Session extraordinaire de 2003-2004 - 14ème jour de séance, 36ème séance 1ère SÉANCE DU LUNDI 19 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Éric RAOULT vice-président
Sommaire ASSURANCE MALADIE (suite) 2
AVANT L'ART. 36 (amendements précédemment réservés) 2
ART. 37 (précédemment réservé) 9
APRÈS L'ART. 37 (amendements précédemment réservés) 14
AVANT L'ART. 39 16 RÉSOLUTION ADOPTÉE EN APPLICATION
DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION 17
La séance est ouverte à neuf heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
AVANT L'ART. 36 (précédemment réservés) M. Yves Bur, président de la commission spéciale - L'amendement 8349 rectifié vise à créer, sur le modèle des Unions régionales des médecins libéraux, des URPSL, unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Les organisations syndicales représentatives ont-elles au moins donné leur accord ? M. le Président de la commission spéciale - Il me semble. M. Maxime Gremetz - Il vous semble ou vous en êtes sûr ? M. Claude Evin - Sous réserve d'une relecture attentive du code, la loi du 4 mars 2002 a déjà prévu la représentation régionale de l'ensemble des professionnels de santé. M. le Ministre - Non, il n'y avait que les URML. M. Claude Evin - Je ne pense pas. M. Richard Mallié - Je tiens à préciser que ces URPSL doivent s'articuler avec l'UNPS. L'amendement 8349 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'article L.4391-1 du code de la santé publique institue un conseil regroupant les personnes exerçant en France, à titre libéral, les professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste. Par ailleurs, l'article L.4392-1 prévoit que les membres des instances régionales et nationales du conseil sont élus pour cinq ans, par un collège électoral. Il faudra que vous nous expliquiez comment toutes ces instances vont s'articuler entre elles. M. le Ministre - Ces articles traitent des ordres. M. Claude Evin - Pas du tout. La loi du 4 mars 2002, dont sont issus ces articles, n'a pas traité des ordres. Vous êtes libres de détruire le travail du gouvernement précédent, mais dites-le au moins clairement, et, lorsque vous créez une instance supplémentaire, prenez la peine de supprimer celles qui existent déjà. M. le Ministre - L'article L.4391-2 dispose tout de même que ce conseil assure l'information de ses membres et des usagers du système de santé, et veille à la protection de ces derniers en contrôlant l'exercice libéral de la profession. A cet effet, il veille au respect, par ses membres, des principes de moralité, de probité et de compétence indispensables à l'exercice de la profession, ainsi qu'à l'observation de leurs droits et devoirs professionnels et des règles prévues par le code de déontologie. Je croyais qu'il s'agissait là des fonctions d'un ordre. M. Claude Evin - L'amendement 7732 tend à définir la composition du conseil régional de santé. Nous avons déjà dit que votre texte n'améliorait en rien l'offre de soins, en particulier l'articulation entre la médecine ambulatoire et l'hôpital, et ce n'est pas le DMP, même s'il est utile, qui résoudra le problème. Pour ces raisons, nous avons déposé des amendements en commission tendant à la création d'agences régionales de santé, mais aucun n'a échappé au couperet de l'article 40. Je voudrais cependant les décrire, car l'amendement 7732 ne se comprend que replacé dans le dispositif d'ensemble que nous proposons. La gestion des politiques de santé a été progressivement déconcentrée au niveau régional, tout en maintenant les structures existantes, que l'on a tenté de fédérer quand on n'en a pas créé de nouvelles, je pense aux groupements d'intérêt public définis dans la loi de santé publique actuellement débattue au Sénat. Aucune de ces structures n'ayant une vision globale des problèmes, l'approche des questions de santé demeure partielle et fragmentée. L'organisation est notamment scindée entre un pôle hospitalier piloté par les ARH, un pôle de médecine de ville autour des URCAM et, demain, un pôle de santé publique structuré autour des GRSP, ce qui ne favorise pas l'émergence d'une vraie démocratie sanitaire, les acteurs locaux ayant du mal à identifier les lieux de décision et n'ayant pas d'interlocuteurs exerçant une responsabilité globale. Les structures en charge de la santé mobilisent enfin une grande part de leurs énergies à coordonner leurs interventions ou, dans le pire des cas, à préserver jalousement leurs territoires respectifs. Nous proposons donc de créer des agences régionales de santé qui permettront d'avoir une vision globale des problèmes régionaux de santé et intègreront l'ensemble des agents qui concourent à la définition et à l'application des politiques de santé. La majorité a d'ailleurs elle-même reconnu l'intérêt d'une telle réforme dans le rapport annexé au PLFSS pour 2003. Actuellement, les autorités régionales de santé ne rendent pas compte globalement de leur gestion devant l'ensemble des parties prenantes des politiques de santé. La création d'un conseil régional de santé permettra d'associer l'ensemble des acteurs du système à l'orientation et à la surveillance de l'action des responsables des politiques de santé sur le plan régional. En effet, l'action de l'agence devra s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé, priorités qu'elle devra décliner en autant de plans régionaux de santé. Le conseil sera de plus saisi pour avis des actes les plus importants de l'agence et délibèrera chaque année sur son rapport annuel d'activités. Il nous semble utile que l'agence soit administrée par une structure régionale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé et de respecter, au sein du directoire, la place d'un corps médical assumant des responsabilités, notamment en ce qui concerne les établissements de santé ou la médecine de ville. L'ARS devra en outre rassembler les services du contrôle médical des régimes obligatoires car ces derniers jouent un rôle essentiel dans la promotion de la qualité et du bon usage des soins. Nous considérons enfin que doit être créé auprès des préfets de région un service de contrôle de la sécurité des soins qui veillera au respect des lois et règlements relatifs à la santé publique pour les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les professionnels de santé libéraux. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Les conseils régionaux de santé, créés par la loi de mars 2002, ont été remplacés, dans le projet de loi de santé publique, par des conférences régionales de santé au sein desquelles, grâce à l'amendement 8349 rectifié, seront désormais représentés les usagers et tous les professionnels de santé. Le dispositif des ARS ne manque pas de qualités mais différentes conceptions se font jour, entre la vision très centralisée défendue par M. Evin et celle, complètement décentralisée, de M. Préel. Je pense quant à moi que leur mise en place serait prématurée en raison de la multitude des structures techniques régionales existantes. Nous proposons, à l'article 37, une étape intermédiaire avec les missions régionales de santé. Nous sommes si attachés aux ARS, Monsieur Evin, que le président Bur a déposé un amendement tendant à procéder à des expérimentations dans deux ou trois régions. Avis défavorable, donc, à l'amendement 7732 mais un consensus demeure possible, je l'espère, autour des missions régionales de santé. M. le Ministre - Il y a d'ores et déjà consensus pour affirmer que le niveau régional est l'échelon pertinent pour piloter les politiques de santé et d'assurance maladie. Le projet de loi sur la santé publique renforce cette régionalisation avec les groupements régionaux de santé publique qui coordonneront l'ensemble des actions de santé publique, en particulier en ce qui concerne la prévention. Concernant les ARS, je souligne à mon tour les différentes conceptions qui se font jour. La vision décentralisée défendue par l'UDF et M. Préel en particulier, dont je salue la constance, entraînerait un certain nombre de bouleversements dans la gestion de l'assurance maladie et pour l'Etat et pour les partenaires sociaux. Il nous semble actuellement préférable que les gestionnaires de l'offre de soins conservent un lien étroit avec les régimes d'assurance maladie. La vision défendue par M. Evin est, quant à elle, plus étatiste, ne serait-ce que par le mode de nomination des directeurs des ARS. Nous ne sommes, quant à nous, favorables ni à l'étatisation ni à la privatisation, l'étatisation revenant en l'occurrence à supprimer le rôle des régimes d'assurance maladie dans la négociation conventionnelle et rompant en outre avec la gestion des partenaires sociaux. M. Evin a raison de poser la question des ARS, mais il conviendra pour y répondre d'avoir une discussion de fond avec les partenaires sociaux. Se pose également la question du pilotage des ARS : je ne crois pas que l'on puisse se passer d'un pilotage national car on ne peut laisser se développer 26 politiques de santé différentes, ce que personne ne souhaite d'ailleurs. M. Jean-Marie Le Guen - Ce n'est pas à la veille de la discussion de la loi sur la décentralisation qu'il faut dire cela ! (Sourires) M. le Ministre - On ne peut tout décentraliser ! Je suis favorable à une réelle décentralisation et à un Etat fort. Ce n'est pas contradictoire. Vous verrez ce qu'il en est, Monsieur Le Guen, lorsque vous serez à la tête d'une grande collectivité locale ! (Sourires) M. Jean-Marie Le Guen - Dieu m'en garde ! (Sourires) M. le Ministre - Si c'est donc l'Etat qui pilote, nous serons dans le cadre d'une étatisation et si c'est l'assurance maladie, d'autres questions se poseront, notamment dans le monde hospitalier. C'est pourquoi le Gouvernement a d'abord préféré renforcer la gouvernance de l'assurance maladie en déléguant des pouvoirs importants au gestionnaire et en lui laissant plus d'autonomie. Nous ne devons pas brûler les étapes. La première est de mettre en place les conditions de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, grâce à l'union nationale des caisse d'assurance maladie, qui contractera avec les professionnels. Elle se réalisera au niveau national et sera aussi déclinée dans les régions. Elle s'inscrira dans une logique de négociation et non d'étatisation. Deuxième étape : rapprocher la médecine de ville de l'hôpital. Au niveau national d'abord avec le Comité de l'hospitalisation, gage de plus de transparence, au niveau régional aussi et c'est notre débat sur les ARS. Parce que, sur un grand nombre de sujets, une approche locale est nécessaire, parce que les administrations centrales doivent donner plus de responsabilités et d'autonomie aux échelons déconcentrés, ce projet renforce de façon substantielle les missions dévolues aux régions, mais sans déstabiliser ni l'hôpital ni les régimes d'assurance maladie. Nous allons en ce sens en renforçant les URCAM, en particulier leur capacité à faire travailler ensemble les CPAM et les échelons médicaux autour d'une stratégie régionale de gestion du risque. Nous rapprochons aussi les URCAM et les ARH sur un certain nombre de sujets : répartition de l'offre de soins, gestion du risque, permanence des soins. La commission a déposé un amendement qui renforce encore leur coordination au sein d'une Mission régionale de santé. Il sera ensuite possible d'aller plus loin, mais les chantiers que nous ouvrons sont majeurs. Au-delà de leur appellation séduisante, les ARS soulèvent des questions complexes. Nous avons conclu de nos négociations avec les partenaires sociaux qu'il fallait progresser sur la voie de la régionalisation en proposant un dispositif équilibré qui ménage l'avenir, mais on n'est pas encore prêt à décider qu'un directeur d'ARS désigné par décret par le ministre puisse organiser tout le financement de l'assurance maladie. M. Jean-Marie Le Guen - La consultation du conseil d'administration de l'URCAM sera purement formelle et il n'y aura pas plus de copilotage que pour le proconsul. D'ailleurs, plus aucun syndicat ne dit mot à ce propos : la page est tournée et nous sommes maintenant dans un système étatisé, centralisé et autoritaire. Pour autant, penser qu'un homme seul décidera de tout pour l'ensemble de notre système de santé est un leurre et sa légitimité comme sa capacité d'agir seront rapidement remises en cause. C'est pourquoi nous nous prononçons en faveur des ARS, qui trouveraient place entre un Etat central omnipotent mais impuissant et le marché que vous laissez s'organiser, et qui joueraient un rôle de régulation à l'échelon le plus efficace, celui de la région. Qui plus est, les comités régionaux de santé donneraient aux ARS cette légitimité démocratique sans laquelle nos concitoyens ne pourront s'approprier les choix relatifs à la santé publique et à l'assurance maladie. J'ajoute que les ARS pourraient utilement coordonner toutes ces nouvelles structures créées par les lois sur l'assurance maladie et sur la santé publique et qu'elles constitueraient, après les médecins traitants et les réseaux, le troisième niveau de cette coordination des soins indispensable à une vraie responsabilisation. Enfin, quand vous nous dites que les partenaires sociaux ne sont pas prêts, n'est-ce pas simplement parce qu'ils n'ont pas d'autre choix que d'accompagner la chute de la gouvernance actuelle et de constater les effets de la nomination du proconsul ? M. Maxime Gremetz - Nous avions nous aussi déposé un certain nombre d'amendements à ce propos, mais, comme à l'accoutumée, l'article 40 a coupé toutes les têtes qui dépassaient... L'organisation que propose le Gouvernement ne saurait nous satisfaire car, pour nous, la légitimité passe toujours par des élections. Or, pour la sécurité sociale comme en bien d'autres domaines, le pouvoir des salariés fait peur. Par ailleurs, on nous parle beaucoup de décentralisation mais alors qu'une compétence de santé a été dévolue aux régions, celles-ci n'ont d'autre droit que de contribuer financièrement à la construction et à la rénovation des hôpitaux. Quant aux conférences