Comptes rendus de la commission des Affaires culturelles : Mardi 22 octobre 2002(Séance de 17 heures)

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COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 8

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mardi 22 octobre 2002
(Séance de 17 heures)

12/03/95

Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président,
de M. René Couanau, vice-président,
de M. Jean-Michel Dubernard
et de M. René Couanau, vice-président

SOMMAIRE

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- Examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 - n° 250 (M. Yves Bur, M. Jean Bardet, Mme Marie-Françoise Clergeau et M. Denis Jacquat, rapporteurs) .	2

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur les rapports de M. Yves Bur, pour les recettes et l'équilibre général, M. Jean Bardet, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Mme Marie-Françoise Clergeau, pour la famille, et M. Denis Jacquat pour l'assurance vieillesse, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 250).

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a considéré qu'il fallait aborder ce débat en tenant compte des nombreuses difficultés du financement de la sécurité sociale, auxquelles aucune réponse définitive n'a jusqu'à présent été apportée par les gouvernements qui se sont succédés. Pour autant, il faut convenir de la situation très délabrée des finances sociales léguée par le précédent gouvernement.

Le déficit du régime général sera de 3,3 milliards d'euros en 2002 et il sera ramené de 4,6 milliards d'euros en tendanciel à 3,9 milliards d'euros en 2003 par le présent projet de loi de financement. On est très loin des excédents (1,1 milliard d'euros) annoncés il y a un an et la situation très difficile de l'assurance maladie (- 8,2 milliards d'euros en tendanciel) est en partie masquée par les excédents résiduels des branches famille et vieillesse.

On constate donc de graves dérapages financiers, malgré une très forte croissance économique ces dernières années, et pourtant la situation sociale du système de santé est devenue explosive. Qu'il s'agisse de la mise en œuvre bâclée des trente-cinq heures à l'hôpital ou du cimetière conventionnel dans lequel gît la médecine de ville, on ne compte plus les conflits sociaux justifiés. L'Etat tout puissant a voulu tout régir à la fois, en dominant la sécurité sociale, sans consulter les professionnels de santé ni les partenaires sociaux, mais sans pour autant assumer ses responsabilités financières, qu'il s'agisse du financement des trente-cinq heures ou de l'investissement dans les hôpitaux.

Face à un tel défi, dans un contexte de grave crise de la protection sociale, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a tracé des orientations claires : retrouver les conditions d'un dialogue confiant avec les partenaires et affirmer une volonté de changement et de réforme après cinq ans d'immobilisme. Pour cela, trois chantiers ont déjà été ouverts : la clarification des relations institutionnelles et financières entre l'Etat et la sécurité sociale en ce qui concerne l'assurance maladie, une nouvelle gouvernance de la sécurité sociale, dans le cadre d'un partage des compétences entre assurance de base et assurance complémentaire, et la médicalisation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

En ce qui concerne spécifiquement le financement de la sécurité sociale, la transparence et la clarification doivent être des objectifs certains même s'ils ne peuvent être atteints qu'à moyen terme. Le système de tuyauteries mis en place par le précédent gouvernement, l'a été délibérément pour masquer la mise à contribution financière de la sécurité sociale pour le financement de dépenses de l'Etat au titre de la politique de l'emploi. Comment alors demander des efforts en contrepartie aux professionnels de santé ? Cette nécessaire clarification du financement ne peut cependant pas être mise en œuvre dès aujourd'hui en raison du déficit du régime général et des fonds de financement.

Le « coût » de la suppression du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) est en fait de 13 milliards d'euros : 2,5 milliards d'euros au titre de la dette 2000 non honorée par le précédent gouvernement et dont l'article 5 du présent projet prévoit le remboursement pour moitié, 6 milliards d'euros de compensation intégrale par l'Etat du nouvel « allègement Fillon » et 4,5 milliards d'euros correspondant aux 29 % de recettes du FOREC en provenance de la sécurité sociale. L'échéancier de cette réforme dépend bien sûr du retour de la croissance économique, mais aussi des gains permis par la maîtrise des dépenses.

Pour reconstruire une nouvelle architecture de la sécurité sociale, notamment de l'assurance maladie et du système des retraites, le défi à relever consiste à trouver des financements pérennes, stables et dynamiques : il s'agit d'une ambition pour la législature, qui requière de mobiliser tous les acteurs.

Après avoir souligné qu'il s'agissait d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale de transition, M. Jean-Luc Préel a déclaré que le groupe l'UDF aurait la volonté d'aider le gouvernement à rétablir la confiance et à préparer l'avenir.

Le dépôt du projet de loi intervient dans un contexte difficile, marqué par un lourd héritage et une croissance économique moins forte que prévue. S'agissant des retraites, il faut impérativement trouver des solutions afin de remédier aux effets négatifs du « papy boom ». En ce qui concerne la politique de la famille, le groupe UDF, qui attend que la conférence de la famille prévue en 2003 propose des mesures adéquates, n'apprécie pas l'article 41 du projet de loi prévoyant un nouveau prélèvement sur les excédents de la branche famille afin de financer les majorations de pensions pour enfants.

S'agissant du financement, il faut espérer que le taux de croissance de l'économie, prévu à 2,5 %, sera finalement confirmé. La hausse des droits sur les tabacs devra être réaffectée intégralement à l'assurance maladie, notamment pour des actions de prévention. En outre, on peut s'interroger sur le maintien du FOREC, qu'il aurait fallu supprimer dès cette année plutôt que d'attendre l'année prochaine comme le gouvernement s'y est engagé.

Il est impératif de repartir sur de nouvelles bases en matière de politique de santé. Les hôpitaux souffrent à la fois de reports de charges en dépenses de fonctionnement, reports qu'il faut financer, et de retards d'investissements. Le projet de loi prévoit une dotation supplémentaire de 300 millions d'euros pour financer les investissements dans les hôpitaux ; il faut toutefois s'interroger sur la nature de l'effet de levier décrit dans le projet, qui transforme ces 300 millions en un milliard. Les hôpitaux comme les collectivités locales ne disposent pas des moyens nécessaires. Enfin, il faudra bien un jour traiter le sujet de l'organisation des urgences et de la démographie médicale.

Il faut se féliciter de la nouvelle approche des dépenses de médecine de ville via la maîtrise médicalisée, illustrée par la suppression des comités médicaux régionaux. La confiance retrouvée passera également par la création d'ordres des professions paramédicales. Enfin, le codage des actes et des pathologies ainsi que la création d'un INSEE de la santé constitueront des outils fiables de pilotage des politiques publiques, dans un contexte où les professionnels de santé se méfient des caisses d'assurance maladie.

Après avoir reconnu que les comptes s'étaient dégradés, M. Claude Evin a fait remarquer que cette dégradation s'était accentuée depuis le mois de mai d'un montant d'un milliard d'euros. Des accords suscités par le gouvernement ont augmenté les honoraires des généralistes, sans contrepartie en termes d'amélioration de la situation des assurés sociaux.

Le projet de loi ne comprend aucune disposition relative à la maîtrise des dépenses, sauf en matière de médicament. La politique du médicament ne comporte aucune mesure structurelle, mais procède à des déremboursements qui pénaliseront les assurés sociaux.

