Session ordinaire de 2004-2005 - 22^ème jour de séance, 52^ème séance

2^ème SÉANCE DU MERCREDI 10 NOVEMBRE 2004

PRÉSIDENCE de M. François BAROIN

vice-président

Sommaire

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION 2

LOI DE FINANCES POUR 2005 -deuxième partie- (suite) 2

SANTÉ, FAMILLE, PERSONNES ÂGÉES
ET PERSONNES HANDICAPÉES 2

QUESTIONS 13

ART. 77 23

ART. 79 24

APRÈS L'ART. 79 24

ORDRE DU JOUR DU LUNDI 15 NOVEMBRE 2004 25

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION

M. le Président - J'informe l'Assemblée que la commission des finances a décidé de se saisir pour avis des articles 38, 39, 39 bis, 41, 50, 51, 51 bis, 52 et 59 du projet de loi, adopté par le Sénat après déclaration d'urgence, de programmation pour la cohésion sociale.

LOI DE FINANCES POUR 2005 -deuxième partie- (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2005.

SANTÉ, FAMILLE, PERSONNES ÂGÉES ET PERSONNES HANDICAPÉES

M. le Président - Nous poursuivons l'examen des crédits du ministère de la santé et de la protection sociale consacrés à la santé, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Vous êtes les mieux placés pour savoir que le travail législatif dans les domaines couverts par mon ministère a été particulièrement intense au cours des derniers mois : création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie - chère à Mmes Montchamp et Vautrin, que je salue -, loi de santé publique, réforme de l'assurance maladie, texte sur la bioéthique, loi en faveur de l'égalité des chances personnes handicapées - toujours en discussion.

Doté de 8,63 milliards, le budget pour 2005 met en œuvre les priorités afférentes à ces différents projets dans un cadre certes contraint, mais stabilisé à périmètre constant.

Première priorité de notre action, la politique de santé publique, dont le volet prévention doit être conforté. A cet égard, je considère, Monsieur Préel, que la création des groupements régionaux de santé publique permettra d'atteindre des objectifs quantifiés visant à garantir une offre de qualité sur l'ensemble du territoire. Une dotation supplémentaire de 26 millions viendra conforter la mise en œuvre de la politique de santé publique, les crédits de veille et de sécurité sanitaires augmentant de 9 % d'un exercice à l'autre. Dès lors, je ne puis vous laisser dire, Madame Jacquaint, que la politique de santé publique est le parent pauvre de notre action...

Mme Muguette Jacquaint - Mais vous ne pouvez pas m'empêcher de le penser !

M. le Ministre - Placée au cœur des priorités par le Président de la République, la lutte contre le cancer bénéficie d'une enveloppe supplémentaire de 21 millions et continue de s'organiser, avec la montée en puissance de l'institut national du cancer - doté de 32 millions -, la poursuite du dépistage systématique du cancer du sein pour les femmes de plus de cinquante ans - qui sera généralisé dans tous les départements d'ici la fin de l'année - (« Bravo ! » sur les bancs du groupe UMP) et la diffusion du dépistage du cancer de col de l'utérus et du cancer colorectal, actuellement expérimenté dans vingt-deux départements. 81 millions sont mobilisés pour financer ces actions essentielles.

L'action en faveur de la prévention et du traitement du sida ne faiblit pas : 56,5 millions y sont spécifiquement consacrés. L'engagement financier de l'Etat est donc stable et la priorité donnée à la prévention est maintenue. Les populations les plus exposées font l'objet d'une attention particulière et le soutien aux associations menant les opérations les plus novatrices est confirmé. J'indique en outre, à l'intention notamment de Mme Jacquaint, que je me suis résolument engagé en faveur d'une recherche très volontariste au niveau européen sur les vaccins. J'ai mobilisé mes homologues européens pour qu'une action concertée permette une mise sur le marché aussi rapide que possible des candidats vaccins européens, aussi nombreux que les américains. Enfin, nous dégagerons 5 millions supplémentaires au profit du GIP ESTHER en faveur des pays les moins développés dans la loi de finances rectificative.

Concernant le plan national santé environnement, la France vient de se doter pour la première fois d'un programme d'action visant la vie quotidienne de nos concitoyens et tendant à protéger leur santé en améliorant leur environnement, privé et professionnel. 3,5 millions ont été mobilisés dès cette année pour la phase de lancement. Parallèlement, 4 millions seront consacrés à trois programmes nationaux : le plan de lutte visant à limiter l'impact sur la santé des comportements à risques et des conduites addictives, le plan de lutte contre les maladies chroniques et celui - sur un sujet évoqué par Mmes Hoffman-Rispal et Guinchard-Kunstler - relatif à la lutte contre les maladies rares.

Très attendu, le plan triennal Alzheimer prévoit des mesures permettant de détecter plus précocement la maladie et d'améliorer la qualité de vie des patients comme de leurs proches. Il vise également à encourager la recherche, grâce à une contribution très importante de l'assurance maladie - 88 millions -, et à poursuivre la médicalisation des établissements d'accueil. S'y ajoutent les 15 millions mobilisés au titre des centres de mémoire pour la période 2005-2007. Je suis personnellement très attaché à la création d'unités de vie en ville - plutôt qu'adossées à des maisons de retraite - permettant aux proches des personnes désorientées de souffler et de connaître des périodes de répit dans l'accompagnement du patient. (« Très important ! » sur les bancs du groupe UMP)

Je souhaite redire à Mme Jacquaint que l'assurance maladie s'est massivement engagée dans la démarche d'indemnisation des patients atteints de maladies chroniques, lesquels représentent 12,3 % des malades et 58,3 % des dépenses, soit plus de 80 milliards. Vous ne pouvez donc réduire notre engagement contre les maladies chroniques au 1,5 million inscrit au PLF.

Par ailleurs, j'observe que depuis de nombreuses années, quelle que soit la majorité, le ministère de la santé publique fait un plan tous les deux ou trois ans pour la plupart des secteurs. Le ministre le présente, on en parle pendant deux jours, puis on attend plusieurs années la sortie des décrets, qui ensuite ne sont pas forcément appliqués : ceux du plan périnatalité que j'avais présenté à Tenon en 1994, et qui sont sortis en 1998, ne sont toujours pas mis en œuvre, et j'ai à nouveau présenté un plan périnatalité aujourd'hui dans le même hôpital. Voilà ce qui gangrène notre République ! Si une loi est votée par le Parlement, il faut que les décrets sortent dans les mois qui suivent et qu'ils soient appliqués. En ce qui concerne le plan gériatrie, conformément à ce que vous aviez décidé, beaucoup d'argent est parti dans les ARH, qui l'ont envoyé aux directeurs des hôpitaux, lesquels ont préféré s'en servir pour d'autres services que les services d'urgences et de gériatrie. Regarder tous les six mois avec les ARH si l'argent est arrivé sur le terrain, c'est aussi cela, la politique de proximité (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP)

Monsieur Bapt, la diminution des crédits affectés au PRAPS résulte simplement du fait que moins de questions relèvent de celui-ci, la loi du 9 août 2004 organisant une action par plans spécifiques faisant eux-mêmes l'objet d'un financement ; au total, les financements ne sont pas diminués.

Le plan quinquennal contre les drogues et la toxicomanie a été validé par le Premier ministre le 26 juillet dernier. La MILDT est dotée de 38 millions pour le mener à bien, comme en 2004, Monsieur Manscour. Pour près de la moitié, ces crédits seront utilisés en direction des jeunes, en particulier pour les sensibiliser aux risques. Pour la première fois dans un pays occidental, une grande campagne de communication va être menée dès le début de l'année prochaine sur les drogues illicites, y compris bien sûr le cannabis, dont il faut cesser de dire qu'il ne ferait pas de mal. S'agissant de l'alcool, nous nous sommes fixés comme objectif de réduire de 20 % en cinq ans la consommation moyenne par habitant.

S'agissant des centres nationaux de référence, contrairement à ce que vous avez affirmé, Monsieur Bapt, un effort important est réalisé puisque 5 millions supplémentaires leur sont affectés.

Monsieur Kamardine, dans les départements d'outre-mer l'effort de prévention, de veille et de sécurité sanitaire va être amplifié en 2005. De nouvelles mesures de prévention de la violence seront prises. Concernant le champ de la santé environnementale, les crédits les crédits vont augmenter de plus de 50 %.

L'agence de biomédecine dans laquelle la loi du 6 août 2004 a regroupé l'établissement français des greffes et l'association France greffe de moelle bénéficiera, avec 2,4 millions de mesures nouvelles, de plus de 10 millions de crédits au total.

Des crédits sont inscrits au budget pour accompagner la réforme de l'assurance maladie.

Le décret relatif à la Haute autorité de santé a été publié le 27 octobre. Cette Haute autorité, qui va être mise en place avant le fin de l'année, sera chargée d'évaluer l'utilité médicale des actes et des produits de santé. Au total, avec 1,5 million de mesures nouvelles, 11 millions seront mis à sa disposition en 2005. Monsieur Préel, oui, elle doit être scientifiquement, comme éthiquement, au-dessus de tout soupçon.

Nous allons également mettre en place l'Institut national des données de santé et nous expérimenterons, courant 2005, les agences régionales de santé regroupant ARH et URCAM. Il n'est pas normal que système public de santé et système libéral se tournent le dos alors que le financeur est le même - l'assurance maladie.

Madame Jacquaint, les agences de sécurité sanitaire, désormais rattachées aux programmes expérimentaux de la LOLF, bénéficient au total de près de 104 millions - contre un peu plus de 100 ms en 2004.

La télémédecine permet de partager les connaissances et informations au profit des hôpitaux locaux, des maisons de retraites et autres petites structures de soins. Je partage avec Mme Poletti, que je remercie pour la qualité de son rapport, l'idée que ce n'est pas un gadget, mais que cela a son utilité pour l'aménagement du territoire.

Monsieur Bapt, l'Etat ne se désengage nullement vis-à-vis des victimes de l'amiante. Le fonds d'indemnisation était excédentaire fin 2003 ; les crédits nécessaires à son équilibre seront inscrits en loi de finances rectificative pour 2004.

Le fonds de financement de la couverture maladie universelle financera près de 200 millions de mesures nouvelles, et en particulier la création du crédit d'impôt inscrit dans la loi relative à l'assurance maladie. Ce crédit d'impôt sera ouvert au titre des contrats individuels d'assurance complémentaire de santé, en faveur des foyers dont les revenus sont supérieurs au plafond permettant de bénéficier de la CMU, ce plafond étant augmenté de 15 %.

Pour couvrir ces mesures nouvelles et pour financer la baisse de 286 millions des crédits alloués au fonds CMU sur le budget du ministère de la santé, la CNAMTS participera à deux titres au financement du fonds : elle prendra à sa charge la moitié du financement des mesures nouvelles et versera 100 millions directement au fonds ; la taxe sur les alcools de plus de 25° sera transférée au fonds, pour un montant de 370 millions.

Or, le montant de la taxe sur les alcools est comparable avec le coût annuel de 350 millions aujourd'hui supporté par la CNAMTS pour le financement des écoles de formation des infirmiers et aide-soignants. En 2005, cette compétence sera décentralisée vers les régions. En pratique, la mise en œuvre de cette décentralisation ne pourra intervenir qu'au milieu de l'année, ce qui entraîne pour la CNAMTS une dépense de 175 millions, partiellement compensée par un transfert de droits sur les tabacs de 90 millions. Au-delà des problèmes techniques liés à l'année de transition, l'opération est neutre pour la CNAMTS à long terme.

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial de la commission des finances - Mais pas cette année !

M. le Ministre - Monsieur Bapt, l'alignement sur le RMI des conditions de ressources pour bénéficier de la CMU correspond à une harmonisation des dispositions relatives à l'aide aux plus faibles. Vous nous donnez des leçons, alors que vous avez soutenu le précédent gouvernement, qui a créé la CMU avec un effet de seuil, véritable trappe à pauvreté.

La loi de décentralisation prévoit de confier aux régions le financement du fonctionnement des instituts et écoles de formation des infirmiers et aide-soignants, ainsi que les bourses aux étudiants. Par ailleurs, des compétences exercées par les départements doivent être recentralisées : la vaccination, le dépistage du cancer, la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, contre la tuberculose et la lèpre. Il vous sera proposé, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative pour 2004, de différer au 1er janvier 2006 la mise en œuvre de cette recentralisation.

Enfin, la loi de décentralisation prévoit de confier aux départements les dispositifs concernant les personnes âgées que sont les centres locaux d'information et de coordination et les comités régionaux et départementaux des retraités.

La loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a créé la caisse nationale de solidarité autonomie, dont les crédits relèvent de la loi de financement de la sécurité sociale. Notre politique en faveur des personnes âgées sera consolidée, en outre, par l'affectation de 16 millions à la rénovation et la mise aux normes des établissements, et par le financement d'antennes ALMA et d'une plate-forme téléphonique pour lutter contre la maltraitance.

Mme Vautrin vous détaillera le contenu de notre politique en faveur des personnes âgées mais je veux d'ores et déjà ,Madame Guinchard-Kunstler, vous répondre sur le problème des gériatres. Leur rôle est de plus en plus important parce qu'il y a de plus en plus de personnes âgées. La TAA doit certes être mise en place avec détermination, mais il faudra, à travers la définition de missions d'intérêt général, veiller à respecter le travail des équipes de gériatrie.

Encore en débat, le projet de loi pour l'égalité des chances et des droits des personnes handicapées vise à garantir à celles-ci le libre choix de leur projet de vie, ainsi que des moyens d'existence suffisants et le plein exercice de leur citoyenneté. Ce sont près de 6,4 milliards d'euros qui leur sont consacrés : en effet, 200 millions d'euros supplémentaires ont été inscrits à ce budget afin de couvrir l'augmentation de 4 % des dépenses liées à l'allocation adulte handicapé et de 1,2 % des dépenses destinées aux centres d'aide par le travail.

Monsieur Blisko, la réforme du financement à l'activité se met progressivement en place. Pour les hôpitaux, la part des ressources ainsi financées, de 10 % cette année, devrait être en 2005 de 20 à 30 % - je sais que les CHU préféreraient qu'elle soit de 30 %, mais il convient d'être prudent et de mesurer soigneusement le niveau atteint en fin d'année. Les effets positifs de cette réforme se feront sentir dès les prochains jours, puisque les hôpitaux vont recevoir près de 200 millions d'euros au titre de l'augmentation d'activité.

Monsieur Landrain, c'est avec plaisir que je visiterai le centre hospitalier d'Ancenis ! Sachez en tout cas que je suis de ceux qui considèrent que les restructurations hospitalières et la création de réseaux, pour nécessaires qu'elles soient, ne doivent pas se solder par la fermeture d'hôpitaux locaux qui permettent aux médecins libéraux de passer quelques après-midi auprès des patients.

Vous avez raison, Monsieur Nesme : on s'occupe trop peu de la parentalité, du projet parental et de l'abord psychique de la maternité et de la naissance. Aussi le plan sur la périnatalité que j'ai présenté ce matin tend-il notamment à améliorer l'environnement psychologique et social au moment de la grossesse et de la naissance. En particulier, un entretien individuel sera systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents, au cours du quatrième mois de grossesse, en vue de préparer au mieux la venue de l'enfant ; il devrait favoriser l'expression des attentes, des besoins et du projet du couple et permettre d'évoquer des questions rarement abordées lors des examens périnataux : questions sur la façon dont la future mère perçoit son image, questions sur son environnement affectif, sur sa vie professionnelle, sur l'attitude à tenir vis-à-vis des autres enfants de la famille... Cette mesure bénéficiera d'un crédit de 26 millions d'euros.

D'autre part, nous entendons favoriser des interventions plus fréquentes des psychologues dans les maternités. Sur la base du rapport de Françoise Molénat, une circulaire précisera ce point et des recrutements seront effectués au cours des trois prochaines années, pour 18 millions d'euros.

En revanche, je ne crois pas utile de faire de la maternologie une spécialité : il me paraît préférable de diffuser ces pratiques parmi l'ensemble des professionnels concernés.

Monsieur Le Guen, les 173 millions d'euros destinés au plan périnatalité figurent dans l'ONDAM hospitalier pour 2005. D'autre part, ne trouvez-vous pas normal que l'assurance maladie finance la lutte contre les épidémies et l'achat de médicaments ? Enfin, je tiens à vous rappeler les points forts de la loi relative à cette même assurance maladie : elle réaffirme le principe de compensation intégrale des exonérations et introduit celui d'une compensation des transferts de charges ; à ce titre, l'Etat a fait un effort considérable en rétrocédant un milliard d'euros de droits sur les tabacs et je remercie le ministre d'Etat de l'avoir accepté ; cette loi, enfin, clarifie les compétences de l'Etat et de l'assurance maladie, le premier passant d'un rôle de gérant à un rôle de garant.

Madame Martinez, vous nous avez profondément touchés et il paraît en effet nécessaire de tout faire pour que ces enfants cambodgiens puissent être adoptés.

J'en arrive, pour terminer, à la modernisation du ministère. J'entends que celui-ci se consacre résolument au service de nos concitoyens, ce qui implique de le rendre plus réactif. Nous avons montré cet été que l'objectif était à notre portée, avec le plan canicule et avec les mesures prises contre la légionellose. Nous continuerons par une réorganisation qui comportera la création d'un département des urgences et des situations exceptionnelles et la mise en place d'une plate-forme téléphonique destinées à informer le public sur ces mêmes situations. En outre, nous nous attacherons à mieux structurer les relations du ministère avec les agences de sécurité sanitaire.

Pour mettre concrètement en œuvre cette modernisation, un secrétaire général sera nommé le 1^er janvier prochain.

Enfin, la réforme de l'Etat a aussi sa traduction dans ce budget. Des expérimentations nouvelles sont programmées en vue de généraliser pour le 1^er janvier 2006 la mise en œuvre de la LOLF. Quatre programmes seront ainsi testés - en particulier les programmes « santé publique et prévention » et « veille et sécurité sanitaires », mais aussi, en Haute-Normandie, un programme « conception et gestion des politiques de santé ».

Ce programme, Monsieur Bapt, réunit l'ensemble des fonctions support du ministère. Le choix qui a été fait peut sembler paradoxal par rapport à l'un des objectifs de la LOLF, qui consiste à imputer l'ensemble des dépenses relatives à une politique publique au sein du même programme, y compris les coûts de rémunérations et de fonctionnement, mais il répond à une nécessité pratique. En effet, la définition d'enveloppes de rémunérations et de crédits de fonctionnement par programme serait ingérable au niveau des services déconcentrés. Il en va de même pour l'administration centrale dont les effectifs sont inférieurs à 3 000 personnes.

A titre d'exemple, la direction générale de l'action sociale porte trois programmes. Faut-il que ses dépenses de rémunérations et de fonctionnement soient scindées entre les trois ?

Mme Veil avait coutume de dire que ce ministère n'est pas un ministère comme les autres. De fait, il est au service des gens qui souffrent, des gens isolés, des gens qui ont vu leur vie basculer à la suite d'un accident, de la survenue d'un handicap, de la naissance d'un enfant malformé, des gens qui se retrouvent à trois heures du matin dans un couloir d'hôpital lugubre... C'est pourquoi ce budget doit être examiné avec le plus grand sérieux et je remercie donc tous les députés qui s'y consacrent, servant ainsi ceux qui souffrent. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance - Présentant le budget de la famille et de l'enfance, je n'aurai garde d'oublier les crédits communs à l'administration sanitaire et sociale et consacrés aux politiques de santé et de solidarité. Cependant, je me bornerai à signaler qu'ils augmenteront de 1,5 % pour atteindre 1,26 milliard d'euros, en vertu de la décision prise par le gouvernement de contenir les dépenses de fonctionnement, et j'insisterai plutôt sur les dépenses d'intervention.

Celles-ci, aux termes du PLFSS, s'élèveront à 1 060 millions d'euros, soit une progression de 12 %. Au sein d'un budget fortement contraint, cette évolution montre que le Gouvernement n'entend pas relâcher ses efforts en faveur des familles et, en particulier des familles en difficulté. Ce sont ainsi 862 millions d'euros qui sont inscrits pour le financement de l'allocation de parent isolé, soit 93 millions de plus que dans la précédente loi de finances initiale. S'y ajoutent 170 millions d'euros au profit des gestionnaires de tutelles et de curatelles d'Etat - 21 millions de plus qu'en 2004. Pour ces deux chapitres, les principes de financement demeureront les mêmes que l'an passé. Cependant, une réflexion est en cours sur ces sujets. Ainsi, à la suite du comité interministériel de juillet sur la lutte contre l'exclusion, j'ai installé le 23 septembre un groupe de travail sur les familles monoparentales, qui se consacre actuellement au problème de l'accès à l'emploi. On sait que, pour 96 %, les chefs de ces familles sont des femmes qui peuvent en effet éprouver les plus grandes difficultés à trouver un emploi durable lorsqu'elles arrivent en fin de droits. Il faut donc faciliter le cumul d'une aide et d'un travail en améliorant les dispositifs d'intéressement.

En ce qui concerne les tutelles et curatelles d'Etat, plusieurs rapports ont établi les insuffisances de notre système, qui date des années 1960. Depuis dix ans, leur nombre a été multiplié par quatre ! La France détient le record européen en la matière. Mes services travaillent, avec la Chancellerie, à une réforme qui permettrait de distinguer ce qui relève de la véritable protection juridique et ce qui relève de l'accompagnement social.

Ce budget traduit les nouvelles orientations de la politique familiale, d'abord avec la mise en œuvre de deux mesures issues de la conférence de la famille 2004, consacrée à l'adolescence. La première est relative aux maisons des adolescents, qui constituent des lieux privilégiés de soin, d'écoute et d'information pour les adolescents mais aussi pour leur famille. L'objectif est de favoriser la mise en réseau de tous les professionnels concernés - santé, éducation nationale, culture - des collectivités locales et des milieux judiciaire et associatif. Une enveloppe de 2,5 millions y sera consacrée. Une instruction va être adressée aux préfets et aux directeurs des ARH, qui détaillera les critères généraux d'éligibilité aux financements. Onze maisons des adolescents existent déjà, douze sont en préparation. L'idéal serait qu'il y en ait une par département. La deuxième mesure est l'exonération des rémunérations de « jobs de vacances » déclarées dans les revenus des parents.

Autre orientation nouvelle : le soutien à l'adoption internationale. Je suis en train de préparer la refonte du dispositif, avec notamment la création de l'agence française de l'adoption. Les crédits pour 2005 vont permettre d'assurer le démarrage de cette agence, dont le rôle sera d'aider les familles dans leurs démarches et d'assurer une représentation institutionnelle vis-à-vis des pays étrangers, dont certains ferment leurs portes à l'adoption individuelle. Cette mesure s'ajoute au doublement de la prime d'adoption.

Dans les actions déjà engagées et qui sont poursuivies cette année, il faut citer le soutien à la fonction parentale, notamment dans le cadre des réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents ou, dans celui des points info familles, la contribution au conseil conjugal et familial, et enfin le financement de la médiation familiale, dont la récente institutionnalisation améliorera l'action en faveur des familles en difficulté.

Le budget qui vous est présenté est donc un bon budget, qui prend en compte des priorités nouvelles tout en assurant les prestations sociales relevant de la solidarité nationale. Il traduit dans les faits les chantiers que nous avons lancés. La préparation de la conférence de la famille 2005 sera l'occasion d'en aborder un nouveau : celui des familles fragiles.

Je voudrais maintenant répondre brièvement aux orateurs. M. Courtial est attaché à deux aspects complémentaires de la politique familiale : la compensation des charges de famille et la redistribution en faveur des familles vulnérables. Ces deux volets sont pris en compte tant dans la loi de financement de la sécurité sociale que dans le budget. Il a également défendu une conception large du champ de la politique familiale. J'attache comme lui beaucoup d'importance aux aspects sociétaux de la politique familiale. J'ai ainsi souhaité que la prochaine conférence de la famille aborde la situation des familles fragiles, par exemple celles dont les enfants sont élevés par un seul parent, ou dont la situation économique s'est brutalement dégradée.

Monsieur Baguet, les dotations inscrites pour l'allocation de parent isolé et pour les tutelles et curatelles d'Etat augmentent de 12 %, ce qui est tout à fait considérable dans le contexte actuel. Le doublement de la prime d'adoption est également une mesure importante, qui ne couvre pas la totalité des frais exposés pour une adoption à l'étranger, mais qui permet au Gouvernement de marquer sa reconnaissance envers les familles qui entreprennent pareille aventure. Par ailleurs, pour suivre la montée en puissance de la prestation d'accueil du jeune enfant, les crédits sont en hausse considérable. Ils permettront d'accroître le pouvoir d'achat des familles. En ce qui concerne le statut des assistantes maternelles, la discussion a été menée au Sénat en mai et le sera devant votre Assemblée probablement début décembre. Au plan de la cohérence de la politique familiale, j'ajoute que la PAJE permet de structurer l'offre de garde : elle améliore les prestations individuelles existantes, met l'accent sur les moyens collectifs de garde - grâce au plan de 200 000 places de crèche nouvelles - et facilite l'implication des entreprises : qui mieux qu'elles peut adapter les horaires d'ouverture à ceux des salariés ?

La conférence de la famille 2004 a amélioré la lisibilité de la politique en faveur des adolescents. Les entretiens de santé en cinquième, l'exonération fiscale des jobs de vacances, le développement des maisons des adolescents sont déjà inscrits dans le budget ou la loi de financement de la sécurité sociale. Enfin, la conférence de la famille 2005 traitera des sujets démographiques et du soutien aux familles vulnérables. Il est nécessaire d'apporter des réponses sur l'évolution du mode de vie des familles, compte tenu de leur environnement économique et social.

Sur la démographie, Monsieur Baguet, il ne faut pas sombrer dans le catastrophisme. La situation de la France est bien plus avantageuse que celle de ses voisins. Elle représente les trois quarts de l'excédent naturel de l'Europe des Quinze ! Elle compte 1,9 enfant par couple, contre 1,3 en Espagne, 1,2 en Italie et 1,4 en Allemagne. Nous nous situons tout juste derrière l'Irlande !

Monsieur Kamardine, je connais votre attachement à faire évoluer le dispositif des allocations familiales à Mayotte, mais il faut observer d'abord de près les impacts d'un système qui ne date après tout que de l'ordonnance de février 2002, qui a mis en place les allocations familiales, l'allocation de rentrée scolaire et les allocations logement. Nous devons parachever le dispositif, et notamment renforcer les dispositifs d'action sociale sur la petite enfance, le logement et l'habitat. Un arrêté de financement paraîtra très prochainement.

Monsieur Nesme, vous soutenez les orientations du Gouvernement en faveur des familles fragilisées et de l'accueil des jeunes enfants, et je vous en remercie. La PAJE bénéficie aujourd'hui à 200 000 familles supplémentaires, et a apporté avec elle d'autres améliorations : 150 euros de plus par mois pour ceux qui ont recours à une assistante maternelle, et une simplification des formalités administratives, calquées sur le chèque emploi-services. Quant au complément d'activité, le fait qu'il profite aux parents dès le premier enfant est une avancée majeure. Cette aide a été augmentée significativement pour les parents qui ont une activité à temps partiel. La PAJE représente à elle seule un effort de 850 millions au profit des familles. Elle a été conçue dans une large concertation, et a été saluée par l'ensemble des mouvements familiaux.

S'agissant des droits sociaux des parents au foyer, le bénéfice de l'allocation parentale d'éducation et du complément de libre choix d'activité peut ouvrir droit à l'assurance vieillesse, avec une affiliation gratuite au régime général. C'est une avancée considérable. Quant au droit d'antenne des associations familiales, vous comprenez qu'il ne m'appartient pas de me prononcer sur la modification de la loi du 30 septembre 1986. C'est le ministre de la culture qui est en charge de ces questions. Il me semble cependant que les associations peuvent déjà s'exprimer dans les médias audiovisuels, au titre du respect du pluralisme.

Enfin, je partage votre souci de tout faire pour lutter contre ce fléau qu'est l'inceste. Je participerai le 20 novembre à l'opération organisée par l'association internationale des victimes de l'inceste. Je souhaite que toutes les formes d'agression sexuelle contre l'enfant soient vigoureusement réprimées et que le dispositif de repérage soit amélioré.

Monsieur Debré, le budget de 1,060 milliard que l'Etat consacre aux familles ne me parait pas insuffisant, d'autant qu'il progresse de 12 % en un an. Un ministre peut toujours rêver d'avoir plus, mais la réalité s'impose à nous. En tant que président de la fondation pour la santé des étudiants de France, vous mesurez l'intérêt des maisons des adolescents pour s'occuper à la fois de leur santé et de leur environnement et, pour même à cet âge, repérer la maltraitance.

Madame Martinez, je prépare une réforme pour aider les familles dans leurs démarches d'adoption, et la création de l'Agence française de l'adoption va dans ce sens. Nous travaillons à améliorer le taux d'adoption des pupilles de l'Etat, qui n'est que d'un tiers. Son insuffisance tient à des causes diverses : âge des pupilles - un enfant de 6 ans serait-il déjà trop vieux pour être adopté ? - problèmes de santé, handicap ou appartenance à une grande fratrie.

Ce budget prend en compte tout ce qui rend les familles vulnérables et met au centre de nos préoccupations ce qui est et restera la cellule de base de la société. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - La politique en faveur des personnes handicapées est un grand chantier présidentiel et le Gouvernement y consacre un effort financier important depuis deux ans. Il avoisine les 30 milliards par an et représente, depuis 1995, environ 6,2 % des dépenses de protection sociale et 1,8% du PIB. Sur ce total, 14 milliards sont consacrés à des prestations sociales dans le cadre de la loi de 1975.

M. Leteurtre souhaite un document budgétaire d'ensemble. Je le renvoie au projet de performance du programme « handicap et dépendance » qui porte bien sur les 30 milliards, dont je parlais à l'instant. J'espère que la mise en œuvre de la LOLF permettra à partir de 2006 de faire examiner par le Parlement la totalité de cet effort collectif. Pour accompagner cette politique, Madame Guinchard-Kunstler, je présenterai prochainement un plan métiers qui répond aux besoins de recrutement et de professionnalisation.

Les crédits de mon ministère représentent seulement 22 % de cet effort global de 30 milliards, soit 6,4 milliards. Après la forte augmentation de 3,1 % en 2004, ils augmenteront encore de 3,2 % en 2005.

Pour les trois quarts, ils financent l'allocation aux adultes handicapés, que percevaient 767 000 personnes fin 2003 et qui augmentent de 200 millions en 2005, soit 4 %. En effet, pour maintenir son pouvoir d'achat, le Gouvernement a revalorisé l'AAH de 1,5% en 2003, de 1,7 % en 2004, et la revalorisera de 1,5 % en 2005. Dans la réforme des retraites a été acté le principe d'une revalorisation en fonction de l'évolution des prix. L'augmentation s'explique également par celle du nombre de bénéficiaires, notamment des personnes ayant une incapacité comprise entre 50 % et 80 %.

Sur la durée, le nombre d'allocataires dont le taux d'incapacité est supérieur à 80 % est stable, alors que pour les incapacités entre 50 % et 80 %, l'augmentation annuelle dépasse 6 %. En 2004, cette tendance s'infléchit pour la première fois. En fait, plus le chômage est élevé, plus il y a d'allocataires du RMI, plus le revenu moyen est faible et plus les allocataires de l'AAH au titre de l'article L 821-2 sont nombreux. Notre premier devoir est donc de leur offrir des perspectives de formation, de retour ou de maintien dans l'emploi.

Mais parallèlement, nous allons améliorer les ressources de ceux qu'un handicap trop lourd empêche de travailler et de ceux qui sont hébergés en établissement et auxquels il reste trop peu pour vivre. Un groupe de travail sur ce sujet avec les associations de personnes handicapées rendra ses conclusions dans les prochains jours.

En effet, handicap et difficultés sociales et professionnelles peuvent se cumuler, mais ne se confondent pas. C'est pourquoi le Gouvernement a refusé d'utiliser la notion de « personne en situation de handicap », et le projet de loi sur l'égalité des droits et des chances distingue clairement la prestation de compensation du revenu d'existence que représente l'AAH. En outre, le projet renforce les mesures d'intéressement à l'activité liées à l'AAH, laquelle pourra se cumuler plus aisément avec la reprise d'une activité, notamment à temps partiel.

Le Gouvernement est bien décidé à concentrer ses efforts sur l'amélioration de l'insertion professionnelle des personnes handicapées, en ne créant pas d'effet de seuil qui annulerait l'incitation à travailler. Le droit à l'emploi est un droit fondamental des personnes handicapées. J'ai donc pour objectif de réduire l'écart entre leur taux de chômage et le taux général et d'atteindre un taux d'emploi de 15 %.

M. Lachaud a souhaité que l'on facilite la transition entre éducation et monde du travail. Je le ferai grâce aux pactes territoriaux pour l'emploi. Quand au tutorat, c'est une des actions du programme EQUAL, financé par le FSE, et auquel je souhaite m'associer. Au passage, j'indique à Mme Carillon-Couvreur que le ministère de l'Education a financé 6 000 nouveaux postes d'assistants éducateurs alors que le ministère de la santé ne finançait que 269 postes d'auxiliaires de vie scolaire en moins.

Dans le cadre du programme pluriannuel présenté en janvier 2003, nous menons une politique très dynamique de création de places en CAT : 8 000 places doivent être créées de 2005 à 2007, dont 3 000 en 2005. De 2003 à 2007, 14 000 places en CAT auront été créées, contre 8 500 entre 1998 et 2002. Toutes les semaines, 60 places sont ouvertes, qui viennent s'ajouter aux 100 places créées chaque semaine, en moyenne, dans les établissements financés par l'assurance maladie.

M. Chossy a souligné l'importance de l'accueil en Belgique. Je suis très sensible à cette question, et dois d'ailleurs rencontrer mon collègue belge prochainement. C'est en développant le nombre de places, en particulier en Ile-de-France, que nous répondrons à cette attraction des établissements belges, notamment pour les personnes lourdement handicapées.

Ce projet de budget est marqué par la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et par la réforme majeure qui l'accompagne.

Faisant suite à la décision du Premier ministre du 6 novembre 2003, la CNSA a été créée par la loi du 30 juin 2004. Conformément aux missions qui sont les siennes, elle contribue au financement du programme de créations de places. C'est à son budget que sont inscrits les crédits qui viendront abonder le budget de l'Etat pour financer les 3 000 nouvelles places de 2005 et consolider les 3 000 places créées en 2004.

L'organisation de la CNSA et son articulation avec le budget de l'Etat, d'une part, les crédits d'assurance maladie, de l'autre, seront très prochainement au coeur de nos débats pour la seconde lecture du projet de loi « handicap ». Vous verrez à cette occasion, Monsieur Leteurtre, qu'il n'y a pas de flou : les promesses seront tenues, car les financements existent dès maintenant.

Mme Levy a évoqué la question de la tarification à la personne. Vu l'ampleur de la réforme institutionnelle, je n'ai pas souhaité ajouter dès 2005 une réforme de la tarification. Cependant, je suis avec intérêt les expérimentations en cours dans la région Rhône-Alpes. Je voudrais également que nous mettions en œuvre les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens définis par la loi de 2002 et par son décret budgétaire et comptable. Enfin j'attends d'en savoir plus sur les indicateurs médico-sociaux qui se mettent en place.

L'installation progressive de la CNSA facilitera une vision globale et cohérente de la politique de la dépendance.

C'est la création de cette caisse et les 850 millions d'euros qu'elle consacrera en 2008 à la politique du handicap qui permettront également la mise en place de la prestation de compensation, qui est au cœur du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. De même que les familles peuvent s'adresser aux CAF, ces dernières et les personnes âgées auront désormais un interlocuteur scientifique : la CNSA et, plus près d'elles, la maison départementale des personnes handicapées. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

Mme Catherine Vautrin, secrétaire d'Etat aux personnes âgées - En 2020, la France comptera 17 millions de personnes de 60 ans ou plus, et près de 4 millions de personnes de 80 ans ou plus. Notre pays doit s'adapter à cette évolution démographique. C'est ce qu'a commencé à faire le Gouvernement en créant la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et en pérennisant l'APA. Je tiens à ce propos à rendre hommage à mon prédécesseur, Hubert Falco, qui a su dégager des financements d'un niveau sans précédent pour l'APA et pour la médicalisation des établissements et services pour les personnes âgées.

Pou répondre à Mme Hoffman-Rispal, je rappelle quelques chiffres concernant le budget de la CNSA pour les personnes âgées : en 2004, 155 millions sont apportés, via la contribution de 0,3 %, pour la médicalisation des établissements et services ; en 2005, 210 millions s'ajouteront à ces 155 millions d'euros qui rentrent dans la base. Soit les 365 millions d'euros qui constituent les 48 % que vous évoquiez tout à l'heure à propos du PLFSS.

La nouveauté, Madame Hoffman-Rispal, c'est qu'en plus de ces financements, il y a pour la même médicalisation 210 M€ prévus par l'ONDAM 2005. Et donc pour parler clair, il ne s'agit pas d'un transfert, ni d'un jeu de vases communicants : 210 millions d'euros par la CNSA et 210 millions d'euros par l'ONDAM, cela fait une tranche annuelle du plan « Vieillissement et solidarités » qui honore largement les engagements du Gouvernement.

Le montant des crédits alloués par le projet de loi de finances est naturellement sans comparaison avec ceux de la CNSA et de la loi de financement de la sécurité sociale. Toutefois, ils servent d'appui à des actions auxquelles je suis particulièrement attachée, à commencer par la lutte contre la maltraitance : 732 000 € y seront consacrés et permettront notamment de développer les antennes départementales de l'association «Allô maltraitance des personnes âgées », l'ALMA ; 10 antennes s'ajouteront aux 41 existantes. Mme Guinchard-Kunstler a évoqué à juste titre le problème de la formation. Dès le mois de janvier prochain, je vais saisir de cette question le Comité de vigilance contre la maltraitance, afin qu'un volet spécifique soit inclus dans le cahier des charges des formations des personnels œuvrant auprès de nos aînés.

Pour autant, on ne peut pas dire que rien n'a été fait en matière de financement de places de formation sociale. Je rappelle en effet que le Gouvernement a financé 3 000 places supplémentaires sur la période allant de septembre 2002 à juin 2005. S'agissant des « faisant fonction », l'engagement a été pris d'ouvrir tous les diplômes du social et du médico-social à la validation des acquis de l'expérience.

J'en reviens aux crédits pour dire qu'ils permettront aussi de poursuivre le financement d'organismes nationaux dont chacun reconnaît le rôle essentiel, comme la Fondation nationale de gérontologie, dont les études font progresser la connaissance du vieillissement. Ils financeront aussi des actions socioculturelles en direction des personnes âgées et d'actions destinées à valoriser le rôle des retraités.

Il convient par ailleurs de tirer les conséquences de la décentralisation.

Dans un souci de simplification et d'efficacité, la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales confie le pilotage des Centres locaux d'information et de coordination gérontologique - les CLIC - aux départements, à compter du 1^er janvier 2005.

Ce transfert s'effectue alors que ce dispositif est maintenant bien ancré sur le territoire, puisqu'on recense 447 CLIC répartis dans 93 départements, soit 80 nouveaux CLIC cette année. L'Etat assure le financement de ce transfert, qui permettra de reconduire les efforts en faveur de l'information et de la coordination gérontologique au plan local et de poursuivre le développement des CLIC de niveau 3. Ces derniers coordonnent les services de soins infirmiers, d'aide à domicile, de portage de repas et les travaux d'aménagement du domicile.

La décentralisation concerne également les comités départementaux des retraités et personnes âgées, les CODERPA, auxquels la loi du 13 août donne une assise législative. Ils constituent des lieux de dialogue, d'information et de réflexion.

Je rappelle que les schémas gérontologiques relèveront exclusivement du département, alors que leur élaboration était jusque là partagée avec le représentant de l'Etat.

En 2004, 22,2 millions ont été prévus pour le financement des CLIC et 914 000 euros pour celui des CODERPA.

Vous m'avez dit, Madame Hoffman-Rispal, que ces crédits diminuaient. En vérité, en 2005, la part du cofinancement assuré par l'État sera relayée par les départements, qui percevront à ce titre une compensation financière équivalente aux dépenses que l'Etat y consacrait antérieurement : ces dispositifs continueront ainsi leur développement sur des bases financières assurées.

En ce qui concerne les crédits d'investissement, la transformation des établissements d'hébergement des personnes âgées à travers les contrats de plan Etat-région sera poursuivie.

La mise en œuvre des contrats de plan permettra d'achever l'indispensable transformation juridique des hospices. Mais il convient également de poursuivre la rénovation et la mise aux normes des maisons de retraite : je souhaite à cet effet faire un diagnostic de l'état des besoins sur l'ensemble du territoire.

En 2005, les crédits affectés aux contrats de plan seront de plus de 25 millions d'euros en autorisations de programme.

S'agissant du cas particulier, Madame Hoffman-Rispal, d'un investissement dans une maison de retraite en partie financée par une subvention municipale, il faudrait que l'excédent dégagé grâce au financement amené par la commune puisse être affecté en subvention d'investissement, renouvelable et transférable, afin d'éviter que l'usager ne paie deux fois - une fois au titre de l'impôt, une autre au titre du prix de journée. Je demanderai à mes services de se pencher sur cette question.

L'enjeu de la rénovation des établissements est essentiel, car il concerne souvent les plus fragilisées parmi les personnes âgées.

Parallèlement, je souhaite relever un vrai défi, celui des services à la personne, pour permettre aux personnes qui le souhaitent de demeurer à leur domicile. Le rapport de M. Morange, en juillet dernier, rappelait à juste titre que les intervenants en ce domaine sont très faiblement qualifiés et que les services ont du mal à recruter des jeunes. Avec Philippe Douste-Blazy, nous préparons un plan à ce sujet. C'est aussi tout l'enjeu du plan de service à la personne initié par Jean-Louis Borloo dans le cadre de la préparation du plan de cohésion sociale. Il s'agit de répondre aux attentes de nos concitoyens et aux enjeux démographiques par une offre de qualité, fondée sur des emplois attractifs et de réelles perspectives de carrière.

Ayant une certaine expérience des quartiers concernés par la politique de la ville, j'ai pu mesurer au quotidien combien le lien intergénérations est souvent assuré par les personnes âgées. C'est elles qui par exemple se chargent du soutien scolaire. Faire vivre ce lien tout en répondant aux attentes de la population et au défi démographique, voilà un enjeu important ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

QUESTIONS

Mme Muguette Jacquaint - L'Etablissement français des greffes souligne qu'en 2003, l'activité de prélèvement des organes a baissé par rapport à 2002. En 2003, on recensait 10 770 malades en attente d'une greffe pour continuer à vivre ou pour améliorer leurs conditions d'existence, mais seulement 3410 ont été greffés. C'est dire que les deux tiers des patients faisant l'objet d'une indication de greffe n'ont pu en bénéficier. Au 31 décembre 2002, 6425 patients restaient en attente de greffe, auxquels 4345 autres se sont ajoutés au cours de l'année 2003. Selon l'établissement français des greffes, cette baisse de l'activité de prélèvement en 2003 est à mettre en rapport avec la diminution des accidents traumatiques de voie publique, résultat par ailleurs très positif, mais aussi avec les difficultés actuelles de l'hôpital, difficultés d'organisation et de démographie médicale notamment. Son rapport souligne aussi les limites de notre législation sur le consentement au don d'organe. La loi bioéthique dispose que le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n'a pas fait connaître son refus de son vivant : c'est ce qu'on appelle le consentement implicite. Or, dans les faits, ce n'est pas satisfaisant : ce principe place l'assuré dans une position de refus plutôt que d'acceptation. Nous jugeons donc toujours opportune notre proposition de faire inscrire dans la carte Vitale, et à terme sur le dossier médical personnel, la volonté de l'assuré d'être donneur ou non. Cette décision pourrait être prise à la suite d'un entretien avec un professionnel de santé et resterait modifiable à tout moment. Ceci aurait le mérite de sensibiliser tous nos concitoyens à cette problématique et permettrait aux médecins de procéder à un prélèvement rapide sans interférence familiale. Envisagez-vous, Monsieur le ministre, de réformer la législation en matière de consentement, et quelles campagnes de sensibilisation pourraient être conduites ?

M. le ministre - Vous posez une question importante. La révision des lois bioéthiques nous permet d'afficher des objectifs ambitieux en matière de greffe d'organes. Entre 2000 et 2004 l'augmentation des prélèvements d'organes est d'environ 20 %, et malgré cela la pénurie persiste en raison du nombre croissant de patients inscrits en liste d'attente : le décalage entre le nombre des nouveaux inscrits, 4 300 en 2003, et le nombre de greffes réalisées, soit 3 400, est trop important. Aujourd'hui plus de 10 000 patients sont en attente de greffes. La diminution des accidents vasculaires cérébraux et des décès dus aux accidents de la route impose donc désormais un recensement systématique des donneurs potentiels. Une bonne information du public doit accompagner cet effort. L'établissement français des greffes estime qu'il conviendrait dans les années qui viennent d'atteindre le niveau de 4 000 greffes d'organes par an, objectif essentiel pour éviter l'augmentation du nombre de décès en liste d'attente. Ce ne sera pas possible sans un effort spécifique des établissements de santé. Je présenterai prochainement un plan avec l'établissement français des greffes. Mais des réformes importantes vont affecter l'activité de prélèvement et de greffe. La mise en œuvre de la tarification à l'activité a permis de définir le budget de chaque établissement en fonction de son activité de prélèvement et de financer des frais de structure des coordinations hospitalières de prélèvement. La disparition de la carte sanitaire et la préparation d'un schéma national de la greffe doivent offrir l'occasion de s'interroger sur le nombre, la répartition territoriale et le niveau d'excellence des services de greffe. Je présenterai dans les semaines qui viennent des mesures destinées à valoriser cette activité et à donner toutes leurs chances aux patients qui attendent. Et, en effet, il faudra tout faire pour permettre à ceux qui, de leur vivant, souhaitent donner un organe de l'exprimer.

Mme Muguette Jacquaint - Ma seconde question s'adresse à Madame la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées. En première lecture du projet de loi sur le handicap, nous avions indiqué sur tous ces bancs que les associations et les personnes handicapées elles-mêmes attendaient beaucoup de ce texte, d'autant que cela fut et reste une des priorités du Président de la République. Nous avons dit alors que cette loi, même si elle commençait à apporter des réponses, restait bien en deçà des besoins. Les associations demandent avec force que l'allocation adulte handicapé soit revalorisée pour donner de réels moyens d'existence aux personnes handicapées qui n'ont pas la possibilité d'accéder à un emploi. Vous avez souligné en réponse, Madame la Ministre, les nécessaires efforts de formation pour permettre à ceux qui n'ont pas d'emploi d'en obtenir un. Mais vous savez comme moi que le handicap de certaines personnes rend peu envisageable leur accès à l'emploi. Je le dis avec d'autant plus de force que vous réaffirmez le droit à l'emploi. Mais combien de fois, dans notre société, sont affirmés des droits - à l'emploi, au logement, etc. - cependant que nous constatons la triste réalité des personnes sans droits... Le droit au travail des personnes handicapées en est l'illustration. C'est pourquoi je redouble d'efforts pour vous demander avec les associations si vous avez la volonté de revaloriser l'AAH. Si vous répondiez négativement, nous y reviendrions lors de la deuxième lecture de votre projet.

Mme la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - Le projet de loi pour l'égalité des droits et des chances et la participation à la citoyenneté des personnes handicapées a apporté des mesures pour l'accès aux soins et la prévention, ainsi que la prestation de compensation qui est une novation très importante puisqu'elle vise à compenser le handicap lui-même. Mais votre question porte sur les ressources des personnes handicapées et vous avez raison de faire une distinction entre la situation de celles qui peuvent travailler et dont la loi améliore les ressources en leur permettant de cumuler l'AAH et un revenu d'activité, et le cas difficile des personnes handicapées qui ne peuvent pas travailler. J'ai bien entendu la revendication des associations qui souhaitent voir l'AAH portée au niveau du SMIC. A mes yeux, créer un lien systématique entre le handicap et un minimum social ne serait pas un bon pronostic pour l'égalité des droits et des chances. Dès lors qu'en raison de son handicap une personne ne peut pas travailler, nous sommes dans le registre de la compensation du handicap. C'est pourquoi, lors de la deuxième lecture, je ferai des propositions dans le sens de la compensation pour compléter les ressources des personnes handicapées qui ne peuvent travailler. Nous sommes en train de construire ce dispositif, ce qui exigeait d'en élaborer le mécanisme et de faire quelques études d'impact. Nous aurons à en débattre.

Mme Martine Aurillac - Le Gouvernement a souhaité accroître le pouvoir d'achat des personnes handicapées et améliorer leur revenu pour leur permettre une vie autonome et digne, et rendre plus incitative leur insertion professionnelle. Aujourd'hui plus de 8 000 personnes bénéficient de l'allocation adulte handicapé, et 110 000 personnes invalides à 66 % bénéficient d'une allocation spécifique invalidité en complément de leur pension. En 2005, l'Etat consacrera à ces allocations près de 5,2 milliards d'euros. De même, 105 000 places environ sont ouvertes dans les centres d'aide par le travail, offrant aux adultes handicapés la possibilité d'exercer une activité professionnelle. A partir de 2005, 3 000 places supplémentaires seront créées par la CNSA ; le budget consacré au fonctionnement de ces structures s'élèvera en 2005 à 1,2 milliard.

Pour ce qui est des modalités de calcul de l'AAH, la réforme des retraites prévoit que cette allocation doit évoluer comme le minimum vieillesse, donc de façon au moins égale à l'évolution prévisionnelle des prix. Je souhaite savoir quelles ressources seront prises en compte pour le calcul du montant de l'AAH, et dans quelle mesure les modalités du calcul de la condition de ressources peuvent aboutir à un cumul de cette allocation avec d'autres revenus.

Mme la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - Le plafond de ressources pour l'AAH est égal au plafond de ressources pour l'allocation aux vieux travailleurs salariés. Il est doublé pour un couple, et majoré de 50 % par enfant à charge. Le calcul du plafond d'AAH prend en compte le revenu de la personne, et fait l'objet d'abattements. Ce qui conduit à prendre en compte un revenu brut mensuel de 821,75 euros. Ces abattements et ces modalités de calcul font que nous avons là l'un des minima sociaux les plus avantageusement calculés. D'autre part, le bénéfice de l'AAH est assorti d'avantages sociaux et fiscaux importants. Au total, la comparaison entre cette allocation et le SMIC net ne fait apparaître qu'une différence de 50 à 60 euros mensuels. Même si nous devons nous pencher sérieusement sur la situation des personnes handicapées qui ne peuvent pas travailler et sur le « reste à vivre » des personnes en établissement, il faut toutefois repartir des données exactes qui permettent d'apprécier ce qu'est aujourd'hui l'allocation adulte handicapé.

Il s'agit, je l'ai dit, d'une allocation dont le mode de calcul est relativement favorable et qui, compte tenu des avantages fiscaux qu'elle procure, se rapproche, à quelques dizaines d'euros près, du montant d'un SMIC net.

M. Robert Lecou - S'il est une catégorie de nos concitoyens particulièrement valeureuse, c'est bien celle que constituent les personnes devant vivre avec un handicap et votre action en leur faveur fait, Madame Montchamp, honneur au Gouvernement. Après 1975, qui fut marquée par la première loi d'orientation, 2005 restera une année importante pour les personnes handicapées, grâce aux avancées que contient la loi pour l'égalité des chances en cours de finalisation. Les personnes handicapées ont des besoins spécifiques et le budget qui leur est consacré doit permettre de rapprocher leur situation du droit commun.

A cet égard, j'appelle l'attention du Gouvernement sur l'évolution des revenus d'existence tendant à compenser les surcoûts liés au handicap. Versée à 766 500 bénéficiaires, l'AAH - au titre de laquelle une personne handicapée contrainte de rester à son domicile perçoit 587 euros par mois - ne mériterait-elle pas d'être revalorisée, compte tenu de l'augmentation du SMIC ? La nouvelle prestation de compensation offrira-t-elle un niveau de vie décent à des personnes qui, trop souvent, ne peuvent vivre correctement que grâce à l'aide constante de leur famille ?

Le second point sur lequel je souhaite vous interroger concerne l'offre de places en institut spécialisé. L'accueil en maison spécialisée permet aux jeunes de recevoir une éducation adaptée. Las, partout en France et singulièrement dans mon département de l'Hérault, les capacités d'accueil des IR ou des IME ne permettent pas de couvrir les besoins. Selon les derniers indicateurs dont je dispose, au moins 417 familles ne peuvent voir leur enfant accueilli dans l'un des 17 établissements que compte le département. Votre budget pour 2005 permettra-t-il d'améliorer la situation ?

Mme la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - La prestation de compensation du handicap vise précisément à mieux prendre en charge les surcoûts liés à la situation handicapante, et en particulier les aides humaines et techniques. Dans le système actuel, nombre de personnes handicapées optent pour le service en numéraire de l'allocation compensatrice de tierce personne, car le niveau global de leur revenu ne leur permet pas d'envisager d'employer l'auxiliaire de vie dont elles auraient besoin. En pratique, c'est l'AAH qui finance les surcoûts du handicap et cette situation n'est pas favorable à la personne handicapée. La logique retenue dans le cadre de la loi d'orientation est différente, puisqu'elle tend à distinguer le revenu d'existence de la ressource permettant de financer les aides rendues nécessaires par l'existence d'une situation handicapante, les deux se conjuguant pour mener à bien le projet de vie de la personne.

S'agissant des capacités d'accueil des établissements médico-sociaux, mon analyse n'est guère différente de la vôtre : il faut persévérer dans l'effort de création de places car un retard considérable a été accumulé, cependant que l'allongement de l'espérance de vie des personnes handicapées - dont il y a tout lieu de se féliciter - faisait naître de nouveaux besoins. De plus, notre système d'information ne nous permet pas de disposer d'une vision d'ensemble des disponibilités et des besoins, permettant d'engager valablement une démarche de programmation pluriannuelle. La loi pour l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées tendra à remédier à ce défaut d'information, de sorte que nous disposions d'un outil institutionnel de programmation territoriale. C'est à une véritable politique d'aménagement du territoire que nous devons nous atteler pour couvrir les besoins non satisfaits, dont la persistance me préoccupe tout particulièrement.

Dans le cadre du programme national de création de 40 000 places pour la période 2005-2007, des efforts ont été accomplis pour améliorer la situation dans votre département, des places ayant été installées dans les établissements de Montpellier, de Lunel et de Prades-le-Lez. Je mesure l'urgence de la situation et je suis déterminée à laisser le moins possible de personnes en attente de solution. Je rappelle qu'au plan national, nous créons en moyenne cent places en établissement par semaine et que l'effort ne faiblira pas.

Mme Juliana Rimane - Monsieur le ministre de la santé, le vaccin contre le paludisme, dont les premiers essais se sont révélés concluants, a suscité un immense espoir dans le monde entier.

En effet, cette maladie parasitaire tropicale - la plus répandue dans le monde - affecte plus d'un milliard d'individus et tue environ deux millions d'enfants par an. Or, La Guyane reste le seul département d'outre-mer où elle sévit encore. Avec un nombre important de personnes infectées chaque année, le paludisme constitue un enjeu de santé publique. Sa transmission n'est pas homogène et varie en fonction des zones, des paramètres climatiques et des saisons. Très importants le long des fleuves frontaliers - le Maroni, avec le Surinam et l'Oyapock avec le Brésil -, les risques de transmission ont quasiment disparu sur le littoral. Fort heureusement, la couverture sanitaire mise en place dans le département contribue à limiter fortement les conséquences de la maladie. Le nombre de cas compliqués nécessitant une prise en charge en réanimation ne dépasse pas vingt par an, et le nombre de décès est inférieur à cinq. Cependant, aussi incroyable que cela puisse paraître, les médicaments anti-paludéens prescrits dans le cadre de la médecine libérale ne sont toujours pas remboursés, alors que la demande en est faite depuis plus de vingt ans.

Aussi, en attendant que le vaccin soit véritablement opératoire, je vous demande Monsieur le ministre, si les Guyanais vont enfin bénéficier du remboursement des anti-paludéens. Par ailleurs, quelles actions entendez-vous mener pour renforcer la coopération régionale entre la Guyane et les pays voisins - notamment le Brésil et le Surinam - afin de lutter efficacement contre cette maladie endémique dans toute cette partie du monde ?

Comme vous le savez, le centre hospitalier de Cayenne joue un rôle majeur dans le traitement du paludisme, mais il connaît depuis plusieurs années de graves dysfonctionnements et des difficultés budgétaires importantes. Des mesures doivent être prises pour répondre à ces problèmes. Quelles en sont les modalités et selon quel calendrier interviendront-elles ?

M. le Ministre - Vous soulevez un problème majeur et je demande au futur directeur de l'UNCAM de prendre en compte le problème des anti-paludéens en Guyane. Rien ne peut justifier que tous les Guyanais n'aient pas accès à ces spécialités.

M'étant rendu récemment au Brésil à la demande du Président de la République, j'ai abordé avec le président Lula la question des coopérations régionales en matière sanitaire, afin notamment de prévenir la diffusion de la malaria, du paludisme et du sida.

S'agissant enfin du centre hospitalier de Cayenne, je puis vous confirmer qu'un emprunt de trésorerie de 18,6 millions a été autorisé à la suite du rapport de la mission déléguée sur place pour apprécier la situation, en vue d'assurer la continuité de son fonctionnement, et qu'il a été demandé à l'établissement de bâtir un plan de retour à l'équilibre durable, au vu duquel une aide pérenne sera versée. En d'autres termes, nous sommes disposés à aider le centre hospitalier de Cayenne, mais il faut qu'il s'aide aussi lui-même ! Pour ce qui concerne la décentralisation des centres locaux d'information et de coordination, le montant des transferts financiers inscrits dans le PLF pour 2005 procède d'une application stricte mais régulière des principes inscrits dans la loi relative aux libertés et aux responsabilités locales.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - Considérant l'ampleur des besoins et des attentes, ainsi que l'espoir qu'ont pu faire naître les engagements réitérés du Président de la République en faveur des personnes handicapées, M. François Dosé, au nom duquel je pose cette question, souhaite que le Gouvernement précise la réalité de ses possibilités financières pour ce qui concerne l'aide aux personnes désorientées, qu'elles soient atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de troubles apparentés. Les responsables territoriaux initiateurs de projets d'unités d'accueil des personnes présentant ces pathologies sont en effet eux-mêmes quelque peu désorientés lorsqu'ils prennent connaissance des avis actuellement formulés par les services déconcentrés de l'Etat, au sein les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale. Ainsi, le CROSMS de Lorraine a examiné le 12 octobre dernier une dizaine de dossiers émanant de plusieurs départements de tendances politiques différentes et de divers types de structures - hospitalières, privées ou associatives. Si tous les dossiers furent jugés pertinents, aucun n'a donné lieu à un engagement financier finalisé de la part du représentant de l'Etat. Cette situation est hautement préjudiciable, dans la mesure où elle entraînera des retards d'ouvertures de places particulièrement inopportuns pour les personnes concernées et pour leurs proches . Votre projet de budget débloque-t-il la situation ? Etes-vous en mesure d'indiquer combien de dossiers présentés cette année pourront être traités dès l'an prochain ?

M. le Ministre - Tout à l'heure, nous avons présenté notre programme de manière détaillée et je ne souhaite pas me répéter. Le premier axe de notre action consiste à mettre aux normes les maisons de retraite, aujourd'hui trop souvent sur ou sous-médicalisées.

D'autre part, nous devons prendre des dispositions spécifiques concernant l'assurance maladie et les démences séniles. Il nous faut favoriser les solutions alternatives à l'hébergement en établissement : des dizaines de milliers d'emplois de service devraient pouvoir être créés pour permettre le maintien des personnes âgées à domicile ; on peut en financer beaucoup en économisant sur les 1000 euros par jour que coûte un court séjour...

Quant aux précisions que vous m'avez demandées, je m'engage à vous les apporter par écrit.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - Merci à vous, Monsieur le ministre, et à Mme Vautrin de m'avoir enfin répondu sur le problème des investissements et du prix de journée dans les maisons de retraite. Je suis à votre disposition pour que nous y travaillions ensemble.

Un mot sur la formation des personnels de l'aide à domicile : elle était prévue dans le fonds de modernisation, mais les crédits ont été affectés trop tardivement dans beaucoup de départements.

J'en viens à l'aide médicale d'Etat, sur laquelle vous avez été interrogé à deux reprises par le groupe socialiste dans la discussion générale de votre budget, Monsieur le ministre. Devant la commission des finances, le 26 octobre, il a été indiqué que le projet de décret était prêt et prévoyait pour les bénéficiaires de l'AME un forfait hospitalier de 10 euros par jour et un ticket modérateur de 10% du montant des soins de ville. Ces dispositions suscitent l'hostilité des associations de solidarité car elles vont à l'encontre d'une politique de prévention et de santé publique que vous dites promouvoir, en instaurant un véritable ticket d'exclusion, qui maintient les personnes concernées dans une situation de « clandestinité sanitaire ». Que pouvez-vous nous dire sur ce point ?

M. le Ministre - Notre pays a une tradition d'accueil. Nul ne saurait accepter qu'une personne malade ne soit pas soignée, et j'ai fait une circulaire à ce sujet. L'AME coûte cher, c'est vrai, mais il ne faut pas compter sur les médecins français pour refuser un malade, même s'il n'a pas de papiers. En revanche, nous devons avoir une politique adéquate en matière d'immigration, mais c'est un autre sujet.

La séance, suspendue à 23 heures 35, est reprise à 23 heures 45.

M. Jean-Luc Préel - Je pose cette question au nom de M. Salles, inquiet pour l'avenir de l'hôpital de Nice, mais elle concerne en pratique tous les hôpitaux.

En raison de leurs difficultés financières, nombre de ces établissements doivent recourir à des reports de charges qui représentent parfois jusqu'à 4 ou 5 % de leur budget. Pour autant, il est bien entendu exclu qu'ils sélectionnent leurs patients ou qu'ils refusent des traitements au prétexte que ceux-ci seraient trop coûteux. Ils doivent donc s'efforcer d'améliorer leur gestion, mais il faut aussi leur assurer les moyens de remplir leurs missions. La tarification à l'activité est attendue par les hôpitaux dont l'activité augmente. Cependant, pour la mettre en œuvre, il faut partir sur des bases saines. Au printemps, Monsieur le ministre, vous avez annoncé votre intention de remettre les compteurs à zéro et vous avez débloqué 300 millions d'euros. Or cette somme, calculée sur 2003, apparaît insuffisante à la Fédération hospitalière de France, qui évalue les besoins à 776 millions d'euros ; au surplus, l'enveloppe ne sera pas reconductible faute de figurer dans les bases.

Pour 2005, vous avez prévu qu'au niveau national, les dotations croîtraient de 3,6 %, ce que de nombreux établissements estiment insuffisant pour une simple reconduction des moyens.

Allez-vous effectivement remettre les compteurs à zéro pour une bonne application de la tarification à l'activité ? Pensez-vous qu'une progression de 3,6 % garantira aux malades un accueil et des soins de qualité ?

M. le Ministre - La TAA est une nécessité car rien n'est aussi aberrant qu'un budget global identique pour tous les hôpitaux quel que soit leur niveau d'activité. Nous souhaitons donc que sa part passe de 10 % à 20 ou 30 % et nous allons développer les missions d'intérêt général car les établissements ne font pas que poser des valves mitrales : il leur faut aussi, par exemple, accueillir des SDF en urgence. Or, dans les deux cas, la situation n'est pas identique en termes de tarification à l'activité.

Quant au CHU de Nice, ses difficultés ont évidemment retenu l'attention de l'ARH qui, au vu des efforts déployés par l'établissement pour optimiser ses ressources et afin de ne pas entraver la réorganisation en cours, lui a attribué une enveloppe de 2,8 millions d'euros. Comme à Cayenne, un projet de contrat de retour à l'équilibre est actuellement discuté et, au titre des crédits pérennes, l'établissement disposera de 500 000 € qu'il pourra consacrer au fonctionnement du « PETScan », innovation thérapeutique majeure mais très coûteuse.

Par ailleurs, l'agence a pris des engagements pour 11 millions d'euros dans le cadre d'un contrat d'objectifs et de moyens signé l'an passé et nous entendons accélérer la mise en œuvre du volet « investissements » du plan Hôpital 2007 - une enveloppe reconductible de 1,5 million d'euros est venue ainsi s'ajouter aux 9 millions accordés pour la période 2003-2007.

M. Jean-Luc Préel - Cette deuxième question, posée au nom de M. Hunault, a trait à la création d'un salaire parental.

La famille est la cellule de base de la société ; c'est en son sein que l'enfant construit sa personnalité et s'épanouit grâce à l'amour de ses parents. On ne soulignera jamais assez le rôle prépondérant des parents dans l'éducation. Depuis plusieurs décennies, des aides spécifiques sont venues reconnaître cette contribution essentielle et des incitations fiscales permettent aux parents qui recourent à une tierce personne de déduire cette dépense de leur revenu imposable. Cependant, ces mesures ne bénéficient pas aux personnes non imposables.

D'autre part, les conférences de la famille ont abouti à la création de la prestation d'accueil du jeune enfant, comprenant une prime à la naissance de 808 €, une allocation de base mensuelle de 161 € par famille et un complément dit de libre choix d'activité, pour les parents qui cessent leur activité, de 340 € par mois. Quant aux personnes isolées, elles perçoivent une allocation spécifique de 530 € par mois. Enfin, l'allocation de présence parentale s'élève à 827 € pour les couples et à 982 € pour une personne seule. En avril 2004, notre collègue Hunault a proposé de substituer à ces diverses prestations un salaire parental calculé en référence au SMIC, salaire qui constituerait une aide précieuse pour les femmes jeunes élevant un ou plusieurs enfants ou pour les parents qui se trouvent obligés d'assister en permanence un enfant. L'Etat est-il disposé à donner son concours financier ?

Mme la Ministre - En 2003, le Gouvernement a engagé une concertation avec les associations et avec les partenaires sociaux à propos des familles ayant de jeunes enfants. Cette concertation n'a pas abouti à la création d'un salaire parental stricto sensu, mais elle a fait émerger l'idée d'une prestation destinée à permettre un libre choix des parents. La PAJE, à laquelle vous avez fait référence, relevait d'ailleurs de la même démarche : elle s'adresse à toutes les familles sans exception, que les parents décident de cesser totalement ou en partie seulement leur activité professionnelle pour se consacrer à l'éducation de leur enfant.

Pour les familles qui ont le malheur d'avoir un enfant gravement malade ou handicapé, j'ai réuni le 26 octobre le comité de suivi de l'allocation de présence parentale et nous sommes parvenus à la conclusion qu'il fallait assouplir aussi bien le congé de présence parentale que cette allocation. Cette formule de quatre mois reconductible deux fois est en effet souvent inadaptée : il est des cas où la présence auprès de l'enfant n'est requise que pour des périodes discontinues et limitées, par exemple pour l'assister pendant ses chimiothérapies. Nous allons donc revoir ces dispositifs, y compris pour en faciliter l'accès et pour donner plus de poids à l'indemnisation, quel que soit le salaire.

M. Jean-Luc Préel - La santé bucco-dentaire des Français s'améliore progressivement, note François Rochebloine, mais, si une majorité de nos concitoyens sait ce qu'il faut faire pour cela, bon nombre ne passent jamais à l'acte - dont beaucoup de jeunes. Selon une étude menée par l'Association bucco-dentaire, 61 % des Français se sont rendus chez un chirurgien-dentiste au cours de l'année précédente - dont 36 % seulement pour une visite de prévention - et pas plus d'un sur deux considère qu'un enfant doit aller chez le dentiste tous les ans ! Quant au bilan bucco-dentaire gratuit, moins de 16 % des adolescents en ont profité et les examens obligatoires ne sont sans doute pas d'une efficacité avérée. En fait, seules des actions permettant au chirurgien-dentiste d'aller au contact du public sont de nature à inciter à consulter effectivement : ainsi celles qu'a menées l'Union française pour la santé bucco-dentaire dans les ZEP.

Nous savons d'autre part que toute une frange de la population souffre d'un mauvais état bucco-dentaire en raison de sa situation sociale - précarité, handicap, âge...

Quelles mesures le Gouvernement envisage-t-il pour assurer le succès de l'examen de prévention obligatoire et gratuit institué par le code de la santé publique au bénéfice de tous les enfants dans l'année qui suit leur sixième anniversaire ? Que compte-t-il faire pour réduire les inégalités devant la santé dentaire en fonction de la situation sociale ?

M. le Ministre - Les directives données aux odontologistes ont pour commun dénominateur de favoriser l'hygiène bucco-dentaire. Une étude épidémiologique sera lancée en janvier pour se conclure en juin : 4 000 dentistes seront interrogés à propos des maladies des gencives, afin d'apprécier le besoin de soins et d'assurer une meilleure prévention.

Notre collaboration avec l'Union française pour la santé bucco-dentaire, avec l'association dentaire et avec l'ordre et les syndicats des dentistes va dans le même sens.

S'agissant des personnes âgées, notre objectif est de développer les conventions entre praticiens et maisons de retraite, notamment pour une meilleure formation à l'hygiène.

L'examen de prévention pour les cohortes de 6 à 12 ans et de 13 à 16 ans est en effet désormais remboursé. Le travail mené avec l'Union pour la santé bucco-dentaire a d'ores et déjà permis de faire baisser de 37 % le nombre de caries chez les jeunes, grâce à l'enseignement de l'hygiène à l'école. Pour autant, nous ne devons certainement pas relâcher notre vigilance.

M. Patrick Beaudouin - Entre 1997 et 1997, on a expérimenté des sites pour la vie autonome, destinés aux personnes handicapées. L'expérience a été étendue depuis à la plupart des départements et les crédits du chapitre 46-35, article 20, ont été majorés à cet effet. Cependant, le projet pour la participation et la citoyenneté des personnes handicapées prévoit l'ouverture de maisons départementales qui ont probablement vocation à se substituer à ces sites. Si je suis favorable à cette évolution, j'y suis d'autant plus attentif qu'un des premiers sites, sinon le tout premier, a été créé à l'Institut le Val Mandé dans ma ville.

Quel est donc le bilan de ces sites, l'évolution prévue pour 2005 et les conséquences financières qui en résulteront ?

Mme la Secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - Les sites pour la vie autonome sont désormais une centaine, et 28 millions leur ont été consacrés en 2004. Un rapport du centre technique national d'étude et de recherche sur le handicap et les inadaptations, portant sur les 43 premiers SVA, montre qu'ils ont permis une très forte mobilisation des partenaires et souligne la satisfaction des usagers. Toutes les directions départementales des affaires sociales ont pu mobiliser les partenaires institutionnels et associatifs pour mettre en place le dispositif. L'étude montre que les usagers apprécient l'accueil et les réponses qui leur sont apportées.

Le bilan est donc très positif. Je remarque simplement que les SVA fonctionnent au côté d'autres instances et que la simplification de l'accueil appelle une meilleure intégration des structures. Par ailleurs, le déploiement des SVA est très inégal selon les départements. L'égalité de traitement impose une couverture plus homogène du territoire, d'où mon souhait de consolider cette démarche dans le cadre juridique rénové de la prochaine loi sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées : les maisons départementales pour les personnes handicapées auront ainsi vocation à poursuivre cette approche partenariale. En attendant la montée en charge de ces maisons, l'action des SVA sera poursuivie. Par la suite, les crédits inscrits pour les SVA viendront naturellement soutenir l'action des maisons départementales.

M. Jacques Le Guen - La réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées leur attribue des moyens supplémentaires au titre de l'assurance maladie, dans le cadre des conventions tripartites qui doivent être signées entre les établissement, les départements et l'Etat. Si, depuis le second semestre 2002, le rythme des signatures s'est accéléré, témoignant de la politique active du Gouvernement en faveur de nos aînés, la question des moyens soulève des inquiétudes. Pour atteindre les objectifs fixés en matière de soins, ce qui passe le plus souvent par un accroissement sensible du personnel, la dotation minimale de convergence, dite Dominic, devrait être majorée de 50 à 60%. Or, elle ne semble devoir l'être que de 35 % ! Pouvez-vous préciser ce point ? Le cas échéant, l'Etat fera-t-il un effort supplémentaire pour que la médicalisation des établissements se poursuive à un rythme satisfaisant ?

Mme la Secrétaire d'Etat aux personnes âgées - La dotation minimale de convergence est, en principe, plafonnée à 35%. Sa formule de calcul prend en compte le degré de dépendance des résidents, auquel s'ajoute un coefficient de soins techniques qui peut augmenter la dotation si le profil des résidents requiert des soins importants. Les dotations sont donc très différentes selon les établissements.

Pour 2004, des éléments de souplesse ont été mis en place. Pour tenir compte des nouvelles pathologies telles que la maladie d'Alzheimer, la formule a été modifiée et peut même aboutir à des taux de 56%. Ces dotations supplémentaires seront financées par la caisse nationale, à hauteur de 80 millions. Par ailleurs, les établissements bénéficient d'exceptions qui permettent le maintien des ressources d'assurance maladie, lorsqu'elles étaient supérieures au produit de la nouvelle règle, ou lorsque les dépenses de soins étaient antérieurement prises en charge par le tarif hébergement. La règle est donc adaptée à la situation particulière de chaque établissement. Les dispositions adoptées en 2004 montrent la volonté de flexibilité du Gouvernement lorsque cela est nécessaire.

M. Philippe-Armand Martin - Je salue l'effort budgétaire consacré à la santé publique, et plus encore l'engagement du ministère dans le passage d'une culture de moyens à une culture de résultats, avec le souci permanent de mieux dépenser l'argent public. Le plan Hôpital 2007 se met en place, et les moyens qui vont avec. Pourtant, certains établissements publics connaissent des difficultés financières. J'en appelle donc à votre vigilance. Les hôpitaux jouissent d'un bonne image, et nous avons le devoir de la préserver. La qualité des soins n'est pas remise en cause, mais j'insisterai sur la situation de l'hôpital d'Épernay qui, comme beaucoup d'autres, ajoute aux difficultés financières des problèmes de manque de personnel, accrus par l'arrivée à terme de certains contrats aidés. Il est impératif que ces contrats soient pérennisés, sous une autre forme juridique. La disparition de ces agents entraînerait des conséquences considérables sur la qualité des soins et particulièrement pour le temps consacré aux patients, sans parler de la situation particulière de ces personnes qui se retrouveraient laissées pour compte après avoir travaillé dans l'hôpital de nombreuses années ! Si nous devons cette situation au précédent gouvernement, l'actuel se doit de trouver une solution.

Par ailleurs, nous devons consacrer d'importants moyens aux personnes âgées et handicapées, pour lesquelles le quotidien est particulièrement difficile. Les personnes handicapées, très souvent privées de la possibilité de travailler, ne disposent que des revenus d'aide. Quels sont les moyens que vous entendez consacrer, dans le cadre de ce budget 2005, aux personnes âgées et handicapées, afin qu'elles disposent de revenus décents ?

M. le Ministre - L'hôpital d'Epernay connaît certes quelques difficultés, mais sans trop. Une réunion s'est tenue en octobre, où il a été demandé à l'établissement de réaliser les ajustements nécessaires pour le retour à l'équilibre de gestion. La suppression des contrats emploi consolidé et des contrats emploi solidarité et leur remplacement par un dispositif qui était en cours de finalisation a accentué le malaise. L'activité de l'établissement, au premier semestre 2004, était en hausse de 5,9 %, ce qui devrait se traduire par une augmentation de sa dotation, grâce à la tarification à l'activité. Cet établissement est l'exemple même du bénéfice qu'apporte la T2A ! Le regroupement de l'hôpital avec la clinique St-Vincent concourra aussi à améliorer sa situation.

Vous souhaitez que les crédits consacrés aux personnes âgées et handicapées soient importants : c'est le cas, puisqu'ils représentent près de 74 % de mon budget. Quant à la situation des personnes handicapées, Mme Montchamp a expliqué comment le Gouvernement voulait favoriser leur intégration professionnelle.

M. Jean-Pierre Decool - Nous sommes tous conscients de la situation préoccupante de l'assurance maladie, et vous avez engagé une réforme structurelle pour soigner mieux en dépensant mieux. Mais la réussite de cette réforme passe par la modification des comportements. Or, on assiste à certaines dérives et à des exemples de dépenses inutiles pour la sécurité sociale. Ainsi, dans le cadre de la politique de déremboursement, certains médicaments au service médical rendu insuffisant ont été écartés de la prise en charge. C'est le cas du tulle gras, contenant du baume du Pérou, dont les vertus thérapeutiques ont été considérées par la commission de la transparence comme insuffisantes. Le laboratoire a donc modifié la composition de ce médicament, et obtenu son classement comme générique remboursé à 65 % par l'assurance maladie. Mais alors que le tulle gras ne coûtait que 3,5 euros, le générique en coûte 30,5 ! Vous comprendrez les réactions des patients auxquels on demande de faire des efforts ! Je n'entends nullement, par cet exemple, minimiser la réforme que vous avez engagée, mais je vous demande de m'indiquer ce que vous comptez faire à propos de ce cas particulier.

Plus généralement, la politique du médicament manque de lisibilité. Malgré la campagne de promotion des génériques, certaines décisions restent mal comprises : remboursement, déremboursement... Ne faut-il pas envisager une information plus concrète de assurés ?

M. le Ministre - Nous sommes, avec cet exemple, dans le domaine des produits frontière. Le tulle gras est un mélange de vaseline et de baume du Pérou, lequel est destiné à traiter les brûlures superficielles. En 1999, la commission de la transparence a réévalué ce produit et estimé le service médical rendu par le baume du Pérou insuffisant. Cette substance a été identifiée comme allergisante. A ce titre, le tulle gras devait figurer dans la seconde vague de déremboursement. Mais le laboratoire Solvay a arrêté de le commercialiser. En 2004, le chiffre d'affaires hors taxe a été de 2,4 millions, soit 2 millions de remboursement pour l'assurance maladie. Ayant supprimé le baume du Pérou, le laboratoire a obtenu le marquage CE qui est l'équivalent de l'autorisation de mise sur le marché pour les dispositifs médicaux au niveau européen. De ce fait, le produit a été remboursé au titre des « pansement vaselinés » et c'est en fonction de la superficie du pansement qu'il est passé d'un prix de 3,41 euros remboursé à 35% à 30,49 euros remboursé à 65%. Dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, le comité des produits de santé a identifié des produits pour lesquels l'évolution technologique permettait des baisses de remboursement. Ce sont des produits qui, comme le tulle gras, font l'objet d'une surfacturation manifeste. Le comité discute avec les industriels. Nous proposerons d'ici fin de l'année une baisse de 50% des tarifs pour les pansements vaselinés.

Mme Béatrice Vernaudon - Je poserai d'abord la question de Mme Greef, d'autant plus volontiers que je participe à un sympathique transport de produits de beauté pour une ancienne aide soignante de l'hôpital de Papeete qui, au cours d'un séjour en France, a préparé un diplôme d'esthéticienne, et de retour, a ouvert à l'hôpital un atelier d'esthétique dont chacun reconnaît l'utilité. Or, c'est sur la socioesthétique que porte la question de Mme Greef.

La santé publique doit prendre en charge tout l'être humain. La socioesthétique y contribue en permettant à la personne de reprendre le pas sur le malade, en revalorisant son image et en lui permettant ainsi d'affronter la maladie et de guérir. A propos du cancer, Jacques Chirac a insisté sur l'importance de cette reconnaissance de la personne malade, qui doit être au centre d'un réseau de soins coordonnés.

Le collège esthétique à option humanitaire et sociale, le CODES, de la faculté de médecine de Tours est la seule formation homologuée en France. Son expérience est reconnue et on s'en inspire au Japon, en Espagne et en Belgique. Les praticiens des hôpitaux peuvent attester de l'importance des soins esthétiques sur le traitement. Qu'en est-il des moyens budgétaires prévus pour la socioesthétique et de son avenir dans notre pays ?

M. le Ministre - Je ne suis pas un spécialiste en socioesthétique (sourires) et je profite de votre question pour parler d'abord de chirurgie esthétique. Cette pratique doit être soumise aux mêmes règles, aux mêmes exigences, que tout autre acte de chirurgie ainsi qu'au contrôle, à l'évaluation et à l'accréditation des activités. Une fois la réglementation publiée, toutes les installations existantes devront demander une autorisation légale de poursuite d'exploitation. Ces textes, portant notamment sur la sécurité, seront soumis à la concertation très prochainement.

D'autre part, la chirurgie esthétique qui relève du luxe et celle à laquelle recourt un brûlé qui se fait refaire le visage n'ont pas le même statut à mes yeux en ce qui concerne l'assurance maladie.

Pour en venir à votre question, l'OMS ne définit pas la santé comme une absence de maladie, mais comme un bien être. La socioesthétique y contribue certainement, et je ne demanderais pas mieux que de profiter de vos conseils pour m'y initier (Sourires).

Mme Béatrice Vernaudon - Après l'arrêt des essais nucléaires, l'Etat a signé avec la Polynésie un pacte de progrès. Dans ce cadre, une convention relative aux actions de solidarité et de santé publique fut signée avec votre ministère. Les engagements pris, et honorés de 1994 à 2003, ont permis des progrès considérables comme la mise en place d'un régime de protection sociale territoriale pour ceux qui en étaient dépourvus, le développement de l'action en faveur des handicapés, de l'enfance et de la famille, la prévention et l'éducation à la santé, la formation des professionnels. Sans cette convention, la Polynésie ne serait pas tout à fait ce qu'elle est. La mission d'évaluation de l'IGAS diligentée l'an dernier l'a reconnu et a considéré que la Polynésie avait constitué un laboratoire.

Jusqu'en 2003, 33,4 millions ont été versés chaque année au titre de cette convention, dont 29,4 millions au titre de la solidarité et 4 millions au titre de la santé publique. En 2004, vos services ont coopéré avec les nôtres pour élaborer un nouveau dispositif réglementaire. Les problèmes politiques que nous connaissons depuis cinq mois ont empêché de faire aboutir ce dossier. Pouvez-vous nous confirmer que votre budget comporte bien les sommes nécessaires pour la poursuite de ce partenariat ?

M. le Ministre - Effectivement, la dernière convention est arrivée à échéance en 2003. Un avenant sera donc signé pour 2004 et 18 millions y seront consacrés. Cette convention ne peut que contribuer à l'avenir de stabilité que nous souhaitons pour la Polynésie.

M. le Président - Nous en avons terminé avec les questions. J'appelle les crédits inscrits à la ligne « Travail, santé et cohésion sociale : II Santé, famille, personnes handicapées et cohésion sociale ».

Les crédits inscrits aux titres III et IV de l'Etat B, successivement mis aux voix, sont adoptés.

Les crédits inscrits aux titres V et VI de l'Etat C, successivement mis aux voix, sont adoptés.

ART. 77

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial de la commission des finances - Notre amendement 108 supprime le I de cet article, qui prévoit d'affecter au fonds de la CMU à compter de 2005 le produit de la cotisation sur les boissons alcooliques de plus de 25 degrés qui alimentait jusque là la CNAM, soit 370 millions. Le groupe socialiste souhaite que le produit des droits sur l'alcool et le tabac et les taxes sur l'assurance automobile financent l'assurance maladie. Mais je dois à la vérité de dire que mon amendement a été refusé par la commission des finances.

M. le Ministre - En tant que ministre de la santé, je me réjouirais que le produit de toutes les taxes sur l'alcool et le tabac aille à l'assurance maladie, mais je me demande comment l'on ferait pour combler le trou qui serait ainsi creusé dans le budget de l'Etat. M. Bapt proposerait certainement à cet effet des impôts supplémentaires, mais telle n'est pas la ligne suivie par le Premier ministre, soucieux au contraire de baisser les impôts.

Mme Muguette Jacquaint - Pour qui ?

M. le Ministre - J'ajoute que cet amendement remettrait en cause le financement du fonds CMU, entre autres. Avis défavorable, donc.

L'amendement 108, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Ministre - L'amendement 99 du Gouvernement est rédactionnel.

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial - Je suis dans une situation paradoxale, car l'amendement du Gouvernement rejoint mon amendement 109, qui a été repoussé par la commission des finances. Je vais donc émettre un avis favorable à titre personnel et retirer mon amendement au profit de celui du Gouvernement.

L'amendement 99, mis aux voix, est adopté.

L'article 77, modifié, mis aux voix, est adopté.

L'article 78, mis aux voix, est adopté.

ART. 79

M. Richard Mallié - L'amendement 72, adopté par la commission, précise que le barème de la taxe institué à cet article sera fixé « en fonction du type d'essais cliniques, dans la limite d'un montant maximal de 4 600 euros, par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du budget et de la recherche ».

M. le Ministre - Favorable.

L'amendement 72, mis aux voix, est adopté.

L'article 79, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 79

M. Jean-Luc Préel - L'institut national du cancer constitue une innovation intéressante. La coordination qu'il permettra est souhaitable dans d'autres domaines, je pense en l'occurrence à celui de la prévention de l'alcoolisme. On estime à 5 millions le nombre de personnes que l'usage excessif d'alcool expose à des difficultés d'ordre médical, psychologique et social ; à 2 ou 3 millions de personnes le nombre de sujets dépendants. C'est dire l'importance du problème. C'est pourquoi je souligne, dans l'amendement 121, l'intérêt de créer un institut national de prévention de l'alcoolisme.

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial - La commission n'a pas examiné cet amendement, mais à titre personnel, je verrais bien cet institut évaluer les conséquences d'une éventuelle et malencontreuse modification de la loi Evin.

M. le Ministre - Cet amendement est redondant, puisque l'article 42 de la loi de santé publique prévoit déjà que le Gouvernement remette un rapport, avant le 30 juin 2005, sur les conditions de création d'états généraux sur la lutte contre l'alcoolisme. Avant d'envisager de créer une structure, il faut que le débat ait lieu. Je vous propose donc de retirer cet amendement.

M. Jean-Luc Préel - Je le retire en espérant que ces états généraux arriveront à la conclusion qu'une telle structure est nécessaire.

Mon amendement 122 tend à ce que le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur le développement de l'hospitalisation à domicile et celui des services de soins à domicile. Je constate pour ma part un manque de places et de crédits, surtout quand je vois le préfet de mon département informer en août seulement les associations concernées de la suppression d'une partie de leur dotation en personnel !

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial - Non examiné. A titre personnel, je pense que le ministre pourra répondre positivement car le développement de l'hospitalisation à domicile fait partie des orientations retenues.

M. le Ministre - Je suis d'accord sur l'intention, mais je préfère que ce rapport prenne la forme d'un bilan de notre action en ce domaine, en annexe du PLFSS et je demande donc à M. Préel de retirer son amendement.

M. Jean-Luc Préel - Soit, mais je maintiens qu'il y a un vrai problème si les associations qui gèrent les soins à domicile ne savent qu'en août de quels moyens elles disposeront !

J'en arrive à mon amendement 123, qui traite de l'obésité. La loi du 9 août 2004 dit que tous les distributeurs payants de boissons et de produits alimentaires sont interdits dans les collèges, alors qu'une première rédaction, issue d'un amendement parlementaire, revenait à autoriser les distributeurs de fruits, de légumes et d'eau, ce qui était plus satisfaisant. Que compte faire le Gouvernement pour aider les petites entreprises qui avaient passé des contrats portant sur l'implantation ou la maintenance de distributeurs automatiques ?

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial - La commission n'a pas examiné cet amendement, mais à titre personnel, il me semble que l'on peut toujours installer des fontaines à eau. Je me demande par ailleurs si la distribution automatique de fruits et de légumes ne poserait pas des problèmes de conservation. Quant aux problèmes économiques évoqués par M. Préel, je n'en ai pas connaissance.

M. le Ministre - C'est une question que nous avons longuement débattue en juillet dans les deux assemblées. Il est vrai qu'il faut empêcher les enfants de grignoter des barres chocolatées et de boire sucré. Nous avons donc dit qu'il fallait enlever les distributeurs de ce type de boissons ou de nourritures. On nous a dit alors qu'il fallait enlever tous les distributeurs. Nous, il nous semblait que le problème, ce n'était pas tant les distributeurs que leur contenu ; mais, accusés de céder à je ne sais quels lobbies, nous avons fini par interdire tout distributeur. De fait, Monsieur Préel, 99,9 % des distributeurs installés dans les établissements scolaires offrent des boissons sucrées et des barres chocolatées ; mais dans 0,1 % on trouve en effet des fruits. Il y a des fontaines à eau gratuites dans tous les établissements. S'il y a des distributeurs de fruits, voire de légumes (Sourires), nous laisserons les proviseurs et les académies gérer cela... et je demande qu'il n'y ait aucune sanction. Je veux surtout dire ceci : la présentation pédagogique des fruits et des légumes proposés dans les restaurants scolaires permet d'en augmenter significativement la consommation. C'est ce que montrent les expériences pilotes du programme national nutrition - santé que je mets en place. C'est sur cela qu'il faut plutôt appuyer notre action. Je souhaite donc le retrait de l'amendement, et à défaut son rejet.

L'amendement 123, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Nous avons terminé l'examen des crédits du ministère de la santé et de la protection sociale consacrés à la santé, à la famille, aux personnes handicapées et à la cohésion sociale.

La suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu, lundi 15 novembre à 9 heures 30.

La séance est levée à 0 heure 45, le jeudi 11 novembre.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU LUNDI 15 NOVEMBRE 2004

A NEUF HEURES TRENTE : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2005 (n° 1800).

Rapport (n° 1863) de M. Gilles CARREZ, rapporteur général, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

● Équipement et transports, budget annexe de l'aviation civile

- Équipement et transports terrestres

Rapport spécial (n° 1863 annexe 21) de M. Hervé MARITON, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

- Équipement, transports terrestres et fluviaux

Avis (n° 1865 tome 10) de M. François-Michel GONNOT, au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

- Mer

Rapport spécial (n° 1863 annexe 22) de M. François LIBERTI, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

Avis (n° 1865 tome 11) de M. Jean-Yves BESSELAT, au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

- Transports aériens

Rapport spécial (n° 1863 annexe 24) de M. Charles DE COURSON, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

Avis (n° 1865 tome 13) de Mme Odile SAUGUES, au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

A QUINZE HEURES : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2005 (n° 1800).

● Équipement et transports, budget annexe de l'aviation civile (suite)

● Affaires étrangères, coopération et francophonie

- Affaires étrangères et francophonie

Rapport spécial (n° 1863 annexe 1) de M. Jérôme CHARTIER, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

- Affaires étrangères

Avis (n° 1866 tome 1) de M. Richard CAZENAVE, au nom de la commission des affaires étrangères.

Avis (n° 1867 tome 1) de M. François LAMY, au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées.

- Coopération et développement

Rapport spécial (n° 1863 annexe 3) de M. Henri EMMANUELLI, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

Avis (n° 1866 tome 3) de M. Jacques GODFRAIN, au nom de la commission des affaires étrangères.

- Francophonie et relations culturelles internationales

Avis (n° 1864 tome 1) de M. Patrick BLOCHE, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Avis (n° 1866 tome 4) de M. François ROCHEBLOINE, au nom de la commission des affaires étrangères.

A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.