Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 23 octobre 2008.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n° 1157)
RECETTES ET ÉQUILIBRE GÉNÉRAL
Par M. Yves BUR,
Député.
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II.- UN CADRE PLURIANNUEL RENFORCÉ MONTRANT LE LONG CHEMIN QUI RESTE À PARCOURIR POUR ATTEINDRE L’ÉQUILIBRE 17
A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES 21
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES, DE LA FAMILLE ET DE LA SOLIDARITÉ, DE MME ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE, DE M. ÉRIC WOERTH, MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA FONCTION PUBLIQUE, DE MME VALÉRIE LÉTARD, SECRÉTAIRE D’ÉTAT CHARGÉE DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME NADINE MORANO, SECRÉTAIRE D’ÉTAT CHARGÉE DE LA FAMILLE 45
II.- EXAMEN DU RAPPORT 81
III.- EXAMEN DES ARTICLES 83
PREMIÈRE PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2007 83
Article 1er : Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2007 83
Article 2 : Approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l’exercice 2007 100
DEUXIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2008 102
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale 102
Article 3 : Rectification des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre pour 2008 102
Article 4 : Objectif d’amortissement rectifié de la Caisse d’amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes rectifiées du Fonds de réserve pour les retraites 108
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 110
Article 5 : Rectification des montants des dotations du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et de l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 110
Article 6 : Revalorisation exceptionnelle de 0,8 % des pensions des salariés, commerçants, artisans et fonctionnaires au 1er septembre 2008 111
Article 7 : Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche 112
Article 8 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 114
TROISIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2009 114
Avant l’article 9 114
Article 9 : Approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel (annexe B) 115
Section 1 : Reprise de dette 118
Article 10 : Reprise de dette par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) 118
Après l’article 10 127
Section 2 : Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement 127
Avant l’article 11 127
Article 11 : Modification de l’affectation des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les produits de placement 128
Article 12 : Mesures relatives au financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie 132
Après l’article 12 147
Article 13 : Contribution sur les rémunérations ou gains exclus de l’assiette des cotisations sociales 148
Article additionnel après l’article 13 : Cotisations et contributions sociales sur les rémunérations perçues à l’occasion de la sortie de fonction 156
Article 14 : Contributions à la charge des entreprises pharmaceutiques 159
Après l’article 14 164
Article 15 : Augmentation du tarif des droits indirects sur les alcools par rattrapage annuel de l’inflation 165
Article 16 : Suppression du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles et intégration financière à la Caisse nationale d’assurance maladie de la branche maladie du régime de protection sociale des non-salariés agricoles 170
Article additionnel après l’article 16 : Suppression de l’exonération de cotisations sociales au titre des accidents du travail pour les contrats de professionnalisation 179
Article 17 : Mesures relatives aux régimes agricoles 179
Article 18 : Prise en charge des frais de transport domicile-travail 181
Article 19 : Sécurité juridique des cotisants 190
Article 20 : Assujettissement des revenus distribués excédentaires des travailleurs non salariés non agricoles 196
Article additionnel après l’article 20 : Modalités de compensation des allégements généraux de cotisations sociales 201
Article 21 : Cotisation d’assurance maladie majorée sur les revenus imposables à l’étranger 201
Article additionnel après l’article 21 : Modalités de comptabilisation des revenus de placement assujettis à la contribution sociale généralisée 203
Article 22 : Non-compensation par le budget de l’État des pertes de recettes liées à certains dispositifs 204
Après l’article 22 209
Article 23 : Approbation du montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales 210
Section 3 : Prévisions de recettes et tableaux d’équilibre 227
Article 24 : Fixation des prévisions de recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 227
Article 25 : Approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base 232
Article 26 : Approbation du tableau d’équilibre du régime général 234
Article 27 : Approbation du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 241
Article 28 : Objectif d’amortissement de la dette sociale et affectation de recettes au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) 242
Section 4 : Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité 243
Article 29 : Rémunération par l’ACOSS de la trésorerie de tiers 243
Article 30 : Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt 246
QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2009 254
Section 1 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 254
Avant l’article 31 254
Article 31 : Participation de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) aux négociations conventionnelles – Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins 254
Après l’article 31 257
Article 32 : Suivi des propositions formulées par le rapport annuel sur l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie 260
Après l’article 32 260
Article 33 : Rémunération des enseignants de médecine générale 261
Après l’article 33 261
Article additionnel après l’article 33 : Fixation par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) de la contribution forfaitaire due par les médecins pour transmission non électronique des feuilles de soins 262
Article 34 : Référentiels de prescription et procédure d’accord préalable pour certains actes en série 262
Après l’article 34 263
Article additionnel après l’article 34 : Obligation d’afficher des liens vers les sites institutionnels sur les sites informatiques dédiés à la santé 264
Après l’article 34 265
Article additionnel après l’article 34 : Pénalité financière en cas d’absence d’études postérieures à l’autorisation de mise sur le marché 266
Article 35 : Groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés 267
Article additionnel après l’article 35 : Extension du dossier pharmaceutique aux établissements de santé et aux structures médico-sociales 268
Article additionnel après l’article 35 : Procédure expérimentale de fixation du prix des médicaments génériques par appel d’offres 269
Après l’article 35 269
Article 36 : Dispositif de régulation des prescriptions de spécialités pharmaceutiques financées en sus des groupes homogènes de séjour et validation de la prescription des médicaments orphelins 270
Après l’article 36 273
Article 37 : Clarification des prises en charge de certains médicaments administrés en consultation externe à l’hôpital 273
Article additionnel après l’article 37 : Assouplissement des conditions d’inscription au répertoire des groupes génériques 273
Article 38 : Prise en charge des actes et dispositifs médicaux innovants au sein de la dotation MIGAC 274
Article 39 : Dispositions diverses relatives au financement des établissements de santé 274
Après l’article 39 278
Article additionnel après l’article 39 : Information individuelle des membres de l’Observatoire de l’hospitalisation publique et privée 278
Article 40 : Clarification du traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé et harmonisation des mises sous administration provisoire 280
Article additionnel après l’article 40 : Certification des comptes des établissements publics de santé 283
Après l’article 40 284
Article additionnel après l’article 40 : Financement des mesures salariales intervenant dans les établissements de santé en cours d’année 285
Article 41 : Création de l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 285
Article 42 : Extension du champ des mises sous accord préalable à des prestations d’hospitalisation atypiques 286
Après l’article 42 286
Article additionnel après l’article 42 : Amélioration de l’information du Parlement sur les effectifs et la masse salariale des établissements de santé 287
Article 43 : Récupération sur les tarifs soins des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes des dépenses d’assurance maladie indûment prises en charge à titre individuel par un organisme d’assurance maladie 287
Après l’article 43 288
Article 44 : Tarification à la ressource des établissements sociaux et médico-sociaux 289
Article 45 : Réintégration des dépenses de médicaments dans le tarif soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 289
Après l’article 45 292
Article additionnel après l’article 45 : Facilitation de la dispensation des médicaments dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées n’ayant pas de pharmacie à usage intérieur 292
Article 46 : Financement de la formation des aidants et accueillants familiaux 293
Article 47 : Procédure d’indemnisation à l’amiable par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) pour les victimes d’une infection par le virus de l’hépatite C résultant d’une transfusion sanguine – Dotation pour 2009 à l’ONIAM 294
Article additionnel après l’article 47 : Indemnisation des sapeurs-pompiers victimes de complications résultant de leur vaccination contre l’hépatite B 294
Article 48 : Dotations pour 2009 au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 295
Après l’article 48 295
Article additionnel après l’article 48 : Allongement du délai laissé aux assurés, aux professionnels et aux établissements pour présenter une demande de remboursement aux caisses 298
Article 49 : Fixation des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 298
Article 50 : Fixation du montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et de sa ventilation 298
Après l’article 50 300
Article additionnel après l’article 50 : Information des patients sur le coût des prothèses 300
Article additionnel après l’article 50 : Indication du montant maximal de remboursement de certains frais dans les contrats d’assurance maladie complémentaire 300
Après l’article 50 301
Article additionnel après l’article 50 : Clarification des règles applicables au déconditionnement et au reconditionnement individualisé des médicaments sous la responsabilité d’un pharmacien d’officine 303
Après l’article 50 303
Articles additionnels après l’article 50 : Nouveaux modes de prise en charge des actes chirurgicaux réalisés en cabinet médical – Possibilité d’effectuer des actes chirurgicaux sans anesthésie générale en cabinet médical 304
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse 305
Avant l’article 51 305
Article 51 : Revalorisation du minimum vieillesse 306
Après l’article 51 307
Article 52 : Majoration des petites pensions de réversion à partir de 2010 et rétablissement d’une condition d’âge pour la réversion 307
Article additionnel après l’article 52 : Instauration d’un système d’échange d’informations entre les différents régimes et services de retraites 310
Après l’article 52 310
Article 53 : Revalorisation des petites retraites agricoles 311
Après l’article 53 311
Article 54 : Modification des règles d’indexation des pensions de retraite 312
Article additionnel après l’article 54 : Détermination du salaire moyen de référence servant à calculer le montant des pensions de retraite liquidées sur une base trimestrielle 313
Article 55 : Aménagement du régime du minimum contributif 313
Article additionnel après l’article 55 : Création d’une retraite anticipée pour carrière longue pour les professionnels libéraux et les avocats lourdement handicapés 314
Article 56 : Rachat de cotisations au titre du départ anticipé à la retraite 315
Article additionnel après l’article 56 : Plafonnement des aides sociales à domicile 315
Avant l’article 57 316
Article 57 : Mise en place d’une validation de trimestres supplémentaires au bénéfice des commerçants et artisans à compter de 2010 317
Article 58 : Application d’une cotisation additionnelle de 1 % en cas d’absence d’accord collectif en faveur de l’emploi des salariés âgés 318
Article 59 : Libéralisation du cumul emploi-retraite pour les bénéficiaires du taux plein 321
Article 60 : Surcote 322
Article 61 : Suppression de la mise à la retraite d’office 322
Après l’article 61 322
Article 62 : Autorisation de la poursuite d’activité au-delà des limites d’âge dans la fonction publique 323
Article 63 : Réforme de l’indemnité temporaire de retraite versée aux pensionnés civils et militaires de l’État résidant en outre-mer 323
Article 64 : Objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2009 326
Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 327
Avant l’article 65 327
Article 65 : Amélioration de la prise en charge des frais paramédicaux 327
Article additionnel après l’article 65 : Transmission des rapports d’incapacité permanente aux tribunaux de l’incapacité 328
Après l’article 65 329
Article 66 : Maintien des indemnités journalières et prévention de la désinsertion professionnelle 330
Après l’article 66 330
Article 67 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 331
Après l’article 67 333
Article 68 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 334
Article 69 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2009 335
Section 4 : Dispositions relatives aux dépenses de la branche famille 335
Article 70 : Financement par la Caisse nationale des allocations familiales de l’intégralité des majorations de pensions pour enfants 335
Article 71 : Modulation de la prestation de complément de libre choix du mode de garde en cas d’horaires d’accueil atypiques 336
Après l’article 71 337
Article 72 : Assouplissement des conditions d’exercice de la profession d’assistant maternel 337
Après l’article 72 339
Article 73 : Objectifs de dépenses de la branche famille pour 2009 340
Section 5 : Dispositions relatives à la gestion du risque et à l’organisation ou à la gestion interne des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement 340
Article 74 : Nomination et cessation de fonctions des directeurs et agents comptables des organismes du régime général 340
Après l’article 74 350
Article 75 : Contrôle budgétaire de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA) sur les organismes de son réseau 350
Section 6 : Dispositions relatives aux organismes concourant au financement des régimes obligatoires 352
Article 76 : Fixation des prévisions des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale 352
Section 7 : Dispositions relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude 353
Article 77 : Révision de la procédure des pénalités financières 354
Après l’article 77 358
Article additionnel après l’article 77 : Annulation du bénéfice d’exonérations sociales en cas de dissimulation partielle de rémunération 358
Article 78 : Amélioration du recouvrement des indus et extension de la procédure de contrainte 359
Article 79 : Développement des échanges d’informations entre organismes de sécurité sociale des États de l’Union européenne 361
Article 80 : Limitation du dispositif de régularisation des arriérés de cotisations pour majorer la durée d’assurance à l’assurance vieillesse 364
Après l’article 80 366
ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 369
7,4 milliards d’euros : c’est ce que coûtera aux Français, en 2008, la charge de la dette sociale, soit 5,9 milliards d’euros pris en charge par la CADES au titre des dettes anciennes et près de 1,5 milliard d’euros de frais financiers résultant des découverts cumulés de trésorerie du régime général et du régime des non-salariés agricoles. C’est aussi, et surtout, le prix à payer pour notre incapacité à réformer notre système de protection sociale.
9,4 milliards d’euros : c’est le montant, évalué pour la première fois cette année par le Gouvernement, des pertes de recettes consécutives aux 46 milliards d’euros exclus, à divers titres, de l’assiette des cotisations et contributions sociales.
16,2 milliards d’euros : c’est le déficit tendanciel, pour 2009, de l’ensemble des régimes obligatoires, que le présent projet de loi de financement vise à ramener à 9,6 milliards d’euros.
97,5 milliards d’euros : c’est le montant de la dette de la sécurité sociale, dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale, tel qu’établi par la Cour des comptes, à savoir 72,7 milliards d’euros restant à amortir par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), 20,1 milliards d’euros pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et 4,7 milliards d’euros pour le Fonds de financement de la protection sociale des non-salariés agricoles (FFIPSA).
Le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale publié en septembre dernier ne déroge pas à la coutume : une fois de plus, la Cour des comptes nous présente un miroir d’un impitoyable réalisme, nous renvoyant l’image de nos faiblesses et de nos insuffisances.
Comme le rappelait son premier président, M. Philippe Séguin, à l’occasion de son audition par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 17 septembre dernier, « 2007 est la cinquième année consécutive où les déficits dépassent 10 milliards. Cette situation est d’autant moins acceptable que la protection sociale correspond par principe à des dépenses de fonctionnement qui ne doivent pas être reportées sur les générations futures et que la conjoncture était encore favorable ».
Mais le retournement de conjoncture est désormais avéré. L’heure n’est donc pas aux tergiversations, à la procrastination et aux demi-mesures : la grave crise qui frappe actuellement l’économie mondiale nécessite une réaction d’autant plus urgente et résolue. En ce sens, si d’un mal il peut naître un bien, les difficultés actuelles pourront se révéler salutaires.
Dans cet esprit, malgré une conjoncture très difficile, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte des avancées remarquables. Mais le rapporteur est convaincu, maintenant que l’approche pluriannuelle plus que jamais s’impose à tous, qu’il faudra faire preuve dans l’avenir d’encore plus de courage et de détermination.
I.- DES AVANCÉES D’AUTANT PLUS REMARQUABLES QUE LA CONJONCTURE EST INCERTAINE
Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale est daté. Il n’y a pas de honte à l’avouer – tous les gouvernements se trouvent confrontés à la même situation : la propagation rapide des effets de la crise financière depuis la faillite de Lehman Brothers rend la prévision difficile et, surtout, encore plus éphémère qu’à l’accoutumée. Cela étant, malgré ce contexte extrêmement difficile, le texte n’en parvient pas moins à lancer des réformes significatives.
La crise financière a débuté durant l’été 2007, mais ses répercussions sur la sphère réelle ont tardé à se faire sentir. Le retournement de conjoncture semble avoir été d’autant plus brutal au printemps 2008 : l’arrêt des embauches et la forte chute de l’intérim ont entraîné un recul de 0,1 % au deuxième trimestre, alors qu’au trimestre précédent l’emploi progressait encore de 0,4 %.
En juin dernier, le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale fait ainsi encore état d’une masse salariale du secteur privé en augmentation de 4,8 % en 2007 et qui devait « connaître une croissance du même ordre en 2008 ».
Trois mois plus tard, le rapport présenté pour la réunion d’automne de cette même commission traduisait un net changement de climat : confirmant la forte croissance de 2007, il indique qu’elle « serait voisine de 4,5 % en 2008 ». Cette croissance se décomposer en + 3,6 % de salaires (contre + 3,1 % en 2007) et + 0,9 % d’emploi (contre + 1,7 % en 2007), ce qui paraît réaliste compte tenu de l’évolution de la hausse des prix et du chômage.
Les enjeux méritent ici d’être rappelés : en effet, la masse salariale constitue l’assiette des deux tiers des recettes des régimes de sécurité sociale, de telle sorte que 1 point de masse salariale équivaut à près de 2 milliards d’euros pour le seul régime général. Dès lors, la révision de 4,8 % à 4,5 % de la croissance attendue pour 2008 correspond à une perte de recettes de 600 millions d’euros. Et, au cours des auditions préparatoires conduites par le rapporteur, les responsables de l’ACOSS n’ont pas caché qu’une révision supplémentaire n’était pas à exclure, sans doute encore à hauteur de 600 millions d’euros.
En 2009, l’hypothèse retenue est celle d’une croissance de 3,5 %, portée à seulement + 0,2 % par l’emploi et à 3,3 % par les salaires. Le différentiel serait donc de 1 point par rapport à 2008, soit environ 2 milliards d’euros de recettes en moins. Le rapporteur estime donc que dans un tel contexte, le projet de loi de financement est daté, mais nullement périmé. Car c’est l’incertitude qui prédomine, nul n’étant aujourd’hui en mesure de pouvoir apprécier avec précision l’intensité aussi bien que la durée de la phase dans laquelle nous venons d’entrer.
Doublement sensible à la conjoncture, tant par ses recettes que par ses dépenses, le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) sera sans doute le premier touché, même s’il a d’ores et déjà inclus dans ses prévisions 100 000 chômeurs supplémentaires en 2009, 2010 et 2011. S’agissant par ailleurs de la CADES aussi bien que du Fonds de réserve pour les retraites (FRR), le rapporteur souligne que ni l’une ni l’autre n’ont cédé à la tentation des produits dérivés. La CADES a su se dégager sans dommage des sept swaps – parmi un total de plusieurs centaines – qu’elle avait conclus avec Lehman, tandis que le FRR, dont les résultats devront tout naturellement s’apprécier sur le long terme, a indiqué qu’il ne s’était pas engagé sur des produits « toxiques ».
Pour ce qui est des dépenses, la situation n’est sans doute pas tout à fait aussi préoccupante. Ainsi, l’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), fixé à + 3,3 % pour 2008, a été plus satisfaisante qu’en 2007, puisque le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie n’a pas notifié, au printemps 2008, de « risque sérieux » de dépassement. Les franchises médicales permettraient de contenir la progression des soins de ville à + 2,8 %, tandis que les dépenses des établissements augmenteraient de 3,2 %. Cela étant, le dépassement, sans certes dépasser le seuil d’alerte (0,75 %), serait de l’ordre 700 à 900 millions d’euros : le rapporteur affirme avec force que le respect de l’ONDAM doit être celui de l’ONDAM seul, et non pas l’ONDAM augmenté de la marge de déclenchement de l’alerte.
Les branches vieillesse et famille, quant à elles, sont davantage sensibles à l’évolution de l’inflation. Leurs prévisions de dépenses pour 2008 et 2009 intègrent les revalorisations de prestations et pensions consécutives à la hausse des prix, sans que l’on puisse craindre pour l’heure de tensions particulières dans ce domaine.
Cela étant, la crise doit être l’occasion de réformes profondes qui préparent notre pays pour l’avenir, ce à quoi le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 contribue de façon significative.
Dans un tel contexte, le projet de loi présente deux caractéristiques remarquables.
D’une part, il améliore de plus de 6 milliards d’euros le compte tendanciel du régime général. Autrement dit, sans les mesures qu’il comporte ou qui y sont associées, le déficit du régime général atteindrait 15 milliards d’euros en 2009, tandis qu’il devrait être ramené à 9,6 milliards d’euros.
D’autre part, cette amélioration, qui ne pèse pas sur les ménages, résulte pour les deux tiers de ressources nouvelles, au besoin par la voie de transferts. Et ces recettes nouvelles possèdent deux qualités : elles sont en effet à la fois pérennes et légitimes.
C’est le cas de l’augmentation de la contribution sur les organismes complémentaires d’assurance maladie (article 12), compte tenu notamment des charges supportées par les régimes obligatoires en raison de la progression du nombre des assurés en affection de longue durée (ALD).
C’est également le cas de la hausse des cotisations vieillesse – de nature bien évidemment réglementaire, mais incluse dans l’équilibre général du projet de loi – qui, dès lors que les partenaires sociaux auront pris leurs responsabilités au sein de l’assurance chômage, se fera sans accroissement des prélèvements obligatoires.
Et c’est enfin le cas du « forfait social » (article 13) : l’une des propositions présentées au début de l’été par la mission d’information commune des commissions des affaires sociales et des finances de notre assemblée sur les exonérations de cotisations sociales trouve ainsi sa traduction dès l’automne – et il est raisonnable que ses pistes d’amélioration du mécanisme des allégements généraux attendent des jours meilleurs.
Des mesures intéressantes doivent également être saluées pour ce qui concerne les dépenses :
– l’association plus grande des organismes complémentaires à la maîtrise des dépenses de soins illustre la reconnaissance de leur rôle mais aussi de leurs responsabilités dans la gestion du risque (article 31) ;
– le « rendez-vous retraites » confirme les engagements de solidarité pris en 2003 mais aborde aussi avec courage la question des indemnités temporaires de l’outre-mer (article 63) ;
– parmi les dispositions relatives à la famille, l’extension de la capacité d’accueil des assistants maternels constitue une initiative particulièrement bienvenue (article 72) ;
– enfin, la sous-déclaration des accidents du travail est davantage prise en compte dans l’équilibre de cette branche (article 68).
Par ailleurs, la lutte contre les fraudes constitue toujours l’une des priorités du Gouvernement : en témoignent quatre articles (77 à 80) du projet de loi, mais aussi de la création, en avril dernier, d’une Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF), faisant suite à la lettre de mission adressée par le Président de la République et le Premier ministre au ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.
Mise en place en juillet, cette « administration de mission » recourt, pour reprendre les termes employés par le délégué national, M. Benoît Parlos, à « des méthodes nouvelles pour répondre à des questions anciennes ». Chargée d’une mission de coordination des organismes, notamment au travers d’échanges d’informations et de bonnes pratiques, elle s’attache à améliorer la connaissance de la fraude et à développer une « culture anti-fraude », par exemple dans les conventions d’objectifs et de gestion et dans les contrats de performances. Un arrêté en date du 6 août a créé des comités locaux de lutte contre la fraude : constitués à l’échelon départemental et présidés par le préfet, ils devront articuler leur travail avec les trente comités opérationnels de lutte contre le travail illégal (COLTI) existants.
Enfin, le rapporteur se réjouit que les maîtres mots du projet de loi soient clarification et simplification. Un important effort de rationalisation des missions et des financements inspire différentes dispositions :
– les reprises de dette, aussi bien celles du régime général et du FSV par la CADES (article 10) que celle du FFIPSA par le budget de l’État (article 27 du projet de loi de finances) ;
– le transfert progressif de la CNAV à la CNAF de la prise en charge des majorations de pensions pour enfants (articles 11 et 70) ;
– le fonctionnement de Fonds CMU, qui bénéficiera désormais d’une principale recette, mieux corrélée à son activité (article 12) ;
– l’institution du forfait social, posant un principe d’assujettissement aux cotisations et contributions sociales, même si celui-ci est assorti d’exceptions (article 13) ;
– la suppression du FFIPSA et l’intégration financière de la branche maladie du régime des non-salariés agricoles au régime général (article 16) ;
– l’alignement du régime de nomination des directeurs et agents comptables sur celui applicable depuis 2004 dans la branche maladie (article 74), ouvrant la voie à un management plus performant de ces cadres dirigeants au service de l’efficience des caisses mais aussi une gestion plus dynamique des carrières des intéressés.
Le rapporteur veillera à ce que cette remise en ordre soit poussée encore plus loin, notamment pour les ressources de la CADES, pour celles du régime des non-salariés agricoles et, au travers de la réduction des « niches sociales », pour celle de l’ensemble des régimes de sécurité sociale.
II.- UN CADRE PLURIANNUEL RENFORCÉ MONTRANT LE LONG CHEMIN QUI RESTE À PARCOURIR POUR ATTEINDRE L’ÉQUILIBRE
S’inscrivant dans une approche commune à l’ensemble des finances publiques, les finances sociales doivent désormais s’apprécier dans un cadre pluriannuel. Les échéances n’en paraissent que plus redoutables et imposent des mesures structurelles de redressement.
Parmi les nombreux apports de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) figure l’exigence d’une mise en perspective pluriannuelle des recettes et des dépenses. La loi de financement est donc désormais assortie d’une annexe (B), qui décrit, pour les quatre années à venir, l’évolution des dépenses, des recettes et du solde des différentes branches ainsi que des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.
La révision constitutionnelle du 23 juillet dernier marque une nouvelle étape dans la prise en compte des contraintes pluriannuelles, au travers de la loi de programmation des finances publiques. L’articulation avec la loi de financement, en particulier son annexe B, apparaît clairement au II de l’article 9 du projet de loi adopté par l’Assemblée nationale en première lecture le 22 octobre dernier : entre 2009 et 2012, les mesures nouvelles relatives aux impositions de toute nature, cotisations et contributions sociales établies au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ne peuvent avoir pour conséquence une diminution des recettes de ces régimes par rapport aux montants inscrits à l’annexe B en loi de financement.
L’un des principaux apports de ce cadrage pluriannuel est de nous faire prendre conscience des défis auxquels il nous faudra répondre à moyen terme. De ce point de vue, l’annexe B n’est guère encourageante, puisqu’elle montre que si l’équilibre peut être atteint en 2012, au prix d’une hypothèse de croissance annuelle de 2,5 % à partir de 2010 et d’un ONDAM progressant de 3,3 % par an, cela n’évitera par à la branche vieillesse de cumuler les déficits tout au long de la période considérée (– 12,6 milliards d’euros pour le régime général).
Certains autres déficits se creuseront d’ailleurs dès 2009, comme celui du FSV (– 2 milliards d’euros sur l’ensemble de la période) ou du régime des non-salariés agricoles, en particulier au titre de la branche vieillesse (près de 3 milliards d’euros pour les seuls exercices 2009 et 2010).
Le mot d’ordre est donc clair : il faut poursuivre et renforcer les actions entreprises par ce projet de loi de financement.
Le rapporteur présentera ici un ensemble de propositions qu’il défendra à l’occasion de la discussion du présent projet de loi.
Il s’agit d’abord de poursuivre dans la voie ouverte par certaines des dispositions du texte en matière de recettes.
L’article 10 organise les modalités de la reprise de la dette du régime général et du FSV par la CADES. Dans le respect des dispositions organiques votées en 2005, il se doit donc d’affecter une recette supplémentaire à la caisse : par souci de cohérence et de clarté, le rapporteur souhaite que la CRDS demeure la seule recette de la CADES, et non qu’un transfert de CSG soit opéré à son bénéfice.
L’article 13 marque une première étape dans l’assujettissement des 46 milliards d’euros de niches sociales à une contribution sociale minimale, « flat tax » dans la dénomination retenue par la mission d’information commune sur les exonérations de cotisations sociales ou « forfait social » dans celle du Gouvernement. Le développement de ces diverses modalités de rémunération justifie pleinement qu’ils participent au financement de la protection sociale. Mais le rapporteur estime qu’il faut aller plus loin, non seulement en incluant les stock-options et attributions gratuites d’actions dans l’assiette de cette nouvelle contribution, mais aussi en abordant dans un souci d’équité la question de ce qu’il est convenu d’appeler les « parachutes dorés », et ce au travers de leurs différentes composantes (indemnités de licenciement, attribution de titres et « retraites chapeaux »).
L’article 15 introduit une indexation bienvenue des droits sur les alcools, dont les montants n’ont pas été réévalués depuis plus de dix ans et, pour certains d’entre eux, vingt-cinq ans. Au-delà de cette indexation, le rapporteur estime que le regard doit se porter sur les alcools forts, qui provoquent des ravages chez les jeunes. De même, des raisons de santé publique militent pour le relèvement des minima de perception sur les tabacs. Quant à l’affectation de ces taxes, compte tenu du caractère plus dynamique de celles sur les alcools, le rapporteur souhaite qu’elles soient affectées au régime des non-salariés, prioritairement à la branche vieillesse, dont les difficultés de financement sont déjà avérées.
Les articles 19 et 20 mettent en œuvre quelques-unes des recommandations du rapport du groupe de travail sur la sécurité juridique des cotisants présidé par M. Olivier Fouquet, dont le rapporteur a grandement apprécié l’approche, marquée à la fois par un grand pragmatisme et un vrai souci des droits des entreprises. Si certaines de ses propositions méritent indéniablement des études ou concertations préalables, d’autres en revanche, tout à fait pertinentes et relatives notamment au rescrit social ou à la charge de la preuve en matière d’abus de droit, paraissent pouvoir être rapidement adoptées.
S’il faut se féliciter des efforts accomplis par l’État au cours des années récentes pour s’acquitter de ses dettes, notamment avec le remboursement de plus de 5 milliards d’euros intervenus en octobre 2007, la dette ne s’en est pas moins reconstituée depuis lors au titre des exercices 2006 et 2007, pour dépasser sans doute 3,8 milliards d’euros fin 2008. Un nouvel effort de l’État serait donc souhaitable à l’occasion de la loi de finances rectificative pour 2008 tandis que, pour l’avenir, les dotations budgétaires requises devraient être mieux adaptées aux besoins.
Dans le champ de la maladie, il est d’abord indispensable d’améliorer les conditions d’intervention du comité d’alerte : il serait utile qu’il puisse intervenir un peu plus tôt, si nécessaire, afin que les caisses d’assurance maladie puissent avancer le moment où elles proposent des mesures de redressement, de telle sorte que celles-ci puissent entrer en vigueur plus rapidement. Le suivi de leurs incidences doit en outre être réalisé aussi bien au titre de l’exercice au cours duquel elles ont été prises que de l’exercice suivant.
Dans le cadre de l’extension des responsabilités confiées aux organismes complémentaires d’assurance maladie, il conviendra de réfléchir à la répartition entre régimes de base et régimes complémentaires. À cet égard, la prise en charge des cures thermales paraît pouvoir être limitée à 35 %, sauf pour les patients en ALD, dans la mesure où, en contrepartie, les organismes complémentaires seraient pleinement associés à la convention thermale.
À l’invitation du rapport de la Cour des comptes de septembre 2007, il faut également s’interroger sur le coût du mécanisme des délégations de gestion aux mutuelles, alors même que l’assurance maladie vient de montrer qu’elle a pu reprendre, sans augmenter ses frais de gestion, la caisse des industries électriques et gazières (IEG). De même, l’État, non content, pour ses propres risques, d’être un faible contributeur sur des assiettes réduites, ne semble pas à même de contrôler convenablement les indemnités journalières, fonction qui pourrait être confiée au régime général.
Par ailleurs, le rapporteur suggère que le Comité économique des produits de santé puisse fixer des pénalités afin d’assurer le contrôle des études postérieures à l’autorisation de mise sur le marché. Le développement des médicaments génériques doit être plus particulièrement encouragé, par exemple en imposant une obligation de prescrire en dénomination commune internationale lorsqu’un générique existe. L’expérimentation d’une procédure d’appel d’offres serait certainement de nature à faire baisser le prix de ces médicaments, lorsqu’on constate le très fort écart de prix pour certaines spécialités entre la France et certains pays européens. Enfin, il convient d’élargir le répertoire de ces médicaments.
Dans le secteur médico-social, pour la meilleure gestion des médicaments, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les unités de soins de longue durée devront pouvoir désigner un pharmacien conseil, après avis du médecin coordonnateur, afin d’apporter l’expertise des professionnels de la distribution des médicaments, qui sera décisive lorsque ces derniers seront intégrés dans les tarifs afférents aux soins.
Le rapporteur suggère par ailleurs que l’information du Parlement sur le secteur hospitalier soit améliorée, s’agissant aussi bien des effectifs et de la masse salariale des établissements que de l’évolution des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MIGAC.
Pour la branche vieillesse, le seul levier véritablement efficace dont on dispose pour augmenter le taux d’emploi des seniors est la modulation de l’âge de départ en retraite. Le rapporteur est convaincu que nos concitoyens sont prêts à comprendre que l’allongement de l’espérance d’un trimestre par an doit trouver sa contrepartie dans l’allongement de l’âge de la retraite, qui pourrait être progressivement porté, également à raison d’un trimestre par an, à soixante-cinq ans en 2028. D’autres pays ont déjà pris cette décision essentielle à l’avenir de leurs régimes de retraite, qui présente en outre l’avantage de donner aux salariés une claire vision des perspectives, préférable à ces grands « rendez-vous » annoncés, dont l’effet anxiogène limite la portée.
