Session extraordinaire de 2003-2004 - 9^ème jour de séance, 26^ème séance

2^ème SÉANCE DU DIMANCHE 11 JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

Sommaire

ASSURANCE MALADIE (suite) 2

ART. 18 (suite) 2

APRÈS L'ART. 18 2

AVANT L'ART. 19 7

ART. 19 8

La séance est ouverte à quinze heures.

ASSURANCE MALADIE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

ART. 18 (suite)

M. le Président - Le vote sur l'amendement 7624 de Mme Billard, pour lequel le groupe socialiste avait demandé un scrutin public, a été reporté au début de cette séance, le président du groupe UDF ayant demandé ce matin la vérification du quorum.

A la majorité de 24 voix contre 13 sur 37 votants et 37 suffrages exprimés, l'amendement 7624 n'est pas adopté.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - La commission a adopté, sur suggestion de Mme Tabarot, l'amendement 115 qui précise les finalités de la charte de qualité créée à cet article.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est un excellent amendement qui dit en effet à quoi servira cette charte. En l'adoptant, la commission fait un premier pas dans le bon sens en abordant, même si c'est encore de façon vague, les pratiques de commercialisation des médicaments.

L'amendement 115, mis aux voix, est adopté.

M. Francis Vercamer - L'amendement 7603 est défendu.

L'amendement 7603, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Richard Mallié - L'amendement 1 rectifié, identique au 8148 de M. Gilles, est défendu.

Les amendements 1 rectifié et 8148, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Bernard Perrut - L'amendement 7012 est défendu.

L'amendement 7012, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 18 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 18

M. le Président - Nous en arrivons aux douze amendements identiques 1192 à 1203.

M. Jean-Claude Sandrier - L'autonomie de décision de l'industrie pharmaceutique en matière de recherche et de fabrication des médicaments soulève un grave problème d'ordre éthique et économique. Comment justifier l'abandon de la recherche médicale dans des pans entiers de la médecine ? A-t-on le droit d'abandonner les recherches pour les maladies orphelines, trop peu « rentables », ou celles sévissant dans les pays pauvres dont la population n'a pas les moyens de se soigner ? La complexité de la réglementation qui entoure en France la mise des médicaments sur le marché et le contrôle de leur efficacité laisse l'industrie pharmaceutique finalement assez libre. Les firmes ont en tout cas repéré les faiblesses du système et les exploitent à l'envi. L'existence concomitante du comité économique des produits de santé, qui octroie les AMM - pour l'éternité - et de la commission de la transparence de l'AFSSAPS, qui classe les médicaments en fonction de leur efficacité après leur commercialisation conduit à une aberration : les laboratoires peuvent commercialiser des produits dénommés médicaments sur la base de tests qu'ils réalisent eux-mêmes, produits que la commission de la transparence peut ensuite classer dans la catégorie des produits à service médical rendu très faible, ce qui justifie un remboursement minimal ou même une absence de remboursement.

Les amendements 1192 à 1203, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 1204 à 1215 sont identiques.

Mme Jacqueline Fraysse - Ces amendements tendent à modifier l'article L 5311-1 du code de la santé publique, notamment en y insérant le texte suivant : « L'agence contribue principalement au contrôle et à la surveillance de la valeur thérapeutique et du prix de mise sur le marché des médicaments. Elle peut le cas échéant, lorsqu'elle constate une infraction morale, financière ou économique aux dispositions législatives ou réglementaires, ou bien lorsqu'elle constate une position manifeste de mauvaise foi de la part des demandeurs dont l'effet est préjudiciable à la santé publique, prononcer la suspension de la procédure de mise sur le marché. Elle a le devoir d'en informer alors le ministre de la santé et de la sécurité sociale ainsi que le Parlement, qui alors s'en saisit et juge de l'opportunité de constituer une mission d'information sur le sujet ». Nous pensons en effet que si un médicament est reconnu comme inefficace ou si la science a permis d'en trouver un autre plus efficace, il n'y a pas lieu qu'il puisse être commercialisé ni prescrit.

Les amendements 1204 à 1215, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 116 rectifié précise que les logiciels d'aide à la prescription médicale commercialisés à compter du 1^er janvier 2006 auprès des professions médicales conventionnées seront certifiés par un organisme accrédité, dans le respect de la charte.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 116 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 1156 à 1167 sont identiques.

Mme Janine Jambu - Ces amendements de cohérence introduisent dans la code de la sécurité sociale l'obligation pour les laboratoires pharmaceutiques de présenter la demande de remboursement de leurs médicaments en même temps que la demande d'AMM. L'inscription sur la liste des médicaments remboursables revenant in fine au ministre, cet amendement ne bouleverse pas la législation actuelle, ne visant qu'à empêcher que le laboratoire décide seul, dans un souci de profit, de ne pas commercialiser son médicament, surtout s'il est innovant, à un prix raisonnable. On ne peut pas laisser les laboratoires décider seuls si leurs médicaments doivent ou non être remboursés. Leur objectif est-il la rentabilité, dût-ce être en faisant du médicament un marchandise comme un autre, ou le service de la collectivité, en mettant à sa disposition les thérapeutiques innovantes ?

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet également.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement soulève un vrai problème, et il faut y réfléchir à deux fois avant de le refuser. On sait les pressions qu'exercent les laboratoires, notamment américains, pour imposer une politique de prix des médicaments court-circuitant totalement l'assurance maladie. Par ailleurs, les AMM sont de plus en plus difficiles à délivrer pour des produits qui ont des indications thérapeutiques très limitées, mais peuvent être utilisées à d'autres fins, beaucoup plus larges - je pense par exemple au Viagra. Il en va de même avec certains médicaments permettant de lutter contre l'obésité assez efficacement, et qui mériterait une prise en charge médicalisée assez fine : or, ils ne sont pas remboursés. Cela permet d'ailleurs aux industriels de développer des politiques d'environnement et de service à la thérapeutique très sophistiquées, de sorte que nous risquons de nous retrouver un jour sous la dépendance de l'ingénierie d'un médicament qui se sera développé hors de tout contrôle des pouvoirs publics. Ce sont là des questions fondamentales, qui mériteraient réponse du Gouvernement .

M. François Liberti - L'absence de réponse du Gouvernement sur nos amendements n'est pas normale. Il nous faut examiner comment nous devons faire face à cette attitude. Je demande une brève suspension.

Les amendements 1156 à 1167, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

La séance, suspendue à 15 heures 15, est reprise à 15 heures 20.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 1169 à 1179.

Mme Jacqueline Fraysse - Avec ces amendements nous souhaitons revenir sur la notion de service médical rendu et sur ses conséquences pour les remboursements. Si le laboratoire souhaite que le médicament soit pris en charge par l'assurance maladie, le dossier est transmis à la commission de la transparence, qui donne son avis sur l'amélioration du service médical rendu, sur son taux de remboursement et sur la prise en charge financière des produits agréés pour l'usage hospitalier. Le service médical rendu est déterminé en attribuant au médicament une note de 1 à 6 : 1 signifie progrès thérapeutique majeur, 2 amélioration importante de l'efficacité thérapeutique ou de la tolérance, 3 amélioration modeste et 4 amélioration mineure de ces facteurs ; 5 signifie absence d'amélioration, mais avis favorable à l'inscription, et 6 avis défavorable.

La notion de service médical rendu a vu son rôle renforcé dans la décision de prise en charge du médicament par le décret du 27 octobre 1999, qui précise que les médicaments sont inscrits sur la liste des médicaments admis au remboursement au vu de l'appréciation du service médical rendu qu'ils apportent indication par indication. Cette appréciation prend en compte l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique notamment au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l'affection concernée, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement et son intérêt pour la santé publique. Les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste. Ce décret s'inscrit donc dans la logique comptable des dépenses de santé. En témoigne l'article R 163-5, selon lequel ne peuvent être inscrits sur la liste des médicaments remboursables ceux qui sont « susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées ».

Je veux aussi souligner l'incohérence de cette façon de faire. A la date du renouvellement de son inscription, la commission de transparence, en fonction de son appréciation sur le service médical rendu d'un médicament, pourra décider de son maintien au même taux de remboursement ou à un taux moindre. Pour nous, dès lors qu'un médicament a été agréé comme tel par l'Agence sanitaire des produits de santé et qu'il fait l'objet d'une prescription médicale, il doit être remboursé selon un taux unique. Nous nous sommes prononcés pour un relèvement progressif du taux de prise en charge des soins médicaux pour atteindre un taux de 90 % voire 100 %. De même, nous sommes réservés sur la notion floue du « service médical rendu ». Ou bien un médicament est innovant ou n'a pas d'équivalent, et il doit être remboursé et bien remboursé. Ou bien il est inefficace, et il existe sur le marché des produits meilleurs : alors il ne doit plus être ni remboursé, ni prescrit ! Pourquoi continuer de prescrire des médicaments à efficacité douteuse, voire nulle, et en faire supporter le coût aux assurés ? Pourquoi même un médicament inefficace continue-t-il de s'appeler médicament ? Vous parlez de responsabilisation et de lutte contre le laxisme : en voici une bonne occasion. Dans ce domaine, nous préconisons une rigueur accrue vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. Pour qu'un produit ait droit à l'appellation « médicament » son efficacité thérapeutique doit être vérifiée. Et si elle l'est, il doit être remboursé aux patients. Cela requiert aussi de renforcer l'information auprès des médecins sur l'utilité des médicaments. Mieux vaut bien rembourser des médicaments moins nombreux, mais dont on connaît l'efficacité, que de déclasser plusieurs médicaments tout en maintenant un faible niveau de remboursement pour un produit peu efficace. Tel est l'objet de nos amendements.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - Je souhaite apporter une précision technique. Je comprends le sens de ces amendements. Mais il ne faut pas confondre l'autorisation de mise sur le marché, qui prouve simplement que le rapport entre le bénéfice et le risque est favorable ; et l'avis de la commission de transparence, qui sert à déterminer si le médicament apporte un service médical qui justifie son remboursement. Vos amendements impliqueraient le retrait du marché de médicaments qui peuvent être utiles sans pour autant justifier une prise en charge par l'assurance maladie. Le Gouvernement y est donc défavorable.

Par ailleurs, le système français d'inscription comporte certaines garanties pour les entreprises, à travers une procédure négociée, destinée à concilier la liberté du commerce et de l'industrie avec l'accès aux soins. Aujourd'hui il n'est aucun médicament indispensable à la santé publique qui ne soit pris en charge. Mais si les entreprises se sentaient menacées d'une inscription d'office dans des conditions qui ne leur conviendraient pas, cela pourrait les conduire à ne pas commercialiser certains produits en France, ou à le faire avec retard. Le produit serait inscrit mais on ne le trouverait pas alors dans les pharmacies.

Quant au Viagra, si l'on vous suivait, il serait remboursé à tous, alors qu'il est indiqué seulement dans le cas de certains dysfonctionnements érectiles.

M. Jean Le Garrec - La mise en place de la politique du SMR est particulièrement importante. Or, j'ai cru comprendre que l'article 19 la renvoie à la Haute autorité. Que va-t-il se passer en attendant ?

M. le Président - Nous ne discutons pas encore de l'article 19.

M. Jean Le Garrec - Certes, mais je profite des amendements défendus par Mme Fraysse pour poser la question.

M. le Ministre - Vous avez raison de la poser. Nous voulons poursuivre cette politique du SMR, qui dépendra en effet de la Haute autorité. Celle-ci sera mise en place le 1^er janvier. Nous tenons du reste à publier très vite les décrets d'application de la loi.

Enfin, le Conseil d'Etat nous a demandé de réétudier le cas d'un certain nombre de médicaments, et c'est ce que nous avons fait. Tout est donc en place pour que l'on puisse avancer rapidement.

Les amendements 1168 à 1179, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 1144 à 1155 sont identiques.

M. Jean-Claude Sandrier - Ces amendements visent à modifier la procédure accélérée dite de « dépôt de prix » afin de ne plus permettre à l'industrie pharmaceutique de fixer librement, dans un premier temps, le prix de certaines molécules innovantes. En effet, certains médicaments n'ont pas fait l'objet d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables afin d'assurer une meilleure rentabilité aux laboratoires, ce qui est particulièrement dommageable pour les molécules innovantes. L'intérêt financier, dès lors, passe avant la santé publique. Vous avez satisfait une revendication des laboratoires en leur accordant la liberté des prix pour tous les médicaments nouveaux.

Nous proposons de réformer cette procédure pour faire bénéficier la collectivité des molécules innovantes. A cette fin, leurs prix devront être négociés dans le cadre conventionnel actuel. En cas d'échec de la négociation, nous proposons que le ministre fixe lui-même le prix.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Egalement. Les médicaments qui bénéficient d'une ASMR peuvent en effet suivre une procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables. Cinq molécules ont jusqu'ici bénéficié de cette procédure, mais il n'y a en contrepartie, pour les laboratoires, aucune liberté de fixation de prix. Le CEPS peut s'opposer au prix demandé par le laboratoire s'il le trouve excessif ou s'il considère que les engagements pris sont insuffisants. Vos amendements n'ont donc pas lieu d'être.

Les amendements 1144 à 1155, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Francis Vercamer - Je défends les amendements 8412, 8413, 8414 et 8416 de M. Dionis du Séjour.

L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques a formulé un certain nombre de recommandations concernant la télémédecine. Notre droit en la matière est inadapté, alors que les enjeux sont fondamentaux : au Texas, la téléconsultation est légale depuis plus de dix ans.

Nous devons d'abord définir la télémédecine et reconnaître qu'une consultation à distance est possible. C'est l'objet de l'amendement 8412. L'amendement 8413 concerne le régime de responsabilité, qui freine son développement : il semble naturel que le tribunal compétent pour régler d'éventuels litiges soit celui du lieu d'habitation du patient. L'amendement 8414 étend les dispositions de la loi de confiance dans l'économie numérique à l'ordonnance de prescription de soins. Enfin, l'amendement 8416 concerne la responsabilité des ARH dans le développement des réseaux de télémédecine en cohérence avec le projet de l'UDF pour l'assurance maladie : la régionalisation.

M. le Rapporteur - Avis favorable sur les amendements 8412 et 8414 sous réserve de l'adoption du sous-amendement 8475 du Gouvernement qui n'a pas été examiné en commission mais auquel je suis personnellement favorable. Contre les amendements 8413 et 8416.

M. le Ministre - Avis défavorable aux amendements 8413 et 8416, favorable aux amendements 8412, et 8414 sous réserve de l'adoption du sous-amendement 8475.

Le développement de la télémédecine est capital, mais des précautions doivent être prises, comme l'a précisé en particulier le conseil national de l'Ordre des Médecins : toute prescription nécessite un examen clinique préalable ; il importe de sécuriser les transmissions électroniques ; enfin, en cas de litige, il importe de garantir des conditions de preuve qui doivent être en harmonie avec les dispositions du code civil concernant l'écrit électronique, ce à quoi tend le sous-amendement 8475.

M. Hervé Morin - Je comprends les préoccupations de M. le ministre et l'avis de l'Ordre des Médecins, mais en sous-amendant ainsi l'amendement 8414, je crains que la télémédecine ne soit vidée de tout sens. Reconnaissons que les pays où la télémédecine est beaucoup plus développée ne s'embarrassent pas de toutes ces conditions !

M. le Ministre - Il est courant, au Canada, de procéder à une échocardiographie ou à un électrocardiogramme qui doit être lu à 4 000 kilomètres. La personne qui interprète cet examen ne procède évidemment pas à l'examen clinique, mais celui-ci demeure indispensable. C'est le généraliste qui l'effectue, et qui demande un avis technique par télémédecine.

M. Hervé Morin - D'accord.

M. Gérard Bapt - Je voudrais comprendre pourquoi la commission s'est opposée à l'amendement 8413, relatif à la juridiction compétente en cas de litige et qui avait été proposé par l'office d'évaluation des choix scientifiques et techniques. Les amendements de M. Dionis du Séjour recueillent notre assentiment. Ces avancées législatives sont très attendues, en particulier l'institution d'un organisme régional de régulation de la télémédecine.

M. le Rapporteur - En matière de litige, ce sont les règles de droit commun qui s'appliquent. L'amendement 8413 est inutile.

L'amendement 8412, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 8413, mis aux voix, n'est pas adopté.

Le sous-amendement 8475, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 8414, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 8416, mis aux voix, n'est pas adopté.

AVANT L'ART. 19

M. le Président - Les amendements 1216 à 1227 sont identiques.

M. Jean-Claude Sandrier - La gestion de notre système de santé est devenue d'une complexité bien éloignée des principes de démocratie qui avaient prévalu lors de sa création. D'abord assurée par les représentants des salariés, elle est devenue un pouvoir tutélaire de l'Etat. Dans le même temps, les acteurs se sont multipliés. Leur présence, indispensable, impose une clarification des responsabilités de chacun : partenaires sociaux, Etat, complémentaires, professionnels, associations d'usagers. Nos amendements visent à affirmer deux principes fondamentaux : les représentants des salariés, principaux financeurs et seuls bénéficiaires du système d'assurance maladie, sont les seuls pouvant légitimement en assurer la gestion, mais les acteurs nouveaux ne doivent pas être exclus de la réflexion sur la prise en charge collective des dépenses de santé. Les associations de malades ont démontré leur importance à l'occasion de certaines décisions prises par exemple en matière de sida ou de maladies rares, alors que le secteur mutualiste a pris une grande importance dans la prise en charge complémentaire des soins et que les professionnels de santé ont, par nature, leur place dans le débat. Tous ces acteurs doivent contribuer à la modernisation permanente de notre système d'assurance maladie.

Nous proposons donc l'institution d'un conseil consultatif de l'assurance maladie, qui rassemblerait tous les acteurs que je viens d'évoquer pour assurer démocratiquement la réflexion sur le système et sur son suivi. Chaque intervenant aurait la possibilité d'émettre un avis et devrait répondre aux sollicitations des conseils d'administration des caisses nationales. En nommant d'autorité un directeur général et des représentants scientifiques pseudo-indépendants, en liquidant les conseils d'administration élus, vous fermez les canaux de l'expression démocratique. Nous vous opposons la parole démocratique et l'intérêt des malades.

M. le Président - Sur les amendements 1216 à 1227, je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Ce conseil consultatif me paraît très proche du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie institué en octobre 2003 et qui, sous la présidence de M. Fragonard, a effectué un travail remarquable. Ses objectifs sont semblables et la composition identique. Il ferait donc double emploi.

M. Jean-Marie Le Guen - Le Haut conseil est un lieu de convergence des analyses économiques et sociales. Il me semble, en premier lieu, que sa composition n'est pas exactement identique à celle proposée par nos collègues communistes. Surtout, ceux-ci cherchent, au moment où vous allez éloigner les partenaires sociaux des structures de l'assurance maladie, à sauvegarder un minimum de représentation sociale !

Le Parlement doit absolument éviter qu'une seule personne ait le monopole de la décision en matière d'assurance maladie. Il faut assurer une délibération collective. Le proconsul ne doit pas être le seul à décider ce qui est remboursé et comment, ce qui doit être dépensé et comment, sans aucun contrôle de la démocratie ni sociale, ni parlementaire, ni même politique ! Le ministre, extraordinairement courageux, confie l'ensemble au proconsul ! Il veut que l'Etat soit exonéré de toute responsabilité ! L'irresponsabilité devient le principe de base de la nouvelle gouvernance !

A la majorité de 61 voix contre 24 sur 85 votants et suffrages exprimés, les amendements 1216 à 1227 ne sont pas adoptés.

M. Alain Bocquet - Les articles 19 et 20 sont les plus importants du texte, puisqu'ils concernent la gouvernance et le financement. Je demande une suspension de séance d'une demi-heure pour réunir mon groupe.

M. le Président - Je vous accorde quinze minutes.

La séance, suspendue à 15 heures 55, est reprise à 16 heures 15.

ART. 19

M. Francis Vercamer - Abordant cette nouvelle partie du projet, nous rencontrons, tout de suite à l'orée, une Haute autorité dont nous découvrons que ses membres seront désignés par les plus hauts personnages de la République. Nous imaginons qu'elle devrait dès lors avoir des pouvoirs comparables en étendue, mutatis mutandis, à ceux du Conseil constitutionnel... Or, pas du tout : avançant dans la lecture, nous devons admettre qu'elle n'aura pratiquement qu'un rôle consultatif !

Une telle procédure de nomination s'imposait-elle dès lors ? Vous ne faites qu'ajouter une nouvelle structure à celles qui existent déjà, au lieu de chercher à réformer notre organisation, et nous présenterons donc des amendements pour essayer d'améliorer cet article et le suivant.

M. Jean-Marie Le Guen - Avec cet article, nous arrivons à vos propositions en vue de réformer le pilotage de l'assurance maladie, Monsieur le ministre. Jusqu'ici, nous étions dans la partie « médicale » de votre projet, qui visait avant tout à culpabiliser et pénaliser les assurés sociaux et à creuser l'écart entre ce qu'ils déboursent et ce qu'on leur remboursera, cela afin de ménager un espace plus important aux assurances complémentaires. Nous ne sommes pas hostiles à ce que ces dernières aient plus de pouvoir mais, en l'occurrence, il s'agit avant tout de leur ouvrir un plus large marché. La partie consacrée à la gouvernance, venant ensuite, ne tend qu'à assurer politiquement ce système : ayant conçu une machine à dérembourser, vous vous organisez de telle manière que le pouvoir politique ne puisse être tenu responsable de ces déremboursements !

L'édifice comportera deux étages : vient d'abord une Haute autorité, qui n'aura d'autorité que dans la mesure où elle tiendra le discours pour lequel elle a été créée, celui du déremboursement. Nous aurons ensuite l'UNCAM, placée sous la tutelle d'un proconsul chargé de la manœuvre, c'est-à-dire d'accentuer encore l'écart entre dépenses de l'assuré et remboursements.

Si cet ensemble apparaît cohérent de votre point de vue, le détail est moins conforme à la logique. En premier lieu, comme l'a souligné M. Vercamer, la Haute autorité de santé n'aura d'une haute autorité que le nom et le mode de désignation : pour le reste, tout est confus, ainsi que l'a relevé le Conseil d'Etat. Ainsi la nomination de ses membres par les premiers personnages de l'Etat n'assurera à cette instance qu'un pouvoir d'ordre administratif ou juridique, mais en aucun cas un pouvoir d'expertise. En effet, sauf votre respect, Monsieur le Président, je ne suis pas certain que vous soyez des mieux placé pour choisir des experts en analyses médicales...

M. le Président - Et si je vous désignais ? (Rires et exclamations)

M. Jean-Marie Le Guen - Je vous remercie d'y penser, mais je n'ai pas ma place dans une Haute autorité scientifique. Il en serait autrement si elle devait se pencher sur les questions médico-sociales mais c'est justement là où le bât blesse : cette instance scientifique n'est qualifiée que pour donner des avis en matière économique et sociale ! Si tel avait été le projet, la désignation par les premiers personnages de l'Etat s'imposait, mais ce n'est pas le cas. On ne voit donc pas pourquoi l'on a préféré s'en remettre à ces autorités plutôt qu'à l'Académie des sciences par exemple.

De cette discordance entre mode de désignation et rôle scientifique ne peut sortir qu'une chose : un discours normatif, destiné à légitimer les déremboursements !

M. le Président - J'ai trouvé la raison pour laquelle je ne pourrai vous désigner : au sein de la Haute autorité, les temps de parole seront limités ! (Sourires)

Mme Jacqueline Fraysse - Il n'était que temps d'en arriver à cette partie traitant de la régulation et de la gestion de notre système de santé, Monsieur le ministre : vous avez déjà fait adopter nombre de dispositions supposant la création de la Haute autorité de santé !

Celle-ci est la première d'une série d'organismes, conseils et autres instances chargés de rationaliser l'offre et de participer à la définition d'un panier de soins limitatif. Pour assurer prétendument son indépendance, trois de ses douze membres seront nommés par le Président de la République, trois par le Président du Sénat, trois par le Président de l'Assemblée...

M. le Président - Deux !

Mme Jacqueline Fraysse - Soit : je me référais au projet initial. Les deux derniers seront désignés par le Président du Conseil économique et social. On voit à quel point cette Haute autorité sera libre de toute influence politique !