La transparence des comptes a toujours été un problème : en la matière, le rapporteur poursuivra sans doute le travail de clarification entamé par son prédécesseur, M. Alfred Recours. En attendant, le gouvernement crée de nouveaux tuyaux particulièrement opaques, par exemple en ce qui concerne le prélèvement sur la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).

L'ouverture de trois « chantiers », qui n'est pas explicitement prévue par ce projet, a été annoncée par M. Jean-François Mattei dans le cadre de la Commission des comptes de la sécurité sociale. Il faudra être très vigilant sur les conclusions des groupes de travail concernés.

En conclusion, ce projet de loi est inquiétant, non par ce qu'il contient mais par ce qu'il ne contient pas, la maîtrise des dépenses, ce qui conduira inéluctablement à remettre en cause la solidarité nationale.

M. Pascal Terrasse a rappelé le mot clé de « confiance », soulignant que les professionnels de santé attendaient de voir. Ainsi, les pressions exercées par les médecins spécialistes, les dentistes et les maisons de retraites se font fortes.

Ce projet de loi est un budget de privatisation. Il évite la question de la maîtrise des dépenses, pourtant incontournable en raison de la diminution des ressources et de l'ampleur des dépenses nouvelles au bénéfice des généralistes ou des pédiatres.

Concernant le financement, le déficit actuel est imputable aux deux majorités. Cependant, la ponction opérée sur la branche famille n'est pas acceptable. En outre, une mesure de prélèvement de 800 millions d'euros au titre des compensations démographiques, qui n'est pas contenue dans ce projet, a constitué un véritable hold-up sur la branche vieillesse et a été vécue comme un mauvais coup porté au paritarisme.

Après avoir rappelé qu'à chaque automne le projet de loi de financement de la sécurité sociale était immanquablement présenté comme un budget de transition, M. Maxime Gremetz a considéré que le projet de loi pour 2003 ne répondait pas aux besoins, même s'il présentait, au moins, l'avantage de se fonder sur une analyse de ceux-ci.

La question centrale reste le choix du mode de financement de la sécurité sociale. Les comptes se dégradent en raison de l'augmentation du chômage et de la modération des salaires : 7 000 emplois de moins diminuent d'un milliard d'euros les recettes de la sécurité sociale, et 1 % d'augmentation des salaires représente 9 milliards d'euros. Ce projet continue également de financer des exonérations de cotisations patronales d'une grande ampleur.

Une des recommandations de la Cour des comptes consiste à publier une annexe présentant un état des dispositions affectant l'assiette des cotisations patronales. En outre, la Cour des comptes suggère de revoir l'assiette des cotisations. Il est en effet impératif de mettre à contribution les revenus financiers. Des amendements seront déposés par le groupe communiste à cet effet.

Il n'y a pas trop de dépenses de santé : il y a un problème de ressources. Il faut supprimer le FOREC, qui regroupe des contributions dont l'objet lui est complètement étranger, notamment les produits de la fiscalité sur les tabacs et sur les alcools. Un financement assurant des ressources pérennes est indispensable. Actuellement, lorsqu'on arrête de fumer, on diminue les ressources de la sécurité sociale, ce qui est une contradiction majeure. Une solution à approfondir serait d'augmenter la contribution sociale sur les bénéfices et de créer des contributions sur les revenus financiers et sur la valeur ajoutée des entreprises.

M. Jean Le Garrec a considéré que le rappel de l'héritage est un passage obligé de toute nouvelle législature. La santé étant un bien premier, il faudra un arbitrage, dans les pays développés, pour la financer et remédier aux inégalités. Or, sans la maîtrise des dépenses, cet arbitrage devient impossible. L'argumentation du rapporteur a d'ailleurs témoigné d'une approche purement comptable de la situation.

La nouvelle majorité utilisera d'abord des recettes de poche avec le tabac et l'alcool, et finira soit par augmenter les cotisations, soit par diminuer les remboursements, ce qui est déjà le cas avec les médicaments à service médical rendu insuffisant. Sa tâche sera rendue plus difficile par une croissance économique réduite. La tuyauterie du financement de la sécurité sociale est encore complexifiée par le nouveau prélèvement opéré sur la CADES, qui constitue un chèque tiré sur l'avenir.

M. Simon Renucci a observé qu'affronter la complexité des problèmes causés par la sécurité sociale sera toujours une épreuve de modestie, d'autant plus que les questions de santé sont le problème majeur de notre société. Il a ensuite interrogé le rapporteur sur les mécanismes envisagés pour la maîtrise des dépenses de santé, alors que l'augmentation des honoraires médicaux a été décidée sans contrepartie structurelle, sur le rôle des unions régionales de médecins libéraux, sur la place de l'évaluation, sur le rôle du paritarisme et sur la promotion de l'égalité des soins.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que le déficit de la sécurité sociale pour 2002 s'élèverait à 3,2 milliards d'euros et celui pour 2003 à 3,9 milliards d'euros. On peut penser que le total des besoins de financement, pour ces deux années, sera en fait d'environ 10 milliards d'euros. Le projet de loi ouvre d'ailleurs la possibilité de recourir à des emprunts de trésorerie à hauteur de 11,4 milliards d'euros. Il est donc essentiel de savoir comment le gouvernement entend assurer le financement de ces déficits cumulés.

M. Pierre Hellier s'est félicité de l'approche mesurée des problèmes de la santé et de la sécurité sociale qui caractérise ce projet de loi de financement, mais a rappelé que la maîtrise des dépenses de santé avait échoué parce que la participation effective des professionnels de santé n'avait pas été recherchée. Il faut aujourd'hui renouer le dialogue pour faire face à une situation critique, en raison de laquelle les vocations ont tendance à disparaître.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a apporté les éléments de réponse suivants :

- Il serait effectivement commode de pouvoir passer par pertes et profits les déficits des années précédentes, mais la réalité est incontournable. La situation financière délabrée de la sécurité sociale implique qu'en soient tirées toutes les conséquences. En 1997, on se trouvait dans une phase d'amélioration lente des comptes de la sécurité sociale qui, grâce à une période de croissance extrêmement forte, a permis d'atteindre l'équilibre. Aujourd'hui, on est en présence d'un déficit de même ampleur qu'en 1992-1993 alors que la situation économique est beaucoup moins favorable.

- Il est vrai que l'opposition de la précédente législature s'était opposée au financement des majorations de pensions pour enfants par la branche famille. Mais le déficit du fonds de solidarité vieillesse (FSV) pour 2002, dont les réserves ont été épuisées par l'intermédiaire de la tuyauterie du FOREC, rend malheureusement indispensable ce transfert.

- Il serait souhaitable que l'ensemble du produit des droits sur les tabacs serve à financer l'assurance maladie. Le gouvernement a d'ailleurs décidé de les augmenter de façon considérable et, par amendement, il sera proposé d'aller encore plus loin. Cette réforme doit s'inscrire dans une refonte d'ensemble du financement de la sécurité sociale, ce qui est un travail de longue haleine. Il ne suffit pas de supprimer le FOREC pour faire disparaître les déficits. De même, il est vrai que 10 milliards d'euros de réductions d'assiette de cotisations ne sont pas comptabilisés, ainsi que l'a indiqué la Cour des comptes.

- Il faudra donner un contour stable à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Pendant cinq ans, le choix d'une maîtrise contraignante a été fait et il n'a évité ni l'augmentation des dépenses de médecine de ville, ni l'envolée des dépenses de médicaments, ni la pénurie à l'hôpital.

- Les difficultés que rencontrent les maisons de retraite ont la même cause que celles existant à l'hôpital : elles résultent de l'application inadaptée de la réduction du temps de travail à ces établissements.

- Quand on impute le déficit de 2002 aux mesures prises par le gouvernement depuis le mois de juin, il ne faut pas oublier que l'accord sur le tarif des consultations agréé par Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité, a coûté 220 millions d'euros à la sécurité sociale avant de rappeler que celui agréé par M. Jean-François Mattei a coûté 190 millions d'euros. En outre, 700 millions d'euros promis pour l'hôpital n'étaient en réalité pas financés pour 2002 et il a fallu accorder une rallonge budgétaire en juillet.

- Si tout le monde peut être d'accord pour considérer la santé comme le bien premier des Français, le véritable problème est plutôt de savoir qui va en assumer la charge. Celle-ci relève-t-elle entièrement de l'assurance maladie ou met-elle aussi en jeu des comportements qui contribuent à la préservation de la santé. La prise en charge doit-elle être entièrement collective ou une part peut-elle être individualisée ? Cela renvoie à la question de la définition du contenu du panier de soins et à l'accès véritable de tous au système de santé. La couverture maladie n'est toujours pas universelle, puisque qu'aujourd'hui 9 % des Français n'ont aucune couverture complémentaire. On peut donc se demander s'il ne faudrait pas aller plus loin et créer une allocation personnalisée à la santé.

- La question du financement de la dette reste posée. Sous la législature précédente, en 1998, la CADES a déjà été rouverte. Il faudra donc définir les moyens appropriés pour financer cette dette importante qui coûte 400 millions d'euros chaque année à la sécurité sociale.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que ce projet, qui s'inscrit à la fois dans la rupture et dans la continuité, apparaît aussi comme un budget de transition. Néanmoins, il affirme nettement des objectifs pour les cinq années à venir.

C'est un budget de rupture. Il tourne en effet le dos à la maîtrise comptable des dépenses de santé, qui a fait la preuve de son inefficacité, les dépenses de santé n'ayant cessé d'augmenter ces cinq dernières années. Pour 2002, l'écart prévisible entre l'ONDAM voté et l'ONDAM réalisé est de plus de 3,2 %. Ce budget s'inscrit aussi dans la continuité car son objectif est de maîtriser les dépenses de santé grâce à la maîtrise médicalisée. C'est également un budget vérité : en fixant l'ONDAM pour 2003 à 123,5 milliards d'euros, c'est-à-dire en augmentation de 5,3 % par rapport à l'ONDAM révisé pour 2002, le gouvernement fait un pari réaliste.

Enfin, ce projet de loi est modeste, puisqu'il n'a pas la prétention de dominer la conjoncture économique nationale et internationale et qu'est annoncé le dépôt d'une loi rectificative afin d'ajuster au mieux les prévisions aux données économiques en cours d'année.

La volonté de maîtrise médicalisée des dépenses de santé se traduit par une responsabilisation des différents acteurs de la santé que sont avant tout, d'un côté, les malades et, de l'autre côté, les médecins. Aucune réforme de notre système de santé ne peut être faite, aucune mesure ne peut être prise sans la participation et la collaboration actives des médecins.

Un certain nombre de mesures, qui ne figurent donc pas dans le projet de loi, ont déjà été prises de façon conventionnelle entre les médecins et les caisses. L'accord du 5 juin 2002 est un accord historique car il a mis fin à sept mois d'une grève que n'avait pas su arrêter le précédent gouvernement. Il ne s'agit pas d'ailleurs d'un accord tendant à céder aux revendications catégorielles des médecins généralistes, que certains continuent à considérer comme de prétendus nantis, mais simplement d'un réajustement du prix de la visite médicale à une valeur plus juste. Cette mesure s'accompagne d'une contrepartie engageant les médecins à prescrire au moins 30 % de médicaments génériques. Cette mesure sera complétée par l'article 27 du projet de loi.

Parallèlement, la responsabilité des malades est engagée : on les incite à ne pas abuser des visites à domicile et on les encourage à se rendre au cabinet pour une consultation. Cette majoration du prix de la visite pour exigence personnelle, non remboursée par la sécurité sociale, fait du malade un acteur responsable pour le bien de tous.

Ce projet est un budget de transition, car la médicalisation de l'ONDAM n'a pas pu être totalement menée, faute de temps, le gouvernement ayant été mis en place en cours d'année. Le chiffre de 5,3 % d'augmentation, quoique réaliste, repose encore sur des bases subjectives.

Le rapport annexé, dont la commission va discuter en premier - ce que la majorité actuelle avait toujours demandé lorsqu'elle était dans l'opposition - devra à l'avenir être chiffré. Il ne suffit pas de dire par exemple que les priorités du gouvernement sont la lutte contre le cancer et le dépistage du diabète, il faut dire aussi combien elles coûteront. Actuellement, personne ne sait quels sont les besoins réels des Français en matière de santé. C'est uniquement lorsque ces chiffres seront connus que l'ONDAM pourra réellement être médicalisé, même si tous les besoins ne peuvent pas être satisfaits en même temps. L'article 2 du projet de loi va dans ce sens.

On peut distinguer dans le projet trois groupes de mesures : l'hôpital, la médecine de ville et le médicament.

S'agissant de l'hôpital, le gouvernement a mis en place un plan ambitieux sur cinq ans, appelé « Hôpital 2007 », pour améliorer, moderniser et rénover les services hospitaliers. Les articles 11 et 13 apporteront un support législatif nécessaire au bon accomplissement de ce plan.

L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale 2001 a créé un fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES). Il est proposé dans l'article 11 de ce projet de loi que le FMES finance une mission d'expertise et d'audit hospitalier. Ces audits seront conduits en vue d'établir un diagnostic et de définir des actions d'amélioration de la gestion et de l'organisation interne. L'article 13, dans un souci d'une plus grande efficacité, propose de fusionner le Fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) et le FMES en un fonds unique. Ce fonds sera abondé, pour l'année 2003, à hauteur de 450 millions d'euros par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

L'article 12 a pour finalité à terme de mettre fin à la dualité du mode de financement des établissements publics et privés, les premiers étant soumis au régime de la dotation globale, les seconds à celui des actes réalisés. Le but est de mettre en place une tarification à l'activité à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Même s'il faut approuver ce dispositif, le recueil des données du PMSI est en pratique très inégal d'un établissement à l'autre. Les établissements publics en particulier ne se sont souvent pas donnés les moyens matériels d'optimiser le système, ce qui risque de les pénaliser par rapport à certains établissements privés qui eux ont vite compris le bénéfice qu'ils pourraient en tirer. Si le but réel de la tarification à l'activité est l'unification des deux systèmes de financement, il faudra aussi revoir le statut et le traitement des différents personnels ainsi que les missions des différents établissements.

