N° 2327 - Rapport sur le risque épidémique (tome 1) (Jean-Pierre DOOR)

L'apparition du SIDA, plus récemment, celles du SRAS¹ et de la grippe aviaire ont illustré le fait que l'angoisse pluriséculaire devant le risque épidémique demeure bien présente, à un tel point qu'un grand groupe de carte bancaire vient d'exclure de ses garanties (au 1^er janvier 2005): « Les conséquences des situations à risques infectieux en contexte épidémique ...qui font l'objet d'une mise en quarantaine, de mesures préventives ou de surveillance spécifiques de la part des autorités sanitaires...».

Cet exemple illustre l'intérêt de la saisine de votre Office parlementaire par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, qui a demandé la réalisation d'une étude sur le risque épidémique.

Pour réaliser ce travail vos rapporteurs ont procédé à de nombreuses auditions, visites sur le terrain et se sont appuyés sur un comité scientifique dont les membres les ont aidés à identifier et analyser les termes de cette question dont ils mesuraient mal la complexité en s'engageant dans cette étude.

Ce Comité était ainsi composé :

· le Professeur Jean-Pierre Duprat, de l'Université de Bordeaux IV,

· le Professeur Jacques Frottier, représentant l'Académie nationale de médecine,

· le Docteur Christine Jestin, Médecin général de santé publique,

· le Professeur Jean-Paul Lévy, ancien Directeur médical de l'Institut Pasteur et ancien Directeur général de l'Agence nationale de recherche sur le SIDA.

Nous tenons à les remercier pour leur concours, mais il va de soi que les analyses qui figurent dans ce document n'engagent que les seuls rapporteurs.

Nous avons pour la réalisation de ce travail opéré deux choix :

- le premier est de retenir une définition du risque épidémique limité aux seules maladies infectieuses contagieuses.

- le deuxième est notre refus de rentrer dans la description d'un catalogue des maladies à caractère épidémique : les maladies ne sont évoquées que pour illustrer les questions et les problématiques auxquelles sont confrontés les pouvoirs publics.

Introduction

« Il y a 25 ans, bien rare étaient les microbes dont on pouvait délivrer le corps humain, et il y en a encore quelques-uns qui nous donnent du fil à retordre... Mais ils seront battus avant l'an 2000 ! »

Sir Alexander Fleming

Cette citation d'Alexander Fleming ne se réalisera malheureusement pas à l'horizon des générations actuelles. Ce sentiment que les maladies infectieuses appartiendraient bientôt au passé a été très répandu jusqu'au début des années 80. Il pouvait s'appuyer sur l'exemple de la chute spectaculaire de la mortalité liée à certaines maladies telles que la tuberculose, passée de 50 000 décès annuels dans les années 1930 à moins d'un millier aujourd'hui.

L'expérience récente montre, hélas, que nous ne sommes pas à l'abri de crises sanitaires de grande ampleur, nécessitant des pouvoirs publics une réflexion et une préparation en amont au niveau central comme à celui des acteurs de terrain.

Le rapport qui vous est soumis n'est pas limité à l'étude des risques épidémiques potentiels, dont la presse parle fréquemment, mais aborde ceux d'aujourd'hui car « le risque épidémique » demeure un problème majeur de santé publique à l'échelon de la planète : les maladies infectieuses sont responsables d'un tiers de la mortalité observée annuellement. Elles sont causées par des agents appartenant à des groupes très différents, bactéries, virus, champignons, protozoaires, parasites et même prions, pour lesquels les épidémiologies, les maladies induites et les moyens de lutte sont complètement différents.

Longtemps, les maladies infectieuses (peste, syphilis, choléra, tuberculose, variole, diphtérie, grippe, etc.) ont représenté la première cause de mortalité : dans les années 1800 et jusque dans les années 1960, scarlatine, rougeole et coqueluche étaient des pathologies si familières qu'elles étaient considérées comme des maladies caractéristiques de l'enfance. Les épidémies de choléra² et de paludisme étaient légion, ce dernier était endémique dans les régions de marais. Le choléra apparu en 1832 dans nos pays a donné quatre épidémies au XIXème siècle. Les dysenteries bacillaires étaient quasi annuelles et très meurtrières, le typhus (presque seulement en périodes de rassemblement militaire) et la typhoïde menaçaient ceux qui vivaient dans des conditions les plus précaires, la tuberculose tous les milieux. Dans les pays occidentaux, au début du XIXème siècle, les « bonnes années », sans épidémies d'envergure, le taux de mortalité était souvent quatre fois plus important qu'aujourd'hui. La science a cru, un temps, pouvoir maîtriser les maladies infectieuses... Sans mesurer que, bien souvent, ce n'était pas la médecine qui était parvenue à vaincre les épidémies mais l'amélioration des conditions de vie et d'hygiène. En effet la salubrité des logements et l'eau courante ont fait plus contre la tuberculose et les diarrhées infectieuses que les médicaments.

A la fin des années 1970, beaucoup de responsables étaient convaincus de la disparition des maladies infectieuses dans les pays développés du Nord à un point tel que l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris se posait la question de la fermeture de lits d'infectiologie. Le plus grand laboratoire pharmaceutique français a d'ailleurs fermé, vers 1983, son département des anti-viraux. L'apparition du sida et l'épidémie d'hépatite C considérable que nous connaissons ont conduit à une révision de ces postulats et à une prise de conscience du risque épidémique, en particulier du fait de la facilité de transport et de diffusion de pathologies tropicales émergentes.

Nous ne sommes pas aujourd'hui débarrassés, ou en voie de l'être, des maladies infectieuses dont le poids dans la mortalité reste considérable. Nous vivrons toujours dans un environnement riche de tous ces agents : il y a, par exemple des dizaines de milliards de bactéries de plusieurs centaines d'espèces différentes dans un intestin humain et nous ne saurions nous en passer.

Les germes pathogènes quant à eux font preuve d'un dynamisme d'adaptation permanent : ils restent et resteront compagnons de route de l'humanité.

Six groupes de maladies représentent, à elles seules, 90% des décès par infection dans le monde :

Les maladies les plus meurtrières³

Maladies respiratoires aiguës bactériennes (pneumocoques) et virales (grippe, virus respiratoire syncytial)	3 millions de décès par an
Sida	3 millions de décès en 2001
Maladies diarrhéiques (rota virus, shigellose, Escherichia coli pathogènes, choléra, fièvre typhoïde)	2,5 millions de décès par an
Tuberculose	Près de 2 millions de décès par an et 8 à 80% des cas, selon les pays, liés à l'épidémie de Sida.
Paludisme	Plus d'1 million de décès par an et 300 à 500 millions de cas cliniques annuels
Rougeole	900 000 décès par an, alors qu'il existe un vaccin qui pourrait prévenir cette mortalité...

Comme nous pouvons le constater, la lutte contre le risque épidémique doit impliquer l'ensemble de la société.

I - Les limites d'une approche purement scientifique du risque épidémique

Nous vivons dans un environnement de germes pathogènes où émergent sans cesse des variantes pour lesquelles nous ne disposons de traitements appropriés qu'avec un temps de retard. Le SRAS, qui est très typique du passage à l'homme d'un corona virus provenant de l'animal, illustre bien cette problématique qui parfois impose le recours à des solutions traditionnelles telles que l'isolement des malades ou des cas suspects.

A) La science et la médecine, outils de lutte contre le risque épidémique

Périodiquement, apparaissent de nouveaux virus grippaux provenant vraisemblablement de souches recombinantes issues de foyers animaux asiatiques et transmises à l'homme via le porc ; en 1918, 1957, et 1968 sont apparus successivement les virus H1N1, H2N2 et H3N2. Notre crainte aujourd'hui est liée à l'apparition d'un virus H5N1 qui pourrait aboutir à une pandémie au moins aussi redoutable que la grippe « espagnole » survenue en 1918, qui a tué 24 millions d'individus en quelques mois⁴, soit quatre fois plus que les pertes civiles et militaires de la Grande Guerre.

En 1870, Louis Pasteur a mis en évidence le premier microbe responsable d'une maladie infectieuse, la maladie épidémique des vers à soie. Il a aussi posé les principes de l'asepsie pour éviter la transmission des microbes à un opéré. Grâce à lui et à ses disciples (« Ecole Pasteurienne »), grâce à Robert Koch (qui isole en 1882 le bacille de la tuberculose) et à son école, les causes infectieuses de nombreuses maladies ont été découvertes.

Louis Pasteur est loin d'avoir été isolé ; des médecins comme Semmelweis et Tarnier se sont battus contre la contagion liée aux défauts de lavage des mains des médecins accoucheurs qui transmettent des germes aux femmes saines, engendrant ainsi des fièvres puerpérales mortelles en série.

Toute une génération de vaccins apparaît avec les anatoxines tétanique et diphtérique (Ramon, 1923) et le B.C.G. (Calmette et Guérin, 1921).

Enfin, en 1929, Alexander Fleming découvre la pénicilline et ses propriétés bactéricides, ouvrant la voie au traitement des maladies infectieuses par les antibiotiques.

Durant tout le XXème siècle, on observe dans les pays industrialisés, notamment grâce aux progrès réalisés dans le domaine de l'hygiène une chute de la mortalité causée par les maladies infectieuses, et un allongement de la durée de vie qui se poursuit encore.

B) Le progrès médical a permis l'éradication de certaines maladies

Pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, la possibilité d'éradiquer certaines maladies est devenue envisageable : en 1967, l'OMS a lancé la campagne internationale d'éradication de la variole (qui touchait alors 15 millions de personnes par an et en tuait 2 millions) et a pu annoncer en 1980 qu'elle était en mesure de certifier que la maladie avait disparu de la planète. « Si la variole n'avait pas été vaincue de la sorte, estimait l'OMS en 1998, elle aurait frappé quelque 350 millions de personnes de plus, et en aurait tué 40 millions ».

Toutefois, l'optimisme engendré par cette « épopée » n'est plus aujourd'hui de mise : dès 1945, Alexander Fleming, avait prévu les risques liés à une mauvaise utilisation de sa découverte : « cela aboutirait à ce qu'au lieu d'éliminer l'infection, on apprenne aux microbes à résister à la pénicilline et à ce que ces microbes soient transmis d'un individu à l'autre jusqu'à ce qu'ils en atteignent un chez qui ils provoquent une pneumonie ou une septicémie que la pénicilline ne pourra pas guérir » confiait-il au New York Times.

Ce qui n'était pour Fleming qu'une supposition devint rapidement réalité. Au vu des premières alertes lancées dans les années 60 et 70, les médecins crurent que l'apparition de bactéries résistant aux antibiotiques n'était qu'un phénomène limité qui serait compensé par l'arrivée de nouvelles molécules. Mais aujourd'hui, la résistance, conséquence de l'utilisation massive et croissante de ces médicaments, est qualifiée par la plupart des médecins de « problème majeur pour la médecine du XXIème siècle ». D'autant qu'aucune classe d'antibiotiques nouvelle n'a été découverte depuis 20 ans...

C) Les limites d'une approche purement scientifique

Nous ne disposons contre les virus que d'un nombre très limité de molécules antivirales et des résistances apparaissent (résistance du VIH aux trithérapies notamment).

Les parasites sont ou deviennent résistants à de nombreuses drogues, tels le plasmodium ou la chloroquine, ainsi qu'à d'autres antipaludéens. Leurs vecteurs sont ou deviennent résistants aux insecticides : le moustique anophèle devient résistant au DDT, suite à l'utilisation massive de cet insecticide dans les années 50 et 60, et, tandis que celui-ci était interdit en raison de sa toxicité pour l'environnement et la santé humaine, des solutions de remplacement n'ont toujours pas vu le jour.

Les maladies infectieuses et parasitaires restent très prévalentes dans les pays en développement, de nouvelles maladies infectieuses émergent ou ré émergent de façon permanente tant dans les pays en développement (fièvres hémorragiques...) que dans les pays industrialisés (coqueluche, diphtérie, tuberculose...). On appelle maladies émergentes des maladies infectieuses classiques mais demeurées rares, voire des maladies véritablement nouvelles, au moins pour l'homme, dont le mécanisme causal était préalablement inconnu, qui explosent du fait de conditions socio-économiques, écologiques ou pathologiques nouvelles (Ebola, Legionella, VIH, virus de l'hépatite C, HHV8, etc.). Elles reviennent souvent sous une forme différente, plus sévère, avec des micro-organismes multirésistants aux anti-infectieux (tuberculose).Un troisième concept est celui de maladies de cause infectieuse insoupçonnée ou soupçonnée mais dont l'agent n'avait pu être identifié. Ces maladies n'ont d'émergentes que la reconnaissance récente de leur cause infectieuse grâce aux progrès des outils diagnostiques. Les cancers associés à un agent infectieux en font partie, comme ceux du col de l'utérus. Vos rapporteurs ont été sensibles à l'accent mis par les nombreux médecins auditionnés sur la nécessité de revenir aux principes les plus élémentaires, en particulier le fait que la prévention des maladies infectieuses passe par une bonne hygiène, dont les règles de bases sont parfois oubliées : il est, par exemple, frappant de constater que les cantines scolaires ne sont plus équipées pour permettre à tous les enfants de se laver les mains avant de passer à table, réflexe pourtant élémentaire qu'il conviendrait d'inculquer et de rendre possible dès le plus jeune âge⁵.

Exemples de micro-organismes et de maladies infectieuses
reconnus depuis 1971⁶

Année d'identification	Micro-organisme	Maladie
1975	Parvovirus B19	Exanthème subit, Arthrites, anémies aiguës
1977	· Virus Ebola · Legionella pneumophila	· Fièvre hémorragique · Maladie des Légionnaires
1981	Staphylocoque	Choc toxique
1982	· Escherichia coli 0157 · Borrelia burgdorferi	· Syndrome hémolytique et urémique · Maladie de Lyme
1983	· VIH · Helicobacter pylori	· SIDA · Gastrite/Ulcère gastrique
1988	HHV6	Roséole infantile
1989	Virus de l'hépatite C	Hépatite
1992	· Vibrio cholerae 0139 · Bartonella henselae	· Choléra · Maladies des griffes du chat
1995	HHV8	Maladie de Kaposi
1997	Tropheryma whippelii	Maladie de Whipple
1999	Virus Nipah	Syndromes grippaux Encéphalites

II - Le risque épidémique restera présent

Le risque épidémique et sa perception seront toujours présents dans nos sociétés pour des raisons psychologiques car nous cultivons le culte du risque zéro, tout en aspirant à un mode de vie, par exemple aux voyages touristiques lointains, facteurs de risques ; d'autre part, si le développement économique permet d'éradiquer certains risques infectieux, il en génère d'autres⁷.

C'est un fait, notre environnement est peuplé de micro-organismes : il ne sera jamais stérile, ce n'est ni possible, ni souhaitable.

Néanmoins la sensibilité est grande, et la moindre alerte épidémique rencontre via les médias actuels un écho planétaire.

A) Le risque épidémique frappe d'abord les pays en voie de développement

Plus de 90% des maladies infectieuses surviennent dans les pays en développement, mais les pays industrialisés ne sont pas pour autant à l'abri de la menace microbienne comme l'a montré le développement du sida ces dernières années. Malgré les politiques de vaccination, nous observons une émergence de certaines maladies infectieuses dans les pays occidentaux, voire le retour de maladies que nous pensions en forte régression : leur incidence dans les pays occidentaux a augmenté de 10 à 20% ces quinze dernières années. La coqueluche, par exemple, est en pleine résurgence en France comme aux Etats-Unis.

Il n'en demeure pas moins que les maladies infectieuses sont responsables de 43% du total des décès dans les pays en développement contre 1% dans les pays industrialisés.

Il est frappant de constater que les maladies infectieuses n'ont jamais cessé d'émerger, souvent à l'occasion de drames ou de mutations en profondeur de la société.

Par exemple, la peste noire du Moyen Age, importée d'Asie est probablement associée à l'augmentation du réservoir murin (rat) du bacille pesteux au sein des métropoles grandissantes : la syphilis de la Renaissance suivait les armées de retour des Guerres d'Italie ; le choléra de la période des Grandes Conquêtes suivait les trajets maritimes, ramenant le bacille cholérique de son bassin d'origine.

Nous pouvons également relever que le « sang impur » mentionné par la Marseillaise ferait référence à la syphilis que les armées des coalisés étaient censées propager à l'occasion des guerres révolutionnaires.

Aujourd'hui la précarité, voire l'absence de soins, liée à la clandestinité enracine des foyers de tuberculose alarmants, ayant pour origine des déplacements de population depuis des zones où cette maladie est endémique.

B) Le risque épidémique est sous-évalué dans les pays développés

Le risque infectieux est probablement sous-évalué dans les statistiques précitées, car un certain nombre de maladies peuvent être déclenchées par des virus. Cela est, par exemple, le cas de certains cancers, réalité souvent ignorée : au moins 16% des cancers sont d'origine infectieuse⁸.

Chaque année, 1,5 millions de décès dus à des cancers pourraient être évités si certaines infections étaient prévenues, diagnostiquées et traitées, telles que les infections chroniques dues à Helicobacter pylori qui peuvent se compliquer en cancers et lymphomes de l'estomac, les virus des hépatites B et C qui provoquent des infections chroniques chez un certain pourcentage de personnes infectées et qui peuvent évoluer, en quelques années, en cancer du foie. Certains papillomavirus humains peuvent être associés à des cancers du col de l'utérus, deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde chez la femme.

En outre et heureusement, toutes les maladies infectieuses ne se manifestent pas par des décès, mais bactéries et virus peuvent provoquer des infections persistantes qui évoluent dans certains cas en maladies inflammatoires chroniques.

Par exemple, l'Helicobacter pylori est capable de survivre et de se multiplier dans l'estomac : elle peut y provoquer gastrite chronique et ulcère. Borrelia burgdorferi, transmise par les tiques, est responsable d'arthrites inflammatoires, et parfois de manifestations cardiaques (myocardite, péricardite).

Un certain nombre de maladies infectieuses se sont particulièrement développées en France ces dernières années et leur impact sur la santé publique demande également à être évalué.

Nous pouvons citer en particulier :

- L'hépatite C : on estime que 500 000 à 650 000 personnes sont infectées⁹, mais seulement 350 000 personnes ont été dépistées, dont 50 000 sont actuellement traitées, et on recense 5 000 nouveaux cas par an. Il n'existe aujourd'hui aucun chiffre validé sur la mortalité mais on estime que, si rien n'est fait en matière de dépistage et de prévention, l'hépatite C sera responsable de 10 000 à 15 000 décès en France en 2010¹⁰.

- L'hépatite B : 100 000 personnes seraient porteurs chroniques du virus ; 20 000 nouvelles contaminations et 1 000 nouvelles infections chroniques surviendraient chaque année. On estime qu'environ 1 000 décès annuels sont liés à une infection chronique par le virus de l'hépatite B, en France¹¹.

- La tuberculose : 6 714 malades en 2000. Cette maladie demeure grave car on estime que la mortalité par tuberculose correspond actuellement à 10% des cas déclarés, soit environ 670 décès par an, en raison, le plus souvent, d'un diagnostic posé trop tardivement.

- Les salmonelloses : 12 709 cas de gastro-entérites en 2000 et 152 cas de fièvre typhoïde en 2000¹².

- Les méningites cérébro-spinales : 551 cas dont 56 mortels recensés par le Centre National de Référence des Méningocoques (Institut Pasteur) en 2001.

- La listériose : 220 cas recensés en 2000 dont 20 à 30% mortels.

Aux maladies précitées, il convient d'ajouter des maladies importées ou nouvelles :

- Le paludisme, par exemple, a représenté, en 1999, 7 127 cas, presque tous importés, dont 15 à 20 décès.

- Les shigelloses (dysenteries) sont estimées à 925 en 2000 dont la majorité a été importée.

- La dengue, maladie importée, représente plus d'une centaine de cas par an mais ce chiffre est probablement très sous-estimé car le risque moyen pour un voyageur de contracter la dengue dans une zone endémique est de 1 pour 1000¹³, ce qui logiquement devrait conduire à des chiffres bien supérieurs aux statistiques officielles.

- Le SIDA est apparu au début des années 80 et a très vite constitué une menace majeure : au 31 décembre 2000 en France, le nombre de personnes vivantes atteintes de Sida était compris entre 22 500 et 24 800 et le nombre total de décès depuis le début de l'épidémie entre 36 500 et 39 600. En 1999 et 2000, le nombre de nouveaux cas de Sida s'est stabilisé autour de 1 700 cas annuels et le nombre de décès à environ 1500 par an.

Diverses raisons peuvent conduire à un certain pessimisme :

1) Les bactéries ont une capacité extraordinaire d'adaptation à leur environnement, en particulier animal et humain. Or, il existe toujours une espèce bactérienne adaptée à une situation donnée : par exemple la Listeria monocytogenes, bactérie transmise par l'alimentation, est capable de se multiplier à 4°C, donc dans les réfrigérateurs...mais notre pessimisme doit être nuancé car le réfrigérateur d'aujourd'hui permet des conditions de conservation infiniment meilleure que les garde-manger d'antan ou les conserves insuffisamment stérilisées et certaines salaisons ratées et mortelles à cause de la redoutable toxine botulinique.

2) L'augmentation rapide de la population de la planète, particulièrement dans les pays en développement, maintient une situation alarmante en matière de maladies infectieuses du fait de l'accroissement du réservoir potentiel d'agents pathogènes et de la facilitation de leur transmission par la pauvreté, l'hygiène insuffisante, la malnutrition, la promiscuité, la carence en mesures préventives et curatives.

3) Les modifications écologiques majeures induites dans certaines régions du globe par l'expansion territoriale de l'espèce humaine établissent des conditions, auparavant inexistantes, au cours desquelles l'homme se trouve brutalement au contact d'espèces animales ou de vecteurs lui transmettant des microorganismes Rarement, mais de façon dramatique, ces microorganismes peuvent s'avérer particulièrement pathogènes pour l'homme : virus Ebola, virus de la grippe aviaire, Borrelia burgdorferi...

4) Les voyages, notamment en avion, permettent aux micro-organismes, à travers ceux qui les hébergent, de se déplacer rapidement d'un bout à l'autre de la planète.

C) Le développement du risque épidémique implique une réflexion globale sur notre mode de vie et ses nouveaux dangers.

1) L'action volontaire : le bioterrorisme

Le virus de la variole, les virus des fièvres hémorragiques, le bacille du charbon et la toxine botulinique pourraient être des armes de choix d'Etats ayant un programme d'armes biologiques ainsi que de groupes terroristes.

Ce risque n'est pas simplement virtuel comme l'illustrent les exemples ci-après :

1995 : la secte japonaise Aum Shinrikyo, qui avait lancé du gaz sarin dans le métro de Tokyo, possédait un arsenal de milieux de culture, de toxine botulinique et de cultures de bacille du charbon, ainsi que de drones équipés de pulvérisateurs. Des membres ont avoué être allés au Zaïre en 1992 afin d'obtenir des échantillons de virus Ebola.

1984: la secte américaine Rajneeshee, afin d'influencer le résultat des élections locales, contamine les « salad bars » d'une dizaine de restaurants de « The Dalles » dans l'Oregon avec des échantillons d'une culture de Salmonella. Résultat : 751 cas recensés de salmonelloses, en fait probablement beaucoup plus.

2001 : le 18 septembre, des lettres contenant des spores du bacille du charbon (anthrax) sont envoyées à NBC et au New York Post. Après le 9 octobre, une lettre est adressée au sénateur Daschle, à Washington, et d'autres visent des installations gouvernementales et une poignée de bureaux de poste. Entre octobre et novembre, l'anthrax fait cinq morts aux Etats-Unis.

2) Les facteurs liés à la vie sociale

Le développement est générateur de maladies infectieuses, illustrant l'extraordinaire adaptabilité des micro-organismes pathogènes. Un certain nombre de maladies infectieuses émergentes correspondent paradoxalement à des maladies liées au progrès.

a) Les nouveaux modes d'alimentation

L'industrialisation de la chaîne alimentaire fournit à des agents pathogènes l'occasion de rencontrer l'hôte humain qu'en d'autres circonstances ils n'avaient aucune chance de toucher :

- Elevage intensif : Salmonella, virus grippal (H5N1) chez les poulets.

- Transports et conditions de conservation d'aliments à travers la planète conduisent à de fréquentes ruptures de la chaîne du froid : Listeria, Yersinia.

- Préparation industrielle des aliments, particulièrement des viandes « processées » : E. coli 0157 entérohémorragique (« Big-Mac E. coli »...).

b) Le mode de vie

Les circuits de refroidissement ou de circulation d'eau sont également facteurs de dangers même s'il convient de les relativiser car, dans les siècles antérieurs, le manque de potabilité de l'eau entraînait des problèmes infiniment plus graves que ceux auxquels nous sommes confrontés aujourd'hui. Nous pouvons citer à titre d'exemple :

- Les infections à Legionella pneumophila (maladie du Légionnaire), bactéries qui se multiplient en symbiose au sein d'amibes (Acanthamoeba, Hartmanella) et se développent dans les circuits d'eau, puis se trouvent vaporisées et inhalées, captées par les macrophages pulmonaires où elles retrouvent un environnement similaire à celui des amibes¹⁴.

- Les infections à Mycobacterium avium intracellulaire (pneumopathie) chez les patients immunodéficitaires (SIDA).

c) Le développement des voyages intercontinentaux

La facilité des voyages lointains, pour des motifs de loisirs ou de travail, expose des personnes à des maladies n'existant pas chez elles à l'état endémique, telles que les maladies diarrhéiques, le paludisme, la dengue et les fièvres hémorragiques virales.

d) Des modifications de l'environnement peuvent également jouer un rôle.

La déforestation peut mettre l'homme au contact d'agents pathogènes inconnus jusqu'à présent, tel le virus Guanarito découvert lors d'une épidémie de fièvre hémorragique survenue au Venezuela en 1989, qui a touché 104 personnes dont 26 sont décédées au cours d'une opération de défrichement.

La mise en eau du barrage d'Assouan en Egypte a entraîné des modifications écologiques majeures ; en 1977, 200 000 personnes ont été infectées par la fièvre de la Vallée du Rift et 600 en sont décédées.

3) Le cas particulier des infections nosocomiales

D'après la dernière étude nationale du Réseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (2001), 6,9% des français hospitalisés contractent une infection au cours de leur séjour à l'hôpital. Pour la plupart, ces infections sont relativement bénignes. Elles n'en constituent pas moins un sérieux problème de santé publique puisque les plus sévères d'entre elles sont responsables de plusieurs milliers de décès par an.

Les problèmes entraînés par ces infections sont nombreux mais l'analyse de l'utilisation mal maîtrisée des antibiotiques doit être approfondie, car la proportion de souches multirésistantes en France est parmi les plus élevées d'Europe (35% de l'ensemble des staphylocoques isolés à l'hôpital sont, par exemple, résistants à la méthicilline).

III - Les domaines où l'action des pouvoirs publics doit être déterminante

Les pouvoirs publics conservent dans la prévention et la détection du risque épidémique un rôle déterminant.

A) La politique de surveillance et de prévention

L'exemple du sida, qui a pris les médecins au dépourvu au début des années 1980, a montré la nécessité d'une veille scientifique du risque infectieux.

En effet, les souches bactériennes et virales évoluent et les vaccins dont on dispose ne seront peut-être plus efficaces demain.

Par exemple, dans la « ceinture de la méningite » en Afrique sahélienne, nous voyons émerger de nouvelles souches de méningocoques, responsables de la méningite cérébro-spinale, dont la W 135 ; or les vaccins efficaces ne sont pas toujours disponibles.

Plus près de nous, en France, la coqueluche est en pleine résurgence. Des études ont permis d'expliquer la cause de cette ré-émergence : les jeunes parents vaccinés depuis 25 ans sont mal protégés et peuvent contaminer leur nouveau-né. Or, la coqueluche a longtemps été la première cause de mortalité infectieuse chez les nourrissons de moins de deux mois.

Ces exemples montrent à quel point la surveillance épidémiologique des maladies infectieuses est cruciale. En France, l'Institut national de veille sanitaire joue un rôle majeur dans ce domaine.

La lutte contre les maladies infectieuses passe indubitablement par le diagnostic précoce de la survenue de nouvelles infections, la veille épidémiologique, le développement d'un réseau global d'information et d'alerte, des procédures claires d'intervention sur le terrain.

Il est plus que jamais nécessaire de disposer de réseaux nationaux de santé publique s'appuyant sur des centres de référence : en France, l'Institut national de veille sanitaire finance 38 centres nationaux de référence.

Mais il est également indispensable de développer une coordination européenne et intercontinentale en coopération avec les grands organismes internationaux, en particulier l'Organisation Mondiale de la Santé dont le rôle est majeur.

B) Les perspectives offertes par la recherche

Nous espérons de l'ensemble des recherches une mise au point plus efficace d'outils plus puissants que ceux dont la médecine dispose aujourd'hui. Cela vaut pour les médicaments comme pour le diagnostic et la prévention,dont la vaccination.

Nous ne disposons de vaccins que contre un nombre limité de maladies, tandis que de nouveaux concepts sont probablement à découvrir pour en traiter d'autres.

Il est probable que le développement des recherches dans le domaine du génie génétique facilitera la mise au point de nouveaux vaccins et aidera à diminuer les effets secondaires de ceux qui existent. Par exemple, le premier essai en France de vaccination à base d'ADN nu est en cours au CHU Necker-Enfants Malades avec un candidat vaccin développé à l'Institut Pasteur. Cet essai de phase I est mené sur des porteurs chroniques du virus de l'hépatite B: le vaccin a pour but de bloquer l'évolution chronique de la maladie. Les résultats préliminaires sont attendus à l'automne 2005.

A moyen terme, on espère développer des vaccins contre les maladies respiratoires (nouveau vaccin contre la tuberculose, pneumocoque, virus respiratoire syncytial) et contre les maladies diarrhéiques (choléra, dysenterie bacillaire, ETEC, rotavirus). A plus long terme, contre le VIH, le VHC et le paludisme... Mais le travail à accomplir est long et la tâche particulièrement ardue.

Nous essaierons d'aborder le risque épidémique dans tous ces aspects en partant d'une définition médicale : il s'agit pour nous des maladies transmises par des micro-organismes (jusqu'aux formes les plus élémentaires d'agents infectieux que sont les prions) ou des vecteurs tels que les parasites.

Les pathologies étudiées « correspondent aux atteintes simultanées d'un grand nombre d'individus d'un pays ou d'une région par une maladie particulière »¹⁵ ce qui peut exclure des maladies qui touchent des populations en nombre significatif (saturnisme, asbestose...) mais n'ont pas ce caractère d'atteinte simultanée. De ce fait, elles relèvent d'un autre champ d'investigation. Nous essaierons d'éviter également de dresser un catalogue des maladies infectieuses pour nous attacher aux problématiques posées aux pouvoirs publics car l'ambition de ce rapport est de proposer des solutions concrètes et adaptées. Aussi, nos analyses s'articuleront-elles autour de trois pôles : l'omniprésence du risque épidémique, l'alerte et la réponse à apporter et l'évolution dans l'avenir du risque épidémique.

Caractéristiques annuelles de la mortalité générale
Dernière mise à jour : mars 2005 source INED


Années	Espérance de vie (ans)				Survivants à 60 ans (p. 1000 à la naissance)		Taux de mortalité (p. 1000 nés vivants)
	A la naissance		A 60 ans		Survivants à 60 ans (p. 1000 à la naissance)		Taux de mortalité (p. 1000 nés vivants)
	H	F	H	F	H	F	Infantile(1)	Néo-natale(2)
1981	70,4	78,5	17,3	22,3	793	906	9,7	5,5
1982	70,7	78,9	17,6	22,7	795	908	9,5	5,3
1983	70,7	78,8	17,6	22,6	797	908	9,1	5,0
1984	71,2	79,3	17,9	23,0	801	912	8,3	4,7
1985	71,3	79,4	17,9	23,0	803	913	8,3	4,6
1986	71,5	79,7	18,1	23,2	807	915	8,0	4,3
1987	72,1	80,3	18,4	23,7	814	918	7,8	4,1
1988	72,3	80,5	18,7	23,9	816	919	7,8	4,1
1989	72,5	80,6	18,8	24,0	818	920	7,5	3,8
1990	72,8	81,0	19,0	24,2	822	923	7,3	3,6
1991	72,9	81,1	19,2	24,4	824	923	7,3	3,5
1992	73,2	81,4	19,4	24,6	827	925	6,8	3,3
1993	73,3	81,4	19,4	24,6	828	924	6,5	3,1
1994	73,7	81,8	19,7	25,0	832	926	5,9	3,3
1995	73,9	81,9	19,7	24,9	836	928	4,9	3,0
1996	74,1	82,0	19,7	25,0	841	929	4,8	3,1
1997	74,5	82,3	19,9	25,2	847	931	4,7	3,1
1998	74,8	82,4	20,0	25,3	850	931	4,6	3,1
1999	75,0	82,5	20,2	25,3	852	932	4,3	2,8
2000	75,3	82,8	20,4	25,6	854	933	4,4	2,9
2001	75,8	82,9	20,6	25,7	855	933	4,5	3,0
2002*	75,6	83,0	20,8	25,8	857	934	4,1	2,7
2003*	75,9	82,9	20,8	25,6	-	-	4,0	2,7
2004*	76,7	83,8	21,5	26,5			3,9
* Provisoire (1) Décès avant un an pour 1000 enfants nés vivants (2) Décès avant 28 jours pour 1000 enfants nés vivants Source : Insee, Bilan démographique

Taux comparatifs de mortalité par grands groupes

de causes de décès
Dernière mise à jour : mars 2005 source INED


Grands groupes de causes de décès (p. 100 000)
Hommes	Tumeur	Maladies cardio-vasculaires	Mal. infectieuses Mal. de l'app. respiratoire	Autres maladies	Morts violentes	Causes de décès non décl. ou mal définies	Toutes causes
1986	311	330	87	155	110	61	1 054
1987	313	310	80	144	102	59	1 008
1988	312	293	80	141	102	53	980
1989	310	280	82	138	103	54	969
1990	305	267	86	135	102	50	945
1991	303	265	85	129	99	48	930
1992	301	255	87	125	97	48	913
1993	299	255	90	125	96	45	909
1994	291	240	85	124	92	46	878
1995	288	241	88	123	90	43	872
1996	286	239	86	122	86	45	865
1997	280	233	79	121	86	44	843
1998	286	235	80	131	87	48	868
1999	282	231	80	134	86	47	861
2000	280	223	71	137	81	45	836
Femmes
1986	138	195	41	94	49	39	556
1987	138	182	34	88	46	37	525
1988	138	174	35	89	45	34	515
1989	137	167	37	87	45	34	507
1990	134	159	38	86	44	32	493
1991	133	157	36	84	43	30	484
1992	132	151	38	80	41	30	472
1993	133	149	40	82	41	29	475
1994	130	140	37	81	39	28	454
1995	130	139	38	81	39	28	455
1996	130	138	39	80	37	29	452
1997	127	131	37	77	36	27	435
1998	130	135	38	87	37	30	457
1999	131	130	38	88	37	29	452
2000	129	124	33	90	34	27	438
Source : F. Meslé, d'après données INSERM, in F.Prioux, "L'évolution démographique récente en France ", Population, 2004,5

Première partie :
Le risque épidémique est omniprésent

« Je pense que ce sujet est excessivement important. J'ai souhaité venir parce que je crois que l'on peut évoquer de nombreux sujets en médecine, croire que tout est réglé, mais le risque épidémique est le plus dangereux, et il est permanent. Nous avons tendance, dans nos sociétés modernes et occidentales, à l'oublier. Nous vivons chaque jour avec ce risque épidémique...Si le risque épidémique est aujourd'hui d'actualité, ce n'est pas tant en raison de la grippe saisonnière, qu'en raison du SRAS et de la pandémie grippale d'origine aviaire. L'épidémie de SRAS, plus que toutes les autres semble-t-il, a montré à quel point la survenue d'une infection inconnue - j'insiste sur le mot « inconnue » -, capable de se diffuser en quelques semaines sur la planète, grâce aux moyens de communication modernes, pouvait répandre la peur, déstabiliser les sociétés et les systèmes de santé les plus évolués. »

Philippe Douste-Blazy

Ministre de la Santé¹⁶

Chapitre I :
Les facteurs d'accroissement du risque épidémique
dans les pays tempérés

« La définition de base d'une épidémie est simplement l'augmentation significative de la fréquence d'une maladie, au-delà de ce qui est observé habituellement. Cette définition est relative... Les épidémies ne sont pas toutes d'origine infectieuse, cette définition englobe les épidémies comme celle de diabète qui se développe aujourd'hui, d'autres maladies auto-immunes et même l'obésité, dont les sources sont assez mal comprises, connues et contrôlées, possiblement liées aux comportements et à l'environnement. Cela a été dit, la lutte contre les maladies infectieuses, puisqu'il s'agit principalement d'elle, est une lutte qui ne peut avoir de fin... »

Cette définition donnée par le Directeur général de l'Institut Pasteur¹⁷ illustre la difficulté de parler aujourd'hui du risque épidémique dans les pays développés dans la mesure où les média attribuent le terme d' « épidémie » à toute maladie concernant plusieurs personnes, sans référence au caractère infectieux.

Ne pouvant aborder l'ensemble de ces questions, notre étude se limitera au risque infectieux qui, loin de disparaître, suscite aujourd'hui l'inquiétude des responsables de la santé publique.

En effet, plusieurs facteurs conduisent au contraire à un accroissement du risque épidémique. Nous sommes aujourd'hui dans une situation pour le moins paradoxale : le risque épidémique diminue, voire est éradiqué pour certaines maladies, mais l'apparition de nouvelles épidémies est un fait et des maladies connues génèrent de nouvelles problématiques, par exemple la résistance aux antibiotiques.

La distinction entre les pays du nord et les pays de la zone tropicale que nous avons retenue garde sa pertinence car de nombreuses maladies, comme le paludisme, ne se trouvent à l'état endémique que dans les pays du Sud et, il est un fait, le risque épidémique varie considérablement selon la zone géographique, même si le mode de vie moderne et le développement des transports et des migrations peuvent entraîner une certaine dispersion de pathologies d'origine tropicale.

Section 1
Les sources de l'accroissement du risque épidémique

L'effet des migrations sur les épidémies a été illustré historiquement lors de la conquête de l'Amérique latine par les conquistadors. Les populations indiennes ont été décimées par des virus amenés par le conquérant, par exemple la rougeole et la variole ; ceux-ci se sont révélés être extrêmement virulents sur des organismes qui, du fait de la coupure absolue que représentait l'océan Atlantique, n'avaient jamais été à leur contact. En sens inverse, les conquérants ont ramené en Europe des maladies telles que la syphilis.

Aujourd'hui, la rapidité et l'ampleur des échanges humains font de la lutte contre les maladies infectieuses une problématique mondiale car aucun état ne peut songer à s'abriter derrière ses frontières.

Le risque épidémique est universel. Tous les pays connaissent des épidémies et les pays développés ont leurs propres épidémies internes : par exemple, l'épidémie de « vache folle » est née en Europe, et elle est directement issue d'un mode d'alimentation du bétail¹⁸.

Nous sommes donc confrontés à des facteurs d'accroissement du risque épidémique endogène et exogène.

1) Les conditions de vie

La très forte chute de la mortalité liée aux épidémies au cours du vingtième siècle résulte d'abord de l'amélioration de l'hygiène qui, pour bon nombre de scientifiques, a eu un impact supérieur au progrès de la médecine. Deux facteurs ont été absolument déterminants au cours du XIXème siècle : l'apport d'eau dans les villes qui a été multiplié par un facteur allant de cinq à vingt en un siècle, ainsi que l'invention de la tinette à évacuation par l'eau.

Paradoxalement, aujourd'hui, les populations ont tendance à abandonner des règles élémentaires d'hygiène tout en exigeant, en particulier dans le domaine de l'alimentation, des produits de plus en plus aseptisés qui peuvent les fragiliser car nos organismes ne sont plus immunisés contre des germes auxquels ils ne sont plus confrontés.

S'il est impératif d'avoir une bonne hygiène, l'excès d'asepsie peut être contre-productif. Ce sujet n'est pas encore parfaitement exploré par les scientifiques. Il convient de se garder de toute conclusion catégorique mais l'une des sources de la recrudescence des allergies pourrait se situer dans le fait que les petits citadins, à la différence des ruraux, ne sont pas assez confrontés aux micro organismes dans leur enfance et ont pour cette raison un système immunitaire moins résistant à l'âge adulte. Les défenses immunitaires ont besoin d'être stimulées pour se renforcer. Dans le cas des enfants des villes, une autre source repérée est l'accroissement de la pollution de l'air.

2) L'âge

La vulnérabilité de la population des pays occidentaux s'accroît également du fait du vieillissement de la population car les défenses immunitaires déclinent avec l'âge.

Certaines maladies infectieuses touchent de ce fait beaucoup plus durement les personnes âgées, il en est ainsi de la légionellose ou de la grippe. Ce fait est déjà intégré dans certains aspects de la législation puisque le fonds national de prévention de la grippe prend en charge la vaccination de 5,2 millions de personnes âgées de plus de soixante cinq ans ou en affection de longue durée.

Nous pouvons estimer que cette action permet de sauver, suivant l'ampleur des épidémies, entre 3000 et 6000 vies chaque année, la grippe étant toutefois à l'origine du décès annuel de 1500 à 1800 personnes ; 8 millions de prises en charge sont envoyées aux personnes âgées de plus de soixante cinq ans et se traduisent par 5,2 millions de personnes vaccinés.

Le coût de l'action conduite par la CNAMTS s'élève entre 12 et 13 millions d'euros chaque année, excluant la prise en charge des consultations. Il est difficile d'évaluer le coût de ces dernières car nous ne constatons pas d'augmentation du nombre des consultations lors de la période de vaccination antigrippale, ce qui conduit à penser que les patients procèdent à la vaccination à l'occasion de visites auxquelles ils se seraient rendus de toute façon. Si, malgré cette réserve, nous intégrons les visites, le coût global de cette action peut être évalué à 140 millions d'euros.

La Caisse nationale d'assurance maladie évalue l'avantage financier qu'elle retire de cette vaccination à 30 millions d'euros par an. Il convient de noter qu'une étude américaine montre un retour financier de 9 par investi pour les personnes âgées de plus de 65 ans, cette vision comptable s'ajoutant, et non se substituant à l'aspect humain.

L'exemple de la grippe illustre la nécessité de prendre en compte le vieillissement de la population dans la mise en œuvre des politiques de santé. La part grandissante des personnes âgées dans les sociétés occidentales, phénomène heureux car il est la traduction de l'allongement de la durée de vie, implique la présence d'un nombre croissant de personnes plus fragiles devant les maladies infectieuses.

Les 14 800 décès¹⁹ de personnes essentiellement âgées survenus lors de la canicule d'août 2003 ont dramatiquement illustré cette donnée nouvelle et montré qu'elle était encore insuffisamment intégrée dans les politiques publiques

3) L'urbanisation

L'accroissement de la population urbaine constitue historiquement le principal facteur ayant permis la propagation des épidémies. La dernière épidémie de peste connue par la France est arrivée à Marseille, s'est propagée par le non respect des règles de quarantaine et ensuite par les échanges commerciaux.

De ce fait, très tôt, ceux qui le pouvaient, cherchaient à se réfugier à la campagne. Ses contemporains ont, par exemple, beaucoup reproché à Montaigne de ne pas être resté dans la ville de Bordeaux, dont il était le Maire, confrontée à une épidémie. Bien que l'épidémie débutât souvent dans les quartiers portuaires pauvres et insalubres, on réalisa très vite que la mort frappait sans distinction sociale ou sexuelle. Et qu'en conséquence, l'isolement à la campagne était l'unique protection.

Aujourd'hui, ce n'est pas tant l'urbanisation que les conséquences de l'organisation sociale des grandes cités, avec la nécessité de prendre des transports en commun et la promiscuité pouvant en résulter aux heures de pointe, qui sont facteurs de diffusion des épidémies. La surveillance rigoureuse des réseaux de distribution d'eau est également facteur de prévention en permanence.

Machupo
Quand une révolution pousse l'homme vers les forêts...Le virus Machupo est apparu en Bolivie en 1952. Une révolution avait alors poussé les populations vivant dans la plaine du Béni, à l'est du pays, à proximité de la limite de la forêt amazonienne, où ils développèrent une agriculture de subsistance. Le rongeur réservoir du virus Machupo (Callomys callosus) est plutôt antropophile : il pénètre dans les maisons. Une épidémie a fait 650 malades et 122 morts en 1963-64. Grâce à une lutte engagée contre ce rongeur, les contaminations humaines ont ensuite disparu, dès 1974. Mais durant l'été 1994, le virus a frappé à nouveau, au même endroit, contaminant sept personnes d'une même famille...
Guanarito
Ou comment attraper un virus en défrichant une forêt...

