Mardi 9 mai 2006

- Audition conjointe des organisations syndicales de personnels hospitaliers : CFDT, Mme Nathalie WANOUNOU et M. Fabrice RONDEPIERRE ; FO, M. Didier BERNUS

(Compte rendu de la réunion du mardi 9 mai 2006)

Présidence de M. Jean-Marie LE GUEN, Président

M. le Président : La mission d'information sur la grippe aviaire a commencé par travailler sur les moyens médicaux dont le pays doit disposer pour faire face au risque de pandémie : ses travaux ont fait l'objet d'un premier rapport au mois de janvier. Puis, elle s'est intéressée à l'épizootie aviaire proprement dite, et a publié un second rapport.

Nous nous consacrons maintenant à l'évaluation du plan « pandémie » du Gouvernement, en nous attachant à examiner comment le système de santé dans son ensemble se prépare à affronter le risque, qu'il s'agisse de l'hôpital ou de la médecine ambulatoire. Après avoir reçu les représentants des directeurs d'hôpitaux et des présidents des commissions médicales d'établissements (CME), nous sommes heureux d'entendre aujourd'hui les organisations syndicales - CFTC exceptée car son représentant est empêché - dans le cadre de deux auditions successives. C'est des personnels hospitaliers que dépendra en grande partie la capacité de résistance de notre système de santé au choc de la pandémie ; mais nous savons bien, pour nous être rendus, les uns et les autres, dans un certain nombre d'hôpitaux, qu'ils s'interrogent. Il nous importe donc de connaître l'appréciation que leurs représentants syndicaux portent sur la préparation des établissements hospitaliers à la menace de pandémie.

M. le Rapporteur : Nous souhaitons savoir ce que les personnels hospitaliers disposent comme informations sur l'organisation des soins prévue, savoir si vous êtes satisfaits de la formation dispensée et ce que vous attendez des directeurs d'établissement.

Mme Nathalie WANOUNOU : L'élément le plus frappant est l'inégalité dans la mise en œuvre du plan « pandémie » selon les établissements, une grande latitude étant laissée aux directeurs. De plus, pour que le dispositif soit appliqué efficacement, il faudrait privilégier la concertation, l'information et la formation, ce qui n'est pas fait de manière identique en tous lieux. Si l'on souhaite mobiliser les personnels, une concertation réelle serait préférable à une simple information. Or, dans certains établissements, des mesures sont imposées qui ne sont pas toujours d'une parfaite cohérence avec le plan gouvernemental, et l'anticipation fait parfois défaut. Cela vaut notamment pour la garde des enfants, préoccupation majeure des mères, puisqu'en cas de pandémie, les écoles risquent d'être fermées. Ainsi, on propose de regrouper les enfants dans les Instituts de formation aux soins infirmiers, où les élèves infirmiers s'occuperaient d'eux. Mais si l'on concentre ainsi les enfants en un seul lieu, pourquoi ne pas laisser les crèches ouvertes ? Il apparaît, par ailleurs, que certains membres du personnel seraient amenés à travailler dans un établissement autre que celui auquel ils sont affectés en temps ordinaire. Si c'est le cas, cela nécessite d'être anticipé et ne peut se faire sans concertation préalable.

L'information, pourtant indispensable, est elle aussi très inégalement dispensée. Certaines directions d'établissement ont réuni le personnel en assemblée générale pour les informer des mesures qu'elles comptent prendre en cas de pandémie mais d'autres refusent de dévoiler leur plan pour, soi-disant, ne pas affoler le personnel. Cette attitude est particulièrement contre-productive, car l'ensemble du personnel attend des informations et s'inquiète de ne pas en recevoir.

C'est aussi l'hétérogénéité qui prévaut en matière de formation, et les recommandations de la DHOS à ce sujet manquent de précision. Pourquoi ne pas prévoir un module spécifique, un kit de formation en quelque sorte ? Les directions pourraient, si nécessaire, l'adapter aux établissements, mais au moins aurait-on un discours d'ensemble cohérent.

M. Didier BERNUS : Comme il est difficile d'appréhender la forme, l'ampleur et les caractéristiques exactes de ce qui pourrait se produire, nous avons fondé notre réflexion sur les événements de l'été 2003 et sur les difficultés, révélées par la canicule, qu'éprouvent depuis longtemps les établissements hospitaliers pour remplir leurs missions de service public.

Pour autant, nous n'avons pas de réponse précise à la question de savoir si les hôpitaux ont les moyens de faire face à une crise sanitaire majeure. Certes, le ministre nous a réunis en décembre dernier pour nous dire ce qu'il comptait faire, et sur le dispositif qui a été mis au point. Mais il ne s'est plus rien passé depuis lors, ce que nous regrettons car nous sommes convaincus que plusieurs niveaux d'intervention sont nécessaires et qu'il revient au niveau national de donner l'impulsion aux niveaux régional et départemental. Or, la situation est effectivement très inégale selon les régions, les départements et les établissements, ce qui pose problème. La trop grande latitude laissée aux directions d'établissement pour la prévention, l'organisation, l'information et la formation, aura pour conséquence que partout où le personnel ne se sera pas approprié le dispositif, on aura du mal à faire face au choc.

D'une manière générale, l'information des personnels est encore lacunaire. Il est donc nécessaire d'élaborer des plaquettes d'information simples et en nombre suffisant pour toucher chaque agent hospitalier. Comme on ignore, bien sûr, combien d'agents seront touché par le virus en cas de pandémie, il faut faire le maximum pour que ceux qui demeureront valides grâce aux mesures de protection comme les masques, soient d'autant plus efficaces. 

L'organisation des conditions de vie des agents en cas de pandémie doit également être précisée, qu'il s'agisse de la garde des enfants ou des moyens de déplacement, notamment dans les zones urbaines. Que feront ceux qui, en région parisienne par exemple, habitent à plus d'une heure de l'hôpital qui les emploie si les transports en commun sont désorganisés ? Devront-ils prendre leur service dans un établissement plus proche de leur domicile ? Toutes les questions de ce type tenant compte des particularismes locaux doivent faire l'objet d'études plus poussées.

Pour l'accès aux équipements de protection, le flou persiste. On conçoit qu'il n'est pas simple de fabriquer et de stocker les millions de masques nécessaires aux quelque 900 000 personnes qui travaillent dans les établissements hospitaliers français, mais nous ne savons rien de l'état de la production. Où en est-on ? Toutes les régions seront-elles également dotées, ou certaines seront-elles plus particulièrement ciblées ? Nous avons besoin d'avoir des réponses à ces questions.

Enfin, il faut associer les personnels à la réflexion en cours et, dans ce domaine aussi, les pratiques varient fortement. Le plan prévu pour chaque établissement ou chaque groupe d'établissements doit faire l'objet d'une concertation : on doit savoir comment diffuser l'information et comment s'organise l'implication de l'encadrement.

M. le Rapporteur : Vous avez tous deux fait état de la diversité des pratiques. Comment avez-vous pu l'apprécier ? Est-elle, selon vous, imputable à la tutelle ou aux directeurs d'établissement ?

Mme Catherine GÉNISSON : Des adaptations sont certes nécessaires, mais des plans de crise aigue ou majeure existent déjà dans les hôpitaux. Pourtant, à vous entendre, on a le sentiment que l'on part de rien et qu'il n'y a pas de référence. Pourquoi ? J'observe, d'autre part, que vous n'avez pas évoqué la question de la protection médicamenteuse du personnel. On vous a annoncé des changements d'affectation en cas de crise mais cela me paraît difficilement réalisable.

M. Pierre HELLIER : Je suis surpris par vos interrogations sur les masques, car dans les hôpitaux que j'ai visités tout au moins, des stocks étaient déjà constitués. Avez-vous fait part de vos craintes relatives à la garde des enfants et aux éventuels changements d'affectation ? Après nos visites dans les hôpitaux, nous pensions que l'information avait été mieux diffusée, ce qui ne semble pas être le cas.

M. François GUILLAUME : J'espère que la concertation accrue à laquelle vous aspirez aura lieu car elle est essentielle. Sur un plan général, peut-on, à votre avis, compter sur la disponibilité du personnel si la crise sanitaire se déclare, ou doit-on craindre que certains refusent d'assurer leur service par peur de la contagion ? Faudra-t-il demander autant aux agents qui ont de jeunes enfants qu'à ceux qui n'ont pas de charges de famille ? Il faudra sans doute, pour faire face à la pandémie avec le plus d'efficacité possible, mobiliser l'ensemble des services ; le personnel admettra-t-il une déspécialisation temporaire et la mutualisation des moyens afin d'être plus efficaces ? Enfin, de quelles protections minimales souhaitez-vous disposer ?

M. Didier BERNUS : On a vu, à l'été 2003, qu'en cas de crise, le personnel hospitalier se met à la disposition des établissements sans attendre les directives et sans mettre en avant les questions de récupération ou de rémunération des heures supplémentaires. C'est dans la culture et l'éthique de ces personnels.

M. le Président : La situation ne serait pas la même qu'à l'été 2003 car le risque de contagion était, alors, inexistant.

M. Didier BERNUS : Lorsque les premiers cas de sida ont commencé d'être traités dans les établissements, les personnels ont demandé des informations et souhaité que des mesures de protection soient prises mais ils ne se sont jamais dérobés.

M. le Président : Les choses ont été différentes pour le SRAS.

M. Didier BERNUS : En cas de pandémie, la protection du personnel doit être efficace, ne serait-ce que pour qu'il reste valide à son poste. Si le personnel dispose de la protection nécessaire pour assurer ses missions, sa disponibilité est acquise pour affronter toutes les situations, même les plus contagieuses. Et pour en revenir à l'épisode de la canicule, je rappelle que les fonctionnaires hospitaliers se sont présentés spontanément pour aider là où l'on avait besoin d'eux.

M. le Rapporteur : Quelle est votre opinion sur la prise de Tamiflu à titre prophylactique ?

M. Didier BERNUS : Des informations qui nous ont été données à ce sujet, il ressort que les avis sont très partagés sinon contradictoires. Certains scientifiques considèrent qu'il n'y a pas lieu d'utiliser cette molécule au long cours et que sa prescription n'a de sens que dans la période précédant de peu le déclenchement probable de la maladie.

M. le Président : La question de la disponibilité des personnels est la question centrale, et vous avez indiqué qu'elle dépendrait de la protection qui serait fournie. Sur le plan de l'équité, cela me paraît évident. Il convient donc de définir précisément, et dès maintenant, les protections nécessaires, sans quoi le dispositif explosera sous la pression des événements, quelle que soit l'éthique des personnels. La maladie étant fortement contagieuse et potentiellement mortelle pour les personnels et leurs familles, les agents ne s'exposeront pas s'ils ont, par exemple, un enfant ou une personne âgée à charge. Ils seront par ailleurs appelés à des déplacements qui leur feront courir des risques de contamination. Aussi, la liste des mesures de protection doit-elle être établie dès à présent. Il n'est pas possible d'en rester à des déclarations d'intention auxquelles adhèreront tous les personnels mais qui risqueraient d'être violemment mises à l'épreuve des faits en cas de crise sanitaire avérée.

M. Didier BERNUS : Je suis tout à fait d'accord avec vous. Selon les informations qui nous ont été transmises, il est prévu que les personnels soient équipés de masques à haute capacité de filtration, qui seront disponibles courant 2006. D'autre part, deux médicaments auraient révélé une certaine efficacité, à condition d'être administrés précocement, la réserve étant que l'on ignore sous quelle forme le virus muterait.

M. le Président : Vous ne formulez donc aucune revendication particulière ?

M. Didier BERNUS : A quoi bon revendiquer pour revendiquer, si la communauté scientifique n'est pas d'accord et n'apporte pas de réponses précises ? Nous déplorons justement de ne rien savoir sur l'évolution des connaissances car si un traitement préventif avait une efficacité avérée, nous dirions ce que nous voulons.

M. le Président : Ainsi, vous nous dites n'avoir pas eu de remontées d'informations, et vous n'êtes donc pas en mesure de nous dire aujourd'hui comment il faudrait compléter le « panier sécurité » du personnel hospitalier ?

Mme Nathalie WANOUNOU : Des mesures particulières devront être prises pour les membres du personnel souffrant de certaines pathologies, et pour les femmes enceintes. Les tâches qui les exposeraient le moins possible au virus devront leur être confiées. De même, on peut imaginer de ne pas affecter les parents de jeunes enfants à l'accueil des personnes contaminées dans les zones à haute densité ; ils seraient rassurés, et viendraient travailler au lieu de s'abstenir pour protéger les leurs. Le déclenchement éventuel de l'épidémie aura des répercussions sur toute l'organisation de la société ; l'important est donc d'informer les agents hospitaliers sur les dispositifs prévus et de les faire participer aux décisions concrètes.

M. le Président : Je voudrais que l'on se focalise sur « le panier sécurité » des personnels. Ils se trouveront dans une situation juridique définie par les plans blancs, qui déterminent un certain nombre d'obligations. Ils pourront, par exemple, être réquisitionnés. Lors de nos visites dans les établissements hospitaliers, nous avons rencontré des membres du personnel pour certains très inquiets. Il semble que des dispositifs existent sur le papier mais que, sur le plan psychologique, on ne soit pas prêt. Un sentiment de mise en danger personnelle prévaut et les personnels s'interrogent, par exemple sur le point de savoir s'ils sont assurés et ce qu'il adviendra des leurs s'ils sont victimes d'une contagion fatale. Il me paraît que toutes ces questions doivent être traitées maintenant et non au troisième jour de propagation de l'épidémie.

M. Didier BERNUS : Il existe une très forte demande d'informations individualisées, qu'il revient aux directions d'établissements de satisfaire. On peut, certes, décréter une organisation nationale de préparation à la lutte contre une éventuelle pandémie, mais l'approche doit aussi être locale. Si l'on ne s'assure pas que chaque agent dispose des informations nécessaires sur l'organisation spécifique de l'établissement dans lequel il travaille, sur les équipements auxquels il aura accès et sur les mesures de protection qui seront prises, cela ne fonctionnera pas. Toutes ces questions sur les masques, les vaccins, etc. doivent trouver une réponse à l'échelon local car au moment de la pandémie, on fera avec ce dont on disposera sur place.

M. Fabrice RONDEPIERRE : Vous avez semblé surpris de nous entendre souligner la diversité des approches selon les établissements. Sachez que nombreux sont ceux dans lesquels le sujet n'a même pas encore été évoqué. Dans d'autres cas, il l'a parfois été incidemment, au cours d'un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). La première inégalité est là : tous les établissements n'ont pas indiqué à leurs personnels comment les difficultés seraient traitées en cas de crise avérée. Dans ces conditions, nous n'avons effectivement guère de retours d'informations, dans la mesure où le sujet n'est tout simplement pas mis à l'ordre du jour !

Vous avez aussi évoqué la disponibilité des personnels, leur mobilisation et la mutualisation des moyens. Traiter de ces questions, c'est traiter de l'impact de l'épidémie éventuelle sur le fonctionnement et l'organisation des établissements, qui ont actuellement le plus grand mal à gérer leurs personnels, tant les difficultés de recrutement et les problèmes financiers sont importantes. Or, on sait qu'au-delà d'un certain taux d'absentéisme, aucune organisation ne peut plus fonctionner.

M. le Président : Quelle est la proportion minimale de l'effectif selon vous indispensable au fonctionnement des services ? Des directeurs d'hôpitaux l'ont estimé à la moitié environ. Que pensez-vous de cette évaluation ?

M. Didier BERNUS : C'est une évaluation générique.

M. Fabrice RONDEPIERRE : Mais comment gérer 30 à 40 % d'absentéisme dans un établissement ? Des priorités devront être définies pour assurer les missions de service public 24 heures sur 24 pendant plusieurs mois, et les établissements devront recevoir des instructions sur les modalités de gestion de la pénurie.

M. le Rapporteur : Il faudra, en premier lieu, déprogrammer certains activités.

M. Fabrice RONDEPIERRE : Oui, mais dans ce cas, l'exercice devra être poussé très loin.

M. le Président : Cela dépendra beaucoup du nombre d'agents disponibles, et c'est pourquoi il faut mette ce problème sur la table dès maintenant. Si des problèmes, aujourd'hui prévisibles, ne sont pas résolus maintenant, leur acuité sera décuplée lorsque la crise se déclenchera.

M. Fabrice RONDEPIERRE : Peut-être faudrait-il aller jusqu'à fournir aux directions d'établissement un mode d'emploi pour la gestion d'un hôpital où il manque la moitié du personnel, car elles seront contraintes à des choix.

M. Gérard CHARASSE : Y a-t-il eu des débats sur l'information au sein des conseils d'administration des établissements ? Les avez-vous suscités ?

M. le Président : L'alerte a été lancée en septembre. Des circulaires ont été diffusées. Nous sommes en mai. Pourquoi le processus patine-t-il ? Qui ne suit pas ? Les ARH ? Les directions ?

M. Didier BERNUS : Actuellement, la priorité des services hospitaliers n'est pas la grippe aviaire, c'est celle du fonctionnement quotidien des établissements. Vous devez prendre conscience de ces difficultés quotidiennes. Il s'agit, tous les jours, de savoir comment faire pour accueillir un malade aux urgences, comment lui trouver un lit , en passant trois heures au téléphone ! Nous avons aussi le plus grand mal à faire tourner les équipes, au point que nous sommes contraints de rappeler les agents au repos. Aujourd'hui, un conseil d'administration s'inquiète, car il manque dix millions dans ses caisses pour finir l'exercice ! Comment va-t-on faire ? Nous sommes en train de voter les états prévisionnels de recettes et de dépenses : tous les établissements hospitaliers affichent des déficits considérables, et l'on parle de plans de retour à l'équilibre qui supposent la suppression de centaines de postes ! Les esprits sont tout entiers occupés par ces difficultés. La pénurie de personnel est réelle et elle conduit, dans tous les établissements, y compris les CHU, à la fermeture de services, et non des moindres, pendant deux à trois mois l'été. Ces services, parfois, ne rouvrent pas. Aussi la communauté hospitalière réagit-elle à la grippe aviaire seulement occasionnellement, par à-coups, lorsque les médias en parlent ; lorsque ce n'est pas le cas, les préoccupations de la gestion quotidienne reprennent le dessus.

Vous avez raison d'appeler l'attention sur les protections nécessaires, mais de quels moyens budgétaires disposerons-nous ? Il faudra payer les fournisseurs : comment feront des établissements qui, s'ils ne sont pas, juridiquement, en cessation de paiement, se demandent malgré tout comment ils vont réussir à payer leur personnel à la fin de l'année ?

Mme Jacqueline FRAYSSE : Mon groupe partage vos préoccupations. Pour ma part, je consacre beaucoup de temps à défendre l'hôpital Foch de Suresnes, dont le contrat de retour à l'équilibre prévoit 26 licenciements. C'est aussi le cas de l'hôpital de Nanterre. Il est vrai que dans un tel contexte, les préoccupations immédiates prennent le pas sur la gestion d'une crise hypothétique. Lors d'une précédente audition, j'ai été frappée par l'intervention du chef du service de pédiatrie de l'hôpital de Lille qui, parce que son service est déjà plein actuellement, se demande comment il ferait s'il devait accueillir beaucoup d'autres enfants si la grippe aviaire frappait demain - sans doute dans les couloirs - et qui a souligné la nécessité d'acheter des respirateurs. Comme les organisations syndicales, notre groupe a une conscience aiguë de la nécessité d'allouer des moyens financiers et humains suffisants à l'hôpital pour lui permettre de faire face aujourd'hui à la gestion quotidienne de l'établissement et, demain, en plus, à la pandémie éventuelle. Ces questions sont liées.

Mme Nathalie WANOUNOU : Seule une véritable concertation permettrait à chacun de prendre la mesure du dispositif. Mais la multiplicité des acteurs - préfets, ARH, DRASS, DDASS, comités départementaux, directions d'établissements... - est très grande, et il n'existe pas vraiment d'instance de coordination dans ce cadre, non plus qu'entre hôpital et médecine ambulatoire. Les mieux informés sont les SAMU et les services d'urgences, qui seront les services de première ligne, mais l'information et la communication pèchent pour les autres. Les premiers cas d'oiseaux trouvés morts contaminés par le virus H5N1 ont créé la panique dans l'opinion publique. Le personnel a des craintes mais n'est-ce pas faute d'informations justes ? Les personnels ont besoin d'informations qui ne soient pas forcément alarmistes mais qui fassent le point de la situation.

M. le Rapporteur : Quel niveau de coordination vous semble le meilleur ? Qui, du préfet ou de l'ARH, devrait la piloter ?

Mme Nathalie WANOUNOU : L'ARH, puisque l'organisation des soins se fait au niveau régional. Les établissements sanitaires à but lucratif auront aussi un rôle à jouer, qui doit être coordonné avec le secteur hospitalier, car ils travaillent essentiellement sur des activités programmées.

M. Pierre HELLIER : Un plan de coordination est nécessaire dans chaque établissement.

Mme Nathalie WANOUNOU : Oui, mais il faut aussi une coordination sur chaque territoire de santé.

M. le Président : Je suis frappé de constater que, sauf dans quelques cas, l'information première n'a pas été diffusée.

M. Didier BERNUS : Au moins certains responsables s'en préoccupent-ils. C'est une bonne chose, mais il faut faire parvenir les informations directement aux salariés.

M. le Président : Madame, Messieurs, je vous remercie.

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