L'application des trente-cinq heures a créé dans les hôpitaux des problèmes insolubles, tant en ce qui concerne les médecins que les autres personnels, d'autant plus qu'ils étaient déjà en nombre insuffisant avant. Le recrutement de 3 500 médecins, insuffisant d'après la Fédération hospitalière de France qui en réclame 7 500, et de 45 000 autres emplois, insuffisants aussi d'après les syndicats qui en réclament 60 000, ne pourra se faire qu'étalé dans le temps, notamment en raison de l'absence sur le marché du travail de personnels formés. Le Fonds pour l'emploi hospitalier, destiné à assurer la transition vers la réduction du temps de travail, soit en la rémunérant pour les agents qui le désireront, soit en payant des remplaçants, sera abondé de 400 millions d'euros en 2002 et de 321 millions d'euros en 2003. Dans le même esprit, l'article 29 autorisera les médecins de ville ou les médecins hospitaliers ainsi que les infirmières à reprendre, pour des raisons d'intérêt général, une activité après la retraite, dans des conditions fixées par décret.

Les dispositions prises en matière de médecine de ville traduisent dans la loi la confiance renouée avec les médecins.

La suppression des lettres-clefs flottantes par l'article 15 en est le symbole le plus net. Elle marque aussi la renonciation par le gouvernement à tout mécanisme de sanctions collectives. Ces lettres-clefs avaient, à juste titre, heurté le monde médical, dont les personnels, dans leur grande majorité, accomplissent leur mission avec compétence et dévouement. Ce même article supprime les comités médicaux régionaux (CMR) qui ne sont pas parvenus à remplir leur mission de régulation et d'instance précontentieuse du fait de nombreux dysfonctionnements.

L'article 16 élargit les missions du conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) en prévoyant qu'il « veille à la cohérence » des conventions. Ce terme de « cohérence » paraît vague et il convient de préciser la façon dont le conseil assure sa mission et son rôle lorsque qu'une « incohérence » est constatée.

L'abandon des lettres-clefs flottantes et des CMR a pour corollaire une meilleure promotion de la qualité des soins et des bonnes pratiques médicales. Ce rôle d'information, aussi bien des professionnels de santé que des usagers, est dévolu aux praticiens conseils par l'article 18.

Les articles 28 et 29 tendent à pallier la baisse de la démographe médicale. Le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité avait été mis en place à la fin des années quatre-vingt et rendu plus attractif en 1996 par une baisse de l'âge et une augmentation de l'allocation. Ce dispositif s'inscrivait dans une logique où la baisse de l'offre (dont faisait d'ailleurs partie aussi la diminution du numerus clausus) entraînait une baisse de la demande. Ce raisonnement s'est avéré inefficace comme le montrent les chiffres. Il est proposé de fermer l'entrée dans le dispositif à compter de juillet 2003. Les médecins libéraux en souhaiteraient la prolongation jusqu'au 31 décembre 2003 ; il sera proposé une solution intermédiaire, par amendement, fermant le dispositif à compter du 1^er octobre 2003.

L'article 29 vise à augmenter le nombre de médecins et de paramédicaux en les autorisant à exercer au-delà de l'âge de la retraite dans certaines conditions.

Les dispositions ayant trait aux médicaments sont celles qui ont été le plus médiatisées. Il convient de rappeler que le déremboursement de 835 médicaments - ou maintenant de 650 médicaments - au service médical rendu insuffisant, n'est pas du domaine législatif mais du domaine réglementaire. Ces médicaments sont toujours remboursés, car les services de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, qui ont la charge de procéder à une réévaluation du médicament tous les cinq ans, n'ont pas les moyens matériels de le faire. Il faut donc leur donner des moyens à l'avenir afin d'échelonner, le cas échéant, le processus de déremboursement. On éviterait ainsi la situation actuelle de déremboursements massifs qui pourrait poser des problèmes économiques et menacer l'emploi dans l'industrie pharmaceutique. Le gouvernement a donné des précisions sur ses intentions, rappelant que déremboursement ne signifie pas sortie des circuits de commercialisation et que ces déremboursement seraient échelonnés sur trois ans, après étude contradictoire, cas par cas, des dossiers.

Les articles 17 et 27 traitent du même problème et certains termes utilisés peuvent prêter à confusion. Pour plus de clarté, seront proposé un amendement d'abrogation de l'article 17 et des amendements de précision à l'article 27.

L'article 17 prévoit que la délivrance de ces médicaments se faisait lorsque l'ordonnance était libellée en dénomination commune, sur la base de la spécialité « la moins chère ». La formulation est peu claire, d'où la proposition de suppression de cet article.

L'article 27 est un article capital dans le volet médicament. Il vient en appui de l'accord du 5 juin 2002 par lequel les médecins se sont engagés à prescrire 30 % de médicaments génériques. Il dispose que, dans certains cas, la base de remboursement peut être limitée à un tarif forfaitaire de responsabilité.

Dans un souci de lisibilité et de transparence, il sera proposé d'accorder une base législative à l'accord cadre sectoriel conclu entre l'Etat et un syndicat représentatif.

L'article 20 a pour but de permettre d'accélérer la mise à disposition des molécules innovantes aux usagers en ville, en raison de l'importance de l'amélioration du service médical rendu par le médicament. Cela est capital vu le retard de la France dans ce domaine par rapport aux autres pays européens. Il serait souhaitable que ce mécanisme puisse être étendu aux dispositifs médicaux.

Les articles 22 et 23, qui transfèrent à l'assurance maladie le financement des dépenses des centres spécialisés dans la prise en charge des toxicomanes et des dépenses d'interruption volontaire de grossesse, méritent une réflexion. Après le transfert par les lois de financement précédentes des dépenses liées à l'alcoolisme, au VIH, au dépistage de certains cancers, ces nouveaux transferts paraissent logiques. On peut néanmoins se poser la question, dans la mesure où le ministre chargé de la santé est aussi le ministre chargé de la sécurité sociale, de la pérennité d'un budget autonome de la santé. Enfin, on peut se demander, s'agissant de la branche accidents du travail, si l'article 38, dont le bien fondé n'est pas contestable, a bien sa place dans ce projet dans la mesure où le gouvernement doit soumettre au Parlement un projet de loi relatif à l'organisation de la sécurité sociale au printemps.

M. Jean-Marie Le Guen a jugé que dans ce projet de loi, surtout pour l'assurance maladie, l'essentiel ne réside pas dans le texte des articles. Ceux-ci feront évidemment l'objet d'une discussion point par point et l'on peut noter avec intérêt l'annonce faite par le rapporteur d'un certain nombre d'amendements.

Toutefois, le point le plus frappant de ce projet est l'absence totale de dispositif de maîtrise des dépenses, fût-elle médicalisée, en dehors du « plan médicament ». La maîtrise comptable des dépenses a plus ou moins été imposée par les circonstances et n'apparaît aujourd'hui plus souhaitable. On ne peut pour autant s'en tenir à la situation existante et prôner la seule maîtrise médicalisée. Si on ne peut qu'approuver l'idée d'un meilleur partenariat avec les professions de santé, on doit observer que la notion de maîtrise ne s'accompagne d'aucune mesure concrète.

Sur ce point, il semble que la démobilisation des acteurs est totale. La maîtrise comptable a certes entraîné des difficultés avec les médecins ; cependant, la focalisation sur la maîtrise des dépenses d'assurance maladie en entraînera également à l'avenir pour les malades. Cette orientation, dangereuse pour le système de santé et les assurés, ne sera pas mieux acceptée que celle à laquelle elle entend se substituer. Il n'existe certes pas de recette toute faite, mais il semble nécessaire de ne pas s'en tenir à cette seule approche.

En ce qui concerne le médicament, les mesures gouvernementales ont été plutôt bien accueillies. Il est vrai que l'idée qui les sous-tendait était des plus simples, à défaut d'être juste. En effet, les auditions animées par le rapporteur ont montré que même les défenseurs des médicaments génériques étaient mécontents du dispositif adopté. Le dépôt de prix est essentiellement un effet d'annonce. Quant aux déremboursement opérés sur la base de la réévaluation du service médical rendu, on ne peut agir uniquement par le biais d'arguments démagogiques. Certains médicaments ne devraient pas être déremboursés.

Le gouvernement a d'ailleurs multiplié les déclarations vidant progressivement ces dispositifs relatifs au médicament d'effets concrets. En tout état de cause, ce qui en subsistera ne contribuera pas à la maîtrise de la dépense de médicaments.

On ne peut qu'être favorable à un système de santé adapté aux besoins des Français et le plus efficace possible. C'est à l'aune de ces deux préoccupations que l'opposition jugera les amendements présentés par le rapporteur.

M. Claude Evin a fait les remarques suivantes :

- La maîtrise des dépenses de santé apparaît absolument nécessaire étant donné que le système repose sur des financements publics et que les éventuelles dérives des dépenses pèsent en dernière analyse sur les usagers eux-mêmes. Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 ne comporte aucune mesure efficace en la matière.

- On peut relever que certaines dispositions du projet de loi viennent compléter et prolonger des dispositions votées l'année passée, qui avaient, à l'époque, suscité de vives critiques de la part de l'opposition : l'article 6 relatif à la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques ou l'article 7 sur la clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques non conventionnés.

- Il faut se réjouir que le projet de loi prévoit des financements clairs et suffisants s'agissant du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante ou de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux. En revanche, certaines dispositions du projet de loi n'apportent en réalité rien de nouveau ; on voit mal, par exemple, quelle valeur ajoutée apporteront la mission d'expertise sur les hôpitaux ou les nouvelles mesures relatives à la tarification des activités médicales qui ont déjà fait l'objet d'un texte de loi en 1999.

- Il faut dénoncer la contradiction qui existe entre, d'une part, le discours consensuel du ministre selon lequel il convient de clarifier les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale et, d'autre part, la démarche consistant à mettre en place une fausse caisse indépendante compétente en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles. On sait que la mise en place officielle de cette nouvelle caisse n'a pas d'autre but que de permettre aux représentants du MEDEF d'intervenir à nouveau sur les questions importantes des taux de cotisations et d'indemnisation des accidents du travail, sans pour autant s'impliquer dans la gestion de la CNAM elle-même.

M. Pascal Terrasse a fait les observations suivantes :

- S'agissant de l'article 34 du projet de loi qui porte sur la fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé pour 2002, on peut déplorer qu'aucune augmentation ne soit prévue pour le secteur médico-social, ce qui ne va pas sans poser de sérieux problèmes aux établissements concernés. Ceux qui accueillent des personnes handicapées ont besoin de davantage de moyens pour mener à bien leurs missions.

- L'article 25 relatif à la prolongation du délai pour la signature des conventions tripartites par les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes reporte la date de signature de ces conventions de 2003 à 2006, ce qui aura des incidences très graves pour les établissements concernés. Reporter cette date à 2004 aurait permis que les 150 millions d'euros devant leur être versés le soient dans des délais raisonnables.

- L'article 26 relatif à la réintégration des médicaments remboursables dans les tarifs de soins des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes et ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur suscite d'autres interrogations. Le fait de réintégrer les médicaments remboursables dans les tarifs de ces établissements aura des conséquences néfastes. Il aurait été préférable de maintenir les dispositions antérieures ou de ne prévoir que la réintégration des médicaments les moins coûteux.

- D'une manière générale, la notion de fongibilité des enveloppes est séduisante a priori mais on ne peut que déplorer que cela s'opère si rarement en faveur du secteur médico-social.

Mme Hélène Mignon a fait les remarques suivantes :

- Il serait peu judicieux d'assimiler la notion de responsabilisation du corps médical avec celle des malades eux-mêmes, tant il est vrai que les seconds sont dépendants, de par leur état de santé même, des premiers.

- On peut considérer que la tarification de la visite est susceptible d'évoluer et va beaucoup dépendre des exigences professionnelles et éthiques des médecins, de considérations géographiques et notamment de l'accessibilité des lieux par des moyens de transport public.

- Le déremboursement de certains médicaments ne signifiant pas que ces derniers seront forcément retirés du circuit commercial, il faut s'inquiéter des conséquences néfastes à long terme de l'automédication. Si, dans un premier temps, les dépenses de remboursement peuvent en effet diminuer, on peut craindre à terme un accroissement des dépenses rendues nécessaires par les effets nocifs de la prise de tel ou tel médicament sans suivi médical.

M. Pierre Morange a fait les observations suivantes :

- On doit saluer le caractère sincère de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui permet pour la première fois d'annoncer un ONDAM réaliste. On sait en effet que pour les dernières lois de financement, le montant de l'ONDAM adopté par la représentation nationale pouvait être réévalué quelques semaines seulement après l'adoption de la loi.

- Les dispositions relatives aux bonnes pratiques médicales vont également dans le bon sens, de même que la volonté du gouvernement de promouvoir de manière active les médicaments génériques.

- Les mesures concernant la création de l'Agence nationale de lutte contre le cancer ou la taxation supplémentaire pesant sur le tabac doivent être saluées. Le projet de loi de programmation pluriannuelle en santé publique, qui sera discuté au Parlement lors du premier semestre 2003, devrait permettre d'avancer sur de nombreux dossiers médicaux et sanitaires.

- Les dispositions transférant le financement des interruptions volontaires de grossesse et des centres de soins spécialisés pour les toxicomanes à l'assurance maladie vont dans le sens de la clarification des relations financières entre la sécurité sociale et l'Etat.

M. Jean-Pierre Door a fait les remarques suivantes :

- Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 opère un changement de cap appréciable : la santé est à nouveau confiée aux médecins. D'une manière générale, il serait bon de mettre en place de nouvelles relations de responsabilité entre le médecin et son patient.

- Il faut réfléchir aux moyens d'améliorer et de renforcer à toutes les étapes de sa carrière la formation du médecin. A cet égard, il est dommageable que l'on ait tendance à négliger tant le rôle du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville que celui des unions régionales des médecins libéraux, qui constituent pourtant un excellent outil d'évaluation des pratiques.

- De nouvelles voies devront être explorées en matière de gardes médicales ou de permanence des soins en ville. Des actions fortes devront être menées pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural. Il faut, enfin, mettre en place des relations rénovées entre le médecin généraliste et le spécialiste, entre le secteur privé et le public, ce qui est la seule façon d'augmenter l'efficacité globale du système de santé.

