COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 9

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 23 octobre 2002
(Séance de 9 heures 30)

12/03/95

Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président.

SOMMAIRE

 

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- Suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 - n° 250 (M. Yves Bur, M. Jean Bardet, Mme Marie-Françoise Clergeau et M. Denis Jacquat, rapporteurs)

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- Information relative à la commission

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l'examen, sur les rapports de M. Yves Bur, pour les recettes et l'équilibre général, M. Jean Bardet, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Mme Marie-Françoise Clergeau, pour la famille, et M. Denis Jacquat pour l'assurance vieillesse, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 250).

TITRE IER

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ
ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

Article premier : Approbation du rapport annexé

La commission a examiné le rapport annexé à l'article premier.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que le système de santé est trop orienté vers le curatif.

Elle a ensuite adopté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen indiquant qu'un meilleur accès à la prévention et aux soins des usagers constitue une des lignes directrices de la stratégie du gouvernement, puis un amendement du même auteur précisant que la politique nationale de santé doit prendre en compte les inégalités territoriales existantes.

La commission a adopté un amendement de M. Jacques Kossowski prévoyant le rétablissement des institutions ordinales, notamment celle des masseurs-kinésithérapeutes, dans le cadre de la future loi de programmation de santé publique.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen rappelant que le gouvernement s'engage à pérenniser les différents plans de lutte contre les maladies chroniques mis en œuvre par le précédent gouvernement.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que ces plans doivent être poursuivis car il s'agit d'actions essentielles pour améliorer la prévention et lutter contre les maladies chroniques. Ces plans sont poursuivis mais il apparaît anormal qu'ils ne figurent pas dans les annonces des actions du gouvernement devant figurer dans le rapport annexé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a considéré qu'il ne fallait plus inscrire dans le rapport annexé de simples intentions non chiffrées car faire part de vœux ne suffit pas à résoudre les problèmes de santé qui se posent.

M. Pierre Hellier a souhaité ne pas faire de catalogue de ces plans.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que certains plans annoncés par le précédent gouvernement n'ont pas réellement été mis en œuvre. Ainsi, seuls trente-deux départements sont aujourd'hui concernés par le plan de lutte contre le cancer.

La commission a rejeté cet amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen prévoyant une action efficace de prévention du tabagisme, notamment par le remboursement des produits favorisant le sevrage tabagique.

M. Pierre Hellier a soutenu cet amendement au motif qu'il permettra de faire faire des économies à l'assurance maladie.

M. Jean-Marie Le Guen a précisé qu'il s'agit à la fois d'assumer une priorité de santé publique et de mener une véritable politique de prévention.

M. Maxime Gremetz a indiqué qu'il déposera un amendement prévoyant le remboursement des patchs anti-tabac par l'assurance maladie.

La commission a adopté cet amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement du même auteur indiquant que les associations de malades seront représentées dans la commission d'orientation sur le cancer.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen rappelant que la loi du 6 mars 2002 a permis de rénover les rapports conventionnels, après que M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a considéré que le renouveau de l'esprit conventionnel n'avait pas été décrété par la loi mais résultait de la politique de la main tendue du nouveau gouvernement.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen indiquant que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) n'est ni sincère, ni objectif.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel demandant la création d'un INSEE de la santé.

M. Jean-Luc Préel a indiqué qu'il est nécessaire de créer un institut indépendant avec des statisticiens experts en santé pour analyser toutes les données en provenance de l'assurance maladie et les communiquer de manière impartiale à tous les acteurs. On constate en effet actuellement une méfiance des professionnels de santé par rapport aux informations fournies par les caisses.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé qu'il existe déjà beaucoup d'instruments de collecte d'informations en matière de santé et que le chantier de la médicalisation de l'ONDAM permettra de garantir la sincérité de ces informations.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a considéré que le partage de l'information entre tous les acteurs de la santé est essentiel et que ce partage, difficile avec un système de contraintes, est aujourd'hui plus facile avec la confiance retrouvée. Une meilleure qualité des informations résultera également de la mise en œuvre effective du codage des actes en médecine de ville, parallèlement à la généralisation de la tarification à l'activité dans les établissements de santé.

M. Jean-Marie Le Guen a considéré qu'en ce qui concerne le codage des actes, toujours en chantier depuis maintenant quinze ans, il serait sans doute utile de mettre en place une mission de contrôle parlementaire.

Mme Catherine Génisson a souligné le caractère tout à fait intéressant de l'amendement car il n'est pas possible de ne pas partager les informations avec tous les acteurs du système de santé.

M. Jean-Luc Préel a considéré qu'il n'est pas possible de mettre en place une véritable maîtrise médicalisée des dépenses de santé sans codage des actes.

M. Pierre Hellier n'a pas estimé possible de régler ces problèmes de partage d'informations au détour d'un amendement.

La commission a rejeté l'amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que la mise en œuvre du codage des actes se substitue aux comptes par pathologie.

M. Jean-Luc Préel a estimé nécessaire d'avoir une approche plus réaliste de la médecine ambulatoire et hospitalière pour prendre en compte l'activité réelle des professionnels et des établissements de santé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, n'a pas jugé souhaitable de passer par pertes et profits les comptes par pathologie qui sont une innovation intéressante pour assurer la médicalisation de l'ONDAM. La mise en œuvre du codage des actes en ville, où le retard est encore plus important qu'en établissement, ne résultera en rien de l'adoption d'un tel amendement.

M. Claude Evin a rappelé que la loi du 4 janvier 1993 avait donné un base législative au codage des actes.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a souligné l'importance de la mise en œuvre du codage des actes et le retard trop important de la France en la matière ce qui nécessite la demande d'un rapport au gouvernement sur cette question.

La commission a rejeté l'amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel visant à accélérer le rythme de la régionalisation de la santé.

Après que M. René Couanau a indiqué qu'il était préférable d'attendre les résultats de la concertation en cours et sur avis défavorable de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a ensuite examiné un amendement présenté par M. Jean-Marie Le Guen visant à inscrire dans le rapport annexé d'une part que les objectifs de la politique conventionnelle comprenaient l'évolution des modes de rémunération des professionnels de santé et l'incitation à l'installation dans des zones géographiques déficitaires, et d'autre part que l'accélération de l'ouverture du numerus clausus et la réforme des études médicales permettraient d'améliorer la qualité des soins de ville.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, indiquant que l'amendement proposé comprenait des dispositions très hétérogènes, a émis un avis défavorable.

La commission a rejeté l'amendement.

Puis elle a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen tendant à mentionner dans le rapport annexé une disposition de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, concernant la formation médicale continue obligatoire.

