N° 3321

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

AVIS

PRÉSENTÉ

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES (1) SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2002 (n° 3262)

TOME X

EMPLOI ET SOLIDARITÉ

SANTÉ

PAR M. Jean-Pierre Foucher,

Député.

___

(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

Voir le numéro : 3320 (annexe n° 22).

Lois de finances

La Commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; M. Jean-Michel Dubernard, M. Jean-Paul Durieux, M. Maxime Gremetz, M. Édouard Landrain, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, M. Denis Jacquat, M. Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; M. Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux-Bacquet, M. Léo Andy, M. Didier Arnal, M. André Aschieri, M. Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, M. Jean-Paul Bacquet, M. Jean-Pierre Baeumler, M. Pierre-Christophe Baguet, M. Jean Bardet, M. Jean-Claude Bateux, M. Jean-Claude Beauchaud, Mme Huguette Bello, Mme Yvette Benayoun-Nakache, M. Serge Blisko, M. Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, M. Jean-Claude Boulard, M. Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, M. Jean-Paul Bret, M. Victor Brial, M. Yves Bur, M. Alain Calmat, M. Pierre Carassus, M. Pierre Cardo, Mme Odette Casanova, M. Laurent Cathala, M. Jean-Charles Cavaillé, M. Bernard Charles, M. Michel Charzat, M. Jean-Marc Chavanne, M. Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Georges Colombier, M. René Couanau, Mme Martine David, M. Bernard Davoine, M. Bernard Deflesselles, M. Lucien Degauchy, M. Marcel Dehoux, M. Jean Delobel, M. Jean-Jacques Denis, M. Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, M. Guy Drut, M. Jean Dufour, M. Nicolas Dupont-Aignan, M. Yves Durand, M. René Dutin, M. Christian Estrosi, M. Michel Etiévant, M. Claude Evin, M. Jean Falala, M. Jean-Pierre Foucher, M. Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, M. Germain Gengenwin, M. Jean-Marie Geveaux, M. Jean-Pierre Giran, M. Michel Giraud, M. Gaétan Gorce, M. François Goulard, M. Gérard Grignon, M. Jean-Claude Guibal, Mme Catherine Génisson, M. Francis Hammel, M. Pierre Hellier, M. Michel Herbillon, Mme Françoise Imbert, Mme Muguette Jacquaint, M. Serge Janquin, M. Jacky Jaulneau, M. Patrick Jeanne, M. Armand Jung, M. Bertrand Kern, M. Christian Kert, M. Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, M. Jacques Lafleur, M. Robert Lamy, M. Pierre Lasbordes, M. André Lebrun, M. Michel Lefait, M. Maurice Leroy, M. Patrick Leroy, M. Michel Liebgott, M. Gérard Lindeperg, M. Lionnel Luca, M. Patrick Malavieille, M. Alfred Marie-Jeanne, M. Marius Masse, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Didier Mathus, M. Jean-François Mattei, M. Pierre Menjucq, Mme Hélène Mignon, M. Pierre Morange, M. Hervé Morin, M. Renaud Muselier, M. Philippe Nauche, M. Henri Nayrou, M. Yves Nicolin, M. Alain Néri, M. Bernard Outin, M. Dominique Paillé, M. Michel Pajon, M. Vincent Peillon, M. Bernard Perrut, M. Pierre Petit, M. Jean-Luc Préel, M. Jacques Rebillard, M. Alfred Recours, Mme Chantal Robin-Rodrigo, M. Marcel Rogemont, M. Yves Rome, M. Jean Rouger, M. Rudy Salles, M. André Schneider, M. Bernard Schreiner, M. Patrick Sève, M. Michel Tamaya, M. Pascal Terrasse, M. Gérard Terrier, Mme Marisol Touraine, M. Anicet Turinay, M. Jean Ueberschlag, M. Jean Valleix, M. Alain Veyret, M. Philippe de Villiers, M. Philippe Vuilque, Mme Marie-Jo Zimmermann.

INTRODUCTION 7

I.- ANALYSE DES CRÉDITS DEMANDÉS POUR LE BUDGET DE LA SANTÉ EN 2002 9

A. L'ÉVOLUTION DES AGRÉGATS 9

B. LE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DES HÔPITAUX VIA LE FONDS D'AIDE A L'ADAPTATION DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS (FIMHO) 10

II.- LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ 13

A. UNE ADMINISTRATION CENTRALE EN CRISE 13

1. Un mouvement de grève sans précédent qui a des explications conjoncturelles... 14

2. ...et structurelles 18

B. LA NÉCESSITÉ D'UNE ADMINISTRATION DE LA SANTÉ QUI PUISSE DÉFINIR ET ANIMER UNE VÉRITABLE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 19

1. Une administration centrale crédible qui retrouve toute sa vocation au service de la santé publique 19

2. Une administration efficace 20

TRAVAUX DE LA COMMISSION 25

ANNEXE : PERSONNES ENTENDUES PAR LE RAPPORTEUR 29

INTRODUCTION

Au sein du budget de l'emploi et de la solidarité, le budget de la santé s'élève, pour 2002, à 543,309 millions d'euros. Il s'agit donc d'un budget de 3,56 milliards de francs en augmentation de 120 millions de francs par rapport à 2001.

Ces crédits se répartissent en deux agrégats : l'agrégat « politique de santé publique », qui reçoit 371,571 millions d'euros et l'agrégat « offre de soins », auquel sont affectés 171,738 millions d'euros.

Le premier agrégat rassemble les chapitres consacrés à la lutte contre les pratiques addictives et contre le SIDA, les crédits de prévention ainsi que les subventions aux agences et institut de sécurité et de veille sanitaire et à l'Etablissement français des greffes.

Le second agrégat rassemble les crédits destinés aux Agences régionales de l'hospitalisation, au Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers, ainsi que les crédits destinés à la formation des professionnels de santé.

I.- ANALYSE DES CRÉDITS DEMANDÉS POUR LE BUDGET DE LA SANTÉ EN 2002

Les dépenses de l'Etat au titre de la santé sont assez dispersées, d'abord entre les administrations dites « sociales » (celles comptabilisées dans la loi de financement de la sécurité sociale et les administrations d'Etat, puis entre les différents ministères (environnement, éducation nationale et agriculture), puis in fine, au sein du budget du ministère de l'emploi et de la solidarité, celles qui concernent directement la santé.

Le projet de loi de finances poursuit la redéfinition des frontières entre le budget de l'Etat (PLF) et le budget des organismes de sécurité sociale. Ainsi, sont prises en charge par l'assurance maladie les dépenses des écoles de formation relevant d'un établissement de santé public et les dépenses liées aux stages extrahospitaliers des résidents (dépense de l'ordre de 400 millions de francs).

La présentation de l'évolution des grandes masses budgétaires concernées et des agrégats définis par la comptabilité budgétaire précédera des remarques plus précises concernant les dotations destinées aux dépenses d'investissement des hôpitaux.

Les crédits consacrés à la santé et aux services communs aux administrations sanitaires et sociales au sein du budget du ministère de l'emploi et de la solidarité sont divisés en trois agrégats :

Le montant global de ces trois agrégats se monte à 1.523,7 millions d'euros , soit 10 milliards de francs. Le montant augmente significativement de 6,52 % par rapport à la dotation inscrite pour 2001 (à structures constantes).

Les crédits du budget de la santé se répartissent entre les deux premiers agrégats : « politique de santé publique » qui reçoit 371,571 millions d'euros (2 437,35 millions de francs) et « offre de soins », auquel sont affectés 171,738 millions d'euros (1 126,53 million de francs).

Le budget de la santé s'élève donc, pour 2002, à 543,309 millions d'euros (3 563,87 millions de francs).

Le FIMHO (fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux), créé en 1998, a vocation à financer la réalisation d'opérations contribuant d'une façon déterminante à l'adaptation de l'offre de soins, dans les établissements de santé publics et privés financés par dotation globale.

Il existe deux types d'opérations : les opérations de rapprochement entre deux ou plusieurs établissements de santé contribuant à l'adaptation de l'offre de soins au schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), et les opérations propres à un seul établissement.

La procédure demeure relativement complexe en raison du nombre d'acteurs concernés. Elle est surtout longue, ce qui conduit à une sous-consommation des crédits du chapitre 66-12. Dans le projet de loi de finances pour 2002, aucune augmentation de crédits de paiement n'est demandée, et la dotation prévue en matière d'autorisations de programme tombe à 300 millions de francs. Le montant du reliquat de la dotation en crédits de paiement explique cette situation.

Selon le rapporteur spécial de la commission des finances, de l'économie générale et du plan de l'Assemblée nationale (compte rendu n° 14 du mercredi 24 octobre 2001), M. Gilbert Mitterrand, il existerait un décalage de près de deux ans en exécution des programmes du FIMHO.

Le rapport n° 382 de la commission des affaires sociales du Sénat « Les fonds sociaux » rédigé par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, évoque à propos du FIMHO « des crédits peu utilisés, des réalisations limitées ». Il rappelle les critiques émises par la Cour des comptes dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 1999. S'agissant de la campagne 2000, 264 opérations ont été présentées, 157 retenues, pour un montant total de subventions accordées de 832,4 millions de francs, exclusivement au titre des autorisations de programme votées pour 1999 et 1998. Aucun engagement des autorisations de programme votées pour 2000 n'a été effectué. « Si 2,05 milliards de francs ont été ouverts sous forme d'autorisations de programme de 1998 à 2001, seuls 282 millions de francs ont été effectivement dépensés sur la même période, soit 13,8 % des AP votées par le Parlement » conclut le rapport.

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 en première lecture à l'Assemblée nationale, la ministre de l'emploi et de la solidarité a annoncé que « le Gouvernement a décidé d'aller encore au-delà en accordant un milliard de crédits budgétaires à l'hôpital dans le cadre du budget du ministère ». Ces crédits devraient probablement, transiter par le chapitre budgétaire du FIMHO sous la forme de dotations en autorisations de programme, selon les informations dont le rapporteur dispose actuellement (présentation par la ministre de l'emploi et de la solidarité du plan de soutien aux hôpitaux aux directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation le 29 octobre 2001).

Compte tenu de la lenteur de la procédure et des retards accumulés, on peut s'interroger sur l'impact final en 2002 sur l'investissement et la modernisation des hôpitaux de la somme supplémentaire ainsi dégagée. Les gestionnaires et les différents intervenants devront dans cette perspective améliorer significativement leurs résultats. Compte tenu des réels besoins d'investissement dans les hôpitaux, le rapporteur ne peut que déplorer la sous-utilisation des crédits.

II.- LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ

Le mouvement de grève de décembre 2000 à la direction générale de la santé (DGS) a été sans précédent par son ampleur. La pétition à l'origine du mouvement a été signée par près de 75 % du personnel et notamment par la plupart des cadres. Cette pétition affirmant que la DGS était dans l'impossibilité d'assurer ses missions compte tenu du manque de moyens a été envoyée à l'ensemble des commissaires des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale.

Le 12 janvier 2001, M. Bernard Accoyer a déposé une proposition de résolution (n° 284) tendant à créer une commission d'enquête sur la DGS. M. Alain Calmat, dans son rapport (n° 2962) sur cette proposition de résolution du 3 avril 2001, a fait le constat de réels dysfonctionnements (postes vacants, lenteurs du déménagement, coordination avec les agences sanitaires nouvellement créées) mais la commission a conclu au rejet de la proposition de résolution, la formule de la commission d'enquête n'étant pas la plus efficace pour agir rapidement.

En conséquence, le bureau de la commission a confié expressément au rapporteur pour avis sur le budget de la santé le mandat de veiller à la mise en _uvre des moyens nécessaires à un fonctionnement correct de la DGS.

Durant les dix dernières années, la direction générale de la santé (DGS) a connu une véritable révolution dans son rôle, sa configuration et ses effectifs.

« Petite » direction d'environ 160 personnes en 1988 où seul un agent à temps partiel était chargé du dossier de la transfusion sanguine, elle s'est transformée en une direction aujourd'hui étoffée de plus de 292 personnes, avec l'objectif cible d'un effectif attribué de 320 en 2001. Entre temps, plusieurs organismes ou agences, auxquels ont été confiées certaines des missions qui relevaient hier de la DGS, ont été créés tandis qu'une vaste réorganisation interne au sein du ministère de l'emploi et de la solidarité, commencée voici près d'un an, a eu aussi pour conséquence de redéfinir le rôle et la place de la DGS.

Selon l'actuel directeur général de la santé, M. Lucien Abenhaïm, « nous ne sommes plus dans une situation aiguë ». Pour M. Didier Tabuteau, directeur du cabinet du ministre chargé de la santé, la DGS n'est plus en « situation d'asphyxie » : la première étape qui consistait à régler le problème des effectifs est désormais franchie et la seconde, visant à améliorer la technicité du personnel par la voie du recrutement d'experts extérieurs, est en cours. Pourtant, en dépit du renforcement des effectifs et du recentrage des missions de la direction, le « malaise » ressenti par le personnel de la DGS semble perdurer.

Deux missions successives ont été conduites par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) en concertation avec le personnel et les syndicats. Les réflexions qui en sont issues ont abouti à l'élaboration des décrets de réorganisation de la DGS publiés durant l'été 2000.

La direction générale de la santé a été réorganisée avec les deux autres grandes directions du ministère de la santé : la direction de l'hospitalisation et la direction de la sécurité sociale. Il a été confié à la DGS l'élaboration d'une politique de santé publique et sanitaire active fondée sur une analyse des besoins, une hiérarchisation des priorités et une évaluation des principaux risques sanitaires et professionnels. La DGS a perdu un certain nombre de prérogatives concernant l'organisation des soins, désormais dévolues à la direction des hôpitaux, mais ses capacités d'expertise scientifique devaient être renforcées. Cette réorganisation a été élaborée sur la base d'un effectif cible pour 2001 de 350 postes.

75 % du personnel d'encadrement, directeur, chefs de service, sous-directeurs et chefs de bureaux ont ainsi été renouvelés. Un agent sur deux de la direction a changé de fonction.

Un effort tout particulier est par ailleurs actuellement réalisé pour doter la direction d'outils de contrôle de gestion dont elle était jusqu'alors démunie. Une mission a pour ce faire été confiée à un cabinet de consultants extérieurs en septembre 2000 et devrait permettre de mettre prochainement en place des tableaux de bord et de suivi des objectifs pour assurer une gestion plus fine de l'activité de la DGS.

Le taux de vacances reste particulièrement élevé à la DGS même si des recrutements importants ont été effectués au premier semestre 2001.

Le taux de vacances qui était supérieur à 20 % en 2000 est redescendu à un taux de 8 % en nombre et de 11 % en équivalent temps plein. II est plus faible pour les catégories A, mais plus important pour les catégories B et C.

Effectifs en juillet 2001

juillet 2001

Effectifs attribués

Nombre réel

Taux vacances

ETP

Taux vacances

A

      207,0

      207

    6 %

199,8

9 %

B

      36,6

      31

15 %

29,4

20 %

C

      63,4

      58

9 %

55,1

13 %

Total

      320

      296

8 %

284,3

11 %

La baisse des effectifs de la DGS continue entre 1997 et 2000 a donc été arrêtée.

Evolution des effectifs (1997-2001)

 

31/12/97

31/12/98

31/12/99

31/12/00

31/03/01

30/04/01

31/07/01

Effectif total

(Equivalent temps plein)

294

279

262

257,6

274,8

277,1

284,3

Dont catégorie A

183

173

166

171,9

188,3

192,6

199,8

Le taux de vacances est particulièrement élevé dans les sous-directions dites « sensibles », notamment la 5e sous-direction « pathologies et santé » qui comprend les bureaux « Développement de programmes de santé », « Alerte et problèmes émergents », « maladies infectieuses et politique vaccinale » et « maladies chroniques, enfants et vieillissement ». Dans cette sous-direction, près d'un quart des effectifs n'est pas pourvu.

Seul le recrutement des candidats repérés par la DGS pourra permettre que cette amélioration continue. Les prévisions de départs et d'arrivées sur la base des candidats aujourd'hui présentés au recrutement par la DGS permettraient de saturer les effectifs attribués de catégorie A. Une évolution de ce type ne peut être envisagée pour les catégories B et C pour lesquelles la DGS est entièrement dépendante des mouvements internes à l'administration sanitaire et sociale et ne peut trouver de candidats à l'extérieur.

Un accroissement plus important suppose des supports budgétaires adaptés et une action sur les viviers dont dispose le ministère de l'emploi et de la solidarité. S'il était décidé de poursuivre cette action de renforcement la capacité à la mettre en _uvre supposerait que soient traités les problèmes suivants :

● l'insuffisance en quantité des corps techniques du ministère (MISP, PHISP, IGS) qui compte tenu de leur volume et des besoins des services déconcentrés ne peuvent fournir nettement plus de ressources de recrutement à l'administration centrale ;

● la nécessité croissante de compétences techniques nouvelles dont ne disposent pas ces corps techniques et donc nécessité de les faire venir de l'extérieur (secteur privé et/ou autres administrations) ;

● les supports budgétaires adaptés pour ces personnels techniques (contrats pour recruter des contractuels ou de fonctionnaires détachés sur contrat, crédits de remboursement pour des mises à dispositions hospitalières en particulier des praticiens hospitaliers) ;

● le manque global de personnel administratif (attachés) et de juristes (recours souvent nécessaire à des contractuels mais peu de supports) au ministère de l'emploi et de la solidarité ce qui ne permet pas à la DGS de pourvoir ses postes vacants sur ces sujets aux mouvements internes.

Dgs avant la réorganisation de 2000

L'autre motif d'exaspération avec le nombre important de postes vacants a été le retard pris par le déménagement au sein du ministère. Ainsi, à l'insuffisance de moyens humains s'est ajoutée l'insuffisance de locaux : les bureaux, les salles de réunion, les salles d'archives ont manqué cruellement. Surtout, les différentes sous-directions étaient dispersées sur plusieurs étages du bâtiment gigantesque du ministère de la santé.

Le déménagement de la DGS afin de regrouper l'ensemble des services de la direction prévu à l'automne 2000 a finalement eu lieu en juin 2001 dans des conditions satisfaisantes selon l'avis des personnes rencontrées par le rapporteur lors de la visite au ministère.

Toutes les personnes entendues par le rapporteur ont regretté le caractère trop étroit du vivier de recrutement des professionnels de santé publique en France.

Les corps techniques du ministère sont en quantité insuffisante et le recrutement toujours plus difficile. Ainsi, il n'est pas rare que le nombre de candidats au concours de médecin inspecteur de santé publique (MISP) soit égal, voire inférieur au nombre de postes ouverts par le concours. Il s'agit essentiellement de médecins libéraux souhaitant se « reconvertir » dans la santé publique, cette reconversion concerne à vrai dire peu de personnes.

En outre, il n'existe pas en France de réelle formation supérieure en matière de santé publique. Les professionnels de santé publique n'ont jamais reçu de formation initiale dans ce domaine et ne se sont jamais orientés dès leurs études vers ce secteur.

On constate une certaine divergence de conception s'agissant de la place des agence vis-à-vis de la DGS selon les différents interlocuteurs du rapporteur, voire selon les sous-directeurs auditionnés. Les uns considèrent que les agences doivent permettre à la DGS de se recentrer sur sa mission stratégique de définition et d'évaluation de la politique de santé publique et, le cas échéant, de gestion des crises, en la déchargeant d'un travail technique précis et répétitif, d'autres estiment que les agences ou instituts ne sont que des sous-traitants de la direction qui doit contrôler et diriger leurs activités en exerçant sur eux une réelle tutelle.