Elle aura pour mission d'évaluer périodiquement le service attendu des produits, actes ou prestations de santé, de contribuer par ses avis aux décisions relatives à l'assurance maladie et à la détermination des soins à prendre en charge au titre des ALD et de veiller à l'élaboration des règles gouvernant les AcBUS et autres guides de bonnes pratiques. En clair, son rôle sera donc essentiellement de légitimer les déremboursements !

Cette création, est-ce un hasard, répond parfaitement aux exigences du Medef ! Elle permettra de justifier scientifiquement des recommandations politiques !

M. Jean-Marie Le Guen - Exactement !

Mme Jacqueline Fraysse - La ficelle est grosse et personne n'est dupe. Il convient certes de définir l'efficacité des actes et des médicaments pour en déterminer le remboursement, mais cela doit se faire dans la transparence. Or, vous préférez mettre en place un système analogue à celui de l'UNEDIC, où les partenaires sociaux décident, adoptent une convention inique sous la pression du Medef, le Gouvernement validant ensuite celle-ci au prétexte qu'il ne va pas désavouer les partenaires sociaux - quitte à ce que des milliers de chômeurs soient privés de leurs droits. Ici, chargées de définir le périmètre de la prise en charge, les personnalités nommées par des responsables politiques ne pourront que s'incliner devant les contraintes financières pour décider de déremboursements, et le Gouvernement s'inclinera en faisant valoir que la Haute autorité est insoupçonnable !

Nous ne pouvons évidemment accepter ce mode de fonctionnement : pour nous, ces décisions peuvent être prises par les conseils d'administration des caisses, lesquelles sont dotées de moyens de financement permettant d'étendre le champ des remboursements (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).

Mme Martine Billard - Vous qui annonciez un « paritarisme rénové », vous pratiquez plutôt l'art du camouflage. Je me souviens d'un certain dimanche de Pâques, quand des déremboursements massifs avaient été annoncés. L'opinion avait mal accueilli cette initiative.

M. le Ministre - C'était Mme Aubry !

M. Jean-Marie Le Guen - Pas du tout, c'était M. Mattei.

Mme Martine Billard - Depuis ce fameux dimanche de Pâques qui vous a laissé un souvenir cuisant, vous ne voulez plus être tenus pour responsables des déremboursements.

Si un médicament n'est pas utile, nous sommes favorables à son retrait. Mais comment évaluer son utilité ? C'est actuellement la mission de plusieurs organismes comme l'AFSSAPS, l'ANAES et le FOPIM. On aurait pu imaginer qu'il soit procédé à un bilan de ces structures. Vous n'en faites rien.

Qu'il faille renforcer l'indépendance de l'AFSSAPS, réformer le FOPIM et mieux coordonner l'action de ces différents organismes, nous en sommes convaincus. Nous avons besoin d'un conseil élargi qui donne un avis scientifique sur les médicaments, au moment de leur mise sur le marché, mais aussi de manière suivie. Or nous ne savons pas si la Haute autorité sera ce conseil scientifique ou bien une instance de décision chargée de définir les taux de remboursement.

M. Jacques Domergue - Je pensais que, sur la Haute autorité, nous serions tous d'accord, car nous avons besoin d'informations objectives.

Il faut distinguer ce qui relève exclusivement de la science de ce qui découle de la responsabilité politique. Pour la première fois, nous allons disposer d'une structure qui déterminera de manière scientifique le principal, l'accessoire et le superflu. Il faut définir ce qu'est un médicament et ce qui doit sortir du champ du remboursement (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Attendez de connaître ses membres avant de juger la Haute autorité.

M. Claude Evin - Nous abordons la question de la gouvernance, c'est-à-dire de l'organisation institutionnelle de notre système de santé. Vous créez une nouvelle institution, la Haute autorité. Je ne discute pas l'intérêt d'une évaluation scientifique, mais je souhaite que vous éclairiez la représentation nationale sur l'articulation entre la Haute autorité et les organismes existants. Il y a déjà la commission de la transparence. Par ailleurs, la rédaction même de l'article crée une certaine confusion entre les missions que vous souhaitez confier à la Haute autorité et celles qu'assument l'ANAES et l'AFSSAPS. Une évaluation médico-économique ne nous choquerait pas, mais cet objectif n'apparaît pas clairement dans les missions de la Haute autorité.

Ne dites pas que l'opposition refuse toute évolution. Au contraire, dans son principe, cette Haute autorité a été souhaitée par nous ainsi que par la Fédération nationale de la mutualité française. Mais ses missions doivent être clarifiées. Je souhaite que vous profitiez de l'examen de cet article pour le faire.

M. Richard Mallié - Nous sommes tous d'accord pour reconnaître l'importance de cet article. La création de la Haute autorité améliorera la transparence des décisions. Ses membres seront nommés par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, celui du Sénat et celui du Conseil économique et social. C'est un mode de désignation qui rappelle celui du Conseil constitutionnel, institution dont l'indépendance n'a jamais été contestée.

M. Hervé Morin - C'est oublier l'histoire !

M. Richard Mallié - La Haute autorité aura pour première mission de coordonner l'action des agences existantes. Sa deuxième mission sera l'évaluation scientifique : même s'ils doivent être nommés par des politiques, ses membres seront des scientifiques renommés. Enfin, sa troisième mission sera de recommander ce qui doit être pris en charge par la collectivité.

Désormais, la Haute autorité de santé conseillera le ministre dans les décisions de remboursement ou non, ce qui me paraît une bonne chose. Il est en effet des actes de confort qui n'ont pas à être pris en charge par la collectivité.

Mme Janine Jambu - Cette Haute autorité de santé est en réalité un gendarme chargé de réguler l'offre de soins. Cette « autorité publique indépendante à caractère scientifique » aura donc le même statut que l'Autorité des marchés financiers. Etrange coïncidence pour une structure chargée d'évaluer périodiquement le service attendu de l'ensemble des produits et actes de santé et rendu par eux !

D'après le texte, elle participera, par son expertise médicale, aux décisions prises en matière de remboursement et de prise en charge des soins pour les ALD. Elle veillera à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins et de bonnes pratiques, et contribuera à l'information des professionnels de santé et du public. Enfin, elle prendra en compte, dans l'exercice de ses missions, les objectifs pluriannuels de santé publique figurant dans le projet de loi afférent et le cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ce sera la pièce maîtresse d'un dispositif visant à réduire la prise en charge des soins.

Il est également intéressant de se reporter à l'avant-projet de loi pour décrypter vos intentions. Celui-ci prévoyait que la Haute autorité rendrait des avis sur les conditions du remboursement d'un produit ou d'un acte « à partir d'une analyse médicale, de santé publique et économique. » Devant la fronde, légitime, de certains partenaires sociaux, vous avez dû reculer et retirer la référence à la dimension économique. Hélas, les modalités de fonctionnement de la Haute autorité sont renvoyées au décret, et peut revenir au détour d'un décret ce que nous ne voulions pas dans la loi !

Nous sommes donc résolument opposés à cette Haute autorité dont le rôle répond à une préoccupation du Medef, qui y a conditionné son retour dans la gestion de l'assurance maladie. Les responsables de l'organisation patronale déclaraient au printemps dernier souhaiter la création d'une Agence nationale de santé qui définirait le niveau de prise en charge des soins « en fonction des financements de la protection sociale, lesquels doivent relever de l'impôt, et plus précisément de la CSG. » C'est exactement le système que vous mettez en place, Monsieur le ministre, avec cet article 19 et les suivants qui conduiront à une médecin à deux vitesses. Ceux qui en douteraient encore ne le pourront plus après que nous aurons examiné les articles à venir.

M. Jean Le Garrec - Oui, Monsieur Mallié, il faut davantage de coordination et de transparence, et nous n'avons rien contre. Mais M. Evin a parfaitement démontré que cette Haute autorité de santé n'en apporterait aucune. Elle ne fera qu'ajouter de la complexité à la complexité.

Chargée de définir le périmètre et les conditions du remboursement, la Haute autorité rendra des décisions non pas scientifiques, mais politiques car la fixation du niveau de remboursement d'un médicament ou d'un acte est bien une décision politique. En réalité, elle vous servira de paravent scientifique (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Par ailleurs, il est dit qu'elle sera financée en partie par une « redevance pour services rendus ». Cela laisse perplexe. Services rendus à qui ? A la puissance publique ? A d'autres, si oui, quels autres ?

Cet article, bâti à la hâte, est dangereux en ce qu'il organise un transfert de responsabilité qui peut être lourd de conséquences en matière de santé publique.

M. Gérard Bapt - Comment s'opposer à la création d'une Haute autorité « indépendante à caractère scientifique », demandait tout à l'heure notre collègue Domergue ? Le problème est de savoir si cette instance sera vraiment indépendante. Si je ne mets pas en doute l'objectivité avec laquelle le président de notre assemblée désignera les représentants à cette Haute autorité, je suis plus circonspect quant à celle du président du Sénat, quand on sait comment la Haute assemblée a cédé à certains lobbies s'agissant de la distribution de produits alimentaires pouvant conduire à l'obésité... Par ailleurs, dès lors que cette Haute autorité, comme il est écrit dans le texte, devra tenir compte non seulement des objectifs de santé publique mais aussi du « cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie », comment pourra-t-elle être indépendante sur le plan scientifique ? Quels liens entretiendra-t-elle avec les diverses structures existantes, comme l'AFSSAPS, l'ANAES, la commission de la transparence... ? De même, comment pourrait-elle être indépendante sans indépendance financière puisqu'il est prévu qu'elle sera financée, au moins pour partie, par une « redevance pour services rendus » ?

Le rapporteur lui-même est conscient de ces difficultés, qui écrit dans son rapport que l'organisation collégiale de la Haute autorité permettra « d'équilibrer l'influence des différentes instances de désignation, ce qui constitue un gage d'indépendance, et d'assurer une délibération collective sur des sujets sensibles ou complexes, ce qui représente une garantie d'objectivité et de sérieux. » J'y vois la preuve que nos préventions quant au mode de désignation de ses membres sont justifiées.

Les membres seront désignés « en raison de leurs qualifications et de leur expérience » et soumis à des règles déontologiques strictes afin, nous dit-on, de prévenir tout conflit d'intérêts. Mais il aurait fallu être plus précis et indiquer expressément quelles fonctions, présentes ou passées, étaient incompatibles avec un mandat dans cette Haute autorité, afin d'être sûr que nul, qui a, a eu ou peut avoir des liens avec un lobby, ne puisse y siéger.

M. Philippe Tourtelier - Cette Haute autorité de santé, dites-vous, rendra des décisions objectives dans la mesure où elle sera composée d'experts scientifiques. C'est bien là le problème. A vous suivre, il existerait une expertise scientifique incontestable, au profit de laquelle le politique pourrait se dessaisir. Eh bien, je pense, moi, qu'il n'est pas d'experts neutres. En effet, tous les experts, quels qu'ils soient, ont besoin d'argent pour financer leurs recherches et concluent pour cela des contrats. Selon les contrats qu'ils passent, le champ de leur recherche et donc de leur expertise sera différent. En conséquence, certains champs seront explorés, d'autres non. Et les experts financés par l'industrie n'auront pas le même discours que ceux qui sont financés par exemple par des associations de malades, comme dans le cas du sida ou de la myopathie. Dès lors, peut-on confier l'évaluation seulement à des experts scientifiques ? A mon avis, non : l'évaluation est un domaine où doivent intervenir tous les acteurs. L'évaluation d'un médicament ou d'une technique médicale implique d'abord de fixer des objectifs, puis de se mettre d'accord sur le protocole de suivi et de voir si les objectifs sont atteints. Est-ce par exemple aux scientifiques de dire si un médicament est ou non « de confort » ?

Plusieurs députés UMP - Oui !

M. Philippe Tourtelier - Non : c'est une notion éminemment sociologique. Il n'appartient pas aux scientifiques de définir ce qu'est le confort. D'autre part, leur appartient-il de définir les conditions d'élaboration du protocole de suivi ? Les associations d'usagers vous diront que non, avec raison. Enfin, qui est le mieux placé pour savoir si les objectifs ont été atteints ? N'est-ce pas le patient lui-même ? Or, il est complètement exclu. L'expert, c'est celui qui a l'expérience - les deux mots ont même origine. Mais c'est bien le patient qui a la véritable expérience dans une évaluation comme celle-ci. Hier, on culpabilisait l'assuré social ; aujourd'hui, on pense à sa place. Votre Haute autorité exclut et les partenaires sociaux et les associations d'usagers : c'est le contraire de la démocratie sociale en matière d'évaluation.