Après que M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a émis un avis défavorable, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a ensuite examiné un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel visant à restaurer les ordres des professions paramédicales, ainsi qu'à créer des unions régionales rassemblant les professionnels libéraux.

Après que M. Jean-Luc Préel a exposé que son amendement répondait à l'objectif de restauration de la confiance et de l'amélioration de la qualité des soins, M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que la commission a déjà adopté un amendement répondant au premier objectif recherché et que la création d'unions régionales conduirait à multiplier inutilement les structures.

Suivant l'avis défavorable émis par le rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant que, pour lutter contre la désertification médicale des zones rurales les plus défavorisées, le gouvernement envisage la création de maisons médicales.

M. Jean-Luc Préel a précisé que les maisons médicales permettraient aux médecins de se regrouper et de se relayer pour les gardes.

M. Jean-Pierre Door a fait part de son accord au sujet de la création de maisons médicales, tout en estimant qu'il serait préférable de réfléchir tout d'abord au statut fiscal et social du médecin de campagne.

M. Pierre Hellier a estimé qu'il convenait d'inciter les médecins concernés à organiser eux-mêmes, car ils en sont capables, les gardes de fin de semaine et de nuit, ainsi que les urgences. Au demeurant, une réflexion globale sur le sujet est souhaitable.

M. Pascal Terrasse a évoqué le problème, plus large à ses yeux, du remplacement des médecins en milieu rural. Un accord conventionnel a déjà été pris, qui prévoyait une prime à l'installation. Le Conseil de l'ordre ayant refusée la création de cette prime, il n'y a aujourd'hui aucun outil d'incitation existant ; dans ce contexte, l'amendement proposé va dans le bon sens.

M. Jean-Paul Anciaux a exprimé son accord avec l'amendement, en rappelant qu'il était impérieux d'avancer sur ce dossier qui relève du domaine de l'aménagement du territoire.

M. René Couanau a relevé, dans l'amendement, un reliquat de culture centralisatrice et jacobine. Il a suggéré un sous-amendement substituant au mot : « envisage », les mots : « favorise et encourage », en ce qui concerne le rôle du gouvernement.

M. Pierre Hellier a indiqué que le département demeurait le partenaire privilégié du maintien de la médecine de ville en zones rurales.

M. Jean-Marie Le Guen a souligné la contradiction d'une majorité libérale faisant appel à l'intervention des pouvoirs publics dès qu'un problème se présentait.

Mme Catherine Génisson a évoqué les réalisations des conseils généraux dans le domaine de la régulation des gardes et de l'implantation des maisons médicalisées. Elle a souhaité l'adoption de l'amendement modifié.

M. René Couanau a rappelé l'attachement général au maintien de la médecine de proximité. Les collectivités locales ont un rôle majeur à jouer dans le domaine de la coopération entre les gardes et l'hôpital et peuvent participer au financement des besoins.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a proposé l'adoption de la rédaction suivante : « Le gouvernement favorise et encourage les initiatives pour assurer la permanence des soins avec l'ensemble des acteurs locaux ».

M. Simon Renucci ayant estimé qu'il fallait mentionner, dans la rédaction proposée, les unions régionales des médecins libéraux. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, lui a répondu qu'il ne fallait pas lister les organismes concernés dans un souci de souplesse.

La commission a adopté l'amendement ainsi modifié.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à associer les patients au contrôle des dépenses de santé, au moyen d'un contrat passé avec le médecin.

M. Jean-Marie Le Guen s'est prononcé contre l'adoption de cet amendement au motif qu'il prévoit une responsabilisation de l'assuré mais aucune responsabilisation des médecins.

M. Pascal Terrasse s'est insurgé contre un retour du carnet de santé.

M. Jean-Luc Préel a précisé qu'il s'agissait d'un contrat moral et que le G 14, groupe de réflexion qui comprend notamment la caisse nationale d'assurance maladie (CNAVTS), les mutuelles et MG France, a formulé des propositions allant dans ce sens. Deux autres dispositifs peuvent être envisagés : le carnet de santé présenté et opposable et la caution remboursable.

M. Simon Renucci a souligné le caractère indispensable de l'outil proposé.

M. René Couanau s'est prononcé contre cet amendement en estimant que la notion de contrat n'est pas claire. Il y a un accord général pour dire qu'il y a trop de textes, mais il ne faudrait pas que cela débouche sur une nouvelle mode tendant à se faire jour, qui est celle du contrat : contrat d'intégration, contrat entre l'élève et son professeur, contrat entre le médecin et son patient,...

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a dénoncé l'aspect illusoire de la mesure proposée. Il faut attendre les résultats de la concertation initiée par M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, en ce qui concerne la responsabilisation de tous les acteurs de la santé.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à instituer le principe de la caution remboursable pour l'assurance complémentaire.

M. Claude Evin a exprimé son accord avec le principe d'une responsabilisation partagée, mais il y a un trop grave déséquilibre en faveur des médecins avec les dispositifs proposés par la majorité.

M. Pierre Hellier a estimé que la carte Vitale déresponsabilise les patients.

Mme Hélène Mignon a répliqué que, si la carte Vitale déresponsabilise les patients, les mutuelles participent alors aussi de cette déresponsabilisation.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a estimé que le débat sur le rapport annexé ne saurait être le lieu approprié pour épuiser la question de la responsabilisation des patients. Le débat sur ce thème doit concerner tous les acteurs. Les patients doivent aussi être impliqués à travers la définition d'un panier de soins.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de Mme Paulette Guinchard-Kunstler relatif à la prise en considération du vieillissement dans la société.

M. Pascal Terrasse a souligné l'intérêt de cet amendement qui rappelle la nécessité de donner toute sa place à l'âge dans la société.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a estimé que cet amendement relève de la déclaration d'intention et n'apporte rien de nouveau.

Mme Catherine Génisson s'est insurgée contre ce propos en faisant valoir que, dans ces conditions, il y avait lieu de considérer le rapport annexé lui-même comme une pétition de principe sans intérêt.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à engager une réforme du système de retraites dans le sens de l'équité entre secteur public et secteur privé.

M. Pascal Terrasse a estimé qu'il convenait de rester prudent sur ce sujet.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que la réforme des retraites a déjà été annoncée par le gouvernement pour la fin du premier semestre de l'année 2003.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel tendant à renforcer le dialogue social et le paritarisme dans le domaine de la retraite, après que M. Jean-Luc Préel a indiqué qu'il était important de faire référence à la réforme des retraites dans le rapport annexé.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à associer les associations de personnes âgées à la réforme des retraites.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé que les adolescents devaient avoir, eux aussi, leur place dans ce débat puisqu'ils sont les payeurs de demain.

