Audition de M. Xavier BERTRAND,
Ministre de la santé et des solidarités,
accompagné de M. Didier HOUSSIN,
délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire
(Compte rendu de la séance
du 30 janvier 2007)
Présidence de M. Jean-Marie LE GUEN, Président
M. le Président. Monsieur le ministre, nous vous remercions de venir nous faire part de l'état de votre réflexion et de l'action que vous avez conduite ces derniers mois pour préparer la France à une éventuelle pandémie. Qui plus est, la découverte, il y a peu, d'oies contaminées par le H5N1 en Hongrie a rappelé que l'épizootie de grippe aviaire était toujours d'actualité. Mais cette audition a d'abord pour objectif de faire le point sur des éléments d'ordre stratégique, et non sur l'actualité immédiate.
M. Jean-Pierre Door, Rapporteur. Je remercie le ministre d'avoir lui-même initié cette rencontre afin de nous tenir au courant de l'état de préparation de notre pays, en dressant un bilan d'étape. Je suis heureux de constater que nous sommes venus nombreux pour l'écouter.
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités. Je vous avais effectivement proposé, le 12 décembre dernier, de venir vous présenter tout à la fois un bilan de la situation et les suites d'une étude que j'avais commandée à M. Gagneux, membre de l'IGAS, sur notre état de préparation. Il se trouve que l'actualité médiatique rejoint à nouveau nos préoccupations ; mais s'il est vrai que les médias s'étaient quelque peu éloignés d'un sujet dont la gravité et l'intensité n'ont pourtant jamais diminué, ni vous ni nous n'avons jamais baissé la garde. Didier Houssin va, d'abord, brosser un rapide tableau de la situation épidémiologique ; je vous parlerai ensuite de notre état de préparation, et notamment de la situation de nos stocks, de la formation des professionnels de santé et des suites de l'enquête de M. Gagneux. Il était normal, en cette presque fin de législature, de vous faire un point précis. Par ailleurs, M. Xavier Emmanuelli devrait vous contacter prochainement pour vous proposer d'être associés aux travaux de son Comité d'initiative et de vigilance citoyenne.
M. Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire. La situation épidémiologique doit être considérée à la fois sous l'angle de la santé animale et de la santé humaine.
Pour ce qui est de la santé animale, on compte à ce jour près de soixante pays touchés par le virus d'influenza aviaire H5N1, contre seize fin 2005. Depuis 2003, la grippe aviaire est responsable de la mort de près de 250 millions de volailles, mortes spontanément ou abattues préventivement. Depuis plusieurs semaines, l'épizootie reprend vigueur dans plusieurs pays d'Afrique - Égypte, Soudan, Nigeria, Côte-d'Ivoire -, mais aussi en Asie et même dans des pays que l'on croyait devenus indemnes - la Corée du Sud, le Vietnam où de nombreux foyers sont apparus dans le Sud, et même le Japon où trois foyers ont été récemment identifiés - et tout dernièrement en Europe, où un élevage d'oies a été trouvé malade en Hongrie, avec une mortalité importante. L'origine, confirmée, est bien un virus H5N1, mais génétiquement un peu différent du virus observé il y a un an, ce qui soulève des interrogations sur le mode de contamination. L'hypothèse d'un foyer est également avancée en Russie.
D'après les organismes internationaux spécialisés, il est possible que cette vague d'épizootie s'intensifie avec le retour du froid. Néanmoins, sous réserve d'une évaluation en cours, l'AFSSA estime encore négligeable le risque d'une introduction du H5N1 en France ; elle reste toutefois en alerte et pourrait réévaluer la situation dans quelques jours. En tout état de cause, la vigilance, passive et active, reste de mise, pour la faune domestique comme pour la faune sauvage.
Pour ce qui est des cas humains, nous sommes toujours dans la situation 3A du plan OMS : présence de cas humains principalement chez des individus au contact des volailles. Depuis le début de la maladie, 270 cas ont été identifiés dont 164 décès recensés, dans dix pays, avec une augmentation régulière au fil du temps : le nombre des cas observés en 2006 correspond à la moitié des cas recensés depuis 2003. Trois cas humains issus d'une même famille de 33 personnes vivant dans un carré d'habitations mitoyennes ont été confirmés en Égypte, mais sans transmission interhumaine authentifiée. Un foyer de transmission non soutenue et non efficace avait été identifié en Indonésie en juin 2006, mais n'a plus jamais été observé à ce jour. Deux des malades égyptiens sont décédés entre le 24 et le 27 décembre, le troisième le 22 janvier, ce qui porte le nombre total des cas dans ce pays à 19, dont 11 décès. Qui plus est, le virus H5N1 identifié sur les deux premiers présente des caractéristiques génétiques témoignant d'un certain degré de résistance à l'oseltamivir, avec une mutation qui peut expliquer cette résistance ; mais cette résistance reste cependant d'une nature apparemment différente de celle observée au Vietnam il y a un peu plus d'un an. Cette mutation jugée ponctuelle n'a pas été retrouvée chez la volaille, ce qui est plutôt rassurant. En Indonésie, sept cas dont six mortels ont déjà été recensés en 2007, suite à des contacts avec des volailles malades ; des abattages sont en cours à Djakarta et Sumatra. Enfin, deux cas suspects au Nigeria et un en Azerbaïdjan sont en cours d'investigation. Aux Philippines, l'aéroport international de Manille a mis en place depuis janvier un système de screening avec caméras thermiques des passagers en provenance d'Asie ; aucune épidémie de grippe n'est pourtant signalée à ce jour ni chez les animaux ni chez les hommes, mais la proximité de l'Indonésie et le prochain retour des oiseaux migrateurs ont incité les autorités philippines à prendre ces mesures préventives.
Au total, la situation épidémiologique n'est guère brillante...
M. le Président. Autrement dit, on a observé des mutations sources de résistances, mais ponctuelles et en cul-de-sac.
M. Didier Houssin. En effet. Non seulement ces résistances ne sont pas apparues à l'occasion d'administrations massives d'oseltamivir dans une population, mais la mutation identifiée est différente, en termes de cycle chromosomique, de celle observée au Vietnam.
M. Pierre Hellier. La mutation permettant la transmission interhumaine a finalement eu lieu, mais elle aussi a abouti à un cul-de-sac. A-t-on observé d'autres cas de ce type, limités à une famille ?
M. Didier Houssin. En dehors du groupe de trois personnes observé en Thaïlande et peut-être de trois cas plus récents en Égypte, on n'a pas observé de phénomène similaire en intensité comparable à ce qui s'était produit en Indonésie, où la séquence chronologique de l'émergence de la maladie comme la dérive génétique du virus observée en quelques semaines avaient amené les experts à authentifier la réalité d'une transmission interhumaine, mais qu'ils avaient qualifiée de non soutenue et de non efficace : à preuve, aucun personnel soignant n'avait été contaminé à cette occasion. Il reste que cet épisode avait été particulièrement préoccupant, au point que l'OMS avait envisagé de relever son niveau d'alerte.
M. Pierre Hellier. Autrement dit, aucune récidive n'a été observée, mais il s'agissait bien de contaminations humaines.
M. Didier Houssin. Il y avait bien eu transmission interhumaine, mais extrêmement limitée, sans comparaison en tout cas avec ce que l'on pourrait redouter à l'orée d'une pandémie.
M. le Président. J'ai lu que des porcs avaient été infectés... Avez-vous des informations sur ce point ?
M. Didier Houssin. Non, pas d'éléments nouveaux. Durant les trois années passées, le fait est connu que des mammifères - chats, cochons - ont pu être contaminés par le H5N1. Aucun fait spectaculaire dans ce domaine ne nous a été rapporté ces derniers temps ; mais ce n'est pas à exclure.
M. le ministre de la santé et des solidarités. J'en viens à l'état de préparation de la France.
Pour ce qui est des masques, nous en sommes, au 30 janvier 2007, à un stock de 280 millions de masques FFP2, 935 millions de masques chirurgicaux ; pour ces derniers, nous avions initialement tablé sur 500 millions, sans compter les sorties de stock vers le ministère de la défense - 500 000 - et les collectivités d'outre-mer - 4 millions.
Pour ce qui est des antiviraux, nous avons stocké 25,4 millions de traitements antiviraux, principalement du Tamiflu®, en vrac et en gélules, et un peu de Relenza®. Nous aurons atteint les 33 millions en octobre.
Pour ce qui est des vaccins, nous en sommes toujours à 2,6 millions de vaccins prépandémiques et une réservation de 40 millions de vaccins pandémiques commandés à Sanofi et Chiron, Chiron qui a été repris depuis par Novartis. Nous sommes toujours dans l'attente d'une commande ferme de 23 millions de doses complémentaires ; encore devons-nous être en mesure de faire « le bon choix » pour ces 23 millions. À croire les dépêches qui sortent quotidiennement, tous les labos auraient mis au point le fameux vaccin pandémique.
M. le Président. Chacun d'entre nous peut le fabriquer dans sa cuisine...
M. le ministre de la santé et des solidarités. Certains ont plus de talent que d'autres, mais votre formule résume bien les choses, à en juger par cette bataille de communiqués. Cela étant, la piste GSK mérite d'être poussée jusqu'au bout : la primovaccination n'est pas une affaire simple à mettre en œuvre ; mais avec un adjuvant efficace, cela pourrait être plus simple. Or GSK est réputé pour utiliser des adjuvants de bonne qualité.
Cependant, avec 33 millions de traitement antiviraux, a-t-on vraiment besoin de 63 millions de vaccins ? La question peut se poser. Face aux offres des laboratoires, nos experts ont besoin d'un peu de temps pour se prononcer. Si, comme certains pays, nous ne disposions que trois millions de traitements antiviraux, nous serions davantage aux abois. L'état de nos stocks nous autorise à prendre le temps de la réflexion pour faire le bon choix. Cela étant, comme le préconise le rapport Gagneux, nous aurons probablement besoin d'aller au-delà, notamment dans le domaine des masques FFP2, et d'affiner nos doctrines d'utilisation.
M. le Rapporteur. GSK a présenté son vaccin prépandémique et ses résultats en octobre-novembre : grâce à un nouvel adjuvant, il semblerait bien marcher, à dose faible.
M. Pierre Hellier. Comment peut-on savoir qu'il marche ?
M. le Rapporteur. Il marche sur l'animal, avec les souches vietnamiennes et indonésiennes. Mais il faut effectivement tenir compte d'éventuelles arrière-pensées commerciales...
M. le ministre de la santé et des solidarités. À entendre les laboratoires, tout le monde en a déjà commandé et il faut se dépêcher pour en avoir... Mais aucun de mes homologues européens, que je rencontre régulièrement, n'a encore déposé de commande ferme et encore moins constitué de stocks. Il ne s'agit pour l'instant que de déclarations d'intention ou d'intérêt, notamment de la part des Anglais et des Suisses.
M. le Président. On ne peut à cet égard que déplorer le déficit de pouvoir européen dans un domaine aussi essentiel.
Si je vous comprends bien, le prototype mis au point par GSK aurait un spectre assez large, qui lui permettrait de couvrir des virus d'origine H5N1, même après une mutation partielle, pas très éloignée du modèle initial. Qui plus est, l'utilisation d'adjuvants efficaces permettrait de limiter la charge virale et, par voie de conséquence, les risques de réaction chez les patients. Il serait donc possible de procéder à une première vaccination, préalablement à une seconde vaccination dans l'hypothèse d'un déclenchement pandémique. Une telle évolution ne serait pas sans conséquences sur le plan financier, sur le plan de la santé publique et sur le plan stratégique, la priorité donnée au vaccin et au Tamiflu® pouvant se traduire par une relative démobilisation au niveau des autres actions, et surtout au niveau comportemental. Cela suppose à moyen terme un choix, très compliqué, qui mérite d'être débattu entre scientifiques comme entre nous.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Le premier choix que j'assume est celui de la protection. Cela dit, vous avez raison, on ne peut mettre en avant la protection au détriment de la mobilisation. Or, c'est précisément dans le domaine de la mobilisation citoyenne que nous pouvons faire de réels progrès, et pas seulement face à la grippe aviaire : par tradition, les Français se retournent beaucoup vers l'État. Il reste que notre objectif, comme le montre la stratégie de stocks que nous avons mise en place dans un premier temps, demeure la protection. Sur le plan psychologique, la primovaccination n'est pas forcément simple à mettre en œuvre. Sans données scientifiques sérieuses, nous aurons du mal à trouver les candidats, a fortiori avec une stratégie vaccinale que nous avons voulue aussi diversifiée, à défaut d'avoir davantage d'assurances en la matière, si ce n'est le savoir-faire de quelques grands laboratoires. Cela dit, nous ne sommes pas aux abois : cela vaut la peine de bien poser le problème.
M. Didier Houssin. Des rencontres sur ces questions ont lieu tous les cinq mois entre les experts et les laboratoires concernés. Les six derniers mois ont vu des avancées intéressantes du côté tant de GSK que de Sanofi ou de Baxter sur d'autres aspects. Le nouvel adjuvant notamment permet de réduire la dose d'antigènes, ce qui permettrait peut-être d'utiliser les stocks de vaccin H5N1 en vrac dont nous disposons d'ores et déjà sur beaucoup plus de gens que prévu. Des résultats intéressants ont également été obtenus en termes de réactivité croisée, autrement dit d'efficacité du vaccin H5N1 sur un virus pandémique pas trop éloigné. Mais nous avons encore beaucoup à apprendre sur les réactions chez les jeunes enfants, les personnes âgées, les éventuelles intolérances, etc. Il faudra encore plusieurs mois avant que nous soyons en mesure de proposer une décision au ministre. Les Américains et les Britanniques sont à peu près dans le même état d'esprit : we need more data... Peut-être en ira-t-il autrement dans six mois.
M. le Président. De combien de doses passerait-on commande à GSK ?
M. le ministre de la santé et des solidarités. Moins de cent millions d'euros. Sachant que nous restons toujours dans la même logique : la question du coût, si elle n'est pas anodine, reste secondaire. Mais le problème est de savoir quel est le bon choix : nous pouvons commander immédiatement les 23 millions de doses complémentaires, mais qui nous dit qu'un nouveau procédé révolutionnaire ne se mettra pas en place dans six mois ? J'ai saisi la nouvelle directrice générale de l'OMS, le docteur Margaret Chan, pour lui demander le faire un point global sur les études disponibles, comme sur les cohortes et les niveaux d'alerte. Je la sais très sensibilisée à ces questions, mais l'approche de l'OMS est quelque peu différente. Je lui ai redemandé une véritable enquête sur les cohortes des patients afin de savoir dans quelles conditions et au bout de combien de temps ils avaient été pris en charge avec du Tamiflu®. Nous ne pouvons nous en remettre systématiquement aux informations de Roche... J'estime que cela relève de la mission de l'OMS.
J'en arrive à la formation des professionnels de santé exerçant en établissement et en ambulatoire. Une campagne a été lancée au printemps dernier. Pour ce qui est du secteur libéral, 1 500 formateurs régionaux ont été formés en 2006, qui ont réalisé 933 sessions de formations. Au total, 21 600 professionnels ont été formés : 6 700 médecins, 4 700 pharmaciens, 4 000 dentistes, 4 500 infirmiers, 1 700 kinés. C'est beaucoup, mais c'est loin de la totalité. L'actualité médiatique ne nous y aide pas. Lorsque nous voulons engager des sessions de formation « grippe aviaire », nous nous entendons souvent répondre : « Pour quoi faire ? ». Ce n'est plus d'actualité... J'ai moi-même assisté à une session de formation à l'URML Île-de-France ; c'est très intéressant, mais, les chiffres ci-dessus le montrent, on y voit davantage de non-médecins que de médecins.
Dans les hôpitaux, 11 200 formateurs ont été formés. La formation des agents hospitaliers est en cours : pour le printemps 2007, nous devrions avoir atteint le chiffre de 900 000 « informés ». Il faut maintenant passer à une autre étape : l'information-formation doit désormais faire place à de vraies séances de sensibilisation, voire à des exercices qui restent, à mon sens, le seul moyen de faire entrer cette préoccupation dans le quotidien des professionnels de santé. Il faut également relancer l'effort dans certaines régions où les médecins ont du mal à entrer dans la démarche ; une lettre a été envoyée dans ce sens au conseil de l'ordre, et l'ensemble des CODAMUPS ont été réunis sur ce sujet. Didier Houssin rencontrera à nouveau les préfets le mois prochain pour vérifier l'état du dispositif.
Rien ne vaut les exercices de terrain, qui permettent tout à la fois de valider les processus existants et, surtout, d'opérer les ajustements nécessaires. Un comité de pilotage des exercices a été mis en place au sein de la DGS. En juin 2006, un grand exercice de terrain a été organisé dans la zone de défense Sud-Ouest, qui a impliqué l'ensemble des professionnels de santé et portait sur la gestion d'un cluster hôpital-ville, et un autre du même type en décembre, centré sur l'hôpital de Grenoble. Sept autres exercices, plus spécifiques et locaux, ont eu lieu en 2006. Pour 2007, il a été prévu de tester, vers octobre, le dispositif d'accueil dans un grand aéroport international, puis d'organiser un exercice local de coordination hospitalière en Poitou-Charentes, vers mai-juin, qui serait centré sur l'organisation de la déprogrammation au niveau d'une grosse agglomération et la mise en œuvre de la réserve sanitaire. Est également prévu, en juin 2007, un exercice de prise en charge à domicile, avec la participation de la médecine libérale, des services communaux, du centre 15, des pharmaciens ; au cours du second semestre 2007, un exercice de logistique en pandémie au niveau national est programmé, qui inclurait la plate-forme dépositaire et les circuits de délivrance des traitements, associant les grossistes répartiteurs, les pharmaciens d'officine et les pharmacies à usage interne.
Dans le même esprit, je compte proposer au SGDN de programmer dès maintenant un exercice au niveau national, qui pourrait intervenir après les élections de façon à mettre très rapidement les nouveaux gouvernants, quels qu'ils soient, « dans le bain ». Un exercice similaire avait eu lieu fin juin 2005, juste après ma prise de fonctions : il n'y a rien de tel pour être sensibilisé à cette question. Si l'on attendait fin mai, une opération de ce genre ne pourrait aboutir avant au moins la fin de l'année.
Je souhaiterais également programmer un autre exercice, non plus limité à un cluster hôpital-ville, mais à l'échelle d'une ville moyenne, afin de vérifier grandeur nature comment se passe la coordination ville-hôpital et d'imaginer les structures intermédiaires qu'il serait possible de mettre en place.
Enfin, le kit d'information avec un CD-ROM sera prochainement envoyé à l'ensemble des établissements de santé publics et privés ainsi qu'aux services déconcentrés afin qu'ils puissent organiser leurs propres exercices. Ils y trouveront des scénarios, des fiches, des grilles d'évaluation, des bibliothèques de documents-cadres, des vidéos et des témoignages d'expériences passées. Le CD-ROM sera accompagné d'une circulaire demandant d'organiser un exercice « plan blanc », centré sur le thème de la grippe aviaire, dans chaque hôpital. Il nous faut combattre l'idée que le risque de grippe aviaire est derrière nous.
Je vous interroge, Messieurs les députés : trouvez-vous que j'outrepasse mes fonctions en demandant la programmation d'un exercice après les élections ?
M. le Président et M. le Rapporteur. Pas du tout.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Je vous pose la question car elle avait fait débat entre nous.
M. Jean-Claude Flory. Je reviens sur le problème des commandes. Il faut évidemment se poser la question des stocks, mais également celle des capacités de production, au niveau français et européen, voire occidental. L'industrie pharmaceutique sera-t-elle capable de répondre aux besoins, et dans quels délais ?
Vous avez évoqué le rôle des médias. Il est vrai que l'actualité est telle qu'un sujet chasse l'autre à un rythme accéléré. Les exercices grandeur nature, comme ceux organisés à Grenoble ou à Satolas, sont l'occasion pour les médias de remettre le sujet au premier plan.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Pour ce qui est des médicaments antiviraux, le taux de couverture français est, sinon au top, du moins tout à fait satisfaisant ; au demeurant, il faut d'ores et déjà envisager le renouvellement des stocks, à l'échéance de cinq ans. Le problème est celui des prises de commandes par de nombreux pays, y compris sur le Relenza®, pour lequel nous étions jusqu'à présent les seuls à avoir passé des commandes. J'ai appris, en visitant l'usine de production à Évreux, que des États étrangers en avaient passé commande.
Au niveau international, le vrai sujet est celui du vaccin. Ne nous voilons pas la face : si une pandémie survenait, il est certain que les capacités et les délais de production ne permettraient pas à tous les pays de s'assurer la couverture nécessaire.
M. le Président. A-t-on réussi à sécuriser les fournitures d'œufs ?
M. Didier Houssin. Le sujet doit être traité à deux niveaux : au niveau du producteur, où la continuité de la production pose des problèmes de sécurité classiques - désignation de sites sensibles, etc. -, et au niveau de la répartition des sites de production d'œufs sur le territoire national et de la permanence de la production tout au long de l'année : là, nous avons encore des progrès à faire pour améliorer nos capacités.
M. le ministre de la santé et des solidarités. La stratégie adoptée dès mon arrivée a consisté à élever le niveau de préparation de la France. Les stocks constitués correspondaient à une première évaluation du risque, en termes épidémiologiques, mais nous avions besoin de faire davantage pour rétablir la confiance. Il m'a également paru nécessaire de faire appel à un regard extérieur pour mieux ajuster notre état de préparation sur plusieurs années, au-delà de la présente législature : même si les articles du Lancet disent que la France est un des pays les mieux préparés, encore devons-nous, quel que soit le gouvernement, savoir exactement ce que dont nous disposons, si cela convient et ce qu'il faut faire dans les mois et les années à venir. J'ai donc demandé, en août 2006, à une mission de conseil d'affiner notre démarche pour analyser nos besoins en masques comme en matériel de réanimation.
Pour ce qui est des masques, l'enquête de M. Gagneux préconise une augmentation du stock de masques FFP2. Celui dont le ministère de la santé s'est doté s'élève à 287 millions d'unités en se fondant sur l'hypothèse de l'équipement d'un million de soignants durant une vague pandémique de douze semaines, à raison de trois masques par jours. Après avoir pris en compte les différentes modalités de l'activité soignante et les niveaux d'exposition associés, la DILGA a proposé en juin dernier de porter le stock de masques FFP2 à 487 millions d'unités afin de garantir un masque par visite aux personnels soignants au contact des malades à leur domicile, soit deux cents millions de masques supplémentaires correspondant à 100 000 professionnels de santé utilisant chacun vingt masques par jour pendant trois mois. La mission de l'IGAS a permis d'affiner cette demande : tout en jugeant satisfaisant le stock initial de 287 millions d'unités, elle préconise de couvrir une période plus importante, soit une première vague de dix semaines et la moitié d'une seconde, et de prendre en compte les professions techniques liées à la santé et les établissements médico-sociaux, et aussi de distinguer les soignants très exposés et ceux qui le seraient moins. C'est pourquoi elle a proposé de porter le stock « santé » non à 487 millions, mais à 451 millions d'unités en 2008.
M. Didier Houssin. Les besoins de constitution de stocks sont fonction du scénario retenu, qui dépend lui-même des hypothèses retenues pour la durée de chaque vague et celle de la période intercalaire, mais également d'éléments jusqu'alors insuffisamment pris en compte - ainsi les moyens de protection offerts dans les établissements sociaux et médico-sociaux, où tout est fonction de la possibilité ou non d'y créer des zones à haute et à basse densité virale, comme on peut être tenté de le faire dans les établissements de santé ; de là découlent différents scénarii possibles.
La stratégie d'acquisition dépendra également des capacités de production nationale. Avec cinq opérateurs en place, celles-ci sont de l'ordre de 40 millions de masques par mois. Cela dit, en situation de pandémie, l'État ne serait pas le seul acquéreur : une partie de la production serait absorbée par d'autres acteurs. Au vu de tous ces éléments, il nous est possible de construire des stratégies d'acquisition à proposer au ministre.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Il nous paraît raisonnable de nous conformer à cet objectif de 451 millions de masques - pour le ministère de la santé et des solidarités, s'entend : les autres ministères doivent couvrir les commandes initialement prévues. Il nous a également été proposé de compléter le recensement des lots de masques FFP2 acquis en 2005, lors des premières vagues d'achat, de façon à bien s'assurer de leur qualité afin de prévoir des renouvellements réguliers - sans attendre qu'une pandémie survienne dans sept ans... Par précaution, la mission propose de renouveler d'un tiers la part importée, soit 67 millions de masques FFP2. À ma demande, la DGS a mis en place un plan de gestion afin d'améliorer la traçabilité, la maintenance et le recyclage de ces millions de masques. Un logisticien a été recruté et des visites sur le terrain, afin de procéder à des sondages, commenceront dès février. Nous saurons ainsi exactement où nous en sommes.
M. le Rapporteur. À quel rythme s'effectuera ce renouvellement par tiers ?
M. le ministre de la santé et des solidarités. On nous propose un seul renouvellement pour l'instant, le temps de s'assurer exactement de l'état des masques et de leur durée de validité.
M. le Rapporteur. Quelle est-elle ?
M. Didier Houssin. La date de péremption varie selon les producteurs : elle tourne autour de deux ou trois ans. Le travail enclenché à la demande du ministre consiste à passer une convention avec le laboratoire national de métrologie et d'essais afin de procéder à une étude en continu des stocks accumulés et de la capacité des masques à filtrer des aérosols mono- ou polydispersés, de mesurer leurs pertes de performance et, après avis d'experts fondés sur des données objectives, de caler notre processus de renouvellement en fonction de l'évolution de l'efficacité de ces masques.
M. le Président. Avez-vous un circuit de recyclage « économique » pour les masques qui seront bientôt périmés ? Ne faudrait-il pas les remettre dans le circuit six mois plus tôt, au lieu de les garder en stock jusqu'à ce qu'ils deviennent inutilisables ?
M. Didier Houssin. Nous avons quatre scénarios possibles en matière de recyclage. Première hypothèse : les masques sont considérés comme périmés et doivent être détruits, auquel cas nous entrons dans une problématique de gestion de déchets. Deuxième hypothèse : l'affaiblissement des performances n'empêche pas les masques FFP2 de rester utilisables dans des situations de faible exposition - pour des agents en contact non avec des malades, mais avec le public, par exemple. Troisième hypothèse, techniquement plus difficile : sachant que les capacités de filtration sont fonction de facteurs de nature électrostatique ou chimique, peut-être serait-il possible, dans certains cas, de restaurer leurs performances, au moins partiellement. Vient enfin une quatrième possibilité, le renouvellement par le circuit commercial ; mais elle restera marginale compte tenu de la faiblesse de l'écoulement prévisible au regard du volume des stocks constitués.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Parallèlement, un milliard de masques chirurgicaux ont été acquis pour les malades, ce qui représente une cinquantaine de masques par patient. L'enquête suggère d'en faire bénéficier les personnes non grippées faiblement exposées dans des lieux de soins - les aides-soignants s'occupant de malades non grippés à l'hôpital ou dans des salles d'attentes, par exemple -, sous réserve d'un avis scientifique. Cette utilisation correspondrait à un besoin estimé de 2,5 milliards de masques chirurgicaux supplémentaires. J'ai saisi le conseil supérieur d'hygiène publique de France le 7 décembre dernier, afin qu'il nous précise la doctrine d'utilisation des masques FFP2 et chirurgicaux par les soignants en fonction des situations rencontrées.
Vous mesurez bien que notre état de préparation nous permet d'examiner sereinement ces différentes options ; sans pour autant tarder, nous avons tout intérêt à bien peser les choses.
M. le Président. En ce moment est projeté sur les écrans le film Pars vite et reviens tard, dans lequel Paris est le théâtre d'une épidémie de peste. On y voit les gens porter des masques, et même un panneau sur une pharmacie : « Plus de Tamiflux » - avec un X. L'allusion, évidente, est signe que la grippe aviaire a marqué les esprits...
M. le ministre de la santé et des solidarités. À ceci près que nous, nous pourrions écrire : « Ici, il y a du Tamiflu® »... Et distribué gratuitement à toute personne malade !
Cela m'amène à évoquer la fameuse cape de Fred Vargas, un projet que nous avons pris très au sérieux. Le protocole de validation a enfin été arrêté, le banc d'essai est mis en place, les tests démarreront début février et les premiers résultats paraîtront dès la mi-mars.
M. Didier Houssin. Le protocole prévoit une évaluation du prototype en trois parties. Pour commencer, des prélèvements seront effectués au niveau de la tête et de la ceinture sous nébulisation d'une solution bactérienne en suspension dans une eau stérile, pendant que des mouvements seront simulés par un bras articulé - le LNE (laboratoire national d'essais) a mis au point toute une construction à cet effet. Une fois cette première partie validée, une deuxième partie suivra le même protocole, mais avec des bactéries en suspension dans une salive synthétique, conformément, du reste, aux recommandations formulées par Mme Vargas. Dans une troisième phase enfin, on étudiera les mouvements de l'air sous la cape, en situation statique et en mouvement, et l'on mesurera le volume global sous la cape et le volume d'air disponible, afin notamment de s'assurer de la « respirabilité » sous cape.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Si j'attache une grande importance à cette cape ainsi qu'à l'idée d'un masque lavable et non plus jetable, c'est parce que je crois intelligent de pouvoir faire appel à un dispositif intermédiaire permettant à tout un chacun de déambuler. C'est ce que font les Thaïlandais ou les Vietnamiens, mais leurs masques prévus pour la pollution atmosphérique n'offrent pas une qualité de filtration suffisante. Un dispositif complémentaire, outre le fait qu'il présente un intérêt sur le plan de la sociabilité et du civisme, permettrait de combler un vide entre le masque chirurgical et le FFP2. Qui plus est, si le prix correspond à ce qu'on nous a avancé, ce maillon complémentaire ne coûterait vraiment pas grand-chose. Il reste à trouver le bon dispositif et à répondre notamment aux questions de soutenabilité et de respirabilité.
M. le Président. Je soutiens tout à fait cette idée même si, du fait de son origine non industrielle, elle pouvait paraître farfelue au départ. Non seulement elle met, à juste titre, l'accent sur l'appropriation individuelle de la maîtrise du risque, mais elle a toutes les raisons de marcher, même si l'on ne peut tabler sur une réussite à 100 %. Elle peut s'avérer particulièrement utile dans une stratégie de gestion de la sociabilité face à une crise de ce type, notamment lorsque l'on demandera aux individus de ne pas trop changer leurs habitudes de travail.
M. le ministre de la santé et des solidarités. J'en viens au matériel de réanimation. Le nombre de respirateurs à acquérir avait été estimé entre 4 000 et 6 000. Ces estimations se fondaient sur les modélisations effectuées à partir des données historiques et des prévisions du CDC - 15 % des hospitalisations en réanimation dont la moitié sans ventilation. Nous avions déjà évoqué ce sujet avec vous, en partant notamment du cas du Pas-de-Calais, dans le domaine de la réanimation pédiatrique en particulier, que vous aviez évoqué devant moi au cours d'une précédente audition. Mais cela vaut la peine de refaire par le biais de l'InVS de nouvelles estimations épidémiologiques tenant désormais compte de notre état de préparation : du fait des stocks de masques et de Tamiflu® que nous avons constitués, les prévisions pourraient évoluer et l'évaluation du nombre de respirateurs nécessaires devrait tirer les conséquences cette nouvelle donnée épidémiologique. J'ai demandé le 8 décembre dernier à l'InVS d'actualiser les modélisations d'impact de la pandémie ; nous attendons les résultats, tout en travaillant avec les ARH à renforcer les bassins sanitaires les plus sous-dotés. C'est pourquoi M. Gagneux nous a recommandé l'achat, dès 2007, de 600 respirateurs mixtes et des équipements induits, avant même de savoir de combien d'unités supplémentaires nous aurons besoin. Nous verrons ensuite, à la lumière des données supplémentaires fournies par l'InVS, de combien il faudra augmenter le parc ; mais tout porte à croire que nous n'aurons pas forcément besoin de 4 000 à 6 000 machines, quand bien même certaines régions en manquent.
M. le Président. Quelle est la part pédiatrique dans ce matériel ?
M. le ministre de la santé et des solidarités. Il s'agit de respirateurs mixtes.
Ainsi que l'IGAS le préconise, j'ai demandé aux ARH d'évaluer établissement par établissement tant les possibilités de déprogrammation que les marges de redéploiement en équipements comme en personnels vers les soins intensifs en réanimation, afin d'avoir une idée exacte de ce dont nous avons besoin. Les 600 respirateurs ne sont que la première tranche d'une commande d'ensemble ; il faudra aller au-delà, mais sans pour autant chercher à en acquérir 4 000 à 6 000.
M. le Président. Faut-il beaucoup de temps pour former un médecin de base à la réanimation pédiatrique ?
M. le ministre de la santé et des solidarités. Nous travaillons actuellement sur des protocoles américains : ils sont assez avancés dans ce domaine.
M. Didier Houssin. L'acquisition de respirateurs n'a de sens que si parallèlement sont menés les programmes de formation, mais aussi de maintenance car ce genre d'appareils ne se stocke pas comme des masques dans un hangar. Il faut les faire fonctionner.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Le rapport Gagneux a également recommandé l'éventuel achat de doses supplémentaires de vaccin prépandémique - recommandation qu'il nous faut faire valider sur le plan scientifique -, le renforcement de l'Institut Pasteur en Afrique, que j'ai d'ores et déjà engagé sans même chercher à entrer dans des logiques interministérielles, l'installation d'un laboratoire P3 et l'envoi d'un kit de protection.
La proposition de loi Giraud sur la réserve sanitaire a été votée par le Sénat sans aucun vote contre - le groupe communiste s'est finalement abstenu. Je ne puis que souhaiter voir ce texte important venir rapidement en discussion devant l'Assemblée nationale : nous aurons fait œuvre utile si nous parvenons à mettre rapidement le corps de réserve sanitaire sur les rails. L'inscription de cette proposition de loi à l'ordre du jour de l'Assemblée est du ressort des députés...
M. le Rapporteur. Le message a été passé ce matin : nous devrions pouvoir trouver une « niche » parlementaire.
M. le ministre de la santé et des solidarités. Le ministère attache une grande importance à ce texte.
Un colloque du Haut comité pour la défense civile s'est tenu récemment, durant lequel un représentant du ministère du tourisme a tenu des propos, repris dans une dépêche, laissant à penser que des malades de nationalité française pourraient ne pas être rapatriés en cas de problème. L'affaire aurait pu causer un certain émoi si la presse était allée au-delà. Ce responsable aurait pu préciser que nous sommes dans le cadre du protocole prévu par le plan français qu'il n'est pas forcément recommandé de faire dix heures d'avion lorsque l'on est malade... Si nous avons veillé à ce qu'il y ait tous les traitements nécessaires sur place dans nos postes consulaires et diplomatiques, c'est tout simplement pour que la prise en charge du patient puisse se faire, sur place, dans les meilleures conditions. Il n'est évidemment pas question d'oublier nos ressortissants à l'étranger. Le plan n'a absolument pas changé à cet égard.
D'ailleurs, je voulais vous indiquer que ce plan est en cours de réactualisation.
M. Didier Houssin. Les modifications, qui portent essentiellement sur l'application du plan en temps de crise, devraient être rendues publiques dans les jours qui viennent.
M. le Président. S'il le fallait, la mission pourrait décider de se réunir à nouveau, y compris après la fin de la session.
M. le Rapporteur. Quid du comité d'initiative et de vigilance civique ?
M. Didier Houssin. Présidé par M. Xavier Emmanuelli, le comité d'initiative et de vigilance civique a été mis en place par décret voilà quelques semaines et s'est déjà réuni deux fois. L'objectif est d'essayer de progresser dans les méthodes d'évaluation d'un processus de mobilisation sociale autour d'un thème tel que la préparation à une pandémie. Il réunit en première intention les spécialistes des sciences humaines qui travaillent depuis longtemps sur ces questions ; le comité travaille évidemment en liaison étroite avec la délégation interministérielle, j'en fais d'ailleurs partie. Il s'attache également à connaître tout ce qui a déjà été réalisé dans les différents ministères ; un rapport interministériel d'activité sera produit très prochainement, afin de montrer l'action de tous les ministères, durant les quinze derniers mois, en matière de préparation à une pandémie. Il devra ensuite faire preuve de créativité pour imaginer les moyens par lesquels la mobilisation pourrait être conduite en direction des collectivités, des entreprises, de chaque citoyen. Un document Internet appelé « Mon quotidien en pandémie » est en cours d'élaboration, qui s'efforcera de répondre de la manière la plus interactive possible aux questions pratiques que chacun pourrait se poser dans tous les domaines - travail, santé, loisirs, information, transport, proches - en situation de pandémie.
M. le Président. Pourrons-nous auditionner les membres du comité d'initiative et de vigilance civique ?
M. le ministre de la santé et des solidarités. Certainement, mais il est prévu que vous y participiez en tant que parlementaires...
M. le Président. Monsieur le ministre, Monsieur le délégué interministériel, je vous remercie.
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