N° 3384
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2006.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2007 (n° 3362)
TOME I
RECETTES ET ÉQUILIBRE GÉNÉRAL
PAR M. Pierre-Louis Fagniez,
Député.
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INTRODUCTION 13
I.- LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONSTITUE UNE AVANCÉE INSTITUTIONNELLE À APPROFONDIR 15
A. LES PROJETS DE PROGRAMMES DE QUALITÉ ET D’EFFICIENCE (PQE) REPRÉSENTENT UN EFFORT LOUABLE DE RENFORCEMENT DU CONTRÔLE PARLEMENTAIRE 15
1. L’élaboration des PQE résulte d’une disposition de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale 15
a) Les PQE transposent au domaine des finances sociales une approche utilisée en loi de finances 15
b) Les PQE présentent des spécificités liées à l’organisation de la sécurité sociale 16
2. En 2006, les commissions parlementaires chargées des affaires sociales des assemblées ont donné un avis sur les projets de programmes de qualité et d’efficience 17
a) Les textes prescrivent l’avis des commissions parlementaires 17
b) Les remarques de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales ont été prises en compte par le gouvernement 19
B. LE PARLEMENT POURRAIT ENCORE RENFORCER SES PRÉROGATIVES EN MATIÈRE DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 20
a) Les avancées du contrôle parlementaire sont significatives 20
b) Des améliorations sont encore possibles en matière d’information et de contrôle du Parlement 21
c) Le débat sur les allègements généraux de cotisations sociales est-il devenu un débat impossible ? 23
II.- APRÈS LES DÉFICITS IMPORTANTS DE 2005, L’ANNÉE 2006 MARQUE UNE ÉTAPE DÉCISIVE DANS LE REDRESSEMENT DES FINANCES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 25
A. EN 2005, L’AMÉLIORATION SPECTACULAIRE DU SOLDE DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL N’A PAS EMPÊCHÉ UNE NOUVELLE DÉGRADATION DU DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 25
1. Le régime général voit son déficit légèrement réduit en 2005 25
a) La modération des dépenses et le dynamisme des produits permettent à l’assurance maladie d’améliorer sa situation 25
b) Les finances de la branche retraite et de la branche famille se dégradent en raison des nouvelles dépenses 26
2. La situation dégradée des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base a conduit à dégrader encore le besoin de financement global de la sécurité sociale en 2005 26
a) Les fonds de financement accumulent les déficits 26
b) La situation consolidée des comptes de la sécurité sociale s’est encore dégradée en 2005 27
B. EN 2006, LA SÉCURITÉ SOCIALE ET LES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE VERRONT LEUR SITUATION S’AMÉLIORER 27
1. Les recettes de la sécurité sociale retrouvent enfin un certain dynamisme en 2006 27
a) L’augmentation de la masse salariale dépasse les prévisions 27
b) L’impact de la modification relative aux plans d’épargne logement a été significatif sur l’année 2006 28
c) La suppression de l’avoir fiscal a représenté une perte de recettes de 650 millions d’euros en 2006 28
2. Les soldes de financement des régimes de la sécurité sociale et des fonds de financement connaissent des évolutions contrastées 28
a) Le déficit du régime général diminue de plus de 15 % et passe en dessous des dix milliards d’euros 28
b) Le déficit du Fonds de solidarité vieillesse est significativement réduit 2006 29
c) Le déficit structurel du FFIPSA s’aggrave légèrement 29
III.- GRÂCE À DES INDICATEURS MACRO-ÉCONOMIQUES PLUS FAVORABLES ET À L’ACTION DÉTERMINÉE DE LA MAJORITÉ, LES DÉFICITS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE VONT CONNAÎTRE UNE LENTE DÉCRUE À PARTIR DE 2007 31
A. EN 2007, LES RECETTES DES RÉGIMES SOCIAUX, SUR UNE TENDANCE PLUS DYNAMIQUE QUE LES ANNÉES PRÉCÉDENTES, PERMETTENT UNE RÉDUCTION SIGNIFICATIVE DES DÉFICITS 31
1. En 2007, le contexte général devrait être plus porteur pour les finances des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et les organismes concourant à leur financement 31
a) Le scénario macro-économique prévoit une croissance économique de 2,5 % en 2007 et une progression de la masse salariale de 4,6 % 31
b) La décrue du chômage a un impact positif sur les comptes 32
c) Le dynamisme des rentrées de recettes de la sécurité sociale est très lié à l’assiette de la CSG et aux contributions publiques 32
2. Les évolutions par branche du régime général montrent des évolutions différenciées en 2007 33
a) La branche maladie poursuit son redressement spectaculaire : de 16 milliards d’euros de déficit tendanciel en 2004 à moins de 4 milliards d’euros en 2007 33
b) La branche famille réduit son déficit de moitié en 2007 grâce à une modération des dépenses 34
c) Le déficit de la branche retraite devient préoccupant en raison de son caractère structurel 34
d) La branche accidents du travail – maladies professionnelles devient à nouveau excédentaire 34
3. Le montant des déficits recule sensiblement par rapport à 2006 35
B. LES FONDS DE FINANCEMENT MÉRITENT-ILS ENCORE CETTE DÉNOMINATION ? 35
1. Si la situation des comptes du Fonds de solidarité vieillesse s’améliore, la question des déficits cumulés reste posée 35
a) L’amélioration de la conjoncture et en particulier le recul du chômage permettra d’améliorer progressivement la situation du FSV 35
b) La question des déficits cumulés reste posée 36
2. Aucune solution n’est en vue pour résoudre le problème lancinant du Fonds de financement des prestations sociales agricoles 36
a) Le déficit 2007 est toujours élevé et il sera financé par des ressources de trésorerie 36
b) Les perspectives pluriannuelles présentées dans le cadre du présent rapport sont sombres 37
c) Il faut préparer les négociations pouvant mener à un consensus sur les modalités d’un retour à l’équilibre 37
C. LES MODALITÉS DE LA COMPENSATION DES DIMINUTIONS DE RESSOURCES DES RÉGIMES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE DÉCIDÉES PAR L’ÉTAT MODIFIENT LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONSTITUENT UNE INCERTITUDE RÉCURRENTE 38
1. Le principe de compensation n’a pas fait l’objet d’une stricte application 38
a) Malgré la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le principe de compensation n’a qu’une valeur législative 38
b) En 2007, le montant des exonérations non compensées va s’accroître de près de 10 % 39
c) La nécessité d’un débat politique sur l’utilité des allègements de cotisations est chaque année plus évidente 39
2. Le montant des dettes de l’Etat vis-à-vis de la sécurité sociale, problème financier et comptable, deviendra un problème politique en 2007 40
D. L’ACCUMULATION DES DÉFICITS PASSÉS, LES INCERTITUDES PESANT SUR L’ÉVOLUTION DES COMPTES ET LA HAUSSE PROBABLE DES TAUX D’INTÉRÊTS VONT RENDRE PLUS DIFFICILES DES RÉFORMES POURTANT INDISPENSABLES 41
1. Les prévisions pluriannuelles conduisent à un accroissement des dettes de la sécurité sociale 41
a) Le rapport annexé permet d’envisager un retour à l’équilibre du régime général en 2009 42
b) La Cour des comptes prévoit un déficit global cumulé de 44 milliards d'euros en 2009 42
2. La hausse prévisible des taux d’intérêts aura un impact sur la trésorerie des régimes et des fonds ainsi que sur la dette sociale 42
3. Si l’action sur la maîtrise des dépenses ne peut pas faiblir, les réflexions sur une réforme du financement de la sécurité sociale restent à engager 43
a) L’étude de l’élargissement de l’assiette de la cotisation employeur n’a abouti à aucun consensus 43
b) Les pistes de réforme du financement de la sécurité sociale sont encore à explorer 44
TRAVAUX DE LA COMMISSION 47
I. - AUDITIONS 47
A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES 47
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, ET DE M. PHILIPPE BAS, MINISTRE DÉLÉGUÉ À LA SÉCURITÉ SOCIALE, AUX PERSONNES ÂGÉES, AUX PERSONNES HANDICAPÉES ET À LA FAMILLE 66
II.- EXAMEN DU RAPPORT 95
III.- EXAMEN DES ARTICLES 97
PREMIÈRE PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2005 97
Article 1er : Approbation au titre de l’exercice 2005 des tableaux d’équilibre 97
Article 2 : Approbation du rapport figurant en annexe A et précisant les modalités d’affectation des excédents ou de couverture des déficits constatés pour l’exercice 2005 104
DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2006 108
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale 108
Article 3 : Rectification pour 2006 des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 108
Article 4 : Rectification du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 114
Article 5 : Contribution exceptionnelle assise sur le chiffre d’affaires hors taxes 2006 due par les entreprises de vente en gros de spécialités pharmaceutiques 114
Article 6 : Rectification pour 2006 de l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale – Rectification pour 2006 des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites 118
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 120
Article 7 : Rectification pour 2006 des objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général 120
Article 8 : Rectification pour 2006 du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 121
TROISIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2007 122
Article 9 : Approbation du rapport figurant en annexe B et décrivant pour 2007-2010 les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes de la sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement 122
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement 126
Article 10 : Assiette des cotisations et contributions sociales des professions indépendantes 126
Après l’article 10 130
Article 11 : Extension du bénéfice de l’aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d’entreprise (ACCRE) 131
Article additionnel après l’article 11 : Extension du bénéfice de l’exonération de cotisations sociales en zone franche urbaine (ZFU) et zone de redynamisation urbaine (ZRU) aux professions libérales 134
Article 12 : Élargissement du champ de l’agrément des structures prestataires ou mandataires de services à la personne et bénéficiaires, à ce titre, d’exonérations sociales 135
Article additionnel après l’article 12 : Agrément des prestataires de services médico-techniques et distributeurs de matériel médical 143
Article 13 : Indemnités de départ volontaire 143
Article 14 : Affectation à la CNAMTS de l’excédent du panier de recettes fiscales destinées à compenser les allègements généraux de charges 146
Après l’article 14 149
Article 15 : Affectation des avoirs non réclamés issus de contrats d’assurance-vie au Fonds de réserve pour les retraites 150
Article additionnel après l’article 15 : Diversification et assouplissement du placement des actifs du Fonds de réserve pour les retraites 155
Article 16 : Modalités de versement de l’acompte versé par les établissements financiers au titre des contributions sociales dues sur les revenus des placements 155
Article 17 : Répartition entre les régimes obligatoires d’assurance maladie du produit de la contribution sociale généralisée 159
Après l’article 17 162
Article 18 :Taux de la contribution des laboratoires pharmaceutiques assise sur leur chiffre d’affaires 163
Article 19 : Affectation du produit net comptable des cessions des terrains et des bâtiments des établissements de santé à la CNAMTS 164
Article additionnel après l’article 19 : Appel des décisions judiciaires concernant les salariés agricoles victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle 169
Article 20 : Recours des caisses contre les tiers responsables de dommages occasionnés à un assuré social 169
Article additionnel après l’article 20 : Elargissement des missions des organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général 172
Article 21 : Absence de compensation par l’Etat des pertes de recettes pour la sécurité sociale des mesures relatives à l’assujettissement des stagiaires en entreprise, au contrat de transition professionnelle et à l’extension de l’aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d’entreprises 172
Article 22 : Approbation du montant des compensations des exonérations, des réductions ou des abattements d’assiette de cotisations ou de contributions de sécurité sociale 176
Section 2 : Prévisions de recettes et tableaux d’équilibre 185
Article 23 : Prévisions pour 2007 des recettes des régimes obligatoires de base et du régime général 185
Article 24 : Prévisions pour 2007 du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale 190
Article 25 : Prévisions pour 2007 du tableau d’équilibre du régime général 191
Article 26 : Prévisions pour 2007 du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 196
Article 27 : Objectif pour l’année 2007 d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale – Prévisions pour 2007 des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites 198
Section 3 : Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité 200
Article 28 : Autorisation donnée à l’ACOSS d’émettre des titres de créances négociables 200
Article 29 : Règles d’inscription du privilège 203
Article 30 : Dématérialisation des déclarations et des paiements de cotisations, contributions ou taxes sociales 207
Article 31 : Habilitation pour 2007 des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à des ressources non permanentes 211
QUATRIÈME PARTIE : DISPOSITION RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2007 216
Section 1 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 216
Avant l’article 32 216
Article 32 : Définition par voie réglementaire des règles applicables en matière d’heures de sorties pour les assurés en arrêt de travail 217
Article additionnel après l’article 32 : Recours des établissements sociaux et médico-sociaux contre les obligés alimentaires de leurs résidents 218
Article additionnel après l’article 32 : Régime d’assurance maladie des travailleurs frontaliers occupés en Suisse 219
Article 33 : Relèvement du plafond annuel de ressources ouvrant droit au dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire de santé 219
Article additionnel après l’article 33 : Majoration du tarif de remboursement des dispositifs médicaux pour certains assurés 220
Après l’article 33 221
Article 34 : Possibilité pour les infirmiers de prescrire certains dispositifs médicaux 221
Après l’article 34 222
Article additionnel après l’article 34 : Nature de la participation des médecins libéraux à la permanence de soins 223
Après l’article 34 223
Article additionnel après l’article 34 : Dispositions transitoires relatives à la composition des chambres disciplinaires de première instance de l’Ordre national des pharmaciens 223
Article 35 : Encadrement du prix des médicaments disposant d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) – Conditions dérogatoires de prise en charge pour certains médicaments, produits ou prestations 224
Après l’article 35 226
Article 36 : Conditions d’autorisation de mise sur le marché et de fixation du prix de certains médicaments autorisés dans un autre État membre et non en France 227
Article additionnel après l’article 36 : Renforcement de la traçabilité des médicaments 228
Après l’article 36 228
Article 37 : Conditions de prise en charge des médicaments susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné, abusif ou de mésusage 229
Article 38 : Renforcement de l’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux auprès du grand public 230
Article 39 : Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité 230
Après l’article 39 232
Article additionnel après l’article 39 : Extension aux professionnels exerçant dans les centres de santé des aides à l’installation ou au maintien dans les zones déficitaires en offre de soins 232
Article additionnel après l’article 39 : Conditions particulières d’application des règles relatives au parcours de soins pour les généralistes exerçant dans des centres de santé nouvellement agréés implantés dans des zones déficitaires en offre de soins 233
Après l’article 39 233
Article 40 : Possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés 235
Après l’article 40 235
Article 41 : Conditions d’exercice des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d’un diplôme obtenu hors Union européenne 238
Après l’article 41 239
Article 42 : Répartition des capacités d’accueil et des crédits des unités de soins de longue durée 240
Article 43 : Création de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux 242
Article 44 : Amortissement des investissements immobiliers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux 242
Article 45 : Conventions entre les pharmaciens d’officine et les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur – Forfaits soins de ces EHPAD – Accès du médecin coordonnateur des EHPAD au dossier médical personnel des résidents 243
Article 46 : Gestion des crédits de promotion des actions innovantes et de renforcement de la professionnalisation par la CNSA 244
Article additionnel après l’article 46 : Revalorisation de la fraction de ressources laissée à la disposition des personnes âgées hébergées bénéficiaires de l’aide sociale 245
Article 47 : Exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux personnes âgées de plus de soixante-dix ans 245
Après l’article 47 245
Article 48 : Création de centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 247
Article 49 : Missions et montant de la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) 247
Article 50 : Fixation pour 2007 du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et prolongation de sa participation à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP) 247
Article 51 : Création d’un Fonds de prévention des risques sanitaires (FPRS) 248
Article 52 : Objectifs de dépenses de la branche maladie pour 2007 248
Article additionnel après l’article 52 : Présentation en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 de la ventilation du sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville 248
Article 53 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2007 249
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse 251
Avant l’article 54 251
Article 54 : Assouplissement des règles de cumul emploi-retraite 252
Après l’article 54 253
Article 55 : Extinction de la faculté conventionnelle de mise à la retraite d’office avant soixante-cinq ans 253
Après l’article 55 254
Article 56 : Sécurisation des conditions d’ouverture des droits à pension de retraite 255
Article additionnel après l’article 56 : Suppression des conditions de ressources pour le versement des pensions de réversion 255
Article additionnel après l’article 56 : Liquidation de la pension de réversion au moment du décès et prise en compte des conditions de ressources au moment du veuvage 256
Après l’article 56 256
Article additionnel après l’article 56 : Assimilation de la pension de réversion à un droit acquis par les cotisations du conjoint décédé 257
Article 57 : Affiliation des moniteurs de ski à l’assurance vieillesse obligatoire des professions libérales 257
Article 58 : Participation des employeurs à la constitution des droits à retraite des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires 258
Article 59 : Objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2007 259
Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accident du travail et maladies professionnelles 259
Article 60 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante 259
Après l’article 60 260
Article 61 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 262
Article 62 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2007 263
Après l’article 62 263
Section 4 : Dispositions relatives aux dépenses de la branche famille 264
Article 63 : Attribution du complément de libre choix du mode de garde de la PAJE aux familles ayant recours à des établissements d’accueil expérimentaux 264
Article 64 : Report de la date de versement de l’allocation de base de la PAJE 264
Article 65 : Possibilité de partage des allocations familiales entre les parents séparés en cas de garde alternée des enfants 265
Article 66 : Création du congé de soutien familial 266
Article 67 : Création d’un prêt à taux zéro pour les jeunes qui entrent dans la vie active 267
Article additionnel après l’article 67 : Elargissement du bénéfice du congé de paternité par la création du « congé d’accueil à l’enfant » 267
Article additionnel après l’article 67 : Modalités de versement des aides personnelles au logement 267
Article additionnel après l’article 67 : Conditions d’attribution de l’allocation de logement dans le cas où l’un au moins des membres d’un couple est hébergé en établissement 268
Article 68 : Objectifs de dépenses de la branche famille pour 2007 269
Section 5 : Dispositions relatives à la gestion du risque et à l’organisation ou à la gestion interne des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement 269
Article 69 : Situation des travailleurs détachés temporairement en France au regard du rattachement au régime général et du droit aux prestations familiales 269
Article additionnel après l’article 69 : Désignation des administrateurs des organismes de sécurité sociale relevant des régimes spéciaux 271
Article 70 : Indemnités journalières des indépendants 272
Section 6 : Dispositions relatives aux organismes concourant au financement des régimes obligatoires 273
Article 71 : Charges prévisionnelles pour 2007 des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale 273
Après l’article 71 274
ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 277
INTRODUCTION
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 est le onzième projet de loi de financement et le dernier de la douzième législature. Il est donc l’occasion d’établir un bilan des quatre dernières lois de financement de la sécurité sociale, bilan dans lequel s’inscrit pleinement le présent projet de loi de financement.
La majorité peut être fière du travail accompli. D’abord, elle a eu le courage d’adopter en 2003 la réforme des retraites, réforme responsable mais toujours repoussée car réputée impossible. Cette réforme a notamment permis à des milliers de salariés ayant commencé à travailler très jeune de partir en retraite de manière anticipée. Ensuite, la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 a permis de sauvegarder les finances de l’assurance maladie et les orienter dans un sentier plus vertueux. La prise en charge de la dépendance a été renforcée, la création de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) a permis d’améliorer la situation de milliers de familles et les difficultés des personnes handicapées commencent enfin à trouver des solutions dignes d’un grand pays comme la France.
La gouvernance du système de la sécurité sociale a été profondément modernisée, qu’il s’agisse de l’assurance maladie, de la création du régime social des indépendants (RSI) ou des conditions de la discussion parlementaire des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
Le présent projet de loi de financement s’inscrit dans cette continuité. D’abord, il reflète les efforts et les succès de la majorité dans la bataille pour l’emploi ; en effet, la croissance économique, devenue plus tonique au cours de l’année 2006, a un impact sur le dynamisme du nombre d’emplois créés, ce qui permet d’envisager 2007 avec plus de confiance du point de vue des recettes. Du côté des dépenses, le présent projet de loi confirme le vigoureux redressement des comptes de l’assurance maladie, au prix d’efforts partagés de manière équitable par tous les acteurs.
En dépit de ces évolutions positives, force est de reconnaître que la situation des finances sociales en 2007 et 2008 exigera certainement des mesures de redressement, tant conjoncturelles que structurelles, en raison du caractère préoccupant des déficits cumulés. Dès 2007, la nouvelle majorité, quelle qu’elle soit, devra prendre des décisions difficiles si elle souhaite sauvegarder en l’état notre système de sécurité sociale. Il faut espérer qu’elle ne choisira pas la voie de la facilité en reportant la dette sociale sur les générations futures, solution que la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale rend d’ailleurs plus difficile. Sauver la sécurité sociale nécessitera plus que jamais du courage politique, une forte détermination et un sens aigu de l’intérêt général.
*
Pour préparer l'examen de ce projet de loi de financement, de nombreuses auditions ont été organisées par le rapporteur (cf. annexe).
La commission a examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 pendant trois séances, dont l’audition des ministres, totalisant 7,5 heures de réunion. Elle a été saisie de 220 amendements (contre 132 sur le projet de loi de financement pour 2006) sur les 71 articles du projet. Elle a adopté 52 amendements, 29 émanant des rapporteurs, 12 du groupe UMP, 7 du groupe UDF et 3 du groupe socialiste.
I.- LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONSTITUE UNE AVANCÉE INSTITUTIONNELLE À APPROFONDIR
La loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale comporte des avancées significatives : elle permet de moderniser les conditions de la discussion des projets de loi de financement et de renforcer le contrôle parlementaire. Son application est le gage d’une visibilité et d’une transparence accrue, au bénéfice de la démocratie parlementaire. Pourtant, un certain nombre de points restent perfectibles pour que le Parlement puisse examiner et discuter d’un projet de loi de financement qui, cette année, comporte plus d’articles que le projet de finances et concerne des masses financières bien supérieures au budget de l’Etat.
A. LES PROJETS DE PROGRAMMES DE QUALITÉ ET D’EFFICIENCE (PQE) REPRÉSENTENT UN EFFORT LOUABLE DE RENFORCEMENT DU CONTRÔLE PARLEMENTAIRE
Une innovation de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale s’applique pour la première fois dans le cadre du présent projet. Il s’agit des « programmes de qualité et d’efficience » (PQE). Il s’agit de développer une première approche « coût/efficacité » de dépenses atteignant près de 400 milliards d’euros par an, soit un montant bien supérieur aux dépenses de l’Etat.
1. L’élaboration des PQE résulte d’une disposition de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale
a) Les PQE transposent au domaine des finances sociales une approche utilisée en loi de finances
Conformément au 1° du III de l’article LO 111-4 du code de la sécurité sociale, les PQE sont annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale. L’article LO 111-4 du code de la sécurité sociale dispose que cette annexe présente, « pour les années à venir, les programmes de qualité et d'efficience relatifs aux dépenses et aux recettes de chaque branche de la sécurité sociale ; ces programmes comportent un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population, des objectifs retracés au moyen d'indicateurs précis dont le choix est justifié, une présentation des moyens mis en oeuvre pour réaliser ces objectifs et l'exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices clos et, le cas échéant, lors de l'année en cours. Cette annexe comprend également un programme de qualité et d'efficience relatif aux dépenses et aux recettes des organismes qui financent et gèrent des dépenses relevant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. »
Pour le Parlement, ces documents particulièrement importants représentent un moyen rénové de contrôler l’efficacité de l’action du gouvernement et des caisses de sécurité sociale dans chaque branche de la sécurité sociale. En effet, ils permettront, sur une période de temps couvrant plusieurs exercices, de mettre en regard les moyens engagés et les résultats obtenus, en examinant l’évolution des indicateurs pertinents. Cet outil, à condition qu’il soit bien élaboré et bien utilisé, autorisera une appréhension plus fine des résultats de l’action du gouvernement et des différents acteurs de la sécurité sociale.
Dans cette perspective, le but poursuivi et la méthode utilisée par les PQE les rapprochent des documents budgétaires appelés projets annuels de performance (PAP), présentés au Parlement dans le cadre de l’examen et de la discussion des projets de lois de finances à la suite de l’application de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Ces projets annuels de performance, sur lesquels s’engagent les responsables de programme, comportent des objectifs assortis de trois types d’indicateur : les objectifs d’efficacité socio-économique, les objectifs de qualité de service et les objectifs d’efficacité de gestion (ou d'efficience).
b) Les PQE présentent des spécificités liées à l’organisation de la sécurité sociale
Par rapport aux projets annuels de performance (PAP), l’élaboration des PQE présente des particularités significatives. En effet, les PAP conduisent à rendre les responsables de programme beaucoup plus autonomes et responsables. Ces derniers s’engagent sur des performances à atteindre ; en contrepartie, ils deviennent plus indépendants s’agissant des moyens mis en œuvre pour obtenir des résultats. Les résultats sont recensés au sein des rapports annuels de performance (RAP). Les projets annuels de performance comportent souvent des engagements relatifs à l’efficacité et à l’efficience de l’action publique, sur lesquels il est relativement facile d’engager les moyens de l’Etat.
Il ne saurait être question d’appliquer directement cette procédure budgétaire innovante aux finances sociales. En effet, il existe dans ce domaine une multiplicité d’opérateurs rendant difficile l’imputation d’un résultat déterminé à un acteur unique. En effet, les objectifs recensés par les PQE ne peuvent pas être exclusivement déterminés par l’action du gouvernement ou des gestionnaires de régimes sociaux. Le nombre des acteurs impliqués rend difficile l’imputation des résultats.
À titre d’exemple, l’hôpital public est financé par l’assurance maladie (selon une méthode de financement fixée par l’Etat). Pourtant, son personnel, relevant du statut de la fonction publique hospitalière, est géré par l’Etat. Son budget comme les normes de sécurité sanitaire sont également déterminés par l’Etat. De même, l’approche de la situation financière des familles, en partie déterminée par les allocations et diverses aides versées par les caisses d’allocations familiales (CAF), ne peut exclure l’impact du mécanisme du quotient familial en matière d’impôt sur le revenu ou de l’aide sociale départementale.
De plus, les indicateurs et objectifs de performances de gestion (par exemple, le délai de traitement d’un dossier), particulièrement utilisés par les projets annuels de performance, font déjà l’objet d’engagements conclus dans le cadre des conventions d’objectifs et de gestion (COG) signés entre les caisses et l’Etat. Les reprendre dans le cadre des PQE n’apporte pas grand-chose, d’autant plus que certains indicateurs des COG sont repris dans l’annexe 2 au projet de loi de financement consacré « aux objectifs et moyens des organismes de sécurité sociale ».
Enfin, s’agissant des prestations sociales (versement de pensions de retraite, remboursement de dépenses d’assurance maladie), la démarche des PAP ne peut être envisagée. En effet, ces dépenses relèvent pour les gestionnaires d’une obligation légale et non d’un choix d’opportunité. Il y a relativement peu de dépenses d’investissements et il semblerait absurde d’évoquer une véritable « stratégie » s’agissant du versement de pensions de retraite, versement qui relève pour les caisses d’une obligation légale dès lors que certaines obligations sont remplies.
Pour toutes ces raisons, la démarche des PAP et celle des PQE doivent bien être distinguées.
2. En 2006, les commissions parlementaires chargées des affaires sociales des assemblées ont donné un avis sur les projets de programmes de qualité et d’efficience
Le présent projet de loi de financement comprend en annexe des projets de PQE. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale a donné un avis sur ces projets.
a) Les textes prescrivent l’avis des commissions parlementaires
Le 2° de l’article 23 de la loi organique relative aux lois de financement prévoit que l’annexe relative aux PQE est jointe pour la première fois au projet de loi de financement pour 2008. Il précise qu’à titre transitoire, est jointe aux projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et pour 2007 l'annexe présentant les données de la situation sanitaire et sociale de la population.
À la suite d’un amendement déposé par M. Yves Bur, rapporteur pour avis du projet de loi organique pour la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, le 2° de l’article 23 de la loi organique dispose que les projets de programmes de qualité et d'efficience sont transmis, pour avis, aux commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement, au plus tard le 31 mai 2006, et joints en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
L’avis des commissions chargées des affaires sociales est requis uniquement dans le cadre du projet de loi de financement pour 2007, afin de contribuer à l’élaboration des programmes. Les années ultérieures, l’avis des commissions n’est plus requis.
Les documents transmis cet automne restent des projets de PQE. En tant que projets, ils ne lient pas définitivement le gouvernement. Leur forme comme leur contenu peut encore évoluer d’ici le projet de loi de financement pour 2008.
À l’initiative du ministre de la santé et des solidarités, un premier échange de lettres sur le sujet a eu lieu entre le ministre et le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales lors du premier semestre 2006. Cet échange a permis de valider un certain nombre de points, notamment la nécessité que le projet de loi de financement comporte en annexe des projets de PQE relatif à chaque branche.
Cet échange a également permis de trouver un accord de principe sur les points suivants : objectifs en nombre limité et adaptés à un suivi annuel, cohérence entre ces nouveaux objectifs et ceux déjà utilisés dans le domaine social et exigence de clarté et de régularité.
Les projets de PQE ont été transmis au Président de l’Assemblée nationale par le secrétariat général du gouvernement le 14 juin dernier, alors même qu’aux termes de la loi organique les commissions compétentes doivent donner leur avis sur ces projets avant le 31 mai 2006. Après réception des projets de PQE, une réunion ad hoc a rassemblé le rapporteur, des membres du cabinet du ministre de la santé et des solidarités. Elle a permis de faire le point sur la procédure et de proposer quelques modifications au projet d’annexe (cf. infra). Après la tenue de la réunion, une lettre du président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, formalisant l’avis de la commission, a permis de communiquer au ministre de la santé et des solidarités les remarques du rapporteur sur le contenu des projets de PQE.
Ÿ Le contenu des projets de PQE ayant fait l’objet de l’avis de la commission
Les projets de PQE transmis pour avis à la commission concernent toutes les branches de la sécurité sociale (famille, accidents du travail – maladies professionnelles, maladie, vieillesse) ainsi que le financement. En revanche, ils ne concernent pas de données relatives à la perte d’autonomie.
Pour chaque branche, ces projets de PQE présentent deux parties :
– La première partie est relative aux « données de cadrage ». Il s’agit des données statistiques relatives à la situation de la branche. Ces données revêtent essentiellement un caractère statistique, regroupant des données produites ou rassemblées par dans d’autres cadres, notamment par la commission des comptes de la sécurité sociale ;
– La deuxième partie est relative aux indicateurs et aux sous–indicateurs présentant les objectifs recherchés et les résultats obtenus. Elle comprend trois à cinq objectifs, formulés de manière assez large, assortis d’indicateurs. Pour chaque branche, il existe un objectif relatif à sa viabilité financière. Le nombre d’indicateurs proposés, comme celui des sous-indicateurs, est relativement élevé (environ 160). La plupart de ces indicateurs sont précis, conformément à la lettre de la loi organique.
b) Les remarques de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales ont été prises en compte par le gouvernement
Compte tenu des contraintes liées à l’élaboration des projets de PQE et à la lourdeur d’une tâche inédite, la construction des documents, particulièrement des indicateurs, a suivi une approche conduisant à des données très globales. En raison de l’architecture institutionnelle actuelle (marquée par la coexistence de l’action étatique et des gestionnaires des régimes de sécurité sociale) et de la difficulté à imputer directement un résultat précis à une action unique, c’était sans doute inévitable.
La lettre du président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales rend compte de l’avis de la commission. Elle met l’accent sur la nécessaire distinction entre d’une part les données de contexte et d’autre part les « valeurs cibles ». Ces dernières valeurs font l’objet des politiques publiques. La lettre souligne l’importance d’attribuer des valeurs cibles à tous les indicateurs. La lettre manifeste également le souhait que les indicateurs s’inscrivent dans un contexte européen et que, s’agissant de l’effet des prestations sociales sur la situation des personnes, l’évolution de situations–types soit présentée (exemple : niveau de vie d’une famille de deux enfants).
Les projets de PQE comportent une partie relative à la perte d’autonomie, ce qui n’était pas le cas dans la version transmise pour avis à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Certains indicateurs ne sont pas renseignés, ce qui est normal compte tenu de la difficulté à trouver et retraiter les informations correspondantes.
Les développements sur les PQE du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre ou de la « note de problématique » jointe aux PQE montrent qu’il n’est toujours pas envisagé d’attribuer systématiquement des valeurs cibles aux indicateurs présentés dans ce cadre. Le rapporteur ne peut que regretter cette prise de position, qui peut être de nature à réduire sensiblement l’intérêt de la démarche engagée. De même, l’avis de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales avait insisté sur la nécessaire prise en compte, dans certaines situations, des objectifs et résultats atteints par nos voisins européens ; il semble que cette dimension n’ait toujours pas été intégrée aux projets de PQE.
Le rapporteur remercie les services ayant participé à la construction de ces PQE. Il se félicite de l’élaboration de ces documents, qui présentent une grande richesse d’informations. L’intérêt présenté par la démarche des PQE grandira avec les années. En effet, la stabilité des indicateurs utilisés et le suivi des objectifs pourront peu à peu, au fil de l’examen des projets de loi de financement successifs, permettre aux parlementaires d’évaluer l’efficacité des politiques publiques et au besoin de proposer des infléchissements.
B. LE PARLEMENT POURRAIT ENCORE RENFORCER SES PRÉROGATIVES EN MATIÈRE DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
a) Les avancées du contrôle parlementaire sont significatives
La loi organique relative aux lois de financement comporte un grand nombre d’avancées permettant de renforcer les moyens d’information et de contrôle du Parlement. C’est notamment le cas de la certification des comptes de l’exercice 2006 de la sécurité sociale, de l’organisation au printemps dernier du premier débat d’orientation des finances sociales et des relations entre l’Etat et la sécurité sociale.
S’agissant de la certification des comptes 2006 du régime général, qui doit faire l’objet d’un rapport de la Cour des comptes avant le 30 juin 2007, le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de 2006 lance des signaux d’alerte préoccupants en mettant en avant les retards dans l’organisation de la comptabilité des branches. Il semble donc assez probable que la Cour des comptes, lorsqu’elle certifiera les comptes 2006, émettra des réserves. Cette certification des comptes de la sécurité sociale se déroulera dans le même laps de temps que celle des comptes de l’Etat. Or, s’agissant des créances de la sécurité sociale sur l’Etat, cette démarche comptable de la certification des comptes de l’Etat et de la sécurité sociale aura un impact politique majeur, puisqu’elle obligera l’Etat à se prononcer implicitement sur le statut de ces créances, conduisant éventuellement la sécurité sociale à devoir provisionner ces créances.
D’autres décisions ont également contribué à l’objectif d’amélioration du contrôle parlementaire sur les finances sociales. Ainsi, le contrôle de la mise en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a fait l’objet d’un rapport de la commission (1). De même, l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale 2006 a considérablement élargi les prérogatives du Parlement en matière d’adossement des régimes spéciaux, en prévoyant notamment l’information préalable des commissions chargées des affaires sociales.
