Session ordinaire de 2001-2002 - 14ème jour de séance, 33ème séance

2^ème SÉANCE DU JEUDI 25 OCTOBRE 2001

PRÉSIDENCE de M. Pierre LEQUILLER

vice-président

Sommaire

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2002 (suite) 2

APRÈS L'ART. 6 (suite) 2

ART. 7 2

AVANT L'ART. 10 3

ART. 10 4

ART. 11 8

APRÈS L'ART. 11 10

ART. 12 12

APRÈS L'ART. 12 14

ART. 13 15

APRÈS L'ART. 13 16

ART. 14 16

ART. 15 20

APRÈS L'ART. 15 21

ART. 16 21

APRÈS L'ART. 16 23

La séance est ouverte à quinze heures.

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2002 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

APRÈS L'ART. 6 (suite)

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 50 vise à fixer les minima de perception sur les tabacs, en tenant compte de l'augmentation de 9 % des prix qui a été annoncée. La fiscalité des tabacs comporte un droit proportionnel et un droit fixe. C'est ce dernier qu'il s'agit ici de fixer.

M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé - Je suis extrêmement favorable à cet amendement. Je connais d'ailleurs le travail considérable que le rapporteur a accompli sur la fiscalité des tabacs.

M. Jean-Luc Préel - Chacun connaît les méfaits du tabac, qui ont fait l'objet du remarquable rapport d'Alfred Recours. On dénombre aujourd'hui 60 000 décès par an dus au tabac, chiffre qui devrait atteindre 120 000 dans les prochaines années. Or, le prix joue un rôle dissuasif. C'est pourquoi le sous-amendement 146 propose de fixer les minima de perception à un niveau légèrement supérieur.

M. Alfred Recours, rapporteur - Le mieux serait ici l'ennemi du bien, ce sous-amendement ayant pour conséquence d'égaliser tous les prix du tabac. En outre, il fait peser un risque majeur sur la seule entreprise française spécialisée dans ce domaine, que nos collègues Denis Jacquat et Gérard Terrier connaissent bien, puisqu'elle est implantée près de Metz, pour un effet limité en matière de santé comme de fiscalité. C'est pourquoi la commission l'a rejeté.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse - Je suis économiquement concerné, en effet, comme Gérard Terrier et Marie-Jo Zimmermann. Mais je m'exprimerai en tant que médecin ORL soucieux de la santé publique, et aussi en élu d'une région frontalière, qui peut constater que l'augmentation du prix du tabac entraîne celle de la contrebande et de la fraude. Je suis donc favorable à la modération dont fait preuve Alfred Recours, une hausse supplémentaire ne pouvant être envisagée sans que soit menée une étude globale.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - C'est la sagesse.

M. le Ministre délégué - Avis défavorable. Le mieux est l'ennemi du bien !

Le sous-amendement 146, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 50, mis aux voix, est adopté.

ART. 7

Mme Jacqueline Fraysse - Je souhaiterais faire un rappel au Règlement. Le groupe communiste vient de recevoir une délégation de syndicalistes, qui l'a chargé de transmettre quelques messages.

M. le Président - Il ne s'agit pas vraiment d'un rappel au Règlement...

Mme Jacqueline Fraysse - Nous sommes là au c_ur du débat. Les formations syndicales souhaitent être reçues par tous les groupes, seuls deux d'entre eux ont accepté. Elles nous ont donc demandé d'en alerter l'Assemblée et de nous faire l'écho de trois revendications : la reprise des négociations sur les 35 heures, le retrait de l'article 17 qui abroge l'ordonnance de 1982 et l'abrogation de la taxe sur les salaires, seul moyen à leurs yeux de financer les emplois créés par les 35 heures. Ces souhaits ont été réitérés après que nous leur ayons fait part des propositions qui nous sont faites actuellement.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 51 est rédactionnel.

L'amendement 51, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Ministre délégué - L'amendement 333 vise à préciser que le bénéfice de la majoration appliquée par les entreprises de transport routier de marchandises est subordonné à la fixation de la durée des temps de service de leurs personnels à au plus 35 heures hebdomadaires, par un accord collectif, sur le modèle retenu pour la majoration appliquée par les entreprises appliquant une durée collective de 32 heures.

L'amendement 333, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

L'article 7, modifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - A la demande du Gouvernement, les articles 8 et 9 sont réservés jusqu'après les amendements portant article additionnel après l'article 33.

AVANT L'ART. 10

M. le Ministre délégué - L'amendement 334 rectifié porte sur la rénovation du cadre conventionnel et du dispositif de régulation. Il s'inspire de la concertation engagée par le Gouvernement le 25 janvier avec les professionnels de santé, les partenaires sociaux et les caisses d'assurance maladie. La mission de concertation que nous avions nommée a fait plusieurs propositions, qui ont été discutées le 12 juillet. Elle a en particulier relevé que le mode de régulation actuel n'assurait pas le respect des objectifs fixés et restait contesté par les professionnels.

Sur cette base, nous avons présenté treize propositions qui visent à renforcer le conventionnement, en définissant les engagements, collectifs et individuels, des signataires, au sein d'un dispositif commun à tous les professionnels de santé, et qui instaure un système de régulation auquel nous réfléchissons encore, en concertation avec toutes les parties intéressées. L'amendement 34 rectifié présente les orientations retenues, qui seront précisées.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Pour les raisons exposées par le ministre, la commission a examiné cet amendement tardivement, et elle considère que le dispositif proposé est inabouti. Elle est favorable à l'adoption de l'amendement, qui définit les grandes lignes, mais elle sera très attentive au suivi du texte soumis à concertation.

M. Yves Bur - Cet amendement, que Mme la ministre a qualifié d'« esquisse » est révélateur de l'état d'esprit du Gouvernement, qui a choisi de s'en tenir à un dialogue minimaliste avec les partenaires sociaux et avec les professionnels de santé. Tous se plaignent du mépris dans lequel ils sont tenus, et qui ne permettra certainement pas de rétablir la confiance.

Une fois encore, vous choisissez de tout régler au niveau politique, sans faire le moindre cas des organisations professionnelles ; une fois encore, vous vous heurterez à de graves difficultés. Par votre attitude, vous signez la mort de la convention et l'étatisation de fait. Vous faites s'abattre sur les professionnels de santé, qui méritaient autre chose, une chape de plomb. Comment pouvez-vous prétendre favoriser l'émergence d'un nouvel esprit conventionnel au travers de cet amendement de dernière minute ? Alors que tous les professionnels de la santé refusent le cadre que vous leur proposez - ce qui n'a rien de surprenant puisque, de manière détourné, vous instaurez les engagements individuels -, vous maintenez le dialogue à l'étiage. Vous faites fausse route, et je déplore que la commission n'ait pas eu le temps de travailler à cet amendement excessivement tardif. Ce n'est pas en procédant de la sorte que vous rétablirez la confiance, indispensable au succès d'un dispositif de régulation médicalisée acceptée, et donc efficace, des dépenses de santé.

M. Jean-Luc Préel - Les difficultés que nous connaissons tiennent à ce que les relations entre l'Etat, la CNAM, le Parlement et les professionnels de santé ne font que se dégrader. Les professionnels sont désabusés. Mme Aubry se faisait fort, il y a trois ans, de rétablir la confiance, il n'en a rien été.

Vous nous présentez donc l'esquisse d'un texte qui, nous dîtes-vous, sera revu d'ici la deuxième lecture. C'est le produit des deux « Grenelle de la santé », montagnes qui ont accouché d'une souris ; cet amendement ne réglera rien. L'opposition manifestée par les professionnels de la santé est aisément compréhensible : en envisageant une convention à un, deux ou trois étages, vous visez, à terme, une convention individuelle. Quant à prétendre assurer le suivi des dépenses de santé « une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année », c'est un v_u pieux ; l'objectif des dépenses, pourtant fixé par le Gouvernement, a été publié fin avril !

Vous devez vous attacher à rétablir la confiance en tenant compte des besoins régionaux et en revalorisant les consultations, les visites et les actes infirmiers, ce que l'ONDAM tel que vous l'avez défini, ne permettra pas. Dans ces conditions, qu'allez-vous faire ?

M. Pierre Morange - Cet amendement de dernière minute, qui traduit une nouvelle approche conventionnelle, est critiquable tant sur la forme que sur le fond. Le procédé permet certes au Gouvernement de ne pas affronter le Conseil d'Etat, mais c'est une mauvaise manière qui est faite aux professionnels de santé. C'est aussi l'expression d'un mépris à leur égard qui contredit vos incantations relatives à la démocratie sanitaire, dont vous seriez les champions valeureux.

Sur le fond, les mesures annoncées sont unanimement refusées par les professionnels concernés, car elles tendent à instaurer un conventionnement individuel. La simple lecture de l'amendement, qui évoque « les mesures de toute nature propres à assurer le respect » des engagements, dit par ailleurs assez clairement qu'une fois de plus vous faites le choix de la coercition, qui pénalisera les professions de santé et donc toute la population. Quant aux vilains petits canards qui refuseront la convention, ils seront dûment sanctionnés !

Je suis résolument opposé à ces mesures qui traduisent l'incohérence et l'impréparation de ce texte, et l'imprévoyance du Gouvernement.

L'amendement 334 rectifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 10

M. Jean-Luc Préel - Je constate n'avoir eu aucune réponse du ministre sur la revalorisation des actes.

M. le Ministre délégué - Je vais vous répondre.

M. Jean-Luc Préel - L'article 10 traite du médicament, sans tenir compte de ce que son usage permet de réduire la durée de la maladie et donc celle de l'hospitalisation et le montant global des indemnités journalières. Ces économies ne sont jamais prises en considération. Le Gouvernement feint aussi d'ignorer que la pharmacie est une branche à haute valeur ajoutée, créatrice d'emplois hautement qualifiés.

Or, la France n'est plus, hélas, à la pointe de la recherche pharmaceutique, comme elle l'a longtemps été. Le coût extrêmement élevé de la mise au point d'une nouvelle molécule entraîne certes une mondialisation de la recherche, mais notre pays ne peut continuer de régresser.