régionales, ce ne sont guère que des grands-messes où tout est réglé à l'avance et où les syndicats ne sont pas même invités. On fait mieux comme organisation démocratique... M. le Rapporteur - Il faut les réformer... M. Maxime Gremetz - En effet ! De même, la conférence nationale ne donne lieu à aucun débat pour déterminer les vrais besoins de santé publique. Ces conférences ont été instituées par le plan Juppé. Certains alors se sont prononcés en leur faveur, pas nous, qui avions dit que l'on instituait de nouveaux préfets de santé, dotés de tous les pouvoirs. Tel a bien été le cas. M. le Président - Vos cinq minutes sont dépassées, Monsieur Gremetz... M. Maxime Gremetz - Pas du tout ! Largesse pour certains, mais pas pour d'autres ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) M. le Président - Sur d'autres bancs, on m'accuse d'avoir trop de mansuétude à votre égard... M. le Président de la commission spéciale - Nous sommes vos otages, Monsieur Gremetz ! M. Maxime Gremetz - Nous avons proposé une autre architecture. Il faut, tout en veillant aux responsabilités régaliennes de l'Etat, créer un conseil ou un comité régional - qu'on l'appelle comme on voudra -, rassemblant tous les acteurs. C'est pourquoi nous soutenons cet amendement. M. Jean-Pierre Brard - Monsieur le ministre, les paroles ont parfois un effet anesthésiant. Si votre spécialité avait été l'anesthésie, vous auriez brillé (Sourires) ! Mon collègue Gremetz parlait de grand-messe, concernant votre projet il s'agirait plutôt du mode requiem - et vous avez le choix des variations (Sourires)... Tout repose sur votre proconsul. M. Charpy sera à votre égard ce que le vice-roi des Indes était pour la reine Victoria, c'est-à-dire son cache-sexe ! Monsieur le rapporteur, après avoir chanté les louanges de cet amendement, vous concluez à son rejet, sous prétexte de considérations techniques qui ne sont que des falbalas. M. le Rapporteur - C'est du réalisme ! M. Jean-Pierre Brard - C'est plutôt votre art de la dissimulation ! Vous essayez de nous faire prendre des vessies pour des lanternes. Mais la politique de ce gouvernement est très cohérente : on est en train de désintégrer l'Etat et de remettre en cause l'égalité d'accès aux soins. M. le Ministre - Ce n'est pas vrai ! M. Jean-Pierre Brard - Ce dont nous débattons ne peut être séparé du projet dit de décentralisation, qui est en réalité un projet de désintégration de nos principes républicains, qui institue l'inégalité entre les régions : « faculté » va être donnée aux conseils régionaux d'intervenir dans le champ de la santé, ce qui signifie que l'Etat va fermer les robinets... La proposition de M. Evin va dans le sens de la démocratisation. M. Claude Evin - Monsieur le ministre, la question centrale est de savoir si nous devons ou non sortir du cloisonnement actuel dans la gestion de l'offre de soins. Celle-ci a trois composantes : l'offre de soins ambulatoires, essentiellement libérale, régie par des conventions négociées avec les caisses de sécurité sociale - dispositif qui est maintenu ; les établissements de santé, publics et privés, qui sont essentiellement sous la responsabilité de l'Etat, et pour lesquels vous avez créé un comité de l'hospitalisation pour associer un peu plus l'assurance maladie ; les produits de santé, avec le comité économique des produits de santé. Ce cloisonnement n'est plus de mise, la prise en charge des patients, surtout s'ils sont atteints de pathologies graves, nécessitant à la fois soins ambulatoires, prise en charge hospitalière et appel aux produits de santé. Pour assurer la cohérence de l'offre de soins, il ne faut pas, comme vous le faites, renforcer ce cloisonnement, mais disposer d'un pilote unique : c'est pour nous l'impératif premier ; la question de savoir si c'est à l'Etat ou aux partenaires sociaux d'assurer ce pilotage unique vient après. En 1945, les indemnités journalières représentaient pratiquement la moitié des dépenses de l'assurance maladie. Aujourd'hui, l'assurance maladie doit permettre un meilleur accès à l'ensemble des soins, et pas seulement à ceux de la médecine ambulatoire. Mais les partenaires sociaux, on l'a vu à l'occasion de la mission présidée par M. Debré, ne se sentent pas concernés par l'hospitalisation ; et l'hôpital estime qu'il a une mission de service public et doit pour cela être sous la responsabilité de l'Etat. Va-t-on pour autant vers une étatisation ? Non ; nous devons trouver un mode d'organisation dans lequel l'Etat assume pleinement sa responsabilité et associe les partenaires sociaux. M. le Ministre - Et la médecine libérale ? M. Claude Evin - Elle doit demain trouver des voies de négociation avec l'Agence nationale de santé, sous la responsabilité de l'Etat et avec les caisses. La répartition de l'offre de soins sur le territoire est une fonction régalienne de l'Etat ; elle ne peut pas être dissociée de l'allocation de ressources. Nous regrettons profondément que vous ayez manqué une occasion de procéder à cette réorganisation. M. Léonce Deprez - Dans les régions, on se rend compte que l'ARH a marqué un progrès dans la politique de santé. Le Nord-Pas-de-Calais a bénéficié d'un rattrapage. Mme Catherine Génisson - C'est l'effet de la péréquation ! M. Jean-Marie Le Guen - Et d'une bonne politique régionale ! M. Léonce Deprez - Nous avons donc constaté un certain progrès au niveau de nos régions. Or, revenant vers le « haut », c'est-à-dire vers le Parlement, on voit que s'y affrontent des conceptions inconciliables entre lesquelles les propositions du ministre figurent à mon sens le juste milieu, dans la mesure où elles garantissent ce qui a le plus manqué jusqu'ici : la coopération entre médecine de ville et hôpital. M. Jean-Marie Le Guen - Nous y revoilà ! M. Léonce Deprez - En ce sens, ces propositions nous assurent que les progrès constatés pourront se poursuivre. Comme toujours en politique, « in medio stat virtus » ! M. Claude Evin - Vous risquez fort d'être déçu ! M. le Président de la commission spéciale - Monsieur Evin, le conseil régional de santé figure encore dans le code, mais il est appelé à disparaître prochainement, la loi sur la santé publique lui substituant une conférence régionale. Cela étant, sous des appellations différentes, nos idées se rejoignent. Nous insistons en effet auprès du ministre pour qu'il organise ces conférences en trois collèges : un collège des usagers, un collège des professionnels de santé et un collège des élus, afin que se noue là un dialogue propre à donner corps à la démocratie sanitaire. A partir de cette structure, complétée par la création d'une commission permanente, pourront se mettre en place des groupes de travail sur la permanence des soins, sur l'offre hospitalière et ambulatoire, sur la démographie, etc. Cette réflexion sera extrêmement utile aux missions régionales que nous allons instituer par l'article 37. Les différents acteurs trouveront ainsi le moyen de s'entendre, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui et ce que la loi de santé publique ne faisait qu'esquisser. Nous préférons cette voie pragmatique à celle que vous préconisez et qui s'apparente plutôt à une étatisation. Ce pragmatisme fait d'ailleurs une large place à l'expérimentation qui, à échéance de quatre ou cinq ans, pourrait conduire à la création de véritables agences régionales. M. Maxime Gremetz - Comment pouvez-vous prétendre que nos régions auraient commencé à rattraper leur retard grâce aux ARH, Monsieur Deprez ? S'il y a eu progrès, c'est en raison de décisions qui ont été prises ici, par Mme Aubry, sous l'impulsion de députés qui se sont battus énergiquement pour qu'on aide les régions les plus défavorisées. En revanche, il est vrai que les ARH ont joué un rôle : ce sont elles qui ont ensuite procédé à la répartition des crédits, sans demander l'avis de personne ! Les parlementaires n'ont été informés qu'a posteriori, par la presse... C'est pourquoi il est inacceptable que l'on ne prévoie aucune représentation du Parlement dans les conseils alors même qu'on parle de mission régalienne ! Je suis nettement pour une coordination étroite à l'échelle de la région mais cela implique que les organisations syndicales ne soient pas tenues à l'écart, comme vous le faites. Comment pouvez-vous oublier ainsi les représentants des salariés ? Ceux-ci ne compteraient-ils pas ? En définitive, vous faites de la santé une affaire de spécialistes, ce qui condamnera votre réforme aussi sûrement que l'insuffisance du financement, dénoncée par un FMI toujours partisan de serrer un peu plus la vis aux populations ! M. le Ministre - Nous ne pouvons à l'évidence laisser subsister le cloisonnement entre médecine de ville et hôpital : le financeur est le même, les malades sont les mêmes. Nous sommes donc d'accord sur ce point, Monsieur Evin. Mais le système en trois points que vous proposez manque de cohérence. Par ailleurs, si vous avez le sentiment que les partenaires sociaux sont favorables à cette coordination, que ne l'avez-vous organisée pendant que vous étiez au pouvoir ? M. Jean-Marie Le Guen - Parce que nous étions sous le coup du plan Juppé ! M. le Ministre - En cinq ans, vous aviez tout de même le temps d'agir ! Quoi qu'il en soit, avec le comité de l'hospitalisation, avec le comité économique des produits de santé et avec le rapprochement entre ARH et URCAM, nous allons décloisonner. Les ARH et les URCAM auront en particulier à développer conjointement les réseaux, pour favoriser une démarche de qualité commune à l'hôpital et à la médecine de ville. D'autre part, l'expérimentation que propose M. Bur dans son amendement permettra de tester avec tous les acteurs de la santé - y compris les partenaires sociaux - une formule d'ARS. M. Maxime Gremetz - La Picardie sera candidate ! M. le Ministre - Fort bien. Je pense que M. Xavier Bertrand en sera également d'accord. M. Deprez a raison de dire que cette réforme tient le juste milieu et, à ce titre, favorise une meilleure coordination. Il a compris la philosophie de notre projet et je le remercie de la soutenir. MM. Le Guen et Brard ne cessent au contraire de caricaturer cette réforme, en réduisant la nouvelle gouvernance à la désignation d'un proconsul. Je leur rappellerai que, sous la République romaine, il y avait un proconsul par région ! M. Jean-Marie Le Guen - En Septimanie, par exemple ? M. le Ministre - Comme nous, les partenaires sociaux refusent cette caricature. Et quant à dire, comme le fait M. Brard, que nous remettrions en cause l'égal accès aux soins, ce n'est évidemment pas exact ; il suffit de se référer à l'article premier pour s'en convaincre. S'agissant des ARH, nous y étions favorables et nous le demeurons, car nous considérons que l'hôpital relève des missions régaliennes de l'Etat. Pour le coup, c'est bien de l'égal accès aux soins que l'on parle, qu'il s'agisse d'accueillir un SDF à 3 heures du matin ou de remplacer une valve mitrale dernier cri : voilà le paradoxe de l'hôpital en France. La présence de l'Etat dans les régions doit être maintenue pour garantir la préservation de cet accueil universel. Le vote de cet article important permettra une meilleure coordination entre médecine de ville et médecine hospitalière dont nous savons tous qu'elle indispensable. L'amendement 7732, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - Nous aurons l'occasion, si j'ai bien compris, de revenir sur les expérimentations, puisqu'un amendement de la commission est annoncé à ce sujet à l'article 37. Mais si la démarche expérimentale est tout à fait utile, il convient d'en définir le cadre et les objectifs. Tel est le sens de l'amendement 8402. Si le Gouvernement le refuse, il devra préciser ce qu'il prévoit à ce sujet lors de l'examen de l'amendement annoncé. M. le Président de la commission spéciale - Rejet. M. le Ministre - Rejet également. Vous aurez une réponse précise lors de l'examen de l'amendement que proposera votre commission. M. Gérard Bapt - On peut s'accorder sur les expérimentations si vous les définissez. Le Gouvernement doit donc en donner le nombre et retenir les régions où les déséquilibres sont patents. A cet égard, la région Midi-Pyrénées, qui souffre de problèmes multiples en matière d'organisation des soins, postulerait volontiers, tant la liaison entre médecine de ville et médecine hospitalière y laisse à désirer. On le constate malheureusement tant pour ce qui est de la permanence des soins que pour la tentative de fonctionnement en réseau en oncologie. L'amendement 8402, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - L'amendement 8403 porte sur les conseils régionaux de santé ; je crains qu'il ne connaisse pas un meilleur sort que le précédent...(Sourires) L'amendement 8403, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 10 heures 55, est reprise à 11 heures 5
ART. 37 (précédemment réservé) M. Claude Evin - Il est essentiel, nous venons d'en parler, de mieux coordonner l'ensemble des offres de soins, aujourd'hui trop cloisonnées. Or, les dispositions de l'article 37 n'y contribuent que trop modestement, avec la convention devant lier l'URCAM et l'ARH. Cette convention est destinée à organiser la répartition territoriale de l'offre de soins entre médecins libéraux et établissements, « en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire ». Qu'est-ce que cela signifie, lorsqu'on sait qu'actuellement le SROS ne s'applique pas à la médecine ambulatoire ? Ce projet de convention, qui permettra à l'URCAM et à l'ARH de réaliser certaines actions communes, représente tout juste un petit pas en avant. A défaut d'instaurer un pilotage unique tel que nous le demandons, nous craignons que le système proposé entraîne une grande déperdition d'énergie. Mme Muguette Jacquaint - Le renforcement des liens entre l'URCAM et l'ARH répond à un vœu pieux martelé sans cesse par le Gouvernement : il faut améliorer le pilotage de l'assurance maladie. Ainsi l'article 37 fixe un certain nombre d'actions conjointes, relatives par exemple à l'installation des professionnels de santé ou aux permanences de soins. Nous sommes bien entendu favorables à une meilleure coordination des soins, car le cloisonnement entre les secteurs ambulatoire et hospitalier compromet l'avenir de l'assurance maladie. De plus, l'hôpital joue trop souvent le rôle de soupape de sécurité face au manque de médecins. Cependant la coordination, telle qu'elle est proposée, conduit à une concentration des pouvoirs, les prérogatives des directeurs des URCAM et des CPAM ayant été considérablement accrues. La coordination ainsi organisée prend l'aspect d'un binôme doté de tous les pouvoirs. La prétendue réforme de la gouvernance dissimule en fait une étatisation de l'assurance maladie. Dans chaque région, la marge de manœuvre des deux directeurs, nommés par le « proconsul », sera très réduite. Dénuée de tout contrôle exercé par les citoyens, cette coordination bafoue le principe de gestion de l'assurance maladie par les partenaires sociaux. Ce fameux pilotage auquel vous tenez tant revêt toutes les formes de l'autoritarisme et paraît davantage obéir au souci d'une plus grande maîtrise comptable qu'à celui d'une amélioration des soins pour les assurés sociaux, et des conditions de travail pour les professionnels de santé. Il est regrettable que nos propositions dans ce sens n'aient pas été retenues. M. Hervé Mariton - Les dispositions de l'article 37 inscrivent la coordination des soins, une coordination particulièrement nécessaire entre la médecine de ville et l'hôpital dans une démarche de progrès continu. En effet l'hospitalisation à domicile tarde trop à se développer chez nous, faute d'une répartition équilibrée des interventions entre les deux secteurs. Le dispositif proposé permettra d'améliorer la situation. Certains collègues arguent que c'est trop, d'autres que ce n'est pas assez. M. Deprez, lui, a dit ce qu'il fallait. Sans être un aboutissement, c'est une étape importante, que l'UMP soutiendra, dans un souci de clarté, de légitimité, de responsabilité et d'efficacité du système. Gardons bien à l'esprit que trop de gouvernance tue la gouvernance, et que la création de nouvelles structures ne doit pas nuire à la lisibilité de l'ensemble du dispositif. M. Gérard Bapt - J'ai déjà abordé le problème de la sous-médicalisation et de la permanence des soins en Midi-Pyrénées, problème que le rapprochement de l'URCAM et de l'agence régionale de santé doit tenter de résoudre, même s'il eût sans doute fallu aller plus loin, en mettant en place un dispositif plus cohérent. Si les expérimentations sont nombreuses et concluantes, nous pourrons aller plus loin, d'autant que nous avons la chance, dans cette région, d'avoir à la tête de la DRAS, de l'ARH, de l'URCAM, du CHU, des hommes d'expérience et, dans le domaine de la médecine de ville, deux syndicats de généralistes ouverts aux nouvelles aspirations de la population. M. le Président de la commission spéciale - Ce débat sur la régionalisation du système de santé a permis de dégager un large consensus sur sa nécessité, même si nous divergeons quant aux méthodes. L'approche centralisée de notre politique de soins a montré ses limites. Qui connaît aujourd'hui les missions confiées aux multiples instances régionales - préfet, DRAS, DDASS, ARH, GRSP, URCAM, CRAM, CPAM, direction régionale du service médical, conseil régional de santé, conférence régionale de santé, observatoire régional de santé ? Comment évaluer correctement l'impact de l'action de chacune ? Comment se retrouver dans le maquis de leurs programmes de prévention ? D'un autre côté, et ainsi qu'un amendement de M.Evin, tombé sous le coup de l'article 40, l'a souligné... M. Claude Evin - Quel dommage ! M. le Président de la commission spéciale - ...il est vrai que l'on demande aux services médicaux de l'assurance maladie d'assumer les contrôles de sécurité sanitaire. La répartition des rôles entre les CRAM et les URCAM est finalement très confuse. M. Claude Evin - Qu'attendons-nous ? M. le Président de la commission spéciale - L'égalité d'accès à des soins de qualité en pâtit. Il faut donner une dynamique à l'échelon régional pour accompagner la réforme de l'assurance maladie. Nous ne pouvons plus faire coexister deux modes de prise en charge des malades - a fortiori une multitude d'instances - sans les contraindre à coopérer. Pour autant, décider que, du jour au lendemain, les régions vont s'approprier la dimension régionale de la santé est illusoire. Il faut avancer progressivement. Nous avons donc choisi, avec le rapporteur, le pragmatisme, à travers la création de missions régionales, et l'expérimentation, s'agissant des agences régionales. M. le Rapporteur - Nous abordons enfin la régionalisation de notre système de santé, à laquelle je suis profondément attaché, car il s'agit là d'un formidable levier pour l'amélioration de l'offre de soins. Il faut régionaliser pour rompre les barrières et articuler les innombrables structures et acteurs de santé. Les barrières, ce sont celles qui existent entre médecine de ville et hôpital, entre praticiens libéraux et salariés, public et privé, préventif et curatif, médical et social. L'ambition est grande, et notre tâche de législateur n'en est que plus exaltante. De nombreux projets de loi qui touchent à ces sujets ont récemment été débattus au Parlement, dont la plupart sont encore en navette - projet relatif à la politique de santé publique, projet habilitant le Gouvernement à simplifier le droit , - dont l'article 50 concerne l'hôpital -, projet pour l'égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, le projet relatif à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, projet relatif au développement des territoires ruraux, - sans oublier le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ni celui de la mission d'information de l'Assemblée présidée par M. Debré. Comment décloisonner ? Comment articuler ? En développant les protocoles de soins, en multipliant les réseaux. Si la réponse est simple à formuler, encore faut-il la préciser sur le plan des structures et de l'organisation. Le tissu des structures locales est enchevêtré, ainsi que M. Bur l'a démontré, mais je voudrais saluer l'avancée qu'a représenté la création des ARH en 1996. Par ailleurs, n'oublions pas que la loi relative à la politique de santé publique, qui sera adoptée définitivement vers la fin du mois, va mettre en place les groupements régionaux de santé publique, sous l'autorité du préfet et du président du conseil régional. M. Claude Evin - Quel patchwork ! M. le Rapporteur - Elle rétablira en outre les conférences régionales de santé, au sein desquelles tous les acteurs, y compris les usagers, se retrouveront pour décliner la politique nationale et définir les programmes régionaux. Ces conférences joueront un rôle clé, celui d'intermédiaire entre le GRSP et la structure URCAM-ARH, donc entre la prévention et le soin. Pour enrichir cette concertation, la commission propose d'ailleurs d'améliorer la représentation des professionnels libéraux à l'échelon régional en créant, sur le modèle des URML, des unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral - idée à laquelle je sais M. Mallié très attaché. Permettez-moi maintenant de citer le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie : « On s'accoutume aux empilements institutionnels...Dés lors, tout progrès dans la mise en œuvre d'une politique passe nécessairement par une coordination des différents acteurs appelés à intervenir...Au mieux, c'est la lenteur et la perte d'efficacité ; au pire, c'est le conflit. » Nous sommes attachés aux ARS, mais nous pensons qu'une étape intermédiaire est nécessaire. Cette position n'est pas timorée mais réaliste et consensuelle (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP). M. le Ministre - Je suis d'accord avec MM. Bur et Dubernard : simplification et clarification sont nécessaires, et c'est ce que permettront les coordinations des URCAM et des ARH, ainsi que des politiques de prévention au sein des GRSP. Je rejoins M. Mariton quant au nécessaire développement de l'hospitalisation à domicile, que favorisera également le rapprochement des ARH et des URCAM, dans un contexte où le vieillissement de la population imposera de réfléchir de plus en plus à des formes nouvelles de travail intergénérationnel, notamment en matière de services d'aide à domicile. Je me félicite que Mme Jacquaint soutienne la logique de coordination qui est celle de l'article. Je lui répète qu'il y a pas d'étatisation de l'assurance maladie, nous en avons déjà longuement débattu... Concernant le contrôle des citoyens, l'amendement de la commission va dans le sens qu'elle souhaite, puisqu'il prévoit un avis de la conférence régionale de santé sur les orientation des missions régionales de santé. M. Evin considère que le décloisonnement entre les différentes structures progresse et je m'en félicite également. Concernant la répartition territoriale des professionnels libéraux, si nous demeurons évidemment attachés à leur liberté d'installation, nous souhaitons que les politiques d'aides à l'installation s'appuient sur les SROS, afin de disposer d'une stratégie globale de répartition de l'offre. M. Maxime Gremetz - Nos amendements 5974 à 5985 visent à supprimer cet article. Nous refusons en effet des mesures qui sonnent le glas de la démocratie sociale en accentuant le caractère pyramidal de l'organisation directionnelle des ARH. M. Jacques Myard - Parole d'expert ! M. le Président - N'interrompez pas M. Gremetz ! M. Maxime Gremetz - Mais si, vous voyez bien qu'il est frustré de ne pouvoir s'exprimer... (Sourires) Nous sommes sceptiques quant à la possibilité d'améliorer le pilotage de l'assurance maladie en confiant ce système à un exécutif fort. La solution passe plutôt par la prise en compte de la multiplicité des acteurs. Nous proposons à cette fin la création d'une structure démocratique visant à définir les besoins de santé et à répartir les crédits affectés à la région par la sécurité sociale. Elle serait composée d'élus locaux, de syndicalistes, de mutualistes, de représentants des professionnels de santé et de la sécurité sociale, et permettrait la nécessaire synergie des forces pour lutter contre les disparités territoriales et mettre fin au cloisonnement des secteurs médicaux. Les ARH sont en effet des structures autoritaires, je ne reviens pas sur l'exemple de l'hôpital d'Amiens-Nord démantelé et transféré vers Amiens-Sud - déjà doté d'une structure - pour mieux soigner les bourgeois de Paris. Le conseil régional n'a même pas été consulté ! M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. M. le Président - Sur le vote de ces amendements, je suis saisi d'une demande de scrutin public par le groupe communiste et républicain. A la majorité de 39 voix contre 3 sur 45 votants et 42 suffrages exprimés, les amendements 5974 à 5985 ne sont pas adopté. M. Hervé Mariton - L'amendement 15 de M. Hugon est défendu. L'amendement 15, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - La coordination entre hôpital et médecine de ville étant réalisée de façon quelque peu autoritaire, nous proposons de la rendre plus démocratique. Nos amendements 5266 à 5277 visent à supprimer le I de l'article, qui confie le pilotage régional du système de soins aux directeurs de l'URCAM et de l'ARH, le soustrayant ainsi à tout contrôle social. Les amendements 5266 à 5277, repoussés par la commission et par le gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - Nos amendements 5278 à 5289 visent, pour les mêmes raisons, à supprimer le paragraphe II, relatif au « réseau ». Les amendements 5278 à 5289, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - Nos amendements 5290 à 5301 tendent à supprimer le III, qui définit le cadre d'organisation des soins. En effet, offrir aux directeurs de l'URCAM et de l'ARH, sous prétexte de coordination des soins, un pouvoir de décision sans l'assortir d'un contrôle social des usagers et des professionnels nous paraît aller à l'encontre de l'objectif poursuivi. Je profite de cet amendement pour demander au ministre son avis sur le fait que des crédits très volumineux sont destinés à un projet de concentration de deux hôpitaux d'Amiens, tandis que sont complètement délaissés tous les autres établissements de la région. Est-ce votre conception de la proximité ? M. le Rapporteur - Avis défavorable à l'amendement. M. le Ministre - Défavorable également. S'il est évident que nous aurons besoin d'hôpitaux de proximité pour répondre au vieillissement de la population et pour rapprocher les spécialistes des patients, - par la téléconsultation mais pas seulement - il est évident que des plateaux de haute technicité ne pourront être disponibles partout et qu'il faudra éviter que de grandes agglomérations ne disposent d'hôpitaux « miroirs ». Cela ne doit pas empêcher pas un fonctionnement en réseau à l'échelle de la région. Je suis prêt à voir cela en détail avec vous, ainsi qu'avec les autres élus de la région, notamment M. de Robien et Mme la maire d'Amiens, ainsi qu'avec tous les acteurs concernés. M. Léonce Deprez - C'est un point de vue novateur ! M. Maxime Gremetz - Loin de moi l'idée de remettre en cause la nécessité de pôles techniques d'excellence, mais encore faut-il savoir où ils vont être implantés ! Supprimer l'hôpital d'Amiens-Nord, c'est priver une population en difficulté, qui n'a pas de moyen de transport pour faire 15 km jusqu'à Amiens-Sud, de la possibilité de se soigner. Compte tenu des retards de notre région en matière de santé, je m'étonne aussi que tant de crédits soient consacrés à cette opération. M. Léonce Deprez - Très bon dialogue ! Les amendements 5290 à 5301, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - Nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises l'amendement 3914 rectifié, qui fixe le cap d'une coordination plus étroite entre l'ARH et l'URCAM, grâce aux missions régionales de santé. Ce dispositif permettra d'améliorer la coordination des soins et la gestion des risques, ainsi que de mieux répartir l'offre dans les zones à faible densité médicale. Chaque mission sera dirigée en alternance par le directeur de l'ARH et par celui de l'URCAM, par périodes d'une année. Nous préparerons ainsi le décloisonnement auquel nous sommes attachés et la création des ARS. J'ajoute que les Conférences régionales de santé, qui regroupent usagers, professionnels et élus, retrouveront ainsi leur rôle d'articulation du préventif et du curatif. M. Claude Evin - Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? Vous n'osez pas créer tout de suite les ARS, et vous avancez donc à pas comptés pour y parvenir peut-être en 2007. Je souhaite obtenir quelques précisions sur le champ d'action des missions régionales. Qu'entendez-vous, en particulier, par "compétences conjointes" de l'ARH et de l'URCAM ? Comment les missions s'articuleront-elles avec les SROS ? Le fait d'être dirigées en alternance par le directeur de l'ARH et celui de l'URCAM sera-t-il vraiment gage d'efficacité ? Enfin, si les conférences régionales de santé doivent tenir les missions informées de leurs travaux, la réciproque ne devrait-elle pas être vraie aussi ? Vos propositions me paraissent bien modestes au regard de la nécessité d'une meilleure coordination des soins. M. le Rapporteur - Je suis sincèrement convaincu qu'il est trop tôt pour mettre d'emblée en place les ARS et c'est pourquoi le président Bur a déposé un amendement prévoyant une expérimentation dans plusieurs régions. Le directeur de l'ARH, en tant que président ou vice-président de la mission régionale de santé, aura à tenir compte des avis des unions régionales de médecins libéraux ou d'autres professions de santé. Quant à l'alternance entre le directeur de l'URCAM et le directeur de l'ARH, elle est destinée à leur apprendre à travailler ensemble et à éviter les conflits. M. Claude Evin - Vous n'y croyez même pas vous-même ! M. le Rapporteur - Bien sûr que si ! Et le fait qu'ils aient travaillé ensemble permettra d'aboutir plus rapidement aux ARS, dont je souhaite comme vous la création. L'amendement 3914 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Les amendements 7498, 96, 7851, 7934, 8029 et 8452 tombent. Mme Maryvonne Briot - L'amendement 13 de M. Hugon est défendu. M. le Rapporteur - Contre. M. le Ministre - Rejet. M. Gérard Bapt - Ce rejet d'un amendement qui émane des rangs de la majorité et qui est par ailleurs digne d'intérêt mériterait quelques explications... M. le Rapporteur - Nous en avons parlé en commission, et l'Assemblée vient déjà de repousser un autre amendement de M. Hugon. C'est la convention qui déterminera précisément le rôle des maisons de santé. M. Gérard Bapt - Notre amendement 7852 est défendu. L'amendement 13, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 7852, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Richard Mallié - L'amendement 8192 de Mme Poletti est défendu. M. le Rapporteur - La commission l'a rejeté, car le Conseil de l'ordre n'a pas vocation à influer sur les orientations retenues par l'ARH et l'URCAM. L'amendement 8192 est retiré. M. le Rapporteur - L'amendement 3915 vise à recueillir l'avis du Conseil régional de l'ordre, mais ici pour l'organisation de la permanence des soins. M. le Ministre - Avis favorable. M. Claude Evin - Dans ce domaine, les médecins ne sont pas seuls concernés : il serait opportun de consulter aussi les établissements publics de santé dotés d'un service d'urgences. M. le Rapporteur - Les ARH le feront ! L'amendement 3915, mis aux voix, est adopté. M. Hervé Mariton - L'amendement 14 de M. Hugon est défendu. L'amendement 14, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Nos amendements 5302 à 5313 tendent à supprimer le IV de cet article. Je l'ai dit, nous sommes contre une gestion autoritaire de la sécurité sociale. M. le Rapporteur - Rejet, le paragraphe visé permettant d'enrichir le schéma régional d'organisation sanitaire, auquel je vous sais très attaché, Monsieur Gremetz... Les amendements 5302 à 5313, mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'article 37 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Monsieur le Président, je vous demande une brève suspension de séance. La séance, suspendue à 12 heures 15, est reprise à 12 heures 20.
APRÈS L'ART. 37 (amendements précédemment réservés) M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3916 rectifié ouvre la possibilité de procéder à des expérimentations dans un certain nombre de régions, en vue de constituer à terme des agences régionales de santé. Parce que je partage avec le rapporteur le souci d'explorer les voies d'une régionalisation en nous appuyant d'abord sur les missions régionales, parce que je sais aussi que cette coopération se heurte encore à des réticences ici ou là, parce que je crois enfin aux vertus de l'expérimentation autorisée par notre Constitution, ainsi qu'à sa nécessité avant toute généralisation de modes de fonctionnement nouveaux, je suis partisan d'une démarche pragmatique. C'est pourquoi je propose d'autoriser deux ou trois régions, choisies par l'Etat parmi les régions candidates, à se lancer dans de telles expérimentations, qui doivent être suffisamment souples pour permettre d'évaluer plusieurs options. On pourrait ainsi expérimenter une ARS étatique telle que la souhaite M. Evin... M. Claude Evin - Caricature ! M. le Président de la commission spéciale - ...Ou une ARS dont le directeur serait nommé par l'UNCAM. Le dispositif nous fournirait également une occasion de réfléchir aux moyens de mieux associer les collectivités régionales au fonctionnement de notre système de santé. S'ouvre donc à nous un champ très large en vue d'une organisation plus rationnelle. Une fois cette expérimentation achevée, et en nous appuyant sur le bilan des missions régionales, il nous sera beaucoup plus aisé de donner corps à cette régionalisation dont nous sommes tous partisans sans aujourd'hui parvenir à lui donner un contenu identique. L'Etat sera naturellement associé à l'entreprise, ce qui permettra de faire évoluer les esprits au sein de ses services. Pour en avoir conféré avec le président du conseil régional, je suis en mesure de vous annoncer que la région Alsace sera candidate et je souhaite donc que le Gouvernement se prononce clairement en faveur de ces expérimentations. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Le Gouvernement est favorable à cette expérimentation, dans deux à quatre régions volontaires. Un rapprochement entre ARH et URCAM apparaît en effet souhaitable, au-delà même de ce que nous avions initialement prévu. L'expérimentation nous permettra de déterminer entre plusieurs formules la plus efficace, et de définir la relation la plus pertinente entre commission exécutive de l'ARH et conseil de l'URCAM. La politique de santé publique doit-elle être concernée ? J'avoue que nous sommes plus réservés sur ce point, tant que les GRSP ne seront pas installés. M. Claude Evin - Nos propositions en vue d'une gestion plus cohérente à l'échelon régional n'auront donc pas été inutiles ! Vous suggérez une expérimentation : soit. Pour notre part, nous ne demandions pas que les ARS soient mises en place du jour au lendemain : nous laissions jusqu'au 1er juillet 2006 pour ce faire, ce qui donnait tout loisir d'y réfléchir. Quant à cet amendement, il est encore loin de constituer une « feuille de route » précise : il ne dit pas, en particulier, qui prendra l'initiative d'une candidature. Or, s'agissant de favoriser un regroupement entre services de l'Etat et des caisses, le conseil régional ne semble pas le mieux placé. Par ailleurs, vous admettez des formules diverses : déconcentration ici, expérimentation conduite par un directeur nommé par l'UNCAM ailleurs. Mais, si l'on veut aboutir, on ne peut se contenter de dire : « Que mille fleurs s'épanouissent et on verra ce qu'il en adviendra »... (Sourires) Le cadre de ces expérimentations doit être défini, et nous avions fait une série de propositions à ce sujet dans les amendements que l'article 40 ne nous a malheureusement pas permis de défendre ; nous les tenons à la disposition du Gouvernement. Mais, outre le cadre méthodologique sur lequel la représentation nationale devrait être éclairée au plus vite, il faut aussi définir un cadre juridique. Chacun comprendra que le seul article additionnel ainsi introduit dans le texte ne suffira pas à tout régler, en particulier pour ce qui a trait à la responsabilité du financement des établissements de santé ou à la négociation des conventions d'objectifs et de moyens. Autant dire que le calendrier prévu devra être révisé pour éviter que l'impréparation fasse échouer un projet dont je comprends qu'il n'est pas seulement le nôtre... M. Jean Le Garrec - Je partage sans réserve l'analyse de mon collègue Evin et je pense, comme lui, qu'un cadre précis doit être défini, car on ne peut laisser croire que l'expérimentation sera du ressort des régions sans avoir auparavant défini son financement. Il faudra aussi dire quels problèmes on entend traiter. Je rappelle que Claude Evin avait conduit, en 2000, une mission tendant à créer les agences régionales de santé ; je regrette que nous n'ayons pu ou su aller plus loin. Mais une expérience est déjà menée dans la région Nord-Pas-de-Calais en matière de prévention. Elle prend comme support le contrat de plan, dont je ne sais si c'est toujours le support adapté. Quoi qu'il en soit, l'amendement proposé par le président de la commission spéciale me semble très en retrait de ce qui serait souhaitable. Quant à son argument relatif à l'enchevêtrement des compétences, il n'est pas recevable, car la création des ARS, telles que nous les entendons, permettrait précisément de débroussailler ce qui doit l'être. M. Gérard Bapt - Il appartiendra au Gouvernement de mener la concertation avec tous les acteurs concernés pour garantir la coopération de l'ensemble des structures régionales considérées. Le ministre nous a demandé pourquoi nous n'avions pas fait ce que nous proposons maintenant. Jean Le Garrec a déjà rappelé la mission Evin ; de plus, en ma qualité d'ancien rapporteur du budget de la santé, je signale que le PLFSS pour 2002 prévoyait un chapitre budgétaire consacré aux ARS, mais que cette ligne a disparu dans le premier budget présenté par M. Mattei... M. Léonce Deprez - Ce débat très constructif démontre la volonté de dialogue et d'écoute du Gouvernement et de notre rapporteur. L'expérimentation souhaitée par M. Méhaignerie trouve ici un excellent champ d'application. Comme l'a rappelé M. Le Garrec, une expérimentation est déjà en cours dans la région Nord-Pas-de-Calais. Je considère pour ma part qu'il conviendrait de reprendre l'outil sans égal qu'est le contrat de plan pour les expérimentations à venir, puisqu'il garantit l'engagement réciproque de l'Etat et de chaque région considérée. L'amendement 3916 rectifié, mis aux voix, est adopté.
AVANT L'ART. 39 Mme Muguette Jacquaint - Nous entendons, par nos amendements 1804 à 1815, exonérer les établissements publics de santé du paiement de la taxe sur les salaires. Chacun s'accorde à reconnaître les difficultés que connaissent les hôpitaux ; vous les attribuez trop vite aux 35 heures, alors qu'elles sont principalement dues à un cruel manque d'effectifs qui n'est pas lié à cette mesure (M. Richard Mallié proteste). Il est impératif de recruter des personnels qualifiés, et nous présenterons plusieurs amendements en ce sens. La suppression de la taxe sur les salaires permettrait de dégager les marges de manœuvre nécessaires à ces recrutements, comme nous l'avions souligné lors de la mise en place de la réduction du temps de travail. De plus, cette taxe est prélevée sur la dotation attribuée à chaque hôpital, dotation qui provient des cotisations sociales. Il est paradoxal de perpétuer la ponction d'un prélèvement public par un autre prélèvement public, et c'est une raison supplémentaire pour en finir avec un dispositif qui n'a pas lieu d'être. Nous prévoyons, pour compenser la perte de recettes pour l'Etat, de relever le taux de l'impôt sur les sociétés, et de stopper ainsi la diminution des prélèvements sur le capital. M. Maxime Gremetz - Sur ces amendements, le groupe communiste et républicain demande un scrutin public. M. le Rapporteur - Rejet, pour les raisons données lors de l'examen des amendements 1616 à 1623, très semblables, que le groupe communiste et républicains avait défendus au cours de la troisième séance du 12 juillet... Mme Muguette Jacquaint - Il est vrai que nous avons déjà abordé la question du financement de l'hôpital public, mais le sujet est d'une telle importance que nous y reviendrons encore. M. Jean-Marie Le Guen - Par ces amendements, le groupe communiste et républicains aborde une question de fond : celle des charges qui pèsent sur l'hôpital. A ce sujet, on oublie trop souvent l'impact considérable de la taxe sur les salaires. En effet, le coût de l'hôpital, on le sait, représente la moitié des dépenses d'assurance maladie, les salaires comptant pour 77 % de ce volume. Il s'agit de milliards dont nous ne connaissons pas exactement l'emploi. C'est à l'Etat et à l'assurance maladie de décider où doit porter l'effort. Faut-il diminuer des charges reconnues comme illégitimes, ou, comme nous le pensons, s'assurer que les ressources destinées à l'assurance maladie lui sont bien affectées ? A la majorité de 35 voix contre 6 sur 41 votants et 41 suffrages exprimés, les amendements 1804 à 1815 ne sont pas adoptés. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. 
RÉSOLUTION ADOPTÉE EN APPLICATION
DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION M. le Président - Conformément à l'article 151-3, alinéa 2, du Règlement, la résolution sur l'avant-projet du budget général de la Commission européenne pour l'exercice 2005, adoptée par la commission des finances, est considérée comme définitive. Prochaine séance cet après-midi à 15 heures. La séance est levée à 12 heures 45. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.
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