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Session ordinaire de 2001-2002 - 58ème jour de séance, 133ème séance 3ème SÉANCE DU MARDI 12 FÉVRIER 2002 PRÉSIDENCE de M. Pierre LEQUILLER vice-président Sommaire La séance est ouverte à vingt et une heures. 
PROFESSIONS DE SANTÉ LIBÉRALES - nouvelle lecture - (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, de la proposition de loi portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.
QUESTION PRÉALABLE M. le Président - J'ai reçu de M. Jean-Louis Debré et des membres du groupe RPR une question préalable déposée en application de l'article 91, alinéa 4, du Règlement. M. Pierre Morange - Madame la ministre, la mobilisation des professions de santé contre votre politique ne faiblit pas. Les négociations, reprises hier, n'ont toujours pas permis de trouver une issue au conflit. Tous les professionnels de santé, les uns après les autres, descendent dans la rue : internes, sages-femmes, infirmières, généralistes. Les dentistes font la grève des extractions, les pharmaciens font la grève des gardes de nuit, les gynécologues, pédiatres, anesthésistes menacent d'arrêter leur activité le mois prochain. Lors de la « journée sans toubib » du 23 janvier, plus de trois généralistes sur quatre ont fermé leur cabinet. Une grande manifestation est prévue le 10 mars. Jamais un gouvernement n'aura connu une crise aussi forte. Nous sommes au bord de l'explosion. Madame la ministre, pour que des professionnels de santé ferment leur cabinet, descendent dans la rue, cessent d'assurer les gardes, pour que dans trente départements les généralistes pratiquent désormais les dépassements d'honoraires, que les infirmières libérales elles aussi menacent d'appliquer un tarif libre dès le 13 février, il faut que tous aient été poussés à bout. Depuis 1997, le gouvernement de Lionel Jospin n'a jamais voulu comprendre les professions de santé. Un bref rappel me paraît utile : en août 1998, Martine Aubry impose un plan d'économie de 2,7 milliards de francs à de nombreuses professions de santé et à l'industrie pharmaceutique. En 1998, les radiologues subissent une baisse autoritaire de 13,5 % de la valeur de leur lettre-clé ; certains actes, qui devaient être revalorisés pour les dentistes, les orthophonistes, les biologistes ne le sont pas. Vous avez mis en place un nouveau dispositif de reversement autoritaire et purement comptable pour les médecins ; vous instituez les lettres-clés flottantes, ainsi qu'une contribution exceptionnelle proportionnelle au revenu de chaque praticien en cas de dépassement de 10 % de l'ONDAM. Enfin, vous êtes sanctionnée par le Conseil constitutionnel qui fait tomber la pièce maîtresse de votre dispositif de régulation comptable du système de soins. En 1999, le mécontentement prend corps : urgentistes, internes, anesthésistes sont en grève et manifestent. Votre gouvernement confie alors la gestion de l'enveloppe d'honoraires de la médecine de ville aux caisses nationales d'assurance maladie : c'est la délégation de gestion à la CNAM, prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, avec le succès que l'on sait. Le premier rapport d'équilibre présenté par la CNAM conduit à la baisse autoritaire des tarifs de nombreuses professions de santé, toutes sanctionnées de façon aveugle. Or, cette politique - qui a consisté à reporter sur la CNAM la responsabilité de la maîtrise des dépenses de santé - est un échec, largement souligné par la Cour des comptes. En 2001, le mouvement s'amplifie pour les sages-femmes, les urgentistes, les infirmières, les gynécologues, les cliniques privées et, bien sûr, pour l'hôpital, avec le problématique passage aux 35 heures. 2001, c'est aussi le semblant de concertation que vous organisez avec les professions de santé à travers les très médiatiques et très peu efficaces « Grenelle de la santé » organisés les 25 janvier et 12 juillet. Enfin, le Conseil constitutionnel vous sanctionne une deuxième fois sur votre projet de nouvelles relations conventionnelles. Madame la ministre, la crise actuelle confirme l'échec de votre méthode, l'échec du dialogue. Dans le domaine de la santé comme dans celui des relations du travail, le gouvernement de Lionel Jospin aura été le fossoyeur du dialogue social. En cinq ans, les professionnels de santé libéraux n'ont jamais été reçus par le Premier ministre ; vous-même, au plus fort de la crise des généralistes, vous avez attendu plus de deux mois pour recevoir leurs représentants. Aujourd'hui, vous essayez de passer en force et d'imposer un système conventionnel refusé par la majorité des professions concernées. Les raisons du ras-le-bol des professions de santé sont multiples : les médecins, les infirmières, les sages-femmes, les kinés estiment que leur profession - qui est d'abord une vocation - est aujourd'hui dévalorisée. La baisse des revenus, la non-réévaluation des actes, les quotas qu'ils subissent les confortent dans cette idée. Ils ont, de plus, le sentiment inacceptable d'être les « boucs émissaires » d'une hausse non contrôlée des dépenses de santé. Cette année encore, la loi de financement de la sécurité sociale, fondée sur des hypothèses économiques totalement irréalistes, a fixé une enveloppe de dépenses de santé qui, à peine plus d'un mois après sa promulgation, se révèle dépassée. Quelle crédibilité, pour un projet bâti sur une croissance de 2,5 %, qui est retombée à 1,5 %, et sur une masse salariale en hausse de 5 % qui ne devrait finalement croître que de 3 %. Madame la ministre, un point de masse salariale en moins, c'est 1,5 milliard d'euros de recettes en moins pour la sécurité sociale. Les dépenses d'assurance maladie, elles, continuent de croître : 5,6 % en 2001 au lieu de 3,5 % prévus. Il faut compter, également, avec le refus viscéral des sanctions collectives et comptables. Nous avons fait l'expérience de l'inefficacité des sanctions collectives, or, non seulement vous avez persévéré dans cette erreur, mais vous l'avez amplifiée en mettant en place un système de lettre dite « clé flottante » qui n'a empêché ni la forte progression des dépenses de santé ni les dépassements systématiques des objectifs de dépenses votés. En quatre ans, les dépenses maladie ont progressé de 100 milliards de francs sans que l'on ait pu évaluer l'impact de cette hausse sur la santé des Français. Enfin, dans un pays que vous poussez aux 35 heures, les professions de santé, qui ne plaignent pas leurs efforts, supportent de moins en moins les contraintes d'un quotidien où le travail prend bien souvent le pas sur la vie privée. Comment accepter près de 60 heures de travail hebdomadaire alors qu'une partie de la population est passée aux 35 heures ? Comment concilier vie professionnelle et vie familiale lorsqu'il devient impossible de trouver un remplaçant pour partir en vacances ? Comment accepter des responsabilités de plus en plus lourdes, une judiciarisation accrue des primes d'assurance exorbitantes dans une société qui n'accepte plus le risque et où la sécurité n'est plus assurée ? Le désarroi est profond, la crise est globale. Votre méthode, qui consiste à nier l'existence du problème puis à laisser pourrir la situation pour agir finalement sous la pression de la rue et des échéances électorales, est mauvaise. Saupoudrer ici et là quelques milliards, faire l'aumône d'une revalorisation d'un euro : tout cela ne va pas redonner confiance aux professions de santé. Cependant que, depuis cinq ans, vous n'avez pas su engager de véritables réformes. Oui, il faut revaloriser le statut financier de tous les professionnels de santé dans un cadre contractuel rénové, et non pas dans ce château de cartes à trois étages que vous avez laborieusement édifié. Du reste, le RPR n'est en aucun cas partisan de ce dispositif, contrairement à ce qu'ont affirmé tout à l'heure mes collègues Evin et Nauche. Rien ne les autorise à faire un raccourci aussi simpliste et une consultation plus attentive de notre site Internet leur serait sans nul doute très profitable ! Il convient de définir une politique de santé publique à travers une loi de programmation quinquennale et nous sommes favorables à la création d'un ministère de la santé de plein exercice. Il faut développer la complémentarité ville-hôpital et donner une autonomie de gestion aux structures hospitalières, régionaliser le système de santé publique, et intensifier la mise en place des réseaux de soins. Voilà du reste un outil novateur que vous avez oublié au cours des cinq années pour ne vous en préoccuper qu'en fin de législature, dans le projet de loi relatif aux droits des malades. Que de temps perdu et d'occasions gâchées... ! Quatre années de croissance auraient pu être mises à profit pour engager de véritables réformes, mais là aussi vous avez failli. Le mépris que vous avez longtemps affiché à l'égard des professions de santé s'est traduit cet automne par votre présentation, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, d'un amendement dit « d'esquisse » et qui ne visait à rien moins qu'à bâtir de nouvelles relations conventionnelles avec les médecins. Le Conseil constitutionnel n'a pas manqué de sanctionner cette méthode qui faisait peu de cas des droits du Parlement et ne se préoccupait de concertation qu'a posteriori. Sur le fond, le dispositif que vous proposez comporte nombre de lacunes et laisse de côté la question essentielle, celle du mode de régulation des dépenses de santé et des responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie. En effet, ne nous leurrons pas ! C'est bien l'Etat qui garde la haute main sur le dispositif et se défausse sur la CNAM sans lui donner les moyens d'appliquer sa propre politique. La CNAM ne s'y est d'ailleurs pas trompée, puisqu'elle a émis de très fortes réserves sur ce texte. Mais votre dispositif laisse surtout subsister le mécanisme des lettres-clés flottantes - lequel contraint les professions de santé à négocier - ainsi que le principe des conventions individuelles, ce qui est parfaitement inacceptable. Vous placez aujourd'hui les médecins et la représentation nationale devant un choix impossible : accepter un dispositif qui ne présente aucune garantie, le refuser et retomber dans