Session ordinaire de 2003-2004 - 15^ème jour de séance, 39^ème séance

3^ème SÉANCE DU MARDI 28 OCTOBRE 2003

PRÉSIDENCE de M. Marc-Philippe DAUBRESSE

vice-président

Sommaire

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) 2

ORDRE DU JOUR DU MERCREDI 29 OCTOBRE 2003 28

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

M. Yves Bur - Après des années de déficits chroniques contre lesquels de multiples plans de sauvetage ont été engagés - dont le plus ambitieux reste celui du gouvernement Juppé -, force est de constater que l'assurance maladie se trouve à nouveau au bord de l'abîme.

Le déficit se creuse, certes sous l'effet de la crise économique mais aussi et surtout en raison de l'augmentation des dépenses.

Les mesures superficielles dont se sont contentés nos prédécesseurs - les facilités de la croissance, qu'ils ont d'ailleurs sapée par de mauvaises réformes - ne peuvent endiguer ce mal structurel.

Les dépenses de santé augmentent de plus de 6,5 % en 2003.

Mieux informée, plus riche, notre société est plus exigeante. Nos dépenses de santé ont ainsi augmenté de plus de 25 % entre 1999 et 2003. Cette hausse menace les fondements de notre pacte social, auquel nous tenons tous car il est l'expression la plus aboutie de la solidarité. Tous les experts sont d'accord : de vraies réformes sont inéluctables pour rétablir un véritable pilotage de notre système d'assurance maladie, pour imposer une utilisation plus efficace des ressources collectives, pour promouvoir un nouvel esprit de responsabilité.

Voulons-nous sortir enfin de cette spirale des déficits ? Voulons-nous faire ensemble les choix, sans doute difficiles, pour donner des perspectives nouvelles ? Alors que le Haut Conseil pour la modernisation de l'assurance maladie s'est emparé du sujet, les discussions autour de ce PLFSS nous donnent une occasion unique pour débattre des orientations de la réforme.

Le groupe UMP y est prêt.

Il faut enfin que solidarité rime avec responsabilité. Même si nous tenons tous au respect du droit à des soins de qualité, son exercice ne peut être illimité.

C'est bien parce que nous souhaitons que ce droit devienne universel que le sauvetage de l'assurance maladie est un passage obligé.

Les attitudes irresponsables sont les caractéristiques les mieux partagées d'un système dont tous les protagonistes se sont toujours accommodés de la fuite en avant.

La comparaison avec nos voisins d'outre-Rhin est révélatrice. Le système d'assurance maladie allemand sera déficitaire cette année d'un peu plus de 2 milliards et le Bundestag vient de voter une réforme permettant d'économiser près de 20 milliards alors qu'avec un déficit cumulé excédant 25 milliards, nous peinons à économiser 3 milliards !

La responsabilité doit être le maître mot de la réforme. Promouvoir la responsabilité, c'est revendiquer une révolution dans les mentalités.

La responsabilité première est celle du politique. Il aura fallu attendre huit ans pour que la réforme de la sécurité sociale soit à nouveau à l'ordre du jour et l'état d'urgence n'est pas forcément la meilleure solution pour aborder une telle réforme dans la sérénité.

Le temps est venu de redonner son sens au débat sur un ONDAM dont les données sont régulièrement démenties par la réalité ! Il est de notre responsabilité de clarifier le pilotage d'un système opaque, inefficace et inégalitaire.

Ce débat central sur la gouvernance de l'assurance maladie devra nous permettre de trancher entre un pilotage étatisé, ce qu'il est quasiment déjà en réalité, et une redynamisation d'une gestion paritaire qui devra s'ouvrir sur d'autres acteurs et prouver sa capacité à gérer le risque. Serons-nous capables de couper le cordon entre une assurance maladie majeure et une tutelle étatique déresponsabilisante ? C'est de cette révolution culturelle que dépendra la réussite de la future réforme, le Gouvernement cessant d'être l'ultime recours pour décider en cas d'impasses conventionnelles !

La bonne gouvernance sera alors incarnée par un Parlement garant des objectifs de santé publique, des moyens mobilisés au service de la solidarité collective, par un Etat garant de la mise en _uvre de la politique de santé publique et de l'accès à des soins de qualité pour tous, par des gestionnaires de l'assurance maladie garants du meilleur usage des moyens collectifs attribués par l'ONDAM à travers une gestion active du risque.

Nous devons parfaire l'accès aux soins car la CMU a usurpé l'adjectif « universel ». Il faut généraliser la couverture complémentaire pour tous les assurés !

Nous devrons avoir le courage de donner enfin un contenu à ce fameux « panier de soins » qui définira ce qui relève de la solidarité collective, d'une part, de la responsabilité individuelle, d'autre part.

La responsabilisation des acteurs médicaux est aussi déterminante pour la réussite de la réforme. Elle concerne tous les soignants, qu'ils exercent en ville ou à l'hôpital. Un des objectifs de la réforme est de permettre à l'assurance maladie, épaulée par le système complémentaire, de se comporter comme un acheteur avisé de soins en se fondant sur des référentiels médicaux pour promouvoir les meilleures pratiques au meilleur coût.

La tarification à l'activité est un passage obligé, qui permettra de supprimer le budget global, facteur de rigidité et d'inégalités. Nous considérons que la T2A devra aboutir bien avant l'échéance trop lointaine de 2014, date proposée pour la convergence avec le secteur hospitalier privé. Tout en valorisant les missions de service public qui font la spécificité de l'hôpital public, il faut appliquer ce principe de responsabilité qui veut qu'à qualité égale, l'acheteur public paie un tarif égal. A côté du plan « Hôpital 2007 » - plus de 10 milliards mobilisés -, la réforme de la tarification devra rapidement être complétée par le troisième volet du triptyque de la réforme hospitalière que vous engagez, celui de la gouvernance, pour doter enfin l'hôpital public d'une gestion digne de ce nom.

Certes, ces réformes constituent une vraie révolution culturelle pour l'hôpital, mais personne ne peut être exonéré de cette démarche de responsabilisation.

Les acteurs de la médecine de ville seront invités à participer à ces changements structurels en promouvant le « juste soin ». L'effort collectif doit être à la hauteur du défi posé par les déficits qui s'accumulent. Les professionnels de santé devront être étroitement associés à la réforme.

Les modes de conventionnement doivent être actualisés dans le sens d'une vraie contractualisation qui engage chacun des partenaires. Ensemble, nous devons fixer des objectifs de santé publique et de bonnes pratiques, qui devront être valorisés collectivement mais aussi individuellement. Cette valorisation des bonnes pratiques devra constituer un des éléments déterminants de l'évolution des honoraires.

La chaîne du médicament devra s'inscrire, elle aussi, dans cette logique du « juste traitement » et du « juste médicament ». L'effort collectif doit se concentrer sur les médicaments actifs et innovants.

A l'augmentation des dépenses pharmaceutiques devra correspondre l'ajustement d'autres dépenses et les laboratoires devront accepter, sans man_uvre de retardement, que les génériques prennent toute leur place dans la pharmacopée.

Des progrès considérables restent à accomplir pour engager définitivement notre système de soins sur la voie des bonnes pratiques et du juste soin.

Responsabilité politique, responsabilité médicale, mais aussi redéfinition de la responsabilité individuelle, qui est restée un sujet tabou. On ne l'aborde qu'indirectement sous l'aspect technocratique du panier de soins ou de la baisse des taux de remboursement rendue indolore par la prise en charge complémentaire.

Qui peut croire que nous sortirons de la spirale des déficits par une augmentation continue des prélèvements qui tiendrait lieu de responsabilité collective ? A l'horizon 2010, nous devrions mobiliser plus de deux points de CSG pour combler les déficits et accompagner l'augmentation naturelle des dépenses de santé !

Rendre les assurés plus responsables suppose d'abord un effort d'information considérable pour induire de nouveaux comportements. Il faut apprendre aux assurés à entretenir leur capital santé par une meilleure hygiène de vie : nous voyons là l'intérêt de la politique de santé publique conduite par le Gouvernement.

C'est là une politique à long terme, qui ne peut régler les problèmes financiers urgents. Nous ne pourrons donc faire l'économie de mesures plus strictes, pour limiter les abus et concentrer nos efforts collectifs sur une meilleure prise en charge des maladies.

Comme nos voisins allemands, nous devrons déterminer ce qui relève de la solidarité collective et ce qui relèvera d'une prise en charge complémentaire ou privée. Le débat devra surtout porter sur les conditions de mise en _uvre d'une telle orientation, afin qu'elle ne porte pas atteinte au principe de solidarité devant la maladie.

J'ai souhaité m'attarder sur l'avenir de notre système d'assurance maladie parce que ce débat concerne tous les Français, qui sont d'ailleurs très inquiets.

S'agissant des autres branches de la sécurité sociale, ce gouvernement a pris également le chemin escarpé mais vertueux de la réforme, des réformes qui préparent l'avenir en renforçant la cohésion sociale.

Parce que votre projet de loi de financement clarifie la situation, parce qu'il met en place de vrais outils de régulation, parce qu'il va améliorer l'accueil de l'enfant, vous pouvez compter sur le soutien du groupe UMP (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Catherine Génisson - Décidément, le Gouvernement peine à trouver sa voie. Le projet de loi de financement de 2003 devait être un projet de loi de transition, avant que celui de 2004 ne soit celui d'une grande réforme, aussi importante que celles de 1945 ou 1967. Au moment où nous l'examinons, nous constatons un glissement sémantique : de « transition » nous passons à « clarification », mais nous sommes loin du grand soir social promis l'an dernier. Retard au démarrage, aveu de faiblesse ou arrière-pensée ? Les Français jugeront. S'il y a bien une clarification dans votre projet, elle ne concerne en rien la protection sociale. Ce que vous rendez clair, c'est l'absence de choix politique. Dire qu'il n'y a rien dans ce projet serait sans doute excessif : à défaut de choix structurant, il témoigne tout de même d'une certaine continuité dans votre volonté de faire supporter les charges aux seuls assurés sociaux.

La situation de notre protection sociale est grave. Or vous vous contentez de ponctionner les assurés sociaux, dans un contexte économique et social déjà déplorable. Vous claironnez que le déficit de la branche maladie est abyssal. Voilà malheureusement au moins un point sur lequel nous serons d'accord. Le déficit du régime général s'élèvera, en 2003, à 8,9 milliards d'euros. La commission des comptes de la sécurité sociale prévoit qu'il sera de 13,6 milliards l'an prochain. Nos concitoyens peuvent légitimement attendre des mesures politiques fortes. Mais 2004 est une année électorale.

M. Yves Bur - Vous n'avez rien fait en cinq ans !

Mme Catherine Génisson - Votre silence est assourdissant sur les mesures que vous comptez prendre pour combler le déficit, comme sur vos objectifs en matière de protection sociale et d'emploi ou encore sur les mécanismes propres à stabiliser les dépenses de santé. Nous n'entendons que l'annonce en fanfare de la création du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Belle idée ou prestidigitation ?

Monsieur le ministre, quand allez-vous présenter la note aux Français ?

M. Jean-Pierre Blazy - Après les régionales !

Mme Catherine Génisson - Les fondations de notre édifice de solidarité nationale se lézardent. L'augmentation du coût des médicaments déremboursés, le transfert de charges sur les mutuelles, qui sont obligées de les répercuter sur les assurés sociaux, en témoignent. Au moment où vous installez le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, vous prévoyez un mécanisme d'exonération du ticket modérateur en fonction des niveaux de ressources pour les bénéficiaires de la CMU. Dans la loi sur la décentralisation, vous faites entrer les conseils régionaux dans la gestion des agences régionales de l'hospitalisation. Dans la loi sur la ruralité, vous prévoyez des aides à l'installation dans les zones rurales... Vous prenez des mesures qui auront indéniablement un impact sur notre système de protection sociale. Monsieur le ministre, puisque vous avez décidé de reporter la réforme, vous engagez-vous à ce qu'aucune décision ne soit prise avant que les conclusions du Haut Conseil ne soient rendues ? Nous connaissons la propension du Gouvernement à souffler le chaud et le froid. Entre les déclarations du Président de la République, pour qui notre système de santé est au c_ur du contrat social, et celles du Premier ministre selon lesquelles « il y a des débats à ouvrir entre solidarité collective et responsabilité individuelle », il y a l'annonce d'une médecine à deux vitesses par la remise en question de notre système de solidarité.