Mme Catherine Génisson a souhaité avoir des précisions sur le rôle de la mission d'expertise et d'audit hospitalier créée par le projet.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a apporté les réponses suivantes :

- L'objectif poursuivi par le projet de loi de financement est de s'engager vers une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, différente par définition de la maîtrise dite comptable. Différentes dispositions du projet viennent conforter la logique de la maîtrise médicalisée : on peut citer l'article 2 visant à fournir au Parlement une information « médicalisée » sur le contenu de l'ONDAM, l'article 18 définissant les missions du service médical de l'assurance maladie ou l'article 19 mettant en place des procédures applicables aux médecins en cas de pratiques abusives.

- S'agissant du déremboursement de certains médicaments, il faut rappeler que cela ne concerne que les médicaments à service médical rendu nul ou insuffisant. Les médicaments jugés dangereux sont purement et simplement retirés du marché. Quant à ceux qui ne sont efficaces que pour des indications très particulières, le principe de leur remboursement est maintenu, comme l'a confirmé le ministre de la santé lors de son audition par la commission.

M. Jean-Marie Le Guen a alors suggéré l'application d'un taux de remboursement à 0 % pour que ces médicaments puissent néanmoins être pris en charge pour les patients atteints d'affections de longue durée.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, après avoir jugé la proposition intéressante, a poursuivi ses réponses :

- La mission d'expertise et d'audit hospitaliers créée par l'article 11 porte sur la gestion des hôpitaux et non pas sur les procédures d'accréditation ; sa création répond à un objectif d'assouplissement.

- L'article 37, qui prévoit le montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, est la conséquence de mesures votées dans les précédentes lois de financement.

- La prolongation du délai pour la signature des conventions tripartites par les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes s'explique par le fait que, sur les 8 000 établissements concernés, seuls 763 ont pour le moment signé une telle convention ; l'allongement du délai de signature jusqu'en 2006 est donc raisonnable. En outre, les établissements ne semblent pas demandeurs.

- Le dispositif, supprimé par l'article 26, qui prévoit l'exclusion des médicaments remboursables des tarifs de soins des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes et ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur, a certes été adopté sous la précédente législature, à l'initiative du Sénat, mais, il faut le rappeler, contre la volonté du gouvernement de l'époque. Le jugement porté sur ce dispositif doit donc être relativisé.

- Les responsabilités du corps médical et des malades en matière de maîtrise des dépenses de santé doivent effectivement être équilibrées. Ainsi, si des normes précises ont été prévues pour évaluer la nécessité d'une visite à domicile, celles-ci ne doivent pas constituer un carcan et devront être appliquées avec souplesse et discernement.

- Les difficultés actuellement rencontrées par les gardes et les services d'urgences pour assurer la continuité des soins ont été soulignées à plusieurs reprises. Un amendement proposera donc d'utiliser les crédits non consommés du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (107 millions d'euros) pour réorganiser des services de garde.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, avant d'évoquer les grandes lignes du projet de loi de financement en matière familiale, a tout d'abord rappelé qu'en 1997 la branche famille était déficitaire de 2,1 milliards d'euros alors qu'en 2003 elle sera excédentaire pour la cinquième année consécutive.

Or, les propositions du gouvernement pour l'utilisation de ces excédents sont particulièrement décevantes, puisque seuls 2 % sont consacrés à des mesures nouvelles. La seule véritable mesure destinée aux familles, une allocation forfaitaire pour les familles de trois enfants perdant une partie de leur droits aux allocations familiales parce que l'aîné atteint le vingtième anniversaire, est une mesure de portée réduite qui, de plus, n'entrera en application qu'en juillet 2003. Quant à l'accélération de la prise en charge par la CNAF des majorations de pensions de retraites pour enfants, il s'agit d'un avantage familial différé dont le transfert avait toujours été contesté par l'actuelle majorité.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 aurait pu être un acte fort de début de législature en direction des familles. Ce n'est malheureusement pas le cas, alors que le rôle des familles demeure essentiel dans la cohésion sociale comme lieu de solidarité et de construction des repères pour l'enfant.

De 1997 à 2002, les axes de la politique familiale avaient été définis en concertation avec l'UNAF et la CNAF, concertation matérialisée par le rendez-vous annuel que constituait la Conférence de la famille. Ce rendez-vous n'a pas eu lieu cette année et le budget présenté manque d'inspiration. On ne peut s'en réjouir, mais la faiblesse des mesures envers les familles contenues dans le projet de loi met, a contrario, en évidence l'ampleur des actions conduites sous la XI^ème législature pour mieux répondre aux besoins diversifiés des familles et des enfants.

Pendant cinq ans, la politique familiale s'est articulée autour de la recherche d'une plus grande solidarité et d'une plus grande égalité entre les pères et les mères par des aides aux familles en difficulté, un rééquilibrage et un développement sans précédent des aides à la garde des jeunes enfants, dans le souci constant d'améliorer la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle. Cette politique visait à rééquilibrer le rôle du père et de la mère, par exemple par la création d'un véritable congé de paternité qui a reçu un accueil très positif et permet de renforcer la place des pères dans les familles au côté de leur enfant et de la mère. Cette politique s'est aussi exercée envers les parents d'enfants malades avec la création de l'allocation de présence parentale qui permet aux parents de réduire ou de suspendre leur activité professionnelle pour rester auprès de leur enfant gravement malade.

Etre parent s'avère une difficile et délicate mission dans une société aux repères plus fragiles et mouvants que par le passé. Mais la famille reste le premier lieu d'éducation et de citoyenneté. Par conséquent, la politique familiale ne peut pas se résumer à des aides, aussi importantes soient-elles. L'éducation, le sport, les associations, la culture, la politique de l'emploi, notamment en direction des jeunes, la formation professionnelle, le logement, la justice, la sécurité, la santé, la réforme du droit de la famille, concourent ensemble à une politique familiale ambitieuse. C'est une vision d'ensemble que l'on doit avoir, ce qui ne semble pas être la préoccupation du gouvernement actuel.

Cependant, il est encore temps d'améliorer ce projet de loi.

L'embellie des naissances se poursuit et ces chiffres sont d'autant plus importants qu'ils traduisent une hausse du taux de la fécondité : la politique menée par le précédent gouvernement n'y est évidemment pas étrangère. Les responsabilités de la nouvelle majorité sont de ce fait importantes et la restauration de la situation financière de la branche famille permet de dégager des marges de manœuvre conséquentes pour les actions en direction des familles.

Or le projet de loi de financement pour 2003 ne prévoit pas de coup de pouce pour la revalorisation de la base mensuelle de calcul des allocations familiales. On ne peut que regretter les choix timides qui sont faits ou plutôt les choix catégoriels favorisant davantage les familles aisées, comme le relèvement de la réduction d'impôt pour les emplois à domicile, au détriment des familles modestes.

Au contraire, il serait indispensable de poursuivre le développement des places d'accueil en structures collectives par le financement d'une dotation d'investissement exceptionnel du Fonds national d'action sociale, qui serait consacrée au développement des structures d'accueil de la petite enfance.

Tout au long des dernières années, l'opposition, aujourd'hui devenue majorité, a réclamé une politique familiale plus ambitieuse. Or, aujourd'hui, elle ne fait aucune proposition.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille a ensuite présenté ses différents amendements destinés à améliorer le projet de loi. Ils proposeront :

- une revalorisation des prestations familiales de 2,5 % en 2003 et non de 1,7 % comme prévu ;

- l'extension de l'allocation forfaitaire créée par le projet de loi aux familles de deux enfants et son versement dès janvier 2003 ;

- la suppression de la condition de ressources pour l'allocation pour jeune enfant dite « courte » afin de permettre aux parents de faire face aux frais spécifiques liés à la naissance, et cela dès le premier enfant ;

- la modulation du montant de l'allocation de rentrée scolaire pour les jeunes lycéens (enseignement professionnel ou général) ;

- la limitation à 45 % du montant du transfert de financement des majorations de pensions pour enfants du Fonds de solidarité vieillesse à la branche famille, de façon à financer d'autres mesures en faveur des familles ;

- la reconduction d'une enveloppe de 228 millions d'euros, comme en 2000 et 2001, pour développer les structures collectives d'accueil de la petite enfance.

Mme Hélène Mignon a fait part de sa déception devant les dispositions proposées par le projet de loi pour la branche famille. Plusieurs pistes d'évolution avaient pourtant été tracées dans les années passées, mais elles n'ont pas été suivies.

Ainsi, alors que tout le monde semble d'accord pour ouvrir aux parents un libre choix du mode de garde et un aménagement de leur temps entre vie professionnelle et vie familiale, le présent projet ne reconduit pas le Fonds d'investissement pour la petite enfance alors que des projets sont encore en attente dans les caisses d'allocations familiales. Les mesures envisagées pour les jeunes majeurs ont laissé la place à une disposition très ciblée et de portée très limitée, tant par les familles visées que par sa date d'entrée en application. De même, la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de niveau de la scolarité a été abandonnée. Enfin, les assistantes maternelles sont toujours en attente d'une rénovation de leur statut depuis huit mois alors que des travaux très poussés ont été conduits sur cette question. Couplée à l'absence de reconduction des crédits de construction de structures d'accueil collectif, cette non-prise en compte des interrogations des assistantes maternelles laisse mal augurer de l'avenir de la politique de la petite enfance.

M. Pascal Terrasse a posé des questions sur :

- L'avenir du Fonds d'investissement pour la petite enfance, qui a permis le développement d'initiatives intéressantes et qui semble incertain. Si, comme cela semble devoir être le cas, ses crédits ne sont pas reconduits en 2003, de nombreuses collectivités locales risqueraient de se trouver en difficulté puisqu'elles se sont engagées dans des réalisations de crèches et de garderies.

- La revalorisation de 1,7 % des prestations familiales, afin de savoir à quoi correspond ce chiffre.

- La contribution de la branche famille aux charges du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) au titre de la majoration pour enfant et sur les autres moyens de financement qui seraient possibles.

Mme Muguette Jacquaint a formulé les observations suivantes :

- La branche famille reste une des branches excédentaires, il y aurait donc lieu de mener une réflexion sur l'utilisation de ces excédents, car les besoins des familles n'ont en rien diminués.

- Les modes de vie comme les conditions de travail sont en constante évolution et le nombre des familles monoparentales ou recomposées ne cesse d'augmenter. Dans ces conditions, il convient de diversifier les modes de garde des enfants afin de mieux répondre aux besoins.

- Il semble difficilement concevable que le Fonds d'investissement pour la petite enfance ne soit pas reconduit en 2003.

- La revalorisation annoncée des prestations familiales pour 2003 est de 1,7 %, or l'inflation se situant au-delà de ce chiffre, un coup de pouce serait nécessaire pour la porter à 2,5 %.

- Le versement des allocations familiales dès le premier enfant est une revendication ancienne jamais satisfaite, qui ne constituerait pourtant qu'une simple mesure de justice.

- L'allocation d'autonomie pour les jeunes, régulièrement évoquée, n'a jamais vu le jour.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a observé que les attentes en matière de politique familiale étaient normales. Cependant, le temps a manqué au gouvernement pour mettre en place toutes les nouvelles mesures significatives qui sont envisagées. Un de ces projets concerne la prestation unique de libre choix.

Aujourd'hui, l'urgence consiste à concentrer l'effort vers les familles dans les périodes où elles ont des enfants en charge. Mais le problème majeur du financement de ces actions pour 2003 réside dans le versement de la branche famille au FSV, fonds privé de ressources par le précédent gouvernement au profit du FOREC.

- Le taux de 1,7 % de revalorisation des prestations familiales correspond à un calcul effectué en fonction de l'inflation.

- Pour ce qui concerne le Fonds d'investissement pour la petite enfance, il faut faire le bilan de l'état de réalisation des actions en cours avant d'envisager son éventuel renouvellement.

- La question du mode de garde des enfants en collectivité se trouve compliquée par les excès de la réglementation liée à des impératifs de sécurité. Les responsables et élus locaux se voient contraints, afin de remplir les normes sans cesse plus exigeantes, soit de diminuer le nombre des enfants gardés, soit de trouver des locaux plus vastes, ce qui emporte dans tous les cas une augmentation considérable des coûts. Le problème s'est évidemment trouvé accru du fait de la mise en œuvre des trente-cinq heures.

M. Georges Colombier, après avoir rappelé que la majorité restait attachée à une politique familiale de qualité, a relevé que le versement des allocations familiales est amélioré. Par ailleurs, des mesures positives ont été prises en loi de finances tant en ce qui concerne l'augmentation de la réduction d'impôt pour frais de garde que pour les donations entre grands-parents et petits-enfants.

Il est certain que les délais impartis n'ont pas permis de poser les jalons d'une réforme de fond de la politique familiale ; cependant, des groupes de travail ont été créés sur des sujets comme l'harmonisation de la vie familiale et de la vie professionnelle qui permettront de déboucher sur des propositions concrètes.

En réponse aux intervenants, Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, a apporté les précisions suivantes :

- Le taux de revalorisation des prestations familiales résulte d'un calcul qui prend en compte l'évolution prévisible de l'inflation pour l'année, compte tenu d'une rectification liée à l'évolution constatée pour l'année écoulée.

- Pour ce qui concerne le Fonds d'investissement pour la petite enfance, il n'y a pas de financements nouveaux permettant d'envisager des projets supplémentaires en 2003. En 2001, les demandes ont excédé le montant du fonds même si tous les crédits n'ont pas été consommés immédiatement. L'opposition de l'époque ayant déféré la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 au Conseil constitutionnel, l'engagement des crédits pour cette année a pris plusieurs mois de retard. Pour autant, les besoins restent importants : 50 % des enfants sont gardés par leurs parents, dont moins de la moitié avec l'allocation parentale d'éducation, 13 % par une assistante maternelle, 2 % grâce à l'AGED, 9 % sont en crèche ; 26 % d'entre eux sont donc gardés en faisant appel à la solidarité familiale ou de voisinage sans que l'on sache s'il s'agit d'un choix réel ou si cette solution a été adoptée faute d'autre possibilité.

- Les projets de l'actuelle majorité sont extrêmement flous comme le montrent les diverses appellations retenues pour l'allocation de libre choix. Le but à atteindre doit être d'offrir à chaque famille la possibilité de bénéficier d'un mode de garde qui lui convienne et de recentrer l'action sur les familles en difficultés. La vigilance sera donc extrême sur les futures propositions du gouvernement.

- Une commission avait été mise en place au début de l'année sur la question de l'autonomie des jeunes adultes. M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a indiqué qu'il n'avait pas l'intention de tenir compte des résultats de ses travaux.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a tout d'abord approuvé le fait que les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale relatives à la branche vieillesse se résument à deux articles, dans l'attente d'un projet global de réforme des retraites pour la fin du premier semestre 2003. Il est préférable d'aborder ces problèmes globalement plutôt que par touches successives.

Il a évoqué les dispositions de l'article 43 qui prévoit de calquer la revalorisation des retraites du régime général sur l'évolution des prix et non sur celle des salaires comme certains l'auraient souhaité. Cette question fondamentale de l'indexation sera l'un des thèmes majeurs de la réforme.

Il a indiqué que son rapport écrit développerait des questions récurrentes en attente de réponse : la création d'un cinquième risque pour la prise en charge de la dépendance, le plafond de cumul pour les conjoints survivants, les pluripensionnés.

Il a également souhaité faire quelques observations sur deux articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui figurent au titre III (Dispositions relatives à l'assurance maladie) mais qui concernent les personnes âgées. L'article 25 prévoit de repousser au 31 décembre 2006, au lieu du 31 décembre 2003, la date limite de signature des conventions tripartites entre les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes, l'Etat et les départements. La majorité des associations de ce secteur souhaiterait que le délai n'aille pas au-delà de l'année 2004. En effet, 2006 est une date un peu lointaine notamment lorsque les conventions sont bien engagées, sauf en ce qui concerne celles portant sur les foyers logement pour lesquelles le report à 2006 est justifié.

Le rapporteur s'est déclaré en accord avec l'article 26, qui vise à réintégrer les médicaments et les prestations remboursables dans les tarifs de soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées, malgré les interventions des professions médicales dans un sens inverse. Toutefois, une étude approfondie devra être menée sur la prise en compte des traitements les plus onéreux pratiqués dans les maisons de retraite.

M. René Couanau, président, est intervenu pour suggérer que l'on fasse preuve d'une extrême prudence sur ce problème et que le gouvernement soit alerté sur les difficultés qu'il y aura à appliquer une mesure aussi générale.

M. Pascal Terrasse a considéré, à propos de l'article 25, que le report en 2004 de la date limite de signature des conventions tripartites est la bonne échéance puisque les 700 000 établissements concernés sont entrés dans le processus de négociation de la réforme de la tarification, considérant également que, pour les foyers logement, le report en 2006 était préférable.

Il s'est déclaré favorable à la suppression de l'article 26 et donc au maintien de l'exclusion des médicaments des tarifs de soins car c'est à cause des traitements médicaux très chers pratiqués dans les maisons de retraite que l'on constate des dérapages des tarifs de ces établissements.

Il aurait approuvé l'indexation des retraites sur les prix si elle était réellement respectée, mais force est de constater que le pouvoir d'achat des retraités va baisser pour la première fois puisque l'évolution de 1,7 % prévue pour 2003 n'est pas respectée et que le taux d'évolution retenu est de 1,5 %. Ce choix va se révéler particulièrement dolosif pour les bénéficiaires du minimum vieillesse.

M. Jean-Luc Préel a souhaité que la réforme de 2003 consacre le maintien du système de retraite par répartition et opère une plus grande équité entre les différents régimes. Le prélèvement de 830 millions d'euros sur le régime général au titre d'un rééquilibrage démographique pose un réel problème. Quant au report en 2006 de la date limite de signature des conventions tripartites, il risque de démotiver les établissements ou services d'ores et déjà bien engagés dans la démarche conventionnelle et de mettre en cause le financement des cures médicales en cours. Le délai devrait être réduit dans tous les cas où l'on est proche de la signature d'une convention. Le coût des médicaments dans les maisons de retraite est lié au problème des pharmacies rurales et des médecins coordinateurs. Ne pourrait-on imaginer l'indexation du forfait sur le coût des médicaments ou la sélection des résidents en fonction de leur traitement plus ou moins coûteux ?

M. Georges Colombier s'est félicité du courage politique dont fait preuve le gouvernement en abordant dès 2003 la difficile discussion sur la réforme des retraites. En matière de cinquième risque, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) est une avancée mais la réforme de la tarification des établissements contrarie sa mise en place, certains résidents n'étant même pas en mesure de percevoir les bénéfices de l'APA. L'étude du problème du maintien à domicile des personnes âgées devra prendre en compte le statut, les salaires et la formation des personnels concernés. S'agissant des centres locaux d'information et de coordination (CLIC), le principe du guichet unique est intéressant mais, tôt ou tard, les collectivités locales devront apporter leur contribution à ce problème de solidarité.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, a abordé le problème du conjoint survivant qui concerne près de 15 millions de personnes. Si l'allocation veuvage pour les jeunes veuves et le problème des pluripensionnés réglé avec souplesse par la CNAM ont amélioré le sort de certaines de ces personnes, des problèmes subsistent, notamment la prise en compte dans le calcul du plafond des cumuls de retraites de la majoration pour enfants, l'élévation du plafond de l'allocation veuvage et l'éligibilité à la CMU.

M. Pascal Terrasse a souligné le vrai problème du plafond du cumul opposable au conjoint survivant. Il a ensuite rappelé que l'Etat avait été condamné par un arrêt du Conseil d'Etat en raison de l'inégalité de traitement, au détriment des hommes, qui subsiste en matière de calcul des pensions et a indiqué qu'il déposerait à nouveau un amendement sur ce sujet.

Au mois de mars dernier, un protocole d'accord préparatoire à une convention collective unique a été signé dans le secteur de l'aide à domicile, qui permet des avancées significatives. Or le ministre vient de refuser d'agréer cet accord, ce qui est préjudiciable à ce secteur d'activité. Il est également dommageable que les crédits en faveur des CLIC soient gelés car de nouvelles créations ne pourront pas voir le jour alors que ces centres donnent toutes satisfactions.

M. Jean-Luc Préel a rappelé que la France a été condamné par la Cour européenne de justice des Communautés européennes pour ne pas appliquer aux fonctionnaires masculins les mêmes avantages en matière de retraite qu'à leurs homologues féminins et a souhaité qu'une solution soit trouvée à cette question.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a apporté les éléments de réponse suivants :

- Les rapporteurs du projet de loi doivent se rapprocher pour élaborer une position commune sur les articles 25 et 26.

- Il n'y a pas de baisse de pouvoir d'achat des retraités puisqu'il y a indexation sur l'évolution des prix, qui est estimée à 1,5 % pour 2003, ce qui il est vrai concerne seulement le régime général et pas la fonction publique.

- L'augmentation du plafond du cumul est un objectif qui devra être recherché dans le cadre de la réforme des régimes de retraite.

- En ce qui concerne le secteur de l'aide à domicile, il est regrettable que les services mandataires soient privilégiés au détriment des services prestataires.

- Si les CLIC fonctionnent effectivement très bien, il ne faut pas oublier que des créations nouvelles appellent un financement complémentaire.

- La parité est un objectif à atteindre en tout domaine.

- La mise en œuvre de l'APA en établissement s'est heurtée à la réforme concomitante de la tarification, ainsi qu'à la difficile application de la réduction du temps de travail.

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