Ce virus a été découvert lors d'une épidémie survenue au Venezuela en 1989, qui a touché 104 personnes dont 26 ont décédé. Les 15 premiers cas sont survenus dans une communauté rurale du centre du pays, qui avait entrepris de défricher une zone forestière. Le réservoir du virus est désormais connu : le rongeur Zygodontomis brevicauda. Lorsque les paysans se sont mis à défricher la forêt, ils ont soulevé des poussières infectées par les urines ou les excréments desséchés des rongeurs. La contamination a donc eu lieu par voie respiratoire, un des modes de transmission les plus fréquents de ces virus.

Source Institut Pasteur

4) L'importance des migrations

Ce n'est pas un hasard si aujourd'hui les principaux foyers de tuberculose se situent dans des lieux où il existe une certaine promiscuité. La peste noire, arrivée d'Asie par les routes de la soie maritimes et terrestres, est réputée avoir exterminé la moitié de la population européenne, soit entre 20 et 30 millions de personnes. Ceci nous rappelle que les déplacements humains sont les vecteurs naturels des épidémies et par là de tentations xénophobes.

L'hémorragie humaine causée par la « grande peste » a exacerbé la haine de populations qui accusèrent les juifs et les lépreux de répandre le mal en empoisonnant l'eau des puits. Le pape Clément VI dut alors ouvrir les portes des Etats pontificaux d'Avignon et du Comtat Venaissin à tous ces persécutés, interdisant rigoureusement les massacres, comme celui qui eut lieu à Strasbourg (alors territoire de l'empire germanique) où 900 juifs furent brûlés vifs.

La propagation des maladies infectieuses par les transports est aujourd'hui une donnée permanente du monde et des méthodes efficaces pour enrayer les épidémies, telles l'autarcie et la quarantaine, sont aujourd'hui difficilement praticables. Or, la peste de 1347 est passée directement de Bordeaux à Londres par le commerce du vin, avec une escale à Rouen, grâce à laquelle elle est remontée via la Seine jusqu'à Paris.

Il serait trompeur de raisonner sur la base d'exemple comme le SRAS où la maladie a été rapidement enrayée car la transmission d'épidémie à travers le monde se réalise également pour des maladies, telle la tuberculose, auxquelles les média accordent peu d'attention.

Les microbes ne connaissent pas les frontières, ils voyagent avec les avions, de façon extrêmement rapide. Ils ne sont d'ailleurs pas les seuls à voyager puisque la résistance aux antibiotiques voyage également à grande vitesse et, lorsqu'un nouvel antibiotique est créé, nous voyons la résistance apparaître en un lieu et se propager en quelques semaines dans d'autres pays de la planète.

« Les circonstances de survenue sont toujours les mêmes, on observe la contamination au départ d'un petit nombre de personnes, généralement à partir d'une même source environnementale... Souvent, ces épidémies sont des foyers qui se révèlent limités dans l'espace et dans le temps.... Le seuil de cas atteint le niveau où une épidémie de grande ampleur risque de se développer, c'est du moins ce que montrent les modèles mathématiques qui sont divers, mais qui montrent tous un effet de seuil en matière de développement des épidémies »²⁰

Les échanges sont aujourd'hui, à l'évidence, le principal vecteur de diffusion des épidémies et en tous cas de la rapidité de propagation.

5) Le réchauffement climatique

Le réchauffement climatique aura des effets sensibles, bien avant que nous constations de visu l'élévation du niveau des océans, par la remontée vers le nord de maladies tropicales. La remontée vers le nord d'algues marines ou de poissons en constitue déjà un signe indiscutable²¹.

La notion de réchauffement climatique n'implique pas une augmentation considérable de la température ambiante. Par exemple la fièvre catarrhale ovine, propagée par un petit diptère, a beaucoup progressé ces dernières années sur le pourtour méditerranéen. Or, une augmentation de 1° centigrade de la température moyenne permet à ce vecteur d'accroître son aire de répartition de 90 en latitude et de 150 m en altitude ce qui, s'agissant d'un insecte qui se trouve sur le pourtour méditerranéen, est suffisant pour lui permettre d'atteindre la France.

S'agissant des maladies infectieuses « Le réchauffement climatique a un impact de remontée vers le Nord de ces vecteurs et donc sur un certain nombre de maladies, dont des zoonoses, par exemple :

- La fièvre du Nil occidental (West Nile) a envahi tous les États-Unis en quelques mois et nous avons connu quelques épisodes en France et en Europe. C'est un Culicoides qui est responsable de cette transmission, il remonte vers le Nord à la faveur du réchauffement climatique.

- Il est également possible de citer des zoonoses bien plus graves, comme la fièvre de la vallée du Rift qui n'a pas encore touché l'Europe, mais qui le pourrait, au travers de l'arrivée de moustiques (Aedes et Culex) ; là encore il s'agit d'une conséquence du réchauffement climatique avec une remontée vers le Nord de ces moustiques. »²²

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) a publié, le 11 avril 2005, un rapport particulièrement intéressant sur l'évaluation du risque d'apparition et de développement de maladies animales compte tenu d'un éventuel réchauffement climatique. Ce rapport est riche en informations et, surtout il permet de préciser ce qu'intuitivement nous ressentons.

A l'issue d'un processus de hiérarchisation des risques, les experts de l'Agence ont identifié six maladies à surveiller en priorité compte tenu des éventuelles répercussions sanitaires et économiques de leur développement :

· la fièvre de la vallée du rift ;

· la fièvre de West Nile ;

· la leishmaniose viscérale ;

· les leptospiroses ;

· la fièvre catarrhale ovine ;

· la peste équine.

Principaux impacts du changement climatique sur les écosystèmes
(d'après Chan et al. 1999)

Source : Rapport de l'AFSSA sur l'évaluation du risque d'apparition et de développement de maladies animales compte tenu d'un éventuel réchauffement climatique - 11 avril 2005

L'AFSSA recommande :

· un renforcement de la surveillance de ces maladies sur le territoire, la mise en place de systèmes d'alerte et la définition de plans d'urgence ;

· le développement de la recherche sur la prévention et de traitement de ces maladies et la création de réseaux de compétences à l'échelle européenne pour favoriser les collaborations ;

· la formation et l'information du public et des professionnels de santé.

Les tableaux qui suivent, extraits de ce rapport, nous donnent une idée extrêmement précise des risques encourus.

Probabilité d'évolution épidémiologique des maladies examinées en fonction du changement climatique

Source : Rapport de l'AFSSA sur l'évaluation du risque d'apparition et de développement de maladies animales compte tenu d'un éventuel réchauffement climatique - 11 avril 2005

Conséquences sanitaires des maladies retenues pour les populations animales (en fonction de la prévalence actuelle et de la gravité clinique moyenne chez l'animal)

Conséquences sanitaires des maladies retenues pour la population humaine (en fonction de la prévalence actuelle et de la gravité clinique moyenne chez l'homme)

Source : Rapport de l'AFSSA sur l'évaluation du risque d'apparition et de développement de maladies animales compte tenu d'un éventuel réchauffement climatique - 11 avril 2005

Conséquences économiques collectives chez l'animal des maladies retenues examinées dans un contexte de changement climatique en France métropolitaine

Source : Rapport de l'AFSSA sur l'évaluation du risque d'apparition et de développement de maladies animales compte tenu d'un éventuel réchauffement climatique - 11 avril 2005

6) L'évolution des comportements humains et des modes d'alimentation

Longtemps nous avons cru que l'homme était protégé des virus des animaux par la notion de barrière d'espèce.

Le franchissement de la barrière d'espèce peut-être définie comme une mutation imprévisible d'un virus, modifiant son pouvoir de réplication et ses effets pathogènes chez un hôte différent, en particulier l'homme. Elle est favorisée par la concentration des espèces qui augmentent le risque d'exposition.

Il est maintenant avéré que des modifications dans le cycle de multiplication d'un virus peuvent conduire à des réplications pouvant passer d'une espèce à l'autre, en particulier de l'animal à l'homme. Ces phénomènes sont favorisés par la concentration des animaux ce qui induit une forte augmentation des opportunités d'échanges de matériel génétiques entre virus (recombinaison) et de souches entre espèces (contamination).

Certains virus qui, à l'état naturel, sont incapables d'infecter l'homme lors d'un contact direct avec des animaux infectés ou un environnement souillé peuvent représenter un danger lors de l'utilisation de produits médicamenteux d'origine animale. Par ailleurs de nouvelles maladies infectieuses peuvent émerger suite à l'introduction d'un nouvel agent pathogène ou l'adaptation d'un agent existant ou à une modification dans les pratiques d'élevage.

L'agriculture a bouleversé ses méthodes de production au cours des cinquante dernières années et cela n'est pas sans liens avec le développement de nouvelles maladies infectieuses qui trouvent leur origine chez l'animal

L'élevage extensif, qui semble plus respectueux des animaux, de leur bien-être et de la santé, présente l'inconvénient de faciliter les contacts entre les animaux domestiques et la faune sauvage et, par là, peut devenir un facteur de risque.

La description de l'exemple de la grippe, qui suit, illustre ce phénomène :

Un virus qui vient des oiseaux : L'exemple de la grippe

Où dorment ces virus pendant des années ?
Sans doute chez les animaux et notamment les porcs et les oiseaux. Les oiseaux sont vraisemblablement l'hôte original des virus de la grippe : ils servent de réservoirs à tous les sous-types de virus A. Les réservoirs animaux jouent un rôle important dans l'apparition de nouveaux virus chez l'homme. L'exemple le plus documenté est l'apparition du virus de Hong Kong en 1968. Ce nouveau virus s'est rapidement étendu aux pays voisins puis au monde entier en l'espace d'une année. Les virus humains qui circulaient seuls depuis 1957 appartenaient au sous-type A (H2N2). Deux gènes dont un gène majeur ont alors été remplacés par leurs équivalents de virus aviaires : H3 a remplacé H2.

Les pandémies de grippe prennent souvent naissance en Extrême-Orient où la population très dense vit en contact étroit avec les animaux. L'élevage conjoint du porc et du canard favorise le passage du virus de l'animal à l'homme. Les canards domestiques sont contaminés par des canards sauvages migrateurs. Les porcs respirent de grandes quantités de virus aviaires. Si le porc est également contaminé par un virus humain, un virus hybride peut apparaître. Ensuite, les fermiers sont contaminés par voie respiratoire par le nouveau virus. Après quelques mutations, le virus s'adapte à l'homme et commence à se répandre dans la population.

Les virus grippaux des oiseaux constituent un gisement de gènes viraux. On pensait jusqu'à récemment que ces virus n'infectaient pas l'homme mais pouvaient infecter le porc, que des virus humains peuvent aussi contaminer. Le porc semblait être l'intermédiaire obligatoire entre l'oiseau et l'homme. L'épisode de "la grippe du poulet" survenu à Hong-Kong en 1997 a cependant montré que des virus aviaires pouvaient directement provoquer des cas humains de grippe, parfois sévères : 18 personnes furent touchées dont 6 décédèrent. Le même virus aviaire (H5N1) infecta en 2003 deux autres personnes dont une mourut, toujours à Hong Kong. Deux cas en 1999 et un en décembre 2003 ont encore été recensés dans cette ville, mais dûs à un autre virus aviaire A(H9N2). Un troisième virus aviaire A(H7N7) a provoqué la mort d'un vétérinaire et touché 83 personnes aux Pays-Bas en avril 2003.

(source : Institut Pasteur)

Le risque d'épizooties animales est très important et des alertes ont lieu régulièrement comme cela est illustré dans le tableau ci-dessous²³.

En Europe, les élevages industriels concentrent le risque à cause de la promiscuité et de l'homogénéité des espèces. Ceci les oblige à une très haute biosécurité acquise au prix d'une hygiène quasi-clinique, de vaccinations et d'antibiotiques, aux dépens de la vie extérieure du cheptel et de son caractère de viande « naturelle ».

Inversement, le retour accru à des exploitations en plein air, à partir d'espèces issues des élevages, permet un contact étroit avec la faune sauvage, notamment les oiseaux migrateurs, qui favorise certaines épizooties.

Des recherches intensives dans ce domaine seront nécessaires pour trouver un équilibre satisfaisant entre l'élevage extensif qu'intuitivement nous appelons de nos vœux et la sécurité sanitaire offerte par des élevages fermés.

Toutefois les conditions diffèrent entre le reste du monde et l'Asie du Sud-Est où l'augmentation rapide de la densité des petits élevages liée à la proximité sur un même territoire d'élevages de porcs et de poulets, crée un environnement favorable à la grippe aviaire.

Ce mouvement se constate notamment en Asie du Sud-Est où se sont développés le SRAS, l'influenza aviaire et, peut-être, en Afrique avec l'Ebola, liée à des nouveaux commerces, à des nouveaux marchés où l'on trouve un grand nombre d'animaux, des espèces différentes sur le même lieu et, bien entendu, une forte concentration humaine.

Si l'influenza aviaire découle de conditions commerciales tout à fait particulières, le SRAS provient d'une région de Chine où l'on consomme une variété de civette palmée dont nous ne sommes pas encore certains qu'ils sont à l'origine du virus.

Le cas du virus de l'Ebola (et probablement de la fièvre de Marburg) est également très intéressant : à l'instar d'autres virus elle peut avoir des sources simiesques telles que les rétrovirus ou la déforestation. Les contacts de la population humaine et des chasseurs avec le dépeçage des grands singes peuvent amener une sortie de ces virus par un contact étroit avec la population animale.

Un autre facteur réside dans l'évolution des procédés technologiques de l'industrie agro-alimentaire, par exemple l'origine des encéphalites spongiformes bovines (ESB) viendrait de la modification des procédés technologiques de traitement des farines animales.

Il est important de relever qu'il n'y a plus aujourd'hui que 300 vétérinaires spécialisés dans les productions alimentaires en France sur 14 000 et que ce phénomène, allié à la désertification rurale qui rend plus difficile le suivi des cheptels par les vétérinaires, est extrêmement inquiétant.

Le dernier facteur particulièrement important réside dans les mouvements illégaux ou incontrôlés d'animaux et de produits d'origine animale.

1. Le trafic d'espèces protégées et l'insuffisance patente des contrôles vétérinaires pour les animaleries peuvent être à l'origine d'importations de maladies tropicales.

2. Les fêtes religieuses imposant le sacrifice d'animaux peuvent, lorsque l'abattage se fait en dehors de tout contrôle sanitaire, conduire à des TIAC (toxi-infection alimentaire collective).

3. La fièvre aphteuse, qui n'est pas une zoonose²⁴ et qui s'est développée au Royaume-Uni en 2001, trouve son origine dans les eaux grasses (déchets de cuisine) d'un restaurant asiatique qui ont été données, sans respect des réglementations européennes, à un élevage de porc qui a ensuite contaminé tout le pays et une grande partie de l'Europe.

4. Enfin, en cas de contamination non déclarée, les transports d'animaux vivants, comme la diffusion d'aliments frelatés sont facteurs d'extension de l'épidémie.

Section 2 :
L'apparition de pathologies nouvelles liées au mode de vie : L'exemple de la légionellose

« La protection de la vie individuelle est plus que jamais au cœur de nos sociétés fortement sécularisées. L'entretien des corps par le sport, la diététique, les préoccupations esthétiques, l'ampleur de la demande des soins médicaux en fournit des indices. La manifestation de phénomènes épidémiques est par conséquent perçue par nos contemporains comme une incongruité au cœur de nos sociétés riches, comme une sorte de menace de régression et de déclassement sur l'échelle internationale dont la cause ne peut finalement se situer que dans quelques dysfonctionnements plus ou moins coupables ou inattentifs de notre société »²⁵.

Due à une bactérie, hôte naturel de l'environnement hydro tellurique, la légionellose a été identifiée il y a une trentaine d'années dans les pays occidentaux, où elle se développe en relation avec le progrès technique et l'augmentation de la fréquence du terrain favorable aux infections de la population (vieillissement, maladies chroniques, terrain pulmonaire, tabagisme...).

Cette infection pulmonaire est causée par une bactérie qui fut découverte à la suite d'une épidémie de pneumonie affectant de nombreux participants d'un congrès d'anciens combattants de la légion américaine réunis dans un hôtel à Philadelphie en 1976 : elle fut en conséquence dénommée Legionella.

La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol. Aucune transmission inter humaine n'a été à ce jour démontrée et la période d'incubation est de 2 à 10 jours.

La légionellose affecte essentiellement les adultes et touche plus particulièrement les personnes présentant des facteurs favorisants : âge avancé, maladies respiratoires chroniques, diabète, maladies immunodépressives, traitements immunosuppresseurs, tabagisme, alcoolisme.

La légionellose se traduit par un état grippal fébrile et une toux initialement non productive. Certains patients peuvent présenter des douleurs musculaires, une anorexie et quelquefois des troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel. L'état grippal s'aggrave rapidement et fait place à une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation. La maladie peut être mortelle dans 10 à 30 % des cas.

Le diagnostic clinique doit être confirmé par un des examens biologiques suivants : isolement de la bactérie dans un prélèvement bronchique, présence d'antigène soluble dans les urines, augmentation des titres d'anticorps par quatre entre deux prélèvements sanguins successifs, immunofluorescence directe positive.

Dans la majorité des cas, avec la mise sous traitement antibiotique du patient (macrolides ou fluoroquinolones), l'évolution est favorable. Le traitement est d'autant plus efficace qu'il est mis en œuvre rapidement.

En France, il y a eu 1 044 cas déclarés en 2003, l'incidence représente 1,8 cas pour 100 000 habitants.

Légionellose :
Le point sur la situation nationale au 25 août 2004 (source InVS)

A ce jour, l'Institut de veille sanitaire a répertorié 550 cas de légionellose en France pour l'année 2004 (de janvier au 25 août). En 2003, 1 044 cas de légionellose (parmi lesquels 129 personnes décédées) avaient été recensés, dont 597 sont survenus avant la fin du mois d'août 2003.

La légionellose affecte essentiellement les personnes fragilisées. Elle se traduit par une pneumopathie sévère. Le diagnostic clinique doit, dans tous les cas, être confirmé biologiquement. Dans la majorité des cas, avec un traitement antibiotique précoce et adapté, l'évolution est favorable. La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol. Il n'y a pas de transmission interhumaine pour cette maladie. La période d'incubation est de 2 à 10 jours.

Pour les cas sporadiques, qui sont les plus fréquents, l'identification de la source de contamination est difficile et rare, ce qui rend leur prévention difficile. Les dernières données de surveillance, disponibles sur le site de l'Institut de veille sanitaire indiquent qu'en 2003, trois épidémies de légionellose communautaires sont survenues (à Montpellier, à Poitiers et dans le Pas-de-Calais), impliquant 141 personnes et causant 22 décès. Cet été, deux épidémies communautaires définies par une concentration inhabituelle de cas dans le temps et dans l'espace ont été identifiées : l'une à Nancy (11 cas du 15 juillet au 7 août) et l'autre, à Strasbourg (9 cas du 9 au 20 août). Chacun de ces deux épisodes de cas groupés a été détecté respectivement par la Ddass de Meurthe-et-Moselle et du Bas-Rhin précocement (à partir du 2ème cas). Les Ddass de Meurthe-et-Moselle et du Bas-Rhin, en collaboration avec les Drire de Lorraine et d'Alsace, avec le soutien de l'InVS et du CNRL et sous la supervision de la DGS ont entrepris une recherche active de la source de contamination pour ces 2 épisodes.

Pour l'épidémie de Nancy, qui semble en régression, 3 tours aéro-réfrigérantes (TAR) sur 57 répertoriées comme sources potentielles étaient contaminées. Cependant, la comparaison des souches de ces TAR avec celle identifiée chez un des malades de l'épidémie n'a pas permis d'identifier formellement la source de cet épisode.

L'enquête de l'épisode de Strasbourg est en cours. Une information du public et de la communauté médicale a été effectuée par la Ddass dans un but de détection et de prise en charge précoce des malades.

Si on exclut ces deux épisodes, le nombre de cas survenus depuis le 1^er juin 2004 en Lorraine et en Alsace reste comparable à ceux de 2003 et 2004.

Les données disponibles, à ce jour, à l'InVS permettent d'affirmer qu'il n'existe par actuellement de recrudescence de la légionellose en France. Le nombre de cas notifiés à l'InVS à la date du 25 août 2004 n'est pas supérieur à celui observé pour la même période lors des 2 années précédentes...

Par ailleurs, le niveau d'incidence dans notre pays (nombre de nouveaux cas annuels rapporté à l'ensemble de la population) de 1,8 pour 100 000 habitants est dans la moyenne européenne, le pays le plus touché étant l'Espagne avec 2,9 cas pour 100 000 habitants...

1) Le risque de contamination par légionelle est omniprésent

Comme l'a souligné le Professeur Jérôme Etienne²⁶, « la bactérie responsable de la légionellose se retrouve d'abord naturellement dans l'eau des lacs et des rivières et c'est l'homme, en développant des réseaux d'adduction d'eau, notamment les réseaux d'eau chaude, qui a créé toutes les conditions pour la multiplication des légionelles. Cette bactérie est l'une des rares capables de se multiplier entre 37° et 42°C, ce qui implique que lorsque l'eau se retrouve à une chaleur optimale, dès que le circuit est entartré et que le débit d'eau est insuffisant, les légionelles peuvent se multiplier et atteindre des concentrations très importantes... Actuellement, la construction d'un bâtiment avec un réseau d'eau bouclé, une circulation permanente de l'eau, une température suffisamment chaude, un entretien régulier et programmé des circuits sont les garants de la prévention d'une multiplication des légionelles et donc de la survenue de la maladie, la légionellose ».

On estime actuellement à 50 % le nombre de prélèvements d'eau réalisés contenant des légionelles. Mais, fort heureusement l'isolement des légionelles, dans un circuit d'eau, est rarement associé à une maladie.

« La grande difficulté des acteurs du système de santé impliqués dans la prévention des légionelloses est de cerner les situations à risque, et notamment celles qui sont potentiellement épidémiques. Il faut d'abord comprendre que le taux d'attaque de la bactérie est faible : si mille personnes respirent un aérosol d'eau contenant des légionelles, seule une personne développera la légionellose ».

Cet aspect de la contamination est à la fois très important et très difficile pour les autorités car la présence de légionelles ne signifie pas du tout le développement d'une épidémie. Comme nous l'examinerons dans la section suivante, le développement de légionelles dans les centrales nucléaires suscite des inquiétudes mais n'est à ce jour à l'origine d'aucun cas connu de maladie. Du moins s'agissant des installations nucléaires, pour être tout à fait exact, un cas de légionelle a eu lieu à Gravelines dans un vestiaire à cause d'une douche.

