- Audition du docteur Roger-Ken DANIS, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), accompagné de Mme Laure MERLY et de M. Yann DE KERGUENEC
(Compte rendu de la réunion du mercredi 15 février 2006)
Présidence de M. Jean-Marie LE GUEN, Président
M. le Président : Madame, Messieurs, nous vous remercions d'être venus devant la mission d'information sur la grippe aviaire - mesures préventives, dont l'objectif est de contrôler l'action du Gouvernement, mais également d'informer, de la façon la plus transparente possible, l'opinion publique sur les dispositifs mis en place pour faire face à une éventuelle crise sanitaire. Si le plan gouvernemental pose le principe, qui recueille un fort consensus, d'un traitement des patients à domicile, il faut tout de même s'attendre à un recours important à l'hospitalisation, pour des raisons objectives et médicales ; de plus, la population sera tentée de chercher auprès de la structure hospitalière des réponses qu'elle croira, souvent à tort, plus efficaces. L'hôpital public sera naturellement très sollicité, mais on peut penser que l'hôpital privé prendra sa part dans le dispositif - ce qui pourra créer des difficultés dans son fonctionnement. Pouvez-vous nous faire part de vos engagements potentiels, de vos interrogations et de vos remarques concernant votre place dans le dispositif ?
M. Roger-Ken DANIS : L'hospitalisation privée représente 1 300 établissements dont 800 de court séjour, ceux-là même que nous pourrions mettre en première ligne : les établissements de soins de suite ou de psychiatrie ne relèvent pas, me semble-t-il, de la même problématique. Si une pandémie se déclenchait, il serait certes souhaitable de soigner les patients à domicile ; mais à voir comment sont sollicitées les urgences aujourd'hui, il est hautement probable qu'il y aura un afflux massif, pas toujours rationnel ni bien régulé, dans les établissements hospitaliers, où se mélangeront grippés réellement atteints et patients non grippés : il faudra faire un tri. Sans oublier l'angoisse des personnels : si nous ne sommes pas capables de leur fournir des réponses claires, je ne sais pas jusqu'où ira leur dévouement. Il sera difficile de mettre des gens sur le front s'ils peuvent y laisser leur peau...
Après en avoir discuté avec toutes nos instances et fort du vote unanime de ma fédération, je puis vous affirmer clairement que l'hospitalisation privée est totalement volontaire et prête à mettre tous ses moyens en place pour répondre à une éventuelle pandémie. Nous disposons de moins de services de médecine que l'hospitalisation publique, mais par contre de beaucoup plus de services de chirurgie. Nous pouvons, dès lors, nous montrer d'une très grande utilité dans la mesure où nous disposons de nombreuses salles de réveil, avec les respirateurs et les anesthésistes réanimateurs qui vont avec. C'est tout ce potentiel de forces que nous mettrions à disposition en cas de pandémie grippale.
M. le Président : Qu'est-ce que cela représente ?
M. Roger-Ken DANIS : Huit cents blocs opératoires, certes de tailles différentes, mais aucune salle de réveil ne comporte moins de quatre ou cinq postes de réanimation, et la plupart sont beaucoup plus grandes représentant quelques milliers de lits. Si, demain, les plans blancs élargis sont déclenchés, nous déprogrammerons nos activités comme nous savons le faire et comme nous l'avons déjà fait à l'occasion de crises ponctuelles, à certains endroits. Aujourd'hui sur cent interventions chirurgicales, vingt-cinq seulement ne peuvent pas être déprogrammées pour cause de risque vital. Les soixante-quinze autres peuvent être décalées : si au lieu d'être opéré le 10 juillet, le patient doit attendre jusqu'au 10 septembre, il aura peut-être mal à la hanche, mais il n'y aura pas mort d'homme... Potentiellement, il y a de la place, et du monde à mettre sur le pont. Notre engagement là-dessus est clair et net.