Transfusion sanguine, hormone de croissance, « vache folle »...Les exemples de crises sanitaires sont hélas aussi douloureux que nombreux. Pour les fonctionnaires de la DGS, ils sont aussi source de tensions et d'inquiétudes importantes face au risque, qui s'est plusieurs fois réalisé pour certains d'entre eux, d'être personnellement impliqués dans des procédures judiciaires. Il n'est pas rare de voir des officiers de police judiciaire dans les bureaux de la direction enquêter avec, semble-t-il une certaine dureté dans les méthodes. Il en résulte, parmi le personnel, un climat de doute et de perte de confiance qui explique que les postes les plus sensibles ou les plus « exposés » soient « désertés », restant parfois de longs mois sans titulaires tant le risque évoqué est pesant et redouté.

On ne peut, d'un autre côté, supprimer totalement cette tension tant les risques de déclenchement d'une nouvelle crise sanitaire font partie intégrante des missions qui relèvent de la DGS. Toutefois, il doit être possible d'anticiper une partie de ces risques et surtout de prévoir la meilleure façon de gérer et de résoudre la crise, une fois qu'elle est déclenchée. A cet égard, sans doute notre pays a-t-il encore beaucoup à faire pour améliorer son système de prévention ; il faut en revanche se féliciter des progrès réalisés dans les dernières années s'agissant des outils de vigilance avec, notamment, la création par la loi sur la sécurité sanitaire du 24 juillet 1998, de l'Institut national de veille sanitaire (INVS) qui a succédé au Réseau national de santé publique (RNSP) tandis que la création des deux agences de sécurité sanitaire pour les produits de santé et les aliments, bientôt suivie de celle chargée de l'environnement, permettront d'améliorer la prévention et l'évaluation des risques.

On peut penser que la DGS a longtemps souffert d'un manque de doctrine qui puisse animer et motiver son action et son personnel comme il en existe à la direction des hôpitaux par exemple. La France, c'est un fait connu, a en effet accusé un grand retard dans l'émergence et l'affirmation d'une véritable culture de santé publique. Le concept de sécurité sanitaire et les applications du principe de précaution se sont cependant affirmés et concrétisés depuis quelques années avec force, parfois hélas à l'issue de graves crises sanitaires. Cette culture est donc en train de se mettre en place et il convient d'accompagner ce changement en confortant le rôle qui doit être celui de la DGS dans la définition et la conduite de la politique de santé publique de notre pays.

Si la tentation existe, pour les cabinets ministériels qui se succèdent, de contrôler l'ensemble du processus, de l'évaluation à la prise de décision en passant par la maîtrise des circuits d'information, il convient, par souci d'efficacité de l'outil administratif, de préserver le rôle de chacun : au cabinet celui de commander des expertises et de décider, sous l'autorité du ministre, des choix à mettre en place et à l'administration centrale d'étudier, de proposer et de « mettre en musique » les décisions ministérielles

Il convient sans doute de clarifier le rôle et les responsabilités entre les agences ou les instituts qui interviennent dans le secteur de la santé publique et la DGS. Le rapporteur considère qu'il convient de distinguer, à cet effet, la tutelle administrative de la tutelle stratégique, cette dernière devant être assurée en s'efforçant de préserver l'indépendance des agences qui est un élément fondamental de leur vocation, voulu par le législateur.

Agences sanitaires

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS)

Effectif : 714 personnes - budget 457,4 millions de francs (69,73 millions d'euros)

Agence française de sécurité sanitaire des aliments

(AFSSA)

Effectif : 625 personnes - budget 349,3 millions de francs (53,25 millions d'euros)

Etablissement français des greffes

(EFG)

Effectif : 107 personnes - budget 80,4 millions de francs (12,26 millions d'euros)

Agence française du sang

(AFS, remplacée par l'Établissement français du sang depuis le 1er janvier 2000)

Effectif : 101 personnes - budget : 128,4 millions de francs (19,57 millions d'euros)

Institut de veille sanitaire

(InVS)

Effectif : 100 personnes - budget : 103,7 millions de francs (15,81 millions d'euros)

Office de protection contre les rayonnements ionisants

(OPRI)

Effectif : 206 personnes - budget : 98,6 millions de francs (15,03 millions d'euros)

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

(ANAES)

Effectif : 128 personnes - budget : 133,6 millions de francs (20,37 millions d'euros)

Le rôle de la DGS est d'autant plus mal assuré que le ministère chargé de la santé n'est pas un ministère de plein exercice mais un simple ministère délégué.

Le renforcement des missions et du rôle de la DGS resterait lettre morte s'il ne s'accompagnait d'outils et de moyens humains et budgétaires conséquents.

Le renforcement des effectifs, décrit dans la première partie, doit se poursuivre pour atteindre les objectifs cibles qui ont été fixés. Il semble en effet, de l'avis de la grande majorité des sous-directeurs auditionnés par le rapporteur, que ces objectifs une fois remplis permettraient de mener à bien dans des conditions satisfaisantes l'ensemble des missions aujourd'hui confiées à la direction. Toutefois, se posera sans doute un grave problème avec la perpective d'application de la réduction du temps de travail (RTT) à 35 heures hebdomadaires dans l'administration. Parmi tous les interlocuteurs du rapporteur, nul ne sait en effet comment il sera possible d'assumer toute la charge de travail en appliquant cette réduction alors que de nombreux fonctionnaires déclarent travailler aujourd'hui plus de 45 heures par semaine. On peut donc craindre que le bénéfice attendu du prochain passage à l'objectif cible ne soit diminué par la réduction du temps de travail applicable au 1er janvier 2002.

Le problème de l'accroissement des effectifs des catégories B et C est commun à l'ensemble des directions du ministère de l'emploi et de la solidarité. Manifestement, les effectifs sont trop faibles pour répondre aux besoins : pourquoi recruter davantage de cadres A, en ayant éventuellement recours à la mise à la disposition de praticiens hospitaliers (PH), s'il s'agit ensuite de les « noyer » sous les tâches de secrétariat ou d'organisation des réunions qui les empêchent de mener à bien les missions de conception qui leur sont confiées ? Le rapporteur considère pour sa part que les solutions temporaires qui sont loin de répondre à l'ensemble des besoins, notamment en secrétariat et qui consistent à recourir à du personnel contractuel, ne sont pas satisfaisantes.

Les recrutements extérieurs par mise à disposition ou contractualisation qui ont permis cette année d'enrichir le personnel de la direction sont sans doute une bonne solution en l'état des dispositions et règles statutaires. Toutefois, ils ne semblent pas être la panacée pour l'avenir dans la mesure où ils sont difficiles à réaliser, limités en nombre et par nature temporaires.

Une piste de réflexion, lancée par l'actuel directeur général de la santé, apparaît en revanche très prometteuse. Il s'agirait en effet de constituer un nouveau corps de « praticiens de santé publique » constitué de médecins, pharmaciens et ingénieurs du génie sanitaire. Ce corps serait en fait issu d'autres corps existants qui lui seraient reliés par l'organisation de passerelles : MISP et ingénieurs du génie sanitaire, PH, universitaires. Il serait également souhaitable qu'accèdent à ce nouveau corps les personnels des agences et instituts extérieurs intervenant dans le secteur de la santé publique. Ainsi, il ne s'agirait pas de créer ex-nihilo un corps en le dotant de postes budgétaires nouveaux mais plutôt d'organiser un corps autour de ceux qui existent aujourd'hui, qui lui seraient reliés par l'organisation de passerelles et, qui regrouperaient près d'un millier de professionnels. Cette solution, qui exigerait l'intervention du législateur, offrirait l'avantage, non seulement d'enrichir de manière régulière et adaptée la DGS mais aussi d'offrir à tous les membres de ces corps des perspectives de carrière plus larges et variées. De la sorte, on pourrait espérer participer à la construction d'« une nouvelle culture de santé » qu'appelait de ses v_ux M. Jean-François Girard dans l'ouvrage qu'il a écrit à l'issue des onze années durant lesquelles il assura la direction de la DGS.

Il serait tout à fait légitime, pour ne pas dire indispensable, de prévoir une juste reconnaissance du rôle joué par le personnel de la DGS qui est exposé, par la nature même des missions confiées à la direction, à une tension extrême et au risque de poursuite judiciaire. Cette reconnaissance devrait prendre la forme d'une revalorisation des primes accordées au personnel et d'une certaine valorisation des expériences passées dans la DGS pour les personnels extérieurs qui y effectuent une mobilité. Au sujet des primes versées aux fonctionnaires de l'administration centrale, le rapporteur tient à souligner son grand étonnement face au régime très inégal de ces primes d'un ministère à l'autre.

Cependant, il convient d'indiquer que la Cour de Comptes, dans son rapport d'avril 2001 sur la gestion du personnel dans six ministères, a noté la part grandissante des primes dans les traitements au ministère de la santé. Ainsi, dans le secteur santé et solidarité, les dépenses de rémunérations principales ont augmenté de 1,93  % en 1996 et 1999 et les indemnités de 24,2  %. Les deux principaux éléments accessoires de rémunération, à savoir les indemnités forfaitaires pour travaux supplémentaires et les primes de rendement, ont augmenté respectivement de près de 87 % et de 33 %. Il faut rappeler que les accessoires de rémunération ne rentrent pas dans l'assiette pour le calcul des pensions.

Le problème des services déconcentrés est fondamental. Dans les directions régionales et directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DRASS et DDASS), les effectifs sont véritablement dérisoires au regard des missions complexes et multiples qui viennent régulièrement s'ajouter à leurs missions initiales sans qu'aucun renforcement des effectifs n'ait eu lieu dans la dernière décennie. Au contraire, comme l'ont indiqué certaines des personnes auditionnées par le rapporteur, c'est parfois la DGS qui vient retirer aux services déconcentrés certains de ses effectifs, MISP ou ingénieurs du génie sanitaire pourtant en sous-nombre, contribuant à appauvrir plus encore ces services. C'est particulièrement le cas en Ile-de-France où certains membres des DRASS ou DDASS, attirés par des propositions de détachement en administration centrale, quittent temporairement leur corps d'origine sans être remplacés, plaçant ainsi les services déconcentrés dans une situation encore plus critique.

En réalité, les DRASS et DDASS n'ont pas à proprement parler d'administration sanitaire (99 MISP en DRASS, 245 MISP en DDASS). De nombreuses DDASS n'ont pas de poste de médecin inspecteur de santé publique. Ces directions se consacrent d'abord à leurs missions sociales.

Pourtant les missions sanitaires au niveau local ne manquent pas : politique hospitalière, inspection, contrôle et animation de la politique de santé (programmes de santé publique), veille sanitaire et épidémiologique, veille scientifique, concours aux ARH.

En 1998, la direction de l'administration générale, du personnel et du budget (DAGPB) a identifié les besoins prioritaires en services déconcentrés :

- renforcement de la fonction inspection contrôle en DRASS 24 postes

- renforcement du concours ARH à partir des DRASS 24

- généralisation du dispositif CIRE 15

- amener toutes les DDASS à un minimum de 2 postes 37

- renforcement de la contribution médicale au champ santé environnement 25

- renforcement (>=3 postes) des DDASS moyennes (300 à 600 000 hab) 28

Total 153 postes

Depuis 1999, ont été créés 36 postes. Le chemin est donc encore long avant la mise en place d'une véritable administration de la santé dans les départements et dans les régions à l'instar de ce qui existe dans le domaine social.

Les missions des services déconcentrés ont de surcroît augmenté puisqu'au ministère de la santé se sont ajoutés d'autres donneurs d'ordres : les agences sanitaires. Ainsi, selon le syndicat des médecins inspecteurs de santé publique, un poste par DDASS en moyenne devrait être créé afin de renforcer ce rôle toujours plus important en matière environnementale et épidémiologique.

*

* *

En conclusion, le rapporteur pour avis s'en remet à la sagesse de la commission sur les crédits de la santé pour 2002.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La commission a examiné pour avis, sur le rapport de M. Jean-Pierre Foucher, les crédits de la santé pour 2002 au cours de sa séance du mercredi 7 novembre 2001.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur pour avis.

M. Jean Bardet a estimé que l'examen des crédits affectés à la santé dans le cadre du projet de loi de finances présentait un caractère assez irréel. La ministre de l'emploi et de la solidarité peut ainsi, lors de l'examen en séance publique, du projet de loi de financement de la sécurité sociale, augmenter de plusieurs milliards la dotation réservée à l'hôpital public, et ensuite augmenter les crédits affectés aux cliniques privées sans demander l'autorisation au Parlement. La création d'un véritable ministère de la santé, c'est-à-dire d'un ministère de plein exercice, se révèle de plus en plus indispensable.

M. Bernard Perrut a fait les remarques suivantes :

- La complexité de la présentation des crédits alimentant l'effort de l'Etat pour la santé est regrettable. La répartition de ces crédits entre différents ministères empêche toute vision d'ensemble.

- Il faut absolument donner la possibilité pour les aides soignants, particulièrement à ceux ayant réussi le concours d'infirmier de devenir infirmier. Cette adaptation, qui peut passer par l'application des dispositions législatives relatives à la validation des acquis, exige des moyens supplémentaires en matière de dépenses de formation interne des hôpitaux.

- La consommation des crédits du FIMHO connaît des retards importants et conduit à de grandes inégalités territoriales.

- Le financement de la formation des professionnels à l'éducation thérapeutique quoiqu'annoncé ne semble pas être prévu par le présent budget.

- L'augmentation du nombre de psychologues exerçant auprès des patients est indispensable, notamment dans les centres anti-cancer.

- S'agissant de la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme, l'application de la loi Evin est insatisfaisante et la dissociation entre la lutte contre la consommation de drogue et la lutte contre la consommation d'alcool et de tabac est nécessaire.

Mme Catherine Génisson a fait les remarques suivantes :

- Le budget de la santé ne permet évidemment pas d'appréhender exactement les contours de la politique de la santé, possibilité qu'offre l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il est néanmoins essentiel de souligner que ce budget augmente significativement par rapport à la dotation inscrite pour 2001.

- L'augmentation des crédits pour les hôpitaux publics et privés devrait inciter les directeurs d'hôpitaux à financer la formation des aides soignants. La loi de validation des acquis devra également permettre aux aides-soignants à devenir infirmiers.

- En ce qui concerne le FIMHO, cette procédure, bien que trop complexe, autorise des restructurations et promeut la coopération entre le secteur public et le secteur privé. Il est néanmoins nécessaire de simplifier les modalités d'attribution des crédits.

- Il faut souligner que la dotation finançant les plans régionaux de lutte contre l'exclusion sanitaire augmente de 40 %.

- S'agissant de la direction générale de la santé, il s'agit surtout de définir précisément les compétences respectives de la direction et des agences sanitaires.

M. Pascal Terrasse a fait les observations suivantes :

- Il faut se féliciter de ce que les crédits inscrits au budget de la santé et aux services communs à l'administration sanitaire et sociale progressent de 6,52 % en 2002, pour s'établir à environ 10 milliards de francs. Les efforts budgétaires consentis en faveur de ce secteur sont loin d'être négligeables.

