N° 2625

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

    ONZIÈME LÉGISLATURE

    Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le.11 octobre 2000.

AVIS

PRÉSENTÉ

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES (1) SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2001 (n° 2585)

TOME X

EMPLOI ET SOLIDARITÉ

SANTÉ

PAR M. pierre Morange,

Député.

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(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

Voir le numéro : 2624 (annexe n° 22).

Lois de finances

La Commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; M. Jean-Michel Dubernard, M. Jean-Paul Durieux, M. Maxime Gremetz, M. Édouard Landrain, vice-présidents ; M. André Aschieri, Mme Odette Grzegrzulka, M. Denis Jacquat, M. Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; M. Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux-Bacquet, M. Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, M. Jean-Paul Bacquet, M. Jean-Pierre Baeumler, M. Pierre-Christophe Baguet, M. Jean Bardet, M. Jean-Claude Bateux, M. Jean-Claude Beauchaud, Mme Huguette Bello, Mme Yvette Benayoun-Nakache, M. Serge Blisko, M. Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, M. Jean-Claude Boulard, M. Bruno Bourg-Broc, Mme Danielle Bousquet, Mme Christine Boutin, M. Jean-Paul Bret, M. Victor Brial, M. Yves Bur, M. Alain Calmat, M. Pierre Carassus, M. Pierre Cardo, Mme Odette Casanova, M. Laurent Cathala, M. Jean-Charles Cavaillé, M. Bernard Charles, M. Michel Charzat, M. Jean-Marc Chavanne, M. Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Georges Colombier, M. René Couanau, Mme Martine David, M. Bernard Davoine, M. Bernard Deflesselles, M. Lucien Degauchy, M. Marcel Dehoux, M. Jean Delobel, M. Jean-Jacques Denis, M. Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, M. Guy Drut, M. Nicolas Dupont-Aignan, M. Yves Durand, M. René Dutin, M. Christian Estrosi, M. Michel Etiévant, M. Claude Evin, M. Jean Falala, M. Jean-Pierre Foucher, M. Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, M. Germain Gengenwin, Mme Catherine Génisson, M. Jean-Marie Geveaux, M. Jean-Pierre Giran, M. Michel Giraud, M. Gaétan Gorce, M. François Goulard, M. Gérard Grignon, M. Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M. Francis Hammel, M. Pierre Hellier, M. Michel Herbillon, M. Guy Hermier, Mme Françoise Imbert, Mme Muguette Jacquaint, M. Serge Janquin, M. Jacky Jaulneau, M. Armand Jung, M. Bertrand Kern, M. Christian Kert, M. Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, M. Jacques Lafleur, M. Robert Lamy, M. Pierre Lasbordes, M. André Lebrun, M. Michel Lefait, M. Maurice Leroy, M. Patrick Leroy, M. Michel Liebgott, M. Gérard Lindeperg, M. Lionnel Luca, M. Patrick Malavieille, M. Alfred Marie-Jeanne, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Didier Mathus, M. Jean-François Mattei, M. Pierre Menjucq, Mme Hélène Mignon, M. Pierre Morange, M. Hervé Morin, M. Renaud Muselier, M. Philippe Nauche, M. Henri Nayrou, M. Alain Néri, M. Yves Nicolin, M. Bernard Outin, M. Dominique Paillé, M. Michel Pajon, M. Jean-Pierre Pernot, M. Bernard Perrut, M. Pierre Petit, Mme Catherine Picard, M. Jean Pontier, M. Jean-Luc Préel, M. Alfred Recours, M. Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, M. Marcel Rogemont, M. Yves Rome, M. Joseph Rossignol, M. Jean Rouger, M. Rudy Salles, M. André Schneider, M. Bernard Schreiner, M. Patrick Sève, M. Michel Tamaya, M. Pascal Terrasse, M. Gérard Terrier, Mme Marisol Touraine, M. Anicet Turinay, M. Jean Ueberschlag, M. Jean Valleix, M. Alain Veyret, M. Philippe de Villiers, M. Philippe Vuilque, Mme Marie-Jo Zimmermann.

INTRODUCTION 5

I.- ANALYSE DU CONTENU DU BUDGET DE LA SANTÉ POUR 2000 7

A. LA PRIORITÉ AFFICHÉE EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION, LA PROMOTION, LA VEILLE ET L'ALERTE SANITAIRES 7

1. Les établissements nationaux à caractère sanitaire 7

2. La prévention, la veille et l'alerte 8

B. LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 8

1. La formation des professions médicales et paramédicales 8

2. La lutte contre les fléaux sanitaires 9

3. Le remboursement des dépenses afférentes à l'interruption de grossesse 12

C. L'ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS 12

II.-LA VEILLE ET L'ALERTE SANITAIRES 15

A. LE DISPOSITIF DE VEILLE ET DE CONTRÔLE SANITAIRES 15

B. LES CONDITIONS D'INFORMATION DE L'INVS 23

1. L'InVS évolue dans un environnement non stabilisé. 23

2. Le dispositif de veille et d'alerte dans l'environnement professionnel est faible 26

TRAVAUX DE LA COMMISSION 29

ANNEXE 33

INTRODUCTION

La part de la santé dans le budget de l'Etat connaît une légère régression. Elle s'élève à 3,791 milliards de francs pour 2001 contre 4 milliards en 2000 alors que l'ensemble du budget de la santé et de la solidarité représente 93 milliards de francs.

Pour mémoire, on rappelle que, selon la DREES, la dépense totale de santé pour 1999 atteint 871 milliards de francs. Ce chiffre montre, si besoin était, que la part la plus significative de la politique de santé figure dans la loi de financement de la sécurité sociale. A cet égard, il convient, sur le plan budgétaire, de définir clairement ce qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale et ce qui relève de la loi de finance.

Au demeurant, l'analyse plus fine des crédits dévolus à la santé permet de distinguer les axes prioritaires du Gouvernement.

A l'instar de la précédente année, les crédits de la santé et des services communs aux administrations sanitaires et sociales sont regroupés en trois agrégats : 1 -administration générale, 2 -politique de santé publique, 3 -offre de soins.

Les moyens de l'administration générale faisant l'objet d'une étude au fond par ailleurs, le présent rapport se consacrera, dans sa première partie, principalement à l'examen des moyens dévolus à la sécurité sanitaire et au renforcement des politiques de santé publique.

La seconde partie sera consacrée à l'examen de certains aspects du dispositif de veille et d'alerte sanitaires.

I.- ANALYSE DU CONTENU DU BUDGET DE LA SANTÉ POUR 2000

En premier lieu, seront présentés les crédits d'intervention dans le domaine de la santé. Ce sont les domaines de la prévention, de la promotion ou de la veille sanitaires qui constituent les priorités affichées par le budget pour 2001. En second lieu, seront exposées les évolutions des autres éléments de la partie du budget liée aux politiques de santé publique.

Agrégats

Total pour 2001

Politique de santé publique

2 307 600 000

Offre de soins

1 484 710 000

(en francs)

    A. LA PRIORITÉ AFFICHÉE EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION, LA PROMOTION, LA VEILLE ET L'ALERTE SANITAIRES

      1. Les établissements nationaux à caractère sanitaire

La loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle sanitaire des produits destinés à l'homme a créé trois nouveaux établissements : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'Agence française de sécurité alimentaire des aliments (AFSSA) et l'Institut de veille sanitaire (InVS).

Ce dispositif doit être complété par la création d'une agence française de sécurité environnementale pour laquelle le projet de loi de finances prévoit une dotation de 17 millions de francs.

Afin d'accompagner la montée en charge des agences, la loi de finances initiale pour 2000 a consacré à leur fonctionnement 495 millions de francs, dont 150 millions de francs supplémentaires par rapport aux dotations inscrites en loi de finances de 1999.

Le projet de loi de finances pour 2001, prenant en compte l'équilibre global des ressources de ces établissements, prévoit une évolution différenciée de leurs moyens financiers. Ainsi, la création par l'article 55 du projet d'une nouvelle redevance au profit de l'AFSSAPS et d'une contribution financière des établissements de santé soumis à accréditation, au bénéfice de l'ANAES, justifierait une diminution de leur dotation, cela à hauteur, respectivement, de 2,76 millions de francs et 15,43 millions de francs. Cependant, le calendrier d'accréditation assigné à l'ANAES s'est révélé irréaliste, le nombre d'établissements évalués en 2000 demeurant bien modeste au regard des 3 000 établissements de santé concernés.

Certaines des agences concernées ont pu constituer un fonds de roulement, les dotations qui leur sont attribuées en tiennent compte. Les montants respectivement attribués à l'InVS et à l'Etablissement français des greffes sont donc stabilisés et s'élèvent à 103,65 millions de francs et 28,12 millions de francs. La somme allouée à l'Office des rayons ionisants est maintenue à 84,67 millions de francs.

      2. La prévention, la veille et l'alerte

Les crédits plus spécifiquement consacrés à la prévention, la veille et l'alerte sanitaires (chapitre 47-18) regroupent aussi les crédits consacrés aux politiques régionales de santé et les moyens des observatoires régionaux de santé dont la dotation est augmentée de 3 millions de francs.

La dotation de ce chapitre est de 275,31 millions de francs. 23,19 millions de francs supplémentaires sont inscrits à ce même chapitre dans le cadre de la mise en _uvre de la lutte contre le cancer au niveau local avec la mise en place de programmes régionaux de santé (PRS) dans de nouvelles régions (4 millions de francs) et l'extension du dispositif de dépistage (2,3 millions de francs). A cet égard, il convient de noter que la modestie des crédits dans le domaine de la prévention et du dépistage pour 2000 a été soulignée par la Cour des comptes.

Le contrôle sanitaire de l'environnement bénéficie de 8 millions de francs de moyens nouveaux pour la mise en _uvre des programmes d'action "santé environnement" et des contrats de plan Etat-régions.

    B. LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

      1. La formation des professions médicales et paramédicales

En application du protocole hospitalier du 14 mars 2000, adopté sous la pression du mouvement hospitalier, les aides à la formation des professions médicales et paramédicales sont en progression.

Les dotations affectées aux écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux augmentent de 35 millions de francs, pour atteindre 291,1 millions de francs en 2001. Les crédits de bourses d'études des formations paramédicales progressent de 14 %.

Les crédits relatifs à l'année-recherche de l'internat en médecine et en pharmacie ainsi que les aides accordées aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie sont reconduit à leurs niveaux atteints par la loi de finances initiales pour 2000.

      2. La lutte contre les fléaux sanitaires

Le chapitre 47-15 retrace désormais l'action sanitaire et sociale en matière de lutte contre les pratiques addictives. Il regroupe ainsi, outre les crédits habituellement consacrés aux actions en faveur des toxicomanes, les crédits dévolus à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme. Par mesure de transfert, les crédits imputés sur ce chapitre sont affectés à l'assurance maladie à hauteur de 89 millions de francs correspondant à la prise en charge des dépenses de l'Etat en faveur des centres de prévention de l'alcoolisme. Au total, ces crédits s'établiront, en 2001, à 784, 88 millions de francs.

Dans le cadre du déroulement du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances, la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie bénéficie d'une mesure nouvelle de 20 millions de francs. Le total des crédits annoncés pour la MILTD en 2001 est de 298,2 millions de francs.

La politique du Gouvernement dans le domaine de ce qu'il faut désormais appeler les "pratiques addictives" n'est pas convaincante, elle est à la fois inefficace et insuffisante.

Inefficace, comme le prouvent les chiffres de la consommation chez les jeunes disponibles sur le site de la MILDT, cités ici.

La consommation de tabac a augmenté entre 1993 et 1999 : 

- A 18 ans pour les filles elle passe de 27 % à 41 % ;

- A 18 ans pour les garçons elle passe de 26 % à 39 %.

En 1999, la proportion de fumeurs quotidiens est : 

- Pour les filles, à 14 ans de 9 %, à 18 ans de 41 % ;

- Pour les garçons, à 14 ans de 8 %, à 18 ans, de 39 %.

L'usage répété de cannabis augmente plus nettement avec l'âge chez les garçons. Ils sont 28 % à 18 ans. Pour les filles, ces pourcentages sont 2 % à 14 ans à 29 % à 18 ans.

L'usage répété d'alcool (10 fois ou plus par mois) augmente avec l'âge, surtout chez les garçons. Ils sont 2 % à 14 ans et 29 % à 29 ans. Ils sont près d'un sur quatre à boire de l'alcool à 18 ans et un sur dix à s'enivrer (10 fois ou plus par an).

Il faut, par ailleurs, souligner les ravages de la polyconsommation comme le déferlement des "nouvelles substances" : 

"Il se trouve qu'indépendamment de ces facteurs, la demande d'amphétamines (pour leur effet stimulant) et de LSD (pour son effet hallucinogène) est en soi en constante augmentation. Entre 1992 et 1997, les interpellations pour usage et usage/revente d'amphétamines ont triplé, passant de 50 à 151 et celles concernant le LSD plus que doublé, passant de 81 à 198 (OCRTIS).

La troisième vague de produits liés à la sous-culture techno concerne la diffusion du Gamma OH et de la kétamine à partir de 1996. Apparus depuis quelques années dans le milieu techno, ces deux produits semblent avoir, vers 1996, « débordé » le cadre du premier cercle d'«initiés». Et depuis, prix modiques et disponibilité aidant, ils ne cessent de se répandre". (Rapport : Drogues et toxicomanies, tendances 1999, Observatoire français des drogues).

Ainsi, certaines campagnes semblent être mal orientées d'une part, d'autre part, les moyens mis en _uvre sont insuffisants au regard de la progression des fléaux. Ainsi, il convient de tenir compte notamment de leur action à moyen et long terme sur la pathologie cancéreuse. Le rapporteur observe que, par comparaison, le budget consacré en Grande-Bretagne au budget de communication prévenant contre ces pratiques dépasse les 2 millions de francs.

La dotation dévolue à la lutte contre le SIDA et maladies transmissibles s'élève à 435,87 millions de francs contre 524,87 millions de francs en 2000. Le document budgétaire justifie cette diminution par le transfert à l'assurance maladie de la part de l'Etat du financement des appartements de coordination thérapeutique pour un montant de 74 millions de francs.

A cet égard, le rapporteur tient à dénoncer un des nombreux tours de "passe-passe" auxquels le Gouvernement nous a malheureusement habitués. En effet, le montant cumulé des deux transferts, 89 millions de francs pour les programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques addictives et 74 millions de francs au titre du SIDA et des maladies transmissibles, s'élève à 163 millions de francs. Or, l'article 37 du projet de loi de financement pour 2001 n'enregistre, au titre des actions précitées, qu'un transfert effectif de 55 millions de francs.

Par ailleurs, dans le domaine des soins palliatifs, un rapport de suivi de la réalisation du programme prévu est nécessaire.

A ce stade, il y a lieu de revenir sur ce point particulier de la politique de santé publique du Gouvernement que constitue la lutte contre le cancer.

Dans son rapport de septembre 2000 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes relève que : 

"Les cancers représentent un problème majeur de santé publique. Ils constituent la deuxième cause de mortalité en France et la première de décès prématuré (avant 65 ans). L'incidence estimée des cancers en France a augmenté de 40 % en vingt ans ; le nombre de nouveaux cas diagnostiqués dans l'année est passé de 171 232 en 1975 à 239 787 en 1995. La probabilité d'avoir un cancer au cours de la vie s'élève aujourd'hui à près de 47 % pour les hommes et à près de 37 % pour les femmes : la probabilité la plus forte pour les hommes concerne le cancer de la prostate et celui du poumon et pour les femmes, le cancer du sein et le cancer colorectal. La prévalence des cancers devrait mécaniquement s'accroître au cours des années à venir du fait du vieillissement de la population".

Les conclusions de l'étude sont éloquentes et mettent en évidence les carences surprenantes de l'action menée contre cette maladie. Sont ainsi notamment relevés : 

- l'absence d'information organisée du patient ;

- la non-publication de certains textes d'application des disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 relatives aux programmes de dépistage organisé ;

- l'inadaptation des moyens de connaissance de l'offre de soins à une exploitation des moyens disponibles par maladie. L'impossibilité d'identifier, hormis dans le cas des centres de lutte contre le cancer, le nombre de lits ou de places utilisés au titre des soins en cancérologie, alors qu'il s'agit de l'unité de compte de la carte sanitaire ;

- la connaissance limitée des coûts par maladie qui conduit à ce que l'allocation des ressources est effectuée sur la base de critères globaux qui ne garantissent pas leur répartition optimale ;

- l'absence de structure spécialisée sur les maladies au sein de la direction générale de la santé et de la direction des hôpitaux qui ne facilite pas le rapprochement des points de vue et ne prédispose pas ces structures à remplir les nombreuses missions dont elles sont chargées.

La Cour estime enfin que : 

"Surtout, une véritable politique de santé ne sera mise en place que lorsque les différents acteurs, et notamment l'Etat et l'assurance maladie, travailleront mieux ensemble et seront en mesure de combiner une approche par pathologie, une approche par population et une approche par producteurs d'actes qu'il s'agisse de prévention, de dépistage, de diagnostic ou de traitement, et donc d'évaluer la performance globale du système".

A cet égard, le rapporteur rappelle la pertinence de l'amendement déposé par sa collègue Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, prévoyant le dépôt d'un rapport annuel évaluant l'efficacité des méthodes de dépistages.

Au vu de ce bilan, les crédits prévus par le présent budget dans le domaine de la lutte contre le cancer ne peuvent rencontrer l'approbation du rapporteur.

      3. Le remboursement des dépenses afférentes à l'interruption de grossesse

Le montant inscrit à ce chapitre en loi de finances reste inchangé depuis 1997, soit 162 millions de francs. Cet état de fait s'explique par une large prise en charge par les organismes de sécurité sociale.

    C. L'ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS

Dans le cadre de l'application du protocole hospitalier du 14 mars 2000 précité, les crédits consacrés à la politique hospitalière concernent l'amélioration des conditions de travail, la prévention de la violence, le soutien des investissements hospitaliers et le renforcement des urgences. D'autres moyens sont prévus qui concernent la modernisation et la transformation de l'hôpital ainsi que la formation des personnels, évoquée supra.

Le Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) bénéficie de l'ouverture de 500 millions de francs d'autorisation de programme.

Le chapitre 47-19, relatif à l'organisation de l'offre de soins, est doté de 269,45 millions de francs pour 2001. 8 millions de francs de crédits contractualisés sont consacrés aux réseaux de télémédecine. La subvention de l'Etat au GIP "carte de professionnel de santé" atteint 2,45 millions de francs pour 2001.

La création d'une agence technique de l'information sur l'hospitalisation est prévue qui sera dotée de 9,5 millions de francs.

II.-LA VEILLE ET L'ALERTE SANITAIRES

Le propos n'est évidemment pas, dans le cadre du présent avis budgétaire, de livrer une étude exhaustive des nombreux instruments qui concourent au dispositif français de veille et d'alerte sanitaires. Cependant, ce dispositif est doté d'une tête de réseau, l'Institut de veille sanitaire (InVS), chargé d'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population ainsi que d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace sur la santé publique.

Aussi, le rapporteur a souhaité vérifier un point particulier de cet ensemble : celui du fonctionnement et des moyens du dispositif de recueil, de circulation et d'exploitation pratique de l'information dans le domaine de la veille sanitaire. En effet, l'InVS développe progressivement un réseau national de collaboration avec un grand nombre de partenaires. Il n'est donc pas illégitime de procéder (A) à une rapide évocation de l'ensemble du dispositif ; (B) de vérifier si les outils nécessaires au recueil de l'information sont à même de fonctionner de façon satisfaisante, cela particulièrement dans le domaine de l'épidémiologie et des risques professionnels.

    A. LE DISPOSITIF DE VEILLE ET DE CONTRÔLE SANITAIRES

La loi du premier juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire a rénové le dispositif de veille sanitaire en créant notamment trois établissements chargés de prévenir les crises de santé publique. L'institution de ces établissements en mars 1999 résulte de deux décrets relatifs à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et l'Institut de veille sanitaire d'une part, l'Agence française de sécurité alimentaire des aliments d'autre part.

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a repris et développé les missions de l'Agence du médicament. Elle a pour mission de garantir l'indépendance, la compétence scientifique et l'efficacité administrative des études et des contrôles relatifs à la fabrication, aux essais, aux propriétés thérapeutiques et à l'usage des médicaments et des produits de santé. Elle doit participer à l'application des lois et règlements relatifs aux essais, à la fabrication, aux différents processus de commercialisation et à l'utilisation des produits à finalité sanitaire ou cosmétique. Elle délivre les autorisations de mise sur le marché des médicaments et exerce des fonctions de police sanitaire.

L'Agence française de sécurité alimentaire des aliments (AFSSA) est un établissement public placé sous la tutelle commune des ministres chargés de l'agriculture, de la consommation et de la santé. Elle doit constituer un outil d'évaluation des risques sanitaires et nutritionnels des aliments, de la détermination des mesures à prendre en cas de risque identifié, le contrôle de celles-ci demeurant le fait des ministères concernés. L'AFSSA intègre le Centre national d'études vétérinaires et alimentaires (CNEVA) et, à ce titre, assure une collaboration scientifique et technique pour l'élaboration, l'application et l'évaluation des mesures prises dans les domaines de la santé animale, du médicament vétérinaire ainsi que de l'hygiène et la sécurité des aliments destinés à l'homme ou à l'animal. L'agence est encore chargée de délivrer les autorisations de mise sur le marché des médicaments vétérinaires ; elle reprend par-là les compétences de l'Agence nationale du médicament vétérinaire qui lui est intégrée. Contrairement à l'AFSSAPS, l'AFSSA n'a qu'un rôle consultatif, sa mission se bornant à l'expertise et l'évaluation, elle ne dispose pas du pouvoir de décision. L'indépendance de l'agence est garantie par ses statuts (conditions assurant l'absence de conflit d'intérêt avec les organismes professionnels ou privés).

L'Institut de veille sanitaire (InVS), qui succède au réseau national de santé publique (RNSP), est un établissement public d'Etat dont la mission est de renforcer le dispositif de sécurité et de veille sanitaire en France. Il est placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Son rôle est de surveiller en permanence l'état de santé de la population et son évolution. Cette mission repose plus spécifiquement sur des activités de surveillance épidémiologique, d'évaluation de risques et d'observation de la santé. Le rapporteur reviendra plus en détail sur l'InVS dans la deuxième partie de la présente étude.

A ces trois entités il convient d'ajouter l'Agence de sécurité environnementale dont la structure fait, à cette heure, l'objet d'un débat au Parlement. Cet organisme aura pour mission la surveillance et l'expertise des risques liés à l'environnement. Dans son rapport en première lecture à l'Assemblée nationale, M. André Aschieri fait le choix d'une agence d'expertise et d'évaluation des risques sanitaires environnementaux placée sous la double tutelle des ministres chargés de la santé et de l'environnement. Cette structure serait la tête de réseau et le coordonnateur de tous les organismes intervenant dans ce domaine. Sans préjuger de la teneur du texte qui sera promulgué, le rapporteur note que la constitution comme les missions de cette nouvelle structure font l'objet de débat. Cela est si vrai que le texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale prévoit déjà sa propre "révision" dans son article 6 qui dispose : 

"La présente loi fera l'objet, après évaluation de son application par le Gouvernement et par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, d'un nouvel examen par le Parlement en même temps que la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme".

En tout état de cause, il conviendra d'être particulièrement vigilant au sujet de la bonne articulation de cette agences avec les autres entités afin d'assurer sa bonne intégration dans l'ensemble.

D'autres structures concourent encore à la sécurité sanitaire.

L'Etablissement français du sang, qui a succédé à l'Agence française du sang, est un établissement public d'Etat dont la mission est de veiller à la satisfaction des besoins en matière de produits sangins labiles, de garantir une sécurité maximale dans le fonctionnement du système français de transfusion sanguine et de favoriser l'adaptation de l'activité transfusionelle aux évolutions médicales et scientifiques.

L'Etablissement français des greffes, établissement public à caractère administratif, coordonne les activités de prélèvement et de greffe ainsi que les échanges internationaux de greffons. Il recueille les informations nécessaires à l'évaluation et favorise la qualité de l'appariement immunologique. Il donne son avis dans le cadre de la procédure d'autorisation de pratiquer des prélèvements et des activités de transplantation.

L'Office de protection contre les rayons ionisants (OPRI) est un établissement public à caractère administratif qui exerce des missions d'expertise, de surveillance et de contrôle propre à assurer la protection de la population, des personnes professionnellement exposées et de l'environnement contre les rayonnements ionisants. Il participe à l'application des lois et règlements relatifs à la radioprotection, organise la veille permanente, apporte son concours pour la préparation des textes officiels français et internationaux, participe à la formation des professionnels, effectue des recherches sur l'établissement des normes et des méthodes de mesure.

La coordination de ces structures est prévue au niveau du ministère chargé de la santé par le comité national de la santé publique (Cf. schéma de la page 6).

Enfin, d'autres éléments participent du dispositif de la veille et de l'alerte sanitaire. Il est possible de citer, de façon non exhaustive, le Réseau Sentinelle, les registres mais encore les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS), les observatoires régionaux de la santé (ORS) ou l'INSERM.

Le Réseau Sentinelle associe par voie téléinformatique environ 500 médecins libéraux bénévole à l'unité INSERM 444. Basé sur le volontariat et le bénévolat, le réseau fait désormais l'objet de revendications liées à la reconnaissance du travail supplémentaire ainsi accompli par les praticiens concernés. Au demeurant, il possède, Corse exceptée, une bonne représentativité régionale en France métropolitaine. Il est indéniable que l'on ne saurait négliger le rôle de ce réseau qui a su mettre à la disposition de la communauté scientifique des séries épidémiologiques du plus grand intérêt.

Cependant, certaines questions restent posées, celle de la sous-représentation des femmes et des jeunes médecins au sein du réseau et celle du faible nombre des praticiens participant comparé au nombre des médecins généralistes exerçant en France (50 000 environ).

SCHÉMA DU RÉSEAU DE VEILLE ET D'ALERTE SANITAIRE FRANÇAIS

MINISTERE DE LA SANTE

ET COMITE NATIONAL

DE LA SECURITE SANITAIRE

ANALYSE

COORDINATION

      Sources : OPRI

L'encadré figurant plus bas fait le point sur l'activité des registres.

Au demeurant, la situation des registres gagnerait à être clarifiée. En effet, ils souffrent d'une hétérogénéité de structures puisque certains d'entre eux relèvent de la loi de 1901 alors que d'autres sont en relation directe avec des CHU ou l'INSERM. Par ailleurs, la précarité des statuts des personnels concernés est source d'une instabilité au sein même de ces structures. Il est donc impératif de créer des statuts communs pour les registres dont l'action reste sans lien avec les DDASS, cette absence de lien risquant d'être la cause d'une déperdition d'information.

Enfin, l'activité des registres souffre d'une insuffisance de moyens financiers qui nuit à son développement.

REGISTRES DE PATHOLOGIES

En l'absence de politique officielle à l'origine, les registres français de morbidité se sont mis en place progressivement à la suite d'initiatives locales essentiellement dans trois domaines: le cancer (1975), les malformations congénitales (1979) et les cardiopathies ischémiques (1984).

Il faudra attendre 1986 pour assister à la mise en place par les Pouvoirs publics, d'une structure d'encadrement des registres : le Comité National des Registres (CNR), placé sous la double tutelle santé et recherche (Direction Générale de la Santé et Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale). Après une première période d'organisation de l'existant (1986-1995), le CNR a affirmé son rôle stratégique et a été doté des moyens permettant de développer une politique d'implantation des registres (arrêté du 6 novembre 1995 ayant pour base légale les dispositions législatives relatives au traitement de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé : loi de 1994, décret de 1995).

a) cancers

Concrètement, le CNR a confié en 1996 à un groupe de travail présidé par le Dr Estève (CIRC, personnalité qualifiée du CNR), la mission de proposer les orientations d'une politique d'implantation territoriale et d'utilisation des registres du cancer en vue de répondre aux objectifs de santé publique, d'organisation du système de soins et de recherche épidémiologique.

Ce rapport fait le point sur le rôle des registres dans la recherche épidémiologique. Il exprime clairement les besoins des décideurs en matière d'information sur le cancer (surveillance de la maladie en routine, aide à la décision, évaluation de la prévention et des soins). Il mentionne l'interaction souhaitée avec les différents acteurs de la recherche et de la santé publique.

Ce rapport affirme la nécessité de ne pas privilégier le nombre mais de donner la priorité à la qualité, à la capacité reconnue de faire de la recherche et naturellement à qualité égale, à la durée d'opération .

Il distingue la place respective des registres généraux et spécialisés du cancer:

Les registres généraux doivent permettre la production de données nationales. Cela nécessiterait l'existence de 8 à 10 registres de répartition satisfaisante couvrant 5 à 6 M de personnes. Le groupe propose une politique de soutien des registres à l'Est du pays (qualité, financement) et de développement de nouveaux registres à l'Ouest en vue de leur fonctionnement pérenne. L'activité de recherche est un garant de la fiabilité des données et doit donc être développée au sein de chaque registre.

Les registres spécialisés sont des organismes de recherche, devant pleinement jouer le rôle d'expert auprès des décideurs, des cliniciens et des registres généraux (formation, estimation des données nationales sur la maladie aux régions non couvertes).

Ces conclusions ont influencé les avis rendus en 1996, 1998 et 1999 par le CNR en vue de la qualification des registres, et de leur financement. Ainsi en 1999, on comptabilise vingt-et-un registres du cancer ayant reçu un avis favorable du CNR :

- treize registres généraux dont dix registres métropolitains couvrant onze départements soit 7,7 M d'habitants correspondant à 13 % de la population générale (Bas-Rhin, Calvados, Doubs, Haut-Rhin, Hérault, Isère, Loire Atlantique, Manche, Somme, Tarn, Vendée) et trois registres en outre-mer (Martinique, Nouvelle Calédonie, Polynésie française).

Huit d'entre eux ont bénéficié en 1999 pour leur fonctionnement d'un soutien financier de l'INSERM et de l'Institut de veille sanitaire (InVS). Il s'agit des registres du Bas-Rhin, du Calvados, du Doubs, de l'Hérault, de l'Isère, de la Nouvelle Calédonie, de la Somme et du Tarn. Le registre de la Manche a bénéficié d'un financement de l'InVS.

- huit registres spécialisés :

trois registres des cancers digestifs dans quatre départements : Calvados, Côte d'Or, Finistère, Saône et Loire

deux registres nationaux des tumeurs de l'enfant : un registre des leucémies et un registre des tumeurs solides

un registre des hémopathies malignes en Côte d'Or

un registre des tumeurs gynécologiques en Côte d'Or,

un registre du mésothéliome en Aquitaine (intégré au programme national de surveillance du mésothéliome mis en place par les Pouvoirs publics et coordonné par l'InVS, et venant compléter le réseau de surveillance constitué par les registres généraux)

Quatre d'entre eux ont bénéficié en 1999 d'un soutien financier de fonctionnement par l'INSERM et l'InVS. Il s'agit du registre bourguignon des tumeurs digestives, du registre des cancers digestifs du Calvados, du registre des hémopathies malignes de Côte d'Or, et du registre national des leucémies de l'enfant.

Au total, dix des vingt-deux régions de la France métropolitaine disposent en 1999 d'un registre de population générale reconnu par le CNR intéressant l'ensemble des localisations cancéreuses ou un organe particulier (digestif, hématologique, gynécologique) et couvrant au minimum un département. Les cancers de l'enfant sont surveillés dans la totalité des régions.

La loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire a confié à l'InVS des missions de surveillance épidémiologique dans le domaine de la santé. Dans le domaine du cancer cette mission est développée au sein du département des maladies chroniques et traumatismes. Dans ce cadre, les collaborations entre les registres et l'InVS vont permettre de renforcer le dispositif de surveillance des cancers par la réalisation de travaux coopératifs notamment méthodologiques (pour passer des données locales à des données nationales utilisables pour la prise de mesures nationales), par le développement d'études sur l'évaluation des politiques du système de santé, notamment des stratégies de prévention.

Concernant l'apport de ces structures pour la santé publique, on mentionnera la production du rapport faisant le point sur l'incidence et la mortalité par cancer en France en 1995 et leur évolution entre 1975 et 1995. Ce rapport co-produit par le réseau Francim des registres du cancer et la Direction générale de la santé du ministère est paru à la documentation française en décembre 1998. Les données des registres ont été utilisées par le Haut comité de santé publique dans le cadre de son dernier rapport au ministre (1998).

b) malformations congénitales

En 1999, quatre registres de malformations congénitales sont reconnus par le CNR. Il s'agit des registres de « Paris », du Bas-Rhin, des Bouches du Rhône, et des régions Centre-Est (16 départements : région Rhône-Alpes, région Auvergne, 3 des 4 départements de la région Bourgogne et le Jura). Ils couvrent les naissances (enfants nés vivants et mort-nés) et interruptions médicales de grossesse pour malformations des résidents de 19 départements français, soit un total de 180 000 naissances par an (24% des naissances françaises). Ces quatre registres ont bénéficié en 1999 d'un financement d'aide au fonctionnement par l'INSERM et l'InVS.

Ces registres, à l'initiative de la Direction Générale de la Santé, ont mis en place en 1996 une coordination nationale. Le dispositif actuel est jugé satisfaisant pour assurer une surveillance épidémiologique intensive à l'échelon national (environnement, médicaments, pratiques obstétricales, facteurs socio-démographiques, actions de préventions et des thérapeutiques). Cependant, les propositions en termes d'implantation territoriale dans ce domaine concernent une meilleure répartition des zones de couverture avec un développement éventuel à l'Ouest.

c) cardiopathies ischémiques

Les trois registres français, mis en place en 1984 dans le cadre d'une étude coopérative internationale sur 10 ans coordonnée par l'OMS (projet MONICA incluant 38 registres dans 21 pays), couvrent les zones géographiques suivantes : la Communauté urbaine de Lille et les départements du Bas-Rhin et de la Haute-Garonne.

Ils bénéficient d'une coordination nationale à Paris, au sein de l'Unité INSERM de recherche en épidémiologie cardio-vasculaire (U. 258). Ces trois registres sont reconnus par le CNR et ont bénéficié en 1999 d'un financement d'aide au fonctionnement par l'INSERM et l'InVS.

Ces registres assurent le suivi des infarctus du myocarde dans la population masculine et féminine des 35-74 ans, soit une couverture de près de 1,5 million d'habitants (5%). Ces registres ont produit des résultats sur les facteurs de risque, l'évaluation dans le domaine de la prévention, notamment les conditions d'accès aux soins d'urgence, et les pratiques de prise en charge.

Les propositions au niveau national concernent la création d'un quatrième registre situé vers l'Ouest afin d'augmenter la précision des informations extrapolées à la France.

d) autres pathologies

Ils sont de création plus récente que les registres précédents.

Sept registres sont reconnus par le CNR en 1999. Il s'agit des registres suivants :

- deux registres des maladies inflammatoires du tube digestif couvrant 8,7 millions d'habitants soit 15% de la population : le registre du Nord-ouest de la France (4 départements : Nord, Pas-de-Calais, Somme, Seine maritime), et le registre de Bretagne

- deux registres des handicaps de l'enfant : le registre et observatoire périnatal d'Isère (RHEOP), et le registre de Haute-Garonne

- le registre du diabète insulino-dépendant de l'enfant (4 régions françaises : Aquitaine, Basse Normandie, Haute Normandie, Lorraine)

- le registre des grossesses extra-utérines en Auvergne (3 des 4 départements)

- le registre dijonnais des accidents vasculaires cérébraux.

Trois de ces registres ont bénéficié en 1999 d'un financement d'aide au fonctionnement par l'INSERM et l'InVS (MITD nord-ouest, AVC Dijon, GEU Auvergne).

Globalement en 1999, les subventions de fonctionnement allouées par l'INSERM et l'InVS ont concerné 22 registres pour un montant global de 6,4 M Francs.

    B. LES CONDITIONS D'INFORMATION DE L'INVS

Dans le cadre nécessairement modeste d'un avis budgétaire, le rapporteur s'est proposé de vérifier, à travers les auditions dont la liste figure en annexe du présent avis, les conditions de recueil, la circulation et d'exploitation de l'information au sein du dispositif de veille et d'alerte.

Au terme des rencontres avec les professionnels entendus, deux angles de questionnement ont été retenus relatifs à la situation de l'épidémiologie en France ainsi qu'à l'information relative à l'environnement professionnel.

      1. L'InVS évolue dans un environnement non stabilisé.

Il faut tout d'abord accorder à l'InVS le bénéfice de son jeune âge puisque sa création résulte de la loi du premier juillet 1998 et qu'il a "ouvert ses portes" en avril 1999 seulement. Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, il succède au Réseau National de Santé Publique.

Sa mission générale est de surveiller en permanence l'état de santé de la population et son évolution. Cette mission repose plus spécifiquement sur des activités de surveillance épidémiologique, d'évaluation de risque et d'observation de la santé.

L'InVS est chargé en particulier de :

- détecter toute menace pour la santé publique et d'en alerter les pouvoirs publics ;

- rassembler, analyser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ;

- participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé de la population ;

- réaliser ou appuyer toute action (enquête, étude, expertise...) nécessaire à l'exercice de ses missions.

Par ailleurs, l'Institut doit :

- contribuer à la formation des professionnels de santé aux méthodes de la surveillance épidémiologique ;

- faciliter l'interface entre la recherche et l'intervention en matière de santé publique.

A ce jour, les champs de compétence de l'InVS incluent :

- les maladies infectieuses (SIDA, hépatites virales, maladies évitables par la vaccination, infections d'origine alimentaire, maladie de Creutzfeldt-Jakob...) ;

- la santé environnementale (risques liés à la pollution de l'air, expositions aux polluants chimiques, aux émissions radioactives...) ;

- la santé au travail (risques d'origine professionnelle) ;

- les maladies chroniques (surveillance des cancers, des risques liés à la nutrition).

La montée en charge de l'Institut n'est pas terminée. Une des difficultés majeures étant le recrutement des personnels qualifiés pas toujours disponibles. Par ailleurs, les réseaux existants (sentinelles, registres, Unions régionales des médecins libéraux) manquent parfois de réflexion formalisée au plan structurel. Les habitudes de fonctionnement prises antérieurement à la création de l'InVS ne sont pas toujours compatibles avec les besoins de celui-ci alors que certains de ces réseaux constituent un échelon indispensable d'information dans le domaine des statistiques de morbidité par exemple.

Enfin, la structure d'établissement public de l'Etat qui est celle de l'InVS est inadaptée à l'originalité de ses missions.

Ainsi, plusieurs questions demeurent posées au sujet de l'Institut et des divers acteurs avec lesquels il doit travailler. En effet, en dépit de la création de cette tête de réseaux qu'est l'InVS, le foisonnement des agences, des réseaux et autres organismes ne garantit pas un fonctionnement concerté. Il semble, au contraire que, s'agissant des agences particulièrement, chaque organisme constitue une monade fonctionnant de façon autonome. Il y a d'ailleurs lieu de s'interroger sur la capacité du ministère et de la direction générale de la santé (DGS) à coordonner l'ensemble de ce patchwork.

A cet égard, la Cour des comptes, dans son rapport 2000 sur la sécurité sociale n'a pas manqué de souligner les carences du dispositif. Il rappelle notamment que : "La DGS n'a pas proposé la restructuration des organismes de droit public participant à la veille sanitaire, comme le prévoyait la loi du 1er juillet 1998. Le rapport sur ce sujet aurait dû être remis au Parlement un an après la promulgation de la loi. La DGS justifie cette carence par les délais de mise en place de l'InVS, la modification du paysage institutionnel avec la création annoncée de l'agence de sécurité sanitaire environnementale et les procédures déjà engagées pour instaurer le réseau de veille souhaité par le législateur. Ces raisons ne peuvent être ignorées ; néanmoins, la préparation d'un rapport aurait permis, outre le respect des dispositions de la loi, une réflexion plus globale et prospective sur la situation des organismes de veille sanitaire".

Enfin, avant de souligner les risques liés à l'absence d'une stratégie, la Cour estime qu'en l'absence d'une vision d'ensemble du rôle et de la place à donner aux agences dans la politique qu'elle conduit, la DGS risque de voir sa sphère de compétence se restreindre.

De même s'il n'y a pas lieu de remettre en cause le principe de la création de l'Institut, voulue par le Sénat, la capacité de celui-ci à fédérer l'ensemble du dispositif n'apparaît pas clairement.

En effet, trop d'éléments demeurent confinés dans un fonctionnement artisanal. Le mode de recueil des données par les médecins de ville par exemple, ne fonctionne que de façon ponctuelle. Alors que le réseau sentinelles a parfaitement fonctionné dans le domaine de la grippe, le dispositif de déclaration obligatoire par les praticiens de ville a conduit à un échec. La déclaration dans le domaine du HIV le prouve. En effet, si les médecins de villes n'ont pas toujours les moyens de déclarer les séropositivités qu'ils constatent, les laboratoires d'analyse biologique constituent de fait un lieu de collection de données. En effet, qu'une personne effectue un test de dépistage sur sa propre initiative ou sur la prescription d'un médecin, le laboratoire d'analyses biologiques recueille toujours les données de façon informatisée et systématique. Ainsi, un gisement très important d'informations brutes existe qui n'est pas exploité.

Le régime de déclarations obligatoires ne fonctionne pas, prouvant ainsi que la contrainte administrative ne saurait constituer un moteur de motivation des intéressés. Ce dispositif ne tient, en effet, aucun compte de la réalité du travail des médecins. Par ailleurs, l'ambiguïté même de la rédaction des textes constitue un frein à l'action. Le principe de la double déclaration par les praticiens et les biologistes en donne, si besoin était, l'illustration.

De même, dans le domaine des SIDA dits déclarés, la situation est telle que les déclarations sont plus naturellement le fait des laboratoires d'analyse biologique et des hôpitaux que des médecins de ville.

Le rôle et la situation de DDASS doivent encore être évoqués. Les DDASS ont naturellement vocation à constituer des interlocuteurs privilégiés de l'InVS cela particulièrement dans le domaine de l'alerte sanitaire. Les tâches qui leurs sont dévolues dans ce cadre sont de trois ordres :

- la surveillance des maladies à déclaration obligatoire ;

- l'alerte ;

- la mise en _uvre d'études épidémiologiques.

La multiplicité des obligations auxquelles doivent répondre les DDASS les empêchent de toutes les accomplir pleinement. Ainsi, dans le cadre de l'obligation de déclaration, le dispositif fonctionne de façon satisfaisante et les DDASS coordonnent les actions pour les maladies connues. Cependant, dans le cas de maladies "émergentes", le temps de réaction est nettement plus long puisque le réseau n'y est pas préparé. De même, dans le cas de l'apparition d'une maladie dont on ignore la cause, l'enquête est menée par les services "toute affaire cessante". C'est dire que les DDASS ne disposent pas des moyens de faire simultanément face à toutes les tâches qui sont les leurs.

Pour ce qui concerne le volet "épidémiologie" des actions devant être menées par les DDASS, ces dernières ne sont que très rarement accomplies. Cette carence provient soit de l'absence de personnel formé à l'épidémiologie, soit du manque de temps puisque, lorsqu'elle est présente, cette catégorie est accaparée par d'autres tâches.

Ainsi, les personnes entendues par le rapporteur ont souvent déploré l'absence d'un degré régional dans la gestion et la transmission de l'information. Bien qu'il ne soit pas a priori favorable à la multiplication des structures dans un domaine qui en comporte déjà beaucoup, le rapporteur prend acte de l'expression de ce besoin. Il observe, par ailleurs que l'implantation de structures régionale d'épidémiologie est en cours.

En effet, au terme des auditions qu'il a conduites, le rapporteur a pu se poser la question de savoir si l'épidémiologie n'était pas le parent pauvre de la veille et de l'alerte sanitaire en France. Il est superfétatoire d'insister sur le rôle éminent que cette discipline doit tenir dans le dispositif.

      2. Le dispositif de veille et d'alerte dans l'environnement professionnel est faible

Dans ce domaine professionnel, la carence du dispositif de vielle et d'alerte est telle que l'un des interlocuteurs du rapporteur a pu parler de "désert".

La connaissance épidémiologique dans ce secteur se caractérise par un manque drastique d'informations de base qui empêche la constitution de séries statistiques exploitables. En effet, la littérature scientifique propose la définition suivante de la surveillance épidémiologique : "La surveillance épidémiologique est le suivi et l'analyse épidémiologique systématiques et permanents d'un problème de santé et de ses déterminants à l'échelle d'une population, afin de les contrôler par des interventions au niveau individuel ou collectif, et d'identifier des phénomènes inconnus en termes d'effets ou de déterminants". (Projet de développement d'une unité santé-travail au sein du futur Institut de veille sanitaire, par Marcel Goldberg et Ellen Imbernon, 1998)

De fait, la plupart des maladies d'origine professionnelle présentent certaines caractéristiques qui rendent la surveillance particulièrement complexe. La plupart ne dépendent pas d'un seul facteur, mais peuvent être occasionnées par un cumul d'éléments professionnels et extra-professionnels, il est donc difficile d'isoler la contribution spécifique des facteurs professionnels. Les caractéristiques des maladies induites par des facteurs environnementaux, professionnels ou non, ne sont habituellement pas différentes de celles d'autre origine. Pour de nombreuses maladies occasionnées par des expositions à des facteurs professionnels dont les effets sont différés dans le temps, les durées de latence peuvent être longues. Il faut alors pouvoir disposer de données d'expositions "rétrospectives", c'est-à-dire, disposer, alors que la personne concernée peut avoir cessé toute activité, d'un historique de carrière complet.

On le voit, les exigences sont nombreuses et le retard pris par la France dans ce domaine est considérable. Ici encore des outils existent qui, soit ne sont pas utilisés à bon escient, soit ne sont pas mis en relation.

Ainsi, les quelques 6 462 (1998) médecins du travail n'ont pas pour mission la collecte de l'information. Par ailleurs, le déficit en médecins du travail, en 1999, est estimé à 520 équivalents temps plein. La dizaine d'années à venir doit être mise à profit pour envisager toutes les mesures visant à atténuer les effets de la structure démographique du corps qui perdra 50 % de son effectif. En tout état de cause, si, à l'instar de leurs confrères exerçant la médecine de ville, on demandait aux médecins du travail de procéder à la collection d'information de cette nature, les moyens ne leur en sont pas donnés.

Par ailleurs, le contexte dans lequel évolue la médecine du travail est particulier. En effet, des intérêts divergents peuvent y être confrontés, l'histoire de la reconnaissance de la dangerosité de l'amiante dans l'environnement professionnel le montre à l'envie. Les médecins du travail sont placés sous la tutelle du ministère chargé du travail, donc de la direction des relations du travail (DRT). Le lien avec la DGS n'existe donc pas a priori. En outre, l'organisme payeur, la CNAM, occupe encore sur ce terrain une position qui lui est propre. Aussi, chaque structure administrative d'Etat est doublée d'une structure mettant en jeu les partenaires sociaux.

Ainsi, l'indépendance des médecins du travail doit être renforcée dans leurs missions au-delà des seules garanties apportées par le code de déontologie.

Cette situation conduit à une sous-estimation du nombre des maladies professionnelles en partie due au déficit et à la dispersion de l'expertise scientifique en matière d'évaluation des risques liés à l'environnement professionnel.

La difficulté de l'investigation scientifique dans le domaine de la santé au travail s'illustre jusque dans les textes ou plutôt dans leur absence même. L'article 6 de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits de santé prévoit un décret relatif à la transmission a l'InVS de données en santé au travail. A ce jour ce texte n'a toujours pas paru.

Le rapporteur rappelle que la Commission européenne a adressé à la France une mise en demeure pour non-conformité du dispositif d'évaluation aux normes européennes. Il n'est donc que temps de procéder aux adaptations nécessaires.

L'outil que représente potentiellement la médecine du travail doit être valorisé. Il convient de lui donner les moyens de participer à la collection des informations destinées à la constitution des séries statistiques indispensable à la mise en _uvre d'une épidémiologie des environnements professionnels digne de ce nom. Pour ce faire, la conception des rapports administratifs et financiers doit être revue. Une évolution des services médicaux vers une logique d'évaluation médicale, à l'instar d'autres structures du système sanitaire, et en prenant en compte des spécificités du secteur est nécessaire.

En conclusion, le rapporteur constate que l'InVS constitue un outil dont l'utilité ne saurait être remise en cause. Cependant, une clarification du rôle et, dans certains cas, des missions des nombreux organismes et structures concourant au dispositif français de veille et d'alerte sanitaire est indispensable. En effet, la qualité et les compétences de tous ces acteurs ne fait aucun doute, mais leur mise en réseau effective constitue un chantier considérable qui doit être mené à bien dans les meilleurs délais.

Ainsi et cela sans verser dans un centralisme excessif, la DGS doit remplir pleinement son rôle d'organe directeur en fédérant toutes les compétences et en donnant des directives de travail claires et concrètes.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La commission a examiné pour avis, sur le rapport de M. Pierre Morange, les crédits de la santé pour 2001, au cours de sa séance du mercredi 8 novembre 2000.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

Mme Catherine Génisson a formulé les observations suivantes :

- La légère baisse des crédits de la santé pour 2001 provient du transfert à l'assurance maladie du financement des appartements de coordination thérapeutique et des consultations d'alcoologie. A structure constante, ce budget augmente, au contraire, de 2,4 %.

- L'indépendance de l'AFSSA est garantie par un financement reposant sur les taxes et redevances sur les services médicaux. L'ANAES par un dispositif équivalent voit son indépendance assurée tant à l'égard de l'Etat que de l'assurance maladie.

- La MILDT voit ses crédits augmenter de 7 %. Sans doute, une meilleure coordination entre les directives définies au niveau national et les actions déconcentrées serait nécessaire. En outre, une meilleure distinction devrait être opérée entre les produits licites et illicites, car dans le premier cas la MILDT n'est, en effet, pas assez convaincue de son rôle.

- La lutte contre le cancer gagnerait effectivement à une meilleure coordination entre l`Etat et l'assurance maladie. Il faut d'ailleurs souligner les difficultés de recrutement qui existent, par exemple pour les spécialistes en oncologie, par manque de candidats.

M. Jean-Pierre Foucher a observé que les crédits de la santé restaient modestes et marqués par l'absence d'innovation majeure. La vraie difficulté provient de la nécessité de faire la part de ce qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale du projet de loi de finances.

Il est vrai que la lutte contre les pratiques addictives souffre de l'absence d'une politique clairement définie qui renvoie plus largement à celle de la définition des politiques de santé.

Enfin, on peut effectivement être inquiet des conditions de l'autonomie de l'agence sanitaire de l'environnement.

En conclusion, M. Jean-Pierre Foucher a indiqué avoir un avis défavorable à l'adoption de ces crédits.

M. Bernard Perrut a fait les observations suivantes :

- Il semble que les soins palliatifs dont l'accès et le développement ont été prévus dans la loi du 9 juin 1999 ne sont pas intégrés aux schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Un bilan du développement des soins palliatifs dans les établissements de santé à l'heure actuelle est indispensable.

- En ce qui concerne le tabagisme, le ministre de la santé avait annoncé il y a un an un plan de lutte visant à réduire de 5 % la consommation de tabac. Quel est le bilan un an après ? Les jeunes continuent de fumer dans les établissements scolaires, les actions de promotion des fabricants de tabac sont toujours plus nombreuses.

- Pour ce qui est des pratiques addictives, le vin ne doit pas être assimilé à une drogue. En effet, la consommation de vin n'est pas forcément préjudiciable à la santé. La MILTD doit veiller à une définition précise de la notion de drogue.

- Les résultats de la procédure d'accréditation des établissements de santé menée par l'ANAES semblent encore très modestes.

- Le rapporteur pour avis a souligné à juste titre les insuffisances de la politique de lutte contre le cancer. De nombreux centres anticancéreux connaissent une situation financière difficile. De plus le coût des médicaments contre le cancer s'avère très onéreux.

Le président Jean Le Garrec a noté que l'application de la loi sur les soins palliatifs dans les établissements de santé est essentielle. La commission devra demander un bilan à la ministre.

En réponse aux intervenants, le rapporteur pour avis a apporté les précisions suivantes :

- Il existe un réel problème de coordination entre les agences sanitaires et de chevauchement de compétences créant une situation de confusion.

- En ce qui concerne l'ANAES, seule une quinzaine d'établissements a été accréditée et encore s'agit-il d'établissements de santé marqués par leur excellence.

- Il est frappant de noter l'inadéquation entre le développement des pratiques addictives de la polytoxicomanie et le montant des enveloppes budgétaires. En effet, la MILTD consacre 300 millions de francs à la lutte contre la toxicomanie Le montant de ce budget est équivalent à celui de la communication en dans ce domaine de la Grande-Bretagne. Les moyens sont donc tout a fait insuffisants.

- Il en est de même pour les traitements du cancer dont la prise en charge du fait de leur coût, cas des taxanes par exemple, est problématique. A cet égard, 2 milliards de francs seraient nécessaires, notamment pour rattraper le retard antérieur.

Contrairement aux conclusions du rapporteur pour avis, la commission a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la santé pour 2001.

ANNEXE

PERSONNES ENTENDUES PAR LE RAPPORTEUR :

M. Gilles Brücker, vice- président du Haut comité de la santé publique 

M. Jacques Drucker, directeur général de l'IVS 

M. Gilles Evrard, directeur des risques professionnels à la CNAM 

M. Marcel Goldberg, INSERM, épidémiologiste 

Mme Sylvia Guyot, DDASS Yvelines 

Mme Nicole Maestracci, MILDT

M. Jean Marimbert directeur à la DRT, M. Marc Boisnel, sous-direction des conditions de travail et de la prévention des risques du travail 

Mme Françoise Moreau, biologiste, CNPS

___________

N° 2625.- Avis de M. Pierre Morange, au nom de la commission des affaires culturelles, sur le projet de loi de finances pour 2001.- Tome X : Emploi et solidarité - Santé.

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