Du point de vue des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale, le rapporteur souligne l’intérêt du IV de l’article LO 111-13 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. En effet, cet article prescrit que seule une loi de financement de la sécurité sociale peut autoriser la non-compensation d’une mesure d’exonération de cotisation ou de réduction d’assiette ; il trouve pour la première fois à s’appliquer dans le présent projet, puisque l’article 21 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 propose d’approuver la non-compensation de trois mesures. La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale a introduit un impératif de transparence qui pourrait permettre qu’un débat fructueux s’engage sur l’utilité des mesures dont le coût pour la sécurité sociale n’est pas pris en charge par l’Etat.
b) Des améliorations sont encore possibles en matière d’information et de contrôle du Parlement
Il faut d’abord insister sur le nécessaire respect des délais mentionnés par les textes, particulièrement par le texte organique. Ainsi, le retard constaté dans la transmission des projets de programme de qualité et d’efficience (cf. supra) ou dans la communication de l’état semestriel des dettes de l’Etat vis-à-vis de la sécurité sociale (cf. infra) est regrettable.
De même, comme ses prédécesseurs, le rapporteur estime indispensable que les parlementaires disposent de plus de temps pour l’examen et la discussion du projet de loi de financement. Cette année, une semaine seulement sépare l’adoption en Conseil des ministres d’un projet de 71 articles et son examen en commission. Dans ces conditions, pour qu’un rapporteur puisse travailler efficacement, disposer de la version définitive du projet de loi de financement quelques heures avant l’adoption du texte en Conseil des ministres se révèle insuffisant. De même, les délais de transmission des annexes au projet de loi de financement aux rapporteurs sont inacceptables.
Ÿ La présentation formelle du projet de loi de financement de la sécurité sociale
La présentation formelle du projet de loi de financement a été améliorée. En particulier, chaque article ou presque du projet de loi de financement comprend un exposé des motifs.
Cependant, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le rapporteur avait formulé le vœu que l’exposé des motifs de chaque disposition de nature rectificative du projet de loi de financement comporte, pour la meilleure information du lecteur, les prévisions initiales adoptées dans la loi de financement précédente. Il avait également souligné qu’une approche en pourcentages serait également appréciée : il est en effet difficile de comparer l’ampleur des rectifications lorsqu’elles sont présentées en valeur absolue. Ces souhaits n’ont pas encore été réalisés, ce qui ne facilite pas la lecture des dispositions rectificatives.
Ÿ La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS)
La MECSS, créée par la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004, est rapidement devenue un organe essentiel de contrôle de l’action du gouvernement en matière de sécurité sociale ; elle permet notamment aux députés de la majorité et de l’opposition de travailler ensemble. Ses travaux ont porté sur l’organisation et les coûts de gestion du régime général, le financement des établissements des personnes âgées dépendantes et la tarification à l’activité. Il est essentiel de veiller à organiser un suivi étroit des recommandations formulées par la MECSS.
Ÿ Les sous-objectifs de dépenses
La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale autorise la présentation et le vote de sous-objectifs de branche. Cette faculté est une obligation s’agissant de la branche maladie, le Parlement votant sur les différents sous-objectifs de l’ONDAM. Cette disposition améliore considérablement le contrôle parlementaire. Il serait donc bon que le projet de loi de financement permette aux parlementaires de se prononcer également sur les sous-objectifs de dépenses pour la branche vieillesse, famille ou financement.
Ÿ L’articulation entre la loi de finances et la loi de financement
De nombreux articles votés en loi de finances ont un impact sur la loi de financement de la sécurité sociale. L’exemple du produit des « droits tabac » est le plus flagrant. De même, l’article 29 du présent projet et l’article 4 du projet de loi de finances modifient tous les deux le même alinéa du code civil relatif aux règles d’inscription de privilèges.
Il serait donc peut-être opportun que la loi de financement de la sécurité sociale comporte de manière systématique, pour faciliter sa compréhension, le rappel des mesures proposées en projet de loi de finances.
Une réflexion similaire pourrait s’engager s’agissant de la fixation des taux de cotisation sociale, mesure politique et économique majeure qui devrait formellement trouver une place spécifique en loi de financement de la sécurité sociale.
L’adoption simultanée par le Conseil des ministres des projets de loi de finances et de loi de financement serait à cet égard le symbole d’une approche coordonnée des finances publiques. Elle permettrait de plus d’améliorer la coordination interministérielle.
Ÿ La composition de la Commission des comptes de la sécurité sociale
La Commission des comptes de la sécurité sociale est un organe large de concertation permettant à ses membres, deux fois par an, de disposer d’une vue à la fois précise et globale de la situation financière de la sécurité sociale. Elle comprend quatre députés et quatre sénateurs. Le rapporteur estime dommage que le rapporteur pour l’équilibre général et les recettes de chaque commission parlementaire saisie au fond du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne soit pas membre de droit de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
c) Le débat sur les allègements généraux de cotisations sociales est-il devenu un débat impossible ?
Les allègements de cotisations sociales, qu’il s’agisse des allègements généraux ou des dispositifs spécifiques, sont un outil essentiel de la politique de l’emploi depuis des années. Ces allègements, compensés ou non, ont un impact considérable sur les modalités de financement des organismes de la sécurité sociale. Or le rapporteur estime qu’il manque encore un cadre parlementaire adapté pour discuter des problèmes soulevés par les allègements de charges de manière exhaustive et dans toutes ses dimensions.
Dans cette perspective, le premier débat d’orientation sur les finances sociales tenu au printemps 2006 a constitué une occasion manquée, alors même que la discussion parlementaire a vu quatre ministres se succéder à la tribune de l’Assemblée nationale.
II.- APRÈS LES DÉFICITS IMPORTANTS DE 2005, L’ANNÉE 2006 MARQUE UNE ÉTAPE DÉCISIVE DANS LE REDRESSEMENT DES FINANCES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
En 2005, malgré l’infléchissement significatif des dépenses de l’assurance maladie, la croissance économique insuffisante et le dynamisme des dépenses de la branche famille et de la branche vieillesse, alimentée par les décisions relatives à la création de la prestation d’accueil du jeune enfant et aux retraites anticipées, n’ont pas permis de remonter significativement la pente des déficits, qui sont restés stables.
La situation tend néanmoins à s’améliorer très significativement en 2006, particulièrement pour l’assurance maladie et le Fonds de solidarité vieillesse. Pourtant, le niveau des déficits reste préoccupant et la question des déficits cumulés se pose.
A. EN 2005, L’AMÉLIORATION SPECTACULAIRE DU SOLDE DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL N’A PAS EMPÊCHÉ UNE NOUVELLE DÉGRADATION DU DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
L’exercice 2005, dernier exercice clos, fait l’objet de commentaires plus détaillés dans la partie du présent rapport consacrée aux articles du projet de loi de financement portant sur cet exercice (cf. infra, commentaires des articles 1er et 2). S’agissant de la sécurité sociale considérée dans son ensemble et d’un point de vue financier, l’année 2005 est l’exercice le plus difficile depuis 2000. Pourtant, la situation du régime général s’est légèrement améliorée.
1. Le régime général voit son déficit légèrement réduit en 2005
Le solde du régime général en 2005 atteint - 11,6 milliards d’euros, contre - 11,9 milliards d’euros en 2004. Cette légère diminution couvre des évolutions divergentes des branches.
a) La modération des dépenses et le dynamisme des produits permettent à l’assurance maladie d’améliorer sa situation
L’assurance maladie voit sa situation s’améliorer significativement. Pour la première fois depuis 1997, l’ONDAM est respecté ; grâce à l’apport substantiel de recettes décidé par la loi relative à l’assurance maladie et à un net ralentissement de la croissance des prestations, le déficit 2005 atteint - 8 milliards d’euros contre - 11,6 milliards d’euros en 2004 et - 11,3 milliards d’euros en 2003.
b) Les finances de la branche retraite et de la branche famille se dégradent en raison des nouvelles dépenses
Le déficit de la branche vieillesse atteint - 1,9 milliard d’euros en 2005. C’est son premier déficit depuis 1998. Ce déficit apparaît sous l’effet d’une augmentation forte des charges (+ 7,5 %), que ne compense pas la faible augmentation des produits (+ 4,7 %). En 2005 a eu lieu le premier versement de la soulte IEG à la CNAVTS. Le coût de la mesure relative à la retraite anticipée pour les salariés à carrière longue a représenté 1,35 milliard d’euros en 2005.
Le déficit de la branche famille se creuse en 2005 de un milliard d’euros pour atteindre 1,3 milliard d’euros. Il est principalement dû au dynamisme des prestations légales versées à la petite enfance (+ 10 %) et aux dépenses d’action sociale (+ 15,4 %).
Ÿ La branche accidents du travail – maladies professionnelles
La branche connaît en 2005 un déficit aggravé de 250 millions d’euros et atteint - 438 millions d’euros, déficit principalement dû à la forte croissance des dotations aux fonds amiante (+ 33 %).
2. La situation dégradée des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base a conduit à dégrader encore le besoin de financement global de la sécurité sociale en 2005
a) Les fonds de financement accumulent les déficits
Ÿ Le fonds de solidarité vieillesse (FSV)
La situation du FSV se dégrade considérablement en 2005, puisque son déficit atteint 2 milliards d’euros (contre 0,6 milliard d’euros en 2004). Il s’agit du déficit le plus élevé que devrait enregistrer le FSV sur la décennie 2000-2010 ; en effet, sa situation s’améliore dès 2006 (cf. infra) et les prévisions pluriannuelles 2008-2010 annexées au projet de loi envisagent un retour à l’équilibre.
Ÿ Le Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA)
L’année 2005 est la première année d’existence du FFIPSA, chargé de financer le régime des exploitants agricoles. Il connaît dès sa première année d’existence une situation difficile, puisque son solde 2005 atteint - 1,4 milliard d’euros.
b) La situation consolidée des comptes de la sécurité sociale s’est encore dégradée en 2005
Malgré l’amélioration significative et encourageante de la situation du régime général, la situation consolidée des comptes sociaux (tous régimes de base, FSV et FFIPSA) s’est encore dégradée en 2005 de plus de 16 %. En effet, le besoin de financement consolidé de la sécurité sociale pour l’exercice 2005 atteint - 14,4 milliards d’euros, contre - 12,2 milliards d’euros en 2004, selon le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006.
B. EN 2006, LA SÉCURITÉ SOCIALE ET LES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE VERRONT LEUR SITUATION S’AMÉLIORER
En 2006, la situation des comptes de la sécurité sociale considérée dans son ensemble (régimes et fonds de financement) devrait s’améliorer d’environ 20 %, ce qui est significatif. Le déficit consolidé « tous régimes » 2006 devrait atteindre selon le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale
- 11,8 milliards d’euros, soit une amélioration de 16 % environ par rapport au déficit 2005.
La dynamique des déficits est donc cassée grâce aux efforts du gouvernement ; cependant, les perspectives d’un retour à une situation équilibrée restent lointaines et le déficit du FFIPSA reste toujours une question sans réponse.
1. Les recettes de la sécurité sociale retrouvent enfin un certain dynamisme en 2006
Rompant avec la dynamique observée jusqu’en 2004, l’augmentation spontanée des prélèvements sociaux due à la croissance économique et l’effet des décisions courageuses prises en 2004 et 2005 permettent d’observer une nette accélération de la croissance des produits en 2006.
a) L’augmentation de la masse salariale dépasse les prévisions
La prévision relative à l’augmentation de la masse salariale a été largement dépassée au cours de l’année 2006, ce qui a permis d’améliorer considérablement les ressources des régimes de la sécurité sociale. En effet, le taux d’augmentation de la masse salariale pour 2006 devrait finalement atteindre 4,3 %, contre 3,6 % prévus initialement. Cette augmentation est à la fois liée au dynamisme de la création d’emplois (+ 80 000 emplois créés sur le premier semestre 2006) et à une évolution favorable du salaire moyen par tête (+ 3,4 % contre + 2,8 % en 2005).
Comme le montre le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, les exonérations de cotisations sociales augmentent fortement en 2006. Les cotisations versées par les entreprises sur les salaires progressent donc moins vite que la masse salariale, malgré l’augmentation du taux des cotisations de retraite intervenue au 1er janvier 2006.
b) L’impact de la modification relative aux plans d’épargne logement a été significatif sur l’année 2006
L’année 2006 a été marquée par la modification des modalités des prélèvements sociaux sur les plans d’épargne logement (PEL) décidée par l’article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Son produit 2006 avait été estimé à environ 1 milliard d’euros ; il devrait finalement atteindre près du double. Il n’est pas aisé de prévoir les comportements des épargnants, qui ont transféré des fonds des PEL sur d’autres produits d’épargne (livret A, assurance-vie…). Cette réforme a connu un rendement élevé en 2006 car elle a concerné sur cet exercice le « stock » importants des PEL âgés de 10 ans et plus. Elle ne concernera en 2007 que les PEL atteignant leur dixième anniversaire, ce qui représente une recette bien inférieure.
c) La suppression de l’avoir fiscal a représenté une perte de recettes de 650 millions d’euros en 2006
L’année 2006 a été également marquée par les conséquences de la réforme de l’avoir fiscal réalisée par la loi de finances pour 2004. Cette réforme, qui a mécaniquement réduit l’assiette des prélèvements sociaux en supprimant l’avoir fiscal, se traduit en 2006 par un manque à gagner de 650 millions d’euros pour la sécurité sociale. Cette mesure antérieure à la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 n’est pas compensée.
2. Les soldes de financement des régimes de la sécurité sociale et des fonds de financement connaissent des évolutions contrastées
Conformément à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le présent projet de loi de financement procède à la rectification des prévisions faites lors de l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
a) Le déficit du régime général diminue de plus de 15 % et passe en dessous des dix milliards d’euros
Le solde du régime général devrait atteindre - 9,7 milliards d’euros en 2006, contre - 11,6 milliards d’euros en 2005. Il s’agit d’une amélioration de plus de deux milliards d’euros, essentiellement due à l’amélioration de la branche maladie, dont les dépenses continuent de décélérer fortement en 2006, marquant le succès de la démarche de la maîtrise médicalisée initiée par la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004.
S’agissant du déficit du régime général, la rectification réalisée par l’article 3 du présent projet augmente de l’ordre de 9 % la prévision de déficit donnée par l’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Elle est essentiellement due à la dégradation spectaculaire du solde de la branche vieillesse, qui, estimé par la loi de financement à - 1,4 milliard d’euros, atteindrait finalement - 2,4 milliards d’euros en 2006. Les causes de cette dégradation très substantielle (plus de 70 %) seraient d’abord le changement de comportement des assurés, qui liquident leur pension de manière plus précoce qu’anticipé. De plus, les dépenses relatives aux carrières longues auraient atteint 1,8 milliard d’euros en 2006. Cette mesure, qui a un coût croissant, présente l’avantage de contribuer à lisser le choc financier que va représenter le départ à la retraite des générations issues du baby-boom.
L’accélération des recettes conduit à stabiliser le déficit de la branche famille après la forte dégradation de 2005. La branche des accidents du travail et des maladies professionnelles retourne à l’équilibre.
b) Le déficit du Fonds de solidarité vieillesse est significativement réduit 2006
Selon les prévisions du rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, le déficit 2006 du FSV devrait atteindre
- 1,216 milliard d’euros, soit une division par deux par rapport au déficit constaté en 2005. Ce résultat est meilleur que celui prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Ce bon résultat est à imputer à l’évolution différenciée des recettes et des dépenses. En effet, notamment en raison de l’impact de la disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 relative aux PEL, les recettes issues de la CSG progressent. Les dépenses, en revanche, connaissent un dynamisme tempéré par l’évolution favorable des chiffres du chômage, la diminution du nombre de chômeurs indemnisés et l’augmentation modérée du SMIC.
c) Le déficit structurel du FFIPSA s’aggrave légèrement
Si l’on excepte la reprise de dette opérée par l’Etat via la loi de finances rectificatives pour 2005, aucune mesure significative n’est venue modifier en 2006 le rythme de croissance des produits et des charges. En conséquence, les finances du FFIPSA continuent à être dégradées en 2006, passant d’un déficit de
- 1,4 milliard d’euros à - 1,9 milliard d’euros.
III.- GRÂCE À DES INDICATEURS MACRO-ÉCONOMIQUES PLUS FAVORABLES ET À L’ACTION DÉTERMINÉE DE LA MAJORITÉ, LES DÉFICITS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE VONT CONNAÎTRE UNE LENTE DÉCRUE À PARTIR DE 2007
Les succès enregistrés sur le plan de la maîtrise des dépenses d’assurance maladie et le passage au vert d’un certain nombre d’indicateurs déterminant pour les finances sociales permettent d’envisager une amélioration significative de la situation consolidée des comptes sociaux en 2007. Cet exercice marquera une étape dans un processus long visant à rétablir l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. Ainsi, si toutes les conditions sont remplies, le régime général pourrait dégager un excédent en 2009 ou en 2010.
A. EN 2007, LES RECETTES DES RÉGIMES SOCIAUX, SUR UNE TENDANCE PLUS DYNAMIQUE QUE LES ANNÉES PRÉCÉDENTES, PERMETTENT UNE RÉDUCTION SIGNIFICATIVE DES DÉFICITS
Conjuguée à l’action résolue de maîtrise des dépenses de l’assurance maladie, la croissance des recettes des régimes de base de la sécurité sociale permettra en 2007 de réduire sensiblement le niveau des déficits des comptes des régimes de base.
1. En 2007, le contexte général devrait être plus porteur pour les finances des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et les organismes concourant à leur financement
a) Le scénario macro-économique prévoit une croissance économique de 2,5 % en 2007 et une progression de la masse salariale de 4,6 %
Ÿ Le scénario macro-économique
Le scénario macro-économique retenu pour 2007 est décrit par le rapport économique, social et financier présenté par le gouvernement au Parlement en octobre conformément à la loi organique relative aux lois de finances. Ce scénario prévoit une croissance du PIB de 2 à 2,5 % en 2007, soit un taux de croissance identique à celui de 2006. L’inflation resterait maîtrisée.
Ÿ L’évolution de la masse salariale
Comme le note le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, jusqu’en 2005, la croissance de la masse salariale est restée inférieure à sa tendance de longue période, estimée autour de 4 % (en valeur). Or la progression de la masse salariale, assiette des cotisations sociales versées aux régimes de base, est une variable déterminante pour les recettes de la sécurité sociale. Elle est fonction de l’évolution de l’emploi salarié et du niveau des salaires.
La progression de la masse salariale continuerait de s’accélérer en 2007. Sur le champ des recettes du régime général, estimée à 4,3 % en 2006, elle s’élèverait à 4,6 % en 2007.
b) La décrue du chômage a un impact positif sur les comptes
La décrue du chômage, obtenue grâce au retour de la croissance économique et à la politique du gouvernement, a un double impact positif sur les finances de la sécurité sociale. En effet, la première conséquence évidente est l’abondement des recettes des régimes et des fonds de la sécurité sociale. De plus, la baisse du nombre de chômeurs indemnisés permet de modérer les dépenses du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).
c) Le dynamisme des rentrées de recettes de la sécurité sociale est très lié à l’assiette de la CSG et aux contributions publiques
Le rendement total de la CSG (y compris la part affectée à la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA) s’est élevé à 71,7 milliards d’euros en 2005, en augmentation de 7,3 % par rapport à 2004. Le rendement total continuerait d’augmenter significativement en 2006 (+ 6,1 %) pour atteindre 76,1 milliards d’euros. Il progresserait à nouveau de près de 3 % en 2007 pour atteindre 78,3 milliards d’euros.
En raison de la croissance des exonérations de cotisations sociales non compensées, le dynamisme de l’assiette de la CSG est supérieur à celui de l’assiette des cotisations sociales. Ce décalage sera accentué en 2007 en raison de l’article 16 du présent projet de loi, qui permettra d’accroître les montants de recettes dus au titre de la CSG sur les revenus de placement (cet effet étant limité à l’année 2007 et compensé par une perte de recettes équivalente en 2008).
Le dynamisme de la CSG est également alimenté par la réforme de l’impôt sur le revenu réalisé par la loi de finances pour 2006. Ses articles 75 et 76 ont en effet supprimé l’abattement forfaitaire qui bénéficiait notamment aux revenus des salariés. La suppression de l’abattement est accompagnée de la baisse des taux d’imposition marginaux sur chaque tranche. S’agissant de la CSG, dont les taux sont restés stables, la réforme se traduit par un accroissement net de l’assiette. L’article 10 du présent projet vise à adapter l’assiette des cotisations due par les indépendants à la réforme de l’impôt sur le revenu.
Ÿ Les contributions publiques
Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, les contributions publiques augmenteront de 5,5 % en 2007. Le remboursement des exonérations de cotisations augmenterait de 7,4 %, alors que les subventions d’équilibre versées aux régimes spéciaux progresseraient de 5,8 % (ainsi, la subvention d’équilibre versée par l’Etat au régime spécial vieillesse de la SNCF augmente de près de 8 % en 2007).
2. Les évolutions par branche du régime général montrent des évolutions différenciées en 2007
En 2007, selon les prévisions du présent projet de loi, la branche maladie poursuivrait le rétablissement de ses comptes. La branche famille réduirait également son déficit. En revanche, la branche vieillesse verrait son déficit se dégrader de nouveau.
a) La branche maladie poursuit son redressement spectaculaire : de 16 milliards d’euros de déficit tendanciel en 2004 à moins de 4 milliards d’euros en 2007
Le solde prévisionnel de la branche maladie, 3,9 milliards d’euros, est le résultat de recettes en légère hausse et de dépenses en augmentation modérée.
Il est prévu que les recettes de la branche maladie du régime général en 2007 atteignent 142,6 milliards d’euros. Les recettes perçues en 2006 par la branche maladie ont été fortement impactées par l’article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui a modifié les conditions de calcul des prélèvements sociaux sur les plans d’épargne logement. En 2007, la mesure relative aux prélèvements sociaux sur les PEL s’appliquera uniquement aux PEL qui auront été ouverts dix ans auparavant. Son rendement sera donc très inférieur à celui de 2006.
Le présent projet comporte une série de mesures permettant d’accroître les recettes du régime général de 1,214 milliard d’euros par rapport à la tendance. Les principales mesures sont l’harmonisation des règles de versement et de comptabilisation des prélèvements sur les revenus de placement (300 millions d’euros) et l’affectation de recettes fiscales supplémentaires à hauteur de 350 millions d’euros.
S’agissant des dépenses, le présent projet propose un taux de progression de l’ONDAM ambitieux mais réaliste. Concernant la médecine de ville, le taux proposé peut paraître très bas ; cependant, il est prévu que les efforts sur les prescriptions et le médicament puissent s’accompagner d’une hausse modérée des honoraires. À ce sujet, le rapporteur souhaite souligner que pour la première fois les dépenses de remboursement des médicaments hypolipidémiants ont baissé en 2006 (- 4,4%) après plusieurs années de très fortes augmentations.
b) La branche famille réduit son déficit de moitié en 2007 grâce à une modération des dépenses
Le déficit de la branche famille du régime général s’est stabilisé en 2006. Il devrait diminuer en 2007, passant de - 1,3 milliard d’euros en 2006 à - 0,7 milliard d’euros en 2007.
En 2007, la montée en charge de la PAJE serait pratiquement terminée. Elle ne concernerait que les enfants de trois à six ans et les masses financières concernées sont beaucoup moins importantes. Les prestations à destination de la petite enfance ralentiraient sensiblement en 2007. Les prestations extralégales retrouveraient un rythme de croissance plus modéré de + 5,9 %. Quant aux produits de la branche, l’effet positif de l’accélération de la masse salariale serait compensé par la non-reconduction de la mesure relative aux PEL.
Comme l’indique le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, la branche devra emprunter en 2007 pour couvrir les variations de sa trésorerie.
c) Le déficit de la branche retraite devient préoccupant en raison de son caractère structurel
Le déficit de la branche retraite atteindrait en 2007 - 3,5 milliards d’euros, contre - 2,4 milliards d’euros en 2006, soit une dégradation en valeur absolue de un milliard d’euros et en valeur absolue de 45 %. Les charges restent en effet en progression (+ 4,9 % en 2007) en raison de l’arrivée à soixante ans des premières générations du baby-boom, du comportement des assurés liquidant leurs pensions de plus en plus tôt et de la fin de la montée en charge de la mesure relative à la retraite anticipée (son coût atteindrait deux milliards d’euros en 2007).
Les produits n’augmenteraient que de 3,6 % en 2007. L’agrégat constitué des cotisations sociales des actifs, des prises en charge de cotisations par l’Etat et des recettes fiscales affectées à la compensation des exonérations générales augmenterait de 4,8 % en 2007. Les transferts en provenance du FSV au titre du chômage enregistreraient un recul de 4,6 % en 2007 : à la poursuite de la baisse du nombre de chômeurs s’ajouterait la poursuite du ralentissement de la cotisation de la cotisation de référence indexée sur le SMIC moyen.
d) La branche accidents du travail – maladies professionnelles devient à nouveau excédentaire
Le résultat de la branche AT – MP s’établirait en 2007 à 156 millions d’euros, contre - 40 millions d’euros en 2006. Les charges augmenteraient de 3 % et les produits de 4,9 % en raison de l’évolution dynamique de la masse salariale. Comme les y invitait la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004, les partenaires sociaux ont engagé une négociation sur la branche AT – MP. Le champ de cette négociation porte notamment sur la gouvernance, la prévention, la réparation et la tarification. Le calendrier fixe la fin du premier semestre 2007 comme terme ultime à la négociation.
3. Le montant des déficits recule sensiblement par rapport à 2006
Le montant prévisionnel du déficit régime général pour 2007 se monterait à - 8 milliards d’euros, le montant du déficit « tous régimes » atteindrait
- 10 milliards d’euros. Ces déficits sont en recul sensible par rapport à 2006.
À titre de comparaison, le projet de loi de finances pour 2007 prévoit un déficit total de l’Etat de 41,6 milliards d’euros, soit 2,5 % du PIB et 18,4 % par rapport au montant total des recettes 2007. Le déficit du régime général représente 0,43 % du PIB et 2,78 % de ses recettes.
Quant à la dette, le rapport rédigé par M. Michel Pébereau sur la dette publique (2) montre que l’Etat supporte 79 % de la dette publique, les administrations publiques locales 10,5 % et les administrations de sécurité sociale (y compris la CADES) 8 %.
B. LES FONDS DE FINANCEMENT MÉRITENT-ILS ENCORE CETTE DÉNOMINATION ?
Le rapporteur estime fondées les observations du rapport sur la sécurité sociale de la Cour des comptes estimant que les deux organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, le FSV et le FFIPSA, deviennent progressivement des structures de cantonnement des déficits sociaux. Si l’utilité intrinsèque de leurs dépenses n’est pas remise en cause, il y a lieu de s’interroger avec les magistrats de la Cour des comptes sur la complexité que leur existence introduit en matière de financement de la sécurité sociale. En la matière, le statu quo deviendra de plus en plus difficile à tenir, en particulier pour le FFIPSA dont la Cour des comptes suggère la suppression pure et simple.
1. Si la situation des comptes du Fonds de solidarité vieillesse s’améliore, la question des déficits cumulés reste posée
La situation financière des comptes du FSV est très sensible à la conjoncture.
a) L’amélioration de la conjoncture et en particulier le recul du chômage permettra d’améliorer progressivement la situation du FSV
Après le point bas historique qu’a représenté le déficit 2005 pour le FSV
(- 2 milliards d’euros), la situation du FSV s’est améliorée en 2006 puisque le déficit a atteint - 1,2 milliard d’euros. L’amélioration est très substantielle en 2007 puisque le déficit prévisionnel est divisé par deux.
En 2007, les charges diminueraient de 1 % après des augmentations de + 4,8 % en 2005 et + 0,2 % en 2006. En particulier, les charges relatives à la prise en charge des cotisations à l’assurance chômage diminueraient de 4,3 % en 2007. Les produits augmenteraient de 3 % en 2007 (après 6,5 % en 2006 et – 4,4 % en 2005).
b) La question des déficits cumulés reste posée
Créé en 1993, le FSV enregistre des déficits depuis 2001. Le déficit cumulé est devenu négatif en 2002 et il atteindrait 5,6 milliards d’euros à la fin de 2007. L’accumulation des déficits du FSV constitue un problème lourd pour les finances de la sécurité sociale. D’abord, compte tenu du fait que le FSV ne peut contracter d’emprunts, le poids du déficit du FSV est porté principalement par la trésorerie de la branche vieillesse du régime général. De plus, le retour à l’équilibre du Fonds et même l’apparition d’excédents ne résoudront pas le problème du financement des déficits passés. En effet, les excédents éventuels du FSV doivent être, dans le droit en vigueur, affectés au FRR. À supposer que la loi soit modifiée afin de permettre que les excédents éventuels du FSV viennent s’imputer sur les déficits cumulés, seule l’apparition d’excédents importants et réguliers sera de nature à entamer la résorption du cumul des déficits antérieurs. Cette configuration laisserait en outre entier le problème du financement du FRR, qui a besoin de recettes supplémentaires afin de remplir pleinement les missions qui lui ont été confiées.
2. Aucune solution n’est en vue pour résoudre le problème lancinant du Fonds de financement des prestations sociales agricoles
Alors que les perspectives du FSV se révèlent moins mauvaises que prévues, l’évolution prévisionnelle du FFIPSA sur les années à venir, en l’absence de mesures adéquates, apparaît très préoccupante.
a) Le déficit 2007 est toujours élevé et il sera financé par des ressources de trésorerie
Le présent projet de loi prévoit un déficit prévisionnel 2007 du FFIPSA d’un montant de 2,1 milliards d’euros. Ce montant représente, à titre de comparaison, environ la moitié du déficit prévisionnel de la branche vieillesse de 2007.
D’un point de vue comptable, le montant du déficit du FFIPSA ne pèse pas sur la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), dont les comptes comportent un produit à recevoir (PAR) du FFIPSA. La trésorerie de la CCMSA n’est pas alourdie par ce phénomène : en effet, le FFIPSA est autorisé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005 à contracter des emprunts. L’article 31 du présent projet propose de l’autoriser à contracter des emprunts dans la limite d’un plafond de 7,1 milliards d’euros.
b) Les perspectives pluriannuelles présentées dans le cadre du présent rapport sont sombres
L’annexe relative aux perspectives pluriannuelles ne laisse pas d’espoir quant à la possibilité d’un redressement à moyen terme des finances du fonds de financement des prestations sociales agricoles. En effet, dans un scénario « optimiste », le déficit du fonds se stabiliserait sur les années 2007 – 2010 à
- 2,1 milliards d’euros ; dans un scénario « pessimiste », le solde serait de
- 2,2 milliards d’euros.
Ces projections soulignent le problème croissant que représente le financement du déficit cumulé du FFIPSA. Ce déficit cumulé est actuellement financé par la trésorerie du FFIPSA. Sur les exercices 2005-2010, le montant du déficit cumulé devrait atteindre plus de 11 milliards d’euros, soit un montant équivalent au déficit 2005 du régime général. Ces projections montrent que le poids des déficits à financer va s’aggraver, surtout si les taux d’intérêt augmentent sur la période.
Compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel confirmant la nature organique d’une disposition de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale interdisant tout nouveau transfert à la CADES sans affectation des recettes correspondantes, le recours à la CADES semble exclu.
c) Il faut préparer les négociations pouvant mener à un consensus sur les modalités d’un retour à l’équilibre
S’agissant de la recherche des pistes pouvant mener à un rééquilibrage des comptes du FFIPSA, les travaux du groupe de travail dirigé par M. Jean-François Chadelat en 2006 ont montré que le problème était particulièrement ardu. Il semble notamment au rapporteur que les trois ministères de tutelles du FFIPSA (ministère de l’agriculture, ministère des finances et ministère de la santé) se renvoient régulièrement les responsabilités sans aboutir à un accord.
Selon le rapporteur, il ne faut pas renoncer à l’élaboration d’un consensus. Il importe de remettre encore une fois l’ouvrage sur le métier en disposant de toutes les données financières sur le régime des exploitants agricoles, ce qui éviterait tout report de la négociation faute d’informations. La suppression du FFIPSA, que recommande la Cour des comptes, aurait l’avantage de simplifier l’architecture du financement de la sécurité sociale mais elle n’aurait aucun avantage en termes exclusivement financiers.
C. LES MODALITÉS DE LA COMPENSATION DES DIMINUTIONS DE RESSOURCES DES RÉGIMES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE DÉCIDÉES PAR L’ÉTAT MODIFIENT LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONSTITUENT UNE INCERTITUDE RÉCURRENTE
1. Le principe de compensation n’a pas fait l’objet d’une stricte application
a) Malgré la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le principe de compensation n’a qu’une valeur législative
Le principe de compensation connaît les étapes suivantes.
Ÿ La loi n° 94-637 relative à la sécurité sociale du 25 juillet 1994
L’article 5 de la loi n° 94-637 relative à la sécurité sociale du 25 juillet 1994 (dite « loi Veil »), codifié à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, a posé le principe de la compensation de toute mesure d’exonération (totale ou partielle) de cotisations de sécurité sociale instituée à compter de la date d’entrée en vigueur de la loi. La loi de 1994 relative à la sécurité sociale introduit le principe de compensation. Si l’on examine les ressources des régimes de sécurité sociale dans leur ensemble, cette obligation de compensation est triplement limitée : elle ne concerne pas les exonérations créées avant cette loi, elle se limite aux exonérations et ne concerne pas les autres pertes de recettes.
Il conserve cependant une valeur législative. Une autre disposition législative expresse peut y déroger. Ainsi, à titre d’exemple, la loi de finances pour 2004 procède à la suppression de l’avoir fiscal, ce qui entraîne une perte de recettes pour la sécurité sociale sans que cette diminution soit compensable.
Ÿ La loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004
L’article 70 de la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 est plus complète. Elle étend l’obligation de compensation à toutes les pertes de recettes pour la sécurité sociale. Elle l’étend notamment à toute réduction d’assiette de cotisations ou contributions.
Cependant, une autre loi peut toujours déroger expressément au principe de compensation. Ainsi, le développement des contrats d’avenir prévus par la loi n° 2005-32 de cohésion sociale du 18 janvier 2005 n’a pas fait l’objet de compensation après dérogation législative expresse.
Ÿ La loi organique n° 2005-881 relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005
L’article 1er de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale n’élève pas ce principe de compensation à au niveau organique mais apporte une limitation formelle à la multiplication des exonérations non compensées : à compter de la publication de la loi organique, seule une loi de financement de la sécurité sociale peut déroger à l’obligation de compensation fixée par l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle l’article 21 du présent projet propose de prévoir expressément la non compensation de trois mesures.
b) En 2007, le montant des exonérations non compensées va s’accroître de près de 10 %
Selon le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, le montant des exonérations connaît une forte croissance en 2006 après une relative stabilité en 2005. Cette croissance s’explique par l’application en année pleine de l’exonération de 26 points dégressive jusqu’à 1,6 SMIC pour les salariés qui n’ont pas réduit leur temps de travail et à la forte revalorisation du SMIC au 1er juillet 2005 (+ 5,5%).
Le dynamisme des exonérations s’explique aussi par la montée en charge de nouvelles mesures mises en place en 2005, dont les mesures relatives au développement des services à la personne. Ces mesures nouvelles ne sont pas compensées. La croissance des exonérations non compensées devrait donc être très soutenue en 2007 (+ 10,5%).
La loi de finances pour 2006 a mis en place l’affectation d’un panier de recettes destiné à compenser le montant des allègements généraux de cotisations sociales. Si la compensation à l’euro près est assurée en 2006, le mécanisme prévu pour 2007 prévoit un suivi parlementaire si la compensation tombe en dessous
de 98 %. Ce mécanisme présente plusieurs défauts. D’abord, il laisse non résolue la question de principe d’une compensation qui ne serait pas intégrale. Ensuite, le mécanisme de suivi parlementaire ne donne aucune garantie quant à la compensation. Enfin, il contribue à rendre plus opaque le financement de la sécurité sociale, tout en permettant à l’Etat de minorer le volume de ses dépenses, l’affectation de ce panier de taxe étant considérée comme un prélèvement sur recettes et non comme une dépense.
Heureusement, le produit 2006 et 2007 du panier de taxes devrait excéder les pertes de recettes afférentes aux deux exercices. Le projet de loi de finances et l’article 14 du projet proposent respectivement que l’excédent 2006 et l’excédent 2007 abondent les ressources de la sécurité sociale en 2007.
c) La nécessité d’un débat politique sur l’utilité des allègements de cotisations est chaque année plus évidente
Le rapporteur estime assez décevant que le premier débat d’orientation sur les finances sociales tenu en juin 2006, réunissant quatre ministres et deux commissions parlementaires, n’ait pas permis de discussions plus avancées sur l’utilité des allègements de charges et sur les modalités de la compensation des pertes de ressources pour les régimes de la sécurité sociale. Un tel débat aurait pu constituer le lieu d’une première synthèse sur ce sujet.
Lors des auditions auxquelles il a procédé en vue de préparer l’examen du projet de loi de financement (cf. liste des auditions en annexe), la nécessité d’un réexamen de l’ampleur et du bien fondé de ces allègements a souvent été évoquée.
Le rapporteur note avec intérêt que les travaux sur le sujet se multiplient. Ainsi, le comité d’orientation pour l’emploi (COE) a travaillé sur le sujet des aides à l’emploi. À la demande de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan de l’Assemblée nationale, la Cour des comptes a récemment réalisé une étude sur l’impact de la politique d’exonérations sur le travail peu qualifié. Cette étude réalisée en juillet 2006 a pu être transmise au rapporteur à la suite d’une demande de transmission formulée par le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales auprès de son homologue de la commission des finances.
La lecture de cette « communication » intitulée « Les exonérations de charges sociales en faveur des peu qualifiés » permet de conclure, s’agissant des allègements généraux, à une efficacité globale mais à des effets très faibles dans nombre de secteurs. L’effet net sur l’emploi se traduirait plutôt par de moindres destructions d’emplois que d’augmentations nettes. Quant aux dispositifs ciblés, ils seraient « à la fois nombreux, instables et d’efficacité très inégale. La Cour plaide pour une réduction de leur nombre et une stabilisation sur les formules les plus efficaces (…) »
La partie de la communication la plus intéressante est sans doute celle relative aux éclairages sectoriels. Elle montre notamment que les exonérations n’ont en fait pas profité aux secteurs les plus exposés à la concurrence internationale, et particulièrement des pays à coûts de main-d’œuvre bas, mais plutôt à des entreprises du secteur tertiaire ; la Cour cite ainsi la restauration collective et la grande distribution. Ce dernier secteur « (…) suscite le plus d’interrogation. Il bénéficie, en effet, d’un taux élevé d’exonérations alors même que le coût salarial ne semble pas être le facteur déterminant de l’emploi. Par contre, le coût est élevé pour les finances publiques ».
Le rapporteur estime que les conclusions de ce rapport, qui n’aborde pas d’autres effets négatifs des exonérations de charges en faveur des peu qualifiés comme les « trappes à bas salaires », pourraient utilement alimenter les discussions parlementaires sur le rapport coût/efficacité d’un pan important de notre politique de l’emploi et sur le financement de la sécurité sociale.
2. Le montant des dettes de l’Etat vis-à-vis de la sécurité sociale, problème financier et comptable, deviendra un problème politique en 2007
Les dettes de l’Etat sont en partie dues au non-remboursement de prestations versées par la sécurité sociale au nom de l’Etat ; or le principe de neutralité des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale devrait interdire ces dettes. Une autre partie est due à la non-compensation de mesures décidées par l’Etat (exonérations, réductions d’assiette...) et ayant pour conséquence de diminuer les recettes des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
L’article 1er de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale constitue à cet égard une rupture bienvenue, puisqu’elle prescrit la transmission au Parlement d’un état semestriel recensant les dettes et créances réciproques de l’Etat et de la sécurité sociale.
Selon l’état transmis par le gouvernement aux commissions chargées des affaires sociales conformément à la loi organique relative aux lois de financement, le montant des cumulés des dettes de l’Etat au 31 décembre 2005 atteint 4,36 milliards d’euros, soit à titre de comparaison, à peu près le montant du déficit prévu en 2007 pour la branche retraite ou maladie du régime général. Ces créances trouvent leur origine dans deux causes différentes. Il s’agit d’une part des diminutions de ressources des régimes de sécurité sociale qui n’ont pas été compensées. Il s’agit d’autre part du coût que représentent pour les régimes de la sécurité sociale les prestations versées pour le compte de l’Etat et que l’Etat n’a pas financées.
Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, les perspectives pour 2006 en la matière sont sombres : hors mesures éventuelles figurant dans la loi de finances rectificatives pour 2006, le montant des dettes de l’Etat s’accroîtrait en 2006 de 1,250 milliard d’euros supplémentaires, soit à titre de comparaison la moitié du déficit 2006 de la branche vieillesse du régime général.
Le rapporteur estime cette évolution guère soutenable à terme. Le règlement de ses dettes par l’Etat, mesure indispensable, mettrait fin à un débat récurrent et finalement peu productif au regard des vrais défis de la protection sociale du XXIè siècle.
D. L’ACCUMULATION DES DÉFICITS PASSÉS, LES INCERTITUDES PESANT SUR L’ÉVOLUTION DES COMPTES ET LA HAUSSE PROBABLE DES TAUX D’INTÉRÊTS VONT RENDRE PLUS DIFFICILES DES RÉFORMES POURTANT INDISPENSABLES
Le contexte financier des années à venir ne va pas faciliter la réalisation de réformes pourtant indispensables.
1. Les prévisions pluriannuelles conduisent à un accroissement des dettes de la sécurité sociale
Grâce à l’action de la majorité et au soutien des Français, la maîtrise des dépenses de la sécurité sociale permet d’orienter les finances des régimes dans un sentier vertueux pouvant conduire au retour à l’équilibre du régime général en 2009. Cependant, les problèmes posés par le FFIPSA et les déficits cumulés resteront entiers.
a) Le rapport annexé permet d’envisager un retour à l’équilibre du régime général en 2009
Le rapport annexé relatif aux prévisions pluriannuelles envisage, dans le cas d’un scénario optimiste, le retour à l’équilibre du régime général en 2009. Si ce scénario se réalise effectivement, le rapporteur s’en réjouira.
Cependant, cette évolution positive est soumise à de nombreuses hypothèses dont certaines sont très optimistes. De manière générale, ces chiffres sont marqués par les difficultés récurrentes de la prévision en matière de finances sociales. Enfin, le fait que le régime général parvienne à l’équilibre en 2009 ne doit pas occulter la croissance rapide sur la période 2007-2009 des déficits cumulés des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement, en particulier du FFIPSA.
b) La Cour des comptes prévoit un déficit global cumulé de 44 milliards d'euros en 2009
Les magistrats de la Cour des comptes, à partir des prévisions données par le gouvernement et en fonction de l’évolution des comptes sur les exercices 2005 et 2006, ont calculé que les déficits cumulés des régimes obligatoires de la sécurité sociale et les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base atteindront la somme de 44 milliards d’euros en 20093. Cette situation préoccupante l’est d’autant plus qu’elle intervient dans un contexte où les taux d’intérêt sont historiquement bas.
2. La hausse prévisible des taux d’intérêts aura un impact sur la trésorerie des régimes et des fonds ainsi que sur la dette sociale
L’accumulation des déficits des branches a comme conséquence l’augmentation des frais financiers, qui pèse directement sur les comptes des régimes, à l’exception des déficits 2004 à 2006 de l’assurance maladie, pris en charge à partir de la fin 2004 par la CADES, caisse alimentée par une ressource spécifique et qui refinance les déficits en émettant des emprunts à moyen et long terme. Le rapport présenté à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre donne les chiffres suivants s’agissant des frais financiers payés par chaque branche du régime général en 2007 : 269 millions d’euros pour la CNAM, 33 millions d’euros pour la CNAF et 488,3 millions d’euros pour la CNAV. Compte tenu du montant croissant des frais financiers payés par chaque branche du régime général, l’impact des hausses de taux d’intérêt sur les finances du régime pourrait être lourd.
3. Si l’action sur la maîtrise des dépenses ne peut pas faiblir, les réflexions sur une réforme du financement de la sécurité sociale restent à engager
La législature a été marquée par des réformes généreuses dans toutes les branches de la sécurité sociale, qu’il s’agisse de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) en matière familiale, de la prestation de compensation du handicap ou de la mesure relative aux carrières longues s’agissant des retraites. Dans un contexte où le taux de prélèvements obligatoires en France reste trop élevé par rapport à ses partenaires européens et la dépense sociale élevée, le rapporteur estime qu’il convient de ne pas créer de nouveaux foyers de dépenses et poursuivre les efforts de meilleure gestion. L’effort en matière de maîtrise de la dépense est plus que jamais nécessaire, alors même que les perspectives en matière de vieillissement de la population vont resserrer les marges de manœuvre en la matière. Cependant, cet effort relatif aux dépenses n’est pas suffisant ; les aspects relatifs aux ressources ne peuvent plus être occultés. Aujourd’hui, il reste à engager des pistes de réflexion et de négociation afin d’essayer de définir les contours d’un financement authentiquement moderne de la sécurité sociale.
a) L’étude de l’élargissement de l’assiette de la cotisation employeur n’a abouti à aucun consensus
À l’occasion de ses vœux 2006 aux forces vives, le Président de la République a demandé que soient étudiées les conditions dans lesquelles un nouveau prélèvement, assis sur une base plus juste et plus favorable à l’emploi, pourrait venir se substituer progressivement aux cotisations assises sur les salaires.
Conformément à une méthode mise en place lors d’un comité interministériel tenu le 31 janvier dernier, les conclusions d’un groupe de travail administratif ad hoc ont été étudiées par le Conseil d’orientation pour l’emploi (COE) et le Conseil d’analyse économique (CAE) ; la synthèse des travaux a été faite par le Centre d’analyse stratégique (CAS), qui a succédé au Commissariat au Plan.
Le COE a retenu trois pistes de réforme : la modulation du barème des cotisations en fonction de la part de la masse salariale dans la valeur ajoutée, la création d’une cotisation patronale généralisée (taxant notamment l’épargne salariale) et enfin la TVA sociale. Le CAE a privilégié les pistes de réforme s’appuyant sur les prélèvements existants, comme l’affectation de points de TVA ou le relèvement de la CSG.
Constatant que le financement de la sécurité sociale était une tendance de fond en Europe, le CAS a estimé pour sa part qu’il convenait de progresser encore dans cette voie. Des conditions sont posées au succès d’une réforme en ce sens : engager une action de maîtrise des dépenses, prendre en compte les décisions de nos voisins européens et utiliser une assiette large et connue. Le rapporteur note que ces conséquences de cette fiscalisation accrue, notamment en ce qui concerne la gouvernance de la sécurité sociale, ne sont pas précisément évoquées.
En conclusion, le long processus d’étude de la proposition du Président de la République a en fait abouti à des réponses divergentes et parfois dilatoires. Trois points semblent faire consensus, sans pour autant aller dans le sens de la proposition : éviter les demi-mesures, ne pas occulter la problématique des dépenses et ne pas créer un système trop complexe. Aucune solution ne fait l’unanimité, sauf celle consistant à refuser la mise en place d’un nouveau prélèvement créé de toutes pièces.
Le dernier avatar de cette réforme pourrait être la suppression des 2,1 points de cotisations restants au niveau du SMIC pour les salariés des entreprises de moins de vingt salariés. La modification ne figurera pas dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Elle est visée à l’article 23 du projet de loi de finances, qui prévoit la compensation de cette mesure qui sera applicable au 1er juillet 2007.
b) Les pistes de réforme du financement de la sécurité sociale sont encore à explorer
Les dépenses des régimes de base de la sécurité sociale doivent continuer à faire l’objet d’un effort continu, déterminé et cohérent de maîtrise. Cependant, il semble que la sauvegarde de notre système de protection sociale appelle également un changement profond en ce qui concerne les conditions de son financement.
Lors de l’examen et la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le ministre de la santé et des solidarités s’était engagé à créer un groupe de travail sur le financement de la sécurité sociale. Pourtant, un an après, force est de constater que le groupe de travail n’a pas été constitué. Les tableaux des experts relatifs à l’élargissement de la cotisation sur la valeur ajoutée (CVA, cf. infra) n’ont pas vraiment satisfait à la demande exprimée par les commissaires lors de l’examen et la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, demande soutenue et étayée par les partenaires sociaux.
Au moment où notre plus proche partenaire au sein de l’Union européenne, l’Allemagne, réforme considérablement le financement de sa protection sociale en augmentant le taux de sa TVA au 1er janvier 2007, on peut se poser la question de savoir si le statu quo français peut encore se maintenir.
À défaut de proposer des solutions immédiates, le rapporteur souhaite déjà souligner les grands principes qui devraient guider une éventuelle réforme du financement de la sécurité sociale.
Ÿ Le financement de la sécurité sociale doit être clarifié
Il y a un impératif de clarification des dispositifs de financement de la sécurité sociale. Au fil des ans et de la création de dispositifs, le financement de la sécurité sociale est devenu illisible pour le citoyen et l’assuré, ce qui aboutit rapidement à la confusion des responsabilités. En particulier, la politique d’allègements de cotisations sociales doit faire l’objet d’un sérieux réaménagement après évaluation de son effet net sur les créations d’emplois. Le rapporteur n’est pas sûr que le gain apporté par cette politique dépasse les coûts qu’elle entraîne pour les régimes de la sécurité sociale. En outre, le produit des taxes comportementales et environnementales, en raison de leur lien avec l’assurance maladie, doit être intégralement versé à la branche maladie. C’est le cas notamment du produit des droits tabac.
Ÿ Le financement de la sécurité sociale doit être équitable
On se situe dans une tendance de long terme favorisant la fiscalisation accrue du financement de la sécurité sociale, notamment grâce à la CSG et la compensation des exonérations de cotisations sociales. Cette fiscalisation pose trois problèmes : la rupture avec l’assiette « historique » du salaire, la remise en cause éventuelle de la légitimité de la gouvernance par les partenaires sociaux et les effets de redistribution que cette évolution entraîne.
Le financement de la branche retraite continuera de reposer sur l’assiette salariale. Il importe également de distinguer le financement de ce qui relève de la solidarité de ce qui relève du contributif. Ce qui relève de la solidarité nationale doit relever d’un financement complètement fiscalisé. La réflexion sur le financement de la branche famille pourrait ainsi s’engager dans cette voie.
Ÿ L’Etat doit donner l’exemple
Si l’Etat veut initier ou piloter une réforme du financement de la sécurité sociale, son comportement doit être exemplaire. En particulier, il n’est plus acceptable que son taux de cotisation à la branche maladie reste en deçà du taux commun. De même, le préalable nécessaire à la réforme du financement de la sécurité sociale devrait être un apurement immédiat et complet de toutes les dettes de l’Etat envers les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. - AUDITIONS
A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, sur le rapport de la Cour relatif à l’application des lois de financement de la sécurité sociale au cours de sa séance du jeudi 14 septembre 2006.
Le président Jean-Michel Dubernard a souhaité la bienvenue à M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, ainsi qu'à M. Michel Cretin, président de la sixième chambre, et à M. Michel Braunstein, conseiller maître, rapporteur général.
Ce rendez-vous annuel, le neuvième depuis l’instauration des lois de financement de la sécurité sociale, constitue pour les commissaires la première étape de l’examen et de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il s’y en ajoutera un autre à partir de 2007, puisque la Cour aura chaque année à certifier avant le 30 juin, conformément à la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, les comptes du régime général de la sécurité sociale. Il faut par ailleurs souligner l’excellente coopération qui s’est instaurée entre la Cour et la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), qui a notamment traité, cette année, de la tarification à l’activité (T2A) et des établissements d’hébergement des personnes âgées.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a remercié la commission de bien vouloir l’accueillir pour ce rendez-vous désormais rituel de septembre, à l’occasion duquel, depuis plusieurs années, la Cour lui réserve la primeur de son rapport annuel sur la sécurité sociale. Ce rendez-vous sera marqué, cette année, par deux innovations.
Première innovation : les conséquences de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005 conduisent à présenter au Parlement non pas un mais deux rapports. En effet, la Cour produira l’an prochain, avant le 30 juin, son premier rapport de certification des comptes de la sécurité sociale. Elle a souhaité anticiper sur cette échéance et présenter l’état des travaux préparatoires à la certification de ces comptes dans une publication distincte du rapport annuel traditionnel. La commission et la Cour auront donc, à partir de 2007, deux rendez-vous annuels : l’un en juin pour le rapport sur la certification, l’autre en septembre sur l’analyse de la situation financière de la sécurité sociale et sur les thèmes relatifs à la gestion des risques.
Deuxième innovation : depuis cette année, la Cour a souhaité accorder une place importante au suivi de ses précédentes recommandations dans ses divers rapports annuels. Ce fut le cas dans le rapport public général ; c’est également le cas dans le présent rapport. Cette année, un chapitre est ainsi exclusivement consacré à l’effet des remarques et recommandations de la Cour, renouant ainsi avec une pratique déjà présente dans les rapports sur la sécurité sociale de 1999, 2000 et 2001.
L’exposé des résultats de l’exercice 2005 sera suivi de développements relatifs à la gestion des risques, ce qui permettra d’aborder des thèmes étudiés par la Cour à la demande de la commission.
Les résultats de l’exercice 2005 restent préoccupants. Les comptes du régime général ont déjà été publiés par la Commission des comptes de la sécurité sociale au printemps dernier, faisant apparaître un déficit de 11,6 milliards d’euros, certes en recul par rapport à celui de 2004 (13,2 milliards), mais cette amélioration relative ne doit pas masquer le fait que le déficit, tous régimes et fonds de financement confondus, est plus élevé que celui de 2004 : il atteint 14,4 milliards en 2005 contre 14,2 milliards l’année précédente. Les quatre branches du régime général sont en déficit.
La branche maladie du régime général a vu son déficit ramené de 12,3 milliards d’euros en 2004 à 8 milliards en 2005. Il faut en outre souligner que pour la première fois depuis sa création en 1997, l’ONDAM a été respecté en montant. Ce résultat s’explique par une modération de la progression des dépenses de soins de ville. C’est un réel progrès, même s’il convient de le remettre en perspective : en effet, le déficit de l’assurance maladie en 2005 reste le troisième plus fort de la branche depuis 1945 ; par ailleurs, les économies issues de la maîtrise médicalisée des dépenses ont été inférieures à ce qui était attendu pour 2005 (1,6 milliard d’euros contre 3 milliards) ; enfin, le dépassement des dépenses des établissements de santé sera, en fait, supérieur aux 669 millions d’euros annoncés au printemps 2006 par la Commission des comptes de la sécurité sociale, et ce notamment du fait des cliniques privées. Ce dépassement présumé de 669 millions d’euros se répartissait inégalement, selon la Commission des comptes, entre le secteur public (371 millions, soit + 0,7 % par rapport à l’objectif fixé) et le secteur privé (298 millions, soit + 3 %). Le dépassement réel risque, selon les investigations complémentaires menées par la Cour auprès du ministère, d’être majoré d’au moins 175 millions pour les cliniques privées, en raison de provisions insuffisantes. Par ailleurs, des risques de dépassement supplémentaires, qui ne peuvent encore être chiffrés, existent pour l’activité tarifée des deux secteurs. On reporte ainsi de nombreuses charges sur l’avenir, ce qui fait d’ores et déjà peser des incertitudes sur le respect de l’ONDAM hospitalier en 2006.
La Cour a contrôlé certains de ces postes de dépenses. S’agissant des soins infirmiers en secteur libéral par exemple, elle a constaté tout à la fois l’échec des mécanismes de régulation démographique de la profession et celui des mécanismes de maîtrise des dépenses qui ont été mis en place depuis une dizaine d’années dans ce secteur. Les tentatives de réorientation de l’activité des infirmiers des soins de nursing (pouvant être pris en charge par les aides à domicile) vers les actes techniques n’ont pas donné davantage de résultats.
Dans le cadre du suivi de ses recommandations, la Cour a aussi examiné la réforme de la rétrocession des médicaments achetés par les hôpitaux et revendus à des patients non hospitalisés. Les médicaments rétrocédés sont, on le sait, remboursés à 100 % aux assurés par l’assurance maladie non sur l’enveloppe hospitalière mais sur celle des soins de ville. L’intérêt pour l’hôpital est qu’il peut ainsi fournir à des patients des médicaments dont le coût ne pèse pas sur sa dotation budgétaire et sur lesquels il bénéficie d’une marge. Les entreprises pharmaceutiques y trouvaient également leur compte puisqu’elles pouvaient, jusqu’à très récemment, vendre ces médicaments à prix libres alors que les médicaments sur le marché de ville sont normalement soumis à des prix administrés. Cette pratique a beaucoup augmenté ces dernières années, alourdissant d’autant les dépenses de soins de ville : les rétrocessions représentaient 660 millions d’euros en 2000 et 1,4 milliard en 2004.
La réforme visait à faire baisser le montant de cette rétrocession en établissant une liste limitative des médicaments rétrocédés. Le bilan effectué par la Cour en 2006 montre que les objectifs n’ont pas été atteints : le volume des médicaments ainsi vendus reste important et l’établissement – long et difficile – de la liste des médicaments rétrocédés n’a pas empêché de vendre des médicaments non inscrits sur cette liste. Il conviendrait donc de mettre fin à cette curieuse exception française, très coûteuse pour l’assurance maladie.
La Cour est également inquiète pour les autres branches, surtout la branche retraite et la branche famille, qui s’enfoncent dans des déficits structurels.
La branche retraite est passée d’un très faible excédent en 2004 à un déficit de près de 2 milliards d’euros en 2005. Celui-ci résulte de l’augmentation des dépenses de prestations (augmentation de 8 % en 2005 contre 3,8 % en 2003 et 5,2 % en 2004), consécutive notamment à l’augmentation des retraites anticipées pour cause de longue carrière qui ont plus que doublé entre 2004 et 2005.
La branche famille est également devenue déficitaire (1,3 milliard d’euros contre un excédent de 0,5 milliard en 2004). La raison en est simple et connue : les dépenses ont progressé plus vite que les recettes. La progression des aides légales à la petite enfance a été de 10 % et celle des dépenses d’action sociale de 15,4 %, progression sans commune mesure avec celle des recettes de la branche qui n’a été que de 4 %. L’effet de l’augmentation des aides légales à la petite enfance est tout particulièrement préoccupant en raison de l’assouplissement généralisé des conditions de ressources et d’une très mauvaise estimation du surcoût de la principale prestation, en l’occurrence la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE), dont la dépense a doublé entre l’estimation faite en 2004 (850 millions d’euros) et le coût constaté en 2005 (1,6 milliard). De telles défaillances dans la prévision ne peuvent relever seulement de l’incertitude statistique. Il y a eu en la matière un défaut grave et coûteux de prévision.
Si l’on examine le régime général dans son ensemble, on constate une progression de 5,1 % des recettes en 2005, du fait notamment d’une augmentation des taxes affectées ; cela souligne que la cause principale des déficits constatés tient à l’insuffisante maîtrise des dépenses.
La Cour serait passée à côté d’un point essentiel si elle n’avait pas mentionné les fonds de financement des organismes de sécurité sociale, et sa conclusion sur ce point est claire : ces derniers ne jouent plus leur rôle car ils sont eux-mêmes lourdement et structurellement déficitaires. Cela vaut tout particulièrement pour le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA). Le FSV accuse un déficit de 2 milliards d’euros en 2005, portant son déficit cumulé à 3,7 milliards, soit près du tiers de ses ressources, et le FFIPSA, créé en 2005, enregistre, dès sa première année de fonctionnement, un déficit de 1,4 milliard. L’an passé, la Cour avait déjà appelé l’attention du Parlement sur la situation financière de ces deux fonds et constaté devant la commission que l’Etat ne semblait pas prendre la mesure de déficits structurels que le retour de la croissance ne parviendrait pas, tant s’en faut, à combler. Selon les prévisions de recettes et de dépenses annexées à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, ces deux fonds connaîtront des déficits jusqu’au terme de la période de prévision, c’est-à-dire en 2009. En 2009, la somme de leurs déficits cumulés dépasserait 17 milliards d’euros : 8 milliards pour le FSV et 9 milliards pour le FFIPSA.
Cette situation ne peut durer. Le gouvernement fait valoir l’hypothèse optimiste d’un retour à l’équilibre du FSV en 2009. C’est une hypothèse qui paraît à la Cour peu réaliste et qui, de plus, passe sous silence le fait que des ressources substantielles devront être dégagées par le fonds après 2009 pour compenser le déficit accumulé. Dès lors, à défaut de décisions rapides visant à rééquilibrer ces deux fonds, la Cour s’interroge sur l’opportunité – voire la légitimité – de leur maintien dans le dispositif de financement des régimes de retraite et du régime agricole. Pour le moment, les créances sur ces fonds étant considérées comme recouvrables, elles ne dégradent ni les comptes de la branche retraite ni ceux du régime agricole, masquant ainsi la réalité de leur situation financière. À titre d’exemple, en tenant compte des sommes dues par le FSV, le déficit réel de la branche retraite du régime général ne serait pas de 2 milliards d’euros, mais de 5,7 milliards. À l’heure de la certification, cette situation ne contribue pas, et c’est un euphémisme, à la transparence des comptes. Tôt ou tard, il faudra bien provisionner ces créances, ce qui dégradera alors mécaniquement les comptes des régimes. Il serait sans doute plus simple et plus lisible d’affecter directement à ces régimes les ressources qui leur reviennent sans les faire transiter par des fonds qui ne remplissent plus leur fonction. Cela vaut tout particulièrement pour le FFIPSA qui, selon la Cour, devrait être supprimé.
La Cour avait l’an passé souligné que le système français de protection sociale n’était aujourd’hui plus totalement financé et que les générations futures risquaient d’hériter d’un lourd passif. Si l’on ajoute aux résultats prévisionnels du FSV et du FFIPSA jusqu’en 2009 les déficits prévisionnels des branches du régime général, il faudra faire face à 16 milliards d’euros de déficits cumulés non financés en 2006, et ce en dépit de la reprise par la CADES des déficits de l’assurance maladie pour 2004, 2005 et 2006. À l’horizon 2009, il faudra ajouter à ces 16 milliards quelque 21 milliards de déficit supplémentaires, portant le besoin de financement du régime général et des fonds de financement à plus de 37 milliards et, pour l’ensemble des régimes de base, à près de 44 milliards. Pour 2006, les déficits prévus ne sont financés que par des ressources, coûteuses, de trésorerie, qui entre 2000 et 2005, pour la seule assurance maladie, ont représenté des charges financières de 1,5 milliard d’euros.
Il n’appartient pas à la Cour de détailler les réformes qui permettraient le retour à l’équilibre financier de la sécurité sociale. Son rôle est d’abord de révéler l’exactitude et l’ampleur des besoins de financement auxquels les régimes sociaux sont confrontés. Ce n’est toutefois pas forcer le trait que d’affirmer une fois encore que la sécurité sociale est confrontée à une évolution de sa situation financière qui nécessitera dans de très brefs délais de nouvelles et profondes réformes.
S’agissant de la gestion des risques sociaux, les thèmes étudiés cette année correspondent (pour trois d’entre eux) à des demandes de l’Assemblée nationale, faites soit au titre de l’article 58-2 de la loi organique relative aux lois de finances (c’est le cas notamment de l’étude sur les régimes spéciaux, remis à la commission des finances de l’Assemblée nationale au mois de mai dernier), soit par la MECSS. Elles correspondent toutes les trois à des sujets sensibles, qui ont conduit à des positions de la Cour que l’on peut qualifier à la fois de vigoureuses et de critiques.
Le premier thème examiné est celui du pilotage de la politique hospitalière et, tout particulièrement, de la tarification à l’activité (T2A), qui a démarré en 2005. Il doit être bien clair que la Cour partage sans réserve l’objectif de la T2A, qui introduit un nouveau mode de rémunération des soins dispensés par les hôpitaux et les cliniques privées, à la fois identique pour tous les établissements et fondé sur l’activité réelle. Elle approuve la volonté, partagée par tous les acteurs, de mettre en œuvre la T2A dans les meilleurs délais.
Mais les contrôles auxquels elle a procédé montrent que la T2A souffre de nombreux péchés de jeunesse qui restent à corriger : des modalités de pilotage trop complexes ; un manque de lisibilité et de transparence dans la mise en œuvre ; une trop grande sophistication du dispositif tarifaire et enfin le poids trop important, et qui va croissant, des dotations pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), qui sont des dotations censées couvrir des missions de service public ne pouvant être l’objet d’un tarif, mais dont certaines, dans les faits, servent à financer des activités normalement soumises à un tarif, ce qui limite d’autant la portée de la réforme.
L’objectif de la T2A est de rémunérer un même séjour au même tarif, quel que soit l’établissement dans lequel il a été effectué. Elle implique donc non seulement une convergence intrasectorielle de ces tarifs mais aussi une convergence intersectorielle, c’est-à-dire entre hôpitaux publics et cliniques privées, laquelle, selon le législateur, doit être réalisée à 50 % en 2008 et achevée en 2012.
Au terme de ses contrôles, la Cour estime que la réalisation de la convergence intersectorielle exige trois conditions préalables et non réunies à ce stade. Premièrement, cette convergence doit se faire à partir des tarifs des établissements les plus efficients et non pas à partir des tarifs moyens actuellement constatés. Deuxièmement, elle doit s’appliquer à des tarifs complets, qui doivent donc inclure les honoraires des professionnels de santé exerçant dans les cliniques privées. Enfin, elle doit rémunérer des prestations homogènes, ce qui implique que soient préalablement éliminés les facteurs de disparités existant entre les deux secteurs : il faut prendre en compte par exemple le fait que l’hôpital public doit supporter des charges de service public liées à la permanence des soins ou à la prise en charge des publics les plus démunis, charges que ne supportent pas les établissements privés. Cela suppose notamment un consensus sur le constat de ces disparités entre secteurs public et privé, consensus qui est loin d’exister actuellement et qui nécessite des études approfondies qui n’ont été lancées que cette année.
Dans son rapport de juillet 2006, la MECSS a pris parti sur ce sujet en estimant, ce qui était tout à fait cohérent, que le calendrier actuel arrêté par le législateur devait être maintenu. Il n’appartient pas à la Cour d’apprécier cette prise de position, mais la présentation de ce rapport conduit à souligner de nouveau que la mise en œuvre à marche forcée de la convergence intersectorielle n’a aucun sens aussi longtemps que les trois conditions préalables ne sont pas remplies. Or, on sait que deux d’entre elles exigent des réformes considérables qui peuvent difficilement tenir dans des délais aussi brefs. Il est donc du devoir de la Cour d’attirer l’attention de la commission sur les dangers d’une mise en œuvre de la T2A qui cumulerait, dans un contexte budgétaire très contraint, à la fois les inévitables incertitudes du démarrage et des objectifs de convergence excessivement ambitieux, voire irréalistes. Cela risquerait à la longue de démobiliser une partie des acteurs et irait à l’encontre d’une politique désormais acceptée par tous.
Un deuxième thème retenu dans la partie du rapport consacrée à l’analyse de la gestion des risques sociaux concerne l’action sociale des caisses de sécurité sociale. L’action sociale intervient en principe de manière facultative et subsidiaire par rapport au versement des prestations légales, et qu’elle vise donc à prendre en compte les cas individuels et à corriger les inégalités pouvant résulter de l’application des règles générales. C’est le cas de la branche maladie, qui n’appelle pas de commentaire particulier sur ce point. C’est aussi le cas de la branche retraite, dont l’action sociale doit cependant être mieux articulée avec celle, massive dans ce secteur, des collectivités territoriales (si tel n’était pas le cas, c’est la légitimité même d’une action autonome des caisses de retraite qui pourrait être remise en cause).
À l’inverse, la Cour porte un jugement plus sévère sur l’action sociale de la branche famille. Cette action sociale s’inscrit dans un dispositif de prestations familiales servies soit sans conditions de ressources (c’est le cas des 12 milliards d’euros d’allocations familiales), soit avec des conditions peu discriminantes (c’est le cas des 9 milliards d’euros de prestations spécifiques à la petite enfance, qui, compte tenu des diverses mesures prises récemment, sont accordées à plus de 90 % des familles). Ainsi, on aurait pu s’attendre à ce que les sommes importantes accordées à l’action sociale (3,4 milliards d’euros) soient consacrées aux enfants et aux familles placées dans des situations difficiles afin de contrebalancer le faible ciblage des prestations légales.
Or, tel n’est pas le cas. Les crédits alloués à l’action sociale ne sont consacrés qu’à hauteur de 11 % aux dotations sociales libres d’emploi, celles qui permettent de répondre aux situations individuelles difficiles. Les 89 % restants sont utilisés principalement pour financer des structures gérées par les communes (crèches, haltes-garderies, centres de loisirs) par le biais de contributions financières et de prestations contractuelles. L’utilisation de ces crédits, qui représentent donc l’essentiel de l’action sociale, est de plus marquée par un fort défaut de pilotage et de sélectivité, ce qui aboutit à de grandes inégalités entre les bénéficiaires des prestations. Les chiffres sont sur ce point significatifs. Pour les contrats enfance, ces contrats passés entre les CAF et les communes pour cofinancer l’offre d’accueil, les dépenses par enfant, par an et par CAF varient de moins de 30 euros à plus de 330 euros. Pour la CAF de Seine-Saint-Denis, la dépense est de 62 euros par enfant et par an, alors qu’elle est de 149 euros pour celle des Yvelines. Parmi les communes consacrant, grâce à ces contrats, plus de 1 000 euros par an et par enfant, on trouve dix communes résidentielles des Yvelines et seulement deux communes de Seine-Saint-Denis.
Certes, des dispositions viennent d’être prises à la fois pour maîtriser ces dérives financières et réorienter l’action sociale vers les publics qui en ont le plus besoin, mais cette prise de conscience s’est faite dans l’urgence et sous la contrainte de l’impasse financière, plutôt que sur la base d’une réflexion aboutie. Si, prise isolément, chacune des actions conduites a sa légitimité, on se trouve globalement confronté à des problèmes de principe qu’on ne peut éluder. L’action sociale doit, tout en répondant aux besoins, corriger ou, à tout le moins atténuer les inégalités, non les accompagner, ni a fortiori les aggraver.
Les régimes spéciaux de retraite, comme chacun sait, n’ont pas été concernés par l’importante réforme des retraites de 2003. Les « droits spécifiques » de ces régimes spéciaux sont désormais bien connus et identifiés. Sans les détailler, il faut rappeler que les déficits futurs de ces régimes seront financés soit par le budget de l’Etat (pour la RATP et la SNCF), soit par une taxe sur la consommation pesant sur les usagers (pour les industries électriques et gazières). Il n’est pas besoin de rappeler davantage que la réforme de 2003 n’a pas permis, loin de là, de régler le problème de financement de l’ensemble des retraites. Les dernières estimations du conseil d’orientation des retraites (COR) montrent que l’impasse financière est bien plus grave que celle estimée en 2003. Dans ces conditions, l’accroissement de la durée de cotisation prévue (le passage de 40 à 41 annuités d’ici 2012) pour bénéficier d’une retraite à taux plein ne suffira pas, et de nouvelles mesures de sauvegarde des régimes de retraite seront inévitables. Un tel contexte pourra paraître rendre difficilement envisageable le maintien du statu quo pour les 360 000 cotisants actifs des régimes spéciaux examinés par la Cour dans le cadre du rapport. La Cour des comptes, qui a procédé à cette étude à la demande d’une commission de l’Assemblée nationale et la présente aujourd’hui, dans le cadre d’un rendez-vous annuel déterminé bien à l’avance, n’a rien à voir avec des déclarations récentes faites par certains sur ce sujet.
La Cour a également abordé dans son rapport plusieurs autres aspects de la gestion du risque, dont deux doivent être mentionnés ici.
Tout d’abord, la Cour a examiné la gestion des prestations d’assurance maladie obligatoire par les mutuelles et les sociétés d’assurance. C’est un système ancien, hérité de l’après-guerre, et qui concerne plus de 11 millions de personnes (en particulier près de cinq millions de fonctionnaires ou ayants droit et près de 1,6 million d’étudiants). Pour exercer la gestion du régime obligatoire, ces organismes perçoivent chaque année de la part de l’assurance maladie une rémunération des frais de gestion de 550 millions d’euros, dont le montant unitaire varie fortement selon les organismes concernés, et ce sans justification rationnelle. L’importance des moyens humains mobilisés, d’une part par les mutuelles (7 000 agents gérant la part obligatoire), d’autre part par l’assurance maladie (36 000), oblige à s’interroger sur l’opportunité de cette dispersion de la gestion entre de multiples structures, ce qui prive le système de gains de productivité potentiels importants, gains rendus possibles notamment par la généralisation des feuilles de soin électroniques. La lecture de l’éditorial de juillet 2006 du président d’une importante mutuelle de fonctionnaire est édifiante et se passe de tout commentaire : « D’importants gains de productivité en effet ont pu être réalisés au cours de dix dernières années grâce à l’informatique. Jusqu’alors la mutuelle n’en avait que partiellement tiré parti en limitant les réductions de postes et le non-renouvellement des départs en retraite et en conservant par conséquent un volant de personnels en sureffectif. C’est aujourd’hui un luxe qu’elle ne peut plus se permettre ». Sur ce sujet sensible, la Cour s’interroge quant au mode d’organisation optimale à faire prévaloir à l’avenir, tout en recommandant de rationaliser dès maintenant les dispositifs de rémunération des organismes délégués.
Enfin, la Cour s’est penchée sur le fonctionnement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) qui bénéficie gratuitement à 4,8 millions de personnes dont les ressources sont inférieures à un certain seuil. On ne peut qu’être frappé par la complexité des mécanismes retenus pour cette prestation, et notamment par la dispersion de la gestion du dispositif entre les caisses primaires d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance. Dans les faits, les organismes complémentaires ont peu utilisé cette possibilité et leur part de marché qui a toujours été inférieure à 15 % régresse actuellement. Cette complexité concerne aussi les mécanismes mis en place pour atténuer les effets du plafond de ressources (contrats de sortie, crédit d’impôt) qui sont incompréhensibles pour ceux qui pourraient en bénéficier. Cette machinerie administrative pourrait être très fortement simplifiée au bénéfice des assurés, notamment en confiant aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) la gestion exclusive de la CMUC. Parallèlement à cette remise en ordre administrative, la Cour recommande de renforcer le contrôle du dénombrement des bénéficiaires de la CMUC, mais aussi de mettre fin aux abus réels en matière de refus de soins par les professionnels de santé.
S’agissant enfin de l’avancement des travaux nécessaires à la certification des comptes du régime général conformément à la loi organique du 2 août 2005, le compte rendu des vérifications de la Cour sur les comptes de l’exercice 2006 et les opinions qui en résulteront doivent faire l’objet avant le 30 juin 2007 d’un rapport spécifique. C’est donc une préfiguration de ce rapport qui est aujourd’hui remise à la Commission.
Il convient d’insister principalement sur deux points. Le premier a trait à la mise en œuvre de la certification dans les organismes de sécurité sociale. En 2005, la loi a confié aux organismes nationaux un pouvoir de validation des comptes des organismes de base afin de leur permettre d’élaborer des comptes combinés de branche satisfaisant à des exigences de régularité, de sincérité et d’image fidèle. Il s’agit là d’une disposition très importante puisque les organismes locaux n’ont pas de commissaires aux comptes. Compte tenu des échéances inscrites dans la loi organique du 2 août 2005, les organismes nationaux doivent mettre en place dans les meilleurs délais ce dispositif de validation en définissant d’abord un référentiel commun aux branches, en le déclinant ensuite sur l’ensemble du réseau et, enfin, et surtout en le faisant pleinement et effectivement fonctionner. Il s’agit là d’un travail considérable, puisqu’il conduit à ce que l’agent comptable national, qui se voit reconnaître des attributions proches de celles d’un commissaire aux comptes, soit en mesure de présenter à la Cour des comptes certifiables. La Cour a pu noter, dans chacune des branches, l’importance et la qualité du travail mené en 2005 et au premier semestre 2006, tant par la direction de la sécurité sociale (DSS) et la mission comptable permanente (MCP) que par les caisses nationales elles-mêmes. Néanmoins, il apparaît fort improbable que ce dispositif soit pleinement opérationnel avant 2007.
Le second point sur lequel la Cour souhaite attirer l’attention de la Commission a trait à la qualité des états financiers qui seront présentés par les caisses nationales, et en particulier de l’annexe aux comptes qui est le complément indispensable pour éclairer les chiffres fournis par le bilan et le compte de résultat. Or, les annexes figurant dans les états financiers que la Cour a examinés cette année présentent de fortes lacunes. Par exemple, dans la branche maladie, les très importantes conséquences comptables de la T2A, avec notamment une augmentation substantielle des provisions pour charges, ne sont guère explicitées. Il en va de même dans la branche retraite, avec l’adossement d’une partie des prestations du régime des IEG.
La Cour attend des progrès importants sur ces points pour les comptes 2006. En tout état de cause, elle se situe dans une démarche pluriannuelle : il faudra plusieurs années en effet pour atteindre l’objectif souhaitable d’une opinion sans réserve sur un ensemble de comptes et pour acquérir la conviction qu’ils reposent sur des systèmes et des processus de contrôle fiables.
Le président Jean-Michel Dubernard a remercié le premier président de la Cour des comptes pour son exposé, riche de propositions audacieuses, telle la suppression du FFIPSA et du FSV, ou encore celle de la rétrocession hospitalière – et encore a-t-il été relativement peu question des régimes spéciaux de retraite… Le propos est cohérent avec celui tenu l’an dernier, à savoir que les compromis réformistes sont inopérants et qu’une révolution est nécessaire pour sauver la sécurité sociale.
Les développements du rapport de la Cour relatifs à la productivité des établissements hospitaliers sont très éclairants : ainsi, le nombre moyen annuel d’opérations sous anesthésie par salle d’intervention est de 559 à l’Assistance publique - Hôpitaux publics, 638 dans les hôpitaux publics hors Assistance publique – Hôpitaux publics et de 1 039 dans les cliniques privées, et sans doute les écarts sont-ils encore supérieurs d’un établissement à l’autre. Les personnels des salles d’opérations, tant médicaux qu’administratifs, ont le désir de faire évoluer le système et les structures, mais ils n’y arrivent pas. Comment les y aider ?
Le bilan de l’aide à la souscription d’une assurance complémentaire santé, instituée par la loi du 13 août 2004, apparaît mitigé : sur 2 millions de bénéficiaires potentiels, seuls 200 000 y ont recouru. Quelles conclusions peut-on en tirer ?
Quel est, enfin, le programme d’investigations de la Cour pour les années 2006 à 2008 ?
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur pour l’équilibre général et les recettes, a posé les questions suivantes :
– Si la suppression du FFIPSA et du FSV constituait une simplification, que changerait-elle au problème financier ?
– La Cour des comptes a livré à la commission des finances de l’Assemblée un rapport sur l’effet des exonérations de cotisations sociales sur l’emploi peu qualifié ; quelles en sont les conclusions ?
– Est-on certain, par ailleurs, que la création de la CNSA a conduit à un recul à due concurrence des dépenses à la charge de l’assurance maladie ?
– Quel est l’avis de la Cour sur le contenu de la convention d’objectifs et de moyens (COG) conclue par l’Etat avec la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), notamment sur les gains de productivité qu’elle comporte ?
– Enfin, dans la perspective de la certification des comptes de la sécurité sociale, on ne pourra plus éluder longtemps la question du devenir de la créance de la sécurité sociale sur l’Etat.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, convenant que la suppression du FFIPSA et du FSV ne réglerait pas le problème financier, a souligné qu’elle aurait au moins le mérite de le mettre en évidence au lieu de le masquer : on ne pourrait plus faire comme s’il n’existait pas. On est actuellement dans une situation où tout le monde fait semblant de croire que l’Etat va prendre en charge les déficits, alors que l’Etat ne donne aucune indication claire en la matière.
L’effet des exonérations de charges sociales est un sujet important. La loi organique relative aux lois de finances et la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ont institué de nouvelles relations entre les commissions parlementaires, et leurs organes de contrôles, avec la Cour des comptes. Or, il est des domaines où, non sans raison, les commissions chargées des finances et celles chargées des affaires sociales s’estiment également compétentes. S’agissant des exonérations de charges sociales, c’est le cas ; en l’occurrence, c’est la commission des finances de l’Assemblée qui a demandé un rapport à la Cour, et qui en est donc destinataire en la personne de son président car l’adresser à tous ses membres reviendrait à le rendre public. Cela dit, à défaut d’être « rendu public », et consultable sur l’Internet, le rapport en question est accessible au public, et quiconque en fait la demande peut l’obtenir. Un problème se poserait cependant au cas où l’organisme destinataire d’un rapport n’en ferait aucun usage : cela signifierait-il que la Cour doive s’interdire de réévoquer le sujet ? Et si oui, dans quels délais après la remise du rapport ? Il faudrait établir des règles définitives en la matière, applicables aux relations de la Cour avec les deux commissions.
Le président Jean-Michel Dubernard a précisé qu’il avait envoyé une lettre au président de la commission des finances de l’Assemblée nationale demandant communication d’une copie du rapport.
M. Jean-Marie Le Guen a observé qu’un durcissement juridique des conditions d’attribution des exonérations avait été envisagé, avec un dispositif de remboursement. La Cour a-t-elle étudié cet aspect particulier ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a répondu que tel n’était pas le cas, mais que la Cour continuait à travailler sur la question, dans la perspective d’autres rendez-vous, tel le rapport public général.
S’agissant du programme d’investigation de la Cour, les travaux de la sixième chambre relatifs à la gestion des risques sociaux seront centrés sur l’hôpital, en collaboration avec les chambres régionales des comptes, les problèmes complexes de répartition des compétences entre la Cour et les chambres régionales ayant pu être surmontés. Les quatre prochains rapports seront principalement centrés sur l’hôpital.
M. Michel Braunstein, rapporteur général, a apporté les précisions suivantes :
– La sixième chambre traitera notamment dans les prochaines années de l’organisation des soins à l’hôpital, prenant à bras-le-corps la question de la productivité chère au président de la commission. Les éléments qui figurent dans le présent rapport, et qui viennent principalement de la DREES et de la mission d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH), montrent que des esquisses de solutions ont pu être apportées là où les personnels se sont saisis du problème ;
– S’agissant de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), le danger principal est surtout que l’assurance maladie soit davantage mise à contribution, puisque c’est elle, in fine, qui paie ;
– La convention d’objectifs et de gestion (COG) de l’assurance maladie a été signée dans le courant de l’été. Il est donc encore trop tôt pour l’évaluer, mais il semble qu’elle tienne compte d’une des recommandations faites par le rapport 2005 de la Cour relative à la gestion des effectifs, puisque les départs à la retraite ne seront compensés qu’à 60 %. On verra ce qu’il en sera dans trois ans.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l’assurance maladie, est intervenu sur les points suivants :
– Il faut approfondir la question de l’aide à la souscription d’assurance complémentaire santé ;
– Concernant la T2A, la Cour a précisé les conditions qui lui semblaient nécessaires pour que soit réalisée la convergence intersectorielle. La MECSS, pour sa part, a dit qu’elle souhaitait mener celle-ci à bien dans les délais prévus, sous réserve de la résorption des écarts résiduels et de la convergence des tarifs. La divergence principale n’est-elle pas, en fin de compte, celle qui oppose les optimistes aux pessimistes ? La Cour peut-elle préciser, par ailleurs, ce qu’elle entend lorsqu’elle parle de clarifier les compétences de l’agence technique pour l’informatisation hospitalière (ATIH) ?
– Enfin, plutôt que de supprimer la rétrocession des médicaments, ne vaudrait-il pas mieux agir sur les marges bénéficiaires relatives à ces médicaments ?
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a posé les questions suivantes :
– En quoi la suppression du FSV résoudrait-elle le problème financier du régime général ? Elle reporterait le déficit sur les caisses et le budget de l’Etat, lesquels sont déjà en fort déficit. Certes, le système actuel n’est pas conforme au droit et sa suppression simplifierait les circuits financiers, mais l’existence du FSV permet d’avoir un début de comptabilité analytique des charges de retraite et de faire ressortir la responsabilité du Parlement et du Gouvernement pour le financement de certaines prestations.
– Concernant les régimes spéciaux de retraite, la Cour préconise-t-elle l’intégration des retraites des agents de la SNCF au régime général, plutôt qu’un adossement qui maintiendrait les règles spécifiques, comme cela a été fait pour la RATP et les industries électriques et gazières (IEG) ? Recommande-t-elle un système comparable à celui appliqué à France Télécom, maintenant les droits acquis pour les fonctionnaires en place, mais alignant les futurs employés sur le droit commun des retraites ? À quelle échéance le risque que fait peser sur les comptes et les coûts de production de la RATP et des IEG le maintien des règles de constitution et de liquidation des droits à pension deviendra-t-il substantiel ?
– La Cour a-t-elle étudié, enfin, la situation de la Poste et de ses fonctionnaires ? Celle-ci peut-elle être traitée sans que soit abordée la question du financement des pensions des fonctionnaires civils et militaires de l’Etat ? En effet, lorsque le fonctionnaire cotise pour un euro pour sa pension, l’Etat cotise pour six euros…
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a précisé que la Cour s’était contentée de signaler les problèmes posés par les régimes spéciaux, tant du point de vue de l’équité que de celui du financement. Quant à savoir si son traitement doit être ou non précédé d’une large ou étroite concertation, s’il doit être progressif ou brutal, immédiat ou différé, s’il convient de maintenir, dans quelles proportions et avec quels effets de seuil, les droits acquis des personnels en place, ce sont des choix politiques, à propos desquels la Cour n’a pas à exprimer de préférence – mais dont elle se réserve d’étudier les conséquences quelques années après qu’ils auront été faits…
M. Michel Cretin, président de la sixième chambre, a estimé qu’il n’y avait pas de divergence de fond, sur la T2A, entre la MECSS et la Cour des comptes : celle-ci dit simplement qu’à vouloir aller trop vite en besogne, on risquerait un échec lourd de conséquences pour tout le monde. Tant que les honoraires des médecins ne seront pas intégrés aux tarifs, la convergence intersectorielle n’aura pas grand sens. Celle-ci est indispensable, mais fixer des échéances irréalistes, comme 50 % de convergence en 2008, serait contre-productif.
L’Agence technique et d’information sur l’hospitalisation (ATIH) doit être, aux yeux de la Cour, recentrée sur son rôle technique et être dotée de moyens accrus afin de pouvoir mener ses travaux dans de bons délais. Leur qualité technique n’est pas en cause, bien au contraire : lorsque la Cour a voulu réaliser l’échelle nationale des coûts commune aux deux secteurs de l’hospitalisation, c’est à elle qu’elle a recouru après avoir constaté que le résultat du travail confié à un cabinet privé ne la satisfaisait pas.
La rétrocession des médicaments a longtemps fonctionné en marge de la légalité : il a fallu attendre douze ans, c’est-à-dire le décret de 2004, pour qu’elle reçoive une base juridique. Et encore constate-t-on aujourd’hui que beaucoup de rétrocessions continuent de se faire hors liste. Le système, en outre, est inflationniste, puisque les hôpitaux conservent une petite marge au passage, et que les médicaments sont remboursés à 100 % par l’assurance maladie. Rien, enfin, du point de vue médical, ne justifie cette pratique, qui n’existe d’ailleurs qu’en France : s’il s’agit de médicaments disponibles en pharmacie, il n’y a pas de raison qu’ils suivent un circuit particulier et s’ils doivent être réservés aux pharmacies hospitalières, ils n’ont pas lieu d’être rétrocédés.
M. Michel Braunstein, rapporteur général, a souligné que la suppression du FSV permettrait d’afficher le vrai déficit de la branche vieillesse, à défaut de le réduire. Dans l’hypothèse où l’équilibre serait atteint en 2009, il resterait encore, dans les années suivantes, à financer les 8 milliards d’euros de déficit cumulé à cette date et qui génèrent des frais financiers considérables.
La Cour ne préconise nullement l’intégration au régime général des trois régimes spéciaux mentionnés dans son rapport. Contrairement à l’adossement, la solution qui avait été retenue pour France Télécom ne peut trouver à s’appliquer aux entreprises en question, puisque celles-ci n’emploient pas de fonctionnaires. Quant au cas de la Poste, la Cour ne l’a pas encore étudié ; elle le fera.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a considéré que le régime de la Poste, n’étant ni un régime spécial ni un régime particulier, pouvait être qualifié d’« original »…
M. Jean-Luc Préel a rappelé que le retour à l’équilibre avait été annoncé pour 2007 ; or, on en est loin. Quels facteurs peuvent expliquer le retard pris ? Sans doute, s’agissant de la vieillesse, l’un d’eux est la sous-estimation – volontaire ? – de l’impact des départs anticipés des salariés ayant commencé à travailler très jeunes… À quelle échéance peut-on espérer le retour effectif à l’équilibre ?
Quant au régime agricole, il est largement déficitaire depuis la transformation du budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) en FFIPSA et la suppression de la subvention d’équilibre. Quel est son avenir ? Faut-il vraiment le supprimer ? Et, si oui, qui assurera la compensation démographique ? Le régime général ? L’Etat ?
La réforme de 2003 était censément fondée sur l’équité, mais elle a laissé de côté les régimes spéciaux. L’UDF avait proposé, à l’époque, de les mettre en extinction. La Cour envisage-t-elle leur disparition à terme ? Que pense-t-elle du principe d’un adossement assorti du versement de soultes ? S’agissant de ces soultes, est-il juste de faire payer l’assuré du régime général ou le consommateur ?
Un récent rapport de la Cour des comptes évoque également les statuts des personnels hospitaliers. Comment aller, compte tenu de leur multiplicité, vers la simplification ?
Enfin, puisqu’il semble que le rapport adressé par la Cour à la commission des finances de l’Assemblée sur les exonérations de charges en faveur des bas salaires est accessible, est-il possible de savoir quelle part de ces exonérations n’est pas compensée par l’Etat ?
Soulignant le caractère synthétique des travaux de la Cour, M. Jean-Marie Le Guen a jugé préoccupante la situation que présente le rapport de la Cour. Sur la période 2002-2009, si les prévisions sont justes, le besoin de financement cumulé devrait atteindre en 2009 quelque 44 milliards d’euros, auxquels il faut ajouter les 35 milliards d’euros de dettes transférées à la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) par la loi de 2004, soit un total de près de 80 milliards d’euros pour la législature. Ce rappel est utile à la veille des échéances du printemps 2007, et les parlementaires sauront relayer auprès de l’opinion publique le message contenu dans le rapport de la Cour.
La recommandation de supprimer le FSV et le FFIPSA peut se comprendre, car ces fonds servent surtout à masquer la situation comptable et l’absence de choix politique sur le sujet. La question du financement reste entière et, à défaut de la résoudre dès cette année, il faudra décider, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, à qui il incombe de payer ces dettes.
S’agissant de la T2A, la position de la Cour est plus raisonnable que celle que la majorité a exprimée au travers du rapport de la MECSS. Il y a un vrai dérapage de la problématique de la tarification à l’activité. Vu les difficultés techniques relevées par la Cour, pousser les feux serait prendre le risque d’un dérapage très coûteux pour les finances publiques, sans compter les raisons de fond qui s’opposent à la convergence tarifaire entre le public et le privé. Le travail que va engager la Cour sur l’hôpital public sera très utile et éclairant, non seulement sur la question des moyens, mais aussi sur celle des résultats, car les marges de progression sont importantes.
Il y a longtemps que la Cour pose la question de la légitimité de la gestion de l’assurance maladie obligatoire par les sections locales des organismes mutualistes et qu’elle souligne les bienfaits d’une recentralisation sur le régime général. Cette question est dépassée.
On peut certes rêver et imaginer que les sections locales se voient demander autant d’efforts de productivité que ceux demandés au régime général dans la liquidation des dossiers de soins. Un rapport de la MECSS sur ce sujet, n’a malheureusement pas assez insisté sur la nécessaire amélioration de la gestion informatique du régime général. Cependant, une partie des gains réalisés en termes de dépenses de personnel devra inévitablement être redéployée au plus près des populations couvertes, vers les fonctions d’accueil, de conseil et d’écoute des assurés.
M. Bernard Debré a posé les questions suivantes :
– La Cour a-t-elle évalué l’état d’avancement du dossier médical personnel (DMP), présenté il y a deux ans comme facteur d’économies substantielles et dont la mise en place se révèle plus compliquée que prévue ? Les économies seront-elles au rendez-vous ? Quel rôle a joué le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) ?
– La Cour s’est-elle penchée sur la question de savoir si l’institution du médecin traitant a bien eu pour effet de réduire le nomadisme médical, ainsi qu’on peut en avoir, intuitivement, l’impression ?
– S’agissant du prix des médicaments et des médicaments génériques, les laboratoires, les médecins généralistes et, surtout, les hôpitaux ont-ils joué le jeu ? Les laboratoires ont-ils aligné les prix de leurs médicaments sur ceux des génériques ? Ont-ils lancé des me too, produits identiques mais plus chers ?
– La Cour paraît dubitative quant au bien-fondé des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC), mais n’est-il pas légitime de permettre aux hôpitaux publics et particulièrement aux centres hospitaliers universitaires (CHU) de jouer le rôle qui leur est propre, en matière d’accueil des populations défavorisées, d’enseignement et de recherche ? Quid, par ailleurs, de l’application de la T2A en psychiatrie, qui paraît extrêmement difficile, voire impossible ?
– Enfin, la Cour s’est-elle penchée sur l’utilité de certains hôpitaux de proximité, dont les plateaux techniques sont obsolètes et les équipes insuffisamment nombreuses, offrant aux patients l’illusion dangereuse qu’ils peuvent avoir accès à n’importe quel type de soins en bas de chez eux ?
M. Jean Le Garrec a estimé que, sur les retraites, la Cour confirme le diagnostic et le rapport d’étape du Conseil d’orientation des retraites (COR). Même en retenant des hypothèses de croissance et d’emploi très optimistes, et en laissant de côté le fait que le Fonds de réserve des retraites (FRR) ne soit plus abondé, le déficit potentiel en 2020 reste considérable. Il s’agit, il faut insister, d’un diagnostic partagé, dont tous les professionnels et les représentants des partenaires sociaux sont parfaitement conscients, y compris s’agissant des régimes spéciaux. Aucun ne peut éluder ces problèmes et tous sont attentifs au constat et aux propositions de la Cour.
Un calendrier avait été défini, qu’il convient de respecter. Le gouvernement issu des élections de 2007, quel qu’il soit, devra ouvrir des négociations avant le 1er janvier 2008 sur l’ensemble des problèmes. L’un d’entre eux est la décote, qui aggrave terriblement les inégalités, notamment pour les femmes et les salariés ayant des carrières discontinues. Lancer un brûlot sur les régimes spéciaux sans prendre en compte l’ensemble des données serait extrêmement dangereux et ne pas contribuer à la recherche de solutions.
M. Gérard Bapt s’est interrogé sur le décalage record de plus de cinq milliards d’euros qui existe, s’agissant des déficits 2005, entre les chiffres de la Commission des comptes de la sécurité sociale et ceux de l’ACOSS.
M. Gérard Bapt a relevé qu’il a lui-même constaté, en tant que rapporteur spécial et chargé d’une mission d’information sur l’application du Plan Cancer, l’emballement des dépenses liées aux médicaments rétrocédés, mais il s’agit davantage d’une question de maîtrise médicalisée que d’un problème budgétaire. Ces dépenses, bien que ne figurant pas aux budgets des établissements, sont incluses dans l’ONDAM hospitalier. Elles sont sans doute compensées par des économies à l’extérieur.
S’agissant enfin de la T2A, la majorité de l’Assemblée serait bien inspirée de tenir compte, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, de l’alarme lancée devant la MECSS et qu’elle réitère dans son rapport.
M. Paul-Henri Cugnenc a rappelé que le principe même de la T2A suppose la possibilité d’une convergence. Jusqu’à présent, tout le monde semblait d’accord là-dessus, mais il apparaît depuis peu que derrière cet affichage les positions sont en fait divergentes, voire antinomiques. Il y a, d’un côté, ceux qui veulent profiter de la dynamique enclenchée pour affiner les indicateurs et progresser le plus vite possible, et de l’autre ceux qui, dans leur for intérieur ou plus ouvertement comme M. Jean-Marie Le Guen, cherchent à freiner des quatre fers, sous prétexte que l’entreprise serait trop difficile. Lorsque la majorité s’est mobilisée pour voter, l’an dernier, un amendement affirmant que la convergence tarifaire serait réalisée à 50 % dès 2008, c’était non seulement en espérant que ce résultat sera atteint, mais c’était aussi pour afficher une volonté, créer une dynamique et demander quelques précisions. Sans doute, l’objectif de 2008 sera difficile à tenir pour des raisons de bon sens. Cependant, il faut veiller à ce que le rapport de la Cour des comptes ne donne pas le signal d’un recul en apportant de l’eau au moulin de ceux qui ne veulent pas de la convergence. Un retard d’un ou deux ans est admissible, non un report à 2050 !
M. Pierre Morange a félicité les membres de la Cour des comptes et son premier président pour l’excellence du rapport présenté, et les a remerciés, au nom de la MECSS dont il est, avec Mme Paulette Guinchard qui a succédé à M. Jean-Marie Le Guen, le coprésident, pour la fructueuse collaboration des magistrats de la Cour aux travaux de cette instance. Grâce à cette coopération, les travaux de la MECSS, d’une grande qualité, ont trouvé une application concrète.
Sur les différents sujets abordés par la MECSS depuis sa création, plusieurs préconisations importantes ont pu être suivies d’effet. C’est ainsi que les progrès accomplis dans la télétransmission des feuilles de soins vont permettre, conformément aux recommandations du rapport de la MECSS sur les coûts de gestion des caisses, de ne remplacer qu’un départ à la retraite sur deux. S’agissant du financement des établissements médico-sociaux, bon nombre de suggestions concrètes visant à gérer le mieux possible l’argent public tout en réduisant le « reste à charge » des patients et de leurs familles ont été reprises par le gouvernement. Sur la T2A, enfin, la MECSS a fait, sans revenir sur l’agenda de convergence, un certain nombre de recommandations allant au-delà de la tarification proprement dite, portant par exemple sur la productivité des hôpitaux – des expériences de terrain, comme celle réalisée à l’hôpital Beaujon, ont montré qu’il était possible, en quelques mois, de réduire d’un tiers le temps d’attente, sans personnel supplémentaire. D’ailleurs, comment s’articuleront en la matière l’action de la Cour et celle des chambres régionales des comptes ?
En réponse aux intervenants, M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a apporté les précisions suivantes :
– Le montant des exonérations non compensées sera communiqué à M. Jean-Luc Préel. Pour répondre à sa question sur les prévisions, les erreurs de prévision existent bien et prendre le risque de cacher délibérément des données est trop grand. À la question de savoir quand les déficits seront résorbés, il en est des plans de redressement financier comme des cures d’amaigrissement : le plus difficile n’est pas de perdre des kilos, mais de ne pas les reprendre en retombant, après deux ans de vertu, dans les errements passés, car les mêmes causes produisent les mêmes effets.
– Le principe des MIGAC n’est pas en cause, mais certaines modalités de son application ne semblaient pas conformes à l’esprit qui a présidé à leur définition. S’agissant de la convergence intersectorielle, la crainte de M. Paul-Henri Cugnenc est compréhensible, mais forcer l’allure serait la façon la plus sûre de tuer la T2A elle-même. La prudence doit aller de pair avec la détermination, afin de progresser vers un objectif qui fait l’unanimité.
– S’agissant du FSV et du FFIPSA, on peut attendre d’une évolution comptable qu’elle permette enfin de clarifier le sujet. Il est aujourd’hui possible, en effet, de dissimuler des déficits considérables en toute constitutionnalité. Cependant, l’an prochain, la Cour devra apprécier le bilan de l’Etat. Si les déficits de ces fonds ne sont pas provisionnés à due concurrence, cela signifiera peut-être que l’Etat s’en lave les mains ; si l’Etat déclare ne pas s’en laver les mains, il devra en tirer les conséquences et l’inscrire alors en provision.
– L’adossement ne signifie pas que le régime général prend en charge les cotisations des régimes spéciaux de la RATP, de la SNCF et des IEG. La vertu de cette technique est de permettre d’identifier, sans contestation possible, les dépenses spécifiques. Pour financer ces dépenses spécifiques, s’il s’agissait de faire payer non seulement le contribuable et l’usager, mais aussi l’assuré du régime général, ce ne serait pas admissible sur le plan de l’équité.
– Que M. Jean-Marie Le Guen soit rassuré : la Cour a pris note de sa volonté de généraliser les gains de productivité. Il faut souhaiter cependant que l’existence des sections locales des organismes mutualistes ne handicape pas leur recherche.
M. Michel Cretin, président de la sixième chambre, a souligné que la Cour ne préconise en aucun cas la suppression de la compensation démographique au bénéfice du régime agricole. Le FFIPSA est alimenté par des ressources fiscales et par une subvention de l’Etat ; si ces fonds allaient directement à la Caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA), cela ne changerait rien. Ce que la Cour souhaite, c’est que l’on simplifie et clarifie les circuits, au lieu de cantonner les déficits dans des petites boîtes où ils demeurent invisibles. Elle doit au demeurant adresser à la commission des affaires sociales du Sénat, au début de 2007, un rapport particulier sur le régime agricole.
Les statuts des personnels hospitaliers, notamment médicaux, sont trop nombreux. Il n’appartient pas à la Cour de dire comment les simplifier, mais la voie de la négociation s’impose à l’évidence. Il subsiste, étrangement, beaucoup d’inconnues en matière de rémunération et de temps de travail de ces personnels : le sujet est naturellement complexe, mais il arrive assez fréquemment que les tableaux de service ne soient pas remplis, ou que les consultations privées soient réglées de la main à la main sans passer par l’agent comptable de l’hôpital… Ces lacunes renvoient à la question du gouvernement de l’hôpital.
Le coût global des exonérations de cotisations sociales sur les bas salaires est de 20 milliards d’euros environ. La part non remboursée par l’Etat peut être calculée, et sera communiquée aux membres de la commission.
La part des prescriptions de génériques progresse, certes moins vite qu’il serait souhaitable, mais l’augmentation des dépenses de médicaments s’est ralentie en 2005, et semble même accuser une légère baisse sur les premiers mois de 2006. C’est un effort de longue haleine, auquel la CNAMTS contribue notamment en adressant aux praticiens ses propres visiteurs médicaux pour contrer l’influence de ceux dépêchés par les laboratoires, et en écrivant à ceux qui prescrivent nettement plus que la moyenne. Les résultats devraient être encore plus visibles en 2006.
Le principe même des MIGAC ne souffre aucune objection : tout ne peut être tarifié, en particulier les activités d’enseignement et de recherche. En revanche, d’autres activités, comme les urgences, pourraient légitimement l’être. De plus, la partie « AC », c’est-à-dire l’« aide à la contractualisation », apparaît quelque peu obscure, et détournée de son objet : il s’agit en fait, dans une large mesure, de compenser l’application trop brutale de la T2A. L’enjeu n’est pas mince, car plus la part des MIGAC dans les budgets hospitaliers est importante, plus celle de la tarification est réduite.
Enfin, l’écart entre les chiffres de l’ACOSS et ceux de la Commission des comptes de la sécurité sociale correspond, grosso modo, à la différence entre la trésorerie et les comptes. Les dépenses effectuées au cours de l’année ont bien dépassé les recettes de 16 milliards d’euros, mais en fin d’année une partie de ce montant a été transféré à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), et ne figure donc plus dans le déficit comptable, qui est de 11,6 milliards. Les deux chiffres sont exacts l’un et l’autre, mais recouvrent deux notions différentes.
M. Michel Braunstein, rapporteur général, a indiqué que le dossier médical personnel est encore dans les limbes, et que l’institution du médecin traitant était encore trop récente pour que la Cour en évalue les effets. Elle se penchera bientôt, en revanche, sur la question des petits hôpitaux, car il n’y a pas de raison pour qu’elle se focalise sur les seuls grands établissements.
Le président Jean-Michel Dubernard a remercié les magistrats de la Cour des comptes.
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, ET DE M. PHILIPPE BAS, MINISTRE DÉLÉGUÉ À LA SÉCURITÉ SOCIALE, AUX PERSONNES ÂGÉES, AUX PERSONNES HANDICAPÉES ET À LA FAMILLE
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 au cours de ses séances du mercredi 11 octobre 2006.
Le président Jean-Michel Dubernard, après avoir souhaité la bienvenue à M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a souligné que l’on assiste, à quelques mois d’une échéance politique importante, à des mouvements qui ne s’expliquent pas toujours par des raisons objectives. Ainsi, la médecine de ville s’inquiète du niveau de la part de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) qui lui est attribuée, l’estimant extrêmement faible. Pour leur part, les hôpitaux et cliniques privés sont préoccupés par l’annonce, il y a un mois, de la baisse de leurs tarifs, et se demandent ce qu’ils vont devenir en janvier prochain, tandis que l’hôpital public, dont l’ONDAM croît de façon satisfaisante, n’en nourrit pas moins certaines craintes. Face à tout cela, il importe de disposer d’informations exactes. Tel est précisément le but de cette audition.
M. Charles de Courson a indiqué que la commission des finances est heureuse de cette réunion commune avec la commission des affaires culturelles sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Elle ne peut que manifester une certaine inquiétude devant l’évolution des chiffres. En effet, le rôle joué par le déficit des comptes sociaux et leur impact sur le déficit des comptes publics est particulièrement inquiétant. Il est important de pacifier aujourd’hui les relations financières entre l’État et la sécurité sociale. L’État ne peut pas financer à fonds perdus la protection sociale si la sécurité sociale ne maîtrise pas mieux ses comptes. Les dettes réciproques doivent donc être réglées afin que chacun soit responsabilisé. Ce travail d’inventaire concerne aussi la politique de l’emploi car si l’État compense intégralement les exonérations de charges, celles-ci ne sont peut-être pas toujours complètement utiles. Dans la lignée d’un récent rapport de la Cour des comptes remis à la commission des finances, il conviendra aussi de s’interroger sur cette question.
Dans le cadre des travaux de la conférence annuelle des finances publiques, le rapporteur général, M. Gilles Carrez, est chargé d’examiner les conséquences du vieillissement de la population sur l’ensemble des comptes publics. Il s’agit donc de réorienter l’argent public en tenant compte des besoins induits par le vieillissement de la population. Ici encore, ces données à long terme feront l’objet d’un débat. Enfin, si le taux de prélèvements obligatoires, en 2006, est de 44 % du PIB, 22,2 % du PIB est consacré aux dépenses relevant des administrations de sécurité sociale. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 permettra aussi de faire le point sur ces dépenses publiques.
À l’invitation du président M. Jean-Michel Dubernard, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a proposé de s’en tenir à un bref propos introductif, soulignant que pour la première fois cette année, l’exposé détaillé des mesures contenues dans ce projet de loi de financement a été transmis aux présidents des commissions parlementaires compétentes en même temps qu’à la Commission des comptes de la sécurité sociale. Il devrait donc être possible de consacrer plus de temps à répondre aux questions des commissaires.
Même si le temps de l’autosatisfaction n’est pas venu, il ne faut pas non plus se livrer à l’autoflagellation : la sécurité sociale va mieux et la branche maladie va beaucoup mieux. Voilà qui devrait réjouir chacun et sur tous les bancs. Si certains avaient laissé filer les choses en retardant les réformes, celles qui ont été mises en œuvre à partir de 2003 et 2004 ont porté leurs fruits. Sans la réforme de l’assurance-maladie, le déficit aurait été de 16 milliards d’euros pour la seule année 2005, ce qui aurait signifié tout simplement la faillite de ce système. Pourtant, dans le débat sur cette réforme, on n’a guère entendu de propositions alternatives, si ce n’est celles, très alternatives, du parti communiste.
Ce qui est aujourd’hui présenté pour la fin 2007, c’est un budget en déficit de 3,9 milliards d’euros, c’est-à-dire divisé par quatre : jamais, depuis trente ans, on n’avait obtenu de tels résultats, de façon aussi durable. Sans doute certains diront-ils que cet objectif ne pourra être tenu, mais ce sont les mêmes qui disaient que l’on ne parviendrait jamais à ramener le déficit à 8,3 milliards en 2005 – alors qu’il l’a été, dans les faits, à 8 milliards, soit 300 millions de moins. Les mêmes encore affirmaient qu’il était impossible de tenir l’objectif de 6,3 milliards à la fin 2006. Une fois encore, ils avaient raison et le gouvernement s’était trompé : le déficit sera de 6 milliards seulement ! Ceux qui mettent en doute la crédibilité des chiffres devraient donc faire preuve soit de mémoire soit de pudeur, et reconnaître qu’à chaque fois que le présent gouvernement a pris des engagements, ils ont été tenus.
Si chacun est libre de faire des remarques, il n’est pas possible de laisser dire ce qui ne correspond en aucune façon à la réalité. Les différentes réformes entreprises depuis trente ans n’ont pas été couronnées de succès, et l’on peut sur ce point renvoyer gauche et droite dos à dos. Pour la première fois, les résultats sont constants et durables, puisqu’ils sont observés depuis maintenant deux ans et demi. Ce succès s’explique peut-être par le fait que l’on n’a pas recherché le spectaculaire et le brutal, qui n’ont pas leur place en matière de sécurité sociale. Le travail accompli s’est appuyé sur les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), où chacun est représenté, et qui ont montré le manque d’organisation et de gestion de la santé, véritables maux du système français.
Avec constance, car la politique est aujourd’hui avant tout un art d’exécution, le gouvernement a fait attention, comme l’ensemble des Français, assurés sociaux et professionnels de santé. C’est ce qui a permis d’obtenir des résultats et de diviser par quatre le déficit de la branche maladie en moins de trois ans. Désormais, le redressement des comptes n’est pas seulement souhaité : il est en cours !
N’en déplaise aux Cassandre, on constate aussi que l’ONDAM a été atteint année après année. On dit aujourd’hui – le président Jean-Michel Dubernard y a fait allusion – que l’ONDAM de ville est insuffisant et que la différence est trop marquée avec l’ONDAM hospitalier. Mais que ne l’a-t-on dit l’an dernier, quand l’ONDAM hospitalier était à 3,42 % et l’ONDAM de ville à 0,9 %? Où est la révolution par rapport à l’année dernière ? Cela a-t-il empêché que ce dernier soit respecté ? Que, sur les premiers mois de l’année, l’hôpital parvienne à tenir le sien, ce qui n’était pas arrivé depuis sept ans ? Cela a-t-il empêché que les professionnels de santé bénéficient de mesures de revalorisation attendues ? Il faut savoir ce que l’on veut : ce n’est pas dans dix ans qu’il faudra se lamenter sur l’attractivité perdue des professions médicales. Il faut cesser, sur ce sujet comme sur les autres, d’avoir un discours variable, voire schizophrénique, selon que l’on se trouve dans certains lieux d’exercice du pouvoir ou sur le terrain.
Quoi qu’il en soit, l’objectif de progression de l’ONDAM que le gouvernement se fixe pour l’an prochain est de 2,5 %, ce qui représente un effort global d’économies de 2,8 milliards d’euros. Car si rien n’est fait, le déficit progresse chaque année de 2,5 milliards : voilà la réalité tendancielle, qui s’explique par le vieillissement de la population et par le progrès médical. On ne passe pas naturellement d’un déficit de 8 milliards d’euros à un déficit de 6 milliards d’euros. Un certain nombre de mesures de recettes sont également prévues, dont le détail a été communiqué aux commissions.
Le choix a aussi été fait de demander avant tout aux Français de jouer le jeu du médecin traitant et de prendre des médicaments génériques. Ces priorités ont été respectées. Depuis 2004, les contrôles effectués par l’assurance maladie ont été doublés, ce qui permet de mieux vérifier, dans un système solidaire, que chaque euro est justement dépensé. Le gouvernement continuera dans cette voie : celles et ceux qui abusent du système ou qui fraudent doivent savoir que plus personne ne pourra échapper aux contrôles de l’assurance-maladie, ce qui permettra aussi d’éviter 100 millions d’euros de dépenses, sommes qui pourront être investies dans la modernisation du système de santé.
En 2007, le forfait hospitalier journalier passera de 15 à 16 euros, comme cela avait été annoncé dès 2004 dans le cadre de la réforme. Cette augmentation a vocation à être prise en charge par les organismes complémentaires, les représentants de l’Union nationale des organismes d’assurance complémentaire (UNOCAM) ayant indiqué hier que cela n’entraînerait au plus qu’une augmentation modérée des tarifs des complémentaires.
Parmi les professionnels de santé, beaucoup disaient que la maîtrise médicalisée ne fonctionnerait jamais. Or, sur les huit premiers mois de l’année, pour la seule médecine de ville, 475 millions d’euros d’économies ont été réalisés. L’objectif fixé sera donc atteint. Pour 2007, l’objectif est de 610 millions d’euros ; il n’y a pas de raison pour qu’il ne soit pas atteint, voire dépassé. La maîtrise médicalisée concerne aussi les hôpitaux, avec la mise en œuvre des accords de bonnes pratiques hospitalières. On sait également que nombre de prescriptions qui ont des conséquences sur la médecine de ville sont effectuées à l’hôpital. L’effort doit donc être partagé.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale fournira aussi l’occasion de mettre un terme au sentiment d’injustice ressenti par certains praticiens à diplôme extra-communautaire. Les règles proposées sont claires. Elles permettront d’adapter les procédures d’autorisation d’exercice.
S’agissant du médicament, le choix qui a été fait de faire confiance aux professionnels de santé et de fixer un objectif de 70 % de substitution sera atteint et sans doute dépassé. Les baisses de prix de certains médicaments sous brevet donneront leur plein rendement en 2007. Il faut continuer à payer le médicament à son plus juste prix. La taxe sur le chiffre d’affaires des médicaments remboursables sera ramenée à 1 %. Au total, on attend de ce seul secteur 1,8 milliard d’euros d’économies, dans le prolongement à la fois de la réforme et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Cela n’empêchera pas de permettre la prise en charge de médicaments qui ne disposent pas encore d’une autorisation de mise sur le marché en France, mais dans un autre État membre. Éviter ainsi de recourir à la procédure complexe de l’autorisation temporaire d’utilisation peut être particulièrement utile pour certaines maladies rares.
Le développement des grands conditionnements sera poursuivi ainsi que l’effort pour réduire au maximum les prescriptions injustifiées, avec un objectif de 420 millions d’euros d’économies.
Renforcer le bon usage au sein des établissements pour personnes âgées dépendantes est également une priorité. Il paraît aussi souhaitable, après que la Haute autorité de santé (HAS) aura rendu ses conclusions à la fin de l’année, d’établir la liste limitée des produits qui n’entrent dans le traitement d’aucune affection de longue durée (ALD) et n’ont donc a priori pas vocation à être remboursés à 100 %.
Les moyens engagés cette année permettront également à la vie conventionnelle de se dérouler normalement : l’assurance-maladie et les professionnels de santé doivent non seulement pouvoir se parler, se comprendre, mais aussi s’entendre.
Quand on parle de revalorisation, il faut placer en tête des priorités la question des infirmiers. Un certain nombre de mesures ont récemment été prises par le Parlement, en particulier la création d’un ordre infirmier, mais cette dernière ne saurait résumer l’action des pouvoirs publics à l’égard de cette profession, ni apporter la reconnaissance légitime qu’attendent ces professionnels. Les choses sont engagées depuis longtemps, une enquête de représentativité est en cours, mais dès qu’elle sera achevée, le directeur général de l’assurance maladie devra faire en sorte que les négociations aboutissent, c’est ce qu’attendent ces professionnels.
En 2007, la tarification à l’activité passera à 50 %, et à 100 % en chirurgie ambulatoire. Des expérimentations seront également lancées dans le secteur des soins de suite et de réadaptation, comme le Parlement l’avait souhaité.
Les éventuels surplus de recettes fiscales transférées à la sécurité sociale en compensation du coût des allégements sociaux seront affectés à la branche maladie. Cela représente 350 millions d’euros. On est également parvenu à un meilleur ajustement des flux avec les établissements financiers, ce qui permettra de bien comptabiliser en 2007 l’intégralité des prélèvements sociaux dus au titre de l’exercice 2007.
Par ailleurs, l’amélioration des résultats des organismes de sécurité sociale, notamment en application des conventions d’objectifs et de gestion – le recours contre tiers, le recouvrement des prestations versées à tort, le contrôle et la lutte contre le travail dissimulé – apportera des recettes supplémentaires, estimées à 270 millions d’euros.
Il a été également possible de récupérer une part des droits sur le tabac qui ne sont toujours pas revenus à l’assurance-maladie. Sur la part qui reste aujourd’hui versée à l’État, 160 millions d’euros seront destinés à prendre en compte les frais financiers que les branches du régime général supportent encore du fait des dettes de l’Etat.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a souligné que l’amélioration très nette des comptes avait permis une réduction de 20 % des déficits de la sécurité sociale en 2006 et permettrait à nouveau une réduction de 20 % en 2007, ce qui est la garantie de pouvoir maintenir un haut niveau de protection sociale.
L’an prochain, le déficit de la branche famille diminuera de près de 50 %. Cela tient surtout à l’évolution des recettes et permettra de continuer à financer des innovations aussi importantes que la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE), dont le succès coûte 1,6 milliard d’euros à la branche famille. Il y aura ainsi 250 000 familles bénéficiaires de plus qu’avec les précédents dispositifs. L’an prochain, alors que le déficit de cette branche diminuera donc de façon importante, le nombre de places de crèche augmentera fortement. Alors qu’en 2000, on avait créé 264 places pour toute la France, on en a créé 8 500 en 2006, et on devrait en créer encore 6 000 en 2007.
Les résultats de l’assurance maladie sont d’autant plus remarquables que l’on réussira, en 2007 comme en 2006, à augmenter très fortement les crédits affectés aux maisons de retraite (+ 650 millions d’euros, après une augmentation de 587 millions en 2006 et de 437 millions en 2005) ainsi qu’aux maisons d’accueil et aux foyers médicalisés spécialisés pour les personnes handicapées (+ 376 millions). On le voit, la montée en régime se poursuit pour répondre à l’énorme besoin en médicalisation des maisons de retraite, afin de faire face au véritable tsunami du vieillissement, et pour améliorer l’offre en direction des personnes handicapées.
Entre 2002 et 2007, grâce à cet effort, mais grâce aussi à la journée de solidarité, on aura créé deux fois plus de places dans les établissements pour personnes handicapées qu’au cours de toute la législature précédente. Il faut le souligner : il y a non seulement baisse des déficits, mais aussi augmentation constante de l’effort en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. Cela a d’ailleurs une traduction en termes d’emplois, les effectifs dans les établissements médico-sociaux étant appelés à s’accroître de 23 000 personnes, après les 20 000 recrutements déjà intervenus cette année. Au moment où l’on reconnaît l’effort des Français dans la réduction des déficits de l’assurance-maladie, il est important de leur montrer que cet effort permet aussi d’apporter des réponses nouvelles à des besoins très importants.
Ce projet de loi de financement traduit aussi les décisions qui ont été annoncées par le Premier ministre lors de la Conférence de la famille, qu’il s’agisse du prêt à taux zéro permettant à des jeunes de s’engager dans la vie professionnelle, ou du congé de soutien familial qui permettra, par exemple, à ceux qui s’occupent d’une personne de leur famille atteinte de la maladie d’Alzheimer de s’arrêter de travailler pendant un an, en étant sûrs de retrouver leur emploi ensuite et sans interruption de leurs cotisations pour la retraite. Une autre mesure de simplification permettra de partager les allocations familiales en cas de garde alternée des enfants.
Pour sa part, la branche accidents du travail revient à l’équilibre, pour la première fois depuis 2001.
L’aggravation du déficit de l’assurance vieillesse, visible dès cette année, se poursuivra l’an prochain. Cela tient d’abord au papy boom, les générations nombreuses de l’après-guerre ayant commencé à atteindre l’âge de la retraite en 2005. Il y a eu en outre plus de 320 000 départs à la retraite anticipée, au bénéfice souvent d’ouvriers ayant commencé leur vie professionnelle à quatorze, quinze ou seize ans. Cette mesure de justice, constamment refusée de 1997 à 2002, a été enfin acquise grâce à la réforme des retraites. Près de 350 000 personnes auront ainsi pu partir avec une retraite à taux plein avant d’avoir atteint soixante ans, parce qu’elles ont cotisé et travaillé très longtemps.
Le déficit de l’assurance vieillesse se creuse aussi parce qu’un certain nombre de Français attendent avec anxiété le rendez-vous de 2008. Outre qu’il se présente plutôt dans de bonnes conditions, il faut rassurer ceux qui se disent qu’il vaut mieux partir maintenant avec une retraite qui n’est pas liquidée à taux plein que d’attendre 2008, date à laquelle ils ne savent pas ce qui va leur arriver. La réponse est apportée clairement par ce projet sous la forme de la garantie absolue que ceux qui ne partiront pas en 2007 alors qu’ils auraient été en droit de le faire ne subiront aucun effet des changements appelés à intervenir en 2008. Ils n’ont donc plus aucune raison d’anticiper leur départ.
Le déficit de l’assurance vieillesse ne peut à proprement parler être qualifié de structurel : il s’agit en fait d’un déficit intervenant de façon anticipée car, comme l’a souligné justement le Conseil d’orientation des retraites (COR), ce déficit évolue comme prévu. Le rendez-vous de 2008 se présente donc dans de meilleures conditions, parce que le chômage baisse rapidement – on en voit d’ailleurs les conséquences sur les recettes de la sécurité sociale qui augmenteront de plus de 4 % en 2007 comme en 2006. La politique de l’emploi est donc bien un élément d’une politique de sécurité sociale et la baisse du chômage laisse escompter un équilibre des régimes à l’horizon 2009.
Il faut aussi rappeler que la réforme des retraites est intervenue en 2003, avec des hypothèses de natalité datant de 2001. Or ces hypothèses ont évolué très favorablement, avec 807 000 naissances l’an dernier et plus de 800 000 les deux années précédentes. Peut-être le mérite n’en revient-il pas exclusivement à la politique familiale mais, si elle n’était pas aussi active, le redressement de la natalité ne serait pas aussi rapide. Du coup, l’INSEE a souligné au début de l’été que le rapport actifs-retraités pourrait atteindre 1,4 en 2050 au lieu de 1,1 comme prévu. Voilà qui doit encourager à mener une politique familiale ambitieuse : c’est une nécessité absolue, y compris pour les retraites.
Un débat a suivi l’exposé des ministres.
Le président Jean-Michel Dubernard a d’abord souhaité effectuer un parallèle avec la réforme financière de l’assurance maladie conduite de façon assez brutale en Allemagne. Si ses résultats immédiats ont été impressionnants, ils se sont ensuite rapidement dégradés. En France, la réforme a été plus souple et plus douce, les résultats sont venus plus lentement, mais ils persistent. Sans doute serait-il intéressant que les deux pays mènent à ce propos une réflexion commune, notamment dans le cadre des relations qu’entretiennent les deux commissions du Bundestag allemand et de l’Assemblée nationale chargées de la santé.
Par ailleurs, le Président de la République ayant lancé au début de l’année le débat sur l’élargissement de l’assiette de la cotisation employeur, il serait intéressant de savoir quelle suite y a été donnée.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale propose d’étendre l’aide à la souscription d’une complémentaire santé. Combien de personnes cela concerne-t-il ? Quel sera le coût d’une telle mesure ? Les remarques de la Cour des Comptes sur la lisibilité des dispositifs ont-elles été prises en compte ?
S’agissant de la maîtrise médicalisée à l’hôpital, le ministre a fait allusion aux instruments mis en place par la loi d’août 2004. Il serait bon de savoir quels en sont aujourd’hui les résultats.
Enfin, la population vieillit et la médecine progresse et cela a bien sûr un coût, mais l’art de l’exécution auquel le ministre fait souvent allusion ne devrait-il pas aussi amener à s’intéresser davantage à la gestion des structures administratives, notamment à l’hôpital, car c’est souvent là que se posent les vrais problèmes ?
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, a souligné que personne ne doute qu’il y a eu des progrès importants dans la maîtrise des dépenses sociales et dans l’organisation de certains services, comme dans les conditions de départ à la retraite de ceux qui ont commencé à travailler tôt. Mais il ne faut pas tomber pour autant dans la béatitude : la France a devant elle, comme tous les pays européens, des objectifs difficiles à atteindre. Les problèmes sont lourds, qu’il s’agisse des moyens du Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) ou des dépenses de la médecine de ville.
Comment lutter efficacement contre les fraudes ?
On a parlé ces dernières années de « casse sociale », mais aucun autre pays d’Europe n’a vu ses dépenses sociales progresser aussi vite que la France. Maintenant, il faut les maîtriser. On sait aussi que l’on a atteint dans un certain nombre de domaines les limites de l’assistance. Il convient donc de s’interroger sur les moyens d’aller vers une certaine maîtrise, en particulier afin de lutter plus efficacement contre les fraudes aux prestations.
Enfin, les expériences de gestion décentralisée des complémentaires dans les départements ont fait la preuve de leur efficacité et de leur caractère social. Ne faudrait-il pas revenir à cette organisation en aidant les départements à monter des projets plus proches des citoyens ?
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a indiqué qu’il approuvait les propos exprimés par M. Charles de Courson sur la nécessaire pacification des relations entre les comptes de l’État et ceux de la sécurité sociale. Il faut procéder à la nécessaire compensation des pertes de recettes de cette dernière et régulariser la créance d’au moins cinq milliards d’euros qu’elle détient sur l’État.
Dans ce contexte, aggravé par la remontée des exonérations non compensées en 2006 et en 2007, il serait intéressant de savoir quelles seront les compensations aux pertes de recettes enregistrées par la sécurité sociale en 2006 et en 2007 à la suite de la suppression de l’avoir fiscal. De plus, quelles seront les conséquences sur les finances de la sécurité sociale de l’adoption du projet de loi sur la participation et l’actionnariat salarié, projet sur lequel le président Jean-Michel Dubernard, rapporteur du texte, a plus utilisé son hémisphère « Etat » que son hémisphère « sécurité sociale » ! Enfin, comment l’État entend accélérer le remboursement de ses dettes vis-à-vis de la sécurité sociale, dettes dont la résorption, au rythme actuel, ne sera pas achevée avant vingt ans ?
Par ailleurs, le ministre délégué ayant indiqué que le déficit prévisionnel 2006 de la branche vieillesse est passé de 1,4 à 2,4 milliards d’euros, il serait intéressant qu’il précise comment on en est arrivé là et quelles sont les perspectives d’évolution.
Si la situation du Fonds de solidarité vieillesse s’est améliorée grâce à la conjoncture, tel n’est pas le cas pour le Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA). La caisse centrale de la MSA sera-t-elle contrainte en 2007 de provisionner, au moins partiellement, les créances qu’elle détient sur le FFIPSA ?
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que le produit des cessions immobilières des hôpitaux peut être reversé à la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM). Est-il de bonne gestion que les ressources exceptionnelles financent des dépenses courantes ?
Enfin, le projet de TVA sociale évoqué par le président de la République a été abandonné mais un projet similaire est appliqué en Allemagne. Quelle est l’opinion du gouvernement à ce propos ?
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l’assurance maladie, a posé les questions suivantes :
– Comment serait-il possible de faire mieux connaître l’aide à l’acquisition d’une mutuelle complémentaire ?
– Quels seront les caractéristiques et le coût de la consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ?
– Quelles sont les grandes lignes des dispositions prévues pour les médecins à diplôme étranger qui travaillent dans les hôpitaux français ?
– Comment fonctionnera la convention dans une situation économique et politique particulière, en raison de la proximité des élections et compte tenu de l’apparition dans le syndicalisme médical d’un rassemblement un peu hétéroclite d’opposants à ladite convention ?
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a tout d'abord souhaité interroger les ministres sur l’équilibre du régime général. Comme prévu, le déficit de la CNAVTS se creuse en raison de l’accroissement imprévu de ses charges, dû pour 10 % aux retraites anticipées pour longue carrière, qui sont plus nombreuses que prévues, et pour 90 % à une modification du comportement des assurés du régime général, qui demandent plus rapidement qu’auparavant l’ouverture de leurs droits à la retraite et qui n’utilisent pas les avantages de la surcote et du cumul emploi-retraite. Or, un mois d'avancement de l’âge moyen de départ en retraite entraîne 350 millions d’euros de dépenses supplémentaires pour le régime général.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale veut agir directement sur ces facteurs de dérive. Tout doit être fait pour inciter les Français à prolonger leur activité professionnelle au-delà de soixante ans. Le gouvernement propose de relever le plafond de cumul des revenus d'activité et de pension de retraite à 1,6 fois le SMIC, pour mettre un terme aux accords professionnels de mise à la retraite d'office de soixante à soixante-cinq ans, pour promouvoir le tutorat, pour prévenir les anticipations de liquidation de pension en prévision d'un changement des paramètres de calcul des pensions, pour rendre plus attractifs les avantages de la surcote et enfin pour renforcer la retraite progressive. C’est un enjeu majeur et il serait donc souhaitable que les ministres fassent le point sur les mesures réglementaires qu’ils s’apprêtent à prendre. Comment, en particulier, faire mieux connaître aux Français les dispositions en faveur de la prolongation de l'activité professionnelle ?
La deuxième question porte sur le financement des retraites pendant la transition démographique difficile de 2020 à 2050. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) sera de nouveau à l'équilibre fin 2009. Comment le gouvernement compte-t-il résorber la dette accumulée de plus de six milliards d'euros, sachant que la loi prévoit que les excédents du FSV sont affectés au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ? L’assainissement du FSV est un enjeu capital, les études du Conseil d’orientation des retraites (COR) le montrent. Il convient donc de rechercher comment lui assurer les financements pérennes nécessaires.
On peut aussi s’interroger sur les dispositions qui sont absentes de ce projet de loi, et en premier lieu sur le dossier des retraites des agents de la Poste et de la Banque postale. La réforme annoncée ne figure pas dans le texte et l’on dit qu’elle pourrait intervenir à l’occasion du projet de loi de finances rectificative. Qu’en est-il exactement ? Par ailleurs, l'échéance du 1er janvier 2007 pour le règlement de la question des retraites des postiers est-elle impérative au regard du droit européen ?
Où en est, par ailleurs, le ministère dans la révision des paramètres financiers des cinq régimes d’avantages sociaux de vieillesse (ASV) ?
Il serait enfin opportun que l’on fasse le point sur la situation des veuves et des veufs, notamment sur celle des 42 000 jeunes veuves qui bénéficient d’un très faible soutien de l’assurance vieillesse et en faveur desquelles un certain nombre de mesures sont proposées dans le rapport.
Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, a tout d’abord rappelé, s’agissant des crèches, que le gouvernement actuel n’avait guère fait que poursuivre ce qui avait été mis en place en son temps par Mme Ségolène Royal lorsqu’elle était ministre déléguée à la famille. Le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, qui a rappelé le chiffre de 264 créations pour toute la France en 2000, se garde bien d’indiquer le nombre des créations en 2001, 2002 et 2003. L’effort a été poursuivi, il faut le reconnaître, mais c’est bien Mme Ségolène Royal qui l’a initié. La rapporteure pour la famille s’est par ailleurs étonnée que les ministres présents soient les premiers à ne pas l’avoir reçue sous cette législature.
En 2005, les dépenses d'action sociale de la branche famille ont progressé de 15,2 % au lieu des 7,2 % prévus. Pourtant, la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) avait initialement demandé que l’on prévoit une augmentation d’au moins 12 %, augmentation que le ministre lui avait refusée. La dérive des dépenses l’a conduite à prendre, en cours d'année 2006, plusieurs décisions destinées à maîtriser l’évolution des dépenses destinées à financer les équipements d'accueil pour la petite enfance et les centres de loisirs. Dorénavant, chaque caisse d’allocations familiales (CAF) disposera d'une enveloppe pluriannuelle limitative pour financer ces équipements et des critères ont été définis afin d’attribuer en priorité les nouveaux contrats « enfance et jeunesse » aux communes les moins dotées en structures d'accueil et au potentiel fiscal le plus faible. Mais ces critères ne prennent presque pas en compte la typologie sociale et la précarité de certains quartiers. Dans ces conditions, on peut se demander si ces mesures seront suffisantes pour parvenir à une évolution régulée des dépenses d'action sociale et si elles tiendront suffisamment compte des familles les plus en difficulté.
En outre, la Cour des comptes laisse entendre que ces nouveaux critères d'attribution des financements seront longs à porter leurs fruits et que la dérive des dépenses d’action sociale risque de remettre en cause l'équilibre du budget pluriannuel arrêté par la convention d’objectifs et de gestion (COG) pour la période 2005-2008. Faut-il donc s’attendre à un avenant à la COG ?
De nombreux maires s’interrogent aussi sur les conséquences de ces restrictions pour les collectivités locales qui s’étaient engagées dans des équipements collectifs et des animations dans les quartiers en comptant sur le cofinancement de la branche famille.
S’agissant de la PAJE, la CNAF estime qu’en 2009, à la fin de sa montée en charge, cette prestation représentera un surcoût annuel de 1,6 milliard d'euros alors que l’estimation du gouvernement lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 était de 850 millions. Comment s’explique ce défaut des méthodes de prévision ? Est-ce pour cette raison que l’on modifie cette année encore les règles d'attribution de la PAJE en reportant à un mois après la naissance le versement de l'allocation de base ? C’est pourtant bien au moment même de la naissance que l’on a besoin d’acheter une poussette et des couches ! Il s’agit en outre de la deuxième mesure de restriction de la PAJE ; l’an dernier, on avait privé de son bénéfice les enfants nés avant le 1er janvier 2004.
En ce qui concerne le prêt à taux zéro pour l'installation des jeunes dans la vie active, les ministres pourraient sans doute préciser les rôles respectifs du Fonds de cohésion sociale et de la CNAF ainsi que l'impact financier de cette mesure pour la branche famille.
Par ailleurs, le projet de loi de financement devrait modifier les conditions d'attribution de l'allocation de parent isolé (API) en en subordonnant le bénéfice à la condition, pour l’allocataire, de faire valoir ses droits à l'ensemble des prestations sociales auxquelles il peut prétendre et aux créances d'aliment qu'il peut détenir. Le montant de l'API sera réduit mais en contrepartie l'intéressé pourra prétendre à l’allocation de soutien familial (ASF), prestation financée par la branche famille et non remboursée par l'État. Cette réforme devrait donc se traduire par un transfert de charge de 115 millions d’euros au détriment de la branche famille.
Les CAF seront-elles en mesure d'aider les bénéficiaires au recouvrement de leurs pensions alimentaires ? A-t-on une idée des frais de gestion que cela occasionnera pour les caisses ?
Enfin, l'article 63 du projet vise à étendre le bénéfice de la prestation dite de complément de libre choix du mode de garde de la PAJE aux familles qui ont recours à des modes de garde expérimentaux. Est-il possible d’en savoir plus à ce propos ? Comment la qualité de l'accueil pourra-t-elle être préservée si les normes d'encadrement et de qualification du personnel sont considérablement allégées ?
M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances, a observé que chacun pouvait aujourd’hui constater que la maîtrise médicalisée fonctionne et qu’elle représente des économies pour le futur. Mais l’on voit aussi approcher le moment où la question du financement se posera pour l’assurance-maladie comme pour l’assurance vieillesse. Le retour de la croissance a certes permis de se rapprocher d’un équilibre, mais une bonne gestion voudrait plutôt que l’on profitât des excédents pour se préparer à affronter des périodes plus délicates. On peut donc se demander où en est la réflexion du ministère quant au financement de la protection sociale. Ce sera à l’évidence le débat central des prochaines années, compte tenu du vieillissement de la population, mais aussi du fait que la maîtrise médicalisée finira bien par atteindre ses limites, que l’on voit déjà se profiler pour les indemnités journalières.
S’agissant de l’ONDAM, les professionnels concernés se plaignent de la différence de traitement entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Dans le budget de l’État, les dépenses consacrées aux personnels d’Etat augmentent de 1,8 % ; or l’ONDAM hospitalier augmente de 3,5 % alors que les dépenses de personnel représentent 70 % du total de ces dépenses. Comment expliquer ce décalage ?
Que faut-il par ailleurs répondre à ceux qui, comme le président des Entreprises du médicament, considèrent que la politique du médicament met en danger l’ensemble du système de santé et fragilise l’attractivité du territoire ? Ne conviendrait-il pas de leur répondre que le bon usage du médicament est d’abord un atout pour la santé des Français ?
En ce qui concerne la politique familiale, la multiplication des structures d’accueil aura un impact sur leur financement, et il faudra donc un vrai dialogue sur ce point entre la branche famille et les collectivités locales, qui se plaignent d’un renchérissement des conditions d’accueil en raison du renforcement des contraintes. Ne faudrait-il en particulier revoir le décret pris par Mme Ségolène Royal en 2000, qui a considérablement accru le coût de l’accueil dans le secteur de la petite enfance, à tel point qu’on peut se demander si les enfants gardés chez eux par leurs parents bénéficient de conditions de sécurité suffisantes !
En réponse aux différents intervenants, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a souligné que, si l’on a beaucoup parlé, au début de 2004 et pendant les dix-huit mois qui ont suivi, du succès de la réforme allemande, force est de constater que l’Allemagne, après un retour à l’équilibre, a été rapidement confrontée à un déficit de 7,5 milliards d’euros, au moment même où la France revenait à l’équilibre. Une nouvelle étape de cette réforme est aujourd’hui engagée, qui passe en grande partie par une augmentation des cotisations. Des échanges menés avec la ministre allemande de la santé, Mme Ulla Schmidt, il ressort que la réforme conduite en France a été sans doute moins spectaculaire, mais qu’elle était davantage de nature à alléger les problèmes de base du système d’assurance-maladie, sans recourir de façon massive aux prélèvements.
Puisque, sortant du cadre strict de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, deux rapporteurs ont abordé la question du financement futur de l’assurance maladie, force est de constater que la seule solution préconisée par le parti socialiste dans son projet, texte sans doute adopté nuitamment et qui ne traite guère de la santé, est d’augmenter la contribution sociale généralisée (CSG). Ce ne serait qu’un sparadrap sur une jambe de bois mais, heureusement, la sagesse populaire veut que ce qui est dit la nuit voie rarement le jour…
De plus, il faut aussi résister à la tentation de certains de résoudre les problèmes de financement en transférant ce qui incombe à l’assurance maladie vers les complémentaires ou vers les patients. Car le véritable enjeu, c’est bien la définition de la part de la richesse nationale que l’on veut voir consacrée au financement de la santé. Quelle sera la part assumée par les Français ?
L’autre voie, que le gouvernement s’efforce de suivre depuis 2004, consiste à tenir le cap des réformes et de la maîtrise médicalisée. Il est vrai qu’au bout d’un certain temps cette dernière pourra donner moins de résultats, mais l’objectif doit être de s’attaquer en profondeur à ces 6 à 8 milliards d’euros de dépenses qu’année après année l’assurance maladie et la Cour des comptes qualifient d’inutiles, et qui représentent plus que le déficit actuel. Cela permettra aussi d’investir dans le système de santé car les dépenses de santé ne doivent pas être considérées comme une charge mais plutôt comme une chance. De ce dernier point de vue, ce qui a été dit pour les professionnels de santé vaut aussi pour les médicaments innovants : en France, les patients les plus malades, ceux qui sont atteints d’un cancer, se verront à l’hôpital proposer les médicaments les plus chers. Ces médicaments sont comptabilisés hors tarification à l’activité (T2A) et aucun établissement ne sera confronté à des problèmes de financement pour les donner. On peut être légitimement fier qu’un tel service puisse être rendu en France.
Mais il est vrai aussi qu’on ne pourra pas éluder, sans doute à l’occasion de la prochaine élection présidentielle, la question du financement de la protection sociale. Il faudra clarifier la répartition des recettes entre l’État et l’assurance-maladie. Il faudra aussi examiner l’ensemble de ce sujet très complexe, comme l’ont montré les travaux des experts saisis de la proposition du Président de la République. On ne saurait régler ces questions à l’occasion d’un seul projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Il est en tous les cas opportun de continuer à travailler sur la piste de la TVA sociale. À la condition que des charges sociales incombant aujourd’hui aux salariés disparaissent, c’est l’une des voies permettant de préserver la sécurité sociale à la française. On voit mal comment le recours à la CSG permettrait de financer et la dépendance et les retraites. Qui plus est, la CSG est le premier ennemi du pouvoir d’achat. Les Français attendent plus d’imagination.
À la suite de la réflexion du président de la République, la décision a été prise dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de faire passer de 2 à 2,9 millions le nombre des bénéficiaires de l’aide complémentaire. Pour l’instant, la montée en charge de ce dispositif n’est pas assez rapide. Ce n’est pas faute d’avoir mobilisé l’assurance-maladie et les différents organismes complémentaires, mais moins de 500 000 personnes ont aujourd’hui retiré cette attestation. Ce n’est pas parce qu’elles refusent de bénéficier de l’aide à la complémentaire. Simplement, les Français concernés ne sont pas suffisamment informés, notamment par les caisses et par les organismes complémentaires dont ils relèvent, du fait qu’ils ont droit à une aide non seulement pour prendre une complémentaire quand ils n’en ont pas, mais aussi quand ils en ont déjà une et qu’ils entrent désormais dans le champ du dispositif. Il est donc nécessaire de passer à la vitesse supérieure en matière d’information.
S’agissant des fraudes, sujet évoqué par le président Pierre Méhaignerie, un comité national de lutte contre les fraudes va bientôt être installé. Il réunira l’ensemble des acteurs de la protection sociale et des organismes de sécurité sociale afin de parvenir à une vraie coordination. Les outils juridiques modifiés paraissent aujourd’hui suffisants. Ainsi, il est désormais possible de suspendre les indemnités d’une personne qui refuserait de fournir des justificatifs, en particulier s’il s’agit d’un étranger bénéficiant de la CMU. Les Français sont profondément attachés au principe de la CMU, mais ils veulent être sûrs que ce sont bien les personnes dont les revenus sont inférieurs à 603 euros par mois qui en bénéficient ; il faut donc être capable de vérifier la réalité des ressources annoncées. Des mesures ont déjà été prises à cette fin, notamment afin de vérifier si la personne ne perçoit pas de revenus à l’étranger. Le gouvernement continuera d’agir dans ce sens.
La semaine dernière, l’assurance maladie a révélé un trafic de médicaments à destination de l’étranger, trafic en cours de démantèlement. Mais il faut savoir que les contrôles de la sécurité sociale ne visent pas uniquement les gros cas de fraude organisée. Toutes les fraudes sont visées. Il serait souhaitable d’associer les assurances complémentaires de santé, qui en sont aussi victimes, à cette action de lutte contre la fraude. Il paraît aussi nécessaire de recueillir le maximum d’informations sur les différents types d’abus et de fraude. Le nombre des contrôles a doublé depuis 2004, cela paraît indispensable car un système solidaire ne saurait s’accommoder de telles pratiques.
S’agissant de la question de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, sur les médecins à diplôme extra-communautaire, une disposition législative est indispensable pour instituer un examen dérogatoire. Il paraît nécessaire de valider le niveau de connaissances médicales et linguistiques, sans passer par un examen de type scolaire, selon des modalités qui ont été déterminées avec l’ensemble des acteurs concernés. Contrairement à ce qui a été dit, on n’observe pas de différence de salaire de un à trois en fonction de la nationalité des professionnels de santé. En fait, une confusion s’opère avec le statut : celui d’un associé n’est pas celui d’un praticien hospitalier, et la différence de rémunération des astreintes s’explique par le fait que les médecins à diplôme extra-communautaire exercent sous la responsabilité d’un autre praticien. Quoi qu’il en soit, ces professionnels sont aujourd’hui dans une impasse ; ils ne peuvent poursuivre leur carrière ni en ville ni à l’hôpital. L’autorisation d’exercer leur donnera enfin la plénitude d’exercice là où ils le veulent. Le gouvernement a consacré beaucoup de temps à ce dossier, mais il n’était pas possible d’aller plus vite faute de ce véhicule législatif. Cette mesure aura aussi un impact budgétaire sur la rémunération des astreintes.
L’an dernier, avec un ONDAM à 0,9 %, la vie conventionnelle a trouvé toute sa place. Les marges de manœuvre paraissent aujourd’hui au moins équivalentes, sans compter que la maîtrise médicalisée sera sans doute plus fructueuse qu’on ne le dit. Il appartient aux négociateurs conventionnels de trouver des voies complémentaires, sans traiter uniquement le cas des médecins. En ce qui concerne ces derniers, il n’est pas certain que l’on puisse parler de « rassemblement » contre la convention car les résultats des dernières élections aux unions régionales des médecins libéraux ne ressemblent guère à un plébiscite contre la convention médicale. Il est vrai, cependant, que les professionnels ont exprimé des mécontentements. Ils veulent en particulier consacrer moins de temps aux tâches administratives et davantage à la médecine, ce qui n’a rien à voir avec la convention. Même si la réforme n’y a rien changé, ils se plaignent par exemple de la lourdeur des formulaires relatifs aux affections de longue durée (ALD). Il paraît tout à fait possible, sans que cela ne représente un quelconque engagement financier, de leur redonner du temps médical, ce qui permettra aussi de s’engager davantage sur la voie de la prévention.
Il n’apparaît pas que les mesures prises en 2006 aient cassé le dynamisme du secteur du médicament. L’attractivité de la France reste entière pour l’industrie nationale comme internationale. Le gouvernement a cherché à faire comprendre que la France voulait être en mesure de payer pour les vraies innovations médicales. Dans la lettre d’orientation au Comité économique des produits de santé, le ministre est parti du principe que s’il était normal de prendre en charge l’Erceptine à 1 500 euros par mois, il n’y avait aucune raison de payer plus cher ce qui n’est pas une vraie innovation. Il faut aussi se demander, quand des médicaments sont sur le marché depuis fort longtemps, s’il est possible de baisser leurs tarifs. C’est ce que le gouvernement a fait l’an dernier, et il continuera. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 est toutefois différent du précédent pour l’industrie du médicament, car il permet notamment de réduire le taux de la taxe sur le chiffre d’affaires. La politique de promotion du générique, dont on disait qu’elle ne réussirait jamais, est aujourd’hui une véritable réussite. Les Français ont désormais compris qu’il est tout aussi bon pour leur santé et meilleur pour celle de la sécurité sociale. Quand le générique est disponible, on y a recours à 70 %. Pour autant, ainsi que le PDG d’un groupe pharmaceutique mondial l’a confirmé hier, l’attractivité de la France demeure réelle.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a jugé important de revenir sur la question du financement qu’ont abordée plusieurs intervenants. On a pu lire dans la presse que plus de la moitié des prélèvements obligatoires étaient maintenant destinés à la sécurité sociale. Mais cela ne signifie pas que ces prélèvements augmentent : cela veut simplement dire que les ressources sont affectées différemment. En effet, la compensation des exonérations de cotisations sociales, pour un montant de 20 milliards d’euros, se fait désormais par affectation directe de neuf recettes fiscales à la sécurité sociale. En raison de ce changement, des prélèvements qui existaient déjà, mais qui entraient directement dans les caisses de l’État, apparaissent maintenant comme des prélèvements obligatoires au titre de la sécurité sociale. Mais le petit jeu consistant à balayer le salon en direction de la salle à manger n’est pas de mise pour le gouvernement, qui cultive, au sein de la conférence nationale des finances publiques, une vision d’ensemble des finances publiques et sociales.
Pour l’avenir, il va bien falloir, au cours des cinq années à venir, affecter les recettes les plus dynamiques là où les besoins le seront le plus, donc pour couvrir les dépenses liées au vieillissement de la population et qui concerneront les retraites, les maisons de retraite médicalisées, les services à domicile et la santé. C’est en mettant l’ensemble des recettes face à l’ensemble des priorités de la dépense publique que l’on pourra faire les bons choix. Tout cela fera sans doute l’objet du grand débat de l’an prochain.
Outre que ses déficits sont réduits de 20 % chaque année depuis deux ans, la sécurité sociale continue de contribuer aux politiques nationales, permettant ainsi au budget de l’État de tenir l’an prochain l’objectif de diminution de 1 % des dépenses en volume. La sécurité sociale contribue très largement à la politique de santé publique, à la politique du logement, à la politique des minima sociaux, mais aussi à la politique de l’emploi puisque, à ce jour, 2,6 milliards d’euros d’exonérations traditionnelles de cotisations sociales n’ont jamais été compensés. Certes, elle attend de cette contribution un retour par l’augmentation de la masse salariale, mais on voit bien qu’il y a entre elle et l’État des flux très importants, nettement au bénéfice du second.
Il existe un problème de désendettement de l’État à l’égard d’un certain nombre de fonds comme le FFIPSA – pour 5 milliards d’euros – et le Fonds de solidarité vieillesse – pour 4 milliards –, mais aussi à l’égard de la sécurité sociale elle-même – pour 5 milliards. Au titre de la politique de désendettement de l’État, il faudra donc donner la priorité à la sécurité sociale dans les cinq années à venir.
Le problème du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) est toutefois en train de se régler grâce à l’amélioration de la situation de l’emploi. Ainsi, alors que le déficit était de 2 milliards d’euros en 2005, il sera de 1,2 milliard cette année et de 660 millions seulement en 2007. S’agissant du FFIPSA, la cause est entendue : cette institution a été créée dans le cadre de l’application de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Depuis les années 1960, la solidarité nationale joue dans la mesure où 40 % des dépenses de prestations sociales agricoles sont assumées par l’État. Aujourd’hui, la situation de ce fonds ne pèse en rien sur les comptes de la sécurité sociale, puisque la créance de 5 milliards d’euros est due par l’État. De plus, les droits des agriculteurs continuent à être assurés dans de bonnes conditions.
Après les réformes de l’assurance maladie et de l’assurance vieillesse, qui assurent la maîtrise de l’évolution des dépenses, il faudra réfléchir demain à une évolution du financement de la sécurité sociale, en restant fidèle aux pères fondateurs qui ont voulu que celle-ci soit sanctuarisée et offre des droits permanents à partir de recettes permanentes.
Après lui avoir indiqué qu’il était à son entière disposition pour la recevoir, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille a répondu à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la branche famille, que l’État s’était engagé l’an dernier à augmenter de 7,5 % par an pendant quatre ans les crédits des caisses d’allocations familiales, notamment en faveur des crèches. Cette garantie, sans équivalent dans les autres budgets, est le gage d’un effort extrêmement important, la signature des partenaires sociaux gestionnaires de la CNAF, qui ont aussi intérêt à ce que les crédits de l’action sociale soient bien utilisés, s’étant ajoutée à celle du ministre. Cette année, le gouvernement a travaillé avec eux pour faire en sorte que, lorsqu’on augmente les crédits de 20 %, le nombre de places de crèche augmente à due proportion, contrairement à ce qui s’est produit il y a quelques années quand, suite à une augmentation des crédits de 20 %, le nombre de places n’avait progressé que de 2 %. Pour sa part, le ministre délégué veut que l’argent investi dans les crèches serve réellement à en ouvrir de nouvelles. Il est vrai que le gouvernement a mis en place des méthodes de bonne gestion qui n’existaient pas auparavant. Le financement des crèches pourra à l’avenir être assuré à un niveau très élevé de 78 % du total. Le décret de 2000 auquel M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances, a fait allusion est en cours de réexamen par le Conseil d'État, afin d’assouplir un peu les règles pour réduire les coûts, tout en respectant bien sûr l’impératif de qualité. Cela permettra aux élus d’ouvrir davantage de place de crèches.
S’agissant des modes de garde expérimentaux, quand trois assistantes maternelles choisissent de travailler ensemble dans un local qui peut éventuellement être mis à leur disposition par la commune, pourquoi ne pas les laisser mener cette expérience avec les mêmes garanties que celles que les assistantes maternelles offrent partout où elles exercent leur beau métier récemment conforté par un nouveau statut ?
M. Denis Jacquat, rapporteur pour la branche vieillesse, a eu raison de rappeler que les départs en retraite un mois à l’avance pouvaient entraîner un surcoût de 350 millions d’euros, mais ce calcul ne vaut que pour l’année en cours, car ceux qui partent sans avoir des droits à taux plein coûtent moins cher dans la durée. C’est bien pour cela que l’on peut dire que le déficit intervient plus vite mais qu’il n’y a pas davantage de déficit au total, et que cela ne bouleverse pas à terme les conditions du retour à l’équilibre de l’assurance vieillesse.
S’agissant de la Poste, il faut rappeler la règle votée par le Parlement l’an dernier : pas d’adossement des régimes spéciaux sans une stricte neutralité financière. La garantie en est apportée par une négociation entre l’État et la Caisse nationale de l’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), dont la signature est nécessaire. Il faut donc passer par une négociation préalable, dans laquelle l’État devra fournir tous les éléments techniques financiers. C’est pourquoi le gouvernement n’a pas souhaité précipiter le mouvement dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Door a souligné que les professionnels de santé s’inquiètent à juste titre de la très faible progression de 0,8 % de l’ONDAM de ville. Il serait donc utile que l’examen du texte permette de fixer un taux plus juste ; ce juste taux se situerait entre 0,8 et 1,5 %, d’autant qu’il va falloir s’engager dans des alternatives à l’hospitalisation avec des transferts de soins de l’hôpital vers les soins de ville, la construction de réseaux, le renforcement de la permanence des soins et la lutte contre la désertification médicale.
Il apparaît par ailleurs que le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) sera alimenté cette année à hauteur de 180 millions d’euros. Il serait utile d’obtenir des précisions sur son action en direction des maisons médicales, des réseaux, des soins de ville et du dossier médical personnel (DMP).
Enfin, à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, un amendement avait été adopté afin d’inciter à la réflexion sur le financement de la protection sociale. Aujourd’hui, il est temps d’engager vraiment les discussions.
M. Jean-Marie Le Guen a jugé inutile de répondre aux ministres sur le ton polémique qu’ils ont eux-mêmes adopté en se livrant à leur exercice rituel d’autosatisfaction, tandis que le déficit des organismes de sécurité sociale dépasse, pour la cinquième année consécutive, 10 milliards d’euros. Car telle est bien la réalité des déficits dans la mesure où le FSV et le FFIPSA doivent aussi être pris en compte, Le Figaro lui-même le constate, qui titre que « La sécurité sociale aura besoin de 24 milliards d’euros fin 2007 ». Dressant le même constat, la Cour des comptes affirme que l’on aura besoin de 40 milliards d’euros d’ici 2009, ce qui signifie que la dette sociale atteint 97 milliards d’euros. Tel est le triste résultat atteint au terme de cette législature.
Si l’on veut polémiquer quelque peu sur l’avenir de la santé, mieux vaut le faire à propos des valeurs que des chiffres, et l’occasion en sera sans doute fournie par le projet de loi sur la prévention de la délinquance, qui met précisément à mal les valeurs dont on pouvait penser qu’elles rassemblaient les élus de tous bords.
Les déficits ne sont pas uniquement liés à la gestion des organismes : la Cour des comptes a aussi rappelé que l’État était un très mauvais débiteur vis-à-vis de la sécurité sociale. On observe d’ailleurs que cette dernière bénéficie cette année d’un peu plus de droits sur le tabac ; peut-être que le ministre, qui avait annoncé il y a deux ans que les droits tabacs étaient affectés à la sécurité sociale, finira un jour par avoir raison…
Sans doute la réflexion menée en France est-elle plus proche des besoins que la réforme allemande, en particulier parce que les Allemands se sont engagés sur la voie de la TVA sociale et qu’ils considèrent que c’est essentiellement en jouant sur le volet assuranciel qu’ils pourront améliorer le système, alors que le cœur du problème est plutôt l’organisation du système de soins et de la politique de santé.
Il existe probablement encore des marges de progression sur le médicament, encore faudrait-il que la règle du jeu soit bien établie avec les professionnels du secteur. De ce point de vue, on observe une rupture dans le discours de la majorité qui s’est comportée pendant trois ans en Guizot de l’industrie pharmaceutique, en lui disant : « Faites ce que vous voulez, enrichissez-vous ». Elle est aujourd’hui confrontée à la réalité des chiffres et elle donne de vigoureux coups de frein.
S’agissant des affections de longue durée, il y a en effet des progrès à faire dans la prise en charge des patients comme dans la gestion. Les chiffres de la CNAMTS montrent bien qu’il s’agit d’un des enjeux majeurs de la qualité du système de soins.
Sur l’ONDAM de ville, on assiste à un petit jeu entre la majorité et le gouvernement. Ce dernier, pour tenir des objectifs qui ne sont guère crédibles, est obligé de fixer un ONDAM particulièrement bas mais le ministre n’hésite pas à flatter certains corporatismes médicaux, tandis que les membres de sa majorité expliquent que, pour des raisons électorales, ils sont prêts à lâcher sur l’ONDAM… Croient-ils vraiment que c’est avec ces vieilles recettes démagogiques que l’on peut faire avancer le système de santé et améliorer les conditions de travail ? C’est pourtant indispensable car, comme le ministre l’a observé justement, les professionnels de santé sont victimes d’un surcroît de travail administratif.
Le projet socialiste ne fait en aucune façon référence à la CSG. Comment le ministre pourrait-il faire passer l’idée que la CSG serait très mauvaise pour le pouvoir d’achat, tandis que la TVA sociale serait très bonne ?
Sans doute existe-t-il des marges de progression dans la maîtrise des dépenses de santé, cela ne peut qu’aviver le regret que, pendant cinq ans, on ne se soit pas engagé dans une maîtrise médicalisée suffisamment efficace et précoce, qui aurait évité que l’on se retrouve dans la situation financière actuelle.
Le président Jean-Michel Dubernard s’est réjoui que les ministres soient venus présenter aux deux commissions le projet de loi de financement de la sécurité sociale sitôt celui-ci adopté en Conseil des ministres. Le temps fait cependant défaut pour mener leur audition à son terme. Si les ministres en étaient d’accord, la suite de l’audition pourrait être reportée cet après-midi à 17 heures.
Le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ont déclaré qu’ils étaient à la disposition des commissions et prêts à poursuivre les débats cet après-midi.
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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l’audition de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Le président Jean-Michel Dubernard, après avoir excusé l’absence du président Pierre Méhaignerie, retenu par la réunion de la commission des finances et suppléé par M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances, a remercié les ministres d’avoir accepté de revenir répondre aux questions des députés.
M. Bernard Debré a fait les observations suivantes :
– La rédaction de l’article 32 du projet est satisfaisante. Elle permet d’élargir et d’assouplir les heures de sortie autorisées aux malades atteints d’affections de longue durée (ALD) ;
– La rédaction de l’article relatif aux médecins à diplôme étranger, en revanche, mérite des éclaircissements. En quoi l’examen de vérification des connaissances imposé aux médecins à diplôme étranger se distingue d’un concours, dans la mesure où le nombre d’admis sera contingenté ? Qu’adviendra-t-il des candidats qui, bien qu’ayant satisfait aux épreuves, ne seront pas reçus ?
– Le protocole d’accord du 31 mars 2005 permet aux praticiens hospitaliers professeurs d’université (PU-PH), grâce à l’indemnité compensatrice de l’absence de retraite hospitalière (ICAR), de se constituer des droits à pension pour les deux volets de leur activité, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. Mais le dispositif législatif de l’article 58 du projet de loi de financement de la sécurité sociale permettra-t-il de traiter la situation des personnes ayant déjà atteint l’âge de 55 ans ? Seul le gouvernement peut le garantir, toute initiative des parlementaires en ce sens étant vouée à se heurter à l’article 40 de la Constitution.
– La tarification à l’activité (T2A) s’applique à toutes les spécialités, sauf la psychiatrie, encore régie par le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Quand lui sera-t-elle étendue ?
– Enfin, l’enveloppe des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) ne pourrait-elle pas être mise à profit pour faciliter la convergence tarifaire entre le secteur privé et le service public, rendue très difficile par les missions spécifiques de ce dernier ?
Mme Jacqueline Fraysse s’est tout d’abord associée à la question de M. Bernard Debré sur les médecins à diplôme étranger, puis a indiqué que le niveau de l’ONDAM fixé pour 2007 est très préoccupant. Les dépenses de médecine de ville sont censées ne progresser que de 0,8 % : si l’augmentation de 2,5 à 3 % des honoraires est certaine, la baisse attendue des prescriptions à due concurrence, en revanche, ne l’est pas. Dans ces conditions, comment tenir dans l’enveloppe proposée ? Les préoccupations exprimées par les médecins de ville sont légitimes. Quant à l’ONDAM hospitalier, la situation est gravissime. On ne pourra s’en sortir avec les chiffres avancés, alors même que le déficit cumulé atteint d’ores et déjà le milliard d’euros.
Il est un point au moins sur lequel chacun s’accorde, y compris le ministre si l’on en croit ses déclarations répétées : le débat central sur la réforme globale du financement des dépenses de santé est indispensable. Le groupe communiste et républicain a fait des propositions, comme l’a reconnu le ministre. La réforme ne peut se limiter à un rationnement des dépenses : il y a bien un problème de recettes. Il faudra modifier l’assiette des cotisations de façon à garantir des recettes supplémentaires. Quand le débat sur cette question cruciale s’engagera-t-il ? D’ailleurs, sur ce sujet du financement, il serait intéressant que les ministres rappellent le taux de cotisations sociales employeur pour un salarié payé au SMIC.
Lors du débat d’orientation budgétaire du printemps 2006, le ministre délégué avait déclaré que le taux de couverture des dépenses de santé avait progressé au cours des dix dernières années, pour atteindre 79,8 %. On peut s’en étonner, dans la mesure où, selon la direction des recherches et des études économiques et statistiques (DREES) du ministère de la santé, la contribution personnelle nette des assurés est passée, au cours de cette période, de 8,47 à 8,72 %, et le taux moyen de remboursement des soins de ville de 66,4 % à 65,7 %. Ces chiffres sont beaucoup moins enthousiasmants que les données merveilleuses fournies par le ministre délégué. Le courrier adressé au ministre délégué pour obtenir des précisions quant à ses sources n’a jamais reçu de réponse.
Enfin, il est impératif, au moment où vient d’être décidée l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics, d’aider les personnes intoxiquées par le tabac à se défaire de cette dépendance et à surmonter ce handicap en remboursant les substituts nicotiniques. Il en coûterait certes 400 millions d’euros par an, mais les recettes supplémentaires attendues au titre des « droits tabac » encaissées par l’assurance maladie au premier semestre 2006 ne s’élèvent-elles pas à 300 millions ?
M. Jean-Luc Préel a félicité le ministre de la santé et des solidarités pour le talent avec lequel il défend ses réformes, mais a regretté qu’il ait cru devoir nier l’existence de propositions alternatives à celles du gouvernement. En effet, l’UDF préconise de longue date qu’il soit mis fin à la séparation entre la ville et l’hôpital et a suggéré l’extinction des régimes spéciaux de retraite, d’ailleurs reprise récemment par M. François Fillon.
Les réformes des retraites et de l’assurance maladie étaient censées ramener les comptes sociaux à l’équilibre en 2007. Ou bien s’agit-il de 2009 ? Que fera-t-on des déficits prévus de 2007 à 2009 ? Seront-ils transférés à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) ?
La réduction du déficit de l’assurance maladie s’explique en partie par des recettes supplémentaires, comme le prélèvement sur les intérêts des plans d’épargne-logement, qui rapporte à lui seul deux milliards d’euros. Pourra-t-on rééditer l’opération l’an prochain ? De manière générale, s’agissant du succès de la réforme de l’assurance maladie, quelle est la part imputable aux recettes et celle imputable aux dépenses ?
Il s’en faudra sans doute de 700 millions d’euros que l’ONDAM soit atteint en fin d’année. On peut se demander, à ce propos, ce qui distingue la maîtrise « médicalisée » des dépenses d’une maîtrise purement « comptable », lorsqu’un mécanisme d’alerte conduit, au milieu de l’été, à baisser unilatéralement de 3 % certains tarifs.
La décélération des remboursements de soins de ville doit se poursuivre, mais elle est due en grande partie à la baisse des indemnités journalières. Or on s’attend à ce que celle-ci se ralentisse également, ce qui rendrait d’autant plus hasardeux l’objectif de progression de l’ONDAM médecine de ville fixé à 0,8 % par le projet de loi. Le risque de ne pas respecter l’objectif est d’autant plus réel que des promesses ont été faites pour la fin 2007, notamment l’augmentation du tarif de la consultation généraliste (C) au niveau du tarif des spécialistes (CS).
L’ONDAM hospitalier, quant à lui, est de 3,5 %, mais quelles seront les recettes effectivement déléguées aux établissements ? Une partie des 3,43 % de l’an dernier avait servi, en fait, à payer les reports de charges 2005. Une partie a été gelée définitivement. Comment les établissements peuvent-ils adopter leurs états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) sans connaître le montant total des recettes qui leur seront déléguées ?
Le président Jean-Michel Dubernard, a demandé, au nom de M. Michel Diefenbacher, présent lors de la réunion de ce matin mais empêché cet après-midi, que soit très précisément mesuré l’impact des mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale sur le niveau d’activité des laboratoires pharmaceutiques, qu’il s’agisse de la limitation à 1 % de l’évolution du chiffre d’affaires du médicament remboursable, du passage de 0,6 à 1 % de la taxe sur le chiffre d’affaires ou encore de la taxe exceptionnelle sur les ventes directes aux pharmacies, qui sont une pratique courante pour certains médicaments.
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a apporté aux intervenants les éléments de réponse suivants :
– S’agissant des patients atteints d’affections de longue durée, les caisses primaires ont reçu de la CNAMTS, suite à une demande ministérielle, l’instruction de faire preuve de souplesse en matière d’absences. Certes, une disposition visant à faciliter les contrôles avait été introduite à l’initiative du Sénat, mais des réglages plus fins sont nécessaires, car les ALD justifient un traitement particulier.
– L’accord relatif aux médecins à diplôme extra-communautaire ne pouvait pas ne pas tenir compte du numerus clausus imposé aux étudiants en médecine des universités françaises ; c’est pourquoi le nombre de ses bénéficiaires sera contingenté, mais grâce à lui le problème devrait se résoudre progressivement, sur quelques années – bien moins de dix, en tout cas. Les autres pourront, en attendant, continuer d’exercer, mais sous la responsabilité d’un praticien hospitalier. La loi portant création de la couverture maladie universelle, en 1999, était censée résoudre le problème ; on voit ce que cela a donné ! Il faudra aussi que les établissements s’abstiennent de procéder à de nouveaux recrutements qui viendraient gonfler le « stock » ; des instructions seront données en ce sens aux directeurs d’établissements.
– Le problème de la retraite des PU-PH a enfin trouvé une solution. Pour les PU-PH âgés de plus de 55 ans, les deux ministères de tutelle, enseignement supérieur et santé, sont en train de rechercher des solutions complémentaires dans le cadre du dispositif transitoire, afin que personne ne soit oublié. La faible masse des sommes en jeu devrait faciliter la chose, mais il faut aussi veiller à la question de l’attractivité : en d’autres termes, faire en sorte que ces personnels aient envie de rester en activité.
– L’extension de la tarification à l’activité à la psychiatrie ne se fera pas sans expérimentation. Celle-ci commencera en en 2008-2009 pour la psychiatrie et en 2007 pour les soins de suite et de réanimation (SSR). Dès l’an prochain, cependant, le programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI) sera remplacé par le dispositif dit de « valorisation de l’activité en psychiatrie » (VAP).
– Les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ont pour objet de tenir compte des spécificités de l’hôpital public. Leur enveloppe a été revalorisée de plus de 12 % en 2006. Pour aider à la convergence intersectorielle, un des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, des moyens pourront être consentis afin d’accompagner les efforts salariaux faits dans le secteur privé.
– Sans vouloir entrer dans un débat sémantique sur la maîtrise médicalisée et la maîtrise comptable, le mécanisme d’alerte qui a été mis en place amène le ministre de tutelle à prendre ses responsabilités, dans le cadre notamment de la « régulation prix volumes » permise par la tarification à l’activité. C’est ainsi que, constatant que les dépenses des cliniques augmentaient de 5 % en rythme annuel au lieu des 2,6 % prévus, il a été décidé une baisse tarifaire à due concurrence jusqu’au 31 décembre – après quoi les tarifs reviendront au niveau précédent. Il faut cependant souligner qu’une maîtrise purement comptable aurait conduit à une diminution plus importante. Un suivi a été mis en place au niveau des agences régionales de l’hospitalisation.
– Il n’y aura pas de recours à la CADES, car les prévisions de déficits et la baisse de l’encours de la dette permettront de l’éviter. Les nouvelles dispositions de la loi organique relative au financement de la sécurité sociale ne sont, au demeurant, guère favorables à une telle solution.
– La question des recettes supplémentaires aurait pu être posée l’an dernier, lorsque le gouvernement s’était engagé à ramener le déficit à 8,3 milliards d’euros. Malgré une conjoncture économique défavorable, l’objectif a été atteint et dépassé de 300 millions d’euros. L’année dernière, si les recettes avaient été effectivement au rendez-vous, le déficit aurait été de 7 milliards d’euros et non de 8 milliards d’euros. Cette année, il n’y a pas eu de mauvaises surprises, mais un simple décalage dans la perception des recettes ou des moindres dépenses, en partie dû aux délais de revignettage des médicaments. Le gouvernement a de plus choisi de faire confiance aux pharmaciens et d’éviter le recours aux tarifs forfaitaires de responsabilité, afin de ne pas casser la dynamique qui s’est enclenchée en faveur des génériques.
– La baisse des indemnités journalières est susceptible d’être contrecarrée par la reprise de l’activité, laquelle est cependant une bonne nouvelle en soi, et c’est pourquoi il y a lieu de rester prudent, mais non alarmiste.
– Jamais les établissements hospitaliers ne se sont vu déléguer dès le début de l’année la totalité de leurs recettes annuelles, quel que soit le régime financier et comptable en vigueur. L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) est cependant de nature à améliorer la transparence des reports de charges, et le ministère s’efforce d’obtenir des remontées d’informations des caisses d’assurance maladie afin de pouvoir arrêter les montants des prochaines délégations de crédits avant la fin de l’année.
– La taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques ne passe pas de 0,6 % à 1 %, mais de 1,76 % à 1 %, car le gouvernement a décidé de baisser le taux de la taxe exceptionnelle. Les mesures prises ne nuiront pas à l’attractivité du territoire pour cette industrie : la réunion du Comité stratégique des industries de santé, qui se tiendra dans la première quinzaine de décembre, sera l’occasion de mettre en place de nouvelles formes de partenariat afin de valoriser l’innovation.
Mme Jacqueline Fraysse a demandé si les médecins à diplôme extra-communautaire non reçus à l’examen pour des raisons de contingentement devront le repasser.
Le ministre de la santé et des solidarités a répondu qu’ils pourront le repasser. Les modalités de cet examen seront fixées en accord avec leurs représentants, qui souhaitent qu’il ne s’agisse pas d’épreuves de type scolaire : il s’agira de vérifier leur connaissance de la langue française et leur maîtrise de la spécialité qu’ils pratiquent. Cela permettra, et c’est l’essentiel, de sortir d’une situation de statu quo qui était devenue insupportable.
Quant aux substituts nicotiniques, ils seront pris en charge par l’assurance maladie à hauteur de 50 euros par an et par patient, le coût d’un traitement efficace étant de 150 euros et sa durée de trois mois. Le choix du traitement sera laissé au libre choix du patient ; le médicament ne sera pas inscrit au remboursement. Des discussions sont en cours avec les complémentaires pour qu’elles versent également leur écot, ce que certaines font peut-être d’ailleurs déjà, mais une participation volontaire des fumeurs eux-mêmes est sans doute souhaitable d’un point de vue psychologique. Les associations seront également consultées, afin que l’on sache s’il convient d’accorder une aide renforcée pour certaines affections particulières. L’objectif est de doubler le nombre de personnes suivant ces traitements, qui est actuellement de 600 000 par an.
M. Marc Bernier a indiqué que le conseil de surveillance du FFIPSA, au sein duquel M. Marc Censi et lui-même représentent l’Assemblée nationale, s’était réuni ce matin. Il s’est préoccupé du financement de la mesure annoncée par le gouvernement en faveur des petites retraites agricoles, conformément à un engagement du Président de la République. Le BAPSA, avant sa suppression, recevait de l’Etat une subvention d’équilibre, notamment au titre de la compensation démographique. Promesse a été faite, lors de son remplacement par le FFIPSA, que le « pacte » passé entre la nation et son agriculture ne serait pas remis en cause, et l’Etat, de fait, a doté le FFIPSA de 2,5 milliards d’euros, mais pour le reste, la loi dispose qu’il prend en charge son déficit « le cas échéant ». Cette expression même fait problème, car il est de la responsabilité de l’Etat et du régime général d’assurer la solidarité inter-régimes. Sachant qu’il faut encore 1,9 milliard d’euros pour équilibrer le FFIPSA et que le régime général aura bénéficié, en 2006, de recettes supplémentaires, quelles propositions entendent faire, d’ici la fin de l’année, les ministres de tutelle – santé et budget – pour pérenniser le système de protection sociale agricole ?
M. Jean-Luc Préel est intervenu sur deux points :
– Étant donné la disparition de la subvention d’équilibre que l’Etat versait naguère au BAPSA, le recours à l’emprunt avec prise en charge des intérêts par l’Etat n’est-il pas, finalement, la moins mauvaise des solutions au problème posé par l’important déficit cumulé du FFIPSA ? On peut se demander d’ailleurs comment sera financé la réforme, juste et attendue, des petites retraites agricoles.
– Des maisons de retraite ont signé des conventions tripartites ; au bout de trois, voire quatre ans, elles ne voient toujours pas venir les financements promis par l’Etat et sont en grande difficulté.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a apporté aux intervenants les éléments de réponse suivants :
– À partir du 1er juillet 2007, les cotisations sociales dites patronales se limiteront, au niveau du SMIC, aux 2,2 points de cotisation au régime des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) – c’est une moyenne, car le taux effectif sera modulé en fonction des résultats obtenus par l’entreprise en matière de prévention de ces deux risques – ainsi qu’aux cotisations d’assurance chômage et de retraite complémentaire, soit respectivement 4 et 5 points.
– Le taux de couverture des dépenses de santé par l’assurance maladie est bel et bien passé – ainsi qu’il a été répondu à Mme Jacqueline Fraysse, dans une lettre dont copie lui sera donnée puisqu’il semble qu’elle se soit perdue – de 78 % en 1993 à 79,1 % en 2005, et le reste à charge pour l’assuré après intervention des complémentaires est passé de 9,6 % en 1995 à 8,7 % en 2005. Il est donc faux de dire que la couverture maladie se réduit comme peau de chagrin : elle progresse plutôt, ce qui s’explique notamment par le fait que, d’une part, le vieillissement de la population s’accompagne d’une plus grande proportion de personnes prises en charge à 100 %, et que, d’autre part, de nouveaux médicaments plus performants apparaissent, qui sont remboursés à un tarif plus élevé que ceux faisant l’objet de déremboursements pour service médical rendu (SMR) insuffisant. Le taux de couverture des dépenses est, en tout cas, un indicateur absolument essentiel, qu’il convient de surveiller de près afin de maintenir un égal accès de tous aux soins et au progrès médical et à un haut niveau de protection sociale. Sur ce point, l’engagement est tenu.
– Le déficit du FFIPSA pose un problème très délicat, et le gouvernement a confié à M. Jean-François Chadelat, inspecteur général des affaires sociales, une mission d’expertise afin de trouver un mode de financement pérenne. Le pacte entre la nation et ses agriculteurs, qui se traduit depuis les années 1960 par la prise en charge de 40 % du montant des prestations sociales, n’est pas rompu. Le fait que la LOLF ait prévu la disparition des budgets annexes et la création du FFIPSA ne change pas le moins du monde les données politiques de ce pacte. Le FFIPSA a une créance sur l’Etat, mais cette créance ne représente qu’une très faible partie des quelque 1 100 milliards d’euros auxquels s’élève la dette de l’Etat, héritage des gouvernements antérieurs. Pour la première fois l’an prochain, cette dette va se réduire en pourcentage du PIB, ce qui devrait permettre de régler progressivement le problème de la créance du FFIPSA sur l’Etat. Le nouveau mode de gestion financière retenu n’a aucunement remis en cause les prestations auxquelles ont droit les anciens agriculteurs et leurs conjoints. Qui plus est, les mesures annoncées en faveur des petites retraites, et en particulier des personnes ayant pris leur retraite avant 2002 sans avoir cotisé suffisamment pour percevoir au moins le minimum vieillesse, marque une étape nouvelle, dont le coût est estimé à 160 millions d’euros. Quelle que soit la façon – qui est encore à l’étude – dont la réforme sera financée, cette dépense sera bien inscrite au budget du FFIPSA l’an prochain.
Mme Jacqueline Fraysse s’est étonnée, s’agissant du taux de couverture des dépenses de santé par la sécurité sociale, de la discordance entre les chiffres du ministre délégué et ceux de la DREES.
Le ministre délégué a dit s’en étonner également, car les chiffres qu’il a cités proviennent précisément de la DREES. Sans doute y a-t-il un malentendu, qu’il faudra éclaircir.
M. Marc Bernier, revenant sur le déficit du FFIPSA, a souligné que le découvert est appelé à se pérenniser et à s’alourdir. Que pense le gouvernement de la proposition, émise par le conseil de surveillance du fonds, de faire prendre en charge par l’Etat les intérêts et l’amortissement d’un emprunt que le FFIPSA souscrirait ?
Le ministre délégué a souligné que le gouvernement avait fait un premier pas dans cette direction, en faisant en sorte que l’Etat verse 160 millions d’euros à la sécurité sociale au titre des frais financiers liés à sa dette envers elle. Il n’y aurait que des avantages à ce qu’il agisse de même envers le FFIPSA. Tout dépendra, cela dit, des disponibilités budgétaires en 2007.
M. Denis Jacquat a observé que, même si l’amélioration de la situation de l’emploi doit tendre à ramener le FSV à l’équilibre en 2009, le déficit accumulé d’ici là – et qui s’élèvera à quelque 6 milliards d’euros fin 2008 – ne sera pas annulé pour autant.
Le ministre délégué en a convenu et a rappelé que les excédents à venir seront versés, de par la loi, au Fonds de réserve pour les retraites, et ne pourront donc servir à rembourser les dettes antérieures. L’existence du FSV est cependant précieuse car elle permet de distinguer clairement entre les prestations qui relèvent de la solidarité nationale, c’est-à-dire de l’Etat, et celles qui sont la contrepartie de contributions des assurés.
Le président Jean-Michel Dubernard a remercié les ministres.
II.- EXAMEN DU RAPPORT
La commission a examiné le rapport de M. Pierre-Louis Fagniez pour les recettes et l’équilibre général au cours de sa séance du mercredi 11 octobre 2006.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a souhaité revenir sur les propos qu’a tenus le ministre en réponse à la question de M. Bernard Debré sur la retraite des professeurs d’université – praticiens hospitaliers (PU–PH). Le texte du projet de loi est bon mais il convient de réfléchir à la demande des PU-PH tendant à leur permettre de racheter des droits à pension supplémentaires sur leurs revenus hospitaliers. Un amendement en ce sens pourrait être contraire aux dispositions de l’article 40 de la Constitution mais s’il ouvre simplement la possibilité au gouvernement de définir des dispositions transitoires pour ces personnels, il éviterait cet écueil. Le ministre a fait valoir qu’une discussion était engagée avec le ministre de l’éducation nationale sur la définition du régime applicable aux PU-PH. Cependant, les cotisations de retraite sur les revenus hospitaliers ne relèvent que de la compétence du ministre de la santé puisque ces cotisations seront financées par le budget des centres hospitaliers et universitaires.
Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que les parlementaires et les PU-PH essaient de faire progresser ce dossier depuis des années. Il faut éviter de voter une disposition législative excessive car elle risquerait de faire échouer l’ensemble de la réforme. Il convient donc de garder une grande prudence même si une mesure de rattrapage en faveur des PU-PH âgés de cinquante-cinq ans et plus serait fondée.
M. Paul-Henri Cugnenc a considéré qu’il est important de concilier prudence et efficacité. En effet, les PU-PH sont mobilisés de longue date sur cette question. Il s’agit de la seule catégorie en France dont l’employeur – l’hôpital public – finit par nier sa qualité d’employeur. Certaines balivernes sont bien peu crédibles, à l’image de l’affirmation selon laquelle la retraite universitaire rendrait impossible le versement d’une deuxième retraite par l’hôpital.
Aujourd’hui, il est enfin possible de faire un pas en avant. Mais une grande prudence est requise afin qu’à terme celui-ci ne se transforme pas en pas en arrière, dont les PU-PH seraient les premières victimes. La clarté et l’honnêteté doivent primer : il est possible à l’hôpital public de verser des prestations de retraite. L’hôpital peut procéder à de tels versements, d’une manière active et ferme, conformément à l’ensemble des engagements syndicaux ou encore politiques pris. Il est important d’aller jusqu’au bout : un pas en arrière équivaudrait à un suicide.
Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé qu’il y a déjà eu deux ou trois tentatives de réforme des retraites des PU-PH mais que les espoirs de ces derniers se sont effondrés au dernier moment. Il est fondé de s’engager pour faire adopter cette réforme car les PU-PH vivent une véritable injustice. Cependant, le risque d’échec est toujours grand car les indemnités hospitalières peuvent être interprétées comme étant des primes.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a indiqué avoir proposé au ministre un texte d’amendement. L’hôpital doit pouvoir retenir ses meilleurs éléments face à la tentation du secteur privé qui offre de nombreux avantages en matière de retraite.
M. Bernard Debré a souscrit à la mise en garde du président Jean-Michel Dubernard : les parlementaires et les PU-PH ont connu trop d’occasions de réforme qui se sont évanouies. L’article 58 du projet de loi constitue une avancée évidente et inespérée qui permettra, par la suite, d’autres avancées, surtout si l’amendement proposé par le rapporteur pour l’assurance vieillesse et relatif aux mesures transitoires est adopté.
M. Jean-Luc Préel a rappelé que le rôle de l’État consiste à améliorer le système de protection sociale et à assurer la solidarité, au regard de ce réel problème que constituent les retraites. Ce rôle consiste également à assurer un égal accès de tous à des soins de qualité. Dans le même temps, comment ne pas reconnaître l’existence de réelles difficultés de financement ? Certaines propositions avaient été faites l’année dernière. Pourquoi se refuser cette année à certaines avancées et au moins engager une première réflexion ?
D’autre part, il faut regretter l’absence de raisonnement global concernant la définition des dépenses de santé. Le cadre actuel de la discussion ne concerne que les dépenses remboursables par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Or il serait opportun de considérer la totalité des dépenses remboursées, que ce soit par les régimes de base ou les régimes complémentaires. Les dépenses de prévention et d’éducation comme les dépassements d’honoraires devraient être prises en compte. Les difficultés évoquées précédemment dans la discussion ne proviennent-elles pas de cette lacune ?
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a ensuite souhaité aborder brièvement un sujet qui fait l’objet d’une étude spéciale dans son rapport. La France a un grand nombre de veuves jeunes qui sont confrontées à de grandes difficultés financières. Il conviendrait de ranger ces veuves sans emploi et sans revenu substantiel mais avec un enfant à charge, parmi les publics prioritaires traités par l’ANPE pour la recherche d’un emploi, comme cela était naguère prévu. En outre, lorsqu’une femme se retrouve seule à la suite d’un veuvage, elle ne perçoit pas d’allocation suffisante pour lui permettre d’élever convenablement un enfant à charge, contrairement à une femme divorcée. Cette discrimination est importante. Il faudrait étudier la possibilité de mettre en place une véritable assurance orphelin permettant de servir des allocations.
III.- EXAMEN DES ARTICLES
La commission a procédé à l’examen des articles du présent projet de loi au cours de sa séance du mardi 17 octobre 2006.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2005
Article 1er
Approbation au titre de l’exercice 2005 des tableaux d’équilibre
Cet article propose d’approuver les tableaux d’équilibre au titre de l’exercice 2005, qui est le dernier exercice clos.
Conformément au 1° du A du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale de la loi organique relative aux lois de financement, cet article propose d’approuver les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de la sécurité sociale, du régime général et des organismes concourant à leur financement ainsi que les dépenses relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie constatées lors de l’exercice 2005. Conformément au 2° du A du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article propose également, s’agissant de ce même exercice 2005, d’approuver les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et le montant de la dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).
Quelques précisions méthodologiques préalables doivent être données à titre de rappel.
– L’expression « tableau d’équilibre » renvoie à l’impossibilité juridique d’établir les comptes, au sens strict du mot, des régimes d’une part et de l’ensemble des régimes d’autre part, faute de personnalité morale correspondante. Ainsi, chaque branche du régime général dispose d’une personnalité morale ; en revanche, le régime général n’en dispose pas.
– En outre, il est impossible d’agréger les montants des différentes branches pour retrouver les montants totaux ; les opérations de transfert entre branches sont en effet neutralisées.
– Le présent article ne donne pas de chiffre unique consolidant les résultats de l’ensemble des régimes obligatoires de la sécurité sociale (régime général, régime agricole et autres régimes) et des fonds de financement Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA). Cette donnée est livrée par le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, qui a notamment consolidé les résultats du FFIPSA et du régime agricole pour construire ce solde global.
– La comparaison entre les chiffres définitifs 2005 données dans le cadre du présent projet et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est rendue malaisée par le fait que loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale s’est appliquée pour la première fois à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ; en conséquence, la comparaison ne peut être faite qu’entre les rectifications sur l’exercice 2005 (faite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006) et les résultats définitifs.
Ÿ Tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
Le 1° de cet article concerne le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Cette donnée inclut les résultats de tous les régimes mais exclut les organismes concourant à leur financement. Les chiffres font apparaître un déficit 2005 de – 11,4 milliards d’euros, contre – 11,5 milliards d’euros en 2004 (chiffre donné par la loi de financement pour 2006). Ce déficit est principalement dû à la situation financière dégradée de la branche maladie du régime général, dont le solde négatif atteint - 8 milliards d’euros. Grâce aux données de la Commission des comptes de la sécurité sociale, on dispose de données plus fines sur les autres régimes que le régime général. On note ainsi la relative bonne situation de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales – CNRACL (+ 0,5 milliard d’euros) et de la CANAM. En revanche, le solde du régime des exploitants agricoles se dégrade et passe à – 0,7 milliard d’euros.
Ÿ Tableau d’équilibre du régime général
Le 2° de cet article concerne le tableau d’équilibre du seul régime général, qui fait apparaître un déficit de – 11,6 milliards d’euros, en très légère amélioration (de l’ordre de 2 %) par rapport au déficit 2004, qui avait atteint - 11,9 milliards d’euros).
Alors qu’en 2004, une branche du régime général, la branche vieillesse, connaissait un excédent (certes limité à 0,3 milliard d’euros), toutes les branches accusent un déficit en 2005. Par rapport à 2004, toutes les branches voient leur situation financière se dégrader, à l’exception de la branche maladie, dont le déficit passe de – 11,6 à – 8 milliards d’euros. Ce déficit est légèrement inférieur aux prévisions (– 8,3 milliards d’euros). La réalisation de l’ONDAM 2005 est marquée par une sous exécution de l’enveloppe « soins de ville » et un dépassement de l’enveloppe « hôpital ».
L’amélioration du solde de la branche maladie est due à un nouveau ralentissement de la croissance des prestations en 2005, à une diminution des charges financières liées aux reprises de dettes par la CADES intervenues à la fin de l’année 2004 et enfin à une croissance soutenue des produits. En effet, en application de la loi relative à l’assurance maladie, la CNAM a bénéficié en 2005 d’une forte hausse de la CSG, d’une augmentation des droits tabac, de la nouvelle contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) et de l’accroissement de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
La branche retraite enregistre en 2005 un déficit de 1,9 milliard d’euros. C’est le premier déficit depuis 1998. Les charges augmentent de 5,7 % hors effet de l’adossement du régime des industries électriques et gazières (IEG). La mesure relative à la retraite anticipée a coûté 1,35 milliard d’euros en 2005 et la branche a payé 90 millions d’euros de charges financières sur l’exercice, soit cinq fois le montant décaissé en 2004.
Le déficit de la branche famille s’est aggravé en 2005 pour atteindre 1,3 milliard d’euros, ce qui constitue une dégradation de près d’un milliard d’euros par rapport à 2004. Les prestations légales ont cru de 4,4 %, le bloc des aides légales à la petite enfance augmentant de 10 %. Les produits de la branche famille dépendent à 80 % de cotisations ; la tenue moyenne de la masse salariale en 2005 n’a permis d’augmenter les produits que de 3,3 % environ.
L’exercice 2005 de la branche accidents du travail du régime général est marqué par le fort dynamisme des dotations aux fonds amiante, qui progressent de 33 % (+ 200 millions d’euros). Le déficit 2005 atteint 400 millions d’euros.
Les variations intervenues sur les différentes branches ont eu un impact sur le solde de la trésorerie de l’ACOSS. La variation de trésorerie de l’ACOSS sur l’année a été de – 16,9 milliards d’euros en 2005. Le solde du compte en fin d’année 2005, correspondant au solde du 1er janvier 2005 modifié de la variation de trésorerie sur l’année, aurait atteint – 13,5 milliards d’euros. Cependant, la reprise de dette de l’assurance maladie par la CADES a permis d’aboutir à un solde de fin d’année de – 6,9 milliards d’euros.
La dégradation de la trésorerie est supérieure au déficit comptable du régime général en 2005 (– 11,6 milliards d’euros). Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2006 explique ce décalage notamment par les retards de paiement en provenance du FSV (pour 1,8 milliard d’euros) et par d’autres facteurs liés au décalage entre le résultat comptable, qui est fonction des droits constatés, et la variation de trésorerie, fonction des encaissements et décaissements quotidiens.
Ÿ Tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Le 3° de cet article propose d’approuver le tableau d’équilibre des trois organismes concourant en 2005 au financement des régimes obligatoires de base, le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), le Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). La situation financière du FSV et du FFIPSA est très dégradée en 2005.
– Le FSV
Le FSV est un établissement public chargé de financer depuis 1994 les avantages vieillesse non contributifs relevant de la solidarité nationale et servis par les régimes de retraite de base de la sécurité sociale. Le code de la sécurité sociale interdit que le FSV s’endette ; il doit présenter des comptes en équilibre.
Le FSV a connu en 2005 un déficit de – 2 milliards d’euros, contre - 0,6 milliard d’euros en 2004. Cette dégradation est notamment imputable à de moindres rentrées de contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), les rentrées de CSG, corrélées à l’évolution de la masse salariale, restant relativement dynamiques. Quant aux charges du fonds, malgré l’amélioration du marché de l’emploi constaté au second semestre 2005, elles augmentent en partie en raison de la forte augmentation du montant du SMIC horaire (+ 5,5 % au 1er juillet 2005) et du nouveau calcul de la cotisation d’assurance veuvage (cette cotisation est prise en charge par le FSV).
Le déficit 2005 devrait être le plus élevé enregistré sur la décennie ; en effet, à partir de 2006, la situation financière du fonds s’améliore. Compte tenu des déficits cumulés depuis 2002, le déficit cumulé du FSV au 31 décembre 2005, donnée qui n’est pas indiquée dans le présent article, atteint 3,7 milliards d’euros, soit 30 % des ressources 2005 du fonds.
Le président du conseil d’administration du FSV a appelé l’attention des deux tutelles (ministre de la santé et des solidarités, ministre de l’économie et des finances) sur la situation financière du fonds. Il a également saisi la Cour des comptes en novembre 2004 ; la Cour des comptes a procédé au premier trimestre 2005 à une enquête sur la situation du Fonds. Dans son rapport de septembre 2005 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes conclut à la nécessité d’un apport significatif de recettes, soit par un accroissement de la CSG, soit par une dotation de l’Etat. La Cour des comptes relève également que la situation de déficit du FSV n’est pas conforme au droit.
– Le FFIPSA
Le FFIPSA, établissement public de l’Etat créé par l’article 40 de la loi de finances pour 2004 et installé le 1er janvier 2005, est chargé de succéder au budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) afin d’assurer le financement du régime des non-salariés agricoles. Le FFIPSA, alimenté par un financement spécifique, comporte trois sections (famille, maladie, vieillesse), est chargé d’effectuer les versements correspondants à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). Contrairement au FSV, il peut emprunter.
Il a connu en 2005, première année de son fonctionnement, un déficit de - 1,4 milliard d’euros, contre – 3,2 milliards d’euros en 2004 (correspondant au déficit du budget annexe des prestations sociales agricoles – BAPSA). L’article 117 de loi n° 2005-1720 de finances rectificatives pour 2005 du 30 décembre 2005 a autorisé le transfert, à hauteur de 2,5 milliards d’euros, des dettes du FFIPSA à l’Etat. Plus précisément, il a permis de transférer à l’Etat les dettes contractées par la CCMSA pour assurer le financement du FFIPSA. Ce transfert a été effectué en janvier 2006. Selon la Cour des comptes, il subsiste une créance du FFIPSA sur l’Etat de 618 millions d’euros, correspondant à l’écart entre le déficit 2004 (3,2 milliards d’euros) et la reprise de dette (2,5 milliards d’euros).
Contrairement au FSV, la situation dégradée de 2005 du FFIPSA ne s’améliore pas sur les années suivantes et la question du statut de la créance du FFIPSA sur l’Etat devient de plus en plus aiguë : si l’Etat ne montrait pas sa volonté de régler sa dette, la CCMSA devrait provisionner sa créance sur le FFIPSA, ce qui aurait un effet dramatique sur ses comptes.
– La CNSA
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), créée par la loi du 30 juin 2004, rassemble en un lieu unique les moyens mobilisables au niveau national pour prendre en charge la perte d’autonomie et une partie des dépenses de soins des personnes âgées et des personnes handicapées. Conformément à la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, la Caisse assure depuis le 1er janvier 2006 la répartition équitable sur le territoire national du montant des dépenses de financement des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées et financés par l’assurance maladie.
2005 est une année de montée en charge de la CNSA. La Caisse est classée comme un « organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base » au sens de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. En 2005, la CNSA a contribué pour un montant total de dépenses de 2,4 milliards d’euros : principalement à la consolidation du financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA, qui ne rentre pas dans le champ de la loi de financement) ; partiellement au financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées.
Si le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale couvre tout le champ de l’activité de la CNSA (dont les concours aux départements afin de financer l’APA), le champ de la loi de financement se limite à celui de ses relations avec les régimes de l’assurance maladie, c'est-à-dire le financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées et handicapées.
En 2005, la CNSA a perçu une année pleine du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), qui a atteint 1,9 milliard d’euros. De plus, elle a perçu en 2005 0,1 point de CSG, ce qui représente 940 millions d’euros. L’ensemble des produits de la CNSA a ainsi atteint 3 milliards d’euros en 2005. Compte tenu du niveau des dépenses 2005, le résultat de la CNSA est donc excédentaire en 2005 (+ 527 milliards d’euros). Ce résultat a été affecté aux réserves de la caisse (cf. infra, commentaire de l’article 2 du présent projet).
Le champ de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 se limite aux versements de la CNSA aux régimes d’assurance maladie destinés à participer au financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées et handicapées. Sur ce champ, les recettes et les dépenses s’équilibrent par construction.
Situation consolidée des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement en 2005
Pour appréhender la dimension réelle de la situation dégradée des comptes sociaux, il convient d’ajouter au déficit des régimes obligatoires de la sécurité sociale (donnée présentée par le 1° du présent article) celui des organismes concourant à leur financement (FSV et FFIPSA), donnée présentée par le 3° de l’article. Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006 donne les chiffres suivants, révélateurs de la tendance très négative des finances des régimes de la sécurité sociale en 2005.
Le déficit 2005 des régimes obligatoires de la sécurité sociale et des fonds atteint
- 14,2 milliards d’euros, contre - 12,2 milliards d’euros en 2004. Le déficit s’est creusé de plus de 15 %. Selon les calculs de la Cour des comptes, ce besoin de financement 2005 représente 4 % de l’ensemble des ressources des régimes de base.
Ÿ Objectif national des dépenses de l’assurance maladie
Le 4° du présent article propose d’approuver le montant des dépenses constatées en 2005 entrant dans le champ de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM). Ce chiffre atteint 135,1 milliards d’euros. Cet objectif avait été fixé par la loi de financement pour 2005 à 134,9 milliards d’euros. L’article 8 de la loi de financement pour 2006 avait maintenu le montant de cet objectif. Le dépassement constaté par la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2006 correspond à 0,05 % de son montant initial.
Les lois de financement de la sécurité sociale ne fixent pas d’objectif national des dépenses de l’assurance maladie en pourcentage mais en valeur absolue. Le rapporteur souligne que c’est la première fois depuis 1997 que l’ONDAM est respecté en montant. Il convient de souligner cependant que le montant de la réalisation 2004 (la « base 2004 ») de l’ONDAM ayant été réévalué à la baisse, le taux d’augmentation de l’ONDAM atteint non pas + 3,2 % comme le prévoyait implicitement la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 mais + 4 %.
Ÿ Dotations au Fonds de réserve des retraites : 1,5 milliard d’euros
Conformément au 2° du A du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, le 5° du présent article propose d’approuver le montant de la dotation 2005 au Fonds de réserve pour les retraites, soit 1,5 milliard d’euros, contre 2,2 milliards d’euros en 2004 (chiffre définitif donné par l’article premier de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006). Cette dotation 2005 correspond, à hauteur de 83 %, à la part du produit du prélèvement social de 2 % sur les revenus du capital (1,27 milliard d’euros) et, à hauteur de 16,5 %, au reversement de l’excédent de la CNAV enregistré en 2004.
Hormis cette dotation, il convient de noter que le FRR a également perçu des revenus financiers en 2005, à la hauteur de 1,34 milliard d’euros. Ces revenus correspondent d’une part aux plus-values réalisées sur les placements des actifs faisant l’objet de mandats de gestion et d’autre part à la rémunération de comptes à terme et de comptes courants. Le FRR s’est vu confier en 2005 la gestion d’une partie de la soulte des industries électriques et gazières – IEG (3 milliards d’euros).
Au 31 décembre 2005, selon les données de la Cour des comptes, le résultat cumulé s’établit à 21,2 milliards d’euros. Ce montant est équivalent au paiement de trois mois de prestations de la CNAV en 2005.
Ÿ Dette amortie par la CADES : 2,6 milliards d’euros
Enfin, le 6° du présent article propose d’approuver le montant de la dette amortie par la CADES en 2005 : 2,6 milliards d’euros, contre 3,3 milliards d’euros en 2004.
Ce chiffre de 2,6 milliards d’euros correspond au principal de la dette sociale remboursé par la CADES en 2005. Il s’agit du produit annuel de la contribution au remboursement de la dette sociale – CRDS (5,18 milliards d’euros) à laquelle est soustraite la charge des intérêts, à hauteur de 2,55 milliards d’euros.
La diminution constatée en 2005 du montant de la dette amortie annuelle tient à la forte croissance des charges d’intérêts (près d’un milliard d’euros supplémentaire), elle-même liée aux reprises de dettes opérées à la fin de l’année 2004. En 2005, les charges financières augmentent de 61,5 % : en particulier, 33,3 millions d’euros de commissions ont été versés aux intermédiaires.
La diminution de l’amortissement annuel intervient alors que la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 et la croissance économique ont augmenté de près de 6 % le rendement de la CRDS entre 2004 et 2005. C’est la composante « produits de placement » de la CRDS qui augmente le plus significativement (+ 27 %).
À noter que c’est en 2005 qu’a eu lieu le dernier versement de la CADES à l’Etat au titre du service d’une ancienne dette de la sécurité sociale reprise par l’Etat (ces remboursements étaient comptabilisés au hors bilan de la CADES) ; à partir de 2005, l’ensemble des ressources de la CADES est utilisé au remboursement de la dette sociale inscrite à son bilan.
*
La commission a adopté l’article 1er sans modification.
Article 2
Approbation du rapport figurant en annexe A et précisant les modalités
d’affectation des excédents ou de couverture des déficits constatés
pour l’exercice 2005
Cet article propose d’approuver le rapport figurant en annexe A au présent projet. Ce document présente les mesures relatives à l’affectation des excédents ou à la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation, à l’article 1er du présent projet (cf. commentaire, supra), des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2005. Il s’agit de la couverture des déficits constatés sur un exercice, et non de la couverture des déficits cumulés sur plusieurs exercices.
Selon les tableaux d’équilibre présentés à l’article 1er du présent projet, toutes les branches des régimes obligatoires de la sécurité sociale sont en déficit en 2005. Le FSV comme le FFIPSA sont également en déficit.
Le présent article doit donc présenter le mode de couverture des déficits constatés pour l’exercice 2005. Le terme de « couverture », employé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, recouvre une notion finalement assez vague. Elle confond les besoins de trésorerie (normalement couverts par des emprunts de très court terme, rapidement amortis) et les besoins structurels de financement.
Le rapport annexé au présent projet est divisé en deux parties :
– une partie consacrée aux régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ; en l’espèce, le rapport se limite au régime général et n’évoque pas les résultats des autres régimes de base (le cas du déficit du régime des exploitants agricoles étant traité dans le cadre du FFIPSA) ;
– une partie consacrée aux organismes concourant au financement de ces régimes, ce qui, pour l’exercice 2005, comprend le FSV, le FFIPSA et la CNSA.
Il y a lieu de distinguer la situation de la branche maladie du régime général, dont le déficit 2005 fait l’objet d’une reprise par la CADES, et les autres déficits, qui, en l’absence de mesures spécifiques, ont un impact considérable sur la trésorerie des organismes concernés.
1. Le régime général
Ÿ La branche maladie
Le rapport aborde d’abord la principale source du déficit de l’exercice 2005 pour le régime général et donc pour l’ensemble des régimes obligatoires de la sécurité sociale, le déséquilibre de la branche assurance maladie du régime général, soit un montant total de 8 milliards d’euros pour 2005. L’article 76 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dispose : « La couverture des déficits cumulés de la [branche maladie] arrêtés au 31 décembre 2003 et celui du déficit prévisionnel au titre de l’exercice 2004 est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale à hauteur de 10 milliards d’euros le 1er septembre 2004 et dans la limite de 25 milliards d’euros au plus tard le 31 décembre 2004. La couverture des déficits prévisionnels de la [branche maladie] au titre des exercices 2005 et 2006 prévus par les lois de financement de la sécurité sociale de ces mêmes années est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans la limite de 15 milliards d’euros. »
Le montant du déficit de la branche maladie de l’exercice 2004 a été légèrement surestimé par rapport aux prévisions données lors de la discussion de la loi relative à l’assurance maladie : en effet, les montants cumulés de déficits au 31 décembre 2004 ont atteint 33,31 milliards d’euros au lieu des 35 milliards d’euros prévus. La reprise de dette de 35 milliards d’euros intervenue à la fin de l’année 2004 a donc dépassé le niveau effectif de dettes de 1,69 milliard d’euros.
Compte tenu de cette « surcouverture », le rapport figurant en annexe A de la loi de financement pour 2006 indique qu’une « régularisation » d’un montant de 1,69 milliard d’euros sera opérée lors de la reprise par la CADES du déficit de l’année 2005. En effet, la reprise de dette a eu lieu le 7 octobre 2005, après avis favorable du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, pour un montant de 6,6 milliards d’euros (4). Ce montant correspond au déficit prévisionnel de 2005 de la branche maladie du régime général (–8,3 milliards d’euros) auquel est soustraite l’ « avance » de 1,69 milliard d’euros versée à la fin de 2004. Le chiffre définitif du déficit de l’assurance maladie en 2005 (– 8 milliards d’euros, soit 300 millions d’euros de mieux que la prévision) permettra de faire une ultime régularisation sur la reprise du déficit prévisionnel 2006.
Selon les calculs de la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2006, la reprise de dette opérée en 2005 a permis d’économiser à l’ACOSS 825 millions d’euros de frais financiers sur cet exercice. La CADES a repris en 2004 pour 35 milliards d’euros de dettes et en 2005 6,6 milliards d’euros. Compte tenu du plafond de 15 milliards d’euros déterminé par l’article 76 de la loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 (cf. supra), le montant maximal disponible en 2006 pour une ultime reprise de dettes de l’assurance maladie du régime général s’élève donc à 6,7 milliards d’euros.
Ÿ Les branches vieillesse, accidents du travail–maladies professionnelles (AT-MP) et famille
L’article L. 251-6-1 du code de la sécurité sociale dispose que les excédents de la CNAV doivent être affectés au fonds de réserve des retraites (FRR). Cette disposition a été utilisée l’année dernière par la loi de financement pour 2006, qui a affecté au FRR l’excédent 2004 de la branche vieillesse du régime général (254,6 millions d’euros). Cette affectation est portée sur l’exercice 2005.
Cependant, la branche vieillesse ayant connu un déficit en 2005 (– 1,9 milliard d’euros), cette disposition ne trouvera pas à s’appliquer pour l’exercice 2006. La branche retraite du régime général ne bénéficie pas de la reprise de dette opérée pour la branche maladie. Ses besoins de financement, de plus en plus aigus au cours de l’année 2005, ont donc été couverts par des avances de trésorerie de la Caisse des dépôts et consignations, occasionnant des frais financiers importants, que la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2006 évalue à 91,7 millions d’euros.
Les déficits de la branche famille (– 1,3 milliard d’euros) et de la branche AT - MP (0,4 milliard d’euros) ne nécessitent pas de mesures spécifiques en raison de leur montant relativement bas.
Les déficits des branches autres que la branche maladie ont donc été financés par des mesures de trésorerie (emprunts de l’ACOSS auprès de la Caisse des dépôts et consignations) dans la limite du plafond d’avance fixé par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 : 13 milliards d’euros.
2. Les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Ÿ Le FSV
Le FSV, que la loi n’autorise pas à recourir à des avances de trésorerie ou à des emprunts, a été conduit à différer le paiement de certaines des charges qui lui incombent afin de respecter l’obligation légale de présenter des comptes en équilibre. Depuis 2003, date où les réserves financières du FSV n’ont plus suffi à compenser le cumul des déficits, le choix du conseil d’administration a consisté à réguler les versements aux régimes de sécurité sociale au titre du chômage. Il a été en effet estimé qu’ils correspondent pour les régimes concernés à des dépenses théoriques, alors que les versements relatifs aux prestations (majorations familiales et minimum vieillesse) constituent la prise en charge de dépenses réelles et constatées.
Les conventions passées avec les régimes de base organisent les versements du FSV. Les avenants annuels fixent des acomptes périodiques calés sur des estimations prévisionnelles. Des régularisations interviennent l’année suivante sur la base des dépenses constatées.
Afin de régler les dettes annuelles les plus anciennes, le FSV diffère le règlement des cotisations chômage dues à la CNAV et à la CCMSA en diminuant à due concurrence les montants des acomptes de l’année versés à ces deux organismes.
La régularisation du solde de 2004 a été faite au premier semestre de l’année 2006. La régularisation des acomptes 2005, estimée à 2,8 milliards d’euros, sera faite en 2007.
Ce phénomène est neutre sur la comptabilité du régime général, mais pas pour sa trésorerie. On peut estimer que compte tenu de la situation dégradée des comptes de la CNAV à partir de 2005, les difficultés du FSV sont en fait financées par l’augmentation des frais financiers payés par la branche vieillesse du régime général.
Le déficit cumulé du FSV (3,7 milliards d’euros à la fin de l’année 2005) a été inscrit au bilan en fonds de roulement négatif.
Ÿ Le FFIPSA
Le 1er janvier 2005, le FFIPSA s’est substitué au budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) et a pris en charge la dette de ce dernier pour un montant de 3,2 milliards d’euros. En application de la loi de finances rectificatives pour 2005, cette dette a été apurée à hauteur de 2,5 milliards d’euros par un versement de l’Agence France Trésor (5).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 autorise le Fonds de financement des prestations sociales agricoles à contracter des emprunts pour un montant maximal de 6,2 milliards d’euros. Compte tenu de la faculté d’emprunter dont dispose le FFIPSA, le déficit du FFIPSA ne pèse pas sur les comptes de la CCMSA. En raison des moyens administratifs et humains limités du FFIPSA, une convention conclue entre la CCMSA et le FFIPSA autorise la CCMSA à gérer la trésorerie et les relations avec les banques.
Selon les données fournies par le rapport d’activité 2005 du FFIPSA, l’encours d’emprunt atteint près de 4 milliards d’euros à la fin de l’année 2005. Ce chiffre n’inclut pas la reprise de dette opérée par l’Etat au début du mois de janvier 2006. Les charges financières payées au titre de 2005 ont atteint 78,3 millions d’euros.
Ÿ La CNSA
Sur le champ de la loi de financement stricto sensu, la CNSA est en équilibre (cf. supra, commentaire de l’article 1er). De manière un peu contradictoire avec l’article 1er du projet de loi, qui se limite au champ de la loi de financement de la sécurité sociale, le rapport annexé appréhende la CNSA dans toutes ses activités et donne une indication sur l’utilisation de son excédent. L’excédent 2005 de 0,5 milliard d’euros de la CNSA a été reporté sur l’exercice 2006. Il a été affecté au financement d’investissements dans les établissements médico-sociaux (mise aux normes techniques).
*
La commission a adopté l’article 2 sans modification.
Puis la commission a adopté la première partie du projet de loi sans modification.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2006
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier
de la sécurité sociale
Article 3
Rectification pour 2006 des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Conformément au 1° du B du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article propose de rectifier pour 2006 les tableaux d’équilibre et les prévisions de recettes des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant à leur financement.
En coordination avec le présent article, l’article 7 du projet de loi propose de rectifier les prévisions pour 2006 des dépenses par branche de l’ensemble des régimes et du régime général : le commentaire de cet article (cf. infra) permettra de consacrer des développements spécifiques aux rectifications de dépenses pour 2006.
Les articles de la loi de financement pour 2006 concernés par les rectifications proposées par le présent article sont :
– l’article 26, qui fixe les prévisions de recettes de l’ensemble des régimes, du régime général et organismes concourant au financement des régimes obligatoires de la sécurité sociale ;
– l’article 27, qui fixe le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes ;
– l’article 28 relatif au tableau d’équilibre du régime général ;
– l’article 29, qui présente le tableau d’équilibre 2006 des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
1. L’impact du fonctionnement de la CNSA en 2006
Au préalable, il y a lieu de souligner l’impact du fonctionnement de la CNSA sur les prévisions et les rectifications des recettes et des tableaux d’équilibre en 2006, en particulier s’agissant de l’assurance maladie. En effet, on constate un écart important, en recettes comme en dépenses, entre les objectifs initiaux fixés par la loi de financement pour 2006 et les prévisions et objectifs rectifiés. Cet écart, qui peut dépasser 10 milliards d’euros, est la conséquence d’un nouveau schéma de comptabilisation des charges et produits de l’assurance maladie lié au fonctionnement de la CNSA. Ce schéma complexe, qui n’est pas vraiment de nature à simplifier les circuits de financement, n’était pas connu au moment de l’élaboration et l’examen du projet de loi de financement pour 2006.
En effet, en 2006, la CNSA n’est plus un organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base. L’ONDAM médico-social est intégré aux produits et charges de la CNSA. En 2006, la Caisse perçoit donc 11 milliards d’euros des régimes d’assurance maladie. Ces fonds correspondent à l’ONDAM médico-social. Ce montant est comptabilisé dans les comptes de la CNSA au titre des produits de gestion technique.
Ensuite, en sens inverse, 11,9 milliards d’euros sont versés aux régimes d’assurance maladie au titre des charges de prestations relatives aux établissements et services médico-sociaux, dont 11 milliards d’euros financés par l’ONDAM médico-social et 821 millions d’euros financés par l’apport propre de la CNSA. En 2006 est ainsi mis en place un objectif global de dépenses (OGD) délégué à la CNSA et financé d’une part par le montant d’ONDAM transféré par l’assurance maladie et d’autre part par l’apport propre de la CNSA.
Selon les informations transmises au rapporteur, cette double écriture comptable de transfert en charges et en produits serait neutre sur le solde des régimes d’assurance maladie. Elle conduit nécessairement à d’importantes rectifications sur les prévisions 2006.
2. Rectifications portant sur l’ensemble des régimes de base
Le 1° du présent article concerne les rectifications proposées sur le champ de l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Les prévisions de tableaux d’équilibre pour l’année 2006 de l’ensemble des régimes ont été fixées par l’article 27 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Cet article 27 prévoyait notamment :
– un déficit de l’assurance maladie de – 7 milliards d’euros ;
– un déficit de l’assurance vieillesse de – 1,8 milliard d’euros ;
– un déficit tous régimes (hors fonds de financement) de – 10,1 milliards d’euros.
Il est proposé de rectifier le déficit tous régimes en adoptant une prévision de déficit beaucoup plus optimiste de – 8,8 milliards d’euros, en amélioration notable de plus de 12 % par rapport au chiffre initial. On remarque notamment que la prévision du déficit de l’assurance maladie tous régimes est significativement améliorée, passant de – 7 milliards d’euros à – 5,9 milliards d’euros. Le déficit de la branche vieillesse est également légèrement réduit, passant de – 1,8 milliard d’euros à – 1,6 milliard d’euros.
Selon les informations communiquées au rapporteur, l’amélioration de la prévision du solde « tous régimes » est liée à une modification dans la comptabilisation du déséquilibre du régime des exploitants agricoles. Dans la loi de financement pour 2006, le compte des exploitants agricoles présenté dans la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) apparaissait en déficit.
Cependant, le déficit apparaissait deux fois : une première fois dans le compte de la CCMSA (intégré à l’agrégat « résultat tous régimes ») et une deuxième fois dans le compte du FFIPSA, qui est chargé de financer ce régime. Dans le présent projet de loi, le compte du régime des exploitants agricoles est équilibré par l’inscription d’un produit à recevoir (PAR) du FFIPSA ; le déficit apparaît donc uniquement dans le compte du FFIPSA, dont les ressources ne permettent pas de financer les charges.
3. Rectifications portant sur le régime général
Le 2° du présent article concerne les rectifications opérées sur le champ du régime général.
Les prévisions de tableaux d’équilibre pour l’année 2006 de l’ensemble des régimes ont été fixées par l’article 28 de la loi de financement pour 2006. Le présent projet propose une rectification des montants des déficits pour 2006.
Alors que la prévision du montant du déficit « tous régimes » est améliorée (cf. supra), les déficits du régime général se révèlent plus importants qu’anticipé lors du vote de la loi de financement pour 2006.
Ÿ Le déficit du régime général, bien qu’un peu plus élevé que prévu en raison du déficit de la branche vieillesse, est en nette amélioration par rapport à 2005
Le déficit 2006 du régime général de la sécurité sociale devrait atteindre 9,7 milliards d’euros ; la prévision initiale était de – 8,9 milliards d’euros. L’écart relatif est donc de près de 9 %. Cependant, il faut souligner que les prévisions relatives à l’évolution de la branche maladie du régime général sont particulièrement fiables : la branche verrait son déficit 2006 fixé à – 6 milliards d’euros, contre – 6,1 milliards d’euros dans les prévisions initiales.
L’essentiel de la rectification opérée par le présent article trouve sa source dans le déficit de l’assurance vieillesse, qui se monterait en 2006 à – 2,4 milliards d’euros, contre un objectif de – 1,4 milliard d'euros. En effet, les dépenses de l’assurance vieillesse sur l’année 2006 se sont révélées bien plus dynamiques que prévues par la loi de financement, occasionnant un dérapage de près de 70 % dans la prévision du solde 2006.
Les produits bénéficieraient de l’accélération de la masse salariale et d’une hausse de cotisation de 0,2 point au 1er janvier 2006. En revanche, le ralentissement puis la baisse des transferts du FSV joueraient en sens inverse. Finalement, les produits de la branche ont dépassé d’environ 700 millions d’euros la prévision.
Dans l’ensemble, la croissance des produits (4,4 % en 2006) resterait en deçà de celle des charges (+ 4,9 %). L’évolution de ces dernières est marquée par un nombre de bénéficiaires de la mesure « carrière longue » plus élevé que prévu. Cependant, le rajeunissement de l’âge moyen à laquelle la pension est liquidée est la cause principale de la croissance inattendue des dépenses.
Dans les autres branches, l’accélération des recettes permet une stabilisation du déficit de la branche famille après la forte dégradation de 2005, et le retour à l’équilibre de la branche des accidents du travail.
Le solde de trésorerie de l’ACOSS était de – 6,9 milliards d’euros au 31 décembre 2005. Sa dégradation en 2006 atteindrait – 13,4 milliards d’euros hors reprise de dette par la CADES. Les insuffisances de paiement du FSV (qui pèsent sur la trésorerie de la CNAV) y contribueraient pour 1,5 milliard d’euros.
Même réajusté à la hausse, le déficit 2006 du régime général reste en forte amélioration par rapport au déficit 2005, qui a atteint – 11,6 milliards d’euros. Le déficit 2006 passe en dessous de la barre des 10 milliards d’euros, rompant avec une dynamique négative ayant conduit à enregistrer trois années consécutives de déficits supérieurs à 10 milliards d’euros. Par rapport à 2005, l’amélioration trouve sa cause principale dans le redressement de l’assurance maladie. Ce déficit a diminué de 5,6 milliards d’euros en deux ans. Le redressement est lié à une forte croissance des recettes et à un infléchissement sensible de la pente des dépenses.
Ÿ Les recettes du régime général augmentent fortement en raison de l’évolution positive de la masse salariale et de l’augmentation des recettes issues des prélèvements sur les produits du capital
La réduction du déficit du régime général s’explique par une augmentation plus forte des produits que des charges. Jusqu’en 2005, le taux d’augmentation des charges excède celui des produits ; ainsi, en 2003, les charges augmentent de 6 % et les produits de 3 %. Cette tendance s’inverse en 2005 et se poursuit en 2006 et 2007. En 2006, les produits augmentent de 5 % et les charges de 4,1 % ; l’écart correspondant atteint presque 1 % (contre 0,4 % en 2005 et 0,3 % en 2007). De ce point de vue, l’année 2006 est donc particulièrement bénéfique pour le régime général.
Si la forte progression des recettes de 2005 reflétait principalement les hausses de prélèvements intervenues au début de l’année 2005 au bénéfice de la CNAM en raison de l’application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, celle de 2006 trouve sa source dans l’accélération de la masse salariale et la modification des modalités de taxation des plans d’épargne logement (PEL). Il ne s’agit pourtant pas là d’une recette pérenne puisque sur les 2,7 milliards d’euros qu’a procurés cette dernière mesure sur l’ensemble des prélèvements concernés (CSG, CRDS et prélèvement social de 2 %), 2,1 milliards d’euros sont dus exclusivement à l’assiette du stock de PEL ayant plus de dix ans, assiette qui diminuera nécessairement les années ultérieures. Pour 2007, d’autres sources de recettes doivent prendre le relais pour assurer des ressources suffisantes au régime général.
Le rendement de la disposition relative aux PEL et le dynamisme de la masse salariale ont été sous-évalués dans la loi de financement initiale :
– l’annexe à la loi de financement de 2006 relative au chiffrage des mesures nouvelles a estimé à 717 millions d’euros le produit pour le régime général de la mesure relative aux prélèvements sur les PEL ; or il apparaît, selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, que ce montant atteint 1,3 milliard d’euros pour le régime général et 2,1 milliards d’euros pour tous les régimes ;
– la masse salariale évoluerait en 2006 à un rythme de 4,3 %, contre 3,6 % envisagé lors du dépôt du projet de loi de financement pour 2006 et 3,7 % prévus lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale réunie en juin dernier ; cette évolution procurerait 1,1 milliard d’euros supplémentaires par rapport aux prévisions.
Comme les exonérations de cotisations sociales augmentent fortement en 2006 en raison de la montée en charge de l’allégement unique (« allègement Fillon ») et de la multiplication des dispositifs d’exonération en faveur de publics particuliers, les cotisations versées par les entreprises sur les salaires progressent moins vite que la masse salariale (3,9 % contre 4,3 %) malgré l’augmentation du taux de cotisation de retraite intervenue au 1er janvier 2006.
Comme le note le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, une modification fiscale récente a par ailleurs une forte répercussion sur les prélèvements sociaux s’appliquant aux revenus du capital en 2006. En effet, la suppression de l’avoir fiscal se traduit à partir de 2006 par une perte annuelle de prélèvements sociaux estimée à 645 milliards d’euros (390 milliards d’euros pour le régime général). Aucune mesure n’est prévue sur l’exercice 2006 pour compenser cette perte de recettes pérenne.
4. Rectifications portant sur les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
L’article 29 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 fixait les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, le FSV et le FFIPSA (6).
Ÿ Le FVS voit sa situation s’améliorer plus rapidement que prévu
En raison de la structure de ses produits et de ses charges, les finances du FSV sont très sensibles à la conjoncture économique et particulièrement au nombre de chômeurs indemnisés. Il était prévu en loi de financement pour 2006 un déficit de 1,5 milliard d’euros en 2006, marquant le début d’une amélioration de sa situation financière par rapport à 2005. Il est proposé de rectifier le montant de ce déficit à 1,2 milliard d’euros.
En 2006, les recettes du FSV sont en forte croissance. En particulier, le produit de la CSG, qui représente environ 80 % des ressources du FSV, est dynamique (+ 5,9 %) en raison du comportement de la masse salariale et de la mesure relative aux PEL.
Quant aux dépenses, elles sont stables en 2006. En effet, la baisse du chômage, conjuguée à une baisse du taux de couverture du régime d’assurance chômage, a diminué le nombre de chômeurs pris en charge de 230 000 en 2006. En outre, le coût moyen d’un chômeur pour le FSV augmenterait moins vite en 2006 qu’en 2005 en raison de la revalorisation du SMIC horaire, qui a été moins élevée en 2006 qu’en 2005. Les dépenses relatives aux prestations connaîtraient également un ralentissement grâce à la suppression du caractère « exportable » de l’une des composantes du minimum vieillesse à compter du 1er janvier 2006, conséquence de l’article 76 de la loi de financement pour 2006.
Ÿ La prévision de déficit du FFIPSA est légèrement dégradée en 2006
Le déficit du FFIPSA atteindrait –1,9 milliard d’euros en 2006, soit une réalisation légèrement dégradée par rapport à la prévision de la loi de financement pour 2006 (– 1,7 milliard d’euros).
5. Solde d’ensemble 2006
Pour avoir un aperçu de la situation financière prévisionnelle pour l’exercice 2006 de l’ensemble de la sécurité sociale au sens de la loi de financement, il faut consolider les chiffres rectifiés « tous régimes » avec les rectifications portant sur les recettes et les dépenses des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base. Cette donnée n’est pas livrée par le présent projet.
Situation consolidée des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
et des organismes concourant à leur financement en 2006
Selon les calculs du rapport présenté lors de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, le solde d’ensemble (tous régimes et fonds) de la sécurité sociale atteindrait en 2006 – 11,8 milliards d’euros, contre – 14,2 milliards d’euros en 2005. L’amélioration est donc significative et égale à plus de 16 %.
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La commission a adopté l’article 3 sans modification.
Article 4
Rectification du montant de la dotation et du plafond de dépenses
du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Cet article vise à rectifier à 60 millions d’euros pour l’année 2006, le montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).
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La commission a adopté l’article 4 sans modification.
Article 5
Contribution exceptionnelle assise sur le chiffre d’affaires hors taxes 2006 due par les entreprises de vente en gros de spécialités pharmaceutiques
Le présent article propose de créer une contribution dite « de régulation » assise sur le chiffre d’affaires hors taxes 2006 réalisé auprès des pharmacies d’officine, des pharmacies mutualistes et des pharmacies de sociétés de secours minières. Cette contribution serait due par les entreprises de vente en gros de spécialités pharmaceutiques (dépositaires, grossistes) ainsi que par les entreprises assurant l’exploitation d’une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques et vendant directement les médicaments aux pharmacies.
1. Éléments de contexte
L’accès aux médicaments fait partie intégrante de l’accès aux soins. C’est la raison pour laquelle un maillage dense de pharmacies a été créé sur tout le territoire, aboutissant à un nombre d’officine par habitant particulièrement élevé au regard des comparaisons internationales.
Garantir l’accès aux médicaments suppose que tous les médicaments soient disponibles dans les 22 700 officines situées en France ; or, 75 % des médicaments sont vendus à moins d’une unité par mois et par pharmacie. Compte tenu du nombre très élevé de médicaments, les pharmaciens d’officine utilisent un système de distributions fréquentes (plusieurs livraisons quotidiennes) par les grossistes répartiteurs. Les autres entreprises assurant la vente en gros de médicaments, mais dans des proportions moindres, sont les dépositaires et certains laboratoires pharmaceutiques.
Les entreprises grossistes répartiteurs sont soumises à un cahier des charges particulièrement exigeant ; à titre d’exemple, ils doivent disposer d’un assortiment de médicaments comportant au moins neuf-dixièmes des présentations effectivement exploitées en France. Leur activité est très réglementée et leur rémunération est encadrée. Cependant, le niveau de leurs marges a souvent posé problème.
2. La motivation de la mesure
Le rapport annuel de juin 2006 du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a consacré des développements au système de distribution des médicaments en France. Il souligne d’une part que l’organisation du système présente de grandes qualités en termes de distribution, de dispensation et d’accès rapide de la population à des médicaments efficaces et sûrs. Il relève d’autre part que le système actuel de distribution et de dispensation induit des coûts particuliers, estimés à environ 30 % du prix public hors taxe.
Le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006 indique qu’en 2005, en moyenne, 71 % du prix public hors taxes (PPHT) des médicaments reviennent aux industriels, 23 % aux pharmaciens et 6 % aux grossistes. En considérant le prix public TTC et en incluant les marges arrière, la répartition devient 66 % pour les industriels, 25 % pour les pharmaciens, 3 % pour les grossistes et 6 % pour l’Etat.
Le rapport du HCAAM rappelle également que le mode de rémunération initial de la distribution et de la dispensation a eu longtemps un effet très inflationniste sur les marges des distributeurs. Les réformes de la marge intervenues depuis 1990 (pour les pharmaciens) et 1999 (pour les grossistes) ont substitué au système de marge proportionnelle une formule dégressive par tranche de prix. Cependant, si le taux de marge moyen diminue, la marge brute a régulièrement continué d’augmenter, motivant des modifications supplémentaires visant à diminuer les marges de distribution et de dispensation.
S’agissant des grossistes répartiteurs, le taux de marge de la première tranche a été diminué en 2004 de 10,64 % à 10,30 %. Une troisième tranche de marge a été introduite au-delà de 150 euros. En 1991, une contribution sur le chiffre d’affaires a été instituée au profit de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Entre 1996 et 2004, cette contribution est passée de 100 millions d’euros à 291 millions d’euros et représente 1,8 % du chiffre d’affaires total des grossistes répartiteurs. Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, le produit de cette taxe a représenté 381 millions d’euros en 2005, 387 millions d’euros en 2006 et son produit prévisionnel pour 2007 devrait représenter 331 millions d’euros (dont 279 millions d’euros affectés à la CNAM).
Comme le souligne le rapport du Haut conseil, « le choix d’une taxe de préférence à une baisse du taux de marge ne semble s’expliquer que par le souci de réserver aux régimes de base l’intégralité de l’économie (au lieu d’en partager le fruit avec les institutions qui gèrent les contrats de complémentaires). »
Comme l’indique l’exposé des motifs du présent article, une baisse des marges serait justifiée, mais elle aura un rendement faible en 2006 du fait des délais de « revignettage » et d’écoulement des stocks aux anciens prix. C’est la raison pour laquelle la voie de la création d’une contribution a été choisie.
3. Le dispositif proposé
L’assiette de la taxe est le chiffre d’affaires hors taxes 2006 réalisé auprès des pharmacies. Cette assiette, dont le caractère quasi rétroactif est regrettable, fait cependant l’objet de modifications.
D’abord, le dispositif propose d’exclure de l’assiette le montant des ventes de médicaments orphelins. Ensuite, il est proposé de ne tenir compte que de la partie du prix de vente hors taxes inférieure à 150 euros, augmentée de la marge maximale que les entreprises concernées peuvent percevoir en application de l’article L. 162-38 du code de la sécurité sociale. Cette limite de 150 euros permettrait, selon les informations transmises au rapporteur, de taxer la part du prix du produit sur laquelle la marge est la plus importante (les grossistes dégagent une marge de 6 % sur la partie entre 22,9 et 150 euros).
Enfin, l’assiette de la contribution est composée de deux parts :
– La première part correspond au chiffre d’affaires hors taxe réalisé par l’entreprise au cours de l’année 2006 ; un taux de 0,28 % est appliqué à cette part.
– La seconde part est constituée par la différence entre le chiffre d’affaires hors taxes réalisé au cours de 2006 et celui réalisé au cours de l’année 2005 ; un taux de 1,5 % est appliqué à cette part.
Si la partie de la contribution relative à la seconde part est négative, elle s’impute sur le produit de la première part, sans que la contribution totale puisse être négative. Le mécanisme proposé, similaire au dispositif de la taxe ACOSS, présente l’avantage de tenir compte de l’évolution de l’activité de l’entreprise entre 2005 et 2006. Si l’activité décline, le montant de la contribution s’en trouve réduit.
4. L’impact financier
La contribution sera recouvrée le 1er septembre 2007. Si l’assiette est bien le chiffre d’affaires 2006 (et présente donc un certain caractère rétroactif), les opérateurs concernés disposent donc d’un long délai pour s’acquitter de la contribution.
Son produit sera bien pris en compte dans les chiffres définitifs de 2006. Son montant sera partagé entre les grossistes répartiteurs, les dépositaires et certains laboratoires pharmaceutiques. Les grossistes devraient payer la plus grande partie de la contribution (entre 35 et 40 millions d’euros).
La création de cette contribution exceptionnelle est l’une des mesures présentées par le gouvernement au début du mois de septembre et visant à poursuivre le redressement des comptes de l’assurance maladie. Le total des mesures présentées, qui portent principalement sur les dépenses, se monte à 350 millions d’euros. Le rendement attendu de la mesure proposée dans le cadre du présent article atteint 50 millions d’euros.
*
La commission a examiné trois amendements identiques de Mme Cécile Gallez, M. Georges Colombier et M. Olivier Jardé visant à exclure de l’assiette de la contribution les médicaments dont le prix fabricant est inférieur à un euro hors taxe.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a émis un avis défavorable en estimant qu’il serait difficile d’envisager une exclusion d’assiette visant les médicaments dont le prix fabricant serait fixé arbitrairement à un euro.
La commission a rejeté les trois amendements.
Suivant l’avis défavorable du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général la commission a rejeté un amendement de M. Bruno Gilles visant à supprimer l’assiette de la contribution relative à l’accroissement du chiffre d’affaires.
Suivant l’avis défavorable du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, la commission a ensuite rejeté trois amendements identiques de Mme Cécile Gallez, M. Georges Colombier et M. Olivier Jardé, visant à exclure de l’assiette de la contribution visée à l’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale les médicaments dont le prix fabricant est inférieur à un euro hors taxe.
Puis la commission a adopté l’article 5 sans modification.
Article 6
Rectification pour 2006 de l’objectif d’amortissement de la dette sociale
par la Caisse d’amortissement de la dette sociale – Rectification pour 2006
des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites
Conformément au 3° du B du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article propose de rectifier l’objectif d’amortissement de la dette sociale et le montant des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites (FRR). Ces deux prévisions étaient données par l’article 30 de la loi de financement pour 2006.
1. La CADES : 2,7 milliards d’euros de dette amortie en 2006
L’objectif 2006 d’amortissement de la CADES se montait à 2,4 milliards d’euros. Le présent projet propose de prévoir un objectif rectifié d’amortissement de 2,7 milliards d’euros, soit un accroissement de plus de 12 % par rapport à la prévision initiale.
Le décret n° 2006-1214 du 4 octobre 2006 fixant les modalités de la reprise par la CADES du déficit prévisionnel de la branche maladie du régime général pour 2006 fixe à 5,7 milliards d’euros le montant net du transfert de l’ACOSS à la CADES. En effet, le déficit prévisionnel pour 2006 de la CADES est de 6 milliards d’euros (cf. supra, commentaire de l’article 3).
Cependant, il y a lieu d’opérer une régularisation de 0,3 milliard d’euros correspondant à l’écart mentionné entre le déficit définitif de l’assurance maladie 2005 (– 8 milliards d’euros), et le déficit prévisionnel 2005 (– 8,3 milliards d’euros) ayant servi de base au transfert de dettes à la CADES à la fin de l’année 2005.
Sur les premiers mois de 2006, selon le rapport annuel 2005 de la CADES, la caisse a continué à transformer son endettement à court terme en émettant des titres à plus long terme (titres à échéances 2016 et 2021). Les montants empruntés par la CADES en 2006 atteindraient 27 milliards d’euros. La CADES serait ainsi le huitième émetteur souverain ou quasi-souverain en Europe ; à titre comparatif, la CADES emprunterait en 2006 environ deux fois plus que le Portugal ou l’Autriche.
Au 31 juillet 2006, l’endettement de la CADES est constitué à 24,6 % de dette à taux révisable, 57,4 % de dette à taux fixe et 18 % de dette indexée sur l’inflation. Près de 45 % de la dette sont à un à cinq ans, 53 % au-delà de cinq ans. Selon le rapporteur, cette structure de dette permet d’envisager sans inquiétude excessive l’augmentation sans doute inévitable des taux d’intérêts en 2007.
Le montant des frais d’exploitation de la CADES atteint environ 2,5 millions d’euros (chiffre tiré du rapport d’activité 2005 de la CADES), dont 0,57 million d’euros de salaires et traitements. Le tableau des emplois est inchangé depuis 2002. Le rapporteur note avec satisfaction que, selon le rapport d’activité 2005, des négociations entamées avec les trois agences chargées de noter la CADES ont permis de réduire significativement le montant des dépenses.
La CADES n’a pas encore pu évaluer la baisse de recettes due à la loi n° 2005-842 du 26 juillet 2005 pour la confiance et la modernisation de l’économie. L’article 1er de la loi modifie les conditions d’application de l’article 125-0 A du code général des impôts. La transformation d’un contrat d’assurance-vie libellé en euros en contrat d’assurance-vie libellé en unités de compte n’entraîne plus une novation constitutive d’un dénouement du contrat, générateur d’une imposition. La loi permet donc aux détenteurs de contrats en euros de les transformer sans pénalités en contrats en unités de comptes. Le report du prélèvement social en fin de vie du contrat provoquera une légère baisse de l’assiette de la CRDS, baisse qui n’a pas été chiffrée avant l’adoption de l’article.
L’article 73 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006 modifie l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale. Il autorise l’Etat à émettre des titres au nom de la CADES. Cette disposition est motivée par la légère prime de risque – le spread – que supporte la CADES par rapport à l’Etat, les marchés financiers estimant que la signature de l’Etat est légèrement plus sûre que celle de la CADES (7). Le décret prévu pour appliquer cette disposition n’a pas encore été pris.
2. Le FRR : 1,5 milliard d’euros de recettes affectées
Il est proposé d’adopter un objectif révisé d’affectation de recettes au FRR de 1,5 milliard d’euros. L’article 30 de la loi de financement pour 2006 prévoyait une dotation au FRR de 1,4 milliard d’euros, contre 1,5 milliard d’euros en 2005.
Pour 2006, l’unique ressource du FRR réside dans la part du prélèvement social de 2 %. Le produit des placements financiers réalisés devrait atteindre à la fin de l’année 2006 1,26 milliard d’euros. Les réserves constituées à cette date devraient s’élever à 23,47 milliards d’euros, hors soulte des industries électriques et gazières (IEG) et plus-values latentes.
*
La commission a adopté l’article 6 sans modification.
Section 2
Dispositions relatives aux dépenses
Article 7
Rectification pour 2006 des objectifs de dépenses par branche
des régimes obligatoires de base et du régime général
Conformément au 2° du B du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article propose de rectifier les objectifs de dépenses par branche pour 2006 de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du régime général.
Le I du présent article concerne l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
Le tableau suivant fait le point sur les rectifications opérées pour 2006 s’agissant de l’ensemble des régimes.
Rectifications des objectifs de dépenses par branche 2006
pour l’ensemble des régimes de base
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|
Objectifs de dépenses initiaux (loi de financement pour 2006)
|
Objectifs de dépenses rectifiés
(projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007)
|
Évolution en %
|
Maladie
|
153,4
|
165,2
|
+ 5,9
|
Vieillesse
|
161
|
162,7
|
+ 1,1
|
Famille
|
53,3
|
53,6
|
+ 0,6
|
Accidents du travail et maladies professionnelles
|
11,1
|
11,1
|
0
|
Toutes branches
|
373,7
|
387,6
|
+ 3,7
|
Source : projet de loi et commission des affaires culturelles, familiales et sociales
On constate que le montant total des dépenses « tous régimes » est réévalué à la hausse d’environ 3,7 %, ce qui est considérable. Cependant, la rectification de l’objectif de dépenses de la branche maladie doit être appréciée en fonction de la mise en place de la CNSA en 2006 (cf. commentaire de l’article 4, supra). C’est principalement l’évolution des dépenses de la branche vieillesse qui est revue à la hausse.
Le II du présent article concerne le régime général.
Le tableau suivant fait le point sur les rectifications opérées pour 2006.
Rectifications des objectifs de dépenses par branche 2006 pour le régime général
|
|
Objectifs de dépenses initiaux
(loi de financement pour 2006)
|
Objectifs de dépenses révisés
(projet de loi de financement pour 2007)
|
Évolution en %
|
Maladie
|
|
142,7
|
+ 8,2
|
Vieillesse
|
|
84,7
|
+ 1,9
|
Famille
|
|
53,3
|
+ 0,9
|
Accidents du travail et maladies professionnelles
|
|
9,8
|
– 1
|
Toutes branches
|
|
285,6
|
+ 7
|
Source : projet de loi et commission des affaires culturelles, familiales et sociales
La rectification des dépenses de la branche maladie et du solde des dépenses « toutes branches » fait l’objet de la même remarque relative à la mise en place de la CNSA (cf. commentaire de l’article 3, supra).
S’agissant de l’ONDAM 2006, selon le rapport présenté lors de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre, l’objectif fixé pour 2006, soit 140,7 milliards d’euros, serait dépassé d’environ 700 millions d’euros, soit une rectification inférieure à 0,5 % du montant initial. L’inflexion des dépenses concerne principalement les indemnités journalières et les dépenses de médicaments.
Il convient de relever que les charges de la branche vieillesse du régime général sont rectifiées à la hausse de près de 2 %, pour un montant total de dépenses supplémentaires de 1,6 milliard d'euros.
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La commission a adopté l’article 7 sans modification.
Article 8
Rectification pour 2006 du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
Cet article propose de fixer à 141,3 milliards d’euros le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) rectifié pour l’année 2006.
*
La commission a adopté l’article 8 sans modification.
Puis la commission a adopté la deuxième partie du projet de loi sans modification.
TROISIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2007
Article 9
Approbation du rapport figurant en annexe B et décrivant pour 2007-2010
les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes de la sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement
Conformément au 1° du C du I de l’article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article propose d’approuver le cadrage pluriannuel des dépenses et des recettes de la sécurité sociale sur la période couvrant les années 2007 à 2010.
Ce cadrage est présenté dans un rapport joint au présent projet et figurant en annexe B ; conformément à l’article LO 111-4 du code de la sécurité sociale, ce rapport « décrit les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour les quatre années à venir. Ces prévisions sont établies de manière cohérente avec les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques présentées dans le rapport joint au projet de loi de finances de l’année en application de l’article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances. »
L’annexe B jointe au projet de loi se présente sous la forme suivante :
– le rappel des hypothèses sous-tendant les prévisions ;
– des développements sur l’état des finances de la sécurité sociale de 2007 à 2010, en adoptant une perspective optimiste et une perspective pessimiste ;
– des prévisions de recettes et de dépenses 2007-2010 pour l’ensemble des régimes, le régime général et les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
1. Les hypothèses : le scénario « rose », le scénario « noir »
Le rapport joint au projet de loi de finances de l’année en application de l’article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, dit « rapport économique et financier (REF) », comporte des développements sur la programmation pluriannuelle des finances publiques pour 2008-2010. Cette programmation s’appuie sur deux scénarios alternatifs. Le scénario dit « bas » (pessimiste) repose sur une hypothèse de croissance prudente de 2,25 % par an, soit à peu près le montant de la croissance potentielle française compte tenu des évolutions démographiques. Le scénario dit « haut », qui comporte une croissance annuelle moyenne de 3 %, intègre l’effet positif des réformes menées par le gouvernement et particulièrement celle visant à augmenter le taux de participation de la population en âge de travailler.
Pour les comptes sociaux, le projet de loi de financement pour 2006 présentait un scénario intermédiaire entre les scénarios optimiste et pessimiste. Cette option présentait l’inconvénient de ne pas connaître l’effet des scénarios économiques les plus extrêmes sur les comptes sociaux.
Or, contrairement à l’année précédente, le rapport annexé présente bien l’évolution des comptes des régimes et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base dans les deux scénarios, le scénario optimiste et le scénario pessimiste. Présenter les deux branches du scénario économique, en cohérence avec l’annexe au projet de loi de finances, répond ainsi à une demande exprimée par le rapporteur lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Ces scénarios proposés s’appuient sur les hypothèses moyennes suivantes annuelles sur la période.
Hypothèses d’évolution / moyennes sur la période 2008-2010
Malvoyants
