N^° 2857

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 14 octobre 2010

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU CONTRÔLE BUDGÉTAIRE SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2011 (n° 2824)

PAR M. GILLES CARREZ,

Rapporteur Général,

Député.

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ANNEXE N° 39

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Gérard BAPT

Député

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SYNTHÈSE 5

INTRODUCTION 7

PREMIÈRE PARTIE : LE PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS 11

I.– LES PRINCIPAUX AXES STRUCTURANT LA PRÉVISION BUDGÉTAIRE DU PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS 13

A.– UNE NOUVELLE ACTION QUI PORTE LES CRÉDITS DE PRÉVENTION ET DE SÉCURITÉ SANITAIRE ALLOUÉS AUX ARS 13

B.– L’ANSES : UNE APPROCHE DÉSORMAIS INTÉGRÉE DES RISQUES LIÉS À L’ALIMENTATION, À L’ENVIRONNEMENT ET AU TRAVAIL 15

C.– LA RÉPONSE AUX CRISES SANITAIRES : UN RETOUR PROGRESSIF À LA NORMALE POUR LA PROGRAMMATION BUDGÉTAIRE DE L’EPRUS 17

D.– LA DIMINUTION DES MOYENS DÉDIÉS À L’ACTION QUALITÉ, SÉCURITÉ ET GESTION DES PRODUITS DE SANTÉ ET DU CORPS HUMAIN 20

1.– Des moyens en légère diminution pour l’Agence de la biomédecine 20

2.– L’AFSSAPS : l’exemple du vent de rigueur qui souffle sur les opérateurs 22

E.– LE RÔLE PIVOT DE L’INCA DANS LA MISE EN œUVRE DU NOUVEAU PLAN CANCER 2009-2013 25

II.– UN EFFORT DE FINANCEMENT SUPPLÉMENTAIRE EN FAVEUR DE LA MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS 29

A.– UN EFFORT SUPPLÉMENTAIRE EST FOURNI AU TITRE DE LA FORMATION MÉDICALE INITIALE DÉSORMAIS FINANCÉE PAR LES ARS 30

B.– DES OPÉRATEURS QUI ÉCHAPPENT GLOBALEMENT AU VENT DE LA RIGUEUR 31

1.– L’extension des missions de la Haute autorité de santé 31

2.– Une exception à la règle de la diminution des effectifs : l’ATIH et le CNG 34

a) Le pilotage du système hospitalier : l’ATIH 34

b) La gestion des personnels hospitaliers : le Centre national de gestion 34

III.– LES AUTRES ACTIONS EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION ET DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE 37

A.– LES CRÉDITS ALLOUÉS AU PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE RESTENT QUASI STABLES 37

1.– L’Institut de veille sanitaire voit ses crédits légèrement baisser 37

2.– Les autres vecteurs du pilotage de la santé publique 39

B.– LA BAISSE DES CRÉDITS ALLOUÉS À LA PRÉVENTION 40

C.– LES CRÉDITS DÉDIÉS À LA PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX SONT REDÉPLOYÉS DANS L’ACTION PROJETS RÉGIONAUX DE SANTÉ 43

DEUXIÈME PARTIE : LE PROGRAMME PROTECTION MALADIE 45

I.– UN ACCENT QUI SERA MIS EN 2011 SUR L’AIDE À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 45

II.– DES PISTES DE RÉFORME QUI NE DOIVENT PAS CONDUIRE À METTRE EN CAUSE LES SOINS DISPENSÉS AUX BÉNÉFICIAIRES DE L’AME 49

III.– LE FONDS D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE : UNE ACTIVITÉ TOUJOURS TRÈS SOUTENUE 53

EXAMEN EN COMMISSION 57

ANNEXE 1 : Liste des auditions réalisées par le Rapporteur spécial 61

ANNEXE 2 : Correspondance du Rapporteur spécial au sujet de l’ANSES 63

ANNEXE 3 : Correspondance entre le Rapporteur spécial et le directeur général de l’AFSSAPS au sujet du Mediator 71

ANNEXE 4 : Rapport de la Cour des comptes et la gestion de l’EPRUS depuis sa création 91

SYNTHÈSE

INTRODUCTION

La mise en place des agences régionales de santé, par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), est à l’origine des modifications importantes qui affectent la maquette du budget de la mission Santé en 2011 : ces évolutions ont été préfigurées en 2010 par le basculement des crédits de fonctionnement des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) vers le programme support de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances.

En 2011, la mission Santé ne regroupera plus que deux programmes : le programme Protection maladie, dont le périmètre reste inchangé et qui porte les dépenses de solidarité nationale en matière d’accès aux soins des plus défavorisés – couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) et aide médicale de l’État (AME) – et l’indemnisation des victimes de l’amiante ; et le programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins, qui résulte de la fusion des deux programmes préexistants : Prévention et sécurité sanitaire et Offre de soins et qualité du système de soins. Ce dernier devient ainsi une action du nouveau programme (Modernisation de l’offre de soins), ce qui permet de garantir un suivi des actions dédiées au financement de l’offre de soins (seuls les frais de justice qui figuraient initialement sur le programme de la direction générale de l’offre de soins sont déversés dans une autre action qui comprend d’autres frais de contentieux).

En réalité, c’est davantage au sein même du nouveau programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins que les modifications sont les plus importantes : les crédits d’intervention des agences régionales de santé sont désormais regroupés au sein d’une seule et même action Projets régionaux de santé. La prévision budgétaire ne permet donc plus de distinguer ces financements par catégories, qu’il s’agisse de la santé des populations en difficulté, de la lutte contre les risques infectieux, de la lutte contre l’alcoolisme ou le tabagisme ou d’actions en santé environnementale, pour ne donner que quelques exemples.

Cette perte de visibilité en programmation pour le Parlement est en réalité la contrepartie des compétences qui ont été conférées aux agences régionales de santé : véritables pilotes des dépenses de santé et médico-sociales, ces nouveaux acteurs doivent permettre une intégration des volets préventif, ambulatoire, et hospitalier de la politique sanitaire au niveau régional. Leur statut leur confère une liberté de gestion des crédits qui explique l’impossibilité d’une présentation en détail de leur financement par action de santé publique dans le cadre de cette mission. Le Rapporteur spécial souhaite toutefois qu’une telle présentation puisse être retracée en exécution.

Avec 1,22 milliard d’euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement, le budget de la mission Santé affiche une légère augmentation, de l’ordre de 2 % en crédits de paiement. Le détail de l’évolution des crédits par programme et par action est retracé dans le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DE LA MISSION SANTÉ ENTRE 2010 ET 2011

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances

En 2011, la légère progression des crédits globaux de la mission (+2 % en crédits de paiement par rapport à 2010) recouvre en réalité des évolutions contrastées, entre programmes mais également à l’intérieur des programmes : si les moyens supplémentaires consentis au titre de l’aide médicale de l’État (AME) expliquent à eux seuls la progression de 9 % constatée au titre du programme Protection maladie, les crédits du programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins accusent en 2011 une diminution de l’ordre de 4,7 % en crédits de paiement par rapport à 2010. Au sein de ce dernier, les actions de prévention des maladies chroniques bénéficient de moyens en hausse de plus de 20 %, essentiellement concentrés sur l’institut national du cancer (INCa) au titre de sa mission de pilotage du nouveau plan Cancer ; a contrario, le budget alloué à la qualité, la sécurité et la gestion des produits de santé et du corps humain fond littéralement en 2011, avec une diminution de 44,4 % des crédits par rapport à 2010, en raison de l’absence de soutien de l’État à l’agence française sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

En matière d’offre de soins, un effort conséquent est fourni en 2011 : les crédits globaux de cette action progressent de 18 %, cette évolution étant principalement liée à la revalorisation des crédits afférents à la formation médicale (+ 21,6 % par rapport à 2010) qui devrait ainsi voir la dette accumulée ces dernières années durablement résorbée.

La forte diminution des crédits relatifs à la réponse aux crises sanitaires, de plus de 66 % en 2011, est liée pour l’essentiel au réajustement de la dotation de l’État à l’établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), avec l’effet du report des sommes non utilisées après le réexamen à la baisse des dépenses au titre de la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) et l’annulation d’une partie des commandes de vaccins qui avait été opérée auprès des laboratoires pharmaceutiques.

Les crédits des autres actions du programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins accusent également une baisse : la diminution de 11,8 % du budget consacré à l’accès à la santé et à l’éducation à la santé en 2011 s’explique par exemple par la réduction de la subvention à l’institution nationale de prévention et d’éducation pour la santé (INPES).

La programmation pluriannuelle qui accompagne la présentation des crédits de la mission Santé reflète les contraintes qui ont été fixées à l’ensemble du budget de l’État : à périmètre constant, la progression des dépenses est d’un peu moins de 2 % entre 2010 et 2011, les crédits devant ensuite progresser de seulement 0,4 % entre 2011 et 2012, puis reculer de 0,2 % entre 2012 et 2013, comme le montre le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DE LA MISSION SANTÉ ENTRE 20010 ET 2013
(À PÉRIMÈTRE CONSTANT)

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances et données fournies par le ministère de la Santé et des sports

La hausse des crédits envisagée, essentiellement d’ailleurs entre 2010 et 2011, tient principalement à deux raisons :

– d’une part, la revalorisation de la dotation de l’État au titre de l’aide médicale de l’État (AME) pour le seul exercice 2011, avec une progression des crédits de 53 millions d’euros par rapport à 2010 ;

– et d’autre part, l’accroissement de l’effort de l’État en faveur de la formation médicale du fait de l’augmentation du numerus clausus : ce seront ainsi 21 millions d’euros supplémentaires qui seront octroyés en 2011, 31,8 millions d’euros supplémentaires en 2012, et enfin 37,5 millions d’euros en 2012.

Le Rapporteur spécial juge bienvenues ces deux revalorisations, qu’il a d’ailleurs appelées de ses vœux depuis plusieurs années : en effet, la sous-dotation chronique de ces deux postes de dépenses au regard de la dynamique des dispositifs qu’ils financent conduisait à obérer la sincérité budgétaire. Il remarque toutefois que cet effort supplémentaire se traduit par une rigueur d’autant plus importante sur d’autres politiques menées au titre de cette mission : en l’occurrence, ce sont principalement les opérateurs de la mission qui vont pâtir de ces contraintes, que ce soit en termes de subventions pour charge de service public ou en termes d’effectifs.

Il convient de prendre garde à ce que les agences sanitaires, qui sont des acteurs clé des politiques de prévention et de sécurité sanitaire, ne soient pas excessivement entravées par cette politique de rigueur, à l’heure où les menaces sanitaires sont croissantes et les préoccupations de santé publique – qu’elles soient environnementales, alimentaires, ou liées aux produits de santé eux-mêmes – omniprésentes chez nos concitoyens.

PREMIÈRE PARTIE : LE PROGRAMME PRÉVENTION,
SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS

Le programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins sera doté de 583,39 millions d’euros pour 2011, en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement, soit une diminution de l’ordre de 4,7 % en crédits de paiement, et ce, malgré une réévaluation des moyens affectés à la formation médicale et la mise en œuvre du nouveau plan Cancer, qui se traduit par une nette progression de la subvention à l’institut national du Cancer (INCa).

Outre le réajustement de la dotation de l’État à l’établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), qui est cohérente au regard du bilan de la campagne de vaccination qui a conduit à l’annulation de 50 millions de vaccins, cette baisse est principalement liée à la politique de rigueur qui concerne presque la totalité des opérateurs du programme, à trois exceptions notoires (INCA, CNG, ATIH). L’ensemble des agences sanitaires sont touchées par les consignes de réduction des effectifs et des moyens de fonctionnement courant. Le tableau suivant illustre cette politique de rigueur qui affecte les opérateurs du programme sur la période de programmation, s’agissant de l’évolution de leurs subventions pour charges de service public.

ÉVOLUTION DES SUBVENTIONS AUX OPÉRATEURS DU PROGRAMME ENTRE 2010 ET 2013

(en milliers d’euros)

(1) Les données pour 2010 additionnent les subventions respectives de l’agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et de l’agence français de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET), qui ont fusionné en 2010 au sein de l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).

Source : ministère de la Santé et des sports

La réduction des dotations de l’État est significative pour certains opérateurs, en l’occurrence pour l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), mais également pour l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). Seuls l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), la Haute autorité de santé (HAS) et l’institut national du cancer (INCa) tirent leur épingle du jeu, avec une progression de leur subvention sur la période.

S’agissant des effectifs, le plafond global d’emplois des opérateurs de l’ancien programme Prévention et sécurité sanitaire est réduit de 15 équivalents temps plein (ETP) en 2011, comme l’illustre le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES PLAFONDS D’EMPLOIS DES OPÉRATEURS DE L’ANCIEN PROGRAMME PRÉVENTION ET SÉCURITÉ SANITAIRE

(en équivalents temps plein)

(1) La place particulière de l’ANSES tient à son rattachement au programme chef de file Sécurité et qualité sanitaire de l’alimentation de la mission Agriculture.

Source : projet annuel de performances

Selon les données communiquées au Rapporteur spécial par le ministère de la Santé et des sports, cette tendance à la réduction des effectifs devrait se prolonger sur l’ensemble de la période de programmation, conformément à l’instruction du Premier ministre qui prévoit de réduire de 10 % les dépenses de fonctionnement et d’intervention des opérateurs comme des ministères à l’horizon 2013 : le plafond global d’emplois présenté ci-dessus devrait ainsi passer de 2 648 ETP en 2011 à 2 615 ETP en 2012, puis à 2 576 ETP en 2013. Une telle contrainte pesant sur les agences sanitaires ne peut que soulever des inquiétudes : comment envisager la conduite de nouvelles actions en l’absence de moyens ? Une telle coupe pourrait éventuellement se justifier dans un contexte de stabilité des missions confiées aux agences : tel n’a cependant pas été le cas ces dernières années, et il y a fort à parier que leurs missions ne feront que s’amplifier à l’avenir.

I.– LES PRINCIPAUX AXES STRUCTURANT LA PRÉVISION BUDGÉTAIRE DU PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS

Les principales priorités de la programmation budgétaire, identifiées par le Rapporteur spécial au titre de ce programme, concernent en premier lieu la mise en place d’une nouvelle action, intitulée Projets régionaux de santé (action n° 18), qui inclut l’ensemble des crédits d’intervention des agences régionales de santé au titre des missions de prévention et de sécurité sanitaire. Par ailleurs, si l’on met à part les crédits relatifs à la modernisation de l’offre de soins (action n° 19) qui figuraient auparavant sur un programme dédié (et qui sont traitées dans la deuxième section de la première partie du présent rapport), le programme est essentiellement marqué par la création de la nouvelle agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) (action n° 15), par la mise en œuvre du deuxième plan Cancer piloté par l’institut national du cancer (INCa) (action n° 14), et enfin, par une politique de rigueur qui frappe la quasi-totalité des opérateurs, et en particulier, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) (action n° 17).

A.– UNE NOUVELLE ACTION QUI PORTE LES CRÉDITS DE PRÉVENTION ET DE SÉCURITÉ SANITAIRE ALLOUÉS AUX ARS

L’année 2010 a vu la mise sur pied progressive des agences régionales de santé (ARS), en application de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : établissements publics de l’État, les vingt-six agences ARS sont les bras armés de la politique sanitaire au niveau territorial. Elles réunissent l’ensemble des acteurs de la santé : directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), agences régionales de l’hospitalisation (ARH), groupements régionaux de santé publique (GRSP), unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), missions régionales de santé (MRS) et volet hospitalier de l’assurance maladie, composé d’une partie du personnel des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM).

La principale mission des ARS est d’articuler les différentes dimensions de cette politique, qu’il s’agisse de la prévention, de l’organisation de l’offre de soins, de la prise en charge médico-sociale ou de la gestion du risque. Elles sont financées :

– par l’État, par le biais d’une subvention de fonctionnement, qui a été fixée pour 2010 à un peu moins de 395 millions d’euros (pour la période du 1^er avril au 31 décembre) et qui figure sur le programme support de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances, mais également par des crédits d’intervention, regroupés sur le présent programme, et dont le montant global pour 2010 a été fixé à un peu plus de 98 millions d’euros ;

– par des contributions des régimes d’assurance maladie au titre des emplois transférés et des frais de fonctionnement, qui se sont élevées à 117,9 millions d’euros pour 2010 (dont 112,3 millions d’euros pour le seul régime général), et d’autre part pour le financement d’actions de prévention à hauteur de 10,1 millions d’euros en 2010 (dont 7,3 millions d’euros pour le régime général).

Le principal outil des ARS sera constitué par les projets régionaux de santé (PRS), qui devraient être arrêtés par les ARS en septembre 2011. Destinés à unifier les démarches de planification en faveur de la santé au niveau régional, les PRS incluent la prévention et la promotion de la santé, la veille et la sécurité sanitaire, les soins ambulatoires et hospitaliers, les prises en charge et accompagnements médico-sociaux et la gestion du risque.

Ils seront composés :

– d’un plan stratégique, qui définira les priorités de santé de la région ;

– de trois schémas sectoriels, d’organisation des soins (hospitaliers et ambulatoires), d’organisation médico-sociale et de prévention ;

– et enfin, de programmes particuliers destinés à décliner les modalités spécifiques d’application de chacun des trois schémas, en matière de santé, de gestion du risque, d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, de développement de la télémédecine, et d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie.

Les moyens consentis aux ARS au titre du présent programme sont regroupés sur l’action Projets régionaux de santé : ils représenteront 189,36 millions d’euros pour 2010, destinés à financer des actions de santé publique, de prévention et d’éducation à la santé, dans le cadre du schéma régional de prévention en particulier. Il s’agit plus précisément de soutenir le pilotage régional des politiques de prévention et de promotion de la santé, de financer les structures de vaccination, de dépistage organisé des cancers et les dispositifs de lutte anti-vectorielle dans les départements d’outre-mer, d’appuyer les actions relatives à l’éducation et à l’accès à la santé, mais également la gestion des urgences sanitaires ; enfin, continueront d’être financés par ce biais les plans régionaux de santé publique avant l’adoption des PRS, les actions de santé environnementale, la prévention des maladies chroniques, des risques infectieux, la prévention des maladies, des handicaps et de la perte d’autonomie.

Cette action regroupe en fait les crédits auparavant répartis entre les différentes autres actions du programme Prévention et sécurité sanitaire : l’avantage, du point de vue budgétaire, était l’identification immédiate des objectifs de santé publique ainsi soutenus, qui est, dans le cadre de cette présentation, désormais totalement indisponible, comme l’a déjà souligné le Rapporteur spécial. Ce regroupement est toutefois inévitable à partir du moment où les ARS sont libres de définir les dispositifs qu’elles financent. Il n’en demeure pas moins qu’une présentation détaillée de la destination finale de ces crédits d’intervention serait souhaitable en exécution : il reste à espérer que les remontées d’information de la part des ARS permettent dès 2011 d’obtenir ce type d’éléments, essentiels pour garantir l’information du Parlement.

Il convient de noter que le soutien de l’État au titre du présent programme est complété par les crédits alloués au titre de la formation médicale initiale (pour un montant de 121,4 millions d’euros en 2011), qui font l’objet d’un commentaire au titre de l’action afférente. De son côté, l’assurance maladie devrait contribuer à hauteur de 40,38 millions d’euros au financement des ARS pour leurs dépenses d’intervention relatives aux actions de prévention, de veille et de sécurité sanitaires.

B.– L’ANSES : UNE APPROCHE DÉSORMAIS INTÉGRÉE DES RISQUES
LIÉS À L’ALIMENTATION, À L’ENVIRONNEMENT ET AU TRAVAIL

Les actions de prévention des risques liée à l’environnement, au travail et à l’alimentation (action n° 15) seront dotées de 19,45 millions d’euros en 2011, soit une diminution de plus de 19 % par rapport à 2010. Plus de 70 % du budget consacré à cette politique sera affecté à l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), nouvel établissement résultant de la fusion, entérinée le 1^er juillet 2010, de l’agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et de l’agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET).

Prévue par la loi HPST, la fusion de l’AFSSA et de l’AFSSET a été opérée par l’ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010 : il s’agit d’une réforme d’importance dans le paysage des agences sanitaires. La nouvelle agence est structurée autour de trois grands pôles métiers : l’évaluation des risques, les laboratoires de référence et de recherche et l’agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV), ce qui permet de garantir une stricte séparation entre évaluation et gestion des risques.

C’est bien sûr le pôle d’évaluation des risques qui est principalement affecté par la fusion des deux agences et le regroupement de leurs champs de compétence respectifs. Une seule et même direction regroupe désormais le champ des « produits réglementés », qui concerne à la fois les produits phytosanitaires (relevant de l’ancienne AFSSA), les produits biocides et les produits chimiques (relevant de l’ancienne AFSSET). En outre, la direction santé animale et la direction santé-environnement-travail ont été regroupées sur un même site, afin de favoriser les transversalités évidentes comme dans les domaines de l’eau, des nanotechnologies ou des perturbateurs endocriniens.

Comme par le passé, l’agence n’émarge que pour une petite part sur la mission Santé : sa principale subvention provient de la mission Agriculture, au titre du programme Sécurité et qualité sanitaires de l’alimentation. Pour 2011, le financement global de l’État progresse notablement, puisqu’il passe de 86,3 à 98,6 millions d’euros, – la part liée à la santé passant, au sein de cet ensemble, de 13 à 13,7 millions d’euros de 2010 à 2011 -, en raison principalement de l’intégration du laboratoire national de protection des végétaux (LNPV) au sein de l’agence, mais également afin de soutenir spécifiquement ses investissements, ce qui constituait le problème structurel de l’AFSSA pour son financement des laboratoires : globalement, l’effort supplémentaire serait de 5,3 millions d’euros par an s’agissant de la subvention d’investissement, dont 0,8 million d’euros au titre du ministère de la Santé et 4,2 millions d’euros au titre du ministère de l’Agriculture.

Le Rapporteur spécial constate que l’ensemble des ministères de tutelle de l’agence augmentent leur soutien en 2011, à l’exception du ministère du travail : il s’agit là d’un très mauvais signal dans le contexte de la fusion récente qui laissait craindre une relégation des enjeux liés à la santé au travail.

En termes d’effectifs, la nouvelle agence subit, comme les autres opérateurs, l’effet de la réduction de 1,5 % du plafond d’emplois : si ce plafond passe de 1 237 à 1 298 équivalents temps plein (ETP), c’est en raison précisément du transfert du LNPV à l’agence. À périmètre constant, le plafond d’emplois est en réalité ramené à 1 219 ETP en 2011, soit une diminution nette de 18 ETP.

L’année 2011 constituera le premier exercice complet pour la nouvelle agence : deux projets d’investissement doivent permettre d’une part le regroupement géographique de l’ensemble des équipes sur le site, appartenant à l’État, de l’école nationale vétérinaire de Maisons-Alfort, et d’autre part, la modernisation des systèmes informatiques. Évalué à 41 millions d’euros, le coût de la construction d’un nouveau bâtiment sur le site de Maisons-Alfort supposerait que l’agence soit autorisée à emprunter sur vingt ans : l’agence a en effet une capacité d’autofinancement de 3 millions d’euros par an, montant qu’elle acquitte aujourd’hui au titre de ses loyers ; or, l’article 11 du projet de loi n° 2823 de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 prévoit d’interdire le recours à l’emprunt pour une durée supérieure à douze mois des organismes divers d’administration centrale (ODAC) sur l’ensemble de la période. Il serait regrettable qu’une telle opération, essentielle pour le bon fonctionnement de la nouvelle agence, ne puisse être menée.

Le Rapporteur spécial avait, à l’occasion de la fusion des deux agences, fait part de ses inquiétudes quant à la garantie d’indépendance et de transparence de l’expertise de la nouvelle agence ⁽¹⁾ ; il constate donc avec satisfaction :

– la mise en place d’un conseil scientifique indépendant, composé exclusivement de scientifiques, sans représentant des ministères de tutelle, qui est garant de la qualité scientifique de l’expertise et de son indépendance, et qui est principalement chargé du choix des experts, de l’examen des déclarations publiques d’intérêt et de la conduite de l’expertise, mais également de la supervision du processus d’évaluation de l’activité de recherche de l’agence ;

– la création, d’ici la fin de l’année, d’un comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêt, qui sera consulté sur les règles applicables à l’agence en la matière ; ce comité comprendra cinq à huit personnalités, vraisemblablement un haut magistrat, des professeurs de droit, philosophes et sociologues et un praticien de l'évaluation des risques, tous reconnus pour leurs connaissances et compétences en matière de déontologie. Nommées pour cinq ans par arrêté ministériel, ces personnes ne pourront intervenir dans une autre instance ou une autre activité de l'agence.

Le Rapporteur spécial avait également appelé l’attention des pouvoirs publics sur la nécessité de sauvegarder l’ouverture à la société civile de l’expertise de la nouvelle agence, dans la continuité des pratiques qui avaient été celles de l’AFSSET : il se réjouit donc de la possibilité qui a été prévue par la loi d’auto-saisine de l’agence, mais également de saisine par un certain nombre d’associations agréées, en particulier les ONG environnementales, les associations de consommateurs, les associations de victimes d’accidents du travail, mais également les organisations syndicales et professionnelles. Enfin, il convient de souligner que tous les avis et recommandations de la nouvelle agence et l’ensemble des déclarations publiques d’intérêt des experts seront publiés, comme par le passé.

Enfin, s’agissant de l’un des domaines essentiels de recherche et d’expertise de l’ex-AFSSET en matière environnementale, celui de l’impact sur la santé des radiofréquences, il a été décidé de transférer à la nouvelle agence les activités de la Fondation Santé et Radiofréquences, qui avait été créée en 2005 et dont le financement était assuré à parité par l’État et les industriels du secteur (opérateurs de téléphonie mobile, constructeurs d’équipements télécom et opérateur de télédiffusion). Cette décision d’adossement à l’ANSES est liée aux critiques qu’avait suscitées la Fondation, en raison de la participation des industriels à sa gouvernance. Or, si l’agence a aujourd’hui repris les missions et les activités de la Fondation, aucun financement n’est prévu à ce titre : c’est pourquoi le Rapporteur spécial a proposé, dans le cadre de la mission Écologie, développement et aménagement durables, la création d’une taxe sur les industriels du secteur, dont le produit serait affecté à hauteur de 2 millions d’euros à l’ANSES, et cela, afin de la mettre en mesure de mener à bien les travaux de recherche sur les effets sur la santé des radiofréquences.

C.– LA RÉPONSE AUX CRISES SANITAIRES : UN RETOUR PROGRESSIF À LA NORMALE POUR LA PROGRAMMATION BUDGÉTAIRE DE L’EPRUS

Pour 2011, les crédits affectés à la réponse aux alertes et à la gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires diminuent sensiblement, à hauteur de 54,7 % en autorisations d’engagement et de plus de 66 % en crédits de paiement : 21,3 millions d’euros sont en effet prévus à ce titre en 2011.

Abstraction faite des moyens de fonctionnement courant pour un montant de 2,4 millions d’euros – dédiés notamment à l’organisation d’exercices, aux missions du département des urgences sanitaires et au centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS) -, c’est l’établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) qui est au cœur de cette action, la subvention de l’État devant représenter 18,8 millions d’euros en 2011.

La gestion de l’EPRUS en 2009 a été soumise à de nombreuses turbulences, en raison du rôle pivot qu’a joué l’établissement dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A(H1N1), puis de la campagne de vaccination financée à ce titre à l’automne. L’exécution du budget a été arrêtée à 465,9 millions d’euros alors qu’elle était prévue, après les trois décisions modificatives intervenues au cours de l’année 2009, à hauteur de 705,8 millions d’euros, soit une diminution de 239,9 millions d’euros en raison d’une révision à la baisse des dépenses liées à la pandémie de grippe A(H1N1), à mettre au compte principalement de l’annulation de 50 millions de doses de vaccins et de la révision du calendrier de livraison des masques FFP2.

En 2010, les dépenses de l’EPRUS seront intégralement financées par le report de la dotation de 2009 sur 2010 – à hauteur de 227 millions d’euros pour l’État et de 331,7 millions d’euros pour l’assurance maladie - : les dotations prévues en loi de finances initiale pour l’État (43,2 millions d’euros en autorisations d’engagement) et en loi de financement de la sécurité sociale pour l’assurance maladie (44 millions d’euros) n’ont en effet pas été consommées par l’établissement.

La réévaluation à la baisse des dépenses au titre de la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) explique que la subvention de l’État à l’EPRUS pour 2011 ne représente que 18,8 millions d’euros. Avec une dotation de l’assurance maladie à hauteur de 20 millions d’euros (article 44 du projet de loi n° 2854 de financement de la sécurité sociale pour 2011), le report des dotations de 2010 sur 2011 – à hauteur de 41,7 millions d’euros pour la part État et de 23,3 millions d’euros pour l’assurance maladie -, et un faible montant de ressources propres, l’établissement devrait bénéficier d’un budget global de l’ordre de 105 millions d’euros en 2011, qui permettra de finances les dépenses récapitulées dans le tableau suivant.

DÉPENSES PRÉVISIONNELLES DE L’EPRUS EN 2011

(en milliers d’euros)

Source : établissement public de réponse aux urgences sanitaires

En matière d’acquisition de produits de santé, la priorité est donnée au renouvellement du stock stratégique, avec l’achat de médicaments et la livraison d’une partie des masques FFP2 commandés en 2009 et reportée sur 2011. On notera en revanche que certaines opérations prévues par l’établissement à ce titre ne sont pas financées, comme l’acquisition de Relenza, à hauteur de 65 millions d’euros et de vaccins contre la grippe A(H1N1) pour 11,8 millions d’euros.

L’exercice 2011 devrait également être marqué par une importante opération d’investissement, à hauteur de 28,25 millions d’euros pour la construction d’entrepôts de stockage pour l’établissement à Vitry le François. La gestion de la réserve sanitaire devrait quant à elle mobiliser 5,5 millions d’euros. Enfin, les effectifs de l’établissement resteront stables, à hauteur de 35 équivalents temps plein travaillé (ETPT) : les dépenses de personnel devraient ainsi s’établir à 2,9 millions d’euros.

Nous ne reviendrons pas sur le bilan de la campagne de vaccination, en particulier s’agissant de son coût, qui a été largement évoqué dans les travaux de la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination de la grippe A(H1N1) ⁽²⁾, travaux auxquels a participé le Rapporteur spécial.

Par ailleurs, la Cour des comptes a remis, le 14 octobre dernier, un rapport sur les comptes et la gestion de l’EPRUS depuis sa création ⁽³⁾, qui lui avait été demandé par les commissions des Finances et des Affaires sociales de notre assemblée, et qui figure en annexe 4 du présent rapport. Le Rapporteur spécial salue la très grande qualité de ce travail. Plusieurs points soulevés par la Cour ont notamment appelé son attention.

– S’agissant du statut et des missions de l’EPRUS, la Cour constate notamment la relative faiblesse du conseil d’administration de l’établissement. En particulier, dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A (H1N1), elle observe que l’établissement s’est trouvé cantonné dans un strict rôle d’exécutant des directives ministérielles, le laissant sans aucune marge de manœuvre pour négocier les contrats, procéder par la suite à l’annulation d’une partie de ces contrats et enfin, résilier une partie des commandes. Pour reprendre l’expression de la Présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, Mme Rolande Ruellan, l’EPRUS est en quelque sorte « tenu en laisse (…) par le ministère de la santé ».

– Concernant la durée de validité des produits de santé du stock national que gère l’EPRUS, la Cour met en évidence le statut légal problématique des « autorisations » de prolongation d’utilisation des produits en question que propose l’AFSSAPS et en appelle à une clarification juridique sur ce point, qui seule permettra de garantir la procédure d’appréciation des stocks et de renouvellement menée par l’établissement.

– Enfin, s’agissant de la gestion de la préparation à la pandémie de grippe A(H1N1), la Cour juge inappropriées certaines des clauses qui ont été retenues, malgré le contexte d’urgence sanitaire qui prévalait à l’époque, en particulier pour le recours à la procédure de l’article 3-7° du code des marchés publics, mais également s’agissant de l’engagement de la responsabilité de l’État en cas d’effets secondaires des vaccins. La Cour estime aussi que les décisions ont souvent été prises trop tard, et déplore un manque de réactivité des pouvoirs publics, tant en ce qui concerne le passage à une dose unique, que concernant la procédure de résiliation des contrats d’acquisition de vaccins.

D.– LA DIMINUTION DES MOYENS DÉDIÉS À L’ACTION QUALITÉ, SÉCURITÉ ET GESTION DES PRODUITS DE SANTÉ ET DU CORPS HUMAIN

Les moyens alloués en 2011 à la qualité, la sécurité et la gestion des produits de santé et du corps humain devraient s’élever à 13,38 millions d’euros en crédits de paiement, contre 24,15 millions d’euros en prévision pour 2010. Cette réduction de près de 45 % des crédits est imputable à l’absence prévue en 2011 de subvention à l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

1.– Des moyens en légère diminution pour l’Agence de la biomédecine

L’Agence de la biomédecine devrait bénéficier d’une subvention à hauteur de 13 millions d’euros en 2011, soit un niveau à peu près équivalent à celle qui lui a été octroyée l’an passé (13,51 millions d’euros en prévision, 13,01 millions d’euros finalement versés).

Créée en 2005 pour succéder à l’établissement français des greffes (EFG), l’Agence de la biomédecine est principalement chargée de l’amélioration de l’accès à la greffe d’organes, de tissus et de cellules, de la promotion du don, du suivi de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires et des activités thérapeutiques et biologiques en matière de génétique et de reproduction.

Elle a bénéficié en 2010 de recettes à hauteur de 70,7 millions d’euros pour des dépenses qui ont atteint 76,3 millions d’euros, comme le récapitule le tableau suivant.

BUDGET DE L’AGENCE DE LA BIOMÉDECINE EN 2010

(en milliers d’euros)

Source : ministère de la Santé et des sports

Ces moyens ont servi principalement au financement de l’activité du registre France Greffe de Moëlle ⁽⁴⁾ à hauteur de 26,2 millions d’euros (dont 0,2 million d’euros pour Eurocord, la banque publique de sang de cordon), aux actions des services de régulation et d’appui et de la plateforme nationale de répartition des greffons pour 12,7 millions d’euros, à la stratégie médicale de l’agence et à l’évaluation des données (9,4 millions d’euros), à la poursuite du plan greffe « moëlle » destiné à recruter de nouveaux donneurs et à soutenir les banques de sang placentaire pour 8,6 millions d’euros, mais également à des opérations de communication et de promotion du don (7,3 millions d’euros), et au développement de systèmes d’information (6,7 millions d’euros). La poursuite du programme « Réseau Épidémiologique et Information en Néphrologie » (REIN), qui rassemble les données relatives aux patients atteints d’insuffisance rénale, a été quant à lui financé à hauteur de 2,6 millions d’euros. Enfin, 1,5 million d’euros a été consacré au financement de la police sanitaire, et 1,4 million d’euros à la formation des professionnels et à la documentation.

Le fonds de roulement de l’agence devrait s’établir au 31 décembre 2010 à 10 millions d’euros.

Avec une subvention de l’État prévue à hauteur de 13 millions d’euros pour 2011 et une dotation de l’assurance maladie qui serait donc de 26 millions d’euros, – puisqu’elle représente en effet traditionnellement le double de celle de l’État -, soit des moyens en très légère diminution par rapport à 2010, l’agence se trouverait en difficulté pour financer ses missions qui sont en constante progression. En effet, un avenant au contrat de performance qui lie l’agence et prolonge ce dernier jusqu’à fin 2011, prévoit notamment :

– un nouveau dispositif de financement des banques de sang placentaire, afin d’augmenter le stock d’unités disponibles au niveau national pour satisfaire des demandes de plus en plus importantes de greffes effectuées à partir de ces unités, sur des crédits du plan Cancer ;

– la nécessité d’assurer la pérennité du programme REIN, et en particulier, des relais régionaux de ce registre, par le recueil des informations sur la dialyse ;

– et enfin, le développement de l’activité du registre d’Eurocord, qui rassemble et analyse les données cliniques de patients greffés avec des unités de sang placentaire, cette dernière activité ayant été intégrée à l’agence en juillet 2010.

Dans ce contexte de rigueur, il sera très difficile pour l’agence d’assumer la charge de ses missions, et cela, alors même que ses emplois diminueront de 3 %, puisque le nombre de ses ETP passerait de 270 en 2010 à 267 en 2011. Le Rapporteur spécial ne peut que déplorer une telle situation de fragilisation de l’agence alors même qu’elle sera chargée de mettre en œuvre en 2011 un certain nombre de dispositions qui seront arrêtées dans le cadre de la révision de la loi de bioéthique.

2.– L’AFSSAPS : l’exemple du vent de rigueur qui souffle sur les opérateurs

L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ne percevra pas en 2011 de subvention pour charges de service public de l’État, alors même que les sollicitations de l’agence sont croissantes.

En 2010, avec un budget de 115,5 millions d’euros que retrace le tableau suivant, l’agence a dû faire face à un accroissement de ses activités, tant s’agissant de ses missions habituelles – avec une progression toujours soutenue des demandes d’autorisations de mise sur le marché (AMM) et d’évaluation des dispositifs médicaux (+ 11 % par rapport à 2009) et une stabilité du nombre des inspections effectuées dans les établissements – que des nouvelles actions qu’elle a été amenée à mener – au regard du rôle important qu’elle a joué dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A(H1N1), mais également en application de nouveaux textes communautaires ou nationaux. On peut citer, parmi ces nouvelles missions de l’AFSSAPS, l’enregistrement des médicaments traditionnels à base de plantes, l’évaluation en forte croissance des recherches biomédicales, mais surtout, dans le domaine de la pharmacovigilance, le renforcement de la surveillance des médicaments mis sur le marché avec la formalisation de plans de gestion du risque (PGR) par les laboratoires, soumis à inspection de l’AFSSAPS, rôle auquel le Rapporteur spécial attache une attention toute particulière.

Dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A(H1N1), l’agence a été amenée à jouer un rôle important, qui s’est pour l’essentiel concentré sur l’année 2009. Elle a accordé, durant l’été, des autorisations pour les essais cliniques et les études de suivi concernant le virus, délivré les autorisations d’importation et les certificats de libération des lots de vaccins. Elle a également évalué le vaccin non adjuvanté Panenza dans le cadre de la procédure de reconnaissance mutuelle pour laquelle la France était le pays rapporteur, ainsi que l’oseltamivir PG, développé par la pharmacie centrale des armées. En matière de pharmacovigilance, elle a géré le suivi renforcé des effets de la vaccination qui a été mis en place à cette occasion, avec un dispositif de déclaration des effets indésirables par les patients eux-mêmes : l’agence a, de ce point de vue, travaillé en coordination avec les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) qui recevaient les signalements des professionnels de santé et des patients avec le concours des services de pharmacovigilance, également destinataires des signalements. Les activités au titre de cette dernière mission se sont d’ailleurs surtout concentrées sur l’année 2010.

BUDGET DE L’AFSSAPS EN 2010

(en milliers d’euros)

Source : projet annuel de performances

En 2011, l’agence continuera de voir ses missions s’étendre à des domaines nouveaux : elle sera ainsi désormais compétente, entre autres, sur la pharmacopée des outre-mer, sur les logiciels de gestion des laboratoires de biologie pour des activités de vigilance et d’alerte, sur les substances et produits biocides, mais également en matière de cosmétovigilance (avec l’introduction d’un système de déclaration obligatoire des effets indésirables graves de ces produits par les industriels), de contrôle de la mise en œuvre, de la détention et du transport de micro-organismes et toxines. Or, on l’a dit, l’AFSSAPS ne bénéficiera en 2011 d’aucune subvention de l’État : le niveau des taxes et redevances affectées à l’agence, qui représentent plus de 90 % du total de ses recettes et le niveau de son fonds de roulement, qui s’établirait autour de 33,6 millions d’euros au 31 décembre 2010, expliquent ce désengagement de l’État.

Le tableau suivant retrace la légère progression prévisionnelle du produit des taxes et redevances de l’agence.

ÉVOLUTION DES TAXES ET REDEVANCES DE L’AFSSAPS ENTRE 2009 ET 2011

(en milliers d’euros)

Notes :

AIP : autorisations d’importation parallèle

DM : dispositif médical

DMDIV : dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

A.M.M. : autorisation de mise sur le marché

Source : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

L’exercice sera donc difficile pour l’AFSSAPS : elle pourrait être amenée en 2011 à solliciter son fonds de roulement à hauteur de 23 millions d’euros ; le niveau de ce dernier serait, dans cet ordre d’idées, ramené fin 2011 au niveau de la réserve prudentielle. L’ensemble de ces nouvelles compétences devra être assumé par l’AFSSAPS avec une baisse de ses moyens financiers, mais également humains : avec une réduction de 13 ETP entre 2010 et 2011 (pour des effectifs ramenés à 978 ETP), et des prévisions d’abaissement de son plafond d’emplois de 18 ETP supplémentaires en 2012, puis de 17 ETP supplémentaires en 2013, les perspectives de l’agence sont sombres. Comment l’agence peut-elle assumer ses missions nouvelles avec une baisse de son plafond d’emplois de 48 ETP sur trois ans ?

C’est incontestablement cette agence qui pâtit le plus de la politique restrictive menée par le Gouvernement. Si la situation financière de l’AFSSAPS restera gérable en 2011 en raison du bon niveau de son fonds de roulement, celle-ci sera intenable en l’état à partir de 2012 : or, dans le cadre de la programmation pluriannuelle, il est prévu qu’aucune subvention de l’État ne soit versée à l’agence en 2012 et 2013. En l’absence d’un tel réajustement du soutien de l’État, seul un relèvement du niveau de certaines taxes affectées à l’agence pourrait la mettre en mesure de faire face à ses obligations : une revalorisation du droit acquitté par les laboratoires sur les renouvellements d’AMM devrait donc être envisagée dès l’an prochain, selon le Rapporteur spécial. Ce droit, fixé à 674 euros, apparaît dérisoire au regard du travail fourni par l’agence à ce titre, d’autant qu’il n’a pas été revalorisé depuis de nombreuses années : avec de l’ordre de 16 000 renouvellements d’AMM par an, ce droit pourrait être porté autour de 2 500 euros. Le Rapporteur spécial ne manquera pas de proposer une telle revalorisation dès le prochain budget, dans l’hypothèse d’un maintien de la suppression de la subvention de l’État à l’agence.

On ne peut que regretter une telle réduction mécanique des moyens financiers et humains, dans un contexte où les agences sanitaires sont de plus en plus sollicitées : le rôle de l’AFSSAPS est en effet capital pour assurer la qualité de l’évaluation des produits de santé dans notre pays. Comment garantir, par exemple, le renforcement de la pharmacovigilance par l’agence si ses moyens sont à ce point diminués ?

S’agissant du rôle crucial de cette agence dans la garantie de la sécurité des produits de santé et de l’importance de la pharmacovigilance, le Rapporteur spécial se permet de renvoyer aux échanges qu’il a eus avec le directeur général de l’AFSSAPS au cours de l’année 2010 ⁽⁵⁾, au sujet du Mediator, médicament réservé à l'origine aux diabétiques en surcharge pondérale puis prescrit, mais hors AMM, aux patients désireux de perdre du poids, et qui a été retiré en France à la fin du mois de novembre 2009. Il est loisible de penser que l’AFSSAPS, ayant disposé des moyens humains et informatiques supplémentaires, aurait reconnu la toxicité du Mediator et aurait interdit sa commercialisation plus tôt.

E.– LE RÔLE PIVOT DE L’INCA DANS LA MISE EN œUVRE
DU NOUVEAU PLAN CANCER 2009-2013

Les moyens affectés par l’État à l’institut national du cancer (INCa) représentent 85 % des crédits de l’action Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades : la subvention pour charges de service public de l’institut totaliserait en effet 59 millions d’euros en 2011, contre 41 millions d’euros en 2010, soit une progression de près de 44 % en crédits de paiement, qui est à mettre au compte du rôle pivot que joue l’institut dans la mise en œuvre du plan Cancer II sur la période 2009-2013 : il contribuera en effet à hauteur de 20 % dans le financement total du plan.

Le nouveau plan Cancer présenté par le Président de la République le 2 novembre 2009, sur la base du rapport remis par le professeur Jean-Pierre Grünfeld, retient les trois priorités suivantes :

– une meilleure prise en compte des inégalités de santé de l’ensemble des mesures de lutte contre les cancers ;

– la prise en compte des facteurs individuels et environnementaux pour personnaliser la prise en charge avant, pendant et après la maladie ;

– le renforcement du rôle du médecin traitant à chaque étape de la prise en charge pendant et après la maladie.

Il sera financé à hauteur de 1,95 milliard d’euros sur l’ensemble de la période, dont 1,25 milliard d’euros au titre de l’assurance maladie et 691 millions d’euros par l’État, comme le récapitule le tableau suivant.

FINANCEMENT DU PLAN CANCER 2009-2013 PAR CATÉGORIE DE FINANCEURS

(en milliers d’euros)

Source : ministère de la Santé et des sports

En 2010, les subventions versées par l’État à l’institut devraient finalement représenter de l’ordre de 79 millions d’euros : 39 millions d’euros au titre de la présente mission et 40 millions d’euros au titre du ministère de la recherche. Le tableau suivant retrace le budget prévisionnel de l’INCa en 2010.

BUDGET DE L’INCA EN 2010

Source : projet annuel de performances

Comme le retrace le tableau suivant, les principales dépenses financées par l’INCa en 2010, essentiellement pour la mise en œuvre du plan Cancer, ont porté sur le soutien à la recherche, afin de favoriser l’accès aux traitements innovants, aux nouvelles thérapies et à la formation des professionnels de santé (notamment par le doublement de la promotion des radiophysiciens entre 2008 et 2010) ; sur l’amélioration de l’observation, de la prévention et du dépistage, en particulier pour améliorer la participation de certaines populations cibles aux campagnes de dépistage et expérimenter de nouvelles stratégies de détection précoce ; sur la personnalisation des parcours de soins avec la mise en place de la plateforme Cancer info, destinée à faire des patients de véritables acteurs du système de soins et l’organisation d’un meilleur suivi de l’après-cancer, qui passe par le renforcement du rôle du médecin traitant ; et enfin, sur le renforcement du processus d’autorisation des établissements pour le traitement des cancers.

DÉPENSES DE L’INCA EN 2010

(en milliers d’euros)

Pour 2011, le financement du plan Cancer bénéficierait de 117 millions d’euros supplémentaires, pour un montant total de 430,9 millions d’euros. Les principaux efforts devraient porter sur la poursuite des campagnes de dépistage, à hauteur de 138,6 millions d’euros avec un effort supplémentaire fourni sur l’opportunité d’un dépistage du cancer du col de l’utérus, mais également sur le renforcement des actions de recherche (pour près de 76 millions d’euros) et d’observation (10,3 millions d’euros). Plus particulièrement, l’année 2011 coïncidera avec la mise en œuvre de plusieurs actions spécifiques du plan : en matière de soins, un soutien à la spécialité d’anatomopathologie sera financé, de même que des mesures d’accompagnement de l’évolution des modes de pratiques ; dans le domaine de la prévention, l’attention sera portée sur les liens entre l’alimentation, l’activité physique et les cancers et la prévention des cancers d’origine infectieuse ; enfin, la démarche d’accompagnement de la vie pendant et après le cancer sera principalement orientée vers le développement de la prise en charge personnalisée et l’amélioration des réponses aux possibles situations de handicap ou de perte d’autonomie liées au cancer.

La subvention versée par l’Agence nationale de la recherche serait quant à elle reconduite à hauteur de 40 millions d’euros pour 2011.

En revanche, les effectifs de l’Institut devraient subir, comme l’ensemble des autres opérateurs, un « coup de rabot » : le plafond d’emplois de l’INCa serait ramené de 165 ETP en 2010 à 160 ETP en 2011, soit une diminution de l’ordre de 3 %.

*

* *

Les 15 % de crédits restants au titre de l’action Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades, à hauteur de 10,36 millions d’euros en crédits de paiement pour 2011, seraient principalement dédiés à la lutte contre les pratiques addictives et à risques (5,54 millions d’euros) ; à la lutte contre les autres maladies chroniques, à hauteur de 3,11 millions d’euros, avec un accent particulier mis sur les maladies rares dans le cadre de la mise en œuvre du nouveau plan qui leur est dédié ; à la maladie d’Alzheimer et aux maladies liées au vieillissement, pour 0,48 million d’euros, principalement pour le soutien à des associations œuvrant dans ce domaine et au pilotage de l’expérimentation des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades (MAIA) ; et enfin, à la santé mentale, pour un montant de 1,16 million d’euros, pour financer notamment le soutien à des associations et l’amélioration de la prise en charge du suicide.

II.– UN EFFORT DE FINANCEMENT SUPPLÉMENTAIRE EN FAVEUR
DE LA MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS

La nouvelle action Modernisation de l’offre de soins regroupe l’ensemble des crédits qui figuraient auparavant sur le programme piloté par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et qui disparaît en 2011 à l’occasion de la refonte de la maquette, à l’exception des frais de justice qui sont transférés vers l’action Pilotage de la politique de santé publique pour être fondus avec des crédits similaires relatifs aux contentieux en matière sanitaire. À périmètre constant, le budget alloué à la modernisation de l’offre de soins progresse notablement en 2011, de plus de 18 % en crédits de paiement, pour s’établir à 143,45 millions d’euros.

Deux grandes catégories de crédits peuvent être distinguées :

– la première correspond au financement désormais confié aux ARS de la formation médicale initiale, à hauteur de 121,4 millions d’euros, soit près de 85 % de l’ensemble des dépenses au titre de cette action ;

– la seconde renvoie aux subventions pour charges de service public dont bénéficient les acteurs de la modernisation de l’offre de soins, à savoir l’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH), le centre national de gestion (CNG), la Haute autorité de santé (HAS) et le groupement d’intérêt public Agence des systèmes d’information partagés Santé (GIP-ASIP), qui s’établiront à 17,85 millions d’euros pour 2011.

Le tableau suivant retrace l’évolution prévisionnelle du budget de l’action sur la période de la programmation triennale.

PROGRAMMATION PLURIANNUELLE DU BUDGET ALLOUÉ
À LA MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS

(en millions d’euros)

Source : ministère de la Santé et des sports

A.– UN EFFORT SUPPLÉMENTAIRE EST FOURNI AU TITRE DE LA FORMATION MÉDICALE INITIALE DÉSORMAIS FINANCÉE PAR LES ARS

Pour 2011, 121,4 millions d’euros sont donc prévus pour financer les stages extra-hospitaliers des futurs médecins et l’année-recherche. L’enveloppe ainsi consacrée à la formation médicale initiale progresse de 12,7 % par rapport à 2010 et de plus de 20 % pour les seuls stages. Les crédits correspondants servent en effet à financer :

– les stages extra-hospitaliers et les stages des internes en médecine générale qui font l’objet d’un remboursement au centre hospitalier universitaire (CHU), et les indemnités des maîtres de stage qui sont versées aux unités de formation et de recherche (UFR) au titre des honoraires pédagogiques dont elles assurent le paiement ;

– l’année-recherche, qui permet à des internes en médecine, pharmacie et odontologie d’acquérir pendant un an une formation à la recherche dans le cadre d’un master ;

– et enfin, le stage de deuxième cycle des études médicales chez un médecin généraliste agréé, mis en place en 2007 au profit des étudiants en deuxième cycle des études médicales.

L’effort supplémentaire consenti doit permettre de financer les dépenses suivantes, qui affichent une nette progression par rapport à 2010.

ÉVOLUTION DU FINANCEMENT DE LA FORMATIO MÉDICALE INITIALE

(en nombre d’étudiants)

Source : ministère de la Santé et des sports

Le financement des stages mobilisera 115,3 millions d’euros, dont 88,56 millions d’euros au titre de la rémunération des stagiaires et 26,74 millions d’euros au titre des honoraires pédagogiques versés aux maîtres de stage. S’agissant de l’année-recherche, les crédits restent stables par rapport à 2010, à hauteur de 6,1 millions d’euros pour le même nombre de postes alloués.

Le Rapporteur spécial approuve cette mobilisation de moyens supplémentaires, qu’il appelait d’ailleurs de ses vœux depuis plusieurs années, et qui devrait se poursuivre sur la période de programmation : les crédits affectés à la formation médicale initiale devraient en effet progresser de 8,9 % entre 2011 et 2012, puis de 4,3 % de 2012 à 2013 ; à cette date, ils s’établiraient au total à 138 millions d’euros.

Cette progression était nécessaire pour deux raisons principales :

– Elle était tout d’abord indispensable au regard de l’insuffisance de financement constatée année après année au titre de ces dispositifs : une dette était ainsi née, qui a été progressivement résorbée, à la fin de l’année 2009, par la revalorisation des dotations et par le jeu de la fongibilité interne du programme. Il convenait donc de ne pas la faire renaître.

– Les dépenses de formation médicale initiale ne peuvent que croître au vu de l’évolution de la démographie médicale, en particulier dans le secteur de la médecine générale, où les besoins seront importants dans les années à venir. On notera à cet égard l’importance de l’indicateur de performance associé à ce dispositif : l’objectif fixé est qu’un minimum de 50 % des étudiants en médecine s’orientent vers la médecine générale de premier recours ; il devrait être atteint en 2010. Il semblait incohérent de créer des formations de sensibilisation des étudiants à la médecine générale et de se fixer des objectifs de renforcement de l’attractivité de cette spécialité, tout en ne débloquant pas parallèlement les moyens adéquats. Cette période semble désormais révolue et l’on ne peut que s’en réjouir.

B.– DES OPÉRATEURS QUI ÉCHAPPENT GLOBALEMENT AU VENT DE LA RIGUEUR

Les subventions pour charges de service public aux instances qui participent à la mise en œuvre des actions en faveur de la modernisation de l’offre de soins s’inscrivent en progression par rapport à 2010 : elles totalisent 17,8 millions d’euros contre 15,6 millions d’euros l’an passé. Cette augmentation est principalement à mettre au compte de la revalorisation de la subvention accordée à la Haute autorité de santé.

1.– L’extension des missions de la Haute autorité de santé

Créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute autorité de santé est principalement chargée de l’évaluation du panier des biens et services médicaux remboursables, de la certification des établissements de santé et de la promotion des bonnes pratiques et du bon usage des soins auprès des professionnels de santé.

Après un exercice 2009 caractérisé par un prélèvement sur le fonds de roulement destiné à assurer l’équilibre du budget de la Haute autorité, les recettes de la HAS devraient s’inscrire en progression en 2010, pour atteindre 67 millions d’euros, contre 57,7 millions d’euros en 2009 : une incertitude pèse toutefois sur le reversement de la taxe sur la promotion des médicaments, dont on ignore si elle sera complétée de façon significative par le rendement de la nouvelle recette mise en place dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, concernant la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux : son rendement initial était évalué à 8,9 millions d’euros.

Le tableau suivant retrace l’évolution des recettes de la Haute autorité depuis 2008.

ÉVOLUTION DES RECETTES DE LA HAS DEPUIS 2008

(en milliers d’euros)

Source : Haute autorité de santé

Les dépenses de la HAS ont représenté 63,9 millions d’euros en 2009 et devraient s’établir à 65,7 millions d’euros en 2010 : en effet, un certain nombre de mesures nouvelles sont intervenues, notamment le soutien de la Haute autorité au développement des collèges de bonnes pratiques, la mise en place d’études liées aux besoins et aux attentes des professionnels de santé, mais également d’appels à projet de recherche dans le cadre des ateliers de réflexion prospective.

Les compétences de la Haute autorité se sont vues renforcées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : ses avis seront ainsi davantage sollicités ; elle devra adapter les standards de soins qu’elle définit et promeut auprès des professionnels de santé ; enfin, elle devra jouer un rôle d’appui aux ARS pour évaluer les modalités de la prise en charge des patients (éducation thérapeutique, coopération entre professionnels de santé, etc.).

Ces nouvelles missions s’accompagnent donc naturellement d’un renforcement des moyens qui lui sont alloués par l’État, à hauteur de 8,5 millions d’euros pour 2011, contre 6,23 millions d’euros en prévision initiale pour 2010. On notera toutefois que dès 2012, cette dotation serait ramenée à 8 millions d’euros, montant qui sera également celui prévu pour 2013. Pour 2011, la dotation de l’assurance maladie devrait s’établir à 17,6 millions d’euros, en stabilité par rapport à 2010.

Le Rapporteur spécial restera attentif à l’évolution du rendement de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux qui devrait consolider les recettes de la HAS, et qui reste aujourd’hui incertain : une révision du taux des taxes et contributions versées pour les médicaments et les dispositifs médicaux devrait être envisagée le cas échéant ; en effet, leur montant n’a pas été réévalué depuis 2004 concernant l’évaluation des médicaments et depuis 2011 concernant l’évaluation des dispositifs médicaux, comme l’avait déjà rappelé le Rapporteur spécial l’an passé.

La Haute autorité pourrait elle aussi enregistrer en 2011 un léger recul de son plafond d’emplois : avec le non remplacement d’un départ à la retraite sur deux, le niveau des effectifs pourrait ainsi passer de 410 ETP en 2010 à 409 ETP en 2011.

2.– Une exception à la règle de la diminution des effectifs : l’ATIH et le CNG

a) Le pilotage du système hospitalier : l’ATIH

Créée en 2000 afin d’assurer un meilleur pilotage du système hospitalier, l’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) était à l’origine principalement chargée de la production du programme de médicalisation du système d’information (PMSI). La mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) à partir de 2004 a élargi son périmètre d’activité, le PMSI étant devenu un outil de pilotage destiné à mesurer la performance des établissements de santé. L’agence a également hérité de certaines activités techniques auparavant prises en charge par l’ancienne direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) en 2008, et doit assurer la gestion de la mission T2A jusqu’à la fin 2010.

Le budget de l’agence s’inscrit en augmentation : il est ainsi passé, hors investissement, de 11,4 millions d’euros en 2009 à 12,6 millions d’euros en 2010 et devrait s’établir à 13,8 millions d’euros pour 2011. La subvention versée par l’État a accompagné cette progression : elle s’établira à 3,59 millions d’euros en 2011 contre 3,42 millions d’euros en 2010 (3,34 millions d’euros ont en réalité été finalement versés).

Le tableau suivant présente le budget prévisionnel de l’agence pour 2011.

ÉQUILIBRE SIMPLIFIÉ DU BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’AGENCE POUR 2011

(en millions d’euros)

Source : agence technique de l’information sur l’hospitalisation

L’agence a également vu ses moyens humains renforcés : en 2009, 17 équivalents temps plein (ETP) ont été créés, portant le plafond d’emploi à 104 ETP. Après une stabilisation en 2010, le renforcement des effectifs de l’agence devrait se poursuivre en 2011, avec un plafond d’emplois qui serait porté à 109 ETP, et à 112 à partir de 2012.

b) La gestion des personnels hospitaliers : le Centre national de gestion

Créé par l’ordonnance du 1^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) est, depuis sa mise en place effective fin 2007, chargé de :

– la gestion du personnel hospitalier (en l’occurrence, des directeurs d’hôpital, d’établissement social et médico-social, des directeurs de soins et des praticiens hospitaliers) avec environ 40 000 praticiens hospitaliers à plein temps et 6 250 directeurs ;

– l’organisation de tous les concours pour l’ensemble de ces professions, mais également des concours d’attachés d’administration hospitalière, des concours de l’internat, des épreuves classantes nationales et de la procédure d’autorisation d’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien, l’ensemble de ces concours représentant une gestion d’environ 23 000 candidatures annuelles ;

– la gestion, de la rémunération et de l’accompagnement personnalisé des professionnels placés en position de recherche d’affectation et de la rémunération des 35 conseillers généraux des établissements de santé.

L’année 2010 s’est traduite par la poursuite de la montée en charge du centre, dont les missions ont été étendues par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Désormais, en effet, le centre doit également assumer :

– la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des directeurs de soins ;

– la prise en charge des dépenses relatives au remboursement des professionnels en surnombre ;

– la rémunération des directeurs d’hôpital bénéficiant d’un congé spécial ;

– et enfin, la mise en œuvre des contrats d’engagement de service public, pour les étudiants et internes qui s’engagent à exercer dans des régions en sous densité médicale.

Les objectifs du centre ont ainsi été scellés dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de performance finalisé avec l’État en avril 2010.

Le budget global du centre est ainsi passé de 41,6 millions d’euros en 2009 à 49 millions d’euros en 2010 : il devrait encore augmenter en 2011 pour représenter 53,5 millions d’euros. La subvention pour charges de service public versée par l’État est restée stable depuis 2009, aux alentours de 5,1 millions d’euros, montant qui sera reconduit en 2011. C’est essentiellement l’augmentation de la contribution versée par les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux qui explique l’augmentation du budget du centre entre 2009 et 2011. Le tableau suivant retrace cette évolution.

ÉVOLUTION DU BUDGET DU CENTRE NATIONAL DE GESTION ENTRE 2009 ET 2011

(en milliers d’euros)

Source : centre national de gestion

La montée en charge du centre s’est accompagnée d’un renforcement de ses effectifs, passés de 105 ETP en 2009 à 115 ETP en 2010 : pour 2011, le centre est, par exception à la règle de diminution des effectifs et des dépenses des opérateurs, doté de 5 ETP supplémentaires, pour un plafond d’emplois fixé à 120 ETP. Cette tendance devrait se poursuivre sur la période de programmation : le plafond d’emplois du centre devrait ainsi être porté à 123 ETP en 2012, pour s’établir à 125 ETP en 2013.

Le Rapporteur spécial approuve pleinement cette progression des effectifs du Centre, dont on doit néanmoins souligner qu’elle s’effectue à subvention de l’État inchangée. Il eut été regrettable que le centre soit entravé dans ses capacités d’intervention en raison des contraintes pesant sur les moyens humains des opérateurs, à l’heure où ses compétences s’accroissent significativement.

*

* *

Un quatrième acteur participe à la mise en œuvre de la politique de modernisation de l’offre de soins : il s’agit du groupement d’intérêt public Agence des systèmes d’information partagés – Santé (GIP ASIP Santé), créé en 2009 : il a repris les activités du groupement d’intérêt public « Carte de professionnel de santé » (GIP-CPS) et les 0,77 million d’euros qui figurent à ce titre sur la présente action sont destinés au financement par le nouveau GIP du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

III.– LES AUTRES ACTIONS EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION ET DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Les actions portant les crédits destinés à financer les interventions des différents acteurs opérant dans le champ de la santé publique (action n° 11), les dispositifs de prévention et d’éducation à la santé (action n° 12), et la prévention des risques infectieux (action n° 13) enregistreront en 2011 une baisse relative. Elles subiront en effet la politique globale de maîtrise des dépenses publiques et connaissent également un redéploiement d’une partie de leurs crédits vers l’action Projets régionaux de santé.

A.– LES CRÉDITS ALLOUÉS AU PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE RESTENT QUASI STABLES

Pour 2011, les moyens consentis au pilotage de la politique de santé publique (action n° 11) s’élèveraient à 86 millions d'euros (contre 88 millions d'euros en 2010) en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement, ce qui représente 14,8 % des crédits demandés en 2011 au titre de ce programme.

L’essentiel des crédits de cette action est consacré à la subvention pour charges de service public versée à l’Institut de veille sanitaire (InVS). Le reste des crédits revient à l’École des hautes études de santé publique (EHESP), ainsi qu’à des actions juridiques, de soutien ou de recherche.

1.– L’Institut de veille sanitaire voit ses crédits légèrement baisser

L’Institut de veille sanitaire (InVS) est un acteur essentiel de la politique de santé publique, à travers sa mission de surveillance et d’observation permanentes de l’état de santé de la population. Ses cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE) et les systèmes de surveillance sur lesquels il s’appuie (réseaux de médecins, d’établissements de santé, de laboratoires et de centres antipoison et de toxicovigilance) lui permettent d’entretenir cette veille permanente. L’institut est ainsi amené à jouer un rôle d’alerte sanitaire et à contribuer à la gestion des situations de crise sanitaire.

Le tableau suivant retrace le budget de l’InVS en 2010, qui s’établirait à près de 63,7 millions d'euros, pour un plafond d’emplois fixé à 433 ETP.

BUDGET DE L’INVS EN 2010

Source : projet annuel de performances

L’essentiel du financement de l’InVS provient d’une subvention pour charges de service public versée par l’État. Elle s’élèverait en 2011 à 55,5 millions d'euros, contre 56,8 millions d'euros en 2010.

Le Rapporteur spécial rappelle que cette subvention s’était déjà avérée insuffisante pour couvrir l’ensemble du budget des exercices précédents, obligeant l’InVS à puiser sur son fonds de roulement pour équilibrer son budget.

Compte tenu de ce contexte, l’Institut a d’ores et déjà prévu dans son budget prévisionnel 2011 de diminuer radicalement ses dépenses, notamment en baissant de plus de 20 % les dépenses au titre de son programme d’activité (une part plus importante du registre du cancer étant désormais prise en charge par l’INCa). Ainsi qu’il a été indiqué au Rapporteur spécial, l’InVS devrait se recentrer en 2011 sur ses missions prioritaires et son cœur de métier en poursuivant un soutien actif aux réseaux de surveillance, indispensables à son action.

En 2010, le plafond d’emplois de l’Institut avait ainsi été rehaussé de 5 ETP en 2010 pour atteindre 433 ETP, afin de renforcer les CIRE, dont la mission d’animation et de remontée des informations des réseaux de surveillance mis en place après l’épisode de la canicule de 2003 est essentielle en période de crise sanitaire. Or le présent projet de loi de finances prévoit de nouveau de réduire de 6 ETP le plafond d’emplois de l’InVS.

Le Rapporteur spécial rappelle que la légère augmentation de ce plafond d’emplois en 2010 n’avait déjà pas suffi à répondre à l’insuffisance chronique des effectifs de ces CIRE, surtout ultramarines, et regrette par conséquent cet abaissement du plafond d’emplois de l’InVS au titre de 2011, qui vient encore renforcer ces difficultés, notamment alors que les sollicitations de l’Institut en période de crise sanitaire sont de plus en plus importantes.

Par ailleurs, le Rapporteur spécial s’interroge, au vu de la réduction des moyens alloués à l’InVS, sur sa capacité à répondre aux objectifs fixés dans le contrat d’objectifs et de performance signé avec l’État en janvier 2010, notamment à conduire de grandes enquêtes comme celle de la biosurveillance.

2.– Les autres vecteurs du pilotage de la santé publique

Les crédits restant au titre de cette action, soit 30,5 millions d’euros, sont destinés en premier lieu à financer le fonctionnement de l’école des hautes études en santé publique (EHESP) qui a été mise en place au 1^er janvier 2008 et a absorbé l’ancienne école nationale de santé publique (ENSP) : cette nouvelle école est ainsi chargée de développer un enseignement universitaire, des activités de recherche et des formations professionnelles dans les secteurs sanitaire et social, avec une dimension résolument internationale. Après avoir bénéficié en 2010 d’une subvention de l’État à hauteur de 12,5 millions d’euros, elle devrait en 2011 percevoir une dotation à hauteur de 11,2 millions d’euros inscrite sur cette action. Sur cette dotation, 1 million d'euros est versé au titre de la reprise des activités du Centre technique national d’étude et de recherche sur les handicaps et inadaptations (CTNERHI). Il convient par ailleurs de noter que la majorité des moyens de cet opérateur est constituée d’autres produits, notamment issus de contributions hospitalières à son fonctionnement, pour un total représentant environ 41 millions d'euros selon son compte de résultat de 2010.

Par ordre d’importance budgétaire, sont également financés au titre de cette action n° 11 :

– les dépenses d’indemnisation et de contentieux relatifs aux accidents vaccinaux et à la maladie de Creutzfeldt Jacob pour un montant de 5,7 millions d’euros. Il est à noter qu’à ces dépenses s’ajoutent 2,5 millions d'euros pour couvrir les dépenses de contentieux liés aux autorisations d’ouverture de pharmacies et de laboratoires et à la sectorisation psychiatrique. Par ailleurs, la subvention versée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), qui prend en charge, pour le compte de l’État, les indemnisations des accidents vaccinaux depuis 2006, est passée de 0,80 million d'euros en 2010 à 1,5 million d'euros en 2011. Cette augmentation peut s’expliquer par la prévision d’une dépense de l’ordre de 700 000 euros au titre du contentieux relatif à la vaccination contre la grippe A H1N1), qui, compte tenu des délais d’instruction, seraient engagés en 2011 ;

– les actions de soutien et de partenariats destinées à relayer la politique de santé publique, qui bénéficieraient de 3,26 millions d’euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement en 2011. Ils concerneraient pour 1,50 million d'euros la contribution de la France à l’organisation panaméricaine de la santé et le soutien au partenariat avec des usagers et des professionnels du système de santé. 1,76 million d'euros serait également attribué au titre du partenariat mis en place avec le collectif inter-associatif sur la santé (CISS), du soutien à la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (FNORS), ainsi qu’à des associations têtes de réseau en santé publique, et enfin, du fonctionnement de la conférence nationale de santé (CNS) et de la direction générale de la santé (DGS), et de la maîtrise d’ouvrage et la maintenance des systèmes d’information permettant d’assurer le suivi des subventions versées au monde associatif.

– des études et recherches en santé publique, pour un montant de 3,16 millions d’euros en autorisations d’engagement et 2,8 millions d'euros en crédits de paiement en 2011. Ils seraient principalement orientés vers le soutien à la mise en œuvre des grandes études de cohortes d’intérêt général, destinées à suivre des échantillons importants de la population au regard des facteurs de risques pesant sur leur santé, mais également vers la mise en place d’un programme de recherche en santé publique coordonné par l’institut de recherche en santé publique (IReSP), le soutien à la mobilisation de l’Institut Pasteur dans l’appui à la DGS sur les grandes menaces sanitaires intentionnelles ou non liées à des agents infectieux, et l’appui aux sociétés savantes en épidémiologie.

– et enfin, le fonctionnement du Haut conseil de la santé publique (HCSP), chargé notamment de l’expertise et de l’évaluation des plans de santé publique, à hauteur de 0,55 million d'euros en autorisations d’engagement et 0,61 million d'euros en crédits de paiement.

B.– LA BAISSE DES CRÉDITS ALLOUÉS À LA PRÉVENTION

L’action n° 12 Accès à la santé et éducation à la santé regroupe les crédits visant à financer les actions en faveur de l’accès et de l’éducation à la santé prises en charge par les administrations centrales de l’État. La politique de prévention, de promotion et d’éducation pour la santé est principalement animée par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) qui devrait mobiliser en 2011 plus de 90 % des crédits de l’action.

L’institut est principalement chargé de la mise en œuvre du volet « prévention » des plans de santé publique ; il joue également un rôle de conseil en matière de promotion de la santé, veille à la diffusion d’une éducation à la santé sur le territoire et à une formation adéquate dans ce domaine. Il est enfin amené à participer à la gestion des situations d’urgence et de crise sanitaire, en particulier au regard de son rôle éminent en matière de communication et d’information auprès de la population.

Le tableau suivant récapitule le budget de l’INPES pour 2010, qui devrait s’établir à 113,8 millions d’euros.

BUDGET DE L’INPES POUR 2010

Source : projet annuel de performances

L’INPES est essentiellement financé par une subvention de l’État et par une dotation de l’assurance maladie.

Pour 2011, la subvention de l’État à l’INPES devrait s’élever à 30 millions d’euros contre 34,5 millions d’euros en 2010, une baisse remarquable (de l’ordre de 13 %), compte tenu notamment de l’inclusion dans cette dotation des crédits alloués au groupement d’intérêt public « Addictions Drogues Alcool Info Service » (ADALIS), piloté directement par l’INPES au titre de la mission qui lui a été confiée de rationalisation de l’offre de téléphonie santé.

La dotation de l’assurance maladie allouée à l’Institut devrait s’élever en 2011 à 67,5 millions d'euros, montant relativement stable par rapport à 2010.

L’institut perçoit également depuis 2008 le produit d’une taxe au taux de 1,5 %, qui s’applique aux annonceurs de messages publicitaires sur certains produits alimentaires qui refuseraient de les assortir d’une information à caractère sanitaire : le rendement qui en est attendu est de 0,3 million d’euros par an.

Par ailleurs, la loi relative à l’ouverture à la concurrence et à la régulation du secteur des jeux d’argent et de hasard en ligne du 13 mai 2010 prévoit l’affectation à l’INPES d’une part des prélèvements sur le produit des paris hippiques, sportifs et des jeux de cercle en ligne. 5 % de ces produits lui reviendraient donc, dans la limite de 5 millions d'euros. Pour 2011, les prévisions fixent à 5 millions d'euros cette ressource supplémentaire pour l’institut. Les effectifs de l’institut seraient en baisse de 2 ETP en 2011, avec un plafond d’ETP fixé à 146 (qui inclut également le GIP ADALIS).

D’après les informations communiquées par l’INPES, ses dépenses s’établiraient à environ 109 millions d'euros en 2011. En application des instructions du Premier ministre, les dépenses d’intervention subiraient une baisse de 10 % par rapport à 2010, tandis que les dépenses de personnels baisseraient de 5 %.

Le Rapporteur spécial constate que la nouvelle recette issue des prélèvements sur les jeux en ligne pourrait permettre en quelque sorte de compenser la baisse de la subvention allouée par l’État à l’INPES. Il restera en tout état de cause attentif au rendement final de ce prélèvement : en effet, à ce stade, il est difficile de dire si le montant qui en est attendu sera in fine garanti à l’institut.

Il s’interroge d’ailleurs sur la capacité de l’Institut à mener à bien les missions qui lui sont confiées, compte tenu des coupes prévues dans les dépenses et les effectifs. En effet, la nouvelle mission d’information, de dépistage et de prise en charge de la dépendance liée aux jeux en ligne qui lui incombe, les campagnes prévues pour 2011 relatives à l’alcool, aux hépatites, à la nutrition et aux personnes âgées, et de façon générale sa sollicitation croissante par les pouvoirs publics sur divers sujets de santé publique ou de sécurité sanitaire, justifieraient que des moyens supplémentaires, tant financiers qu’humains, lui soient consentis par l’État.

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* *

Outre la subvention à l’INPES, les crédits de cette action sont traditionnellement dédiés à la santé des populations en difficultés, à la santé des mères et des enfants, et au financement des actions contre différents types de violence. La plupart de ces crédits sont désormais intégrés dans l’action Projets régionaux de santé.

Toutefois, 0,84 million d'euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement serait alloué au niveau central pour les actions relatives à la santé des populations en difficulté, notamment pour le financement des évaluations d’expérimentation (par exemple de l’expérimentation housing first), et pour le soutien des associations têtes de réseau intervenant auprès de publics en situation de vulnérabilité.

En ce qui concerne la santé des mères et des enfants, 0,05 million d'euros seraient consacrés à l’évaluation du carnet de santé en direction des parents, tandis que 0,38 million d'euros serait mobilisé pour financer la politique périnatale.

Enfin, 0,30 million d'euros serait versé à des associations menant des actions contre la violence, qu’il s’agisse de celle faite aux femmes, de l’homophobie ou de la torture.

C.– LES CRÉDITS DÉDIÉS À LA PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX SONT REDÉPLOYÉS DANS L’ACTION PROJETS RÉGIONAUX DE SANTÉ

Le rôle de l’État en matière de prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins (action n° 13) a tendance à s’accroître, du fait de la recentralisation des compétences opérée par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, qui conduit progressivement les départements, depuis la mise en œuvre de la loi au 1^er janvier 2006, à se désengager du financement des vaccinations, de la lutte contre la tuberculose et de la lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles. Toutefois, ce mouvement reste limité pour 2011, puisque seul un département, la Saône-et-Loire, a fait savoir qu’il renonçait à cette compétence.

Par ailleurs, l’essentiel de cette politique de prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins est pris en charge sur le territoire par les nouvelles ARS. Par conséquent, l’action n° 13 voit ses crédits diminuer au profit de l’action Projets régionaux de santé.

Elle continuerait toutefois de financer à hauteur de 7,3 millions d'euros les plans nationaux de prévention du sida et des infections sexuellement transmissibles (dont les hépatites). Ces crédits seraient essentiellement alloués aux actions d’envergure nationale d’information, de prévention et dépistage, ainsi que de soutien aux associations en direction des personnes atteintes ou publics prioritaires, dans le cadre du nouveau plan de prévention du VIH et IST 2010-2014 qui sera lancé au second semestre 2010.

0,50 million d'euros en autorisations d’engagement et 0,55 million d'euros en crédits de paiement seraient quant à eux alloués aux frais de dépistage et diagnostic de la rage animale, réalisés par l’Institut Pasteur. Ces crédits servent également à couvrir une journée de communication sur la tuberculose ainsi que l’exploitation des rapports des centres de prévention vaccination et lutte contre la tuberculose. Une partie d’entre eux vise enfin à financer la poursuite de l’étude d’un vaccin anti-méningocoque en Seine-Maritime et dans la Somme.

Enfin, les structures chargées de l’expertise sur les infections nosocomiales recevraient 0,38 million d'euros en 2011, tandis que 0,81 million d'euros serait plus généralement alloué à la prévention des infections associées aux soins, à la préservation de l’efficacité des antibiotiques ainsi qu’à l’accompagnement de la montée en charge de la déclaration des événements indésirables graves.

DEUXIÈME PARTIE : LE PROGRAMME PROTECTION MALADIE

Le financement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) par le Fonds CMU, de l’aide médicale de l’État (AME) qui bénéficie aux étrangers en situation régulière sur le territoire national et enfin, de l’indemnisation des victimes de l’amiante par le Fonds éponyme, sera assuré en 2011 à hauteur de 638 millions d’euros, soit une progression de 9 % par rapport à 2010, en raison de la revalorisation de la dotation de l’État au titre de l’AME : le Rapporteur spécial approuve pleinement ce réajustement qu’il n’a cessé d’appeler de ses vœux. Ce sont ainsi 53 millions d’euros supplémentaires qui seront ouverts sur ce poste de dépenses pour 2011.

I.– UN ACCENT QUI SERA MIS EN 2011 SUR L’AIDE
À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

La gestion de la couverture maladie complémentaire universelle (CMUc) est assurée par l’assurance maladie du régime général pour l’essentiel, pour 89 % des dépenses en 2009, et pour le reste par les organismes complémentaires. C’est toutefois le fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire, dit Fonds CMU, qui finance le dispositif : alors que, jusqu’en 2003, il remboursait les dépenses exposées par les organismes gestionnaires à l’euro près, il ne rembourse depuis 2004 les dépenses afférentes que sur la base d’un forfait par bénéficiaire, fixé, depuis 2009, à 370 euros par an. Les régimes de base et les organismes complémentaires supportent donc depuis cette date un reste à charge qui s’est établi, s’agissant de l’assurance maladie, à 138 millions d’euros en 2007, 230 millions d’euros en 2008 et 159 millions d’euros en 2009, comme le retrace le tableau suivant.

BILAN POUR L’ASSURANCE MALADIE DU FINANCEMENT DE LA CMUC

(en euros et en millions d’euros)

Source : ministère de la Santé et des sports

On notera toutefois que, depuis 2009, l’assurance maladie se voit affecter en tout ou partie les excédents enregistrés par le Fonds CMU, en application du dernier alinéa de l’article L. 862-3 du code de la sécurité sociale, ce qui permet de réduire d’autant le reste à charge constaté par la CNAMTS. L’affectation du report à nouveau du Fonds CMU à l’assurance maladie devrait ainsi permettre de réduire le reste à charge de cette dernière de 223 à 122 millions d’euros en 2010. Celui-ci pourrait atteindre 278 millions d’euros avant report des excédents du Fonds CMU en 2011, en raison d’un impact plus fort de la crise économique sur le nombre de bénéficiaires de la CMUc. Celui-ci pourrait néanmoins être ramené à 128 millions d’euros après report des excédents du Fonds.

Le Fonds CMU finance également l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) qui permet aux foyers dont les ressources sont comprises entre le plafond de ressources de la CMUc – fixé, depuis le 1^er juillet 2010, à 7 611 euros pour une personne seule et à 11 417 euros pour un foyer de deux personnes - et ce plafond majoré de 20 %, de bénéficier d’une réduction sur le montant de leur prime ou cotisation d’assurance complémentaire de santé individuelle. Les montants de cette aide, qui varient en fonction de l’âge de la personne couverte, sont récapitulés dans le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES MONTANTS DE L’ACS DEPUIS 2005

(en euros)

Source : ministère de la Santé et des sports

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a porté à compter du 1^er août 2009 le montant de l’aide pour les personnes de 200 à 350 euros pour les personnes entre 50 et 59 ans et de 400 à 500 euros pour les plus de 60 ans, pour un coût évalué à environ 14 millions d’euros. En outre, la loi de finances pour 2010 a doublé le montant de l’aide pour les jeunes de 16 à 24 ans, en la portant à 200 euros, pour un coût évalué entre 5 et 6 millions d’euros.

En 2010, environ 521 000 personnes utiliseraient les attestations d’ACS délivrées par les caisses d’assurance maladie, pour un coût total de 125 millions d’euros : selon le Fonds CMU, ils pourraient être 680 000 en 2011, pour un coût total du dispositif de l’ordre de 161 millions d’euros. Le public cible de l’ACS est évalué à par le Fonds CMU à plus de 2 millions de personnes.

L’article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit le relèvement progressif du plafond de l’ACS : en effet, la revalorisation quinquennale de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) devrait conduire à la sortie du dispositif ACS, à partir de mars 2011, des titulaires de ces minima sociaux qui y avaient accès. C’est pour cette raison qu’une revalorisation sur deux ans du plafond de l’ACS est proposée : ce plafond serait porté à 26 % du plafond de la CMUc en 2011, puis à 30 % en 2012. Outre le maintien dans le dispositif des publics actuels, cette mesure devrait ouvrir l’accès à l’ACS à 80 000 personnes supplémentaires en 2011 et 67 000 personnes de plus en 2012. Le coût de ce relèvement est estimé à 23 millions d’euros en 2011 pour le Fonds CMU ; ce coût supplémentaire s’établirait à 64 millions d’euros en 2012. Cette dépense se répercutera donc mécaniquement sur l’assurance maladie du régime général, qui verra diminuer le montant du reversement du report à nouveau du Fonds, comme le récapitule le tableau suivant.

IMPACT FINANCIER DU RELÈVEMENT PROGRESSIF DU PLAFOND DE L’ACS

(en millions d’euros)

Source : évaluation préalable de l’article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

La clé de financement du Fonds CMU a été modifiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : depuis cette date, le Fonds est en effet exclusivement alimenté par une contribution payée par les organismes complémentaires sur leurs primes ou cotisations d’assurance de protection santé, dont le taux a, à cette occasion, été relevé de 2,5 à 5,9 %. En contrepartie, les droits alcools et la fraction des droits tabacs qui étaient, depuis 2005, affectés au Fonds, ont été réaffectés à l’assurance maladie. Une dotation d’équilibre de l’État est certes prévue : dans la mesure où les dépenses du Fonds ont été inférieures en 2009 et 2010 au produit de la contribution, aucun crédit budgétaire n’a été inscrit pour les deux derniers exercices. Cette situation devrait se confirmer en 2011, aucune dotation de l’État n’étant prévue au titre du programme Protection maladie, et cela, malgré une progression prévisionnelle du nombre de bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) estimée à 4,5 % en 2011, pour un total de 4,42 millions de personnes.

Le tableau suivant récapitule l’évolution de la dépense moyenne des prestations de CMUc par bénéficiaire et par an.

DÉPENSE MOYENNE AU TITRE DE LA CMUC ENTRE 2008 ET 2011

Source : ministère de la Santé et des sports

Selon les informations communiquées au Rapporteur spécial par M. Jean-François Chadelat, directeur du Fonds CMU, l’assujettissement à un taux intermédiaire de 3,5 % des contrats d’assurance maladie dits « solidaires et responsables » à la taxe sur les conventions d’assurance, prévu par l’article 7 du projet de loi de finances, occasionnerait une perte de recettes de l’ordre de 60 millions d’euros pour le Fonds CMU en 2011, en tenant compte de la recette fiscale supplémentaire prévue à ce titre (à hauteur de 1,1 milliard d’euros en 2011). Le Fonds devant rester excédentaire, cette perte de recettes s’imputerait donc sur le report à nouveau du Fonds reversé à l’assurance maladie, qui se verrait réduit à due concurrence.

On peut s’interroger sur le fondement d’une telle mesure de taxation des contrats solidaires et responsables, dont on rappelle qu’ils correspondent aux contrats qui respectent un certain nombre d’obligations minimales de prise en charge de certaines garanties, mais également de non prise en charge des franchises médicales ou de certains dépassements d’honoraires, et dont les cotisations et primes ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré. En effet, ces contrats concernent aujourd’hui pour 56 % d’entre eux des mutuelles, pour 27 % d’entre eux des assurances et pour 17 % d’entre eux des institutions de prévoyance. Le degré de « responsabilité » et de « solidarité » de ces contrats est en réalité très variable selon les organismes complémentaires. Une taxation à un taux uniforme de 3,5 % n’aura donc en tout état de cause aucun impact sur le comportement des organismes complémentaires, alors même que les critères aujourd’hui retenus pour qu’un contrat soit catégorisé comme « responsable et solidaire » ne semblent pas drastiques. Il s’agit donc d’une pure mesure de rendement, sans aucune considération liée à la finalité et aux enjeux d’une couverture complémentaire santé.

Le Rapporteur spécial avait l’an passé exprimé ses préoccupations quant au problème persistant des refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMUc. Celui-ci est loin d’être réglé : si la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a permis de renforcer la lutte contre les refus de soins, en prévoyant une interdiction claire de la discrimination financière ou sociale à l’encontre des bénéficiaires de la CMUc (article L. 1110-3 du code de la santé publique), et en instaurant une procédure de conciliation préalable entre le professionnel de santé incriminé d’une part, l’ordre et l’assurance maladie d’autre part, assortie le cas échéant de pénalités financières, c’est essentiellement du côté des actions mises en œuvre par l’assurance maladie elle-même que l’on peut attendre des progrès sur ce terrain. La CNAMTS a en effet mis en place en 2008 un protocole de traitement des signalements de refus de soins, gérée par les conciliateurs de caisse : la majorité des signalements trouverait dans ce cadre une solution, consistant le plus souvent à rappeler leurs obligations aux praticiens concernés. Les efforts doivent être poursuivis en matière de lutte contre les refus de soins : on ne rappellera jamais assez le rôle essentiel que joue le médecin traitant dans ce domaine pour les bénéficiaires de la CMUc ; celui-ci peut en effet orienter ces patients vers des spécialistes ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, ces derniers constituant l’une des premières causes tant du refus de soins que du renoncement aux soins des publics fragiles.

II.– DES PISTES DE RÉFORME QUI NE DOIVENT PAS CONDUIRE À METTRE EN CAUSE LES SOINS DISPENSÉS AUX BÉNÉFICIAIRES DE L’AME

L’aide médicale de l’État est entrée en vigueur le 1^er janvier 2000 pour assurer la protection de la santé des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais ne remplissant pas les conditions de régularité du séjour exigées pour bénéficier de la CMU et dont les ressources sont précisément inférieures au plafond de ressources de la CMUc. Cette aide est accordée pour une durée renouvelable d’un an.

Parce qu’elle relève de la solidarité nationale, l’AME est entièrement financée par l’État, par un remboursement intégral des dépenses exposées par les caisses d’assurance maladie au titre de l’AME de droit commun et sur la base d’une prise en charge forfaitaire pour les « soins urgents » que les hôpitaux prodiguent à des patients étrangers résidant en France en situation irrégulière et qui ne bénéficient pas de l’AME.

Les bénéficiaires de l’AME seraient environ 215 000 en 2009 : ils sont principalement concentrés en région parisienne (68,45 %), en Guyane (9,8 %) et en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (5,7 %). Parmi eux, 72 % ont moins de 40 ans, dont 44 % entre 25 et 40 ans et 20 % de mineurs ; 17 % ont entre 40 et 50 ans et 53 % des bénéficiaires sont des hommes. Le tableau suivant retrace l’évolution du nombre des bénéficiaires de l’AME depuis 2000.

ÉVOLUTION DU NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES DE L’AME

(1) Avec le nouveau programme de dénombrement (données redressées pour les effectifs antérieurs à septembre 2008).

Source : ministère de la Santé et des sports

Une mission d’audit de modernisation confiée en 2007 aux inspections générales des affaires sociales et des finances sur l’AME a formulé un certain nombre de recommandations destinées à en améliorer la gestion, qui ont quasiment toutes été mises en œuvre :

– un renforcement du contrôle des droits avec la mise en place de procédures nationales d’admission à l’AME a ainsi été expérimenté par le biais de la création d’un titre d’admission sécurisé, dont le modèle a été définitivement fixé par un arrêté du 10 juillet 2009. Il est, depuis le deuxième trimestre 2010, en cours de diffusion par les caisses ;

– le contrôle médical a été étendu aux bénéficiaires de l’AME ;

– la délivrance des médicaments est désormais subordonnée à l’acceptation des génériques lorsqu’une telle substitution est possible ;

– enfin, l’État a procédé à l’apurement de la dette qu’il avait accumulée au titre de ce dispositif et a enclenché un processus de revalorisation de sa dotation afin de mettre fin aux sous-calibrages qui avaient prévalu pendant de nombreuses années. L’AME accusait en effet une dette chronique pour l’État : celle-ci s’élevait à 920 millions d’euros au 31 décembre 2006 et a été soldée en 2007 dans le cadre de l’opération globale d’apurement de la dette de l’État vis-à-vis du régime général, à hauteur de 5,1 milliards d’euros au total. Le tableau suivant retrace l’évolution du financement et des besoins au titre de ce dispositif depuis 2006.

ÉVOLUTION DE LA DETTE DE L’ÉTAT AU TITRE DE L’AME

(en millions d’euros)

(1) La dotation comprend une ouverture de crédits de 94,2 millions d’euros en loi de finances rectificative pour 2008

(2) La dotation comprend une ouverture de crédits de 378,5 millions d’euros en loi de finances rectificative pour 2009, dont 278,5 millions d’euros au titre de l’apurement de la dette antérieure à 2009.

Source : direction de la sécurité sociale

La forte augmentation des dépenses d’AME de droit commun constatée en 2009 – de l’ordre de 13,3 %, pour une augmentation du nombre de bénéficiaires limitée à 6,5 % - a suscité la mise en place d’une nouvelle mission conjointe IGAS/IGF sur ce dispositif. La dotation initiale de 436 millions d’euros pour 2009 s’est en effet avérée insuffisante et une dotation complémentaire a été ouverte en loi de finances rectificative à hauteur de 378 millions d’euros, dont 100 millions d’euros au titre de l’insuffisance courante sur l’AME et 278 millions d’euros au titre de l’apurement de dettes antérieures à 2009. Au titre de cet exercice, les dépenses d’AME se sont concentrées à 70 % sur les établissements de santé, pour un coût de 383 millions d’euros, soit une progression de 14,7 %, alors que les dépenses de soins de ville n’ont augmenté que de 10,2 % entre 2008 et 2009.

Pour 2010, malgré un rebasage de 45 milliards d’euros qui a porté la dotation de l’État à 535 millions d’euros au total, l’insuffisance des crédits pourrait atteindre près de 50 milliards d’euros. C’est sur le fondement des prévisions actualisées de dépenses au titre de l’aide médicale de l’État pour 2010 qu’a été calibrée la dotation prévue sur cette action pour 2011, à hauteur de 588 millions d’euros.

Au sein de cette dotation, 40 millions d’euros sont prévus au titre du financement des soins urgents, et cela, alors même que les dépenses réelles consenties par la CNAMTS à ce titre se sont élevées à 86 millions d’euros en 2009 et pourraient s’établir à 84 millions d’euros en 2010. Le financement des évacuations sanitaires de Mayotte vers La Réunion et la métropole et de la prise en charge des frais d’hospitalisation de certaines personnes ne résidant pas en France, qui toutes deux sur l’AME, serait couvert à hauteur de 8 millions d’euros. Enfin, l’AME de droit commun bénéficierait de 540 millions d’euros.

La mission d’audit doit rendre ses conclusions à la fin du mois de novembre prochain. Elle doit notamment analyser les causes de la forte augmentation des dépenses qui a été enregistrée en 2009, et pour laquelle plusieurs hypothèses peuvent être formulées : on constaterait en effet une augmentation des effectifs concernés, qui serait liée à la hausse du nombre de demandeurs d’asile et de personnes déboutées à ce titre, mais aussi à l’augmentation du nombre des communautaires inactifs parmi les bénéficiaires de l’AME, ainsi qu’à des modalités de facturation par les établissements de santé qui conduiraient à reconnaître plus facilement le droit à l’AME. Une augmentation du coût moyen de l’aide pourrait également expliquer en partie la forte progression des dépenses : les pathologies lourdes seraient surreprésentées chez les bénéficiaires de l’AME, tandis qu’une hausse des tarifs journaliers de prestation hospitaliers, qui sert de base de calcul des frais de séjour de ces personnes, expliquerait un « effet prix » relativement important. La mission d’audit serait également amenée à examiner les modalités de mise en place d’une participation des bénéficiaires de l’AME, sous la forme d’une contribution forfaitaire annuelle pour chaque bénéficiaire adulte qui se donnerait comme un « droit d’entrée » au dispositif.

Plusieurs propositions de modifications du régime de l’AME sont actuellement envisagées.

En premier lieu, on rappellera que le projet de loi relatif à l'immigration, à l'intégration et à la nationalité, adopté par l’Assemblée nationale en première lecture, prévoit de faire des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) le lieu unique des demandes de dépôt d’AME, alors qu’actuellement cette compétence est exercée également par les centres communaux d’action sociale (CCAS) ou les associations à but lucratif non agréées. Si l’on peut craindre que les personnes concernées aient plus de réticences à effectuer leurs démarches auprès de structures administratives que par le truchement des associations, on peut néanmoins rappeler qu’actuellement, 90 % des demandes d’admission à l’AME sont déjà effectuées au sein des caisses d’assurance maladie.

D’autres modifications pourraient également être proposées.

– Dans le cadre de la discussion du projet de loi relatif à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité, a été discuté un amendement parlementaire qui visait, entre autres, à restreindre le « panier de soins » remboursables des bénéficiaires de l’AME aux seuls « soins urgents vitaux », à l’exclusion des mineurs. Outre que la délimitation de ce que constituent des soins urgents vitaux est particulièrement délicate à opérer, une telle mesure serait totalement contraire à des principes fondamentaux de notre société : le droit aux soins et la garantie de la santé publique.

– La mise en place d’une contribution forfaitaire annuelle de l’ordre de 30 euros par an pour chaque bénéficiaire adulte pourrait être proposée, sous la forme d’un timbre fiscal acquitté pour la remise de l’attestation d’admission à l’AME. Ce type de mesure, inspirée par la volonté de réguler la dépense et d’instaurer une forme de participation à un système de financement assuré par la solidarité nationale, pourrait avoir un impact très négatif sur les bénéficiaires de l’AME. Outre le fait qu’un tel « droit d’entrée » au dispositif n’aurait qu’un impact financier marginal sur la dynamique de la dépense (6,3 millions d’euros pourraient être escomptés d’un droit annuel fixé à 30 euros pour un nombre de bénéficiaires estimé à 210 000 en 2010, à supposer d’ailleurs que l’ensemble des bénéficiaires demande l’admission à l’AME, qui, rappelons-le, est valable pour un an), il faut faire preuve de la plus grande prudence concernant ce type de mesures : rappelons que, contrairement aux idées reçues, l’AME est déjà soumise à condition de ressources (identiques d’ailleurs à celles fixées pour l’attribution de la CMU complémentaire). Le dispositif s’adresse donc à des personnes aux revenus modestes, qui plus est en situation irrégulière sur le territoire. Le premier effet d’un tel droit d’entrée pourrait malheureusement être un renoncement aux soins de ces personnes.

Plutôt que de mettre en place des mesures qui seraient susceptibles d’éloigner les personnes en situation irrégulière de l’accès aux soins, il conviendrait de revoir les modalités de tarification des séjours des patients bénéficiant de l’AME : en effet, ceux-ci sont facturés en fonction du nombre de journées d’hospitalisation, valorisées par un prix de journée unitaire dit « tarif journalier de prestation », contrairement aux autres types de séjours qui facturés sur la base d’un forfait dépendant du groupe homogène de séjour (GHS). Cette modalité de facturation renchérit le coût des dépenses hospitalières au titre de l’AME, qui expliquent en outre les trois quarts de la croissance des dépenses sur ce dispositif. La tarification des séjours au GHS pourrait générer une économie beaucoup plus importante, de l’ordre de 130 millions d’euros, soit 25 % du coût total de l’AME.

III.– LE FONDS D’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE :
UNE ACTIVITÉ TOUJOURS TRÈS SOUTENUE

Après l’interdiction de l’utilisation de l’amiante à partir du 1^er janvier 1997, la mise en place, par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) a permis d’assurer la réparation des préjudices subis par les victimes reconnues atteintes d’une maladie liée à l’amiante, qu’elle soit d’ordre professionnel (dans ce cas, le FIVA apparaît comme un organisme complémentaire d’indemnisation), ou liée à une exposition à l’amiante hors cadre professionnel, auquel cas le Fonds est l’unique organisme indemnisateur.

Financé par une dotation de l’État et une contribution de la branche « accidents du travail – maladies professionnelles » (AT-MP), le Fonds a présenté, depuis sa création en 2001 et jusqu’au 31 décembre 2009, 51 838 offres d’indemnisation et a versé 2,39 milliards d’euros d’indemnisation.

Pour 2011, la dotation de l’État au Fonds devrait s’établir à un niveau équivalent à celui de 2010, à hauteur de 50 millions d’euros : le tableau suivant retrace l’évolution des comptes prévisionnels de l’établissement depuis 2009.

ÉVOLUTION DU BUDGET DU FIVA DE 2009 À 2011

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances

Avec l’accroissement des demandes d’indemnisation et la complexification des dossiers à instruire auxquelles a été confronté le Fonds, conduisant à l’accumulation d’un retard important – avec 18 000 dossiers en cours d’instance à la date du 1^er avril 2009 –, une mission confiée aux inspections générales des affaires sociales et des finances (IGAS-IGF) a débouché sur un certain nombre de préconisations : ainsi, la mise en place au cours de l’année 2009 d’une cellule d’urgence a permis d’engager un mouvement de résorption du stock des dossiers en instance, qui devrait s’amplifier au cours de l’année 2010. Le Fonds a en outre lancé une opération de refonte de son système informatique et statistique et a poursuivi une simplification de ses procédures. L’année 2010 a également coïncidé avec le déménagement de la structure, permettant la mise en place d’une cellule « contentieux » destinée à décharger de cette activité les juristes du service d’indemnisation, qui pourront désormais intégralement se consacrer à l’instruction des dossiers. Ces changements progressifs devraient donc améliorer la performance du Fonds.

Son nouvel outil informatique ne devrait toutefois être opérationnel qu’au début de l’année 2011, d’où la nécessité qu’il y aura à poursuivre un traitement « papier » des dossiers sur le premier semestre de l’année. De la même manière, les recrutements supplémentaires auquel a procédé le Fonds au titre de la mise en place de la « cellule d’urgence » n’ont permis de rendre celle-ci pleinement opérationnelle qu’à partir de la mi-année 2010 : 15 ETP supplémentaires avaient été prévus à ce titre pour 2010.

Pour 2011, la dotation de la branche « accidents du travail – maladies professionnelles (AT-MP) devrait progresser, pour s’établir à 340 millions d’euros, contre 315 millions d’euros les années précédentes, et cela, afin de prendre en compte les mesures relatives à la prorogation du délai de prescription des demandes adressées au Fonds : celui-ci pourrait en effet à ce titre être amené à rouvrir environ 1 000 dossiers – 650 dossiers d’ores et déjà prescrits et 350 dossiers en stock, pour un coût total de 55 millions d’euros lissés sur deux ans, soit un montant estimé à 25 millions d’euros en 2011 et à 30 millions d’euros en 2012.

L’AMÉNAGEMENT DU DÉLAI DE PRESCRIPTION DES ACTIONS DEVANT LE FIVA

Actuellement, la règle de prescription quadriennale appliquée aux actions en indemnisation devant le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) soulève des difficultés, notamment en ce qui concerne la détermination du point de départ retenu pour évaluer si le délai de prescription est dépassé ou non, ce dernier différant selon les pathologies indemnisées. Or, dans une série d’arrêts rendus les 3 juin et 8 juillet 2010, la Cour de cassation a considéré que « la prescription quadriennale applicable à la demande d’indemnisation ne peut commencer à courir tant que la consolidation du dommage n’a pas été constatée ».

L’article 49 du projet de loi n° 2854 de financement de la sécurité sociale pour 2011 aménage donc les règles de prescription des actions devant le FIVA en allongeant le délai qui passerait à 10 ans. Dans un souci d'équité, le délai de prescription sera calculé à partir d'un point de départ identique pour toutes les victimes, à la date du certificat médical établissant le lien entre la maladie et l'exposition à l'amiante. De plus, un délai supplémentaire de deux ans sera accordé aux personnes dont les dossiers ont été rejetés en 2009 et 2010 pour prescription (près de 1 000 dossiers sont concernés). Elles pourront ainsi bénéficier d'un examen susceptible d'aboutir à une offre d'indemnisation du Fonds.

La réforme définit de nouvelles règles de prescription claires, lisibles et adaptées à la prise en compte de la situation des victimes de l'amiante. Ces mesures sont celles décidées par les partenaires sociaux et les associations de victimes, au regard notamment de plusieurs avis et arrêts de la Cour de cassation ayant mis en évidence que la règle de prescription quadriennale appliquée aux actions en indemnisation devant le FIVA posait des difficultés relatives au point de départ retenu pour évaluer si le délai de prescription est dépassé ou non.

Enfin, les victimes seront soumises à la même règle d'indemnisation et d'ouverture de droits, que leur exposition à l'amiante soit d'origine professionnelle ou environnementale.

Pour 2011, on escompte une stabilisation du nombre de nouvelles demandes au niveau enregistré depuis 2008, soit de l’ordre de 6 000 à 6 500 par an ; l’objectif fixé au Fonds est la formulation de 12 000 offres d’indemnisation en 2011 contre 7 000 en 2010. Enfin, le coût moyen des offres formulées est estimé à 70 000 euros en 2010, puis de 50 000 euros en moyenne sur les exercices suivants.

Dans ce contexte, le Fonds serait amené en 2011 à solliciter très largement son fonds de roulement, dont le niveau s’établirait fin 2010 à 249 millions d’euros : comme l’indique le tableau précédent, l’excédent cumulé du Fonds passerait donc de 294 millions d’euros à fin 2009 à 59 millions d’euros fin 2011.

Par ailleurs, le Rapporteur spécial souhaite que les effectifs du Fonds soient maintenus au moins jusqu’à l’achèvement du processus de résorption des retards accumulés dans le traitement des dossiers : les 15 ETP ouverts en 2010 ne seraient en effet vraisemblablement pas reconduits pour 2011. Si la cellule d’urgence du Fonds n’a pas vocation à être pérenne, il conviendrait néanmoins qu’elle soit dotée des moyens humains nécessaires à la réalisation de sa tâche, tout au moins jusqu’à l’accomplissement de celle-ci.

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EXAMEN EN COMMISSION

Au cours de sa séance du 14 octobre 2010 à 9 heures, la commission des Finances examine les crédits de la mission Santé, en commençant par l’exposé du Rapporteur spécial.

Après l’exposé du rapporteur spécial, une discussion a lieu.

M. Michel Bouvard. Pour militer depuis longtemps en faveur de l’encadrement des dépenses des opérateurs, j’aurais mauvaise grâce à me plaindre des mesures prises en ce sens aujourd’hui. Cela n’interdit pas de faire preuve de discernement et de distinguer entre eux. Certains ont une importante activité industrielle qui peut leur procurer des financements. Je pense notamment à l’ONERA, l’Office national d’études et de recherches aérospatiales, dont l’essentiel de l’activité est aujourd’hui financé par ses contrats, et non par les dotations de l’État. Et bien entendu, les crédits des opérateurs de recherche doivent être préservés, comme l’a été le budget de la mission interministérielle Recherche et enseignement supérieur, la « MIRES ».

Les crédits nécessaires au regroupement de l’AFSSA et de l’AFSSET sur le site unique de Maisons-Alfort pourront-ils être engagés sur l’exercice ?

Enfin, s’agissant de l’AME, vous critiquez, monsieur le Rapporteur spécial, l’idée d’instaurer un « droit d’entrée ». Mais que pourrions-nous suggérer d’efficace pour parvenir à maîtriser cette dépense qui dérive depuis si longtemps ?

M. Jean Launay. La globalisation des crédits des agences régionales de santé légitime un contrôle renforcé du Parlement, lequel s’exercera désormais plutôt a posteriori.

Je n’ai pu m’empêcher de relever une étrange coïncidence de calendrier entre la mise en place des ARS et l’annonce de la nécessité de fermer certains établissements dits « à faible activité », où la qualité des soins, dit-on, ne pourrait être garantie. Sur ce point, je tire la sonnette d’alarme. Il demeure essentiel de pouvoir accéder rapidement à un hôpital de proximité, quitte à être ensuite redirigé vers un autre établissement. Tous les établissements de proximité ne peuvent être voués à l’accueil des urgences et au « tri » des patients. Je n’ignore pas les difficultés de recrutement des personnels soignants, notamment infirmiers, dont je salue d’ailleurs le travail. Mais c’est en amont qu’il faudrait agir en améliorant leurs conditions de travail.

Une mission interministérielle ayant montré que les exonérations de charges dont bénéficient les organismes d’intérêt général dans les zones de revitalisation rurale – ZRR – ont surtout profité à ceux de grande taille, dont les centres hospitaliers et les maisons de retraite, l’un de ses rapporteurs a suggéré de les réserver à ceux qui comptent moins de dix salariés. Cette suppression mettrait en grande difficulté financière quantité d’établissements de santé en milieu rural, risquant de précipiter leur perte. Elle poserait également des problèmes à beaucoup d’associations œuvrant dans le domaine des services à la personne. Redoutant un effet de ciseaux, je demande qu’on étudie précisément les conséquences d’une telle mesure.

M. Jean-Claude Mathis. En dépit des efforts de maîtrise entrepris ces dernières années, la forte augmentation des dépenses d’AME demeure préoccupante. Et ce n’est pas l’instauration d’un droit d’entrée qui suffirait à endiguer le dérapage.

Que pourrait-on faire pour contenir les dépenses tout en répondant aux besoins des personnes et aux exigences de santé publique, car, vous l’avez dit, il faut parer à tout risque de propagation de certaines maladies contagieuses ?

Mme Marie-Anne Montchamp. J’aborderai à mon tour la question de l’AME. Les cris d’orfraie devant le dérapage de ces crédits, aussi préoccupant soit-il, ne sont pas de mise. En effet, derrière l’AME, il y a des considérations sanitaires et humanitaires. Au-delà de mesures ponctuelles à l’efficacité forcément limitée, il faudrait être capable de réformer dans son ensemble un dispositif qui englobe aujourd’hui des choses très différentes. D’un côté, l’AME sert parfois, si j’ose m’exprimer ainsi, de médecine du travail pour les filières de travail clandestin, et il y a là clairement des abus. D’un autre côté, elle constitue une aide indispensable pour des personnes en situation d’extrême précarité et d’extrême fragilité sanitaire. S’appuyant sur le futur rapport conjoint de l’IGAS et de l’IGF, il faudrait, dans la sérénité, regarder de près qui sont ses bénéficiaires et réfléchir aux moyens de solvabiliser la demande de soins comme d’empêcher les abus.

Ma seconde question concerne les systèmes d’information des ARS. Nous aurons très vite besoin d’informations sur le fonctionnement des agences et leur contribution à l’évolution de nos dépenses de santé. Encore faut-il que la centralisation soit suffisante et que le système ait été conçu pour fournir les informations pertinentes. Pouvez-vous, monsieur le Rapporteur spécial, nous rassurer à ce sujet ?

M. René Couanau. S’agissant de l’AME, je partage l’avis de Marie-Anne Montchamp. Connaissant bien le fonctionnement du dispositif au quotidien, les maires savent mieux que quiconque son inefficacité relative, dans la mesure où il ne s’intègre pas dans un plan global de prévention et ne peut pas s’appuyer sur une bonne connaissance des situations personnelles. Espérons que les ARS permettront une meilleure coordination car le dispositif ne peut demeurer un droit de tirage au coup par coup, ce qu’il est trop souvent aujourd’hui.

Je n’ignore pas que le budget des ARS ne relève pas de la mission Santé. Mais le rapporteur peut-il nous en dire davantage ? Un an seulement après leur mise en place, leurs effectifs diminuent déjà. Cela traduit-il une réduction plus générale de leurs moyens ?

Dans un rapport sur l’hôpital public, à l’élaboration duquel j’avais contribué avec plusieurs collègues de la majorité et de l’opposition il y a quelques années, nous évoquions déjà le spectre d’un « désenchantement ». L’inquiétude est toujours de mise. Le pire scénario que nous avions imaginé à l’époque, celui d’une centralisation et d’une concentration de la gestion des hôpitaux publics à un échelon intermédiaire, ne vous semble-t-il pas en passe de se réaliser avec la mise en place des ARS ? Comment les agences pourront-elles faire face si dans le même temps leurs moyens diminuent ? Cela me semble contradictoire.

M. Louis Giscard d'Estaing. Où en est le programme de renouvellement des cartes Vitale, dont le nouveau modèle – on en parlait déjà en 2004 – devait comporter la photographie du titulaire ? Cela limiterait sans doute les fraudes.

M. Gérard Bapt, Rapporteur spécial. Je répondrai tout d’abord sur l’AME. Pour ce qui est de l’accroissement exponentiel des dépenses, il peut s’expliquer aussi par une augmentation du nombre des bénéficiaires, à laquelle contribue la lenteur de l’instruction administrative des dossiers, nombre des personnes éligibles à l’AME étant dans l’attente qui d’une régularisation, qui d’une demande d’asile… En outre, les soins dispensés dans le cadre de l’AME sont tarifés par les hôpitaux, non pas selon la T2A de droit commun, mais selon une nomenclature spécifique avec un tarif journalier qu’ils fixent eux-mêmes. Un établissement en redressement par exemple sera incité à augmenter fortement ce tarif. J’espère que la mission conjointe IGAS-IGF se penchera sur ces disparités de tarification. Mon sentiment personnel, s’agissant de l’AME, est que l’instauration d’un « droit d’entrée » ne serait qu’un coup d’épée dans l’eau, tout en dissuadant certaines personnes de se faire soigner, ce qui ne serait pas sans danger.

L’IGAS et l’IGF ont recommandé dans leur dernière mission conjointe que les cartes Vitale comportent la photo de leur titulaire. C’est désormais chose faite, m’a-t-on dit.

J’en viens aux ARS. Je ne peux pas vous dire précisément si leurs moyens diminuent, dans la mesure où on ne peut pas encore faire de comparaison en année pleine. De surcroît, ces moyens ne relèvent pas de la mission Santé. Cela étant, comme pour tous les opérateurs, leurs crédits de personnels sont rabotés. On peut espérer qu’elles le compenseront par des économies d’échelle. Un premier bilan de l’installation des agences ne pourrait être dressé que région par région, tant les situations sont disparates. Beaucoup tient à la personnalité du directeur nommé. Certains ont de l’expérience et du savoir-faire, d’autres moins ! En Midi-Pyrénées, où celui-ci n’est issu ni du secteur médico-social ni du corps préfectoral, mais du privé, les choses se passent difficilement.

Les dotations des ARS étant désormais globalisées, le Parlement ne pourra plus exercer qu’un contrôle a posteriori, mais ainsi l’avons-nous voulu – ce qui n’empêche pas les directeurs des agences de se plaindre d’un fléchage trop précis des crédits !

M. Launay a exprimé ses craintes quant à la disparition de certains établissements de proximité. Le problème relève de la carte sanitaire. Espérons que la régionalisation permette de prendre des décisions plus adaptées aux réalités tant des besoins sanitaires que de la démographie médicale.

Réserver l’exonération de charges en ZRR aux organismes d’intérêt général de moins de dix salariés poserait en effet un réel problème. En effet, certains établissements médico-sociaux ont précisément été installés en zone rurale pour y maintenir de l’activité et des emplois. Plutôt que de fixer un nombre butoir de salariés, pourquoi ne pas prévoir un rabotage général proportionnel, qui serait globalement moins pénalisant ? Un établissement de onze salariés ne perdrait pas tout d’un coup !

Pour ce qui est de l’installation de l’ANSES à Maisons-Alfort, le problème n’est pas financier – les seules économies réalisées sur les loyers des sièges actuellement occupés par l’AFSSA et l’AFSSET couvriraient l’emprunt de 41 millions d’euros sur vingt ans nécessaire pour réaliser la construction des nouveaux bâtiments sur un terrain qui appartient déjà à l’État – mais juridique, les opérateurs n’ayant pas, aux termes mêmes de la loi de programmation des finances publiques, le droit de recourir à l’emprunt. Une dérogation serait en l’espèce nécessaire.

Pour ce qui est de la centralisation des données dans les ARS, la première difficulté tient à la compatibilité des systèmes informatiques des organismes dépendant de l’État et de ceux dépendant de l’assurance maladie. Les crédits nécessaires à cette harmonisation sont normalement prévus. Pour ce qui est des moyens humains des ARS, il vous faudra interroger le Rapporteur spécial de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances.

M. le président Jérôme Cahuzac. Je vais mettre aux voix les crédits de la mission Santé, en rappelant que le Rapporteur spécial y a donné un avis défavorable.

La Commission adopte les crédits de la mission Santé.

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ANNEXE 1 :
Liste des auditions réalisées par le Rapporteur spécial

Ministère de la Santé et des sports :

– M. Jacques SIMBSLER, conseiller budgétaire au cabinet de la ministre de la Santé et des sports ;

– M. Didier HOUSSIN, directeur général de la santé, et M. Thierry GENTILHOMME, directeur du département des situations d’urgence sanitaire ;

– M. Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale ;

Agences sanitaires :

– Mme Françoise WEBER, directrice générale de l’Institut de veille sanitaire (InVS), et Mme Caroline GARDETTE, directrice adjointe ;

– M. Jean MARIMBERT, directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), et M. Michel POT, secrétaire général ;

– M. Marc MORTUREUX, directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) ;

Autres instances et organismes :

– M. Jean-François CHADELAT, directeur du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU) ;

– M. Thierry COUDERT, directeur général de l’Établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), et M. Claude AVARO, directeur général adjoint ;

– Mme Thanh LE LUONG, directrice de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES), et M. Christophe COUDROY, secrétaire général ;

– M. Dominique MARTIN, directeur de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et M. Thierry ECHAUBART, secrétaire ;

– M. Dominique MARANINCHI, président de l’Institut national du cancer (INCa), et Mme Pascale FLAMANT, directrice générale ;

– Mme Huguette MAUSS, directrice du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante ;

– Mme Danielle TOUPILLIER, directrice générale du Centre national de gestion (CNG).

ANNEXE 2 :
Correspondance du Rapporteur spécial au sujet de l’ANSES

ANNEXE 3 :
Correspondance entre le Rapporteur spécial
et le directeur général de l’AFSSAPS au sujet du Mediator

ANNEXE 4 :
Rapport de la Cour des comptes et la gestion de l’EPRUS
depuis sa création

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