- On constate une pénurie d'aides soignantes et d'infirmières. Certes, le nombre de places dans les écoles a connu une augmentation en trois ans de 24 000, mais le problème dans les établissements reste posé. Une des voies possibles est de s'engager résolument dans la démarche de la validation des acquis tirés de l'expérience professionnelle. Les dispositions contenues dans le projet de loi de modernisation sociale, qui vont prochainement entrer en vigueur avec la promulgation de cette loi, permettront d'avancer en la matière. Il faudrait en effet faciliter l'obtention du diplôme d'infirmière pour les aides soignantes ayant acquis une grande expérience et accomplissant de fait dans leurs établissements des tâches similaires à celles des infirmières. Une circulaire de 1996 autorise déjà en principe les chefs d'établissements à procéder à des améliorations de carrières dans certaines limites, mais cette faculté a été peu utilisée à ce jour.

- S'agissant du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, on doit se réjouir de ce que près de 230 opérations aient été lancées depuis la création de ce fonds en 1998. Mais les actions menées demeurent insuffisantes en la matière. Les structures s'empilent, ce qui ne facilite pas la lisibilité de l'ensemble pour les élus comme pour les professionnels de santé. Il faut manifestement aller vers une plus grande régionalisation du système de santé afin de créer de nouvelles synergies entre le secteur hospitalier, les établissements médico-sociaux et les structures de médecine ambulatoire.

- Il existe encore de nombreuses maladies, dites orphelines, pour lesquelles les réponses médicales restent très en deçà des attentes légitimes des malades. Près de 100 000 personnes sont aujourd'hui atteintes de telles maladies. Il est heureux que 17,1 millions d'euros, soit 112 millions de francs, aient été mobilisés à leur attention.

- Les emplois créés en 2002 sont en nombre important : 52 en administration centrale et 242 dans les services déconcentrés. Il est certain que ces chiffres n'étaient pas atteints dans les années ayant précédé 1997.

- Il faut plaider pour la convergence des revenus des personnels dans les hôpitaux publics et dans les cliniques privées. L'accord conclu entre la ministre de l'emploi et de la solidarité et les responsables des cliniques privées va incontestablement dans le bon sens.

En réponse aux intervenants, le rapporteur pour avis a apporté les éléments suivants :

- Le nombre des emplois créés sur l'ensemble du secteur santé et solidarité n'est sans doute pas négligeable mais la grande faiblesse des effectifs de la direction générale de la santé reste préoccupante. Les suppressions de postes intervenues dans le passé ont fragilisé cette direction d'administration centrale, qui s'est vue attribuer un nombre de plus en plus important de missions au fur et à mesure des années.

- Le rapport pour avis ne traite que deux des cinq agrégats composant le budget de la santé et de la solidarité. Il est donc normal que les propos du rapporteur pour avis ne portent pas sur les mesures de lutte contre les exclusions qui sont incluses dans l'agrégat « gestion des politiques de santé et de solidarité ».

- En matière de lutte contre le cancer, il faut se réjouir que des crédits supplémentaires aient été affectés notamment aux actions de surveillance des malades et d'analyse des facteurs de leur environnement. Il est tout à fait probable que ces crédits permettront également de mieux entourer les malades et de leur faire bénéficier des conseils de psychologues.

- La question de la formation des infirmières a fait l'objet de débats nourris dans le cadre de la discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

- On peut s'interroger sur les relations qui devraient s'instaurer entre la DGS et les différentes agences. A la réflexion, il apparaît que les agences pourraient opportunément décharger la DGS de son surplus de travail, ce qui permettrait à cette direction générale de se recentrer sur ses missions essentielles et d'exercer sur les agences une tutelle stratégique respectueuse de leur indépendance.

Mme Catherine Génisson a considéré que l'aide de psychologues pouvait certes être très utile pour de nombreux malades, mais la question principale était davantage de mieux informer les malades de leur situation et de leurs droits et d'inciter les professionnels de santé à faire preuve de plus de psychologie dans leurs relations avec leurs patients. La généralisation de ce qu'on pourrait appeler la « psychiatrisation » des relations entre malades et médecins ne semble guère souhaitable.

M. Bernard Perrut a pour sa part estimé que pour les personnes atteintes du cancer, un suivi psychologique pouvait s'avérer très bénéfique. Il existe des besoins en la matière qui ne sont manifestement pas satisfaits aujourd'hui dans les centres anti-cancer.

La commission a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la santé pour 2002.

ANNEXE

PERSONNES ENTENDUES PAR LE RAPPORTEUR

____________________

N° 3321-I.- Avis de M. Jean-Pierre Foucher (commission des affaires culturelles) sur le projet de loi de finances pour 2002 - Emploi et solidarité : Santé.


- Cliquer ici pour retourner au sommaire général

- Cliquez ici pour retourner à la liste des rapports et avis budgétaires

- Cliquez ici pour retourner à la liste des discussions budgétaires

© Assemblée nationale