Ce sont les personnes âgées qui paient le plus lourd tribu. Comme nous l'avons constaté l'an passé lors de l'épidémie survenue dans la région Nord-Pas-de-Calais, la moyenne d'âge des patients était de 76 ans. Au plan national, la médiane d'âge des patients atteints est, en 2003, de 62 ans. Depuis que la surveillance de la légionellose a été renforcée en 1995, le tabagisme est apparu comme un facteur associé à la légionellose dans 40 % des cas. Dans la région Nord-Pas-de-Calais, la silicose était apparue comme un autre facteur de risque significatif de survenue de la légionellose.

Mais il existe une problématique particulière pour les grandes tours et les autorités ont, après l'affaire de Lens, lancé un programme de recensement des tours aéroréfrigérantes²⁷car l'épidémie de Lens a démontré qu'une source d'émission pouvait avoir des retombées sur 14 Km.

2) La difficulté majeure réside dans l'identification précoce de l'épidémie

Certaines souches de légionelle ne sont pas pathogènes, et nous ne savons pas aujourd'hui distinguer une souche virulente d'une souche non virulente. Cette incertitude complique beaucoup la politique de prévention.

De nouveaux procédés devraient aboutir à une identification précoce des souches de légionelles.

La biotechnologie devrait permettre de ramener le diagnostic de 11 jours à 3 heures à partir de l'examen de l'ADN, sans les désagréments pour le patient qu'impliquent les méthodes actuelles de diagnostics. De jeunes entreprises françaises sont en pointe sur ces questions d'utilité publique et il conviendrait que les pouvoirs publics les soutiennent efficacement.

Si le système de surveillance est actif et permet la détection précoce des cas groupés, la majorité des cas est sporadique et survient de façon isolée : il peut s'agir d'une contamination à domicile à partir d'un pommeau de douche entartré chez une personne immunodéprimée et présentant des facteurs de risque d'acquisition d'une légionellose, il peut s'agir d'une personne ayant inhalé une particule d'eau contenant des légionelles, provenant de toute autre source de contamination.

Dans moins de 10 % des cas, la légionellose est contractée à l'hôpital et il faut souligner l'énorme effort accompli par les établissements hospitaliers depuis la diffusion de la circulaire du 22 avril 2002 et l'épidémie survenue à l'ouverture de l'hôpital Georges Pompidou²⁸, pour améliorer les circuits d'eau des établissements hospitaliers. La proportion des cas nosocomiaux de légionellose diminue régulièrement depuis 2000.

Les cas groupés épidémiques²⁹ ont représenté 12 % des cas de légionellose en 2003, ils étaient 5 % en 2002 et cette différence est notamment due à l'épidémie survenue en 2003 dans le Nord-Pas-de-Calais qui a atteint 86 malades.

La surveillance de la légionellose en France repose sur la déclaration obligatoire des cas par les cliniciens et les biologistes à la Ddass qui notifie ensuite les déclarations à l'InVS. Le Centre National de Référence des Légionelles (CNRL), localisé à Lyon et dirigé par le Professeur Jérôme Etienne, auditionné par vos rapporteurs qui se sont rendus à Lyon dans son laboratoire, assure la caractérisation des souches de Legionella isolées dans les laboratoires hospitaliers et dans l'environnement et leur comparaison par des techniques génomiques. Son rôle est particulièrement important pour relier les sources environnementales aux épisodes de cas groupés humains.

La suspicion de cas groupés repose sur le rapprochement des cas déclarés à la Ddass en termes de date de survenue, de résidence ou de lieu de fréquentation ; quand les autorités constatent plusieurs cas groupés de légionellose, elles mettent immédiatement en place la procédure d'identification de la souche afin d'en déterminer le caractère épidémique.

C'est ainsi que l'épidémie du Pas-de-Calais ou les épisodes récents de Nancy ou Strasbourg ont pu être suspectés très rapidement. Notons que, depuis 1998, 15 épisodes de cas groupés ou d'épidémies communautaires ont fait l'objet d'une enquête approfondie ; pour 7 d'entre eux, une tour aéro-réfrigérée a été identifiée comme source de contamination.

L'enquête de l'épisode du Pas-de-Calais et notamment les travaux de modélisation menés par l'INERIS ont montré que la diffusion de gouttelettes d'eau (dont on sait qu'elles peuvent véhiculer la Legionella) issues d'une tour aéro-réfrigérée, du type de celle impliquée dans l'épidémie du Pas-de-Calais, pouvait, dans des conditions météorologiques favorables et un environnement plat, atteindre et dépasser 10 km.

Zone de diffusion de l'épidémie de légionellose

(Source : INERIS)

3) La prévention de la légionellose

L'épidémie de légionellose du Pas-de-Calais a sans doute permis d'accélérer la mise en œuvre d'une politique de prévention de cette maladie.

La première étape a consisté à recenser les tours aéro-réfrigérantes ; à partir de ces tours, de l'eau chaude s'évapore et ces aérosols peuvent contenir des légionelles potentiellement pathogènes. L'action doit être préventive par l'entretien systématique de ces tours, la législation actuelle exige l'arrêt de fonctionnement d'une tour aéro-réfrigérante si l'eau de celle-ci contient plus de 100 000 Unités Formant Colonie de légionelles par litre.

Cette décision est difficile à prendre lorsque l'arrêt d'une tour aéro-réfrigérante implique celui du fonctionnement d'une entreprise. Il convient donc, dans l'intérêt de l'économie, d'agir en amont par des actions préventives empêchant de façon déterminante la prolifération de légionelles. Rappelons que l'usine Noroxo, mise en cause dans l'épidémie de légionellose du Pas-de-Calais, a définitivement fermé ses portes sans aucune injonction des pouvoirs publics, saisissant ce motif pour cesser son activité.

« Il n'est pas envisageable de penser que les légionelles pourraient être éradiquées de la nature qui nous a appris à respecter les équilibres écologiques pouvant nous protéger, l'éradication systématique d'un monde microbien saprophyte³⁰ nous fait courir le risque de remplacement par une flore inconnue plus agressive. Les leçons doivent être développées pour définir les traitements les plus optimums pour détruire les légionelles »³¹.

Le renforcement de l'action de prévention des légionelloses fait partie des actions prioritaires du Plan national Santé Environnement 2004-2008 qui comprend des objectifs portant respectivement sur la gestion des risques, l'investigation et la surveillance épidémiologique, l'estimation des risques et leur prévention. Il associe tous les partenaires de la lutte et de la prévention contre la légionellose, dont la Direction de la prévention des pollutions et du risque du ministère de l'environnement et du développement durable.

Il existe des zones d'incertitude que seules la science et la recherche scientifique pourront résoudre.

4) La problématique « légionelles » des tours aéro-réfrigérantes du parc nucléaire d'EDF

Vos rapporteurs, en apprenant la présence de légionelles dans les tours aéro-réfrigérantes des centrales nucléaires, ont enquêté. Ils ont auditionné EDF et l'Autorité de sûreté nucléaire.

A) Le point de vue d'EDF

Ce point de vue est exprimé dans la note, adressée à vos rapporteurs, qui suit :

« Depuis plusieurs années, nous surveillons régulièrement la présence éventuelle de légionelles dans tous nos sites de production. Outre les mesures classiques prises vis-à-vis de nos installations sanitaires présentes dans les vestiaires ou vis-à-vis des installations de climatisation, les grandes tours de réfrigération font l'objet de surveillance, mais aussi de nettoyages et d'entretiens réguliers pour limiter les niveaux de colonisation. En effet, à l'intérieur de ces tours, on trouve de grands bassins d'eau dont la température est souvent comprise entre 10° et 40°C. Aussi notre objectif est bien d'avoir ces bassins et les équipements reliés aussi détartrés que raisonnablement possible A titre d'exemple, et pour témoigner de la collaboration très transparente établie avec EDF, je citerai la façon de déterminer les risques potentiels de transmission des légionelles à partir des panaches des vapeurs d'eau émises par les centrales nucléaires. Il convient de supprimer totalement ce risque potentiel et une analyse très précise a été établie en concertation avec EDF et le Centre national de référence des légionelles, pour éradiquer les légionelles potentiellement présentes dans les réacteurs de 19 centrales nucléaires françaises. Ainsi, il convient de décliner un à un les lieux à risque - cette tâche n'est pas aisée en ce qui concerne les réseaux d'eau des domiciles individuels. Ainsi que je l'ai signalé, la seule présence de tartre sur un pommeau de douche représente en soi un risque potentiel. La prévention doit d'abord être axée sur les grandes sources de contamination, comme celles que nous avons décrites, sur l'amélioration des politiques de construction dans la mise en place de réseaux d'eau adaptés à la non-prolifération des légionelles.

« Depuis 2000, des études approfondies ont été menées sur ces tours de réfrigération, à la fois sur les aspects sanitaires et sur les phénomènes de dispersion atmosphérique.

« A ce jour il n'existe pas de cas connus de légionellose apparus dans l'environnement des centrales du fait des tours aéroréfrigérantes d'EDF. Il est à noter d'ailleurs, que l'ensemble de nos centrales équipées de telles tours se trouvent à la campagne, éloignées des habitations.

« Une enquête comparant les taux d'anticorps légionelles réalisée sur la population d'un site témoin (sans aéroréfrigérant), de sites avec des tours de grande hauteur (Cattenom et Belleville) et d'un site avec des aéroréfrigérants de moyenne hauteur (Chinon) ne fait pas apparaître d'écart entre les différents groupes d'exposition. Les taux retrouvés chez le personnel des centrales sont très inférieurs à ceux publiés pour la population générale. De tels résultats ont déjà été présentés dans des congrès internationaux et mis à la disposition des autorités administratives.

« Les tours aéroréfrigérantes des centrales sont différentes des autres tours industrielles. Leur conception assure un meilleur arrêt des gouttelettes et une dispersion importante par le panache du fait de leur très grande taille. Des calculs comparatifs de dispersion entre petites tours habituellement à l'origine d'épidémies et les grandes tours, basés sur des expositions enveloppes ont établi que le niveau d'exposition des grandes tours de plus de 125 m de haut était à minima 100 fois plus faible que pour les petites tours de climatisation.

« Le cas de la centrale de Chinon est plus spécifique. Pour des raisons d'intégration dans le paysage, les 4 unités de production sont équipées chacune d'une tour de moyenne hauteur, de 30 m environ. Les mêmes calculs de dispersion ont établi que le niveau d'exposition pour ces tours était a minima 10 fois plus faibles que pour les petites tours de climatisation. Les taux relevés dans l'eau des bassins dépassant parfois en été et en automne les 10⁵UFC /l (UFC : Unité Formant Colonie), les autorités administratives, tenues régulièrement au courant, nous ont demandé par arrêté préfectoral du 6/08/2004 de «procéder en tant que de besoin, à un traitement par chloration dans le bassin froid des tranches de production en marche, de telle manière que la concentration en légionelles dans l'eau n'excède pas la valeur de 5 10⁵ UFC/l ».

« Un traitement biocide par chloration massive périodique a été immédiatement mis en œuvre sur les 4 installations concernées. Ce type de traitement constitue une solution provisoire car pour être totalement efficace, il nécessiterait d'être appliqué en continu. Aussi, nous avons prévu la mise en service mi 2005 d'un traitement continu à la monochloramine, dont l'impact sur l'environnement est moindre. Pour cela, la construction de stations de traitement sur Chinon a été entreprise au plus tôt, représentant un investissement de plus de 10 Millions d'euros. Ces stations seront mises en service avant l'été 2005, une fois leur construction terminée et les autorisations administratives de traitement obtenues.

« Nous tenons régulièrement au courant les autorités administratives sur ce sujet (CSHPF : Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France ; DGS ; DGSNR). Nous leurs présentons régulièrement nos résultats et les mesures que nous prenons. Nous répondons aux sollicitations. Début 2005, un courrier de la DGSNR nous demande de « mettre en œuvre des mesures de prévention adaptées destinées à maintenir la concentration en légionelles mesurée dans les circuits de refroidissement des circuits secondaires en dessous de 5 10⁶UFC/l pour les centrales munies de tours de taille élevée et de 5 10⁵ UFC/l pour la centrale de Chinon, équipée de tours de taille moyenne ». Ce courrier nous notifie également les dispositions à prendre en cas de dépassements ponctuels ou durables des valeurs indiquées.

« En parallèle de l'ensemble de ces actions, nous poursuivons nos travaux de recherche afin de progresser dans nos connaissances sur l'écologie de ces bactéries. Plusieurs axes sont à souligner :

« Nous cherchons à mesurer de manière fiable et représentative les légionelles dans les panaches des tours de Chinon. De même, nous cherchons à connaître le sérotypage et le génotypage des légionelles présentes dans les installations de refroidissement du site.

« Nous cherchons à mettre au point un procédé qui permet de mesurer plus rapidement les légionelles.

« Enfin, nous cherchons à mesurer le taux de survie de ces bactéries une fois dispersées dans l'atmosphère, phénomène non pris en compte jusqu'à présent, mais particulièrement important pour nos tours, du fait du temps nécessaire pour que les gouttelettes arrivent au niveau du sol. Pour cela, nous travaillons avec Clim'Espace sur des tests en chambre.

« Afin de nous aider dans ces travaux, nous avons réuni, notamment pour le premier volet ci-dessus, un « Comité Scientifique », présidé par le Professeur Maisonneuve et composé des meilleurs spécialistes mondiaux de la légionelle : le Professeur Etienne, ainsi que Janet Stout, Ingegerd Kallings, John Lee, Christian Lück. Ce Comité nous aide pour les méthodologies, mais aussi pour la validation de nos mesures et des axes à creuser spécialement.

« En conclusion, outre les travaux déjà menés et que nous poursuivons, les dispositions prises à l'été 2004 sur la centrale de Chinon et qui seront renforcées avant cet été par un traitement pérenne à la monochloramine permettent d'éviter tout risque tant pour la population que pour les salariés travaillant sur nos installations. Les enquêtes épidémiologiques réalisées comme les observations effectuées autour de nos centrales ».

B) L'analyse des rapporteurs

Le débat qui nous préoccupe n'a rien à voir avec l'énergie nucléaire car les tours aéro-réfrigérantes ne font pas partie de l'îlot nucléaire, et les centrales refroidies par la mer n'en sont d'ailleurs pas dotées.

La problématique est la même que pour les autres tours aéro-réfrigérantes, il n'y a que la taille qui différencie ces installations des autres. Faute de certitudes scientifiques, il convient d'être très prudent mais il apparaît que paradoxalement les problèmes de concentrations de légionelles sont plus importants dans les tours de Chinon qui ont été arasées pour ne pas être visibles depuis le château de Chambord. De ce fait, elles ont une configuration particulière, dite à tirage forcé, et sont d'une taille d'environ trente mètres ; or, il nous a été indiqué que la concentration des tours de plus de 125 mètres de haut est 100 fois inférieure à celle de moins de trente mètres.

Vos rapporteurs ont retenu plusieurs enseignements de leurs investigations :

- Le procédé actuellement retenu de mélange d'ammoniaque et d'eau de javel n'est pas satisfaisant sur le plan environnemental et doit être regardé comme un expédient provisoire jusqu'à l'automne et le choix d'éradiquer les légionelles, au risque d'enrichir en nitrates l'eau de la Loire, a été fait sans information publique.

- La mise en place d'un procédé plus rapide de mesure des légionelles est une absolue nécessité, comme la poursuite des recherches pour être capable d'identifier celles qui sont pathogènes.

- La mesure du taux de survie des bactéries dans les panaches des tours doit être engagée.

La présence de légionelles dans le milieu hydro tellurique est quelque chose de tout à fait normal mais une grande vigilance est nécessaire sur ce sujet pour lequel vos rapporteurs ont le sentiment d'une assez grande transparence d'EDF vis-à-vis de leurs demandes.

En conclusion, vos rapporteurs se félicitent que le ministère de la santé considère le sujet de la légionellose comme prioritaire et l'ait inscrit dans le plan national santé environnement.

La prévention de la prolifération des légionelles dans les réseaux d'eau chaude sanitaire est encadrée soit par des textes de portée très générale, soit par des circulaires administratives ou des recommandations d'experts spécifiques à certains établissements. L'interprétation et le caractère obligatoire de ces règles s'en trouvent grandement compliqués.

Les installations d'eau chaude sanitaire forment des systèmes complexes avec souvent une implication de plusieurs intervenants sur l'ensemble du réseau. Cette pluralité d'acteurs (propriétaires, gestionnaires exploitants) peut intervenir de manière séparée, sans moyens d'agir sur l'ensemble des facteurs concernés. La dispersion des responsabilités qui en résulte complique singulièrement la maîtrise du risque qui, pourtant, nécessiterait une approche globale.

Les améliorations pourraient s'articuler autour de quatre axes :

· mieux définir les responsabilités de chacun des intervenants, en particulier entre propriétaires et gestionnaires d'installations ;

· fixer, suivant le type des installations, des objectifs de sécurisation et des règles de suivi :

- seuil d'alerte et mode d'action définie pour tous les types d'installations,

- fréquence d'analyse et de contrôle ;

· respecter des règles simples de gestion :

- température de production et de distribution,

- équilibrage des réseaux pour éviter la stagnation des eaux,

- traitement de l'eau pour prévenir l'entartrage et la corrosion.

· La diffusion obligatoire des résultats d'analyses des gestionnaires de réseaux d'eau chaude sanitaire aux autorités de tutelle serait certainement à promouvoir.

Il semble important sur cette question de ne pas empiler les arrêtés et les circulaires mais de développer une stratégie globale visant à la prévention des légionelles, souvent difficile à mettre en œuvre sur le plan technique, ainsi qu'un guide de bonnes pratiques en cas de problèmes.

Un bon exemple est fourni par le recensement des tours aéro-réfrigérantes (cf annexe n°4):

· Les installations soumises à autorisation sont recensées par la direction régionale de l'industrie de la recherche et de l'environnement.

· Les installations soumises à déclaration sont recensées par la préfecture.

· La direction départementale de l'action sanitaire et sociale recense le reste, sans succès, en essayant de se rapprocher des mairies, des entreprises de maintenance dans la mesure où même les climatiseurs à eau sont concernés.

Malgré ces difficultés, une procédure exemplaire d'alerte a été mise en place dans le Nord Pas-de-Calais : en cas d'incident, le trajet du malade est confronté à une cartographie des tours dans un rayon de 3 km. La direction régionale de l'industrie de la recherche de l'environnement est saisie, elle se rapproche des industriels et s'il y a un doute compare les souches avec l'aide du centre national de référence.

Section 3 :
Les infections et toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)

Plus de 200 maladies infectieuses, bactériennes, virales et parasitaires ou toxiques sont transmises par l'alimentation, la situation actuelle constitue un progrès majeur par rapport à la situation qui prévalait il y a une quarantaine d'années, la gravité des TIAC est en décroissance sensible et nous sommes aujourd'hui très loin des trois à quatre mille décès, évoqués par certains interlocuteurs, il y a une trentaine d'années.³²

Tout d'abord il est important de souligner que la qualité des aliments est bien meilleure qu'autrefois sur le plan de la sécurité sanitaire. Le nombre de personnes intoxiquées par des aliments a beaucoup diminué. Le fait que la restauration collective se développe et que les aliments soient plus industrialisés qu'autrefois explique que des cas d'intoxication alimentaire puissent toucher un nombre élevé de personnes, ce qui entraîne une large médiatisation mais, ne signifie pas pour autant que globalement le nombre de personnes touchées soit supérieur à ce qu'il était antérieurement³³, au contraire. Par exemple, la surveillance du nombre de cas de salmonelloses témoigne d'une baisse de 33 % du nombre d'intoxications entre 1997 et 2001³⁴.

Leur nombre est relativement bien connu car toute TIAC doit faire l'objet d'une déclaration obligatoire à l'autorité sanitaire départementale (DDASS ou DSV).

L'institut national de veille sanitaire a évalué en 2004 le nombre des cas d'infections, d'hospitalisations et de décès pour 23 agents (13 bactéries, 2 virus, 8 parasites). Il estime que les agents infectieux étudiés sont à l'origine de 238 836 à 269 085 cas d'infections d'origine alimentaire dont 51 269 à 81 927 dues à des bactéries, principalement Salmonella et Campylobacter, 70 600 à des virus, principalement les rotavirus. Nous rencontrons également 116 517 cas d'infestation par des parasites, notamment Toxoplasma gondii et Taenia saginata.

Le nombre total annuel de cas hospitalisés est estimé entre 10 188 et 17 771. Les salmonelloses en sont la première cause (5 691 à 10 202 cas), suivi par les infections à Campylobacter (2598 à 3 516 cas) et la listériose (304 cas). La toxoplasmose (426 cas) apparaît comme la principale cause d'hospitalisation parmi les infections parasitaires.

L'estimation du nombre annuel total de décès se situe entre 228 et 691. Les infections bactériennes sont responsables de la majorité des décès attribuables aux salmonelloses, première cause de décès (entre 92 et 535) et à la listériose, deuxième cause de décès (78).

En 1998, les médecins libéraux ont effectué 32% des déclarations, les médecins hospitaliers 30%, les directeurs d'établissement 11%, les malades 6% et les services de santé scolaire 2,5%. Les autres sources de déclaration étaient représentées par les centres antipoison, laboratoires, mairies, presse et lieux de distribution.

800 foyers de salmonellose et de shigellose ont été signalés au centre national de référence en 1998.

Répartition départementale du nombre de foyers de salmonellose

et de shigellose notifiés au CNR. France, 1998.

L'agent responsable de la TIAC a été identifié, par mise en évidence de l'agent dans des prélèvements humains ou alimentaires, dans 56,6% des cas. Une salmonelle a été isolée dans 71% des foyers pour lesquels l'agent a été identifié.

Les progrès enregistrés ont été particulièrement spectaculaires ces dernières années en termes de rapidité d'identification de l'origine des sources d'épidémies puisque nous sommes passés, par exemple pour les listérioses, d'un délai de 28 à 4 jours.

Comme l'illustre le tableau ci-dessous, les salmonelles demeurent de très loin l'agent infectieux le plus répandu mais nous enregistrons une grande stabilité du nombre de cas des toxi infections alimentaires et l'inquiétude de vos rapporteurs se situe non au niveau des aliments préparés par l'industrie mais plutôt à celui des produits sensibles comme les coquillages qui peuvent concentrer les effets de la pollution et, pour lesquels, les effets du réchauffement climatique sont relativement sensibles.

D'autant que, comme l'illustre le tableau ci après, le nombre de TIAC est sensiblement plus élevé en période estivale.

Répartition mensuelle par type d'agent identifié ou suspecté.

TIAC déclarées aux DDASS ou DSV. France, 1998. (N=662)

LES SALMONELLOSES

Les salmonelloses sont des maladies provoquées par des entérobactéries du genre Salmonella. La plupart des Salmonella sont des parasites intestinaux des animaux vertébrés et des oiseaux transmis à l'homme par le biais d'aliments contaminés. En pathologie humaine, les salmonelloses comprennent deux principaux types d'affections: gastro-entérites et fièvres typhoïde et paratyphoïdes.

Epidémiologie

Vu le large spectre d'animaux pouvant être porteurs de Salmonella, une grande variété de produits alimentaires peut être à l'origine d'une contamination humaine : viande - et particulièrement volaille -, produits carnés, oeufs et produits laitiers. Les salmonelloses d'origine alimentaire peuvent donner lieu à des foyers très importants, qui peuvent atteindre une échelle nationale (et même internationale) si un aliment commercialisé à large diffusion se trouve contaminé. En 1994 aux Etats-Unis, par exemple, une épidémie provoquée par une crème glacée a touché 224 000 personnes. En France, une des plus importantes épidémies, dont la source n'a pu être identifiée, survenue fin 1985, aurait touché 25 000 personnes d'après l'estimation la plus faible. En France toujours, en 2001, 64% des toxi-infections alimentaires déclarées, avec agent pathogène identifié, ont été provoquées par des Salmonella et ont touchées plus de 2 500 personnes. En 2003, près de 50% des 382 foyers français de cas groupés signalés au Centre National de Référence étaient causés par Salmonella sérotype Enteritidis suivi par le sérotype Typhimurium (24% des foyers). Il est difficile d'avoir une idée du nombre réel de cas annuels de salmonelloses, mais on estime que les cas déclarés peuvent être multipliés par 20 à 100. Les toxi-infections alimentaires collectives doivent obligatoirement être déclarées aux DDASS ou aux DSV par les médecins, les biologistes, les responsables d'établissements ou les particuliers.

Symptômes et traitement

Les gastro-entérites sont provoquées par des Salmonella ubiquistes présentes chez l'homme et les animaux. La durée d'incubation est généralement de 1 à 2 jours et dépend de la dose ingérée, de la santé de l'hôte et des caractéristiques de souche de Salmonella. Les salmonelloses provoquent une forte fièvre accompagnée de diarrhées, vomissements et douleurs abdominales. Chez des adultes de condition physique normale, une gastro-entérite disparaît sans traitement après 3 à 5 jours en moyenne. En revanche, une antibiothérapie doit être prescrite chez les personnes âgées, les nourrissons, ou les personnes immuno-déprimées chez lesquels l'infection peut être plus sévère, voire mortelle.

Prévention

La meilleure protection contre le risque de salmonellose est une bonne cuisson des aliments, en particulier des viandes, à au moins 65C pendant 5 à 6 minutes. Pour le steak haché congelé ou surgelé, la cuisson doit être effectuée sans décongélation préalable car elle augmente le risque de multiplication bactérienne. Le froid bloque le développement des bactéries mais ne les tue pas. De 1985 à 1997, Salmonella Enteridis a fortement augmenté en France : elle touche les élevages de volaille et a la particularité d'être présente non seulement à la surface de la coquille de l'oeuf, mais dans le contenu même d'oeufs intacts. Il est pour cette raison conseillé de conserver les oeufs au réfrigérateur, de maintenir au froid les préparations à base d'oeufs sans cuisson (mayonnaise, crèmes, pâtisseries ...) et de les consommer le plus près possible de leur fabrication. De plus, les personnes les plus vulnérables (personnes âgées, malades, nourrissons, femmes enceintes) devraient éviter la consommation d'oeufs crus ou peu cuits.

Source : Institut Pasteur

Nombre de foyers selon l'agent responsable. TIAC déclarées aux DDASS ou DSV et foyers de salmonellose et de shigellose déclarés au CNR. France, 1998

Les TIAC déclarées en France en 1999-2000.

Chiffres et tendances

Nombre total de foyers	1267
Nombre total de malades	17378
Nombre de décès	10
% de cas hospitalisés	8 %
% de TIAC à agent inconnu	59 %
% de TIAC à Salmonella	64 %

(par foyers à pathogène identifié)

Source : Bulletin épidémiologique - Décembre 2003

Hospitalisations et décès selon l'agent responsable.

TIAC déclarées aux DDASS ou DSV. France, 1998.

Taille des foyers selon le type de restauration.

TIAC déclarées aux DDASS ou DSV. France, 1998.

Agents identifiés ou suspectés et aliments responsables ou suspectés.

Estimations les plus plausibles, par agents pathogènes, du nombre annuel moyen de cas, de cas hospitalisés et de cas décédés par infections d'origine alimentaire en France métropolitaine dans les années 1990

Source : InVS - 10 mai 2004

Estimations du nombre annuel de cas d'infections d'origine alimentaire, du nombre de cas hospitalisés et du nombre de cas décédés en France, aux USA, en Angleterre et Pays de Galle

Source : InVS - 10 mai 2004

Section 4 :
Les infections nosocomiales

Le terme d'infection nosocomiale signifie infection acquise en milieu de soins, hospitaliers ou non. Il serait préférable de dire à l'occasion des soins car toute infection est présumée acquise à l'hôpital si elle survient au bout de deux jours ; cette définition est large car des infections peuvent avoir été contractées en dehors des soins, par exemple à l'occasion d'un accident, et se révéler au cours d'une hospitalisation³⁵ .

La fréquence des infections nosocomiales est comparable en France à ce qui est observé dans les autres pays développés : on estime que, dans notre pays, 7% des patients hospitalisés (soit 21 010 patients en 2001)³⁶ présentent une infection nosocomiale. Les statistiques étrangères font état d'un pourcentage variant de 5 à 12%.

Il est important de relever que de plus en plus de pathologies lourdes sont traitées en hôpital de jour, à domicile ou en soins privés et que l'hôpital est loin d'être le seul lieu où surviennent les infections nosocomiales.

Il convient également de distinguer au sein des infections nosocomiales entre celles qui résultent de l'activité médicale proprement dite et celles qui résultent de problèmes de logistique, par exemple les épidémies de légionellose au sein de l'hôpital (environ 200 par an qui sont davantage liées à des problèmes d'eau et de tuyauterie qu'à des problèmes d'organisation de l'activité médicale).

Les données sur l'évolution des infections nosocomiales doivent être manipulées avec beaucoup de prudence car beaucoup de patients très fragiles se trouvent aujourd'hui hospitalisés et ne l'auraient pas été il y a quelques années car ils seraient décédés prématurément. L'âge moyen des patients lors de l'enquête précitée s'élevait à 61,5 ans et 55 % des patients avaient 65 ans ou plus. Les nouveau-nés (enfants de moins de 28 jours) représentaient 3 % des patients. 22,3 % des patients souffraient d'une pathologie sévère, ils étaient immunodéprimés dans 9 % des cas. Le problème des infections nosocomiales demeure un problème grave de santé publique, d'autant que l'opinion publique admet très mal que des maladies graves, voire mortelles, puissent être contractées à l'occasion d'une hospitalisation³⁷.

Ces infections nosocomiales sont mal admises par l'opinion. Une action portant sur trois points essentiels permettrait d'en diminuer la fréquence, sans pour autant éradiquer ce phénomène:

- la formation des personnels y compris de ceux qui travaillent en milieu libéral,

- une action de prévention forte au quotidien par des mesures simples d'hygiène telles que le lavage des mains,

- une architecture hospitalière qui intègre mieux les problèmes de sécurité nosocomiale, en particulier au niveau des blocs opératoires, des circuits de soins et des spécificités propres à certains services tels que la réanimation ou la néonatalogie.

Il existe une somme considérable de circulaires sur ce thème qui doivent absolument être respectées aussi bien au niveau des règles élémentaires d'hygiène que des bonnes pratiques médicales.

Une situation qui implique une grande vigilance

Il convient d'être très vigilant car, s'agissant de risques viraux de type transmission de l'hépatite C, 30% des cas pourraient être d'origine nosocomiale.

Les enquêtes de prévalence montrent que, sur une journée donnée, 6 à 10% des patients présentent une infection nosocomiale. Parmi ces infections, les infections urinaires sont les plus fréquentes, suivies par les infections respiratoires et les infections du site opératoire.

Nous voyons apparaître, à partir des données qui suivent, la concentration des problèmes d'infections nosocomiales sur quelques pathologies :

· Comme l'illustre le graphique ci-dessous, plus du tiers des infections nosocomiales concerne les problèmes urinaires.

· Les malades, suites à des interventions de type chirurgical ou à un état de faiblesse générale, sont particulièrement exposés. En effet, parmi les patients victimes infections nosocomiales, 21 % d'entre eux ont eu une intervention dans les 30 jours, 22 % avaient un cathéter, 9 % une sonde urinaire et 17 % un traitement anti-infectieux.

Erreur ! Argument de commutateur inconnu.

Les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la réanimation avec des taux de prévalence moyens de l'ordre de 30%, la chirurgie avec des taux de 7 à 9%, et la médecine avec des taux de prévalence de 5 à 7%. Les services à moindre risque sont les services de pédiatrie et de psychiatrie. Les infections sont aussi fréquentes dans les services de moyen et long séjour qu'en court séjour.

En chirurgie, les infections sur site opératoire sont rares mais elles sont toutefois catastrophiques pour l'image des hôpitaux qui ne sont pas toujours responsables des infections en cause ; par exemple lorsqu'un accidenté de la route est opéré d'une fracture ouverte, il n'est pas du tout évident que l'infection du patient ait été contractée à l'hôpital. Cela ne minimise en rien le drame vécu par celui-ci ou la compréhensible révolte de l'opéré d'une articulation, contaminé puis handicapé suite à une infection.

Or, environ 3% des interventions se compliquent en chirurgie d'une infection du site opératoire. Ce taux moyen recouvre une très grande hétérogénéité : les taux d'infections du site opératoire varient de 1% pour le groupe d'interventions à faible risque d'infection chez les patients avec peu d'antécédents médicaux, à 20-25% en moyenne pour le groupe d'interventions à risque élevé d'infection, chez les patients les plus fragiles³⁸.

En matière d'outil de surveillance et de prévention beaucoup de choses ont été réalisées, la France dispose aujourd'hui de centres de référence dotés d'une coordination nationale, avec un niveau régional et un CLIN³⁹ dans chaque hôpital. Ce système est bien meilleur que celui du début des années 90 où il existait des réseaux de surveillance basés sur le volontariat avec les limites liées à celui-ci.

Il convient de noter que, depuis 2001, le signalement de certaines infections nosocomiales est obligatoire.

Nous pouvons estimer aujourd'hui que la France a rattrapé son retard dans le domaine de la connaissance et du dépistage des infections nosocomiales.

Il existe probablement des progrès à faire dans le domaine de l'identification des microorganismes responsables et de la définition des indicateurs limités aux infections constatées.

Il faut noter que l'Institut de veille sanitaire a été chargé, en mars 2003, d'une mission de définition des indicateurs de lutte contre l'infection nosocomiale susceptible de constituer un tableau de bord pour l'ensemble des établissements de santé. Cet outil devrait permettre d'établir des comparaisons au sein d'un établissement et d'aider les hôpitaux à se situer les uns par rapport aux autres.

Un programme national de lutte contre les infections nosocomiales vient d'être établi pour la période 2005-2008. Il comporte cinq orientations principales :

· adapter les structures et faire évoluer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales

· améliorer l'organisation des soins et des pratiques des professionnels

· optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et du signalement des infections nosocomiales

· mieux informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins

· promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des infections nosocomiales.

Il est bien entendu trop tôt pour porter un jugement sur un ensemble de mesures très techniques qui vont dans le bon sens et qui sont détaillées en annexe numéro six.

Section 5 :
La question de la résistance aux antibiotiques

L'accroissement de la résistance aux antibiotiques est un phénomène naturel aggravé par un abus de prescriptions, le non respect des posologies et l'alimentation animale⁴⁰. Il risque, si nous n'y prenons pas garde, de poser des problèmes redoutables aux pays industrialisés qui sont fortement médicalisés.

La résistance du pneumocoque à la pénicilline et aux macrolides devient un problème sérieux en Europe car elle tend à se généraliser. La France y occupe le premier rang européen pour la résistance à la pénicilline G et le deuxième pour les macrolides⁴¹, comme en témoignent les résultats pour 2002 du système de surveillance européen⁴². Cette résistance est, en France, la plus importante chez les enfants de 0 à 4 ans.

La résistance du staphylocoque doré à la méticilline est plus élevé dans les pays du Sud de l'Europe (Grèce 44 %, Italie 38 %, Portugal 38 %, France 33 %, Espagne 23 %) que dans plusieurs pays du Nord (Pays-Bas, Finlande, Danemark, Suède) où les taux restent inférieurs à 5 %. Il a progressé sensiblement au Royaume-Uni. Les pourcentages de résistance de haut niveau à la gentamicine de certains entérocoques (E. faecalis et E faecium) restent élevés en Europe (médiane de 37 % -38%), excepté en France (10 -15 %), en Autriche (17-20%) et en Finlande (13 %).

Or, les antibiotiques ont permis de soigner des maladies massivement mortelles telles que la tuberculose ; de ce fait ils revêtent un statut particulier auprès des médecins mais aussi auprès des patients. Avec 100 millions de prescriptions par an, la France détient le record européen de la consommation d'antibiotiques. En 1999, le taux de résistance des pneumocoques aux pénicillines atteint 42% contre 0,5 % en 1984.

DU COTE DES PATIENTS

> un manque d'information :
· Seuls 30% des patients savent que les antibiotiques n'agissent que sur les bactéries.
· 35% n'ont jamais entendu parler de résistance.

> des idées reçues :
· 64% pensent que les antibiotiques accélèrent la guérison, quelle que soit l'infection.
· 39% croient que les antibiotiques font baisser la fièvre.

> des pratiques inadaptées :
· 19% arrêtent le traitement quand les symptômes disparaissent.
· 12% déclarent avoir déjà pris des antibiotiques sans prescription médicale.

*Source : Etude Ipsos réalisée pour l'Assurance Maladie entre mars et juin 2002 auprès de 1000 patients et 800 médecins.

DU COTE DES PRATICIENS

> une pleine conscience du problème :
· 86% des généralistes sont convaincus que la consommation d'antibiotiques est trop élevée en France.
· 52% pensent que l'augmentation des résistances est le plus souvent liée à une prescription inadaptée.
· 1 généraliste sur 2 déclare être parfois confronté à des phénomènes de résistance

> la pression de certains patients :
· 33% des médecins estiment que leurs patients leur suggèrent implicitement une prescription d'antibiotiques.
· 60% déclarent difficile de ne pas prescrire un antibiotique à un patient qui en fait la demande.

Les résultats du sondage, exposé ci-dessous, réalisé par la Caisse nationale d'assurance maladie sont à cet égard révélateurs.

Pour la consommation d'antibiotiques en ville qui représentent plus de 90 % de la prescription totale, la France occupe toujours la première place en Europe, malgré les campagnes de sensibilisation.

Néanmoins, une baisse relative de la consommation (5,6 %) a pu être observées entre 1999 et 2002. À l'hôpital, en moyenne, 16 % des patients reçoivent des antibiotiques, 24 % parmi ceux qui sont hospitalisés en court séjour et près de la moitié de ceux qui sont en réanimation.

Il est très rare que les bactéries deviennent résistantes à tous les antibiotiques connus mais il est admis aujourd'hui que les médecins ont tendance à trop prescrire les antibiotiques, source d'apparition de souches résistantes, alors que certains pays arrivent à limiter ce phénomène.

Par exemple le Danemark, après avoir connu une épidémie de staphylocoques dorés dans les années 70, a pris des mesures drastiques pour réduire la consommation des antibiotiques et la durée des séjours hospitaliers ; depuis le taux de résistance aux antibiotiques est devenu quasi nul dans ce pays.

La création au sein des hôpitaux d'un médecin prescripteur d'antibiotiques, référent pour ses collègues, qui est particulièrement pertinente, peut constituer un outil extrêmement utile. Il est certain que, pour la médecine hospitalière, comme pour la médecine ambulatoire, il faut arriver à généraliser des référentiels de bonne pratique.

De même, il est important que les médecins soient informés en temps réels, dans une région donnée, de la présence des virus en circulation afin d'éviter la prescription inutile d'antibiotique. Il semble que le mécanisme d'alerte pour les virus respiratoire mis en place dans certaines régions ait donné des premiers résultats encourageants.

D'autre part, des aides au diagnostic, tels les tests rapides sur les angines bactériennes, peuvent jouer un rôle important dans la diminution de la consommation d'antibiotiques en médecine libérale.

Enfin une réflexion sur l'usage des antibiotiques dans les élevages doit être menée à l'aune des résistances induites.

La progression de la résistance bactérienne aux antibiotiques est actuellement plus rapide que la découverte de nouveaux antibiotiques. Des progrès ont été faits dans l'identification des mécanismes de résistance, de transmission, dans la surveillance, la détection de l'émergence de nouvelles souches résistantes ; néanmoins, beaucoup reste à faire pour en assurer la maîtrise, notamment par un meilleur usage des antibiotiques en médecine de ville, à l'hôpital et également en médecine vétérinaire. Un effort de surveillance doit se poursuivre, notamment sur la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé, et des études épidémiologiques devraient être approfondies sur un thème qui est essentiel à la santé publique.

Suivi des ventes de médicaments vétérinaires contenant des antibiotiques en France en 2002

En 2002, en France, 1295 tonnes d'antibiotiques ont été vendues sous forme de spécialités de médicaments vétérinaires. On constate que quatre familles d'antibiotiques (Tétracyclines, Sulfamides, Bêta-lactamines, Macrolides) représentent près de 81,4 % du tonnage d'antibiotiques vendus.

Les tétracyclines représentent, à elles seules, 46,4 % du total des ventes.

Près de 86,8 % des ventes d'antibiotiques ont été réalisées pour des présentations orales ; la voie parentérale représente 11,9 % et les autres voies 1,3 %.

92,3 % du tonnage d'antibiotiques vendus est destiné aux animaux dont les produits sont destinés à la consommation humaine (animaux consommables), 1,18 % est destiné aux animaux de compagnie et 6,54 % sont administrés à la fois aux animaux consommables et aux animaux de compagnie sur la base de l'AMM.

Une analyse de l'évolution des ventes entre 1999 et 2002 a été effectuée. Les ventes d'antibiotiques ont fortement diminué (- 6,23 %) en France entre 2001 et 2002 pour atteindre un niveau de 1,75 % inférieur à celui de 1999. Cette diminution ne s'explique que partiellement par une diminution de la population animale totale (- 3,15 % exprimée en kg de poids vif).

La diminution observée est essentiellement due à celles des ventes de Sulfamides et de tétracyclines malgré l'augmentation des Macrolides.

Seules les quantités d'antibiotiques utilisés par voie intra-mammaire restent stables, les quantités d'antibiotiques utilisés par les autres voies d'administration ont diminué.

L'interprétation des chiffres de ventes par espèce est rendue difficile par le fait qu'un même médicament vétérinaire peut être destiné à plusieurs espèces animales.

Chez les bovins et les porcins la diminution de la quantité d'antibiotiques corrigée par l'évolution de la population est relativement importante (bovins - 9,9 %, porcins - 7%). On constate par contre une augmentation (données corrigées par l'évolution de la population) chez les volailles (11,5 %), les poissons (13,9 %) et les animaux de compagnie (8,1 %).

Face à l'augmentation progressive de la résistance bactérienne aux antibiotiques et en l'absence de nouvelles molécules, un bon usage de l'antibiothérapie est une nécessité qui s'impose à tous les médecins, quels que soient leur mode d'exercice et leur spécialité.

La prescription d'un traitement antibiotique n'est pas aisée. Elle requiert un diagnostic précis, le choix d'un traitement validé et excluant toute contre-indication, des modalités de prescription visant à une efficacité maximale et à la meilleure tolérance possible du ou des antibiotiques choisis, sans négliger leur impact écologique et leur coût. Le nombre important d'antibiotiques disponibles rend ces critères de choix encore plus complexes.

Les modalités de toute antibiothérapie doivent être soigneusement exposées, par le médecin prescripteur, au patient qui la reçoit, condition indispensable à une observance optimale.

La France est le pays européen où la consommation des antibiotiques est la plus forte. Un plan national destiné à préserver leur efficacité a été défini en 2001 et se poursuivra jusqu'en 2005 ; il s'inscrit dans un ensemble de mesures telles que la rédaction de Recommandations de Bonnes Pratiques, renforcées par des Conférences de Consensus destinées aux praticiens et des campagnes d'information ciblant le grand public. Cette démarche, dont les premiers résultats semblent encourageants, rejoint les actions européennes déjà mises en œuvre.

En pratique de ville, l'utilisation excessive des antibiotiques doit être soulignée. Cette situation relève, en particulier, d'un nombre élevé de consultations médicales et de prescriptions d'antibiotiques au cours d'infections respiratoires bénignes, le plus souvent virales. Des innovations telles que le test de diagnostic rapide de l'angine, des recommandations de traitement court pour favoriser une meilleure observance ont déjà apporté la preuve de leur intérêt. Il est essentiel que ces mesures soient développées auprès de tous les praticiens, sous l'égide du Conseil de l'Ordre et des organismes de Formation Médicale Continue, auprès des étudiants, dans le cadre de l'enseignement de la thérapeutique et à l'égard du grand public. Rien ne saurait remplacer le dialogue singulier entre le médecin et son patient. A l'hôpital, une utilisation non contrôlée d'antibiotiques, délivrés à litre curatif ou prophylactique, accroît la prévalence des souches bactériennes multirésistantes, avec le risque de transmission interhumaine de ces souches et d'infections nosocomiales graves. A côté des mesures d'hygiène et d'isolement, qui restent essentielles et des programmes déjà développés dans chaque établissement (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, etc.), la promotion du bon usage des antibiotiques a suscité diverses démarches (Conférences de Consensus, publication, en mai 2002, d'une circulaire DHOS/DGS...). Chaque établissement hospitalier doit prendre, en priorité, plusieurs mesures telles que la désignation d'un médecin réfèrent en antibiothérapie, la création d'une Commission des anti-infectieux, l'élaboration de recommandations consensuelles et la mise en place d'un système de dispensation contrôlée. Il est essentiel que ce programme fasse l'objet de dispositions réglementaires et soit respecté par tous les soignants.

Une politique rationnelle d'antibiothérapie ne saurait toutefois se limiter à la seule prescription médicale. Elle doit s'intégrer dans un large ensemble de directives concernant tous les modes d'utilisation des antibiotiques.

Source : Professeur Jacques Frottier

Chapitre II :
Les maladies épidémiques et la précarité :
l'exemple de la tuberculose

« La lutte contre les épidémies s'est finalement exercée sur une perspective longue par une protection géographique de périphérie ainsi que par une mise en œuvre de politiques intérieures qui permettaient d'améliorer l'état sanitaire des populations et également de rendre celles-ci plus résistantes aux agressions infectieuses. La lutte contre la pauvreté depuis le milieu du XIX^e siècle en Europe en est un exemple. La mise en œuvre des grands systèmes de protection sociale garantissant un accès aux soins au XX^e siècle va également dans ce sens. Nos sociétés ont donc compris depuis longtemps que la marginalité et l'exclusion sociale constituaient en fait les éléments de faiblesse face à la menace des maladies infectieuses. »⁴³

La tuberculose n'est toujours pas une pathologie du passé. Elle reste un problème de santé publique, trop longtemps négligé. D'après les estimations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), avec 10 millions de personnes nouvellement infectées chaque année et plus de 3 millions de décès par an, la tuberculose est la première cause de mortalité dans le monde liée à un agent infectieux unique : Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), exceptionnellement M. bovis et M. africanum. Plus de 95 % de la mortalité et de la morbidité s'observent dans les pays en développement et la co-infection par le VIH amplifie l'épidémie.

La lutte contre la tuberculose dans les pays occidentaux répond à ce schéma et cette maladie apparaît très largement liée à la précarité des conditions de vie.

Le maintien, voire la résurgence des maladies que nous croyions d'un autre âge, telles la teigne ou la gale, s'explique en effet par l'incapacité de nos pays à éradiquer la grande pauvreté. Par exemple, l'épidémie de gale constatée à l'hôpital d'Abbeville illustre un problème récurrent : la difficulté d'accès de la population à des produits simples de prévention des parasites (poux, sarcoptes).

Une réflexion devrait être conduite assez rapidement pour déterminer si l'assurance maladie doit rembourser ce type de prévention ou si les conseils généraux doivent distribuer les produits adaptés aux populations en difficultés. Le peu d'intérêt suscité par ces actions est à l'origine de problèmes bénins qui, via les écoles ou les collectivités, risquent un jour de déboucher, à partir de souches virales présentes chez des personnes infectées, sur des épidémies graves.

La référence à la tuberculose comme exemple de maladie liée à la précarité ne signifie aucunement que des personnes ayant de bonnes conditions de vie ne puissent pas être contaminées mais, dans ce cas, elles sont en mesure de se soigner normalement et cette maladie n'a guère de spécificités par rapport à d'autres maladies infectieuses. En effet, les problèmes de diffusion de l'épidémie et de suivi des patients susceptibles de se traduire par une mortalité sont très largement liés à des conditions de vie précaires à l'origine d'un affaiblissement du sujet et la contamination aux phénomènes migratoires car la tuberculose existe à l'état endémique en Afrique sub saharienne et en Asie du Sud-Est.

Toutefois, cette maladie pourrait, dans les années à venir, devenir un sujet grave de préoccupation. En effet, la prévalence de la résistance aux anti-tuberculeux, qui est présente dans des pays de l'Est⁴⁴où des taux alarmants de multi résistance sont relevés (notamment dans les pays baltes où environ 10 % des nouveaux cas sont identifiés multi résistants) et entraîne un décès dans un cas sur deux, pourrait atteindre nos pays et, dans ce cas, poserait des problèmes de santé publique extrêmement graves.

Section 1 :
La situation de la tuberculose en France

« Depuis le XIXème siècle, la mortalité et la morbidité tuberculeuse décroissent en Europe. Dans les années 1950, cette baisse s'est accélérée avec la découverte d'anti-tuberculeux efficaces. Dans les pays industrialisés, la tuberculose est redevenue d'actualité au début des années 1990, en raison de l'arrêt de la baisse de l'incidence. Les causes sont multifactorielles : dégradation des conditions socio-économiques touchant plus particulièrement certaines populations, migration en provenance de pays à forte endémie tuberculeuse, baisse de la vigilance des professionnels de santé et effet amplificateur de l'épidémie VIH/Sida⁴⁵.

A) La situation actuelle

De 1972 à 1988, le nombre de cas de tuberculose notifiés en France métropolitaine a diminué de 71 % (31 167 à 9 191 cas). L'incidence est passée de 60 cas pour 100 000 habitants en 1972 à 16 cas pour 100 000 en 1988, avec une décroissance régulière de l'incidence d'environ 7 % par an. Cette évolution se ralentit à -2,5 % par an entre 1988 et 1991. Au début des années 90, a été observé un renversement de la tendance avec une augmentation du nombre de cas déclarés de 11 % en 1991 et 1993. L'incidence a ensuite de nouveau diminué de 9 % en moyenne par an jusqu'en 1977. Depuis cette date, l'incidence est stable à environ 11 cas pour 100 000 (10,8 cas pour 100 000 en 2001) en France métropolitaine. Au total, 6 465 cas de tuberculose ont été déclarés en 2001 (France métropolitaine : 6 296 cas, départements d'outre-mer : 169 cas). Ces chiffres dérivés de données de la déclaration obligatoire (DO) ne semblent refléter qu'une partie de l'épidémiologie de la tuberculose. Bien que la tuberculose soit une maladie à déclaration obligatoire, l'obligation de déclaration n'est pas appliquée par tous les médecins. L'exhaustivité de la déclaration obligatoire a été estimée en 1992-1993 dans 15 départements (hors Ile-de-France) et était de 50 %, variant de 27 à 68 % selon les départements.

La tuberculose décroît régulièrement, cette situation résulte surtout de l'amélioration de l'hygiène et de l'habitat mais cela est vrai pour toutes les maladies infectieuses.

Il existe de très grandes disparités régionales, en grande partie liée aux phénomènes d'immigration : à Paris, l'incidence est de 4,5 fois supérieure à celle du reste de la France, ce qui représente entre 1 000 et 1 500 cas par an et représente une tuberculose sur cinq, l'Ile-de-France concentrant environ la moitié des cas de la France métropolitaine, soit 4 000 cas.

L'analyse de la situation épidémiologique de la tuberculose conduit au constat suivant :

- l'incidence nationale est faible, mais stagne depuis 1997 ;

- l'incidence est hétérogène sur le pays, la région de Paris Ile-de-France affichant très nettement des incidences plus élevées ;

- l'incidence, multipliée par 2 en Ile-de-France (27,2/105), est encore plus élevée à Paris (48,4/105) ;

- les caractéristiques socio-démographiques et épidémiologiques des populations touchées sont à prendre en compte prioritairement pour orienter les interventions de santé publique ;

- la population d'origine étrangère est 9 fois plus à risque ;

- près de 20 % des cas de tuberculose dans les DOM sont infectés par le VIH, alors que la prévalence de l'infection par le VIH associée à la tuberculose est faible en métropole ;

- les délais sont importants entre les premiers symptômes, le diagnostic et l'enquête autour du cas ;

- peu d'informations sont disponibles au niveau national sur les issues des traitements et la confirmation de guérison à distance ;

- le niveau de résistance aux antituberculeux est stable en France et témoigne globalement d'une prise en charge correcte des malades ;

- le nombre de cas de tuberculose et des résistances augmente dans les pays de l'Europe de l'Est.

L'épidémiologie de la tuberculose en France s'est modifiée ces dernières années. Bien que le nombre de cas ait diminué dans la plupart des régions, la tuberculose reste une sérieuse menace de santé publique demandant que les efforts actuels soient renforcés.

La maladie s'observe plus spécifiquement dans des groupes à risque (étrangers, SDF, personnes infectées par le VIH) et des zones géographiques définies (Ile-de-France principalement) qui peuvent être ciblés par les programmes de prévention et de contrôle mis en place par les départements. Il est également important de disposer d'indicateurs plus sensibles afin de mieux cibler les interventions et utiliser les ressources disponibles de manière plus efficace.

B) Données épidémiologiques

Taux d'incidence annuel de la tuberculose déclarée
(taux pour 100 000 habitants) par âge, France métropolitaine, 1993-2002

Incidence	France Métro-politaine
Age	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
0-4	5,9	5,1	4,6	5,1	4,3	4,5	3,9	4,4	3,7	4,0
5-14	3,4	3,4	3,2	2,6	1,9	2,2	2,1	2,3	2,1	2,1
15-24	9,7	9,2	8,7	7,3	7,0	7,4	7,9	9,2	9,3	9,5
25-39	21,5	19,2	18,7	14,6	13,5	12,4	12,1	13,6	13,3	14,6
40-59	18,5	17,7	17,7	14,0	12,9	12,5	12,8	11,7	11,4	10,3
60-74	20,2	19,5	18,0	16,0	14,1	13,6	13,2	12,5	11,4	10,4
>=75	35,8	35,3	31,6	33,0	28,1	26,6	28,3	22,9	22,1	19,7
Total	16,4	15,3	14,6	12,8	11,5	11,1	11,2	11.2	10,8	10,5

Source : InVS

Nombre de décès de 1932 à 1994,

des deux sexes par tuberculose pulmonaire

Source : - Vallin (Jacques) et Meslé (France),- Les causes de décès en France- Paris, INED, PUF

Taux d'incidence annuel de la tuberculose déclarée (taux pour 100 000 habitants) par région, France métropolitaine, 1993-2002

Incidence	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Alsace	13,9	11,8	11,6	13,3	11,4	10,9	11,6	9,1	9,1	8,1
Aquitaine	7,8	6,6	8,2	7,1	8,4	6,7	7,7	5,5	5,8	5,2
Auvergne	9,9	9,0	9,4	16,7	5,3	6,5	7,7	8,3	6,3	5,7
Basse- Normandie	7,9	10,5	8,0	6,6	6,5	7,3	6,2	6,4	6,8	4,8
Bourgogne	10,4	10,8	10,7	8,6	7,5	7,3	7,3	7,5	6,7	7,8
Bretagne	16,4	14,8	12,9	13,0	12,6	9,8	10,8	9,7	8,2	8,0
Centre	10,9	10,9	10,8	8,7	8,7	7,3	8,9	7,0	6,6	7,7
Champagne- Ardenne	11,9	10,2	10,5	9,3	6,8	8,4	8,4	5,9	7,2	6,6
Corse	14,5	16,7	9,6	6,5	9,6	8,8	5,4	8,1	8,8	7,3
Franche-Comté	9,0	7,8	5,8	7,3	6,5	4,5	6,2	6,3	7,6	4,8
Haute-Normadie	10,5	11,4	11,1	10,2	7,0	7,0	9,8	8,1	8,5	7,1
Ile-de-France	37,4	37,9	35,3	30,6	26,7	27,5	26,4	28,8	27,2	27,1
Languedoc	10,0	6,5	7,9	6,6	6,7	6,1	5,8	7,7	6,9	6,7
Limousin	8,7	7,8	7,2	8,4	7,0	7,1	7,7	4,6	5,6	5,2
Lorraine	10,1	7,6	8,1	7,1	7,1	6,5	8,2	6,4	5,6	5,8
Midi-Pyrénées	7,1	6,0	8,2	6,4	4,9	6,5	5,3	5,5	5,1	6,5
Nors-Pas-de-Calais	13,8	11,6	12,3	7,2	6,7	5,8	6,1	5,5	5,3	5,5
PACA	16,6	13,0	11,9	11,1	10,8	9,7	9,7	9,9	10,5	10,3
Pays-de-Loire	11,8	11,7	8,3	7,3	8,0	7,7	5,9	5,9	5,4	4,9
Picardie	9,7	8,2	7,9	7,8	6,9	6,2	6,7	6,1	6,9	6,5
Poitou-Charentes	9,8	11,0	9,2	6,4	5,4	5,5	4,4	5,7	5,1	4,4
Rhône-Alpes	11,4	8,9	9,2	7,0	7,6	6,7	7,2	7,3	7,5	7,1
Total	16,4	15,3	14,6	12,8	11,5	11,1	11,2	11,2	10,8	10,5

Source : InVS

C) Évolution de l'incidence

Les tendances observées sur les cas déclarés se reflètent également sur la mortalité. Le nombre de décès ayant pour cause principale la tuberculose diminue en moyenne de 7 % par an de 1971 (3 666 décès) à 1992 (816 décès). En 1993, une augmentation du nombre de décès de + 13 % a été observée par rapport à l'année précédente. Ce pic n'a pas perduré et le nombre de décès a continué à diminuer après 1994. En 1999, 695 décès par tuberculose ont été enregistrés en cause principale (Source : Inserm-Cépi DC), soit 11,9 décès par million d'habitants.

En 2001, l'incidence de la tuberculose était, dans toutes les régions françaises métropolitaines, inférieure à 10 cas pour 100 000 habitants, à l'exception de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (10,5/105) et de l'Ile-de-France où elle atteint 27,2 cas pour 100 000, soit plus du double de la moyenne nationale. Près de la moitié des cas de tuberculose (47 %) ont été déclarés en Ile-de-France, alors que seulement 19 % de la population française y réside. À Paris, le taux d'incidence atteint 48,4 cas pour 100 000 avec 1 029 nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2001, soit 4,5 fois l'incidence nationale. L'incidence parisienne peut s'expliquer par la concentration de personnes à risque vivant dans la capitale. La tuberculose est un bon indicateur de précarisation sociale et c'est en effet dans les grandes villes que l'on retrouve le taux le plus élevé de personnes en situation socio-économique précaire, de personnes en provenance de pays à forte endémie tuberculeuse et de personnes infectées par le VIH.

Section 2 :
La précarité et la maladie

Dans son expertise collective de novembre 2004⁴⁶ l'INSERM souligne que « de nombreuses vies ont été épargnées grâce à la protection apportée par le vaccin BCG chez les enfants. Cependant l'obligation vaccinale est intervenue trop tardivement (1950) et la couverture vaccinale est restée faible pendant trop longtemps (50 % en 1960) pour que la vaccination ait eu un réel impact sur le déclin de la tuberculose avant les années 1960. Ce déclin est expliqué principalement par l'amélioration des conditions de vie. »

En 2001, 175 cas de tuberculose ont été déclarés chez des personnes résidant dans des foyers pour migrants ou d'hébergement de nuit. Des études récentes associant enquêtes épidémiologiques et moléculaires ont montré que la circulation du bacille tuberculeux est active dans ces foyers où se développent de véritables épidémies de tuberculose. Les personnes sans domicile fixe sont également des personnes à haut risque de tuberculose. Le Samu social de Paris a recensé 74 cas de tuberculose chez des personnes sans domicile fixe de décembre 2000 à juin 2002, avec une incidence estimée dans cette population à 240 cas pour 100 000 personnes.

Pour les responsables du centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre, qui traite plus particulièrement des sans domicile fixe de la région parisienne, auditionnés par vos rapporteurs, il s'agit plutôt de cas de tuberculose contractés à l'étranger (148 cas sur 200 de 2000 à 2003).70% de ces cas sont survenus au sein de la population à risque et près de 50 % de ces personnes ont été contaminés à l'occasion de voyages dans des pays d'endémies. En outre les conditions de vie dans les foyers posent un problème sanitaire majeur : une épidémie est survenue en 2002 dans un foyer du 12^ème arrondissement et a touché 103 personnes dont les conditions de vie étaient très difficiles. Avec une population composée à 50% d'immigrés en situation irrégulière, dont la moyenne d'âge était de 28 ans, ce foyer, qui constituait un lieu de rassemblement pour une population issue du même pays africain, était extrêmement surpeuplé. Cet exemple illustre parfaitement la problématique posée aujourd'hui par la diffusion de l'épidémie.

Selon plusieurs personnes interrogées par vos rapporteurs, Paris serait une lanterne rouge en matière de lutte contre la tuberculose parmi les grandes capitales. Par exemple New York a quasiment éradiqué la tuberculose. Cette situation, qui n'est pas satisfaisante, implique la nécessité de mettre au point le plus vite possible une méthodologie de prise en charge des personnes atteintes de cette maladie qui ne se font pas soigner. Il est intéressant d'appuyer notre propos sur un exemple. Aussi, vos rapporteurs ont-ils pris l'exemple du département du Nord.

La tuberculose dans un département industrialisé : l'exemple du Nord

172 déclarations obligatoires (DO) de maladie tuberculeuse ont été déclarées à la DDASS du Nord en 2003.

Sur ces 172 DO, 153 sont actuellement validées.

Le tableau qui suit recense l'ensemble des maladies à déclaration obligatoire du Nord et permet de situer cette maladie dans un contexte marqué par des conditions de grande précarité pour une partie de la population. Nous pouvons noter que la tuberculose représente de loin la maladie infectieuse numériquement la plus importante.

Bilan quantitatif pour l'ensemble des Maladies à DO

419 déclarations obligatoires de maladie ont été reçues et validées par la cellule de veille sanitaire en 2003 contre 351 en 2002 soit 28 DO de plus (voir tableau ci-dessous).

Cette augmentation est principalement due :

- à l'introduction en 2003 de deux nouvelles DO : infection à VIH et hépatite B aiguë.

- à l'épidémie d'infection nosocomiale à Acinetobacter baumanii qui sévit depuis juillet 2003.

Maladies à Déclaration Obligatoire (DO)

Nombre de DO par maladie, 2001-2003, département du Nord⁴⁷

Type	2001	2002	2003
Brucellose	2	0	0
Diphtérie	1	0	0
Fièvre typhoïde	1	1	2
Légionellose	13	13	14
Listériose	4	11	6
Suspicion de MCJ	2	3	5
Infections invasives à Méningocoque	66	63	55
Infection à VIH⁴⁸	-	-	34
SIDA	37	51	59
Hépatite B aiguë⁴⁹	-	-	6
Tétanos	0	0	1
Toxi-infections alimentaires collectives	13	12	5
Tuberculose	152	156	172
Saturnisme chez l'enfant mineur	7	18	37
Infection nosocomiale⁵⁰	7	18	37
Total	312	351	419

Ratio homme / femme : 90 / 63 soit 1.4

Pays de naissance :

France : 95 Hors France : 35

Nationalité :

Française : 111 Etrangère : 28

Répartition par tranches d'âge

	Nationalité française		Nationalité étrangère
Age (ans)	N	Incidence/10⁵	N	Incidence/10⁵
0-4	77	2,7	24	20,4
4-15	84	1,2	35	10,7
15-24	274	3,8	319	88,6
25-39	560	4,7	973	111,3
40-59	809	5,7	511	48,7
> 60	1272	10,7	257	47,9
Total	3076	5,6	2119	64,9

Localisation anatomique de la maladie tuberculeuse

Localisation	Effectif	Pourcentage
Uniquement pulmonaire	116	75,8
Uniquement extra pulmonaire	27	17,6
Pulmonaire et extra pulmonaire	10	6,5
Inconnue	0	0
Total	153	100

Section 3 :
Les difficultés de suivi du traitement et de prévention

Nous ne sommes plus, fort heureusement, au XIXème siècle et nous avons aujourd'hui les moyens de traiter une maladie qui touche un nombre limité de patients qui guérissent s'ils suivent correctement leur traitement.

Aussi, la détection systématique de cette maladie n'est peut-être plus la priorité de santé publique qu'elle était il y a une cinquantaine d'années mais une action auprès de populations ciblées demeure nécessaire.

A) Les travailleurs migrants

Près d'un tiers (35 %) des cas ont été observés en 2001 chez des personnes de nationalité étrangère qui ne représentent que 6 % de la population totale⁵¹. En 2001, en France métropolitaine, l'incidence était de 6,2 cas pour 100 000 personnes de nationalité française et de 57,2 cas pour 100 000 personnes de nationalité étrangère.

Chez les personnes de nationalité étrangère, on constate une variation moyenne annuelle de l'incidence entre 1997 et 2001 de + 7 %, alors que ce taux est de - 6 % chez les nationaux. Le pays de naissance, meilleur indicateur de la provenance d'un pays d'endémie tuberculeuse que la nationalité, était connu dans 80 % des cas en 2001. Plus de la moitié des cas (55,4 %) étaient nés en France, 14,9 % en Afrique du Nord, 13,8 % en Afrique sub-saharienne, 7,5 % en Asie, 4,3 % dans un autre pays européen et 4,1 % sur le continent américain. L'incidence était de 5,3 pour 100 000 habitants chez les personnes nées en France, mais atteignait 33,4 pour 100 000 personnes nées en Afrique du Nord et 128,9 pour 100 000 personnes nées en Afrique sub-saharienne

Il existe donc des pays frappés plus particulièrement par la tuberculose. De ce fait, les personnes qui viennent de pays à forte endémie sont susceptibles d'être porteuses du bacille de Koch.

Or, sur les 200 000 migrants, il existe, statistiquement, 180 cas de tuberculose, mais 70 000 demandeurs d'asile ne passent par aucun circuit sanitaire, en particulier par les examens médicaux organisés sous l'égide de l'Office des Migrations Internationales. Il serait souhaitable de remédier à cette situation dans l'intérêt de la santé publique mais également des personnes qui, venant de pays insuffisamment médicalisés, ont tout intérêt à réaliser un bilan de santé global.

Il faut noter que, pour une famille, le coût de ces consultations obligatoires n'est pas négligeable ; aussi convient-il que soit proposé à tout migrant en situation régulière, d'avoir accès, à l'instar de l'ensemble des assurés sociaux, dès son entrée sur le territoire, à un bilan de santé réalisé par le réseau des centres de santé des caisses primaires d'assurance maladie.

B) La population générale

Vos rapporteurs ont le sentiment qu'il n'est plus très utile de maintenir aujourd'hui les mesures de prévention de jadis qui ont permis de réduire l'épidémie et qu'il est plus judicieux de cibler la prévention sur les populations à risque.

Une épidémie qui touche chaque année moins de 10 000 personnes ne justifie plus des mesures d'ensemble de dépistage si la population demeure vaccinée.

Néanmoins l'examen radiographique pulmonaire annuel constitue une action importante qui devrait être plus ciblée vers les lieux où nous avons le plus de chance de rencontrer des cas de tuberculose ; les DDASS pourraient réaliser cette tâche. Le non renouvellement des camions de radiologie constitue certainement une erreur. La réalisation à Paris de 12 000 à 15 000 radiographies permet chaque année de découvrir entre 30et 40 cas de tuberculose.

« Le dépistage dans les collectivités à risque de tuberculose doit bénéficier d'une action ciblée et intensive. Il est nécessaire d'aller au-devant de ces populations à risque en réalisant une information adaptée et régulière. Il est hautement souhaitable que le dépistage radiographique se fasse sur site, soit par le biais de cabines placées à l'intérieur même de la structure, soit en assurant la location d'un camion équipé de radiographie. Cette action de dépistage ciblé doit impérativement être réalisée dès l'instant où une tuberculose contagieuse se déclare dans un foyer. Elle doit également être systématique et annuelle dans les endroits où l'incidence de la tuberculose demeure très élevée (par exemple dans les foyers de migrants)⁵² ».

Il semble que le milieu carcéral ait pris conscience des problèmes posés par cette maladie et des risques de contagions y afférents et que nous enregistrions de nets progrès sur le plan de la prévention. La prison de la Santé a toutefois connu 5 cas de tuberculose ces dernières années, représentant 25 fois l'incidence française.

C) La nécessité d'assurer le suivi des malades

Lorsque les personnes sont atteintes, il convient de s'assurer qu'elles puissent prendre leur traitement qui doit être bien suivi et engagé précocement.

Ce suivi doit être assuré pour les personnes très précaires. Or, le diagnostic, le traitement et le suivi s'effectuent souvent très mal. Le délai de mise sous traitement doit être le plus court possible, d'une part dans l'intérêt direct du malade, afin qu'il soit guéri au plus vite et pour limiter les séquelles, et d'autre part afin de diminuer le risque de contamination de l'entourage et la diffusion du bacille. Dans une étude réalisée en 1994, la moitié des malades avait des symptômes depuis près de 2 mois (52 jours) lors de la mise sous traitement.

Parmi les immigrés il convient de bien distinguer entre les personnes vivant en foyer et les familles intégrées à un circuit de santé qui posent peu de problèmes. La principale difficulté rencontrée auprès des publics précaires est le fait que le traitement dure 6 mois et qu'il est nécessaire de pouvoir disposer d'un hébergement pour cette durée, ce qui implique de disposer pour cette population de logements en nombre suffisant.

Il est en effet, difficile et inutilement coûteux de garder des gens en lits d'hospitalisation aiguë, solution pourtant nécessaire si nous ne disposons pas des lits d'aval évitant de renvoyer vers des foyers surpeuplés ou la rue des personnes susceptibles de contaminer les autres ou incapables de se soigner faute de logement.

Cette exigence n'est parfois pas facile à remplir par la population des SDF, particulièrement touchée par cette maladie: certains refusent de partir vers les solutions proposées, font des fugues, sont victimes d'addictions. Cette situation n'est pas sans poser des difficultés lorsqu'ils sont contagieux pour les autres d'autant que les signalements sont difficiles pour les personnels soignants qui doivent garder un lien avec leurs patients.

La disparition de l'aide médicale aux étrangers en situation irrégulière durant les trois premiers mois de leur séjour constitue un problème épineux lorsque ces personnes sont atteintes de maladies contagieuses. Vos rapporteurs ont été alertés à de multiples reprises sur cette question qui relève de la politique d'immigration et ne rentre pas dans l'objet de ce rapport.

Dans la pratique, les soins des malades atteints de tuberculose et ne disposant pas de couverture sociale sont assurés par les dispensaires qui distribuent des médicaments antituberculeux sans demander l'identité des patients⁵³, et les hôpitaux qui auraient une conception « large » de la notion d'urgence vitale permettant la prise en charge d'un patient sans considération de son état de santé, solution inutilement coûteuse pour la collectivité.

Il est difficile en tous cas de se satisfaire d'expédients et la protection des populations contre le risque épidémique constitue un impératif de santé publique.

Une première réponse vient d'être apportée par le Gouvernement.

Dans sa réponse à une question posée par Mme Dominique Voynet⁵⁴, Sénatrice, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat, indique que :

« après avoir joué la carte de la concertation avec les associations concernées, le Gouvernement a pris une circulaire, la circulaire « soins urgents » du 16 mars 2005, qui permet de délivrer des soins urgents aux étrangers en situation irrégulière durant les trois premiers mois de leur séjour sur le territoire dans plusieurs situations, et non pas seulement dans celle que vous avez citée tout à l'heure : vous n'avez pas été, à mon sens, tout à fait exhaustive, madame le sénateur, car vous auriez dû rappeler qu'étaient concernés à la fois le risque vital pour la personne, prévu dans la circulaire, les pathologies contagieuses ou transmissibles, les soins à la femme enceinte et au nouveau-né ainsi que les troubles psychiatriques.

Concernant les enfants mineurs, et conformément au souhait exprimé par le Comité européen des droits sociaux du Conseil de l'Europe, la récente circulaire « soins urgents » prévoit expressément qu'ils bénéficient sans aucune restriction d'une prise en charge au-delà de toute situation d'urgence, compte tenu de leur vulnérabilité.

Ce dispositif a été recentré. En effet, le système, conçu en 1999, ne prévoyait aucune condition de ressources, aucune condition de séjour, pas même d'identité...Certains de ses promoteurs ont reconnu que des risques d'abus existaient et que le système pouvait être détourné de son objet.

Nous voulons prendre effectivement en charge toute personne qui, sur notre territoire, souffre ; mais nous ne voulons pas qu'une personne vienne en France uniquement pour se faire soigner et en reparte ensuite. ...Aujourd'hui, le dispositif est donc recentré sur les personnes qui doivent réellement en bénéficier, et c'est l'honneur de notre pays que de savoir prendre en charge toute personne souffrant sur son territoire. Cependant, il est de notre responsabilité, mais aussi de notre devoir de veiller à ce que ces objectifs humanitaires ne puissent être détournés... ».

Il convient de noter que la tuberculose liée au VIH et aux immunodépressions concerne cinq pour cent des cas mais pose moins de problèmes de prise en charge car les frais médicaux des patients atteints du Sida sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie et les personnes atteintes du SIDA peuvent obtenir un titre de séjour pour se faire soigner en France.

Un problème a toutefois été signalé à vos rapporteurs qui espèrent qu'il s'agit de cas exceptionnels : trois personnes auraient été contaminées dans une prison par un détenu atteint de tuberculose suite au retard apporté à son extraction pour des raisons de sécurité, puis des raisons budgétaires pour savoir si le transfèrement devait être réglé par l'administration pénitentiaire où le département.

Section 4 :
Les améliorations à apporter

Une nouvelle donne existe dans la mesure où l'Etat a décidé de re- centraliser la lutte contre la tuberculose en fixant les objectifs et en homologuant les moyens de les atteindre.

Ce réinvestissement de l'Etat est nécessaire car, dans le domaine de la lutte anti-tuberculeuse, une des principales difficultés est de faire respecter la réglementation en vigueur.

A) La nécessité de faire respecter la réglementation en vigueur

La déclaration obligatoire n'est respectée qu'à 70% ce qui doit nous interpeller, comme l'a reconnu le professeur Brücker lors de l'audition du 16 février dernier :

« Ce système de la déclaration obligatoire est-il véritablement satisfaisant ? La réponse peut être mitigée parce que l'exhaustivité à laquelle il prétend n'est pas toujours présente et la mise en place de ces outils de surveillance nécessite évidemment l'adhésion des professionnels de la santé. C'est très bien de construire des outils mais si les personnes ne peuvent pas, ne savent pas ou n'ont pas le temps de s'en servir, cela ne fonctionne pas. Il est constaté que l'adhésion, en particulier des médecins, à ces systèmes de notification n'est pas parfaite. Pour la déclaration du VIH, il y a environ 30 % de sous-déclaration de l'affection. Pour la tuberculose, qui nécessite pourtant des interventions face à des risques de contagiosité, la sous-déclaration peut atteindre 40 à 50 %. Cela pose question sur la bonne capacité de ce système à répondre à son objectif ».

Un arrêté du 6 juillet 1999 a confirmé pour les migrants passant par le cadre de l'OMI, l'obligation de réaliser un examen clinique général et un examen radiographique des poumons. Les pouvoirs publics doivent faire en sorte qu'il soit respecté.

S'agissant du suivi médical des enfants, le décret d'août 2004 n'exige plus qu'une vaccination sur le caractère obligatoire de laquelle il convient de s'interroger.

B) Il convient de s'interroger sur le maintien de l'obligation vaccinale

La production du vaccin actuel « BCG-monovax » risque d'être abandonné au profit d'un nouveau produit qui présente des effets secondaires plus importants car, la souche « Copenhague » est plus réactogène que le vaccin actuel.

Dans ce cas de figure, vos rapporteurs proposent que soit revu le caractère obligatoire de cette vaccination.

Il semble que, s'agissant d'une maladie qui ne constitue plus le fléau de santé publique qu'elle a été dans le passé, du moins en France, la contrepartie du maintien du caractère obligatoire de cette vaccination est de pouvoir disposer d'un produit ayant des effets secondaires limités .

Comme le souligne le Conseil supérieur d'hygiène publique : « Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l'enfant. Les études d'efficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes enfants par le BCG n'empêche pas l'infection et n'a pas d'effet sur la transmission de la tuberculose. En revanche, elle confère une protection importante contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire chez l'enfant.

« L'efficacité du BCG peut être également évaluée lors de l'arrêt des programmes de vaccination. Au cours des dernières décennies, plusieurs pays européens ont décidé d'interrompre la primo vaccination généralisée par le BCG. L'examen des conséquences épidémiologiques montre qu'en Suède, après l'arrêt de la vaccination généralisée en 1975, la vaccination a initialement couvert très peu de sujets dans les groupes à risque. Une augmentation importante de l'incidence de la maladie multipliée par dix a été observée chez les enfants entre 1975 et la fin de 1980 ».

L'Inserm a posé les données de ce problème avec son expertise collective « tuberculose, place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie », dont la conclusion est exposée ci-après :

Politique vaccinale en France

Vaccination dès le premier mois pour les enfants à risque
Vaccination obligatoire à l'entrée en collectivité et donc au plus tard à 6 ans, de par l'obligation de scolarisation à cet âge
Vaccination de certaines catégories professionnelles (professions à caractère sanitaire et social)

Quel est l'impact épidémiologique de différentes options vaccinales en France ?

En France, les conséquences de différentes options vaccinales peuvent être évaluées selon des données d'efficacité et de couverture d'une part et de l'incidence observée de la tuberculose. Les estimations ont été calculées selon l'hypothèse d'une efficacité à 85 % du BCG sur les méningites et les miliaires et de 75 % sur les autres localisations jusqu'à l'âge de 15 ans. Ceci peut être considéré comme le scénario le plus favorable à la vaccination.
Selon cette hypothèse, avec une vaccination généralisée on peut estimer que le nombre de cas de tuberculose évités chaque année par la vaccination serait de 800 dont au moins 16 méningites/miliaires pour les enfants entre 0 et 14 ans. En cas d'arrêt de la vaccination c'est donc jusqu'à 800 cas additionnels de tuberculose qui pourraient être attendus. De même, on peut également prévoir une augmentation du nombre de mycobactérioses atypiques (350 cas de plus par an) puisque le BCG protège contre les mycobactéries environnementales.
En revanche, sans vaccination, pas d'effets indésirables et donc : disparition des BCGites disséminées (12 par an) et disparition des adénites locales ou régionales liées à l'injection (environ 300 cas par an).
La stratégie vaccinale consistant à cibler la vaccination sur les enfants des populations à risque se justifie selon les données épidémiologiques qui montrent une incidence 10 fois plus élevée dans les populations vivant en France et issues de certains pays à forte endémie. Aujourd'hui, compte tenu des données disponibles, l'effectif de la population d'enfants à vacciner vivant dans un milieu à risque serait d'environ 100 000 par génération. Les trois principaux facteurs de risque identifiés sont : être né dans un pays de forte prévalence de la tuberculose, être né dans une famille provenant d'un tel pays et enfin l'existence d'un antécédent de tuberculose dans la famille.

Dans l'hypothèse du maintien d'une couverture vaccinale de 95 % à 6 ans dans ces groupes à risque, le nombre de cas additionnels survenant dans la population non vaccinée serait d'environ 200 dont au moins 4 seraient des formes sévères (méningite et miliaire). Bien entendu, une couverture vaccinale plus faible de la population à risque pourrait conduire à une augmentation du nombre de cas dans cette population. Ainsi plus de 500 cas additionnels pourraient être observés dans cette population pour une couverture vaccinale de 10 %.
La vaccination ciblée sur les enfants des populations à risque produirait parallèlement une augmentation du nombre d'infections à mycobactéries atypiques chez l'enfant et une réduction à 1 cas en moyenne de BCGite disséminée.
Si les calculs sont effectués avec des valeurs moyennes d'efficacité vaccinale (75 % sur les méningites et les miliaires et 50 % sur les autres formes), le nombre de cas additionnels de tuberculose en cas d'arrêt de la vaccination ne sera plus que 318 au lieu de 802.
L'analyse des conséquences épidémiologiques d'un changement de stratégie vaccinale en France ne constitue qu'une première étape, insuffisante mais essentielle, pour éclairer une prise de décision.
Elle doit s'accompagner d'une évaluation opérationnelle de la disponibilité et de l'efficacité des autres éléments du dispositif de lutte contre la tuberculose en France (dépistage, suivi des traitements,...) avant d'envisager une modification ne la stratégie vaccinale actuelle.

Source : « Tuberculose, place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie » - Expertise collection, INSERM 2004

C) La nécessité de veiller à un bon suivi des soins

Des améliorations seraient nécessaires pour :

- Créer des lits d'aval, au sein de centres d'hébergement ou d'appartements thérapeutiques, pour accueillir les malades tuberculeux ayant des difficultés à suivre leur traitement, dans les départements ou régions où cette nécessité existe.

- Conduire, vers les populations plus particulièrement exposées à ce risque, des actions de communication, de prévention et de dépistage fortes.

- Enfin, à titre transitoire pour la mise en œuvre des lois de décentralisation, une grande vigilance s'impose pour qu'il n'y ait pas de vacance dans l'exercice d'une compétence qui change de tutelle.

Section 5 :
La lutte contre la tuberculose, système de référence

Si nous nous plaçons dans une perspective historique, la tuberculose apparaît comme le système de référence lorsque les pouvoirs publics sont placés devant une maladie contagieuse, massivement mortelle (plus de 50 000 morts dans les années 30).

A cette époque, pour faire face à un fléau majeur de santé publique, un système complet avait été mis en place impliquant la recherche, avec la mise au point du vaccin contre la tuberculose, la prévention, avec des règles très strictes d'isolement, et l'hospitalisation, avec un système dédié à base de sanatorium.

Si demain les pouvoirs publics sont placés devant l'apparition d'une maladie présentant les mêmes caractéristiques, il est probable qu'ils seront tentés de prendre des mesures similaires.

Il est intéressant de noter qu'aujourd'hui le dispositif juridique relatif à la tuberculose dont nous disposons va bien au-delà de ce qui est nécessaire car les 6% de décès constatés en matière de tuberculose sont le fait de patients dont l'état général est très dégradé.

L'incidence de la tuberculose a augmenté de façon alarmante en Russie. En France, il existait 0,5% de tuberculose multi résistante il y a trois ans ( c'est-à-dire de tuberculose résistante à cinq antibiotiques); aujourd'hui ce chiffre se situe à 1,5%. Nous sommes passés depuis deux ans au-delà du seuil de 1%, ce qui constitue un petit clignotant. Ce problème a touché à Paris 88 SDF sur 1 100 cas, soit 8%.

Si nous constations l'apparition de ce type de maladie sous forme épidémique, se poserait alors la question de l'isolement des malades contagieux.

Comme l'a rappelé le Ministre de la santé⁵⁵: « Il est frappant de constater que l'épidémie de SRAS a pu être contrôlée non pas par un vaccin ou un traitement antiviral, mais simplement grâce à l'isolement des patients et des sujets contacts, qui est une méthode ancestrale. De même, aujourd'hui encore, vingt ans après la découverte du virus, le préservatif se révèle la meilleure arme contre le Sida. »

Chapitre III :
La lutte contre les infections par le VIH, les virus émergents et les prions

« L'actualité récente du SRAS, de la grippe, ou de la peste aviaire comme on disait encore il y a quelques années, montre à quel point les pays occidentaux, même riches, ne sont plus à l'abri d'une grande épidémie venue de cet Orient qui, dans nos représentations collectives, constitue un monde très menaçant depuis très longtemps. Dans le modèle épidémiologique que nous avons à l'esprit (même nous, historiens), tous les paramètres sont par conséquent alarmants : les conditions locales des régions économiquement pauvres mais riches en nouveaux virus (je pense à la Chine et au Sud-Est asiatique); l'ouverture vers les autres régions du monde avides de produits bon marché; l'ampleur des échanges et la mobilité des hommes ; la rapidité des communications.

« Toutes les expériences historiques similaires d'ouverture de nouveaux territoires et de changements d'échelle dans les relations internationales se sont soldées par des grandes catastrophes pandémiques (la peste noire, les grandes épidémies de choléra du XIX^e siècle, la grippe espagnole). Cette expérience permet de justifier la vigilance actuelle des experts qui sont quasiment un peu surpris (je le suis également) qu'aucune catastrophe sanitaire ne se soit encore produite. Ce n'est pas un hasard si le spectre de la grippe espagnole et de ses 25 à 50 millions de morts est très présent ».⁵⁶

Dans les années récentes, le VIH a constitué le signe le plus spectaculaire de cette alarme mais il a été suivi par l'apparition des prions ou de virus nouveaux comme le SRAS.

Section 1 :
Le VIH : une contamination d'actualité pour la France

« La pandémie du VIH-Sida est un enjeu sanitaire, démographique, social et politique majeur dans les pays en développement. C'est un enjeu émergeant dans les pays de l'Europe de l'Est, principalement lié à l'extension de l'usage de drogues. C'est un problème de santé publique toujours présent en Europe de l'Ouest et aux États-Unis. Dans tous les cas, cela reste un enjeu majeur de prévention puisque cette épidémie continue de croître rapidement et de s'étendre géographiquement dans le monde. Elle n'a pas encore atteint son pic, certains chercheurs disent qu'il pourrait n'être atteint que vers 2040. »⁵⁷

En France, c'est une épidémie relativement concentrée, qui ne s'est pas généralisée à la population globale. Dans notre pays, nous pouvons estimer qu'environ 100 000 personnes seraient infectées par le virus du VIH. Le sida représente en termes de décès annuel environ 1500 cas en 2000 et 2001 contre 6000 morts en 1990. 8 ans après l'introduction des trithérapies nous constatons qu'entre 10 et 15% de la mortalité est liée aux effets secondaires des traitements, en particulier à une augmentation du risque cardio-vasculaire.

D'autre part, 60% des patients sont atteints par un virus qui résiste au moins à l'un des 17 médicaments disponibles. Mais, nous voyons arriver de nouveaux médicaments souvent plus simples à prendre.

Il est difficile, malgré l'instauration en janvier 2004 d'une obligation de déclaration⁵⁸ d'évaluer le nombre de personnes infectées par leVIH. Il n'existe dans ce domaine que des estimations et, par exemple aux Etats-Unis, on estime le nombre des personnes séropositives entre 500 000 et 600 000.

Jusqu'en 2004, le seul outil disponible était la déclaration obligatoire des cas de sida ; aussi, un nouveau système a-t-il été mis en place à partir des déclarations des nouveaux cas d'infection par le virus du VIH : sur la première moitié de 2004, l'InVS a recensé 3000 nouvelles infections.

Sur cette base nous pouvons estimer qu'environ 6000 cas de nouveaux diagnostics seront dépistés en 2004.

Cela signifie que 6000 personnes infectées ont été découvertes mais ne renseigne pas sur la dynamique de l'épidémie.

S'il existe de nombreuses incertitudes sur le nombre exact de personnes infectées par le virus du VIH, quelques indications semblent toutefois pouvoir être données.

Il n'y a quasiment plus d'infection chez les usagers de drogues,

Elle a lieu surtout chez les homosexuels de plus de quarante ans, les jeunes hétérosexuels et les migrants, et se féminise.

Toutefois les migrants représentent 50% des nouveaux cas diagnostiqués en 2004. Les étrangers, hommes ou femmes, qui constituent 6% de la population générale, représentent 18 % des personnes séropositives. Parmi elles, près d'une femme atteinte sur trois (31%) est étrangère, alors que ce n'est le cas que d'un homme atteint sur sept (13%). Plus d'un immigré atteint sur deux (55%) est né en Afrique Sub-saharienne⁵⁹.Il convient de noter que cette donnée doit être relativisée car, que le profil de la population infectée se modifie et, que souvent les migrants se sont infectés avant d'arriver en France.

S'agissant de la dynamique de l'épidémie

Pr.Michel Kazatchine, audition publique OPECST du 16 février 2005

La pandémie du VIH-Sida est un enjeu sanitaire, démographique, social et politique majeur dans les pays en développement. C'est un enjeu émergeant dans les pays de l'Europe de l'Est, principalement lié à l'extension de l'usage de drogues. C'est un problème de santé publique toujours présent en Europe de l'Ouest et aux États-Unis. Dans tous les cas, cela reste un enjeu majeur de prévention puisque cette épidémie continue de croître rapidement et de s'étendre géographiquement dans le monde. Elle n'a pas encore atteint son pic, certains chercheurs disent qu'il pourrait n'être atteint que vers 2040.

En France, c'est une épidémie relativement concentrée qui ne s'est pas généralisée à la population globale. Dans notre pays, nous estimons qu'il y a environ 100 000 personnes infectées par le virus du Sida. Cette incidence des nouveaux cas est en augmentation puisque nous estimons qu'elle était environ de 2 000 à 2 500 par an en 1997-1998 et de 4 000 à 5 000 en 2001-2003. Cette augmentation était un peu prévisible puisque nous avions noté une reprise des comportements à risque de transmission sexuelle du VIH dans la population ces dernières années ; la résurgence de certaines maladies sexuellement transmissibles telles que la syphilis ; un net relâchement des comportements de prévention ... il existe une diffusion lente en population hétérosexuelle et l'épidémie tend à se féminiser.

Dans le rapport de Gilles BRÜCKER et de l'InVS du 1^er décembre 2003, il est clair que parmi les nouveaux cas de Sida diagnostiqués (je ne parle pas forcément des nouvelles infections mais des cas nouvellement diagnostiqués), la population migrante représente une proportion importante. Nous connaissons encore très peu de chose sur ces populations, sur leur vie affective et sexuelle. Elles posent bien sûr des problèmes singuliers liés à la stigmatisation, à la discrimination dans la relation de leurs communautés avec notre société. Ainsi que cela est constaté dans les hôpitaux pour les femmes africaines enceintes, ces populations ont souvent une relation singulière avec la fécondité. Le risque est évidemment accru par l'instabilité relative à l'obtention des cartes de séjour. C'est une population indiscutablement vulnérable dont on connaît trop peu de chose pour pouvoir adapter véritablement nos pratiques de prévention.

Deux groupes à risques se « distinguent » les homosexuels-bisexuels masculins de 40-45 ans bien informés mais lassés de la prévention, et les jeunes homosexuels qui refusent la prévention car, la population des 18-25 ans est beaucoup moins bien informée que les jeunes du même âge en 1996 et surtout la maladie leur fait moins peur car ils considèrent que nous disposons de médicaments. Environ 600 cas de contamination (40% des hétérosexuels) sont le fait de gens jeunes qui débutent leur vie sexuelle. Ce dernier chiffre qui est attristant montre bien l'importance qu'il faut accorder à l'éducation sexuelle en particulier en milieu scolaire. En outre au sein des 40% de contamination hétérosexuelle il y a 37% de femmes et, il est clair que l'épidémie se féminise mais la prostitution est un véhicule assez pauvre de la maladie.

En outre, le système de surveillance a des limites car ceux qui ne sont pas dépistés échappent au recensement et le dépistage génère des biais d'analyse considérables : les homosexuels se font plus volontiers dépister que les migrants. Cela illustre les limites considérables des systèmes de surveillance et des pratiques de dépistage.

En 2000 les pouvoirs publics estimaient que 90 000 personnes vivaient avec le VIH (entre 52 000 et 162 000) et il existe 70 000 personnes dans le registre hospitalier. Entre 15 000 et 20 000 personnes ignoreraient leur séropositivité.

Sur l'année 1997 on compterait 105 000 séropositifs.

Depuis 1999 il existe une augmentation graduelle des cas d'infection liée en grande partie à l'accroissement de l'espérance de vie des personnes infectées.

Il n'existe pas assez d'actions de prévention auprès des personnes séropositives mais la difficulté à cibler des publics séropositifs pour la prévention est réelle.

Cela est d'autant plus nécessaire que nous constatons une recrudescence de comportements à risque qui se traduit chez les homosexuels déjà infectés par le VIH par des épidémies de syphilis, de lymphogranulomatose vénérienne rectale (méconnue jusqu'en 2003 en France) et d'hépatite C.

L'enquête Vespa a montré que 5% des séropositifs n'en ont jamais parlé à personne et seulement 40% en parlent à des partenaires occasionnels. Ce chiffre est inquiétant car les préservatifs ne seraient portés que dans 40% des rapports avec des partenaires occasionnels. Des tribunaux viennent de condamner à de la prison ferme des personnes ayant dissimulé sciemment leur statut sérologique à leur partenaire. Vos rapporteurs n'ont pas à porter d'appréciations, positives ou négatives, sur les décisions de justice mais, ils se doivent de stigmatiser la dissimulation délibérée d'une séropositivité dans le cadre de rapports sexuels non protégés.

S'il est difficile d'envisager des tests obligatoires, qui représentent une fausse sécurité, l'encouragement à se soumettre à un test n'est pas assez fréquent.

D'autre part, pour des raisons techniques liées aux caractéristiques du virus, en particulier de sa mutabilité, il est peu envisageable qu'un vaccin préventif soit opérationnel dans un délai rapide.

Section 2 :
Le VIH : une pandémie dramatique dans les pays en voie de développement

Plus de 5 millions de personnes sont nouvellement infectées chaque année dans les pays en développement, majoritairement des femmes et des 15-29 ans.

La situation de certains pays, en particulier en Afrique, est dramatique, comme l'illustre le tableau ci-dessous.

L'infection par le VIH problème majeur en Afrique⁶⁰

Pays ou entités	Superficie en milliers de km2	Population mi-2003 (en millions)	Taux de natalité pour 1000 habitants	Taux de mortalité pour 1000 habitants	Indice synthétique de fécondité enfants par femme	Proportion des 15-49 ans infectés par le VIH (en %)
MONDE	134 288	6 314	22	9	2,8	1,2
AFRIQUE	30 333	861	38	14	5,2	6,5
AFRIQUE SEPTENTRIONALE	8520	188	27	51	3,6	0,6
AFRIQUE OCCIDENTALE	6 145	240	42	15	5,8	4,6
AFRIQUE CENTRALE	6 620	104	45	16	6,4	6,3
AFRIQUE AUSTRALE	2 678	50	27	14	3,1	20,7
AFRIQUE ORIENTALE	6369	263	41	17		9,5

Toutefois, si l'Afrique demeure un réservoir important de l'épidémie, 85% des personnes séropositives ignorent leur état dans ce continent, ce qui rend plus difficile les actions de prévention.

L'Europe de l'Est est la zone où l'épidémie croît le plus rapidement mais l'Asie va devenir le plus grand réservoir et l'ONU SIDA estime qu'en 2015, il y aura, dans ce continent, plus de cas qu'en Afrique.

Or, certains pays nient l'épidémie. De ce fait la prévention se heurte à des difficultés majeures et à des limites sociales, logistiques et culturelles évidentes.

La première et la plus grave est l'absence, dans beaucoup de pays, d'accès aux traitements. Maintenant que nous sommes à l'ère de l'accès accru aux traitements, comment pouvons-nous inciter quelqu'un à se dépister si la seule sanction du test de dépistage est la discrimination, le rejet de sa communauté et l'absence d'espoir de traitement ?

L'obstacle principal à l'observance reste le coût des médicaments, ce qui soulève la question de la gratuité des médicaments dans les initiatives internationales (le Fonds mondial, l'initiative présidentielle américaine et les autres initiatives multilatérales ou bilatérales d'accès au traitement).

Nous savons également par expérience que c'est dans les pays qui se sont engagés le plus tôt dans les traitements (Brésil, Sénégal, Ouganda, Thaïlande) que l'efficacité de la prévention a été la plus grande.

Une inquiétude à moyen terme existe sur cette maladie car, en mars 2004, un service de maladies infectieuses et un service d'hépatologie parisiens signalaient à l'Institut de veille sanitaire (InVS) la survenue récente de cas d'hépatite aiguë C chez des homosexuels masculins atteints par le VIH (VIH+). Aucun facteur habituel de transmission du virus de l'hépatite C (VHC) (exposition professionnelle ou nosocomiale, utilisation de drogues injectées ou sniffées, tatouage...) n'était retrouvé chez ces patients.

En juillet 2004, un autre service parisien publiait une étude sur 5 cas d'hépatite aiguë C chez des homosexuels masculins VIH+ diagnostiqués entre 2002 et 2003 lors d'une syphilis primaire ou secondaire.

Ces observations cliniques sont extrêmement inquiétantes car elles accréditent l'idée que le VIH pourrait revêtir des formes plus virulentes, associant plusieurs pathologies, ce qui est de nature à compliquer la mise en œuvre des traitements.

Section 3 :
Les maladies à prions

L'apparition des maladies à prions a représenté pour les scientifiques une révolution conceptuelle car ils n'imaginaient pas jusqu'alors qu'une protéine seule, sans acide nucléique puisse constituer un agent infectieux et qu'en modifiant la forme d'une autre protéine, normale, elle puisse créer une pathologie. Ces maladies touchent relativement peu de personnes mais leur étude demeure remplie d'incertitudes scientifiques.

A l'origine des maladies à prions, il y aurait eu la contamination des troupeaux par des farines animales. En 1981, la fabrication de ces farines a été modifiée pour optimiser leur production et leur qualité, tout en réduisant les risques professionnels. La diminution de la température de chauffage aurait alors laissé libre cours à la propagation de la protéine prion, l'agent infectieux responsable de l'épidémie d'encéphalite spongiforme bovine, dite maladie de la vache folle. Cet agent infectieux passant chez l'homme entraîne l'apparition d'une maladie identique ou proche de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, du nom des deux neurologues allemands qui l'ont décrite dans les années 1920.

Ces deux médecins avaient constaté que cette maladie entraînait une destruction massive de neurones dans le cerveau, mais n'avaient pas réussi à identifier son agent. Nous savons aujourd'hui que la protéine prion, sous sa forme anormale, est responsable de toutes les encéphalites spongiformes subaiguës transmissibles (ESST), qui sont des affections neuro-dégénératives, touchant aussi bien l'homme que l'animal et qui ont comme caractéristique particulière d'être transmissibles. Le système nerveux central (SNC) est le tissu le plus infectieux. Différentes formes sont reconnues chez l'homme :

- la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) sporadique ;

- les formes génétiques : MCJ génétiques ou familiales, syndrome de Gerstmann-Strâussler-Scheinker (SGSS), insomnie fatale familiale (FF) ;

- les formes acquises : Kuru, MCJ iatrogènes et variant de la MCJ (vMCJ), seule ESST humaine liée à l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).

Outre leur caractère transmissible, les ESST sont des maladies neurologiques qui se définissent par leur rareté, leur longue durée d'incubation, leur évolution fatale sans rémission et sans aucune réaction inflammatoire ou immunitaire détectable.

L'examen neuropathologique est le seul moyen d'affirmer le diagnostic d'ESST.

L'agent en cause dans la transmission des ESST n'est pas connu avec certitude.

L'infection peut se faire par différentes voies : intracérébrale, intraveineuse, intra-péritonéale, sous-cutanée ou orale avec des durées d'incubation variables (plus rapide par voie intracérébrale).

A) Epidémiologie de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) en France entre 1992 et 2002

Un réseau national de surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) a été mis en place en France au début des années 90 dans un double objectif : mieux connaître l'incidence et les facteurs de risque des différentes formes de cette maladie ; disposer d'un système d'alerte susceptible de détecter l'émergence d'une forme de MCJ due à l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Ce réseau est opérationnel depuis 1992 et intégré dans le réseau de surveillance européen (EuroCJD), initié en 1993.

Entre 1992 et 2002, 991 décès par MCJ certaine ou probable ont été enregistrés sur l'ensemble de la France (métropole et Dom-Tom) : 805 cas sporadiques (81,2 %), 91 cas iatrogènes (9,2 %) dont 80 liés au traitement par hormone de croissance extractive, 89 cas génétiques (8,9 %) et 6 cas de variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (0,6 %).

Caractéristiques générales des différentes formes de maladie de Cretuzfeldt-Jakob

Maladie de Creutzfeldt-Jakob en France, 1992-2002


			Génotype (%)
Type N	Age moyen (intervalle)	% hommes	MM	W	MV
Sporadique 805	68,4 (24-90)	45	64	19	17
Génétique 89	59,7 (19-84)	54	67	11	22
Hiatrogène hGH 80	26,0 (11-37)	75	61	21	18
Dure-Mère 1 1	52,4 (25-74)	54	45	22	33
Variant 6	30,3 (20-37)	67	100

Mortalité par la maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique :

taux annuel moyen par âge entre 1992 et 2002

Maladie de Creutzfeldt-Jakob en France, 1992-2002

B) Le variant de la MCJ, l'encéphalopathie spongiforme bovine

Cette forme de MCJ liée à l'agent de l'ESB se différencie des autres formes de la maladie par un tableau clinique particulier et par le fait qu'elle touche l'adulte jeune, âgé en moyenne de 29 ans. Les 6 cas français présentaient des caractéristiques similaires à celles des patients britanniques.

Le début est marqué par des troubles d'allure psychiatrique peu spécifiques : dépression, état délirant, illusions ou hallucinations... Des douleurs ou des dysesthésies plus ou moins diffuses sont fréquentes dès ce stade. Les signes neurologiques n'apparaissent qu'après quelques mois. Deux nouveaux cas de variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (V-MCJ) ont été notifiés en avril 2005 au Réseau national de surveillance des MCJ et maladies apparentées. Ils ne sont pas actuellement connus comme donneurs de sang.

A ce jour, onze cas de V-MCJ certains ou probables ont été identifiés en France. Parmi ces onze cas, trois sont vivants et huit sont décédés.

Concernant les huit cas de V-MCJ décédés (2 décédés en 2004, 3 en 2002, 1 en 2001, 1 en 2000 et 1 en 1996), il s'agissait de 5 hommes et 3 femmes (tous âgés entre 20 et 52 ans, médiane des âges de 34 ans). 4 cas résidaient en Ile-de-France et 4 en province.

Comparaison des différentes formes de MJC

Maladie de Creutzfeldt-Jakob en France, 1992-2002

	Sporadique	Greffe de dure-mère	Hormone de croissance	Variant MCJ	Génétique
Age moyen (ans)	68	52	26	30	59
Durée (mois)	6,5	7	16	15	50
Début	Démence, ataxie	Ataxie, démence	Ataxie	Signe psychiatriques, douleurs	Dépend mutation
Evolution	Variable	Variable	Stéréotypée	Stéréotypée	Dépend mutation
14-3-3	+ (90 %)	+	- puis +	+ (50 %)	Dépend mutation
EEG	+ (60 %)	+	-	-	Dépend mutation
IBM	Hypersignaux cortex Noyaux gris centraux	?	?	« pulvinar sign »	?
Génotype	M/M (64 %)	M/M (45 %)	M/M (61 %)	M/M (100 %)	Mutation, insertion
Biopsie d'amygdale

En conclusion, vos rapporteurs doivent souligner le caractère encore insuffisant des recherches sur les maladies à prions sur lesquelles demeurent bien des incertitudes. Ces maladies constituent un bon exemple des maladies issues du monde animal et transmissibles à l'homme et de la nécessité de liens étroits entre la recherche vétérinaire et la recherche médicale qui, pour des raisons historiques et structurelles, sont séparées. L'action de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments peut être à cet égard déterminante⁶¹.

L'exemple du développement des maladies à prions représente aussi un bon exemple de nécessité de mise en œuvre du principe de précaution. Les mesures de restriction apportées à la commercialisation du bétail britannique ont très probablement permis de réduire considérablement l'épidémie d'encéphalite spongiforme bovine. Les recommandations pour l'alimentation animale que vient de publier l'AFSSA confortent le point de vue de vos rapporteurs⁶².

Section 4 :
Les virus respiratoires : l'exemple du SRAS

Pour le Ministre de la santé⁶³, « si le risque épidémique est aujourd'hui d'actualité, ce n'est pas tant en raison de la grippe saisonnière, qu'en raison du SRAS et de la pandémie grippale d'origine aviaire. L'épidémie de SRAS, plus que toutes les autres semble-t-il, a montré à quel point la survenue d'une infection inconnue - j'insiste sur le mot « inconnue » -, capable de se diffuser en quelques semaines sur la planète, grâce aux moyens de communication modernes, pouvait répandre la peur, déstabiliser les sociétés et les systèmes de santé les plus évolués. Elle est aussi l'exemple du succès d'une action coordonnée mondiale, sous l'égide de l'OMS, puisqu'en quelques semaines, le virus a été identifié, le génome entièrement séquencé, les tests diagnostiques mis au point et l'épidémie déclarée terminée cinq mois seulement après le premier cas identifié au Viêt-Nam ».

« Cette pandémie, plus que tout autre, reflète exactement la problématique actuelle du risque infectieux, car c'est bien le caractère soudain, imprévisible et transmissible qui fait du risque épidémique un risque redoutable et redouté depuis la nuit des temps ».

En 2003 la presse s'était faite largement l'écho de l'épidémie de maladie respiratoire infectieuse sévère (Severe acute respiratory syndrom, SRAS).

La France a immédiatement déclenché un système d'alerte entraînant l'isolement des cas suspects. Une seule personne atteinte par cette maladie a gagné la France en ne prévenant pas les autorités de son état.

Quelques leçons peuvent être tirées de cette alerte :

Premièrement, il est indispensable de signaler rapidement et de façon transparente tout cas d'une maladie susceptible de se propager au niveau international dans un monde interdépendant et très mobile.

Deuxièmement, des alertes sanitaires mondiales déclenchées en temps utile peuvent éviter que des cas importés ne provoquent d'importantes flambées dans des zones jusque-là indemnes.

Troisièmement, des recommandations pour les voyages prévoyant des mesures de dépistage et d'information dans les aéroports contribuent à freiner la propagation internationale d'une nouvelle infection.

Quatrièmement, grâce aux moyens de communication électroniques, les meilleurs scientifiques, cliniciens et experts de la santé publique peuvent collaborer entre eux en vue d'établir rapidement les bases scientifiques sur lesquelles fonder les mesures de lutte.

Cinquièmement, les lacunes des systèmes de santé contribuent dans une large mesure à la propagation des infections nouvelles.

Sixièmement, une épidémie peut être endiguée même en l'absence d'un médicament ou d'un vaccin efficaces si les interventions sont adaptées aux circonstances et s'appuient sur une volonté politique et un engagement social .

Enfin, la communication sur les risques des infections nouvelles et émergentes est une tâche très délicate; il est indispensable de donner au public des informations aussi exactes que possible et sans aucune ambiguïté.

En conclusion, il convient de souligner que cette épidémie a été enrayée très largement par un moyen très traditionnel de la lutte contre les épidémies : la quarantaine.

Elle a aussi montré l'intérêt des structures régionalisées des GROG (groupes régionaux d'observation de la grippe) qui permettent d'entretenir partout en France un véritable réseau de proximité qui peut être sollicité et adapté en cas de besoin. Au fil des années, la surveillance de ce réseau s'est étendu peu à peu à d'autres agents respiratoires et prouvé leur potentiel de réactivité en cas de crise inattendue. Au moment du SRAS, les GROG ont été les seuls acteurs capables de trouver immédiatement, aux quatre coins du territoire français, des médecins généralistes qui étaient équipés et formés pour pouvoir réaliser, dans un premier temps, des prélèvements respiratoires sur les soignants qui revenaient de l'hôpital d'Hanoi et qui avaient été en contact avec des patients malades et, dans un deuxième temps, pour assurer le suivi médical des personnes mises en quarantaine dans le respect des consignes et en relation étroite avec leur coordination mais aussi avec les autorités de santé.

fait

Chapitre IV :
Les maladies propres aux pays en voie de développement

Comme cela a été exposé dans l'introduction, les pays en voie de développement sont les plus grandes victimes du risque épidémique ; ils souffrent de deux manières :

· de maladies liées à leur moindre développement, qui n'existent plus aujourd'hui à l'état endémique dans les pays développés, par exemple le choléra ;

· de maladies liées au biotope particulier qui est le leur, en particulier au milieu tropical.

Le problème du risque épidémique peut se poser en des termes sensiblement différents selon la source de ce risque : l'eau, les insectes ou l'homme.

Section 1 :
Les maladies hydriques

Le risque hydrique constitue l'un des problèmes de santé publique majeurs de ces pays. Aujourd'hui, plus d'un milliard de personnes n'ont pas accès, dans des conditions acceptables, à de l'eau potable. Si rien ne change, en 2025, près des deux tiers de la population mondiale connaîtront une pénurie d'eau.

L'absence d'eau potable est la première cause de mortalité et de morbidité au monde : 3 millions d'enfants meurent chaque année avant l'âge de cinq ans, du fait du manque d'accès à une eau potable. L'Organisation Mondiale de la Santé estime que s'il y avait un approvisionnement satisfaisant, il serait possible de réduire ce taux de mortalité de 65%.

L'Organisation des Nations Unies, lors de son assemblée générale de Monterey, en septembre 2000, a fixé les objectifs du millénaire, au premier rang desquels figure la diminution de moitié du nombre de personnes qui n'ont pas accès à l'eau d'ici 2015. Pour atteindre cet objectif, il faudrait investir 180 milliards de dollars par an, c'est-à-dire le double des investissements aujourd'hui réalisés dans le monde.

Cela permettrait de réduire considérablement certaines pathologies rencontrées sur les fleuves, typhoïde, gastro-entérites, diarrhées infectieuses, liées très directement à la consommation d'une eau qui ne respecte pas les critères de potabilité.

Cette question ne se pose d'ailleurs pas uniquement dans les pays en voie de développement. Votre Rapporteure a pu noter, lors de son déplacement en Guyane, qu'au début de l'année 2005, un village situé sur le fleuve Maroni a enregistré plusieurs cas de fièvre typhoïde.

Les Salmonella⁶⁴ responsables des fièvres typhoïdes ont l'homme pour seul réservoir, la contamination se fait par ingestion d'eau ou d'aliments ayant subi une contamination fécale d'origine humaine. Comme toutes les maladies à transmission oro-fécale, ces fièvres surviennent le plus souvent dans des zones où l'hygiène est précaire, et frappent principalement les pays en développement en Asie, en Afrique ou en Amérique Latine.

Les données mondiales les plus récentes font état de 17 millions de cas annuels de fièvre typhoïde et de 600 000 morts. La maladie n'a pas totalement disparu des pays industrialisés⁶⁵.

Après une période d'incubation de une à deux semaines, survient une fièvre continue accompagnée de maux de tête, d'anorexie, d'abattement ("tuphos," torpeur en grec), de douleurs abdominales avec diarrhée ou constipation. Dans les formes bénignes, l'état reste stationnaire pendant une quinzaine de jours puis la convalescence dure plusieurs semaines. Dans les formes plus graves où des complications peuvent survenir au niveau de l'intestin, du coeur ou de la vésicule, la fièvre typhoïde peut être fatale en l'absence de traitement. Le taux de mortalité est de 10% comparé à moins de 1% pour les autres formes de salmonellose.

Une antibiothérapie appropriée abaisse le risque de mortalité à moins de 1%, mais on isole de plus en plus de souches résistantes aux antibiotiques : au Vietnam, 75% des souches isolées sont résistantes aux antibiotiques classiquement utilisés.

La prévention repose sur la surveillance épidémiologique et la lutte contre le « péril fécal ».

La dissémination des salmonelles peut être enrayée par : une distribution d'eau de qualité, bactériologiquement contrôlée, le traitement des eaux usées, la généralisation du tout-à-l'égout, le contrôle des zones de récolte des coquillages, la pasteurisation des aliments, beurre et lait en particulier. Un vaccin bien toléré, ne nécessitant qu'une seule injection, peut être administré aux voyageurs se rendant dans des régions à risque. L'effet protecteur dure 3 ans et le taux de protection en zone d'endémie est de 60%.

La typhoïde était jadis très répandue en France ; elle appartient, comme le choléra, à ces maladies que peuvent faire reculer, voire quasi disparaître, des mesures d'hygiène appropriées, en particulier la mise en place de réseaux d'assainissement.

Section 2 :
Les fièvres hémorragiques

Depuis 1976, le virus Ebola est responsable d'épidémies humaines mortelles en Afrique centrale ; il provoque chez l'homme une fièvre hémorragique fulgurante qui se manifeste le plus souvent sous la forme de flambées épidémiques, tuant jusqu'à 80 % des personnes infectées.

Sept épidémies ont ainsi affecté le Gabon et la République du Congo depuis 1994, provoquant 445 cas dont 361 décès, ce qui fait d'Ebola un véritable problème de santé publique dans ces pays. Aucun médicament ou vaccin n'étant à ce jour disponible, seules la prévention et la maîtrise rapide des épidémies par isolement des malades permettent d'en limiter l'extension. Il est donc extrêmement important de disposer de réseaux de veille sanitaire dans les pays d'endémie.

L'homme ne se contamine pas directement auprès de l'animal réservoir, encore inconnu, mais à partir de carcasses infectées de chimpanzés, de gorilles et de certaines antilopes de forêt. La découverte d'anticorps, dirigés contre le virus Ebola chez plusieurs espèces de singes, suggère l'existence parmi celles-ci de sensibilités diff&eacu