COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 10

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 23 octobre 2002
(Séance de 16 heures 15)

Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président.

SOMMAIRE

 

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- Suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 - n° 250 (M. Yves Bur, M. Jean Bardet, Mme Marie-Françoise Clergeau et M. Denis Jacquat, rapporteurs)

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l'examen, sur les rapports de M. Yves Bur, pour les recettes et l'équilibre général, M. Jean Bardet, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Mme Marie-Françoise Clergeau, pour la famille, et M. Denis Jacquat pour l'assurance vieillesse, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 250).

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES A l'ASSURANCE MALADIE

Avant l'article 10

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le forfait hospitalier.

Article 10  (articles L. 162-222, L. 162-22-3, L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale et L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles) : Mode de calcul de l'objectif quantifié national des cliniques privées

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel supprimant la possibilité de prendre en compte plusieurs critères pour la détermination de l'objectif quantifié national des cliniques privées, après que M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué qu'il fallait conserver une certaine souplesse permettant plusieurs choix.

La commission a adopté l'article 10 sans modification.

Article 11 (articles 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et 1er de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal) : Création d'une mission d'audit et d'expertise hospitalier

La commission a adopté l'article 11 sans modification.

Article additionnel après l'article 11 : Validation de la rémunération des gardes effectuées par des médecins faisant fonction d'interne

La commission a examiné un amendement présenté par M. Pierre Morange validant les mandats globaux relatifs aux indemnisations des gardes effectuées par des médecins faisant fonction d'interne.

M. Pierre Morange a rappelé qu'en raison de l'insuffisance chronique de personnels hospitaliers, notamment due à l'application des trente-cinq heures, des médecins faisant fonction d'interne ont été recrutés avec l'engagement contractuel de toucher une rémunération au titre des gardes effectuées égale à celle des personnels titulaires.

Prétextant que l'indemnisation de ces gardes n'a pas été rémunérée au taux réglementaire en vigueur, certaines chambres régionales des comptes ont remis en cause les sommes ainsi touchées par ces personnels, au titre d'un service effectif et en accord avec l'administration hospitalière.

Ces personnels ne doivent pas avoir à rembourser les sommes qu'ils ont gagnées de manière légale. C'est pourquoi il convient de prévenir un tel contentieux.

M. Pascal Terrasse et M. Jean-Marie Le Guen ont déclaré approuver cet amendement.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a exprimé son accord avec la nécessité de sécuriser sur le plan juridique ces situations qui confinent à l'abus de confiance pour ces personnels hospitaliers embauchés.

La commission a adopté l'amendement.

Article 12 (article L. 6122-19 du code de la santé publique) : Expérimentation du financement des hôpitaux par l'activité

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant la transmission chaque année d'un rapport au Parlement sur la mise en œuvre de la tarification à l'activité des établissements de santé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a expliqué qu'il convenait à la fois de mieux informer le Parlement sur les expérimentations menées en la matière et de sécuriser le caractère constitutionnel de cet article au regard du champ des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Claude Evin s'est interrogé sur l'utilité d'un tel rapport, la tarification à l'activité ayant déjà été votée dans les lois de 1991 et 1999, et sur la place d'une telle demande de rapport à cet endroit du projet de loi.

La commission a adopté l'amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel, associant les organismes de protection sociale complémentaires à la mise en œuvre de la tarification à l'activité.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est opposé à cet amendement au motif qu'il rend le dispositif d'évaluation plus complexe.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué qu'il serait préférable d'attendre les résultats des chantiers ouverts sur la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale et sur la répartition des compétences entre assurance de base et complémentaire pour prévoir une telle disposition.

La commission a rejeté l'amendement, puis elle a adopté l'article 12 ainsi modifié.

Article 13  (articles 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et L.°6161-9 du code de la santé publique) : Fusion du Fonds de modernisation des établissements de santé avec le Fonds de modernisation des cliniques privées

La commission a adopté un amendement de M. Bruno Gilles, dénommant le nouveau fonds : «  Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés ».

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel, étendant les financements du fonds aux établissements sociaux et médico-sociaux, puis elle a adopté l'article 13 ainsi modifié.

Article 14  (article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique) : Extension des missions du Fonds pour l'emploi hospitalier

Après que la commission a adopté trois amendements de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant un objet rédactionnel, elle a adopté l'article 14 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 14 (article 8 du code des marchés publics) : Achat de médicaments par les hôpitaux

La commission a examiné un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à modifier le code des marchés publics afin de faciliter le recours à des groupements d'achat pour l'acquisition de médicaments par les établissements de santé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que certaines dispositions du code des marchés publics ont un effet néfaste sur les politiques d'achat de médicaments et, partant, sur les prix. Les hôpitaux publics, soumis aux dispositions de ce code, doivent, en principe, faire jouer la concurrence. Pour les médicaments qui ne sont pas en situation de monopole, il convient de rééquilibrer les rapports entre une offre de plus en plus concentrée et la dispersion des acheteurs hospitaliers, en constituant des groupements d'achat. Le code des marchés publics ne prend pas en compte la situation particulière des groupements d'hôpitaux pour les achats de médicaments. Pour que ceux-ci puissent fonctionner il faut, une fois les marchés passés, que les actes d'exécution puissent être délégués par le coordonnateur aux membres du groupement. En application des textes en vigueur sur les pharmaciens hospitaliers, seul le pharmacien d'un hôpital peut approvisionner celui-ci en médicaments.

M. Jean-Marie Le Guen a considéré que la mesure proposée, suggérée par la Cour des comptes, aboutissait à la recentralisation de la politique de gestion des hôpitaux.

M. René Couanau a répondu qu'il lui semblait que le mécanisme, fondé sur la conclusion de conventions, conservait au contraire une certaine souplesse.

La commission a adopté l'amendement.

Article additionnel après l'article 14 (article L. 6154-3 du code de la santé publique) : Conditions d'exercice d'une activité libérale à l'hôpital

La commission a examiné en discussion commune trois amendements : le premier présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et le deuxième présenté par M. Paul-Henri Cugnenc prévoient tous deux l'abrogation de la disposition ayant mis fin au paiement direct des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital, et le troisième présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents de travail, tend à garantir la transparence du mode de rémunération des praticiens ayant une activité libérale à l'hôpital.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents de travail, a précisé que si la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle avait supprimé la possibilité du paiement direct des praticiens à l'hôpital, cette disposition était restée inapplicable, faute de moyens en personnel suffisant, notamment en raison de l'application de la réduction du temps de travail.

M. Paul-Henri Cugnenc a expliqué que le régime de l'option entre le paiement direct et le paiement via l'administration de l'hôpital, qui existait depuis 1987, avait été remis en cause par la loi du 27 juillet 1999. Cette disposition inappliquée, car inapplicable, s'accompagne de la formation de longues files d'attente aux caisses de l'hôpital. A Paris, pas un seul hôpital n'applique cette disposition. Cependant, s'il faut la supprimer, il est également nécessaire de préserver la transparence du mode de rémunération des praticiens, ce qui le conduit à soutenir le troisième amendement présenté par le rapporteur car il est plus adapté à la réalité hospitalière.

Le président Jean-Michel Dubernard a exprimé sa préférence pour le second amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, qui garantit une transparence dans la rémunération d'activités libérales grâce à une transmission du relevé du système national interrégime (SNIR) à la commission compétente de l'hôpital. Or, le manque de transparence avait motivé l'adoption de la disposition dont la suppression est aujourd'hui souhaitée. Il faut souligner que l'activité privée est un moyen de garder à l'hôpital des praticiens dans de nombreuses disciplines. Le Président a toutefois suggéré de supprimer, dans le deuxième paragraphe de l'amendement les mots « également au directeur », pour que les informations relatives à l'activité et aux recettes des praticiens exerçant une action soient transmises au seul président de la commission de l'activité libérale. Le rapporteur a accepté de rectifier son amendement en ce sens.

M. René Couanau a expliqué que la mesure votée en 1999 était hypocrite. Certains, qui n'ont jamais accepté la possibilité de l'activité libérale à l'hôpital, ont, sans la mettre directement en cause, pris des mesures interdisant le paiement direct du praticien par le patient. Cette interdiction, interprétée par les praticiens comme une brimade, n'a de plus pas été comprise par les patients. En tous les cas, il est indispensable que l'activité libérale à l'hôpital soit encadrée et régulée.

M. Claude Evin a d'abord précisé que l'effet de la réduction du temps de travail n'était pas en cause s'agissant d'une loi promulguée avant sa mise en place. En outre, la disposition est plus appliquée qu'on ne le dit. Lors de son adoption, elle a été considérée comme une mesure d'assainissement, l'activité libérale exigeant l'établissement de règles. Par ailleurs, les amendements proposés n'ayant pas d'impact financier sur les régimes de sécurité sociale et n'améliorant pas le contrôle du Parlement, ils seront sans doute jugés contraires aux dispositions de la loi organique du 22 juillet 1996 en cas de saisine du Conseil constitutionnel.

Mme Muguette Jacquaint s'est déclarée gênée que l'hôpital public soit encore une fois montré du doigt, particulièrement dans l'exposé des motifs d'un des amendements déposés. Elle a déclaré qu'elle voterait contre les amendements.

Après que les deux premiers amendements ont été retirés par leurs auteurs, la commission a adopté l'amendement ainsi modifié de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, garantissant vis-à-vis de l'établissement public de santé employeur un exercice transparent de l'activité libérale au sein de l'hôpital ainsi modifié.

Après l'article 14

La commission a examiné un amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse tendant à faciliter la formation et le recrutement de personnels paramédicaux.

Mme Muguette Jacquaint a indiqué que le manque d'infirmières sur le marché du travail, estimé à 20 000 par la Fédération hospitalière de France (FHF), ainsi que l'annonce de la création de 45 000 emplois rendaient nécessaire l'adoption de mesures d'urgence de formation de ces personnels.

M. Pascal Terrasse a souligné l'importance de cet amendement. En effet, s'il est en augmentation, le nombre des étudiants dans ce secteur demeure insuffisant. Il s'agit notamment de l'effet bien connu du « papy-boom », attendu à partir de 2005.

Mme Catherine Génisson a proposé un sous-amendement tendant à inclure, dans le bénéfice de l'allocation visée au troisième alinéa de l'amendement, les élèves aides-soignants.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a rappelé que c'est à la demande du principal syndicat d'infirmiers de France que les quota ont été institués.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné l'intérêt de l'amendement non sans rappeler qu'il risquait d'être irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution. En revanche, le Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) a vocation à recevoir une dotation de 400 millions d'euros pour 2002 et 320 millions d'euros pour 2003.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a fait part de son étonnement de voir l'opposition découvrir le problème après cinq ans d'exercice du pouvoir. Pour ce qui concerne la formation des aides-soignants, les conseils généraux doivent être sollicités.

Mme Catherine Génisson a estimé que la formation des personnels n'entrait pas dans le cadre des missions du FEH.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que l'important était de pallier, d'une façon ou d'une autre, le manque de personnel.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que les missions du FEH, mentionnées à l'article 14 du présent projet, consistaient à financer la mise en œuvre des trente-cinq heures.

Mme Muguette Jacquaint s'est insurgée contre la mise en échec de l'action des parlementaires, alors que la volonté commune de créer 20 000 emplois existe.

M. Jean Le Garrec a rappelé que, lorsqu'un amendement a priori irrecevable était examiné par la commission, le président de la commission avait la faculté d'invoquer l'article 86 du Règlement de l'Assemblée nationale.

La commission a rejeté l'amendement.

Article 15 (articles L. 162-5-9, L. 162-15-2, L. 162-15-3, L. 162-5-13, L. 162-15, L. 322-5-1, L. 162-12-16, L. 315-3, L. 615-13 du code de la sécurité sociale, article L. 732-5 du code rural) : Suppression du mécanisme de maîtrise des dépenses créé par l'article 24 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2000

Sur avis défavorable de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, la commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à prévoir que la procédure du règlement conventionnel minimal appliqué aux professions sous convention comporte une consultation des organismes de protection sociale complémentaire.

La commission a ensuite adopté un amendement de coordination présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a adopté l'article 15 ainsi modifié.

Article 16 (article L. 228-1 du code de la sécurité sociale) : Missions du conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance maladie

La commission a examiné un amendement de suppression de cet article présenté par M. Claude Evin.

M. Jean-Marie Le Guen a jugé que cet article devait être supprimé car il introduit une grande confusion dans les missions attribuées au conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM). Il faut rappeler qu'en dépit de la signature d'une convention d'objectifs et de gestion, l'Etat n'a pas pleinement joué le jeu de la clarification et de la normalisation de ses relations avec les caisses de sécurité sociale. Cet article vise en fait à éviter que le Parlement ne s'intéresse de trop près à la réalité des relations entre l'Etat et ces caisses. Il a pour objet de cacher l'absence totale de bonne volonté de la part de l'Etat en ce domaine.

M. Claude Evin a estimé que cet article devait être supprimé pour deux raisons : d'une part, son caractère constitutionnel est plus que douteux car les dispositions qui y sont contenues n'ont pas d'incidence sur le financement de la sécurité sociale - il s'agit donc d'un cavalier qui devrait logiquement être censuré par le Conseil constitutionnel - et d'autre part, les dispositions de cet article vont à l'encontre de l'objectif affiché par le gouvernement d'instaurer une nouvelle gouvernance et des relations de responsabilité entre l'Etat et les caisses.

M. Jean-Luc Préel a considéré que cet article ne serait pas invalidé par le Conseil constitutionnel en cas de saisine, car il contribue à permettre le respect des objectifs fixés dans le cadre de l'ONDAM et comporte donc des incidences sur le financement de la sécurité sociale.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à préciser de quelle manière le conseil de surveillance veille à la cohérence des conventions conclues entre la caisse nationale et les professionnels de santé avec l'ONDAM.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que la mission, attribuée au conseil de surveillance, de veiller à cette cohérence devait se traduire par l'adoption d'un avis motivé, transmis ensuite au Parlement et au gouvernement. Il est en outre prévu que le conseil de surveillance adopte un rapport annuel sur la politique conventionnelle, également transmis au Parlement et au gouvernement.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que le conseil de surveillance était constitué d'une trentaine de membres, dont seulement six parlementaires. En dehors des parlementaires, les membres de ce conseil se définissent eux-mêmes comme des « recalés » du conseil d'administration de la CNAM. Ces personnes représentent, par exemple, des associations travaillant dans le milieu médico-social, des organismes de couverture complémentaires d'importance moyenne ou encore l'association des directeurs d'hôpitaux.

En dépit de la qualité individuelle de chacun d'eux, ces membres n'ont aucunement vocation à se prononcer valablement sur les rapports contractuels entre les professionnels de santé et les caisses. Il faut se souvenir que ce rassemblement hétérogène de personnalités devait initialement cantonner son activité à la surveillance, sur un plan institutionnel, des relations entre l'Etat et les caisses. Les problèmes de gouvernance ne sont clairement pas de son champ de compétences.

L'amendement du rapporteur vise à conférer au conseil de surveillance des tâches qu'il ne saurait remplir et qu'il ne remplira d'ailleurs pas dans les faits, même si une disposition législative le prévoit.

M. Jean le Garrec a estimé que l'amendement du rapporteur crée une véritable usine à gaz et restera lettre morte.

M. René Couanau a considéré que l'article 16 a le mérite d'approfondir le rôle du conseil de surveillance et que l'amendement du rapporteur présente l'avantage de préciser encore davantage les modalités concrètes de la nouvelle mission attribuée. L'objectif poursuivi est bien que le dispositif fonctionne le mieux possible dans les faits.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que la convention d'objectifs et de gestion est un document d'une vingtaine de pages qui s'attache à traiter des sujets tels que les modalités d'accueil du public, les efforts de productivité des caisses, la mise en place de centrales téléphoniques de renseignements pour les usagers. Les membres du conseil de surveillance n'ont aucune légitimité pour délibérer sur d'autres sujets. Si la création de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, que le président Jean-Michel Dubernard appelle de ses vœux, voit le jour, il faudra alors songer à faire disparaître le conseil de surveillance devenu sans objet.

Le président Jean-Michel Dubernard a souligné que l'office ne serait compétent qu'en matière d'évaluation des politiques de santé.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur.

Puis elle a adopté l'article 16 ainsi modifié.

Article 17 (article L. 162-16 du code de la santé publique) : Spécialités délivrées sur la présentation d'une prescription rédigée en dénomination commune internationale

A la demande de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, la discussion de l'article 17 a été réservée jusqu'après l'article 27.

Article 18 (articles L. 183-1, L. 315-1, L. 315-1-1 nouveau, L. 615-13 du code de la sécurité sociale et article L. 732-5 du code rural) : Dénomination et missions du service médical de l'assurance maladie

La commission a adopté cinq amendements rédactionnels de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Door, tendant à contraindre les caisses d'assurance maladie à transmettre aux unions régionales des médecins libéraux toutes les statistiques en leur possession relatives à l'activité des médecins et aux chiffres de dépenses de santé.

M. Jean-Pierre Door a estimé que, jusqu'à présent, les caisses d'assurance maladie n'avaient pas joué le jeu en ne transmettant pas à ces unions la totalité des données considérées.

Après que M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que la mesure proposée relevait du domaine réglementaire, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a adopté deux amendements rédactionnels et de précision présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Elle a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen visant à renvoyer à la convention d'objectifs et de gestion la détermination des conditions de mise en œuvre de l'article L. 315-1 nouveau du code de la sécurité sociale.

La commission a ensuite adopté l'article 18 ainsi modifié.

Article 19 (article L. 162-5 du code de la sécurité sociale) : Mesures et procédures applicables aux médecins en cas de pratiques abusives

La commission a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, puis elle a adopté l'article 19 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 19 (article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002) : Prorogation de l'agrément des réseaux de soins

La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, prolongeant jusqu'au 31 décembre 2003 l'agrément des réseaux de soins devant arriver à échéance à la fin de l'année 2002.

Article additionnel avant l'article 20  (article L. 162-7-4 du code de la sécurité sociale) : Accord cadre entre le Comité économique des produits de santé et l'industrie pharmaceutique

La commission a examiné trois amendements présentés respectivement par MM. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Bruno Gilles et Bernard Perrut, tendant à inscrire dans la loi le principe des accords cadres sectoriels conclus entre le Comité économique des produits de santé et les organisations représentatives de l'industrie pharmaceutique.

Après que M. Jean-Marie Le Guen a exprimé son soutien à l'objectif recherché par les amendements, la commission a adopté l'amendement du rapporteur, les deux autres étant devenus sans objet.

Avant l'article 20

La commission a rejeté trois amendements de Mme Jacqueline Fraysse :

- le premier rendant automatique le dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables pour toute spécialité ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché ;

- le deuxième créant un Fonds d'aide au développement de la recherche sur les maladies rares et les maladies tropicales ;

- le troisième disposant que le taux moyen de remboursement est fixé chaque année par le Parlement.

Article 20 (article L. 162-17-8 nouveau du code de la sécurité sociale) : Inscription accélérée sur la liste des médicaments remboursables

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut disposant que les modalités d'inscription accélérée sur la liste des médicaments remboursables sont fixées par l'accord-cadre conclu entre l'Etat et la profession, ou à défaut, par décret.

La commission a examiné en discussion commune un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, réservant la procédure d'inscription accélérée aux médicaments présentant un intérêt particulier en raison de l'amélioration du service médical rendu et un amendement de Mme Jacqueline Fraysse, supprimant la notion de caractère innovant des conditions imposées aux médicaments pouvant faire l'objet de la procédure.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a précisé que si les deux amendements ont pour objet de supprimer la référence au caractère innovant, son amendement corrige, de plus, une erreur de numérotation et, surtout, fait référence à l'amélioration du service médical rendu par le médicament.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur.

En conséquence, l'amendement de Mme Jacqueline Fraysse est devenu sans objet.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel disposant que le décret en Conseil d'Etat précisant les conditions d'application de la procédure accélérée d'inscription mentionnera également les conditions de consultation des organismes de protection sociale complémentaire.

Puis la commission a adopté l'article 20 ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 20 (article L. 168-8 nouveau du code de la sécurité sociale) : Délai d'examen par l'administration des demandes d'inscription sur la liste des dispositifs médicaux remboursables et des demandes de fixation du tarif de responsabilité

La commission a examiné deux amendements similaires de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et de M. Jean-Luc Préel, disposant qu'en cas de non-respect par l'administration du délai de cent quatre-vingts jours prévu pour qu'elle se prononce sur le remboursement et le tarif des dispositifs médicaux, la demande, passé ce délai, est réputée acceptée.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a expliqué que le délai de cent quatre-vingts jours n'est actuellement quasiment jamais respecté. L'amendement est donc destiné à inciter l'administration à accélérer l'instruction des dossiers. La France se caractérise en effet par des procédures trop longues, en partie dues au manque de moyens des administrations compétentes. Ces retards sont particulièrement dommageables pour les dispositifs médicaux dont la durée de commercialisation est très brève en raison de la rapide obsolescence des techniques.

M. Jean-Marie Le Guen a mis en garde les auteurs des amendements contre le risque médico-légal qu'ils comportent. Si l'administration n'est pas en état de rendre une décision dans les délais actuellement prévus par la loi, il peut être dangereux de convertir l'absence de réponse en décision implicite d'acceptation.

M. Jean Le Garrec a estimé que le délai retenu de cent quatre-vingt jours était trop court pour pouvoir entraîner une décision implicite d'acceptation. La rédaction de l'amendement pourrait être modifiée afin de proposer un délai plus long.

M. Jean-Marie Geveaux a observé que si le délai de cent quatre-vingts jours est actuellement jugé trop court, il n'est peut-être pas raisonnable d'inverser le mécanisme du dispositif d'autorisation.

Mme Catherine Génisson a également évoqué les risques que pourraient comporter des autorisations de prix et de remboursement accordées sans contrôle réel de l'administration.

M. Jean-Luc Préel a précisé que l'amendement concerne uniquement la fixation d'un prix et l'autorisation du remboursement. Si le médicament ou le dispositif médical pose un problème, il pourra toujours être retiré.

M. Pascal Terrasse a souligné que les amendements renvoient au problème plus général des décisions administratives de rejet par silence gardé.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a déclaré ne pas ignorer les risques de nature médico-légale contenus dans son amendement mais a néanmoins souhaité pouvoir le présenter en séance publique au nom de la commission afin d'interpeller le gouvernement, quitte à le retirer ensuite.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur, l'amendement de M. Jean-Luc Préel devenant sans objet.

Après l'article 20

La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Luc Préel :

- le premier prévoyant pour les dispositifs médicaux les plus innovants un système d'inscription accélérée sur la liste des services remboursables ;

- le second prévoyant la prise en charge par les organismes de sécurité sociale de l'ensemble des dispositifs médicaux, tels que définis à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique, utilisés dans les établissements de santé privés, à l'exclusion du petit matériel inclus dans le complément afférent aux frais de salle d'opération.

Article 21 (article L. 162-17-4 et L. 162-17-9 nouveau du code de la sécurité sociale) : Pénalités financières applicables à des entreprises exploitant des médicaments

La commission a rejeté un amendement de suppression de l'article présenté par M. Bernard Perrut.

Elle a ensuite adopté trois amendements présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, le premier de précision, le deuxième de correction d'une erreur de numérotation et le troisième de portée rédactionnelle.

La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Luc Préel visant à prévoir la présence des représentants des organismes de protection sociale complémentaire au sein de la commission de la transparence qui a pour fonction de rendre un avis sur le service médical rendu et son amélioration aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en vue de l'inscription des médicaments sur la liste des spécialités remboursables.

Puis la commission a adopté l'article 21 ainsi modifié.

Article 22 (articles L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, L. 3411-2 et L. 3311-2 du code de la santé publique et L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale) : Transfert à l'assurance maladie du financement des dépenses des centres spécialisés dans la prise en charge des toxicomanes

La commission a adopté l'article 22 sans modification.

Article 23 (article L. 132-1 du code de la sécurité sociale) : Transfert à l'assurance maladie du financement des dépenses d'interruption volontaire de grossesse

La commission a adopté l'article 23 sans modification.

Article 24 (article L. 6312-5 du code de la santé publique et articles L. 161-34 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale) : Financement du forfait de garde pour les entreprises de transport sanitaire

La commission a adopté un amendement de précision présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Puis elle a adopté l'article 24 ainsi modifié.

Article 25 (article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001) : Prolongation de délai pour la signature des conventions tripartites par les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes

La commission a examiné, en discussion commune, trois amendements : deux amendements présentés par M. Jean-Luc Préel, le troisième présenté par M. Pascal Terrasse, relatifs à la date limite pour la signature des conventions tripartites.

M. Jean-Luc Préel a rappelé que la médicalisation des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) était subordonnée à la signature de ces conventions. Il est donc indispensable de raccourcir le délai fixé par le projet pour leur signature, en prévoyant que les établissements déposent une demande de conventionnement avant la fin de l'année 2003 et que les conventions seront signées au plus tard en 2004.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a rappelé que seules 950 conventions avaient été signées sur les 8 000 attendues et que repousser le délai à 2006 comme le prévoit l'article 25 créerait des retards préjudiciables.

M. Pascal Terrasse a indiqué qu'avant 1997, les EHPAD disposaient de financements par le biais des sections de cures médicales. Ensuite les financements destinés à améliorer la qualité de la prise en charge médicale des personnes âgées dépendantes ont été bloqués jusqu'à la mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Il faut donc maintenant que les EHPAD puissent rapidement entrer dans le cadre de la réforme de la tarification. Si la date butoir fixée à 2006 paraît réaliste pour les foyers logements, elle est beaucoup trop lointaine pour les autres établissements. En effet, plus les délais laissés aux établissements seront longs et plus les crédits initialement prévus pour le financement de la réforme de la tarification seront étalés dans le temps, et au total des financements moindres risquent d'y être consacrés.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé qu'il avait demandé dès 1997 que le délai prévu pour la réforme de la ratification soit ramené à un an et qu'elle n'a toujours pas pu être mise en place à ce jour, notamment en raison de la création de l'APA et de la réduction du temps de travail qui ont fortement affecté le fonctionnement des établissements. Le gouvernement espère que le conventionnement pourra être achevé en 2005, sachant que les difficultés viennent aussi des établissements eux-mêmes. Plutôt que de fixer des délais qui ne seront pas tenus, il serait préférable de montrer aux établissements leur intérêt de signer le plus vite les conventions tripartites qui leur permettront d'obtenir des crédits supplémentaires destinés à l'amélioration de la qualité. Il est quand même paradoxal que les gestionnaires d'établissements réclament la fixation d'une date butoir plus rapprochée alors qu'ils peuvent à tout moment décider de signer une convention.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler a rappelé que la réforme de la tarification doit permettre de réduire les inégalités entre les personnes hébergées, qui tiennent aux financements variables des établissements par l'assurance maladie. Si un établissement ne reçoit aucun financement à ce titre, les tarifs d'hébergement qui sont demandés aux résidents servent en réalité à payer aussi la prise en charge sanitaire. Repousser de plusieurs années les délais entretiendrait donc un système inégalitaire.

En outre, l'impératif d'amélioration de la qualité des soins doit être poursuivi. Trop souvent, le personnel des établissements, en nombre insuffisant, ne possède pas les qualifications requises. Le taux d'encadrement moyen dans les établissements pour personnes âgées est de 0,3, alors qu'il est de 1,1 dans les établissements pour personnes handicapées adultes. En raison de ce double enjeu, le délai limite de mise en œuvre de la réforme de la tarification ne doit pas être repoussé à une date trop lointaine.

M. René Couanau a souligné que la réforme de la tarification est inenvisageable avant 2006 pour les foyers-logements et que pour les autres établissements, celle de 2004 apparaît un peu prématurée.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a proposé comme moyen terme de retenir la date du 31 décembre 2005, sauf pour les foyers-logement.

La commission a rejeté le premier amendement de M. Jean-Luc Préel fixant la date limite au 31 décembre 2004.

La commission a adopté le deuxième amendement de M. Jean-Luc Préel, modifié, qui fixe au 31 décembre 2005 la date butoir pour les EHPAD et au 31 décembre 2006 celle pour les foyers-logements.

En conséquence, l'amendement de M. Pascal Terrasse est devenu sans objet.

La commission a ensuite adopté un amendement de précision de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et l'article 25 ainsi modifié.

Article 26 (article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles) : Intégration des médicaments remboursables dans les tarifs de soins des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur

La commission a examiné deux amendements de suppression de l'article, l'un présenté par M. Pascal Terrasse et l'autre par M. Michel Heinrich.

M. Pascal Terrasse a souligné que la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD remettrait en cause l'équilibre de leur budget. Il a ensuite rappelé le rôle que devrait avoir le médecin coordonnateur et la nécessité, si cet article était adopté, de définir une liste de spécialités pharmaceutiques coûteuses qui seraient exclues de l'enveloppe.

M. Michel Heinrich a souligné les discriminations entre les personnes hébergées en établissement et celles à domicile qui seraient générées par cet article, lequel risque aussi de conduire les établissements à sélectionner leurs résidents à l'entrée, en n'accueillant pas ceux dont l'état induirait des coûts très élevés en médicaments.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a rappelé la nécessité de maintenir des pharmacies en milieu rural.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a précisé que la suppression de cet article risque de remettre en cause à terme la réforme de la tarification. En effet, les personnels infirmiers risquent de réclamer un paiement à l'acte s'ils sont les seuls à être inclus dans le forfait. En outre, il serait ainsi créé une différence de situation entre résidents des établissements ayant une pharmacie intérieure et ceux n'en ayant pas. Cependant, en raison de la convergence des critiques formulées contre cet article, il a souhaité s'en remettre à la sagesse de la commission.

La commission a adopté ces amendements. Elle a donc supprimé l'article 26.

En conséquence, deux amendements de MM. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, et Pascal Terrasse, relatifs aux conventions d'achat de médicaments passés par les établissements sont devenus sans objet.

Article additionnel après l'article 26 (article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale) : Relations entre pharmacies et établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes

La commission a adopté un amendement de M. Michel Heinrich visant à intégrer dans la convention nationale des pharmaciens d'officine les obligations de contrôle et de coordination des soins des pharmacies en relation avec des EHPAD, M. Michel Heinrich ayant précisé qu'il s'agit de renforcer le travail de collaboration entre les gérontologues et les pharmaciens.

Article 27 (articles L. 162-17-6 nouveau et L. 162-16 du code de la sécurité sociale) : Tarif forfaitaire de remboursement pour les médicaments

La commission a examiné un amendement de suppression de l'article présenté par M. Jean-Marie Le Guen.

M. Pascal Terrasse a estimé que l'article 27, qui remet en cause le principe consistant à accorder un prix supérieur aux médicaments porteurs d'innovations thérapeutiques, découragera la recherche.

Après que M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a précisé qu'il avait déposé un amendement visant à réécrire le II de l'article 27 et s'est déclaré défavorable à l'amendement de M. Pascal Terrasse, la commission l'a rejeté.

La commission a ensuite examiné deux amendements identiques, présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail et par M. Bernard Perrut visant à supprimer la mention des groupes d'équivalence dans le I de l'article 27.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a précisé qu'en raison de ses effets sanitaires potentiellement néfastes et afin d'éviter tout risque de confusion avec la notion de « classe thérapeutique », qui contient des médicaments pouvant comporter des effets secondaires très différents, la notion de « groupe d'équivalence » devait être supprimée. La commission a adopté les amendements.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, elle a ensuite rejeté deux amendements, le premier de M. Bruno Gilles visant à préciser que le tarif forfaitaire de responsabilité s'applique à des spécialités essentiellement similaires au sens de l'article L. 5133 du code de la santé publique, le second de M. Bernard Perrut ayant le même objet.

La commission a ensuite adopté un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, tendant à préciser que les conditions d'application du tarif forfaitaire sont déterminées par l'accord cadre sectoriel conclu entre le Comité économique des produits de santé et les organisations représentatives de l'industrie pharmaceutique ou, à défaut, par décret.

Elle a adopté un amendement de coordination présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut visant à préciser qu'en cas d'application du tarif forfaitaire, les marges de distribution des médicaments génériques sont calculées par rapport à leur prix dit « fabricant ».

M. Michel Heinrich a retiré un amendement visant à supprimer le II de l'article 27.

La commission a rejeté un amendement identique de M. Bernard Perrut.

La commission a ensuite examiné un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, proposant une nouvelle rédaction du II de l'article afin d'élargir la définition de groupe générique à des spécialités ayant la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique et dont le profil de sécurité et d'efficacité est équivalent.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a expliqué qu'il était nécessaire d'élargir la notion de groupe générique afin d'y inclure certains médicaments comme le paracétamol qui, pour des raisons historiques, n'avaient jamais été génériqués. L'adoption de cet amendement nécessite par cohérence la suppression de l'article 17, dont l'examen a été précédemment réservé. En effet, l'article 17 vise à ce que la présentation d'une prescription en dénomination commune puisse autoriser la délivrance de ce type de médicament sous une formule peu coûteuse ; or, il apparaît que cet objectif peut être satisfait plus simplement par l'élargissement de la définition du groupe générique.

Mme Catherine Génisson a demandé au rapporteur pourquoi la rédaction proposée ne se limite pas à définir le groupe générique en indiquant qu'il rassemble des médicaments ayant la même molécule.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant considéré qu'il était préférable d'apporter le maximum de précisions, la commission a adopté l'amendement.

Elle a également adopté un amendement de conséquence présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Puis elle a adopté l'article 27 ainsi modifié.

Article 17 (article L. 162-16 du code de la sécurité sociale) : Elargissement des conditions du remboursement d'une spécialité délivrée sur la présentation d'une prescription rédigée en dénomination commune internationale

La commission a ensuite examiné l'article 17 précédemment réservé.

La commission a adopté quatre amendements de suppression de l'article présentés par MM. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Jean-Marie Le Guen, Bruno Gilles et Bernard Perrut. Elle a donc supprimé l'article 17.

En conséquence, quatre amendements sont devenus sans objet :

- deux amendements de M. Bernard Perrut et de M. Bruno Gilles visant à restreindre l'application de l'article 17 à des spécialités essentiellement similaires ;

- un amendement de M. Claude Leteurtre visant à préciser que la délivrance d'une spécialité sur la présentation d'une prescription en dénomination commune concerne les médicaments conformes à la prescription et de forme galénique identique ;

- un amendement présenté par M. Jean-Marie Le Guen visant à restreindre le champ d'application de cette disposition aux spécialités figurant dans un groupe générique.

Article 28 (article 4 de la loi n°88-16 du 5 janvier 1988 relative à la sécurité sociale) : Fin du mécanisme de cessation anticipée d'activité

La commission a examiné en discussion commune un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, proposant de fixer au 1er octobre 2003 au lieu du 1er juillet la date d'expiration du mécanisme d'incitation à la sortie d'activité (MICA) et un amendement présenté par M. Claude Evin reportant la date de fin des entrées dans le dispositif au 31 décembre 2003.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail a précisé que l'article anticipait la fin de la date de fermeture du MICA, procédure de départ à la retraite anticipée au bénéfice des médecins. Ce dispositif est devenu critiquable en raison de la baisse dramatique de la démographie médicale. C'est pourquoi le gouvernement propose de fermer les entrées dans le dispositif à compter du 1er juillet 2003. Les médecins souhaitent prolonger le droit d'entrée jusqu'au 31 décembre, notamment pour des raisons fiscales. La date du 1er octobre paraît un bon compromis.

M. Pascal Terrasse a fait observer que l'entrée dans le MICA correspond à une attente très forte de certains médecins. Dans ce contexte, adopter la date du 31 décembre serait donc préférable.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur et a rejeté l'amendement de M. Claude Evin.

La commission a ensuite adopté deux amendements présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, l'un de coordination, l'autre rédactionnel.

Elle a ensuite adopté l'article 28 ainsi modifié.

Article 29 (articles L. 161-22 et L. 643-2 du code de la sécurité sociale) : Incitation à la poursuite et à la reprise d'activité pour les médecins et les infirmières

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel étendant le bénéfice du dispositif de possibilité de la reprise d'une activité à temps partiel pour les médecins et infirmiers en retraite aux établissements du secteur médico-social.

M. Jean-Luc Préel, après avoir souligné l'intérêt de cet article, a émis l'espoir que le dispositif proposé soit efficace. L'exemple d'un dispositif comparable adopté l'an dernier au profit des infirmières en a montré les difficultés. En tout état de cause, il convient de l'étendre aux établissements sociaux et médico-sociaux afin de ne pas créer un système à deux vitesses.

M. Pascal Terrasse a objecté qu'il vaudrait mieux créer de nouveaux postes au profit de jeunes sans activité plutôt que de rappeler des personnels en retraite.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a relevé que la disposition proposée était d'application immédiate tandis que la formation de nouveaux personnels implique des délais relativement longs. Il s'est en conséquence déclaré favorable à l'amendement.

La commission a adopté l'amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement de cohérence présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a examiné un amendement du même auteur éclairant les conditions dans lesquelles un décret pourrait autoriser le cumul de l'allocation vieillesse avec les revenus tirés de l'activité libérale, s'agissant de médecins ou d'infirmiers à la retraite.

M. René Couanau a observé que l'amendement du rapporteur, précisant que le décret tient compte du nombre et de la répartition des professionnels de santé concernés, ne comporte en revanche aucune référence à la situation géographique des personnels.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a retenu la suggestion de M. Claude Evin qui a proposé d'inclure une référence au secteur sanitaire.

La commission a adopté l'amendement ainsi rectifié.

La commission a ensuite adopté l'article 29 ainsi modifié.

Article 30 : Dotation de financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel complétant le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, par une dotation du budget de l'Etat

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a objecté que la solidarité nationale ne relève pas seulement de l'Etat mais aussi de la sécurité sociale et souligné le caractère irrecevable de l'amendement.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant la remise au Parlement d'un rapport annuel d'activité de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

M. Claude Evin a observé que la Commission nationale des accidents médicaux doit également faire un rapport chaque année sur un thème somme toute assez proche.

La commission a adopté l'amendement et l'article 30 ainsi modifié.

Article 31 (article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999) : Missions et dotation de financement du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Pierre Door élargissant les missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville à l'information et à la formation des médecins libéraux.

La commission a ensuite adopté deux amendements de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail : le premier est rédactionnel ; le second permet d'utiliser les réserves disponibles du fonds pour le financement de l'aide médicale d'urgence.

La commission a adopté l'article 31 ainsi modifié.

Article 32 : Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2003

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 33 : Fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2003

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 34 : Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé pour 2002

La commission a adopté cet article sans modification.

TITRE IV

DISPOSITIONS RELATIVES AUX AUTRES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Section 1

Branche accidents du travail et maladies professionnelles

Article 35 : Dotation de financement du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante

La commission a adopté un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant que le rapport d'activité du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante doit être remis au Parlement chaque année avant le 15 octobre.

La commission a adopté l'article 35 ainsi modifié.

Article 36 : Dotation de financement du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante

La commission a adopté un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant que le rapport d'activité du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante doit être remis au Parlement chaque année avant le 15 octobre.

La commission a adopté l'article 36 ainsi modifié.

Après l'article 36

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à accorder le bénéfice du dispositif de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante à l'ensemble des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin visant à étendre le dispositif de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante aux fonctionnaires.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est interrogé sur les raisons pour lesquelles une telle disposition n'a pas été proposée l'an dernier et a relevé le caractère irrecevable de l'amendement.

La commission a rejeté l'amendement.

Article 37 : Montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen fixant à 290 millions d'euros le versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général de la sécurité sociale, au titre des frais supportés par cette dernière en raison des accidents du travail ou des maladies professionnelles non reconnus.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'amendement, observant que le montant du versement a été fixé après avis d'une commission indépendante.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à améliorer l'analyse des déclarations d'accidents du travail et de maladies professionnelles afin de mettre un terme à leur sous-déclaration.

Mme Jacqueline Fraysse a rappelé que cette sous-déclaration est unanimement reconnue au point que l'assurance maladie perçoit des fonds à ce titre.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a observé que cette mission relève de la CNAM et que l'adoption de l'amendement porterait atteinte à son autonomie de gestion.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a adopté un amendement de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, fixant au 15 octobre la date limite de remise au Parlement du rapport triennal de la commission d'évaluation et de l'avis de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la CNAM.

La commission a adopté l'article 37 ainsi modifié.

Après l'article 37

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse supprimant l'application du tarif de responsabilité des caisses, afin de mettre en œuvre le principe de gratuité totale des frais générés par un accident du travail ou une maladie professionnelle posé par l'article L. 431-1 du code de la sécurité sociale.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a observé que l'amendement est irrecevable.

Mme Jacqueline Fraysse, après avoir rappelé qu'il était assorti d'un gage, a estimé qu'il convenait en tout état de cause de statuer sur le fond et de déterminer s'il est normal que le principe de la gratuité totale soit remis en cause.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a néanmoins rappelé qu'une augmentation des charges publiques n'est pas susceptible d'être gagée.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin visant à permettre le remboursement des frais de transport générés par un accident du travail ou une maladie professionnelle.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à cet amendement pour les mêmes raisons que celles invoquées à l'encontre de l'amendement précédent.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, s'est interrogé sur les éventuels changements de situation qui pourraient expliquer la présentation de cet amendement, qui n'avait pas été jugé utile l'année dernière.

Mme Catherine Génisson a estimé que la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue chaque année un cadre adapté pour améliorer la législation existante. Le problème, que l'amendement se propose de régler, revêt une dimension ce qui devrait permettre de réunir un consensus.

M. Claude Evin a rappelé que la question de la réparation intégrale des accidents du travail a déjà été évoquée dans le rapport annexé. Il s'agit d'une revendication ancienne des associations de victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Il y a déjà eu deux rapports et la situation concrète est en constante évolution. Que des amendements allant dans le sens d'une meilleure réparation soient repoussés à ce stade du débat sur la réparation intégrale, est compréhensible. Toutefois, il n'est pas possible d'évacuer tout débat sur la question, d'autant que le Président de la République s'est engagé en faveur de la réparation intégrale, qui existe déjà pour d'autres maladies, comme celles liées à l'amiante. Il faut donner un signal aux associations et débattre du fond des amendements plutôt que de les repousser pour des motifs de procédure.

M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé que le rapport annexé prévoit l'étude des conditions de passage à la réparation intégrale, ce qui constitue une orientation de fond en la matière.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté un amendement de M. Claude Evin, supprimant l'exigence d'une durée de vie commune de deux ans avant le décès pour que le conjoint d'une personne victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle puisse exercer ses droits à indemnisation.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Claude Evin  visant à relever le montant de l'indemnité journalière perçue par une personne victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle durant la période d'arrêt de travail, à un niveau équivalent à son salaire dès le premier jour de l'arrêt.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Claude Evin  disposant que la rente versée aux personnes victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle est déterminée sur la base du taux d'incapacité permanente de la victime.

La commission a rejeté un amendement de M. Claude Evin et deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse définissant les montants des indemnisations versées aux ayants droit d'une personne décédée à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle en fonction du salaire annuel de la victime.

La commission a rejeté deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse :

- le premier indexant les rentes pour incapacité permanente versée à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle sur l'évolution constatée des salaires,

- le second revalorisant de 5 % la totalité des prestations servies au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Article 38 (articles L. 221-4, L. 221-5, L. 227-1, L. 227-2, L. 227-3, L. 228-1 et L. 231-5-1 du code de la sécurité sociale) : Autonomisation de la gestion de la branche accidents du travail

La commission a examiné un amendement de suppression de l'article 38 présenté par M. Claude Evin.

M. Claude Evin a expliqué que les modifications proposées par l'article anticipent les travaux à venir sur la mise en place d'une nouvelle gouvernance de la sécurité sociale, sans véritablement créer une nouvelle caisse pour les accidents du travail. Il s'agit en fait essentiellement de permettre le retour du MEDEF au sein de la branche accidents du travail, alors même qu'il continuerait à être absent du conseil d'administration de la CNAM, ce qui n'est pas acceptable. De plus, un tel dispositif n'a pas à figurer dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale car il s'agit d'un cavalier social.

La commission a rejeté cet amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement de coordination présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, tendant à supprimer le dernier alinéa du II de cet article, puis l'article 38 ainsi modifié.

Article 39 : Fixation de l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail pour 2003

La commission a adopté cet article sans modification.

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