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__________ OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ __________ RAPPORT sur le bon usage des médicaments psychotropes, par Mme Maryvonne BRIOT, Députée
Cet Office est composé de : MM. Jean-Michel Dubernard, premier vice-président, Mme Jacqueline Fraysse, M. Jean-Marie Le Guen, Jean Bardet, Gérard Bapt, Marc Bernier, Mme Maryvonne Briot, MM. Paul-Henri Cugnenc, Claude Evin, Mme Cécile Gallez, M. Jean-Luc Préel, Jean-Marie Rolland, députés MM. Nicolas About, président, Gilbert Barbier, Jean-François Picheral, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Milon, sénateurs. INTRODUCTION 15 I.- LE NIVEAU ÉLEVÉ DE LA CONSOMMATION FRANÇAISE DES PSYCHOTROPES EST UN SUJET D'INQUIÉTUDE. 17 A. LE RECOURS AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES S'EST BANALISÉ 17 1. La population française recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays européens, et la consommation croît avec l'âge 17 2. L'analyse des ventes de médicaments montre une évolution de la consommation dans le temps, liée à l'apparition de nouvelles molécules 18 3. L'incidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique également l'augmentation de la consommation de psychotropes. 19 B. L'ANALYSE DES PRESCRIPTIONS MONTRE QU'IL N'EST ACTUELLEMENT PAS FAIT UN BON USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE 20 1. Les prescriptions témoignent du rôle majeur de la médecine générale dans la prise en charge des troubles psychiques. 21 2. Les phénomènes de surconsommation sont largement liés à la chronicité du recours à ces médicaments 22 3. Les risques liés au sevrage ne doivent pas être confondus avec les risques liés à la dépendance 23 4. L'absence de traitement en cas de troubles psychiatriques avérés témoigne tout autant d'un mauvais usage des médicaments psychotropes 24 II.- LES CONSÉQUENCES DE LA CONSOMMATION MASSIVE DE PSYCHOTROPES SONT ENCORE INSUFFISAMMENT ÉVALUÉES 27 A. DES RISQUES ENCORE INSUFFISAMMENT DOCUMENTÉS 27 1. Les effets secondaires des psychotropes à base de benzodiazépines. 27 2. Le risque de suicide chez les personnes traitées avec des antidépresseurs, notamment chez les jeunes. 27 3. Les effets secondaires indirects de l'emploi de psychotropes 28 B. UNE APPRÉCIATION INSUFFISANTE DU RAPPORT BÉNÉFICES / RISQUES DANS LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES 28 C. UN MANQUE MANIFESTE DE DONNÉES PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES 29 III.- AMÉLIORER L'USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 31 A. FAVORISER UN MEILLEUR USAGE DES MÉDICAMENTS 31 1. Promouvoir le respect des recommandations de bonnes pratiques concernant la prescription des médicaments 31 a) Améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes en matière de prescription 31 b) Améliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques 32 2. Améliorer la régulation du médicament 32 a) Généraliser les études d'évaluation bénéfices/risques 32 b) Préciser les compétences des autorités sanitaires et des agences existantes en matière d'évaluation après autorisation de mise sur le marché 33 c) Evaluer systématiquement l'impact des mesures de maîtrise médicamenteuse 34 B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANTÉ MENTALE 35 1. Améliorer la formation des médecins généralistes pour un diagnostic plus fiable 35 2. Décloisonner la prise en charge des troubles psychiatriques 35 C. LES MESURES SPÉCIFIQUES AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 36 1. Se donner les moyens de mettre en place un système de suivi pharmaco-épidémiologique régulier 36 2. Mieux associer la délivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique 37 3. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants. 38 4. Assurer l'éducation du public sur les règles d'emploi des médicaments psychotropes 38 a) Promouvoir les règles d'hygiène de vie 38 b) Ne pas stigmatiser les consommateurs de médicaments psychotropes 39 RECOMMANDATIONS DE L'OPEPS 41 TRAVAUX DE L'OFFICE 43 ÉTUDE 45 I.- OBJECTIF DE L'ÉTUDE 49 II.- QUESTION 1 : « QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES ET LES SPÉCIFICITÉS AU NIVEAU EUROPÉEN DE LA CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ? » 51 A. MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES : DÉFINITION ET DIFFÉRENTES CLASSES 51 a) Classification 52 b) Anxiolytiques 52 c) Hypnotiques 53 d) Neuroleptiques/antipsychotiques 53 e) Normothymiques/thymorégulateurs/régulateurs de l'humeur 54 f) Antidépresseurs 54 g) Psychostimulants 55 B. DONNÉES SUR L'USAGE DES PSYCHOTROPES ISSUES D'ÉTUDES PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES PUBLIÉES DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES 55 1. Critères de sélection des études 55 2. Étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders) 56 a) Présentation de la méthode de l'étude 56 b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 57 c) Commentaires 59 3. Étude comparative de l'usage des médicaments psychotropes dans 4 pays européens. 60 a) Présentation de la méthode de l'étude 60 b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 60 c) Commentaires 62 4. Enquête « santé mentale en population générale : images et réalité » 62 a) Présentation de la méthode de l'étude 62 b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 63 c) Commentaires 64 5. Études portant sur l'utilisation d'une classe de psychotropes 66 a) Antidépresseurs 66 b) Anxiolytiques et hypnotiques 67 c) Neuroleptiques/antipsychotiques 68 6. Études portant sur des populations spécifiques 70 b) Enfants et adolescents 74 c) Médecins 80 C. DONNÉES FOURNIES PAR LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE 81 1. CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) 81 a) Enquête nationale sur le comportement des médecins et des pharmaciens face à la limitation réglementaire de la durée de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques 81 b) Étude sur la consommation et les pratiques de prescription en France métropolitaine 82 c) Disparités géographiques dans les prescriptions médicamenteuses d'antibiotiques, de psychotropes et de statines 86 d) Étude de la consommation des antidépresseurs dans la région Midi-Pyrénées 86 e) Étude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents 88 2. CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes) 89 a) Enquête nationale sur la prescription de psychotropes 90 b) Consommation de psychotropes chez l'enfant et l'adolescent âgé de 0 à 19 ans 94 D. AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ (AFSSAPS) 99 E. AUTRES SOURCES DE DONNÉES ISSUES DES ORGANISMES PUBLICS 100 1. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé) 100 2. OFDT (Observatoire Français des Drogues et Toxicomanie) 101 a) Rapports 101 b) Usage de médicaments psychotropes chez les adolescents : enquêtes ESPAD et ESCAPAD 101 3. INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé) 105 F. DONNÉES DE VENTE ET COÛT DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 108 1. Comparaison des systèmes de soins européens 108 a) Organisation des soins et dépenses pharmaceutiques 108 b) Mode de régulation et médicaments pris en charge en France, Allemagne et Royaume-Uni 112 2. Données issues de Rapports 114 a) « Mission générale concernant la prescription et l'utilisation des médicaments psychotropes en France » (Zarifian, 1996) 114 b) Rapport européen : the State of Mental Health in the European Union 116 3. Caisses d'assurance maladie 118 a) CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) 118 b) CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes) 123 4. Afssaps (Agence française de sécurite sanitaire des produits de sante) 123 a) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1988-1999 123 b) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1993-2003 124 c) Étude de la prescription et de la consommation des psychotropes en ambulatoire 127 5. DREES (Direction de la recherche, des études de l'évaluation et des Statistiques, ministère de la santé et des solidarités) 129 a) Les dépenses de médicaments remboursables 129 b) Les ventes d'antidépresseurs 130 c) Des comptes de la santé par pathologie 132 6. IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) 134 7. Sociétés d'information médicale 134 8. Industrie pharmaceutique 137 III.- QUESTION 2 « QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS EXPLICATIFS DE CETTE ÉVOLUTION ? » 147 A. LE REGARD DES SCIENCES SOCIALES 147 a) Un indicateur de la prescription pharmaceutique 150 b) Les populations prescrites : distinguer la diffusion de la consommation de sa durée 153 3. De la norme thérapeutique à la pratique médicale 158 a) L'adéquation clinique de la prescription 158 b) La rationalité thérapeutique des généralistes : la convergence des pratiques 160 c) L'isolement du médecin généraliste 163 4. Du côté des patients : les logiques de l'usage 164 a) La consommation, des discours aux pratiques 164 b) Consommation et durée de recours 169 B. ACTIONS DE PROMOTION DE LA PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPES PAR L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE 173 1. Les actions qui précèdent l'AMM 174 a) La participation des « leaders d'opinion » aux essais cliniques de phase III 174 b) La sensibilisation des prescripteurs et du public à la pathologie cible du nouveau médicament 174 c) Le rôle de l'industrie pharmaceutique dans l'élaboration des catégories diagnostiques 175 d) Élargissement des indications d'un médicament déjà commercialisé 175 e) Introduction d'une nouvelle forme galénique d'un médicament déjà commercialisé 175 f) Autorisation Temporaire d'Utilisation 175 2. Les actions mises en œuvre après l'AMM 176 a) La visite médicale 176 b) Les médecins régionaux 177 c) Les congrès 177 d) Les leaders d'opinion 177 e) La presse 178 f) Les usagers et les usagers potentiels 178 C. APPROCHE JURIDIQUE : LE CORPUS NORMATIF 179 1. Le médicament psychotrope : une appellation au carrefour de l'approche médicale et juridique du médicament 179 a) Dualité de l'appellation « médicament psychotrope » 179 b) Contribution de la liste des substances psychotropes à la qualification d'un médicament en tant que psychotrope 180 2. Cadre juridique de la prescription et de la dispensation des médicaments psychotropes 181 a) Dispositions générales 181 b) Dispositions spécifiques susceptibles d'être appliquées aux psychotropes 186 c) La prescription et la dispensation restreintes 188 3. Adaptation du cadre juridique à l'évolution de l'état des connaissances concernant un médicament (à droit constant) 189 a) Le circuit décisionnel 189 b) L'articulation avec l'évaluation des médicaments en conditions réelles d'utilisation 191 c) Portée des processus d'évaluation 193 4. Encadrement de l'activité promotionnelle des laboratoires pharmaceutiques 195 a) État du marché : demande croissante, offre mondialisée 195 b) Le dispositif d'encadrement des activités promotionnelles 197 c) La taxation des budgets promotionnels 203 D. SYNTHÈSE 205 1. Le regard des sciences sociales 205 2. Actions de promotion de la prescription de psychotropes par l'industrie pharmaceutique 206 3. Approche juridique : le corpus normatif 207 E. BIBLIOGRAPHIE 209 IV.- QUESTION 3 : « DE QUELLE FAÇON CES MÉDICAMENTS SONT-ILS UTILISÉS AU REGARD DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ? » 213 A. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUE SUR LA PRÉVALENCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES 213 1. Critères de sélection des études 213 2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders) 214 3. Enquête santé mentale en population générale 216 4. Étude de prévalence des troubles psychiatriques dans une population de personnes âgées 217 5. Données épidémiologique sur la prévalence des troubles psychiatriques chez l'enfant 218 6. Commentaires 219 B. ADÉQUATION ENTRE USAGE DE PSYCHOTROPES ET DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE 220 1. Définitions et critères de sélection des études 220 2. Etude ESEMeD (European study of the Epidemiology of Mental disorders) 220 3. Enquête santé mentale en population générale 222 4. Enquête santé et protection sociale du Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé 230 5. Adéquation entre usage de benzodiazépines et diagnostic 231 6. Troubles du sommeil et usage des psychotropes chez les sujets âgés 232 7. Adéquation à l'autorisation de mise sur le marché des instaurations de traitement par des inhibiteurs spécifiques du recaptage de sérotonine 232 C. IMPACT POPULATIONNEL DE L'UTILISATION INAPPROPRIÉE DE PSYCHOTROPES (ÉVALUATION DU RAPPORT RISQUE/BÉNÉFICE) 234 1. Antidépresseurs et risque suicidaire 235 a) Antidépresseurs et conduites suicidaires dans la population adulte 235 b) Antidépresseurs et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent 241 c) Hypothèses concernant le lien entre antidépresseurs et conduites suicidaires 244 d) Commentaires sur les données de la littérature 245 e) Estimation par analyse de décision du nombre de suicides évités/induites par les traitements antidépresseurs dans la population française 246 2. Médicaments psychotropes et accidents de la voie publique 253 a) Données expérimentales et épidémiologiques 253 b) Aspects réglementaires 257 3. Benzodiazépines et risque de chutes chez la personne âgée 260 4. Benzodiazépines et risque de déclin cognitif ou de démence 264 D. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE 269 E. SYNTHÈSE 272 1. Epidémiologie des troubles psychiatriques et adéquation diagnostic-traitement 272 2. Impact populationnel de l'utilisation inappropriée de psychotropes (Evaluation du rapport bénéfice / risque) 276 3. Recommandations de bonne pratique 278 F. BIBLIOGRAPHIE 280 V.- QUESTION 4 : « QUELLE EST L'EFFICACITÉ DES ACTIONS ENGAGÉES PAR LES POUVOIRS PUBLICS ET L'ASSURANCE MALADIE AFIN DE LUTTER CONTRE LES PRESCRIPTIONS INADAPTÉES » ? 289 A. RECENSEMENT DE L'ENSEMBLE DES ACTIONS ENTREPRISES EN MATIÈRE DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DE LA CONSOMMATION DE PSYCHOTROPES 289 1. Caisses d'assurance maladie 290 a) RMO (Références Médicales Opposables) 290 b) Rapport de la Cour des Comptes « La Sécurité Sociale 2005 » 290 c) Convention médicale 2005 291 d) Moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs fixés et évaluation de l'impact des actions 291 2. Direction générale de la santé 293 3. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé 294 4. Haute Autorité de santé 296 5. Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie 297 6. Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé 298 7. Unions Régionales de Médecins Libéraux 298 8. Formation médicale continue 299 B. « PLAN POUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTÉ MENTALE » 2005-2008 299 C. SYNTHÈSE 300 D. BIBLIOGRAPHIE 303 VI.- QUESTION 5 : « QUELLES SONT LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES » ? 305 A. ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES 305 1. Traitements biologiques non médicamenteux 305 a) Electroconvulsivothérapie 305 b) Stimulation magnétique transcrânienne 306 c) Photothérapie 307 2. Méthodes thérapeutiques non allopathiques 308 a) Homéopathie 308 b) Autres méthodes 310 3. Psychothérapies 311 a) Estimation du nombre de psychothérapeutes en France 311 b) Estimation du nombre de sujets ayant une prise en charge psychothérapique en France 312 c) Les différentes approches et leur efficacité 314 4. Mesures hygiéno-diététiques 320 B. MESURES DE PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE 321 1. Prévention des troubles psychiatriques 321 2. Prévention de l'usage inapproprié de médicaments psychotropes 323 VII.- QUESTION 6 : « COMMENT SORTIR DE LA DÉPENDANCE ? » 329 A. DÉFINITIONS 329 1. Dépendance à une substance psychoactive 329 2. Syndrome de sevrage 330 3. Implications concernant les psychotropes 331 B. SEVRAGE AUX ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES 332 1. Caractéristiques du syndrome de sevrage 332 2. Recommandations pour l'interruption du traitement 333 a) Durée d'action de la molécule 333 b) Diminution progressive des doses 333 c) Autres stratégies pharmacologiques et non-pharmacologiques 334 d) Synthèse des recommandations 335 C. SEVRAGE AUX ANTIDÉPRESSEURS 335 D. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES CONCERNANT LA DÉPENDANCE ET L'USAGE DÉTOURNÉ DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 337 1. Rapports d'activité des centres spécialisés de soins aux toxicomanes 337 2. Enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) 339 a) Présentation de la méthode de l'étude 339 b) Principaux résultats 340 c) Commentaires 345 3. Enquête tendances récentes et nouvelles drogues (Trend) 346 a) Présentation de la méthode de l'étude 346 b) Principaux résultats 346 4. Enquête OSIAP (Ordonnances Suspectes Indicateurs d'Abus et de Pharmacodépendance) 347 a) Présentation de la méthode de l'étude 347 b) Principaux résultats 348 c) Commentaires 350 5. Usage de médicaments psychoactifs chez l'enfant et l'adolescent (CEIP de Marseille) 351 VIII.- QUESTION 7. SYNTHÈSE ET PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS POUR L'ACTION PUBLIQUE 357 ANNEXES 367 ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS UTILISÉS DANS CE RAPPORT 369 ANNEXE 2. LISTE DES TABLEAUX 375 ANNEXE 3. LISTE DES FIGURES 383 ANNEXE 4 : COURRIER AU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CNAM-TS ET RÉPONSE CONCERNANT LA RÉALISATION D'ÉTUDES SUR L'USAGE ET L'IMPACT DES PSYCHOTROPES 385 ANNEXE 5 : ANAES. PRISE EN CHARGE D'UN ÉPISODE DÉPRESSIF DE L'ADULTE EN AMBULATOIRE (EXTRAITS) 387 ANNEXE 6 : AFSSAPS. MISE AU POINT. LE BON USAGE DES ANTIDÉPRESSEURS AU COURS DE LA DÉPRESSION CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT 389 ANNEXE 7 : COURRIER ADRESSÉ AUX DIRECTEURS DE LA CNAM-TS ET DES INSTITUTIONS PUBLIQUES (AFSSAPS, HAS, DGS, MILDT, INPES). 399 ANNEXE 8 : RÉPONSE DE LA DGS 401 ANNEXE 9 : RÉPONSE DE L'AFSSAPS 441 ANNEXE 10 : LES PRINCIPALES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES, ÉDITION MILDT-DGS-INPES, À PARAÎTRE. 485 ANNEXE 11 : PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2005-2008 SECTION « FAVORISER LE BON USAGE DES MÉDICAMENTS » 487 ANNEXE 12 : CAMPAGNE NATIONALE EN FAVEUR DE LA SANTÉ MENTALE : « ACCEPTER LES DIFFÉRENCES, ÇA VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES » 491 ANNEXE 13 : PSYCHOTHÉRAPIES ET POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE : DE QUELQUES PROBLÈMES ET RECOMMANDATIONS, ROUILLON ET LEGUAY. 495 La dépense pharmaceutique des Français - plus de 30 milliards d'euros en 2004 - place la France au deuxième rang, après les Etats-Unis, parmi les pays de l'Organisation de coopération et développement économique (OCDE). S'agissant plus particulièrement des médicaments psychotropes, la consommation française est la plus importante de celles des autres pays de l'Union européenne. Les médicaments psychotropes, qui regroupent un ensemble hétérogène de molécules, ont comme point commun d'être des substances psychoactives d'action exclusivement symptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'agissent pas sur la cause des troubles. Ils font partie de la prise en charge thérapeutique psychiatrique sans pour autant la résumer. S'interrogeant sur les raisons du niveau élevé de la consommation française et sur ses conséquences en matière de santé publique, les membres de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) ont souhaité disposer d'un état des lieux de la situation en France, afin de déboucher sur des recommandations argumentées. Le cahier des charges de l'étude a été structuré autour de six questions portant sur : - les caractéristiques et les spécificités de la consommation de médicaments psychotropes en France par comparaison avec les autres pays européens ; - les principaux facteurs explicatifs de l'évolution de la consommation dans notre pays ; - l'utilisation des médicaments psychotropes au regard des bonnes pratiques ; - l'efficacité des actions engagées par les pouvoirs publics et l'assurance maladie afin de lutter contre les prescriptions inadaptées ; - les alternatives thérapeutiques ; - la dépendance aux psychotropes. La réalisation de cette étude a été confiée après appel d'offres à l'unité INSERM 657 et IFR99 de l'Université Victor Segalen de Bordeaux 2, sous la responsabilité des professeurs Hélène Verdoux, médecin psychiatre, docteur en épidémiologie, et Bernard Bégaud, médecin pharmacologue, docteur en biologie humaine, professeur des universités-praticien hospitalier, directeur de l'unité INSERM U 657 et président de l'Université Bordeaux 2. Elle a permis de réunir des contributions scientifiques de premier ordre et rassemble des éléments importants sur un sujet qui n'a pas fait l'objet de synthèse récente. Les Professeurs Verdoux et Bégaud ont animé une équipe pluridisciplinaire de scientifiques (dix experts), qui a effectué un important travail de synthèse, prenant en compte de manière approfondie un grand nombre de travaux scientifiques et intégrant les contributions directes de plus de vingt personnes associées à l'équipe proprement dite. Par leur intermédiaire, des organismes très divers ont été associés à la réalisation de l'étude, parmi lesquels plusieurs unités de recherche de l'INSERM et services de Centres hospitaliers universitaires (CHU), la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM), l'Agence française de sécurité sanitaire (Afssaps), l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), ainsi que la direction générale de la santé (DGS). Cette étude a donné lieu à un rapport scientifique, annexé au présent rapport, sur lequel s'appuient l'analyse de l'Office et ses recommandations. 1. La population française recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays européens, et la consommation croît avec l'âge La synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques sur la consommation de médicaments psychotropes fait apparaître qu'un français sur quatre a consommé au moins un médicament psychotrope au cours des douze derniers mois et qu'un Français sur trois en a déjà consommé au cours de sa vie. Le premier constat tiré des études pharmaco-épidémiologiques relatives aux psychotropes est donc celui d'une banalisation du recours à ces médicaments au sein de la population française. Les comparaisons européennes permettent de mieux saisir les particularités de la consommation française et montrent que la part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois supérieure à la moyenne des pays européens limitrophes à la France. Toutefois, si l'on associe fréquence (régularité) de consommation et durée de prise, le constat est plus nuancé et fait apparaître une durée moyenne de consommation plus réduite en France que dans ces autres pays. Le recours aux médicaments psychotropes se traduit de manière différenciée au sein de la population. Les études épidémiologiques font apparaître de façon assez constante un rapport entre les hommes et les femmes, de un à deux, que l'on observe à tous les âges de la vie, dès l'adolescence. On note également un recours massif aux médicaments psychotropes parmi les tranches d'âge les plus élevées. Après 60 ans, la moitié des femmes et un tiers des hommes ont pris au moins un psychotrope dans l'année. Enfin, encore plus inquiétant est le phénomène, certes marginal et pour le moment assez mal caractérisé, que l'étude d'une caisse régionale d'assurance maladie a relevé, de l'administration de ces médicaments aux âges les plus précoces de la vie, parfois même dès la première année. 2. L'analyse des ventes de médicaments montre une évolution de la consommation dans le temps, liée à l'apparition de nouvelles molécules Les comptes de santé par pathologie indiquent que les « troubles mentaux » représentent en France le quatrième poste de dépenses liées aux médicaments (5,5 % du total) et que les médicaments psychotropes se situent au deuxième rang derrière les antalgiques pour le nombre d'unités prescrites. Sur la période 1990-2005, on constate une croissance soutenue des ventes de médicaments psychotropes. Le montant des remboursements assurés par la sécurité sociale en 2003 et 2004 pour les médicaments psychotropes est estimé à un milliard d'euros, alors qu'en 1980, ce montant équivalait à 317 millions d'euros. Cette croissance est spectaculaire en valeur, en raison de l'augmentation du coût unitaire des médicaments qui se sont imposés sur le marché, mais elle est aussi observée en volume. L'analyse par catégories de psychotropes montre que la croissance globale est surtout liée à la montée en puissance de la catégorie des antidépresseurs, liée à l'apparition sur le marché de nouvelles spécialités pharmacologiques. Il faut rappeler à cet égard que la consommation pharmacologique, du point de vue statistique, s'appuie sur un classement des substances psychotropes en quatre catégories principales, selon leurs propriétés thérapeutiques :
L'essentiel de la croissance du marché de l'ensemble des psychotropes s'explique donc par la montée en puissance, à partir de 1990, de la catégorie des antidépresseurs de nouvelles générations. Alors que le marché global des psychotropes a cru de 700 millions d'euros entre 1980 et 2001, le seul segment des antidépresseurs est passé de 84 millions d'euros à 543 millions d'euros sur la même période. Cette progression est confirmée par une enquête - réalisée dans des conditions identiques en 1994, 1996 et 2003 - montrant que le nombre de sujets traités par antidépresseurs, est passé de 2,8 % de l'échantillon en 1994, à 3,5 % en 1996 et à 5 % en 2003. Elle correspond à l'arrivée sur le marché des ISRS (inhibiteurs sélectifs du recapturage de la sérotonine), dont l'atout par rapport aux antidépresseurs tricycliques plus anciens réside dans la réduction des effets secondaires, ce qui a facilité leur utilisation en médecine générale et l'élargissement de la gamme d'indications thérapeutiques associées, avec un effet probable de substitution aux anxiolytiques et hypnotiques. Parallèlement, les données disponibles suggèrent que la consommation d'anxiolytiques-hypnotiques, qui avait déjà atteint un niveau élevé au début des années 1990, est restée stable, ou a faiblement progressé. Ainsi, les antidépresseurs représentent aujourd'hui plus de 50 % des ventes de psychotropes, alors qu'ils en représentaient 25 % et les anxiolytiques et les hypnotiques 60 % en 1980. Ceci n'a pas été sans incidence sur les comptes sociaux, compte tenu du coût unitaire élevé des nouveaux médicaments mis sur le marché 3. L'incidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique également l'augmentation de la consommation de psychotropes. Les études sociologiques montrent que depuis l'apparition des médicaments psychotropes, dans les années 1960, le champ de la santé mentale a largement débordé de son domaine primitif - celui de la maladie mentale, objet thérapeutique de la psychiatrie - et que la vulgarisation des données de la psychologie moderne a modifié la perception des souffrances psychiques et les représentations associées à leurs manifestations. Ainsi la demande psychiatrique, telle qu'elle s'exprime aujourd'hui dans les réponses aux enquêtes sanitaires, indique clairement que les frontières entre les souffrances psychiques et les psychopathologies sont confuses pour nombre de nos concitoyens. De même, les enquêtes épidémiologiques citées dans le rapport d'étude montrent qu'une large proportion de la population française - plus d'une personne résidant en France sur trois - déclare avoir été affectée par des symptômes psychiques répondant aux critères diagnostiques d'un trouble psychiatrique. Les études conduites sur les populations de personnes âgées mettent en relief une fréquence de troubles psychiques encore plus élevée dans cette tranche de la population. L'existence de ces troubles psychiques ne suffit probablement pas à caractériser la morbidité psychiatrique au sein de la population française, mais elle a une incidence directe sur le niveau de consommation en médicaments psychotropes. Le champ d'intervention des médicaments psychotropes recouvre en effet le champ de la santé mentale et a connu le même élargissement. Leur diffusion en médecine générale a, en outre, été facilitée par leur action exclusivement symptomatique, qui ne nécessite pas de diagnostic spécialisé. L'indication de ces traitements s'étend d'ailleurs aujourd'hui aux manifestations de troubles épisodiques ou attachés à un événement de la vie. Certains dénoncent ce qu'ils perçoivent comme une médicalisation de confort de la vie psychique, voire un traitement pharmaceutique de problèmes sociaux, mais les résultats de l'étude ont totalement infirmé l'idée que le recours aux psychotropes pourrait correspondre en partie à une médicalisation de la crise sociale. Certains sociologues soutiennent également que les troubles psychiques ont eux-mêmes évolué, indépendamment de leurs représentations sociales. Les phénomènes d'hystérie sévère, plus fréquents dans les sociétés où les interdits sont forts, céderaient la place aux cas de dépression, affectant des individus de plus en plus isolés, « écrasés par les exigences de l'idéal d'autonomie contemporain. » La prescription de psychotropes représente aussi pour l'usager une marque de reconnaissance de sa souffrance vis-à-vis d'un entourage familial ou professionnel éventuellement dubitatif. La propension de la consommation en produits psychotropes à augmenter régulièrement depuis 1990 s'explique donc autant par l'évolution des besoins que par celle de l'offre pharmaceutique. Reste que la problématique majeure, du point de vue médical, est devenue celle de la qualité de la prise en charge de la souffrance psychique des individus, les médicaments psychotropes n'ayant pas d'autre action thérapeutique dans ce domaine que la réduction momentanée des manifestations symptomatiques. B. L'ANALYSE DES PRESCRIPTIONS MONTRE QU'IL N'EST ACTUELLEMENT PAS FAIT UN BON USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE Les médicaments psychotropes ne peuvent être obtenus que sur prescription médicale et le rapport d'étude ne fait d'ailleurs pas apparaître de phénomènes d'automédication spécifique à cette catégorie de médicaments. L'analyse des comportements d'usage des médicaments psychotropes s'inscrit donc clairement dans un cadre médical, où la prescription occupe un rôle central. Le rapport scientifique rappelle sur ce point que l'analyse de la consommation en psychotropes ne peut pas être dissociée du contexte de forte consommation médicamenteuse en France. 1. Les prescriptions témoignent du rôle majeur de la médecine générale dans la prise en charge des troubles psychiques. Une des données importantes mises en évidence par le rapport scientifique est la prépondérance de la médecine générale dans la prescription de médicaments psychotropes : plus de 80 % des prescriptions sont le fait de médecins généralistes. Ce chiffre prouve l'importance de la participation de la médecine générale à la prise en charge de la morbidité psychiatrique. En effet, hors usages spécifiques (telle que l'utilisation d'antidépresseurs dans certains traitements contre la douleur), les psychotropes ont pour seule indication le traitement symptomatique des troubles mentaux. Les enquêtes relatives aux pratiques de prescriptions montrent par ailleurs que les médecins généralistes sont amenés à établir cette prise en charge dans le cadre du traitement de maladies organiques : dans 80 % des ordonnances, la prescription de psychotropes est en effet associée à la prescription de médicaments appartenant à d'autres spécialités médicales relevant souvent du traitement de maladies chroniques. Cette situation témoigne d'une ouverture manifeste des médecins généralistes aux questions de santé mentale, mais comporte un certain nombre de risques : - risques liés au défaut de diagnostic spécialisé, face à des pathologies dont l'identification est parfois difficile à faire. Pour les sujets répondant aux critères de troubles dépressifs, seul un quart a bénéficié du traitement de référence (antidépresseur) ; - risques liés aux modalités d'emploi de médicaments. Le rapport d'étude souligne que l'initiation d'un traitement antipsychotique paraît s'être banalisé en médecine générale, alors que les conditions d'utilisation définies par les autorisations de mise sur marché sont relativement restreintes. Par ailleurs, 43 % des assurés sociaux ayant bénéficié d'un remboursement pour un médicament psychotrope en 2000, ont reçu une ordonnance prescrivant plusieurs types de psychotropes. Cette proportion est manifestement trop élevée au regard des recommandations actuelles qui visent à éviter la superposition des effets de différentes molécules ; - risques d'installation d'un traitement chronique, faute de pouvoir traiter les causes des troubles. Les médicaments psychotropes n'ont en effet pas de pouvoir curatif spécifique : ils ne font que réduire l'importance des symptômes pendant la durée du traitement, sans action sur les causes des troubles psychiques. On peut donc craindre que la chronicité de certains traitements ne résulte en fait d'une inadéquation de la prescription à l'état de santé mentale réel des personnes, tel que l'apprécierait un spécialiste. Dans la pratique, les critiques portent surtout sur le non-respect par les médecins des indications thérapeutiques présentes dans les autorisations de mise sur le marché (AMM) ou des recommandations professionnelles : inadéquation du traitement aux troubles psychiques constatés, mais surtout dépassement fréquent des limites de durée de traitement préconisées, par le jeu du renouvellement des prescriptions. 2. Les phénomènes de surconsommation sont largement liés à la chronicité du recours à ces médicaments Selon la durée de consommation (3 mois, 6 mois, 1 an et plus consécutifs) et la régularité de prise considérée (consommations journalière, hebdomadaire), 10 à 20 % des usagers de psychotropes font un usage régulier de ces médicaments. Du point de vue statistique, les consommateurs réguliers de psychotropes bénéficiant d'au moins quatre remboursements sur une année pour une même classe thérapeutique représentent 11,2 % des ayants droits du régime général de sécurité sociale. Le rapport scientifique mentionne les résultats d'une enquête indiquant que 30 % des consommateurs de psychotropes sont engagés dans une consommation d'au moins deux ans, que 30 à 40 % auront un usage prolongé mais inférieur à deux ans, tandis que la même proportion de patients arrêtera sa consommation dans l'année. Mais on constate également que la durée de consommation croît de manière linéaire avec l'âge des consommateurs, ce qui tend à montrer que plus le consommateur est âgé, plus la probabilité qu'il consomme des produits de façon durable est élevée. L'analyse plus approfondie du profil des consommateurs a fait l'objet d'un certain nombre d'études que le rapport scientifique passe en revue. Certaines se sont efforcées d'établir le lien entre l'usage de psychotropes et la morbidité psychiatrique des consommateurs, d'autres ont exploré les dimensions sociales du recours aux psychotropes, ce qui laisse supposer que la logique de consommation ne répond pas toujours aux besoins sanitaires. Leurs résultats peuvent être consultés directement dans le corps de l'étude scientifique annexée au présent rapport. 3. Les risques liés au sevrage ne doivent pas être confondus avec les risques liés à la dépendance Les usages abusifs, addictifs, détournés ou toxicomaniaques, qui font l'objet d'un suivi par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), sont abordés du point de vue médical en termes de dépendance. Celle-ci, au sens strict du terme, est définie comme un mésusage des médicaments caractérisé par une perte de contrôle de la consommation, malgré des conséquences sur l'état de santé ou le comportement social. Elle doit être distinguée du syndrome de sevrage. Un syndrome de sevrage est un ensemble de symptômes apparaissant lors de l'interruption brutale de la prise d'une substance consommée de manière régulière et prolongée. En termes de santé publique, le problème majeur généré par l'usage de médicaments psychotropes n'est pas celui de la dépendance, laquelle ne concerne qu'une très faible minorité d'usagers, mais celui de la prévention et du traitement du syndrome de sevrage. Le risque concerne essentiellement les anxiolytiques et hypnotiques de la famille des benzodiazépines. La fréquence d'apparition d'un syndrome de sevrage chez les consommateurs chroniques de benzodiazépines se situe entre 15 et 26 %, mais les fréquences augmentent avec l'ancienneté du traitement (autour de 80 % pour des traitements supérieurs à 3 ans). Si les causes ayant motivé l'instauration du traitement n'ont pas significativement régressé et qu'une stratégie de sevrage n'a pas été mise en place, les tentatives de sevrage ont alors toutes les chances d'être compromises. La survenue de symptômes souvent très éprouvants lors de l'arrêt d'un traitement explique en grande partie la réticence des usagers et des prescripteurs à interrompre ce traitement. Face à de tels symptômes, parmi lesquels il est difficile de distinguer résurgence des troubles psychiques et manifestation d'un syndrome de sevrage, le manque global d'information d'une partie des médecins non spécialistes risque de conduire à l'installation de traitements chroniques. Par ailleurs, la dépendance qui en résulte sera d'autant plus admise et tolérée, au nom du principe de réalisme thérapeutique, que les effets secondaires d'une prise au long cours sont généralement sous-estimés. 4. L'absence de traitement en cas de troubles psychiatriques avérés témoigne tout autant d'un mauvais usage des médicaments psychotropes Le rapport scientifique relève que la moitié des sujets français présentant un trouble psychiatrique n'a reçu aucun traitement psychotrope au cours de l'année écoulée. Ce phénomène n'est pas propre à la France. Il a également été observé dans d'autres pays européens et l'on peut penser qu'il est lié à la nature de certaines pathologies psychiatriques où le désir de soins est absent et la capacité d'auto-diagnostic faible. Même si les résultats des études citées ne convergent pas, elles permettent de penser que le défaut de prise en charge pourrait être massif pour certaines populations : une très grande proportion des dépressifs majeurs ne ferait l'objet d'aucune prise en charge dans la tranche des 15-34 ans ; parmi les 15-54 ans, les désordres de l'humeur ne susciteraient une consultation que dans 50 % des cas et ne donneraient lieu qu'une fois sur deux à un traitement. Par ailleurs, quand une prescription a été faite, il arrive fréquemment qu'elle ne soit pas respectée. Les études citées dans le rapport scientifique font ainsi apparaître qu'un taux important de sujets interrompt précocement le traitement antidépresseur, de leur propre initiative. Conscients des effets secondaires et craignant une forme de dépendance, les usagers privilégient les traitements à court terme, interrompant la prise dès la survenue d'une amélioration, au risque de devoir les reprendre ultérieurement. * Pour résumer, il apparaît que beaucoup de patients en France consomment des anxiolytiques sur de longues durées, alors que les durées de traitement recommandées sont courtes, tandis que d'autres consomment peu de temps des antidépresseurs, alors que ce traitement doit être poursuivi au moins six mois après la rémission de l'épisode dépressif. Les indications des traitements sont également peu respectées : la moitié des personnes consommant des antidépresseurs et plus des deux tiers de celles consommant des anxiolytiques et hypnotiques ne présentent pas de trouble psychiatrique relevant d'une indication reconnue. Inversement, moins d'une personne sur trois souffrant de dépression en France bénéficie d'un traitement approprié. Le niveau élevé de la consommation française n'implique donc pas une meilleure couverture des besoins sanitaires, et s'accompagne dans les faits d'un mauvais usage des médicaments. II.- LES CONSÉQUENCES DE LA CONSOMMATION MASSIVE DE PSYCHOTROPES SONT ENCORE INSUFFISAMMENT ÉVALUÉES L'utilisation massive des psychotropes n'est pas sans risque pour la santé publique. La fréquence des effets secondaires n'est pas nécessairement importante mais cela ne préjuge pas de leur impact sur la santé publique, qui peut être considérable si une proportion importante de la population est exposée au médicament en question, comme c'est le cas pour les psychotropes. En tout état de cause, leur prévalence ne peut être mise en évidence que sur des échantillons de grande taille, à l'échelle d'une population. Or, comme le souligne le rapport scientifique, on ne dispose pas actuellement de données sur l'impact des psychotropes pour l'ensemble de la population française. Le rapport scientifique a sélectionné trois types de risques, en se fondant sur leur impact en termes de santé publique et de population exposée. D'autres risques associés à certains psychotropes exposant à des complications aussi sévères auraient pu être analysés, mais étaient moins représentatifs. 1. Les effets secondaires des psychotropes à base de benzodiazépines. L'impact délétère des benzodiazépines sur les performances cognitives, et en particulier sur la mémoire à court terme, a été mis en évidence par plusieurs études, même s'il n'est actuellement pas possible de conclure à l'existence d'un lien causal entre exposition aux benzodiazépines et détérioration cognitive. Les résultats de ces études conduites en population générale peuvent en tout cas être considérés comme un signal épidémiologique indiquant que des études complémentaires sont nécessaires. Du fait de la proportion importante de sujets exposés à ces médicaments, une augmentation, même minime, du risque de détérioration cognitive pourrait générer un nombre significatif de cas de démence, avec de larges répercussions sur la santé des populations âgées. 2. Le risque de suicide chez les personnes traitées avec des antidépresseurs, notamment chez les jeunes. Les données issues de quelques essais thérapeutiques ont suggéré que ces médicaments pourraient augmenter la fréquence des idées suicidaires (mais pas des décès effectifs par suicide), en particulier chez les enfants et adolescents. À partir des éléments documentaires disponibles, le rapport scientifique a estimé que les synthèses des essais thérapeutiques sont difficilement généralisables à l'ensemble des personnes traitées par antidépresseurs. Par ailleurs, l'équipe scientifique a entrepris une analyse de sensibilité au travers de la littérature scientifique, qui a montré que le rapport bénéfices/risques reste très favorable au traitement par antidépresseurs, même en se plaçant dans les hypothèses les plus défavorables sur l'effet de ces produits. Les antidépresseurs ont en effet pour propriété intrinsèque de désinhiber les sujets, y compris dans leurs tendances éventuellement suicidaires, mais comme ils soignent les dépressions qui sont un facteur bien plus important de suicide, il convient de traiter dans tous les cas. 3. Les effets secondaires indirects de l'emploi de psychotropes Les études épidémiologiques évaluant la responsabilité des médicaments psychotropes dans les accidents de la voie publique fournissent des résultats difficiles à interpréter. Elles indiquent que l'usage de psychotropes augmente le risque d'accident, mais aucune donnée n'est disponible sur le nombre de décès attribuables en France aux médicaments psychotropes. Il en est de même pour la question du risque de chute chez les personnes âgées. Différentes études ont montré un lien entre la prise de psychotropes et une augmentation du risque de chute - notamment dans les 15 premiers jours qui suivent le début de la prise -, mais les mécanismes n'ont pas pu en être précisés. En tout état de cause, le rapport scientifique recommande qu'une évaluation du rapport bénéfices/risques soit faite au cas par cas, lorsqu'une prescription de psychotropes est envisagée, compte tenu des conséquences parfois dramatiques des chutes pour les personnes âgées. B. UNE APPRÉCIATION INSUFFISANTE DU RAPPORT BÉNÉFICES / RISQUES DANS LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES L'efficacité des médicaments psychotropes, et leur apport thérapeutique dans la prise en charge médicale des troubles psychiatriques sévères, tels que la schizophrénie, les troubles bipolaires ou la dépression sévère, sont incontestés. Les bénéfices des traitements psychotropes excèdent en effet le plus souvent, dans ces cas sévères, les risques liés à un traitement, même prolongé. La nécessité d'une évaluation du rapport bénéfices/risques concerne essentiellement les troubles légers. Dans ce cas, il faut aussi considérer les risques d'incidence faible, non documentés par les études traditionnelles. Du fait du vieillissement de la population, les personnes âgées concentrent aujourd'hui une grande partie des risques, puisque sur une population de 10 millions de personnes âgées, 20 % consomment des anxiolytiques de façon chronique. On observe également une prescription fréquente de médicaments à visée hypnotique, excédant largement la prévalence des troubles pour lesquels ils sont indiqués. Le rapport scientifique considère que le bénéfice thérapeutique de telles consommations est minime par rapport aux risques. Le niveau de consommation est également considéré comme « préoccupant » par l'assurance-maladie, notamment à cause des effets secondaires potentiels de ces produits : risque accru de chute, troubles confusionnels ou délirants et troubles du rythme cardiaque. En matière sanitaire, il convient de distinguer la détection des risques - objet de la pharmacovigilance - de l'évaluation de la prévalence de ces risques, qui est du ressort de la pharmaco-épidémiologie. La pharmaco-épidémiologie est l'application des méthodes épidémiologiques à l'étude des médicaments et de leurs effets au sein d'une large population d'individus. Le dispositif français de pharmacovigilance est organisé autour de l'Afssaps, qui centralise les informations recueillies par 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) repartis sur le territoire français, afin de pouvoir détecter des cas isolés au sein de la population. Depuis 1999, l'Agence a mis en place un comité de l'iatrogènie médicamenteuse consacré à l'évaluation des risques médicamenteux. Les termes d' « effets iatrogènes » sont employés pour désigner les effets indésirables des produits ou des pratiques médicales. Le rapport scientifique estime que le manque de données pharmaco-épidémiologiques constitue aujourd'hui un obstacle à la mise en place d'une veille efficace pour certaines populations particulièrement exposées (les personnes âgées) ou à protéger (les enfants et les adolescents). Il est en effet regrettable que l'évaluation du rapport bénéfices/risques liés à l'usage des psychotropes au niveau de la population française repose essentiellement, à l'heure actuelle, sur les données issues d'études pharmaco-épidémiologiques conduites dans d'autres pays où l'exposition aux psychotropes est plus faible. L'extrapolation de ces résultats à la population française n'est pas fiable. Par ailleurs, pour la mesure des risques de faible incidence, les résultats des enquêtes sur échantillons apportent des éléments de moins bonne qualité que l'exploitation statistique des données de remboursement des frais médicaux. Ces données statistiques permettent en effet de définir des profils de consommation et de cerner des populations cibles, afin de mieux orienter les investigations. Or les auteurs du rapport scientifique ont rappelé, lors de la présentation de leur travail devant l'OPEPS, le 15 juin 2006, que 83 % des remboursements étaient pour le moment inaccessibles aux investigations statistiques. À l'exception des données gérées par de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs indépendants, il n'est actuellement pas possible pour les chercheurs de disposer de statistiques de remboursement concernant chaque spécialité pharmaceutique, à l'inverse de ce qui se pratique dans les autres pays développés. Le rapport scientifique souligne ainsi que la partie de l'étude portant sur l'adéquation entre les traitements médicamenteux et l'état psychique des patients n'a pu être réalisée que de façon globale, faute de données disponibles sur les prescriptions. Les conclusions ont été présentées à partir des résultats d'enquêtes de population dans lesquelles les informations relatives aux diagnostics et aux traitements médicamenteux étaient fournies par les personnes elles-mêmes. Il est regrettable de ne pas disposer des instruments adéquats pour évaluer avec précision les pratiques de prescription, ou la fréquence des prescriptions inappropriées, ou leur coût. Sans doute ces obstacles méthodologiques ne sont-ils pas non plus étrangers au fait que les mesures prises par les pouvoirs publics pour maîtriser la consommation médicamenteuse n'ont jamais été évaluées après leur mise en place, comme le regrette également le rapport scientifique. L'importance des enjeux sanitaires, économiques et sociaux justifierait pourtant que les pouvoirs publics accordent une attention prioritaire à ces questions. L'objectif essentiel des recommandations du présent rapport est de promouvoir un meilleur usage des médicaments psychotropes. Elles peuvent être classées en trois catégories : - les mesures de maîtrise, susceptibles de concerner l'ensemble des médicaments, toutes spécialités confondues ; - les mesures concernant la prise en charge psychiatrique ; - les mesures spécifiques aux médicaments psychotropes. 1. Promouvoir le respect des recommandations de bonnes pratiques concernant la prescription des médicaments L'étude a montré combien les indications attachées aux autorisations de mise sur le marché des produits pharmaceutiques et les recommandations de bonne pratique sont insuffisamment respectées en France par les prescripteurs, notamment pour les durées de traitement. Cette situation s'explique en partie par l'insuffisance de la formation initiale et continue des professions de santé en matière de prescription. Il est donc nécessaire d'améliorer la formation des médecins, en particulier celle des médecins généralistes qui formulent 80 % des prescriptions de psychotropes. a) Améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes en matière de prescription Comme l'a indiqué le professeur Bégaud lors de la présentation du rapport scientifique devant l'OPEPS, plusieurs rapports européens ont établi que le nombre d'heures de formation initiale consacrées à la prescription de médicaments en France est cinq à six fois inférieur à ce qu'il est dans les pays de l'Europe du Nord. A propos de la formation médicale continue, le rapport scientifique rappelle à juste titre les critiques exprimées par la Cour des comptes, dans son rapport de 2005 sur les comptes de la Sécurité sociale. Bien que la formation médicale continue soit obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002, elle ne concerne que 9 % des professionnels libéraux et reste massivement financée par l'industrie pharmaceutique. La connaissance des praticiens sur les conditions d'emploi des produits pharmaceutiques est encore beaucoup trop influencée par les informations fournies par les laboratoires pharmaceutiques, lesquels n'ont évidemment pas pour objectif prioritaire de réduire les prescriptions de psychotropes. Il faut donc insister encore une fois sur l'importance de la formation continue des médecins et sur son indépendance. Dans cet esprit, votre rapporteure approuve la proposition de l'étude scientifique de confier la coordination et la validation de cet enseignement à un organisme public dont la compétence scientifique est reconnue, telle l'Université. b) Améliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques Différentes sources de normes de bonnes pratiques ont été identifiées. La Haute autorité de santé (HAS), mise en place en 2005, en est la plus importante. Il s'agit d'ailleurs d'une de ses principales missions, pour laquelle elle a succédé à l'Agence nationale pour l'accréditation et l'évaluation en santé (ANAES), mais d'autres sources de référence existent, parmi lesquelles figurent l'Afssaps et les conférences de consensus organisées par les associations professionnelles. On peut regretter que la multiplicité des sources de référence affaiblisse la crédibilité des recommandations d'origine publique, face aux informations diffusées par les laboratoires. La Cour des comptes, dans son rapport 2005 sur la sécurité sociale, a également estimé que la diffusion des recommandations de bonnes pratiques n'adopte pas les méthodes les plus efficaces, notamment pour les supports informatiques. Un effort doit donc être fait pour améliorer l'accessibilité des recommandations de bonnes pratiques aux prescripteurs à qui elles sont destinées. C'est pourquoi, comme le rapport scientifique le suggère, votre rapporteure recommande qu'elles soient placées sous la responsabilité d'un organisme unique, qui pourrait être la Haute autorité de santé (HAS). 2. Améliorer la régulation du médicament a) Généraliser les études d'évaluation bénéfices/risques Un rapport d'information sénatorial (1) très récent sur la politique du médicament en France considère le développement d'études « post-AMM » comme un des aspects les plus innovants de la surveillance des médicaments. Les études post-AMM sont des études pharmaco-épidémiologiques menées une fois l'autorisation de la commercialisation d'un médicament délivrée, en vue de mettre à jour, en situation réelle, les effets secondaires non détectés lors des essais cliniques. Le rapport relève que « le recours à de telles études se justifie par le fait que la décision de mise en marché ne porte en aucun cas sur l'impact du médicament sur la santé publique mais uniquement sur la qualité du produit ». En d'autres termes, l'analyse bénéfices/risques, réalisée au niveau de la décision de remboursement, doit être actualisée en tenant compte des effets secondaires découverts en situation réelle, ainsi que des pratiques de prescription. Les résultats de ces études peuvent alors conduire à l'édiction de recommandations complémentaires de bonnes pratiques, par exemple. Les études post-AMM cherchent également à évaluer l'efficacité des médicaments en conditions réelles, ce qui peut amener à réévaluer l'analyse du service médical rendu (ASMR) des produits commercialisés, sur laquelle s'est fondée la décision de remboursement ainsi que la détermination du prix de commercialisation. Pour les médicaments psychotropes, cette démarche présente un intérêt renforcé, en raison des risques liés à l'élargissement des indications. Il semble en effet que sur ce segment du marché pharmaceutique, les laboratoires soient plus tentés qu'ailleurs, d'initier des demandes d'extension d'AMM pour leurs produits déjà commercialisés et d'obtenir la reconnaissance de nouvelles indications, pour un service médical rendu en réalité assez faible. Ainsi les problèmes de timidité paraissent depuis quelque temps attirer davantage l'attention des laboratoires pharmaceutiques et un médicament a reçu l'année passée une autorisation de mise sur le marché en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis pour l'indication d'« anxiété sociale ». Votre rapporteure considère que l'évaluation précise du rapport bénéfices/risques représente un enjeu important pour une utilisation rationnelle de la consommation des produits psychotropes et recommande d'y recourir systématiquement. b) Préciser les compétences des autorités sanitaires et des agences existantes en matière d'évaluation après autorisation de mise sur le marché Un récent rapport commandé par la Direction générale de la santé et l'Afssaps dénonce la fragmentation des responsabilités entre les différents organismes intervenant dans l'évaluation des médicaments en situation réelle. L'ensemble des organismes qui interviennent dans le processus d'autorisation de commercialisation d'un médicament - l'Afssaps, la Commission de la transparence rattachée à la Haute autorité de santé, le Comité économique des produits de santé (CEPS), l'assurance maladie et la direction générale de la santé du ministère de la santé - sont susceptibles d'engager des études post-AMM. Pour les médicaments psychotropes, il faut, en outre, tenir compte de l'action de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), dont le champ de compétence recouvre les usages non thérapeutiques de ces médicaments. La compétence de tous ces organismes pour la conduite d'actions d'évaluation favorise la dispersion des actions et la faible concentration des moyens consacrés. Deux structures de coordination ont ainsi été créées : un groupement d'intérêt scientifique (GIS) « évaluation épidémiologique des produits de santé » et un comité de liaison informel regroupant la DGS, l'Afssaps, la HAS et le CEPS. Votre rapporteure estime toutefois que ces actions de coordination ne suffisent pas à renforcer la cohérence du système lorsqu'il s'agit d'évaluer un risque d'effets secondaires susceptibles d'avoir un impact sur la santé publique, comme c'est le cas pour les médicaments psychotropes. Aussi recommande-t-elle que la compétence et la responsabilité de l'Afssaps pour la réalisation des études post-AMM, portant sur la prévalence d'effets secondaires et l'évaluation du rapport bénéfices /risques pour certaines parties de la population, soit clairement précisée. c) Evaluer systématiquement l'impact des mesures de maîtrise médicamenteuse Le rapport scientifique regrette à juste titre l'absence d'études d'évaluation de l'impact des dernières mesures destinées à maîtriser la consommation de médicaments psychotropes : mesures de déremboursement de médicaments à base de plantes, restrictions à la prescription des benzodiazépines et hypnotiques dans une convention signée en 2005 entre l'assurance maladie et les partenaires médicaux. Ces évaluations sont d'autant plus importantes qu'elles sont nécessaires pour vérifier si les objectifs poursuivis ont été atteints, mais aussi pour évaluer les effets de report sur d'autres médicaments. L'optimisation des soins en santé mentale passe par l'application effective du « Plan pour la psychiatrie et la santé mentale 2005-2008 », établi par le ministre des solidarités, de la santé et de la famille. Certaines des mesures préconisées dans le cadre de ce plan sont en effet susceptibles de contribuer à un meilleur usage des médicaments psychotropes. Un premier bilan de la mise en œuvre des mesures inscrites dans le plan est en cours de préparation par le ministère de la santé et devrait être prochainement présenté. On rappellera les mesures présentant le plus d'intérêt au regard de l'objet du présent rapport. 1. Améliorer la formation des médecins généralistes pour un diagnostic plus fiable Huit prescriptions sur dix de médicaments psychotropes émanent de médecins généralistes. Il est donc essentiel qu'ils soient davantage formés à la prise en charge des troubles psychiatriques, afin de mieux discerner parmi les troubles dont font état leurs patients, ce qui constitue l'expression de pathologies avérées et ce qui relève de souffrances psychiques sans troubles caractérisés. Ceci est d'autant plus nécessaire que l'installation d'un traitement chronique traduit souvent l'inadéquation des prescriptions. Il convient de réfléchir aux moyens de familiariser, pendant leur cursus, l'ensemble des étudiants en médecine avec la réalité de la psychiatrie, même s'il paraît actuellement difficile de rendre obligatoire un stage en psychiatrie, pour des raisons pratiques liées au nombre de places disponibles. D'après les informations obtenues par votre rapporteure auprès du ministère de la santé, le nombre de postes proposés en service de psychiatrie dans le cadre des stages optionnels du cursus médical a été relevé et fait désormais l'objet d'un suivi par les services ministériels. Pour la formation médicale continue, le plan gouvernemental sur la santé mentale avait proposé aux conseils nationaux et notamment au conseil national de formation continue des médecins hospitaliers, d'inscrire la formation en psychiatrie parmi les orientations nationales. L'inscription du bon usage des antidépresseurs dans la formation continue des médecins généralistes a également été demandée en octobre 2005. 2. Décloisonner la prise en charge des troubles psychiatriques Le plan gouvernemental soulignait que les médecins généralistes français adressent moins fréquemment que dans les autres pays leurs patients aux psychiatres et aux psychologues, quelle que soit la pathologie. De fait, les passerelles entre la médecine générale et les médecins psychiatres fonctionnent mal. Dans un chapitre « Rompre l'isolement des médecins généralistes », le plan gouvernemental envisageait un certain nombre de mesures propres à développer la coordination et les partenariats avec les professionnels spécialisés, ainsi que l'insertion dans les réseaux de prise en charge en santé mentale. Sur ce point, il semble que peu de progrès aient, jusqu'à présent, été enregistrés sur le terrain, En tout état de cause, il est indispensable que les autorités sanitaires gardent à l'esprit ces priorités. 1. Se donner les moyens de mettre en place un système de suivi pharmaco-épidémiologique régulier Bien que les besoins en épidémiologie pour la psychiatrie et la santé mentale aient été soulignés et énumérés par le plan gouvernemental, les mesures envisagées pour y répondre et qui visent à mieux mobiliser les moyens existants (notamment par la création d'un groupe d'intérêt scientifique) ne semblent pas à même de répondre aux lacunes constatées. Afin de mieux comprendre l'évolution de la consommation et les effets secondaires des médicaments, le rapport scientifique insiste sur la nécessité de constituer des études de cohortes fondées sur un suivi de plusieurs années de personnes représentatives de la population. Pour être pérennes, de telles études doivent bénéficier de financements spécifiques récurrents intégrés dans des programmes de recherche médicale, tels que le programme hospitalier de recherche clinique et le programme de l'Agence nationale pour la recherche. Les axes d'études à développer sont les suivants : - l'analyse des pratiques de prescription et de l'impact des mesures prises pour maîtriser la consommation médicamenteuse ; - la surveillance de la consommation des populations particulièrement exposées (personnes âgées) ou à protéger (enfants et adolescents). - la connaissance des effets secondaires d'une consommation chronique, notamment chez les personnes âgées. Une attention spécifique doit également être portée au problème particulier de la situation des personnes âgées dans les établissements médico-sociaux. Sur ce point, il convient d'évaluer les pratiques de prescription en vigueur dans ces établissements, compte tenu de l'état de santé évolutif des personnes âgées. Le rapport présenté l'année dernière par Mme Cécile Gallez devant l'OPEPS, sur la maladie d'Alzheimer, rappelle à cet égard l'importante prévalence de cette maladie et l'intérêt thérapeutique d'un diagnostic précoce. La consommation en psychotropes des personnes âgées doit donc être systématiquement surveillée, y compris dans les institutions médico-sociales, afin de ne pas masquer la manifestation des premiers symptômes de la maladie. 2. Mieux associer la délivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique La consommation de médicaments psychotropes peut être considérée comme un indicateur de souffrance psychique, même quand elle est inappropriée au regard des recommandations de bonnes pratiques. Des alternatives thérapeutiques sont disponibles pour réduire cette souffrance, mais elles ne sont pas suffisamment utilisées. Ainsi, le recours à une psychothérapie permettrait à certains patients d'éviter la prescription d'antidépresseurs. C'est pourquoi, certains experts préconisent que les psychothérapies puissent être prescrites par les médecins généralistes, car ils en connaissent les indications et les limites. Votre rapporteure estime que, lors du renouvellement d'une prescription de psychotropes, la question devrait être systématiquement posée de la pertinence d'une consultation concomitante chez un psychothérapeute, afin d'éviter le risque d'installer un traitement chronique. Toutefois, les psychiatres étant les spécialistes de la santé mentale et ceux qui pratiquent les psychothérapies dans les meilleures conditions de remboursement, on ne peut recommander une extension des prises en charge par psychothérapie sans aborder la question des moyens, et notamment celle de l'offre psychothérapeutique, étant donné la saturation du réseau des psychiatres en France. 3. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants. Comme on l'a vu, en termes de santé publique, les besoins de la population concernent essentiellement la prévention et la prise en charge des syndromes de sevrage, en particulier pour les benzodiazépines. Il est donc essentiel que les prescripteurs et les usagers soient mieux informés de l'existence des phénomènes liés à l'arrêt d'un traitement, afin d'éviter des erreurs de diagnostic et la prolongation injustifiée des prescriptions. Dans les situations où l'usage est prolongé, l'arrêt du traitement doit absolument faire l'objet d'un accompagnement médical, à la nécessité duquel les prescripteurs doivent être sensibilisés. 4. Assurer l'éducation du public sur les règles d'emploi des médicaments psychotropes L'usage rationnel des médicaments psychotropes en France impose également que le public soit informé de manière appropriée sur les traitements ainsi que sur les règles d'hygiène de vie qui permettraient d'éviter la consommation de psychotropes. a) Promouvoir les règles d'hygiène de vie Il est souhaitable que les campagnes d'information rappellent des règles d'hygiène de vie qui ne sont plus assez connues parmi le grand public. Par exemple, certaines personnes en viennent à prendre des psychotropes pour trouver le sommeil sans avoir pensé à abandonner leur habitude de boire du café après dix-sept heures, alors que le métabolisme de la caféine varie avec l'âge. Aucune campagne d'information nationale n'avait été menée jusqu'à présent sur le thème de la santé mentale ou celui des psychotropes. L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et la Direction générale de la santé (DGS) préparent, dans le cadre du plan santé mentale, une campagne centrée sur les différents troubles dépressifs (épisode dépressif majeur et trouble bipolaire) et leurs possibilités de traitement. Ce choix paraît particulièrement judicieux au regard des résultats de l'étude faisant apparaître le défaut de traitement chez un grand nombre de personnes souffrant de dépression. Votre rapporteure ne peut que se féliciter de cette initiative et recommande que cet effort d'information sur la santé mentale soit poursuivi. b) Ne pas stigmatiser les consommateurs de médicaments psychotropes Les pouvoirs publics doivent favoriser une information nuancée sur les psychotropes pour éviter que les personnes dont l'état psychiatrique le justifie décident de ne pas faire appel à un traitement. En effet, la confusion entre les usages thérapeutiques et toxicomaniaques des médicaments psychotropes subsiste toujours parmi le grand public, sous la forme d'une crainte de la dépendance, qui conduit les consommateurs d'antidépresseurs à interrompre trop tôt leur traitement. Votre rapporteure souligne que l'information sur les médicaments psychotropes doit donc toujours veiller à éviter l'écueil de la stigmatisation des consommateurs qu'entraîne souvent la confusion entre les deux types d'usages des psychotropes. - FAVORISER LE BON USAGE DES MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 1. Adapter le contenu de la formation initiale et continue des médecins afin d'assurer un meilleur respect des recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription des médicaments ; 2. Confier la coordination et la validation des enseignements de formation médicale continue à un organisme public dont la compétence scientifique est reconnue ; 3. Améliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques, en la plaçant sous la responsabilité de la Haute autorité de santé (HAS) ; 4. Affirmer la compétence et la responsabilité de l'Afssaps pour les études à finalité sanitaire réalisées après autorisation de mise sur le marché, en complément des études à finalité économique entreprises par les autres autorités sanitaires ; 5. Evaluer systématiquement l'impact des mesures destinées à maîtriser la consommation de médicaments psychotropes ; - AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES SOINS EN SANTÉ MENTALE 6. Publier un bilan de la mise en œuvre du Plan gouvernemental pour la psychiatrie et la santé mentale 2005-2008 ; 7. Développer les connaissances en psychiatrie des étudiants en médecine et des autres professions de santé ; 8. Favoriser la coordination des médecins généralistes et des médecins psychiatres dans la prise en charge des troubles psychiatriques ; - MESURES SPÉCIFIQUES AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES 9. Développer un suivi pharmaco-épidémiologique des populations les plus exposées aux risques, ainsi qu'une meilleure analyse des pratiques de prescription. Le champ de surveillance doit inclure notamment les personnes âgées, avec un suivi différencié des personnes âgées en institutions, les jeunes enfants et les adolescents ; 10. Systématiser les études d'évaluation bénéfices/risques en situation réelle pour les médicaments psychotropes, afin d'établir des recommandations pour des prescriptions plus adaptées ; 11. Mieux associer la délivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique des patients souffrant de troubles psychiques ; 12. Informer les prescripteurs sur les syndromes de sevrage et les former aux protocoles existants ; 13. Mettre en œuvre des campagnes d'information sur le bon usage des médicaments psychotropes, rappelant en particulier la distinction entre les usages thérapeutiques - dont il faut éviter la stigmatisation - et les usages toxicomaniaques de ces médicaments ; 14. Mettre en œuvre des campagnes de promotion des règles d'hygiène de vie, en particulier en ce qui concerne la qualité du sommeil. L'office s'est réuni, le mercredi 21 juin 2006, au Sénat, sous la présidence de M. Nicolas About, sénateur, président, pour examiner le rapport de Mme Maryvonne Briot, députée, sur le bon usage des médicaments psychotropes. Un débat a suivi l'exposé de Mme Maryvonne Briot, rapporteure. M. Nicolas About, sénateur, président, a remercié la rapporteure et regretté que les prescriptions ne respectent pas davantage les recommandations de bonnes pratiques, en particulier sur les durées de traitement. Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, ayant indiqué que, selon l'étude scientifique, le nombre de prescriptions effectuées par les médecins généralistes augmente à mesure qu'ils avancent en âge, M. Nicolas About, sénateur, président, a estimé que ce phénomène est peut-être lié à la croissance de la clientèle qui réduit leur disponibilité et leur temps d'écoute. M. Jean-Michel Dubernard, député, premier vice-président, a félicité Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, pour son rapport, qui souligne bien les enjeux de santé publique attachés au bon usage des médicaments psychotropes. Il a indiqué qu'il fallait vérifier si l'Université n'avait pas déjà un rôle dans la validation des enseignements de formation médicale continue et a confirmé que le besoin d'approfondir les connaissances en psychiatrie au stade de la formation initiale ne se limite pas aux étudiants en médecine et concerne d'autres professions de santé, telles que les infirmières et les sages-femmes. M. Jean-François Picheral, sénateur, a demandé si les pratiques de prescription des médecins psychiatres sont différentes de celles des médecins généralistes pour ce qui est des durées de traitement. Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, a indiqué que pour les psychiatres, la conduite de psychothérapies impliquant de nombreuses séances sur une longue période, elle permet de se constituer une clientèle régulière et qu'en ce qui concerne les prescriptions, on peut penser que la meilleure capacité diagnostique des médecins psychiatres favorise un traitement approprié. M. Jean-François Picheral, sénateur, a relevé que les médecins généralistes se heurtent souvent à la réticence des patients à qui ils ont conseillé de consulter un médecin psychiatre, ceux-ci préférant se voir prescrire des médicaments psychotropes par leur médecin généraliste, plutôt que de laisser croire qu'ils sont atteints par une maladie mentale en allant consulter un psychiatre. Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, a souligné combien la peur d'une stigmatisation est un obstacle à la poursuite de traitements adaptés. M. Nicolas About, sénateur, président, a estimé qu'il faut renforcer le rôle d'expertise des médecins psychiatres, auxquels les médecins généralistes peuvent adresser leurs patients pour un bilan. Mme Cécile Gallez, députée, a remarqué que la durée de la consultation chez un médecin généraliste ne donne pas toujours à ce dernier le temps nécessaire à une écoute approfondie de son patient. * A l'unanimité, l'office a autorisé le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication. ÉTUDE Cette étude a été réalisée dans le cadre de l'unité INSERM U 657 « Pharmaco-épidemiologie et évaluation de l'impact des produits de santé sur les populations », Institut Fédératif de Recherche (IFR) en Santé Publique 99, Université Victor Segalen Bordeaux 2 Coordonnateurs - Hélène Verdoux, médecin psychiatre, docteur en épidémiologie, professeur des universités-praticien hospitalier, INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Bernard Bégaud, médecin pharmacologue, docteur en biologie humaine, professeur des universités-praticien hospitalier, directeur de l'unité INSERM U 657, Président de l'Université Victor Segalen Bordeaux 2 Membres du Comité Scientifique - Guy-Robert Auleley, médecin rhumatologue, docteur en épidémiologie, Service Médical National de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes (CANAM) - Marie Baumevieille, docteur en pharmacie, docteur es sciences pharmaceutiques, maître de conférence en droit et économie de la santé, INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Bruno Falissard, médecin psychiatre, docteur en statistique et santé, professeur des universités-praticien hospitalier, directeur de l'unité INSERM U 669 « Santé mentale de l'adolescent », Université Paris 11 - Isabelle Gasquet, médecin psychiatre Assistance Publique Hôpitaux de Paris , docteur en épidémiologie, INSERM U 669, Université Paris 11 - Philippe Le Moigne, chercheur sociologue, chargé de recherche, directeur de l'équipe "Pathologies, Pratiques et Système de Prise en Charge" du Centre de Recherche Psychotropes, Santé Mentale, Société (CESAMES), CNRS UMR 8136/ INSERM U 611, Université Paris 5 - France Lert, chercheur en santé publique, directeur de recherche, INSERM U687-IFR69, Université Paris 11-UVSQ - Catherine Maurain, docteur ès sciences pharmaceutiques, maîtrise de droit public, professeur de droit et économie de la santé INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Frédéric Rouillon, médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, INSERM U669, Université Paris 5 Ont contribué à la réalisation et à la rédaction de l'étude - Adeline Grolleau, master de neuropsychopharmacologie et addictologie, INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Livia Velpry, docteur en sociologie, CESAMES, CNRS UMR 8136/ INSERM U 611, Université Paris 5 - Marie Tournier, médecin psychiatre, docteur en épidémiologie, INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Audrey Cougnard, docteur en épidémiologie, INSERM U 657, Université Victor Segalen Bordeaux 2 - Quitterie Thompson, interne DES de psychiatrie, service des Professeurs JD Guelfi et F. Rouillon, Clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale, Hôpital Sainte Anne, Paris Sont remerciés pour leur contribution à la réalisation de l'étude - Lucien Abenhaim, professeur de santé publique, INSERM U 657 et Université Paris 11, ancien Directeur Général de la Santé - Marc Auriacombe, professeur de psychiatrie, université Victor Segalen Bordeaux 2, chef du département d'addictologie, CH Charles Perrens, Bordeaux - Bernard Basset, Directeur 6eme Sous Direction Santé et Société, Direction Générale de la Santé - Agnès Cadet-Tairou, responsable de l'unité Tendances Récentes et Nouvelles drogues (TREND), Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies - François Caroli, médecin psychiatre, chef de service, président de la Commission Médicale d'Etablissement, Hôpital Sainte Anne, Paris - Anne Castot, médecin, chef du département CORGRIS (comité de coordination des vigilances des produits de santé), Afssaps - William Dab, médecin épidémiologiste, professeur de la chaire hygiène-sécurité du Conservatoire National des Arts et Métiers, ancien Directeur Général de la Santé - Jean Deligne, Médecin Conseil Régional, Caisse Maladie Régionale du Nord, CANAM - Mélina Fatséas, chef de clinique assistante, Université Victor Segalen Bordeaux 2, département d'addictologie, CH Charles Perrens, Bordeaux - Julien-Daniel Guelfi, médecin psychiatre, chef de service, Clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale, Hôpital Sainte Anne, Paris - Françoise Haramburu, praticien hospitalier, CHU Bordeaux, INSERM U 657, responsable des centres de pharmacovigilance (CRPV) et d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance (CEIP) de Bordeaux - Viviane Kovess-Masfety, médecin psychiatre, professeur Université Paris 5, directrice de la Fondation pour la Santé Publique de la Mutuelle Générale de l'Education Nationale - Joelle Micallef Roll, maître de conférence-praticien hospitalier, responsable du CEIP centre associé de Marseille, Fédération de Pharmacologie et Toxicologie, CHU Timone, Institut des Neurosciences Cognitives de la Méditerranée, Faculté de Médecine, UMR 6193 Université de la Méditerranée-CNRS, ainsi que ses collaboratrices Elisabeth Frauger et Delphine Laurenceau - Maryse Lapeyre-Mestre, Maitre de Conférence-Praticien Hospitalier, Université Toulouse et CHU Purpan, directrice du centre d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance (CEIP) de Midi-Pyrénées et Limousin - Nadine Richard, Chef de Bureau Santé Mentale, 6eme Sous Direction Santé et Société, Direction Générale de la Santé - Hélène Sainte-Marie, Directrice 3eme Sous Direction Politique des Produits de Santé, Direction Générale de la Santé L'objectif de l'étude est de répondre aux sept questions suivantes, spécifiées dans l'appel d'offre de l'Office Parlementaire d'Evaluation des Politiques de Santé sur « Le bon usage des médicaments psychotropes » : - Question 1 : « Quelles sont les caractéristiques et les spécificités au niveau européen de la consommation de médicaments psychotropes en France ? » - Question 2 : « Quels sont les principaux facteurs explicatifs de cette évolution ? » - Question 3 : « De quelle façon ces médicaments sont-ils utilisés au regard des recommandations de bonne pratique ? » - Question 4 : « Quelle est l'efficacité des actions engagées par les pouvoirs publics et l'assurance maladie afin de lutter contre les prescriptions inadaptée ? » - Question 5 : « Quelles sont les alternatives thérapeutiques ? » - Question 6: « Comment sortir de la dépendance ? » - Question 7 : « Synthèse et propositions de recommandations pour l'action publique» La méthode utilisée pour répondre aux questions a reposé sur les étapes suivantes : - Premièrement, la mise en place d'un comité scientifique pluridisciplinaire regroupant un panel d'experts français, chargé de valider les choix méthodologiques, de prioriser les thèmes d'enquêtes, de faire une lecture critique de l'étude et le cas échéant, de rédiger les sections de l'étude correspondant à leur champs de compétence, et de participer à l'élaboration des recommandations. - Deuxièmement, réaliser un état des lieux aussi exhaustif que possible sur l'usage des psychotropes en France, en identifiant les données existantes, à partir des bases de données bibliographiques scientifiques et biomédicales, des rapports précédents, des informations accessibles sur les sites des organismes publics, et de toute autre source d'information disponible. Une analyse critique des données identifiées a ensuite été réalisée, afin de déterminer leur pertinence et leur validité vis à vis des questions posées. Pour chaque source, nous avons choisi de présenter toutes les informations identifiées, afin que les données sur lesquelles reposent les recommandations soient directement accessibles au lecteur de ce rapport. Ce choix implique que le volume d'information présenté soit parfois considérable, notamment concernant les données portant sur la consommation de psychotropes (question 1). Plusieurs niveaux de lecture sont donc proposés : · les informations détaillées sur la méthode et les résultats de chaque étude ont pour objectif de fournir à la communauté scientifique les critères de jugement permettant d'évaluer le bien-fondé de nos analyses; · une section "commentaires" permet de connaître les principaux apports et limites de chaque étude; · à la fin de chaque question, une section "synthèse" résume les principales informations détaillées dans la réponse à la question ; · la synthèse générale reprend les points essentiels des réponses à chaque question. Cette présentation a l'avantage de rassembler deux types de rapports en un seul volume : un rapport exhaustif pour une lecture détaillée et un rapport condensé constitué de synthèses des questions 1 à 6, de la synthèse générale et des recommandations. - Troisièmement, des enquêtes circonscrites réalisables dans le cadre du délai imparti pour mener à bien l'étude, avec pour objectif de fournir des réponses aux questions pour lesquelles aucune donnée exploitable n'était disponible. - Quatrièmement, une synthèse des données analysées et l'élaboration de recommandations. II.- QUESTION 1 : « QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES ET LES SPÉCIFICITÉS AU NIVEAU EUROPÉEN DE LA CONSOMMATION DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES EN FRANCE ? » Après une brève introduction consacrée à la définition de la catégorie des médicaments psychotropes et la distinction entre les différentes classes thérapeutiques (anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques, neuroleptiques), faire le point sur le niveau et l'évolution de la consommation des médicaments psychotropes en France. Cette analyse devra notamment comporter : - une analyse globale du nombre et de la proportion de consommateurs de psychotropes depuis 1990 ainsi qu'une description du profil des gros consommateurs ou de longue durée, s'agissant notamment de leurs caractéristiques socioprofessionnelles (âge, sexe, état de santé, revenu moyen des ménages, profession, niveau d'éducation, etc.) ; - une description des variations spatiales de la consommation de psychotropes en France, selon les classes thérapeutiques, en présentant les éventuels facteurs explicatifs ; - une analyse comparée de la consommation des psychotropes dans les principaux pays européens, s'agissant notamment des antidépresseurs et des anxiolytiques. Donner également une évaluation du montant total annuel et par individu de ces dépenses de médicaments, en précisant sa répartition entre l'assurance maladie et l'assuré. Selon la définition proposée par Jean Delay en 1957, un psychotrope est « une substance chimique d'origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, c'est-à-dire qui est susceptible de modifier l'activité mentale, sans préjuger du type de cette modification ». Le terme psychotrope est officiellement utilisé par l'ONU (Organisation des Nations Unies) pour désigner les substances classées aux tableaux I, II, III ou IV de la convention sur les substances psychotropes ratifiée le 21 février 1971 à Vienne, dont l'objectif, en établissant une liste de ces substances, était de limiter la production et le commerce de substances psychotropes synthétiques. 2. Différentes classes de psychotropes Selon la classification ATC (Anatomical Therapeutical Chemical), qui s'inspire de la classification proposée par Jean Delay et adoptée par le 3ème congrès mondial de psychiatrie en 1961, on différencie: 1. les psycholeptiques : anxiolytiques, hypnotiques et sédatifs, antipsychotiques. Les termes tranquillisants et anxiolytiques sont équivalents en français, mais l'usage du terme anxiolytique doit être préféré pour éviter toute ambiguïté, notamment pour la traduction de « tranquilizer » qui, en anglais, recouvre les neuroleptiques (major tranquilizers) et les anxiolytiques (minor tranquilizers). · les psychoanaleptiques : antidépresseurs et psychostimulants. · Les psychodysleptiques : substances hallucinogènes qui n'ont pas d'indication thérapeutique. · Le lithium, inclus dans la catégorie ATC des antipsychotiques, sera considéré dans la suite du texte dans la catégorie des régulateurs de l'humeur (ou thymorégulateurs ou normothymiques). Les autres régulateurs de l'humeur sont inclus dans la catégorie ATC des antiépileptiques. Nous décrirons brièvement ces différentes classes, afin d'en préciser les indications thérapeutiques et les principaux produits disponibles sur le marché en France. Ces produits seront désignés par leur dénomination commerciale, qui reste en France la plus utilisée, même si plusieurs d'entre eux existent sous forme de génériques. La cible thérapeutique de ces substances est la réduction des états anxieux par l'induction d'une sédation. Les indications thérapeutiques sont symptomatiques et non nosographiques, c'est à dire qu'elles visent à réduire la présence de symptômes indépendamment du trouble (diagnostic) sous-jacent. Cet effet thérapeutique est obtenu rapidement après l'administration du traitement, et ne persiste pas après l'élimination de la molécule et de ses éventuels métabolites actifs par l'organisme. Cette classe est essentiellement représentée par les benzodiazépines, avec une quinzaine de molécules commercialisées en France, parmi lesquelles on peut citer le Témesta®, Séresta®, Lexomil®, Xanax®, Tranxène®, etc.. Les anxiolytiques n'appartenant pas à la famille des benzodiazépines sont en nombre restreint, et issus de familles chimiques différentes : anti-histaminiques sédatifs (Atarax®), carbamates (Equanil®), autres (Buspar®, Stresam®). Les hypnotiques ont pour cible thérapeutique l'induction et/ou le maintien du sommeil. Les indications thérapeutiques sont là aussi symptomatiques et non nosographiques, visant à réduire un problème concernant le sommeil indépendamment du trouble (diagnostic) sous-jacent. Cette classe est représentée essentiellement par les benzodiazépines (Noctran®, Havlane®, Noctamide®...) et apparentés (Stilnox®, Imovane®). Les quelques autres hypnotiques actuellement commercialisés sont des antihistaminiques seuls (par ex. Noctran®) ou en association (par ex. Mépronizine®). d) Neuroleptiques/antipsychotiques Les neuroleptiques ont pour cible thérapeutique la réduction des symptômes psychotiques, avec comme indication principale la schizophrénie et les autres troubles psychotiques aigus ou chroniques. Le terme antipsychotique est de plus en plus utilisé comme synonyme de neuroleptique. Des produits neuroleptiques ayant un effet essentiellement sédatif ont également une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans des traitements de courte durée pour traiter les symptômes anxieux associés à des troubles non psychotiques, tels que les états dépressifs sévères. De manière récente, certains neuroleptiques ont également obtenu une AMM pour le traitement des états maniaques et/ou la prévention des récidives dans le trouble bipolaire. Des demandes d'AMM dans d'autres indications devraient être déposées à court terme. Les neuroleptiques appartiennent à différentes familles chimiques. La sous-classification actuellement la plus utilisée en clinique est celle différenciant : · les neuroleptiques conventionnels (ou antipsychotique de 1ère génération), découverts dans les années cinquante, représentés par des produits tels que Largactil®, Haldol®, Piportil®, Fluanxol®, etc. · les neuroleptiques atypiques (ou antipsychotiques de 2ème génération), de commercialisation plus récente, qui ont schématiquement pour caractéristiques un profil d'effets secondaires différent (moins d'effets secondaires neurologiques mais plus d'effets secondaires métaboliques) pour une efficacité comparable à celle des produits plus anciens. Les produits actuellement commercialisés en France sont le Solian®, le Risperdal®, le Zyprexa®, l'Abilify®, ainsi que le Leponex® avec pour ce dernier produit des indications restrictives (schizophrénie résistante) du fait de sa toxicité hématologique. e) Normothymiques/thymorégulateurs/régulateurs de l'humeur Les thymorégulateurs ont pour cible thérapeutique le traitement curatif des épisodes maniaques et la prévention des épisodes maniaques et dépressifs dans le trouble bipolaire (maladie maniaco-dépressive). Le chef de file de cette classe est le lithium (Téralithe®). Des molécules antiépileptiques ont également l'AMM dans ces indications (Dépamide®, Dépakote®, Tégretol®) ainsi que, comme mentionné précédemment, des antipsychotiques de 2ème génération (Zyprexa® et Risperdal®). D'autres antiépileptiques sont également utilisés dans ces indications sur la base d'études ayant montré leur efficacité clinique, mais sans avoir obtenu à ce jour d'AMM en France (Lamictal® et Trileptal®, en particulier). La cible thérapeutique initiale des antidépresseurs est le traitement des épisodes dépressifs. Actuellement, le terme antidépresseur n'est plus en adéquation avec les indications cliniques, qui dépassent largement ce cadre nosographique. Un grand nombre de molécules récentes appartenant à cette classe ont ainsi obtenu des AMM pour le traitement des troubles anxieux et des troubles des conduites alimentaires (Tableau 1). Tableau 1. AMM des principaux antidépresseurs commercialisés
1. Trouble anxiété généralisée ; 2. Trouble obsessionnel compulsif ; 3. Etat de stress post-traumatique Les antidépresseurs sont subdivisés en plusieurs sous-classes : a. Antidépresseurs imipraminiques ou tricycliques, découverts dans les années cinquante, représentés par des produits tels que l'Anafranil®, le Tofranil® et le Laroxyl®. b. ISRS (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine), commercialisés en France depuis la fin des années quatre-vingt, ayant un profil d'efficacité comparable à celui des produits les plus anciens, et un profil de tolérance caractérisé par la moindre survenue d'effets secondaires. Les produits actuellement commercialisés sont le Floxyfral®, Prozac®, Deroxat®, Zoloft®, Seropram® et Seroplex®. c. ISRSNA (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline), avec un nombre plus restreint de produits : Ixel® et Effexor®. d. IMAO (Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase), famille actuellement restreinte à deux produits : Humoryl® et Moclamine®. e. Autres antidépresseurs : Norset®, Athymil®, Vivalan®, Stablon®. La seule indication psychiatrique de cette classe pharmacologique est le traitement des troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité de l'enfant de plus de 6 ans. Seuls deux produits ont actuellement obtenu l'AMM en France dans cette indication, la Ritaline® et le Concerta® LP. Ces deux produits sont classés comme stupéfiants (prescription limitée à 28 jours sur ordonnance sécurisée). B. DONNÉES SUR L'USAGE DES PSYCHOTROPES ISSUES D'ÉTUDES PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES PUBLIÉES DANS DES REVUES SCIENTIFIQUES 1. Critères de sélection des études La pharmaco-épidémiologie a pour objectif d'étudier l'usage (prescription, délivrance, consommation) et les effets (impact thérapeutique, effets indésirables) des médicaments commercialisés1 2. Nous analyserons ici les études ayant évalué l'usage des psychotropes en France et/ou dans les autres pays européens, et ayant fait l'objet de publications dans des revues scientifiques. En effet, la publication dans une revue scientifique avec comité de lecture offre la garantie que l'article a été évalué avant publication par des experts (reviewers) qui ont estimé la méthode de l'étude suffisamment rigoureuse pour que les résultats soient considérés comme valides. Cette garantie est bien sûr à pondérer en fonction du niveau de notoriété de la revue (impact factor), en l'absence de conflit d'intérêt au niveau éditorial, le niveau d'exigence méthodologique est en règle générale d'autant plus élevé que la notoriété est importante. Les bases de données bibliographiques scientifiques et biomédicales (type Medline) ont été consultées pour identifier les études pharmaco-épidémiologiques d'utilisation des psychotropes dans la population française. Afin de permettre une recherche large, les mots-clés suivants ont été utilisés : [psychotropic /antidepressant /anxiolytic /benzodiazepine /tranquilizer /antipsychotic /neuroleptic /mood stabiliser /psychostimulant] AND [France /French]. Les abstracts identifiés ont été lus et sélectionnés en fonction de leur pertinence par rapport au sujet étudié, les articles identifiés ont été collectés. Les références, citées dans les articles sélectionnés en relation avec le thème d'étude et non identifiés dans les bases de données, ont été recherchées. Les études pharmaco-épidémiologiques ont été sélectionnées sur les critères suivants : (i) étude conduite entre 1990 et 2005; (ii) méthode d'échantillonnage permettant, a priori, de sélectionner une population représentative de la population générale française. Ce critère exclut les études conduites sur des populations sélectionnées sur un critère d'accès aux soins : sujets recrutés dans des services hospitaliers psychiatriques ou autres, ou en consultation de médecine générale ou de psychiatrie. Les rares exceptions à cette règle seront explicitées; (iii) incluant ou non une comparaison avec d'autres pays européens. 2. Étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders) a) Présentation de la méthode de l'étude L'étude ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental disorders) est une étude épidémiologique européenne3 4 qui s'intègre dans une étude mondiale sur la santé mentale (World Mental Health Surveys) conduite dans 14 pays sous l'égide de l'OMS5. Il s'agit d'une étude transversale conduite entre 2001-2003 en population générale, chez 21 425 sujets de 18 ans et plus, non institutionnalisés, et ayant un domicile fixe. Six pays européens ont participé à cette enquête : Allemagne (n = 3 555 sujets inclus), Belgique (n = 2 419), Espagne (n = 5 473), France métropolitaine (n = 2 894), Pays-Bas (n = 2 372) et Italie (n= 4 712). Un échantillon représentatif de la population de chaque pays a été sélectionné par tirage au sort en utilisant la base de sondage disponible la plus représentative pour chaque pays (liste électorale en Italie, registre postal aux Pays-Bas, registres municipaux en Allemagne, Belgique et Espagne). En France, les sujets ont été sélectionnés à partir d'une liste de numéros de téléphones générés aléatoirement6. A l'aide d'un annuaire inverse, les numéros correspondant à des personnes recensées dans l'annuaire France Télécom ont été identifiés. Celles ci ont été contactées par téléphone, afin de sélectionner un membre du foyer et d'obtenir son consentement pour participer à l'enquête. Les taux de participation (d'acceptation) a été en moyenne de 61,2 % dans les 6 pays participants, avec les plus forts taux en Espagne (78,6 %) et Italie (71,2 %) et les plus faibles en Belgique (50,6 %), en France (45,9 %) qui est, comparativement à sa population, le pays le plus sous-représenté. On ne dispose pas d'information sur les caractéristiques des sujets ayant refusé de participer. Dans l'ensemble des pays européens, les sujets inclus étaient dans 48,0 % des cas des hommes, en moyenne âgés de 47 ans, la tranche d'âge entre 35 et 49 ans étant la plus représentée (28,2 %). Plus d'un tiers (38,9 %) vivaient en milieu urbain de taille moyenne, et plus de la moitié (54,1 %) avaient un emploi rémunéré. L'échantillon français était comparable à celui des 6 pays ESEMeD, avec des caractéristiques socio-démographiques proches de la population nationale décrite dans le dernier recensement de l'INSEE. Les données ont été recueillies lors d'un entretien au domicile des sujets en utilisant une technique d'interview assisté par ordinateur. En France, les sujets ont été évalués par des enquêteurs professionnels de l'institut IPSOS. Les informations recueillies concernaient : (i) Les diagnostics de troubles psychiatriques selon les critères du DSM-IV (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux, quatrième édition7), posés à partir de l'entretien diagnostique structuré WMH-CIDI (World Mental Health Composite International Diagnostic Interview), une version révisée du CIDI spécifiquement élaborée pour cette enquête8 9. (ii) Les données sur la consommation de psychotropes au cours des 12 derniers mois4 6 . Pour faciliter la remémoration et l'identification des médicaments, un livret de photos en couleurs a été utilisé, présentant les boîtes, les blisters et les produits pour les spécialités les plus utilisées dans chaque pays. Les enquêteurs posaient les questions suivantes : « Avez-vous pris un médicament présenté sur ces images à un moment donné dans ces 12 derniers mois ? Citez les médicaments même si vous ne les avez pris qu'une fois », complétées par trois questions explorant la prise d'autres médicaments non identifiés sur les photos, pris au moins une fois au cours des 12 derniers mois, et destinés à «être en forme psychiquement », « aider à se détendre ou à garder son calme à un moment donné », ou « aider à se concentrer ou pour donner de l'énergie ». Les psychotropes identifiés ont ensuite été regroupés en 5 classes pharmacologiques à partir de la classification ATC (antidépresseurs, anxiolytiques/hypnotiques, antipsychotiques, thymorégulateurs). b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes Seuls sont rapportés dans ce chapitre les résultats concernant les fréquences d'usage des psychotropes, les données concernant la prévalence des troubles psychiatriques et l'adéquation diagnostic-traitement seront présentées dans la question 3. Le Tableau 2 indiquant le pourcentage de sujets par pays ayant fait usage d'au moins un médicament psychotrope dans l'année montre que la France arrive en tête des 6 pays, avec plus d'un sujet résidant en France sur 5 rapportant avoir consommé ces médicaments. L'Espagne, l'Italie et la Belgique ont des niveaux de consommation inférieurs mais restant dans des fourchettes supérieures à 10 %, tandis que les Pays-Bas et surtout l'Allemagne se démarquent par des niveaux de consommation nettement plus bas. Tableau 2. Prévalence annuelle d'usage des médicaments psychotropes1 dans 6 pays européens (étude ESEMeD 2001-2003).
1. Antidépresseurs, anxiolytiques (catégorie incluant également les hypnotiques benzodiazépiniques ou apparentés), antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur. 2. Odds Ratio ajusté sur le sexe, évaluant la probabilité relative d'usage de psychotrope par rapport au pays de référence, qui est ici les Pays-Bas. La fréquence d'utilisation des psychotropes dans les 12 derniers mois est, quelle que soit la classe, quasiment deux fois supérieure en France par rapport à la moyenne des 6 pays européens (Tableau 3). Les psychotropes les plus utilisés sont les anxiolytiques et les hypnotiques, la quasi-totalité des usagers de psychotropes (87 %) déclarent avoir pris l'un de ces médicaments au moins une fois dans l'année. Dans l'ensemble des pays européens, l'association de psychotropes la plus fréquente (bien que non nécessairement simultanée) est celle associant anxiolytiques et antidépresseurs. Les durées de traitement sont en moyenne plus courtes en France que dans les autres pays pour toutes les classes, sauf pour les antipsychotiques. En particulier, 20,8 % des antidépresseurs sont prescrits moins de 15 jours en France vs. 16 % pour les 6 pays. La différence est moindre pour les anxiolytiques-hypnotiques. Tableau 3. Prévalence de la consommation de psychotropes en France et dans l'ensemble des six pays participant à ESEMeD4 6.
1. Pondéré pour prendre en compte l'écart entre les caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon national et de la population nationale. Les caractéristiques associées à l'usage de psychotrope sont similaires pour les 6 pays considérés globalement et la France. Dans l'échantillon français, la probabilité d'utilisation de psychotrope au cours des 12 derniers mois est 2 fois plus élevée pour les femmes que pour les hommes [OR (Odds Ratio) = 2,1, IC 95 % (Intervalle de Confiance à 95 %) : 1,9-2,4]. Cette fréquence plus élevée chez les femmes est mise en évidence pour les antidépresseurs et des anxiolytiques-hypnotiques, mais pas pour les antipsychotiques et thymorégulateurs. L'usage de psychotropes augmente également avec l'âge, la probabilité d'utilisation de psychotrope au cours des 12 derniers mois est 2 fois plus élevée dans la tranche d'âge 50-64 ans que dans la tranche 18-24 ans (OR = 2,0, IC 95 % : 1,4-2,8). Après prise en compte de l'effet de l'âge et du sexe dans les analyses, l'usage de psychotropes est plus fréquent chez les personnes vivant seules, chez celles ayant une durée d'études supérieure à 12 ans, chez les personnes en activité professionnelle. La consommation augmente de manière linéaire avec la taille de l'agglomération de résidence. Les résultats de l'étude ESEMeD doivent être interprétés en prenant en compte ses limites méthodologiques6. La limite la plus importante est liée au taux de participation relativement bas dans l'échantillon français. Ce taux reste néanmoins très honorable si on considère le thème de l'enquête et la lourdeur de la procédure d'évaluation pour les sujets participants, même si l'on ne peut pas exclure que les sujets ayant accepté de participer diffèrent de manière systématique des non-participants, en particulier concernant la fréquence des troubles psychiatriques et la fréquence d'usage des psychotropes. Les données de la littérature montrent que cette fréquence est plus élevée chez les sujets refusant de participer à des enquêtes sur la santé mentale. Si un tel biais de sélection a existé dans l'étude, il a donc plus probablement entraîné une sous-évaluation plutôt qu'une sur-évaluation de la fréquence d'usage des psychotropes. Ce type d'enquête se heurte également aux biais de mémorisation quand une personne doit se remémorer tous les traitements pris au cours de la dernière année, mais ce biais est ici minimisé par la rigueur et la standardisation du recueil des données. Malgré ces limites inhérentes à toute étude épidémiologique de cette envergure, les qualités méthodologiques de cette étude en font l'une des plus informatives sur l'usage actuel des psychotropes dans la population française. Les résultats obtenus peuvent donc être considérés comme particulièrement informatifs. Les données sur les fréquences d'usage montrent que les Français consomment plus fréquemment des psychotropes, mais sur des durées plus brèves, que les sujets des autres pays européens. Cet usage plus important n'est pas associé à un profil particulier des usagers français, puisque les caractéristiques associées à l'usage sont les mêmes en France et dans les autres pays européens. La fréquence plus élevée est donc probablement liée à une augmentation globale des prescriptions en France, quelles que soient les caractéristiques de l'usager. 3. Étude comparative de l'usage des médicaments psychotropes dans 4 pays européens. a) Présentation de la méthode de l'étude Cette étude transversale conduite par Ohayon et collaborateurs10 a été réalisée auprès de 18 679 sujets représentant la population générale des sujets non-institutionnalisés âgés de plus de 15 ans dans 4 pays : France (5 622 sujets interviewés en 1993) ; Royaume Uni (4 972 sujets interviewés en 1994) ; Allemagne (4 115 sujets interviewés en 1996) ; Italie (3 970 sujets interviewés en 1997). Dans chaque pays, un échantillon « représentatif » a été sélectionné en 2 étapes, tout d'abord, en prenant en compte la répartition géographique donnée par le dernier recensement national disponible de chaque pays, puis au sein de chaque foyer identifié, en sélectionnant de manière aléatoire un membre de la famille afin d'obtenir un échantillon représentatif en terme d'âge et de sexe. Les critères d'exclusion étaient l'impossibilité de mener à bien un entretien du fait de problèmes de langue, d'audition, d'élocution, ou de santé. Le taux global de participation sur les 4 pays était de 78,8 % (France : 80,8 % ; Royaume Uni : 79,6 % ; Allemagne : 68,1 % ; Italie : 89,4 %). L'enquête était réalisée par un entretien téléphonique structuré reposant sur un questionnaire informatisé (« Sleep-Eval Expert System »). Les données recueillies concernaient : (i) les diagnostics actuels psychiatriques selon le DSM-IV ; (ii) les traitements psychotropes actuels (noms, durées, dosage, prescripteur), les sujets étant en particulier interrogés sur la prise de médicaments « pour les aider à dormir », « pour réduire l'anxiété », ou « pour réduire les pensées dépressives », ou sur le fait qu'ils consultent un médecin qui leur prescrit un traitement pour des problèmes de santé mentale. L'usage actuel de médicaments était défini comme la prise d'un médicament au moment de l'entretien quelle que soit la fréquence de prise. Les psychotropes identifiés ont ensuite été regroupés en 5 classes pharmacologiques à partir de la classification « National Compendium of Pharmaceutical Spécialities » : hypnotiques, anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques, et autres psychotropes. b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes Seules les données concernant la fréquence d'usage des différentes classes pharmacologiques sont fournies par pays, confirmant que la France occupe la première position pour l'usage des hypnotiques et anxiolytiques, avec un écart particulièrement marqué avec l'Allemagne et le Royaume-Uni (Tableau 4). Tableau 4. Prévalence d'usage des hypnotiques, anxiolytiques, antidépresseurs, et neuroleptiques dans quatre pays européens entre 1993 et 1997
Les autres résultats sont rapportés globalement pour les 4 pays étudiés. Les prescriptions sont essentiellement le fait de généralistes (82 % pour les hypnotiques, 79 % pour les anxiolytiques, 56 % pour les antidépresseurs, mais seulement 32 % pour les neuroleptiques). Les fréquences d'usage de chaque type de molécule (Tableau 5) concernent les molécules disponibles au moment de l'enquête dans chaque pays. Tableau 5. Psychotropes utilisés dans les quatre pays européens entre 1993 et 1997
1. non commercialisé au Royaume-Uni; 2. non commercialisé aux Etats-Unis; 3. non commercialisé en Italie ; 4. commercialisé seulement en France ; 5 commercialisé seulement en Allemagne ; 6. non commercialisé en Allemagne. Les durées d'utilisation (Tableau 6) montrent que la plupart des usagers sont des utilisateurs chroniques, avec une durée d'usage supérieure à 5 ans dans plus d'un tiers de cas pour les anxiolytiques et hypnotiques. Même si on ne dispose que des données calculées sur l'ensemble des 4 pays, il est peu vraisemblable que ce phénomène soit lié à un seul pays ; il est donc probable qu'il s'agit d'un phénomène plus général. Tableau 6. Durée d'utilisation des hypnotiques, anxiolytiques et antidépresseurs, dans quatre pays européens entre 1993 et 1997
Cette étude confirme la prévalence élevée d'usage des anxiolytiques et hypnotiques en France par rapport aux autres pays européens, sans apporter d'informations supplémentaires, car la plupart des résultats sont présentés de manière globale pour les 4 pays. De plus, cette étude souffre de limites méthodologiques notables ; en particulier aucune information n'est fournie sur les bases de sondage à partir desquelles les individus ont été identifiés dans chaque pays, la représentativité alléguée est donc difficile à vérifier ; la méthode de recueil d'informations par téléphone, sans contrôle sur des ordonnances ou dans les armoires à pharmacie, limite la validité des informations recueillies ; enfin, seul l'usage au moment de l'entretien téléphonique a été relevé, ce qui limite la comparabilité avec les études évaluant l'utilisation sur des durées plus longues. 4. Enquête « santé mentale en population générale : images et réalité » a) Présentation de la méthode de l'étude Cette enquête multicentrique a été réalisée sous l'égide de l'OMS par le Centre Collaborateur de OMS pour la recherche et la formation en santé mentale (Lille-Hellemmes, France) et la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques)11. Elle avait pour objectifs principaux d'évaluer la prévalence des troubles psychiatriques et les représentations liées à ces troubles. L'enquête a porté sur 39 617 personnes de 18 ans et plus en France métropolitaine (37 063 individus) et dans les DOM (2554 individus), recrutés dans 47 sites entre 1999 et 2003. Pour chaque site, la méthode des quotas a été utilisée pour sélectionner un échantillon représentatif de la population générale du site pour l'âge, le sexe, la catégorie socioprofessionnelle, selon les données issues du recensement 1999 de la population. Les données ont été recueillies lors d'entretiens d'une quarantaine de minutes par 1700 étudiants infirmiers formés à la méthode de recueil. Les participants ont été recrutés dans les lieux publics. Environ 900 participants ont été recrutés par site. Du fait de la méthode utilisée (en cas de refus d'une personne sollicitée, sélection de la personne suivante remplissant les critères d'inclusion selon les quotas), on ne dispose pas d'information exploitable sur les personnes ayant refusé de participer. Le questionnaire incluait: (i) des questions sur les caractéristiques socio-démographiques ; (ii) des questions sur les représentations de la « folie », la « maladie mentale », la « dépression » ; (iii) des questions sur les modes d'aides et de soins, incluant en particulier la question « Avez-vous déjà pris des médicaments pour les nerfs, pour la tête ? » ; (iv) un entretien diagnostique structuré avec le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) pour estimer la prévalence des troubles psychiatriques, catégorisés selon les critères de la Classification Internationale des Maladies de l'OMS, dixième version (CIM-10)12 ; (v) pour les sujets ayant un trouble identifié, des informations complémentaires sur le recours aux soins et le retentissement du trouble. Un fichier national a été constitué par agrégation de toutes les personnes ayant été interrogées, quels que soient le site et la date. Les données de ce fichier ont été redressées (pondérées) afin que l'échantillon soit représentatif de la population générale française (données issues du recensement de la population réalisé par l'INSEE en 1999) selon les variables : sexe, âge, niveau de formation, catégorie socioprofessionnelle, et statut professionnel. b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes Les données concernant l'usage de psychotropes ont pu être analysées dans le cadre de l'Unité INSERM U657 grâce à la mise à disposition du fichier national. Ces résultats n'ont pas encore fait l'objet d'une publication scientifique, mais du fait de leur intérêt, ils sont présentés ici de manière préliminaire avec l'autorisation du Comité de Coordination de l'enquête SMPG. Les données concernant la prévalence des troubles psychiatriques et l'adéquation diagnostic-traitement sont présentées dans la question 3. Parmi les 39 260 personnes (dont 36 785 personnes en France métropolitaine) participant à l'enquête avec une réponse documentée à la question « Avez-vous déjà pris des médicaments pour les nerfs, pour la tête ? », plus d'un tiers rapportaient avoir déjà fait usage au cours de leur vie d'un tel traitement, quelle que soit sa durée (Tableau 7). Les anxiolytiques, hypnotiques et antidépresseurs sont les plus fréquemment cités. Ces résultats montrent de plus que le recours à des traitements traditionnels ou à l'homéopathie concernent un nombre très restreint de sujets. Quand plusieurs psychotropes sont rapportés (Tableau 8), les résultats concernant l'usage au cours de la vie entière, il n'est donc pas possible de déterminer si l'usage est concomitant ou séquentiel. Les anxiolytiques sont les médicaments les plus souvent cités chez les sujets mentionnant un autre traitement, ils sont mentionnés par la moitié des sujets ayant pris un antidépresseur, neuroleptique et normothymique, mais aussi par près d'un quart des sujets ayant pris un traitement homéopathique « pour les nerfs, pour la tête ». Tableau 7. Traitements psychotropes consommés au cours de la vie rapportés par les sujets inclus dans l'enquête SMPG
Contrairement aux études précédentes qui documentent l'usage de psychotropes actuel ou au cours de l'année écoulée, cette étude explore cet usage sur la vie entière, expliquant que la prévalence d'usage d'au moins un psychotrope soit plus élevée. Les tendances restent toutefois comparables, avec les anxiolytiques arrivant en premier rang, y compris chez les sujets ayant fait usage d'un autre traitement. L'intérêt de cette étude est d'explorer les traitements autres qu'allopathiques, montrant que ceux ci sont largement minoritaires face aux médicaments psychotropes. Ce point sera repris dans la question 5. La principale limite méthodologique de cette étude est liée au fait que ni le moment ni la durée de la prise ne sont documentés, et que les biais de mémorisation sont nettement plus importants lorsque l'on explore l'usage au cours de la vie que l'usage récent. Le caractère relativement vague et ambigu de la question posée pour explorer la prise de psychotropes peut avoir entraîné une mauvaise compréhension de la part de certains participants. Enfin, même si l'échantillon est représentatif de la population française en termes de caractéristiques socio-démographiques, le taux de participation et les caractéristiques des sujets exclus ne sont pas documentés. Du fait du mode de recrutement (dans les lieux publics), il est probable que l'éventuel biais de sélection a contribué à exclure les sujets présentant des troubles psychiatriques sévères, et donc à minorer plutôt qu'à majorer les fréquences d'usage. Tableau 8. Fréquence d'association de plusieurs psychotropes rapportés par les sujets inclus dans l'enquête SMPG
5. Études portant sur l'utilisation d'une classe de psychotropes Deux études portant sur l'usage des antidépresseurs ont été réalisées en 1994-199513 14 et 199615 sur un échantillon constitué à partir du panel SOFRES qui inclut 20 000 foyers français, représentatifs de la population française pour 5 variables socio-démographiques ou quotas (âge, catégorie socio-professionnelle de la personne de référence du foyer, région, taille de l'agglomération, et nombre de personnes présentes au foyer). La première étude, financée par les laboratoires Lilly13 14, a été réalisée par questionnaire postal, avec un taux de participation de 79 % des foyers. Comparativement aux non-répondeurs, les répondeurs étaient en moyenne plus âgés, plus fréquemment « inactifs », avec un plus faible nombre de personnes par foyer. Les sujets ont été interrogés sur la consommation des huit antidépresseurs qui représentaient à l'époque 90 % des ventes en France. Parmi les sujets (n= 896) qui déclaraient prendre un traitement antidépresseur, 754 personnes ont été sélectionnées par tirage au sort, en privilégiant les consommateurs d'antidépresseurs depuis moins d'un an pour limiter les biais de mémorisation, dont 500 ont pu participer à un entretien téléphonique réalisé par un psychiatre. La prévalence d'usage ponctuel (au moment de l'enquête) des antidépresseurs était de 2,75 %. Les usagers d'antidépresseurs étaient plus souvent des femmes, des sujets âgés de plus de 35 ans, vivant dans le Sud plutôt que dans le Nord ou l'Est de la France. Les tricycliques étaient les produits les plus prescrits (36,7 %), suivis de près (31,9 %) par le seul ISRS investigué dans l'étude, qui était le Prozac® commercialisé par les Laboratoires Lilly (l'autre ISRS alors commercialisé -Floxyfral®- étant classifié dans la catégorie « autres »). Pour deux tiers des sujets (65 %) les antidépresseurs étaient co-prescrits avec un autre psychotrope, le plus souvent (57 %) un anxiolytique ou un hypnotique, et exceptionnellement (5 %) un second antidépresseur. Le prescripteur était le plus souvent (60 %) un médecin généraliste, dans 30 % des cas un psychiatre, et dans 10 % des cas un spécialiste d'une autre discipline. La durée d'utilisation était supérieure à un an pour plus de moitié (54 %) des sujets, plus longue si l'antidépresseur était un tricyclique (reflétant probablement le fait que ceux ci étaient plus anciennement commercialisés), et si le prescripteur est un psychiatre (74 % supérieure à un an contre 44 % pour les généralistes). La méthode de la deuxième étude réalisée en 199615 est globalement comparable concernant le recrutement des sujets, avec un taux de participation également très élevé (82 %). La principale différence est qu'il ne s'agit plus d'une étude transversale, mais prospective, avec suivi des sujets usagers d'antidépresseurs sur 8 mois. La prévalence ponctuelle d'usage des antidépresseurs était de 3,5 %. Les ISRS (45 %) passaient en tête devant les antidépresseurs tricycliques (39 %). Les caractéristiques associées (usagers et prescripteurs) étaient similaires à celles mises en évidence dans la première étude. Au cours du suivi, 25 % des usagers d'antidépresseurs avaient arrêté ce traitement un mois après la première interview. Dans deux tiers des cas l'arrêt survenait après une prise de traitement de moins de 8 mois. Les arrêts ont été décidés dans 45 % des cas par le médecin et dans 45 % par le consommateur, le motif invoqué étant dans la moitié des cas une amélioration de l'état ayant motivé la prescription. Pendant cette période, des interruptions transitoires de traitement avec reprise ultérieure du même antidépresseur ont concerné un quart des sujets. Parmi les sujets (2,6 %) ayant débuté un traitement antidépresseur au cours du suivi de 8 mois (soit par changement de molécule, soit par reprise après arrêt), 61 % l'ont interrompu avant 4 mois, 91 % avant 8 mois, et seuls 5 % l'ont suivi plus de 8 mois. Ces études sont relativement anciennes, les données concernant les types d'antidépresseurs prescrits ne reflètent pas les pratiques actuelles du fait de la mise sur le marché de plusieurs spécialités au cours de la dernière décennie. Elles ont pour intérêt de documenter la prévalence d'usage dans les années suivant l'introduction des premiers ISRS, et avant la généralisation de l'usage des nouveaux antidépresseurs ayant un meilleur profil de tolérance que les antidépresseurs tricycliques. Si l'on se réfère aux résultats de l'étude ESEMeD, qui trouve en 2001-2003 une prévalence d'usage des antidépresseurs de 5 % sur 12 mois, les prévalences ponctuelles trouvées en 1994 (2,8 %) et 1996 (3,5 %), on peut suggérer que la fréquence d'usage n'a pas augmenté de manière spectaculaire au cours de cette période. Un intérêt de l'étude prospective réalisée par Olié et collaborateurs, est de mettre en exergue le taux important de sujets interrompant précocement le traitement antidépresseur de leur propre initiative. b) Anxiolytiques et hypnotiques Une étude financée par les laboratoires Merck a exploré en 2001 l'usage des benzodiazépines dans un échantillon de sujets âgés de plus de 18 ans représentatif de la population française16. Les participants ont été sélectionnés par l'institut IPSOS par tirage au sort de numéros de téléphone stratifiés par zone géographique et par taille de ville, avec application dans chaque strate d'une procédure de sélection par quota, pour que l'échantillon soit représentatif en termes d'âge et de sexe de la population française du recensement INSEE de 1999. Sur les 7 973 personnes contactées et éligibles pour l'étude, 50,3 % ont accepté de participer. Les caractéristiques des non-participants ne sont pas connues. Les données étaient recueillies par téléphone. L'usage d'anxiolytiques et hypnotiques était exploré par la question « prenez-vous actuellement des médicaments pour vous aider à dormir ou pour réduire l'anxiété ? ». En cas de réponse positive, des questions étaient posées sur le nom du médicament utilisé, son dosage, la durée de prise, et le prescripteur. L'existence de troubles psychiatriques était évaluée par un entretien diagnostic structuré (MINI). Les 4007 sujets interviewés étaient âgés en moyenne de 45 ans, et incluaient 52 % de femmes. La moitié des sujets (49,3 %) déclaraient prendre actuellement au moins un médicament, 11,5 % étaient des usagers actuels de médicaments « contre l'anxiété, le stress, pour dormir ou se relaxer », et 7,5 % étaient des usagers actuels de benzodiazépines. La plupart des utilisateurs (86,4 %) prenaient une seule benzodiazépine, 12,9 % en prenaient 2, et 0,7 % 3 simultanément. La durée d'utilisation des benzodiazépines était de plus de 6 mois pour 76,5 % des usagers, de 3 à 6 mois pour 6,9 % , d'une semaine à 3 mois pour 9,6 %, et de moins d'une semaine pour 2,6 %. Dans la plupart des cas (88,7 %), les benzodiazépines utilisées étaient à demi-vie courte (donc a priori avec une durée d'action brève), pour lesquelles le risque de survenue d'un syndrome de sevrage est le plus élevé (cf. question 6). Les limites de l'étude sont liées à la méthode de recueil des informations par téléphone, et au fait qu'aucune information n'est disponible sur les caractéristiques des non-participants. Son intérêt est de montrer que la co-prescription de benzodiazépines n'est pas exceptionnelle (près de 15 % des usagers), et que plus des trois quarts des usagers prennent ces produits depuis plus de 6 mois. c) Neuroleptiques/antipsychotiques La quasi-totalité des études sur l'usage des neuroleptiques et antipsychotiques ont été conduites sur des populations de sujets sélectionnés sur la base d'une consultation ou d'une hospitalisation psychiatrique17-22. Ces études montrent que les neuroleptiques atypiques (ou antipsychotiques de 2ème génération) sont actuellement plus prescrits que les neuroleptiques conventionnels, et ce dès le premier épisode psychotique. À notre connaissance, une seule étude publiée évaluant l'usage des antipsychotiques a été conduite sur un échantillon représentatif de la population générale23. Un échantillon de 500 ordonnances incluant la rispéridone, consécutivement remboursées à partir du 1er janvier 2001, a été sélectionné à partir de la base de données de la CNAM-TS (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) en Aquitaine. Il s'agissait d'une étude transversale, sans recueil de données sur le début de la prescription de rispéridone, donc l'échantillon inclut à la fois les prescriptions prévalentes (renouvellement) et incidentes (initiation de traitement). Les données enregistrées par l'assurance maladie ne permettent pas de connaître la posologie (qui peut uniquement être approximée par le nombre de boites délivrées par unité de temps) et le diagnostic. Cette étude montre que l'antipsychotique est très souvent prescrit en association avec un antidépresseur (42,8 %), en particulier de type ISRS, alors qu'aucune étude n'a évalué l'intérêt ou les risques de ce type d'association. La co-prescription avec un médicament anticholinergique visant à réduire les effets secondaires neurologiques (extra-pyramidaux) est également fréquente (22 %), y compris chez des patients traités avec des doses faibles ou modérées, alors qu'un des arguments pour justifier la prescription de ces nouvelles molécules est la rareté des effets secondaires extra-pyramidaux. Le résultat le plus notable de cette étude est de montrer que la majorité des prescriptions (64 %) sont faites par les généralistes, alors que les indications principales de ce traitement sont les troubles psychotiques, qui sont peu pris en charge en médecine générale24. Les généralistes prescrivent des doses de rispéridone plus élevées en moyenne que les psychiatres (généraliste : 142,3 mg par ordonnance contre 135,4 mg pour les psychiatres, correspondant à des doses moyennes journalières de 4,6 vs. 4,4 mg). On peut citer dans ce cadre l'enquête postale conduite auprès de l'ensemble des médecins généralistes d'Aquitaine25. Près d'un quart des 3829 médecins contactés (23 %) ont renvoyé un questionnaire complété, documentant, entre autre, les pratiques de prescription de médicaments antipsychotiques commercialisés au moment de l'enquête (amisulpride, risperidone, olanzapine). Les résultats montrent que les médecins généralistes prescrivent fréquemment ce type de produit, puisqu'au cours du dernier mois, 82 % ont renouvelé un tel traitement, quel que soit le motif de prescription. Un médecin généraliste sur trois (33 %) a initié un traitement antipsychotique au cours de cette période. Ce résultat suggère donc que l'initiation d'un traitement antipsychotique est relativement banalisée en médecine générale. Si l'on rappelle que les AMM de ces médicaments sont relativement restreintes, car actuellement limitées aux pathologies psychotiques et aux accès maniaques de l'adulte, il est donc très probable que bon nombre des nouvelles prescriptions d'antipsychotiques sont faites hors AMM, et correspondent à des extensions d'indication. En l'absence d'études antérieures comparables, il n'est toutefois pas possible d'établir si les pratiques de prescription des neuroleptiques/antipsychotiques par les médecins généralistes ont été modifiées par l'introduction de ces nouvelles molécules, dont un argument promotionnel central est qu'ils sont mieux tolérés que les neuroleptiques classiques. Des études évaluant l'évolution des prescriptions des antipsychotiques en médecine générale conduites au Royaume-Uni suggèrent toutefois l'existence d'une telle tendance. Une première étude26 a porté sur les prescriptions des antipsychotiques de 2ème génération en médecine générale dans 13 « Health Authorities » de la région des West Midlands sur la période 1996-2001. Cette étude montre que les prescriptions (évaluées par la dose quotidienne standardisée ou Defined Daily Dose) ont augmenté de 500 % pendant cette période, alors que celle des neuroleptiques conventionnels diminuait de 24 %. Cette étude ne permet toutefois pas d'évaluer la proportion de sujets exposés à ces produits. Une autre étude plus détaillée a été conduite au Royaume-Uni, à partir des données collectées dans la General Practice Research Database, portant sur les prescriptions de 270 cabinets médicaux de médecine générale27. Tous les patients âgés de 10 à 99 ans avec au moins une prescription de neuroleptiques/antipsychotiques pendant la période 1991-2000 ont été identifiés. La proportion annuelle de sujets usagers de neuroleptique/antipsychotique a augmenté de 10,5 à 12,2 pour mille au cours de cette période (soit 16 % d'augmentation), essentiellement du fait de l'augmentation de la durée de prescription, le nombre de nouveaux usagers restant relativement stable. Les prescriptions d'olanzapine et de rispéridone, les deux antipsychotiques de 2ème génération alors commercialisés, ont augmenté de manière continue au cours de la période. De manière notable, moins de 10 % des sujets chez qui un traitement neuroleptique/antipsychotique était initié souffraient de troubles psychotiques, les indications les plus fréquentes (50 %) étant les troubles dépressifs et anxieux, suivis des démences. 6. Études portant sur des populations spécifiques Etude EVA (Etude sur le Vieillissement Arteriel / Epidemiology of Vascular Aging) L'étude EVA est une étude prospective dont l'objectif principal était d'étudier les conséquences cognitives et vasculaires du vieillissement et leurs facteurs de risque28. Cette étude a été financée dans le cadre d'une convention INSERM/Merck Sharp et Dhome-Chibret, ainsi que par le laboratoire ESAI. Elle a été réalisée à partir de 1991 chez 1 389 sujets non-institutionalisés, âgés entre 60 et 70 ans, tirés au sort à partir des listes électorales de la ville de Nantes. On ne dispose pas d'information sur le taux de participation parmi les sujets sollicités, ni sur les caractéristiques des sujets ayant refusé de participer à l'étude. Les caractéristiques socio-démographiques des sujets inclus suggèrent toutefois l'existence d'un biais de sélection favorisant les sujets ayant un plus haut niveau d'études et de revenus que l'ensemble de la population de Nantes âgée de 60 à 70 ans. Les sujets participants étaient évalués dans un centre d'examen mis en place pour les besoins de l'étude dans les locaux de la mairie de Nantes. Les données recueillies lors de l'évaluation initiale incluaient des informations sur l'histoire médicale et l'état somatique actuel, plus particulièrement sur les pathologies vasculaires et leurs facteurs de risque. L'intensité des symptômes dépressifs et anxieux était évaluée par autoquestionnaires (Center for Epidemiologic Studies-Depression scale et Spielberger Inventory Trait, respectivement). Les données concernant les médicaments utilisés étaient recueillies en demandant aux sujets d'apporter lors de la visite d'évaluation les ordonnances et les boîtes correspondant aux médicaments consommés au cours du mois précédent. Les psychotropes ont été catégorisés à partir du Guide National des Prescriptions de 1991 (VIDAL®) en hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs et normothymiques. Les données ont été analysées séparément chez les femmes (n=815) et les hommes (n=574). La plupart des sujets avaient consommé régulièrement au moins un médicament au cours du dernier mois (81 % des femmes et 71 % des hommes). Parmi ces sujets, un tiers des femmes (33,2 %) et près d'un homme sur cinq (19,2 %) avaient pris régulièrement au moins un psychotrope au cours du mois précédent. Il s'agissait le plus souvent d'hypnotiques et anxiolytiques, les antidépresseurs représentaient 5,6 % des psychotropes consommés et les neuroleptiques moins de 2 %. Seuls 23 sujets (1,7 %) consommaient uniquement des psychotropes. Les caractéristiques associées à l'usage de psychotropes au cours du dernier mois différaient en partie chez les hommes et les femmes. Les psychotropes étaient plus fréquemment utilisés par des hommes vivant seuls, ayant des revenus mensuels inférieurs à 10 000 francs, souffrant d'une maladie chronique, et par les sujets non-buveurs ou buveurs excessifs (plus de 40ml/j d'alcool par jour) par rapport aux buveurs modérés. Chez les femmes, on retrouvait l'association avec un bas niveau de revenus et la non consommation d'alcool, ainsi qu'avec l'âge (plus élevé chez les consommatrices) et un bas niveau d'éducation. Dans les deux sexes, l'intensité des symptômes anxieux et dépressifs était associée à l'usage de psychotrope. Les analyses évaluant l'impact indépendant de chacune de ces caractéristiques montrent que l'intensité des symptômes anxieux est le seul facteur qui reste associé à l'usage de psychotropes. En d'autres termes, les associations mises en évidence avec les autres caractéristiques sont en partie liées au fait que le niveau d'anxiété est plus élevé chez les sujets présentant ces caractéristiques (par exemple le fait de vivre seul, d'être dans une situation sociale défavorisée, etc..). Cette étude réalisée à partir des données collectées à l'inclusion a pour intérêt principal de souligner que les sujets âgés recrutés en population générale, et particulièrement les femmes, sont très fortement exposés aux psychotropes. La fréquence d'usage est même ici probablement sous-estimée du fait du biais de sélection favorisant l'inclusion de sujets moins susceptibles de prendre ces traitements (niveau d'études et de revenus élevés). On ne dispose toutefois dans cette étude d'aucune information concernant l'ancienneté de la prescription, ni d'information très détaillée sur les types de psychotropes utilisés. Même si une association est mise en évidence entre usage de psychotrope et présence de symptômes anxieux et dépressifs, les données sur l'état psychiatrique des sujets sont succinctes, et se limitent à des scores obtenus par des échelles d'auto-évaluation de symptômes, qui ne permettent pas de déterminer si les sujets présentaient des troubles psychiatriques avérés. Une étude réalisée à partir des données collectées lors du suivi permet de compléter et préciser ces résultats29. Les sujets inclus en 1991 ont été revus pour une deuxième évaluation à deux ans (1993). Sur 1389 participants, 117 n'ont pu été revus dont 7 pour causes de décès. Les sujets non revus avaient un niveau d'études plus bas que les sujets revus, et étaient comparables aux autres sujets pour les autres caractéristiques socio-démographiques et les antécédents médicaux. Un auto-questionnaire à renvoyer par la poste concernant l'utilisation de médicaments psychotropes a été remis au 1272 sujets revus à deux ans, et rempli de manière exploitable par 1265 d'entre eux. Dans cet autoquestionnaire, les sujets devaient préciser s'ils consommaient ou avaient consommé au cours des 6 mois précédents des médicaments « pour se détendre, pour se calmer ou pour dormir (tranquillisants, somnifères, antidépresseurs ou autres )». Si la réponse était positive, étaient alors recueillis les motifs d'utilisation, le nom de la spécialité, la posologie quotidienne, la fréquence des prises, l'ancienneté de consommation, l'origine des prescriptions et l'observance des recommandations de la prescription pour chaque médicament déclaré. Un tiers des sujets (33 %) déclaraient consommer ou avoir consommé au cours des 6 derniers mois au moins un psychotrope, la plupart (29 %) faisant toujours usage de ce produit au moment de l'évaluation. Les types de psychotropes utilisés sont décrits dans le Tableau 9. On retrouvait là encore une surprésentation féminine (71,3 % des consommateurs actuels et 77,8 % des consommateurs passés). Le motif d'usage le plus souvent mentionné était l'aide à l'endormissement pour 64,7 % des consommateurs actuels et 50 % des consommateurs passés. Tableau 9. Psychotropes consommés au cours des 6 derniers mois dans la cohorte EVA
1. Inhibiteurs Sélectifs de la Recaptage de la Sérotonine 2. Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase Des analyses plus détaillées ont été effectuées concernant les modalités d'usage des benzodiazépines, qui étaient les produits les plus consommés dans cette population. Dans la quasi-totalité des cas (99 % chez les femmes et 95 % chez les hommes), ces médicaments ont fait l'objet d'une prescription médicale, le plus souvent par un généraliste (86,8 % des femmes et 80,9 % des hommes). Les posologies étaient modérées, par exemple plus de 70 % de femmes et d'hommes prenaient du Lexomil® à une posologie inférieure ou égale à celle recommandée chez le sujet âgé (3 mg/j). Plus des deux tiers des femmes et trois quarts des hommes consommaient quotidiennement ces produits, le plus souvent depuis au moins deux ans (80,4 % des femmes et 67,5 % des hommes). La plupart des sujets déclaraient avoir respecté la prescription médicale (66,5 % des femmes et 69,6 % des hommes), et si ce n'était pas le cas, le non-respect allait essentiellement dans le sens d'une diminution des doses et de la durée du traitement, et exceptionnellement (moins de 5 % des cas de non-respect) dans l'autre direction. Cette deuxième étude réalisée à partir des données de la cohorte EVA permet de préciser deux points importants : le fait que les sujets âgés usagers d'anxiolytiques ont un usage chronique de ces produits, mais surtout que cet usage régulier ne s'associe que très exceptionnellement à une surconsommation par rapport au traitement prescrit par le médecin. Cette étude illustre donc une notion importante, qui sera reprise dans la question 6 concernant la dépendance, à savoir que la quasi-totalité des usagers chroniques d'anxiolytiques respectent les prescriptions médicales et ne développent pas de conduites addictives vis à vis de ces substances. Etude PAQUID (Personnes Agées QUID ?) Une étude sur l'usage des psychotropes a été réalisée à partir des données collectées dans la cohorte PAQUID30. Cette cohorte a été mise en place en 1988-1989 avec pour objectif principal d'étudier le vieillissement fonctionnel et cérébral. Les sujets âgés de 65 ans et plus résidant dans 75 districts de Gironde et Dordogne, non-institutionalisés, ont été tirés au sort sur les listes électorales après stratification par âge et par sexe en fonction des caractéristiques de la population du district de résidence. Sur les 4 050 sujets contactés, 2 792 (68,9 %) ont accepté de participer à cette étude de cohorte. Les sujets non-participants et participants ne différaient pas pour l'âge, le sexe et le niveau d'éducation. Les données ont été recueillies à l'inclusion (1998-1989), à un an (1989-1990), à 3 ans (1991-1992) et à 5 ans (1993-1994) au moyen d'un entretien d'une heure au domicile des sujets par des psychologues entraînés. Le questionnaire incluait entre autres des questions sur l'état de santé actuel et passé, et sur la prise de traitements dans les 2 semaines précédant l'entretien. Les médicaments investigués incluaient ceux prescrits et ceux pris sans ordonnance. Les noms des médicaments étaient notés et confirmés par une inspection des boîtes contenues dans la pharmacie de la maison. Aucune information n'était recueillie sur la durée de traitement et la posologie. La classification des médicaments en fonction de leur indication était celle du dictionnaire VIDAL®. Plus d'un tiers (37,6 %) des sujets interrogés à l'inclusion rapportaient l'usage d'au moins un psychotrope au cours des deux dernières semaines, qui était dans la majorité des cas (31 % des sujets) une benzodiazépine. La fréquence d'usage des autres psychotropes n'excédait pas 10 %. La plupart des sujets (86 %) avait fait usage d'une seule benzodiazépine, les autres en consommait deux (13 %) voire trois (1 %). L'usage concomitant d'antidépresseurs était retrouvé chez 10,5 % des usagers de benzodiazépine, et celui de neuroleptiques chez 6,1 % d'entre eux. Au cours du suivi, parmi les usagers de benzodiazépine à l'inclusion, plus de la moitié des sujets (55,9 %) rapportaient faire toujours usage de ces médicaments pendant au moins 2 visites consécutives. Plusieurs caractéristiques étaient associées à l'usage de benzodiazépine à l'inclusion. Celui ci était plus fréquent chez les femmes, les sujets ayant un bas niveau d'éducation, les veufs, les sujets ayant des antécédents psychiatriques. Une association était également mise en évidence avec l'existence de pathologies chroniques, 57,6 % des usagers rapportaient plus de 3 maladies chroniques (vs. 37,8 % des non-usagers), et en corollaire, 60 % d'entre eux (vs. 38 % des non-usagers) consommaient plus de 3 médicaments non-psychotropes. Les usagers rapportaient une moindre consommation journalière de vin, moins d'activités extérieures et à domicile. Ils étaient moins satisfaits de leur vie et considéraient plus souvent leur statut de santé comme mauvais. Les analyses évaluant l'impact de chacune de ces caractéristiques montrent que présenter plusieurs maladies chroniques ou avoir une mauvaise perception de son état de santé sont associés à la prise de benzodiazépines, indépendamment du sexe et des antécédents psychiatriques. Parmi les non-usagers de benzodiazépines à l'inclusion, 5 % des sujets débutaient l'usage de ces médicaments par année de suivi. Les caractéristiques à l'inclusion significativement associées à l'usage ultérieur de benzodiazépines étaient là encore les antécédents psychiatriques, une mauvaise perception de sa vie, et la présence d'au moins 3 maladies chroniques. Les consommateurs modérés de vin étaient en revanche moins susceptibles de débuter un tel traitement. La principale limite de cette étude est liée au fait que les informations sur l'usage des psychotropes concernent exclusivement la période précédant chaque évaluation, et que l'on ne dispose pas de données sur l'exposition antérieure et l'usage entre ces évaluations. La sélection des sujets à partir des listes électorales peut aussi entraîner une sous-représentation des sujets les plus désinsérés socialement, ou sous mesure de protection des biens. Cette étude confirme la fréquence élevée d'exposition des personnes âgées aux psychotropes en général, et aux benzodiazépines en particulier. L'association d'au moins deux benzodiazépines est trouvée chez plus d'un usage sur deux, et l'usage de ces produits est le plus souvent prolongé. Son apport principal est de montrer que cet usage est plus fréquent chez les sujets qui présentent un état somatique précaire avec plusieurs pathologies chroniques, et une mauvaise perception de leur qualité de vie. Etudes françaises À notre connaissance, seules deux études françaises sur l'usage des psychotropes conduites sur un échantillon représentatif de la population générale ont fait l'objet d'une publication dans une revue scientifique. La première est une étude prospective conduite auprès des enfants âgés de 6 ans pendant l'année scolaire 1989-1990, dans les 609 établissements scolaires du Bas-Rhin répartis dans 440 communes31. Le choix de l'âge de 6 ans a été motivé par le fait qu'une consultation en médecine scolaire est obligatoire à l'entrée en cours préparatoire, en présence des parents. Le recueil des données a été effectué par les médecins scolaires pendant cette consultation auprès de 11 274 enfants, sur un total de 11 595 enfants éligibles pour l'étude (les motifs de non participation étaient l'absence des parents lors de la visite pour 340 enfants, le fait que les parents ne comprenaient pas les questions pour 80 enfants, et 1 refus). La moitié des enfants résidaient dans une agglomération de plus de 5 000 habitants. Un médicament psychotrope était défini comme un médicament agissant sur le système nerveux central, et un consommateur comme un enfant prenant un médicament de ce type, prescrit ou non, sans considérer de périodicité. Plus d'un enfant sur 10 (12,1 %) était consommateur de psychotropes largement définis. Les médicaments consommés sont présentés dans le Tableau 10. Tableau 10. Consommation de médicaments psychotropes chez les enfants de six ans du Bas-Rhin, 1990
À noter que la définition large de psychotropes incluait les antalgiques et antipyrétiques, de ce fait le contexte de consommation le plus fréquent (45 %) est l'épisode fébrile. La prise quotidienne de médicaments concerne 14,8 % des enfants consommateurs (soit 2 % de la population étudiée). Indépendamment de la fréquence de prise, plus de la moitié des enfants consommateurs utilisaient un médicament psychotrope depuis plus d'un an. Environ 35 % des enfants avaient débuté leur prise à l'âge d'un an. Cette prise médicamenteuse est souvent interrompue pour reprendre à une autre période de l'enfance. Dans 95 % des cas, le médicament était obtenu par une prescription médicale, les autres situations étant sur conseil du pharmacien (1,4 %), sur l'initiative des parents (2,4 %), du fait d'une publicité (0,1 %) ou par des relations (1,3 %). Le statut professionnel de la mère est associé à l'usage de psychotropes, avec une discrète augmentation du nombre d'enfants consommateurs (13,2 %) chez les enfants de mères qui travaillent par rapport aux enfants de mères au foyer (8,4 %). Les limites de cette étude sont liées à la méthode de recueil des informations sur l'usage de psychotropes, faisant exclusivement appel à la mémoire des parents, le caractère rétrospectif et l'absence de validation par une autre source pouvant exposer à des biais de mémorisation. Bien qu'elle soit relativement ancienne, cette étude a pour intérêt de mettre en exergue la fréquence non négligeable d'exposition aux psychotropes chez les enfants très jeunes, et de montrer que cette exposition débute très précocement. Une étude récente a été conduite sur l'usage de psychotropes chez les enfants à partir des données de la CNAM-TS d'Aquitaine32. Tous les enfants âgés de 0 à 5 ans ayant eu au moins un remboursement de psychotropes pendant l'année 2002 ont été identifiés. Une enquête postale, avec envoi d'un questionnaire postal aux parents et aux prescripteurs, a été réalisée sur un échantillon aléatoire de 1000 enfants usagers âgés de 2 à 5 ans, et sur un nombre égal de sujets témoins (sans remboursement de psychotropes en 2002) de même âge que les non-usagers. La prévalence d'usage des psychotropes chez les enfants de 0 à 5 ans était de 3,2 %, plus élevée chez les garçons (3,5 %) que chez les filles (2,7 %). Cette prévalence varie avec l'âge (2,3 % chez les enfants âgés d'un an ou moins ; 4,6 % chez les enfants de 2 ans : 4,0 % chez les enfants de 3 ans ; 3,6 % chez les enfants de 4 ans ; 1,2 % chez les enfants de 5 ans). Les psychotropes les plus souvent délivrés sont l'Atarax® (1,5 %), le Valium® (0,8 %) et le Nopron® (0,7 %). Si ces 3 psychotropes sont exclus, la prévalence d'usage diminue de 3,2 % à 0,5 %. Pour 75 % des usagers, une seule délivrance a été identifiée dans la base de données en 2002. Les psychotropes étaient prescrits dans trois quarts des cas par des généralistes (76,7 %), par des pédiatres dans 20 % des cas, moins de 1 % des prescriptions étant faites par des psychiatres, les neurologues ou les neuropsychiatres. Les enfants usagers de psychotropes avaient plus de consultations médicales, et plus de remboursements de médicaments non-psychotropes que les non-usagers. Les indications rapportées par les prescripteurs (taux de participation : 41,2 %) sont indiquées dans le Tableau 11 ; les troubles du sommeil représentaient l'indication la plus fréquente, dans 84,8 % des cas aucun diagnostic psychiatrique spécifique n'était rapporté. Les prescriptions correspondaient à une décision du médecin dans 63,7 % des cas et à une demande insistante des parents dans 35,3 % des cas. Les principales informations fournies par les parents (taux de participation 21,8 %) sont que 91,1 % d'entre eux rapportent l'utilisation depuis la naissance d'au moins un médicament pour calmer ou aider à dormir l'enfant, et que 60 % des enfants usagers utilisent l'homéopathie quotidiennement pour les aider à dormir. Tableau 11. Indications des prescriptions de psychotropes à partir des questionnaires envoyés aux médecins prescripteurs d'après Levy et al32
1. Plusieurs motivations pouvaient être indiquées Nous rapportons les résultats d'une étude qui ne répond pas strictement aux critères d'inclusion que nous avons précédemment définis, car elle porte sur des enfants et des adolescents hospitalisés ou consultants dans un service de pédopsychiatrie d'un hôpital pédiatrique général33. Même si ces enfants et adolescents ne sont absolument pas représentatifs de la population générale du fait de ce mode de recrutement, cette étude a pour intérêt d'explorer la relation entre consommation de psychotropes chez l'enfant et chez les parents. Les enfants âgés de 6 à 16 ans ont été évalués si au moins un des parents acceptait de répondre à un questionnaire sur la consommation d'anxiolytiques et d'antidépresseurs par l'enfant et les parents. Une liste complète des médicaments disponibles en France a été montrée à chaque sujet pendant l'interview. Les enfants de plus de 13 ans ont été interrogés en l'absence de leurs parents au moyen du même questionnaire. Aucune information n'est fournie sur le taux de participation à l'enquête. Les 221 jeunes patients (158 garçons et 63 filles) étaient âgés de 10 ans en moyenne. Leur consommation sur la vie entière d'anxiolytiques et d'antidépresseurs était de 21,7 %, sans différence significative entre garçons (22,2 %) et filles (20,6 %). La consommation vie entière d'anxiolytiques et d'antidépresseurs par les parents étaient de 36,2 % avec 91 mères (45,1 %) et 35 pères (23,6 %) rapportant avoir fait usage au moins une fois d'un de ces psychotropes. La consommation vie entière d'anxiolytiques et d'antidépresseurs était 5 fois plus fréquente chez les enfants dont au moins un des parents était usager de psychotropes. Les analyses évaluant l'effet indépendant de plusieurs caractéristiques associées à l'usage de psychotropes montrent que seule la consommation de psychotropes par les mères reste significativement associée à la consommation des enfants, celle des pères, le sexe et l'âge des enfants n'étant pas des variables explicatives de cette consommation. Les résultats de cette étude doivent être interprétés avec beaucoup de prudence car ils portent sur une population d'enfants et d'adolescents présentant des symptômes psychiatriques suffisamment sévères pour justifier le recours à un service hospitalier de pédo-psychiatrie. Ce biais de sélection implique aussi que les parents ne sont pas représentatifs de la population générale, du fait de l'agrégation familiale des troubles psychiatriques, l'association entre consommation par les parents et les enfants pouvant être le reflet de l'existence de troubles psychiatriques avérés dans les deux générations. Même si ces résultats ne sont pas extrapolables à la population générale, ils attirent l'attention sur le possible impact des comportements de consommation de psychotropes par les parents sur la consommation par les enfants, et justifient que des études soient conduites sur des échantillons plus représentatifs. Etudes Européennes Une étude a été conduite de 1995 à 1999 chez tous les enfants âgés de 0 à 19 ans du nord des Pays-Bas à partir des données d'utilisation des médicaments fournies par les registres des pharmacies34. Aux Pays-Bas, les médicaments ne sont délivrables que par la pharmacie à laquelle la personne est affiliée. L'histoire complète des traitements est ainsi enregistrée dans une base de données (InterAction) gérée dans le cadre d'une collaboration entre les pharmaciens du nord des Pays-Bas et l'université de Groningen. La base de données InterAction comprend toutes les prescriptions à partir de 1994 pour environ 120 000 personnes, sa représentativité de la population générale est excellente puisque les personnes sont enregistrées dans cette base indépendamment du fait qu'ils aient ou non une assurance de santé. Par définition, les médicaments utilisés pendant le séjour à l'hôpital et les médicaments sans ordonnance ne sont pas inclus dans cette base. La base de données incluait en 1995 31 140 prescriptions pour des enfants, et 37 670 en 1999. Les psychotropes étaient définis selon la classification ATC, et excluaient les anticonvulsivants, ainsi que les formes intraveineuses ou rectales des benzodiazépines. Les usagers incidents étaient définis comme n'ayant pas eu de prescription du psychotrope en question depuis au moins un an. Les résultats sont présentés dans le Tableau 12. La donnée la plus spectaculaire concerne l'augmentation de la prévalence et de l'incidence d'usage des psychostimulants pendant cette période. Une discrète augmentation du taux de prévalence des antipsychotiques et des anxiolytiques/hypnotiques est également notée. Dans la majorité des cas, les traitements sont donnés en monothérapie (89,6 % des stimulants, 93,4 % des hypnotiques/anxiolytiques). Tableau 12. Usage de psychotropes par les enfants de 0 à 19 ans du nord des Pays-Bas d'après Schirm et al34
1. Taux de prévalence et d'incidence exprimés en nombre d'enfants pour 1000 enfants de la population 2. Augmentation significative au cours du temps Une analyse plus détaillée, conduite sur les prescriptions de psychostimulants, montre que la plus forte prévalence est trouvée pour le groupe des 5-9 ans, avec plus d'un enfant sur 100 en 1999 (Tableau 13). Sur la totalité de la période d'étude, plus de garçons que de filles ont reçu des psychostimulants mais cette différence diminue au fil du temps : en 1995, le sex ratio (M / F) pour les 0-19 ans recevant un psychostimulant était de 8,4 /1 et en 1999 de 5,5 /1. Tableau 13. Usage de stimulants par groupe d'âge et de sexe, nord des Pays-Bas, 1995-1999 d'après Schirm et al34.
1. Taux de prévalence exprimé en nombre d'enfants avec une prescription de stimulants pour 1000 enfants de la population Cette étude illustre le fait que la fréquence d'utilisation des psychotropes est importante chez les enfants aux Pays-Bas, avec 7 enfants sur 1 000 âgés de 0 à 19 ans usagers de psychostimulants ou d'anxiolytiques/hypnotiques. L'augmentation de l'usage de psychostimulants est notable, ainsi que la précocité de ces traitements, avec une proportion non négligeable d'enfants traités dès la tranche d'âge de 0-4 ans. Une étude plus récente confirme cette croissance importante des prescriptions de psychostimulants chez les enfants des Pays-Bas35. Des études conduites au Royaume-Uni en 199936, et en Allemagne en 200037, trouvent des fréquences d'usage comparables, avec respectivement 0,5 % des enfants de 5 à 14 ans et 0,6 % des enfants de 5 à 15 ans traités par ce médicament. Peu d'informations sont disponibles sur le nombre d'enfants traités par méthylphénidate en France, où la prescription de ces produits n'est autorisée qu'à partir de l6 ans. Trenque et collaborateurs38 estiment que le nombre d'usagers de ce produit était d'environ 4 500 en 2001 (1800 en 1997), et qu'approximativement 0,047 % des enfants de 6 à 18 ans étaient traités par ce médicament (0,019 % en 1997). La fréquence d'usage serait donc nettement moindre qu'aux Pays-Bas. A titre comparatif, Trenque et collaborateurs rapportent qu'aux USA, 2,8 % des enfants âgés de 5 à 18 ans étaient traités pour hyperactivité par ce médicament en 1995, et que cette fréquence d'usage va croissant, particulièrement chez les enfants d'âge pré-scolaire. Une étude conduite en Irlande entre janvier 2001 et août 2004 a plus spécifiquement exploré l'usage des antidépresseurs chez les enfants de moins de 15 ans39. Les données sont issues des bases des General Medical Services qui offrent des soins gratuits à environ 30 % de la population irlandaise, dont 28 % des enfants. La population explorée dans cette étude est donc caractérisée par une surprésentation des personnes en situation sociale précaire. Les prescriptions étaient codées selon la classification ATC. En 2003, les antidépresseurs ont été prescrits à 1 079 enfants soit 0,43 % de la population éligible (par rapport à 16,9 % dans la population adulte, dont 9 % dans la tranche d'âge 16-24). Les filles ont été traitées 1,6 fois plus souvent par antidépresseurs que les garçons. Les types d'antidépresseurs prescrits étaient similaires chez les enfants et les adultes, les ISRS étant le groupe le plus prescrit. Plus de la moitié (58 %) des enfants avaient une seule prescription d'antidépresseur, et seuls 19,4 % d'entre eux avaient des prescriptions de 3 mois ou plus (comparativement, 23,5 % des adultes avaient une seule prescription et 66,5 % avaient des prescriptions de 3 mois ou plus). L'évolution globale des prescriptions au cours du temps montre une baisse significative entre janvier 2001 et août 2004, qui n'est toutefois mise en évidence que pour les antidépresseurs tricycliques, et non pour les ISRS (pendant la même période, la fréquence d'usage augmente chez les adultes). La prévalence d'usage des antidépresseurs chez les enfants dans cette étude (1 sur 2000) est comparable à celle de l'étude conduite aux Pays-Bas. Dans les autres pays européens, la fréquence d'usage des antidépresseurs est estimée à 0,6 % au Royaume-Uni en 2004 chez les moins de 18 ans40 et 0,4 % en Allemagne en 2003 chez les moins de 20 ans41. Là encore, on ne dispose pas d'études similaires en France. Quel que soit le pays, il est vraisemblable que ces estimations doivent être actuellement revues à la baisse suite aux restrictions d'usage des antidépresseurs dans ces tranches d'âge (cf. question 3). Nous rapportons pour mémoire une étude conduite sur un échantillon très spécifique constitué de médecins généralistes libéraux42. Une enquête transversale téléphonique a été réalisée en mars 2002 auprès d'un panel de généralistes exerçant dans la région PACA (Provence Alpes Côte d'Azur). Ce panel excluait les médecins avec une pratique exclusive de l'homéopathie ou de l'acupuncture, et était constitué par la méthode des quotas après stratification de l'échantillon par sexe, âge et taille de leur zone de pratique. Parmi les médecins éligibles, 600 (55,8 %) ont accepté de participer. Le questionnaire explorant les pratiques incluait une question sur l'usage de psychotropes par le médecin (« pendant les 12 derniers mois, avez-vous consommé un hypnotique ou un anxiolytique ? »), ainsi que sur le nombre de prescriptions d'anxiolytiques ou d'antidépresseurs faites au cours des quatre dernières semaines. Les prévalences d'usage ont été comparées à celle de la population générale de PACA, à partir de données collectées sur un échantillon de 8 609 personnes d'âge similaire (30-68 ans). Près d'un généraliste sur 4 (23 %) a rapporté avoir fait usage au moins une fois d'hypnotiques ou d'anxiolytiques dans l'année précédente, les femmes étant plus nombreuses (28,5 %) que les hommes (21 %) à rapporter un tel usage. Cette prévalence d'usage est plus élevée que dans l'échantillon de sujets de la population générale (17,5 %). Plus d'un médecin sur 10 (12 %) rapportait un usage régulier (plus d'une fois par mois). Les caractéristiques professionnelles associées de manière indépendante à l'usage de ces psychotropes étaient le fait d'avoir une insatisfaction par rapport à la pratique, une clientèle comportant beaucoup de pathologies lourdes, le fait d'exercer en secteur 1, d'avoir un nombre élevé d'heures de travail hebdomadaires (55h). L'usage d'hypnotiques ou d'anxiolytiques par le médecin était associé avec un plus grand nombre de prescriptions d'anxiolytiques, mais pas d'antidépresseurs. En analyse stratifiée sur l'âge, ces associations ne sont identifiées que chez les médecins les plus âgés (plus de 48 ans). Du fait de la méthode de recueil, une sous-déclaration de l'usage des psychotropes par les médecins généralistes ne peut pas être exclue, cette étude pourrait donc sous-estimer plutôt que surestimer cette consommation. Le résultat le plus intéressant est celui montrant que l'usage personnel de ces psychotropes par les médecins influe sur leurs pratiques de prescription, au moins chez les généralistes les plus âgés. 1. CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) Le Directeur Général de la CNAM-TS a été sollicité par courrier concernant la réalisation d'études sur l'usage et l'impact des psychotropes qui pourraient être réalisées, dans le cadre du présent rapport, à partir des bases de données de la CNAM-TS. Une réponse positive a été faite à cette demande (Annexe 4). Du fait des délais impartis pour la remise du présent rapport, il n'a pas été possible d'élaborer en collaboration avec la Direction de la Stratégie, des Etudes et des Statistiques de la CNAM-TS une étude dont les résultats seraient disponibles à la date de remise du rapport. Cette réponse positive ouvre des perspectives très intéressantes pour améliorer le niveau de connaissance sur l'usage et l'impact des psychotropes en France, du fait du potentiel d'informations pouvant être issues des bases de données de la CNAM-TS, qui représentent quantitativement l'une des plus grosses sources de données au Monde sur l'utilisation du médicament2. a) Enquête nationale sur le comportement des médecins et des pharmaciens face à la limitation réglementaire de la durée de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques Nous citons pour mémoire cette étude ancienne déjà rapportée dans le rapport Zarifian43, qui a porté sur toutes les demandes de remboursement de médicaments présentées dans toutes les CPAM métropolitaines au cours d'une semaine de prescription en mai 1993. Près de 15 % des ordonnances analysées comportaient au moins la prescription d'un anxiolytique ou hypnotique. Les associations de plus de 2 anxiolytiques et/ou hypnotiques représentaient au moins 3,5 % des ordonnances (6,4 % d'association de 2 anxiolytiques et 0,62 % d'association de 2 hypnotiques). Plus d'une ordonnance sur 5 (21,5 %) ne respectait pas les durées de prescription fixées par l'arrêté du 7 octobre 1991 à 12 semaines pour les anxiolytiques et à 4 semaines pour les hypnotiques. b) Étude sur la consommation et les pratiques de prescription en France métropolitaine Cette étude transversale a été conduite en 2000 sur la population des 41,5 millions de bénéficiaires du régime général d'assurance maladie à partir des bases de données de remboursement de l'assurance maladie issues des 128 CPAM (Caisses Primaires d'Assurance Maladie) de France métropolitaine44. Les assurés et bénéficiaires du régime général des travailleurs salariés stricto-sensu auxquels a été remboursé au cours de l'année 2000 au moins un médicament psychotrope ont été identifiés. Comme le codage des médicaments n'était pas exhaustif (86 %) en 2000, avec des écarts entre CPAM, un coefficient de redressement a été appliqué. Un échantillon de sujets a été tiré au sort (fraction de sondage à 9,3 %) au sein de l'ensemble des sujets avec remboursement de psychotropes, ceci en utilisant les 2 derniers chiffres du numéro de sécurité sociale (qui sont attribués de façon aléatoire). La population prise en compte pour le calcul des taux était celle des bénéficiaires du régime général au 31 décembre 1999. Six classes de psychotropes ont été prises en compte selon la classification EphMRA (European Pharmaceutical Marketing Research Association). Au cours de l'année 2000, près d'un assuré sur quatre a eu au moins un remboursement de médicament psychotrope. La fréquence de remboursement en fonction de la classe thérapeutique est donnée dans le Tableau 14. L'analyse des prescriptions répétées (au moins 4 remboursements) montre que celles ci concernent la moitié des sujets. L'étude ne fournit des indications que sur les remboursements, et non sur la durée du traitement. Si l'on considère que les prescriptions sont généralement faites pour un mois, ce pourcentage de renouvellement est trop élevé au regard des durées recommandées pour les hypnotiques (un mois) et les anxiolytiques (trois mois), et trop bas au regard des recommandations concernant les antidépresseurs (6 à 8 mois de traitement après la rémission des symptômes). Tableau 14. Fréquence annuelle de remboursement des psychotropes en 2000, étude CNAM-TS
L'étude des remboursements uniques (un seul remboursement en 12 mois) fournit des indicateurs allant dans la même direction (Tableau 15). Pour près d'un tiers des assurés ayant une prescription d'antidépresseur, celle ci est unique. Toujours selon l'hypothèse que le traitement a été prescrit pour un mois, le traitement est probablement interrompu avant même que l'effet thérapeutique ait pu apparaître, ou dès son apparition, puisque la latence d'action de ces médicaments est d'environ 3 semaines, quelle que soit la classe pharmacologique. Tableau 15. Nombre de remboursements par assuré de médicaments psychotropes en 2000, étude CNAM-TS
1. Médicaments utilisés dans le sevrage alcoolique L'étude des prescriptions en fonction de l'âge et du sexe montre que les femmes ont plus souvent bénéficié d'un remboursement que les hommes, et que le pourcentage d'utilisateurs augmente avec l'âge (Tableau 16). Une femme sur deux dans les classes d'âge 50-79 a eu au moins un remboursement de psychotrope au cours de l'année 2000. Le pourcentage d'enfants ayant eu des prescriptions de psychotropes est bas, sans être négligeable, en particulier pour les prescriptions d'anxiolytiques. Tableau 16. Taux annuel de consommateurs de psychotropes selon la classe thérapeutique, l'âge et le sexe en 2000, étude CNAM-TS
1. Médicaments utilisés dans le sevrage alcoolique ; 2. H : hommes, F : femmes Dans 90 % des cas les prescriptions étaient faites par un médecin généraliste. La fréquence des prescriptions faites par un psychiatre variait selon la classe thérapeutique (de 9,5 % pour les anxiolytiques à 48,7 % pour les sels de lithium). L'analyse des disparités régionales a été faite après une standardisation sur les critères âge et sexe avec comme population de référence le recensement INSEE de 199945. Pour l'ensemble des psychotropes les taux régionaux varient de 22,6 % (Alsace) à 28,2 % (Limousin). Les départements les plus consommateurs d'anxiolytiques sont situés sur un axe transversal passant par le centre de la France (Figure 1). Le Nord de la France regroupe 7 des 21 départements les plus consommateurs d'hypnotiques (Figure 2). Le profil régional des prescriptions d'antidépresseurs apparaît proche de celui des anxiolytiques (Figure 3). Les disparités régionales restent toutefois relativement modérées, le profil global restant identique d'une région à l'autre. Les limites de cette étude sont inhérentes au fait que l'existence d'un remboursement ne préjuge pas d'une consommation effective, et que comme cela a déjà été souligné, la durée du traitement prescrit n'est pas connue, ne permettant que des approximations par rapport aux durées de traitement. Hormis les résultats confirmant ceux d'études précédentes (prévalence élevée de l'usage des psychotropes, en particulier anxiolytiques/hypnotiques chez les sujets âgés), son intérêt principal est de mettre en évidence une inadéquation marquée des prescriptions d'antidépresseurs, avec un nombre très élevé de prescriptions ponctuelles. Figure 1. Taux standardisés de consommation d'anxiolytiques par département en 2000, étude CNAM-TS
Figure 2. Taux standardisés de consommation d'hypnotiques par département en 2000, étude CNAM-TS
Figure 3. Taux standardisés de consommation d'antidépresseurs par département en 2000, étude CNAM-TS  c) Disparités géographiques dans les prescriptions médicamenteuses d'antibiotiques, de psychotropes et de statines Cette étude explore les disparités régionales de prescriptions pour trois classes médicamenteuses, antibiotiques, hypnotiques/anxiolytiques et statines46. Les prescriptions étudiées sont celles des médecins généralistes libéraux conventionnés et exerçant en France métropolitaine en 2004, pour lesquels ont été recueillis, à partir des données de la base nationale CNAM-TS, le nombre de conditionnements prescrits ainsi que le nombre de consultations et visites effectuées. Cette étude montre que les disparités régionales existent pour d'autres classes que les psychotropes (Figures 4, 5 et 6). Sans être totalement superposables pour les trois classes, ces disparités permettent néanmoins d'identifier des régions où les prescriptions sont plus importantes quel que soit le médicament considéré (Nord et Centre en particulier). d) Étude de la consommation des antidépresseurs dans la région Midi-Pyrénées Cette étude a été réalisée sur une population constituée des affiliés du régime général d'assurance maladie de la région Midi-Pyrénées (hors section mutualiste) soit une population de 1 560 000 assurés (62,4 % de la population de la région Midi-Pyrénées), parmi lesquels ont été identifiés les assurés ayant eu une prescription d'antidépresseur par un médecin libéral de janvier 2002 à décembre 200347. En décembre 2003, la prévalence ponctuelle de traitement par antidépresseurs imipraminiques, ISRS ou ISRSNA était de 4,8 %. La distribution des produits les plus prescrits apparaît dans le Tableau 17. L'évolution sur deux ans montre une croissance de 17 % pour les ISRS, de 26 % pour les ISRSNA, et une diminution de 10 % pour les imipraminiques. Tableau 17. Proportions de patients traités au mois de décembre 2003 par les cinq antidépresseurs les plus prescrits en Midi-Pyrénées
Parmi ces principes actifs seule la fluoxétine a été concurrencée par l'arrivée des spécialités génériques (1ère AMM pour un générique en 2001). À noter que 1,8 % de la population traitée par ISRS est âgée de moins de 20 ans, et que sur la période de 2 ans étudiée, 68 prescriptions d'antidépresseurs pour des enfants âgés de moins de 6 ans ont été relevées. Figure 4. Nombre moyen de boites d'antibiotiques prescrites par patient par les généralistes entre janvier et août 2004, étude CNAM-TS
Figure 5. Nombre moyen de boites d'anxiolytiques prescrites par patient par les généralistes entre janvier et août 2004, étude CNAM-TS
Figure 6. Nombre moyen de boites de statines prescrites par patient par les généralistes entre janvier et août 2004, étude CNAM-TS
e) Étude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents L'objectif de cette étude réalisée par les cinq CPAM d'Alsace était d'explorer à partir des médicaments remboursés par l'assurance maladie, l'usage des psychotropes chez les enfants (< 15 ans) et les adolescents (15-19 ans)48. Les sujets âgés de moins de 20 ans bénéficiaires du régime général et auxquels a été remboursé au moins un médicament psychotrope, ont été identifiés. Deux périodes ont été prises en compte : juin 2002, pour déterminer la répartition des différentes classes de psychotropes et celle de la discipline des prescripteurs ; entre le 1er juillet 2001 et le 30 juin 2002, pour déterminer le nombre de patients et la durée des traitements. Les médicaments psychotropes ont été catégorisés en utilisant les classes thérapeutiques EphMRA. La durée de traitement a été estimée à partir du nombre de délivrances remboursées à chaque patient sur un an. En juin 2002, en Alsace, le régime général d'assurance maladie a remboursé 779 prescriptions de psychotropes destinées à des enfants et 863 prescriptions de psychotropes destinées à des adolescents, le détail des médicaments est donné dans le Tableau 18. On ne dispose pas des pourcentages d'enfants et d'adolescents utilisant des psychotropes dans chaque tranche d'âge, car les effectifs ne sont pas rapportés à un dénominateur (nombre de sujets bénéficiaires dans chaque classe d'âge). Il est donc impossible de comparer les fréquences de prescription en fonction de l'âge. Tableau 18. Psychotropes prescrits selon l'âge des patients (Alsace, régime général d'assurance maladie, juin 2002)
1. Moins de 15 ans ; 2. 15-19 ans ; 3. Inclut les thymorégulateurs Sur une année, le régime général d'assurance maladie a remboursé en Alsace des traitements psychotropes à 2,0 % des enfants et 4,0 % des adolescents. A noter que 30 % des prescriptions destinées aux enfants concernaient des produits pouvant être prescrits dans d'autres situations que des affections psychiatriques (diazépam, hydroxyzine) ; en excluant ces médicaments, le taux de consommateurs est de 1,4 % pour les enfants. Plus d'une prescription sur 10 (12,6 %) chez les enfants correspondait à des médicaments sans indication reconnue par l'AMM pour une utilisation avant l'âge de 15 ans, avec un pourcentage variable selon la classe thérapeutique : 29,0 % pour les antidépresseurs, 27,7 % pour les antipsychotiques, 19,4 % pour les hypnotiques et 3,0 % pour les tranquillisants. Concernant la durée des traitements, sur l'année, une seule délivrance de psychotropes est identifiée pour les trois-quarts (76 %) des enfants et 61 % des adolescents ; seuls 5 % des enfants et 10 % des adolescents ont en plus de 5 délivrances. Les prescripteurs sont le plus souvent des médecins généralistes et des médecins hospitaliers ; pour ces derniers la spécialité n'est pas identifiée, il n'est donc pas possible de déterminer le taux de psychiatres et pédiatres (Tableau 19). Tableau 19. Discipline d'exercice des médecins prescripteurs de psychotropes selon l'âge des patients (Alsace, régime général d'assurance maladie, juin 2002)
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