COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 2

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 8 octobre 2003
(Séance de 11 heures 30)

12/03/95

Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président.

SOMMAIRE

 

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- Audition conjointe avec la commission des finances, de l'économie générale et du plan, en présence de la presse, de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, et Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 1106)

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a procédé à l'audition conjointe avec la commission des finances, de l'économie générale et du plan de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, et Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 - n° 1106.

Le Président Jean-Michel Dubernard a remercié les ministres de venir présenter devant l'Assemblée nationale, juste après son adoption par le Conseil des ministres, le deuxième projet de loi de financement de la sécurité sociale préparé par le gouvernement Raffarin. Après un projet de loi de financement pour 2003 de transition, le projet de loi de financement procède à une clarification qui permet d'engager sur des bases assainies l'adaptation de notre système d'assurance-maladie l'année prochaine.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a d'abord rappelé que la sécurité sociale est au cœur du contrat social. Elle constitue un élément essentiel du pacte républicain et elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays. Le devoir et la mission du gouvernement est de sauvegarder et de conforter la sécurité sociale en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain. C'est pourquoi, alors que la page de la réforme des retraites est tournée, il est indispensable de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de l'assurance-maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 s'inscrit totalement dans cette logique : il s'agit de remettre de l'ordre dans la sécurité sociale et de préparer l'avenir sans pour autant anticiper les résultats de la concertation déjà entamée depuis septembre.

Le régime général traverse une période de difficile tension financière. Son déficit atteindra 8,9 milliards d'euros en 2003, soit une dégradation d'un milliard d'euros par rapport aux hypothèses de la Commission des comptes de la sécurité sociale de mai dernier. En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en dehors de toute action du gouvernement, conduiraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros, la branche maladie étant à l'origine pour l'essentiel de ce déficit. La branche vieillesse est en excédent de 600 millions d'euros avant prise en compte de la loi portant réforme des retraites en 2004. Les autres branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004.

Cette évolution est le résultat d'un classique effet de ciseaux dont les mécanismes et les conséquences sont connus : la sécurité sociale a connu plusieurs années de croissance forte de ses recettes qui sont grosso modo indexées sur l'évolution de la richesse nationale. Ces années n'ont malheureusement pas été mises à profit comme elles auraient dû l'être pour préparer l'avenir. Il est en effet plus facile de moderniser l'assurance-maladie quand le taux de croissance des recettes est supérieur à 6 %. Or, les dépenses ont recommencé à croître à un rythme rapide depuis 1998 et pendant quatre années il ne s'est rien passé. Aucune mesure de réforme n'a été engagée et une grave crise de confiance s'est installée avec l'ensemble des acteurs, professionnels de santé et partenaires sociaux. Par ailleurs, de nouvelles dépenses ont été décidées sans financement prévu.

Aujourd'hui, la croissance est faible, la masse salariale ne devant croître que de 2,3 %. La croissance économique se situe à un niveau historiquement bas, le plus modéré depuis dix ans : le PIB ne devant progresser que d'un demi pour cent environ en volume cette année. Au total, le ralentissement des recettes est responsable des deux tiers de l'aggravation du déficit. L'horizon économique international commence certes à s'éclaircir, laissant envisager une dynamique plus forte des recettes de la sécurité sociale en 2004, mais il est difficile d'en dire davantage aujourd'hui.

La vivacité de la croissance des dépenses d'assurance-maladie constitue la deuxième cause des déficits actuels. Il a été dit et répété que la santé est un bien collectif, qu'il faut protéger ensemble, qu'un haut niveau de santé est un facteur de richesse pour un pays, un atout et un investissement, non un frein, et qu'il faut accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical.

Le vieillissement a un coût. Les dépenses de santé des plus de soixante ans sont trois fois plus élevées que celles des trentenaires. Les personnes âgées de plus de soixante-dix ans consomment 30 % des dépenses totales. Avant les mesures préparées dans le cadre du plan « Vieillissement et solidarités », le gouvernement a prévu d'inscrire une enveloppe de 3,5 milliards d'euros au profit des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD), soit 300 millions d'euros de plus que l'an dernier.

En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments et par le remboursement de nouveaux types de soins. Depuis janvier 2002, 519 spécialités pharmaceutiques ont été inscrites au remboursement. Certaines sont particulièrement remarquables mais aussi coûteuses, comme le Glivec, médicament traitant les leucémies. Cela représente 750 millions d'euros de dépenses supplémentaires. Les dépenses d'assurance-maladie en faveur des personnes handicapées croissent également. Les seules dépenses des centres médico-sociaux atteindront en 2004 6,2 milliards d'euros, en progression de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires.

Il ne faut pas cacher ces réalités et s'abriter derrière la seule raison comptable sous peine de se tromper gravement dans les solutions qu'il faut apporter : croissance des dépenses de santé et meilleure satisfaction des besoins sont les deux faces d'une même réalité. Il faut en tirer surtout une détermination d'autant plus forte pour lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés et la non-qualité que tolère, ou même qu'encourage parfois, notre système de soins et d'assurance-maladie.

La Cour des Comptes a raison. Chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Il existe des rentes de situation injustifiables. L'efficience de notre système de santé et d'assurance-maladie est perfectible. Les dépenses d'assurance-maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à très long terme pour les finances publiques et qui doit être infléchi. Ainsi, en 2003, les dépenses d'assurance-maladie dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) devraient progresser à un rythme de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif de 5,3 % proposé l'an dernier par le Parlement.

Cette évolution est trop rapide et, pour partie, injustifiée au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont l'assurance-maladie dispose. Le dérapage de certaines prescriptions comme les indemnités journalières l'expliquent en partie. Mais ce n'est pas le seul facteur. Comme le souligne la Cour des comptes, les cotisants paient tous le prix fort de la politique mal conçue et mal mise en oeuvre de réduction du temps de travail au moment même où la démographie médicale s'infléchissait : 3,4 milliards d'euros sur I'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers.

Deux signes d'optimisme peuvent tout de même être soulignés en 2003 : tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses d'assurance-maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %). Ensuite, le dépassement de I'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : il ne sera que de 1,2 milliard d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002. Voilà le résultat d'une politique de vérité et du choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.

Pour la première fois depuis quelques années, le comportement des acteurs a commencé à évoluer réellement. Ainsi, la part de marché des génériques augmente rapidement, les sur-prescriptions d'antibiotiques diminuent et le nombre de visites inutiles chute. Ce sont les premiers signes du fait qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses, qu'il est possible de ralentir significativement.

Face aux difficultés que connaît la sécurité sociale, l'ambition première du gouvernement est de préparer l'avenir. Il en va de la sauvegarde de notre sécurité sociale.

La loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale de manière adaptée et non par des mesures transitoires. La mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés est ainsi un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite.

L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de la politique familiale. M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, présentera les mesures très importantes du présent projet de loi qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles.

Concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles, des travaux de modernisation de cette branche ont été poursuivis. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement, conformément aux engagements du gouvernement. Depuis l'adoption par le conseil d'administration du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) du barème indicatif d'indemnisation, les dépenses du fonds augmentent régulièrement. La dotation prévue pour 2004, de 100 millions d'euros, portera la capacité financière totale du fonds à près d'un milliard d'euros.

L'ambition est aussi évidente pour le système de santé et d'assurance-maladie. Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Comme l'a souligné récemment le Président de la République, les principes de liberté et de solidarité qui animent notre système de santé et d'assurance-maladie sont inscrits au fronton de la République et sont ancrés au coeur de chacun de nos concitoyens. Mais pour sauvegarder ce système, il faut le moderniser.

Le fondement nécessaire de la politique de soins et d'assurance-maladie est la santé publique, à savoir la prévention, l'éducation à la santé et le dépistage. Le gouvernement a présenté un projet de loi relatif à la politique de santé publique qui est en ce moment même discuté au Parlement. Il permettra d'orienter l'activité de l'ensemble des acteurs de soins dans un but commun de santé publique et de repositionner l'Etat comme garant.

Ensuite, le gouvernement a engagé résolument la modernisation de l'hôpital. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit le passage à la tarification à l'activité. Cette mesure ambitieuse a été longtemps annoncée et toujours retardée, notamment au moyen de groupes de travail et de mission sans fin mis en place par le gouvernement précédent. Cette réforme indispensable à l'hôpital est enfin lancée comme l'engagement en avait été pris l'an dernier. Les travaux conduits par la mission « tarification à l'activité » ont permis de définir un schéma opérationnel et pragmatique pour un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements de santé publics et privés.

L'ordonnance n° 2003-846 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé va permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière afin que les établissements de santé puissent plus facilement s'adapter aux changements de tous ordres qui les concernent. Par ailleurs, un effort exceptionnel d'investissement de 10 milliards d'euros a été engagé que permet notamment la dotation du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés prévue dans le présent projet de loi de financement. Il s'agit d'un véritable espoir pour l'hôpital. L'adaptation de la gouvernance est le dernier dossier clé de la modernisation de l'hôpital qui est en cours de concertation.

Enfin, la modernisation de la santé passe par celle de l'assurance-maladie, modernisation qui ne peut se faire qu'à certaines conditions : répondre aux attentes de nos concitoyens en termes de soins et adapter une méthode et un calendrier qui laissent toute leur place au diagnostic partagé, à la concertation et à la négociation avec les partenaires sociaux et les autres acteurs.

Certains proposent d'augmenter dès cette année les recettes. Mais qui réussit à remplir un tonneau percé ? Faire 14 milliards d'euros d'économies en une année n'est pas non plus une solution envisageable. C'est pourquoi le gouvernement a choisi pour 2004 de stabiliser le déficit de l'assurance-maladie, ce qui représente un effort de 3 milliards d'euros de redressement. Il s'agit d'un véritable effort équilibré entre tous de redressement de notre sécurité sociale. C'est la première étape du retour à l'équilibre d'ici à 2007 que le gouvernement est déterminé à conduire.

Pour réussir ce plan de stabilisation, sans préempter le résultat de la concertation et de la négociation, le gouvernement a décidé de remettre de la cohérence dans le système d'assurance-maladie. Première action de cohérence : la clarification tant attendue des relations financières entre 1'Etat et la sécurité sociale. La loi de financement pour 2003 entamait cette clarification. En 2004, le gouvernement, aidé de façon tout à fait remarquable par le travail des deux assemblées, poursuivra et amplifiera la clarification financière demandée par tous les acteurs.

Cette clarification passe d'abord par la suppression du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC). Le FOREC a été mis en place avec retard par le gouvernement précédent, ce qui l'a conduit à faire supporter par le régime général une dette de 2 milliards d'euros. Il s'agissait de compenser les allègements de charges liés aux trente-cinq heures, ou plus justement de tenter de cacher à tous le coût des trente-cinq heures que la « majorité plurielle » n'était pas prête à assumer. Les partenaires sociaux et les parlementaires de l'opposition d'alors l'avaient compris et le critiquaient, mais ils n'ont pas été entendus, ce qui a aggravé la crise de la sécurité sociale.

En supprimant une fois pour toute ce fonds, le projet de loi de financement pour 2004 revient à la logique originelle de la loi du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale votée à l'initiative de Mme Simone Veil, alors ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charges. Pour 2004, la somme versée par l'Etat (sur le budget du ministère du travail) à la sécurité sociale sera de 17 milliards d'euros. Cette suppression montre que la majorité parlementaire a entendu ses partenaires et qu'elle est déterminée à simplifier les circuits et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale. C'est une condition nécessaire pour que la responsabilité des gestionnaires de la sécurité sociale puisse pleinement s'affirmer.

La clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale passe aussi par l'attribution de l'intégralité de l'augmentation des droits sur les tabacs à l'assurance-maladie. Cette hausse souhaitée pour des raisons de santé publique participera au redressement de la sécurité sociale. Nos concitoyens le comprennent alors qu'il ne voyait pas la logique du financement des trente-cinq heures par les droits sur les tabacs voulue par le gouvernement précédent.

Une autre mesure de cohérence mise en œuvre consiste à s'appuyer sur les professionnels de santé et les patients pour développer la maîtrise médicalisée. Le Président de la République a instamment demandé au gouvernement de généraliser sans plus attendre les outils de maîtrise médicalisée des dépenses, en s'engageant pleinement dans l'ère des réalisations concrètes. Il s'agit d'un dossier prioritaire pour 2004. Il repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs, caisses d'assurance-maladie, professionnels de santé et usagers du système de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe des efforts des médecins, du temps des patients et des deniers publics.

Les résultats des accords conventionnels de 2002 montrent que les professionnels et les caisses y sont prêts et que la maîtrise médicalisée peut réussir. De même, les propositions communes des caisses d'assurance-maladie et de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui ouvrent la voie à la publication du règlement conventionnel minimum, ainsi que l'adhésion du Syndicat des médecins libéraux (SML) à la convention des généralistes sont un signe d'espoir. On ne peut pas faire, en effet, de juste médecine sans les médecins.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit dans cet esprit un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance-maladie, amplifiant une tendance perceptible ces derniers mois. On peut ainsi citer :

- la possibilité pour les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (URCAM) de passer des conventions, avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ;

- la simplification des dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques, pour qu'ils puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires et validés par une instance scientifique ;

- l'amélioration du contenu du protocole de soins qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée (ALD) ;

- la précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ;

- l'expérimentation du dossier médical partagé.

La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que l'Etat signera avec la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) au début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, notamment pour les arrêts de travail et les admissions en ALD, mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.

La politique du médicament menée par le gouvernement, tournée vers l'innovation, sera amplifiée. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux. La politique menée en 2003 sera poursuivie en 2004, avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modéré, l'accroissement du nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité et le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché. Parallèlement, l'accord-cadre conclu avec l'industrie pharmaceutique et les budgets accordés à l'hôpital ont réellement permis d'améliorer l'accès de tous à de nouveaux médicaments. Dans le cadre de la tarification à l'activité, l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants sera favorisée.

Il a été constaté que les actes exonérés de ticket modérateur croissent très rapidement. Ainsi, leur progression a été de 11,2 % en 2002. Or, certaines exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus ont donné lieu, au fil des années, à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses. Il faut dire que les bases juridiques de ces règles sont floues. Elles reposent sur un arrêté de 1955 qu'un décret prévu par les ordonnances de 1967 devait abroger. Ce décret en Conseil d'Etat n'a encore jamais été pris, il le sera en 2004. Il ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liées à l'acte exonérant. Celles-ci seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes seront remboursés selon le droit commun. Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour 1'assurance-maladie.

Le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Cette hausse ne pénalisera pas les personnes les plus pauvres, qui sont prises en charge par la couverture maladie universelle (CMU). En outre, une réduction de 9 euros est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville. Cette mesure est très attendue.

Par ailleurs, une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 millions d'euros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits. Les visiteurs médicaux ont un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins, mais l'excès de visites médicales est aussi un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or, nous sommes le pays recordman du monde de consommation de médicaments par habitant : 400 000 de nos concitoyens environ en consomment plus d'une boîte par jour !

Enfin, il est prévu de demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les auteurs d'accidents et leurs assureurs. Le rendement de cette mesure serait de 100 millions d'euros pour l'assurance-maladie.

Face à la dégradation des comptes sociaux, le gouvernement fait tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de l'assurance-maladie, tant en recettes qu'en dépenses, avec courage et détermination. Mais il ne veut pas sacrifier aux problèmes conjoncturels, ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de la sécurité sociale qui sera menée dans le respect du dialogue social. Plus encore, le gouvernement a entamé la modernisation de la sécurité sociale dans le domaine des retraites, de la famille, de la santé publique et de l'hôpital. En remettant de l'ordre dans l'assurance-maladie et en engageant la concertation, il a posé les jalons de la modernisation de l'assurance-maladie. Aujourd'hui et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance-maladie et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes, tant l'enjeu est déterminant pour la collectivité nationale et la complexité de la tâche grande.

Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable. Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante.

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a indiqué que le volet famille du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 matérialise les annonces faites par le Premier ministre lors de la Conférence de la famille du 29 avril dernier. La simplification des prestations, l'élargissement des modes de garde et les mesures facilitant la conciliation de la garde d'enfants et de l'activité professionnelle sont les grands axes de la politique mise en œuvre.

Le projet de loi de financement institue ainsi, au 1er janvier 2004, la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) qui va regrouper, dans un souci de simplification et de lisibilité pour les familles, les cinq prestations existant en faveur de la petite enfance, et même six si l'on tient compte de l'intégration de l'allocation d'adoption dans la nouvelle prestation.

La PAJE comprendra, d'une part, une prime à la naissance qui sera suivie d'une allocation de base versée dès la naissance pendant trois ans et, d'autre part, un complément de libre choix pour la garde et l'éducation des enfants.

La prime à la naissance, d'un montant d'environ 800 euros, sera versée lors du septième mois de la grossesse. Puis, à partir de la naissance, 160 euros par mois environ seront versés jusqu'aux trois ans de l'enfant. 90 % des parents percevront la prime à la naissance puis l'allocation de base, soit 200.000 familles nouvelles.

Le complément de libre choix du mode de garde s'adressera aux parents qui choisissent de continuer à exercer une activité professionnelle, en leur permettant de financer un mode de garde pour leurs jeunes enfants. Les efforts ont été ciblés en direction des familles à revenus modestes et moyens, pour leur permettre de choisir librement leur mode de garde. L'objectif est que le coût des modes de garde ne dépasse pas 10 % à 12 % du revenu des familles. Le complément du libre choix d'activité s'adressera également aux parents qui font le choix d'arrêter leur activité professionnelle pour élever leurs jeunes enfants. Ce complément sera versé dès le premier enfant pendant les six mois suivants le congé de maternité ou de paternité.

Le dispositif de la PAJE devrait monter en charge sur trois ans. En 2007, elle mobilisera des crédits supplémentaires à hauteur d'environ 850 millions d'euros par an. Son coût sera, dès 2004, de près de 150 millions d'euros.

Six autres mesures accompagnent la création de la PAJE. Afin de simplifier les procédures, le complément de garde de la PAJE sera proposé aux familles sous la forme d'un « chéquier PAJE », fortement inspiré du chèque emploi-service actuel. Les rubriques à remplir par les familles seront en nombre limité et le remboursement des frais de garde sera accéléré puisque il sera effectué en un mois et non après trois mois.

Par ailleurs, l'allocation d'adoption devrait être intégrée dans la PAJE. Les familles adoptantes auront ainsi droit à une prime d'adoption de 800 euros ainsi qu'à l'allocation de base de la PAJE. Les droits des familles adoptant, par exemple, un enfant de trois ou quatre ans vont quasiment doubler par rapport à la situation actuelle : aujourd'hui, ces familles perçoivent 160 euros par mois pendant vingt-et-un mois soit 3 360 euros ; avec la PAJE, elles recevront la prime d'adoption, soit 800 euros, plus 160 euros par mois pendant trente-six mois.

Dans les départements d'outre-mer, la PAJE sera versée dans les mêmes conditions qu'en métropole. Les plafonds de ressources d'allocation de base de la PAJE seront donc complètement alignés.

Afin de soutenir les familles faisant face aux difficultés provenant de naissances multiples, l'allocation de base sera versée pour chaque enfant et sera cumulable avec le complément de libre choix d'activité qui remplace l'allocation parentale d'éducation. Cette disposition qui devrait conduire à un versement de 160 euros supplémentaires par enfant né bénéficiera aux 12 000 familles qui connaissent des naissances multiples chaque année. Ainsi, le parent de triplés qui décide de cesser temporairement d'arrêter de travailler percevra, avec la PAJE, environ 820 euros par mois pendant six ans au lieu de 500 euros par mois aujourd'hui.

En matière de conciliation de la vie familiale avec la vie professionnelle, le gouvernement est fermement attaché à la liberté de choix des modes de garde. Aujourd'hui seul un cumul de l'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) et d'une allocation parentale d'éducation à taux partiel est possible. Il n'est donc pas possible de cumuler l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA) et une allocation parentale d'éducation à taux partiel. Avec la PAJE, il sera possible de cumuler un complément d'activité à temps partiel avec le complément de garde qui remplacera l'AGED et l'AFEAMA. Les familles recourant à une assistante maternelle tout en maintenant une activité à temps partiel seront gagnantes. Seront plus particulièrement favorisés les parents qui souhaitent maintenir une activité professionnelle élevée (entre 50 % et 80 %) puisqu'ils percevront dans ce cas le complément de garde à taux plein. Le travail à temps partiel devrait en être favorisé.

Il convient de souligner que la PAJE sera versée pour tous les enfants nés à compter du 1er janvier 2004, ainsi que pour les enfants nés prématurément avant cette date mais dont la naissance devait intervenir après le 1er janvier 2004.

S'agissant des modes de garde, un nouveau plan crèches sera lancé dès le 1er janvier 2004. Doté de 200 millions d'euros, il devrait permettre la création de 20 000 places supplémentaires. L'engagement de l'Etat sera inscrit dans un avenant à la convention d'objectif et de gestion qui sera signé d'ici la fin de l'année avec la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF). Alors que 13 millions d'euros avaient été prévus pour la première année de mise en œuvre du précédent plan crèches, 50 millions d'euros seront mis de côté pour financer les dépenses effectives du nouveau plan en 2004.

Dans le même esprit, un soin tout particulier sera apporté à l'extension des horaires d'accueil, à l'accueil des enfants handicapés ou encore à l'ouverture aux entreprises et aux financements mixtes publics/privés. Le gouvernement souhaite en effet élargir le nombre des acteurs intervenant dans le secteur de la petite enfance. Le besoin d'offres de garde est en effet suffisamment élevé dans notre pays pour que l'on ne se prive d'aucune source de financement.

Afin de développer l'offre de garde, le gouvernement souhaite en outre mettre en place un vrai statut pour les assistantes maternelles. Un projet de loi spécifique sera déposé au Parlement au début de l'année prochaine. Dès 2004, la branche famille prendra en charge des cotisations pour la création d'un fonds de formation professionnelle ainsi que d'un fonds du paritarisme. Le coût est estimé à 10 millions d'euros pour 2004. En 2005, ce sera au tour des cotisations sociales de prévoyance d'être prises en charge avec la création d'une complémentaire santé et accidents du travail.

La création d'un crédit d'impôt familles, proposée dans le cadre du projet de loi de finances pour 2004, participe de la même politique. Ce crédit d'impôt devrait permettre la prise en charge fiscale de 60 % des sommes versées par les entreprises en faveur des familles. L'objectif, en termes de dépense fiscale, est de 50 millions d'euros à l'horizon 2007.

Au total, les mesures proposées impliqueront un effort financier supplémentaire d'un milliard d'euros par an à l'horizon 2007, dont 200 millions d'euros dès 2004. La Conférence de la famille de 2004 devrait prolonger les efforts entrepris. Elle mettra l'accent sur l'adolescence.

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a précisé l'objet des crédits d'assurance-maladie consacrés aux personnes handicapées en 2004. Ces crédits sont essentiellement destinés au financement des établissements médico-sociaux comportant une dimension soignante, à savoir les instituts médico-éducatifs pour les enfants, les maisons d'accueil spécialisées ou les foyers d'accueil médicalisés pour adultes, ainsi qu'au financement des services de soins infirmiers à domicile.

Le taux d'évolution de l'enveloppe consacrée au handicap dans l'ONDAM pour 2004 traduit la poursuite de l'engagement du gouvernement d'apporter des réponses aux attentes des familles concernées. Pour la deuxième année consécutive, ce taux est fixé à 6 %, ce qui représente un effort net de 370 millions d'euros, soit 750 millions en deux ans. Dans le contexte général de la branche maladie, cet effort a d'ores et déjà été accueilli favorablement par le secteur associatif.

L'année 2003 a marqué la fin d'une programmation pluriannuelle de créations de places en établissements. Sans que se démente l'effort du gouvernement, 2004 est une année de transition ; elle devrait être marquée par l'examen d'un projet de loi réformant la loi du 30 juin 1975, lequel s'accompagnera de programmes concrets, applicables dès 2005. Durant cette année de transition, l'objectif est double : soutenir les opérateurs locaux pour la création de nouvelles places, essentiellement pour adultes handicapés, et, dans le même temps, veiller à ce que se développent des formules d'accueil plus souples et personnalisées pour soulager les familles faisant actuellement face à des situations dramatiques.

S'agissant des créations de places en 2004, deux priorités ont été fixées aux services : achever des opérations jusqu'alors partiellement financées et lancer des opérations nouvelles pour l'accueil des personnes lourdement handicapées et des autistes. En outre, la répartition des dotations régionales tiendra compte, comme en 2003, des déficits propres à certaines régions, comme l'Ile-de-France, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, le Nord-Pas-de-Calais et le Languedoc-Roussillon.

Pour les adultes, 2 200 places nouvelles en maisons d'accueil spécialisées et en foyers d'accueil médicalisés vont pouvoir être mises en chantier, soit autant qu'en 2003. Grâce à une mobilisation sans précédent des associations, des élus locaux et des services de l'Etat, les créations de places financées en 2003 sont réalisées à 75 % à ce jour, ce qui est remarquable. L'effort sera poursuivi en 2004.

Pour les enfants, si l'heure n'est pas au développement des instituts médico-éducatifs polyvalents, il reste à compenser notre retard pour l'accueil des autistes, ainsi que l'a souligné M. Jean-François Chossy dans le rapport qu'il a remis la semaine dernière, et à accompagner le développement de l'intégration scolaire par l'accélération de la création de places de service d'éducation spéciale et de soins à domicile. Il s'agit ainsi d'accompagner la politique d'éducation nationale et de développer l'intégration d'handicapés dans le milieu scolaire.

Dans le même temps, et sans surestimer la très grande attention que portent les promoteurs à la conception d'établissements de qualité, l'accent sera mis en 2004 sur la nécessaire diversification des formules d'accueil et d'accompagnement. Tout le monde s'accorde, par exemple, à reconnaître l'importance du travail en réseau : les établissements médico-sociaux sont appelés, de plus en plus, à coopérer avec les services à domicile, les municipalités et les praticiens libéraux. Ce partenariat sera encouragé et soutenu.

Pour soulager les familles en attente de solutions, priorité sera donnée au développement de l'accueil temporaire, afin de permettre à ces familles de « souffler » de temps en temps. Ainsi, un décret donnera, avant la fin de cette année, une base juridique à l'accueil temporaire d'ores et déjà pratiqué avec succès dans certains établissements.

Enfin, la parution des textes d'application de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale va faciliter la mise en place des conseils de la vie sociale et le Conseil national de l'évaluation devrait être installé début 2004.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 témoigne de la volonté du gouvernement de mieux répondre aux besoins des personnes handicapées et aux attentes de leurs familles. Il confirme la priorité donnée par le Président de la République à la politique en faveur des personnes handicapées. Il apporte un premier élément de réponse à la compensation collective attendue par les associations, laquelle constituera un volet important du projet de loi qui sera présenté au début de l'année 2004.

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des finances, de l'économie générale et du plan, a estimé que, pour que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne soit pas suivi d'un vingt-troisième plan de sauvetage de la sécurité sociale, le seul fil directeur doit être celui de la responsabilité : responsabilité des médecins, alors que les mesures prévues en ce sens n'ont pas donné satisfaction cette année ; responsabilité des individus, sans toutefois que cet effort pèse sur le travail et en s'efforçant de s'inspirer de l'exemple allemand pour développer la pédagogie à l'égard des patients ; responsabilité des pilotes enfin, car l'exemple de la canicule de l'été dernier a montré, s'agissant de la politique en faveur des personnes âgées, que la pluralité des pilotes confine à l'absence de responsable. Sur ce sujet en particulier, il convient de se tourner vers les régions, qui sont l'échelon pertinent. La position de la commission des finances, de l'économie générale et du plan est de favoriser l'emploi et de réhabiliter le travail.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a félicité le ministre pour l'effort de clarification que marque ce projet de loi, à travers notamment la suppression du FOREC, et pour l'ambition des politiques mises en œuvre dans les différentes branches, mais aussi par l'intermédiaire d'autres instruments, comme le projet de loi relatif à la politique de santé publique, et ce malgré un cadre budgétaire contraint. Il a ensuite formulé les remarques et questions suivants :

- Il faut saluer l'effort remarquable accompli dans le traitement du questionnaire de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, avec un taux de réponse de 90 % au 6 octobre. En revanche, le gouvernement n'a pas complètement répondu aux demandes de rapports votés par le Parlement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 : le rapport prévu à l'article 4, sur le suivi des recommandations de la Cour des comptes, qui aurait dû être remis le 15 juillet, n'est toujours pas disponible ; le rapport prévu à l'article 8, sur les coûts de gestion des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, aurait dû être déposé le 1er octobre, mais il l'a été avec un mois de retard. Qu'en est-il des trois autres rapports, qui doivent arriver avant le 15 octobre, sur la médicalisation de l'ONDAM, les réductions d'assiette de cotisations sociales et l'amiante ?

- Le gouvernement a négocié avec les fabricants de tabacs une nouvelle augmentation des prix des cigarettes, de 19 % au 20 octobre. Comment escompte-t-il obtenir 800 millions d'euros de recettes supplémentaires en 2004, alors qu'il n'a, semble-t-il, obtenu que 200 millions d'euros sur le milliard d'euros attendu pour 2003 ? L'impact de la hausse des prix sur la consommation pourra-t-il être précisément évalué ? Quels moyens seront mis en œuvre pour éviter la contrebande et les ventes transfrontalières ?

- En demandant à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) de rembourser la deuxième moitié de la dette de l'Etat au titre du FOREC, le gouvernement lui fait ainsi indirectement reprendre pour un peu plus d'un milliard d'euros de dette du régime général. Pour autant, la dette accumulée reste trop importante, plus de 24 milliards d'euros à la fin de l'année 2004, entraînant des charges d'intérêt de 600 millions d'euros. Comment apurer au mieux et au plus vite la dette actuelle de la sécurité sociale, très élevée ?

- La « tuyauterie » de la sécurité sociale a été délibérément rendue illisible par le précédent gouvernement pour masquer les dépenses nouvelles non financées, notamment les trente-cinq heures. Un effort de clarification sans précédent est accompli en supprimant le FOREC, mais comment garantir à la sécurité sociale que les exonérations de cotisations seront bien compensées ? Ne serait-il pas opportun de créer un comité des finances sociales, associant parlementaires et partenaires sociaux, pour garantir la plus grande transparence possible en la matière ?

- Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie que le Premier ministre doit installer le 13 octobre a-t-il vocation, comme le Conseil d'orientation des retraites, à devenir une véritable instance de réflexion, une instance stratégique pérenne ?

- Comment passe-t-on d'un taux prévisionnel de progression de l'ONDAM de 5,5 % prévu par la Commission des comptes de la sécurité sociale, à un taux de 4 % dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Comment la maîtrise médicalisée va-t-elle être mise en œuvre, notamment au niveau régional avec les unions régionales des caisses d'assurance-maladie ? Et quelle sera la déclinaison de l'ONDAM en enveloppes (ville, hôpital, cliniques privées, médico-social, réseaux) ?

- La tarification à l'activité, dont la généralisation est proposée par le présent projet, pourra-t-elle être opérationnelle dès le mois de mai 2004, notamment pour les cliniques privées ?

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail, a félicité le ministre pour sa présentation, en insistant sur la louable volonté de mettre en œuvre une politique de maîtrise des dépenses juste et équitable. Il y faudra du courage. S'agissant de la tarification à l'activité, quel en sera le calendrier de mise en place, et selon quelles modalités de transition, dans le secteur public comme dans le secteur privé ? A-t-on bien pris conscience du fait que très peu d'établissements de santé disposent d'une comptabilité analytique ? Par ailleurs, la conclusion à l'échelle régionale de contrats de bonne pratique et de contrats de santé publique ne risque-t-elle pas d'amoindrir la portée des conventions nationales ?

M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l'économie générale et du plan, a rappelé que le problème financier rencontré par la sécurité sociale tient au décalage entre le rythme de progression des dépenses et celui des recettes, surtout dans un contexte de croissance faible. L'augmentation des dépenses ne s'explique pas uniquement par le vieillissement de la population et le progrès des techniques médicales, d'où la nécessité de réformes de structure, sans lesquelles tout effort de meilleure gestion sera vain. Comme l'a rappelé le Président Pierre Méhaignerie, un rééquilibrage du financement par la hausse des prélèvements obligatoires serait néfaste à notre économie. La méthode du gouvernement est donc la bonne, qui consiste à poser le bon diagnostic et à lancer un grand débat, en favorisant d'emblée ce débat par un effort de clarification : la rebudgétisation du FOREC.

La nécessaire responsabilisation des acteurs du système de santé appelle des mesures concrètes. Les patients ont leur part de responsabilité dans la dérive des dépenses ; des études sur l'effet inflationniste du tiers payant seraient utiles à cet égard. Les médecins sont comptables de l'augmentation déraisonnable des indemnités journalières. Quelles mesures sont prévues, en liaison avec la CNAMTS, pour enrayer cette tendance ? Alors que les dépenses des établissements de santé représentent la moitié du total de l'ONDAM, il faut insister, à l'heure de la généralisation de la tarification à l'activité, sur le besoin de transparence dans les coûts du secteur hospitalier public et privé.

En réponse à ces interventions, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a apporté les précisions suivantes :

- La généralisation de la tarification à l'activité représente un atout considérable pour le fonctionnement de l'hôpital. Le système de la dotation globale avait certes son utilité lors de sa mise en place en 1983, lorsque les hôpitaux demandaient régulièrement des rallonges budgétaires en cours d'année. Mais il comporte des effets pervers, en pénalisant les établissements innovants et en récompensant les moins entreprenants. Des pistes de réforme ont été lancées, tels les groupes homogènes de malades ou la tarification à la pathologie, mais ces mécanismes n'englobent pas l'ensemble des missions de l'hôpital ; c'est chose faite avec la tarification à l'activité.

La mise en œuvre de cette réforme n'est pas aisée. L'expérimentation lancée en 2003 a produit des résultats remarquables, et le nombre d'établissements candidats a été beaucoup plus important que prévu ; 2004 sera l'année du début de la généralisation du système. Mais il importe de ne pas brusquer les choses, d'accompagner le mouvement en s'appuyant sur des missions d'audit, de ne pas fragiliser les établissements. Ainsi, en 2004, seules les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) seront concernées à hauteur de 10 %. Les autres activités seront financées au forfait - missions d'intérêt général, d'enseignement, d'accueil des populations précaires notamment -, ou sur un mode mixte. La convergence entre secteurs public et privé sera progressive, de sorte que deux échelles de calcul coexisteront au sein de la même enveloppe, pendant dix ans environ. La mobilisation est générale dans les hôpitaux, 2004 ne sera qu'une première étape.

- La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 était placée sous le signe de la transition ; celle de 2004 poursuit un objectif de clarification ; 2005 sera probablement l'année de la responsabilisation.

- Pour séduisante que soit la réforme allemande de l'assurance-maladie, elle n'est pas transposable en France. En effet, les 300 caisses de base fonctionnent différemment outre-Rhin, le système est financé uniquement par les cotisations sociales - et non par l'équivalent de la CSG -, les transferts de charges avec le budget de l'Etat ne changeraient rien, en France, à la comptabilisation des déficits au sens du Traité de Maastricht, et l'Allemagne découvre le ticket modérateur que notre système connaît depuis longtemps.

- Le rapport sur la médicalisation de l'ONDAM est transmis ce jour au Parlement. Les autres rapports prévus seront disponibles le 15 octobre.

- Les droits sur les tabacs doivent rapporter 8,8 milliards d'euros en 2003. Ce montant est inférieur aux prévisions, du fait d'une moindre répercussion par les fabricants des hausses de taxes (les prix n'ont crû que de 11 % au lieu de 17 %), et d'une baisse de la consommation en volume de 8 % au moins. Les mesures prévues pour 2004 tiennent compte de ces enseignements. Ainsi, la part du produit des droits sur les tabacs affectée à l'assurance-maladie passera-t-elle de 15,2 % à 22,27 %, et l'éventuelle baisse de la consommation, d'ailleurs espérée, a été anticipée.

- La CADES a été créée en 1996 pour neuf ans, mais le gouvernement de M. Lionel Jospin en a prolongé le terme de cinq ans, jusqu'en février 2014, suite au transfert à la caisse de 13,3 milliards d'euros de dettes supplémentaires en 1998. Il serait inconséquent de s'engager plus avant dès aujourd'hui sur l'avenir de la CADES, sans concertation globale avec l'ensemble des partenaires concernés.

- La progression de l'ONDAM pour 2003 avait été fixée à 5,3 %, pour être révisée à 6,4 %. Pour 2004, le chiffre de 4 % a été retenu. Ce chiffre résulte de la mesure de l'évolution spontanée de l'ONDAM, soit 6 % pour les soins de ville, et des économies contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour un montant d'1,62 milliard d'euros, soit - 2,8 %. A cette prévision d'évolution de 3,2 % dans le domaine des soins ambulatoires correspond un ONDAM global à + 4 %.

- Les contrats de bonne pratique à l'échelle régionale existent déjà, par exemple pour les médecins de montagne. Cette expérience est riche d'enseignements. Le gouvernement n'entend rien imposer, mais permettre aux unions régionales des caisses d'assurance-maladie qui le souhaitent de montrer le chemin.

- Une nouvelle convention d'objectifs et de gestion sera signée avec la CNAM au début de l'année 2004.

- Le souci de ne pas alourdir les prélèvements obligatoires est légitime. Il aurait été aisé de présenter cette année un projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'équilibre, en augmentant d'un point la CSG. Cette mesure est d'ailleurs préconisée par l'opposition comme par les syndicats. Mais telle n'est pas la bonne solution : plutôt que de remettre de l'eau dans un bassin qui fuit, il faut colmater les fissures et revoir la tuyauterie. En outre, la hausse des prélèvements nuit à la croissance économique. Le gouvernement n'a pas choisi la facilité, mais l'efficacité.

- De nombreux témoignages indiquent que la carte Vitale masque, pour l'usager, le coût du système de soins. Mais revenir sur ce dispositif serait un élément de complexité inutile et il est des patients qui ne peuvent pas assumer l'avance de frais. Cependant, une réflexion est à mener sur la part des dépenses que les patients, ou certains d'entre eux, pourraient prendre à leur charge.

- On ne peut pas faire grief aux médecins libéraux de l'augmentation des indemnités journalières. Le refus opposé par un médecin n'empêche pas un autre médecin d'ouvrir droit à ces indemnités. Ainsi, ce n'est pas au médecin lui-même que doit incomber le contrôle de ces dépenses, mais au service du contrôle médical de la CNAM. L'autre moyen d'enrayer ces dépenses consisterait à les soumettre à un accord préalable.

M. Jean-Luc Préel a formulé les remarques et questions suivantes :

- Il convient tout d'abord de relever l'exercice délicat que constitue la présentation de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, compte tenu du contexte conjoncturel de baisse des recettes.

- On ne peut que se féliciter de la suppression du FOREC mais il conviendra d'être particulièrement vigilant s'agissant de la réalité de la compensation des exonérations de cotisations sociales par l'Etat et de l'affectation des droits sur les tabacs et les alcools à l'assurance-maladie.

- La politique familiale proposée va dans le bon sens.

- La hausse du plafond de découvert de trésorerie du régime général proposée par le présent projet de loi de financement de sécurité sociale atteint le niveau abyssal de 33 milliards d'euros. Quels en seront les frais financiers et comment ceux-ci seront-ils financés ?

- Il est essentiel de régler la question de la gouvernance de l'assurance-maladie.

- En ce qui concerne l'ONDAM, on ne peut que constater qu'il n'est toujours pas fixé sur une base médicalisée et s'interroger sur la hausse de 4 % en valeur affichée dans le projet. Une telle prévision est-elle réaliste ? Un nouveau dépassement de l'ONDAM ne risque-t-il pas de le déconsidérer encore davantage ?

- Comment la tarification à l'activité sera-t-elle mise en place dans les établissements déficitaires sans rebasage à l'origine ? La question vaut également pour les cliniques, déficitaires pour 35 % à 40 % d'entre elles. Comment peut-on voter un budget en équilibre sans avoir de base saine ?

- En ce qui concerne le médicament, les mesures de déremboursement nécessiteront beaucoup de pédagogie. Par ailleurs, tout le monde s'est félicité de l'accord-cadre du printemps dernier signé avec l'industrie pharmaceutique, mais l'augmentation du rendement de la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires proposée par le présent projet de loi en faisait-elle partie ? Si non, n'est-ce pas là une remise en cause directe de cet accord ?

M. Claude Evin a rappelé que le ministre a, il y a un an, annoncé pour cette année des réformes d'une ampleur comparable à celles de 1945 et 1967. Aujourd'hui, il tient le même discours. Pour autant, a-t-on fait le moindre choix ? Où en est la maîtrise fondée sur la confiance faite aux professionnels de santé qui avait été annoncée ? Ou plutôt, n'y a-t-il pas de maîtrise du tout ? Celle-ci peut certes se faire selon des modalités différentes mais l'absence de choix par le gouvernement risque de remettre en cause profondément la solidarité nationale.

Comment les dépenses seront-elles contenues en 2004, alors que le gouvernement annonce seulement quelques recettes de poche ? Comme l'a souligné le ministre, à propos des indemnités journalières, le comportement des professionnels de santé n'est pas vertueux. On ne peut pas continuer à ne pas traiter le problème structurel de l'organisation de la médecine libérale en France : quelle amélioration apporte-t-elle à la qualité du système de santé ? A défaut de mesures sur l'offre de soins, on peut prendre le pari qu'il n'y aura pas de stabilisation naturelle des dépenses.

Force est par ailleurs de constater que, pour l'essentiel, la stabilisation du déficit repose sur les assurés sociaux. Si les professionnels de santé ont bénéficié de 840 millions d'euros en 2003, ce qui n'est pas choquant en soi, il faut noter que les assurés devront, quant à eux, débourser bien plus que cette somme en 2004. Pour autant, le pouvoir d'achat des premiers a augmenté de 39 % sur les vingt dernières années et celui des seconds seulement de 15 %. Il y a là matière à débat.

M. Claude Evin a ensuite formulé les questions suivantes :

- Qui va devoir supporter les conséquences de la suppression du FOREC, laquelle se traduit par une diminution des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale ?

- Si l'on est dans une logique de clarification des relations financières entre l'Etat et l'assurance-maladie, pourquoi n'y aura-t-il plus de remboursement intégral des dépenses engagées par les caisses d'assurance-maladie au titre de la CMU complémentaire ?

- Que recouvre le taux de 10 % évoqué pour la mise en œuvre de la tarification à l'activité ?

- Est-il envisagé de revenir par amendement gouvernemental au cours du débat sur la question de l'assurabilité des professionnels de santé dans le cadre de la responsabilité civile médicale ? Son financement serait-il assuré par la solidarité nationale ? Il faut sur ce point se méfier de la manipulation orchestrée par les sociétés d'assurances car les difficultés d'assurabilité ne tiennent certainement pas à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui a, au contraire, amélioré la situation.

M. René Couanau a estimé que ce projet de loi de financement pour la sécurité sociale constitue un texte de clarification et de dynamisme : il engage des réformes de fond, par exemple la très importante avancée que constitue la mise en place de la tarification à l'activité. Celle-ci nécessite cependant de préciser les points suivants :

- Le taux de 10 % évoqué par le ministre s'applique-t-il à l'ensemble des activités MCO ? Il faut être conscient que cette réforme constitue un effort considérable pour les établissements de santé non équipés. Certes, il est impossible de rebaser préalablement à la réforme mais il faudra accompagner celle-ci.

- Va-t-on enfin aller vers un budget unique pour l'année dans les hôpitaux ? Il faudra préciser que l'adaptation du budget en cas de dépassement constituera en fait une révision de l'activité de l'établissement, avec les conséquences sanitaires y afférentes. Par ailleurs, si l'on va vers un budget annuel, il ne faut pas que le ministère de la santé édicte de nouvelles normes en cours d'année, comme cela a par exemple été le cas encore cet été pour la réanimation, sans qu'une étude d'impact financier ait été effectuée.

- Enfin, le plan d'investissement Hôpital 2007 constitue un levier d'un intérêt considérable dans l'entreprise de modernisation du système hospitalier engagée par le gouvernement : il faut en profiter pour développer une politique de contractualisation avec les établissements, et non pas distribuer les yeux bandés une sorte de manne financière.

M. Pierre Forgues a relevé que l'on évoque de façon permanente la nécessaire baisse des dépenses mais que rien n'est dit sur les recettes, sinon qu'elles ralentissent, alors qu'elles sont responsables des deux tiers du déficit. Il faut agir. On n'échappera pas à la nécessité de modifier l'assiette des cotisations sociales. Alors que le gouvernement va surtout diminuer le taux de remboursement des médicaments, créant ainsi une médecine à plusieurs vitesses, la solidarité apparaît dans ce projet comme un simple mot et non comme une réalité.

M. Maxime Gremetz a contesté les références constamment faites aux prétendus modèles ou exemples étrangers s'agissant de la réforme de la sécurité sociale. La sécurité sociale française est sans comparaison dans le monde : c'est un système unique et original.

Quel modèle inspire aujourd'hui le gouvernement ? En dépit de sa générosité avec certains, son idée est qu'il y a trop de dépenses et qu'il faut les contrôler. Rien n'est fait en revanche sur les recettes, amputées de 21 milliards d'euros par les exonérations de cotisations sociales. Au contraire, on annonce une hausse de 2 milliards d'euros supplémentaires du montant des allègements de charges pour 2004. Tout cela constitue un manque à gagner pour les caisses de sécurité sociale, sans même parler des conséquences de l'augmentation du chômage.

Le gouvernement a bien une réforme en vue. Il ne peut cependant pas la mettre en place aussi vite qu'il le souhaiterait à cause des difficultés qu'il a rencontrées sur les retraites. Cette réforme n'est pas encore en application, mais toutes les mesures du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vont, en filigrane, dans le sens de la diminution des dépenses : les assurés sociaux paieront davantage du fait des déremboursements de médicaments et du forfait journalier, à la différence des entreprises qui seront toujours plus exonérées.

Le cœur de cette réforme repose sur la tarification à l'activité qui va remplacer la dotation globale. On est là dans l'hypocrisie la plus totale : plus les hôpitaux réaliseront d'activité, plus leur dotation sera élevée. On imagine bien ce que cela donnera.

Le diagnostic fait par le gouvernement est bon. Sont actuellement en discussion, une politique de santé publique pavée de bonne intention. De grands principes sont affirmés, mais comment les financera-t-on ? Il faut aller chercher les recettes là où elles sont, c'est-à-dire dans les entreprises puisque la part du capital dans la valeur ajoutée est passée de 25 % en 1982 à un tiers aujourd'hui, au détriment bien sûr des salaires, de la croissance et de l'emploi.

En réponse aux différents intervenants, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a apporté les précisions suivantes :

- Le présent projet de loi de financement permet pour la première fois un suivi de l'évolution tendancielle des dépenses retracées dans le cadre de l'ONDAM. En effet, les économies ayant été identifiées ligne par ligne, il sera possible de suivre l'évolution de cet objectif tout au long de l'année.

- La charge de la dette de la sécurité sociale s'élèvera à 600 millions d'euros en 2004.

- Il n'y a aucune entorse à l'accord cadre avec l'industrie pharmaceutique concernant la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires.

- Le gouvernement n'a prévu aucune mesure nouvelle concernant la responsabilité civile médicale.

- Le financement du projet de loi relatif à la politique de santé publique figure à la fois en projet de loi de finances et en projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

- Pour la mise en œuvre concrète de la tarification à l'activité, une mission d'audit et d'expertise sera à la disposition des établissements de santé qui rencontreront des difficultés. Ce nouveau mode de financement permettra une meilleure allocation des ressources et sera donc avant tout favorable aux établissements qui ont besoin de revenus supplémentaires en raison de leur dynamisme. Il s'accompagnera d'une rénovation des règles budgétaires et comptables des hôpitaux.

- La réforme de la gestion budgétaire des hôpitaux passera par la mise en place d'une contractualisation tant externe, entre les hôpitaux et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qu'interne, entre les pôles d'activité des établissements.

- Il n'y aura pas de normes nouvelles imposées aux établissements de santé sans évaluation préalable de leurs implications financières.

- Le gouvernement a décidé d'appliquer le même forfait de remboursement des dépenses de CMU complémentaire pour les caisses d'assurance-maladie et pour les mutuelles.

- La modernisation de la sécurité sociale nécessite l'effort de tous et si chacun s'inscrit dans une logique d'affrontement et de critique systématiques, comme viennent de le faire les parlementaires de l'opposition, cette réforme ne pourra pas aboutir. Si beaucoup de reproches ont été faits à l'actuel gouvernement, on pourrait aussi rappeler que le gouvernement précédent a ponctionné 4,7 milliards d'euros sur les recettes de la sécurité sociale pour financer les trente-cinq heures. On pourrait aussi évoquer la charge de la réduction du temps de travail à l'hôpital ou encore les engagements pris pour augmenter les rémunérations des professionnels de santé libéraux, soit 684 millions d'euros au total en 2001 et au début de l'année 2002, qui ont été tenus par l'actuel gouvernement alors que non financés par le précédent. Pour autant, il y a eu des grèves de médecins désorganisant la permanence des soins et une absence totale de vie conventionnelle pendant la gestion du système de santé par le précédent gouvernement.

- Que ce soit sur l'hôpital, la médecine de ville ou le médicament, les problèmes ne datent pas d'aujourd'hui. Sur les vingt dernières années, les erreurs et les responsabilités sont bien partagées, même s'il est incontestable que le gouvernement précédent a délaissé le système de santé pour financer les trente-cinq heures.

- Il est évidemment bien plus facile d'assurer le financement de la sécurité sociale lorsque la croissance économique est de 3 % ou 4 %, mais le nombre de malades et la qualité des soins ne sont pas fonction de la conjoncture. Il faut donc revoir l'intégralité du système pour ne plus dépendre des aléas de la croissance.

- Il n'est pas acceptable de dire que le déremboursement de certains médicaments va créer une médecine à deux vitesses. Seuls seront déremboursés les spécialités inefficaces, qui avaient d'ailleurs déjà été évaluées comme telles en 1999. En revanche, les nouvelles molécules et les produits innovants seront mieux pris en charge par la solidarité nationale, au bénéfice de tous les patients.

- Les nouvelles exonérations de cotisations patronales seront intégralement compensées à la sécurité sociale et n'auront donc pas de conséquences sur le déficit. Quant à leur incidence économique, on rappellera qu'une étude menée sur les allègements de charges décidés en 1994 a montré que ceux-ci ont permis 300 000 créations d'emplois.

En conclusion, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a considéré qu'il ne faut pas être pessimiste car, si l'on considère le taux moyen de remboursement des dépenses de santé engagées par les ménages, celui-ci s'élève aujourd'hui à 78 % contre 76 % en 1995. Si la sécurité sociale doit être modernisée pour pouvoir être préservée, nous sommes donc loin de la catastrophe décrite, puisque le système n'a jamais été aussi équitable. Par contre, il est clair que nous n'avons pas à chercher de modèles ailleurs : le système français de protection sociale est unique et sa spécificité sera garantie.


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