M. François Liberti - La création de la Haute autorité de santé confirme le processus d'étatisation du système dans le sens du renforcement du pouvoir technocratique placé entre les mains d'experts scientifiques et «indépendants», exonérant en fait la responsabilité du pouvoir politique dans la définition de politique nationale de santé publique. En outre, la confusion est entretenue sur le positionnement de cette Haute autorité entre l'Etat et l'assurance maladie, entre mission de santé publique et expertise au service de l'assurance maladie pour déterminer le contenu du périmètre de soins. Les deux premiers alinéas de l'article L. 161-37 définissent bien son rôle en rapport avec les objectifs de la loi : il n'est pas, comme on pourrait l'attendre d'une haute autorité composée de scientifiques, d'éclairer les décisions politiques en matière de santé publique, mais de procéder à l'évaluation du service rendu attendu des produits, actes ou prestations de santé et de contribuer à leur inscription au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie. Autrement dit, la Haute autorité a pour objectif inavoué de permettre au Gouvernement et au Parlement de se cacher derrière l'avis d'experts scientifiques « indépendants » pour déterminer le contenu et les limites du périmètre de soins.

Ce ne sont pas les politiques qui décident de limiter les dépenses, mais les scientifiques qui décident au nom de l'efficacité thérapeutique... On comprend dès lors qu'il n'y ait plus besoin de conseil d'administration de l'assurance maladie, ni même de représentants élus des assurés sociaux, puisque les décisions seront prise à partir d'avis d'experts qui décideront en toute « indépendance » de ce qu'il est bon ou inutile de prendre en charge.

On peut alors s'interroger sur le troisième alinéa, qui en soi pourrait être intéressant, et qui mentionne « l'élaboration et la diffusion de référentiels de bon usage des soins ou de bonnes pratiques ». Il s'agit en fait de se donner un nouvel outil pour encadrer strictement les professionnels, afin que leurs activités tiennent dans le périmètre du « cadrage pluriannuel des dépenses de l'assurance maladie ».

Il faut également souligner la très relative indépendance de cette Haute autorité, puisque sur ses huit membres deux sont nommés par le Président de la République, deux par le président du Sénat, deux par celui de l'Assemblée et les deux derniers par le président du Conseil économique et social : aucune place pour les partenaires sociaux !

Ainsi, seuls des « experts scientifiques » seront habilités à dire le bien-fondé des pratiques, à décider des référentiels, à proposer le niveau de prise en charge de l'assurance maladie. C'est réduire le rôle de celle-ci à sa seule fonction d'assurance, au détriment de sa conception originelle de protection contre les aléas de la vie. Protéger et garantir la santé nécessite bien autre chose que des « produits, actes ou prestations de santé », produits marchands comme les autres.

Telle est bien la logique du projet de loi, et notamment de son article 31 sur l'entrée des assurances dans le système et de l'article 35 qui leur permet de disposer des données de santé pour mieux définir leur offre marchande. On le voit : étatisation et privatisation sont les fondements de votre projet.

M. le Ministre - Les deux !

M. François Liberti - Absolument !

M. Alain Vidalies - Je veux espérer que les ministres de la santé successifs, de droite et de gauche, n'ont pas pris leurs décisions au petit bonheur, et donc qu'il existe déjà dans l'organisation de l'Etat des structures destinées à répondre à leur besoin d'expertise. Il est d'ailleurs intéressant de rappeler un échange intervenu dans le cadre de la mission d'information présidée par le Président Debré. M. Dubernard a demandé au président de l'AFSSAPS ce qu'il pensait des relations entre son agence et la Haute autorité. Le président répond : « Nous n'avons pas besoin d'un organisme de plus, mais d'un véritable coordonnateur ». M. Dubernard lui ayant rétorqué : « Ne vous inquiétez pas, vous ne serez pas mis en concurrence », le président de l'Agence rappelle qu'il existe déjà une Commission de transparence ainsi que la CEPP pour les dispositifs médicaux, et forme le vœu que la Haute autorité apporte une valeur ajoutée. Et d'ajouter : « Je serai plus à l'aise avec une Haute autorité qui ne reproduirait pas ce qui existe déjà ».

Tout était dit, et nous n'avons guère avancé depuis. La question est de savoir quelle est la valeur ajoutée de la Haute autorité. Elle n'est pas scientifique. Elle réside dans le fait de priver d'un pouvoir de décision les partenaires sociaux et les instances soumises au suffrage universel, bref le politique, pour aller vers le technique. Il est curieux de voir - sous toutes les majorités - ce Parlement qui, chaque fois qu'il est confronté à des problèmes nouveaux et qui mettent en jeu des connaissances scientifiques, renvoie la décision à des hautes autorités en tout genre. Nous sommes aujourd'hui entourés de hautes autorités. Le Parlement ne cesse de se plaindre de sa perte de pouvoir, mais il leur renvoie régulièrement le pouvoir, comme si la seule légitimité de la décision opposable au citoyen n'était pas le suffrage universel. Je pense qu'il faudra un jour arrêter cette dérive. Les experts sont utiles. Mais on invente aujourd'hui de hautes autorités à qui l'on donne la personnalité morale et le pouvoir de contracter, créant ainsi des monstres juridiques coupés du Parlement, et qui vont prendre des décisions touchant à la vie des gens. La démocratie ne gagne pas à cette évolution, car les citoyens finissent par se demander à quoi nous servons.

M. le Ministre - Je veux répondre point par point sur plusieurs questions.

Tout d'abord, d'où vient l'idée de la Haute autorité ? Elle vient du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, où certains de vous étaient présents, et où l'on a dit que, pour déterminer les remboursements de médicaments et l'utilité des actes médicaux, on avait de plus en plus intérêt à s'adresser à des scientifiques plutôt qu'à de purs politiques. C'était en outre une des propositions de la Mutualité Française, d'après le discours de son président en juin 2003. Je rappelle que c'est Mme Aubry qui a créé la Commission de la transparence, composée de personnalités scientifiques. Créer une commission de scientifiques pour juger de l'utilité des médicaments, est-ce bien quand vous le faites, mais pas quand c'est nous ? Vous direz que la nomination à la Haute autorité est politique, étant le fait du Président de la République, du président de l'Assemblée, de celui du Sénat et de celui du CES. Mais pour la Commission de transparence, la nomination était le fait du ministère, donc aussi du politique. Et qu'en est-il de l'ART, du CSA, de l'Autorité des marchés financiers ? Vous avez soutenu des Premiers ministres et des Présidents de la République qui ont fait des nominations à ces organismes, que chacun aujourd'hui considère comme indépendants. M. Le Guen évoque les sociétés savantes, mais lui-même affirmait ce matin l'impossibilité d'avoir une formation médicale indépendante de l'industrie pharmaceutique... J'affirme pour ma part que le politique doit prendre ses responsabilités, et non pas se cacher derrière les sociétés savantes (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Non, Mesdames Fraysse et Billard, non, Monsieur Vidalies, la Haute autorité n'aura pas de pouvoir décisionnel.

M. Jean-Marie Le Guen - Elle n'en aura donc plus ?

M. le Ministre - Le pouvoir politique ne sera pas en retrait : les scientifiques auront pour mission de nous éclairer sur l'efficacité des médicaments et l'utilité des actes médicaux. Après cela, l'Etat reste garant de la décision finale quant au périmètre remboursable, l'assurance maladie ayant un pouvoir de proposition.

Merci, Madame Billard, d'accepter l'idée qu'il faut une meilleure coordination des agences, mais pourquoi parler de déremboursements quand chaque année l'assurance maladie rembourse 500 nouveaux médicaments ?

M. Evin, qui a eu un discours tout à fait différent, a eu raison de dire qu'une approche scientifique était nécessaire. Quant à la coordination avec les autres agences, conformément à la demande du Haut conseil, la Haute autorité coordonnera l'action de promotion des bonnes pratiques menée par l'AFSSAPS et l'ANAES. La Commission de la transparence, dépendante aujourd'hui de l'AFSSAPS, sera désormais une commission spécialisée de la Haute autorité et l'AFSSAPS, elle, conservera ses missions de sécurité sanitaire, notamment en ce qui concerna les autorisations de mise sur le marché.

MM. Domergue et Mallié ont souligné l'importance d'une approche scientifique avant toute prise de décision, ce dont je les remercie. Tel sera précisément le rôle de la Haute autorité.

Madame Jambu, c'est précisément parce que nous ne voulons pas d'une médecine à deux vitesses que nous refusons les remboursements injustifiés. Si nous remboursions des médicaments reconnus sans effet, comment pourrions-nous continuer à rembourser 500 médicaments de plus chaque année ?

M. Le Garrec se demande si la Haute autorité, que nous présenterions comme devant seulement donner des avis d'experts, n'aura pas un pouvoir de décision sur le remboursement ou non des médicaments. Tous les médicaments ayant des caractéristiques spécifiques, il est normal que des scientifiques donnent leur avis sur l'utilisation qui doit en être faite. C'est aujourd'hui le cas dans les domaines de la chirurgie plastique reconstructrice ou de la pose d'anneaux gastriques qui ne sont remboursés que dans des conditions particulières. La Haute autorité doit nous dire à quoi nous en tenir.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est précisément ce que fait l'AFSSAPS !

M. le Ministre - Vous auriez dû m'écouter lorsque j'ai répondu à M. Evin, Monsieur Le Guen.

Monsieur Bapt, la commission a supprimé la référence au cadrage pluriannuel des dépenses. L'AFSSAPS fonctionne déjà avec des produits de redevance pour services rendus, ne serait-ce que pour les AMM. Quant à la fraction de 10 % attribuée au FOPIM, elle sera transférée à la Haute autorité.

Enfin, M. Tourtelier a posé une question importante quant à l'expertise. Si nous ne prenons pas des scientifiques, faudra-t-il réunir des industriels, des politiques, des usagers ? Il me semble en l'occurrence que les scientifiques sont les mieux à même de porter un jugement sur l'efficacité d'un médicament.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est précisément ce que fait l'AFSSAPS !

M. le Ministre - La Haute autorité éclairera les politiques...

M. Jean-Marie Le Guen - C'est EDF alors ! (Sourires)

M. le Ministre - ...et constituera un élément majeur de la politique de santé publique (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Alain Bocquet - Rappel au Règlement !

Il ne faut pas oublier que notre peuple et le monde du travail rejettent votre projet (« Oh ! » sur les bancs du groupe UMP). Il suffit de voir les résultats des élections régionales et européennes, de même que les dizaines de milliers de signatures que nous avons recueillies grâce au comité « Touche pas à ma Sécu » et que je vous remets solennellement (M. Bocquet et plusieurs membres du groupe communiste et républicain remettent les pétitions à M. le ministre).

M. le Président - Vous pouvez les remettre aux huissiers, Monsieur Bocquet, et c'est inutile de vous rendre tous auprès de M. ministre puisque le photographe de L'Humanité a pris son cliché ! Le cadrage était-il bon ? Nous aurons la une de L'Humanité demain ! (Sourires)

M. le Ministre - Tout est là, Monsieur Bocquet ?

M. le Président - Les amendements 1228 à 1239 sont identiques.

M. Michel Vaxès - Nos amendements visent à supprimer l'article 19. Votre réforme est inefficace et dangereuse. En effet, nous pouvons craindre que la Haute autorité prenne des décisions sans rapport aucun avec les impératifs de santé publique.

En outre, les organismes complémentaires assurent que leurs tarifs continueront à augmenter l'an prochain et ajoutent que votre réforme n'inversera pas cette tendance. Cette année, les augmentations ont été encore plus importantes en raison de transferts de charges de la sécurité sociale vers ces organismes. Certains d'entre eux ont d'ailleurs pris l'habitude d'étaler ces hausses dans le temps pour les rendre plus supportables. Les assureurs anticipent d'ores et déjà une hausse tarifaire de 6 % au minimum pour l'an prochain.

De nouveaux transferts de charges sont attendus, notamment avec la hausse du forfait hospitalier de un euro par an pendant trois ans ou la gestion progressive des ALD par les assurances complémentaires. Les mesures de rationalisation que vous proposez pourraient elles aussi, à terme, profiter aux régimes complémentaires comme le précise Gilles Johanet, directeur des activités de santé aux AGF, qui fut l'auteur d'un fameux plan de restriction des dépenses de santé.

Ces situations seront la conséquence des décisions prises par la Haute autorité. Nous demandons donc la suppression de cet article, qui n'a pas pour objet l'amélioration du système de santé, mais la réduction des dépenses.

M. le Président - Au début de votre intervention, j'ai reçu votre demande de scrutin public et j'ai fait annoncer celui-ci dans le palais. Je prie les groupes de me faire parvenir à l'avenir leurs demandes avant que leur orateur ne commence...

Sur les amendements 1228 à 1239, je suis donc saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. Nous allons procéder au scrutin.

M. le Rapporteur - Il vous intéresse peut-être de savoir que la commission a rejeté ces amendements ?

M. le Ministre - Même avis.

M. Hervé Mariton - Le groupe communiste ayant fait état de pétitions signées, je voudrais rappeler quelques chiffres : 60 % de nos compatriotes jugent la réforme de l'assurance maladie telle qu'elle est engagée par le Gouvernement nécessaire !

Plusieurs députés communistes et républicains - Quelle réforme ?

M. Hervé Mariton - Je l'ai bien dit : telle qu'elle est engagée ! Vous n'arriverez pas à faire dire le contraire aux chiffres, les questions sont précises ! Les Français sont favorables à 90 % au dossier médical partagé, à 76 % à la carte Vitale avec photo, à 75 % au remboursement au prix du générique, à 57 % à plus de sévérité en matière d'indemnités journalières et à 53 % à l'euro de responsabilité ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Jean-Marie Le Guen - Vous irez leur dire !

M. Hervé Mariton - Les quelques milliers de signatures que vous avez recueillies sont très respectables, mais des dizaines de millions de Français approuvent cette réforme ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

A la majorité de 68 voix contre 31 sur 99 votants et suffrages exprimés, les amendements 1228 à 1239 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Sur les amendements identiques 3472 à 3483, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public.

Mme Muguette Jacquaint - M. Mariton a tenté de démontrer qu'une grande majorité, dans ce pays, serait favorable à la réforme que vous proposez. Nos compatriotes sont en effet favorables à une réforme du financement, mais vous évitez soigneusement d'en parler ! Et il me semble que les deux dernières élections ont clairement montré le soutien dont vous bénéficiez dans le pays... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).

Le ministre a tenté d'éclaircir la mission de la Haute autorité de santé : on a entendu parler de transparence, d'évaluation... Nous y sommes parfaitement favorables, en tant que devant améliorer l'efficacité de la politique de santé publique ! Le ministre a accusé Mme Jambu de vouloir conserver des médicaments qui ne servent plus à rien. Au contraire, nous avons toujours réclamé leur disparition !

La Haute autorité a pour mission, entre autres, de réfléchir sur les niveaux de remboursement et le périmètre de prise en charge, notamment pour les affections de longue durée, de veiller à l'élaboration des référentiels de bon usage des soins ou de bonne pratique et d'informer les professionnels et le grand public. Elle est dirigée par un collège de huit membres qui semblent beaucoup plus politiques que scientifiques. C'est l'une des grandes nouveautés du système : on veut faire passer des décision politiques par une autorité morale au dessus de tout soupçon, qui n'est pas intéressée à la gestion de l'assurance maladie... Mais le mode de nomination n'est pas sans incidence sur l'indépendance de l'institution ! D'autre part, ces décisions sont pour l'instant prises par d'autres institutions, qui ne sont pas pour autant compromises dans le déficit de l'assurance maladie. Cette Haute autorité n'est qu'un nouvel outil au service du rationnement de la prise en charge collective des soins.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 59 voix contre 26 sur 85 votants et suffrages exprimés, les amendements 3472 à 3483 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 7249 à 7263 sont identiques.

M. Gérard Bapt - Ces amendements visent à remplacer la « Haute autorité de santé » par le « conseil scientifique de santé ».

En commission...

M. Bernard Accoyer - Articule ! On ne comprend rien !

M. Gérard Bapt - Le dimanche après-midi, vous avez l'habitude de faire la sieste : nous aussi ! (Rires).

Cette dénomination semble bien plus adéquate, selon les explications même du ministre, puisque cette autorité est strictement limitée à des activités scientifiques, normatives, sans participation dans les grands choix de l'Etat.

M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons obtenu, depuis le début des débats, deux avancées importantes. D'abord, il est clair, dorénavant, que cette fameuse structure ne prend aucune décision, mais donne des avis. Le ministre s'est vanté de ce que le pouvoir politique assumerait les décisions en matière de panier de soins. C'est contraire à la première mouture du texte, et nous nous félicitons de nous être battus pas à pas pour obtenir cela (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

M. le Ministre - Vous plaisantez ?

M. Jean-Marie Le Guen - Tout le monde connaît la première version de votre projet de loi ! Toute la majesté qui devait entourer cette Haute autorité ne nous semblait avoir d'autre objectif que de créer un pouvoir normatif. Nous nous réjouissons qu'elle n'ait plus pour conséquence que quelques dépenses et un peu de bureaucratie.

Un second éclaircissement est venu d'un amendement précisant que cet organe consultatif n'aura pas à fonder ses avis sur des considérations économiques. C'est peut-être pour vous un détail mais, pour nous, il est important que cette structure ne prenne en compte que le contexte scientifique.

Nous nous félicitons de ces deux avancées mais, ajoutées l'une à l'autre, elles devraient inciter le Gouvernement à plus d'humilité et nous proposons donc par ces amendements de ne plus parler de Haute autorité, mais de Conseil scientifique : la simplicité et l'exactitude des termes le veulent !

Les amendements 7249 à 7263, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Martine Billard - L'amendement 7703 est défendu.

L'amendement 7703, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Sur les amendements 3484 à 3495, je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public.

M. François Asensi - Nous restons convaincus que, par cet article 19, vous cherchez à affûter les instruments d'une maîtrise comptable radicale. Vous vous cachez derrière les partenaires sociaux qui souhaitaient qu'une haute autorité scientifique travaille à améliorer la prise en charge des soins mais, vous arrêtant au milieu du chemin, vous créez une structure qui ne sera pas libre de préoccupations économiques, qui sera tout sauf indépendante et ne sera nullement au service d'un paritarisme rénové et plus démocratique. Cette autorité morale, en l'absence de contrepouvoirs réels, fera la pluie et le beau temps en matière de remboursements, en fonction d'impératifs culturels. Les administrateurs de la sécurité sociale seront totalement dépendants d'une logique comptable, mais imaginons un instant que la Haute Autorité conseille un déremboursement : que se passerait-il si la CNAM refusait de suivre cet avis ?

Cette autorité définira le périmètre des « soins et biens remboursables » : cette expression, utilisée par le Haut Conseil de l'assurance maladie recouvre en fait la définition d'un panier limité, le reste étant livré au secteur marchand des assurances. La privatisation de la sécurité sociale est en marche !

La Haute Autorité édictera et diffusera des règles de bon usage des soins en se fondant sur un coût de traitement normalisé par pathologie. Elle participera aussi à des mesures coercitives, telles que les protocoles de soins pour les affections de longue durée : le non-respect de ceux-ci, comme les abus, seront justiciables de sanctions, applicables à la fois aux patients et aux médecins. Cet article est donc clairement d'inspiration libérale et c'est pourquoi nous en demandons la suppression par les amendements 3484 à 3495.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Même position.

A la majorité de 65 voix contre 25 sur 90 votants et suffrages exprimés, les amendements 3484 à 3495 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Sur les amendements 3496 à 3507, je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public.

Mme Janine Jambu - Ces amendements ne visent certes pas à enlever son « indépendance » à la Haute autorité, mais bien plutôt à souligner combien le terme est en l'occurrence abusif. Certains nous opposeront que l'indépendance se gagne, mais rien ne garantit qu'il en soit ainsi cette fois, compte tenu du mode de nomination que vous prévoyez.

Quant aux missions de cette Haute autorité, il y a largement matière à s'interroger, d'autant que c'est en vertu de son indépendance et de son caractère scientifique que cet organe est supposé prendre des décisions incontestables. On veut le faire passer pour une autorité morale, au-dessus de tout soupçon, mais son mode de désignation ne sera pas sans incidences quand il s'agira d'évaluer le SMR ou de définir le panier remboursable et le taux de remboursement. D'autre part, il existe déjà des institutions qui remplissaient cette mission sans être pour autant compromises dans le déficit de l'assurance maladie...

Vous pouvez toujours tenter de nous rassurer en invoquant caractère scientifique et indépendance : rien ne garantit que les experts se détermineront en fonction de critères thérapeutiques et de critères de santé publique, en s'abstenant de considérer d'abord l'objectif comptable de réduction des dépenses publiques.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

A la majorité de 65 voix contre 20 sur 85 votants et suffrages exprimés, les amendements 3496 à 3507 ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - C'est en fonction de situations qu'il a eu à connaître à Montreuil que M. Brard a élaboré son amendement 7819, qui vise à ajouter, après les mots « à caractère scientifique », les mots « et social ». Il estime qu'il serait dangereux que la Haute autorité se fonde exclusivement sur des critères économiques et financiers : il faut appréhender la personne du patient dans sa globalité, ce qui suppose de tenir compte de sa situation familiale et sociale dont dépend en bonne partie la façon dont il respectera la prescription.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Même position.

M. Jean-Marie Le Guen - Monsieur le ministre, il est dit dans l'article que la Haute autorité « procède à l'évaluation des produits, actes ou prestations ». Ne faudrait-il pas plutôt écrire qu'elle « fait procéder » ? Actuellement, les « phases IV » sont réalisées par les firmes pharmaceutiques, puis contrôlées par l'AFSSAPS. Si l'on maintient le texte en l'état, elles devront être réalisées par la Haute autorité. Or, ces procédures sont compliquées et coûteuses...

L'amendement 7819, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)

M. Richard Mallié - Sur le fondement de quel article ?

M. Jean-Marie Le Guen - Nous venons d'apprendre par une dépêche que le groupe Barrière, Accor Casinos et le fonds d'investissement Colony s'inquiètent « d'une possible hausse du taux de la CRDS, à 0,85 %, venant après celle de la CSG de 2 % ».

M. Bernard Accoyer - Il ne s'agit que des jeux !

M. Jean-Marie Le Guen - Mais la nouvelle a un rapport direct avec cette loi, la CRDS servant à financer le déficit que vous ne comblez pas mais que vous reportez sur les générations à venir.

La dépêche indique également que des discussions seraient en cours entre ces groupes et le gouvernement, à propos de la CRDS. Alors que le projet en maintient le taux à 0,50 % et que la commission a proposé de le porter à 0,65 %, nous passons à 0,85 %. Nous voudrions être informés des discussions en cours avec le groupe Barrière, les casinos Accor et le fonds d'investissement Colony.

M. Gérard Bapt - Rappel au Règlement. Le fonds d'investissement américain Colony détient, par l'intermédiaire d'une filiale, le terrain où doit être construit le futur cancéropôle de Toulouse. Je tenais à vous en informer, Monsieur le ministre (Interruptions sur les bancs du groupe UMP).

M. le Président - Nous passons aux amendements 3508 à 3519.

M. Jean-Marie Le Guen - Et la réponse du Gouvernement ?

M. le Président - Monsieur Le Guen, ce n'est pas vous qui présidez ! Respectez le Règlement (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Jacqueline Fraysse - Il faut mettre fin à un faux débat. Nous avons déjà expliqué cent fois notre position au ministre. Ou bien il ne nous comprend pas, ou bien il fait semblant de ne pas comprendre (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Encore une fois, il nous paraît juste de ne pas rembourser un produit inutile...

M. le Ministre - Vous y arrivez ! C'est bien !

Mme Jacqueline Fraysse - ...mais il n'est pas judicieux de continuer à appeler « médicament » un produit réputé inutile.

M. le Ministre - Donnez des exemples !

Mme Jacqueline Fraysse - C'est vous qui établissez les listes de produits déremboursés. Mais, en continuant d'appeler « médicaments » des produits inutiles, voire nocifs, on pénalise deux fois l'assuré, qui va payer pour consommer des produits sans effets positifs sur sa santé.

