Document mis en distribution le 10 novembre 2004  N° 1863 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 13 octobre 2004 RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L'ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2005 (n° 1800), PAR M. GILLES CARREZ, Rapporteur Général, Député. -- ANNEXE N° 37 Rapporteur spécial : M. Gérard BAPT Député ____ INTRODUCTION 9 CHAPITRE I : LE BUDGET DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE, DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES 13 I.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2003 ET EN 2004 13 A.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2003 : LE POIDS DE LA RÉGULATION BUDGÉTAIRE 13 B.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2004 : DES GESTIONNAIRES MALMENÉS 15 II.- LA PRÉPARATION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCES 17 A.- LES MISSIONS RELATIVES À LA SANTÉ PUBLIQUE ET À LA SÉCURITE SANITAIRE 17 B.- DES CRÉDITS DU BUDGET DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE, DES PERSONNES ÂGÉES ET HANDICAPÉES AU SEIN DE LA MISSION « SOLIDARITÉ ET INTÉGRATION » 20 C.- LA DÉCLINAISON OPÉRATIONNELLE DES PROGRAMMES 22 1.- Les expérimentations de globalisation des crédits 22 2.- Les expérimentations prévues en 2005 23 3.- Les budgets opérationnels de programme 24 CHAPITRE II : LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE : SUPPORT D'EXPÉRIMENTATION DE LA LOI ORGANIQUE 25 I.- LE PROGRAMME « SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION » 25 A.- PRÉSENTATION DU PROGRAMME 25 B.- LES ACTIONS DU PROGRAMME « SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION » 27 1.- L'action « politique de santé » 27 2.- L'action « déterminants de santé » 28 3.- L'action « pathologie à forte mortalité » 30 4.- L'action « qualité de vie et handicap » 31 C.- UN PROGRAMME PERFECTIBLE 32 II.- UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION LIMITÉE 34 A.- LA LUTTE CONTRE LE CANCER : PRIORITÉ DU GOUVERNEMENT 34 B.- DES ACTIONS LIMITÉES 35 III.- LA MISSION INTERMINISTÉRIELLE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE VOIT SON ACTION COMPROMISE PAR LA RÉGULATION BUDGÉTAIRE 36 A.-DES ACTIONS DIVERSIFIÉES 37 B.- DES CRÉDITS INSTABLES, UN AVENIR INCERTAIN 38 CHAPITRE III : LA POLITIQUE DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRES 43 I.- DES MOYENS FINANCIERS QUI NE SONT PAS À LA HAUTEUR DES ENGAGEMENTS 43 A.- LA POLITIQUE DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRES : UNE PRIORITÉ DU GOUVERNEMENT ? 43 B.- LE DISPOSITIF D'ALERTE SANITAIRE : VERS UN VÉRITABLE RENFORCEMENT DES MOYENS ? 44 C.- LE PROGRAMME « VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES », PRÉFIGURATION DE LA FUTURE MISSION INTERMINISTÉRIELLE « SÉCURITÉ SANITAIRE » 45 II.- LES AGENCES DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRE 47 A.- L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE : DES MISSIONS RENFORCÉES ET DES MOYENS FRAGILISÉS 47 1.- Une mission de veille sanitaire et d'alerte 47 2.- Le budget de L'InVS 48 3.- L'InVS voit ses missions élargies et ses moyens fragilisés 49 4.- Les centres nationaux de référence 50 B.- LA MONTÉE EN CHARGE DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE ENVIRONNEMENTALE (AFSSE) 51 1.- Les missions de l'Agence 51 2.- Les moyens de l'Agence 51 a) Le budget 51 b) Les effectifs 52 3.- Le premier bilan de l'action de l'AFSSE 53 4.- Le plan national de santé environnementale (PNSE) 53 C.- L'ACTION DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS MALMENÉE PAR LA RÉGULATION BUDGÉTAIRE 54 D.- UN ÉLARGISSEMENT DES COMPÉTENCES DE L'AFSSAPS SANS FINANCEMENT SUPPLÉMENTAIRE DE L'ÉTAT 55 E.- LA MISE EN PLACE DE L'AGENCE DE BIOMÉDECINE 56 1.- Le périmètre final de l'Agence est encore flou 56 2.- Les moyens de l'Agence s'appuieront largement sur l'Établissement français des greffes en 2005 57 F.- L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DU SANG 58 CHAPITRE IV : L'ÉTAT SE DÉSENGAGE DE L'ORGANISATION DES SOINS 61 I.- L'INVESTISSEMENT HOSPITALIER LAISSÉ À LA CHARGE DE L'ASSURANCE MALADIE 62 1.- La disparition de toute aide d'État à la restructuration hospitalière 62 2.- Les subventions d'équipements sanitaires se limitent à l'exécution des contrats de développement d'outre-mer 63 II.- LE PILOTAGE DE L'OFFRE DE SOINS : UN DISPOSITIF EN MUTATION 63 1.- La loi relative à l'assurance maladie n'a pas transformé les Agences régionales de l'hospitalisation en Agences régionales de santé 63 2.- De l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé à la Haute autorité en santé 65 a) L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé 65 b) La mise en place d'une Haute autorité en santé 68 c) La création d'un Institut des données de santé 69 3.− L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation a tardé à se mettre en place 70 4.− L'informatisation du système de soins n'est pas achevée 72 a) Une simple reconduction des moyens alors que la télémédecine doit encore se développer 72 b) Le programme « SESAM-Vitale » n'est soutenu que marginalement par l'État 73 III.- LA FORMATION DANS LE CADRE DE LA DÉCENTRALISATION 75 A.- LE TRANSFERT DES ÉCOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DE PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX ET DE SAGES-FEMMES AUX RÉGIONS 75 B.- LES STAGES EXTRA-HOSPITALIERS ET L'ANNÉE-RECHERCHE EN MANQUE DE MOYENS 77 1.− Les stages des étudiants ne sont pas entièrement financés 77 2.− Le déficit du financement de l'année-recherche se creuse 78 C.- LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE N'EST TOUJOURS PAS MISE EN œUVRE 79 D.- LA TRANSFORMATION DE L'ECOLE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE EN ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES EN SANTÉ PUBLIQUE 80 1.- L'École nationale de santé publique 80 2.- Les contours de la nouvelle école des hautes études en santé publique restent à préciser 81 IV.- LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE : UN DÉSENGAGEMENT DE L'ÉTAT AU DÉTRIMENT DE L'ASSURANCE MALADIE 82 V.- LES SERVICES DE SANTÉ OUTRE-MER 83 CHAPITRE V : LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES DÉPENDANTES 85 I.- LA RÉFORME DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE 86 II.- L'EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES 87 III.- L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS 89 A.- L'ALLOCATION ÉVOLUE À UN RYTHME RÉGULIER 89 B.- L'ALLOCATION AUX ADULTES HANDICAPÉS EN 2005 91 III.- LES DÉPENSES DE L'ÉTAT EN FAVEUR DES PERSONNES HANDICAPÉES 91 A.-LES INTERVENTIONS DU MINISTÈRE SONT ESSENTIELLEMENT LOCALES 91 B.- L'ALLOCATION SUPPLÉMENTAIRE DU FSI EST TOUJOURS SOUS-DOTÉE 93 C.- LES INSTITUTS NATIONAUX 94 IV.- UN EFFORT EN FAVEUR DE LA CRÉATION DE PLACES 94 A.− LE PLAN TRIENNAL A ATTEINT SES OBJECTIFS 94 B.− LE PLAN PLURIANNUEL A ÉTÉ AMPLIFIÉ 96 C.− L'EXÉCUTION CALAMITEUSE DES CONTRATS DE PLAN ÉTAT-RÉGIONS 99 V.- LES CRÉDITS EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES 100 A.- DES MOYENS DÉCENTRALISÉS 100 B.- UN RETARD PRÉOCCUPANT DANS L'EXÉCUTION DES CONTRATS DE PLAN ÉTAT-RÉGIONS 101 CHAPITRE VI : LA POLITIQUE EN FAVEUR DE LA FAMILLE 103 I.- DES DÉPENSES DE TRANSFERT 103 A.- L'ALLOCATION DE PARENT ISOLE 104 B.- LES TUTELLES ET CURATELLES 105 C.-DES DETTES DEMEURENT SUR CES DEUX POSTES 107 II.- LES INTERVENTIONS EN FAVEUR DE LA FAMILLE ET DE L'ENFANCE 107 A.- LES INTERVENTIONS EN FAVEUR DE L'ENFANCE À L'ÉCHELON CENTRAL 108 B.- LES ACTIONS EN FAVEUR DE LA FAMILLE ET DE L'ENFANCE À L'ÉCHELON DÉCONCENTRÉ 110 EXAMEN EN COMMISSION 111 Article 77 113 Augmentation des recettes du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMUC) 113 I.- LA CMU COMPLÉMENTAIRE : UNE AVANCÉE MAJEURE DE LA PROTECTION SOCIALE 114 II.- LE DÉSENGAGEMENT PROGRESSIF DE L'ÉTAT DANS LE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE 115 A.- DANS LE DISPOSITIF INITIAL, LA COUVERTURE MALADIE COMPLÉMENTAIRE ÉTAIT FINANCÉE QUASI EXCLUSIVEMENT PAR L'ÉTAT 116 B.- LA LOI DE FINANCES POUR 2004 : PREMIÈRE ÉTAPE DU DÉSENGAGEMENT DE L'ÉTAT 117 C.- LA LOI DU 13 AOÛT 2004 RELATIVE À L'ASSURANCE MALADIE A ACCRU LES CHARGES SUPPORTÉES PAR LA CNAMTS 119 A.- FAIRE PROGRESSER LE DISPOSITIF : UNE NÉCESSITÉ 119 B.- UNE RÉFORME QUI ALOURDIT LES CHARGES SUPPORTÉES PAR L'ASSURANCE MALADIE 120 III.- UN CIRCUIT FINANCIER COMPLEXE QUI POURSUIT LE DÉSENGAGEMENT FINANCIER DE L'ÉTAT DANS LE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE COMPLÉMENTAIRE 122 Article 78 127 Augmentation de la taxe perçue par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ) pour l'exécution du contrôle de qualité des analyses de biologie médicale 127 I.- L'AFSSAPS REMPLIT UNE MISSION CRUCIALE DE CONTRÔLE DE LE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ DESTINÉS À L'HOMME 127 A.- UNE MISSION DE SÉCURITÉ SANITAIRE 127 B.- UNE AUGMENTATION DES MISSIONS ET DES CHARGES QUI A JUSTIFIÉ L'AUGMENTATION DES RESSOURCES DE L'AGENCE EN 2004 128 C.- TABLEAU DES TAXES ET REDEVANCES 132 II.- LA MISSION DE CONTRÔLE DE QUALITÉ DES ANALYSES DE BIOLOGIE MÉDICALE NÉCESSITE DES MOYENS SUPPLÉMENTAIRES 134 Article 79 137 Création, au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ), d'une taxe sur le dépôt des demandes d'autorisation d'essais cliniques 137 I.- UNE PROFONDE MODIFICATION DE LA GESTION DES ESSAIS CLINIQUES 138 II.- LA CRÉATION D'UNE TAXE SUR LE DÉPÔT DES DEMANDES D'AUTORISATIONS DES ESSAIS CLINIQUES 139 III.- ACCOMPAGNER LES NOUVELLES MISSIONS DE L'AGENCE PAR L'AUGMENTATION DE SES RESSOURCES 140 Budget de la santé, de la famille, des personnes âgées En 2005, le budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées représenterait 9,69 milliards d'euros soit une légère hausse de 0,84 % par rapport 2004, à périmètre constant. S'agissant des crédits du ministère de la santé, c'est-à-dire les crédits consacrés à la santé, aux personnes âgées et handicapées, la dotation devrait être de 8,63 milliards d'euros en 2005, soit une baisse de 3,48 % par rapport à 2004. Cependant, à périmètre constant, la baisse est de 0,39 %. Le programme « santé publique et prévention » devrait représenter un total de 208,87 millions d'euros en 2005, soit une hausse de 19,6 millions d'euros. Cependant, cette augmentation sert principalement à financer la mise en place de l'Institut national du cancer et la mise en œuvre des plans nationaux de mobilisation contre le cancer (22 millions d'euros). Les moyens destinés aux autres politiques de santé publique sont en baisse. Ainsi les programmes régionaux d'accès aux soins (PRAPS) devraient connaître une nouvelle baisse de 17,9 % en 2005 après avoir enregistré une baisse de 34 % en 2004. Les crédits affectés à la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie devraient représenter, en 2005, 38 millions d'euros, soit une baisse de 0,1 %. Dans le cadre de la préparation de la mise en œuvre de la loi organique, les crédits destinés à la veille et à la sécurité sanitaire sont regroupés au sein du programme « veille et sécurité sanitaires », doté de 116 millions d'euros. Les crédits destinés à l'offre et à l'accès aux soins devraient s'élever à 788,86 millions d'euros en 2005, soit une baisse de 31,67 %, par rapport à 2004. S'agissant de la couverture maladie universelle, l'article 77 du projet de loi de finances opère un désengagement de l'État au détriment de l'assurance maladie. Par conséquent, la dotation de l'État au fonds CMU-C connaît une forte baisse puisqu'elle serait de 660,57 millions d'euros en 2005, contre 945,56 millions d'euros en 2004, soit une baisse 30,1 %. Les crédits destinés à la politique en faveur des handicapés seraient de 7.458,26 millions d'euros en 2005, soit une hausse de 4,77 % par rapport à 2004. Ces crédits servent principalement à financer l'allocation aux adultes handicapés (4.846 millions d'euros). Les crédits en faveur des personnes âgées devraient représenter 16,97 millions d'euros, soit une baisse de 61,32%. Cette baisse est surtout due aux transferts de crédits dans le cadre de la décentralisation à hauteur de 23,11 millions d'euros. Cependant, à périmètre contant, le budget en faveur des personnes âgées baisse de 8,65 %. La politique de la famille devrait être dotée en 2005, de 1061,93 millions d'euros soit une augmentation de 12,17 % par rapport à 2004. S'agissant de la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances, il est prévu de créer deux missions : une mission « santé », et une mission interministérielle « sécurité sanitaire » qui regrouperait les crédits affectés à la sécurité sanitaire sur les budgets de la santé et celui de l'agriculture. En 2005, le budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées devrait représenter 9,69 milliards d'euros soit une légère hausse de 0,84 % par rapport 2004, à périmètre constant. S'agissant des crédits du ministère de la santé, c'est-à-dire les crédits consacrés à la santé, aux personnes âgées et handicapées, la dotation devrait être de 8,63 milliards d'euros en 2005, soit une baisse de 3,48 % par rapport à 2004. Cependant, en tenant compte des transferts opérés notamment vers le ministère de l'Éducation nationale, le ministère de l'Intérieur et le budget des Charges communes, la baisse est de 0,39 % des crédits (à périmètre constant). Les crédits regroupés dans l'agrégat 31 − Gestion des politiques de santé et de solidarité - retracés dans le rapport spécial de notre collègue Mme Marie-Hélène des Esgaulx sur les crédits de la Solidarité -, s'établiraient en 2005 à 1.026,28 millions d'euros, soit une hausse de 1,47 %. Par conséquent, le budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et âgées, hors crédits « gestion des politiques de santé » devrait représenter 8,668 milliards d'euros en 2005, dont près de 80 % correspondent à des dépenses de transfert. L'évolution des crédits du budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées peut être retracée comme suit, moyennant les mouvements de périmètre : ÉVOLUTION DU BUDGET DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE, DES PERSONNES HANDICAPÉES ET DES PERSONNES ÂGÉES Dépenses ordinaires et crédits de paiement (en millions d'euros)
Source : projet de loi de finances Rappelons que différents transferts modifient le périmètre du budget du ministère, c'est notamment le cas : - des crédits de fonctionnement et des indemnités de jurys des épreuves de l'examen classant des étudiants en médecine qui sont transférés au budget de l'Éducation nationale (1,4 million d'euros), - des crédits de prestations familiales servies aux fonctionnaires qui sont transférés au budget des charges communes qui rémunérera les caisses d'allocations familiales qui assureront à compter du 1er janvier 2005 ce service (4,4 millions d'euros), - des crédits relatifs à la réparation des préjudices résultant de la contamination par le VIH de transfusés et aux contentieux transfusionnels qui sont transférés du budget des charges communes vers le budget de la santé (12,2 millions d'euros), - des crédits des bourses des professions médicales et de sages-femmes, des écoles de formation des sages femmes et des professionnels paramédicaux et des comités régionaux et départementaux des retraités et personnes âgées et des centres locaux d'information et de prévention qui sont transférés vers le budget du ministère de l'Intérieur dans le cadre des transferts de compétence (soit 91,3 millions d'euros). CHAPITRE I : LE BUDGET DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE, DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES I.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2003 ET EN 2004 A.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2003 : LE POIDS DE LA RÉGULATION BUDGÉTAIRE L'exercice 2003 a été marqué, très tôt, par de graves difficultés d'exécution dues au caractère manifestement irréaliste des hypothèses sur lesquelles le Gouvernement avait bâti son budget. Les premières décisions de gel et d'annulations ont été à la mesure de ces erreurs volontaires, c'est-à-dire massives. Elles ont également été très précoces, et, de ce fait, ont caricaturé davantage encore l'autorisation parlementaire. Il faut citer : − dès le 3 février 2003, l'instauration de gels de crédits sous l'appellation de « réserve de précaution » et de « réserve d'innovation » ; − le 14 mars 2003, un décret d'annulation portant globalement sur 6,36 millions d'euros d'autorisations de programme, dont 1,95 million d'euros pour le budget de la Santé, de la famille et des personnes handicapées, et 80,17 millions d'euros de crédits de paiement, dont 38,5 millions pour ce même budget ; − en avril, l'ajustement des mesures de gel, portant notamment sur les reports, ce qui constitue un très regrettable précédent. Les reports sur l'ensemble de la section budgétaire se sont élevés à près de 300 millions d'euros, dont 112,2 millions d'euros pour les crédits de la Santé, et notamment 52,78 millions d'euros sur les articles 10 et 60 du chapitre 66-20 − Subventions d'équipement social, destinés aux établissements pour personnes handicapées ; − et un décret d'annulation en date du 3 octobre 2003, pour 10,22 millions d'euros. Au total, les annulations de crédits ont représentés 54,71 millions d'euros sur le budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées. Certes, cela ne représente qu'une faible proportion de la dotation initiale (0,64 %). Cependant si on ne prend pas en compte les dépenses d'allocations (API et AHH, non touchées par les mesures de régulations) les mesures d'annulations ont touchés 3,65 % des crédits. Un apurement des dettes sociales à l'égard de tiers a pu être opéré au cours de la gestion : ce résultat a été atteint grâce essentiellement à la loi de finances rectificative du 30 décembre 2003. Ce processus, au-delà du comblement de certaines insuffisances de crédits en loi de finances, a notamment concerné pour l'essentiel les tutelles et les curatelles d'État (34,273 millions d'euros), l'IVG (18,63 millions d'euros), et l'allocation de parent isolé (1,914 millions d'euros). Néanmoins le niveau de dettes du ministère (y compris les dépenses de solidarité) à la clôture de la gestion 2003 peut être estimé à près de 450 millions d'euros. L'exécution des crédits est retracée dans le tableau suivant : EXÉCUTION DES CRÉDITS EN 2003 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale B.- L'EXÉCUTION BUDGÉTAIRE EN 2004 : DES GESTIONNAIRES MALMENÉS Les gels de crédits en 2004 représentent 33,58 millions d'euros en 2004. En ne prenant pas en compte les dépenses d'allocations (AAH et API) non touchées par la régulation budgétaire, les gels ont représentés 2,2 % des crédits du budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées. Jusqu'à présent 19,8 millions d'euros ont été annulés. Ont été ainsi concernés par la régulation budgétaire - des établissements nationaux à caractères sanitaires et social : l'Institut de veille sanitaire (6,85 % des crédits ont fait l'objet d'un gel), l'ANAES (14,6 % des crédits ont été gelés), et l'ENSP (50 % de la dotation inti ale a fait l'objet d'un gel), - des interventions en faveur de la famille et de l'enfance c'est-à-dire les dépenses déconcentrées (27,16 % des crédits gelés) et les dépenses non déconcentrées (12,11 % des crédits), - les actions de sécurité sanitaire : 12,77 % de la dotation initiale a été gelée, - les subventions d'équipement sanitaire (8,62 % des crédits gelés), - l'action de la mission interministérielle de la lutte contre la drogue et la toxicomanie, qui a subi un gel de 10 millions d'euros jusqu'en juillet 2004 (dont une partie seulement a été dégelée), et qui a vu 3 millions d'euros annulés. Le tableau présenté sur la page suivante retrace l'exécution des crédits en 2004. EXÉCUTION DES CRÉDITS EN 2004 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale II.- LA PRÉPARATION DE LA MISE EN ŒUVRE A.- LES MISSIONS RELATIVES À LA SANTÉ PUBLIQUE ET À LA SÉCURITE SANITAIRE S'agissant de la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances, il est prévu de créer deux missions : - une mission « santé », - une mission interministérielle « sécurité sanitaire » qui regrouperait les crédits affectés à la sécurité sanitaire sur les budgets de la santé et celui de l'agriculture. La mission santé devrait se présenter de la manière suivante : MISSION MINISTÉRIELLE « SANTÉ » (en millions d'euros)
Source : avant-projet annuel de performances, mission ministérielle « santé » La future mission interministérielle « sécurité sanitaire » devrait regrouper les crédits du ministère de la Santé relatif à la veille et la sécurité sanitaires et les crédits du ministère de l'Agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales relatifs à la sécurité et la qualité sanitaire de l'alimentation. Votre Rapporteur spécial ne peut qu'approuver la création d'une mission interministérielle sur la sécurité sanitaire regroupant les crédits de plusieurs ministères. La première maquette proposée par le ministère intégrait les crédits relatifs à la sécurité sanitaire à la mission « santé ». Les crédits relatifs à la sécurité sanitaire et alimentaire étaient donc dispersés entre plusieurs missions, ce qui était d'autant plus regrettable que certains organismes, comme l'Agence française de sécurité alimentaire sont financés à la fois par le ministère de la Santé et par le ministère de l'Agriculture. Le choix de créer une mission interministérielle donne donc les moyens à l'État de regrouper, au sein d'une mission, l'ensemble des crédits attribués à ce qui doit constituer, au regard des crises sanitaires récentes (légionellose, amiante, canicule), une priorité pour l'État : la sécurité sanitaire. La mission interministérielle « sécurité sanitaire » devrait se présenter de la façon suivante :
Source : avant-projet annuel de performances, mission interministérielle « sécurité sanitaire » Si le découpage prévisionnel en missions, programmes et actions paraît assez pertinent, le projet d'un programme « conception et gestion des politiques de santé » commun aux deux missions est, lui, totalement contraire à l'article 7 de la loi organique. Le fait qu'il regroupe l'ensemble des « services polyvalents » que sont les services déconcentrés, soit plus de 80 % des emplois budgétaires, ainsi qu'une bonne part des crédits de fonctionnement − les « fonctions support » −, est un contournement grossier de la réforme. Ainsi, la mission d'information sur la mise en œuvre de la loi organique, constituée de nos collègues Michel Bouvard, Didier Migaud, Charles de Courson et Jean-Pierre Brard, a constaté dans sa note d'étape de janvier 2004 (1) : « Le respect du principe de budgétisation à coût complet suppose que les programmes dédiés aux moyens communs, couramment intitulés programmes « support », soient limités aux seules dépenses transversales, participant à des fonctions de pilotage ou de gestion commune, qu'il est impossible de ventiler par finalité (affaires financières, gestion du personnel, affaires immobilières...). Or, on constate encore que certains ministères envisagent d'intégrer dans leur programme « support » des crédits qui financent une politique clairement identifiée, au motif que ces crédits représentent une masse budgétaire peu importante. D'autres, comme le ministère chargé des affaires sociales et de la solidarité, prévoient d'y mettre l'ensemble des moyens de personnel et de fonctionnement courant de leur administration centrale, alors que la ventilation de ces moyens par finalité est connue. » Plusieurs propositions ont ainsi été faites par la mission d'information (2) : - rattacher les moyens des directions opérationnelles de l'administration centrale aux programmes de politique : afin d'éviter une sanctuarisation des emplois dans un programme spécifique, et conformément au principe de responsabilisation qui fonde la loi organique, il est proposé de rattacher les moyens des directions opérationnelles de l'administration centrale aux programmes « de politique » correspondants. - rattacher les moyens de la mission interministérielle de lutte contre la drogue au programme « Drogue et toxicomanie ». Les personnels de la MILDT ne figurent pas dans le programme 3 « Drogue et toxicomanie », alors qu'ils sont parfaitement identifiés. Ce choix a pour effet d'enlever au président de la MILDT la maîtrise de ses emplois. Par conséquent, il est proposé de rattacher l'action « Moyens du programme Drogue et toxicomanie » inscrite dans le programme « Gestion et évaluation des politiques de santé » au programme de politique correspondant. Votre Rapporteur note que le programme « conception et gestion des politiques de santé » distingue dans ses quatre actions, les dépenses de personnel relatives à chacun des programmes. Il est donc possible de distinguer les dépenses de personnels affectés à chaque programme : elles doivent donc être impérativement intégrés à chaque programme. À cet égard, la mission d'information sur la mise en œuvre de la loi organique, constituée de nos collègues Michel Bouvard, Didier Migaud, Charles de Courson et Jean-Pierre Brard, a adopté dans son rapport d'étape de juillet 2003 (3), une position très claire : « La Mission [d'information] reste attachée à une construction de programmes " à coût complet ", même si celle-ci passe par une réorganisation des responsabilités administratives, voire des modifications de structures. La loi organique privilégie en effet une logique de responsabilisation qui suppose que chaque gestionnaire, pour pouvoir atteindre ses résultats, maîtrise l'ensemble des moyens prévus pour mener la politique dont il a la charge. » Le rapport d'étape cite la Cour des comptes qui développe sur ce point la même analyse : « la constitution de vastes programmes ministériels transversaux, qui priverait les autres programmes de certains de leurs moyens, doit [...] être proscrite. » (4) B.- DES CRÉDITS DU BUDGET DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE, DES PERSONNES ÂGÉES ET HANDICAPÉES AU SEIN DE LA MISSION « SOLIDARITÉ ET INTÉGRATION » Certains crédits du budget de la santé, de la famille, des personnes âgées et des personnes handicapées devraient être intégrés dans la mission « solidarité et intégration ». Ils seront regroupés au sein des programmes suivants : - « action en faveur des familles vulnérables » pour les crédits relatif à la famille, soit un budget qui devrait être de 1.060,06 millions d'euros en 2005, - « handicaps et dépendance » pour les crédits relatifs aux personnes handicapées et aux personnes âgées, soit un budget qui devrait s'élever à 6.413,29 millions d'euros en 2005, - « protection maladie complémentaire » pour les crédits relatifs à la couverture maladie complémentaire qui devraient représenter 660,57 millions d'euros en 2005. La répartition des crédits au sein de la mission « solidarité et intégration » est retracée dans le tableau suivant : DÉCLINAISON EN PROGRAMMES DE LA MISSION « SOLIDARITÉ ET INTÉGRATION »
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale C.- LA DÉCLINAISON OPÉRATIONNELLE DES PROGRAMMES 1.- Les expérimentations de globalisation des crédits L'expérimentation de globalisation en cours porte sur le programme « Santé publique et prévention ». La loi de finances pour 2004 a créé à cet effet un chapitre 39-01, qui représente 189 millions d'euros, et qui regroupe les crédits figurant antérieurement aux articles 10 et 20 du chapitre 47-11 et à l'article 90 du chapitre 34-98. Un certain nombre d'objectifs et d'indicateurs de performance ont été proposés, en lien avec le travail préparatoire effectué dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, au titre duquel une concertation avait été menée avec les régions, d'une part, et avec un groupe technique national de définition des objectifs, d'autre part. Les 100 objectifs qui en résultaient ont permis de contribuer à la définition des objectifs et des indicateurs repris dans la préfiguration d'un projet annuel de performance pour 2004. L'organisation de la chaîne de responsabilité s'est structurée à partir de la désignation du Directeur Général de la Santé comme responsable du programme, de la création d'un budget opérationnel de programme (BOP) pour l'administration centrale (Direction générale de la santé) et de 26 BOP déconcentrés au niveau régional. L'une des caractéristiques de cette expérimentation réside dans son déploiement sur l'ensemble du territoire. Pour le BOP de la Direction général de la santé, qui représente 62 millions d'euros, un responsable a été désigné (un des deux chefs de service de la direction) et 8 unités opérationnelles constituées (sous-directeurs). Un programme d'emploi des crédits (PEC) a été établi et a été visé en février par le responsable du programme. Sur cette base, l'exécution 2004 a été effectuée avec la mise en place d'un comité d'engagement qui se réunit trois fois par mois sous l'égide du responsable de BOP pour s'assurer de la conformité de l'exécution avec le PEC et de la qualité technique et budgétaire des dossiers. Ce BOP intègre également la dotation de 22 millions d'euros à l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES), seul opérateur national imputé sur ce programme. Au niveau déconcentré, les dotations ont été déléguées et réparties en fonction du critère de la population totale, corrigée par la mortalité prématurée et la précarité, et ont été pré notifiées dès octobre 2003 dans le cadre d'un projet de directive nationale d'orientation (DNO). La répartition infra-régionale a été effectuée par les Comités techniques régionaux et interdépartementaux (CTRI), remontée sous forme de programme prévisionnel d'emploi des crédits (PPEC) selon la nouvelle nomenclature par destination - actions et sous actions - et notifiée globalement à l'article de prévision 02 du chapitre 39-01 en janvier 2004 dans le cadre de la DNO. Le suivi en exécution et la remontée d'information se font sur la base de la nomenclature par destination avec un volet complémentaire d'information dénommé attributs portant notamment sur les populations (précaires, jeunes, personnes âgées). L'ensemble de ces éléments sont gérés à partir du progiciel de gestion budgétaire locale (GBL) qui a fait l'objet d'un avenant et viendront alimenter le contenu du futur rapport annuel de performance (RAP) qui devra être élaboré pour juin 2005. Ce programme a fait l'objet d'un audit du Comité Interministériel d'Audit des Programmes (CIAP) en février 2004 et une partie de ces préconisations a déjà été intégrée dans la version actualisée de l'avant-PAP « santé publique - prévention » pour 2005. 2.- Les expérimentations prévues en 2005 Les expérimentations de globalisation des crédits prévues en 2005 concernent le programme « veille et sécurité sanitaires », le programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » et le programme « conception et gestion des politiques de santé » de la mission « Santé » Le programme « veille et sécurité sanitaires » fera l'objet d'une expérimentation. Sa responsabilité est confiée également au DGS dans des conditions de déploiement analogues à celles du programme « santé publique et prévention » tant en administration centrale qu'en services déconcentrés. En revanche, le nombre d'opérateurs concernés est plus important puisque le BOP DGS intégrera les subventions à l'AFSSAPS , l'InVS, l'AFSSE et l'AFSSA. Ce programme regroupe les crédits des chapitres 47-12 (articles 10 et 20) et 34-98 (article 90), les emplois afférents à ce programme étant inscrits au programme soutien de la mission Santé. Le programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » et le programme « conception et gestion des politiques de santé » de la mission « Santé » feront l'objet d'une expérimentation limitée géographiquement à la région Haute-Normandie. L'expérimentation portera à la fois sur la globalisation des crédits et la fongibilité asymétrique associée et sur la détermination de plafonds d'emplois calculés en équivalents temps plein (ETP) avec mise en place et suivi des masses salariales. D'un point de vue du découpage en BOP et en unité opérationnelle, la DRASS pour chacun des deux programmes sera BOP et unité opérationnelle pour ce qui la concerne et chacune des deux DDASS sera unité opérationnelle. Du fait du découpage adopté, chaque BOP dispose de son propre plafond d'emploi et chaque unité opérationnelle possède une masse salariale, ce qui fait au total 2 plafonds d'emploi et 6 masses salariales associées. Dans le cadre du projet de loi de finances, est créé un chapitre 39-04. 3.- Les budgets opérationnels de programme L'architecture en budgets opérationnels de programme est en cours d'élaboration pour chaque programme et sera stabilisée en décembre 2004, conformément au calendrier interministériel de travail sur la loi organique. Concernant le niveau déconcentré, les BOP devraient se situer au niveau régional. C'est ce choix qui a été retenu pour les expérimentations de 2005 précédemment évoquées. Au niveau central, la situation est plus complexe, dans la mesure où la plupart des programmes associent plusieurs structures qui ne sont pas nécessairement dans une relation de nature hiérarchique. Établir la cartographie des BOP suppose donc une réflexion approfondie sur les organisations les plus pertinentes pour permettre le pilotage des objectifs du programme. Cette problématique est particulièrement aiguë dans le cas du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » dont le mode de gouvernance ne pourra être clairement défini qu'une fois mis en place le secrétaire général de des ministères. CHAPITRE II : LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE : SUPPORT D'EXPÉRIMENTATION DE LA LOI ORGANIQUE La politique de santé publique et de sécurité sanitaire, dont les dotations figurent à l'agrégat 21 du budget, devrait représenter en 2005, 372,64 millions d'euros, soit une hausse de 15,7 % par rapport à la dotation de 2004. Le tableau suivant retrace l'évolution des crédits destinés à la politique de santé publique et de sécurité sanitaire : BUDGET SANTÉ PUBLIQUE ET SÉCURITÉ SANITAIRE (en millions d'euros)
Source : projet de loi de finances I.- LE PROGRAMME « SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION » Comme en 2004, les crédits consacrés à la politique de santé publique et de prévention sont regroupés dans un chapitre unique, le chapitre 39-01, qui constitue un programme de préfiguration de la loi organique. Ce chapitre regroupe : − les crédits d'intervention consacrés à la prévention figurant antérieurement au chapitre 47-11, − la part des crédits de fonctionnement du chapitre 34-98 (article 42), destinés à la prévention en matière de santé publique, − et la subvention du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées à l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Le programme « santé publique et prévention » devrait représenter un total de 208,87 millions d'euros en 2005. La répartition des crédits est retracée dans le tableau suivant : PROGRAMME : SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION (en millions d'euros)
Source : avant projet annuel de performance, mission « santé » Le tableau suivant retrace l'évolution des crédits du programme : PROGRAMME : SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION (en millions d'euros)
Source : avant projet annuel de performance, mission « santé » La critique est évidente et immédiate : le programme ne comprend pas de crédits de personnel. Le programme « santé publique et prévention » poursuit cinq finalités générales : - concevoir et piloter la politique de santé publique, en prenant en compte la dimension éthique et en améliorant les connaissances disponibles et leur diffusion. Promouvoir l'éducation pour la santé ; - diminuer la mortalité prématurée évitable par des actions de prévention ; - diminuer la morbidité évitable par la prévention ; - améliorer la qualité de vie des personnes malades et lutter contre les incapacités ; - et réduire les inégalités de santé en réduisant les inégalités d'accès à la prévention. Ce programme fonctionne en tant que programme de préfiguration depuis le 1er janvier 2004 avec un chapitre 39-01 qui se décompose en un budget opérationnel de programme pour la Direction générale de la Santé (BOP « DGS ») avec 8 unités opérationnelles et 22 BOP régionaux en cours de constitution, le niveau départemental étant une unité opérationnelle. L'adaptation de l'organisation budgétaire et comptable est en cours dans la perspective d'être stabilisée au 31 décembre 2004. Actuellement seul l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est intégré dans le BOP « DGS ». B.- LES ACTIONS DU PROGRAMME « SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION » 1.- L'action « politique de santé » Cette action vise à structurer, rationaliser et mieux piloter les actions de santé publique. À cette fin, elle contribue à développer une culture de santé publique au sein de la population et des professionnels de santé et à mieux responsabiliser les citoyens et usagers du système de santé en les associant à la conception et à la mise en œuvre des actions de santé publique. Cette action recouvre toutes les fonctions « d'état-major » (conception, planification, programmation, suivi et évaluation) de la politique de santé publique L'action « politique de santé » comprend les sous-actions suivantes : 1.- Mise en application de la loi relative à la politique de santé publique et de la loi relative à la bioéthique. Il s'agit de concevoir et de diffuser dans les délais les plus rapides les décrets d'application de la loi. 2.- Structures associées au pilotage de la politique de santé publique. Cette sous-action concerne la mise en œuvre de la politique de santé publique dans les régions et repose sur l'action des Groupements régionaux de santé publique et sur les plans régionaux de santé publique. 3.- Mise en place des processus prévus par la loi relative à la politique de santé publique. Il s'agit des processus liés aux fonction de pilotage : système d'information, processus d'agrément des associations. 4.- Politique des produits de santé. Il s'agit de concevoir les orientations de santé publique dans le domaine de la santé. (favoriser l'accès des patients aux produits de santé, développer l'évaluation de l'impact en santé publique de ces produits...) 5.- Actions transverses. Ces actions comprennent en particulier les actions des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS). Les indicateurs associés à ces sous-actions sont : le pourcentage de textes d'application de la loi relative à la santé publique et de la loi sur la bioéthique, sur le nombre total de textes prévus, le délai moyen pour l'agrément d'une association ou le délai moyen de traitement des certificat de décès. Votre Rapporteur constate le contraste entre les actions, qui semblent particulièrement vagues et ambitieuses et les indicateurs qui se limitent à mesurer la rapidité d'action des services centraux. L'évaluation du pilotage de la politique de santé publique par l'État et les services centraux ne peut se limiter aux délais de publication des décrets d'application. D'autres indicateurs et objectifs pourraient être donc utilement trouvés. Par ailleurs, certaines sous-actions semblent être des actions « fourre-tout ». C'est le cas de l'action « actions transverses » qui comprend notamment les programmes régionaux d'accès aux soins. Votre Rapporteur avait critiqué, dans son précédent rapport spécial, l'existence d'une action « autres programmes de santé publique », qui, sous un intitulé vague, cachait la réduction drastique des crédits destinés aux publics fragiles (c'est-à-dire destinés aux programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins), qui baissaient de 43 %. Il semble que l'on retrouve les mêmes travers dans ce projet de budget puisqu'il est particulièrement difficile de définir ce que retrace l'action « actions transverses » et que ces mêmes programmes régionaux subissent une nouvelle ponction de leurs moyens (baisse de 17,9 %) qui passe inaperçue dans cette nouvelle présentation des crédits. Votre Rapporteur spécial s'insurge contre la tentation de tirer profit d'un redécoupage et d'un changement d'intitulé des actions menées pour masquer un désengagement coupable envers les plus démunis. Le tableau suivant souligne la chute des crédits consacrés aux programmes régionaux d'accès la prévention et aux soins depuis 2002 : BUDGET DES PROGRAMMES RÉGIONAUX D'ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS (en millions d'euros)
(1) prévision Source : Ministère de la Santé et de la protection sociale 2.- L'action « déterminants de santé » Cette action a pour ambition de modifier les comportements individuels et collectifs des citoyens et d'agir sur leur environnement. Elle recouvre en particulier les actions d'information et d'éducation portant sur la nutrition et les activités physiques, l'alcool, le tabac, les traumatismes par accident et violence (dont violence routière), les autres pratiques à risques (toxicomanie et risques associés) et l'environnement, dont le travail. Les déterminants de santé sont au nombre de six : 1. alcool (lutter, par une politique active de prévention et de prise en charge, contre l'alcoolisme et contre les consommations à risques) ; 2. tabac (lutter, par une politique de prévention active et de prise en charge, contre le tabac.) ; 3. accident et violence (dont violence routière). Il s'agit de prévenir les accidents de la vie courante en particulier chez l'enfant, les chutes des personnes âgées, les traumatismes intentionnels, les accidents de transport. Cette action s'inscrit dans le cadre des cinq plans stratégiques prévus par la loi relative à la politique de santé publique, parmi lesquels figure un « plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ». Élaboré en 2004, ce plan aborde les relations entre la santé et diverses formes de violences s'adressant à des populations diverses (enfants et adolescents, personnes âgées, handicapées, dépendantes, etc.), dans des cadres divers (famille, milieu professionnel, institutions médicosociales, prisons, établissements scolaires...). Pour lancer ce plan national, une mesure nouvelle de 3,2 millions d'euros est prévue en 2005 ; 4. autres pratiques à risques. Il s'agit du versant sanitaire de la lutte contre la toxicomanie, qui inclut la réduction des risques chez les usagers de drogues. Les principaux enjeux concernent à la fois l'amélioration des pratiques de prise en charge et l'adaptation de la politique de réduction des risques à l'évolution des usages et des populations ; 5. nutrition et activité physique. Il s'agit principalement de promouvoir l'activité physique et de limiter les conséquences sur la santé de l'obésité. Un plan national (PNNS) a été mis en place en 2001. En 2005, seule une mesure nouvelle de 0,3 million d'euros est prévue pour la mise en œuvre du programme national Nutrition-Santé. Ces quelques crédits ne sont pas à la mesure de l'enjeu que représente aujourd'hui, pour la santé publique, le problème de la nutrition. 6. et environnement et travail. Malgré la mise en place d'un Plan national santé-environnement (PNSE), aucune action n'a été prévue en 2005 et la compétence des agences de sécurité sanitaire sur ce sujet n'est pas déterminée. Seule l'AFSSE semble pour l'instant investie d'une mission qui demeure néanmoins incertaine. L'action « déterminants en santé » a le mérite de distinguer certains risques pour la santé et d'y associer des politiques de santé publiques. Cependant, plusieurs interrogations subsistent. Cette action se contente d'accumuler des déterminants de la santé (violence, tabac, environnement) sans cohérence globale. De plus, cette action n'est-elle pas redondante avec le programme « drogue et toxicomanie » dont les actions concernent la drogue mais aussi d'autres dépendances telles que le tabac et l'alcool ? Ne serait-il pas préférable de réunir dans un même programme, l'ensemble des pratiques et consommations dangereuses pour la santé (tabac, drogue, alcool, etc.) et les politiques mises en œuvre pour limiter leur impact sur la santé ? La cohérence et la logique de l'action y gagneraient. Les indicateurs associés à ces actions sont la consommation annuelle d'alcool par habitant de plus de 15 ans, le pourcentage de la prévalence du tabagisme quotidien par sexe et par âge, la prévalence du saturnisme chez les enfants de 1 à 6 ans. Si certains indicateurs sont intéressants, ils mériteraient d'être affinés ou complétés. Ainsi, l'indicateur « consommation d'alcool par habitant de plus de 15 ans » n'indique finalement rien sur l'efficacité de la politique de santé publique menée dans ce domaine. D'ailleurs, il est précisé dans l'avant projet annuel de performance que « cet indicateur ne reflète pas uniquement l'efficacité des actions conduites dans le cadre du programme dans la mesure où il est sensible à l'action d'autres programmes (comme la sécurité routière et la taxation des alcools). » Comment, dès lors, les parlementaires pourront-ils évaluer l'efficacité de la lutte contre l'alcoolisme menée par le ministère de la santé avec un tel indicateur ? 3.- L'action « pathologie à forte mortalité » Pour diminuer la mortalité prématurée évitable et la morbidité évitable, cette action vise à renforcer la prévention et à différer la survenue des pathologies. Concernant le cancer et le sida, les principaux acteurs sont l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), l'Institut national du cancer (INCa), créé par la loi relative à la politique de santé publique et son groupement d'intérêt public (GIP) de préfiguration et l'agence nationale de recherche contre le sida (ANRS) et le conseil national du sida (CNS). Les crédits consacrés par l'État aux pathologies sont concentrés sur la lutte contre le cancer et le Sida. Cette concentration s'explique à la fois par l'importance et la nature de ces pathologies, par les modalités d'action retenues et par le stade d'avancement des programmes. La déclinaison de l'action est la suivante : 1.- Les maladies transmissibles : - le Sida : en l'absence de vaccin et de traitements éradiquant l'infection, la politique de lutte contre le sida vise à réduire la transmission de l'infection en France et à optimiser la prise en charge des personnes atteintes ; - les hépatites : cette action s'inscrit dans le cadre du programme national « hépatites virales C et B » (2002-2005), après le plan national de lutte contre l'hépatite C (1999-2002). La mise en œuvre des actions de prévention et de dépistage, la prise en charge, la surveillance épidémiologique, la recherche et l'évaluation sont suivies par un comité stratégique. 2. Les pathologies non transmissibles : - le cancer ; - les maladies cardiovasculaires. Des actions de prévention, de suivi épidémiologique, d'éducation thérapeutique, d'organisation des soins notamment en matière d'accidents vasculaires cérébraux, d'infarctus et de mort subite sont menées ; - les maladies rares. Le plan national de lutte contre les maladies rares, en cours d'élaboration, a pour objectifs de diminuer l'errance en matière de diagnostic, d'améliorer l'information des professionnels de santé et le soutien aux patients et d'adapter la prise en charge de ces mêmes patients. Il concerne environ 3 millions de personnes atteintes de maladies rares ; - santé mentale dont suicide. Il s'agit de promouvoir la santé mentale, de repérer précocement les troubles mentaux, notamment chez les enfants et les adolescents, d'améliorer la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes de ces troubles et enfin de favoriser la recherche en psychiatrie. C'est l'objet du plan santé mentale en préparation ; - santé bucco-dentaire. Il s'agit d'améliorer la connaissance de l'état de santé bucco-dentaire, de mettre en œuvre des actions de prévention et d'éducation spécifiques destinées à prévenir l'apparition des caries en particulier chez les jeunes et à faciliter l'accès au dépistage et aux soins en particulier en direction des autres groupes spécifiques. Les indicateurs associés à ce programme sont notamment le pourcentage de jeunes de 18 à 24 ans ayant utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport, le taux de couverture du dépistage du cancer du sein. On peut regretter que seules deux pathologies - le cancer le sida - soient concernées par les indicateurs et les objectifs. On peut cependant considérer cette situation se justifie par le fait que ces maladies constituent des politiques de santé publique prioritaires. 4.- L'action « qualité de vie et handicap » Cette action recouvre les pathologies dont la mortalité est moindre mais qui s'inscrivent dans la durée. Il s'agit de réduire les risques de survenue de handicaps ou de réduire leur gravité sur la vie des personnes malades par des actions de prévention et une meilleure prise en charge. 1.- Pathologies spécifiques de l'enfance et de la périnatalité. Les sous-actions concernent la santé périnatale et les problèmes liés à la reproduction et au développement, la qualité de vie et les handicaps, la santé de l'enfant et les troubles du langage. 2.- Pathologies de l'âge adulte. Il s'agit des maladies chroniques. Un plan national de l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, soit 30 millions de personnes, est en cours d'élaboration. Il portera en particulier sur l'amélioration de la qualité de vie. Sont également concernés le diabète, des maladies endocriniennes, des maladies rénales, des maladies du sang (hors cancer) et des affections musculo-squelettiques 3.- Pathologies spécifiques du vieillissement. Il s'agit des actions concernant la douleur et les soins palliatifs, les maladies d'Alzheimer et les maladies apparentées. Votre Rapporteur constate l'absence de mesures nouvelles pour financer le « Plan Alzheimer », annoncé il y a quelques semaines. Il semblerait donc que ce plan ne fait en réalité que rassembler des crédits et des dispositifs déjà existants. Par ailleurs, aucun des indicateurs proposés ne concerne cette action. Votre Rapporteur ne peut que le regretter, compte tenu de l'importance de ces politiques et des priorités affichés par le Gouvernement, notamment concernant la maladie d'Alzheimer. Il apparaît indispensable de pouvoir évaluer l'action des pouvoirs publics dans ces domaines. Votre Rapporteur spécial reconnaît la difficulté de trouver des objectifs et des indicateurs pertinents, dans un domaine où l'évaluation de l'action des pouvoirs publics est particulièrement délicate. Cependant, les conclusions du rapport d'audit montrent à juste titre les limites de l'actuel programme et suggère des pistes d'améliorations. Il apparaît primordial à votre Rapporteur spécial de coordonner dans un document de politique transversale les actions menées par les différents partenaires en matière de prévention. Surtout, si les objectifs présentés par le programme doivent être à la hauteur des ambitions affichées par l'État dans la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, il est cependant indispensable que le projet annuel de performance présente des objectifs et des actions sur lesquels le ministère a une capacité d'action, afin que puisse être réalisée une véritable évaluation de l'action des pouvoirs publics dans le domaine de la prévention et de la santé publique. Le comité interministériel d'audit des programmes a publié, en juin 2004, un avis sur le projet de programme « santé publique et prévention » (5) Plusieurs critiques et propositions méritent d'être citées. Elles figurent dans l'encadré présenté en page suivante. Le comité constate, en premier lieu, que le programme ne regroupe qu'une part très minime des dépenses consacrées à la prévention et que les grands réseaux de prévention (médecine scolaire, médecine du travail, PMI, centres d'examen de santé) ne relèvent pas du programme. De nombreux ministères et la CNAMTS engagent aussi des dépenses à visée préventive. Il apparaît que des moyens d'actions essentiels échappent souvent au responsable du programme et relèvent d'autres départements ministériels. Le comité recommande pour améliorer la cohérence du programme de créer un document de politique transversale (DPT) consacré à la prévention, de fournir au sein du projet annuel de performance des informations sur les dépenses de prévention relevant du système de soins, d'unifier, au sein du programme SPP, les crédits consacrés à la lutte contre les pratiques addictives, de rapatrier vers le budget de l'État, pour permettre au contrôle parlementaire de s'exercer, les crédits de prévention gérés par la CNAMTS et enfin de nommer le programme « prévention » et non « santé publique et prévention ». Le comité constate que le programme est structuré autour d'actions (déterminants, pathologies, thématiques) qui sont plus des regroupements de problèmes de santé publique que de véritables actions. C'est au niveau des sous-actions (tabac, alcool, cancer, SIDA...) que l'on rencontre des notions qui ont du sens et qui renseignent véritablement sur la destination des crédits. Les sous-actions sont multiples (26) et de portée diverse. Parmi les 26 sous-actions, 14 mobilisent moins de 1 million d'euros de crédits et trois sous-actions représentent à elles seules 114 millions d'euros sur 140 millions d'euros. Le comité recommande donc de simplifier et de hiérarchiser le programme autour de quatre actions (lutte contre les pratiques addictives, promotion des comportements favorables à la santé, cancer, SIDA) avec des extensions éventuelles (suicide, hépatites). Une action supplémentaire, nommée « expertise, animation et pilotage de la politique de prévention », aurait vocation à rassembler les autres crédits consacrés à des thèmes pour lesquels la DGS n'est pas un acteur majeur et direct mais pour lesquels elle a vocation à établir des références et des normes, à jouer un rôle « d'autorité » ou de conseil vis-à-vis d'autres acteurs. S'agissant des objectifs et des indicateurs, le comité constate que le projet annuel de performance a souffert, de la difficulté à se détacher de la loi relative à la politique de santé publique. Il n'existe pas de déclinaison d'objectifs au niveau même du programme, ni même au niveau des actions, il faut descendre jusqu'aux sous-actions, qui sont le premier niveau pertinent renvoyant à des politiques identifiées, pour trouver les premières propositions d'objectifs. Le comité constate que dans la mesure où ces sous-actions sont multiples et diverses, le nombre des objectifs va bien au-delà des 4 à 5 objectifs souhaitables dans la perspective d'une lecture aisée du programme par les parlementaires. Surtout, le projet annuel de performance ne retient pour pertinents que les objectifs d'impact socio-économique lointains qui sont pas directement maîtrisables par le responsable du programme. Seuls les objectifs et les indicateurs des actions liées au champ de la prévention secondaire (dépistages, vaccinations...), qui se rapprochent d'une logique de prestation de service, sont relativement simples à appréhender et à définir de façon à rendre compte de l'action propre du programme. Mais ils ne représentent que la plus faible partie des actions menées. En tout état de cause, le Comité suggère que l'ensemble des partenaires associés dans la politique de prévention, partagent les mêmes objectifs et retiennent des indicateurs communs, dans un document de politique transversale, ou dans des conventions de partenariats signés avec le ministère de la santé, contenant des objectifs et des indicateurs. II.- UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION LIMITÉE A.- LA LUTTE CONTRE LE CANCER : PRIORITÉ DU GOUVERNEMENT Priorité présidentielle oblige, ce dont votre Rapporteur spécial ne peut que se féliciter, un effort est effectué en faveur de la lutte contre le cancer. Les cancers sont la deuxième cause de mortalité en France et la première cause de mortalité prématurée, dont un grand nombre est évitable (poumons, voies respiratoires supérieures) ; le pronostic d'autres est très nettement amélioré par un dépistage et une prise en charge précoces. Enfin, la qualité de vie et de prise en charge des personnes atteintes de cancer doit être améliorée. Un plan de mobilisation nationale comportant 70 mesures a été annoncé en mars 2003. L'État doit assurer le financement des mesures relevant de sa compétence, ce qui explique l'augmentation du budget alloué à la lutte contre le cancer passant, dans le champ de ce programme, de 5 millions d'euros en 2002 à 41,1 millions d'euros en 2003 et à 49,7 millions d'euros en 2004. L'effort global contre le cancer est plus important, puisqu'il comprend des crédits extérieurs au programme « Santé publique-prévention ». Le total des crédits d'État mobilisés se monte à 55,2 millions d'euros. Pour la poursuite du plan en 2005, une mesure nouvelle de 21,5 millions d'euros est présentée en projet de loi de finances, portant à 80,5 millions d'euros les crédits de l'État consacrés à la lutte contre le cancer. Les objectifs fixés sont les suivants : - l'augmentation du taux de participation des femmes au programme de dépistage organisé du cancer du sein, dont la généralisation sur l'ensemble du territoire a pu être opérée en 2004, et l'évaluation et l'expérimentation de programmes de dépistage organisés pour le cancer colo-rectal et le cancer du col de l'utérus. Au total, la participation de l'État, pour la création des structures de gestion de ces dépistages et leur fonctionnement, s'élèvera à 29 millions d'euros en 2005 ; - la poursuite de la lutte contre les principaux facteurs de risque des cancers, en particulier le tabac et l'alcool (9,4 millions d'euros) ; - le développement de l'information des patients et des familles, au travers en particulier du numéro d'appel national « Cancer info service » et d'un site internet (3 millions d'euros) ; - le soutien aux organismes et associations nationales et les actions de formation professionnelle (1,6 millions d'euros) ; - et la création de l'Institut National du Cancer (INCa). Après la mise en place d'un GIP de préfiguration opérationnelle dès juillet 2004, l'Institut permet d'asseoir cette politique de lutte contre le cancer sur une structure spécifique. Il est désormais en mesure d'assurer le pilotage et l'élaboration des référentiels de prise en charge. Avec 21 millions d'euros de crédits supplémentaires en 2005, l'INCa sera financé à hauteur de 32 millions d'euros par le ministère de la Santé et de la protection sociale. En outre, s'ajoute à l'effort budgétaire de l'État le financement par l'assurance maladie (9 millions d'euros en 2005) de la mise en œuvre des mesures relatives à l'amélioration de la prise en charge des personnes atteintes d'un cancer (organisation des soins, traitements). Les crédits attribués à la politique contre le cancer sont retracés dans le tableau suivant : BUDGET DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER EN 2005 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Les crédits budgétaires consacrés à la politique de santé publique et de prévention devraient s'élever à 208,9 millions d'euros en 2005 alors qu'ils représentaient 189,08 millions d'euros en 2004, soit une hausse de 19,6 millions d'euros. Cependant, cette augmentation sert principalement à financer la mise en place de l'Institut national du cancer (21 millions d'euros qui s'ajoutent aux 10 millions d'euros existants) et la mise en œuvre des plans nationaux de mobilisation contre le cancer (1 million d'euros), soit un budget total de 22 millions d'euros. Du fait du financement de la lutte contre le cancer, les moyens destinés aux autres politiques de santé publique sont en baisse. La lutte contre le cancer constitue certes une priorité, mais on peut s'étonner de la baisse des crédits affectés aux autres politiques, laquelle apparaît peu cohérente avec l'affirmation du rôle de l'État dans ce domaine par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Les crédits affectés à des actions nouvelles ne représentent que 3,7 millions d'euros en 2005 et servent à financer les actions suivantes : - le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives. 3,2 millions d'euros sont prévus pour lancer ce plan en 2005 ; - le plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. 500.000 euros sont prévus en 2005 ; - et le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares. 0,3 million d'euros sont prévus en 2005. Votre Rapporteur regrette la nouvelle baisse des moyens consacrés aux actions destinés aux publics les plus fragiles, relevant en particulier des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS). Après une baisse de 34 % en 2004, ces programmes en faveur des plus démunis devraient subir une nouvelle baisse de 17,9 % en 2005 pour s'élever à seulement 11 millions d'euros. Il s'agit, en l'espèce, d'une bien piètre politique de santé publique et d'un raisonnement à courte vue, puisqu'il est démontré qu'un retard d'accès aux soins pour des publics précaires engendre rapidement des soins bien plus lourds et bien plus coûteux pour des patients dont on a laissé l'état de santé se dégrader. III.- LA MISSION INTERMINISTÉRIELLE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE Les crédits de la MILDT devraient être regroupés au sein du programme « drogue et toxicomanie ». L'action 1 « coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif » aura pour premier objectif de mobiliser l'ensemble des administratifs et partenaires autour des objectif du plan et les indicateurs associés, qui devraient être le niveau de mise en œuvre par les ministères des objectifs du plan et le respect de l'interdiction de fumer dans les milieux collectifs. Le second objectif est de renforcer la cohérence de la politique publique au niveau central et territorial, les indicateurs associés sont le taux de réalisation des projets interministériels examinés en COPIL annuel, et le degré d'articulation des plans territoriaux avec les autres dispositifs locaux, et le degré de cofinancement des plans territoriaux. L'action 2 « expérimentation de nouveaux dispositifs partenariaux de prévention, de prise en charge et d'application de la loi » a pour objectif d'améliorer la pertinence des dispositifs expérimentaux d'intervention. Les indicateurs associés sont le taux des dispositifs expérimentaux jugés pertinents, et le taux de reprises des dispositifs pertinents par d'autres administrations et partenaires. L'action 3 « coopération internationale » a pour objectif d'améliorer la pertinence des échanges internationaux en matière de lutte contre la drogue et l'indicateur est la pertinence des actions coordonnées d'assistance technique dans les zones géographiques prioritaires. Votre Rapporteur spécial souligne que l'articulation entre ce programme et l'action « déterminants de santé » (tabac, drogue, alcool) mériterait d'être précisée. L'action et le programme devraient être rassemblés pour constituer un seul programme consacré à la lutte contre les dépendances. Les indicateurs témoignent de l'ambiguïté de l'architecture actuelle : alors que le programme santé publique contient des informations sur la consommation d'alcool et de tabac, le présent programme ne contient aucun indicateur sur la consommation de ces produits et se limite à évaluer la capacité de la MILDT à coordonner l'action des ministères et des services déconcentrés. Il faut que des indicateurs concernent l'efficacité de la politique sur les consommateurs de drogue (efficacité de la prise en charge, efficacité des numéros d'appels gratuits...). Le plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances adopté par le gouvernement le 16 juin 1999 était déjà arrivé à échéance en 2002. Le rapport de suivi de la Cour des comptes de 2001 avait constaté des améliorations sur la définition des objectifs, le pilotage, l'utilisation des crédits, même s'il reste quelques lacunes, notamment dans le domaine de la prévention et si des démarches amorcées doivent être poursuivies. La dernière recommandation portait sur la nécessité pour l'ensemble des ministères de généraliser une démarche d'évaluation externe des actions de lutte contre la toxicomanie. C'est pourquoi, le plan quinquennal proposé au Gouvernement par la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) et signé en juillet dernier, avec près de 10 mois de retard, a privilégié une approche pragmatique qui devrait permettre de répondre à la progression et aux évolutions de la consommation de drogues notamment chez les jeunes par des réponses adaptées aux différents produits. Encore faudrait-il que la MILDT se voit dotée des crédits nécessaires à son action, que ces crédits votés soient effectivement disponibles, et que le devenir même de la structure soit mieux assuré. Les crédits de la MILDT peuvent être répartis en six catégories : − la prévention, via des crédits destinés à soutenir les actions des 14 ministères impliqués, afin de faciliter la mise en place d'actions expérimentales destinées à être éventuellement généralisées. Une part importante de ces crédits est déconcentrée et confiée aux chefs de projets départementaux « drogues et dépendances ». Les associations tête de réseau ont été également accompagnées par la MILDT pour les projets de prévention qu'elles ont présentés ; − la formation des professionnels, à l'échelon déconcentré. La part des crédits transférés aux ministères pour soutenir la formation de leur personnel n'a pu être maintenue au niveau de 2002, compte tenu des gels budgétaires ; − les crédits de recherche, essentiellement ceux de l'observatoire précité, lequel devrait être réorganisé pour devenir l'unique lieu de référence, non seulement dans le domaine des statistiques, des enquêtes épidémiologiques et des études, mais également de la recherche. Le dispositif d'enquêtes épidémiologiques régulières ainsi que les observatoires en temps réels des nouveaux modes de consommation seront stabilisés. Par ailleurs, la mission travaille à une collaboration plus étroite avec ses principaux partenaires afin de créer des réseaux européens de recherche ; − la communication et l'information, jusqu'en 2002, date à laquelle l'enveloppe spécifique a été transférée à l'INPES ; − la prise en charge socio-sanitaire des usagers de drogue et des consommateurs excessifs d'alcool sous main de justice. Elle est marquée par le prochain achèvement de la généralisation à tous les départements des conventions départementales d'objectifs entre les procureurs de la République et les DDASS afin que tous les usagers interpellés ou sortant de prison puissent faire l'objet d'une orientation sanitaire ou sociale : 95 départements ont mis en place ces conventions ; − la réduction de l'offre et l'application de la loi. Elle s'est traduite en 2003 par l'accompagnement des projets des ministères concernant la lutte contre les trafics, notamment dans les aéroports. Des actions internationales ont également été financées dans des zones sensibles (Colombie, Bolivie, Argentine et Venezuela). Par ailleurs la MILDT a été chargée d'animer des groupes de travail interministériels sur l'évolution de la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage illicite de substances vénéneuses. Cependant, votre Rapporteur ne peut que regretter que les recommandations de la MILDT en 2004, sur la loi du 31 décembre 1970, n'aient pas été entendues par le Gouvernement, qui a préféré clore le dossier et ne pas réformer cette loi. B.- DES CRÉDITS INSTABLES, UN AVENIR INCERTAIN En 2003, l'action de la MILDT avait été compromise par l'ampleur des gels de crédits. En effet, les crédits reportés de 2002 sur 2003 - pour cause de dégels trop tardifs en 2002 -, qui s'établissaient à 9,06 millions d'euros, ont été gelés à hauteur de 8,84 millions d'euros, ce qui constitue un très regrettable précédent. Les dépenses certaines que ces crédits de reports devaient permettre d'honorer ont dû être couvertes par des crédits de l'exercice 2003. Par ailleurs, les décrets d'annulations du 14 mars et du 3 octobre 2003 ont représenté, sur cette ligne, un total de 3,5 millions d'euros. Un million d'euros seulement a été dégelé à temps pour être utilisés en 2003. En 2004, la réorientation des actions de la MILDT vers les priorités de l'action gouvernementale est censée permettre d'amorcer des dispositifs nouveaux pour un montant de 10 millions d'euros, par redéploiement, sur une dotation de 38 millions d'euros, en baisse de 5 % par rapport aux crédits votés en 2003. Les domaines prioritaires de l'action de la MILDT en 2004 sont les suivants : - le maintien d'un montant significatif des crédits transférés aux ministères dans le prolongement des recommandations de la Cour des Comptes de 1998, une attention particulière étant apporté au dossier des précurseurs chimiques, au trafic dans les aéroports et aux actions de coopérations internationales dans les zones sensibles ; - le financement des associations têtes de réseau partenaires de la MILDT, et des GIP DATIS (6), OFDT (7), auquel s'est ajouté le CIFAD (8) créé en 2004 sous la forme de GIP pour mener des actions de formation à la lutte contre le trafic dans la zone des Caraïbes ; - et la poursuite de la déconcentration des crédits vers les chefs de projet départementaux permettant la généralisation des plans départementaux de prévention, le financement des CIRDD (centres d'information et de ressources sur les drogues et les dépendances) et des conventions départementales d'objectif Justice/Santé. Dans ce cadre, la MILDT a souhaité prioriser les actions de prévention en direction des jeunes et renforcer sa collaboration avec l'Éducation Nationale pour l'application de la loi « Évin ». Par ailleurs, la MILDT finance depuis 2004, le dispositif de consultations « cannabis » qui permettra d'accueillir, dans chaque département, de façon anonyme et gratuite les jeunes qui ont des problèmes de toxicomanie. Le tableau suivant résume le budget de la mission pour 2004 : BUDGET DE LA MILDT POUR 2004 (en millions d'euros)
Source : mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie Votre Rapporteur tient à souligner que la régulation budgétaire a remis en cause l'action de la MILDT en 2004 comme en 2003. Ainsi, alors même que la dotation budgétaire de la mission inscrite en loi de finances pour 2004 était en baisse de plus de 16,5 % par rapport à 2002, les crédits réellement disponibles se montaient à seulement 28 millions d'euros en juillet 2004, en raison du gel de 10 millions d'euros de crédits. Votre Rapporteur spécial a donc attiré l'attention du Premier ministre sur cette situation particulièrement préoccupante. Il concluait : « si des dégels de crédits n'intervenaient pas très rapidement, il deviendrait impossible pour la mission de financer les actions de ses associations partenaires et donc de mener à bien sa mission ». Si 6 millions d'euros ont été finalement dégelés fin juillet, 3 millions d'euros ont été annulés. Par ailleurs, les crédits du fonds de concours « produit des cessions de biens confisqués dans le cadre de la lutte contre les produits stupéfiants »(9), gérés par la mission, qui ont représenté 596.000 euros en 2003, reportés intégralement sur l'exercice 2004, ont aussi fait l'objet d'un gel, levé très tardivement. Enfin, les arrêtés de transferts de crédits permettant le financement d'actions interministérielles ont aussi été publiés tardivement. Il est regrettable que la MILDT subisse chaque année les affres de la régulation budgétaire. Elle ne pourra pas mettre en œuvre une politique efficace de lutte contre la drogue et la toxicomanie si elle est amputée chaque année de 10 % de ses moyens ou si ceux-ci ne sont disponibles qu'en fin d'année. Le budget n'est pas la seule source d'instabilité : bien que toujours rattachée aux services du Premier ministre, les 37 emplois budgétaires de la MILDT ont été, eux, transférés sur le budget « Santé solidarité », sans pour autant que les ministères mettant des agents à disposition de la MILDT aient été consultés. Le calcul a été simple : les 40 emplois du Conseil supérieur de l'audiovisuel devant être rattachés aux Services généraux du Premier ministre, le dégagement des agents de la MILDT est apparu fort opportun. Cette situation risque d'être particulièrement délicate dans le cadre de la mise en œuvre de la loi organique en 2006. Une clarification est indispensable. Les crédits affectés à la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie devraient représenter, en 2005, 38,0 millions d'euros, soit une baisse de 0,1 % par rapport à la dotation de 2004 qui était de 38,038 millions d'euros. Il est essentiel que ces crédits soient préservés. 2005 sera en effet l'année de la mise en œuvre effective de l'ensemble des volets du plan gouvernemental. Cette enveloppe devrait se répartir de la façon suivante, au sein du chapitre 47-16 : - 5 millions d'euros sur l'article 10, pour accompagner les projets des ministères menés dans le cadre du plan ; - 12 millions d'euros sur l'article 20 permettant le financement des 3 GIP, la recherche et l'appel à projet auprès du réseau associatif sur les objectifs du plan ; - et 21 millions d'euros sur l'article 30 pour construire des plans départementaux de lutte contre les drogues. Par ailleurs une campagne de communication grand public - télévision et radio - sur les effets du cannabis a été préparée en 2004. A l'issue de la procédure de consultation menée par l'INPES, elle sera lancée début 2005, tandis qu'un certain nombre de supports de communication et d'information seront élaborés. Le coût des actions de communication est estimé à 3,5 millions. CHAPITRE III : LA POLITIQUE DE VEILLE I.- DES MOYENS FINANCIERS QUI NE SONT PAS À LA HAUTEUR DES ENGAGEMENTS A.- LA POLITIQUE DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRES : UNE PRIORITÉ DU GOUVERNEMENT ? L'année 2004 a été marquée par l'adoption de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui s'est attachée notamment à conforter le rôle de l'État en matière de veille et de sécurité sanitaire. La politique de veille et de sécurité sanitaire n'a pourtant pas toujours semblé être une priorité pour le Gouvernement. En effet, l'exercice 2003 aura été marqué par une ponction sans précédent sur les budgets des différentes agences de sécurité sanitaire. Le niveau des fonds de roulement de ces établissements pouvait certes apparaître comme trop important, mais il était lié à leur montée en charge progressive et devait permettre de faire face à des projets de grande ampleur, notamment immobiliers. Votre Rapporteur spécial s'était vivement inquiété de l'assèchement de trésorerie dont lui avaient fait part les responsables des agences, alors que la politique de sécurité sanitaire est plus que jamais un besoin vital pour notre pays. Les crises sanitaires récentes (canicule, légionellose, SRAS....) ont, semble-t-il, montré au Gouvernement la nécessité de renforcer notre dispositif de veille sanitaire. Le rebasage des dotations financées sur les crédits de l'État dans la loi de finances pour 2004 était bien le moins que pût faire le Gouvernement. L'Agence de la biomédecine, créée par la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique devrait être opérationnelle au début de l'année prochaine. Elle sera créée à partir des moyens de l'établissement français des greffes. Le projet de budget prévoit de lui attribuer 2,4 millions d'euros de mesures nouvelles (créations de 4 emplois en année pleine et ajustement des crédits de l'établissement) soit un budget total de 10,2 millions d'euros. En dehors de ces mesures nouvelles, le budget global des dotations aux agences devrait s'élever à 58,64 millions d'euros en 2005, soit une baisse de 9,85 % par rapport à 2004. Il est regrettable que le renforcement des missions des agences de sécurité sanitaire ne s'accompagne pas d'un renforcement de leurs moyens. Alors que les missions de l'ensemble de ces agences sont renforcées les dotations de l'État sont au mieux, stables au pire baissées. L'évolution des dotations de l'État aux agences de sécurité sanitaire est retracée dans le tableau suivant : ÉVOLUTION DES DOTATIONS BUDGÉTAIRES DES AGENCES DE SÉCURITÉ SANITAIRE (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale La pertinence de ce dispositif et le rôle respectif des différentes agences, comme leur articulation avec les différents services de l'État intéressés, ont fait l'objet cette année d'une évaluation comme le prévoit la loi du 1er juillet 1998. Cette évaluation, tout en montrant les progrès réalisés grâce à ces agences sanitaires, indique des pistes d'améliorations possibles. Un débat devra être organisé au Parlement dans les prochains mois sur ce sujet. B.- LE DISPOSITIF D'ALERTE SANITAIRE : VERS UN VÉRITABLE RENFORCEMENT DES MOYENS ? Dans le cadre de l'action « gestion des urgences, des situations exceptionnelles de des crises », on peut noter la mise en place des mesures nouvelles en faveur de la lutte contre le bioterrorisme et les situations exceptionnelles. La dotation de 3 millions d'euros, prévue dans le projet de budget se répartit de la manière suivante : - un million d'euros pour le financement du fonds d'urgence créé par la loi relative à la politique de santé publique, dont le financement est également prévu par des crédits de l'assurance maladie ; - un million d'euros au titre des frais de fonctionnement des campagnes de vaccination en cas de crise ; - et un million d'euros pour les astreintes et la protection physique et de la surveillance continue des réseaux de distribution d'eaux potables. Cette action fera également l'objet, comme les années antérieures, de financements spécifiques de l'assurance maladie notamment pour la prise en charge du plan de réponse à une pandémie grippale. En outre, devrait être mise en place une plate-forme téléphonique d'information du public sur les situations exceptionnelles (2,2 millions d'euros). Par ailleurs, a été créé au sein du ministère de la santé, un département des situations d'urgence sanitaire doté d'une vingtaine d'emplois budgétaires. Il illustre la volonté de disposer d'une véritable capacité de réponse aux crises sanitaires, en s'appuyant à la fois sur le réseau de surveillance et d'alerte de l'InVS et sur l'action locale des préfectures et des services déconcentrés (DRASS et DDASS notamment). L'exécution des crédits affectés à la sécurité sanitaire en 2004 contraste avec les priorités affichées du Gouvernement. En effet, la mise en œuvre des politiques de sécurité sanitaire a été très malmenée en 2004 par les gels budgétaires. Les gels de crédits représentent, aujourd'hui, 785.000 euros sur l'article 10 du chapitre 47-12 « gestion des risques liés à l'environnement : dépenses non déconcentrées », sur une dotation de 3,35 millions d'euros, soit 23,43 % des crédits. Ces crédits sont affectés notamment à la gestion des risques liés à l'amiante et à la gestion des risques sanitaires liés à l'environnement et aux milieux de vie au niveau de l'administration centrale (DGS). Les gels représentent 355.000 euros sur l'article 30 du chapitre 47-12 « lutte sanitaire infectieuse : dépenses non déconcentrées », sur une dotation de 1,38 million d'euros, soit 25,72 % de la dotation initiale. Ces crédits sont destinés à la lutte contre les maladies infectieuses au niveau de l'administration centrale (DGS). C.- LE PROGRAMME « VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES », PRÉFIGURATION DE LA FUTURE MISSION INTERMINISTÉRIELLE « SÉCURITÉ SANITAIRE » Dans le cadre de la préparation de la mise en œuvre de la loi organique, les crédits destinés à la veille et à la sécurité sanitaire sont regroupés au sein du programme « veille et sécurité sanitaires », doté de 116 millions d'euros, répartis en fonction de la destination de la dépense en différenciant quatre types d'actions : - l'action « veille, surveillance, expertise et alerte » est dotée de 57,4 millions d'euros, - l'action « gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » est dotée de 9,4 millions d'euros, - l'action « production et mise en œuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres » est dotée de 42,6 millions d'euros, - l'action « information et formation » est dotée de 6,6 millions d'euros. L'évolution des crédits du programme « sécurité sanitaire » est retracée dans le tableau suivant : PROGRAMME : VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES (en millions d'euros)
Source : avant projet annuel de performance, mission interministérielle « sécurité sanitaire » Comme l'a montré votre Rapporteur spécial, la future mission interministérielle « sécurité sanitaire » devrait regrouper les crédits du ministère de la Santé relatif à la veille et la sécurité sanitaires et les crédits du ministère de l'Agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales relatifs à la sécurité et la qualité sanitaire de l'alimentation. La mission devrait se présenter de la façon suivante :
Source : avant projet annuel de performance, mission interministérielle « sécurité sanitaire » II.- LES AGENCES DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRE A.- L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE : DES MISSIONS RENFORCÉES ET DES MOYENS FRAGILISÉS 1.- Une mission de veille sanitaire et d'alerte La loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle des produits destinés à l'homme a confié à l'Institut un rôle central en matière de données épidémiologiques et d'organisation des systèmes d'information nécessaires à ce recueil. Cet établissement public de l'État est chargé de trois missions principales : - la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population en s'appuyant notamment sur ses correspondants publics et privés participant à un réseau national de santé publique ; - l'alerte des pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique, quelle qu'en soit l'origine, et la recommandation de toute action appropriée ; - la conduite de toute action destinée à identifier les causes d'une modification de l'état de santé de la population, notamment en situation d'urgence. Confronté quotidiennement aux alertes sanitaires, l'Institut a besoin de renforcer son système de prise en charge, en particulier pour celles dont l'origine n'est pas immédiatement repérable. L'exemple le plus frappant est évidemment celui de la canicule de l'été 2003. Elle a mis en évidence le manque de préparation de l'État pour déceler et réagir précocement face à un phénomène climatique imprévu d'une telle ampleur. Ainsi, l'InVS n'était pas destinataire des indicateurs d'activité sanitaire et météorologiques lui permettant d'analyser les tendances et d'alerter le ministère de la Santé précocement. En conséquence, la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, a renforcé considérablement les missions de l'InVS en matière d'alerte et d'investigation. Ainsi, en 2005, l'Institut réalisera un bilan des systèmes de surveillance et d'alerte (description des systèmes de surveillance des maladies infectieuses, identification des faiblesses, comparaison européennes, formulations à l'aide d'un groupe d'experts), et procédera à un renforcement structurel du système d'information. Le circuit des certificats de décès est donc en cours de révision de façon à assurer une remontée rapide des informations et à permettre, si nécessaire, d'alerter l'InVS en cas de situations anormales (article 13 de la loi relative à la politique de santé publique). Par ailleurs, l'Institut voit ses missions renforcées. Dans le domaine de la santé et de l'environnement, l'InVS procédera au lancement de l'enquête de prévalence au début de 2005, mesure phare du PNSE. L'indicateur proposé est le nombre d'enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie supérieure à 100 milligrammes par litre de sang en population générale et dans les groupes à risque. Dans le domaine de la santé et du travail, à partir de 2005 l'InVS assurera une mission d'analyse régulière des données relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, sa mise en œuvre doit être définie avec les services compétents de la CNAM et des CPAM. Dans le domaine des maladies infectieuses, une surveillance de la couverture vaccinale sera mise en place, la coordination nationale de la surveillance de la grippe et la surveillance de la résistance aux anti-infectieux en ville seront renforcées. En 2003, 74 % des crédits de fonctionnement ont été mandatés et 41 % des crédits d'investissement ont été consommés. La faiblesse du taux d'exécution budgétaire en 2003 s'explique, s'agissant des recettes, du fait que l'institut a bénéficié de 2,8 millions d'euros de crédits supplémentaires en fin d'exercice (2 millions d'euros au titre du plan cancer et 0,8 million d'euros correspondant à des programmes européens 2000 et 2001 qui ont été soldés par la Commission), qui n'ont pu être réalisés courant 2003. Le fonds de roulement constaté à la clôture de l'exercice 2003 est de près de 10 millions d'euros, desquels il convient de retrancher : les crédits d'investissement engagés en 2003 mais non mandatés (0,77 million d'euros), les crédits d'investissement inscrits au budget 2003 au titre du schéma directeur informatique et non engagés (0,15 million d'euros), des crédits d'exploitation correspondant aux programmes d'activité (1,395 million d'euros), et des reports de crédits sur ressources affectées pour un montant de 2,323 millions d'euros. En 2004, le budget de l'Institut s'élève à 48,68 millions d'euros, comme l'illustre le tableau suivant : BUDGET DE L'INVS EN 2004 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le personnel de l'InVS comprend les emplois budgétaires suivants : EFFECTIFS DE L'INVS
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le budget 2004 ne s'inscrit plus dans le cadre pluriannuel du contrat d'objectifs et de moyens (COM) qui avait fixé pour deux années, 2002 et 2003, les axes stratégiques et le programme des actions annuelles. Cet exercice est marqué par la mise en place d'un système d'alerte canicule et santé. L'augmentation de cette subvention financera, d'une part, le lancement des travaux de réaménagement des locaux et des achats immobiliers (à hauteur de 1,83 million d'euros), et, d'autre part, 4 emplois nouveaux destinés à conforter le dispositif de surveillance et d'alerte. De plus, l'Institut bénéficiera d'une mesure nouvelle de 3 millions d'euros pour les besoins de la mise en œuvre du « plan cancer », et d'un transfert en provenance du chapitre 47-11, article 10, pour le suivi des hémophiles, à hauteur de 530.000 euros. 3.- L'InVS voit ses missions élargies et ses moyens fragilisés En 2005, la subvention de l'État pour l'InVS s'établira à près de 31,96 millions d'euros, en recul de 15 % par rapport à 2004. Cette baisse de la dotation de l'État est permise par l'autorisation de prélèvement sur le fonds de roulement à hauteur de 4,3 millions d'euros. De plus, elle bénéficiera d'une dotation de 500.000 euros au titre du financement de la première phase du Plan National Santé Environnement (PNSE). Il n'est pas certain que les moyens de l'Institut, et notamment la faible progression du nombre d'emplois budgétaires depuis 2004, lui permettent de relever tous les défis qui lui sont lancés. À titre d'exemple, la seule mise en œuvre du « plan cancer » demanderait 17 emplois supplémentaires. Si, moyennant l'autorisation de prélèvement sur le fond de roulement, les moyens financiers de l'Agence sont préservés en 2005, on ne peut que s'étonner que ces moyens ne soient pas renforcés dans le cadre de la mise en œuvre de ses nouvelles missions. Ainsi, s'agissant de ses missions en matière d'alerte sanitaire, l'Institut voit ses activités changer de dimensionnement. Alors que, jusqu'à présent, elle assurait le suivi de la situation sanitaire de populations limitées (par exemples les hémophiles), elle devra à l'avenir le faire sur des franges de populations beaucoup plus larges. Par exemple, dans le cadre du PNSE, l'Institut doit assurer le suivi d'un grand nombre d'enfants tout au long de leur vie, pour évaluer les risques environnementaux auxquels ils sont confrontés. De même, il est question de mettre en place le même dispositif pour le suivi sanitaire des personnes âgées. Ces méthodes, répandues notamment aux États-Unis, requièrent des moyens considérables car pour permettre l'obtention de résultats fiables, il faut que la population concernée soit assez large. Pourtant, le Gouvernement n'accorde aucun moyen supplémentaire à l'Institut, ce qui est très regrettable compte tenu de la priorité donnée au dispositif d'alerte sanitaire dans la loi relative à la santé publique. Surtout, en l'absence de créations d'emplois publics, l'InVS est obligé de recruter des personnes au moyen de contrats à durée déterminée sur des postes pourtant permanents. Cette situation fragilise considérablement son action et ce, d'autant plus qu'il rencontre des difficultés pour recruter des personnes hautement qualifiées en CCD et , qu'en outre, ces personnes ne restent dans leur poste qu'un temps limité, préférant travailler ailleurs, dans le cadre d'un CDI. La totalité des 21 personnes travaillant à la mise en œuvre du plan « cancer » sont en contrat à durée déterminée. Votre Rapporteur ne peut que regretter que l'État ne donne pas à l'InVS les effectifs permanents et stables dont elle a pourtant besoin pour la mise en œuvre de la politique de veille et d'alerte sanitaire. 4.- Les centres nationaux de référence Les centres nationaux de référence ont une mission d'expertise concernant la microbiologie ou la pathologie des agents infectieux. Ils contribuent également à la surveillance épidémiologique, ont un rôle d'alerte du ministère chargé de la santé et de l'Institut de Veille Sanitaire ainsi que de conseil auprès des pouvoirs publics et des professionnels de santé. Ces missions sont assurées par des équipes ayant des compétences reconnues et appartenant à différentes structures comme l'Institut Pasteur, des universités, des établissements hospitaliers, des agences ou des groupements d'intérêt public. L'InVS devrait bénéficier en 2005 du transfert des moyens financiers des centres nationaux de référence, dont elle fixait jusqu'à maintenant le cahier des charges et dont elle assurait l'évaluation. Ces centres nationaux devraient être dotés de 9,105 millions d'euros en 2005, soit une progression de 5 millions d'euros par rapport à 2004 où leur dotation était de 4,1 millions d'euros. Le ministère souligne ainsi que « le rôle des Centres nationaux de référence est primordial dans la surveillance des épidémies. Le renforcement des moyens nécessaires à ces centres est ainsi assuré dans le PLF avec l'inscription d'une mesure nouvelle de 5 millions d'euros. La gestion de ces centres sera à l'avenir assurée par l'InVS pour une meilleure coordination du système de veille sanitaire. » (10) Votre Rapporteur spécial tient à souligner que l'augmentation des dotations des centres de référence n'a de sens que si ces dotations peuvent être effectivement consommées. Ainsi, l'action de ces centres est actuellement compromise par l'ampleur des gels budgétaires qui représentent, aujourd'hui, 1,344 million d'euros, soit 32,14 % des crédits votés en loi de finances initiale - de 4,105 millions d'euros - et 16,25 % des crédits disponibles, qui atteignent 8,27 millions d'euros. N'est-il pas contradictoire de faire de l'action des centres nationaux de référence une priorité et de les amputer dans le même temps d'un tiers de leurs moyens budgétaires ? B.- LA MONTÉE EN CHARGE DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE ENVIRONNEMENTALE (AFSSE) L'Agence, créée par la loi n° 2001-393 du 9-mai 2001, a vu son organisation et son fonctionnement précisés par un décret du 1er mars 2002. L'établissement est placé sous la tutelle des ministres chargés de l'environnement et de la santé. Elle a pour mission de contribuer à assurer la sécurité sanitaire dans le domaine de l'environnement et d'évaluer les risques sanitaires liés à l'environnement (perturbations des milieux et de l'environnement naturel, du travail et de la vie quotidienne provoquées par les substances et nuisances de toute nature) dans le but de protéger la santé humaine. Elle a pour vocation : - de fournir au Gouvernement, par tout moyen, l'expertise et l'appui scientifique et technique nécessaires à l'élaboration et à la mise en œuvre des dispositions législatives et réglementaires, dont notamment les mesures de transposition de directives européennes, - de procéder ou faire procéder à toute expertise, analyse ou étude utile, - de coordonner l'intervention des services de l'État dans son domaine de compétences, - et de définir et financer des programmes de recherche scientifique et technique. L'Agence n'a réellement commencé à fonctionner qu'en fin d'année 2002. L'essentiel des dépenses effectuées en 2002 correspondait à l'achat de biens d'équipement (investissement). Le compte de résultat de l'exercice clos le 31 décembre 2002 s'est donc fort logiquement soldé par un excédent de 1,60 million d'euros. En 2003, les crédits de fonctionnement ont été consommés à hauteur de 59 %. Le taux d'exécution est de 84 % sur la section d'investissement. Ces taux faibles sont significatifs d'un établissement en phase de démarrage. La section de fonctionnement, directement tributaire des comptes de personnel, subit l'effet du rythme des recrutements. Le fonds de roulement constaté à la clôture de l'exercice 2003 est de près de 3,29 millions d'euros duquel il convient de retrancher 0,56 million d'euros prélevés pour équilibrer le budget primitif 2004. En 2004, le budget de l'AFSSE atteint 7,91 millions d'euros. Les recettes et dépenses de l'Agence sont retracées dans le tableau suivant : BUDGET DE L'AFSSE EN 2004 (en millions d'euros)
(1) produits financiers et autres subventions Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2005, la subvention du ministère de la santé devrait s'élever à 2,09 millions d'euros, en progression de 8,3 %. Ce montant a été ajusté pour financer, d'une part, les mesures de reconduction (GVT) et, d'autre part, le coût des mesures nouvelles inéluctables, c'est-à-dire le renforcement des missions de l'AFSSE conséquentes à la transposition en droit français de la directive du Parlement européen et du Conseil du 16 février 1998 concernant la mise sur le marché des produits biocides. En effectif physique, l'agence comptait 25 personnes fin 2003, et 34 personnes fin juin 2004. Les recrutements en cours ou prévus conduiront à utiliser d'ici à la fin de l'année 2004 tous les emplois ouverts au budget primitif 2004, soit 38 emplois autorisés, tenant compte des 9 emplois supplémentaires prévus par la loi de finances initiale pour 2004. Par ailleurs, l'Agence a sollicité en juin 2004 l'autorisation de recruter quelques agents supplémentaires (à hauteur de 3,5 équivalents temps plein) pour assurer ses missions de coordination et de synthèse dans la procédure d'évaluation des biocides dont la mise en œuvre a officiellement commencé à partir de la parution du décret du 26 février 2004 et après le dépôt des premiers dossiers (mars et avril 2004). Cette autorisation est acquise dans son principe. Le personnel de l'AFSSE comprend les emplois budgétaires suivants : EFFECTIFS DE L'AFSSE
(1) L'AFSSE dispose de 2 agents mis à disposition Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale 3.- Le premier bilan de l'action de l'AFSSE L'année 2003 a été la première année complète de fonctionnement, avec l'engagement de dossiers importants, malgré des effectifs très réduits au premier semestre. En 2004, l'agence a dû faire face à une montée en charge rapide des saisines et des travaux. Elle a cependant poursuivi sa structuration interne, ainsi que celle du réseau de partenaires dont elle a en charge l'organisation et l'animation. L'AFSSE a désormais exploré, engagé ou mené à bien des travaux dans chacun des domaines dans lesquels il lui a été demandé de s'impliquer : - mobilisation de l'expertise pour l'évaluation des risques sanitaires liés à l'environnement ; - analyse et développement d'outils et de méthodes pour l'évaluation des risques ; - rôle de l'AFSSE dans les procédures européennes d'évaluation et d'autorisation de mise sur le marché de produits chimiques ; - participation aux travaux d'élaboration du Plan national santé-environnement (PNSE 2004-2008) ; - mobilisation de l'effort de recherche en appui aux politiques de précaution et de prévention en santé environnementale ; - et l'information scientifique et le soutien au débat public. 4.- Le plan national de santé environnementale (PNSE) Le plan national santé environnement (PNSE) a été adopté en juin 2004. Ce plan, fondé sur un diagnostic de l'état des risques sanitaires liés à l'environnement dans notre pays, identifie les 45 principales actions à mettre en œuvre entre 2004 et 2008 afin d'améliorer la santé des Français en lien avec la qualité de leur environnement. Le PNSE 2004-2008 poursuit trois objectifs prioritaires : respirer un air et boire une eau de bonne qualité, prévenir les pathologies d'origine environnementale et notamment les cancers, mieux informer le public et protéger les populations sensibles. En 2005, le ministère chargé de la santé, grâce notamment aux 3,5 millions d'euros de mesures nouvelles affectées à ce plan, va cofinancer les actions suivantes : - constitution et suivi d'une cohorte de 100.000 enfants par l'InVS afin de mesurer l'évolution de leur imprégnation aux polluants environnementaux et d'établir des relations entre les effets sanitaires observés et leurs expositions environnementales, - réalisation par l'INPES de campagnes d'information et de sensibilisation pour la prévention de l'asthme, des allergies, des intoxications au monoxyde de carbone, des effets sanitaires de la canicule ou des produits chimiques, - recueil, traitement et diffusion par l'AFSSE aux professionnels, public et experts scientifiques des informations collectées en santé environnement (données d'émission, d'exposition, sur les impacts,...), - opérations de contrôle de la mise en œuvre de la réglementation par les DDASS afin de prévenir les intoxications par le plomb ou au monoxyde de carbone dans l'habitat et les légionelloses dans les réseaux d'eau chaude et les tours aéroréfrigérantes. C.- L'ACTION DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS MALMENÉE PAR LA RÉGULATION BUDGÉTAIRE L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) a pour mission de garantir la sécurité sanitaire dans le domaine de l'alimentation depuis la production de matières premières jusqu'à la distribution au consommateur. À cette fin, l'AFSSA évalue les risques nutritionnels et sanitaires que peuvent présenter les aliments destinés à l'homme ou aux animaux ; elle fournit également l'appui scientifique et technique nécessaire à la mise en œuvre des mesures prévues par le Code rural. L'établissement est placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'agriculture et de la consommation. Les subventions de l'État représentent 8 % du total des recettes de l'AFSSA, le complément étant couvert par des ressources propres à l'établissement. 80 % des subventions de l'État sont versées par le ministère de l'Agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales, et près de 11 % par le ministère de la Santé. Votre Rapporteur tient à déplorer que l'action de l'Agence ait été compromise par l'ampleur de la régulation budgétaire. En effet, l'exercice 2003 a été marqué par des mesures de régulation budgétaire et par des incertitudes sur le niveau des ressources. Pour la deuxième année consécutive, l'Agence a été autorisée à adopter un budget primitif en déséquilibre. Mais en dépit des importantes mesures de régulation (le montant total des annulations de crédits de subvention du ministère chargé de l'agriculture s'élevant à 4,4 millions d'euros), le déficit final de l'exercice ne s'élève qu'à 6,58 millions d'euros. Au delà de ces seules dotations, les crédits d'études et de recherche dévolus à l'AFSSA ont été fortement réduits. Le fonds de roulement constaté à la clôture de l'exercice 2003 était de près de 17 millions d'euros, desquels il convient de retrancher 8,9 millions d'euros d'investissements engagés en 2003, et 1,01 million d'euros prélevés pour équilibrer le budget primitif 2004. En 2004, le budget de l'AFSSA se fixe 90,2 millions d'euros. BUDGET DE L'AFSSA EN 2004 (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale Le personnel de l'AFSSA comprend les emplois budgétaires suivants : EFFECTIFS DE L'AFSSA
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale En 2005, la subvention du ministère de la santé devrait s'établir à plus de 5,89 millions d'euros, en légère augmentation de 0,04 % par rapport à 2004. Elle correspond à la subvention 2004 augmentée des mesures de reconduction (GVT). D.- UN ÉLARGISSEMENT DES COMPÉTENCES DE L'AFSSAPS SANS FINANCEMENT SUPPLÉMENTAIRE DE L'ÉTAT Le présent projet de loi comportant deux articles 78 et 79 destinés à majorer une série de taxes et redevances affectés à l'Agence, votre Rapporteur spécial renvoie à son commentaire sur cet article (infra). Le projet de loi de finances prévoit : - une augmentation de la taxe perçue par l'Agence pour l'exécution du contrôle de qualité des analyses de biologie médicale car les charges de fonctionnement résultant de ce contrôle ont augmenté du fait de son renforcement par des dispositions réglementaires, notamment par le décret du 2004-650 du 4 juillet. Ces contrôles représentent ainsi pour l'agence un coût de 3,6 millions d'euros, alors que la taxe représente une recette de 1,8 million d'euros. Une recette supplémentaire de 0,8 million d'euros est attendue de cette augmentation ; - et la création d'une taxe sur le dépôt des demandes d'autorisations d'essais cliniques, en raison des nouvelles compétences de l'Agence dans ce domaine prévues par l'article 90 de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, qui transpose l'article 9 de la directive européenne n° 2001-20 du 4 avril 2001. Cette modification législative va profondément modifier la gestion des essais cliniques puisque l'Agence devra les autoriser dans un délai maximal de soixante jours, alors que jusqu'à présent les essais sur les médicaments et les autres produits de santé (dispositifs médicaux, produits cosmétiques, etc.) donnaient lieu à une simple déclaration. 5 postes d'agents supplémentaires devront être créés. Le montant attendu de cette taxe est de 1,7 million d'euros. L'augmentation des ressources de l'Agence apparaît pleinement justifiée à votre Rapporteur spécial compte tenu des nouvelles compétences qui lui incombent. Cependant, la dotation de l'État reste stable puisqu'elle passe de 18,6 millions d'euros à 18,7 millions d'euros, soit une augmentation de 0,54 %. Compte tenu des engagements pris par le Gouvernement en matière de sécurité sanitaire dans la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, on aurait pu attendre une implication plus grande de l'État dans le renforcement des moyens de l'Agence. E.- LA MISE EN PLACE DE L'AGENCE DE BIOMÉDECINE 1.- Le périmètre final de l'Agence est encore flou La création de l'Agence de la biomédecine est prévue par la loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique. Elle se substitue à l'Agence de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaine (APEGH) dont la création était prévue dans le projet de loi initial déposé par le précédent gouvernement. Cette création s'inscrit dans une perspective de recomposition des agences sanitaires, le paysage étant déjà complexe. L'Agence de la biomédecine rassemblera les missions de l'Établissement français des greffes et celles qui étaient prévues pour l'Agence de la procréation. Alors que l'année dernière, votre Rapporteur spécial s'était vu répondre à son questionnaire que « ce regroupement [allait] dans le sens souhaité par le Gouvernement de créer ultérieurement une grande Agence de la biomédecine et des produits de santé qui intégrerait l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ». Cette année, il n'est pas fait mention de cette éventualité. La constitution de cette agence permet la suppression de deux commissions gérées par la direction générale de la santé : la Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal et la Commission consultative nationale en matière d'examens des caractéristiques génétiques à des fins médicales. L'Agence de la biomédecine se distingue de l'Agence de la procréation sur deux points : - l'Agence de la biomédecine couvre un champ de compétences plus large. Outre la médecine de la reproduction, l'embryologie et la génétique, ces missions s'étendent au domaine de la greffe ; - l'agence ne sera pas uniquement une instance de veille et d'expertise scientifique, mais devra aussi remplir une mission de promotion de la recherche, de participation à l'élaboration de la réglementation, de délivrance d'autorisations, d'agréments et d'avis, ainsi que d'évaluation et de contrôle, et de gestion de registres et de fichiers dans le domaine de la greffe, y compris celui des donneurs volontaires de moelle osseuse actuellement du ressort de l'association France greffe de moelle. 2.- Les moyens de l'Agence s'appuieront largement sur l'Établissement français des greffes en 2005 Le budget de l'Établissement français des greffes a évolué comme suit : BUDGET ET EFFECTIFS DE L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES (en millions d'euros)
Source : ministère de la Santé et de la Protection sociale La période 2000-2003 aura vu se dérouler le premier contrat d'objectifs et de moyens entre l'établissement et l'État, couvrant cinq thèmes suivis par un comité de pilotage : l'amélioration de l'activité de prélèvement, un meilleur accès à la greffe, une plus grande sécurité, davantage d'évaluation et de recherche, ainsi qu'un aspect éthique. Les objectifs du contrat pluriannuel constituent l'un des volets du « plan greffes » annoncé le 22 juin 2000, qui court sur la période 2001-2003. Les missions régaliennes dévolues à l'agence justifient qu'elle soit financée par l'État. Toutefois, à l'instar de l'Établissement français des greffes, elle bénéficiera également de la dotation globale de l'assurance maladie au titre de l'article L.174-2 du code de la sécurité sociale. La subvention de l'État et la dotation de l'assurance maladie devraient compter respectivement pour un et deux tiers dans les ressources de l'agence, dont il n'est pas exclu qu'elle bénéficie aussi à terme de ressources propres. Pour accomplir ses missions, l'Agence s'appuiera sur le personnel actuel de l'Établissement français des greffes, renforcé progressivement en 2004 et en 2005. Ainsi, 16 emplois ont été créés en 2004 au titre de l'activité de l'Agence de biomédecine et 4 emplois ont par ailleurs été attribués à l'Établissement français des greffes pour préparer la création de l'Agence. En 2005, 5 emplois s'ajoutent à ces effectifs. Au delà de ces recrutements, il est prévu le transfert, au sein du personnel de l'agence, du personnel de l'association « France greffe de moelle » (FGM). Cette association gère en effet le fichier des donneurs volontaires de moelle osseuse dont la gestion est confiée à l'agence par le B de l'article 1er de la loi relative à la bioéthique. Ce transfert de gestion et de personnel devrait se dérouler par étapes étant donné qu'il est subordonné à un certain nombre d'actes et de procédures qui conduiront l'association soit à décider sa dissolution, soit à modifier ses statuts. Une mission IGAS est en cours pour préparer cette intégration. De plus, l'Agence pourra faire appel à des experts, en tant que de besoin, pour traiter de questions scientifiques et techniques particulièrement pointues. En 2004, la subvention versée par l'État pour l'Établissement français des greffes s'élève à 4,816 millions d'euros auxquels s'ajoutent les 0,7 million d'euros au titre de l'Agence de biomédecine, soit 5,516 millions d'euros. En 2005, sera mise en place l'Agence de biomédecine, la subvention de l'État devrait dès lors s'élever à 10,218 millions d'euros. Cette dotation devrait permettre : - de couvrir le montant nécessaire au rebasage du montant prélevé sur fonds de roulement en 2004 pour financer des besoins pérennes de fonctionnement, soit 0,97 million d'euros (un tiers de 2,910 millions d'euros) ; - de financer le surcoût de fonctionnement dû au déménagement à Saint-Denis pour un montant de 1,307 million d'euros, - de bénéficier de 4 postes nouveaux (93.000 euros), de 40 médecins experts à quart de temps (293.000 euros), de créer le fond de roulement nécessaire à la reprise de France Greffe de moelle (543.000 euros) et de financer les dépenses de communication et d'informatique (1,67 million d'euros). F.- L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DU SANG L'Établissement français du sang est un établissement public de l'État sous tutelle du ministre chargé de la santé publique créé le 1er janvier 2000, en application de la loi du 1er juillet 1998 précitée. Il se substitue au dispositif mis en place par la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament qui créait l'Agence française du sang. La création de l'établissement s'inscrit dans la poursuite de la profonde réorganisation de la transfusion sanguine. Il devient ainsi l'opérateur unique en France, reprenant les activités transfusionnelles jusqu'alors exercées par 42 établissements de statuts divers. Il est composé d'un siège social et de 18 établissements régionaux (dont 4 dans les DOM), et emploie 8.757 personnes. Son rôle consiste également à assurer la transmission des données relatives à la sécurité sanitaire des produits sanguins dans le cadre du réseau d'hémovigilance, et de fournir des données épidémiologiques à l'Institut de veille sanitaire. L'établissement ne reçoit plus, depuis 2001, de dotation budgétaire du ministère de la Santé, mais bénéficie en 2003 et 2004 d'une prise en charge des contentieux transfusionnels hérités des anciennes structures par le budget des charges communes, pour 9,15 millions d'euros. L'exercice 2002 s'est soldé par un bénéfice de 600.000 euros, après des résultats nets négatifs de 7,8 millions d'euros en 2000 et 16,7 millions d'euros en 2001. Après avoir permis la restructuration des établissements de transfusion sanguine et l'affermissement de l'autosuffisance française en produits sanguins labiles, l'Établissement français du sang a vu en 2002 sa situation financière s'améliorer nettement. Pour la première fois depuis des années, l'activité transfusionnelle s'est accrue. Après une baisse régulière (- 3,34 % en 1999, Deux chantiers sont particulièrement importants : - l'élaboration des nouveaux schémas territoriaux de la transfusion sanguine pour la période 2004-2009. Ceux-ci ayant une durée de cinq ans, la réflexion pour l'élaboration des nouveaux schémas 2004-2009 a commencé dès l'année 2003 par une évaluation des présents schémas. Toutefois il a été récemment proposé de proroger ces schémas d'un an afin de faire coïncider les nouveaux schémas avec les SROS de troisième génération. Cette idée est cohérente avec les dispositions prévues par l'ordonnance du 1er juillet 2004 qui prévoit la suppression des commissions de la transfusion sanguine (COTS), commissions placées auprès du préfet de région, leur avis étant remplacé par celui des préfets de région (DRASS) au regard des SROS ; - la mise en œuvre du contrat d'objectifs et de moyens entre l'État et l'établissement. Quelques grandes orientations d'ores et déjà consensuelles seront déclinées dans le contrat : assurer la qualité et la sécurité des produits sanguins labiles en pérennisant notamment un système de veille et d'évaluation et un système national de promotion de la qualité dans toute la chaîne transfusionnelle, et assurer l'autosuffisance en matière d'approvisionnement et harmoniser les pratiques de transport. Le contrat comportera un volet financier qui définira les engagements réciproques pour restaurer l'équilibre durable des comptes de l'établissement. 1 () Note d'étape sur la mise en œuvre de la réforme organique, Michel Bouvard, Didier Migaud, Charles de Courson et Jean-Pierre Brard ( 15 janvier 2004) 2 () Rapport d'information sur la mise en œuvre de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, MM. Michel Bouvard, Didier Migaud, Charles de Courson et Jean-Pierre Brard (n° 1554) 3 () La réforme du budget de l'État : des conditions pour réussir. Rapport d'information n° 1021, p. 14. 4 () Cour des comptes, Rapport sur l'exécution des lois de finances pour l'année 2002, p. 128. 5 () Avis sur le programme « santé publique et prévention » du ministère de la santé et de la protection sociale, rapport d'audit n° 2004-AI-R-avril 2004, Ministère de l'économie des finances et de l'industrie 6 () Drogues Alcool Tabac Info Service 7 () Observatoire français des drogues et des toxicomanies 8 () Centre interministériel de formation anti-drogue 9 () rattachés au chapitre 47-16 de la section budgétaire « Santé, famille, personnes handicapées et solidarité ». 10 () Dossier de presse du 22 septembre 2004 - Cliquer ici pour retourner au sommaire général - Cliquez ici pour retourner à la liste des rapports et avis budgétaires © Assemblée nationale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