Maîtriser les dépenses de médicament, comme le Gouvernement s'en est assigné l'objectif, est souhaitable... à condition toutefois que cela n'aboutisse pas à rationner les soins. Le développement du bon usage du médicament tout comme l'application des AMM aux molécules elles-mêmes y contribueraient également. Ce sont des voies à explorer. Une progression d'environ 7 % par an de ces dépenses paraîtrait réaliste.

La possibilité pour les médecins de prescrire en DCI est une autre piste intéressante. A cet égard, je regrette qu'il n'en soit pas fait mention dans le texte même de la loi mais seulement dans son exposé des motifs. Le Gouvernement souhaite-t-il vraiment aller en ce sens ? Il faudra parallèlement obtenir bien sûr que les médicaments prescrits en DCI soient remboursés, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui, et prévoir des formations spécifiques pour les médecins comme pour les pharmaciens. Ce nouveau type de prescription aura des incidences, qu'il faudra évaluer plus précisément, sur le développement des génériques.

M. Yves Bur - D'après une étude récente de l'OCDE, la France dépense 6 % de plus que les Etats-Unis et 50 % de plus que l'Allemagne pour le médicament. Pourquoi ? La question est d'autant plus légitime que jusqu'à présent, aucune mesure n'a permis de réduire cette dépense de façon probante. Une grande partie des dépenses de médicament est bien sûr imputable aux soins de ville mais aussi, on l'oublie trop facilement, aux transferts qui s'opèrent entre médecine hospitalière et médecine ambulatoire - une étude menée en Languedoc-Roussillon a montré que ces transferts pouvaient représenter jusqu'à un cinquième du total des dépenses. Elle résulte aussi de la part encore ridicule des génériques dans notre pays - même si elle a progressé de 30 % en peu de temps, elle reste encore très inférieure à ce qu'elle est dans de nombreux pays. Les pharmaciens ont un rôle essentiel pour faire accepter les génériques aux patients quand le corps médical demeure, à juste titre, très sourcilleux quant à son droit de prescrire. Je me réjouis donc que l'article 10 du texte ouvre la possibilité aux médecins de prescrire en DCI - j'avais d'ailleurs moi-même déposé en ce sens en 1998, lequel avait été alors repoussé. Un effort de pédagogie sera indispensable concomitamment auprès des prescripteurs comme des patients, ceux-ci ayant encore trop tendance à tenir les génériques pour des sous-médicaments. La forme galénique de certains génériques, moins soignée ou, disons, moins « sympathique » que celle du produit princeps, peut aussi rebuter les patients et donc compliquer la tâche du pharmacien. Un effort devra donc être fait aussi en ce domaine.

En concentrant les efforts sur certains groupes de génériques, il devait être possible de réaliser de substantielles économies pour l'assurance maladie et de rattraper le retard pris par notre pays.

Mme Jacqueline Fraysse - Le groupe communiste soutient totalement la politique de ce gouvernement en matière de médicament. Pendant trop longtemps, la diminution des taux de remboursement, voire le déremboursement total, ont été privilégiés pour contenir la dépense, et dans le même temps les laboratoires pharmaceutiques ont obtenu des hausses de prix sur les médicaments innovants.

Pour ce qui est de l'article 10 lui-même, nous approuvons la possibilité désormais offerte de prescrire en DCI, laquelle respecte l'entière liberté de prescription du médecin.

M. Jean-Pierre Foucher - La première question est de savoir si l'accord prix-volume, lequel aboutit à fixer les prix en fonction à la fois du caractère innovant d'un produit et du volume vendu, est efficace pour maîtriser les dépenses de médicament mais aussi pour soutenir la recherche pharmaceutique. La mise au point d'une nouvelle molécule coûte un milliard de francs, il faut bien ensuite l'amortir.

La prescription de génériques et le droit de substitution pour le pharmacien sont une bonne chose. Un médicament prescrit en DCI sera dorénavant remboursé, il faut s'en féliciter. J'aimerais toutefois être sûr que le Gouvernement ne nourrit là aucune arrière-pensée, notamment celle de fixer un coût-type pour le traitement-type d'une affection donnée.

M. le Ministre délégué - Quand bien même nous le souhaiterions, ce qui n'est nullement le cas, nous ne pourrions pas le faire !

M. Jean-Pierre Foucher - Pour éviter le dérapage des dépenses de médicament, il faut améliorer la formation continue des médecins. Des dispositions sont certes prévues en ce sens dans la future loi Kouchner, mais il serait bon également d'affecter la taxe de 2,5 % sur la publicité qu'un article ultérieur du présent texte va instituer au fonds de promotion de l'information.

Il faut parallèlement mieux former les patients à ce que l'on appelle le bon usage du médicament, notamment à l'observance exacte du traitement. La médication familiale, expression bien préférable au terme d'automédication, dans laquelle le pharmacien a un rôle clé à jouer, contribue elle aussi à la maîtrise des dépenses. Un conseil du pharmacien évite dans bien des cas une consultation chez le médecin et un traitement ultérieur plus lourd. Enfin, il faudrait que les vaccins et d'une manière générale les médicaments préventifs soient remboursés, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Est-il normal par exemple que les médicaments permettant de prévenir l'ostéoporose ne soient pas remboursés quand on sait le coût du traitement des traumatismes liés à cette maladie ?

M. le Ministre délégué - Il est un peu facile, Monsieur Préel, de critiquer une esquisse, d'autant qu'il devient un beau tableau (Sourires)... Quoi qu'il en soit, je partage avec vous le souci de la concertation, et si le Grenelle de la santé ne s'est réuni que deux fois, c'est déjà mieux que pas du tout ! De même, vous avez passé sous silence le rapport des quatre sages qui ont pourtant rendu un travail très sérieux fondé sur de nombreuses consultations. Il est de toute façon bien établi que le conventionnement antérieur ne fonctionnait pas et que les rapports entre les médecins et les caisses d'assurance maladie étaient profondément dégradés. Je m'engage, conformément à la promesse de Mme Guigou, à préciser l'esquisse. Vous avez bien voulu rappeler que nous étions parvenus à un accord avec les praticiens hospitaliers sans que, je vous rassure, personne n'ait l'impression de pactiser avec le diable et j'ai bon espoir que nous puissions renouer valablement le dialogue avec les libéraux et parler, notamment, de la revalorisation des actes. Mais toute chose a un coût : d'accord pour négocier mais il faut trouver ensuite les financements, et vous nous accusez déjà de dépenser trop !

M. Jean-Luc Préel - Pas du tout ! Je réclame simplement un ONDAM réaliste.

M. le Ministre délégué - S'agissant du médicament et de la formation des professionnels de santé, force est de constater, Monsieur Bur, que nous autres Français consommons plus de médicaments que les autres. Est-ce justifié ? A côté des molécules innovantes qui sont indispensables, il y a bien une dilection française pour la consommation médicale qui pose d'autant plus problème que les génériques restent peu diffusés.

Vous invoquez le droit imprescriptible à la prescription. Soit, mais sera-t-il vraiment mieux assuré avec la DCI ? Permettez-moi d'en douter. Le fond du problème, c'est qu'en dépit du droit de substitution conféré au pharmacien, les relations entre médecins prescripteurs et pharmaciens restent tendues. Cette déplorable exception française freine le recours au pharmacien de famille et entrave son rôle de conseiller.

M. Jean-Pierre Foucher - Il faut faire évoluer les mentalités.

M. le Ministre délégué - J'en suis bien d'accord et la disposition relative à la formation des pharmaciens adoptée au début du mois dans le texte sur les droits des malades y contribuera. Dans le même esprit, une fraction de la taxe sur la publicité des médicaments viendra alimenter le fonds de promotion de l'information médicale, nous fournirons aux professionnels des logiciels de prescription et des campagnes régulières de sensibilisation du public aux médicaments génériques sont prévues.

M. Jean-Pierre Foucher - Il faudrait parler aussi de la DCI.

M. le Ministre délégué - Il s'agit d'un sujet complexe et je suis moins convaincu que vous de son efficacité, mais nous allons essayer et nous verrons bien !

M. Jean-Pierre Foucher - C'est vous-même qui proposez de l'introduire. Doutez-vous de votre propre projet de loi ?

M. le Ministre délégué - Non, mais je sais qu'il faut surtout faire évoluer les rapports médecins-pharmaciens et que cela prendra du temps.

L'amendement 364 vise à faire figurer dans la loi la notion de « dénomination commune ».

M. Claude Evin, rapporteur - Favorable.

M. Jean-Pierre Foucher - La notion de « dénomination commune internationale » me semblait mieux codifiée. N'y a-t-il pas là un risque de confusion qui entraînerait des conflits entre médecins et pharmaciens ?

M. Claude Evin, rapporteur - La classification de l'OMS retient le terme « dénomination commune ».

L'amendement 364, mis aux voix, est adopté.

M. le Ministre délégué - L'amendement 365 a le même objet que le précédent.

L'amendement 365, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 60 est rédactionnel.

L'amendement 60, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alain Veyret - La politique qui consiste à prôner l'utilisation des médicaments génériques doit être poursuivie et la prescription en dénomination commune tend à y contribuer. Trois types de médicaments peuvent faire l'objet d'une prescription en dénomination commune : les génériques - qui représentent environ 10 milliards de chiffre d'affaires et sur lesquels on peut espérer réaliser une économie de l'ordre de 2 milliards ; les médicaments en « comarketing », toujours brevetés et développés par plusieurs entreprises mais sur lesquels il ne faut attendre aucune économie puisque toutes les formes sont commercialisées au même prix ; enfin, les médicaments tombés depuis longtemps dans le domaine public, dont les coûts de production et les prix sont les plus bas possibles : l'aspirine et le paracétamol. Pris en automédication à 35 ou 40 %, ils représentent un chiffre d'affaires de 1,2 milliard. Les économies réalisables s'élèvent à 200 millions. Le problème est que leur production risque d'être concurrencée par les pays de l'Est ou par l'Inde, où les coûts de main-d'_uvre sont peu élevés. Les laboratoires français pourraient quant à eux se délocaliser. Ainsi, pour 200 millions d'économies, il nous faudrait assumer les conséquences qu'auraient la disparition de 4 à 5 000 emplois.

Mon amendement 200 vise donc à améliorer l'article 10 en remplaçant « la spécialité la moins chère conforme à la prescription » par « la spécialité la moins chère du même groupe générique ».

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a adopté cet amendement, contre l'avis de son rapporteur. Selon moi, ce n'est pas la question du coût qui doit être déterminante : nous devons nous demander si nous voulons bien nous engager en faveur de la prescription en dénomination commune. Adopter cet amendement, ce serait la dévaloriser aux yeux des pharmaciens.

M. le Ministre délégué - Je comprends le raisonnement de Claude Evin. Mais le pharmacien risque de préférer la molécule la plus chère. Je m'en remets à votre sagesse.

M. Jean-Pierre Foucher - Je m'interroge. L'aspirine et le paracétamol sont tombés dans le domaine public depuis si longtemps qu'ils n'ont jamais été traités en génériques. Il s'agit de corps chimiques simples, de matières premières présentées sous la forme de médicaments. Mais je voudrais être sûr qu'en votant cet amendement, nous ne risquions pas de créer une exception qui pourrait s'étendre à d'autres produits, si bien que le système des génériques pourrait être contourné.

M. Alain Veyret - Les autres produits sont sous brevet ou en comarketing. Il n'y a donc aucun risque. Au contraire, si vous repoussez cet amendement, vous ouvrirez la porte aux délocalisations. Les laboratoires français ont déjà des intérêts en Hongrie, où ils pourront sans difficulté produire du paracétamol. Imaginez les conséquences pour des villes comme Lisieux ou Agen.

En huit ans, 130 millions d'euros ont été investis à Agen. Ce n'est pas du protectionnisme. Il faut simplement être attentif au rapport entre les économies qu'on se propose de réaliser et le coût global des décisions.

M. Maxime Gremetz - Parlons français. Cinq mille emplois sont en jeu. Je n'ai pour ma part aucun scrupule à éviter des plans de licenciements, quoi qu'en pense le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur - Je n'ai jamais nié l'existence de problèmes industriels, mais je pense que M. Veyret a surestimé les risques. Je l'ai dit en commission, nous avons un choix à faire entre la résolution d'un problème industriel et le développement du générique. Si on rogne sur la prescription en dénomination commune, il ne faudra pas venir se plaindre que les génériques ne représentent que 4 % des médicaments consommés en France.

M. Jean-Pierre Foucher - J'étais à l'origine pour cet amendement, mais j'ai maintenant des doutes, car il risque de s'appliquer à la digitaline et à d'autres molécules d'origine naturelle et par conséquent non brevetées.

L'amendement 200, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 62, 63 et 64 corrigé sont rédactionnels.

Les amendements 62, 63 et 64 corrigé, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 10 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 11

Mme Muguette Jacquaint - L'industrie pharmaceutique est l'une des plus profitables qui soient. Quand les trente-neuf principaux laboratoires intentent un procès à l'Afrique du Sud, coupable de chercher un remède au sida en contournant les monopoles, c'est en invoquant la nécessité de favoriser la recherche. De tels arguments sont hypocrites. On sait que les plus grands laboratoires consacrent autant, voire plus d'argent à leurs dépenses de promotion et de marketing qu'à la recherche. Je prendrai l'exemple d'Aventis, dont les centres de recherche à Romainville et Vitry sont encore les plus grands de France : je reprends à mon compte les inquiétudes des chercheurs et des salariés de ces centres. J'ai participé, le mois dernier, à une tentative de « journée portes ouvertes » organisée par les syndicats à Romainville et j'ai vu des bâtiments ultra-modernes proposés à la vente.

Un véritable plan social qui ne dit pas son nom est mis en _uvre : les équipes de Romainville sont démantelées, la recherche sur la thérapie génique de Vitry externalisée. La direction d'Aventis déclare que ses dépenses de recherche sont en augmentation, mais elle oublie de dire que si ses investissements augmentent effectivement aux Etats-Unis, en France c'est l'inverse.

La pharmacie mondiale est en pleine restructuration. Les fusions se multiplient et chaque fois des usines ferment : quand Aventis fusionnera avec tel ou tel, va-t-on voir disparaître les centres de recherche de Romainville et Vitry ?

Cette course au profit dans une industrie qui concerne la vie même des gens aboutit à des résultats aussi absurdes que révoltants, un véritable gâchis d'intelligence.

J'ai eu, il y a quelques années, l'occasion d'intervenir sur l'abandon par Roussel-Uclaf des recherches pour la mise au point de médicaments nouveaux pour le cancer du sein. Ces pratiques sont aujourd'hui généralisées : on abandonne des secteurs entiers de recherche, comme les maladies de l'os, autrefois l'un des points forts du centre de Romainville. La règle d'or d'aujourd'hui, c'est d'éliminer tout ce qui ne permet pas d'espérer un chiffre d'affaires de 500 millions à un milliard de dollars. En clair, on privilégie les recherches concernant les maladies des pays riches, au détriment des pays pauvres.

On voit bien, Monsieur le ministre, qu'il faut engager des réformes structurelles pour que la morale et l'efficacité sociales l'emportent un jour sur la loi du profit.

Aujourd'hui je me contente de proposer un amendement obligeant les entreprises dont le chiffre d'affaires en France a augmenté de 10 % à accroître de 10 % leurs dépenses de recherche dans notre pays, faute de quoi elles devront payer une taxe conséquente.

Nous sommes prêts à revoir les modalités de ce dispositif si le Gouvernement propose enfin des mesures empêchant le saccage de la recherche pharmaceutique française.

M. le Ministre délégué - Je tiens à vous dire que le Gouvernement partage complètement vos préoccupations, même s'il y a une petite contradiction entre la volonté d'encourager la recherche pharmaceutique française et une taxation supplémentaire de cette industrie. Nous sommes tous désolés que la recherche française ait perdu la place éminente qu'elle a longtemps tenue. Il faut d'autant plus encourager les investissements dans les créneaux qui nous restent, comme la pathologie ostéo-articulaire.

Vous avez évoqué le procès en Afrique du Sud concernant l'utilisation par les pauvres des médicaments des riches. Les militants de ce pays ont témoigné d'une très belle obstination, qui a payé, puisque le procès a été arrêté. Mais j'ai été stupéfait d'apprendre que le Président de l'Afrique du Sud a encore déclaré hier que les anti-rétroviraux constituaient un fléau comparable au sida...

Par ailleurs, il s'est passé quelque chose d'intéressant il y a trois jours. Une polémique s'est développée entre la firme Bayer, fabriquant un médicament contre la maladie du charbon, et le Canada, où la réglementation permet, en cas d'urgence nationale de fabriquer des génériques, alors même que les brevets ne sont pas périmés. Finalement Bayer a consenti à baisser ses prix.

M. Jean-Pierre Foucher - Je doute qu'une taxe sur la publicité soit de nature à encourager la recherche... Mais je comprends qu'il faille trouver un équilibre. Je pense qu'il serait en tout cas plus judicieux que cette taxe ait un taux progressif.

L'objet de l'amendement 132 est de supprimer l'article 11. En France, on a trop tendance à créer des taxes faute de pouvoir maîtriser les dépenses. La multiplication des taxes sur l'industrie pharmaceutique risque de pénaliser l'innovation, et aussi la presse médicale, qui vit de la publicité de cette industrie.

M. Pierre Morange - Notre amendement 237 a le même objet. L'article 11 s'inscrit dans une philosophie générale d'alourdissement de la taxation pesant sur l'industrie pharmaceutique, que certains ont tendance à diaboliser, alors qu'elle sert l'intérêt des patients.

Cette accumulation de taxes risque plutôt d'encourager les délocalisations que notre collègue évoquait.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission, naturellement, n'a pas accepté ces amendements.

M. le Ministre délégué - Le Gouvernement y est également défavorable. Cette taxe ne tombe pas du ciel. La France est le pays où il y a le plus de visiteurs médicaux et c'est une façon de forcer la prescription médicale. On l'a bien vu avec l'affaire du médicament retiré précipitamment par la firme Bayer : les médecins français n'ont pas été informés de ses effets secondaires et en un an ils en étaient arrivés, à cause de la pression exercée sur eux, à le prescrire à 400 ou 500 000 malades !

Dans les pays voisins, il y a beaucoup moins de visiteurs médicaux par médecin. Mettons fin à l'acharnement prescriptif.

M. Pierre Morange - J'entends bien vos arguments, Monsieur le ministre. Mais je m'élève avec mon groupe contre une philosophie qui a pour conséquence d'accumuler les taxes sur l'industrie pharmaceutique. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à nous en inquiéter puisque M. Fabius avait relevé, dans un entretien à un célèbre quotidien daté du 11 septembre, que les efforts demandés aux différents acteurs du système de santé étaient inégalement répartis. Prenez garde de trop sacrifier au court terme.

Les amendements 132 et 237, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 65 vise à réduire légèrement le taux de la première tranche, afin de ne pas pénaliser excessivement les entreprises observant une certaine modération.

Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité - L'augmentation des taux de la contribution prévue par le Gouvernement est progressive, ce qui renforce le caractère dissuasif des taux des tranches supérieures. Notre but principal n'est cependant pas d'abonder les ressources de l'assurance maladie, mais d'inciter à la modération des dépenses de publicité dans l'intérêt de la santé publique. Je comprends votre préoccupation, tout en observant que la mesure que vous proposez diminuerait sensiblement le rendement de la mesure. Je m'en remets à la sagesse du Parlement.

M. Jean-Pierre Foucher - J'approuve l'esprit de cet amendement de Mme la ministre, j'y vois un aveu du but visé en fait : trouver de l'argent !

Mme la Ministre - J'ai dit le contraire.

L'amendement 65, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 11 tombe.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 66 et 67 concernent l'assiette du prélèvement. Nous aurions souhaité ne pas avoir, pour la définir, à recourir à la loi. Mais la circulaire publiée par le Gouvernement au mois d'avril dernier fait l'objet d'un contentieux. Ne pouvant demander au Gouvernement de la revoir, nous sommes dans la nécessité de légiférer sur cette assiette.

L'amendement 66 vise ainsi à augmenter l'abattement consenti au titre des génériques aux laboratoires qui en fabriquent, tandis que l'amendement 67 tend à exclure de l'assiette du prélèvement les activités de visite médicale relevant de la pharmacovigilance.

Mme la Ministre - Je suis favorable à porter le taux d'abattement consenti au titre des médicaments génériques de 30 à 40 %, comme vous le proposez par l'amendement 66. Ceci contribuera à la promotion de ce type de médicaments et bénéficiera aussi aux médicaments orphelins, que nous entendons développer. Je lève le gage de l'amendement.

S'agissant de l'amendement 67, vous vous appuyez sur le fait que les actions de pharmacovigilance constituent une obligation de santé publique pour les visiteurs médicaux. Sur le principe, je ne peux donc que souscrire à votre proposition, dont la mise en _uvre pratique soulève cependant des difficultés. En effet, l'activité de pharmacovigilance est difficilement dissociable de l'activité promotionnelle des visiteurs médicaux. C'est pourquoi il me paraissait judicieux de retenir un abattement forfaitaire. Mais la détermination de son taux s'avère délicate, l'activité des industriels dans le domaine de la pharmacovigilance étant très variable. D'après leurs indications, le choix du taux de 3 % me paraît cependant raisonnable. Je m'en remets donc à la sagesse de l'Assemblée.

Les amendements 66 et 67, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 11, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 11

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances - N'ayant pu défendre l'amendement 3 devant la commission des affaires sociales, qui l'a repoussé, je souhaite m'en expliquer aujourd'hui. Le système de distribution du médicament en France est compliqué et onéreux. Entre l'industriel fabricant et le consommateur, il peut en effet y avoir deux intermédiaires : les grossistes-répartiteurs et les pharmaciens. Mais les médicaments peuvent également être vendus directement au pharmacien par l'industriel, ce qui minore la dépense de la sécurité sociale, puisque le coût de la distribution par les grossistes-répartiteurs s'élève à environ 10 % du coût pharmaceutique. Or, la taxe instituée sur la vente directe des médicaments a singulièrement réduit le volume de celle-ci. Il serait donc intéressant d'expérimenter un système qui favorise cette forme de vente. C'est pourquoi je suggère que les médicaments qui peuvent être délivrés sans ordonnance ne soient plus taxés qu'à 1 % au lieu de 2,5 %, la perte de recettes pour la sécurité sociale étant compensée par une majoration d'un point du taux applicable à la vente directe des médicaments vendus sur prescription, qui passerait à 3,5 %. Nous verrons s'il est possible d'encourager ainsi pour un coût supportable pour la sécurité sociale, la distribution directe des médicaments délivrés sans ordonnance étant entendu que certains d'entre eux peuvent être remboursés. Le système de distribution directe est d'ailleurs en vigueur chez tous nos partenaires, les grossistes-répartiteurs constituant une originalité française.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement malgré l'avis du rapporteur, mais peut-être n'était-elle pas suffisamment éclairée sur son objectif. Je rappelle au Gouvernement que nous lui avons demandé il y a deux ans un rapport sur la distribution du médicament. Comme la Cour des comptes, nous nous interrogeons en effet sur son organisation et notamment sur le rôle des grossistes-répartiteurs. Je réitère donc aujourd'hui cette demande.

Mme la Ministre - La question a déjà été débattue ici-même. La taxe sur les ventes directes de médicaments remboursables a été instituée en 1998. Due par les laboratoires, elle est assise sur le chiffre d'affaires trimestriel qu'ils réalisent, au titre des spécialités remboursables, - à l'exception des génériques - auprès des pharmacies. Son taux est de 2,5 %. Elle vise à rétablir une égalité de concurrence entre les deux circuits de distribution en compensant l'avantage dont bénéficie le circuit des ventes directes, où laboratoires et officines se partagent une rémunération égale à celle des grossistes-répartiteurs, lesquels sont soumis à des obligations de service public. Cet amendement me semble rompre avec la logique de la taxe. Il est susceptible d'introduire une inégalité de traitement. Il importe sans doute de progresser dans la réflexion. C'est pourquoi je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. Si l'amendement était adopté, je lèverais le gage.

M. Jean-Luc Préel - Il serait effectivement intéressant de disposer d'une étude sur le système de distribution. Au risque d'aller à contre-courant, je pense qu'il faut soulever la question de la définition du médicament. Dès lors que celui-ci constitue une molécule active, il est susceptible d'avoir des effets pervers et doit donc être prescrit à bon escient, par un médecin qui connaît la constitution et les pathologies du malade et évitera les interactions entre médicaments.

Je sais bien quelle est la pratique dans de nombreux pays, et que les laboratoires pharmaceutiques, pour des raisons que l'on comprend, souhaitent que nous suivions la même voie, mais je soutiens que le souci de la santé publique devrait nous dissuader de favoriser l'automédication, qui peut être à l'origine de graves complications.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - N'existe-t-il pas déjà des médicaments délivrés sans ordonnance ?

M. Jean-Luc Préel - Est-ce un bien ?

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - A mon sens, il est impératif de ne pas revenir sur la définition communautaire du médicament, à savoir « toute substance potentiellement bénéfique pour la santé ». Si cette formulation très large a été retenue, c'est qu'elle permet le contrôle de la production d'un très grand nombre de substances et garantit ainsi les consommateurs contre le charlatanisme.

S'agissant de la nécessité de la prescription, c'est le rôle de l'Agence du médicament de définir les substances qui doivent être délivrées sur ordonnance et celles qui peuvent être délivrées librement, selon des critères exclusivement scientifiques et médicaux.

Tenons-nous en donc à notre objectif premier, qui est d'essayer d'améliorer le mode de diffusion du médicament pour un coût supportable au regard du service rendu.

M. Jean-Luc Préel - Mon intervention n'était pas de redéfinir ce qu'est un médicament mais d'insister sur le risque de complications iatrogènes induites par l'automédication. Ainsi de l'aspirine qui, associée à un autre anticoagulant, peut avoir des conséquences pour le moins fâcheuses.

M. Jean-Pierre Foucher - Le rapporteur pour avis a réussi à enfoncer un coin entre mon ami Préel et moi-même... Je serais toutefois favorable à la notion de « prescription officinale », et je redoute les difficultés d'application de la mesure proposée : comment discernera-t-on, en officine, les substances diffusées avec prescription de celles qui peuvent être délivrées librement ?

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Le dispositif existe déjà : dans les officines, les médicaments délivrés sur prescription sont hors d'atteinte des clients, au contraire des autres.

L'amendement 3, mis aux voix, est adopté.

Mme Muguette Jacquaint - Nous nous employons donc à améliorer la transparence des circuits de distribution des médicaments. Fort bien. Mais ne faudrait-il pas aussi améliorer la transparence quand il s'agit de déterminer leur prix ? Les éléments sont disponibles, nous a-t-on dit en commission, pour refuser notre amendement. Mais de quoi parle-t-on exactement, lorsque l'on affirme que les Français consommeraient trop de médicaments ? S'agit-il d'une augmentation en volume, ou d'une augmentation des prix ? Ne traiter que d'une enveloppe globale entretient la confusion, et le manque d'informations empêche une réflexion éclairée. La vérité, c'est que les laboratoires négocient les prix en situation de quasi-monopole. D'ailleurs, que penser du prix initialement fixé pour les médicaments antisida quand on constate qu'il peut subitement être divisé par huit ou par dix ? Et Mme Guigou elle-même n'a-t-elle pas suscité l'indignation des laboratoires pharmaceutiques en imposant la réduction du prix de quelques molécules nouvelles ? Nous soutenons cette démarche, qui doit s'appuyer sur une transparence réelle, à laquelle appelle l'amendement 272.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas retenu l'amendement, non qu'elle soit défavorable à la transparence mais parce que les documents existent qui définissent les éléments de fixation des prix des médicaments. Il est vrai que tous ne sont pas accessibles à la représentation nationale. Sans doute serait-il opportun que les rapports du Comité économique des produits sanitaires soient transmis au Parlement : ainsi votre préoccupation serait-elle satisfaite. D'autre part, le rapport de la Cour des comptes souligne que l'augmentation constatée est une augmentation de la consommation en volume.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'objectif visé par l'amendement, sa politique en témoigne. Ainsi, depuis septembre, les avis de la Commission de la transparence sont disponibles sur le site de l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé ; de plus, la Commission, dont nous avons souhaité renforcer le secrétariat pour répondre aux observations de la Cour des comptes, vient de faire connaître ses procédures.

Je remercie Mme Jacquaint du soutien qu'elle a manifesté au Gouvernement. Je ne conteste pas que des progrès sont encore possibles, et je suggère, comme l'a fait votre rapporteur pour avis, la transmission au Parlement du rapport du Comité économique des produits sanitaires. A cette fin, je propose l'amendement 379, qui se substituerait à celui de Mme Jacquaint, et qui se lirait ainsi : « Le rapport d'activité établi par le Comité économique des produits sanitaires est remis chaque année au Parlement ».

Mme Muguette Jacquaint - Je retire l'amendement 272.

L'amendement 379, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

ART. 12

M. Jean-Luc Préel - Le médicament n'est pas un produit comme les autres. Il permet des économies ultérieures, permettant notamment d'éviter dans bien des cas le versement d'indemnités journalières d'arrêt maladie. On ne tient malheureusement jamais compte de ces gains dans l'analyse des dépenses de médicament.

Par ailleurs, la mise au point de nouvelles molécules est toujours plus coûteuse et l'industrie pharmaceutique doit consacrer des sommes de plus en plus élevées à la recherche. Or, l'industrie pharmaceutique française, hélas, ne cesse de régresser en matière de découverte et de dépôt de brevets.

Il conviendrait que le Gouvernement parvienne avec elle à des relations plus sereines. Une réelle contractualisation contribuerait sans nul doute à les pacifier. Tout contrat suppose une confiance réciproque entre les contractants...

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - La confiance n'exclut pas le contrôle.

M. Jean-Luc Préel - C'est pourquoi un contrat ne doit pas être dénoncé unilatéralement. Or, trop souvent, les baisses de prix sont imposées aux laboratoires sans aucune concertation préalable.

Les dépenses pharmaceutiques progressent dans tous les pays de 6 % à 7 % par an. Vouloir contenir leur progression à 3 %, comme il est prévu ici, est donc totalement irréaliste. Il faudrait d'ailleurs savoir si ce pourcentage s'applique à l'ONDAM initial ou à l'ONDAM rebasé, et dans ce dernier cas s'il s'agit de l'ONDAM rebasé en totalité ou seulement pour la part des dépenses pharmaceutiques.

Certes, la clause de sauvegarde ne s'applique qu'aux laboratoires n'ayant pas signé de convention avec le Comité économique des produits de santé mais en fixant la hausse à un niveau aussi bas, on donne au Comité un formidable moyen de pression lors des négociations.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 275 supprimerait la clause de sauvegarde qui tend à limiter la progression des dépenses de médicaments à 3 %. Ce mécanisme arbitraire nous paraît en effet relever d'une logique purement comptable. Je préfère, de loin, la démarche courageuse, adoptée par Mme la ministre, qui consiste à imposer des baisses de prix, n'en déplaise aux grands laboratoires, plutôt qu'à restreindre a priori les volumes.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable. Cette clause de sauvegarde ne s'applique, je le rappelle, qu'aux laboratoires n'ayant pas signé de convention, lesquels sont d'ailleurs fort peu nombreux. Lors des négociations avec le Comité, les laboratoires peuvent faire valoir leurs contraintes particulières. Nous cherchons à inciter les laboratoires à conclure des conventions, votre amendement irait à l'inverse.

Mme la Ministre - Il ne s'agit en l'espèce nullement de rationner les soins mais d'obtenir de l'industrie pharmaceutique, laquelle connaît une croissance très élevée, une juste participation à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie. Je souligne par ailleurs que le mécanisme prévu n'institue pas de limite impérative, les laboratoires étant simplement astreints à un reversement si l'objectif de 3 % est dépassé. J'indique enfin que cette clause de sauvegarde n'a concerné l'an passé que douze laboratoires.

Mme Jacqueline Fraysse - Au bénéfice de ces explications, je retire pour l'heure l'amendement, quitte à le déposer de nouveau en deuxième lecture si des difficultés subsistaient.

L'amendement 275 est retiré.

M. Jean-Pierre Foucher - La clause de sauvegarde est extrêmement dissuasive pour les laboratoires, le taux de taxation, fixé à 70 %, étant tout simplement confiscatoire. Notre amendement 175 tend donc à abaisser ce dernier.

L'amendement 175, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pierre Morange - Sachant d'une part que les objectifs de progression de l'ONDAM n'ont jamais été respectés ces dernières années, d'autre part que les dépenses pharmaceutiques progresseront selon toute vraisemblance d'environ 7 %, nous proposons par notre amendement 238 de retenir un taux de 4,8 %, beaucoup plus raisonnable que 3 %.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable.

Mme la Ministre - Même avis.

M. Jean-Luc Préel - Le pourcentage prévu s'applique-t-il aux dépenses prévisionnelles telles que fixées dans l'ONDAM 2001 ou aux dépenses effectivement réalisées ?

M. Claude Evin, rapporteur - Je laisserai le soin au Gouvernement de vous répondre sur ce point très technique. Mais sachez que l'on part d'un ONDAM en partie rebasé...

M. Jean-Luc Préel - A quelle hauteur ?

M. Claude Evin, rapporteur - Nous pourrons vous adresser une note détaillée. Vous pouvez aussi vous renseigner auprès des laboratoires qui sont, eux, parfaitement informés.

Mme la Ministre - J'ai déjà expliqué tout à l'heure la logique du dispositif. On ne peut pas comparer l'enveloppe prévue pour le médicament à celle de l'hôpital. Celle-ci est fermée et si elle progresse de 4,8 % en 2002, c'est pour tenir compte des dépenses supplémentaires induites par la réduction du temps de travail. Dans le cas du médicament, nous cherchons à réguler les ressources accrues que retirent les laboratoires de la hausse des dépenses.

M. Jean-Luc Préel - Je n'ai rien compris à cette réponse.

M. Pierre Morange - Sur quels critères sanitaires se fonde le Comité économique des produits de santé ?

M. Claude Evin, rapporteur - Il n'est pas là pour faire de la santé publique !

L'amendement 238, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 12, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 12

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 349 a trait aux dispositifs médicaux. Nous avons introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 une procédure de fixation des prix des dispositifs médicaux. Il est nécessaire de prévoir dans le code de la sécurité sociale une intervention de la Caisse nationale d'assurance maladie dans le cas où ce dispositif n'est pas respecté. En cas de fraude, la CNAM qui est en général la première à constater l'infraction doit pouvoir intervenir.

Mme la Ministre - Très favorable à cet amendement.

M. Maxime Gremetz - Je souhaite poser au Gouvernement une question solennelle et j'attends de sa part une réponse précise. L'année dernière, nous avons fait adopter un amendement tendant à reconnaître la nécessité d'engager une concertation avec les organisations syndicales au sujet des élections à la sécurité sociale. Cette année, nous avons redéposé un amendement sur ce sujet et il ne vient pas en discussion car on lui oppose les articles 92 et 98 du Règlement. On ne saurait en tout cas lui reprocher une incidence budgétaire qu'il n'a pas !

Où en est-on, Madame la ministre, de l'application de l'amendement adopté lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale ? Le Gouvernement va-t-il tenir son engagement de réunir les organisations syndicales pour mettre au point l'organisation des élections à la sécurité sociale ? Est-il légitime de considérer comme un cavalier un amendement traitant de cette question dans le cadre de la discussion du PLFSS ? Une telle position serait incompréhensible. Ne voulant pas mourir idiot, j'attends vos explications.

Mme la Ministre - La question que vous abordez sera traitée dans le cadre du projet de loi de modernisation sociale qui revient bientôt devant votre assemblée.

M. Maxime Gremetz - Peut-être mais vous ne m'expliquez pas ce qui a justifié que notre amendement ne soit pas examiné en séance !

L'amendement 349, mis aux voix, est adopté.

M. Pierre Morange - L'amendement 239 vise à abroger les articles L.245-6-1 à L.245-6-4 du code de la sécurité sociale relatifs à la taxe additionnelle sur les ventes directes. Mise en place en 1998, celle-ci tendait à rétablir l'égalité entre les circuits de distribution, les grossistes répartiteurs supportant, en vertu des textes, un certain nombre d'obligations de santé publique. Or, cette taxe pose un problème juridique majeur en ce qu'elle peut être assimilée à une aide d'Etat, lesquelles sont prohibées par le traité de Rome. Pour se protéger de tout risque contentieux, les laboratoires ont introduit des recours, d'autant qu'ils n'ont pas en réalité le libre choix d'opter pour l'un ou l'autre des circuits de distribution. Afin de prévenir un arrêt défavorable de la CJCE, il est donc proposé de supprimer cette taxe.

M. Claude Evin, rapporteur - Défavorable.

Mme la Ministre - Même avis. Votre assemblée a du reste adopté un amendement de M. Cahuzac visant à ramener le taux de cette taxe de 2,5 % à 1 %.

L'amendement 239, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - A la demande du Gouvernement, je suspends la séance pour quelques minutes.

La séance, suspendue à 17 heures 20, est reprise à 17 heures 45.

ART. 13

M. Jean-Luc Préel - Le fonds de modernisation des cliniques privées, créé en 2000, ne sera pas abondé cette année. Les cliniques jouent un rôle important dans votre système de soins. Or il n'en est fait aucune mention dans le rapport annexé. Est-ce un oubli, ou est-ce volontaire ? J'ai déposé un amendement pour corriger cette anomalie, mais la commission l'a repoussé. Politiquement, ce n'est pas très habile. Les cliniques assurent en effet 40 % des opérations chirurgicales et 60 % des accouchements. Un grand nombre de personnes malades du cancer viennent s'y faire soigner.

Or les cliniques se trouvent dans une situation extrêmement difficile. Leur rentabilité est presque nulle et beaucoup déposent leur bilan. Obligées de s'adapter en permanence à de nouvelles normes de sécurité sanitaire, elles ont besoin de fonds complémentaires, d'autant qu'un grand nombre d'entre elles se sont engagées dans des regroupements.

Les cliniques sont par ailleurs confrontées à une véritable pénurie de personnel, causée en partie par le différentiel de rémunération avec l'hôpital public. Les 35 heures vont encore aggraver la situation. Pour mettre à niveau les salaires, les cliniques demandent 6 milliards de francs. Seront-ils accordés ? L'ONDAM le permettra-t-il ? On peut en douter.

Aujourd'hui, beaucoup d'établissements sont en grève. Il serait temps de renouer le dialogue et d'abonder le fonds de modernisation, comme vous vous apprêtez à le faire pour les hôpitaux publics.

M. Yves Bur - Je veux d'abord rétablir une vérité : hier, Madame la ministre, vous avez affirmé à deux reprises, devant M. Barrot, que le précédent gouvernement n'avait jamais réuni la conférence de la famille. Or elle s'est bien réunie le 6 mai 1996.

Comme mon collègue Préel, je veux rappeler que l'hospitalisation privée souffre. Ses responsables, les médecins, l'ensemble du personnel soignant, tous sont en grève. Les contraintes budgétaires sont telles que la survie même de nombreux établissements est menacée.

La fédération de l'hospitalisation privée a lancé un cri d'alarme qui est aussi un cri de détresse. Une nouvelle grève est prévue pour le 5 novembre. Si elles ne reçoivent pas de moyens supplémentaires, les cliniques ne résisteront pas au différentiel d'attractivité avec l'hôpital public après le passage aux 35 heures.

Dans les cliniques en effet, la réduction du temps de travail a obligé les personnels à augmenter leur productivité, ce qui ne devrait pas arriver quand on soigne des malades, et à accepter le blocage de leur rémunération. La pénurie va donc s'aggraver. Or les cliniques ne vont pas pouvoir continuer longtemps à fonctionner avec des intérimaires et des intermittents.

Ce secteur ne doit pas être abandonné, d'autant que le service public ne peut pas se substituer à lui.

Doté seulement de 23 millions d'euros, le fonds de modernisation n'est pas à la hauteur des besoins. N'oubliez pas que les Français, s'ils sont attachés à l'hôpital public, ont aussi besoin de cliniques.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 120 est de suppression.

M. Claude Evin, rapporteur - L'adopter serait s'opposer à toute intervention en faveur des cliniques privées. Avis défavorable.

Mme la Ministre - Il est en effet paradoxal de vouloir supprimer ce fonds que vous me demandez d'abonder.

Je donne acte à M. Bur que j'ai commis une erreur et je le prie de m'en excuser. J'ai d'ailleurs adressé un mot à M. Barrot. Il est vrai que la conférence de la famille a eu lieu en 1996, même si elle ne s'est pas réunie en 1995 et qu'elle n'a pas pu le faire en 1997.

L'amendement 120, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 13, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 13

M. Jean-Luc Préel - Je regrette que le Gouvernement n'envisage pas d'aider les cliniques privées.

Mon amendement 202 vise à demander un rapport sur la situation des cliniques, leurs besoins et l'utilisation du fonds de modernisation.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, car les informations que demande M. Préel figurent déjà dans un des rapports annexés au projet de loi de financement.

M. Jean-Luc Préel - Il y a des chiffres, mais ce n'est pas un rapport de fond.

M. Claude Evin, rapporteur - Vous pouvez souhaiter que ce rapport soit enrichi, mais il existe déjà.

La commission est toutefois préoccupée par la situation dans laquelle se trouve l'hospitalisation dans son ensemble. Avec l'adoption des SROS, de nombreuses cliniques assurent, avec l'hôpital public, des missions qui s'apparentent de plus en plus à des services publics, même si elles n'en ont pas la qualification juridique. Mais les difficultés des cliniques ne sont pas les mêmes que celles de l'hôpital. Le différentiel de rémunération, pour le personnel infirmier, tient à la discussion des conventions collectives. Il faudrait aussi que les cliniques s'interrogent sur la rémunération des médecins. Je sais bien que toutes ne sont pas tenues par de grands groupes, mais je vous invite à vous procurer les documents dans lesquels Vivendi a publié ses résultats au moment de son entrée en Bourse.

Il y a des cliniques privées qui sont très prospères. Et même chez celles qui ne sont pas dans cette situation, il faudra bien rediscuter de la répartition en leur sein des bénéfices et de la rémunération des personnels. Le Gouvernement a déjà fait un effort en matière de tarification au printemps 2001, on ne peut lui reprocher d'être insensible à la situation des cliniques privées.

Mme la Ministre - Je m'associe à ces remarques. J'ajoute que le dialogue avec les cliniques privées n'est pas interrompu, il se poursuit. L'accord que j'ai signé le 4 avril dernier a permis une hausse importante des tarifs - 4 % et même 8 % pour les maternités. Le taux pour 2002 est fixé à 3,5 % et il intègre l'objectif de convergence des rémunérations des deux secteurs.

Quant à l'amendement 202, je suis de l'avis du rapporteur. Les documents existent déjà, cherchons plutôt à les améliorer, de façon à ce que le Parlement soit complètement éclairé.

L'amendement 202, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 14

M. Jean-Luc Préel - Cet article concerne le nouveau fonds pour les hôpitaux.

J'ai insisté longuement, dans mon intervention, sur la situation financière difficile de nombreux hôpitaux, notamment ceux dont l'activité augmente. Elle a conduit la fédération hospitalière de France et les directeurs de CHU à demander une révision des budgets hospitaliers. Ces difficultés entraînent en effet des retards d'investissement et des reports sur l'année suivante de charges telles que la prime de service, mesures de trésorerie, qui ne peuvent être renouvelées.

L'hôpital dont je préside le conseil d'administration s'achemine, pour 2001, vers un déficit de 30 millions de francs sur un budget de 740 millions. Que peut faire un conseil d'administration d'hôpital dans une telle situation ? Première solution, sélectionner les malades, en reportant les traitements onéreux, comme les prothèses et les chimiothérapies. Bien entendu, nous nous refusons à ces rationnements. Seconde possibilité, licencier du personnel : mais il est déjà en nombre insuffisant ! Troisième solution, ne pas payer certaines factures. Nous avons choisi de ne pas payer la taxe sur les salaires, car elle va à l'Etat. Si l'Etat veut être payé, qu'il nous donne une dotation suffisante ! Cet exemple sera-t-il suivi ? Je ne le souhaite pas, mais je le cite pour donner des idées à ceux qui le souhaiteraient...

Prochaine mesure envisagée, ne plus payer la facture EDF. J'attends avec intérêt la réaction d'EDF et aussi celle de M. Le Garrec, qui apparemment est en train de donner de bons conseils à Mme la ministre.

M. Yves Bur - Madame la ministre, vous avez annoncé un effort particulier d'investissement dans les hôpitaux publics. Il est nécessaire et urgent. Certains fonctionnent dans des conditions inacceptables, notamment par rapport aux règles de sécurité. En outre, il est indispensable d'investir dans de nouveaux équipements : or certains projets, par exemple au CHU de Strasbourg, mettent des années à se concrétiser.

Je voudrais aussi appeler votre attention sur les problèmes croissants d'insécurité, notamment la nuit, dans les services d'urgence et dans les quartiers sensibles. Ces comportements agressifs, voire violents, sont traumatisants pour les personnels et on ne peut rester sans réagir. Il ne suffit pas de leur assurer l'aide de la police, il faut aussi investir dans des aménagements internes et dans le gardiennage de certains bâtiments. Sinon l'angoisse générée par ces problèmes risque de décourager encore plus un personnel déjà confronté à un travail difficile.

Mme Jacqueline Fraysse - Le Gouvernement nous propose un amendement prévoyant 300 millions de francs de plus en 2001 et 400 millions en 2002. Nous le voterons, bien sûr, mais je fais observer que cela relève de l'homéopathie plus que du traitement de choc : 300 millions, cela fait en moyenne 300 000 F par hôpital, soit un emploi. En outre, ces 300 millions viennent de l'assurance maladie, ce ne sont pas des moyens supplémentaires et j'aimerais savoir de quel poste ces crédits ont été retirés.

Madame la ministre s'est dite hier certaine que nous nous mettrions d'accord sur l'hôpital. Je le souhaite profondément, mais cela implique qu'ensemble nous trouvions des moyens réellement supplémentaires.

Avec l'ensemble du monde hospitalier, nous avons demandé la suppression de la taxe sur les salaires, ce qui représente 11 milliards de francs sur trois ans. Si le Gouvernement ne veut absolument pas de cette solution, il faut qu'il nous propose un mécanisme de même ampleur permettant de financer les nouveaux emplois.

Mme la Ministre - Nous sommes effectivement à un moment important de notre débat puisque je vais vous préciser le dispositif présenté dans cet amendement et dans celui qui se situe après l'article 32, ces deux amendements formant un tout.

Nous avons décidé un effort supplémentaire exceptionnel pour l'hôpital. Ce sera la troisième fois cette année. Premier effet, le protocole sur les métiers hospitaliers du 14 mars dernier va avoir des conséquences très importantes pour les feuilles de paie à partir de janvier 2002 ; il est vrai qu'il a fallu plusieurs mois pour mettre au point cette revalorisation, dont les agents hospitaliers ne perçoivent sans doute pas tous l'ampleur. Deuxième effort, les protocoles sur la réduction du temps de travail signés le 27 septembre et le 22 octobre 2001.

Le premier concerne les agents hospitaliers : nous créons 45 000 emplois en trois ans et nous allégeons le temps de travail pour un coût de 3 milliards en 2002. Le coût du second, applicable aux praticiens hospitaliers, s'établit à 700 millions pour 2002. L'effort est considérable, et la réduction de la durée du travail bénéficiera directement aux agents. Il est aussi exceptionnel : je vous propose en effet, à travers ces deux amendements - l'un à l'article 14 et l'autre après l'article 32 - de consentir dans les prochains mois trois autres efforts équivalant à près de 3 milliards aux hôpitaux.

Nous allons d'abord abonder d'un milliard la dotation globale des établissements pour 2001, ce qui permettra de répondre très vite aux tensions. Le PLFSS 2002 vaut ainsi loi rectificative pour 2001.

Nous ajoutons également aux 600 millions disponibles sur le fonds de modernisation sociale 2001, 300 millions que nous ramenons de 2002 sur 2001. Ce sont donc 900 millions qui sont utilisables dès 2001. Cet amendement vise également à élargir les missions du fonds à l'investissement - notamment en faveur de la sécurité - et au fonctionnement général des établissements. Nous vous proposons donc de modifier sa dénomination. Enfin, nous ajoutons un milliard sur le fonds de modernisation pour 2002, afin de soutenir l'investissement et les formations de promotion professionnelle, compte tenu des besoins constatés en 2001.

Nous consentons ainsi 2 milliards supplémentaires, l'un sur la dotation hospitalière, l'autre sur le fonds de modernisation pour 2002, et une accélération à hauteur de 900 millions des dépenses.

Grâce à ces deux amendements, 1,9 milliard sont immédiatement disponibles sur le fonds de modernisation et la dotation globale en 2001, et sur 2001-2002, le chiffre s'établit à près de 3 milliards.

Dès lors, il est légitime de s'interroger sur les recettes nouvelles permettant de financer ces dépenses. La contribution sociale sur les bénéfices des entreprises, que nous avons créée l'année dernière, verra son rendement accru : celui-ci s'établira à 6 milliards sur chacun des deux exercices 2001 et 2002, contre 3,8 milliards en 2000. Cet effort supplémentaire en faveur de l'hôpital, qui s'ajoute à tous ceux consentis cette année, me semble pleinement justifié.

M. Claude Evin, rapporteur - L'intervention de Mme la ministre marque un grand progrès. Nous avons été nombreux à insister, comme nous l'avions fait pour les cliniques privées, sur les tensions qui affectent les hôpitaux publics. Loin de naître d'une diminution des moyens que contredisent les accords de mars 2000 et de mars 2001 et d'autres protocoles, celles-ci sont la conséquence du succès de l'hôpital. L'importance des missions qu'il assume désormais - soins sophistiqués, accueil d'urgence, traitement des problèmes sociaux - pèse sur les personnels et les budgets, ces deux aspects étant intimement liés. Je ne partage pas les conclusions de M. Préel. Certes, les tensions budgétaires peuvent conduire des établissements à ne plus assurer, par exemple, les remplacements...

M. Jean-Luc Préel - Ni la pose de prothèses ou le traitement des cancers !

M. Claude Evin, rapporteur - Il faut donc desserrer la contrainte budgétaire des hôpitaux publics et répondre aux préoccupations qui touchent aux conditions de travail.

Vous venez, Madame la ministre, de faire deux annonces importantes. La première porte sur l'abondement immédiat d'un milliard de la dotation globale aux établissements. S'il n'est pas reconductible en 2002, il permettra d'atténuer dès cette année les tensions dans les hôpitaux. Par ailleurs, vous nous avez indiqué que vous mobilisiez pour la fin 2001 et pour 2002 2 milliards au titre du fonds de modernisation sociale, que vous nous proposez de rebaptiser « fonds de modernisation des hôpitaux ».

Vous répondez ainsi à deux de nos préoccupations. La première touche aux personnels. Le fonds de modernisation permettra en effet de répondre à un besoin de formation. Je pense notamment aux aides-soignantes qui vont pouvoir accéder en plus grand nombre, grâce aux bourses, à une formation d'infirmière. Ceci revêt une importance particulière dans la perspective de la réduction du temps de travail. Une réponse pourra donc être apportée, dans le cadre d'accords d'établissement. D'autres mesures pourront être prises, puisque les établissements pourront formuler des demandes dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens.

L'ouverture des missions du nouveau fonds de modernisation des hôpitaux répond également à une préoccupation majeure qui touche aux investissements nécessaires, à l'amélioration de la sécurité et de l'accueil. La mobilisation immédiate de 3 milliards que vous venez d'annoncer était particulièrement attendue des hôpitaux publics.

Nous reviendrons, en discutant de l'ONDAM, sur les moyens affectés à l'ensemble des prestataires de soins. Je pense que vous nous apporterez également des précisions sur les moyens concernant la RTT, qui est hors ONDAM - je le rappelle car certains établissements semblent avoir fait une confusion sur ce point.

Ces mesures confortent la confiance que le Gouvernement et sa majorité témoignent à l'hôpital public. Elles répondent aussi aux préoccupations des personnels et des gestionnaires d'établissement (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. le Président de la commission - Je vous remercie d'avoir répondu aux inquiétudes touchant à l'hôpital qui ont été exprimées par MM. Evin, Recours, Cahuzac, les rapporteurs, ou Mme Fraysse au nom du groupe communiste.

M. Jean-Luc Préel - Et quelques autres !

M. le Président de la commission - Comme vous allez voter l'amendement du Gouvernement, vous serez bien entendu associé à cet effort !

Nous avions le triple souci d'obtenir des moyens, susceptibles d'être utilisés de manière souple, et rapidement. Vous avez répondu sur les moyens, en annonçant pour 2001 et 2002, sur la dotation globale ou le fonds de modernisation, 2,9 milliards. Vous avez assuré une certaine souplesse en élargissant les missions du fonds. Enfin, les dossiers pourront être traités rapidement grâce à une action sur la dotation globale dès 2001 et sur un fond de modernisation redessiné en 2002. L'importance de cet effort doit être publiquement reconnu et je vous remercie à nouveau, Madame la ministre, de votre réponse.

M. Maxime Gremetz - Jacqueline Fraysse a déjà dit ce que nous pensions de cette proposition. Toute amélioration ou apport de moyens nous convient. Mais mes collègues Muguette Jacquaint et Jacqueline Fraysse et moi-même ne pensons pas que l'on puisse ainsi répondre à la situation catastrophique et explosive que connaissent les hôpitaux.

Je ne suis pas certain que vous mesuriez exactement l'exaspération des jeunes infirmières qui défilaient : elles n'en peuvent plus, et elles ne nous croient plus. Est-on conscient de l'importance des moyens humains nécessaires au fonctionnement des services ? Se rappelle-t-on assez que pour n'avoir agi que petitement, nous avons dû débloquer sous la pression et dans l'urgence 10 milliards de francs pour l'hôpital, où l'explosion sociale menaçait ? Va-t-on devoir recommencer, faute d'avoir pris la mesure des besoins liés à l'application de la RTT, progrès social indéniable qui en vient à se retourner contre nous dans la fonction publique hospitalière ? La gauche doit agir, au risque, sinon, de se reprocher, plus tard, de n'avoir pas suffisamment écouté les personnels qui sont aussi des électeurs et qui ne manquent pas de le rappeler. Ces infirmières, dont les responsabilités sont écrasantes, travaillent dans de mauvaises conditions et leur vie de famille en pâtit ; comment pourraient-elles se satisfaire que les négociations s'arrêtent au motif qu'un accord a été signé par des organisations qui ne représentent que 35 % du personnel hospitalier ? Est-ce là l'expression de la démocratie sanitaire ? Et comment ignorer que l'on va remettre en cause l'ordonnance de 1982 ?

Nous continuerons donc à nous battre pour obtenir que les hôpitaux soient exonérés de la taxe sur les salaires, ce qui est la moindre des choses à l'heure où les dégrèvements en tous genres consentis aux entreprises se chiffrent en dizaines de milliards. Vous nous dites que la contribution sociale sur les bénéfices a rapporté 6 milliards - certes, mais n'est-ce pas ce qui était prévu ? Et pourquoi son taux n'est-il pas réévalué de 3,3 % à 5 %, comme nous l'avons demandé, ce qui nous a été refusé ? Se rend-on compte des moyens qui seraient ainsi dégagés en faveur de l'hôpital ?

Nous voterons l'amendement...

M. le Président de la commission - Ah ! Quand même !

M. Maxime Gremetz - Naturellement. Mais cela ne nous empêchera pas de continuer à demander l'exonération de la taxe sur les salaires pour les hôpitaux, dont l'injustice est criante puisque seule de toutes les fonctions publiques et des collectivités territoriales la fonction publique hospitalière la règle. Et si nous ne l'obtenons pas, nous continuerons de demander, comme l'a fait Mme Fraysse, la réévaluation annuelle du taux de la CSB. Car le compte n'y est pas, et il faut donner davantage de moyens à l'hôpital.

L'amendement 368 rectifié, mis aux voix, est adopté, et l'article 14 est ainsi rédigé.

M. Claude Evin, rapporteur - Et le groupe RPR a voté contre.

ART. 15

M. Jean-Luc Préel - Tout cela est bel et bon, mais l'équité aurait consisté à abonder les deux fonds ! Pourquoi les cliniques n'ont-elle droit à rien ?

L'article 15 traite du fonds d'aide à la qualité des soins de ville. Le principe est intéressant mais comment ne pas s'interroger, avec la Cour des comptes, sur la pertinence de la multiplication des fonds ? Comment seront-ils gérés ? L'utilité de celui-ci sera réelle, à condition qu'il soit dynamique. Il devra en effet prendre en charge les réseaux et les URML pour contribuer réellement à l'amélioration de la qualité des soins.

Mme la Ministre - Jusqu'à présent, seuls les professionnels de santé exerçant en ville pouvaient bénéficier des aides de ce fonds. Par l'amendement 366, le Gouvernement intègre les centres de santé dans le dispositif, ce qui contribuera à améliorer la coordination des soins et donc leur qualité.

Je tiens par ailleurs à souligner que l'effort supplémentaire consenti en faveur de l'hôpital a été de 10,6 milliards de francs en deux ans. Et je signale à Monsieur Bur qu'un effort particulier a été fait en faveur de la lutte contre l'insécurité, non seulement à l'hôpital pour lequel une enveloppe ad hoc de 100 millions a été dégagée, mais aussi pour les médecins de ville, à propos desquels l'IGAS remettra ses conclusions à la fin du mois.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est d'autant plus favorable à l'amendement du Gouvernement qu'elle en avait rédigé un semblable, déclaré irrecevable au titre de l'article 40.

Mme Muguette Jacquaint - Nous sommes favorables aux amendements 366 et 367 du Gouvernement, qui reprennent en effet des propositions de la commission visant à faire une plus large place aux centres de santé dans le dispositif de soins.

M. Yves Bur - J'entends bien que ce fonds pour l'amélioration de la qualité des soins de ville concourra aussi à renforcer la sécurité des professionnels de santé lorsqu'ils se rendent au chevet des malades. Ira-t-on toutefois jusqu'à les faire accompagner dans certains quartiers de vigiles, de policiers ou d'escadrons de gendarmerie, comme cela arrive pour les pompiers ? Ce ne serait pas la solution. Il n'y aura de sécurité véritable que si l'Etat remplit sa mission régalienne et assure la sécurité d'égale façon sur l'ensemble du territoire.

M. Pierre Morange - La multiplicité des fonds contribue au manque de lisibilité du dispositif, d'ailleurs dénoncé de part et d'autre de l'hémicycle.

Sur la sécurité, je partage le sentiment de notre collègue Bur. Le premier devoir de l'Etat est de garantir la sûreté des biens et des personnes partout sur le territoire et de faire en sorte qu'il n'existe plus de zones de non-droit. La solution n'est pas de renforcer la protection des cabinets médicaux, ni, pourquoi pas, de faire se déplacer les médecins en véhicule blindé dans certains quartiers ! Il est d'ailleurs curieux que le fonds soit doté par l'assurance maladie, il devrait l'être plutôt par le ministère de l'intérieur.

L'amendement 366, mis aux voix, est adopté.

L'article 15 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 15

Mme la Ministre - Les centres de santé doivent bénéficier eux aussi d'une aide à l'informatisation et d'actions de formation spécifiques pour leurs personnels. C'est ce à quoi tend l'amendement 367 qui devrait satisfaire Mme Jacquaint.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission avait déposé un amendement répondant aux mêmes préoccupations. Elle ne peut donc qu'être favorable à celui-ci que je propose toutefois de rectifier comme suit en remplaçant à la troisième ligne du 6° « le programme appelé SESAM Vitale » par « la transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge ». En effet, le programme SESAM Vitale n'est pas répertorié en tant que tel dans le code de la sécurité sociale et pourrait changer de nom dans le futur.

Mme la Ministre - Avis favorable à cette rectification.

M. Yves Bur - Je n'ai bien sûr aucune objection à ce que l'on aide aussi les centres de santé à s'informatiser. Mais il faudrait, disons, faire preuve de la même détermination pour aider toutes les professions de santé, dont trop demeurent encore exclues de l'utilisation de la carte SESAM Vitale. Le taux d'équipement des infirmières libérales ou des chirurgiens-dentistes est encore dérisoire. L'accroître soulagerait beaucoup la sécurité sociale où trop de dossiers de remboursement sont en souffrance.

L'amendement 367 rectifié, mis aux voix, est adopté.

Mme la Ministre - L'amendement 369 rectifié tend à redéfinir le champ de l'entente préalable, lequel relevait auparavant du domaine réglementaire et représentait une lourde contrainte pour les assurés comme pour les professionnels de santé. Dorénavant, la nécessité de l'acte devra être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical. Si l'acte envisagé présente un caractère innovant ou fait encourir des risques particuliers au patient, elle devra l'être par rapport à l'état du patient et aux alternatives thérapeutiques possibles. Enfin, les actes très coûteux devront faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en étudier l'incidence sur les dépenses d'assurance maladie. Un décret précisera les modalités de mise en _uvre de cet article.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission avait adopté un amendement quasiment identique tendant à alléger les procédures d'entente favorable. Avis très favorable donc.

M. Yves Bur - Les dentistes rencontrent actuellement beaucoup de difficultés du fait de modifications successives par décret des modalités de l'entente préalable. La règle selon laquelle le silence de la caisse vaut accord après deux semaines pose notamment problème. Puisque nouvelle réforme il va y avoir, il serait bon de supprimer certaines contraintes administratives archaïques qui entravent aujourd'hui l'accès à certains soins prothétiques.

L'amendement 369 rectifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 16

M. Jean-Luc Préel - Cet article concerne la tarification dans les établissements de long séjour ou de soins de longue durée. La plupart du temps, les personnes appelées à y séjourner n'ont pas choisi leur lieu d'hébergement et leur placement s'est effectué selon les opportunités - on manque cruellement de places. Il importe donc qu'elles soient traitées de la même façon dans tous les types d'établissements.

Les moyens prévus en 2002 n'ont pas été augmentés par rapport à 2001 alors même que le coût de ces malades, tant en personnel qu'en médicaments, est très élevé et que la dépense ira croissant.

La réforme de la tarification tendant à l'institution d'un triple forfait hébergement, soins et dépendance, a rencontré des difficultés avec l'institution de l'allocation personnalisée d'autonomie. Les décrets, à peine publiés, ont été contestés puis modifiés en conséquence. Ils prévoient aujourd'hui la signature d'une convention bipartite. Pour que celle-ci soit validée, une équipe technique doit se rendre sur place pour apprécier la situation de l'établissement. J'avais préconisé que l'on fasse davantage confiance aux directeurs et que l'on ne revoie pas au kilo de riz près chaque ligne budgétaire de leur établissement ! Las, nous n'avons pas été écoutés et, dans mon département, la commission technique a passé cinq jours dans le premier établissement - il y en a 160 - qu'elle a visité. A ce rythme, elle n'est pas près de rendre un avis sur l'ensemble des structures d'accueil. Dès lors, ma question est simple : peut-on appliquer la réforme de la tarification avant que tous les établissements du département aient été visités ?

M. Yves Bur - Les unités de long séjour sont appelées à se développer, car on ne se résout aujourd'hui à quitter son domicile que lorsque la dépendance devient réellement insupportable. L'APA constitue, j'en conviens, un bon outil pour gérer les situations de grande dépendance, mais il faut aussi dégager des moyens pour soulager les aides à domicile et les infirmières dont la charge de travail est souvent très lourde. Au surplus, la réduction du temps de travail sera difficile à appliquer dans des structures qui connaissent un sous-effectif structurel. Il faut éviter, Madame la ministre, que les maisons de retraite et les unités de long séjour ne deviennent les parents pauvres de la RTT dont ils doivent bénéficier dans des conditions équitables.

Il convient aussi de réfléchir de manière très approfondie à tout ce qui a trait à l'accompagnement de la mort. Les personnels de ces établissements y sont confrontés en permanence. Ils doivent être soutenus dans leur mission, qui consiste à aider nos aînés à mourir dans la dignité. D'immenses efforts restent à réaliser en ce domaine.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 71 est de clarification rédactionnelle.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées - La réforme de la tarification nous fait entrer, Monsieur Bur, dans un système tout à fait inédit. Dorénavant, les structures d'hébergement de personnes âgées seront financées selon les mêmes modalités. Du reste, vous avez eu raison de rappeler que ces établissement manquent de personnel - et notamment de personnel bien formé - et tout l'enjeu de la réforme de la tarification est justement d'y remédier. En cinq ans, le secteur sera doté de 6 milliards pour entrer dans une véritable démarche de qualité du service rendu, de la simple prise en charge de la personne âgée aux soins palliatifs. Les établissements, les Conseils généraux et les services de l'Etat eux-mêmes sont donc confrontés à un vrai changement : pour l'accompagner, 80 postes ont été créés dans les DDASS.

Quant à l'amendement 71, il n'est pas simplement rédactionnel puisqu'il tend à garantir une réelle égalité de traitement dans l'octroi de l'APA, que la personne dépendante reste à son domicile ou qu'elle soit accueillie en établissement. Je ne puis donc y être que très favorable.

M. Yves Bur - Nous sommes en effet à la veille d'une véritable petite révolution pour les établissements, lesquels ont donc, logiquement besoin d'être rassurés. Quel sort sera réservé à ceux qui n'ont pas encore conclu de convention bipartite ? N'y aura-t-il plus de procédure contradictoire préalable à la fixation des tarifs ? Est-il bien établi que la réforme ne s'appliquera pas exclusivement aux tarifs d'hébergement mais aussi aux tarifs de soins ? La participation de l'assurance maladie sera-t-elle gelée en l'absence de convention bipartite ? Il convient d'exprimer les craintes des établissements sur tous ces points.

M. Maxime Gremetz - M. Evin nous annonce un amendement de clarification, mais la rédaction qu'il propose me laisse perplexe puisqu'il est fait référence, pour apprécier les ressources de l'intéressé, aux « concours financiers apportés par les enfants ». Or, si j'ai bonne mémoire nous avions supprimé la référence aux obligations des descendants. La rédaction retenue me semble donc sujette à interprétation.

Par ailleurs, vous aviez promis qu'un courrier serait adressé aux préfets pour que l'articulation entre l'aide personnalisée à l'autonomie et les heures d'aide à domicile se fasse dans de bonnes conditions. Où en est-on sur ce point ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Il y aura, Monsieur Bur, une période transitoire pour que les établissements puissent faire évoluer leurs procédures budgétaires dans de bonnes conditions.

Quant à l'amendement 71, il tend, Monsieur Gremetz, à préciser le mode de calcul des ressources réelles directes de la personne dépendante afin qu'elle bénéficie du même traitement qu'elle soit accueillie en établissement ou maintenue à domicile. Il va donc dans le sens que vous avez toujours défendu.

L'amendement 71, mis aux voix, est adopté.

L'article 16 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 16

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 15, deuxième rectification, de MM. Rogemont et Néri porte sur un problème d'équité. Quand nous avons créé l'APA, je faisais partie de ceux qui ne souhaitaient pas la suppression pure et simple du recours sur succession : il aurait pu être conservé au-delà d'un certain plafond de ressources.

Au nom du principe d'universalité, vous avez obtenu la suppression de ces recours, quel que soit le niveau de revenu, la prestation elle-même en tenant compte.

Mais on trouve, dans les mêmes établissements que les bénéficiaires de l'APA, des allocataires de l'aide sociale départementale : pour ces personnes, qui sont parmi les plus pauvres, le recours sur succession sera maintenu.

Si vous me dites qu'il est aussi supprimé pour les bénéficiaires de l'aide sociale départementale, cet amendement est sans objet. Mais j'en doute.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a adopté cet amendement, qui vise aussi les bénéficiaires du minimum vieillesse.

Mme la Secrétaire d'Etat - Je veux rappeler l'intention du législateur au moment où nous avons créé l'APA. Il existe, dans le code, une obligation alimentaire au sein des familles. Elle doit être respectée pour tout ce qui touche à l'hébergement, à la vie quotidienne. C'est seulement pour la prise en charge de la dépendance que le recours sur succession a été supprimé. Il ne doit pas l'être pour ce qui est de l'hôtellerie.

M. Alfred Recours, rapporteur - Il n'y aura donc plus que les pauvres à risquer un recours sur succession.

Mme la Secrétaire d'Etat - Toutefois, il est important d'harmoniser les différents dispositifs, ce que nous pourrions faire avec la refonte de la loi de 1964 que prépare Mme Royal.

Je souhaite le retrait de cet amendement.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Si cet amendement n'est pas adopté, les familles ne comprendront pas pourquoi le recours sur succession est supprimé dans un cas et maintenu de l'autre.

M. Alfred Recours, rapporteur - Vous engagez-vous à reprendre ce débat en préparant le projet de loi de Mme Royal ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Il faudra harmoniser les différents dispositifs, ce qui n'a jamais été fait.

Monsieur Jacquat, les 6 milliards de francs que l'assurance maladie va consacrer aux structures d'accueil feront baisser de manière significative les tarifs qui pèsent sur les familles.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 15 est retiré.

M. Pierre Morange - L'amendement 310 est défendu.

L'amendement 310, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Pierre Morange - Mon amendement 246 vise à faire bénéficier les personnes séjournant en maison d'accueil pour personnes âgées dépendantes d'un crédit de charges sociales équivalent à 12 % de leurs frais de séjour.

La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale serait compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Il s'agit d'accorder, dans un souci d'équité, un avantage équivalent à l'exonération de charges patronales dont bénéficient les personnes âgées dépendantes aidées à domicile ou placées en foyer-logement.

Le vieillissement de la population va se traduire par une explosion des besoins. Il nous faudra un nombre croissant de structures lourdes, comme les MAPAD.

L'APA n'est pas suffisamment financée. En outre, nous allons manquer de personnel soignant et d'auxiliaires de vie. Les écoles forment des effectifs trop restreints. Il n'y a aujourd'hui que 4 000 auxiliaires de vie.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement, mais elle l'aurait sans doute repoussé.

L'amendement 246, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 21 heures.

La séance est levée à 19 heures 30.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

Jacques BOUFFIER