l'ancien, que vous aviez imposé et qui s'est révélé inapplicable. Le groupe RPR ne vous suivra pas sur cette voie ubuesque ! Madame le ministre, votre ministre délégué à la santé a reconnu hier que la crise était profonde. Votre attitude qui consiste aujourd'hui à faire adopter un dispositif conventionnel qui n'est pas accepté est une nouvelle erreur. C'est pour vous éviter de la commettre que le groupe RPR vous demande d'adopter cette question préalable (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF). M. Jean-Jacques Denis - Je remercie M. Morange d'avoir retracé l'historique mais sa proposition nous laisse un peu perplexes : adopter la question préalable conduirait de fait à maintenir le système actuel et j'avais cru comprendre que personne n'y était favorable puisqu'il repose sur des lois, votées en leur temps dans l'enthousiasme par nos collègues de l'opposition mais que tout le monde condamne aujourd'hui. Ce sont en effet les ordonnances Juppé qui ont introduit le système des lettres-clés flottantes... M. Jean-Luc Préel - Mais non ! C'est Martine Aubry ! M. Jean-Jacques Denis - ...et les sanctions collectives (Murmures sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF). Disons que si chacun porte une part de responsabilité dans l'instauration des lettres-clés flottantes, vous avez été les premiers à ouvrir le feu ! Sur le fond, vos arguments ne visent pas le fond de la proposition de loi qui vous est soumise mais constituent une litanie que vous vous plaisez à égrener : 35 heures, revendications des professions de santé, ONDAM... tout y passe ! M. Jean-Pierre Foucher - C'est parce que tout est lié ! M. Jean-Jacques Denis - Votre propos, Monsieur Morange, m'a semblé hors sujet mais il est vrai que vous n'en êtes pas à une incohérence près ! Tout ce qui est excessif ne compte pas et vous n'avez reculé devant aucun amalgame. Il est souvent question, dans vos ébauches de programmes, de liberté et de confiance. Mais n'est-ce pas précisément ce que notre dispositif conventionnel propose ? N'avons-nous pas rétabli le dialogue et la confiance avec les professionnels ? M. Jean-Luc Préel - Avec la majorité d'entre eux ou avec un seul syndicat, largement minoritaire de surcroît ? M. Jean-Jacques Denis - Vos arguments ne tiennent pas. Vous condamnez un système que vous avez vous-même concouru à édifier et vous refusez d'admettre que ce qui vous est proposé pourrait vous convenir. Sans doute regrettez-vous de ne pas avoir participé à la rédaction de ce texte ! (Rires sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR) Bien entendu, le groupe socialiste ne votera pas la question préalable. La question préalable, mise aux voix, n'est pas adoptée. M. Jean-Pierre Foucher - Le fait que la commission mixte paritaire n'ait pas abouti ne nous surprend pas puisque le Sénat avait rejeté la proposition de loi la semaine dernière en adoptant une question préalable. Nous retrouvons donc le texte tel que nous l'avons laissé en première lecture et nous ne pouvons que réitérer les critiques que nous avions déjà émises, lorsque le Gouvernement avait introduit par amendement son dispositif de règlement des rapports conventionnels entre médecins libéraux et caisse d'assurance maladie au sein du PLFSS pour 2002. Nos critiques, entendues par le Conseil constitutionnel, ont du reste conduit à l'annulation de l'article 18 du PLFSS. C'est donc en pleine cohérence que le groupe UDF a rejeté en première lecture la proposition de loi qui présentait un dispositif parfaitement identique et, les choses n'étant pas modifiées, c'est encore en toute cohérence que nous refusons aujourd'hui le système qui nous est soumis. D'ailleurs, malgré les réunions qui se multiplient au ministère entre le Gouvernement et les professionnels intéressés, il est patent que ni la caisse nationale d'assurance maladie ni les différents syndicats de médecins n'en sont satisfaits, hormis un syndicat minoritaire. J'en veux pour preuve la nouvelle journée de grève qui s'annonce. Au reste, il n'y a rien de conventionnel dans ce que vous proposez. L'annulation de l'article 18 du PLFSS vous donnait une occasion privilégiée de procéder à une véritable concertation avec les professions de santé. Ignorées jusqu'alors, elles auraient pu imaginer que la mise en cause de votre dispositif par le Conseil constitutionnel vous inciterait à engager de véritables négociations. Las, cependant que la situation ne cesse de se dégrader, vous vous en êtes tenus - et encore n'était-ce qu'en dernier recours - à de vagues réunions de discussion. Partant, le constat est sans appel : l'attitude du Gouvernement n'est qu'une suite d'aberrations. D'abord vous n'avez pas jugé utile de respecter les professionnels de santé qui n'ont pourtant pas l'habitude de faire de l'agitation et dont les conditions d'exercice se dégradent. Vous n'avez pas compris que depuis plusieurs années, ils n'avaient bénéficié d'aucune amélioration. C'est l'ensemble de la politique de santé qui est à revoir. La conception exclusivement comptable du système, basée de surcroît sur un ONDAM irréaliste, ne pouvait mener qu'à l'échec et au découragement des professionnels de santé. Ainsi, par votre entêtement, vous prenez le risque de détruire à brève échéance l'ensemble du système de santé que certains voudraient encore considérer comme le meilleur du monde. Ensuite, vous cédez à la tentation de l'improvisation permanente. Vous pensez régler les problèmes au coup par coup, et imposer des mesures telles que les 35 heures à l'hôpital sans en avoir d'abord évalué l'incidence financière et en vous contentant de distribuer quelques milliards ici et là, au gré des demandes de la rue. Il en résulte un creusement du déficit cumulé des comptes de l'assurance maladie, sans que la santé des Français en bénéficie. Comment le comblerez-vous ? Les déficits persistent et chacun peut constater que la tendance à l'augmentation des dépenses de soins de ville perdure. Ainsi, le déficit général accusera en 2002 un trou de 80 milliards de francs ! Autre fruit de vos improvisations, le dépôt au sein du PLFSS d'un amendement dit « d'esquisse » rédigé sans concertation et qui a tout juste réussi à montrer que le Gouvernement pensait régler en deux temps trois mouvements un problème de fond extrêmement grave. Enfin, nous ne pouvons que déplorer votre conception étatique et centralisatrice des rapports entre les médecins et les caisses et entre le Gouvernement et la CNAMTS. En effet, seul un syndicat minoritaire a accepté les mesurettes positives proposées par la CNAMTS. Celle-ci a de toute façon peu de marge de man_uvre puisque, dès le départ, vous avez jugé les revendications médicales excessives et que vous restez le « donneur d'ordre » ! Ce que vous appelez convention est en fait la pure et simple exigence d'adhésion au système que vous avez imaginé, faute de quoi le médecin reste sous le coup de sanctions infondées, les lettres-clés flottantes qui sont leur bête noire ! Vous répétez à l'envi que ces lettres-clés n'existeront plus. C'est faux : si elles disparaissent pour les professionnels de santé ayant signé la convention, elles continueront de s'appliquer aux autres. Ainsi c'est le Gouvernement qui gérera l'ensemble des décisions, qu'elles concernent les revalorisations des actes, le contenu des conventions ou l'application des sanctions. Manifestement, la confusion des centres de décision s'est aggravée au cours des dernières années. Dans la période présente, vous avez voulu que la CNAMTS négocie avec les professions médicales, en même temps, vous avez imposé un ONDAM lors du vote du PLFSS pour 2002 ! Les négociations sont donc forcément faussées et une clarification des responsabilités s'impose, mais dans la concertation et la négociation ! Le dispositif à trois étages que vous voulez instaurer est compliqué et ambigu. La logique purement budgétaire qui prévaut toujours ne peut en aucun cas dissiper le malaise des professionnels de santé. Ce qu'ils attendent, c'est un véritable dispositif conventionnel où la négociation prendrait toute sa place, une reconnaissance de leur valeur personnelle et du travail immense qu'ils accomplissent pour préserver au mieux l'accès aux soins et la santé des Français, malgré les obstacles que vous dressez devant eux. Ils attendent aussi que l'on respecte des règles de bonne pratique, librement conduites et évaluées. Ils attendent, enfin, une véritable politique de santé avec des priorités sanitaires clairement définies. Que de travail en perspective ! Hélas, vous ne vous engagez pas dans cette voie. Pourtant, il faut rénover notre politique médicale, c'est ce que montre le mécontentement général des professionnels excédés. Mais réformer, ce n'est pas imposer n'importe quelles mesures. Votre mépris pour les professions de santé est à l'origine d'un malaise que cette proposition ne parviendra pas à apaiser. C'est pourquoi le groupe UDF votera contre (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR). M. Philippe Nauche - Vous avez, Madame la ministre, pris l'initiative de réunir les acteurs de la médecine de ville lors de ce que l'on a appelé le Grenelle de la santé. De là sont sorties un certain nombre de propositions, dont la création d'une mission de concertation sur l'évolution de la médecine dont le rapport prônait une véritable refondation de l'architecture conventionnelle. Ce nouveau dispositif comporterait trois étages. Le premier regrouperait les dispositifs communs à l'ensemble des professions conventionnées et poserait les principes généraux des rapports entre les professionnels et l'assurance maladie. Ce socle commun formerait une charte des métiers de santé. Le deuxième étage distinguerait les dispositions propres à chaque profession, voire à chaque spécialité. C'est à ce niveau que pourraient être fixés les différents tarifs et rémunérations, avec une véritable refonte de la nomenclature. En outre, dans un cadre pluriannuel, on définirait l'évolution médicale et économique des professions de santé. Le dernier étage serait celui des contrats individuels correspondant à des engagements de bonne pratique pris par les professionnels. Ces propositions sont de nature à créer une nouvelle dynamique conventionnelle. Elles peuvent aussi servir de base aux incitations en direction des professionnels de santé. Elles supposent, à terme, la disparition du secteur à honoraires libres, afin de préserver l'attractivité réelle de la troisième étape de la convention. Le texte que nous avions adopté à l'occasion du PLFSS, et que le Conseil constitutionnel n'a censuré que pour des raisons de forme, et qui nous revient aujourd'hui, à l'initiative de MM. Evin et Le Garrec, reprend cette nouvelle architecture. Il doit être adopté au plus vite car le mécanisme actuel ne donne plus satisfaction. Ainsi, chaque professionnel sera, demain, plus responsable de l'évolution de tout le système de santé. La rémunération à l'acte est en crise car elle ne correspond ni à l'activité réelle ni aux modes de travail des professions médicales et para-médicales. Il est donc souhaitable d'aller vers une diversification des rémunérations. Ce texte permettra aussi de clarifier le rôle de chacun : à l'Etat, la fixation des grandes orientations de santé publique et de la part de la richesse nationale qui doit leur être consacrée, aux caisses d'assurance maladie et aux conventions, le soin de faire travailler ensemble organisme payeur et professionnels, grâce à une régionalisation accrue. Mais tout cela ne sera couronné de succès que si les professionnels s'impliquent véritablement dans un système d'information fiable et dans l'organisation des soins. Ce texte utile permettra encore à la discussion de progresser mais rien ne se fera sans les professionnels, qui le mettront en _uvre sur le terrain (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Maxime Gremetz - En effet, la droite sénatoriale a rejeté cette proposition sans même en discuter les articles. Alors qu'elle ne cesse de dénoncer l'actuel système conventionnel, elle bloque tout débat sur sa rénovation, curieuse attitude à laquelle les prochaines échéances électorales ne sont sans doute pas étrangères, mais qui traduit un singulier manque de respect pour les malades et pour les professionnels de santé. En fait, la droite refuse d'assumer l'immense responsabilité qu'elle porte dans l'instauration de la maîtrise comptable. Aujourd'hui, elle admet que, peut-être « la maîtrise comptable et collective était une erreur ». Sans doute n'a-t-elle pas oublié l'immense mouvement de défense de la sécurité sociale, des retraites, de l'accès à des soins de qualité pour tous. Mais le plan Juppé n'a pas été une erreur : les parlementaires de droite l'ont ovationné debout, ici comme au Sénat, tant il correspondait à leurs choix. D'ailleurs, la droite ne propose rien d'autre aujourd'hui parce qu'elle laisse avancer le MEDEF : mise en concurrence des caisses de sécurité sociale avec les assurances privées, afin de préparer la privatisation et médecine à deux vitesses, dont on voit les dégâts ailleurs. N'osant aller jusqu'à proposer ouvertement cela, elle cherche à empêcher la discussion du texte dans lequel nous voyons surtout une bonne base de travail, même si nous craignons aussi qu'il ne s'agisse d'un nouveau rendez-vous manqué. Le malaise profond qu'expriment les professionnels de santé et les assurés sociaux traduit la demande légitime de plus de moyens humains et financiers, mais aussi d'un grand débat national sur la protection sociale, ses objectifs. Ce grand débat devrait impliquer l'ensemble des professionnels, des assurés sociaux, des associations de malades. Or, en dépit de nos demandes répétées, depuis l'examen du PLFSS, il n'a toujours pas été organisé... Faute d'avoir rompu avec la logique de maîtrise comptable, faute d'avoir enclenché les réformes de financement pourtant promises, vous vous êtes contentés de mesures partielles, au coup par coup. Car c'est bien dans la volonté de toujours contenir les dépenses, au détriment de la qualité des soins et de leur accès à tous, qu'il faut voir la source des difficultés auxquelles se heurte le monde de la santé. Dans tous les secteurs, des luttes se succèdent sans interruption depuis plus de deux ans. Après les personnels hospitaliers au moment où nous débattions du PLFSS, c'est aujourd'hui le tour des généralistes, des spécialistes et des infirmières libérales : entendez-vous leurs demandes de revalorisation ? Ces revendications sont justifiées, mais comment pourriez-vous les satisfaire ? L'enveloppe des dépenses est arrêtée et, tout au long de la législature, vous avez refusé toute réforme de l'assiette de financement de la sécurité sociale, vous interdisant ainsi d'accroître les ressources de celle-ci. Un débat est plus que jamais indispensable, mais ce débat, vous l'avez toujours refusé, lui aussi, malgré les engagements pris par le Premier ministre. Dans ces conditions, bien minces étaient les chances de voir les professionnels se saisir de cette proposition pour faire avancer les choses. Beaucoup, comme notre collègue Mme Fraysse l'a fait en première lecture, y découvrent plutôt le risque d'une individualisation des relations conventionnelles, le risque d'accords minoritaires. Nous souhaitons que ce texte soit, à tout le