Session ordinaire de 2003-2004 - 76^ème jour de séance, 190^ème séance

1^ère SÉANCE DU JEUDI 8 AVRIL 2004

PRÉSIDENCE de Mme Hélène MIGNON

vice-présidente

Sommaire

ONZE PROJETS DE RATIFICATION DE CONVENTIONS INTERNATIONALES 2

POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
-deuxième lecture- (suite) 2

AVANT L'ARTICLE PREMIER 2

ARTICLE PREMIER 3

APRÈS L'ARTICLE PREMIER 12

ART. 2 12

ART. 3 15

APRÈS L'ART. 3 BIS A 15

ART. 4 16

APRÈS L'ART. 4 17

ART 5 18

La séance est ouverte à neuf heures trente.

ONZE PROJETS DE RATIFICATION DE CONVENTIONS INTERNATIONALES

L'ordre du jour appelle le vote selon la procédure d'examen simplifiée sur onze projets de loi, dont deux adoptés par le Sénat, autorisant l'approbation ou la ratification de conventions ou d'accords internationaux.

Mme la Présidente - Conformément à l'article 107 du Règlement, je mets aux voix l'article unique de chacun de ces textes.

L'article unique de la convention « eurocontrol » pour la sécurité aérienne, mis aux voix, est adopté, de même que l'article unique de la convention d'entraide judiciaire en matière pénale entre la France et l'Inde, de la convention d'extradition entre la France et l'Inde, de la convention entre la France et la Nouvelle-Zélande relative à l'emploi de personnes à charge des membres des missions officielles, de la convention entre la France et l'Italie relative aux gares de Modane et Vintimille, de l'accord relatif à l'interdiction des armes nucléaires en Amérique latine et dans les Caraïbes, de l'accord entre la France et l'Espagne relatif à la coopération transfrontalière en matière policière et douanière, de la convention concernant l'assistance administrative mutuelle en matière fiscale, de l'avenant à l'entente fiscale entre la France et le Québec, de la convention fiscale entre la France et la République tchèque, de l'avenant à la convention fiscale entre la France et l'Argentine.

M. François Loncle - Rappel au Règlement. Hier, nous avons examiné en commission des affaires étrangères un certain nombre des conventions qui viennent d'être adoptées et nous avons voté à l'unanimité, à l'initiative de Jacques Myard, une motion d'ajournement s'agissant d'un texte sur le statut de la Banque centrale européenne. Le groupe socialiste a en effet demandé des explications au Gouvernement à ce sujet. Une réunion de la commission des affaires étrangères aurait pu avoir lieu avant que nous votions ces conventions ; il n'en a rien été.

Nous souhaitons donc avoir ces explications. Nous souhaitons plus généralement que M. le ministre des affaires étrangères vienne répondre à nos interrogations le plus rapidement possible, comme l'avaient fait MM. Védrine et Villepin une semaine après leur nomination. Un délai de trois semaines, comme il en est question, nous semble inadmissible.

Mme la Présidente - Je ne peux évidemment vous répondre concernant ce délai. Je note simplement que le projet que vous évoquez n'est plus à l'ordre du jour de ce matin.

M. François Loncle - Nous souhaiterions savoir quand il le sera.

Mme la Présidente - Cette question sera abordée lors de la prochaine Conférence des présidents.

M. François Loncle - Je vous prie de bien vouloir transmettre ma demande.

Mme la Présidente - Ce sera fait.

POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE -deuxième lecture- (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion en deuxième lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Mme la Présidente - J'appelle dans le texte du Sénat les articles du projet de loi sur lesquels les deux assemblées du Parlement n'ont pu parvenir à un texte identique.

AVANT L'ARTICLE PREMIER

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 47 vise à rappeler le rôle de l'Etat dans l'impulsion des politiques de santé. Les actions publiques transversales sont en particulier nécessaires.

M. Jean-Michel Dubernard, président et rapporteur de la commission des affaires culturelles - Le rôle que vous attribuez à l'Etat en matière de santé publique corrige un peu vos propos d'hier (Sourires).

Je vous rappelle que le début de l'article concerne non la santé mais le droit à la protection de la santé. Il précise que ce droit est mis en _uvre par tous les moyens disponibles. Votre amendement ne me semble donc pas utile.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Même avis.

L'amendement 47 mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Nos collègues libéraux confondent l'Etat et l'administration. Il n'est absolument pas question d'affaiblir l'Etat symbole de la volonté publique collective. Ne confondons pas cet Etat volontaire avec un Etat administrateur d'une politique de santé, dictant la conduite des opérations aux autres acteurs sociaux. Dans ce domaine, nous voulons qu'agisse un Etat fédérateur et non une bureaucratie.

Par l'amendement 46, nous proposons justement de dépasser une conception purement administrative en introduisant le concept de promotion de la santé publique.

M. le Rapporteur - A l'article premier, l'article L 1411-1 du code de la santé publique, qui définit le contenu de la politique de santé publique, mentionne déjà la promotion de la santé. En outre, même si l'idée est intéressante, l'amendement porte sur la partie du code relative au droit des personnes et non à la définition de la santé publique. La commission l'a donc repoussé.

M. le Ministre - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Si le problème est la place de l'amendement, le Gouvernement peut sous-amender pour la rectifier.

M. le Rapporteur - Non, la notion figure déjà dans le texte.

L'amendement 46, mis aux voix, n'est pas adopté.

ARTICLE PREMIER

M. Jean-Luc Préel - L'article premier définit la politique de santé publique nationale. L'Etat en fixe les grands principes et doit assurer la veille sanitaire, directement ou grâce à diverses agences. Ce faisant il doit s'appuyer sur les hommes et les femmes de terrain et les associations, les CODES, leur fédération nationale, et les CRES. Les besoins sont à étudier au niveau régional, grâce aux observatoires régionaux de santé auxquels il faut accorder les moyens humains et financiers nécessaires. Initialement, le Gouvernement avait remplacé la conférence nationale de la santé par un débat tous les cinq ans. En première lecture, nous l'avons rétablie et le Sénat a prévu qu'elle prenne en compte les travaux des conférences régionales. L'UDF demande que ces dernières soient élargies afin d'impliquer tous les acteurs.

Les conférences régionales de la santé désignent des représentants à la conférence nationale. Mais qui participera à ces conférences régionales ? La conférence nationale doit être leur expression et définir des priorités en fonction des priorités régionales, le financement étant ensuite assuré par le vote de l'ONDAM, qui sera ainsi médicalisé.

Vous renforcez le rôle de l'Etat. Mais par les ordonnances de septembre, vous aviez retiré certaines compétences aux préfets pour les confier à l'ARH. Dans ce texte, vous confiez la présidence des groupements régionaux aux préfets, c'est-à-dire dans les faits aux directeurs régionaux de l'action sanitaire et sociale. Est-ce réaliste, alors que les directeurs d'ARH, nommés en conseil des ministres, sont membres de ces groupements et que les préfets n'ont jamais vraiment accepté la création des ARH ? Ne faudrait-il pas un responsable unique de la santé au niveau régional, et ce texte n'est-il pas l'occasion de le créer ? Nous espérons être entendus.

M. Jean-Marie Le Guen - Je demande une brève suspension de séance.

Mme la Présidente - Elle est de droit.

La séance, suspendue à 9 heures 50 est reprise à 9 heures 55.

Mme Christiane Taubira - Monsieur le ministre, après vos propos d'hier soir, j'ai perdu une grande partie de mes préventions. Je vous ai exposé la situation de la santé publique en Guyane, et par exemple le manque de spécialistes en anesthésie-réanimation ou en pédiatrie. Malgré tout, les missions de santé publique sont assurées. Mais ces conditions, l'enclavement, la démographie, le faible effectif des médecins de ville, les maladies liées à l'environnement font que nous avons une approche originale.

Une solidarité s'est instituée entre le public et le privé : des médecins libéraux assurent des gardes à l'hôpital. C'est un facteur d'efficacité, mais cela ne va pas sans certaines man_uvres pour tenter de dépouiller le secteur public au profit de projets lucratifs. A cet égard, nous veillerons avec la plus grande fermeté au maintien de l'IRM à l'hôpital de Cayenne.

L'insuffisance de l'offre s'étend néanmoins à la médecine de ville. Elle entraîne le recours à des médecins étrangers.

L'amélioration de la situation passe par une réponse aux revendications des médecins : majoration de leur tarification, qui relève de la négociation mais sur laquelle il serait bon que le Gouvernement donne son avis ; harmonisation de la fiscalité, certains médecins étant en zone franche et d'autres non ; amélioration de la sécurité, des médecins refusant de s'installer dans certaines régions ; dispositions pour favoriser le retour des médecins guyanais. Les professions paramédicales connaissent les mêmes problèmes démographiques.

Il y a urgence à trouver des solutions. L'hôpital de Cayenne est en dépassement de un million d'euros tous les mois, du fait de problèmes structurels, notamment le taux de personnes relevant de la CMU. Pouvez-vous vous engager à traiter globalement le problème de la santé publique en Guyane ? Des discussions avaient été engagées avec le cabinet de M. Mattei. Vont-elles se poursuivre ?

M. Jean-Marie Le Guen - Cet article a beaucoup évolué au cours de la discussion parlementaire, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, qui a fait des ajouts intéressants. Nous avons déposé un certain nombre d'amendements, dont certains sont peut-être redondants mais dont d'autres mériteraient l'intérêt du Gouvernement et de la majorité. L'Etat dans sa conception politique doit être bien distingué de l'Etat administratif.

La crise démographique ne touche pas seulement les médecins : elle s'étend à l'ensemble des professions de santé ; la situation est particulièrement grave pour les sages-femmes. Puisque le Sénat souhaite à juste titre que la politique de santé publique embrasse les questions de démographie, je souhaiterais, Monsieur le ministre, que vous évoquiez cette question.

Vous avez en particulier été saisi par l'association des internes en médecine du problème que pose le caractère national de l'examen classant de l'internat. La décision prise a des avantages, mais aussi des inconvénients : elle pousse au bachotage à la fin des études médicales, ce qui n'est pas sans conséquences psychologiques sur les jeunes générations ; plus grave, le caractère national, et non pas régional, du classement, va permettre à des étudiants d'être nommés internes dans une région plus attractive que leur région d'origine et où il y a quelques chances qu'ils aient envie ensuite de rester, d'autant qu'à cet âge, il n'est pas rare qu'on noue des liens affectifs. Certes le brassage généralisé a des aspects positifs, mais il a aussi ses revers : outre le déracinement des personnes, le risque d'un déséquilibre dans la répartition des médecins sur le territoire. Je souhaite que vous vous saisissiez d'urgence de ce dossier avec les personnes concernées.

M. Gérard Bapt - Comme je l'ai dit dans la discussion générale, vous auriez dû, Monsieur le ministre, vous donner le temps de la concertation. Les trois premiers articles de ce projet concernent en effet à l'évidence la gouvernance du système de santé et affirment le rôle de l'Etat... Toute délégation de gestion semble exclue. Et quid du rôle des URML ? Le choix, que M. Mattei disait refuser, entre étatisation et privatisation, semble bel et bien être fait en faveur de la première... Si tel est votre choix, assumez-le. Mais est-il compatible avec la situation réelle de notre système de santé ?

La question de la démographie des professions de santé est liée à celle des compétences et des fonctions des paramédicaux, comme les sages-femmes ou les infirmières. Sur ce point, le rapport Berland, remis à votre prédécesseur, préconise la validation des acquis professionnels, qui s'ajouterait au cursus ordinaire de formation. Comptez-vous vous engager dans cette voie ?

M. le Rapporteur - Monsieur Bapt, la commission s'est employée à simplifier le schéma général de fonctionnement du système.

Au niveau national, nous avons rétabli la conférence nationale de santé, à laquelle peuvent participer toutes les structures concernées. Le Haut conseil de santé publique et le Comité national de santé publique contribuent de leur côté à assurer la concertation, l'expertise et la coordination.

L'Etat, par l'intermédiaire du ministre, définit les objectifs de santé publique, en s'appuyant sur le Parlement qui se prononce tous les cinq ans. Il revient aux grandes agences nationales de mettre en _uvre les décisions prises. Au plan régional, rappelons-nous ce qu'était le projet initial...

M. Jean-Marie Le Guen - C'était l'horreur !

M. le Rapporteur - Disons la confusion la plus totale ! Nous avons donc établi une conférence nationale de santé publique, pour nourrir et organiser la concertation. Les objectifs, eux, sont définis par le préfet, puisque l'Etat est garant de la santé publique, le conseil régional présentant de son côté des objectifs spécifiques.

Beaucoup de structures, je le sais, souhaitent entrer dans le groupement régional de santé publique. Mais nous estimons que, pour le moment, il ne doit réunir que les décideurs principaux et les financeurs : l'Etat, l'assurance maladie, les collectivités locales y compris les villes, et je pense à Lyon qui joue un rôle significatif dans le domaine de la santé publique, et naturellement l'ARH.

A côté des décideurs et financeurs trouvent place tous les acteurs tels que les URML.

Ce schéma paraît désormais bien clair ; de grâce, ne le compliquez pas !

M. Jean-Marie Le Guen - Suspendez les GIP !

M. le Ministre - Madame Taubira, je propose de rencontrer avec vous au ministère les responsables de la DHOS pour examiner l'état de santé publique en Guyane.

Monsieur Le Guen, les ministres de la santé successifs dont je fais partie, n'ont pas aperçu le trou démographique qui se creusera dans cinq ou six ans. Nous formons environ 5 000 médecins par an. 7 000, dit-on, seraient nécessaires. Je souhaite en effet que nous formions des médecins en plus grand nombre. C'est très important.

S'agissant de l'internat, ne dites pas que bachoter et passer un concours est un drame psychologique ! C'est la vie, tout simplement !

Préparer les élections crée aussi un problème psychologique... On peut ou pas être élu, on peut ou pas réussir un concours.

Pour ma part, je souhaite maintenir le recrutement par concours. Ne remettons pas en cause l'internat, même si le concours, c'est vrai, se présente quatre ou cinq ans plus tard que celui des grandes écoles. Faut-il une liste nationale ou une liste régionale ? On peut en discuter. Mais cette question est toute différente de celle de l'installation des médecins.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est lié !

M. le Ministre - Il faut donc chercher ensemble des solutions sachant que je suis très attaché à la liberté d'installation comme à la liberté de prescription.

Je souhaite, Monsieur Bapt, que la délégation de gestion demeure intacte. L'article premier n'y porte pas atteinte. Je vous l'ai dit hier, nous n'allons nullement vers l'étatisation. D'ailleurs, le système français est-il si libéral ? Les médecins libéraux sont conventionnés pour la plupart, et relèvent d'un système collectivisé par l'assurance maladie. Ce n'est donc pas le libéralisme total. Je suis hostile à l'étatisation, et aussi à la privatisation. Je désire conserver l'équilibre actuel, selon lequel il revient au ministre de la santé de fixer les objectifs de santé publique. C'est bien là l'une des premières missions régaliennes de l'Etat.

M. Jean-Marie Le Guen - Je n'ai pas mis en cause l'existence de l'internat, mais sa généralisation. Le parcours de méritocratie à forte contrainte psychologique n'est pas le modèle absolu. Nous appartenons, Monsieur le ministre, à la même génération. Celle d'aujourd'hui est différente : les deux tiers de nos étudiants sont des femmes. Nous avons passé le concours la même année, et nous pouvons constater tous deux que la première année de médecine n'a plus rien à voir avec ce qu'elle était de notre temps : il faut bachoter intensément entre 18 et 20 ans, et recommencer quelques années plus tard, même si on ne souhaite pas dépasser le stade dévalorisé de professeur de santé publique, comme nous l'avons fait vous et moi. En conséquence, les générations récentes n'ont pas le même rapport que naguère avec les activités de clinicat et d'internat. Comme responsables politiques, nous devons chercher à comprendre la réalité de ce phénomène. Sans remettre en cause tout le système, je vous suggère donc d'examiner la question de la régionalisation elle-même liée à celle de l'installation, si du moins celle-ci demeure libre un tant soit peu. En effet, le lieu d'installation dépend, on le sait, de celui où se termineront les études. Comme professeur de santé publique, et donc de sociologie des professions de santé, vous ne l'ignorez pas.

Nous n'avons pas sur ces différents points de différend idéologique. Simplement, ils n'ont pas été traités ces dernières années comme il aurait fallu. Je vous demande donc de les prendre en considération.

M. le Ministre - Vous remettez en cause le nouveau système de l'internat pour tous.

M. Jean-Marie Le Guen - Je ne plaide nullementpour un bouleversement de notre système de formation car il doit rester fondé sur la méritocratie mais simplement pour la régionalisation de l'internat. On éviterait ainsi beaucoup de casse et de pertes en ligne (Murmures sur les bancs du groupe UMP).

Par l'amendement 50, nous proposons, dans l'esprit de la Charte d'Ottawa, d'affirmer la vocation internationale de notre offre de soins. A ce titre, il convient de coordonner les politiques de santé européennes. Nombre d'Européens viennent chercher en France une médecine de qualité et nous avons été heureux de trouver dans un pays voisin des infirmières de qualité pour faire face à nos besoins de recrutement.

Le Gouvernement peut-il préciser ses intentions en matière de recrutement de médecins étrangers ? Il semble qu'il soit envisagé d'attirer en France plusieurs centaines de praticiens hospitaliers étrangers : a-t-on mesuré l'impact de ce projet, en particulier pour les pays sources ?

M. le Rapporteur - Nous nous écartons de notre sujet !

Mme la Présidente - En effet ! Veuillez conclure.

M. Jean-Marie Le Guen - Mais il s'agit de questions stratégiques qui ne sont jamais débattues au Parlement, ni à l'occasion du PLFSS, ni lors de l'examen du budget de la santé !

M. le Rapporteur - Je l'ai déjà dit, « l'esprit d'Ottawa » souffle sur ce projet...

M. Jean-Luc Préel - Il plane sur l'ensemble du texte !

M. le Rapporteur - ...et nous avons considéré que les dispositions que tend à introduire cet amendement relevaient plutôt de l'exposé des motifs. Avis défavorable.

L'amendement 50, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Les médecins sont aujourd'hui essentiellement recrutés sur des critères scientifiques, cependant que leurs capacités d'écoute et de synthèse passent un peu au second plan. En outre, nous déplorons que la généralisation de l'internat conduise à ce que l'on puisse devenir psychiatre simplement du fait de son rang de classement de sortie et non pour répondre à une vocation. Naguère, les étudiants bénéficiaient très vite d'une formation spécifique lorsqu'ils envisageaient d'exercer en psychiatrie.

Notre amendement 118 vise à réintroduire dès l'article premier la promotion de la santé comme finalité de la politique de santé publique, de manière à ce que soient choisis des moyens d'action réellement adaptés à l'état de santé de la population.

M. le Rapporteur - M. Préel me pardonnera de préférer la rédaction du projet de loi, laquelle distingue clairement ce qui relève de la responsabilité de l'Etat et le contenu de la politique de santé publique.

L'amendement 118, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Le groupe socialiste s'était réjoui de la réintroduction, à l'initiative de notre commission, de la conférence nationale de santé publique et regrette que M. le ministre ne se soit pas donné le temps de s'imprégner de l'esprit du texte, ce qui lui aurait évité d'envisager de revenir sur cette avancée. Nous mesurons tous l'importance de l'évaluation de la politique de santé. A ce titre, notre amendement 51 tend, dans l'esprit de la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002, à charger la conférence nationale de santé d'une évaluation annuelle de la politique de santé publique. En commission, nous avons tous été frappés du nombre de « faux négatifs » ou de « faux positifs » à déplorer dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Nous devons à nos compatriotes une évaluation très fine de la politique de santé.

M. le Rapporteur - Je remercie M. Bapt de rappeler que c'est notre commission qui a proposé de réintroduire la conférence nationale de santé mais la mission d'évaluation revient en priorité au haut conseil de la santé publique. D'autre part, le Sénat a introduit une disposition tendant à ce que la conférence nationale produise un rapport annuel sur les droits des usagers. Les préoccupations qu'il exprime étant satisfaites, l'amendement ne nous semble pas justifié.

L'amendement 51, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Notre amendement 52 tend à préciser qu'une attention particulière doit être portée aux populations fragilisées - personnes âgées, jeunes, personnes incarcérées, etc. A cet égard, nous ne pouvons qu'inviter le Gouvernement à rouvrir le dossier de l'aide médicale d'Etat, car la suppression de l'accès automatique aux soins ambulatoires des étrangers en attente de régularisation, outre le sort extrêmement défavorable qu'elle réserve à des populations très fragiles, fait courir à l'ensemble de la population un risque de santé publique potentiellement majeur.

M. le Rapporteur - L'amendement est satisfait par le nouvel article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, introduit par le Sénat et qui dispose que l'accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la politique de santé. Je vous invite par conséquent à le retirer.

M. le Ministre - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Après les résultats du 28 mars, le Gouvernement a reculé sur un certain nombre de sujets mais il n'a pas encore jugé bon de le faire sur l'AME ! Les décisions très contestables du Gouvernement précédent ont suscité un émoi considérable et elles font courir - M. Bapt l'a dit - un risque majeur de santé publique. Monsieur le ministre, pouvez-vous préciser vos intentions à ce sujet ?

M. le Ministre - C'est d'épidémiologie descriptive analytique qu'il s'agit. Aujourd'hui, il y a dans notre pays des hommes, des femmes, des enfants qui développent des maladies que l'on croyait à jamais disparues. Ce n'est pas faute d'aide médicale d'Etat, mais parce qu'ils n'ont pas accès aux soins. Il faut donc s'interroger sur la redéfinition des filières, sur notre système et sur notre culture de santé publique plutôt que d'essayer de tendre des chausse-trapes au Gouvernement.

M. Jean-Marie Le Guen - Les chausse-trapes sont pour ceux qui n'arrivent pas à se faire soigner...

M. le Ministre - N'essayez pas de faire croire qu'il y aurait d'un côté le Gouvernement, qui dénierait à certains le droit de se faire soigner parce qu'ils sont pauvres et de l'autre ceux qui aiment les gens et qui refusent que les plus modestes soient malades ! Tous ici, nous sommes pleinement favorables à la dignité dans l'accès aux soins pour tous. Nous essayons de trouver le meilleur système pour cela en mettant des euros là où il le faut.

L'amendement 52, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 53 insiste également sur la prévention, qui permet d'éviter le développement de pathologies chroniques de plus en plus nombreuses.

Vous parlez d'épidémiologie descriptive opérationnelle analytique, très bien. Encore faut-il que les gens voient des médecins, que ces derniers puissent les recevoir, que les hôpitaux aient les moyens de financer ces actions. C'est pour cela que l'on a besoin de l'AME. Aujourd'hui, des gestionnaires d'hôpitaux demandent qu'on réduise l'offre de soins en direction de ceux qui bénéficiaient de l'AME.

Alors, Monsieur le ministre, vous pouvez nous dire que vos sentiments sont excellents, c'est à la réalité que vous êtes confronté !

M. le Rapporteur - Je reviens à l'amendement, que la commission a rejeté au motif qu'il est satisfait par l'article 14-11-1, qui traite de la qualité de vie des malades.

M. le Ministre - Même avis.

Il ne s'agit pas de sentiments mais d'indicateurs de santé, qui montrent d'ailleurs - vous m'obligez à le rappeler - une dégradation pendant les cinq ans où vous avez été au pouvoir...

Face à un problème majeur de santé publique, il y a l'hôpital, en effet, mais aussi les filières. La CMU ne règle pas tout.

M. Jean-Marie Le Guen - Elle règle quand même ce que vous n'aviez pas réglé...

M. le Ministre - Et s'il faut investir, à quoi bon le faire au profit de filières dont on sait qu'elles sont inefficaces ?

L'amendement 53, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 54 traite du dépistage précoce des maladies.

Pour être dépisté, il faut avoir accès aux soins. C'est pour cela que le Gouvernement de gauche a institué la CMU, qui concerne les personnes en situation régulière. L'AME s'adresse elle aux populations étrangères en situation irrégulière, qui n'ont pas droit à la CMU et le « E » d'Etat est particulièrement important dans ce cadre, d'autant que le nouveau Gouvernement ne cesse de proclamer que l'Etat va maintenant intervenir.

Ce que je demande, ce n'est pas seulement plus d'argent, mais plus d'offre de soins. Libre à vous de restructurer, par exemple si vous considérez que les urgences ne sont pas la meilleure façon de traiter ces cas.

M. le Ministre - En effet !

M. Jean-Marie Le Guen - Si vous pensez que Médecins du monde est un intervenant plus qualifié, donnez-lui les moyens nécessaires, allez l'expliquer aux hôpitaux concernés, notamment à Paris, Lyon et Marseille, créez des filières spécifiques comme celle de l'hôpital Broussais. Au lieu de cela, vous réduisez les crédits sans prévoir d'alternative aux soins, ce qui va poser de vrais problèmes de santé publique.

M. Maurice Giro - Ce n'est pas le sujet...

M. Jean-Marie Le Guen - Comment ? Ne parle-t-on pas de santé publique ? Après la sanction du 28 mars, vous voudriez continuer à dire une chose et à faire son contraire ?

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

Je suis content d'avoir amené M. Le Guen à ne plus parler seulement de finances mais aussi d'alternative aux soins, auxquelles je crois depuis quinze ans, y compris pour les maladies chroniques. Cessez donc de me donner des leçons en la matière !

L'amendement 54, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 228 porte sur la démographie médicale.

Je sais bien qu'on nous dit que nous sommes dans la bonne moyenne, que tout va bien, mais, dans leurs circonscriptions, nos collègues sont confrontés à de sérieuses difficultés dans ce domaine. Même à Paris, le problème est réel à l'hôpital, au c_ur de ce pôle d'excellence qu'est l'Assistance publique, à tel point que votre prédécesseur a été interpellé par de nombreux médecins, conduits par les professeurs Grimaldi et Debré. Leurs questions sont à ce jour restées sans réponse. Là encore, vous parlez alternative, mais vous supprimez des postes...

M. le Ministre - C'est faux !

M. Jean-Marie Le Guen - Dans de nombreux débats récents, notamment sur la ruralité et la décentralisation, des collègues de toutes sensibilités ont proposé des dispositifs destinés à mieux répartir l'offre de santé. M. Mattei avait dit qu'il regardait très attentivement la situation et promis d'agir avec détermination dès... 2013 !

M. Yves Bur - Caricature grossière !

M. Jean-Marie Le Guen - Etes-vous prêt pour votre part, Monsieur le ministre, à faire, des propositions fortes pour l'installation des professionnels de santé là où il y a déficit ?

M. le Rapporteur - Nous sommes à l'Assemblée, pas au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie. Quel que soit leur intérêt, ces sujets ne relèvent pas de la santé publique stricto sensu. Nous aurons probablement l'occasion de les aborder prochainement...

Avis défavorable à l'amendement car la création des maisons de santé relève du règlement.

M. le Ministre - Même avis.

M. Gérard Bapt - Je m'étonne de votre réponse, Monsieur le rapporteur, dans la mesure où des membres de votre groupe ont eux aussi proposé que l'on crée des maisons de santé. Si l'on veut mener une vraie politique de prévention, il est aberrant de renvoyer cela au règlement !

Le dépistage précoce, c'est aussi mettre en place des réseaux professionnels pluridisciplinaires sur l'ensemble du territoire, pour que la prise en compte des soins ait une dimension de prévention et d'éducation à la santé. Je regrette beaucoup votre refus sommaire.

M. le Rapporteur - Ce n'est pas un refus. Lisez le texte.

L'amendement 228, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Depuis des années, les professionnels, associations et industriels de santé participent à de nombreux programmes relevant de la santé publique telle que définie dans cette loi. Il est donc normal que ce rôle soit traduit dans la loi. Tel est le sens de l'amendement 117.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. La rédaction proposée est floue et peut laisser entendre que les firmes pharmaceutiques pourraient définir la politique de santé publique.

L'amendement 117, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 61 vise à préciser le contenu et les moyens de la conférence nationale de santé, dont je me félicite qu'elle ait été rétablie grâce à la commission. Elle participe en effet de la démocratie sanitaire, concept que certains députés de la majorité ne semblent pas accepter.

Le texte que vous proposez repose sur une philosophie étatiste. D'ailleurs, étatisme et privatisation sont les deux versants de la même politique, à quoi s'oppose le maintien des assurances sociales.

M. le Ministre - Qui les paie ?

Mme la Présidente - Peut-on considérer que vous avez défendu également l'amendement 57, Monsieur Le Guen ?

M. Jean-Marie Le Guen - Absolument.

M. le Rapporteur - Avis défavorable sur les deux amendements. Il faudrait en effet réfléchir à une attribution pluriannuelle des moyens qui passerait par une réforme de la loi organique. Je rappelle de plus que M. Le Guen critique dans un autre amendement les développements méthodologiques intégrés au rapport annexé. Enfin, les moyens sont attribués annuellement par les PLFSS.

M. le Ministre - Même avis.

Monsieur Le Guen, en terme de politique de santé, il y a Bismarck et Lord Beveridge. Soit la politique de santé est étatisée, et c'est l'impôt qui la finance, soit elle est privatisée, et ce sont les assurances privées qui paient - soit ce sont les cotisations sociales qui la financent, conformément au système mis en place par le général de Gaulle, et c'est précisément cette dernière méthode que nous devons préserver ensemble (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

L'amendement 61 et l'amendement 57, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 159 propose une évaluation annuelle de la politique de santé, et non quinquennale comme le prévoit le projet.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Le suivi de la loi est annuel mais l'évaluation ne peut être que pluriannuelle puisque les objectifs sont fixés à moyen terme.

L'amendement 159, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - La loi prévoit que le Haut conseil de la santé puisse être saisi par différentes personnalités. Pour l'amendement 160, nous proposons que soixante parlementaires soient à même de le faire.

M. le Rapporteur - L'expertise parlementaire, Monsieur Préel, relève de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. Connaissez-vous les deux rapports que nous avons commandés ?

M. Jean-Luc Préel - Oui.

M. le Rapporteur - Ils traitent de l'obésité et de la maladie d'Alzheimer.

L'amendement 160, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 120 tend à supprimer l'article L. 1411-3 du code de la santé publique qui concerne la conférence nationale de la santé. Qui participera à cette conférence ? Comment fonctionnera-t-elle ? Avec quels moyens ? Sa simple consultation nous semble insuffisante. Il est nécessaire d'associer le plus largement possible les acteurs de la santé aux objectifs et aux plans nationaux de santé publique.

L'UDF considère qu'un conseil national de la santé doit être l'émanation des conseils régionaux de santé élus par collèges. Il aurait pour mission de tenir compte des besoins à partir des travaux des observatoires régionaux, de veiller à l'adéquation de l'offre aux besoins, et de contrôler l'exécutif régional. L'ONDAM serait ainsi médicalisé et non plus évalué en fonction de critères seulement économiques.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. On ne peut supprimer la conférence nationale de santé que la commission a précisément rétablie.

L'amendement 120, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Je souhaite que M. le ministre s'exprime sur cette question : la conférence nationale de santé doit émaner des conseils régionaux de santé. Nous proposons une nouvelle gouvernance. Tel est le sens de l'amendement 121.

L'amendement 121, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Les amendements 123 et 122 sont défendus.

Les amendements 123 et 122, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Pourquoi, sous prétexte de simplification, fusionner des instances dont certaines ont une mission de gestion quotidienne, d'autres une mission stratégique ? Nos amendements 58, 59 et 60 rétablissent des structures utiles.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. L'amendement 340 de la commission recentre le Haut conseil de la santé publique sur ses missions stratégiques, qui sont l'expertise des politiques de santé et la veille sanitaire, tandis que certaines missions plus techniques exercées par le conseil supérieur d'hygiène publique, que M. Le Guen veut rétablir, seront transférées aux agences de sécurité sanitaire.

M. le Ministre - Même avis, même si l'idée est intéressante.

Les amendements 58, 59 et 60, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 340, comme je l'ai indiqué, met fin à une ambiguïté. On pouvait croire, en effet, que les missions du conseil supérieur d'hygiène publique sont intégralement transférées au Haut conseil de la santé publique.

M. Jean-Marie Le Guen - Cela va effectivement dans le sens de ce que je demandais en première lecture, et qu'on m'avait refusé au nom de l'unité sacrée de l'action de l'Etat et de la simplification administrative...

M. le Ministre - Cette fusion a été approuvée par les responsables des organismes.

L'amendement 340, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 48 rétablit, dans le même esprit, le comité national de sécurité sanitaire qui est très utile pour gérer les crises au niveau interministériel.

M. le Ministre - Non seulement ce comité n'est pas dissous, mais il se réunit la semaine prochaine !

M. Jean-Marie Le Guen - Evidemment : la loi le supprimant n'est pas encore en application !

M. le Ministre - En fait, il n'est pas dissous, mais intégré dans une autre structure, ce qui permettra au comité d'avoir une action interministérielle. De ce fait, vous pourriez retirer votre amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - La confusion des tâches n'est pas une bonne chose. J'espère qu'une crise sanitaire grave ne nous obligera pas à y revenir.

L'amendement 48, repoussé par la commission, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 49 participe du même esprit.

L'amendement 49, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 338 est de coordination.

L'amendement 338, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article premier, ainsi amendé, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE PREMIER

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 45 rétablit la mention des politiques de dépistage, qui sont un aspect essentiel de la santé publique.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Les programmes nationaux de santé définis à l'article 6 mettent en place les politiques de prévention et de dépistage. La plupart de ces dispositions sont au demeurant d'ordre réglementaire.

L'amendement 45, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 2

M. Jean-Luc Préel - L'article 2 organise la politique de la santé publique au niveau régional, et précise le rôle du représentant de l'Etat et celui des instances régionales. Le groupe UDF reconnaît bien volontiers à l'Etat la mission de définir les priorités nationales de santé publique, mais en confier, au niveau régional, la responsabilité aux préfets est une erreur grave. Nous souhaitons qu'il y ait un responsable régional unique pour les établissements, la médecine ambulatoire, la prévention, l'éducation et même la formation, car dans la pratique, toutes ces dimensions sont mêlées. Ce représentant régional pourrait être le directeur de l'ARH, qui serait placé sous le contrôle du conseil régional de la santé.

L'an dernier, en tant que rapporteur spécial du budget de la santé, j'ai étudié les relations entre l'ARH, les DRASS, les DDASS et le ministère. Est-il vraiment utile d'avoir au chef-lieu de région une DRASS et une DDASS ? Ne vaudrait-il pas mieux n'y conserver qu'une DDASS, la politique de santé étant prise en compte par l'ARH, laquelle deviendrait ARS ?

Le projet de loi rétablissait des conférences régionales de santé qui, lorsqu'elles existaient, étaient surtout des grand-messes - dont le document final était parfois pré-rédigé par le préfet... De vrais conseils régionaux de la santé sont nécessaires. L'UDF souhaite, pour asseoir leur légitimité, qu'ils soient élus, et qu'ils le soient par collèges - URML et union régionales des professions paramédicales notamment - afin que nul n'ait la prééminence. S'appuyant sur les travaux des observatoires régionaux, ces conseils définiraient les besoins et contrôleraient les ARS. Associant tous les acteurs à la gestion comme à la décision, ils permettraient de parvenir à une réelle maîtrise des dépenses de santé.

Mme Jacqueline Fraysse - Il est essentiel que l'Etat ait la responsabilité de coordonner, d'impulser, de veiller à l'équité des politiques de santé dans les différentes régions. Le ministre l'a réaffirmé et je m'en félicite. Mais les moyens mis en _uvre ne le permettent pas en pratique.

L'organisation proposée à l'échelon régional, pourtant très pertinent, n'est pas satisfaisante. Outre le fait qu'il existe de grandes disparités financières entre régions, je déplore que les membres de droit du GRSP, ayant un pouvoir décisionnel, soient les seuls financeurs - Etat, ARH, assurance maladie, financeurs privés potentiels. Le conseil régional aura deux représentants, qui ne seront pas nécessairement des élus, et dont le rôle sera seulement consultatif. Je vous donne acte que le projet sur les responsabilités locales précise que les élus d'une collectivité locale participent à la décision lorsque celle-ci finance - et heureusement ! - mais c'est là une condition impérative, ce qui pose problème. Nous nous élevons contre cette dichotomie entre les financeurs et les autres : pour pouvoir agir selon l'intérêt général, il faut que l'organe de décision comprenne en son sein tous les acteurs - financeurs, certes, mais aussi élus et usagers. Nous défendrons un amendement à ce sujet.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous abordons avec cet article la politique régionale de santé. Que le représentant de l'Etat vienne animer la conférence régionale, qui a vocation à donner des orientations, ne me choque pas, mais il faut rappeler que nous avions rétabli à l'unanimité, en première lecture, les conférences régionales de santé qui avaient purement et simplement disparu du projet initial. L'essentiel est donc sans doute sauvé, mais l'inspiration centralisatrice de ce projet demeure. Nous présenterons donc des amendements à cet article pour améliorer la définition de la politique régionale ; mais c'est surtout dans les articles suivants, qui traduisent une démarche d'étatisation, que nous allons entrer dans le vif du sujet.

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 177 vise à associer tous les acteurs à la définition de la politique régionale.

L'amendement 177, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Nos amendements 124 et 125 visent à substituer au préfet le conseil d'administration de l'agence régionale d'hospitalisation - laquelle devrait se transformer en agence régionale de santé.

M. le Rapporteur - C'est l'Etat qui est garant de la politique de santé publique. Par ailleurs, nous n'en sommes pas encore à la mise en place des ARS.

M. Jean-Luc Préel - Nous modifions par ce texte la gouvernance du système de santé, alors que nous nous apprêtons par ailleurs à la réformer, notamment, je l'espère, en mettant en place des ARS... Le directeur de l'ARH étant nommé en conseil des ministres, remplacer le préfet par l'ARH n'enlève rien au rôle de l'Etat ! Le problème vient de ce que les préfets n'ont jamais accepté la création des ARH et n'accepteront pas plus demain celle d'ARS. Veut-on ou non avoir un interlocuteur chargé de la santé au niveau régional ? Telle est la vraie question.

L'amendement 124, repoussé par le Gouvernement mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 125.

M. Gérard Bapt - Notre amendement 62 a pour but de donner un rôle actif aux conférences régionales de santé, instances démocratiques, dans la détermination, le suivi et l'évaluation des politiques régionales de santé.

M. le Rapporteur - Avis défavorable, et je vous suggère d'ailleurs de retirer cet amendement car les conférences régionales, qu'en première lecture nous avons substituées aux comités régionaux, donnent un avis sur les plans régionaux de santé publique et évaluent la réalisation de ces derniers.

L'amendement 62 est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 341 est rédactionnel.

L'amendement 341, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'article L 1411-11 définit les objectifs de santé publique à réaliser au niveau régional. Nous avions étoffé, en première lecture, le dispositif, en l'étendant, outre les soins aux personnes les plus démunies, à la prévention des risques liés à l'environnement, au travail, à la santé scolaire et à l'éducation pour la santé.

Le Sénat a supprimé l'obligation de visite médicale scolaire annuelle, et le texte qui nous revient ne contient plus que la référence aux personnes les plus démunies. Notre rapporteur paraît minimiser cette modification, en renvoyant à un paragraphe IV nouveau, qui ne comporte aucune allusion ni à l'environnement, ni au travail, ni à la santé scolaire. A ce texte flou et sans portée, nous préférons la rédaction adoptée par l'assemblée en première lecture, que notre amendement 178 tend à rétablir.

M. le Rapporteur - Pour des raisons rédactionnelles, la commission l'a repoussé au profit des amendements 64 de M. Le Guen et 302 de Mme Billard.

M. Gérard Bapt - La commission a-t-elle réellement adopté ces deux amendements ?

M. le Rapporteur - Elle l'a fait lors de la réunion tenue au titre de l'article 88.

M. Gérard Bapt - Dans ces conditions, je suis satisfait.

Mme Martine Billard - Nous tenons en effet à rétablir le texte adopté en première lecture, dont je regrette que le Sénat l'ait supprimé. Espérons qu'il nous suivra en deuxième lecture ! On ne peut pas réduire le programme de santé publique aux soins aux personnes les plus démunies, si importants soient-ils.

M. le Ministre - Je rejoins la position du rapporteur, même si à mes yeux l'éducation pour la santé est davantage un outil qu'un objectif. La rédaction de l'article 2, on l'aura observé, n'est guère directive sur ce que doit contenir le plan régional.

L'amendement 178, mis aux voix, n'est pas adopté.

Les amendements 64 et 302, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Parmi tous les objectifs de santé publique, notre amendement 229 tend à mettre au premier rang l'état de santé des détenus. L'importance de ce problème a été reconnue par les organisations humanitaires. De fait, la situation sanitaire dans nos prisons est déplorable, ce qui n'est pas sans conséquence pour l'ensemble de la population, au-dedans et aussi au-dehors.

Etes-vous décidé à vous saisir directement de cette question, sans la laisser à la Chancellerie et à l'administration pénitentiaire ? Nous voulons, par notre amendement, vous pousser à agir. Il faut en finir avec cette idée que la société n'a pas à s'occuper de ses détenus, qu'on en fait toujours trop pour eux. Tout au contraire, améliorer la santé en prison profite à l'ensemble de la population.

M. le Rapporteur - La commission a repoussé l'amendement parce qu'y figure le mot « librement ». Accepteriez-vous de le supprimer ?

M. Jean-Marie Le Guen - Je comprends l'ambiguïté. Dans mon esprit, je voulais dire « pleinement ». J'accepte donc votre suggestion.

M. le Ministre - Voici l'occasion de célébrer un anniversaire. Il y a dix ans, en effet, chargé de la santé auprès de Mme Veil, j'ai rédigé un texte disposant que la situation sanitaire dans les prisons dépend des établissements hospitaliers situés à proximité. Si quelqu'un est attaché au bon état de santé des détenus, c'est bien moi, et la majorité avec moi. Ne créons pas de divisions artificielles sur ce sujet !

L'amendement 229, rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Gérard Bapt - Par notre amendement 63, nous tenons à préciser que la question des inégalités doit être posée dans chacun des programmes - et non pas confinée dans un programme spécifique. En effet, chacun le sait, les programmes de prévention profitent davantage aux populations les mieux informées, ce qui accroît encore les inégalités devant la santé. Il convient donc d'évaluer la contribution de tous les programmes de santé à la réduction de ces inégalités, dont doit également tenir compte le mode d'élaboration des SROS. En tant que rapporteur spécial du budget de la santé je rappelle que les PRAPS ont subi une amputation d'un tiers de leurs crédits dans le budget pour 2004, ce qui paraît contredire vos objectifs affichés dans le domaine de l'accès aux soins.

M. le Rapporteur - Qui ne souhaite pas réduire les inégalités devant la santé ? Mais, d'un autre côté, quel serait l'indicateur de la réduction de l'inégalité des chances ? Votre proposition ne le précise pas.

M. Gérard Bapt - L'amendement ne parle pas d'indicateurs, mais d'« impact attendu ».

M. le Rapporteur - Il faudra donc bien un indicateur pour l'évaluer !

L'amendement 63, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 158 tend à conforter le rôle des ARH en matière de prévention et d'éducation à la santé.

L'amendement 158, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Dans le droit fil de plusieurs amendements précédents qui n'ont hélas pas connu un sort très favorable, le 126 tend à favoriser la régionalisation du système en instituant dans chaque région un conseil régional de santé publique.

L'amendement 126, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Les amendements 127 et 128 rectifié sont défendus.

Les amendements 127 et 128 rectifié, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Accepté par la commission, notre amendement 66 réintroduit les acteurs du secteur médico-social dans la composition de la conférence régionale de santé publique. Il devrait susciter un consensus dans la mesure où il nous est annoncé que la réflexion collective devant s'engager sur la gouvernance du système a vocation à faire sauter les cloisons inutiles entre la ville et l'hôpital, la prévention et le soin, le sanitaire et le médico-social.

M. le Ministre - Sagesse.

L'amendement 66, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 161 tend à tenir compte, dans les objectifs du plan régional de santé publique, des différents schémas d'organisation spécifiques, tels que les schémas d'organisation sanitaire, d'éducation pour la santé ou de santé mentale.

M. le Rapporteur - Inutile, puisque le plan a vocation à traiter de l'ensemble.

L'amendement 161, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 2, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 3

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 67 vise à supprimer cet article, qui traite de sujets sur lesquels je me suis déjà largement exprimé.

L'amendement 67, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 361 rectifie une erreur matérielle.

L'amendement 361, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 3 ainsi modifié, et que l'article 3 bis A.

APRÈS L'ART. 3 BIS A

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 231 corrigé vise à assurer la représentation de droit des associations d'usagers du système de santé.

M. le Rapporteur - La commission l'a repoussé pour une question de rédaction, lui préférant l'amendement 369 du Gouvernement.

M. le Ministre - L'amendement du Gouvernement tend aux mêmes fins, mais précise de façon plus claire que « seules les associations agréées représentent les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique. »

L'amendement 231 corrigé est retiré.

L'amendement 369, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Puisse le même consensus se faire sur notre amendement 230 corrigé, lequel vise à ce que la représentation des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique ne puisse être inférieure à deux sièges...

M. le Rapporteur - Je regrette de décevoir notre collègue, mais il serait prématuré de trancher sur ce point avant que le Gouvernement ne précise ses intentions en matière de gouvernance hospitalière.

M. le Ministre - Même avis.

Mme Martine Billard - Craint-on à ce point les associations d'usagers pour que tout soit fait pour limiter leur représentation ? (« Mais non ! » sur les bancs du groupe UMP) Je soutiens sans réserve l'amendement de M. Le Guen.

L'amendement 230 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 4

M. Jean-Marie Le Guen - M. Dubernard me reproche d'anticiper sur les intentions du Gouvernement, mais peut-être celui-ci devrait-il s'attacher à forcer l'allure. Les décrets d'application de la loi droits des malades relatifs aux procédures d'agrément des associations d'usagers n'ont que trop tardé !

L'article 4 précise les missions de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé - INPES. Soyons très attentifs à ce que sa mobilisation ne décourage pas les médias - déjà trop peu motivés - de diffuser les messages d'éducation sanitaire qui s'imposent.

M. Jean-Luc Préel - Cet article fait en quelque sorte renaître l'INPES, ce qui ne me satisfait pas vraiment car il vaudrait mieux s'appuyer sur les associations qui connaissent le terrain et qui interviennent dans les collèges et les lycées, donc sur la Fédération nationale des CODES et des CRES, comme je le propose par l'amendement 131.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Je salue le rôle important des CODES et des CRES, mais je constate que leurs performances varient d'une région et d'un département à l'autre. L'INPES, établissement public, me paraît mieux à même de lancer de grandes campagnes nationales.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 131, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 69 est défendu.

L'amendement 69, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Ministre - L'amendement 318 redéfinit les missions de l'INPES, afin de pouvoir le mobiliser dans des situations sanitaires exceptionnelles, en particulier pour la production de documents et de messages de prévention et d'éducation sanitaire.

M. le Rapporteur - La commission l'a accepté.

M. Jean-Marie Le Guen - Dans une situation de crise comme celle de l'été dernier, le risque n'est-il pas que les dirigeants des médias privilégient la diffusion des messages publicitaires payants de l'INPES au lieu de jouer leur rôle de relais des alertes diffusées par le Gouvernement ?

M. Bertho Audifax - Il y aurait non-assistance à personne en danger...

M. Jean-Marie Le Guen - La responsabilité de l'Etat pouvant être engagée sur ce point, pouvez-vous me rassurer, Monsieur le ministre ?

M. le Ministre - J'ai réaffirmé hier toute l'importance de l'éducation pour la santé, laquelle comporte les grands messages sanitaires que l'Etat juge nécessaire pour informer les Français. En outre, la loi de 1998 me donne la possibilité de réquisitionner les chaînes de télévision, et croyez que je n'hésiterais pas à le faire si je l'estimais nécessaire !

M. Jean-Marie Le Guen - Mais quelle est alors l'intérêt du présent amendement ?

M. le Ministre - Tout simplement celui de mettre à profit l'efficacité et le savoir-faire de l'INPES pour ce type de travail.

L'amendement 318, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'erreur qui consiste, aux yeux de l'UDF, à ne pas aller franchement vers une nouvelle gouvernance en confiant aux préfets de région un rôle majeur dans la prévention et l'éducation pour la santé, n'a pas été rectifiée. De même, le rapporteur a rejeté mon amendement tendant à donner plus de place aux hommes et aux femmes de terrain en renforçant la place de la Fédération nationale des CODES et des CRES.

Dès lors, puisque les quatre cinquièmes du budget consacré à l'information sont consacrés aux missions décidées par le ministère lui-même, pourquoi ne pas aller au bout de cette logique et faire de l'INPES un véritable service du ministère de la santé ?

M. le Rapporteur - L'INPES obéit à des règles de fonctionnement, de financement et de recrutement bien plus souples. Comment imaginer d'en faire un service du ministère ?

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 132, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 133 de Mme Comparini met en avant les associations de terrain.

M. le Rapporteur - Je doute que Mme Comparini l'ait rédigé, car il est incompréhensible ! Certes, l'exposé sommaire insiste sur les associations, mais l'amendement ne les mentionne même pas...

L'amendement 133, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 130 traite à nouveau de la Fédération nationale des CODES et des CRES.

L'amendement 130, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 68 est défendu.

L'amendement 68, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 4, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 4

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 206 est très important car il vise à renforcer le rôle des médecins inspecteurs de santé publique, véritables bras armé du ministère pour tout ce qui a trait à la santé publique, y compris la veille sanitaire.

Or on observe des difficultés de recrutement dans ce corps, 100 des 460 postes étant actuellement vacants. Il conviendrait donc de les intégrer dans le corps des praticiens hospitaliers, qui deviendrait ainsi un corps unique de praticiens et de santé publique, ayant accès aux fonctions d'enseignement et de recherche.

Cela permettrait de mettre efficacement en _uvre, en toutes circonstances et en tous lieux, la politique de santé publique. La présente loi ne sera effectivement appliquée que si l'on dispose de suffisamment de médecins inspecteurs motivés.

M. le Rapporteur - Avis défavorable, même si cet amendement ne manque pas d'intérêt. M. Préel anticipe sur la question de la gouvernance, dont nous traiterons dans plusieurs semaines.

M. le Ministre - C'est un sujet important. Nous devons en effet établir des passerelles plus fréquentes entre les différentes professions de santé publique, qu'il s'agisse des praticiens hospitaliers ou des inspecteurs. Mais il convient d'abord de discuter - ce que nous faisons d'ailleurs en ce moment - avec ceux qui ont passé le concours de praticiens hospitaliers.

Je sais, pour avoir présidé le groupe UDF, que vous êtes un homme de dialogue, Monsieur Préel (Sourires). Attendons que les praticiens de santé publique aient donné leur avis. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons déposé un amendement similaire, qui viendra en discussion à la fin du texte.

Dans l'article 5, que nous aborderons dans un instant, l'Etat donne des leçons à l'ensemble de la société sur la façon de gérer la santé publique. Or, il n'a même pas pris le temps, avant l'élaboration de la loi, de réfléchir aux statuts et aux carrières de ses propres agents concourant à l'exercice de cette mission. Il devrait commencer par faire le ménage chez lui !

M. le Ministre - Pas de polémique déplacée ! Nous pensons seulement que des passerelles sont souhaitables. La loi ne doit rien imposer : il convient d'abord de dialoguer.

M. Jean-Marie Le Guen - Il fallait dialoguer avant de faire la loi !

M. le Ministre - La loi et le dialogue social sont deux choses différentes. Les partenaires sociaux doivent être respectés ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Jean-Luc Préel - Cet amendement soulève un réel problème. M. Mattei avait évoqué au Sénat une négociation qui devrait prochainement aboutir à un accord. Je souhaiterais, Monsieur le Ministre, que vous disiez que tel sera le cas avant la deuxième lecture au Sénat. Les médecins inspecteurs attendent de votre part une position claire.

Je ne retirerai pas mon amendement, pour ne pas offrir au groupe socialiste le plaisir de le reprendre... (Sourires)

M. le Ministre - Attendons les résultats de la concertation. Quels qu'ils soient, il faudra en tenir compte, sans contraindre les partenaires sociaux (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Marie Le Guen - Nul ne peut se prévaloir de ses propres turpitudes. Depuis deux ans, le Gouvernement ne s'est pas intéressé à l'organisation du corps des fonctionnaires qui mettra en _uvre sa politique de santé.

Les discussions, certes, sont nécessaires, mais elles auraient dû avoir lieu dès le début de l'élaboration de la loi. Vous avez tout simplement oublié les fonctionnaires ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)

M. le Ministre - Vous et vos amis avez été au pouvoir pendant cinq ans, Monsieur Le Guen, et vous n'avez rien fait pour les professionnels de santé publique ! Je doute, par ailleurs, que M. Hollande accepterait que vous changiez ainsi, hors de toute concertation, les statuts d'un corps de la fonction publique...

Vous prétendez que nous ne nous sommes pas occupés des personnels. Mais le dossier des réunions entre le ministère et les inspecteurs de santé publique comporte 282 pages ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

L'amendement 206, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART 5

Mme Jacqueline Fraysse - L'article 5, venant après l'article 2 éclaire un peu plus encore l'articulation que le Gouvernement souhaite voir s'instaurer entre les différents acteurs, et fait craindre que des considérations purement comptables déterminent les actions et les programmes engagés par la région.

L'exposé des motifs précise que les groupements régionaux de santé préfigurent ce que devraient être les agences régionales de santé. N'est-ce pas là le début d'une vaste opération de transfert des compétences et des responsabilités financières de l'Etat vers les conseils régionaux, avec tous les risques de disparités que j'ai déjà évoqués ?

Nous condamnons cette façon d'anticiper sur les décisions en reproduisant des schémas pervers, et notre amendement 179 tend à supprimer cet article.

M. Jean-Marie Le Guen - L'ensemble des acteurs et des institutions de santé publique sont hostiles à cette disposition (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Si ce n'est pas le cas, citez-nous celles qui y sont favorables ! La FNATH, que vous citiez hier, s'est prononcée pour la partie du texte concernant l'épidémiologie de la médecine du travail, et elle est également favorable à l'évolution vers des Agences régionales de santé. S'il est regrettable que des associations de ce type ne soient pas représentées dans notre système de sécurité sociale, ce n'est pas une raison pour étatiser celui-ci. Or c'est bien ce que vous faites avec les groupements régionaux de santé publique, qui mettront en place des politiques jusqu'à présent animées par les URCAM, alimentées par les URML et soutenues par la Mutualité. Vous prétendez en appeler à l'union nationale, mais tous les groupes politiques, sauf l'UMP, sont opposés à ces groupements. Vous prétendez donner des leçons de négociation sociale, mais l'ensemble des institutions sont contre votre texte (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Notre amendement 71 tend donc à supprimer cet article.

M. le Ministre - Ce n'est pas vrai.

M. Jean-Marie Le Guen - Démontrez-nous le contraire ! Etatisation, mépris des partenaires sociaux, anticipation sur la gouvernance : tout cela n'est pas acceptable. Nous vous demandons donc de repousser le vote jusqu'au débat sur la gouvernance. A défaut, nous exigerons dans ce cadre, que l'on revienne sur ce dispositif (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

M. François Vannson - Chantage inadmissible !

M. le Ministre - Si vous pensez que ces groupements régionaux remettent en cause la gouvernance et le rôle des partenaires sociaux, vous vous trompez. Ils ne vont nullement se substituer aux caisses, mais assurer une coordination. D'ailleurs, la CNAM a déjà envoyé des représentants auprès du directeur général de la santé pour préparer les décrets. Pour ma part, je suis contre l'étatisation de la santé. Je suis pour que l'on fixe des objectifs, ce qui est tout à fait autre chose (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. le Rapporteur - Je rappelle que l'idée des groupements régionaux est née à la suite des auditions menées cet été par la commission. La concertation a donc bien eu lieu.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous avez, en commission, essayé d'améliorer le texte, je vous en donne acte. De même la CNAM, après que son conseil d'administration a condamné fermement le texte, est dans son rôle en se préparant à l'appliquer.

Vous voulez maintenant avoir raison contre tous. Soit, mais ne prétendez pas que votre méthode est d'avoir raison avec l'accord de tous ! Nous remettrons cet article en cause lorsque nous discuterons de la gouvernance. Nous n'acceptons pas que l'assurance maladie soit réduite à payer pour une politique que l'Etat décide. Cette conception a des partisans, y compris chez nous, mais elle ne prévaut ni dans cette assemblée ni chez les partenaires sociaux. Or, c'est bien elle qui sous-tend cet article 5.

M. le Rapporteur - Vous ne pouvez pas dire que ces groupements sont créés contre tous les partenaires ; ils le sont à la suite des auditions que nous avons menées cet été !

Les amendements 71 et 179, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Luc Préel - Pourquoi placer à côté de l'ARM, un groupement régional présidé par le DRASS ? Ce n'est pas cohérent, et nous aurons à y revenir lorsque nous débattrons de la gouvernance.

Notre amendement 163 réhabilite le rôle des observatoires régionaux de santé, qui ont été complètement laissés de côté. Plutôt que de créer un organisme supplémentaire, donnons-leur les moyens nécessaires pour jouer le rôle qui est le leur.

M. le Rapporteur - On ne peut dire que les observatoires ont été oubliés. Ils ont été auditionnés !

M. Jean-Marie Le Guen - Ils sont marginalisés !

M. Jean-Luc Préel - Où sont-ils dans ce texte ?

M. le Rapporteur - ...Ils trouvent leur place dans le projet. Mais il y a un besoin de coordination, et c'est justement le but, le seul, des groupements régionaux.

M. le Ministre - Monsieur Préel, si vous êtes un jour ministre de la santé...

M. Jean-Luc Préel - A Dieu ne plaise ! (Rires)

M. le Ministre - ...vous serez bien content d'avoir des DRASS ! Le jour où l'eau sera polluée dans une commune, vous serez content d'avoir une police sanitaire ! C'est là une mission régalienne majeure, pour laquelle nous avons besoin de préfets.

M. Jean-Marie Le Guen - Voilà que vous nous apprenez, Monsieur le ministre, que les DRASS et les DDASS vont être dissoutes dans le GRSP ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

M. Préel ne parlait pas de la sécurité sanitaire. Jusqu'à présent, je pensais qu'elle continuerait de relever des DRASS et des DDASS. Il n'en demeure pas moins que les observatoires régionaux de la santé, qui, là où ils existent, font du bon travail, se sentent marginalisés. Il a fallu que notre collègue Dubernard soit, pour tous ceux qu'on avait violemment débarqués du train, l'« instrument compassionnel » qui s'est employé à les y faire remonter... Il n'empêche qu'il allait partir sans eux, et qu'il n'est pas fait pour eux !

M. le Ministre - Jamais personne ici n'a voulu remettre en cause les DRASS, mais je maintiens, en réponse à M. Préel, que la sécurité sanitaire relève des missions régaliennes de l'Etat.

L'amendement 163, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 134 tend à supprimer l'article L. 1411-126. Monsieur le ministre, vous qui êtes cardiologue, vous savez bien qu'on ne peut pas séparer prévention, éducation et soins. Il n'est donc pas fonctionnel de confier l'hôpital à l'ARH et de confier au préfet la responsabilité de la prévention et de l'éducation.

M. le Rapporteur - Défavorable. Monsieur Le Guen, c'est la première fois qu'on me qualifie d' « instrument compassionnel »... Je le prends comme un compliment ! (Sourires)

L'amendement 134, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 135 est défendu.

L'amendement 135, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 5, mis aux voix, est adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu, cet après-midi, à 15 heures

La séance est levée à 13 heures 5.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE