Session ordinaire de 2003-2004 - 17^ème jour de séance, 42^ème séance

1^ère SÉANCE DU JEUDI 30 OCTOBRE 2003

PRÉSIDENCE de Mme Hélène MIGNON

vice-présidente

Sommaire

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) 2

APRÈS L'ART. 4 2

ART. 5 4

APRÈS L'ART. 5 5

ART. 6 6

APRÈS L'ART. 6 6

ART. 7 6

APRÈS L'ART. 7 6

ARTICLE 8 6

APRÈS L'ART. 8 7

ART. 9 7

APRÈS L'ART. 9 14

ART. 10 14

ART. 11 16

ART. 12 17

ART. 13 17

ART. 14 17

AVANT L'ART. 15 18

La séance est ouverte à neuf heures trente.

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

APRÈS L'ART. 4

M. Yves Bur - Le conseil général de la Réunion perçoit une taxe sur la consommation des cigarettes, calculée à partir d'un taux fixé par délibération, et fondé sur le prix de vente déclaré en métropole de chacune des classes de cigarettes. Or certains industriels déclarent en métropole, à un prix faible des classes de cigarettes qu'ils n'y commercialisent pas, causant ainsi un lourd manque à gagner au conseil général de la Réunion.

L'amendement 210 de M. Audifax vise à mettre fin à ce dol en faisant référence au prix de vente de la classe la plus vendue en métropole.

M. Pierre Morange, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l'équilibre général - La commission a accepté cet amendement, sous réserve de deux corrections : écrire « peut » au lieu de « pourra » à la quatrième ligne et « la plus demandée » au lieu de « la plus vendue » à la dernière.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Sagesse. J'observe en effet que cet amendement est un cavalier social : il n'a pas d'impact sur l'équilibre financier de la sécurité sociale.

L'amendement 210, ainsi rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur - Merci pour la Réunion !

M. Maxime Gremetz - Rappel au Règlement. Des accusations extrêmement graves ont été portées cette nuit.

M. Jean-Luc Préel - Contre qui ?

M. Maxime Gremetz - Oser qualifier les producteurs de tabac, comme l'a fait M. Bur, de « marchands de mort » est inacceptable et intolérable. Ou bien, si c'était vrai, Monsieur le ministre, vous auriez le devoir, à moins d'être complice, de mettre fin à la production de tabac dans notre pays !

D'autre part, si les producteurs de tabac étaient des « marchands de mort », les 34 000 buralistes seraient, eux, des revendeurs de mort ! Et vous en seriez aussi complice, puisque vous vous apprêtez à leur donner de l'argent ! Ce n'est pas sérieux ! Je demande donc le retrait de ces propos infamants. La fin ne saurait justifier les moyens, en l'occurrence l'insulte. Je n'ai pas de sympathie particulière pour les producteurs de tabac, ni pour personne (Exclamations sur divers bancs) mais de telles vindictes dépassent le cadre normal du débat.

M. Yves Bur - Que M. Gremetz n'essaye pas de semer la confusion ! Ce sont les fabricants de cigarettes que j'ai qualifiés de « vendeurs de mort ». C'est en effet la seule industrie dont les clients meurent pour avoir consommé ses produits. Elle a longtemps nié cette évidence, elle s'est battue pour retarder les mesures qui s'imposaient : le livre du professeur Dubois, Rideau de fumée, vous éclairera sur les pratiques de ces grands groupes capitalistiques que je m'étonne, Monsieur Gremetz, de vous entendre défendre (Sourires).

Je n'ai jamais accusé les producteurs de tabac ni les buralistes : ils font partie de l'histoire de notre pays et méritent notre respect et notre considération.

M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Il est temps de clore ce débat. Les propos qu'a tenus le ministre sont parfaitement sensés et équilibrés. Ils tiennent compte à la fois des difficultés que rencontrent actuellement les buralistes et de l'impératif de santé publique.

M. le Ministre - Je vous renvoie à mes propos, tels qu'ils sont retranscrits à la page 22 du compte rendu analytique d'hier soir « Ce ne sont certes pas des vendeurs de mort, mais ils vendent des paquets sur lesquels est écrit : fumer tue ». Je crois que ce sont des propos sensés et réalistes.

J'en viens à l'amendement 357 du Gouvernement. L'an dernier, nous avions décidé, à l'initiative de M. Bur, de taxer les bières fortes. Redoutant une mesure protectionniste déguisée, les autorités communautaires ont engagé à notre encontre une procédure d'infraction. Je vous propose donc de supprimer ce dispositif.

M. Pierre Morange, rapporteur - La commission n'a pas été saisie de cet amendement, auquel je suis néanmoins favorable. J'observe que le fabricant a diminué la teneur en alcool de son produit.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avions, l'an dernier, attiré l'attention du Gouvernement sur le risque juridique. Mais il faut reconnaître que nous baignons dans la plus grande hypocrisie : voilà des années que Bruxelles considère - à tort - que tous les alcools sont égaux sur le plan de la santé publique. La lutte contre les alcoolismes exige pourtant que nous remettions ce problème sur le tapis. Nous savons très bien que l'alcoolisme chronique chez les jeunes est dû à certains alcools, et nous n'avons même pas les moyens de contrer la publicité qui leur est faite, car les viticulteurs s'estiment - à tort - visés.

Nous devrions pouvoir légiférer en distinguant selon les produits. Il faut donc agir à Bruxelles pour que le problème ne soit plus envisagé sous le seul angle de la concurrence.

M. Yves Bur - J'avais fait adopter cet amendement pour des raisons de santé publique. Ces bières fortes, en outre, étaient surtout consommées dans la rue et causaient des troubles à l'ordre public. Leur principal fabricant ayant diminué d'un point à peine leur teneur en alcool, ramenée de 8,6 % à 7,9 %, le résultat a été partiellement atteint.

Plus généralement, tout doit être fait pour éviter que les jeunes ne cèdent à la tentation de consommer des alcools de plus en plus forts. Dans ce but, nous avions décidé il y a quelques années de taxer très lourdement les « pré-mix » - whisky plus cola, ou vodka plus tonic - mais cela n'a pas eu l'effet dissuasif escompté. Malgré leur prix très élevé, les jeunes continuent de les consommer. Il faut donc adopter une stratégie plus offensive de lutte contre la diffusion de l'alcoolisme dans notre jeunesse.

M. Maxime Gremetz - Soyez cohérents ! Si vous considérez - et je précise d'emblée que tel n'est pas mon avis - que la meilleure façon de lutter contre le tabagisme, c'est d'augmenter le prix du tabac, il n'y a aucune raison de ne pas faire de même pour l'alcool. Voyez ses ravages dans certaines de nos régions ! Si la logique de M. Bur est de taxer tous les « marchands de mort », il n'y a aucune raison d'épargner les vignerons ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Vous voyez des marchands de mort partout et vous ne faites rien pour les arrêter ! Vous en êtes dès lors les complices objectifs (Mêmes mouvements).

Mais soyons sérieux ; pour nous, la seule manière valable de faire reculer l'alcoolisme et le tabagisme, c'est de développer la prévention et l'information sanitaire, et d'agir sur les causes de la dépendance en luttant contre le chômage et en améliorant les conditions de travail des salariés.

Quant à la « tolérance zéro », c'est bien souvent un leurre. Ceux-là même qui la prônent ne sont pas les derniers à se griser de champagne dans les réceptions officielles...

M. le Président de la commission - Vous avez dépassé vos cinq minutes !

M. Maxime Gremetz - Vous ne présidez pas la séance ! Ne soyez pas macho, laissez la Présidente diriger nos débats !

Mme la Présidente - Puisse la journée de la courtoisie en voiture s'étendre à notre hémicycle (Applaudissements sur divers bancs).

M. Yves Bur - La courtoisie n'est pas une notion familière à M. Gremetz !

M. Maxime Gremetz - C'est au contraire par pure courtoisie que j'invite M. Dubernard à ne pas mettre en cause la présidence !

M. Claude Evin - Nos tentatives pour différencier les situations fiscales au regard des produits se heurtent régulièrement aux règles communautaires. Cela ne doit cependant pas nous décourager de faire de la lutte contre l'alcoolisme une priorité aussi forte que celle de la lutte contre le tabagisme...

M. Yves Bur - Absolument !

M. Claude Evin - Au reste, on oublie parfois que la loi de 1991 visait les deux fléaux. Las, le texte a été complètement modifié sous l'assaut des coups de boutoir successifs du Parlement lui-même ! En juillet 1994, M. Balladur était Premier ministre, la publicité pour l'alcool a refleuri sur nos murs,...

M. Hervé Novelli - Il a bien fait !

M. Claude Evin - ...sous la pression des élus des régions viticoles !

M. Hervé Novelli - Elle était justifiée !

M. Claude Evin - A ceci près que la dérogation a été détournée : ce ne sont pas les producteurs de vin qui font le plus de publicité, mais plutôt les marchands d'alcools forts !

Je n'ai pas d'amour-propre d'auteur par rapport à la loi de 1991 et je souhaite que l'on se dote d'outils efficaces, conformes aux règles communautaires, pour éviter toute publicité sur les produits vers lesquels les jeunes se tournent le plus volontiers.

Enfin, n'en déplaise à certains, nombre d'exemples étrangers ont montré que l'interdiction de la publicité, la réglementation des points de vente et la hausse des prix avaient bien un effet sur la consommation. Monsieur le ministre, nous attendons de votre part des propositions concrètes pour lutter de façon cohérente contre l'alcoolisme. Je regrette que ce volet essentiel de la politique de santé publique ait été passablement oublié au cours des dernières années.

M. Gérard Bapt - Très bien !

M. Denis Jacquat - Nous traitons de ces sujets depuis très longtemps. L'interdiction de la publicité avait montré ses limites du fait, dans les zones frontalières notamment, de la réception de chaînes câblées non soumises à cette règle.

M. Gérard Bapt - C'est encore la faute à l'Europe !

M. Denis Jacquat - Avec Mme Mignon, nous avons conduit au cours de l'année 1997 une mission sur l'alcoolisme dont les conclusions étaient des plus préoccupantes. L'alcoolisme des jeunes prend souvent la forme d'une polytoxicomanie, associant la consommation d'alcools forts et la prise de drogues - dures ou douces. Il faut donc lutter de façon globale et énergique et ne pas se contenter de recettes de poche, limitées à l'augmentation de telle ou telle taxe.

Je souhaite enfin redire publiquement que nous associons très étroitement la profession viticole et les élus des régions concernées à nos réflexions sur la lutte contre la maladie alcoolique.

L'amendement 357, mis aux voix, est adopté.

M. Maxime Gremetz - Rappel au Règlement.

Je lis, à la page 21 du compte rendu analytique de la deuxième séance d'hier que M. Goulard a cru bon de me reprendre lorsque j'ai indiqué que la France détenait - avec 82 % - le record d'Europe des taxes sur le tabac, et d'arguer que ce record appartenait à la Grande-Bretagne. Il faut rétablir la vérité. Ne laissons pas dire n'importe quoi au « professeur » Goulard !

Je demande une suspension de séance.

La séance, suspendue à 10 heures, est reprise à 10 heures 5.

ART. 5

M. Jean-Luc Préel - L'article 5 vise à faciliter les recours des caisses contre les tiers en cas d'accident, afin que toutes les dépenses médicales soient payées par le responsable et son assurance, et non par l'assurance maladie. C'est logique. Des procédures de recouvrement existent déjà, mais seuls 11 % des dossiers sont transmis directement par les assureurs.

S'il existe déjà un mécanisme conventionnel pour les accidents de la route, le problème est plus compliqué pour les accidents domestiques et sportifs. La licence sportive couvre les accidents survenus lors d'une compétition, mais qu'en est-il, par exemple, en cas de chute lors d'une promenade sportive à vélo. Est-ce à l'assurance de la personne ou à l'assurance maladie de prendre en charge les frais ? La réponse n'est pas évidente. Il faut donc définir clairement les conditions et limites des règles proposées.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 24 donne une base légale à la conclusion d'une nouvelle convention entre les caisses et les assureurs. En effet, sur 10 000 dossiers enregistrés, seul un millier a été communiqué par les assureurs ; il convient de revoir le contenu de l'accord.

Je propose de rectifier l'amendement en ajoutant « d'abord » avant les mots « à titre amiable ».

L'amendement 24 ainsi rectifié, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Si vous pensez que cesser de rembourser les dépenses liées aux accidents de sports d'hiver va sauver la sécurité sociale, c'est non seulement dérisoire, mais dangereux ! Si on part du principe que ceux qui prennent des risques pour leur santé doivent en assumer les conséquences, directement ou par le biais de leur assurance, faudra-t-il demander aux fumeurs de payer la totalité de leurs traitements ? Faudra-t-il exclure les skieurs de la protection collective ?

La question doit être traitée avec pragmatisme. Autant il est logique que la sécurité sociale récupère les sommes dépensées à la suite d'accidents de la route, autant il serait dangereux d'en tirer une théorie générale sur la responsabilité individuelle face au risque sanitaire. Ce serait une rupture avec l'idée même de solidarité nationale.

Mon amendement 288 tend à supprimer l'obligation pour la victime d'un accident de prévenir la sécurité sociale de l'existence d'un tiers responsable. C'est à son assureur, ou à celui du tiers, de le faire, ne serait-ce que parce que l'assuré n'en a pas forcément la possibilité matérielle.

M. Pierre Morange, rapporteur - La commission n'a pas examiné l'amendement. A titre personnel, j'y suis défavorable.

Je voudrais rappeler que cet article concerne exclusivement les recours contre les tiers responsables. Les accidents de montagne sont un tout autre cas de figure.

Le texte, au demeurant, ne modifie pas la procédure actuelle d'information par la victime.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 288, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 25 est de coordination.

L'amendement 25, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 5 ainsi modifié.

APRÈS L'ART. 5

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 255 vise à mettre fin à une injustice frappant les conjoints survivants ayant un revenu imposable inférieur au minimum vieillesse, soit 578 € par mois. Il prévoit la restitution de la CSG, de la CRDS et du prélèvement social de 2 % précomptés sur leurs revenus de placement, déjà exonérés d'impôt sur le revenu.

M. Pierre Morange, rapporteur - Avis défavorable. Nous comprenons bien l'intention généreuse du dispositif, mais nous voulons, et l'UDF aussi, me semble-t-il, lutter contre la multiplication des niches fiscales et sociales.

M. Jean-Marie Le Guen - A la niche, l'UDF ! (Sourires)

M. Jean-Luc Préel - Dois-je soulever un fait personnel ? (Nouveaux sourires)

L'amendement 255, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 6

M. le Ministre - L'amendement 205 du Gouvernement demande quelques explications. L'assiette des cotisations sociales des travailleurs indépendants est leur revenu fiscal. Toutefois certains abattements admis par la législation fiscale ne sont pas prévus par la législation sociale : c'est le cas, notamment, de l'abattement de 20 % accordé à certains dirigeants de société.

Or, une modification du CGI introduite par la loi de finances pour 1997 a eu pour effet indirect - et non voulu par le législateur - d'étendre cet abattement à l'assiette sociale.

Dans un souci d'égalité de traitement des entrepreneurs, l'article 6 répare cette erreur regrettable.

L'amendement 205 valide les actions de recouvrement engagées par la sécurité sociale depuis le 1^er janvier 1997, à l'exception, bien entendu, de celles qui ont donné lieu à une décision de justice passée en force de chose jugée. Les remboursements déjà opérés en faveur des entrepreneurs ne sont pas contestés non plus.

L'amendement 205, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 6 ainsi modifié.

APRÈS L'ART. 6

M. Yves Bur - L'amendement 17 de M. Goulard est défendu.

M. Pierre Morange, rapporteur - Défavorable. Les différences d'assiette sont justifiées par le caractère spécifique du prélèvement social.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 17, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 7

M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement, qui n'a cessé de protester contre les allégements de charges liés aux 35 heures, accorde ici des allégements qui n'ont même plus pour objectif de soutenir l'emploi, mais qui bénéficient à l'investissement. C'est un pervertissement de la politique d'allégement des charges.

M. le Ministre - Nous ne sommes évidemment pas contre les allégements de charges, mais contre certaines de leurs modalités. Ils sont pleinement justifiés quand il s'agit d'encourager les jeunes entreprises innovantes. En revanche, il est préférable que le régime social dérogatoire que nous proposons de leur appliquer soit adopté dans le cadre du projet de loi de finances, qui comportera une disposition plus vaste. C'est pourquoi le Gouvernement propose la suppression de cet article par l'amendement 206.

Mme la Présidente - L'amendement 293 de M. Mariani a le même objet.

Les amendements 206 et 293, acceptés par la commission, mis aux voix, sont adoptés et l'article 7 est ainsi supprimé.

APRÈS L'ART. 7

M. Pierre Morange, rapporteur - Dans un souci d'équité entre les distributeurs de carburants, l'amendement 26 de la commission étend aux détaillants acheteurs fermes de carburants, qui subissent la concurrence des grandes surfaces, le mécanisme de plafonnement de la CSSS qui existe déjà pour les entreprises de négoce en gros de combustibles.

M. le Ministre - Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée et lève le gage.

L'amendement 26 ainsi rectifié, mis aux voix, est adopté.

ARTICLE 8

M. Jean-Marie Le Guen - Nous assistons à la privatisation progressive de notre protection sociale. Cet article y contribue en instituant une exonération de charges pour encourager les fonds de pension. Nous sommes évidemment contre.

M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - L'amendement 232 de M. Goulard est défendu.

M. François Goulard, rapporteur - Il apporte une précision utile. Avis favorable.

M. le Ministre - Pareillement. Je lève le gage.

L'amendement 232 ainsi rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 27 est de précision.

L'amendement 27, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - La commission soutient l'amendement 233 de M. Goulard, qui apporte une clarification opportune.

L'amendement 233, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - Afin que les URSSAF puissent déterminer de manière effective le montant des sommes à exclure de l'assiette des cotisations sociales, l'amendement 28 vise à leur permettre d'obtenir la note technique communiquée à la commission de contrôle des assurances.

L'amendement 28, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 8 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 8

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 213 de M. Novelli mérite d'être soutenu, ne serait-ce que pour entendre la réponse du Gouvernement. Les pratiques de recouvrement sont souvent quelque peu abruptes, en effet.

M. Pierre Morange, rapporteur - Défavorable. Il s'agit d'une disposition d'ordre réglementaire, et la préoccupation de M. Novelli est satisfaite en pratique par les procédures de recours amiable devant les URSSAF.

L'amendement 213, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 9

M. Jean-Luc Préel - Nous abordons les dispositions concernant le médicament qui n'est pas un produit comme un autre. La recherche étant de plus en plus onéreuse, la rentabilisation est dans ce domaine un objectif bien compréhensible : les bénéfices réinvestis permettent les découvertes de demain. Les relations entre les responsables de la santé et l'industrie pharmaceutique sont parfois conflictuelles, la volonté des politiques étant de payer le juste prix, et l'industrie du médicament ayant parfois l'impression d'être la variable d'ajustement des budgets de l'assurance maladie.

Celle-ci a besoin de règles claires. Or, trois mois après la signature par l'Etat et l'industrie pharmaceutique d'un accord-cadre qui a été salué par tous, on modifie le barème de la contribution sur les dépenses de promotion, au point de quasiment doubler cette taxe ! L'accord-cadre ne serait-il qu'un chiffon de papier ?

Il conviendrait de mieux définir l'emploi du médicament, afin que ne soient pas systématiquement employés les produits les plus nouveaux, les plus puissants et les plus chers. L'appréciation du service médical rendu et le développement du générique sont évidemment nécessaires, mais je m'interroge sur l'impact du TFR sur les génériques, 70 % des entreprises ayant baissé le prix du princeps au niveau du TFR. Ne devons-nous pas nous orienter plutôt vers la prescription en DCI ?

M. Jean-Marie Le Guen - La politique du médicament, c'est le moins qu'on puisse dire, manque de clarté. Cet article, dont la rédaction a plusieurs fois changé, en est l'illustration.

Certains d'entre vous n'avaient pas de mot assez durs pour condamner la taxation « invraisemblable » qui, sous la majorité précédente, allait mettre en péril, selon eux, l'industrie pharmaceutique nationale. Bienvenue au club ! Je constate que vous vous inscrivez dans le droit fil de ce que nous avions fait, en n'en reprenant d'ailleurs pas le meilleur.

M. Claude Evin - Nous avons fait mieux !

M. Jean-Marie Le Guen - Cette taxation, vous l'instituez après avoir signé un accord-cadre avec l'industrie - accord sur lequel, soit dit en passant, nous aimerions avoir des précisions. Qu'en est-il exactement de ces molécules dites innovantes, et quel en est le coût pour la sécurité sociale ? Ces dernières années, plus d'une molécule « extraordinaire » s'est révélée décevante, voire dangereuse. Nous aimerions avoir, sur le médicament, une vision stratégique qui ne soit pas uniquement celle des industriels, forcément enclins à enjoliver leurs performances.

Pour en revenir à la taxe, son instauration suit un accord signé il y a quelques mois à peine. Or, quel que soit l'effort demandé à l'industrie pharmaceutique, ses gestionnaires sont fondés à vouloir que l'on respecte les règles du jeu - règles que, depuis la signature de l'accord, vous n'avez pas cessé de modifier. Je préférais d'ailleurs votre proposition initiale de taxer la promotion faite par les visiteurs médicaux. Il faudra nous dire quels intérêts étaient en jeu pour que le Gouvernement et le rapporteur en viennent à changer leur position de façon aussi substantielle. Dans ce domaine, comme sur l'accord ou les perspectives de l'industrie pharmaceutique, la transparence serait de mise.

M. Yves Bur - La politique du Gouvernement envers l'industrie pharmaceutique est claire.

M. Claude Evin - On aimerait la connaître !

M. Yves Bur - D'abord, il faut rendre rapidement disponibles les molécules innovantes, notamment pour certaines pathologies précises. Ensuite, il faut que l'assuré et le payeur bénéficient des baisses de tarifs que permet le passage de certains médicaments dans le domaine public. C'est toute la politique du générique, que nous menons plus activement que vous ne l'aviez fait, même si des progrès restent à accomplir. Enfin, l'assurance maladie doit concentrer ses moyens sur les médicaments les plus actifs et non sur ceux qui concourent plutôt au bien-être.

Vous vouliez d'abord augmenter la taxe sur la promotion. Effectivement, si nous consommons plus de médicaments que nos voisins, cela tient aux prescripteurs, et certainement à la pratique agressive des visiteurs médicaux. Mais en taxant cette pratique, a-t-on vraiment réduit la consommation ? J'en doute.

De toute façon, il est difficile, quelques mois après la signature d'un accord-cadre avec l'industrie pharmaceutique, de lui imposer sans débat cette taxation. La discussion doit forcément s'inscrire dans le respect de l'accord par tous les partenaires, à commencer par l'Etat. Mais il est vrai que c'est toute la culture du contrat qui est à développer en France. Reste que nous consommons trop de médicaments, et qu'il faut discuter avec l'industrie d'une déontologie de la visite médicale, de même qu'il faut favoriser une information objective des médecins. Cela ne peut qu'être bénéfique aux finances de la sécurité sociale.

M. Claude Evin - Certes, ce n'est pas la première fois que, dans un PLFSS, on taxe un secteur avec lequel on venait de signer un accord. Quand ce fut le fait de la majorité précédente, MM. Bur et Accoyer ont assez vilipendé cette façon de se procurer des recettes de poche... Dès lors, faut-il critiquer la politique que vous menez aujourd'hui ? A tout le moins, vous devez la préciser. Vos incertitudes nuisent à la transparence du dispositif, puisque cette taxe qui devait initialement rapporter 150 millions en rapporterait finalement 175, si j'en crois un amendement du Gouvernement après l'article 9.

Que l'on fasse la promotion d'une molécule réellement innovante n'a rien que de très normal. Encore faut-il respecter une certaine éthique. Ce n'est pas toujours le cas, et je vous renvoie aux exemples donnés par la revue Prescrire en mai 2003. Les visiteurs médicaux rencontrent des médecins, soit. Mais cette pratique est encadrée par décret, et certains laboratoires ne semblent guère en tenir compte.

Je souhaite savoir comment vous entendez assainir les pratiques promotionnelles, car il ne suffit pas de taxer, il faut se préoccuper de la qualité. Peut-être pourriez-vous aussi nous expliquer en quoi l'exonération de la taxe sur les espaces publicitaires dans la presse médicale est cohérente avec votre politique en la matière...

M. le Ministre - Le Gouvernement n'a pas changé de cap : les objectifs de sa politique du médicament sont absolument clairs.

Il s'agit, en premier lieu, de favoriser l'innovation, c'est-à-dire l'apparition de molécules innovantes et leur mise à disposition des patients. Un signal très fort est ainsi adressé à notre industrie pharmaceutique, qui éprouve des difficultés, dans la compétition internationale, à mettre de telles molécules sur le marché.

Depuis le début de l'été, la procédure de dépôt de prix a été simplifiée pour les molécules à service médical rendu de 1 à 3. Bien évidemment, seuls sont acceptés par le comité économique des produits de santé les prix s'inscrivant dans la fourchette de ceux pratiqués en Europe. A ceux qui craignent que cette mesure ne conduise à une libéralisation du prix du médicament, j'indique que, depuis qu'elle a été prise, une seule molécule en a bénéficié.

J'ai présenté hier la disposition prévue à l'article 22, qui évitera que les hôpitaux, contraints par leurs budgets, soient dans l'impossibilité d'accéder à ces molécules innovantes. J'aurai aussi l'occasion de revenir sur l'accès des officines à ces molécules.

La contrepartie de ce soutien à l'innovation, c'est la rationalisation - et non, bien sûr, le rationnement. La mise à jour des taux de remboursement en fonction du service médical rendu est conforme à notre objectif, qui est que les patients soient soignés avec des médicaments réellement utiles et efficaces. Comme tout bon gestionnaire des deniers publics, je recherche le meilleur rapport coût-efficacité : c'est ce qui fonde la politique des génériques, dont la consommation, loin de s'essouffler, a progressé de 10 % en septembre par rapport à l'an dernier, ce qui correspond à la mise en place progressive du TFR.

Je n'insisterai pas sur la politique destinée à freiner le recours aux antibiotiques. Chacun sait que les excès en la matière peuvent provoquer des résistances, voire des infections nosocomiales.

M. Evin a posé une question pertinente sur la vérification des messages publicitaires, à laquelle veillent l'AFSSAPS et la commission de la publicité. Je n'ai, en revanche, pas de solution pour contrôler l'échange verbal entre le visiteur médical et le praticien...

C'est parce que nous voulons des règles durables, élaborées en concertation, que nous avons passé un accord-cadre avec l'industrie pharmaceutique. J'ai défendu les intérêts de cette dernière devant la Commission européenne, en ce qui concerne la propriété intellectuelle. Certains pays voulaient en effet que les médicaments soient classés sur la liste des génériques au bout de six ans ; j'ai fait valoir, semble-t-il avec succès, que les investissements justifiaient qu'on s'en tienne à dix ans. Toutefois, la procédure d'inscription pourrait être lancée deux ans avant le terme du brevet.

J'ai aussi recherché une meilleure articulation entre médecine de ville et hôpital, notamment en ce qui concerne les modalités de rétrocession des médicaments. Il n'est pas normal que les prix soient encadrés ici et libres là, et que l'hôpital fasse payer le prix fort à l'assurance maladie.

J'ai déjà indiqué à M. Barrot que je trouvais anormal que des prix élevés soient fixées parce que, au moment de l'autorisation de mise sur le marché, la réalité des avantages mis en avant par les industriels n'a pu être vérifiée. Un suivi post-AMM permettra de corriger ces prix si lesdits avantages ne se confirment pas dans un certain délai.

Notre projet de taxation de la promotion ne contredit en rien l'accord-cadre. Simplement, alors que les Français sont les plus gros consommateurs de médicaments au monde, il apparaît qu'un euro consacré à la promotion entraîne quatre euros de consommation. Je ne cherche donc pas à procurer une nouvelle recette à l'Etat mais à susciter des comportements plus responsables. J'ajoute que le dispositif actuel favorise les laboratoires qui disposent de la gamme de produits la plus large.

Parce qu'on vend trop, parce qu'on prescrit trop, parce qu'on consomme trop de médicaments, il s'agit également d'un sujet de santé publique.

Mme Catherine Génisson - Pas « également », d'abord !

M. le Ministre - En effet !

D'ailleurs, l'été dernier, la médication excessive des personnes âgées a souvent aggravé leur situation de manière dramatique. Il faut donc cesser de laisser croire que plus on prend de médicaments, mieux on est soigné. C'est même le contraire !

Les molécules actives ont immanquablement des effets secondaires et lorsqu'on en prescrit deux, leurs effets peuvent s'additionner. Je suis donc un farouche partisan de l'économie de prescription. Il est invraisemblable que des médecins prescrivent cinq, huit, dix médicaments - et jusqu'à dix-huit - pour une personne de 89 ans - comme j'ai pu le constater l'autre jour ! Nous mènerons donc avec la commission de la transparence, les caisses et les professionnels, une action concertée en faveur de prescriptions plus utiles, plus efficaces et donc plus économes.

M. Claude Evin - Taxer pour donner un signal n'est sans doute pas inutile. Mais il importe avant tout de veiller à la qualité de l'action promotionnelle. La sécurité sociale, dites-vous, a constaté que chaque euro investi en action promotionnelle débouchait sur une prescription de quatre euros. Autant supprimer alors toute action promotionnelle - ce que vous vous gardez bien de faire.

Le mode de taxation que vous proposez « cogne » mais ne permet pas de cibler la qualité de l'action promotionnelle. Alléger la taxation des seuls petits laboratoires pour leur permettre de développer leurs molécules peut du reste avoir des effets pervers. Je vous fais une proposition concrète pour assurer la qualité de l'action promotionnelle : demandez donc la certification des réseaux de visite médicale, et imposez au comité économique des produits de santé d'en tenir compte dans les accords qu'il passe avec les laboratoires pharmaceutiques.

M. le Ministre - Je me félicite de notre échange. Je suis conscient que la taxation ne peut garantir ce que vous demandez. En revanche, votre proposition me semble excellente. Je suis prêt à l'étudier en envisageant un avenant à l'accord-cadre. La qualité du travail des visiteurs médicaux est en effet primordiale.

M. Jean-Marie Le Guen - J'ai beaucoup apprécié, Monsieur le ministre, la deuxième partie de votre précédente intervention : c'est le médecin plus que le ministre qui s'exprimait là, et j'espère que le second s'alignera sur les positions du premier.

Ce que vous avez dit sur le médicament en France est tout à fait juste. A la veille d'une réforme de l'assurance maladie qui exige un consensus, vous aurez notre soutien pour promouvoir dans notre pays un autre rapport au médicament au niveau même de la prescription. Nous vous ferons d'ailleurs des propositions. Nous sommes en effet, nous parlementaires français, bien frileux à côté de nos collègues américains qui n'hésitent pas à s'insurger contre les discours politiquement corrects sur le médicament et à prendre des décisions autrement plus radicales que les nôtres.

Quelles sont donc ces fameuses innovations ? Quel est leur impact sur les soins ? Le Congrès américain presse l'industrie pharmaceutique américaine de demander d'autres prix au continent européen. Or la logique capitaliste dans laquelle sont engagés les laboratoires est génératrice de tensions, en Europe et dans le monde entier. Il faut évaluer réellement les besoins économiques de l'industrie pharmaceutique et ses capacités. Ne sommes-nous pas les premiers à demander des molécules innovantes ? Vous avez raison, il faut défendre les brevets et nous sommes prêts à payer pour la recherche et pour l'innovation. Mais quelle recherche et quelle innovation ? Nous avons des divergences sur les modes de distribution et sur l'information. Allez-vous, Monsieur le ministre, accepter les amendements de la commission qui reviennent à taxer les laboratoires sur le chiffre d'affaires et non plus sur la force de vente ? Votre proposition, Monsieur le ministre, nous paraissait plus vertueuse.

M. Maxime Gremetz - Vous m'amusez : nous sommes passés à toute vitesse sur le financement de la sécurité sociale mais cette question-là, elle, serait fondamentale. Tout cela pour 50 millions d'euros, alors que le déficit est à 11 milliards ! On accuse les médecins de prescrire trop. Je ne leur ferai pas cette insulte : ils ont une conscience professionnelle. S'ils font des ordonnances à rallonge, ce n'est pas par plaisir et ils n'ont pas d'intérêts dans les laboratoires pharmaceutiques...

Mme Catherine Génisson - Mais il y a un problème d'information.

M. Maxime Gremetz - Moi, je fais confiance à mon médecin !

Il y a bien un lobby qui est représenté dans cette assemblée, c'est celui des producteurs de médicaments !

M. Jean-Marie Le Guen - Vous êtes le seul à les défendre !

M. Maxime Gremetz - Pas du tout. Ces 50 millions sont censés rétablir l'égalité entre petits et gros laboratoires. Mais ce sont les trusts pharmaceutiques qui font les profits les plus considérables ! A quel niveau sont-ils taxés ? On nous dit qu'on privilégie l'innovation. Mais on maintient sur le marché des médicaments qu'on dénonce comme inefficaces et qu'on ne rembourse plus.

Il est pour le moins hypocrite de nous présenter ce débat comme fondamental ! S'agissant du médicament, notre position est claire : oui à la recherche et à l'innovation, mais a-t-on vraiment besoin de faire de la publicité ?

Mme Catherine Génisson - Il faut informer les patients. C'est un problème de santé publique !

M. Maxime Gremetz - Allons donc ! Cessez de raisonner comme si tout le monde était médecin. Le patient est bien forcé de faire confiance au médecin. Il n'a pas besoin de publicité pour tel ou tel médicament.

M. Yves Bur - Il n'a rien compris !

M. Maxime Gremetz - On prolonge un débat qui porte sur 50 millions, pourquoi pas ? Mais il faudra discuter avec le même acharnement les propositions de financement pérenne de l'ensemble du système que nous attendons toujours ! Il ne suffit pas de taxer toujours davantage les usagers. Quant aux déremboursements, assez d'hypocrisie : si un médicament est inefficace, il faut le retirer du marché. La bonne solution n'est pas de le dérembourser.

M. Yves Bur - Recentrons le débat. La politique du médicament que conduit le Gouvernement se veut cohérente, en ce qu'elle tend à mettre les spécialités vraiment innovantes à la disposition des malades en ayant réellement besoin. A cet égard, les dispositifs antérieurs n'étaient pas opérants puisqu'ils conduisaient à mettre sur le marché des médicaments dont le caractère novateur n'était pas valablement démontré. Les études post-AMM que se propose d'introduire le Gouvernement permettront de faire la chasse aux fausses innovations, pour le plus grand profit de tous. Nous sommes également attachés à la bonne diffusion des spécialités innovantes - même lorsqu'elles ne concernent qu'un nombre restreint de patients - et à la mise en _uvre, notamment en milieu hospitalier, d'une véritable stratégie thérapeutique et médicamenteuse, génératrice d'économies potentielles.

La politique du générique est tout aussi cohérente : elle vise à économiser les moyens disponibles pour les concentrer là où ils sont réellement utiles.

M. Gremetz conteste l'opportunité des déremboursements décidés par le Gouvernement. Il faut cependant considérer que des spécialités à SMR limité peuvent avoir un effet non négligeable sur le bien-être du patient. Cela pose la question très vaste du périmètre de l'assurance maladie : a-t-elle vocation à rembourser aussi les produits visant seulement le bien-être de l'assuré ? Nous considérons plutôt qu'elle doit se recentrer sur ses fonctions de solidarité et permettre au plus grand nombre d'accéder aux thérapies les plus innovantes. Solidarité et rationalité doivent être les principes directeurs de notre politique du médicament (M. Gremetz s'exclame).

M. Jean-Luc Préel - Les médicaments innovants ouvrent de grandes espérances aux patients atteints de cancer, d'autres pathologies lourdes et de maladies tropicales ou orphelines. Bien entendu, nous souhaitons tous que le plus grand nombre puisse en bénéficier.

M. le ministre nous a expliqué que les dispositions du présent article étaient sans incidence pour l'accord-cadre. Notons cependant qu'un tel accord engage l'avenir et que les parties étaient fondées à considérer qu'il n'y aurait pas de bouleversement majeur au cours de sa période de validité.

Je tiens également à insister sur le bon usage du médicament. Si chacun s'accorde sur le principe, sa mise en _uvre, qui permettrait de réaliser des économies non négligeables, reste problématique. Pour y remédier, je propose d'instaurer une véritable échelle des prescriptions pour chaque pathologie. On éviterait ainsi que la spécialité la plus innovante - et partant la plus coûteuse - soit systématiquement prescrite, alors même qu'il existe des solutions alternatives tout aussi efficaces.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 29 est rédactionnel.

L'amendement 29, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 30 maintient le mode de taxation voté par le Parlement l'an dernier, tout en augmentant le produit global de la contribution de 50 millions - et non de 150 millions comme le propose le Gouvernement -, en modifiant les tranches et le premier taux du barème. Il conduit aussi à alléger la contrainte fiscale s'exerçant sur les petits et moyens laboratoires pharmaceutiques, en relevant le montant de l'abattement forfaitaire de 500 000 € à 1,5 million.

M. le Ministre - Le Gouvernement avait proposé d'accroître le produit de la taxe de 150 millions. Votre commission propose de limiter l'augmentation à 50 millions. Tout en se remettant à la sagesse de votre assemblée, le Gouvernement vous indique que, même si l'amendement 30 était adopté, il ne renoncerait pas pour autant à réguler la promotion du médicament et à remettre le sujet en discussion ultérieurement. Il n'est pas question de lâcher quoi que ce soit en ce domaine.

M. Claude Evin - La commission propose une évolution du dispositif de taxation dont il est difficile d'évaluer toutes les répercussions sur les laboratoires. Faute d'éclaircissements complémentaires, nous ne voterons vraisemblablement pas cet amendement car il reste impossible de savoir exactement qui il toucherait et avec quels effets. Le rapporteur Morange propose de réduire la progression du produit de la taxation et d'en modifier l'assiette pour exonérer davantage de petits laboratoires. J'ai déjà eu l'occasion d'indiquer qu'à nos yeux, le fait d'être un « petit laboratoire » ne justifiait pas à lui seul d'être exonéré de toute taxe sur les dépenses de promotion.

En outre, on nous propose de partager la somme attendue entre la taxe sur la promotion et la taxe sur le chiffres d'affaires. Je n'ai pas bien compris l'argument du rapporteur.

Au passage, je remarque que l'amendement 207 du Gouvernement prévoit une recette de 125 millions d'euros au titre de la taxe sur le chiffre d'affaires, auxquels s'ajoutent les 50 millions d'euros de la taxe sur la promotion pharmaceutique, soit un total de 175 millions d'euros, et non plus de 150 millions d'euros. Je ne suis pas forcément contre, mais où sont la cohérence et la lisibilité ?

M. Jean-Marie Le Guen - Ce n'est pas une bonne façon de travailler. Si on décide de changer d'orientation compte tenu des réactions des industriels, il faut le faire dans la transparence, avec un débat contradictoire en commission associant tous les groupes de l'Assemblée, d'une part, et tous les partenaires industriels, de l'autre.

Je reste perplexe devant l'opposition simpliste entre petits laboratoires gentils et grands laboratoires méchants. Et je partage l'intention du ministre de donner à cette taxe une fonction de régulation des actions de promotion. Si on la calcule davantage en fonction du chiffre d'affaires que de la force de vente, c'est contraire à cette logique de régulation.

M. Pierre Morange, rapporteur - Les règles générales votées en 2003 ne sont pas modifiées. Simplement nous proposons que le prélèvement supplémentaire de 150 millions d'euros en 2004 soit réparti entre une contribution générale de 100 millions d'euros et un supplément de 50 millions d'euros au titre de la taxe sur la promotion pharmaceutique.

L'amendement 30, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - Les amendements 31 et 32 sont rédactionnels.

Les amendements 31 et 32, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont successivement adoptés.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 33, 2^ème rectification, corrige la répartition de la taxation supplémentaire de 150 millions d'euros, en soustrayant du chiffre d'affaires pris comme base de calcul celui imputable aux génériques. C'est donc un effort puissant de promotion de l'industrie du générique.

M. le Ministre - Avis favorable.

M. Yves Bur - Il est effectivement important de promouvoir activement l'industrie du générique et donc de la soustraire à cette taxation supplémentaire.

M. Jean-Marie Le Guen - Je voudrais citer la réaction d'une association de promotion des génériques : elle fait observer que les ventes de génériques ont fortement progressé de juin à septembre 2002, mais que l'annonce de la mise en place des TFR a freiné le mouvement.

De leur côté, MG France et l'UNIOPS observent que les médecins ne sont pas concernés par la mise en place des TFR.

La progression des génériques, qui avait bien démarré après l'accord avec les médecins, est donc aujourd'hui moindre que celle observée dans d'autres pays, en raison de l'ambiguïté de la politique du Gouvernement.

M. le Ministre - Vous m'étonnez. Le taux de progression des génériques est passé de 17,40 % en 2002 à 35 % actuellement et nous tablons sur 55 %. La campagne menée, puis l'accord de 2002 avec les médecins ont eu un effet évident. Il est vrai qu'ensuite on a observé un certain ralentissement, mais depuis l'annonce de la mise en place des TFR, le mouvement s'accélère.

Il y aura une deuxième vague de TFR et, grâce à la collaboration des médecins et des pharmaciens, les génériques continueront de progresser.

Mme Catherine Génisson - Il est important que tous les acteurs aient un rôle à jouer dans cette promotion des génériques. Or, avec l'introduction des TFR, les pharmaciens se sentent un peu dépossédés et usent beaucoup moins de leur pouvoir de substitution.

M. Yves Bur - Effectivement, c'est la politique dynamique du Gouvernement qui a fait décoller les ventes de génériques. Et l'annonce de l'introduction des TFR n'a pas réduit leur prescription par les médecins. La prescription en DCI reste cependant inférieure aux objectifs de l'accord de juin 2002, qui prévoyait 25 % de prescriptions en DCI pour l'ensemble de la pharmacopée et 12,5 % pour les génériques - on en est à 6 %.

Le combat n'est donc pas terminé. Je suis convaincu, pour ma part, que le prix des génériques peut encore baisser, comme aux Etats-Unis, et qu'il y a là une source potentielle d'économies.

M. le Ministre - Madame Génisson, le gouvernement précédent avait, en 1999, passé un accord avec les pharmaciens prévoyant une augmentation de leur marge sur les génériques, avec pour objectif d'atteindre un taux de 35 % de génériques. Cet objectif n'a pas été réalisé, car les médecins ne les prescrivaient pas et les patients s'en méfiaient. C'est la raison pour laquelle nous avons voulu d'abord impliquer les prescripteurs eux-mêmes. Mais ce n'était suffisant.

Le tarif forfaitaire de responsabilité a donc été appliqué aux molécules « génériquées » dont le taux de substitution n'atteint pas un certain pourcentage. Dans un premier temps, nous l'avons fixé à 55 %. Nous avions prévu de monter à 60 % dès la fin de l'année, mais nous préférons attendre le début de l'année prochaine afin de bien mesurer d'abord les effets de la première vague.

Mme Catherine Génisson - Je vous remercie de ces précisions car les génériqueurs craignent que les fabricants de princeps ne s'alignent d'emblée sur le prix du générique.

L'amendement 33, 2^ème rect., mis aux voix, est adopté.

L'article 9 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 9

M. le Ministre - Depuis le 1^er janvier 1995, les textes en vigueur semblaient autoriser de demander aux laboratoires pharmaceutiques d'inclure dans l'assiette de la contribution sur les dépenses de prospection et d'information, prévue à l'article L.245-1 du code de la sécurité sociale, les frais engagés à l'hôpital lors de visites médicales auprès de non-prescripteurs.

La prise en compte de ces éléments a été confirmée par l'instruction ministérielle du 3 avril 2001, mais par décision du 2 avril 2003, le Conseil d'Etat a annulé le paragraphe I de celle-ci.

L'amendement 207 vise à empêcher toute remise en cause pour ce motif des actions de recouvrement et de contrôle opérées par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale depuis 1995, et donc à éviter un risque financier de l'ordre de 125 millions d'euros.

L'amendement 207, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

ART. 10

M. Jean-Luc Préel - Cet article crée une nouvelle taxe, similaire à celle existant pour les médicaments, applicable aux dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux. Le Gouvernement en espère 20 millions d'euros.

Mais il s'agit pour l'essentiel de dispositifs indispensables aux malades, prescrits sur ordonnance, le plus souvent après une intervention chirurgicale. Leurs prix n'étant pas libres, cette taxe va peser sur les marges des entreprises. Pourtant, l'information délivrée au corps médical ne se traduit pas comme pour les médicaments par une augmentation des prescriptions, mais par une meilleure utilisation.

Menacées par la concurrence étrangère, les entreprises qui continuent à se battre pour mettre au point des produits de qualité auraient davantage besoin d'être aidées que d'être ponctionnées. Même si les amendements de la commission en atténuent l'impact, cette taxe n'est pas bienvenue.

M. Jean-Marie Le Guen - Autant l'autre taxe pouvait avoir un effet structurant, autant celle-ci est purement et simplement une recette de poche. Que n'auraient pas dit nos collègues de l'opposition d'hier soir si nous avions pris une telle mesure !

M. Maxime Gremetz - Les laboratoires pharmaceutiques se portent bien. Nous sommes donc favorables à leur mise à contribution pour le financement de la sécurité sociale.

Le Gouvernement propose à cet article de créer une contribution de 10 %. Il en attendait 20 millions, mais l'assiette s'élevant en réalité à 440 millions, le rapporteur considère qu'un taux de 5 % suffit. Curieux raisonnement, quand chacun constate que la sécurité sociale manque de recettes ! Maintenir un taux de 10 % ne mettrait pas l'industrie pharmaceutique sur la paille, d'autant que l'assiette de 440 millions ne représente que 20 à 25 % de son chiffre d'affaires. Le rapporteur, dans un même élan de générosité, propose en outre de porter de 763 000 € à 1,5 million d'euros le seuil d'exonération. Nous voterons contre ces deux amendements.

M. Claude Evin - Tout cela pour 20 millions d'euros, Monsieur le ministre... Etes-vous certain que cela ne va pas vous coûter plus cher en frais de bureaucratie ?

La question la plus importante est celle du champ d'application. Les fabricants de lunettes sont-ils concernés ? Vous taxez les dépenses de promotion auprès des prescripteurs, comme vous l'avez fait à l'article précédent pour le médicament. Mais quand un fabricant de lunettes « un peu fou » sponsorise une course organisée par un grand quotidien, est-il taxé ? Apparemment non. Par souci de cohérence, et pour obtenir quelques millions de plus, le sponsoring devrait être inclus. S'agissant des lunettes, il faudrait moins se soucier de taxer la promotion que d'améliorer le remboursement des assurés sociaux.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 257 de M. Rochebloine supprime l'article. A la différence de ce qui se pratique pour le médicament, il ne s'agit pas ici de faire pression sur les prescripteurs, mais de former et d'informer sur la bonne utilisation de produits spécifiques, qui sont souvent utilisés après des interventions lourdes

En outre, ajouter cette nouvelle taxe à toutes celles qui existent déjà ne relève guère d'une démarche libérale. L'efficacité n'est même pas garantie.

M. Pierre Morange, rapporteur - Avis défavorable. Nous proposons de limiter la taxe aux articles inscrits au titre premier de la liste, ce qui concerne par exemple les pansements, mais exclut des dispositifs lourds comme les prothèses ou les pacemakers.

M. le Ministre - Je ne peux être favorable à l'amendement.

Monsieur Evin, les lunettes relèvent du titre 2, et l'Assemblée ne va taxer que les articles du titre premier. D'autre part, il s'agit d'instaurer un équivalent de la taxe sur la promotion par les visiteurs médicaux ; le sponsoring n'est donc pas concerné. Il n'a d'ailleurs pas de lien bien évident avec les distorsions de concurrence que nous voulons éviter.

L'amendement 257, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 34 limite la taxation aux produits inscrits au titre premier de la liste des dispositifs médicaux, c'est-à-dire à ceux de consommation courante. Quant aux dispositifs implantables, ils font l'objet d'une information médicale plutôt que d'une promotion telle que la pratique l'industrie pharmaceutique.

M. le Ministre - Sagesse.

L'amendement 34, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - Les amendements 35 et 36 sont de précision.

Les amendements 35 et 36, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Pierre Morange, rapporteur - Le Gouvernement attend de la taxe un produit de 20 millions en 2004. Les dépenses de promotion dans ce secteur représentant entre 20 % et 25 % d'un chiffre d'affaires de 2,2 milliards, l'assiette de la taxe sera de 440 millions. Par l'amendement 37, nous proposons de fixer le taux non à 10 % mais à 5 %, ce qui suffira pour obtenir le produit recherché.

M. le Ministre - Sagesse.

L'amendement 37, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 38 porte de 763 000 € à 1,5 million le seuil d'exonération de la nouvelle contribution pour ne pas entraver l'essor des entreprises dans ce secteur important pour la santé.

L'amendement 38, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 39 fixe la date de versement de la contribution.

L'amendement 39, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 40 précise que l'assiette de la taxe est déterminée pour l'année 2003.

L'amendement 40, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 10 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 11

M. Jean-Luc Préel - Cet article individualise la contribution sur les ventes en gros de médicaments. Il est proposé d'instaurer une taxation en deux parts, la première de 1,7 % du chiffre d'affaires de chaque redevable, la seconde de 5,5 % de la croissance annuelle de ce chiffre d'affaires. Or les entreprises les plus dynamiques fabriquent des génériques. Il est paradoxal de les pénaliser alors qu'on veut développer le générique. Certes, le rapporteur propose par amendement de ramener la deuxième part à 2,25 % et de porter la première à 1,9 %. Mais il faut aller plus loin dans ce sens.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 41 ne retient dans l'assiette de la taxe que la part relative à la vente à un prix inférieur à 150 €. Le prélèvement opéré sur les spécialités coûteuses apparaît en effet trop important. Le coût de cette mesure est estimé à 10 millions.

M. le Ministre - J'y serais favorable, sous réserve de porter le taux de la première part de 1,7 % à 1,8 %, ce qui maintiendrait le produit global de la taxe.

Mme la Présidente - Cela devrait faire l'objet d'un amendement.

M. le Ministre - En attendant, je lève le gage.

M. Yves Bur - Cet amendement est judicieux. Il y a de plus en plus de médicaments très chers. Quelle sera la politique du Gouvernement sur la marge à appliquer dans ce cas, par exemple au-delà de 150 € ? D'autre part, la pratique des marges arrière est une réalité. Il serait bon qu'elle bénéficie également à la sécurité sociale. Avez-vous des intentions à ce sujet ?

M. le Ministre - Des discussions sont en cours avec les grossistes et les pharmaciens. Il est évident qu'en raison du prix de plus en plus élevé de différents produits, on ne peut s'en tenir à un pourcentage de marge fixe par boîte.

Je pense que nous aboutirons à un accord en vue d'un plafonnement lorsque le prix des boîtes dépasse les montants habituels.

L'amendement 41, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Si l'on veut vraiment développer les génériques, il faut les exonérer de la taxe, comme je le propose par l'amendement 308.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement suivant traite du même sujet. Rejet.

L'amendement 308, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - Cet article vise à réparer l'injustice que constitue le fait de calculer la taxe sur le chiffre d'affaires global de l'industrie pharmaceutique et à simplifier un dispositif jusqu'ici fondé sur six taux différents.

Pour notre part, nous proposons, par l'amendement 42 rectifié, de tenir compte du chiffre d'affaires de chaque entreprise, de porter de 1,7 à 1,9 % le taux assis sur ce chiffre d'affaires et de ramener de 5,5 à 2,25 % celui assis sur la variation annuelle de ce chiffre d'affaires. Cela éviterait en particulier de pénaliser les industriels des génériques, dont les ventes ont beaucoup progressé, conformément à la volonté du Gouvernement.

M. le Ministre - Dès lors que les taux proposés garantissent un rendement équivalent, je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée.

L'amendement 42 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 43 est de précision.

L'amendement 43, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 44 rectifié est de précision et de coordination.

L'amendement 44 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 11 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 12

M. Jean-Luc Préel - Cet article a trait à la fixation du taux de la clause de sauvegarde pour la progression du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques, la fameuse lettre K. Certes, cette clause ne s'applique qu'aux laboratoires, fort peu nombreux, qui n'ont pas passé de convention, mais elle pèse aussi sur l'accord entre le comité économique des produits de santé et les industriels. Elle a ainsi entraîné 200 millions de remises conventionnelles en 2003.

Dès lors que l'ONDAM a été fixé à 4 % pour 2004, proposer 3 % pour la lettre K reviendrait à ponctionner 100 millions sur l'industrie pharmaceutique.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet article est une nouvelle étape sur le chemin de Damas de la majorité qui, après avoir dénoncé pendant des années tout ce qui pouvait contribuer à la maîtrise des dépenses, est désormais confrontée au difficile problème du financement de la sécurité sociale.

L'article 12, mis aux voix, est adopté.

ART. 13

M. Jean-Marie Le Guen - Nous pensons que les prévisions de recettes sont bien plus proches de la vérité que celles de l'an dernier, même si nous nourrissons quelque doute sur l'efficacité en la matière de la taxe sur le tabac, en dehors de toute préoccupation de santé publique.

Même si ces recettes semblent insuffisantes au regard de la situation dramatique de l'assurance maladie, elles n'appellent donc pas, à la différence des dépenses, de critique de notre part.

Nous aurions toutefois aimé que l'on rappelât ici que les contribuables devront, l'an prochain, supporter le coût de 30 milliards de dettes.

M. Claude Evin - Si l'on rapproche les articles 13 et 14, on constate que les recettes augmentent de 4, 3 %. Or la prévision de croissance de la masse salariale est de 3,1 %. Pouvez-vous nous dire si cette différence proviendra d'un versement de la CADES ?

M. le Ministre - En effet, cette progression est attendue de l'augmentation de la masse salariale et de la CADES.

M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 45 corrige une erreur matérielle qui n'est pas anodine puisque les revenus des capitaux rapporteront 997 millions et non zéro.

L'amendement 45, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 13 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 14

Mme Jacqueline Fraysse - Cet article relatif aux prévisions de recettes nous donne l'occasion de revenir sur le débat financier dont on mesure l'importance puisque le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards cette année, 13,6 milliards l'an prochain, tandis que le déficit cumulé de la sécurité sociale sera de près de 30 milliards, ce qui lui vaut d'être qualifié d'« abyssal » et « historique ».

Pourtant, ce projet ne propose aucune mesure de nature à commencer à redresser la situation. Vous vous contentez de vieilles méthodes qui ne procureront guère qu'un milliard et qui n'assureront pas de financement pérenne à la sécurité sociale.

Vous dites avoir refusé d'augmenter à la légère la CSG, comme si cette mesure, que nous récusons, était la seule possible pour éviter de laisser filer le déficit. Mais vous rejetez systématiquement nos propositions que vous caricaturez en les qualifiant d'« étatistes ». En quoi vos choix sont-ils meilleurs ? Cela ne saute pas aux yeux quand on voit les comptes de la sécurité sociale, le creusement des inégalités, les morts de la canicule, les plans de licenciement, les chiffres du chômage et de la croissance ! Vous êtes satisfait de votre modèle qui, lui, n'est pas « étatiste ». Pas moi et, je le crains, pas les Français. Je regrette que vous persistiez dans la voie des exonérations de charges sans examiner sérieusement, comme le voudrait la sagesse, nos propositions de réforme de l'assiette des cotisations sociales. Nous ne vous accuserions pas de laisser filer le déficit si vous le faisiez. Mais force est de constater qu'aucune mesure sérieuse n'est proposée, ni même débattue, pour ralentir la progression du déficit.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Comme trop souvent, notre discussion revêt un caractère surréaliste. Vous voulez mener un travail de fond avant de prendre des décisions, soit. Mais le Gouvernement devra bien faire des propositions à Bruxelles le 15 décembre, et nous ne les connaissons pas. Or il est impossible qu'elles n'aient pas d'incidences sur le PLFSS. Notre discussion n'est donc pas honnête. Vous conviendrez volontiers, Monsieur le ministre, qu'on ne peut que douter de la sincérité de votre projet.

M. le Ministre - Dont acte.

L'article 14, mis aux voix, est adopté.

AVANT L'ART. 15

M. Pierre Morange, rapporteur - La Cour des comptes a dénoncé l'accroissement du nombre des indemnités journalières et des inscriptions en affection de longue durée. Aussi l'amendement 46 demande-t-il au Gouvernement de transmettre au Parlement un rapport sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie. Nous avons opté pour une rédaction générale qui ne stigmatise aucune catégorie de la population.

M. le Ministre - Sagesse. Mais c'est un rapport de plus ! Le Gouvernement demandant lui-même des rapports à l'IGAS, peut-être pourrait-il tout simplement s'engager à vous les transmettre...

M. Claude Evin - Ce qui me choque, c'est le contenu même de cet amendement. Que sont au juste ces « prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie » ? Les prestations de sécurité sociale répondent à des critères réglementaires. Il appartient aux caisses, et notamment au contrôle médical, de s'assurer de la pertinence des versements effectués. Mais l'amendement laisse planer une suspicion. S'il y a des comportements irresponsables, il existe des procédures pour les confondre.

Mais demander un rapport pour constater que les dispositions législatives et réglementaires ne sont pas appliquées, c'est accréditer l'idée que l'on fait n'importe quoi avec la sécurité sociale. Donnons des consignes au contrôle médical, veillons à ce que les procédures soient appliquées, y compris à l'encontre des médecins prescripteurs. Mais cet amendement est inacceptable et doit être repoussé.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement qui peut paraître anodin ouvre en fait une campagne de déstabilisation contre la sécurité sociale - il s'attaque à sa légitimité même - et fait de tous les Français des coupables en puissance.

Le choix du mot « indûment » est à cet égard significatif. On pourrait à la rigueur envisager un rapport sur les prestations « illégalement » versées. Mais c'est un vrai procès en légitimité qu'intente le mot « indûment ». Notre collègue a évoqué les affections de longue durée et les indemnités journalières. Or, la progression des indemnités journalière est imputable aux travailleurs de plus de 50 ans, dans un contexte social bien particulier : la suppression des préretraites, la montée du chômage de longue durée, la multiplication des plans sociaux et une précarisation générale des travailleurs qui effectuent des travaux pénibles. Et ce sont ces gens-là que l'on veut culpabiliser !

Nous avons fait des propositions que le Gouvernement n'a pas prises en compte. Qu'il choisisse de diminuer les indemnités journalières au lieu de s'attaquer au problème social est révélateur. Nous avions tous insisté sur le fait que la réforme des retraites n'avait aucun sens si elle ne s'accompagnait pas d'une politique de développement de l'employabilité des plus de 50 ans (M. Le Garrec approuve). Rien n'a avancé ! Et aujourd'hui on veut résoudre le problème par la répression ! Nous sommes donc tout à fait opposés à cet amendement qui ouvre une campagne idéologique de déstabilisation contre les droits sociaux des travailleurs.

Mme Jacqueline Fraysse - Cet amendement est inacceptable. Je m'étonne que son auteur, rapporteur chargé des recettes et de l'équilibre, soit moins prolixe sur les propositions de recettes que sur ce genre de dispositions qui accrédite l'idée que « si ça va mal, c'est parce qu'on fraude ». On aimerait vous voir aussi exigeant sur le contrôle de l'utilisation des fonds publics dévolus aux exonérations de charges. Puissiez-vous mettre le même zèle à contrôler le bien-fondé des plans de licenciement ou des rémunérations servies à certains chefs d'entreprise - y compris publiques. L'adoption d'un tel amendement n'honorerait pas notre assemblée.

M. Pierre Morange, rapporteur - Je rappelle que, dans la langue juridique, « indûment » veut simplement dire « à tort », et que pour éviter de diaboliser telle ou telle prestation, la rédaction de l'amendement reste très générale. Les indemnités journalières, expressément visées par la Cour des comptes, ne sont pas citées. Quant au procès d'intention que certains se croient autorisés à instruire à mon endroit, je le trouve pour le moins déplacé ! Je m'en tiens à mon mandat de rapporteur chargé de l'équilibre et il ne me semble pas extravagant que le Parlement prétende à exercer son droit de contrôle de la dépense publique.

Mme Catherine Génisson - Je m'associe aux propos de Mme Fraysse et de M. Le Guen. Ne traitons pas à la légère le problème des indemnités journalières. Leur développement est un signal d'alerte tout à fait préoccupant quant à la fragilisation des salariés - et notamment des plus de 50 ans...

M. Jean Le Garrec - Tout à fait !

Mme Catherine Génisson - Une approche trop défensive - voire répressive - de cette réalité risque de nous faire passer à côté de l'essentiel. La vérité, c'est que les salariés de ce pays sont souvent confrontés à des situations humaines très difficiles.

L'amendement 46, mis aux voix, est adopté.

M. Gérard Bapt - C'est scandaleux !

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 260 en appelle au ministre sur la prise en charge de la psychomotricité. On voit mal en effet pourquoi celle-ci ne fait pas l'objet d'une couverture par l'assurance maladie au même titre que la kinésithérapie ou l'orthophonie.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable. Les actes visant à améliorer la psychomotricité s'inscrivent dans une prestation globale de soins. Ils ne peuvent par conséquent pas donner lieu à une prise en charge individualisée.

L'amendement 260, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Les séances de psychomotricité restent à la charge des familles et elles sont souvent très coûteuses. Je regrette que notre rapporteur semble aussi mal informé de ces questions.

Notre amendement 261 veut inciter le Gouvernement à s'exprimer sur la prise en charge de l'agénésie dentaire, affection rare et très invalidante. En l'Etat actuel de la réglementation, les familles se trouvent dans l'obligation de supporter le coût très élevé des traitements. Les implants réalisés pour traiter l'agénésie doivent pouvoir être remboursés.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable, car l'article 34 vous donne satisfaction.

M. Yves Bur - Tout à fait !

M. le Ministre - Même avis. Je partage votre souci, Monsieur Préel. J'ai reçu personnellement la présidente de l'association représentant les familles concernées et je puis vous confirmer que le Gouvernement est très favorable à la prise en charge des traitements de cette affection rare. Il serait invraisemblable que l'assurance maladie continue à ne pas prendre en charge l'anomalie génétique conduisant à être dépourvu de bourgeons dentaires.

M. Jean-Luc Préel - Merci pour cette réponse.

L'amendement 261, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 175 tend à maintenir le forfait hospitalier à son niveau actuel. Annoncée par le Gouvernement, son augmentation substantielle va peser directement sur les ménages. Compte tenu des différentes mesures prévues dans le PLF et dans le PLFSS, près d'un milliard d'euros de charges va être transféré de la collectivité vers les ménages. C'est une manière détournée mais très efficace d'ouvrir la voie aux assurances complémentaires. La privatisation de l'assurance maladie continue de progresser grâce aux désengagements successifs et nous ne pouvons cautionner cette politique.

Nous parlerons cet après-midi de l'ONDAM et de l'hôpital mais je vous en conjure d'ores et déjà, Monsieur le ministre, ne comptez pas l'augmentation du forfait hospitalier à la fois comme une hausse des recettes et comme une diminution des dépenses d'assurance maladie ! Une telle comptabilité serait désobligeante pour notre assemblée.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. Le forfait hospitalier n'a pas été revalorisé depuis 1996...

M. Jean-Marie Le Guen - Merci Jospin !

M. Bruno Gilles, rapporteur - ...et il est inexact d'affirmer que son augmentation touchera de manière aveugle tous les assurés. Il existe encore nombre de situations ouvrant droit à exonération et le Gouvernement a par ailleurs diminué le forfait hospitalier pour les séjours en établissement psychiatrique.

M. le Ministre - Puisque M. Le Guen insiste, je rappelle que le forfait hospitalier, créé en 1983, a augmenté continûment jusqu'au début des années 1990. En 1991, il a même augmenté deux fois, le 1^er janvier et le 1^er juillet...

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons tous recouru aux recettes de poche !

M. le Ministre - Certes, mais puisque vous m'avez taquiné sur certains de mes propos passés, souffrez que je vous réponde avec un peu de malice ! Au reste, le mouvement est général et le gouvernement allemand vient de décider de revaloriser le forfait hospitalier.

J'ajoute que nous avons pris une mesure très importante en faveur des personnes atteintes de maladies psychiatriques. Actuellement, comme ces malades effectuent de courts séjours répétés en hôpital, ils ne bénéficient pas de l'exemption du ticket modérateur accordée après une certaine durée d'hospitalisation, alors que certains n'ont que l'AAH pour vivre. Nous avons adapté les règles du forfait hospitalier en leur faveur.

En ce qui concerne l'ONDAM hospitalier, la fédération hospitalière de France demandait, en juin dernier, un taux de progression de 4,48 %. Mais depuis, nous avons décidé la facturation séparée des médicaments innovants et la hausse du forfait hospitalier, qui représentent une réduction de dépenses de respectivement 0,5 % et 0,43 %, soit presque 1 % au total.

Nous aurions donc pu abaisser l'ONDAM à 3,50 %, mais nous avons préféré conserver une marge de man_uvre pour financer le plan en faveur des services d'urgence, ainsi qu'une partie des plans cancer, périnatalité et santé mentale. Contrairement à ce qu'affirment certains urgentistes, le plan urgences et les autres sont donc bien financés.

L'amendement 175, mis aux voix, n'est pas adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, cet après-midi, à 15 heures.

La séance est levée à 13 heures 5.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE