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N° 3384
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2006.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2007 (n° 3362)
TOME II
ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL
PAR M. Jean-Marie Rolland,
Député.
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INTRODUCTION 9
I.- LA DYNAMIQUE DE REDRESSEMENT DES COMPTES DE L’ASSURANCE MALADIE DOIT ÊTRE POURSUIVIE ET AMPLIFIÉE EN 2007 11
A. CONVALESCENTE, LA BRANCHE MALADIE EST EN VOIE DE GUÉRISON 11
1. Malgré l’ampleur du déficit, l’évolution des dépenses marque un progrès encourageant 11
a) La décélération des dépenses remboursées de soins se poursuit 11
b) La réduction structurelle du déficit est désormais engagée 12
2. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement est redevenu crédible 13
a) L’ONDAM a été quasiment respecté en 2005 13
b) Le dépassement prévisionnel de l’objectif pour 2006 a été contenu 14
B. UNE LOGIQUE DE PERFORMANCE ET UNE GOUVERNANCE REFONDÉE ONT PERMIS UN PILOTAGE PLUS SERRÉ DES DÉPENSES 16
1. La branche maladie s’inscrit désormais dans une démarche « objectifs-résultats » 16
a) Le comité d’alerte a joué efficacement son rôle de vigie 16
b) Novation du projet de loi, les programmes de qualité et d’efficience consacrent l’introduction d’une logique de performance 17
c) Le Parlement est devenu un acteur majeur en matière d’évaluation et de contrôle des dépenses sociales 18
2. Les organismes d’assurance maladie peuvent jouer plus activement leur rôle de gestionnaire : le « payeur aveugle » est devenu « acheteur de soins avisé » 19
a) La nouvelle convention d’objectifs et de gestion pour 2006-2009 place la gestion du risque au cœur de l’assurance maladie 19
b) Les caisses d’assurance maladie ont présenté des propositions détaillées pour poursuivre la maîtrise des dépenses en 2007 20
c) Les organismes complémentaires sont mieux associés à la définition des orientations et à la gestion du système de soins 21
C. LE PROJET DE LOI S’INSCRIT DANS LA CONTINUITÉ DU PLAN DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ENGAGÉ DEPUIS 2004 22
1. L’objectif : un retour de la branche à l’équilibre à l’horizon 2009 22
2. Le moyen : des objectifs de dépenses qui nécessitent la réalisation d’importantes économies en 2007 23
II.- L’INFLÉCHISSEMENT DES SOINS DE VILLE SIGNE LE SUCCÈS DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES 25
A. L’OBJECTIF DE DÉPENSES DOIT ÊTRE CRÉDIBLE ET ÉQUITABLE POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE 25
1. Le rééquilibrage des comptes de l’assurance maladie résulte en grande partie de la décélération des soins de ville depuis 2004 25
2. Les professionnels de santé ont pleinement joué le jeu de la maîtrise médicalisée et respecté leur part du contrat 27
3. Le sous-objectif soins de ville doit être revalorisé pour ne pas briser la dynamique collective engagée avec les professionnels 29
B. LES MESURES VIGOUREUSES MISES EN œUVRE POUR CONTENIR LA CROISSANCE DES PRODUITS DE SANTÉ PORTENT LEURS FRUITS 31
1. L’évolution des dépenses est désormais sous contrôle 31
a) Une première inflexion a été constatée en 2005 31
b) La progression des dépenses pourrait être nulle en 2006 33
2. Les génériques, anatomie d’un succès : l’efficacité d’une politique globale, équilibrée et contractualisée 34
a) L’implication des médecins et des pharmaciens, relayée par les actions engagées par l’assurance maladie, a été décisive 34
b) Un équilibre a été recherché entre les intérêts à court et plus long terme de l’assurance maladie 36
3. Le déploiement du plan médicament permettra de consolider la maîtrise des dépenses en 2007 38
a) Les médicaments doivent être pris en charge à leur juste coût 38
b) La promotion du bon usage des produits de santé doit être poursuivie 38
C. LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS SE POURSUIT 39
1. Pour améliorer l’accès de tous à des soins de qualité 39
a) Le champ de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé sera significativement élargi 39
b) Les personnes atteintes de maladies rares et graves seront mieux prises en charge 41
2. Pour renforcer la prévention et les actes de dépistage 42
a) Une consultation gratuite de prévention pour les personnes âgées de plus de soixante-dix ans sera mise en place dès juillet 2007 42
b) Un établissement public sera créé pour sécuriser et renforcer le dispositif de prévention des risques sanitaires exceptionnels 42
3. Pour améliorer la qualité des pratiques et les conditions d’exercice des professionnels de santé 43
III.- DES EFFORTS IMPORTANTS SONT DÉPLOYÉS POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 45
A. LA MONTÉE EN CHARGE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ SE POURSUIT 45
1. En 2006 : augmentation de la part tarifaire, extension à l’hospitalisation à domicile, régulation infra-annuelle des tarifs et généralisation des contrôles 45
2. En 2007 : extension à la chirurgie ambulatoire et augmentation à 50 % de la part tarifée 48
B. L’ONDAM POUR 2007 DOIT PERMETTRE DE CONCILIER LA NÉCESSAIRE RÉGULATION DES DÉPENSES ET LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 49
1. Les dépenses hospitalières ont enregistré des dépassements significatifs depuis 2005 49
2. Près de deux milliards d’euros supplémentaires sont consacrés aux établissements de santé en 2007 51
3. L’effort d’investissement hospitalier sera soutenu 52
4. Le régime d’autorisation d’exercice sera adapté pour certains praticiens hospitaliers à diplôme hors Union européenne (PADHUE) 53
IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES 57
1. Les dépenses relevant de la compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie 57
2. Les dépenses de l’ONDAM hors champ de la CNSA 68
V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 69
A. LE RENFORCEMENT DE LA PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS 69
1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles connaissent des évolutions divergentes 69
a) Des accidents du travail moins nombreux mais plus graves 69
b) Les accidents de trajet demeurent la principale cause des accidents du travail mortels 70
c) Des maladies professionnelles reconnues en forte augmentation 71
2. L’amélioration de la prévention requiert une mobilisation de tous les acteurs 72
a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 72
b) Le gouvernement met en œuvre son plan « Santé au travail » 73
c) La poursuite des actions de prévention dans le cadre des conventions nationales d’objectifs 75
B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE S’EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L’AMIANTE 76
1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles devrait se réduire en 2006 76
2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche. 77
C. LA RÉFORME DE LA GOUVERNANCE DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES 79
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 83
DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2006 83
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale 83
Article 4 : Rectification du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 83
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 87
Article 8 : Rectification pour 2006 du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 87
QUATRIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2007 88
Section 1 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 88
Article 32 : Définition par voie réglementaire des règles applicables en matière d’heures de sorties pour les assurés en arrêt de travail 88
Article 33 : Relèvement du plafond annuel de ressources ouvrant droit au dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé 90
Article 34 : Possibilité pour les infirmiers de prescrire certains dispositifs médicaux 94
Article 35 : Encadrement du prix des médicaments disposant d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) – Conditions dérogatoires de prise en charge pour certains médicaments, produits ou prestations 97
Article 36 : Conditions d’autorisation de mise sur le marché et de fixation du prix de certains médicaments autorisés dans un autre État membre et non en France 102
Article 37 : Conditions de prise en charge des médicaments susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné, abusif ou de mésusage 106
Article 38 : Renforcement de l’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux auprès du grand public 109
Article 39 : Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité 113
Article 40 : Possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés 119
Article 41 : Conditions d’exercice des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d’un diplôme obtenu hors Union européenne 121
Article 42 : Répartition des capacités d’accueil et des crédits des unités de soins de longue durée 128
Article 43 : Création de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux 132
Article 44 : Amortissement des investissements immobiliers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux 136
Article 45 : Conventions entre les pharmaciens d’officine et les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur – Forfaits soins de ces EHPAD – Accès du médecin coordonnateur des EHPAD au dossier médical personnel des résidents 140
Article 46 : Gestion des crédits de promotion des actions innovantes et de renforcement de la professionnalisation par la CNSA 147
Article 47 : Exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux personnes âgées de plus de soixante-dix ans 150
Article 48 : Création de centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 152
Article 49 : Missions et montant de la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) 155
Article 50 : Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et prolongation de sa participation à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP) 164
Article 51 : Création d’un Fonds de prévention des risques sanitaires 166
Article 52 : Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2007 170
Article 53 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 174
Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accident du travail et maladies professionnelles 178
Article 60 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante 178
Article 61 : Montant du du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 183
Article 62 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2007 186
ANNEXES 189
ANNEXE 1 : Liste des personnes auditionnées 189
ANNEXE 2 : Conclusions de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraite médicalisées 191
L’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale constitue chaque année un temps fort des travaux du Parlement et du contrôle démocratique de la dépense sociale. S’il est vrai que tant leur complexité que leur volume peuvent, de prime abord, en dérouter plus d’un, il faut pourtant garder à l’esprit que ces textes concernent la vie quotidienne des Français, parce qu’ils recouvrent des enjeux sociaux et économiques de premier plan.
C’est tout particulièrement le cas de l’assurance maladie, dont la réforme constitue bien « l'une des composantes du combat pour la défense de notre pacte social ; un combat d'aujourd'hui, un combat d'avenir », comme l’a souligné le Président de la République lors de son intervention au congrès de la Mutualité française du 8 juin 2006.
Se situant dans la continuité de la réforme engagée par le gouvernement à l’été 2004 et des efforts importants déployés depuis lors par l’ensemble des acteurs concernés, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 marque un progrès incontestable dans le redressement des comptes de la branche.
S’il est vrai que l’on ne fait pas de politique autrement que sur des réalités, comme aimait à le rappeler le général de Gaulle, alors, quelque jugement que l’on porte sur la réforme, il faut bien constater avec honnêteté que ses résultats sont aujourd’hui tangibles. En effet, alors qu’en 2004 les prévisions les plus sombres laissaient craindre que le déficit ne dépasse les 16 milliards à la fin de l’année 2006, celui-ci devrait être divisé par quatre pour atteindre 3,9 milliards d’euros d’ici l’année prochaine.
Compte tenu de l’ampleur du déficit de l’ensemble des branches de la sécurité sociale, l’heure n’est bien sûr pas au triomphalisme béat, car la partie n’est pas encore gagnée. Ces résultats n’en sont pas moins encourageants et sont là pour prouver l’efficacité des principes phares de la réforme, que sont la maîtrise médicalisée des dépenses et le changement des comportements, non seulement pour inscrire le redressement des comptes de la branche maladie dans la durée mais aussi, et surtout, pour améliorer la qualité du système de soins.
Un regret cependant.
Alors que la dépense sociale représente près de 400 milliards d’euros en 2006 pour les seuls régimes obligatoires de base, soit davantage que les dépenses de l’État, le délai dont disposent les parlementaires pour examiner ce projet de loi, qui comporte 71 articles et quelques 850 pages d’annexe, peut apparaître particulièrement serré, compte tenu de son inscription à l’ordre du jour du Conseil des ministres moins d’une semaine avant son examen par la commission.
Il est vrai, toutefois, que les rapporteurs ont cette année eu communication d’un avant-projet de loi dès le lendemain de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre dernier. La réflexion n’en doit pas moins être poursuivie sur les moyens d’améliorer encore le contrôle parlementaire des finances sociales, après l’avancée majeure qu’a constituée l’adoption de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
I.- LA DYNAMIQUE DE REDRESSEMENT DES COMPTES DE
L’ASSURANCE MALADIE DOIT ÊTRE POURSUIVIE ET
AMPLIFIÉE EN 2007
Deux ans après la mise en œuvre de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’année 2006 a consacré une nouvelle étape dans le redressement des comptes de la branche, grâce aux efforts importants déployés par l’ensemble des acteurs concernés. Pour permettre son retour à l’équilibre à l’horizon 2009, le cap n’en doit pas moins être fermement tenu, avec toute la vigilance, la détermination et sans doute aussi la pédagogie qui s’imposeront pour permettre à l’un des fondements majeurs de notre pacte social d’être à la fois préservé et renforcé, car c’est bien là l’enjeu du présent projet de loi.
Si les dépenses de la branche maladie ont représenté près de 150 milliards d’euros en 2005, pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, la croissance des remboursements n’en continue pas moins de fléchir, à un rythme de l’ordre d’un point par an depuis 2002, comme l’illustre le graphique ci-dessous.
Évolution des dépenses dans le champ de l’objectif national
des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 1998
Source : graphique réalisé d’après les rapports de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de septembre 2005 et 2006
Comme le note le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport annuel de juillet 2006, il est toutefois important de souligner que cette évolution résulte essentiellement de la croissance modérée des dépenses de soins et non d’une diminution du taux de prise en charge par les régimes de base, du fait notamment de l’augmentation des dépenses exonérées de ticket modérateur, en particulier pour les assurés atteints d’une affection de longue durée (ALD).
L’évolution de la structure de financement des soins et biens médicaux
(en pourcentage)
2000 |
2003 |
2004 |
2005 | |
Sécurité sociale |
77,1 |
77,4 |
77,3 |
77,1 |
État et collectivités locales |
1,2 |
1,4 |
1,3 |
1,3 |
Mutuelles |
7,7 |
7,2 |
7,3 |
7,3 |
Sociétés d’assurances |
2,7 |
2,9 |
3,1 |
3,1 |
Institutions de prévoyance |
2,4 |
2,6 |
2,6 |
2,5 |
Ménages |
9,0 |
8,5 |
8,5 |
8,7 |
Source : « Comptes nationaux de la santé 2005 », direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques (juillet 2006)
Le reste à charge pour les ménages n’a ainsi augmenté que de façon très modérée depuis ces deux dernières années.
Depuis la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie en 2004, l’effort accru de maîtrise des dépenses a permis à la branche de se rapprocher progressivement de l’équilibre. Pour le régime général, le déficit devrait ainsi être ramené à 6 milliards d’euros en 2006, soit une diminution de près de moitié en seulement deux ans, puisqu’il s’élevait à 11,6 milliards d’euros en 2004. Il convient par ailleurs de souligner que ce déficit correspond à un taux de couverture des dépenses par les recettes de 95,8 %, soit un niveau plus dégradé en proportion que celui des autres branches de la sécurité sociale, mais en amélioration de deux points par rapport à 2005.
La réduction du déficit du régime général
de la branche maladie depuis 2002
(en milliards d’euros)
2004 |
2005 |
2006 (p) | |
Dépenses |
126,2 |
129,0 |
142,7 |
Recettes |
114,6 |
121,0 |
136,7 |
Solde |
-11,6 |
-8,0 |
-6,0 |
Recettes/dépenses |
90,8 % |
93,8 % |
95,8 % |
Source : projet de programme de qualité et d’efficience (PQE) annexé au projet de loi
Si la réduction du déficit apparaît significative au regard des années antérieures, témoignant ainsi de la profondeur des changements intervenus depuis lors, elle l’est bien plus encore si on la compare avec les prévisions qui étaient faites en 2004, alors que l’évolution spontanée des dépenses, supérieure de 2,5 points à la croissance du produit intérieur brut (PIB), engendrait un accroissement du déficit de l’ordre de trois milliards d’euros chaque année.
L’évolution du déficit du régime général par rapport au trend de 2004
(en milliards d’euros)
2. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement est redevenu crédible
Alors que l’écart entre l’objectif national de dépenses voté par le Parlement et celles effectivement réalisées atteignait encore près de quatre points en 2002, l’ONDAM a pour la première fois été quasiment respecté en 2005, le dépassement s’élevant à environ 180 millions d’euros, soit moins de 0,13 % de l’objectif initialement prévu.
La réduction de l’écart entre l’ONDAM voté et réalisé depuis 2000
(en milliards d’euros courants)
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 | |
ONDAM initial voté |
100,4 |
105,7 |
112,8 |
123,5 |
129,7 |
134,9 |
140,7 |
Dépenses réalisées |
103,0 |
108,8 |
116,7 |
124,1 |
130,2 |
135,1* |
141,3* |
Dépassement de l’objectif (en montant) |
2,6 |
3,1 |
3,9 |
0,6 |
0,5 |
0,2* |
0,7* |
Dépassement de l’objectif, (en %) |
2,6% |
2,9% |
3,5% |
0,8% |
0,5% |
0,1%* |
0,5%* |
Source : direction de la sécurité sociale (DSS) / Commission des comptes de la sécurité sociale (projet de programme de qualité et d’efficience annexé au projet de loi) – * données provisoires
Très attentif au rythme de progression des dépenses, dont il est apparu qu’il risquerait d’entraîner un dépassement significatif des objectifs fixés pour 2006, le gouvernement a annoncé, en septembre dernier, la mise en œuvre d’un ensemble de mesures, détaillées dans l’encadré ci-dessous, qui représentent au total près de 350 millions d’euros d’économies. Ces mesures portent notamment sur le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), dont l’intégralité des crédits n’a pas été consommée cette année. C’est pourquoi l’article 4 du projet de loi propose de rectifier le montant de sa dotation pour 2006 à hauteur de 50 millions d’euros.
Ainsi, selon les dernières estimations de la Commission des comptes de la sécurité sociale, qui intègrent l’impact de ce plan, les dépenses d’assurance maladie devraient finalement représenter 141,3 milliards d’euros, soit environ 700 millions de plus que l’ONDAM voté pour 2006. Leur croissance, estimée à 2,7 %, n’en marque pas moins un ralentissement sensible, qui recouvre des évolutions contrastées, comme l’illustre le graphique ci-dessous.
Décomposition de l’évolution des dépenses relevant du champ de l’objectif
national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 2002
Source : graphique réalisé d’après les rapports de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de juin et septembre 2006
L’infléchissement des dépenses de soins de ville serait ainsi très marqué (+ 1,5 % contre 3 % en 2005), bien qu’elles se situent à un niveau supérieur à l’objectif fixé pour 2006 (650 millions d’euros), du fait principalement de l’insuffisance des économies sur le poste des médicaments.
Détail des mesures d’économies annoncées par le ministre de la santé et des solidarités
le 5 septembre 2006
1. La limitation des marges de rétrocession : la marge versée aux établissements pour leurs activités de rétrocession de médicaments était jusqu’à présent proportionnelle au coût des médicaments, avec un coefficient de 15 %. Le dynamisme de la rétrocession au cours des dernières années, avec en particulier l’arrivée de produits nouveaux et chers a entraîné une hausse considérable de cette marge, peu en rapport avec l’évolution des charges de mise à disposition des pharmacies hospitalières. Il est donc prévu de ramener la marge à un niveau fixe de 28 € par ligne, inférieur au montant actuel et ne permettant plus à l’avenir aux établissements de profiter excessivement de « l’effet de structure ». Le rendement de la mesure est estimé à 15 millions d’euros pour 2006.
2. Préparations magistrales : les préparations magistrales sont remboursées sur une base de traitement obsolète et le plus souvent sans aucun contrôle. Un décret et un arrêté sont prévus pour limiter le champ des préparations magistrales prises en charge, en particulier pour éviter tout contournement du déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant et exclure plus précisément les préparations à visée cosmétique. Les mesures prises doivent par ailleurs simplifier le contrôle de ce qui est effectivement pris en charge. La mesure doit représenter un rendement de l’ordre de 10 millions d’euros sur l’année 2006.
3. Baisses de prix ciblées : la lettre d’orientation du Comité économique des produits de santé (CEPS) prévoit de nouvelles mesures de baisses de prix de médicaments sous brevets. Il s’agit en particulier de lutter contre les contournements du développement des génériques en organisant la convergence des prix par étape au sein des classes pharmaceutiques les plus importantes. Ces baisses de prix représenteraient 20 millions d’euros d’économies en 2006.
4. Contribution exceptionnelle sur la distribution de gros de médicaments : cette contribution assise sur la vente en gros de produits pharmaceutiques en 2006, de l’ordre de 50 millions d’euros, vise à limiter l’impact financier sur l’assurance maladie du dépassement prévisionnel de l’ONDAM sur le poste médicaments. Elle rapporterait environ 50 millions d’euros.
5. Enfin, une économie porte sur le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) à hauteur de 50 millions d’euros.
6. Concernant les dotations hospitalières conservées en réserve de précaution sur recommandation du Conseil de l’hospitalisation en juillet, le ministre a décidé que 115 millions d’euros ne seront pas délégués et que le montant définitif des délégations ne sera arrêté qu’au vu des résultats complets du premier semestre 2006.
7. Une baisse des tarifs des établissements de santé privés à hauteur de 60 millions d’euros sur les trois derniers mois de l’année 2006. Cette mesure intervient en application des dispositions des articles L. 162-22-3, L. 162-22-10 et R. 162-42-2 du code de la sécurité sociale qui donnent compétence aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour prendre les mesures nécessaires en cas de risque de non respect des objectifs de dépenses OQN et ODMCO.
8. Un gel de crédits sur la dotation nationale de financement des réseaux à hauteur de 30 millions d’euros.
Source : rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006
Après avoir enregistré une augmentation importante en 2005 (+ 4,4 % et un écart à l’objectif initial de plus de 790 millions d’euros), les dépenses des établissements de santé présentent pour 2006 un risque de dépassement évalué à environ 120 millions d’euros, cette estimation prenant notamment en compte la baisse des tarifs des cliniques privées annoncée en septembre dernier.
Il convient enfin de rappeler que les sous-objectifs relatifs au secteur médico-social sont devenus une dotation de l’assurance maladie destinée à financer l’objectif global des dépenses, qui est géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Dans la mesure où toute dépense supplémentaire pèse in fine sur celle-ci, ce secteur ne peut donc faire l’objet d’une sous-consommation ou d’un dépassement dans le cadre de l’ONDAM.
B. UNE LOGIQUE DE PERFORMANCE ET UNE GOUVERNANCE REFONDÉE ONT PERMIS UN PILOTAGE PLUS SERRÉ DES DÉPENSES
L’efficacité du pilotage des politiques publiques de sécurité sociale a été substantiellement renforcée depuis la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie et de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
Comme en ont convenu plusieurs personnes auditionnées par le rapporteur, la responsabilisation accrue de l’ensemble des acteurs concernés, comme la clarification du rôle de chacun ainsi que la définition et le suivi régulier d’objectifs mieux définis ont marqué des progrès réels en termes de gouvernance, mais aussi de transparence de la gestion publique. Plusieurs évolutions intervenues cette année ont permis d’inscrire dans la durée ce qui constitue aujourd’hui un véritable changement de paradigme.
Afin de renforcer le caractère contraignant de l’ONDAM, la loi du 13 août 2004 a instauré un comité d’alerte, chargé de rendre un avis annuel sur le respect de cet objectif pour l’exercice en cours et chaque fois qu’il le juge nécessaire. En particulier, s’il estime qu’il existe un risque sérieux que les dépenses dépassent l’ONDAM voté par le Parlement, avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret à 0,75 %, le comité est tenu de le notifier au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie, à qui il incombe de proposer des mesures de redressement.
En d’autres termes, comme l’a résumé non sans humour le rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi relatif à l’assurance maladie, M. Alain Vasselle, le comité d'alerte n’est « pas un chien de garde posté pour mordre les mollets des responsables des dépassements, mais une vigie chargée de veiller au grain pour éviter les dérapages que nous avons connus ces dernières années » !
Au cours de sa deuxième année de fonctionnement, le comité a de nouveau fait la preuve de son utilité, en mettant en garde les pouvoirs publics, contre un risque possible de dérapage des dépenses, dans son avis rendu le 31 mai 2006. Sans enclencher la procédure d’alerte, le comité a ainsi souligné la nécessité d’une inflexion supplémentaire en matière de dépenses, en estimant que « la consommation de soins de ville pourrait, en l’absence de mesures correctrices, excéder d’environ 600 millions le montant prévu dans l’objectif national », ce qui s’est vérifié par la suite, en raison notamment des retards dans la mise en œuvre de certaines mesures dans le domaine du médicament. L’importance d’une grande vigilance dans le suivi des établissements de santé a également été mise en exergue, le comité d’alerte ayant à cet égard rappelé que les pouvoirs publics disposent d’instruments de pilotage pour éviter tout risque de dépassement de l’objectif.
En réalité, au-delà de ses avis, le rôle majeur du comité d’alerte se mesure surtout, d’une certaine manière, à ceux qu’il ne rend pas, c’est-à-dire, à l’ensemble des actions mises en œuvres par les pouvoirs publics afin d’éviter qu’il n’enclenche une procédure d’alerte. C’est en effet dans cette perspective qu’un comité de suivi de la réforme de l'assurance maladie et de pilotage de l’ONDAM (1) a été mis en place, au printemps dernier, à l’initiative du ministre de la santé et des solidarités. À l’issue de sa dernière réunion, en date du 5 septembre 2006, au cours de laquelle l’existence d’un risque de dérapage des dépenses a été constaté, le gouvernement a ainsi pu prendre rapidement des mesures correctrices, en annonçant la mise en œuvre d’un plan destiné à réaliser près de 350 millions d’euros d’économies supplémentaires.
b) Novation du projet de loi, les programmes de qualité et d’efficience consacrent l’introduction d’une logique de performance
En prévoyant notamment le vote du Parlement sur les différentes composantes de ONDAM, l’institution d’un véritable débat sur l’équilibre de chacune des branches ainsi que le cadrage financier pluriannuel de leurs recettes et de leurs dépenses, la loi organique du 2 août 2005 a significativement renforcé la portée, la lisibilité et la transparence des lois de financement de la sécurité sociale.
Quelques années après la mise en place des conventions d’objectifs et de gestion entre l’Etat et l’assurance maladie (cf. infra), le présent projet de loi constitue en quelque sorte l’aboutissement de la démarche « objectifs-résultats-performance » introduite en matière de finances sociales, avec la présentation cette année, en annexe, de projets de programmes de qualité et d’efficience (PQE), définis par le gouvernement après concertation avec les commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat.
S’inspirant des projets annuels de performance, présentés en lois de finances, le projet de PQE pour la branche maladie comporte ainsi :
– un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population (concernant par exemple l’évolution de la mortalité prématurée, des affections de longue durée ou encore du nombre de lits d’hospitalisation pour 100 000 habitants) ;
– des objectifs (au nombre de cinq : « assurer un égal accès aux soins », « développer la prévention », « améliorer la qualité de la prise en charge des patients par le système de soins », « renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses » et « garantir la viabilité financière de la branche maladie »), assortis d'indicateurs, dont le choix est justifié ;
– la présentation des moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs et l'exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices clos et, le cas échéant, lors de l'année en cours.
S’il ne s’agit encore que de projets, la qualité de leur rédaction ainsi que la pertinence et le caractère très précis des indicateurs de résultats, qui ont été retenus, méritent d’ores et déjà d’être soulignés. Au cours des prochaines années, il est incontestable que cette nouvelle annexe permettra de moderniser la gestion publique, par une responsabilisation accrue de l’ensemble des acteurs concernés, y compris le Parlement.
c) Le Parlement est devenu un acteur majeur en matière d’évaluation et de contrôle des dépenses sociales
Depuis sa création au sein de l’Assemblée nationale, comme le prévoyait la loi précitée du 13 août 2004, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) s’est investie pleinement dans le suivi de l’exécution des lois de financement.
Avec l’assistance de la Cour des comptes, des questions aussi essentielles, en termes de maîtrise des dépenses mais aussi de qualité du système de santé, que l’organisation et le coût de gestion des branches, le plan biotox, la tarification à l’activité ou encore le financement des établissements d’hébergement des personnes âgées (2), ont ainsi fait l’objet d’une évaluation parlementaire approfondie, assortie de propositions concrètes. Comme le prévoit le code de la sécurité sociale, les préconisations de la MECSS ont par ailleurs été notifiées au gouvernement ainsi qu’aux caisses et organismes nationaux du régime général de sécurité sociale, qui sont tenus d’y répondre dans un délai de deux mois. Dans le même sens, les travaux de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé (OPEPS) ont utilement permis d’irriguer la réflexion concernant l’organisation actuelle du système de soins, s’agissant tout particulièrement des conditions de prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou encore du bon usage des médicaments psychotropes (3).
En définitive, parce qu’ils sont mieux définis, plus clairs et transparents, les différents objectifs de la branche maladie votés par le Parlement autorisent désormais une évaluation approfondie et régulière, qui est également de nature à permettre aux organismes d’assurance maladie de contribuer plus efficacement à leur respect.
2. Les organismes d’assurance maladie peuvent jouer plus activement leur rôle de gestionnaire : le « payeur aveugle » est devenu « acheteur de soins avisé »
a) La nouvelle convention d’objectifs et de gestion pour 2006-2009 place la gestion du risque au cœur de l’assurance maladie
Dans le prolongement de la réforme d’août 2004, qui a fait le choix de renforcer la délégation de gestion confiée à l’assurance maladie, la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG), conclue le 7 août 2006 entre l’Etat et la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), fixe les objectifs de la branche maladie du régime général pour les années 2006 à 2009 et consacre une nouvelle étape de modernisation de ce service public.
Les conventions d’objectifs et de gestion (COG)
Instituées par l'ordonnance n° 344 du 24 avril 1996, les conventions d'objectifs et de gestion (COG) sont conclues entre l'État et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale. Identiques dans leurs principes généraux, les COG diffèrent selon chaque branche ou régime en fonction des axes stratégiques qui lui sont propres. Elles constituent un des leviers de modernisation et d’amélioration de la performance de la sécurité sociale. Elles formalisent dans un document contractuel la délégation de gestion du service public de la sécurité sociale aux organismes gestionnaires.
Ces conventions sont signées pour une durée de quatre ans par le président et le directeur de la caisse concernée ainsi que par les ministres de tutelle. Elles sont ensuite déclinées en contrats pluriannuels de gestion (CPG) entre la caisse nationale et les caisses locales.
Source : ministère de la santé et des solidarités
Visant à renforcer la performance globale de la branche, cette convention l’engage résolument dans la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie, dont elle constitue l’objectif majeur, décliné dans les trois axes qui la structurent. Elle place tout d’abord la gestion du risque au cœur de l’action de la CNAMTS afin de permettre une meilleure régulation des dépenses de santé. Concrètement, la convention prévoit par exemple que les effectifs consacrés à la maîtrise médicalisée et au contrôle augmenteront fortement d’ici 2009 (+ 10,9 %), dont 600 délégués d’assurance maladie supplémentaires, chargés de l’information des professionnels de santé. Les actions menées en matière de prévention (4) et d’information des assurés, de contrôle du périmètre de prise en charge ou encore de lutte contre la fraude marquent également l’engagement de l’assurance maladie dans une démarche proactive de gestion du risque, seule à même d’agir d’infléchir durablement les comportements.
Dans le cadre de cette COG, l’assurance maladie s’engage, d’autre part, sur une offre de service modernisée, diversifiée et homogène sur l’ensemble du territoire ainsi que sur la poursuite des efforts de productivité de la branche (+3,5 % par an), à travers notamment la mutualisation des fonctions entre caisses et la poursuite de l’informatisation. Dans le prolongement des recommandations de la MECSS, cet effort doit permettre la maîtrise des budgets de gestion sur la période.
b) Les caisses d’assurance maladie ont présenté des propositions détaillées pour poursuivre la maîtrise des dépenses en 2007
Afin de renforcer la responsabilisation de l’assurance maladie en l’associant davantage à la détermination des objectifs financiers, il est désormais prévu que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) présente chaque année, au plus tard le 15 juin, les propositions des caisses concernant l’évolution de leurs charges et produits ainsi que les mesures nécessaires pour atteindre l’équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel.
À cet égard, le rapporteur se félicite que cette année, les trois régimes réunis au sein de l’UNCAM – la CNAMTS, la Mutualité sociale agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI) – aient souligné « la réussite des actions engagées (plan médicament, maîtrise médicalisée) et insistent sur la nécessité de les poursuivre et de les conforter en 2007 ». Un certain nombre de propositions circonstanciées ont également été avancées afin de poursuivre le redressement de la branche maladie, en particulier l’amplification des actions de maîtrise de médicalisée, de contrôle des indemnités journalières et de l’ordonnancier bizone, de lutte contre la fraude ainsi qu’en matière de contrôle de la facturation des établissements de santé.
S’agissant de l’ONDAM, la CNAMTS a préconisé de fixer son augmentation à 2,4 % pour 2007, ce taux étant très proche de celui proposé par le présent projet de loi, sa ventilation différant toutefois sensiblement.
Propositions de la CNAMTS pour l’évolution
et la ventilation de l’ONDAM pour 2007
Soins de ville |
1 % |
Établissements de santé |
3 % |
Médico-social |
6,7 % |
Total |
2,4 % |
Source : rapport de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) au Parlement et au ministre chargé de la sécurité sociale (juin 2006)
c) Les organismes complémentaires sont mieux associés à la définition des orientations et à la gestion du système de soins
Les travaux préparatoires à la réforme de l’assurance maladie ont mis en évidence la nécessité de renforcer la coordination entre les actions engagées par les régimes obligatoires de base et complémentaires, afin d’améliorer la gestion du système de soins, dont les assureurs complémentaires assurent une partie du financement, et permettre une meilleure couverture des usagers. Cette volonté s'est traduite par différentes mesures destinées à mieux associer les complémentaires à la politique de gestion du risque développée par l'assurance maladie, en particulier la création de nouveaux contrats dits « responsables » pour inciter les assurés à suivre un parcours de soins vertueux ainsi que la création de l’Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire (UNOCAM).
Un peu plus d’un an après son installation effective, le bilan de l’UNOCAM s’avère très largement positif, concernant tout d’abord sa faculté à dégager une convergence de vues sur un certain nombre de dossiers, ce qui était loin d’être acquis compte tenu de la diversité des acteurs représentés en son sein (sociétés d’assurance, mutuelles et institutions de prévoyance).
Les avis rendus par l’UNOCAM en 2006
– Avis du 18 janvier 2006 sur le projet de décret relatif à la participation de l’assuré de 18 euros.
– Avis du 26 avril 2006 sur : le projet d’arrêté fixant la liste des prestations de prévention pour la prise en charge de deux de ces prestations dans les contrats responsables ; les diminutions de cotations d’actes de biologie ; certaines dispositions relatives aux avenants n° 10 et 12 à la convention médicale du 10 janvier 2005 ; les projets de décision de l’UNCAM revalorisant certains actes dentaires et de kinésithérapie.
– Avis du 28 juin 2006 sur : diverses modifications concernant les conditions d’inscription à la liste des actes et prestations remboursables ; diverses modifications de cotations d’actes médicaux de rééducation et de réadaptation fonctionnelle ; l’inscription à la liste des actes et prestations remboursables de deux actes d’ostéodensitométrie et de dix-sept actes dentaires intervenant dans le traitement des enfants présentant des agénésiques dentaires multiples.
Source : Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire (UNOCAM)
Les différents avis émis par l’UNOCAM depuis 2005, de même que sa représentation au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), du groupement d’intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel (GIP-DMP) ou encore de la Conférence nationale de santé attestent ainsi de l’existence d’un dialogue plus régulier avec les caisses d’assurance maladie, mais aussi de la participation croissante des complémentaires à l’optimisation du système de soins. Lors de son audition, le président de l’UNOCAM, M. Jean-Michel Laxalt, a toutefois estimé que des progrès restent à accomplir s’agissant de la consultation de l’union sur les conventions conclues avec les professionnels de santé (par exemple pour les actes dentaires) ou encore de l’accès aux informations sur la nature des dépenses, ce à quoi répondra pour partie la mise en place prochaine de l’Institut des données de santé.
Le rapporteur se félicite enfin que, pour la première fois cette année, en application des dispositions introduites par la précédente loi de financement de la sécurité sociale, l’UNOCAM ait rendu un avis motivé sur le présent projet de loi, le 4 octobre 2006, dans lequel est notamment soulignée sa volonté de « suivre avec vigilance l’exécution de l’ONDAM ».
C. LE PROJET DE LOI S’INSCRIT DANS LA CONTINUITÉ DU PLAN DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ENGAGÉ DEPUIS 2004
Depuis l’entrée en vigueur de la loi organique du 2 août 2005, les projets de loi de financement de la sécurité sociale comportent un cadrage financier pluriannuel, sous la forme d’un rapport annexé sur les prévisions de recettes et les objectifs de dépense par branche des régimes obligatoires de base ainsi que la progression de l’ONDAM pour les quatre années à venir.
Dans la continuité des efforts mis en œuvre depuis l’entrée en vigueur de la réforme de l’assurance maladie, le projet de loi assigne un nouvel objectif ambitieux de réduction du déficit de la branche maladie du régime général à 3,9 milliards d’euros d’ici la fin de l’année 2007.
Prévisions de recettes et de dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base
de la branche maladie sur la période 2007-2010
(en milliards d’euros)
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 | |
Recettes |
159,3 |
166,0 |
171,6 / 172,4 |
178,4 / 180,1 |
185,5 / 188,2 |
Dépenses |
165,2 |
169,9 |
174,1 / 174,0 |
178,7 / 178,8 |
183,3 / 184,4 |
Solde |
- 5,9 |
- 4,0 |
- 2,5 / -1,7 |
- 0,2 / 1,3 |
2,2 / 3,8 |
Source : annexe B du projet de loi (scénarios économiques haut et bas)
Pour les années suivantes, les projections quadriennales sont présentées, en l’absence de toute affectation de ressources supplémentaires, sous deux scénarios économiques, qui reprennent les hypothèses d’évolution du produit intérieur brut (PIB), de la masse salariale et de l’inflation retenues dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2007. Dans ces deux prévisions et en retenant une progression moyenne de l’ONDAM de 2,5 % dans le scénario haut et de 2,2 % dans le scénario bas, le solde global du régime général et de l’ensemble des régimes de base s’améliore régulièrement sur la période 2007 – 2010. Le retour à l’équilibre du régime général serait ainsi atteint en 2009 dans le scénario haut, et en 2010 dans le scénario bas.
2. Le moyen : des objectifs de dépenses qui nécessitent la réalisation d’importantes économies en 2007
Il convient à titre liminaire de rappeler que, comme chaque année, le projet de loi ne fixe pas un taux d’évolution de l’ONDAM et de ses objectifs, mais leurs montants exprimés en milliards d’euros. Cette différence est d’importance, puisque les taux de progression de l’ONDAM et de ses composantes, qui sont présentés lors de la discussion des projets de loi de financement, peuvent être amenés à évoluer en cours d’exercice, à mesure que les dépenses de l’année de base seront mieux connues.
Décomposition de l’ONDAM pour 2007
(en milliards d’euros)
Source : graphique réalisé d’après l’article 53 du projet de loi (s’agissant des montants) et les informations communiquées par le ministère de la santé (s’agissant des taux de progression)
Le projet de loi propose de fixer l’ONDAM à 144,6 milliards d’euros pour 2007, soit une progression de 2,5 % par rapport à 2006, à champ comparable. En particulier, s’agissant de l’ensemble des dépenses hospitalières, le montant des deux sous-objectifs concernés correspond à une augmentation de 3,5 % pour 2007, contre 0,8 % pour les soins de ville.
Pour contenir la croissance des dépenses à 2,5 %, près de 2,8 milliards d’euros d’économies devront être réalisées l’année prochaine, dont 2,4 milliards d’euros pour le régime général (cf. le tableau présenté ci-dessous), ces économies correspondant en très large partie aux effets reports d’actions déjà engagées qui produiront pleinement leurs effets en 2007.
Les économies prévues dans le domaine des établissements de santé s’élèvent à plus de 450 millions d’euros et reposent sur la revalorisation du forfait journalier, décidée en 2004, les effets reports de la participation forfaitaire de 18 euros, instituée par la précédente loi de financement, ainsi que sur la poursuite des efforts d’amélioration de la gestion interne prévues dans le plan de redressement. Concernant les soins de ville, le montant des économies s’élève à près de 2,3 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes, dont 1,4 milliard sur les produits de santé, hors engagements conventionnels de maîtrise médicalisée.
Impact des mesures d’économies sur les dépenses d’assurance maladie en 2007
(en millions d’euros)
Régime général |
Tous régimes | |
Mesures d’économies sur les soins de ville |
1 992 |
2 371 |
Produits de santé hors maîtrise médicalisée |
1 177 |
1 401 |
Hors produits de santé hors maîtrise médicalisée |
50 |
60 |
Prescriptions hospitalières en ville |
84 |
100 |
Maîtrise médicalisée |
596 |
710 |
Lutte contre la fraude à la condition de résidence |
84 |
100 |
Mesures d’économies sur les établissements de santé |
384 |
457 |
Revalorisation du forfait journalier |
84 |
100 |
Mise en œuvre des 18 euros |
67 |
80 |
Économies du plan assurance maladie |
233 |
277 |
Total |
2 376 |
2 828 |
Source : annexe 9 du projet de loi
II.- L’INFLÉCHISSEMENT DES SOINS DE VILLE SIGNE LE SUCCÈS DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES
En management, on sait depuis longtemps qu’un salarié est d’autant plus performant qu’il participe à la définition et à l’évaluation régulière de ses propres objectifs professionnels et qu’il est pleinement responsabilisé, par les moyens qu’on lui donne pour les atteindre. Contrastant singulièrement avec les mesures autoritaires de maîtrise comptable, vouées à l’échec, ce principe s’applique désormais également en matière de dépenses de santé.
Les accords conventionnels ont en effet introduit une dynamique nouvelle, en déclinant les principes de la maîtrise médicalisée sous formes d’objectifs, établis sur la base de référentiels médicaux, qui ont été quantifiés et contractualisés avec les professionnels de santé et régulièrement évalués dans le cadre d’instances paritaires de suivi, y compris au niveau local.
Parallèlement à la poursuite de la mise en œuvre du plan médicament et de la modernisation du système de soins, il est dès lors essentiel que cet axe majeur de la régulation des soins de ville soit soutenu et amplifié en 2007.
A. L’OBJECTIF DE DÉPENSES DOIT ÊTRE CRÉDIBLE ET ÉQUITABLE POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE
1. Le rééquilibrage des comptes de l’assurance maladie résulte en grande partie de la décélération des soins de ville depuis 2004
Les dépenses de soins de ville sont constituées par les remboursements des honoraires de professionnels de santé libéraux (honoraires privés de médecins et dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires d’analyses et transporteurs sanitaires) ainsi que les dépenses résultant des prescriptions des professionnels de santé délivrées en ville (comprenant les médicaments, les dispositifs médicaux et les prestations en espèces, telles que les indemnités journalières).
Le périmètre de ce sous-objectif a par ailleurs été élargi par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 aux dépenses de l’assurance maladie au titre des cotisations sociales des professionnels de santé, aux aides à la télétransmission, aux dépenses liées aux exonérations de ticket modérateur des affections de longue durée (ALD) dites 31 et 32 (5) ainsi qu’à la dotation de l’assurance maladie au Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).
