Les crédits destinés à l'offre et à l'accès aux soins devraient représenter 788,86 millions d'euros en 2005, soit une baisse de 31,67 %, par rapport à 2004. Le tableau suivant montre l'ampleur du désengagement de l'État : OFFRE DE SOINS ET ACCÈS AUX SOINS (en millions d'euros)
Source : projet de loi de finances. S'agissant de la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances, l'ensemble de ces crédits devrait être regroupé dans le programme « offre de soins et qualité du système de soins ». Ce programme serait décliné en trois actions : « niveau et qualité de l'offre de soins », « accessibilité de l'offre de soins » et « soutien ». Les objectifs sont les suivants : - « accroître la qualité de l'offre de soins », et l'indicateur associé est le niveau de satisfaction des usagers du système de soins ; - « prévenir les maladies nosocomiales », et les indicateurs associés sont le pourcentage d'établissements ayant mis en place un tableau de bord des infestions nosocomiales, et le taux de prévalence des principales infections nosocomiales dans les établissements disposant d'un tableau de bord depuis 2002 ; - « améliorer la prise en charge des patients et réduire son coût par le développement de l'hospitalisation à domicile », l'indicateur associée étant le nombre de places d'hospitalisation à domicile ; - et le dernier objectif est l'amélioration de la rapidité de la prise en charge de la population par une unité d'urgence, l'indicateur associé étant le pourcentage de la population résidant à moins de 30 minutes d'un SMUR. Ces objectifs et ces indicateurs apparaissent dans l'ensemble pertinents. Cependant, plusieurs améliorations peuvent être apportées. Ainsi, il serait nécessaire que soit précisé l'articulation entre l'action « accès aux soins » et le programme « protection maladie complémentaire » qui figure dans la mission « solidarité et intégration ». Par ailleurs, compte tenu de son importance, l'objectif « accroître la qualité de l'offre de soins » pourrait être assorti de plus qu'un seul indicateur. I.- L'INVESTISSEMENT HOSPITALIER LAISSÉ À LA CHARGE DE L'ASSURANCE MALADIE Les subventions d'équipement sanitaire ne devraient plus représenter que 10 millions d'euros de crédits de paiement en 2005, soit une baisse de 13,79 % par rapport à 2004, où la subvention n'était déjà que de 11,6 millions d'euros. Aucune autorisation de programme n'est demandée en 2005. 1.- La disparition de toute aide d'État à la restructuration hospitalière Le Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers, couramment dénommé FIMHO (ou « Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux »), a été créé par la loi de finances pour 1998, dans le but d'apporter aux établissements de santé sous dotation globale une aide de l'État destinée à permettre la réalisation d'opérations de restructuration hospitalière. D'une exécution particulièrement lourde et centralisée, ne finançant les opérations retenues qu'à la suite d'une longue procédure et sur des critères restrictifs, ce fonds n'a jamais fonctionné de manière satisfaisante ; sa suppression a été décidée l'an dernier. La loi de finances pour 2003 n'a ouvert aucune autorisation de programme nouvelle, et seulement une dotation résiduelle en crédits de paiement, afin de couvrir les engagements contractés. Ce mouvement n'ira même pas à son terme, puisque l'assurance maladie est censée prendre le relais. Le chapitre 66-12 a été supprimé par la loi de finances pour 2004. Votre Rapporteur spécial tient à rappeler que de façon subreptice, sans que soit posée la question de l'opportunité d'un désengagement total de l'État, et surtout selon des modalités juridiques dont le Gouvernement s'est bien gardé de faire publicité, une personne morale autre que l'État va reprendre à son compte des engagements conclus par ce dernier. Les autorisations de programme déléguées par l'État seront couvertes par des crédits de l'assurance maladie. 2.- Les subventions d'équipements sanitaires se limitent à l'exécution des contrats de développement d'outre-mer La participation de l'État, sous forme de subventions d'équipement sanitaire inscrite au chapitre 66-11, est allée en diminuant depuis 1993, pour se limiter depuis 2003 à l'exécution des contrats de développement - qui s'appliquent aux services de santé Outre-mer. Depuis 2003, les contrats de plan État-régions concernant les services de santé métropolitains et DOM ont vu la poursuite de leur financement prise en charge dans le cadre du « plan Hôpital 2007 ». Par ailleurs, également depuis 2003, le programme exceptionnel d'investissement pour la Corse, géré par le ministère de l'Intérieur, bénéficie entre autres d'un transfert de crédits provenant du chapitre 66-11 (11). En 2003, il n'y a pas eu de délégations d'autorisations de programme et les délégations de crédits de paiement se sont élevées à 12,60 millions d'euros. En 2004, les délégations d'autorisations de programme se sont élevées à 12,3 millions d'euros et les délégations de crédits de paiement se sont élevées à 8,3 millions d'euros. A cette dotation très limitée s'ajoutent les gels budgétaires - un million d'euros en 2004 - qui restreignent encore les subventions d'investissement de l'État. La prévision d'ouverture de crédits dans le projet de budget pour le chapitre 66-11 s'élève à 11 millions d'euros de crédits de paiement. ÉVOLUTION DE LA CONSOMMATION DES SUBVENTIONS D'INVESTISSEMENT SANITAIRES (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale II.- LE PILOTAGE DE L'OFFRE DE SOINS : UN DISPOSITIF EN MUTATION 1.- La loi relative à l'assurance maladie n'a pas transformé les Agences régionales de l'hospitalisation en Agences régionales de santé Mises en place en 1997, les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) sont des groupements d'intérêt public financés par le budget de l'État et des contributions des principaux régimes d'assurance maladie. Les contributions des membres du GIP peuvent prendre une forme financière ou celle d'une mise à disposition de personnels, de locaux ou de matériel. Les contributions de toute nature aux agences s'élèvent à plus de 27,81 millions d'euros pour 2004 dont 19,21 millions d'euros de subvention versée par l'État (chapitre 47-19, article 10) et 3,13 millions d'euros de contributions des régimes d'assurance maladie. Chaque agence a par ailleurs bénéficié de crédits spécifiques d'un montant global de 5,47 millions d'euros financés sur le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés pour constituer en son sein une mission régionale d'appui à l'investissement hospitalier, lui permettant ainsi de s'adjoindre les experts indispensables à la mise en œuvre du programme d'investissement figurant au plan « Hôpital 2007 ». Les moyens budgétaires alloués aux ARH sur le chapitre 47-19, article 10, seront reconduits à l'identique pour 2005. Les frais de personnel constituent l'essentiel des dépenses de fonctionnement des agences. Pour l'année 2004, ce poste s'élève à près de 18 millions d'euros soit, en moyenne, 65 % environ du budget de fonctionnement des ARH. Les agences disposent d'un personnel propre qui comprend des fonctionnaires relevant de la fonction publique de l'État, de la fonction publique territoriale ou de la fonction publique hospitalière placés en position de détachement, des agents mis à disposition par les parties à la convention constitutive et, à titre subsidiaire, des agents contractuels. Actuellement, 315 personnes au total sont employées au sein des ARH, y compris les 26 directeurs. Parmi les 289 collaborateurs directs de ceux-ci, 239 sont rémunérés sur le budget des agences et 50 mis à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives. De plus, les services départementaux et régionaux de l'État, de la caisse régionale d'assurance maladie et de l'échelon régional du contrôle médical compétent en matière sanitaire sont à leur disposition en tant que de besoin. L'effectif total théorique à temps plein ainsi mis à disposition varie d'une cinquantaine de personnes dans les plus petites agences régionales de l'hospitalisation à plus de 130 dans les plus grandes. Les agences veillent désormais à ce que les établissements publics et privés s'engagent activement dans la généralisation de la tarification à l'activité qui sera effective à partir de 2004. Elles s'emploient également à l'élaboration des schémas régionaux d'organisation sanitaire « de troisième génération » dans le cadre d'un dispositif de planification rénové. Enfin, la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière a constitué un chantier important qui les a mobilisées tout au long de l'année 2002 au même titre que la poursuite de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elles se sont attachées en 2003 à définir un programme régional d'investissement hospitalier sur cinq ans. Rappelons que les ARH ont reçu par ordonnance (12) de nouvelles missions. Dans chaque région, une mission régionale de santé constituée de l'ARH et de l'URCAM assurera une meilleure coordination ville-hôpital. Alors que la voie semblait ouverte à la constitution de véritables « agences régionales de santé » dont la compétence aurait débordé le seul champ hospitalier, la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique est venue complexifier le pilotage de la politique de la santé publique au niveau régional. Le préfet est désormais chargé de concevoir la politique régionale de santé publique en déclinant les objectifs nationaux. Il a donc la responsabilité de la déclinaison régionale des plans nationaux. Les programmes, qui sont issus de cette déclinaison, sont regroupés dans un plan régional de santé publique. Les régions peuvent cependant définir et conduire des programmes de santé spécifiquement régionaux, complémentaires de la politique portée par l'État. Par convention, elles peuvent également solliciter le concours du groupement régional de santé publique. À terme, le groupement régional de santé publique (GRSP) a vocation à intégrer une future agence régionale de santé assurant à la fois les missions de santé publique et d'organisation des soins. Le système mis en place par la loi relative à la santé publique a multiplié les structures et a complexifié la coordination locale des acteurs de la santé. Surtout, elle a manqué l'occasion de créer de véritables agences régionales de santé ayant des compétences au-delà du strict champ hospitalier. Certes, dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, le Gouvernement a prévu des expérimentations créant des agences régionales de santé en 2005. Cependant, outre le fait qu'aucune information n'a été donnée sur les régions concernées, la dotation de l'État aux Agences régionales de l'Hospitalisation demeure constante : on peut donc légitimement douter de la mise en œuvre de ces expérimentations. 2.- De l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé à la Haute autorité en santé a) L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Établissement public de l'État à caractère administratif, l'ANAES a été créée par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; son organisation et son rôle ont été précisés par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé étend et précise ses missions. Elles sont essentiellement au nombre de trois : − favoriser, tant au sein des établissements de santé publics et privés que dans le cadre de l'exercice libéral, le développement de l'évaluation des stratégies et des actes à visée préventive, diagnostique et thérapeutique ; − mettre en œuvre la procédure d'accréditation des établissements de santé ; − participer à l'évaluation de la qualité de la prise en charge de la population par le système de santé et contribuer à son développement. La montée en charge de l'agence s'est accompagnée d'une hausse des effectifs de près de 41 % depuis 2001 : ÉVOLUTION DES EFFECTIFS DE L'ANAES
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale L'agence dispose par ailleurs de 9 agents mis à disposition. L'évolution de son budget entre 2003 et 2004 s'établit comme suit : ÉVOLUTION DU BUDGET PRÉVISIONNEL DE L'ANAES (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2003, les crédits de la section de fonctionnement ont été consommés à hauteur de 90 %, ceux de la section d'investissement présentent un taux de consommation de 62 %. L'augmentation significative du taux de réalisation des dépenses de fonctionnement par rapport à 2002 reflète l'augmentation de l'activité de l'ANAES, la situation de plein emploi, la réorganisation des services qui ont permis de dégager des gains de productivité et une amélioration de, l'exécution du budget. Concernant les recettes, 506.000 euros, soit 5,7 % de la dotation de l'État à l'ANAES, ont été annulés en 2003. Les ressources propres ont été réalisées à 100 %. L'exercice a dégagé un résultat net comptable de -350.000 euros. Le fonds de roulement brut en clôture d'exercice était de 16,975 millions d'euros. L'exercice 2004 est marqué par une augmentation de 8,28 % des charges de personnel due à l'application du décret du 7 mars 2003, à une situation de plein emploi au 31 décembre 2003 et à une baisse de 9,22 % des charges de fonctionnement qui reflète la gestion rigoureuse menée par l'ANAES. Le budget modifié 2004 dégage un résultat net comptable de - 10,474millions d'euros. Le fonds de roulement prévisionnel brut, c'est-à-dire sans déduction de la réserve prudentielle d'un mois de fonctionnement serait, à la fin 2004, de 5,707 millions d'euros, et, après déduction de la réserve prudentielle, de 2,407 millions d'euros. L'activité d'évaluation de l'agence en 2003 et 2004 a porté sur l'évaluation des technologies médicales (13 études en 2003 et 10 thèmes de travail en 2004), des recommandations de bonnes pratiques cliniques (18 recommandations en 2003 et 25 en 2004), sur 5 à 6 conférences de consensus, sur l'élaboration de la classification commune des actes médicaux, l'évaluation des pratiques professionnelles et la veille scientifique. L'activité d'accréditation concernait 4.154 établissements au 31 décembre 2003 : ÉVOLUTION DE L'ACTIVITÉ D'ACCRÉDITATION DE L'ANAES
(1) prévision (2) visites décidées par le collège de l'accréditation lorsqu'il est amené à prononcer une réserve. Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale 1,98 % des décisions du collège de l'accréditation ont été rendues sans recommandation, 87,7 % avec recommandation, 10,14 % avec réserve et 0,18 % avec réserve majeure. Quant au produit de la contribution financière versée par les établissements de santé à l'agence au titre de la procédure d'accréditation, il s'élèverait à 8,52 millions d'euros en 2004. Elle pourrait représenter 9,08 millions d'euros en 2005, sous réserve des conséquences que pourrait induire la nouvelle procédure introduite par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui substitue la « certification », confiée à la Haute Autorité de santé, à l'accréditation actuellement mise en œuvre par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Elles pourraient affecter notamment le rythme d'entrée des établissements dans la procédure comme leur nombre, pour 2005. La loi n° 2004-810 relative à l'assurance maladie substitue la Haute autorité de Santé à l'ANAES. La subvention de la nouvelle autorité publique sera de 9,646 millions d'euros. Elle intègre 1,7 million d'euros de mesures nouvelles. b) La mise en place d'une Haute autorité en santé L'article 35 de loi du 13 août 2004 relative à la santé publique a créé la Haute autorité de santé. Cette autorité à compétence scientifique, vise à renforcer l'évaluation de l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie et à promouvoir la qualité des pratiques dans notre système de santé. La loi a confié à cette autorité deux missions principales : - évaluer et hiérarchiser le service attendu ou rendu des actes, prestations et produits de santé, contribuant ainsi par son expertise médicale et de santé publique au bien fondé et à la pertinence des décisions dans le domaine du remboursement ; - élaborer des recommandations sur les conditions de prise en charge de processus de soins globaux dans le cadre du traitement de certaines pathologies, notamment les affections de longue durée et veiller à la diffusion de référentiels de bonne pratique et de bon usage des soins auprès des professionnels de santé et à l'information du public dans ces domaines. En matière de bon usage et de bonnes pratiques, la Haute autorité doit coordonner les travaux des agences spécialisées (AFSSAPS et ANAES) et veiller à la diffusion de référentiels directement utilisables par les professionnels de santé dans le cadre de leur pratique quotidienne. Cette Haute autorité prend la forme d'une autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale. Elle sera dirigée par un collège de huit membres. Celui-ci exercera l'ensemble des missions autres que celles qu'il déléguera à des commissions spécialisées La commission de la transparence (médicaments), la commission d'évaluation des produits et prestations (dispositifs médicaux et autres produits de santé) et le Haut comité médical de la sécurité sociale (affections de longue durée) deviendront trois des commissions spécialisées de la Haute autorité. La création d'une nouvelle commission est également prévue pour l'évaluation des actes des professionnels de santé. La Haute Autorité de santé sera mise en place en 2005. Elle sera créée à partir de l'Agence nationale d'accréditation en santé (ANAES) et de la commission de transparence, de la commission d'évaluation des produits et prestations et du fonds de promotion de l'information médicale, dont la gestion est assurée par l'AFSSAPS . Le projet de budget prévoit que la haute Autorité bénéficiera de 1,6 million d'euros de mesures nouvelles, dont la création de 5 emplois en année pleine, soit un budget de 11 millions d'euros. Votre Rapporteur spécial (13), lors de la discussion parlementaire, a montré les limites d'un tel dispositif : - dans la mesure où les membres du collège de cette autorité doivent être choisies par des personnalités éminemment politiques (14) : comment garantir une indépendance par rapport au pouvoir politique ? - comment croire que cette Haute autorité aurait une vérité scientifique incontestable, alors même que l'article L. 161-37 nouveau du code de la sécurité sociale qui la met en place indique : « dans l'exercice de ses missions, la Haute autorité tient compte des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique » ? On peut difficilement accorder de la crédibilité scientifique à une autorité scientifique qui rend des avis en fonction des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique ; - se pose aussi la question des rapports de la Haute autorité avec les organismes existants, notamment l'AFSSAPS , et l'INPES ; - l'indépendance de l'autorité peut aussi être discutée : la Haute autorité dépendra notamment du « produit des redevances pour services rendus » et d'« une fraction de 10 % du produit des contributions des entreprises de préparation de médicaments ». Or quand on parle d'indépendance, ne faut-il pas aussi une indépendance absolue vis-à-vis du pouvoir économique ? - enfin se pose la question des règles de déontologie qui sont peu précises et qui n'apportent pas de garanties suffisantes sur l'indépendance de la Haute autorité. c) La création d'un Institut des données de santé L'article 64 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit la création d'un Institut des données de santé dont l'objectif principal est de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données, dans le respect du principe d'anonymat. Cet institut prendra la forme d'un groupement d'intérêt public. Il reprend également les missions exercées auparavant par le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie prévues aux articles L. 161-28-2 à 4 du code de la sécurité sociale. Le projet de budget prévoit un budget de 100.000 euros pour la création du groupement d'intérêt public « Institut de données en santé » (article 80 du chapitre 47-19). 3.− L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation a tardé à se mettre en place Créée par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation est un établissement public de l'État à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre de la Santé. Son siège est à Lyon, et elle dispose d'une antenne à Paris. Les activités permettant de produire le programme de médicalisation du système d'information (PMSI) étaient assumées par l'État et réparties entre trois structures, la mission PMSI de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, le centre de traitement de l'information du PMSI de l'université Paris V et le pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé situé à Lyon. L'agence est née de la volonté de renforcer l'efficacité du dispositif en les regroupant dans une seule entité. Ses missions vont toutefois au-delà d'un simple transfert de compétences existantes : elle participe à l'objectif d'un meilleur pilotage du système hospitalier, dans l'esprit des ordonnances d'avril 1996. La prise de fonctions du directeur, nommé le 10 décembre 2001, a permis le démarrage des travaux préparatoires à la mise en place de l'établissement début 2002. Son conseil d'administration, dont les membres ont été désignés par arrêté du 21 mars 2002, s'est réuni une première fois au début de mai 2002. Le nombre des emplois inscrits au budget 2002 était de 40, et de 46 pour 2003. Tous les collaborateurs des structures préexistantes à l'agence souhaitant la rejoindre avaient signé leur contrat fin janvier 2003. Au 31 juillet, 33 personnes avaient été recrutées pour le siège de Lyon, et 14 pour l'antenne parisienne. Une liaison téléinformatique reliant les deux sites permet un travail continu entre les collaborateurs de l'agence au moyen de matériels de visioconférence et d'un intranet. Cette mise en place particulièrement lente est justifiée par la complexité du rapprochement de trois structures préexistantes. Depuis 2003, l'agence a accompagné la mise en œuvre de la tarification à l'activité. Le déploiement de la plateforme e-PMSI a permis de resserrer le calendrier de production des données du PMSI. Les travaux préparatoires au recueil des données du champ de la psychiatrie ont été poursuivis. L'agence a contribué aux évolutions des nomenclatures de santé et les systèmes d'information État-Assurance maladie ont été enrichis. Pour une meilleure information du ministère, des établissements et des ARH, l'agence développe des actions de communication et d'information. Le budget de l'agence est financé pour un tiers par l'État et pour deux tiers par l'assurance maladie, en vertu de l'article 4 de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002. En 2003, première année complète de fonctionnement, les crédits de fonctionnement ont été consommés à hauteur de 62 %. Les charges de personnel représentent 70 % des charges de fonctionnement, 37 recrutements sur l'effectif total autorisé de 46 ont effectués en 2003. Le taux de réalisation de ces dépenses, soit 66,86 % reflète l'étalement de la prise en charge par l'ATIH de l'ensemble des personnels. Sur la section d'investissement, le taux d'exécution est de 78 %. Concernant les recettes la subvention de l'État et la contribution de l'assurance maladie ont été versées intégralement par rapport au budget initial pour s'établir respectivement à 2,896 millions d'euros et 1,448 million d'euros. Les recettes attendues de Parthage et du FMES se sont élevées à 0,379 million d'euros au lieu de 0,647 million d'euros prévus. Le fonds de roulement constaté à la clôture de l'exercice 2003 est de 3,195 millions d'euros. En 2004, le budget présente deux caractéristiques majeures : la stabilité des emplois au niveau de 2003 et la réduction des dotations globales d'environ 6 % qui tient compte de la baisse des charges patronales de personnel surestimées en 2003 et d'une légère augmentation des ressources propres. A l'issue de la première véritable année de fonctionnement, les dépenses et les recettes 2004 ont été calibrées au plus près de la réalité, compte tenu des dépenses effectivement réalisées en 2003. Les investissements internes 2004 seront consacrés à deux dossiers importants : d'une part le développement de « Parthage décision » et d'autre part, la mise en œuvre dans les meilleures conditions d'e-PMSI. Pour ce dernier il s'agit de sécuriser et faire évoluer le système. Le fonds de roulement net prévisionnel à la clôture de l'exercice 2004 compte tenu des prélèvements opérés à l'issu du budget prévisionnel et de la décision modificative de reports (1,653 million d'euros) et de la réserve prudentielle (0,422 million d'euros) pourrait s'établir à 1,120 million d'euros. Compte tenu de ces éléments, il est envisagé de procéder à un prélèvement sur fonds de roulement au titre du budget prévisionnel 2005. L'évolution du budget de l'ATIH est retracée dans le tableau suivant : BUDGET DE L'ATIH (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale L'effectif de l'ATIH est de 46 personnes, réparti de la façon suivante : EFFECTIFS DE L'ATIH
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2005, la subvention de l'ATIH prend en compte la nécessité de financer les mesures de reconduction qui s'élèvent à 0,100 million d'euros. Elles prennent principalement en compte le GVT et le financement des dépenses liées à l'amélioration des systèmes d'information collectant des données médicalisées (PMSI, Parthage et l'augmentation des baux de 5 %. La subvention a été calculée en fonction de l'augmentation prévisionnelle des ressources propres à hauteur de 0,386 million d'euros. Par ailleurs, un prélèvement sur fonds de roulement de 1,149 million d'euros permettra d'équilibrer le budget de l'établissement en 2005 et assurera ainsi partiellement un autofinancement de l'établissement. En 2005, la dotation de l'État à l'ATIH sera de 1,01 million d'euros, soit une baisse de 22,22 % de ses crédits par rapport à 2004. Cette baisse est dommageable car le périmètre d'activités de l'agence a été étendu à la prise en charge de nouvelles nomenclatures et classifications et à la production de systèmes d'information du champ hospitalier comme, par exemple, l'enquête de statistiques annuelles d'établissements ou le répertoire des établissements sanitaires et sociaux. 4.− L'informatisation du système de soins n'est pas achevée a) Une simple reconduction des moyens alors que la télémédecine doit encore se développer À l'article 50 − Interventions dans le domaine hospitalier : dépenses non déconcentrées du chapitre 47-19 figurent les crédits permettant de subventionner depuis 2003 la Coordination nationale des réseaux ville-hôpital, des réseaux de santé et de proximité. En 2005 comme en 2004, cette subvention doit s'élever à 152.630 euros. L'article 60 − Interventions dans le domaine hospitalier : dépenses déconcentrées est le support des 10,24 millions d'euros affectés à l'appui à l'investissement en télémédecine dans le cadre des contrats de plan État-régions pour la période 2000-2006. Neuf régions ont contractualisé dans ce cadre. La dotation de l'État s'élève depuis 2001 à 1,07 million d'euros. Ces crédits ont permis la réalisation d'actions telles que la formation des utilisateurs et des personnels techniques, l'ingénierie externe, la réalisation d'études et l'évaluation. Ils seront reconduits au même niveau en 2004. En 2004, la progression du développement de la télémédecine se maintient. Parallèlement, la pratique de la visioconférence continue à progresser et l'on assiste au partage des équipements au sein des structures hospitalières quelles que soient les disciplines médicales. En 2003 ce sont 1.056 structures de soins qui télétransmettent des informations multimédia, contre 260 en 1997. En 1997 on dénombrait 168 applications, en 2003 elles sont au nombre de 398. Les actions engagées dans toutes les régions seront poursuivies et de nouveaux projets concernant la télépsychiatrie, la mise en œuvre de la télésanté dans les établissements pénitentiaires, les applications en cancérologie, en périnatalité, et plus largement « l'imagerie » sont prévus. Est également programmée la mise en œuvre de portails régionaux et/ou de plates-formes régionales pouvant accueillir plusieurs réseaux et permettant ainsi le partage d'informations médicales nominatives dans le respect de la déontologie et des droits du patient. b) Le programme « SESAM-Vitale » n'est soutenu que marginalement par l'État Le projet « SESAM-Vitale » comprend quatre composantes : - une carte à puce d'assurance maladie, « Vitale », carte familiale qui se substitue au support papier, et doit devenir individuelle ; - une carte de professionnel de santé qui habilite le praticien libéral à remplir une feuille de soins électronique et à accéder aux différents services du « réseau santé social » ; - le système électronique de saisie de l'assurance maladie (SESAM) qui permet la lecture des deux cartes (celle de l'assuré et celle du professionnel) ; - le réseau « santé social » sécurisé qui permet de transmettre directement les factures aux régimes d'assurance maladie obligatoire. Fin juillet 2004, le nombre total de professionnels de santé qui télétransmettent (essentiellement ceux qui ont signé des accords conventionnels intégrant une aide financière à la télétransmission avec les caisses : les médecins, pharmaciens, masseurs, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes et les laboratoires d'analyses), était de 192.000, soit une augmentation de 16 % par rapport à l'année précédente. Avec près de 200.000 professionnels connectés, plus de 70 millions de feuilles de soins électroniques reçues par mois, le système SESAM-Vitale assure la remontée de plus de 60 % des 1,3 milliard de feuilles de soins (FSE) traitées annuellement par l'assurance maladie. La montée en charge se poursuit mais désormais à un rythme plus lent : on estime que le taux de télétransmission devrait se stabiliser d'ici 2008 autour de 80 %. Cette participation importante des professionnels de santé résulte notamment des aides financières importantes (aide à l'acquisition, aide à la maintenance, subvention au nombre de feuilles de soins électroniques, aide à la télé mise à jour des cartes, etc) qui représentent une dépense annuelle de 65 millions d'euros en 2003 et de 70 millions d'euros en 2004. Le dispositif SESAM-Vitale sera par ailleurs élargi prochainement aux transporteurs sanitaires. L'évolution du projet SESAM-Vitale sera marquée par la diffusion en 2006 d'une carte de nouvelle génération, carte dite « Vitale 2 ». Elle sera individuelle et comportera, ainsi que dispose la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la photo du titulaire. Elle pourra contenir des informations sur les droits au remboursement par les assurances maladie complémentaires, permettant de leur transmettre directement des demandes de remboursement électroniques. Le budget annuel du projet SESAM-Vitale est de 132,78 millions d'euros (prévision budgétaire 2004) et devrait s'accroître en 2006 lors de la phase de renouvellement des cartes pour atteindre 228 millions d'euros. Les cartes de la famille « carte de professionnel de santé » (CPS) ont été créées comme outil de sécurisation des échanges pour les professionnels de santé dans le dispositif SESAM-Vitale. Au 15 juillet 2004, 275.800 cartes de professionnels de santé valides destinées aux professionnels du secteur libéral étaient en circulation (78,6 % des professionnels concernés sont dotés d'une carte), 206.400 cartes de professionnels employés (CPE) avaient été distribuées (essentiellement pour les préparateurs en pharmacie et les secrétaires médicales) de même que 65.400 cartes de tous types ont été distribuées à des professionnels salariés (environ 12 % de la population concernée). Le nombre total de cartes en circulation est donc de 547.600. De nouvelles cartes permettant la mise en œuvre de la messagerie sécurisée, du cryptage des données et des mécanismes de signature électronique sont délivrées depuis 2002 : cet usage est encore peu développé mais devrait se développer à partir des logiciels de messagerie sécurisée homologuée par le GIP-CPS. En 2004, le chapitre 47-19 article 30, relatif au groupement d'intérêt public « carte de professionnel de santé » est doté de 373.500 euros. Ce montant représente la contribution fixée par la convention constitutive, comme membre, du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées au GIP-CPS, incluant celle du ministère du budget et de la réforme budgétaire depuis la loi de finances pour 1998. La contribution totale de l'État au budget du GIP, à hauteur de 474.740 euros, représente seulement 22,30 % de la contribution des membres de cet organisme. Le gouvernement a décidé, du fait de la gestion par le GIP-CPS de cet outil d'identification sécurisé des professionnels de santé et des certificats électroniques liés, de s'appuyer sur ce dispositif d'intérêt collectif pour y associer les outils destinés à améliorer la connaissance de la démographie des professionnels de santé, sujet actuel d'importance également considérable. Le GIP va en particulier héberger le nouveau répertoire national unique des professionnels de santé (dénommé répertoire partagé des professionnels de santé : RPPS), fusionnant les différents répertoires nationaux existants et fédérant autour de lui les différents acteurs concernés, tout en simplifiant les nombreuses démarches auxquels étaient astreints les professionnels de santé (inscription à l'Ordre, à la DDASS, au greffe du TGI, demande de carte CPS...). De ce fait, les crédits inscrits pour 2005 sur le chapitre 47-19 (article 30) s'élèvent à 653.500 euros. Ils se décomposent en une mesure de reconduction des moyens accordés au GIP selon la convention constitutive et de mesures nouvelles à hauteur de 200.000 euros prévus pour le RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé) et d'une dotation nouvelle de 80.000 euros en provenance du chapitre 34-94 « statistiques et études générales », pour le financement des dépenses relatives à l'observatoire de la démographie. Ces financements représentent une contribution de l'État pour un tiers des dépenses, les deux tiers restant étant apportés par les autres partenaires dont la CNAMTS. III.- LA FORMATION DANS LE CADRE DE LA DÉCENTRALISATION A.- LE TRANSFERT DES ÉCOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DE PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX ET DE SAGES-FEMMES AUX RÉGIONS Les modes de financement des instituts et écoles de formation de professionnels paramédicaux diffèrent selon qu'ils sont ou non intégrés à un établissement hospitalier. Les instituts et écoles qui relèvent d'un établissement hospitalier sont financés par l'assurance maladie, les instituts et écoles sans support hospitalier essentiellement par une subvention de l'État. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a décidé, à compter de 2002, de réserver les subventions d'État aux seconds. À la suite de cette réforme, les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2002 étaient en baisse de 49 %, du fait de la débudgétisation de la part de financement des instituts et écoles adossés à un support hospitalier. Le tableau suivant retrace l'évolution depuis 2000 des crédits inscrits en loi de finances sur le chapitre 43-32, article 10 ainsi que leur répartition entre les structures de formation publiques et privées. SUBVENTIONS AUX ÉCOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DE SAGES-FEMMES (en milliers d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale On recense 460 structures publiques, 30 structures privées avec un support hospitalier, et 75 structures publiques ou privées sans support hospitalier : En 2003, les crédits inscrits en loi de finance initiale s'élèvent à 24,12 millions d'euros, ils ont permis de subventionner 75 instituts de formation regroupant 10.826 étudiants et élèves. En 2004, les crédits inscrits en loi de finances initiales s'élèvent à 27,95 millions d'euros, ils intègrent une augmentation de crédit de l'ordre de 15,88 % qui a permis de prendre en charge la nouvelle augmentation du nombre d'étudiants admis à suivre l'enseignement conduisant au diplôme d'État d'infirmier. Ce nombre a été porté de 26.436 à 30.000 en septembre 2003. Ces crédits ont permis de subventionner 76 instituts de formation regroupant 11.130 étudiants et élèves. La loi n °2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales transfère le fonctionnement des écoles et instituts de formation de professionnels paramédicaux et de sages-femmes aux régions. Afin de mettre concrètement en œuvre cette décentralisation, elle interviendra en mi-année. En conséquence, le projet de budget prévoit que les crédits du chapitre 43-32 (article 10) seront ramenés à 12,785 millions d'euros. Les crédits du chapitre 43-32, article 60, paragraphe 10, financent les bourses d'études pour les étudiants qui effectuent des formations de santé. Quant aux bourses dont peuvent bénéficier les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie, elles sont gérées par le ministère chargé de l'enseignement supérieur. ÉVOLUTION DU NOMBRE DE BOURSIERS PAR FORMATION
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le montant de la bourse à taux plein s'élevait, pour la rentrée scolaire, de septembre 2002, à 3.262 euros. Ce montant a été revalorisé pour l'année scolaire 2003/2004 à hauteur de 3.501 euros, soit le montant de la bourse 5ème échelon de l'Enseignement supérieur, compte tenu des crédits inscrits en loi de finances pour 2004, qui représentent 66,59 millions d'euros. Les demandes de bourse sont instruites par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales puis soumises à l'avis des commissions départementales. L'attribution d'une bourse d'études se fait prioritairement sur le critère du quotient familial. Les revenus pris en compte sont les mêmes que ceux pris en compte par le ministère de l'enseignement supérieur. B.- LES STAGES EXTRA-HOSPITALIERS ET L'ANNÉE-RECHERCHE EN MANQUE DE MOYENS 1.− Les stages des étudiants ne sont pas entièrement financés Les crédits inscrits à l'article 21 du chapitre 43-32 sont délégués aux services déconcentrés de l'État pour financer : − les stages extra-hospitaliers des internes en médecine et en pharmacie. Dans certaines spécialités, ces stages sont obligatoires. Les dépenses correspondantes font l'objet d'un remboursement aux centres hospitaliers universitaires soit par l'organisme d'accueil, soit, lorsqu'il s'agit d'un stage dans une structure publique ou participant au service public, par le budget du ministère chargé de la santé ; − les stages des résidents en dehors du milieu hospitalier. L'allongement récent à six semestres de la durée de la formation des futurs médecins généralistes répond à un objectif d'amélioration de la qualité de cette formation. Les semestres complémentaires sont encadrés par des médecins généralistes qui souhaitent s'impliquer dans l'enseignement de leurs jeunes confrères et reçoivent, à cet effet, une formation pédagogique ainsi que des honoraires spécifiques ; − et les rémunérations des résidents en médecine en stage. Les crédits consacrés à ces postes de dépense, après avoir connu une relative stabilité de 1998 à 2001, ont progressé en 2003. En 2002, le gouvernement précédent avait décidé la débudgétisation de la rémunération des stages pratiques des résidents ainsi que des honoraires pédagogiques versés aux maîtres de stage pour un montant total de 35,3 millions d'euros, la charge de ces stages devant être supportée par l'assurance maladie, via la dotation globale hospitalière. Depuis 2003, ces stages et honoraires sont de nouveau à la charge de l'État :
Au 1er janvier 2004, la dette cumulée de l'État, sur ce chapitre, a atteint le montant de 12,95 millions d'euros, traduisant la première diminution significative du niveau de celle-ci depuis plus de 7 ans. Compte tenu des crédits disponibles au titre de l'exercice 2004 (LFI 2004 ; LFR 2003 ; reports 2004 ; gels 2003) et des besoins exprimés par les services déconcentrés (dettes et exercice), la dette devrait être quasiment remboursée à 1,91 million d'euros près. L'instauration d'un semestre supplémentaire de formation pour les internes de médecine générale va conduire toutefois à une augmentation des charges supportées par le dispositif et devra, à ce titre, faire l'objet d'une attention particulière aux fins de consolidation du chapitre. En 2005, les crédits ouverts sur le chapitre devraient s'élever à 46 millions d'euros et devraient conduire, compte tenu des prévisions de dépense sur 2005, à une insuffisance programmée de 8,3 millions d'euros. 2.− Le déficit du financement de l'année-recherche se creuse Le dispositif de « l'année-recherche », financé sur l'article 22 du chapitre 43-32, permet à des internes en médecine, pharmacie et odontologie d'acquérir, pendant un an, une formation à la recherche en préparant un diplôme d'études approfondies. Ce parcours apporte un supplément de qualité à leur formation, particulièrement utile à ceux d'entre eux, les plus nombreux, qui ne se destinent pas à la recherche. Chaque année, un arrêté cosigné des ministres chargés de la santé, de l'enseignement supérieur et du budget détermine le pourcentage d'internes susceptible de bénéficier d'une telle formation. Les étudiants disposant d'une grande latitude pour choisir la date de réalisation de l'année-recherche au cours de leur internat, la consommation des crédits est assez irrégulière et fragilise les prévisions budgétaires. Les crédits obtenus en loi de finances pour 2003 ont diminué, après une période de stabilité, alors que l'on observe une montée en puissance des besoins : ÉVOLUTION DES DOTATIONS DE L'ANNÉE-RECHERCHE (en millions d'euros)
(1) estimation compte tenu des données transmises par les services déconcentrés au 23 juillet 2004 Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Les crédits obtenus en 2004, qui représentent 5,45 millions d'euros, indiquent le maintien à un niveau anormalement bas des crédits consacrés au dispositif. Parallèlement, il est observé une montée en puissance des besoins exprimés par les services déconcentrés se traduisant, au 1er janvier 2004, par une dette à hauteur de 3,52 millions d'euros. Compte tenu des crédits inscrits en loi de finances rectificative 2003, le montant de la dette a pu être résorbé de façon significative en 2004 sans pour autant liquider celle-ci. Les difficultés observées sur ce dispositif risquent de persévérer si une remise à niveau de la ligne n'est pas opérée en 2005 ; des demandes ont été réitérées en ce sens auprès du ministère chargé de la recherche qui négocie, dans le cadre du BCRD, les crédits affectés à l'année-recherche. C.- LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE N'EST TOUJOURS PAS MISE EN œUVRE À la suite de la concertation engagée avec l'ensemble des partenaires concernés sur l'organisation de la formation médicale continue, qu'il s'agisse de la formation professionnelle prévue par le code du travail, de la formation conventionnelle prévue par le code de la sécurité sociale ou du dispositif prévu par l'article 59 de la loi précitée du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, le Gouvernement a décidé d'apporter des modifications à ces dernières dispositions, avant même leur entrée en vigueur... Ces modifications, insérées dans la loi du 9 août relative à la politique de santé publique, recouvrent : − la finalité de la formation médicale continue (amélioration de la qualité des soins, en particulier dans le domaine de la prévention) ; − les moyens de satisfaire à l'obligation de formation (suivi d'une action de formation, participation à une procédure d'évaluation réalisée par un organisme agréé, présentation d'un dossier) ; − l'abandon du principe des sanctions disciplinaires au profit de mécanismes d'incitation) ; − la suppression du Fonds national de la formation médicale continue ; − l'organisation régionale de la formation, par la mise en place d'un seul conseil régional au lieu de trois. Sur la base des dispositions de la loi du 4 mars 2002 relatives aux instances nationales et au comité de coordination, le décret n° 2003-1077 du 14 novembre 2003 relatif aux conseils nationaux et au comité de coordination de la formation médicale continue organise le fonctionnement du dispositif national. Ce dispositif a été installé le 10 février dernier. Le dispositif régional, compte tenu des modifications insérées dans la loi relative à la santé publique, sera mis en place dans le courant de l'année. D.- LA TRANSFORMATION DE L'ECOLE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE EN ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES EN SANTÉ PUBLIQUE 1.- L'École nationale de santé publique En 2004, la subvention versée à l'École s'est élevée à 11,826 millions d'euros, soit 25,5 % des ressources de fonctionnement de l'établissement (46,17 millions d'euros). La diminution importante par rapport à 2003 résulte de la non reconduction des crédits versés en 2003 au titre du programme d'investissement. Le tableau suivant retrace le budget de l'ENSP : BUDGET DE L'ENSP EN 2004 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale L'évolution des moyens humains, matériels et budgétaires de l'ENSP depuis 2000 est retracée dans le tableau suivant : ÉVOLUTION DES MOYENS HUMAINS, MATÉRIELS ET BUDGÉTAIRES DE L'ENSP (en millions d'euros)
(1) prestations ENSP, droits d'inscription, contributions hospitalières, etc Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2005, la subvention devrait s'élever à 11,532 millions d'euros, elle intègre le GVT, le coût d'un emploi nouveau d'ingénieur de sécurité et de la titularisation de 6 emplois précaires et enfin une mesure nouvelle de 0,5 million d'euros pour la préparation de la future EHESP. De plus, elle tient compte, d'une part, d'une diminution de 0,6 million d'euros résultant du transfert vers l'administration centrale des crédits nécessaires au financement du perfectionnement à l'emploi des IASS-RIO, et, d'autre part, d'une hypothèse de prélèvement sur fonds de roulement de 1,785 million d'euros. 2.- Les contours de la nouvelle école des hautes études en santé publique restent à préciser L'article 84 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a créé l'École des hautes études en santé publique (EHESP) qui bénéficiera d'un statut « éducation nationale » et fédérera les efforts actuels en matière de formation. Le nouvel établissement n'est pas une structure supplémentaire créée ex nihilo : il vise à mettre en réseau les compétences existantes. L'ENSP n'est donc pas supprimée mais destinée à se transformer, à la tête d'un dispositif plus large qui favorisera les spécialisations et les coopérations des organismes concernés. Votre Rapporteur spécial remarque cependant que la loi, en supprimant la seule mention législative de l'ENSP (c'est-à-dire l'article L. 1415-1 du code de la santé publique), confère implicitement au pouvoir réglementaire une très large marge de manœuvre s'agissant de l'avenir de l'école. Le statut du nouvel établissement est celui de « grand établissement ». Ce statut constitue une catégorie du statut de l'établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel (EPSCP). Si une « triple tutelle » a été évoquée, (santé, recherche et éducation), la loi ne mentionne pas de quelle autorité ministérielle relèvera le futur établissement. Les modalités de financement du futur établissement et les conditions de fonctionnement de l'ENSP à l'intérieur de l'école des hautes études en santé publique restent à définir. En ce qui concerne l'organisation nationale des études et des formations en santé publique, cette mise en réseau permettra à la tutelle d'élaborer un schéma national cohérent de formation en santé publique. En particulier, les diplômes délivrés par l'EHESP devraient s'intégrer dans le cadre européen : formations bac + 3, « mastères » (bac + 5) et doctorat (bac + 8). Le statut d'un grand établissement de l'Éducation nationale, outre l'autonomie qu'il garantit, permettra au futur organisme de conclure facilement des conventions avec les autres établissements universitaires. Ce statut devrait donner à l'établissement une plus grande visibilité nationale et internationale. La mise en œuvre du schéma national de formation en santé publique est de nature à remédier aux insuffisances qualitatives et quantitatives relevées plus haut. Néanmoins, il faudra sans doute des années avant que la future école des hautes études en santé publique - quelle que soit sa dénomination finale - puisse rivaliser de prestige avec ses homologues européennes ou des États-Unis. IV.- LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE : UN DÉSENGAGEMENT L'article 77 du projet de loi de finances prévoit d'affecter au fonds CMU, à compter du 1er janvier 2005, l'intégralité du rendement de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affectée à la CNAMTS, soit 370 millions d'euros. En contrepartie, en application de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, l'État versera aux régions les crédits pour le financement du fonctionnement des instituts et écoles de formation infirmiers et sages-femmes, dépense auparavant à la charge de l'assurance-maladie. Cela représente un transfert de charge de l'assurance maladie vers l'État de 270 millions d'euros. Seule la moitié est prise en charge par l'État en 2005, soit 175 millions d'euros. Pour compléter ce dispositif, l'article 42 du projet de loi de finances prévoit l'affectation de 1,09 milliard d'euros de droits sur les tabacs de l'État à la CNAMTS, dont 95 millions d'euros doivent équilibrer la perte de la cotisation sur les boissons alcooliques. Au total, l'assurance maladie voit ses dépenses baisser de 175 millions d'euros et obtient 95 millions d'euros grâce à l'affectation de droits sur les tabacs, et perd 370 millions d'euros. L'opération, présentée comme équilibrée, représente donc une perte pour l'assurance maladie de 100 millions d'euros. Parallèlement, la dotation de l'État au fonds CMU-C connaît une forte baisse puisqu'elle serait de 660,57 millions d'euros en 2005, contre 945,56 millions d'euros en 2004, soit une baisse 30,1 %. Le désengagement de l'État est d'autant plus flagrant que l'article 140 de la loi de finances pour 2004 a modifié les conditions de remboursement des caisses primaires. Sous prétexte de mettre fin à la différence de traitement entre organismes de sécurité sociale et organismes de protection sociale complémentaire, l'article 140 a supprimé le « le versement aux organismes de sécurité sociale d'un montant égal aux dépenses » supportées au titre de la CMU complémentaire, remboursement à l'euro près et l'a remplacé par un remboursement au forfait selon le mécanisme prévu pour les organismes complémentaires. Cette disposition a entraîné un transfert de charge de l'État vers l'assurance maladie de 128 millions d'euros. Par ailleurs, l'article 56 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, a créé un crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels au profit des personnes ayant des revenus légèrement supérieurs au plafond CMU (jusqu'à 15 %). est aussi à la charge financière de la CNAMTS (soit 100 millions d'euros). Cette réforme n'est pas critiquable dans son principe - il est légitime de permettre à des publics défavorisés de bénéficier d'une assurance maladie complémentaire - mais dans son financement car l'article 56 prévoit que les dépenses du fonds de financement de la CMU (c'est-à-dire la perte de recettes résultant du crédit d'impôt) sont financées par une dotation globale de l'assurance maladie. Le projet de budget de la santé pour 2005 prévoit ainsi un transfert de 100 millions d'euros de l'assurance maladie vers le fonds CMU. Votre Rapporteur spécial constate que le désengagement de l'État dans le financement de la couverture maladie complémentaire se fait, une fois de plus, au détriment de l'assurance maladie. C'est pourquoi il proposera dans un amendement la suppression du I de cet article afin de maintenir à l'assurance maladie cette ressource. Il est prévu une provision pour l'octroi à 300.000 enfants supplémentaires du bénéfice de la CMU-C en année pleine, soit une charge supplémentaire de 35 millions d'euro. Aucun décret n'est pour l'instant paru. Il est regrettable que le Parlement vote une provision de 35 millions d'euros, pour l'application d'un décret non paru et sans avoir aucune information sur les contours du dispositif. Enfin, votre Rapporteur spécial note que l'alignement du forfait logement pris en compte dans la base de ressource sur celui appliqué pour le RMI baisse le nombre de bénéficiaires de la CMU et baisse le budget de la CMU-C de 21 millions d'euros ce qui est tout à fait regrettable. Votre Rapporteur spécial renvoie à son commentaire sur cet article (infra). V.- LES SERVICES DE SANTÉ OUTRE-MER Les crédits déconcentrés inscrits à l'article 40 du chapitre 47-19 − Services de santé dans les collectivités territoriales d'outre-mer sont restés stables entre 2000 et 2003, à 22,39 millions d'euros. La loi de finances pour 2004 a prévu une dotation de 25,287 millions d'euros. Le projet de budget prévoit de reconduire cette dotation en 2005. ÉVOLUTION DES DOTATIONS AUX SERVICES DE SANTÉ OUTRE-MER (en millions d'euros
(1) prévisions Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Depuis le regroupement en 2000 au sein des crédits de l'Outre-mer de l'essentiel des moyens destinés au service de santé de la Nouvelle-Calédonie, ne subsiste sur les crédits de la Santé qu'une dotation affectée au financement d'un centre de formation des personnels de santé. Prorogée pour cinq ans par convention du 19 février 2002, cette dotation restera stable en 2005, à 718.500 euros. En Polynésie française, une dotation globale de fonctionnement de 4,04 millions d'euros est attribuée notamment à un institut chargé de la formation du personnel infirmier et des sages femmes. S'y ajoute le financement de contrats d'objectifs faisant suite à la loi d'orientation n° 94-79 du 5 février 1994 pour le développement d'actions de santé publique. Cette convention s'est achevée en 2003. Une renégociation est en cours pour son renouvellement qui devrait intervenir fin 2004 et donner lieu à un versement de subvention pour 2004, après une demande d'ouverture de crédits en loi de finances rectificative de fin d'année 2004. La dotation déléguée à la collectivité départementale de Mayotte, d'un montant de 7,4 millions d'euros en 2003, correspond au financement du service de santé et à des actions prioritaires de santé publique, conformément à la convention du 5 avril 1995, ainsi qu'à la participation de l'État au titre du contrat de développement. L'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte permet le rattachement, en 2004, des dispensaires à l'hôpital de Mamoudzou. Les financements à verser l'an prochain sont en cours de redéfinition dans le cadre de la décentralisation applicable à Mayotte au 1er janvier 2004. La dotation en 2005 comme en 2004 s'élève à 7,7 millions d'euros. Le territoire de Wallis-et-Futuna a reçu jusqu'en 2002 une subvention annuelle pour le fonctionnement de son service de santé. Cette dotation a été maintenue en 2003, avec la création de l'agence de santé prévue par l'ordonnance n° 2000-29 du 13 janvier 2000. Le premier budget de l'agence a été approuvé et porte la subvention de l'État à 15,8 millions d'euros. Le financement complémentaire a été assuré en 2003 à parité par le ministère de l'Outre-mer et par le ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapées. Pour 2005, il est prévu de maintenir la dotation de l'article 40 au même niveau qu'en 2004 soit 16,35 millions d'euros. CHAPITRE V : LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES DÉPENDANTES Les crédits destinés à la politique en faveur des handicapés devraient s'élever à 7.458,26 millions d'euros en 2005, soit une hausse de 4,77 % par rapport à 2004, comme le montre le tableau suivant : CRÉDITS EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES (en millions d'euros
Source : projet de loi de finances Les crédits en faveur des personnes âgées devraient représenter 16,97 millions d'euros, soit une baisse de 61,32 %. Cette baisse est surtout due aux transferts de crédits dans le cadre de la décentralisation à hauteur de 23,11 millions d'euros. Cependant, à périmètre contant, le budget en faveur des personnes âgées baisse de 8,65 %. Le tableau suivant retrace l'évolution des crédits destinés à la politique en faveur des personnes âgées : CRÉDITS RELATIFS AUX PERSONNES ÂGÉES (en millions d'euros)
Source : projet de loi de finances Dans le cadre de la mise en œuvre de la loi organique, ces crédits devraient être réunis au sein du programme « handicap et dépendance ». Le tableau suivant présente la répartition des crédits dans le cadre de la nouvelle architecture du budget : PROGRAMME « HANDICAP ET DÉPENDANCE » (en millions d'euros)
I.- LA RÉFORME DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE Dans l'objectif de la mise en place d'une politique globale du traitement de la dépendance, qui engloberait les personnes âgées comme les personnes handicapées, la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 a créé la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui a vocation à financer de actions en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. La Caisse bénéficie des recettes suivantes : - les contributions qui représentent la contrepartie de la suppression d'un jour férié (une contribution des employeurs aux taux de 0,3 %, appliqué à la même assiette que celle des cotisations patronales d'assurance, ainsi qu'une contribution additionnelle sur les revenus du patrimoine et des produits de placements, au taux de 0,3 %), - une fraction de 0,1 point du produit de la CSG, - une participation des régimes de base de l'assurance vieillesse, représentative d'une fraction identique pour tous les régimes des sommes consacrées par chacun de ceux-ci aux dépenses d'aide ménagère en 2000. Outre la mise en œuvre d'actions nouvelles consacrées aux personnes âgées et aux personnes handicapées, ces ressources supplémentaires permettront de pérenniser le financement de l'APA. En effet, la CNSA est appelée à se substituer au FFAPA - dont elle récupérera les recettes - et à consacrer une part des nouvelles ressources à l'APA. Pour 2004, le budget est le suivant :
Source : rapport pour avis sur le projet de loi de financement pour la sécurité sociale pour 2005 , Yves Bur II.- L'EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES La Cour des comptes dans son rapport « la vie avec un handicap » de juin 2003 a chiffré le montant de l'effort public en faveur des personnes handicapées. Il représente 29,9 milliards d'euros, comme le montre le tableau suivant : EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES (en milliards d'euros)
Sources : Cour des comptes 2003, LFI 2004, CNSA cible 2007 Selon la Cour, en 2001, le montant total des crédits en faveur des personnes handicapées au sein du budget de l'État s'élevait à 11,31 milliards d'euros. Ainsi, les crédits inscrits au budget des anciens combattants sont de l'ordre de 2, 76 milliards d'euros (pensions d'invalidité et allocations des grands invalides, soins médicaux des titulaires d'une pension d'invalidité, régime particulier de sécurité sociale des pensions de guerre- invalides de guerre.) Le budget du ministère de l'éducation contribue également (fonctionnement des CDES, auxiliaires de vie scolaire). Le budget des affaires étrangères retrace les dépenses d'assistance à l'étranger aux personnes handicapées, soit 4,87 millions d'euros, celle de l'enseignement supérieur et les frais de transport d'étudiants handicapés, soit 1,49 millions d'euros. En 2005, la dépense fiscale en faveur des personnes handicapées est évaluée à 855 millions d'euros. Le tableau suivant retrace l'évolution des dépenses fiscales spécifiques aux personnes handicapées, mais votre Rapporteur spécial insiste sur le caractère indicatif des montants en cause, les « bleus » comportant des chiffres qui modifient rétroactivement, jusqu'à deux ans en arrière, le coût des mesures recensées : DÉPENSES FISCALES EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES (en millions d'euros)
Source : projet de loi de finances (fascicule « évaluation des voies et moyens », tome II). La Cour des Comptes a aussi procédé à une estimation des dépenses publiques des collectivités territoriales en faveur des personnes handicapées S'agissant des dépenses des départements, la Cour les évalue pour 2001 à 3,23 milliards d'euros en fonctionnement et à 148,89 millions d'euros en équipement, soit au total 3,38 milliards d'euros. S'agissant des communes, leurs dépenses en 2001 sont évaluées à 12,04 milliards d'euros en fonctionnement et 4,42 milliards d'euros en investissement, soit au total 16,46 millions d'euros. S'agissant des régions, leurs dépenses en 2001 sont évaluées à 16,42 millions d'euros Par ailleurs, l'Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie médico-sociales 2004 consacré au financement du fonctionnement des établissements et services accueillant des enfants et adultes handicapés s'élève à 6,2 milliards d'euros. L'évolution du nombre de personnes handicapées recevant une aide est retracée dans le tableau suivant : ÉVOLUTION DU NOMBRE DE PERSONNES HANDICAPÉES PERCEVANT UNE AIDE
(1) nombre de places installées en foyers de vie, foyers d'hébergement et foyer d'accueil médicalisé Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale III.- L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS A.- L'ALLOCATION ÉVOLUE À UN RYTHME RÉGULIER L'allocation aux adultes handicapés (AAH) garantit un revenu minimal à toute personne âgée d'au moins 20 ans reconnue comme handicapée par une commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) et qui ne peut pas prétendre à un avantage vieillesse ou d'invalidité ou à une rente d`accident du travail au moins égal à l'AHH. L'allocation est versée sous condition de ressources par la Caisse nationale des allocations familiales ou la mutualité sociale agricole, qui sont remboursées par le budget de l'État avec la dotation inscrite sur l'article 40 chapitre 46-3. Les droits sont en général ouverts pour une longue période. (cinq ans en moyenne). Le nombre de bénéficiaires de l'AHH et son coût global ont évolués comme suit depuis 1998 : ÉVOLUTION DU NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES ET DES DOTATIONS DE L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Selon, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de 2004 (15), les versements de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ont progressé de 38% en termes réels entre 1994 et 2003 (3,6 % en moyenne annuelle sur la période) - passant de plus de 3,3 milliards d'euros à 4,6 milliards d'euros. L'augmentation des montants versés s'explique par trois facteurs distincts : la croissance du nombre de bénéficiaires, les changements de législation et, dans une très faible proportion, l'évolution du montant moyen. La croissance rapide de l'AAH résulte principalement de celle des effectifs de bénéficiaires. On observe une progression des effectifs de 28 % sur la période 1994-2003 (2,7 % en moyenne annuelle). Dans cette évolution, l'impact purement démographique est évalué à environ 0,6% par an. Le reste de la croissance peut s'expliquer par trois facteurs : - une augmentation de la prévalence du handicap (un facteur explicatif de l'augmentation des taux de prévalence est, selon la DREES, le gain d'espérance de vie des personnes handicapées), - une meilleure reconnaissance des situations de handicap par les COTOREP : on a en effet constaté, sur la période 1994-2002, une hausse du nombre d'accords (+ 2,9 % en moyenne annuelle), particulièrement marquée pour les taux d'incapacité permanente compris entre 50 et 79 % (+ 4,9 % en moyenne annuelle), - un effet de champ : l'entrée de nouveaux bénéficiaires du fait d'un nombre plus important de personnes éligibles à l'allocation (l'AAH est une allocation différentielle dont le montant est fonction des ressources du demandeur). Des coups de pouce et la création du complément constituent le deuxième facteur explicatif de la croissance de l'AAH. Trois coups de pouce décidés en 1994 (+ 1 %), en 1996 (+ 3 %) et en 1999 (+ 2 %) expliquent près de 7 % de la progression des dépenses d'AAH entre 1994 et 2003 (0,7 % en moyenne annuelle). La création du complément d'AAH, destiné à compenser les surcoûts liés à l'aménagement du logement, explique quant à elle la croissance des versements d'AAH à hauteur de 5 %. Les changements de législation apportés à l'AAH ont ainsi fait progresser la dépense de 12% entre 1994 et 2003 (+ 1,3 % en moyenne annuelle). À législation constante, les montants moyens d'AAH sont restés quasiment stables sur la période 1994-2003, en euros constants. L'évolution des montants moyens d'AAH, en euros constants hors coups de pouce et complément , est estimée à - 1,3 % sur la période 1994-2003 (soit - 0,1 % en moyenne annuelle). Cette tendance, fortement liée à la période d'analyse retenue, s'explique par deux phénomènes inverses : une modification de la structure de l'allocation : la part des allocations servies à taux plein augmentant plus rapidement (+ 3,5 % en moyenne annuelle entre 1994 et 2003) que celles à taux réduit (+ 2,4 %), et une baisse des montants moyens servis à taux réduit sur la période, compensant ainsi la plus grande part des AAH à taux plein. B.- L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS EN 2005 La dotation inscrite dans le présent projet est de 4.846,68 millions d'euros. Cette dotation tient compte d'une hypothèse de revalorisation du minimum vieillesse à hauteur de 1,5 % (indice d'évolution des prix) et de l'hypothèse d'une évolution du nombre de bénéficiaires égale à 2,2 % pour le régime général et à - 5 % pour les exploitants agricoles. Enfin, cette dotation intègre une économie, non précisée à ce stade, de l'ordre de 44 millions d'euros. Votre Rapporteur spécial s'inquiète de possibles mesures de restrictions d'accès à la prestation pour de purs motifs budgétaires, sans prendre en compte les réels besoins constatés. Par ailleurs, le projet de loi sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, actuellement en discussion devant le Parlement, instaure un mécanisme d'« intéressement » à l'emploi consistant à ne prendre en compte, au titre des ressources retenues pour l'examen du droit, qu'une partie des revenus d'activité professionnelle de la personne handicapée. Le coût de cette mesure est estimé à 43,5 millions d'euros. Le projet prévoit également la suppression du complément d'AAH à partir de 2005. Une prestation relative au logement est créée parallèlement au sein de la prestation de compensation. Ce complément est cependant maintenu pour le stock des bénéficiaires jusqu'au renouvellement ou fin de droit à l'AAH. Pour l'année 2005, la suppression du complément d'AAH se traduit par une économie estime à 19 millions d'euros. III.- LES DÉPENSES DE L'ÉTAT A.-LES INTERVENTIONS DU MINISTÈRE SONT ESSENTIELLEMENT LOCALES Les dépenses inscrites sur l'article 10 du chapitre 46-35 ont vocation à financer des actions nationales, et notamment à subventionner les organismes et associations assurant la représentation de ces personnes et la défense de leurs intérêts, et participant aux actions visant à promouvoir leur intégration sociale. En 2005, ces actions devraient bénéficier de 2,91 millions d'euros. Bénéficient de ces dotations les actions nationales menées par les associations représentatives, et notamment des projets s'inscrivant dans le cadre des priorités définies par les pouvoirs publics : − accompagner des actions innovantes favorisant l'intégration des personnes handicapées ; − favoriser les projets d'accompagnement précoce des familles au moment de l'annonce du handicap et les actions permettant de sensibiliser l'opinion publique à l'accueil et au respect de la personne handicapée ; − développer les capacités de connaissance et d'évaluation des besoins des personnes handicapées ; − commander des travaux et études auprès du Centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations. Les dépenses du chapitre 46-35, article 20 recouvraient en 2002 les subventions aux centres régionaux d'aide à l'enfance et à l'adolescence inadaptées, les subventions aux services gestionnaires d'auxiliaires de vie, les crédits destinés à la mise en place des sites départementaux pour la vie autonome, les crédits destinés à participer au financement de postes d'auxiliaires de vie scolaire à l'échelon départemental et ceux destinés à la mise en place de centres d'information sur la surdité, à l'échelon régional. À compter de 2003, cette ligne recouvre également les crédits destinés à la mise en place d'un dispositif expérimental en faveur des personnes très lourdement handicapées et à soutenir des actions dans le cadre de l'Année européenne. Concernant les crédits destinés aux postes d'auxiliaires de vie, l'État finançait depuis 1981, 1.862 postes à hauteur de 9.650 euros par poste et par an. Ces crédits sont délégués aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales qui signent des conventions avec les services gestionnaires d'auxiliaires de vie au niveau local. Le plan triennal 2001-2003 prévoyait la mobilisation de crédits supplémentaires destinés à la création de nouveaux forfaits d'auxiliaires de vie, s'ajoutant aux 1.862 forfaits existants. Ainsi, au titre de l'année 2001, une première tranche de crédits d'un montant total de 10,21 millions d'euros a été déléguée, afin de participer au financement de 963 forfaits d'auxiliaires de vie supplémentaires et de 583 postes d'auxiliaires de vie scolaire. En 2002, l'État a participé au financement de 932,5 nouveaux forfaits d'auxiliaires de vie. Il a également assuré le financement forfaitaire des 583 postes d'auxiliaires de vie scolaire en année pleine, ainsi que le financement à compter de la rentrée scolaire 2002-2003, de 162 postes supplémentaires d'auxiliaires de vie scolaire. En 2003, 1.235 nouveaux forfaits d'auxiliaires de vie, destinés à des personnes très lourdement handicapées, ont été créés dans le cadre d'un dispositif expérimental permettant notamment la possibilité d'affecter aux personnes des forfaits renforcés, c'est-à-dire doublés ou triplés. En 2004, le financement de 1.014 postes supplémentaire permet, d'une part, d'achever le plan pluriannuel de création de postes d'auxiliaires (l'objectif initial du plan de financement de 5.000 postes est atteint) et d'autre part d'attribuer 500 postes spécifiques aux personnes très lourdement handicapées. Le plan pluriannuel 2001-2003 en faveur des personnes handicapées prévoyait également le développement des sites pour la vie autonome, afin de constituer progressivement un dispositif national de compensation fonctionnelle pour les personnes handicapées, facilitant leur accès aux diverses aides techniques et aux adaptations de logement. L'objectif est de favoriser l'autonomie et la vie à domicile des personnes handicapées. 13,5 millions d'euros ont été délégués à ce titre aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales en 2002. Ils visaient à financer le fonctionnement (à hauteur de 152.000 euros par site) et le fonds d'accès aux aides techniques et à l'aménagement du logement (pour une somme allant de 76.000 euros à 229.000 euros par site) des 43 sites existants en 2001. Par ailleurs, les 27 sites créés en 2002 avaient bénéficié pour leur année de création, de crédits proratisés compte tenu d'une délégation tardive faisant suite aux divers gels budgétaires intervenus en 2002. En 2003, les 70 départements dans lesquels existait un site ont bénéficié en année pleine de crédits de fonctionnement (à hauteur de 10,51 millions d'euros) et de crédits afférents au fonds d'accès aux aides techniques (pour 11,43 millions d'euros). Par ailleurs, les 30 derniers départements non encore dotés d'un site ont bénéficié en 2003 de crédits de fonctionnement proratisés, pour un montant de 2,06 millions d'euros. Une mesure nouvelle de 4,18 millions d'euros a été votée en 2004 afin que chaque département puisse bénéficier en année pleine des crédits de fonctionnement et de fonds d'accès aux aides techniques. L'existant est donc consolidé. En 2005, les crédits inscrits sur l'article 20 du chapitre 46-35 devraient représenter 88,38 millions d'euros, soit une quasi-reconduction de la dotation de 2004. B.- L'ALLOCATION SUPPLÉMENTAIRE DU FSI EST TOUJOURS SOUS-DOTÉE L'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité vise à compléter les ressources des bénéficiaires d'une pension d'invalidité d'un régime de sécurité sociale de telle sorte que le montant cumulé de la pension d'invalidité et des ressources personnelles du demandeur soit inférieur à un montant fixé au 1er janvier 2004, à 587,74 euros pour un célibataire et 1.054,36 euros pour un couple. Le montant de la dotation budgétaire pour 2003 a été fixé à 263,57 millions d'euros pour un montant de dépenses réelles de 273,09 millions d'euros soit un déficit de 9,52 millions d'euros. Le montant de la dotation budgétaire pour 2004 a été fixé à 271,57 millions d'euros pour un montant prévisionnel de dépenses de 294,14 millions d'euros soit un déficit de 22,57 millions d'euros. Le déficit cumulé fin 2004 devrait donc atteindre près de 125 millions d'euros. Une mission conjointe de l'IGAS et de l'IGF, diligentée en juillet 2003 afin d'évaluer les raisons de la sous dotation budgétaire du Fonds Spécial d'invalidité a estimée que l'État devait apurer sa dette cumulée à l'égard de la CNAMTS et a préconisé la fusion de l'allocation supplémentaire du FSI avec l'AAH (Allocation Adultes Handicapés). La demande de dotation budgétaire pour 2005 s'élève à 300,3 millions d'euros. Elle est obtenue en appliquant à la dépense 2004, un taux de revalorisation de 1,5 % et une évolution des effectifs de 0,6 % (taux de progression calculé par la mission sur la base des exercices écoulés). Cette dotation traduit un effort de rebasage, suite à la mission commune IGAS-IGF, intervenue en 2003. Cependant, la CNAMTS conserve une créance sur l'État qu'il conviendra d'apurer conformément aux préconisations de la mission. Le budget de l'État finance, conjointement avec l'assurance maladie, le fonctionnement et l'investissement des instituts nationaux de jeunes sourds de Bordeaux, Chambéry, Metz et Paris, la capitale abritant également l'Institut national des jeunes aveugles. Les dotations versées sur l'article 91 du chapitre 36-81, qui recouvrent les dépenses de personnel enseignant, devraient s'élever à 12,65 millions d'euros, en hausse de 4,17 %. S'agissant des subventions d'investissement de l'article 60 du chapitre 66-20, 1 million d'euros d'autorisations de programme est prévu en 2005. En revanche, aucun crédit de paiement n'est demandé. IV.- UN EFFORT EN FAVEUR DE LA CRÉATION DE PLACES A.− LE PLAN TRIENNAL A ATTEINT SES OBJECTIFS Le plan triennal (2001-2003) en faveur des enfants, adolescents et adultes handicapés comprend trois volets : des mesures visant à favoriser le maintien ou le retour des personnes handicapées en milieu ordinaire, des mesures visant à amplifier les efforts de création de places en établissements ou services médico-sociaux, et des mesures affectées à la modernisation et au renforcement des ateliers protégés, pour un total cumulé de 232 millions d'euros, financé par l'État et l'assurance maladie selon les modalités suivantes :
Les mesures visant à amplifier les efforts de création de places en établissements ou services médico-sociaux pour la période 2001-2003 sont les suivantes : − une enveloppe de crédits d'assurance maladie d'un montant de 45,73 millions d'euros, soit 15,24 millions d'euros par an, était destinée à augmenter les capacités des centres d'action médico-sociale précoce et des services de soins et d'éducation spéciale à domicile. Ce sont 12,2 millions d'euros par an qui ont été consacrés au développement de ces services, soit 36,59 millions d'euros entre 2001 et 2003, auxquels s'ajoute, cette année, une enveloppe complémentaire de 4 millions d'euros. Le bilan du plan triennal, réalisé en avril 2003, montre que l'ensemble de ces crédits permet de financer 3.228 places nouvelles. L'enveloppe des centres, qui s'élève à 3,05 millions d'euros par an, soit 9,15 millions d'euros sur trois ans, a financé 35 projets augmentant la capacité d'accueil des centres ; − les services de soins infirmiers à domicile seront plus largement ouverts aux personnes handicapées, grâce à un décret en préparation, et 6,86 millions d'euros de crédits de l'assurance maladie ont été affectés à la création de nouvelles places. S'agissant de l'amélioration de la prise en charge des jeunes handicapés, le plan se traduit notamment, au titre des crédits d'assurance maladie, par : − la création de places dans les établissements d'éducation spéciale pour les enfants très lourdement handicapés, grâce à 18,29 millions d'euros sur trois ans, auxquels s'ajoute cette année une enveloppe complémentaire de 1,21 million d'euros ; − la création de places pour autistes, avec 22,87 millions d'euros pour les enfants et les adultes, auxquels s'ajoute cette année une enveloppe complémentaire de 1,79 million d'euros pour les enfants et adolescents autistes ; − la création de places pour enfants, adolescents et adultes traumatisés crâniens ou cérébro-lésés lourdement atteints, avec 22,87 millions d'euros ; 6,86 millions d'euros, soit 2,29 millions d'euros par an de 2001 à 2003, sont consacrés à la prise en charge institutionnelle des personnes handicapées vieillissantes. La mise en œuvre de l'ensemble de ces mesures est assurée par les services déconcentrés de l'État en fonction des besoins repérés localement et des priorités retenues par les préfets de région. Le bilan des programmations régionales, réalisé en avril 2003, montre que ces crédits ont permis de créer d'ores et déjà 615 places pour les enfants et adolescents très lourdement handicapés, 1.020 places pour les personnes autistes, 706 places pour les personnes atteintes d'un traumatisme crânien et 276 places pour les personnes handicapées vieillissantes. Quant à la modernisation et au renforcement des ateliers protégés, une enveloppe de crédits du ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité (chapitre 44-71, article 30) de 15,24 millions d'euros sur trois ans a été annoncée pour y pourvoir. B.− LE PLAN PLURIANNUEL A ÉTÉ AMPLIFIÉ Le plan pluriannuel de création de places pour adultes lourdement handicapés, a eu pour objectif d'augmenter les places pour adultes handicapés et de résorber le nombre de jeunes adultes maintenus en établissement d'éducation spéciale pour enfants. Le plan comporte deux volets : une enveloppe de 205,81 millions d'euros de crédits d'assurance maladie correspondant à un objectif de création de 5.500 places nouvelles en maisons d'accueil spécialisées (MAS) et en foyers d'accueil médicalisé (FAM), et une enveloppe de 84,86 millions d'euros de crédits d'État pour la création de 8.500 places nouvelles en centres d'aide par le travail (CAT). Les crédits de la tranche 2003 du plan pluriannuel ont été doublés ; ils s'élèvent à 70,12 millions d'euros de crédits d'assurance maladie et à 30 millions de crédits d'État contre, respectivement, 35,05 millions et 15 millions initialement prévus). L'objectif total du plan est ainsi porté à 6.600 places nouvelles en MAS et en FAM, et à 10.000 places nouvelles en CAT. Le bilan total des programmations régionales (y compris la réserve nationale), réalisé en avril 2004, montre que concernant les places en établissements, 2.613 places nouvelles en MAS et 3.123 places nouvelles en FAM sont financées, sur la base de la répartition et des coûts moyens à la place déterminés en 1999, soit un total de 5.736 places financées pour les adultes lourdement handicapés. Sur ces 5.736 places financées, 4.198 places étaient effectivement installées au 30 avril 2004 (1.906 places en MAS et 2.292 places en FAM). Le bilan régional du plan au 30 avril 2004 est le suivant :
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale S'agissant des places en centres d'aide par le travail, sur les 10.000 places notifiées depuis 1999, 9.487 places étaient effectivement installées au 30 avril 2004. Le détail régional des places au 30 avril 2004 est retracé dans le tableau suivant :
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Les centres d'aide par le travail sont financés au titre de l'aide sociale de l'État, sur le chapitre 46-35, article 30, par le biais d'une dotation globale de fonctionnement arrêtée par le préfet de département et versée à l'établissement par douzièmes. Ces crédits ont progressé de 4,28 % entre la loi de finances initiale pour 2002 et la loi de finances pour 2003. En 2004, le budget des centres d'aides par le travail s'élevait à 1,12 millions d'euros. Il devrait augmenter de 1,23 % en 2005 pour se fixer à 1,14 millions d'euros. Cette évolution comprend une mesure nouvelle d'ajustement de 13.850.000 euros, pour couvrir l'évolution de la masse salariale en 2005. Les crédits habituellement consacrés à la création de place seront en 2005 mobilisés sur le budget de la CNSA. Ceux-ci permettront de consolider les 3.000 places créées en 2004 et d'ouvrir 3.000 places supplémentaires en 2005. Le taux d'équipement national est passé de 3,04 places pour 1.000 habitants âgés de 20 à 59 ans au 31 décembre 2002 à 3,11 places pour 1.000 habitants âgés de 20 à 59 ans au 31 décembre 2003. L'objectif de rééquilibrage, qui a présidé à la répartition des 3.000 places nouvelles de 2003, a permis de réduire les écarts au profit des régions les plus déficitaires, notamment l'Île-de-France. Néanmoins, le taux d'équipement entre départements métropolitains varie encore de 1 à 8,5 (de 1,64 à Paris à 13,90 en Lozère). C.− L'EXÉCUTION CALAMITEUSE DES CONTRATS DE PLAN ÉTAT-RÉGIONS Les crédits de l'article 10 du chapitre 66-20 − Établissements pour enfants et adultes handicapés correspondent intégralement aux opérations ayant fait l'objet d'une contractualisation entre l'État et les régions dans le cadre du XIIe Plan 2000-2006. Ces opérations s'inscrivent à la fois dans le prolongement des opérations du plan précédent et dans l'accompagnement du plan pluriannuel 1999-2003 de création de places en faveur des adultes handicapés. Il s'agit également de mettre les établissements anciens aux normes de sécurité.16 régions, dont 13 en métropole, ont inscrit des crédits au titre de l'article 10, représentant un engagement de l'État de 70,86 millions d'euros pour la période. Au titre de 2000, 6,92 millions d'euros d'autorisations de programme ont été déléguées. Depuis 2001, néanmoins, le volume insuffisant de crédits de paiement pour couvrir les autorisations de programme ouvertes sur ce chapitre a contraint les délégations d'autorisations de programme. Pour l'article 10 du chapitre, au titre de 2001, 12,6 % des crédits inscrits en loi de finances (10,67 millions d'euros) sur l'article 10 ont cependant pu faire l'objet de délégations d'autorisations de programme. Ils ont permis le financement des opérations d'investissement en la matière jugées prioritaires par les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). De la même manière, en 2002, 67,9 % des crédits inscrits en loi de finances (11,74 millions d'euros) ont été délégués. En 2003, les mesures de régulation budgétaire ont conduit à cibler les priorités du fait de l'annulation de 6,5 millions d'euros et le gel des reports de crédits de paiement à hauteur de 14,95 millions d'euros. 6,35 millions d'euros d'autorisations de programme ont pu être délégués en 2003, soit 63 % de la dotation votée en loi de finances initiale. En 2004, en dépit de cette insuffisance de crédits de paiement, 6,64 millions d'euros d'autorisations de programme ont pu être délégués compte tenu d'une dotation en loi de finances initiale de 1 million d'euros et de reports 2003 sur 2004 d'un montant de 10,82 millions d'euros (avant annulation). Cette situation conduit à une sous-exécution des contrats de plan État-régions, la programmation sur l'article 10 étant actuellement couverte à hauteur de 41,26 % à deux ans de l'échéance de ces contrats. Malgré une importante réduction du stock d'autorisations de programme en 2004 (annulation de 67,6 millions d'euros sur l'ensemble du chapitre conformément à la loi de finances rectificative 2003 ; soit pour l'article 10, 11,86 millions d'euros), le déséquilibre entre autorisations de programme et crédits de paiement subsiste. Sont en conséquence proposés au projet de loi de finances 2005, concernant l'article 10, 7,15 millions d'euros en autorisations de programme et 5,27 millions d'euros en crédits de paiement. Cependant, au regard des annulations intervenues chaque année, on peut douter de la réelle utilisation de cette dotation. Si le rythme de délégation de crédits continue au même rythme, il faudra encore 7 ans pour déléguer les 41,62 millions d'euros restant sur la dotation initiale de 70,86 millions d'euros. La priorité accordée par le Président de la république aux handicapés ne trouve donc guère sa réalisation dans l'exécution actuelle des contrats de plan. V.- LES CRÉDITS EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES Les crédits en faveur des personnes âgées devraient représenter 17 millions d'euros, soit une baisse de 59,52 %. Cette baisse est due aux transferts de crédits déconcentrés vers le ministère de l'Intérieur dans le cadre de la décentralisation. En effet, la loi du 13 août 2004 relative aux responsabilités locales confie aux départements la compétence des dispositifs concernant les personnes âgées jusqu'à présent assumée par l'État. Il s'agit des CORERPA et des CODERPA ainsi que des Centres Locaux d'Information et de Coordination (CLIC) : - les CLIC (413 installés en mars 2004) visent à apporter des réponses de proximité aux personnes âgées et à leur famille. Ils ont une vocation pluridisciplinaire qui prend en compte tous les aspects de la vie quotidienne, en matière de soins d'accompagnement de la personne, de qualité et au confort d'usage du cadre de vie bâti (environnement/habitat) mais aussi de la vie sociale, culturelle et citoyenne. - les CODERPA et CORERPA sont des instances à caractère consultatif au sein desquelles les représentants des associations de personnes âgées et retraitées participent à l'élaboration et à l'application des mesures de toute nature les concernant, en concertation avec les professionnels et les principaux organismes chargés de mettre en œuvre les actions en leur faveur au sein du département. Le projet de loi de finances prévoit par conséquent à ce titre un transfert de ressources financières aux départements d'un montant de 23,11 millions d'euros. B.- UN RETARD PRÉOCCUPANT DANS L'EXÉCUTION DES CONTRATS DE PLAN ÉTAT-RÉGIONS La participation de l'État au volet transformation des établissements d'hébergement pour personnes âgées des contrats de plan État-régions 2000-2006 vise notamment à soutenir les projets relatifs à la mise aux normes de sécurité et à l'humanisation de ces établissements. Il convient de noter que l'article 30 a été subdivisé en deux parties, pour permettre de distinguer les crédits inscrits au titre de l'achèvement du programme d'humanisation des hospices et ceux affectés à la mise aux normes des maisons de retraite. Ainsi l'engagement de l'État s'élève à 97,67 millions d'euros pour l'humanisation des hospices et à 106,70 millions d'euros pour les maisons de retraite pour la période 2000/2006. 24 régions (dont 2 départements d'Outre-Mer) ont contractualisé sur ces objectifs. Compte tenu des engagements pris par le Gouvernement en faveur des personnes âgées, suite à la canicule, l'exécution budgétaire de ce volet doit requérir toute notre attention. Comme l'a montré notre collègue Augustin Bonrepaux, dans un rapport relatif à la proposition de résolution visant à créer une commission d'enquête sur les contrats de plan État-régions et l'utilisation des fonds structurels européens(16) , l'exécution des contrats de plan dans ce domaine est très préoccupante et le désengagement financer de l'État flagrant. En 2000, 15,13 millions d'euros d'autorisations de programme ont été délégués. Depuis 2001, le volume insuffisant de crédits de paiement pour couvrir les autorisations de programme ouvertes sur ce chapitre a contraint les délégations d'autorisations de programme. Au titre de 2001, 26 % des crédits inscrits en loi de finances initiale (25,92 millions d'euros) sur l'article 30 ont pu faire l'objet de délégations d'autorisations de programme. Ils ont cependant permis le financement des opérations d'investissement jugées prioritaires par les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). De la même manière, en 2002, 53,7 % des crédits inscrits en loi de finances (25,91 millions d'euros) ont pu être délégués. Au titre de 2003, les mesures de régulation budgétaire ont conduit à cibler les priorités du fait de l'annulation de 6,5 millions d'euros et du gel des reports de crédits de paiement à hauteur de 14,95 millions d'euros, 19 millions d'euros d'autorisations de programme ont pu être délégués, soit 65 % de la dotation initiale. En 2004, en dépit de cette insuffisance de crédits de paiement, 17,5 millions d'euros d'autorisations de programme ont pu être délégués compte tenu d'une dotation en loi de finances initiale de 29,09 millions d'euros. Cette situation n'a pas permis de revenir sur une sous-exécution des contrats de plan État/Région, la programmation sur l'article 30 étant actuellement couverte à hauteur de 35,4 % à deux ans de l'échéance de ces contrats. Ces chiffres révèlent donc un véritable désengagement de l'État en matière d'investissement en faveur des structures accueillant des personnes âgées. Or ces crédits ont pour objectif l'humanisation des hospices et la mise aux normes des maisons de retraite, actions qui devraient être prioritaires depuis la canicule de 2003. Une fois de plus, les faits montrent le décalage entre l'affichage d'une politique et la mise en œuvre réelle de celle-ci. CHAPITRE VI : LA POLITIQUE EN FAVEUR DE LA FAMILLE Les crédits destinés à la politique de la famille devraient représenter en 2005, 1061,93 millions d'euros soit une augmentation de 12,17 % par rapport à 2004 où ils représentaient 946,72 millions d'euros. Le tableau suivant retrace l'évolution des crédits destinés à la politique de la famille : BUDGET DE LA FAMILLE (en millions d'euros)
Dans le cadre de la mise en œuvre de la loi organique, ces crédits devraient être réunis au sein du programme « actions en faveur des familles vulnérables ». Le tableau suivant présente la répartition des crédits dans le cadre de la nouvelle architecture du budget : PROGRAMME « ACTIONS EN FAVEUR DES FAMILLES VULNÉRABLES »
Comme l'an dernier, les principales mesures prises en faveur de la famille figurent dans le projet de loi de finances de la sécurité sociale ou dans les mesures fiscales du projet de loi de finances. Ainsi, le projet de loi de financement pour 2005 prévoit des mesures en faveur des adolescents (mise en place d'un entretien de santé personnalisé en cinquième) et des familles adoptantes (doublement de la prime d'adoption) et la réforme des modalités de financement de l'Union nationale des associations familiales (UNAF). De plus, l'article 68 du projet de loi de finances pour 2005 prévoit de porter le plafond annuel des dépenses ouvrant droit à la réduction d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile de 10.000 euros à 15.000 euros à compter du 1er janvier 2005. Les dépenses en faveur de la famille et de l'enfance inscrites sur le budget de l'État devraient représenter 1,06 milliards d'euros en 2005, soit une hausse de 12,2 % par rapport aux crédits votés en 2004. Demeurent à la charge de l'État essentiellement des dépenses de transfert, c'est-à-dire principalement l'allocation de parent isolé et les dépenses de transfert, comme le montre le graphique suivant RÉPARTITION DES CRÉDITS DE LA FAMILLE  A.- L'ALLOCATION DE PARENT ISOLE L'allocation de parent isolé a pour objet d'apporter un minimum de ressources aux personnes assumant seules la charge d'un ou plusieurs enfants. Il s'agit d'une allocation différentielle versée par les caisses d'allocations familiales ou la mutualité sociale agricole, soit pendant une période de 12 mois consécutifs dans la limite d'un délai de 18 mois à compter de la date d'ouverture du droit, soit jusqu'à ce que le plus jeune enfant à charge ait atteint son troisième anniversaire. La revalorisation de l'allocation est indexée sur l'évolution de la base mensuelle des allocations familiales. Cette allocation bénéficie à près de 5 % des bénéficiaires de minima sociaux et concerne pour l'essentiel des femmes jeunes ayant le plus souvent un seul enfant de moins de trois ans à charge. En décembre 2003 (en glissement annuel), elle a été versée à 187 637 personnes soit une évolution de 4,4 %. En 2005, les crédits affectés à cette allocation représenteraient 862,77 millions d'euros, soit une hausse de 12,09 % par rapport à 2004. ÉVOLUTION DE DÉPENSES DE L'API
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2004, la réforme de la prestation d'accueil du jeune du jeune enfant a failli remettre en cause gravement l'allocation de parent isolé. En effet, l'instauration, depuis le 1er janvier 2004, de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), qui a remplacé les différentes allocations d'accueil et de garde du jeune enfant, au nombre de six, lésait les mères isolées les plus pauvres, qui touchent l'allocation de parent isolé (API). Celles d'entre elles qui auraient eu un enfant après le 1er janvier 2004 auraient pu toucher jusqu'à 1 300 euros de moins que celles, dans la même situation financière qui auraient eu un enfant avant cette date. Au total près de 40.000 jeunes mères auraient été perdantes, et 50 millions d'euros auraient été économisés pour les finances publiques. En effet, l'API complète les autres revenus (allocations, salaires,...) des mères isolées pour leur garantir un minimum de 530 euros par mois quand elles sont enceintes et de 806 euros par mois après la naissance du premier enfant. L'ex-allocation pour jeune enfant (APJE) - l'une des six prestations que la PAJE remplace - bénéficiait d'un régime dérogatoire : elle s'ajoutait à l'API et ne venait pas la réduire. La PAJE, en revanche, était soumise au droit commun et n'était donc pas cumulable avec l'API. Pour rectifier cette situation, le décret n° 2004-189 du 27 février 2004 a reconduit ses règles de cumul : la prime à la naissance, l'allocation de base versée jusqu'aux trois mois de l'enfant et le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE sont cumulables avec l'API. Ces dispositions ont été appliquées rétroactivement depuis le 1er janvier 2004. Le manque de préparation de cette réforme pourrait être critiquée. Mais on peut se demander si, sous couverts de réformer l'accueil du jeune enfant, le Gouvernement n'a pas voulu faire des économies au détriment des mères isolées. On peut ainsi constater que la loi de finances pour 2004 prévoyait une baisse des crédits consacrés à l'allocation de parent isolé de 4,4 % , soit 32 millions d'euros. Aucune information n'avait été fournie à votre Rapporteur sur les raisons de cette baisse. Il semble qu'il était bien prévu que l'allocation serait moins généreuse. B.- LES TUTELLES ET CURATELLES Les mesures mises en place et prévues par le Code civil (sauvegarde de justice, curatelle et tutelle) sont destinées à protéger les personnes dont les capacités intellectuelles ou psychiques sont altérées. Ces mesures touchent plus de 600 000 personnes, soit près de 1% de la population française. Elles sont confiées en priorité à la famille. Mais, lorsqu'elle ne peut en assumer la charge, la mesure est déférée à un tiers : les gérants de tutelle (article 499 du Code civil) Les mesures de tutelle et de curatelle d'État (157.400 fin 2003) sont exercées essentiellement par les associations (principalement les Unions départementales des associations familiales). La rémunération de ces organismes est assurée par un prélèvement sur les ressources des majeurs et, à titre subsidiaire, par un financement de l'État. Les majeurs concernés disposent d'un revenu faible (88 % des ressources inférieures ou égales au SMIC brut). Les dépenses de tutelle et de curatelle devraient représenter en 2005 170,2 millions d'euros, soit une hausse de 14,23 % par rapport à 2004. L'évolution du dispositif de tutelle et de curatelle est rappelée dans le tableau suivant : ÉVOLUTION DU DISPOSITIF DE TUTELLE ET DE CURATELLE D'ÉTAT (en millions d'euros)
(1) décompte provisoire Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale La loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 relative à l'accueil et à la protection de l'enfance a prévu dans son article 17 une expérimentation de nouvelles modalités de financement des mesures de tutelle. Cette expérimentation s'est déroulée en 2004 dans dix départements et va être prolongée en 2005 avec une extension à d'autres départements pour une éventuelle généralisation en 2006, sous réserve de l'adoption d'une mesure législative à cet effet. L'objectif est de mettre en place un financement par dotation globale afin d'accorder aux services gestionnaires des moyens financiers adaptés à l'action à conduire. Les résultats de cette expérimentation permettront de disposer d'une base de référence concernant les besoins financiers des intervenants dans l'exercice des mesures de tutelle au regard des caractéristiques de leur activité afin de pouvoir généraliser dans de bonnes conditions un nouveau système de financement. Le système actuel, fondé sur la rémunération mensuelle de la mesure exercée, présente les défauts majeurs d'être particulièrement inflationniste et de ne pas lier le financement à la nature et à la qualité du service rendu. C.-DES DETTES DEMEURENT SUR CES DEUX POSTES Les dettes sur ces deux postes étaient les suivantes au 31 décembre 2003 : DETTES SUR LES CRÉDITS DE LA FAMILLE AU 31 DÉCEMBRE 2003 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapées. II.- LES INTERVENTIONS EN FAVEUR DE LA FAMILLE ET DE L'ENFANCE La huitième conférence de la famille qui s'est tenue le 29 juin 2004, sous l'égide du Premier Ministre et de la ministre de la Famille et de l'enfance, était consacrée cette année aux adolescents qui constituent, sur l'hexagone, une population de 5,4 millions de personnes âgées de 11 à 17 ans. La Conférence de la famille a annoncé les mesures suivantes : - valorisation des actions qui facilitent l'entrée des adolescents dans la vie civique et associative ainsi que la découverte du monde du travail. Les adolescents se verront proposer un « passeport de l'engagement » dès l'entrée en 6ème pour consigner leurs expériences ; ce document a vocation a être présenté comme une aide au choix dans le processus d'orientation scolaire. Les maires seront invités à organiser un événement particulier à l'occasion de la remise de la carte électorale. Les « jobs de vacances » seront facilités notamment par des exonérations fiscales alignées sur le régime applicable aux apprentis, - meilleure prise en compte les besoins de santé spécifiques aux adolescents avec la mise en place d'un bilan de santé personnalisé en classe de 5ème et le développement des maisons de l'adolescent pour faciliter la mise en réseau des acteurs autour des adolescents et de leur famille en matière sanitaire. Un autre volet consiste en l'amélioration de la formation en santé des professionnels en contact avec les adolescents, pouvant notamment comporter une réorganisation des diplômes inter-universitaires. Enfin les services anonymes d'écoute téléphonique existants seront réorientés en direction des publics adolescents, - développement de l'autonomie de l'adolescent par l'accès aux loisirs, à la culture et aux sports, en s'appuyant sur le rapprochement intergénérationnel. Les adolescents seront invités à diffuser leur savoir-faire au sein du futur réseau « jeunes médiateurs internet ». L'organisation chaque année d'un « week-end du sport en famille » favorisera toutes les initiatives émanant du monde sportif autour d'activités physiques intergénérationnelles. Dans cette même logique de solidarité entre les générations, l'hébergement temporaire au sein d'un réseau de familles d'accueil sera favorisé, par exemple à l'occasion d'un emploi saisonnier ou d'une formation. D'abord expérimentale, cette mesure sera évaluée avant d'être généralisée. Ces mesures ont une portée limitée et sont essentiellement informatives. A.- LES INTERVENTIONS EN FAVEUR DE L'ENFANCE À L'ÉCHELON CENTRAL Parmi des interventions effectives résiduelles, les crédits non déconcentrés (chapitre 46-34, article 10) ne représentent eux-mêmes que moins d'un quart du total des moyens mobilisés. En 2004, les crédits disponibles s'élevaient à 6,19 millions d'euros (soit 5,59 millions d'euros hors réserve parlementaire). Une mesure nouvelle de 400.000 euros a été prévue pour la création de l'observatoire de l'enfance en danger. ÉVOLUTION DES CRÉDITS NON DÉCONCENTRÉS CONSACRÉS (en milliers d'euros
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Ces crédits comprennent, au titre de la ligne « organismes nationaux et familiaux », une subvention de fonctionnement de 180.000 euros au Centre national d'information et de documentation des femmes et des familles, dont le budget s'élève à 2,17 millions d'euros. En 2004, a été créé l'observatoire de l'enfance en danger. L'observatoire national de l'enfance en danger L'observatoire a une vocation de recueil et d'analyse des données chiffrées et des études concernant la maltraitance envers les mineurs en provenance des autorités publiques (État et collectivités territoriales) et des associations œuvrant en ce domaine. Il contribue à une mise en cohérence des différentes données et informations. L'observatoire a pour finalité d'améliorer la connaissance des phénomènes de maltraitance, d'éclairer les débats et d'aider à la prise de décision dans le but de développer les pratiques de prévention, de dépistage et de prise en charge de la maltraitance. Les efforts de l'observatoire doivent concourir à ce que les institutions, organismes et services qui en sont membres prennent les initiatives et accomplissent les travaux en vue d'aboutir à une connaissance, aussi exhaustive que possible, harmonisée et partagée de la maltraitance des mineurs. À cet effet, l'observatoire privilégie la construction de partenariats associant ses adhérents et les autres acteurs concernés, la mise en place de groupes de travail, l'incitation et l'appui technique et méthodologique, la mise en commun des ressources, les échanges de données et d'informations, la diffusion des idées et des bonnes pratiques. Quant au Haut Conseil de la population et de la famille, organisme placé sous la présidence du Président de la République, il est chargé d'éclairer, par ses avis, le Président et le Gouvernement sur les problèmes démographiques et leurs conséquences à moyen et long termes ainsi que sur les questions relatives à la famille. Le Défenseur des enfants a été institué par la loi n° 2000-196 du 6 mars 2000. La loi a été complétée par celle du 22 janvier 2002 pour les collectivités d'outre-mer et du 18 mars 2003 pour étendre les pouvoirs du Défenseur. Mme Claire Brisset a été nommée « Défenseure des enfants » le 3 mai 2000 pour six ans. L'article 12 de la loi prévoyait l'inscription des crédits nécessaires à l'accomplissement de sa mission au budget du Premier ministre. Il s'agit d'une autorité indépendante chargée de défendre et de promouvoir les droits de l'enfant. Elle reçoit les réclamations individuelles d'enfants mineurs ou de leurs représentants légaux qui estiment qu'une personne publique ou privée n'a pas respecté les droits de l'enfant. La saisine directe est une originalité par rapport au Médiateur de la République. Cette saisine peut même être effectuée via l'Internet. Votre Rapporteur spécial n'ignore pas les critiques émises à l'encontre de l'institution, comme, d'une façon plus générale, à l'encontre du foisonnement des autorités administratives indépendantes (17). Mais le développement des médiatures répond à l'évidence aux nécessités de notre société. Créé par le législateur, le Défenseur des enfants est, de ce point de vue, un organisme incontestable, compte tenu de son objet. L'institution dispose de 24 collaborateurs au siège parisien, dont 10 sont mis à disposition ou détachés et 14 contractuels, ainsi que d'une équipe de 36 correspondants territoriaux, dont la présence sur le terrain est évidemment indispensable. L'ensemble n'avait pas de traduction budgétaire dans les crédits des Services généraux du Premier ministre, dans la mesure où seul l'emploi du Défenseur y était indiqué. Le transfert vers les crédits de la Famille ne modifiera en rien cette situation. Le présent projet de loi prévoit de reconduire en 2005 la dotation de 2004, soit 1,907 millions d'euros. Votre Rapporteur spécial note avec regret que le Défenseur ne présente aucun objectif. Aucune orientation précise n'est avancée. Aucun indicateur n'est disponible, pas même s'agissant des délais de traitement des dossiers. B.- LES ACTIONS EN FAVEUR DE LA FAMILLE ET DE L'ENFANCE À L'ÉCHELON DÉCONCENTRÉ Le tableau suivant montre l'évolution des dépenses entre 2004 et 2005 :
En 2004, les crédits déconcentrés s'élèvent à 19,93 millions d'euros, en hausse de 14,7 % par rapport en 2003, sous l'effet des mesures nouvelles suivantes, annoncées lors de la conférence de la famille :
Les crédits non déconcentrés devraient représenter 8,89 millions d'euros en 2005. Une mesure nouvelle 3 millions d'euros est prévue, destinée à la création de l'agence française pour l'adoption, à la création de maisons des adolescents et au versement d'aides au bénéfice d'organismes habilités pour l'adoption (O.A.A.). Au cours de sa séance du 3 novembre 2004, votre Commission a ensuite examiné les crédits de la Santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées ainsi que les articles 77, 78 et 79 rattachés à ces crédits. Votre Rapporteur spécial a présenté le budget de la Santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées qui devrait représenter 9,69 milliards d'euros en 2005, soit une légère hausse de 0,84 % par rapport à 2004. S'agissant des crédits du ministère de la Santé, la dotation prévue en 2005 devrait être de 8,63 milliards d'euros, soit une baisse de 0,39 % des crédits à périmètre constant. Les crédits de la politique de santé publique et de sécurité sanitaire s'élèveraient à 372,64 millions d'euros, soit une hausse de 15,8 % par rapport à 2004. Ces crédits sont notamment destinés à la lutte contre le cancer et à la mise à niveau des dispositifs de veille et de sécurité sanitaire. S'agissant de l'offre et de l'accès aux soins, on constate un véritable désengagement de l'État dans le secteur sanitaire et social. En témoignent la disparition du Fonds d'investissement et de modernisation des hôpitaux (FIMOH), l'année dernière, ainsi que la chute en 2004 comme en 2005 des crédits destinés à l'investissement sanitaire. Les crédits consacrés à l'offre et à l'accès aux soins devraient donc représenter 788,96 millions d'euros en 2005, soit une baisse de 25,14 % par rapport à 2004. Cette baisse résulte aussi de la diminution de la dotation de l'État à la couverture maladie universelle complémentaire. Les crédits consacrés à la politique en faveur des personnes handicapées, qui financent principalement l'allocation adulte handicapé devraient représenter 6,39 milliards d'euros, soit une hausse de 3,64 %. Cette année est marquée par la mise en place de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Les crédits affectés à cette caisse devraient permettre notamment de renforcer les moyens des centres d'aide par le travail (CAT). S'agissant des crédits de la politique en faveur des personnes âgées, ils devraient représenter 17 millions d'euros en 2005, soit une baisse de 59,52 %. Cette baisse est notamment liée à la décentralisation et aux transferts aux collectivités territoriales des Comités départementaux des retraités et personnes âgées, des Conférences régionales des retraités et personnes âgés ainsi que des Centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Le projet de loi de finances prévoit à ce titre un transfert de ressources financières aux départements d'un montant de 23 millions d'euros. On constate aussi une baisse forte des investissements en faveur des établissements accueillant des personnes âgées, notamment dans le cadre des contrats de plans État-régions. La politique de la famille comprend principalement l'allocation de parents isolés et les dépenses de curatelle : 1,6 milliard d'euros devraient être attribués à cette politique. S'agissant de la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances, il est prévu de créer une mission « Santé » et une mission ministérielle « sécurité sanitaire ». Si le découpage prévisionnel en missions, programmes et actions paraît plutôt pertinent, le projet d'un programme « Conception et gestion des politiques de santé » qui réunit l'ensemble des services et moyens de fonctionnement du ministère, c'est-à-dire les fonctions support, est contraire à l'économie de la loi organique. Ce budget répond aux orientations fixés par le Gouvernement en matière de santé publique, mais il marque une remise en cause de l'investissement sanitaire c'est pourquoi le Rapporteur spécial a indiqué qu'il émettrait un avis défavorable au vote du budget. Votre Commission a, contre l'avis du Rapporteur spécial, adopté les crédits de la Santé, de la famille et des personnes handicapées figurant aux états B, titres III et IV et aux états C, titres V et VI et vous demande d'émettre un vote favorable à leur adoption. Augmentation des recettes du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMUC) Texte du projet de loi : I. Les sommes à percevoir à compter du 1er janvier 2005 au titre de la cotisation sur les boissons alcooliques prévue à l'article L. 245-7 du code de la sécurité sociale sont intégralement affectées au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie mentionné à l'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale. II. Au III de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, le montant : « 75 euros » est remplacé par celui de : « 76,13 euros ». III. A l'article L. 862-6 du même code, les mots : « de la déduction » sont remplacés par les mots : « des déductions ». Exposé des motifs du projet de loi : La couverture maladie universelle complémentaire assure le bénéfice d'une complémentaire santé à plus de 4,8 millions de personnes. Elle est aujourd'hui financée par une contribution des organismes de protection complémentaire et par une dotation d'équilibre versée par l'État. En 2005, le nombre de bénéficiaires sera accru par l'octroi, à 300 000 enfants supplémentaires, du bénéfice de la CMU-C. Pour financer ces mesures, le fonds CMU-C bénéficiera désormais de l'intégralité du rendement de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affectée à la CNAMTS, soit 370 millions €. Observations et décision de la Commission : La loi n °99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a constitué une avancée importante de la protection sociale en réalisant un des objectifs fondateurs de la sécurité sociale : l'universalité de la protection contre le risque maladie. Cette loi a mis en place à la fois une couverture maladie de base et une couverture maladie complémentaire. La première releve de l'assurance maladie, la seconde devait être prise en charge quasi exclusivement par l'État. Or l'article 140 de la loi de finances pour 2004 a posé la première pierre du désengagement financier de l'État de ce dispositif de solidarité au détriment de l'assurance maladie. L'article 56 de la loi n °2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a amplifiée cette évolution critiquable : il a créé un crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuelle. Or, comme le montre le présent projet de loi de finances, la charge financière de ce dispositif est in fine supportée par l'assurance maladie. Le présent article poursuit cette évolution très critiquable de désengagement de l'État au détriment de l'assurance maladie : il attribue au fonds CMU l'intégralité du rendement de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affectée à la CNAMTS, soit 370 millions d'euros. I.- LA CMU COMPLÉMENTAIRE : UNE AVANCÉE MAJEURE DE LA PROTECTION SOCIALE Au 31 mars 2004, la couverture maladie permettait à 1,694 million de personnes de bénéficier d'une couverture maladie de base sur simple critère de résidence et sous condition de ressources (18), en vertu de l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, et à 4,34 millions de personnes de bénéficier d'une couverture complémentaire sous condition de ressources (19), en application de l'article L. 861-1 du même code. La CMU complémentaire garantit la dispense d'avance de frais et le panier de soins suivant : prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et des dépassements en matière optique, dentaire et de correction auditive, dans la limite des tarifs prévus par arrêté. La CMU de base est gérée par les caisses primaires d'assurance maladie ou les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer, et de façon dérogatoire par les caisses de mutualité sociale agricole. Son financement relève des lois de financement de la sécurité sociale. Le présent article ne traite que de la CMU complémentaire, dont le nombre de bénéficiaires a évolué comme suit depuis sa création :
Dans l'ensemble de la France (métropole et DOM), 1.360.608 personnes sont entrées dans le dispositif de la CMU complémentaire au cours de l'année 2003 et 14 % d'entre elles ont choisi un organisme de protection sociale complémentaire pour faire gérer leurs prestations. Sur les trois premiers mois de l'année 2004, le nombre de nouveaux bénéficiaires est estimé à 357.423, contre 355.962 sur les trois premiers mois de l'année 2003, soit une très légère augmentation (+ 0,41 %). La CMU complémentaire est gérée par le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie ou « Fonds CMU », établissement public national à caractère administratif institué par l'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale. L'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale prévoit que les bénéficiaires de la CMU obtiennent la prise en charge de leurs prestations : − soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte de l'État ; − soit par adhésion à une mutuelle, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance ou d'une entreprise régie par le code des assurances. Le tableau suivant décrit, au 31 décembre 2002, la répartition des bénéficiaires par régime :
Au 31 décembre 2003, 86,40 % des titulaires de la CMU complémentaire étaient gérés par une caisse d'assurance maladie et 13,60 % par un organisme complémentaire. Parmi les 492 organismes complémentaires participant à la CMU complémentaire, on comptait, au 31 décembre 2003, 441 mutuelles, 38 sociétés d'assurance et 13 institutions de prévoyance. II.- LE DÉSENGAGEMENT PROGRESSIF DE L'ÉTAT DANS LE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE La loi n °99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle avait prévu que le fonds CMU serait alimenté par une contribution des mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises d'assurance et par une dotation budgétaire. Aucune charge financière n'était mise à la charge de l'assurance maladie. Le financement devait donc reposer quasi exclusivement sur l'État. Ce principe a été remis en cause par l'article 140 de la loi de finances pour 2004, qui a constitué la première étape du désengagement de l'État dans le financement de cette dépense de solidarité. A.- DANS LE DISPOSITIF INITIAL, LA COUVERTURE MALADIE COMPLÉMENTAIRE ÉTAIT FINANCÉE QUASI EXCLUSIVEMENT PAR L'ÉTAT Dans le dispositif initial, l'article L. 862-2 du code de la sécurité sociale prévoyait que les dépenses du fonds CMU étaient constituées : − par le remboursement aux organismes de sécurité sociale d'un montant égal, à l'euro près, aux dépenses engagées par eux dans le cadre de la CMU complémentaire ; − par le versement aux organismes complémentaires d'une somme forfaitaire par bénéficiaire dont ils gèrent les prestations ; − par les frais de gestion administrative du fonds. Les ressources du fonds étaient définies à l'article L. 862-3 : − une contribution trimestrielle des organismes complémentaires égale à 1,75 % du montant hors taxes des primes ou cotisations émises au cours d'un trimestre civil, afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé ; − une dotation budgétaire de l'État destinée à équilibrer le fonds, étant précisé que le solde annuel des dépenses et des recettes du fonds doit être nul. Pour 2003, les résultats du fonds CMU ont été les suivants :
En 2003, le montant de la dotation de l'État a été de 970 millions d'euros, en fonction des hypothèses suivantes : - une baisse de 200.000 bénéficiaires en moyenne annuelle ; - une progression de la dépense individuelle de 5,3 % ; - une progression de l'assiette de la contribution des organismes complémentaires de 8 %. Ce montant intègre par ailleurs les mesures nouvelles suivantes, issues de l'article 136 de la loi de finances pour 2003 : - une modification de la date d'ouverture des droits ; - une modification des modalités de revalorisation du plafond de ressources ; - un développement des échanges entre les caisses et l'administration fiscale pour le contrôle des déclarations de ressources ; - une revalorisation de la déduction que les organismes complémentaires gérant des bénéficiaires de la CMU peuvent pratiquer sur le montant de la contribution de 1,75 %, de 228 euros à 283 euros par bénéficiaire géré et par an. L'impact de ces mesures sur les comptes du Fonds CMU devrait être globalement neutre. En effet, les mesures d'économie (les trois premières) ont été conçues pour gager financièrement le coût de la dernière, estimé à 32 millions d'euros. Votre Rapporteur spécial tient à rappeler que les conditions d'adoption de cette restriction de l'accès aux droits n'ont pas permis de parer efficacement à la restriction de l'accès à la CMU, dont les effets ne sont pas encore totalement connus à ce jour. B.- LA LOI DE FINANCES POUR 2004 : PREMIÈRE ÉTAPE DU DÉSENGAGEMENT DE L'ÉTAT L'article 140 de la loi de finances pour 2004 a, en premier lieu, fixé le forfait de déductibilité mentionné au III de l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale à 75 euros par trimestre. Les organismes complémentaires participants peuvent donc déduire, chaque année, jusqu'à 300 euros par bénéficiaire de la CMU complémentaire couvert par leurs soins (20), ce montant venant s'imputer sur la contribution de 1,75 % qu'ils versent au fonds CMU. Si la déductibilité dépasse le montant de la contribution, le fonds verse directement la différence à l'organisme concerné. Mais surtout, l'article 140 a prévu une modification des conditions de remboursement des caisses primaires, qui a impliqué un transfert de charge de 128 millions d'euros de l'État à l'assurance maladie. Sous prétexte de mettre fin à la différence de traitement entre organismes de sécurité sociale et organismes de protection sociale complémentaire, l'article 140 a supprimé le « le versement aux organismes de sécurité sociale d'un montant égal aux dépenses » supportées au titre de la CMU complémentaire, remboursement à l'euro près et l'a remplacé par un remboursement au forfait selon le mécanisme prévu pour les organismes complémentaires. Votre Rapporteur spécial(21) avait montré les conséquences très critiquables de cette disposition : - elle méconnaît les rôles relatifs des deux types d'organismes. L'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale dispose en effet à propos des prestations de la CMU complémentaire qu'elles peuvent être obtenues « auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte de l'État ». Étant remboursées de l'intégralité des montants versés, les caisses assurent une simple avance de trésorerie à l'État, les sommes correspondantes apparaissant dans les comptes de la CNAM conformément à cette logique. Les caisses agissent donc pour le compte de l'État, tandis que les organismes de la protection sociale complémentaire concluent des contrats. L'article 140 de la loi de finances pour 2004 implique une transformation des caisses primaires d'assurance maladie en assureurs complémentaires porteurs d'un risque financier, alors que tel n'est ni leur métier ni leur vocation, - elle a impliqué surtout un transfert de charge de l'État vers l'assurance maladie de 128 millions d'euros. L'économie globale pour le Fonds CMU de cette double réforme est de 117 millions d'euros. Ce montant se décompose en un coût de près de 11 millions d'euros pour la revalorisation du forfait, et un transfert de charge de plus de 128 millions d'euros vers l'assurance maladie, sur la base de 3,91 millions de bénéficiaires dont la situation est gérée par les caisses, de 635.000 bénéficiaires utilisant un organisme complémentaire, et d'une dépense moyenne par bénéficiaire de près de 333 euros. En 2004, la dotation de l'État s'est élevée à 946,56 millions d'euros ; dotation qui reposait sur les prévisions suivantes : - des effectifs stables, à 4,5 millions en moyenne annuelle ; - une progression de la dépense individuelle moyenne de 6 % ; - une progression de l'assiette de la contribution des organismes complémentaires de 8 % ; - une économie globale de 117 millions d'euros issue des mesures de l'article 140 de la loi de finances pour 2004. Pour tenir compte d'un coût des soins plus important dans les départements d'outre-mer, le Gouvernement a décidé d'y majorer le plafond de ressources de la CMU complémentaire de 10,8 % par rapport au plafond applicable en métropole. Une telle mesure permet notamment aux titulaires isolés du minimum vieillesse et aux titulaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) dans les DOM, ne disposant pas d'autre revenu que leur allocation, de bénéficier de la CMU complémentaire. Cette majoration est entrée en vigueur le 1er septembre 2003. Son coût, financé sur les crédits du ministère de l'outre-mer, est estimé en année pleine à 50 millions d'euros. C.- LA LOI DU 13 AOÛT 2004 RELATIVE À L'ASSURANCE MALADIE A ACCRU LES CHARGES SUPPORTÉES PAR LA CNAMTS L'article 56 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels. Cet article permet d'ouvrir le bénéfice d'une couverture complémentaire santé à des personnes qui en étaient exclues en raison d'un effet de seuil très pénalisant, conséquence des modalités d'application de la couverture maladie universelle complémentaire. A.- FAIRE PROGRESSER LE DISPOSITIF : UNE NÉCESSITÉ La montée en charge du dispositif de la couverture maladie universelle a révélé que de nombreuses personnes étaient encore exclues d'une protection complémentaire de santé. Un avenant à la convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'État et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour la période de 2000 à 2003 prévoit que les caisses assurent au moyen de leurs crédits d'action sanitaire et sociale une aide à l'amélioration de la couverture maladie des personnes dont les ressources sont immédiatement supérieures au plafond de la CMU complémentaire. Ces stipulations ont fait l'objet, en date du 10 juin 2004, d'un avenant de prolongation et d'actualisation jusqu'à la signature de la prochaine COG et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2005. Cet avenant a relevé les seuils relatifs à l'aide : - les personnes ou les foyers dont les ressources, au sens des règles d'appréciation en vigueur pour la CMU complémentaire, n'excèdent pas plus de 12,7 % (et non plus 10 %) le plafond de la CMU complémentaire peuvent bénéficier de ce dispositif. Ce relèvement du plafond de ressources permet aux titulaires isolés du minimum vieillesse et aux titulaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), ne disposant pas d'autre revenu que leur allocation d'en bénéficier ; - le montant de l'aide est fixé à 150 euros (au lieu de 115 euros) par an pour une personne seule et varie en fonction de la composition du foyer et de l'âge du bénéficiaire. Il peut également être modulé en fonction des ressources. L'évolution des crédits affectés à l'aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire jusqu'en 2003 est retracée dans le tableau ci-dessous :
Ce dispositif présentait cependant des limites. Le rapport Chadelat constatait ainsi, il y a un peu plus d'un an, que si la création de la CMU complémentaire en 1999 avait pris acte du fait que la couverture de base ne suffisait pas à garantir un accès satisfaisant aux soins, elle était néanmoins « handicapée par un très fort effet de seuil. La situation est d'autant plus préjudiciable que ce seuil a été fixé à un niveau bas pour des raisons financières ». Il estimait que « 5 % des Français, soit 3 millions de personnes, demeuraient exclues d'une protection complémentaire pour des raisons financières ». Aussi ce rapport suggérait-il « la création d'une aide personnalisée à l'achat d'une assurance maladie complémentaire de base ». B.- UNE RÉFORME QUI ALOURDIT LES CHARGES SUPPORTÉES PAR L'ASSURANCE MALADIE L'article 56 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit l'ouverture d'un droit à un crédit d'impôt pour les contrats d'assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance par les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond en vigueur pour la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 15 %. Le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge (l'âge étant apprécié au 1er janvier de l'année) des personnes composant le foyer. Il est fixé aux montants suivants : - 75 euros par personne âgée de moins de 25 ans, - 150 euros par personne âgée de 25 à 59 ans, - 250 euros par personne âgée de 60 ans et plus. Les contrats d'assurance complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent droit qu'à un seul crédit d'impôt. La mutuelle, la société d'assurance ou l'institution de prévoyance auprès de laquelle le contrat a été souscrit peut déduire du montant de la cotisation ou de la prime annuelle le crédit d'impôt, celui-ci ne pouvant excéder le montant de la cotisation ou de la prime. Les organismes de prévoyance peuvent déduire de la contribution, à laquelle ils sont assujettis en vertu de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, un montant correspondant au quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur. La gestion du crédit d'impôt est confiée au fonds de financement de la CMU complémentaire. Cette réforme n'est pas critiquable dans son principe - il est légitime de permettre à des publics défavorisés de bénéficier d'une assurance maladie complémentaire - mais dans son financement car l'article 56 prévoit que les dépenses du fonds de financement de la CMU (c'est-à-dire la perte de recettes résultant du crédit d'impôt) sont financées par une dotation globale de l'assurance maladie. Le projet de budget de la santé pour 2005 prévoit ainsi un transfert de 100 millions d'euros de l'assurance maladie vers le fonds CMU. Ce transfert appelle plusieurs remarques. Cette dotation sera probablement imputée sur les prestations extra-légales, c'est-à-dire l'utilisation des crédits d'action sociale, regroupés dans le fonds d'action sanitaire et sociale, prestations qui représentent 506,7 millions d'euros en 2004 et devrait représenter 532 millions d'euros en 2005. Or, la dotation du fonds d'action sanitaire et sociale affectée à l'aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire représentait, en 2003, 80,73 millions d'euros en 2003. Le transfert de 100 millions d'euros de l'assurance maladie vers le fonds CMU représente donc une charge supplémentaire. Sachant que l'action sanitaire et sociale des CPAM représente un budget de 140 millions d'euros : il ne restera plus que 40 millions d'euros pour financier ces actions pourtant primordiales. Par ailleurs, de fortes incertitudes pèsent sur la montée en charge de ce crédit d'impôt : l'assurance maladie pourrait voir sa dotation augmenter considérablement et automatiquement. Le Gouvernement a évalué durant le débat législatif le nombre de bénéficiaires à 2 millions. Cela pourrait donc représenter un coût total de 300 millions d'euros pour l'assurance maladie. Outre le fait que ce crédit d'impôt implique un peu plus l'assurance maladie dans le financement de la couverture maladie complémentaire, ce qui n'était pas initialement son rôle, il pourrait à terme représenter une lourde charge financière pour elle. III.- UN CIRCUIT FINANCIER COMPLEXE QUI POURSUIT LE DÉSENGAGEMENT FINANCIER DE L'ÉTAT DANS LE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE COMPLÉMENTAIRE Le I du présent article prévoit d'affecter au fonds CMU, à compter du 1er janvier 2005, l'intégralité du rendement de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affectée à la CNAMTS, soit 370 millions d'euros. En contrepartie, en application de la loi n °2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, l'État versera aux régions les crédits pour le financement du fonctionnement des instituts et écoles de formation infirmiers et sages-femmes, dépense auparavant à la charge de l'assurance-maladie. Cela représente un transfert de charge de l'assurance maladie vers l'État de 270 millions d'euros. Seule la moitié est prise en charge par l'État en 2005, soit 175 millions d'euros. Pour compléter ce dispositif, l'article 42 du projet de loi de finances prévoit l'affectation de 1,09 milliard d'euros de droits sur les tabacs de l'État à la CNAMTS, dont 95 millions d'euros doivent équilibrer la perte de la cotisation sur les boissons alcooliques. Au total, l'assurance maladie voit ses dépenses baisser de 175 millions d'euros et obtient 95 millions d'euros grâce à l'affectation de droits sur les tabacs, et perd 370 millions d'euros. L'opération, présentée comme équilibrée, représente donc une perte pour l'assurance maladie de 100 millions d'euros. L'opération devrait être équilibrée l'année prochaine lorsque l'État prendra à sa charge la totalité des dépenses de fonctionnement des écoles de formation para-médicales, soit 350 millions d'euros. L'assurance maladie perd donc dans cette opération une ressource dont l'évolution était particulièrement dynamique : la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés alors que l'article L. 245-7 du code de la sécurité sociale prévoit qu'il « est institué, au profit de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés une cotisation perçue sur les boissons alcooliques en raison des risques que comporte l'usage immodéré de ces produits pour la santé. » Votre Rapporteur spécial constate que le désengagement de l'État dans le financement de la couverture maladie complémentaire se fait, une fois de plus, au détriment de l'assurance maladie. C'est pourquoi il proposera dans un amendement la suppression du I de cet article afin de maintenir à l'assurance maladie cette ressource. Le présent article prévoit la perte de cette ressource pour la CNAMTS, sans que l'article L. 245-7 du code précité ne soit pour autant supprimé. Si l'amendement de suppression du I du présent article n'était pas adopté, votre Rapporteur proposera donc un amendement de coordination qui supprimera l'article L. 245-7 du code précité. Il faut que la Représentation nationale prenne acte par son vote que l'assurance maladie, aujourd'hui confrontée à un déficit abyssal, perd définitivement cette ressource au profit du fonds CMU dont le financement est censée être pris en charge quasi intégralement par l'État. Le II du présent article fixe le forfait de déductibilité mentionné au III de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale à 76,13 euros par trimestre. Les organismes complémentaires participants pourront donc déduire, chaque année, jusqu'à 304,52 euros par bénéficiaire de la CMU complémentaire couvert par leurs soins, ce montant venant s'imputer sur la contribution de 1,75 % qu'ils versent au fonds CMU. Si la déductibilité dépasse le montant de la contribution, le fonds verse directement la différence à l'organisme concerné. La revalorisation supplémentaire proposée par le présent article paraît devoir satisfaire les revendications répétées des organismes complémentaires qui indiquent que le panier de soins fixé par l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale revient, par bénéficiaire, à un coût supérieur au forfait de déductibilité. Or un calcul simple, rapprochant le versement du Fonds CMU aux caisses de sécurité sociale du nombre de personnes qu'elles couvrent, montre que, pour l'année 2002, le coût moyen de la prise en charge d'un bénéficiaire a représenté 303 euros. En reprenant les hypothèses gouvernementales d'une progression de la dépenses individuelle de 5,3 % en 2003 et 6 % en 2004, ce coût serait porté à plus de 338 euros par bénéficiaire en 2004. Dans ses propres hypothèses de calcul, le Gouvernement le chiffre à près de 326 euros. La revalorisation proposée est donc insuffisante, et c'est pourquoi votre Rapporteur spécial serait partisan d'une revalorisation automatique du forfait de déduction indexée sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie « rebasé » tel que fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale pour l'année en cours, sans exclure des « coups de pouce » si le rythme d'augmentation des dépenses constatées devait s'éloigner significativement de l'évolution du forfait. On voit mal en effet pourquoi le plafond de ressources ouvrant droit à la CMU complémentaire serait réévalué chaque année, sans que le niveau de prise en charge ne varie automatiquement. Cela apparaît d'autant plus nécessaire que depuis 2004, les caisses primaires sont remboursées sur la base du forfait comme les organismes complémentaires, et que l'écart entre le forfait et le coût moyen de la prise en charge d'un bénéficiaire pèse sur l'assurance maladie. Le III du présent article propose une coordination visant à corriger l'article L.862-6 du code de la sécurité sociale. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a ajouté, au III de l'article L. 862-4, à la déduction existante au bénéfice des organismes complémentaires (c'est-à-dire 304,52 euros par bénéficiaire de la CMU complémentaire couvert par leurs soins), la déduction résultant du crédit d'impôt. Par conséquent, la rédaction de l'article 862-6 du code précité est modifiée et ce sont donc « les » déductions et non « la » déduction qui sont mentionnées. En 2005, la dotation de l'État devrait être de 660,57 millions d'euros, soit une baisse de 30,21 %. Cette dotation repose sur les prévisions suivantes : - provision pour l'octroi à 300.000 enfants supplémentaires du bénéfice de la CMU-C en année pleine, soit une charge supplémentaire de 35 millions d'euros, - alignement du forfait logement pris en compte dans la base de ressource sur celui appliqué pour le RMI, soit une économie de 21 millions d'euros, - revalorisation de 1,5 % du forfait de déductibilité dont bénéficient les organismes complémentaires et le régime général, soit une perte de recette de 22 millions d'euros, - réduction du produit de la taxe (supportée par les organismes complémentaires) au titre du crédit d'impôt relatif à l'acquisition d'une complémentaire santé, soit une perte de recettes de 140 millions d'euros, - dotation de l'assurance maladie au fonds CMUC de 100 millions d'euros, - affectation de la cotisation sur les boissons alcooliques de 370 millions d'euros. Ces prévisions appellent plusieurs remarques : Il est prévu une provision pour l'octroi à 300.000 enfants supplémentaires du bénéfice de la CMU-C en année pleine, soit une charge supplémentaire de 35 millions d'euro. Aucun décret n'est pour l'instant paru. Il est regrettable que le Parlement vote une provision de 35 millions d'euros, pour l'application d'un décret non paru et sans avoir aucune information sur les contours du dispositif. Par ailleurs, l'exposé des motifs indique que « la couverture maladie universelle complémentaire assure le bénéfice d'une complémentaire santé à plus de 4,8 millions de personnes. Elle est aujourd'hui financée par une contribution des organismes de protection complémentaire et par une dotation d'équilibre versée par l'État. En 2005, le nombre de bénéficiaires sera accru par l'octroi, à 300.000 enfants supplémentaires, du bénéfice de la CMU-C. Pour financer ces mesures, le fonds CMU-C bénéficiera désormais de l'intégralité du rendement de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affectée à la CNAMTS, soit 370 millions euros ». Cette explication laisse à penser que l'affectation de la cotisation sur les boissons alcooliques au fond CMU finance l'octroi de la CMU complémentaire à 300.000 enfants supplémentaires. Votre Rapporteur spécial vous a montré qu'il n'en était rien. L'exposé des motifs est donc au mieux imprécis, au pire faux. Enfin, votre Rapporteur spécial note que l'alignement du forfait logement pris en compte dans la base de ressource sur celui appliqué pour le RMI baisse le nombre de bénéficiaires de la CMU pour permettre une économie de 21 millions d'euros, ce qui est tout à fait regrettable. * * * Votre Rapporteur spécial a ensuite présenté cet article relatif à l'affectation, au fonds couverture maladie universelle (CMU), de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés, précédemment affecté à la CNAMTS, soit 370 millions d'euros. Ce transfert est motivé par la prise en charge par l'État, au 1er juillet 2005, des écoles de formation paramédicales, auparavant à la charge de l'assurance maladie, pour un montant de 175 millions d'euros. De plus, l'assurance maladie bénéficie de l'affectation de 95 millions d'euros de droits sur les tabacs. L'assurance maladie gagne donc 270 millions d'euros alors qu'elle en perd 370. L'opération se fait à son détriment pour un montant de 100 millions d'euros. Le Rapporteur spécial a donc présenté un amendement visant à supprimer le transfert des droits sur les alcools de la CNAM au fonds CMU. Votre Commission a rejeté l'amendement. Votre Rapporteur spécial a ensuite présenté un amendement rédactionnel visant à ce que le code de la Sécurité sociale prévoie désormais que la taxe sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés soit bien affectée au fonds CMU et non plus à la CNAM. Votre Commission a rejeté l'amendement et a ensuite adopté l'article 77. Augmentation de la taxe perçue par l'Agence française Texte du projet de loi : L'article L. 6213-4 du code de la santé publique est ainsi modifié : 1° Au deuxième alinéa, les coefficients : « 1140 » et « 1300 » sont respectivement remplacés par les coefficients : « 1715 » et « 1955 ». 2° Dans l'ensemble de l'article, les expressions : « redevance forfaitaire » et « redevance » sont remplacées par le mot : « taxe ». Exposé des motifs du projet de loi : L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ), établissement public administratif de l'État créé par la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998, est responsable de la sécurité sanitaire des produits de santé destinés à l'homme, tels que les médicaments, les produits sanguins labiles, les organes, tissus et cellules, les produits de thérapie cellulaire et génique, les produits thérapeutiques annexes, les dispositifs médicaux, les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ou certaines variétés d'aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, ainsi que des produits à finalité cosmétique ou d'hygiène corporelle. L'article L. 6213-4 du code de la santé publique a institué une redevance forfaitaire annuelle pour l'exécution du contrôle de qualité des analyses de biologie médicale, au profit de l'AFSSAPS , due par tout laboratoire public ou privé d'analyses de biologie médicale dès lors qu'une ou plusieurs des catégories d'analyses qui donnent lieu à contrôle obligatoire y sont effectuées. Le présent article a pour objet de requalifier cette redevance en taxe et d'en relever le montant de 0,8 million € par rapport à 2004, afin de permettre à l'agence de couvrir les charges de fonctionnement du contrôle national de qualité. Observations et décision de la Commission : I.- L'AFSSAPS REMPLIT UNE MISSION CRUCIALE DE CONTRÔLE DE LE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ DESTINÉS À L'HOMME A.- UNE MISSION DE SÉCURITÉ SANITAIRE Créée par la loi du n° 94-43 du 18 janvier 1994, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, qui succédait alors à l'Agence du médicament, est un établissement public de l'État, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Selon les termes mêmes de la loi, l'agence participe à l'application des lois et règlements relatifs à l'évaluation, aux essais, à la fabrication, à la préparation, à l'importation, à l'exportation, à la distribution en gros, au conditionnement, à la conservation, à l'exploitation, à la mise sur le marché, à la publicité, à la mise en service ou à l'utilisation des produits à finalité sanitaire destinés à l'homme et des produits à finalité cosmétique, et notamment : - les médicaments, y compris les préparations hospitalières et officinales ; - les produits contraceptifs et contragestifs ; - les biomatériaux et les dispositifs médicaux ; - les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ; - les produits sanguins labiles ; - les organes, tissus, cellules et produits d'origine humaine ou animale ; - les produits de thérapie génique et cellulaire ; - les réactifs de laboratoires ou vendus au public ; - les produits destinés à l'entretien des lentilles de contact ; - les produits insecticides, acaricides et antiparasitaires à usage humain ; - les procédés, produits et appareils destinés à la désinfection des locaux ; - les produits thérapeutiques annexes ; - les aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales ; - les lentilles oculaires non correctrices ; - les produits cosmétiques. L'agence assure aussi la mise en œuvre des systèmes de vigilance et prépare la pharmacopée. Elle rend publique une synthèse des dossiers d'autorisation de tout nouveau médicament. Elle contrôle la publicité en faveur de tous les produits, objets, appareils et méthodes revendiquant une finalité sanitaire. Elle prend ou demande aux autorités compétentes de prendre les mesures de police sanitaire nécessaires lorsque la santé de la population est menacée. B.- UNE AUGMENTATION DES MISSIONS ET DES CHARGES QUI A JUSTIFIÉ L'AUGMENTATION DES RESSOURCES DE L'AGENCE EN 2004 En 2003, le budget de l'agence s'élevait à 93,8 millions d'euros. S'agissant de l'exécution budgétaire, pour la section de fonctionnement, le taux d'exécution des crédits atteint 93 %. Concernant les recettes de fonctionnement, le taux d'exécution 2003 est de 101 %, soit 62,078 millions d'euros recouvrés pour un budget de 61,64 millions d'euros. Par ailleurs, les recettes issues de taxes et redevances ont été réalisées de plus de 100 %. Pour la section d'investissement, le taux de réalisation des dépenses est de 73 %, soit 4,8 millions d'euros pour 6,53 millions d'euros autorisés. Nettement meilleur que les années précédentes, il témoigne de la volonté de l'établissement de mettre en place une politique d'investissement réaliste. Le fonds de roulement constaté à la clôture de l'exercice 2003 s'élève à 12,578 millions d'euros. Il est minoré, en cours d'exercice 2004, de 6,11 millions d'euros. Ce prélèvement correspond pour l'essentiel aux reports de charges (plus de 5 millions d'euros) ainsi qu'à l'inscription de crédits supplémentaires permettant de faire face au surcoût en année pleine de la réforme statutaire (mise en œuvre du décret du 7 mars 2003). Ainsi, à la clôture de l'exercice 2004, le fonds de roulement prévisionnel de l'AFSSAPS devrait se limiter à la réserve nécessaire au fonctionnement courant de l'établissement (1 mois). Le budget 2004 s'élève à 112,57 millions d'euros. Les dépenses et les recettes de l'agence sont retracées dans le tableau suivant : BUDGET DE L'AFSSAPS EN 2004 (en millions d'euros)
(1) dont subvention de 18,603 euros du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le personnel de l'agence comprend les emplois budgétaires suivants : EMPLOIS BUDGÉTAIRES DE L'AFSSAPS
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le nombre d'emplois est stable par rapport à 2003. La masse salariale constitue 62 % des charges d'exploitation de l'établissement. En outre, l'Agence dispose de 5 agents mis à disposition provenant de la fonction publique hospitalière. Pour la section de fonctionnement, l'exercice 2004 en cours est marqué par la mise en œuvre en année pleine des nouvelles règles de rémunération et de carrière qui augmente de manière significative les dépenses de personnel. Dans le cadre de la stratégie de gestion présentée par le nouveau directeur général, l'Agence a poursuivi le travail de redéploiement des moyens alloués pour faire face à de nouvelles dépenses sans financement supplémentaire. Ceci explique la persistance des « autres charges » entre 2003 et 2004. A l'inverse, les charges de fonctionnement ont progressé, prenant notamment en compte l'effet financier d'obligations contractuelles de l'agence (loyers, primes d'assurances et maintenance des équipements de laboratoires) S'agissant de la section d'investissement, le 12 février dernier, la stratégie immobilière de l'établissement a été présentée au conseil d'administration. La première mesure mise en œuvre concerne l'achat d'un bâtiment à Pleyel à Saint-Denis. Le financement en est assuré par emprunt pour un montant de 11,516 millions d'euros. Ceci induit une progression importante mais normale des dépenses d'investissement entre 2003 et 2004. S'agissant des ressources de l'établissement, l'article 139 de la loi de finances pour 2004 a permis d'accroître les ressources propres de l'établissement d'environ 15 millions d'euros par la revalorisation des taxes suivantes : - relèvement du plafond de la taxe relative aux autorisations de mise sur le marché des médicaments (AMM), - suppression du seuil et relèvement du plafond de la taxe annuelle sur les produits et médicaments bénéficiant d'une AMM, - relèvement du plafond de la redevance relative aux visas de publicité, - création d'un taux spécifique pour les demandes de renouvellement d'inscription d'un médicament sur la liste des spécialités remboursables, - majoration de la taxe sur les dispositifs médicaux. Le tableau suivant résume les augmentations de recettes qui résulte de la majoration des taxes prévues par l'article 139 de la loi de finances pour 2004 : RENDEMENT ATTENDU DE LA MAJORATION DE TAXES (en millions d'euros)
Toutefois, les retards dans la publication des délais décrets correspondants devraient conduire à constater une moins value de recette sur l'exercice par rapport aux prévisions initiales. La dotation du ministère de la santé à l'AFSSAPS représente 18,795 millions d'euros soit 19,50 % des recettes de l'établissement. C.- TABLEAU DES TAXES ET REDEVANCES TAXES ET REDEVANCES PERÇUES PAR L'AFSSAPS (en euros)
II.- LA MISSION DE CONTRÔLE DE QUALITÉ DES ANALYSES DE BIOLOGIE MÉDICALE NÉCESSITE DES MOYENS SUPPLÉMENTAIRES Depuis 1994, l'Agence exécute, au plan technique, le contrôle de qualité des analyses de biologie médicale. Ce contrôle de qualité a pour objectif de déterminer la valeur des résultats exécutés par chacun des laboratoires, compte tenu des techniques, des réactifs et de matériel employés, en les comparant, le cas échéant, avec les résultats obtenus par l'ensemble des laboratoires habilités à exécuter ces mêmes catégories d'analyses. L'AFSSAPS constitue et tient à jour le fichier des laboratoires publics ou privés : il compte à ce jour 5299 participants. En retour, chaque laboratoire verse une redevance forfaitaire annuelle. En 2003, le contrôle national de qualité des analyses de biologie médicale a concerné près de 5300 structures privés et publiques. Bien que le nombre de laboratoires inscrits dans le fichier soit sensiblement le même depuis 1998, plus de 850 mises à jour ont été effectuées en 2003 en raison des restructurations, des créations ou des fermetures des laboratoires. Un appel d'offres pour la préparation d'échantillons biologiques pour le contrôle de qualité a démarré en septembre 2001. Les notifications des titulaires sélectionnés se sont effectuées de mai à décembre 2002. Le calendrier prévisionnel des opérations, qui avait été profondément perturbé en 2002, a pu être majoritairement suivi en 2003. Néanmoins, un certain nombre d'analyses n'a pu être contrôlé, par manque de prestataires pour la préparation de certains types d'échantillon. Ces opérations ont représenté plus de 56.000 dossiers traités et plus d'une centaine d'analyses différentes ont été contrôlés. Conformément aux dispositions de l'arrêté du 5 septembre 2001 fixant les modalités du dépistage et des analyses prévu par le décret n°2001-751 du 27 août 2001 relatif à la recherche de stupéfiants pratiquée sur les conducteurs impliqués dans un accident mortel de la circulation routière, une opération de contrôle de qualité de 44 laboratoires, a été réalisée pour la première fois en 2003. L'article L. 6213-4 du code de la santé publique a institué une redevance forfaitaire annuelle pour l'exécution du contrôle de qualité des analyses de biologie médicale, au profit de l'AFSSAPS , due par tout laboratoire public ou privé d'analyses de biologie médicale dès lors qu'une ou plusieurs des catégories d'analyses qui donnent lieu à un contrôle obligatoire y sont effectuées. Or, les charges de fonctionnement résultant du contrôle national de qualité ont augmenté du fait de son renforcement par des dispositions réglementaires, notamment le décret n°2004-650 du 4 juillet 2004 fixant le montant de la redevance forfaitaire annuelle des laboratoires d'analyses de biologie médicale. Or, ces contrôles représentent pour l'Agence un coût de 3,6 millions d'euros, alors que la taxe représente une recette de 1,8 million d'euros. Par conséquent, le 1° du présent article propose de modifier l'article L. 6213-4 du code de santé publique afin de relever le montant de la taxe. Alors que l'article L.6213-4 du code précité prévoit que « le montant de la redevance forfaitaire est fixé à 1140 fois la valeur conventionnelle de la lettre clé B au 1er janvier de l'année d'exigibilité ; il peut être révisé par décret dans la limite de 1 300 fois la valeur conventionnelle de la lettre clé B. », le présent article prévoit d'augmenter ces taux et de les fixer respectivement à 1.715 et 1.955. Une recette supplémentaire de 0,8 million d'euros est attendue. Cependant, l'augmentation de la taxe ne couvre pas l'ensemble des dépenses afférentes à ce contrôle afin de laisser une part de ce financement à la charge de l'État. Par conséquent, la dotation de l'État à l'Agence en 2005 devrait s'élever à 18,7 millions d'euros, soit une augmentation de 0,52 %. Par ailleurs, le 2° du présent article a pour objet de requalifier cette redevance en taxe. * * * Votre Rapporteur spécial a ensuite présenté cet article qui prévoit l'augmentation de la taxe perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ) pour l'exécution des contrôles de qualité des analyses de biologie médicale. Cela représenterait une ressource supplémentaire pour l'AFSSAPS de 0,8 million d'euros. Votre Commission a adopté cet article. Création, au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire Texte du projet de loi : L'article L. 1123-8 du code de la santé publique est complété par trois alinéas ainsi rédigés : « Toute demande d'autorisation mentionnée au présent article pour une recherche portant sur les produits mentionnés à l'article L. 5311-1 donne lieu, au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, à la perception d'une taxe à la charge du demandeur. Le barème de cette taxe est fixé, dans la limite d'un montant maximal de 4 600 euros, par voie réglementaire. Pour les demandes relatives à des projets dont le promoteur est une personne physique ne poursuivant pas de but lucratif, un organisme public de recherche, une université, un établissement public de santé ou un établissement de santé privé participant au service public hospitalier ou un établissement public, le montant exigé sera limité à 10 % du taux applicable selon le barème de la taxe. La taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances ordinaires des établissements publics administratifs de l'État. » . Exposé des motifs du projet de loi : En vertu de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, les recherches biomédicales sont désormais autorisées par l'autorité compétente, préalablement à leur mise en œuvre (article 90 de la loi modifiant l'article L. 1123-8 du code de la santé publique). Pour les recherches biomédicales portant sur les produits mentionnés à l'article L. 5311-1 du code de la santé publique, l'autorisation sera délivrée par l'AFSSAPS . Il est proposé l'instauration d'une taxe pour toute demande d'autorisation mentionnée à l'article L. 1123-8 du code de la santé publique. Cette taxe, dont le montant est fixé par arrêté, est plafonnée à 4 600 €. Le barème de la taxe sera modulé en fonction de la nature de la demande (demande initiale sur médicaments nouveaux ou sur médicaments connus, dossier médicament expérimental, autorisation de modification) et de la nature du promoteur (industriels ou institutionnels publics). Cette modulation a deux objectifs : - rapprocher les montants proposés de ceux en vigueur chez nos partenaires européens, afin d'assurer, au-delà de la qualité de l'évaluation interne de l'AFSSAPS , une « attractivité » financière pour les promoteurs d'essais cliniques ; - favoriser les promoteurs publics et sans but lucratif, par une réduction des montants affectés, en reprenant les dispositions de l'arrêté du 27 décembre 1990 relatif au montant du droit fixe versé par les promoteurs de recherches biomédicales, lequel réduit ce montant de 90 % lorsque le promoteur est une personne physique ou un établissement ou organisme de soins, de formation ou de recherche sans but lucratif. Observations et décision de la Commission : Le présent article prévoit l'instauration d'une taxe sur le dépôt des demandes d'autorisations d'essais cliniques en raison des nouvelles compétences données à l'AFSSAPS par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. I.- UNE PROFONDE MODIFICATION DE LA GESTION DES ESSAIS CLINIQUES Les essais cliniques représentent une opération complexe, en général d'une durée supérieure à une ou plusieurs années, faisant intervenir de nombreux protagonistes et plusieurs sites d'investigation, qui sont fréquemment répartis dans plusieurs pays. Or, les pratiques actuelles des États membres de l'Union européenne divergent sensiblement quant aux modalités de commencement et de conduite des essais cliniques ainsi qu'au degré très variable d'exigences requises pour les mener à bien. Dès lors, il en résulte des retards et des complications préjudiciables à leur conduite effective sur le territoire communautaire et, de ce fait, au développement de connaissances et de thérapeutiques nouvelles. C'est pourquoi la directive n° 2001/20/CE du 4 avril 2001 vise à simplifier et à harmoniser les dispositions administratives relatives aux essais cliniques de médicaments, grâce à l'établissement d'une procédure claire et transparente et à la création de conditions propices à une coordination efficace de ces essais par les instances concernées dans la Communauté. En France, la loi n° 88-1138 du 20 décembre 1998, dite « loi Huriet-Sérusclat », a permis de définir les conditions de participation des personnes à ces recherches, en prévoyant un régime de déclaration auprès de l'autorité compétente, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou ministre de la santé selon la nature des recherches, ainsi que la création de comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB). C'est pourquoi afin de transposer les dispositions prévues par l'article 9 de la directive n° 2001/20/CE du 4 avril 2001, mais également renforcer la protection des participants, l'article 90 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique remplace, pour les recherches biomédicales, l'actuel régime déclaratif par un système d'autorisation préalable par l'autorité compétente c'est-à-dire l'AFSSAPS , pour les recherches portant les produits mentionnés à l'article L.511-1 du code de la santé publique, qui concerne les médicaments et certains produits de cosmétiques et d'hygiène corporelle. Cette modification législative va profondément bouleverser la gestion des essais cliniques. L'Agence devra, ainsi, autoriser les essais cliniques de son domaine de compétences dans un délai maximal de soixante jours, alors que jusqu'à présent les essais sur les médicaments et les autres produits de santé (dispositifs médicaux, produits cosmétiques, ...) donnaient lieu à une simple déclaration. Dans l'attente de la loi et des décrets d'application, des mesures transitoires ont été mises en place par l'Agence, dès novembre 2003, pour les essais de médicaments. Cette phase pilote permet aux promoteurs qui le souhaitent de mener les essais cliniques selon des modalités proches de celles prévues par la directive. Dans le cadre de cette phase pilote, l'Agence s'efforce de réduire les délais d'examen des demandes d'évaluation d'essais, pour maintenir l'attractivité de la France. II.- LA CRÉATION D'UNE TAXE SUR LE DÉPÔT DES DEMANDES D'AUTORISATIONS DES ESSAIS CLINIQUES Les nouvelles compétences de l'Agence en matière d'essais cliniques implique de nouvelles charges : 5 postes d'agents supplémentaires devront être créés. Le présent article prévoit donc la création d'une taxe sur le dépôt des demandes d'autorisations d'essais cliniques, mentionnées à l'article L .1123-8 du code de santé publique. Cette taxe, dont le montant sera fixé par arrêté, est plafonnée à 4.600 euros. Le barème de la taxe sera modulé en fonction de la nature de la demande (demande initiale sur médicaments nouveaux ou sur médicaments connus, dossier médicament expérimental, autorisation de modification) et de la nature du promoteur (industriels ou institutionnels publics). Cette modulation a tout d'abord pour objectif de rapprocher les montants proposés de ceux en vigueur chez nos partenaires européens, afin d'assurer un montant cohérent avec une certaine « attractivité » financière des prestations de l'AFFSSAPS pour les promoteurs d'essais cliniques. Ensuite cette modulation devrait permettre de favoriser les promoteurs publics et sans but lucratif, par une réduction des montants affectés, en reprenant les dispositions de l'arrêté du 27 décembre 1990 relatif au montant du droit fixe versé par les promoteurs de recherches biomédicales, lequel réduit ce montant de 90 % lorsque le promoteur est une personne physique ou un établissement ou organisme de soins, de formation ou de recherche sans but lucratif. Le rendement attendu de cette taxe est de 1,7 million d'euros. La création de cette taxe apparaît pleinement justifiée à votre Rapporteur spécial compte tenu des nouvelles compétences qui incombent à l'Agence. Une interrogation de nature constitutionnelle sur l'incompétence négative du législateur en matière de fixation du taux de ces taxes, qui appartiennent clairement à la catégorie des impositions de toute nature, aurait pu être soulevée. En effet, la fixation de simples taux plafonds ou bien d'un nombre minimum de tranches d'un barème, avec renvoi corrélatif au pouvoir réglementaire, semblent ne pas épuiser la compétence du législateur fiscal. La jurisprudence du Conseil constitutionnel ne souffre pourtant pas d'ambiguïté sur ce point : Celui-ci admet comme conforme à la Constitution la simple fixation par le législateur d'un montant maximal de taxe et le renvoi de la fixation des barèmes au pouvoir réglementaire. Dans sa décision n° 2000-442 DC du 28 décembre 2000, il indique, suivant la position qu'il avait déjà adoptée dans sa décision n° 87-239 DC du 30 décembre 1987 sur la loi de finances rectificative pour 1987, que « si l'article 34 de la Constitution réserve à la loi la fixation des règles concernant l'assiette, le taux et les modalités de recouvrement des impositions de toutes natures, il ne s'ensuit pas que le législateur doive fixer lui-même le taux de chaque impôt ; qu'il lui appartient seulement de déterminer les limites à l'intérieur desquelles le pouvoir réglementaire est habilité à arrêter le taux d'une imposition ». Se prononçant précisément, en l'espèce, sur la création, par l'article 116 de la loi précitée, d'une taxe au profit de l'AFSSAPS , le Conseil note « qu'en prévoyant que le barème de la nouvelle taxe est fixé dans la limite de 30.000 francs par demande d'inscription, le législateur n'a pas méconnu en l'espèce le champ de sa propre compétence ». III.- ACCOMPAGNER LES NOUVELLES MISSIONS DE L'AGENCE PAR L'AUGMENTATION DE SES RESSOURCES Outre ses nouvelles compétences en matières d'essais cliniques, l'Agence doit se consacrer en 2004 et 2005 à des activités nouvelles résultant notamment de l'application de nouveaux textes législatifs et réglementaires. En effet, les pharmaciens hospitaliers ont désormais l'obligation de déclarer à l'AFSSAPS leurs préparations hospitalières. Plusieurs milliers de déclarations sont ainsi attendues et vont générer une activité importante ayant pour objet la sécurisation du processus de fabrication dans le cadre des pharmacies hospitalières. Cette nouvelle activité devrait aussi permettre d'identifier les produits qui pourraient potentiellement nécessiter le passage à une production industrielle. Dans le cadre de la loi relative à la politique de santé publique, un système officiel de cosmétovigilance est instauré avec l'obligation de notification à l'AFSSAPS des effets indésirables graves par les professionnels de santé. La loi confie également à l'AFSSAPS le contrôle des produits de tatouage, produits jusqu'à présent non réglementés, aux fins d'évaluation des risques toxicologiques et microbiologiques répondant aux orientations du Conseil de l'Europe. Des échanges nombreux avec l'AFSSE et le ministère chargé de l'écologie ont permis de préparer les missions d'évaluation qui incombent à l'AFSSAPS compte tenu des choix organisationnels décidés au plan national pour transposer les dispositions communautaires relatives à la mise sur le marché de substances et produits biocides (produits destinés à la désinfection obligatoire des locaux en raison du risque de maladies transmissibles à l'homme et produits répulsifs appliqués sur l'homme et destinés à repousser insectes et acariens). Compte tenu de l'ampleur des nouvelles missions confiées, la dotation de l'État de 18,7 millions d'euros en 2005, en augmentation de seulement 0,52 % par rapport à 2004 semble insuffisante. Comme le montre le tableau suivant, les dotations de l'État a connu des modifications notables. Elles appellent deux remarques : les variations incessantes de la dotation de l'État ne permettent pas à l'Agence d'avoir des ressources stables, par ailleurs, on assiste, avec la revalorisation des taxes et redevances supportées par les industries pharmaceutiques et les laboratoires d'analyses à un véritable désengagement de l'État dans le financement de l'AFSSAPS : DOTATION DE L'ÉTAT À L'AFSSAPS (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale On est en droit de s'interroger sur la cohérence de cette démarche avec le choix du Gouvernement dans la loi n °2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique de renforcer le rôle de l'État dans la politique de sécurité sanitaire. * * * Votre Rapporteur spécial, a ensuite présenté cet article qui crée au profit de l'AFSSAPS une taxe sur le dépôt des demandes d'autorisation d'essais cliniques. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a, en effet, donné de nouvelles compétences à l'Agence, puisque le système déclaratif a été transformé en un régime d'autorisation dont la compétence revient à l'AFSSAPS . 5 emplois doivent être créés pour remplir ces missions. Outre ses nouvelles compétences en matières d'essais cliniques, l'Agence doit se consacrer en 2004 et 2005 à des activités nouvelles résultant notamment de l'application de nouveaux textes législatifs et réglementaires. En effet, les pharmaciens hospitaliers ont désormais l'obligation de déclarer à l'AFSSAPS leurs préparations hospitalières. Plusieurs milliers de déclarations sont ainsi attendues et vont générer une activité importante ayant pour objet la sécurisation du processus de fabrication dans le cadre des pharmacies hospitalières. Dans le cadre de la loi relative à la politique de santé publique, un système officiel de cosmétovigilance est instauré avec l'obligation de notification à l'AFSSAPS des effets indésirables graves par les professionnels de santé. La loi confie également à l'AFSSAPS les produits de tatouage, produits jusqu'à présent non réglementés, aux fins d'évaluation des risques toxicologiques et microbiologiques répondant aux orientations du Conseil de l'Europe. Des échanges nombreux avec l'AFSSE et le ministère chargé de l'écologie ont permis de préparer les missions d'évaluation qui échoient à l'AFSSAPS, compte tenu des choix organisationnels décidés au plan national pour transposer les dispositions communautaires relatives à la mise sur le marché de substances et produits biocides, c'est-à-dire les produits destinés à la désinfection obligatoire des locaux en raison du risque de maladies transmissibles à l'homme et les produits répulsifs appliqués sur l'homme et destinés à repousser insectes et acariens. Alors que l'AFSSAPS supporte des missions nouvelles, la dotation de l'État à l'agence n'augmenterait en 2005 que de 100.000 euros. Il est donc nécessaire de doter l'Agence de ressources supplémentaires. Votre Commission a ensuite examiné deux amendements identiques de M. François Scellier et de M. Richard Mallié, visant à préciser que la taxe de dépôt des demandes d'autorisation d'essais cliniques varie en fonction du type d'essai clinique. Il vise aussi à préciser que le barème sera fixé par un arrêté du ministre de la Santé, du budget et de la recherche. Votre Commission a adopté ces amendements, et l'article 79, ainsi rédigé. M. Gérard Bapt, Rapporteur spécial, a tenu, en conclusion, à souligner la charge de travail importante supportée par les administrateurs durant la période budgétaire et il a souhaité un renforcement des moyens de la Commission. M. Michel Bouvard, Président, s'est associé à titre personnel à cette remarque et a par ailleurs regretté que les administrateurs soient investis dans d'autres travaux parlementaires alors que doit se préparer activement la mise en place de la loi organique relative aux lois de finances. -------- N° 1863 - annexe 37 - Rapport spécial au nom de la commission des finances sur le projet de loi de finances pour 2005 sur la santé, la famille, les personnes âgées et les personnes handicapées (M. Gérard Bapt) 11 () Ces transferts se sont élevés en 2003 à 5,08 millions d'euros en autorisations de programme, et en 2004 à 4 millions d'euros en AP et à 2,61 millions d'euros en crédits de paiement. 12 () Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation. 13 () Compte rendu du deuxième séance du dimanche 11 juillet, 14 () Deux membres sont désignés par le Président de la République; deux par le président de l'Assemblée nationale, deux par le président du Sénat, et deux membres par le président du Conseil économique et social. 15 () rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, résultat 2003, prévisions 2004 et 2005 (septembre 2004) 16 () Rapport de M. Augustin Bonrepaux sur la proposition de résolution visant à créer une commission d'enquête sur l'exécution des Contrats de plan État-régions et l'utilisation des crédits européens (n °1889) 17 () Voir notamment le rapport du Conseil d'État de 2001. 18 () À compter du 1er octobre 2003, les ressources du foyer fiscal ne doivent pas excéder 6.721 euros par an. 19 () 562 euros par mois pour une personne seule (6.744 euros par an), 843 euros pour deux personnes (10.116 euros par an). 20 () Fixé initialement, en 2000, à 228 euros par an, ce droit à déduction a été réévalué par l'article 136 de la loi de finances pour 2003 à 283 euros. 21 () Rapport spécial relatif aux crédits de la santé, famille et personnes handicapées, projet de loi de finances pour 2004, Gérard Bapt (n °110 annexe 38) - Cliquer ici pour retourner au sommaire général - Cliquez ici pour retourner à la liste des rapports et avis budgétaires © Assemblée nationale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