La mission d'évaluation confiée à la Haute autorité est déjà assurée par d'autres organismes. En outre, l'institution que vous voulez créer n'est pas indépendante. Nos amendements 3508 à 3519 visent donc à supprimer le 1° de cet article.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 63 voix contre 14 sur 80 votants et 77 suffrages exprimés, les amendements 3508 à 3519 ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Monsieur le président, serait-il trop agressif de souhaiter une réponse du Gouvernement ?

M. le Président - Le Gouvernement allait vous répondre, mais vous auriez dû, sur la CRDS, l'interroger à l'article 41.

M. Jean-Marie Le Guen - Je suis si impatient !

M. le Ministre - Je n'ai pas connaissance de discussions entre le Gouvernement et les groupes dont vous avez parlé. Mais je trouve scandaleux que vous jetiez la suspicion sur notre éthique en mêlant les casinos à ce débat (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). A M. Bapt, qui est maire de Saint-Jean et non de Toulouse, je veux dire mon étonnement quant à sa remarque déplacée (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Vous êtes voisin de Toulouse, cela ne vous oblige pas à prendre cette grande ville pour cible (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Marie Le Guen - Nous interrogeons le Gouvernement et il nous répond par des insultes ! Je demande une suspension de séance.

M. le Président - Soit, pour une minute.

La séance, suspendue à 18 heures 10, est reprise à 18 heures 11.

M. Gérard Bapt - Rappel au Règlement. Nous avons été étonnés de la réaction brutale du ministre, comme si demander des explications sur une dépêche relative aux instruments de financement de sa réforme constituait une attaque. Quant au projet que j'ai évoqué, sa réalisation est souhaitable pour toute l'agglomération toulousaine. Cette réaction montre-t-elle que nous avons soulevé de vrais problèmes ?

M. Jean-Marie Le Guen - Les amendements 8404 et 7977 visent à préciser le sens des mots : « procéder à l'évaluation ». Il ne faudrait que nous soyons obligés de légiférer de nouveau en octobre parce qu'une mauvaise rédaction rend impossible le travail de la Haute autorité.

L'amendement 8404, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 7977.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public sur les amendements qui vont être défendus.

Mme Janine Jambu - Nos amendements 3520 rectifié à 3531 rectifié visent à enlever à la Haute autorité la mission de contribuer par ses avis aux décisions relatives à la prise en charge.

Or, des structures existent déjà qui répondent à ces préoccupations. Faut-il croire qu'elles n'étaient ni scientifiques ni indépendantes ? Démonstration a pourtant été faite que la nouvelle Haute autorité n'était, elle, assurément pas indépendante. Elle ne servira qu'à rationner la prise en charge collective des soins.

Pour toutes ces raisons, nous proposons par ces amendements de supprimer la possibilité de lui confier les décisions concernant le remboursement des produits et des actes ainsi que les conditions particulières de prise en charge des ALD. Le Gouvernement tente de rassurer ceux qui s'inquiètent des déremboursements que l'HAS pourrait recommander en faisant valoir son caractère scientifique et indépendant. Mais rien ne dit que ses membres se prononceront en fonction de seuls critères thérapeutiques et de santé publique - au contraire, puisqu'ils s'appuieront aussi sur « des analyses économiques ». Nous refusons qu'une structure, à qui l'on a confié l'objectif d'opérer une régulation comptable des dépenses d'assurance maladie, puisse dire ce qui doit être ou non remboursé.

Mme Martine Billard - L'amendement 7704 est identique. En demandant à cette autorité scientifique de se prononcer également sur les remboursements, on introduit une ambiguïté, alors qu'il faudrait clairement distinguer les fonctions. On a l'impression que l'HAS rendrait comme une pré-décision de remboursement ou non, qui serait ensuite avalisée par l'UNCAM.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet également.

A la majorité de 51 voix contre 21 sur 72 votants et 72 suffrages exprimés, les amendements 3520 rectifié à 3531 rectifié et l'amendement 7704 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3532 à 3543 sont identiques et feront l'objet d'un scrutin public à la demande du groupe communiste.

M. François Liberti - Ces amendements suppriment la mission confiée à l'HAS consistant à élaborer et diffuser les référentiels de bon usage des soins et de bonnes pratiques. Des structures existent déjà qui répondent à ces préoccupations. D'ailleurs, le projet réforme une nouvelle fois les accords de bon usage. Démonstration a largement été faite que l'HAS ne serait qu'un nouvel outil de rationnement de la prise en charge des soins. Ce n'est pas à l'HAS que doit être confiée l'information des professionnels de santé et du public dans l'ensemble des domaines qui lui sont confiés.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

A la majorité de 51 voix contre 18 sur 69 votants et 69 suffrages exprimés, les amendements 3532 à 3543 ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons apprécié qu'ait été supprimée au cours du débat la référence au « cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie ». Mais pour être cohérent, il faudrait aussi que les choses soient claire en matière d'ALD. Si l'HAS doit élaborer et valider les bonnes pratiques de soins pour des pathologies, elle ne doit en aucun cas se prononcer sur les conditions particulières de leur prise en charge par l'assurance maladie. L'HAS doit se limiter aux questions scientifiques, sans considération des questions socio-économiques.

L'amendement 8256, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 3544 à 3555 sont identiques.

M. Gérard Bapt - Ne pourrait-on pas nous distribuer un seul de tous ces amendements identiques, en y indiquant seulement le numéro des autres ?

M. le Président - C'est ce que nous avions fait lors de l'examen du projet de loi relatif au service public de l'électricité et du gaz. Or, l'un de vos collègues m'a littéralement agressé à ce propos !

M. Gérard Bapt - Il a eu tort.

M. le Président - J'en prends acte. Nous le referons donc à l'avenir. Cela économisera des arbres.

M. Raoult remplace M. le Président au fauteuil présidentiel

PRÉSIDENCE de M. Éric RAOULT

vice-président

M. Michel Vaxès - Faute d'avoir obtenu la suppression de l'article, nous demandons par les amendements 3544 à 3555 la suppression dans le 2° des mots : « veiller à l'élaboration des guides de bon usage des oins ou de bonne pratique et procéder à leur diffusion. »

Je croyais jusqu'à présent que les médecins connaissaient le bon usage des médicaments et les bonnes pratiques de soins. Les facultés de médecine n'assureraient-elles plus convenablement leur formation qu'il faille désormais placer au-dessus d'eux une haute autorité scientifique ?

M. le Président de la commission spéciale - Grotesque !

M. Michel Vaxès - Pour que mon inquiétude ne se propage parmi les Français qui dans leur très grande majorité, je le pense, font encore confiance à leur médecin, je propose de supprimer cette disposition figurant au 2°. Chacun a bien compris que cette HAS ne sera qu'un instrument de régulation comptable des dépenses d'assurance maladie, au détriment des assurés.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public sur ces amendements.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Rejet.

A la majorité de 49 voix contre 19 sur 68 votants et 68 suffrages exprimés, les amendements 3544 à 3555 ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 117 est défendu.

M. le Secrétaire d'Etat - C'est un excellent amendement de clarification.

L'amendement 117, mis aux voix, est adopté.

M. Francis Vercamer - L'amendement 7499 tend à substituer dans le 2° aux mots « l'information » les mots « leur promotion auprès (...) » La Haute autorité doit en effet faire davantage qu'in former les professionnels.

M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est pourtant un excellent amendement.

L'amendement 7499, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Martine Billard - L'amendement 7705 précise que l'élaboration des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique se fait avec le concours du Fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique. Celui-ci diffuse diverses revues, qui présentent l'avantage d'être indépendantes des laboratoires, informe sur les nouveaux médicaments, là aussi de façon indépendante, et a ouvert un site Internet.

Il a participé à l'action d'information sur les antibiotiques. D'autres actions étaient prévues, tendant notamment à faire connaître le FOPIM auprès des professionnels de santé et des institutions ; malheureusement, à la demande du cabinet du ministre, elles ont été annulées. Il est important de redonner sa place à cet organisme, de préciser qu'il ne disparaît pas et qu'il continuera à assurer une information indépendante.

L'amendement 7705, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Martine Billard - L'amendement 7706 participe de la même volonté de garantir une information indépendante, notamment dans le cadre de la formation continue destinée aux professionnels de santé. Il est important d'en faire explicitement une des missions de la Haute autorité, sans quoi on pourrait se demander qui en est chargé.

M. Gérard Bapt - Notre amendement 7870 a le même sens. La formation médicale continue est un élément essentiel, et, puisque la Haute autorité aura un rôle concernant la diffusion des bonnes pratiques, il est important de réaffirmer sa mission en matière de diffusion des processus d'évaluation des pratiques professionnelles et des programmes de formation continue, afin que cette information échappe autant que possible à l'influence de l'industrie pharmaceutique.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - L'évaluation des pratiques professionnelles et des formations incombe déjà à l'ANAES ; la formation continue relève des Conseils nationaux de la formation médicale continue. Il n'est donc pas opportun d'introduire une confusion. Le cas échéant, la Haute autorité sera sollicitée sur ces questions, mais il est inutile d'en faire une de ses missions spécifiques. Avis défavorable.

M. Jean-Claude Bateux - Je saisis cette occasion pour réitérer deux questions. La première porte sur certains médicaments déremboursés concernant la circulation sanguine, à propos desquels un congrès de spécialistes s'est inquiété. J'avais d'autre part alerté le Gouvernement sur un fait plus inquiétant. Quand un médicament est déremboursé, un certain nombre de patients continuent à l'utiliser, peut-être comme placebo. Or on assiste à une inflation déraisonnable de ces produits : au lieu de 30 cachets pour 6 euros, par exemple, ils sont vendus à raison de 12 cachets pour 4 euros, et l'on observe des augmentations de 30 à 70 %. Il faudrait s'inquiéter de l'évolution des tarifs sur des produits qui sans doute sont déjà amortis.

Les amendements 7706 et 7870, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 3556 à 3567.

Mme Muguette Jacquaint - Vous voulez faire de la Haute autorité de santé une nouvelle structure, dite indépendante, chargée d'orienter la politique de santé et de protection sociale et de conduire des réflexions sur le périmètre de prise en charge, en s'appuyant sur des données notamment économiques. Nous proposons que cette réflexion porte aussi sur la création d'une contribution sociale sur les actifs financiers des entreprises échappant à tout prélèvement pour financer le régime de l'assurance maladie.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. le Président - Sur ces amendements le groupe communiste et républicain demande un scrutin public.

A la majorité de 38 voix contre 12 sur 50 votants et 50 suffrages exprimés, les amendements 3556 à 3567 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 3568 à 3579.

Mme Jacqueline Fraysse - Comment se fait-il, Monsieur le ministre, que des produits inactifs, inutiles, continuent, même s'ils sont déremboursés, d'être classés comme « médicaments » ?

J'en viens à nos amendements. Puisque vous n'avez pas accepté nos amendements de suppression et que la Haute autorité existe désormais, nous proposons d'améliorer ses missions, en la chargeant d'une réflexion sur la gratuité des soins. Le droit à la santé est un droit universel, et une société comme la nôtre doit avancer dans la voie de la gratuité des soins.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - Défavorable également. Pour moi, Madame Fraysse, dès lors qu'un médicament est inefficace, s'il ne fait pas non plus de mal, je ne vois pas d'inconvénient à ce que les gens l'utilisent comme placebo ; ce qui me pose problème, c'est qu'il soit remboursé par l'assurance maladie. La création de la Haute autorité a précisément pour but de ne pas rembourser des produits qui ne seraient pas de vrais médicaments. Nous le faisons : j'aurais aimé que vous le fassiez.

M. Alain Bocquet - Sur ces amendements je demande la vérification du quorum. Je constate en effet que 5 % des députés UMP sont présents, contre 35 % des députés communistes et républicains... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

M. le Président - Vous le savez, Monsieur le président Bocquet : le Bureau de l'Assemblée, dans sa réunion du 23 février 1994, a confirmé la règle selon laquelle une seule demande de vérification du quorum est recevable au cours d'un même débat dans le même jour de séance. Il n'y a donc pas lieu de donner suite à votre demande, le quorum ayant été vérifié ce midi.

M. Alain Bocquet - Il s'agissait d'un faux quorum. Je souhaite que la Conférence des présidents soit saisie de cette affaire.

M. le Président - Qu'est-ce qu'un vrai quorum et un faux quorum ?

M. Alain Bocquet - La question du quorum a en effet été posée ce matin par M. Morin, « pour permettre à son collègue Accoyer de respecter les pratiques traditionnelles du dimanche ». M. le Président lui a répondu : « Je constate que le quorum n'est pas atteint. Comme j'avais préalablement annoncé le scrutin, je n'étais pas obligé de faire droit à votre demande »...

M. Georges Tron - Mais il l'a fait quand même !

M. Alain Bocquet - ... « mais vous en auriez fait un drame devant la presse. Je lève donc la séance. » Il n'a pas été dit qu'on suspendait la séance et qu'on vérifiait le quorum. Cela n'a été validé qu'au retour de la séance de l'après-midi. Il serait scandaleux que l'opposition n'ait pas le droit de faire vérifier le quorum. Celui de ce matin était un peu politicien. Je saisirai donc la Conférence des présidents. Lisez bien le compte rendu. Je demande une suspension pour vérifier.

M. Richard Mallié - Vous auriez pu demander le quorum, Monsieur Bocquet, sous la présidence de M. Debré, qui était encore là il y a quelques minutes : il vous aurait répondu, et tout aurait été clair. Mais vous avez attendu son départ, ce qui est un peu politicien.

M. le Président - M. le président Bocquet fait une distinction entre vrai et faux quorum. Je prends le compte rendu analytique officiel, document qui fait foi en attendant la publication définitive des débats au Journal officiel. Je lis dans la bouche de M. le Président ces mots : « Je constate que le quorum n'est pas atteint. » Il l'a bien dit, c'est dans le compte rendu analytique.

La séance, suspendue à 19 heures 45 est reprise à 19 heures 50.

Les amendements 3568 à 3579, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisis des amendements identiques, 3580 à 3591 et 3592 à 3603. Les membres du groupe communiste et républicain étant absents, ils tombent.

Je suis saisi des amendements identiques 3604 à 3615.

Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements visent toujours à améliorer le fonctionnement de la Haute autorité et précisent en l'occurrence qu'il convient d'insérer après le 2° de l'article L. 161-37 un 3° ainsi rédigé : « 3° De mener une réflexion sur la réforme des cotisations sociales prenant en compte la valeur ajoutée globale. »

Les amendements 3604 à 3615, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisis des amendements identiques 3616 à 3627.

Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements visent à améliorer le niveau de remboursement général par l'assurance maladie.

Les amendements 3616 à 3627, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3628 à 3639 sont identiques.

Mme Muguette Jacquaint - La Haute autorité doit mener une réflexion sur le développement de la recherche en matière de santé et de prévention. Tel est le sens de nos amendements.

Les amendements 3628 à 3639, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3640 à 3651 sont identiques.

M. Michel Vaxès - Nous proposons d'insérer après le 2° de l'article L.161-37 un 3° ainsi rédigé : « 3°De mener une réflexion sur la prise en charge d'une visite médicale annuelle de médecine préventive, dès la naissance jusqu'à la fin de la vie. »

Les amendements 3640 à 3651, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3652 à 3663 sont identiques.

Mme Jacqueline Fraysse - La vaccination est un élément déterminant de la politique de prévention. Nos amendements incitent la Haute autorité à réfléchir sur une prise en charge intégrale de la vaccination tout au long de la vie et à tous les âges. Les enquêtes récentes montrent en effet que la couverture vaccinale demeure très imparfaite : concernant la rougeole-rubéole-oreillons, elle était en 2001 de 85 % des enfants âgés de 24 mois. Seuls 20 % des enfants étaient en outre revaccinés entre 6 et 15 ans.

Enfin, le Gouvernement vient de supprimer le caractère obligatoire de certaines vaccinations dans le but de faire quelques économies supplémentaires alors que, avec le même esprit comptable, les gouvernements qui se sont succédé avaient incité les professionnels de santé à limiter les actes médicaux de contrôle complémentaires et s'étaient employés à culpabiliser les assurés sociaux.

La surveillance sanitaire systématique des populations est pourtant un élément essentiel de toute politique préventive.

Le coût des maladies déclarées est largement supérieur à celui du dépistage. C'est pourquoi une prise en charge à 100 % des actes réguliers relevant de la médecine préventive et un suivi des vaccinations tout au long de la vie nous semblent nécessaires, et nous proposons d'intégrer ces sujets dans la réflexion du haut comité.

Les amendements 3652 à 3663, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 3664 à 3675 proposent de mener une réflexion sur une visite médicale annuelle pour tous les enfants scolarisés. On compte aujourd'hui 6000 enfants pour un médecin scolaire ! La législation fait obligation à l'éducation nationale d'organiser une visite avant l'entrée en sixième, puis de prévoir des visites régulières, mais la médecine scolaire ne peut assurer ces obligations dans de nombreux départements, faute de moyens. Pourtant, ce sont des moments privilégiés pour déceler des pathologies importantes du point de vue de la santé et du développement scolaire, et des occasions pour les enfants d'engager le dialogue avec des professionnels - ou, pour certains, de voir tout simplement un médecin !

Les amendements 3664 à 3675, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 3676 à 3687 sont défendus.

Les amendements 3676 à 3687, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3688 à 3699 sont identiques.

M. Michel Vaxès - En première lecture du texte sur la santé publique, l'Assemblée avait mis en place, sur proposition du groupe communiste, une visite médicale obligatoire annuelle pour les enfants scolarisés. Le Sénat a supprimé cette disposition de bon sens. Pourtant, il s'agissait d'une avancée importante et symbolique en matière de prévention, qui permettait également de mieux insérer les médecins de ville dans la démarche de santé publique.

Il me semble nécessaire de réaffirmer l'esprit de cette mesure dans ce texte, malgré l'opposition dont elle avait fait l'objet de la part du Gouvernement. Nos amendements visent donc à mener une réflexion sur la prise en charge à 100 % des actes réguliers relevant de la médecine préventive. Des consultations régulières sont la meilleure manière de mettre en œuvre une prévention généralisée. L'avantage est évident en termes de santé, mais également économiques, la maladie dépistée étant moins coûteuse que la maladie déclarée.

En outre, le prix des consultations et les déremboursements freinent de plus en plus l'accès aux soins de la population qui en a le plus besoin. Les chiffres sont accablants : la misère sociale croissante a des conséquences dramatiques sur le niveau de santé de la population française. 15 % de nos concitoyens renoncent aux soins faute de revenus, dont 30 % de chômeurs ! Alors que la France était classée au premier rang mondial pour la santé de ses habitants, votre politique va la pousser au bas de l'échelle.

Les amendements 3688 à 3699, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Les amendements identiques 3700 à 3711 proposent de mener une réflexion sur la gratuité des soins pour les maladies longues et coûteuses et les maladies chroniques. La médecine ne pouvant guérir entièrement les maladies chroniques, le patient doit apprendre à vivre avec elles. Ce fléau moderne pèse de plus en plus lourd dans les dépenses des ménages, ce qui en soi influe sur le moral des malades. Une prise en charge socialisée est donc essentielle : les malades sont tributaires de soins d'accompagnement et de suivi, et les arrêts de travail ou les aménagements d'horaires nécessaires peuvent provoquer des difficultés professionnelles. Par ailleurs, toutes les maladies chroniques n'étant pas encore reconnues, la couverture sociale est incomplète. Lors de la souscription d'une assurance privée par exemple, les patients ont deux solutions : l'exclusion du risque lié à la maladie chronique, ou l'assurance, mais avec une surprime... Dans tous les cas, les malades doivent se prendre en charge financièrement, ce qui creuse les inégalités sociales.

Les amendements 3700 à 3711, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Les amendements 3712 à 3723 proposent de mener une réflexion sur la prise en charge intégrale des soins de suite à l'hospitalisation. La dernière loi de financement de la sécurité sociale a réduit cette prise en charge, alors qu'il s'agit de soins nécessaires à un bon rétablissement des patients.

Les amendements 3712 à 3723, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 3724 à 3735 affirment un certain nombre d'objectifs de santé publique. Le code de la sécurité sociale précise que la Haute autorité doit tenir compte des objectifs pluriannuels de santé publique pour assurer ses missions. Où les trouver ? Certainement pas dans l'indigente loi de santé publique que vous voulez faire adopter par force au Sénat avant la fin de la session extraordinaire.

Ni les ambitions, ni les objectifs affichés ne sont crédibles. Vous prétendez lancer une politique dirigée par l'Etat et articulée au niveau régional, mais il ne s'agit que de créer un outil de contrôle financier de la politique régionale, dont sont d'ailleurs exclus les élus et les usagers ! Vous annoncez une série d'objectifs de santé publique auxquels on ne peut que souscrire, mais qui ne peuvent être, comme vous n'établissez aucune priorité, qu'un catalogue de bonnes intentions.

Les amendements 3724 à 3735, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Le ministre tente de rassurer ceux qui s'inquiètent de nouveaux déremboursements en faisant valoir l'indépendance et le caractère scientifique de la Haute Autorité, mais rien ne dit que ces experts se détermineront exclusivement en fonction de critères thérapeutiques et de critères de santé publique, d'autant qu'aux termes du projet, ils auront à prendre en compte une analyse économique. En fait, cette Haute Autorité n'est qu'un outil supplémentaire de rationnement des soins. Nos amendements 3736 à 3747 tendent donc à supprimer le dernier alinéa qui lui fait cette obligation de considérer, avant de rendre ses avis, le cadrage pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.

Sans cette suppression, les jeux seraient faits : tout espoir d'améliorer les remboursements serait anéanti, le Gouvernement ne procédant à aucune réforme du financement de l'assurance maladie.

M. Hervé Morin - L'amendement 7633, identique, est défendu.

M. le Président de la commission spéciale - Comme le montrera son amendement 119, la commission est pour supprimer la référence au cadrage pluriannuel des dépenses, mais elle entend maintenir la référence au plan pluriannuel de santé publique. C'est pourquoi elle a repoussé ces amendements.

M. le Secrétaire d'Etat - Même position.

Les amendements 3736 à 3747 et 7633, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'amendement 8132 est retiré.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 118 tend à corriger une erreur matérielle.

L'amendement 118, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 119 est celui que j'évoquais à l'instant : les décisions relatives au niveau de remboursement doivent rester des prérogatives de l'Etat et c'est pourquoi il convient de supprimer la référence au cadrage pluriannuel des dépenses.

Sur ce point, nous avons suivi le groupe socialiste !

M. Claude Evin - En effet, et je me réjouis de cette clarification des missions de la Haute Autorité. Que celle-ci apprécie l'intérêt de telle ou telle thérapeutique, non seulement en fonction des données scientifiques, mais aussi en fonction de données médico-économiques ne nous choque pas. Nous n'aurions pu accepter en revanche que ses avis soient bornés par l'état des possibilités économiques.

Nous retirons nos amendements 7264 à 7278.

M. Gérard Bapt - Il reste que nous ne pouvons que nous interroger sur les motivations du Gouvernement lorsqu'il a introduit cette référence au cadrage pluriannuel des dépenses. Si on songeait à imposer cette contrainte à la Haute Autorité, qu'en sera-t-il avec le proconsul et l'UNCAM ? Après toute une phase d'incertitudes, le Gouvernement commence d'ailleurs à montrer le bout de l'oreille en évoquant la loi organique à venir et en mettant en place une machine à dérembourser. Ce pas de clerc ne pouvait que confirmer nos craintes !

Les amendements 7264 à 7278 sont retirés.

M. le Secrétaire d'Etat - Ces craintes vont être levées : le Gouvernement accepte en effet l'amendement de la commission pour confirmer l'indépendance et la vocation scientifique de la Haute autorité. Mais n'oubliez pas qu'en santé publique aussi, il faut toujours faire des choix !

L'amendement 119, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - Par l'amendement 120, nous demandons à la Haute Autorité de remettre chaque année un rapport d'activité au Parlement. Du coup, nous ferons l'économie de deux autres rapports : de celui de la Commission de la transparence et de celui de la Commission d'évaluation des produits et prestations de santé.

M. le Secrétaire d'Etat - Clarification et indépendance n'empêchent pas de bien communiquer, bien au contraire. Avis favorable.

L'amendement 120, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission - L'amendement 121, adopté sur proposition de M. Le Guen, prévoit que les travaux de la Haute Autorité seront transmis à la conférence nationale de santé.

Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements 1252 à 1263 sont identiques. Il convient en effet que ces travaux soient systématiquement communiqués à la conférence, pour aider celle-ci à élargir le champ de sa réflexion.

M. Alain Vidalies - L'amendement 7871, identique, est défendu.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a lui aussi le souci d'assurer une liaison entre les différentes instances de notre système de santé, mais la précision est-elle si indispensable et la transmission doit-elle être systématique ?... Sagesse !

Les amendements 121, 1252 à 1263 et 7871, mis aux voix, sont adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Les amendements 3748 à 3759 sont défendus.

Les amendements 3748 à 3759, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin - L'amendement 7978 précise que la Haute Autorité doit jouer un rôle strictement scientifique et que les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle demande.

L'amendement 7978, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin - L'amendement 8405 a le même objet que le précédent.

L'amendement 8405, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 7605 est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 122 tend à insérer, dans la deuxième phrase du premier alinéa, après le mot « consultée », les mots : « ,notamment par l'union nationale des caisses d'assurance maladie, ».

L'amendement 122, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 123 de la commission vise à intégrer les protocoles de soins dans le dispositif.

L'amendement 123, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - Je laisse M. Vitel défendre l'amendement 124 de la commission.

M. Philippe Vitel - Il s'agit de rendre anonymes les informations que les professionnels concernés devront transmettre à la Haute autorité.

M. Alain Vidalies - Mon amendement 7872 est identique.

M. Richard Mallié - L'amendement 8194 est identique.

Les amendements 124, 7872 et 8194, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 125 rectifié de la commission vise à clarifier les missions de la Haute autorité.

L'amendement 125 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin - L'amendement 8227 rectifié est défendu.

L'amendement 8227, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 126 de la commission vise à préciser les missions de l'Institut des données de santé.

L'amendement 126, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 127 et défendu.

M. Francis Vercamer - L'amendement 7632 est identique.

Les amendements 127 et 7632, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Le Gouvernement prétend que la Haute autorité aura un caractère exclusivement scientifique. Nous ne sommes pas convaincus. Cette institution va servir en réalité à donner une caution scientifique au déremboursement des soins. On nous dit qu'elle sera indépendante. Mais ses membres seront nommés par le Président de la République, le Président de l'Assemblée nationale, celui du Sénat et celui du Conseil économique et social, qui ne sont pas des personnalités neutres. Pourquoi ne voulez-vous pas que siégent aussi des représentants des assurés sociaux ? Le Gouvernement ne cherche qu'à donner une légitimité scientifique aux décisions qu'il prendra pour garantir l'équilibre. Or l'équilibre des comptes dépend d'abord de la politique économique du pays et tout particulièrement de l'emploi.

Nos amendements 3772 à 3783 visent à supprimer l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

Les amendements 3772 à 3783, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Gérard Bapt - Il est temps d'établir une véritable démocratie sanitaire. La Haute autorité réunira des personnalités nommées. Dans les commissions spécialisées, il faut prévoir la présence de représentants des usagers, sur le modèle de l'ANAES. C'est le sens de mon amendement 7869.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Avis défavorable.

M. Jean-Marie Le Guen - L'AFSSAPS comme les laboratoires ont compris l'intérêt d'associer les assurés à la définition des stratégies thérapeutiques. J'ai été choqué d'entendre le ministre déclarer que seuls les scientifiques savent ce qui est bon. Ce n'est pas exact. Nous ne sommes plus à la fin du XIX^e siècle, quand on ne se préoccupait que de l'effet chimique du médicament. Cela fait vingt ans qu'on se préoccupe de « l'observance », c'est-à-dire la manière dont le traitement est toléré par le patient. Je suis donc surpris de l'attitude archaïque du Gouvernement.

M. le Ministre - Nous aussi, nous accordons une grande importance aux associations de malades, mais leurs représentants ont vocation à siéger dans les instances de concertation plutôt que dans les commissions très spécialisées, réservées aux techniciens.

L'amendement 7869, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements 3772 à 3783 visent à supprimer l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale.

Les membres de la Haute autorité doivent être nommés, nous dit-on, « en fonction de leurs qualités et de leur expérience ». Qu'est-ce à dire ? S'agira-t-il de médecins, de biologistes, d'économistes, de gestionnaires ? Devront-ils justifier d'une expérience clinique ou viendront-ils des grandes multinationales ?

Par ailleurs, les membres de la Haute autorité seront au nombre de huit, au lieu de douze dans l'avant-projet. Pourquoi cette restriction ? Voulez-vous limiter les possibilités de débat ?

Enfin, de quels moyens cette Haute autorité disposera-t-elle pour assurer ses missions ?

Les amendements 3272 à 3783, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - M. Brard souhaite par son amendement 7822 que le collège de la Haute autorité comporte quinze, et non huit membres, ces sept membres supplémentaires étant constitués de membres élus par les assurés sociaux sur les listes présentées par les organisations syndicales de salariés. Regrettant que la solution de l'élection par les assurés de leurs représentants au scrutin proportionnel sur des listes présentées par les organisations syndicales nationales, M. Brard propose de s'en tenir à la désignation desdits représentants par les organisations syndicales représentatives au sens de l'article L 133-2 du code du travail. Cette solution est certes moins démocratique qu'une élection directe par les assurés sociaux, mais permet tout de même leur représentation. L'amendement 7821, lui, est de repli.

L'amendement 7822, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 7821.

M. Hervé Morin - L'amendement 7604, auquel s'associe bien sûr le Professeur Bernard Debré, propose que la Haute autorité soit composé de deux membres nommés par l'Académie de médecin, deux membres nommés par l'Académie de chirurgie, deux membres nommés par l'Académie de pharmacie et deux membres nommés par l'INSERM.

L'amendement 7604, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - M. Brard propose par son amendement 7820 que ce soit le Premier ministre, et non le Président de la République, qui désigne deux membres de la Haute autorité. En effet, explique-t-il, le Président de la République se trouve confronté à de très lourdes tâches à un moment où les institutions de la V^e République sont à bout de souffle. Il va devoir décider si le projet de future Constitution européenne sera ou non soumis à référendum et trancher une aussi délicate question que celle de savoir s'il est possible de cumuler un important portefeuille ministériel avec la présidence du principal parti de la majorité (Murmures sur divers bancs). Il semble à M. Brard inopportun et imprudent dans ces circonstances, de confier au Président la responsabilité de nominations pour lesquelles le Premier ministre paraît posséder toutes les compétences requises (Sourires)

L'amendement 7820, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 8289 vise à respecter l'ordre protocolaire établi par la Constitution concernant la désignation des membres du collège de la Haute autorité.

L'amendement 8289, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alain Vidalies - Nous avons adopté tout à l'heure un amendement reconnaissant le rôle strictement scientifique de l'HAS. L'amendement 8133 rectifié prévoit que la désignation de ses membres intègre une procédure d'avis préalable, précisée par décret, faisant intervenir la communauté scientifique. Il s'agit de rendre tout à fait objectives les désignations.

L'amendement 8133 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 3784 à 3795 sont identiques.

M. Michel Vaxès - L'article L 161-41 précise que la Haute autorité sera doté d'un directeur nommé par le président du collège, qui aura pour mission d'aider le collège dans l'élaboration du règlement intérieur des services et la fixation du cadre général des rémunérations du personnel. Le directeur ne pourra toutefois pas directement ester en justice au nom de la Haute autorité ni la représenter dans tous les actes de la vie civile, bien que le président puisse le mandater à cet effet.

Le mode de désignation retenu des membres du collège interdit de fait toute velléité d'indépendance de l'HAS, laquelle ne sera que l'instrument de légitimation scientifique de vos ambitions de rationalisation des dépenses de santé. Vous poursuivez dans cette voie avec ce nouvel article du code de la sécurité sociale en instaurant une relation de subordination entre le directeur et le président du collège. Nous proposons donc par nos amendements 3784 à 3795 de supprimer cette disposition.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

Les amendements 3784 à 3795, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 3796 à 3807 sont identiques.

Mme Jacqueline Fraysse - Vous proposez que la Haute autorité comprenne des agents contractuels de droit public, des salariés de droit privé et des agents de droit privé régis soit par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale, soit par un statut fixé par décret. Et comme si cet assemblage hétéroclite ne suffisait pas, vous instaurez pour ces personnels un droit du travail d'exception, les excluant du bénéfice des dispositions du code du travail concernant par exemple les délégués du personnel, le CHSCT,... A mission exceptionnelle de cette HAS, statut exceptionnel de ses personnels, me direz-vous sans doute ! Mais qu'est-ce qui peut bien motiver cette exception. Pourquoi le droit du travail ne s'appliquerait-il pas aux salariés de l'HAS, comme à tous les autres ?

Les amendements 3796 à 3807, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 3808 à 3819 sont identiques.

M. Michel Vaxès - L'article L 161-42 nouveau définit les règles déontologiques applicables aux membres et aux personnels de l'HAS. Dépouillant l'AFSSAPS d'une partie de ses prérogatives au profit de l'HAS, il est logique que vous exigiez des personnels de celle-ci la même déontologie que des personnels de celle-là : impératif de discrétion, secret professionnel, interdiction de confusion d'intérêts professionnels et personnels. Mais vous ne dites mot des règle déontologiques applicables aux membres de l'HAS. Cela soulève deux types d'interrogations. D'une part, les membres sont-ils considérés comme au-dessus de tout soupçon ? La moralité irréprochable du monde politique augure-t-elle de leur déontologie pour ainsi dire intuitu personae? D'autre part, cela signifie-t-il que les personnels de l'HAS pourraient être confrontés à des conflits d'intérêts, directs ou indirects, si important qu'ils pourraient être tentés de briser le secret professionnel ? Qui seront-ils et comment seront-ils recrutés ? Seront-ils des scientifiques, ou des émissaires des acteurs du monde de la santé intéressés par une position forte au sein de la nouvelle architecture du système de santé ?

Voilà autant d'inquiétudes que suscite votre article nouveau. Elles sont d'ailleurs renforcées par la possibilité, que vous laissez ouverte, d'assouplir les règles d'encadrement que vous vous imposez, en fonction des nécessités du fonctionnement de l'institution nouvelle. Il est difficile d'entendre un article qui, dans son premier paragraphe, instaure une règle impérative de fonctionnement de la Haute autorité, et qui dès le paragraphe suivant la remet en cause au nom des nécessités de fonctionnement de la même institution. C'est pourquoi, par mesure de précaution, je propose de supprimer cet article.

Les amendements 3808 à 3819, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Sur le vote de l'article 19, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public.

Nous en venons aux amendements identiques 3820 à 3831.

Mme Jacqueline Fraysse - Nous proposons par ces amendements de supprimer l'article L. 161-43, qui définit les sources de financement de la Haute autorité avec un objectif d'autonomisation financière de cette institution. C'est cette perspective qui se dessine derrière la diversité des sources de financement prévues par le projet. Mais celle-ci signifiera évidemment que l'essentiel du financement sera assuré à terme par les entreprises du médicament : soumise aux impératifs de Bruxelles, la subvention d'Etat que vous avez prévue fondra au fil des ans. Votre projet va mettre à mal les comptes de l'assurance maladie pour laisser libre cours à la mainmise des acteurs privés, qui trouveront dans votre dispositif un véritable droit d'accès au marché des médicaments remboursés. Pour ces raisons nous demandons la suppression de cet article.

Les amendements 3820 à 3831, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Michel Vaxès - Nos amendements 3832 à 3843 tendent à supprimer l'article L.161-44, qui renvoie au décret les modalités du fonctionnement et du rôle de la Haute autorité, ce qui est inacceptable compte tenu de l'importance de cette structure. Le Parlement ne saurait se dessaisir ainsi.

Les amendements 3832 à 3843, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Les amendements identiques 3844 à 3855 tendent à supprimer le II de l'article 19. C'est un amendement de cohérence : de même que nous sommes hostiles au mode de nomination des premiers membres du collège de la Haute autorité, de même nous désapprouvons ces dispositions sur la durée de leur mandat.

Les amendements 3844 à 3855, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

A la majorité de 44 voix contre 12 sur 58 votants et 56 suffrages exprimés, l'article 19 modifié est adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu demain, lundi 12 juillet, à 9 heures 30.

La séance est levée à 20 heures 5.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE