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(La séance est ouverte à quinze heures.)
Il n’est pas défendu.
Je mets aux voix l’article 20.
(L'article 20 est adopté.)
La parole est à M. Yves Censi, pour le soutenir.
Cet amendement vise à préciser que l’exonération de cotisation de la contribution des employeurs aux régimes de retraite supplémentaires concerne également le secteur agricole. Il fixe les conditions d’exonération de cotisations sociales des sommes versées au titre des contrats de prévoyance collectifs obligatoires couvrant des personnes du secteur agricole. Il précise que la compensation salariale d’une perte de rémunération induite par une mesure de réduction du temps de travail entre dans l’assiette des cotisations sociales. Il précise également les modalités d’exclusion de l’assiette des cotisations sociales des contributions des employeurs destinées au financement des régimes de retraite complémentaire légalement obligatoires. Il introduit dans le code rural les modalités d’exclusion de l’assiette des assurances sociales agricoles des actions gratuites attribuées aux salariés et aux mandataires sociaux. Il précise encore le régime social des sommes réintégrées dans l’assiette des cotisations à la suite du constat d’une infraction de travail dissimulé. Enfin, il permet aux groupements d’employeurs multisectoriels de bénéficier des allégements de cotisations pour l’emploi de travailleurs occasionnels. Le V de l’amendement assouplit en ce sens les conditions fixées par l’article 27 de la loi d’orientation agricole du 5 janvier 2006.
Toutes ces mesures sont nécessaires pour renforcer la cohésion nationale. Il est en effet de la responsabilité de la représentation nationale d’éviter le morcellement des droits individuels, qui aboutit forcément au développement de situations d’exclusion. L’Assemblée s’honorerait à voter cet amendement, qui vise à faire bénéficier l’ensemble du monde agricole des évolutions inscrites dans le code de la sécurité sociale.
(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour soutenir l’amendement n° 103.
Or, si les décrets d’application relatifs à l’article 25 ont été publiés, on peut en revanche regretter le retard pris pour l’article 92, dont les décrets sont envisagés mais non publiés. Cela a d’ailleurs été souligné dans le rapport d’information rédigé par notre excellent collègue Jean-Pierre Door sur la mise en application de la loi, n° 2005-1579, de financement de la sécurité sociale pour 2006 du 19 décembre 2005.
Monsieur le ministre, vous avez installé hier un comité de lutte contre les fraudes. Cet outil doit permettre une véritable coordination de la lutte contre la fraude pour l’ensemble des branches et régimes de la sécurité sociale en associant les départements ministériels concernés. Vous voulez ainsi appréhender le phénomène de fraude sociale, le quantifier et proposer, le cas échéant, les mesures et les outils pertinents pour lutter contre toutes les formes de fraude, tant celles qui concernent les conditions que celles entraînant des dépenses injustifiées.
Il serait donc souhaitable, pour avoir une cohérence d’ensemble, que les décrets d’application du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année dernière soient rapidement publiés.
(Le sous-amendement est adopté.)
(Le sous-amendement est adopté.)
(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)
Un tel manque à gagner contribuera pour une part non négligeable au déficit de la sécurité sociale. L’État continue donc à ne pas compenser dans leur intégralité les exonérations, en dépit des exigences posées par l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. Or, non seulement le projet de loi de financement de la sécurité sociale entérine ce regrettable état de fait, mais il nous propose d’aller encore plus loin puisque l’article 21 prévoit la non-compensation de trois mesures : le dispositif pour les stagiaires, le contrat de transition professionnelle et l’aide aux chômeurs créateurs d’entreprise.
Les arguments fournis par l’exposé des motifs sont un peu courts, reprenant le couplet qui nous est servi depuis plus de vingt ans selon lequel toute mesure d’allégement de charges sociales favoriserait nécessairement la croissance économique et l’emploi, par conséquent les rentrées de recettes sous forme de cotisations supplémentaires.
Nous savons d’expérience que ce n’est pas vrai. Nous n’accepterons pas une telle pétition de principe, au moment où la Cour des comptes pointe le coût très élevé et l’efficacité quantitative incertaine de ces exonérations.
Pour ces raisons, nous proposons la suppression de cet article par l’amendement n° 46 que vous pourrez, monsieur le président, considérer comme défendu.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 104.
Cette transparence rompt avec les mauvaises habitudes que partagent, depuis 1994, la gauche et la droite, mais qui ont culminé avec la création du FOREC sous la précédente législature.
Cet article, que j’assume totalement, propose la non-compensation de trois mesures. Certes, c’est contestable sur le plan du principe, mais cet article a le mérite d’exister et de permettre le débat sur l’opportunité de la non-compensation.
L’une de ces trois mesures – le contrat de transition professionnelle – est expérimentale : elle n’est donc pas pérenne. Quant à l’ACCRE, à partir du moment où le dispositif initial antérieur à 1994 n’était pas compensé, il est difficile de compenser uniquement l’extension prévue par le présent projet de loi.
Mes chers collègues de la majorité, vous qui m’écoutez attentivement et qui avez voté pour la suppression de l’article, votre choix, légitime dans son principe, doit cependant être mesuré à l’aune de ses conséquences, que je tiens à vous rappeler : si les exonérations en cause sont maintenues, il faut que l’État accroisse ses dépenses pour compenser les mesures considérées. Êtes-vous prêts à accroître les dépenses de l’État ? À défaut, êtes-vous prêts à accroître les dettes de l’État envers la sécurité sociale ?
Je ne peux pas le croire et j’en appelle à votre sens des responsabilités, qui n’a jamais fait défaut. Je crois que l’on peut faire une exception cette année et profiter de la transparence accrue qu’apporte la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale en adoptant – même à contrecœur, comme cela me semble être le cas – l’article 21.
Monsieur le ministre, cette adoption ne saurait constituer un encouragement à multiplier les exonérations non compensées. Si l’on souhaite réformer le financement de la sécurité sociale, il faut, d’une part, réduire au maximum les exonérations de cotisations et les réductions d’assiette, et, d’autre part, apurer les nombreuses dettes de l’État. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 87.
Monsieur le rapporteur, mes chers collègues, êtes-vous prêts à accroître le déficit de la protection sociale ? Êtes-vous prêts à accroître son endettement ? Êtes-vous prêts à accroître les intérêts que nous devons nécessairement payer pour financer cet endettement ? Je pense que non ! Je vous rappelle que vous avez, il y a quelque temps, voté une loi obligeant l’État à compenser la totalité des exonérations qu’il a lui-même décidées.
Que l’État ait une politique pour l’emploi, c’est parfaitement compréhensible. Qu’il souhaite la financer, c’est normal, mais qu’il s’exonère de cette obligation, cela paraît étonnant, pour ne pas employer un autre adjectif. Ce n’est pas acceptable. Le ministre est d’accord avec moi puisqu’il évoquait tout à l’heure le manque dramatique de 100 millions d’euros dans les caisses. Vouloir que l’État compense les exonérations de cotisations qu’il décide lui-même augmenterait peut-être la dette de 5 milliards de l’État à la sécurité sociale, mais ce serait plus clair. Comment peut-on voter des lois qui exigent la compensation, et ensuite trouver normal de ne pas respecter la loi que nous avons votée ?
Pour moi, le principe est très simple : les exonérations décidées par l’État doivent être compensées. Je demande donc la suppression de cet article.
La non-compensation reviendrait à faire supporter le financement de la politique de l’emploi par les cotisants de la sécurité sociale, en particulier les salariés et les entreprises. Les sénateurs, lors de la discussion du projet de loi organique relative aux lois de finances, avaient voulu introduire au cœur de la loi organique le principe de compensation intégrale posé par la loi Veil de 1994. Il leur avait alors été répondu que cet ajout n’était pas autorisé par la Constitution.
Notre amendement reprend le principe de la compensation intégrale. Oui à l’expérimentation sociale, mais pas aux frais de la sécurité sociale, dont ce n’est pas la mission. J’espère que cet amendement pourra être adopté.
Mais vous avez voulu, avec l’accord du Gouvernement, que ces exceptions restent, si j’ose dire, exceptionnelles, et étroitement circonscrites. Pour en avoir la garantie, vous avez adopté une loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui stipule que si, à l’avenir, de nouvelles exonérations créées au service de nos politiques publiques devaient ne pas être compensées, il ne faudrait pas le faire subrepticement mais en toute transparence et avec l’accord de la représentation nationale. C’est la raison pour laquelle la loi organique a prévu que dorénavant serait inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale toute dérogation au principe de compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales.
C’est donc très loyalement que le Gouvernement, dans le projet de loi qui vous est présenté, a inscrit à l’article 21 trois mesures d’exonération. Sur ces trois mesures, deux ne devraient pas vous surprendre puisqu’elles existaient déjà dans le dispositif antérieur : il s’agit de l’aide à la création d’entreprise – l’ACCRE – et de l’exonération pour les stagiaires en entreprise.
Nous avons tout simplement changé le régime de ces deux aides en remplaçant le seuil d’exonération par un pourcentage par rapport au plafond de la sécurité sociale et, dans un souci de loyauté, nous avons décidé que les exonérations traditionnelles devaient être présentées au Parlement et inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Je le reconnais bien volontiers, la troisième mesure que nous vous proposons – le contrat de transition professionnelle – est nouvelle, mais il s’agit d’un dispositif expérimental de faible amplitude.
Il nous est très difficile de "faire dans la dentelle", mais je vous donne l’assurance que si ce contrat de transition professionnelle devait être généralisé et dépasser l’expérimentation proposée, nous rediscuterions de sa compensation.
Les exonérations non compensées dont il s’agit ici concernent des régimes peu importants, alors qu’il subsiste un vaste champ de ressources qui échappent aux prélèvements sociaux du fait d’exonérations non compensées beaucoup plus anciennes. Il ne faudrait pas que l’arbre cache la forêt. Le débat sur la réforme du financement de la sécurité sociale, tel que nous l’avons amorcé hier avec le rapporteur général, ne peut avoir lieu à l’occasion de l’examen d’exonérations consenties pour des régimes d’aide de petite taille, car c’est un sujet relativement anecdotique.
C’est la raison pour laquelle je demande à l’Assemblée de bien vouloir, s’ils ne sont pas retirés par leurs auteurs, rejeter ces amendements et maintenir l’article 21 dans le texte qui vous est présenté.
Nous avons voté avant-hier le budget de l’État avec un déficit de 41,6 milliards d’euros, et, si nous supprimions l’article 21, ce sont 100 millions supplémentaires qu’il faudrait trouver et que nous n’avons pas. Je pense donc qu’il faut être très ferme sur le principe de compensation. Moi-même, dans le cadre de mon travail de rapporteur général, j’ai régulièrement appelé l’attention, depuis trois ans, lors des réformes fiscales que nous avons engagées, sur l’aspect CSG et sur le risque de priver la sécurité sociale de ressources. Par exemple, lorsque l’amendement Fourgous sur l’assurance-vie a été adopté en juillet 2005, c’est moi qui ai alerté l’Assemblée en expliquant que si l’on transforme des contrats en euros en contrats multisupport, la CSG, au lieu d’être payée chaque année, ne sera payée que lors du dénouement du contrat, ce qui posera un problème à la sécurité sociale.
Chers collègues, s’agissant du budget de l’État, nous avons toujours agi avec le souci de respecter les comptes sociaux. Dans le cas qui nous occupe aujourd’hui, soyons raisonnables : suivons le rapporteur et le ministre pour maintenir l’article 21.
(Ces amendements ne sont pas adoptés.)
(L'article 21 est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour soutenir cet amendement.
Actuellement, la répartition entre salariés et entreprises des cotisations de retraites complémentaires – retraites obligatoires de l’ARRCO et de l’AGIRC – résulte d’accords nationaux interprofessionnels. Par conséquent, rien n’interdit à un accord d’entreprise de prévoir une répartition plus favorable aux salariés. L’entreprise prend alors irréversiblement à sa charge tout ou partie de la cotisation payée par le salarié. En procédant à ce transfert de charges – et j’insiste sur ce terme car il s’agit simplement d’un transfert de charge –, on combine dialogue social et principe de faveur.
La loi intervient par ailleurs pour fixer les règles de déductibilité des cotisations de retraites complémentaires. C’est l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale qui définit ces règles.
Avant la loi Fillon du 21 août 2003 sur les retraites, cette modification par accord d’entreprise était possible, quoique contestée par les URSSAF, mais la Cour de cassation tranchait systématiquement en faveur de la liberté de répartition. La loi Fillon clarifia l’article L. 242-1 dudit code : la répartition de ces cotisations entre partenaires devenait clairement libre, pourvu que le principe de faveur soit respecté.
Or la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a rendu cette répartition plus favorable aux salariés proprement impossible en soumettant les cotisations transférées aux charges sociales. Non seulement ce coût prohibitif s’applique pour le futur, mais encore aux accords antérieurement signés sous l’ancienne législation, accords irréversibles puisque devenus des avantages acquis. Il était déjà regrettable de pénaliser les entreprises qui s’étaient montrées les plus « sociales », mais était-il judicieux d’interdire aux autres de le devenir ?
Notre amendement vise donc à rendre de nouveau possible les transferts de charges en matière de retraites complémentaires, ce qui présente le double avantage de raviver le dialogue social et de redonner du pouvoir d’achat aux salariés. Le tout, mes chers collègues, sans la moindre perte de recettes car ni les URSSAF ni les ASSEDIC ni les caisses de retraites complémentaires ne perdent un centime d’euro dans cette opération. Au contraire, l’État y gagne en recettes de TVA et d’IRPP. Par conséquent, il me paraît logique de rétablir cette mesure salutaire.
En effet, tout chef d’entreprise peut fort bien décider – dans le cadre d’accords collectifs ou en dehors d’accords collectifs – d’augmenter une partie de la rémunération servie à ses salariés sous forme de souscriptions, pour le compte des salariés, à des contrats de retraite complémentaire, d’institution de prévoyance sociale ou bien encore de mutuelle. L’employeur en a la liberté, et c’est un moyen non seulement de nourrir le dialogue social dans l’entreprise, mais aussi d’améliorer la situation des salariés de l’entreprise. On ne peut donc qu’être favorable au développement de ces pratiques.
Pour autant, monsieur le député, il ne serait pas convenable de prélever une partie de la marge de manœuvre – qui existe dans l’entreprise pour augmenter les rémunérations – pour distribuer de la rémunération nette de cotisations sociales, car c’est l’assiette de la sécurité sociale qui serait ainsi réduite !
Il y a un instant, plusieurs d’entre vous ont présenté un amendement exigeant la compensation intégrale. Voilà que, maintenant, les mêmes…
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Patrick Braouezec.
Permettez-moi de souligner combien les déficits sont finalement « très relatifs ».
En effet, pour 2007, le montant total des exonérations de cotisations et contributions sociales, compensées ou non, atteindra 25,6 milliards. Sur ces 25,6 milliards, seulement 20,2 seront compensées au titre du « panier » de taxes, auquel s'ajoutent les 2,9 milliards prévus à cet article. Il reste donc 2,6 milliards non compensés – après les absences de compensations, en constante augmentation, de 2,1 milliards en 2004 et de 2,2 milliards en 2005. C’est considérable.
C'est considérable au regard des déficits, mais aussi de l'efficacité pour l'emploi.
Cette course effrénée aux exonérations est aujourd'hui fortement remise en cause. Hier, nous étions les seuls à les dénoncer, mais, aujourd'hui, nous sommes rejoints par certains. Tout d'abord, et nous l’avons dit lors de la discussion générale, cette politique est remise en cause depuis deux ans maintenant par le Premier Président de la Cour des comptes. Certains parlementaires, y compris de la majorité, s'interrogent aussi sur la pertinence de ces mesures par rapport aux effets sur l'emploi. D'autant que ces exonérations ne sont pas uniquement destinées à inciter à la création d'emploi, mais s'appliquent aussi pour le chèque transport, l'intéressement et la participation financière, par exemple.
Ces exonérations contribuent également à favoriser l'effet pervers de la « trappe à bas salaire ». On constate aujourd'hui que la moitié des salariés sont payés au niveau du SMIC et jusqu'à 1,6 SMIC. Pourquoi ? Parce que le dispositif des exonérations s'applique à plein régime au niveau de ces salaires. C’est ce qui explique, en partie, le tassement des rémunérations, puisque les employeurs sont incités à embaucher à ce niveau.
Ces exonérations sont autant de sommes qui pourraient, pourtant, être consacrées à des fins plus utiles. D'abord, pour améliorer la prise en charge des soins lorsque les finances de la sécurité sociales sont mises à contribution. Ensuite, pour satisfaire les besoins collectifs comme l'éducation, les transports et l'ensemble des services publics mis à mal par la compression des moyens.
Ces 20 milliards compensés par le budget de l’État, c’est-à-dire par l’impôt ou par les taxes, permettraient en effet de financer des besoins quotidiens, comme l’enseignement, la recherche, le logement, la vie des quartiers et autres domaines qui souffrent d’un cruel manque de moyens.
Une fois de plus, on nous avait promis un grand débat sur la réforme des cotisations de sécurité sociale, mais il semble aujourd’hui urgent de ne rien dire et de ne rien faire. Nous le regrettons, car ce débat aurait permis une évaluation des exonérations de cotisations sociales, dont nous continuons à contester le bien-fondé, et à dénoncer les aspects pervers de trappe à bas salaires.
Dans le contexte actuel de mondialisation, avec la concurrence acharnée que se livrent les pays, on pourrait diminuer le coût du travail en envisageant la disparition des charges sociales salariales et patronales. Cela permettrait d’augmenter le salaire net. Conséquence logique de cette évolution, le salaire net s’alignerait sur le salaire brut, ce qui redonnerait du pouvoir d’achat aux salariés et une grande compétitivité aux entreprises grâce à la diminution du coût du travail. Il resterait cependant à financer la protection sociale, notamment les branches famille et santé. L’idéal serait un financement dédié : étant donné le coût total de ces politiques, elles pourraient être financées par la CSG et par une TVA sociale.
En attendant, monsieur le ministre, il reste à compenser intégralement les exonérations de charges que vous décidez. Nous en sommes loin, on l’a dit à propos de l’article précédent. Le montant de la compensation est aujourd’hui estimé à 2,6 milliards, auxquels on peut ajouter les 5 milliards de créances qu’évoque également l’excellent rapport de M. Fagniez, et éventuellement les 6 milliards du FFIPSA. On voit donc que, si l’État compensait et donnait à la protection sociale ce qu’il lui doit, le déficit serait proche de zéro.
Je le mets aux voix.
(L’article 22 est adopté.)
La parole est à M. Patrick Braouezec.
Ces prévisions ne sont pas sérieuses, en raison de la faiblesse des projections économiques qui les construisent. Mais, surtout, pour parvenir à ces recettes, on a fait feu de tout bois : tantôt c’est un patchwork de mesurettes destinées à grappiller ici ou là quelques centaines de millions d’euros, tantôt c’est un wagon d’économies prévues pour dégager des marges de manœuvre, mais qui, en raison de leur caractère profondément injuste et du risque d’accroissement des inégalités d’accès aux soins qu’elles présentent, sont inacceptables.
Nous le répétons, malgré les engagements du Président de la République et l’affirmation de notre ministre de la santé, aucune mesure ne permet réellement d’assainir les comptes de la sécurité sociale pour préserver notre protection sociale des tentations prédatrices des assurances.
En outre, nous ne pouvons pas voter pour un article qui avalise les déficits, alors que des réformes sont possibles pour les résorber. Vous avez beau afficher la volonté d’y parvenir, vous rejetez tous les amendements qui permettraient de dégager des ressources nouvelles pour satisfaire les besoins.
Avec ce budget, vous n’aurez aucune possibilité d’améliorer la couverture de base des soins qui se dégrade depuis trois ans, vous vous privez de toute marge de manœuvre pour lever l’endettement croissant de l’hôpital, vous ne dégagez aucune perspective pour progresser dans la reconnaissance, et donc dans la réparation, des maladies professionnelles, notamment celles liées à l’amiante.
Votre budget est sans ambition, en raison de la faiblesse de ses recettes, et il entérine doublement la dérive déficitaire des comptes de la sécurité sociale. Nous avons donc quelques raisons de douter de votre volonté de préserver notre système solidaire et universel.
Je ne reviendrai pas sur la non-compensation intégrale des exonérations de cotisations, estimées à 2,6 milliards. Il serait bon que l’État régularise la situation, car cela offrirait autant de recettes complémentaires. Comme il doit au minimum 5 milliards à la protection sociale, le Gouvernement nous propose, cette année, de financer les intérêts liés à cette dette. L’idéal, comme le disait hier M. Philippe Bas, serait qu’il s’engage, dans un avenir relativement proche, à financer ces 5 milliards, ce qui éviterait d’avoir des intérêts supplémentaires à payer.
Depuis 2005, l’État a également renoncé à honorer la subvention d’équilibre du BAPSA, devenu FFIPSA. Cela entraîne un déficit cumulé de 6 milliards, que le fonds doit financer par emprunt. Monsieur le ministre, ne pensez-vous pas que l’État devrait, au minimum, financer les intérêts de cet emprunt ? Cela paraîtrait juste et dans la continuité de ce que vous proposiez tout à l’heure pour les dettes de l’État.
Pour conclure, espérons que ces prévisions optimistes seront confirmées et même dépassés, ce qui diminuera le déficit prévu.
La parole est à M. Patrick Braouezec, pour défendre cet amendement.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour le soutenir.
Mesdames et messieurs les députés, répondant à l’invitation de votre président, je voudrais à présent vous présenter l’amendement n° 456 rectifié. Ce matin, à l’initiative de MM. Fagniez et Rolland, vos rapporteurs, vous avez institué un prélèvement libératoire pour les contributions sociales sur les revenus de placement. Il faut en tirer les conséquences sur les prévisions de recettes du régime général et de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale : ces recettes augmentent de 260 millions d’euros, dont 200 au titre de la CSG.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 23 et l’annexe C, ainsi modifiés, sont adoptés.)
Pour sa part, la branche maladie connaîtra un déficit prévisionnel de 3,9 milliards. Certes, il a diminué par rapport aux années précédentes, mais il est prévu que l’ONDAM, très volontariste et modeste, sera difficilement tenu, malgré les 200 millions supplémentaires. Par ailleurs, on note des tensions extrêmement vives dans tous les domaines − hôpital, médecine de ville, infirmières, kinésithérapeutes − et qu’il serait juste, comme l’a rappelé Xavier Bertrand, de donner aux professionnels les revalorisations qu’ils attendent depuis longtemps. En outre, si l’ONDAM 2006 a été à peu près tenu − à 0,9 % −, je rappelle qu’il sera malgré tout dépassé de 700 millions, en dépit des importantes mesures comptables qui ont été prises au début de septembre, avec la baisse des tarifs des cliniques et la très forte diminution des indemnités journalières. Celle-ci se ralentit depuis quelques semaines et le directeur général de la CNAM pense qu’elle sera très modérée en 2007. Il sera donc, j’en suis convaincu, très difficile de tenir l’ONDAM 2007.
Le tableau d’équilibre prévoit un déficit de 8 milliards d’euros, qui n’est nullement financé. On avait confié à la CADES les déficits de 2003 à 2006, mais rien n’a été prévu pour les déficits de 2007 et ultérieurs.
Je voudrais également rappeler que le déficit du FSV est de 0,6 milliard et celui du FFIPSA de 2,1 milliards. Ainsi, le chiffre réel prévu en début d’année, pour 2007, sera bien de 10,7 milliards. Nous sommes donc loin de l’équilibre et l’intitulé de l’article ne manque pas de saveur : les prévisions montrent au contraire un profond déséquilibre.
La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n° 454.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 454 ?
(L’amendement est adopté.)
(L’article 24, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour défendre cet amendement.
Je mets aux voix l'amendement n° 455.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 25, ainsi modifié, est adopté.)
J’ai bien entendu, monsieur le ministre, que vous trouviez normal que le Gouvernement finance les intérêts de l’emprunt. Reste à le faire figurer dans la loi, ce que – je n’en doute pas – vous allez nous proposer par un prochain amendement.
Je le mets aux voix.
(L'article 26 est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L'article 27 est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour défendre cet amendement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 28 est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 29, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour défendre cet amendement.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 30, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour le défendre.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
À cet égard, le plafond jusqu’auquel le régime général est autorisé à emprunter est en augmentation puisque la limite est fixée – excusez du peu ! – à 28 milliards d’euros. Cette augmentation par rapport à l’année dernière est en contradiction avec le discours officiel de nos ministres, qui parlent d’amélioration et de réussite des réformes. La logique voudrait en effet qu’une amélioration conduise à diminuer l’emprunt. Or, là, on nous propose d’augmenter les plafonds d’emprunts jusqu’à 28 milliards !
Le déficit de l’assurance maladie a été confié à la CADES jusqu’en 2006, car l’équilibre était prévu en 2007. Comme celui-ci a été repoussé à 2009, il convient, si j’ai bien compris, de financer le déficit prévu. Chaque branche – car le déficit se retrouve, malheureusement, au niveau de chacune d’elles – devra donc emprunter et payer des intérêts, ce qui aggravera leur situation respective. Il conviendra donc de revisiter rapidement les réformes des retraites et de l’assurance maladie afin de parvenir à un équilibre le plus vite possible.
(L'article 31 est adopté.)
La parole est à M. Patrick Braouezec.
Le 24 septembre dernier, intervenant en clôture de l'Université d'été de la Confédération des syndicats médicaux français, le ministre Xavier Bertrand insistait lui aussi sur la nécessité de poser la question du financement de la protection sociale.
Comme nous avançons depuis plusieurs années des propositions en faveur d'une réforme du financement permettant de drainer des ressources nouvelles et pérennes vers la sécurité sociale, nous n'avons pas caché notre satisfaction de voir le sujet central enfin mis à l'ordre du jour – je dis « enfin », car il avait toujours été esquivé, y compris entre 1997 et 2002.
Nous nous attendions donc à ce que le PLFSS pour 2007 concrétise les engagements pris par les plus hauts responsables de l'État et permette l'ouverture de ce débat essentiel. Nous l'espérions d'autant plus qu'un travail conséquent a été mené ces derniers mois à ce sujet.
Le Conseil d'orientation pour l'emploi, saisi par le Premier ministre afin d'étudier les différentes propositions de réforme en présence, a remis son rapport le 20 juillet dernier. Trois pistes ont été retenues : la TVA sociale ; la contribution patronale généralisée – ou CPG – taxant toute la masse salariale et le résultat courant avant impôt ; la modulation des cotisations en fonction du rapport entre la masse salariale et la valeur ajoutée. Le même Conseil suggérait que des investigations complémentaires soient menées pour chacune d'entre elles.
Le 27 juillet, le Conseil d'analyse économique, instance placée sous la tutelle de Matignon, rendait lui aussi un avis sur ce sujet, contribuant utilement à la compréhension des enjeux en présence. Malheureusement, notre déception est à la hauteur de l'attente nourrie depuis le début de l'année.
Alors que l'exécutif sait pertinemment qu'en rester à la situation actuelle ne permettra pas de résoudre les difficultés financières de la sécurité sociale, une fois encore, ce PLFSS fait le choix du statu quo. Peut-on dès lors procéder sérieusement à l'examen du rapport figurant en annexe B décrivant pour les quatre années à venir – 2007-2010 – les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche ? C’est une mascarade.
Alors qu'il est de notoriété publique que les recettes ne permettront pas de couvrir les besoins, accepter d'entériner des prévisions nécessairement insincères, pour ne pas dire fantaisistes, ne serait pas sérieux.
Si j’ai bien compris le rapport qui nous a été distribué, deux hypothèses sont envisagées, l’une haute, l’autre basse. Or, si l’hypothèse haute est extrêmement optimiste, l’hypothèse basse l’est encore trop, puisqu’elle est fondée, pour les quatre années à venir, sur un PIB annuel de 2,25 %, sur une augmentation de la masse salariale du secteur privé de 4,4 % par an – ce qui est rarement atteint, hélas – et sur une inflation limitée annuellement à 1,75 %. Lorsque l’on connaît les incertitudes économiques, et notamment le coût du pétrole et de l’énergie, on peut se demander s’il sera possible de tenir une telle hypothèse, non pas moyenne, mais, je le répète, basse.
Nous espérons malgré tout que ce scénario bas se vérifiera, car il n’est pas impossible, sinon, que la situation soit rendue difficile d’ici à 2010, sachant que l’équilibre, selon cette même hypothèse, ne serait atteint qu’à ce moment-là, c’est-à-dire plus tardivement encore que ce qui nous avait été annoncé il y a peu.
L’exercice d’une prévision pluriannuelle est donc intéressant, mais nous en connaissons tous la fragilité. Il permet cependant d’afficher une perspective d’équilibre pour 2010 : acceptons-en l’augure !
La parole est à M. Patrick Braouezec, pour soutenir cet amendement.
Nous l'avons dit, l'insuffisance de recettes ne peut, faute de vouloir engager sérieusement une réforme progressiste de l'assiette des cotisations sociales patronales, que conduire à l'échec et laisser à la charge des assurés une part de plus en plus importante du coût des soins. C’est déjà le cas, mais vos choix ne peuvent que faire empirer la situation.
Ma collègue Jacqueline Fraysse vous avait déjà interpellé à ce sujet à l'issue du débat d'orientation budgétaire de l'été dernier. Elle s'étonnait alors de votre affirmation selon laquelle la couverture de base progressait, propos que vous avez confirmé lors de votre audition par notre commission et que vous avez appuyé en citant la même source que celle de Mme Fraysse, celle-là même qui lui faisait douter de votre affirmation. La relecture de l'étude de la DREES, puisqu'il s'agit de cette source, conforte pourtant l’interrogation de Mme Fraysse.
En effet, selon cette étude, « la part de la sécurité sociale et des organismes complémentaires dans le financement des dépenses de santé diminue de 0,27 point en 2005, le reste à charge des ménages augmentant à due proportion, passant de 8,47 % en 2004 à 8,74 % en 2005 ».
Cette même étude souligne par ailleurs, concernant le financement de la dépense de soins et biens médicaux, la « diminution de 0,14 point de la part de prise en charge par la sécurité sociale en 2005 ». Or vous affirmiez le contraire dans votre réponse au courrier de Mme Fraysse.
Les dates références pour justifier votre position méritent quelques éclaircissements. En effet, vous prenez la période 2002-2005 en précisant que le taux de participation de la sécurité sociale pour l'ensemble des dépenses de soins est passé de 75,7 % à 77,1 % en 2005. Or, vous oubliez de préciser que sur la période 2003-2005, exception faite donc de 2002, ce taux a diminué en passant de 77,4 % à 77,1 %, baisse qui coïncide avec la réforme de l'assurance maladie.
Le Gouvernement prétendait à l'époque prendre des mesures de justice sociale sans toucher le périmètre de prise en charge des soins. Or, les dépassements d'honoraires autorisés non remboursés, la contribution de 1 euro et les vagues de déremboursements de médicaments qui continuent pourtant d'être prescrits ont amputé la couverture de base. Pour que les références soient bonnes, monsieur le ministre, il faut les prendre non pas sur dix ans, mais sur cette dernière période !
Les politiques que vous avez menées en matière de santé, et plus précisément dans cette dernière période, et les réformes de l'assurance maladie que vous conduisez, réduisent le champ d'intervention de notre système de protection sociale. À mesure que l'on avance dans le temps, si nous ne réformons pas son financement, la part de la sécurité sociale continuera de se réduire. On ne peut s'y résigner ni l'accepter.
De ce point de vue, les perspectives des comptes à l'horizon 2007-2010 ne sont pas rassurantes. Nous demandons donc la suppression de l’article 9.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Je suis saisi d’un amendement n° 366 rectifié.
La parole est à M. le rapporteur pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 9 et l’annexe B, ainsi modifiée, sont adoptés.)
(L’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Lorsque la loi a été votée, le Gouvernement souhaitait que les arrêts de travail puissent être mieux contrôlés, l’idée étant que lorsque l’on est malade, que l’on ne peut aller travailler, le malade doit rester chez lui. Cependant, si les malades atteints de maladies graves et longues, notamment de certains cancers, ne peuvent pas travailler, il est souhaitable de leur permettre de bénéficier d’une vie sociale normale, de sortir de temps en temps, d’avoir une vie culturelle, etc. Il est nécessaire de prendre en compte cette réalité et d’autoriser ces sorties au-delà des trois heures réglementaires, avec l’accord du service médical.
Je vous remercie, monsieur le ministre, d’avoir présenté cet article.
Par la loi dite Douste-Blazy du 13 août 2004, le gouvernement précédent avait souhaité renforcer les moyens de contrôle et de sanction des « fraudeurs » à l'assurance maladie.
Il s'agissait, par là, de faire croire à l'opinion publique que le trou de la sécurité sociale, tout particulièrement de la branche maladie, s'expliquait essentiellement par le comportement irresponsable de certains assurés et d'occulter le fait que l'insuffisant dynamisme des recettes de la protection sociale provenait, pour partie, de la persistance du chômage de masse et une évolution du partage de la valeur ajoutée défavorable au monde du travail.
Pourtant, le ministère de la santé ne saurait ignorer que les « faux » malades du travail sont quantité négligeable.
Selon un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, seulement 6 % des arrêts de travail seraient injustifiés. Rapportée au coût de l'ensemble des arrêts pour la sécurité sociale, évalué à 5 milliards d'euros en 2004, la « fraude » pèserait donc 300 millions d'euros.
Cette « performance » occulte le fait que la chasse aux « fraudeurs » vise en réalité à accroître la pression sur les victimes du travail. Et vous me permettrez de citer deux témoignages de médecins.
Le premier est celui du Dr Christian Lehmann, généraliste et membre du syndicat Espace généraliste : « J'ai de nombreux patients qui ne veulent surtout pas que je les mette en arrêt de maladie parce qu'ils ont peur d'en subir les conséquences une fois qu'ils retourneront au boulot. Je dois souvent insister lourdement pour qu'ils acceptent quelques jours de congé. »
Le second est celui du Dr Yves Chassefaire, médecin du travail à Arles : « Des faux malades, je n'en vois quasiment jamais. Ce que je vois beaucoup, en revanche, ce sont les vrais malades qui refusent de s'arrêter, soit parce qu'ils savent qu'ils ne seront pas remplacés pendant leur absence, soit parce qu'ils craignent les représailles à leur retour. C'est un phénomène qui nous inquiète beaucoup, et qui pourrait avoir des répercussions graves sur la santé publique. »
Cette peur d'être sanctionné, voire de perdre son emploi, dans un contexte d'insécurité sociale et de précarisation, qui incite les vrais malades à continuer de se rendre sur leur lieu de travail quitte à mettre en péril leur santé, est largement plus préoccupante que la question des fraudes à propos de laquelle vous orchestrez un battage médiatico-politique proprement indécent.
Aujourd'hui, à la lecture de cet article 32, nous nous félicitons de vous voir remettre en cause – très partiellement cependant – cette chasse aux fraudeurs. Nous en prenons acte. Désireux que les pouvoirs publics luttent efficacement contre la souffrance au travail et ses conséquences sur la santé des salariés, nous espérons, bien entendu, que ce premier pas en appellera d'autres.
Ne donner que trois heures de sortie à une personne malade, quelle que soit sa maladie, me semble trop restrictif. Il est très important d’écrire dans la loi que ce sera le médecin lui-même qui pourra apprécier les durées de sortie de ces malades en fonction des pathologies.
Je m’étonne que M. Braouezec puisse estimer que 300 millions, finalement, ce ne sont que des broutilles et qu’on pouvait laisser les fraudeurs agir sans rien faire.
La parole est à M. Bruno Gilles, pour le soutenir.
Avec l’amendement n° 320, nous vous proposons que soit fixée « la liste des pathologies pour lesquelles le praticien peut adapter les modalités de sortie. Pour les assurés dont les pathologies ne sont pas mentionnées par le décret, les heures de sortie ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour. » Cela permet à la fois d’assouplir le dispositif actuel pour les seules pathologies, style cancers et dépressions, dont la liste aura été préalablement établie par la Haute autorité de santé, et de garder toute son efficacité au dispositif actuel dans le cadre de la lutte contre les fraudes et les abus, parce qu’il y en a quand même, n’en déplaise à certains.
Je voudrais répondre à M. Braouezec, qui a contesté tout à l’heure qu’il ait eu des excès dans les prescriptions d’arrêts de travail considérant que cela ne frappait qu’une infime minorité de ces prescriptions d’arrêts du travail, que la Caisse nationale d’assurance maladie procède à des contrôles. Sans ces contrôles, nous n’aurions pas réussi à inverser la tendance aussi nettement que nous l’avons fait : alors que les prescriptions des arrêts de travail augmentaient de près de 9 % par an, dorénavant leur nombre diminue.
À l’issue de ces contrôles – 750 000 contrôles tout de même par an –, la Caisse nationale d’assurance maladie a constaté que 17 % des arrêts de travail qui avaient été prononcés n’avaient pas de justification médicale. Il est donc important de continuer à être extrêmement vigilant dans le domaine des prescriptions d’arrêts de travail. C’est essentiel pour poursuivre le redressement des comptes de l’assurance maladie.
Mais nous avons voulu introduire un peu de souplesse. S’agissant de l’amendement que vous avez présenté avec vos collègues, monsieur Gilles, l’idée de ne réserver cette souplesse qu’à un certain nombre d’affections, dont on aurait déterminé la liste par avance, risque de se heurter en pratique à des difficultés.
C’est moins la nature de la maladie qui importe que le stade où elle en est. C’est pourquoi l’appréciation du médecin est incontournable. L’article 32 stipule que les conditions de la prescription des arrêts de travail seront déterminées par décret. Nous pourrons ainsi non seulement effectuer les contrôles, mais aussi donner une sorte de guide de prescription aux médecins. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement n’est pas favorable à l’amendement n° 320 présenté par MM. Gilles, Tian et Vitel. Il en comprend la motivation, mais estime plus pertinent de procéder différemment et de se fonder sur l’appréciation médicale.
Par ailleurs, je tiens à souligner que certains salariés sont très responsables et vont travailler alors que leur état de santé commanderait qu’ils s’arrêtent, tout simplement parce qu’ils ont peur, s’ils prennent un arrêt de travail, de perdre leur emploi.
Monsieur Braouezec, nous pourrions peut-être demander à un jury populaire tiré au sort – il paraît que c’est à la mode ! – quelles sont les pathologies qui nécessitent un arrêt de travail ! Cela éviterait aux médecins de prendre des responsabilités !
Je mets aux voix l’article 32.
(L’article 32 est adopté.)
La parole est à M. Denis Jacquat.
Depuis l’entrée en application de l’accord sur la libre circulation des personnes, le 1er juin 2002, un droit d’option, limité au seul risque maladie pour les prestations en nature, est offert à titre dérogatoire aux travailleurs frontaliers occupés en Suisse et aux titulaires de pensions et rentes suisses ne résidant pas en Suisse, ainsi qu’à leurs ayants droit.
Le gouvernement français ayant accepté le principe de ce droit d’option, les personnes ci-dessus mentionnées peuvent demander à être exemptées de l’affiliation au régime fédéral suisse d’assurance maladie à condition de bénéficier d’une couverture maladie dans leur État de résidence.
Cet amendement vise à prendre en compte la période de douze ans, date à laquelle la liberté de circulation entre la Suisse et les pays signataires de l’accord sera pleinement instaurée, pour la mise en œuvre du dispositif.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. Patrick Braouezec.
Cela permettra de porter de 2 millions à 2,9 millions le nombre de personnes pouvant bénéficier du crédit d’impôt instauré par l’article 56 de la loi du 13 août 2004. Bien entendu, le groupe des député-e-s communistes et républicains ne peut que se réjouir à la perspective de voir un nombre accru de nos concitoyens accéder à une meilleure couverture santé. Cependant, nous tenons une fois encore à souligner la perversité du dispositif proposé par le Gouvernement.
L’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire n’aurait pas de raison d’être si le niveau de remboursement offert par le régime de base était satisfaisant. Or, selon l’étude de la DREES, la contribution financière personnelle nette aux dépenses de santé a augmenté, passant de 8,47 % à 8,74 %, pendant que le taux moyen de remboursement des soins de ville diminuait, passant de 66,4 % à 65,7 %. Cette dégradation du niveau de couverture offert par le système de protection sociale solidaire ne peut que favoriser le recours aux mécanismes assurantiels individuels et privés.
Nous remarquons enfin que vous n’allez pas au bout de votre choix de renforcer les dispositifs destinés à faciliter l’acceptation de la baisse du niveau de prise en charge par le régime de base. En effet, si l’on suit les orientations qui semblent guider votre politique, pourquoi ne pas examiner sérieusement la revendication selon laquelle toute personne vivant au-dessous du seuil de pauvreté tel que défini au niveau européen, soit 774 euros mensuels, devrait pouvoir bénéficier gratuitement de la CMU – base et complémentaire ? Une telle mesure aurait véritablement pour effet d’amplifier l’effort consenti en faveur des plus modestes. Mais, cela, vous ne le faites pas !
Ainsi, l’effet de seuil disparaissait ou il était lissé, et chacun choisissait en toute responsabilité la complémentaire de son choix. Depuis cinq ans, la majorité actuelle n’a pas repris cette idée, que je continue cependant à défendre.
Pour pallier l’effet de seuil, une aide à la complémentaire a été instituée, qui est attribuée à toute personne dont les ressources dépassent de 15 % le seuil. Vous proposez dans l’article 33, de relever ce plafond à 20 %. Pourquoi pas ? L’idée est sans doute excellente et, à tout le moins, généreuse, surtout si l’on se souvient du caractère inflationniste de la CMU.
Mais aujourd’hui, alors que deux millions de personnes pourraient bénéficier de cette aide, seuls 180 000 y ont effectivement recours. Dès lors que le nombre de bénéficiaires réels reste faible, on peut se demander quel sera l’impact d’un passage à 20 %, qui fait théoriquement augmenter le nombre de bénéficiaires de 2 à 2,9 millions. Combien recourront à une complémentaire individuelle ou collective sans utiliser l’aide proposée ? Que prévoyez-vous pour faire mieux connaître cette disposition ?
Je rappelle que, pour l’UDF, une aide personnalisée à la santé serait préférable.
Cet amendement, qui aurait entraîné une dépense relativement faible pour l’assurance maladie, proposait d’apporter une aide complémentaire aux jeunes qui s’inscrivent en première ou en deuxième année à l’université. Certains jeunes vivent encore chez leurs parents ; mais d’autres se retrouvent seuls, après avoir quitté le domicile familial. Dès lors, ils ne dépendent plus du foyer fiscal des parents, et je trouvais intéressant de leur offrir un chèque santé étudiant de quarante euros au titre de la complémentaire.
Malheureusement, je n’ai pu soutenir cet amendement. Je le regrette d’autant plus que d’autres, apparemment exposés au couperet de l’article 40, n’ont pas été rejetés.
Je tenais à le dire, même si je sais, monsieur le président, que vous n’y êtes pour rien.
Comme je l’ai indiqué, monsieur Préel, j’ai écrit à l’assurance maladie et à tous les organismes complémentaires afin qu’ils mènent une action ciblée auprès de tous ceux qui se situent au-dessus du seuil de la CMU.
Certaines personnes âgées percevant le minimum vieillesse ignorent, parce que ni l’assurance maladie ni la complémentaire ne le leur ont fait savoir, qu’elles ont droit à 400 euros par an, même si elles bénéficient déjà d’une complémentaire. L’idée que nous avons défendue, quand nous avons institué ce versement, était qu’il leur permettrait soit de souscrire une complémentaire plus élaborée, prévoyant davantage de garanties, soit de bénéficier d’une réelle amélioration de leur pouvoir d’achat.
Comme il n’y a rien de pire qu’un droit qui existe sans être connu, j’ai décidé de relancer l’assurance maladie et les organismes complémentaires pour qu’ils effectuent un travail de communication. Ce sont en effet d’excellents interlocuteurs auprès des assurés. Il faut par ailleurs engager des campagnes d’information et de communication pour faire davantage connaître ce droit.
Monsieur Mallié, je sais que vous vous êtes particulièrement impliqué, depuis longtemps, dans le dossier de la santé des étudiants. Des concertations ont lieu actuellement dans le cadre d’une mission parlementaire confiée à Laurent Wauquiez. D’ores et déjà, les étudiants peuvent bénéficier d’une aide à la complémentaire d’un montant annuel de 250 euros, ce qui correspond à une part importante d’une complémentaire de santé prévoyant des garanties intéressantes.
Nous devrons aussi être très attentifs aux travaux de l’Assemblée nationale et mettre en place un droit à la santé des étudiants. Différentes enquêtes épidémiologiques parues récemment montrent que les jeunes doivent pouvoir bénéficier de consultations de prévention et d’un meilleur accès à la santé. Nous savons aujourd’hui que, avant trente-cinq ans, on ne consulte un médecin qu’en cas de problème de santé précis. C’est pourtant à cette période qu’une démarche préventive serait la plus intéressante.
Oui, monsieur Mallié, je vous confirme que la santé des étudiants est un dossier qui m’est cher, tout comme à vous.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour le soutenir.
Je rappelle en effet aux collègues concernés, et tout d’abord à M. Mallié, membre de la commission des finances, les conditions dans lesquelles s’appliquent l’article 40 de la Constitution et la loi organique du 2 août 2005.
Plus de 450 amendements ont été déposés sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, ce qui représente une augmentation de cent amendements par rapport à l’année dernière, qui peut s’expliquer par le fait que le PLFSS compte plus d’articles que le PLF.
Conformément à une décision du Conseil constitutionnel datant de 1961, tout amendement prévoyant une dépense supplémentaire pour un des régimes de sécurité sociale est irrecevable, car il crée une nouvelle charge publique pour ces régimes qui entrent dans le champ de l’article 40. À ce titre, le président de la commission des finances a dû refuser le dépôt de tout amendement augmentant les remboursements à la charge de l’assurance maladie ou les prestations versées par les branches famille ou accidents du travail, même s’il s’agit de mesures d’équité, qui peuvent sembler opportunes.
L’article 40 s’applique au premier euro.
Je rappelle aussi, en me tournant vers M. le ministre, que le Gouvernement peut toujours décider de reprendre à son compte les amendements irrecevables s’il les estime fondés.
En revanche, tout amendement prévoyant une exonération de cotisations sociales est recevable si la perte de recettes est bien gagée, sur les droits du tabac par exemple. Si l’on faisait le total de tous les amendements gagés sur le tabac, le prix du paquet de cigarettes dépasserait certainement dix euros à la fin du PLFSS. La contrainte en matière de recettes est donc faible.
L’autre motif d’irrecevabilité concerne les cavaliers sociaux.
À ce propos, monsieur le ministre, on peut regretter qu’aucun DMOS n’ait été discuté durant la législature.
Conformément à la loi organique du 2 août 2005, le président de la commission des finances a accepté tout amendement améliorant la gestion du risque ou réformant la gestion interne des régimes s’il a pour effet de réduire les dépenses, par exemple par une mutualisation des moyens, comme le préconise la MECSS.
Le président Méhaignerie a déclaré recevables les amendements portant sur la T2A ou la prescription des médicaments. Mais ceux qui concernent l’offre de soins, le statut des professionnels de santé ou la protection des droits de propriété intellectuelle des laboratoires pharmaceutiques n’ont pas leur place dans une loi de financement. Le projet de loi sur le médicament, qui doit être examiné par l’Assemblée avant la fin de l’année, devrait permettre d’accueillir ces amendements.
Après avoir fourni ces précisions au nom du président Méhaignerie, je vous renvoie, mes chers collègues, au rapport d’information qu’il a déposé le 5 juillet dernier sur l’application de l’article 40, de la LOLF et de la LOLFSS. Vous le trouverez à la distribution ou sur Internet, sous le numéro 3247.
En fait, ce terme de crédit d’impôt ne concerne que les mutuelles, et non les personnes bénéficiaires. Ainsi, afin d’éviter toute confusion chez ces personnes, notamment avec les nombreux crédits d’impôt sur le revenu existant, cet amendement propose de recentrer la communication sur le terme d’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé.
M. Bur nous a notamment rappelé que les cavaliers sociaux ne sont pas recevables dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale lorsqu’ils ne portent ni sur des recettes ni sur des dépenses.
Je rappelle toutefois à mes collègues que nous avons examiné hier soir un amendement cosigné par le président Méhaignerie, à la faveur duquel il s’est exempté des règles que viennent de nous être rappelées. Cet amendement portait en effet sur la validation d’un accord conventionnel relatif à la réduction du temps de travail dans un secteur d’activité qui, s’il pose un réel problème – que nul ne songe à le nier –, ne peut trouver de solution dans le cadre d’une loi de financement de la sécurité sociale. Je crois utile de le rappeler.
Le Conseil constitutionnel sera intéressé par les motivations qui animent Pierre Méhaignerie quand il s’exprime, par la voix de M. Bur, comme président de la commission des finances, et non plus comme simple parlementaire, cosignataire d’un amendement qui n’a rien à faire dans une loi de financement de la sécurité sociale.
Celui que j’avais déposé était dans le droit fil de l’article 33 du PLFSS, puisqu’il traitait de la complémentaire de santé. Il était cosigné par soixante-quinze députés. En outre, c’était le seul amendement que j’avais déposé. Est-ce ce qui a dérangé certains collègues ?
M. Bur nous assure que le Gouvernement peut reprendre l’amendement d’un député. Mais comment pourrait-il avoir connaissance d’un amendement qui n’est pas défendu en séance ? J’attends qu’on nous explique la procédure à suivre !
Je persiste et signe : l’amendement pouvait être examiné dans l’hémicycle. Le Gouvernement se serait exprimé et il aurait pu éventuellement lever le gage. En tout état de cause, nous aurions pu débattre, ce qui aurait été intéressant.
En définitive, on se demande à quoi sert un député et, s’il en est ainsi, il ne me semble pas nécessairement utile de le rester ! (M. Marc Le Fur applaudit.)
C’est pourquoi nous constatons en ce moment une restriction de fait du droit d’amendement, dont nous sommes, comme l’a remarqué M. Mallié, les premières victimes.
On nous oppose très régulièrement l’article 40, mais vous savez tous, mes chers collègues, que cet article respecté si strictement à l’Assemblée n’est pas du tout appliqué de la même façon au Sénat.
C’est d’autant plus paradoxal que la Constitution réserve à l’Assemblée un droit particulier en matière financière, puisque les projets de loi de finances et de loi de financement de la sécurité sociale lui sont soumis en premier lieu.
Comment les choses se passent-elles concrètement ? Quelques administrateurs de l’Assemblée, par ailleurs compétents et sympathiques, se réunissent, le président de la commission des finances, qui a autre chose à faire, ne faisant que valider leurs décisions. Nous ne sommes même pas informés des refus qui nous sont opposés et nous ne pouvons même pas modifier la rédaction de nos amendements. J’en ai ainsi déposé un visant à limiter l’installation des médecins libéraux dans les zones où ceux-ci sont déjà trop nombreux. Cet amendement aurait généré des recettes pour la sécurité sociale puisque l’on sait que la suroffre crée la surconsommation médicale. En dépit de cette démonstration, l’amendement n’a pas été repris. C’est excessif.
J’ajoute que, actuellement, d’autres restrictions de notre pouvoir d’amendement s’ajoutent à l’article 40. En effet, naguère, quand des collègues déposaient un amendement, nous pouvions le défendre en séance publique. Ce n’est plus le cas aujourd’hui, puisque seuls les signataires de l’amendement peuvent le soutenir. Cela pose des problèmes objectifs, notamment à nos collègues de l’outre-mer – aux préoccupations desquels je sais que vous êtes très sensible, monsieur le président –, collègues qui ont des contraintes particulières et ne peuvent être à Paris en permanence.
Naguère encore, lorsqu’un amendement n’était pas parfait, nous pouvions le rectifier entre son dépôt et sa présentation en séance publique. Maintenant, ce n’est plus possible.
Le droit d’amendement est une liberté fondamentale pour le député de base que je suis, et je m’élève contre toutes les formes de restriction de ce droit. (M. Georges Colombier applaudit.)
S’agissant de l’amendement de M. Maillé, celui-ci a lui-même reconnu qu’il entraînerait une dépense supplémentaire. Or on ne peut pas gager une augmentation de dépense. Les amendements sont déposés, le Gouvernement en a connaissance et il peut les reprendre à sa guise.
Quant à l’amendement concernant la validation d’un accord de branche dont nous avons discuté hier soir, je rappelle, monsieur Evin, qu’il était formellement recevable parce qu’il créait une nouvelle exonération.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour le soutenir.
Dominique Tian et moi-même avions donc proposé qu’on limite l’ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé pour les RMIstes au jour de l’acceptation de leur dossier par le président du conseil général. Après en avoir débattu au sein de la commission des affaires sociales, celle-ci nous a fait remarquer que nous avions eu la main un peu lourde et qu’une telle mesure pouvait être préjudiciable aux demandeurs de bonne foi, qui risquaient de payer pour les profiteurs.
Nous avons donc décidé, d’un commun accord, de nous en tenir au présent amendement, qui a pour objet d’instaurer un mécanisme qui permettrait à l’assurance maladie de se faire rembourser les frais liés à la protection complémentaire en matière de santé par les bénéficiaires dont la demande de revenu minimum d’insertion a été refusée.
En effet, votre amendement conduirait, si le RMI n’est finalement pas accordé à celui qui en a fait la demande, au remboursement des prestations déjà versées au titre de la CMU complémentaire, mais sans avoir vérifié si les conditions d’attribution de la CMU dans le cadre du droit commun étaient remplies. Si l’on a droit à la CMU quand on est au RMI, on peut également y avoir accès sans être allocataire du revenu minimum. L’automaticité du dispositif reviendrait à rendre les conditions d’attribution de la CMU complémentaire plus restrictives pour les personnes auxquelles le RMI a été refusé.
Vous souhaitez, et nous aussi, que soient davantage vérifiées les ressources des bénéficiaires du RMI ou de la CMU. C’est pourquoi, ainsi que je l’ai indiqué lorsque j’ai installé le Comité national de lutte contre les fraudes, je souhaite que nous allions au-delà du système existant. Celui-ci est en effet déclaratif et nous avons tout simplement besoin de vérifier que les déclarations de ressources correspondent bien à la réalité. Personne, dans notre pays, ne remet en cause le bien-fondé de la CMU, à laquelle je suis profondément attaché. Il est important que le système de santé garantisse la gratuité aux plus démunis, mais personne ne souhaite que d’autres qu’eux en bénéficient.
La vérification des ressources est indispensable pour restaurer et renforcer la confiance dans notre système. Nous allons donc travailler autrement, en échangeant des informations avec les caisses d’allocations familiales et la direction générale des impôts. Le Comité national de lutte contre les fraudes permettra de coordonner les méthodes de contrôle. Enfin, un amendement sera présenté dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour prendre en compte d’autres ressources, comme le patrimoine, qu’il soit mobilier ou immobilier.
Les amendements que nous présenterons et les méthodes de travail sur lesquelles je me suis engagé correspondent tout à fait à votre dessein. En tout état de cause, votre amendement risquerait de provoquer une rupture du principe d’égalité ; il nous exposerait à des contentieux et mettrait en difficulté les personnes qui, sans être allocataires du RMI, peuvent tout de même bénéficier de la CMU. Je vous demande donc de retirer votre amendement. À défaut, j’en demanderais le rejet.
Il y a donc un véritable problème, mais je sais que vous avez la volonté de mettre bon ordre dans toutes ces combines. En tout cas, nous ne souhaitons pas que les personnes qui ont véritablement besoin d’aide puissent en être privées. C’est pourquoi, si vous pensez que cet amendement peut créer des problèmes de ce point de vue, je le retire bien volontiers.
Je mets aux voix l'article 33, modifié par l'amendement n° 28 rectifié.
(L'article 33, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir cet amendement.
Celle-ci facilite la tâche du patient, qui n’a plus de feuilles de soins à remplir et à envoyer et qui est remboursé plus rapidement. Il est clair qu’un certain nombre de généralistes refusent la télétransmission, peut-être parce qu’ils n’entendent pas s’informatiser ou modifier leur mode d’exercice à quelques années de la fin de leur carrière. C’est pourquoi je propose de laisser aux partenaires conventionnels – l’assurance maladie et les syndicats signataires – le soin de mettre au point l’évolution qui conduira l’ensemble des médecins conventionnés à adopter la télétransmission. On ne peut pas profiter des avantages de la convention et en refuser les contraintes. La télétransmission est un outil moderne et il faudra de toute façon y passer si l’on veut promouvoir le dossier médical personnel.
J’ajoute que cet amendement est recevable, car il induirait des économies pour l’assurance maladie. La gestion des feuilles de soins papier résiduelles coûte en effet infiniment plus cher à l’assurance maladie que la gestion automatique par télétransmission. Cet élément mérite également d’être pris en compte.
Il nous semble préférable de développer les aides à la télétransmission pour les professionnels de santé plutôt que de brandir une menace de déconventionnement, d’autant que la convention signée le 3 février 2005 indique formellement dans son article 4 que « les médecins adhérant à la présente convention s’engagent à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux ». Cette convention prévoit des aides financières à la transmission, visant à compenser les surcoûts annuels réguliers induits par la télétransmission par carte Sésame-Vitale ou à couvrir les frais de maintenance. Il nous semble par conséquent qu’il faut privilégier le dialogue, c’est-à-dire la voie conventionnelle.
Sur le plan pratique, il y a un élément auquel M. Bur n’a pas pensé : même si le médecin est volontaire pour télétransmettre et équipé pour cela, que se passera-t-il si un assuré se présente dans un cabinet médical en ayant oublié sa carte Vitale ?
Par ailleurs, comme vous l’avez dit vous-même, nous sommes en plein champ conventionnel. Pourquoi voulez-vous modifier les règles en légiférant si le système conventionnel trouve grâce à vos yeux ?
Enfin, vous avez été le premier – à une époque où je n’étais pas encore au Gouvernement, mais où vous étiez déjà très porté sur ces questions – à vouloir que la photo de l’assuré soit apposée sur la carte Vitale. À l’époque, vous n’avez pas été suivi. Comme vous le savez, j’ai eu à cœur, en tant que secrétaire d’État à l’assurance maladie, puis en tant que ministre de la santé, de faire vivre cette idée, puis de faire en sorte qu’elle devienne réalité.
D’autre part, cet amendement ne fait pas obligation de télétransmettre, mais précise seulement que la négociation conventionnelle devra définir les conditions dans lesquelles tout médecin est tenu d’accepter la carte Sésame-Vitale. Les cas que vous avez évoqués peuvent donc très bien être prévus dans le champ conventionnel, ce qui permettrait au praticien de respecter à la fois les principes déontologiques et les intérêts des organismes sociaux.
Je sais bien que l’on ne veut pas faire de peine aux professionnels de santé, mais, si l’on accepte de voir perdurer l’attitude des prescripteurs, ce sont les assurés sociaux que l’on pénalise, en les obligeant à remplir leurs feuilles de soins – ce qu’ils ne savent parfois plus faire – et à les envoyer à la sécurité sociale. Par cet amendement, je prends la défense des assurés, et j’œuvre en faveur des caisses primaires, qui réaliseront des économies et qui ont d’autres priorités que de consacrer leur temps et leurs moyens à la coûteuse vérification des feuilles de soins.
Par ailleurs, quand vous dites que nous ne voulons pas fâcher les professionnels de santé, je vous rappelle que la réforme de l’assurance maladie a prévu des incitations très claires en instaurant le parcours de soins, alors même que certains professionnels n’en voulaient pas, et en prévoyant, à l’encontre de ceux qui ne le respecteraient pas, la sanction d’un moindre remboursement. Le Gouvernement n’a donc rien à envier à personne pour ce qui est de prendre ses responsabilités.
Je vous le demande à nouveau : puisque nous sommes dans le champ conventionnel, pourquoi vouloir légiférer ?
En tout état de cause, votre amendement est redondant : l’article L. 161-34 du code de la sécurité sociale dispose d’ores et déjà que les conventions prévoient « les modalités de transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge et les sanctions en cas de non-respect de ces modalités. À défaut, ces modalités et ces sanctions sont arrêtées par le ministre chargé de la sécurité sociale. »
J’espère vous avoir démontré que votre amendement est soit redondant, soit inutile, ce qui justifie que le Gouvernement s’y oppose.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Le transfert des tâches prévu par l’article 34 est une solution que je soutiens et dont j’espère qu’elle deviendra rapidement effective. Mais il reste à traduire la reconnaissance des études des infirmiers et des sages-femmes dans le cadre de la réforme LMD, ce qui n’est pas encore le cas…
L’article 34 donne aux infirmières la possibilité de prescrire certains dispositifs médicaux sur prescription médicale, ce qui constitue un progrès timide mais permettra tout de même d’améliorer la pratique. Dans le même esprit, monsieur le ministre, j’ai déposé un amendement visant à ce que les pharmaciens d’officine, qui souhaitent être davantage reconnus et associés à la chaîne de soins, puissent, en cas d’urgence, pour des affections de longue durée et dans le cadre d’un protocole de soins, dispenser des médicaments. Cet amendement a été repoussé en commission après une intervention ironique du professeur Dubernard – je regrette d’ailleurs que le compte rendu des commissions ne mentionne pas les mouvements de séance à la façon des comptes rendus de séances publiques, car en l’occurrence il aurait pu mentionner les sourires que cette remarque a déclenchés. Il me semble pourtant que cet amendement répond à des problèmes concrets : on sait très bien qu’aujourd’hui, les pharmaciens sont parfois amenés à délivrer des médicaments en urgence et sans ordonnance, la validation n’intervenant qu’ensuite, ce qui n’est pas souhaitable. J’espère par conséquent que vous donnerez un avis favorable à cet amendement, monsieur le ministre.
En ce qui concerne les infirmiers, nous avons souhaité la mise en place d’un conseil de l’ordre. Notre texte a déjà été discuté à l’Assemblée et au Sénat, et doit revenir prochainement en deuxième lecture. Ce projet, dans lequel vous vous êtes beaucoup investi, monsieur Préel, ainsi que Richard Mallié, Maryvonne Briot et, au Sénat, Sylvie Desmarescaux, va enfin aboutir.
Pour autant, cela ne règle pas toutes les problèmes de la profession infirmière. Ainsi les expérimentations que nous avons lancées au sujet des délégations de tâches doivent-elles maintenant trouver leur traduction pratique. Il reste encore des étapes à franchir, notamment la haute autorité de santé et l’évaluation, mais, là encore, je souhaite que le processus s’accélère et que chacun comprenne quel est le sens de l’histoire. Les problèmes de garantie qui avaient été soulevés ont trouvé réponse. Il faut maintenant passer à l’action.
Se pose ensuite la question de l’exercice et celle, vous en avez parlé, de la négociation conventionnelle pour les professionnels libéraux que sont les infirmiers. Nous en sommes à la dernière étape de l’enquête de représentativité. Je dois prochainement me prononcer non plus sur les critères de représentativité, mais sur la question de savoir qui est éligible ou non. Ensuite, devront s’ouvrir et se conclure sans tarder des négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les infirmiers car tout cela n’a que trop duré. Nous devions certes en passer par ce préalable, mais j’espère que l’assurance maladie a commencé de réfléchir afin que les décisions qui s’imposent ne soient pas prises à la saint-glinglin, si vous me passez l’expression.
Quelles seront les modalités de ces négociations ? Vous vous prononcez, c’est votre liberté, mais c’est tout de même aux partenaires conventionnels, à l’assurance maladie et aux infirmiers, qu’il revient de savoir si c’est de l’IFD qu’on discute, ou bien de la revalorisation des soins infirmiers en eux-mêmes.
Notre logique est la même pour les salariés. Voilà pourquoi le protocole d’accord signé la semaine dernière avec cinq organisations syndicales donne une plus grande lisibilité à de nombreux professionnels, parmi lesquels les aides-soignants, mais aussi, bien sûr, les infirmiers. Dès la fin du mois de décembre 2006, une revalorisation sera accordée aux infirmiers en fin de carrière, de même que seront bel et bien accordées des promotions – décision concrète sans laquelle les syndicats n’auraient certainement pas signé ce protocole.
Une autre question se pose, beaucoup plus en amont : celle des étudiants en soins infirmiers. Je les ai rencontrés ce midi même au Salon infirmier, ainsi qu’à différentes reprises, notamment dans ma région et dans ma ville. Avant la fin du mois de novembre, je leur présenterai un calendrier pour la mise en place du cursus LMD. Nous travaillons sur ce sujet en concertation avec le ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche. Il nous faut mettre en place ce cursus afin d’être reconnus sur le plan européen en la matière.
Toutefois, nous devons bien savoir que cette décision ne sera pas neutre sur le plan budgétaire. La requalification des infirmiers de classe B en infirmiers de classe A, qu’implique le passage au système LMD, ne sera pas sans conséquences financières. Nous devons donc chiffrer le coût de cette mesure avec exactitude et définir un échéancier. Il nous faut en effet nous conformer à l’évolution européenne ; et puisqu’il n’est pas question de repousser la mise en place du LMD aux calendes grecques, nous rencontrerons les infirmiers avant la fin du mois de novembre, comme je viens de le dire, pour leur présenter ce calendrier.
Je partage ses propos sur la délégation de tâches, sujet ancien mais qui, M. Préel l’a souligné, ne fait pas débat entre les responsables « politiques ». Nous pensons tous depuis longtemps que les missions des personnels doivent évoluer, non seulement pour réaliser des économies, mais aussi, dans certaines situations, pour améliorer la qualité des procédures. Dans un débat public comme celui-ci, il m’apparaît donc utile d’aller dans le sens du Gouvernement pour souhaiter que les professionnels aillent plus vite. Reconnaissons néanmoins que les instances au sein desquelles ils peuvent aborder ce type de sujets ne sont pas très nombreuses et qu’il conviendra peut-être de leur faciliter la tâche.
Le deuxième sujet évoqué par le ministre risque d’avoir un fort impact budgétaire. Il s’agit en effet, dans le cadre européen, d’appliquer le cursus LMD à certaines professions paramédicales. À la différence d’autres pays européens, nous disposons d’un statut de la fonction publique hospitalière qui procure aux professionnels des avantages dont on ne bénéficie pas ailleurs. Or il est évident qu’une application immédiate du cursus LMD, qui ne tiendrait pas compte du statut de la fonction publique hospitalière, ne manquerait pas de créer une situation fort différente vis-à-vis des autres pays européens, et d’avoir des conséquences sur l’ensemble des modes d’exercice. Et je ne suis pas certain que nous puissions en supporter longtemps les conséquences économiques, qu’il s’agisse du secteur public ou, même, du secteur libéral.
Ensuite, le LMD est à l’évidence le système que nous devons adopter, certains d’entre nous se battant pour cela depuis des années. Les étudiants sont d’ailleurs favorables à cette évolution. Et si certains responsables d’écoles d’infirmières se sont jusqu’à présent montrés réticents, il n’en reste pas moins que la mise en place du cursus LMD apportera énormément et permettra aux professions de santé de mieux travailler ensemble.
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le défendre.
Il est vrai qu’il reste difficile de faire travailler les professions de santé ensemble.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 34 est adopté.)
(La séance, suspendue à dix-sept heures quarante, est reprise à dix-sept heures cinquante-cinq.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir cet amendement.
Il nous semble que ces dispositions ne relèvent pas du domaine législatif. Elles devraient être discutées lors des négociations conventionnelles, auxquelles vous êtes très attaché, monsieur le ministre : n’avez-vous pas affirmé à plusieurs reprises que tout devait être dans la convention…
Un autre de mes amendements, qui ne viendra pas en discussion, tendait à inscrire dans la loi qu’avant de mettre sur le marché un générique l’industriel doit s’assurer que le brevet est bien tombé dans le domaine public. En effet, par souci d’anticipation, on permet aujourd'hui aux génériqueurs de faire leur demande d’autorisation de mise sur le marché avant l’échéance du brevet. Certains jouent le jeu, d’autres non. Lorsque ceux-ci devancent effectivement la date d’échéance, le propriétaire du princeps n’a d’autre possibilité que de saisir le tribunal des référés. Le juge des référés considérant qu’il n’y a pas urgence, l’affaire est renvoyée au fond et le jugement n’intervient qu’au bout de trois ou quatre ans, lorsque le mal est fait.
Il est donc indispensable, selon nous, que la loi dispose qu’on ne peut demander d’autorisation de mise sur le marché pour un générique qu’après avoir établi avec certitude que le brevet tombera à la date donnée.
Vous souhaitez, monsieur le ministre, que cette disposition soit adoptée par voie conventionnelle, mais qu’allez-vous arrêter en la matière ? Une réunion a eu lieu ce matin au ministère, nous avez-vous dit. Si les choses ne devaient pas aboutir, il faudrait que la protection de la propriété du brevet soit assurée par voie législative.
Monsieur le ministre, qu’en est-il ?
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
Monsieur le ministre, vous avez aimablement répondu à toutes les questions, sauf à celle portant sur la propriété intellectuelle. Vous nous aviez annoncé ce matin une réunion importante qui, si elle n’était pas concluante, pourrait conduire au dépôt d’un amendement. Où en est-on ? Aurons-nous un amendement d’ici à la fin de la discussion du texte ?
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour le soutenir.
J’ai lu la décision de l’UNCAM et j’ai l’intention d’y répondre : je ne peux laisser dire, par exemple, que nous allons changer quoi que ce soit à nos règles de sécurité sanitaire, qui figurent parmi les standards les plus élevés en Europe.
En tout état de cause, l’adoption de cet amendement pourrait empêcher des malades d’avoir accès à une ATU pour des ALD. C’est pourquoi je me permets, monsieur Gilles, de vous demander d’user de votre droit de retrait et de retirer l’amendement. (Sourires.)
Je suis saisi d'un amendement n° 382.
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour défendre l’amendement n° 325.
(Ces amendements sont adoptés.)
La parole est à M. Claude Evin, pour le soutenir.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Claude Evin, pour défendre l’amendement n° 244.
Aujourd’hui, le secteur des services de soins de suite et de réadaptation, publics ou à but non lucratif, fonctionne dans le cadre d’une dotation globale. Il n’y a pas de perspective technique précise pour 2007 pour une tarification à l’activité du SSR.
Il existe, pour un certain nombre de services de soins de suite et de réadaptation, un gros problème lié au coût soit d’un certain nombre de prescriptions médicamenteuses, soit de prescriptions de dispositifs médicaux. Les prescriptions pour des corsets pour la verticalisation ou le traitement de la spasticité localisée ou diffuse représentent, par exemple, des coûts particulièrement importants.
Pour les dépenses liées à ces prescriptions, l’amendement propose de permettre aux établissements de bénéficier de dispositions qui leur assurent une prise en charge de ces produits, sous la forme de dotations particulières, qui peuvent exister par ailleurs, visant à constituer une enveloppe « médicaments coûteux, dispositifs médicaux personnalisés » pour les services de soins de suite et de réadaptation qui sont sous dotation globale.
En l’état actuel des choses, la situation n’est pas défendable. Nous devons donc progresser.
Avez-vous, monsieur le ministre, la possibilité d’avancer sur l’expérimentation, afin de rassurer tous les gestionnaires ? Il avait été question du dépôt d’un amendement sur l’expérimentation. Mais nous n’avons rien vu venir. Je voudrais donc connaître la position du Gouvernement sur l’application de la T2A dans les établissements concernés.
Une chose est sûre : nous devons procéder à des expérimentations dans les établissements soumis à la T2A.
Pour les SSR, l’expérimentation aura lieu en 2007. La dotation annuelle nous permet de tenir compte des patients qui sont dans ces établissements, de leur état de santé. Je vous rassure, monsieur Evin, aucun patient ne se verra refuser un traitement onéreux sous prétexte que l’on n’aurait pas les moyens de le prendre en charge. En revanche, à partir du moment où la T2A interviendra, il conviendra de s’interroger. M. Jean-Marie Rolland propose de mettre en place cette expérimentation et d’en tirer les conséquences.
Je suis d’accord pour qu’une procédure d’expérimentation pour la T2A soit entreprise dans les SSR. Elle pourra nous apporter des éclaircissements. L’utilisation de produits assez particuliers peut également s’inscrire dans des procédures de bonne pratique. Il ne serait cependant pas inutile de prévoir une enveloppe particulière pour les établissements leur permettant de régler des situations difficiles à gérer au regard de leurs patients. Cela mettrait fin à l’incertitude des établissements quant au bénéfice éventuel des « queues de crédits ».
Je crois également beaucoup à la pertinence de l’expérimentation.
(Ces amendements ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l’amendement n° 113.
(Ces amendements sont adoptés.)
(L'article 35, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 114.
(Ces amendements sont adoptés.)
(L'article 36, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour défendre cet amendement.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Bruno Gilles, pour soutenir cet amendement.
Aujourd’hui, près d’un quart des prescriptions de Subutex sont détournées : 20 % dans le cadre du mésusage – les pilules sont pilées pour être injectées ou sniffées – et 3 à 4 % font l’objet d’un trafic de rues. Dans certains quartiers de Marseille, par exemple, les médecins confirment que jusqu’à 50 % des prescriptions de Subutex sont détournées.
Dans le cadre de la commission, on m’a indiqué que mon inquiétude était légitime, mais qu’il y était répondu dans le texte. J’aurais cependant aimé que l’on aille un peu plus loin, en complétant l’article 37 par l’alinéa suivant : « Cet arrêté mentionne également les traitements de substitution à l’égard des toxicomanes. »
Que souhaitez-vous ? Éviter les usages détournés ? Moi aussi ! Je me suis déjà exprimé sur ce sujet. Je suis contre le classement du Subutex comme stupéfiant, mais je suis déterminé à ce que l’on évite le mésusage et les fraudes dont il fait l’objet.
J’ai passé beaucoup de temps à étudier ce dossier avec les associations, les professionnels, notamment les pharmaciens, directement concernés par la délivrance du Subutex dans certains arrondissements de Paris. Il faut, aujourd’hui, que la sécurité sociale fasse son travail et contrôle les mésusages, derrière lesquels peuvent se cacher des problèmes de santé publique. Certains patients ont besoin d’un dosage plus important et il n’y a pas pour autant trafic.
Nous savons pertinemment qu’une consommation trop importante peut aussi cacher un trafic. Cela se pratique dans quelques régions de France, pas dans toutes. Il faut contrôler, comme les textes le prévoient. C’est l’objectif que je poursuis.
Je me suis prononcé pendant l’été contre le classement du Subutex comme stupéfiant. La vraie solution réside, d’une part, dans les génériques et, d’autre part, dans une nouvelle forme de traitement de substitution qui ne peut être injectable, comme la Subuxone. Je m’attache à ce que l’on puisse disposer rapidement de cette substance.
Monsieur Gilles, je ne sais pas si je peux vous demander de retirer cet amendement, mais le Gouvernement y est défavorable.
Je mets aux voix l'article 37.
(L'article 37 est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
Cet amendement vise à permettre – le cas est fréquent – à des patients souffrant d’une affection de longue durée d’avoir accès, en cas d’urgence, à leur traitement dans le cadre d’un protocole de soins.
Avis défavorable.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour le soutenir.
De plus, vous connaissez mon attachement au développement des grands conditionnements – j’en ai fait l’un de mes chevaux de bataille, ce que certains m’ont reproché, mais peu importe. Toujours est-il qu’il y a déjà plus de quatre-vingt-dix-neuf présentations et cela continue à augmenter.
Votre amendement, monsieur Bur, est donc satisfait.
Avis défavorable, donc.
Je suis saisi d’un amendement n° 31.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour le soutenir.
Je rappelle que les dépenses induites par ce type d’affections représentent 60 % des dépenses de l’assurance maladie et s’élevaient, pour 2004, à près de 56 milliards d’euros. Le coût moyen d’un traitement annuel d’une personne atteint d’une ALD est de 7 068 euros. Nous proposons donc d’optimiser cette dépense par un meilleur ajustement des prescriptions liées à ces affections. Le faire uniquement pour les médicaments inscrits au registre des génériques ne devrait pas poser de problème. La prescription en DCI devrait être encouragée dans notre pays.
En outre, l’amendement ne prévoit pas, et fort heureusement, de sanctions. Mais tel qu’il est rédigé, il ne semble pas permettre l’obligation d’imposer la DCI aux médecins.
Par ailleurs, pourquoi ne viser que les affections de longue durée ?
Permettez-moi de vous donner un exemple : sans logiciel d’aide à la prescription, quel médecin prescrira un antalgique bien connu – que je ne peux évidemment pas citer – s’il doit écrire : « chlorhydrate de dextropropoxyphène 30 mg, plus paracétamol 400 mg » ?
Vous avez dit vous-même qu’il faut évoluer progressivement en la matière, mais tel est l’enjeu de la discussion conventionnelle.
Or nous constatons que cela avance très lentement parce qu’il n’y a pas de logiciel. Et comme les logiciels sont directement ou indirectement sous le contrôle de l’industrie du médicament, je prends le pari que nous ne les verrons pas de sitôt, sauf si les agréments de la Haute autorité de santé sortent rapidement et qu’aucun logiciel sans agrément ne pourra plus être mis sur le marché. Pour le moment, ce n’est pas encore le cas. J’attends de voir, mais je suis persuadé que nous en reparlerons l’année prochaine.
Quoi qu’il en soit, je maintiens l’amendement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Claude Evin, pour soutenir cet amendement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 38 est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir cet amendement.
L’application d’une mesure de modification des tarifs doit concerner selon des modalités identiques les établissements publics et privés.
Ce serait un réel progrès, monsieur le ministre.
(L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir les amendements n°s 163 et 164.
(Ces amendements ne sont pas adoptés.)
(L'amendement est adopté.)
(L'amendement est adopté.)
(L'amendement est adopté.)
Je mets aux voix l'amendement n° 389.
(L'amendement est adopté.)
Je mets aux voix l'amendement n° 390.
(L'amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
Dès l’année prochaine, le rythme de la transmission des données d’activité des établissements et de leur valorisation devrait pouvoir être accéléré et passer à une périodicité bimensuelle, puis mensuelle.
Notre amendement vise à permettre cette évolution.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
La tarification à l’activité n’est pas aujourd’hui applicable aux établissements de santé exerçant des activités de soins de suite ou de réadaptation, qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national. Cependant, leur financement actuel est le plus souvent en inadéquation par rapport à la réalité de leur activité, notamment lorsque les patients sortant d’un établissement de MCO ont à subir des traitements lourds et onéreux comme les chimiothérapies. Il paraît donc souhaitable, en attendant la mise en place de la T2A dans ces secteurs, qu’une mesure transitoire prenne en compte ces thérapies coûteuses.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 39, ainsi modifié, est adopté.)
L’amendement n° 444 fait l’objet de deux sous-amendements, nos 463 et 464.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 444.
La parole est à M. Claude Evin.
L’idée de supprimer les pénalités me semble tout à fait fondée et l’amendement de M. Rolland me semble très intéressant de ce point de vue. Mais introduire une précision portant sur l’ampleur du dépassement nous engage dans une procédure complexe qui n’est pas de nature à répondre aux objectifs que vous voulez fixer.
(Le sous-amendement est adopté.)
(Le sous-amendement est adopté.)
(Ces amendements, ainsi modifiés, sont adoptés.)
Cet amendement fait l’objet d’un sous-amendement, n° 462.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 450.
Il est proposé que les résultats des analyses communes réalisées dans ce cadre soient communiqués au Gouvernement et au Parlement, en particulier à la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, préalablement à toute décision éventuelle de modification des tarifs de prestation et à toute recommandation du Conseil de l’hospitalisation.
(Mme Hélène Mignon remplace M. Éric Raoult au fauteuil de la présidence.)
Nous venons d’adopter la création d’un observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée…
Aujourd’hui, si l’on ne sait pas toujours très bien de quoi l’on parle, c’est en partie parce que les informations collectées par l’assurance maladie et d’autres circuits ne remontent pas. Il faudra donc désigner l’organisme qui sera chargé de recueillir et de transmettre les informations, ce qui implique en amont de clarifier ou de faciliter certaines procédures.
Une fois de plus, on crée un outil nouveau sans se préoccuper de supprimer ceux qui pourraient faire doublon. Aussi faut-il, comme vous l’avez indiqué, faire attention. Il est judicieux que les représentants des établissements, qui ne sont pas représentés au sein du Conseil de l’hospitalisation, disposent d’une enceinte où s’exprimer et qu’ils ne le fassent pas uniquement par médias interposés.
En tout état de cause, si l’amendement est adopté, il reviendra aux sénateurs de prendre l’initiative d’éviter de renvoyer entre diverses institutions des rôles qui mériteraient d’être remplis par une seule.
Monsieur le ministre, je souhaite revenir sur une proposition que j’ai déjà formulée, à savoir la création d’un véritable INSEE de la santé. Cet organisme, qui devrait être totalement indépendant, traiterait des données qui lui seraient transmises, qu’il restituerait à son tour de manière claire. On y verrait sans doute plus clair s’agissant de la médecine de ville et on saurait qui fait quoi et comment dans les établissements.
Monsieur le ministre, on vous a reproché – pas moi, bien entendu – d’avoir pris, au début du mois de septembre, des mesures comptables sans transparence sur l’activité réelle et alors que les divergences d’appréciation faisaient rage. Nous avons besoin d’un organisme qui traite les données et les restitue de manière claire. Cet observatoire sera sans doute un progrès, mais je ne suis pas sûr de son efficacité réelle.
(Le sous-amendement est adopté.)
(L’amendement, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 397 rectifié.
(L’amendement est adopté.)
Je suis saisie d’un amendement n° 289.
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.
Le moment est peut-être mal choisi pour reparler de la T2A et dire tout le bien qu’on en pense, de la complexité de sa mise en œuvre et d’un certain manque de transparence dans les différentes dotations. Il serait sans doute très utile de clarifier les différentes dotations, et notamment les MIGAC, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation. Je pense que le rapporteur est plutôt d’accord sur le principe.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement n° 32.
Afin de donner tout son sens à la tarification dans le cadre d’une démarche de maîtrise médicalisée, il convient de faire également reposer ce changement de tarif sur une analyse de l’activité médicale des établissements.
Une telle procédure doit par ailleurs s’appliquer selon des modalités identiques aux établissements de santé publics et privés, démultipliant ainsi l’effet de la mesure en termes d’organisation et de régulation du système de soins.
Le premier des arguments invoqués par M. Bur est satisfait par la création de l’Observatoire des établissements de santé. Pour le reste, rappelons qu’il convient de laisser au Gouvernement, en cas de non-respect des objectifs fixés, la possibilité de différencier les modalités de régulation selon l’activité du secteur.
Avis défavorable.
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
Je suis saisie d’un amendement n° 245 rectifié.
La parole est à M. le ministre, pour le soutenir.
Ces précisions sont nécessaires compte tenu des avancées du projet depuis la rédaction initiale de la loi et l’article initial est réécrit pour des raisons de lisibilité.
Le Centre national de gestion sera mis en place dès le début de l’année 2007. Cet établissement public national assurera, dans un premier temps, la gestion des praticiens hospitaliers et du personnel de direction de la fonction publique hospitalière. Sa création permettra également d’alléger les missions et les effectifs de l’administration centrale du ministère de la santé. Le personnel sera transféré, sur la base du volontariat, de l’administration vers le centre. Ce centre sera financé par une subvention de l’État, une contribution des établissements de santé ainsi que par une dotation d’assurance maladie compte tenu de sa mission au profit de l’ensemble du système hospitalier.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre l’amendement n° 213 rectifié.
En revanche, il serait souhaitable d’étendre les expérimentations aux activités de soins de suite ou de réadaptation et, ultérieurement, aux activités de psychiatrie. Cela constituerait un progrès et répondrait à l’interrogation qui est la nôtre.
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 213 rectifié ?
(L'amendement est adopté.)
Nous avons déjà eu l’occasion d’exprimer nos inquiétudes à ce sujet, inquiétudes qu’une récente étude de la Direction des études, de l’évaluation et des statistiques – la DREES – relative aux évolutions démographiques des professions de santé renforce encore. Elle pointe les graves déséquilibres démographiques et géographiques qui affectent la répartition des médecins. Leur âge moyen est actuellement de quarante-huit ans et demi, et un quart d’entre eux est âgé de cinquante-cinq ans ou plus. En 2025, compte tenu du numerus clausus, les effectifs de médecins « devraient être inférieurs de 10 % à ceux de 2005. Il y aurait alors trois médecins pour 1 000 habitants, contre 3,4 ‰ actuellement. Seul un relèvement rapide du numerus clausus permettrait de stabiliser le nombre de médecins entre 2015 et 2025. »
Introduit par Mme Veil en 1971, le numerus clausus est devenu dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix un véritable outil au service de la réduction des dépenses de l’assurance maladie : diminuer le nombre de médecins devait permettre de réduire les prescriptions, donc les dépenses de santé. Cette politique a atteint son point d’orgue en 1992, date à laquelle 3 500 étudiants seulement ont été admis en deuxième année de médecine. Ce calcul malthusien fait peser une grave menace de pénurie. Le Gouvernement a porté le numerus clausus à 7 000 places. Toutefois, j’attire l’attention de la représentation nationale sur le fait que le Conseil national de l’ordre des médecins estime qu’il faudrait le relever à 8 000 au moins.
En revanche, il faut entamer une réflexion de fond avant 2010. À cause du développement du temps partiel, qui n’est pas dû qu’à la féminisation, 7 000 postes ne sont plus équivalents à 7 000 à temps complet. Plus largement, il faut intégrer les délégations de tâches dont a très bien parlé le président Jean-Michel Dubernard, ce qui nous conduira à envisager une recomposition de l’offre de soins compte tenu des nouvelles missions que pourront remplir les acteurs paramédicaux. Mais il faut aussi, en amont, tenir compte des capacités d’accueil des étudiants.
(L'article 40 est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour défendre l’amendement n° 460.
L’amendement vise à faciliter l’installation des médecins en zone rurale, en permettant aux conseils généraux et à d’autres collectivités territoriales de consentir des bourses aux étudiants en médecine dès la seconde année d’études. Le Gouvernement, conscient des nécessités de faire des efforts supplémentaires – et le plan présenté en début d’année par Xavier Bertrand le prouve – pour favoriser l’installation des médecins en zone rurale, ne voulait pas laisser passer l’occasion. De la sorte, les conseils généraux et les collectivités territoriales qui le souhaiteront pourront aider à poursuivre leurs études des étudiants en médecine qui auront accepté de s’installer ensuite sur leur territoire.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement n° 33.
Une erreur rédactionnelle dans la loi du 18 décembre 2003 a conduit à priver indûment les hôpitaux locaux de la possibilité de développer des services d’hospitalisation à domicile bénéficiant d’une tarification à l’activité à 100 %. Les hôpitaux locaux constituent une modalité originale d’association de la médecine libérale et hospitalière au service des soins de proximité. Il convient de réparer cette erreur d’écriture.
Seul compte l’avis des électeurs !
Mais qu’un amendement soit porté par des députés qui siègent sur des bancs aussi divers mérite que l’on passe outre à la complexité. Cela étant, je ne voudrais pas devoir conclure que la complexité est la conséquence de la diversité ! (Sourires.)
Sur le fond, je suis d’accord avec l’objectif visé par les auteurs des amendements, mais il peut d’ores et déjà être approché par le biais des dotations. Si l’on généralise la T2A, il faudra des adaptations législatives et réglementaires. Il faudra ensuite des systèmes d’information nécessaires à la valorisation de l’activité. Par ailleurs, un dispositif d’avance de trésorerie sera nécessaire. C’est possible, mais difficile à mettre en œuvre.
S’il s’agit d’une simple expérimentation, comme l’a laissé entendre Jean-Marie Rolland, j’y suis favorable dès demain, mais si l’on vise la généralisation de la T2A, un tel objectif requiert d’engager un énorme travail avant l’examen au Sénat ou la réunion de la CMP. Une mise en œuvre dès le début de 2007 pour les hôpitaux locaux serait vraiment très compliquée si l’on s’en tenait à l’activité.
J’ajoute que cette disposition entraînerait quatre autres modifications législatives – un long travail en perspective, je le dis notamment à l’intention de M. Yves Bur.
(Ces amendements ne sont pas adoptés.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour le soutenir.
Le 23 août dernier, la commission réglementaire du Conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie a émis un vote défavorable à la prise en charge des deux tiers des primes d’assurance en responsabilité civile professionnelle des chirurgiens et obstétriciens qui s’engagent dans une démarche d’amélioration de leurs pratiques. Aucun membre de cette commission réglementaire, dont l’avis n’est que consultatif, n’a voté en faveur de votre projet.
Ont été notamment critiqués « le principe même de la prise en charge par la collectivité d’une partie des primes d’assurances liées à une activité libérale », ainsi que la prise en charge d’une part de ces primes sans qu’on puisse vraiment apprécier la sinistralité et sans que l’impact économique à terme de ces dispositions ait été analysé.
C’est de ce dernier point que traite le présent amendement. Les observations du Conseil de la CNAM nous paraissent en effet d’autant plus légitimes que le Parlement, qui est pourtant chargé du contrôle de l’exécutif, ne dispose d’aucune information précise sur la situation exacte des contentieux en responsabilité civile médicale.
Nous assistons en effet à une augmentation des montants des primes d’assurances des médecins sans pour autant avoir les moyens de vérifier si elle correspond véritablement à l’évolution des contentieux en responsabilité civile médicale. Toute la lumière doit donc être faite sur l’inflation des primes exigées par les compagnies d’assurances et sur les difficultés qui en résultent pour les professionnels de santé.
Sommes-nous véritablement en mesure de déterminer si l’augmentation des primes est justifiée ? Pour le savoir, il nous faudrait connaître à la fois l’évolution du nombre des contentieux, le nombre de ceux qui ont fait l’objet de condamnations et le coût qui en a résulté pour les assurances. Celles-ci nous assurent qu’il leur faut augmenter le montant des primes parce que l’augmentation du nombre des contentieux leur coûte très cher mais, dans le même temps, nous n’avons pas le moyen de vérifier leurs chiffres, quand nous les connaissons ! Dans ces conditions, il est pour le moins surprenant de demander à l’argent public de prendre en charge une partie de primes d’assurances dont nous ignorons tout.
C’est la raison pour laquelle l’amendement n° 55 prévoit un rapport qui « présentera un état des lieux des contentieux juridiques impliquant des professionnels de santé dans le cadre de leur exercice », puisque, je le rappelle, deux tiers de la dépense seront pris en charge par l’assurance maladie, ce qui est loin d’être un détail, compte tenu surtout de la situation financière de celle-ci.
Madame Fraysse, quelles conclusions tireriez-vous de ce rapport en termes de RC médicale ?
Tel est le premier aspect de la question.
Le second aspect a été souligné par le Conseil de la CNAM : est-ce à l’assurance maladie de prendre en charge une partie de ces sommes ?
Je le répète : il importe de savoir si le nombre des contentieux en France est aussi élevé que les assurances veulent bien le dire. A-t-il été véritablement multiplié par dix, voire par cent ? À l’heure qu’il est, je l’ignore, et vous paraissez, monsieur le ministre, l’ignorer tout autant que moi. Vous faites donc confiance au dire des assureurs visant à justifier les augmentations des primes.
Dans le cadre de l’Union hospitalière privée, j’ai reçu un directeur d’établissement MCO de la région de Montpellier, dans le Languedoc-Roussillon. En quelques années, m’a-t-il dit, sa prime d’assurance est passée de 30 000 euros à 200 000 euros ! De tels chiffres ne peuvent que justifier l’inquiétude de Mme Fraysse : elle a raison, et nous avons raison, avec elle, de nous interroger. Si une telle augmentation est justifiée, cela signifie que les juges imposent des niveaux de réparation de plus en plus élevés. Est-ce alors à l’assurance maladie de prendre en charge tout ou partie des primes d’assurances ? Si j’ai bien compris, vous avez décidé qu’elle en prendrait en charge une partie. Dans le même temps, les médecins disent qu’ils se livreront à des dépassements d’honoraires du fait que la rémunération de leurs actes n’a pas suivi l’évolution de leurs primes d’assurances. Je pourrais citer l’exemple d’un chirurgien en cardiologie vasculaire qui, auparavant, devait poser deux valves pour payer sa prime d’assurance et qui doit, désormais, en poser vingt ! Notre interrogation est donc légitime !
Les pouvoirs publics doivent nous donner une réponse sur le sujet ! Ou ces augmentations sont justifiées, et il convient de répondre à la préoccupation des médecins ; ou elles ne le sont pas, et les pouvoirs publics ont pour devoir de trouver une solution.
Quoi qu’il en soit, monsieur le ministre, nous ne saurions accepter d’en rester, en la matière, à un risque de fuite en avant. Nous ne connaissons pas encore de manière précise les conséquences, d’une part, de l’évolution de la jurisprudence, d’autre part de la mise en place des mécanismes d’indemnisation, notamment de ceux qui ont été instaurés dans le cadre de la loi du 4 mars 2002. Ce que nous savons, c’est que, si le nombre des sinistres à indemniser n’a peut-être pas augmenté, en revanche, certains sinistres font l’objet d’une indemnisation particulièrement lourde.
Or – tel est le problème – l’assurance des professions de santé n’est pas mutualisée, si bien que la solidarité n’est supportée que par les professionnels les plus exposés. Je ne suis pas certain que les professions médicales dans leur ensemble accepteraient la mutualisation des risques et il faut certainement réfléchir à d’autres pistes de travail : toutefois, d’autres professions libérales ont su mutualiser l’ensemble de leurs risques.
Le Gouvernement nous propose donc une solution de sagesse dans le cadre de ce PLFSS. Si d’autres solutions apparaissaient ultérieurement, elles pourraient toujours être mises en place. Compte tenu de la complexité du sujet et du travail à accomplir sur la question de l’assurance individuelle, s’agissant notamment des conséquences de la loi de mars 2002, il me paraît prudent de s’en tenir aujourd’hui aux propositions du Gouvernement, sans rentrer dans des investigations qui, de toute façon, ne pourront pas apporter de solution dans le cadre de ce PLFSS.
Monsieur le ministre, vous m’avez demandé des solutions. J’ai proposé, lors de la discussion générale, d’examiner la possibilité d’une mutualisation pour prendre en charge ces risques bien réels.
Vous avez fait allusion au dispositif que nous avons mis en place pendant l’été : il n’est pas nouveau. Il a pris naissance, en effet, dans la loi de 2004 puisque les contrats de bonne pratique permettaient d’ores et déjà la prise en charge par l’assurance maladie. J’ai simplement modifié le système pour augmenter cette prise en charge. Je préfère effectivement que ce soit l’assurance maladie qui finance une partie de l’assurance des professionnels et non les dépassements d’honoraires. C’est une question de solidarité nationale. Je considère que ce n’est pas au patient de financer la responsabilité civile médicale. Au moins, les règles du jeu sont clairement établies.
Cela étant, je vous le dis en toute franchise, nous n’en avons pas fini avec ce dossier. Comme vous l’avez indiqué les uns et les autres, le dispositif actuel ne nous permet pas d’avoir l’information nécessaire sur les raisons de l’évolution des primes d’assurance. Nous avons besoin d’une meilleure lisibilité pour éviter les évolutions indéfinies. À défaut, les gouvernements qui se succéderont seront conduits à revoir les règles de l’accréditation et à augmenter les montants financés.
D’ores et déjà et alors, pourtant, que nous avons consenti un effort important, de jeunes gynécologues se voient appliqués des primes de 36 000 euros avant d’avoir pratiqué la moindre intervention ! Si nous ne faisons rien, nous serons donc confrontés à un vrai problème d’accès aux soins car des praticiens abandonneront cette spécialisation ou refuseront de s’y engager.
Par conséquent, il faut poursuivre notre travail. On peut, comme vous le faites, madame Fraysse, réclamer une information. Mais, l’Office des accidents médicaux nous permet dès à présent d’avoir des éléments en la matière. En tout état de cause, si ces éléments d’information nous sont utiles, ils ne nous dispenseront pas d’en tirer les conclusions.
En fait, c’est le mécanisme assuranciel qui explique les explosions de tarifs. Certes, on peut les trouver anormales. Mais, dans ce cas-là, il faut aussi s’en inquiéter s’agissant de l’assurance auto ou habitation.
Aujourd’hui, lorsqu’un sinistre est ouvert par un patient auprès d’une compagnie d’assurance, celle-ci provisionne un montant de sinistre, lequel a toujours vocation à couvrir largement ledit sinistre. Or, au bout de quelques années, lorsque le sinistre est soldé, il est très rare que le montant de l’indemnité soit supérieur à l’estimation : soit la plainte n’a pas été jusqu’au bout, soit le montant du sinistre est inférieur. Mais les primes des praticiens ont été calculées en fonction de l’ouverture des sinistres. Si donc vous avez une ouverture de sinistre à 5 millions d’euros, les primes sont calculées en fonction de ce montant même si, quelques années plus tard, l’assurance ne verse que 2 millions d’euros ou 100 euros. Mais il arrive aussi que les 5 millions en question soient versés.
En tout cas, nous n’avons pas trente-six possibilités de régler le problème. Nous pouvons envisager une nationalisation complète du secteur de l’assurance responsabilité civile médicale, qui est un métier à part. Il semblerait que la Suède s’oriente dans cette voie. Nous avons mis en place une mission IGAS pour y voir clair. Mais, et c’est la deuxième possibilité, nous pouvons aussi décider de pratiquer l’écrêtement des indemnités versées par les assureurs. Il ne s’agirait en aucune façon de revenir sur les principes d’indemnisation de la loi sur les droits des victimes : simplement, l’assurance ne prendrait en charge qu’un certain niveau d’indemnisation et, ensuite, l’ONIAM, c’est-à-dire l’assurance maladie, couvrirait les quelques sinistres qui dépassent ce niveau. Nous aurions alors une lisibilité du système dès le départ. L’assurance connaîtrait le montant maximal de l’indemnisation qu’elle pourrait avoir à verser et il n’y aurait donc plus de système de fixation des primes, entraînant des explosions de primes.
Aujourd’hui, et même si certains trouvent le dispositif intéressant, il y a encore quelques résistances ou réticences. À nous de savoir ce que nous voulons. On peut aussi décider de renvoyer le problème aux calendes grecques. Pour ma part, et je pense que le PLFSS peut être, à cet égard, un bon vecteur, j’ai à cœur de continuer les discussions en accéléré pour voir si nous sommes capables d’aller jusqu’au bout de ce dossier avant la fin de l’année. Si nous ne faisons rien, les explosions de prime continueront de se produire. Vous avez tout à fait raison, il n’appartient pas à l’assurance maladie de solvabiliser le rôle des assurances. Si l’actuelle disposition a été mise en place, cet été, c’est parce que je voulais qu’on puisse garantir l’accès aux soins. Mais, en tout état de cause, si nous ne menons pas ce travail jusqu’à son terme, et ce, rapidement, il sera, dans quelques années, trop tard pour pleurer. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Sans faire l’historique, compliqué, de leur sort, disons simplement qu’il était vraiment temps de parvenir à un règlement, qui n’est d’ailleurs pas encore parfait. J’espère que nos débats permettront de résoudre les derniers problèmes, à propos desquels nous avons déposé des amendements.
Il est temps, en effet, de solder la question des praticiens à diplômes hors Union européenne, les PADHUE. Ces praticiens sont dans la situation ubuesque d’exercer dans les hôpitaux français sans en avoir l’autorisation officielle. Pourtant, ils sont tout aussi compétents que leurs collègues français, puisqu’ils ont suivi, pour nombre d’entre eux, les mêmes études de deuxième et troisième cycles, sanctionnées par les mêmes examens. Ils ont simplement le privilège d’être moins bien rémunérés et constituent ce que certains pourraient appeler une « main-d’œuvre formée à bon marché ».
Saisie, la HALDE a d’ailleurs été très claire : « C’est dans l’exploitation qui est faite de leur absence de statut alors même que leurs responsabilités concrètes sont identiques, que la discrimination à leur égard trouve sa source. Celle-ci s’opère en raison de l’origine, dans l’accès à l’emploi et dans l’emploi. »
Ces praticiens sont venus poursuivre leurs études en France, et comme ils arrivaient au moment même où l’on pensait qu’il suffirait de réduire l’offre de soins en baissant le numerus clausus pour réduire la demande, ils ont comblé les déficits de personnel dans les hôpitaux.
Comme je l’ai dit dans la discussion générale, leur nationalité étrangère et leur statut précaire leur ont notamment « offert la chance » d’accumuler les gardes dont personne ne voulait, à un salaire dont personne ne voulait non plus.
Sur 4 000 praticiens ainsi formés, 3 600 environ sont rentrés dans leur pays d’origine et 400 ont fait le choix de rester en France, où les hôpitaux, je le répète, avaient besoin d’eux – on pourrait même dire : ont toujours besoin d’eux. En effet, plus de 3 000 postes de praticiens hospitaliers sont vacants dans les hôpitaux de notre pays. Et ces vacances sont partiellement compensées actuellement par le recrutement des PADHUE à moindre coût.
Le PLFSS prévoit, avec cet article 41, de créer de façon dérogatoire, et en parallèle à la nouvelle procédure d’autorisation, un examen réservé aux patriciens recrutés par les hôpitaux avant la publication du décret de juin 2004.
L’obtention de cet examen leur permettra de se présenter devant la Commission d’autorisation d’exercice du conseil de l’Ordre des médecins. Mais pourquoi faire passer un nouvel examen théorique à des praticiens qui ont suivi en France le deuxième cycle d’études médicales pour les généralistes, et le troisième pour les spécialistes, qui ont donc déjà passé de multiples épreuves de contrôle des connaissances et qui exercent déjà dans les hôpitaux français depuis de nombreuses années ?
L’article 41 dispose que les praticiens à diplôme étranger titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique sont dispensés d’examen pour se présenter devant la Commission d’autorisation d’exercice.
Pour notre part, nous considérons que cette dispense doit être étendue aux personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d’au moins une fonction rémunérée dans nos établissements de santé au cours des deux ans précédant la promulgation de ce PLFSS.
Monsieur le ministre, il est urgent de sortir dignement de cette situation. Nous devons assumer le fait que ces médecins sont venus avec l’assentiment de l’État français, qu’ils ont largement contribué au fonctionnement de nos établissements et qu’ils se sont acquittés de cette tâche avec efficacité dans des conditions très difficiles, pour ne pas dire dévalorisantes.
Il est temps de rendre à ces professionnels une partie de ce qu’ils ont donné à notre pays en leur permettant de disposer d’un vrai statut. Cette mesure leur rendrait leur dignité et nous grandirait tous.
Le risque de fracture sanitaire est réel dans notre pays, entre des zones qui comptent un grand nombre de médecins et de professions paramédicales – au risque de générer une surconsommation médicale – et des zones rurales ou des quartiers difficiles qui vont manquer de médecins.
Des différences régionales existent. Si la moyenne nationale est relativement satisfaisante – 329 médecins pour 100 000 habitants – elle est de 423 en Île-de-France tandis qu’en Picardie, région qui vous est chère, monsieur le ministre, elle tombe à 249.
Les différences entre les régions se creusent mais, au sein d’une région, les différences sont encore plus nettes. Si vous consultez l’excellent site de l’URCAM de Bretagne, vous verrez qu’en Bretagne la moyenne est très satisfaisante, mais que de grosses différences existent entre certains secteurs de la région. Alors que la moyenne régionale est de 10 médecins généralistes libéraux pour 10 000 habitants, elle est de 7 dans certains secteurs. Et quand on regarde la pyramide des âges, c’est encore plus inquiétant. Le chiffre de 3 médecins dans un canton de 4 000 habitants peut paraître satisfaisant, mais quel âge ont ces médecins ? Cinquante-cinq, cinquante-sept et cinquante-neuf ans ! Que se passera-t-il dans quelques années ?
Comment faire en sorte que les jeunes médecins, plus nombreux grâce aux décisions que vous avez su prendre – je pense au numerus clausus – se dirigent spontanément vers la médecine générale libérale et vers les secteurs ruraux les plus difficiles, qui sont situés dans le nord de notre pays ?
Je prendrai un exemple très concret. Je suis député d’une circonscription dans laquelle, depuis 1997, aucune jeune femme médecin généraliste ne s’est installée. C’est d’autant plus grave que, dans l’académie de Rennes, 65 % des jeunes docteurs sont des femmes. Or, très peu vont s’installer dans le secteur rural. C’est un problème majeur. Nos concitoyens s’inquiètent lorsque la perception ferme ou que la poste est menacée, mais quand ils n’auront plus de médecins, ils ne s’inquiéteront pas : ils crieront ! Pour éviter cela, il faut anticiper.
Je sais, monsieur le ministre, que vous êtes sensible à ces questions et que des mesures incitatives ont été prises. Ma conviction est qu’elles ne suffiront pas…
Cette solution ne coûte rien et ne rompt pas avec la liberté d’installation : elle ajoute simplement une condition. Elle est déjà appliquée dans d’autres professions, comme la pharmacie. Je sais bien qu’une telle décision ne peut être prise dans l’immédiat, mais il est indispensable d’y réfléchir, monsieur le ministre, car nous n’en ferons pas l’économie.
Dans le cadre de la loi sur le développement des territoires ruraux, nous avons défini des cantons déficitaires en termes de couverture médicale. Je considère que cette carte est exagérément pointilliste.
Le paradoxe est le suivant : l’État risque de refuser aux élus le droit de réaliser des maisons de santé, alors même qu’ils les cofinancent grâce aux pôles d’excellence rurale. Il y a plusieurs chapelles dans la maison du père, mais les contradictions, en la matière, sont excessives. Il faut que ce problème soit résolu, et rapidement.
Monsieur le ministre, j’ai la conviction que nous ne ferons pas l’économie d’une action plus efficace que les mesures incitatives car, pour les médecins qui exercent en milieu rural, le problème n’est pas d’ordre financier. Dans le secteur de la Bretagne intérieure que je représente, le nombre d’actes par médecin est de 25 % supérieur à la moyenne nationale. Oh ! ils ne font pas la course pour multiplier les actes, mais la pression est grande car de nombreuses personnes âgées résident en milieu rural, et elles ont plus que les autres besoin d’un médecin généraliste. Le problème ne peut donc pas être résolu par l’incitation financière, ou bien il faudrait qu’elle soit considérable.
L’autre difficulté que connaît le monde rural, c’est que la contrainte des gardes y est plus lourde qu’en ville, où les rotations sont moins fréquentes, notamment du fait de la présence de SOS Médecins.
En bref, si la situation s’améliore en matière de gardes, la différence entre le médecin rural et le médecin de ville demeure, voire s’accroît. C’est dire que nous ne pourrons aborder ce sujet de la démographie médicale que si nous prenons des dispositions susceptibles de tarir l’installation là où elle est excessive, au grand bénéfice des comptes de la sécurité sociale. Et ces dispositions devront inciter les jeunes médecins à s’installer dans les zones où la démographie médicale, aujourd’hui acceptable, sera déséquilibrée par l’évolution de la pyramide des âges. (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Monsieur le ministre, ce que vous nous présentez constitue manifestement une amélioration mais, pour de nombreuses raisons, le problème demeure complexe. On peut de manière caricaturale opposer le numerus clausus, qui exclut un grand nombre de nos jeunes étudiants motivés, qui auraient sans doute fait d’excellents médecins, et les besoins de professionnels de santé dans les pays dont ces personnes sont originaires, mais la réalité est beaucoup plus complexe.
En raison de la vacance de praticiens hospitaliers dans les hôpitaux, de nombreux postes sont occupés par des personnes diplômées en dehors de l’Union européenne. Or ces personnes travaillent, figurent sur les tableaux de service, assurent des gardes et garantissent le bon fonctionnement de nos établissements, y compris dans les services d’urgence, même si cela est parfois difficile à comprendre pour la population. Beaucoup se trouvent dans une situation difficile. Certains se sont mariés en France, ont des enfants français et sont parfois eux-mêmes devenus français. Ils sont intégrés dans notre pays, mais n’ont pas la possibilité d’exercer comme les autres médecins.
En dépit de l’évolution législative et réglementaire, nous sommes devant un problème extrêmement complexe puisque les origines de ces personnes sont différentes et que leurs diplômes sont multiples. Certains ont obtenu des diplômes de spécialité français. Il faut prendre en compte toute cette diversité. Naturellement, nous souhaitons maintenir la plus grande compétence pour assurer à nos concitoyens des soins de qualité.
Le décret de 2004 a réglé un certain nombre de cas. Selon les chiffres que j’ai pu obtenir, il semble que, récemment, 3 800 candidats se soient présentés pour 183 postes. Il s’agit donc d’une vraie sélection, dont on peut penser qu’elle assure la compétence des candidats choisis. Mais que deviennent les autres ?
Vous proposez, monsieur le ministre, de remplacer le concours par un examen, mais le nombre des admis serait défini par le ministère. Allons-nous retrouver ces fameux « reçus collés » que nous avons déjà connus en médecine, qui ont obtenu la moyenne mais qui ne sont pas admis ? Si c’est le cas, la situation sera ingérable !
L’argument opposé est que leur régularisation massive risque d’engendrer la fuite de ces médecins des établissements hospitaliers vers la médecine libérale. Mais si ces 350 à 400 praticiens qui exercent depuis plusieurs années dans un établissement, y ont créé des liens, voyaient leur statut reconnu et leur rémunération croître, l’immense majorité d’entre eux continuerait d’exercer dans les mêmes conditions.
Il y a aussi le problème des déserts médicaux qui sont en train de s’installer. La solution proposée par M. Le Fur consiste, dans certaines zones surdotées par rapport à la moyenne nationale, à remplacer un médecin partant par un seul médecin arrivant, selon la théorie du remplacement « un pour un ». Mais cette solution inquiète les représentants syndicaux des médecins qui pensent que cela fera exploser le prix de l’installation et de l’association et représentera une rente pour les médecins installés qui accepteront un nouvelle associé. La difficulté est réelle.
Par contre, s’agissant de l’évolution des modes de rémunération et de la possibilité d’exercer sous une forme salariée à temps plein ou à temps partiel, notamment dans les zones en difficulté démographique – sujets dont nous parlions déjà il y a quelques années –, nous apprécions que la réflexion progresse, même si je note que M. le ministre est toujours aussi hérissé par cette perspective qui, pourtant, s’imposera à nous. Et comme M. Dubernard le déclarait lors de la discussion générale, cette médecine anglaise, qui fut tant décriée, tend aujourd’hui à devenir exemplaire.
Je crois à l’incitation, et à la seule l’incitation, et je vais vous expliquer pourquoi.
Notre système de santé est libéral : il garantit la liberté d’installation et la liberté de prescription. Or si l’on touche à l’un de ces piliers, le système sera amputé et son avenir menacé car je peux vous assurer – je le sais par intime conviction, mais aussi pour en avoir parlé avec de très nombreux professionnels de santé déjà installés et avec d’autres qui sont tentés par ces professions –, que les jeunes n’auront plus confiance car ils se demanderont où s’arrêtera cette remise en cause.
S’agissant des dispositifs contraignants, je ne peux pas imaginer que vous vouliez les mettre en œuvre pour ces jeunes avant la fin de leurs études médicales ! On ne change pas les règles du jeu qui ont conduit les jeunes à faire le choix d’étudier la médecine ! Vos dispositifs ne fonctionneront que dans dix ans, mais dans dix ans, il sera trop tard ! Vous commencerez à appliquer de nouvelles règles pour les nouveaux étudiants en médecine, mais dans dix ans, les déserts médicaux ne seront plus un risque comme aujourd’hui : ils seront déjà une réalité, voire une fatalité.
Il faut vraiment ne rien connaître au système de santé pour prononcer des stupidités comme l’ont fait Mme Royal et, dans une moindre mesure, M. Fabius, qui veulent obliger les jeunes à s’installer dans telle ou telle région à la sortie de leurs études ! Franchement, cela ne réglera rien dans les dix ans qui viennent car le système de santé français sera totalement amputé !
On n’a jamais donné sa chance à l’incitation.
Jamais on n’a été jusqu’au bout des choses, comme nous sommes en train de le faire aujourd’hui grâce aux bourses. Nous donnons le choix aux étudiants. Pendant leurs études, telle collectivité locale les aidera dans leurs études, soit en prenant en charge leur logement, soit en finançant leurs études avec des bourses spécifiques. Les étudiants auront le choix de dire oui ou non, et si c’est oui, ils s’engageront à rester deux, trois, quatre ou cinq ans dans telle ou telle région. Et il y a de grandes chances qu’en y restant, ils aient envie, ensuite, de s’y installer. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Voilà ce qui est mis en place, et c’est tout le sens de l’amendement que défendait tout à l’heure Philippe Bas, reprenant un amendement déposé par Jean-Claude Lemoine.
Cela étant dit, même en relevant le numerus clausus comme nous l’avons fait – il a augmenté de 50 % depuis 2002 dans notre pays, passant de 4 300 à 7 000 –, ces dispositions ne porteront tous leurs fruits que dans quelques années.
Vous avez souhaité que l’on aille jusqu’au bout des incitations. Il faut donc faire en sorte que ceux qui sont proches de la retraite, monsieur Le Fur, soient tentés de prolonger leur activité de quelques années pour permettre la jonction avec les nouveaux arrivants. Voilà pourquoi nous avons décidé de relever le plafond du cumul emploi-retraite. Un médecin proche de la retraite pourra continuer à exercer en levant un peu le pied grâce à une activité réduite et, pourquoi pas ? en s’installant dans un cabinet de groupe, mais sans être obligé d’aller voir son expert-comptable tous les mois pour savoir jusqu’à combien il peut gagner pour ne pas avoir de problème avec sa retraite. Le relèvement de ce plafond donnera la tranquillité d’esprit de cumuler emploi et retraite. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
En ce qui concerne le zonage, les missions régionales de santé, qui regroupent les URCAM et les ARH, avaient établi une première copie, mais qui était, selon moi, à revoir car leur vision était trop cantonale, trop administrative. Je ne leur jette pas la pierre : c’est moi-même qui leur avais commandé ce travail, mais on s’est aperçu qu’il fallait, parfois, aller au-delà de la limite territoriale. Dans mon propre département, par exemple, de l’autre côté de mon canton, un cabinet médical n’avait pas été pris en compte. Lors de déplacements en Lorraine, j’avais constaté que, sur 21 cabinets médicaux, 2 seulement étaient éligibles au zonage. On s’aperçoit donc que de vraies disparités existent, engendrant de réelles incompréhensions.
J’ai donc demandé de refaire ce travail pour le 1er janvier car, en attendant, mesdames et messieurs les députés, le dispositif que vous aviez voté à l’unanimité pour mieux rémunérer les professionnels de santé dans ces zones sous-médicalisées n’est toujours pas appliqué. Depuis quasiment un an, ce système n’est toujours pas applicable parce que les partenaires conventionnels n’ont toujours pas inscrit ce sujet à l’ordre du jour des négociations conventionnelles ! Il y avait peut-être d’autres priorités, mais il me semblait pourtant que la démographie médicale était un sujet prioritaire. Je l’ai dit à mille reprises et je le redirai une mille et unième fois : il faut maintenant que l’assurance maladie et les syndicats de médecins se mettent au travail sur ce sujet pour donner vie à une mesure votée à l’unanimité par le Parlement.
La question n’est pas seulement financière, mais en donnant la possibilité à un médecin d’être mieux rémunéré – en faisant en sorte que ce soit l’assurance maladie qui paie, et pas le patient ni sa complémentaire –, on règle ipso facto la question du salaire du conjoint. En effet, être installé dans une zone sous-médicalisée ne facilite pas les choses pour le conjoint qui souhaite trouver un travail, à cause des frais de déplacement. Avec notre dispositif, cette question est réglée.
En outre, un médecin qui exerce dans un cabinet de groupe peut mieux répartir la charge de travail et gagner en quatre jours ce qu’il gagnerait normalement en cinq jours. Il peut également aspirer légitimement à une vie de famille, bénéficier d’un aménagement des gardes avec ses confrères et prendre du temps pour l’évaluation des pratiques professionnelles et pour la formation médicale continue.
Je ne suis pas un rêveur. Après avoir examiné tous les systèmes, si nous donnons une chance à ce système, à l’incitation, nous progresserons.
Je le répète : je ne crois pas à la coercition, mais à l’incitation. Encore faut-il que tout le monde joue le jeu car c’est ainsi que nous relèverons le pari de la démographie médicale. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
En ce qui concerne l’article lui-même, si le dossier était simple, cela se saurait et nous n’aurions pas à régler aujourd’hui, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le problème des professionnels exerçant avec un diplôme extracommunautaire. J’ai entendu à de multiples reprises que le Gouvernement – le ministre de la santé – ne tiendrait pas ses engagements et que jamais un texte ne serait présenté. Ce texte est bien présent, comme je l’avais indiqué, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pourquoi ? Parce qu’il a un impact financier. À partir du moment où ces professionnels pourront obtenir la plénitude d’exercice, soit ils pourront exercer ailleurs qu’à l’hôpital – c’est la règle du jeu –, soit ils pourront exercer des gardes qui seront rémunérées différemment, soit ils pourront ensuite continuer leur carrière à l’hôpital. Ces mesures ont bel et bien un impact. Mais il est de notre responsabilité de mettre fin à l’injustice que subissent ces professionnels et de les sortir de l’impasse.
Pour cela, il faut tout simplement valider leurs connaissances : les connaissances médicales et les connaissances du français. Il faut également en finir avec les stéréotypes. Si ces professionnels sont un peu moins bien payés pour les gardes, c’est parce qu’ils sont placés sous la responsabilité d’un praticien hospitalier dont la responsabilité est engagée en cas de problème. Des différences de salaire existent dans une fourchette variant de un à trois, mais il faut comparer ce qui et comparable. Aujourd’hui, un PUPH gagne plus qu’un PH, et un PH gagne plus qu’une personne faisant fonction d’interne. La vérité est là. Ceux qui ont prétendu que la situation était choquante ont eu, en fait, tendance à comparer ce qui n’est pas comparable et n’ont pas tout dit.
Que mettons-nous en place ? Un dispositif qui est différent de celui dont vous aviez eu connaissance, car il convient de regarder le texte qui vous est présenté après le passage en Conseil d’État. Après ce passage, il n’est plus fait référence de la même façon à de quelconques quotas. Un examen avec des quotas, cela s’appelle un concours.
Il y a d’autre part, aujourd’hui, une nouvelle procédure d’autorisation. J’ai décidé d’augmenter le nombre de places offertes à cette nouvelle procédure d’autorisation, d’environ 200 à un peu plus de 700, toutes spécialités confondues. Ce n’est pas suffisant, et c’est pourquoi il faut un examen dérogatoire. Cet examen dérogatoire n’aura rien de scolaire car les professionnels exercent déjà ; un certain nombre de dispositions doivent tout simplement être validées. J’ai passé du temps sur ce sujet, qui n’est pas simple, et la solution a vraiment été trouvée le jour où j’ai réuni tout le monde autour de la table – les organisations concernées, les syndicats de praticiens hospitaliers, les internes et le conseil de l’Ordre – ce qui a permis une vision commune des problèmes. Ainsi, nous nous sommes mis d’accord et sur le dispositif, que vous allez voter, comme le souhaite le Gouvernement, et sur les modalités.
Nous aurons effectivement besoin de préciser les modalités, notamment pour les DIS. Il est évident que, dans la future procédure, le DIS en tant que tel va être valorisé, mais sans ouvrir une voie nouvellement dérogatoire qui créerait une différence ou une discrimination. N’oublions pas ce qui était prévu à l’origine avec le DIS : un engagement à retourner dans son pays. Le dispositif que nous mettons en place permet une réelle valorisation du DIS et ne crée pas de disparité entre les statuts. Je pourrais, dans la discussion, vous indiquer en toute transparence de quelle façon nous avons travaillé sur les arrêtés.
Ainsi, nous avons, enfin, les moyens d’une solution durable, mais attention : il faudra aussi que les directeurs d’établissements acceptent de tirer les conclusions du dispositif mis en place pour que nous n’ayons pas à y revenir dans quelques années. Car, si les établissements continuent à faire ce qui a été fait pendant quelques années, il faudra encore une fois, dans quatre ou cinq ans, y revenir. Or nous n’avons pas le droit de ramener les professionnels dans une impasse. Nous devons surtout faire prévaloir, sur ce sujet, une vision globale, mondiale.
On a longtemps investi dans les coopérations en matière de médicaments, et c’est très bien – l’initiative UNITAID du Président de la République est remarquable. On a également investi dans les coopérations avec les établissements : je songe au réseau ESTHER, que Bernard Kouchner préside avec un grand talent, et je rappelle que, début novembre, une conférence internationale réunira les pays qui en font partie. Mais il est temps, aujourd’hui, d’investir au niveau mondial dans les ressources humaines, car il faut aussi consacrer de l’argent à la formation des professionnels de santé dans les pays du Sud, notamment en Afrique, et cesser d’appauvrir certains pays en attirant chez nous leurs professionnels de santé.
La séance du matin sera consacrée à la discussion, sur le rapport de la CMP, du projet de loi relatif au secteur de l’énergie. Les discussions des missions « Sécurité, sécurité civile » et « Administration générale et territoriale de l’État » auront lieu l’après-midi et le soir.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, n° 3362 :
Rapport, n° 3384, tomes I à V, de MM. Pierre-Louis Fagniez, Jean-Marie Rolland, Mme Marie-Françoise Clergeau et M. Denis Jacquat au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales ;
Avis, n° 3388, de M. Yves Bur, au nom de la commission des finances, de l’économie générale et du plan.
La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures trente.)
Le Directeur du service du compte rendu intégral
de l’Assemblée nationale,
Jean-Pierre Carton