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Application de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU)

Communication à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales
le 30 mai 2001

Mme Odette GRZEGRZULKA, rapporteure,

Députée de l'Aisne

INTRODUCTION 5

I.- UN SUCCÈS INDISCUTABLE ATTÉNUÉ PAR L'EFFET DE SEUIL 7

A. UN SUCCÈS INDISCUTABLE 7

1. Les bénéficiaires de la CMU : une progression encourageante 7

a) Les attributions de droits en 2000 7

b) Une répartition géographique sensiblement identique à celle des bénéficiaires du RMI 8

c) La répartition par sexe et par âge des bénéficiaires : une population plutôt jeune 9

d) L'exercice du droit d'option 9

2. Un accès effectif aux soins pour une population en moins bon état de santé que l'ensemble des assurés sociaux 10

a) Un recours accru aux généralistes et aux soins de première nécessité 11

b) Des soins liés à des conditions de vie plus difficiles 11

3. Un coût modéré pour le régime général, inférieur aux prévisions 12

B. UN EFFET DE SEUIL PRÉOCCUPANT 12

1. Un seuil injuste 12

a) Les conditions de ressources 12

b) Le risque de créer une nouvelle catégorie d'exclus de la santé 13

C. UNE RÉVISION INDISPENSABLE DES CONDITIONS D'ATTRIBUTION DE LA CMU 15

1. Plusieurs circonstances militent en faveur d'une révision du seuil 15

a) Le « report du report » 15

b) Des ressources financières sont disponibles 17

c) Une CMU moins coûteuse que prévu 18

2. Différentes solutions peuvent être envisagées 18

a) L'augmentation du seuil de ressources 18

b) Dispositifs alternatifs 20

II.- ACTUALISATION DES PROBLEMES LIÉS À LA MISE EN PLACE DE LA CMU 25

A. MOBILISER DAVANTAGE TOUS LES ACTEURS AUTOUR DE L'ETAT 25

1. L'Etat doit restaurer son rôle majeur dans le pilotage du dispositif 25

2. Le partenariat avec les organismes complémentaires doit faire l'objet d'efforts répétés et continus 25

B. AMÉLIORER LE CONTENU DU PANIER DE SOINS 26

1. La spécificité des soins optiques et dentaires 26

2. La nécessaire réforme de la prise en charge des frais dentaires 27

C. RENDRE EFFECTIF L'ACCÈS DES ÉTRANGERS À L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT 29

ANNEXES 31

INTRODUCTION

Conformément à la mission que lui a confiée la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, la rapporteure d'information chargée du suivi de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a poursuivi son travail d'examen des problèmes concrets soulevés par la mise en place de cette réforme.

La première communication, présentée le 15 mars 2000, était consacrée à la mise en place du dispositif CMU et la deuxième, en date du 28 juin 2000, au contenu et au coût du panier de soins des bénéficiaires de la CMU. A chacune de ces étapes, des propositions précises d'amélioration ont été formulées.

La présente communication s'intéresse plus spécifiquement à l'effet de seuil crée par l'application du niveau de ressources posé pour l'ouverture des droits à la CMU et actualise les données sur les autres sujets abordés dans les précédentes communications.

Selon le dernier recensement établi par le Fonds CMU, on comptait au 31 mars 2001, exactement 5 169 929 bénéficiaires de la CMU tous régimes confondus

L'annexe de la présente communication présente par département les effectifs des bénéficiaires de la CMU et leur répartition par régime.

Si l'on déduit de ce total plus de 3 millions de personnes qui étaient hier titulaires de l'aide médicale, on peut dire que la CMU a permis à 1 700 000 personnes supplémentaires de bénéficier d'une protection complémentaire publique. Cette augmentation de 57 % qui témoigne bien du succès remporté par la CMU et du vide qu'elle a permis de combler, dans le cadre d'une politique efficace de lutte contre l'exclusion.

I.- UN SUCCÈS INDISCUTABLE ATTÉNUÉ PAR L'EFFET DE SEUIL

A. UN SUCCÈS INDISCUTABLE

1. Les bénéficiaires de la CMU : une progression encourageante

a) Les attributions de droits en 2000 :

On peut estimer à 1 700 000 le nombre de personnes qui ont acquis la CMU complémentaire en 2000, se décomptant de la façon suivante :

· 500 000 au titre des opérations de régularisation évoquées ;

· 1 200 000 au titre de l'instruction des demandes par les caisses d'assurance maladie.

Le flux mensuel d'attribution des droits est en moyenne de 100 000 personnes. Il passe de 130 000 les trois premiers mois à 100 000 les mois suivants (hors mois d'août) et à 80 000 les trois derniers de l'année. Le flux de demandes reste fort, même si l'on constate un certain tassement. La montée en charge de la CMU n'est donc pas terminée.

Le régime général est très prédominant, avec 94 % des bénéficiaires de la CMU.

Le régime agricole (MSA)¹ et le régime des travailleurs indépendants présentent des données largement inférieures aux prévisions, en raison d'une sous-estimation probable des ressources réelles des ménages.

Les neuf autres régimes ont un rôle moindre. Les régimes des marins (3 000) et des militaires (1 700) sont eux-mêmes prédominants au sein de ce sous-ensemble.

Ces chiffres sont des arrondis et l'annexe 1 comporte une synthèse des effectifs aussi précise que possible.

b) Une répartition géographique sensiblement identique à celle des bénéficiaires du RMI

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire représentent 7,5 % de la population en métropole, 36 % dans les DOM et 8,3 % pour la France entière. Il est à noter les fortes disparités selon les départements : la région méditerranéenne, la région Nord-Pas-de-Calais et la Seine-Saint-Denis ont des taux supérieurs à 10 %. Cette répartition est globalement la même que celle du chômage de longue durée et du RMI.

Les départements ruraux ont souvent un taux faible (entre 3 et 5 %) : Hautes-Alpes, Aveyron, Corrèze, Indre-et-Loire, Haute-Loire, Lozère, Mayenne, Morbihan, Savoie, Haute-Savoie, Deux-Sèvres, Vendée. Ces taux s'expliquent le plus souvent par la politique de l'aide médicale, qui était accordée avec retenue par les conseils généraux.

De fortes disparités sont à observer pour la part des « agricoles » dans les bénéficiaires de la CMU : s'ils ne représentent que 3,7 % des bénéficiaires en métropole, dans vingt départements ils comptent pour 9 à 17 % (par exemple Hautes-Alpes, Cantal, Corse, Gard, Gers, Lot-et-Garonne, Lozère, Tarn-et-Garonne, Vaucluse). Le phénomène sera à étudier de plus près, notamment quand la MSA sera en mesure de répartir les bénéficiaires entre exploitants et salariés.

En revanche, les travailleurs indépendants sont répartis de façon assez homogène : 2,7 % des bénéficiaires en métropole et 5 départements à plus de 6 % (Aveyron, Cantal, Lot, Morbihan, Hautes-Pyrénées).

Dans les DOM, les bénéficiaires de la CMU sont au nombre de 600 000, soit 12 % du total, alors que les DOM ne représentent que 3 % de la population française. Ce résultat doit toutefois être nuancé pour tenir compte de la situation de la Réunion qui représente 40 % de la population des DOM, mais 70 % des bénéficiaires de la CMU (58 % de la population y est couverte) : la Réunion hérite d'un système très particulier d'accès aux soins. Les autres DOM, avec 20 % de leur population bénéficiaire, présentent une situation plus cohérente. Le niveau des attributions en 2 000 est d'ailleurs identique à celui de la métropole.

Un tableau en annexe fournit le détail de la répartition géographique par département.

c) La répartition par sexe et par âge des bénéficiaires : une population plutôt jeune

Il y a très peu de différence quant à la répartition par sexe entre les bénéficiaires de la CMU (54,6 % sont des femmes) et la population des assurés sociaux (53,8 %).

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont particulièrement jeunes : l'âge moyen est de 27 ans, contre 38 pour les autres assurés du régime général. Cette différence est due à deux facteurs :

- La sous-représentation des personnes de plus de 60 ans (5,7 % de l'échantillon CMU, contre 20,4 % pour l'ensemble des assurés) qui ont des revenus qui les mettent au-dessus du plafond CMU ;

- La sur-représentation des moins de 20 ans (41,9 % de l'échantillon CMU, contre 25,9 % pour l'ensemble des assurés) explicable par la présence de familles avec enfants (le barème CMU est plutôt favorable aux familles).

En revanche, la tranche des 20 à 60 ans est plus équilibrée : 52,4 % des bénéficiaires de la CMU, contre 52,7 % de la population des assurés. Il est toutefois à remarquer que dans cette catégorie, les femmes sont nettement plus présentes : 22,1 % d'hommes à la CMU, contre 30,3 % de femmes. La différence est particulièrement nette pour les jeunes femmes de 20 à 40 ans.

d) L'exercice du droit d'option

Le tableau suivant indique la répartition des bénéficiaires selon le mode de gestion du droit qu'ils ont retenu.

Le quart des nouveaux bénéficiaires de la CMU a choisi un organisme complémentaire, le tiers si on ne tient pas compte des opérations de régularisation qui n'ont pas permis l'exercice de l'option. Ce résultat est minoré par le fait que les régimes obligatoires ne notifient aux organismes complémentaires le choix des bénéficiaires qu'après avoir réglé les problèmes de fonctionnement du tiers-payant.

Fin novembre 2000, la répartition des bénéficiaires est la suivante : 78,2 % dans les mutuelles, 20,2 % dans les sociétés d'assurances et 1,5 % dans les institutions de prévoyance. A cette date, trente organismes géraient 50 % du nombre total de bénéficiaires de contrats. Cette concentration globale se retrouve au sein de chaque famille d'organismes : une institution de prévoyance gère les contrats de 88 % des bénéficiaires présents dans ces institutions ; quatre sociétés d'assurances, 51 % de bénéficiaires ayant choisi cette catégorie d'organismes ; trente mutuelles regroupent 53 % des bénéficiaires ayant adhéré à une mutuelle.

2. Un accès effectif aux soins pour une population en moins bon état de santé que l'ensemble des assurés sociaux

A partir de l'échantillon permanent des assurés sociaux (PAS), la CNAM a réalisé une étude sur la consommation de soins des bénéficiaires de la CMU durant l'année 2000. Centrée sur les soins de ville (hors hospitalisation), cette étude a concerné précisément 5 646 bénéficiaires de la CMU complémentaire, comparés à une population témoin de 61 213 autres patients du régime général. Cette étude permet de disposer d'un bilan approfondi sur l'accès effectif des bénéficiaires de la CMU au système de soins.

Cette situation reflète et confirme l'état de santé plus précaire des bénéficiaires de la CMU. Ce moins bon état de santé apparaît également dans les affections de longue durée : aux mêmes âges, 10 % des patients de la CMU sont atteints d'une affection de ce type, contre 6,6 % pour les autres patients du régime général.

a) Un recours accru aux généralistes et aux soins de première nécessité

A âge et sexe identiques, les patients protégés au titre de la CMU, ont dépensé, en moyenne, 1,3 fois plus que les patients du régime général (4 565 francs par personne, contre 3 531 francs pour les patients du régime général). Le cout pour le régime général est cependant moindre car il s'agit d'une population jeune (42 % des bénéficiaires de la CMU ont moins de 20 ans) .Les dépenses de santé deviennent importantes à partit de 60 ans.

Les bénéficiaires de la CMU consultent davantage les médecins généralistes que les autres patients du régime général (88 % contre 85 %). Ce comportement est traditionnel parmi les catégories les plus démunies, pour qui le médecin généraliste joue le rôle de porte d'entrée dans le système de santé. De même, les patients ayant recours aux visites à domicile sont plus nombreux chez les bénéficiaires de la CMU (35 % contre 30 % pour les autres patients).

En revanche, les bénéficiaires de la CMU ont sensiblement moins recours aux spécialistes (53 % contre 63 % pour les autres patients du régime général). La consultation des ophtalmologistes et des dentistes, en particulier, reste moins courante, malgré la couverture mise en place.

b) Des soins liés à des conditions de vie plus difficiles

Globalement, la consommation moyenne de médicaments par patient est légèrement plus faible pour les bénéficiaires de la CMU (1 809 francs) que pour les autres patients (2 044 francs). Le rapport s'inverse sensiblement, cependant, au-dessous de 60 ans : la consommation de médicaments chez les bénéficiaires de la CMU est environ 2 fois plus importante pour les 20-39 ans, et 1,4 fois de 40 à 59 ans.

Le type de médicaments consommés par les bénéficiaires de la CMU est également le signe de conditions de vie plus difficiles. Ainsi, ils recourent plus fréquemment aux médicaments agissant sur le système nerveux central (449 francs par personne en moyenne contre 311 francs pour les autres patients), sur les voies digestives et le métabolisme. La consommation importante de médicaments contre la fièvre et la douleur est significative d'une population jeune, principalement exposée à des affections courantes - en particulier les enfants -.

Les patients ont davantage recours aux matériels et appareillages divers, mais ceux-ci sont en moyenne moins coûteux. A titre d'exemple, les bénéficiaires de la CMU consomment plus de pansements et relativement peu d'appareillages lourds et de prothèses.

3. Un coût modéré pour le régime général, inférieur aux prévisions

La dépense moyenne des bénéficiaires de la CMU s'élève à 4 565 francs, elle est inférieure de près de 10 % à celle des autres patients du régime général qui se monte à 5 016 francs.

La meilleure prise en charge des soins des plus démunis ne semble pas avoir eu d'impact notable sur les dépenses remboursées par le régime général : les bénéficiaires de la CMU complémentaire ont généré moins de 7,5 % des dépenses de soins de ville remboursées, alors qu'ils représentent 8,5 % du total des patients relevant du régime général.

B. UN EFFET DE SEUIL PRÉOCCUPANT

1. Un seuil injuste

S'il est vrai que l'établissement d'un seuil de ressources à partir duquel le bénéfice d'une prestation est refusée engendre nécessairement un « effet de seuil », c'est-à-dire un effet couperet d'exclusion de ceux qui sont placés juste au-dessus de ce seuil, force est de reconnaître que le montant choisi pour la CMU est particulièrement injuste.

a) Les conditions de ressources

· Le principe

A l'exception des titulaires du RMI et des membres de leur foyer au sens de la CMU, qui ont accès de plein droit, l'ouverture du droit à la CMU nécessite d'avoir des ressources inférieures à un certain seuil, lequel est fixé en fonction de la composition du foyer économique du demandeur et varie selon le nombre de personnes à charge.

Les ressources prises en compte sont l'ensemble des ressources du foyer nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de CSG et de CRDS, de quelque nature qu'elles soient, y compris les avantages en nature procurés par un logement, certaines prestations familiales et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux

· Le seuil de ressources au 1^er janvier 2001

Le plafond de ressources annuelles pour obtenir la CMU a été fixé à 42 000 F pour une personne seule au 1^er janvier 2000 soit 3 500 F par mois par les décrets n° 99-1004 et 99-1006 du 1^er décembre 1999. Ce plafond de ressources évolue en fonction du nombre de personnes membres du foyer. Il est ainsi majoré de 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer et de 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personne.

Lors de l'examen par l'Assemblée nationale de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 le 27 octobre 2000 la ministre de l'emploi et de la solidarité, Mme Elisabeth Guigou a annoncé un relèvement du plafond des ressources mensuelles de 3 500 F à 3 600 F. Ce relèvement à 3 600 F du seuil, dont le coût a été estimé à 300 millions de francs, permettra de toucher 300 000 personnes en plus des 4,7 millions déjà couvertes par la CMU.

Le décret concernant le relèvement du plafond a été publié le 11 janvier 2001. Le délai de deux mois et demi entre l'annonce et la mesure réglementaire est étonnamment long.

Le plafond annuel de ressources est fixé à 43 200 F pour une personne seule au 1^er janvier 2001, soit 3 600 F par mois (décret n° 2001-24 du 9 janvier 2001, JO du 11 janvier).

Il évolue en fonction du nombre de personnes membres du foyer (CSS, art. R. 861-3) avec une majoration de 50 % au titre de la deuxième personne, 30 % au titre de la troisième personne et de la quatrième personne et de 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième.

Le barème mensuel applicable depuis le 1^er janvier 2001 est le suivant :

b) Le risque de créer une nouvelle catégorie d'exclus de la santé

· Les bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé et des minima sociaux (hors RMI)

Le relèvement de 100 F au 1^er janvier 2001 est en réalité sans effet pour les bénéficiaires des minima sociaux et de l'allocation adulte handicapé, contrairement au souhait exprimé par la rapporteure à l'occasion du débat sur le PLFSS 2001. En effet ces prestations ont été revalorisées de 2,2 % au 1^er janvier 2001 passant de 3 573 F à 3 652 F. Ainsi pour environ 52 F par mois cette population restera exclue de la CMU.

Si l'on prend l'exemple de la Dordogne, il a ainsi été calculé que 300 familles, soit au total plus de 700 ayants droits ne pourront, pour un écart de 54 F, bénéficier de la CMU alors qu'elles bénéficiaient hier de l'aide départementale. Elles n'ont donc pour ressource que de se retourner vers l'aide sociale des départements ou des caisses d'assurance maladie. La CMU a ainsi conduit, pour ces personnes, à transformer leur droit en une aide sociale individualisée incertaine et variable selon les départements ou les caisses. Le risque existe donc de créer une nouvelle catégorie de personnes qui du fait de la perte de la CMU s'appauvriront.

Paradoxalement les effets de seuil ont donc exclu de la CMU certaines personnes qui bénéficiaient d'une aide médicale départementale. Il convient de rappeler en effet que la CMU a été conçue pour mettre fin au système des aides médicales qui avait l'inconvénient d'être très inégal selon les départements. Or une dizaine de départements, notamment Paris et les Hauts-de-Seine proposaient une aide médicale aux personnes dont les revenus mensuels dépassaient 3 500 francs. Ces dernières sont donc les premières qui seront exclues de la CMU lors de l'examen de leurs droits, sauf si leur situation économique s'est entre-temps dégradée.

Selon le rapport de Médecins sans frontières (MSF) de novembre 2000, la CMU génère des inégalités « incontournables car les politiques ont induit un effet de seuil caricatural qui touche de plein fouet ceux qui ne sont pas assez pauvres pour bénéficier de soins médicaux gratuits et pas assez riches pour avoir accès à une complémentaire ». Ainsi MSF demande-t-il un système de tiers payant généralisé ou, à défaut, une aide à la mutualisation. Les Mutuelles de France sont elles aussi favorables à la généralisation de la dispense d'avance de frais, ce qui serait non seulement un élément de simplification considérable pour tous les professionnels et établissements de santé mais aussi une avancée sociale pour l'ensemble de la population.

· L'incapacité des la majorité des départements à financer un dispositif complémentaire

Devant le conseil de surveillance du fonds de financement de la CMU, M. Michel Mercier, représentant l'Association des présidents des conseils généraux (APCG) déclarait, le 6 décembre 2000, que les départements refuseraient, s'ils étaient sollicités, de compléter le financement de la CMU mais ne refuseraient pas d'examiner les cas individuels dans l'exercice de leurs compétences générales en matière d'aide sociale. A l'origine de ce refus, deux problèmes sont évoqués :

- le premier a trait aux 5 % de l'enveloppe que les départements consacraient hier à l'aide médicale et qui leur ont été maintenus afin de tenir compte des « doubles comptes », c'est-à-dire de la prise en charge par les départements, dans l'ancien système, de l'assurance personnelle des personnes qui bien qu'ayant des droits ouverts à l'assurance maladie se trouvaient dans des situations si complexes qu'il était plus facile de payer leur assurance. Après de nombreuses discussions avec les départements, le choix a été fait de fixer à 5 % cette enveloppe mais ce forfait, calculé de plus sur une seule année de référence, pose par nature problème, certains départements estimant leur enveloppe des doubles comptes supérieure à plus du double.

- le second tient au contentieux existant sur la dotation générale de décentralisation (DGD). La Commission consultative d'évaluation des charges a en effet estimé à 787 millions la somme qui a été prélevée en trop auprès de 61 départements ; le ministère de l'intérieur reconnaît pour sa part un excès de 512 millions mais seuls 104 millions ont été pris en compte dans la loi de finances rectificative pour 2000.

· Les mutuelles et compagnies d'assurance sont encore peu actives dans l'accompagnement social

L'article 27 de la loi créant la CMU donnait la possibilité aux organismes complémentaires de créer un « fonds d'accompagnement à la protection complémentaire des personnes dont les ressources sont supérieures au plafond ». Hélas jusqu'à ce jour, aucune initiative n'a été prise pour mettre en place un tel fonds si ce n'est quelques cas isolés, tel celui que la Charente Maritime. Toutefois, lors de la dernière réunion du Conseil de surveillance le 16 mai 2001, il semble qu'une réelle volonté existe désormais et soit partagée par tous les partenaires de l'assurance maladie en faveur d'une aide à la mutualisation des personnes au-dessus du seuil de la CMU, qui pourrait prendre la forme d'une « APS », allocation personnalisée santé.

C. UNE RÉVISION INDISPENSABLE DES CONDITIONS D'ATTRIBUTION DE LA CMU

1. Plusieurs circonstances militent en faveur d'une révision du seuil

a) Le « report du report » 

Ainsi que l'avait indiqué la rapporteure lors de sa première communication, l'autorité réglementaire avait décidé, par circulaire du 4 octobre 1999, afin d'accélérer la mise en place de la CMU, de basculer automatiquement l'ensemble des anciens titulaires de l'aide médicale, soit près de 1,4 million de familles qui représenteraient environ 3,2 millions de personnes, dans « l'option a ». Ainsi, la gestion de leur couverture complémentaire était confiée à la caisse d'assurance maladie dont ils relèvent et l'examen de leurs droits ainsi que l'exercice de leur choix du gestionnaire de leur couverture (« l'option b » permettant de choisir une mutuelle, une société d'assurance ou un institut de prévoyance inscrit sur une liste départementale) est reporté au printemps 2000.

Devant la surcharge de travail qui a été imposée aux caisses d'assurance maladie pour mettre en place la CMU, le réexamen des droits des anciens titulaires de l'aide médicale a été reporté une première fois au 31 octobre 2000 et une seconde fois au 30 juin 2001, faute également d'informations disponibles sur leurs ressources. Il est donc probable qu'à l'issue du réexamen, une partie des anciens titulaires de l'aide médicale sera exclue du dispositif CMU parce qu'ils n'en rempliront plus les conditions d'attribution, en particulier la condition de ressources. Selon différentes estimations entre 900 000 et 1 200 000 personnes, à la suite de l'examen de leur situation, ne rentreront plus dans les conditions d'attribution de la CMU et auraient donc dû sortir du dispositif. Il est ainsi à craindre que de nombreuses personnes, aujourd'hui bénéficiaires de la CMU, en soient brutalement exclues.

L'inquiétude des membres de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales s'est donc traduite par l'adoption, à l'unanimité, en commission, à l'initiative de la rapporteure de la présente communication, d'un amendement proposant de rehausser le seuil de la CMU, de manière à en faire bénéficier notamment deux catégories injustement exclues : les bénéficiaires de l'AAH et ceux du minimum vieillesse, à l'occasion de la première lecture du projet de loi portant diverses dispositions d'ordre social, éducatif et culturel, les 9 et 10 mai 2001. En réponse, Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité, a proposé, malgré l'avis défavorable des partenaires, membres du Conseil de surveillance de la CMU, d'approfondir la réflexion sur les conditions de sortie du dispositif CMU des anciens bénéficiaires de l'aide médicale en reportant cette sortie au 31 décembre 2001 pour toutes les personnes dont les revenus individuels mensuels seraient inférieurs à 4 000 francs. La commission a alors accepté de retirer son amendement en se réservant de reprendre l'initiative si la situation des sortants de la CMU devait se révéler difficile. Le Gouvernement s'est par ailleurs engagé à présenter au Parlement, avant la fin de l'année, le premier rapport d'évaluation de la loi créant la CMU qu'il a, du reste, obligation de présenter tous les deux ans, en application de l'article 34 de cette loi.

Dans ce contexte ce rapport sera incomplet car il n'aura pas la possibilité d'évaluer les conséquences de la sortie de la CMU pour des centaines de milliers de personnes concernées. Or c'est surtout dans cette rupture sans transition que réside le vrai risque d'exclusion à l'accès aux soins qu'il est urgent d'anticiper par des mesures de prévention et d'accompagnement social homogènes dans le pays.

Le nouveau report annoncé par la ministre de l'emploi ne devant bénéficier qu'aux personnes situées sous le seuil de 4 000 francs de revenus individuels et mensuels, il sera toujours nécessaire au 30 juin 2001 de réexaminer les droits de l'ensemble des anciens titulaires de l'aide médicale afin de déterminer lesquels conserveront leur CMU jusqu'au 31 décembre 2001. Ainsi, l'envoi par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) d'un dossier de demande de renouvellement et de la liste départementale des organismes complémentaires, qui a commencé au mois de mars 2001 et qui devait se poursuivre jusqu'en juin 2001, sera partiellement remis en cause. On peut donc s'inquiéter légitimement de la surcharge de travail que représentera pour les caisses ce nouveau report puisqu'il sera encore nécessaire, en décembre 2001, de réexaminer la situation des personnes qui en auront bénéficié et qui aura pu évoluer dans les six mois d'intervalle. Le président de la CNAMTS, M. Jean-Marie Spaeth, lors de la dernière réunion du Conseil de surveillance le 16 mai 2001, regrettait ainsi vivement ce nouveau report dans les termes suivants : « les personnels et les responsables de la CNAM sont fatigués. Chacun doit se rendre compte de la tache que représente la consultation de millions de dossiers à chaque modification du dispositif, alors que dans le même temps les médias et l'opinion publique nous reprochent la lenteur du traitement des dossiers ». M. André Renaudin, Délégué général adjoint de la Fédération française des sociétés d'assurance, soulignait pour sa part « l'injustice » de la solution retenue par le Gouvernement : elle crée en effet un véritable effet d'aubaine pour certaines personnes alors qu'à revenus égaux, d'autres sont exclues de la CMU. La rapporteure partage pleinement ces regrets.

b) Des ressources financières sont disponibles

Le nombre de bénéficiaires de la CMU complémentaire est inférieur pour près d'un tiers au nombre attendu qui était de 6 millions de personnes, ce qui permet de dégager des possibilités de financement importantes. On prévoyait en effet au départ un coût annuel de 9 milliards de francs correspondant à 6 millions de bénéficiaires à 1 500 francs par an. En 2000, les ressources du Fonds de financement CMU, qui finance le volet complémentaire de la CMU, se sont élevées à 8,3 milliards de francs, la subvention de l'Etat étant estimée à 6,5 milliards de francs et la contributions des organismes complémentaires à 1,8 milliard. Pour l'année 2000, seuls 5,7 milliards de francs ont été dépensés. Ainsi, même si l'on atteint 5 millions de bénéficiaires- ce qui paraît peu probable au regard du rythme actuel des nouveaux arrivants et de la reprise économique - il restera à n'en pas douter une marge de man_uvre financière non négligeable en 2001, d'autant plus qu'une partie des anciens bénéficiaires de l'aide sortiront du dispositif au 30 juin 2001, si leurs ressources mensuelles dépassent 4 000 francs, ou au 31 décembre 2001 pour les autres, selon les nouvelles modalités de sortie du dispositif CMU annoncées par la ministre de l'emploi et de la solidarité devant l'Assemblée nationale le 9 mai 2001.

Le nombre de bénéficiaires de la CMU devrait donc diminuer d'environ un million de personnes. Ceci permettra de dégager de nouvelles ressources qui pourraient utilement être employées pour améliorer le contenu, la couverture ou la sortie de la CMU, sans augmenter pour autant la contribution de l'Etat ni celle des organismes complémentaires.

c) Une CMU moins coûteuse que prévu

De plus, ainsi que cela a été indiqué dans la première partie du présent rapport, la CMU s'est avérée moins coûteuse que prévu, les dépenses de ses bénéficiaires étant inférieures aux prévisions initiales et à celles des autres assurés sociaux. Une autre marge de man_uvre se trouve donc ouverte.

2. Différentes solutions peuvent être envisagées

a) L'augmentation du seuil de ressources

La question du seuil de ressources retenues pour bénéficier de la CMU complémentaire a fait l'objet de vives polémiques, tant au Parlement que dans la société civile et suscite aujourd'hui encore de nombreuses interrogations. C'est tout d'abord le principe même du seuil de ressources qui avait été mis en cause par les députés de l'opposition invoquant le droit constitutionnel à l'égalité d'accès aux soins dans leur saisine du Conseil constitutionnel. Celui-ci a néanmoins validé cette solution, « eu égard au but que s'est fixé le législateur - assurer le prise en charge intégrale des dépenses de santé des personnes disposant de faibles ressources et les dispenser d'avances de frais -, il lui était loisible de fixer le principe d'un plafond de ressources pour déterminer les bénéficiaires du nouveau régime ».

Au-delà du principe, le plafond de ressources a été et est encore contesté dans son montant. En effet, le seuil de 3 500 francs par mois pour une personne seule, réévalué l'automne dernier à 3 600 francs, se situe en-dessous des minima sociaux et du seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux, soit 3 800 francs.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale avait, dans un premier temps, adopté lors de la discussion sur la loi créant la CMU au printemps 1999, un amendement destiné à le fixer à 3 800 francs. Cet amendement a été retiré, la commission ayant admis qu'il s'agissait d'une mesure de nature réglementaire. Sur ce point, le Conseil constitutionnel a toutefois émis une réserve. Il a en effet considéré que le montant des plafonds de ressources ainsi que les modalités de leur révision annuelle devaient être fixés par le pouvoir réglementaire mais « de façon à respecter les dispositions du préambule de la Constitution de 1946 qui garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et au vieux travailleur la protection de la santé ».

La rapporteure tient à souligner que le niveau du seuil de ressources affiché à 3 500 francs, réévalué depuis à 3 600 francs, est trompeur. En effet aucun citoyen ayant ce modeste montant de ressources n'en bénéficie car un forfait de 306 francs pour une personne seule, 536 francs pour deux et 643 pour trois personnes et plus, correspondant au chiffrage de l'avantage du versement d'une allocation personnalisée pour le logement (APL), est systématiquement pris en compte pour l'appréciation des revenus. Cela concerne également les propriétaires de logement, même lorsque celui-ci est extrêmement modeste, voire insalubre.

En effet, en vertu des articles R. 861-5 et R.861-7 du code de la sécurité sociale, les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d'aide personnelle au logement, soit à titre gratuit par les membres du foyer du demandeur sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire. De même, les aides personnelles au logement (allocation de logement familial ou social et aide personnalisée au logement) sont incluses dans les ressources sur le base d'un forfait.

Ainsi, un certain nombre de minima sociaux - au premier rang desquels l'allocation adulte handicapé (AAH), le minimum invalidité et le minimum vieillesse- sont exclus de la CMU pour quelques dizaines de francs par mois « de trop ». Cette situation est particulièrement inadaptée pour les 600 000 adultes titulaires de l'AAH. On comptait par exemple dans le Vaucluse en juillet 2000, à coté des 62 000 bénéficiaires de la CMU, 6000 titulaires de l'AAH exclus de la CMU pour moins de cinquante francs par mois. Cette situation s'aggrave encore lorsque l'on sait qu'un accord, au demeurant inacceptable, passé entre la CNAMTS et la direction générale de la sécurité sociale, considère que les adultes handicapés hospitalisés pour une longue durée sont réputés toucher leur AAH mais qu'en réalité une partie seulement de cette allocation, environ 2 300 francs par mois, leur est effectivement versée. Ce problème, dont la rapporteure a été informée par les représentants de l'UNIOPSS², touche particulièrement les handicapés hospitalisés en service psychiatrique.

La solution consisterait donc à augmenter le plafond de ressources prévu par décret pour qu'il soit au moins supérieur aux minima sociaux correspondant à l'AAH et au minimum vieillesse.

Tel était l'objectif de l'amendement adopté par la commission des affaires sociales à l'initiative de la rapporteure de la présente communication, à l'occasion de la première lecture du projet de loi portant diverses mesures d'ordre social, éducatif et culturel précédemment évoqué, qui a été retiré en séance publique le 10 mai 2001 à la suite de la décision de la ministre de l'emploi et de la solidarité de reporter la sortie du dispositif des anciens titulaires de l'aide médicale au 31 décembre 2001, pour ceux dont les ressources ne dépassent pas 4 000 francs par mois pour une personne seule. Il n'est cependant pas exclu que cet amendement soit à nouveau présenté devant l'Assemblée nationale si l'évolution de la situation l'exigeait, en dépit des assurances données par le Gouvernement pour préparer la sortie de ce dispositif et rechercher les meilleurs moyens d'atténuer l'effet de seuil.

b) Dispositifs alternatifs

· Reconnaître aux bénéficiaires de l'AAH et du minimum vieillesse le bénéfice de plein droit à la CMU

A défaut de relever le seuil de ressources pour tous les bénéficiaires, pourquoi ne serait-il pas possible, au moins, de retenir la proposition de notre collègue Maxime Gremetz : reconnaître aux titulaires de l'AAH et du minimum vieillesse le droit de bénéficier automatiquement de la CMU, à l'instar de ce que prévoit déjà la loi pour les personnes bénéficiaires du RMI. Certes, cette solution serait une entorse au principe d'universalité qui fonde la loi créant la CMU mais on pourrait considérer que le principe de solidarité doit l'emporter à l'égard de personnes touchées de plein fouet, de par leur état, par des problèmes de santé souvent graves et qui n'ont pas l'espoir de voir leur situation personnelle évoluer.

· Modifier le mode d'appréciation des ressources des demandeurs

Sans remettre en question le niveau du seuil de ressources de la CMU, il pourrait être opportun de revoir les règles de calcul des ressources des demandeurs. On pourrait ainsi envisager de réduire le montant du forfait ajouté aux ressources prises en compte pour examiner les droits à la CMU en cas de versement d'une allocation logement ou de propriété du logement occupé.

· Encourager les caisses primaires à utiliser leurs fonds d'action sociale pour atténuer l'effet de seuil

Les régimes obligatoires d'assurance maladie disposent de fonds qui servent notamment à accorder des aides ou des secours aux assurés qui en font la demande. L'instauration de la CMU complémentaire permet de dégager les crédits qui ne seront plus, de fait, octroyés aux personnes qui bénéficient désormais de cette protection. Ces sommes devraient donc permettre de prendre en compte les autres assurés et, notamment, ceux dont les ressources sont immédiatement supérieures au plafond de la CMU complémentaire.

Ces aides ou secours peuvent prendre la forme d'une prise en charge d'une dépense de soins ou servir à financer totalement ou partiellement un contrat de couverture maladie complémentaire souscrit auprès d'un organisme complémentaire.

Selon le président de la CNAMTS, M. Jean-Marie Spaeth, 400 millions de francs sont disponibles à cette fin pour l'année 2001, ainsi qu'il l'a déclaré le 11 octobre 2000 devant le Conseil de surveillance du fonds de financement de la CMU. Cette somme sera répartie régionalement en fonction de la situation socio-démographique. Il appartiendra ensuite aux caisses primaires de gérer leur enveloppe. Consigne leur a ainsi été donnée de décider, au sein de leur propre conseil d'administration, de la façon dont elles souhaitent « lisser » l'effet de seuil en optant, soit pour la prise en charge directe de certaines dépenses de santé des personnes situées au-dessus du seuil, soit pour une participation au financement de la couverture complémentaire de ces personnes sous la forme, par exemple, d'un « chèque santé ». L'inconvénient dans les deux cas sera hélas de créer des disparités d'une caisse primaire à une autre, selon le traitement plus ou moins favorable qu'elles accorderont aux exclus de la CMU, alors même que la loi créant la CMU avait le but inverse.

Il faut toutefois saluer des initiatives encore isolées telle que celle dénommée « Médiane », prise par la CPAM de Charente-Maritime, qui offre aux assurés sociaux exclus de la CMU pour moins de 500 francs de ressources mensuelles au-dessus du seuil, une aide à la mutualisation pour un tarif modique. Un dispositif semblable est en cours d'expérimentation dans la CPAM du Var en collaboration avec des organismes complémentaires volontaires et le service social de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM).

· Encourager les mutuelles et les compagnies d'assurance à créer un produit spécifique pour les personnes placées juste au-dessus du seuil

L'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale, prévu par la loi créant la CMU, stipule que les mutuelles, les institutions de prévoyance et les assureurs peuvent créer un fonds d'accompagnement pour les personnes dont les ressources dépassent de peu le plafond. Hélas à ce jour, ce fonds n'est toujours pas créé.

On pourrait pourtant imaginer que les organismes complémentaires se mettent d'accord pour proposer à ces personnes un « produit calqué » sur celui offert aux anciens bénéficiaires de la CMU qui avaient choisi l'option complémentaire l'année suivant leur sortie du dispositif CMU, dont les conditions ont été précisées par l'arrêté du 27 avril 2001. Celui-ci fixe à 1500 francs la limite du tarif annuel pour une adhésion ou un contrat individuel d'une personne seule ; entre deux et cinq personnes couvertes, la majoration par personne ne peut excéder 750 francs et si plus de cinq personnes sont couvertes, le montant total de l'adhésion ou du contrat ne peut dépasser 7500 francs. Toutefois, rien ne peut obliger les organismes complémentaires à s'engager dans cette voie mais ils y semblent prêts comme l'ont déclaré leurs représentants au conseil de surveillance de la CMU.

· Encourager les collectivités locales à créer un dispositif d'aide aux exclus de la CMU

Les conseils généraux peuvent, s'ils le souhaitent, au titre de leur compétence générale d'aide sociale, prendre en charge des dépenses de soins non couvertes des personnes ayant des ressources supérieures au plafond mais dont la situation particulière (sanitaire ou sociale) justifierait de leur point de vue une prise en charge. La précédente ministre de l'emploi, Mme Martine Aubry, indiquait lors des débats parlementaires sur la loi créant la CMU que « les centres communaux d'action sociale qui souhaitent faire un effort particulier en la matière pourront également, lorsque des discussions entre départements et communes seront achevées, intervenir au-delà des barèmes nationaux ou départementaux comme ils le font aujourd'hui » (Journal officiel, Assemblée nationale, 28 avril 1999). Hélas sur le terrain, on ne peut que toujours regretter, ainsi que le faisait la rapporteure dans sa première communication sur l'application de la CMU le 15 mars 2000, la faible mobilisation des CCAS. Les représentants de l'UNIOPSS déplorent ainsi que « la très grande majorité des CCAS ne domicilient pas les personnes sans domicile fixe ». Toujours d'après les mêmes sources, dans le Val-de-Marne et les Hauts-de-Seine par exemple, aucun des centres ne domicilie ces personnes.

Certaines collectivités locales ont toutefois pris des initiatives intéressantes ou en étudient l'opportunité. La Ville de Paris a ainsi voté, le 10 juillet 2000, la création d'un « complément santé » réservé aux personnes âgées de plus de 60 ans, aux handicapés ainsi qu'aux veufs et veuves, anciens bénéficiaires de la carte « Paris santé » exclues de la CMU. Toutefois, une condition très restrictive de résidence a été posée puisque les demandeurs doivent justifier habiter Paris depuis au moins trois ans. La Caisse primaire de Paris étudie de son côté un dispositif d'aide pour tous les Parisiens ayant des ressources supérieures à 3 600 francs.

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Le Gouvernement pour sa part n'a pas encore arrêté de position définitive. Ainsi que l'indiquait Mme Elisabeth Guigou à l'Assemblée nationale le 9 mai 2001, deux voies sont actuellement à l'étude : soit l'augmentation de la dotation des fonds d'action sanitaire et sociale des caisses d'assurance maladie, soit le maintien temporaire dans la CMU des personnes « dépassant de peu le plafond » ; la première solution étudiée pourrait prendre la forme, selon certaines sources, d'une aide à la mutualisation pour toutes les personnes dont les revenus mensuels et individuels ne dépasseraient pas 4000 francs.

La rapporteure, ainsi qu'elle l'a indiqué à de multiples reprises et dans différentes enceintes, est favorable pour sa part à l'élévation du seuil de ressources de la CMU, qui paraît être la mesure répondant le plus aux impératifs de justice sociale dans le respect du principe d'universalité qui fonde la loi du 27 juillet 1999. A défaut, il faudrait au minimum reconnaître aux bénéficiaires de l'AAH et du minimum vieillesse l'accès de plein droit à la CMU en faisant prévaloir le principe de solidarité envers les plus faibles.

En effet, la première solution, actuellement étudiée par le Gouvernement, risque d'introduire des inégalités de traitement selon les caisses primaires d'assurance maladie, chacune étant en effet libre d'utiliser les fonds d'action sanitaire et social selon les modalités qu'elle définira. La deuxième solution envisagée par le Gouvernement consistant à pérenniser le maintien des bénéficiaires de la CMU qui se trouvent juste au-dessus du seuil est une fausse bonne solution : non seulement elle ne réglerait pas le problème des titulaires de l'AAH et du minimum vieillesse puisqu'ils ne bénéficient pas encore de la CMU. En outre elle aurait pour effet de créer une de rupture du principe d'égalité au dépens des personnes dont les revenus se situent entre 3 600 et 4 000 francs par mois (pour une personne seule) qui ne bénéficient pas aujourd'hui de la CMU et qui en resteraient exclues alors même que les anciens titulaires de l'aide médicale dont les revenus seraient identiques seraient « artificiellement » maintenus dans le dispositif. Comment justifier cette exclusion ? Il en ressortirait donc, dans les faits, une véritable « CMU à deux vitesses », ce qui contredit une fois de plus l'esprit même de la loi. Cette mesure enfin aurait inévitablement pour effet de créer un deuxième effet de seuil au dépens des personnes ayant des revenus mensuels individuels supérieurs à 4000 francs. On se trouverait, là encore, en présence d'une CMU à deux vitesses, contraire à l'esprit de la loi.

Ne serait-il pas préférable, dans ces conditions, de concentrer les efforts sur ceux de nos concitoyens qui sont les plus faibles, tout en soutenant les partenaires de l'assurance maladie complémentaire pour offrir des solutions permettant d'adoucir la sortie du dispositif CMU, par un effet de lissage ou de « sifflet » qui bénéficierait à toutes les personnes situées au-dessus du seuil ? Les acteurs concernés et un grand nombre de parlementaires sont persuadés que ce serait la meilleure approche, la plus juste et la plus attendue sur le terrain. Il est donc souhaitable que le débat soit le plus ouvert sur ce sujet dans les semaines et mois à venir.

II.- ACTUALISATION DES PROBLÈMES LIÉS À LA MISE EN PLACE DE LA CMU

A. MOBILISER DAVANTAGE TOUS LES ACTEURS AUTOUR DE L'ETAT

1. L'Etat doit restaurer son rôle majeur dans le pilotage du dispositif

La ministre de l'emploi et de la solidarité avait demandé à chaque préfet, par circulaire le 4 octobre, de mettre en place un comité départemental de suivi de l'application de la loi afin de « mobiliser les acteurs pertinents ». Hélas, force est de constater que l'activité de ces comités s'est considérablement ralentie lorsqu'elle n'a pas totalement cessé. Il est donc indispensable de les réactiver afin qu'ils puissent jouer leur rôle de catalyseur des initiatives locales, permettant de rassembler tous les acteurs autour d'initiatives communes et d'arbitre en cas de conflit. Par ailleurs, il semble nécessaire d'assurer une meilleure information sur les droits et obligations créés par la CMU, en particulier en direction des professionnels de santé envers lesquels l'information a été incomplète, dispersée et tardive.

2. Le partenariat avec les organismes complémentaires doit faire l'objet d'efforts répétés et continus

Les chiffres sur l'adhésion des bénéficiaires de la CMU aux organismes complémentaires - mutuelles, compagnies d'assurance et instituts de prévoyance- sont quelque peu décevants en dépit de progrès récents

Sur les 4 985 161 personnes bénéficiaires de la CMU, au 31 décembre 2000, seules 365 665 avaient en effet choisi de s'affilier à un organisme complémentaire. Il faut toutefois ne pas prendre en considération les personnes qui ont été automatiquement basculées de l'aide médicale à la CMU et qui sont toutes gérées par leur caisse primaire jusqu'au réexamen de leurs droits, date à laquelle elles pourront effectivement exercer leur choix de l'organisme chargé de gérer leur couverture complémentaire. On peut alors établir à 13 % le pourcentage des nouveaux bénéficiaires qui ont choisi un organismes complémentaire. Ce taux reste modeste bien qu'il ait doublé entre juin 2000 et septembre 2000. En juillet 2000, le record était même atteint puisqu'un tiers des nouveaux admis à la CMU avaient choisi un organisme complémentaire. La CPAM de Charente-Maritime au 21 juin 2000 a pu démontrer que ce taux varie grandement en fonction des catégories de bénéficiaires : parmi les assurés qui ont procédé au renouvellement de leurs droits, 22,3 % avaient choisi un organisme complémentaire ; près d'un quart des nouveaux bénéficiaires ont fait le même choix, alors qu'ils étaient près de 17 % parmi les bénéficiaires du RMI.

S'agissant des organismes complémentaires parties prenantes dans la CMU, on pouvait noter, au quatrième trimestre 2000, une certaine concentration des acteurs les plus actifs puisque dix organismes couvraient 32% des bénéficiaires.

Il faut donc que les efforts entrepris pour informer les bénéficiaires de la CMU de leurs droits et développer un partenariat approfondi entre les caisses primaires et les organismes complémentaires, au risque de voir ces derniers abandonner peu à peu le dispositif et se retirer de la liste des organismes participant à la CMU. L'avantage lié à la sortie du dispositif qui permet à l'ancien bénéficiaire de la CMU qui avait choisi un organisme complémentaire de prolonger sa couverture complémentaire auprès de ce dernier à un tarif privilégié pendant un an, n'a sans doute pas assez été explicité et mériterait d'être davantage mis en avant.

B. AMÉLIORER LE CONTENU DU PANIER DE SOINS

1. La spécificité des soins optiques et dentaires

L'étude réalisée par la CNAMTS confirme que la CMU complémentaire facilite effectivement l'accès aux soins. L'analyse des dépenses fait apparaître que près de 82 % des patients ont bénéficié de soins gratuits (moins de 10 francs à leur charge). Seuls 3,5 % ont eu à payer des dépassements supérieurs à 500 francs.

Dans le domaine de l'optique, 74 % des patients disposant de la CMU complémentaire ont bénéficié de prestations gratuites ou quasi gratuites, tandis que 26°/, ont déboursé en moyenne 670 francs (notamment pour l'achat de montures ou de verres d'un prix supérieur au forfait). Les dépassements pratiqués par les opticiens ont été quatre fois moins importants pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire que pour les autres patients (399 francs contre 1 704 francs en moyenne). II faut souligner toutefois que, malgré la couverture particulièrement large des frais dentaire et optiques, le recours à ces soins est resté sensiblement moins fréquent chez les bénéficiaires de la CMU que chez les autres patients du régime général.

Pour les soins dentaires, 90 % des patients ont bénéficié de soins gratuits, tandis que 10 % ont déboursé en moyenne 1 310 francs. Les dépassements de tarifs pratiqués par les chirurgiens-dentistes et les stomatologues ont été trois fois moins importants pour les bénéficiaires de la CMU que pour les autres patients (283 francs contre 923 francs).Les bénéficiaires de la CMU ont d'abord recours aux soins dits « conservateurs ».

Rappel des dispositions concernant l'optique, les prothèses dentaires et auditives

Pour certaines prestations (lunettes, prothèses dentaires, prothèses auditives), un remboursement à 100 % du tarif sécurité sociale ne suffit pas, car les prix sont libres et supérieurs à ce tarif. Des dispositions spécifiques ont donc été prises pour rendre ces prestations effectivement accessibles aux bénéficiaires de la CMU, avec pour objectif d'assurer une prise en charge de 100 %

· Une paire de lunettes par an (voire deux en cas de besoin) est prise en charge pour un tarif allant de 358 francs pour une correction simple, à 900 francs pour une correction complexe. La monture est prise en charge à 100% si son prix ne dépasse pas 150 francs.

· Pour les prothèses dentaires, un forfait de 2 600 francs, valable sur une durée de deux ans, a été rajouté au tarif de remboursement de l'assurance maladie. A titre d'exemple, il permet la prise en charge de quatre couronnes métalliques ou deux couronnes en céramique. Pour les actes les plus importants (prothèses de plus de 10 dents) ou pour les actes qui ne peuvent être reportés sans risques pour la santé du patient, le plafond de 2 600 francs ne s'applique pas. Ce plafond n'est pas applicable en cas d'« impérieuse nécessité médicale » constatée par le service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie du bénéficiaire (arrêté du 31 décembre 1999). Le service du contrôle médical accorde ou refuse cette dérogation après examen de la demande motivée qui lui est adressée par le praticien traitant du bénéficiaire des soins lors de la demande d'entente préalable.

· Pour les difficultés d'audition, le forfait de 1 600 francs alloué sur deux ans permet de se procurer gratuitement certains appareils auditifs au prix maximum de 2 910 francs.

2. La nécessaire réforme de la prise en charge des frais dentaires

M. Michel Yahiel, inspecteur général des affaires sociales, a été chargé au printemps 2000 d'une mission sur les questions dentaires. Il a indiqué devant le conseil de surveillance du Fonds que le panier de soins en matière de soins dentaires soulevait un certain nombre de difficultés.

La comparaison réalisée dans le cadre de l'étude du CREDES entre les contrats d'assurance ou de prévoyance, individuels ou collectifs, avec le panier de soins de la CMU, montre qu'en matière de soins dentaires et d'optiques, le panier de la CMU se situe dans la bonne moyenne. Il apparaît que seuls 40 % des contrats relevant du champ de la complémentaire seraient supérieurs au niveau de la CMU. Dans le domaine dentaire, la définition du panier de soins n'est pas forcément très éloignée du c_ur de la cible. Deux conclusions s'imposent. D'une part, les contrats de complémentaires santé sont très variés et ne sont pas si protecteurs que cela ; beaucoup sont calés sur le ticket modérateur. D'autre part, du côté des professionnels de la santé dentaire, des difficultés apparaissent. Les cabinets dentaires ont des attitudes très différentes selon leur localisation : certains ont à faire face à la venue de nombreux bénéficiaires de la CMU quand d'autres n'en rencontrent jamais.

Tous les praticiens s'accordent à dire que la combinaison du plafond à 2 600 francs sur deux ans et des règles qui l'entourent, notamment la question de l'impérieuse nécessité médicale, était source de difficultés. A cela s'ajoutent des problèmes de nature administrative, liés à la prise en compte du tiers payant, à la constitution des dossiers et à la circulation de l'information. Les chirurgiens-dentistes peinent à se situer dans le dispositif et considèrent que des réformes sont indispensables.

En réalité, c'est moins le niveau de la prise en charge (2 600 francs) qui est en jeu que sa mise en _uvre dans le temps et les complications afférentes. La projection du dispositif à quelques années permet d'envisager que les besoins vont se développer, en raison d'un état dentaire très détérioré des futurs bénéficiaires. Il faut s'attendre à ce que les interventions à réaliser soient de plus en plus lourdes : elles pourraient donc dépasser le seuil de 2 600 francs.

Sur le plan juridique, la règle de l'impérieuse nécessité médicale est ambiguë, dans la mesure où elle suppose l'existence d'une nécessité médicale moins impérieuse. Dans le domaine dentaire où les pathologies ne sont jamais mortelles, la frontière est ténue.

Les situations exceptionnelles de refus de soins et le climat général qui pèse aujourd'hui sur ce dossier n'est pas sans lien avec une négociation conventionnelle plus large entre la CNAMTS et les syndicats de chirurgiens dentistes, dont les autres éléments sont la nomenclature des soins dentaires, les devis prothétiques, la mise en _uvre de critères de qualité.

Il est possible d'améliorer le dispositif, et ce d'autant plus que le contexte général et les relations des professionnels avec l'Etat et les caisses seront meilleures.

La ministre de l'emploi et de la solidarité a déclaré vouloir reconsidérer le forfait de prise en charge des prothèses dentaires dans un délai rapproché. La mission de M. Michel Yahiel a été récemment prolongée de six mois. Il est temps d'annoncer des décisions pour ces praticiens et leurs patients.

C. RENDRE EFFECTIF L'ACCÈS DES ÉTRANGERS À L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT

Il convient de rappeler brièvement les dispositions de la loi du 27 juillet 1999 qui a prévu que les étrangers en situation irrégulière et ceux qui, bien que en situation régulière ne remplissent pas la condition de résidence pendant au moins trois mois pour bénéficier de la CMU, ont droit à une aide médicale de l'Etat (AME) spécifique. Cette aide comprend la prise en charge des soins dispensés dans un établissement de santé, et ceux prescrits dans cet établissement, ainsi que les soins de ville sur justification d'une résidence ininterrompue en France pendant au moins trois ans³. Il appartient à la CPAM de leur reconnaître cette AME pour une durée de un dès lors qu'elles remplissent les mêmes conditions de ressources que la CMU complémentaire. Pour l'année 2000, les prestations assurées à ce titre, remboursées par l'Etat aux caisses de sécurité sociale, se sont élevées à 304 millions de francs.

Les associations humanitaires se sont fait l'écho de plusieurs problèmes graves qui privent d'effet ce droit des étrangers à l'aide médicale d'Etat. Il semblerait ainsi que la plupart des CPAM n'instruisent pas les demandes d'aide médicale, en dépit de l'obligation légale qui leur incombe. Dans le département de Seine Saint-Denis, par exemple, on ne compte ainsi qu'un seul centre spécialisé dans l'aide médicale. Plus globalement, les étrangers ne reçoivent apparemment aucune information sur leurs droits, y compris les demandeurs d'asile qui devraient portant accéder de droit à la CMU.

L'UNIOPSS a donc saisi le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale de ces problèmes. Un rapport sur la santé des étrangers devrait prochainement être présenté par l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale. Dans son attente, il conviendrait de rappeler à chacun ses droits et obligations, au moins s'agissant de l'instruction des demandes d'aide médicale.

ANNEXES

SYNTHÈSE DES EFFECTIFS DES BÉNÉFICIAIRES

Répartition par département des bénéficiaires (gestion par les caisses)

1 Les données du régime agricole ne portent que sur les assurés relevant de la MSA : l'essentiel du régime. Il n'est pas procédé ici, à l'agrégation des données de la MSA et de celles du GAMEX, autre organisme habilité à gérer les dossiers d'assurés du régime agricole.

2 Union nationale interfédérale des _uvres et organismes privés sanitaires et sociaux

3 A l'exception des enfants pour lesquels les soins de ville sont pris en charge dès leur arrivée sur le territoire français.

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