Les contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) constituent un outil d’accompagnement d’établissements en difficulté financière dans le contexte du passage à la tarification à l’activité. Une enquête de l’IGAS publiée en 2008 – portant sur dix-neuf établissements dans cinq régions – montre que l’aide nationale non reconductible de 300 M€ prévue par la circulaire de 2004 n’a pas produit les effets escomptés en terme d’accompagnement du changement :

- la mise en œuvre des CREF a été tardive et mal ciblée dans certaines régions : dans la majorité des régions contrôlées les CREF ont été conclus en dehors de tout engagement de retour à l’équilibre des établissements ;

- les mesures de redressement prévues par les contrats sont jugées « insuffisantes » avec, en particulier, un manque d’ambition fréquent dans les mesures d’économie ;

- les résultats obtenus en application de ces contrats sont considérés comme « préoccupants ». L’IGAS estime ainsi que « les CREF n’ont pas atteint leurs objectifs d’amélioration de la performance » : dans la majorité des établissements contrôlés, la durée moyenne de séjour est plus défavorable que la moyenne de la catégorie et les effectifs continuent de croître.

Il est donc proposé de donner une valeur juridique plus forte aux CREF en prévoyant une base législative au dispositif et en explicitant son mode de pilotage par les agences régionales de santé.