 N° 2706 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 23 novembre 2005 RAPPORT DÉPOSÉ en application de l'article 86, alinéa 8, du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES sur la mise en application de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 ET PRÉSENTÉ PAR M. Jean-Michel DUBERNARD, Député. -- INTRODUCTION 5 I.- APRÈS UN LENT DÉMARRAGE, LA LOI ENTRE PROGRESSIVEMENT EN APPLICATION 7 A. UN LENT DÉMARRAGE 7 B. PLUSIEURS NOUVEAUX ARTICLES SONT DEPUIS DEVENUS APPLICABLES 8 1. Deux articles sont automatiquement devenus applicables 8 2. Cinq articles sont devenus applicables dans leur totalité suite à la publication de textes réglementaires. 8 3. Six autres articles sont devenus en partie applicables 9 II.- DES RETARDS PRÉOCCUPANTS PERSISTENT MAIS POURRAIENT NÉANMOINS ÊTRE RAPIDEMENT RATTRAPÉS 11 A. LE TAUX D'APPLICATION RESTE ENCORE RELATIVEMENT FAIBLE 11 1. Un bilan qui reste mitigé 11 2. Des facteurs de retard bien connus 11 B. LE RETARD PRIS DANS L'APPLICATION DE LA LOI SANTÉ PUBLIQUE DOIT ÊTRE NUANCÉ 12 1. Beaucoup des décrets d'application de la loi sont d'ores et déjà rédigés 12 2. Le succès d'une politique de santé publique ne se limite pas à l'édiction de textes réglementaires d'application 13 TRAVAUX DE LA COMMISSION 15 ANNEXES 25 ANNEXE 1 : TABLEAU DE SUIVI DE LA MISE EN APPLICATION DE LA LOI N° 2004-806 DU 9 AOÛT 2004 RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 25 ANNEXE 2 : LISTE DES CIRCULAIRES D'APPLICATION 37 ANNEXE 3 : LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES UTILISÉS 39 La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est un enjeu fondamental de l'évolution de notre système de santé publique qu'elle redéfinit en profondeur et rationalise utilement afin de garantir à tous, conformément aux exigences constitutionnelles du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, la protection et l'amélioration de la santé. Etabli en mars 2005 par le rapport n° 2207 d'application de la loi relative à la politique de santé publique, le constat d'un sérieux retard dans l'application de cette loi n'en était dés lors que plus préoccupant. En effet, ce premier rapport faisait état d'un taux d'application particulièrement faible, puisque sur les 158 articles que comporte la loi de santé publique, 87 articles étaient encore inapplicables, du moins intégralement, à la date de sa parution et que seuls 7 textes réglementaires (3 décrets et 4 arrêtés) avaient été publiés, plus de sept mois pourtant après sa promulgation. Dès lors, il était plus que nécessaire de faire à nouveau le bilan des textes réglementaires publiés et des circulaires édictées pour la mise en œuvre de cette loi en s'appuyant à cette fin sur les dispositions de l'article 86, alinéa 8, du Règlement de l'Assemblée nationale, qui prévoit que dans le cas où un premier rapport sur la mise en application d'une loi, réalisé à l'issue d'un délai de six mois suivant son entrée en vigueur, fait état de dispositions qui n'auraient pas fait l'objet des textes d'application nécessaires, la commission compétente entend le député qui en a été le rapporteur « à l'issue d'un nouveau délai de six mois ». Pas plus que le premier rapport d'application de la loi relative à la politique de santé publique, ce second rapport n'a pour objet d'évaluer les actions de santé publique entreprises dans le cadre de cette loi, ce qui serait d'ailleurs encore tout à fait prématuré puisque son article 2 dispose que la mise en œuvre de celle-ci et des programmes de santé qui précisent son application est évaluée « tous les cinq ans » même si « elle peut à tout moment faire l'objet d'une évaluation globale ou partielle par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. » Dans cette perspective, le présent rapport s'attache à examiner dans quelle mesure la loi relative à la politique de santé publique entre, après un lent démarrage, progressivement en application (I) et si les retards qui persistent dans son application sont susceptibles d'être rapidement comblés (II). I.- APRÈS UN LENT DÉMARRAGE, LA LOI ENTRE PROGRESSIVEMENT EN APPLICATION En mars 2005, seulement 7 textes réglementaires (3 décrets et 4 arrêtés) avaient été publiés, soit 6,6 % seulement de l'ensemble des textes d'application prévus par le législateur pour la mise en application de la loi et même seulement 5,3 % des textes estimé nécessaire par l'exécutif (1) dans son tableau de suivi de la mise en application de la loi (cf. annexe 1) ; 4 circulaires seulement avaient été édictées à la même époque. Sur les 158 articles que comporte la loi, 87 articles demeuraient donc inapplicables, en tout ou partie, dont la très grande majorité faute de parution des textes réglementaires d'application. De toutes les réformes engagées à l'époque dans le domaine de la santé (loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique, loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales et surtout loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie), c'est incontestablement la loi relative à la politique de santé publique qui enregistrait le plus grand retard en matière de textes réglementaires d'application. Les difficultés rencontrées par le ministère de la santé dans l'exécution de la loi relative à la santé publique étaient telles que le rapporteur s'inquiétait, à la suite du constat alarmiste de la Cour des comptes dans son rapport public annuel 2004 au Président de la République, que les « délais de production des textes juridiques, s'ils devaient concerner la loi du 9 août, risquent d'empêcher son application ». De plus, les très rares articles rendus applicables par la parution d'un texte réglementaires ne concernaient en définitive que des enjeux de second plan, qu'il s'agisse du pourcentage appliqué au prix moyen des cigarettes pour définir le prix de détail minimum de ces produits et de l'homologation des prix de vente au détail des tabacs manufacturés en France, à l'exclusion des départements d'outre-mer (art. 38), des règles relatives à la prolongation d'activité des personnels médicaux hospitaliers (art. 135) ou des règles de suspension des médecins en cas d'urgence (art. 156). B. PLUSIEURS NOUVEAUX ARTICLES SONT DEPUIS DEVENUS APPLICABLES Depuis la publication du premier rapport d'application de la loi relative à la politique de santé publique, 10 décrets et 6 arrêtés ont été publiés tandis que 6 nouvelles circulaires étaient édictées. 1. Deux articles sont automatiquement devenus applicables Deux articles qui ne nécessitaient pas l'édiction de textes réglementaires mais dont l'application avait été différée par la volonté du législateur sont devenus applicables : - l'interdiction des distributeurs automatiques dans les établissements scolaires est entrée en vigueur à compter du 1er septembre 2005 (art. 30) ; - les dispositions concernant l'organisation de l'ordre des pharmaciens sont entrées en vigueur lors des dernières élections ordinales qui ont eu lieu le 9 mai 2005 (art. 124). 2. Cinq articles sont devenus applicables dans leur totalité suite à la publication de textes réglementaires. La publication de quatre décrets et cinq arrêtés a permis de rendre applicables dans leur totalité cinq nouveaux articles : - les modalités de mises en œuvre de l'Institut national du cancer (INCa) ont été fixées par le décret n° 2005-419 du 3 mai 2005 (art. 33). La convention constitutive du groupement d'intérêt public dénommé « Institut national du cancer » a été approuvée par l'arrêté du 22 juin 2005. Le président du conseil d'administration, la directrice générale et le président du conseil scientifique de l'INCa ont été désignés par décret en date du 3 août 2005. Les membres du conseil d'administration de l'INCa ont été nommés par arrêté en date du 5 juillet 2005. - La liste des médicaments pouvant être prescrits par les sages-femmes a été fixée par l'arrêté du 12 octobre 2005 (art. 102). - Les conditions d'exercice de la profession de sage-femme par les étudiants sages-femmes ont été fixées par le décret n° 2005-833 du 22 juillet 2005 et par l'arrêté du 22 juillet 2005 (art. 106). - Les conditions dans lesquelles les médicaments peuvent faire l'objet de publicité auprès du public en cas de radiation de la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ont été fixées par le décret n° 2005-987 du 10 août 2005 (art. 127). - Les règles générales relatives aux modalités d'inspection et de vérification des bonnes pratiques de laboratoire pour les produits cosmétiques ainsi qu'à la délivrance de documents attestant de leur respect ont été fixées par l'arrêté du 20 juillet 2005 (art. 148). 3. Six autres articles sont devenus en partie applicables La publication de 6 autres décrets et d'un arrêté a permis de rendre applicables certaines dispositions de six autres articles : - La composition et les modalités de fonctionnement du Comité national de santé publique (CNSP) ont été définies par le décret n° 2005-1202 du 22 septembre 2005. Cette instance unique de coordination interministérielle prend la suite du comité national de sécurité sanitaire (CNSS) tout en élargissant ses missions puisqu'il doit, en particulier, permettre de favoriser l'ajustement des politiques publiques aux impératifs de la prévention et de la sécurité sanitaire (art. 2). - L'agrément des associations représentants les usagers dans les instances hospitalières et de santé publique a été défini par le décret n° 2005-300 du 31 mars 2005 (art. 5). - L'organisation et fonctionnement de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ont été fixés par le décret n° 2005-591 du 27 mai 2005 (art. 7). - Le fonctionnement des groupements régionaux de santé publique a été précisé par le décret n° 2005-1234 du 26 septembre 2005 tandis que la convention constitutive type des groupements régionaux ou territoriaux de santé publique figure dans le décret n° 2005-1235 du 26 septembre 2005 (art. 8). - L'approbation du document national des références des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue a été réalisée par le décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 (art. 12). - La liste des vaccinations pouvant être pratiquée par les sages-femmes a été fixée par arrêté en date du 22 mars 2005 (art. 103). Si l'on compte les 68 articles de la loi qui sont devenus immédiatement applicables, dans leur totalité, dès le lendemain de la promulgation de la loi soit le 12 août 2004, ce sont donc désormais, au total 78 articles de la loi qui sont aujourd'hui totalement applicables et 7 articles qui le sont en partie. II.- DES RETARDS PRÉOCCUPANTS PERSISTENT MAIS POURRAIENT NÉANMOINS ÊTRE RAPIDEMENT RATTRAPÉS Les efforts réalisés ne doivent pas masquer certains retards qui restent préoccupants même si l'examen des seuls textes réglementaires publiés, à l'exception de ceux déjà rédigés dont beaucoup sont en cours d'examen par le Conseil d'Etat, noircissent excessivement le tableau. A. LE TAUX D'APPLICATION RESTE ENCORE RELATIVEMENT FAIBLE Si le nombre de textes nouvellement publiés a progressé (avec au total 10 nouveaux décrets et 6 nouveaux arrêtés publiés et 6 circulaires supplémentaires édictées), le bilan reste préoccupant puisque sur 158 articles que compte la loi, 80 restent encore inapplicables en tout ou partie. Fin novembre 2005, seuls 23 textes réglementaires (13 décrets et 10 arrêtés) ont été publiés, soit seulement 21,9 % de l'ensemble des textes d'application prévus par le législateur pour la mise en application de la loi et même 17,5 % des textes estimé nécessaire par l'exécutif dans son tableau de suivi de la mise en application de la loi (cf. annexe 1) ; 10 circulaires seulement ont été édictées. 2. Des facteurs de retard bien connus Les causes du retard sont en grande partie les mêmes que celles qui ont été pointées dans le premier rapport d'application de la loi. Les nombreuses et nécessaires consultations préalables, qu'il s'agisse de concertations interministérielles ou de consultations des multiples acteurs de la santé publique, ne sont pas toujours achevées. De même, l'obligation de notification de certaines dispositions réglementaires à la Commission européenne (art. 31 sur les modalités d'étiquetage par exemple) contribue à ralentir, du fait de délais incompressibles, la mise en œuvre de la loi. Parallèlement, l'engorgement du ministère subsiste. Si la direction générale de la santé (DGS) n'est désormais plus mobilisée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie dont l'application s'est déroulée dans des conditions de rapidité que le rapporteur tient à nouveau à saluer, elle reste néanmoins chargée, à titre principal et en plus de la loi santé publique, de la préparation des textes nécessaires à la mise en œuvre de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique et de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. De plus, la DGS a été fortement mobilisée ces derniers temps par la préparation de la gestion de crises sanitaires au premier rang desquelles se situe la grippe aviaire. Le constat dressé par la Cour des comptes dans son rapport public annuel 2004 au Président de la République, selon lequel l'encours, début septembre 2004, de décrets à produire (pour les seuls textes dont la direction est chef de file et qui ne sont pas destinés à transposer des directives européennes) représentait au moins quatre années de travail demeure donc d'autant plus préoccupant que la DGS n'a pas semble-t-il été depuis doté de moyens lui permettant d'assurer pleinement ses missions à l'exception du renfort d'un inspecteur général des affaires sociales dont l'activité se concentre néanmoins sur la seule transposition des directives européennes. Il convient enfin de souligner que certaines difficultés dans l'application de la loi relative à la politique de santé publique sont apparues tardivement et ont nécessité des adaptations législatives ultérieures, comme pour les messages publicitaires pour les produits alimentaires (art. 29) dont les dispositions devraient être aménagées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. B. LE RETARD PRIS DANS L'APPLICATION DE LA LOI SANTÉ PUBLIQUE DOIT ÊTRE NUANCÉ 1. Beaucoup des décrets d'application de la loi sont d'ores et déjà rédigés La détermination du taux d'application ne prend en compte que les textes réglementaires publiés même si beaucoup d'entre eux sont déjà rédigés et en attente d'examen par le Conseil d'Etat ou de notification à la Commission européenne. Pour ce qui concerne la gouvernance, c'est l'ensemble du nouveau système de pilotage de la santé publique qui va très prochainement être opérationnel. Ainsi, le projet de décret relatif aux conférences régionales de santé (art. 3) est en cours de signature, ce qui laisse augurer d'une mise en place des conférences régionales de santé avant la fin de l'année 2005, tandis que le décret simple relatif au Conférence nationale de santé (art. 2) est en cours de publication, ce qui devrait permettre son installation effective au tout début 2006. Enfin le Haut conseil de la santé publique (art. 2), chargé de l'expertise multidisciplinaire en santé publique, sera installé dès le premier trimestre 2006. Le rapporteur se félicite ainsi que la réorganisation du système de santé publique soit bientôt achevée. Avec elle, la régionalisation des politiques de santé publique (CRS ou CTS, PRSP, GRSP), la mutualisation des efforts des différents opérateurs (PRSP et GRSP), la concertation des partenaires et des usagers du système de santé publique (CNS et CRS) et la coordination des actions au niveau interministériel (CNSP) vont enfin entrer dans les faits. Il exprime néanmoins le souhait que la réorganisation du partage de l'expertise entre le Haut conseil de la santé publique et les agences sanitaires, qui n'a pas encore trouvé de traduction concrète, se réalise désormais dans les meilleurs délais. D'après les informations recueillies par le rapporteur, tous les décrets relatifs à la formation médicale continue des professionnels (2) de santé (FMC) (art. 98 à 100) sont également déjà rédigés et sur le point d'être soumis au Conseil d'Etat pour une publication avant le début 2006. Le ministre de la santé, M. Xavier Bertrand, a d'ailleurs officiellement annoncé lors de la remise récente des prix du Syndicat national de la presse médicale que le dispositif de formation médicale continue obligatoire serait prêt d'ici la fin de l'année. Une solution aurait ainsi été trouvée à la difficile articulation de la FMC avec les dispositions de l'article 14 de la loi relative à l'assurance maladie qui pose l'obligation d'évaluation individuelle des pratiques professionnelles. Enfin, devraient également être publiés dans le courant du mois de novembre 2005, d'après le tableau de suivi de la mise en application de la loi communiqué par le gouvernement, les décrets relatifs aux programmes de formation à l'éducation à la santé (art. 7), aux missions des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (art. 12), aux recherches biomédicales (art. 88 à 92), aux modifications des missions de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (art. 18, 115, 118 et 119), aux médicaments bénéficiaires d'une autorisation temporaire d'utilisation (art. 47), aux ordres des masseurs kinésithérapeutes (art. 108) et des pédicures podologues (art. 110). Au total, ce seraient environ 40 décrets qui devraient être publiés d'ici la fin de l'année 2005, permettant la mise en œuvre effective de la quasi-totalité de la loi du 9 août 2004. 2. Le succès d'une politique de santé publique ne se limite pas à l'édiction de textes réglementaires d'application En effet, de grands axes de santé publique continuent de recevoir une traduction concrète par le gouvernement au travers de la mise en place des plans et programmes pluriannuels de santé publique. C'est, au-delà des textes mêmes, tout un travail méthodologique qui se met en place. Il s'agit des cinq plans stratégiques inclus dans le rapport annexé (plan national de lutte contre le cancer, plan national pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement, plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares, plan national pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence), des plans prévus par arrêtés des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui poursuivent le plus souvent des objectifs du rapport annexé à la loi (programme de lutte contre le saturnisme par exemple), de plans en cours antérieurs à la loi mais qui sont poursuivis et renouvelés (plan national nutrition santé, lutte contre la douleur) ou encore de plans correspondant à des problématiques nouvelles ou à une nouvelle volonté politique (violence, périnatalité ou santé mentale). Le rapporteur se félicite en particulier que les plans stratégiques de santé aient été dotés de moyens spécifiques par le projet de loi de finances pour 2006, qui consacre notamment la poursuite d'un effort budgétaire important en matière de lutte contre le cancer laquelle bénéficie ainsi, avec 95 millions d'euros, de près d'un quart des crédits consacrés à la mission santé (400 millions d'euros), soit une progression en 2006 de 30 % des moyens consacrés par l'Etat à la lutte contre le cancer. De plus, environ 90 millions d'euros sont affectés à la mise en œuvre des autres plans ou programmes de santé publique et aux actions de coordination et de planification régionale en matière de santé publique. De plus, deux rapports prévus par la loi de santé publique sont déjà finalisés et devraient pouvoir être prochainement rendus publics. Il s'agit en premier lieu du rapport sur les conditions de la création d'États généraux de la lutte contre l'alcoolisme (art. 42) et du rapport sur l'accès à l'assurance des personnes présentant des risques de santé aggravés (art. 144). Le rapporteur se félicite de la prochaine publication de ces deux rapports, qui participent, au même titre que la publication de textes réglementaires d'application, de la mise en application de la loi et souhaite que ceux-ci soient l'occasion pour le gouvernement de prendre des initiatives fortes susceptibles d'améliorer encore l'efficacité de la politique de santé publique. En application de l'article 86, alinéa 8 du Règlement, la commission a examiné au cours de sa réunion du mercredi 23 novembre 2005, en présence de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, le rapport de M. Jean-Michel Dubernard sur la mise en application de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. A l'issue de son exposé, le rapporteur a posé les questions suivantes à M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités : - Dans quel délai la réorganisation du partage de l'expertise entre le HCSP et les agences de sécurité sanitaire, qui devrait achever la mise en place du nouveau système de pilotage de la santé publique, est-elle susceptible de trouver une traduction concrète ? - Comment les modalités de mise en œuvre du nouveau dispositif de formation médicale continue, qui devraient être publiées prochainement, ont-elles été articulées avec les dispositions de l'article 14 de la loi relative à l'assurance maladie, qui pose l'obligation d'évaluation individuelle des pratiques professionnelles ? - Il semblerait que deux rapports prévus par la loi de santé publique, sur les conditions d'organisation d'états généraux de la lutte contre l'alcoolisme et sur l'accès à l'assurance des personnes présentant des risques de santé aggravés, soient déjà finalisés et puissent être prochainement rendus publics. Quelles initiatives le gouvernement compte-t-il prendre sur ces deux points ? - Est-il confirmé que l'École des hautes études en santé publique (EHESP) sera ouverte pour la prochaine rentrée scolaire ? - Quel est l'état d'avancement des consultations conduites à propos de l'usage du titre de psychothérapeute ? Où en est la concertation avec le ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, s'agissant notamment des formations de psychopathologie clinique requises ? M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a témoigné de son attachement au suivi des textes de loi, revendiquant la paternité de l'expression « service après-vote » apparue lors de la réforme des retraites : le Parlement doit être régulièrement informé de l'état d'avancement de la publication des décrets, arrêtés et circulaires prévus dans les lois qu'il adopte. Une stratégie de santé publique a été mise en œuvre sans attendre les textes d'application de la loi de 2004, à travers notamment les plans stratégiques sur les maladies rares, sur le cancer avec la création de l'INCa, sur les facteurs environnementaux avec le programme national santé-environnement (PNSE), sur la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et sur la lutte contre les addictions. Ces plans sont d'ores et déjà déclinés à l'échelon régional. Des dispositifs de vigilance et de gestion de crise ont été mis sur pied. Chaque plan régional de santé publique (PRSP) intégrera à court terme un volet d'urgence sanitaire. L'InVS est mobilisé et se voit doté de moyens informatiques, notamment pour analyser les causes des décès. Des axes forts ont été fixés en matière de prévention, concernant le tabac, l'alcool, la nutrition ou la santé bucco-dentaire. Après avoir expliqué qu'il aborderait le dossier de la grippe aviaire la semaine suivante, à l'occasion de son audition par la mission d'information de l'Assemblée sur la grippe aviaire, le ministre a dressé le bilan des décrets d'application de la loi de santé publique : - En janvier 2006, le gouvernement aura fait face au retard qui avait été pris dans la parution des décrets d'application. Sur soixante-deux textes à prendre, vingt-six ont été publiés ou sont sur le point de l'être et, fin janvier, quarante-sept, soit 76 % du total, devraient l'être. - Treize décrets ont déjà été publiés et sept décrets sont en cours de publication relatifs aux conférences nationales et régionales de santé, au programme de formation à l'éducation pour la santé, au plan blanc dans les hôpitaux, à l'organisation des centres d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue, à l'élargissement des missions de l'ONIAM et à la recherche biomédicale. - Six décrets sont parvenus devant le Conseil d'état, relatifs à la formation continue des médecins, pharmaciens et dentistes, aux ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues et à la composition du HCSP. - Onze décrets seront envoyés très prochainement au Conseil d'état, relatifs aux missions du HCSP, à l'assermentation des inspecteurs de la radioprotection, aux conditions de réalisation des analyses de biologie dans les laboratoires installés en Europe, à la vigilance sur les dispositifs médicaux, aux groupements de coopération sanitaire, à la transmission des certificats de décès à l'InVS, aux médicaments bénéficiaires d'une autorisation temporaire d'utilisation, aux mesures de publicité de l'acte portant déclaration d'utilité publique des captages d'eau, aux missions de l'École des hautes études de santé publique (EHESP) et aux radiophysiciens. - D'autres textes, relatifs au nouveau métier de conseiller en génétique, au suivi sanitaire des élèves et à l'EHESP, font l'objet de travaux bien engagés avec le ministère de l'Education nationale et devraient être adressés au Conseil d'État d'ici à la fin de l'année. - Certains textes, relatifs aux psychothérapeutes, aux pharmacies à usage intérieur, à la formation continue des préparateurs en pharmacie, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi qu'aux modalités de transfert des débits de boissons, doivent faire l'objet d'une concertation approfondie. - Le décret relatif au message sanitaire sur les publicités pour les produits alimentaires est conditionné par la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2006, mais le gouvernement n'a pas attendu cette échéance pour se mettre au travail et la parution de ce texte est imminente. - Sept décrets, relatifs aux pigments de tatouage, à la revente des dispositifs médicaux d'occasion, aux micro-organismes et toxines, à la cosmétovigilance, aux eaux minérales et au saturnisme, de même que celui relatif aux messages sanitaires sur les publicités alimentaires, ne pourront paraître qu'après expiration du délai de notification de trois mois auprès des instances européennes. - Quatre décrets, relatifs au fonctionnement et aux codes de déontologie des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues, sont conditionnés par la mise en place de ces ordres et ne pourront donc être publiés qu'en mars et décembre 2006. - Enfin, les textes relatifs à l'InVS font l'objet de travaux scientifiques préalables, comme celui relatif à la politique vaccinale, qui devrait paraître en juin 2006, ou d'une expérimentation préalable, comme celui relatif aux conditions de traitement des événements indésirables graves. - La DGS a préparé un projet de rapport sur les publications de décrets, qui sera transmis au Parlement avant la fin de l'année. Toutes ces dispositions sont évidemment très importantes. Les grands axes de la loi seront traduits dans les décrets d'ici à fin janvier 2006 et pourront se mettre concrètement en place courant 2006. S'il convient de se montrer attentif à la place de la concertation, qui requiert du temps, la partie réglementaire ne doit en rien dénaturer le vote parlementaire et il importe de passer à la vitesse supérieure ; le gouvernement s'y emploie. Le ministre a ensuite apporté les éléments de réponse suivants au rapporteur : - Le dispositif du HCSP sera opérationnel à la fin du premier trimestre 2006, dès la publication de deux décrets en Conseil d'État. Le premier répartit les missions anciennement gérées par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF). Le second organise le fonctionnement du nouveau HCSP : le secrétariat du Haut conseil sera assuré par la DGS ; les avis seront étudiés dans des commissions spécialisées composées d'experts permanents qui pourront aussi faire appel à des comités techniques permanents ; un collège multidisciplinaire organisera la coordination en regroupant les présidents des commissions et dix autres experts ; les saisines éventuelles des agences de sécurité sanitaire passeront par le ministère de la santé, seule tutelle du HCSP. Ces deux décrets, actuellement finalisés, ont été soumis à une large concertation. Le deuxième a d'ores et déjà été transmis au Conseil d'État mais celui-ci a réservé son avis pour n'en donner qu'un seul, global, sur les deux textes. - Le thème de l'assurabilité est prioritaire, car il est inacceptable que des assurés ayant combattu la maladie perdent la possibilité d'accéder facilement au crédit. La convention Belorgey ne donne pas pleine satisfaction ; les associations d'usagers font état de cas difficilement justifiables. Il est nécessaire d'établir un état précis de l'application de cette convention et d'en tirer toutes les conclusions qui s'imposent. Le gouvernement a demandé pour ce faire l'appui de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et a également l'intention de rencontrer la Fédération bancaire française et la Fédération française des sociétés d'assurance sur ce sujet. La convention présente certes le grand mérite de prendre le problème en considération mais les choses n'ont pas suffisamment avancé et il faut offrir davantage de possibilités aux assurés concernés. S'il s'avérait impossible d'aller au-delà dans l'application de la convention, le gouvernement se verrait obligé de prendre d'autres dispositions, d'ordre législatif ou réglementaire. - L'EHESP, construite à partir de l'École nationale de la santé publique (ENSP), se voit attribuer quatre missions par la loi de santé publique. Le décret sera envoyé début décembre au Conseil d'État. Le projet pédagogique est en cours d'élaboration au sein d'un groupe de travail santé-enseignement-recherche, auquel sont adjointes des personnalités qualifiées, animé par le directeur de l'ENSP ; il sera prêt en février. Le siège de l'école n'est pas encore fixé mais l'objectif est de l'ouvrir pour la rentrée 2006. - Le ministère, en accord avec les organisations représentatives des professionnels concernés, s'est engagé dans la rédaction du décret d'application de l'article 52 de la loi de santé publique, qui concerne la reconnaissance du titre de psychothérapeute. Le projet de décret doit être soumis à une large concertation en décembre 2005. Le principal objet de ce texte est la mise en place d'une formation de qualité dans les domaines de la psychopathologie et des psychothérapies. Cette formation sera nécessairement plurielle, les acteurs de santé utilisant des techniques psychothérapeutiques venant d'horizons multiples. Il conviendra aussi de prévoir que les professionnels actuellement en exercice puissent le cas échéant bénéficier d'équivalences. La rédaction définitive de ce décret devrait intervenir en début d'année 2006. - L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et la formation médicale continue (FMC) ne sauraient être déconnectées, la première étant une forme d'application de la seconde. Cela se concrétisera, dans le décret relatif à la FMC, par la fusion au niveau régional de la commission évaluation des pratiques professionnelles et des commissions formation médicale continue. La Haute Autorité de santé continuera à piloter l'évaluation des pratiques professionnelles, les commissions nationales de formation médicale continue ayant la responsabilité des orientations en matière de formation. L'EPP est financé par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et les unions régionales des médecins libéraux (URML). Enfin, une mission de l'IGAS est actuellement en cours pour déterminer les modalités pratiques de la FMC, notamment en lien avec l'industrie pharmaceutique. - L'article 42 de la loi de santé publique prévoit un rapport relatif à l'organisation d'états généraux sur l'alcool, que le gouvernement a effectivement remis au Parlement le 4 novembre 2005. L'étude approfondie de ces propositions permettra de conclure s'il faut comme prévu organiser un débat public sur la question. Le rapport a été rendu public et est consultable sur le site Internet du ministère. L'installation du comité national d'orientation se fera en janvier 2006. En ce qui concerne le financement, l'opérateur sera l'INPES. M. Jean-Marie Le Guen s'est étonné que la publication des textes d'application ait pris autant de retard, alors que l'adoption de la loi, après deux lectures, avait déjà pris beaucoup de temps. La procédure du rapport d'application vise à stimuler la production des décrets mais il reste indiscutablement des progrès à accomplir. Les problématiques de santé publique portent sur le long terme mais il n'en faut pas moins agir vite et fort. Les motifs de cette lenteur sont d'ordre politique et non administratif : les hésitations du gouvernement, le fonctionnement de l'État et le manque de moyens alloués à la DGS. A propos du conseil de modération et de prévention, l'opposition a eu la désagréable surprise de voir le Sénat adopter une disposition mettant la santé publique sous la tutelle des milieux de l'alcool. Dans le même ordre de préoccupation, le gouvernement reprendra-t-il la proposition de loi relative à la protection contre les dangers du tabagisme passif déposée par M. Yves Bur, qui ne semble pas être programmée à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale ? La charte de la commission Belorgey a été élaborée en 2001, si ce n'est auparavant, et le Parlement a toujours déploré ses insuffisances. Les constatations du gouvernement convergent vers cette analyse ; les députés y sont évidemment sensibles. L'opposition a défendu le plan cancer proposé par le Président de la République, mais l'absence totale d'information du Parlement lui pose problème. La décision de l'implantation du siège de l'INCa, par exemple, ne relève pas d'un choix sanitaire mais d'une logique d'aménagement du territoire « inversée » puisqu'il sera implanté dans l'ouest parisien. Il serait dommage que l'opacité régnant sur cette question contraigne l'opposition à émettre des critiques. Objectivement, le dossier de la psychothérapie est compliqué et la difficulté d'écriture est compréhensible. Il ne serait donc pas inutile que la commission et son président soient associés à la rédaction du décret. Par ailleurs, le président Jean-Michel Dubernard a reçu, le 4 novembre, un dossier relatif aux états généraux sur l'alcool, mais n'a pas communiqué l'information à la commission. Quel sens revêt le contrôle parlementaire s'il se limite au contrôle du président de la commission ? Le retrait d'un rapport de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) du site du ministère, effectué par le ministre précédent, avait surpris. Il serait de bon aloi de rétablir l'ordre scientifique des choses : un rapport scientifique doit être exposé, critiqué mais certainement pas censuré, quelles que soient les options idéologiques du ministre. Le rapporteur a rappelé que l'objet de la réunion est de contrôler l'application de la loi de santé publique et non de l'évaluer. M. Gérard Bapt a déploré que d'autres textes restent en attente de décrets d'application, notamment la réforme de l'assurance maladie et même la loi sur les droits des malades, qui remonte pourtant à 2002. Si quelques emplois ont été créés à la DGS afin de tirer les conséquences de la catastrophe de la canicule et d'être plus actif en matière de prévision et de gestion des crises sanitaires, il semblerait qu'une rotation trop rapide de ses agents nuise à son efficience et que ses moyens restent globalement insuffisants. Légiférer sur des sujets de santé publique doit être du seul ressort du ministre chargé de la santé publique, après examen et accord de la commission permanente de l'Assemblée nationale compétente dans ce domaine. Il est anormal qu'une loi relative à l'agriculture, à l'aménagement rural ou à la formation professionnelle aborde de tels sujets. L'Agence de la biomédecine, à l'instar de l'INCa, est sujette à quelques turbulences. Le financement et la gestion du plan cancer feront l'objet d'un débat, fin 2005 ou début 2006, devant la commission des finances de l'Assemblée. Mais où en est l'Agence de la biomédecine ? M. Jean-Pierre Door a approuvé le principe de ces séances consacrées au suivi des lois après leur adoption et jugé très convenable le bilan présenté par le gouvernement, au vu de l'accélération sensible de la publication des décrets. La loi de santé publique répond à des attentes importantes, concernant notamment l'installation des conseils de l'ordre réclamés par les pédicures-podologues et les masseurs-kinésithérapeutes ou la formation médicale continue obligatoire. La révision de la convention Belorgey est également essentielle pour garantir l'accessibilité à l'assurance des personnes rencontrant des problèmes médicaux. Face au regain du sida mais aussi de la tuberculose ou de la syphilis, que l'on croyait pourtant jugulées, il convient de ne pas baisser la garde en matière d'évaluation et de veille sur les maladies infectieuses. Enfin, il serait intéressant, même si ce sujet s'écarte de l'ordre du jour, que le ministre, de retour de Chine, donne à la commission la primeur de son analyse sur le dossier brûlant de la grippe aviaire. M. Pierre-Louis Fagniez a estimé que la loi de santé publique est suffisamment importante pour que les députés n'évoquent pas d'autres sujets, tout aussi cruciaux mais étrangers à l'ordre du jour, comme celui de la loi de bioéthique. Il est certes dommage que le gouvernement n'ait pas pris la peine de donner des informations en temps réel sur l'implantation de l'INCa, mais ses explications a posteriori ont pleinement convaincu les conseillers généraux du Val-de-Marne, département qui était aussi sur les rangs : la décision a été prise sur recommandation d'une commission composée exclusivement de scientifiques, parmi lesquels le professeur Maurice Tubiana. Le Premier président de la Cour des comptes a déjà été amené à sensibiliser la commission au manque de moyens dont souffre la DGS. Les textes réglementaires doivent passer par une multitude d'organismes et d'instances avant d'être transmis au Conseil d'État, mais le gouvernement a bien travaillé et l'on ne peut que se féliciter de l'adoption des décrets concernant la recherche biomédicale, en particulier de celui relatif aux comités de protection des personnes : les chercheurs vont pouvoir faire leur travail. En réponse aux députés, le ministre a apporté les précisions suivantes : - Concernant le tabac, le rapport de l'IGAS commandé par M. Philippe Douste-Blazy sera rendu public au cours de la première quinzaine de décembre, une concertation sera alors engagée, puis des initiatives seront proposées en janvier 2006. Les différents États ont choisi des voies très différentes pour lutter contre le tabagisme actif et passif ; il convient de mettre à profit les quelques mois à venir pour définir un moyen d'avancer résolument dans une logique de santé publique. - Le site de l'INCa a été choisi par une commission composée d'experts scientifiques au profil incontestable, au sein de laquelle ne siégeait pas le ministre, mais celui-ci a effectivement reçu les élus qui en ont manifesté le souhait, notamment ceux du Val-de-Marne, pour les informer des critères suivis. - La loi organique relative aux lois de finances (LOLF) contient deux indicateurs concernant le plan cancer : la mise en œuvre du plan ; le rendu des actions de l'INCa. Cette action fait donc bien l'objet d'un contrôle parlementaire. Le sujet dépasse heureusement les clivages politiques et ne doit pas devenir l'objet de critiques ou de polémiques. - S'agissant du rapport de l'INSERM retiré du site Internet du ministère, le ministre a exigé de M. Jean-Marie Le Guen qu'il cesse de critiquer systématiquement le précédent ministre chargé de la santé en son absence : M. Philippe Douste-Blazy n'a jamais pratiqué la censure et il serait plus juste de saluer la qualité de son action en matière de santé publique. M. Jean-Marie Le Guen a précisé que, s'il faisait de la politique, il n'attaquait pas les hommes et s'est interrogé, par ailleurs, sur le sort de la direction de l'Agence de biomédecine. Le ministre a répondu qu'il n'est pas souhaitable non plus de commenter les informations provenant de la presse, surtout lorsqu'elles sont fausses, comme c'est le cas concernant l'Agence de la biomédecine. Puis il a poursuivi ses réponses : - La bioéthique est au cœur des préoccupations du gouvernement et de la commission : comment, par exemple, promouvoir davantage le don d'organe ? - La DGS aura produit dix-neuf décrets en 2004 et quarante en 2005, alors même qu'elle doit simultanément faire front à la mise en application de plusieurs textes législatifs : elle ne rencontre donc pas de problèmes d'effectifs. Pour être en mesure de publier plus rapidement les textes d'application, il convient, en amont, de mener un travail parallèle d'écriture de la loi et des décrets : une fois la loi publiée, il ne reste alors qu'à tenir compte des débats parlementaires et des amendements adoptés tout en ouvrant la concertation, qui prend du temps mais permet de parvenir à une solution d'équilibre sans dénaturer aucunement l'esprit parlementaire. C'est la méthode qui a été retenue avec succès pour la loi sur l'assurance maladie et ce devrait être la règle pour toutes les autres lois. - La santé a fait l'objet, ces dernières années, de nombre de lois importantes, et l'enjeu, au-delà des statistiques sur les décrets d'application, est avant tout de faire vivre ces textes. En effet, tant qu'une loi n'est pas entrée dans le quotidien des citoyens, elle reste imperceptible. Il convient de prendre résolument en considération cette dimension pragmatique. - Les maladies infectieuses ne s'éteignent jamais complètement. La grippe aviaire est certes d'actualité mais ne doit pas occulter, par exemple, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), même si des réponses vaccinales existent pour cette maladie. En plus de l'évaluation et de la veille, il importe de maintenir l'effort en matière de recherche, partout dans le monde, afin d'être en mesure de répondre à toute affection susceptible d'émerger. Pour la dengue, par exemple, la prévention ne suffit pas, d'autant qu'elle n'est pas efficace à 100 %, même à Singapour, pourtant exemplaire dans ce domaine : l'enjeu consiste aussi à développer les thérapies indispensables. - En matière de recherche biomédicale comme dans tous les domaines de la santé, il faut dégager les moyens nécessaires pour faire face aux risques actuels et surtout aux risques émergents. En tout cas, la mise en application de la loi de santé publique dans les plus brefs délais mobilise la totalité du ministère. Enfin, le ministre a confirmé s'être rendu cette semaine à Hanoi, Shanghai et Hongkong, où il a rencontré ses homologues, les responsables de l'Institut Pasteur et de l'Organisation mondiale de la santé, ainsi que des ressortissants français, afin de mesurer l'état des esprits, l'état de préparation et l'état des besoins concernant la grippe aviaire. Il a indiqué qu'il entrerait dans le détail des enseignements tirés de ce voyage et formulerait des propositions, la semaine prochaine, devant la mission d'information de l'Assemblée sur la grippe aviaire. Le rapporteur a douté qu'il soit nécessaire d'organiser une troisième réunion sur l'application de la loi relative à la politique de santé publique, tant elle semble bien lancée sur les rails. La mise en œuvre de la loi est de la plus grande importance et ne se juge pas à ses seuls textes d'application réglementaires. Le ministre a souligné qu'il se montre particulièrement attentif, après la mise en application d'une loi, à son évaluation, sujet relevant tout autant du mandat politique. * * * La commission a autorisé le dépôt du rapport sur la mise en application de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. ANNEXE 1 : TABLEAU DE SUIVI DE LA MISE EN APPLICATION DE LA LOI N° 2004-806
LISTE DES CIRCULAIRES D'APPLICATION - Circulaire n° DGS/SD1/2004/454 du 24 septembre 2004 envoyée aux préfets relative à la mise en place de la démarche d'élaboration du plan régional de santé publique (PRSP). - Circulaire conjointe des ministères de l'écologie et du développement durable, de la santé et de la protection et du ministère délégué aux relations du travail du 3 novembre 2004 relative au plan national santé environnement (PNSE) définissant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour détecter, prévenir et lutter contre les pollutions de l'environnement ayant un impact sur la santé. - Circulaire n° DGS/SD7A/2005/59 du 31 janvier 2005 à l'élaboration et à la mise en œuvre d'un plan départemental de protection des captages servant à la production d'eau destinée à la consommation humaine ainsi qu'aux moyens des DDASS et DRASS dans le domaine de l'eau nécessaire pour effectuer ce plan. - Circulaire n° DGS/SD1/2005/123 du ministère de la santé du 7 mars 2005 relative à l'entrée en vigueur des dispositions relatives aux recherches biomédicales issues de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. - Circulaire n° DGS/SD1A/2005/203 du 25 avril 2005 relative au financement du processus de concertation régionale dans le cadre de l'élaboration des plans régionaux de santé publique. - Circulaire n° DGS/SD7A/DHOS/E4/2005/286 du 20 juin 2005 relative au référentiel d'inspection des mesures de prévention des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé. - Circulaire n° DGS/SD5C/SD7A/DESUS/2005/323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d'investigation et d'aide à la gestion d'un ou plusieurs cas de légionellose. - Circulaire n° DGS/SD1A/2005/369 du 2 août 2005 relative à la mise en place des conférences régionales de santé en 2005. - Circulaire n° DHOS/E4/DGS/SD7A/2005/417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l'eau dans les établissements de santé. - Circulaire n° DGS/SD7A-DHOS/E4-DGAS/SD2/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées. LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES UTILISÉS AFIPA Association française de l'industrie pharmaceutique pour une automédication responsable AFSSA Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AFSSE Agence française de sécurité sanitaire environnementale ARH Agence régionale de l'hospitalisation ATU Autorisation temporaire d'utilisation BVP Bureau de vérification de la publicité CAARUD Centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues CANAM Caisse d'assurance maladie des travailleurs non salariés CAP Commission administrative paritaire CEPS Comité économique des produits de santé CHU Centre hospitalo-universitaire DRC Délégation à la recherche clinique CISS Collectif interassociatif sur la santé CNAMTS Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés CNCP Commission nationale de la certification professionnelle CNESER Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche CNFCO Conseil national pour la formation continue odontologique CNIL Commission nationale de l'informatique et des libertés CNOM Conseil national de l'ordre des médecins CNOP Conseil national de l'ordre des pharmaciens CNOSS Comité national de l'organisation sanitaire et sociale CNRS Centre national de la recherche scientifique CNS Conférence nationale de santé CNSP Comité national de santé publique CPCE Code des postes et communications électroniques CPP Comité de protection des personnes CREP Constat de risque d'exposition au plomb CRS Conférence régionale de santé CSHPF Conseil supérieur d'hygiène publique de France CSPP Conseil supérieur des professions paramédicales DGNSR Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection DGS Direction générale de la santé DGUHC Direction générale de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction DHOS Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins DM Dispositif médical DOM Département d'outre-mer DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales EHESP Ecole des hautes études en santé publique FITH Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles FMC Formation médicale continue FNES Fédération nationale des comités d'éducation pour la santé FNORS Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé GIP Groupement d'intérêt public GRSP Groupement régional de santé publique HCSP Haut conseil de la santé publique IGAS Inspection générale des affaires sociales INCa Institut national du cancer INPES Institut national de prévention et d'éducation pour la santé INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale InVS Institut de veille sanitaire LEEM Les entreprises du médicament MILDT Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie MSA Mutualité sociale agricole ONIAM Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales PRSP Plan régional de santé publique SNITEM Syndicat national de l'industrie des technologies médicales UNCAM Union nationale des caisses d'assurance maladie URCAM Union régionale des caisses d'assurance maladie URML Union régionale des médecins exerçant à titre libéral ------------ N° 2706 - Rapport déposé en application de l'article 86, alinéa 8, du Règlement par la commission des affaires culturelles sur la mise en application de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (M. Jean-Michel Dubernard) 1 () La loi prévoit ainsi l'édiction de 46 décrets en Conseil d'Etat, 11 décrets simples et 48 arrêtés et dispose que quatre de ses articles seront précisés par voie réglementaire. Toutefois, il est toujours loisible à l'exécutif de déterminer le nombre de textes nécessaires à l'application de la loi et ainsi, s'il le juge opportun, de préciser par voie réglementaire des dispositions de la loi ne prévoyant pourtant la parution d'aucun texte pour leur application. D'après les informations recueillies par le rapporteur auprès du gouvernement, le pouvoir exécutif a estimé que la mise en application de la loi nécessitait la parution de 131 textes réglementaires, soit 61 décrets et 70 arrêtés. 2 () Médecins, pharmaciens, sages-femmes, préparateurs en pharmacie, auxiliaires médicaux, chirurgiens-dentistes. 3 () Nature du texte réglementaire : décret en Conseil d'Etat (DCE), décret en conseil des ministres (D en CM), décret simple (D) ou arrêté (A). 4 () Article du code de la santé publique, sauf mention contraire : code de l'éducation nationale (CEN), code général des impôts (CGI), code des postes et des communications électroniques (CPCE). Source : Ministère des solidarités, de la santé et de la famille (novembre 2005). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||