Session extraordinaire de 2003-2004 - 13ème jour de séance, 34ème séance 2ème SÉANCE DU VENDREDI 16 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Jean LE GARREC vice-président
Sommaire La séance est ouverte à quinze heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
APRÈS L'ART. 30 (suite) M. Philippe Vitel - L'amendement 8239 tend à affirmer le caractère spécifique de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Nous avons déjà eu l'occasion d'évoquer cette branche de la sécurité sociale. La séparation financière que vous proposez requiert une concertation préalable avec les partenaires sociaux. De plus, l'amendement 3888 de la commission va revenir sur la question. Je vous suggère donc de retirer le vôtre. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Je comprends la logique de cette proposition, que partagent les partenaires sociaux. La branche se doit d'assurer son équilibre, ce qui est difficile. Mais elle est une branche de la sécurité sociale, et entre donc dans le champ de sa loi de financement. Le Gouvernement souhaite organiser une concertation avec les partenaires sociaux avant de présenter une réforme de la gouvernance de la branche. Votre démarche est donc bien fondée, mais prématurée. M. Philippe Vitel - Sensible à ces arguments, je m'exécute (Sourires) et retire l'amendement. M. Maxime Gremetz - Je le reprends pour le combattre, car il illustre bien la démarche du Gouvernement, qui s'avance à petits pas, discrètement, par un parcours d'anguille, comme on dit chez moi. M. André Santini - Quel poète ! M. Maxime Gremetz - Mais il s'agit bien de faire prévaloir la conception du Medef, qui dit : « Arrêtez la solidarité nationale ! A la limite, nous sommes disposés à accepter une caisse indépendante pour la branche AT-MP. » Le ministre déclare que les partenaires sociaux sont d'accord sur cette idée ; il voulait simplement dire le Medef, qui s'efforce d'imposer des caisses autonomes pour casser notre système de sécurité sociale universelle et intergénérationnelle, un système qu'il ne supporte pas. Une caisse à sa botte, d'accord ! Mais faire participer les revenus financiers à la solidarité nationale, pas question ! Simplement, le ministre trouve que la démarche est un peu précipitée, et qu'elle risque d'éclairer prématurément l'opinion publique sur l'opération de démantèlement de la sécurité sociale. M. Richard Mallié - Nous apprécions qu'un député du groupe communiste reprenne un de nos amendements ! Les explications du ministre nous ont satisfaits. Nous avons compris, monsieur Gremetz, que vous cherchiez à gagner du temps, tant il est inconcevable de reprendre un amendement auquel on est totalement opposé. M. André Santini - De fait je n'y comprends rien ! M. le Président - Venez plus souvent, vous comprendrez mieux... (Sourires) L'amendement 8239, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Il est intéressant d'avoir entendu le ministre exhorter l'assurance maladie à faire des économies. On aurait pu y penser plus tôt ! (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) Voilà plus de deux ans que vous êtes au pouvoir ! M. Mattei s'y est toujours refusé, sans doute trouvait-il que le déficit n'était pas encore assez grand.... Nous sommes inquiets de l'attitude du Gouvernement à l'égard des régimes spéciaux et particuliers. Nous ne voulons pas que le proconsul essaie de réaliser des économies sur leur dos, soit directement en supprimant certains d'entre eux, soit en diminuant les transferts de ressources dont ils bénéficient. Notre amendement 8406 tend donc à garantir la pérennité de ces régimes spéciaux et particuliers. M. le Rapporteur - Je vous comprends, mais je n'ai rien vu dans le projet qui soit de nature à remettre en question l'existence des régimes spéciaux, dont il serait tout de même paradoxal de confier la protection à la CNAM ! M. le Ministre - Le Gouvernement n'a nulle intention de remettre en cause quelque régime d'assurance maladie que ce soit. Le système actuel garantit suffisamment la pérennité de l'ensemble des régimes. Avis défavorable. L'amendement 8406, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - La commission propose, par son amendement 3888 que je viens d'évoquer, que les organisations d'employeurs et de salariés soumettent au Gouvernement et au Parlement, dans un délai d'un an, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP. Il n'aurait pas été opportun, dans un projet consacré à la réforme de l'assurance maladie, de traiter de façon incidente d'orientations si importantes. M. le Ministre - Avis favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Si certains sont en phase avec le chef de l'Etat, d'autres le sont avec le Medef ! M. le Ministre - Ce n'est pas pareil ! M. Jean-Marie Le Guen - Cela peut varier selon les sujets. Sur les 35 heures, le Medef est plus proche de tel ou tel... En traitant séparément la branche AT-MP, vous vous engagez dans sa privatisation, et dans le renforcement de la tutelle qu'exerce sur elle le Medef. M. Jacques Desallangre - Ce matin, le Gouvernement calmait les ardeurs de MM. Mariton et Novelli, mais cette fois, le libéralisme pointe franchement son nez. Cela me fait penser à la réforme d'EDF. On transformait un EPIC en société anonyme, mais il ne fallait pas s'inquiéter... pendant un an. Après, tout était prêt pour le changement. Aujourd'hui on nous dit qu'il faut réfléchir à l'évolution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, où la gestion paritaire est traditionnelle. Mais pour quoi faire ? Personne, sauf le Medef, ne se plaint que les patrons soient responsables des accidents du travail et des maladies professionnelles. Inscrire cette réflexion dans la loi - ce que, pour tant d'autres sujets vous jugez inutile - laisse présager un bouleversement. Nous sommes complètement opposés à l'idée même de changement d'un système auquel nous sommes profondément attachés. M. Maxime Gremetz - En déposant l'amendement 8239, M. Tian vendait la mèche : Il faut assurer un financement autonome de l'assurance maladie, comme le veut le Medef. Le Gouvernement lui répond : n'allons pas si vite, mais à petits pas. Mais c'est la même démarche et nous y sommes résolument opposés. L'amendement 3888, mis aux voix, est adopté.
ART. 31 M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement crée une structure regroupant mutualité, organismes de prévoyance, assurances. Il faudra nous dire si elle est politique ou gestionnaire, et quelle est la cohérence de cet ensemble ? Certains pensent que la solidarité repose d'abord sur les régimes obligatoires, d'autres que les assurances ont vocation à s'y substituer, MM. Novelli et Mariton l'ont dit clairement. Pourquoi créer ainsi une structure publique regroupant des organismes privés ? Le seul point d'union est que les uns et les autres pensent certainement à développer leur pouvoir face aux régimes obligatoires. M. Hervé Mariton - Qu'est-ce que cela veut dire ? M. Jean-Marie Le Guen - Justement, je vous le demande : quel est le point commun entre des organismes comme la Mutualité, qui veut maintenir un haut niveau de protection sociale obligatoire, et les assurances qui veulent diminuer celui-ci ? Nous comprenons bien qu'une alliance momentanée peut leur permettre de prendre plus de pouvoir, mais nous redoutons que cela ne signifie d'abord un marché plus large pour les assurances complémentaires, jusqu'à envisager qu'elles gèrent le risque maladie au premier euro. Nous attendons des précisions du Gouvernement. Mme Janine Jambu - « Gérer l'assurance maladie dès le premier franc » tel était le rêve fou de Claude Bébéar en 1995. Plus récemment, en octobre 2002, Jacques Barrot proposait, pour limiter les dépenses de santé, de distinguer les maladies graves et les petits risques, lesquels seraient couverts par des assurances complémentaires. Puis ce furent M. Mattei qui nous prévint qu'il fallait sortir du « tout gratuit », puis M. Spaeth, alors président de la CNAMTS, qui évoque, dans Les Echos, un seuil au-delà duquel la sécurité sociale ne rembourserait plus, puis un ancien ministre de la santé annonçant qu'il était temps de définir « un panier de soins fondé sur l'utilité médicale ». Ils en ont rêvé ; vous le faites, avec cet article 31 qui propose de bouleverser l'architecture de la sécurité sociale. Actuellement, les trois caisses - des salariés, des agriculteurs et des indépendants -, subissent toutes la mainmise de l'Etat, et ceux qui font mine de le déplorer aujourd'hui sont les héritiers de ceux qui l'ont renforcée avec les ordonnances de 1959, 1967 et 1995. Vous mettez en place une Union nationale de l'assurance maladie, composée de deux ensembles, d'une part l'union des trois caisses actuelles, d'autre part celle des caisses complémentaires - mutuelles, institutions de prévoyance, assurances. Ces dernières pénètrent donc au cœur du système de l'assurance maladie, comme le préconisait déjà le rapport Chadelat. Dans Le Monde du 30 avril, vous disiez que cette Union devait décider, en accord avec l'Etat, de ce qui est remboursable et de ce qui ne l'est pas, ajoutant, grand seigneur, qu'il faudrait « probablement associer usagers et malades ». M. le Ministre - C'est la moindre des choses. Mme Janine Jambu - Si le Medef est revenu au paritarisme, c'est bien qu'il est deux fois vainqueur. D'une part, il a obtenu qu'un directeur, nommé en Conseil des ministres, soit doté de pouvoirs considérables au détriment du conseil, lequel est désormais un simple conseil d'orientation ; ensuite, cette évolution vers l'étatisme s'accompagne - le paradoxe n'est qu'apparent - d'une forme de privatisation avec la place faite aux assurances, dont le poids dans l'union des complémentaires ne peut que s'accroître. Le président de la Fédération nationale de la mutualité française veut ignorer le danger, arguant du poids de ses 36 millions d'adhérents. Mais que pèseront-ils face au poids financier colossal des assurances ? Déjà, les directives européennes ont obligé les mutuelles a se plier en partie à une logique assurantielle - et cela malgré la résistance des plus combatives d'entre elles ! Il est plus facile de se mobiliser contre la franchise d'un euro par consultation que d'engager un débat de fond sur les structures de gestion de l'assurance maladie. Ayons donc le courage de montrer les véritables enjeux ! La création d'un périmètre de remboursements variable abolit le principe du droit, pour chacun, aux meilleurs soins. Le remplacement du conseil d'administration par un conseil d'orientation sans aucun pouvoir élimine les assurés de la gestion de la sécurité sociale. L'introduction des compagnies d'assurances dans le système engage un véritable processus de marchandisation de la santé (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. Gérard Bapt - Cet article marque une nouvelle étape, avec la constitution de l'Union des caisses d'assurance maladie et surtout de l'Union des caisses d'assurance complémentaire. Il répond à de nombreux souhaits des complémentaires, et notamment des assurances privées. L'institution d'une aide aux ménages en était un : la CFDT avait réclamé un crédit d'impôt pour permettre aux ménages modestes de bénéficier d'une complémentaire, mais vous avez rejeté notre amendement qui allait dans se sens, prétendument à cause de son coût. Vous lui avez préféré une aide directe, qui ressemble fort aux propositions de la Fédération des sociétés d'assurance : une aide ciblée, qui exclut beaucoup de ménages qui ne pourront pas suivre l'explosion inéluctable des cotisations. Aujourd'hui, le lobbying des sociétés d'assurance s'est fait très discret et nous oblige à nous référer à des déclarations anciennes. Tout le monde a considéré que le point clef de la réforme était l'orientation, et qu'il était plus opportun de renvoyer les discussions sur la délimitation du champ de l'assurance de base et des complémentaires aux instances qui vont être créées. Les responsables de la Mutualité française disposant, en matière de lobbying, d'atouts considérables, les sociétés d'assurance attendent leur heure en se cachant derrière elle. Mais la Mutualité se fonde sur d'autres valeurs qu'eux ! Par cet article, votre texte introduit l'assurance individuelle dans le champ de la couverture maladie, et nous sommes résolus à le combattre. M. Jacques Desallangre - Le ministre a abreuvé les médias de ses démarches de concertation avec les partenaires sociaux, qu'il met à toutes les sauces dès que cela lui permet de ne pas prendre ses responsabilités. Il a fait fonctionner à plein régime la machine idéologique de son ministère et s'est targué d'être à l'écoute de la « France d'en bas », celle qui travaille et qui paye ses cotisations rubis sur l'ongle. Il s'est donné l'image du travailleur, les deux pieds sur terre quand d'autres ont la tête dans les nuages - la même image que pour les retraites : visionnaire et responsable. On sait maintenant ce que ça donne ! Mais il a négligé d'informer nos concitoyens de son patrimoine commun avec le Medef. Ainsi, le 29 avril - en pleine négociation ! - le Medef déclarait qu'il n'avait pas de proposition à faire sur le fond de la réforme de l'assurance maladie, au motif que les entrepreneurs n'ont pas de compétences en matière de politique de santé, et qu'il appartenait au Gouvernement et au Parlement de définir le panier de soins. En revanche, il déclarait avoir une position très claire quant à la gouvernance du système de santé - pas de responsabilité, donc, mais des conseils à donner ! Le Medef proposait ainsi la création d'une agence nationale de santé, qui permettrait d'allier la légitimité de l'Etat à celle, tout aussi indispensable, de la société civile - on sait ce qu'est, dans la bouche du Medef, la « société civile » ! Cette institution serait composée d'un exécutif nommé en Conseil des ministres et d'un conseil de surveillance doté d'un pouvoir de suivi et de contrôle. S'agirait-il du comité d'alerte des dépenses d'assurance maladie, que vous avez mis en place à l'article 22 ? Le Medef n'hésitait pas à aller plus loin : rétablir les partenaires sociaux dans leurs responsabilités en matière de santé serait, de la part du Gouvernement, une manière habile de transférer sur eux la responsabilité des dysfonctionnements du système. « Nous ne sommes pas d'accord », concluait-il tout simplement ! Nous non plus, remarquez bien, mais pas pour les mêmes motifs... Le Medef poursuivait en disant que la sécurité sociale, ne fonctionnant plus grâce aux seules cotisations mais également grâce à l'impôt, par le biais de la CSG, était « un système national dont la responsabilité ne saurait être confiée aux seuls partenaires sociaux comme c'était le cas en 1945 ». Tout est dit ! « Installer les entreprises en position d'être sans cesse attaquées tant par les professionnels de santé que par les malades est inacceptable ». On en pleurerait ! « Nous savons aujourd'hui que le système de santé ne sera ni totalement étatisé, ni totalement privatisé, ni totalement paritaire ». La seule chose qui est sûre, c'est qu'il ne satisfait pas encore tout à fait le Medef... - qui insiste pour finir sur la double légitimité de l'Etat et de la société civile : « Dans ce cadre-là seulement, et dès lors qu'un plan de redressement pérenne incluant l'hôpital serait préalablement acté » - beau soutien au plan hôpital 2007 ! - « le Medef serait prêt à reprendre sa place au sein du système de santé ». Faut-il voir le retour du Medef comme le résultat de votre soumission à ses ordres, ou comme un chantage dissimulé derrière une offre de services ? Les similitudes entre vos ambitions et les souhaits du Medef sont donc troublantes. On saisit mieux la nature de votre projet de loi, et l'acceptation d'un retour précipité du Medef dans les instances l'assurance maladie. Sur cet article comme sur les autres, le fossé qui nous sépare est profond. Nous le combattrons donc comme les autres. M. Richard Mallié - L'article 31 nous convient, à nous, parfaitement (Exclamations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Tant la mission d'information que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avaient conclu, unanimement, que l'assurance maladie n'avait pas de pilote. Nous n'allons pas refuser d'en instituer un ! En revanche, on a entendu sur les bancs socialistes que les mutuelles et les complémentaires n'avaient rien à faire dans le dispositif. Mais lorsqu'on gère une mutuelle, qu'on a passé un contrat avec ses adhérents et que les taux de remboursement du régime de base sont modifiés, ce qui s'est déjà produit quels que soient les gouvernements, on se trouve devant un problème ! Ces propos me semblent donc étranges, en particulier de la part d'un orateur qui, semble-t-il, a eu des rapports avec certaine mutuelle... (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) Plusieurs députés UMP - Eh oui ! M. Richard Mallié - On nous demande comment tous ces organismes pourraient s'entendre les uns les autres. Ils ont pourtant le même but : proposer une couverture complémentaire. Ils ne peuvent qu'appeler de leurs vœux une assurance maladie bien gérée. Enfin, si nous sommes favorables à la création de l'UNCAM et de l'UNOPSC, il ne faut pas oublier les professions de santé. Un amendement de la commission permettra de rectifier le tir, et j'espère que le Gouvernement y sera favorable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Maxime Gremetz - Nous sommes au milieu de votre processus. Le rapporteur, que j'excuse bien volontiers d'avoir dû se rendre impérativement à Lyon, nous a expliqué ce matin qu'il ne comprenait pas comment il pouvait y avoir à la fois étatisation et privatisation. J'y reviens donc. On nous dit qu'il faut un pilote. Soit, mais qui désignez-vous, sinon un super-directeur chargé d'appliquer la politique du Gouvernement ? Cela fait deux bonnes nouvelles pour la majorité en deux jours : il y aura désormais un pilote de l'assurance maladie, comme il n'y a plus qu'un pilote au sommet de l'Etat depuis l'intervention présidentielle du 14 juillet... Mais quelle politique est-il censé appliquer ? Le dossier médical personnel, que l'Ordre des médecins lui-même conteste ? Le principe du médecin traitant, qui, en guise d'économies, conduira à payer deux consultations plutôt qu'une seule ? La contribution forfaitaire d'un euro ? La hausse du forfait hospitalier ? L'augmentation de la CSG sur les salaires et sur les retraites ? La vérité, c'est que vous demandez toujours plus aux assurés, condamnés à la double peine : payer plus pour être remboursé moins. Et malgré toutes vos dénégations, c'est bien une médecine à deux vitesses que vous installez au détriment des plus fragiles. Dans quel but ? Donner toujours plus d'espace aux complémentaires et aux assurances privées, cependant que la couverture de base ne représente plus que 67 % de la dépense engagée contre 100 % à l'origine. On est loin du principe de la gratuité des soins ! Au reste, les assureurs ne s'y sont pas trompés, et ils se frottent déjà les mains de la bonne aubaine que vous allez leur permettre de réaliser en se positionnant sur le marché de l'assurance maladie comme ils ont commencé de le faire sur celui des retraites. M. le Président - Il faut conclure. M. Maxime Gremetz - La position du Medef sur les accidents du travail et les maladies professionnelles est particulièrement scandaleuse. Après avoir dit partout que la santé n'était pas son problème, le Medef se dit prêt à diriger la branche AT-MP, dans le but avoué de faire des économies en débusquant d'hypothétiques abus des salariés ! Nous disons non à vos propositions. Sous couvert de modernisation, vous faites tourner la roue de l'histoire à l'envers ! M. Claude Evin - Tout le monde a exprimé le souhait que notre système de santé soit dirigé par un pilote identifiable, mais cet article, en créant de nouveaux organismes comme s'il n'y en avait pas déjà assez, n'y répond pas du tout. Empiler des structures ayant chacune vocation à organiser l'offre de soins dans son secteur n'éclaircit pas le paysage institutionnel. Au reste, ce sont plutôt les relations entre l'Etat et les caisses de sécurité sociale qu'il était urgent de clarifier, mais vous vous en gardez bien ! Honnêtement, je ne crois pas qu'il était indispensable de créer l'UNCAM, car la négociation conventionnelle n'a jamais été bloquée par un manque de coordination des caisses nationales. Dans le dialogue avec les professions de santé, le mécanisme actuel - que vous tendez à rigidifier - n'avait pas failli. En définitive, vous jetez un voile sur les institutions actuelles sans avoir rien éclairci ni résolu. M. Yves Bur, président de la commission spéciale - Conformément aux recommandations du Haut conseil et de la mission d'information de l'Assemblée, cet article crée de nouveaux outils de coordination des différents acteurs du système. Après avoir mis en cohérence les pratiques thérapeutiques, les relations entre la médecine de ville et l'hôpital, les différentes modalités de gestion du risque, nous nous attachons au volet institutionnel de la réforme en créant l'UNCAM et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. La première se voit assigner trois missions principales : coordonner, fixer les conditions de remboursement des actes et des prestations, nouer un dialogue fructueux avec l'union des complémentaires. Notre démarche ne vise donc absolument pas à ouvrir la porte aux assureurs privés... M. Jacques Desallangre - Bien sûr que si ! M. le Président de la commission spéciale - Dans l'union des complémentaires, la Mutualité sera largement majoritaire puisqu'elle représente les deux tiers des organismes de protection sociale complémentaire. M. Jacques Desallangre - Ce sont les masses financières qui comptent ! M. le Président de la commission spéciale - Il est sain de prévoir que la Haute autorité de santé discutera avec l'union des complémentaires du niveau et des modalités de prise en charge des différentes prestations. Au terme de ce dialogue, les organismes complémentaires seront peut-être conduits à renoncer à compléter de manière automatique la prise en charge des prestations dont l'utilité pour la santé peut être mise en doute. De même, le dialogue permanent entre l'UNCAM et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire contribuera de manière significative à la responsabilisation des acteurs que nous appelons de tous de nos vœux. M. le Ministre - S'agissant des institutions, l'opposition ne partage manifestement pas nos vues. Je le regrette, mais c'est ainsi. Pourtant, les constatations du HCAAM sur la nécessité d'enrichir le partenariat entre le régime de base et les complémentaires faisaient consensus. Nul ne contestait que la définition de visions communes, voire de stratégies concertées, constituerait un atout précieux dans la mesure où la maîtrise médicalisée se trouvait affaiblie par le défaut de coordination des différents organismes. C'est à cette exigence de synergie que le présent article entend répondre. Ne vous fiez pas, Madame Jambu, à telle ou telle citation tronquée de je ne sais quelle déclaration. Ce qui compte, c'est ce qui est dans le texte, et vous n'y trouverez pas le moindre euro transféré de l'assurance maladie vers un organisme de droit privé. Au reste, il me semble toujours aussi contradictoire de nous reprocher tout à la fois l'ouverture au privé et la mainmise de l'Etat... Mme Janine Jambu - Pas du tout ! Notre critique est tout à fait fondée ! M. le Ministre - En coordonnant les trois caisses, l'UNCAM jouera, Monsieur Le Guen, un rôle très utile. Quant aux représentants des complémentaires, ils nous ont indiqué qu'ils souhaitaient faire partie de l'UNOPSC, où leur présence sera en effet utile. Comme le Gouvernement respecte l'autonomie des différents acteurs, dans l'intérêt du dialogue social, il reviendra aux unions de se doter d'un mode de fonctionnement qui permette aux différentes sensibilités de s'exprimer. Monsieur Bapt, je vous répète que les cotisations des complémentaires n'augmentent que parce que les dépenses de santé augmentent. Les comptes nationaux montrent qu'en 2003, le taux de prise en charge du régime de base a été d'une grande stabilité. Il n'y a eu aucun recul. J'ai déjà débattu avec M. Desallangre de la mission de l'Etat, qui définira seul le domaine remboursable. Quant au Parlement, il conservera un rôle majeur avec le vote de la loi de financement. Il faut cependant faire confiance aux partenaires sociaux. Certes, les modes de gestion évoluent, car ils doivent s'adapter aux réalités, mais nous ne remettons pas en question les principes qui font la spécificité de l'assurance maladie. Monsieur Evin, le texte prévoit une articulation étroite de la CNAM et de l'UNCAM. Pour moi, il est indispensable de mieux coordonner les caisses, compte tenu des responsabilités nouvelles qui leur sont confiées - c'est une différence entre nous. Enfin, monsieur Mallié, vous l'avez compris, tout le sens de la gouvernance est d'améliorer l'efficacité du système. Mme Janine Jambu - L'article 31 tend à créer, dans un nouveau chapitre du code de la sécurité sociale, une Union nationale des caisses d'assurance maladie et une Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Etablissement public, l'UNCAM va définir les relations conventionnelles avec les professionnels de santé, les prestations remboursées par l'assurance maladie, ainsi que la participation financière des assurés sociaux. Elle devra aussi travailler avec l'UNOPSC dans le cadre de la politique de santé publique et dans le respect de la loi de financement. Cette nouvelle structure détiendra donc le pouvoir de déterminer le périmètre de remboursement de l'assurance maladie. Dotée d'un conseil de dix-huit membres, désignés pour cinq ans par les trois caisses nationales, et d'un collège des directeurs constitué par les trois directeurs de ces caisses, elle enlèvera toute dimension démocratique à la sécurité sociale. Chargée de défendre l'équilibre comptable, c'est elle et non plus le Gouvernement qui assumera la responsabilité des baisses de prise en charge. Cependant, elle ne sera pas seule à décider. Vous créez en parallèle l'UNOPSC, composée de représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d'assurance, qui émettra un avis sur les décisions de l'UNCAM. Elle sera aussi associée aux négociations avec les professionnels de santé et à l'élaboration des actions relatives à la gestion des risques, comme la mise en œuvre du dossier médical partagé. Ainsi, ce projet introduit le loup dans la bergerie en permettant aux « autres acteurs de l'assurance maladie » de définir conjointement avec les caisses le niveau de la prise en charge collective. Sous prétexte d'un pilotage plus responsable, vous chapeautez les trois caisses nationales d'une union qui sera sous la coupe du directeur général, lui-même nommé par le Gouvernement. En outre, vous organisez une gestion conjointe de l'assurance maladie par le régime obligatoire et les assurances complémentaires. C'est donner prise à la Fédération française des sociétés d'assurance, qui voudrait que les acteurs privés couvrent une part plus grande des soins. Mutuelles à but non lucratif ou entreprises d'assurance, les complémentaires n'ont pas les mêmes règles de fonctionnement que la sécurité sociale : facultatives et non universelles, elles obéissent aux lois de la concurrence. Les mutuelles représentent encore plus de 60 % de l'assurance complémentaire mais, depuis qu'une directive européenne les a banalisées en les mettant sur le même plan que les assureurs, leur place est de plus en plus disputée par les sociétés d'assurance. Nos amendements 1780 à 1791 tendent à supprimer cet article. Les amendements 1780 à 1791, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8330 rectifié vise à préciser, jusque dans la dénomination de cet organisme, que l'Union des organismes complémentaires ne regroupera que des acteurs intervenant dans le champ de l'assurance maladie. M. Yves Censi - Les amendements 8012 et 7793, semblables, sont retirés. M. Jacques Desallangre - Remplacer les mots « protection sociale » par « assurance maladie », c'est tout un symbole (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Vous ouvrez la porte aux assureurs privés, dont les propositions seront motivées par le souci de faire des bénéfices. Leur intérêt de sociétés privées ira contre l'intérêt des salariés. Monsieur le président de la commission spéciale, l'argent parle haut et fort dans notre société et ces entreprises auront les moyens de peser sur les choix. Nous voterons contre cet amendement. L'amendement 8330 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Richard Mallié - Je vais défendre l'amendement 3889 de la commission. Il s'agit de prévoir un titre pour l'Union nationale des professions de santé que nous allons créer. L'amendement 3889, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8331 est rédactionnel. L'amendement 8331, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jacques Desallangre - Nos amendements 4942 à 4953 visent à supprimer l'article L. 182-2-1 du code de la sécurité sociale. Mme Jambu a déjà expliqué pourquoi nous sommes contre la création de l'UNCAM : c'est une manipulation de ceux qui voudraient faire droit aux instances pressantes de MM. Mariton et Novelli. Les amendements 4942 à 4953, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3890 vise à préciser que la signature de l'UNCAM engage les trois caisses. C'est la garantie d'une bonne coordination. L'amendement 3890, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président de la commission spéciale - Les amendements 8332 et 8333 sont rédactionnels. L'amendement 8332, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 8333. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3891 de la commission prévoit la consultation de l'UNCAM sur les projets de loi et de décret concernant l'assurance maladie. L'amendement 3891, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8334 vise à renforcer le rôle des organismes complémentaires en donnant à l'UNCAM la possibilité d'associer l'UNOPSC à la signature de conventions ou d'accords, même si la prééminence du régime de base doit être respectée. M. le Ministre - Le projet prévoyait dès l'origine une concertation entre l'UNCAM et l'UNOPSC. Nous savons qu'il existe des intérêts communs dans la gestion du risque. Si l'UNCAM - qui doit garder la prééminence en la matière - le propose et si les professionnels de santé avec lesquels un accord est négocié en sont d'accord, les complémentaires doivent alors pouvoir être associées à cet accord. C'est là un gage supplémentaire d'efficacité pour la réussite de la maîtrise médicalisée des dépenses. Je répète que le régime de base reste premier. M. Jean-Marie Le Guen - Etant vice-président de la commission spéciale, c'est moi qui devrais siéger au banc, et non M. Mallié (Sourires). J'ajoute, étant donné que M. Bur peut intervenir quand il le souhaite et de façon illimitée, que M. le président m'accordera un temps de parole correspondant à la moitié du sien (Sourires). M. le Président - Comme si vous n'aviez pu parler tout le temps que vous le souhaitiez ! (Sourires) M. Jean-Marie Le Guen - Pour en revenir au fond, encore faudrait-il que l'amendement précise quelles sont les organisations syndicales représentatives concernées. Si le loup s'habillait en grand-mère pendant nos discussions précédentes, il entre maintenant dans la bergerie avant que de dévorer, dans une troisième phase, les petites brebis (Sourires) : ce projet tend en fait à privatiser peu à peu la sécurité sociale. M. Jean-Pierre Door - Votre inquiétude est injustifiée. Je vous rappelle que 92 % des Français ont d'ores et déjà deux assureurs. Il est normal, afin de coordonner les interventions entre assurances obligatoire et complémentaire, de mettre en place un partage des informations. L'article 31 reste d'une extrême modération et, comme l'a rappelé M. le ministre, l'assurance obligatoire demeure prééminente. M. Jacques Desallangre - L'objectif de cet amendement est clair : faire en sorte que les complémentaires puissent gérer l'offre de soins au premier euro. Vous avez beau parler simplement d'information et de participation, vous leur donnez en fait un pouvoir décisionnel. M. le Président de la commission spéciale - Je suis surpris de constater le mépris dans lequel certains tiennent des organismes d'assurance qui agissent strictement dans le cadre de la loi. Je m'étonne en particulier du mépris professé à l'endroit de la Mutualité (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) où s'exprime une forme de démocratie sanitaire. M. Jacques Desallangre - Ne faites pas l'innocent ! M. le Président de la commission spéciale - Je ne peux accepter que vous mettiez tout le monde dans le même sac en dénaturant l'action sociale des mutuelles (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP ; protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. Jean-Marie Le Guen - Nous sommes inquiets car vous obligez les mutuelles à concurrencer les assurances. M. Xavier de Roux - Vous dites n'importe quoi ! M. Jean-Marie Le Guen - Les mutuelles subiront ainsi une pression importante et d'autant plus que vous déréglementez le marché des assurances complémentaires. Quant à la démocratie, que ne l'appliquez-vous à l'assurance maladie obligatoire ! M. Jacques Desallangre - Que M. le rapporteur ne nous accuse pas de mépriser les mutuelles alors que c'est notre courant de pensée qui en est à l'origine ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Le président de la Fédération nationale de la mutualité française devrait s'inquiéter de la concurrence avec les assurances privées, car les démonstrations de force du capital se feront jour tôt ou tard et les mutuelles devront céder. Nous devons les défendre, contre elles-mêmes s'il le faut. M. Xavier de Roux - Assez de démagogie ! Nous savons tous que c'est sous le gouvernement que vous souteniez qu'est devenue applicable en France la directive sur les assurances. Arrêtez de dire n'importe quoi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) L'amendement 8334, mis aux voix, est adopté. M. Pierre Goldberg - Dans mon département, presque toutes les mutuelles - dont je rappelle que c'est bien le mouvement progressiste et social qui les a créées - combattent votre réforme. Rejetant la philosophie qui préside à l'élaboration de l'UNCAM, nos amendements 4954 à 4965 visent à en supprimer le statut. Les amendements 4954 à 4965, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jacques Desallangre - Nos amendements 4966 à 4977 sont dans la droite ligne des précédents. Les amendements 4966 à 4977, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - La MSA doit être équitablement représentée au sein de l'UNCAM, comme toutes les organisations qui développent une approche démocratique particulièrement riche, alors que votre projet tend, lui, à écraser les régimes spéciaux au profit de l'autocratie proconsulaire. Tel est le sens de nos amendements 8424 et 8421. M. le Président de la commission spéciale - Notre projet prévoit un fonctionnement plus équilibré du conseil de l'UNCAM : on ne peut confier seulement un tiers de la représentation à la CNAM, qui représente plus de 80 % des assurés. Avis défavorable. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Même avis. J'ajoute que la participation de droit des présidents des caisses, également proposée par ces amendements, sera satisfaite par une disposition de l'amendement 8033 rectifié de M. Censi. L'amendement 8424, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 8421. Mme Anne-Marie Comparini - L'amendement 8431 de M. de Courson est défendu. Il est de même nature que celui de M. Censi que nous allons voir. M. Yves Censi - A l'article 7 nous avons voté un amendement, qui remettait le pouvoir entre les mains du collège des directeurs et non du seul directeur général. Ici je crois important d'établir un équilibre entre la composante politique, représentée par le conseil, et l'exécutif, représenté par le collège des directeurs et le directeur général, au sein de l'UNCAM. Tel est l'objet de l'amendement 8033 rectifié. Je souligne la grande valeur de la démocratie sociale ainsi conçue, qui fonctionne dans le régime agricole ainsi que dans celui des indépendants et y donne de bons résultats. Cette démocratie sociale doit se retrouver dans le conseil de l'UNCAM. C'est pourquoi je propose la création au sein de ce conseil d'un bureau composé des trois présidents de la CCMSA, de la CANAM et de la CNAMTS. Ce bureau assurera la continuité du conseil entre ses réunions ; il sera consulté sur l'ordre du jour du conseil par le président de l'UNCAM. M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable à l'amendement 8431. La commission avait également repoussé l'amendement 8033 avant sa rectification. Il nous a semblé que l'organisation précise du conseil de l'UNCAM relevait de ses règles internes, et que la fixation de l'ordre du jour ne devait pas relever d'une instance collégiale, pour des raisons d'efficacité. Nous sommes tous conscients de la spécificité de chacun des régimes. Mais la rectification de l'amendement ayant levé nos objections, en indiquant notamment que le bureau est simplement consulté sur l'ordre du jour, je donne un avis favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. Xavier de Roux - Je soutiens cet amendement. J'indique à M. Le Guen que la MSA est l'exemple même de ce qu'il combattait tout à l'heure, puisqu'elle gère à la fois un régime obligatoire de sécurité sociale et des régimes complémentaires dans lesquels elle est très active. M. Jean-Marie Le Guen - Quand vous voudrez établir pour les travailleurs salariés le même système que celui de la MSA, avec un régime de base assis sur des élections, qui développe par ailleurs des pratiques complémentaires et intègre l'ensemble dans une démarche de gestion du risque, je serai preneur : n'hésitez pas ! Au passage, d'ailleurs, vous avez sans doute reçu le communiqué de la FNSEA qui désapprouve votre projet de loi... Mme Anne-Marie Comparini - Compte tenu des précisions apportées par le rapporteur et de la rédaction de M. Censi, je retire l'amendement 8431. M. Yves Censi - Je me félicite de la démarche du Gouvernement et du rapporteur, qui illustre ce que peut être le débat parlementaire et sa capacité à faire évoluer un projet de loi. Quant à la FNSEA, Monsieur Le Guen, elle a simplement revendiqué une certaine place pour la MSA, compte tenu de l'énorme travail qu'accomplit celle-ci sur le terrain. Dans ce cadre, je me félicite de l'écoute attentive de M. le secrétaire d'Etat. L'amendement 8033 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8258 est défendu. L'amendement 8258, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Censi - L'amendement 8034 n'est pas défendu. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 4978 à 4989. M. Jacques Desallangre - Ces amendements ont pour objet de supprimer l'article L. 182-2-4, qui fixe la composition du conseil de l'UNCAM, puisque nous sommes défavorables à sa création et aux compétences qu'on lui donne. Rejetant la philosophie même qui est celle de l'UNCAM dans l'architecture du projet, nous proposons logiquement de supprimer les thèmes de délibération. Les amendements 4978 à 4989, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8391 est défendu. L'amendement 8391, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3892 est de coordination. L'amendement 3892, accepté par le Gouvernement , mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8392 est défendu. L'amendement 8392, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 4990 à 5001. M. Jacques Desallangre - Ces amendements ont pour objet de supprimer l'article L. 182-2-5, et reposent sur le même engagement que les précédents contre l'architecture proposée par le projet. Les amendements 4990 à 5001, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8425 est défendu. L'amendement 8425, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3893 est rédactionnel. L'amendement 3893, accepté par le Gouvernement , mis aux voix, est adopté. M. Yves Censi - L'amendement 8035 rectifié a pour objet de préciser les règles de fonctionnement pour la prise de décision au sein du collège des directeurs de l'UNCAM, afin de renforcer les décisions prises en inter-régime dans tous les domaines de la gestion du risque. Pour simplifier la négociation avec les professionnels de santé, le collège des directeurs donne mandat au directeur général. Le collège est compétent pour tous les autres éléments intervenant dans la gestion du risque, notamment la déclinaison régionale des orientations de l'UNCAM - à savoir le contrat type des contrats de service et les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion inter-régimes. M. le Président de la commission spéciale - M. Censi a montré une fois de plus sa capacité d'adaptation. Il fallait que le directeur général puisse signer : c'est maintenant prévu. Compte tenu de la rectification, avis favorable, à ceci près qu'à la dernière ligne il faudrait rectifier encore pour remplacer les mots « protection sociale » par « assurance maladie » (M. Yves Censi manifeste son accord). M. le Secrétaire d'Etat - Je remercie M. Censi pour cet amendement, qui permet de bien préciser les compétences des directeurs et de répondre clairement à certaines questions qui ont été posées. Il préserve en outre l'autonomie et l'identité des différentes caisses, donc des différents régimes. Avis favorable. L'amendement 8035, 2e rectification, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension, car des événements graves ont lieu. La séance, suspendue à 17 heures 10, est reprise à 17 heures 45. M. le Président - Un important amendement du Gouvernement, venant avant l'article 32, vous a été distribué. Nous suspendrons brièvement la séance avant de l'examiner. Nous en venons aux amendements 5002 à 5013, qui sont identiques. M. Jacques Desallangre - Ils tendent, en cohérence avec notre opposition aux dispositions de l'article, à supprimer les pouvoirs du directeur général, en particulier la mise en œuvre des orientations fixées par le conseil. M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable. M. le Ministre - Rejet également. M. Maxime Gremetz - Nous voulons supprimer les pouvoirs de ce grand directeur, ce grand ponte, ce grand timonier, ce grand pilote... qui incarne le renforcement du pouvoir étatique, à l'opposé de notre conception de la démocratie, de la responsabilité et de l'efficacité. Vous n'avez aucune confiance dans les représentants des salariés, qui devraient être élus. Vous préférez revenir aux vieux schémas du passé, et vous en remettre à un grand pilote costaud, disposant de la science infuse. Nous faisons le choix, nous, de l'intelligence et de la réflexion collectives, qui prennent en compte avant tout l'intérêt des assurés sociaux et la qualité des soins. M. le Président de la commission spéciale - Avis à nouveau défavorable. M. le Ministre - Même avis. M. Maxime Gremetz - Je veux répondre au Gouvernement qui ne répond pas. Je lui repose la question : quelle place occuperont les assurés sociaux au sein du conseil, à côté de votre directeur général, principal pilote et timonier ? M. le Ministre - L'UNCAM a pour mission de coordonner le fonctionnement des différentes caisses. Comme les assurés sociaux sont représentés dans ces caisses, ils le seront aussi à l'UNCAM. M. Maxime Gremetz - Ce sont des représentants désignés par les organisations professionnelles, et non élus par les assurés sociaux, qui siègent dans les caisses. Les amendements 5002 à 5013, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 5014 à 5025 sont identiques. M. Jacques Desallangre - Toujours par cohérence avec notre position de fond, nous proposons de supprimer les ressources de l'UNCAM, dont nous contestons le mode d'organisation et les pouvoirs du directeur. M. Maxime Gremetz - Sur nos amendements, nous demandons un scrutin public. Nous voulons démonter le système que vous édifiez pierre par pierre, sans tenir compte des besoins et des demandes qui s'expriment dans le pays. En cherchant à créer des caisses autonomes, vous mettez en pièces le principe même de la sécurité sociale, qui repose sur les cotisations patronales et salariales. De plus, vous tentez d'imposer une gestion à votre botte. Mais vous aurez du mal à appliquer votre loi, le jour où elle aura été votée par votre majorité de godillots. Voyez ce qui se passe pour votre réforme destructrice des retraites ! Nous, nous proposons les réformes qu'attendent les partenaires sociaux et la majorité des Français. Sur ce dernier point, Monsieur le ministre, ne vous fiez pas aux sondages, dont on sait bien qu'ils vont et viennent. M. le Président de la commission spéciale - Rejet. M. le Ministre - Rejet également. A la majorité de 48 voix contre 8, sur 58 votants et 56 suffrages exprimés, les amendements 5014 à 5025 ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 5026 à 5037 sont identiques. M. Jacques Desallangre - Ils tendent à supprimer l'article L. 182-3-1. Pour la première fois, le secteur non lucratif qui assure la majorité de la couverture complémentaire est mis en concurrence avec les assurances, qui sont introduites officiellement dans la gestion du système, à laquelle elles participeront activement puisqu'elles émettront un avis sur les décisions des caisses relatives au taux de remboursement et à la liste des actes et prestations remboursables. Ce sont elles qui décideront demain de la composition du panier de soins remboursables. Dans la Tribune du 9 juin, le président de la Fédération française des assurances se félicitait du projet considérant que, si tout n'est pas réglé, le marché est enfin ouvert. Au passage, il remerciait la Mutualité, qui a débroussaillé le chemin. De fait, le projet reprend l'essentiel des vingt-cinq propositions adoptées par celle-ci à son congrès de 2003 et introduit ainsi les assurances complémentaires au cœur du système de protection sociale. Mais ce qui peut paraître comme la reconnaissance du mouvement mutualiste est bien loin des aspirations de nombreux militants, qui ne se reconnaissent pas en M. Davant. Ce projet aura des effets pervers pour les mutuelles qui ne pourront résister qu'en augmentant leurs cotisations et en adoptant elles-mêmes les règles de la concurrence. Ainsi, vous mettez fin à un siècle de solidarité issue de l'organisation des travailleurs. Nous sommes ici dans la logique de la directive européenne sur les services qui autorise les entreprises à appliquer la législation du pays où est implanté leur siège, non celle du pays où elles exercent leur activité. Ainsi, elles n'auront pas à respecter le système de sécurité sociale du pays, alors qu'on lève les derniers obstacles au profit. Cet article exonère les entreprises de leurs responsabilités de financement de notre protection sociale. Nous en proposons donc la suppression. M. Maxime Gremetz - Je tiens à signaler les difficultés que connaît la Mutuelle des anciens combattants en raison de la directive européenne qui l'oblige à transformer ses statuts. Il existait deux fédérations de mutuelles, et elles ont fusionné dans la FNMF, pensant ainsi mieux lutter contre les assurances privées. M. Davant, qui la dirige, n'est pas avare de compliments sur votre projet. Mais sachez qu'il a été désavoué par de nombreux mutualistes de base et militants syndicaux et associatifs. M. le Président de la commission spéciale - Il a quand même été élu à près de 100 %. M. Maxime Gremetz - Comme dans les congrès de l'UMP ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) La différence, c'est qu'eux savaient qui ils allaient élire, tandis que vous, vous ne le savez pas encore (Mêmes mouvements). M. le Président - J'en profite pour annoncer que, sur le vote des amendements 5026 à 5037, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. M. Maxime Gremetz - La vérité, c'est que vous mettez en péril l'existence même de la mutualité. Elle sera mangée par les assureurs privés. Même si elle essaie de se transformer elle-même en assureur, elle ne pourra pas lutter. M. le Président de la commission spéciale - Défavorable. M. le Ministre - Défavorable. A la majorité de 48 voix contre 6, sur 58 votants et 54 suffrages exprimés, les amendements identiques 5026 à 5037 ne sont pas adoptés. M. Yves Censi - Mon amendement 8015 est de cohérence. M. le Président de la commission spéciale - Il est satisfait par l'amendement 8830. M. Yves Censi - Je le retire. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3894 permet à l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire d'Alsace-Moselle de participer à l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. L'amendement 7741 est identique. M. le Président - Sur les amendements identiques 3894 et 7741, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7842 a le même objet. M. le Ministre - Avis favorable aux deux amendements identiques. A la majorité de 56 voix contre 4, sur 62 votants et 60 suffrages exprimés, les amendements 3894 et 7741, mis aux voix, sont adoptés. M. Yves Censi - L'union des organismes complémentaires a vocation à regrouper les représentants des organismes intervenant en complément de l'assurance maladie obligatoire. L'amendement 8014 précise qu'il s'agit des organismes offrant des garanties santé telles qu'elles sont définies par le législateur depuis la loi Evin. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8335 est identique. Les amendements 8335 et 8014, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. M. Jean-Christophe Lagarde - L'amendement 7512 prévoit que les membres du conseil de la CNAM ne peuvent être membres de l'Union des organismes de protection sociale complémentaire : celle-ci émettant des avis sur les décisions de la CNAM, ils seraient juge et partie. M. le Président de la commission spéciale - Cet amendement est satisfait à l'article L. 231-6-1 du code de la sécurité sociale. M. Jean-Christophe Lagarde - Je le retire. M. Yves Censi - Le partenariat entre l'assurance maladie obligatoire, les complémentaires et les professionnels de santé doit être fondé sur une véritable contractualisation. L'amendement 8013 donne donc à l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de signer les conventions ou les accords avec les professionnels. Par souci de cohérence, il l'associe aussi à la procédure permettant de fixer le taux de la participation de l'assuré pour les médicaments remboursables. M. le Président de la commission spéciale - Le premier alinéa de cet amendement a été satisfait par le 8334 et le second le sera par le 3896 que nous allons bientôt discuter. M. Yves Censi - Je retire l'amendement 8013. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3895 précise que l'avis des complémentaires doit être recueilli sur les propositions de décisions de l'UNCAM, et non, bien sûr, sur les décisions arrêtées. M. Jacques Desallangre - Tout cela se précise ! Au fil des articles, vous donnez de plus en plus de responsabilités aux assurances privées. Leur formidable poids est à chaque fois accru, au détriment de la mutualité et du service de santé. M. le Président de la commission spéciale - Il ne s'agit que de recueillir un avis, mais je suis sensible à la remarque de M. Desallangre, et je sais que le Gouvernement n'est pas très favorable à cet amendement... M. le Ministre - Cet amendement répond à un souci de cohérence. Toutefois, il s'applique au cas particulier des médicaments qui peuvent être remboursés à des taux différents. La décision, prise médicament par médicament, qui les classe au taux de 35 ou de 65 % est prise par l'UNCAM et totalement encadrée par les avis de la Haute autorité de santé, qui détermine le service médical rendu par le médicament. Il ne semble donc pas utile de soumettre chacune de ces décisions à l'UNOPSC : il y en a plusieurs milliers par an ! Cela conduirait à un retard dans les inscriptions, alors que nous souhaitons accélérer les procédures et que les directives européennes limitent également les délais. L'important est que l'UNOPSC se prononce sur les taux de remboursement des catégories. Je vous demande donc de retirer cet amendement. M. le Président de la commission spéciale - Compte tenu de ces précisions, je retire l'amendement 3895, ainsi que le 3896. M. Gérard Bapt - Ce sont des amendements de la commission ! M. le Président - Le président peut les retirer à titre personnel. M. Jean-Christophe Lagarde - L'amendement 7511 prévoit une procédure de révocation du directeur de l'UNCAM par le Parlement. Le directeur étant nommé pour cinq ans, il est nécessaire de pouvoir éviter toute dérive de sa part. M. le Président de la commission spéciale - Une procédure d'impeachment semble quelque peu excessive pour le directeur de l'UNCAM. Il y aurait en tout cas bien d'autres personnes concernées avant lui. Je vous propose donc de laisser cela aux Etats-Unis. M. le Ministre - Les dispositions concernant la fin des fonctions du directeur de l'UNCAM figurent à l'article 30, et elles me semblent suffisantes. Je demande donc le retrait de cet amendement. M. Jean-Marie Le Guen - Tel que vous l'avez voté ce matin en effet, l'article 30 interdit quasiment le renvoi du directeur de l'UNCAM sans l'aval du Medef. Le Gouvernement s'est donc lié les mains. Refuser également tout moyen d'action au Parlement à l'encontre de la personne qui sera chargée de gérer 130 milliards relève d'une conception de la démocratie dont vous assumerez l'entière responsabilité. M. Jean-Christophe Lagarde - Il paraît raisonnable que la personne qui sera nommée par le Gouvernement puisse être révoquée par lui ou par le Parlement, surtout compte tenu de l'étendue de ses responsabilités ! La représentation démocratique doit avoir les moyens d'intervenir si la gestion du directeur ne correspond plus à ses souhaits ou à ceux du Gouvernement. Voilà pourquoi M. Préel a déposé l'amendement 7511. C'est une grave responsabilité que nous prendrions et un futur gouvernement, quel qu'il soit, pourrait avoir à le regretter. Adoptons donc l'amendement de bon sens de M. Préel. M. Maxime Gremetz - Très bien. M. le Président - Le groupe des députés communistes et républicains demande un scrutin public. A la majorité de 42 voix contre 15, sur 57 votants et 57 suffrages exprimés, l'amendement 7511 n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8393 est défendu. L'amendement 8393, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3897 crée une union nationale des professions de santé, regroupant des représentants de l'ensemble des professions concernées et chargée d'émettre des avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM. L'UNPS examinerait en outre chaque année un programme annuel de concertation avec l'UNCAM et avec l'Union nationale des organismes complémentaires. M. Jean-Christophe Lagarde - Le sous-amendement 8470 rectifié de M. Préel est retiré au bénéfice du sous-amendement 8250 de M. Mallié. M. Richard Mallié - Mon sous-amendement 8250 précise qu'un décret en Conseil d'Etat fixera la composition de l'UNPS. M. le Président de la commission spéciale - La commission a donné un avis favorable à ce sous-amendement. A titre personnel, je me demande pourquoi les professions libérales de santé ont besoin de l'Etat pour organiser leur représentation ! M. le Ministre - Favorable au sous-amendement 8250. M. Jacques Desallangre - D'accord pour que cette UNPS soit consultée sur les conditions de l'équilibre financier, mais les assurés devraient l'être aussi car cela les concerne au moins autant que les professionnels de santé. M. Maxime Gremetz - Méfions-nous de tout ce qui renvoie au Conseil d'Etat plutôt qu'au législateur. J'ai là le projet de décret fixant la composition du comité d'orientation de l'ARH de ma région tel qu'il est ressorti du Conseil d'Etat. Croyez-le si vous voulez, tout le monde y est représenté... sauf la représentation nationale ! Monsieur le ministre, trouvez-vous normal qu'il ne soit pas prévu d'y associer un seul parlementaire ? M. le Président de la commission spéciale - Monsieur Gremetz, vous aurez l'occasion de voter un amendement de M. Préel à l'article 33 proposant qu'un parlementaire siège au conseil d'administration de chaque CPAM. Le sous-amendement 8250, mis aux voix, est adopté. Mme Françoise Branget - Mon sous-amendement 8461 tend à ce que l'UNPS se réalise au sein du Centre national des professions de santé qui est déjà constitué. Il convient de répondre à l'aspiration légitime des professionnels d'être pleinement associés à la réforme et d'être intégrés à la nouvelle gouvernance du système. Sa représentativité ayant été validée par la loi du 6 mars 2002, le CNPS a vocation, par simple modification de ses statuts, à se transformer en UNPS. M. le Président de la commission spéciale - Nous partageons votre souci d'associer les professionnels de santé au nouveau pilotage du système mais ce sous-amendement me paraît un peu prématuré. Commençons par clarifier les relations entre le CNPS et la nouvelle union des professions de santé. Je vous invite, chère collègue, à le retirer. M. le Ministre - Le sous-amendement de Mme Branget va dans le bon sens, mais sa rédaction n'est pas satisfaisante. Je m'engage à profiter de la navette pour revoir le problème et je demande le retrait de ce sous-amendement. Mme Françoise Branget - Le sous-amendement est retiré. M. Richard Mallié - Je propose, par le sous-amendement 8251, qu'on puisse demander son avis à l'UNPS sur l'équilibre financier. Je ne vois pas pourquoi les professionnels de santé ne seraient pas consultés au même titre que l'UNCAM et l'UNCOPSC. M. le Président de la commission spéciale - La commission a repoussé ce sous-amendement. Par ailleurs, il faut rectifier l'amendement 3897 en remplaçant les mots « protection sociale » par « assurance maladie ». M. le Ministre - J'accepte cette rectification et je m'en remets à la sagesse sur le sous-amendement. M. Jean-Marie Le Guen - On veut créer par la loi des structures rassemblant des organismes de droit privé pour les inscrire dans l'ordre public et leur faire jouer un rôle dans les décisions relatives à l'avenir de l'assurance maladie. Il me paraît délicat d'institutionnaliser des organisations corporatistes. Cela relève d'une vision de l'Etat totalement dépassée. Nous assistons à des luttes d'influence entre lobbies, ce qui nous éloigne des préoccupations qui devraient être les nôtres. M. Maxime Gremetz - Je partage l'avis de M. Le Guen. Vous semblez considérer que l'assurance maladie est une affaire de spécialistes qui doit se régler entre les médecins et les caisses. Les Français, eux, ne sont jamais représentés ! On ne leur demande jamais leur avis ! Ce sont pourtant eux qui paient et non les médecins. M. Jean-Pierre Door - Les médecins aussi ! M. Maxime Gremetz - Votre réforme ne vise nullement à garantir le droit à la santé pour tous. Il s'agit de satisfaire les lobbies en tout genre. Les douze millions de salariés ne comptent pas. Comme dans l'entreprise, on leur dit : « Tais-toi et travaille ! ». Ou plutôt ici : « Tais-toi et paye ! » M. Hervé Mariton - Cette réforme, nous la faisons pour tous les Français, mais on ne peut pas réformer l'assurance maladie sans les professionnels de santé. M. Maxime Gremetz - Qui vous a dit que les médecins ne devraient pas être parties prenantes ? J'ai dit que l'avenir de l'assurance maladie n'était pas seulement l'affaire des médecins et des caisses, puisque douze millions de salariés paient leurs cotisations. Un partenariat est nécessaire. Or, vous voulez réformer sans les cotisants. Monsieur Mariton, ne déformez pas mes propos. Il y a une sous-représentation évidente des assurés sociaux. Le sous-amendement 8251, mis aux voix, est adopté. L'amendement 3897 rectifié, sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Jacques Desallangre - Nos amendements 5038 à 5049 visent à supprimer le II de cet article. Le projet vise à parachever l'édifice institutionnel par la création de deux structures qui seraient inutiles s'il ne s'agissait que de rembourser les prestations de santé. L'UNCAM sera dotée d'un conseil de dix-huit membres, d'un directeur général et d'un collège des directeurs regroupant les directeurs des trois caisses nationales. Le directeur général de l'UNCAM sera normalement celui de la CNAM mais il pourra aussi être une personnalité nommée par ce dernier. Négocier les accords avec les professionnels de santé, faire des propositions en matière de remboursement, établir des relations avec les complémentaires, telles seront ses fonctions. Le texte est beaucoup plus discret sur l'UNOPSC, dont on sait tout juste qu'elle regroupera les mutuelles, les institutions complémentaires relevant du code de la sécurité sociale et celles qui relèvent du code des assurances. Tout le monde a parfaitement traduit. Cette union émettra un avis sur les décisions de l'UNCAM et établira un programme annuel de négociations avec les professionnels, mais le texte ne nous permet pas de savoir si ces compétences sont limitatives. L'UNCAM et l'UNOPSC examineront en commun leurs programmes de négociations pour envisager des actions communes. Quel est l'intérêt d'une telle architecture ? Cette cogestion, selon vous, permettrait de mieux coordonner les pratiques et d'améliorer la qualité des soins. Mais la nouvelle gouvernance aura surtout pour effet de réduire le périmètre de la prise en charge. Ainsi, vous organisez un partage de la prise en charge des soins entre l'assurance obligatoire et l'assurance facultative relevant des contrats d'entreprises ou des contrats individuels. Vous mettez en place une sécurité sociale à deux vitesses dont les plus démunis seront les premières victimes. C'est grave. Vous sapez l'édifice social de 1945 et contribuez ainsi à défaire notre tissu social. M. Maxime Gremetz - Nous avons également des propositions à formuler. M. le Président de la commission spéciale - Ce ne sont pas des propositions, c'est du radotage ! M. Maxime Gremetz - Il s'agit tout d'abord pour nous de rétablir l'élection au suffrage universel des représentants des assurés sociaux dans les conseils d'administration. Vous craignez que les salariés soient majoritaires et ne gèrent pas selon le bon vouloir des lobbies que vous défendez. Il s'agit ensuite de créer des conseils de surveillance pour chaque branche de la sécurité sociale regroupant le mouvement mutualiste, les associations d'usagers et de malades ainsi que des représentants des personnels concernés. La démocratie sanitaire passe en effet par la reconnaissance du rôle des associations, des élus locaux, des syndicalistes. Il s'agit également de remplacer les ARH par une nouvelle structure régionale de santé démocratique qui définira les besoins de santé et de soins et répartira les crédits affectés à la région par la sécurité sociale et par l'Etat. Il s'agit enfin de remplacer le PLFSS par une loi de programmation pluriannuelle des orientations de la politique de santé et d'accès aux soins. M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable : nous pensons qu'il faut continuer le toilettage législatif engagé par le II de cet article. M. le Ministre - Même avis. J'ajoute que le Gouvernement, garant de l'intérêt général, ne défend aucun lobby. Je répète que les assurés sociaux seront représentés au sein des caisses d'assurance maladie par les organisations syndicales représentatives. Pensez-vous vraiment qu'il faille des parlementaires dans les ARH ? Le projet de loi sur la décentralisation prévoit d'y associer les élus régionaux s'ils le souhaitent, ce qui va dans le bon sens (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jacques Desallangre - Ce que vous venez de dire concernant les parlementaires est particulièrement grave. Si le président de l'union des maires de l'Aisne est légitime pour siéger dans les ARH, pourquoi le député de l'Aisne ne le serait-il pas ? M. Maxime Gremetz - C'est tellement grave que nous demandons une suspension de séance. M. le Président - Non. M. Maxime Gremetz - Si ! M. le Président - Non : la suspension de séance n'est pas un droit. M. Maxime Gremetz - Elle est de droit ! M. le Président - Ce n'est pas vrai ! M. Maxime Gremetz - C'est du jamais vu ! M. le Président - Je mets aux voix les amendements. M. Maxime Gremetz - Nous ne prenons pas part au vote ! Les amendements 5038 à 5049, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - Je vais vous lire le Règlement ! M. le Président - Le président peut refuser des suspensions de séances comme l'ont fait en 1986 M. Jacques Brunhes et M. Georges Hage. M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8336 rectifié est de coordination. M. le Ministre - Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Le président est pire que tout ! M. le Président - Lorsque je préside l'Assemblée Nationale, je me dois d'être attentif à l'ensemble de la représentation nationale et au bon déroulement de nos travaux. C'est ainsi l'Assemblée elle-même que je respecte. Je continuerai ainsi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) L'amendement 8336 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Je demande un scrutin public sur le vote de l'article 31. M. le Président - Le scrutin est annoncé. A la majorité de 52 voix contre 6 sur 58 votants et 58 suffrages exprimés, l'article 31, modifié, est adopté. M. Hervé Mariton - Rappel au Règlement. Je le dis très paisiblement : nous comprenons que notre collègue Gremetz et son groupe s'opposent. C'est leur rôle et sans doute leur conviction. Mais il est indispensable que l'Assemblée préserve pour ses travaux une certaine dignité. Les Français peuvent comprendre que nous passions du temps à travailler sur la réforme de l'assurance maladie ; ils n'accepteront pas que les travaux parlementaires se déroulent sans la dignité qui convient. Or, à certains moments, nous sommes en deçà du minimum nécessaire. Quant à nos collègues socialistes, je ne leur adresserai aucun message : chacun peut constater qu'il n'y en a aucun en séance (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jacques Desallangre - Notre collègue n'a pas tort. Cependant, comment en vouloir à un collègue qui se laisse emporter par son ardeur et sa conviction ? D'ailleurs, il ne le fait pas si souvent (Sourires et expressions dubitatives sur les bancs du groupe UMP). Dans un débat aussi long et éprouvant, un écart est pardonnable... M. le Président - Merci pour cette remarque, Monsieur Desallangre. M. Maxime Gremetz - Pas de pardon, je n'y crois pas. Je n'ai pas l'habitude d'avoir avec les présidents de semblables altercations. Généreux pour les uns, autoritaire pour les autres... Que dit l'article 58 du Règlement ? « Les demandes de suspension de séance sont soumises à la décision de l'Assemblée sauf quand elles sont formulées par le Gouvernement, par le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond ou, personnellement et pour une réunion de groupe, par le président d'un groupe ou son délégué dont il a préalablement notifié le nom au Président »... Monsieur le président, je vous demande de vérifier que vous avez bien la délégation du président du groupe communiste, et de m'accorder une suspension qui est de droit. M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement sur le déroulement de nos travaux. Depuis plusieurs jours, nous savons que le calendrier de cette session extraordinaire est totalement déraisonnable et peu conforme aux traditions démocratiques. Nous n'avons cessé pour notre part de réclamer que ce débat se déroule dans des conditions normales, c'est-à-dire qu'il ne soit pas bâclé, sans blocage. Nous avons essayé d'être aussi coopératifs que possible. Or, le groupe majoritaire qui, par définition, a, avec le gouvernement qu'il soutient, la maîtrise de l'ordre du jour, montre une volonté, non de débattre sur le fond, mais de donner à ce débat l'allure d'un affrontement. Trois sujets fondamentaux nous attendent : tout d'abord ce que le Gouvernement appelle crédit d'impôt, et que nous appelons subvention de la CMU aux compagnies d'assurance ; ensuite le débat sur les agences régionales de santé ; enfin la partie financière. Nous n'accepterons pas que ces questions soient traitées entre minuit et six heures du matin. Nous ne sommes en rien responsables de cette situation, qui est une offense au travail parlementaire ainsi qu'à la démocratie. Nous demandons que les groupes majoritaires, et d'ailleurs l'ensemble des groupes, soient rassemblés pour trouver une issue à cette situation intenable. M. le Président - Je connais, Monsieur Gremetz, l'article auquel vous faites référence. Mais l'article 52 donne à tout président la possible de diriger les débats dans l'intérêt du débat qui est mené, et dans la compréhension des besoins d'expression de chacun des groupes. Je crois que c'est ce qui est fait très largement. Et je vous le dis : les attaques, non contre ma personne, car j'en ai vu d'autres, mais contre le rôle que j'assume ne sont pas acceptables. Je vous le dis très gentiment mais très fermement (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Par ailleurs, j'ai bien conscience que nous allons aborder des articles difficiles. Je constate que l'amendement 8397 après l'article 31 n'est pas défendu... M. Maxime Gremetz - Rappel au Règlement. Vous citez l'article 52 : je vais le lire. « Le Président ouvre la séance, dirige les délibérations, fait observer le Règlement et maintient l'ordre ; il peut, à tout moment, suspendre ou lever la séance. La police de l'Assemblée est exercée, en son nom, par le Président ». Ceci ne comporte pas la possibilité de refuser une suspension qui est de droit, comme il ressort de l'article 58. Ne dépassez pas vos prérogatives, je ne vous laisserai pas faire, par respect pour l'Assemblée. M. le Président - Cela s'est déjà produit, je vous l'ai dit, il y a une jurisprudence. M. Maxime Gremetz - Je me moque du passé. M. le Président - M. Desallangre a tenu des propos apaisants... M. Maxime Gremetz - Il n'y a pas d'apaisement qui tienne quand le Règlement est détourné. Je demande une suspension. M. le Président - Avant de lever la séance, je précise le débat que nous aurons à la reprise. Nous examinerons en discussion commune quatre amendements : un amendement 8486 du Gouvernement, accompagné d'un sous-amendement de Mme Comparini ; et trois amendements 8492, 8493 et 8494 du groupe socialiste. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 21 heures 30. La séance est levée à 19 heures 25. |