M. René Couanau a fait part de son accord avec le principe posé par l'amendement tout en se demandant si cette mention devait figurer au rapport annexé.

M. Pascal Terrasse a estimé que les associations représentatives des retraités doivent être consultées plus souvent et que le gouvernement n'a toujours pas nommé un nouveau président à la tête du Comité national des retraités et personnes âgées (CNRPA).

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que la consultation des organismes représentatifs des retraités et les personnes âgées sera bien entendu réalisée par le gouvernement.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel disposant que la maladie d'Alzheimer est prise en compte parmi les priorités de santé publique, notamment pour le développement de l'aide aux familles et de l'accueil de jour.

Mme Hélène Mignon a regretté que l'amendement vise exclusivement la maladie d'Alzheimer et non pas l'ensemble des maladies neuro-dégénératives.

M. Pascal Terrasse a approuvé cet amendement, qui concerne une maladie touchant aujourd'hui 300 000 personnes. Un plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer ayant été annoncé il y a quelques mois, il est bon de rappeler cette préoccupation dans le rapport annexé.

M. Jean-Pierre Door a approuvé l'amendement en observant qu'il s'agit d'une maladie qui frappe tout particulièrement l'opinion publique. De plus, tous les élus locaux doivent se sentir concernés par le problème de l'aide aux familles et de l'accueil de jour.

M. Simon Renucci a souhaité que l'amendement soit modifié pour faire également référence à la prévention de la maladie d'Alzheimer et pas seulement à ses conséquences dramatiques.

M. Jean-Marie Geveaux a rappelé que le Sénat a d'ores et déjà adopté un texte sur cette maladie. Par ailleurs, la question de l'accueil et de l'aide aux familles est particulièrement importante car il s'agit d'une maladie qui peut toucher des personnes relativement jeunes alors que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) est réservée aux personnes de plus de soixante ans.

M. Pierre Hellier a considéré que l'amendement est important et utile, compte tenu du nombre de cas de maladie d'Alzheimer en France.

M. Pierre Morange a également estimé que l'amendement est intéressant mais qu'il peut sembler trop précoce de l'adopter, compte tenu de l'annonce d'un projet de loi de programmation de santé publique pour l'année prochaine, où il aura davantage sa place.

M. René Couanau a souhaité que cet amendement soit adopté afin de marquer fortement la priorité accordée à la lutte contre cette maladie.

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que le diagnostic de certitude de la maladie d'Alzheimer n'a pas été clairement défini et qu'il faut la plupart du temps attendre l'autopsie pour pouvoir la distinguer des autres maladies neuro-dégénératives.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a approuvé ce rappel et proposé de modifier l'amendement pour viser l'ensemble des maladies neuro-dégénératives, dont la maladie d'Alzheimer n'est que la manifestation la plus spectaculaire.

M. Pascal Terrasse a estimé que l'amendement ne devait pas être modifié car il y a une urgence particulière pour la maladie d'Alzheimer, compte tenu des avancées de la recherche et du nombre de personnes touchées.

MM. Bernard Accoyer et Pierre Hellier ont apporté leur soutien à une rédaction de l'amendement visant l'ensemble des maladies neuro-dégénératives, dont la maladie d'Alzheimer.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, tout en convenant de l'intérêt de l'amendement, a considéré qu'une telle déclaration de priorité pourrait être formulée pour de nombreuses autres maladies qui sont autant de fléaux sociaux. La loi de programmation de santé publique prévue pour le printemps prochain apparaît comme un cadre beaucoup plus adapté pour définir le programme de santé publique ainsi que les maladies à traiter en priorité.

La commission a adopté le sous-amendement proposé par M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, puis l'amendement de M. Jean-Luc Préel ainsi modifié.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel rappelant la situation des conjoints survivants et la nécessité de prendre en compte leurs difficultés dans l'élaboration de la politique sociale.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, tout en convenant de la réalité du problème visé par l'amendement, a observé que le rapport annexé ne pouvait pas évoquer la situation de toutes les catégories sociales.

M. Pascal Terrasse a soutenu l'amendement en saluant la persévérance de M. Jean-Luc Préel dans la défense des conjoints survivants.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a rappelé que le sujet avait été évoqué en commission lors de la discussion générale sur l'assurance vieillesse et considéré qu'il serait préférable de traiter cette question dans le cadre de la future réforme des retraites.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin précisant que la mise en place d'une réparation intégrale des risques professionnels doit être pleinement engagée et non plus seulement étudiée.

M. Claude Evin a rappelé que plusieurs rapports ont déjà été réalisés sur cette question et qu'il convient désormais d'affirmer clairement la volonté d'aller vers une réparation intégrale.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a expliqué que la dernière mission d'étude mise en place par le précédent gouvernement avait été prolongée car ses travaux manquaient d'informations financières. Le texte du rapport annexé est donc pour le moment satisfaisant et il n'est pas souhaitable de le modifier sur ce point.

M. Pascal Terrasse a observé que la mise en œuvre de la réparation intégrale fait partie des engagements pris par le Président de la République lors de la campagne présidentielle et constitue une demande forte des associations de victimes d'accidents du travail.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen demandant au gouvernement de s'engager à présenter au Parlement, dès le premier semestre 2003, les moyens financiers destinés à assurer l'équilibre des comptes sociaux.

Après que M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que le gouvernement exposera le moment venu les moyens de financement des déficits sociaux accumulés, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen prévoyant que le gouvernement inscrira la deuxième lecture du projet de loi relatif à la bioéthique à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale au premier semestre 2003.

Le président Jean-Michel Dubernard a indiqué que ce texte devrait être examiné par le Sénat avant la fin de l'année et inscrit à l'Assemblée, en deuxième lecture, au premier trimestre 2003.

Après que M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a considéré qu'un tel amendement n'avait pas sa place dans le rapport annexé, la commission l'a rejeté.

M. Jean-Marie Le Guen a tenu à signaler que, contrairement à l'attitude de blocage adoptée par l'opposition sur la discussion du rapport annexé sous la précédente législature, l'opposition actuelle s'est montrée constructive dans ses interventions et a choisi de les cibler sur certains points.

Le président Jean-Michel Dubernard a salué le climat serein qui a présidé au débat sur le rapport annexé.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a estimé que cette attitude était déjà celle de la précédente opposition.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que l'accueil bienveillant de la majorité à certains amendements de l'opposition n'était pas étranger à cette sérénité.

La commission a adopté l'article premier et le rapport annexé ainsi modifié.

TITRE IER BIS (NOUVEAU)

CONTRÔLE DE L'APPLICATION DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

La commission a adopté un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, insérant une division additionnelle.

Article additionnel après l'article premier (article 6 octies nouveau de l'ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958) : Création d'un Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé

La commission a examiné un amendement présenté par le président Jean-Michel Dubernard visant à créer un Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS).

Le président Jean-Michel Dubernard a déclaré que la santé publique, sous ses divers aspects - prévention, dépistage - constitue à n'en pas douter l'un des enjeux majeurs des années à venir. Depuis la réforme constitutionnelle du 22 février 1996, le Parlement est amené, chaque année, à débattre de projets de loi de financement de la sécurité sociale. D'année en année, la qualité des débats augmente grâce aux travaux des rapporteurs et à ceux de la Cour des comptes. Cependant, l'Assemblée nationale manque d'informations pour débattre de manière réellement satisfaisante et exercer pleinement sa mission de contrôle. La création d'un Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, inspiré pour son mode d'organisation, de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, viendra pallier ce défaut en dotant le Parlement des moyens d'évaluation, d'expertise et de proposition nécessaires à sa mission en matière de santé publique.

Après avoir indiqué que cet amendement permettra également d'améliorer le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a donné un avis très favorable à son adoption.

M. Pascal Terrasse a rappelé qu'il avait fait appel à des fins d'expertise à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques en tant que rapporteur d'une proposition de résolution créant une commission d'enquête parlementaire sur les amalgames dentaires sous la précédente législature et que sa demande n'avait jamais été honorée. Cette expérience démontre la nécessité pour la commission de doter le Parlement d'un nouvel outil d'évaluation particulier en matière de politique de santé.

M. Claude Evin a rappelé l'importance pour le Parlement d'être éclairé et informé au mieux avant de prendre ses décisions, en particulier relatives aux choix de politiques de santé. Il se pose néanmoins un problème institutionnel. Il existe déjà un Haut conseil de la santé qui, chaque année, publie un rapport. Cependant, la France manque d'un organe capable de définir les priorités de santé publique, en tenant compte de leur impact économique et financier et le Parlement manque d'un outil lui permettant d'évaluer les priorités dans le domaine de la santé publique, en liaison avec les choix budgétaires. Ce sont les études en amont qui sont les plus nécessaires. Il convient avant tout d'œuvrer pour une meilleure coordination entre tous les organismes déjà existants. Les évaluations réalisées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et les unions régionales de médecins libéraux (URML) ne doivent pas être remises en cause.

Il n'est pas étonnant que la création de cet office soit proposée par le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. En effet, les moyens dont dispose la commission sont insuffisants. Les pouvoirs d'investigation, sur pièces et sur place, dont disposent les rapporteurs du projet de loi de financement de la sécurité sociale sont aussi étendus que ceux du rapporteur général du budget sur le projet de loi de finances. Mais, étant donné la sous-dotation en administrateurs de la commission, les rapporteurs sont dans l'incapacité d'exercer pleinement toute l'étendue de leurs prérogatives en matière de contrôle. Dans ces conditions, créer un outil extérieur à la commission est sans doute une bonne chose, mais risque de déplacer le problème sans lui apporter de solution. Une autre possibilité serait de modifier le champ des compétences de la commission pour qu'elle ait les moyens de mener à bien ses travaux. La mise en place d'un office parlementaire d'évaluation des politiques de santé est donc un vrai sujet mais ne constitue pas forcément une bonne réponse au problème posé.

Le président Jean-Michel Dubernard a indiqué que l'étendue du champ de compétences de la commission constitue un réel problème mais que celui-ci ne trouvera pas de réponse à court terme car la solution passe obligatoirement par la fusion de deux commissions existantes ou par une révision constitutionnelle. De ce fait, la solution la plus adaptée serait de renforcer les moyens humains dont dispose la commission. Par ailleurs, le risque de télescopage des travaux des différentes institutions d'évaluation des politiques de santé n'est pas fondé. L'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, une fois créé, pourra utilement s'appuyer sur les travaux du Haut conseil de santé et sera un outil précieux pour les rapporteurs du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il est indispensable que le Parlement se dote de son propre outil d'évaluation en matière de politique de santé.

M. Jean-Marie Le Guen a déclaré qu'à court terme on assistera à une évolution importante dans le mode de gouvernance de la sécurité sociale. Les modalités de création d'un office doivent donc participer d'une réflexion plus globale sur cette gouvernance et sur le rôle du Parlement dans le contrôle et l'évolution de l'application des lois de financement de la sécurité sociale et le suivi des politiques de santé sous l'angle de la prévention mais aussi des soins. Des structures d'évaluation existent déjà mais sont peu connues ou travaillent chacune de leur côté, sans mise en relation de leurs travaux. Il doit y avoir un outil parlementaire, au-delà du rôle de la commission.

Tout en souscrivant à l'amendement, M. Simon Renucci a indiqué que l'ANAES pratique déjà une évaluation des politiques de santé. Cependant, l'évaluation n'est pas le contrôle. Un organisme d'évaluation compare les politiques. Si tel était le but de l'office, la dénomination d'observatoire lui conviendrait mieux. Il importe donc de clarifier les missions et les moyens de cet office parlementaire, qui permettrait notamment d'avoir des chiffres incontestables.

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé le rôle essentiel de contrôle que doit exercer le Parlement. Le but de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé est de doter le Parlement des outils lui permettant un contrôle efficace de l'action du Gouvernement en matière de santé publique. Cependant, le contrôle n'exclut ni l'évaluation, ni le suivi des politiques, ni le pouvoir de proposition. Il s'agit uniquement de mettre un nouvel outil à la disposition des parlementaires. Il a, par ailleurs, indiqué que le ministre chargé de la santé, ancien parlementaire, avait réservé un accueil très favorable à la création de cet office.

M. René Couanau a indiqué qu'il était important que le Parlement marque par l'adoption de cet amendement sa volonté d'exercer pleinement sa mission de contrôle. Pour cela, il a proposé de modifier la rédaction de l'amendement en substituant aux mots : « à des évaluations », les mots : « au contrôle, au suivi et à l'évaluation de ces politiques de santé ».

Le président Jean-Michel Dubernard a accepté de rectifier son amendement dans ce sens.

M. Claude Evin s'est interrogé sur la composition de l'office, constitué de douze députés et douze sénateurs et non de dix-huit comme l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. En effet, l'expérience montre qu'un nombre de parlementaires important permet d'assurer une meilleure rotation.