Les principaux postes de dépenses de soins de ville du régime général en 2005
Source : graphique réalisé d’après l’étude « Chiffres et repères 2005 » de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
Si les dernières prévisions pour 2006 font apparaître un écart par rapport à l’objectif de l’ordre de 740 millions d’euros, l’infléchissement des dépenses de soins de ville marque toutefois une rupture de tendance profonde, avec une croissance de 1,5 % pour l’ensemble des régimes, ce qui constitue l’évolution la plus faible enregistrée depuis 1997, comme l’illustre le graphique ci-dessous.
Évolution des dépenses de soins de ville relevant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
Source : rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2006)
En effet, si le rythme des dépenses de soins de ville était resté sur la tendance constatée sur la période 1998-2003, les dépenses de l’assurance maladie seraient, selon la CNAMTS, supérieures de six milliards d’euros à celles prévues par la commission des comptes à fin de l’année 2006, soit l’équivalent de 0,6 point de cotisation sociale généralisée (CSG).
Cette évolution résulte de la conjonction de plusieurs facteurs, en particulier l’inversion de la tendance à la hausse des indemnités journalières, l’évolution historiquement basse des dépenses de produits de santé ainsi que la diminution des dépenses de biologie médicale (avec une hausse de 3,4 %, très en retrait par rapport à la période 2002-2004). Par ailleurs, la croissance des honoraires a été contenue en 2005 (+ 2,5 %), mais pourrait connaître un rebond en 2006 (+ 4,8 % pour les généralistes et + 2,4 % pour les spécialistes), en raison notamment de la mise en œuvre des mesures de revalorisations tarifaires prévues par l’avenant n°12 à la convention médicale de mars 2006.
2. Les professionnels de santé ont pleinement joué le jeu de la maîtrise médicalisée et respecté leur part du contrat
L’ensemble des mesures mises en œuvre dans le cadre du plan de réforme de l’assurance maladie a permis de générer de substantielles économies en 2005, représentant une réduction de la dépense remboursée de l’ordre de 1,4 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes.
Impact financier des mesures du plan de réforme de l’assurance
maladie et de la maîtrise médicalisée en 2005
(en millions d’euros)
Mesures |
Régime général |
Ensemble des régimes |
Participation forfaitaire de 1 € |
- 362 |
- 430 |
Plan médicament |
- 430 |
- 520 |
Maîtrise médicalisée |
- 625 |
- 722 |
Rémunération du médecin traitant (*) |
75 |
91 |
Permanence des soins Généralistes Spécialistes |
34 25 |
40 30 |
Revalorisation des tarifs (**) |
60 |
70 |
(*) Une partie a été financée par redéploiement de dépenses précédemment affectées à la prise en charge du protocole ALD (PIRES) et aux rémunérations des médecins référents, soit au total 39 M€. (**) De même, une partie a été financée par redéploiement de dépenses précédemment affectées à la prise en charge du protocole ALD à hauteur de 38 M€. Il s’agit dans les deux cas de la charge nette.
Source : rapport au Parlement et au ministre chargé de la sécurité sociale de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (juin 2006)
Bien qu’inférieures à l’objectif initial de 998 millions d’euros, les économies générées en 2005 au titre des engagements conventionnels de maîtrise médicalisée ont ainsi joué un rôle majeur dans le redressement des dépenses de soins de ville, comme l’indique le tableau ci-dessous.
Économies attendues et réalisées en 2005 au titre de la maîtrise médicalisée
0,0 % |
-10,0 % |
- 10,0 % |
91 |
35 |
38 % | |
12,5 % |
- 14,0 % |
- 1,5 % |
161 |
122 |
76 % | |
0,0 % |
- 10,0 % |
-10,0 % |
33 |
11 |
33 % | |
3,3 % |
-1,6 % |
1,6 % |
150 |
432 |
288 % | |
0,7 point |
- 5 points |
340 |
88 |
26 % | ||
ALD (établissements) |
- 5 points |
115 |
0 |
0 % | ||
Génériques |
- 5 points |
55 |
33 |
60 % | ||
AcBUS** |
53 |
0 |
0 % | |||
Total |
998 |
721 |
72 % | |||
* Ratio des dépenses en rapport avec une ALD sur le total des dépenses résultant des prescriptions sur l’ordonnancier bizone. ** Accords de bon usage des soins.
Source : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
L’avenant n° 12 à la convention médicale conclu le 3 mars 2006 a permis de poursuivre cette dynamique, en fixant de nouveaux objectifs pour 2006 et 2007, s’agissant notamment des transports sanitaires ou des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Parallèlement, diverses mesures de revalorisations tarifaires ont été prévues par la convention, dont le coût est évalué à 344 millions d’euros en année pleine, du fait notamment à la revalorisation de la consultation des médecins généralistes, depuis le 1er août 2006 (233 millions d’euros en année pleine).
Au premier semestre 2006, « les médecins libéraux ont tout à fait respecté leurs engagements d'économies portant sur les prescriptions de médicaments et d'arrêts de travail », comme l’a souligné la CNAMTS(6). Les objectifs pour 2006 sont en en effet en voie d’être atteints sur plusieurs postes.
Ainsi, le montant des dépenses d’indemnisation des arrêts maladie a baissé de façon spectaculaire de 3,4 % sur la période de janvier à juin 2006 par rapport à 2005, à un rythme supérieur à l’objectif conventionnel pour 2006 de 1 %, alors que les indemnités journalières avaient augmenté de près de 40 % sur la période 1998-2003. Outre les facteurs démographiques, le renforcement des contrôles menés par l’assurance maladie (en 2005, 750 000 contrôles d’arrêts de travail ont été réalisés, contre 450 000 en 2003) et l’évolution des comportements des professionnels de santé et des assurés sociaux ont contribué à ces bons résultats.
Les dépenses de remboursement des médicaments hypolipidémiants (anti-cholestérol) baissent également pour la première fois (- 4,4 %), après plusieurs années de très fortes augmentations (+ 15 % par an sur la période 2000-2004). Le rythme de diminution des dépenses relatives aux antibiotiques et aux psychotropes (anxiolytiques et hypnotiques) est par ailleurs conforme aux objectifs annuels (avec respectivement - 11 % et - 6 % sur la période concernée).
En ce qui concerne les dépenses prises en charge à 100 % par l’assurance maladie au titre des affections de longue durée (ALD), dont des études réalisées la CNAMTS ont montré que 10 à 15 % des médicaments prescrits ne justifiaient pas une prise en charge intégrale, la baisse est importante (- 2,3 points, l’objectif conventionnel étant de 4 points), s’agissant d’un poste traditionnellement en hausse chaque année.
Au total, sur les 791 millions d’euros d’économies prévus pour 2006, près de 475 millions d’euros ont d’ores et déjà été réalisées à la fin du mois d’août, selon le dernier bilan présenté par la CNAMTS le 10 octobre dernier.
3. Le sous-objectif soins de ville doit être revalorisé pour ne pas briser la dynamique collective engagée avec les professionnels
L’article 53 du projet de loi propose de fixer le montant du sous-objectif de dépenses des soins de ville à 66,5 milliards d’euros pour 2007, soit une augmentation limitée à 0,8 %.
Pour atteindre cet objectif, le projet de loi s’appuie sur la réalisation d’importantes économies totalisant 2,3 milliards d’euros, dont principalement 1,4 milliards d’euros dans le champ des produits de santé (cf. infra) et 710 millions au titre de la maîtrise médicalisée, à travers la mise en œuvre des engagements conventionnels (610 millions d’euros) et l’application de référentiels pour la prise en charge des transports sanitaires (100 millions). Les effets reports de mesures mises en œuvre en 2006, concernant notamment la tarification des actes de biologie et l’institution d’un ticket modérateur plafonné à 18 euros, ainsi que la lutte contre la fraude, en particulier à la condition de résidence, doivent également contribuer au respect du sous-objectif proposé pour 2007.
Toutefois, le montant de cet objectif apparaît particulièrement restrictif et sa crédibilité même fait question. S’il ne s’agit en aucun cas de monnayer la participation des professionnels de santé au bon usage des soins, il ne saurait non plus être question de décourager les efforts importants qui ont été déployés depuis 2005, et ce d’autant moins que la médecine de ville est aujourd’hui devenue d’une certaine façon le maillon fort en matière de maîtrise des dépenses.
En effet, si l’on rapporte le montant des revalorisations tarifaires et des économies intervenues au titre de la maîtrise médicalisée, le retour sur investissement s’est avéré particulièrement intéressant pour l’assurance maladie et, a contrario, il est à craindre que des actes qui seraient jugés insuffisamment valorisés ne conduisent certains professionnels à les compenser par une augmentation de leur volume, comme cela a pu être observé par le passé.
Le rapporteur partage d’autre part le souhait, exprimé non seulement par les syndicats mais aussi par le ministre de la santé, que la consultation généraliste soit revalorisée à 23 euros en 2007 (« C = CS »). Des professions paramédicales sont elles aussi dans l’attente de négociations, en particulier les infirmiers, pour lesquelles il serait juste et souhaitable que des mesures de revalorisations interviennent d’ici l’année prochaine.
Ces mesures sont effet essentielles pour donner notamment davantage de temps médical aux professionnels, en leur permettant par exemple de recruter du personnel, alors que de nombreux syndicats auditionnés par le rapporteur ont souligné la lourdeur des charges administratives qui incombent aux médecins. De surcroît, lorsqu’ils peuvent accorder plus de temps à leurs patients, des études ont montré qu’outre l’amélioration de la qualité des soins, en particulier en matière de prévention, les consultations approfondies permettent souvent de réduire le nombre de lignes de prescription.
Enfin, de nombreuses personnes auditionnées ont alerté l’attention du rapporteur sur les fragilités juridiques de la situation conventionnelle actuelle, liées aux résultats des élections aux unions régionales des médecins libéraux (URML) de mai 2006 et à la reconnaissance d’un droit d’opposition aux syndicats majoritaires par la loi du 13 août 2004. Dans ce contexte, il est à craindre que si l’ONDAM soins de ville pour l’année 2007 ne donnait pas les moyens nécessaires au bon fonctionnement conventionnel, certains non signataires de la convention pourraient, plus facilement encore, s’opposer à la conclusion de nouveaux avenants, y compris s’ils comportaient des mesures de revalorisations tarifaires.
Certes, le ministre de la santé a annoncé que les moyens consacrés aux soins de ville pour 2007 devraient permettre une augmentation de l’enveloppe des honoraires de l’ordre de 3,5 à 4 %, grâce notamment à une diminution des dépenses de produits de santé de – 2,6 %. Cette ventilation n’a toutefois pas de valeur normative, dans la mesure où le projet de loi fixe uniquement le montant global de l’enveloppe soins de ville. Par ailleurs, l’objectif fixé pour les produits de santé nécessitera des efforts très importants, alors que l’évolution prévisionnelle de ce poste en 2006 est déjà historiquement basse, avec un taux de croissance proche de 0 %. Enfin, si le comité d’alerte devait constater un risque de dépassement des dépenses l’année prochaine, il est à craindre que des mesures correctrices s’avèrent nécessaires sur l’ensemble des soins de ville.
C’est pourquoi, à l’initiative du rapporteur, de M. Pierre Louis Fagniez, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, et de M. Jean-Pierre Door, la commission a adopté un amendement visant à augmenter de 300 millions d’euros le montant du sous-objectif des soins de ville proposé par le présent projet de loi. Compte tenu du caractère également contraint des sous-objectifs consacrés aux dépenses hospitalières, de la nécessité de maîtriser le déficit de l’assurance maladie et du fait que les parlementaires ne peuvent proposer d’amendement visant à augmenter le montant de l’ONDAM proposé, mais uniquement modifier sa ventilation, il a été proposé de changer la clé de répartition des droits du tabac, afin d’en attribuer une plus grande partie à la sécurité sociale et permettre ainsi de porter à 1,2 % le taux d’évolution des dépenses de soins de ville pour 2007.
B. LES MESURES VIGOUREUSES MISES EN œUVRE POUR CONTENIR LA CROISSANCE DES PRODUITS DE SANTÉ PORTENT LEURS FRUITS
En 2005, les dépenses de médicaments se sont élevées à 16,7 milliards d’euros, soit près du tiers de l’ensemble des soins de ville. Au-delà de leur poids relatif, ces dépenses se caractérisent surtout par un taux de croissance traditionnellement dynamique, dont la maîtrise revêt en conséquence une importance stratégique pour le pilotage et le respect de l’ONDAM. Selon la Cour des comptes, ces dépenses ont en effet contribué à hauteur de 50,7 % à la croissance des soins de ville en 2005.
Alors que l’assurance maladie dépense chaque année près d’un milliard d’euros de plus pour le remboursement de nouveaux médicaments, parfois très chers (par exemple le Glivec®, pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique, dont le coût annuel s’élève à près de 30 000 euros par patient), il est essentiel de veiller à ce chaque euro dépensé le soit le plus efficacement possible. À ces impératifs légitimes de maîtrise des dépenses et de préservation de l’accès de tous aux soins et au progrès médical, s’ajoutent des considérations de santé publique, en raison notamment des risques iatrogènes liés au mauvais usage des médicaments ou encore de la nécessité de préserver l’efficacité des antibiotiques.
C’est pourquoi un vaste « plan médicament » a été mis en œuvre par le gouvernement, en sus des mesures de maîtrise médicalisée précédemment évoquées, dans l’objectif de générer 2,3 milliards d’euros d’économies sur la période 2004-2007. En dépit de certains retards dans sa mise en œuvre, ses résultats sont aujourd’hui tangibles : le projet de loi repose donc essentiellement sur le déploiement de ce plan en 2007.
Globalement, l’année 2005 a marqué un ralentissement de la croissance des dépenses de médicaments, avec une progression de 4,9 %, contre 6,1 % l’année précédente. En valeur, le niveau de la consommation demeure toutefois structurellement élevé, phénomène dont on appréhende mieux l’ampleur, en rapportant la dépense totale de médicaments à l’échelle d’un individu, comme présenté ci-après.
La consommation moyenne de médicaments en France métropolitaine en 2005
« En 2005, en moyenne, chaque habitant de la France métropolitaine a acheté en pharmacie, pour un montant de 430 €, 47 boîtes de médicaments remboursables, dont 7 boîtes de médicaments génériques au prix moyen de 5,7 € la boîte et 40 boîtes de spécialités non génériques au prix moyen de 9,8 €. Ces médicaments présentés au remboursement et ceux achetés auprès des pharmacies hospitalières ont donné lieu à un remboursement de l’assurance maladie obligatoire de 338 € par habitant. »
Source : rapport d’activité 2005 du Comité économique des produits de santé (CEPS) de juillet 2006
Cette évolution résulte principalement de la dynamique des volumes, avec un nombre de boîtes remboursées en hausse de 3,4 % pour le régime général, après une baisse de 0,1 % en 2004. Comme les années précédentes, la structure des ventes a également été déformée vers les médicaments les plus chers, souvent plus récents (cf. le tableau ci-dessous), cet « effet structure » étant toutefois moins important que les années précédentes (+ 4,1 %, contre 7 % en 2004).
Le « top ten » des dix médicaments les plus prescrits en 2005 en montant remboursé
(en millions d’euros)
Rang |
Spécialité pharmaceutique |
Âge du produit |
Montant remboursé |
Evolution 2005/2004 |
1 |
PLAVIX® (antiagrégant plaquettaire) |
6,9 ans |
357,3 M€ |
19,6 % |
2 |
TAHOR® (statine) |
7,7 ans |
307,7 M€ |
13,1 % |
3 |
SERETIDE® (antiasthmatique) |
5,0 ans |
210,9 M€ |
7,6 % |
4 |
ELISOR® (à base de statine) |
14,8 ans |
162,9 M€ |
-3,8 % |
5 |
INEXIUM® (antiulcéreux) |
3,8 ans |
128,3 M€ |
19,4 % |
6 |
VASTEN® (à base de statine) |
14,9 ans |
123,4 M€ |
- 6,2 % |
7 |
TRIATEC® (hypertenseur) |
16,4 ans |
122,6 M€ |
12,6 % |
8 |
MOPRAL® (antiulcéreux à base d’oméprazole) |
15,2 ans |
115,9 M€ |
- 44,9 % |
9 |
ZOCOR® (à base de statine) |
15,4 ans |
106,4 M€ |
- 31,7 % |
10 |
GLIVEC® (leucémie myéloïde chronique) |
2,7 ans |
101,1 M€ |
14,3 % |
Source : CNAMTS
En revanche, l’évolution des prix unitaires a été sensiblement plus marquée à la baisse que les années précédentes, traduisant l’impact des mesures tarifaires mises en œuvre en 2005 dans le cadre du plan médicament. Par ailleurs, la croissance des dépenses a été accrue par des facteurs d’ordre conjoncturel, en particulier la situation épidémique, le passage en ville de certains médicaments rétrocédés et le stockage exceptionnel de génériques constaté en fin d’année (7).
Toutes choses égales d’ailleurs, le CEPS estime ainsi à presque trois points le ralentissement réel de la croissance des ventes en 2005.
Bilan des économies réalisées en 2005 sur les dépenses de médicaments
(en millions d’euros)
Mesures du plan médicament mises en œuvre en 2005 |
Rendement constaté en 2005 |
Encadrement du prix des médicaments rétrocédés |
130 |
Développement des grands conditionnements |
- |
Baisses de tarifs et de prix négociées |
168 |
Développements des génériques dont : |
234 |
– Augmentation de la pénétration des génériques dans le répertoire |
170 |
– Baisse de prix de certains génériques |
36 |
– Mise en œuvre de deux vagues de tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR), en juin et en novembre, et baisse de quelques TFR existants |
28 |
Total |
532 |
Source : tableau réalisé d’après le rapport précité de la Cour des comptes de septembre 2006
Pour réelle qu’elle soit, cette inflexion n’en est pas moins apparue insuffisante au regard des objectifs de dépenses initialement prévus, justifiant la mise en place de mesures complémentaires au plan médicament à l’automne 2005. En effet, selon la Cour des comptes, sur les 900 millions d’euros d’économies escomptées, celles-ci n’ont finalement été que de 530 millions en 2005.
Si l’industrie pharmaceutique évoque une « décélération historique » des ventes de médicaments, à tout le moins, force est de constater qu’après des années de croissance vive, de l’ordre de 8 % par an en moyenne, les dernières prévisions pour 2006 confirment l’hypothèse de la rupture de tendance avancée en 2005. Pour la première fois en effet, l’évolution des dépenses remboursées des produits de santé pourrait être proche de 0 % cette année.
Concernant les dispositifs médicaux, la croissance des dépenses demeure vive, puisqu’elle s’élèverait à 6,7 %, mais il s’agit, là encore, d’un réel infléchissement par rapport aux années précédentes (+ 11,5 % en 2004 et + 8,6 % en 2005), qui s’expliquerait notamment par les baisses de tarifs intervenues depuis l’année dernière. S’agissant des dépenses de médicaments, celles-ci pourraient enregistrer une baisse de l’ordre de 0,8 %, imputable aux baisses de prix ciblées intervenues depuis 2005, à la deuxième vague de déremboursement, total ou partiel, des médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant (345 millions d’euros d’économies), à la pénétration accrue des génériques et à la baisse des prix intervenue sur l’ensemble du répertoire des groupes génériques (cf. infra).
Au total, si près de 1,4 milliard d’euros d’économies pourraient ainsi être réalisées sur les médicaments en 2006, celles-ci restent insuffisantes pour assurer le respect l’objectif fixé pour 2006 sur ce poste (– 3,3 %), dont il faut toutefois reconnaître le caractère particulièrement volontariste, entraînant de ce fait un dépassement de l’enveloppe soins de ville de l’ONDAM.
2. Les génériques, anatomie d’un succès : l’efficacité d’une politique globale, équilibrée et contractualisée
Alors que les génériques se sont fortement développés depuis quelques années – leur part de marché en valeur a ainsi été multiplié par quatre sur les cinq dernières années pour atteindre 2,1 milliards d’euros en 2005 – il apparaît légitime, au vu des économies ainsi générées, d’interroger les fondements de la politique mise en œuvre en faveur de leur promotion.
Celle-ci présente en effet plusieurs caractéristiques, dont les enseignements sont riches en termes de maîtrise des dépenses. En premier lieu, cette politique s’est appuyée sur les efforts conjugués et contractualisés de l’ensemble des acteurs concernés. En outre, l’action des pouvoirs publics a porté simultanément sur l’ensemble des facteurs d’évolution de la dépense (prescription, délivrance, fixation du prix, remboursement et information des assurés). Enfin, un équilibre a été recherché entre les intérêts à plus ou moins long terme de l’assurance maladie.
a) L’implication des médecins et des pharmaciens, relayée par les actions engagées par l’assurance maladie, a été décisive
Le répertoire des groupes génériques regroupe l’ensemble des spécialités pharmaceutiques de référence (médicament de marque ou princeps) et leurs génériques, que les pharmaciens peuvent substituer au princeps depuis 1999. Si le taux de délivrance des génériques s’est amélioré de façon continue depuis quelques années, leur part de marché au sein du répertoire était encore insuffisante en 2005, avec 58 % en volume contre par exemple 74 % en Allemagne.
Ÿ L’accord de janvier 2006 conclu entre l’assurance maladie et les pharmaciens a contribué à dynamiser la pénétration des génériques.
S’inscrivant dans le prolongement de la convention médicale du 12 janvier 2005, un important accord a été conclu entre l’UNCAM et les trois syndicats représentatifs des pharmaciens titulaires d’officine, le 6 janvier 2006, afin de promouvoir la délivrance des génériques. Cet accord fixe l’objectif de pénétration des médicaments génériques à 70 % du répertoire d’ici la fin de l’année, représentant une économie de 100 millions d’euros. Cet objectif, décliné au niveau local pour chaque officine, porte sur une liste de vingt molécules, dont l’augmentation des parts de marché est essentielle pour l’assurance maladie. L’accord organise également l’information des pharmaciens et le suivi de ces objectifs dans le cadre de commissions paritaires.
Dans ce cadre, l’assurance maladie s’est également engagée à poursuivre les actions ciblées d’incitation à la consommation de génériques en direction des assurés, mises en place pour la première fois au cours du second semestre 2005.
L’efficacité des nouvelles actions de communication fondées sur le marketing direct : l’exemple de la campagne menée par la CNAMTS au second semestre 2005
« Entre juillet et octobre 2005, un courrier personnalisé été diffusé à 267 000 assurés, dont la consommation de génériques était particulièrement faible. Dans ce courrier, l’assurance maladie rappelait à l’assuré que le médicament de marque auquel il avait recours habituellement existait également sous la forme de générique. Pour des raisons d’efficacité, les assurés ont été ciblés en fonction de leur niveau de consommation (consommation régulière de médicaments de marque dont le coût est élevé pour l’assurance maladie). Une proposition importante d’assurés contactés a répondu positivement à la proposition de l’assurance maladie : au 30 janvier 2006, près de 40 % ont acheté au moins une fois le médicament générique correspondant à leur traitement habituel dans les mois suivant la réception du courrier de leur caisse d’assurance maladie. D’ores et déjà, le nouveau comportement a permis d’économiser environ 2,6 millions d’euros. À terme, l’économie attendue peut être estimée à environ 15 millions d’euros. »
Source : communiqué de presse de la CNAMTS du 9 mars 2006
Ÿ
Pour remédier à l’exiguïté du répertoire des groupes génériques, une action sur la prescription a parallèlement été engagée.
La difficulté principale à laquelle se heurte le développement des génériques réside dans l’étroitesse de ce répertoire, c’est-à-dire par l’importance des prescriptions réalisées sur des molécules non généricables : les médicaments inscrits au répertoire représentent en effet seulement 25 % de l’ensemble du marché en volume, contre 75 % en Allemagne en 2005.
Plusieurs éléments peuvent expliquer cette situation, en particulier les délais plus longs d’obtention d’une autorisation de mise sur le marché pour les génériques, la nécessaire protection des droits de propriété intellectuelle attachés aux brevets des princeps, mais aussi les stratégies de contournement du répertoire (8) développées par les industries pharmaceutiques. Par ailleurs, comme le note le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport sur le médicament de juillet 2006, il semble que pour de nombreuses pathologies, les médecins pourraient, prescrire davantage de médicaments au sein du répertoire, avec une efficacité thérapeutique comparable.
L’accord tripartite conclu en mars 2006 avec les représentants de l’assurance maladie et les pharmaciens constitue donc une avancée majeure, dans la mesure où les médecins s’y sont engagés à prescrire en priorité, selon les besoins des malades, des médicaments inscrits au répertoire, par exemple les IPP ou les statines. La diffusion des logiciels d’aide à la prescription, dont la certification relève désormais de la Haute autorité de santé, doit également permettre de favoriser la substitution, à travers notamment la prescription en dénomination commune internationale (DCI).
b) Un équilibre a été recherché entre les intérêts à court et plus long terme de l’assurance maladie
Ÿ
Instrument de régulation de la dépense, le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) a finalement été utilisé avec prudence, au fil de l’eau.
Le principe du TFR consiste à fixer une base maximum de remboursement pour l’ensemble des médicaments appartenant à un groupe générique, dont le montant est identique qu’ils soient génériques ou princeps. Désormais confiée au Comité économique des produits de santé (CEPS), l’application de plusieurs vagues de TFR a ainsi permis de générer rapidement de substantielles économies, non seulement de façon directe (l’assurance maladie remboursant les médicaments sur la base du prix du générique, inférieur de près de 30 % à celui du princeps), mais aussi en raison de la baisse des prix constatés sur l’ensemble du répertoire (la plupart des princeps sous TFR ayant en effet aligné leurs prix sur celui-ci).
À moyen terme, le recours au TFR est toutefois controversé. Celui-ci peut en effet risquer de réduire le taux de substitution (9) et de garder une part de marché élevée aux laboratoires pharmaceutiques commercialisant un princeps, qui peuvent par exemple conduire une politique commerciale agressive afin d’éliminer leurs génériqueurs du marché.
Les effets contrastés de l’application de tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR)
« Quand il s’applique, le TFR rend inutiles tant l’exercice du droit de substitution que la prescription en DCI (en tant qu’instrument d’économie). Tout dépend donc des objectifs que le régulateur se fixe : s’il s’agit de faire des économies immédiates pour les payeurs (assurance maladie obligatoire et complémentaire), le TFR y parvient. S’il est de développer la concurrence au sein du marché généricable dans une optique d’économies à moyen terme, alors le recours au TFR est controversé. En effet, le TFR fige le marché, un peu comme une photographie, au moment de sa mise en œuvre. S’il est appliqué trop près de l’échéance des brevets, aucun générique ne peut se développer, supprimant l’effet de concurrence qui amène l’alignement des prix. Toutefois, dans certains contextes étrangers, le TFR semble coexister avec une forte pénétration des génériques. »
Source : extrait du rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) sur le médicament de juillet 2006
Après avoir un temps envisagé la généralisation des TFR deux ans après la commercialisation des génériques, le gouvernement a finalement décidé de poursuivre une politique de TFR « au fil de l’eau », c’est-à-dire réservée de façon privilégiée aux groupes génériques dont le taux de pénétration reste insuffisant (10), pour lesquels cette mesure constitue en quelque sorte un dernier recours. Ces règles clairement définies, la menace du TFR a été suffisamment forte pour encourager les pharmaciens à exercer leur droit de substitution. Sur les mêmes principes, de nouveaux groupes génériques pourraient être soumis à TFR d’ici la fin de l’année 2006, dans le cas où leur taux de pénétration ne serait pas suffisant.
Ÿ
Une politique active de gestion des prix et des marges a été engagée, sans fragiliser les génériqueurs, ni décourager la substitution.
Afin de mieux adapter la politique tarifaire au cycle de vie des médicaments et veiller à ce que le développement des génériques s’opère sur des prix cohérents, plusieurs mesures ont été mises en œuvre en 2006. Ainsi, une baisse générale de 15 % des médicaments inscrits au répertoire est intervenue en février dernier. Dans les groupes génériques plus anciens, non soumis à TFR, une baisse de prix complémentaire a été mise en place dans le cadre conventionnel. Enfin, pour les nouveaux génériques, l’écart minimum de prix avec le princeps a été porté à 50 %, contre 40 % auparavant (11).
Par ailleurs, l’importance des marges des pharmaciens, la rapidité de leur augmentation ainsi que la nécessité de retrouver des marges de manœuvre pour diminuer le prix public des génériques, ont conduit les pouvoirs publics à plafonner les remises commerciales sur les génériques (marges arrière) en décembre 2005, en application de loi dite « Dutreil II (12) ».
En définitive, couplé aux engagements de maîtrise médicalisée des médecins libéraux, l’ensemble de ces actions ont produit rapidement des résultats significatifs, les génériques ayant permis de réaliser plus de 750 millions d’euros d’économies en 2006.
Évolution du taux de pénétration des génériques
dans le répertoire depuis octobre 2005 en nombre de boîtes
Pour l’année 2007, les mesures d’économies prévues par le gouvernement s’inscrivent dans la continuité du plan médicament et reposent principalement sur les deux axes suivants.
Concernant les médicaments bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), dont les achats par les hôpitaux ont représenté plus de 200 millions d’euros en 2005, selon le CEPS, l’article 35 du projet de loi prévoit tout d’abord de mieux encadrer les conditions de rémunération des laboratoires pharmaceutiques, cette mesure devant permettre de générer 20 millions d’euros dès l’année prochaine.
Transposant l’une des dispositions prévues par la directive n° 2004/27/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004, l’article 36 prévoit, dans le même sens, de permettre la prise en charge de produits ne disposant pas d’une autorisation de mise sur le marché en France, mais qui l’ont obtenue dans un autre Etat membre, afin d’éviter de recourir à la procédure complexe et coûteuse des ATU nominatives.
Par ailleurs, la poursuite de la politique de promotion des génériques devrait permettre une économie de 520 millions d’euros en 2007. Des baisses de prix sont également programmées d’ici l’année prochaine, représentant 370 millions d’euros d’économies (intégrant l’impact des mesures décidées en 2006), afin notamment d’obtenir davantage de cohérence en termes de prix au sein de chaque classe pharmaco-thérapeutique. En particulier, le ministre de la santé et des solidarités a annoncé son intention de diminuer le prix des médicaments qui restent particulièrement coûteux dans une classe génériquée ou qui sont de simples « me-too », c’est-à-dire des contournements de génériques.
Prévu lors de la réforme de l’assurance maladie, le développement des grands conditionnements, c’est-à-dire des boîtes de trois mois pour les patients atteints de maladies chroniques, doit enfin permettre de réaliser près de 100 millions d’euros d’économies en 2007.
Outre la poursuite des actions de maîtrise médicalisée, qui « concerne aussi les hôpitaux, avec la mise en œuvre des accords de bonnes pratiques hospitalières », comme l’a rappelé le ministre de la santé et des solidarités lors de son audition par la commission, le projet de loi comporte plusieurs mesures visant à promouvoir davantage le bon usage des soins.
Afin de lutter contre les risques de iatrogénie dans les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD), où la consommation de médicaments est près de deux fois supérieure à celle des personnes vivant à domicile, il est tout d’abord proposé que les établissements ne disposant pas d’une pharmacie à usage intérieur, signent une convention avec les officines.
L’article 37 prévoit également de mieux encadrer les traitements susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné, en particulier la buprénorphine haut dosage, commercialisée sous la marque Subutex®, pour lesquels le nom du pharmacien devra être porté sur l’ordonnance, voire nécessiteront l’établissement d’un protocole de soins, sans pour autant compliquer l’accès aux patients respectant le bon usage des soins. Il convient en effet de rappeler que, selon la CNAMTS, le nombre de consommateurs détournant régulièrement tout ou partie du Subutex® qu’ils se font prescrire pourrait se situer entre 1 500 et 2 000.
Enfin, concernant les dispositifs médicaux, dont le taux de croissance demeure dynamique (+ 6,7 % des dépenses remboursées en 2006), les actions publicitaires en leur faveur seront mieux encadrées, grâce au dispositif prévu par l’article 38 du projet de loi qui prohibe toute référence au fait qu’ils sont, le cas échéant, remboursables par l’assurance maladie.
En 2004, selon l’étude réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES), 13 % environ de la population déclaraient en 2004 « avoir renoncé à certains soins pour des raisons financières au cours des douze dernières mois » (13), s’agissant notamment des soins bucco-dentaires ou de l’achat de lunettes, l’une des principales causes de ce renoncement étant l’absence de couverture complémentaire. En effet, selon cette étude, les Français n’en disposant pas étaient 28 % à avoir renoncé à des soins, contre 12 % pour ceux qui en bénéficient.
Depuis lors, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a permis mettre en place un dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, entré en vigueur depuis 1er janvier 2005, afin de remédier à cette situation et améliorer ainsi l’accès de tous à des soins de qualité.
Il est vrai que la montée en charge du dispositif a été plus lente qu’il n’était initialement escompté, puisque sur les deux millions de personnes bénéficiaires potentiels, seuls 226 000 avaient effectivement fait valoir ce droit auprès des complémentaires. Comme le souligne le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU), celui-ci peut cependant être considéré comme un « relatif succès », au regard des dispositifs antérieurs, qui concernaient moins de 60 000 personnes.
Évolution du nombre de bénéficiaires du dispositif d’aide à l’acquisition
d’une complémentaire santé depuis février 2005
Date |
Février 05 |
Mai 05 |
Août 05 |
Nov. 05 |
Février 06 |
Mai 06 |
Nombre de bénéficiaires |
12 805 |
62 811 |
113 731 |
177 710 |
203 000 |
226 000 |
Source : projet de programme de qualité et d’efficience annexé au projet de loi (données du Fonds CMU en date du 12 mai 2006 jusqu’à février 2006 et du 5 septembre 2006 pour mai 2006)
Cette aide a ainsi permis de réduire à 60 % le taux de reste à charge pour les souscripteurs d’un contrat d’assurance complémentaire. Afin de renforcer l’attractivité du dispositif, le montant de l’aide a par ailleurs été substantiellement revalorisé au 1er janvier 2006, en application de la précédente loi de financement.
L’évaluation du dispositif de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
« Selon l’article L. 863-5 du code de la sécurité sociale, le Fonds CMU rend compte annuellement au gouvernement de l’évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit au crédit d’impôt. Pour répondre à cette demande, le Fonds a exploité les données de treize organismes complémentaires, concernant 25 126 contrats. Ces contrats couvrent 44 991 bénéficiaires qui représentent plus de 25 % des bénéficiaires du crédit d’impôt à la fin 2005. Cette enquête, bien qu’expérimentale, est donc basée sur une proportion significative des contrats ouvrant droit au crédit d’impôt. (…)
Pour les treize organismes complémentaires et 44 991 bénéficiaires étudiés, le prix moyen s’établit à 632 euros par contrat, le montant moyen de déduction s’élève à 243 euros, le montant moyen de prime ou cotisation après crédit d’impôt s’élève à 389 euros, ce qui conduit à un taux de reste à charge par contrat de 60 %. En moyenne, 1,8 personnes sont couvertes par un contrat (…). Le taux d’effort moyen pour l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémentaire est évalué par foyer à 4,5 % de ses revenus annuels. Cela signifie que pour les personnes concernées, un demi-mois de revenu est nécessaire pour financer leur complémentaire santé. À titre de comparaison, le taux d’effort des ménages lié à l’occupation de leur résidence principale est évalué en 2002 à 10,3 %. »
Source : extrait du rapport du Fonds CMU sur l’évolution du prix (juin 2006)
Afin de conforter ce dispositif et à la demande du Président de la République (14), l’article 33 du projet de loi prévoit d’augmenter très significativement le montant du plafond de ressources ouvrant droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, en le portant à 15 % à 20 % du plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). Ainsi, près de 2,9 millions pourraient désormais bénéficié de ce dispositif. Concrètement, cette mesure signifie que pour une personne seule, le montant maximum de ressources maximum ouvrant à droit à cette aide sera porté de à 705 euros, contre 675 euros actuellement.
Dans le prolongement des recommandations de la Cour des comptes, le rapporteur souhaite cependant souligner la nécessité de mieux faire connaître ce dispositif et de renforcer sa lisibilité, en explorant par exemple la piste, évoquée par le directeur du fonds CMU, M. Jean-François Chadelat, lors de son audition, consistant à confier aux caisses d’allocations familiales (CAF) le soin de lancer des actions ciblées d’informations auprès des personnes satisfaisant aux conditions de ressources.
Dans le cadre du plan national pour 2005-2008, le projet de loi vise à améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies rares et graves. En effet, comme l’ont souligné la Haute autorité de santé (15) et le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, il existe actuellement des produits, essentiels à la survie de certains patients, qui ne sont cependant pas inscrits au remboursement et peuvent de ce fait obérer significativement le pouvoir d’achat des familles concernées.
C’est en particulier le cas des écrans solaires pour les enfants atteints de la maladie de la lune (xeroderma pigmentosum), qui doivent se prémunir contre le soleil avec des combinaisons spéciales et des crèmes solaires, mais aussi, par exemple, des produits multivitaminés dans le cadre de la mucoviscidose (seuls les produits monovitaminés sont actuellement remboursés) ou encore des produits d’hygiène nasale.
L’article 35 du projet de loi propose donc, à titre dérogatoire et pour des cas limités, de permettre la prise en charge de certains produits pour les patients atteints de maladie ou souffrant d’une affection de longue durée (ALD) nécessitant un traitement long et des thérapeutiques particulièrement coûteuses. En outre, des mesures sont prévues afin d’inciter les laboratoires à lancer les essais cliniques nécessaires pour obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) et solliciter l’inscription de leurs produits au remboursement.
a) Une consultation gratuite de prévention pour les personnes âgées de plus de soixante-dix ans sera mise en place dès juillet 2007
Alors que l’espérance de vie dépasse désormais quatre-vingt ans, on estime que la perte d’autonomie concerne entre 6 à 7 % des personnes de plus de soixante ans. La dépendance n’est pourtant pas une fatalité, mais il faut pour cela que les polypathologies liées au vieillissement puissent être dépistées précocement afin d’être mieux prises en charge et faciliter ainsi la compensation des handicaps et le maintien à domicile des personnes âgées dans les meilleurs conditions.
Dans cet objectif le Plan « Solidarité grand âge », présenté par le Premier ministre en juin dernier, prévoit de créer une consultation gratuite de prévention pour toutes les personnes âgées de plus de soixante-dix ans, qui fait l’objet de l’article 47 du projet de loi.
Réalisée selon un protocole standardisé par le médecin généraliste formé à cet effet, elle doit permettre de renforcer la détection précoce des facteurs médicaux ou sociaux conduisant à la dépendance (troubles de la mémoire, de l’équilibre, isolement, dépression) et créer les conditions favorables à une longévité active et en bonne santé. Cette mesure devrait entrer en vigueur à partir de juillet 2007.
b) Un établissement public sera créé pour sécuriser et renforcer le dispositif de prévention des risques sanitaires exceptionnels
Afin de garantir la stabilité, la sécurité juridique et la pérennité des ressources du fonds de concours, destiné à financer la constitution de stocks de précaution en cas de menace sanitaire grave, l’article 51 du projet de loi de créer un nouvel établissement public, s’y substituant : le Fonds de prévention des risques sanitaires exceptionnels.
S’agissant plus particulièrement de l’épizootie de grippe aviaire, si personne ne peut affirmer avec certitude que le virus deviendra transmissible d’homme à homme, il est en effet essentiel, au nom du principe constitutionnel de précaution invoqué par le Président de la république, de mettre en place tous les moyens nécessaires pour pouvoir faire face rapidement à une telle crise sanitaire.
Le fonds de prévention permettra ainsi de couvrir les frais d’achat de masques, de médicaments et de matériels de vaccination et de renouveler des stocks d’antibiotiques. Ainsi les stocks de masques de protection individuelle de type FFP2 actuellement au nombre de 222 millions vont être augmentés pour atteindre 287 millions à la fin de l’année 2006. La France s’est par ailleurs constitué un stock de 13,8 millions de traitements Tamiflu® à la fin de l’année 2005, qui sera porté à 33 millions entre octobre 2006 et octobre 2007. Enfin, l’objectif à terme étant de couvrir la totalité de la population en vaccins, 40 millions de vaccins pandémiques contre le virus H5N1 réassorti ont déjà été réservés et un contrat a été conclu pour la fourniture de deux millions de vaccins pré-pandémiques contre le virus actuel.
S’inscrivant dans la continuité des différentes mesures intervenues dans ce sens depuis quelques années, le projet de loi comporte plusieurs dispositions visant à améliorer les conditions d’exercice des professionnels de santé.
Ainsi, dans le double objectif de renforcer la médicalisation des hôpitaux locaux et de conforter l’attractivité des zones rurales qu’ils desservent, l’article 40 prévoit tout d’abord de donner la possibilité aux conseils d’administration des hôpitaux locaux de recourir, pour chacune des activités de l’établissement à l’exercice médical libéral et à l’exercice « salarié » sous statut hospitalier. Afin que l’hôpital local puisse être ouvert en priorité aux médecins généralistes, cette ouverture ne pourrait être envisagée qu’après avis de la commission médicale d’établissement, au regard de l’activité de l’établissement.
En outre, l’article 34 du projet de loi vise à permettre aux infirmiers de prescrire certains dispositifs médicaux, dont la liste sera fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La réflexion doit toutefois être poursuivie à cet égard car si l’adoption de la proposition de loi de Mme Maryvonne Briot et de M. Richard Maillé portant création d’un ordre national des infirmiers par l’Assemblée nationale, puis le Sénat, le 5 octobre dernier, constitue un premier pas important, elle ne saurait pour autant épuiser la question des attentes légitimes de reconnaissance de cette profession.
Enfin, le rapporteur souhaite souligner l’importance qu’une solution pérenne et équitable soit apportée au problème de la flambée des primes d’assurances médicales, en concertation avec les professionnels de santé et les organismes de protection sociale complémentaire.
En effet, comme l’a fort justement souligné le Président de la république, lors du conseil des ministres du 1er août 2006, « cette question de l'assurance des professionnels de santé est un enjeu essentiel pour la sécurité des patients, bien sûr, mais aussi pour l'avenir de notre système de santé. Nous ne pouvons pas accepter que de jeunes médecins se détournent de certaines spécialités indispensables comme la chirurgie ou l'obstétrique. Ni que des médecins en activité aient du mal à exercer dans de bonnes conditions parce que leurs primes d'assurance sont trop élevées ».
La publication du décret sur l’accréditation le 23 juillet dernier, en application de la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, a certes permis d’apporter une première réponse aux préoccupations des médecins quant à l’augmentation des primes d’assurance. La réflexion doit cependant être poursuivie sur cette question, par exemple en explorant la piste d’un écrêtement des indemnisations.
S’agissant par ailleurs de la création d’un secteur optionnel, il conviendra, conformément aux orientations adoptées par le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) de veiller à son articulation « avec l’existence du secteur I et du secteur II afin de garantir un haut niveau d’accès à des tarifs opposables » et d’éviter que sa mise en place « ne se traduise par une augmentation du reste à charge des assurés sociaux ».
III.- DES EFFORTS IMPORTANTS SONT DÉPLOYÉS POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Alors que près de dix millions de personnes effectuent chaque année un séjour dans un établissement hospitalier, soit 15 % de la population, les dépenses d’assurance maladie consacrées au secteur hospitalier ont représenté plus de 60 milliards d’euros en 2005, soit 43 % de l’ONDAM.
Depuis le lancement du plan « Hôpital 2007 », le monde hospitalier est engagé dans un mouvement de réforme de grande ampleur, qu’il s’agisse de la gouvernance, de la tarification à l’activité, de la modernisation de la gestion ou encore des nouvelles règles de planification.
Il s’agit là d’un défi considérable, qui nécessite incontestablement un certain temps d’adaptation pour l’ensemble des acteurs concernés et si, d’une certaine façon, beaucoup a été semé au cours de ces dernières années, l’heure est à présent venue de commencer à en récolter les résultats.
La tarification à l’activité (T2A), prévu par le plan « Hôpital 2007 », est mise en œuvre depuis 2005.
1. En 2006 : augmentation de la part tarifaire, extension à l’hospitalisation à domicile, régulation infra-annuelle des tarifs et généralisation des contrôles
En 2006, la montée en charge de la T2A qui repose sur une meilleure prise en compte de l’activité médicale et du service rendu par les établissements de santé s’est poursuivie.
La fraction tarifée pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que pour les consultations et actes externes réalisés dans les établissements anciennement financés par dotation globale (établissements publics et établissements participant au service public hospitalier – PSPH) a été portée de 15 % à 35 %.
Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2006, les prestations réalisées en hospitalisation à domicile (HAD) sont facturées dans leur intégralité sur la base de tarifs nationaux. Cela doit favoriser le développement de cette activité.
Afin de tenir compte des expériences conduites à l’étranger, où l’on a observé une progression plus rapide de l’activité apparente par rapport à l’activité réelle du fait d’une amélioration quantitative (exhaustivité) et qualitative (optimisation) du codage des prestations durant les trois premières années de mise en œuvre de modes de tarification à l’activité mais aussi des données d’activités pour 2005, les tarifs applicables aux établissements de santé publics et privés ont été abaissés en moyenne de 1 %, à compter du 1er mars 2006.
En outre, pour la première fois, les outils de la régulation tarifaire infra-annuelle ont été utilisés. Compte tenu du risque de dépassement de l’ONDAM et du dynamisme de la progression de l’activité, au moins apparente, des établissements de santé privés, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités a, après avoir réuni, pour la première fois, une conférence tarifaire au mois de juillet, décidé au début du mois de septembre une baisse des tarifs des établissements de santé privés à hauteur de 60 millions d’euros sur les trois derniers mois de l’année, ce qui représente une baisse moyenne des tarifs de 2,60 % (arrêté du 27 septembre 2006), et des mesures de gel de 115 millions d’euros de dotations hospitalières et de 30 millions d’euros de dotation nationale de financement des réseaux de santé.
Il était envisagé de réunir une nouvelle conférence tarifaire à la rentrée. La date n’en est pas encore fixée.
La convergence intrasectorielle s’est poursuivie avec la possibilité donnée aux directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation (ARH) d’accélérer le rythme de réalisation de celle-ci en prenant en compte la situation des établissements surdotés ou sous-dotés de leur région. En revanche, aucune mesure financière d’effet directe n’a été prise concernant la convergence intrasectorielle. Les travaux concernant l’élaboration d’une échelle nationale de coûts commune aux établissements publics et privés se poursuivent. La méthodologie devrait être arrêtée d’ici la fin de l’année et le recueil des données réalisés en 2007.
Par ailleurs, une enveloppe d’aide à la contractualisation de 174 millions d’euros a été prévue pour permettre aux ARH de soutenir les établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes, notamment à la T2A, et de retour à l’équilibre.
En 2005, ont été organisés les premiers contrôles des codages « à blanc » avec une finalité pédagogique. Le contrôle réel des codages a commencé dans toutes les régions au mois de février 2006. Les contrôles doivent notamment permettre de détecter des comportements de maximisation des ressources, voire des comportements frauduleux. Il s'agit de s'assurer que les codages qui génèrent le paiement des tarifs ou, pour le secteur public, de la fraction des tarifs (35 % en 2006) correspondent bien à des activités réelles.
Le contrôle est organisé au niveau régional par la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation (COMEX), avec l’aide de l’unité technique de coordination régionale (UCR) à laquelle participe l’assurance maladie. Chaque année est établi un programme de contrôle au sein des établissements, par ciblage, à partir des premières observations issues d’un logiciel de recherche des anomalies de codages (DATIM : dépistage des atypies de l’information médicale), des données du système d’informations inter-régimes de l’assurance maladie (SNIRAM) et des relevés de séjours transmis aux ARH par les établissements.
Les contrôles sont effectués par les médecins de santé publique et les médecins conseils de l'assurance maladie (environ 300) et c'est la commission exécutive de l’ARH qui, sur proposition de l'unité de coordination régionale, décide des sanctions.
En cas de manquement aux règles de facturation, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée, les établissements sont passibles de sanctions financières dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou de 50 % si le contrôle a porté sur une activité donnée.
Pour 2006, le contrôle a été centré sur les facturations de prestations délivrées sans autorisation et les facturations d'actes frontières (actes externes, hospitalisation partielle, séjours de courte durée) dans les 1 400 établissements ayant une activité de MCO.
La CNAMTS a fait connaître, au mois de juin 2006, les premiers résultats des contrôles effectués depuis le mois de février de la même année à partir du logiciel de détection des anomalies de facturation et du SNIRAM. Il est estimé que, sur 1 400 établissements concernés par la T2A, 1 100 sont exempts d'anomalie de facturation, tandis que 300 en ont commis (des hôpitaux dans la moitié des cas et des cliniques dans l'autre). Certains établissements auraient par exemple facturé des hospitalisations partielles pour des interventions n'en nécessitant pas. Les indus représenteraient 50 millions d'euros (25 millions d'euros pour les cliniques et 25 millions pour les hôpitaux). Ces premiers résultats provisoires doivent être analysés avec prudence. Ils laissent apparaître que les anomalies dans la facturation sont proportionnellement plus importantes dans les cliniques (25 millions d'euros sur six milliards de financement T2A, soit environ 0,4 %) que dans le secteur public. Encore faut-il observer que cette surreprésentation des cliniques semble résulter d'une différence dans les conditions de transmission des données entre les deux secteurs (différence dans l'exhaustivité et les délais).
Ces données doivent maintenant être vérifiées par des contrôles dans les établissements. Une soixantaine d'établissements ont fait l'objet d'un contrôle sur site au mois de juin ; 300 établissements devraient être contrôlés au deuxième semestre 2006. Les résultats des contrôles sont centralisés par la CMAMTS tous les mois.
La circulaire du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalière de moins d’une journée devrait permettre de lever certaines ambiguïtés et d’harmoniser les pratiques de facturation de GHS au titre de ces activités.
On peut enfin signaler qu’une réflexion est actuellement engagée, sous l’égide du Conseil de l’hospitalisation, sur la manière de procéder à un recadrage des missions d’intérêt général et les aides à la contractualisation (MIGAC), selon trois axes :
– la redéfinition de la notion de mission d’intérêt général ;
– la constitution, pour chaque mission d’intérêt général, d’un guide méthodologique à destination des ARH ;
– l’amélioration de la valorisation par les ARH grâce à la standardisation des coûts.
Les résultats de ces travaux sont attendus courant 2006.
L’année 2007 sera donc la troisième année d’application du nouveau mode de financement des établissements de santé.
L’article 39 du projet de loi prévoit quelques aménagements au modèle :
– Il étend le champ d’application de la tarification à l’activité aux activités de MCO des hôpitaux militaires qui relèvent du service de santé des armées.
– Il supprime progressivement, au maximum en trois ans, le coefficient de haute technicité dont bénéficient les établissements de santé privés titulaires, au moment de l’entrée en vigueur de la T2A, de lits de chirurgie à soins particulièrement coûteux en chirurgie, les sommes afférentes (200 millions d’euros en 2005) devant être redéployées dans les tarifs de GHS et les suppléments de tous les établissements de santé exerçant les activités concernées. Cela permettra d’accroître un peu la portée des tarifs dans les cliniques. Cette orientation ainsi que la suppression du coefficient de haute technicité étaient préconisées par le récent rapport de la MECSS sur la T2A.
– Il supprime l’agrément ministériel et l’opposabilité à l’autorité de tarification des conventions collectives de travail applicables aux salariés des établissements de santé privés à but non lucratif. Cette disposition vise à établir l’égalité de traitement entre tous les établissements et à donner davantage de responsabilité aux gestionnaires dans la conduite de leurs politiques salariales et sociales.
– Il ramène la date d’entrée en vigueur des forfaits annuels qui rémunèrent les activités de prélèvements, de transplantations et d’urgence du 1er mars au 1er janvier de l’année, les différentes dotations et forfaits entrant désormais en vigueur le 1er janvier.
– Enfin, il prend acte du retard dans la mise en place de la facturation directe aux caisses d’assurance maladie et proroge, en conséquence, pour au maximum deux années, le régime transitoire de facturation par l’intermédiaire des ARH et les règles de calcul du ticket modérateur.
D’autres mesures qui ne sont pas prévues par le projet de loi devraient être mise en œuvre en 2007.
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a annoncé, lors de son audition par la commission, que le taux de la fraction tarifée devrait être fixé à 50 % en 2007 pour les activités de MCO des établissements anciennement financés par dotation globale.
En outre, à compter du 1er janvier 2007, les actes de chirurgie ambulatoire seront intégralement facturés en tarifs nationaux. Il reste encore à préciser, d’ici à la fin de l’année 2006, les actes entrant dans le champ de la T2A.
Par ailleurs, de premières expérimentations de tarification à l’activité des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) seront conduites.
Les travaux préparatoires concernant la valorisation des activités en psychiatrie (VAP) seront poursuivis, avec comme perspective des expérimentations en 2008.
B. L’ONDAM POUR 2007 DOIT PERMETTRE DE CONCILIER LA NÉCESSAIRE RÉGULATION DES DÉPENSES ET LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
À titre liminaire, il convient de rappeler que les dépenses hospitalières font l’objet de deux sous-objectifs au sein de l’ONDAM.
L’objectif relatif aux établissements de santé tarifés à l’activité comprend tout d’abord les dépenses relatives aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (à l’exception des hôpitaux locaux), ainsi que la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).
Le deuxième objectif concernant les « autres dépenses relatives aux établissements de santé » est constitué par :
– l’objectif des dépenses d’assurance maladie afférentes aux activités de soins de suite de réadaptation et de psychiatrie (secteur public), des unités de soins de longue durée (USLD), qui ont été réintégrées en 2006 au sein des dépenses des établissements de santé, des hôpitaux locaux et de quelques établissements spécifiques (service de santé des armées ; Institut nationale des Invalides ; établissements de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon ; établissements dispensant des soins aux détenus) ;
– du reliquat de l’objectif quantifié national (OQN) afférent aux activités de soins de suite et réadaptation (SSR) et de psychiatrie (cliniques privées) ;
– du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) ; d’autres dépenses du secteur public et privé (USLD privées par exemple).
En 2005, les versements aux établissements de santé ont progressé de + 4,4 %, correspondant à un dépassement par rapport à l’objectif de plus de 790 millions d’euros, dont 350 millions d’euros pour les hôpitaux publics et 440 millions d’euros pour les cliniques privées, selon la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Selon la Cour des comptes (16), les causes de ce dépassement tiennent à la fois à la construction même de l’ONDAM hospitalier, qui a été très étalée dans le temps en raison des difficultés soulevées par la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A), mais aussi aux décisions prises en cours de campagne, concernant notamment la hausse des crédits affectés au plan urgences ou encore l’augmentation non prévue du point de la fonction publique hospitalière en 2005.
Pour l’année 2006, les établissements de santé présentent un risque de dépassement estimé à 120 millions d’euros environ par rapport aux objectifs initiaux, après prise en compte des mesures correctrices annoncées par le ministre de la santé le 5 septembre dernier. Suite à la recommandation du Conseil de l’hospitalisation en juillet, il a en effet été décidé que 115 millions d’euros concernant les dotations hospitalières conservées en réserve de précautions ne seraient pas délégués et que le montant définitif des délégations ne serait arrêté qu’au vu des résultats complets du premier semestre 2006.
Par ailleurs, le dépassement prévisionnel pourrait atteindre 300 millions d’euros pour la part des dépenses financées à l’activité. En particulier, les dépenses des cliniques privées connaîtraient le même dynamisme que l’année passée avec une progression de l’ordre de 5,6 % en dates de soins sur les six premiers mois, selon la Commission des comptes de la sécurité sociale. En définitive, les mesures engagées en septembre dernier, comportant notamment une baisse des tarifs des établissements de santé privés à hauteur de 60 millions d’euros sur les trois derniers mois de l’année 2006, devraient permettre de ramener ce dépassement à 240 millions d’euros.
Toutefois, s’il est vrai que l’ONDAM hospitalier ne justifie plus désormais les critiques, de façon schématique, faisaient de lui un chèque en blanc à cette « boîte noire » qu’évoquait M. Bertrand Fragonard (17), le rapporteur souligne cependant la nécessité d’améliorer la transparence et la fiabilité des informations comptables et statistiques permettant un suivi rigoureux des dépenses d’assurance maladie du secteur hospitalier.
La Cour des comptes a en effet justement souligné que cette insuffisance de fiabilité a des répercussions tant sur les prévisions que sur le constat des réalisations, ce qui « prive l’ONDAM d’une grande partie de sa fonction de régulation ».
2. Près de deux milliards d’euros supplémentaires sont consacrés aux établissements de santé en 2007
Depuis 2002, les dépenses consacrées au secteur hospitalier public et privé ont fortement augmenté. Ces dépenses supplémentaires représentent un effort financier de plus de 11 milliards d’euros sur cinq ans (2002-2007) pour les établissements de santé.
Le projet de loi vise à poursuivre cette dynamique, en proposant d’augmenter cette enveloppe de plus de 2 milliards d’euros, pour atteindre 65 milliards d’euros en 2007, ce qui représente une augmentation de 3,5 %, soit un taux sensiblement supérieur à la croissance moyenne des dépenses de santé.
Évolution des dépenses hospitalières relevant du champ de l’objectif national
de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 1997
Source : graphique réalisé d’après le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006
Selon le ministère de la santé, près de 850 millions d’euros supplémentaires seront consacrés en 2007 à l’amélioration de la rémunération et des conditions de travail du personnel des établissements de santé. Par ailleurs, plus de 400 millions d’euros supplémentaires seront consacrés à des créations d’emplois, essentiellement de personnel soignant recruté pour faire face aux besoins de santé publique, qui ont fait l’objet de programmes gouvernementaux particulièrement ambitieux dans le domaine des urgences, de la périnatalité, du cancer, de la santé mentale ou encore de l’addictologie.
Parallèlement, pour contenir la progression de l’ONDAM à 2,5 % en 2007, le projet de loi prévoit la réalisation de plus de 450 millions d’euros d’économies dans le domaine des établissements de santé.
Elles reposent d’une part sur une revalorisation du forfait journalier de 15 à 16 euros, décidée en 2004, (100 millions d'euros) et sur les effets reports de l’institution d’un ticket modérateur plafonné à 18 euros pour l’ensemble des actes et séjours précédemment exonérés pour les actes d’une valeur supérieure à 91 euros, introduite par la précédente loi de financement de la sécurité sociale. Enfin, la poursuite des efforts d’amélioration de la gestion interne doit permettre de générer près de 275 millions d’euros.
La réforme hospitalière vise à donner plus de facilités aux professionnels pour la réalisation de leurs projets, en simplifiant la gestion et en desserrant notamment le carcan des règles d'achats publics pour accélérer les investissements, et à renforcer les capacités d’innovation et d’adaptation des établissements, mais aussi leur fournir les moyens de leur développement.
Les investissements générés par le plan « Hôpital 2007 », qui prévoyait 10,2 milliards d’euros d’investissements supplémentaires et 6 milliards d’euros d’aides en capital et frais de fonctionnement, se déploient aujourd’hui à un rythme proche des prévisions. En effet, pour les trois premières années de sa mise en oeuvre, l’objectif régional pluriannuel d'investissement (ORPI) réalisé est de 3,9 milliards d’euros soit près de 40 % du plan, comme l’indique le tableau présenté ci-après.
Évolution depuis 2003 de l’exécution du plan « Hôpital 2007 »
(en milliers d’euros)
2003 |
2004 |
2005* |
2006 |
2007 |
Total | |
ORPI* prévisionnel |
919 350 |
1 794 733 |
2 582 277 |
2 572 970 |
2 292 021 |
10 161 351 |
ORPI* réalisé |
810 851 |
1 455 869 |
1 695 000 |
3 961 720 | ||
Taux de réalisation |
88 % |
81 % |
66 % |
39 % |
* Objectif régional pluriannuel d’investissement (ORPI)
Source : site Internet de la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MNAIH)
Ces données financières et l'état d'avancement technique des opérations permettent de confirmer qu'à la fin 2007, l'essentiel des projets sera engagé de manière définitive, le nombre d'opérations abandonnées ou encore en phase d'étude restant encore limité.
À cet égard, les moyens importants consacrés aux établissements de santé, publics comme privés, doivent avoir pour corollaire une meilleure valorisation de leur patrimoine. C’est pourquoi le projet de loi prévoit qu’une partie des produits de cession, à hauteur de 115 millions d’euros, sera reversée à l’assurance maladie en vue de contribuer au financement des investissements hospitaliers.
Dans le même sens, l’article 50 du projet de loi prévoit également de permettre au FMESPP de verser des avances récupérables aux établissements de santé dans le cadre d’opérations de modernisation, de restructuration ou de réorganisation de l’offre de soins. Le financement d’activités nouvelles et de certaines opérations d’investissement requière en effet dans certains cas, non pas des subventions, mais uniquement des avances sur les recettes qu’induiront le démarrage de l’activité ou la mise en service d’un équipement. Or l’Etat ne dispose pas actuellement d’instrument financier permettant de faire ces avances aux établissements de santé.
4. Le régime d’autorisation d’exercice sera adapté pour certains praticiens hospitaliers à diplôme hors Union européenne (PADHUE)
Le projet de loi propose d’adapter la procédure d’autorisation d’exercice des professions médicales à diplôme hors Union européenne afin de faire évoluer la situation des praticiens qui exercent depuis de nombreuses années dans les établissements de santé français.
Certains d’entre eux exercent en effet sous le statut de praticien associé, alors même que dans les faits, ils exercent des fonctions analogues aux praticiens hospitaliers, de manière tout à fait autonome. Ce problème se pose tout particulièrement pour les médecins recrutés en qualité de « faisant fonctions d’interne ». Or, comme l’a souligné la Haute autorité de lutte contre les discriminations (HALDE), dans sa délibération du 27 février 2006, c’est bien « dans l’exploitation qui est faite de leur absence de statut alors même que leurs responsabilités concrètes sont identiques, que la discrimination à leur égard trouve sa source ».
Les infractions à l’autorisation d’exercice s’agissant des médecins
titulaires d’un diplôme hors Union Européenne
« Les irrégularités concernent plus particulièrement les conditions d’emploi des médecins recrutés en qualité de « faisant fonctions d’interne ». En principe ces médecins ont une attestation de formation spécialisée (AFS) ou une attestation de formation spécialisée approfondie (AFSA), délivrée pour une courte durée (de six mois à un an). Ils ont vocation à occuper des postes d’interne agréés par la faculté et non pourvus par des internes des facultés de médecine. Or, dans les établissements confrontés à des pénuries, les « faisant fonctions d’interne » occupent des postes d’assistant, voire de praticien, tout en ayant la rémunération correspondant à leur statut, soit un montant mensuel net de 1 365 € auquel s’ajoutent les indemnités de permanence des soins (113 € par garde effectuée). Leur attestation de formation est renouvelée année après année, moyennant des pratiques de faux redoublements ou d’inscriptions successives dans différentes disciplines. Le nombre de « faisant fonctions d’interne » a très fortement augmenté au cours des dix dernières années, passant de 765 en 1994 à 4 009 en 2004, soit une hausse de 424 %, selon les données du ministère de l’éducation nationale. Une autre source, celle de « l’administration universitaire francophone et européenne en médecine et odontologie » (AUFEMO), indique des effectifs plus nombreux avec 4 418 médecins étrangers inscrits en AFS et AFSA pour l’année universitaire 2004-2005.
Une première vue d’ensemble du phénomène de l’emploi dans les hôpitaux de titulaires d’un diplôme de médecine obtenu hors de l’Union européenne et disposant d’une autorisation restreinte d’exercice a été donnée à l’automne 2005 par les résultats d’une enquête diligentée par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) dans les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH). 25 des 26 Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) ont élaboré une synthèse régionale sur la base des réponses reçues. Le questionnaire de l’enquête a été rempli par 76 % des établissements interrogés. (…) Les résultats sont à manier avec précaution en raison de certains biais de l’enquête (…). Sous ces réserves, les médecins titulaires d’un diplôme obtenu hors Union européenne avec un autorisation restreinte d’exercice et déclarés par les établissements ayant répondu à l’enquête étaient au nombre de 6 750 au début de l’année 2005 (…). La répartition par statut montre que 48 % des médecins avaient le statut de « faisant fonctions d’interne » préparant une AFS/AFSA, 28 % celui de praticien attaché associé et 15 % celui d’assistant associé. 91 % étaient ainsi employés sous un statut prévu par la loi. Les 9 % restant, classé en « autres » (soit 614 médecins), exercent irrégulièrement et/ou sur des postes non agréés ; cette catégorie « autres » est particulièrement importante en Nord-Pas-de-Calais (24 % ) et dans le Limousin (19 % ). »
Source : rapport de la Cour des comptes sur les personnels des établissements publics de santé (mai 2006)
L’article 41 du projet de loi vise à remédier à cette situation, en prévoyant la mise en place d’une procédure dérogatoire d’autorisation, qui prendra la forme d’un examen, et non pas d’un concours, dès lors que les praticiens remplissent certaines conditions relatives à la durée d’exercice et à la date de recrutement dans un établissement de santé. Les modalités pratiques de cet examen permettront par ailleurs de mieux prendre en compte leur expérience professionnelle, afin de répondre aux attentes légitimes des praticiens titulaires d’un diplôme obtenu hors Union européenne, tout en garantissant le respect des exigences de qualité requises pour l’exercice de la médecine.
IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES
ET MÉDICO-SOCIALES
La redéfinition par loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, modifiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a modifié le cadre de gestion des dépenses de prestations sociales et médico-sociales. Doivent désormais être distinguées, d’une part, les dépenses des établissements et services pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées qui relèvent du champ de compétence de la CNSA et, d’autre part, les dépenses des autres établissements médico-sociaux, à savoir les centres de cure ambulatoire en alcoologie, les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, les appartements de coordination thérapeutique, les centres de centres d'accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les lits halte soins santé. Ces deux catégories de dépenses relèvent de deux objectifs de dépenses distincts.
L’année 2006 est la première année de plein exercice des attributions définitives de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Depuis le 1er janvier 2006 la CNSA est cependant sortie du périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, jusqu’en 2005, la CNSA était considérée comme un organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ; elle est désormais un simple organisme affectataire des crédits de l’ONDAM médico-social destinés aux établissements accueillant des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées et un répartiteur entre les départements des fonds recueillis par l’Etat au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), de la prestation de compensation et des maisons des personnes handicapées. Ses crédits et son activité sont simplement retracés dans un rapport annexe du projet de loi.
Le montant des dépenses autorisées des établissements et services médico-sociaux relevant du champ de compétence de la CNSA et financées par l’assurance maladie est arrêté chaque année, par arrêté ministériel, sur la base d’un objectif de dépenses. Cet objectif est fixé en fonction, d’une part, de la contribution des régimes d’assurance maladie déterminée par les sous-objectifs de l’ONDAM voté en loi de financement de la sécurité sociale et, d’autre part, d’une partie des recettes prévisionnelles de la contribution sociale pour l’autonomie affectée au financement de ces établissements et services médico-sociaux. Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales limitatives, fixées par la CNSA à partir de l’objectif de dépenses, et dotations départementales limitatives arrêtées sur proposition des préfets par la CNSA. Sur cette base, le préfet de département, qui fixe le niveau de tarif pour l’assurance maladie, arrête les budgets des établissements et services et fixe leurs tarifs (prix de journée, dotation globale ou forfaits journaliers). La CNSA a procédé à la première répartition en dotations limitatives le 15 février 2006.
Par ailleurs, l’année 2006 est la première année de mise en œuvre de la réforme du lien entre autorisation et financement introduite par l’article 5 de l’ordonnance de simplification n° 2005-1477 du 1er décembre 2005. Ce nouveau dispositif vise à permettre l’autorisation de créations de places par anticipation, comme le demandaient de très nombreux établissements et services dont l’extension ou la création était bloquée par la rigueur de la règle de l’annualité budgétaire qui empêchait de faire avancer des dossiers en raison de l’absence de dotation budgétaire. Ainsi, en application de l’article L. 314-3-4 du code de l’action sociale et des familles, le montant indicatif des crédits de fonctionnement prévisionnels des établissements médico-sociaux relevant du champ de compétence de la CNSA ou de certaines catégories d’entre eux peut être fixé par arrêté, conformément aux objectifs figurant pour les quatre années à venir dans le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale. Le montant de cette enveloppe a été fixé à respectivement 34 millions d’euros au titre des établissements et services accueillant des personnes âgées dépendantes et 92 millions d’euros au titre des établissements et services accueillant des personnes handicapées. Elle correspond à l’anticipation de la tranche 2007 des plans nationaux de création de places d’établissements.
Définition des charges de la CNSA et affectation de ses ressources
Charges financées par la section |
Ressources affectées à la section ou sous-section | |
Section I |
Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux à tarification fixée par l’Etat soumis à l’objectif de dépenses arrêté par la CNSA au travers de dotations départementales limitatives en application du III de l’article 314-3 du code de l’action sociale et des familles |
|
Sous-section I-1 |
Financement des établissements accueillant principalement des personnes handicapées |
Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité) |
(*) |
Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) (*) | |
Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement | ||
Sous-section I-2 |
Financement des établissements accueillant principalement des personnes âgées dépendantes |
40 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité) |
40 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) | ||
Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement | ||
Financement des groupes d’entraide mutuelle (art.51, LFSS 2006) |
Contribution d’un fonds de concours de l’Etat (art.51, LFSS 2006) | |
Section II |
Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir une partie du coût de l’APA |
20 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité) |
20 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) | ||
Une participation des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse | ||
Une fraction de 0,1 point du produit de la contribution sociale généralisée (CSG) diminuée du montant affecté à la 4e section | ||
Section III |
Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir tout ou partie du coût de la prestation de compensation instituée au bénéfice des personnes handicapées par l’article 12 de la loi du 11 février 2005. Subvention due à la CNAF pour le financement de la majoration spécifique de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (art.51, LFSS 2006). |
Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité) |
Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) | ||
Section IV |
Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service en faveur des personnes âgées (dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers, dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services) |
5 à 12 % de la fraction de 0,1 point du produit de la CSG, fixée par arrêté ministériel |
Section V |
Financement des autres dépenses de la caisse. Financement d’opérations d’investissement et d’équipement pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services dont les dépenses relèvent de l’objectif géré par la CNSA (art.51, LFSS 2006) |
Crédits non dépensés fin 2005 de 500 millions d’euros, répartis en 350 millions pour les établissements et services pour personnes âgées et 150 millions pour ceux destinés aux personnes handicapées (art.51, LFSS 2006) |
Sous-section V-1 |
Dépenses de la caisse en faveur des personnes âgées dépendantes (dépenses d’animation et de prévention dans les domaines de la CNSA en faveur des personnes âgées) |
Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 2e sous-section de la 1re section |
Sous-section V-2 |
Dépenses de la caisse en faveur des personnes handicapées (concours versés aux départements pour l’installation ou le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées) |
Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 1re sous-section de la 1re section |
Section VI |
Frais de gestion |
Prélèvement sur les contributions affectées à la CNSA et les participations des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie |
(*) L’article 46 du projet de loi étend aux personnes handicapées le champ d’intervention de la section IV et redistribue entre les sections I et IV la fraction des ressources de la section I tirées de la journée de solidarité et affectée aux établissements et services d’accueil des personnes handicapées pour financer les nouvelles charges de la section IV.
Le montant des dépenses et l’affectation des ressources pour couvrir ces charges ont été le suivant en 2005.
Budget définitif (exécuté) de la CNSA pour 2005
(en millions d’euros)
Charges |
Ressources | ||
Section I : Actions en faveur des personnes âgées | |||
Contribution aux régimes de base d’assurance maladie |
374,14 |
Contribution de solidarité pour l’autonomie |
779,46 |
Dépenses d’animation et de prévention |
2,79 |
||
Abondement de fonds de concours (1) |
50,00 |
||
Charges techniques |
4,75 |
||
Abondement de la section 5 |
2,23 |
||
Excédent |
345,23 |
||
Total section I |
779,46 |
Total section I |
779,46 |
Remboursement solde de l’emprunt FFAPA 2003 |
|
Excédent 2004 de la section 1 « Remboursement de l'emprunt FFAPA » |
177 |
Charges financières de la section 1 |
0,33 |
||
Section II : Actions en faveur des personnes handicapées | |||
Contribution aux régimes de base d’assurance maladie |
150,00 |
Contribution solidarité autonomie |
779,46 |
Accélération du plan autisme |
0 |
||
Abondement pour divers fonds de concours |
459,17 |
||
Charges techniques |
0 |
||
Abondement de la section 5 |
2,23 |
||
Excédent |
163,32 |
||
Total section II |
779,46 |
Total section II |
779,46 |
Section III: Concours aux départements pour le financement de l’APA | |||
Concours exceptionnel 2003 aux départements |
2,29 |
Contribution sociale généralisée non déductible |
892,66 |
Concours 2005 aux départements |
1 341,08 |
Contribution de solidarité autonomie |
389,73 |
Charges techniques |
10,04 |
Contribution des régimes d'assurance vieillesse |
62,25 |
Produits financiers |
2,77 | ||
Produits exceptionnels |
6,01 | ||
Total section III |
1 353,41 |
Total section III |
1 353,41 |
Section IV : Modernisation de l'aide à domicile aux personnes âgées | |||
Dépenses de modernisation des services |
29,73 |
Contribution sociale généralisée non déductible |
47,08 |
Charges techniques |
0,40 |
Produits exceptionnels |
1,69 |
Excédent |
18,64 |
||
Total section IV |
48,77 |
Total section IV |
48,77 |
Section V : Frais de gestion | |||
Dépenses de fonctionnement |
4,11 |
Prélèvement sur les ressources des sections 1 et 2 |
4,46 |
dont charges de personnel |
2,58 |
||
Dépenses d’investissement |
0,38 |
Produits exceptionnels |
0,03 |
Total section V |
4,49 |
Total section V |
4,49 |
TOTAL des charges |
2 433,96 |
TOTAL des ressources |
2 961,14 |
Excédent (mis en réserve) |
527,18 |
||
(1) Fonds de concours pour l’investissement et l’équipement des établissements, contribution financière en faveur des personnes souffrant de troubles de la désorientation ainsi que pour les mises aux normes techniques.
Source : CNSA
Le budget de la CNSA en cours d’exécution pour 2006 est le suivant.
Budget révisé de la CNSA pour 2006
(en millions d’euros)
Charges |
Ressources | ||
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux | |||
Total des charges de la section 1 |
11 991,74 |
Total des ressources de la section 1 |
11 991,74 |
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées | |||
Dépenses des régimes d’assurance maladie au titre de l'ONDAM |
6 856,90 |
Fraction de contribution solidarité autonomie |
254,70 |
Fonds de concours GEM |
20,00 |
Crédits des régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM |
6 629,80 |
Diverses charges techniques |
0,70 |
||
Contribution pour la section 6 |
6,90 |
||
Total des charges sous-section I-1 |
6 884,50 |
Total des ressources sous-section I-1 |
6 884,50 |
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes | |||
Dépenses des régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM |
4 883,09 |
Fraction contribution solidarité autonomie |
799,60 |
Abondement exceptionnel |
18,64 |
Crédits des régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM |
4 289,00 |
Prélèvement pour dépenses section 5 |
10,00 |
Utilisation de l’excédent 2005 de la section |
18,64 |
Contribution pour la section 6 |
5,09 |
||
Diverses charges techniques |
2,08 |
||
Mise en réserve (excédent) |
188,34 |
||
Total des charges sous-section I-2 |
5 107,24 |
Total des ressources sous-section I-2 |
5 107,24 |
Section II : Financement de l’APA | |||
Concours aux départements |
1 399,22 |
Fraction CSG |
935,30 |
Diverses charges |
3,47 |
Fraction contribution solidarité autonomie |
399,80 |
Contribution pour la section 6 |
1,41 |
Participation des régimes vieillesse |
64,00 |
Produits financiers |
5,00 | ||
Total des charges section II |
1 404,10 |
Total des ressources section II |
1 404,10 |
Section III : Financement de la prestation de compensation | |||
Concours au titre de la PCH |
502,95 |
Fraction contribution solidarité autonomie |
544,90 |
Concours au titre des MDPH |
20,00 |
Produits financiers |
5,00 |
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH |
15,00 |
||
Diverses charges |
1,40 |
||
Contribution pour la section 5 |
10,00 |
||
Contribution pour la section 6 |
0,54 |
||
Total des charges section III |
549,90 |
Total des ressources section III |
549,90 |
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service en faveur des personnes âgées | |||
Dépenses de modernisation |
59,49 |
Fraction CSG |
59,70 |
Diverses charges |
0,15 |
||
Contribution pour section 6 |
0,06 |
||
Total des charges section IV |
59,70 |
Total des ressources section IV |
59,70 |
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie | |||
Total des charges section V |
532,94 |
Total des ressources section V |
532,94 |
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes | |||
Dépenses d’animation, prévention et études |
10,00 |
Prélèvement sur la sous-section 2 de la section 1 |
10,00 |
Plan d’aide à la modernisation des établissements |
349,62 |
Utilisation des excédents 2004 et 2005 de la CNSA |
349,62 |
Total des charges sous-section V-1 |
359,62 |
Total des ressources sous-section V-1 |
359,62 |
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées | |||
Dépenses d’animation, prévention et études |
10,00 |
Prélèvement sur la section 3 |
10,00 |
Plan d’aide à la modernisation des établissements |
150,00 |
Utilisation des excédents 2004 et 2005 de la CNSA |
163,32 |
Financement STAPS |
2,52 |
||
Autres actions |
10,80 |
||
Total des charges sous-section V-2 |
173,32 |
Total des ressources sous-section V-2 |
173,32 |
Section VI : Frais de gestion | |||
Dépenses de fonctionnement |
6,55 |
Prélèvements sur les sections 1 à 4 |
14,00 |
Charges de personnel |
6,95 |
||
Immobilisations |
0,50 |
||
Total des charges section VI |
14,00 |
Total des ressources section VI |
14,00 |
TOTAL DES CHARGES |
13 329,54 |
TOTAL DES RECETTES |
14 518,37 |
Excédent 2006 |
188,83 | ||
Source : ministère de la santé (état du budget en septembre 2006).
Le budget prévisionnel pour 2007 est le suivant.
Projet de budget primitif de la CNSA pour 2007 (octobre 2006)
(en millions d’euros)
Charges |
Ressources | ||
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux | |||
Total des charges de la section 1 |
12 902,5 |
Total des ressources de la section 1 |
12 902,5 |
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées | |||
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l'ONDAM (dont contribution CSA nette : 236,00 M€) |
7 211,0 |
Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) |
277,50 |
Fonds de concours GEM |
20,0 |
Crédits des régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM |
6 975,0 |
Contribution pour la section 4-2 |
11,9 |
||
Contribution pour la section 6 |
6,8 |
||
Atténuation de recettes |
1,6 |
||
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %) |
3,6 |
||
Total des charges sous-section I-1 |
7 252,5 |
Total des ressources sous-section I-1 |
7 252,5 |
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes | |||
Remboursement aux régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM (dont contribution CSA nette : 894,00 M€) |
5 626,0 |
Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) |
871,2 |
Prélèvement pour dépenses section 5-1 |
10,0 |
Crédits des régimes d'assurance maladie au titre de l'ONDAM |
4 732,0 |
Contribution pour la section 6 |
5,3 |
Utilisation de l’excédent 2006 de la CNSA |
46,8 |
Atténuation de recettes |
5,1 |
||
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %) |
3,6 |
||
Total des charges sous-section I-2 |
5 650,0 |
Total des ressources sous-section I-2 |
5 650,0 |
Section II : Financement de l’APA | |||
Concours aux départements |
1 451,3 |
Fraction contribution solidarité autonomie |
435,6 |
Congé de soutien familial |
5,7 |
Fraction de CSG |
969,1 |
Contribution pour la section 6 |
1,4 |
Participation des régimes vieillesse |
64,5 |
Atténuation de recettes |
10,8 |
Produits financiers |
6,1 |
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %) |
6,1 |
||
Total des charges section II |
1 475,3 |
Total des ressources section II |
1 475,3 |
Section III : Financement de la prestation de compensation | |||
Concours au titre de la PCH |
538,3 |
Fraction contribution solidarité autonomie |
593,7 |
Concours au titre des MDPH |
30,0 |
Produits financiers |
6,1 |
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH |
15,0 |
||
Contribution pour la section 5-2 |
10,0 |
||
Contribution pour la section 6 |
0,6 |
||
Atténuation de recettes |
3,5 |
||
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %) |
2,5 |
||
Total des charges section III |
599,8 |
Total des ressources section III |
599,8 |
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service | |||
Total des charges section IV |
73,7 |
Total des ressources section IV |
73,7 |
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes | |||
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation |
61,0 |
Fraction de CSG |
61,9 |
Contribution pour la section 6 |
0,1 |
||
Atténuation de recettes |
0,5 |
||
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %) |
0,3 |
||
Total des charges sous-section IV-1 |
61,9 |
Total des ressources sous-section IV-1 |
61,9 |
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées | |||
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation |
11,9 |
Prélèvement sur la sous-section 1 de la section 1 |
11,9 |
Total des charges sous-section IV-2 |
11,9 |
Total des ressources sous-section IV-2 |
11,9 |
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie | |||
Total des charges section V |
20,0 |
Total des ressources section V |
20,0 |
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes | |||
Dépenses d’animation, prévention et études |
10,0 |
Prélèvement sur la sous-section 2 de la section 1 |
10,0 |
Total des charges sous-section V-1 |
10,0 |
Total des ressources sous-section V-1 |
10,0 |
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées | |||
Dépenses d’animation, prévention et études |
10,0 |
Prélèvement sur la section 3 |
10,0 |
Total des charges sous-section V-2 |
10,0 |
Total des ressources sous-section V-2 |
10,0 |
Section VI : Frais de gestion | |||
Dépenses de fonctionnement |
6,7 |
Prélèvements sur les sections 1 à 4 |
14,1 |
Charges de personnel |
7,1 |
||
Immobilisations |
0,3 |
||
Total des charges section VI |
14,1 |
Total des ressources section VI |
14,1 |
TOTAL DES CHARGES |
15 039,1 |
TOTAL DES RECETTES |
14 992,6 |
Excédent 2007 |
46,5 | ||
Source : ministère de la santé et des solidarités
Le 10 juillet 2006, la Cour des Comptes a rendu public son rapport sur la mise en place et l’affectation des ressources de la CNSA. Ce rapport constate que les nouvelles recettes créées en 2004, en particulier celles tirées de la journée de solidarité, ont bien été intégralement affectées à la caisse. Il conclut que : « les craintes qui ont pu être exprimées sur l’affectation des nouvelles ressources de la contribution de solidarité ne sont pas fondées : elles bénéficient bien intégralement aux personnes âgées dépendantes et aux personnes handicapées. Un ″effet vignette″ n’est pas à craindre ».
Pour 2006 et 2007, les prévisions de recettes de la journée de solidarité sont les suivantes (estimation de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006)
Emploi du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie
(en millions d’euros) |
2006 |
2007 |
Financement des établissements pour personnes âgées dépendantes |
594 |
894 |
Financement des établissements pour personnes handicapées |
227 |
236 |
Concours aux départements pour le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) |
415 |
425 |
Concours aux départements pour le financement de la prestation de compensation du handicap et le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées |
549 |
565 |
TOTAL |
2 095 |
2 178 |
Source : ministère de la santé et des solidarités (septembre 2006)
La CNSA est donc devenue l’opérateur privilégié du pilotage budgétaire et financier des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes et personnes handicapées. Une convention d’objectifs et de gestion a été signée le 23 janvier 2006 ; elle a précisé les missions de la caisse et défini les obligations respectives de l’Etat et de la CNSA. En particulier, la CNSA est chargée de mettre en place, avec le concours de l’Etat et de l’assurance maladie, un système d’information qui permette de mesurer et de suivre l’évolution des dépenses et d’analyser les écarts entre les objectifs et les réalisations (objectif 1-5 de la convention). La mise en place d’un tel système d’information apparaît indispensable dans un contexte d’évolution très dynamique des dépenses d’assurance maladie en faveur du secteur médico-social par rapport au rythme de progression des recettes afin de répondre à l’évolution quantitative et qualitative des besoins de la population.
Pour 2006, l’objectif de dépenses délégué à la CNSA est fixé à 11 856 millions d’euros compte tenu d’une contribution des régimes d’assurance maladie de 11 035 millions et de 821 millions de produits prévisionnels de la contribution de solidarité pour l’autonomie (594 millions pour les personnes âgées dépendantes et 227 millions pour les personnes handicapées), correspondant à un taux d’évolution annuelle de 9,12 %. Le montant des dépenses encadrées évolue quant à lui comme suit :
Evolution du montant de l’objectif de dépenses délégué à la CNSA
et des dépenses encadrées
(en millions d’euros courants)
Objectif de dépenses |
Dépenses encadrées | |
Année 1999 |
6 696 |
7 258 |
Année 2000 |
7 195 |
7 654 |
Année 2001 |
7 703 |
8 189 |
Année 2002 |
8 293 |
8 769 |
Année 2003 |
9 041 |
9 565 |
Année 2004 |
9 827 |
10 229 |
dont contribution de la CNSA |
145 | |
Année 2005 |
10 939 |
11 179 |
dont contribution de la CNSA |
524 | |
Année 2006 |
11 856 |
12 098 |
Source : ministère de la santé et des solidarités
Les montants dégagés au profit du secteur médico-social ont permis en 2006 de poursuivre la médicalisation des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’assurer, voire dans certains cas d’accélérer, la mise en œuvre des plans pluriannuels de créations de places et de structures.
Le plan « Vieillissement et solidarités » de 2003 a permis le financement d’environ 1 400 conventions tripartites (outre les effets de report des conventions signées au 31 décembre 2005) ainsi que la création d’environ 5 000 places nouvelles en établissements, 2 125 places d’accueil de jour, 1 125 places d’hébergement temporaire et 4 250 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Cet effort va être amplifié par le plan « solidarité–grand âge », présenté par le gouvernement le 27 juin 2006, qui prévoit le renforcement :
– des créations de places en établissements : 5 000 places en EHPAD seront créées chaque année ; le plan « Vieillissement et solidarités » avait prévu de créer 10 000 places en établissements entre 2004 et 2007 ; ce nombre a été atteint dès la fin de l’année 2005 ; l’objectif a donc pu être doublé pour 2007 grâce aux ressources tirées de la journée de solidarité pour l’autonomie ; le plan solidarité–grand âge représente donc un doublement du rythme actuel de créations de places ; sur la durée du plan (2007-2012) le coût de cette mesure est estimée à 165 millions d’euros ;
– des créations de places à domicile : le nombre des places de SSIAD, qui sont actuellement limitées à 87 000, sera augmenté de 40 % sur cinq ans (2006–2010) ; dès 2006, 6 000 places seront créées ; sur 2007-2012 le coût de la mesure est estimé à 365 millions d’euros. A partir de 2010, 7 500 places de SIAD seront créées chaque année afin d’atteindre l’objectif de 232 000 places de SIAD en 2025 comme le préconise le rapport du Centre d’analyse stratégique « Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix » ;
– des créations de places d’accueil de jour (2 500 par an) et d’hébergement temporaire (1 100 par an) afin d’apporter un soutien physique et matériel aux aidants familiaux qui souffrent trop souvent d’isolement et de fatigue ; sur 2007-2012 le coût de cette mesure est estimé à 90 millions d’euros ;
– de la médicalisation des EHPAD lors du renouvellement des conventions tripartites qui s'étale sur la période courant de 2007 à 2012 ; en particulier, le plan prévoit de porter de 0,57 à 1 le ratio moyen entre le nombre de professionnels soignants et le nombre de résidents dans les maisons de retraite accueillant les personnes âgées les plus dépendantes (GIR moyen pondéré supérieur à 800) ; ce ratio de 1 est actuellement celui applicable aux établissements accueillant des personnes handicapées ; sur 2007 à 2012, la dépense est estimée à 510 millions d’euros.
Au regard de l’action de soutien aux personnes âgées, les dépenses sociales et médico-sociales ne peuvent pas être totalement détachées des dépenses d’hôpital. Par son plan solidarité–grand âge, le gouvernement propose de parfaire la complémentarité entre l’accompagnement en hôpital et l’accompagnement en service social et médico-social lorsque la personne âgée sort de l’hôpital et surtout d’arrêter de reporter sur les structures d’urgence ou de spécialité médicale des prises en charge de pathologies propres aux personnes âgées. A cette fin, l’hôpital doit mettre en place une prise en charge gériatrique spécifique comportant une réorganisation de l’accueil des personnes âgées et la création de places :
– 1 000 lits supplémentaires en court séjour gériatrique, avec pour objectif d’avoir un lit pour mille habitants de plus de soixante-quinze ans ;
– 3 000 lits supplémentaires de services de soins de suite et de réadaptation, avec pour objectif d’avoir trois lits pour mille habitants de plus de soixante-quinze ans ;
– 950 places supplémentaires en hôpital de jour, avec pour objectif d’avoir une place pour deux mille habitants de plus de soixante-quinze ans ;
– 86 équipes mobiles de gériatrie à la disposition des urgences, des services de l’hôpital et des partenaires de la filière gériatrique (maisons de retraite, hospitalisation à domicile, SSIAD).
Ces mesures d’adaptation de l’hôpital aux personnes âgées représentent sur cinq ans (2007-2012) une dépense de 400 millions d’euros.
Dans le cadre des plans adultes handicapés, la création de 2 250 places de SSIAD et de services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés, ainsi que de 2 500 places en maisons d’accueil spécialisé et foyers d’accueil médicalisé a été engagée.
Dans le cadre des plans enfance inadaptée, la création de 1 250 places de services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), 180 places en établissement pour polyhandicapés, 250 places en établissement pour autistes, 120 places d’instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques, de 7 centres de ressources pour autistes, 22 centres médico-psycho-pédagogiques et de 22 centres d’action médico-sociale précoce.
Le montant des dépenses autorisées des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST), des appartements de coordination thérapeutique (ACT), des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD) et des lits halte soins santé (LHSS), qui sont hors du champ de compétence de la CNSA, est arrêté chaque année sur la base d’un objectif de dépenses spécifique médico-social fixé en fonction de l’ONDAM voté par le Parlement. Cet objectif a été créé à partir du 1er janvier 2006 afin de tirer les conséquences de la mise en place de l’objectif délégué à la CNSA qui exclut de son champ ces établissements médico-sociaux. Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales limitatives, elles-mêmes réparties par le préfet de région, après avis du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation et des préfets des départements, en dotations départementales limitatives.
Cet objectif spécifique nouvellement créé a été fixé à 262 millions d’euros en 2006, soit 282 millions de dépenses autorisées. Ces montants ont permis de financer le développement de la capacité d’accueil des CCAA et ACT. Les crédits destinés aux CAARUD s’élèvent à 14,9 millions d’euros en 2006 et à 20,96 millions si l’on retient le montant des dépenses médico-sociales autorisées par la circulaire du 2 janvier 2006.
V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES
L’analyse des statistiques met en évidence une baisse tendancielle des accidents du travail et une croissance rapide des maladies professionnelles. Au-delà de ces chiffres, le phénomène de sous-déclaration et de sous-reconnaissance par les caisses d’assurance maladie des accidents du travail et des maladies professionnelles persiste et justifie un reversement forfaitaire annuel à la charge de la branche AT-MP, afin de compenser les dépenses indûment supportées par la branche maladie.
L’accident du travail désigne « quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise » (article L. 411-1 du code de la sécurité sociale). Il se caractérise notamment par son lien avec le travail, sa soudaineté et l’existence d’une lésion corporelle.
Sous l’effet d’importantes évolutions structurelles de la population active, qui comporte notamment de moins en moins de salariés et de personnes travaillant dans les industries lourdes ou l’agriculture, le nombre d’accidents du travail déclarés et reconnus a fortement décru au cours des trente dernières années. Il a ainsi diminué de plus d’un tiers entre 1970 et 2000. La baisse du nombre d’accidents du travail survenus en 2000, confirmée en 2001, 2002 et 2003, se poursuit encore en 2004 et en 2005.
D’après les statistiques technologiques des accidents du travail et des maladies professionnelles de l’année 2004 publiées par la Caisse nationale de l’assurance maladie, les accidents du travail avec arrêt sont au nombre de 744 778, en baisse de 3,4 % par rapport à 2003.
La fréquence des accidents du travail avec arrêt diminue régulièrement. Ainsi, l’estimation de l’indice de fréquence des accidents du travail avec arrêt passe de 43 accidents avec arrêt pour 1 000 salariés en 2002 à 39,5 en 2004. Les données font apparaître une importante hétérogénéité sectorielle puisque l’indice de fréquence varie de 11,4 pour 1 000 dans le secteur des activités de service (banques, assurances...) à près de 92 pour 1 000 dans le secteur du BTP.
S’agissant des accidents graves, on dénombre 51 789 accidents ayant entraîné une incapacité permanente, en hausse de 6,2 % confirmant la tendance déjà observée en 2003 (+3,8 %) comme en 2002 (+ 9 %). Les secteurs les plus touchés sont ceux du travail temporaire et de l’alimentation avec respectivement 10 % et 8 % de hausse.
Les accidents mortels, au nombre de 626, représentent moins de 1 % des accidents et sont en baisse de 5,3 % par rapport à 2003.
Nombre d’accidents du travail
2002 |
2003 |
2004 |
2005 | |
(données |
(données |
(données |
(données | |
Accidents survenus |
1 313 811 |
1 185 291 |
1 157 715 |
1 147 819 |
Accidents avec arrêt |
754 916 |
724 723 |
744 778 |
717 384 |
Accidents avec incapacité permanente |
47 877 |
49 632 |
51 789 |
|
Accidents mortels |
635 |
685 |
626 |
429 (*) |
Indice de fréquence |
41,4 |
39,8 |
39,5 |
39,5 |
* Sur les trois premiers trimestres
Source : CNAMTS
La baisse du nombre d’accidents de trajet enregistrée depuis 2000 s’est confirmée jusqu’en 2003. Les dernières estimations montrent que la baisse du nombre d’accidents se poursuit en 2004, tandis que l’année 2005 semble s’inscrire dans une tendance inverse.
Les accidents de la route demeurent toujours la principale cause de décès. Cependant, on constate depuis 2003 une baisse relative de la part représentative des accidents de la route dans les accidents du travail mortels (29,3 % en 2003, 27,8 % en 2004 et 25,5 % en 2005).
Nombre d’accidents de trajet
2002 |
2003 |
2004 |
2005 | |
(données |
(données |
(données |
(données | |
Accidents survenus |
121 337 |
113 918 |
112 253 |
115 208 |
Accidents avec arrêt |
86 312 |
81 878 |
80 701 |
82 694 |
Accidents avec incapacité |
9 776 |
9 806 |
10 089 |
|
Accidents mortels |
613 |
519 |
487 |
349 (*) |
* Données portant sur les trois premiers trimestres
Source : CNAMTS
Une maladie est dite professionnelle lorsqu’elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle.
Le nombre de maladies professionnelles (MP) demeure en augmentation. Il a augmenté de 16,7 % en 2002 par rapport au nombre de maladies professionnelles reconnues en 2001, puis de 7,1 % en 2003. Les résultats provisoires de 2004 sont d’ores et déjà en augmentation de 6,9 % par rapport à ceux de 2003.
Les efforts entrepris ces dernières années pour lutter contre la sous-déclaration des maladies professionnelles, et notamment l’actualisation de nombreux tableaux en 2005, qui a facilité les démarches administratives pour la reconnaissance de l’origine professionnelle des pathologies (les tableaux sur les affections consécutives à l’inhalation de poussières minérales ou de fumée contenant des particules de fer, sur la broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de charbon et sur la broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de fer) expliquent sans doute pour partie l’augmentation constatée du nombre de MP reconnues.
Nombre de maladies professionnelles
2002 |
2003 |
2004 |
2005 | |
(données définitives) |
(données définitives) |
(données estimées) |
(données estimées) | |
Maladies professionnelles constatées et reconnues |
41 673 |
44 653 |
47 723 |
39 817 |
Maladies avec arrêt de travail |
31 956 |
34 862 |
36 300 |
24 113 |
Maladies professionnelles avec incapacité permanente |
13 444 |
15 713 |
19 155 |
|
Maladies professionnelles |
410 |
517 |
468 |
161 |
Source : CNAMTS
Le nombre de maladies dues à l’inhalation de poussières d’amiante représente 13,9 % des maladies professionnelles reconnues en 2003, 14,9 % en 2004 et 13,8 % en 2005. Les affections périarticulaires représentent 69,4 % des maladies professionnelles reconnues en 2003, 69,1 % en 2004 et 73,5 % en 2005. Les affections chroniques du rachis lombaire occupent toujours une part importante mais décroissante des maladies professionnelles s’élevant à 6,6 % en 2003, 5,9 % en 2004 et 5,2 % en 2005.
78 % des maladies professionnelles reconnues entraînent un arrêt de travail, ce taux étant en progression depuis 2001. La part des maladies professionnelles avec incapacité permanente parmi les maladies professionnelles reconnues ou parmi les maladies professionnelles avec arrêt a progressé en 2004, tout comme en 2002 et en 2003.
La part des maladies professionnelles avec incapacité permanente supérieure à 10 % en 2003 est demeurée stable par rapport à 2002 mais reste inférieure à celle observée dans les années 1998-2000. Cette part provient de l’augmentation rapide des maladies professionnelles du tableau 57 (affections périarticulaires) à faible incapacité permanente (souvent < 10 %) tandis que les maladies les plus graves augmentent moins vite.
a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles
Les orientations relatives à la politique de prévention et d’assurance des risques professionnels sont déterminées par la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (CAT/MP) de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Des comités techniques nationaux et régionaux (CTN et CTR), composés également à part égale de représentants des employeurs et des salariés, assistent les partenaires sociaux pour la définition des actions de prévention dans les différents secteurs d’activité.
La politique de prévention est ensuite mise en œuvre par la direction des risques professionnels (DRP) de la CNAMTS, les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS).
La branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) de la CNAMTS a défini ses orientations à moyen terme dans le domaine de la prévention des risques professionnels pour la période 2004-2007. Quatre thèmes d'actions prioritaires au niveau national ont ainsi été identifiés :
– les cancers professionnels, car ils représentent un risque différé mal évalué et sont une priorité nationale de santé publique ;
– les troubles musculo-squelettiques, qui sont en progression constante ;
– le risque routier, qui constitue un risque important dans l'ensemble des secteurs d'activité ;
– l'offre de formation, qui doit être structurée et promue car elle constitue un levier fondamental de l'action de prévention.
Le plan santé au travail 2005-2009 a été présenté le 17 février 2005 et marque la volonté du gouvernement de faire de la santé au travail une priorité dans une logique de prévention. L’ordonnance n° 2005-1087 du 1er septembre 2005 étend les compétences de l’Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) en lui donnant une nouvelle attribution dans le domaine de la santé au travail. Sa dénomination a été modifiée pour devenir l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET), qui doit fournir une expertise scientifique indépendante sur l’évaluation des risques en milieu professionnel.
L’année 2006 a été marquée par la mise en place de l’AFSSET. Le choix de l’AFSSE se justifie par un souci de synergie de l’expertise entre le milieu environnemental et le milieu professionnel, dont les produits étudiés et les méthodes d’évaluation des risques sont souvent très proches, tout en tenant compte des particularités de chaque milieu. L’agence a un statut d’établissement public de l’État, placé sous la tutelle des ministères en charge du travail, de la santé et de l’environnement. Les modalités de la nouvelle gouvernance de l’agence ont été définies par le décret n° 2006-676 du 8 juin 2006.
L’AFSSET est chargée de l’évaluation des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail, notamment des risques liés à l’exposition des populations et des travailleurs à certains produits et substances susceptibles de comporter un danger pour l’homme. Elle fournit aux pouvoirs publics toutes les informations sur ces risques, une expertise scientifique indépendante et l’appui technique nécessaires à l’élaboration des dispositions législatives et réglementaires et des mesures de gestion de ces risques.
Concernant le champ des risques professionnels, depuis 2005 l’AFSSET a notamment pour mission :
– d’assurer une veille scientifique et technique sur les dangers (propriété intrinsèque d’un agent susceptible d’avoir un effet nuisible) et sur les risques (probabilité que le potentiel de nuisance soit atteint dans les conditions d’utilisation et/ou d’exposition) en milieu professionnel ;
– de procéder à une évaluation des risques pour l’homme en s’appuyant sur une expertise intégrée concernant la connaissance des dangers et des expositions ;
– d’organiser l’expertise nécessaire à la fixation des valeurs limites d’exposition professionnelles (VLEP) des substances dangereuses en prenant en compte les aspects « effets sur la santé » et « métrologie ») et la substitution des produits CMR (cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques) ;
– de répondre à toute demande d’avis des ministères concernés sur les dangers et les risques en milieu professionnel.
Ainsi des études ciblées concernant l’exposition des travailleurs à des agents susceptibles de comporter un danger pour l’homme, tels que les éthers de glycol, les fibres minérales artificielles, le formaldéhyde et les fibres courtes d’amiante sont actuellement en cours. Des travaux sont également engagés sur l’éventuelle nocivité des nanomatériaux pour les travailleurs et la population générale.
Une étude visant à réaliser un état des lieux de l’effectivité de la substitution, en milieu professionnel, des substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR 1 et 2) et le recensement des bonnes pratiques a été lancée en 2006. Elle s’échelonnera sur plusieurs années suivant un calendrier de travail établissant un ordre de priorité.
De manière plus générale, l’AFSSET accorde une attention très particulière aux dangers et aux risques liés à l’exposition aux substances chimiques en milieu professionnel.
En 2006, 8,6 millions d’euros de crédits ont été affectés spécifiquement à l’expertise scientifique et de la surveillance de la santé des travailleurs dans le milieu professionnel. Ces crédits ont permis le recrutement de vingt scientifiques de haut niveau, au profit du nouveau département « Santé au travail » de l’agence.
L’ordonnance de septembre 2005 a confirmé le rôle de l’agence comme coordonnateur de l’expertise en matière de santé environnementale et de santé au travail. En tant que tête de réseau, elle s’appuiera sur l’expertise des autres établissements publics et organismes compétents dont elle mobilisera les compétences. Elle conclura ainsi des conventions avec une vingtaine d'établissements publics et organismes compétents dans ces domaines.
Des rapprochements et des synergies étroites sont ainsi recherchés entre l’AFSSET et l’Institut de veille sanitaire (InVS) qui dispose d’une compétence générale de surveillance épidémiologique de la santé des populations et des travailleurs.
Dans le champ professionnel agricole, une coopération est aussi engagée avec l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), notamment en ce qui concerne l’évaluation des risques liés aux produits phytosanitaires confiée à cette agence par la loi du 5 janvier 2006 d’orientation agricole.
Enfin, l’ordonnance précitée du 1er septembre 2005 modifie la composition du conseil scientifique et celle du conseil d’administration de l’AFSSET et y introduit, notamment, pour ce qui concerne le champ professionnel, des représentants des organisations d’employeurs et de salariés.
Le plan « Santé au travail » modernise également le Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels qui constitue un élément central du système de reconnaissance de l’origine professionnelle des risques et lance plusieurs chantiers pour promouvoir la culture de prévention en entreprise en concertation étroite avec ses acteurs et les partenaires sociaux.
Ce plan constitue un plan d’action gouvernementale d’envergure qui engage toutes les ressources nécessaires à la réduction des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il fait suite à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, au plan national « Santé environnement », qui comporte des objectifs de réductions des expositions professionnelles aux agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), au plan national de lutte contre le cancer, qui fixe des objectifs en matière de connaissances des cancers professionnels, et au plan national de sécurité routière engagé depuis 2002, dont un important volet vise à réduire les accidents routiers du travail qui sont devenus la première cause d’accidents mortels du travail, comme on l’a vu.
La réussite de la prévention des risques professionnels dépend essentiellement de la mobilisation des partenaires sociaux qui, par secteur professionnel, définissent des conventions nationales d’objectifs dans lesquelles figurent des objectifs concrets de réduction des risques professionnels.
En 2004, 11 nouvelles conventions nationales d’objectifs ont été élaborées, tandis qu’en 2005, 7 conventions ont été signées. Chaque fois qu’une convention d’objectifs arrive à expiration, elle est dans un premier temps évaluée par les comités techniques nationaux aussi bien sur le plan quantitatif (nombre de contrats signés, numéro de risque concerné) que qualitatif (réalisations les plus emblématiques et apport de celles-ci pour la prévention) ce qui permet de faire progresser l’ensemble des entreprises du secteur dans la connaissance des risques professionnels et dans les moyens concrets de les réduire.
Les entreprises qui veulent souscrire au programme d’actions de prévention spécifique à leur branche d’activité, défini dans leur convention d’objectifs nationale ou régionale, peuvent conclure avec les caisses régionales d’assurance maladie des contrats de prévention qui transposent et mettent en œuvre au niveau local les objectifs généraux fixés à la branche dans la convention. En 2005, 1273 contrats de prévention ont été signés pour un investissement total de 169 millions d’euros, les entreprises finançant en moyenne 76 % de la dépense (soit 128 millions) et les caisses régionales prenant en charge le complément soit un montant de dépenses de 40,2 millions. L’augmentation du nombre de contrats de prévention et l’implication des branches professionnelles pour faire évoluer leur convention nationale d’objectifs (sept nouvelles conventions devraient aboutir en 2007) sont autant de signes que la prévention des risques professionnels progresse.
1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles devrait se réduire en 2006
Equilibrée jusqu’en 2001, la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) dégage depuis 2002 un résultat déficitaire. Si le déficit s’était réduit en 2004 de plus de 60 % (-184 millions d’euros), il s’est creusé en 2005 pour atteindre - 438 millions d’euros d’après le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006. Cette dégradation s’explique par une croissance des charges (+ 4,5 %) plus rapide que celle des produits (+ 1,8 %). La progression des charges repose en grande partie sur l’augmentation des dotations aux fonds amiante.
La Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2006 fait remarquer que, malgré l’obligation d’équilibre de la branche posé par l’article L. 245-5 du code de la sécurité sociale, le taux de cotisation n’a pas été fixé en fonction des prévisions de dépenses, le gouvernement ayant renoncé à augmenter le taux net moyen de cotisation pour 2005.
Solde de la branche AT-MP du régime général entre 2000 et 2007
(en droits constatés et millions d’euros)
CNAM AT-MP |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
Résultat |
350 |
20 |
-45 |
-476 |
-184 |
-438 |
-40 |
85 |
Source : direction de la sécurité sociale (SDEPF/6A)
Compte de la branche AT-MP – Évolution 2002-2007
en droits constatés et en milliards d’euros
Branche AT-MP |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
Évolution |
Charges |
8,3 |
9,0 |
9,0 |
9,4 |
9,8 |
10,2 |
23 % |
Prestations légales |
6,1 |
6,3 |
6,5 |
6,6 |
6,8 |
6,9 |
13 % |
Dotations aux fonds amiante |
0,5 |
0,6 |
0,6 |
0,8 |
1,0 |
1,1 |
|
Reversement branche maladie |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
37 % |
Autres transferts de la branche |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
1 % |
Autres charges |
0,8 |
1,1 |
0,9 |
1,0 |
1,1 |
1,1 |
43 % |
Produits |
8,3 |
8,5 |
8,8 |
9,0 |
9,8 |
10,3 |
24 % |
Cotisations |
8,0 |
8,1 |
8,4 |
8,5 |
7,9 |
8,2 |
3 % |
Autres produits |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
1,9 |
2,0 |
|
Résultat |
0,0 |
-0,5 |
-0,2 |
-0,4 |
0,0 |
0,1 |
|
Résultat avant dotations aux fonds amiante |
0,4 |
0,2 |
0,4 |
0,4 |
1,0 |
1,2 |
Source : direction de la sécurité sociale (SDEPF/PA)
Parmi les charges de la branche AT-MP figure notamment le reversement annuel dû depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 par la branche à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et surtout des maladies professionnelles, dont le montant est fixé à 410 millions d’euros pour 2007 par l’article 61 du présent projet. Ce montant est en nette progression cette année après être resté stable durant les trois années précédentes. Il se situe dans le bas de la fourchette de l’évaluation effectuée en juin 2005 par la commission instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale et présidée par M. Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes, qui retenait pour évaluer le coût réel pour la branche maladie de cette sous-déclaration une fourchette située entre 355 et 750 millions d’euros (hors indemnités journalières en ce qui concerne les maladies).
Le résultat de la branche devrait s’améliorer en 2006 avec une forte réduction du déficit qui passerait de 438 millions à 40 millions, selon les estimations de la Commission des comptes. Cette prévision repose sur une croissance des charges de 4,2 % beaucoup moins rapide que celle des produits de 8,7 %. Cette forte croissance des recettes de la branche s’explique par la majoration du taux de cotisation net moyen de 0,1 % à compter du 1er janvier 2006 et d’une évolution de la masse salariale, prévue en 2006, de 4,3 %.
2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche.
La prise en charge des maladies liées à l’amiante a donné lieu à la mise en place de deux fonds spécifiques :
– le Fonds de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (FCAATA), créé par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont la vocation est de permettre un départ anticipé en préretraite à certains salariés dont l’espérance de vie est potentiellement réduite par leur exposition à l’amiante ;
– le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), créé par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, afin d’indemniser les victimes de maladies professionnelles liées à l'amiante.
Les allocations servies par le FCAATA et le FIVA n’entrent pas dans le champ des prestations du régime général mais la branche AT-MP en est le principal financeur et celles-ci pèsent de plus en plus lourdement sur l’équilibre de celle-ci, comme l’indique le tableau ci-après.
Le poids du financement des deux fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante continue de s’accroître tendanciellement.
Les dotations de la CNAM AT-MP aux fonds liés à l’amiante
En millions d’euros
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 | |
au FCAATA |
300 |
450 |
500 |
600 |
700 |
au FIVA |
180 |
190 |
100 |
200 |
315 |
Total annuel |
480 |
640 |
600 |
800 |
1015 |
Total cumulé |
1 227 |
1 867 |
2 467 |
3 267 |
Source : rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
Les dotations de la branche AT-MP au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) et au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante sont ainsi passées de 103 millions d’euros en 2000 à 600 millions d’euros en 2004 et 1 015 millions d’euros en 2006. Le poids du financement de ces deux fonds pèse globalement sur la branche AT-MP qui supporte environ 90 % des dépenses. Les financements que la branche AT-MP a consacrés au FCAATA sont depuis 2002, année d’apparition du déficit, en cumulé, supérieurs au déficit de la branche.
Sans les crédits affectés aux fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante, la branche AT-MP n’aurait pas été en déficit sur la période de 2002 à 2006, comme le montre le tableau ci-dessous.
Comparaison du résultat de la branche AT-MP avant et après prise en compte
des dotations aux fonds amiante sur la période 1999-2007
Source : direction de la sécurité sociale
D’après le rapport du gouvernement au Parlement présentant l’impact financier de l’indemnisation des victimes de l’amiante pour l’année en cours et pour les vingt années suivantes (2003), les besoins de financement devraient continuer de croître au cours des prochaines années.
Pour l’année 2007, l’article 60 du projet de loi propose en conséquence d’augmenter le montant de la contribution de la branche AT-MP au FIVA à 315 millions d’euros et celle versée au FCAATA à 800 millions d’euros.
Comme le fait remarquer la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2005 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, « la branche se trouve aujourd’hui devant un cumul de difficultés : croissance prévisible des dépenses dues à l’indemnisation des victimes de l’amiante et au progrès des connaissances sur l’origine professionnelle des maladies ; rénovation souhaitable de l’indemnisation des victimes pour la rapprocher du droit commun ».
Le FIVA indemnisant des victimes de pathologies de l’amiante contractées principalement dans le cadre d’une activité professionnelle, son financement par la branche AT-MP ne pose pas de problème de principe particulier. L’État supporte 10 % de la charge de l’indemnisation des victimes, ce qui correspond grosso modo au poids de la fonction publique d’État dans la population active. Toutefois, cette prise en charge n’intègre pas ce qui est imputable à la responsabilité de l’État alors que le Conseil d’État par quatre décisions en date du 3 mars 2004 a jugé que l’État avait failli à sa mission de prévention des risques professionnels et avait commis une faute de nature à engager sa responsabilité. Il conviendrait donc de mieux différencier ce qui correspond à l’État employeur et ce qui incombe à la responsabilité générale des pouvoirs publics, ce qui n’est certes pas chose aisée.
S’agissant du FCAATA, seuls 10 % des titulaires de l’ACAATA sont, d’après la Cour des comptes, atteints d’une maladie causée par l’amiante, si bien que se pose la question du recentrage du FCAATA sur les victimes de pathologies déclarées. Contrairement au FIVA, dont les dépenses concernent l’indemnisation de maladies principalement professionnelles, son financement peut apparaître comme une charge indue pour la branche AT-MP, d’autant plus qu’il semble être bien souvent un dispositif de gestion de l’emploi. Il convient de noter que l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été chargée d’une mission sur le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) afin d’évaluer le dispositif et de proposer des pistes de réformes.
La Cour des comptes, dans un rapport remis en mars 2005 à la commission des affaires sociales du Sénat et qui a été publié, a ainsi proposé un recentrage des financements accidents du travail et maladies professionnelles sur les préretraites servies par le FCAATA aux seules victimes ayant développé une maladie. Dans cette hypothèse, il conviendrait de réfléchir à une extension du dispositif aux fonctionnaires victimes d’une pathologie professionnelle reconnue dont le rapport du gouvernement au Parlement, présentant l’impact financier de l’indemnisation des victimes de l’amiante pour l’année en cours et pour les vingt années suivantes (2003), a souligné le faible nombre. La situation des personnes ayant été exposées à l’amiante dans leur travail, mais n’ayant pas développé de pathologie devrait être, par exemple, examinée dans le cadre des travaux de mise en œuvre de la loi portant réforme des retraites sur la prise en compte de la pénibilité dans les conditions de départ à la retraite.
Enfin, le dispositif de prise en charge des victimes de l’amiante n’incite que faiblement à investir dans la prévention. Les employeurs qui sont à l’origine de la contamination des victimes ne semblent pas contribuer à la hauteur de leur implication réelle. La Cour souligne ainsi qu’« une prise en charge des dépenses résultant de l’exposition à des risques professionnels reposant principalement sur la collectivité n’est pas de nature à encourager les entreprises à mettre en œuvre des politiques ambitieuses de prévention ». Il convient toutefois de noter que l’article 21 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a introduit une nouvelle contribution des entreprises au financement des fonds de l’amiante qui va dans le sens de d’une responsabilisation des entreprises à l’origine des dépenses de l’ACAATA.
Il serait aussi intéressant que les ministres en charge de la sécurité sociale et de l’emploi fassent connaître leur point de vue sur les propositions émises en 2005 par les missions d’information parlementaire de l’Assemblée Nationale (18) et du Sénat (19).
Par l’article 54 de la loi du 13 août 2004, le Parlement a invité les partenaires sociaux (organisations professionnelles d'employeurs et organisations syndicales de salariés représentatives) à émettre des propositions pour une réforme de la branche, qui devrait notamment passer par une évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Cette invitation a depuis été rappelée par le ministre chargé de la sécurité sociale en janvier et avril 2005.
Les circonstances politiques et médiatiques ont conduit à ce que des règles d’indemnisation prévoyant le principe de la réparation intégrale soient fixées pour les victimes de l’amiante alors que les autres victimes d’accidents de travail ou de maladies professionnelles doivent se contenter de l’indemnisation forfaitaire traditionnellement versée par la branche AT-MP de la sécurité sociale.
Dès lors, ce régime particulier d’indemnisation des victimes de l’amiante ne plaide-t-il pas pour une réparation intégrale des préjudices causés par les accidents du travail ou des maladies professionnelles ? Le groupe de travail présidé par M. Michel Laroque, inspecteur général des affaires sociales, a cependant mis en évidence, en mars 2004, le coût élevé d’une telle réforme globale, de l’ordre de 3 milliards d’euros pour le seul régime général.
Les partenaires sociaux sont tout à fait conscients de la nécessité de faire évoluer la gestion de cette branche. Des négociations ont commencé en décembre 2005 et ont abouti le 28 février 2006 à la signature d’un protocole d’accord sur la gouvernance de la branche. Signé par trois syndicats de salariés (CFDT, FO et la CFTC) et par les organisations représentatives des employeurs (UPA, Medef et CGPME) cet accord est une première étape pour entamer une réforme en profondeur de la gestion de la branche.
Les signataires ont constitué quatre groupes de travail sur les points suivants :
– la réparation, qui traitera notamment des questions de réinsertion et de l'amélioration de l'indemnisation tout en examinant le devenir des fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante ;
– la tarification, dont l'objectif est de rendre la tarification plus incitative à la prévention ;
– la prévention ;
– le recensement des accidents du travail et des maladies professionnelles dans tous les milieux de travail. L’objectif est de faire un point précis et chiffré de la situation des AT/MP et d’améliorer les méthodes de recueil statistiques sur les risques professionnels notamment dans la fonction publique.
Cet accord sur la gouvernance vise à renforcer l’autonomie de la branche et à réaffirmer son caractère strictement paritaire. Il renforce notamment les prérogatives de la commission des AT et MP par rapport aux instances de direction de la CNAMTS en prévoyant, par exemple, que le directeur des risques professionnels sera désigné par cette commission alors que jusqu’à présent il était nommé par le directeur de la CNAMTS.
Les parties signataires de cet accord se sont engagées à faire connaître des propositions de réforme de la branche avant le 30 juin 2007.
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL
La commission a examiné les articles relatifs à la branche assurance maladie et accidents du travail, sur le rapport de M. Jean-Marie Rolland, au cours de sa séance du mardi 17 octobre 2006.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2006
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale
Article 4
Rectification du montant de la dotation et du plafond de dépenses
du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Cet article vise à rectifier, pour l’année 2006, le montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), créé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 1999 (20).
1. Les missions du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Mis en place au sein de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour une durée initiale de cinq ans, le FAQSV a été prolongé à plusieurs reprises, puis pérennisé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (21), les dispositions de la loi précitée du 23 décembre 1998 ayant été codifiées à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale.
De façon générale, ce fonds vise à soutenir des projets innovants concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins. A ce titre, il est chargé notamment d’apporter des aides au développement des nouveaux modes d'exercice et des réseaux de soins entre des professionnels de santé libéraux et des établissements de santé.
Il participe également au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), qui sont organisées par les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral (URML). Les professionnels de santé libéraux ainsi que les centres de santé sont associés à la gestion du FAQSV.
Ses missions ont par ailleurs été précisées et élargies par la précédente loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, le FAQSV a désormais la possibilité de participer à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP), d’apporter son soutien à des actions visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire et d’accorder des aides aux structures participant à la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde.
Si le rapport récent d’évaluation du FAQSV, réalisé par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) à la demande du ministre de la santé et des solidarités (22), souligne les insuffisances du dispositif actuel, en matière notamment de pilotage, d’évaluation et de diffusion des expérimentations financées par le fonds, le principe même d’une dotation spécifique pour financer ce type d’actions n’est pas remis en cause, compte tenu notamment de l’intérêt des réseaux de soins.
Les auteurs de ce rapport estiment en effet qu’« un financement spécifique pour accompagner ces évolutions paraît plus souhaitable que le droit commun –financement sur le risque en ville ou par les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) à l’hôpital – pour deux raisons principales : renvoyer aux financements traditionnels, c’est perpétuer le cloisonnement ville-hôpital ; financer sur une base contractuelle au moyen d’une enveloppe fermée, c’est être en mesure de réguler une dépense que l’on aurait du mal à maîtriser en régime de droit commun ».
Il est également à noter qu’une proposition non dénuée d’intérêt a été avancée par ce rapport, à savoir la fusion du FAQSV (qui relève du sous-objectif consacré aux dépenses de soins de ville) et de la dotation pour le développement des réseaux (DDR), qui est actuellement financée par l’assurance maladie dans le cadre du sous-objectif relatif aux « autres modes de prise en charge ».
2. Les dotations et la consommation des crédits du fonds depuis 2005
Conformément à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, les ressources du FAQSV sont constituées par une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.
– Pour l’année 2005, sa dotation a ainsi été fixée à 60 millions d’euros et son plafond de dépenses à 106 millions d’euros.
En exécution, le montant global des versements du FAQSV a atteint 67,8 millions d’euros en 2005 (contre 59,4 millions d’euros en 2004), soit environ 64 % du montant maximal de dépenses autorisé (contre 56 % en 2004).
À la fin de l’année dernière, le solde cumulé du fonds s’élevait ainsi à 56,7 millions d’euros.
En particulier, les aides versées par le fonds dans le cadre des expérimentations de maisons médicales de garde (MMG) ont représenté près de 8 millions d’euros en 2005.
L’activité du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) en 2005 :
des versements en augmentation tant au niveau national que régional
« Au niveau national, les montants s’élèvent à 12,7 millions d’euros, soit 60 % de la dotation allouée (21,2 millions d’euros), ventilés en 12,6 au titre des actions traditionnelles et 0,1 au titre des frais de gestion.
Au niveau régional, 55,1 millions d’euros ont été payés, soit 68 % de l’enveloppe attribuée (81,1 millions d’euros). Ces versements se ventilent de la façon suivante :
– au titre des « actions fléchées », destinées à poursuivre le financement des actions en cours sur la permanence des soins (maisons de santé médicales et de garde, régulation téléphonique libérale), les versements s’élèvent à 20,1 millions d’euros, pour une enveloppe effectivement versée de 23,9 millions d’euros, soit une consommation de 84 % ;
– au titre des « actions traditionnelles », permettant d’assurer le financement des actions engagées sur les autres thèmes, les versements s’élèvent à 33,2 millions d’euros, pour une enveloppe effectivement versée de 54,2 millions d’euros, soit une consommation de 61 % ;
– au titre des frais de gestion, les versements s’élèvent à 1,8 million d’euros, pour une enveloppe effectivement versée de 2,9 millions d’euros, soit une consommation de 62 %. »
Source : extrait du rapport d’activité 2005 du FAQSV (mars 2006).
– Pour l’année 2006, la loi de financement de la sécurité sociale a prévu une augmentation substantielle des crédits du FAQSV, en raison notamment de ses nouvelles missions liées à la mise en place du dossier médical personnel (DMP).
Sa dotation annuelle a ainsi été fixée à 110 millions d’euros, soit près de deux fois plus qu’en 2005 – année où la dotation avait déjà été multipliée par quatre par rapport à 2004 – et son plafond de dépenses porté à 165 millions d’euros.
S’agissant du DMP, sur les 92,5 millions d’euros dédiés initialement à son financement en 2006, 57 millions d’euros ont été versés au titre de la première tranche, selon les informations communiquées par le ministère de la santé et des solidarités.
Ainsi, alors même que les dépenses du FAQSV s’établiront à un niveau jamais atteint en 2006 – les prévisions de dépenses s’élèvent en effet à 100 millions d’euros, contre 67,8 millions d’euros en 2005 (+ 62 %) – l’intégralité de la dotation votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ne sera toutefois pas consommée, en raison du report important de crédits de 2005 sur 2006, le solde cumulé du fonds atteignant en effet 56,7 millions d’euros à la fin de l’année 2005.
3. La rectification proposée des montants de la dotation annuelle et du plafond de dépenses pour l’année 2006
Dans le cadre de l’ensemble des mesures annoncées par le ministre de la santé et des solidarités, le 5 septembre 2006, afin de limiter le dépassement prévisionnel de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2006, il a été décidé, « sans que cela remette en cause les engagements pris, notamment sur le dossier médical personnel (23) », de réaliser des économies à hauteur de 50 millions d’euros sur le FAQSV, « compte tenu de la sous-consommation des crédits » ainsi que le précise l’exposé des motifs du présent projet de loi.
En conséquence, cet article propose de modifier la rédaction des deux derniers alinéas (III) de l’article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 afin de fixer :
– à 115 millions d’euros le montant maximal des dépenses du fonds pour 2006, et non plus 165 millions d’euros ;
– à 60 millions d'euros le montant rectifié de sa dotation au titre de l'année 2006, contre 110 millions d’euros prévus par la précédente loi de financement de la sécurité sociale.
Il convient par ailleurs de souligner que l’article 51 du projet de loi prévoit parallèlement une augmentation substantielle des crédits accordés au FAQSV pour 2007, le montant de sa dotation annuelle s’élevant en effet à 178 millions d’euros.
Le tableau présenté ci-après récapitule l’ensemble des données relatives à l’évolution des ressources et des dépenses du FAQSV depuis 2002.
Évolution des ressources et des dépenses du Fonds d’aide à
la qualité des soins de ville (FAQSV) depuis 2002
en millions d’euros
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2006 rectifié* |
2007** | |
Ressources |
76,6 |
20 |
15,4 |
60 |
110 |
60 |
178 |
Dépenses |
50,3 |
54,5 |
59,4 |
67,8 |
100 (p) |
||
Plafond de dépenses autorisées |
106,7 |
106 |
106 |
106 |
165 |
115 |
195 |
Solde annuel |
26,3 |
- 34,5 |
- 44 |
- 7,8 |
10 (p) |
||
Solde cumulé |
143 |
108,5 |
64,5 |
56,7 |
66,7 (p) |
(p) Montants prévisionnels. * Montants rectifiés par le présent article. ** Montants proposés par l’article 50 du projet de loi NB : les données 2002 à 2005 proviennent des comptes de résultat établis par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs (CNAMTS)
Source : tableau réalisé d’après les informations communiquées par le ministère de la santé et des solidarités
Section 2
Dispositions relatives aux dépenses
Article 8
Rectification pour 2006 du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
Conformément à l’article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005, la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie (…) l'objectif national de dépenses d'assurance maladie [ONDAM] de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».
Les dernières données disponibles en droits constatés (24) permettent en effet de réactualiser les prévisions de dépenses relevant du champ de l’ONDAM pour 2006, celui-ci ayant été fixé à 140,7 milliards d’euros par la précédente loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).
Ainsi, selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de septembre 2006, le montant total des dépenses d’assurance maladie relevant de l’ONDAM est estimé à 141,3 milliards d’euros pour 2006, soit un dépassement d’environ 700 millions d’euros par rapport à l’objectif voté l’année dernière.
Il est par ailleurs à noter que ces prévisions intègrent l’impact des mesures d’économies annoncées le 5 septembre 2006 par le ministre de la santé et des solidarités, M. Xavier Bertrand, soit 350 millions d’euros.
Le présent article propose en conséquence de fixer à 141,3 milliards d’euros le montant de l’ONDAM rectifié pour l’année 2006. De la même façon, en se fondant sur les prévisions d’exécutions pour 2006 présentées à la CCSS de septembre dernier, il est proposé de rectifier le montant de chacun des sous-objectifs de dépenses de l’ONDAM, comme indiqué le tableau présenté ci-après (25).
Rectification proposée du montant de l’ONDAM et de ses sous-objectifs pour 2006
(en milliards d'euros)
Objectifs fixés en LFSS pour 2006 |
Objectifs rectifiés pour 2006 | |
Dépenses de soins de ville |
65,3 |
66 |
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
45,8 |
46 |
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
17,9 |
17,7 |
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
4,3 |
4,4 |
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
6,6 |
6,6 |
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge |
0,7 |
0,6 |
Total |
140,7 |
141,3 |