Il ne faut pas tarder, car les décisions seront ensuite d’autant plus douloureuses à prendre pour éviter que les retraites d’aujourd’hui ne soient financées par les dettes de demain. Mais cette augmentation progressive de l’âge de la retraite ne sera juste et acceptable que si elle est accompagnée d’une prise en compte de la pénibilité, les partenaires sociaux étant ainsi amenés à en définir à l’échelon de la branche les modalités d’application.
Enfin, la branche famille est la seule qui dégage régulièrement des excédents, alors qu’elle pourrait être la seule à justifier des déficits, puisque ces dépenses constituent en quelque sorte la nature d’un investissement. Cela étant, le rapporteur estime que lorsque le transfert de la prise en charge des majorations pour enfants aura été achevé, il faudra réfléchir aux modalités de financement de la branche : pourquoi continuer à lui attribuer des recettes dont une fraction significative ne lui servira alors qu’à financer le FSV, lequel paye à son tour la branche vieillesse ?
Les défis à relever sont stimulants et nombreux sont les chantiers à ouvrir : le rapporteur insiste sur le fait qu’il n’est plus possible de tarder et qu’il aurait même déjà fallu s’atteler à la plupart d’entre eux depuis quelques années.
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes sur le rapport de la Cour relatif à l’application des lois de financement de la sécurité sociale au cours de sa séance du 12 septembre 2008.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Je suis heureux de vous souhaiter la bienvenue, monsieur le premier président, cette rencontre annuelle étant particulièrement précieuse pour nous tant les problèmes qui se posent sont multiples.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour, M. Laurent Rabaté, rapporteur général du rapport sur la sécurité sociale, Mme Marine Camiade, conseillère référendaire, M. Maximilien Queyranne, auditeur, et moi-même sommes très heureux d’être aujourd’hui parmi vous.
Comme chaque année, le rapport sur la sécurité sociale examine, dans une première partie, les conditions dans lesquelles la loi de financement de la sécurité sociale a été appliquée. La Cour, en particulier, donne son avis sur les tableaux d’équilibre, présente une analyse de l’ensemble des comptes, rend compte des contrôles exercés sur les organismes de base ou de la manière dont l’État s’acquitte de ses obligations sociales.
Les tableaux d’équilibre, construits par branches pour le régime général puis, pour l’ensemble des régimes et pour les fonds de financement, sont l’outil qui permet au Parlement de fixer pour ces diverses entités les objectifs de dépenses et de prévision de recettes, d’en suivre la réalisation et d’en vérifier les résultats. Constitués de trois agrégats – produits, charges, résultats –, ils doivent donner au Parlement une image aussi fidèle que possible de la situation des régimes. Tout en reconnaissant le progrès qu’ils constituent, la Cour continue néanmoins d’en signaler les défauts de construction.
C’est en l’occurrence la deuxième année que la Cour exprime un avis sur les tableaux d’équilibre de l’exercice clos, avis qui confirme d’ailleurs certaines remarques déjà faites l’an passé : les contrôles en amont sur les comptes agrégés dans les tableaux demeurent lacunaires et, en aval, leur construction donne lieu à des contractions d’écritures non justifiées sur le plan comptable qui diminuent les montants des charges et produits d’environ 20 milliards d’euros, les soldes n’étant pas modifiés.
Cette année, en outre, la question se pose des conséquences à tirer des désaccords exprimés dans le cadre de la certification des comptes. En effet, la Cour a refusé de certifier les comptes de la branche recouvrement du régime général en raison de plusieurs désaccords qui l’ont conduite à réviser à la baisse d’environ un milliard les produits de l’exercice 2007 et, donc, à dégrader le solde du même montant.
Les tableaux d’équilibre inclus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) sont fondés sur les chiffres non révisés présentés devant la commission des comptes. La Cour ne fait pas grief à l’administration de n’avoir pas tenu compte de ces désaccords dans la présentation des tableaux d’équilibre relatifs à 2007, mais il n’en demeure pas moins que cette situation n’est pas satisfaisante et a conduit à s’interroger sur la portée de l’opinion exprimée par le certificateur. En principe, les désaccords du certificateur devraient conduire l’organe qui approuve les comptes à demander leur rectification. En l’état actuel des textes, l’État n’étant ni le producteur de ces comptes ni l’autorité chargée de les approuver n’a pas le pouvoir de les rectifier. Il y a là matière à réflexion, même si nous espérons que les refus de certifier resteront rares. L’extension, à compter de l’exercice 2008, de la certification aux comptes des autres régimes peut cependant élargir le risque.
La Cour appelle en outre à recentrer la commission des comptes sur sa mission de prévision et à en modifier l’intitulé afin d’éviter toute confusion avec la mission de certification et d’analyse des comptes.
L’analyse de l’ensemble des comptes présentés dans ce rapport – qui en constitue une deuxième mission obligatoire – s’est logiquement fondée sur les données non rectifiées du gouvernement. Pour autant, et malgré ce désaccord, les comptes montrent la persistance d’une situation financière dégradée, avec un déficit cumulé – pour l’ensemble des régimes et des fonds de financement – de 11 milliards contre 10,2 milliards l’an passé. Ainsi, 2007 est la cinquième année consécutive où les déficits dépassent 10 milliards. Cette situation est d’autant moins acceptable que la protection sociale correspond par principe à des dépenses de fonctionnement qui ne doivent pas être reportées sur les générations futures et que la conjoncture était encore favorable en 2007.
Le dynamisme constaté pour les recettes a permis d’atténuer l’incidence du rythme toujours élevé des dépenses. La branche maladie, dont les produits ont progressé de 5 % de 2006 à 2007, a pu réduire son déficit malgré une hausse des prestations, tous régimes confondus, de plus de 4 % sur la même période. Le déficit de la branche demeure néanmoins important (– 4,6 milliards), le déficit « structurel » corrigé des opérations non reconductibles étant quant à lui estimé par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) à 5,7 milliards.
Ce dynamisme a été moindre pour la branche retraite mais la progression des prestations a été particulièrement marquée – plus de 6 % – ce qui a conduit à une forte dégradation du solde, passé de 1,9 à 4,6 milliards. Pour l’essentiel, il s’agit de l’effet du « papy boom » mais également des départs anticipés en retraite, beaucoup plus nombreux que prévu.
Le résultat de la branche accidents du travail est également dégradé ; seule la branche famille est en équilibre – avec, même, un léger excédent.
Si, par ailleurs, la situation du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est redressée, celle du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) s’est dégradée, les recettes pour 2006 ayant été majorées de manière artificielle. Au total, les deux fonds ont connu en 2007 un déficit de 2,2 milliards.
La persistance d’une situation financière aussi dégradée conduit à examiner d’un œil critique les évolutions introduites par la récente loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette loi visait en effet à mettre en place une démarche de développement de la performance avec les programmes de qualité et d’efficience (PQE) et devait également renforcer la crédibilité de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en l’insérant dans des prévisions pluriannuelles. Ce sont-là autant de progrès potentiels indéniables mais dont les effets sont trop lents ou trop partiels.
La Cour a analysé les PQE annexés pour la première fois au PLFSS pour 2008 –comme l’avait souhaité votre président, à juste titre très soucieux que la performance des politiques sociales puisse être mieux appréciée. Les PQE constituent une batterie d’indicateurs de performance portant sur les politiques de sécurité sociale et s’inspirent des projets annuels de performance (PAP) créés par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Cette opération, qui a fortement mobilisé les administrations de l’État, représente un vrai progrès dans l’information du Parlement. L’exercice est cependant perfectible et la Cour donne quelques pistes afin d’améliorer ces nouveaux outils qui devraient être plus opérationnels en devenant de vrais outils de pilotage et d’amélioration de la performance. Cela implique notamment de mieux définir les priorités stratégiques et de préciser partout où cela est possible les leviers d’action dont disposent les administrations et les régimes afin d’atteindre les objectifs fixés. La Cour appelle également le Gouvernement à donner une place plus importante à des indicateurs d’efficience, sans pour autant dupliquer ceux déjà inscrits dans les conventions d’objectifs et de gestion passés avec les caisses nationales des régimes.
Enfin, le rapport procède à une analyse de la réalisation de l’ONDAM en 2007. Le dépassement constaté a été important puisqu’il s’est élevé à 3 milliards d’euros – pour un montant voté de 145 milliards. Il se concentre en particulier sur les soins de ville, l’examen plus détaillé mettant en évidence le caractère manifestement irréaliste du sous-objectif « soins de ville » fixé pour 2007, même si le Parlement avait, de manière inédite, majoré ce sous-objectif par rapport aux propositions du Gouvernement – faisant ainsi passer son taux d’évolution de 0,8 % à 1,1 %. La Cour souligne qu’une économie particulièrement optimiste de 2,5 % était prévue sur le poste « médicament » alors que nous avons pu constater une progression des dépenses de 5 %. L’importance de ce dépassement a d’ailleurs justifié, pour la première fois, la mise en œuvre de la procédure d’alerte prévue par la loi du 13 août 2004 et destinée à favoriser un meilleur respect de l’ONDAM voté par le Parlement. Les décisions correctives prises par le Gouvernement pendant l’été de 2007 – parmi lesquelles la pénalisation des consultations hors du parcours de soin – se sont révélées insuffisantes et trop tardives.
Pour mieux comprendre les difficultés à tenir l’ONDAM « soins de ville », la Cour a procédé à deux analyses thématiques.
Elle a tout d’abord constaté une envolée des dépenses de soins des infirmiers libéraux de plus de 9 % entre 2006 et 2007, progression symptomatique de la difficulté à mettre en place des outils de régulation du nombre d’actes et de la démographie de la profession : la densité des infirmiers libéraux varie de un à sept entre départements et, encore, sans tenir compte des taux d’un département insulaire (Sourires). La convention nationale des infirmiers libéraux signée en 2007, par ailleurs, a tardé à être suivie d’effet. L’avenant conclu au début du mois de septembre devrait permettre d’expérimenter pendant deux ans un dispositif de régulation des installations dans les zones qualifiées de « sur-denses ». La Cour relève néanmoins avec inquiétude que, à la demande des infirmiers libéraux, le gel des installations dans le cadre de ce dispositif a été étendu aux places des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ce qui consacre donc un partage du marché de soins de nursing à destination des personnes âgées dépendantes entre SSIAD et infirmiers libéraux. Or, pour la Cour, les interventions des SSIAD pour ces prestations de confort et d’hygiène sont à la fois mieux adaptées et probablement moins coûteuses puisqu’elles sont réalisées pour l’essentiel par des aides soignantes.
Une deuxième analyse a ensuite porté sur le lien entre l’ONDAM et les négociations conventionnelles. Elle explique comment les négociations avec les professions de santé, largement déléguées à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), sont menées sans articulation suffisante avec l’enveloppe fixée par le Parlement. L’État approuve les accords sans toujours en connaître l’impact financier et il intervient même parfois dans le domaine des partenaires conventionnels pour inciter les caisses à accorder des majorations d’honoraires. Dans ces conditions, il ne faut pas s’étonner que l’ONDAM ne soit pas respecté.
Le vote d’objectifs de dépenses volontaristes, allant à l’encontre de l’évolution tendancielle des dépenses de santé, suppose des outils puissants et une forte volonté de les mettre en œuvre. L’institution d’un cadrage pluriannuel des finances sociales annexé à la loi de financement n’a pas permis de progresser sur ce plan. La Cour montre ainsi que l’objectif de rééquilibrage du régime général en fin de période pluriannuelle, largement déconnecté de l’évolution tendancielle des dépenses de santé, n’a pas été accompagné d’une programmation rigoureuse des mesures d’économie permettant de l’atteindre.
Le rapport rend également compte de travaux sur la gestion hospitalière – qui constitue près de la moitié des dépenses d’assurance maladie – sur laquelle vous avez souhaité que la Cour et les chambres régionales des comptes (CRC) mettent l’accent. La Cour a examiné cette année deux sujets : la politique de restructurations hospitalières et la situation des systèmes d’information hospitaliers (SIH).
La question des restructurations renvoie plus exactement à la suppression ou à la reconversion de services ou de structures dont le maintien ne se justifie plus. L’analyse menée dans trois régions – Centre, PACA et Nord-Pas-de-Calais – ainsi que dans trois filières – obstétrique, chirurgie et soins de suite – confirme en effet que, malgré les efforts des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les réalisations sont restées en deçà de ce qui est nécessaire. C’est particulièrement vrai pour la chirurgie : de nombreux petits établissements se maintiennent au détriment de la sécurité des patients. De même, dans certains CHU, les restructurations restent à la fois trop lentes et trop coûteuses : cela tient certes à l’insuffisance des outils mis à la disposition des ARH mais aussi et surtout à la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales – qui couvrent d’ailleurs tout l’éventail politique. J’espère que le projet de loi « hôpital, patient, santé, territoire » examiné à l’automne permettra de donner aux futures ARH les moyens d’une réorganisation vigoureuse de l’offre de soins, qui ira au-delà d’un simple regroupement juridique des établissements. Une information objective et une pédagogie active doivent accompagner les nécessaires évolutions du parc hospitalier.
S’agissant des SIH, l’enquête menée par la Cour et quatorze chambres régionales des comptes a mis en évidence l’usage variable mais le plus souvent décevant des outils informatiques nouveaux, que ce soit pour le « dossier patient informatisé » ou pour la gestion des établissements. Le pilotage national des plans d’investissement successivement engagés – par exemple, pour les urgences – n’a pas été assez fort, ce qui a conduit à un gaspillage des crédits. Pour éviter la reproduction de tels égarements, la Cour préconise donc de retarder, afin de mieux préparer les hôpitaux, la distribution des 1,5 milliard de crédits prévus pour les systèmes d’information dans le cadre du plan Hôpital 2012, dont 500 millions en 2008.
Un autre thème abordé dans le champ du risque maladie est l’évolution du réseau officinal et de la marge des pharmaciens. La Cour rappelle qu’au regard des normes réglementaires, le trop grand nombre de pharmacies en France a notamment pour effet indirect un système de rémunérations élevées permettant de garantir un revenu suffisant aux petites officines. Ainsi, les marges – réglementées – sur les produits remboursés ont dans l’ensemble progressé depuis une dizaine d’années alors même que la croissance des ventes, l’élévation du prix du médicament et le maintien à un niveau élevé des remises et marges arrière auraient pu permettre de les réduire. Dans les DOM, ces marges échappent au droit et, sans doute également, au sens commun.
La Cour, en outre, montre que le niveau de marge sur les médicaments génériques s’établit à un niveau très avantageux pour les pharmacies – lequel est devenu sans doute excessif dès lors qu’il atteint plus de 100 % du prix fabricant hors taxes. Au final, les mesures de maîtrise du réseau officinal prévues par la loi de financement pour 2008 ne seront sans doute pas suffisantes pour impulser une dynamique de regroupement des officines. La Cour recommande donc de réduire les marges des officines pour accélérer ce mouvement et produire des économies pour l’assurance maladie, laquelle finance 5 milliards d’euros de marges.
Un mot sur les dossiers médicaux accessibles en ligne – DMP, historique des remboursements développé par la CNAM, dossier pharmaceutique mis en œuvre par l’Ordre des pharmaciens.
S’agissant du dossier médical personnalisé (DMP), des perspectives exagérément optimistes avaient été annoncées en 2004 aussi bien en ce qui concerne son calendrier de réalisation qu’en matière d’économies – chiffrées en milliards – qui auraient pu en résulter ; or, en 2008, l’échec est patent. Certes, la ministre de la santé a annoncé récemment des réformes importantes de la gouvernance de ce type de projets, suivant en cela les recommandations de la Cour, mais la Cour a également estimé que le rappel des écueils rencontrés et, surtout, des pré-requis indispensables à la mise en place de ces outils n’était pas superflu.
Dans le champ de l’assurance maladie, la Cour a analysé, à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, la répartition des dépenses de santé entre financeurs – assurances obligatoires (AMO), complémentaires (AMC) et usagers. La Cour a cherché à déterminer quelle a été la réalité des transferts opérés jusqu’en 2007 entre l’AMO, les AMC et les assurés eux-mêmes. L’étude réalisée montre que les économies décidées pour l’AMO ont visé l’ensemble des assurés – affections longue durée (ALD) incluses – puisque les participations forfaitaires créées depuis 2004, qui s’ajoutent aux tickets modérateurs, ne peuvent pas, dans la plupart des cas, être prises en charge par les AMC dans le cadre des contrats responsables. Mais, au total, la participation de l’AMO n’a pas diminué car celle-ci doit financer une partie des dépenses croissantes dues à l’augmentation des pathologies lourdes, au progrès thérapeutiques et au vieillissement de la population.
La Cour a également mis en évidence deux autres caractéristiques de ces transferts qui ont beaucoup intéressé la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de votre Assemblée. Elle a ainsi montré que la couverture complémentaire génère des coûts supplémentaires : les coûts de gestion des complémentaires sont en effet plus élevés du fait, notamment, de leur situation concurrentielle. La Cour rappelle par ailleurs que ces couvertures complémentaires sont fortement subventionnées par les fonds publics sous l’effet des exonérations de prélèvements sociaux et fiscaux dont elles bénéficient ou de la CMUc. En conséquence, le transfert à des complémentaires, qui pourtant, en première intention vise à réduire les coûts pour l’assurance de base – et peut-être à ne pas augmenter les prélèvements – induit des coûts non négligeables pour les assurés et pour la collectivité, alors même que leur effet anti- redistributif est démontré.
Une récente enquête de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) indique que les primes versées par les ménages aux AMC « représentent 10 % du revenu des ménages les plus pauvres et moins de 3 % pour les ménages les plus riches sachant que les premiers, pour un taux d’effort trois fois plus élevé, bénéficient de contrats offrant des garanties inférieures à ceux des seconds. » Voilà des données qui devraient nous interpeller…
Les travaux de la Cour ont également porté sur les branches famille et retraite.
L’examen des aides à la petite enfance qui vient préciser, à la demande de votre commission, les travaux menés l’an dernier sur « l’efficience des aides aux familles », témoigne d’une situation insatisfaisante. Fondée sur des prévisions peu réalistes, la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) a eu un coût beaucoup plus élevé que prévu : entre 2003 et 2006, le coût moyen d’un enfant gardé a augmenté de 60 %. Pour autant, les résultats sont décevants puisque le nombre de places en crèche ou chez les assistantes maternelles n’a que peu progressé. Parallèlement, le taux de scolarisation des deux-trois ans a fortement chuté. Ainsi, l’objectif visant à permettre aux familles de choisir un mode de garde n’a pas été atteint et nombre de parents sont contraints d’interrompre leur activité professionnelle pour garder leurs jeunes enfants. Le nombre d’enfants pris en charge par les familles a même augmenté de 7 % !
Le rapport constate également l’absence de corrélation entre le taux d’effort financier des familles et leurs revenus, ce qui soulève la question de l’équité. Les aides devraient être mieux ciblées en direction des familles les plus modestes. La Cour considère surtout que l’importance des fonds consacrés à la garde des jeunes enfants doit permettre d’accroître l’offre de solutions à coût constant. Cela implique notamment que les acteurs de la politique familiale – éducation nationale comprise – coordonnent mieux leur action.
S’agissant des retraites, la Cour aborde cette année plusieurs points : les outils de pilotage des régimes, l’adossement au régime général du régime de retraite des industries électriques et gazières (IEG) et envisagé pour d’autres régimes spéciaux et, enfin, la question du minimum de pension, connu sous la dénomination de « minimum contributif » ou MICO. Cette prestation, créée en 1983 et modifiée en 2003, touche désormais plus de 40 % des nouveaux retraités du régime général et même 70 % des anciens salariés agricoles. Il semble donc évident que le ciblage s’étend au-delà des seules petites retraites : ainsi, 30 % de retraités polypensionnés ayant eu une carrière complète et disposant d’une pension supérieure à 1 400 euros ont bénéficié du MICO. Le coût, pour la collectivité, avoisine 5 milliards d’euros. La Cour propose donc de recentrer cette prestation sur les plus petites retraites.
Vous le voyez, les travaux dont il est ici rendu compte sont divers mais leur finalité est souvent identique d’une branche ou d’un régime à l’autre : il s’agit de rendre notre système de protection sociale plus efficace dans un contexte économique difficile. Bien entendu, pour être utiles, ces travaux doivent être suivis d’effet et c’est pourquoi nous avons cherché cette année à vérifier dans quelle mesure c’était bien le cas.
Une disposition législative impose depuis 2003 au ministère chargé de la sécurité sociale de faire un rapport annuel sur les suites données aux précédentes recommandations de la Cour sur la sécurité sociale. Dans le présent rapport, nous avons fait le point sur les enseignements des cinq premiers rapports de suivi réalisés dans ce cadre. Il montre que le bilan est loin d’être négligeable même s’il faut se méfier d’une approche trop quantitative : toutes les recommandations n’ont pas la même importance et l’appréciation de leur degré de prise en compte n’est pas facile à quantifier, dans les cas très fréquents où une recommandation n’est qu’en partie ou que progressivement mise en œuvre. Avec ces précautions, on peut considérer que plus d’un tiers des recommandations est rapidement pris en considération et un autre tiers, à moyen terme, au bout de deux ou trois ans.
Bien entendu, il ne s’agit pas, pour la Cour, de se flatter du travail accompli par d’autres. Même préconisée par un rapport de la Cour, la mise en œuvre d’une réforme dans le champ social n’est jamais simple, je le sais par expérience. Cette évaluation est cependant précieuse car elle est révélatrice d’un climat de confiance entre la Cour et les administrations, lesquelles, au terme de procédures lourdes de contradictions, nous aident à affiner nos constats et nos recommandations ; en retour, elles reçoivent de la Cour une aide à la décision.
Je crois également que les liens tissés entre la Cour et les commissions du Parlement sont particulièrement importants : c’est en effet souvent grâce aux travaux de vos commissions que nombre de recommandations se trouvent reprises ou approfondies et, finalement, appliquées.
S’agissant du volet « recettes » de la loi de financement de la sécurité sociale, le rapport reprend des travaux réalisés pour votre commission sur les exonérations de charge. La Cour préconise de réduire la plage d’application des exonérations générales et de revoir de manière plus sélective les mécanismes d’exonérations ciblées. Je sais que votre rapporteur général a lui-même réalisé un important travail pendant l’été sur ce point et qu’il s’agit d’une question ouverte au débat, en vue du prochain PLFSS.
L’an passé, la Cour avait présenté un état des « niches sociales » et préconisé en particulier de soumettre aux cotisations les stock-options et les indemnités de licenciement. Là encore, le débat se poursuit en vue du prochain PLFSS sur les autres niches et, en particulier, sur ces indemnités.
La qualité des échanges que nous avons ainsi nourris sur le volet des recettes me paraît précieuse pour une raison de fond : les économies sur les dépenses demandent du temps, dans la mesure où elles exigent le plus souvent des modifications dans les comportements des patients assurés ou qu’elles supposent de réviser des droits acquis ; de telles économies sont évidemment indispensables mais le retour à l’équilibre des comptes sociaux, programmé d’ici à 2011, supposera un effort significatif d’accroissement des recettes.
Le consentement à l’impôt a été et reste un des fondements du pouvoir législatif : il en va de même, dans le champ social, pour les cotisations. L’orientation affirmée vers une « co-production » de la norme législative partagée entre le gouvernement et le Parlement y trouve donc un champ privilégié d’application. La récente loi constitutionnelle du 23 juillet dernier a confirmé la mission d’« assistance » de la Cour des comptes dans le contrôle de l’application des lois de financement au profit à la fois du gouvernement et du Parlement. Nous espérons donc qu’avec ce rapport, cette année encore, vous trouverez des pistes utiles pour vos travaux dans la perspective du prochain PLFSS comme dans celle des autres projets dont vous aurez à débattre.
M. Yves Bur, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour les recettes et l’équilibre général : Je souligne une fois encore le grand intérêt que représentent pour notre Assemblée les travaux de la Cour des comptes et, plus particulièrement, ceux qui concernent les finances sociales.
Il me paraît souhaitable que les divergences d’interprétation sur la présentation des résultats repris dans les tableaux d’équilibre tels que nous serons appelés à les voter soient aplanies afin de lever toute suspicion quant à la sincérité des comptes, s’agissant notamment des comptes de l’activité de recouvrement pilotée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). De même, j’appelle la branche famille à remédier aux insuffisances de contrôle interne et à la sous-évaluation de certaines charges pour obtenir enfin la certification de ses comptes.
Le travail d’analyse sur les transferts de charges entre contributeurs entre 1996 et 2006 nous aidera à mieux appréhender les conséquences de l’évolution de la structure des consommations et de ce que nous appelons communément une plus grande responsabilisation des assurés. Outre le fait que les transferts de charges ne résolvent pas de manière structurelle le problème posé par le rythme de croissance des dépenses de santé, vous suggérez que ces évolutions conduisent plutôt à un transfert entre assurés car l’augmentation des dépenses liées à un accroissement du nombre des ALD est financée partiellement par les assurés eux-mêmes. Nous devrons y réfléchir avant de penser à de nouveaux transferts.
Pour autant, votre analyse corrobore celle du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) quant à la stabilité de la prise en charge de la dépense de santé depuis 1996 – autour de 77 % pour l’AMO et de 22 % pour les AMC et le reste à charge des ménages.
Les frais de gestion des assureurs complémentaires, c’est notable, tournent autour de 25 % quand ceux de l’assurance maladie représentent moins de 5 %. Au lieu de penser d’abord à augmenter les cotisations de leurs assurés, les assurances complémentaires pourraient mieux maîtriser leurs coûts internes, sans entamer pour autant le montant de leurs substantielles réserves !
Je partage par ailleurs votre exigence d’une clarification des objectifs, non seulement pour améliorer l’information du Parlement mais également pour accroître la performance des politiques publiques.
Ma première question concerne la gestion de la dette sociale, que vous situez à 97,5 milliards à la fin de 2007, dont 73 milliards portés par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), 20 milliards portés par l’ACOSS et 4,7 milliards cumulés au sein du FFIPSA. Le coût de la dette accumulée et portée par ces organismes s’élève à 3,7 milliards d’intérêts par an. En incluant l’amortissement du capital, nous consacrons 6,3 milliards par an pour les réformes que nous ne faisons pas ! De plus, vous estimez que la dette générée par les déficits futurs de 2008 à 2011 se situera entre 28,2 milliards et 32,6 milliards. Face à cette insuffisance de financement, estimez-vous que la mobilisation du FSV puisse apporter une réponse suffisante et ses excédents constituent-ils une recette pérenne qui n’affaiblira pas la qualité de la signature de la CADES sur les marchés ?
En outre, votre rapport met en exergue les errements des politiques de restructuration hospitalière depuis 1996 – pour lesquelles il n’existe pas de bilan. Vous soulignez l’échec de la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A), trop progressive sur cinq ans, avec des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) détournées de leur objet pour compenser des surcoûts structurels et des contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) qui semblent surtout avoir été utilisées pour différer les adaptations. Le constat est sévère et met en lumière les faiblesses du pilotage par les tutelles qui sont aussi mises en cause pour les retards ainsi que les lacunes du SIH. Face à la crise hospitalière, une remise à niveau de la gouvernance des établissements ainsi que les orientations envisagées pour la création des agences régionales de santé vous paraissent-elles efficaces ? Quel rôle les CRC peuvent-elles jouer pour mobiliser de manière plus efficace les acteurs hospitaliers ?
Enfin, il semble nécessaire de donner à l’ONDAM voté une portée plus contraignante. Quelles sont les conditions pour qu’un ONDAM pluriannuel fiabilisé permette d’éviter les dépassements annuels sans conséquence autre que l’accroissement de la dette et, dès lors, de quels outils faut-il doter l’UNCAM afin que les négociations conventionnelles soient mieux articulées avec le cadrage financier d’un tel ONDAM pluriannuel ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Je remercie M. Bur pour ses appréciations.
Avant de s’interroger sur le financement de la dette sociale, il conviendrait tout d’abord d’éviter son augmentation ! Afin d’éviter un report de la charge de la dette sur les générations futures, le Parlement a voté un mécanisme qui fait obligation d’accompagner toute nouvelle reprise de dette par la CADES d’une ressource. Cette dernière doit avoir par ailleurs deux caractéristiques : être à la hauteur des besoins créés et être pérenne.
Nous constatons par ailleurs un redressement du FSV en 2007 lié à l’amélioration de l’emploi – il devrait d’ailleurs se prolonger en 2008. Je rappelle tout de même que le FSV est lui-même endetté à hauteur de 4,8 milliards, ce qui génère bien entendu un coût financier important pour la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV). Nous pensons que les excédents du FSV devraient être affectés en priorité à son désendettement, l’affectation des excédents du fonds à la CADES privant par ailleurs le Fonds de réserve des retraites (FRR) de ces fonds.
S’agissant de la restructuration hospitalière, notre constat est en effet sévère. L’amélioration de la gouvernance interne des hôpitaux est, bien entendu essentielle, mais elle ne permettra pas de faire l’économie d’une politique rigoureuse de restructurations. Les évolutions techniques et sociales conduisent en effet à modifier le rôle et le mode d’intervention de l’hôpital dans le système de soins ; la France est hélas en retard dans la concentration des plateaux techniques, dans le développement de la chirurgie ambulatoire publique et dans la nécessaire spécialisation des équipes.
En ce qui concerne les missions des CRC, le rapport détaille une intervention auprès du syndicat interhospitalier (SIH) de Juvisy-sur-Orge ; dans ce cas, les recommandations de la CRC ont été entendues par le conseil d’administration qui a décidé, pendant l’été, de fermer les services de chirurgie et de maternité. Les CRC, néanmoins, ne doivent pas être en première ligne sous peine de déresponsabiliser les ARH ou les ARS. Il importe donc de trouver un équilibre.
Pour qu’un ONDAM pluriannuel soit fiable, il faut fixer des objectifs réalistes au vu des mesures pouvant être effectivement prises et du rendement qu’elles auront sur la durée. À défaut, l’ONDAM ne serait qu’incantatoire. La feuille de route doit donc être claire pour tous. Il convient, de surcroît, que les mesures prévues et chiffrées soient effectivement mises en œuvre et, à cette fin, les négociations conventionnelles doivent être enfermées dans une contrainte d’enveloppe liée à l’ONDAM. Le directeur de l’UNCAM doit pouvoir négocier dans le cadre d’un mandat qui respecte la volonté du Parlement.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’assurance maladie et les accidents du travail : Je vous remercie, monsieur le premier président, pour ce rapport très important qui met en lumière, en effet, de graves dysfonctionnements dans le financement de l’assurance maladie.
La Cour préconise que l’État réorganise le dispositif de régulation des soins de ville afin de fiabiliser l’ONDAM et de renforcer son caractère opposable : d’une part, de quelle manière et, d’autre part, comment concilier cette préconisation avec le risque d’en faire une enveloppe fermée qui pourrait donc relever d’une maîtrise comptable, ce qui est aujourd’hui pointé du doigt par les partenaires conventionnels ? S’agissant des missions respectives de l’État et des partenaires conventionnels, la Cour juge-t-elle nécessaire de revoir l’équilibre défini par la loi d’août 2004 ? Si oui, dans quel sens ? Concernant la question du nombre et de la répartition géographique des officines de pharmacie, la Cour juge insuffisantes les mesures prises par la loi de finances pour 2008 mais n’est-il pas un peu prématuré d’en évaluer l’impact ?
Le rapport de la Cour pointe au nombre des facteurs qui ont interrompu la dynamique de restructuration hospitalière une articulation difficile entre différentes réformes et, notamment, celle de la T2A. Ce constat semble paradoxal dans la mesure où l’un des avantages attendus de la T2A vise précisément à ce que les hôpitaux fassent évoluer leur organisation, restructurent leurs services ainsi que leur offre de soins. Comment définir les conditions d’une T2A réellement optimale au regard des nécessaires opérations de restructurations ? Le rapport, par ailleurs, met en évidence le caractère contreproductif de l’implication du ministère de la santé à travers notamment des interférences avec des décisions des ARH. Dans quelle mesure la nouvelle gouvernance permettra-t-elle d’éviter cet écueil ? Le rapport, enfin, dresse un constat assez sombre sur l’utilisation des outils informatiques et souligne notamment que les systèmes d’information sont inadaptés pour suivre les restructurations. Cette faiblesse des systèmes ne remet-elle pas en question la possibilité d’un constat objectif et partagé sur les écarts entre les tarifs publics et privé sans lequel le processus de convergence ne peut pas s’effectuer ?
Enfin, les dernières préconisations concernant le DMP sont-elles licites, surtout en ce qui concerne son caractère non obligatoire ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : « Fiabiliser l’ONDAM et renforcer son caractère opposable » signifie, je le répète, qu’il faut le fixer à un niveau réaliste et crédible, qu’il est nécessaire d’assortir toute correction par rapport aux tendances constatées de mesures de nature à en assurer le respect, et qu’il convient de l’inscrire dans une démarche pluriannuelle volontariste.
Cela dit, il n’est pas question pour la Cour de préconiser que l’ONDAM se transforme en enveloppe fermée. Les assurés ont des droits en vertu de la loi et non pas selon les fonds disponibles. Il n’y a alors que trois solutions pour rétablir l’équilibre : réduire les droits, modifier les comportements – ce qui suppose de la constance – ou majorer les recettes. Mais ce n’est pas en fixant des objectifs incantatoires que l’on y parviendra.
Je vous avoue que je n’ai jamais bien compris ce que signifie l’opposition que l’on établit entre maîtrise comptable et maîtrise médicalisée de la dépense. Dans les deux cas, il s’agit de maîtriser les dépenses avec une palette de moyens qui devrait permettre de répartir les efforts entre les acteurs du système : les contributeurs, les bénéficiaires de prestations et les professionnels.
Actuellement, il nous semble que l’on privilégie fortement la maîtrise de la demande via les réductions de droits à remboursement, tandis que la croissance des ALD empêche de l’assurance maladie de réaliser les économies prévues.
Les observations de la Cour sur la répartition des pharmacies d’officine sont-elles prématurées ? Deux chiffres, en tout cas, n’ont rien de prématuré : plus de 5 000 pharmacies, c’est-à-dire un surnombre par rapport aux normes, et seulement cinq demandes de regroupement d’officines par an entre 1999, date d’entrée en application de la loi, et 2007. Je vous concède que l’élargissement des possibilités de regroupement prévu par la LFSS pour 2008 n’a pu encore produire ses effets. Mais, sans vouloir jouer les oiseaux de mauvais augure, ce que l’on a relevé est dans la stricte continuité des chiffres précédents : nous avons vérifié qu’à la mi-2008 quatre demandes seulement avaient été présentées. Aussi semble-t-il quelque peu optimiste d’espérer que la mesure déclenchera un très fort mouvement de regroupement. D’où la proposition que nous formulons.
S’agissant du mode de gouvernance, la loi de 2004 introduit des mécanismes que la Cour a jugés, dans son rapport de 2007, globalement positifs. Ces mécanismes sont néanmoins perfectibles, en particulier pour ce qui concerne le champ des négociations conventionnelles et leur articulation avec l’ONDAM. Nous avions bien accueilli la création de l’UNCAM. Son directeur général était doté de pouvoirs et d’une certaine autonomie, et les rapports entre cet organisme et l’État étaient clarifiés, notamment par la création de la Haute Autorité de santé. Mais nous avions aussi pointé le risque que les partenaires ne jouent pas le jeu et que l’État intervienne dans le champ de compétences laissé à l’UNCAM, ce qui n’a pas manqué de se produire.
M. Benoist Apparu : Entre-temps, il y a eu des élections…
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Certes. Quoi qu’il en soit, nous avons réitéré notre critique d’une trop large délégation de pouvoir accordée aux partenaires conventionnels. Les pouvoirs transférés à l’UNCAM sont en réalité exercés dans le cadre des relations conventionnelles, si bien que chaque avancée en termes d’organisation des soins a pour contrepartie des rémunérations supplémentaires. Nous ne demandons pas de revenir sur la réforme de 2004 : nous souhaitons simplement que le domaine couvert par les conventions soit réduit et que les avantages en termes de rémunération soient conditionnés au respect des engagements au lieu d’être considérés comme des préalables à la signature de ceux-ci. Nous espérons que la mise en place des ARS permettra de revoir le partage des rôles entre le niveau régional et le champ conventionnel national.
Le rapport souligne également que de nombreuses réformes presque concomitantes – plans de santé publique successifs, réforme de la gouvernance hospitalière, tarification à l’activité… – ont laissé moins de disponibilité aux ARH pour poursuivre les actions de restructuration hospitalière. La Cour pense qu’il est difficile de leur jeter la pierre, compte tenu de l’avalanche de responsabilités qui leur est tombée dessus.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Et l’avalanche de pressions !
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Sans doute, mais il faut prendre la mesure de ce que l’accumulation de réformes – et c’est probablement un mal nécessaire – peut représenter en termes de perte de repères, de temps consacré, etc. Toutes choses égales par ailleurs, il est arrivé aux ARH ce qui est arrivé aux administrations centrales avec la mise en application de la LOLF, qui s’est traduite par des réformes de tous ordres. Il ne faut donc pas s’étonner qu’il y ait quelques difficultés et quelques ratés.
Pour autant, la tarification à l’activité contribue à ces restructurations puisqu’elle pousse à la vérité des coûts et donc à l’adaptation des moyens en fonction de l’activité. Il faut cependant souligner le caractère progressif de la réforme : taux d’application assez réduits au départ, mesures d’adaptation – souvent légitimes – comme les contrats de retour à l’équilibre, tout cela a quelque peu différé l’effet vérité. De même, l’attribution des dotations aux MIGAC n’était guère fondée sur des missions précises et effectives.
Nous avions mené, pour 2006, une première analyse de la mise en place de la T2A qui signalait les risques éventuels d’effets pervers et qui soulignait la nécessité de contrôles adaptés. Nous avons l’intention de reprendre cette enquête en vue du prochain rapport. La réforme sera alors déployée depuis plusieurs années et notre jugement n’aura aucun caractère prématuré.
Que dire, au sujet de la nouvelle gouvernance, qui n’apparaisse comme une prise de position trop brutale ? Nous avons, à tout le moins, relevé des exemples d’interventions ministérielles contreproductives, et ce de la part de gouvernements de différentes couleurs politiques. Par contre, le ministère n’a pas produit d’informations qui fussent claires et pédagogiques sur la nécessité des restructurations, du point de vue médical d’abord et du point de vue des coûts ensuite. L’effort pédagogique reste à consentir. Il nous semble que, si l’on affirme suffisamment au plan national cette mission de pédagogie et de définition des règles, il deviendra plus difficile de les contredire par des interventions ponctuelles et les ARS se trouveront confortées dans leur action.
En matière informatique, la convergence intersectorielle n’est pas au premier chef une question de systèmes d’information. Les missions du secteur public et du secteur privé sont-elles identiques ? Peut-on mieux valoriser les spécificités comme l’accueil plus fréquent dans les hôpitaux publics de cas lourds, de cas sociaux, de polypathologies ? Telles sont, sans doute, les questions essentielles qui constituent des préalables à la convergence. La Cour a déjà eu l’occasion d’exprimer certains doutes, non pas au sujet des systèmes d’information, mais à propos de l’importance des pré-requis à satisfaire.
Cela dit, M. Door a raison d’affirmer que la réussite de la T2A dépend de la poursuite des efforts en matière de systèmes d’information, notamment en ce qui concerne la comptabilité analytique. Celle-ci est encore très insuffisamment mise en œuvre dans les établissements.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : S’agissant de pédagogie, les événements de l’hôpital de Carhaix montrent qu’il est très difficile de faire passer l’information. Celle-ci n’est pas forcément relayée par la télévision ou par la presse. Entre la volonté pédagogique et la capacité à faire passer un message, il peut y avoir un abîme.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Certes, monsieur le président. Néanmoins, lorsque l’on passe un examen, il est de bonne pratique de réviser avant l’épreuve. De même, il serait préférable de ne pas attendre d’être devant l’événement pour engager un effort pédagogique.
M. Jean-Marie Le Guen : Très juste !
M. Denis Jacquat, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’assurance vieillesse : Au sujet de l’assurance vieillesse, la Cour des comptes aborde cette année trois thèmes.
Répondant tout d’abord à une demande parlementaire, elle examine l’adossement des régimes spéciaux au régime de droit commun. Nous ne pouvons que souscrire à son avis, qui met en exergue le respect du principe de neutralité financière.
Elle aborde ensuite la question des outils de pilotage des régimes de retraite. C’est un sujet important mais qui relève plus du domaine réglementaire que du domaine législatif.
Elle analyse enfin le minimum contributif dont elle rappelle que la véritable dénomination, au départ, est le minimum de pension. Le rapport propose de réorienter le dispositif afin de concentrer les attributions du minimum contributif sur les personnes ayant effectivement travaillé tout au long de leur carrière et celles ayant les retraites les plus basses.
Ces objectifs sont effectivement ceux qui avaient présidé à la mise en place du minimum de pension en 1983. Comme le relève la Cour, aujourd’hui, environ 70 % des bénéficiaires du minimum contributif n’ont pas accompli une carrière complète et des polypensionnés bénéficient du dispositif alors même que le total de leurs pensions tous régimes confondus leur procure un revenu nettement supérieur à la moyenne.
La réforme proposée est pertinente. Elle aurait d’ailleurs l’avantage de revaloriser le minimum contributif par rapport au minimum vieillesse alors que le montant servi au titre du second tend actuellement à se rapprocher de celui du premier, ce qui ne valorise pas le travail. La Cour des comptes relève toutefois un écueil : valoriser les carrières complètes risque de pénaliser fortement les femmes, qui bénéficient souvent du minimum contributif grâce aux validations de trimestres au titre de l’assurance maternité, voire de l’assurance chômage. Comment, selon elle, éviter cet écueil ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : La Cour a en effet mentionné qu’une telle réforme pénaliserait les femmes, dont les durées de cotisation sont en général plus brèves. Pourquoi ce choix ?
D’abord parce que tout parent bénéficie déjà d’une validation gratuite d’annuités n’ayant pas donné lieu à cotisation de l’intéressé. Il s’agit là d’avantages de solidarité indéniables et importants – assurance vieillesse des parents au foyer, majoration pour trois enfants, bonification d’années pour chaque enfant, etc. Faut-il y ajouter encore un étage de solidarité sans conditions de ressources, alors que certaines de ces femmes disposent d’autres sources de revenus et que les autres peuvent être prises en charge par le dispositif de solidarité global que constitue le minimum vieillesse ? Le gouvernement s’est du reste engagé à revaloriser le montant de cette prestation qui sera alors, comme la Cour l’a démontré, très proche du montant du minimum contributif.
Compte tenu des perspectives des régimes de retraite, la Cour a considéré qu’il fallait rechercher toutes les pistes d’économies afin de sauvegarder les principes de base de notre régime de retraite contributif, auquel tous les Français sont attachés.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : J’ai été par ailleurs frappé par le tableau comparatif des cotisations chômage dans les différents pays européens. À taux de chômage identique, la plupart sont au-dessous de 4 % alors que nous sommes à 6,4 %. Un effort de pédagogie important reste à faire au sujet du passage de cotisations UNEDIC vers le financement des dépenses vieillesse, ne serait-ce que pour faire admettre la dégressivité, au moins pour les cadres, des prestations chômage.
Mme Catherine Génisson : Je m’exprime au nom de M. Hervé Féron, rapporteur pour la famille, qui ne peut assister à cette audition.
Pour la deuxième année consécutive, la Cour des comptes a considéré qu’il était impossible de certifier les comptes 2007 de la branche famille en raison des déficiences générales du contrôle interne, dues notamment à l’absence de fichier national des bénéficiaires de prestations : il est en effet difficile de constituer un fichier national enregistrant l’ensemble des ayants droit. Cet état de fait est préoccupant alors que les missions de la branche famille vont être considérablement étendues avec la gestion du revenu de solidarité active (RSA) et la réforme annoncée du droit de garde opposable du jeune enfant.
La branche famille a-t-elle les moyens suffisants pour assurer convenablement ses missions ? Au moment où la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) entame de nouvelles négociations avec l’État pour la nouvelle convention d’objectifs et de gestion 2009-2012, qui définira notamment les moyens en personnel, la Cour considère-t-elle que la branche famille peut faire face à ses nouvelles missions à moyens humains et informatiques constants ? Dans quels domaines des gains d’efficience sont-ils possibles sans nuire à la qualité du service rendu aux allocataires ?
En deuxième lieu, la Cour a souligné à plusieurs reprises la nécessité d’harmoniser le niveau de financement public des différents modes de garde. Pouvez vous expliquer les inconvénients du système actuel ? Est-il opportun que le financement des modes de garde collectifs, en investissement comme en fonctionnement, soit assuré par les crédits d’action sociale de la CNAF ? Ne faut-il pas envisager un financement spécifique et pérenne ?
La troisième série de questions porte sur la préparation de la réforme du droit de garde opposable du jeune enfant. Dans son dernier rapport, la Cour préconise de renforcer la cohérence des différents acteurs concernés par la garde des jeunes enfants – ministère en charge de la famille, ministère de l’éducation nationale, collectivités territoriales et branche famille de la sécurité sociale. Pour parvenir à structurer l’offre de garde, serait-il utile de créer une nouvelle compétence obligatoire pour les collectivités territoriales ? L’échelon communal paraît-il adapté pour coordonner et développer l’offre ? Quels sont les facteurs qui bloquent actuellement ce développement ?
La Cour souligne que les quatre plans crèches devaient permettre de créer 75 000 places d’accueil dans la période 2000-2007 mais que le nombre de places disponibles en crèches collectives et en crèches familiales n’a été finalement que de 37 800. Dans le même temps, la scolarisation des enfants de deux à trois ans a diminué : moins 27 % entre 2003 et 2007. La demande de garde s’en est trouvée accrue alors même que le développement de l’offre prenait du retard.
Quelles sont les préconisations de la Cour pour permettre une augmentation de l’offre de garde assurée par les assistantes maternelles ? Quelle appréciation porte-t-elle sur la contribution des entreprises de crèches pour le développement de l’offre ? Est-il avéré que cette sorte de « délégation de service public » de la garde d’enfant est source d’économies pour les communes par rapport à la gestion directe ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Les questions soulevées par la certification des comptes de la branche famille concernent les procédures de contrôle, dont l’amélioration ne nécessiterait pas de mobiliser des effectifs particulièrement importants : il s’agit plutôt de méthode. Il faudrait sans doute renforcer les services comptables et les cellules d’audit interne, mais cela peut se faire par redéploiement.
Les moyens nécessités par la gestion d’une prestation nouvelle sont d’une autre nature. N’y voyez pas une échappatoire, mais nous ne pourrons estimer si la branche famille a ou non les moyens de gérer le RSA tant que nous serons dans l’ignorance des modalités qui seront finalement retenues. Cependant, le cumul des tâches peut constituer une difficulté temporaire pour la caisse nationale, qui est chargée de mettre à disposition le réseau, les moyens et les outils nécessaires pour permettre la mise en place du RSA. Les caisses d’allocations familiales (CAF) devront aussi faire un effort d’adaptation. Dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, l’observatoire national des charges de gestion a précisément pour mission de mesurer l’impact des réformes sur l’activité des caisses et de veiller à leur efficience.
Deuxième thème important, le niveau de financement public des différents modes de garde. La collectivité aide les familles à financer la garde de leurs jeunes enfants par deux canaux : d’abord, la PAJE sous forme d’un transfert monétaire accordé en fonction du mode de garde choisi ; ensuite, des allégements fiscaux – sous forme de crédit d’impôt et d’exonération partielle de charges patronales – pour les enfants gardés par une assistante maternelle ou gardés à domicile.
La combinaison de ces deux modes de financement ne nous apparaît pas optimale pour deux raisons. Premièrement, si la PAJE a entraîné une diminution générale du taux d’effort des familles tous revenus confondus, les familles les moins aisées ont toujours un taux d’effort supérieur à celui des familles plus aisées – j’entends par là les revenus supérieurs à six fois le SMIC. Deuxièmement, la garde à domicile, qui reste souvent inabordable pour les familles les plus modestes, est aussi un mode de garde coûteux pour la collectivité. L’effort public se trouve paradoxalement concentré sur les familles les plus aisées.
En dépit de l’augmentation de cet effort, donc, les inégalités n’ont été que très partiellement résorbées. Dans un contexte où la montée en charge de la PAJE et des allégements fiscaux a accru de 60 % entre 2003 et 2006 le coût moyen de la garde d’un enfant pour la collectivité, il est souhaitable de reprendre la réflexion et de réorienter les aides au bénéfice des familles les plus modestes.
Le recours aux crédits d’action sociale de la CNAF pour le financement des modes de garde collectifs est une question sensible, certains envisageant de transférer ce financement vers les collectivités territoriales. Bien que la Cour n’ait pas approfondi cette question, permettez-moi une observation : l’intercommunalité est-elle suffisamment développée sur le plan institutionnel et financier pour être un support adéquat et, à l’inverse, la commune n’est-elle pas généralement un support trop réduit ? D’ores et déjà, il semble bien que l’inégalité dans l’accueil des enfants de deux ans en maternelle résulte moins d’une position générale de l’éducation nationale que, souvent, de décisions municipales.
Mme Catherine Génisson : Ce n’est pas faux.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Répondre à toutes les questions que vous avez soulevées, madame Génisson, supposerait de longs développements et m’entraînerait probablement au-delà des constats du rapport. J’interprète vos propos comme une demande implicite pour que la Cour reprenne des investigations conjointes avec les chambres régionales des comptes sur ces thèmes.
En ce qui concerne une éventuelle compétence obligatoire nouvelle pour les collectivités territoriales, je vous renvoie à ma réponse précédente. Un transfert permettrait-il vraiment de gagner une stabilité des financements dans le temps et une meilleure répartition sur le territoire ? On peut en douter. Selon moi la véritable question porte sur l’articulation entre l’action des CAF et celle des collectivités locales ou du secteur associatif. C’est un sujet dont j’ai pu faire l’expérience en d’autres temps, et je parle en présence de mon premier adjoint de l’époque !
En tout état de cause, la Cour a constaté que les structures de coordination prévues par le législateur depuis 2002 tardaient à se mettre en place. Les commissions départementales de l’accueil des jeunes enfants, qui ont pour mission d’identifier les besoins et de coordonner le développement de l’offre de garde, n’existaient en 2007 que dans une soixantaine de départements.
Les facteurs qui bloquent l’offre sont multiples. Le désengagement des écoles maternelles de la scolarisation précoce à deux ans a une incidence évidente sur la demande. En application du 2° de l’article 58 de la LOLF, nous venons d’ailleurs de remettre un rapport sur l’école maternelle, dans lequel nous faisons le point sur ce dossier.
La Cour a par ailleurs observé que, parmi les modes de garde, la garde collective est plébiscitée non seulement par les parents mais aussi par les communes. Or c’est un mode coûteux, c’est le plus long à mettre en place, et il est paradoxalement sous-utilisé. Selon les données de la caisse nationale, le taux de remplissage constaté n’est que de 67 %. Il convient à l’évidence de se pencher sur ce phénomène.
Parallèlement à l’engouement pour les crèches, la Cour a observé que l’offre assurée par les assistantes maternelles est un peu considérée comme le parent pauvre. Diverses pistes ont été repérées pour améliorer l’image de marque des assistantes : révision des modalités d’obtention d’agrément et des normes de logement – probablement trop exigeantes à l’heure actuelle –, réforme du cadre juridique des crèches familiales pour permettre la mise à disposition de locaux à des assistantes maternelles, etc.
S’agissant enfin des entreprises de crèches, malgré le caractère partiel de ses investigations, la Cour a noté que l’acceptation culturelle par les CAF et les collectivités territoriales de cette forme de partenariat était, si vous me passez l’expression, « à parfaire ».
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Pour avoir testé en tant qu’élu local les différentes formules, je constate que les entreprises privées de crèches permettent d’accueillir 15 à 20 % d’enfants en plus. La souplesse de gestion permet un coefficient de remplissage beaucoup plus élevé et une adaptation des postes en fonction du nombre d’enfants et non pas l’inverse. Beaucoup de collectivités seront tentées de suivre cette orientation.
Mme Catherine Génisson : Il faut bien distinguer crèches privées et crèches d’entreprise. Je crois comme vous, monsieur le premier président, que la qualité des relations avec les CAF et les collectivités territoriales est perfectible. En outre, les crèches d’entreprise ne sont pas la panacée mais elles peuvent tout à fait trouver leur utilité, surtout lorsqu’elles sont interentreprises. Par contre, on ne traite pas assez du problème de la garde d’enfants en milieu rural.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : La règle du maximum de neuf enfants et les autres normes entourant les micro-crèches ont été à ce point rigidifiées qu’elles tuent la possibilité de créer des crèches en milieu rural. Il existe un vrai problème de normes excessives.
M. Pierre Cardo : À force d’augmenter les exigences en matière d’encadrement, de normes incendie, etc., on ne cesse d’accroître les coûts de fonctionnement. C’est ce qui explique que ces microstructures soient trop peu nombreuses : elles ne répondent même pas à 30 % des besoins. De plus, à force d’exiger des qualifications supplémentaires, on finit par éloigner de ces emplois de la petite enfance des personnes tout à fait aptes à les exercer. Si les exigences concernant les assistantes maternelles paraissent excessives, que dire des autres personnels – puéricultrices, éducatrices de jeunes enfants, etc. – que les crèches collectives doivent employer ? Une assistante maternelle peut s’occuper de trois ou quatre enfants à son domicile mais il lui faut une qualification supplémentaire pour exercer en crèche collective. Ce n’est pas acceptable. Qui plus est, pour des enfants que l’on nous demande de scolariser en maternelle à l’âge de deux ans, un enseignant et un agent territorial spécialisé des écoles maternelles (ATSEM) sont censés suffire alors que, la nuit, la norme est d’une personne pour trois enfants qui dorment ! Vraiment, on peut se poser des questions sur la complexité de notre système et sur ses contradictions.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Je demanderai à madame la ministre de la santé et à madame la secrétaire d’État chargée de la famille de venir répondre conjointement à notre commission sur les adaptations qu’il est urgent d’apporter pour les normes d’encadrement des établissements d’accueil des jeunes enfants.
M. Jean-Luc Préel : Je félicite la Cour et son premier président pour la synthèse qu’ils nous ont fournie. Il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un rapport de 500 pages et qu’il nous serait utile, comme je le répète tous les ans, d’en avoir communication un peu plus tôt.
En matière d’assurance maladie, l’ONDAM est le point essentiel. La Cour estime à juste titre que son respect devrait être la préoccupation prioritaire. Si tel n’est pas le cas, c’est sans doute que l’ONDAM est aujourd’hui fixé de manière économique et que les gouvernements successifs ont tendance à sous-évaluer la dépense pour présenter un équilibre qu’en définitive on n’atteindra pas. En 2003 déjà, le rapport fait par M. Alain Coulomb au nom de la commission des comptes de la sécurité sociale préconisait la médicalisation de cet objectif. Qu’en pense la Cour des comptes ?
Comment maîtriser les dépenses sans responsabiliser les professionnels de santé, qui aujourd’hui se comportent comme un lobby ? La réforme annoncée du pilotage régional du système de santé pourrait les impliquer dans des conseils régionaux de santé, ce qui permettrait de les associer en amont aux décisions et en aval et la gestion. N’est-ce pas une piste pour leur responsabilisation ?
On a aussi évoqué la mise en place de nouvelles lettres-clefs flottantes. J’ai cru comprendre que la Cour des comptes n’y était pas franchement favorable, dans la mesure où cette disposition mettrait à mal la politique conventionnelle et risquerait de déresponsabiliser les professionnels. Ne devrait-on pas plutôt tenter de généraliser les bonnes pratiques médicales, en mettant notamment en place des logiciels d’aide au diagnostic et au traitement ?
Quelle est l’appréciation de la Cour sur les sous-objectifs votés par la Représentation nationale ? Comment financer les réseaux de soins ? Une ordonnance délivrée à la sortie de l’hôpital relève-t-elle des soins de ville ou des soins hospitaliers ? Les futures agences régionales de santé (ARS) ayant pour vocation de devenir les responsables uniques de la santé au niveau régional, la logique ne serait-elle pas de supprimer les sous-objectifs de l’ONDAM pour aller vers des objectifs régionaux ?
Après les 5,1 milliards d’euros en 2007, où en est-on en 2008 pour ce qui est des exonérations non compensées ?
Vous avez évoqué la CADES, monsieur le premier président. Mais les déficits pour 2007 et 2008 ne sont pas aujourd’hui financés. Vous avez également estimé les frais financiers à 3,9 milliards d’euros. La logique du système ne veut-elle pas que l’on confie les déficits à la CADES, et partant que l’on augmente la CRDS pour que le déficit ne soit pas financé par les générations futures?
Vous souhaitez, semble-t-il, intégrer le FFIPSA dans le régime général. Qu’en sera-t-il alors du déficit de ce fonds, qui atteint sans doute 10 milliards actuellement en montant cumulé ?
Je comprends les remarques de la Cour sur les marges réalisées par les pharmacies d’officine. Mais la diminution du nombre d’officines entraînera-t-elle une diminution du déficit de l’assurance maladie ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes : Je vous remercie, Monsieur Préel, pour l’appréciation que vous portez sur le travail de la Cour. J’ai déjà fait état de ma perplexité quant à la différence entre la maîtrise médicalisée et la maîtrise comptable. Il m’est donc difficile de répondre sur la médicalisation de l’ONDAM. Pour le reste, je laisse à Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, le soin de répondre à vos questions.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes : L’ONDAM est forcément économique puisqu’il consiste à déterminer une enveloppe. La question est ensuite de déterminer les mesures que l’on prend pour s’en tenir à cette enveloppe : gestion du risque, mesures de bonne pratique, bref, tout ce qui peut encadrer l’activité quotidienne des professionnels de santé. Une telle réforme ne se fait pas en un jour. Beaucoup de progrès ont été réalisés même si l’on n’a pas encore établi de référentiels et de protocoles pour tous les soins. Lorsque ces référentiels et ces protocoles existent, il faut s’assurer qu’ils sont respectés, ce qui pose tout le problème de la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles. De même, le chantier de la formation est constamment rouvert depuis dix ans mais reste en stand by.
Il faut bien entendu mener à bien ces réformes. Le problème est que cela produira des effets difficilement mesurables à court terme et que cela nécessitera une volonté permanente, forte et puissante, des piqûres de rappel, un effort pédagogique constant.
Ce n’est pas seulement un problème économique, c’est aussi une condition pour des soins de qualité. Par exemple, la Cour a travaillé cette année sur le cancer et a constaté – sans, bien sûr, s’aventurer sur le terrain médical – des différences considérables dans les thérapeutiques.
Pour autant, on ne peut garantir par ces seuls moyens le respect de l’objectif. Il faut, à un moment donné, prendre des mesures plus contraignantes. La Cour demande notamment que l’on s’assure du respect des engagements pris dans les conventions avant d’accorder de nouvelles augmentations d’honoraires. Celles-ci ne doivent pas être comprises, comme c’est le cas actuellement, comme le prix de l’entrée dans une démarche conventionnelle, sans que l’on vérifie par la suite le respect des engagements. Ce que le Parlement a voté l’an dernier – une sorte de moratoire de six mois permettant de juger des évolutions avant de rendre les revalorisations effectives – constitue déjà un progrès.
Même s’il ne faut pas opposer médicalisation et économie, le cadre reste tout de même économique.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail : C’est une opposition sémantique.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes : Oui, c’est de la sémantique.
La Cour n’a pas pris position en ce qui concerne les lettres-clefs flottantes. Il ne faut pas oublier que le système a fonctionné pour les cliniques et les laboratoires bien avant le « plan Juppé ». La T2A est un peu bâtie sur ce principe : quand les volumes augmentent, les tarifs baissent. Je me garderai de porter une appréciation sur l’opportunité d’étendre aux professionnels de santé un dispositif qui existe déjà pour les établissements de soins. Le sujet est complexe. On va dire, je le sais bien, que c’est de la maîtrise comptable, mais le déficit nous met dans une situation très difficile, et je ne pense pas que la situation sera plus facile à gérer l’année prochaine. Le vote des sous-objectifs a constitué un progrès. Cela a permis au Parlement de décider du partage entre les différents segments de soins et d’avoir connaissance des outils prévus pour respecter ces sous-objectifs.
La mise en place des ARS remettra-t-elle en cause ce dispositif ? Il n’est pas envisagé, en l’état de nos informations, d’établir des enveloppes régionales de santé. J’ai cependant cru comprendre que le ministère avait cette disposition en perspective puisqu’il a envisagé d’annexer au budget des ARS des états récapitulatifs et prévisionnels de toutes les sommes consacrées à la santé dans chaque région, qu’elles viennent de l’assurance maladie, de l’État ou de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (UNSA). L’idée est donc bien de commencer à repérer le coût de la santé région par région avant d’élaborer peut-être, un jour, des enveloppes régionales.
Les exonérations que la loi ne prévoit pas de compenser représentent un montant d’environ 3 milliards d’euros de pertes sèches pour la sécurité sociale. Il s’agit, pour l’essentiel, d’exonérations antérieures à la loi de 1994. Pour le reste, la reconstitution des dettes de l’État à l’égard de la sécurité sociale au titre de 2007 représente 1,5 milliard d’euros. Le rapport relève également que des insuffisances de crédits budgétaires pour 2008 dessinent une perspective de dette, à moins qu’une loi de finances rectificative ne prévoie, avant la fin de l’année, d’abonder le budget en conséquence.
En ce qui concerne la CADES, je ne peux que reprendre les propos du premier président. Il n’y a d’autre solution qu’une recette supplémentaire pérenne, régulière et suffisante.
M. Jean-Luc Préel : En somme, vous nous proposez de reconduire la CRDS.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes : La CRDS, c’est 0,5 % d’une assiette à peine plus large que celle de la CSG. Dans les deux cas, il s’agit d’un prélèvement obligatoire : il n’y a pas de miracle ! Mais il est vrai que la CRDS était la recette dédiée à la CADES.
Pour ce qui est des pharmacies, nous avons démontré que, si la rémunération était en effet favorable, elle avait été fixée à ce niveau dans le but de permettre à de petites officines de survivre. Avant que le Parlement ne vote une nouvelle disposition, les préfets accordaient toutes les autorisations par dérogation – et ce depuis 1941, date à laquelle a été institué le système des quotas. L’excédent du stock de pharmacies sera long à résorber. En attendant, nous avons établi que les marges étaient importantes et que l’on pourrait peut-être les abaisser si les officines avaient un champ plus large. Voilà pourquoi la Cour a estimé que, pour encourager au regroupement, il fallait peut-être durcir les conditions de rémunération.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Jean-Luc Préel soulève tous les ans – comme le faisait Claude Évin – l’hypothèse de transmettre aux régions une enveloppe globale dont seraient responsables les dirigeants de l’assurance maladie. Cela revient à mettre en place une fongibilité. Si l’on expérimentait une enveloppe globale, verriez-vous des objections à ce qu’il y ait des différences de remboursement selon les régions ? Si l’on n’expérimente pas des enveloppes régionales dans le cadre d’« ORDAM » (objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie), je ne vois pas comment on parviendra à une responsabilisation.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes : À l’évidence, les agences régionales de santé se heurteront à des difficultés si elles ne maîtrisent pas une enveloppe. Cela étant, l’instauration d’une « enveloppe régionale de santé » risque de faire peur à beaucoup d’acteurs du monde de la santé : il faudra partager le gâteau, privilégier, le cas échéant, telle partie du territoire ou tel secteur actuellement sous-équipé, et distribuer les montants entre les différents segments à l’intérieur d’une même région. Il s’agit sans doute d’un levier puissant : encore faut-il que les ARS montent en charge et installent bien leurs positions.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales : Monsieur le premier président, Madame la présidente, je vous remercie.
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES, DE LA FAMILLE ET DE LA SOLIDARITÉ, DE MME ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE, DE M. ÉRIC WOERTH, MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA FONCTION PUBLIQUE, DE MME VALÉRIE LÉTARD, SECRÉTAIRE D’ÉTAT CHARGÉE DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME NADINE MORANO, SECRÉTAIRE D’ÉTAT CHARGÉE DE LA FAMILLE
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité, et Mme Nadine Morano, secrétaire d’État chargée de la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 au cours de sa séance du mercredi 15 octobre 2008.
M. le président Pierre Méhaignerie. Après l’effort de redressement que nous avons accompli depuis deux ans, nous avons le sentiment de voir l’horizon s’éloigner et qu’il nous faudra, au cours de l’année 2009, rassembler nos énergies. Lorsque j’apprends qu’une marche contre la réforme des retraites outre-mer mobilisait il y a quelques jours 5 000 personnes en Polynésie, je me dis que nous aurons besoin de courage si nous voulons que nos enfants et nos petits-enfants aient confiance en l’avenir de notre pays, mais cela dépend de notre capacité à redresser nos comptes.
Des efforts ont été faits, j’en conviens ; si rien n’avait été entrepris, c’est à 15 milliards d’euros que s’élèverait aujourd’hui le déficit du régime général pour 2009.
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique. Avant de me rendre au Sénat pour présenter le projet de loi de finances rectificative, j’évoquerai brièvement devant vous le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2009.
Nous avons, dans ce projet de loi, respecté les objectifs fixés en 2008 : nous avons réduit le déficit, en dépit d’une progression moins forte que prévu de la masse salariale, 4,5 % au lieu de 4,8 %. Le déficit du régime général continue de baisser : il est de 8,9 milliards d’euros, contre 9,5 milliards l’année dernière. Quant au déficit de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS), il sera de 4 milliards d’euros, ce qui est le meilleur niveau atteint depuis 2001. On peut donc parler de bonne nouvelle, puisqu’il atteignait 11,6 milliards en 2004.
S’agissant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), j’ai une bonne et une mauvaise nouvelle : la mauvaise, c’est qu’il devrait encore être dépassé ; la bonne, c’est que le dépassement sera limité à 750 millions d’euros, soit 0,5 % de son montant global. C’est la meilleure performance depuis 1999. Je vous rappelle que le dépassement atteignait 3 milliards l’année dernière.