Y a-t-il lieu de crier victoire pour 4 milliards d'euros d'économies, quand les usagers verront le forfait hospitalier passer de 10,67 à 13 € ? Quand les prises en charge à 100 % se raréfient ? Quand l'homéopathie cesse d'être bien remboursée ?

Ces mesures prises sans concertation, ces économies de bouts de chandelles doivent rapporter 60 millions d'euros, mais elles risquent d'être contre-productives. En effet, les médecins et les malades recourront à des médicaments allopathiques mieux remboursés, mais quatre fois plus chers.

Vous désignez les coupables les prescripteurs d'arrêt maladie, coupables ceux qui en sont bénéficiaires et vous confiez à l'administration la mission d'élaborer un plan d'action pour limiter l'octroi des indemnités journalières. Nous sommes favorables à une analyse des causes, mais pas à la chasse aux sorcières. Vous n'hésitez pas à prendre des mesures insidieuses. Ainsi, l'exclusion du remboursement d'un certain nombre d'actes comme l'obtention d'un certificat médical pour la pratique d'un sport. La remise en cause de cette visite de prévention, pourtant utile pour la santé publique, touchera essentiellement les enfants et les familles. Elle sera sans doute partiellement compensée par les collectivités locales. Elle n'est que l'avant-goût de ce que nous concocte le Premier ministre quand il s'interroge sur « l'opportunité de couvrir dans les mêmes conditions une fracture de bras causée par une chute dans la rue ou par un accident de ski ». Encore faudra-t-il sans doute que la chute dans la rue soit due à une bonne raison ! Ce n'est que l'annonce déguisée d'une privatisation insidieuse de notre système de protection sociale.

La seule proposition concrète contenue dans votre projet, c'est la tarification à l'activité.

Cette réforme, lancée en 1991 par Claude Evin, consiste à sortir de la logique de la politique du budget global, qui a montré ses limites, pour entrer dans celle de la comptabilité analytique. L'activité est désormais mesurée grâce à une approche médicale et économique, à travers la classification en groupes homogènes de malades et en groupes homogènes de séjours qui correspondent à un tarif forfaitaire de séjour pour un diagnostic donné. Or, on sait que le secteur public et le secteur privé fonctionnent de manière bien différentes ; nous demandons donc une évaluation de l'application du système avant fin 2006. Au demeurant, les outils informatiques étant loin d'être pénalisés, il paraît difficile d'appliquer la réforme dès maintenant à tous les établissements. A l'inverse, l'échéance de 2014 est beaucoup trop éloignée.

Par ailleurs, nous sommes très inquiets que l'ONDAM hospitalier soit fixé à 4,2 % : cela ne suffira peut-être même pas pour couvrir les dépenses courantes ; comment alors financera-t-on les mesures annoncées - plan cancer, plan périnatalité, plan psychiatrie, amélioration du fonctionnement des urgences ? Il serait du reste nécessaire de réfléchir sur l'offre de soins en amont et en aval des urgences. Financera-t-on les mesures les concernant par l'augmentation du forfait hospitalier ?

Je ne saurais terminer mon propos, Monsieur le ministre, sans invoquer votre décision injuste de priver des régions comme le Limousin, le Poitou-Charentes, la Picardie ou le Nord-Pas-de-Calais du dispositif de rattrapage dont elles pouvaient bénéficier jusqu'à présent.

M. le Président - Vous avez dépassé de 40 % votre temps de parole. Je vous demande de conclure.

Mme Catherine Génisson - Ce PLFSS est en fait le budget de l'injustice sociale. Alors que la situation plus qu'alarmante appellerait la mobilisation de tous, vous limitez aux patients la responsabilisation que vous prônez et vous la transformez en culpabilisation.

M. le Président - Vais-je devoir vous couper la parole ? Concluez, s'il vous plaît !

Mme Catherine Génisson - Vous voulez faire payer les Français, mais nous ferons tout pour vous en empêcher. Nous ne parviendrons à mobiliser l'ensemble des partenaires - praticiens, gestionnaires et usagers - que par un discours de vérité axé sur la qualité des soins (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Jean-Luc Préel - Monsieur le ministre, vous aviez présenté le PLFSS 2003 comme un texte de transition, mais ce PLFSS 2004 est encore un projet d'attente de la réforme annoncée...

La situation de l'assurance maladie est alarmante. L'UDF a la volonté de vous aider à réussir (« Ah ! » et applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Elle souhaite être partenaire, c'est-à-dire écoutée en amont des décisions - mais elle s'interroge parfois sur le pouvoir des députés dans notre démocratie.

Oui, Monsieur le ministre, dans l'intérêt de tous, nous souhaitons votre réussite (Mêmes mouvements). Bien entendu, nous ne voulons pas le retour des socialistes et des communistes (Mêmes mouvements) qui ont démontré leur incapacité.

Ce projet comporte des éléments positifs.

Tout d'abord, la suppression du FOREC, à la création duquel nous nous étions fermement opposés, mais il faudra veiller à ce que l'Etat honore ses engagements à compenser intégralement les exonérations ; dans le passé, il s'est souvent montré léger. L'UDF demande également que les taxes sur l'alcool et le tabac soient intégralement affectées à l'assurance maladie pour financer la prévention et les soins.

Ensuite, la réforme de la tarification des établissements. Elle est urgente, le budget global assurant une rente de situation à certains établissements mais étranglant ceux dont l'activité croît parce que les malades et leurs familles leur font confiance. Mais la tarification à l'activité suscite des inquiétudes ; c'est pourquoi l'expérimentation était importante, mais nous n'avons pas eu connaissance des simulations financières. Par ailleurs, la persistance de deux tarifications et les délais d'application différents pour le public et le privé suscitent des interrogations. L'affichage de deux tarifs différents pour une même intervention dans deux établissements d'une même ville risque d'avoir un effet néfaste auprès du public.

Avec une application dès 2004 pour le privé et progressivement sur dix ans dans le public, la convergence sera-t-elle effectivement réalisée ?

Et comment réformer la tarification sans rebasement préalable et à enveloppe constante - sachant que 50 % des hôpitaux ont de sérieux problèmes budgétaires et recourent à des reports de charges et que 37 % des cliniques sont en déficit ?

Surtout, nous avons une grande inquiétude en voyant apparaître un mécanisme de régulation proche des lettres clés flottantes. Vous prévoyez de diminuer les recettes si l'activité augmente au-delà des prévisions. Dès lors, quelle différence avec le budget global ?

Enfin, il faudra adapter la nomenclature à la réalité.

Troisième élément positif : la réforme de la politique familiale, sur laquelle Pierre-Christophe Baguet interviendra.

Mais ce projet comporte également des éléments inquiétants.

Tout d'abord, il n'est pas financé. Les recettes ne sont pas au rendez-vous en raison du ralentissement économique alors que les dépenses continuent à augmenter à un rythme soutenu. En 2003, vous aviez proposé un ONDAM de 5,3 % et nous terminions à 6,7 %. Pour 2004, vous proposez un ONDAM de 4 % par rapport à l'ONDAM 2003 révisé ; il est très volontariste, mais on peut d'ores et déjà être certain qu'il sera dépassé, ce qui continuera de le décrédibiliser et aboutira évidemment à un déficit supérieur aux prévisions.

Or ce déficit, que vous avez qualifié d'abyssal, n'est pas financé. Le déficit cumulé des années 2002 à 2004 s'élève à 33 milliards d'euros. Vous nous proposez d'autoriser l'ACOSS à emprunter ce montant ; heureusement, en raison de taux faibles, le coût financier ne sera que de 800 millions.

Vous prévoyez quelques recettes de poche. Mais outre que le rendement de la taxe sur le tabac sera sans doute inférieur aux prévisions, cette nouvelle augmentation aggravera les effets pervers que nous connaissons déjà.

Malgré l'accord-cadre passé avec les industries du médicament, vous proposez de nouvelles taxes : clause de sauvegarde fixée à 3 % pour un ONDAM à 4 %, taxe sur la promotion quasi doublée, taxe sur la distribution, extension des TFR.

Mais surtout, vous reportez d'un an la réforme de la gouvernance, pourtant urgente, alors que vous avez toutes les données en main et qu'il ne vous reste qu'à décider. La crise de notre système de santé est grave. M. Claude Le Pen a raison, la santé est un bien supérieur et si les dépenses augmentent plus vite que le PIB, elles ne se perdent pas pour autant dans un puits sans fond puisqu'elles servent aussi à financer des salaires et des entreprises.

Le problème est bien celui du financement du différentiel entre le PIB et les dépenses de santé.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Absolument !

M. Jean-Luc Préel - Mais déplacer le curseur entre les assurances obligatoires et complémentaires n'est pas suffisant, et c'est toujours le citoyen qui paie.

Une seule solution : réformer le système. Vous prétendez ne vouloir ni étatisation ni privatisation. Nous non plus mais, en réalité, le système est déjà totalement étatisé, puisque le ministre est responsable des établissements, du médicament et de la quasi-totalité de l'ambulatoire.

Le système déresponsabilisant a montré ses limites, aussi convient-il de régionaliser la santé, à l'instar de plusieurs de nos voisins. Nous proposons des conseils régionaux de santé élus par collèges, des agences régionales de santé contrôlées démocratiquement, un conseil national de santé, émanation des conseils régionaux de santé, le vote d'une loi au printemps définissant les priorités de santé à partir des travaux des conseils régionaux, une loi de financement à l'automne pour financer les priorités, enfin un ONDAM régionalisé sur des critères objectifs.

Cette régionalisation permettra de responsabiliser chaque acteur. Malheureusement, votre projet ignore cette question. Vous attendez certainement d'aboutir à un consensus, mais il est urgent de décider.

Les décisions seront difficiles, mais nous serons à vos côtés.

D'autres problèmes restent en suspens : la permanence des soins et la régulation des urgences, la démographie médicale, le changement de mentalité des professionnels et des usagers, la demande d'une juste rémunération avec un espace de liberté tarifaire, les assurances de responsabilité professionnelle, la réforme de l'hôpital, et celle de l'AP-HP.

Enfin, l'article 82 de la loi de finances pour 2004 laisse-t-il présager une nouvelle répartition des rôles entre l'assurance de base et les complémentaires ?

Ce projet de loi d'attente comporte des éléments positifs que nous saluons - suppression du FOREC, tarification à l'activité, réforme des prestations familiales - mais il inquiète également par certains aspects - ONDAM non médicalisé minoré, non-financement des déficits, report d'un an des décisions urgentes concernant la nouvelle gouvernance.

M. Maxime Gremetz - Autant de raisons pour vous abstenir.

M. Jean-Luc Préel - Que les débats vous permettent, Monsieur le ministre, de préciser vos intentions sur la future gouvernance, la médecine ambulatoire, et la réforme de la gestion hospitalière. Nous souhaitons votre réussite ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF)

Mme Jacqueline Fraysse - Le PLFSS 2004 n'est pas le texte d'attente et de transition annoncé. C'est un texte grave qui poursuit la destruction méthodique de notre système de santé solidaire.

D'abord, vous laissez filer le déficit. Malgré la période d'équilibre qui a marqué la précédente législature (Exclamations sur les bancs du groupe UMP), les comptes de la sécurité sociale accusent en 2003 un déficit cumulé de 30 milliards d'euros et un déficit du régime général de 8,9 milliards. Or vous ne prenez aucune mesure sérieuse pour y remédier.

Tout au plus peut-on escompter 1,050 milliard d'euros d'une taxe sur le tabac, d'une taxe sur la promotion pharmaceutique, et d'une recommandation faite aux caisses de sécurité sociale, d'améliorer l'efficacité de leur recours contre les tiers.

En revanche, vous poursuivez une politique de réduction des dépenses aux dépens des assurés sociaux - la hausse du forfait hospitalier, la baisse des remboursements de l'homéopathie, un contrôle renforcé des arrêts maladie et des dépenses liées aux affections de longue durée, le non-remboursement des visites médicales pour le sport,... Vous aggravez ainsi les inégalités sans résoudre les problèmes financiers, puisque le déficit de la sécurité sociale s'explique avant tout par votre refus de réviser l'assiette de financement et par la montée du chômage.

Mais vous persévérez dans votre logique d'exonération de charges sociales des entreprises et d'encouragement à la modération salariale.

Les entreprises ont bénéficié de plus de 20 milliards d'euros d'exonérations cette année, ce qui constitue un manque à gagner énorme pour le budget de l'Etat, et pour celui de la sécurité sociale, l'Etat ne compensant pas intégralement ces exonérations. Ainsi, en 2001, les dettes patronales au budget de la sécurité sociale atteignaient 2,7 milliards d'euros, soit presque l'équivalent du déficit 2003 !

Et une augmentation de 1 % de la masse salariale procure 3 milliards d'euros de ressources supplémentaires à la sécurité sociale.

Votre stratégie est donc claire. Vous laissez se creuser le déficit pour poursuivre la démolition de notre système et pousser à sa privatisation.

Pour la branche famille, vous remplacez les prestations de garde d'enfant par la prestation d'accueil du jeune enfant - PAJE -, dont le plafond et les barèmes sont modifiés pour inclure les familles aux revenus moyens, ce qui diminuera d'autant le montant des prestations versées aux plus modestes, et incitera les mères de famille à sortir du marché du travail ou à demander un temps partiel.

De surcroît, vous ne développez pas les structures collectives qui assurent un accueil de qualité à l'enfant et permettent à la mère de concilier vies familiale et professionnelle.

Quant à la branche maladie, vous modifiez la tarification des hôpitaux sans avoir rendu compte de l'expérience menée dans soixante établissements hospitaliers publics et privés, ce à quoi vous vous étiez pourtant engagé.

Comment pouvons-nous alors nous prononcer sur cette réforme, d'autant plus que ses conséquences sur la gestion des établissements, sur l'offre de soins nationale, sur la philosophie même d'une politique publique de santé, seront vertigineuses. Selon la terminologie en usage chez les assureurs, il s'agirait de « faire passer les établissements de santé de l'état de centre de coûts à celui de centre de profits ». On ne peut être plus clair.

La tarification à l'activité vise à transformer les établissements de santé en entités assurant un certain niveau de productivité et un niveau certain de rentabilité économique et financière !

M. Yves Bur - Et alors ?

Mme Jacqueline Fraysse - Cela signifie que leur budget sera abondé, non plus en fonction des dépenses annuelles nécessaires pour satisfaire les besoins de santé de la population, mais exclusivement en fonction de leurs recettes, elles-mêmes évaluées sur le fondement d'un tarif national des prestations dont on ne sait encore rien, sinon qu'il pourra varier en fonction des objectifs annuels définis par l'ONDAM. Or, les dépenses des établissements de santé étant supérieures à leurs recettes, leurs ressources ne peuvent que diminuer.

Vous organisez donc le rationnement, si ce n'est la pénurie. L'expérience de la Grande-Bretagne et de l'Allemagne montre en effet que nous pouvons attendre une réduction des budgets hospitaliers de l'ordre de 70 %. Mais la tarification à l'activité affectera aussi les pratiques médicales et aura des effets sur la couverture sanitaire du territoire. Cette logique économico-libérale qui vise à transformer les hôpitaux en centres de profits les incitera en effet à rechercher au moins un minimum de retour sur investissement. C'est la porte ouverte à la sélection des malades selon que leur pathologie sera financièrement rentable ou non, à la mise en concurrence des établissements et services et à la spécialisation régionale en fonction de la rentabilité possible compte tenu des caractéristiques de la population.

Hier, vous libéralisiez la politique du médicament ; aujourd'hui, vous réformez le financement des établissements en les condamnant par avance aux restrictions budgétaires. Quelle attitude irresponsable, pour ne pas dire désastreuse, après ce qui s'est passé cet été ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)

M. Maxime Gremetz - Il n'y a que la vérité qui blesse !

Mme Jacqueline Fraysse - Placer ces établissements sous le joug de l'économie marchande, c'est mettre à mal les principes d'universalité et d'égalité devant les soins, en vertu desquels le patient est mis au centre de notre édifice sanitaire.

M. Yves Bur - Cela n'a jamais été le cas !

Mme Jacqueline Fraysse - Ce l'est de moins en moins, par votre faute !

Nous rejetons de toutes nos forces cette politique : de même que le médicament n'est pas une marchandise comme les autres, la santé des hommes et des femmes n'est pas à vendre et les établissements de santé ne sont pas un capital à valoriser.

Avec ces mesures, vous aurez quasiment bouclé votre réforme de l'assurance maladie, sans la moindre consultation des citoyens et avant même le dépôt du texte annoncé pour l'automne prochain. Ce PLFSS n'est donc pas un texte de transition avant la réforme à venir : il détermine déjà une réforme ultra-libérale, fidèle en cela à l'esprit des rapports Coulomb et Chadelat, mais aussi des réflexions menées au Medef.

Ce choix n'est pas le nôtre. Si nous pensons qu'une réforme est nécessaire, nous refusons le mensonge récurrent sur la situation financière de la sécurité sociale comme la stratégie de privatisation qui sous-tend vos mesures. Nous sommes en effet convaincus qu'il est possible de réduire les déficits, notamment celui de la branche maladie, par une mesure structurelle qui consisterait à moduler la cotisation sociale des entreprises en fonction du rapport entre masse salariale et valeur ajoutée globale, cela afin de ne pas pénaliser les entreprises créatrices d'emplois.

Nous proposons en outre une mesure conjoncturelle : l'institution d'une cotisation sociale additionnelle sur les produits financiers, qui pourrait rapporter 20 milliards d'euros à la sécurité sociale.

Enfin, nous sommes pour la suppression des exonérations de cotisations sociales, parce qu'elles n'ont pas prouvé leur efficacité en matière d'emploi et qu'elles représentent un manque à gagner pour l'Etat et pour la sécurité sociale.

En appliquant à la cotisation additionnelle sur les produits financiers le taux de prélèvement propre à l'assurance maladie, nous pourrions apporter chaque année à cette branche près de 35 milliards d'euros supplémentaires, soit le triple du déficit attendu pour cette année et un peu plus que le déficit cumulé de la sécurité sociale !

Mais il s'agit là de choix politiques, et de choix tout à fait inverses des vôtres depuis deux ans : de la baisse des impôts pour les plus riches aux coupes claires dans les maigres allocations de chômage, de la réforme des retraites à celle de la sécurité sociale, votre action ne tend qu'à installer la domination de l'argent, au détriment de l'humain. Quant au projet que vous avez dans vos cartons, il vise de même, avant tout, à satisfaire les appétits des marchés financiers, avides de récupérer un budget qui équivaut à une fois et demie le budget de l'Etat. C'est pourquoi le groupe communiste et républicain aura à c_ur de dénoncer votre stratégie marchande et de défendre des propositions de contre-réforme garantissant le financement de la sécurité sociale, et donc la satisfaction des besoins et aspirations de nos concitoyens (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains et sur plusieurs bancs du groupe socialiste).

M. Bernard Accoyer - Si ce projet de loi de financement est un projet de transition, il n'en contient pas moins des mesures d'une portée considérable, amorçant une réforme vitale que nous avons attendue en vain sous la précédente législature. Au nombre de ces dispositions décisives, je mentionnerai l'instauration de la tarification à l'activité, par les articles 18 à 29. Après plus de vingt ans de budget global, de rentes de situation injustifiées et de sous-dotation des services les plus efficaces, voici enfin venu le temps de l'équité. Cette réforme permettra une meilleure gestion, une maîtrise des coûts et, surtout, une modernisation depuis longtemps indispensable de nos hôpitaux.

L'objectif financier est décisif...

M. Maxime Gremetz - Quel aveu ! La santé, on s'en f... Les finances d'abord !

M. Bernard Accoyer - L'hospitalisation absorbe en effet près de 50 % des dépenses de la branche maladie : 54 milliards d'euros. Si l'on veut mettre les moyens de l'assurance maladie où ils sont nécessaires, il faut en étudier soigneusement la répartition, de manière à couvrir tous les besoins. Il dépend aussi de nous de laisser se poursuivre la tendance « haussière » - il y aura alors déficit - ou de chercher à maîtriser les dépenses - on se rapprochera alors de l'équilibre. C'est ainsi que, sous la précédente législature, alors que la croissance oscillait entre 3 et 4 %, jamais la branche maladie n'est revenue à l'équilibre.

Mais ces dispositions rendront également la gestion plus cohérente, plus précise et plus moderne, grâce à une meilleure circulation de l'information.

Comment avons-nous pu tolérer aussi longtemps l'imprécision et l'injustice ? La restructuration de notre système hospitalier ne pourra que gagner à une meilleure adaptation des moyens, nos établissements publics continuant de recevoir chaque année une dotation complémentaire à raison de leur activité d'urgences, de permanences sociales, de formation et de recherche.

La tarification séparée de certains médicaments et des dispositifs médicaux, notamment implantables, est une autre avancée, toujours dans l'esprit du juste soin, c'est-à-dire de l'indispensable maîtrise des coûts.

Cette vérité des coûts permettra aussi de développer les coopérations sanitaires entre secteurs public et privé : la mise en commun des investissements, des technologies, des plateaux techniques et des moyens humains est le gage d'une meilleure utilisation des moyens de l'assurance maladie.

Le plan Hôpital 2007 et ses quelque 10 milliards d'euros représentent un effort de modernisation sans précédent du système hospitalier, avec, pour corollaire l'amélioration de l'accès à des soins de qualité pour tous.

La tarification à l'activité est un facteur d'équité. Il était temps que la qualité du service rendu soit légitimement reconnue et que les moyens nécessaires soient octroyés. Il en va de la motivation même des équipes.

Néanmoins votre texte soulève quelques interrogations quant à la tarification à l'activité. La complexité des dispositions tarifaires, d'abord : les coefficients de transition des moyens régionaux et les écarts maximum avec leurs procédures de vérification pourraient mettre des établissements en difficulté pour de simples erreurs techniques. Il en est de même des convergences régionales.

L'expérimentation dans le secteur privé mériterait d'être prolongée pendant plusieurs mois. A l'inverse, pour le secteur public, le délai de dix ans avant convergence des tarifs de soins avec ceux du secteur privé apparaît trop long.

La commission des affaires sociales a accepté des amendements qui atténuent ces dispositions. Peut-être faudrait-il aller plus vite : notre service public de l'hospitalisation est en danger. L'hôpital public ne tient que par la volonté du Gouvernement et les moyens qu'il a bien voulu lui apporter (M. Gremetz s'exclame). Malmené, écrasé par l'hospitalo-centrisme et les 35 heures appliquées sans discernement (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP), il est en attente d'indispensables réformes.

L'hospitalisation privée est menacée par sa situation financière : plus de la moitié de ces établissements sont en déficit. Le secteur assure pourtant 60 % de la chirurgie réglée, 70 % de la chirurgie ambulatoire, 35 % de l'obstétrique et 50 % de la prise en charge des cancers. Il y a bien une complémentarité avec le secteur public qui rendrait la disparition de ces établissements catastrophique. Mais nous savons que vous prendrez les bonnes mesures pour l'hospitalisation : ce PLFSS vous en donne les moyens en instaurant la tarification à l'activité (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Elisabeth Guigou - Voici que nous examinons ce deuxième budget de transition alors que la sécurité sociale est au bord de l'implosion : 9 milliards d'euros de déficit, soit 58,5 milliards de francs, pour le régime général et 10,6 milliards d'euros, soit 70 milliards de francs, pour l'assurance maladie. C'est deux fois plus que le record atteint en 1995 sous le gouvernement de M. Juppé ! Le déficit s'est emballé : depuis 2002, les comptes du régime général comme de l'assurance maladie se dégradent chaque année de 5 milliards d'euros supplémentaires. C'est du jamais vu ! La « stabilisation » du déficit autour de 11 milliards d'euros relève dès lors de la gageure. Face à l'urgence, votre inertie met la sécurité sociale en danger. Votre principal souci est de passer les élections régionales et européennes. Mais plus le temps passe, plus les mesures seront drastiques : s'annoncent ainsi une augmentation de la CSG, mais aussi le désengagement de la sécurité sociale au profit des assurances privées et l'instauration d'une sécurité sociale à deux vitesses.

A vrai dire, vous n'êtes pas resté totalement inerte, Monsieur le ministre. Comme l'an dernier, vous avez pris des décisions qui alourdiront les dépenses : le 13 juin, vous avez accordé à l'industrie pharmaceutique une libéralisation des prix sur pas moins de dix molécules innovantes, donc chères, via une procédure accélérée de dépôt de prix. Or le prix de ces médicaments est à la charge de la sécurité sociale. L'assemblée doit connaître le coût exact de cette décision. Je crains que les laboratoires y gagnent bien plus qu'ils ne paieront de taxes sur leurs dépenses de promotion.

Les mesures nouvelles que vous proposez ne sont de votre propre aveu que des colmatages qui aggravent les inégalités. Elles seront impuissantes à contenir le déficit mais pèseront lourdement sur les assurés sociaux, en particulier les plus modestes.

Trois mesures sont à cet égard scandaleuses.

La hausse du forfait hospitalier à 13 € (« Qui l'a créé ? » sur les bancs du groupe UMP),
- C'est Juppé ! - ...décidée par voie réglementaire, touche en premier lieu les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'allocation adulte handicapé. Un mois d'hospitalisation représentera plus de 60 % du revenu d'une personne au minimum vieillesse. Et quel coût prohibitif pour les 7 millions d'assurés sociaux qui ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire ! Je rappelle à ce propos la grave atteinte que porte l'article 82 du projet de loi de finances à la CMU, en désengageant l'Etat de son financement. Désormais, l'Etat ne remboursera plus la CMU à la sécurité sociale que de façon « forfaitaire ». 5 millions de personnes sont menacées par cette réforme, et tout cela pour économiser 117 millions d'euros !

150 000 personnes en situation irrégulière seront par ailleurs frappées de plein fouet par la fin de la gratuité de l'aide médicale d'Etat. Jusqu'à présent, les « sans-papiers » bénéficiaient de soins gratuits dès lors que leurs ressources étaient inférieures à 566,56 € par mois. Ils devront désormais acquitter un ticket modérateur. Or ces personnes renonceront aux soins s'il faut payer. C'est grave sur le plan social, mais aussi sur le plan sanitaire lorsque des personnes sont porteuses de maladies contagieuses. S'il y a fraude, qu'on la sanctionne mais qu'on ne prive pas de soins les démunis. C'est une question humanitaire.

Vous limitez aussi les remboursement au lieu de les étendre comme nous l'avions fait pour l'optique, les prothèses externes, les appareils auditifs, les pompes à insuline. Vous déremboursez des médicaments utiles, comme l'homéopathie (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

L'économie dérisoire escomptée de cette mesure - 60 millions d'euros - incitera les patients à recourir à d'autres médicaments, notamment antibiotiques, mieux remboursés mais quatre fois plus chers. Les comptes de la sécurité sociale y gagneront-ils ?

Pour sauver la sécurité sociale, il faut entreprendre de vraies réformes de structure.

D'abord, renouer avec une politique volontariste de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Vous faites porter aux patients l'entière responsabilité de la croissance des dépenses. Pour vous, les malades sont des profiteurs. Une fois de plus, vous oubliez les prescripteurs. Il faut donc engager un dialogue permanent avec les professionnels de la santé. J'avais commencé à le faire avec les « Grenelle de la santé » en 2001.

Plusieurs députés UMP - Vous les avez ratés !

Mme Elisabeth Guigou - En sont résultés : un observatoire de la démographie des professions de santé, le financement pérenne des réseaux, le soutien à l'installation dans certaines zones rurales et urbaines, la désignation de « médecins référents » et leur rémunération forfaitaire, et la loi du 6 mars 2002 qui a supprimé les lettres clés flottantes et rénové le cadre conventionnel liant les professionnels de santé libéraux aux caisses d'assurance maladie, avec des engagements en matière de permanence des soins, de réseaux... En abandonnant ce chantier de la responsabilisation des professionnels, vous vous privez d'indispensables outils de maîtrise de la dépense de santé.

Il faut enfin accompagner le vieillissement de la population. Qui se douterait, à lire ce projet de loi, qu'une catastrophe sanitaire a endeuillé la France l'été dernier ? Vous ne rétablissez ni les crédits des établissements hébergeant des personnes âgées, ni les deux mois que vous avez rognés sur l'APA en retardant son versement. Vous ne revenez pas davantage sur l'abaissement de 949 à 643 € du seuil de revenus en dessous duquel il n'y a pas de ticket modérateur.

J'en viens aux accidents du travail. Je déplore que M. Fillon ne soit pas à vos côtés pour défendre ce projet de loi.

Nous avons l'habitude de voir M. Fillon se défiler (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Ne vous a-t-il pas laissé seul, Monsieur le ministre, affronter cet été les conséquences de la canicule ?

Nous avions engagé des réformes sur la base du rapport du professeur Roland Masse, afin de mieux réparer les accidents du travail : mensualisation et revalorisation des rentes ; en cas de décès d'une personne, versements aux concubins et aux partenaires d'un Pacs.

Enfin, nous avons créé un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante en 2000 ainsi qu'un dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante doté de 200 millions en 2002. Le financement public se partageait entre l'Etat et la branche accidents du travail. Aujourd'hui, la contribution de l'Etat est réduite à zéro, tandis que la part de la branche « accidents du travail » se réduit à 100 millions d'euros pour 2004, contre 190 millions en 2003.

Une réforme de grande ampleur est à engager. Un trop grand nombre de maladies et d'accidents d'origine professionnelle ne sont pas reconnus comme tels. Ils sont couverts par le régime général d'assurance maladie, financé par tous les assurés sociaux, alors qu'ils devraient être supportés par la caisse des accidents du travail, financée par la cotisation des employeurs. Ainsi, l'institut de veille sanitaire estime à plus de 10 000 le nombre de cancers d'origine professionnelle recensés chaque année, mais seuls moins de 800 sont reconnus et indemnisés par la branche « accidents du travail ».

Il faut approfondir les différentes pistes que nous avions lancées : la revalorisation de la médecine du travail et de l'inspection du travail, le développement de comité d'hygiène et de sécurité par site, le renforcement des sanctions pénales contre les non-déclarations d'accidents du travail par les employeurs...

Il s'agit de retrouver aujourd'hui l'esprit de 1898, date de la première loi d'assurance sociale.

La sécurité sociale n'est pas, comme vous le dites, « un tonneau percé », c'est un formidable outil de solidarité. Améliorer la santé des travailleurs, assurer la solidarité économique mais aussi sociale et humaine avec les personnes âgées, encourager les naissances, stimuler le formidable vivier d'emplois et de technologies high-tech, autant de perspectives d'avenir pour la sécurité sociale. C'est sur ces questions-là que les Français vous attendent. Ils veulent un langage de vérité. Ils peuvent comprendre qu'il faut des réformes structurelles pourvu qu'elles soient juste socialement et efficaces financièrement. En ne faisant rien de sérieux quant au déficit, en pénalisant les plus faibles, en refusant de faire contribuer tous les professionnels de la santé, vous fuyez vos propres responsabilités (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

Cependant, votre responsabilité est engagée, et par le précédent projet de loi, et par celui-ci (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Pierre-Christophe Baguet - Monsieur le ministre de la famille, vous avez qualifié l'année dernière votre budget de « transition ». Vous aviez en effet hérité d'une situation désastreuse (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). Pendant cinq ans, le précédent gouvernement avait trop confondu politique sociale et familiale. Il n'avait eu de cesse, en outre, de multiplier les mises sous conditions floues de ressources des allocations familiales alors que la politique familiale doit avoir pour seuls buts d'aider et de protéger toutes les familles.

Lors de la conférence de la famille le 29 avril dernier, le Premier ministre a annoncé un plan de dix mesures fortes en faveur des familles.

M. Maxime Gremetz - Elles sont dures, pas fortes.

M. Pierre-Christophe Baguet - Une grande partie d'entre elles est aujourd'hui inscrite dans votre projet. L'UDF ne peut que s'en féliciter.

En remplaçant les cinq prestations existantes pour la petite enfance par un mécanisme à deux étages, vous proposez aux familles un système plus moderne et plus efficace.

Grâce à l'augmentation de 37 % du plafond des ressources, 90 % des familles percevront la prime à la naissance, soit 200 000 familles supplémentaires. Vous répondez ainsi au v_u de l'UDF qui souhaite une politique familiale plus globale.

De même, l'UDF a toujours défendu le principe de la liberté des parents dans le choix du mode de garde des enfants. En annonçant 20 000 places de crèche supplémentaires, en ouvrant le secteur aux entreprises privées, en incitant financièrement par un crédit d'impôt les entreprises à faciliter la garde des enfants de leurs salariés, vous proposez de bonnes mesures.

Cependant, l'UDF souhaite attirer votre attention sur trois points.

Après l'augmentation significative du plafond des ressources, nous renouvelons notre souhait d'un déplafonnement total des aides.

Avec le durcissement des conditions relatives à l'activité professionnelle du nouveau complément de libre choix d'activité, la nouvelle réglementation risque de pénaliser de nombreuses familles ayant choisi d'avoir des enfants rapprochés. Notre rapporteur Claude Gaillard les a considérées comme plus « sévères » que l'actuelle APE. Et je comprends d'autant moins votre vive réaction de cet après-midi que de très nombreuses associations et même l'UNAF s'inquiètent également. Je connais, Monsieur le ministre, votre attachement à la famille. Je compte donc sur vous.

Car élever un enfant ne doit être en aucun cas vécu comme un sacrifice. Il est donc nécessaire de donner à toutes les familles les conditions du libre choix. Une mère ou un père de famille ne doivent en aucun cas avoir peur des conséquences financières de leur choix. A ce titre, j'ai déposé un amendement visant à établir un calendrier plus souple. Je proposerai également un amendement pour que soit inscrit dans la loi le principe d'assimilation des périodes de grossesse à une activité professionnelle.

Enfin, il est d'autant plus difficile d'expliquer aux familles ce durcissement que dans le même temps la branche famille se retrouve une nouvelle fois ponctionnée pour financer la branche retraite. Cette année, 60 % des majorations de pension pour enfants seront pris en charge par la branche famille. Nous le regrettons. Ces transferts doivent cesser. La solidarité doit jouer exclusivement à l'intérieur même des branches. Aussi, le groupe UDF déposera-t-il un amendement de suppression totale de cette mesure et un amendement de repli tendant à diminuer ce transfert à 45 %.

Nous demanderons également le dépôt d'un rapport afin d'étudier les conséquences d'une telle ponction sur la famille. Des propositions devront être faites pour que la branche famille ne finance à l'avenir que des mesures en rapport avec sa légitime affectation budgétaire.

Par ailleurs, je proposerai un amendement visant à allonger les prestations familiales jusqu'à l'âge de 22 ans. C'est en effet au moment où le jeune adulte coûte le plus cher que les parents voient s'envoler le bénéfice de l'indispensable soutien de l'Etat.

Ce budget « famille » concrétise les avancées de la conférence de la famille. C'est une première étape importante dans ce que vous avez appelé « la réforme fondamentale de la politique familiale ». Sachez que le groupe UDF vous soutiendra activement. Car les familles de France attendent encore plus.

M. Maxime Gremetz - C'est vrai !

M. Pierre-Christophe Baguet - Elles attendent principalement que les ressources allouées soient réellement affectées à les soutenir.

Le groupe UDF sera très attentif au débat (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF).

M. Maxime Gremetz - Après la remarquable intervention de Mme Fraysse, je voudrais souligner à quel point la prévention des accidents du travail est primordiale. Or, vous n'en prenez pas toute la mesure.

La durée moyenne des arrêts de travail par incapacité temporaire s'est accrue, tandis que la fréquence des accidents de trajet et le nombre de maladies professionnelles se sont développés.

Ainsi, un ouvrier de 35 ans sur quatre sera mort à 65 ans, alors qu'un cadre sur dix connaîtra le même sort !

Selon la Caisse nationale d'assurance maladie, les maladies professionnelles sont passées de 34 000 en 2001 à 35 919 en 2002 et ce malgré les sous-déclarations persistantes.

La santé au travail est un véritable défi, mais vous ne prêtez guère attention aux propositions qui peuvent être faites. Vous avez ainsi balayé nos propositions au moment de l'examen du projet de loi de santé publique, avec d'ailleurs des arguments bien fragiles.

Nous les renouvelons donc. Nous proposons de renforcer les effectifs de la médecine du travail, dont je rappelle l'insuffisance, comme l'a souligné un rapport de l'IGAS.

Nous souhaitons que l'on avance sur la question de la réparation intégrale des victimes.

Nous souhaitons également que dans chaque entreprise soient engagées des actions de prévention et d'information des salariés, en lien avec les caisses régionales de sécurité sociale et l'Institut de veille sanitaire. Nous proposons que les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en soient les relais.

Toutefois, ces CHSCT n'existent que dans les entreprisse de plus de 50 salariés. Plus de dix millions de salariés demeurent ainsi hors de tout contrôle de protection et de sécurité.

Nous proposons donc que dans chaque entreprise de moins de 50 salariés soit élu un salarié délégué à la santé.

Nous pourrions ainsi espérer ne plus revivre les scandales de l'amiante ou des éthers de glycol.

Mais votre projet de loi semble bien éloigné de ces préoccupations. En effet, les articles relatifs à la branche « accidents du travail » ne font que reconduire des participations financières aux différents fonds d'indemnisation. Ces deux amendements, en outre, ont été refusés en commission au prétexte qu'ils alourdiraient un dispositif... inexistant.

Les dépenses révisées sont fixées cette année à 9,5 milliards d'euros. Le projet de loi les porte, pour 2004, à 9,7 milliards d'euros. Autrement dit, elles stagnent en euros constants.

Vous ne cherchez nullement à améliorer l'indemnisation des victimes ou de leurs ayants droit.

Cette constatation vaut d'ores et déjà pour le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, dont la dotation en provenance de la branche accidents du travail est abaissée de 190 à 100 millions d'euros, tandis que la participation de l'Etat employeur passe de 78 millions d'euros à zéro en 2004 ! C'est une disposition cachée de la loi de finances pour 2004.

Cette stagnation des moyens mis en _uvre, quand ils sont mis en _uvre, s'explique par votre volonté de ne pas relever le taux de la cotisation patronale, conformément aux volontés du Medef. Répondant à cette injonction, vous spoliez les salariés et leur famille d'un droit à la réparation !

Nous défendrons bec et ongles nos amendements, car on ne peut pas jouer avec la santé des salariés, qui produisent les richesses (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).

M. Bernard Perrut - Notre système de sécurité sociale est au c_ur du contrat social.

C'est pourquoi le groupe UMP réaffirme sa volonté de sauvegarder notre système de solidarité qui garantit à tous l'accès à des soins de qualité.

Or les comptes de la sécurité sociale ne sont pas bons, en raison de la conjoncture mais aussi à cause de la précédente majorité, qui a gaspillé la croissance au lieu de préparer l'avenir. Comment la gauche pourrait-elle devenir plus crédible qu'hier dans ce domaine ?

Alors que le déficit pourrait s'élever à 13,6 milliards, le Gouvernement fait preuve de courage et de réalisme en nous présentant ce projet de cohérence. Il a fait le choix de la clarification et de la modernisation de l'assurance maladie, comme l'ont rappelé MM. Bur et Accoyer. Le débat qui va s'engager permettra de distinguer le rôle de l'Etat garant de celui de ses partenaires. Nous devrons aussi définir un jour ce qui relève de la responsabilité individuelle et ce qui relève de la responsabilité collective.

Ce projet s'inscrit dans une démarche de responsabilisation. En matière de santé, les Français ont des droits mais aussi des devoirs. Si la santé n'a pas de prix, osons rappeler qu'elle a un coût. La responsabilisation des assurés sociaux est nécessaire. Ils doivent prendre conscience des coûts supportés pour eux par les caisses d'assurance maladie. Trop de nos concitoyens ignorent le prix des médicaments, le coût de leur passage aux urgences après un week-end de ski !

Mme Jacqueline Fraysse - Ils cotisent, tout de même !

M. Maxime Gremetz - Ils produisent les richesses !

M. Bernard Perrut - J'ai déposé un amendement pour que les assurés sociaux titulaires de la carte vitale soient directement informés par les pharmaciens du coût des médicaments (Interruptions sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Il s'agit de combattre les gaspillages.

Notre responsabilité est à la fois individuelle et collective. Nous devons soutenir les mesures de mise en ordre que vous nous proposez, s'agissant des affections de longue durée ou des indemnités journalières (Interruptions sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).

La modernisation de l'hôpital est engagée. Nous mesurons déjà les effets du plan « Hôpital 2007 ». Dans ce projet, vous prenez des mesures qui préparent l'avenir. La tarification à l'activité va permettre aux établissements publics et privés de disposer d'un budget conforme à leurs besoins médicaux.

Il faudrait aussi évoquer la maîtrise médicalisée, le réseau ville-hôpital, la performance des soins, le dossier médical partagé. Je me réjouis que la lutte contre le cancer soit devenue une priorité de santé publique. Le cancer est un fléau national, la mortalité due à cette maladie est, en France, une des plus élevées d'Europe. La hausse du prix du tabac se justifie donc, même si elle a pour les buralistes des conséquences dont le Gouvernement doit tenir compte. Un décès sur neuf est imputable au tabac, soit 60 000 décès par an. Mais il faut renforcer l'accompagnement des fumeurs, car la nicotine induit une véritable dépendance. Un trop grand nombre de jeunes commencent à fumer très tôt. Les initiatives du ministère de l'éducation nationale pour les en dissuader sont encourageantes et doivent être parrainées.

On ne peut cependant tout attendre des pouvoirs publics et le rôle des parents est primordial, en particulier dans cette phase de transition entre l'enfance et l'âge adulte. J'approuve donc le thème retenu pour la prochaine conférence de la famille.

Or, la famille est la cellule de base de la société, le lieu de l'apprentissage de la vie en collectivité. Le groupe UMP remercie le ministre de la famille de mener une politique familiale globale.

Elle a pour objectif de favoriser la natalité tout en tenant compte des réalités socio-économiques. Actuellement, 80 % des mères de famille exercent une activité professionnelle. Leur mérite est d'_uvrer pour le renouvellement des générations tout en contribuant par leur travail au financement des retraites. Le Gouvernement et sa majorité sont en phase avec elles. Nous ne sommes pas des ringards, nous sommes des modernes !

M. Paul-Henri Cugnenc - Très bien !

M. Bernard Perrut - La prestation d'accueil pour jeune enfant, financée à hauteur de 140 millions d'euros, sera effective dès le 1^er janvier 2004. Elle sera perçue par 90 % des familles. Le Gouvernement, évitant toute position dogmatique entre garde et crèche, va créer 20 000 places en crèche, ce qui représente 50 millions d'euros. Des mesures incitatives sont prévues en faveur des entreprises désireuses d'ouvrir une crèche.

Le statut des assistantes maternelles, qui date de 1977, sera revu dans le cadre d'un projet global que nous examinerons dès le premier trimestre 2004. Une enveloppe de 10 millions d'euros est déjà prévue. La moitié des assistantes maternelles souhaitent travailler davantage. Leur métier doit être valorisé pour devenir plus attractif.

Ce projet va aussi améliorer la prise en charge des personnes fragilisées par l'âge, la dépendance ou le handicap, par la médicalisation des structures d'accueil, la création de nouvelles places de services en soins infirmiers à domicile et le développement de l'hébergement temporaire.

La prise en charge des personnes handicapées impose de reconduire l'effort déjà consenti. Aujourd'hui, 75 % des places décidées en 2003 ont été créées. En 2004, il y aura 2 200 places nouvelles en maisons d'accueil spécialisées.

Le plan « vieillissement et solidarité » nous sera présenté dans quelques jours. Nous examinerons ainsi la nouvelle loi sur le handicap, qui sera une grande réforme.

Ce projet tend à responsabiliser les acteurs sans les stigmatiser. Je souhaite pour ma part que les patients deviennent des acteurs de la politique de santé. L'effort de tous est nécessaire. « On ne subit pas l'avenir, on le fait », disait Bernanos (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Alain Claeys - Cela fait dix-huit mois, Monsieur Mattei, que vous acceptez les difficiles fonctions de ministre de la santé. Aujourd'hui, nos concitoyens sont inquiets. Il y a eu cette catastrophe sanitaire du mois d'août : dans un pays où les indicateurs de santé sont les meilleurs du monde, les inégalités territoriales sont apparues et les systèmes d'alerte n'ont pas fonctionné. Reconnaissez que ce n'est pas votre loi sur la santé publique qui va rassurer nos concitoyens.

Autre raison d'inquiétude : alors que notre système de protection sociale était notre bien commun, défendu en dépit des alternances, nos concitoyens ont aujourd'hui l'intuition que ce consensus est remis en cause. Je remercie MM. Bur et Accoyer d'avoir levé le voile sur vos intentions, Monsieur le ministre, car les Français ne comprennent pas qu'on leur annonce un déficit abyssal et qu'en même temps on leur donne rendez-vous le 15 juillet 2004. Ils se demandent si on ne va pas leur dire que le système hérité de la Libération doit être remis en cause.

Monsieur le ministre de la santé, quand vous étiez président de Démocratie libérale, vous aviez évoqué l'idée de concurrence. Le Premier ministre récemment, en mettant en place le comité, a commencé de préparer l'opinion à un système de solidarité a minima, combiné à l'assurance privée. Nos concitoyens voient bien aussi la différence entre la manière dont on a traité les professionnels de santé au lendemain des élections et celle dont on traite aujourd'hui les assurés, auxquels on fait supporter toutes les restrictions.

Votre ligne est donc claire, amis vous attendez que les échéances électorales de 2004 soient passées pour aller jusqu'au bout de votre logique.

Vous programmez une hausse du ticket modérateur et des restrictions aux exonérations, ce qui frappera de plein fouet les personnes les plus modestes. Vous restreignez l'accès aux soins sous couvert de responsabilisation, ce qui va entraîner une hausse de 10 % des cotisations des mutuelles. Vous témoignez de la suspicion à l'égard des assurés sociaux, en renforçant les contrôles sur les arrêts maladie sans vous interroger sur leurs raisons.

Concernant l'hôpital, l'enveloppe prévue - en hausse de 4,2 % - est très insuffisante. Confirmez-vous, Monsieur le ministre, qu'elle couvre les dépenses du plan relatif aux urgences ? Si oui, les hôpitaux seront contraints de procéder à des redéploiements.

M. le Ministre - Je vous répondrai.

M. Alain Claeys - Quant à la tarification à l'activité, je ne la remets pas en cause dans son principe, mais je considère que les conditions ne sont pas remplies pour la mettre en place en préservant le service public - dont on constate d'ailleurs que les missions sont définies de manière fluctuante par vos services.

Nous sommes encore dans une période de transition, mais nous allons en sortir dans les mois qui viennent. C'est pourquoi nous devons avoir entre nous un vrai débat, la question étant de savoir si en 2004 nous pourrons conserver un système de protection sociale fondé sur la solidarité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Denis Jacquat - Le 1^er avril 2001, en tant que porte-parole de mon groupe sur le projet relatif à l'APA, je m'étais réjoui de l'examen de ce texte, mais j'avais fait observer que la question du financement de la prestation n'était pas résolue au-delà de 2003. Faudra-t-il, disais-je, solliciter à nouveau les conseils généraux ? Considérant qu'on ne pouvait pas s'autoriser à naviguer à vue en matière de financement, j'avais redit mon souhait que soit créée au sein de la sécurité sociale une cinquième branche, seul moyen d'assurer de manière pérenne l'exercice de la solidarité nationale.

Avais-je raison avant l'heure ? Aujourd'hui, nous sommes de plus en plus nombreux à demander qu'on mette à l'étude la création de cette nouvelle branche, dédiée à la perte d'autonomie à tous les âges de la vie. Sa gestion pourrait être confiée à la CNAM ou à la CNAV.

Pour moi, les conseils généraux ne peuvent financer la perte d'autonomie, dont la charge financière ira toujours croissant et entraînerait inévitablement des inégalités entre les départements. Les conseils généraux n'ayant aucune compétence sanitaire, il paraît opportun de confier la gestion des cas les plus lourds à la sécurité sociale, qui par sa double vocation sanitaire et sociale peut avoir une approche globale de la prise en charge des personnes âgées ; en revanche, la gestion des cas les plus légers devrait être confiée aux conseils généraux, intervenant au titre de l'action sociale.

Lorsque la sécurité sociale a été mise en place, on s'est bien gardé d'énumérer limitativement les risques à prendre en charge. Le jour est venu de créer une cinquième branche. Monsieur le ministre, vous avez l'occasion de laisser votre nom dans l'histoire sanitaire et sociale de notre pays : il vous appartient de la saisir (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jacques Domergue - Je limiterai mon propos au problème de l'homéopathie. L'annonce de la baisse de son taux de remboursement a été vécue et sciemment présentée comme le déremboursement de toute la gamme des produits homéopathiques. C'est faux.

Dans le cadre de la nouvelle politique du médicament, vous avez souhaité que l'assurance maladie rembourse sur la base de la notion de service médical rendu. Depuis 1977, deux taux de remboursement existent, l'un à 65 % pour les produits efficaces s'adressant aux maladies graves, l'autre à 35 %.

Une révision du taux de remboursement a été initiée en 1999 pour conduire au déremboursement de certains produits, et au reclassement d'autres. Jusqu'à aujourd'hui, l'homéopathie était remboursée à 65 %, mais la commission de transparence a conclu à l'insuffisance de l'efficacité de ces produits pour les maintenir à un tel taux de remboursement.

Il faut savoir que le baisse du taux de remboursement de certains produits permet d'en rembourser de nouveaux - 519 depuis 2002. Par ailleurs, les produits d'homéopathie ne sont pas soumis à l'autorisation de mise sur le marché, comme les médicaments allopathiques.

De surcroît, s'adressant à des maladies courantes, il était normal qu'ils soient remboursés comme les autres médicaments de cette gamme, à hauteur de 35 %. Il ne s'agit donc pas d'un déremboursement, mais d'un reclassement.

En France, 3 à 4 millions de personnes utilisent l'homéopathie, en général pour traiter des allergies, des troubles du sommeil, des coups, des douleurs. La France et l'Allemagne sont les plus gros consommateurs de produits homéopathiques, et il s'avère que les personnes utilisant l'homéopathie sont sociologiquement couvertes par des assurances complémentaires.

Les médicaments homéopathiques ont rarement une efficacité scientifiquement démontrée, sans pour autant s'apparenter à des placebos dans des domaines tels que l'allergie ou la reprise du transit intestinal après une intervention chirurgicale. Est-ce suffisant pour maintenir un taux de remboursement à 65 %

L'homéopathie n'est cependant pas sans avantages.

Tout d'abord, son innocuité. Mais n'est-ce pas le corollaire d'une efficacité contestable ? Peut-on rembourser des médicaments pour le seul motif que, s'ils ne font pas du bien, ils ne font pas de mal ?

Ensuite, leur prix, modique et facilement remboursable par les mutuelles. Mais le risque de transfert vers des molécules plus coûteuses n'est pas suffisant pour justifier un maintien du taux de remboursement à 65 %.

En conclusion, la baisse du remboursement revient en réalité à un transfert de charge de l'assurance maladie vers les assurances complémentaires ou sur les ménages pour les produits dont l'efficacité n'est pas suffisamment prouvée et le domaine d'action trop éloigné des thérapeutiques de première nécessité. Nous ne pouvons qu'encourager les laboratoires pharmaceutiques spécialisés dans les produits homéopathiques à investir dans la recherche pour démontrer l'efficacité de leurs produits.

M. le Ministre - En effet !

M. Jacques Domergue - Je pense à oscillococcimun sur la grippe, ou arnica sur les hématomes.

Les 80 millions d'euros d'économie permettront de rembourser des molécules nouvelles, à efficacité démontrée, contribuant ainsi au nouvel axe de la politique du médicament : les Français doivent avoir accès à l'innovation thérapeutique (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Marie-Françoise Clergeau - Etre parent s'avère une difficile et délicate mission dans une société aux repères plus fragiles et mouvants que par le passé. La famille reste le premier lieu d'éducation et de citoyenneté, aussi la collectivité doit-elle la soutenir.

Mais la politique familiale ne saurait se résumer à des aides.

L'éducation, le sport, les associations, la culture, la politique de l'emploi, la formation professionnelle, le logement, la justice, la santé concourent à une politique familiale ambitieuse.

Malheureusement, vous ne mettez pas en _uvre cette approche globale et vos choix budgétaires en faveur des plus aisés se répercutent sur la politique familiale. Il est en effet aussi incohérent d'annoncer des baisses d'impôts et d'augmenter les taxes que d'afficher des aides nouvelles aux familles et de diminuer leur pouvoir d'achat.

Au plan budgétaire, vos mesures coûteraient 200 millions d'euros pour 2004, alors que le solde prévisible de la branche famille s'établit à 23 millions d'euros. Quid du financement ?

Souvenez-vous de la loi famille de 1994, dont les mesures n'étaient pas financées, et qui a porté le déficit de la branche famille à 2,13 milliards d'euros en 1997 !

Vous affichez la création d'une grande allocation, alors qu'il ne s'agit que de fusionner des aides déjà existantes en faveur de la petite enfance. Si le souci de simplification est louable, il ne faut pas écarter des dispositifs d'aide les situations familiales complexes.

En élargissant les conditions de ressources, vous prétendez favoriser toutes les familles alors qu'une nouvelle fois vous privilégiez les plus aisés qui recourent, par exemple, aux gardes à domicile.

Ainsi, alors que le coût d'une garde à domicile s'élève à 1 670 € par mois, vous proposez une aide de 725 € pour une famille au SMIC - 915 €. Pour financer cette garde à domicile, cette famille n'aurait pas assez de ses revenus.

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille - N'importe quoi !

Mme Marie-Françoise Clergeau - En revanche, un couple qui gagne cinq fois le SMIC recevra une aide de 1 325 € comprenant la PAJE et le relèvement du plafond de la réduction d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile.

Voilà votre politique familiale !

Votre projet pèche encore par manque de cohérence. Vous favorisez l'accueil individuel, sans réformer le statut des assistantes maternelles, comme vous vous y étiez engagé devant la conférence de la famille.

Vous ne répondez pas aux enjeux de la professionnalisation nécessaire à la qualité de l'accueil dû aux enfants et seule à même de garantir des salaires et une protection sociale digne. Pourquoi repousser sans cesse cette réforme tant attendue ?

M. le Ministre délégué - Que ne l'avez-vous fait !

Mme Marie-Françoise Clergeau - Par ailleurs, qu'en est-il de la hausse des prestations de garde sachant que vous envisagez une revalorisation du salaire des assistantes maternelles. La hausse ne servirait-elle qu'à couvrir l'augmentation par ailleurs légitime de ces salaires ?

Quant à l'accueil collectif, contrairement à ce que nous avions fait en 2000 et 2001, vous ne débloquez pas les moyens nécessaires pour développer une offre d'équipements et d'accueils collectifs alors que les besoins sont énormes.

Vous annoncez un plan crèche de 200 millions d'euros qui permettra de créer 20 000 places supplémentaires sur quatre ans. Espérons que ces crédits ne seront pas annulés. Cela étant, ce plan est insuffisant puisqu'il ne correspond qu'à 50 places par an et par département. Le Gouvernement favorise la garde personnelle avec comme intention inavouée de pallier le manque de places en crèches.

Enfin, plutôt que d'allonger le congé maternité qui aurait bénéficié à toutes les femmes, vous choisissez le complément de libre choix d'activité dès le premier enfant.

Un choix pour qui ? L'allocation parentale d'éducation dès le deuxième enfant, créée en 1994, a conduit 40 % des femmes entrant dans le dispositif à quitter le marché du travail. Vous l'avez reconnu vous-même, Monsieur le ministre, cet après-midi !

En effet, au terme des trois ans de versement, la reprise d'une activité est loin d'être assurée en période de chômage, surtout pour les femmes peu qualifiées.

La maternité ne doit pas être un handicap vis-à-vis du monde du travail et il faut aider les jeunes parents à concilier vie de famille et vie professionnelle.

La politique familiale doit observer trois principes : le principe d'universalité qui oblige à soutenir toutes les familles, le principe de solidarité qui suppose d'aider les plus modestes, et le principe de parité car le partage équitable des responsabilités implique l'égalité entre hommes et femmes. C'est dans cet esprit que nous proposerons de ne pas placer sous condition de ressources d'allocation de base servie avant la naissance et de moduler le montant de l'allocation de rentrée scolaire pour les jeunes lycéens.

Pour terminer, et en m'étonnant d'être la seule à l'avoir fait jusqu'ici, je voudrais intervenir en faveur des veuves et veufs. Déjà pénalisés dans la loi de finances par l'abaissement du plafond de la demi-part fiscale, ils s'inquiètent de l'évolution de la pension de réversion. Pourriez-vous nous dire quand seront pris les décrets d'application de la réforme des allocations de veuvage et de réversion ? La FAVEC, qui n'a déjà pas été plus que nous convaincue par votre réforme des retraites, estime que cette réforme, sous prétexte de simplifier et d'améliorer, ne fait que supprimer ces deux allocations pour les remplacer par une allocation « sociale », attribuée sans condition d'âge mais sous condition de ressources, et révisable chaque année. Elle note aussi qu'elle n'a été ni consultée ni informée préalablement...

Egalement inquiète, l'association départementale des veufs et veuves de Loire-Atlantique dénonce des mesures qui vont pénaliser durement les conjoints survivants.

De fait, bien des questions restent en suspens alors que la loi a été votée avant les vacances : quel sera le montant de l'allocation différentielle en cas de veuvage précoce ? Quelles ressources seront prises en compte ? De nombreuses veuves ne perçoivent que de petits revenus et la baisse de 3 % des impôts ne leur profitera guère. En revanche, elles souffriront de l'abaissement du plafond de l'abattement pour enfants : des personnes qui n'étaient pas imposables risquent de le devenir, et donc de perdre le bénéfice de certaines exonérations. Or il ne s'agit pas, loin s'en faut, de nanties. Comment comptez-vous garantir aux conjoints survivants le maintien de leur pouvoir d'achat ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)

M. Jean-Marie Rolland - A l'heure où nous sommes engagés dans la modernisation de l'assurance maladie et où nous définissons un projet de santé susceptible d'inspirer le projet de loi de financement pour 2005, la maîtrise médicalisée prend une importance toute particulière.

Monsieur le ministre, vous avez dit que la modernisation de l'assurance maladie doit garantir les valeurs fondatrices de notre sécurité sociale : justice et solidarité, et permettre que chaque euro dépensé le soit justement. Tel est bien notre objectif à tous. Pour l'atteindre, vous avez fait le choix de la maîtrise médicalisée et je ne puis que rappeler, à l'appui de cette décision, le propos de M. Coulomb, directeur de l'ANAES et président du groupe de travail sur la médicalisation de l'ONDAM : «  Une maîtrise même médicalisée ne saurait être que la résultante d'un processus de promotion de la qualité des soins, non une finalité en soi. » Vous avez donc fait des professionnels les acteurs d'une réforme qui, de toute façon, ne pouvait réussir sans eux ni contre eux, mais en contrepartie, vous appelez chacun à prendre conscience de sa responsabilité individuelle et des implications de celle-ci pour la collectivité.

La maîtrise des dépenses est nécessaire, nous en convenons tous, mais comment l'assurer ? Plus personne ne conteste que la maîtrise médicalisée est la seule voie possible, et la seule souhaitable. Nous constatons en effet que, depuis la fin des « Trente Glorieuses », les politiques publiques sont largement déterminées par les contraintes financières et la politique de santé n'échappe pas à la règle, en dépit d'une éthique idéale qui voudrait que chaque médecin prescrive ce qu'il juge être le mieux pour son patient sans considération de coût. Parce que le financement est collectif et les ressources limitées, nous devons maîtriser les dépenses. Au fil des années, plusieurs plans ont été élaborés à cette fin : contrôle des capacités d'offre, contrôle des prix des services et bien médicaux... Aujourd'hui, il faut prendre quelque recul et poser clairement que maîtriser les dépenses de santé ne signifie pas les rationner, encore moins les réduire. Reste à arrêter les modalités de cette maîtrise. Deux options s'offrent à nous : tout d'abord, celle de la maîtrise comptable, qui consiste schématiquement à déterminer a priori une enveloppe limitative. Suivie il y a de cela quelques années, elle n'a pas mené aux résultats escomptés. Ne blâmons pas pour autant ceux qui ont emprunté ce chemin, mais reconnaissons que la situation a changé et qu'aujourd'hui, la maîtrise médicalisée est la seule voie qui nous reste. Elle consiste à rechercher l'efficacité médicale en misant sur la rationalisation des comportements plutôt que sur le rationnement des soins. Elle nécessite évidemment la collaboration des professionnels de santé, la responsabilisation des patients et un effort de pédagogie. Elle ne doit pas être trop stricte, mais respecter constamment un équilibre entre maîtrise des dépenses, maintien des performances sanitaires et qualité des soins.

Comment y parvenir ? Visant à proscrire les abus tout en améliorant la qualité des soins, la maîtrise médicalisée repose sur de bonnes pratiques. Les premières tentatives conventionnelles, telles que les tableaux statistiques d'activité des praticiens, conçues pour repérer les comportements individuels discutables, n'ont guère eu d'effet. La mise en place, en 1993, de références médicales opposables, a trouvé un prolongement dans la loi de financement pour 2000 avec les accords de bon usage de soins - ACBUS -, qui peuvent désormais être conclu au niveau national avec la CNAM ou au niveau régional avec les URCAM. Individuellement, les praticiens peuvent également passer un contrat de bonne pratique avec l'assurance maladie et la loi de mars 2002 a introduit les contrats de santé publique. Mais tout cela reste insuffisant et, chaque année sauf en 1997, l'ONDAM a été dépassé. Un seul ACBUS avait été signé avant 2002 et aucun contrat de bonne pratique ne l'avait été.

Il est prévu que ces accords et contrats reçoivent l'avis favorable de l'ANAES, mais leur mise en _uvre est retardée par la lourdeur de la procédure d'approbation ministérielle, qu'il serait donc question d'abandonner d'une application directe, après approbation de la CNAM. Un tel aménagement, couplé avec la possibilité de moduler les contreparties financières, contribuera à relancer ces dispositifs et à assurer leur légitimité médicale.

L'article 36, toujours en vue d'améliorer la gouvernance du système, ouvre la possibilité de conclure des conventions entre URCAM et groupements de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral, aux fins d'évaluation et d'amélioration des pratiques. L'article 30 permet d'expérimenter pendant trois ans des modalités dérogatoires de rémunération des praticiens hospitaliers et des médecins libéraux participant à un groupement de coopération sanitaire.

Les pistes de réforme ne manquent donc pas, mais l'important est de renouer la relation entre les médecins et la société pour retrouver un accord politique. En relevant ce défi, le Gouvernement permettra à l'assurance maladie d'aborder le troisième millénaire sur des bases assainies, pour le bénéfice de nous tous mais aussi de ceux qui nous succéderont. L'enjeu étant de taille, l'effort est d'autant plus nécessaire ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Jean-Paul Bacquet - Pourquoi ne pas avouer, Monsieur le ministre, que lorsque j'étais étudiant, puis interne en pédiatrie, je lisais avec intérêt vos publications ?

Pourquoi ne pas avouer que lorsque vous étiez député de l'opposition, j'écoutais avec attention vos critiques sur la gestion de la protection sociale. C'était là votre rôle d'opposant, même si vous l'exerciez avec une particulière sévérité.

Alors comment ne pas faire preuve de la même attention pour analyser le bilan de vos dix-huit mois dans un ministère que vous aviez si longtemps convoité ?

Celui qui, dans l'opposition, donnait des leçons, doit reconnaître un déficit qu'il qualifie lui-même d'abyssal des comptes sociaux, le plus grave que la France ait connu depuis la création de la sécurité sociale, et nous vaut de sévères mises en garde de Bruxelles.

Comment ne pas s'effrayer de cet inquiétant bilan de votre action, je devrais dire de votre inaction ?

Oui, malgré vos économies de poche, le déficit cumulé atteindra près de 30 milliards d'euros fin 2004, soit trois fois le déficit qu'avait à traiter le plan Juppé. Il s'alourdit de 1,2 milliard d'euros par mois. La dépense évolue au rythme annuel de 5 à 7 %.

Alain Juppé avait eu le courage, face à une situation beaucoup moins critique, de prendre des décisions. Elles étaient certes inadaptées. Du moins avait-il eu le courage de réagir. Vous, vous proposiez il y a un an un ONDAM à 5,3 % « généreux » parce que « réaliste » et « pour qu'il soit respecté ».

Or non seulement l'ONDAM n'a pas été respecté, mais la pseudo-maîtrise médicalisée que vous souhaitiez s'est rapidement dégonflée. La forte baisse des visites à domicile s'estompe. Quant à l'utilisation des génériques mise en place par vos prédécesseurs, le pourcentage de leur prescription ne cesse de baisser et ne représente que 5,8 % des dépenses de pharmacie.

Votre budget n'est même plus un budget de transition, il est un budget de démission (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

Démission, je ne parle pas, bien sûr, de votre démission d'un poste que vous attendiez depuis si longtemps.

Démission, je ne suis pas de ceux qui l'ont demandée après l'hécatombe de cet été. Mais il y a des jours où il faut se souvenir de ce que l'on a déclaré.

Dans l'affaire du sang contaminé, vous avez dit : « Quand un bateau s'échoue, peu importe les circonstances. Le capitaine est tenu pour responsable. Il est débarqué. C'est une question de principe et d'honneur ».

Lors du PLFSS 2000, vous vous étonniez de « trouver dans un budget pour la sécurité sociale, un financement assis sur la consommation de tabac et d'alcool ». Et vous voilà aujourd'hui à augmenter sans vergogne le tabac ! Certes, le médecin que je suis n'ira pas défendre le tabagisme et ses méfaits. Mais permettez-moi de m'interroger, comme l'a fait le professeur Gilbert Lagrue, dans le Quotidien du médecin du 6 octobre : il considère votre calcul comme « naïf, comme un impôt injuste » et si la consommation baissera réellement, dit-il, cela ne sera pas suivi d'une diminution significative du risque global de santé publique, car « à mesure que la pression sociale contre le tabagisme est de plus en plus marquée, le pourcentage des fumeurs très dépendants à forte consommation augmente ».

Je ne suis pas sûr que votre mesure soit une véritable mesure de prévention, tout comme je doute que cette taxe apporte les recettes escomptées.

Vous déclariez à propos de l'ACBUS : « Une ère nouvelle s'engage et nous allons enfin pouvoir dans la paix retrouvée reconstruire notre système de santé ambulatoire. Nous aurions pu attendre autre chose que des baisses de remboursement de médicaments, l'alignement du remboursement sur le prix du générique ou d'un médicament équivalent, mesures d'autant plus injustes et irrationnelles qu'il suffisait de faire appliquer le droit de substitution instauré par vos prédécesseurs.

Vous ne cessez de répéter que la démographie médicale est l'une de « vos préoccupations majeures » : rien de concret dans votre projet. Certes, vous allez augmenter le numerus clausus, mais vous ne faites pas reconduire ce qui avait été engagé.

Oui, quelle déception devant tant d'effets d'annonces et si peu de mesures concrètes !

M. le Président - Il faut conclure.

M. Jean-Paul Bacquet - Comment vous croire lorsque vous martelez qu'il n'y aura ni étatisation, ni privatisation. Vous êtes déjà le ministre de la non-décision, de la transition devenue démission, et cela ne peut qu'accentuer nos craintes de voir insidieusement dériver de la manière la plus sournoise un système de protection sociale fondé sur la solidarité, vers une protection sociale a minima.

Rappelez-vous ce que vous déclariez lors de la discussion du PLFSS 1999 : « Puisque tout le reste a déjà été essayé, pourquoi ne pas introduire, comme d'autres pays l'ont fait, sans s'aligner sur le système américain, que je refuse absolument, de la concurrence dans la gestion de l'assurance maladie ? ». Vous lanciez également le 24 octobre 2001 : « Nous voulons bâtir un nouveau modèle de la protection sociale, distinct du tout-marché que prônent certains et du modèle social-démocrate sur lequel vous vous appuyez ».

Il y a quelques mois, Jacques Barrot, l'un de vos prédécesseurs au ministère, président du groupe UMP, proposait que les assurances complémentaires prennent en charge le petit risque.

Et il y a quelques années, des députés de votre groupe, dont un des ministres du Gouvernement, proposaient la privatisation de la sécurité sociale !

Alors comment voulez-vous que l'on accorde une quelconque crédibilité à vos déclarations ? Vous l'avez dit vous-même, votre budget est fait de colmatages. Direz-vous enfin aux Français la vérité : que le pire est à venir ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)

M. Paul-Henri Cugnenc - 2003 aura permis à cette majorité de sauver notre système de retraites. 2004 permettra je l'espère d'assurer l'avenir de notre assurance maladie.

Le constat est pourtant accablant. Nous devons bien admettre que les remèdes prescrits au cours des périodes antérieures n'ont pas tous apporté les résultats espérés. Mais ne nous égarons pas sur l'identité des prescripteurs. Mme Guigou l'a dit, les Français souhaitent un langage de vérité. Aussi me permettrai-je de lui rappeler quelques vérités.

Après avoir fustigé le forfait hospitalier, présenté comme la plus injuste des mesures, et dénoncé son insupportable augmentation, Mme Guigou en a attribué la paternité à Alain Juppé. Je lui rappelle que le forfait hospitalier a été créé en 1983 par un gouvernement socialiste, et que sa plus forte augmentation a été proposée en 1989 par M. Claude Evin.

Ces précisions apportées, nous pouvons rejoindre Mme Guigou dans son souci de dire la vérité.

La situation financière n'est pas bonne. Nous déplorons l'absence d'anticipation sous la précédente législature.

Le Gouvernement a donc pris une série d'initiatives, notamment dans le plan Hôpital 2007, pour sauver notre protection sociale et assurer sa pérennité.

La situation de l'assurance maladie est due à l'absence d'anticipation du précédent gouvernement.

L'évolution des modes de vie, les progrès de la recherche, l'importance grandissante de la santé dans le budget des ménages, l'augmentation de l'espérance de vie posent certes dans des termes nouveaux la problématique de l'assurance maladie.

Mais les régimes de protection sociale n'ont jamais été adaptés.

L'assurance maladie accroît de près de 5 milliards d'euros son déficit. Cette situation ne peut perdurer. Le déficit prévu en 2003 dépasse 10 milliards d'euros, et celui de 2004, si rien n'est fait, 14 milliards. Ce rythme insoutenable fragilise un système auquel nous sommes tous attachés.

La branche maladie est au c_ur de la tourmente. Ses dépenses s'accélèrent depuis trois ans. Le dérapage de tous les postes réduit l'ONDAM à un v_u pieu.

Selon la Cour des comptes, « l'exercice 2002 s'est en réalité déroulé hors de tout système de régulation et même hors de tout cadre de référence » car « l'objectif n'avait pas été fixé de manière réaliste », la hausse des dépenses en 2002 ayant atteint 7,2 % ! Des mesures comme la réduction du temps de travail ont contribué à rendre la situation complexe, voire inextricable dans les établissements hospitaliers. Ce que les observateurs ont qualifié de « gestion calamiteuse des finances sociales » est malheureusement une triste réalité. Alors que notre pays était en pleine expansion entre 1998 et 2001, aucune politique d'anticipation et d'adaptation n'a été entreprise. La sauvegarde de l'assurance maladie et l'égalité d'accès aux soins commandaient d'agir. On connaissait déjà l'impact des progrès de la recherche et des courbes démographiques. Il aurait fallu réagir dès cette époque pour limiter les déficits d'aujourd'hui.

La faible croissance économique et l'augmentation incompressible de certaines dépenses, associées au ralentissement des recettes, obligent aujourd'hui à prendre des mesures nouvelles. C'est ce que vous amorcez en stabilisant puis en diminuant le déficit de l'assurance maladie, sans le financer par de nouveaux prélèvements.

Le plan Hôpital 2007, très attendu par les personnels de santé, prévoit de dégager plus de 6 milliards d'euros supplémentaires sur cinq ans pour l'investissement à l'hôpital. Il correspond dès cette année à une augmentation sensible. Cet objectif a déjà dynamisé notre système : les ARH ont présenté une liste de 937 opérations correspondant à plus de 10 milliards d'euros.

Le Gouvernement a fait le juste choix de ne pas financer les déficits de l'assurance maladie par une hausse de la CSG ou du CRDS. Il a choisi de promouvoir de nouvelles initiatives au sein des établissements hospitaliers, pour assurer la cohérence et l'efficacité de notre système de santé.

Pour cela, il entend desserrer les contraintes administratives et remédier à l'étanchéité entre les établissements de santé.

La tarification à l'activité est également une initiative forte, avec des mécanismes de financement prenant davantage en compte l'activité médicale et le service rendu.

Il est nécessaire également de rapprocher les logiques à travers des éléments de comparaison et des contrats d'objectifs et de moyens convergents. Cette tarification contribue à rendre équitable et transparent le mode de financement entre les secteurs d'hospitalisation publics et privés. Le système actuel de dotation globale de financement ne répond en effet qu'imparfaitement aux nécessités de fonctionnement des structures de soins.

Ce gouvernement veut responsabiliser les différents acteurs. Ainsi, les contrats de bonne pratique, la politique du médicament, la maîtrise médicalisée s'inscrivent dans une perspective claire : motiver les différents acteurs sur un même objectif et assurer la sauvegarde de notre système de santé.

L'effort sera long, mais notre mobilisation vous est acquise (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Hélène Mignon - Le Gouvernement a annoncé que la grande réforme de l'assurance maladie serait pour l'été 2004 et ferait suite à une phase de concertation. Alors, pourquoi s'attaquer dès à présent au démantèlement de la CMU ?

83 % des bénéficiaires de la CMU ont une protection complémentaire gratuite assurée par la sécurité sociale qui, je le rappelle, accomplit une mission de service public. Chaque soin effectué est, jusqu'à présent, remboursé à la sécurité sociale par le fonds CMU.

Aujourd'hui, l'Etat compte économiser 117 millions d'euros en alignant le traitement des organismes de sécurité sociale sur celui des organismes de protection sociale complémentaire par la mise en place d'un forfait unifié de prise en charge des dépenses de couverture maladie universelle complémentaire.

L'alignement aurait dû être pensé dans l'autre sens. Les mutuelles pouvaient prétendre à une meilleure remise à niveau du forfait qui leur est alloué.

Cette mesure entraînera aussi la gestion de la CMU par la sécurité sociale dans une logique assurantielle.

Vous affirmez vouloir éviter la dégradation des comptes de la sécurité sociale. Or, ce recul inopportun de l'Etat conduira pourtant à aggraver le déficit.

Il est admis que mutuelles et assureurs peuvent se désengager du dispositif tous les ans. Ainsi, en 2003, environ 50 000 bénéficiaires de la CMU ont été renvoyés vers la sécurité sociale.

La majoration du forfait hospitalier augmentera encore le nombre de refus de prise en charge par ces organismes, donc le nombre de prise en charge par la sécurité sociale. Ses dépenses seront en progression.

La CMU, dont dépend l'accès aux soins de cinq millions de personnes en grande précarité, est et doit demeurer une prestation de solidarité et non une prestation assurantielle qui sélectionne les bons et les mauvais risques.

Cette attitude des assurances privées préfigure-t-elle leurs décisions lorsque sera mise en place la réforme de la sécurité sociale ? Devons-nous alors nous attendre à un plafonnement des soins visant le public de la CMU - ce qui serait cohérent avec votre politique de « responsabilisation », les usagers de la CMU ne pouvant être que des profiteurs, tout comme la plupart de ceux qui ont accès à l'AME.

M. Bernard Accoyer - Oh, la, la !

Mme Hélène Mignon - Une fois de plus, votre gouvernement s'en prend à l'aide médicale de l'Etat en la vidant de toute sa substance.

Le principe de la gratuité des soins aux plus pauvres est sacrifié : l'AME devient payante puisqu'on demande désormais à ses usagers de s'acquitter d'un ticket modérateur.

Son contenu est réduit, sans préavis, aux soins médicaux « essentiels » alors que le soin médical est un geste continu qui ne se limite pas à la prise en charge de l'urgence.

Enfin, l'accès à l'AME est une nouvelle fois restreint car vous avez décidé de supprimer le régime déclaratif qui permet pourtant d'accéder aux soins même quand on ne peut produire certains justificatifs.

Ne tombez pas dans des amalgames scandaleux en pensant que nous écarterons ainsi des étrangers sans papiers.

Le régime déclaratif est une disposition d'ordre général intéressant aussi bien les personnes à la rue que les jeunes en rupture familiale ayant besoin d'accéder à la CMU.

C'est finalement une décision onéreuse et aberrante qui conduira à prendre en compte les pathologies aggravées. Ces remises en cause sont graves et il ne vous a pas paru nécessaire de modifier la loi pour les mettre en oeuvre. Vous faites donc l'économie d'un débat parlementaire.

En outre, le dispositif AME concerne les personnes en situation de très grande pauvreté résidant en France et il est indigne, sous prétexte de réduction du déficit, de s'en prendre à ce public particulièrement fragile.

M. Bernard Accoyer - Les dépenses ont été multipliées par sept.

Mme Hélène Mignon - Je ferai les comptes une autre fois.Vous verrez que ce n'est pas vrai. Les conséquences de ce sabordage seront désastreuses sur le plan humain et sur le plan sanitaire puisqu'elles contribueront à éloigner davantage une catégorie de la population des dispositifs de santé publique et de prévention. Elles entraîneront la réouverture massive de structures médicales humanitaires.

Je vous demande donc de mettre fin à ce scandale, pour que chacun puisse accéder aux soins, sans condition, sans restriction. Vos décisions seraient inacceptables si elles étaient maintenues (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

Mme Martine Aurillac - Ce PLFSS est, après les retraites, l'un des grands chantiers auxquels s'attaque le Gouvernement. Si des réformes structurelles seront entreprises en juillet prochain, beaucoup ont souligné combien en termes de simplification et de clarification l'exercice est difficile, certes en raison de l'immobilisme du précédent gouvernement mais aussi en raison des besoins toujours croissant en matière de santé.

Mais nous devrions tous nous retrouver sur un volet de ce projet : celui concernant la famille.

Dès mai 2002, Monsieur le ministre délégué à la famille, vous vous êtes attaché à mettre en oeuvre les engagements du Président de la République : redonner vie à une politique familiale digne de ce nom.

M. Bernard Accoyer - Bravo ! On en le dira jamais assez.

Mme Martine Aurillac - Vous avez restauré la confiance en engageant un dialogue avec les associations pour rendre à la famille la place qui doit lui revenir.

Pendant près d'un an, vous avez préparé avec elles la première conférence de la famille, aboutissant à un grand nombre de mesures concrétisées dans ce projet de loi. C'est un effort exceptionnel dans le contexte budgétaire actuel.

M. Bernard Accoyer - C'est vrai !

Mme Martine Aurillac - Car ce que vous annoncez, vous, vous le financez (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Ainsi, l'ensemble des mesures de la dernière conférence de la famille représente un surplus financier de 1 milliard par an à l'horizon 2007, dont 200 millions dès 2004.

Sur ces 200 millions, 50 millions seront consacrés dès l'année prochaine au plan crèche qui permettra de créer 20 000 places nouvelles en quatre ans.

Vous avez déjà mis en place un certain nombre de mesures pour favoriser l'adoption, pour faciliter la transmission entre les grands-parents et les petits-enfants, pour lutter contre la violence et la pornographie à la télévision, pour améliorer l'aide aux familles nombreuses, pour favoriser les emplois familiaux et même pour réformer le droit de la famille.

Aujourd'hui vont être financées les mesures qui répondent à trois objectifs : simplifier les prestations familiales, renforcer le pouvoir d'achat des familles, développer l'offre de garde des jeunes enfants.

La « PAJE » - prestation d'accueil du jeune enfant - qui sera mise en place dès le 1^er janvier y répond. Elle bénéficiera désormais à 90 % des familles, soit 200 000 familles nouvelles et en particulier les plus défavorisées.

S'y ajoutent le complément de libre choix de garde ou d'activité ainsi que le congé parental rémunéré, désormais accessible dès le premier enfant pour une durée de six mois à l'issue du congé de maternité.

En complément, six mesures nouvelles : le « chéquier PAJE » - inspiré du chèque emploi-service -, des aides ciblées en faveur des familles adoptantes et des naissances multiples, l'alignement du versement de la PAJE dans les DOM sur la métropole, un soutien à la conciliation de la vie familiale et professionnelle, le geste de bienvenue aux bébés nés avant le 1^er janvier 2004. De plus, le projet de loi de finances prévoit le crédit impôt-famille.

La mise en place de ce système répond déjà, en partie, aux attentes des familles.

De plus, vous présenterez prochainement un projet de loi concernant l'accueil et la protection de l'enfance, avec notamment la création d'un observatoire de l'enfance maltraitée et la réforme du statut des assistantes maternelles.

M. Bernard Accoyer - C'est un surhomme !

Mme Martine Aurillac - D'autres pistes de réflexion doivent être poursuivies, en particulier sur les problèmes que rencontrent les adolescents. Ce sera d'ailleurs le thème de la prochaine conférence de la famille.

Je pense également aux familles qui aident leurs enfants étudiants ou, plus largement, à une meilleure reconnaissance des mères qui arrêtent de travailler pour élever leurs enfants.

Lieu privilégié de la solidarité, de la tendresse, de l'apprentissage de la vie en commun, la famille est essentielle à l'épanouissement personnel et à une démographie vivante.

Ce que vous réalisez pour elle est un signe concret des avancées que le Gouvernement décide et accomplit en sa faveur (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance qui aura lieu cet après-midi, à 15 heures.

La séance est levée à 0 heure 45.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU MERCREDI 29 OCTOBRE 2003

A QUINZE HEURES : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

1. Questions au Gouvernement.

2. Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 1106).

MM. Pierre MORANGE, Bruno GILLES, Claude GAILLARD et Mme Paulette GUINCHARD-KUNSTLER, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

(Tomes I à V du rapport n° 1157)

M. François GOULARD, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Avis n° 1156)

A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.