La commission a adopté l'amendement ainsi modifié à l'unanimité.

Article additionnel après l'article premier (article L. 134-1 du code des juridictions financières) : Examen de la gestion des centres hospitaliers régionaux par la Cour des comptes

La commission a examiné un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à renforcer les pouvoirs d'investigation de la Cour des comptes dans le cadre de sa mission de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, afin de lui permettre d'examiner la gestion des centres hospitaliers régionaux (CHR).

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé qu'il s'agit de donner les moyens juridiques à la Cour des comptes d'enquêter sur la gestion des CHR, qui relèveront cependant toujours du champ de compétence des chambres régionales des comptes en matière de contrôles juridictionnel et budgétaire.

En réponse à une question de M. Jean-Marie Le Guen, M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est également comprise dans les nouveaux champs de contrôle de la Cour des comptes.

M. Claude Evin a demandé quel est exactement l'objectif recherché et pourquoi l'on veut donner à la Cour des comptes un tel pouvoir de contrôle, alors que les chambres régionales sont mieux placées pour conduire ce type d'investigations et que l'amendement est contraire au processus de régionalisation.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que les chambres régionales des comptes ne disposent pas d'une vision complète de la gestion hospitalière et que la Cour des comptes peut avoir quelques difficultés pour se coordonner avec les chambres régionales des comptes. L'amendement permettra à la Cour de présenter un rapport complet et exhaustif sur la gestion hospitalière, ce qu'elle n'a pas pu faire cette année.

M. Jean-Marie Le Guen, tout en considérant qu'il n'appartient pas à la Cour des comptes de porter des jugements d'opportunité sur les choix des politiques de santé, a considéré que, pour contrôler des institutions aussi puissantes que les CHR, le poids de la Cour des comptes est sans doute nécessaire.

M. Etienne Pinte a demandé si seuls les centres hospitaliers généraux seront dans le champ de compétence de la Cour des comptes.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que l'objectif de cet amendement n'est pas d'« évincer » les chambres régionales des comptes mais de permettre au Parlement d'avoir une vision plus globale de la gestion hospitalière.

La commission a adopté cet amendement.

Après l'article premier

La commission a examiné un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, demandant au gouvernement d'indiquer les suites qu'il entend réserver aux recommandations de la Cour des comptes concernant l'application des lois de financement de la sécurité, dans un rapport qui serait transmis au Parlement.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé qu'il s'agit d'une demande de la Cour des comptes formulée lors de la présentation de son rapport de septembre 2002, qui permettra de savoir pourquoi de nombreuses recommandations de la Cour ne sont pas prises en compte.

M. Jean-Marie Le Guen a critiqué l'amendement en indiquant qu'il revient au Parlement de demander des comptes au Gouvernement et non à la Cour des comptes. De surcroît, il ne faut pas encourager les « fuites » sur les rapports dont la presse s'empare pour stigmatiser telle ou telle politique et qui encouragent une certaine forme de populisme. Les magistrats de la Cour se parent de leur indépendance statutaire pour se permettre de critiquer en opportunité les politiques gouvernementales. Cela est d'autant plus choquant qu'un certain nombre d'entre eux ont participé à des cabinets ministériels qui ont concouru à l'élaboration de ces politiques.

M. René Couanau est intervenu dans le même sens, considérant que l'amendement élargit par trop la mission de la Cour des comptes alors que son rôle doit se limiter à fournir des informations au Parlement en ce qui concerne l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que la répartition des pouvoirs est respectée car c'est le Parlement qui demande des réponses au Gouvernement sur les recommandations de la Cour des comptes.

M. Jean-Luc Préel s'est étonné que l'on puisse envisager d'exiger du Gouvernement qu'il réponde à la Cour des comptes, alors que celle-ci se saisit librement de ses sujets d'investigation.

Après avoir souligné que son amendement visait seulement à obtenir des réactions du gouvernement aux propositions de la Cour des comptes, M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, l'a retiré.

Article additionnel après l'article premier (article L. 1411-7 nouveau du code de la santé publique) : Commission des comptes de la santé

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à donner une base législative à la Commission des comptes de la santé et à rendre obligatoire la transmission au Parlement de son rapport.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a précisé qu'il convient d'améliorer l'information du Parlement en matière de dépenses de santé, notamment en mettant à sa disposition des comptes par pathologie et en permettant aux parlementaires de siéger à la Commission des comptes de la santé.

M. Claude Evin a indiqué que ce rapport est d'ores et déjà public et que l'on peut le consulter sur Internet. De surcroît, la Commission des comptes de la santé sera-t-elle en mesure de donner des réponses aux questions du Parlement ?

M. Jean-Marie Le Guen a dénoncé une contradiction entre cet amendement et la création de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé.

M. Jean-Pierre Door a fait observer que la Commission des comptes de la santé existe et qu'il n'y a pas lieu de consolider ses pouvoirs.

M. Etienne Pinte s'est étonné qu'il faille une disposition législative pour rendre obligatoire la communication d'un rapport que les députés peuvent d'ores et déjà obtenir sur simple demande à la Commission des comptes de la santé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant fait observer que la seule publication d'un rapport sur Internet n'est pas satisfaisante, et le président Jean-Michel Dubernard ayant indiqué qu'il n'y aurait pas de concurrence entre le fonctionnement de cette commission et l'office, la commission a adopté l'amendement.

Article additionnel après l'article premier : Rapport de la Commission de la transparence

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant la transmission au Parlement d'un rapport annuel de la Commission de la transparence, chargée de donner un avis sur le service médical rendu des médicaments, et de la Commission chargée d'établir la liste des dispositifs médicaux remboursables.

M. Jean-Marie Le Guen a considéré que le fait de demander toujours plus de rapports n'aboutissait que rarement à l'objectif poursuivi : le nombre de fonctionnaires mobilisés pour la rédaction de ces documents croît mais la qualité des informations fournies n'est pas forcément à la hauteur des attentes.

M. Etienne Pinte a jugé anormal de légiférer sur cette question, alors qu'il suffit de réclamer à telle ou telle administration les informations voulues en temps utile.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que le fait d'obliger certains services ou administrations à remettre tel ou tel rapport répond à une volonté des rapporteurs de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale d'être mieux informés. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a ainsi prévu que le Comité économique des produits de santé transmet son rapport d'activité au Parlement.

La commission a adopté cet amendement.

Articles additionnels après l'article premier : Rapports au Parlement sur le codage des actes et sur l'évolution des indemnités journalières maladie

La commission a examiné deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, prévoyant la remise par le gouvernement de deux rapports au Parlement, avant le 15 octobre 2003, l'un sur la mise en place du codage des actes, l'autre sur l'évolution des indemnités journalières maladie, et proposant des réformes en la matière.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que le codage des actes de médecine de ville n'a toujours pas été réalisé et que les indemnités journalières maladie ont augmenté de 16 %, une évolution qui n'est pas acceptable. Le Parlement doit disposer d'une étude précise sur ces questions afin de prendre les mesures adéquates à l'occasion de l'examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Jean-Luc Préel a demandé pourquoi l'amendement qu'il a précédemment présenté au rapport annexé et demandant au gouvernement d'étudier la question du codage des pathologies a été rejeté par la commission, alors qu'il poursuivait la même logique que celle de l'amendement présenté par le rapporteur pour les recettes et l'équilibre général. S'agissant de l'amendement sur les indemnités journalières, il ne semble pas opportun de demander sur cette question un rapport supplémentaire spécifique. Ce type d'informations pourrait être inclus dans un rapport plus général.

M. Claude Evin a fait les remarques suivantes :

- La nécessité de réfléchir sur le codage des actes est évidente. Le fait de demander un rapport particulier sur ce point permet en effet de susciter un large débat sur une question d'importance, même si ce dossier pourrait être valablement traité dans le cadre du rapport annexé.

- La question des indemnités journalières maladie appelle d'autres interrogations et renvoie plus généralement au débat sur le champ de la couverture assurantielle. Cet amendement du rapporteur n'est donc pas opportun.

- D'une manière générale, il faut se méfier de la logique consistant à demander toujours plus de rapports au gouvernement. Les annexes au projet de loi de financement sont déjà longues. On pourrait même considérer que les rapporteurs de la commission disposent finalement d'un trop plein d'informations plus que d'un déficit. Or trop d'information nuit à l'information.

M. René Couanau a fait les observations suivantes :

- Le fait de demander par voie législative la transmission de nouveaux rapports ne va pas dans le sens de la lutte contre la tendance générale à l'alourdissement des textes de loi. Il eût été préférable de poser le principe de la transmission des rapports à l'article 1er plutôt qu'après l'article 1er.

- Les questionnaires adressés par les rapporteurs de la commission aux ministères peuvent être suffisamment larges et complets pour couvrir l'ensemble des besoins d'information des rapporteurs.

Le président Jean-Michel Dubernard a relevé que les amendements proposés par les rapporteurs visent à leur permettre d'obtenir des informations auxquelles ils ont difficilement accès en l'état. Le but poursuivi est bien d'améliorer la qualité des conditions du débat. Quant à l'idée d'amender l'article 1er du projet de loi, elle se heurte à la nature même du rapport annexé qui n'a pas de valeur impérative.

M. Jean-Marie Le Guen a considéré que le fait de réclamer aux administrations compétentes de nouveaux rapports constitue une piste sans issue pour les rapporteurs, qui risquent de n'obtenir que des rapports sans intérêt.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que bon nombre de réponses obtenues aux questionnaires envoyés au ministère étaient soit laconiques, soit inexistantes sur le fond, soit parvenues très en retard. Cela pose donc le problème crucial des conditions mêmes d'examen par la commission du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les relations entre cette commission et les services du ministère restant insatisfaisantes. Les amendements proposés visent à pallier cette carence de communication.

La commission a adopté les deux amendements.

Article additionnel après l'article premier : Rapport au Parlement sur l'impact financier de l'indemnisation des victimes de l'amiante

La commission a adopté l'amendement n° 3 présenté par M. François Goulard, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan, prévoyant la remise au Parlement d'un rapport sur le coût financier de l'indemnisation des victimes de l'amiante pour l'année en cours et les vingt années suivantes.

Article 2 (article 3 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997) : Création d'une annexe sur la médicalisation de l'ONDAM

La commission a examiné un amendement de M.  Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant pour des raisons de constitutionnalité à substituer à la nouvelle annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale prévue par cet article un simple rapport du gouvernement au Parlement.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a relevé qu'une modification de la loi organique du 22 juillet 1996 sur la nature des annexes aux lois de financement de la sécurité sociale serait opportune.

M. Claude Evin a confirmé que le présent article n'est pas constitutionnel en son état initial et ajouté qu'il n'est pas seul dans ce cas. Une modification de la loi organique avait été envisagée sous la législature précédente mais refusée par le Sénat. On ne peut qu'être favorable à sa révision afin d'enregistrer les contraintes qu'elle impose et de revoir le champ même du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Quant à la question de l'utilité du rapport proposé par l'amendement, elle renvoie au débat précédent : comment croire qu'un rapport de plus permettra d'avancer sur la voie de la médicalisation de l'ONDAM ?

La commission a adopté l'amendement et l'article 2 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 2 : Rapport au Parlement sur les coûts de gestion des relations entre l'Etat et la sécurité sociale

La commission a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, demandant un rapport au gouvernement sur l'état des coûts de gestion entre l'Etat et la sécurité sociale et proposant des réformes en la matière.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que cette demande de rapport, inspirée du traditionnel amendement dit « fermier général », vise à clarifier les règles de facturation croisée relatives notamment aux frais d'assiette et de recouvrement entre l'Etat et la sécurité sociale. L'amendement « fermier général » a été voté à plusieurs reprises à l'unanimité par la commission et devrait cette fois permettre d'arriver à une solution dans la mesure où le gouvernement s'est engagé à remettre les conclusions d'une enquête sur le sujet confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l'Inspection générale des finances (IGF) avant le 1er septembre prochain.

Le président Jean-Michel Dubernard a relevé qu'une clarification et un meilleur contrôle du budget de la sécurité sociale s'imposent à l'évidence, d'autant que ce budget est supérieur à celui de l'Etat et que les moyens de la commission doivent être renforcés à cet effet.

M. Claude Evin a confirmé que l'amendement « fermier général » a été voté à l'unanimité à plusieurs reprises mais objecté qu'il l'avait été dans une rédaction sensiblement différente. En effet, la notion de « coûts de gestion » fait traditionnellement référence aux frais de fonctionnement interne des organismes de sécurité sociale, contrairement à l'exposé des motifs qui semble, à juste titre, viser les frais liés au recouvrement et à la fixation de l'assiette des prélèvements : cette rédaction prête donc à confusion et ne saurait être acceptée, en particulier avant que le débat sur la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale ne soit arrivé à son terme.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a proposé de préciser que les coûts de gestion évoqués dans l'amendement sont ceux afférents aux relations entre l'Etat et la sécurité sociale.

La commission a adopté l'amendement ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 2 (article L. 114-1-2 nouveau du code de la sécurité sociale) : Création d'un Comité des finances sociales

La commission a examiné en discussion commune un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, tendant à créer un Comité des finances sociales dont le rôle serait d'évaluer les modalités de compensation par l'Etat aux organismes de sécurité sociale des exonérations de cotisations sociales et de proposer des réformes du financement de ces compensations, et quatre amendements de M. Jean-Luc Préel visant à supprimer le Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que son amendement répond à un objectif de clarification et de transparence, la question de l'avenir du FOREC étant évidemment posée.

Il s'est déclaré convaincu de la nécessité de le supprimer à terme, mais cette suppression ne peut se faire qu'à la condition expresse qu'elle n'entraîne pas de perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale. Le comité qu'il est proposé de créer aura donc pour mission de veiller au caractère intégral de la compensation par l'Etat et à sa juste répartition entre les différentes branches.

M. Pascal Terrasse a observé que la création de multiples structures par les rapporteurs revêt un caractère paradoxal compte tenu de la prétendue volonté de simplification. S'agissant de l'avenir du FOREC, la dénomination de celui-ci pourra être revue mais la majorité devra à l'évidence conserver sous une autre appellation une structure équivalente.

M. Jean-Luc Préel a souhaité la suppression immédiate du FOREC. Cette suppression conduirait à un retour à la situation antérieure à sa création, sans préjudice pour les organismes de sécurité sociale puisque le principe de la compensation intégrale par l'Etat est affirmé depuis 1994 : dès lors, il est possible de supprimer « l'usine à gaz » que constitue la tuyauterie du FOREC sans créer un nouveau comité. Il a ensuite interrogé le rapporteur sur le montant et le devenir des exonérations de cotisations sociales créées avant 1994. Seront-elles ou non compensées par l'Etat ?

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que, selon les termes mêmes de M. Jean-Luc Préel, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue un texte de transition et que tout n'est pas possible tout de suite.

M. Claude Evin a estimé que l'on pouvait peut-être supprimer le FOREC, mais à la condition de savoir par quoi le remplacer. Il n'est en effet évidemment pas envisageable que le Comité des finances sociales proposé par l'amendement du rapporteur se substitue au FOREC. Par ailleurs, on peut s'interroger sur l'utilité de créer un organisme de plus, même si le besoin de clarifications et d'outils de connaissance est indéniable.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que la suppression du FOREC a un coût financier important pour la sécurité sociale. Il faut donc, en attendant de pouvoir le faire, se donner les moyens de rétablir la transparence et la clarté dans le financement de la sécurité sociale, ce que permettra la création du Comité des finances sociales. L'ensemble des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale doit être remis à plat dans le cadre du chantier de la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale ouvert par le gouvernement. Il faut quand même rappeler que le précédent gouvernement a créé quinze fonds.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur et rejeté les quatre amendements de M. Jean-Luc Préel.

Après l'article 2

La commission a rejeté un amendement de M. Claude Evin demandant un rapport sur la mise en œuvre du nouvel « allégement Fillon » et sa compensation aux régimes de sécurité sociale par le budget de l'Etat.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES

Avant l'article 3

La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin visant à élargir l'assiette des cotisations patronales à la valeur ajoutée des entreprises.

M. Jean Le Garrec a souligné que cet amendement clef permet de privilégier les entreprises de main-d'œuvre et a réfuté l'argument selon lequel un tel dispositif obérerait les efforts d'investissement et de recherche des entreprises.

M. Pascal Terrasse a indiqué que cet amendement permettrait d'éviter de nombreuses délocalisations d'entreprises.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a tout d'abord rappelé qu'un amendement identique présenté à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 par l'actuelle opposition avait été rejeté. Il a ensuite insisté sur les nombreuses difficultés techniques d'application que revêt ce dispositif et considéré qu'il va à l'encontre de la réforme de la taxe professionnelle, dont la part salariale est supprimée alors qu'elle fait partie, avec les investissements, de la valeur ajoutée.

Après que M. Jean Le Garrec a rappelé que la précédente majorité s'était heurtée à des refus de la technostructure de Bercy, la commission a rejeté cet amendement.

La commission a rejeté trois amendements de Mme Jacqueline Fraysse tendant à créer une contribution sur les revenus financiers des entreprises et à moduler les cotisations patronales en fonction de la valeur ajoutée des entreprises.

Article 3 (articles L. 131-10 et L. 241-2 du code de la sécurité sociale, article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999) : Affectation du droit de consommation sur les tabacs

La commission a rejeté deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse tendant respectivement à affecter à l'assurance maladie la totalité de l'augmentation d'un milliard d'euros du produit du droit de consommation sur les tabacs et à faire financer le FOREC par une contribution sur les revenus financiers des entreprises.

La commission a adopté l'article 3 sans modification.

Après l'article 3

La commission a rejeté un amendement de M. Claude Evin supprimant les frais d'assiette et de recouvrement perçus par les services fiscaux de l'Etat en matière de fiscalité affectée à la sécurité sociale.

M. Jean Le Garrec a souligné qu'un amendement identique avait été adopté à plusieurs reprises à l'unanimité sous la précédente législature avant d'être supprimé en loi de finances rectificative.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que cette question sera abordée sur de nouvelles bases à partir du rapport que le gouvernement remettra au Parlement sur ce sujet le 1er septembre 2003.

Article 4 (articles 572, 572 bis, 575, 575 A et 575 C du code général des impôts) : Montant du droit de consommation sur les tabacs

La commission a adopté deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à augmenter les minima de perception sur les cigarettes et sur le tabac à rouler, afin d'éviter un déport de consommation vers les produits moins chers, de moins bonne qualité et donc encore plus nocifs pour la santé.

La commission a adopté l'article 4 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 4 (article 520 A du code général des impôts) : Surtaxation des bières fortes

La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à surtaxer les bières fortes titrant plus de 8 %, après que M. Pascal Terrasse, tout en étant d'accord sur le fond, a souligné le risque de non-conformité de cet amendement au droit communautaire de la concurrence.

Article 5 (articles 2 et 4 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996) : Remboursement de la moitié de la dette du FOREC par la CADES

La commission a rejeté deux amendements de M. Claude Evin, l'un de suppression de l'article, l'autre visant à abonder le Fonds de réserve pour les retraites avec les excédents de la CADES.

La commission a adopté deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, fixant au 1er avril 2003 la date des versements de la CADES.

La commission a rejeté un amendement de M. Claude Evin visant à diminuer le versement de la CADES au budget de l'Etat à due concurrence du versement de la CADES à la sécurité sociale, après que M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que l'article 5 permet de trouver une solution acceptable à la « défaillance de l'Etat », sciemment organisée par le précédent gouvernement au détriment de la sécurité sociale par l'intermédiaire du FOREC.

La commission a adopté l'article 5 ainsi modifié.

Article 6 (articles L. 245-2 et L. 245-4 du code de la sécurité sociale) : Contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques

La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, qui augmente l'abattement forfaitaire général à 500 000 € pour favoriser les petits laboratoires, étend l'abattement sur les génériques à toutes les spécialités pharmaceutiques auxquelles s'appliquent un tarif de responsabilité, revient aux tranches actuelles du barème et diminue le taux applicable à la première tranche de 13,5 % à 12 %, en conséquence d'une mauvaise évaluation par le gouvernement de la réduction d'assiette de la contribution.

En conséquence, six amendements présentés par M. Bruno Gilles ainsi qu'un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel, modifiant l'assiette et les taux de la contribution, sont devenus sans objet.

La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, de coordination avec le mode de détermination de la clause de sauvegarde.

La commission a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, mettant à la charge des laboratoires pharmaceutiques les frais liés à l'examen de leurs demandes d'organisation de colloques qui sont aujourd'hui assumés par les ordres des professions médicales.

En réponse à une question de M. Claude Evin sur les nouveaux contours de la contribution sur la promotion, M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que l'article 6 exclut de cette assiette les frais de colloques, ce qui rend d'autant plus logique de demander aux laboratoires de payer les frais relatifs à l'instruction des demandes d'agrément, qui représentent un coût non négligeable pour les ordres professionnels de 500 000 euros par an.

La commission a adopté l'amendement et l'article 6 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 6 (articles L. 245-6-1 à L. 245-6-4 du code de la sécurité sociale) : Suppression de la taxe sur les ventes directes

La commission a examiné deux amendements, l'un de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, l'autre de M. Bruno Gilles, supprimant la taxe due par les laboratoires sur leurs ventes directes aux officines pharmaceutiques.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que cette taxe ne rapporte que 22 millions d'euros et complexifie inutilement le circuit de distribution des médicaments. Sa suppression permettra aux pharmaciens de négocier directement avec les laboratoires, ce qui introduira plus de concurrence.

M. Bruno Gilles a observé qu'en outre la légalité de cette taxe a été contestée devant la Cour de justice des Communautés européennes.

M. Jean Dionis du Séjour a déclaré partager les préoccupations du rapporteur.

M. Pascal Terrasse s'est déclaré en accord avec le principe de cet amendement mais s'est inquiété de l'avenir des grossistes-répartiteurs dans les zones rurales. Les laboratoires pharmaceutiques y intervenant peu, il risque donc de se poser un véritable problème de distribution des médicaments dans les zones les plus reculées.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que les pharmaciens font souvent partie de groupements d'achats qui leur ouvrent une capacité de négociation. Les grossistes-répartiteurs ne seront pas défavorisés. La seule différence viendra du fait que les pharmacies seront sans doute conduites à gérer des stocks supplémentaires. Ce sera d'autant plus facile que, pour les génériques, ces stocks pourront se concentrer sur quelques références.

M. Bruno Gilles a retiré son amendement au profit de celui du rapporteur.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur.

En conséquence, un amendement de M. Jean-Luc Préel étendant l'exonération de la taxe sur les ventes directes aux produits non génériques qui relèvent du même tarif de référence qu'un produit générique est devenu sans objet.

Article 7 : Clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques non conventionnés

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut portant de 4 % à 5,3 % le taux de progression de l'ONDAM pour les médicaments.

La commission a adopté l'article 7 sans modification.

Article additionnel après l'article 7 (articles L. 380-3 et L. 380-3-1 nouveau du code de la sécurité sociale) : Affiliation à l'assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse

La commission a examiné deux amendements identiques, l'un de M. Bernard Accoyer, l'autre (n° 1) du gouvernement, relatifs à l'affiliation à l'assurance maladie des travailleurs frontaliers résidant en Suisse et travaillant en France.

M. Bruno Gilles a rappelé que le problème de la prise en charge des dépenses de santé des travailleurs frontaliers résidant en France et travaillant en Suisse n'avait jamais été réglé. En effet, le régime d'assurance volontaire a été supprimé par la loi du 27 juillet 1999 relative à la couverture maladie universelle et, dans un premier temps, la France n'a pas accepté qu'ils bénéficient du droit d'option en faveur du régime français d'assurance maladie. Ce droit d'option est aujourd'hui accepté. Sa mise en œuvre nécessite une adaptation de la législation française relative au régime de la couverture maladie universelle de base.

Après que M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, se soit déclaré favorable à ces amendements qui permettent de régler une situation qui était inacceptable, la commission les a adoptés.

Après l'article 7

La commission a rejeté deux amendements, l'un de Mme Jacqueline Fraysse, l'autre de M. Claude Evin, élargissant le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire aux allocataires du minimum vieillesse, de l'allocation adulte handicapé et de l'allocation de parent isolé.

Article 8 : Fixation des prévisions de recettes pour 2003

La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, excluant les cotisations sociales prises en charge par l'Etat de l'agrégat des cotisations effectives, pour créer une nouvelle ligne comptable individualisée afin de mieux rendre compte de la réalité du financement de ces cotisations.

La commission a adopté l'article 8 ainsi modifié.

Article 9 : Fixation des prévisions de recettes révisées pour 2002

La commission a adopté cet article sans modification.

*

Information relative à la commission

La commission a désigné les membres pour les commissions mixtes paritaires :

-  sur le projet de loi relatif aux salaires, au temps de travail et au développement de l'emploi

Titulaires

Suppléants

M. Jean-Michel Dubernard

Mme Nadine Morano

M. Pierre Morange

Mme Irène Tharin

M. Claude Gaillard

M. Edouard Landrain

M. Yves Bur

M. Dominique Tian

M. Bernard Perrut

M. Nicolas Perruchot

M. Gaëtan Gorce

M. Alain Néri

M. Jean Le Garrec

M. Maxime Gremetz

sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003

Titulaires

Suppléants

M. Jean-Michel Dubernard

M. Bernard Accoyer

M. Yves Bur

M. Dominique Paillé

M. Jean Bardet

M. Bruno Gilles

M. Denis Jacquat

M. Jean-Pierre Door

M. Pierre Morange

M. Jean-Luc Préel

M. Claude Evin

Mme Marie-Françoise Clergeau

M. Jean-Marie Le Guen

Mme Jacqueline Fraysse


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