L’impact de la dégradation de la conjoncture sur les comptes sociaux sera en 2009 de plus de 3 milliards d’euros, qui pèseront sur les finances de la sécurité sociale : la prévision de croissance de la masse salariale est passée de 4,5 % à 3,5 %. Ce point qui manque cette année représente 2 milliards de recettes en moins pour le régime général ; par ailleurs, l’inflation plus forte que prévu en 2008 conduit à un surcroît de dépenses – prestations familiales et retraites – de 1,4 milliard d’euros.
Notre objectif est ambitieux, mais je pense qu’il est possible, d’ici à 2012, de parvenir à l’équilibre du régime général, en poursuivant la réduction du déficit de la sécurité sociale.
Dans un contexte de crise économique, notre impératif est de ne pas pénaliser les ménages et de limiter les prélèvements nouveaux sur les entreprises. C’est ce que Mme Bachelot-Narquin et moi-même nous sommes efforcés de faire.
La voie est étroite. Cela suppose d’être très ferme sur la dépense et d’optimiser les financements. Notre principe d’action, c’est la responsabilité : il faut que chacun assume ses responsabilités et que les efforts soient partagés.
Si nous n’avions pris aucune mesure, le déficit du régime général serait de 15 milliards d’euros en 2009. Le projet de loi permettra de le ramener à 8,6 milliards d’euros. C’est un effort équilibré, qui se traduit par des économies – plus de 3 milliards, dont 1 milliard au titre des frais financiers –, des transferts au sein de la protection sociale – 1,7 milliard – et des recettes nouvelles – 1,4 milliard.
Notre stratégie de retour à l’équilibre repose sur quatre piliers : le règlement des dettes du passé, une maîtrise constante de la dépense, l’adaptation des ressources au sein de la protection sociale, sans hausse des prélèvements, et la sécurisation des recettes par un meilleur encadrement des niches sociales.
Assumer ses responsabilités, cela vaut d’abord pour l’État. Nous les assumons. Je me suis engagé, l’année dernière, à régler la question du déficit du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) : ce sera fait dans le cadre de ce PLFSS puisque l’État reprendra, à la fin de l’année 2008, l’intégralité de la dette, qui s’élève à 7,5 milliards d’euros. En outre, il affectera au financement des prestations maladie des non-salariés agricoles, non plus la moitié, mais la totalité de la taxe sur les véhicules de société, ce qui représente 1,2 milliard d’euros. Cela permettra d’équilibrer cette branche et de l’intégrer financièrement à la CNAMTS. Cette opération permettra à la Mutualité sociale agricole (MSA) de continuer à financer les prestations maladie des salariés.
L’État a également repris la dette de la branche vieillesse, qui verra donc ses charges allégées de 200 millions d’euros, mais la situation des finances publiques ne permet pas d’aller plus loin. Le Gouvernement s’engage à revoir cette question dans le cadre du point d’étape sur les retraites, qui aura lieu en 2010. Jusqu’à cette date, le versement des prestations sera garanti grâce à l’autorisation d’emprunt accordée à la MSA.
Prendre ses responsabilités, c’est aussi régler la question des dettes accumulées de la sécurité sociale. Comme je m’y étais engagé l’année dernière, le projet de loi prévoit un transfert à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) des déficits cumulés du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), soit près de 27 milliards d’euros à la fin de l’année 2008, sans hausse de prélèvement et sans report sur les générations futures. Nous affecterons donc à la CADES une fraction de la CSG – 0,2 point, ce qui représente 2,3 milliards d’euros – dont bénéficie aujourd’hui le FSV.
Il y avait d’autres solutions : la première, que nous avons écartée, consistait à puiser dans le Fonds de réserve (FRR) des retraites ; une autre aurait été d’augmenter la CRDS. Considérant qu’il n’était pas souhaitable d’alourdir la pression fiscale, nous avons préféré agir par le biais du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Notre solution a un mérite essentiel : tout le monde est gagnant. Il n’y a pas de hausse des prélèvements, pas d’allongement de la durée de vie de la CADES, et le régime général économise plus de 1 milliard d’euros de frais financiers. Le FSV lui-même améliore sa situation financière, puisque sa propre dette passera de 3,9 milliards d’euros fin 2008 à 800 millions d’euros en 2009.
La clé du redressement passe par la maîtrise des dépenses, notamment celle de l’assurance maladie. Nous avons décidé de fixer le taux de progression de l’ONDAM à 3,3 % en 2009. C’est un objectif ambitieux, mais réaliste. Je vous rappelle qu’il nous faudra poursuivre le même objectif pendant cinq ans, dans le cadre de la loi de programmation pluriannuelle des finances publiques. Nous avons pris des engagements en ce sens.
Nous avons également veillé, avec Mme Bachelot-Narquin, à ce que l’effort soit équitablement réparti entre tous les acteurs, en particulier les médecins et les organismes mutualistes.
Quant à la Haute autorité de santé (HAS), elle doit poursuivre et accélérer son travail de publication de référentiels médico-économiques, afin de permettre à tous les acteurs de la santé de prendre leurs responsabilités. Il nous faut « resserrer les vis » à tous les étages de notre système de santé.
Prendre ses responsabilités, c’est aussi admettre que les besoins sociaux évoluent et que nos financements doivent s’adapter. C’est dans cette logique que s’inscrivent les transferts entre la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), ainsi qu’entre l’UNEDIC et l’assurance vieillesse. En dépit de la hausse, que j’espère conjoncturelle, du chômage, nous n’avons pas écarté cette solution. Je pense, au contraire, que la hausse de 0,3 point peut être facilement absorbée par l’UNEDIC.
La préservation des recettes est le quatrième point fort de ce PLFSS. Nous avons souhaité affecter 1,4 milliard d’euros, provenant des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assureurs, à l’assurance maladie, afin de prendre en compte le nombre croissant de personnes victimes d’affections de longue durée, qui pèsent de plus en plus lourdement sur le budget de la sécurité sociale. Nous avons souhaité procéder à un rééquilibrage, sans assortir celui-ci d’une augmentation des cotisations aux complémentaires.
Nous inspirant des propositions de M. Yves Bur, nous avons également décidé de mettre en place un forfait social. Il s’agit d’une contribution patronale de 2 % sur l’intéressement, la participation, l’épargne salariale et la retraite supplémentaire. Cette disposition est en cohérence avec le projet de loi que Xavier Bertrand a récemment présenté au Parlement. Dans la mesure où nous voulons développer les dividendes du travail, il est naturel qu’ils participent au financement de la protection sociale.
Nous prendrons enfin, dans ce projet de loi, des mesures efficaces pour lutter contre la fraude, qui compléteront celles qui ont été votées l’année dernière – je pense notamment à une sanction plancher, à la fois administrative et financière, en cas de fraude manifeste à l’assurance maladie.
Au-delà de 2009, notre stratégie est claire : nous visons un retour à l’équilibre des finances de l’assurance maladie et du régime général d’ici à 2012. C’est un objectif ambitieux, mais les mesures que je vous propose nous permettront de le réaliser.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie à 157 milliards d’euros, soit 5 milliards de plus qu’en 2008 et une progression de 3,3 %. Ce taux réaliste, égal au taux constaté en 2008, est supérieur à la prévision de croissance, ce qui nous permettra de poursuivre notre effort de modernisation de notre système de soins et de financer les nouveaux besoins en matière de santé.
Nous souhaitons en effet poursuivre notre soutien aux projets d’investissements destinés à moderniser les établissements de santé dans le cadre du plan Hôpital 2012. Je rappelle que 10 milliards d’euros sont prévus dans ce plan destiné à soutenir des projets répondant à des critères d’efficience afin de favoriser les recompositions hospitalières et de développer les systèmes d’information.
En outre, dans le cadre de la campagne tarifaire, je souhaite améliorer le dispositif de financement de la tarification à l’activité (T2A), en prévoyant des financements complémentaires pour tenir compte de la précarité et de la sévérité des pathologies des patients accueillis.
Il nous faut aussi financer des plans de santé publique tels que le plan de lutte contre le cancer, le plan de développement des soins palliatifs ou encore le « plan Alzheimer », qui sont des priorités fixées par le Président de la République.
Je souhaite donner à notre système de santé les moyens de se réorganiser, notamment en assurant une meilleure fluidité dans les parcours de soins, une meilleure coordination entre les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et les services médico-sociaux. Tel est l’objet du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), que je présenterai la semaine prochaine au Conseil des ministres. C’est aussi dans cette optique que, comme l’an dernier, j’ai voulu un taux de progression de l’ONDAM équilibré entre la médecine de ville et l’hôpital – il est de 3,1 % pour l’une comme pour l’autre – , afin que les deux piliers de notre système de santé évoluent de manière coordonnée.
Ce taux d’évolution suppose un renforcement de nos efforts d’efficience et de maîtrise médicalisée. Afin d’inciter les assurés à mieux respecter le parcours de soins, nous prévoyons d’augmenter de 20 points le ticket modérateur pour ceux qui ne respectent pas le parcours de soins. C’est la seule mesure qui pèsera sur les assurés et il leur sera facile, vous en conviendrez, de s’en exonérer.
Mais l’essentiel des 2,2 milliards d’euros d’économies repose sur la mobilisation de toutes les marges d’efficience de notre système de santé.
Je souhaite tout d’abord renforcer les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses. Utilisons les nouveaux outils dont nous disposons pour agir sur les comportements : réduire les actes redondants, diminuer les surprescriptions, rendre plus systématique le recours à des thérapeutiques qui, pour une efficacité médicale équivalente, ont un coût moins élevé pour la collectivité. À cet égard, j’attends beaucoup des recommandations médico-économiques de la HAS, à laquelle, dans une lettre du 7 avril dernier, nous avons demandé des recommandations sur certaines stratégies thérapeutiques et médicamenteuses. J’ai noté avec satisfaction qu’elle a récemment rendu un avis sur l’hypertension artérielle, dans lequel elle recommande la prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) moins coûteux que les sartans.
Plus généralement, l’évaluation par la HAS de la portée thérapeutique réelle des produits de santé doit guider notre action. Il n’est pas aberrant que les dépenses de santé soient prioritairement affectées aux produits et aux prestations dont le service médical rendu est satisfaisant.
Je compte aussi beaucoup sur la CNAMTS et je souhaite qu’elle mène, comme chaque année, une campagne d’information sur les prescriptions à destination des professionnels de santé. La caisse dispose désormais de moyens renforcés pour assurer ses missions. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, elle peut soumettre à la procédure d’accord préalable du médecin-conseil de l’organisme local d’assurance maladie les surprescripteurs pour l’ensemble des actes et des prestations. Éric Woerth et moi-même avons récemment écrit à son directeur général pour lui demander d’accentuer ses efforts en ce domaine.
Enfin, je souhaite que la CNAMTS nous permette de réaliser les 520 millions d’euros d’économies prévus au titre de la mise en œuvre de la tranche 2009 de maîtrise médicalisée dans le cadre de la convention médicale, et que le taux de réalisation soit supérieur à celui de 60 % que nous enregistrons depuis plusieurs années.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale contient en outre des mesures visant à mieux maîtriser à la fois les volumes et les tarifs.
Il s’agit tout d’abord d’infléchir la consommation de soins dont la justification médicale est discutable. On constate des écarts très importants dans les traitements prescrits, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, à des patients qui présentent un diagnostic semblable. Ce n’est pas normal, notamment lorsque ces écarts sont significatifs et qu’ils concernent des prescriptions en très forte croissance. Cela prouve que notre système de soins présente un potentiel d’efficience non négligeable. C’est pourquoi le PLFSS propose deux mesures permettant d’homogénéiser certaines prescriptions.
La première concerne les actes en série, notamment les actes paramédicaux, tels que les séances de masso-kinésithérapie. Nous proposons de soumettre les patients et les professionnels de santé au respect de référentiels validés par la HAS. Des exceptions justifiées resteront naturellement possibles en fonction des données médicales du patient.
La seconde porte sur les médicaments inscrits sur la « liste en sus » de l’hôpital : il s’agit de médicaments ne pouvant, compte tenu de leurs caractéristiques, être intégrés dans les tarifs de droit commun des prestations d’hospitalisation. Souvent très innovants, ils enregistrent une croissance annuelle supérieure à 15 %. Nous proposons de responsabiliser les agences régionales de l’hospitalisation et les directeurs d’établissement, en les incitant à maîtriser ces dépenses par la définition avec l’assurance maladie, le cas échéant, d’un plan d’action à respecter.
Au-delà de la maîtrise des volumes, nous devons aussi chercher à contenir la progression des prix et des tarifs. Dans les secteurs qui connaissent des gains de productivité importants ou une forte progression en volume, cela passe par une gestion dynamique des tarifs et des prix. Cela vaut pour le secteur de l’industrie pharmaceutique, car les prix des produits de santé de grande consommation doivent se rapprocher des prix des marchés les moins chers d’Europe. Nous envisageons donc, dans la continuité du plan « Médicaments et dispositifs médicaux », des diminutions de prix, qui porteront sur les médicaments les moins innovants. Nous pourrons réaliser d’autres économies, non seulement en accélérant la convergence des prix au sein de certaines classes pharmaceutiques homogènes ou en accentuant la baisse des prix des génériques en augmentant la décote par rapport aux princeps, mais également en encourageant la progression des grands conditionnements, en favorisant la baisse des prix des dispositifs médicaux et en ajustant les marges de distribution, en ville comme à l’hôpital.
Ce qui est vrai pour le secteur du médicament l’est aussi pour les professions ayant réalisé d’importants gains de productivité. Dans le rapport qu’elle m’a remis en juillet dernier, la CNAMTS constate à juste titre que, au regard du progrès technique, les tarifs des actes des biologistes et des radiologues paraissent nettement plus élevés que ceux des autres professionnels de santé. Il semble légitime, dans le prolongement des mesures prises en 2007, d’adapter les tarifs de ces deux spécialités qui, en outre, enregistrent une croissance très rapide de leurs volumes d’actes et bénéficient de marges nettes élevées. Dans cette perspective, je continuerai de suivre attentivement les discussions entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats représentatifs des professions concernées, dans le cadre des négociations conventionnelles et des commissions de hiérarchisation des actes compétentes.
Je souhaite que l’hôpital poursuive ses efforts de modernisation et d’apurement financier. Je rappelle que le Président de la République a fixé un objectif de retour à l’équilibre des hôpitaux pour 2012. Outre la maîtrise médicalisée des médicaments inscrits sur la « liste en sus », le projet de loi prévoit plusieurs dispositions en ce sens.
Tout d’abord, afin d’inciter les établissements présentant des profils de dépenses atypiques à se réorganiser, le dispositif de mise sous entente préalable, déjà prévu pour la chirurgie ambulatoire, sera étendu aux autres activités hospitalières. Par exemple, une maternité qui présente un taux de césariennes particulièrement élevé par rapport à la moyenne comparable pourra être mise sous entente préalable.
Par ailleurs, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), qui regroupera les structures intervenant actuellement sur les différents aspects de l’efficience, permettra aux hôpitaux de disposer des expertises nécessaires pour se réorganiser.
Enfin, le projet de loi prévoit l’assouplissement des procédures de traitement des situations de déséquilibre financier – plan de redressement, contrat de retour à l’équilibre, mise sous administration provisoire – dans une logique de gradation, afin de mieux responsabiliser les établissements.
Cet effort d’optimisation ne saurait toutefois se limiter à une partie de nos dépenses de santé. Nous prévoyons donc de renforcer le rôle des organismes complémentaires dans les négociations conventionnelles, tout particulièrement dans des secteurs comme l’optique et le dentaire, où ils prennent en charge une part importante des dépenses.
Depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) peut émettre un avis sur les projets de conventions et d’avenants. Le Gouvernement propose d’aller au-delà de ce rôle consultatif et de mieux associer l’UNOCAM à la négociation des conventions avec les professionnels de santé : elle sera désormais invitée à toutes les négociations et, dans les secteurs tels que l’optique et le dentaire, où les organismes complémentaires jouent un rôle majeur dans la prise en charge des dépenses, sa signature sera obligatoire. Toutefois, afin que ces nouvelles règles ne conduisent pas à un blocage de la vie conventionnelle dans ces secteurs, l’UNOCAM votera à la majorité qualifiée et, au cas où elle refuserait de signer, l’accord entrerait en vigueur après un certain délai, qui devrait être fixé à six mois par décret.
Le PLFSS revêt cette année une signification particulière car je vous présenterai bientôt un projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui poursuit le même objectif de modernisation de notre système de soins. Les deux textes sont complémentaires. Il faudra trouver des moyens financiers pour mieux articuler l’hôpital avec, en amont, les soins ambulatoires et, en aval, les services médico-sociaux. Cette mission incombera aux agences régionales de santé (ARS) qui, comme l’a rappelé le Président de la République, auront en main les outils de gestion du risque et d’organisation des soins. Il faut mettre en rapport les mesures financières avec les mesures structurelles. Ce n’est que dans cet esprit que nous parviendrons, progressivement, à modifier les paramètres de notre système de soins et d’assurance maladie pour le préparer aux dix prochaines années. Je suis déterminée à soutenir ces deux textes dans le respect des principes de notre système de sécurité sociale.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Je vais vous présenter la partie du PLFSS relative aux retraites et à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Ce projet de loi nous permet de maintenir le cap des réformes tout en renforçant la cohésion sociale.
En matière de retraites, nous tenons nos engagements puisque ce texte prévoit la revalorisation de 25 % d’ici à 2012 du minimum vieillesse. Ainsi, dès le mois d’avril 2009, le montant mensuel du minimum vieillesse augmentera de 44 euros. Il prévoit également la revalorisation des petites retraites agricoles, ainsi que s’y est engagé M. Michel Barnier, ministre de l’agriculture et de la pêche, et la mise en place d’un filet de sécurité pour les veuves, les conjoints et les exploitants ayant une carrière incomplète, ce qui bénéficiera à plus de 200 000 assurés. C’est une mesure que certains attendent depuis longtemps.
La pension de réversion des veufs et veuves les plus modestes, qui concerne 600 000 personnes, sera revalorisée de 11 %, ce qui revient à porter le taux de la réversion de 54 à 60 %. Cette mesure interviendra en 2010. Cet effort était prévu initialement pour 2012.
Nous maintenons par ailleurs la garantie d’une retraite au moins égale à 85 % du SMIC aux assurés les plus modestes ayant eu une carrière complète.
Nous mettons également en place le plan pour l’emploi des seniors, en libéralisant totalement le cumul emploi-retraite à partir de soixante-cinq ans ou soixante ans pour ceux ayant effectué une carrière complète. Nous avons supprimé ce délai ridicule de six mois pendant lesquels les salariés ne pouvaient plus reprendre une activité professionnelle, sauf dans la concurrence. C’est simple et efficace.
Nous portons en outre la surcote de 3 % à 5 % pour chaque année travaillée supplémentaire.
Nous incitons les partenaires sociaux à négocier des accords et à mettre en place un plan en faveur de l’emploi des seniors d’ici à la fin 2009. Dès 2010, les entreprises de plus de 50 salariés qui refuseront ce plan devront payer une pénalité de l’ordre de 1 % du montant des rémunérations.
Ce PLFSS supprime, toujours à compter de 2010, les mises à la retraite d’office dans le secteur privé et les limites d’âge inférieures à soixante-cinq ans dans la fonction publique.
Au sujet de la prise en compte de la pénibilité, je rencontre actuellement les partenaires sociaux – CGT, CGPME et CGC – et, ensemble, nous essayons d’identifier les points sur lesquels la négociation a échoué et de trouver des accords.
S’agissant des politiques en faveur des personnes âgées et handicapées, ce PLFSS traduit notre solidarité, notamment par la création de places, à domicile comme dans les maisons de retraite, avant la mise en place du cinquième risque.
J’en viens à la branche AT-MP. Sur ce point, nous traduisons dans la loi l’accord des partenaires sociaux du 12 mars 2007 en donnant la priorité aux victimes, en améliorant la prise en charge des dispositifs médicaux et en mettant en place une indemnisation temporaire des salariés reconnus inaptes. Aujourd’hui en effet, un salarié déclaré inapte par le médecin du travail ne perçoit, à la fin de son arrêt de travail, ni indemnités journalières ni indemnités de chômage pendant une période maximale de 30 jours pendant laquelle l’employeur a la possibilité de reclasser ou de licencier ce salarié. Cette situation est inadmissible. Il faut donc intervenir dans un délai plus court.
J’évoquerai enfin le fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA). Pour mettre fin aux difficultés majeures de transmission ou de reprise des entreprises inscrites sur la liste du fonds, le PLFSS propose de mutualiser la contribution spéciale des employeurs. Cette mutualisation sera sans incidence sur le taux de tarification des AT-MP, mais évitera que certaines entreprises ne demeurent sans repreneur, le fait de devoir régler une contribution spécifique amenant souvent le nouvel employeur à renoncer. C’est un parlementaire qui nous a saisi de ce dossier, et nous nous en félicitons. À partir du cas concret d’une entreprise située dans le département de l’Orne, nous pourrons apporter des solutions durables.
Conformément aux préconisations de M. Jean Le Garrec, nos services étudient l’élaboration d’une liste des métiers susceptibles d’être retenus dans un nouveau dispositif, afin de faire bénéficier du FCAATA toutes les personnes qui ont été réellement exposées à l’amiante.
Par ailleurs, pour tenir compte des difficultés financières soulevées par la suppression de toutes les exonérations de cotisations AT-MP dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, notamment pour les personnes âgées dépendantes qui emploient des salariés à domicile, j’ai demandé que soit révisée à la baisse la tarification AT-MP des particuliers employeurs à partir de 2009 : le tarif passera de 3,7 % à 2 %.
S’agissant de la branche famille, ce projet de loi marque une première étape dans la mise en place du droit à la garde d’enfants.
Enfin, s’agissant de la réforme des caisses de sécurité sociale, à la suite d’un amendement parlementaire présenté l’année dernière, je me suis engagé à poursuivre la concertation. Nous souhaitons que les directeurs des caisses locales soient nommés par le directeur de la caisse nationale, après concertation avec le président du conseil d’administration de la caisse locale concernée. Cela permettra de mieux gérer les carrières des cadres dirigeants, ainsi que d’assurer une meilleure cohérence et une plus grande efficacité des différents réseaux.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Je voudrais avant tout souligner le caractère volontariste de ce PLFSS, qui comporte un certain nombre d’avancées, alors même que le contexte économique était déjà très tendu au moment de son élaboration, il y a un mois.
Le déficit est stabilisé, voire réduit par rapport à 2008, et le traitement de la dette est bien engagé. Certes, il y a encore du chemin à faire, mais les promesses que vous aviez faites l’an passé, monsieur le ministre, ont été tenues. Le déficit de l’assurance maladie est en diminution, sans que les ménages soient sollicités davantage. Enfin, concernant la branche vieillesse, qui reste très fragile, un financement complémentaire est mis en place.
Pour autant, ce texte est déjà daté et le contexte économique actuel fait peser de grands risques sur les recettes. Le Premier ministre l’a reconnu ce matin. Le Gouvernement nous dit la vérité, et c’est une bonne chose. Mais certaines évolutions devront être prises en compte, notamment celle de la masse salariale, même si le pire n’est pas certain.
Il nous appartient de sécuriser cet équilibre, notamment en recherchant des recettes supplémentaires et en faisant en sorte de respecter la dépense.
Madame la ministre de la santé, quelles garanties pouvez-vous nous apporter pour que l’ONDAM que nous votons soit enfin respecté ? Comment éviter un dépassement, qui viendrait alourdir la dette ? Nous voulons être sûrs que le plan d’économies de l’UNCAM, qui a été intégré dans le financement, sera respecté l’an prochain.
Par ailleurs, la CNAV est structurellement déficitaire, malgré des recettes supplémentaires. Il est clair que nous ne pourrons pas éviter de prendre des mesures difficiles pour retrouver un équilibre durable. Vous semblez croire, monsieur le ministre du travail, que les Français ne sont pas capables d’accepter les changements qu’entraîne le vieillissement de la population. Je pense pour ma part qu’ils y sont prêts. Quand prendrons-nous enfin les mesures structurelles nécessaires ? Si nous ne le faisons pas, ce sont les jeunes générations qui paieront pour nos faiblesses. La non-réforme a un coût, que l’on peut chiffrer cette année à 6,3 milliards d’euros, liés aux déficits des années passées. Cette somme, si elle n’avait pas été versée aux organismes financiers, aurait pu permettre de doubler l’ONDAM !
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Ce PLFSS ambitieux traduit un réel effort de redressement, dans un contexte économique particulièrement dégradé de crise financière internationale. Déjà, certains laissent entendre qu’ils sont sceptiques, allant jusqu’à émettre un avis défavorable au sein du conseil de la CNAMTS. Comment, madame la ministre, allez-vous sortir de cette impasse ?
Ce texte traduit la volonté de ne pénaliser ni les ménages, ni les malades, ni l’industrie pharmaceutique. Il renforce encore la maîtrise médicalisée et le lien entre l’assurance médicale obligatoire et l’assurance complémentaire. Il contient également des avancées structurelles – je pense au nouveau mode d’exercice professionnel, dans le monde hospitalier comme dans les établissements pour personnes âgées dépendantes, aux prescriptions pharmaceutiques et aux référentiels et ententes préalables concernant notamment les kinésithérapeutes.
Il reste un certain nombre de points à traiter, mais j’ai cru comprendre qu’ils seront évoqués dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Vous proposez, et c’est une très bonne chose, de renforcer la rémunération des enseignants des universités de médecine générale dont nous avons récemment permis la titularisation. Quel autre signe pouvons-nous donner à ces enseignants ?
Vous redéfinissez le pilotage du dossier médical personnel (DMP) en créant une Agence des systèmes d’informations de santé partagés (ASIP), suivant en cela les recommandations de la mission d’information que j’ai présidée il y a quelques mois. Il était urgent de relancer ce dossier.
Vous nous confirmez, madame la ministre, que les réformes structurelles d’organisation des soins ambulatoires et les problèmes liés à la démographie médicale seront débattus lors de l’examen de votre prochain projet de loi. Pouvez-vous nous communiquer le calendrier des négociations conventionnelles entre les partenaires médicaux et les caisses ? Surtout, comment allez-vous traiter l’épineux problème des dépassements d’honoraires et du secteur optionnel ?
Monsieur le ministre du budget, à quelle date comptez-vous réunir le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) ? Cette réunion, qui a déjà prouvé son efficacité, est très attendue.
Les hôpitaux publics, madame la ministre, comme les cliniques privées, sont désormais financés intégralement par la T2A. Quel est le bilan de cette réforme ? Le Gouvernement doit remettre au Parlement un rapport sur la question. Quand pourrons-nous en prendre connaissance ? Par ailleurs, pouvons-nous nous fonder sur les données figurant sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour comparer les coûts du secteur privé et du secteur public ?
Enfin, qu’en est-il de l’application du décret de mai 2008 relatif à la redevance due par les praticiens hospitaliers à plein temps exerçant dans le secteur libéral ?
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du plan. Je joins ma voix à celle de mes collègues pour saluer l’opération de vérité que représente ce PLFSS.
Je voudrais appeler votre attention, monsieur le ministre du budget, sur le fait que les organismes de sécurité sociale sont désormais quotidiennement confrontés à la gestion du risque financier : risque de trésorerie pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) ou la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) ; risque lié à la gestion d’actifs pour le FRR ; risque de refinancement sur les marchés financiers pour la CADES.
Quelles conditions seront faites à l’ACOSS en 2009, année où l’on peut s’attendre à des pics de trésorerie très marqués ? Celle-ci doit se refinancer sur les marchés financiers pour ce qui dépasse les plafonds consentis par la Caisse des dépôts et consignations. Qu’en est-il du défaut de certification, par la Cour des comptes, des comptes de l’ACOSS ? Le périmètre d’ensemble de celle-ci va se trouver élargi, du fait de l’incidence des prestations maladie du régime des non-salariés agricoles.
Un risque de trésorerie pèsera l’année prochaine sur la CCMSA, ce qui risque de faire naître un certain nombre d’incertitudes. Qu’en sera-t-il en 2010, le PLFSS reflétant une vision transitoire pour accompagner la disparition du FFIPSA ?
En 2008, le portefeuille d’actions du FRR a plongé. Depuis, son activité a un rendement égal au coût de ses capitaux, ce qui pose la question de la valeur créée. Je souhaiterais vous entendre sur ce point.
M. le ministre du budget. Par le biais de ce PLFSS, nous avons essayé de procéder à un reprofilage du système – les dettes sont là où elles doivent être, les dépenses ont été révisées et l’ONDAM est réaliste. Un tel exercice est utile et efficace. D’ailleurs, si le conseil d’administration de la CNAM n’a pas voulu y donner un avis défavorable, c’est qu’il n’y était pas totalement indifférent.
Peut-on dire que ce PLFSS soit « daté », pour reprendre l’expression de M. Bur ? Une telle question revient à poser celle de savoir si les recettes ont été ou non correctement évaluées. Or personne au monde ne peut le savoir puisque personne ne peut prévoir comment évoluera l’économie en 2009.
Nous avons prévu une progression de la masse salariale de 3,5 % : 0,2 % pour l’emploi et 3,3 % pour les salaires. C’est une hypothèse pour le moins prudente, si l’on veut bien se souvenir que, l’année dernière, la progression était de 4,5 % : 0,9 % pour l’emploi et 3,6 % pour les salaires. Nous verrons ensuite, en fonction des circonstances économiques. Je vous incite les uns et les autres à observer la plus grande prudence sur ce type de sujet. Mais il n’y a pas que la masse salariale parmi les recettes : il y a aussi les revenus du capital et les recettes fiscales. Et nous avons, notamment, réactualisé les mesures fiscales par rapport à l’année dernière.
On ne peut donc pas dire que le PLFSS soit « daté » ; il est simplement soumis à l’incertitude que nous connaissons aujourd’hui.
M. Door, le CSIS est présidé par le Premier ministre. Ce dernier a l’intention de le réunir et j’imagine que, dans quelque temps, il fixera une date à cet effet.
Mme Montchamp, vous avez évoqué les problèmes de gestion du risque financier qui ont touché les organismes de sécurité sociale.
Pour 2009, nous avons limité le plafond d’emprunt de l’ACOSS à 17 milliards, contre 36 milliards en 2008. Cette différence de près de 20 milliards s’explique par le fait que l’on reprend la dette de 27 milliards de l’ACOSS. Vous le savez, l’ACOSS est financée à la fois par la Caisse des dépôts et par un appel direct au marché en émettant des billets de trésorerie. Elle a eu un peu de mal à se financer ces derniers mois mais, depuis quinze jours, elle n’en a plus car elle a le même type de signature que les États.
Depuis toujours, la MSA a géré le FFIPSA – sauf en 2008. Elle gérera maintenant la branche vieillesse des non-salariés agricoles. À titre principal, c’est Calyon ou la Société générale qui refinanceront ce régime. Il n’y a donc pas de problème. De toute façon, il y aura une autorisation d’emprunt et, en cas de difficulté, les organismes pourront se retourner vers l’État. Cela dit, il faudra un jour compenser le coût de la reprise de l’assurance vieillesse auprès de la MSA. Nous verrons bien comment la situation évoluera. Nous avons quelques idées mais, en attendant, nous accordons des autorisations d’emprunt.
M. le président Pierre Méhaignerie. Pour financer les dépenses vieillesse, on ne pourra pas échapper au transfert d’une partie des cotisations de l’UNEDIC. Je rappelle que les cotisations chômage des pays européens sont en moyenne de 4 %, contre 6,4 % en France. La non-dégressivité, en particulier pour les cadres, rendent notre dispositif beaucoup plus coûteux. Parmi les mesures de courage auxquelles les rapporteurs nous appellent, celle-ci serait un élément clé, même si l’année 2009 n’est pas le meilleur moment de la négociation.
M. le ministre du budget. Je maintiens l’idée qu’il faut procéder à ce transfert. La hausse des cotisations vieillesse de 0,3 point correspond à 1,5 milliard, et l’excédent 2008 de l’UNEDIC sera de 4,5 milliards. Mais la dette s’est accumulée. Dans le contexte actuel, l’UNEDIC reviendrait à l’excédent en 2012, et non en 2010. Mais la situation peut aussi s’améliorer. Il n’y a donc pas de raison de ne pas le faire en 2009. En 2010 et en 2011, nous verrons ce que nous ferons.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. Avec ce PLFSS, qui est la traduction législative du rendez-vous de 2008 sur les retraites, l’engagement voté en 2003 est respecté. Mais ce PLFSS est également la concrétisation d’engagements solennels du Président de la République qui ont déjà reçu des réponses réglementaires, comme l’acompte de 200 euros sur le relèvement du minimum vieillesse ou la revalorisation de 0,8 % des pensions de retraite.
Le Gouvernement a souhaité axer le rendez-vous législatif sur deux thèmes : premièrement, le relèvement des petites pensions, ce qui amène à revoir les dispositifs du minimum contributif, du minimum vieillesse et des pensions de réversion, éléments visés par quatre articles du PLFSS ; deuxièmement, la gestion des âges de départ à la retraite et le soutien au maintien dans l’emploi des salariés âgés, ce qui conduit à aborder les questions relatives à l’âge légal de départ à la retraite, à l’évolution de l’âge effectif de liquidation des pensions, à la retraite anticipée pour carrière longue, aux modalités de calcul des pensions de retraite et aux limites d’âge professionnelles, éléments traités par huit articles du PLFSS.
La loi du 21 août 2003 visait à rééquilibrer et à sécuriser les régimes de retraite jusqu’en 2020. Elle n’est qu’une première étape du franchissement de la difficile transition démographique qui s’achèvera vers 2050. Le rendez-vous de 2008 confirme les orientations arrêtées en 2003, notamment le relèvement de la durée d’assurance limite.
Pourriez-vous, monsieur le ministre du travail, remettre en perspective la discussion du PLFSS et nous dire en quoi le projet de loi contribue à consolider les régimes de retraite français d’ici à 2020 ?
Concernant les petites pensions, je souhaiterais insister sur la réforme des pensions de réversion.
Tout d’abord, je me félicite que le PLFSS propose une mesure traitant à la fois le stock des pensions déjà liquidées et le flux des futures liquidations. Le dispositif proposé est un compromis équitable permettant d’améliorer la situation de 630 000 veuves et veufs.
Je reste vigilant concernant les veufs et les veuves. Le rétablissement de l’âge de cinquante-cinq ans pour le service des pensions de réversion s’accompagne du maintien de l’assurance veuvage pour les veuves de cinquante et un à cinquante-cinq ans. En 2009, une concertation, la plus large possible, sera engagée pour réfléchir à la réforme du droit à la réversion. Tout devra être remis à plat : taux de réversion, plafond de ressources, assurance veuvage, prise en compte des orphelins. Il faudra parvenir – notamment grâce aux travaux du Conseil d’orientation des retraites (COR) sur les avantages familiaux qui devraient aboutir avant la fin de cette année – à une proposition de réforme opérationnelle pour le début de l’année 2011. Quel est le calendrier de cette concertation et de la réforme de la réversion qui est envisagé ?
Monsieur le ministre du travail, vous menez depuis 2003 un combat personnel en faveur du maintien dans l’emploi des salariés âgés. Dans l’hémicycle, nous étions d’ailleurs tous les deux dubitatifs sur l’effet de certaines mesures, comme la surcote, mais optimistes sur d’autres, comme le traitement de la pénibilité – nous avons été les premiers à nous engager sur cette voie difficile.
Le PLFSS prévoit un grand ensemble de mesures de nature à relever l’âge moyen de départ à la retraite. Quelles sont vos projections sur l’effet de ces mesures ? La pénibilité n’est pas traitée, mais je sais que vous suivez activement ce dossier. Notre collègue Jean-Frédéric Poisson a présenté en mai dernier un rapport innovant à ce sujet.
M. Alain Néri. N’exagérons rien !
M. le rapporteur pour l’assurance vieillesse. En 2003, nous avons passé de nombreuses heures à parler de ce problème en séance publique, et il y eut un début de concertation. Il fallait aborder le sujet, même si ce fut difficile – les sujets les plus difficiles doivent être discutés par les parlementaires. Nous devons donc aboutir. Après l’absence de conclusion des négociations interprofessionnelles, quel est votre calendrier d’action ?
J’évoquerai enfin le relèvement à soixante-cinq ans des limites d’âge dans la fonction publique prévu à l’article 62 du PLFSS. Au regard des objectifs de réforme des systèmes de retraite, il ne serait pas incohérent de supprimer toute limite d’âge dans la fonction publique afin de laisser les fonctionnaires aptes physiquement poursuivre leur activité s’ils le souhaitent.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 marque avec force la volonté du Gouvernement de poursuivre et d’amplifier l’effort de la collectivité envers nos concitoyens les plus fragiles : les personnes âgées et les personnes handicapées.
Ce n’est pas rien, dans le contexte contraint que nous connaissons, que de décider d’une progression de 6,3 % des moyens du secteur médico-social, portant ainsi l’effort de la collectivité à plus de 15,3 milliards d’euros, soit une augmentation de 920 millions d’euros par rapport à 2008.
Nous assurerons d’abord une réponse au défi du grand âge en finançant 16 700 places supplémentaires à domicile et en établissement à hauteur de 171 millions d’euros. Dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer, ce sont en particulier 2 400 places en établissement et 3 250 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire qui seront spécifiquement dédiées à cette pathologie.
Notre effort portera également sur l’amélioration des moyens en personnel des établissements existants. En 2009, 10 000 emplois soignants supplémentaires seront financés, ce qui représente un effort de plus de 300 millions d’euros.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 va également nous permettre de tenir nos engagements en faveur des personnes handicapées et de leurs familles.
Lors de la Conférence nationale du handicap du 10 juin dernier, le Président de la République a annoncé le lancement d’un nouveau plan pluriannuel de création de places au profit des personnes les plus lourdement handicapées : les 50 000 places prévues par ce plan seront toutes notifiées en cinq ans, et nous nous engageons à assurer leur ouverture effective au public sur sept ans.
En 2009, la mise en œuvre de ce plan pluriannuel va mobiliser près de 350 millions d’euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4,6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l’ONDAM médico-social, auquel s’ajoutent 1 400 places inscrites au budget de l’État au titre des établissements et services d’aide par le travail (ESAT).
Comme vous le voyez, l’effort réalisé par l’assurance maladie est important. Mais il ne nous exonère pas de l’obligation de dépenser mieux. Ce projet de loi doit aussi être l’occasion de décider de mesures structurelles pour améliorer l’efficience des dépenses de la collectivité.
L’objectif que nous nous sommes fixé est d’attribuer dorénavant les moyens en fonction du service rendu par les établissements, et non par rapport aux coûts antérieurs.
Nous souhaitons également engager une dynamique de convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées, afin d’attribuer les moyens de l’assurance maladie de manière plus équitable qu’aujourd’hui. Alors que nous sommes redevables du moindre euro dépensé, il n’est plus possible de laisser subsister des écarts de 1 à 3 en termes de ressources pour un même service rendu.
Bien entendu, grâce à l’attribution des moyens nouveaux que j’évoquais à l’instant – 300 millions d’euros – plus de 80 % des établissements médico-sociaux pour personnes âgées verront leurs moyens progresser fortement. Seuls moins de 20 % des établissements devront augmenter leur service rendu afin de mettre celui-ci en adéquation avec leurs moyens. Il ne s’agira en aucun cas de réduire les moyens existants : il s’agira de les optimiser.
Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l’horizon 2010, de façon à laisser plus de liberté et de responsabilité aux gestionnaires.
Enfin, le PLFSS pose le principe de l’intégration des médicaments dans les forfaits de soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en 2010. Cette mesure importante a pour objectif essentiel d’inciter l’ensemble des acteurs – prescripteurs, gestionnaires, pharmaciens d’officine – à lutter contre la surconsommation médicamenteuse, dont chacun s’accorde à considérer qu’elle constitue un grave problème de santé publique.
Comme vous le constatez, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale se veut responsable et volontariste : responsable, car il n’existe pas à long terme de réponse efficace aux besoins sociaux sans la mise en place de mécanismes garantissant un usage équitable des fonds publics ; volontariste, car nos concitoyens les plus fragiles attendent de nous un effort accru de solidarité à leur égard.
Mme Nadine Morano, secrétaire d’État chargée de la famille. Notre pays a la formidable chance d’avoir une natalité robuste, avec une moyenne de deux enfants par femme. Notre politique familiale est structurée, diversifiée et bien des pays européens nous l’envient. Elle représente aujourd’hui une masse financière de 88,3 milliards d’euros et 4,7 % de notre produit intérieur brut – contre 2,5 % en moyenne chez nos voisins. Le taux d’activité des femmes est de 82 %. Nous souhaitons, conformément à un engagement du Président de la République, développer des modes de garde adaptés à leurs pratiques professionnelles, ce qui contribuera à améliorer encore le taux de natalité. Notre objectif est de créer, d’ici à 2012, entre 200 000 et 400 000 offres de garde supplémentaires.
Nous avons souhaité, avec Xavier Bertrand, répondre à l’attente de nos concitoyens en fonction de critères assez précis. De nombreux salariés travaillent en horaires atypiques : 18 % travaillent au moins une nuit par mois ; 42 % au moins une soirée par mois ; 23 % au moins un dimanche par mois ; 26 % au moins une journée de dix heures par mois. Nous prévoyons donc que le complément de libre choix du mode de garde soit majoré de 10 % pour compenser les surcoûts liés à l’intervention d’une assistante maternelle ou d’une garde à domicile. Le coût de cette mesure est estimé à 25 millions d’euros.
Deux autres mesures ont pour ambition d’assouplir l’encadrement de la profession d’assistante maternelle. Il s’agit d’augmenter le nombre de places toute en veillant à garantir aux jeunes enfants tout le professionnalisme et toute la sécurité dont ils ont besoin.
Nous proposons, d’abord, d’autoriser à titre expérimental le regroupement des assistantes maternelles dans un local commun. C’est une demande très forte de nombreux élus, mais aussi de représentantes de la profession. Il s’agit de permettre aux collectivités territoriales et aux assistantes maternelles de s’organiser d’une façon optimale en s’appuyant sur des structures souples. Cela répond aussi à une demande de certains parents qui ont besoin de faire garder leurs enfants tôt le matin ou tard le soir. Le coût de la mesure est chiffré à 5 millions d’euros.
Nous souhaitons, ensuite, modifier le taux d’encadrement des enfants par les assistantes maternelles. Si nous comparons la situation française avec celle de nos voisins européens, nous constatons que nos normes sont trop contraignantes. Ainsi, dans les pays nordiques et en Allemagne, une assistante maternelle peut garder jusqu’à cinq enfants, dans des conditions de sécurité et de confort identiques. Nous souhaitons – et c’était une proposition du rapport de votre collègue Michèle Tabarot – porter de trois à quatre le nombre d’enfants gardé par les assistantes maternelles. D’après nos évaluations, cela devrait permettre de dégager, dès l’année 2009, environ 10 000 nouvelles places de garde. Le coût induit d’une telle mesure est estimé à 50 millions d’euros par la direction de la sécurité sociale.
Les mesures « famille » de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale se situent donc dans la droite ligne d’une politique familiale forte, ambitieuse, audacieuse, mais aussi pragmatique et inventive, voulue par tous les Français parce qu’elle correspond à leurs pratiques professionnelles.
M. Hervé Féron, rapporteur pour la famille. Je déplore, cette année encore, que la branche famille soit le parent pauvre du PLFSS. Nicolas Sarkozy avait pourtant affiché une grande ambition en annonçant, à l’horizon 2012, un « droit opposable à la garde d’enfants ». Il est bon qu’une telle expression ait disparu des discours : d’abord, parce que je ne pense pas que cela soit réalisable ; ensuite, parce que ce n’était pas la bonne façon d’aborder le sujet.
Je n’ai vu aucune traduction concrète d’une quelconque ambition dans le projet de loi. Pour autant, la création d’ici à quatre ans de 200 000 à 400 000 places d’accueil, tous modes de garde confondus, constitue un vrai défi. Tous les acteurs de la politique familiale que j’ai pu rencontrer lors de différentes auditions regrettent l’attentisme actuel et déplorent surtout le manque de visibilité de la politique familiale, à court, moyen et long termes. La création d’un Haut conseil de la famille est indispensable à une politique familiale ambitieuse, concertée et cohérente. Les quelques mesures qui nous sont proposées manquent d’ailleurs cruellement de cohérence.
L’article 70 du PLFSS prévoit de transférer à la branche famille le financement intégral des majorations de pensions servies aux parents ayant élevé trois enfants. Pour 2009, la contribution de la CNAF sera de 70 %, soit une charge supplémentaire de 415 millions d’euros. Je remarque qu’une telle somme équivaut à l’excédent de la branche dégagé en 2008. Comment afficher des ambitions pour la politique familiale si la branche famille perd toute marge de manœuvre ? La situation semble encore plus préoccupante pour 2010 et 2011 puisqu’une telle contribution atteindrait respectivement 1,1 et 1,8 milliard d’euros. Pouvez-vous confirmer ces chiffres ?
Lors de la dernière commission des comptes, madame la secrétaire d’État, vous avez annoncé que le Fonds national d’action sociale (FNAS) augmenterait de 6 % par an au cours de la prochaine convention d’objectifs et de gestion 2009-2012. Vous avez affirmé par ailleurs vouloir créer au moins 22 000 places de crèche par an. Mais comment trouver les moyens financiers nécessaires pour financer ces investissements, alors que l’on nous affirme qu’avec une augmentation de 6 % par an on ne pourra créer que 7 300 places ?
Comment prévoir une planification pluriannuelle du financement des établissements d’accueil de jeunes enfants ? Le financement doit-il relever de l’action sociale ?
Ne faut-il pas s’interroger sur le rôle respectif de la branche famille et des collectivités locales dans l’organisation des modes de garde collectifs ?
Pensez-vous opportun de préciser les compétences des uns et des autres pour permettre un diagnostic sur l’état de l’offre de garde et une planification des équipements futurs ?
Enfin, un article du PLFSS est consacré à l’assouplissement des conditions d’exercice des assistants maternels. Jugez-vous souhaitable de faire évoluer les missions du conseil général et du service de protection maternelle et infantile (PMI) dans le domaine de la petite enfance ? Ne faudrait-il pas publier des référentiels nationaux pour harmoniser les pratiques des PMI, ces dernières ayant des interprétations variables, selon les territoires, des normes exigibles pour l’ouverture des établissements d’accueil ou des critères d’agrément des assistants maternels.
M. le président Pierre Méhaignerie. Notre politique sociale est tout de même très ambitieuse : nous lui consacrons 3,5 points de PIB de plus que la moyenne des quatorze autres pays – sur les Quinze pays européens pris en compte – qu’il s’agisse du logement, de la famille ou de l’emploi. La conséquence en est que le coût de l’heure de travail de la France figure au troisième rang, mais que le salaire direct est au dixième rang, alors que le salaire indirect est très élevé. Il n’est pas impossible que, dans deux ou trois ans, nous dépassions l’État providence suédois à cet égard. Face à de tels chiffres, une exigence d’efficacité s’impose : d’où l’importance des chiffres de ce projet social.
M. Jean-Marie Le Guen. Je voudrais d’abord remercier les ministres pour leur présentation budgétaire car, en les écoutant, on a le rare plaisir de ne pas se sentir vieillir : chaque année, c’est la même chose !
Chaque année, on nous présente une comptabilité de l’année précédente dont le déficit approche les 10 milliards d’euros ; c’est en tout cas ce qui se passe depuis 2002. Une année sur deux ou trois, on assiste à la reprise de la dette sociale, qui avoisine 50 milliards, 80, ou 27, comme cette année.
Le ministre nous annonce allégrement qu’il va alléger les charges pesant sur l’année actuelle en faisant transférer des déficits de trésorerie qui pèsent sur l’ACOSS ou sur les comptes de l’assurance maladie. Nous avons donc des raisons de nous réjouir : nous allons dépenser un petit peu moins en frais financiers dans le cadre de ce PLFSS parce que nous allons alourdir de 27 milliards d’euros la dette sociale qui pèse sur la sécurité sociale !
Chaque année aussi, on nous présente un ONDAM sans l’assortir toujours de mesures concrètes. On nous annonce 2,2 milliards d’euros d’économies dans le cadre de la maîtrise médicalisée, mais on serait bien en peine de nous expliquer comment on pourra y parvenir.
Chaque année encore, avec une imagination débordante, les services de votre ministère « fabriquent », en quelque sorte, une présentation particulière des comptes. Cette année, c’est l’ONDAM médico-social qui est particulièrement touché par cette poussée créative. À tel point que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) – qui n’est pas un organisme très contestataire – et son président, M. Cordier, ont refusé d’adopter les comptes de la caisse.
Tout cela étant habituel, devrions-nous nous en émouvoir plus particulièrement ? Je le crois : cette année, nous passons d’une gestion délétère et d’une présentation irréelle à une situation véritablement surréaliste. En effet, votre présentation de la comptabilité de la sécurité sociale ne prend pas en compte la réalité de la crise économique qui affecte déjà la France et va considérablement s’amplifier dans les mois qui viennent, surtout si l’on ne prend pas les mesures économiques qui s’imposent.
Cette crise économique aura évidemment des conséquences sociales, en premier lieu sur le niveau de chômage et de précarité de nos concitoyens. Le reste à charge sera plus difficile à assumer et les recettes de la sécurité sociale seront encore plus fragilisées.
J’aimerais bien penser, comme Yves Bur, qu’en 2009 la crise se traduira seulement par une baisse des recettes de quelques centaines de millions d’euros. Mais on sait déjà que les comptes sont fondés sur une progression des cotisations sociales de la masse salariale de 3,5 %. Si la croissance a du mal à dépasser 0 %, je ne suis pas du tout certain que la masse salariale puisse aller bien au-delà.
Nous risquons de connaître une dégradation très significative de l’accès aux soins et des comptes de l’assurance maladie. Il est moralement insupportable de constater que les pouvoirs publics ont trouvé la légitimité, et la ressource, d’intervenir massivement pour préserver notre système bancaire d’une crise systémique, alors que nous risquons d’entrer dans les mois ou les années qui viennent dans une crise sanitaire qui aura, elle aussi, un caractère systémique.
En tant que parlementaires, vous savez tous, mes chers collègues, ce qu’est la désertification médicale, tout comme l’impossibilité, pour une partie croissante de la population, d’accéder à des soins de bonne qualité, sans oublier les problèmes rencontrés par les hôpitaux publics.
On peut toujours se féliciter du non-dépassement de l’ONDAM hospitalier, ce qui ne résulte que d’une décision administrative. Mais on ne dit pas que les hôpitaux connaissent des déficits considérables, qui dépassent aujourd’hui 750 millions d’euros.
Le taux de progression de l’ONDAM a été fixé à 3,1 %. Mais ce n’est que 1 % de plus que ce qu’exige la reconduction des moyens existants, en raison de la progression de la masse salariale. Dans un hôpital, 70 % des charges sont liées au personnel et ne sont pas directement compressibles.
L’assurance maladie connaît une situation très tendue. Sur les retraites, on ne peut pas dire que l’on avance. Monsieur le ministre du travail a l’intention de convoquer des commissions pour parler de la pénibilité. Je rappelle que c’était déjà un des thèmes en discussion en 2003, au moment de la réforme Fillon. Monsieur le député de l’époque et monsieur le ministre d’aujourd’hui, trouvez-vous normal, cinq ans plus tard, d’en être encore à instituer des commissions et à consulter des partenaires sociaux sur des éléments qui pourraient constituer des blocages ? Ce n’est pas le sens de l’urgence sociale et de l’équité qui vous taraude !
M. le président Pierre Méhaignerie. M. Le Guen, en 2003 ont été institués les départs anticipés à la retraite, qui sont une forme de soutien pour ceux qui ont eu des métiers pénibles.
M. Jean-Marie Le Guen. En m’interrompant, monsieur le président, vous soulignez que ce qui figurait dans l’amendement de M. Xavier Bertrand, à savoir la nécessité d’avancer sur la question de la pénibilité, n’a pas été réalisé. Et je souligne fort modestement que ce qui faisait partie des engagements de 2003 n’a toujours pas été mis en œuvre et n’est pas non plus près de l’être.
Votre politique familiale fait preuve d’un défaut d’ambition notoire, en dépit de tous les adjectifs d’« auto-promotion » utilisés par Mme Morano, qui aurait pu en égrener encore pendant plusieurs minutes en utilisant un dictionnaire des synonymes pour compléter la présentation du projet de loi.
Nous ne sommes plus dans la continuité : nous sommes en train de changer de rythme. Les réformes se font attendre. On en discutera lors de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». L’hémorragie financière affectera de façon délétère et dramatique la sécurité sociale. Le choc sanitaire que nous allons connaître dans les mois qui viennent changera la nature de notre système de protection sociale.
M. Jean-Luc Préel. Un projet de loi qui porte sur 442 milliards d’euros et qui concerne la vie de tous nos concitoyens mériterait sans doute un temps de discussion un peu plus long… Je ne m’étendrai pas sur les progrès importants qu’il apporte, concernant notamment la maîtrise médicalisée et la création de places en services de soins à domicile, en maisons de retraite médicalisées et en gardes d’enfants, pour me concentrer sur quelques questions.
La prévision de recettes est fondée sur une hypothèse de progression de 1 % du PIB et de 3,5 % de la masse salariale, ce qui paraît bien optimiste. Or 1 point de masse salariale, c’est 2 milliards de recettes. Je ne peux que souhaiter que le Gouvernement ait raison… La taxe sur les complémentaires est-elle exceptionnelle, ou sera-t-elle renouvelée les années suivantes ?
Quant à la reprise de la dette, je demandais chaque année qu’elle se fasse dans la CADES, qui a été créée pour cela ; je l’approuve donc. Mais reste à examiner le financement : la CADES avait un financement limpide, puisqu’elle était financée par la CRDS. Celle-ci ayant la même base que la CSG, la logique aurait été d’augmenter la CRDS de 0,2 point et de baisser d’autant la CSG affectée au FSV. Mais pour éviter de remettre le FSV en déficit, le mieux est de ne baisser que de 0,1 point la CSG du FSV. Je déposerai des amendements en ce sens.
Autre élément intéressant : la reprise par l’État de la dette du FFIPSA ; mais si j’ai bien compris le mécanisme d’adossement à la CNAM pour la maladie, en revanche j’aimerais avoir quelques précisions sur ce qui est prévu en matière de retraites. Par ailleurs, le FFIPSA étant destiné à disparaître, quel est l’avenir de la MSA ?
Ma troisième interrogation concerne le basculement de 0,3 % de la cotisation chômage vers la branche retraites. L’UNEDIC est gérée paritairement, et j’avais cru comprendre que l’on voulait renforcer le rôle des partenaires sociaux : pourquoi anticiper sur leur décision ? En outre, à un moment où le chômage repart à la hausse, ce basculement est-il raisonnable ?
L’ONDAM à 3,3 % est réaliste, mais je constate qu’il n’est toujours pas médicalisé. Le sera-t-il un jour ? Par ailleurs, la réforme mettant en place les agences régionales de santé n’est certes pas encore votée, mais la logique serait de voter des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie et non pas des sous-objectifs nationaux sectoriels.
Je m’interroge aussi sur les franchises médicales. Combien ont-elles rapporté en 2008 ? Qu’ont-elles permis de financer ?
Je proposerai dans la discussion quelques économies, notamment sur l’opération de la cataracte, qui pourrait sans doute être faite en ambulatoire, ainsi que sur les médicaments fournis dans les maisons de retraite : est-il judicieux d’intégrer dans le forfait de soins de celles-ci des médicaments qui sont prescrits par les médecins traitants ?
M. Alain Néri. Très bonne question.
M. Jean-Luc Préel. En ce qui concerne la branche vieillesse, quel sera le taux de revalorisation des retraites en 2009 ? Quant aux pensions de réversion, il est bien de revaloriser les plus faibles ; mais force est de constater qu’il s’agit de plus en plus d’une aide sociale, et non plus de droits acquis par les cotisations du conjoint décédé.
Mme Martine Billard. Ce PLFSS me paraît plus « daté », comme l’a dit M. Bur, qu’« ambitieux », comme le disait M. Door. Vous vous obstinez à vouloir transférer 0,3 point de l’UNEDIC – géré paritairement – à la CNAV, alors qu’on entend déjà depuis quelques semaines des annonces de licenciements liées à la crise ; cela veut-il dire que les allocations chômage sont appelées à diminuer ?
Je rejoins notre collègue Jean-Marie Le Guen sur le fait que ce PLFSS ne contient pas beaucoup de nouveautés. On n’y trouve toujours rien sur le problème des dépassements d’honoraires, toujours rien sur les exonérations de cotisations, dont la Cour des comptes met en cause le bien-fondé. Vous avez même introduit un nouveau manque à gagner avec les exonérations, non compensées, de cotisations sur l’indemnité de rupture conventionnelle.
Je partage le souhait de M. Jean-Luc Préel d’avoir des précisions sur ce qu’ont rapporté les franchises ; et comme lui, j’aimerais savoir si la ponction sur les complémentaires va être limitée à 2009 ou être pérennisée. En cas de pérennisation de la taxe, les réserves des complémentaires n’étant pas inépuisables, les complémentaires vont devoir augmenter les cotisations de leurs adhérents, au risque de contraindre certains de nos concitoyens à renoncer à s’y affilier. Je souligne que la taxe sur l’industrie pharmaceutique, elle, n’augmente pas.
En ce qui concerne l’amiante, vous proposez de supprimer la cotisation spécifique et d’augmenter la cotisation AT-MP. Est-il juste de faire payer par l’ensemble des entreprises le fait que certaines ont été irresponsables ?
Pour l’interruption volontaire de grossesse (IVG), certes la prise en charge a été un peu réévaluée, mais elle reste tellement faible qu’on trouve de moins en moins de praticiens pour pratiquer cet acte en hôpital public.
Au total, ce PLFSS suscite l’inquiétude car il accentue l’évolution vers une médecine à deux vitesses. En ce qui concerne les retraites, le report de l’âge de départ à la retraite à 62 ans et demi, comme le demande le MEDEF, aurait pour conséquence d’aggraver les inégalités entre les salariés qui ont commencé à travailler tôt, obligés de travailler encore plus longtemps, et ceux qui ont commencé à travailler tard.
Mme la ministre de la santé. L’ONDAM fixé est-il réaliste ? Je réponds oui, M. Bur, comme l’ont fait les partenaires consultés sur ce sujet ; 3,3 %, c’est le taux d’évolution qui a été constaté l’an dernier. Au demeurant, les outils introduits dans la loi de financement de 2008, qui s’ajoutent à ceux de 2005, permettent de surveiller les choses de très près.
M. Door, le développement de la filière universitaire de médecine générale est une absolue nécessité. Nous avons créé l’an dernier 20 postes de chef de clinique de médecine générale et nous en créons à nouveau 20 cette année, afin que chaque unité de formation et de recherche (UFR) en médecine puisse en être dotée dès la rentrée universitaire. Le déploiement de la filière va être programmé sur les cinq années à venir, au rythme minimum d’une création de poste d’enseignant titulaire par an et par UFR, soit un total de 200 emplois universitaires. Nous travaillons aussi à la rédaction d’un décret définissant l’activité de soins que ces personnels devront exercer conjointement à leur activité universitaire, ainsi qu’à la mise en place de la commission d’intégration qui permettra de nommer des professeurs des universités de médecine générale (PU-MG) et des maîtres de conférence des universités de médecine générale (MCU-MG). Il est proposé que leur activité de soins puisse être en partie rémunérée forfaitairement, sur la base d’un contrat passé entre les enseignants de médecine générale et les union régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) – en attendant la mise en place des ARS. Il paraît indispensable que nous puissions, dès cette année, nommer un PU-MG dans chacune des sept interrégions universitaires. Enfin, j’ai tenu une conférence de presse avec des représentants des étudiants et des internes de médecine générale, dans la perspective du recrutement des maîtres de stage.
S’agissant toujours de la démographie médicale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoyait l’application par voie conventionnelle de mesures de régulation positives et négatives de la répartition de l’offre de soins ambulatoires, selon un zonage couvrant l’ensemble du territoire ; le zonage a été réalisé, les mesures de régulation sont en cours de discussion entre les partenaires conventionnels et s’intégreront dans le cadre général du projet de loi que je présenterai dans quelques semaines.
En ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP), l’article 35 du PLFSS tend à créer une agence des systèmes d’information de santé partagés – ASIP –, regroupant les missions exercées actuellement par le groupement d’intérêt public du dossier médical personnel (GIP DMP), le groupement d’intérêt public carte de professionnels de santé (GIP CPS) et le département interopérabilité du groupement d’intérêt public pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH). Cette agence a pour vocation de relancer le projet de DMP en prenant appui sur des expériences pilotes nationales et locales, lesquelles se dérouleront jusqu’en 2010, dans un objectif de convergence dès 2011.
Quant aux négociations conventionnelles, elles ont abouti à une première série de conclusions le 24 juillet, portant sur de nombreux chapitres – régulation de la démographie médicale, limitation des dépassements d’honoraires, secteur optionnel, contrats individuels, maîtrise médicalisée, rééquilibrage des rémunérations entre les spécialités ; elles ont repris le 25 septembre sur le passage éventuel du tarif de la consultation de médecine générale – le tarif C – à 23 euros et la répartition sur le territoire et elles doivent aboutir avant la fin de l’année. Nous souhaitons qu’il en soit de même pour les négociations sur la baisse des tarifs des radiologues et des biologistes.
En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, Mme Martine Billard ne peut pas dire que rien n’a été fait, bien au contraire. Vous m’interrogez, M. Door, sur le bilan de l’article 39 de la loi de financement pour 2008, donnant aux caisses d’assurance maladie la possibilité de sanctionner les médecins : le Conseil national de l’ordre des médecins a été saisi de 12 plaintes, les caisses d’assurance maladie de 500 ; l’écart entre les deux chiffres est significatif. Bien sûr, la poursuite directe par la caisse d’assurance maladie doit se faire selon une procédure contradictoire. Le décret actuellement en cours de concertation prévoit en outre l’information systématique de l’Ordre des médecins lorsque l’échelon local d’assurance maladie notifie le début d’une procédure.
Sur la T2A, sujet sur lequel vous avez été nombreux à m’interroger, le rapport que je vous dois sera entre vos mains à la fin du mois. Nous en sommes à la quatrième année, et la réforme n’a pas encore produit tous ses effets. Elle concerne la médecine, la chirurgie, l’obstétrique et l’odontologie (MCO), et inclut l’hospitalisation à domicile et la dialyse. Aux tarifs de séjour et tarifs de prestation s’ajoutent le paiement des médicaments et dispositifs médicaux implantables. Nous élargirons ensuite la T2A aux activités de soins de suite et de psychiatrie. Par ailleurs, le service de santé des armées, actuellement financé par dotation globale, va bientôt passer à la T2A. Une période de transition est prévue jusqu’en 2012, cette réforme impliquant une redistribution des moyens financiers au sein de chaque secteur entre les établissements. Pour le secteur privé, la réforme implique une redistribution de 140 millions d’euros sur la période ; pour le secteur public, cette réallocation des moyens concerne 1,3 milliard sur la période 2005-2012, dont 540 millions entre 2008 et 2012.
Le modèle de la T2A est évolutif ; dans la nouvelle campagne tarifaire, une nouvelle version de la classification, dite V 11, introduira un coefficient de précarité et un coefficient de sévérité des cas. En ce qui concerne les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), nous avons mis en place un nouveau modèle de financement des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovations (MERRI) ; les ressources sont fixées en fonction d’indicateurs de résultats.
Par ailleurs, cette réforme est accompagnée par celle du régime budgétaire et comptable des établissements et par le soutien à l’investissement dans le cadre du plan « Hôpital 2012 », auxquels il faut ajouter le projet de loi que je vous présenterai très prochainement, qui comportera notamment des dispositions sur la gouvernance de l’hôpital et sur la qualité des soins. Enfin, l’article 41 de ce PLFSS tend à créer une Agence nationale d’appui à la performance (ANAP).
J’en viens, M. Door, au décret de mai 2008 relatif à l’activité libérale dans les hôpitaux. Sur les 38 200 praticiens statutaires pouvant y prétendre, 4 300 exercent une activité libérale à l’hôpital. Un tiers seulement, soit 1 600, le font en secteur 2 et sont donc autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Nous sommes attachés à la possibilité, pour les praticiens statutaires à temps plein, d’exercer une activité libérale à l’hôpital, dans le respect des règles nécessaires à la préservation du service public hospitalier. Dans son arrêt du 19 juillet 2007, prise à l’issue d’un recours formé par le Syndicat national de défense de l’exercice libéral de la médecine et par le Syndicat national de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, le Conseil d’État a jugé que la disposition qui retenait une assiette de redevance différente selon que les actes réalisés par les praticiens dans le cadre de leur activité libérale étaient ou non pris en charge par l’assurance maladie était illégale. Sa jurisprudence a ainsi évolué, en rapprochant ce régime de redevance de celui de la redevance pour occupation du domaine public. Il faut donc retenir comme assiette la totalité des honoraires perçus par les praticiens, que les actes soient remboursés ou non. Pour répondre aux inquiétudes des praticiens, le Gouvernement a décidé de publier un nouveau décret confirmant l’élargissement de l’assiette mais baissant les taux de redevance. Une circulaire du ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et du ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique permettra d’appliquer les règles antérieures sur la période intermédiaire entre l’arrêt du Conseil d’État du 19 juillet 2007 et la parution du nouveau décret. La grève du codage, lancée par le Syndicat national de défense de l’exercice libéral de la médecine, est un mouvement illégal qui a pénalisé les établissements publics de santé ; il s’agissait, en pratique, de ne pas transmettre à la direction de l’établissement le codage des actes effectués. Cette grève du codage n’a été suivie que par une centaine de médecins au plus fort du mouvement ; elle était presque exclusivement cantonnée à l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) et a fait en outre l’objet d’une condamnation de la commission médicale d’établissement de celle-ci. Elle est terminée depuis le 4 octobre.
M. Le Guen a tort quand il dit que le taux de couverture par l’assurance maladie s’est dégradé : il est resté stable pendant ces dix dernières années et s’établit à près de 77 %. Avec la couverture apportée par les organismes complémentaires, nous avons l’un des plus forts taux de couverture solidaire du monde, sinon le plus fort, puisqu’il atteint 90 %. De plus, si au début de l’année 8 % de nos concitoyens n’avaient pas de couverture complémentaire santé, j’ai déjà pu faire baisser ce taux de 11 % et je continuerai. En revanche, le « reste à charge » s’est restructuré, du fait de la baisse du ticket modérateur sur certaines prestations et de l’augmentation de la prise en charge des affections à longue durée.
Concernant le déficit des établissements de santé, le Gouvernement entend mener une action résolue qui s’est déjà traduite par diverses mesures. Le déficit de ces établissements n’est pas une fatalité ; à structures équivalentes, certains ne le sont pas, voire sont en excédent. Mes services sont donc mobilisés pour suivre la situation de certains établissements, en particulier des centres hospitaliers universitaires (CHU). Dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre (CRE), j’aiderai tous les établissements qui en auront besoin.
J’en viens à la taxe sur les organismes complémentaires, sur laquelle m’ont interrogée M. Préel et Mme Billard. Elle existait déjà, au taux de 2,5 %. Nous le portons à 5,9 %. Le produit de cette augmentation est intégralement affecté au Fonds CMU, affectataire de la taxe existante, afin de clarifier le financement de la protection complémentaire à destination des plus démunis. Les autres recettes actuelles du Fonds CMU pourront ainsi être affectées à l’assurance maladie. Il est juste de demander ce reversement aux organismes complémentaires, que la dynamique engagée sur les affections de longue durée soulage de 600 millions d’euros par an. Je remercie le président de la Mutualité française, M. Jean-Pierre Davant, d’avoir indiqué qu’il pouvait assurer ce reversement légitime à l’assurance maladie sans augmentation des cotisations.
M. Gérard Bapt. Cette année…
Mme la ministre de la santé. M. Préel et Mme Billard m’ont interrogée sur les franchises médicales : je vous ferai parvenir le rapport sur ce sujet avant la fin du mois. Le montant des économies induites – 800 millions – est proche de la prévision – 850 millions – ; il résulte pour 86 % de la franchise sur le médicament, pour 11,5 % des actes d’auxiliaires médicaux et pour 2,5 % de la franchise sur les transports. La franchise n’a pas eu d’impact sensible sur l’évolution des volumes de ces prestations ; elle a contribué à un essor des grands conditionnements. Les mécanismes de plafonnement ont joué leur rôle. À la mi-année, un peu moins de 6 % des assurés du régime général et 19 % des assurés bénéficiant d’une prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD) avaient atteint le plafond. Le produit des franchises alimente l’assurance maladie et permet de financer, comme je l’avais annoncé, les dépenses médico-sociales, les dépenses sanitaires et le plan Alzheimer ; c’est d’ailleurs pourquoi l’ONDAM médico-social a enregistré en 2008 une progression de 6,8 %. Enfin, les franchises n’ont pas provoqué de phénomène de renoncement aux soins. On ne relève pas non plus d’effet sur la consommation d’actes d’auxiliaires médicaux ni sur les transports médicalisés.
En ce qui concerne l’IVG, Mme Billard, le forfait a été revalorisé de 20 %, ce qui n’est pas rien. Par ailleurs, j’ai pris des dispositions sur les IVG médicamenteuses.
S’agissant enfin des EHPAD, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis à plat les conventions qu’ils ont conclues avec les pharmaciens d’officine. Valérie Létard et moi-même menons une concertation avec les professionnels afin de définir des règles. Un projet de décret va clarifier la possibilité juridique, pour le pharmacien, de préparer des piluliers selon les bonnes pratiques ; un arrêté, qui va prochainement être discuté avec les pharmaciens, les représentants des EHPAD et les médecins coordonnateurs, établira la convention type officine-EHPAD. L’intégration du coût des médicaments dans les forfaits EHPAD est une opportunité à saisir ; elle permettra à l’EHPAD de s’orienter vers la pharmacie qui aura une réelle valeur ajoutée, et non plus vers celle qui accorde le meilleur niveau de remise. Nous nous laissons au moins toute l’année 2009 pour mettre en œuvre cette démarche qualité, et nous sommes ouverts aux propositions pour l’améliorer.
M. le ministre du travail. En ce qui concerne le Fonds de réserve des retraites (FRR), évoqué par Mme Montchamp, la performance ne doit pas être appréciée sur un an, mais à long terme. Les partenaires sociaux n’ont jamais remis en cause le choix qui a été fait.
Pour répondre à MM. Yves Bur et Denis Jacquat, le rendez-vous 2008 sur les retraites a permis de confirmer la réalité des économies. L’âge légal, Mme Billard, est à 60 ans et j’aimerais d’ailleurs que ce soit aussi l’âge réel de départ à le retraite, alors que celui-ci est aujourd’hui de 58,7 ans : cela permettrait de régler immédiatement 10 à 15 % du problème de financement. Nous prenons de nouvelles mesures pour dynamiser l’emploi des seniors, tant en direction des entreprises – avec les plans emploi seniors – qu’en direction des salariés – en facilitant le cumul emploi-retraite et avec la surcote. Par ailleurs, nous avons pris la décision courageuse du passage à 41 ans de la durée d’assurance de référence ; les Français comprennent bien que si l’on vit plus longtemps, il est possible de travailler un peu plus longtemps. En ne prenant aucune mesure, on aboutit à un déficit 13 milliards en 2012 ; avec ces mesures et les redéploiements prévus, on tombe à 2,3 milliards.
En ce qui concerne la revalorisation des retraites, la date du 1er avril est bien préférable à celle du 1er janvier car la hausse des prix de l’année passée est alors connue et celle de l’année en cours mieux cernée. En outre, c’est aussi la date retenue pour la revalorisation des pensions complémentaires. Nous avons là-dessus entendu les messages que vous nous aviez adressés.
Sur les pensions de réversion, et plus largement sur les avantages conjugaux et familiaux, le COR doit rendre son rapport d’ici à la fin 2008. Je souhaite engager une large concertation sur cette base, pour aboutir à des mesures opérationnelles au moins en 2011, sinon avant.
M. Jean-Luc Préel a évoqué la reprise de dette du FFIPSA, qui permet d’alléger ses charges de 200 millions dès 2009 ; mais nous travaillons à des solutions plus structurelles.
Concernant les cotisations d’assurance chômage, nous appliquons ce qui a été décidé en 2003 ; tout figurait dans l’exposé des motifs du projet de loi portant réforme des retraites. Les prévisions communiquées par l’UNEDIC confirment que nous avons la possibilité de continuer à augmenter les cotisations vieillesse et à diminuer d’autant les cotisations chômage ; il n’y aura, j’y insiste, aucune augmentation des prélèvements obligatoires pesant sur les entreprises.
La pénibilité est un sujet sur lequel j’ai montré que j’avais de la suite dans les idées. J’avais déposé un amendement en 2003 pour demander aux partenaires sociaux de négocier. Les négociations ont duré trois ans : qu’on ne me reproche pas de ne pas être intervenu avant leur achèvement ! Elles n’ont pas pu aboutir et je le regrette. Nous reprenons donc le dossier ; j’ai des rencontres bilatérales avec les partenaires sociaux, puis nous aurons une discussion tripartite.
Quant à la suppression de la contribution des entreprises au financement du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, évoquée par Mme Billard, elle n’enlève pas de recettes et elle ne déresponsabilise pas. Que faire quand on attend 100 millions d’euros et qu’on n’en recouvre que 30 ? Que penser lorsqu’à cause de cette contribution, une entreprise ne peut pas être reprise et doit déposer le bilan ? Mon rôle est de trouver des solutions pragmatiques : c’est pourquoi je propose de changer de système. La mutualisation permet de garantir les ressources.
(M. Jean-Pierre Door remplace M. Pierre Méhaignerie à la présidence)
M. Jean-Pierre Door, président, lit l’intervention préparée par M. Roland Muzeau, qui a dû quitter la séance :
« Contrairement aux engagements pris, ce PLFSS ne contient aucune mesure de nature à rendre plus juste et moins opaque le dispositif de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. Alors que la justice accepte désormais d’indemniser des salariés pour perte de revenus liée à un départ anticipé à la retraite du fait de l’amiante, confirmant ainsi le bien-fondé de la demande récurrente d’augmentation de l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (ACAATA), vous faites le choix de supprimer la contribution spéciale des employeurs au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA ) et de faire ainsi reposer le poids du financement du fonds amiante sur la branche AT-MP. Pourquoi ? Avez-vous décidé de restreindre l’accès au dispositif de cessation anticipée d’activité aux seules personnes malades, atteintes d’un mésothéliome ou surexposées à ce risque ?
« Samedi dernier, à l’occasion d’une nouvelle manifestation nationale des victimes de l’amiante, les associations ont interpellé la garde des sceaux sur les moyens insuffisants dont dispose le pôle judiciaire de santé publique et vous ont interpellé sur le non-respect des délais d’indemnisation par le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA). Croyez-vous que la reconduction à l’identique de la contribution de la branche AT-MP au FIVA soit susceptible d’améliorer la situation, alors que les victimes sont toujours plus nombreuses ?
« Enfin, les partenaires sociaux ont-ils donné suite à la demande du Gouvernement d’une négociation sur la médecine du travail ? A-t-on arrêté un calendrier ? Quelles sont les grandes lignes de vos propositions ? »
M. le ministre du travail. J’ai déjà répondu sur le FCAATA. Concernant le FIVA, nous allons renforcer ses moyens en personnel, avec une vingtaine de recrutements d’ici à la fin de l’année. Quant à la dotation, elle apparaît conforme aux besoins. Sur la médecine du travail, j’ai saisi les partenaires sociaux ; je leur ai proposé la date du 31 décembre, ils ont souhaité un délai supplémentaire : la négociation pourrait donc se dérouler jusqu’au 28 février 2009.
M. Patrick Roy. Les retraités savent calculer. Ils ont bien vu qu’en 2008, contrairement aux promesses du Gouvernement, ils ont subi une perte de pouvoir d’achat sévère. Qu’en sera-t-il en 2009 ? Je suis quelque peu inquiet.
En ce qui concerne l’amiante, je déplore moi aussi les délais extrêmement longs d’indemnisation par le FIVA. Par ailleurs, je suis personnellement très réservé sur les propositions faites dans le rapport Le Garrec. J’insiste sur le fait que l’amiante est aussi un problème pour l’avenir, tant qu’on ne traite pas la question de l’amiante résiduel.
M. le ministre du travail. Nous aurons l’occasion de revenir sur la question de l’amiante. Concernant les retraites, le rattrapage a été réalisé par l’augmentation de 0,8 % en septembre ; mais si nous avions respecté la loi, nous n’aurions pas dû la faire, les revalorisations s’appréciant au regard des trois dernières années. C’est pourquoi la règle doit être changée.
Mme Jacqueline Fraysse. Je regrette, comme d’autres, que ce PLFSS ne contienne aucune mesure de fond pour améliorer le financement de la protection sociale, en éternel déficit. On ne tient aucun compte, par exemple, des observations faites par la Cour des comptes, notamment sur les exonérations de cotisations sociales. Par ailleurs, nous avons reçu les représentants des organismes complémentaires : s’ils reconnaissent avoir la possibilité de payer cette année, ils disent clairement que si cette mesure est maintenue les années suivantes, il faudra la répercuter sur les cotisations.
Ce texte, qui entretient l’illusion en matière de recettes – je ne reviens pas sur ce qui a été dit sur la masse salariale –, l’entretient également en matière de dépenses. Je ne reviens pas non plus sur ce qui a été dit, y compris par la Cour des comptes, sur les modalités de fixation de l’ONDAM. Je note le renforcement de la maîtrise médicalisée, qui m’inquiète.
Je m’inquiète aussi d’un glissement dans le rôle de la Haute autorité de santé : les professionnels de santé ont aujourd’hui confiance en ses recommandations parce qu’elles ont un caractère scientifique ; le fait qu’on lui donne pour mission de recenser les produits les moins coûteux change la donne.
Deux observations sur l’hôpital. La T2A a précipité les hôpitaux dans le déficit ; le renforcement du cadre juridique des plans de redressement et de mise sous administration provisoire opéré par le présent PLFSS ne peut pas suffire à régler la question. D’autre part, comment va-t-on financer les missions de service public auxquelles les hôpitaux sont soumis – accueil de tous les patients, permanence des soins, urgences médicales et chirurgicales ? De toute évidence, les dotations actuelles sont bien insuffisantes.
M. Dominique Tian. Il me paraît malheureusement inexact de dire que ce PLFSS n’entraîne pas de coût supplémentaire pour les entreprises puisqu’il crée le forfait social. De plus, je m’étonne d’y trouver la création de la prime de transport, qu’on aurait mieux comprise dans le cadre du Grenelle de l’environnement.
Enfin, l’exposé des motifs de l’article 61 indique que « la décision du passage de l’activité à la retraite relèvera désormais du seul choix du salarié » : cette rédaction me paraît quelque peu déraisonnable !
M. Philippe Boënnec. Force est de reconnaître qu’il n’est pas facile de proposer un PLFSS dans les conditions actuelles et que ce texte traduit un réel volontarisme.
Je m’interroge sur le montant très élevé des exonérations de charges sociales : il faudrait approfondir la question.
Concernant la perte d’autonomie et le cinquième risque, l’année 2009 sera-t-elle une année d’études ou d’action ?
M. Guy Malherbe. S’il y a des économies à rechercher en matière de dépenses de médicament, c’est à l’hôpital, où ces dépenses progressent particulièrement vite ; il faut s’employer à le faire. En revanche, la mesure proposée sur les EHPAD entraînerait plus de difficultés que d’économies.
Mme la ministre de la santé. Sur les complémentaires santé, j’ai déjà répondu.
Vous craignez, Mme Fraysse, que l’économique l’emporte sur le médical dans la mission de la HAS. Pour ma part, je constate que nous avons des marges d’efficience considérables. Un exemple : suite à une prothèse de hanche, entre avril et septembre 2006, le nombre de séances de kinésithérapie prescrites à des fins de rééducation varie de 11 à 37 selon les départements. Que la HAS établisse un référentiel indicatif encadrant ce nombre, dont le praticien pourra toujours s’exonérer, ne me paraît pas anormal. De même, on n’est pas obligé de commencer un traitement par le produit le plus cher ; encore faut-il disposer des informations nécessaires, et pour cela les logiciels d’aide à la prescription validés par la HAS sont très utiles. Le taux de croissance annuel des dépenses de kinésithérapie a été de 5 % en valeur sur la période 1994-2006. La mesure proposée par l’UNCAM dans son rapport de juillet dernier sera ciblée sur certains actes en série de masseurs-kinésithérapeutes, sur des séquences de soins identifiés. L’économie prévue est de 65 millions d’euros. La mesure sera ensuite étendue à d’autres actes de rééducation. Pourquoi s’interdirait-on de soigner mieux à moindre coût ?
S’agissant de la T2A, personne ne réclame le retour à la dotation globale, qui était très injuste pour le malade qui voulait se faire soigner dans un établissement dont les crédits étaient épuisés… Certes, la T2A a besoin d’un pilotage en continu ; mais il est absolument faux de dire qu’elle est responsable du déficit des hôpitaux. Ce déficit – dont 50 % est concentré sur 21 établissements – a diverses causes structurelles, comme les équipements surdimensionnés, voire inutiles, ou les politiques de gestion du personnel non pertinentes.
(M. le président Pierre Méhaignerie reprend la présidence)
Mme la secrétaire d’État chargée de la solidarité. M. Le Guen a prétendu que la CNSA n’avait pas voté le projet de budget primitif pour 2009 : c’est faux. Il a été approuvé à la quasi-unanimité sur trois de ses sections budgétaires ; sur deux autres, certains administrateurs n’ont pas pris part au vote mais n’ont pas souhaité voter contre l’ONDAM médico-social, qui progresse de 6,3 %, soit de 920 millions d’euros, ce qui représente un effort considérable.
En quatre ans, nous sommes passés de 2 500 à 7 500 places d’EHPAD créées par an, et de 4 000 à 6 000 places pour les soins infirmiers à domicile.
En ce qui concerne la fourniture des médicaments dans les EHPAD, une large concertation aura lieu tout au long de l’année 2009. Dès le 22 octobre, des réunions de concertation vont être organisées sur le rôle des médecins coordonnateurs et celui des médecins libéraux en EHPAD. Le Gouvernement est bien sûr ouvert à toutes les propositions d’amélioration du dispositif. La question n’est pas seulement de maîtriser les dépenses : il s’agit aussi de lutter contre le fléau des affections iatrogènes, cause majeure de l’hospitalisation des plus de 75 ans, ainsi que d’améliorer la coordination des soins. Bien entendu, l’intention du Gouvernement n’est pas de prendre une mesure contre les pharmaciens d’officine, mais de travailler avec eux dans une logique de partenariat. Nombre d’établissements fonctionnent déjà avec des conventions, et nous pourrons nous appuyer sur leur expérience. Il nous faudra aussi travailler sur la question des médicaments coûteux.
Concernant le calendrier du cinquième risque, notre objectif est de déposer un projet de loi avant la fin de l’année, pour qu’il puisse être débattu au Parlement début 2009.
Mme la ministre de la santé. La croissance des dépenses de médicaments très onéreux à l’hôpital, largement supérieure à 15 % l’an, pèse sur le déficit de l’assurance maladie ; nous proposons donc de mener une analyse nationale permettant des comparaisons entre régions et entre établissements sur l’ensemble des spécialités pharmaceutiques de la « liste en sus » – liste des spécialités financées en sus des prestations d’hospitalisation. La modération de ces dépenses se fera sur la base de recommandations de la HAS et de l’Institut national du cancer (INCa) et permettra aux établissements d’envisager des revalorisations plus importantes des tarifs d’hospitalisation : c’est une stratégie gagnant-gagnant. L’analyse sera transmise aux ARH, qui devront examiner les pratiques de chaque établissement de leur ressort. Aux termes de l’article 36 du PLFSS, si au regard de cette analyse – et compte tenu des recommandations émises par la HAS, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’INCa – l’ARH estime que le dépassement du taux n’est pas justifié, elle pourra décider de conclure, pour une durée d’un an, avec l’établissement de santé et la caisse d’assurance maladie, un plan d’action visant à maîtriser l’évolution des dépenses par l’amélioration des pratiques. Si ce plan d’action n’est pas respecté, le taux de remboursement des dépenses des médicaments de la liste en sus pourra être diminué à concurrence de 10 %. Enfin, la prescription initiale d’un médicament orphelin par le médecin de l’hôpital devra désormais faire l’objet d’une validation du centre de référence compétent pour la maladie rare concernée.
Mme Jacqueline Fraysse. On ne dit rien de l’élaboration du prix de ces médicaments coûteux…
Mme la ministre de la santé. Le prix est validé par le comité économique des produits de santé (CEPS).
M. le président Pierre Méhaignerie. Des comparaisons internationales peuvent être faites.
Mme la secrétaire d’État chargée de la famille. M. Féron, la politique familiale est équilibrée, novatrice et a engagé une dynamique : en 2002, le taux de natalité était de 1,86 ; aujourd’hui, notre taux de natalité est le plus fort de toute l’Union européenne. C’est le résultat de la politique que nous avons menée. Ainsi, nous consacrons à travers la PAJE 4,9 milliards d’euros à l’accueil du jeune enfant. J’aurais aimé avoir votre soutien pour, comme nous le proposons dans ce PLFSS, faire bénéficier ceux qui ont des horaires de travail atypiques d’un complément de mode de garde majoré.
Par ailleurs, une enquête récente du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) montre que les Français sont beaucoup plus demandeurs d’équipements que de prestations ; c’est pourquoi l’engagement du Président de la République est d’abord de développer des modes de garde très diversifiés. À cet égard, j’aurais également aimé avoir votre soutien sur la mesure consistant à permettre aux assistantes maternelles de garder quatre enfants ainsi que sur l’assouplissement de la réglementation permettant aux assistantes maternelles, notamment dans les quartiers difficiles, de se regrouper dans des structures adaptées. Des quartiers feront l’objet d’une expérimentation, afin de répondre à l’attente de femmes qui, parfois, faute de mode de garde, ne peuvent même pas se rendre à un entretien d’embauche.
Quant aux majorations de pension pour enfants, c’est le gouvernement de M. Lionel Jospin qui avait commencé à en transférer le financement sur la branche famille, à hauteur de 15 % puis de 30 %. Le mouvement a été poursuivi par le gouvernement de M. Jean-Pierre Raffarin, pour atteindre 60 % ; notre objectif est d’arriver à 100 % en 2011, dans un but de clarification du financement des avantages familiaux de retraite.
Sur l’idée d’un référentiel pour les PMI, M. Féron, je vous suis : je souhaite la mise au point, à destination de l’ensemble des PMI de France, d’un guide définissant les bonnes pratiques. Son contenu sera établi dans la concertation. Si nécessaire, nous lui donnerons une valeur réglementaire.
Quant au Haut conseil de la famille, je vous informe que M. Bertrand Fragonard a été pressenti pour le présider, mon objectif est de le mettre en place en novembre.
Enfin, je comprends que M. Jean-Marie Le Guen, après une intervention aussi caricaturale, ait battu en retraite pour que je ne lui réponde pas… Je constate en tout cas que les ministres chargés de la famille des Vingt-sept, que j’ai réunis à Paris le 18 septembre, sont extrêmement intéressés par la politique familiale française et que beaucoup souhaitent s’en inspirer, afin d’élever le taux de natalité dans leur pays.
M. le rapporteur pour la famille. J’ai toujours pensé qu’évaluer la politique familiale par le taux de natalité était réducteur. Cela dit, que notre taux de natalité soit le plus fort d’Europe suffit à justifier un niveau de dépenses plus élevé par rapport au PIB.
Au sujet des horaires atypiques et des assouplissements que vous proposez, je n’ai pas dit que je ne vous soutenais pas ; vos propositions sont pertinentes, mais nous ferons des propositions pour les améliorer et pour les compléter car elles sont très insuffisantes. J’espère que nous aurons l’occasion de revenir ultérieurement sur ces questions.
M. le président Pierre Méhaignerie. Moi qui lutte contre les excès de niches fiscales, j’aimerais qu’on développe un peu plus vite les crèches d’entreprise et inter-entreprises…
Mme la secrétaire d’État chargée de la famille. J’ai reçu les partenaires sociaux ainsi que la fédération des crèches privées et la CNAF. La proposition est de doubler le crédit d’impôt famille et de le recentrer sur la création de places de crèche. Par ailleurs, j’ai pris des initiatives concernant les places de crèche inoccupées. À l’AP-HP, par exemple, les 4 100 places étaient occupées à moins de 70 % : ce n’était pas acceptable.
Mme Jacqueline Fraysse. Comment explique-t-on cette situation ?
Mme la secrétaire d’État chargée de la famille. Par le fait que les places sont réservées au personnel hospitalier. La solution a été trouvée dans une crèche hospitalière de l’Oise que je suis allée visiter mardi dernier à six heures et demie du matin, et qui fait partie du réseau AP-HP : une convention a été signée en 2004 avec la caisse d’allocations familiales pour l’ouvrir aux personnes habitant à proximité. Nous avons décidé d’étendre cette pratique. Il faut faire de même sur l’ensemble du territoire français dans les crèches dont sont bénéficiaires les agents publics. Mais bien sûr, Monsieur le président Méhaignerie, je suis très favorable à un encouragement au développement des crèches d’entreprise et interentreprises.
Le président Pierre Méhaignerie. Je remercie les ministres.
Après le départ des ministres, constatant qu’aucun commissaire ne souhaitait prendre la parole, chacun ayant eu tout loisir de s’exprimer pendant l’audition des ministres, le président Pierre Méhaignerie a indiqué que la discussion générale était close et que la prochaine réunion de la commission serait consacrée à l’examen des amendements.
La commission a procédé à l’examen des articles du présent projet de loi au cours de ses séances des mardi 21 octobre et mercredi 22 octobre 2008.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2007
Article 1er
Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2007
Le présent article propose d’approuver un ensemble de données au titre du dernier exercice clos, conformément aux dispositions organiques relatives aux lois de financement de la sécurité sociale.
D’une part, le 1° du A du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la loi de financement de la sécurité sociale de l’année approuve « les tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du régime général et des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que les dépenses relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie constatées lors de cet exercice ».
D’autre part, en vertu du 2° du A du I du même article, la loi de financement « approuve, pour ce même exercice, les montants correspondant aux recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ceux correspondant à l’amortissement de leur dette », c’est-à-dire les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et le montant de la dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).
L’examen de l’exécution de l’exercice 2007 est éclairé par l’avis que la Cour des comptes doit présenter chaque année sur les tableaux d’équilibre, mais aussi par la mission de certification des comptes qui lui échoit désormais en application de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS).
1. La cohérence des tableaux d’équilibre
C’est la deuxième année qu’en vertu de la LOLFSS, le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS) « comprend l’avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre relatifs au dernier exercice clos présentés dans la partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos » (article L. 132-3 du code des juridictions financières).
Il ne s’agit évidemment pas ici pour la Cour de procéder à la certification des comptes, même si elle se fonde sur les travaux qu’elle est par ailleurs amenée à réaliser dans ce domaine, mais simplement de donner un avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre présentés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette appréciation porte sur trois éléments :
– les processus de centralisation et de contrôle des comptes des régimes et organismes, en amont de leur consolidation dans les tableaux d’équilibre ;
– la consolidation des comptes, c’est-à-dire les règles retenues pour établir les tableaux d’équilibre, en particulier leur conformité aux principes comptables applicables à la sécurité sociale ;
– la permanence des méthodes, c’est-à-dire la comparabilité des tableaux d’équilibre d’une année sur l’autre.
En 2007, examinant les tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2006, la Cour avait exprimé des réserves quant au processus de construction de ces tableaux, mettant d’abord en lumière une absence de vérification de la cohérence générale des tableaux de centralisation des données comptables (TCDC), produits par les régimes et organismes de sécurité sociale, avec leurs comptes annuels. En outre, les modalités de ventilation par branche de certains produits et charges que sont contraints d’effectuer les régimes gérant plusieurs branches ne font pas l’objet d’un suivi suffisamment précis.
En 2007, la Cour avait pu certifier pour la première fois les comptes du régime général, le cas échéant avec réserves, mais les autres régimes de sécurité sociale n’ayant pas fait l’objet d’un audit en 2006 représentaient 75 % des charges et produits des régimes de base, étant en outre précisé que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) ne disposent pas de commissaire aux comptes. Dans ces conditions, il était encore trop souvent impossible de trouver dans des audits externes les éléments d’assurance utiles à la vérification des données utilisées pour la réalisation des tableaux d’équilibre. Enfin, la Cour avait considéré que l’outil de consolidation des comptes de résultat des régimes et branches « ne permet pas de disposer d’états de synthèse comptables et financiers appropriés pour l’analyse et le contrôle des résultats annuels de la sécurité sociale ».
Elle avait par ailleurs observé que certains retraitements effectués sur les comptes des régimes et branches contreviennent au principe de non-compensation des charges et produits. Les sommes en jeu, si elles n’ont pas d’effet sur les résultats nets des branches, avaient toutefois pour effet de minorer substantiellement le montant affiché des charges et produits de certaines branches : 11,4 milliards d’euros pour le régime général et 14,4 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes, tenant pour une grande part au traitement des reprises sur provisions pour prestations sociales et dépréciation des créances sur les prestataires (respectivement 7,8 milliards d’euros et 10,1 milliards d’euros).
Cela étant, la Cour n’avait pas remis pas en cause la validité des soldes des tableaux d’équilibre présentés par le projet de loi de financement et constatait la permanence de leur méthode d’établissement, laquelle autorisait donc la comparaison entre différents exercices, en particulier de vérifier dans quelle mesure les objectifs fixés en loi de financement ont été respectés en exécution. Enfin, elle relevait que ces tableaux permettent en outre de procéder à une analyse synthétique au sein d’une architecture qui demeure d’une grande complexité.
Dans son RALFSS de septembre 2008, la Cour des comptes estime que le mode d’élaboration des tableaux d’équilibre ne s’est guère amélioré. Si une démarche visant à contrôler les données comptables des régimes et organismes intégrées dans les tableaux d’équilibre a été mise en place et si la traçabilité des opérations de consolidation comptable a été renforcée, « ces évolutions ont une incidence limitée sur l’assurance apportée à la Cour quant à la cohérence entre les comptes annuels arrêtés par les régimes et organismes (pour certains examinés par des auditeurs indépendants) et leur restitution sous une forme agrégée dans les tableaux d’équilibre ». Elle considère que s’il est désormais possible d’examiner la décomposition des tableaux d’équilibre par régime et par branche, les contrôles effectués à partir des comptes annuels par la mission comptable permanente restent insuffisants, d’autant que celle-ci ne disposait pas, à la mi-juillet, des comptes de l’ensemble des régimes et organismes importants, alors que les textes en fixent la communication au 15 avril. Dès lors, « si les vérifications effectuées par la Cour n’ont pas mis en évidence d’anomalie majeure dans la reprise des comptes, seule une assurance limitée peut être apportée sur la ventilation des charges et produits par branche ».
Comme pour les comptes de 2006, la Cour déplore que soient pratiquées des opérations de contraction des comptes, qui ont pour effet de minorer les dépenses et recettes affichées et les éloignent de la présentation des résultats faite par les régimes et organismes dans leurs comptes annuels. De même qu’en 2006, ces retraitements n’ont pas d’incidence sur les soldes, mais exercent un impact de 17,7 milliards d’euros pour le régime général et de 21,2 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes. La Cour estime que le plan comptable unique des organismes de sécurité sociale doit s’appliquer sans considération d’une éventuelle interprétation « économique » de l’équilibre, au demeurant impossible à définir.
Relevant par ailleurs que les « recettes » et les « dépenses » s’apparentent en réalité davantage à des produits et des charges, la Cour des comptes rappelle qu’elle a été amenée en juin dernier, à l’occasion de la certification des comptes pour 2007, à majorer de 979 millions d’euros le déficit de cet exercice. Elle juge en effet que trois opérations comportent des « irrégularités comptables », minorant le déficit des branches maladie et vieillesse respectivement de 700 millions d’euros et 300 millions d’euros :
– le rattachement aux résultats de 2007 des acomptes de CSG sur les revenus de placement, exigibles au titre de janvier 2008 (488 millions d’euros) ;
– l’inscription dans les comptes de la compensation intégrale du coût des exonérations sur les heures supplémentaires sans attendre l’adoption d’une disposition en loi de finances (152 millions d’euros) ;
– l’absence de comptabilisation au compte de résultat de la régularisation à la baisse des créances de cotisations du régime général (339 millions d’euros).
En conclusion, la Cour des comptes exprime l’avis suivant :
« Même si les vérifications effectuées par la Cour ont montré des progrès dans le mode d’élaboration des tableaux d’équilibre, il demeure que seule une assurance limitée peut être apportée sur la cohérence entre les comptes des régimes et organismes et ces tableaux d’équilibre en raison d’un contrôle insuffisant des données comptables en amont. Ils intègrent, d’autre part, des retraitements sans justification comptable, consistant à contracter les charges et les produits.
« En outre, ces tableaux sont fondés sur les comptes tels qu’ils ont été arrêtés par les régimes, lesquels n’intègrent pas les observations que la Cour a faites sur les irrégularités comptables qui l’ont conduite à refuser de certifier les comptes de l’activité de recouvrement du régime général de sécurité sociale. Cette situation améliore de 1,0 Md€ les résultats d’ensemble présentés dans le tableau d’équilibre du régime général et dans celui de l’ensemble des régimes de sécurité sociale. »
Rappelant qu’il n’existe pas d’obligation juridique conduisant à rectifier les comptes suites à un refus de certifier, le gouvernement conteste cette analyse. Il fait valoir que pour la CSG sur les revenus de placement, la pratique de comptabilisation retenue était déjà celle utilisée les années précédentes, conformément au principe selon lequel la CSG sur les revenus de placement est comptabilisée l’année où ont été générés les intérêts. S’agissant de la compensation de l’exonération des heures supplémentaires, il relève que l’opération de comptabilisation répond à une volonté expresse du législateur de compenser « à l’euro l’euro » ces exonérations. Enfin, sur les opérations liées à des erreurs de répartition entre attributaires des créances anciennes sur les cotisants à compter de 1996, le gouvernement a souhaité éviter que des régularisations d’opérations remontant à plus de dix ans puissent affecter de manière significative les comptes de la sécurité sociale et a donc procédé à ces régularisations en opérations de bilan.
Dès lors, comme le constate la Cour dans son rapport de certification des comptes du régime général, ces motifs « traduisent une forte divergence d’appréciation avec le certificateur sur l’exigence de sincérité des écritures au regard des normes comptables ». Le rapporteur présentera donc un amendement destiné à clarifier la situation s’agissant de la méthode applicable aux acomptes de CSG.
La Cour des comptes tire les conséquences de son avis en présentant dans son rapport ses propres données consolidées pour 2007 (hors FSV et FFIPSA), incluant « les corrections des irrégularités comptables susvisées et la suppression des retraitements contestés ». Les deux tableaux ci-après rapprochent les montants calculés par la Cour de ceux que le présent article 1er soumet à l’approbation du Parlement ainsi que des prévisions initiales (LFSS 2007) ou révisées (LFSS 2008), tant pour l’ensemble des régimes obligatoires de base que pour seul régime général :
Tableau d’équilibre 2007 de l’ensemble des régimes obligatoires de base (en milliards d’euros) | ||||||||
Réalisé (PLFSS 2009) |
Réalisé (Cour des comptes) |
Prévisions révisées (LFSS 2008) |
Prévisions (LFSS 2007) | |||||
Recettes |
Dépenses |
Solde |
Produits |
Charges |
Résultat net | |||
Maladie |
167,6 |
172,7 |
– 5,0 |
181,9 |
187,6 |
– 5,7 |
– 6,6 |
– 4,0 |
Vieillesse |
169,0 |
172,9 |
– 3,9 |
171,7 |
175,9 |
– 4,2 |
– 4,0 |
– 2,9 |
Famille |
55,1 |
54,9 |
+ 0,2 |
57,8 |
57,6 |
+ 0,2 |
– 0,5 |
– 0,7 |
AT-MP |
11,7 |
12,0 |
– 0,4 |
12,6 |
13,0 |
– 0,4 |
– 0,3 |
+ 0,1 |
Total |
398,3 |
407,4 |
– 9,1 |
418,9 |
429,0 |
– 10,1 |
– 11,4 |
– 7,5 |
Sources : PLFSS 2009, Cour des comptes (RALFSS septembre 2008)
Tableau d’équilibre 2007 du régime général (en milliards d’euros) | ||||||||
Réalisé (PLFSS 2009) |
Réalisé (Cour des comptes) |
Prévisions révisées (LFSS 2008) |
Prévisions (LFSS 2007) | |||||
Recettes |
Dépenses |
Solde |
Produits |
Charges |
Résultat net | |||
Maladie |
144,4 |
179,0 |
– 4,6 |
156,5 |
161,8 |
– 5,3 |
– 6,2 |
– 3,9 |
Vieillesse |
85,7 |
90,3 |
– 4,6 |
87,4 |
92,3 |
– 4,9 |
– 4,6 |
– 3,5 |
Famille |
54,6 |
54,5 |
+ 0,2 |
57,3 |
57,1 |
+ 0,2 |
– 0,5 |
– 0,8 |
AT-MP |
10,2 |
10,6 |
– 0,5 |
11,0 |
11,5 |
– 0,5 |
– 0,4 |
+ 0,1 |
Total |
290,0 |
299,5 |
– 9,5 |
307,3 |
317,7 |
– 10,5 |
– 11,7 |
– 8,0 |
Sources : PLFSS 2009, Cour des comptes (RALFSS septembre 2008)
En revanche, s’agissant enfin du FSV et du FFIPSA, la Cour des comptes ne présente pas de chiffrage corrigé.
Pour le rapporteur, au-delà des querelles sur les chiffres, l’essentiel demeure, savoir l’ampleur du déficit du régime général, compris entre 9,5 et 10,5 milliards d’euros en 2007, contre 8,7 milliards d’euros en 2006.
2. La certification des comptes pour 2007
De même que pour la cohérence des tableaux d’équilibre, en matière de certification, l’exercice 2007 a été l’occasion d’appliquer pour la deuxième fois le dispositif mis en place par la LOLFSS. La Cour des comptes a donc arrêté le 30 juin dernier son deuxième rapport de certification des comptes du régime général, en application de du 3° du VIII de l’article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale et de l’article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières : « Chaque année, la Cour des comptes établit un rapport présentant le compte rendu des vérifications qu’elle a opérées en vue de certifier la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des organismes nationaux du régime général et des comptes combinés de chaque branche et de l’activité de recouvrement du régime général, relatifs au dernier exercice clos, établis conformément aux dispositions du livre Ier du code de la sécurité sociale. Ce rapport est remis au Parlement et au Gouvernement sitôt son arrêt par la Cour des comptes, et au plus tard le 30 juin de l’année suivant celle afférente aux comptes concernés. »
Ce rapport comporte à la fois l’exposé des vérifications opérées par la Cour, l’énoncé de ses observations et l’expression de ses justifications et appréciations en vue de la certification de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes du régime général, au regard des normes comptables qui leur sont applicables.
Il convient de rappeler que les comptes des régimes autres que le régime général sont certifiés par des commissaires aux comptes, et ce au plus tard pour l’exercice 2008, qui sera donc le premier pour lequel les comptes de l’ensemble des régimes feront l’objet d’une mission légale de certification.
Pour sa part, la Cour des comptes exprime dans son rapport sa position sur chacun des neuf ensembles d’états financiers (bilan, compte de résultat, annexe) comprenant les comptes annuels des quatre établissements publics nationaux constituant les têtes de réseau du régime général (CNAMTS, CNAF, CNAV et ACOSS), mais aussi, après un traitement approprié des comptes annuels de l’établissement public et de ceux des organismes de base constitutifs des réseaux concernés, les comptes combinés des quatre branches (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse) et de l’activité de recouvrement.
Pour la première fois, la Cour a été amenée à se référer au nouveau plan comptable unique des organismes de sécurité sociale (PCUOSS), résultant d’un arrêté interministériel du 30 janvier 2008. Ce texte prend le parti de se référer autant que possible au plan comptable général et de se concentrer ainsi sur les spécificités résultant de dispositions législatives ou réglementaires. Il renvoie par ailleurs à une circulaire annuelle d’application, qui permettra d’adapter plus facilement le plan de comptes aux évolutions législatives et réglementaires. Sur le fond, le nouveau plan comptable traduit la pleine application du principe de la constatation des droits et obligations, conformément à la LOLFSS ; il s’applique désormais explicitement à l’ensemble des comptes de la sécurité sociale, y compris les comptes combinés ; enfin, il redéfinit les modèles de documents de synthèse des comptes annuels des organismes nationaux et locaux de sécurité sociale, donnant ainsi un cadre de référence unique pour l’établissement du bilan, des comptes de résultat et de l’annexe des comptes combinés et des comptes annuels.
Pour l’ensemble des organismes, branches et activités contrôlés, la Cour des comptes, si elle « ne méconnaît pas l’importance des efforts accomplis » et a « conscience que certains engagements de progrès très lourds pris par les caisses nationales à l’issue de la première certification ne pouvaient être mis en œuvre dès l’exercice 2007 », n’en met pas moins en avant l’inachèvement du déploiement et les insuffisances des dispositifs de contrôle interne.
Ÿ L’activité de recouvrement et l’ACOSS
Malgré l’opération d’extinction des dettes de l’État antérieures à 2007, la Cour des comptes relève la reconstitution d’une dette de 4,2 milliards d’euros à l’égard du régime général : 2,2 milliards d’euros au titre de la prise en charge des exonérations ciblées de cotisations sociales et 2 milliards d’euros au titre des prestations servies pour le compte de l’État ou financées par lui. Après prise en compte des versements intervenus au titre de la période complémentaire, le montant de la dette s’élève à 3,5 milliards d’euros.
S’agissant de la certification proprement dite, la Cour considère que les conditions dans lesquelles ont été produits les comptes ont constitué « une limitation importante » à son audit. Ainsi qu’on l’a vu plus haut à propos des tableaux d’équilibre, elle estime que le rattachement à l’exercice 2007 des acomptes de CSG sur revenus de placement afférents à 2008 est « irrégulier en l’état actuel du référentiel comptable et du fait générateur fiscal », qu’un produit à recevoir de 152 millions d’euros a été irrégulièrement inscrit au titre de l’insuffisance du financement des exonérations sur les heures supplémentaires et que le traitement comptable de la correction des erreurs de répartition entre attributaires des créances anciennes sur les cotisants et des provisions afférentes ne respecte pas les règles comptables relatives aux corrections d’erreurs.
Elle relève par ailleurs que l’absence de recensement complet et d’analyse des demandes de remboursement de cotisations suite à la réévaluation des exonérations générales de cotisations sociales à l’initiative des cotisants non traitées à la clôture de l’exercice constitue « une incertitude quant à l’exhaustivité des passifs et des charges, d’un montant non chiffré probablement inférieur à 50 millions d’euros ». L’absence de recensement et d’évaluation des provisions des risques liés aux litiges portant sur les cotisations et contributions « constitue une incertitude de portée non chiffrable » de même que la liquidation des cotisations d’accidents du travail à partir d’informations non à jour. En outre, les insuffisances du contrôle interne entraînent une incertitude quant à la réalité et l’exactitude des exonérations spécifiques aux DOM. Enfin, les estimations de produits à recevoir et provisions pour dépréciation ne font pas l’objet d’une validation a posteriori.
Dès lors, la Cour des comptes estime qu’elle ne peut certifier ni les comptes combinés du recouvrement ni les comptes de l’ACOSS.
Ÿ Les branches maladie et accidents du travail et la CNAM
Pour ces deux branches et pour cette caisse nationale, la Cour des comptes considère que les conditions tardives et approximatives de production des comptes ont constitué une limitation à ses travaux d’audit. En outre, les mesures d’amélioration du contrôle interne et de la validation des comptes des organismes de base n’ont pas encore pu produire des résultats suffisants.
S’agissant plus spécifiquement de la branche maladie, la Cour est amenée à invoquer des limitations qu’elle a déjà constatées au titre de l’exercice 2006 : les vérifications relatives aux opérations et aux enregistrements comptables dans les domaines du règlement à l’acte et des règlements aux cliniques privées sont affectées par l’absence d’un chemin de révision et la CNAM ne dispose pas encore des moyens permettant d’obtenir une assurance raisonnable sur la fiabilité des données financières relatives aux opérations des mutuelles.
Par ailleurs, les règlements aux établissements et services médico-sociaux sont affectés par des insuffisances en matière de contrôle interne susceptibles de se traduire par des anomalies comptables et le mode de calcul des provisions relatives aux versements aux établissements hospitaliers anciennement sous dotation globale repose sur la notification intervenue tardivement d’une somme calculée par le ministère chargé de la santé sur la base d’évaluations qui lui sont propres et dont la correspondance entre le montant et celui des passifs à rattacher à l’exercice n’est pas pleinement assurée.
En outre, par construction, les insuffisances de contrôle de certains régimes dont la CNAM compense intégralement le solde (salariés agricoles, marins, ministres des cultes, militaires de carrière) font peser une incertitude sur ses comptes. Enfin, les dépenses relatives aux affectations de longue durée hors liste ont été enregistrées en charges exceptionnelles et non en charges courantes.
Hormis ces réserves, la Cour formule deux observations complémentaires : le traitement des opérations comptables entre la CNAM et la CNSA contribue à une moindre lisibilité des états financiers et l’incertitude relevée en 2006 quant à l’apurement du solde des avances consenties aux hôpitaux n’a pas été entièrement dissipée en 2007.
La certification des comptes de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles fait également l’objet de réserves spécifiques. La Cour relève en effet que l’annexe n’expose pas le dispositif retenu en matière de réparation des accidents du travail occasionnés par une faute inexcusable de l’employeur, notamment quant au retraçage des différentes prestations versées, des montants récupérés sous diverses formes auprès des employeurs, des créances en cours et de leurs perspectives de recouvrement. En outre, la comptabilisation par la branche des remboursements de cotisations aux employeurs dans le cadre de contentieux mettant en cause la matérialité d’accidents du travail n’a pas donné lieu à enregistrement en comptes de charges, mais en réfaction de produit.
Dès lors, la certification des comptes combinés de ces deux branches et de ceux de la CNAM ne sont certifiés qu’avec réserves.
Ÿ La branche famille et la CNAF
Comme en 2006, sans aller jusqu’à refuser de certifier les comptes de la branche et de la caisse nationale, la Cour des comptes estime cependant ne pas être en mesure d’exprimer une opinion à leur sujet.
S’agissant de la branche famille, la Cour relève en effet que les déficiences générales du contrôle interne, dues notamment à l’absence de fichier national des bénéficiaires de prestations, demeurent de même ampleur qu’en 2006. De ce fait, « il existe sur l’ensemble des dossiers des allocataires, un risque d’erreur à incidence financière élevé et significatif ». Les erreurs consécutives à ces insuffisances « sont évaluées pour 2007 a minima à 200 millions d’euros et sont très probablement d’un niveau supérieur ». En outre, abstraction faite de toute appréciation concernant leur caractère exhaustif, les charges à payer et provisions pour charges de gestion technique ont été sous-estimées à hauteur de 230 millions d’euros et la provision destinée à couvrir le risque de non-recouvrement des indus suite à des trop versés de prestations est affectée d’une insuffisance de dotations de près de 100 millions d’euros.
La Cour relève par ailleurs des incertitudes quant à l’exactitude et à la séparation des exercices sur l’ensemble des charges de l’action sociale et en raison de l’absence de contrôle ou de certification des données comptables afférentes aux prestations familiales versées par d’autres régimes ou organismes délégataires et intégrées dans les comptes de la branche.
Enfin, la Cour formule une observation relative à l’écart entre les charges de cotisations d’assurance vieillesse des parents au foyer comptabilisées par la branche au titre des années de validité antérieures à 2005 et versées à la CNAV, d’une part, et les cotisations réelles notifiées par les organismes famille et validées par ceux de la branche vieillesse, d’autre part.
Au vu des limitations substantielles affectant l’audit des comptes combinés de la branche, la Cour des comptes estime que l’audit des comptes de la CNAF est lui-même affecté par des limitations substantielles. En effet, le bilan et le compte de résultat de la CNAF retracent l’ensemble des relations entre la caisse nationale et les organismes de base et principalement les dotations de gestion technique permettant aux CAF de servir les prestations de sécurité sociale. Ces dotations sont calculées pour couvrir exactement les charges nettes des CAF. Si les données financières correspondantes dans les comptes de la CNAF sont exactes, elles ne le sont que pour autant que les comptes des CAF sont eux-mêmes réguliers, sincères et donnent une image fidèle de leur situation financière.
Ÿ La branche vieillesse et la CNAV
La Cour certifie les comptes de la branche et de la caisse nationale avec réserves.
En l’absence d’une description précise et hiérarchisée des incidents qui affectent l’application informatique utilisée pour la liquidation et le règlement des prestations légales d’assurance vieillesse, les erreurs susceptibles d’affecter les charges, créances et dettes qui leur sont liées ne peuvent être appréciées. En outre, faute de contrôle par l’ACOSS, une incertitude de portée non chiffrable affecte le produit des cotisations à la charge des employeurs des industries électriques et gazières au titre de l’adossement au régime général. Enfin, en l’absence d’un contrôle de leurs opérations par la branche retraite et de certification de leurs comptes, des incertitudes de portée non chiffrable affectent les déficits du régime des salariés agricoles et de la caisse des cultes pris en charge par le régime général.
Bien entendu, les constatations de la Cour à propos de la branche famille en matière d’assurance vieillesse des parents aux foyers (AVPF) (cf. supra) trouvent leur corollaire, sous forme d’observation, pour la branche vieillesse. Comme en 2006, la Cour ajoute une observation : l’incidence défavorable de l’adossement du financement d’une partie des prestations du régime spécial des industries électriques et gazières sur le résultat de la branche vieillesse du régime général doit être appréciée au regard du traitement spécifique de la soulte due par les entreprises de ce secteur retenu par le haut conseil interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale.
De même qu’en 2006, la Cour considère que bien qu’elles soient appliquées régulièrement, les règles définissant le périmètre de combinaison des comptes ne permettent pas d’appréhender de manière exhaustive la situation financière de la branche. En dépit de l’absence totale d’autonomie de décision du FSV sur le principe et le montant des concours qu’il lui affecte, les règles d’établissement des comptes combinés de la branche vieillesse conduisent à écarter le FSV du périmètre de ces comptes. La Cour évalue à 134 millions d’euros la quote-part du résultat du FSV qui serait à rattacher au résultat de la branche au titre de 2007, portant ce dernier à – 4,4 milliards d’euros. L’intégration des quotes-parts de résultats cumulés depuis la création du FSV porterait les capitaux propres de la branche vieillesse à – 9,2 milliards d’euros au 31 décembre 2007 au lieu de – 4,9 milliards d’euros.
3. L’analyse des données pour 2007
Ÿ Le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
Le 1° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base, excluant donc les résultats des organismes concourant à leur financement (FSV, FFIPSA).
Le résultat pour 2007 fait apparaître un déficit de 9,1 milliards d’euros, contre 7,8 milliards d’euros en 2006 et 11,6 milliards d’euros en 2005. Cette évolution défavorable s’est produite alors même que du côté des recettes, la progression globale reste soutenue (+ 4,4 %), malgré le recul des impôts et taxes affectés autres que la CSG, des ressources destinées à la compensation des exonérations générales de cotisations et des transferts du FSV. Mais les dépenses de la branche vieillesse ont connu une forte croissance (+ 5,9 %) – comparable à celle constatée en 2005 et 2006, en raison de la montée en charge des retraites anticipées pour carrières longues – de même, quoiqu’à un degré moindre, que celles de la branche maladie (+ 4,1 %).
De ce fait, comme en 2005 et 2006, ces deux branches continuent d’afficher un solde négatif. La branche famille renoue en revanche avec l’équilibre, et même un léger excédent (200 millions d’euros). Pour l’ensemble des branches, même si l’exécution se révèle globalement plus favorable que les prévisions révisées de la LFSS 2008 (– 11,4 milliards), le déficit se situe finalement au-delà de la prévision initiale de la LFSS 2007 (– 8 milliards).
Le rapport présenté en septembre dernier à la Commission des comptes de la sécurité sociale permet de disposer de données sur les autres régimes que le régime général. La Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), grâce au dynamisme des cotisations, continue ainsi d’afficher un léger excédent (466 millions d’euros), tandis que les différentes branches du RSI restent proches de l’équilibre. Le solde du régime des exploitants agricoles demeure stable (– 219 millions d’euros).
Afin d’appréhender la dimension réelle de la situation des comptes sociaux, il convient d’ajouter au déficit des régimes obligatoires de sécurité sociale celui des organismes concourant à leur financement (FSV et FFIPSA). Le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale fournit les chiffres suivants, révélateurs de la tendance toujours peu satisfaisante des finances sociales en 2007 : 11,1 milliards d’euros de déficit pour le régime général et les fonds – le redressement de la situation du FSV étant pour moitié absorbé par la dégradation de celle du FFIPSA – contre 14,5 milliards d’euros en 2005 et 10,4 milliards d’euros en 2006.
Ÿ Le tableau d’équilibre du régime général
Le 2° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre du seul régime général, dont le déficit atteint 9,5 milliards d’euros, contre 11,6 milliards d’euros en 2005 et 8,7 milliards d’euros en 2006. Compte tenu de la prépondérance du régime général, son évolution n’est pas fondamentalement différente de celle qui vient d’être décrite pour l’ensemble des régimes, les prévisions de déficit ayant été fixées à 8 milliards d’euros en LFSS 2007 puis à 11,7 milliards d’euros en LFSS 2008.
Dans ces conditions, le solde de trésorerie de l’ACOSS (hors reprise de dette de la CADES) s’est élevé à – 12,5 milliards d’euros, contre – 16,9 milliards d’euros en 2005 et – 11,4 milliards d’euros en 2006. Cependant, le solde du compte unique de disponibilités courantes (CUDC) ouvert auprès de la Caisse des dépôts et consignations, qui atteignait – 6,9 milliards d’euros fin 2005 et – 12,5 milliards d’euros fin 2006, s’élevait à 20,1 milliards d’euros au 31 décembre 2007.
La dégradation de ce solde (– 7,5 milliards d’euros) a été inférieure au déficit comptable du régime général en 2007 (– 9,5 milliards d’euros), car elle a été atténuée par l’apurement de la dette de l’État à l’égard des organismes de sécurité sociale, effectué à hauteur de 5,1 milliards d’euros le 5 octobre 2007. Ont en revanche contribué à l’alourdir diverses corrections et régularisations pour un montant net de 3 milliards d’euros, tenant principalement au décalage entre le fait générateur et les remboursements de l’État au titre des compensations d’exonérations et aux décalages temporels entre comptes en droits constatés et données de trésorerie.
La dégradation de la situation du régime général tient essentiellement à l’évolution de la branche vieillesse.
En effet, bien que d’un montant élevé (4,6 milliards d’euros), le déficit de la branche maladie recule cependant par rapport à 2006, où il avait atteint 5,9 milliards d’euros. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a certes été dépassé, mais les recettes de la branche ont progressé de plus de 5 %.
En revanche, le déficit de la branche vieillesse s’est fortement dégradé, atteignant 4,6 milliards d’euros contre 1,9 milliard d’euros en 2006. La montée en charge de la mesure relative aux retraites anticipées s’est poursuivie, pour un coût de 2,1 milliard d’euros), se joignant aux effets du départ en retraite de la génération du baby boom (plus de 760 000, soit 50 000 de plus qu’en 2006). En outre, les charges financières ont doublé, pour atteindre près de 500 millions d’euros : ayant antérieurement versé ses excédents au FRR, la CNAV souffre de l’absence structurelle de réserves, situation aggravée par les insuffisances des remboursements du FSV et de l’État ainsi que par le déficit proprement dit de la CNAV.
La branche famille affiche désormais un excédent de 156 millions d’euros, tenant au ralentissement de la progression des prestations légales (+ 3 % contre + 4,5 % en 2006), sous l’effet de la fin de la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE). Les dépenses d’action sociale ont fortement progressé (+ 4,7 %) mais les recettes ont bénéficié du dynamisme de la masse salariale du secteur privé.
L’augmentation de 400 millions d’euros du déficit de la branche des accidents du travail s’explique principalement par de nouvelles écritures comptables faisant suite à des observations de la Cour des comptes : provision de 150 millions d’euros au titre de la reprise des déficits 2006 et 2007 du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et prise en compte, à hauteur de 100 millions d’euros, de la non-déclaration par certains hôpitaux publics de prises en charge au titre des accidents du travail.
Ÿ Tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Le 3° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre des deux organismes qui ont concouru en 2007 au financement des régimes obligatoires de base, le FSV et le FFIPSA.
– Le FSV
Créé en 1994, le FSV est un établissement public de l’État chargé de financer les avantages vieillesse non contributifs relevant de la solidarité nationale et servis par les régimes de retraite de base de la sécurité sociale : majorations de pensions et validation de périodes assimilées à des périodes d’assurance. Le dernier alinéa de l’article L. 135-3 du code de la sécurité sociale dispose que ses recettes et ses dépenses doivent être équilibrées.
Après un déficit de 2 milliards d’euros en 2005 et de 1,3 milliard d’euros en 2006, le solde du fonds est devenu positif en 2007 (151 millions d’euros), et ce pour la première fois depuis 2000, alors même que la prévision de la LFSS 2007 et la prévision révisée en LFSS 2008 envisageaient un déficit.
Traduisant la forte sensibilité des comptes du FSV à la conjoncture économique, ce résultat s’explique par la diminution de ses charges en raison de l’amélioration du marché de l’emploi : les cotisations prises en charge au titre du chômage, en recul de 1,3 % en 2006, ont baissé de 8 % en 2007. Les dépenses liées au minimum vieillesse ont également diminué (– 1,1 %) tandis que celles correspondant aux majorations de pension pour enfant ou conjoint à charge sont en augmentation (+ 4,5 %).
Le redressement des comptes s’explique également par la forte progression des produits (+ 7%), tenant au dynamisme de la CSG (+ 4,9 %), à l’augmentation des remboursements par la CNAF des majorations pour enfants des pensions de retraite et au quasi-doublement du produit de la C3S attribuée au fonds. En outre, le fonds a bénéficié des contributions des employeurs sur les avantages de préretraite ou de cessation anticipée d’activité (81 millions d’euros) et sur les « retraites chapeaux » (28 millions d’euros).
Cela étant, le déficit cumulé s’élevait, au 31 décembre 2007, à 4,8 milliards d’euros.
– Le FFIPSA
Créé par l’article 40 de la loi de finances pour 2004, le FFIPSA est un établissement public de l’État chargé de succéder au budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) afin d’assurer le financement du régime des non-salariés agricoles. Le FFIPSA est alimenté par un financement spécifique, associant, pour environ 40 % chacun, transferts de compensation et affectation de taxes ou impôts, le produit des cotisations et de la CSG ne représentant qu’un peu moins de 20 % de ses recettes. Il comporte trois sections (famille, maladie, vieillesse), est chargé d’effectuer les versements correspondants à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). Contrairement au FSV, il peut emprunter.
En 2005, première année de son fonctionnement, le fonds a enregistré un déficit de 1,4 milliard d’euros, mais l’article 117 de la loi de finances rectificative pour 2005 a autorisé le transfert à l’État, à hauteur de 2,5 milliards d’euros, des dettes contractées par la CCMSA pour assurer le financement du FFIPSA, laissant néanmoins subsister une créance du FFIPSA sur l’État de 618 millions d’euros, correspondant à l’écart entre le déficit 2004 du BAPSA (3,2 milliards d’euros) et la reprise de dette (2,5 milliards d’euros).
En 2006, la situation du FFIPSA a continué d’être défavorable, avec un déficit de près de 1,3 milliard d’euros. L’article 3 de la LFSS pour 2007 avait approuvé un tableau d’équilibre faisant apparaître un solde négatif de 1,9 milliard d’euros. Mais cette amélioration est presque entièrement imputable à un produit exceptionnel au titre des droits sur les tabacs (réforme des faits générateurs des taxes affectées, permettant de rattacher davantage de droits à l’exercice) et à la reprise de la provision pour arrêté tardif en dotation globale hospitalière, qui n’est plus retracée dans les comptes depuis 2006.
En 2007, le déficit s’est encore creusé, se situant dans les prévisions des LFSS 2007 et 2008, pour atteindre 2,3 milliards d’euros. Faute du produit exceptionnel enregistré en 2006, compte tenu du doublement des frais financiers et malgré une faible progression des charges, les dépenses du FFIPSA ont évolué plus rapidement que ses recettes.
Les prestations de la branche maladie ont progressé de 3,6 %, notamment du fait de versements plus importants à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Cette branche est caractérisée par une baisse tendancielle du nombre des bénéficiaires (– 2,8 % en 2007), mais le vieillissement de la population couverte se traduit par une consommation médicale plus importante. Corrélativement, les prestations familiales ont continué de reculer (– 2,7 %). Les dépenses de la branche vieillesse ont en revanche augmenté de 1,6 %, notamment en raison de la revalorisation des pensions et de l’amélioration des petites retraites agricoles, tandis que la baisse des effectifs de pensionnés a été freinée par l’accélération des départs anticipés en retraite. La diminution du nombre des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) a entraîné une baisse des versements du FSV. Pour l’ensemble du régime, les charges d’intérêt ont plus que doublé pour atteindre près de 200 millions d’euros.
S’agissant des recettes, la diminution (– 4,5 %) tient au recul du produit des droits sur les tabacs au regard du caractère exceptionnel de l’exercice 2006, à la baisse des acomptes de compensation démographique et à une minoration exceptionnelle de la contribution de la CNAF.
À la fin de l’exercice, le déficit cumulé atteignait donc 4,9 milliards d’euros.
Ÿ L’ONDAM
Le 4° du présent article porte approbation du montant des dépenses constatées en 2007 entrant dans le champ de l’ONDAM. Ce montant s’élève à 147,8 milliards d’euros, pour un objectif fixé à 144,8 milliards d’euros par la LFSS 2007 et révisé à 147,7 milliards d’euros en LFSS 2008. Le dépassement constaté par le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale correspond à 2,1 % de son montant initial, contre 0,8 % en 2006, soit un montant de 2,9 milliards d’euros et une augmentation globale de 4,2 % (contre 3,1 % en 2006).
Cette évolution est entièrement imputable aux soins de ville, qui ont progressé de 4,5 % et dépassé de 3,1 milliards d’euros le sous-objectif qui leur était assigné : le montant des dépenses de 2006 s’est révélé plus fort que prévu lorsque l’ONDAM 2007 a été construit et l’ensemble des prescriptions ont connu une croissance très dynamique. En revanche, les établissements de santé sont demeurés en-deçà du sous-objectif hospitalier : cette sous-consommation de 160 millions d’euros s’explique toutefois essentiellement par une réalisation au titre de 2006 inférieure à la prévision sur laquelle avait été fondée l’élaboration des objectifs 2007.
Ÿ Les recettes affectées au FRR
Le 5° du présent article porte approbation du montant de la dotation au titre de 2007 au FRR, soit 1,8 milliard d’euros, en progression par rapport à 2006 (1,5 milliard d’euros). En l’absence de reversement d’excédents de la CNAV et, a fortiori, du FSV mais aussi de fraction du produit de la C3S, il s’agit, à hauteur de 99,2 %, de la part (65 %) réservée au fonds au titre du produit du prélèvement social de 2 % sur les revenus du capital. L’évolution de ce prélèvement est moins dynamique en 2007 (+ 15 %) qu’en 2006 (+ 21 %), mais les recettes sont néanmoins supérieures aux montants inscrits en LFSS 2007 (1,6 milliard d’euros).
Le FRR bénéficie par ailleurs du produit des redevances au titre des téléphones mobiles de la troisième génération (UMTS), soit 1 % du chiffre d’affaires annuel réalisé sur cette activité (11 millions d’euros).
Sont en outre affectés au FRR le produit de la contribution de 8,2 % sur la part de l’abondement de l’employeur supérieure à 2 300 euros au plan d’épargne retraite collectif (PERCO) et les montants d’intéressement et de participation non réclamés par les salariés et reçus par la Caisse des dépôts et consignations au terme de délai de prescription trentenaire. Ces deux ressources se sont élevées à 4,2 millions d’euros en 2007.
En application de l’article 18 de la LFSS 2007, le FRR reçoit également les revenus issus des avoirs des contrats d’assurance vie en déshérence. Les versements ont commencé début 2008 pour 300 000 euros, rattachés aux comptes 2007. Compte tenu de la longueur des délais de prescription (trente ans à compter du décès du souscripteur ou de la fin du contrat), le rendement de cette recette n’est pas appelé à s’accroître de façon significative à court terme.
Enfin, le résultat financier s’est élevé à 2,8 milliards d’euros, en hausse de 592 millions d’euros par rapport à 2006, se répartissant entre 2,7 milliards d’euros pour la gestion sous mandat et 118 millions d’euros pour la gestion de trésorerie (rémunération des comptes ouverts à la Caisse des dépôts et consignations). Ces montants ne prennent en compte que les plus-values réalisées, correspondant à des cessions de titres dont le prix de vente est supérieur au prix d’achat. Ils excluent donc les plus-values latentes que pourrait réaliser le FRR : figurant au bilan, en tant que capitaux propres, mais non dans le compte résultat, elles étaient estimées à 1,2 milliard d’euros au 31 décembre 2007, contre 2,6 milliards d’euros un an plus tôt. La performance annuelle du fonds s’est élevée à 4,8 %, contre 11,2 % en 2006, la performance annualisée (+ 8,8 %) demeurant supérieure à l’objectif de long terme poursuivi par le FRR (de l’ordre de + 6 %).
L’allocation stratégique de placements arrêtée le 16 mai 2006 par le conseil de surveillance a continué de s’appliquer : 60 % en actions (dont 33 % en zone euro et 27 % hors zone euro), 30 % en obligations (dont 21 % en zone euro et 9 % hors zone euro) et 10 % en actifs diversifiants (marché non coté, immobilier, indices de matières premières et infrastructures).
Au cours de l’année 2007, une procédure d’appel d’offres portant sur des mandats de capital-investissement a permis d’attribuer quatre mandats, à déployer entre 2007 et 2010. Au 31 décembre, le portefeuille investi du FRR se répartissait de la manière suivante : 18,3 milliards d’euros d’actions, 10,4 milliards d’euros d’obligations et 300 millions d’euros d’actifs diversifiants.
En fin d’exercice, la valeur des capitaux propres s’établissait à 30,6 milliards d’euros (dont 1,2 milliard d’euros de plus-values latentes), contre 27,5 milliards d’euros en 2006, soit moins de 20 % de l’objectif assigné au FRR lors de sa création en 200.
Ÿ La dette amortie par la CADES
Le 6° du présent article porte approbation du montant de la dette amortie par la CADES en 2007 : 2,6 milliards d’euros, contre 2,6 milliards d’euros en 2005 et 2,8 milliards d’euros en 2006, soit un montant supérieur à celui fixé par la LFSS 2007 (2,5 milliards d’euros) et conforme à l’objectif rectifié en loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Ce chiffre correspond au principal de la dette sociale remboursé par la CADES en 2007, lui-même égal au résultat brut d’exploitation. En recettes, le produit annuel des contributions pour le remboursement de la dette sociale (5,7 milliards d’euros) se révèle toujours en forte progression (+ 3,7 %) : si l’anticipation des prélèvements sur les intérêts des plans d’épargne-logement de plus de dix ans, n’a joué que sur l’exercice 2006, entraînant un contrecoup sur 2007, le rendement de la CRDS a toutefois bénéficié de l’impact de la généralisation du prélèvement libératoire et de l’augmentation du niveau des acomptes de fin d’année. Déduction faite du produit net bancaire, c’est-à-dire de la charge nette des intérêts
(– 3,1 milliards d’euros), c’est bien un montant de 2,6 milliards d’euros qui a pu être amorti en 2007.
Au 31 décembre 2007, le montant de la dette reprise par la CADES s’élevait à 107,6 milliards d’euros. Au bilan, la situation nette négative – c’est-à-dire le montant de la dette restant à amortir – est donc passée de 75,7 milliards d’euros à 72,9 milliards d’euros.
L’annexe 8 au présent projet de loi rappelle qu’en 2007, la CADES, pour la première fois de son histoire, n’a eu à financer que le remboursement et le paiement des intérêts des emprunts émis. Pour ce faire, elle a emprunté 5,6 milliards d’euros sur les marchés de capitaux à moyen et long termes, auxquels s’ajoutent 3,7 milliards d’euros de financements à court terme. Le volume d’émissions est en forte diminution par rapport aux deux exercices antérieurs, puisque la CADES a achevé la mise en place du financement à long terme des reprises de dette votées en 2004. Un nouvel emprunt de référence en euros à dix ans a été lancé en mars 2007 afin de poursuivre la stratégie consistant à assurer la valeur et la lisibilité de la signature de la CADES sur les marchés internationaux.
La nouvelle souche indexée sur l’inflation à dix ans lancée en juillet 2006 a vu son encours porté de 1,25 milliard d’euros à 2 milliards d’euros afin de garantir la liquidité des titres sur le marché secondaire et d’en faire un emprunt de référence. Les émissions de titres structurés et de placements privés ont représenté un peu moins de 5 % du programme de financement, soit un pourcentage légèrement plus faible que celui des années précédentes, s’expliquant par un environnement financier difficile qui a provoqué la fermeture de ce marché en milieu d’année.
Enfin, les programmes de financement à court terme (billets de trésorerie, euro commercial paper et US commercial paper) ont continué à être très actifs, avec un total émis de 18,8 milliards d’euros en 168 transactions (dont 92 % libellées en dollars américains). Ces programmes ont permis à la CADES de faire face à ses engagements dans des conditions de marché particulièrement tendues, notamment à l’automne, à des niveaux de financement exceptionnels. Les émetteurs tels que la CADES ont pu offrir une alternative de placement aux liquidités qui étaient, avant la crise, investies sur des actifs plus risqués ou prêtées à des établissements bancaires.
Au 31 décembre 2007, la structure de l’endettement était la suivante : 23,8 % à taux révisable, 57,7 % à taux fixe et 18,5 % à taux indexé. L’endettement net en valeur de remboursement, soit 72,7 milliards d’euros, était réparti pour 12,8 % à moins d’un an, 34,9 % entre un et cinq ans et 52,3 % à plus de cinq ans.
*
La Commission adopte l’article 1er sans modification.
Article 2
Approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l’exercice 2007
En vertu du 3° du A du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale « approuve le rapport mentionné au II de l’article L.O. 111-4 et, le cas échéant, détermine, dans le respect de l’équilibre financier de chaque branche de la sécurité sociale, les mesures législatives relatives aux modalités d’emploi des excédents ou de couverture des déficits du dernier exercice clos, tels que ces excédents ou ces déficits éventuels sont constatés dans les tableaux d’équilibre ». Le II de l’article L.O. 111-4 dispose en effet que « le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année est accompagné d’un rapport décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation des tableaux d’équilibre relatifs au dernier exercice clos dans la partie de la loi de financement de l’année comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos ».
Ce rapport constitue l’annexe A au présent projet de loi de financement. Il présente les mesures relatives à l’affectation des excédents ou à la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation, à l’article 1er, des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2007. Il convient de préciser que le document ne porte que sur un seul exercice, et non sur les excédents ou déficits cumulés de plusieurs exercices.
À la différence de 2005 et 2006, où toutes les branches des régimes obligatoires de la sécurité sociale ainsi que les fonds de financement étaient déficitaires, la situation s’est légèrement améliorée en 2007, puisque la branche famille et le FSV ont enregistré des excédents, respectivement de 0,2 milliard d’euros et 151 millions d’euros.
Le rapport annexé au présent article n’en doit donc pas moins décrire le mode de couverture des déficits constatés pour l’exercice 2007. Il est divisé en deux parties :
– une première partie consacrée, comme en 2005 et en 2006, au seul régime général et n’évoquant donc pas les résultats des autres régimes de base ;
– une seconde partie consacrée aux organismes concourant au financement de ces régimes, à savoir, en 2007, le FSV et le FFIPSA.
En 2006, le déficit de la branche maladie avait fait l’objet d’une reprise par la CADES, se distinguant ainsi de celui des autres branches. En 2007, faute de reprise de dette par la CADES, le déficit du régime général a été couvert par les deux moyens dont dispose désormais l’ACOSS : la conclusion d’emprunts de trésorerie auprès de la Caisse des dépôts et consignations, d’une part, l’émission de billets de trésorerie, d’autre part. Ces opérations se sont faites dans la limite du plafond de recours à des ressources non permanentes fixé par l’article 43 de la LFSS 2007, à savoir 28 milliards d’euros. Pour l’ACOSS, les charges financières nettes de ce portage se sont élevées à 648 millions d’euros.
2. Les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Ÿ Le FFIPSA
En 2007, le résultat du fonds a été déficitaire de 2,2 milliards d’euros, portant le déficit cumulé à 4,8 milliards d’euros, auquel il faut ajouter les 0,6 milliard d’euros de reliquat de dette du budget annexe des prestations sociales agricoles. Le financement en a été assuré par les emprunts de trésorerie conclus, sur délégation du fonds, par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), selon une procédure que la Cour des comptes avait contestée dans son RALFSS de septembre 2007.
Comme en 2006, la LFSS 2007 a autorisé le FFIPSA à contracter des emprunts pour un montant maximal de 7,1 milliards d’euros, plafond qui a été respecté.
Ÿ Le FSV
L’excédent du fonds en 2007 a permis de réduire légèrement son déficit cumulé, qui s’élevait à 4,8 milliards d’euros en fin d’exercice. La problématique demeure donc identique à celle des années précédentes : contraint de présenter des comptes en équilibre et n’ayant pas le droit d’emprunter, le FSV, par ses retards de paiement, reporte ses difficultés financières sur la branche vieillesse, auprès de laquelle ses dettes s’élèvent à 5,4 milliards d’euros (5,3 milliards d’euros pour la CNAV et 0,1 milliard d’euros pour la CCMSA). Dès lors, ce sont les emprunts de trésorerie de l’ACOSS qui ont financé cette dette, dans les mêmes conditions que les déficits propres à la CNAV, pour une charge financière de 271 millions d’euros contre 160 millions d’euros en 2006.
*
La Commission adopte l’article 2 sans modification.
Puis elle adopte la première partie du projet de loi sans modification.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2008
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier
de la sécurité sociale
Article 3
Rectification des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre pour 2008
En vertu du 1° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ».
En coordination avec le présent article, l’article 7 du projet de loi propose de rectifier les prévisions pour 2008 des objectifs de dépenses par branche de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général : s’agissant de ces régimes, le commentaire de cet article (cf. infra) permettra de consacrer des développements spécifiques aux rectifications de dépenses pour 2008.
Les articles de la LFSS 2008 sur lesquels portent les rectifications proposées par le présent article sont :
– l’article 29, fixant les prévisions de recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base ;
– l’article 30, approuvant le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base ;
– l’article 31, approuvant le tableau d’équilibre du régime général ;
– l’article 32, approuvant le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
1. Les régimes obligatoires de base
Le 1° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Ces prévisions de recettes, telles que fixées par l’article 29 de la LFSS 2008, et ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 30 de la même loi, sont mises en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
Tableau d’équilibre 2008 de l’ensemble des régimes obligatoires de base (en milliards d’euros) | ||||||
Prévisions (LFSS 2008) |
Prévisions rectifiées (PLFSS 2009) | |||||
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde |
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde | |
Maladie |
175,4 |
179,5 |
– 4,1 |
175,4 |
179,4 |
– 3,9 |
Vieillesse |
175,6 |
179,7 |
– 4,2 |
175,7 |
181,2 |
– 5,6 |
Famille |
57,1 |
56,8 |
+ 0,3 |
57,3 |
56,9 |
+ 0,5 |
AT-MP |
12,2 |
11,8 |
+ 0,3 |
12,6 |
12,2 |
+ 0,4 |
Total (hors transferts) |
414,8 |
422,5 |
– 7,7 |
415,6 |
424,3 |
– 8,7 |
Sources : LFSS 2008, PLFSS 2009
Il est proposé de rectifier légèrement à la hausse les recettes de l’ensemble des régimes (+ 0,2 %). Par rapport à 2007, et plus encore qu’en 2006, elles se caractérisent encore par leur dynamisme (+ 4,3 %). La progression des dépenses demeure également soutenue (+ 4,1 %), mais la rectification par rapport aux objectifs de la LFSS 2008 est significativement supérieure à celle des recettes (+ 2,4 %).
Dès lors, il est proposé de rectifier le déficit de l’ensemble des régimes en adoptant une prévision aggravée de 1 milliard d’euros. Cette évolution est intégralement imputable à la branche vieillesse (– 1,4 milliard d’euros), dans la mesure où le solde des trois autres branches serait plus favorable que celui fixé en LFSS 2008.
Le 2° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre du régime général.
Ces prévisions de recettes, telles que fixées par l’article 29 de la LFSS 2008, et ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 31 de la même loi, sont mis en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
Tableau d’équilibre 2008 du régime général (en milliards d’euros) | ||||||
Prévisions (LFSS 2008) |
Prévisions rectifiées (PLFSS 2009) | |||||
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde |
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde | |
Maladie |
151,0 |
155,2 |
– 4,2 |
151,0 |
155,0 |
– 4,0 |
Vieillesse |
89,2 |
94,3 |
– 5,2 |
89,8 |
95,6 |
– 5,7 |
Famille |
56,7 |
56,4 |
+ 0,3 |
56,9 |
56,4 |
+ 0,4 |
AT-MP |
10,8 |
10,5 |
+ 0,3 |
11,0 |
10,6 |
+ 0,4 |
Total (hors transferts) |
302,3 |
311,1 |
– 8,8 |
303,4 |
312,3 |
– 8,9 |
Sources : LFSS 2008, PLFSS 2009
Il est ainsi proposé de rectifier légèrement à la hausse les recettes du régime général (+ 0,4 %), dans une proportion très proche de la rectification des dépenses.
Dès lors, le solde révisé du régime général pour 2008 ne se dégraderait que 0,1 milliard d’euros par rapport aux montants fixés en LFSS 2007. Mais cette apparente stabilité dissimule des évolutions divergentes : déficit plus élevé que prévu pour la branche vieillesse, résultats plus satisfaisants pour les trois autres branches. Par rapport à 2007, le déficit du régime général reculerait de 0,6 milliard d’euros, grâce à l’amélioration du solde des branches autres que la vieillesse.
Après trois exercices au cours desquels les charges ont augmenté moins vite que les produits, 2007 s’était caractérisé par une progression de 4,4 % des produits (contre 5,8 % en 2006) mais de 4,6 % des dépenses (contre 4,5 % en 2006). Cette inversion des taux de progression des recettes et des dépenses avait donc rendu éphémère l’amélioration du solde du régime général constatée en 2006. En 2008, les recettes (+ 4,4 %) croîtraient à nouveau un peu plus vite que les dépenses (+ 4,0 %)
● En 2008, comme en 2007, deux évolutions contribuent à la bonne tenue des recettes :
– la croissance de la masse salariale du secteur privé, qui, selon les informations présentées à la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier, demeurerait « voisine de 4,5 % » en 2008 (contre + 4,8 % en 2007), ce chiffre devant sans doute être reconsidéré à la baisse compte tenu de l’évolution de l’emploi au cours du second semestre de 2008 ;
– bien que ralentie (+ 5,4 % contre 23,4 % en 2006 et 12,5 % en 2007), la croissance des prélèvements sociaux sur les revenus du capital resterait soutenue, sachant toutefois qu’une grande partie de cette croissance tient à la mise en place en 2008 d’un prélèvement à la source sur les dividendes. Dès lors, l’accélération du calendrier de recouvrement en 2008 devrait entraîner un contrecoup important en 2009.
En revanche, la montée des exonérations de cotisations sociales, même si elles sont compensées à environ 90 % de leur montant total, a freiné la progression des cotisations sociales, sensiblement inférieure à la progression de la masse salariale (+ 3,2 % en 2008).
● Pour ce qui concerne les dépenses, les branches présentent des situations très différentes.
Le déficit de la branche maladie diminuerait d’environ 600 millions d’euros. Comme en 2007, le dépassement de l’ONDAM, de l’ordre de 800 millions d’euros, serait entièrement imputable aux soins de ville (+ 900 millions d’euros) : leur progression (+ 2,8 %) s’est ralentie, atteignant toutefois + 4 % hors franchises, dont l’effet est particulièrement sensible sur les médicaments (+ 0,5 % au lieu de + 3,8 %). 2008 marque également une accélération de la croissance des indemnités journalières (+ 4,5 % sur les huit premiers mois). Les établissements demeureraient en revanche à 100 millions d’euros en dessous de l’objectif. Par ailleurs, l’article 5 du présent projet de loi réduit de 163 millions d’euros les dotations de la CNAM au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).
Comme en 2007, le déficit de la branche vieillesse se creuserait, passant de 4,6 milliards d’euros à 5,7 milliards d’euros. Le rythme élevé de progression des prestations, de l’ordre de 6 %, se maintiendrait pour la quatrième année consécutive. Les départs en retraite se maintiendraient à un niveau élevé (770 500 contre 762 000 en 2007), avec en outre une nouvelle progression des charges financières, qui atteindraient 729 millions d’euros (contre 489 millions d’euros). Le dispositif de retraites anticipées pour carrière longue poursuit sa montée en charge, pour un coût de près de 2,5 milliards d’euros en 2008.
Poursuivant l’évolution constatée depuis 2006, le solde de la branche famille devrait s’améliorer à nouveau de près de 200 millions d’euros, grâce à la fin de la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et par une revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF) limitée à 1,1 % au 1er janvier dernier.
Après trois exercices déficitaires, la branche des accidents du travail renouerait avec les excédents, à hauteur de 400 millions d’euros, tenant notamment à une baisse des charges exceptionnelles enregistrées en 2007 et à la suppression des exonérations non compensées de cotisations au titre des accidents du travail.
3. Les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Le 3° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
Ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 32 de la LFSS 2008, est mis en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
Tableau d’équilibre 2008 des organismes concourant (en milliards d’euros) | ||||||
Prévisions (LFSS 2008) |
Prévisions rectifiées (PLFSS 2009) | |||||
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde |
Prévisions de recettes |
Objectifs de dépenses |
Solde | |
FSV |
14,8 |
14,2 |
+ 0,6 |
15,3 |
14,4 |
+ 0,9 |
FFIPSA |
14,2 |
16,8 |
– 2,7 |
14,4 |
17,0 |
– 2,6 |
Sources : LFSS 2008, PLFSS 2009
2008 serait marqué par une double amélioration par rapport au tableau d’équilibre voté en LFSS 2008.
Ÿ L’amélioration de la situation du FSV se confirmerait
En raison de la structure de ses produits et de ses charges, l’équilibre du FSV est très sensible à la conjoncture économique, particulièrement au nombre de chômeurs indemnisés. Déficitaire de 2 milliards d’euros en 2005, le FSV a ainsi amélioré son solde de 746 millions d’euros en 2006 puis de 1,4 milliard d’euros en 2007. La tendance se ralentirait en 2008, avec un excédent progressant de 760 millions d’euros pour atteindre 900 millions d’euros, soit 273 millions d’euros de mieux que prévu en LFSS 2008.
En 2008, les produits du FSV s’accroîtraient de 5,8 %, grâce au dynamisme de la contribution sociale généralisée (CSG) (+ 4,2 % contre 3,5 % en 2006), particulièrement sur les revenus du capital, ainsi qu’à un plus grand versement de reliquat de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), et malgré l’affectation à la CNAV de la contribution sur les avantages de préretraite ou de cessation anticipée d’activité. Comme en 2007, la contribution sur les « retraites-chapeaux » rapporterait 28 millions d’euros.
Les charges, en diminution de 3,3 % en 2007, n’augmenteraient que de 0,6 %, mais cette prévision, qui intègre les effets des différentes revalorisations des pensions et du minimum vieillesse, se fonde sur une baisse de 140 000 de l’effectif des chômeurs dont le FSV prend en charge les cotisations retraite. Compte tenu des fortes incertitudes inhérentes à la conjoncture économique, le rapporteur se doit de rappeler que la prise en charge de 100 000 chômeurs se traduit par une charge d’environ 250 millions d’euros pour le fonds.
Si l’on retient les chiffres présentés à la Commission des comptes de la sécurité sociale et repris dans l’annexe 8 au présent PLFSS, le déficit cumulé du FSV serait réduit à 3,9 milliards d’euros, après avoir atteint un pic de près de 5 milliards d’euros en 2006.
Ÿ Le déficit du FFIPSA serait légèrement moins élevé que prévu
Déficitaire de 1,4 milliard d’euros en 2005, le FFIPSA avait très légèrement amélioré son solde en 2006 (– 1,3 milliard d’euros), mais sa situation s’était à nouveau dégradée en 2007 (– 2,2 milliards d’euros). En 2008, le déficit continuerait de se creuser (– 2,6 milliards d’euros), toutefois en léger recul (86 millions d’euros) par rapport à la prévision inscrite en LFSS 2008. Le déficit résulte pour 1,4 milliard d’euros de la section maladie et pour 1,2 milliard d’euros de la section vieillesse.
L’évolution des dépenses de maladie demeurerait stable (+ 3,6 %) : le versement à la CNSA et la forte progression des dépenses médico-sociales seraient partiellement compensés par la décroissance du nombre des bénéficiaires. La hausse des prestations familiales (+ 12,1 %) apparaît spectaculaire, mais s’analyse en réalité comme un retour à la normale après les régularisations comptables enregistrées au titre de l’exercice 2007. Pour ce qui est de l’assurance vieillesse, les dépenses progresseraient de 1,4 %, les effets de la diminution des effectifs étant inférieurs à ceux des revalorisations et des mesures en faveur des petites retraites agricoles. En raison d’un recours croissant à l’emprunt et de taux d’intérêt plus élevés, les charges d’intérêt dépasseraient 300 millions d’euros.
Malgré le recul de la compensation démographique et du produit des droits sur les tabacs, les recettes du fonds augmenteraient de 0,7 %, grâce au dynamisme des cotisations et de la CSG ainsi qu’au versement de la CNSA.
Pour disposer d’un aperçu de la situation financière prévisionnelle pour l’exercice 2008 de l’ensemble de la sécurité sociale au sens de la loi de financement, il faut consolider les chiffres rectifiés de l’ensemble des régimes obligatoires de base avec ceux des recettes et dépenses des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
Si les dispositions organiques relatives aux lois de financement de la sécurité sociale ne rendent pas obligatoire l’approbation de ces données dans la loi de financement de la sécurité sociale, le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale permet en revanche de disposer d’éléments précis.
Les règles de comptabilisation du régime des exploitants agricoles (qui enregistre un produit à recevoir du FFIPSA) conduisent à ce que le déficit réel du régime agricole n’apparaisse pas dans le solde de l’ensemble des régimes de base. Pour une meilleure évaluation du déficit d’ensemble, il convient donc d’ajouter le solde du FSV (+ 0,9 milliard d’euros) et celui du FFIPSA (– 2,6 milliards d’euros), soit un total de 9,9 milliards d’euros en 2008, à comparer à 11,1 milliards d’euros en 2007. Ce redressement de 1,2 milliard d’euros résulte du redressement de la situation du FSV et de la branche des accidents du travail, l’amélioration de la branche maladie étant du même ordre que la détérioration de la branche vieillesse.
La Commission adopte l’article 3 sans modification.
Article 4
Objectif d’amortissement rectifié de la Caisse d’amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes rectifiées
du Fonds de réserve pour les retraites
Le 3° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie l’objectif assigné aux organismes chargés de l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et les prévisions de recettes affectées aux fins de mise en réserve à leur profit ». Il s’agit de la CADES et du FRR, pour lesquels le présent article porte rectification de l’objectif et des prévisions qui avaient été fixés par l’article 33 de la LFSS 2008.
1. La CADES : 2,8 milliards d’euros de dette amortie
L’objectif 2008 d’amortissement de la CADES avait été fixé à 2,8 milliards d’euros. Le présent article ne modifie pas ce montant, qui est supérieur à celui de l’amortissement réalisé en 2007 (2,6 milliards d’euros).
Moins rapide qu’en 2006 (+ 5,8 %) mais plus dynamique qu’en 2007 (+ 3,7 %), la progression du produit de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) demeurerait soutenue en 2008 (+ 4,5 %), pour atteindre 5,9 milliards d’euros. Intervient ici l’effet ponctuel, sur l’exercice 2008, de l’anticipation des prélèvements sociaux sur les revenus des dividendes. Au total, la CRDS rapporterait 34 millions d’euros de moins que prévu en LFSS 2008. En déduisant de ces recettes 3,1 milliards d’euros de frais financiers nets, ce sont bien 2,8 milliards d’euros qui seraient amortis en 2008.
L’amortissement cumulé s’élèverait ainsi fin 2008 à 37,5 milliards d’euros. L’ensemble des dettes sociales reprises par la CADES depuis sa création en 1996 se montant à la même date à 107,6 milliards d’euros, 70,1 milliards d’euros resteraient donc à amortir.
Au 31 juillet 2008, la décomposition de la dette à moyen et long termes était la suivante : 62,1 % en obligataire, 7,1 % en euro medium term notes, 16 % en papiers commerciaux et 14,8 % en crédits. La structure de l’endettement était de 11 % à taux révisable (au taux moyen de 4,71 %), 69,7 % à taux fixe (au taux moyen de 3,94 %) et 19,3 % à taux indexé (au taux moyen de 4,86 %).
Le rapporteur tient à souligner que l’exposition de la CADES à la crise financière n’est aucunement source d’inquiétudes. D’une part, ses disponibilités éventuelles sont obligatoirement placées en emprunts d’État. D’autre part, elle a procédé en tant que de besoin à l’annulation de ses opérations avec des établissements en difficulté, la renégociation avec d’autres établissements s’étant avérée neutre en termes de coûts.
2. Le FRR : 1,9 milliard d’euros de recettes affectées
L’objectif révisé d’affectation de recettes au FRR, soit 1,9 milliard d’euros, est supérieur de 0,2 milliard d’euros au montant initial fixé en LFSS 2008. Par rapport à 2007, la progression serait de 3,9 %.
En 2008, en l’absence d’excédent de la CNAV, la principale recette du FRR demeure l’affectation d’une fraction de 65 % du prélèvement de 2 % sur les revenus du capital, dont le produit progresserait de 3,4 %. À ce produit s’ajoutent 19 millions d’euros au titre de la vente des licences UMTS et 5 millions d’euros au titre des deux contributions sur l’épargne salariale.
Outre ces recettes affectées, le fonds est alimenté par des produits financiers nets. Pour 2008, le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale et l’annexe 8 au présent projet de loi évaluent à 119 millions d’euros les produits financiers nets de charges, « du fait d’une moindre réalisation des actifs liée au contexte difficile sur les marchés financiers ». Fin 2008, les réserves du FRR atteindraient 31,4 milliards d’euros, contre 29,4 milliards d’euros en 2007, en excluant les moins-values latentes (soit 2 milliards d’euros au 30 juin 2008) ainsi que la part de la soulte versée par la Caisse nationale des industries électriques et gazières (IEG) en conséquence de l’adossement au régime général du régime IEG, géré par le FRR pour le compte de la CNAV.
Depuis 2005, le fonds s’est engagé, en tant qu’investisseur institutionnel français, dans la voie de l’investissement social responsable. Fin 2007, la valeur boursière des mandats se rattachant à cette catégorie atteignait 677 millions d’euros, pour une performance annuelle équivalent à celle des mandats traditionnels. En avril 2008, le conseil de surveillance du FRR a approuvé la création d’un comité d’investissement responsable chargé de veiller à la mise en œuvre des orientations définies par le conseil pour prévenir et maîtriser les risques extrafinanciers des portefeuilles du FRR.
Au 30 juin 2008, la structure globale des placements était la suivante : 58,4 % en actions (dont 33,0 % en zone euro et 25,4 % hors zone euro), 39,9 % en obligations (dont 30,7 % en zone euro et 9,2 % hors zone euro) et 1,7 % en actifs de diversification.
L’annexe 8 au présent projet de loi estime que la performance annuelle des placements du fonds en 2008 « devrait s’élever à – 12 % ». Suite à la réunion de son conseil de surveillance le 14 octobre dernier, le FRR a indiqué qu’en raison de la très forte dégradation constatée sur les marchés mondiaux d’actions (– 24 % depuis le début de l’année), sa performance s’établissait, au 30 septembre, à
– 14,5 %. La performance annualisée depuis juin 2004, où le fonds a entamé ses investissements, restait positive (+ 3,41 %), légèrement inférieur au coût de la ressource, pour un objectif de l’ordre de 6,4 %. Le montant total des actifs atteignait 30 milliards d’euros.
Le rapporteur souligne que le FRR n’est investi dans aucun produit de titrisation « toxique ». En outre, la stratégie du fonds n’est évidemment pas en cause et ne doit donc pas être modifiée : non seulement une telle attitude serait dangereuse au moment où les cours baissent, mais la pertinence d’un tel outil doit s’apprécier sur le long terme, d’autant que les versements ne doivent intervenir qu’à partir de 2020.
Au demeurant, si les allocations stratégiques avaient privilégié les obligations sur les actions, la performance cumulée depuis 2004 aurait été très voisine de celle constatée aujourd’hui. La révision des allocations stratégiques, soit actuellement 60 % d’actions, devra donc se fera à l’échéance prévue, soit au printemps 2009, sachant que le conseil de surveillance peut jouer d’ici là sur une marge de plus ou moins 8 points pour procéder à des ajustements tactiques.
*
La Commission adopte l’article 4 sans modification.
Section 2
Dispositions relatives aux dépenses
Article 5
Rectification des montants des dotations du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et de l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)
Cet article propose de diminuer de 100 millions d’euros la dotation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) pour 2008, de 70 millions d’euros celle du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et de 20 millions d’euros celle de l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).
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La Commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à maintenir la dotation du FMESPP et du FIQCS au même niveau qu’en 2008.
M. Jean-Luc Préel. Il n’est pas raisonnable de geler des crédits destinés à la modernisation des hôpitaux et à l’amélioration de la qualité des soins.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La réduction de ces crédits s’explique par leur sous-consommation actuelle. Avis défavorable.
M. Yves Bur. C’est l’illustration que l’on peut améliorer la qualité sans dépenser plus.
M. le président Pierre Méhaignerie. Il faut tout de même reconnaître qu’il y a des dossiers qui traînent alors qu’ils faisaient l’objet d’un accord.
La Commission rejette l’amendement.
Elle est ensuite saisie d’un amendement de Mme Martine Billard tendant à maintenir les crédits affectés au FIQCS.
Mme Martine Billard. La sous-consommation des crédits ne fait que révéler un déficit dans les politiques menées.
Après avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.
M. le président Pierre Méhaignerie. Il n’en reste pas moins que nous devrions disposer d’un bilan de l’utilisation du FIQCS.
La Commission adopte l’article 5 sans modification.
Article 6
Revalorisation exceptionnelle de 0,8 % des pensions des salariés,
commerçants, artisans et fonctionnaires au 1er septembre 2008
Cet article valide la revalorisation de 0,8 % du montant des pensions de retraite et les cotisations et salaires portés aux comptes individuels des assurés intervenue au 1er septembre 2008. Par anticipation de la mesure qui interviendra en 2009, il affecte 0,6 point de cette revalorisation à l’ajustement devant être appliqué au titre du rattrapage de l’écart entre l’estimation de la hausse des prix pour 2008 et la hausse réelle constatée.
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La Commission est saisie d’un amendement de Mme Marisol Touraine tendant à porter à 1,048 le coefficient de revalorisation des pensions de retraite au 1er septembre 2008.
Mme Marisol Touraine. Le mode de calcul adopté a pour effet de diminuer la revalorisation des retraites, qui doit être effective à compter du 1er janvier 2009.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. La revalorisation exceptionnelle de 0,8 % au 1er septembre 2008 se répartit en 0,2 % destiné à combler l’écart entre l’estimation de l’inflation pour 2007 et la hausse du prix mesurée par l’INSEE et 0,6 % d’avance pour la suite. L’article 54 propose au demeurant que les revalorisations interviennent désormais au 1er avril et non plus au 1er janvier, ce qui permet de passer d’un mécanisme de revalorisation à trois variables à un système reposant sur seulement deux variables. 0,6 % de revalorisation a été accordé par anticipation. Ni les partenaires sociaux ni les associations de retraités n’ont protesté contre le nouveau mécanisme de revalorisation.
M. le président Pierre Méhaignerie. L’amendement, je le rappelle, est irrecevable au titre de l’article 40 mais je souhaitais que la discussion puisse avoir lieu.
M. Patrick Roy. Le pouvoir d’achat des retraités ne cesse de baisser. Au regard de la situation dramatique de ceux qui ont des petites pensions, les explications techniques sont insupportables.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. La dernière étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) montre que le pouvoir d’achat des retraités n’a pas baissé en 2006. Pour 2008, le rattrapage interviendra : on prévoit de fixer à 2,7 % la revalorisation qui interviendra au 1er avril 2009, peut-être plus si la commission économique de la Nation estime que c’est insuffisant.
La commission rejette l’amendement.
Puis elle adopte l’article 6 sans modification.
Article 7
Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche
Le 2° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie les objectifs de dépenses par branche [des régimes obligatoires de base et du régime général] ». Le présent article porte donc rectification des objectifs de dépenses par branche pour 2008 de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du régime général, qui avaient été respectivement fixés par les articles 30 et 31 de la LFSS 2008.
Le I du présent article fixe les prévisions rectifiées pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Le tableau ci-après permet de mesurer l’évolution des objectifs de dépenses, pour chaque branche, depuis le vote de la LFSS 2007.
Objectifs de dépenses 2008 de l’ensemble des régimes obligatoires de base (en milliards d’euros) | ||||
Objectifs de dépenses (LFSS 2008) |
Objectifs rectifiés (PLFSS 2009) |
Évolution | ||
(en milliards d’euros) |
(en %) | |||
Maladie |
179,5 |
179,4 |
– 0,1 |
– 0,1 |
Vieillesse |
179,7 |
181,2 |
+ 1,5 |
+ 0,8 |
Famille |
56,8 |
56,9 |
+ 0,1 |
+ 0,2 |
AT-MP |
11,8 |
12,2 |
+ 0,4 |
+ 3,3 |
Total (hors transferts) |
422,5 |
424,3 |
+ 1,8 |
+ 0,4 |
Sources : LFSS 2008, PLFSS 2009
Réévalué à la hausse de 3,7 % en 2006 et de 1,1 % en 2007, le montant total des dépenses de l’ensemble des régimes a moins « dérapé » en 2008, avec toutefois un dépassement de 0,4 % de l’objectif, imputable à la branche vieillesse mais aussi, même si les montants en jeu sont moindres, à la branche des accidents du travail (+ 1,7 %). Seule la branche maladie n’a pas dépassé l’objectif qui lui avait été fixé.
Le II du présent article fixe les prévisions rectifiées pour le seul régime général, dont les principales tendances sont comparables à celles qui affectent l’ensemble des régimes. Le tableau ci-après permet de mesurer l’évolution des objectifs de dépenses, pour chaque branche, depuis le vote de la loi de financement de la sécurité sociale 2008.
Objectifs de dépenses 2008 du régime général (en milliards d’euros) | ||||
Objectifs de dépenses (LFSS 2008) |
Objectifs rectifiés (PLFSS 2009) |
Evolution | ||
(en milliards d’euros) |
(en %) | |||
Maladie |
155,2 |
155,0 |
– 0,2 |
+ 0,1 |
Vieillesse |
94,3 |
95,6 |
+ 1,3 |
+ 1,4 |