Nous avons participé à de nombreuses réunions, plus celles que nous avons organisées au sein de la fédération pour alerter les médecins et les dirigeants d'établissements, publié des articles dans des revues et sur Internet. Au dernier pointage, 36 % de nos établissements ont un plan blanc ; nous avons largement rattrapé notre retard. La quasi-totalité des établissements privés qui disposent d'un service d'urgence en ont un. Mais force est de déplorer un manque évident de clarté. Il faut savoir, notamment, qui déclenchera les plans blancs et quels moyens seront mis à disposition des établissements volontaires pour protéger leurs personnels. La première chose qu'il nous faut, avant même les anti-viraux, ce sont les masques FFP2 que toutes les notices préconisent pour protéger les personnels exposés aux malades atteints ou potentiellement atteints. Or, en dépit des progrès observés ces dernières semaines, l'incertitude demeure. J'en ai quelques exemples : à croire le dernier pointage réalisé ce matin même en Île-de-France, un nombre non négligeable d'établissements d'urgence homologués, qui traitent entre 14 et 15 000 cas urgents, ne disposent toujours pas de masques alors que, très curieusement, des établissements non positionnés dans l'urgence en ont, jusqu'à un établissement de psychiatrie qui nous a demandé ce qu'il devait faire des sept palettes de masques qu'il a reçues, de même qu'un établissement de soins de suite et de réadaptation ! Je leur ai suggéré, par plaisanterie, de les revendre... Sur ce point, il y a encore des améliorations à apporter.
M. le Président : Ils les ont commandés, ou ils les ont reçus ?
M. Roger-Ken DANIS : Apparemment, ils les ont reçus. L'établissement psychiatrique n'avait jamais rien commandé.
M. le Président : C'est tout de même assez invraisemblable...
M. Roger-Ken DANIS : Certes !
M. le Président : Alors qu'il aurait paru assez logique de voir l'État passer un marché global, on nous a expliqué que chaque établissement devait lui-même acheter ses masques : c'est ce qu'a fait l'AP-HP, mais pour ses propres hôpitaux, pas pour le CHU d'Amiens ou l'hôpital de Beauvais. Ce serait donc une ARH qui les aurait commandés ?
M. Roger-Ken DANIS : Non. À voir la liste fournie par le ministère, manifestement le traitement est fait par les DDASS, département par département, et non par l'ARH. Je puis vous assurer que cet établissement psychiatrique n'a rien commandé ni rien payé du tout - et il n'est pas prêt de le faire puisque ces équipements ne lui seront pratiquement d'aucune utilité, dans la mesure où il ne sera pas en première ligne en cas de grippe aviaire. Aujourd'hui ce que nous souhaiterions face au volontariat affiché de l'hospitalisation privée, serait qu'au moins tous les centres d'urgence puissent être dotés de masques dans un premier temps, afin que nos personnels aient l'assurance qu'ils seront protégés. Or, pour l'heure, bon nombre de nos centres d'urgence, appelés à être les premiers en lice pour affronter la pandémie, n'ont pas de masques de protection.
Le sujet est potentiellement trop grave pour être l'occasion d'une polémique entre hospitalisation publique et hospitalisation privée. Néanmoins, des enseignements mériteraient d'être tirés de la crise sanitaire de la canicule, où les établissements privés se sont portés volontaires et se sont mobilisés, particulièrement en Île-de-France, au point que nous avions reçu les félicitations du directeur de l'ARH. Reste qu'il y a eu des dysfonctionnements que je ne souhaiterais pas voir se reproduire à l'occasion d'une éventuelle pandémie aviaire : si les hôpitaux publics ont été surchargés, les cliniques privées volontaires sont souvent restées en sous-capacité et elles attendaient que l'on fasse appel à elles, ce qui n'a pas été fait.
M. le Président : Concrètement, dans une région donnée, l'Auvergne par exemple, votre interlocuteur n'est-il pas l'ARH ?
M. Roger-Ken DANIS : En fait, c'est très variable... Pour les masques, c'est la DDASS.
M. le Président : Mais pour la coordination public-privé, la DDASS n'est pas concernée...
Mme Jacqueline FRAYSSE : Ce devrait être le centre 15, en principe.
M. Roger-Ken DANIS : Pour l'instant, c'est le préfet qui déclenche le plan blanc.
Mme Jacqueline FRAYSSE : Mais ce sont les centres 15 qui réguleront et orienteront les patients vers les établissements hospitaliers, et vous devriez normalement être pris en compte dans le « dispatching ».
M. Roger-Ken DANIS : C'est ce que je souhaite, Madame. Mais au moment de la canicule, c'étaient déjà les centres 15 qui dispatchaient et les capacités du privé ont été sous-utilisées. C'est un peu sot... Dès lors qu'une structure propose ses services, autant s'en servir.
Pour résumer : premièrement, nous sommes volontaires, deuxièmement, nous disposons d'un potentiel d'action loin d'être négligeable, et troisièmement, nous aimerions un peu de clarté afin d'être à même de rassurer nos personnels, notamment sur les masques, pour savoir notamment à qui ils doivent être affectés. La semaine dernière encore, il m'a été indiqué officieusement que les masques avaient d'abord été distribués aux établissements accueillant plus de 19 000 urgences par an - ce qui n'a rien de choquant, en tout cas à un moment où les masques ne sont pas encore tous produits. Mais il n'est pas logique d'en rester là : tous les centres d'urgence y compris les plus petits connaîtront un afflux de patients en cas de pandémie. Il faudrait donc doter tous les centres catalogués comme centres d'urgences, puis éventuellement les établissements volontaires non centres d'urgence. Or, non seulement les derniers pointages montrent à cet égard une situation très hétérogène d'un département à l'autre, mais je puis vous assurer que les cent vingt centres d'urgence de l'hospitalisation privée n'ont pas été tous dotés de masques.
M. le Président : Selon une logique que je persiste à trouver assez curieuse, chaque établissement a été invité à acheter ses masques, à charge pour l'État ou l'assurance maladie de les lui rembourser - et, à ce qu'on nous a dit, cela s'est bien passé ainsi. Ce que je trouve aberrant, c'est qu'on ne vous ait pas prévenus qu'il fallait que vous achetiez des masques... Que l'État fixe des conditions au remboursement, je le conçois. Je comprends qu'une clinique psychiatrique n'ait pas à acheter de masques, encore que l'on ait vu des structures plus surprenantes encore en acheter. On peut même imaginer de stocker des masques pour les tenir ensuite à votre disposition. Mais je suis frappé de cette désorganisation...
M. Roger-Ken DANIS : On retrouve, sur le terrain, tous les cas de figure : des établissements ont reçu une dotation en masques à titre gratuit, d'autres les ont payés, d'autres enfin n'ont rien eu... Il faut fixer le plus rapidement possible une règle claire et simple, afin que chaque centre d'urgences, dans un premier temps, soit doté de masques, ou éventuellement qu'il sache que telle quantité lui a été réservée et stockée à tel endroit et qu'elle lui sera livrée dans les deux heures suivant le déclenchement du plan blanc. Le responsable de la clinique pourra alors entreprendre l'action de communication qui s'impose en direction de son personnel en leur présentant quelques exemplaires de démonstration. Il n'est pas nécessaire que nous soyons livrés, mais il est indispensable que nous sachions si nous serons livrés, et dans quels délais.
M. le Président : Vos établissements sont-ils convoqués à des réunions déconcentrées ? À quel niveau - préfet, ARH ? Systématiquement ou non ?
M. Yann de KERGUENEC : Là encore, la situation est extrêmement variable, même si, depuis quelque temps, une instruction a été manifestement envoyée aux préfets pour accélérer la mise en place des plans blancs élargis. Même si le décret ne date que de fin décembre, ceux-ci avaient été prévus dès la loi du 9 août 2004 sous le nom de schémas départementaux de plan blanc. Or, d'après nos informations, seulement quinze départements à ce jour se seraient dotés d'un plan blanc élargi. D'où l'instruction donnée aux préfets d'activer leur mise en place dans la perspective d'une éventuelle pandémie grippale. Dans certains départements, nos établissements, ainsi que les médecins libéraux, ont été invités à participer à des réunions assez œcuméniques, afin de commencer à réfléchir à l'organisation tant de la déprogrammation que de la distribution de masques. Le ministère parle à cet égard de « stocks stratégiques », ce qui laisse entendre qu'ils ne seront pas destinés aux seuls professionnels de santé de l'établissement, mais que l'établissement serait également chargé de leur distribution dans son bassin de population. Nous en sommes tout à fait d'accord, mais personne ne sait comment devra être organisée cette distribution en cas de pandémie grippale : peut-être les établissements seront-ils confrontés à un afflux de médecins, pharmaciens, infirmières libérales et autres professionnels qui leur demanderont des masques. Quelle sera la doctrine en la matière ? Devront-ils réserver une partie de leur stock ? Autant de questions auxquelles devraient répondre les plans blancs élargis dont, je le rappelle, la mise en place est non seulement récente, mais également très variable selon les départements.
M. Roger-Ken DANIS : Voyons les choses simplement : pour les 120 établissements agréés comme centres d'urgence par l'État, l'accueil et le traitement des urgences sont une obligation figurant dans le contrat les liant à l'Etat ; cet accueil sera fait mais ils doivent donc recevoir des instructions parfaitement claires et qui, à partir de ce premier échelon, pourront se diffuser. Je regrette que cela n'ait pas été le cas, même si je veux croire que ce sera fait dans les semaines à venir.
M. le Président : Comment concevez-vous l'articulation entre les plans blancs élargis et l'ARH ? Vous paraît-elle fluide ? Pose-t-elle problème ? Je reviens de la Réunion où l'on est en train de gérer la crise du chikungunia : l'ARH y a clairement pris les choses en main pour ce qui est de l'offre de soins. Même si la DDASS et le préfet restent l'autorité administrative, la gestion de la crise relèvera de plus en plus de l'ARH.
M. Roger-Ken DANIS : Je suis bien de votre avis, pour la grippe aviaire en tout cas, ce sont les ARH qui doivent gérer cela. Sur le plan de la grippe aviaire et sur un plan plus général, j'aimerais que les choses soient simples et que les DDASS soient les bras armés des ARH. Le problème est que celles-ci n'existent que depuis seulement une dizaine d'années, mais on n'a pas toiletté le droit en conséquence. De ce fait, les DDASS ont gardé une certaine indépendance ; qui plus est, on a laissé les DRASS. Dès lors, on a du mal à s'y retrouver...
M. le Président : Je suis bien d'accord avec vous.
M. Roger-Ken DANIS : Ce sont les ARH qui passent contrat avec les établissements ; pour nous, le directeur de l'ARH est une sorte de préfet sanitaire. C'est à lui de régler tout cela et de se servir des échelons déconcentrés de l'État.
M. le Président : D'autant que c'est lui qui vous connaît.
M. Roger-Ken DANIS : Effectivement, quoique les DDASS aussi soient censées nous connaître. Mais à mon avis, le pilotage doit être l'affaire des ARH. Or, c'est loin d'être aussi clair : le programme régional de santé publique est sous l'autorité de la DRASS pour le Préfet de Région, le plan blanc élargi sous l'autorité du Préfet de département ou sous l'autorité du responsable de la zone de défense et l'ARH organise les urgences...
M. le Président : Mais, indépendamment de la problématique générale, que je connais tout comme vous, comment voyez-vous les choses pour la problématique « grippe aviaire » ?
M. Roger-Ken DANIS : Le plus simple est de laisser faire l'ARH.
M. le Président : Qu'attendez-vous des pouvoirs publics et plus particulièrement de l'assurance maladie sur la question de la déprogrammation ? Vos établissements ont besoin d'un chiffre d'affaires pour fonctionner. Si vous déprogrammez 75 % de vos activités, que se passera-t-il sur le plan financier ? Qu'attendez-vous ?
M. Roger-Ken DANIS : Tout dépendra de la durée de la crise, mais il faudrait un financement en contrepartie du service...
M. le Président : Avez-vous une idée de ce que cela représente ?
M. Roger-Ken DANIS : L'assurance maladie connaît parfaitement le chiffre d'affaires de chaque établissement.
M. le Président : Autrement dit, vous demandez une compensation à due concurrence de vos pertes.
M. Roger-Ken DANIS : Bien entendu - si la crise doit durer, s'entend. Une déprogrammation sur quatre ou cinq jours ne met pas en péril la santé d'un établissement : l'activité déprogrammée finira par être rattrapée. Mais si une pandémie d'une gravité inouïe oblige à déprogrammer pendant quatre mois, il faudra clairement compenser nos pertes, faute de quoi les établissements ne pourront pas fonctionner ni payer leur personnel. Autrement dit, sur un court délai, ils s'en sortiront ; mais sur un long délai, ils ne s'en sortiront pas sans compensation. Nous en avons déjà eu l'expérience à l'occasion de catastrophes ponctuelles : lorsqu'un train a déraillé à Melun, les établissements ont déprogrammé durant une journée sans demander de compensation. De même lors de l'explosion d'AZF : cela n'a pas duré trop longtemps et cela restait tolérable. Il en serait de même pour la grippe aviaire si la crise s'avérait de courte durée ; c'est ce qui explique que nous ayons annoncé notre volontariat sans l'assortir d'aucune demande. Mais si nous devons déprogrammer pendant six semaines, jamais nous ne tiendrons le coup.
M. le Président : J'enregistre votre réponse avec intérêt : cela me paraît raisonnable.
M. François GUILLAUME : Selon vous, c'est à l'ARH d'assumer une responsabilité régionale. Qu'elle prépare les plans d'action, cela me semble logique, mais il me paraît beaucoup plus sûr d'en confier l'application à l'administration préfectorale : on trouve un sous-préfet dans chaque arrondissement, qui connaît parfaitement son territoire et les acteurs de terrain, particulièrement en milieu rural. Il peut donc procéder, à partir de consignes claires, à une mise en œuvre rapide et complète. L'ARH ne dispose pas de relais aussi efficaces sur le terrain pour organiser la riposte.
M. le Président : Ce débat institutionnel entre la logique départementale et la logique régionale est parfaitement légitime, mais nous ne le trancherons pas aujourd'hui. Cela dit, je ne vois que deux portes d'entrée possibles dans le système de santé en période de grippe aviaire : ou bien on contacte son médecin traitant - ce qui est un peu contradictoire avec l'idée de le faire tourner sans arrêt sur le terrain -, soit on appelle le centre 15, autrement dit on passe par l'accès régional.
M. Roger-Ken DANIS : Il y a une troisième possibilité : l'accès direct, qui peut être très désordonné.
M. le Président : Effectivement, il posera un problème majeur.
M. Roger-Ken DANIS : Je crains fort qu'en cas de menace de pandémie de grippe aviaire, il ne soit massif et incontrôlable.
M. le Président : Il posera effectivement des problèmes d'ordre public, lesquels relèveront davantage de l'échelon départemental. Cela appellera à l'évidence une politique d'information et de gestion des centres de santé, qui n'aura rien d'évident.
Mme Jacqueline FRAYSSE : Vous avez regretté, tout à l'heure, le manque de clarté sur l'identification de l'autorité chargée de déclencher le plan blanc. À l'évidence, c'est le préfet.
M. Roger-Ken DANIS : C'était bien ma question, Madame ; mais j'aimerais qu'il soit bien précisé dès lors que nous serons dans le cadre d'un plan blanc élargi. Or, pour l'heure, les établissements connaissent peu le préfet et celui-ci les connaît d'autant moins depuis la création des ARH. Les DDASS continuent à dépendre hiérarchiquement de lui, mais elles travaillent beaucoup plus avec l'ARH. Je souhaite un message très clair. Qui déclenchera, le préfet ou le directeur de l'ARH ? Voilà ce que les établissements veulent savoir. Vraisemblablement, ce sera le préfet. Mais je prends la précaution d'ajouter : « vraisemblablement »...
M. le Président : Ce sera en fait beaucoup plus simple, dans la mesure où le déclenchement a toutes chances d'être ordonné au niveau national. Ajoutons que les ARH sont en période de crise sous l'autorité du préfet de région. La hiérarchie préfectorale s'y retrouve... Le problème reste celui de la distinction entre ce qui relèvera de l'offre hospitalière, dont vous faites partie intégrante, et de l'offre de soins ambulatoires ; se pose aussi le problème de la coordination entre la médecine de ville et l'hôpital - éternel problème de notre système de santé... Comment sera-t-il géré ? Par l'accès direct ? Par le biais du médecin traitant lorsque ce sera possible et par le centre 15, autrement dit par des gens qui ont plutôt l'habitude de travailler dans une sphère régionale avec les hôpitaux, donc avec l'ARH, y compris pour leur financement ? On ne supprimera ni les DDASS ni les ARH dans la perspective d'une crise sanitaire : il faut simplement que l'État central impose plus fortement les guidelines nécessaires. N'imaginez pas que l'on déclenchera le plan blanc dans le Lot pendant que l'on continuera à dormir tranquillement dans l'Aveyron : on fera probablement « chauffer les turbines » partout en même temps.
M. Roger-Ken DANIS : Vous avez sûrement raison, monsieur le président. Mais ce qui entretient précisément le doute et, donc, l'inquiétude, c'est de ne pas savoir qui pilote la distribution des moyens de protection. Cela me paraît pourtant simple à régler...
M. le Président. Oui, cela devrait !
Madame, Messieurs, nous vous remercions.
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