N^° 3805

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 12 octobre 2011.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU CONTRÔLE BUDGÉTAIRE SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2012 (n° 3775),

PAR M. GILLES CARREZ,

Rapporteur Général,

Député.

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ANNEXE N° 39

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Gérard BAPT

Député

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SYNTHÈSE 7

INTRODUCTION 9

CHAPITRE PREMIER : LE PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS 11

I.– LE PROJET DE LOI RELATIF À LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT BOULEVERSE LE FINANCEMENT DU PROGRAMME 13

A.– LE FINANCEMENT DÉSORMAIS INTÉGRAL DE L’AFSSAPS PAR L’ÉTAT 14

1.– Un exercice 2011 marqué par l’affaire du Mediator 14

2.– La refonte du financement de l’agence en 2012 16

B.– L’IMPACT GLOBAL DE LA RÉFORME DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT SUR LES AUTRES ACTEURS DU PROGRAMME 22

1.– L’ONIAM : un rôle déterminant dans l’indemnisation des victimes du Mediator 23

2.– La HAS : de nouvelles missions dans un cadre budgétaire qui reste particulièrement contraint 25

II.– UN RENFORCEMENT DES MOYENS ALLOUÉS À LA MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS 27

A.– LA POURSUITE DE LA CONSOLIDATION DU FINANCEMENT DE LA FORMATION MÉDICALE 28

B.– DES SOLLICITATIONS TOUJOURS CROISSANTES POUR LE CNG 30

C.– LES AUTRES CRÉDITS PORTÉS PAR L’ACTION MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS 33

1.– Les moyens humains de l’ATIH seront légèrement renforcés 33

2.– Les autres dépenses de modernisation de l’offre de soins 34

III.– LES AUTRES ACTIONS DU PROGRAMME 35

A.– LA DEUXIÈME ANNÉE D’EXISTENCE PLEINE DES ARS 35

B.– LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 38

1.– L’InVS subit la rigueur imposée aux opérateurs 38

2.– L’EHESP entre dans une phase de maturité 39

3.– Les autres financements liés au pilotage de la politique de santé publique 40

C.– LA PRÉVENTION DES MALADIES CHRONIQUES ET LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES 41

1.– L’INCa et le bilan à mi-parcours du plan Cancer 41

2.– Les autres actions financées 44

D.– L’ACCÈS À LA SANTÉ ET L’ÉDUCATION À LA SANTÉ 45

E.– LES AUTRES ACTIONS DU PROGRAMME SANTÉ PUBLIQUE, PRÉVENTION ET OFFRE DE SOINS 48

1.– Le retour à une gestion ordinaire pour l’EPRUS 48

2.– Des moyens en faveur des risques environnementaux qui devront être renforcés à l’avenir 50

3.– La prévention des risques infectieux ou des risques liés aux soins 53

CHAPITRE II : LE PROGRAMME PROTECTION MALADIE 57

I.– LE FINANCEMENT D’UNE NOUVELLE VALORISATION DE L’ACS PAR LE FONDS CMU EN 2012 57

A.– UN ACCROISSEMENT DES DÉPENSES DE CMUC DANS LE SILLAGE DE LA CRISE 59

B.– UN NOUVEL ÉLARGISSEMENT DU PLAFOND DE L’ACS 60

II.– UNE RÉFORME D’AMPLEUR EN COURS POUR L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT 63

A.– UN TRAIN DE MESURES DE RÉFORMES ADOPTÉES EN 2011 64

1.– Les principales conclusions de la mission IGF-IGAS 64

2.– Les principales modifications opérées en 2011 66

a) Les mesures prises en loi de finances pour 2011 66

b) La réforme de la tarification hospitalière opérée en LFR pour 2011 67

B.– LA DYNAMIQUE DES DÉPENSES D’AME EN 2012 68

III.– LE FIVA : LES DIFFICULTÉS DE LA RÉSORPTION DU STOCK DE DOSSIERS EN SOUFFRANCE 71

A.– LE FIVA S’EST HEURTÉ EN 2011 À DES DIFFICULTÉS QUI ONT AFFECTÉ SON OFFRE D’INDEMNISATION 71

B.– LES PERSPECTIVES 2012 POUR LE FONDS 74

COMPTE RENDU DE LA COMMISSION ÉLARGIE DU 3 NOVEMBRE À 21 HEURES 75

EXAMEN EN COMMISSION 97

Article 60 : Création d’un dispositif de couverture mutualisé des risques exceptionnels de responsabilité civile des professionnels de santé exerçant à titre libéral 99

AMENDEMENTS EXAMINÉS PAR LA COMMISSION 119

ANNEXE I : LISTE DES AUDITIONS RÉALISÉES PAR LE RAPPORTEUR SPÉCIAL 133

ANNEXE 2 : CORRESPONDANCE ENTRE LE RAPPORTEUR SPÉCIAL ET LE DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AFSSAPS CONCERNANT LE MEDIATOR 135

ANNEXE 3 : TRIBUNE DU RAPPORTEUR SPÉCIAL PARUE DANS MARIANNE LE 14 SEPTEMBRE 2009 157

L’article 49 de la loi organique du 1^er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF) fixe au 10 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires budgétaires. À cette date, 75 % seulement des réponses étaient parvenues au Rapporteur spécial.

SYNTHÈSE

Avec 1,38 milliard d’euros pour 2012, la mission Santé affiche une progression de ses moyens de plus de 26 % par rapport à 2011, qui masque en réalité une stricte stabilité : en effet, l’augmentation des crédits est exclusivement liée à des mesures de périmètre et à la réforme de la sécurité sanitaire du médicament, qui marque cette année la mission, à travers la budgétisation des moyens de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

La mission est désormais constituée de deux programmes – au lieu de trois, jusqu’en 2011 – de poids quasi équivalents :

– Le premier, qui couvre les crédits consacrés à la prévention, à la sécurité sanitaire et la modernisation de l’offre de soins, représente 53 % du budget de la mission. Il est principalement caractérisé en 2012 par l’augmentation des crédits alloués à l’AFSSAPS et la fin de son financement direct par l’industrie pharmaceutique. L’accroissement des moyens humains de l’agence se fait également à moyens globaux constants : autrement dit, il passe par la diminution à due concurrence des moyens humains des autres agences sanitaires et opérateurs du programme, en particulier de l’institut de veille sanitaire (InVS). Seul le financement de la formation médicale initiale sort véritablement renforcé en 2012, avec une progression de près de 9 % des crédits qui lui sont consacrés.

– Le second, qui finance l’aide médicale de l’État (AME) et l’indemnisation des victimes de l’amiante, représente 46 % du budget de la mission. Ses moyens sont strictement équivalents aux crédits votés pour 2011. En effet, la réforme de l’AME - qui passe principalement par la mise en place d’un droit d’entrée de 30 euros exigé chaque année de ses bénéficiaires et la modification de la tarification des soins hospitaliers afférents – doit permettre de juguler la dépense au titre de ce dispositif en 2012. Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) doit quand à lui poursuivre ses efforts de résorption du stock de dossiers d’indemnisation en souffrance, après le retard accumulé ces dernières années, et en particulier, en 2011. Enfin, la valorisation du plafond de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), financée par le Fonds CMU, n’aura pas d’impact sur le programme, le Fonds étant en effet désormais intégralement financé par une contribution des organismes complémentaires.

INTRODUCTION

La mission Santé s’inscrit dans le cadre pluriannuel fixé par la loi de programmation des finances publiques pour la période 2011 à 2014 : pour mémoire, la prévision s’établissait à 1 222 millions d’euros en 2011, 1 226 millions d’euros en 2012 et 1 224 millions d’euros pour 2013.

Les crédits demandés pour 2012 s’établiraient finalement à 1 377 millions d’euros en autorisations d’engagement et en crédits de paiement : cet écart de 150,5 millions d’euros est à mettre au compte de mesures de périmètre et de transfert sans impact sur la norme de dépense. Il s’agit, pour 148,4 millions d’euros, des conséquences sur le périmètre de la mission de la réforme de la sécurité sanitaire du médicament, qui prévoit la budgétisation des moyens de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), jusqu’alors essentiellement financée par des taxes et redevances pesant sur l’industrie du médicament ; et dans une moindre mesure, pour 2,1 millions d’euros, d’une mesure de transfert, au titre de la recentralisation de certaines compétences sanitaires, en matière de vaccination.

La mission se compose désormais de deux programmes, de poids presque équivalents : le programme couvrant les crédits consacrés à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins représente un peu plus de 53 % des crédits de la mission, tandis que le programme Protection maladie représente un peu plus de 46 % des crédits globaux.

Le tableau suivant présente l’évolution prévisionnelle des crédits de la mission entre 2011 et 2012.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DE LA MISSION SANTÉ ENTRE 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances

Si l’on identifie donc une progression faciale des crédits de l’ordre de 12,7 %, à périmètre constant, celle-ci n’est plus que de 0,36 % en crédits de paiement, soit une quasi stabilité des moyens par rapport à 2011 : cela signifie que le renforcement des moyens de l’AFSSAPS, opérée dans le cadre de la réforme du médicament, se traduit par l’affaiblissement des moyens consentis aux autres opérateurs.

En dépit de cette quasi stabilité des moyens, deux très vastes modifications affecteront la mission en 2012 : la première, on l’a dit, concerne la refonte du financement de l’AFSSAPS, qui deviendra l’agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM) ; la seconde concerne l’aide médicale de l’État (AME), pour laquelle des mesures d’économies ont été adoptées en loi de finances et en loi de finances rectificative pour 2011, dont les effets sur la dépense devront a priori se faire sentir à partir de 2012.

CHAPITRE PREMIER : LE PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS

Les crédits du programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins progressent de 26,5 % entre 2011 et 2012, en raison principalement de la multiplication par plus de douze des moyens alloués à la qualité, la sécurité et la gestion des produits de santé et du corps humain, en raison du choix qui a été opéré de financer désormais intégralement l’AFSSAPS par une dotation budgétaire.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DU PROGRAMME
PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS ENTRE 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances

La neutralisation de la rebudgétisation de l’AFSSAPS réduit la progression des crédits du programme à 0,76 %.

Les opérateurs du programme – principalement les agences sanitaires – représentent, avec 355,81 millions d’euros pour 2012, plus de 48 % du total des crédits ouverts. Le tableau suivant retrace la répartition des subventions pour charges de service public consenties aux opérateurs.

ÉVOLUTION DES SUBVENTIONS ALLOUÉES AUX OPÉRATEURS DU PROGRAMME

(en euros)

(1) 13,5 millions d’euros supplémentaires sont prévus pour 2012 et 2013 à destination des comités de protection des personnes (CPP) et du Centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS).

Source : direction générale de la santé

S’agissant des moyens humains dont bénéficient les opérateurs du programme, on remarquera que le renforcement prévu des effectifs de l’AFSSAPS en application de la réforme de la sécurité sanitaire des médicaments s’opère à moyens constants sur le programme, par la réduction du plafond d’emplois des autres opérateurs : autrement dit, on se contente de « déshabiller Pierre pour habiller Paul ». Si les contraintes budgétaires sont fortes, on peut néanmoins s’interroger sur la légitimité de réduire encore plus drastiquement les moyens des autres agences, qui sont déjà soumises à une politique d’austérité, dans la mesure où s’applique à elles la règle de la diminution annuelle de 1,5 % de leurs effectifs sur la période de programmation.

C’est massivement le cas pour l’institut de veille sanitaire (InVS), qui devait voir son plafond d’emplois diminuer de 6 ETP entre 2011 et 2012, et qui le verra finalement diminuer de 11 ETP, soit 5 ETP supplémentaires. Le tableau suivant retrace l’évolution du plafond d’emplois des opérateurs sur la période de programmation.

ÉVOLUTION TRIENNALE DU PLAFOND D’EMPLOIS DES OPÉRATEURS DU PROGRAMME

(en équivalents temps plein)

Source : direction générale de la santé

I.– LE PROJET DE LOI RELATIF À LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT BOULEVERSE LE FINANCEMENT DU PROGRAMME

La refonte du financement de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) explique la multiplication par plus de douze des crédits alloués à l’action Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain, qui sera dotée de 161,36 millions d’euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement en 2012, contre 13,33 millions d’euros l’an passé.

Près de 84 % des crédits de cette action alimenteront en effet l’AFSSAPS, qui sera à cette occasion rebaptisée agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM). Le budget de l’agence sera en effet désormais financé intégralement par l’État, en l’occurrence à hauteur de 134,91 millions d’euros pour 2012, contre une subvention nulle en 2011 et un budget total de 111,61 millions d’euros en 2011, dont les ressources proviennent intégralement aujourd’hui du produit de la fiscalité affectée à l’agence.

Le reste des crédits de cette action est principalement dédié au financement de l’agence de la biomédecine (ABM), qui bénéficiera de 12,6 millions d’euros de subvention de l’État pour 2012.

A.– LE FINANCEMENT DÉSORMAIS INTÉGRAL DE L’AFSSAPS PAR L’ÉTAT

À l’issue de l’affaire du Médiator, la réforme portée par le projet de loi n° 3714 relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé conduit à repenser le rôle, le positionnement et le financement de l’AFSSAPS. Ce dernier sera désormais assuré intégralement par une subvention de l’État, pour permettre à l’agence d’asseoir son indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. La réforme du financement de l’AFSSAPS est opérée par l’article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et par l’article 26 du présent projet.

1.– Un exercice 2011 marqué par l’affaire du Mediator

L’exercice 2011 serait déficitaire pour l’AFSSAPS de 4,75 millions d’euros, ses dépenses prévisionnelles actualisées s’établissant à 116,36 millions d’euros. Le prélèvement opéré sur le fonds de roulement de l’agence – à hauteur de 7,6 millions d’euros – ramènerait le niveau de ce dernier à 29,1 millions d’euros en fin d’année.

Les recettes de l’agence, estimées à 111,61 millions d’euros en 2011, sont constituées par le produit d’une série de taxes et de redevances, au premier rang desquelles le droit progressif sur les demandes d’autorisations de mise sur le marché (AMM), dont le rendement attendu est de 49 millions d’euros, mais également la taxe sur les chiffres d’affaires des spécialités pharmaceutiques (TSP), qui devrait générer 23,7 millions d’euros, et la taxe sur les dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux in vitro, dont le produit pourrait s’établir à 17,7 millions d’euros en 2011. Participent également du financement de l’agence la taxe sur les visas de publicité, la redevance liée au contrôle en vue de la libération des lots ou encore la taxe relative au contrôle de qualité des analyses biomédicales.

Autrement dit – et comme le montre le tableau suivant –, l’agence est aujourd’hui essentiellement, voire exclusivement en 2011, financée par les taxes pesant sur l’industrie du médicament et des dispositifs médicaux.

RECETTES PRÉVISIONNELLES DE L’AFSSAPS EN 2011

(en millions d’euros)

Source : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

Ces modalités de financement ont contribué à alimenter les doutes sur l’indépendance de l’agence vis-à-vis du secteur de l’industrie pharmaceutique et, à la suite du scandale du Mediator, ont conduit les pouvoirs publics à proposer une refonte du financement de l’agence, que le Rapporteur spécial avait d’ailleurs appelée de ses vœux. Il avait en effet mis en garde l’an passé contre un désengagement de l’État du financement de l’agence, et considéré que les moyens de l’AFSSAPS étaient insuffisants pour lui permettre de mener à bien ses missions.

L’agence s’est ainsi trouvée engagée en 2011 dans un profond chantier de réorganisation, qu’elle a donc dû mener à côté de ses missions traditionnelles. Si l’essentiel des changements ne sera effectif qu’en 2012, après le vote de la loi sur la sécurité sanitaire du médicament, l’agence a anticipé, dès 2011, certaines évolutions :

– elle a pris en compte dans son organisation les dispositions du décret n° 2011-655 du 10 juin 2011 qui étend aux patients ou aux associations agréées de patients le dispositif de signalement d’effets indésirables susceptibles d’être liés aux médicaments et aux produits de santé, qui était auparavant restreint aux professionnels de santé et aux entreprises exploitant un médicament ;

– elle a financé l’étude relative à l’évolutivité des valvulopathies liées au benfluorex pour près de 500 000 euros (dont 40 % ont été versés en 2011) et la mise en place d’un numéro vert, pour un montant de 280 000 euros ;

– elle a d’ores et déjà rendu publics sur son site Internet les ordres du jour, verbatim, comptes rendus et vidéos des réunions de la commission d’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments, afin d’améliorer la transparence des débats conduisant à de telles prises de décisions ;

– elle a mis en chantier le processus de réévaluation du rapport bénéfices-risques de certains médicaments dont l’AMM est antérieure à 2005, et a proposé une série de médicaments à réévaluer en priorité ;

– elle a également fait évoluer le dispositif de gestion des autorisations temporaires d’utilisation (ATU), pour mieux répondre aux besoins des patients en leur garantissant notamment un accès plus précoce à l’innovation dans un cadre sécurisé.

2.– La refonte du financement de l’agence en 2012

À partir de 2012, l’agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM) sera donc intégralement financée par une dotation budgétaire : celle-ci représentera, on l’a dit, 134,9 millions d’euros, ce qui représente une augmentation de près de 16 % par rapport aux dépenses prévisionnelles 2011. Le budget de l’agence est en effet revu à la hausse à la suite des missions nouvelles qui lui sont confiées par le projet de loi n° 3714 relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé tel qu’adopté par notre Assemblée le 4 octobre dernier.

Le tableau suivant récapitule les évolutions du budget de l’agence entre 2011 et 2012.

BUDGET DE L’AFSSAPS EN 2011 ET POUR 2012

(en millions d’euros)

Source : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

En effet, outre ses missions traditionnelles, l’agence sera désormais également chargée du contrôle de la publicité des dispositifs médicaux et de la conduite d’études, notamment en partenariat avec la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) s’agissant des études épidémiologiques.

En particulier, certaines de ses missions seront renforcées, concernant notamment la pharmacovigilance, la pharmaco-épidémiologie et la matériovigilance, mais également la révision périodique des bénéfices et des risques des produits de santé et surtout des médicaments les plus anciens, et la réforme des autorisations temporaires d’utilisation (ATU).

L’expertise interne de l’agence sera également développée et le recours à l’expertise internationale accru. Elle sera également chargée d’organiser la prévention des conflits d’intérêts et devra assurer la transparence des décisions. L’information délivrée aux patients et aux professionnels de santé sera ainsi renforcée notamment par une mise à disposition régulière, claire et accessible des données et par la refonte du site Internet de l’agence.

Ces nouvelles missions impliquent logiquement un renforcement des moyens de l’agence en 2012, tant financiers qu’humains.

● Le plafond d’emplois de l’ANSM sera ainsi, en premier lieu, porté de 978 à 1 003 équivalents temps plein (ETP) en 2012, soit une augmentation de 25 ETP par rapport à 2011. On notera que 15 ETP font également l’objet d’un redéploiement interne à l’occasion de la réorganisation décidée à la suite de l’affaire du Mediator. Le renforcement des moyens humains de l’agence devrait se poursuivre en 2013, avec 40 ETP supplémentaires à cette échéance.

On assiste surtout à une réorganisation d’ensemble des services de l’agence, qui sera désormais structurée autour du croisement de huit directions « produits » et de cinq directions « métiers » trasnversales.

Parmi ces directions « métiers », l’agence sera désormais dotée d’une direction de la surveillance, qui devra garantir tous les actions de vigilance et de suivi du marché des produits de santé ; cette direction sera notamment chargée de la révision de l’évaluation bénéfices-risques de 500 médicaments, telle que prévue dès 2012. Une direction unique de l’évaluation, chargée de garantir la qualité scientifique et méthodologique des analyses des données sur la qualité, la sécurité et l’efficacité de l’ensemble des produits à autoriser ou mis sur le marché, se substituera aux trois directions de l’évaluation existantes, spécialisées par types de produits.

Une nouvelle direction de la stratégie sera mise en place, qui sera notamment tournée vers l’international et poursuivra une véritable stratégie européenne, destinée à défendre la position de l’agence au plan communautaire.

La priorité fixée pour cette réorganisation est celle de la surveillance, alors que l’agence était en effet jusqu’alors davantage construite autour de sa fonction d’enregistrement et d’autorisation de mise sur le marché des médicaments : ainsi, la commission AMM sera supprimée.

S’agissant de l’organisation des groupes de travail d’experts, ceux-ci seront consultés par l’agence ; ils examineront les dossiers qui leur seront soumis, mais sans les instruire directement : l’instruction sera confiée directement à l’agence. Par le passé, celle-ci ne convoquait pas elle-même les commissions, qui jouissaient d’une relative autonomie dans la conduite de leurs travaux. La mainmise de la direction générale de l’agence sera désormais beaucoup plus forte, avec la mise en place d’un ordre du jour public. Enfin, l’ensemble des réunions des commissions fera l’objet d’un enregistrement.

La commission plénière « bénéfices-risques » sera composée de deux sous-sections : l’une consacrée à l’enregistrement et l’autre spécifiquement à la surveillance.

Les grands défis qui attendent l’agence en 2012 en termes de réorganisation seront donc la structuration de la fonction de pharmacovigilance, la suppression de la commission d’AMM et une politique de recrutement renouvelée, destinée à développer les compétences d’expertise indépendante en interne. Ces défis sont de taille : pour exemple, la base de données de pharmacovigilance est actuellement gérée par 1,5 équivalent temps plein. Il est donc impératif de professionnaliser et de moderniser cette fonction, qui sera désormais centrale.

● S’agissant des moyens financiers de l’agence, celle-ci bénéficiera de 134,9 millions d’euros pour 2012, soit de 31,8 millions d’euros supplémentaires par rapport au montant des recettes tirées de la fiscalité affectée qui seront a priori enregistrées cette année. Or, on l’a dit, les moyens supplémentaires nécessaires pour financer le renforcement des missions de l’agence, ont été évalués à 40 millions d’euros : l’écart s’explique par la rebudgétisation du financement des comités de protection des personnes (CPP) et du Centre national de gestion des essais des produits de santé (CeNGEPS), qui sont aujourd’hui directement financés par l’AFSSAPS au titre d’une fraction de la fiscalité qui lui est affectée, et qui bénéficieront à compter de 2012 d’un financement par subvention de l’État propre, identifié comme tel : ainsi, 3,5 millions d’euros seront alloués aux CPP et 10 millions d’euros iront au CeNGEPS.

En tenant compte de ces deux financements complémentaires, l’effort de l’État totalisera donc 148,4 millions d’euros, soit 45,3 millions d’euros de plus à périmètre constant.

Le schéma de financement retenu est le suivant.

– D’une part, l’ensemble de la fiscalité affectée aujourd’hui à l’AFSSAPS sera transféré à la CNAMTS, tandis que les plafonds, les taux et les tarifs des taxes et droits seront relevés pour répondre à l’accroissement des missions de l’agence, pour un montant total de 41 millions d’euros. Le rendement de l’ensemble des taxes et redevances aujourd’hui affectées à l’agence s’établirait ainsi à 148 millions d’euros au total pour 2012, à destination donc de la branche maladie du régime général.

Ce transfert est opéré par l’article 19 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

– D’autre part, et pour assurer une stricte neutralité de la réforme, une part de TVA sectorielle (en l’occurrence, une fraction de la TVA brute collectée par les fabricants de lunettes), équivalente au produit de l’ensemble de ces taxes, sera redirigée de la CNAMTS vers l’État, à qui il incombe désormais de financer l’AFSSAPS. Cette part a été calibrée pour représenter l’équivalent du rendement attendu de l’ensemble des taxes et redevances, compte tenu de la revalorisation de certaines d’entre telles, à hauteur de 148,4 millions d’euros. Ce transfert est opéré par l’article 26 du présent projet de loi.

Les subventions accordées aux comités de protection des personnes (CPP) et au Centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS) par l’AFSSAPS sont par ailleurs rebudgétisées. Cette rebudgétisation est d’ordre technique puisque ces structures sont actuellement financées respectivement par un pourcentage de la taxe sur le chiffre d’affaires des spécialités pharmaceutiques et des dispositifs médicaux affectés à l’AFSSAPS et par une taxe additionnelle à la taxe annuelle sur les spécialités.

Le tableau suivant récapitule les transferts opérés en projet de loi de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2012.

COMPARATIF DU RENDEMENT DES TAXES, DROITS ET BARÈMES AVANT ET APRÈS VOTE DE L’ARTICLE 19 DU PLFSS

(en euros)

Source : direction générale de la santé

Pourquoi ne pas avoir transféré directement à l’État le produit de la fiscalité aujourd’hui affectée à l’AFSSAPS ? il s’agissait en réalité de ne pas rompre le lien entre la nature des taxes et redevances concernées, qui portent sur le champ sanitaire, et le secteur d’activité de son affectataire, conformément à une recommandation de la Cour des comptes. Le Rapporteur spécial approuve cette démarche de clarification des modalités de financement des personnes publiques, bien qu’elle puisse au départ être plus complexe à mettre en œuvre.

L’inconvénient de cette option réside dans la difficulté qu’il pourra y avoir à l’avenir pour s’assurer que le rendement de la « TVA brute santé » sera équivalent à celle des taxes et redevances sur les produits de santé. Comme l’a indiqué très justement le Rapporteur général, « à moyen terme, en revanche, la garantie de la neutralité budgétaire de ces mouvements de recettes est plus incertaine. On constate que, entre 2007 et 2010, la dynamique des impositions réaffectées au régime général – + 3,4 % de croissance annuelle moyenne – apparaît nettement supérieure à celle de la ressource retournée au budget de l’État – + 0,6 % de croissance annuelle moyenne. Le régime général bénéficierait donc d’un gain net, sur moyenne période, lié au remplacement d’une ressource peu dynamique par une autre qui l’est davantage. Pour que, à moyen terme, la neutralité budgétaire soit garantie à l’État, il est nécessaire que les nouvelles dotations inscrites sur son budget croissent à un rythme inférieur ou égal à la croissance de moyen terme de la « TVA lunettes », soit 0,6 % par an » ⁽¹⁾.

S’agissant de l’AFSSAPS, le Rapporteur spécial s’est également préoccupé de cette question du maintien de la dynamique propre des recettes qui lui étaient auparavant affectés : en effet, l’agence ne risque-t-elle de se voir pénalisée par son retour dans le giron de l’État – qui, on le sait, applique rigoureusement une règle d’austérité budgétaire pour lutter contre le dérapage des déficits publics – alors qu’elle aurait pu continuer de bénéficier d’une fiscalité dont la croissance promet d’être plus forte dans les prochaines années que celle des dotations budgétaires qui lui seront accordées par l’État.

D’autre part, si la rupture du lien entre l’industrie pharmaceutique et l’agence est souhaitable, il convient également de ne pas faire de l’AFSSAPS une sorte de « guichet ouvert » pour l’industrie du médicament et des produits de santé. Il est en effet indispensable que l’agence puisse continuer de suivre les sommes acquittées par les professionnels du médicament en contrepartie de ses activités d’autorisation, de contrôle ou d’enregistrement : le ministère de la santé a assuré qu’un tel suivi serait rendu possible, à travers la mise en place de circuits comptables adaptés. Un tel droit de regard de l’AFSSAPS devrait également lui permettre d’établir l’éventuel écart qui se ferait jour entre la subvention de l’État dont elle bénéficiera et le rendement de l’ensemble des taxes et redevances qui iront précisément à l’État, sans pour autant que cela ne lui garantisse automatiquement une sorte d’« indexation » de sa dotation sur le rendement prévisionnel de ces taxes et redevances.

Les moyens financiers supplémentaires octroyés à l’AFSSAPS lui permettront concrètement en 2012 de financer certaines priorités, en particulier le renforcement des vigilances : sera ainsi mise en place une structure commune entre l’agence, l’institut de veille sanitaire et la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour développer la pharmaco-épidémiologie ; sera également créé un fonds d’études et de recherche dans ce domaine. L’expertise interne en matière de pharmacovigilance sera renforcée, afin notamment de permettre l’amélioration de la base nationale de pharmacovigilance. L’année 2012 verra également la création d’un réseau de ville dédié à la pharmacovigilance, à l’image du réseau Sentinelles, tandis que les moyens financiers alloués aux centres régionaux de pharmacovigilance seront augmentés. Seront enfin développées des mesures de surveillance particulières à la suite de déclarations d’incidents ou de risque d’incidences de matériovigilance et de réactovigilance, et des logiciels médicaux dédiés seront étudiés.

Une deuxième priorité sera identifiée : elle concernera le renforcement de l’expertise interne à l’agence notamment dans le champ du suivi de produits de santé à risque. La troisième priorité sera la mise en place d’un programme de révision des AMM. Enfin, deux axes devront également être privilégiés : le renforcement de la sécurité et le développement des applications de l’agence ; et le renforcement de ses moyens de communication.

Le Rapporteur spécial se réjouit de la mise en œuvre de cette réforme, qu’il a appelée de ses vœux, et qui devra assurer à l’avenir une meilleure protection de la santé des patients : ce sujet a en effet fait l’objet de grandes préoccupations de sa part, comme en témoignent les nombreux échanges qu’il a eus avec l’ancien directeur général de l’AFSSAPS à la fin de l’année 2010 sur la dangerosité du benfluorex. Le précédent rapport spécial s’était déjà fait l’écho de ces échanges : le présent rapport en retrace en annexe la suite et la fin. Figurent également en annexe du présent rapport la correspondant entretenue, sur le même sujet, entre le Rapporteur spécial, l’agence européenne du médicament (EMA) et l’agence fédérale des médicaments et des produits de santé belge.

B.– L’IMPACT GLOBAL DE LA RÉFORME DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT SUR LES AUTRES ACTEURS DU PROGRAMME

Deux autres acteurs subiront directement les effets des mesures prises à la suite de l’affaire du Mediator : l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), qui a été chargé de faciliter l’indemnisation des victimes du benfluorex, et la Haute autorité de santé (HAS), dont les missions, notamment en matière d’évaluation médico-économique des produits de santé, vont être renforcées.

1.– L’ONIAM : un rôle déterminant dans l’indemnisation des victimes du Mediator

Créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) n’est pas un opérateur du programme : il ne bénéficie en effet que d’un financement très marginal au titre de l’action n° 11, Pilotage de la politique de santé publique : celle-ci s’établirait à 1,5 million d’euros pour 2012, et est destinée à assurer le financement de l’indemnisation des victimes de pathologies imputables à une vaccination obligatoire antérieure au 1^er janvier 2006, date à laquelle cette mission lui a été confiée en propre. Cette indemnisation concerne essentiellement la vaccination contre l’hépatite B.

L’État assure également le financement, par le truchement de l’ONIAM, des dommages résultant de mesures prises par le ministère chargé de la santé ou de préfets habilités en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d’urgence, notamment en cas de menace d’épidémie, ainsi que les éventuels dommages qui seraient provoqués par les réservistes sanitaires mobilisés dans de tels cas de crise : c’est le cas pour les éventuels dommages imputés à la vaccination contre la grippe A (H1N1).

Enfin, la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011 lui a confié le soin de proposer une offre d’indemnisation aux victimes du benfluorex, l’office exerçant ensuite une action récursoire contre le laboratoire ou son assureur. Les frais éventuels auxquels l’office serait amené à s’exposer avant récupération des sommes auprès du laboratoire sont également supportés par le budget de l’État.

Malgré l’accroissement ces dernières années des motifs d’indemnisation pris en charge par l’ONIAM pour le compte de l’État, l’office reste quasi exclusivement financé par l’assurance maladie, au titre de l’indemnisation des victimes d’aléas thérapeutiques (autrement dit, d’accidents médicaux non fautifs), mais également des victimes d’accidents médicaux résultant de certaines mesures sanitaires d’urgence – en l’occurrence, les vaccinations obligatoires postérieures à 2006 ou la contamination par le VIH –, ainsi que des victimes de préjudices résultant de contaminations par le virus de l’hépatite C, ce dernier motif d’indemnisation étant financé par l’établissement français du sang (EFS).

Le tableau suivant récapitule les dépenses prévisionnelles de l’ONIAM pour 2011 et 2012.

DÉPENSES PRÉVISIONNELLES DE L’ONIAM POUR 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012

Sur les crédits État, les dépenses devraient s’établir à 3,17 millions d’euros pour 2011, pour une dotation initiale de 3,13 millions d’euros au titre des accidents vaccinaux, complétée en cours d’année par l’ouverture de 5 millions d’euros pour assurer le financement du dispositif Benfluorex. Ces dépenses recouvrent 2,5 millions d’euros au titre des accidents vaccinaux, 0,1 million d’euros au titre du virus H1N1 et 0,57 million d’euros au titre du benfluorex.

La dotation complémentaire de 5 millions d’euros ouverte en cours de gestion serait donc largement suffisante pour 2011, puisque l’office n’a en effet pas vocation à supporter le poids final de l’indemnisation des victimes du benfluorex. En effet, la loi prévoit que toute personne s’estimant victime d’un déficit fonctionnel imputable au benfluorex peut faire une demande auprès de l’ONIAM. Un collège d’experts placé auprès de l’office instruit la demande et procède aux expertises nécessaires. S’il constate l’existence d’un déficit fonctionnel imputable au benfluorex, il émet un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages ainsi que sur la responsabilité du ou des exploitants du médicament et le cas échéant, des autres responsables. Cet avis est adressé au demandeur, aux assureurs et aux personnes considérées comme responsables qui font une offre d’indemnisation à la victime ; en cas de silence ou de refus de faire une offre, ou en cas d’offre manifestement insuffisante, l’office leur est substitué et adresse aux demandeurs une offre tendant à la réparation intégrale des préjudices. La dotation de 5 millions d’euros est ainsi destinée à permettre à l’ONIAM de diligenter les expertises et d’instruire les dossiers : s’agissant du versement des indemnités, l’office pourra, une fois qu’il aura indemnisé la victime, se retourner contre le responsable pour récupérer les sommes versées et éventuellement, le montant d’une pénalité pouvant atteindre 30 % de l’indemnité versée. L’office aura engagé 570 000 euros au titre de cette procédure en 2011, qui couvre la rémunération du personnel recruté – dix emplois budgétaires ont en effet été créés à cet effet –, la prise à bail de locaux supplémentaires et leur aménagement, et enfin, des dépenses de fournitures.

Pour le moment donc, la procédure mise en place pour l’indemnisation des victimes du benfluorex n’est pas encore entrée dans sa phase opérationnelle : si le président du collège d’experts a été nommé, le collège lui-même n’a pas encore été mis en place. Or, c’est au collège qu’il incombera d’établir le barème médical de l’indemnisation. Il conviendra également de définir, au regard de ce barème, à quel niveau se situe ce qui sera considéré comme une offre manifestement insuffisante. Cela n’empêche toutefois pas l’office de procéder d’ores et déjà à l’instruction des dossiers.

Pour 2012, les prévisions de dépenses de l’ONIAM au titre des motifs d’indemnisation supportés par l’État s’établissent à 5 millions d’euros, qui recouvrent les indemnisations des accidents vaccinaux, du vaccin H1N1 et du benfluorex. Dans ces conditions, la somme de 1,5 million d’euros prévue au titre de ce programme sera notoirement insuffisante. En effet, aucune somme n’est prévue au titre de l’indemnisation du benfluorex : si l’on peut comprendre cette absence de budgétisation comme une manière de confirmer que la charge de l’indemnisation des victimes du Mediator incombe pleinement au laboratoire Servier, elle n’en reste pas moins un élément qui nuit au principe de sincérité budgétaire.

2.– La HAS : de nouvelles missions dans un cadre budgétaire qui reste particulièrement contraint

Créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute autorité de santé a pour missions principales d’évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie, de mettre en œuvre la certification des établissements de santé, et de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public. Elle joue également, depuis 2008, un rôle d’évaluation médico-économique sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. Depuis 2009, elle doit également rédiger des référentiels relatifs à la prise en charge de l’assurance maladie sur les actes en série, pouvant limiter cette prise en charge à un accord préalable au-delà d’un certain seuil. Enfin, la loi HPST a permis aux caisses d’assurance maladie de consulter la HAS sur tout projet de référentiel médical ou visant à encadrer la prise en charge par l’assurance maladie d’un type particulier de soins.

L’affaire du Mediator a conduit à repenser le rôle et le positionnement de la Haute autorité.

Ainsi, la mission d’information sur le Mediator et la pharmacovigilance ⁽²⁾, présidée par le Rapporteur spécial, a notamment préconisé le maintien de la spécificité de la Haute autorité, en particulier de l’admission au remboursement des médicaments prononcée par la commission de transparence (CT) de la HAS, sur la base du service médical rendu (SMR) ou de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) par ces produits. Son équivalent concernant les dispositifs médicaux est la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé (CNEDIMTS). La mission a parallèlement insisté, à l’instar de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), sur la nécessité de renforcer le rôle d’évaluation médico-économique de la Haute autorité, confié à la commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP), qui reste insuffisamment développé à ce jour.

Deux textes proposent de modifier sensiblement le champ des missions et le positionnement général de la Haute autorité de santé :

– d’une part, le projet de loi n° 3714 relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé prévoit de confier deux nouvelles missions à la HAS : la certification des logiciels d’aide à la prescription (LAP) et d’aide à la délivrance (LAD) et l’évaluation des dispositifs médicaux relevant d’un financement des groupes homogènes de séjours (GHS) ;

– d’autre part, l’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 propose de renforcer le rôle d’évaluation médico-économique de la HAS, par le développement des évaluations dites du « service rendu à la collectivité » (SeRC) qui tient compte d’une grande diversité de critères : l’efficacité clinique, les dimensions économiques et organisationnelles, les considérations éthiques ou d’équité. Il prévoit également d’étendre le champ d’expertise de la CEESP, aujourd’hui limité aux stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge, aux produits de santé. Il assortit enfin toute demande d’inscription ou de renouvellement d’inscription d’un produit nécessitant une évaluation médico-économique au versement d’une taxe additionnelle dont le plafond est fixé à 4 580 euros. Le produit de cette taxe, estimé à 20 millions d’euros par an, ira bien évidemment à la HAS.

Le tableau suivant présente l’évolution du budget de la Haute autorité pour 2011 et 2012. Il convient de noter les prévisions pour 2012 n’incluent pas les éventuels changements législatifs prévus, en particulier la majoration de 20 millions d’euros du budget grâce à la mise en place de la taxe sur les produits soumis à évaluation médico-économique.

BUDGET DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ EN 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

Source : Haute autorité de santé

La subvention accordée par l’État à la Haute autorité de santé devrait, comme on le voit, s’établir à 8 millions d’euros pour 2012, contre 8,5 millions d’euros en 2011. Elle débouche mécaniquement sur une diminution de 1 million d’euros de la dotation de l’assurance maladie, qui représente traditionnellement le double de celle de l’État.

Le cadre triennal, qui prévoit une diminution de 1,5 % par an des emplois autorisés, devrait ainsi conduire la HAS à voir ses emplois passer de 410 ETP en 2010 à 407 ETP en 2011 et à 401 ETP en 2012, à périmètre constant. Or, on le sait, le renforcement des missions de la Haute autorité, en particulier en matière médico-économique, devrait logiquement conduire à une augmentation de ses moyens humains. La Haute autorité a estimé à 30 ETP ses besoins supplémentaires nécessaires pour faire face à ses nouvelles missions.

Le ministère de la Santé a confirmé au Rapporteur spécial cette diminution de 6 ETP des emplois de la HAS, qui a été maintenue au motif que les missions d’évaluation médico-économique de la Haute autorité existaient déjà, et par conséquent, les moyens humains qui lui sont affectés. On peut néanmoins s’interroger sur l’application stricte à la Haute autorité de la politique de rigueur, à l’heure où elle sera davantage sollicitée, et pas seulement en termes d’évaluation médico-économique : la HAS, qui n’évalue aujourd’hui que les dispositifs médicaux dans la liste en sus, verra ce rôle considérablement élargi avec l’évaluation des dispositifs intra-GHS ; elle considère que des moyens supplémentaires devront également être dégagés pour assurer son nouveau rôle de certification des LAP. Au total, la Haute autorité estime à 3 millions d’euros le coût du financement des emplois supplémentaires dont elle aurait besoin pour mener à bien ses missions. Une augmentation des taxes qui lui sont affectées devrait donc être envisagée. Le Rapporteur spécial restera attentif à cette demande : en effet, si la mise en place de la taxe sur les produits soumis à évaluation médico-économique, dont le produit serait de 20 millions d’euros par an, pourrait suffire dans un premier temps pour permettre à la HAS d’absorber ses nouvelles activités, cela pourrait ne plus être le cas à plus long terme, du moins à effectifs constants.

II.– UN RENFORCEMENT DES MOYENS ALLOUÉS À LA MODERNISATION
DE L’OFFRE DE SOINS

La modernisation de l’offre de soins, qui constituait un programme à part entière jusqu’en 2011, serait dotée de 153,76 millions d’euros au total pour 2012, soit une progression de ses moyens de plus de 7 % par rapport à 2011.

Cette évolution est principalement à mettre au compte de l’augmentation de 8,9 % des crédits alloués à la formation médicale initiale et au financement spécifique de la formation médicale continue ; les subventions aux opérateurs – centre national de gestion (CNG) et agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) - et à la Haute autorité de santé (HAS) resteront quant à elles relativement stables.

A.– LA POURSUITE DE LA CONSOLIDATION DU FINANCEMENT DE LA FORMATION MÉDICALE

● Les crédits correspondant à la formation initiale des professions médicales et paramédicales permettent de financer :

– les stages extra-hospitaliers et les stages des internes en médecine générale qui font l’objet d’un remboursement au centre hospitalier universitaire (CHU), et les indemnités des maîtres de stage qui sont versées aux unités de formation et de recherche (UFR) au titre des honoraires pédagogiques dont elles assurent le paiement ;

– l’année-recherche, qui permet à des internes en médecine, pharmacie et odontologie d’acquérir pendant un an une formation à la recherche dans le cadre d’un master ;

– et enfin, le stage de deuxième cycle des études médicales chez un médecin généraliste agréé, mis en place en 2007 au profit des étudiants en deuxième cycle des études médicales.

Après une longue période de sous-financement de ces dispositifs, qui s’est traduite par une dette en gonflement, un ample mouvement de résorption des besoins non couverts a été amorcé à partir de 2009, qui a permis d’une part l’extinction de la dette accumulée, et d’autre part, une meilleure prise en compte des financements nécessaires chaque année, au regard de l’évolution des effectifs d’étudiants concernés par ces stages.

Le tableau suivant récapitule l’évolution des moyens consentis à partir de 2009 ainsi que les prévisions afférentes pour 2012.

ÉVOLUTION DU FINANCEMENT DE LA FORMATION MÉDICALE INITIALE

(en millions d’euros)

Source : direction générale de l’offre de soins

Pour 2012, les moyens consacrés à la formation médicale initiale progresseraient donc de près de 9 % par rapport à 2011 : ils financeraient la rémunération des stagiaires, internes et externes, pour un montant de 96,37 millions d’euros, les honoraires prévus pour les maîtres de stage à hauteur de 29,79 millions d’euros et enfin, l’année-recherche pour 6,1 millions d’euros.

Le Rapporteur spécial se réjouit de la revalorisation qui a été opérée ces dernières années pour remettre le financement de la formation médicale initiale au niveau des besoins : cet effort devrait d’ailleurs être poursuivi en 2013, puisque les stages extra-hospitaliers, les stages en médecine générale et l’année-recherche devraient représenter 137,7 millions d’euros à cette échéance.

● D’autre part, sera financé le nouveau dispositif de développement professionnel continu (DPC), qui doit se substituer au dispositif existant de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Ce système, mis en place par l’article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), procède à l’unification des systèmes de formation continue qui existaient jusqu’alors, qui étaient totalement éclatés, puisque cohabitaient des régimes spécifiques de formation aux médecins libéraux, aux médecins salariés non hospitaliers, aux médecins hospitaliers, mais également aux pharmaciens, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes. Désormais, les deux volets de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles seront réunis au sein d’un seul et même dispositif, ce qui aura l’avantage d’orienter précisément davantage cette formation vers des objectifs d’évaluation externe des pratiques médicales. Surtout, c’est le mode de financement de la formation médicale continue qui est modifié : alors qu’il est aujourd’hui largement dominé par l’industrie pharmaceutique – qui financerait cette formation à hauteur de 400 à 600 millions d’euros par an –, le DPC sera géré par un organisme unique gestionnaire pour les médecins libéraux (OGDPC) et intégralement financé par l’augmentation de 0,6 % de la contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques, que prévoit l’article 19 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, à hauteur de 150 millions d’euros. Ces sommes seront affectées à l’OGDPC pour les médecins libéraux et aux organismes paritaires collecteurs agréés (OPCA) pour les médecins salariés. Le Rapporteur spécial approuve largement cette réforme qu’il avait eu l’occasion de soutenir lors des travaux de la mission d’information sur le Mediator et la pharmacovigilance ⁽³⁾.

Cette action porte 2 millions d’euros de crédits qui seront alloués à ce dispositif de développement professionnel continu (DPC), et qui seront destinés à subventionner les structures chargées de faire fonctionner ce dispositif pour l’ensemble des professions de santé.

B.– DES SOLLICITATIONS TOUJOURS CROISSANTES POUR LE CNG

Créé par décret en 2007, le Centre national de gestion (CNG) a pour mission principale la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des personnels de direction et des directeurs de soins de la fonction publique hospitalière, ainsi que des praticiens hospitaliers. Il s’occupe ainsi de la carrière de 43 000 praticiens hospitaliers, de 6 000 personnels de direction
– 3 355 directeurs d’hôpital, 1 829 directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, et depuis 2010, des 857 directeurs de soins ⁽⁴⁾ –, soit plus de 50 000 professionnels au total.

Il est également chargé de la gestion de la carrière des conseillers généraux des établissements de santé, qu’il rémunère. Il organise en outre les concours de recrutement de l’ensemble des corps qu’il gère, mais aussi d’autres catégories de professionnels (les attachés d’administration hospitalière, l’internat, les épreuves classantes nationales, etc.), soit au total 17 concours nationaux. Il gère, depuis 2010, les commissions d’autorisation d’exercice des médecins, chirurgiens–dentistes, sages-femmes, pharmaciens et des fonctions de biologie médicale. Il assure enfin la gestion de plusieurs dispositifs spécifiques : le congé spécial des directeurs d’hôpital et leur rémunération depuis 2009 ; le remboursement aux établissements des praticiens hospitaliers et directeurs en surnombre ; et enfin, le contrat d’engagement de service public (CESP).

BUDGET DU CNG EN 2011

(en millions d’euros)

Source : direction générale de l’offre de soins

Le fonds de roulement de l’agence devrait être sollicité pour assurer l’équilibre du budget 2011 : son niveau serait ainsi ramené à 14,6 millions d’euros à fin 2011.

Une mission supplémentaire sera confiée au CNG à compter de 2012 : il s’agit de la gestion d’une nouvelle profession, celle des personnels enseignants et hospitaliers titulaires de disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques, pour la partie hospitalière de leur activité. Les prévisions budgétaires du centre sont récapitulées dans le tableau suivant.

BUDGET PRÉVISIONNEL DU CNG POUR 2012

(en millions d’euros)

Source : direction générale de l’Offre de soins.

La subvention de l’État serait quasiment équivalente au niveau atteint en 2011 : elle s’établirait à 5,23 millions d’euros avant application de la réserve de précaution, soit 5,07 millions d’euros au final.

L’établissement devrait, à compter de 2012, achever sa phase de montée en charge et entrér dans un régime de croisière : en effet, depuis sa création, chaque année a coïncidé avec l’attribution de nouvelles missions, qui ont été prises en charge en 2010 à moyens constants, – à l’exclusion du transfert de la procédure d’autorisation d’exercice qui a conduit au transfert de 6 postes depuis la direction générale de l’offre de soins (DGOS), auparavant chargée de ce rôle. Ses nouvelles attributions, issues essentiellement de la loi HPST, ont conduit au renforcement de ses moyens humains pour 2011, avec 5 postes supplémentaires.

Le plafond d’emplois du Centre passerait de 120 ETP en 2011 à 125 ETP en 2012, cette progression intégrant le transfert de 3 ETP en provenance de la direction générale de l’offre de soins, lié à la nouvelle mission confiée au CNG pour 2012. Pour 2013, deux postes supplémentaires pourraient être accordés au Centre, pour soutenir l’intensification de ses missions d’origine, assurer la prise en charge des missions nouvelles confiées et accompagner le contrat d’objectifs et de performance signé par le Centre avec sa tutelle le 28 avril 2010.

Le Rapporteur spécial restera attentif à ce renforcement attendu des moyens du Centre, qui est depuis sa création soumis à des sollicitations croissantes. Il souligne également la nécessité pour l’État de verser sa dotation en début de gestion, et non en toute fin de gestion, voire en n+1, comme cela fut le cas pour l’année 2010, l’arrêté définitif relatif à la subvention de l’État étant intervenu en janvier 2011. Des efforts importants sont demandés à certains opérateurs : dans ces conditions, il semble normal que l’État s’efforce lui aussi de remplir ses engagements.

C.– LES AUTRES CRÉDITS PORTÉS PAR L’ACTION MODERNISATION DE L’OFFRE DE SOINS

Outre le financement de la formation médicale initiale, du Centre national de gestion (CNG) et de la Haute autorité de santé (HAS) – qui fait l’objet de développements détaillés dans la première partie du présent rapport –, l’action Modernisation de l’offre de soins regroupe, pour 6,27 millions d’euros en 2012, les crédits alloués à l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), au groupement d’intérêt public « Agence pour le développement des systèmes d’information de santé partagés » (GIP ASIP Santé), ainsi que certaines dépenses de fonctionnement de la direction générale de l’offre de soins (DGOS).

1.– Les moyens humains de l’ATIH seront légèrement renforcés

L’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) met en œuvre les différents systèmes d’information hospitaliers et contribue au financement du pilotage hospitalier. Elle est, pour ce faire, majoritairement financée par l’assurance maladie, qui lui apporte de l’ordre de 60 % de ses ressources, que ce soit par le versement direct d’une dotation ou par le biais du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). L’État contribue à hauteur de 25 % au budget de l’agence, le reste des recettes étant constitué par des ressources propres, principalement les cessions de logiciels.

Le tableau suivant récapitule le budget de l’ATIH en 2011.

BUDGET DE L’ATIH EN 2011

(en millions d’euros)

Source : ministère du Travail, de l’emploi et de la santé

La subvention de l’État à l’agence devrait légèrement diminuer en 2012 : elle s’établirait à 3,52 millions d’euros, contre une dotation de 3,59 millions d’euros votée en loi de finances initiale pour 2011, comme le récapitule le tableau suivant.

BUDGET DE L’ATIH POUR 2012

(en millions d’euros)

Source : ministère du Travail, de l’emploi et de la santé

Le plafond d’emplois de l’agence serait porté de 109 ETP en 2011 à 111 ETP en 2012, augmentation justifiée par l’accompagnement de la montée en charge des nouvelles activités de l’agence, en particulier celles liées aux études de coûts du secteur médico-social. En effet, l’agence continuera en 2012 d’approfondir son périmètre actuel de compétence, notamment par la mise en place de la valorisation à l’activité en psychiatrie et la collecte médicalisée sur l’activité externe des établissements de santé, tout en poursuivant l’élargissement de son périmètre d’intervention, qu’il s’agisse de la collecte médicalisée et des études de coûts sur les activités médico-sociales ou de sa participation aux chantiers de modernisation des établissements de santé (pour lesquels elle bénéficie d’un soutien du FMESPP), à savoir l’expérimentation de la facturation individuelle des établissements de santé (projet FIDES) et les travaux concernant les prestations hors consultations externes.

2.– Les autres dépenses de modernisation de l’offre de soins

Outre la subvention à la Haute autorité de santé (HAS) à hauteur de 8 millions d’euros pour 2012, qui a fait l’objet de commentaires plus détaillés dans le premier chapitre du présent rapport, le reste des crédits de l’action n° 19 se répartissent comme suit.

– Les moyens de fonctionnement courant mobiliseront 2,1 millions d’euros pour 2012 : 1 million d’euros sera consacré à la réalisation d’études et de projets ou à l’achat de prestations, tandis que 1,1 million d’euros sera destiné à des actions de modernisation du pilotage de l’offre de soins à destination des professionnels du secteur hospitalier, mais également aux agents de l’État et de l’assurance maladie chargés de la mise en œuvre de ces réformes.

– Le groupement d’intérêt public « Agence pour le développement des systèmes d’information partagés » (GIP ASIP-Santé) bénéficiera de 0,65 million d’euros de l’État en 2012. Créé en 2009 pour favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social, le GIP n’est que très marginalement financé par l’État, son contributeur quasi exclusif étant l’assurance maladie : ainsi, son budget s’est-il établi à 80 millions d’euros en début d’année 2011, avant que le conseil d’administration ne décide de le limiter à 66 millions d’euros, en raison du gel du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). L’ASIP a révisé son programme d’action en conséquence : on notera toutefois que 2011 a coïncidé avec le lancement effectif du Dossier médical personnel (DMP) et la réforme du système de Carte de professionnel de santé (CPS). La contribution de l’État est destinée au financement exclusif du Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Précisément, l’année 2012 sera celle de la généralisation du RPPS à l’ensemble des professionnels de santé, après son élargissement aux pharmaciens et aux sages-femmes en 2010 et l’inclusion des chirugiens-dentistes et des médecins en 2011. Le RPPS a en réalité vocation à être intégré à terme dans le Référentiel d’annuaire santé-social (RASS), projet également porté par l’ASIP, et dont l’objet est la mise à disposition des acteurs des identités de personnes physiques issues du RPPS et des identités des personnes morales gérées par le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS). En effet, l’objectif ultime est d’inclure dans ce référentiel l’ensemble des acteurs du champ médico-social.

Le Rapporteur spécial souhaiterait que puisse être établi précisément le coût final total de la mise en place et du déploiement du DMP. En effet, plusieurs pays ont récemment remis en cause des projets similaires et également ambitieux : le Parlement néerlandais a récemment rejeté le principe de la mise en place d’un tel dossier électronique des patients, et le « National Audit Office » – l’équivalent britannique de notre Cour des comptes – a considéré que leur propre système électronique de données personnelles de santé, qui a déjà coûté 2,7 milliards de livres, était un fiasco. Il serait plus que souhaitable dans ce contexte que la Cour des comptes puisse être sollicitée pour procéder à un contrôle approfondi du projet DMP français et à une évaluation du son coût pour les finances publiques.

III.– LES AUTRES ACTIONS DU PROGRAMME

Les autres actions représenteront 57,3 % des crédits qui seront ouverts au total sur ce programme pour 2012 : près de la moitié de ces moyens sera constituée par les crédits d’intervention des agences régionales de santé (ARS) réunis sur l’action n° 18. Les moyens restants sont ventilés entre les actions de pilotage de la politique de santé publique, la prévention des maladies chroniques, l’accès à la santé, la gestion des alertes sanitaires, la prévention des risques environnementaux et enfin, des risques infectieux.

A.– LA DEUXIÈME ANNÉE D’EXISTENCE PLEINE DES ARS

Les crédits d’intervention des agences régionales de santé, qui figurent sur l’action n° 18, représenteront 24,7 % des crédits du programme : ils s’établiraient à 182,46 millions d’euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement pour 2012, soit une baisse de 3,6 % par rapport à 2011.

Créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les agences régionales de santé en sont à leur première année de plein exercice, leur mise en place en 2010 s’étant faite progressivement. Elles sont désormais l’unique acteur chargé du pilotage de la politique de santé publique et de la régulation de l’offre de soins au niveau régional : leur spectre global est donc très large, puisqu’il s’étend de la prévention et de la veille et de la sécurité sanitaire à la prise en charge hospitalière et médico-sociale.

Les ARS sont financées par le budget de l’État, par des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie et par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), au titre des différents volets : prévention et santé publique, offre de soins ambulatoire et hospitalière et secteur médico-social. Un financement très marginal est également prévu par les centres régionaux pour l’enfance et l’adolescence inadaptée (CREAI).

Le tableau suivant présente l’évolution des ressources des agences en 2011 et 2012.

RESSOURCES DES ARS EN 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

(1) Ce montant total ne tient pas compte de l’éventuelle contribution supplémentaire des CREAI pour 2012.

Source : direction générale de la santé

Le plafond d’emplois des ARS s’inscrirait en diminution : il passerait en effet de 9 444 ETP en 2011 à 9 281 ETP en 2012, soit 163 suppressions d’emplois, 138 au titre de l’État et 25 au titre de l’assurance maladie.

Les crédits prévus sur l’action n° 18, Projets régionaux de santé, sont versés sous forme d’enveloppes globales aux ARS, et contribuent, avec les dotations allouées par l’assurance maladie aux actions de prévention, à l’ensemble des actions territoriales mises en œuvre par les agences régionales de santé pour atteindre les objectifs de santé publique, de prévention, de veille et de sécurité sanitaires. Les agences bénéficient d’une totale latitude pour organiser la répartition de ces crédits de cette enveloppe selon les priorités identifiées.

À compter de 2012, ces crédits seront intégrés dans les projets régionaux de santé (PRS) et dans les schémas régionaux de prévention : les premiers constitueront désormais l’outil unifié de planification en faveur de la santé et se substitueront à la multitude de plans régionaux de santé publique (PRSP) qui leur préexistaient.

LE PLAN RÉGIONAL DE SANTÉ

Le plan régional de santé sera composé d’un plan stratégique, de schémas sectoriels et de programmes ; il fera l’objet d’un avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA), des collectivités territoriales et du préfet de région.

● Le plan stratégique régional de santé (PSRS) définit les priorités de santé de la région dans le respect des orientations nationales, et les objectifs permettant de les décliner. Il couvre l’ensemble des secteurs de santé et tous les niveaux territoriaux (régional et local).

● Trois schémas doivent ensuite permettre la mise en œuvre du plan stratégique :

– le schéma régional d’organisation des soins (SROS), qui concerne l’offre de soins hospitalière et ambulatoire ;

– le schéma régional d’organisation médico-sociale ;

– et enfin, le schéma régional de prévention.

Le schéma régional de prévention est destiné à agir sur les déterminants environnementaux, sociaux et comportementaux de santé par la définition d’une politique de promotion de la santé ; il vise à soutenir les opérateurs et acteurs territoriaux en prévention, promotion et éducation pour la santé ; il poursuit la mise en liaison des volets « soins » et « prévention » en favorisant la prévention médicalisée organisée et intégrée dans l’activité des professionnels de santé de premier recours ; il tend enfin à améliorer la qualité des interventions, les métiers et la formation destinée à une plus grande efficacité des actions de promotion et de prévention en santé publique.

● Enfin, des programmes particuliers devront décliner les modalités spécifiques d’application des schémas. Il s’agit notamment :

– du programme régional de gestion du risque ;

– du programme relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS) ;

– du programme relatif au développement de la télémédecine ;

– des programmes territoriaux de santé ;

– du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie.

À partir du moment où les projets régionaux de santé seront opérationnels, il deviendra possible de retracer ex post la ventilation des crédits d’intervention alloués sous forme d’enveloppe globale au titre de cette action. Un système d’information budgétaire et comptable doit également permettre à terme de disposer d’un système de suivi infra-annuel de l’exécution budgétaire. Le Rapporteur spécial rappelle une nouvelle fois son attachement à la possibilité d’opérer un tel suivi plus fin de l’exécution budgétaire, qui doit impérativement être disponible dès l’exécution 2011. Une nomenclature de suivi des dépenses réalisées au titre des actions de prévention et de promotion de la santé, d’éducation et d’accès à la santé, de veille, de sécurité sanitaires et de gestion des urgences, a été mise en place à cet effet : les données afférentes devraient donc être disponibles pour la représentation nationale dès le mois de juin 2012, dans le cadre du rapport annuel de performances.

B.– LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Cette action, qui regroupe une multitude de « petits » financements très divers et a pour objet une meilleure structuration d’un certain nombre d’acteurs en santé publique, serait dotée de 83,89 millions d’euros en autorisations d’engagement et en crédits de paiement pour 2012, soit une diminution de l’ordre de 2,6 % par rapport à 2011.

Outre une subvention d’un faible montant (1,5 million d’euros) à l’ONIAM, au titre de l’indemnisation des accidents vaccinaux antérieurs à 2006, – qui a fait l’objet d’une analyse plus détaillée dans la première partie de ce chapitre –, près de 65 % des crédits ouverts au titre de cette action iront financer l’institut de veille sanitaire (InVS) et 13 % des crédits iront à l’école des hautes études en santé publiques (EHESP).

1.– L’InVS subit la rigueur imposée aux opérateurs

Le budget de l’institut de veille sanitaire (InVS) a représenté un peu moins de 62,5 millions d’euros en 2011. Il est quasi exclusivement financé par une subvention de l’État, qui s’est établie à 54,7 millions d’euros : le bouclage de l’exercice 2011 a imposé le dégel par le ministère de la santé de 1,7 million d’euros – qui correspondent à la réserve de précaution appliquée en début d’année sur la subvention, qui avait été votée à hauteur de 55,5 millions d’euros – ainsi que l’octroi d’une rallonge à hauteur de 2,2 millions d’euros ; il devrait également se traduire par une sollicitation du fonds de roulement de l’institut, dont le niveau devrait par conséquent être ramené à 4,7 millions d’euros à la fin de l’année. Le Rapporteur spécial juge donc que cette année a déjà été particulièrement contraignante pour l’institut.

Conformément au cadre triennal 2011-2013 fixé au budget de l’État – qui requiert la diminution de 10 % sur trois ans des dépenses de fonctionnement, y compris des opérateurs –, la subvention pour charges de service public versée à l’institut baissera pour la deuxième année consécutive : elle aura ainsi finalement diminué de près de 12 % depuis 2010, pour être ramenée à 53,9 millions d’euros en 2012 ; elle sera en réalité de 52,2 millions d’euros après application de la réserve de précaution.

L’institut verra également une nouvelle fois ses effectifs diminuer, son plafond d’emplois étant abaissé de 427 ETP en 2011 à 415 ETP en 2012, soit 5 ETP de plus que ce qui était prévu dans le cadre de la programmation pluriannuelle. Cette ponction supplémentaire est liée au renforcement des moyens humains de l’AFSSAPS, qui est opéré dans le respect du plafond global d’emplois du programme.

Le Rapporteur spécial déplore le manque de moyens structurel de l’institut, dans un contexte de sollicitation croissante de ce dernier, que ce soit pour assurer ses missions traditionnelles ou en développer de nouvelles (étude de biosurveillance par exemple). Il existe en effet un écart structurel, de l’ordre de 2 millions d’euros, entre les moyens alloués à l’InVS et les charges auxquelles il doit faire face. En conséquence, la programmation pluriannuelle deviendra intenable pour l’institut en 2013, dans la mesure où le niveau prudentiel de son fonds de roulement, de l’ordre de 3 millions d’euros, sera atteint en 2012, et ne pourra donc plus servir de variable d’ajustement.

Sur le plan des investissements, l’opération de regroupement sur un seul site de l’ensemble des personnels de l’institut arrivera à son terme au premier semestre 2012 : le projet aura mobilisé au total 11,4 millions d’euros et permettra à l’InVS de réaliser des économies non négligeables de loyers à compter de 2013. Les projets d’investissements seront donc recentrés à compter de 2012 sur le schéma directeur des systèmes d’informations (SDSI), qui représente un enjeu majeur pour la capacité d’analyse et la réactivité de l’institut : figurent parmi les nombreux projets développés le suivi des infections nosocomiales, des maladies à caractère professionnel, des maladies à déclaration obligatoire ou encore de la certification électronique des décès. Ce dernier projet se heurte à des difficultés majeures de déploiement : son taux d’utilisation actuel ne dépasse pas 5 %. Près de dix ans après l’épisode de la canicule de 2003, l’un des projets phares de suivi et de surveillance de la mortalité en reste donc à ses balbutiements.

2.– L’EHESP entre dans une phase de maturité

Substituée en 2008 à l’école nationale de la santé publique (ENSP), l’école des hautes études en santé publique (EHESP) assure la formation initiale et continue de direction, de gestion, de management, d’inspection ou de contrôle dans les domaines sanitaires, sociaux ou médico-sociaux ; elle est également chargée d’assurer un enseignement et de participer aux activités de recherche dans le domaine de la santé publique. Sa dimension internationale doit pour ce faire être valorisée.

L’école est principalement financée par les droits versés par ses étudiants et par des contributions financières des établissements publics de santé et des établissements publics sociaux et médico-sociaux, qui représentent plus de 70 % de son budget ; complété par une subvention de l’État au titre de cette action, ce dernier s’est établi à 57,6 millions d’euros en 2011.

ÉVOLUTION DU BUDGET DE L’EHESP EN 2010 ET 2011

(en milliers d’euros)

Source : projet annuel de performances

Après avoir accusé un déficit qui s’est établi à 2,7 millions d’euros en 2010, exercice qui a nécessité une ponction du fonds de roulement à hauteur de 7,8 millions d’euros pour financer son programme d’investissement immobilier, le budget 2011 nécessiterait un nouveau prélèvement sur fonds de roulement de l’ordre de 5,6 millions d’euros. La nécessité de maintenir un niveau de sécurité du fonds de roulement obligera l’école à étaler dans le temps son programme d’investissement, en particulier pour la mise en place de l’institut de recherche sur la santé, l’environnement et le travail (IRSET) qui nécessite la mobilisation de 7 millions d’euros.

Pour 2012, l’école voit sa subvention diminuer légèrement par rapport au niveau voté l’an passé, puisqu’elle s’établirait à 11 millions d’euros, contre 11,2 millions d’euros en loi de finances initiale pour 2011. Son plafond d’emplois serait quant à lui diminué de 6 ETP, pour être ramené à 358 ETP en 2012.

Après avoir déployé une solide offre de formation sanctionnée par des diplômes – en particulier le master international de santé publique –, l’école souhaite, à moyen terme, mettre en place en partenariat avec d’autres établissements d’enseignement supérieur un réseau de laboratoires, tout en poursuivant le maintien de sa présence à l’international : en effet, à ce jour, l’école dispose de trois centres à l’étranger, au Mali, au Laos et en Bolivie.

3.– Les autres financements liés au pilotage de la politique de santé publique

Outre les subventions à l’InVS, à l’EHESP et à l’ONIAM, les 22 % de crédits restants sur l’action Pilotage de la politique de santé publique sont destinés :

– au règlement de contentieux relatifs aux accidents vaccinaux, à la maladie de Creutzfeldt Jacob, aux autorisations d’ouverture de pharmacies et de laboratoires et à la sectorisation psychiatrique, à hauteur de 8,2 millions d’euros, ainsi qu’à des indemnisations versées à la suite de décisions de justice, pour 1,2 million d’euros ;

– au financement d’un certain nombre d’études et de recherches, comme le programme de recherche en santé publique, le soutien à une grande étude de santé lancée dans le cadre du dispositif de biosurveillance de la population, à hauteur de 2,55 millions d’euros de crédits de paiement ;

– aux actions de soutien et de partenariats pour relayer la politique de santé publique, à hauteur de 4,7 millions d’euros en crédits de paiement, destinés au financement du Collectif inter-associatif sur la santé (CISS) ainsi qu’à des associations tête de réseau en matière de développement de la santé publique et aux observatoires régionaux de santé, mais également, en interne, au financement des dépenses de fonctionnement et de communication de la DGS ;

– et enfin, à assurer le fonctionnement du Haut conseil de la santé publique (HCSP), qui a débuté son second mandat en 2011, à hauteur de 0,85 million d’euros de crédits de paiement pour 2012. Une réflexion doit être engagée en 2012 sur le positionnement du Haut conseil et son articulation avec les autres instances d’expertise. Le Rapporteur spécial appelle de ses vœux un réaménagement s’agissant de l’expertise développée en matière de grippe : les dysfonctionnements relevés pendant l’épisode de la grippe A(H1N1) militent pour un réexamen du positionnement des différents acteurs, en particulier du comité technique des vaccinations (CTV) du HCSP d’une part, et du comité de lutte contre la grippe (CLCG) d’autre part. La fusion de ces deux comités – voire la suppression du comité de lutte contre la grippe – pourrait de ce point de vue être envisagée.

C.– LA PRÉVENTION DES MALADIES CHRONIQUES ET LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES

Les actions menées en faveur de la prévention des maladies chroniques et de la qualité de vie des malades bénéficieront en 2012 de 66,85 millions d’euros en autorisations d’engagement comme en crédits de paiement : les crédits afférents accusent une légère baisse par rapport à 2011, de l’ordre de 3,9 %. Près de 84 % des moyens mobilisés viendront financer l’institut national du cancer (INCa), à hauteur de 56 millions d’euros en 2012, le reste des crédits étant réparti entre la prévention et la prise en charge des addictions, la prévention de la maladie d’Alzheimer ou encore la lutte contre les autres maladies chroniques.

1.– L’INCa et le bilan à mi-parcours du plan Cancer

L’INCa a bénéficié de 96,2 millions d’euros du budget de l’État en 2011, à mi-parcours de la mise en œuvre du plan Cancer dont l’institut est chargé du suivi. Son budget totaliserait 113,7 millions d’euros : en effet, l’institut a bénéficié cette année de contributions supplémentaire de la part de ses membres (en particulier, caisses d’assurance maladie, associations de lutte contre le cancer) et de certains laboratoires. Toutefois, le bouclage de son budget conduira l’institut à opérer un prélèvement sur son fonds de roulement à hauteur de 9,2 millions d’euros, ramenant ce dernier à 23 millions d’euros, niveau qui reste tout à fait convenable.

COMPTES PRÉVISIONNELS DE L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER

(en euros)

Source : institut national du cancer

Près de 80 % des charges de l’institut sont constituées par des dépenses d’intervention, principalement par le biais d’appels à projets de recherche dans le domaine du cancer.

Les moyens consentis à l’INCa au titre de ce programme accuseront une baisse pour 2012, de l’ordre de 5 % par rapport aux crédits votés pour 2011 : ils s’établiraient à 56 millions d’euros, tandis que les crédits alloués par l’agence nationale de la recherche (ANR) resteraient stables, à hauteur de 40 millions d’euros. Le budget prévisionnel de l’institut pour 2012 devrait l’amener à solliciter une nouvelle fois son fonds de roulement, à hauteur de 10 millions d’euros : le niveau prévisionnel de ce dernier à fin 2012 – 13 millions d’euros – coïncide avec le niveau prudentiel.

Le plafond d’emplois de l’institut devrait diminuer sur l’ensemble de la période triennale, dans le cadre de l’effort global de réduction des dépenses de fonctionnement et d’intervention de 10 % sur la période 2011-2013 : il passera donc de 160 ETP en 2011 à 159 ETP l’an prochain et à 157 ETP pour 2013.

Il est regrettable que les moyens consacrés à la lutte contre le cancer ne soient pas sanctuarisés, notamment dans le contexte de la mise en œuvre du plan, dont les enjeux nécessitent de dégager des marges de manœuvre nouvelles.

Le Rapporteur spécial souhaite également indiquer que, s’agissant de l’INCa, il ne partage pas un certain nombre de préconisations formulées par son collègue Yves Bur, auteur d’un rapport sur les agences sanitaires ⁽⁵⁾, et qui recommandait notamment la disparition de l’institut, par l’intégration des différents volets de ses missions à d’autres acteurs : il préconisait en l’occurrence le rattachement à l’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) du volet « recherche », le transfert à l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) de la prévention dans le domaine du cancer, la reprise par l’institut de veille sanitaire (InVS) de l’épidémiologie du cancer, et enfin, de confier à la Haute autorité de santé (HAS) le soin de procéder à l’évaluation de la politique de lutte contre le cancer. Si l’on ne peut que souscrire à la volonté de rationaliser le paysage des agences sanitaires, un démantèlement de l’INCa signerait sans nul doute la dilution des actions menées au titre de la lutte contre le cancer, qui doit rester une priorité nationale, identifiée comme telle : rappelons que 370 000 nouveaux cas de cancer sont détectés chaque année dans notre pays.

2.– Les autres actions financées

Outre le financement du pilotage de la politique de lutte contre le cancer, plusieurs actions bénéficient de crédits au titre de cette action, à hauteur de 10,8 millions d’euros en crédits de paiement. Il s’agit en particulier :

– de la lutte contre les pratiques addictives et à risques, qui sera dotée de 5 millions d’euros pour 2012. Comme en 2011, 1,8 million d’euros sont prévus pour le financement de trousses d’injection stérile pour les usagers de drogues, tandis qu’un peu plus de 3,2 millions d’euros soutiendront des associations intervenant dans le champ des addictions liées au tabac, à l’alcool, aux drogues et aux addictions comportementales comme le jeu ;

– des actions en faveur de la santé mentale, dotées de 1,3 million d’euros en autorisations d’engagement et 1,1 million d’euros en crédits de paiement. Ces moyens seront mobilisés au service du programme national d’actions contre le suicide, mais également du nouveau plan relatif à la psychiatrie et à la santé mentale, notamment par le soutien aux associations d’usagers et de familles, à des études épidémiologiques ou encore à des outils d’aide au repérage et à la prise en charge des personnes dépressives ;

– de la lutte contre la maladie d’Alzheimer et les maladies liées au vieillissement, qui bénéficiera de près d’un million d’euros pour 2012. Pour la dernière année de mise en œuvre du plan Alzheimer 2008-2012, 0,7 million d’euros seront consacrés à l’édition d’une carte d’urgence Alzheimer pour les malades, au pilotage des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades (MAIA), mais également au soutien des associations de patients et à une ligne téléphonique spécifiquement dédiée à cette maladie. Le reste des crédits ira au financement du plan Bien vieillir 2 ;

– et enfin, de la lutte contre les autres maladies chroniques, pour 3,7 millions d’euros en crédits de paiement pour 2012. À ce titre, des actions très diverses seront financées, dont certaines entrent dans la mise en œuvre de plans de santé publique. C’est le cas pour le plan « qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » qui s’achève fin 2011, mais au titre duquel seront encore financés en 2012 la réalisation d’un portail Internet dédié à ces maladies, un certain nombre d’études et d’appels à projets, ou une expérimentation auprès des patients diabétiques, par exemple. C’est également le cas dans le domaine de la lutte contre les maladies cardiovasculaires, avec le financement de la diffusion d’informations relatives au plan d’action AVC, l’évaluation du dispositif des défibrillateurs cardiaques, la mise en place d’un plan cœur ou encore le soutien à des sociétés savantes dans le champ des maladies neurovasculaires et de la cardiologie. Le nouveau plan « maladies rares » mobilisera quant à lui un peu moins d’un million d’euros, en faveur notamment du financement d’appels à projets et du site Orphanet. Enfin, bénéficieront également marginalement de crédits le plan « handicap visuel », le plan Parkinson, le plan d’action « traumatismes crâniens », ou encore les programmes d’action « douleur » et « développement des soins palliatifs ».

D.– L’ACCÈS À LA SANTÉ ET L’ÉDUCATION À LA SANTÉ

Pour 2012, 31,6 millions d’euros seront consacrés à l’amélioration de l’accès à la santé dans notre pays et à la diffusion d’une éducation à la santé, soit des montants similaires à ceux engagés en 2011. L’importance des inégalités de santé milite en faveur de l’accroissement des efforts à ce titre : il est en effet très choquant qu’en France, à 35 ans, un cadre bénéficie d’environ sept années supplémentaires d’espérance de vie par rapport à un ouvrier.

● Près de 95 % de ces crédits iront à l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), qui bénéficiera en effet d’une subvention de l’État égale à 30 millions d’euros pour 2012, soit un niveau quasi équivalent à 2011.

BUDGET DE L’INPES EN 2011

(en millions d’euros)

Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012

Conformément aux instructions ministérielles concernant le budget pluriannuel 2011-2013 qui prévoient une diminution de 10 % des dépenses de fonctionnement et d’intervention sur trois ans et une baisse des effectifs de 1,5 % par an sur la même période, l’institut a réduit de 5 % en 2011 ses dépenses d’intervention ainsi que ses dépenses de fonctionnement. Cette année a coïncidé pour l’institut avec le lancement d’un programme de prévention relatif au vieillissement en bonne santé, en partie financé par la branche vieillesse du régime général (pour près de 0,6 million d’euros sur les 0,9 million d’euros prévus au total à ce titre). L’institut a également lancé les travaux destinés à la mise en place de pôles régionaux de compétence en éducation et promotion de la santé, en lien avec les agences régionales de santé (ARS). Par ailleurs, l’INPES a rempli ses missions traditionnelles d’accompagnement à la mise en œuvre des plans de santé publique.

Ses dépenses d’intervention, qui totaliseraient près de 88 millions d’euros en 2011, s’articulent autour d’un certain nombre d’axes de santé publique : le principal pôle, en termes de dépenses, est constitué par l’information et la communication sur les comportements (tabagisme, alcoolisme, contraception, etc.) qui représente 31,5 millions d’euros ; vient ensuite la santé sexuelle et la prévention du VIH, des infections sexuellement transmissibles (IST) et des hépatites, qui représentent 28,5 millions d’euros ; la promotion de la santé environnementale et la lutte contre les maladies infectieuses ont mobilisé près de 11 millions d’euros, tandis que les autres activités de santé publique ont bénéficié de près de 12 millions d’euros ; enfin, les actions liées au cycle de vie et aux populations ont représenté 5 millions d’euros de dépenses.

Pour 2012, le budget de l’INPES devrait représenter un niveau équivalent à 2011 : la subvention de l’État serait en effet de 28,6 millions d’euros après application de la réserve de précaution, tandis que la dotation de l’assurance maladie serait stable par rapport à 2011. Il n’est pas attendu d’augmentation du produit de la taxe nutrition et la taxe sur les jeux devrait de nouveau apporter 5 millions d’euros supplémentaires à l’institut (la fraction qui lui est attribuée étant en effet plafonnée à ce niveau). Dès lors, l’institut poursuivra ses campagnes autour des principaux axes déjà évoqués.

L’INPES voit, comme la quasi-totalité des opérateurs, son plafond d’emplois diminuer : passé de 147 ETP en 2010 à 146 ETP en 2011, il devrait être ramené à 143 ETP en 2012.

Il conviendra néanmoins de renforcer l’expertise en matière d’addiction aux jeux : pour ce faire, l’année 2012 devrait notamment voir menées de nouvelles études de prévalence et de connaissance sur les attitudes des joueurs, ainsi que l’ouverture d’un site sur les jeux, géré par le groupement d’intérêt public ADALIS – Addictions Drogues Alcool Info Service – qui est en effet entièrement financé par l’INPES : le GIP a ainsi bénéficié de 3,23 millions d’euros en 2011, ses moyens devant rester stables pour 2012. Chargé de la gestion de la téléphonie « santé » concernant les addictions, avec ou sans substance, le GIP est doté de 42 ETP en 2011 ; son plafond doit être ramené à 40 ETP en 2012. Il finance notamment le fonctionnement de la ligne « Écoute infos joueurs » grâce à une partie du produit du prélèvement sur les jeux affecté à l’INPES : ce volet représente déjà près de 20 % de l’activité de l’opérateur. Une refonte intégrale du GIP a été opérée en 2010, qui s’est traduite par la fermeture de deux sites et des licenciements ; le Rapporteur spécial considère qu’il devrait maintenant retrouver un nouveau rythme de croisière, en particulier avec cette nouvelle compétence d’aide à distance aux joueurs excessifs qui lui a été confiée par la loi n° 2010-476 du 12 mai 2010 relative à l’ouverture à la concurrence et à la régulation du secteur des jeux d’argent et de hasard en ligne. Cela signifie en tout état de cause qu’il conviendrait à l’avenir que ses moyens financiers et humains soient consolidés.

● En dehors de l’INPES, les crédits de l’action Accès à la santé et éducation à la santé devraient aller à :

– la santé des populations en difficulté, pour 0,8 million d’euros, avec notamment l’expérimentation de la consultation de prévention pour les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME), ou encore le financement d’associations intervenant auprès des populations vulnérables (jeunes, migrants, détenus) ;

– à la santé de la mère et de l’enfant, pour 0,6 million d’euros, qui prend la forme d’un financement d’actions de prévention des grossesses non désirées, des troubles de l’apprentissage ou encore des malformations, mais est également orientée en faveur de la santé bucco-dentaire ;

– et enfin, à des associations de lutte contre la violence, pour 0,2 million d’euros.

E.– LES AUTRES ACTIONS DU PROGRAMME SANTÉ PUBLIQUE, PRÉVENTION ET OFFRE DE SOINS

Les trois autres actions du programme réuniront 58,9 millions d’euros au total pour 2012, qui se répartiront entre la réponse aux urgences sanitaires (avec 27,26 millions d’euros), la prévention des risques liés à l’environnement, au travail et à l’alimentation (avec 21,63 millions d’euros) et enfin, la prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins, pour 9,67 millions d’euros.

1.– Le retour à une gestion ordinaire pour l’EPRUS

La réponse aux alertes et la gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires suppose à la fois de se mettre en situation de gérer l’inattendu, mais également de pouvoir faire preuve de réactivité et d’adaptation aux situations de crise. Plusieurs plans de réponse sont ainsi préparés et révisés en permanence, tels que le plan canicule, le plan pandémie grippale ou encore le plan de lutte contre une menace terroriste nucléaire, radiologique, biologique ou chimique (NRBC). Les principaux acteurs sont le département des urgences sanitaires (DUS), qui gère le Centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), et l’établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), mis en place en 2007 pour procéder à l’acquisition et gérer les stocks de médicaments et de matériels nécessaires à la réponse aux crises sanitaires : on a vu l’importance de cet établissement lors de l’épisode de la grippe A(H1N1) en 2009.

Pour 2011, l’EPRUS n’a bénéficié d’aucune dotation de l’assurance maladie ; ses seules ressources ouvertes pour cette année se sont élevées à 18,8 millions d’euros, correspondant à la subvention de l’État. Cette situation s’explique par le financement très important dont a bénéficié l’établissement en 2009, au moment du déclenchement de la grippe A(H1N1) : en effet, le niveau de son budget 2011, à hauteur de 153 millions d’euros, s’explique principalement par le report d’engagements pris en 2010 et le report des crédits afférents de l’État et de l’assurance maladie, pour 143,3 millions d’euros au total.

Ainsi, le principal poste de dépenses de l’établissement est représenté par l’acquisition de matériels, pour 139 millions d’euros, – dont 77,7 millions d’euros correspondant à des engagements antérieurs à 2011, en particulier l’achat de masques FFP2. Il s’agit principalement, pour 79,3 millions d’euros, de l’achat de médicaments, d’équipements et de dispositifs médicaux, dont 61,2 millions d’euros au titre du plan pandémie et 11 millions d’euros au titre du plan NRBC. Les frais de logistique ont représenté 33,9 millions d’euros et le projet de construction d’un entrepôt central de stockage à Vitry-le-François a mobilisé 18,9 millions d’euros.

Les dépenses au titre de la réserve sanitaire représenteraient quant à elles moins de 4 millions d’euros ; tandis que les dépenses de fonctionnement de l’établissement s’élèveraient à 6,6 millions d’euros.

Pour 2012, l’EPRUS devrait bénéficier d’une subvention de l’État à hauteur de 26,3 millions d’euros, complétée par une dotation de l’assurance maladie de 43,4 millions d’euros. Ses moyens humains, à hauteur de 35 ETP, devraient rester stables en 2012.

Ces moyens devraient permettre à l’établissement de remplir ses missions traditionnelles, mais également de répondre aux nouveaux enjeux auxquels il devra faire face :

● S’agissant des stocks stratégiques de produits de santé, l’EPRUS a initié le principe d’un lissage des commandes, qui devrait lui permettre de répartir de manière homogène les dates de péremption des différents produits. Il tire également les leçons de l’épisode de la grippe A(H1N1) en prévoyant des tranches conditionnelles à ses marchés ou en passant des contrats de réservation, et en favorisant les politiques de groupement des commandes, notamment au niveau européen pour les vaccins pandémiques. Pour 2012, cette rationalisation de la politique de commande de l’établissement devrait servir pour le renouvellement de l’iodure de potassium, la mise au point des comprimés d’antiviraux à partir de la poudre acquise en 2006 ou encore l’acquisition d’antibiotiques dans le cadre de la menace biologique, ainsi que le maintien des stocks de vaccins (méningites) et d’antitoxines (botuliques et diphtériques).

En matière de stockage et de distribution, l’EPRUS a mis sur pied des plateformes logistiques dans chaque zone de défense, afin de stocker les produits de première urgence, et programme la construction d’un entrepôt de stockage central à Vitry-le-François.

Le partage d’expériences avec d’autres États et la mise en place d’une veille des prix sur les produits inclus dans les stocks stratégiques devraient également lui permettre d’améliorer sa vocation d’expertise dans le domaine de la gestion des urgences et des crises.

● L’année 2012 devrait notamment voir l’établissement donner la priorité au développement de la réserve sanitaire. En effet, la loi n° 2011-940 du 11 août 2011 modifiant certaines dispositions relatives à la loi HPST redéfinit les conditions de l’engagement et de la gestion des réservistes, en les assouplissant. Les effectifs de la réserve devraient ainsi passer de 4 500 fin 2011 à plus de 10 000 à fin 2012, grâce à un plan de communication institutionnel qui sera mis sur pied. Une formation des professionnels de santé de la réserve sanitaire devrait également permettre de former 1 500 réservistes d’ici fin 2012. Enfin, l’équipement logistique de la réserve devra être assuré afin de lui permettre d’être prête pour des interventions opérationnelles pour lesquelles elle pourrait se voir sollicitée.

Enfin, la même loi a renforcé la territorialisation de l’EPRUS : il sera ainsi amené à partir de 2012 à renforcer ses liens avec les agences régionales de santé en zone de défense afin d’organiser la préparation et la mise en œuvre des plans de préparation aux urgences sanitaires sur le territoire national, sur ses deux volets de gestion humaine (réserve sanitaire) et des matériels (stocks de produits de santé).

2.– Des moyens en faveur des risques environnementaux qui devront être renforcés à l’avenir

Cette action, qui devrait représenter 21,63 millions d’euros pour 2012, regroupe trois types de politiques :

– la promotion de la santé par la nutrition, qui passe essentiellement par la mise en œuvre du nouveau plan national nutrition santé (PNNS) qui couvre la période 2011-2015 ;

– les liens entre l’environnement et la santé, qui se matérialisent dans la mise en œuvre d’un certain nombre d’actions au titre notamment du plan national santé environnement (PNSE 2) ou du second plan chlordécone ;

– et enfin, l’expertise et l’évaluation des risques environnementaux, à travers la subvention versée à l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).

● Plus de 63 % des crédits de cette action seront en effet alloués à l’ANSES, soit un montant de 13,7 millions d’euros.

Née en 2010 de la fusion de l’agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) et de l’agence française de sécurité sanitaire de l’alimentation (AFSSA), l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) est devenue l’unique pôle d’expertise des risques sanitaires, qu’ils soient liés à des produits, à l’alimentation ou aux milieux de vie et de travail.

L’année 2011 a constitué le premier exercice de gestion pour la nouvelle agence, dans un contexte d’accroissement de ses activités : l’ANSES a ainsi intégré le laboratoire national de protection des végétaux (LNPV) auparavant rattaché au ministère de l’agriculture ; elle a également été particulièrement sollicitée dans le cadre de la mise en œuvre du règlement REACH visant à identifier et évaluer les substances chimiques ; elle a largement participé au lancement du nouveau plan Santé Travail, dont elle pilote l’un des objectifs ; elle est également très impliquée dans le développement d’une réelle expertise dans le domaine des risques émergents, qu’il s’agisse des perturbateurs endocriniens, des radiofréquences ou encore de l’antibiorésistance.

Le Rapporteur spécial salue cette démarche résolument novatrice de l’agence, qui est devenue nécessaire dans le contexte environnemental de nos sociétés : il a d’ailleurs eu l’occasion, à de multiples reprises, de réclamer la mise en place d’une réelle évaluation de l’impact sur la santé des nanomatériaux ou encore de certains produits comme le bisphénol A ⁽⁶⁾ et constate que l’ANSES est devenue un acteur incontournable sur ces questions, à travers le développement d’une expertise unique et incontestée, qu’elle a encore confirmé cette année à travers le rôle qu’elle a joué dans le cadre des intoxications alimentaires par la bactérie E.coli, avec notamment la mise au point par l’un de ses laboratoires d’un nouveau test de détection de la souche.

Presque exclusivement financée par des crédits budgétaires, l’agence bénéficierait de moyens quasi stables pour 2012, à hauteur de 98,05 millions d’euros. La subvention octroyée par le ministère de la santé, à hauteur de 13,7 millions d’euros comme en 2011, reste mineure par comparaison avec le financement assuré par le ministère chargé de l’agriculture, dont la subvention représente 66,78 millions d’euros. Notons que l’agence bénéficie en outre de subventions du ministère du travail (près de 9 millions d’euros), du ministère de l’écologie (7 millions d’euros) ainsi que du ministère chargé de la recherche (1,6 million d’euros). À compter de 2012, l’agence bénéficiera également, dans la limite de 2 millions d’euros, de la contribution additionnelle à l’imposition forfaitaire sur les entreprises de réseaux (IFER) applicable aux stations radioélectriques : ce financement avait été souhaité l’an passé par le Rapporteur spécial, qui se réjouit de son entrée en vigueur, d’autant que cette contribution permettra à l’agence de financer les études destinées à évaluer l’impact sur la santé champs électromagnétiques radiofréquences utilisés notamment pour les communications électroniques.

Les effectifs de l’ANSES diminueront en 2012, conformément au cadrage budgétaire triennal 2011-2013 : le plafond d’emplois passerait ainsi de 1 298 ETP en 2011 à 1 280 ETP en 2012. Toutefois, la modification des règles de comptabilisation des effectifs a conduit l’agence à reclasser un certain nombre de ses emplois en hors plafond, ce qui conduit à revoir la diminution du plafond à 1 294 ETP.

À la suite de la fusion des deux agences, le projet de regroupement de l’ensemble des services de l’ANSES sur le site de l’école vétérinaire de Maisons-Alfort devrait se concrétiser en 2012 : le recours à l’emprunt des opérateurs de l’État ayant été interdit par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014, l’agence a finalement été autorisée à mener à bien son projet par le paiement de loyers. Autrement dit, un opérateur privé sera chargé de la construction d’un immeuble de bureaux de 10 800 m², qui seront mis à disposition de l’agence, laquelle paiera en contrepartie des loyers dont le montant ne pourra pas excéder les loyers actuellement acquittés, soit 3,2 millions d’euros hors charges. Cette location sur une période longue, de l’ordre de 25 à 30 ans, aboutira in fine à la remise en propriété à l’État du bâtiment à l’issue du bail. Le regroupement effectif des services de l’ANSES devrait intervenir à partir de la mi-2014.

Pour 2012, l’agence poursuivra la plupart des activités déjà engagées, mais sera également sollicitée pour la mise en œuvre de certains plans de santé publique, qu’il s’agisse du PNNS 3, du plan obésité, du plan chlordécone ou encore bien entendu du PNSE 2. Dans le cadre de ce dernier plan, l’ANSES sera amenée à focaliser son attention notamment sur les environnements intérieurs et les champs électromagnétiques. Elle poursuivra également ses travaux de recherche sur les nanomatériaux. Enfin, elle participera largement à la conduite du programme national de biosurveillance, destiné à permettre une évaluation large de l’exposition de la population française à différentes substances présentes dans l’environnement et l’alimentation. Le Rapporteur spécial juge indispensable le financement d’une telle étude à la fois à grande échelle et à long terme, et ce, d’autant plus, que cette évaluation débutera par la définition des substances à effet perturbateur endocrinien prioritaire, qu’il importe aujourd’hui de mieux connaître afin de se donner les moyens de lutter contre leurs effets nocifs potentiels sur la santé.

● Les crédits dégagés en faveur de l’environnement et de la santé représenteront 6,9 millions d’euros.

À ce titre, la mise en œuvre du PNSE 2 mobilisera 4,64 millions d’euros sur cette action, qui seront notamment destinés à améliorer le partage d’informations en matière de toxicovigilance, en partenariat avec les centres antipoison ; à renforcer l’évaluation des risques liés aux nanomatériaux ; à améliorer les connaissances sur l’exposition de la population aux fibres courtes d’amiante, aux nuisances sonores aéroportuaires, aux polluants de l’air intérieur ; à assurer une meilleure prévention des allergies, mais également des risques auditifs ; à assurer la maîtrise de la qualité sanitaire de l’eau distribuée ; et enfin, à financer les travaux menés dans le cadre du plan national des résidus de médicaments mis en place en mai 2011.

Ces crédits financeront également la poursuite du second plan chlordécone aux Antilles, qui s’inscrit dans la continuité du premier plan, mais avec des inflexions nouvelles concernant notamment la pêche. Ce plan repose également sur la conduite de plusieurs études relatives à l’exposition des travailleurs, à la consommation alimentaire, mais également d’une étude épidémiologique sur les malformations congénitales et la toxicovigilance.

Enfin, une grande diversité d’actions est également financée à ce titre, qu’il s’agisse des systèmes d’information nationaux, comme les réseaux SISE-eaux ou SISE-baignades, l’appui à la politique de réduction de l’exposition au radon dans l’habitat individuel ou encore la définition des règles relatives à la politique de lutte contre l’habitat indigne et contre le saturnisme infantile.

● Les actions menées au titre du plan national nutrition santé (PNNS 3) 2011-2015 mobiliseront quant à elles 1,05 million d’euros sur cette action.

Le PNNS 3 est articulé autour de plusieurs axes : la réduction des inégalités sociales de santé en matière de nutrition ; le développement de l’activité physique et sportive et la réduction de la sédentarité ; l’organisation du dépistage et la prise en charge des patients dans le domaine de la nutrition et de la dénutrition ; la valorisation du plan comme référence pour les actions en faveur de la nutrition. Le plan bénéficiera au total de près de 117 millions d’euros, le premier financeur étant le ministère chargé des sports, mais également la direction générale de l’alimentation (DGAL) du ministère de l’agriculture, qui pilote le programme national de l’alimentation, qui s’articule naturellement avec le PNNS. Au titre de ce programme, le principal financeur reste l’INPES, mais participent également au financement les ARS, l’ANSES et la DGS. Les sommes très marginales qui figurent sur cette action seront principalement destinées à financer d’une part, à hauteur de 0,75 million d’euros, des actions de formation, d’éducation et de communication (comme par exemple, la refonte du portail internet du plan, l’adaptation de la formation des professionnels aux nouveaux enjeux de l’obésité et du surpoids, l’analyse des inégalités sociales en matière de consommation alimentaire ou encore le soutien à des projets locaux ou associatifs en faveur de l’exercice physique) ; et d’autre part, pour 0,3 million d’euros, à assurer le fonctionnement de l’observatoire de l’alimentation qui analyse les différents segments de marché des produits alimentaires et permet de réaliser des études sur les paramètres socio-économiques de consommation alimentaire.

3.– La prévention des risques infectieux ou des risques liés aux soins

La politique de prévention des risques infectieux ou des risques liés aux soins devrait réunir 9,67 millions d’euros en 2012, soit une augmentation d’un peu plus de 4 % des crédits par rapport à 2011. Elle se décline en plusieurs volets, celui de la lutte contre les maladies transmissibles, qu’il s’agisse du VIH, des infections sexuellement transmissibles (IST), des hépatites, de la grippe ou de la tuberculose ; celui également de la lutte anti-vectorielle ou encore celui de la prévention des risques liés aux soins, qui recouvrent autant les infections nosocomiales, que la résistance aux antibiotiques ou les événements indésirables graves (EIG).

● La majorité des crédits seront dédiés à la poursuite de la politique de prévention et de lutte contre le VIH, les IST et les hépatites, qui bénéficieront de 7,44 millions d’euros pour 2012, principalement destinés au soutien des associations oeuvrant dans le domaine de la prévention, du soutien et de l’accompagnement des personnes atteintes ou des publics prioritaires. Ces actions sont menées en articulation avec le plan national de lutte contre le VIH-SIDA et les IST 2010-2014 et avec le plan de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012. On notera que la majeure partie des crédits affectés à la lutte contre ces maladies transmissibles au titre de ce programme sont en réalité mis en œuvre par les agences régionales de santé (ARS), dans le cadre de l’enveloppe globale qui leur est allouée sur l’action Projets régionaux de santé. Nous devrions à l’avenir pouvoir disposer, en exécution, des moyens réellement déployés à ce titre par les ARS, ce qui n’a pas été le cas jusqu’alors en raison de leur mise en place récente : le Rapporteur spécial a insisté à plusieurs reprises sur le caractère absolument indispensable de ce suivi en exécution.

La Cour des comptes a consacré un chapitre de son rapport public annuel de 2010 à la politique de lutte contre le VIH/Sida, mettant en particulier en évidence la faiblesse du pilotage de cette politique, l’insuffisance du ciblage des actions de prévention vers les groupes à risque, et enfin, l’insuffisante étendue du dépistage. Ces remarques ont été prises en compte dans le cadre de la mise en œuvre du plan national : en effet, une véritable gouvernance a été mise sur pied, avec la création d’un comité national de suivi du plan et celle d’un comité de pilotage qui s’assure de la mise en œuvre concrète des axes stratégiques de ce plan – ces structures, ainsi que le Conseil national du sida, bénéficieront de 0,4 million d’euros pour mener à bien leurs missions en 2012 – ; plusieurs actions de prévention, de dépistage et d’accès aux soins ont été réorientées vers des publics prioritaires, en l’occurrence les personnes homosexuelles et les migrants. Enfin, en matière de dépistage, l’accent sera mis sur la banalisation du dépistage du VIH en direction de la population générale et la mise en œuvre de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour certains groupes ciblés. Une refonte des structures de dépistage – actuellement les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) – est également envisagée : elle constituera un projet de plus longue haleine, qui nécessitera la réforme de la législation en vigueur.

● La prévention du risque infectieux en milieu de soins et la préservation de l’efficacité des antibiotiques représenteront 1 million d’euros pour 2012. Ces actions s’inscriront dans le cadre plus large du plan national stratégique de prévention des infections associées aux soins (IAS). Les crédits afférents seront destinés, entre autres, au fonctionnement des centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), à l’élaboration d’un outil d’aide à la déclaration des événements indésirables graves (EIG) à la suite de l’expérimentation menée sur ce terrain par l’InVS, ou encore à la participation à la mise en œuvre du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques à travers des études sur ce sujet. On notera, sur ce dernier point, qu’un nouveau plan sera élaboré en 2012, qui sera davantage axé sur la problématique de la résistance aux antibiotiques.

● La lutte anti-vectorielle mobilisera quant à elle de l’ordre de 0,68 million d’euros. Il s’agit principalement de financer la conception d’un système d’information dédié à la lutte contre les arboviroses – principalement la dengue, le chikungunya et le paludisme –, l’Entente interdépartementale de démoustication (EID) en Méditerranée, qui est chargée de surveiller le moustique vecteur du chikungunya et de la dengue dans le pourtour méditerranéen, la Corse et la vallée du Rhône, et enfin, de clôturer des études, notamment celle portant sur la stérilisation des moustiques. Cette année a en particulier été mise en place une structure dédiée à l’expertise en entomologie médicale et vétérinaire, le Centre national d’expertise sur les vecteurs (CNEV), qui a été financé à hauteur de 0,45 million d’euros (0,35 million d’euros par la direction générale de la santé et 0,1 million d’euros par la direction générale de l’alimentation).

● Le financement des compétences recentralisées en matière de vaccinations et de lutte contre la tuberculose devrait représenter 0,52 million d’euros pour 2012. La faiblesse de ces montants est liée au fait que les compétences ainsi transférées sont désormais assumées par les ARS : ne subsistent donc sur cette action que des crédits épars, qui concernent notamment la conclusion de conventions destinées aux patients tuberculeux ou la promotion de la vaccination chez les professionnels de santé et les jeunes adultes ; la mise en place d’un système d’information destiné à faire remonter les données relatives à l’activité des centres de vaccination, de lutte contre la tuberculose (CLAT) ou encore de lutte contre les IST encore exercée par certains départements ; ou encore la prise en charge des frais d’analyse de diagnostic et de dépistage de la rage, réalisées par l’Institut Pasteur.

*

* *

CHAPITRE II : LE PROGRAMME PROTECTION MALADIE

L’autre moitié des crédits de la mission Santé sont consacrés aux dispositifs financés par la solidarité nationale au titre du programme Protection maladie, en l’occurrence l’aide médicale de l’État (AME) et l’indemnisation des victimes de l’amiante qui est assurée par le Fonds du même nom (FIVA). Un troisième dispositif ne donne lieu à aucune ouverture de crédits sur le programme : il s’agit de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) financée par le Fonds CMU, qui doit toutefois être évoquée compte tenu de l’importance de son rôle dans la politique d’accès aux soins des publics les plus défavorisés.

Le tableau suivant présente l’évolution des crédits du programme entre 2011 et 2012.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DU PROGRAMME PROTECTION MALADIE
ENTRE 2011 ET 2012

(en millions d’euros)

Source : projet annuel de performances

Si les crédits ouverts pour 2012 seront strictement identiques à 2011, à hauteur de 638 millions d’euros, il n’en demeure pas moins que de fortes évolutions ont caractérisé chacun des dispositifs : l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), également financée par le Fonds CMU, a sensiblement évolué dans les dernières années et continuera d’évoluer en 2012, tandis que la fiscalité applicable aux organismes complémentaires santé s’est considérablement durcie ; l’aide médicale de l’État (AME) a également connu des transformations profondes en 2011 avec la mise en place d’un droit de timbre que doivent désormais acquitter ses bénéficiaires et la modification des modalités de tarification des dépenses d’hospitalisation au titre de l’AME à partir de 2012 ; enfin, le FIVA continue de voir le nombre des dossiers d’indemnisation croître et se complexifier, alors que des retards dans le lancement de son nouveau support informatique ont considérablement ralenti son activité en 2011.

I.– LE FINANCEMENT D’UNE NOUVELLE VALORISATION DE L’ACS PAR LE FONDS CMU EN 2012

Le Fonds CMU assure le financement de deux dispositifs : la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

S’il bénéficiait jusqu’en 2009 d’une dotation de l’État, le Fonds est depuis cette date exclusivement financé par une contribution des organismes complémentaires sur la part de leur chiffre d’affaires santé, autrement dit sur les primes ou cotisations d’assurance de protection complémentaire émises. Son taux de prélèvement, fixé à l’origine à 1,75 % est passé à 2,5 % en 2006, puis à 5,9 % en 2009. Depuis 2011, cette contribution est devenue une « taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d’assurance afférentes aux garanties de protection complémentaire en matière de frais de soins de santé », afin notamment de renforcer la transparence dans la fixation des prix des contrats d’assurance maladie complémentaire qui intégraient jusque-là le montant de la contribution sans le faire apparaître comme tel dans les contrats souscrits : pour tenir compte de cette transformation et assurer la neutralité du rendement de la taxe au Fonds CMU, son taux a été porté à 6,27 %.

Son produit, recette exclusive du Fonds, a représenté 1,9 milliard d’euros en 2011 et devrait s’établir à un peu moins de 2 milliards d’euros pour 2012.

ÉVOLUTION DU BUDGET DU FONDS CMU DEPUIS 2009

(en millions d’euros)

Source : Fonds CMU

Le Fonds anticipe néanmoins une moindre progression du produit de la taxe qu’initialement prévu, en raison de la majoration de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) qui a été initiée en loi de finances rectificative pour 2011 ⁽⁷⁾ : lors de son audition par le Rapporteur spécial, M. Jean-François Chadelat, directeur du Fonds, a en effet indiqué anticiper une perte de l’ordre de 26 millions d’euros de la taxe de solidarité des organismes au Fonds CMU. Il est en effet probable que les organismes complémentaires modèrent leurs tarifs hors taxes, donc leur chiffre d’affaires hors taxes, afin de compenser la répercussion sur leurs assurés de la hausse de la TSCA. Ainsi, la recette unique du Fonds progresserait de 2,8 % en 2012 au lieu de 4 % comme prévu initialement.

A.– UN ACCROISSEMENT DES DÉPENSES DE CMUC DANS LE SILLAGE DE LA CRISE

La couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) bénéficie aux personnes dont le plafond annuel de ressources est inférieur à 7 771 euros pour une personne seule, 11 657 euros pour un couple, 13 988 euros pour un foyer de trois personnes et 16 320 euros pour un foyer de quatre personnes ⁽⁸⁾. Elle fait l’objet d’un remboursement par le Fonds CMU aux organismes de sécurité sociale de base ainsi qu’aux organismes complémentaires concernés au titre de leurs bénéficiaires, sur la base d’un forfait fixé à 370 euros par bénéficiaire depuis 2009.

Les dépenses du Fonds CMU au titre de la CMUc dépendent donc uniquement de l’évolution du nombre de bénéficiaires de la couverture, tandis que ce remboursement au forfait occasionne un reste à charge pour les organismes gestionnaires de la CMUc, dans la mesure où le forfait sur la base duquel le Fonds effectue ses remboursements est inférieur au coût moyen financé par eux.

● Le nombre de bénéficiaires de la CMUc s’établit à 4 416 000 personnes au 30 juin 2011 : après une diminution de ses effectifs de – 4,3 % en 2008 et de -4,2 % en 2009, leur nombre a de nouveau commencé à augmenter à partir de 2010 (+ 0,75 %), cette progression s’étant d’ailleurs accélérée en 2011, à + 3,6 %. Ces évolutions sont bien entendu à mettre en corrélation avec la crise économique, dont les effets sur les bénéficiaires de la CMUc se font toujours sentir avec un décalage compris entre dix-huit à vingt-quatre mois, en raison de l’arrivée en fin de droits des chômeurs et des ressources prises en compte pour évaluer le plafond CMU, qui sont toujours les ressources de n-1. Cette tendance devrait encore se confirmer en 2012, avec une progression du nombre de bénéficiaires de la CMUc de l’ordre de +3,9 % : ils seraient ainsi 4 590 000 en 2012. Cette augmentation conduirait donc spontanément à une augmentation des dépenses du Fonds à ce titre : elles s’établiraient à près de 1,7 milliard d’euros en 2012, contre 1,64 milliard d’euros en 2011 et 1,59 milliard d’euros en 2010.

● Dans ces conditions, le reste à charge des organismes gestionnaires sera lui aussi mécaniquement amené à s’accroître : il dépasserait 300 millions d’euros pour la CNAMTS, soit le double du reste à charge constaté en 2009, et s’établirait à 15 millions d’euros pour les autres organismes.

DÉPENSES DU FONDS CMU ET RESTE À CHARGE DES ORGANISMES GESTIONNAIRES

(en millions d’euros)

(1) avant affectation du report à nouveau du Fonds CMU à la CNAMTS

Source : Fonds CMU

Le reste à charge pèse essentiellement sur la branche maladie du régime général : en effet, c’est la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui prend en charge la plus grande partie des bénéficiaires de la CMUc – autour de 3,5 millions de personnes – et notamment les personnes les plus défavorisées. Le coût moyen de la CMUc pour la CNAMTS représente ainsi de l’ordre de 450 euros par bénéficiaire, contre 360 euros en moyenne pour les autres organismes. La perte ainsi occasionnée pour la branche maladie du régime général est donc d’environ 80 euros par bénéficiaire.

C’est pourquoi il a été décidé en 2009 que l’excédent du Fonds CMU en fin de gestion serait affecté à la CNAMTS, afin précisément de compenser une part du reste à charge qui lui incombe au titre de la couverture complémentaire de ces bénéficiaires : après transfert des réserves du Fonds en 2012, le reste à charge de l’assurance maladie représenterait néanmoins toujours plus de 200 millions d’euros.

B.– UN NOUVEL ÉLARGISSEMENT DU PLAFOND DE L’ACS

Le Fonds CMU gère également les dépenses au titre de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) depuis sa mise en place en 2005. L’ACS consiste en une solvabilisation des foyers modestes, puisqu’elle se traduit par l’application d’une réduction sur le prix de leur contrat complémentaire, réduction prise en charge par le Fonds CMU.

Cette aide a fait l’objet de multiples améliorations depuis sa création, qui ont consisté à revaloriser le montant de l’aide ou à relever le plafond de ressources pour en bénéficier.

ÉVOLUTIONS DU MONTANT ET DU PLAFOND DE RESSOURCES DE L’ACS

(en pourcentage et en euros)

(1) Le plafond de l’ACS devait être porté à 130 % du plafond CMUc en 2012. C’est le PLFSS pour 2012 qui prévoit que ce plafond sera finalement porté à 135 % du plafond CMUc.

Source : direction de la sécurité sociale

Les dépenses du Fonds au titre de l’ACS ont représenté 139 millions d’euros en 2010 et 161 millions d’euros en 2011, pour un nombre d’utilisateurs de l’attestation de l’ordre de 530 000 en 2010 et de 640 000 en 2011.

ÉVOLUTION DES BÉNÉFICIAIRES ET DES DÉPENSES D’ACS

(en nombre de bénéficiaires et en millions d’euros)

(1) Les prévisions pour 2012 reposent sur l’hypothèse d’un relèvement du plafond de ressources ACS à 130 % du plafond CMUc, telle qu’elle était initialement programmée : celui-ci sera finalement revalorisé à 135 % du plafond CMUc.

Source : Fonds CMU

Outre les améliorations apportées au dispositif lui-même, par un élargissement du périmètre de ses bénéficiaires et une majoration de l’aide, des efforts conséquents ont également été fournis pour améliorer la connaissance de l’aide par les publics cibles. Outre la mise en place d’une stratégie de communication par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), des échanges de fichiers ont été réalisés par les CPAM avec les caisses d’assurance vieillesse et d’allocations familiales, qui ont permis d’identifier des bénéficiaires potentiels : des courriers ciblés ont ainsi été envoyés à 360 000 titulaires du minimum vieillesse en 2007, et depuis 2009, 30 000 courriers sont envoyés en flux à ces allocataires ; de même, 600 000 allocataires des CAF ont reçu un tel courrier en 2008, et depuis avril 2011, un envoi de courriers en flux mensuels a débuté : fin septembre, près de 195 000 courriers avaient ainsi d’ores et déjà été envoyés à ces allocataires.

Bien qu’étant passé d’un peu plus de 400 000 en 2005 à un peu plus de 680 000 au 30 juin 2011, le nombre de bénéficiaires de l’ACS reste encore très en deçà de la cible potentielle. Celle-ci reste difficile à estimer : évaluée à 3,4 millions de personnes par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) pour un plafond fixé au plafond CMUc +26 %, elle serait, selon le Fonds CMU, de l’ordre de 2,3 millions de personnes, si l’on tient compte des bénéficiaires potentiels qui disposent par ailleurs d’un contrat obligatoire ou facultatif d’entreprise. Il convient ensuite de distinguer le nombre de bénéficiaires de l’aide et les utilisateurs de celle-ci, autrement dit, ceux qui déclenchent l’utilisation de leur attestation. Or, sur 682 000 bénéficiaires en 2011, ils seraient en réalité 560 000 à l’avoir réellement utilisée.

Malgré les efforts consentis, on constate donc encore un écart important entre d’une part le nombre des bénéficiaires de l’aide et la population cible qui pourrait potentiellement en bénéficier, et d’autre part, le nombre des bénéficiaires de l’ACS et le nombre des utilisateurs de l’attestation.

Plusieurs options sont donc envisageables pour permettre une meilleure couverture de la population cible par l’ACS : une nouvelle revalorisation du plafond de ressources de l’aide, une nouvelle majoration du montant de l’aide ou le principe d’une exonération des « contrats ACS » de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA). L’option retenue par le Gouvernement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 consiste à relever plus amplement que prévu le plafond de l’ACS.

Le plafond de ressources de l’ACS serait en effet relevé, à compter du 1^er janvier 2012, au niveau du plafond de ressources de la CMUc majoré de 35 %, au lieu de 30 % comme cela était prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, et de 26 % aujourd’hui : le coût de cette mesure peut être estimé à 28 millions d’euros en 2012, puis à 56 millions d’euros à terme, en régime de croisière ⁽⁹⁾. Le relèvement du plafond de ressources de l’aide, couplé à la poursuite de la montée en charge du dispositif, conduirait à une augmentation de 16 % des dépenses du Fonds CMU à ce titre, qui pourraient ainsi s’élever à 188 millions d’euros en 2012. La revalorisation du plafond ferait entrer 177 000 bénéficiaires de plus dans le dispositif. Le plafond de ressources de l’ACS passerait donc de 816 euros par mois pour une personne seule aujourd’hui à 875 euros par mois pour une personne seule à partir de 2012.

Si l’on ne peut que souscrire à cette poursuite de l’effort en faveur d’un élargissement du public éligible à l’ACS, il n’est pas certain que cette option soit la meilleure dans le cas spécifique de l’ACS. En effet, comme l’a indiqué, lors de son audition, le directeur du Fonds CMU au Rapporteur spécial, le principal problème de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé n’est pas tant le faible nombre des personnes qui y sont éligibles ou encore le montant de l’aide elle-même, mais bien le taux de non recours à cette aide, le fait que des personnes potentiellement bénéficiaires n’utilisent pas leur attestation ACS. De ce point de vue, le fait d’actionner le levier de la fiscalité pesant sur ces contrats d’assurance complémentaire santé, en les exonérant soit totalement, soit partiellement de TSCA, aurait au moins l’avantage, par une diminution des prix de ces contrats, de réduire le coût de la couverture complémentaire santé des plus démunis. Cette option ne serait guère plus coûteuse qu’un élargissement du plafond de ressources de l’aide, puisque pour un coût moyen de 800 euros pour 650 000 bénéficiaires, une exonération totale représenterait une dépense fiscale de 36,4 millions d’euros (la TSCA sur ces contrats étant en effet passée à 7 %).

Les bénéficiaires de l’ACS peuvent en effet être amenés à payer relativement cher leur assurance complémentaire, pour une qualité de couverture qui reste insuffisante : l’exonération des contrats ACS aurait au moins l’avantage d’en réduire le coût global. Il conviendrait néanmoins d’assortir cette exonération d’une procédure de labellisation des contrats concernés : autrement dit, ne pourraient bénéficier de cette exonération que les contrats qui répondraient à des critères conventionnels, offrant des prestations adaptées aux personnes concernées, c’est-à-dire des personnes dont les ressources sont modestes, notamment s’agissant de la prise en charge des frais dentaires et des frais d’optique.

Si le Gouvernement n’a pas retenu l’idée d’utiliser le levier fiscal, mais lui a préféré celle de l’élargissement du champ des bénéficiaires de l’aide, on doit toutefois se réjouir de la mise en œuvre de cette procédure de labellisation qu’il a proposé de mettre en place en parallèle. Celle-ci ne peut qu’améliorer la qualité du contenu des contrats complémentaires santé offerts à ces publics spécifiques.

II.– UNE RÉFORME D’AMPLEUR EN COURS POUR L’AIDE MÉDICALE
DE L’ÉTAT

L’aide médicale de l’État (AME) a été mise en place en 2000. La majorité des dépenses au titre de ce dispositif est à mettre au compte de l’AME de droit commun, qui assure la couverture de soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celle fixées pour l’attribution de la CMUc : ce sont environ 228 000 personnes qui bénéficient de l’AME de droit commun au 31 décembre 2010.

Le dispositif couvre également les soins urgents pour les personnes qui ne sont pas éligibles à l’AME de droit commun : une enveloppe annuelle de 40 millions d’euros, stable depuis 2008, est prévue pour le financement de ce volet de l’AME.

Enfin, sont également financés à ce titre l’AME humanitaire accordée pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français, qu’elles soient étrangères en situation régulière ou françaises ; les hospitalisations de patients évacués par l’hôpital de Mayotte vers des établissements de santé des départements d’outre-mer ou de la métropole ; et enfin, les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue. Ces trois postes ne représentent qu’une très faible part des dépenses occasionnées par l’AME.

L’AME, financée par l’État, a connu une sous-budgétisation importante pendant plusieurs années, ce qui nécessitait chaque année l’ouverture de crédits complémentaires en fin de gestion, pour des montants parfois importants : 94 millions d’euros en 2008 et 98 millions d’euros en 2010. La volonté d’assurer un meilleur calibrage de la dotation initiale semble s’être faite jour, démarche que ne peut qu’approuver le Rapporteur spécial.

Toutefois, le dérapage important des dépenses d’AME constaté en 2009
– de plus de 13 % par rapport à 2008 –, a conduit à engager une réflexion sur les modalités de réforme de ce dispositif : d’importants changements ont donc été initiés en 2011. Leur effet devrait principalement se matérialiser à partir de 2012.

A.– UN TRAIN DE MESURES DE RÉFORMES ADOPTÉES EN 2011

Des modifications successives du dispositif de l’AME ont été opérées en loi de finances et en loi de finances rectificative pour 2011, à la suite des conclusions rendues par la mission IGF-IGAS diligentée en 2010 sur ce sujet.

1.– Les principales conclusions de la mission IGF-IGAS

La mission confiée en 2010 aux inspections générales des finances et des affaires sociales (IGF et IGAS) sur l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale de l’État (AME) ont conduit à la formulation d’un certain nombre de préconisations destinées à limiter cette dynamique des dépenses.

C’est toutefois sur une série de constats dressés par la mission que la Rapporteur spécial souhaite s’arrêter : ceux-ci viennent en particulier tordre le coup à un certain nombre d’idées reçues sur l’AME et sur ses bénéficiaires. En effet, la mission a observé que les bénéficiaires de l’AME sont majoritairement des hommes seuls dans un état de santé dégradé, ne recourant aux soins qu’en cas de besoin. À plus de 80 %, ils n’ouvrent de droits que pour eux-mêmes ; les familles de plus de six personnes et plus constituent moins de 0,5 % du total des ouvrants droits. Le bénéficiaire de l’AME a consommé en 2008 1 741 euros de soins, là où le bénéficiaire de la CMUc consomme 2 606 euros et le bénéficiaire du régime général 1 580 euros. La dépense est particulièrement concentrée sur l’hôpital avec de plus quelques gros consommants.

Le diagnostic posé par la mission IGF-IGAS s’agissant du dérapage des dépenses constaté en 2009 conclut aux éléments suivants : ce dérapage ne s’explique pas par une croissance massive du nombre des bénéficiaires de l’AME ; il n’est pas possible d’établir statistiquement un lien entre l’évolution des dépenses et l’évolution des abus et des fraudes ; l’augmentation des dépenses pourrait être liée à un effort d’amélioration du contrôle des droits par les hôpitaux, qui donnerait lieu à une meilleure mise en recouvrement des sommes facturées ; enfin, la procédure « étranger malade », qui ouvre droit à une couverture médicale de droit commun, pourrait conduire à un transfert de charges vers l’AME.

Les travaux de la mission IGF-IGAS l’ont conduite à ne pas recommander la mise en œuvre d’un droit d’entrée pour l’AME, option dont il lui avait été demandé d’évaluer l’opportunité. En particulier, elle craignait que la mise en place d’un droit de timbre pourrait générer un retard dans la prise en charge médicale, que celle-ci s’avère alors plus coûteuse et qu’elle accroisse le risque sanitaire sur les populations concernées. En outre, le souci de responsabilisation des bénéficiaires de l’aide, qui animait cette idée, n’aurait que peu d’effets sur une population peu insérée socialement.

En revanche, pour limiter la dynamique des dépenses au titre de l’AME, elle proposait :

– une réforme de la facturation des séjours hospitaliers au titre de l’AME, par un passage à une facturation de droit commun selon les modalités de la tarification à l’activité (T2A), pour une économie qui pourrait atteindre 130 millions d’euros ;

– une meilleure organisation de l’aval des séjours hospitaliers pour les bénéficiaires de l’aide ;

– la correction de l’effet de seuil de ressources pour l’ouverture des droits à l’AME, la mission se demandant si la poursuite du bénéfice de l’aide au-delà du plafond de ressources actuel, moyennant le paiement d’une contribution, ne devrait pas être envisagée ;

– et enfin, la fusion des dispositifs de la CMU et de l’AME, ou, à tout le moins, d’une harmonisation rapide des pratiques administratives au titre de ces deux modalités de couverture maladie.

Le Rapporteur spécial constate que la réforme initiée en loi de finances pour 2011 fait exactement le contraire de ce qu’avait préconisé la mission IGF-IGAS, en mettant notamment en place un droit de timbre annuel, conditionnant l’entrée dans le dispositif. Si les mesures prises en loi de finances rectificative pour 2011 opèrent une réforme de la tarification hospitalière au titre de l’AME, conformément aux recommandations de la mission IGF-IGAS, on remarquera que toutes ses autres préconisations, destinées à améliorer ou à élargir la prise en charge des patients au titre de l’AME, sont restées lettre morte : le Rapporteur spécial ne peut que le déplorer. Il souhaite néanmoins saluer la démarche expérimentale mise en place depuis le printemps à Paris et à Bobigny, qui consiste à assortir la délivrance de l’attestation d’AME d’une consultation de prévention, que les bénéficiaires de l’aide sont invités à effectuer dans des centres d’examens de santé (CES) : 750 personnes de 47 nationalités ont d’ores et déjà participé à cette expérimentation, qui permettra pour la première fois de poser un diagnostic général sur l’état de santé des populations en situation irrégulière sur notre territoire.

2.– Les principales modifications opérées en 2011

a) Les mesures prises en loi de finances pour 2011

Lors des débats qui ont animé notre Assemblée l’an passé dans le cadre de l’examen du projet de loi de finances pour 2011, le Rapporteur spécial avait clairement exprimé son opposition à la mise en place d’un droit d’entrée dans l’AME, option qui a finalement prévalu.

● En effet, la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011 a instauré un droit de timbre annuel de 30 euros, dû par tout bénéficiaire majeur de l’AME, pour un produit total estimé à plus de 5 millions d’euros en année pleine. La mesure étant applicable à toute demande réalisée à compter du 1^er mars 2011, il reste difficile d’en apprécier son éventuel impact sur les bénéficiaires de l’AME. Un dispositif de suivi du nombre de titres délivrés en contrepartie du timbre a toutefois été mis en place par la CNAMTS, afin de pouvoir évaluer le nombre de refus qui auraient été signifiés au titre de dossiers remplissant les conditions de ressources et de résidence, en raison du non paiement du timbre.

Selon les données fournies par le directeur de la Sécurité sociale, M. Dominique Libault, au Rapporteur spécial, près de 12 000 timbres ont été remis à des bénéficiaires depuis la mise en place du dispositif en avril 2011, 3 000 timbres sont en cours de traitement, 62 timbres ont fait l’objet d’une attribution partielle (liée à l’existence d’un plusieurs ayants droit) et l’on ne recense que deux cas de refus de délivrance du timbre. Bien que ces données soient très provisoires, on n’assisterait donc pas à des difficultés majeures pour l’acquisition du timbre fiscal et l’attribution du droit au bénéfice de l’aide : il n’y aurait donc pas de renoncement massif à l’aide de la part des bénéficiaires potentiels, ce que l’on pouvait craindre.

● La même loi a également prévu d’ouvrir aux caisses la faculté de procéder à la récupération des sommes indûment versées au titre de l’AME, dans les mêmes conditions que les assurés (article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles). Cette mesure d’alignement des modalités administratives de contrôle n’appelle pas de remarque particulière, si ce n’est que son impact financier devrait être négligeable.

● Enfin, plusieurs dispositions votées dans le cadre de la même loi étaient soumises à la publication d’un décret en Conseil d’État.

– Il s’agit en premier lieu de l’exclusion du « panier de soins » remboursable aux bénéficiaires de l’AME de certains frais, lorsqu’ils ne sont pas destinés directement au traitement ou à la prévention d’une maladie (article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles) : le décret n° 2011-1314 du 17 octobre 2011 prévoit ainsi d’exclure de la prise en charge de l’AME les cures thermales et l’assistance médicale à la procréation (AMP).

– La loi a également prévu de soumettre la prise en charge au titre de l’AME des soins hospitaliers programmés coûteux et non inopinés à la délivrance d’un agrément par le directeur de la caisse d’assurance maladie : le décret d’application déjà cité fixe ainsi à 15 000 euros le seuil au-delà duquel les soins hospitaliers concernés devront être soumis à la procédure d’agrément. Conformément à la décision du Conseil constitutionnel, les soins programmés devant être réalisés dans un délai inférieur au délai de réponse de la caisse seront considérés comme inopinés, et ne seront donc pas soumis à la procédure d’agrément. En outre, le silence de la caisse gardé au-delà de quinze jours vaut accord. Compte tenu du montant du seuil de l’agrément et de l’exclusion des soins inopinés, le nombre de séjours concernés par cette procédure devrait être très faible, ce dont se réjouit le Rapporteur spécial, qui considère qu’il aurait été très regrettable que le principe de l’accès aux soins ne soit pas pleinement respecté.

– Enfin, la loi de finances pour 2011 a également prévu de conditionner le service des prestations au titre de l’AME à la vérification de la condition de stabilité de la résidence en France (article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles) : le décret d’application déjà cité a ainsi prévu que cette celle-ci serait réputée remplie si les conditions fixées à l’article R. 115-6 du code de la sécurité sociale étaient satisfaites, autrement dit si les intéressés ont en France leur foyer permanent (lieu de résidence habituel) ou leur lieu de séjour principal (présence effective de plus de six mois ou 180 jours sur l’année civile ou les douze mois qui précèdent).

Il est attendu au total de l’ordre de 3 millions d’euros d’économies au titre de ces mesures. L’ensemble des mesures prises dans le cadre de la loi de finances pour 2011 permettraient donc 8 millions d’euros de recettes, dont 5 millions d’euros au titre du droit d’entrée. Le moins que l’on puisse dire est que les moyens ainsi mobilisés pour contrôler et responsabiliser les bénéficiaires de l’AME ne sont pas à la hauteur des enjeux : la faiblesse des économies attendues confirme bien que la dynamique des dépenses n’est aucunement liée à de prétendus comportements surconsommateurs ou fraudeurs des bénéficiaires de l’AME.

b) La réforme de la tarification hospitalière opérée en LFR pour 2011

La mesure initiée par la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011 aura un effet financier autrement plus important sur l’AME. Elle a en effet été recommandée par la mission IGF-IGAS qui a souligné le poids des dépenses hospitalières et identifié la facturation sur la base des tarifs journaliers de prestations (TJP) comme étant l’une des causes de la forme augmentation des dépenses d’AME.

Alors que ces séjours sont actuellement facturés en fonction du prix de journée propre à chaque hôpital – le TJP – qui sont, comme l’a relevé la mission IGF-IGAS, dans la plupart des cas bien plus élevés que les tarifs issus de la T2A, ils feront l’objet, à compter du 1^er décembre 2011, d’une facturation calée sur le droit commun, soit 80 % sur la base du tarif T2A et 20 % sur la base du tarif TJP.

Conformément aux recommandations de la mission d’inspection, deux types de coefficients correcteurs seront toutefois appliqués, afin de compenser les pertes de recettes brutales liées au basculement sur un nouveau mode de tarification pour les hôpitaux qui accueillent un nombre important de bénéficiaires de l’AME et de tenir compte des surcoûts inhérents à ces patients.

– Un coefficient de majoration pérenne permettra de tenir compte des spécificités des séjours des patients en AME, pour lesquels on constate en effet une durée moyenne de séjour plus importante et la nécessité d’un accompagnement social renforcé.

– Un coefficient additionnel transitoire de majoration de la tarification permettra, sur deux ans, de lisser dans le temps le choc financier de la réforme pour les établissements de santé.

Les économies générées par cette réforme, qui s’élèveraient à 160 millions d’euros à terme, seraient en tout état de cause limitées à 129 millions d’euros en 2012 par rapport au tendanciel, en raison de la prise en compte de déports de facturation de 2011 sur 2012. Ces économies seraient encore réduites de 76 millions d’euros en 2012 au titre du mécanisme de compensation déjà évoqué : les économies prévues pour 2012 sont donc ramenées à 53 millions d’euros.

Le changement de tarification des soins hospitaliers au titre de l’AME n’en demeure pas moins une source non négligeable d’économies, loin devant la mise à contribution des bénéficiaires de l’AME ou l’accroissement de leur contrôle.

B.– LA DYNAMIQUE DES DÉPENSES D’AME EN 2012

Le tableau suivant retrace l’évolution du coût de l’AME et de son financement depuis 2006.

ÉVOLUTION DU COÛT DE L’AME

(en millions d’euros)

Après la forte croissance constatée en 2009 (+13,3 %), la dynamique des dépenses d’AME a ralenti en 2010 : elle a été de + 7,5 % et serait de 2 % en 2011, selon les prévisions associées au projet annuel de performances pour 2012. Dans cette hypothèse, et compte tenu de la dotation ouverte en loi de finances pour 2011, à hauteur de 588 millions d’euros, le besoin de financement complémentaire au titre du présent exercice s’établirait à 38 millions d’euros.

En effet, le tendanciel d’évolution des dépenses serait minoré de 1 million d’euros au titre des mesures d’économies prises en loi de finances pour 2011 déjà évoquées tandis que les dépenses à la charge de l’État seraient réduites de 4 millions d’euros, au titre de la recette nouvelle issue de l’instauration d’un droit d’entrée dans l’AME, également mis en place en loi de finances pour 2011.

En dépit de l’existence d’une créance de l’État vis-à-vis de la sécurité sociale au titre des exercices 2010 et antérieurs, une ouverture complémentaire de crédits devra en tout état de cause être opérée en loi de finances rectificative de fin d’année. Celle-ci pourrait en outre se voir majorée si se confirme en fin d’année la forte hausse des dépenses constatées sur les mois d’août et de septembre : cette progression pourrait être liée à des retards pris en début d’année sur les facturations hospitalières en raison de problèmes informatiques, qui expliqueraient l’envoi massif de ces factures à l’été. Cette augmentation des dépenses constatée sur deux mois porterait la progression globale des dépenses en fin de gestion à + 4,5 % au lieu des + 2 % initialement escomptés.

Pour 2012, la dotation globale prévue par l’État au titre de l’AME serait stable par rapport à 2011, à hauteur de 588 millions d’euros, dont 543 millions d’euros pour l’AME de droit commun. La prévision de recettes issue du droit de timbre exigé des futurs bénéficiaires de l’aide serait quant à elle de 5,4 millions d’euros pour 2012.

L’hypothèse d’évolution tendancielle des dépenses est fixée à 2 % pour 2012, soit un rythme analogue à celui initialement anticipé pour 2011. Cette progression serait très inférieure à celle de l’ONDAM (+ 2,8 %) et repose également sur l’idée que les facteurs de la forte dynamique des dépenses en 2009 et 2010 devraient avoir épuisé leurs effets. Dans cet ordre d’idées, les dépenses d’AME devraient s’établir à 604 millions d’euros en 2012 : celles-ci seraient néanmoins minorées de 3 millions d’euros, grâce aux diverses mesures d’économies votées et effectives en 2011, et de 53 millions d’euros supplémentaires, grâce à la refonte de la tarification hospitalière qui commencera de produire ses effets en 2012. Au total, les dépenses d’AME s’établiraient à 548 millions d’euros, dont 5 millions d’euros financés grâce au droit d’entrée. Le coût pour l’État est donc, dans cet ordre d’idées, estimé à 543 millions d’euros pour 2012.

ÉCONOMIES ATTENDUES EN 2012 DE LA RÉFORME DE L’AME

(en millions d’euros)

Source : direction de la sécurité sociale

Une enveloppe complémentaire, toujours stable, de 40 millions d’euros servira à couvrir les dépenses au titre des soins urgents. Cette enveloppe n’a pas été revalorisée depuis 2008 : or, les dépenses engagées par la CNAMTS à ce titre se révèlent chroniquement supérieures, puisqu’elles représentent au moins 76 millions d’euros. Cette sous-dotation occasionne donc un reste à charge important pour l’assurance maladie. Si l’on ne peut nier les progrès importants qui ont été réalisés en termes de budgétisation ces dernières années, le Rapporteur spécial considère, par souci de sincérité budgétaire, que des efforts restent à faire s’agissant notamment de cette enveloppe, qui devrait impérativement être revalorisée en prévision. Il n’est pas normal que l’assurance maladie assume sur ses propres ressources près de 50 % des dépenses relatives aux soins urgents.

Une dernière enveloppe, également stable, à hauteur de 5 millions d’euros, est destinée au financement des autres postes de dépenses de l’AME. Le coût total de l’aide s’élèverait donc à 588 millions d’euros en 2012.

III.– LE FIVA : LES DIFFICULTÉS DE LA RÉSORPTION DU STOCK DE DOSSIERS EN SOUFFRANCE

Mis en place en 2011, le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) assure depuis lors la réparation intégrale des préjudices de ces victimes et leurs ayants droit, que l’exposition soit d’origine professionnelle ou environnementale. Les dépenses d’indemnisation cumulées depuis 2002 atteignent près de 2,8 milliards d’euros, pour 66 418 victimes ayant déposé un dossier et 66 556 autres demandes formulées, qu’il s’agisse d’ayants droit ou de demandes d’indemnisation complémentaires suite à l’aggravation d’une pathologie par exemple. Le fonds est majoritairement financé par une dotation de l’assurance maladie et dans une moindre mesure par l’État ; il bénéficie également de recettes issues des actions qu’il engage au titre de la faute inexcusable de l’employeur.

Le fonds a accumulé ces dernières années un important retard dans le traitement des dossiers, qui a conduit à la mise en place en 2009 d’une cellule d’urgence dédiée à la résorption de ces stocks, à la suite des conclusions rendues par la mission IGF-IGAS diligentée en 2008.

A.– LE FIVA S’EST HEURTÉ EN 2011 À DES DIFFICULTÉS QUI ONT AFFECTÉ SON OFFRE D’INDEMNISATION

Le nombre de dossiers reçus par le FIVA a crû fortement jusqu’en 2007, avant de revenir aux niveaux connus lors du démarrage du fonds. En 2010, le nombre de nouveaux dossiers déposés a diminué de 9,6 % alors que les demandes ayant donné lieu à traitement ont augmenté de 11 %.

ÉVOLUTION DU TRAITEMENT DES DOSSIERS PAR LE FIVA

(en nombre de dossiers et en pourcentage)

Source : direction de la sécurité sociale

Malgré les efforts déployés par le fonds, celui-ci s’est trouvé confronté à des difficultés pour respecter les délais de traitement des dossiers : pour répondre à ce problème a donc été mise en place en 2009, à titre transitoire, une cellule d’urgence destinée à engager le travail de résorption des stocks de dossiers en souffrance. Cette cellule, qui est passée par l’octroi de 15 ETP supplémentaires, pour un coût de 540 000 euros de plus, a été reconduite en 2010 et 2011.

En 2011, le fonds aura traité 9 000 dossiers pour un peu plus de 6 500 nouveaux dossiers déposés. L’augmentation de 32 % du flux de dossiers traités par le FIVA tient essentiellement au report à dix ans, au lieu de quatre précédemment, du délai de prescription des actions en indemnisation devant le FIVA : les 650 dossiers concernés ont été intégralement réglés en début d’année ; 180 sont néanmoins en attente du prononcé du désistement des cours d’appel concernées. L’impact financier de la mise en œuvre du nouveau délai de prescription a été évalué à 25 millions d’euros.

Le relatif ralentissement constaté ces dernières années concernant le nombre annuel de dossiers traités par le fonds tient au nombre croissant de dossiers complexes dont il est saisi ; le FIVA constate en effet une augmentation très importante du nombre des ayants droit sur les dossiers qui lui sont soumis, avec un coefficient multiplicateur de l’ordre de trois. Autrement dit, pour 6 000 nouveaux dossiers, il y aurait près de 18 000 ayants droit. Or, l’existence des ayants droit complique singulièrement le traitement des dossiers, car elle nécessite de mener des instructions spécifiques.

S’agissant des dépenses du Fonds, il dépend principalement du nombre des demandes d’indemnisation formulées et du barème voté par le conseil. On constate néanmoins une contestation croissante des offres du FIVA, qui peuvent aboutir in fine à une majoration des offres présentées : les cours d’appel disposent en effet de leur propre barème et d’une nomenclature des préjudices différente de celle du Fonds, qu’elles appliquent ensuite de manière variable selon les juridictions. Cette situation pourrait donc déboucher sur une sorte de surenchère, préjudiciable à la politique d’indemnisation du Fonds, qui a été créé pour procéder à une indemnisation rapide des pathologies lourdes, mais également pour proposer une indemnisation au titre de pathologies dites bénignes, en particulier des plaques pleurales.

Le tableau suivant retrace l’évolution du budget du Fonds depuis 2007.

ÉVOLUTION DU BUDGET DU FIVA

(en millions d’euros)