moins, précisé et perfectionné sur certains points. Il doit surtout être modifié afin de garantir que l'avis d'une minorité ne pourra s'imposer à la majorité : de telles pratiques ont sans doute cours ailleurs, hélas, mais la démocratie et le bon sens veulent que, chez nous, un accord ne soit valide que s'il est signé par une ou plusieurs organisations représentant la majorité des professionnels concernés ! Contrairement à vous, Madame la ministre, je ne pense pas qu'un accord minoritaire puisse être un bon accord ! M. Jean-Claude Lemoine - C'est vrai ! M. Maxime Gremetz - Cette avancée serait perçue comme un encouragement à renouer le dialogue. Quant au groupe communiste, la réponse que vous apporterez à cette question majeure déterminera son vote. M. Jean-Claude Lemoine - Quel peut être le sens de ce débat, au terme d'une législature marquée par l'échec du gouvernement socialiste à engager le dialogue avec les professions de santé et alors que celles-ci traversent une crise sans précédent ? Depuis cinq ans, toutes seront descendues dans la rue et aujourd'hui, elles prévoient de recommencer. Les grèves qui se succèdent, longues, très suivies et très populaires, manifestent une profonde exaspération et un grand désarroi car ce n'est pas de gaieté de c_ur qu'un professionnel de santé cesse son activité. Découragement, sentiment d'injustice, révolte face au mépris affiché par le Gouvernement, hypocrisie du mécanisme des lettres-clés flottantes qui fait planer la menace de baisses de tarifs à raison d'un objectif de dépenses sans fondement... : les griefs sont nombreux et justifiés. Les professionnels de santé ne peuvent être tenus pour responsables de l'augmentation de la demande de soins et la méthode de la sanction collective a fait la preuve de son efficacité. C'est pourtant celle que vous pratiquez depuis cinq ans, avec des baisses autoritaires de tarifs aussi inefficaces qu'humiliantes. Et cela n'a pas empêché la persistance de forts déficits de l'assurance maladie : plus de 14 milliards en 1998, de 17 milliards en 2000 et de 11 milliards en 2001... Qui sait ce qu'il en sera cette année ? Aujourd'hui, la hausse des honoraires est au c_ur du conflit. Les généralistes ne demandent pas l'aumône, mais une juste rémunération : 20 euros la consultation, 30 euros la visite. Et cela, les patients l'ont compris, qui acceptent de prendre à leur charge les dépassements d'honoraires, généralisés dans plus de trente départements. Permettez-moi de vous livrer une anecdote à ce propos : un généraliste de Paris, appelé d'urgence auprès d'un plombier en pleine crise dépressive - il ne savait comment payer ses impôts ni comment passer aux 35 heures ! -, passe une heure et demie à rasséréner le pauvre homme, lui prescrit des médicaments - génériques -... et se fait payer 135 F. De retour chez lui, il constate une fuite, appelle le plombier qui le dépanne d'un tour de tournevis et lui réclame 600 F ! L'autre s'étonne... M. le Rapporteur - N'importe quoi ! M. Jean-Claude Lemoine - ...Et le plombier de rétorquer : avant d'être plombier, j'étais médecin ! (Sourires sur les bancs du groupe UDF) Voilà ce qui nous attend... A l'appui de demandes que vous avez jugées « excessives », les généralistes vous rappelleront que le tarif des consultations est inchangé depuis 1998 et celui des visites à domicile depuis 1993. Ce n'est pas l'euro supplémentaire que vous leur avez accordé qui calmera leur ressentiment. Quant aux infirmières libérales qui, depuis la mi-décembre, observent une grève des soins nouveaux et qui fermeront leur cabinet demain, elles supportent de plus en plus mal les quotas, les obligations administratives de plus en plus lourdes, les tarifs indécents, et l'impossibilité de trouver des remplaçants. Le tarif de l'acte infirmier est inchangé depuis 14 ans, l'indemnité kilométrique depuis 8 ans - et n'accusez pas l'opposition d'aujourd'hui car, depuis 20 ans, vous avez été aux affaires pendant 15 ans. Il est plus que temps de répondre à leurs demandes. Plus grave encore, la sécurité sanitaire n'est plus assurée : SAMU débordé, SMUR en nombre insuffisant - dans la circonscription de Saint-Lô, nous ne disposons que d'une équipe là où il en faudrait quatre -, manque criant d'anesthésistes, détresse des hôpitaux, cliniques privées qui ferment, services qui disparaissent - entre Saint-Lô et Cherbourg, il n'y a plus aucun plateau chirurgical, ni de maternité pour desservir quelque 120 000 habitants. L'égalité devant l'accès aux soins est également compromise. La médecine de proximité ne peut plus remplir son rôle, faute de généralistes. Dans mon seul département, il en manque 40 ! Comble de l'absurdité, vous avez mis en place une incitation au départ en retraite anticipé, sans prévoir la relève... Quel attrait peut exercer une profession où l'on travaille de 60 à 70 heures par semaine, alors que vous poussez le pays vers les 35 heures ? D'une profession soumise à des contraintes bureaucratiques croissantes et dont la responsabilité est de plus en plus souvent engagée ? D'une profession où l'on ne peut partir en vacances faute de pouvoir se faire remplacer, où l'on assure des gardes de nuit et de week-end pour voir ses rémunérations bloquées lorsqu'elles ne baissent pas... ? Des parties entières de notre territoire se trouvent laissées sans soins adaptés : c'est bien à la faillite d'un système que nous assistons. Il est vrai que, bénéficiant d'un taux de croissance exceptionnel, vous n'avez engagé aucune des réformes nécessaires : en revanche, vous avez durablement plombé les comptes de la sécurité sociale pour financer les 35 heures ! C'est dans ce contexte que vous nous dites vouloir rénover les rapports conventionnels entre professionnels libéraux et caisses d'assurance maladie. Vous savez pourtant que la majorité des premiers refuse le dispositif à trois étages que vous leur imposez, qui repose sur la seule signature d'un syndicat minoritaire et qui prévoit des contrats individuels et, surtout, l'obligation de passer une convention sous peine de se voir appliquer les lettres-clés flottantes que vous n'avez pas abolies ! La seule réforme possible est celle qui s'appuie sur l'adhésion du corps médical. Telle n'est pas la voie que vous avez choisie. Déjà, le Conseil constitutionnel a condamné votre méthode qui a consisté à passer outre les droits du Parlement pour imposer un dispositif dont vous saviez qu'il ne serait pas accepté par les intéressés. Aujourd'hui, vous voulez faire passer « au forceps » une réforme qui sera ressentie comme une nouvelle agression. Curieuse conception du dialogue, ou bien faut-il comprendre que les réunions que vous organisez en ce moment avec les professionnels de santé ne sont qu'une façon d'occuper le terrain jusqu'aux prochaines échéances qui vous ont tant occupés récemment ? Les professionnels de la santé apprécieront... Le groupe RPR, qui fait de la sécurité sanitaire une priorité absolue, votera contre ce texte qui ne répond ni à l'attente des professionnels ni aux exigences de notre protection sociale et de la médecine de demain (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). M. André Aschieri - L'annulation par le Conseil constitutionnel de l'article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale nous donne l'occasion de réexaminer les rapports conventionnels entre professionnels de santé libéraux et organismes d'assurance maladie, mais cela à un moment où les premiers expriment un profond malaise. Notre système de santé traverse en effet une crise grave, mais paradoxale puisqu'il demeure le meilleur du monde. De fait, ce qui a fait sa spécificité et sa qualité, c'est la conjugaison de l'exercice libéral de la médecine, de la liberté de prescription et d'accès aux soins et de l'assurance maladie obligatoire ; au fil du temps, on a voulu réglementer toujours davantage les relations entre les patients et les professionnels de santé : de là viennent les difficultés croissantes rencontrées dans l'application des conventions, désormais vouées au rejet. Si une réforme d'ensemble est devenue indispensable, sommes-nous assurés que cette proposition soit la bonne ? Les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de la santé demeurent mauvaises, comme le montre la multiplication des recours juridiques et des annulations d'accords minoritaires. Les racines du mal se trouvent dans les orientations définies par la CNAM et parfois par le Gouvernement. Les années de crise et de déficit de la décennie 1990 ont rendu obsessionnelle la recherche de l'équilibre comptable. L'assurance maladie a perdu de vue l'intérêt des malades. Cette politique s'est révélée inefficace et a généré incompréhension, ranc_ur et inégalités dans l'accès aux soins. Elle a fait négliger la prévention. Aujourd'hui, on a tendance à penser que la maladie est une fatalité et que les soins coûtent cher à rembourser. On devrait peut-être se souvenir que la prévention peut être à l'origine d'un cercle vertueux : prévention veut en effet dire maintien de la santé, donc moins de soins et moins de dépenses, ces économies permettant de revaloriser les honoraires. Mais la politique en vigueur est à l'origine de notre retard en matière d'équipements d'aide au diagnostic de proximité. Depuis quatre ans, la situation économique et sociale du pays s'est globalement améliorée, ce qui a eu un effet direct sur la demande de soins. La CMU a joué dans le même sens. Il faut se féliciter que nos concitoyens se soignent plus souvent et mieux. J'espère qu'un nouvel état d'esprit va présider aux relations entre la CNAM et les professionnels de santé, mais la nouvelle architecture conventionnelle ne sera opérationnelle que si la CNAM revoit ses priorités. La grande majorité des professionnels sont pour le dialogue, à la condition qu'on respecte leur indépendance et qu'on ne s'en tienne pas strictement à des mécanismes de régulation. En tête des objectifs de toute convention doit figurer la garantie de l'accès aux soins et de leur qualité. Les conventions relatives aux tarifs et honoraires doivent prendre en compte le travail accompli, ce qui n'est pas le cas de la rémunération actuelle. Je pense par exemple bien sûr aux infirmières, mais aussi au retard considérable qu'a pris la nouvelle nomenclature des actes médicaux. Enfin, aura-t-on le courage d'en finir avec le système des quotas ? Les professionnels de la santé seront associés, par le biais des contrats de santé publique, aux réseaux de soins et aux actions de prévention. Ils pourront ainsi jouer un rôle éminent dans la politique de prévention et sont prêts à s'y engager, sous réserve qu'on leur réserve la considération qu'ils demandent... Nous vous savons gré, Madame la ministre, ainsi qu'au ministre délégué à la santé, d'avoir su renouer le dialogue avec les professionnels et d'avoir proposé un nouvel interlocuteur. Mais il y a tant de préventions et de griefs accumulés à lever... Le dispositif d'urgence que vous nous proposez ne réglera pas les problèmes au fond. Il améliore légèrement les relations entre les partenaires. Cela sera-t-il suffisant ? Je crois que nous n'avons pas fini d'en parler... Je travaille beaucoup avec les professionnels de santé dans ma circonscription. Si l'excellence de notre système de santé nous est enviée par tous les autres pays, peut-être y sont-ils pour quelque chose ? Or si leurs revendications concernent pour partie leurs honoraires, ils réclament également davantage de considération pour un métier difficile. Faisons un geste fort dans cette direction. En période de crise, il faut rester unis. C'est pour cela que les Verts et les radicaux sont à vos côtés, c'est du moins ce que je suppose (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). La discussion générale est close. M. le Président - J'appelle maintenant dans les conditions prévues par l'article 91, alinéa 9, du Règlement, et conformément à l'article 109 du Règlement, les articles de la proposition de loi précédemment adoptée par l'Assemblée nationale et qui a été rejetée par le Sénat.
ARTICLE PREMIER Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité - L'amendement 1 précise que la transmission des accords conventionnels par la CNAMTS est faite au nom de l'ensemble des signataires. Cette formule permet de conforter l'équilibre entre les parties conventionnelles. M. le Rapporteur - Cette précision est fondée. Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Cela ne change rien au fait que les signataires peuvent être minoritaires ? M. le Rapporteur - Non. M. Maxime Gremetz - Alors je ne vois pas ce que cet amendement peut bien apporter au texte. M. le Rapporteur - Les signataires sont les caisses et les organisations syndicales. Le texte initial prévoyait que la transmission se faisait au nom des caisses. Cet amendement rétablit l'équilibre entre les parties. Il ne revient en rien sur le débat qui vous tient à c_ur concernant les signataires. L'amendement 1, mis aux voix, est adopté. Mme la Ministre - L'amendement 2 va dans le même sens. Dans le texte actuel, lorsqu'il s'oppose à l'approbation d'un accord, le Gouvernement doit le notifier aux caisses signataires. Dans un souci d'équilibre, l'amendement propose qu'il le notifie à l'ensemble des signataires, y compris donc aux syndicats. Je précise à l'intention de M. Gremetz que cet ajout a été suggéré par le conseil national des professions de santé. L'amendement 2, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. L'article premier, modifié, mis aux voix, est adopté. L'article 2, mis aux voix, est adopté.
ART. 3 M. le Rapporteur - L'amendement 3 rectifié est rédactionnel. L'amendement 3 rectifié, accepté par le Gouvernement , mis aux voix, est adopté. Les articles 4, 5 et 6, successivement mis aux voix, sont adoptés.
EXPLICATION DE VOTE M. Maxime Gremetz - J'ai du mal à comprendre pourquoi la droite a cherché à bloquer la discussion de ce texte, qui constitue une bonne base de travail. Malheureusement, nous ne pourrons le soutenir. Alors que nous avions enfin obtenu pour les 35 heures que les accords dans les entreprises dussent être signés par des syndicats majoritaires, ce qui était un progrès important, ayant reposé la question, dans le débat actuel, nous n'avons obtenu aucune réponse positive du Gouvernement. Même si notre groupe est favorable à l'ensemble du texte, ce seul point l'empêche de le voter. Nous nous abstiendrons donc, non sans regret. L'ensemble de la proposition de loi, mise aux voix, est adopté. Prochaine séance demain, mercredi 13 février, à 15 heures. La séance est levée à 22 heures 15.
ORDRE DU JOUR
DU MERCREDI 13 FEVRIER 2002 A QUINZE HEURES : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Questions au Gouvernement. 2. Discussion du projet de la loi (n° 3581 rectifié) autorisant l'approbation de l'accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République italienne pour la réalisation d'une nouvelle ligne ferroviaire Lyon-Turin. 3. Discussion de la proposition loi, adoptée par le Sénat (n° 3467), portant réforme de la loi du 1er juin 1924 mettant en vigueur la législation civile française dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, dans ses dispositions relatives à la publicité foncière. A VINGT ET UNE HEURES : 2ème SEANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |