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N° 2556

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 mai 2010

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le fonctionnement de l’hôpital

ET PRÉSENTÉ PAR

M. Jean Mallot,

Député.

——

INTRODUCTION 9

I.- LA RECHERCHE DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS SUPPOSE D’EN AMÉLIORER L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE 11

A. L’ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET L’AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ AMBULATOIRE 11

1. Le développement de l’hospitalisation ambulatoire s’inscrit dans la tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers 12

a) Le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue 12

b) L’hospitalisation partielle continue de se développer 12

2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique 13

a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de l’activité mais la place du secteur privé est importante 13

b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine 14

c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie 14

d) L’hospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage entre les secteurs est amorcé 15

B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA CONTRAINTE DU RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012 15

1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été ralentie en 2008 15

a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics s’est dégradée 16

b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement que l’année précédente, mais encore moins vite que les charges 17

c) Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des investissements importants, mais qui ont été surtout financés par l’endettement 18

d) 2008 marque une inversion de la tendance à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics : le déficit global qui représente 1 % des produits a été réduit d’un cinquième, mais près de 40 % des établissements demeurent en déficit 19

e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit 20

f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des pertes 23

2. Les établissements, compte tenu de l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont contraints de s’adapter pour améliorer leur efficience 25

a) La dépense hospitalière représente 53 % de l’ONDAM et 3,6 % du PIB 25

b) L’objectif de retour à l’équilibre financier de tous les établissements hospitaliers en 2012 était déjà important 25

c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier est plus faible 26

d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du recours aux soins hospitaliers 27

C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS 28

1. Les disparités dans l’allocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables 28

a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage 28

b) Certaines activités sont très déficitaires 29

c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires 29

2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants 29

a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants 29

b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance 30

c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté d’adapter les moyens à l’activité 30

II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS 33

A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ 33

1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-économique dans les établissements hospitaliers 34

a) La réorganisation de l’administration centrale vise à dépasser l’hospitalo-centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance 34

b) L’administration centrale doit se mobiliser sur le thème de l’efficience médico-économique et définir des priorités nationales 36

c) Mieux préparer et accompagner la mise en œuvre des réformes 37

d) Anticiper les évolutions de l’hôpital 38

2. Renforcer et clarifier l’audit hospitalier 38

a) Clarifier l’organisation de l’audit hospitalier 38

b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle 42

c) Instituer une obligation d’audit périodique des établissements hospitaliers 43

B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE RÉGIONAL DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE 43

1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur le thème de l’efficience 44

a) L’organisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la priorité donnée à l’amélioration de l’efficience médico-économique 44

b) Les agences régionales de santé doivent s’affirmer dans leur rôle d’appui-conseil des établissements hospitaliers 45

2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des établissements 46

a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion avec les établissements 46

b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au redressement des établissements en déficit 46

III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 49

A. VEILLER À LA QUALITÉ DE L’ADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET À L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES D’ACTIVITÉ 49

1. Accorder un intérêt accru à la qualité de l’administration des établissements 49

a) Les directeurs d’établissements publics de santé disposent de pouvoirs très larges d’organisation et de gestion 49

b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements hospitaliers 51

c) Veiller aux conditions d’ouverture effective du corps des directeurs d’hôpital 52

d) Renforcer la formation d’adaptation au poste 53

e) Veiller au bon usage de l’intéressement aux résultats 54

2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-économique et appuyer la mise en place des pôles d’activité 55

a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet médical et la gestion des établissements 55

b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la délégation de gestion 57

3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion 61

a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de mesurer les coûts de production 61

b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux de bord 64

c) Mettre à niveau et rendre interopérables les systèmes d’information hospitaliers 65

d) Inciter les établissements et les pôles à réaliser des audits de performance financiers et de processus 67

e) Préparer la certification des comptes des établissements de santé 68

B. INCITER AUX RÉORGANISATIONS FAVORABLES À LA QUALITÉ DES SOINS ET À L’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE 68

1. Tirer réellement les conséquences des audits de performance 69

a) Veiller à l’application des conclusions des audits 69

b) Assurer le suivi des préconisations 69

2. Optimiser la permanence des soins et des urgences 70

a) Soulager les urgences hospitalières grâce à la réorganisation territoriale de la permanence des soins en médecine ambulatoire 70

b) Veiller à l’utilisation du levier financier redonné aux agences régionales de santé pour organiser la permanence des soins hospitalière 71

c) Améliorer la prise en charge des usagers aux urgences 71

3. Améliorer la gestion des capacités 72

a) L’application des bonnes pratiques organisationnelles pourrait permettre de gagner, au minimum, 10 % des journées de séjour 72

b) L’application des bonnes pratiques organisationnelles permet d’améliorer la prise en charge des usagers 74

4. Accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire et améliorer la gestion des blocs opératoires 75

a) Rattraper le retard en chirurgie ambulatoire 75

b) Améliorer la gestion des blocs opératoires 78

5. Maîtriser les dépenses de médicaments, d’imagerie et d’examens biologiques 79

a) Éviter la surprescription en mettant en place des référentiels 79

b) Regrouper les équipements de biologie et d’imagerie 80

6. Veiller à la pertinence des séjours et des actes et renforcer le contrôle de la qualité et de la sécurité des soins 81

a) Veiller à la pertinence des séjours et des actes 81

b) Assurer la qualité des soins 82

7. Améliorer les politiques d’achats et garantir la sécurité juridique des marchés publics passés par les établissements publics de santé 85

a) Recourir davantage aux groupements d’achats 85

b) Fiabiliser les achats 86

c) Mutualiser les fonctions supports 87

C. SIMPLIFIER LE PARCOURS DU PATIENT ET ASSURER LE RECOUVREMENT DES RECETTES 87

1. Faciliter le parcours de l’usager 87

a) Simplifier le parcours de l’usager dans l’établissement hospitalier 87

b) Mieux s’impliquer dans la prise en charge en amont et en aval de l’hôpital 88

c) Développer la télémédecine 89

2. Favoriser le développement de l’hospitalisation à domicile 90

a) L’hospitalisation à domicile constitue une alternative à l’hospitalisation complète 90

b) Le nombre de places en hospitalisation à domicile est en augmentation sensible 91

c) L’offre de soins d’hospitalisation à domicile reste inégalement répartie sur le territoire 92

d) L’hospitalisation à domicile doit encore être développée 92

3. Fiabiliser la chaîne de facturation-recouvrement 92

a) Favoriser le recouvrement direct des consultations externes 93

b) Expérimenter la facturation directe avant de décider sa mise en oeuvre 94

IV.- CLARIFIER LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS ET AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES 97

A. ADAPTER LE MODE DE FINANCEMENT ET MODERNISER LE PATRIMOINE HOSPITALIER 97

1. La tarification à l’activité ne garantit pas l’efficience 97

a) Depuis l’année d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, le déficit des établissements hospitaliers à, de fait, tendance à diminuer 97

b) Le système de financement n’est pas encore stabilisé 97

c) Le nouveau mécanisme de financement ne garantit pas l’efficience 99

d) Le nouveau dispositif ne garantit pas l’accessibilité géographique des soins 100

2. Renforcer l’équité du système de financement pour en faire un levier d’efficience médico-économique 101

a) Veiller à l’équité des financements 101

b) Veiller à la juste couverture des coûts par les tarifs 102

c) Mieux valoriser la qualité des soins pour éviter les dérives dans l’utilisation de la tarification à l’activité 103

d) La question de l’éventuelle convergence des tarifs des secteurs privé et public reste posée 104

e) Le travail de clarification des dotations au titre des missions d’intérêt général doit être poursuivi 107

f) Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation 108

g) Mieux valoriser la prise en charge sociale, éducative voire psychologique des patients à l’hôpital et dans leur parcours de soins 109

h) Améliorer la visibilité budgétaire des établissements 109

i) Préparer les prochaines étapes 110

3. Moderniser le patrimoine hospitalier et améliorer sa gestion 111

a) Moderniser le patrimoine hospitalier 111

b) Améliorer la gestion du patrimoine hospitalier 113

B. AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET ANTICIPER LE RENOUVELLEMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER 114

1. Améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences 115

a) Depuis 1980 les personnels hospitaliers ont augmenté d’un peu plus d’un tiers 115

b) Les praticiens hospitaliers occupent une place importante dans les établissements de santé publics 116

c) Renforcer la gestion prévisionnelle des emplois hospitaliers et des compétences 118

2. Renforcer l’attractivité des carrières à l’hôpital 120

a) Renforcer l’attractivité des carrières médicales 120

b) Améliorer les carrières des personnels non médicaux 121

c) Prendre en compte l’évolution des métiers, favoriser la délégation de tâches et la reconnaissance des nouvelles pratiques 123

3. Améliorer les conditions de travail des personnels hospitaliers et mieux les associer au fonctionnement des établissements 123

a) Mieux prendre en compte les difficultés des métiers pour lutter contre la souffrance au travail 123

b) Mieux associer les personnels hospitaliers aux réformes 124

PRINCIPALES PROPOSITIONS 125

CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE POUR LES MEMBRES DU GROUPE DE LA GAUCHE DÉMOCRATE ET RÉPUBLICAINE (GDR) 129

TRAVAUX DE LA COMMISSION 131

ANNEXES 143

ANNEXE 1 : UN CAS GRAVE DE DÉRIVE : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE 143

ANNEXE 2 : COMPOSITION DE LA MISSION 179

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 181

ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS 185

INTRODUCTION

À la demande de la commission des affaires sociales, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) s’est penchée sur le fonctionnement de l’hôpital public. Cette réflexion intervient à un moment particulier puisque la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui concerne notamment les établissements hospitaliers, n’est pas encore totalement appliquée, tous les textes devant en préciser les conditions d’application n’ayant pas encore été publiés.

La MECSS qui a concentré son analyse sur les établissements hospitaliers publics a étudié les voies et moyens de nature à améliorer l’organisation et le fonctionnement interne des établissements afin d’améliorer la qualité du service médical rendu aux usagers et leur efficience médico-économique. Elle n’a pas souhaité refaire les débats qui ont eu lieu au moment de l’examen de la loi du 21 juillet 2009 au Parlement ni anticiper sur les conséquences de cette loi, notamment sur l’organisation territoriale des soins.

Le partage et l’application des bonnes pratiques d’organisation lui ont semblé être un levier important pour améliorer le fonctionnement interne des établissements et l’efficience médico-économique.

La Mission a cherché à formuler des propositions en conciliant l’égalité d’accès aux soins, la qualité et la sécurité des soins, dans le respect de l’éthique médicale et de la bientraitance des usagers, dans le cadre de leur parcours global de soins et d’une organisation des prises en charge mieux coordonnée.

Les constats effectués et les propositions avancées pour contribuer à un meilleur fonctionnement de l’hôpital public ont naturellement vocation à s’intégrer dans une démarche plus vaste : à partir de l’énoncé d’une politique de santé publique, de la définition des missions attribuées à chaque acteur du système de santé et de l’organisation territoriale de la prise en charge des patients à chaque étape – de la prévention aux soins – les établissements se voient fixer des objectifs sanitaires et attribuer des moyens financiers.

La MECSS a décidé de commencer ses travaux par l’étude approfondie du cas concret d’un hôpital. Le choix s’est porté sur le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Cet établissement qui est le résultat d’une fusion de deux établissements a pendant plusieurs années réalisé des déficits croissants, au point d’être placé dans une situation financière périlleuse, en raison, notamment, de réorganisations insuffisantes et d’une accumulation de sérieuses défaillances de gestion (graves insuffisances des outils de pilotage, défaut de récupération de recettes, anomalies dans les procédures de marchés publics). Depuis deux ans, la nouvelle équipe dirigeante a inversé la tendance et réduit sensiblement le déficit. La MECSS a entendu les principaux acteurs du centre hospitalier ainsi que les autorités de pilotage et de contrôle pour mieux comprendre les logiques et les causes ayant conduit à cette situation, tout en ayant conscience qu’elle n’est pas représentative de la gestion de tous les établissements hospitaliers.

La Mission a ensuite procédé pendant plusieurs mois à l’audition de la Cour des comptes et des principaux acteurs du monde hospitalier : ministre de la santé et des sports, services ministériels, agences et missions techniques, fédérations d’établissements, directeurs d’établissements publics et d’établissements privés, syndicats des personnels de direction, des praticiens hospitaliers et des personnels non médicaux, associations représentants les usagers, Haute Autorité de santé, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, École des hautes études en santé publique, Inspection générale des affaires sociales et conseillers généraux des établissements de santé. Elle a également reçu des contributions qui ont alimenté sa réflexion.

Les comptes rendus de l’ensemble des auditions sont présentés en annexe du présent rapport.

Celui-ci tente de prendre la mesure des marges d’amélioration possibles de l’efficience médico-économique (I) et propose de renforcer le pilotage de l’efficience (II), de généraliser les bonnes pratiques d’organisation (III), de clarifier le financement des établissements et enfin d’améliorer la gestion des ressources humaines (IV).

I.- LA RECHERCHE DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS SUPPOSE D’EN AMÉLIORER L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Les établissements de santé jouent un rôle majeur dans la réponse aux problèmes de santé des Français. Fin 2008, on dénombrait 3 040 établissements publics et privés de santé (988 entités juridiques publiques et 2 052 entités géographiques privées). Les effectifs employés sont évalués à 1,2 million de personnes soit plus d’un million en équivalents temps plein. En 2010, l’objectif national des dépenses hospitalières s’élève à 71,2 milliards d’euros.

L’importance de la mission de l’hôpital, qui est de produire un service médical afin d’améliorer la santé des usagers, et le poids des moyens mobilisés justifient l’intérêt porté à l’amélioration du fonctionnement des établissements et à leur efficience médico-économique. L’objectif est d’associer la recherche de la pertinence, de la qualité et de la sécurité maximum des soins à la recherche de la meilleure efficacité économique de leur production. L’amélioration de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements doit leur permettre d’améliorer l’efficience médicale et la qualité du service rendu aux usagers. Cette recherche s’inscrit donc dans l’objectif premier d’améliorer la santé des personnes.

Mais la réalisation de cet objectif ne s’oppose pas à l’intérêt des personnels médicaux et non médicaux. Elle nécessite, bien au contraire, d’associer étroitement l’ensemble des personnels dans un dialogue social permanent pour conduire les évolutions nécessaires des établissements en prenant en compte les préoccupations, les difficultés et les attentes des personnels. De ce point de vue, il faudra veiller à ce que les nouvelles dispositions issues de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui renforcent la centralisation du pouvoir dans les établissements publics de santé et dont les conséquences sur la participation de la communauté médicale aux processus de décision devront être évaluées, permettent également au dialogue social de se développer. Car l’amélioration de l’efficience médico-économique des établissements de santé publics et dont les conséquences sur la participation de la communauté médicale aux processus de décision devront être évaluées, dépend, en grande partie, de la qualité de ce dialogue social, de l’attention portée aux personnels ainsi que de leur implication dans une démarche collective et partagée.

A. L’ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET L’AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ AMBULATOIRE

L’activité des établissements évolue en fonction des modifications des techniques médicales et des modes de prise en charge des patients. Globalement, il est estimé que le volume d’activité des établissements progresse de 1 % à 1,5 % par an. Par ailleurs, on observe que l’évolution des prises en charge se traduit, à la fois, par une diminution de la durée de séjour, ce qui réduit le besoin en lits ou en journées, et par une augmentation du coût unitaire des prises en charge.

1. Le développement de l’hospitalisation ambulatoire s’inscrit dans la tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers

En 2008, les établissements de santé publics et privés ont enregistré un peu plus de 25 millions d’entrées et venues en hospitalisation complète, c’est-à-dire en principe supérieure à un jour, ou en hospitalisation partielle, de moins de un jour.

a) Le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue

En 2008, l’hospitalisation complète représente une capacité totale de 440 000 lits pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi que de soins de longue durée. L’hospitalisation complète représente, pour l’ensemble des disciplines, 12 millions d’entrées et 130 millions de journées.

Capacités et activité des établissements de santé en hospitalisation complète, en 2008

Hospitalisation complète

 

Nombre de lits

Nombre d’entrées (en milliers)

Médecine, chirurgie, obstétrique

223 343

10 352

Psychiatrie

57 141

623

Soins de suite et de réadaptation

97 940

931

Soins de longue durée

61 819

34

Total

440 243

11 941

Source : ministère de la santé et des sports.

En 2008, les capacités en hospitalisation complète ont diminué de 8 000 lits par rapport à 2007, soit 1,7 %, mais le nombre d’entrées a augmenté de 0,5 %. La baisse du nombre de lits s’observe dans toutes les disciplines, à l’exception des services de soins de suite et de réadaptation qui bénéficient du transfert de places de soins de longue durée.

b) L’hospitalisation partielle continue de se développer

En 2008, les établissements de santé qui regroupaient 58 500 places d’hospitalisation partielle ont réalisé 13,2 millions de venues. Les capacités d’accueil en hospitalisation partielle sont en augmentation sensible, depuis plusieurs années. Elles ont encore augmenté de 5 % en 2008.

Capacités et activité des établissements de santé en hospitalisation partielle, en 2008

Hospitalisation partielle

 

Nombre de places

Nombre de venues (en milliers)

Médecine, chirurgie, obstétrique

23 280

5 994

Psychiatrie

27 715

5 155

Soins de suite et de réadaptation

7 500

2 094

Soins de longue durée

-

-

Total

58 495

13 243

Source : ministère de la santé et des sports.

Le développement de l’hospitalisation partielle est particulièrement important pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique et pour les services de soins de suite et de réadaptation.

2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique

Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique. On enregistre ainsi 16 millions d’entrées dans les établissements de santé pour le traitement d’affections relevant de ces disciplines. Cependant, l’activité globale de médecine, chirurgie et obstétrique semble s’être stabilisée en 2008, par rapport à 2007.

a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de l’activité mais la place du secteur privé est importante

S’inscrivant dans le mouvement général, la tendance à la réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète en médecine, chirurgie et obstétrique se poursuit.

En 2008, l’hospitalisation complète a représenté un peu plus de dix millions d’entrées. Le nombre de séjours a légèrement augmenté (+ 0,4 %) mais le nombre de journées a un peu diminué (- 0,2 %). La durée moyenne de séjour a été de 5,8 jours. En revanche, la tendance à la diminution du nombre de lits d’hospitalisation complète s’est poursuivie (- 1,4 %).

Évolution du nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique

Années

nombre de lits MCO

1974

323 500

1978

340 000

1984

319 000

1994

271 000

2006

222 000

Source : Éco-santé 2010

Le nombre de lits d’hospitalisation complète de médecine, chirurgie et obstétrique a augmenté jusqu’à 1978. L’évolution s’est inversée à partir de 1979. Depuis trente ans, le nombre de lits d’hospitalisation complète en MCO diminue régulièrement, en moyenne de 4 000 lits par an. Il est passé de 340 000 en 1978 à 222 000 en 2006, soit une diminution de 35 %. Cependant, depuis 2003, on note un ralentissement du rythme de la diminution.

Au sein de l’ensemble de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique, le nombre de séjours en hospitalisation complète tend à augmenter en médecine, diminuer en chirurgie et être relativement stable en obstétrique, l’activité de cette dernière discipline étant naturellement lié au nombre de naissances. Dans le secteur public, le nombre de séjours chirurgicaux en hospitalisation complète augmente faiblement depuis 2004 (+ 0,4 % en moyenne annuelle).

Par ailleurs, les établissements publics de santé représentent près des deux tiers des lits et des entrées en médecine, chirurgie et obstétrique, les établissements privés lucratifs près d’un quart et les établissements privés non lucratifs un peu plus de 8 %. Le poids du secteur public en médecine, chirurgie et obstétrique est donc deux fois plus important que celui du secteur privé. Mais, et c’est une des spécificités marquantes du système hospitalier français, le poids du secteur privé est plus important que dans les autres pays développés. Dans certains pays, à la différence de la situation française, l’offre est en quasi-totalité publique (Danemark, Finlande, Norvège, Suède).

Répartition des lits et des séjours en hospitalisation complète en médecine,
chirurgie et obstétrique, en 2008

 

Nombre de lits

%

Nombre d’entrées (en milliers)

%

Établissements Publics

149 063

66,7 %

6 549

63,3 %

Établissements privés à but non lucratif

18 495

8,3 %

847

8,2 %

Établissements privés à but lucratif

55 785

25 %

2 957

28,5 %

Total

223 343

100 %

10 352

100 %

Source : ministère de la santé et des sports

b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine

Près de 55 % des séjours sont classés en médecine, un peu plus d’un tiers sont classés en chirurgie et un sur dix en obstétrique.

Répartition des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique, en 2008

 

Nombre de lits

%

Nombre d’entrées (en milliers)

%

Nombre de journées (en milliers)

%

Médecine

115 068

51,5 %

5 650

54,6 %

34 223

57,3 %

Chirurgie

86 057

38,5 %

3 690

35,6 %

20 683

34,6 %

Obstétrique

22 218

9,9 %

1 013

9,8 %

4 847

8,1 %

Total

223 343

100 %

10 352

100 %

59 753

100 %

Source : ministère de la santé et des sports

c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie

La spécificité française relative au poids du secteur privé dans l’offre de soins hospitaliers est accentuée pour les activités de chirurgie. La répartition entre les secteurs est en effet marquée par le poids très important que représentent les cliniques dans l’activité de chirurgie. Ces dernières réalisent un nombre d’entrées plus important (1,76 million d’entrées, soit 47,7 % du total des séjours en chirurgie) que les établissements relevant du secteur public (1,62 million d’entrées, soit 43,9 % des séjours). Au total, les cliniques et les établissements privés à but non lucratif totalisent 56,1 % des séjours de chirurgie. Toutefois, en termes de nombre de journées d’hospitalisation, le secteur public détient une part de l’activité plus importante (53,2 %) que celle des cliniques (38,4 %). Cette différence s’explique – en partie – par le fait que les établissements publics traitent plus de cas lourds qui nécessitent des interventions et des soins post-opératoires plus importants. La durée moyenne de séjour en chirurgie est souvent plus longue dans le secteur public que dans les cliniques.

d) L’hospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage entre les secteurs est amorcé

Depuis 2002, l’activité d’hospitalisation partielle s’est fortement développée (+ 8 % par an, en moyenne, de 2002 à 2006). Elle a encore progressé de 2 % en 2008. Cette hausse est entièrement due au développement de la chirurgie ambulatoire. Celle-ci est en plein essor dans le secteur public (+ 13,6 % en 2008) et dans le secteur privé à but non lucratif (+ 11,4 %). Les établissements de santé relevant de ces secteurs ont ainsi augmenté leur poids par rapport aux établissements privés à but lucratif (+ 2,7 %). Mais le secteur privé à but lucratif reste toujours très largement majoritaire dans l’hospitalisation partielle en chirurgie, puisqu’il représente deux tiers des séjours (67 %), les secteurs public et privé non lucratif n’en totalisant encore qu’un tiers.

Ces évolutions d’activité sont notamment liées à la forte augmentation du nombre de places en hospitalisation partielle (+ 7,7 % en 2008), la hausse la plus importante concernant la chirurgie ambulatoire dans le secteur public, où le nombre de places a augmenté de 18,5 % lors de la seule année 2008.

B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA CONTRAINTE DU RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012

Le président de la République a fixé l’objectif d’équilibre financier pour tous les établissements publics de santé en 2012. La réalisation de cet objectif place nombre d’établissements sous une forte contrainte qui les conduit à améliorer leur efficience, revoir leur organisation et, le cas échéant, à mieux maîtriser, voire à réduire, leurs effectifs, puisque les charges de personnel constituent le principal poste de dépenses. Le rappel de l’évolution de la situation financière des établissements de santé publics permet de prendre la mesure des efforts à produire d’ici 2012.

1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été ralentie en 2008

En 2008, on note, en effet, un début d’inversion de la tendance à la dégradation des comptes des hôpitaux publics observée durant les quatre premières années de mise en œuvre de la tarification à l’activité.

a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics s’est dégradée

Selon les données de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), les années 2004 à 2007 ont, en effet, été marquées par la tendance à l’augmentation globale du déficit dans les près de mille (997 en 2007) établissements publics de santé.

En 2007, le déficit des hôpitaux publics s’est élevé à 486 millions d’euros contre 193 millions d’euros, en 2006.

Le déficit constaté en 2007 représente 0,9 % des produits perçus par les établissements publics de santé qui se sont élevés à 59,8 milliards d’euros. Le résultat des établissements publics de santé est passé de + 1 %, en 2004, à – 0,9 %, en 2007.

De 2004 à 2007, la tendance à la dégradation du résultat a été en grande partie imputable à la situation du budget principal des hôpitaux publics. Le déficit de ce budget est passé de 421 millions d’euros, en 2006, à 689 millions d’euros, en 2007. Cependant, cette augmentation a été partiellement compensée par l’excédent du budget annexe de près de 200 millions d’euros, en 2007.

Budget principal et budget annexe

Le budget global hospitalier se compose d’un budget principal et d’un budget annexe. Le budget principal présente les opérations financières relatives aux activités de court et de moyen séjour ainsi que de psychiatrie. Le budget annexe retrace les données financières relatives aux autres activités qui font l’objet d’un financement spécifique, notamment les unités de soins de longue durée (USLD) et les établissements hébergeant des personnes âgées.

De 2004 à 2007, le nombre d’hôpitaux publics en déficit a augmenté chaque année. En 2007, 391 hôpitaux publics étaient déficitaires, soit 39 % des établissements, et totalisaient un déficit de 761 millions d’euros. Les 606 établissements qui étaient à l’équilibre ou excédentaires, soit 61 % des établissements, totalisaient un excédent de 275 millions d’euros.

Les situations étaient très contrastées selon les catégories d’établissements.

Les hôpitaux publics sont répartis en sept catégories

– l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ;

– les trente autres centres hospitaliers régionaux (CHR) ;

Les centres hospitaliers (CH) qui sont eux-mêmes classés en trois catégories, selon leur taille mesurée à partir de leurs produits :

– les grands centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie de plus de 70 millions d’euros ;

– les moyens centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie compris entre 20 et 70 millions d’euros ;

– les petits centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie de moins de 20 millions d’euros ;

– les hôpitaux locaux (HL) ;

– les centres hospitaliers spécialisés dans la lutte contre les maladies mentales (CHS).

En 2007, vingt-six des trente centres hospitaliers régionaux étaient en déficit. Au total, le déficit des centres hospitaliers régionaux représentait 2,1 % de leurs produits, soit un taux de déficit deux fois plus important que pour l’ensemble des établissements publics de santé. Les grands centres hospitaliers étaient aussi globalement déficitaires de 1,4 %, de même que les centres hospitaliers de taille moyenne de 0,7 %. Seules étaient dans une situation excédentaire les petits centres hospitaliers (+ 0,9 %), les hôpitaux locaux (+ 2,3 %) et les centres hospitaliers spécialisés dans la lutte contre les maladies mentales (+ 0,7 %).

b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement que l’année précédente, mais encore moins vite que les charges

En 2007, les produits globaux des établissements de santé publics ont augmenté de 3,2 %, au lieu de 2,2 %, en 2006.

En 2007, le budget global des établissements de santé publics s’est élevé à 59,8 milliards d’euros. Le budget principal a représenté près de 88 % du budget total du secteur public hospitalier (52,4 milliards d’euros) et le budget annexe 12 % (7,3 milliards d’euros).

La composition du budget principal

Le budget principal des établissements publics de santé est composé de trois groupes de produits et de quatre groupes de charges.

Les groupes de produits sont :

– groupe 1 : les produits versés par l’Assurance maladie ;

– groupe 2 : les autres produits de l’activité hospitalière ;

– groupe 3 : les autres produits ;

Les groupes de charges sont :

– groupe 1 : les charges de personnel ;

– groupe 2 : les charges à caractère médical ;

– groupe 3 : les charges à caractère hôtelier et général ;

– groupe 4 : les charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles

En 2007, les produits versés par l’Assurance maladie ont représenté 43,6 milliards d’euros, soit 82 % du budget principal des établissements publics. Ces produits constituent donc l’essentiel des produits du budget principal, hormis pour les hôpitaux locaux.

Les financements des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), qui ont été attribués par les agences régionales de l’hospitalisation, se sont élevés à 5,7 milliards d’euros, soit 11 % du budget principal des établissements publics. Cependant, près des deux tiers des financements au titre des MIGAC ont été affectés aux centres hospitaliers régionaux. Ils représentaient plus de 20 % des financements versés par l’Assurance maladie à ces établissements contre 10 % pour les centres hospitaliers de grande et moyenne tailles et 7,2 % pour les petits centres hospitaliers. Ces financements ont à nouveau fortement augmenté de 14 %, comme en 2006.

Les autres produits de l’activité hospitalière qui sont à la charge des patients et surtout des organismes complémentaires se sont élevés à 4,1 milliards d’euros, soit 7,7 % des produits du budget principal.

Les autres produits qui comprennent notamment les recettes tirées de la vente de produits fabriqués, les produits financiers et les produits exceptionnels ont représenté 5 milliards d’euros en 2007, soit 10,6 % du budget principal.

En 2007, les charges du secteur public hospitalier se sont élevées à 60,3 milliards d’euros, dont 88 % ont été comptabilisées en budget principal. Comme en 2006, les charges ont progressé plus rapidement (+ 3,7 %) que les produits (+ 3,2 %).

Les charges de personnel qui se sont élevées à 41,7 milliards d’euros, dont 37 milliards d’euros pour le budget principal, ont augmenté de 3,7 %. Elles représentent 69 % du total des charges et sont prépondérantes pour toutes les catégories d’établissements.

Les charges à caractère médical se sont élevées à 7,2 milliards d’euros et ont représenté 13,3 % du budget principal. Elles ont continué d’augmenter fortement, mais sur un rythme encore plus élevé que l’année précédente : + 6,9 % en 2007 contre + 3,2 % en 2006.

Enfin, les charges à caractère hôtelier et général ainsi que les charges d’amortissements et de frais financiers ont augmenté plus modérément, de respectivement + 0,8 % et + 2,1 %.

c) Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des investissements importants, mais qui ont été surtout financés par l’endettement

Au cours de la période 2002-2007, sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, l’effort d’investissement des hôpitaux publics a considérablement augmenté. La part des dépenses d’investissement au sein des recettes générées par l’activité hospitalière est passée de 7,2 %, en 2002 à 10,1 % en 2007 et le rythme de renouvellement des immobilisations s’est accéléré.

Cependant, la capacité d’autofinancement des établissements s’est réduite (de 7,2 % en 2004 à 5,1 % en 2007), une part plus importante des produits étant consacrée aux dépenses courantes. En conséquence, l’endettement des hôpitaux publics a continué d’augmenter. Le taux d’endettement qui mesure la part des dettes au sein des ressources stables est ainsi passé de 33 % en 2002 à 40 % en 2007. L’augmentation de l’endettement a été particulièrement marquée dans les centres hospitaliers régionaux, dont certains se sont lancés dans des programmes d’investissement très importants.

Par ailleurs, la capacité de remboursement des établissements publics de santé s’est aussi fortement dégradée. Ainsi, le ratio d’endettement qui mesure le nombre d’années d’autofinancement nécessaire au remboursement total de la dette est passé de 3,5 années en 2002 à 5,6 années en 2007 (+ 60 %).

d) 2008 marque une inversion de la tendance à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics : le déficit global qui représente 1 % des produits a été réduit d’un cinquième, mais près de 40 % des établissements demeurent en déficit

Selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation concernant l’ensemble des 1 504 établissements publics de santé et des établissements privés à but non lucratif, en 2008, le déficit total de ces établissements a diminué sensiblement.

Le déficit sur le budget principal est passé de 716 millions d’euros, en 2007, à 592 millions d’euros, en 2008, soit une diminution de 17 %. Il représentait 0,9 % des produits, en 2008, contre 1,14 %, en 2007. Le déficit global a connu une évolution parallèle puisqu’il est passé de 525 millions d’euros à 398 millions d’euros en 2008, soit une diminution de 24 %. Il représente 0,55 % des produits du budget global au lieu de 0,75 % l’année précédente.

Ainsi, le déficit des établissements de santé publics et privés à but non lucratif a été réduit d’environ un cinquième, en 2008. Le maintien de ce rythme de réduction du déficit durant les quatre années suivantes pourrait, en principe, permettre d’atteindre l’objectif de retour à l’équilibre fixé pour 2012. De fait, au regard des marges d’amélioration de l’efficience médico-économique qui existent dans les établissements, l’effort qui leur est demandé pourrait paraître relativement modeste, puisqu’il consiste à réduire le déficit d’environ 100 millions d’euros par an, ce qui représente 0,2 % des produits et de l’ordre de 0,3 % des charges de personnel.

Il faudra néanmoins évaluer aussi l’impact de ces efforts sur les conditions de travail des personnels.

Par ailleurs, à la fin de l’année 2008, sur les 1 504 établissements de santé publics et privés à but non lucratif concernés, 576 étaient en déficit, soit 38 % des établissements, et 928 étaient à l’équilibre ou en situation excédentaire, soit 62 % des établissements. Les établissements déficitaires présentaient un déficit moyen relativement limité puisqu’il s’élevait à 1,5 million d’euros.

Le déficit global des 555 établissements privés à but non lucratif était aussi assez limité puisqu’il s’élevait à 13,5 millions d’euros.

Par ailleurs, la capacité d’autofinancement des établissements s’est sensiblement améliorée en 2008. Les établissements ont aussi moins recouru à l’emprunt pour financer leurs investissements et ont amélioré leur capacité de remboursement.

L’année 2008 a été également marquée par une augmentation plus forte des dépenses d’assurance maladie concernant l’activité en médecine, chirurgie et obstétrique. Cette évolution est liée, pour partie, à la fin de la période de transition dans le financement de ces activités, lesquelles sont, en 2008, pour la première fois, financées par les tarifs à l’activité au taux de 100 %. Auparavant, quand l’activité évoluait, les recettes ne suivaient pas totalement cette évolution puisqu’une partie d’entre elles était encore financée par une dotation complémentaire.

Au total, en 2008, sous l’effet des financements au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation qui ont augmenté de 5,3 %, les recettes versées par l’Assurance maladie aux établissements de santé publics et aux établissements de santé privés à but non lucratif pour financer leurs activités de médecine, chirurgie et obstétrique ont augmenté de 4,4 %. Les dépenses les plus dynamiques ont été les achats de produits pharmaceutiques et de produits à usage médical (ce qui, au passage, soulève la question du coût du médicament à l’hôpital), ainsi que les charges de personnel qui ont augmenté de 3,7 %, comme en 2007.

En 2008, nombre d’établissements ont amélioré leur résultat global, à l’exception des centres hospitaliers régionaux (hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris), des hôpitaux locaux et des établissements privés à but non lucratif.

e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit

Globalement, en 2008, la situation des centres hospitaliers régionaux a continué de se dégrader puisque le déficit du budget principal de ces établissements est passé de 392 millions d’euros, en 2007, à 420 millions d’euros, en 2008, soit une augmentation de près de 5 %. Le déficit du budget global, pour ce qui les concerne, est passé de 311 millions d’euros, en 2007, à 357 millions d’euros, en 2008.

Le déficit des centres hospitaliers régionaux représente une part croissante du déficit de l’ensemble des établissements publics et privés à but non lucratif. Cette part est passée de 55 %, en 2007, à 69 %, en 2008.

Encore peut-on rappeler que les CHU remplissent des missions d’intérêt général en matière d’enseignement et de recherche, lesquelles sont financées par des dotations spécifiques (les dotations MIGAC), et qu’ils totalisent le quart des capacités d’hospitalisation et réalisent un séjour d’hospitalisation sur six. En outre, avec la mise en place de la tarification à l’activité, plus la part de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique est importante, plus les établissements sont exposés à la nécessité de s’adapter au changement de mode de financement. Or cette part est relativement plus forte pour les centres hospitaliers régionaux et les centres hospitaliers universitaires que pour les centres hospitaliers et établissements privés à but non lucratif. Cela explique, au moins partiellement, le poids du déficit et met en évidence les difficultés des CHU à adapter leur organisation en fonction de la nouvelle donne. Au demeurant, il faut reconnaître que la spécialisation dans les activités où les établissements sont les plus efficients, à laquelle incite le nouveau mode de financement, est aussi plus difficile à mettre en œuvre dans les CHU, puisqu’ils ont une vocation généraliste et doivent maintenir une offre de soins polyvalente.

Il reste que près de 70 % du déficit est le fait de vingt-six centres hospitaliers universitaires ou régionaux et 30 % résultent des 1 480 autres établissements.

Or, depuis le début des années 2000, la situation financière des centres hospitalo-universitaires s’est rapidement dégradée. En 2002, huit CHU étaient en déficit, quatorze, en 2005. En 2008, L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et vingt-six centres hospitaliers régionaux sur trente étaient en déficit.

Cependant, les évolutions de la situation financière des établissements restent très contrastées. Plusieurs centres hospitaliers régionaux ont amélioré leur situation, comme ceux de Dijon, Nîmes, Metz-Thionville, Toulouse, Lille, Caen et Nantes. A contrario, la situation financière de certains centres hospitaliers régionaux s’est sensiblement dégradée, notamment ceux implantés à Marseille, à Nancy, à Lyon et à Saint-Étienne. La dégradation dans ces établissements s’explique, pour partie, par les surcoûts d’exploitation d’investissements mal maîtrisés.

En 2009, selon les données arrêtées à la fin du mois de mars 2010, le déficit de l’ensemble des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers régionaux s’est stabilisé par rapport à 2008, à 422 millions d’euros. Le déficit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris s’est sensiblement aggravé, puisqu’il est passé de 21 millions d’euros, en 2008, à 96 millions d’euros, en 2009. Hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le déficit des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers régionaux est passé de 398 millions d’euros, en 2008, à 326 millions d’euros, en 2009, soit une diminution de 18 %.

Résultats du compte principal des centres hospitaliers régionaux, en 2007, 2008 et 2009

Nom du centre hospitalier régional

Résultat du budget principal
(en millions d’euros)

Part du résultat dans les produits du budget principal

 

2007

2008

2009

2007

2008

AP-Hôpitaux de Paris

- 40,8

- 20,8

- 96,2

- 0,7 %

- 0,3 %

CHU de Strasbourg

- 15,0

- 17,2

- 8,1

- 2,3 %

- 2,5 %

CHU de Bordeaux

- 1,7

- 2,2

- 10,6

- 0,2 %

- 0,2 %

CHU de Clermont-Ferrand

- 5,9

- 5,6

- 3,5

- 1,4 %

- 1,2 %

CHU de Dijon

- 7,9

- 6,9

- 1,3

- 2,1 %

- 1,7 %

CHRU de Brest

- 5,7

- 9,2

- 5,3

- 1,6 %

- 2,5 %

CHU de Rennes

- 6,5

- 7,1

- 3,5

- 1,3 %

- 1,4 %

CHRU de Tours

- 4,8

- 9,6

1,4

- 1,0 %

- 1,9 %

CHR d’Orléans

- 0,4

0,0

0,0

- 0,2 %

0,0 %

CHR de Reims

- 4,3

- 7,5

- 6,8

- 1,1 %

- 1,8 %

CHU de Besançon

- 2,8

- 5,5

- 3,8

- 0,8 %

- 1,4 %

CHU de Nîmes

- 4,5

0,3

- 0,5

- 1,6 %

0,1 %

CHU de Montpellier

- 1,6

- 0,1

0,0

- 0,2 %

0,0 %

CHU de Limoges

1,1

- 3,2

- 2,9

0,3 %

- 0,8 %

CHU de Nancy

- 18,9

- 32,8

- 29,9

- 3,3 %

- 5,6 %

CHU de Metz-Thionville

- 12,5

- 6,1

- 6,1

- 3,5 %

- 1,6 %

CHU de Toulouse

- 12,2

- 3,8

0,0

- 1,5 %

- 0,4 %

CHR de Lille

- 15,2

- 7,5

- 3,1

- 1,9 %

- 0,9 %

CHU Côte de Nacre-Caen

- 24,8

- 13,4

- 37,2

- 5,9 %

- 3,0 %

CHU de Rouen

- 6,5

- 4,7

- 0,8

- 1,3 %

- 0,9 %

CHU de Nantes

- 31,6

- 18,0

- 12

- 5,4 %

- 2,7 %

CHU d’Angers

- 3,8

0,2

0,3

- 1,1 %

0,1 %

CHU d’Amiens

- 9,8

- 6,1

- 4,0

- 2,4 %

- 1,4 %

CHU de Poitiers

4,0

3,5

4,7

1,1 %

1,0 %

CHU de Nice

- 36,5

- 30,7

- 20,9

- 7,5 %

- 5,9 %

AP-Hôpitaux de Marseille

- 49,8

- 58,4

- 34,9

- 4,9 %

- 5,5 %

CHU de Grenoble

- 6,7

- 5,6

- 7

- 1,3 %

- 1,0 %

CHU de Saint-Étienne

- 8,4

- 17,3

- 8,6

- 2,2 %

- 4,0 %

Hospices civils de Lyon

- 36,6

- 94,3

- 7,7

- 2,6 %

- 6,7 %

CHU de Pointe-à-Pitre-Abymes

- 16,3

- 7,1

- 16

- 6,9 %

- 2,8 %

CHU de Fort de France

- 6,2

- 13,2

- 30

- 2,2 %

- 4,5 %

CHU de La Réunion

 

- 11,2

- 5,6

   

Total

- 392,5

- 420,9

- 422,4

2,1 %

-

Source : plateforme Cabestan de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation et Conférence des directeurs généraux de CHU.

En 2009, six centres hospitaliers universitaires ou centres hospitaliers régionaux sur trente-deux sont dans une situation équilibrée ou excédentaire et vingt-six sont en déficit. La plupart des établissements ont amélioré leur résultat. À l’inverse de la tendance générale, quatre établissements ont vu leur situation se dégrader : l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le Centre hospitalier régional de Caen et les centres hospitaliers universitaires de Pointe-à-Pitre et de Fort de France.

f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des pertes

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2008, la Cour des comptes rappelle que les cliniques privées ont connu un mouvement de restructuration important depuis un peu plus de dix ans. Ce mouvement a beaucoup moins concerné le secteur public, notamment les CHU qui représentent plus du tiers des dépenses des établissements publics.

Ainsi, entre 1997 et 2006, sur les 276 services de chirurgie qui ont été fermés, 200 ont été fermés dans les cliniques à but lucratif, soit 72 %, et 76 dans les établissements publics. Le nombre de cliniques privées ayant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique est passé de 1 070, en 1998, à 660 en 2005, soit une diminution de près de 40 %. Le plus souvent, les restructurations se sont traduites par la construction d’établissements mono-site plus modernes ayant une capacité supérieure. La taille moyenne des cliniques est ainsi passée de 70 lits, en 1995, à 110 lits, en 2005. Parallèlement, ont été constitués et développés des groupes privés régionaux ou nationaux de cliniques.

La Cour ajoute que les restructurations des cliniques se poursuivent à un rythme soutenu, notamment dans les villes importantes. Les cliniques assurent, en outre, une prise charge croissante des pathologies lourdes (chirurgie cardiaque, orthopédique, digestive…) et exercent une activité de plus en plus concurrentielle vis-à-vis des hôpitaux publics et notamment des CHU.

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques a, de son côté, à partir des déclarations fiscales d’un échantillon de près de 850 sociétés d’exploitation de cliniques privées (sur un total de plus de 1 100), réalisé une étude sur la situation économique et financière de ces cliniques.

En 2007, malgré un ralentissement de la croissance du chiffre d’affaires et une légère baisse des profits, la situation économique et financière des cliniques est restée globalement favorable.

Le chiffre d’affaires des cliniques privées s’est élevé à 11,7 milliards d’euros. Un peu plus de 80 % du chiffre d’affaires des cliniques était réalisé au titre des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, pour l’essentiel dans des polycliniques, et un peu moins de 20 % pour les activités de psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation.

En 2007, le chiffre d’affaires des cliniques privées a augmenté de 4,4 %, au lieu de 6,7 %, en 2006. La croissance du chiffre d’affaires des grandes cliniques, qui réalisent un chiffre d’affaires supérieur à 12 millions d’euros, a été moins dynamique (4,8 % en 2007 au lieu de 9,2 % en 2006) alors que celle concernant les cliniques de taille moyenne (6 à 12 millions d’euros de chiffre d’affaires) et les petites cliniques (moins de 6 millions d’euros) l’a été davantage. Près des deux tiers du chiffre d’affaires sont réalisés par les grandes cliniques.

Par ailleurs, la tendance à l’amélioration de la rentabilité économique des cliniques, mesurée par le rapport du résultat sur le chiffre d’affaires, s’est infléchie depuis 2006. Alors qu’elle avait régulièrement augmenté de 2003 à 2005 (1,3 % en 2003, 2,1 % en 2004 et 3,3 % en 2005), elle est passée de 3,2 %, en 2006, à 3,1 %, en 2007. Elle est ainsi quasiment stabilisée au-dessus de 3 %, depuis trois ans.

En 2007, la moitié des cliniques ont une rentabilité supérieure à ce taux et 10 % ont une rentabilité supérieure à 11 %. Le taux de rentabilité économique est plus élevé dans les petites cliniques (4,7 %) que dans les cliniques de taille moyenne (2,8 %) et les grandes (3 %). Le taux de rentabilité économique des cliniques est aussi plus élevé dans le secteur de la psychiatrie et dans les établissements de soins de suite et de réadaptation que dans le secteur de la médecine, chirurgie et obstétrique.

Cependant, une clinique sur quatre déclare des pertes et la part des cliniques qui déclarent des pertes augmente, puisqu’elle est passée de 23 % en 2006 à 25 % en 2007. En outre, 10 % des cliniques affichent des pertes supérieures à 5 % du chiffre d’affaires.

En 2007, les charges de personnel ont représenté 44 % du chiffre d’affaires des cliniques privées et ont augmenté plus rapidement que le chiffre d’affaires (5 % contre 4,4 %). Encore faut-il rappeler que les rémunérations versées aux médecins sous forme d’honoraires ne sont pas prises en compte dans les charges de personnel des cliniques privées et que sont donc seulement comptabilisées les charges salariales correspondant aux emplois de médecins salariés, lesquels sont très peu nombreux dans les cliniques privées. Par ailleurs, la participation des salariés aux résultats a représenté un demi point du chiffre d’affaires.

La rentabilité financière, calculée par le ratio résultat sur capitaux propres, mesure le revenu que tirent les actionnaires de l’entreprise et permet d’apprécier l’attractivité du secteur en termes d’actionnariat. En 2007, la rentabilité financière des sociétés d’exploitation des cliniques privées s’est élevée à 13,1 %, soit une diminution de un point par rapport à 2006. La rentabilité financière est plus élevée dans les établissements spécialisés dans les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (17,1 %) que dans les cliniques de médecine, chirurgie et obstétrique (12,2 %).

En 2007, l’effort d’investissement des cliniques privées a représenté 10,7 % du chiffre d’affaires, la capacité d’autofinancement 5,6 % et l’endettement total a représenté 41 % des capitaux permanents.

2. Les établissements, compte tenu de l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont contraints de s’adapter pour améliorer leur efficience

a) La dépense hospitalière représente 53 % de l’ONDAM et 3,6 % du PIB

En 2008, la dépense de soins hospitaliers représentait 41 % de la consommation de soins et 3,6 % du produit intérieur brut.

En 2010, l’objectif national des dépenses hospitalières s’élève à 71,2 milliards d’euros et représente 44 % de l’ONDAM.

Mais, si l’on tient compte de la décomposition de l’ONDAM par prescripteurs et donc des dépenses de ville d’origine hospitalière (consommations de soins, médicaments et produits médicaux résultant de prescriptions hospitalières) qui se sont élevées à 14,8 milliards d’euros en 2008, le poids de l’hôpital dans l’ONDAM est près de dix points supérieur, puisqu’il s’élève à 53 %. L’hôpital est donc prescripteur de plus de la moitié des dépenses d’assurance maladie alors que les soins prescrits en ville représentent 38 % de l’ONDAM.

b) L’objectif de retour à l’équilibre financier de tous les établissements hospitaliers en 2012 était déjà important

Le Président de la République a fixé l’objectif de retour à l’équilibre en 2012 de tous les établissements hospitaliers.

C’est un objectif qui ne sera pas facile à atteindre. Sa réalisation en cinq années, sur la période 2008-2012, s’inscrit en effet dans un contexte financier de plus en plus contraint, notamment en raison de la crise économique et financière récente.

En 2010, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) qui s’élève à 162,4 milliards d’euros est en augmentation de 3 % par rapport à 2009. Mais, l’augmentation de l’objectif national des dépenses hospitalières a été fixée à 2,8 %, soit le taux de progression le plus faible depuis dix ans. Il est vrai, si l’on ajoute la ressource supplémentaire liée à l’augmentation de deux euros du forfait hospitalier qui doit être acquitté par les patients et peut être remboursé par les organismes de couverture complémentaire santé, que la progression des ressources des établissements de santé devrait atteindre 3 %.

En 2008, le déficit des établissements de santé publics a été réduit d’environ un cinquième. Le maintien de ce rythme de réduction du déficit durant les quatre années suivantes pourrait permettre d’atteindre l’objectif de retour à l’équilibre fixé pour 2012. Toute la question est de savoir si ce rythme pourra être maintenu.

c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier est plus faible

Les perspectives de réduction des déficits publics vont peser sur l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie et, notamment, sur les financements affectés aux établissements hospitaliers. Il a été envisagé, à l’occasion de la première conférence sur le déficit, organisée le 28 janvier 2010, de ramener le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier à environ 2 %, en 2011, au lieu de 2,8 %, cette année.

Si cette hypothèse se confirmait, les établissements seraient contraints d’accentuer et d’accélérer les efforts d’adaptation, de réorganisation et d’amélioration de l’efficience.

À la suite de la première conférence sur le déficit, un groupe de travail a été constitué, sous la présidence de M. Raoul Briet, membre du collège de la Haute Autorité de santé, pour fixer de nouvelles règles permettant d’améliorer le pilotage des dépenses d’assurance maladie et d’assurer le respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. La mission était composée de quinze membres, dont quatre parlementaires. Actuellement, le comité d’alerte se prononce une seule fois, au mois de juin de chaque année, pour assurer la réalisation de l’ONDAM. L’objectif de la mission était de proposer la création de nouveaux outils de maîtrise de la dépense pouvant être mis en œuvre en cours d’année.

M. Raoul Briet a remis son rapport avant la seconde conférence sur le déficit qui a eu lieu le 20 mai 2010.

En 2009, selon les données provisoires publiées par le ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État au début du mois d’avril 2010, les dépenses relevant du champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ont augmenté de 3,7 % au lieu des 3,3 % prévus par la loi de financement de la sécurité sociale. Pour l’ensemble de l’année 2009, 40 % du dépassement de l’objectif serait lié aux soins de ville et 60 % aux établissements de santé. Les dépenses hospitalières auraient ainsi augmenté de plus de 600 millions d’euros par rapport à l’objectif initial. Selon le ministère cette évolution s’expliquerait notamment par le dynamisme de l’activité hospitalière, dont une part serait liée à l’épidémie de grippe A(H1N1), ainsi qu’à la mise en place de la nouvelle classification des séjours hospitaliers qui rend compte de manière plus exhaustive de l’activité hospitalière.

Cependant, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a indiqué lors de son audition par la MECSS, que, selon elle, la tendance à la diminution du déficit des établissements hospitaliers, constatée en 2008, devrait se poursuivre en 2009.

Le Président de la République a indiqué à l’issue de la seconde session de la conférence sur le déficit, le 20 mai 2010, que l’objectif de progression de l’ONDAM qui a été fixé à 3,3 % en 2009 et 3 % en 2010 serait fixé à 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012. Cela confirme l’inflexion de la période récente. Les prochaines lois de financement de la sécurité sociale fixeront la répartition de l’ONDAM entre les sous-objectifs de dépenses, en particulier l’objectif de dépenses hospitalières. À cet égard, le Président de la République a annoncé qu’une fraction des dotations sera mise en réserve en début d’année et sera déléguée au fur et à mesure de la bonne exécution de l’objectif de dépenses d’assurance maladie. Il est aussi prévu de renforcer le pilotage de la dépense d’assurance maladie en donnant au comité d’alerte le droit de se prononcer ex ante sur la construction de l’ONDAM et de formuler dès le 15 avril un premier avis sur l’exécution de l’objectif de l’année précédente. En outre, le seuil de l’alerte, fixé aujourd’hui à 0,75 % sera progressivement abaissé à 0,5 % d’ici 2012-2013.

d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du recours aux soins hospitaliers

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé et des sports a réalisé, en 2007, une étude pour évaluer les conséquences du vieillissement de la population sur l’évolution de la demande de soins hospitaliers. À partir d’une analyse rétrospective sur la période 1998-2004, trois scénarios d’évolution possibles à l’horizon 2030 ont été étudiés : le statu quo, le maintien des paramètres à leur niveau de 2007 et la poursuite à l’identique des tendances récentes concernant les taux d’hospitalisation, les durées de séjour et les parts d’ambulatoire. Des prévisions d’évolution des pathologies et des traitements ainsi que des modalités d’organisation plus ou moins performante de la prise en charge ont également été prises en compte.

L’analyse rétrospective a montré que le système hospitalier avait fait preuve d’une grande adaptabilité. En effet, en 2004, le volume des soins dispensés était inférieur de 14 % pour l’ensemble de la population et de 10 % pour les personnes âgées à ce qu’on pouvait attendre. Le nombre d’équivalents-journées est passé de 66,7 millions, en 1998 à 58,4 millions, en 2004. Le nombre de journées d’hospitalisation a également diminué, au lieu d’augmenter, comme on aurait pu s’y attendre sous l’effet de l’accroissement et du vieillissement de la population. Cela montre bien que l’évolution de l’hospitalisation ne dépend pas que des modifications structurelles de la population. Les modalités d’organisation et le progrès technique jouent aussi un rôle important.

Les enseignements des projections aboutissent à la même conclusion : les choix organisationnels ont plus d’impact que les facteurs démographiques. Dans le premier scénario, l’effet pur et mécanique de l’accroissement et du vieillissement de la population, à organisation et comportements inchangés, provoquerait un choc sur le système hospitalier. En 2030, le nombre d’équivalents-journées augmenterait de 21 millions, soit une augmentation de 36 %. A contrario, le troisième scénario, fondé sur des hypothèses de diffusion du progrès médical et l’utilisation des modes d’organisation les plus performants, montre que l’organisation des soins et les pratiques qui en découlent pourraient plus que compenser l’effet mécanique de l’accroissement et de vieillissement de la population. Dans ce scénario, le nombre de lits d’hospitalisation complète en 2030 pourrait être de près de 20 % inférieur à celui de 2004, la baisse étant continue sur la période, et le nombre de places en ambulatoire doublerait.

En outre, l’évolution des pathologies liées à l’âge pourrait être très différente de l’évolution constatée actuellement, grâce aux améliorations thérapeutiques, à l’amélioration de la prévention et aux modifications de la prise en charge.

Des stratégies volontaristes et bien articulées de recherche, de prévention et de traitement, adaptées à chaque pathologie et associées à une organisation de l’offre de soins décloisonnée pour fluidifier les parcours de soins, peuvent permettre de contrebalancer les évolutions démographiques.

C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS

1. Les disparités dans l’allocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables

Le rapport annuel sur la sécurité sociale publié par la Cour des comptes, au mois de septembre 2009, met en évidence des disparités importantes dans l’allocation des moyens dans des services hospitaliers exerçant la même spécialité au sein d’une quarantaine d’établissements de tailles différentes. L’étude qui a été menée avec les chambres régionales des comptes et qui concerne la période 2005-2007 porte sur trois spécialités : la pneumologie, la chirurgie orthopédique et la maternité. Elles représentent, en moyenne, un quart des recettes des établissements de l’échantillon.

a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage

Il est tout d’abord souligné la très grande diversité de l’organisation de la production de soins. Il semble même que ni les dispositions réglementaires ni les différents mécanismes de financement qui se sont succédé n’ont eu pour effet de réduire cette diversité d’organisation.

Les écarts dans l’allocation des moyens sont considérables. Selon les services de soins, les effectifs médicaux par lit peuvent varier de 1 à 5 en maternité, de 1 à 8 en chirurgie orthopédique et de 1 à 10 en pneumologie. L’ampleur des écarts concernant les personnels non médicaux est moins importante puisqu’elle est de 1 à 3 ou 4. Les écarts sont du même ordre, c’est-à-dire d’environ 1 à 3, en ce qui concerne le taux d’occupation des lits, la durée moyenne des séjours, le nombre annuel de séjours par lit, la recette par cas traité et la recette moyenne par lit. Il est précisé que ni la taille des établissements ni la qualité de CHU n’expliquent ces écarts. Dans les maternités, ceux-ci ne s’expliquent que partiellement par le niveau de technicité qui s’y attache.

Ces différences montrent que l’allocation des moyens n’est pas toujours optimale. Il semble qu’il y ait, en bien des endroits, des marges de progression. La question de savoir si ces disparités ont des conséquences sur la qualité du service médical rendu méritera néanmoins d’être approfondie.

b) Certaines activités sont très déficitaires

Les écarts des résultats économiques dans les trois activités sont aussi considérables. Certains services génèrent un résultat fortement excédentaire pouvant représenter jusqu’à 40 % des recettes. D’autres services présentent des déficits de la même ampleur. Mais le déficit peut être encore plus important. Il peut représenter jusqu’à 75 % des recettes dans certains services de pneumologie et jusqu’à 100 % dans certains services de maternité.

c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires

En outre les situations sont très contrastées. Alors que l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique peut être excédentaire dans un établissement, certaines activités relevant de ce secteur peuvent être déficitaires. Mais, si les trois services peuvent être déficitaires dans un même établissement, dans aucun établissement de l’échantillon en situation d’excédent pour l’ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les trois activités n’étaient en excédent. Tous les établissements présentent au moins un des trois services en situation de déficit et auraient donc, a priori, des marges de progression.

Les déficits peuvent s’expliquer par une série de facteurs concernant les dépenses et les recettes. Pour rétablir une situation dégradée, il faut agir sur un ensemble de facteurs. Il ne suffit pas, comme cherchent à le faire certains établissements, pôles ou services, d’augmenter le volume d’activité pour faire disparaître le déficit. Il est en général prioritaire de chercher à mieux maîtriser les coûts.

2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants

a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants

Dans l’échantillon des établissements étudiés, il ressort que pour générer la même recette issue de la tarification à l’activité (T2A), avec le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres et jusqu’à quinze fois dans les maternités. Dans les services d’urgences, les écarts concernant les personnels non médicaux vont de 1 à 5 et le coût d’une ligne de garde pour 5 000 passages peut varier de 1 à 12 (de 16 000 euros à 200 000 euros, la moyenne étant de 86 000 euros). Les écarts de coûts de la permanence des soins peuvent être encore plus élevés.

L’exemple du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye montre que les doublons de services, qui peuvent être très coûteux, ne constituent pas en eux-mêmes, des facteurs de qualité des soins.

b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance

Les disparités dans les ratios d’effectifs soignants et non soignants qui expriment la productivité médicale et non médicale sont très importantes entre établissements et entre services d’un même établissement. Le constat général est donc moins celui de l’existence de quelques établissements à gros problèmes que celui de la généralité des marges d’amélioration, certes plus ou moins importantes.

La comparaison avec les moyennes des différentes catégories d’établissements permet de mettre en évidence des situations d’effectifs élevés voire surdimensionnés dans certaines activités des établissements, notamment en raison de défauts d’organisation. Dans les services de chirurgie de l’échantillon, en moyenne, le nombre d’opérations par chirurgien dépasse à peine celui des jours ouvrables. Cela met en évidence le faible niveau d’activité de certains praticiens. En outre, les taux d’occupation des lits sont souvent voisins de 50 % et peuvent même atteindre 25 %. Dans certains services, le nombre de lits est trop important et les effectifs mal adaptés aux besoins.

c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté d’adapter les moyens à l’activité

Les déficits résultent souvent d’une absence d’adaptation ou d’une mauvaise adaptation des moyens à l’évolution des besoins de soins. Des retards dans la réalisation des adaptations ou des prévisions d’activité erronées ou trop optimistes peuvent entraîner des surcoûts importants et durables, notamment liés à des investissements surdimensionnés et qu’il est ensuite difficile de maîtriser. Les cas d’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité se retrouvent tout autant dans les établissements ou services implantés en zones rurales où, pour respecter l’égalité d’accès aux soins, il faut maintenir une offre de soins que dans de grands établissements situés dans de grandes agglomérations où l’offre de soins est importante.

Les établissements étudiés montrent des profils d’évolution des personnels assez différents. Après la mise en place de la réduction du temps de travail, certains établissements ont, indépendamment de l’évolution de l’activité, continué d’augmenter les effectifs, tandis que d’autres les ont stabilisés. En outre, l’enquête de la Cour des comptes montre une augmentation importante des dépenses de remplacement, en raison de difficultés de recrutement mais aussi de l’augmentation de l’absentéisme, lequel peut être source de désorganisations et de surcoûts. Or, le coût d’un intérimaire peut être jusqu’à trois fois plus élevé que celui d’un emploi permanent. En outre, les difficultés dans la gestion des présences et des plannings d’activité sont génératrices de stress et sont mal vécues par les personnels.

Cela renvoie notamment à la nécessité d’améliorer la gestion du temps médical afin de pallier certaines insuffisances dans l’organisation du temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes et l’activité libérale de certains d’entre eux. Encore peut-on ajouter que, dans certains cas, la permanence des soins est utilisée comme un moyen d’apporter un complément de rémunération.

La Cour des comptes soulignait, dans son rapport sur les personnels des établissements publics de santé, publié en 2006, que le contrôle des règles relatives à l’exercice d’une activité libérale à l’hôpital, était « difficile », notamment en ce qui concerne la règle prévoyant que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens. L’ordonnance du 23 février 2010 de coordination avec la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu que le contrat d’activité libérale qui est approuvé par l’agence régionale de santé doit désormais faire l’objet d’un avis du chef de pôle. Cependant, le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010 tirant les conséquences, au niveau réglementaire, de ladite loi a prévu que la commission de l’activité libérale, qui doit être créée dans chaque établissement où s’exerce une activité libérale, doit désormais comprendre un représentant des usagers du système de santé, mais il a supprimé une disposition de l’article R. 6154-11 du code de la santé publique qui donnait à la commission un droit d’accès à toutes les informations utiles à l’exécution de ses missions, notamment aux jours et heures de consultation figurant au tableau général de service prévisionnel établi mensuellement par le directeur de l’établissement public de santé.

Pour sa part, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie estime que, sur la base des travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, l’écart moyen de coût global lié à une inefficience de l’organisation est au moins de 25 %, entre un établissement très performant et les autres.

II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS

Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, publié au mois de septembre 2009, la Cour des comptes fait le constat que « le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment » et rappelle que la bonne adéquation des moyens aux activités dépend de l’organisation interne des services et des établissements.

La nécessité accrue de maîtriser la progression de la dépense hospitalière et la mise en place de la tarification à l’activité ont, logiquement, conduit les établissements et l’ensemble des décideurs hospitaliers à accorder un intérêt croissant à la recherche de l’efficience médico-économique dans les établissements hospitaliers. Mais l’appropriation du nouveau modèle de financement hospitalier et la prise de conscience de ses impacts sur les établissements n’ont été que très progressives chez les personnels, en particulier chez certains personnels médicaux et de direction. De ce fait, certains établissements ont tardé à procéder aux ajustements et réorganisations qui auraient été nécessaires. La T2A a ainsi permis de révéler des situations déficitaires que l’ancien mode de financement par dotation globale n’avait pas permis de mesurer.

Mais toute recherche d’efficience dans les établissements hospitaliers doit obligatoirement associer la recherche de la pertinence, de la qualité et de la sécurité maximum des soins, ainsi que la recherche de la meilleure efficacité économique de la production des soins. La dimension médicale doit toujours être prioritaire. La mission des établissements hospitaliers reste d’abord et toujours de répondre aux besoins de prise en charge des patients. Les travaux de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale ont été conduits dans cet esprit. L’objectif est bien de rechercher les voies d’amélioration de l’organisation et du fonctionnement des établissements hospitaliers pour leur permettre d’améliorer la qualité des soins.

La réorganisation de l’administration centrale et la mise en place des agences régionales de santé devraient être l’occasion d’améliorer le pilotage de la performance médico-économique des établissements hospitaliers, au niveau national et régional.

A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ

Au fil du temps, les instruments de pilotage de la politique hospitalière ont évolué. Ils ont été longtemps concentrés au sein des services de l’administration centrale, puis, pour différentes raisons, liées à la technicité croissante des sujets ou à l’évolution des modes de gestion publique, ils ont été partiellement répartis dans des organismes satellites à statuts variables. Ce faisant, l’administration centrale des hôpitaux a connu la même évolution que d’autres administrations, à savoir un certain éclatement des compétences techniques. Plus récemment, les nouvelles orientations décidées à la suite de la révision générale des politiques publiques ont conduit à recentrer les services centraux sur le pilotage de l’ensemble du système de soins, dans une approche décloisonnée réunissant la ville, l’hôpital, le social et le médico-social.

1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-économique dans les établissements hospitaliers

La mise en place d’un véritable cadrage national de la stratégie de la performance dans les établissements hospitaliers passe par l’amélioration du pilotage national en la matière, la clarification de l’appui et de l’accompagnement des établissements, ainsi que l’amélioration de la connaissance sur l’activité hospitalière et l’organisation des établissements.

Il est arrivé à la MECSS, au cours des auditions auxquelles elle a procédé, de constater un décalage entre les déclarations des responsables de certains organismes chargés du pilotage et les descriptions fournies par les acteurs de terrain.

a) La réorganisation de l’administration centrale vise à dépasser l’hospitalo-centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance

Le mouvement de réorganisation de l’administration de l’ensemble du secteur de la santé, initié par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, se concrétise notamment dans l’évolution des services centraux du ministère en charge de la santé. Un décret et un arrêté du 15 mars 2010 prévoient ainsi la transformation de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en direction générale de l’offre de soins (DGOS). La suppression de la mention de l’hospitalisation dans l’intitulé de la direction marque la volonté de dépasser l’approche hospitalo-centrée des politiques de santé et de promouvoir une stratégie plus globale, incluant la médecine de ville et les professionnels médico-sociaux. La nouvelle direction générale de l’offre de soins est notamment chargée de veiller à la cohérence des politiques d’offre de soins développées dans les champs sanitaire et médico-social, en lien avec la nouvelle direction générale de la cohésion sociale qui a été créée au mois de janvier 2010. L’objectif est de promouvoir le développement des coopérations et des mutualisations entre les acteurs de l’offre de soins.

L’accent est aussi mis sur la promotion de la performance. La sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins a notamment pour mission d’accroître la performance de l’ensemble des acteurs de l’offre de soins, de garantir l’emploi optimal des ressources et l’efficience médico-économique. Elle doit également veiller à l’amélioration de l’efficience des établissements de santé, avec le concours de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, dont elle assure la tutelle.

Par ailleurs, est créé un comité stratégique qui assiste le directeur général dans la définition des orientations stratégiques de l’offre de soins et le suivi de leur mise en œuvre. Il réunit notamment les directeurs de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, du Centre national de gestion, un directeur général d’agence régionale de santé ainsi que, en tant que de besoin, le représentant de tout autre organisme concerné par l’offre de soins. Il serait souhaitable que la compétence du comité stratégique comprenne la performance médico-économique, en particulier hospitalière.

Organisation de la gouvernance hospitalière

En outre, le pilotage au niveau central est renforcé grâce à la participation de la direction générale de l’offre de soins au conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

b) L’administration centrale doit se mobiliser sur le thème de l’efficience médico-économique et définir des priorités nationales

La nouvelle direction doit s’impliquer clairement et de manière volontariste sur la question des réorganisations internes et l’amélioration du fonctionnement des établissements hospitaliers.

La nouvelle direction générale devrait fixer des objectifs clairs aux agences régionales de santé dans ce domaine, développer les outils permettant une mise en œuvre efficace ainsi que le suivi régulier et l’évaluation des actions conduites par les établissements et les agences régionales de santé, en particulier pour pallier les problèmes structurels liés à l’organisation des services ainsi que favoriser les coopérations et les mutualisations. Il serait également souhaitable que le Gouvernement définisse un plan national d’amélioration de la performance hospitalière qui fixe les grandes orientations et les actions prioritaires à mener. Celui-ci pourrait servir de guide à l’action des agences régionales de santé et des établissements et « nourrir » les contrats d’objectifs et de moyens conclus avec les agences régionales de santé. Un rapport annuel présentant le bilan des réalisations dans les établissements serait annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce document, qui devrait être mis en ligne sous une forme lisible et accessible à tous, compléterait ainsi utilement les quelques indicateurs figurant dans le programme de qualité et d’efficience « maladie », annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Un des chantiers prioritaires devrait être l’adaptation des systèmes d’information hospitaliers et la mise en place généralisée de comptabilités analytiques performantes qui permettent de connaître les coûts de production. Il s’agira aussi de faire preuve de pédagogie pour montrer que les améliorations dans l’organisation peuvent et doivent être sources d’améliorations de la qualité et de la sécurité des soins, et pour faire en sorte que les équipes soignantes s’approprient les réorganisations.

Dans cette logique, l’amélioration de la connaissance sur l’organisation et l’activité des établissements devrait être un chantier prioritaire. Des progrès ont été accomplis ces dernières années concernant certaines données de base sur l’activité des établissements, mais les outils d’information, de suivi et d’analyse de la performance hospitalière méritent d’être encore développés et perfectionnés.

L’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) devrait être mobilisée sur ce sujet. Il faudra toutefois s’assurer que l’infocentre qui doit regrouper des informations sur l’offre de soins ne fasse pas double emploi avec les bases gérées par l’agence.

La nouvelle direction générale de l’offre de soins devrait aussi se mobilier davantage pour améliorer l’information des usagers sur l’hôpital. Une meilleure transparence sur l’activité des établissements et leurs performances permettrait de faciliter l’orientation des patients dans le système hospitalier et d’inciter les établissements à améliorer leur organisation et leur efficience médico-économique. Compte tenu de la tendance à la multiplication des bases de données sur l’hôpital, il faudra procéder à une rationalisation du dispositif afin de fournir aux patients des informations utiles et facilement accessibles. En particulier, devront être publiés un certain nombre d’indicateurs de qualité.

L’animation d’une stratégie de moyen terme de la performance médico-économique hospitalière suppose aussi une bonne articulation entre le programme d’orientations pluriannuel de l’Assurance maladie et son programme de gestion du risque que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a institué. Ce dernier a notamment pour vocation de promouvoir des actions favorisant l’évolution des pratiques et de l’organisation des établissements de santé, afin de favoriser la qualité et l’efficience des soins.

L’affirmation du rôle stratégique de la nouvelle direction générale de l’offre de soins constitue une évolution qui peut être soutenue. Il conviendra cependant de vérifier que la nouvelle organisation de l’administration centrale a bien pour effet d’améliorer, effectivement, le pilotage d’ensemble et l’efficience médico-économique des établissements.

c) Mieux préparer et accompagner la mise en œuvre des réformes

À ce stade, il faut souligner les difficultés éprouvées par les établissements hospitaliers et les personnels qui les animent pour mettre en œuvre les réformes hospitalières qui se sont succédé depuis une quinzaine d’années. Les modifications prévues par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires vont encore changer la donne. Les établissements vont devoir s’y adapter. 222 décrets d’application doivent être publiés. C’est un ensemble de textes importants que les acteurs hospitaliers doivent lire, comprendre, « digérer » et, ensuite, appliquer avec diligence et le plus intelligemment possible. De nombreux dispositifs et équilibres seront modifiés. Cela peut générer chez les patients et les personnels hospitaliers des incertitudes, des réticences et des peurs, elles-mêmes sources de difficultés, de désorganisations, de perte d’efficacité voire de dégradation de la qualité des soins.

Afin de pallier ces difficultés, outre la demande exprimée par de nombreux représentants d’établissements hospitaliers auditionnés par la Mission d’une pause dans les réformes et d’une stabilisation des règles, l’administration centrale, recentrée sur sa mission de pilotage, devra mettre en place une véritable pédagogie du changement. Celle-ci devrait avoir pour objectif de mettre les réformes en perspectives et de permettre à chacun des acteurs hospitaliers et des patients de les comprendre et de se les approprier. Des progrès sont certainement possibles dans ce domaine et la nouvelle direction générale devrait prendre en compte cette nouvelle orientation. On ne réforme pas l’hôpital sans les soignants et sans les usagers et si, dans le processus de mise en œuvre, des adaptations paraissent nécessaires pour aller à l’objectif partagé, il n’y a pas lieu de les exclure a priori.

d) Anticiper les évolutions de l’hôpital

La direction générale de l’offre de soins pourrait aussi se mobiliser pour organiser la réflexion prospective sur les évolutions à venir de l’hôpital et la question de l’efficience hospitalière. Quelles sont les perspectives d’évolution de l’hôpital d’ici 2020 ou 2030 ? Quel rôle doit jouer l’hôpital dans la prise en charge globale des patients ? Comment améliorer la prise en charge des patients et la performance médico-économique des établissements ? Ces questions devraient faire l’objet d’un débat initié par l’État. Cela serait un moyen de renouveler la démarche des États généraux de l’organisation de la santé. La réflexion pourrait être menée dans le cadre de la Haute Autorité de santé ou du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Il y a nécessité de débattre, de manière détachée des contingences quotidiennes, pour envisager de nouvelles options, essayer de dégager des consensus et trouver des solutions permettant d’améliorer la qualité du service rendu aux patients, grâce notamment à des progrès dans le fonctionnement des établissements.

2. Renforcer et clarifier l’audit hospitalier

La mission d’évaluation et de contrôle a auditionné un grand nombre d’acteurs du monde hospitalier. Elle a notamment entendu des représentants d’organismes publics chargés du contrôle et de l’amélioration de l’efficience des établissements hospitaliers ou de cabinets privés spécialisés dans l’audit et le conseil en organisation. Cela lui a permis de prendre la mesure de l’importance de l’audit externe pour améliorer les performances médico-économiques des établissements hospitaliers, en particulier de ceux qui sont en situation de déficit.

En cette matière il est possible de progresser. Il faut, d’une part clarifier le panorama des organismes qui participent à l’appui et l’accompagnement des établissements hospitaliers pour améliorer leur fonctionnement, et d’autre part favoriser la diffusion et l’application des référentiels de bonne gestion et de bonne pratique organisationnelle.

a) Clarifier l’organisation de l’audit hospitalier

Même si la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a cherché à simplifier le panorama des organismes qui gravitent autour de la nouvelle direction générale de l’offre de soins, il faudra poursuivre dans ce sens.

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), instituée par l’article 18 de ladite loi, a été officiellement créée le 23 octobre 2009. Son président et son directeur général ont été auditionnés par la MECSS.

L’agence regroupe trois organismes : le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH), la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH). L’agence a été constituée sous la forme juridique d’un groupement d’intérêt public.

Elle a pour mission :

– l’appui et l’accompagnement des établissements, notamment dans le cadre de missions de réorganisation interne, de redressement, de gestion immobilière ou de projets de recompositions hospitalières ou médico-sociales ;

– l’évaluation, l’audit et l’expertise des projets hospitaliers ou médico-sociaux, notamment dans le domaine immobilier et des systèmes d’information ;

– le pilotage et la conduite d’audits sur la performance des établissements de santé et médico-sociaux ;

– l’appui aux agences régionales de santé dans leur mission de pilotage opérationnel et d’amélioration de la performance des établissements ;

– l’appui de l’administration centrale dans sa mission de pilotage stratégique de l’offre de soins et médico-social ;

– la conception et la diffusion d’outils et de services permettant aux établissements de santé et médico-sociaux d’améliorer leur performance, en particulier la qualité de leur service aux patients et aux personnes.

L’objectif fixé à l’agence est d’améliorer la performance globale des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Le programme de travail de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux pour 2010

L’agence a fixé dix axes d’action :

– mettre en œuvre des « projets performance » dans cinquante établissements de santé ;

– déployer des organisations performantes en chirurgie ;

– développer une gamme d’outils de performance capitalisant les meilleures pratiques du terrain ;

– accompagner un territoire de santé pour créer un « modèle » de parcours des personnes et de recomposition de l’offre de soins ;

– appuyer la mobilité des professionnels et développer la gestion des ressources humaines ;

– aider les établissements à définir un plan de gestion patrimoniale pluriannuel ;

– accompagner les directions des établissements dans la réussite de leurs projets de système d’information ;

– améliorer la performance de 100 pôles en accompagnant leurs managers ;

– constituer, en liaison avec les agences régionales de santé, un observatoire national de la performance rassemblant l’ensemble des données des établissements ;

– développer le pilotage de la performance dans le secteur médico-social.

Actuellement, l’agence comporte une soixantaine de personnes et l’effectif devrait atteindre quatre-vingts à la fin de l’année 2010. Elle recourt à l’assistance de cabinets de conseil, notamment pour réaliser les actions d’audit et d’accompagnement dans les établissements.

La Haute Autorité de santé est, pour sa part, chargée d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé, d’élaborer des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique, d’évaluer les pratiques professionnelles et d’assurer la définition et la mise œuvre de la procédure de certification des établissements de santé. La Haute Autorité de santé s’est en outre vu attribuer, depuis 2008, le pouvoir d’émettre, dans le cadre de ses missions, des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescriptions ou de prise en charge les plus efficientes.

L’Agence nationale des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social (ASIP Santé) a été créée, en même temps qu’était annoncée par le Gouvernement la relance du dossier médical personnel, par la transformation du groupement d’intérêt public Dossier médical personnel (GIP-DMP). La nouvelle agence est dotée de compétences élargies. Elle a pour objectif de favoriser le développement de l’ensemble des systèmes d’information de santé et de la télémédecine. Elle doit veiller à l’interopérabilité et à la sécurité des systèmes d’échanges et de partage des données de santé. Elle peut accompagner les initiatives publiques et privées et attribuer des financements pour les soutenir. L’agence est notamment chargée de la réalisation et du déploiement du dossier médical personnel, de la définition et de l’homologation de référentiels ainsi que de la certification, la production, la gestion et le déploiement de la carte de professionnel de santé. L’agence doit aussi contribuer à améliorer la coordination et la continuité des soins.

Malgré la simplification qu’a apportée la création de l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière, le panorama reste touffu et des chevauchements de compétences et dans les actions opérationnelles menées par les différents organismes ne sont pas exclus.

Afin d’y pallier, l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière a d’ailleurs conclu des conventions de partenariat avec la Haute Autorité de santé, l’Agence nationale des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

L’Inspection générale des affaires sociales et le corps des conseillers généraux des établissements de santé sont deux autres instances publiques qui peuvent effectuer des audits et des contrôles dans les établissements.

L’inspection générale est actuellement placée sous la tutelle de quatre ministres. Certains membres de l’Inspection générale des affaires sociales sont d’anciens directeurs d’hôpitaux. L’activité de l’inspection générale n’est certes pas entièrement consacrée aux établissements hospitaliers. Cependant, près de la moitié des missions réalisées par les membres de l’inspection concernent la santé ainsi que l’administration et la modernisation des services. En outre, la moitié de l’activité de l’Inspection générale des affaires sociales consiste en missions d’audit, de contrôle, d’appui et de conseil. L’inspection effectue régulièrement des missions dans les établissements hospitaliers en difficulté financière ou à l’occasion d’accidents médicaux.

Le corps des conseillers généraux des établissements de santé est essentiellement composé d’anciens directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation et d’anciens praticiens ou directeurs d’hôpitaux. Il a pour mission d’améliorer le fonctionnement et la gestion administrative et financière des établissements hospitaliers et d’assurer des missions d’assistance technique, d’audit et de contrôle de gestion dans les établissements. Son activité est exclusivement consacrée aux établissements hospitaliers.

Les membres de l’Inspection générale des affaires sociales et les conseillers généraux des établissements de santé peuvent assurer l’administration provisoire des établissements publics de santé en difficulté.

Afin de rationaliser les interventions, il a été décidé de rapprocher les conseillers généraux des établissements de santé de l’Inspection générale des affaires sociales, au premier trimestre 2010. L’objectif est de créer un pôle d’inspection, de contrôle, d’évaluation et d’appui en matière de santé et d’organisation des soins. L’inspection générale et les conseillers généraux des établissements de santé pourront ainsi mieux coordonner leurs interventions et harmoniser leurs méthodes et leurs programmes de travail.

Il faudra s’assurer que les accords conclus et les rapprochements en cours permettent effectivement d’éviter le morcellement et l’enchevêtrement des actions menées par les différents acteurs.

Les compétences et les moyens d’expertise, d’audit, d’appui, de conseil et d’accompagnement des établissements hospitaliers pour améliorer leur performance sont d’ores et déjà importants. Ils doivent être mieux structurés, mieux organisés et mieux pilotés. L’objectif doit être d’optimiser l’utilisation de ces compétences et de ces moyens et d’assurer impérativement une coopération efficace entre les différents organismes.

Cependant, compte tenu des enjeux que représentent l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement des établissements hospitaliers, il faudra clarifier les missions des organismes et envisager une nouvelle simplification du dispositif. Il s’agira de faciliter le pilotage d’ensemble de la performance hospitalière, améliorer la lisibilité du dispositif pour les acteurs hospitaliers, développer la réflexion, la recherche et l’intérêt pour les questions d’organisation des établissements, renforcer l’efficacité de l’appui technique et de l’accompagnement pour la mise en œuvre des réorganisations internes et le développement des coopérations avec l’amont et l’aval de l’hôpital.

Par ailleurs, il est souhaitable d’associer les médecins-conseils de l’Assurance maladie à l’appui et au conseil aux établissements en matière d’amélioration de la performance médico-économique. Cela permettra de renforcer les moyens de l’appui et du conseil aux établissements et d’assurer la cohérence des actions conduites par les médecins-conseil dans l’ensemble, décloisonné, de l’offre de soins.

b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle

Les travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, depuis sa création en mai 2003, dans le cadre du plan Hôpital 2007, sont d’une qualité reconnue. L’organisme qui avait pour mission d’aider les établissements de santé publics et privés à améliorer leur organisation a ouvert des chantiers importants et permis de proposer des solutions pragmatiques pour régler des problèmes concrets auxquels sont souvent confrontés les établissements hospitaliers. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a, en quelques années, mené 1 400 opérations dans plus de six cents établissements. Elle a permis de faire progresser la réflexion sur nombre de sujets comme l’organisation des services d’urgences et la réduction des temps d’attente, l’organisation et la gestion des blocs opératoires, le temps de travail des médecins et d’autres sujets peu explorés comme l’imagerie ou le circuit du médicament.

La mission a publié des guides méthodologiques pour améliorer les organisations : les guides de bonne pratique organisationnelle. Mais ceux-ci ne sont pas toujours connus des dirigeants dans les établissements.

Il convient de donner aux guides de bonne pratique organisationnelle établis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux le caractère de référentiel opposable et de confier aux agences régionales de santé la mission d’assurer leur diffusion et de veiller à leur application par les établissements, les pôles et les services. Dans cet esprit, la direction générale de l’offre de soins est en train d’élaborer un référentiel opposable sur la gestion du médicament.

Non seulement, comme on l’a dit plus haut, une bonne coordination entre les organismes chargés du pilotage du système hospitalier est nécessaire, mais la diffusion et la mise en œuvre effective des bonnes pratiques organisationnelles devront mobiliser des moyens en personnels spécifiques.

Les savoirs accumulés, tirés des interventions d’appui-conseil et de contrôle menées par les différents acteurs, devront être présentés de manière claire, mis en commun, partagés et accessibles. Cette capitalisation des connaissances et d’apprentissage par l’exemple doit être encouragée et les actions de formation des décideurs et des autres personnels de l’hôpital doivent être développées. En 2008, 4 300 professionnels ont participé aux formations dispensées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers sur les thèmes de la gestion de projet et de management du changement. Il faudra naturellement évaluer l’efficacité de ces formations.

c) Instituer une obligation d’audit périodique des établissements hospitaliers

Tout au long des auditions, la Mission d’évaluation et de contrôle a acquis la conviction qu’il y a une nécessité d’apporter un appui extérieur aux établissements pour les aider à mener la réflexion sur leur efficience pour ensuite définir et mettre en œuvre les solutions et les réorganisations les plus adaptées.

Actuellement, les démarches d’amélioration organisationnelle sont décidées par les établissements, le cas échéant avec l’incitation des agences régionales de l’hospitalisation. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux intervient dans les établissements publics et privés qui le demandent. L’Inspection générale des affaires sociales peut avoir à se pencher sur les questions d’organisation à l’occasion d’action de contrôle ou dans le cadre d’une procédure de redressement, en cas de difficultés financières caractérisées. Des textes réglementaires fixent des seuils de déficit, différents selon les types d’établissement, pour l’élaboration d’un plan de retour à l’équilibre financier.

Il faut être plus volontariste dans la démarche afin de concrétiser, sans tarder, les changements organisationnels susceptibles d’améliorer la qualité du service rendu aux patients ainsi que l’efficience et les conditions de travail du personnel.

À l’avenir, chaque établissement devra pouvoir bénéficier d’un appui personnalisé, périodiquement, par exemple avant le renouvellement du contrat d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé, tous les cinq ans, ou en préalable à une révision ciblée concernant l’amélioration de la performance. Cette action pourrait consister en un audit de l’organisation, la définition de préconisations et l’accompagnement de leur mise en œuvre. Dans la mesure où les établissements disposent d’outils de connaissance efficaces sur leur performance médico-économique, les actions d’appui pourraient être ciblées sur les activités le nécessitant. Les établissements connaissant les déséquilibres financiers les plus importants devraient être prioritaires.

Des moyens d’audit et d’appui importants sont disponibles. Il est indispensable de mieux les utiliser dans le cadre d’une démarche plus structurée.

B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE RÉGIONAL DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Les enquêtes de la Cour des comptes et des rapports de missions d’inspection ont notamment établi que les agences régionales de l’hospitalisation n’ont eu qu’une action limitée en matière de performance et d’efficience des établissements de santé. Il faudra que les agences régionales de santé qui vont s’y substituer permettent d’effectuer de réelles avancées dans ce domaine.

La création des agences régionales de santé offre en effet la possibilité d’une rationalisation du système de santé. Les agences ont une compétence très large. Elles doivent piloter la politique de santé partenariale de territoire. Elles sont dotées de pouvoirs importants, notamment en matière de nomination et de révocation des directeurs d’établissement.

1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur le thème de l’efficience

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu la mise en place des agences régionales de santé avant le 1er juillet 2010. Le Gouvernement a souhaité anticiper sur cette date butoir et a décidé d’installer les nouvelles agences au début du deuxième trimestre de 2010. Les préfigurateurs des agences ont été nommés au début du mois d’octobre 2009. Ils auront donc disposé de six mois pour définir des axes d’action prioritaires, organiser les services et constituer les équipes. Les agences régionales de santé ont commencé à fonctionner et les directeurs ont été nommés le 1er avril 2010. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des agences régionales de santé seront prochainement conclus et les nouvelles instances d’administration territoriale seront mises en place avant la fin du mois de juin 2010.

a) L’organisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la priorité donnée à l’amélioration de l’efficience médico-économique

Les nouvelles agences seront, au moins dans un premier temps, particulièrement mobilisées sur la question de l’amélioration de l’organisation de l’offre de soins. Cette orientation correspond au texte de la loi du 21 juillet 2009. S’agissant des missions, la loi fixe aux agences la mission de contribuer au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie.

Mais la loi ne prévoit l’obligation générale de « garantir l’efficacité du système de santé » que lorsqu’elle traite de l’organisation de l’offre territoriale de soins. Le thème de l’efficience et de la performance des établissements de santé n’est pas mentionné dans le texte.

Or, comme M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’a indiqué lors de son audition par la MECSS : « Lorsque j’étais à l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France, je me suis rendu compte des lacunes qui existaient : outre que le niveau central n’exerçait aucune pression pour nous pousser à nous intéresser à la performance des établissements, nous n’avions pas les compétences internes suffisantes. »

Désormais, selon M. Philippe Ritter : « Il faudra que les agences régionales de santé acquièrent une culture axée sur la performance. »

Il est proposé de fixer, de manière expresse, dans la loi cet objectif aux agences. L’amélioration de l’efficience des établissements de santé sera ainsi un axe clairement identifié de leur action. Elles devront notamment promouvoir la culture de l’évaluation dans les établissements.

Dans cette logique, l’organisation des agences régionales de santé ainsi que des délégations territoriales qu’elles mettront en place dans les départements devra traduire concrètement la prise en compte de cet objectif.

Les premiers contrats d’objectifs et de moyens des agences régionales de santé, les projets régionaux de santé, qui devront être élaborés à la fin de l’été 2011, et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui seront conclus entre les agences régionales de santé et les établissements de santé publics devront être particulièrement précis sur ce sujet et fixer des objectifs d’amélioration de l’efficience clairs, réalistes et vérifiables, à l’aide d’indicateurs.

Par ailleurs, l’évaluation des directeurs des agences régionales de santé prendra en compte la performance des établissements hospitaliers dont ils assurent le pilotage.

b) Les agences régionales de santé doivent s’affirmer dans leur rôle d’appui-conseil des établissements hospitaliers

Le conseil national de pilotage des agences régionales de santé, créé par la loi du 21 juillet 2009, devra être le lieu de la coordination des agences en matière d’amélioration de l’organisation interne des établissements hospitaliers. Le conseil national devra être le vecteur de diffusion des orientations nationales fixées par le plan national d’amélioration de la performance hospitalière. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens fixeront à chacune des agences des objectifs précis et des actions prioritaires à conduire en matière d’amélioration de l’organisation interne des établissements hospitaliers relevant de leur compétence. Ces objectifs serviront ensuite de base à la conclusion des contrats avec les établissements, laquelle devrait être systématiquement précédée d’un diagnostic préalable précis. Les agences régionales de santé inciteront les établissements à réaliser des analyses de la performance.

Des objectifs devront notamment être fixés aux agences régionales de santé concernant l’organisation de leurs relations avec les intervenants de l’appui-conseil dans les établissements. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux devra impérativement, comme elle s’y est d’ores et déjà engagée, collaborer de façon très étroite avec les agences régionales de santé. Elle servira de « boîte à outils » pour les agences régionales et leur fournira des référentiels et des méthodes afin qu’elles puissent remplir leurs missions dans les meilleures conditions.

L’organisation d’une bonne collaboration entre l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière et les autres acteurs de l’appui-conseil, mieux pilotés et mieux coordonnés, d’une part, et les agences régionales de santé, d’autre part, constitue un enjeu important pour l’amélioration de l’efficience dans les établissements hospitaliers.

2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des établissements

Si les agences régionales de santé sont dotées de compétences nettement plus larges que les agences régionales de l’hospitalisation c’est notamment pour assurer un meilleur pilotage régional de l’ensemble de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale régionale. Les agences régionales de santé devront en particulier effectuer un suivi précis de l’exécution des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus avec les établissements.

a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion avec les établissements

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu que les agences régionales de santé autorisent la création et les activités des établissements de santé. Elles ont également pour mission de contrôler le fonctionnement des activités et d’allouer aux établissements les ressources qui relèvent de leur compétence. Elles peuvent, à ce titre, s’intéresser à la gestion des ressources humaines. Mais cela suppose de mettre en place les outils leur permettant de disposer d’informations fiables et rapides dans ce domaine.

Dans ce cadre ainsi que dans le respect de l’autonomie de gestion des établissements et des pouvoirs propres des directeurs d’établissements pour les organiser, les agences devront entretenir un dialogue de gestion régulier, plus soutenu et plus développé avec les directeurs d’établissements. Elles pourront assurer un suivi trimestriel et précis de la mise en œuvre des engagements prévus dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements en matière d’adaptation de leur organisation et de leur gestion.

Pour alimenter le dialogue de gestion, les agences régionales de santé devront disposer d’outils de suivi et mettre en place un tableau de bord concernant notamment l’efficience médico-économique des établissements de la région et dont les données pourraient être mises en ligne.

b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au redressement des établissements en déficit

Les agences régionales de santé orienteront prioritairement leur action en direction des établissements qui connaissent une situation financière déséquilibrée.

Les réorganisations et améliorations du fonctionnement interne des établissements doivent contribuer à améliorer la qualité des soins et du service rendu aux patients, mais elles peuvent aussi favoriser le retour à l’équilibre des établissements en déficit. Les agences régionales de santé, doivent, mieux que ne l’ont fait certaines agences régionales de l’hospitalisation, accompagner les établissements dans leurs actions de redressement, en leur offrant notamment l’appui permettant la réalisation des évolutions attendues. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux concourra à cette action, puisqu’à la demande du gouvernement elle doit réaliser des audits sur les cinquante plus gros établissements déficitaires.

Les agences régionales de santé accorderont une plus grande attention aux établissements en restructuration, notamment en cas de fusion d’établissements. Au risque de paraître énoncer des évidences, la MECSS, à la suite de ses observations et auditions, rappelle que les projets de restructuration ou de fusion doivent faire l’objet d’une étude préalable exigeante. Tout processus de restructuration ou de fusion devrait être précédé d’un audit externe et d’un diagnostic précis. Le projet médical qui doit être la base de toute opération de restructuration ou de fusion devrait toujours être élaboré après une concertation approfondie avec les différents acteurs hospitaliers concernés. Les agences régionales devront assurer un contrôle de la qualité du projet médical et de sa faisabilité. La phase de préparation du projet est en effet essentielle. Elle doit permettre de dégager un consensus sur les orientations et l’organisation future ainsi que sur les conséquences en termes de redistribution des activités et de redéploiement des pouvoirs de direction entre les pôles et les services, voire des établissements, et des personnels.

La question de la faisabilité des réorganisations est un point crucial. La MECSS a pu notamment le constater lorsqu’elle a étudié le cas du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, issu de la fusion de deux centres hospitaliers situés à proximité l’un de l’autre. Le manque de clarté de la démarche de fusion et des objectifs fixés, ainsi que l’absence de consensus réel de la part des personnels ont conduit à des blocages. Chacun défendant son pré carré, les réorganisations prévues n’ont pas été effectuées ou seulement partiellement et avec des retards importants. En l’absence d’actions correctrices efficaces et en raison d’insuffisances multiples de la part des tutelles, cela a contribué à générer des déficits croissants remettant en cause la viabilité même de l’établissement. En outre, l’accumulation de dysfonctionnements peut créer des conditions favorables à l’apparition de dérives importantes de gestion.

Lorsque cela est nécessaire, les agences régionales de santé doivent exiger des établissements en difficulté la mise en place d’actions correctrices rapides, éventuellement avec l’aide de missions d’appui-conseil d’urgence, et ne pas laisser perdurer les déséquilibres.

Il faut également que les agences soient particulièrement vigilantes dans l’attribution des aides financières aux établissements en situation de redressement. Il conviendra de renforcer les conditions d’attribution des aides financières aux établissements en difficulté et de mieux s’assurer que les résultats correspondent aux objectifs fixés. La MECSS a pu constater que ce n’était pas toujours le cas dans le passé. Alors que la marge de manœuvre dont peuvent disposer les agences pour soutenir les établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes et de retour à l’équilibre financier a été fortement augmentée ces dernières années, il convient d’être particulièrement vigilant sur l’utilisation des aides au redressement attribuées aux établissements.

III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

L’amélioration du fonctionnement interne des établissements et de leur efficience médico-économique suppose la mise en place d’organisations plus performantes. Grâce à une meilleure administration des établissements et à une meilleure implication des personnels, les bonnes pratiques d’organisation devraient pouvoir se diffuser dans tous les établissements. Cette démarche devrait s’inscrire dans le cadre de l’organisation territoriale de la santé et de la prise en charge globale et coordonnée de l’usager dans son parcours de soins.

A. VEILLER À LA QUALITÉ DE L’ADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET À L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES D’ACTIVITÉ

1. Accorder un intérêt accru à la qualité de l’administration des établissements

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a renforcé les pouvoirs des directeurs d’établissements publics de santé. Ce changement, pour espérer produire les résultats escomptés, suppose, notamment, de veiller à la qualité du recrutement et des nominations de directeurs.

a) Les directeurs d’établissements publics de santé disposent de pouvoirs très larges d’organisation et de gestion

Le mode d’administration des établissements publics de santé a été modifié à plusieurs reprises depuis une vingtaine d’années. La dernière modification importante a été celle prévue par l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a modifié, à nouveau, l’organisation institutionnelle interne des établissements. Elle a pour intention de mettre en place un meilleur équilibre entre les pouvoirs administratifs et médicaux et de clarifier les rôles des organes décisionnels.

De fait, la loi du 21 juillet 2009 traduit les préconisations formulées par la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher. La commission suggérait une organisation centrée sur trois piliers complémentaires : un directeur conforté et responsabilisé, un organe délibérant recentré sur la définition d’orientations stratégiques et un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins. En d’autres termes, l’objectif était de réaliser une révolution managériale qui permette la création d’un véritable « patron » dans les établissements hospitaliers publics.

Cependant, il convient de rappeler que les établissements publics de santé demeurent des personnes morales de droit public, qu’ils restent dotés de l’autonomie administrative et financière et que leur objet n’est ni industriel ni commercial. L’hôpital public n’est pas une entreprise.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les établissements publics de santé sont désormais administrés par un directeur, un conseil de surveillance (qui se substitue au conseil d’administration) et un directoire (qui remplace le conseil exécutif).

Le directeur ne sera plus forcément un fonctionnaire relevant du statut des directeurs d’établissement hospitaliers. Les pouvoirs du directeur sont renforcés, notamment en matière d’organisation interne et de gestion des personnels. En outre, une partie des compétences du conseil d’administration sont transférées au directeur.

Cette évolution s’inscrit dans une tendance amorcée depuis la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. La loi du 21 juillet 2009 prolonge cette tendance et renforce encore les pouvoirs de direction des directeurs d’établissements, au moment où la création du financement à l’activité réduit leur pouvoir d’allocation des moyens budgétaires.

Le renforcement du pouvoir de direction du directeur vient ainsi compenser la modification de son pouvoir financier. Les directeurs sont censés être ainsi davantage des managers dont l’objectif principal est d’optimiser les organisations et de mieux responsabiliser les personnels hospitaliers afin de leur permettre de mieux gérer les activités dont ils ont la charge et de mieux répondre à la demande de soins des usagers.

Le directeur conduit la politique générale de l’établissement. Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel et dispose d’un pouvoir de nomination, après concertation avec le directoire et dans le respect de l’indépendance et des règles déontologiques des médecins. Pour les personnels de direction et les praticiens hospitaliers, c’est le centre national de gestion qui procède, sauf exceptions, aux nominations. Le directeur conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé. Il décide, conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

En outre, le directeur arrête le projet médical, après avis de la commission médicale d’établissement et « arrête l’organisation interne et signe les contrats de pôles d’activité ». La loi ajoute que les établissements « définissent librement leur organisation interne ». Ainsi, les directeurs disposent d’un large pouvoir en matière d’organisation interne.

Par ailleurs, à défaut d’accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation du travail et des temps de repos.

Le directoire est présidé par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement en assure la vice-présidence. Le directoire élabore avec le directeur le projet médical d’établissement et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. En outre, il convient de rappeler qu’en cas de déséquilibre financier de l’établissement, le directeur a une pleine responsabilité, en tant que président du directoire, pour établir le plan de redressement et signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Le conseil de surveillance, qui est présidé par un membre représentant les collectivités locales ou les personnalités qualifiées, est centré sur ses compétences en matière de stratégie d’établissement et exerce un contrôle permanent de la gestion. Il délibère sur le projet d’établissement et émet des avis, en particulier sur la politique de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que sur les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Il conviendra de veiller à ce que les conseils de surveillance, recentrés sur la stratégie d’établissement, jouent pleinement leur rôle et disposent des informations et outils adaptés à leur mission.

Les dispositions réglementaires précisant l’application du nouveau mode d’administration des établissements hospitaliers publics n’ont pas encore été toutes publiées. L’expérience montrera si tous les effets bénéfiques annoncés seront alors bien au rendez-vous et pourront se concrétiser par des améliorations du fonctionnement interne des établissements et l’amélioration de leur efficience médico-économique. Il faudra en particulier s’intéresser aux conséquences qu’aura cette concentration des pouvoirs entre les mains du directeur et aux risques que comporte, pour le bon équilibre de la gestion médico-économique des établissements, la place désormais accordée à la communauté médicale.

b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements hospitaliers

Ainsi, le directeur dispose de pouvoirs propres élargis pour conduire et accompagner la politique de l’établissement dans le cadre du territoire dont il relève. Cette évolution de la gestion hospitalière doit, pour espérer produire les effets positifs attendus, être accompagnée d’un renforcement des capacités managériales des équipes de direction. Le management doit être de plus en plus qualifié et expérimenté pour réaliser les adaptations nécessaires des structures, des organisations, des techniques et des modes de prise en charge ainsi que pour développer des coopérations dans le cadre des territoires de santé.

Afin de répondre aux nouveaux enjeux de la direction des établissements, le Gouvernement a prévu de rénover le statut de ces personnels et de revaloriser la carrière de directeur d’hôpital en mettant en place un nouveau référentiel métier, en améliorant le déroulement de la carrière et en adaptant le régime indemnitaire.

c) Veiller aux conditions d’ouverture effective du corps des directeurs d’hôpital

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a notamment prévu l’ouverture de l’accès aux fonctions de directeur d’établissement hospitalier à des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire.

Deux décrets du 11 mars 2010 fixent les nouvelles modalités de sélection et de nomination aux emplois de directeur d’hôpital quand ce n’est pas un directeur de CHU ou de centre hospitalier régional, ces derniers étant nommés directement par le Gouvernement.

Le premier décret prévoit qu’en cas de vacance de poste, un comité de sélection (qui se substitue à la commission des carrières), placé auprès du Centre national de gestion des personnels de direction, effectue d’abord une présélection de six candidats. Le comité de sélection effectue son choix parmi les personnels de direction régis par le statut, les fonctionnaires des autres fonctions publiques inscrits sur une liste d’aptitude établie par le centre ou encore des personnes non fonctionnaires. Le comité propose une liste au directeur du Centre national de gestion et ce dernier arrête la liste définitive. L’agence régionale de santé concernée sélectionne ensuite au moins trois personnes figurant sur cette liste, après avoir auditionné les différents candidats et après avoir recueilli l’avis du président du conseil d’administration ou de surveillance de l’établissement de santé. Puis, le Centre national de gestion nomme un des candidats retenus par l’agence régionale de santé, après avis de la commission administrative paritaire nationale.

Lorsque, par exception, le directeur de l’agence régionale de santé souhaite recruter une personne non fonctionnaire figurant sur la liste de présélection, il procède directement au recrutement par contrat.

Le dispositif retenu donne donc un pouvoir de proposition important au Centre national de gestion et au comité de sélection. Le choix du directeur de l’agence régionale de santé sera limité à la liste des personnes présélectionnées, laquelle ne comportera pas forcément de candidats non fonctionnaires, soit parce qu’il n’y a pas de candidat soit, s’il y en a, parce que le comité n’en aura présélectionné aucun. En outre, le Centre national de gestion conserve le pouvoir de nomination et décide du choix final de la personne à nommer, s’il s’agit d’un fonctionnaire, à partir de la deuxième sélection effectuée par le directeur de l’agence régionale de santé.

Le second décret prévoit que les personnes non fonctionnaires peuvent être nommées pour une durée maximale de trois ans, renouvelable dans la limite maximale de six ans et que le montant de la rémunération ainsi que de l’éventuelle attribution d’une partie variable en fonction des résultats d’une évaluation annuelle est fixé par référence aux rémunérations des personnels de direction de la fonction publique hospitalière exerçant des fonctions similaires. Le nombre de recrutements de personnes non fonctionnaires pour occuper un emploi de directeur d’établissement est limité à 10 % des emplois de directeur.

Les deux décrets cherchent à concilier le respect du statut national des personnels de direction d’établissements hospitaliers et la volonté d’ouvrir ces fonctions à des non-fonctionnaires. Il conviendra de vérifier si l’application de ces textes correspond aux objectifs fixés et si ceux-ci permettent effectivement de diversifier les profils de recrutement et à des personnes non fonctionnaires qui ont une bonne connaissance du secteur de la santé, tels que des médecins, de prétendre et d’accéder à des postes de direction d’établissements hospitaliers. Le législateur a considéré que ce pourrait être un moyen efficace de dynamiser et de renouveler certaines équipes de direction. Il a également estimé que ce pourrait être une opportunité pour faire circuler et partager les compétences de bonne gestion d’établissements de santé et pour favoriser les coopérations entre les secteurs, dans une approche territoriale de santé que l’on souhaite promouvoir.

Par ailleurs, un autre décret du 11 mars 2010 prévoit aussi l’application du principe du comité de sélection des candidatures pour pourvoir les autres postes de direction dans les établissements (directeurs-adjoints…).

d) Renforcer la formation d’adaptation au poste

La procédure de sélection des directeurs doit, en principe, permettre de nommer les personnes les mieux à même de réaliser les missions qui leur sont confiées dans un établissement.

Toutefois, la loi du 21 juillet 2009 a prévu que, dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur nommé doit suivre une formation adaptée à sa fonction. Cette formation d’adaptation au poste vient compléter la formation dispensée à l’École nationale des hautes études en santé publique, de vingt-sept mois pour les directeurs d’hôpital, et les actions de formation continue.

Le décret n° 2009-1761 du 30 décembre 2009 précise que la formation doit être adaptée à la mission confiée selon l’emploi détenu et qu’elle doit permettre l’acquisition des connaissances et des compétences nécessaires à l’exercice des fonctions dans l’établissement d’affectation. Le contenu de la formation, qui est axée sur le management, est précisé. Elle concerne notamment la stratégie et la conduite de projets, la gestion des ressources humaines, la gestion financière et budgétaire, la qualité et la gestion des risques, et les systèmes d’information en santé. La formation spécifique destinée aux personnels de direction doit être effectuée pendant la première année d’exercice des fonctions.

Il conviendra d’évaluer, dans les prochaines années, l’efficacité de cette formation d’adaptation au poste. Cette question revêt une importance particulière dans les cas de nominations de directeurs pour effectuer le redressement d’établissements en difficulté. Il est par ailleurs souhaitable que, dans une période exigeante en termes d’adaptation pour tous les établissements de santé, la formation des directeurs d’établissement en matière de management, de conduite du changement et de gestion des ressources humaines soit renforcée. Il faudra aussi favoriser le développement des capacités à mettre en place et faire vivre des coopérations avec d’autres établissements hospitaliers et divers organismes situés en amont et en aval dans le parcours de soins des usagers.

e) Veiller au bon usage de l’intéressement aux résultats

Chaque année, les directeurs d’établissement sont soumis à une évaluation par le directeur de l’agence régionale de santé. Les autres membres du corps des personnels de direction qui sont directeurs adjoints ou directeurs des soins sont évalués par les directeurs d’établissement.

La prime de fonction des directeurs d’hôpital

L’article 2 du décret n° 2005-932 du 2 août 2005 relatif au régime indemnitaire des personnels de direction des établissements publics de santé prévoit l’attribution d’une prime de fonction. Elle se compose d’une part fixe et d’une part variable.

La part fixe qui variait, en 2007, de 9 500 euros par an pour les directeurs adjoints à 15 000 euros pour les plus hauts emplois de directeurs de CHU est attribuée de manière automatique à tous les personnels de direction. La part variable qui est attribuée par l’autorité d’évaluation peut s’échelonner de 8 500 euros à 20 500 euros. En outre, la part variable peut être modulée de + 20 % à - 20 %, en fonction de la manière de servir et des résultats obtenus.

Selon le rapport annuel d’activité 2008 du Centre national de gestion, en 2007, sur les 2 654 directeurs d’hôpital, 80 % ont bénéficié d’une majoration de la part variable de 11 % à 20 %, 15 % ont bénéficié d’une majoration de 1 % à 10 %, 7 % n’ont pas bénéficié de majoration et 0,6 % a bénéficié d’une part variable minorée de 1 % à 20 %.

L’entretien d’évaluation a pour but de permettre de faire le bilan des actions menées pendant l’année écoulée et de fixer des objectifs prioritaires pour l’année à venir. L’évaluation est prise en compte pour l’avancement et l’attribution de la part variable de la rémunération. C’est un rendez-vous important qui doit être valorisé et utilisé comme un levier pour mobiliser les équipes de direction des établissements, en particulier sur les objectifs d’amélioration de la performance médico-économique et la conduite des réorganisations internes qui y sont liés. L’évaluation devrait notamment prendre davantage en compte la qualité de la gestion, les résultats économiques et la capacité des directeurs d’établissements à mener à bien les réorganisations internes nécessaires. À cet effet, il serait utile de préciser les critères d’évaluation.

2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-économique et appuyer la mise en place des pôles d’activité

L’amélioration de la performance médico-économique des établissements hospitaliers passe par la bonne implication de la communauté médicale dans la gestion des établissements et des pôles.

a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet médical et la gestion des établissements

La concentration du pouvoir de direction doit être conciliée avec la nécessaire implication d’équipes médicales pleinement responsables.

La loi du 21 juillet 2009 prévoit de recentrer la commission médicale d’établissement sur sa contribution à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que sur les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

La loi prévoit que le président de la commission médicale d’établissement est désormais vice-président du directoire. Il pourra donc, à ce titre, exprimer les souhaits de la communauté médicale. Il coordonne la politique médicale de l’établissement et élabore, avec le directeur d’établissement et dans le respect du contrat d’objectifs et de moyens, le projet médical. En outre, le président de la commission médicale d’établissement partage le pouvoir décisionnel avec le directeur puisqu’il décide, conjointement avec lui, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Le président de la commission médicale d’établissement pourra aussi conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Afin de garantir l’exécution du projet médical, il est appelé à donner son avis sur les contrats de pôles médicaux et médico-techniques pour vérifier la cohérence des contrats avec le projet médical. Le président de la commission médicale d’établissement est ainsi appelé à jouer un rôle déterminant dans la conduite de la politique médicale de l’établissement et à assumer des responsabilités renforcées dans la gestion des pôles médicaux et médico-techniques.

Le décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements publics de santé s’inscrit dans cette logique de redistribution des rôles entre le président de la commission médicale d’établissement et la commission médicale elle-même. Il étend le champ des sujets sur lesquels la commission médicale d’établissement est consultée. La commission sera désormais consultée sur le projet médical d’établissement mais aussi sur le projet d’établissement, les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement, le règlement intérieur de l’établissement, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social. La commission médicale d’établissement sera en outre tenue informée sur les éléments budgétaires et financiers, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le rapport annuel d’activité, les contrats de pôles, le bilan annuel des tableaux de service, le recrutement des emplois médicaux, l’organisation interne de l’établissement et les travaux et aménagements susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

La commission médicale d’établissement contribuera aussi à l’élaboration de la politique et de projets d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, à l’évaluation et à l’amélioration de la prise en charge des usagers, au fonctionnement des urgences et de la permanence des soins ainsi qu’à l’organisation des parcours de soins.

L’association de la communauté médicale aux décisions et à la gestion est indispensable à la bonne marche des établissements. Si la mission des personnels médicaux et paramédicaux est bien la production de soins et la prise en charge des malades, ces personnels ne peuvent se désintéresser des questions d’organisation et d’efficacité médico-économique qui sont désormais inséparables de la prise en charge médicale et de la dispensation des soins.

Le corollaire de l’instauration de la tarification à l’activité est bien la responsabilisation des équipes médicales. Celles-ci ne peuvent pas se reposer ou se défausser des questions d’organisation sur les personnels administratifs et de direction. Elles doivent s’impliquer directement dans la gestion pour améliorer les organisations et la performance des services qu’elles animent. L’évolution des comportements des médecins est essentielle, car elle peut permettre d’adapter les pratiques afin d’en améliorer l’efficience médico-économique.

Cette éthique de la responsabilité de gestion doit être partagée par toutes les parties prenantes de la communauté médicale. Chacun de ses membres doit avoir conscience de la nécessité du bon usage des moyens. D’autant que la tarification à l’activité rend nécessaire de collecter rapidement des données d’activité fiables, ce qui incite les établissements à coder leur activité au plus près des lieux où elle est réalisée.

Comme l’a souligné M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France au moment de son audition par la MECSS : « Un des avantages de la tarification à l’activité est que, pour la première fois, le système de financement dépend de l’activité médicale de l’établissement – ce qui est la moindre des choses. Or, l’hôpital étant financé selon les pathologies qu’il traite, il importe de connaître précisément ce qu’ont fait les médecins. Le clinicien doit donc fournir un certain nombre d’informations sur le patient qu’il vient de traiter, de la même façon qu’il remplirait une feuille de maladie, par exemple. Le rapprochement peut paraître audacieux, mais il signifie seulement que l’on ne lui demande rien de surhumain : il s’agit de noter le diagnostic d’entrée, le diagnostic de sortie, les actes principaux effectués sur le patient… »

En conséquence, le codage de l’activité hospitalière est de plus en plus géré à la source et les praticiens ont désormais un rôle déterminant à exercer en matière de codage. Cette prise de conscience des personnels doit être favorisée par le développement d’actions d’information et de formation pour expliquer les enjeux des modifications intervenues. Il s’agit de rapprocher les métiers sur un objectif de prise en charge du patient et de faire en sorte que les personnels soignants trouvent eux aussi un intérêt dans la recherche de l’efficience médico-économique. Il est souhaitable de généraliser le codage à la source, « au lit du malade », des séjours et des actes par les professionnels de santé dans les établissements hospitaliers.

Cette responsabilisation des équipes médicales leur permettra d’assurer pleinement et plus facilement l’exercice de leur art en garantissant leur indépendance dans l’exercice de leur activité professionnelle et le respect des règles déontologiques.

Les responsables des établissements hospitaliers et des équipes médicales doivent faire œuvre de pédagogie en ce qui concerne le nouveau cadre de gestion et les enjeux qu’il recouvre auprès des personnels qui participent au fonctionnement des activités. Il s’agit d’un changement culturel profond, même si les préoccupations d’efficacité étaient, bien sûr, déjà présentes, antérieurement aux réformes institutionnelles et financières récentes.

L’adhésion des personnels concernés constitue une condition déterminante pour la mise en place et la réussite de la politique de chaque établissement pour l’amélioration de l’efficience médico-économique et les réorganisations qui peuvent y être liées.

Le cadre des pôles vise à favoriser la réalisation de ce changement culturel et la concrétisation des adaptations à effectuer.

b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la délégation de gestion

L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a prévu de structurer les hôpitaux en pôles d’activité. L’organisation en pôles correspond à une volonté de déconcentration et de décloisonnement de l’hôpital en vue de favoriser le travail interdisciplinaire et d’améliorer la prise en charge des usagers. L’organisation en pôles vise ainsi à donner plus de souplesse dans les organisations.

L’ordonnance prévoit que les pôles sont constitués par le regroupement d’unités et de services afin d’organiser la mise en cohérence d’activités médicales, médico-techniques, techniques ou administratives. Les pôles sont dirigés par des chefs de pôles qui sont responsables de leur gestion. L’ordonnance prévoyait que les contrats de pôles étaient négociés et signés par le « responsable de pôle » avec le directeur d’établissement. Les pôles devaient être mis en place avant le 31 décembre 2006. Le constat qui peut être dressé est celui de retards dans la mise en œuvre et d’un certain manque d’ambition dans les organisations des pôles qui ont été arrêtées. Cependant, dans les établissements où ils ont été mis en place, les pôles ont produit des effets positifs. Leur mise en place a favorisé l’amélioration de la concertation et des pratiques mais, jusqu’à présent, relativement peu de l’organisation des soins. Les pôles sont en moyenne trois fois moins nombreux que les services qui les ont constitués. Cependant faute d’un cadrage juridique suffisant, notamment en ce qui concerne le pilotage des pôles, le mouvement de création des pôles est resté incomplet et l’efficacité d’ensemble demeure difficile à mesurer.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a maintenu l’organisation en pôles qui est même devenue l’organisation de droit commun. Cependant, cette loi a modifié les dispositions relatives aux « chefs de pôle » et au pilotage des pôles avec l’intention de promouvoir la logique de résultat et de gestion de projet.

C’est désormais le directeur qui définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité, conformément au projet médical d’établissement et après avis de la commission médicale d’établissement. Une dérogation à la création des pôles est toutefois prévue pour les établissements de petite taille.

En outre, la loi renforce le pouvoir du directeur pour la nomination des chefs de pôles. Auparavant, la nomination des chefs de pôles résultait d’une décision conjointe du directeur et du président de la commission médicale d’établissement ou, en cas de désaccord, d’une délibération du conseil d’administration. Désormais, les chefs de pôles d’activité clinique ou médico-technique, qui sont dénommés pôles hospitalo-universitaires dans les CHU, sont nommés par le directeur, sur une liste établie par le président de la commission médicale d’établissement. En cas de désaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste. En cas de désaccord persistant, le directeur peut nommer la personne de son choix. En outre, les possibilités de recrutement sont élargies, puisque les chefs de pôles d’activité clinique ou médico-technique peuvent être des praticiens contractuels.

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 prévoit que le directeur et le chef de pôle signent un contrat de pôle qui, désormais, précise les objectifs ainsi que les ressources humaines et les moyens matériels qui lui sont délégués. Le chef de pôle doit mettre en œuvre la politique de l’établissement pour atteindre les objectifs qui ont été fixés au pôle. Il encadre le pôle et organise son fonctionnement technique et il organise l’affectation des ressources humaines, en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle. Le chef de pôle ne se limite plus à organiser le fonctionnement technique du pôle mais supervise l’ensemble de son fonctionnement.

Ainsi, le rôle du chef de pôle et son autonomie sont renforcés. Le chef de pôle a désormais une autorité fonctionnelle sur les équipes médicales. Les chefs de pôles sont dotés d’une responsabilité très large de gestion. Désormais, ils disposent d’une délégation de gestion pleine et entière.

Il faudra faire en sorte que les modifications récentes du cadre juridique permettent de sécuriser le dispositif et de dépasser le constat actuel du retard dans la mise en place des pôles, même si les situations sont différentes selon les établissements.

L’organisation en pôles visant, notamment, à favoriser la mutualisation des ressources humaines et des moyens techniques, on peut penser que les disparités observées dans la mise en œuvre des pôles expliquent, au moins en partie, les différences de performances médico-économiques des établissements. En effet, la mise en place des pôles conduit, le plus souvent, les équipes qui les animent à s’interroger, de manière collective, sur la rationalisation de l’organisation de leurs activités. Elle devrait donc favoriser le recours à des actions d’appui et de conseil. La mise en place des pôles constitue l’occasion de développer les audits de processus, de qualité et d’efficience. Elle devrait aussi constituer un levier pour inciter aux réorganisations et à la recherche de l’amélioration de la qualité du service et de l’efficience.

Le potentiel d’amélioration que représente la création des pôles n’est pas encore pleinement réalisé. Les directeurs d’établissement et les commissions médicales d’établissements doivent poursuivre, avec volontarisme, leur mise en place. Cependant, les directeurs devront veiller à ce que ne se reconstituent pas de nouvelles féodalités à l’intérieur des établissements de nature à bloquer les évolutions nécessaires pour faciliter et simplifier l’exercice médical ou supprimer certains doublons et modifier des organisations peu efficientes.

Les directeurs d’établissement ont un rôle essentiel à jouer dans le découpage des pôles ainsi que dans la définition des objectifs, notamment médico-économiques, ainsi que des programmes d’action et des indicateurs de suivi. Le découpage des pôles, lesquels peuvent comporter « des structures internes de prise en charge du malade », est une question cruciale pour l’amélioration de l’efficience. Ils ne doivent pas être trop grands pour rester à taille humaine et permettre un réel pilotage par les chefs de pôles. Ils ne doivent pas être trop petits pour permettre des mutualisations de moyens. Cela renvoie à la notion de masse ou de taille critique. Compte tenu de la diversité des établissements, des activités et des organisations préexistantes, il est difficile de donner une seule réponse. Les pôles doivent organiser des regroupements d’activités cohérents et permettre une bonne articulation entre les différents services et entités qui les constituent.

Dans les pôles cliniques, les regroupements de services et entités peuvent correspondre à des logiques de structuration par filière (pouvant, par exemple, consister à regrouper les soins aigus avec les soins de suite spécialisés correspondants) ou par thème médical. Le plus souvent, les périmètres et le contenu des pôles résulteront des logiques médico-économiques propres aux établissements et à leurs spécificités, la bonne « logique » paraissant être celle du parcours du patient. Il est souhaitable que les regroupements résultent d’une réflexion approfondie sur l’articulation la plus efficace, d’une part, entre les activités cliniques, d’autre part, entre les activités cliniques et les activités médico-techniques. Les directeurs d’établissement devraient pouvoir se référer aux bonnes pratiques de gestion opérationnelle de la production des soins qui ont été identifiées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux qui lui succède pourrait pour se pencher à nouveau sur ce sujet important afin de proposer des solutions simples et opérationnelles permettant d’éclairer les établissements dans la démarche de création des pôles et d’amélioration de leur fonctionnement.

Compte tenu des pouvoirs accrus des chefs de pôles d’activité, la sélection des chefs de pôle doit faire l’objet d’une grande attention. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les chefs de pôles sont choisis et nommés par le directeur, sur une liste proposée par le président de la commission médicale d’établissement.

En tout état de cause, la poursuite de la mise en place des pôles et les modifications de l’organisation des pôles existants constituent un enjeu important. Il appartient aux acteurs d’appliquer les nouvelles dispositions afin d’améliorer l’efficience médico-économique des pôles. Il faudra notamment veiller au respect de la délégation de gestion, à son contenu et à la qualité de sa mise en œuvre. Les dispositions réglementaires relatives à l’application des nouvelles dispositions n’ont pas encore été publiées.

Dans cette logique, les chefs de pôle ont aussi un rôle important à jouer. Le chef de pôle est chargé d’organiser, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle « le fonctionnement » du pôle et plus seulement « le fonctionnement technique », comme cela était prévu antérieurement, et il a autorité fonctionnelle sur les personnels qu’il peut affecter en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle.

La mise en place des pôles et leur bon fonctionnement supposent de mener des efforts importants de communication et de concertation interne ainsi que de formation et d’accompagnement des équipes de direction. Les chefs de pôle doivent, notamment, pouvoir bénéficier d’actions de formation à la gestion et au management. Le contrat de pôle doit fixer les axes stratégiques précis de la délégation de gestion et des objectifs chiffrés et contrôlables. Le chef de pôle doit aussi élaborer le projet de pôle qui va décliner les objectifs fixés par le contrat de pôle.

Pour assurer leur mission, les chefs de pôle pourront, si nécessaire et si les capacités de l’établissement le permettent, selon la structuration qui sera retenue en fonction des besoins médicaux ainsi que des objectifs d’efficacité et de la taille des pôles, demander à bénéficier de moyens d’appui, comme un cadre de gestion et un gestionnaire administratif voire un contrôleur de gestion. La loi du 21 juillet 2009 a supprimé l’obligation d’affecter au chef de pôle un cadre médical et un cadre administratif, quelle que soit la taille du pôle.

Par ailleurs, les pôles devraient pouvoir disposer d’instruments de pilotage de l’activité ainsi que d’outils de comptabilité analytique et de gestion des ressources humaines. Ils doivent disposer d’outils d’analyse suffisamment élaborés et performants pour analyser, avec précision, les résultats obtenus puis identifier les dysfonctionnements pour ensuite les corriger et améliorer les organisations. Les pôles pourraient aussi mettre en place un dispositif d’intéressement collectif afin de favoriser la mobilisation des services et des équipes qui les animent. Les expériences en la matière mériteraient d’être diffusées.

L’enjeu de la création des pôles est au total de responsabiliser les équipes et de mettre en place une véritable délégation de gestion sur des projets médicaux afin de favoriser l’autonomie des médecins et leur capacité d’initiative, comme celle des autres personnels.

3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion

La qualité du pilotage des établissements hospitaliers dépend, en grande partie, de la mise en place d’instruments de pilotage de qualité. On peut même affirmer que le pilotage ne peut être réellement efficace que s’il est adossé à des instruments de pilotage performants.

En effet, comme l’a souligné M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, lors de son audition par la MECSS : « La fonction de l’hôpital étant de produire du service médical, il faut connaître la nature de ce service médical, son volume et son coût. »

C’est donc grâce à des outils de connaissance adaptés aux conditions d’activité et de production des soins que l’on peut assurer, dans la transparence, une analyse objective du fonctionnement des activités à l’hôpital et prendre la mesure de l’efficience médico-économique. L’évaluation partagée des résultats permet ensuite d’améliorer le pilotage de l’organisation des soins et de définir des actions d’amélioration de l’efficience.

a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de mesurer les coûts de production

L’atteinte des objectifs d’efficience médico-économiques fixés par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens suppose de développer les outils de la comptabilité analytique hospitalière et du contrôle de gestion. Cette nécessité de bonne gestion s’impose d’autant plus avec le financement à l’activité des établissements.

Tous les établissements devraient donc disposer d’outils de comptabilité analytique performants pour évaluer leur activité et leur gestion, analyser les coûts et les écarts, puis définir et mettre en œuvre les améliorations en termes de qualité, de sécurité et de performances des prestations assurées.

Force est de constater que ce n’est pas encore le cas. On comprend, dès lors, que certains établissements, qui fonctionnent sans avoir une connaissance claire et objectivée de leurs forces et de leurs faiblesses aient du mal à mettre en place les actions correctrices nécessaires pour redresser des situations déficitaires. Six ans après la mise en place de la tarification à l’activité et quelles que soient les interrogations ou contestations que l’on peut avoir sur le modèle de T2A appliqué, cette situation est regrettable et ne peut perdurer.

En 2008, selon l’enquête réalisée par le ministère de la santé et des sports, deux tiers (65 %) des établissements publics de santé (hors hôpitaux locaux) déclaraient avoir mis en place des outils de comptabilité analytique, dont tous les CHU. Ainsi, 63 % des établissements indiquaient avoir mis en place des tableaux de suivi d’indicateurs d’activité et de dépenses, mais seulement 19 % un tableau coûts case mix par pôle et 34 % des comptes de résultats par pôle (CREA).

Le tableau coût case mix (TCCM) permet de comparer les données de coûts et d’activité d’un établissement avec les données de la base de l’étude nationale de coûts (ENC). Cet outil a été conçu pour identifier les spécificités, en terme de structure de coûts ou d’activité, d’un établissement par rapport à l’échantillon des établissements de l’étude nationale de coûts faisant office de référentiel. Le principe du tableau coût case mix consiste donc à comparer – pour les séjours d’un établissement donné (case mix) – les coûts et l’activité observés dans l’établissement avec ceux calculés dans le référentiel.

L’enquête a montré que plus la situation concurrentielle était forte, plus la comptabilité analytique était utilisée.

Trois niveaux de comptabilité analytique ont été récemment définis :

– le niveau 1 correspond à la mise en place d’un retraitement comptable ; celui-ci est obligatoire, en application de l’article R. 6145-7 du code de la santé publique, et tous les établissements le produisent chaque année ;

– le niveau 2 consiste à alimenter la base de comparaison des coûts indirects de logistique, administratifs et médico-technique ; seulement un quart (27 %) des établissements soumis à la tarification à l’activité produisent des fiches de coûts indirects et participent à la base dite d’Angers ;

– le niveau 3, le plus technique, permet aux établissements de participer à la définition de l’échelle nationale des coûts ; seulement un établissement sur dix répond à ce niveau d’exigence, validé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Afin d’accélérer la généralisation de la comptabilité analytique dans les établissements de santé publics et dans chaque pôle, dans le cadre de la délégation de gestion, un plan d’action est actuellement mis en œuvre par la direction générale de l’offre de soins. L’objectif est d’harmoniser les outils et les méthodes de calcul des coûts afin de mettre en place dans les établissements des logiciels adaptés et interopérables. La nouvelle version du guide de la comptabilité analytique hospitalière, prévue pour 2010 ou 2011, prendra en compte les évolutions liées à la mise place de la tarification à l’activité, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. Cette publication qui est très attendue par les établissements permettra aux éditeurs de logiciels d’adapter les logiciels de gestion et les systèmes d’information. Parallèlement, une mission de conseillers généraux des établissements de santé a été chargée d’identifier les bonnes pratiques en matière d’utilisation des outils de gestion interne et de comptabilité analytique. Les agences régionales de santé doivent effectuer, pour leur part, un état des lieux précis dans les établissements de santé pour s’assurer de la faisabilité technique des évolutions à réaliser.

Par ailleurs, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux devrait conduire ensuite une mission d’appui et d’accompagnement au changement pour promouvoir le développement des compétences en matière d’analyse de gestion au sein de chaque établissement hospitalier. À ce jour, 170 établissements ont été accompagnés dans la mise en place de la comptabilité analytique et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a prévu d’accompagner cinquante nouveaux établissements de santé par an.

Les agences régionales de santé ont été chargées de relayer cette action afin d’adapter l’appui en fonction des besoins des établissements.

La MECSS considère qu’il est absolument nécessaire de progresser très rapidement dans la mise en place d’une comptabilité analytique performante. Il faut mettre un terme aux atermoiements et retards en cette matière. Dans le cadre du financement à l’activité, ceux-ci ne sont plus acceptables. Tous les établissements doivent être doté d’une comptabilité analytique performante dans un délai de deux ans. Il s’agit d’une obligation de résultat. Pour la réaliser, le ministère devra mobiliser tous les moyens supplémentaires nécessaires. Il s’agit d’avoir une connaissance précise et exhaustive des coûts de production dans tous les établissements hospitaliers et les pôles. Cela doit impérativement amener les établissements à intégrer davantage des éléments de coûts et d’efficience dans le pilotage permanent des organisations. Le renforcement de l’approche médicalisée suppose aussi d’améliorer la connaissance de la formation des coûts et l’analyse des écarts de coûts par rapport à des référentiels, comme l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune. L’objectif est de développer la gestion médico-économique des établissements afin d’améliorer la qualité des prises en charge et du service médical rendu aux usagers. La comptabilité analytique est devenue, avec la mise en place de la tarification à l’activité un outil indispensable d’aide à la décision et à la gestion des établissements. Il faut donc impérativement généraliser la mise en place et l’utilisation d’une comptabilité analytique performante dans tous les établissements dans les deux prochaines années.

Le décret n° 2010-425 du 29 avril 2010 prévoit que le directeur de l’établissement hospitalier communique au conseil de surveillance les résultats de la comptabilité analytique. Cela devrait permettre au conseil de mieux assumer sa mission en matière de stratégie et de contrôle de la gestion de l’établissement.

b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux de bord

La comptabilité analytique est un des outils de gestion et de pilotage indispensables. Mais d’autres outils devraient être systématiquement mis en place dans les établissements et les pôles afin de permettre l’analyse des performances et les comparaisons entre activités, pôles et établissements. Des tableaux de bord précis et lisibles sont de nature à favoriser le suivi des activités, de la qualité, de la sécurité et de la performance médico-économique afin d’améliorer les organisations de production des soins et des prestations aux usagers. Naturellement, au niveau des pôles, les tableaux de bord doivent être simplifiés. Pourtant, la mise en place de ces outils d’analyse de l’activité, comme les tableaux synthétiques d’activité (TSA), et des coûts ne suffit pas. Pour que ceux-ci soient effectivement utilisés, dans une logique de changement et d’adaptation continue, ils doivent faire l’objet d’une bonne appropriation par les personnels. Cela suppose de développer des efforts d’information et de formation en gestion et contrôle de gestion afin de développer une culture de gestion par l’analyse des coûts, dans une organisation désormais polaire. Dans cet esprit, il convient de développer des compétences en analyse de gestion interne dans chaque hôpital, ainsi que dans chaque pôle.

Les établissements peuvent utiliser le tableau de bord de pilotage de la performance hospitalière qui a été mis en place par le ministère de la santé en 2007. Le tableau de bord est composé d’une vingtaine d’indicateurs permettant de situer les établissements entre eux sur différents champs de la performance : activité, insertion de l’établissement dans son environnement, attractivité, équilibre financier d’exploitation, investissement, performance et productivité de l’organisation, ressources humaines, bon usage des médicaments, niveau de certification, qualité et sécurité. Les établissements peuvent comparer les valeurs des indicateurs à celles de la moyenne nationale, de la moyenne régionale et de la moyenne de la catégorie de l’établissement. Ce tableau de bord permet ainsi à chaque établissement de santé de disposer d’une vision globale et synthétique de sa performance et de se comparer aux établissements de sa région et de sa catégorie. Cela doit le conduire à rechercher les causes de son positionnement dans le tableau.

L’utilisation d’outils permettant d’objectiver les situations doit favoriser l’information et l’analyse partagée, afin de pouvoir procéder, ensuite, de manière concertée, aux adaptations éventuellement nécessaires pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des usagers ainsi que l’efficience.

c) Mettre à niveau et rendre interopérables les systèmes d’information hospitaliers

Malgré de réels efforts de modernisation accomplis ces dernières années, notamment grâce aux plans Hôpital 2007, qui prévoyait que 10 % de l’enveloppe d’aide seraient consacrés à ce sujet, et Hôpital 2012, qui poursuit le mouvement engagé, force est de constater que des marges de progression existent encore en matière de systèmes d’information hospitaliers.

Ainsi, M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France lors de son audition par la MECSS, a rappelé : « Sur le plan régional, des initiatives ont été prises par certaines agences pour développer une sorte de schéma régional des systèmes d’information hospitaliers ; c’est le cas en Île-de-France. Mais le rôle de l’agence régionale de l’hospitalisation est purement incitatif. Elle peut apporter des financements, mais ne peut pas contraindre un hôpital à s’informatiser si son directeur s’y refuse. S’agissant d’un problème d’organisation interne, et en vertu du principe – légitime – de l’autonomie de gestion des hôpitaux, il appartient à la direction de l’établissement d’en décider. »

Par ailleurs, M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « Nous nous sommes rendu compte, en faisant le bilan du plan hôpital 2007 que 75 % des projets qui ont été aidés pour leur système d’information se sont ″cassés la figure″. Nous avons cherché à comprendre pourquoi.

« Nous nous sommes aperçu, avec consternation, qu’il y a une déconnexion totale entre le management de tête et les systèmes d’information. Pour les directeurs d’hôpitaux et les médecins, les systèmes d’information sont de la basse intendance qu’ils sous-traitent à des ingénieurs informaticiens qui sont parfois tout frais sortis de l’école de Rennes et n’ont aucune expérience. »

Or, l’amélioration des systèmes d’information hospitaliers constitue un enjeu majeur pour la modernisation des établissements hospitaliers. Cela devrait être un objectif prioritaire des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Dans cet esprit, il faut s’assurer que chaque établissement hospitalier dispose d’un système d’information efficace et interopérable avec ceux des autres acteurs du système de santé, y compris ceux chargés de leur financement.

De la qualité du système d’information dépend la qualité du pilotage. C’est aussi grâce à des systèmes d’information performants et interconnectés que la gestion décloisonnée de l’offre de soins pourra être pleinement efficace et la prise en charge des usagers améliorée. À cet égard, il est indispensable que les logiciels d’aide à la prescription hospitaliers soient mis en place. La Haute Autorité de santé devra se mobiliser sur ce thème afin d’arrêter le référentiel ainsi que la procédure de certification nécessaire et veiller à ce que les logiciels hospitaliers soient effectivement compatibles avec les logiciels d’aide à la prescription en médecine ambulatoire.

Le rôle de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) sera déterminant pour accompagner les établissements de santé mais aussi, depuis décembre 2009, les établissements médico-sociaux dans la démarche de modernisation de leur système d’information. Parallèlement à la préparation du déploiement du dossier médical personnel, l’agence doit se concentrer sur la définition et la publication de référentiels de systèmes d’information, d’échanges et de partages de données de santé interopérables, destinés aux établissements de santé. En effet, l’étude réalisée à la demande du ministère en charge de la santé concernant l’organisation à mettre en place au niveau national et dans les régions pour faciliter le développement des systèmes d’information en santé partagés sur tout le territoire a montré la nécessité d’un cadrage national et la définition d’un système d’interopérabilité pérenne. Dans cette logique, l’ensemble des référentiels doit être mis à la disposition des éditeurs de logiciels le plus rapidement possible afin de favoriser la mise en place des espaces numériques régionaux de santé (ENRS) dans les délais les plus brefs.

Pour mener ce projet, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé devrait coordonner son action avec celles de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. L’Agence des systèmes d’information partagés de santé devra avancer, sans nouveau retard, dans la mise en place du dossier médical personnel engagée depuis 2004, sachant que naturellement le dossier médical personnel est nécessaire pour assurer un meilleur parcours du patient dans l’ensemble du système de santé, médecine de ville comprise. Lors de ses travaux, la MECSS a été frappée de constater la multiplication des dossiers médicaux informatisés mis en place par les établissements de santé ou des groupements d’établissements de santé organisés au plan local. L’Agence des systèmes d’information partagés de santé devra veiller à ce que le contenu de ces dossiers médicaux puisse être intégré dans le futur dossier médical personnel ou au moins que les données qu’ils contiennent soient directement accessibles.

L’amélioration des systèmes d’information hospitaliers doit contribuer à mieux organiser et fluidifier le parcours de soins des usagers du système de santé et médico-social. Cela devra également permettre de développer la télémédecine et la télésanté. Mais pour parvenir à améliorer réellement les systèmes d’information, il est indispensable que les directeurs d’établissement se mobilisent davantage sur ce sujet et s’impliquent concrètement dans la mise en œuvre du projet de modernisation, en associant à la démarche l’ensemble des personnels dont, en premier lieu, les chefs de pôles et les praticiens. La modernisation des systèmes d’information constitue un levier important pour favoriser la mobilisation des équipes sur un projet de performance global.

d) Inciter les établissements et les pôles à réaliser des audits de performance financiers et de processus

Des outils existent permettant de réaliser des analyses de la performance d’un établissement.

Il est notamment possible de formuler des diagnostics à l’aide du Diagnostic flash qui a été créé en 2006 et actualisé en 2007. Le Diagnostic flash permet de comparer, à l’aide de 43 indicateurs partagés par tous les établissements, les résultats d’un établissement. L’analyse des indicateurs financiers, d’activité et patient, de processus et d’organisation, et de ressources humaines permet d’avoir une représentation claire et synthétique de la situation de l’établissement et de détecter les principales difficultés.

Les 43 indicateurs du Diagnostic flash

Indicateurs activité et patient

– taux d’occupation net en médecine

– taux d’occupation net en chirurgie

– taux d’occupation net en obstétrique

– poids moyen en euros des cas traités (PMCT) relatif de l’établissement

– PMCT relatif de l’établissement en chirurgie

– part de marché en chirurgie

– taux d’hospitalisation des passages aux urgences

– productivité horaire IRM

– productivité horaire scanner

– nombre de prothèses de hanche

Indicateurs de ressources humaines

– budget Intérim

– budget CDD du personnel non médical

– budget CDD du personnel médical

– structure d’âge du corps médical

– structure d’âge des personnels non médicaux

– densité encadrement des personnels non médicaux

– poids des gardes et astreintes

– taux de départ des infirmiers diplômes d’État (IDE)

– taux d’absentéisme du personnel non médical

Indicateurs financiers

– taux de marge brute

– reports de charges d’exercices antérieurs

– indicateur de durée apparente de la dette

– taux de renouvellement des immobilisations

– capacité de remboursement des emprunts

– fonds de roulement d’exploitation en jours

– besoin en fonds de roulement en jours de charges d’exploitation

– ratio de créances vers les particuliers émises dans l’année et non recouvrées

– respect / amélioration du taux d’évolution des recettes et des dépenses par rapport à l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD)

Indicateurs de processus et d’organisation

– indicateur de performance en médecine, chirurgie et obstétrique

– indicateur de performance durée moyenne de séjour (DMS) globale

– indicateur de performance DMS médecine

– indicateur de performance DMS chirurgie

– indicateur de performance DMS obstétrique

– ratio agents des services cliniques

– ratio agents des services médico-techniques

– poids des dépenses administratives et logistiques

– recettes rapportées aux effectifs médicaux

– prix de revient des laboratoires de biologie

– pourcentage de transferts depuis les urgences

– temps annuel moyen de mise à disposition d’une salle d’opération hors garde et urgences

– taux d’utilisation moyen des salles d’opérations

– temps annuel de mise à disposition de l’IRM

– temps annuel de mise à disposition du scanner

Il peut être nécessaire de compléter ce diagnostic rapide par des audits financiers plus précis et des audits de processus, avant de définir éventuellement des actions de réorganisation et, le cas échéant, les actions du plan de retour à l’équilibre.

Les agences régionales de santé devront inciter les établissements à utiliser ces outils, à réaliser des audits de performance et à s’approprier les guides de bonnes pratiques et les référentiels établis par la Haute Autorité de santé, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et l’Agence des systèmes d’information partagés de santé.

e) Préparer la certification des comptes des établissements de santé

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les comptes des établissements publics de santé définis par décret sont certifiés. Des travaux ont été engagés afin de préparer la mise en œuvre de la certification comptable, en 2014, comme le prévoit la loi. Il conviendra de définir le champ des établissements concernés et les modalités de la certification.

Cette question revêt une importance réelle. Il ne s’agit pas d’une formalité supplémentaire et superfétatoire mais d’une nécessité pour assurer la sincérité et la fiabilité des comptes des établissements publics de santé. Il faut donc que, tout en prenant en compte le coût de la certification, le champ des établissements concernés soit aussi large que possible.

B. INCITER AUX RÉORGANISATIONS FAVORABLES À LA QUALITÉ DES SOINS ET À L’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE

De la qualité de l’organisation des établissements et, en particulier, de l’organisation des soins, résulte, en grande partie, la performance, tant en termes de qualité que de sécurité des soins. Dans cet esprit, la recherche de l’efficience médico-économique doit être une priorité pour l’ensemble des personnels hospitaliers.

L’objectif est d’adapter, en permanence, l’offre de prise en charge à la demande croissante de soins, en particulier des personnes âgées ou très âgées, et en fonction de l’évolution des techniques médicales. Il s’agit d’ajuster les capacités d’accueil, d’éviter l’engorgement des urgences et de parvenir, au quotidien, à mettre en adéquation les ressources et les besoins. Pour y parvenir, il faut définir et diffuser les meilleures pratiques, puis faire en sorte que les établissements s’en inspirent.

Car, comme M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « la non-qualité et la mauvaise organisation entraînent une mauvaise prise en charge, sans parler des surcoûts induits…C’est par le biais de comparaisons avec d’autres établissements et par la diffusion de bonnes pratiques qu’on arrivera à faire évoluer les choses. »

1. Tirer réellement les conséquences des audits de performance

La réalisation d’audits de performance n’est pas une fin en soi. Il convient de mettre en œuvre leurs conclusions et d’assurer le suivi de leur application.

a) Veiller à l’application des conclusions des audits

Un audit de performance bien mené, de manière concertée, doit permettre d’établir un diagnostic partagé par les acteurs concernés. L’élaboration des actions correctrices, à partir du diagnostic, doit aussi être concertée et partagée par les acteurs. Cela facilitera ensuite la mise en œuvre des éventuelles mesures de réorganisation. Mais la qualité de la méthodologie suivie pour la réalisation d’un audit constitue une condition de la bonne concrétisation de ses conclusions.

Il appartient aux directeurs d’établissement, aux chefs de pôles et aux chefs de services de conduire le changement et de procéder avec les personnels concernés à la mise en œuvre des réorganisations qui permettront d’améliorer la prise en charge médicale des usagers ainsi que l’efficience. Afin de favoriser la culture de l’adaptation permanente, il est important d’appliquer aussi précisément que possible les mesures décidées. Car le renoncement à appliquer certaines mesures peut affaiblir la dynamique d’efficience médico-économique que l’on veut promouvoir.

Encore faut-il préciser que l’objectif n’est pas de substituer systématiquement et de manière autoritaire une organisation identifiée comme performante à une autre organisation considérée comme étant moins performante, mais de s’inspirer des bonnes pratiques pour s’en rapprocher et converger vers les organisations permettant d’améliorer la prise en charge des usagers et qui sont les plus efficientes.

b) Assurer le suivi des préconisations

L’application des mesures décidées à l’issue des audits de performance médico-économique doit faire l’objet d’un suivi précis et également partagé par les équipes médicales, paramédicales et médico-techniques concernées. Ce suivi doit faire l’objet de rendez-vous programmés et permettre d’analyser aussi précisément que possible les résultats obtenus, de mesurer les progrès accomplis, les insuffisances et les écarts par rapport à d’autres organisations comparables. Cela suppose – il faut y insister – que les structures d’activité disposent d’outils de gestion et de pilotage performants.

2. Optimiser la permanence des soins et des urgences

Le nombre de passages dans les services d’urgences est en forte augmentation. Il est passé de 7 millions de passages, en 1986, à près de 18 millions de passages, en 2008. Or, plusieurs études menées ces dernières années sur la permanence des soins en médecine ambulatoire ont montré que les urgences hospitalières accueillaient un afflux important de patients n’ayant pas eu recours en première intention à la médecine générale de ville. L’attractivité des services d’urgences tient non seulement à certaines insuffisances de la médecine de ville mais aussi au fait que les soins dispensés à l’hôpital sont moins coûteux pour les usagers et que le cadre hospitalier offre, en un même lieu, un ensemble de compétences médicales et de services de grande qualité.

Afin d’éviter l’engorgement des urgences et de réduire le rythme de progression des passages aux urgences hospitalières ainsi que certaines hospitalisations non pertinentes ou inadéquates, plusieurs mesures ont été prises pour améliorer l’organisation de la permanence des soins ambulatoire et de la permanence des soins hospitalière.

a) Soulager les urgences hospitalières grâce à la réorganisation territoriale de la permanence des soins en médecine ambulatoire

La loi du 21 juillet 2009 a modifié les dispositions relatives à la permanence des soins. Elle a confié au directeur général de l’agence régionale de santé la responsabilité de l’organisation de la permanence des soins ambulatoires. Celle-ci fera l’objet d’un suivi particulier et un des indicateurs de performance retenu pourrait être l’évolution du taux de passage aux urgences en première partie de nuit. La permanence des soins fait désormais l’objet d’une organisation territoriale entre les établissements de santé et la médecine de ville. Les directeurs d’agences régionales de santé sont responsables du pilotage de la permanence des soins sur la base du schéma régional d’organisation des soins.

La loi réaffirme le rôle essentiel de la régulation médicale préalable dans le système de prise en charge des demandes de soins de premier recours, en faisant du 15 le numéro d’appel national. Le médecin libéral peut désormais assumer la régulation des appels au sein d’un centre 15 hébergé par un établissement de santé. La régulation préalable devrait ainsi être plus efficace et permettre d’assurer un premier filtre d’entrée en réorientant vers la médecine de ville les demandes de soins non programmés ne relevant pas de l’urgence vitale.

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 a créé une obligation pour les médecins libéraux d’assurer la mission de service public de la permanence des soins dans le cadre de leur activité. Le directeur de l’agence régionale de santé doit organiser la permanence et transmettre les informations nécessaires au préfet, lorsque la permanence n’est pas assurée, afin que celui-ci décide, le cas échéant de mesures de réquisitions.

Le développement des maisons médicales de garde peut aussi constituer un élément de réponse organisé en proximité pouvant proposer une alternative au recours aux urgences hospitalières pour les demandes de soins ne relevant pas de l’urgence vitale. L’adossement des maisons médicales de garde aux structures hospitalières, qui est d’ailleurs recommandée par la circulaire relative aux maisons médicales de garde du 23 mars 2007, devrait aussi permettre d’alléger le flux des patients qui s’adressent aux services d’urgences.

b) Veiller à l’utilisation du levier financier redonné aux agences régionales de santé pour organiser la permanence des soins hospitalière

La réorganisation de la permanence des soins hospitalière constitue le second versant de la réorganisation d’ensemble de la permanence des soins. Les objectifs de cette réorganisation consistent à assurer aux patients, dans les territoires, un accès en permanence aux soins urgents, en éliminant les doublons dans certains endroits et les carences dans d’autres, à optimiser l’utilisation de la ressource médicale et paramédicale et à favoriser l’efficience du dispositif en évitant les dépenses inutiles et en ne rémunérant que les établissements qui réalisent effectivement la permanence des soins.

À cet effet, depuis 2009, le coût des gardes et des astreintes médicales a été retiré des tarifs, afin de constituer une enveloppe de mission d’intérêt général, d’un montant de 760 millions d’euros, permettant aux agences régionales de santé de rémunérer directement les établissements en fonction de leur prise en charge effective de la permanence des soins hospitalière. Cela doit permettre de mieux articuler la réforme du financement et la réorganisation territoriale de la permanence des soins.

Il faudra s’assurer que la réforme de la permanence des soins aboutira effectivement à réaliser la recomposition attendue, à pallier les insuffisances actuelles de la médecine de ville dans ce domaine, à désengorger les services d’urgences hospitaliers et à assurer une prise en charge des usagers dans des conditions de qualité et de sécurité optimales.

c) Améliorer la prise en charge des usagers aux urgences

Les services d’urgences constituent souvent la porte d’entrée des usagers de l’hôpital. C’est le premier contact avec l’établissement. De ce premier contact, de la qualité de l’accueil et de la prise en charge médicale de l’usager va résulter, pour une grande part, l’impression que celui-ci conservera de son passage ou de son séjour dans l’établissement hospitalier. C’est donc un moment important du séjour à l’hôpital que l’établissement se doit d’organiser le mieux possible.

Les services d’urgences sont une porte d’entrée mais ils constituent aussi une vitrine, laquelle peut être plus ou moins attractive, ce qui peut avoir des conséquences sur l’activité générale de l’établissement.

Tant pour des raisons de qualité de la prise en charge médicale que de confort du patient et d’efficience, les établissements de santé publics ont intérêt à être particulièrement attentif à l’organisation des urgences.

Des améliorations peuvent dans certains cas être apportées au fonctionnement des services d’urgences. Au moment de l’accueil, les usagers peuvent être mieux orientés et répartis dans des circuits organisés, plus ou moins rapides selon le degré d’urgence, la nature des affections et les conditions de traitement (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, filières spécifiques…). Cela permet de réduire le temps d’attente aux urgences qui est mal vécu par les usagers et de réduire les transferts en hospitalisation. Le taux de transfert en hospitalisation est d’ailleurs un indicateur d’efficience. Une meilleure organisation doit permettre de réduire de façon très significative le temps d’attente aux urgences. Cela doit augmenter la satisfaction des usagers et éviter des hospitalisations non pertinentes. La réorientation vers la maison médicale de garde, en particulier si elle est adossée à l’établissement, voire vers la médecine de ville, peut aussi alléger les urgences et habituer les usagers à recourir au service de santé le mieux à même de répondre à leur besoin.

Cette évolution doit s’effectuer avec mesure et il convient naturellement de toujours s’assurer que la permanence des soins hospitalière permet de prendre en charge les véritables urgences vitales et d’assurer les soins les plus urgents.

L’amélioration de l’organisation des urgences permet d’obtenir des résultats très significatifs et, notamment, de beaucoup réduire les délais d’attente. Mais pour réussir et produire ses pleins effets, cette démarche doit être articulée avec d’autres actions coordonnées, notamment l’amélioration de la gestion des lits et de l’aval des urgences. Elle doit s’inscrire dans un projet de performance global.

3. Améliorer la gestion des capacités

Le lit demeure une référence et un actif fondamental de l’hôpital. Aussi, l’optimisation de la gestion des lits est une source importante d’amélioration de la prise en charge médicale des usagers et de l’efficience.

a) L’application des bonnes pratiques organisationnelles pourrait permettre de gagner, au minimum, 10 % des journées de séjour

L’amélioration de la gestion de la capacité d’accueil a pour objectif d’éviter qu’un lit soit vide au-delà du temps nécessaire pour remettre en état la chambre dans le respect des prescriptions d’hygiène, ou qu’un lit soit occupé par un usager sans que la journée soit nécessaire à sa prise en charge, par exemple en raison d’une attente pour réaliser un examen ou l’attente d’un lit d’aval.

Deux indicateurs permettent d’avoir une première idée des marges de manœuvre à l’intérieur de l’établissement : le taux d’occupation des lits et le taux de pertinence ou de non-pertinence des journées d’hospitalisation, voire des admissions. Certains jours de la semaine, certains services sont occupés de manière intensive (parfois à plus de 100 %) et d’autres jours imparfaitement. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a fréquemment relevé, lors de ses études sur un échantillon d’établissements, des taux de non-pertinence des journées d’hospitalisation d’environ 30 % dans les hôpitaux généraux, des pourcentages inférieurs à 15 % pour les services les plus techniques, comme la réanimation, et supérieurs à 50 % dans des services de gériatrie aiguë. En outre, les séjours anormalement longs, qui sont peu fréquents puisqu’ils représentent entre 1 % et 8 % des séjours dans l’échantillon étudié, peuvent être à l’origine de 30 % des journées-lit. De même, les horaires tardifs d’admission des usagers peuvent générer une utilisation sous optimale de la première journée d’hospitalisation.

Le diagnostic général est que l’optimisation de la gestion des lits peut permettre aux établissements étudiés de réaliser des gains substantiels, pouvant représenter au minimum 10 % d’activité et de financement supplémentaire voire bien plus dans le cas d’une optimisation plus poussée.

Les travaux de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers ont permis de déterminer vingt-neuf bonnes pratiques organisationnelles pour la gestion des lits.

Les bonnes pratiques organisationnelles pour la gestion des lits

I – Management et pilotage

1. Mettre en place une cellule d’ordonnancement

2. Identifier les principaux processus de gestion des lits à mettre sous contrôle

3. Développer la gestion prévisionnelle des lits

4. Mettre en place un tableau de bord de la gestion des lits

5. Fiabiliser l’enregistrement et le partage des informations en temps réel

6. Disposer d’une liste à jour des établissements d’aval

7. Suivre l’activité du service social et la qualité des relations avec les établissements d’aval

8. Suivre les séjours longs et mettre en place une revue de ces dossiers

II - Planification

9. Allouer les lits aux différentes spécialités en fonction de l’activité constatée

10. Répartir les ressources humaines au regard des besoins au cours de l’année

11. Au sein d’un pôle, dédier des périmètres pour l’urgence et le programmé

12. Développer la polycompétence et la polyvalence des équipes soignantes

13. Organiser le passage des assistantes sociales

14. Homogénéiser les bons de demande d’aval

15. Mettre en place une « enveloppe de sortie »

16. Mettre en place un salon de sortie

17. Programmer conjointement admission dans un lit et passage au bloc

III - Programmation

18. Préparer la sortie vers l’aval avant l’admission

19. Programmer les séjours en cherchant à lisser l’activité sur la semaine

20. Développer les préadmissions

21. Reprogrammer des prises en charge non urgentes

22. Admettre des patients le vendredi en hôpital de semaine

IV - Régulation

23. Réduire les temps d’accès à l’imagerie pour réduire la durée de séjour

24. Organiser le travail pour faire plus de mouvements le matin

25. Réaliser systématiquement la remise en état des lits dans la foulée de la sortie du patient

26. Prévenir la famille et le patient de la date et de l’heure de sortie au plus tôt

27. Renseigner et faire vivre la date prévisionnelle de sortie

28. Évaluer le besoin et déclencher au plus tôt le recours au service social

29. En cas d’affluence aux urgences, faire monter les patients dans les services

b) L’application des bonnes pratiques organisationnelles permet d’améliorer la prise en charge des usagers

Le gain financier est donc potentiellement très significatif, mais n’est pas le seul. À condition de ne pas tomber dans l’excès, l’optimisation des lits a en effet également des impacts positifs sur la qualité des soins (diminution du taux de journées non pertinentes, meilleur accès aux lits, notamment pour les patients hospitalisés depuis les urgences…) et sur la satisfaction des professionnels (diminution des incidents, des « frictions », lissage de la charge de travail sur la semaine…).

À la Polyclinique de Rillieux, Lyon Nord, l’optimisation de la gestion des lits a permis d’augmenter l’activité en médecine de 13 % et de 5 % en chirurgie, d’augmenter de 20 % le taux d’occupation des lits du fait d’une meilleure gestion prévisionnelle, de diminuer de 50 % les journées non pertinentes, de diminuer le délai d’obtention d’une place en aval de l’hospitalisation (de 23 jours à 9 jours), de réduire la durée moyenne de séjour d’un quart en la ramenant de 8 jours à 6 jours. Dans d’autres établissements, l’application des bonnes pratiques organisationnelles a permis d’augmenter les sorties de services réalisées avant 13 heures et de libérer des lits, notamment pour l’accueil des patients des urgences, d’effectuer des admissions plus précoces et d’améliorer l’utilisation de la première journée d’hospitalisation, de lisser l’activité sur la semaine ou encore de diminuer l’occupation des lits par des séjours de plus de trente jours.

Cela montre que, souvent, comme l’a indiqué M. Philippe Ritter, président de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, lors de son audition par la MECSS : « une bonne organisation contribue aussi à améliorer les soins. »

Ces constats étant faits, on peut malgré tout se demander pourquoi les pratiques correspondantes ne sont pas plus répandues.

Dans cet esprit, il faudra donc faire œuvre pédagogique, mieux diffuser et faire appliquer dans les établissements les bonnes pratiques organisationnelles qui sont source d’amélioration de l’efficience médico-économique.

Au-delà, la MECSS estime nécessaire de concrétiser le décloisonnement des secteurs grâce à la mise en place obligatoire d’une gestion mutualisée des lits et des capacités dans les établissements de santé ainsi qu’entre les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux dans le cadre régional. Cela doit permettre d’éviter certaines pertes de temps pour les personnels de santé et les personnels administratifs chargés des prises en charge et des soins lorsqu’ils recherchent une place, en particulier en urgence, dans une structure de soins ou d’accueil, et d’éviter certains errements constatés qui peuvent entraîner des risques pour les patients en attente de soins.

4. Accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire et améliorer la gestion des blocs opératoires

Une tendance forte de l’évolution des établissements hospitaliers est de recentrer les lits hospitaliers sur les soins aigus. L’hospitalisation dans un service de soins aigus est justifiée par la nature des actes effectués et par l’état du patient. Dans les autres cas des solutions alternatives existent, comme l’hospitalisation à domicile, la prise en charge dans un service de soins de suite et de réadaptation ou encore dans un service de médecine ou de chirurgie ambulatoires. L’organisation d’une offre de soins hospitalière graduée doit permettre de mieux répondre à l’ensemble des besoins de soins des usagers et d’améliorer l’efficience des soins hospitaliers.

a) Rattraper le retard en chirurgie ambulatoire

Les établissements de santé publics et privés ont une activité importante en médecine ambulatoire, puisque 13 millions de consultations ambulatoires sont réalisées chaque année, dont 40 % dans les CHU. Les établissements répondent ainsi à une mission de proximité en permettant l’accès de toute la population à des soins spécialisés. Mais il existe aussi en France un potentiel important de développement de la chirurgie ambulatoire qui permet au patient de regagner son domicile le jour même de l’intervention.

Depuis la fin des années 90, la part de la chirurgie ambulatoire dans l’activité de chirurgie des établissements de santé a augmenté mais elle demeure inférieure à celle d’autres pays de l’Union européenne. En 2008, le taux de chirurgie ambulatoire était de 32 % en France, alors qu’il était de 78 % au Danemark et de 79 % en Grande-Bretagne. Cependant, on observe dans notre pays une grande hétérogénéité des pratiques en chirurgie ambulatoire, selon les régions, les établissements et les types d’actes.

La France devrait, en conséquence, rattraper son retard dans ce domaine. L’évolution des techniques chirurgicales autorise cette évolution. En outre, la chirurgie ambulatoire permet, en général, d’assurer une meilleure prise en charge des usagers pour lesquelles elle est source de satisfaction. Des études réalisées, notamment, par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés montrent que 90 % des usagers se déclarent satisfaits de ce mode de prise en charge et que 88 % se disent prêts à renouveler l’expérience. Le développement de la chirurgie ambulatoire peut aussi être un facteur de modernisation et d’amélioration de la qualité globale de la prise en charge médicale dans la mesure où il impose aux professionnels un niveau d’exigence élevé, lié à la brièveté du séjour hospitalier et à l’enjeu permanent de qualité et de sécurité des soins. À condition d’être bien organisée et en liaison avec l’aval de l’hôpital, la chirurgie ambulatoire peut assurer la qualité de la prise en charge, sans risque de complications supplémentaires, et avec une meilleure efficience.

Diverses mesures ont été prises, depuis plusieurs années, pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Des objectifs ont été fixés dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire. Certaines régions ont mis en place des plans régionaux spécifiques. Le régime des autorisations de création de cette activité a été simplifié. La politique tarifaire a été adaptée afin de la rendre plus incitative. Les tarifs T2A de prise en charge de certains actes de chirurgie ambulatoire ont été revalorisés et rapprochés des tarifs d’hospitalisation complète et la montée en charge de la part tarifée a été plus rapide pour ces actes. Des aides à l’investissement peuvent être attribuées dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 pour financer les restructurations nécessaires des plateaux techniques de chirurgie. Les établissements peuvent aussi se référer aux guides de bonnes pratiques organisationnelles qui sont diffusés par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Par ailleurs, un dispositif d’entente préalable a été institué qui peut être utilisé lorsque l’hospitalisation avec hébergement représente une proportion élevée.

De nouvelles mesures sont prévues pour 2010. Afin de généraliser l’activité de chirurgie ambulatoire, le décret sur les conditions d’autorisation de l’activité de soins de chirurgie des établissements de santé devrait prévoir que la pratique de la chirurgie ambulatoire sera une condition de cette autorisation. Autrement dit, la chirurgie ambulatoire devrait être l’une des modalités de fonctionnement pour tous les établissements autorisés à pratiquer l’activité de chirurgie. Afin de développer l’offre régionale de chirurgie ambulatoire, il est aussi envisagé de créer des centres de chirurgie ambulatoire exclusive et de développer des structures répondant à des besoins locaux. Pour renforcer l’incitation tarifaire à pratiquer la chirurgie ambulatoire, la valorisation des séjours en chirurgie ambulatoire doit être améliorée et le rapprochement des tarifs de chirurgie ambulatoire avec ceux de chirurgie en hospitalisation complète doit se poursuivre. Enfin, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux doit mener une réflexion sur l’organisation performante de la chirurgie et l’efficience des pratiques en chirurgie ambulatoire.

En dépit des efforts réalisés, force est de souligner, comme l’a fait M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé, lors de son audition par la MECSS, que : « La France se distingue par un faible taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire. »

De fait, la chirurgie ambulatoire peine à se développer. Elle a relativement peu progressé ces dernières années puisque le taux de chirurgie ambulatoire est passé de 30 % en 2003 à 32 % en 2008 et que la chirurgie en hospitalisation complète représente encore deux tiers des séjours.

Or, selon M. Jean-Michel Dubernard, membre du collège de la Haute Autorité de santé et ancien président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale : « si, dans dix ans, nous parvenons au niveau actuel des Américains en matière de chirurgie ambulatoire, 90 % de nos lits de chirurgie ne serviront plus à rien. D’où l’importance cruciale pour l’hôpital de pouvoir anticiper. »

La question du développement de la chirurgie ambulatoire constitue un enjeu majeur pour l’avenir des établissements de santé et l’organisation de l’offre de soins.

Mais, comme l’a rappelé M. Jean-Michel Dubernard : « En matière de chirurgie ambulatoire, il y a un énorme effort de pédagogie à fournir, à tous les niveaux, et d’abord auprès des patients, dont il faut apaiser les craintes légitimes. Il faut simplement leur expliquer que ce dispositif suppose la mise en place d’un réseau de surveillance, comme cela se fait ailleurs, et que les risques de développer une infection nosocomiale sont cinq fois moindres qu’au cours d’une hospitalisation classique. Convaincre les médecins n’est pas non plus une mince affaire, d’autant qu’un bon chirurgien est une personne anxieuse, qui ne se résout pas facilement à laisser sortir le patient dans la journée. L’administration est tout aussi difficile à convaincre. »

Pour sa part, M. Benjamin Maurice, qui était, lors de son audition par la MECSS, directeur de la Mission sur la tarification à l’activité et chef du bureau du financement de l’hospitalisation privée à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports, a indiqué : « Le développement de la chirurgie ambulatoire n’est pas facile car celle-ci remet en cause certains gestes traditionnels. Elle suppose une organisation adaptée et exige que des explications détaillées soient fournies aux patients, qui ne sont pas habitués à quitter aussi rapidement l’établissement de santé. Néanmoins, tout le monde s’accorde à considérer la chirurgie ambulatoire comme un facteur de qualité et d’efficience. »

Des études devront être menées pour évaluer les freins au développement de la chirurgie ambulatoire, trouver les solutions réellement efficaces pour les lever et permettre de réaliser le potentiel annoncé, dans des conditions permettant d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicale ainsi que le confort et la satisfaction des usagers. Cela suppose d’affirmer une volonté politique claire et de renforcer les incitations permettant de réaliser cette orientation stratégique majeure pour le système hospitalier.

Dans cette logique, il est souhaitable que le décret qui doit fixer les nouvelles conditions d’autorisation de l’activité de chirurgie dans les établissements de santé soit publié rapidement et que celui-ci prévoit, comme cela est envisagé, que l’exercice de la chirurgie ambulatoire est une condition de l’autorisation.

Le traitement de la maladie ne s’arrêtant pas à la sortie de l’hôpital, cela nécessite aussi d’améliorer l’aval de la prise en charge à l’hôpital, c’est-à-dire de développer et de mieux organiser l’hospitalisation à domicile ainsi que le suivi et la prise en charge post-opératoire, notamment par la médecine de ville, les services de soins infirmiers à domicile et les services de soins de suite et de réadaptation. Le développement de la chirurgie ambulatoire doit avoir un effet structurant sur l’ensemble de l’offre de soins. C’est un levier que les agences régionales de santé doivent utiliser pour réaliser les réorganisations jugées nécessaires.

À partir d’un cadrage national et des projets régionaux de santé, les agences régionales de santé devraient fixer, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus avec les établissements, des objectifs concernant la montée en charge de la chirurgie ambulatoire. Mais les établissements et les agences régionales de santé doivent également veiller à ne pas accroître les inégalités de santé liées à des différences dans les capacités à assurer une bonne prise en charge de l’usager après une intervention de chirurgie ambulatoire.

Par ailleurs, le développement de la chirurgie ambulatoire entraîne des conséquences importantes pour les personnels. Il convient donc de les anticiper afin de définir une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences adaptée et de mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires, notamment en matière de formation, de requalification et de mobilité des personnels.

b) Améliorer la gestion des blocs opératoires

L’activité chirurgicale structure en grande partie l’organisation des hôpitaux, en particulier les plus grands, comme les CHU. À l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, par exemple, l’activité chirurgicale représente près de 30 % des lits installés et des entrées. Or, des études montrent des différences très importantes entre les établissements, en ce qui concerne le nombre annuel d’interventions par anesthésiste et le nombre annuel d’interventions rapportés au personnel non médical affectés aux blocs opératoires.

Des réorganisations, souvent techniquement simples mais humainement parfois plus difficiles à réaliser, peuvent permettre d’améliorer l’utilisation des salles. L’informatisation des blocs et une meilleure programmation des interventions peuvent permettre d’augmenter le taux d’occupation des salles opératoires (les taux constatés sont souvent inférieurs au taux cible de 85 %) et d’éviter ou réduire sensiblement les taux de débordement qui correspondent à l’utilisation des salles au-delà des horaires d’ouverture réglementés (le taux cible est de 5 %). La mise en place de blocs opératoires communs et la mutualisation des salles, voire des équipes, peuvent aussi permettre d’élargir les périodes d’ouverture des blocs. Afin de favoriser les réorganisations, certains établissements ont mis en place des conseils de bloc qui ont défini des chartes de bloc mentionnant explicitement les horaires d’ouverture. Des progrès peuvent aussi être accomplis pour développer la polyvalence des personnels, améliorer l’organisation des temps de travail. Une meilleure adéquation des horaires des différentes catégories de personnel avec les activités de soins et une meilleure affectation du personnel non médical peuvent notamment permettre d’optimiser le temps médical et l’utilisation des salles. Une meilleure planification de la présence des anesthésistes peut aussi permettre de continuer l’activité pour les urgences et en cas de débordement.

À la suite des travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, des progrès ont été réalisés dans certains établissements, mais des marges substantielles d’amélioration existent encore.

Afin d’améliorer le pilotage des blocs opératoires, il faudra généraliser l’informatisation des blocs et faire en sorte que ceux-ci soient dotés de logiciels de gestion des blocs permettant le partage de l’information entre eux. Cela permettrait d’améliorer la planification de l’activité prévisionnelle des blocs et des personnels ainsi que de mesurer l’activité réalisée et d’en assurer le suivi à l’aide d’indicateurs. Ces derniers, notamment concernant l’utilisation des blocs, devraient être débattus en conseil de bloc et prévus par les contrats de pôles. L’analyse du temps opératoire permettrait d’identifier les points de blocage, de redondance et de délais pour ensuite y remédier. Les établissements doivent s’investir davantage sur le thème de la gestion des blocs et du temps médical dans les blocs opératoires ainsi que dans la mise en place de systèmes d’information adaptés à la culture de l’évaluation qu’il faut promouvoir. L’amélioration de la gestion et de la connaissance des coûts de fonctionnement des salles permettra notamment de mieux ajuster l’offre aux besoins des usagers et de renforcer l’efficience médico-économique.

5. Maîtriser les dépenses de médicaments, d’imagerie et d’examens biologiques

La limitation de la dispersion des activités d’examens de biologie et de radiologie ainsi que la réduction de la surprescription constituent aussi des moyens d’éviter des surcoûts et d’améliorer l’efficience médico-économique.

a) Éviter la surprescription en mettant en place des référentiels

Il existe fréquemment dans les établissements des marges de progrès possibles consistant en la réduction de certaines prescriptions non pertinentes de médicaments, d’examens de biologie ou d’examens radiologiques.

Car la surprescription de médicaments ne concerne pas seulement la médecine de ville. Elle concerne aussi les établissements hospitaliers. De même, souvent en raison d’insuffisances des systèmes d’information, des examens de biologie et d’imagerie sont effectués en double, voire davantage si l’on prend en compte les examens effectués en secteur de ville.

Parvenir à la juste prescription suppose notamment de mettre en place des référentiels. Des accords de bon usage sont prévus en matière de prescription des médicaments et les établissements doivent conclure des contrats de bon usage des médicaments. Des logiciels d’aide à la prescription visent à faciliter l’application des référentiels par les praticiens hospitaliers. Ils pourraient être davantage utilisés. Des référentiels devraient aussi être établis pour les examens de biologie ou de radiologie. Les efforts d’information sur ces sujets en faveur des praticiens et des internes à leur arrivée dans un service devraient d’ailleurs être renforcés et améliorés.

La réalisation de l’objectif visant à éviter les doublons de prescription renvoie à la nécessité d’améliorer les systèmes information pour les rendre interopérables et permettre le partage des informations entre les différents acteurs du système de santé. Sans attendre l’achèvement du grand chantier de l’informatisation de la prescription des médicaments qui est un des objectifs du plan Hôpital 2012, il pourrait être inclus dans les systèmes informatiques internes aux établissements un dispositif d’alerte permettant de signaler les doublons de prescriptions et d’examens. Cela n’est pas toujours le cas, notamment dans de grands établissements. L’informatisation de la prescription médicamenteuse peut aussi contribuer à la lutte contre la iatrogénie, à laquelle les personnes âgées sont plus exposées du fait de la polypathologie et de la polymédication. On peut, sur ce point, renvoyer au récent rapport de la MECSS sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, présenté par Mme Catherine Lemorton (rapport n° 848 de l’Assemblée nationale, déposé le 30 avril 2008).

b) Regrouper les équipements de biologie et d’imagerie

Le regroupement de services d’examens de biologie ou de radiologie peut aussi permettre de dégager des marges de manœuvre consacrées à des activités de soins pertinentes ou à augmenter la qualité et la sécurité des soins. Dans les établissements d’une certaine taille, il peut exister plusieurs laboratoires de biologie et un parc d’équipements en imagerie dispersé. Il est alors intéressant de limiter la dispersion et d’organiser le regroupement d’activités et des matériels correspondants pour les réaliser. Les regroupements peuvent concerner, par exemple, des activités d’examens spécialisés qui sont rassemblées sur des sites référents ou des équipements lourds d’imagerie, tels que les appareils d’imagerie par résonance magnétique, les scanners, les tomographes par émission de positons et les gammas caméras. Cela permet de rationaliser les processus, mais aussi d’améliorer la gestion des ressources humaines et de mutualiser les gardes.

Comme M. François Devif, directeur chez Capgemini Consulting et responsable de la mission d’audit du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, l’a indiqué lors de son audition par la MECSS : « Le gros enseignement que l’on peut tirer du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye comme d’autres établissements est la nécessité de lutter progressivement contre la démultiplication de moyens qui amène chacun de ces moyens à n’être que partiellement exploité et à l’être dans des logiques qui ne sont pas forcément alignées sur la logique même de l’institution. »

Il a aussi ajouté que : «  La réforme importante à conduire dans les hôpitaux publics est de distinguer entre ce qui relève du spécifique et ce qui relève d’une valeur ajoutée mutualisable et transverse afin de mieux amortir les coûts fixes des grosses structures – imagerie, laboratoires, blocs opératoires – qui pèsent lourdement dans les comptes de résultat. »

6. Veiller à la pertinence des séjours et des actes et renforcer le contrôle de la qualité et de la sécurité des soins

La question de la pertinence des séjours hospitaliers et des actes et interventions qui y sont accomplis est encore relativement peu étudiée. En regard, la question de la qualité des prises en charge et des actes fait l’objet d’un intérêt accru mais des progrès peuvent encore être accomplis.

a) Veiller à la pertinence des séjours et des actes

Le recentrage de l’hôpital sur les soins aigus suppose de réduire les hospitalisations non pertinentes ou inadéquates, c’est-à-dire :

– les hospitalisations qui ne sont pas nécessaires parce que le malade aurait pu être traité autrement, en médecine préventive, par la médecine de ville, par des soins externes ou dans le cadre d’un réseau de soins ;

– les hospitalisations qui résultent d’un mauvais aiguillage de l’usager, notamment en raison d’un engorgement de certains services ou d’une mauvaise gestion des lits ;

– les hospitalisations complètes alors qu’une hospitalisation de jour ou partielle serait plus indiquée ;

– les hospitalisations complètes qui se prolongent, sans autre justification que l’engorgement des structures d’aval d’hospitalisation ou de soins infirmiers à domicile, de services de soins de suite et de réadaptation, d’établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes ou d’autres établissements médico-sociaux.

Les diverses études ponctuelles qui ont été menées sur des échantillons limités d’établissements montrent que la proportion des journées d’hospitalisation non pertinentes est importante. Les taux d’inadéquation relevés sont en général de 15 % à 30 %, mais peuvent aller jusqu’à 70 %. Le ministère de la santé et des sports a lancé une étude pour mieux appréhender les taux d’inadéquation et quantifier les impacts économiques. Elle devrait être achevée prochainement.

La réduction des inadéquations hospitalières devra être un objectif prioritaire des agences régionales de santé et des établissements. Les axes d’amélioration sont connus. Il s’agit d’améliorer l’organisation et le fonctionnement interne des établissements de santé, de développer les alternatives à l’hospitalisation complète, de créer des structures d’aval adaptées et d’améliorer l’organisation des filières de prise en charge des usagers.

Cependant, le développement d’une approche plus qualitative du fonctionnement d’un établissement de santé doit aussi conduire à s’interroger sur la pertinence des soins et des interventions.

Les enquêtes qui ont été menées sur la pertinence des interventions et les analyses des pratiques locales mettent en évidence des disparités importantes de fréquence dans les interventions et dans les types de prise en charge. La Fédération hospitalière de France a notamment réalisé des études sur la pratique de la césarienne et de l’appendicectomie. L’augmentation continue de la pratique de la césarienne semble s’expliquer par divers facteurs : la volonté d’améliorer l’organisation des naissances afin de pallier des sous-effectifs dans le cadre de la permanence des soins, notamment dans les petites maternités, ou pour éviter les embouteillages dans les grandes maternités. Mais une autre hypothèse est aussi avancée : la volonté d’optimiser les coûts de production, grâce à la programmation des soins. Par ailleurs, l’analyse de la pratique de l’appendicectomie fait apparaître des disparités locales. Celle-ci est davantage pratiquée dans les zones rurales, probablement en raison des difficultés d’assurer une permanence des soins efficace, en radiologie notamment.

Cela pose la question de l’égalité d’accès de tous les usagers à des soins de qualité. D’autant que les différences de pratiques ne sont souvent que partiellement explicables. L’analyse des différences de pratiques et de la pertinence des interventions et des soins devrait faire l’objet de travaux de recherche et d’études complémentaires. La mise en place d’indicateurs comparatifs d’hospitalisation pour les diverses affections permettrait d’améliorer la connaissance dans ce domaine.

b) Assurer la qualité des soins

La fonction de l’hôpital est de produire du service médical. De ce fait, la performance des établissements de santé dépend en grande partie du niveau de qualité de la prise en charge des usagers.

Depuis sa mise en place en 1996, la procédure d’accréditation des établissements de santé publics et privés, qui consiste en une évaluation externe et indépendante de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé, a évolué. La seconde version (V2), qui est utilisée à partir de 2010, couvre un champ plus large et est plus exigeante que la première version, mais elle comporte moins d’indicateurs. Elle vise toujours à faire un état des lieux de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement, mais ajoute l’obligation pour l’établissement d’apporter des réponses sur le niveau de qualité atteint et d’apprécier les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles.

La certification est établie sous le contrôle de la Haute Autorité de santé à partir d’une auto-évaluation réalisée par l’établissement de 28 références (au lieu de 44 dans la V1) déclinées en 82 critères (au lieu de 138 dans la V1) concernant la politique et la qualité du management (la stratégie de l’établissement, le pilotage interne, la gestion des ressources humaines et financières, le système d’information, les fonctions logistiques, la gestion des ressources physiques et la qualité de l’environnement, la qualité et la sécurité des soins) et la prise en charge du patient (le respect des droits du patient, la bientraitance et la prise en charge de la douleur, le parcours du patient et la prise en charge médicale ainsi que l’évaluation des pratiques professionnelles).

Le bilan de la certification auquel a procédé la Haute Autorité de santé, sur la base d’une enquête effectuée dans une cinquantaine d’établissements en 2007, montre que les établissements se sont pour la plupart mobilisés pour répondre aux recommandations et réserves formulées lors de l’attribution de la certification, et que des améliorations significatives ont été apportées qui ont pu nécessiter des adaptations importantes de l’organisation des établissements. La Haute Autorité estime que la certification a ainsi permis d’agir positivement sur des points essentiels pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers, tels que les conditions de dispensation des médicaments, le signalement des infections nosocomiales, l’évaluation de la pertinence des pratiques professionnelles, la justification de la prescription d’examens, l’hygiène des locaux et l’élimination des déchets.

Il faudra vérifier que la nouvelle version de la certification permettra d’en renforcer l’impact sur la qualité et la sécurité des soins. Chaque établissement devrait s’inscrire dans une démarche d’amélioration globale de la qualité et de la sécurité des soins et devrait définir une stratégie de développement de la qualité de nature à générer des changements partagés par les équipes et les personnels concernés. À cet égard, il faut rappeler que la certification par la Haute Autorité de santé porte sur le fonctionnement global de l’établissement de santé et non sur des secteurs d’activité. Les établissements devraient donc être incités à rechercher des certifications, complémentaires à celle délivrées par la Haute Autorité de santé, concernant des services spécialisés dans un domaine (ISO 9001) ou un secteur d’activité (par exemple, délivrée par l’agence de la biomédecine pour l’activité de prélèvements).

Au-delà, la Haute Autorité de santé devrait mettre en œuvre une véritable régulation par la qualité de l’activité des établissements de santé. Pour ce faire, elle devrait mesurer de manière précise l’impact de la certification et entretenir la dynamique d’amélioration de la qualité dans les établissements en assurant le suivi continu d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

En dehors de la certification de nombreuses actions contribuent à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : la fixation de seuils d’activité, notamment pour les maternités, la chirurgie, la cancérologie ou d’autres activités hautement spécialisées (cardiologie adulte et pédiatrique, neurochirurgie, neuroradiologie…).

En outre, l’introduction de procédures de routine dans l’exercice de certaines activités peut permettre de réduire les risques de non-qualité ou d’accidents médicaux.

La check list « sécurité du patient au bloc opératoire »

Afin d’améliorer la sécurité du patient lors des interventions chirurgicales, la Haute Autorité de santé a décidé de faire de l’utilisation d’une check-list dans l’organisation des blocs opératoires un critère exigible pour la certification des établissements de santé. Ainsi, depuis le début de 2010, les équipes médicales ont l’obligation d’effectuer la vérification systématique d’une liste de dix points critiques, aux trois moments charnières d’une opération : avant l’anesthésie (vérification de l’identité du patient et d’éventuelles allergies), avant l’intervention elle-même (vérification de l’intervention prévue et de sa localisation, nécessité d’antibiotiques…) et après l’intervention (décompte des matériels, prescriptions postopératoires). Cette obligation de contrôle interne s’inspire du dispositif de la check list utilisée dans l’aéronautique qui a fait la preuve de son efficacité.

Par ailleurs, la lutte contre les infections nosocomiales qui a fait l’objet d’actions précises, engagées depuis une quinzaine d’années, visant à structurer la lutte, améliorer l’organisation des soins et l’hygiène, assurer le recensement et le signalement, donne des résultats intéressants bien qu’encore insuffisants. Selon la dernière enquête réalisée par le ministère de la santé, en 2006, sur les 271 100 patients présents dans les établissements de santé (avec un taux de couverture des établissements proche de l’exhaustivité), 11 500 souffraient d’une infection nosocomiale, soit 4,25 % des patients. Par rapport à l’enquête précédente, effectuée en 2001, le taux de prévalence a diminué de 7,7 % (4,61 en 2001).

La mise en place d’indicateurs de suivi (indicateur composite de lutte contre les infections nosocomiales ICALIN, indicateur de surveillance des infections en site opératoire, indice de bon usage des antibiotiques, indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques, taux d’incidence de staphylocoques dorés résistant à la méticilline) permet d’améliorer la connaissance et de renforcer l’efficacité des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Cependant, il faudra que la politique de prévention des infections nosocomiales soit encore améliorée et fasse l’objet d’une constante attention de la part des personnels. Cela est d’autant plus important que le risque potentiel d’être exposés à une infection nosocomiale pourrait augmenter dans les années à venir en raison du développement de nouvelles techniques invasives qui permettent de maintenir en vie des personnes très fragiles et du vieillissement de la population qui entraîne une augmentation de l’âge moyen des personnes admises à l’hôpital.

Dans ce domaine également, il convient de développer la culture de la comparaison afin d’améliorer les performances des hôpitaux, en particulier en ce qui concerne la qualité et la sécurité des soins qui constituent la raison d’être des établissements.

Le développement de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles participe également à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Les équipes médicales devraient procéder systématiquement à des revues de morbidité et de mortalité, dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire, non seulement pour ce qui concerne les activités de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et de cancérologie mais aussi dans certains secteurs d’activité clinique ou médico-technique (psychiatrie, coloscopie…).

Au-delà, et partant de l’idée que les soins dispensés visent à améliorer l’état de santé de l’usager, il serait souhaitable que la Haute Autorité de santé étudie la possibilité de mesurer l’efficacité des soins et de mettre en place des indicateurs susceptibles de renseigner sur les résultats des prises en charge.

En outre, la Haute Autorité de santé devra se mobiliser davantage pour améliorer la gestion par l’efficience médico-économique des établissements de santé. Elle devra utiliser davantage le pouvoir qui lui a été donné d’émettre des recommandations et avis médico-économiques sur les prises en charge les plus efficientes. À partir de ses travaux de certification des établissements et des évaluations de la pertinence, de la qualité et de la sécurité des soins qu’elle réalise, la Haute Autorité de santé devrait pouvoir mettre en évidence les organisations des prises en charges et des soins les plus efficientes afin d’en assurer la promotion par le biais de recommandations adressées aux établissements de santé. La Haute Autorité de santé doit effectuer le rapprochement entre le constat, rappelé plus haut, de différences considérables dans les moyens mobilisés pour assurer les prises en charge et produire les soins, d’une part, et les conséquences de ces différences sur la qualité du service médical rendu aux usagers, d’autre part. La Haute Autorité de santé doit réaliser ce travail de synthèse. Ses recommandations, spécialisées selon les activités et les structures, doivent avoir pour objectif d’améliorer l’efficience médico-économique dans les établissements et de réduire les écarts entre les établissements, pôles, services et autres organisations internes. Les établissements devront appliquer ces recommandations. Il pourrait être prévu de les rendre opposables. Bien évidemment, la Haute Autorité de santé devrait s’assurer de leur application, en particulier lors de ses visites effectuées dans les établissements dans le cadre de la procédure de certification.

7. Améliorer les politiques d’achats et garantir la sécurité juridique des marchés publics passés par les établissements publics de santé

a) Recourir davantage aux groupements d’achats

Les achats, notamment de médicaments, de dispositifs médicaux, de transports sanitaires, de fournitures hôtelières, d’énergie et de maintenance, représentent un poste important de dépenses des établissements de santé. Or, d’après les études comparatives qui ont été réalisées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers sur un échantillon d’établissements, les écarts de prix d’achat des produits et services sont importants, puisqu’ils peuvent varier de 5 % à 90 %, selon les produits. Le gain théorique moyen sur la gamme de produits étudiés s’élève à 14 %. Ce constat d’une forte variation des prix entre les établissements a conduit à rechercher des modalités d’achat moins coûteuses et à recourir à la solution du groupement d’achats. Selon la Fédération hospitalière de France, il existerait 341 groupements d’achats qui ont été constitués par regroupements de types d’établissements, par types de produits ou sur une base territoriale, le plus souvent régionale. La taille critique serait de 200 millions d’euros. Selon des données émanant de deux groupements d’achats importants, dont le groupement qui réunit 31 CHU et une vingtaine de grands centres hospitaliers et représente près de la moitié du marché des achats hospitaliers, la solution du groupement d’achat peut permettre d’économiser environ 10 % du montant des achats.

Il est probable qu’il existe encore des marges de gains dans ce domaine. Il faut donc que les établissements recourent obligatoirement à la solution de groupements d’achats lorsqu’ils existent et que les groupements d’achats soient eux-mêmes incités à se regrouper pour dépasser la taille critique et optimiser les gains.

Il faut cependant rappeler que l’appréciation de la qualité de la politique d’achats ne se résume pas au prix obtenu du fournisseur, mais qu’elle doit prendre aussi en compte la juste évaluation du besoin, la précision et la qualité des spécifications techniques ainsi que la maîtrise des consommations. Sur ces différents thèmes des progrès pourraient être, sans doute, aussi accomplis. L’amélioration de l’organisation du processus d’achat et d’approvisionnement et la professionnalisation de cette fonction peuvent non seulement permettre de gagner sur les prix, mais aussi sur les coûts internes de fonctionnement de l’établissement et sur la qualité du service rendu aux usagers.

b) Fiabiliser les achats

Par ailleurs, il n’est malheureusement pas inutile de rappeler que chacun des établissements publics de santé doit être vigilant en ce qui concerne le respect des procédures de passation et d’exécution des marchés publics. Les règles du code des marchés publics relatives à la transparence, à la publicité, à la mise en concurrence, à la conclusion et au paiement des marchés publics, de même que les règles de conservation des archives de marchés publics peuvent, certes, apparaître compliquées et contraignantes, mais elles visent à garantir la sécurité juridique des achats et le bon usage de l’argent public. Elles doivent donc être scrupuleusement respectées par tous les établissements.

Les services d’achats et de contrôle interne des établissements publics de santé devraient être particulièrement mobilisés sur ce thème. Les services achats des établissements peuvent notamment se référer à la circulaire du 29 décembre 2009 relative au Guide de bonnes pratiques en matière de marchés publics. Par ailleurs, il serait souhaitable que le contrôle de légalité joue pleinement son rôle dans ce domaine et que les chambres régionales des comptes exercent un contrôle attentif afin de vérifier plus souvent la régularité des marchés publics passés par les établissements hospitaliers (1).

c) Mutualiser les fonctions supports

Dans la logique de recherche d’efficience, de partenariat et de complémentarité, il serait nécessaire que les agences régionales de santé fixent, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des objectifs concernant la mutualisation entre établissements hospitaliers de certaines fonctions supports, comme la stérilisation, la restauration ou la blanchisserie qui représentent 10 % du budget de fonctionnement des établissements. Les gains réalisés par les établissements pourraient être redéployés dans l’amélioration de la prise en charge médicale. Dans certains cas et sous certaines conditions, il peut être intéressant de recourir à des prestataires extérieurs à l’établissement pour certaines activités médico-techniques (radiologie, laboratoire, blocs), des prestations techniques (maintenance, réparation ou sécurité des bâtiments) ou des fonctions support de restauration, linge et déchets.

C. SIMPLIFIER LE PARCOURS DU PATIENT ET ASSURER LE RECOUVREMENT DES RECETTES

L’hôpital doit permettre à chacun d’accéder à des soins de qualité sur tout le territoire et contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée. Car traiter la maladie, ce n’est pas seulement prodiguer des soins. C’est aussi assurer une prise en charge globale de la personne, durant tout son parcours de soins.

1. Faciliter le parcours de l’usager

Outre le droit de l’usager à des soins de qualité, celui-ci, généralement placé en situation de faiblesse en raison de la maladie ou de l’affection à traiter, doit être accueilli dans l’établissement de santé dans de bonnes conditions.

a) Simplifier le parcours de l’usager dans l’établissement hospitalier

L’entrée et l’accueil à l’hôpital constituent le premier contact de l’usager avec l’établissement. L’entrée est donc un moment très important qui devrait être mieux utilisé pour organiser la prise en charge de l’usager et l’informer sur les différentes étapes du parcours de soins. L’organisation de l’accueil donne souvent une bonne idée de la qualité de l’organisation générale d’un établissement. L’efficacité et la continuité de la prise en charge et des soins supposent la mise en place d’une organisation efficiente tout au long du parcours de l’usager. C’est notamment le moyen de réduire les temps d’attente aux urgences, lors des consultations spécialisées ou lors des autres étapes du parcours (examens radiologiques et biologiques…).

Afin de faciliter le parcours de soins de l’usager et d’appréhender ce parcours comme un tout et pas seulement comme une succession d’étapes, il serait souhaitable que chaque patient puisse recourir, en tant que de besoin, à une personne unique pour l’accompagner pendant son séjour dans l’établissement. Il pourrait s’agir d’un référent ou d’un « coordinateur des soins », qui serait chargé d’orienter le patient, d’organiser l’ensemble de son séjour et d’être le point de contact pour les intervenants extérieurs, la famille et les aidants.

Par ailleurs, dans un but pédagogique et de transparence, il faudrait de mieux informer les patients sur le coût des traitements et séjours hospitaliers. Il faudrait notamment que les tarifs des actes réalisés dans les établissements de santé publics soient mis en ligne sur le site Ameli de l’Assurance maladie.

b) Mieux s’impliquer dans la prise en charge en amont et en aval de l’hôpital

Afin d’améliorer l’efficience de la prise en charge des usagers, la continuité et la coordination de la prise en charge tout au long de la chaîne du soin, il est aussi essentiel d’améliorer le partage des informations à l’intérieur des établissements, mais aussi avec l’amont et l’aval de l’hôpital. Or, les dossiers patients dans les établissements sont encore parfois incomplets et des améliorations devraient être apportées afin de renforcer l’exhaustivité du recensement des actes, examens et prescriptions. L’amélioration de la gestion administrative de l’usager suppose notamment de supprimer les cloisonnements internes et de mieux articuler les données médicales et les données administratives.

La bonne tenue du dossier patient concourt à la qualité de la prise en charge pluri professionnelle et pluridisciplinaire qui est souvent nécessaire. Compte tenu de la tendance au recentrage de l’hôpital sur les activités aiguës, à la réduction des durées de séjours dans les établissements de santé, que favorise d’ailleurs la tarification à l’activité, ainsi qu’au développement des maladies chroniques, la question du partage de l’information revêt une importance croissante.

Pour fonctionner selon cette logique, les établissements hospitaliers doivent travailler de plus en plus en liaison avec les professionnels et structures d’accueil et de soins situés en amont et en aval de l’hôpital. Afin d’éviter des prolongations de séjours hospitaliers, en raison de difficultés de retour de l’usager à son domicile ou de prise en charge dans un établissement des soins de suite et de réadaptation ou un établissement d’hébergement de personnes âgées, les établissements devraient notamment disposer d’informations, en temps réel, sur les capacités d’hébergement et de prise en charge à la sortie de l’hôpital. Le raccourcissement des séjours doit conduire les établissements à organiser la sortie de l’hôpital, avec les usagers, les proches et les aidants, ainsi que l’ensemble des intervenants, dès l’entrée dans l’établissement, voire avant l’entrée.

Par ailleurs, il faudra permettre à chaque usager, à la sortie de l’établissement, voire au cours du parcours de soins au sein de l’établissement, de faire part à une personne référente de son niveau de satisfaction et de ses observations sur la qualité de la prise en charge médico-administrative.

c) Développer la télémédecine

Tant l’évolution des techniques médicales et de communication que la demande des usagers et l’objectif d’efficience poussent au développement de la télémédecine et de la télésanté. La télémédecine constitue, notamment, un moyen de pallier partiellement les déficiences de l’offre de soins, en particulier en zones rurales. La télésanté peut ainsi contribuer à garantir l’accès de tous à un système de santé de qualité sur tout le territoire.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu les cas dans lesquels la médecine à distance pourra être utilisé : « Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. » Le champ de la télémédecine est donc très large.

Le développement de la télémédecine et de la télésanté représente un enjeu important pour l’avenir du système de santé. Il devrait entraîner des effets systémiques et contribuer à l’évolution de la structuration de l’offre de soins et de l’organisation des soins. Il suppose aussi que certaines difficultés soient levées, notamment la question de la tarification ou les problèmes de compétence partagée. Le déploiement de la télésanté va probablement modifier les relations entre professionnels de santé, notamment les relations entre les médecins et les infirmiers, mais aussi le parcours de santé de l’usager, ce qui pourra nécessiter une plus grande implication dans sa prise en charge.

De fait, la télésanté va accélérer une série d’évolutions constatées depuis plusieurs années : l’ouverture de l’hôpital sur l’extérieur, l’hôpital devenant un lieu de soins aigus et de recours concentrant des plateaux techniques importants ; le développement des alternatives à l’hospitalisation en établissement, des prises en charge en ambulatoire, de l’hospitalisation à domicile, du maintien à domicile notamment grâce à la télésurveillance dans le cadre de l’accompagnement de la sortie de l’hôpital ; le décloisonnement entre la prise en charge médicale et la prise en charge médico-sociale ; enfin l’amélioration de l’organisation de la permanence des soins et de la continuité des soins.

Tous ces sujets concernent directement les établissements hospitaliers et auront des conséquences multiples sur leur organisation interne et leur fonctionnement. Il est donc nécessaire que les établissements hospitaliers participent au déploiement de la télésanté et qu’ils anticipent et préparent les adaptations nécessaires à réaliser dans les dix ou vingt prochaines années. Ils devraient être un des principaux acteurs de cette évolution structurante pour améliorer le service rendu aux usagers.

2. Favoriser le développement de l’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation complète qui doit être développée afin de favoriser le redéploiement des prises en charge et de mieux répondre aux besoins et aux aspirations des patients.

a) L’hospitalisation à domicile constitue une alternative à l’hospitalisation complète

L’hospitalisation à domicile constitue une modalité d’hospitalisation récente qui est désormais pleinement reconnue.

La première structure officielle d’hospitalisation à domicile a été mise en place, en 1957, par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Par ailleurs, en 1958, l’association d’hospitalisation à domicile « Santé Service » a été créée, avec l’aide de la Ligue contre le cancer, afin de prendre en charge les patients atteints de cancer.

Depuis, le début des années 2000, deux circulaires ont précisé le champ d’application de l’hospitalisation à domicile et son fonctionnement. La circulaire du 30 mai 2000 stipule que « l’hospitalisation à domicile concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives ou instables qui, en l’absence de tel service, seraient hospitalisées en établissement de santé ». La circulaire du 1er décembre 2006 rappelle le caractère polyvalent et généraliste de l’hospitalisation à domicile, son régime d’autorisation, ses obligations, le rôle des différents acteurs et son positionnement dans l’offre de soins locale. De fait, l’hospitalisation à domicile concerne les soins de médecine, l’obstétrique comme les soins de suite et de réadaptation.

L’hospitalisation à domicile a vocation à prendre en charge des patients de la naissance à la fin de vie. Elle peut concerner des nouveau-nés dont les parents reçoivent une éducation aux soins, un patient sorti de chirurgie ayant besoin de pansements complexes, ou encore des patients atteints de cancer ou des personnes en fin de vie nécessitant des soins palliatifs. La prise en charge du patient en hospitalisation à domicile est globale. Le médecin de la structure d’hospitalisation à domicile coordonne la prise en charge en liaison avec l’hôpital et le médecin traitant. Les progrès techniques permettent de dispenser des soins médicaux et paramédicaux complexes, continus et fréquents, comparables à ceux dispensés en établissement hospitalier. L’hospitalisation à domicile doit notamment pouvoir faire face à une urgence vitale. Mais, l’activité d’hospitalisation à domicile, en raison de la lourdeur et de la technicité des soins délivrés dans ce cadre, est bien distincte de celle des soins de dialyse à domicile et des soins infirmiers à domicile.

Depuis 2006, les séjours en hospitalisation à domicile sont rémunérés par le biais de la tarification à l’activité, selon des modalités spécifiques. La rémunération correspond à un forfait journalier dont le montant est fonction des soins dispensés au malade et applicable à toutes les structures, publiques ou privées, d’hospitalisation à domicile.

b) Le nombre de places en hospitalisation à domicile est en augmentation sensible

L’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation a prévu l’obligation d’insérer dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire un volet concernant l’hospitalisation à domicile. En conséquence, les acteurs régionaux ont intégré le développement de l’hospitalisation à domicile dans l’offre territoriale de soins.

Ainsi, depuis 2000, la capacité offerte en places d’hospitalisation à domicile a été multipliée par 1,7. Toutefois, en 2006, il existait seulement 164 structures d’hospitalisation à domicile en métropole offrant une capacité de 6 700 places. En 2006, l’hospitalisation à domicile a réalisé 85 000 séjours correspondant à 2,1 millions de journées.

Ces résultats peuvent notamment être comparés aux 222 000 lits de médecine, chirurgie et obstétrique et aux 10 millions de séjours en hospitalisation complète.

Le secteur privé non lucratif joue un rôle important dans l’hospitalisation à domicile. Il totalise près de la moitié des structures (78) mais représente les deux tiers des places, 60 % des séjours et 68 % des journées. Le secteur public occupe une place moins importante sur ce créneau d’activité. Il regroupe près de la moitié des structures (74) mais il ne représente que 38 % des séjours et 28 % des journées. Enfin, le secteur privé à but lucratif est très peu présent dans l’hospitalisation à domicile, puisque les douze structures qu’il regroupe ne réalisent que 2 % des journées.

Les soins liés à la périnatalité, comme la surveillance de grossesse à risque et les soins post-partum pathologiques, représentent près d’un quart des séjours en hospitalisation à domicile, les soins en cancérologie 19 % et les soins palliatifs 15 %. La moitié des séjours en hospitalisation à domicile ont une durée inférieure à six jours et les trois quarts des séjours ont des durées inférieures à dix-neuf jours. Seulement 1 % des séjours ont une durée supérieure à huit mois.

c) L’offre de soins d’hospitalisation à domicile reste inégalement répartie sur le territoire

Par nature, l’hospitalisation à domicile reste un mode d’hospitalisation de proximité. L’offre de soins détermine la zone d’intervention de la demande. En effet, pour la plupart, les patients pris en charge en hospitalisation à domicile résident dans des zones proches des structures.

En l’état actuel du maillage territorial, cette alternative à l’hospitalisation conventionnelle ne peut pas être proposée à tous les patients qui pourraient et voudraient en bénéficier. L’Île-de-France concentre à elle seule un tiers des places et la moitié de l’activité y est réalisée. Mais dans nombre de régions, l’hospitalisation à domicile est encore peu répandue. En 2006, un département sur cinq ne disposait d’aucune structure d’accueil en hospitalisation à domicile.

d) L’hospitalisation à domicile doit encore être développée

Afin de développer l’hospitalisation à domicile qui constitue une alternative efficace à l’hospitalisation complète et qui est souhaitée par de nombreux patients, ainsi que pallier les inégalités d’accès, il faudra augmenter le nombre de places d’hospitalisation à domicile.

Les efforts de développement de l’hospitalisation à domicile doivent donc être poursuivis pour adapter le système de soins aux besoins de la population, notamment aux personnes âgées qui sont souvent concernées par des maladies chroniques pouvant justifier des soins en hospitalisation à domicile. À condition de faire l’objet d’un accompagnement de qualité, cette solution est souvent mieux adaptée et moins traumatisante pour ces personnes qu’une hospitalisation complète qui suppose de quitter son logement et son cadre de vie habituel.

Il faudra en conséquence veiller à la réalisation de l’objectif fixé par le Gouvernement de 15 000 places d’hospitalisation à domicile en 2010. Il s’agit d’amplifier le développement de cette modalité de prise en charge qui répond à la demande des patients.

3. Fiabiliser la chaîne de facturation-recouvrement

En régime de tarification à l’activité, il est essentiel de facturer les actes. Mais la bonne gestion impose aussi de recouvrer les factures. Or, ce n’est pas toujours le cas.

M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, a notamment indiqué, lors de son audition par la MECSS : « Un sondage montre que 22 CHU sur 27 ne facturent pas les 18 euros qui sont dus par l’assurance maladie à tout établissement qui fait des actes supérieurs à KC 50. »

De fait, comme l’a souligné M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France au moment de son audition par la MECSS : « certains établissements éprouvent des difficultés à encaisser une partie de leurs recettes, notamment dans le cadre des consultations externes et des urgences. C’est un vrai problème pour certains établissements, mais on constate que d’autres ont su s’organiser, y compris dans des zones de précarité où la clientèle est non seulement défavorisée mais aussi difficile à localiser ».

En outre, selon M. Luc Paraire, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines qui a été auditionné par la MECSS, les recettes non perçues par certains établissements pourraient représenter 5 % des recettes d’exploitation. Dans le cas du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, certaines années l’ensemble des actes non facturés pourrait avoir représenté de l’ordre de 15 % de ses recettes potentielles.

Et selon plusieurs directeurs auditionnés par la MECSS, la décentralisation du codage des actes dans leur établissement a fait apparaître, a posteriori, 5 % de sous-facturation.

a) Favoriser le recouvrement direct des consultations externes

L’exemple de la facturation des consultations externes dans les hôpitaux permet d’illustrer la difficulté des établissements à s’adapter à la nouvelle donne financière que constitue la tarification à l’activité.

Nombre d’établissements hospitaliers ont longtemps considéré que l’activité de consultations externes était une activité secondaire par rapport aux activités d’hospitalisation. L’enjeu financier qu’elles représentaient était perçu comme mineur par les décideurs hospitaliers et les consultations externes se sont développées, parfois de manière empirique, sans que leur soit accordée toute l’attention souhaitable, en particulier en matière de recouvrement des facturations.

Avec le financement par budget global, les établissements hospitaliers n’avaient pas d’incitation à agir pour assurer un recouvrement efficace et aussi exhaustif que possible. Que l’établissement fasse ou non payer les patients n’avait pas d’impact sur le budget de l’établissement. L’objectif était de maîtriser l’activité et d’éviter les comportements inflationnistes. Mais l’inconvénient était que les établissements n’étaient pas incités à recouvrer la part des frais de soins due par les patients.

Avec la tarification à l’activité, l’amélioration du recouvrement est devenue une nécessité. Aucun dispositif n’est prévu pour compenser le manque à gagner résultant d’un défaut de recouvrement. Or, les travaux de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, réalisés en 2008 sur un échantillon d’établissements, ont montré que beaucoup d’établissements hospitaliers laissaient partir les patients sans rien leur avoir demandé de payer, ni au moment de leur venue en consultation, ni au moment de leur sortie. Dans ce cas, la facture est, en principe, envoyée a posteriori au patient. Mais les trésoreries des établissements renoncent à facturer les montants inférieurs à un seuil de recouvrement, généralement de 5 euros. En dessous de ce montant, il est en effet considéré que la procédure de recouvrement est trop coûteuse, au regard de la somme à récupérer. Or, avec le mécanisme du ticket modérateur, il est fréquent que les patients aient à payer moins de 5 euros et, en conséquence, ne reçoivent jamais de facture. C’est notamment le cas de ceux ayant bénéficié d’une simple consultation.

Dans d’autres cas, la consultation est accompagnée d’actes complémentaires de radiologie, de biologie ou d’examens divers qui sont bien facturés mais, en raison de défaillances dans les systèmes d’information, il n’est pas possible de faire la liaison entre la consultation du patient et les actes complémentaires. Il n’est donc pas possible d’attribuer l’ensemble des facturations au patient. C’est ainsi que certains actes ne sont jamais facturés, faute d’un enregistrement efficace.

Au total, si l’on ajoute les non-facturations, les recouvrements tardifs, occasionnant des contentieux coûteux, et les créances irrécouvrables, notamment auprès de personnes en difficulté, l’enjeu financier que représente la facturation-recouvrement est important et peut peser lourd dans les déficits des établissements.

Au-delà de l’aspect financier, les dysfonctionnements dans la chaîne de facturation-recouvrement peuvent donner une mauvaise image de l’établissement et favoriser des comportements peu respectueux de la part de certains patients (non-venues, non-respect des horaires) de nature à engendrer des désorganisations de services de soins et des pertes d’efficacité, également coûteuses et pouvant affecter la qualité de la prise en charge.

La mise en place de circuits de facturation-recouvrement efficaces constitue encore un enjeu important pour nombre d’établissements. Certains établissements développent le prépaiement pour certaines consultations. Il faut encourager le paiement des consultations ainsi que des actes et examens programmés, au moment de l’entrée de l’usager dans l’établissement. Dès lors, les établissements hospitaliers seront amenés à améliorer le circuit administratif des patients et, pour cela, à rationaliser l’implantation des guichets et revoir les horaires d’ouverture afin de les faire correspondre avec ceux des consultations, notamment en fin d’après-midi.

M. Philippe Ritter,  président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, rappelait ainsi, lors de son audition par la MECSS : « lorsque j’étais directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de l’Île-de-France, j’ai été frappé de constater que, dans nombre d’établissements, notamment dans les banlieues de l’Ouest et du Nord de l’Île-de-France, la caisse fermait à trois heures de l’après-midi alors que les sorties se faisaient vers dix-sept heures. On s’étonnait ensuite qu’il soit difficile de faire payer les factures à la clientèle, une fois rentrée chez elle. »

b) Expérimenter la facturation directe avant de décider sa mise en oeuvre

La mise en œuvre de la facturation directe dans les établissements anciennement financés par dotation globale a déjà été retardée à plusieurs reprises.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a mis en place la T2A a prévu certaines dispositions transitoires. Le I de l’article 33 de cette loi a notamment fixé le principe de la facturation directe à la sécurité sociale des prestations d’hospitalisation et l’application de cette disposition au 1er janvier 2006. Il a été aussi prévu que, durant une période transitoire de deux ans, la facturation s’effectuerait de façon agrégée par le biais de la communication des données d’activité à l’agence régionale de l’hospitalisation, laquelle procéderait ensuite à la valorisation des prestations en fonction des tarifs applicables.

Devant les difficultés de mise en œuvre de la facturation directe, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a reporté, de trois ans, l’entrée en vigueur au 1er janvier 2009.

À la suite du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, de décembre 2008, consacré à ce sujet, qui soulignait l’impossibilité de mettre en œuvre la facturation directe en raison d’un défaut de pilotage et de difficultés techniques, la loi de financement pour 2009 a prévu un nouveau report, de deux ans et demi, au 1er juillet 2011. Cependant, la possibilité d’effectuer des expérimentations dans l’intervalle a été ouverte. Mais le décret en fixant les conditions de mise en œuvre et l’arrêté devant fixer la liste des établissements volontaires n’ont pas encore été publiés.

Au total, l’application du principe de la facturation directe, initialement fixée au 1er janvier 2006 et désormais fixée au 1er juillet 2011, a, pour le moment, été reportée de cinq ans et demi.

Selon M. Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie : « La facturation individuelle introduira davantage de transparence dans les activités des établissements ; elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit et favorisera la mise en place de programmes d’accompagnement des patients ainsi que le déclenchement d’actions de prévention secondaire ou tertiaire…La facturation individuelle n’est pas qu’un projet informatique ; elle vise également à améliorer l’organisation des établissements de santé et à mieux anticiper la sortie des patients, afin d’améliorer la fluidité des parcours. »

Il faudra cependant évaluer soigneusement les expérimentations qu’il est prévu de lancer prochainement, de manière à mesurer ce que la facturation directe apporterait véritablement par rapport à la situation actuelle compte tenu, notamment, du coût de gestion et de la charge de travail qui en résulterait.

En tout état de cause, le rôle des départements d’information médicale est désormais essentiel pour améliorer le recouvrement des recettes correspondant précisément à l’activité des établissements et s’assurer, à cet effet, de l’exhaustivité et de la qualité du codage des séjours et des actes effectués par des personnels spécialisés ou, de préférence, par les praticiens eux-mêmes à la source du soin.

IV.- CLARIFIER LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS ET AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

A. ADAPTER LE MODE DE FINANCEMENT ET MODERNISER LE PATRIMOINE HOSPITALIER

La tarification à l’activité a été conçue par ses auteurs comme un levier d’amélioration de l’efficience. À ce stade, les résultats obtenus ne paraissent pas à la hauteur des espérances initiales. Il conviendrait d’en clarifier les objectifs mais aussi de concilier la réponse à la demande de stabilisation exprimée par les établissements hospitaliers avec la nécessité d’adapter encore le modèle de financement.

1. La tarification à l’activité ne garantit pas l’efficience

a) Depuis l’année d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, le déficit des établissements hospitaliers à, de fait, tendance à diminuer

L’Inspection générale des affaires sociales a estimé, dans son rapport sur le contrôle des mesures prises dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre, publié au mois de janvier 2008, que la mise en œuvre de la tarification à l’activité a eu un effet de révélateur de « la sous-performance » de certains établissements et a ainsi contribué à faire apparaître des déficits jusqu’alors masqués.

Cependant, on peut constater que l’application des tarifs de séjours au taux de 100 % a accompagné à la fois la décélération de la progression de l’ONDAM hospitalier et la diminution du déficit des établissements hospitaliers. En effet, pendant les deux premières années d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, en 2008 et 2009, le déficit des établissements de santé publics a diminué, puisqu’il a été ramené d’environ 700 millions d’euros à 500 millions d’euros. Il s’agit d’une simple constatation. Compte tenu de la complexité du modèle de financement, de la multiplicité des paramètres qui y concourent ainsi que de la multiplicité des établissements et des disparités de situations, il n’est pas possible d’établir un lien de cause à effet précis et direct ou exclusif. D’autant que, parallèlement à la montée en charge de la tarification à l’activité et à la décélération de l’ONDAM hospitalier, la relance de l’investissement hospitalier initiée dans le cadre du plan Hôpital 2007 a contribué à accroître les charges des établissements.

b) Le système de financement n’est pas encore stabilisé

Le nouveau mécanisme d’allocation des ressources aux établissements de santé doit concilier les objectifs de justice et d’efficacité. C’est dans cette logique de recherche d’équité et d’efficience que la tarification à l’activité a été mise en place, afin de dynamiser la gestion des établissements de santé et d’éliminer les disparités historiques de financement entre établissements.

De fait, on observe qu’une multiplicité d’objectifs, auxquels correspondent des enveloppes financières distinctes, a été assignée au nouveau modèle d’allocations de ressources. Ils ne sont pas forcément aisément conciliables.

En conséquence, le nouveau dispositif, comme dans les autres pays qui appliquent le financement à l’activité, est composite. Il comprend trois types de ressources : des tarifs, des dotations et des financements complémentaires. Plus précisément, il allie un financement par des tarifs de séjours hospitaliers ou de prix de journée pour certaines activités (comme l’hospitalisation à domicile ou la dialyse), la prise en charge de certaines prestations en plus des tarifs (comme les médicaments coûteux et certains dispositifs médicaux), l’octroi de dotations pour financer des missions spécifiques, d’intérêt général, d’enseignement et de recherche (les MIG et les MERRI), l’attribution de forfaits annuels pour l’exercice d’activités particulières (comme les urgences ou les greffes) et, enfin, une enveloppe financière mise, chaque année, à la disposition des agences régionales de santé (la partie aide à la contractualisation – AC – des MIGAC).

Dans la perspective de faire converger les tarifs applicables au secteur public et ceux concernant le secteur privé, le principe général du nouveau mode de financement est de financer par des tarifs ce qui peut et doit l’être et de financer par des dotations ou d’autres modalités ce qui ne peut pas être intégré dans les tarifs.

Répartition des financements en objectif 2009

 

Secteur public

Secteur privé

Tarifs de séjours

72,63 %

80,15 %

Remboursements listes en sus médicaments et dispositifs médicaux implantables

6,75 %

16,15 %

Forfaits annuels

2,23 %

2,28 %

Dotations au titre des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC)

18,38 %

1,31 %

Total

100 %

100 %

Source : Cour des comptes

Les établissements publics de santé soumis à la tarification à l’activité sont donc globalement financés presque à hauteur des trois quarts par les tarifs de séjours et de près d’un cinquième par les dotations MIGAC. Mais alors que l’objectif de dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique a augmenté de 2,4 %, en moyenne annuelle, de 2005 à 2009, les dotations MIGAC ont augmenté de 12,1 %, en moyenne annuelle sur cette même période. L’évolution des dotations d’aide à la contractualisation a notamment contribué à cette augmentation, puisqu’elles sont passées de 762 millions d’euros, en 2005 à 2,127 milliards d’euros en 2007, soit un quasi-triplement en trois ans. Cette tendance à la hausse de l’enveloppe d’aide à la contractualisation s’est poursuivie. Parallèlement, les remboursements en sus des tarifs des produits inscrits sur les listes ont augmenté très fortement ces dernières années, à un rythme moyen annuel supérieur à 10 % (+ 11,6 %, en 2008 et + 16 % pour les médicaments). Ainsi, alors que la part que représentent dans l’enveloppe hospitalière les dotations MIGAC et les remboursements en sus augmente fortement, a contrario, la part tarifaire diminue légèrement mais demeure prépondérante.

Évolution des composantes du financement des établissements de santé

 

Montants
(en millions d’euros)

Part des différentes composantes

 

2009

2005

2009

Objectifs de dépenses (1)

68 520

-

-

I. Établissements tarifés à l’activité

50 828

73,2 %

74,2 %

1. Objectif de dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO)

43 134

89,1 %

84,9 %

Part activité

37 645

90,4 %

87,3 %

Médicaments et dispositifs médicaux implantables

4 340

7,4 %

10,1 %

Forfaits annuels

1 150

2,1 %

2,7 %

2. Dotations au titre des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC)

7 694

10,9 %

15,1 %

II. Autres dépenses relatives aux établissements de santé

17 691

26,8 %

25,8 %

1. Objectif de dépenses d’assurance maladie (ODAM)

15 515

89,3 %

87,7 %

2. Objectif quantifié national (OQN) de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation

2 176

10,7 %

12,3 %

(1) Hors champ non régulé et hors fonds pour la modernisation des établissements publics et privés de santé.

Source : Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

La définition et la mise en œuvre du nouveau dispositif ont été accomplies rapidement sans que toutes les études nécessaires à son paramétrage et à l’évaluation de ses conséquences n’aient été réalisées. Il en est résulté des difficultés de calage du nouveau modèle de financement. De plus, les adaptations successives auxquels il a fallu procéder ont été effectuées dans des conditions de transparence pas toujours bien assurées et souvent tardivement, ce qui a rendu plus difficile la compréhension du dispositif par les personnels et son application par les établissements.

c) Le nouveau mécanisme de financement ne garantit pas l’efficience

En principe, la tarification à l’activité devrait constituer un levier fort pour inciter les établissements à faire évoluer leur activité et leur organisation afin d’améliorer leur efficience. Comme l’a indiqué M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des sports, lors de son audition par la MECSS : « C’est depuis l’instauration d’un levier tarifaire que se posent les questions de facturation exhaustive, d’analyse de coûts et d’organisation. La T2A exige des changements profonds. » Mais il a aussi ajouté : « Le système d’allocation budgétaire mis en place est vertueux mais il a ses limites : il permet d’impulser des changements mais ne donne pas le chemin pour y parvenir. »

De fait, l’observation de la réaction des établissements confrontés à l’application du nouveau mécanisme de financement incline à penser que les effets de la tarification à l’activité n’ont pas été à la hauteur des espérances initiales. C’est en tout cas le constat qui a été dressé par la Cour des comptes concernant les cinq premières années d’application de la tarification à l’activité, dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2009. Cet avis semble partagé par le comité d’évaluation de la tarification à l’activité qui, dans son second rapport d’activité, publié au mois de septembre 2009, estime que : « la T2A a conduit les établissements à reconsidérer en profondeur leur stratégie et à envisager quelques premiers changements organisationnels, même s’ils demeurent encore le plus souvent assez modestes. » Le comité ajoute que : « La T2A suscite à l’évidence une dynamique de changement qui se traduit par une évolution des comportements d’une partie des acteurs mais qui n’embraye que difficilement sur les problématiques organisationnelles. L’intégration des logiques médico-économiques apparaît réelle chez certains médecins (notamment les chefs de pôle, les DIM…) mais elle reste souvent centrée sur la notion d’activité et se porte plus difficilement sur la recherche d’efficience des processus de prise en charge. »

Compte tenu de la montée en charge très progressive du nouveau dispositif, initialement prévue (part tarifaire limitée à 10 %, en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 %, en 2007, puis portée par étapes à 100 %, en 2012), les établissements publics de santé n’ont pas tous bien compris le sens réel du changement de mécanisme d’allocations de ressources ni pris l’exacte mesure des conséquences de ce changement, au terme du processus qui avait été fixé, au départ, à une date assez éloignée, en 2012, justement pour que les établissements puissent s’habituer aux nouvelles règles. Certains établissements, notamment ceux dont l’activité se développe, ont réagi plus promptement que d’autres qui bénéficiaient de l’ancien système de financement par dotation globale.

Cependant, globalement, les établissements publics de santé auxquels est appliquée la tarification à l’activité depuis 2004, pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, semblent s’approprier, progressivement, les nouvelles conditions de financement et amorcer le changement culturel qu’elles impliquent dans la gestion des établissements. Il aura fallu du temps aux établissements pour qu’ils commencent à procéder aux adaptations nécessaires et certains établissements publics ont encore du mal à s’adapter au nouveau mode de financement. Mais il faut observer que le processus d’adaptation du fonctionnement des établissements en fonction du changement de modèle d’allocations de ressources n’est pas facile à mener car celui-ci demeure complexe et n’est pas encore stabilisé.

d) Le nouveau dispositif ne garantit pas l’accessibilité géographique des soins

La tarification à l’activité correspond à une logique dans laquelle l’activité est déterminée par les offreurs de soins dans un processus de soins décentralisé. Cette logique peut apparaître en contradiction avec la logique de planification sanitaire et d’organisation de l’offre de soins qui se traduit par la fixation d’objectifs quantifiés de l’offre des soins. Ces derniers visent à fixer des volumes d’activité par établissement à l’intérieur de fourchettes dont le non-respect peut, en principe, faire l’objet de sanctions dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Jusqu’à maintenant, ce dispositif s’est avéré peu contraignant mais, selon le comité d’évaluation de la T2A, la logique de proximité de l’accès aux soins semble continuer de primer sur la logique économique. Cette appréciation est néanmoins fragile puisqu’elle est fondée sur une analyse concernant seulement deux régions, la Franche-Comté et le Languedoc-Roussillon.

Le comité d’évaluation devrait élargir son étude et évaluer plus précisément les relations entre accessibilité géographique aux soins et tarification à l’activité. Au-delà, il est nécessaire que les agences régionales de santé jouent leur rôle de régulateur et veillent à la bonne articulation de ces deux logiques afin d’assurer le maintien de l’accessibilité de l’offre de soins. Les outils de la planification régionale, le plan régional de santé et le schéma régional d’organisation des soins ainsi que les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens devront être utilisés à cet effet. Un financement au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspondant aux contraintes d’aménagement du territoire serait cohérent avec cette démarche.

2. Renforcer l’équité du système de financement pour en faire un levier d’efficience médico-économique

L’application de la tarification à l’activité aux établissements de santé publics devrait leur permettre d’assurer leurs missions de service public et de produire des soins de la meilleure qualité possible tout en assurant la meilleure utilisation des crédits alloués. Mais cet objectif ne peut avoir une chance d’être atteint que si chaque établissement est doté d’une comptabilité analytique efficace lui permettant de porter le bon diagnostic et de prendre les mesures nécessaires en connaissance de cause. En outre, comme l’expérience récente semble le montrer, il ne faut pas assigner à l’outil de répartition des financements que constitue la tarification à l’activité un rôle plus important que celui qu’il peut jouer. Il serait excessif de considérer la tarification à l’activité comme un outil miracle permettant de régler les principaux problèmes que pose la modernisation des établissements de santé publics. On peut d’ailleurs se demander si l’institution de la tarification à l’activité, qui réduit le pouvoir d’orientation des agences régionales de santé, ne va constituer un frein à la mise en œuvre d’une réorganisation et d’une régulation régionale efficace de l’offre de soins.

a) Veiller à l’équité des financements

La question de la répartition des différents financements inclus dans l’ONDAM hospitalier est essentielle. Depuis la mise en place de la T2A, les sous-enveloppes ont eu des évolutions différentes. La forte progression des dotations au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspond à la volonté de rémunérer plus justement les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche. Mais, en contrepartie, la part de l’objectif de dépenses correspondant aux tarifs des séjours de médecine, chirurgie et d’obstétrique a été réduite. D’autant que les dépenses au titre des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux sont en forte croissance. Dès lors, deux questions légitimes se confrontent : celle de savoir si la réduction du poids de la part tarifaire ne conduit pas à amoindrir l’amélioration de l’efficience mais aussi celle de déterminer la juste rémunération des missions ne pouvant être incluses dans les tarifs. C’est d’ailleurs là qu’apparaît un des paradoxes de la tarification à l’activité : puisqu’elle se fait au sein d’une enveloppe nationale fermée, toute augmentation des dotations MIGAC produit une réduction des tarifs, lesquels sont pourtant censés refléter de « justes coûts ».

Des progrès peuvent certainement être encore accomplis pour améliorer l’équité des financements et favoriser l’efficience. Chacun des compartiments du financement obéit à sa logique propre et il s’agit au bout du compte d’assurer la cohérence d’ensemble correspondant aux objectifs que l’on s’est fixés. Cela n’est pas simple et si les principes initiaux du nouveau système d’allocation de ressources n’ont pas changé, en revanche les modalités de financement fixées au départ ont évolué, notamment pour prendre en compte les évolutions des modes de prise en charge des usagers (par exemple, création de forfaits greffes et prélèvements, revalorisation des tarifs de soins palliatifs).

b) Veiller à la juste couverture des coûts par les tarifs

La question de la fixation des tarifs est cruciale pour les établissements. Les résultats de l’activité médicale dépendent en grande partie du niveau des tarifs. Or, les auditions de la MECSS ont permis de souligner une difficulté. Les tarifs doivent-ils refléter la réalité des coûts afin de les couvrir exactement ou peuvent-ils être utilisés pour envoyer un « signal prix » et orienter l’activité en fonction de choix stratégiques ? Ces deux objectifs paraissent difficilement conciliables, car si l’on se place dans la seconde hypothèse, cela suppose une décision volontariste des pouvoirs publics consistant à fixer les tarifs d’une activité, dont on souhaite encourager le développement, à un niveau nettement supérieur au coût de production du soin (comme pour la chirurgie ambulatoire ou les soins palliatifs) ou, à l’inverse, à un niveau sensiblement inférieur, si l’on souhaite en réduire la pratique. Cette question n’est pas clairement tranchée, ce qui nuit à la clarté du dispositif. D’autant que la vérité des coûts ne semble pas toujours assurée. Des incertitudes subsistent en effet sur le périmètre des coûts pris en compte dans l’échelle nationale de coûts qui sert de référence pour établir les tarifs. Il sera donc souhaitable de clarifier ce point et de préciser la relation entre tarifs et coûts.

L’augmentation du nombre de tarifs des groupes homogènes de séjours, de 950 à 2 300, prévue par la nouvelle version de la classification (V11), entrée en vigueur en 2009, doit permettre d’améliorer la précision des tarifs, puisqu’ils prennent désormais en compte la lourdeur de la prise en charge en intégrant les comorbidités. Chacune des 611 racines est segmentée jusqu’à quatre niveaux de sévérité. Les établissements qui prennent en charge les cas les plus lourds (souvent les CHU) seront mieux rémunérés qu’auparavant et ceux qui prennent en charge des cas moins lourds seront privés d’un effet d’aubaine. La nouvelle classification vise ainsi à améliorer l’équité du financement des séjours par les tarifs.

Pour autant, à défaut d’un choix entre des tarifs stricts reflets des coûts et des tarifs « d’orientation », on risque de n’avoir ni l’un ni l’autre. C’est à partir d’une connaissance précise de la réalité des coûts que la fixation de tarifs d’orientation permet le pilotage du système.

c) Mieux valoriser la qualité des soins pour éviter les dérives dans l’utilisation de la tarification à l’activité

La recherche de l’efficience médico-économique est un des objectifs qui a motivé l’instauration de la tarification à l’activité. Mais il faut veiller à ce que le nouveau dispositif de financement et ses différentes composantes permettent d’assurer, effectivement, l’efficience économique ainsi que la pertinence, la qualité et la sécurité des soins.

Car, comme M. Benjamin Maurice, qui était, lors de son audition par la MECSS, directeur de la Mission sur la tarification à l’activité et chef du bureau du financement de l’hospitalisation privée à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports, l’a indiqué : « La T2A fait partie d’un tout, et le comportement des acteurs ne doit pas être guidé par des considérations uniquement économiques. L’intérêt du malade doit passer avant tout. Ce principe doit être sans cesse réaffirmé.»

Il est vrai également que le modèle actuel de tarification à l’activité ne traite que des séjours et ne prend pas en considération le continuum de prise en charge des patients alors que les maladies chroniques progressent. Une prise en charge continue peut-elle se réduire à une succession de « séjours » ?

Ces sujets sont, curieusement, encore peu étudiés. Le comité d’évaluation de la tarification à l’activité a estimé, dans son premier rapport, qu’il était prématuré d’imputer à la tarification à l’activité d’éventuelles évolutions observées. Dans son second rapport, le comité d’évaluation indique que dans les pays qui ont mis en œuvre un système de tarification à l’activité, il n’a pas pour l’instant été observé d’effet de diminution de la qualité des soins. Avec six ans de recul dont deux avec des tarifs appliqués à 100 %, on doit pouvoir réaliser quelques analyses susceptibles de déboucher sur des résultats intéressants, puis d’en tirer des enseignements. Il faudrait que la direction générale de l’offre de soins ainsi que le comité d’évaluation accélèrent leurs travaux pour mesurer l’impact éventuel de la tarification à l’activité sur la qualité et la pertinence des soins, afin d’éclairer la réflexion sur l’orientation à donner au nouveau mécanisme d’allocation de ressources aux établissements de santé.

D’ores et déjà, d’aucuns considèrent qu’il est nécessaire de renforcer la rémunération de la qualité des soins afin de mieux équilibrer le financement. C’est en particulier le sentiment de M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé qui a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « il s’agirait de faire contrepoids à la productivité au moyen d’une autre source de financement, telle que l’enveloppe affectée aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), susceptible de prendre en compte la qualité. Il s’agirait de prévoir, dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens, deux enveloppes, l’une destinée à des objectifs quantitatifs, l’autre conditionnée à des critères qualitatifs. »

Cette proposition visant à renforcer la régulation par la qualité est intéressante et mérite d’être étudiée. Il serait d’ailleurs nécessaire que la réflexion prenne en compte dans l’appréciation de la qualité, l’analyse de la pertinence des prises en charge, des actes, des prescriptions, notamment des prescriptions médicamenteuses facturées en sus, et des séjours hospitaliers.

Une meilleure rémunération de la qualité aurait en outre pour effet d’éviter ou de limiter certaines dérives possibles dans l’utilisation du nouveau mécanisme de financement et certains effets pervers, comme l’orientation des établissements vers les activités les plus rentables, l’incitation au développement de l’activité (notamment pour rétablir un équilibre financier), la sélection des patients, le tronçonnage des prises en charge et le développement du nomadisme des patients, les actes non pertinents ou de moindre qualité, l’externalisation des prestations (examens réalisés « en ville »), l’optimisation du codage et le surcodage.

Le comité d’évaluation devra accélérer ses travaux sur ces éventuels effets indésirables. Sous réserve que le comité ait mis en place, comme cela était initialement prévu, les instruments d’analyse nécessaires, celui-ci devrait aujourd’hui être en mesure de livrer des informations de portée générale, précises et utiles sur la mise en œuvre du dispositif par les établissements et ses effets sur la performance économique des établissements, la qualité des soins et l’accès aux soins.

d) La question de l’éventuelle convergence des tarifs des secteurs privé et public reste posée

La convergence intra sectorielle est en voie d’être atteinte, comme cela est prévu, en 2012. En 2009, cette convergence était réalisée à 80 % dans le secteur public et à 71 % dans le secteur privé.

En revanche, la question, importante et sensible, de la convergence des montants des tarifs applicables dans le secteur privé et dans le secteur public, dite convergence intersectorielle, reste posée. Le principe de la convergence intersectorielle a été pendant plusieurs années fortement contesté par les établissements publics de santé, notamment par les plus importants qui bénéficiaient de l’ancien système de financement, ce qui a beaucoup compliqué la mise en œuvre du nouveau mécanisme d’allocation des ressources. De fait, le secteur public et le secteur privé ont des logiques de fonctionnement et des contraintes qui sont de nature différente et justifient des modes de financement distincts.

Chronologie de la convergence intersectorielle

PLFSS 2004 : l’exposé des motifs énonce le principe de la convergence.

LFSS 2005 : la convergence doit s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. » En outre, la loi fixe un objectif intermédiaire de réduction de l’écart entre les tarifs de 50 % en 2008.

LFSS 2008 : le processus de convergence doit être orienté vers les tarifs des cliniques privées, l’échéance intermédiaire de 2008 est supprimée et le principe de tarifs identiques pour les prestations nouvellement créées est posé.

LFSS 2009 : chaque année, le Gouvernement remet un rapport au Parlement sur les travaux préparatoires à la convergence.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires reporte l’échéance de 2012 à 2018.

Depuis le lancement de la tarification à l’activité, plusieurs évolutions ont permis de réduire les écarts de tarifs entre les secteurs. Des progrès ont notamment été accomplis afin de clarifier les périmètres des charges couvertes par les tarifs. La comparaison des périmètres des charges couvertes montre en effet des différences importantes qui faussent l’appréciation des écarts de coûts entre les deux secteurs. Les rémunérations des médecins qui constituent une part importante des dépenses sont prises en compte dans les tarifs du secteur public, alors qu’elles sont hors tarifs pour le secteur privé. Les actes de biologie d’imagerie et d’exploration fonctionnelle sont aussi inclus dans les tarifs du secteur public contrairement à ceux du secteur privé, où leur rémunération s’effectue par le biais d’honoraires.

Les missions d’intérêt général assumées, pour l’essentiel, par le secteur public doivent être prises en compte à leur juste valeur. Des améliorations ont été apportées pour affiner la liste et mieux évaluer les missions rémunérées par des dotations. D’autres évolutions récentes ont permis d’améliorer l’équité du financement en retirant certaines charges du périmètre des tarifs pour les faire couvrir par les dotations MIGAC. Ainsi, en 2009, d’une part, le coût des gardes et astreintes médicales liées à la permanence des soins hospitalière a été retiré des tarifs, afin de constituer une enveloppe MIGAC, d’un montant de 760 millions d’euros en année pleine, d’autre part, une enveloppe précarité d’un montant de 100 millions d’euros, financée par un retrait de la base des tarifs, a été constituée, au sein des MIGAC. Il serait d’ailleurs souhaitable d’affiner le chiffrage du coût de ces missions.

Parallèlement à ces opérations de transferts entre enveloppes, les travaux menés sur les différences de charges entre les secteurs ont permis de mieux appréhender les écarts de coûts.

Selon les différentes évaluations réalisées, l’écart facial tarifaire intersectoriel qui était de 40 %, en 2006, se situait dans une fourchette de 18 % à 24 %, en 2009.

Le report de l’objectif de convergence de 2012 à 2018 devrait permettre de poursuivre les travaux d’évaluation des différences de charges et de coûts (charge en soins, coût du travail, activité non programmée, effets de gamme et de taille, activités péri-hospitalières, fiscalité) en distinguant ceux, justifiés par des différences dans la nature des charges, de ceux, non justifiés, traduisant des différences d’efficience, avec l’objectif de mener à terme la convergence intrasectorielle qui est considérée comme une étape vers la convergence intersectorielle. Il serait parallèlement souhaitable de poursuivre le mouvement de clarification et de réduction des écarts de tarifs correspondants à des écarts de coûts non justifiés, ainsi que les opérations de transferts d’enveloppes, de la base tarifs aux dotations MIGAC, correspondant à des différences de coûts justifiées devant être financées par des dotations MIGAC. En 2010 une expérimentation doit être menée prévoyant des rapprochements tarifaires concernant une liste de séjours.

Cependant, afin d’assurer l’équité entre les secteurs, il ne faudra envisager la convergence que dans la limite des écarts de coûts objectivés et justifiés. Autrement dit, à terme, il sera nécessaire de maintenir des écarts tarifaires, dès lors que ceux-ci sont légitimes, c’est-à-dire justifiés par des différences dans la nature des charges s’imposant aux établissements.

On peut d’ailleurs rappeler que l’harmonisation des modalités de financement n’est pas synonyme de convergence des tarifs. Les deux objectifs initiaux assignés à la T2A sont distincts. L’harmonisation des modalités de financement correspond seulement à la volonté de financer les mêmes missions selon des modalités identiques. À ce stade, on ne peut donc écarter l’hypothèse que, au terme du processus de clarification qui a été engagé, des écarts subsistent qui justifient l’application de tarifs différenciés. La mise en cohérence des tarifs entre le public et le privé ne débouche pas nécessairement sur l’identité de ces tarifs.

Le débat sur la convergence doit désormais être aussi appréhendé sous un jour nouveau, dans la mesure où la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires fait évoluer le champ de compétence et les responsabilités des établissements de santé, en établissant la liste de quatorze missions de service public, recoupant en partie les missions d’intérêt général financées par les MIGAC, pouvant être prises en charge par les établissements de santé, quel qu’en soit le statut. Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire de santé, l’agence régionale de santé désigne la ou les personnes qui en sont chargées. Cette évolution qui a fait l’objet de vifs débats au Parlement est censée correspondre à une volonté de développer une dynamique territoriale de l’offre de soins pouvant se traduire par la mise en place de recompositions, de partenariats et de coopérations entre établissements, par exemple au sein de communautés hospitalières de territoire. Certains parlementaires, dont votre rapporteur, y ont vu un risque de démantèlement progressif du service public hospitalier.

e) Le travail de clarification des dotations au titre des missions d’intérêt général doit être poursuivi

Les dotations prévues au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspondent à la volonté de maintenir des sources de financement en dehors du principe général de la tarification à l’activité, pour financer des missions qui ne se limitent pas à des activités productrices de soins et qui ne peuvent être quantifiées et donc rémunérées comme elles, ou pour mieux identifier certaines missions et leur associer un financement spécifique.

Les dotations MIGAC, auxquelles tous les établissements publics et privés soumis à la T2A peuvent prétendre, sont parties intégrantes du système de tarification à l’activité. Les dotations MIGAC sont un des leviers de régulation de la tarification à l’activité. À condition qu’elles soient bien ciblées, qu’elles soient attribuées selon des critères précis et objectivés et que leur utilisation soit évaluée, les dotations MIGAC doivent permettre d’accompagner le processus de convergence et contribuer à l’amélioration de l’efficience médico-économique et à la performance globale.

Les modifications qui sont apportées, année après année, à la liste des missions et aux conditions de leur évaluation concourent au processus d’évolution raisonné et pragmatique du modèle de financement à l’activité.

Dans cette optique et afin d’assurer l’équité du financement, il est souhaitable de poursuivre les travaux visant à définir plus précisément le champ des activités retenues comme missions d’intérêt général (MIG) et financées par dotations MIGAC ainsi qu’à améliorer la valorisation de ces missions et des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Il est important de progresser, de concert, sur ces deux points. Le principe, retenu depuis 2007, d’une mise à jour annuelle de la liste des missions d’intérêt général contribue d’ailleurs à améliorer la lisibilité du dispositif pour les établissements.

En outre, l’attribution des dotations pourrait être améliorée. À cet effet, il serait souhaitable de renforcer la contractualisation et de recourir davantage, pour les missions d’intérêt général qui s’y prête et les MERRI, à la procédure d’appel à projet auprès des établissements de la région. Par ailleurs, l’évaluation de l’accomplissement des missions devrait être plus précise afin de vérifier que les objectifs fixés dans l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ont bien été atteints.

Enfin, il faudra préciser les conséquences à tirer en ce qui concerne l’évolution des dotations MIGAC, à la suite du vote de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et en conséquence de la volonté de décloisonner l’offre de soins. Deux questions principales sont aujourd’hui posées.

La première concerne le financement des missions de service public prévues par la loi et qui pourraient être assumées par les établissements publics et les établissements privés. La liste des missions de service public et des missions d’intérêt général ne se recoupent que partiellement et la question du vecteur de financement des missions de service public n’est pas fixée par la loi. Il faudra éclairer ce sujet et préciser la part du financement des missions de service public qui sera assurée par les dotations MIGAC et par les tarifs.

La seconde question concerne l’éventualité d’ouvrir le bénéficie des MIGAC aux médecins libéraux qui participeraient à la permanence des soins, comme cela est suggéré dans le rapport de la mission de réflexion concernant la définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale, présidée par M. Michel Legmann, président du Conseil national de l’ordre des médecins.

f) Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation

Des aides à la contractualisation (AC) peuvent être attribuées par les agences régionales de santé, principalement pour financer les charges d’amortissement résultant des investissements de modernisation ou restructuration des établissements, accompagner le développement ou le maintien d’activités dans le cadre du schéma régional d’organisation des soins ainsi que pour soutenir les établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes et de retour à l’équilibre.

Afin de renforcer les marges de manœuvre des agences régionales de l’hospitalisation, l’attribution des aides a été régionalisée depuis 2006 et le montant de l’enveloppe des aides à la contractualisation a fortement augmenté jusqu’à 2008 (+ 27 % en 2007 et + 23 % en 2008). L’enveloppe des aides s’est élevée à 2,3 milliards d’euros en 2008. 42 % de l’enveloppe ont été consacrés à l’investissement, 23 % à l’accompagnement des établissements déficitaires, 7 % au renforcement de l’offre, 5 % au développement de l’activité, 1,6 % au maintien d’une activité déficitaire et 21 % à d’autres actions.

Les 545 millions d’euros prévus en 2008 pour l’accompagnement des établissements déficitaires ont été attribués, pour plus de la moitié, à des établissements ayant conclu un plan de retour à l’équilibre et, à hauteur de 40 %, à des établissements n’ayant pas conclu de plan de retour à l’équilibre. À la suite du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur ce sujet, publié en 2008, des améliorations ont été apportées afin de mieux encadrer les plans de retour à l’équilibre. Il a en outre été demandé aux agences régionales de l’hospitalisation de n’attribuer que des crédits non reconductibles et sous conditions.

Il peut être légitime d’aider certains établissements qui éprouvent des difficultés transitoires à s’adapter au nouveau modèle de financement à l’activité. Mais les aides à l’accompagnement attribuées par les agences régionales ne peuvent être des aides pérennes permettant de compenser durablement des insuffisances et des dysfonctionnements structurels. L’aide peut accompagner, pendant une courte période, les établissements dans le processus de réorganisation et de mise en place de mesures correctrices structurelles permettant d’améliorer l’efficience. Elle n’a pas pour vocation de compenser, durablement, des déficits croissants dus à des défauts de management et d’adaptation.

En conséquence, il faudra vérifier que les nouvelles orientations fixées pour l’attribution des aides à l’accompagnement des établissements déficitaires sont respectées. Il s’agit d’éviter que des aides soient accordées aux établissements et reconduites, voire augmentées, d’année en année, sans que les objectifs prévus d’amélioration de l’efficience ne soient tenus, comme la MECSS a pu en faire l’observation dans certains cas.

g) Mieux valoriser la prise en charge sociale, éducative voire psychologique des patients à l’hôpital et dans leur parcours de soins

La prise en charge à l’hôpital ne se réduit pas à la dispensation d’actes médicaux cliniques ou techniques. Dans certains cas, la prise en charge humaine de la personne dans son parcours de soins peut nécessiter la mise en œuvre d’un accompagnement social, éducatif, voire psychologique. Les auditions réalisées par la MECSS ont permis de mettre en lumière l’importance d’une meilleure valorisation de cet accompagnement et d’une valorisation de la coordination des soins, afin d’améliorer le parcours de soins des usagers ainsi que d’assurer une prise en charge globale et coordonnée.

h) Améliorer la visibilité budgétaire des établissements

Le pilotage d’un établissement de santé suppose un minimum de visibilité sur les règles de financement de l’activité qui sont fixées par la puissance publique. Depuis la mise en place de la tarification à l’activité, nombre de dirigeants d’établissements et de représentants des établissements se plaignent d’un manque de transparence et de lisibilité du nouveau dispositif de financement. Ils regrettent aussi que les nombreuses modifications qui sont apportées au dispositif, au fur et à mesure de sa montée en charge, ne soient connues que tardivement chaque année, ce qui complique la réflexion stratégique sur le positionnement des établissements et ne permet pas de mettre en place une véritable gestion prospective. Outre l’incertitude sur l’évolution de l’ONDAM hospitalier, ce manque de visibilité sur les évolutions du modèle de financement peut avoir pour conséquence de freiner ou de rendre plus difficiles les adaptations et les réorganisations internes des établissements lorsqu’elles sont nécessaires.

Il est à cet égard paradoxal de constater que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ait conduit à retarder encore, en 2010, la publication des paramètres de financement nécessaires à la construction des états prévisionnels de recettes et de dépenses des établissements. Mi-mai, la circulaire budgétaire pour la campagne 2010 n’était pas encore publiée. Même si ce retard est imputable à la nécessité de publication, après les concertations nécessaires, de textes d’application de la loi concernant la gouvernance des établissements et, plus précisément, du décret relatif au conseil de surveillance, il est indispensable qu’à l’avenir cette dérive soit corrigée et que les établissements disposent des informations budgétaires plus tôt. Cela permettra aux agences régionales de santé et aux dirigeants des établissements de mieux organiser l’exercice budgétaire et de faciliter la mise en œuvre de la politique régionale de santé.

i) Préparer les prochaines étapes

Les modifications qui ont été apportées au modèle de la tarification à l’activité ont eu pour objectif de le rendre plus précis et plus pertinent, dans l’intention de rendre le financement plus juste. Les évolutions prévues, dans les années à venir, du financement des établissements de santé, qui s’inscrivent aussi dans cette logique, devraient avoir pour objet d’étendre la tarification à l’activité à de nouvelles structures de soins et à de nouvelles activités.

Dans le champ des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, la tarification à l’activité devrait être appliquée à la radiothérapie libérale en 2011. Cela suppose que les structures correspondantes soient reconnues comme établissements de santé et que soient achevés les travaux concernant le calcul des tarifs et le transfert d’enveloppe entre médecine de ville et hôpital.

En 2012, l’élargissement de la tarification à l’activité devrait concerner les hôpitaux locaux. Dès 2009, les agences régionales de l’hospitalisation ont été invitées à moduler la dotation annuelle de financement correspondant à l’activité de médecine. Cette modulation vise à donner un premier signe de reconnaissance et d’engagement dans le dispositif. Afin de préparer cette extension qui ne peut s’envisager qu’en tenant compte des spécificités de ces établissements, il est souhaitable d’inciter les hôpitaux locaux à améliorer la qualité du programme de médicalisation des systèmes d’information et des outils de gestion. Il faudra que les agences régionales de santé mobilisent des financements spécifiques pour accompagner les hôpitaux locaux dans cet effort important de modernisation des systèmes d’information.

Il est par ailleurs prévu d’étendre la tarification à l’activité aux activités de soins de suite et réadaptation ainsi qu’en psychiatrie. En ce qui concerne les soins de suite et de réadaptation, un modèle intermédiaire de modulation des ressources a été mis en place en 2009 et reconduit en 2010. Il est fondé sur un indicateur composite lié à la lourdeur des prises en charge : l’indice de valorisation de l’activité. Les travaux actuellement menés visent à fixer le modèle cible et le calendrier de mise en œuvre. Outre la volonté de répartir plus équitablement les ressources entre les établissements, cette extension de la tarification à l’activité, qui pourrait prendre effet en 2012, vise à accompagner la restructuration de l’offre de soins de suite et de réadaptation qui a été initiée par deux décrets du 17 avril 2008. Elle vise aussi à fluidifier la filière de soins entre les activités de médecine, chirurgie et obstétrique et celles des soins de suite et de réadaptation, dans un contexte de vieillissement de la population et de développement des maladies chroniques et du handicap. Cela doit permettre d’assurer la prise en charge la plus adaptée, sans rupture.

Sur le champ de la psychiatrie, les travaux sont moins avancés. Il s’agit d’abord de tester le système de recueil d’information sur l’activité qui a été élaboré en 2008 et de définir une classification médico-économique des prestations de soins, à partir de ce recueil et d’une étude nationale de coûts à méthodologie commune. Une concertation avec les professionnels de la psychiatrie doit permettre d’avancer sur ces sujets. Il est envisagé d’expérimenter les différents modèles en 2011 et 2012 pour mieux prendre en considération les spécificités de ce secteur, sur la base d’une claire définition des missions en santé mentale et en répondant à la nécessité de conserver des psychiatres à l’hôpital. Les travaux préparatoires sont complexes et prendront du temps. Cependant, il faut observer que la France n’est pas dans une situation particulière à cet égard, puisqu’aucun autre pays européen n’a encore mis en place de système satisfaisant.

Au-delà des extensions de la tarification à l’activité, déjà réalisées ou en préparation, compte tenu de l’objectif de décloisonnement des acteurs de la santé et du soin et d’une meilleure organisation de la prise en charge durant le parcours de soins, il y a lieu de s’interroger sur la convergence des systèmes de financement ou, en tout cas, sur la structure des financements, des différents acteurs de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale. La réponse qui sera apportée à cette question devra chercher à faciliter l’organisation d’une offre de soins mieux cordonnée et, en conséquence, à fluidifier les parcours de soins et améliorer le service rendu aux personnes prises en charge.

3. Moderniser le patrimoine hospitalier et améliorer sa gestion

Le plan Hôpital 2007 et le plan Hôpital 2012 visent à développer l’investissement hospitalier afin de moderniser les établissements de santé. Au-delà, se pose la question de l’amélioration de la gestion du patrimoine hospitalier.

a) Moderniser le patrimoine hospitalier

Le plan Hôpital 2007 a été lancé en 2004, en même temps que la tarification à l’activité. L’objectif était d’accélérer l’amélioration de la qualité des infrastructures hospitalières, notamment en les mettant en conformité avec les normes de sécurité, et de les adapter à l’évolution des techniques médicales. Selon le chiffrage initial, il s’agissait de réduire le délai de mise à niveau du patrimoine hospitalier de treize ans à cinq ans. L’objectif a été ainsi fixé de réaliser un volume d’investissement supplémentaire de 30 % par rapport au rythme d’investissement antérieur, en immobilier, équipements et systèmes d’information.

Fin 2007 le plan avait permis de financer 937 opérations pour un total de dépenses d’investissements s’élevant à plus de 16 milliards d’euros, grâce à une aide de l’État représentant 6 milliards d’euros, soit un taux effectif de subvention de 37,5 %, très inférieur au taux de 100 % initialement envisagé en 2003.

La Cour des comptes qui a mené une enquête sur l’application du plan dans quatre régions souligne, dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2009, que les défaillances de pilotage national n’ont pas permis de maîtriser la dépense et considère que, en raison de modalités de sélection insuffisantes, de l’absence de prise en compte du retour sur investissement et d’incertitudes sur la situation financière des établissements, un trop grand nombre de projets ont été retenus dont la viabilité économique n’était pas toujours assurée. Ainsi, faute d’outil, la rentabilité économique et l’efficacité sanitaire des projets n’ont pas été précisées dans les contrats signés, contrairement à l’objectif du plan d’amélioration de la productivité des établissements.

La Cour estime que le plan Hôpital 2007 a permis une forte relance de l’investissement mais que certains projets étaient mal dimensionnés. En conséquence, cela a pu contribuer au développement de l’endettement et à la dégradation de la situation financière de certains établissements publics de santé, notamment des CHU qui ont eu une politique intensive d’investissements sur la période 2003-2007.

Le plan Hôpital 2012 vise à réaliser un effort d’investissement de 10 milliards d’euros avec une subvention de financement de 5 milliards d’euros et reposant de nouveau largement sur l’emprunt aidé. L’objectif du nouveau plan est d’accompagner la recomposition hospitalière et de soutenir l’effort d’amélioration de la performance. Le plan vise à maintenir l’investissement hospitalier au même niveau que pendant le plan Hôpital 2007, à consacrer 85 % de l’effort aux investissements immobiliers et 15 % aux investissements dans les systèmes d’information hospitaliers.

Au mois de février 2010, une première série de 640 projets a été retenue représentant 4,6 milliards d’euros d’investissements et 2,2 milliards d’aides. 84 % des aides concernent les établissements publics hospitaliers. Cette priorité accordée à l’hôpital public devrait d’ailleurs être renforcée.

La plupart des opérations sélectionnées concernent des investissements consacrés à la production des soins (72 %). Les projets immobiliers peuvent consister en des regroupements d’établissements, notamment des établissements publics et des établissements privés, des restructurations internes (notamment de blocs opératoires), des reconstructions complètes ou des opérations de développement ou de modernisation de structures de soins de suite et de réadaptation.

Par ailleurs, près de cinq cents projets concernent l’amélioration des systèmes d’information, comme le dossier médical ou le circuit du médicament. Dans ce domaine, la logique de regroupement des projets et de mutualisation est encouragée. Cela peut prendre la forme de projets de territoires avec une gestion commune organisée dans le cadre de groupement de coopération sanitaire ou de rapprochements entre établissements. Plus de la moitié des projets sont mutualisés, par exemple dans des projets de groupe, des projets de systèmes d’information de territoire ou des plateformes d’interopérabilité.

Les circulaires relatives à la mise en œuvre du plan hôpital 2012 prévoient notamment le renforcement de la sélectivité des projets. Pour être retenues, les opérations immobilières doivent notamment satisfaire à des critères d’efficience de l’organisation des soins. En outre, il est prévu de majorer la part des aides en capital pour atténuer les recours à l’emprunt.

Il serait opportun que, dans l’application du plan Hôpital 2012, il soit tenu compte des enseignements tirés du plan Hôpital 2007. Il faudra donc améliorer le pilotage de la mise en œuvre du plan, assurer une meilleure sélection des projets et un suivi plus précis des engagements. Au-delà, il est suggéré que, compte tenu de l’importance du montant des aides prévues par les deux plans ainsi que des observations formulées par la Cour des comptes sur le plan Hôpital 2007, la commission des affaires sociales puisse effectuer un travail de contrôle et d’évaluation complémentaire sur l’application des deux plans.

b) Améliorer la gestion du patrimoine hospitalier

La gestion du patrimoine hospitalier peut et doit être améliorée. Le patrimoine immobilier des hôpitaux publics n’est pas précisément connu, mais il serait d’une surface supérieure à celui de l’État et pourrait représenter plusieurs dizaines de milliards d’euros.

Or, l’État a modernisé sa politique immobilière. Il a mis en place une véritable stratégie de modernisation de sa gestion patrimoniale. L’objectif est d’assurer aux agents un cadre de travail de qualité et fonctionnel, de faire bénéficier les usagers de bonnes conditions d’accueil et d’utiliser le patrimoine dans des conditions qui garantissent la performance immobilière et la préservation de sa valeur. À titre d’exemple, une norme de 12 mètres carrés de surface utile nette par poste administratif a été fixée. Le service France Domaine qui relève de la direction générale des finances publiques du ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État a été chargé de la mise en œuvre de la gestion patrimoniale de l’immobilier de l’État. Sur la base de schémas pluriannuels de stratégie immobilière, qui fixent des objectifs de réduction du volume et de coût des surfaces occupées, France Domaine signe, avec les administrations centrales, des conventions d’utilisation, le régime de l’affectation des biens domaniaux ayant été abrogé. Les conventions fixent le montant des loyers qui sont dus à France Domaine. Pour ce qui concerne les services déconcentrés de l’État, ce sont les préfets qui signent les conventions d’utilisation.

Il serait intéressant de s’inspirer de cet exemple pour améliorer la gestion du patrimoine hospitalier.

Cela suppose en premier lieu d’établir un recensement exhaustif du patrimoine et d’en estimer la valeur. L’exercice peut ne pas être si simple, en particulier pour certains grands établissements qui ne disposent pas de bilan patrimonial précis.

Dans un objectif de gestion médico-économique plus active du patrimoine hospitalier, il faut instaurer l’obligation pour les établissements de santé d’établir un bilan patrimonial annuel précis et réévalué chaque année.

Il faut parallèlement étudier les voies d’améliorations possibles de la gestion du patrimoine immobilier des hôpitaux. Des plans de gestion devraient être mis en place par les établissements. Une autre solution consistant à confier la gestion à un office public de gestion du patrimoine hospitalier pourrait aussi être étudiée, afin de décharger les établissements.

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a prévu de réaliser une étude sur la gestion patrimoniale des établissements de santé.

Par ailleurs, il sera utile d’engager une réflexion sur la conception architecturale des établissements hospitaliers avec pour objectif d’améliorer la qualité des soins et du service rendu aux usagers ainsi que l’efficience. Les frais d’entretien et de maintenance ne sont pas indifférents au dimensionnement et à la configuration des espaces et des locaux.

Par ailleurs, le produit des éventuelles cessions d’immeubles pourrait être notamment utilisé pour développer les aides au logement des personnels hospitaliers.

B. AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET ANTICIPER LE RENOUVELLEMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER

Dans son rapport sur les personnels des établissements publics de santé, publié en 2006, la Cour des comptes souligne de nombreuses insuffisances dans la gestion des ressources humaines hospitalières. Les personnels médicaux et non-médicaux constituent pourtant le cœur des établissements. La complexité et la technicité croissante des processus de soins nécessitent de réunir un ensemble de compétences spécialisées et de mobiliser les personnels afin d’assurer la qualité et l’efficience des prises en charge des usagers. Toute démarche de modernisation d’un établissement suppose, pour être correctement réalisée et pour procurer les améliorations attendues, une adhésion forte des personnels hospitaliers au projet médical et au projet d’établissement.

1. Améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences

a) Depuis 1980 les personnels hospitaliers ont augmenté d’un peu plus d’un tiers

Selon le rapport de la Cour des comptes sur les effectifs de l’État, publié au mois de décembre 2009, le nombre de personnes employées dans la fonction publique hospitalière est passé de 671 000, en 1980, à 1 035 000, en 2007, soit une augmentation de 54 %.

En équivalents temps plein, les effectifs sont passés de 702 000, en 1986, à 956 000, en 2007, soit une hausse de 36,2 %. Sur la même période, la population française a augmenté de 14,7 %, les effectifs en équivalents temps plein de la fonction publique de l’État de 7,4 % et ceux de la fonction publique territoriale de 54,7 %, mais les collectivités territoriales ont, il est vrai, bénéficié de transferts de compétences importants.

Le nombre des agents de la fonction publique hospitalière a donc augmenté plus vite que la population. L’augmentation des effectifs de la fonction publique hospitalière a été régulière durant la période, même si elle a été plus importante après 2000, notamment pour faire face à la nouvelle organisation du travail issue des mesures de réduction de la durée du travail. Le rythme de la progression annuelle moyenne a été de 2 % sur la période 1980-1986, puis de 0,9 % sur la période 1986-1996 et de 2,6 % pour la période 1996-2007. En 2007, la fonction publique hospitalière représentait 73 % des effectifs employés dans les établissements publics ou privés de santé, 6,8 % de l’emploi total et un tiers de l’emploi public. En 2007, les charges de personnel de la fonction publique hospitalière ont représenté 41,7 milliards d’euros.

Selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, en 2006, les personnels hospitaliers étaient répartis entre environ 90 000 emplois médicaux et 755 000 emplois non médicaux, dont 87 000 personnels administratifs, 531 000 soignants (dont 215 000 infirmiers et 185 000 aides-soignants), 10 000 personnels éducatifs et sociaux, 37 000 personnels médico-techniques et 90 000 personnels techniques. Globalement, un emploi de praticien hospitalier correspond environ à un emploi administratif, cinq emplois non médicaux de personnels soignants (dont deux d’infirmiers et deux d’aides-soignants), un emploi de personnels techniques, et un emploi de personnels éducatifs et sociaux ainsi que de personnels médico-techniques.

Selon les résultats de l’enquête annuelle réalisée sur un échantillon d’établissements publics de santé de plus de 300 agents, les femmes représentent environ les trois quarts du personnel des hôpitaux. Les personnels handicapés déclarés représentent 3,9 % du personnel des hôpitaux et les emplois aidés 2,9 %. Pour assurer la permanence et la qualité des soins, l’organisation du travail à l’hôpital est complexe et les statuts variés. Moins de la moitié du personnel travaille avec des horaires fixes de jour. 57 % du personnel soignant travaillent selon des horaires alternants. En outre, 21 % du personnel non médical (28 % des infirmiers) travaillent à temps partiel, mais les agents choisissent généralement des horaires proches d’un temps plein, puisque plus des trois-quarts travaillent avec des taux de temps partiel supérieurs à 70 %.

La durée moyenne d’absence pour motifs médicaux est de 19 jours par an, dont 9 jours pour maladies de courte durée. Depuis dix ans, malgré des fluctuations, le taux d’accident du travail a tendance à légèrement diminuer.

Par ailleurs, les dépenses de formation professionnelle du personnel non médical ont tendance à diminuer. Elles sont passées de 3,4 %, en 2004, à 2,8 %, en 2007, mais le nombre de jours de formation se situe entre trois et quatre par agent, depuis dix ans.

b) Les praticiens hospitaliers occupent une place importante dans les établissements de santé publics

En ce qui concerne les personnels médicaux, les praticiens hospitaliers constituent la catégorie la plus importante, devant le personnel temporaire de plein exercice, les hospitalo-universitaires qui sont les personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers, les praticiens associés et les praticiens en formation, internes ou faisant fonction d’interne. La composition du personnel médical varie selon qu’il s’agit d’un grand établissement hospitalo-universitaire ou d’un centre hospitalier. En équivalents temps plein, le personnel médical se compose de 75 % de praticiens en exercice et de 25 % de praticiens en formation.

Au 1er janvier 2010, selon les données du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, les établissements publics de santé employaient près de 40 000 praticiens hospitaliers, dont 24 400 praticiens titulaires (61 %) et 12 400 praticiens contractuels (31 %).

34 400 (86 %) sont des praticiens hospitaliers à temps plein et 5 500 (14 %) sont des praticiens hospitaliers à temps partiel.

Les praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel, au 1er janvier 2010 (1)

Spécialités

Praticiens hospitaliers à temps plein

Praticiens hospitaliers à temps partiel

Biologie

1 778

180

Chirurgie

4 465

1 044

Médecine

20 572

2 854

Odontologie

61

94

Pharmacie

1 769

242

Psychiatrie

4 460

801

Radiologie et imagerie médicale

1 333

278

Total

34 438

5 493

(1) en nombre de postes occupés

Source : Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

Au 1er janvier 2010, le taux de vacance statutaire, c’est-à-dire la différence entre le nombre de postes prévus au budget et le nombre de postes occupés, est de 22,3 % pour les praticiens hospitaliers à temps plein et de 37,3 % pour les praticiens hospitaliers à temps partiel. Le taux de vacance est supérieur à la moyenne dans les régions Basse-Normandie, Picardie, Champagne-Ardenne, Franche-Comté et dans les départements d’outre-mer, à l’exception de La Réunion. Le taux de vacance est particulièrement élevé en radiologie (35 %). Encore faut-il rappeler que les postes vacants peuvent être occupés par des médecins intérimaires. Il reste que ce fort taux de vacance constitue un problème important dont le traitement doit être prioritaire.

L’âge moyen des praticiens est proche de cinquante ans. Les hommes représentent 57 % des praticiens, mais les femmes étant majoritaires dans les jeunes générations, la profession se féminise.

En 2009, le nombre de praticiens hospitaliers à temps plein a augmenté de 1,7 %, tandis que celui des praticiens à temps partiel a diminué de 2,8 %, après avoir augmenté de 6,5 %, en 2008. En 2009, 1 995 praticiens hospitaliers ont été recrutés et 1 176 ont cessé leur activité de praticiens hospitaliers, principalement en raison d’un départ à la retraite (57 %) ou d’une démission (280 démissions, soit 24 % des cessations d’activité et 0,7 % des praticiens hospitaliers). Le taux de démission est particulièrement élevé chez les radiologues (35 %) et chez les chirurgiens (34 %).

De 2002 à 2010, le nombre de praticiens hospitaliers est passé de 29 600 à 40 200, soit une augmentation de 10 600 ou 35,8 % en huit ans.

Évolution des effectifs rémunérés de praticiens hospitaliers, de 2002 à 2010

 

Total praticiens hospitaliers

Praticiens hospitaliers à temps plein

 

Praticiens hospitaliers à temps partiel

   

Effectif

Taux d’évolution

Effectif

2002

29 578

23738

-

5 840

2003

31 343

25 494

+ 7,4 %

5 849

2004

32 852

26 985

+ 5,8 %

5 867

2005

34 597

28 935

+ 7,2 %

5 662

2006

36 249

30 620

+ 5,8 %

5 629

2007

37 853

32 217

+ 5,2 %

5 616

2008

38 454

33 122

+ 2,8 %

5 332

2009

39 744

34 168

+ 2,9 %

5 676

2010

40 164

34 648

+ 1,7 %

5 516

Évolution de 2002 à 2010

+ 10 586
+ 35,8 %

+ 10 910

+ 46 %

- 324
- 5,5 %

Source : Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Cette évolution a notamment visé à compenser, d’une part, la diminution du temps de travail des médecins en raison de l’attribution de jours de congés supplémentaires au titre de la réduction du temps de travail et, d’autre part, l’application d’une directive européenne. La Cour de justice européenne a en effet reconnu, le 3 octobre 2000, l’applicabilité aux médecins hospitaliers de la directive du 23 novembre 1993 concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail. Depuis cette décision, le temps de garde ou de permanence des soins des médecins est donc considéré comme temps de travail. Cela a entraîné une réduction massive des obligations de service, puisqu’une garde hebdomadaire est désormais comptabilisée pour deux demi-journées de travail, ce qui réduit de 20 % les obligations de service, lesquelles sont fixées à dix demi-journées par semaine.

c) Renforcer la gestion prévisionnelle des emplois hospitaliers et des compétences

Dans les cinq prochaines années, plus de 300 000 départs à la retraite pourraient avoir lieu chez les personnels hospitaliers. Les nécessités de recrutement qui vont en découler supposent d’anticiper ces évolutions et d’améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.

Pendant longtemps, le pilotage des personnels hospitaliers a été très difficile, en raison de l’insuffisance des informations sur les personnels hospitaliers médicaux et non médicaux. Ce déficit de connaissance sur les effectifs employés dans les établissements rendait pratiquement impossible la mise en œuvre d’une gestion prévisionnelle des emplois efficace et l’adaptation des ressources humaines en fonction des besoins de soins.

Afin de pallier ces insuffisances, deux observatoires des personnels médicaux et non médicaux ont été créés : l’Observatoire national des métiers et des emplois de la fonction publique hospitalière qui a été créé en 2001 et l’Observatoire national de la démographie des professions de santé qui a été créé en 2003. Ces organismes ont pour mission d’améliorer la connaissance sur les personnels hospitaliers, de mener des études prospectives et d’anticiper les besoins ainsi que de favoriser la gestion prévisionnelle des emplois. L’observatoire national des métiers a aussi été chargé d’établir un répertoire des métiers qui doit permettre d’identifier les nouveaux métiers et de faciliter la gestion prévisionnelle des métiers. Le premier répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière a été publié en 2004. Un nouveau répertoire a été publié en 2009.

Ces organismes ont permis d’améliorer les connaissances sur les personnels hospitaliers, mais celles-ci demeurent encore insuffisantes. Les données sur les effectifs sont encore relativement peu fiables et, selon les sources, les données sont différentes. Cela n’est d’ailleurs pas étonnant, puisque, souvent, les établissements eux-mêmes ne connaissent pas précisément les effectifs qu’ils emploient. La complexité des organisations et la multiplicité des statuts ne peuvent justifier de telles insuffisances. En conséquence, il faut faire en sorte que les établissements disposent d’informations fiables sur les effectifs qu’ils emploient et que ces informations soient transmises aux agences régionales de santé.

Néanmoins, les travaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé ont permis d’éclairer les perspectives concernant les personnels médicaux et, notamment, de corriger la trajectoire d’évolution de leurs effectifs en augmentant le numerus clausus. L’Observatoire a réalisé des prévisions concernant des catégories de personnel qui connaissent des difficultés de recrutement, comme les manipulateurs en radiologie ou les masseurs-kinésithérapeutes, ou des métiers concernant le traitement d’une maladie comme le cancer.

Le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, qui a été créé en 2007 et a pour mission d’assurer la gestion statutaire et le développement des ressources humaines, doit contribuer à améliorer la gestion des praticiens et des personnels de direction. Le centre national de gestion est d’ailleurs chargé de gérer l’ensemble des personnels de direction des établissements de santé et des établissements sociaux ou médico-sociaux. Il organise les concours, la mobilité, la nomination, la gestion de carrière et accompagne le développement professionnel ou le changement de métiers des praticiens ou des personnels de direction placés en recherche d’affectation. Le contrat d’objectifs et de moyens 2010-2013 du centre national de gestion prévoit l’élaboration d’une cartographie des emplois et des compétences des praticiens hospitaliers et des directeurs, la mise en place d’une bourse des emplois et le développement de la gestion individualisée des carrières. Le centre de gestion doit aussi soutenir, dans le domaine des ressources humaines, la réorganisation de l’offre de soins, favoriser les échanges d’information avec les professions concernées et mettre en place la gestion nationale des directeurs de soins.

Le pilotage de la réorganisation de l’offre de soins suppose que les agences régionales de santé disposent de toutes les informations nécessaires sur les personnels employés par les établissements. Les agences régionales devraient définir, après avis de la conférence régionale de santé, une stratégie régionale de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences pour l’ensemble de l’offre de soins. Les projets régionaux de santé et les schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale devraient préciser les orientations de cette gestion prévisionnelle.

Au-delà, il faudrait confier aux agences régionales de santé une compétence plus large sur la gestion de l’emploi hospitalier et développer une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences par territoire.

Par ailleurs, les établissements de santé publics devraient aussi se mobiliser pour améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences de leurs personnels. Il est notamment nécessaire qu’ils facilitent la mobilité des personnels, conformément à la loi du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique.

2. Renforcer l’attractivité des carrières à l’hôpital

L’évolution des établissements hospitaliers impose aussi de renforcer l’attractivité des carrières des personnels hospitaliers, car les deux évolutions sont indissociables.

a) Renforcer l’attractivité des carrières médicales

Depuis dix ans, les effectifs des praticiens hospitaliers ont sensiblement augmenté mais, dans certaines spécialités, les taux de vacance sont importants, en raison d’une d’attractivité insuffisante. Or, les départs nombreux de praticiens en retraite vont, même si l’augmentation du numerus clausus est maintenue, entraîner un infléchissement des effectifs de médecins jusque dans les années 2025. En conséquence, cela nécessite d’anticiper ces évolutions et de soutenir l’attractivité des carrières de praticiens hospitaliers. D’autant que certains praticiens issus des générations plus jeunes et plus féminisées peuvent avoir une approche différente du travail à l’hôpital de celle de leurs prédécesseurs.

L’activité libérale des praticiens hospitaliers publics, faible en volume,
se développe en secteur 2

En 2004, 4 212 praticiens hospitaliers (deux tiers exerçant en secteur 1 et un tiers en secteur 2), soit 11 % de l’effectif total, exerçaient une activité libérale dans un établissement de santé public. Le montant des honoraires déclarés à ce titre s’élevait à 257 millions d’euros, ce qui correspondait à une rémunération moyenne brute de 60 980 euros par médecin (55 000 euros pour le secteur 1 et 70 000 euros pour le secteur 2). Le praticien hospitalier doit verser une redevance à l’établissement qui varie selon les actes, la spécialité et le secteur hospitalo-universitaire de 20 % à 60 %.

Les dépassements d’honoraires représentaient 57 millions d’euros, soit 29 % de la masse des honoraires (34 000 euros par praticien de secteur 2). Le montant des dépassements se répartissait en 2 millions pour les praticiens de secteur 1, ce qui représentait un taux de dépassement (ratio des dépassements sur les honoraires bruts) de 1,3 %, et 55 millions d’euros pour les praticiens de secteur 2, ce qui représentait un taux de dépassement de 98,5 %. En moyenne, les praticiens hospitaliers de secteur 2 compensaient un volume d’activité libérale plus faible d’un tiers par rapport à celui des praticiens de secteur 1 par des dépassements d’honoraires plus importants. Ces dépassements permettaient ainsi aux praticiens de secteur 2 de doubler le montant de leurs honoraires.

Le nombre de praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale, après avoir augmenté de 19 %, entre 1995 et 2000 (+ 45 % en secteur 1 et – 8,3 % en secteur 2), a, de 2000 à 2004, diminué de 4 % (- 7 % en secteur 1 et + 1,7 % en secteur 2), mais le montant des dépassements s’est accru en moyenne de 7 % par an entre 2000 et 2005.

Le rapport de la mission concernant la promotion et la modernisation des recrutements médicaux à l’hôpital public qui a été remis à la ministre de la santé et des sports, au mois de juillet 2009, évoque la crise identitaire qui touche les praticiens hospitaliers et qui se traduit par un pourcentage de vacance de postes croissant. Afin d’y remédier, il formule une dizaine de propositions visant à renforcer l’attractivité des carrières de praticiens hospitaliers. Il est notamment proposé de :

– promouvoir les carrières hospitalières dès le deuxième cycle des études médicales et de valoriser ces carrières auprès de chefs de clinique assistants ;

– constituer des équipes hospitalières regroupant au moins dix praticiens, labellisées par la Haute Autorité de santé, et organisées grâce à un contrat d’équipe inclus dans le contrat de pôle permettant de planifier et mesurer les temps individuels d’activités qui seraient choisis librement dans la limite d’une fourchette ;

– d’instaurer une rémunération variable liée au niveau et à la qualité de l’activité et une rémunération à la performance.

Le rapport souhaite aussi la mise en place d’une gestion personnalisée des carrières et formule des préconisations concernant les conditions d’application du contrat de clinicien prévu par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Il sera intéressant de savoir quelles suites le Gouvernement entend donner à ces propositions et, le cas échéant, quelles mesures il envisage pour réduire les vacances de postes. Ces questions revêtent une acuité nouvelle, depuis que certaines cliniques commencent à développer le salariat des médecins qu’elles emploient et proposent des primes pour embaucher de nouveaux médecins.

Par ailleurs, afin de favoriser les réorganisations internes, il paraît aujourd’hui nécessaire de développer la formation professionnelle et continue des praticiens en management, à la gestion de projets et à la conduite du changement. Souvent, les praticiens jouent le rôle d’animateur d’équipes et doivent promouvoir la qualité hospitalière et la culture de l’efficience médico-économique.

Il conviendrait aussi d’assurer une gestion plus active de la carrière des praticiens, afin de permette une diversification des parcours et un enrichissement des carrières et de mieux organiser la pluriactivité et la mobilité externe.

Compte tenu du vieillissement de la population, il faudrait également mieux organiser la filière gériatrique.

b) Améliorer les carrières des personnels non médicaux

L’évolution des statuts et l’amélioration des carrières des personnels non médicaux peuvent constituer un levier important pour accompagner et favoriser les réorganisations dans les établissements. Un mouvement d’évolutions statutaires a été engagé dans ce sens depuis plusieurs années.

De nouvelles modifications sont intervenues récemment. Le protocole d’accord du 2 février 2010 comporte six volets prévoyant des revalorisations indiciaires pour les personnels hospitaliers infirmiers et les autres professions paramédicales, les cadres hospitaliers et les personnels administratifs, techniques, ouvriers et socio-éducatifs. Le protocole prévoit, notamment, d’étendre la reconnaissance de la formation au niveau de la licence à l’ensemble des infirmiers, ce qui permet de leur ouvrir l’accès à la catégorie A des fonctionnaires, mais en contrepartie il est prévu de supprimer la majoration de durée d’assurance liée à l’appartenance à la catégorie active et de reporter l’âge d’ouverture du droit à la retraite à soixante ans. Les infirmiers en poste disposeraient d’un droit d’option leur permettant de décider s’ils souhaitent ou non que les nouvelles dispositions leur soient appliquées. Un article visant à permettre l’application de ces dispositions a été inséré dans le projet de loi relatif à la rénovation du dialogue social dans la fonction publique qui est actuellement examiné par le Parlement.

Dans les prochaines années, les établissements hospitaliers devraient poursuivre leur évolution, ce qui va nécessiter des adaptations de la part des personnels non médicaux. Ainsi, le développement de la chirurgie ambulatoire devrait entraîner des conséquences importantes pour les personnels. Il est donc indispensable de les anticiper afin de définir une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences adaptée et de mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires, notamment en matière de formation, de requalification et de mobilité des personnels.

Dans cette logique, il est opportun de favoriser les évolutions de carrières des personnels non médicaux et d’amplifier les efforts de formation professionnelle à cet effet. Le décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière rénove le dispositif antérieur. Il prévoit notamment l’élaboration d’un document pluriannuel d’orientation de la formation, d’un plan annuel de formation et d’un rapport annuel sur son exécution, l’obligation de consacrer 2,1 % des rémunérations à la formation, un entretien annuel de formation ainsi que la remise d’un passeport de formation à chaque agent et un droit individuel à la formation professionnelle transférable de vingt heures par an, comme dans le secteur privé.

Afin d’anticiper le renouvellement des départs importants en retraite ainsi que d’accompagner les évolutions et la modernisation des établissements hospitaliers publics, il est nécessaire d’accentuer les efforts de formation professionnelle en faveur des personnels non médicaux. Il faudra, en conséquence, s’assurer que les nouvelles dispositions prévues par le décret sont bien appliquées. Au demeurant, on peut se demander si l’obligation de financement de 2,1 % aura un réel impact, puisque le taux actuellement constaté est supérieur, même s’il a tendance à diminuer, probablement en raison de la tarification à l’activité qui, au moins dans un premier temps, a conduit les établissements à faire des économies sur les dépenses de formation professionnelle. La suggestion d’un grand plan national de formation visant à anticiper les départs massifs en retraite devra être étudiée.

c) Prendre en compte l’évolution des métiers, favoriser la délégation de tâches et la reconnaissance des nouvelles pratiques

L’évolution des modes de prise en charge et les nécessités d’organisation d’un hôpital moderne peuvent notamment conduire à organiser des transferts de tâches et à développer les coopérations entre le personnel médical et les personnels non médicaux. À cet égard, une meilleure progressivité pourrait être organisée entre les personnels médicaux, dont la formation peut durer plus de dix ans, et les infirmières qui bénéficient d’une formation de trois ans. Il y a entre ces deux catégories de personnels un écart de durée de formation important et des paliers de formation intermédiaires pourraient être créés pour répondre à la demande croissante et plus diversifiée de soins. Les infirmiers devraient ainsi pouvoir plus facilement poursuivre ou reprendre leur formation pour accéder au niveau master.

De même, des formations aux nouveaux métiers de la santé, correspondant au niveau master, pourraient être créées et les possibilités d’accès aux carrières hospitalières et d’évolution de carrière par la voie de la valorisation des acquis de l’expérience devraient être développées. On peut rappeler que la commission des affaires sociales a créé, au mois de janvier 2010, une mission d’information sur la formation des professions paramédicales qui devrait rendre prochainement son rapport.

La réorganisation de l’offre de soins autour du parcours du patient devrait en outre conduire à développer la mobilité des personnels non médicaux et à ménager des passerelles pour permettre aux professionnels d’évoluer dans les filières de soins. Parallèlement à la meilleure prise en compte du parcours de soins de l’usager, il conviendra de fluidifier les carrières des personnels hospitaliers et, à cet effet, de personnaliser la gestion des compétences et des carrières.

3. Améliorer les conditions de travail des personnels hospitaliers et mieux les associer au fonctionnement des établissements

a) Mieux prendre en compte les difficultés des métiers pour lutter contre la souffrance au travail

Les personnels hospitaliers médicaux et non médicaux, qui sont confrontés quotidiennement à la maladie et, selon les spécialités, à la mort, font preuve d’un dévouement remarquable au service des usagers. De ce point de vue, force est de reconnaître que les changements fréquents de règles et d’organisation sont souvent mal vécus par les personnels hospitaliers qui sont exposés à la douleur humaine. Ainsi, la charge émotionnelle et la nécessité d’assurer la qualité des soins dans un environnement techniquement complexe et changeant, en particulier en raison de la réduction de la durée des séjours, est parfois difficile à supporter par les personnels au contact des malades. Le malaise ressenti par les personnels hospitaliers provient souvent de changements imposés et réalisés trop rapidement, sans une concertation et une association suffisantes des personnels. Aussi, le déficit de dialogue social et la tendance à l’intensification du travail peuvent générer du stress et de la souffrance au travail, voire des situations de burn out.

Ces problèmes ne doivent pas être méconnus. Le déni ne serait pas une réponse acceptable. Les gestionnaires des ressources humaines peuvent au moins limiter ces désagréments et traumatismes, en mettant en place des actions de prévention et des lieux d’échange afin de libérer la parole et de favoriser la verbalisation des difficultés. Cela permet souvent de réduire les problèmes de mal-être que peuvent éprouver les personnels. La qualité des soins et la bientraitance dépendent, en grande partie, du bien-être des personnels chargés de dispenser les soins et d’assurer les prises en charge. Lutter contre la souffrance au travail et améliorer les conditions de travail des personnels doit donc, toujours, être une priorité.

b) Mieux associer les personnels hospitaliers aux réformes

Les évolutions de l’organisation interne des pôles et des services, qui sont souvent nécessaires pour améliorer la qualité du service rendu aux usagers, peuvent compliquer le fonctionnement des équipes soignantes et affecter les conditions de travail. Il est, dès lors, essentiel d’associer, au maximum, tous les personnels à la démarche de modernisation et aux changements qu’elle suppose. Car, comme l’a indiqué M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des sports, lors de son audition par la MECSS : « On a constaté qu’une bonne organisation était due à une bonne association des soignants et des non-soignants. Aucun progrès ne peut se faire sans les personnels soignants, et encore moins contre eux. Les projets doivent être portés par des équipes médicales et bénéficier d’un accompagnement administratif adéquat. »

Le rôle des chefs d’établissement, des chefs de pôles et des chefs de service ou d’équipe est de donner du sens aux évolutions et aux réorganisations, afin de maintenir la motivation des personnels. Il est également, lorsque des réorganisations, voire des fusions, sont mises en œuvre, d’assurer une politique d’accompagnement social de la mobilité, par exemple.

L’action des dirigeants devrait aussi veiller à mieux associer les différentes catégories de personnels, médicaux et non médicaux, soignants et non soignants, que l’on oppose parfois et dont les intérêts ne sont pas toujours spontanément convergents. La même attention doit être accordée aux différentes catégories de personnels composant la communauté de travail qui anime les établissements, tant en ce qui concerne l’information sur la gestion de l’établissement que le dialogue social ou la formation professionnelle.

Il est en effet indispensable d’organiser la concertation et le dialogue social sur les évolutions organisationnelles des établissements hospitaliers publics, le partage d’informations et l’échange aux différents niveaux. Cela peut et doit être un levier d’amélioration et d’efficience accrue.

PRINCIPALES PROPOSITIONS

I. Sur le pilotage de l’efficience médico-économique

1. Demander au Gouvernement de fixer des objectifs aux agences régionales de santé en matière d’amélioration de l’efficience médico-économique des hôpitaux, de réorganisations internes et d’amélioration du fonctionnement des établissements ;

2. Demander au Gouvernement de fournir au Parlement un rapport annuel, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, présentant les orientations, le bilan et les perspectives en matière de réorganisations internes et d’améliorations apportées au fonctionnement des établissements hospitaliers et d’en publier les résultats sous une forme accessible à tous sur internet ;

3. Améliorer l’information des usagers en enrichissant et rationalisant les bases d’informations en ligne sur l’hôpital ;

II. Sur l’appui technique aux réorganisations hospitalières et la prise en compte de l’efficience

4. Organiser le dialogue social sur les évolutions organisationnelles des établissements publics de santé ;

5. Clarifier les missions des organismes qui sont chargés de l’appui et du conseil aux établissements en matière d’amélioration de la performance médico-économique, assurer impérativement une coordination efficace de leur action et y associer les médecins-conseils de l’Assurance maladie ;

6. Donner un caractère opposable aux guides de bonnes pratiques organisationnelles établis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, confier aux agences régionales de santé la mission d’assurer leur diffusion et veiller à leur application par les établissements, les pôles et les services ;

7. Développer la formation des dirigeants des établissements et des personnels hospitaliers à l’efficience médico-économique hospitalière ;

8. Établir un diagnostic sur la performance médico-économique de l’établissement avant de conclure le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;

9. Établir la collaboration entre les agences régionales de santé et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et assurer la remontée d’informations des établissements ;

10. Améliorer la connaissance statistique des effectifs employés dans les établissements hospitaliers ;

11. Réaliser avant toute opération de restructuration ou de fusion un audit et un diagnostic préalables et définir un projet médical et un projet d’établissement partagés ;

12. Conditionner l’attribution des aides financières des agences régionales de santé aux établissements devant revenir à l’équilibre financier à la conclusion d’engagements précis et quantifiables et en assurer le suivi effectif ;

13. Renforcer la formation en management et conduite du changement des directeurs d’établissement ;

14. Évaluer l’efficacité de la formation d’adaptation au poste de directeur d’établissement et des formations concernant la gestion de projet et le management du changement ;

III. Sur les pôles

15. Poursuivre la mise en place des pôles et inciter à la réalisation d’audits d’efficience médico-économique dans les pôles et les services ;

16. Demander à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux de formuler des préconisations en ce qui concerne l’organisation des pôles ;

IV. Sur les outils de pilotage et de gestion dans les établissements

17. Rendre effective la mise en place une comptabilité analytique performante dans tous les établissements dans un délai de deux ans, développer l’analyse et le contrôle de gestion et y consacrer les moyens nécessaires dans un calendrier fixé à l’avance ;

18. Demander à l’Agence des systèmes d’information partagé (ASIP-Santé) d’établir rapidement des référentiels de systèmes d’information partagés et interopérables et mettre en place ces systèmes d’information ;

19. Demander à l’ASIP-Santé d’accélérer la mise en place du dossier médical personnel (DMP) et veiller à la compatibilité des dossiers médicaux existants avec le DMP ;

20. Veiller à la réorganisation de la permanence des soins pour désengorger les urgences hospitalières ;

V. Sur les évolutions de l’activité hospitalière

21. Lever les freins au développement de la chirurgie et de la médecine ambulatoires, prévoir un cadrage national pour ce développement et fixer des objectifs dans les contrats d’objectifs et de moyens ;

22. Poursuivre le développement de l’hospitalisation à domicile et en simplifier et rendre lisible l’accès ;

VI. Sur la régulation par la qualité

23. Développer l’informatisation des blocs opératoires, utiliser des logiciels de gestion des blocs, améliorer la planification de l’activité et assurer le suivi à l’aide d’indicateurs concernant notamment le temps opératoire et les coûts de fonctionnement des salles ;

24. Appliquer les référentiels de prescription des médicaments, utiliser les logiciels d’aide à la prescription hospitalière, veiller à leur compatibilité avec les logiciels d’aide à la prescription de ville, et informatiser la prescription médicamenteuse ;

25. Établir des référentiels pour les examens biologique et de radiologie et développer l’information des nouveaux médecins et des internes sur ces référentiels ;

26. Mobiliser la Haute Autorité de santé pour élaborer et diffuser des recommandations sur les prises en charge et les soins offrant la meilleure efficience médico-économique, et envisager de donner aux recommandations un caractère opposable ;

27. Développer un système interne d’alerte pour éviter les doublons de prescription de médicaments ou d’examens biologiques ou de radiologie ;

28. Développer avec la Haute Autorité de santé les travaux d’études et de recherche sur la pertinence des interventions et des soins ;

29. Mettre en place une gestion mutualisée des lits et des capacités dans les établissements de santé ainsi qu’entre les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, dans le cadre régional ;

VII. Sur l’efficience des achats et la sécurité juridique des marchés publics

30. Professionnaliser la fonction achats et rendre obligatoire le recours aux groupements d’achats hospitaliers ;

31. Veiller au respect des règles relatives aux marchés publics et contrôler leur application ;

32. Fixer dans les contrats d’objectifs et de moyens des objectifs en matière de mutualisation de fonctions support ;

VIII. Sur les rapports avec les usagers

33. Améliorer l’information des usagers sur le parcours de soins, définir un référent, coordinateur de séjour ou de parcours de soins pour chaque patient et mettre les usagers en situation d’être informés sur le coût des traitements ;

34. Améliorer l’organisation de la prise en charge à la sortie de l’hôpital ;

IX. Sur le financement des établissements

35. Veiller à ce que la tarification à l’activité n’ait pas pour conséquence de réduire l’accessibilité aux soins ;

36. Clarifier l’objectif du financement par les tarifs ;

37. Accélérer les études sur les effets directs et indirects de la tarification à l’activité sur l’activité des établissements et la qualité des soins ;

38. Renforcer la rémunération de la qualité des soins par des dotations au titre des missions d’intérêt général et les aides à la contractualisation ;

39. Généraliser le codage à la source, « au lit du malade », des séjours et des actes par les professionnels de santé ;

40. Généraliser le paiement de la consultation, ainsi que des actes et examens programmés, au moment de l’entrée de l’usager dans l’établissement ;

41. Mener rapidement les travaux préalables avant de généraliser l’application du nouveau mode de financement aux hôpitaux locaux, aux services de soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie ;

42. Instaurer l’obligation pour les établissements de santé d’établir un bilan patrimonial annuel précis et réévalué chaque année, améliorer la gestion du patrimoine immobilier hospitalier et étudier la possibilité de mettre en place un office public de gestion ;

X. Sur la gestion du personnel

43. Mettre en place une stratégie régionale de gestion prévisionnelle des personnels hospitaliers ;

44. Permettre aux infirmiers de poursuivre leur formation jusqu’au niveau master et développer les possibilités d’évolution de carrière par la voie de la valorisation des acquis de l’expérience professionnelle ;

45. Faciliter et accompagner la mobilité des personnels et personnaliser la gestion des carrières ;

46. Lutter contre la souffrance au travail.

*

La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a adopté le présent rapport lors de sa réunion du mercredi 26 mai 2010.

Comme le prévoit l’article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale, elle notifiera les préconisations du présent rapport au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale concernés, lesquels seront tenus d’y répondre dans un délai de deux mois, et assurera le suivi de ses conclusions.

CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE POUR LES MEMBRES DU GROUPE DE LA GAUCHE DÉMOCRATE ET RÉPUBLICAINE (GDR)

Jacqueline Fraysse, députée des Hauts-de-Seine, membre de la commission des affaires sociales, et les membres du groupe GDR, tiennent à saluer l'importance et la qualité de ce rapport qui s'est attaché à ne négliger aucun aspect du fonctionnement des hôpitaux publics.

Madame Fraysse note par ailleurs que les constats énoncés recoupent pour partie les mises en garde qu'elle a pu formuler lors de l'examen des nombreuses réformes subies depuis quelques années par les hôpitaux publics (hôpital 2007, fermetures massives des lits, passage à la T2A, regroupement d'hôpitaux, loi HPST…). Concernant plus particulièrement la généralisation de la tarification à l'activité, elle tient à rappeler qu'elle n'a eu de cesse, avec les députés de son groupe en s'appuyant sur les recommandations du comité d'éthique et les travaux de la Cour des comptes, d'en dénoncer les limites, et notamment l'insuffisance des enveloppes MIGAC, la mauvaise prise en compte des soins de long séjour et des maladies chroniques, les risques de sélection des patients en fonction de leur pathologie, les risques sur la qualité des soins, etc.

Si certaines des préconisations formulées dans ce rapport semblent évidentes, sans doute n'est-il pas inopportun de les rappeler. Il en est ainsi de l'organisation du dialogue social sur les évolutions organisationnelles des établissements publics de santé (proposition n° 4), de l'amélioration de la connaissance statistique des effectifs employés dans les établissements hospitaliers (proposition n° 10), de la définition préalable d'un projet médical et d'un projet d'établissement avant toute opération de restructuration (proposition n° 11), du renforcement de la formation des directeurs d'établissement (propositions n° 7, 13 et 14), de la mise en place d'une comptabilité analytique performante dans les établissements de santé (proposition n° 17), du respect des règles relatives aux marchés publics (proposition n° 31) ou de la lutte contre la souffrance au travail (proposition n° 46), cette dernière question ne pouvant faire l'économie d'une réflexion sur les conséquences de la réduction massive des effectifs.

D'autres propositions apparaissent davantage comme des points d'appui. Il en est ainsi des cadrages ministériels (proposition n° 1), des guides de bonnes pratiques (propositions n° 6) et des référentiels (propositions n° 24 à 26). Madame Fraysse tient cependant à souligner la limite des cadrages et des référentiels qui, en généralisant les « bonnes pratiques », ne peuvent prendre en compte les spécificités géographiques des établissements de santé, ou celles liées à leurs missions et aux patients qu'ils accueillent. Si les référentiels permettent de disposer d'un cadre général bénéfique pour certains établissements, ils peuvent également accentuer les difficultés d'hôpitaux qui, du fait de ces particularités concrètes, ne peuvent entrer dans des critères prédéfinis et atteindre des objectifs préalablement fixés.

D'autres propositions, enfin, apparaissent comme essentielles. Il en est ainsi de celles concernant le financement des établissements, comme les conséquences de la tarification à l'activité sur l'accès aux soins (proposition n° 35), la clarification des objectifs du financement par la T2A (proposition n° 36) ou la demande d'une meilleure évaluation et prise en compte de certaines missions d'intérêt général et de la qualité des soins (proposition n° 38),

Madame Fraysse et les membres du groupe GDR déplorent néanmoins que toutes ces propositions restent ancrées dans les limites de la politique actuelle définie par le Gouvernement. Or, cette politique, inscrite dans le cadre de la révision générale des politiques publiques et mise en œuvre par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », est caractérisée par la primauté accordée à la réduction des dépenses, au détriment de la prise en compte des besoins.

Si les députés du groupe GDR partagent la volonté affichée d'une meilleure efficience médico-économique, permettant une utilisation optimale de l'argent public, ils ne partagent pas les choix politiques actuels qui ont tous en commun la réduction des dépenses publiques pour la santé.

Ces choix politiques et la prédominance accordée à l'objectif d'équilibre budgétaire sont en contradiction avec les missions remplies par les hôpitaux publics, qui se doivent au contraire de donner la priorité à l'accès aux soins et à la réponse aux besoins de santé de l'ensemble de la population. Ils favorisent, à terme, les établissements de santé privés et une réponse individuelle aux besoins de santé, là où nous privilégions, au contraire, une réponse collective et solidaire dans un cadre public.

Sous réserve de ces observations, Jacqueline Fraysse et les membres du groupe GDR considèrent que ce rapport constitue une base de travail et de réflexion utile.

Paris, le 26 mai 2010

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La Commission des affaires sociales examine le rapport d’information de M. Jean Mallot en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur le fonctionnement de l’hôpital, au cours de sa séance du mercredi 26 mai 2010.

M. Jean-Luc Préel, président. Nous examinons aujourd’hui le rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, qui est un organisme très important dont j’ai pu apprécier les travaux, sur le fond et sur la forme, qui ont permis de dresser un bilan exhaustif du fonctionnement de l’hôpital et de ses difficultés.

M. Jean Mallot, rapporteur. À travers ce rapport, qui a été intitulé « Mieux gérer pour mieux soigner », la MECSS s’est intéressée au fonctionnement de l’hôpital, ce qui n’est pas étonnant lorsque l’on sait que ce secteur représente environ la moitié des dépenses d’assurance maladie. Ces travaux interviennent dans le contexte de l’application progressive de la tarification à l’activité depuis 2004 et de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire, deuxième élément structurant, qui n’est toujours pas complètement en application puisque tous les textes réglementaires n’ont pas été publiés, même si les agences régionales de santé ont été mises en place, le 1er avril 2010. À cet égard, la mission d’évaluation et de contrôle a considéré qu’il s’agit d’une loi de la République et qu’il ne convenait donc pas de refaire le débat sur ses dispositions ; il sera temps, dans deux ou trois ans, d’en faire l’évaluation et de voir notamment si certaines craintes étaient justifiées. Les travaux de la mission d’évaluation s’inscrivent donc dans ce cadre législatif.

La MECSS a, par ailleurs, suivi une méthode un peu nouvelle, en s’intéressant à un cas particulier, le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, qui a été choisi pour plusieurs raisons, et notamment parce qu’après l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, il s’agit du plus gros centre hospitalier d’Île-de-France, résultant d’une fusion de deux établissements, intervenue en 1997, qui n’a jamais vraiment été appliquée, et qu’il concentre plusieurs dysfonctionnements liés notamment à des manquements humains, à des insuffisances des outils de pilotage et du système de facturation et même à des irrégularités aux règles régissant les marchés publics. Son déficit représentait, en 2007, environ 17 % du budget annuel, ce qui constitue une forme de record.

Cet établissement fait l’objet de quatre démarches : une procédure interne de redressement de ses comptes, une démarche judiciaire – le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ayant, après avoir constaté que sur un échantillon de dix-neuf marchés publics étudiés de manière approfondie par une mission d’inspection qu’il avait diligenté, quinze marchés étaient entachés d’irrégularités, saisi le Procureur de la République en novembre dernier – , une mission en cours de l’Inspection générale des affaires sociales et les travaux de la MECSS.

Nous avons essayé d’identifier des caractéristiques de gestion communes à d’autres établissements et les spécificités du Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. En vue de formuler des préconisations visant à améliorer le fonctionnement des établissements publics hospitaliers, nous avons entendu en particulier des représentants de la Cour des comptes, d’autres établissements de santé, d’agences – en particulier, la Haute Autorité de santé et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux – des représentants du personnel ainsi que de l’Inspection générale des affaires sociales.

Il convient tout d’abord de rappeler que le service public hospitalier représente les deux tiers de l’activité hospitalière et que le secteur privé représente environ la moitié de l’activité de chirurgie et que l’activité hospitalière est marquée par la diminution de la durée moyenne des séjours. Enfin, les établissements publics de santé s’inscrivent dans un cadrage financier visant un retour à l’équilibre en 2012. Le déficit des établissements publics de santé représente environ 500 millions d’euros et environ 1 % des produits, ce qui n’est pas gigantesque au regard de l’inversion de tendance constatée en 2008. A priori, cet objectif ne paraît pas hors de portée. Mais, aujourd’hui, cet objectif de retour à l’équilibre s’inscrit dans un contexte budgétaire peu porteur de déficit de l’Assurance maladie, qui devrait être supérieur à dix milliards d’euros cette année, et des perspectives pessimistes d’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). On peut donc légitimement s’interroger sur la réalisation de l’objectif fixé de retour à l’équilibre de tous les établissements en 2012. Si l’évolution de l’ONDAM est insuffisante, les hôpitaux seront placés dans une situation intenable.

Par ailleurs, si l’objectif ultime est d’assurer des soins de qualité, on ne peut se désintéresser de leur coût et il convient, en conséquence, de chercher à améliorer l’efficience médico-économique des établissements. À cet égard, on peut rappeler que si, en 2008, 40 % des établissements demeuraient en déficit, les centres hospitaliers régionaux et universitaires concentraient 70 % du déficit global. Par ailleurs, l’augmentation de l’endettement des établissements fragilise leur situation financière.

Dans son rapport sur la sécurité sociale de 2009, la Cour des comptes a fait apparaître des disparités dans la répartition des moyens pour produire les soins, qui varie par exemple de 1 à 5 en maternité, de 1 à 8 pour la chirurgie orthopédique et jusqu’à 1 à 10 en pneumologie dans l’échantillon des établissements ayant fait l’objet de son étude. Deux questions se posent alors. Ces différences sont-elles justifiées ? Quel est leur impact sur la qualité du service médical rendu ?

S’agissant des préconisations, qui concernent un secteur d’activité essentiel et vaste, il convient tout d’abord d’améliorer le pilotage médico-économique des établissements. Au niveau national, des réformes ont été engagées. Ainsi, la création de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) marque une volonté de sortir de « l’hospitalo-centrisme », mais il est encore nécessaire de clarifier les compétences de la nébuleuse d’organismes qui gravitent autour d’elles, tels que l’Agence des systèmes d’information partagés (ASIP Santé), l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, le conseil général des établissements de santé et l’Inspection générale des affaires sociales qui font tous de l’audit mais qui sont amenés, tellement l’organisation est complexe, à devoir passer entre eux des conventions de partenariat pour coordonner leurs actions. Leurs travaux doivent notamment consister à élaborer des référentiels de bonne pratique, rendus obligatoires et opposables.

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 a institué, à l’échelon régional les agences régionales de santé qui ont un rôle important à jouer pour diffuser les bonnes pratiques organisationnelles, qui peuvent être mises en place dans certains établissements, mais que le système semble avoir du mal à transposer dans d’autres établissements. Par ailleurs, la MECSS souhaite que les renouvellements des personnels de direction des établissements soient l’occasion de recourir à de nouveaux profils de directeurs et que la formation des directeurs soit améliorée, afin de développer la culture de l’efficience médico-économique. Il semble, en outre, que la communauté médicale n’est pas suffisamment associée au pilotage médico-économique des établissements. Là aussi, il y a une culture d’efficience médico-économique à diffuser et un effort de formation à faire.

La mise en place de pôles doit, par ailleurs, être accompagnée d’une véritable délégation de gestion et les pôles doivent disposer d’outils de pilotage performants. De manière plus générale, il est étonnant de voir que, même avec la nouvelle donne que constitue la tarification à l’activité, beaucoup d’établissements n’ont toujours pas de système de comptabilité analytique efficace et ne disposent pas des outils leur permettant de se comparer. D’une certaine manière, c’est un peu comme un automobiliste qui devrait respecter une limitation de vitesse mais qui n’aurait pas de compteur dans sa voiture !

Une autre voie d’amélioration concerne les systèmes d’information, qui ne sont en général pas interopérables, ce qui complique le pilotage des établissements. Par ailleurs, il faut absolument soulager les urgences hospitalières, en réorganisant la permanence des soins et en développant la médecine ambulatoire.

Il y a également des progrès importants à réaliser en matière de gestion des capacités, c’est-à-dire des lits. En outre, le développement de la chirurgie ambulatoire, qu’il faut encourager, va pousser à la restructuration de l’offre hospitalière. Elle correspond au souhait des patients et constitue un progrès en terme de qualité des soins, mais elle ne représente en France que 32 % de l’activité de chirurgie, contre 78 % au Danemark et 79 % en Grande-Bretagne. Il convient d’accompagner ce mouvement concernant les personnels mais aussi les patients afin d’éviter d’accroître les inégalités d’accès aux soins en raison des inégalités sociales, la compréhension du système de soins étant plus difficile pour les personnes défavorisées.

Il apparaît aussi nécessaire de mettre en place des référentiels de prescription des médicaments ainsi que des examens de biologie et de radiologie, afin d’améliorer la qualité et la pertinence des soins. Car, avec la tarification à l’activité, les établissements sont, par nature, incités à accroître leur activité et l’on peut craindre que des établissements en arrivent à faire des actes dont l’utilité serait contestable. Afin d’éviter un tel effet pervers, la Haute Autorité de santé a préconisé de mieux financer la qualité des soins. Cette position est soutenue par la MECSS.

Il convient, par ailleurs, d’améliorer la lisibilité du parcours de soins et de mettre en place à cet effet un référent qui accompagne chaque patient dans son parcours, de promouvoir le développement de la télémédecine et de l’hospitalisation à domicile ainsi que l’amélioration de la chaîne de facturation et de recouvrement. Il suffit de comparer le déficit des établissements publics hospitaliers, qui représente 1 % des produits, au taux de 5 % de sous-facturation que l’on observe dans certains établissements, sans parler du cas particulier du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, pour comprendre la nécessité d’améliorer le recouvrement des recettes résultant des tarifs par les établissements.

Je poursuivrai mes propos par quelques remarques sur la tarification à l’activité (T2A). Elle a des effets structurants et permet, certes, de sortir de l’ancien système de financement par dotation globale en basant désormais le financement sur des tarifs correspondant à la réalité des actes effectués, mais cette tarification possède un caractère inflationniste, puisqu’elle pousse à l’activité. En outre, elle ne garantit pas l’efficience médico-économique et n’est toujours pas stabilisée, puisque nous en sommes à la onzième version des tarifs et que chaque changement de version nécessite une adaptation des agents chargés de l’appliquer. Se pose, en outre, le problème de la part du tarif par rapport à la part du financement par les dotations au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). En effet, ces dotations, dédiées au financement des missions d’intérêt général de l’hôpital public, tels que la permanence des soins, les services d’urgences, la recherche, l’enseignement, la prise en charge des populations en état de précarité, selon leur évolution, déforment en effet le système de financement des établissements, puisque, à enveloppe constante, plus les MIGAC augmentent, plus la part tarifaire diminue, et plus la part, soi-disant exacte, des tarifs perd de l’importance. Ce paradoxe est inhérent au nouveau système de financement. La T2A ne garantit pas non plus l’accessibilité géographique des soins. Le risque existe même qu’elle accentue les déséquilibres territoriaux. Enfin, se pose la question de savoir si elle doit s’appuyer sur des tarifs reflétant strictement et au centime d’euro près les coûts des prestations fournies ou si elle doit constituer un outil de pilotage du système, par exemple pour développer la chirurgie ambulatoire. À titre personnel, je pense que la fixation des tarifs doit, certes, partir des coûts réels constatés, mais que la T2A doit également être un outil d’orientation de l’activité hospitalière.

En outre, la tarification à l’activité ne doit pas être un frein à l’amélioration de la qualité des soins. La Haute Autorité de santé a, certes, proposé l’institution d’une dotation MIGAC dédiée à l’amélioration de la qualité des soins, mais il convient de veiller à ce que l’application de la T2A ne conduise pas à des dérives. Il faut notamment assurer la pertinence de chacun des actes et éviter que la T2A n’incite à les multiplier inutilement. Il faut aussi éviter que la T2A ne conduise à privilégier les activités les plus rentables et à sélectionner les patients ou à optimiser le codage, c’est-à-dire à favoriser le choix par le médecin qui réalise l’acte du code qui rapportera le plus lorsqu’il existera une ambiguïté entre deux codes. Il faut donc développer les travaux d’analyse sur les éventuels effets pervers de la T2A, afin de pouvoir, le cas échéant, les corriger. Des progrès peuvent certainement être accomplis dans ce domaine.

En ce qui concerne la question de la convergence des tarifs des établissements, il faut rappeler que l’application de la tarification à l’activité aux établissements publics s’est accompagnée de la mise en place de deux processus de convergence : d’une part la convergence intrasectorielle, qui consiste à faire converger les tarifs des établissements de chacun des secteurs, publics d’un côté et privé de l’autre, d’autre part la convergence intersectorielle, qui vise à faire converger les tarifs du secteur public vers ceux du secteur privé. La convergence intrasectorielle ne suscite pas de débat. Elle est logique et cohérente, puisque les établissements obéissent, au sein de leur secteur, aux mêmes règles. En revanche, la convergence intersectorielle suscite des débats et des oppositions, dans la mesure où les établissements n’ont pas les mêmes modes de fonctionnement, ne répondent pas à la même logique, ne se sont pas vus assignés par le législateur les mêmes objectifs, ni les mêmes missions, même si la loi du 21 juillet 2009 a porté « un coup de canif » à la compétence quasi exclusive des établissements hospitaliers publics pour accomplir les missions de service public de santé en ouvrant le droit d’en exercer aux établissements privés qui le souhaitent. Ce fut d’ailleurs, au moment de la discussion du projet de loi à l’Assemblée nationale, un sujet de vifs débats entre la majorité et l’opposition, auxquels votre rapporteur a notamment participé activement pour s’opposer à cette évolution. Il reste que, à la différence des établissements publics, les établissements privés ne sont pas tenus d’accomplir les missions de service public. Les établissements du secteur privé ont donc des coûts de production des soins moins importants. C’est une autre source de difficulté pour réaliser la convergence tarifaire entre les secteurs. En outre, le secteur privé répond à des objectifs de rentabilité du capital et la comptabilisation des charges et des rémunérations des médecins s’effectue dans des conditions différentes dans le secteur public et dans le secteur privé. Partant de ce constat, dont il faut, comme je viens de le faire, expliquer les causes, le principe de la convergence apparaît discutable et il serait préférable, plutôt que de rechercher une convergence des tarifs, de s’orienter vers une mise en cohérence des règles de financement des deux secteurs. Il convient d’ailleurs de noter que ladite convergence a déjà été reportée à 2018, ce qui est une bonne chose, et pour ma part je pense que c’est un objectif qui ne pourra pas être réalisé.

Je terminerai ma présentation des préconisations, par trois points d’inégale importance. Afin d’améliorer la gestion du patrimoine immobilier hospitalier, il faut d’abord procéder à un inventaire de ce patrimoine que, aujourd’hui, l’on connaît très mal. Il serait d’ailleurs intéressant de réfléchir à la création d’un office public national de gestion du patrimoine immobilier hospitalier. Il faut voir si cela pourrait permettre d’aider les établissements à réaliser des progrès dans ce domaine.

Le coût des ressources humaines dans les hôpitaux publics est considérable, puisqu’il représente près de 70 % des charges d’exploitation. Pour autant, il ne faut pas en déduire qu’il suffit de réduire les frais de personnel pour réduire les déficits. Une telle attitude constituerait une erreur, surtout si cela conduisait à offrir un service médical rendu de moindre qualité. La collectivité n’y aurait rien gagné. Il faut, au contraire, développer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, rendre les carrières médicales et non médicales plus attractives, améliorer les conditions de travail en associant davantage le personnel aux évolutions et réorganisations des établissements. L’application des référentiels de bonne pratique et l’amélioration du dialogue social doivent faciliter les évolutions. La prise en compte de l’intérêt des personnels et l’amélioration de leurs conditions de travail ne s’opposent pas à l’amélioration de l’efficience médico-économique ; au contraire, les deux objectifs sont complémentaires. Il y a d’ailleurs beaucoup de progrès à accomplir pour améliorer le dialogue social dans les établissements.

En conclusion, je souhaite que la MECSS assure le suivi de l’application des 46 propositions assez précises présentées dans le rapport et qu’il soit proposé à la ministre en charge de la santé de venir s’exprimer devant nous sur ce sujet, dans quelques mois. En conclusion de cette présentation générale, je veux rappeler que la MECSS, tout au long de ses travaux, a eu pour seul objectif de déterminer les solutions pouvant permettre d’améliorer la santé de nos concitoyens et l’efficience médico-économique des établissements publics hospitaliers.

M. Jean-Luc Préel, président. Je remercie le rapporteur de sa présentation synthétique d’un rapport extrêmement riche, qui concerne un sujet essentiel. La lecture de ce rapport permet, en effet, à partir de l’exemple d’un établissement cumulant de nombreuses difficultés, d’appréhender la situation de l’ensemble des établissements hospitaliers privés et publics. Le rapport présente, en effet, de nombreuses données statistiques intéressantes concernant par exemple l’évolution du nombre d’entrées dans les établissements et les durées moyennes de séjours, ainsi que des éléments d’information tout aussi intéressants sur certains dysfonctionnements ou insuffisances, notamment en ce qui concerne les outils de pilotage et de gestion, que l’on peut retrouver dans certains établissements hospitaliers. Le rapport insiste en particulier sur la nécessité d’assurer un recrutement plus ouvert de dirigeants d’établissements plus polyvalents et mieux formés pour exercer leurs missions. Le rapport présente 46 propositions et on pourrait même encore en ajouter d’autres.

M. Pierre Morange. Je salue la qualité exceptionnelle de ce rapport qui répond au souhait exprimé par la MECSS de produire un document de synthèse, établi à partir de l’examen « de terrain » d’un établissement hospitalier placé dans une situation financière particulièrement dégradée, et présentant des conclusions pouvant concerner tous les établissements. Le rapport effectue une analyse du fonctionnement des établissements hospitaliers et formule des préconisations de portée générale. Après un rappel des fondamentaux – un hôpital est fait pour produire de la santé –, le rapport fait apparaître que toutes les problématiques constatées dans divers exemples précis se retrouvent dans les autres établissements de soins et que les logiques de contractualisation, de mutualisation et de recherche de la meilleure efficience médico-économique des hôpitaux au service de la santé de nos concitoyens permettent, à l’intérieur du cadre défini par la loi du 21 juillet 2009, d’améliorer les résultats en matière de gestion des ressources humaines, techniques et financières. Nous avons constaté, à de nombreuses reprises, que l’analyse du fonctionnement interne de l’hôpital est marquée par une mosaïque d’expériences réussies, mais qu’il faut, grâce à un effort renforcé de pédagogie, mieux les diffuser et les faire partager par l’ensemble des établissements. Il est, en effet, nécessaire de développer la culture de l’amélioration de l’efficience médico-économique. Je rappelle que le rapport, enrichi de la contribution de certains membres de la MECSS appartenant au groupe de la Gauche démocrate et républicaine et du parti de gauche, a été voté à l’unanimité des membres de la mission d’évaluation et de contrôle. Celle-ci assurera le suivi de ses préconisations et souhaite traduire celles-ci en initiatives législatives, par exemple sous la forme d’amendements qui pourraient être soutenus par l’ensemble des membres de la MECSS, voire de l’ensemble des membres de la commission des affaires sociales. Il faut rappeler que l’objectif de la MECSS est d’améliorer la réponse aux besoins de santé de nos concitoyens.

M. Bernard Perrut. Je salue la qualité du travail réalisé par la MECSS, dont témoigne notamment le nombre important d’heures d’auditions effectuées. Il faut en particulier féliciter ses coprésidents, Jean Mallot et Pierre Morange. Le rapport montre que, quelles que soient les convictions de chacun, tous peuvent se retrouver sur une analyse commune et c’est en cela qu’il est intéressant. À partir d’une analyse très précise du système hospitalier, ce rapport établit un certain nombre de constats sur les établissements tant publics que privés, qui sont au demeurant complémentaires. En qualité d’élus locaux, nous faisons, tous les jours, ces mêmes constats sur le terrain. Il est vrai que les différences qui peuvent exister entre les différentes catégories d’établissements peuvent permettre d’assurer un meilleur accueil des patients et un exercice différencié et spécialisé dans les différentes disciplines médicales. Mais, ce rapport va encore beaucoup plus loin grâce aux propositions qu’il comporte et qui reposent sur l’analyse de fortes évolutions, comme la réduction de la durée moyenne des séjours et l’augmentation de l’activité ambulatoire. Il développe également une véritable dimension économique, que j’apprécie beaucoup, et qui se traduit par la question suivante : comment mieux gérer pour bien soigner ? C’est là une évolution significative vers une stratégie de la performance médico-économique hospitalière. Dans cette logique, le rapport préconise de mettre en place de nouveaux instruments de pilotage et de mobiliser sur ce thème les agences régionales de santé, dont il est sans doute trop tôt pour mesurer l’efficacité dans ce domaine. Le rapport demande que des objectifs leur soient fixés en matière d’appui et de conseil aux établissements, de renforcement du dialogue de gestion et de redressement des établissements déficitaires. Celan étant, je souhaiterais présenter quelques autres observations et poser plusieurs questions :

– Quelle sera l’incidence du vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de personnes dépendantes sur les structures hospitalières ? Avez-vous pu mesurer si elles conduiront à une hausse du recours aux soins hospitaliers ? Comment les établissements publics et privés pourront-ils y faire face ?

– La répartition territoriale des établissements est-elle équilibrée ? C’est un problème que nous rencontrons et sur lequel nous travaillons en liaison avec la constitution des communautés hospitalières de territoires ?

– Quel constat peut-on faire s’agissant de la généralisation des bonnes pratiques dans les établissements ? Ces dernières peuvent se traduire directement dans des améliorations de leur gestion ; par exemple, l’ouverture des fonctions de direction à d’autres corps de fonctionnaires et à des non-fonctionnaires, l’intéressement aux résultats, qui est déjà mis en place pour les directeurs et qui devrait être étendu à tous les personnels, comme je l’ai moi-même fait dans mon département, au Centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône. De même, devraient être plus souvent mises en place des politiques de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, ainsi qu’un projet social. Cela peut permettre d’organiser les vacances d’été du personnel, de mieux prendre en compte les contraintes de conciliation de la vie privée et de la vie familiale des salariés qui ont des enfants à charge, de mettre en place des procédures d’écoute des personnes subissant une souffrance au travail. Tous les établissements hospitaliers ont-ils mis en place un tel projet social ?

– L’encombrement des urgences nous interroge. Que faudrait-il faire pour les soulager ? Le développement des maisons médicales de garde, l’amélioration de la répartition des médecins sur le territoire et le renforcement du rôle de la médecine libérale, suffiront-ils ? Avez-vous envisagé d’autres réponses à ce problème ?

– Où en est le développement des groupements d’achats hospitaliers ? Sachant qu’ils permettent de sérieuses économies sur les achats hospitaliers, on peut s’interroger sur les différences de prix pratiquées pour l’achat de produits identiques par des établissements différents, selon leur situation géographique.

– L’hospitalisation à domicile, encore insuffisante et inégalement répartie, doit être développée en liaison avec les associations d’aide et de soins à domicile, ainsi qu’avec les infirmières et les médecins libéraux, et toutes les structures qui doivent être mieux coordonnées. Il faut aussi répondre aux difficultés que rencontrent les associations d’aide à domicile.

– Les relations avec les usagers doivent également être améliorées, notamment l’information sur leur parcours de soins, mais aussi sur les coûts des hospitalisations. Il n’est pas normal qu’une personne arrivant à l’hôpital n’en ait pas connaissance. Toute personne doit pouvoir savoir à quoi s’attendre, savoir que la santé a un coût et un prix et je me félicite de ce que, dans ma circonscription, l’hôpital de Villefranche-sur-Saône fournisse de telles informations à ses patients en les affichant sur un tableau, à l’entrée de l’établissement. En outre, il conviendrait d’améliorer la prise en charge des patients à la sortie de l’établissement hospitalier et, plus précisément, des personnes âgées isolées qui doivent être accueillies à leur sortie de l’hôpital dans un établissement de soins de suite et de réadaptation.

Saluant de nouveau la qualité du rapport présenté par Jean Mallot, je souhaite vivement que soit assuré le suivi de ses préconisations et que le plus grand nombre d’entre elles soient appliquées.

M. Jean-Luc Préel, président. Nous apprécions les remarques pertinentes de Bernard Perrut qui démontrent sa compétence en la matière et ses capacités d’analyse et de synthèse. Les établissements hospitaliers ont pour mission de procurer des soins aux patients dans les meilleures conditions de pilotage médico-économique possibles. Leur déficit budgétaire, qui s’accroissait régulièrement jusqu’en 2007, du fait principalement des centres hospitaliers universitaires, a diminué de près de 20 % en 2008. Or, si le taux d’augmentation de l’ONDAM diminue, l’équilibre financier des établissements ne sera pas atteint en 2012. Il faudra donc être particulièrement attentif à l’évolution de l’ONDAM hospitalier dans les prochaines années.

M. Dominique Tian. Je participais tout à l’heure à un débat avec M. Raoul Briet qui est un spécialiste de la sécurité sociale. Ce dernier rappelait que la France est le pays où les dépenses de santé sont les plus élevées, mais qu’elles ne produisent pas nécessairement un meilleur résultat en termes de santé publique que dans les autres pays. Cela doit nous faire réfléchir. Je tiens à féliciter Jean Mallot pour cet excellent rapport, qui souligne notamment la complémentarité entre les établissements de santé publics et privés. Les établissements publics représentent 149 000 lits, les établissements privés à but non lucratif 18 000 lits et les établissements privés à but lucratif 56 000 lits. Comme l’explique le rapport, si la dégradation de la situation financière des hôpitaux s’est ralentie en 2008, une clinique privée sur quatre déclare des pertes. Aussi, entre 1997 et 2006, sur les 276 services de chirurgie qui ont été fermés, 200 ont été fermés dans les cliniques à but lucratif.

M. Jean-Luc Préel, président. La rentabilité financière des établissements privés n’est quand même pas nulle !

M. Dominique Tian. Le nombre de cliniques privées ayant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique a diminué de 40 % entre 1998 et 2005. Ce secteur a donc connu de nombreuses restructurations.

Le rapport adopte la logique de l’efficience médico-économique, ce que j’approuve en raison des écarts importants persistants entre les coûts de production des soins, selon les établissements. En revanche, et c’est la seule divergence que j’ai avec l’ensemble des propositions du rapport, proposer le report de la convergence intersectorielle à 2018 ne me paraît pas une bonne orientation. Cela est de nature à retarder l’analyse des causes objectives des écarts de coûts de production des soins entre les établissements du secteur public et ceux du secteur privé. Cependant, je veux enfin remercier à nouveau Jean Mallot pour son remarquable rapport.

M. Jean Mallot, rapporteur. Je souhaite donner quelques éléments complémentaires. Une contribution de Jacqueline Fraysse, membre de la MECSS et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine et du Parti de gauche qui apporte des nuances à notre propos, sera annexée au rapport.

M. Pierre Morange. J’ajoute que conformément à la tradition de la MECSS consistant à mener ses travaux en toute transparence, le compte rendu de l’audition de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui s’est tenue à huis clos, à sa demande, jeudi dernier, sera publié après la fin de la procédure contradictoire en cours entre la mission d’inspection et le Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, qui fait l’objet du contrôle, et donc après l’établissement du rapport définitif de l’inspection.

M. le rapporteur. L’espérance de vie augmente, ce qui constitue une réalité heureuse, car l’on vit plus âgé et en relative meilleure santé. Notamment en raison de l’amélioration des techniques médicales, l’augmentation de la demande de soins ne devrait pas être proportionnelle au vieillissement de la population. Cependant, afin de limiter l’impact du vieillissement de la population, il faudra diversifier les modalités de prises en charge des patients. Il s’agira en particulier de développer l’hospitalisation à domicile et d’améliorer la coordination des soins et des prises en charge. L’évolution future de la demande de soins peut donc être maîtrisée.

Le système hospitalier ne peut garantir sans pilote un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire. La tarification à l’activité ne permettant pas, à elle seule, d’assurer cette égalité, les agences régionales de santé doivent utiliser les leviers dont elles disposent pour y parvenir, en tous points du territoire. En outre, l’organisation territoriale de l’offre de soins, comme d’ailleurs l’organisation interne des établissements, doit être établie en réponse à un projet médical, élaboré en fonction des besoins de santé des populations, pour éviter aux établissements de se retrouver dans une situation dégradée, comme celle qui est, encore aujourd’hui, constatée au Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

Le rapport aborde la question de la souffrance au travail dans les hôpitaux, notamment dans sa proposition n° 46. Les conditions de travail des personnels sont effectivement très difficiles, en particulier à cause de la confrontation permanente avec la maladie. Afin de limiter ce risque, les personnels doivent être mieux associés aux évolutions des établissements et mieux accompagnés, notamment grâce à un effort accru de formation professionnelle, dans leurs possibilités de mobilité et d’évolutions de carrière.

Les urgences hospitalières connaissent des difficultés évidentes. La réforme du système de financement peut, à cet égard, résoudre une partie du problème. On peut citer par exemple l’ancienne tarification à l’activité qui incitait à accueillir les patients. Le basculement actuel vers un système de dotations constitue une évolution positive. Les agences régionales de santé doivent néanmoins travailler à la réorganisation de la permanence des soins. Je pense également que des économies peuvent être réalisées grâce aux groupements d’achats.

Si l’on veut développer l’hospitalisation à domicile, il faut tout d’abord accroître la lisibilité du système et la coordination des acteurs. Il est surprenant que, parfois, ce soit le patient qui doive organiser lui-même son hospitalisation à domicile. De plus, nombre de nos concitoyens, isolés ou en situation de précarité, n’ont pas les moyens d’être hospitalisés chez eux dans de bonnes conditions.

Les relations avec les usagers peuvent être améliorées, grâce à la diffusion d’informations en ligne, sur le coût des prestations par exemple, et par un meilleur accompagnement des patients dans leur parcours de soins y compris après leur sortie de l’établissement. Il est proposé la création d’un référent coordinateur de soins pour accompagner chaque patient dans son parcours.

Je tiens à rappeler à notre collègue Dominique Tian que si les cliniques privées ont connu des pertes et des restructurations, leurs activités demeurent rentables.

Le retour à l’équilibre financier des établissements hospitaliers serait théoriquement possible en cinq ans, si les déficits continuaient de diminuer de 20 % chaque année. Mais cela suppose le maintien de l’évolution de l’ONDAM à un niveau suffisant pour financer les activités des établissements. À défaut, cet objectif sera difficile à atteindre. Si l’État accorde toujours les mêmes moyens aux hôpitaux, il est vrai que ces efforts de résorption du déficit de l’Assurance maladie devront être recherchés dans les autres types de dépenses .

Pour améliorer les pratiques professionnelles, la communauté médicale doit être davantage et mieux associée à la vie de l’établissement. Or, la loi du 21 juillet 2009, qui a centralisé le pouvoir de décision dans les mains du directeur, n’a pas promu cette orientation. Nos propositions visent à corriger ce travers de la loi. Le renforcement de l’implication de la communauté médicale suppose notamment que les médecins utilisent davantage les référentiels définis par les organismes spécialisés et assurent le codage des actes « au lit du malade », à la source du soin.

M. Jean-Luc Préel, président. Il faut méditer ce rapport, notamment son chapitre sur les déficits et l’endettement des établissements qui est particulièrement intéressant. En raison des investissements importants qu’ils ont engagés, certains établissements peuvent aujourd’hui se trouver en difficulté pour assumer la charge financière du remboursement des emprunts et les coûts de fonctionnement. Il faut d’ailleurs regretter la présence insuffisante de gestionnaires dans les conseils de surveillance pour permettre à ceux-ci de pouvoir exercer correctement leur mission. On peut d’ailleurs se demander comment faire pour améliorer les compétences en gestion des médecins qui font déjà en général quatorze années d’études. Les 46 propositions de cet excellent rapport donneront certainement lieu à de nombreux amendements qui les concrétiseront.

La commission autorise, en application de l’article 145 du Règlement, le dépôt du rapport d’information en vue de sa publication.

ANNEXES

ANNEXE 1 : UN CAS GRAVE DE DÉRIVE : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

La MECSS a commencé ses travaux sur le fonctionnement de l’hôpital par l’analyse du cas concret d’un établissement hospitalier public. Le choix s’est porté sur le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye (CHIPS) qui est dans une situation financière fortement déficitaire.

L’annexe présente une synthèse des documents transmis par le ministre du budget, le président de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France et le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France ainsi que des éléments retenus des auditions effectuées.

I.- UN CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE BICÉPHALE ET D’IMPORTANCE RÉGIONALE

A. UN ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ POLYVALENT MULTISITES DE PREMIER RECOURS

Le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye (CHIPS) est l’établissement hospitalier le plus important d’Île-de-France, après l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Il est implanté dans le département des Yvelines, dans l’Ouest de la région parisienne qui dispose d’une offre sanitaire publique et privée importante et où la concurrence entre établissements est forte.

Le CHIPS est un établissement public de santé polyvalent multisites de proximité issu de la fusion, intervenue en mai 1997, de deux hôpitaux généraux, distants de sept kilomètres :

– d’une part, l’hôpital de Saint-Germain-en-Laye, ouvert en 1881 et progressivement restructuré depuis les années soixante,

– d’autre part, l’hôpital de Poissy, ouvert en 1967 et installé sur la colline de Beauregard, qui bénéficie de financements des dix-sept communes du canton, regroupées en syndicat intercommunal.

Le CHIPS est un hôpital de premier recours où toutes les activités de médecine, de chirurgie, d’obstétrique, de soins de suite et de réadaptation (SSR), de psychiatrie, de soins de longue durée et de maison de retraite sont exercées.

Les pôles d’activité dominants sont le pôle mère-enfant, la chirurgie orthopédique et digestive et la cardiologie. L’activité chirurgicale en hospitalisation complète est de bon niveau, mais l’activité ambulatoire n’est pas très développée et la prise en charge des cas lourds est limitée.

B. LE PLUS GROS ÉTABLISSEMENT D’ÎLE-DE-FRANCE, APRÈS L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS

L’établissement dispose d’une capacité globale de 1 494 lits autorisés et 1 308 installés.

Le budget principal regroupe un ensemble de services qui totalisent 935 lits effectifs. Près de la moitié sont affectés au court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique, dont 62 % pour la médecine, 23 % pour la chirurgie et 15 % pour l’obstétrique. Le centre hospitalier dispose aussi de 90 lits de soins de suite et de réadaptation, dont 15 de rééducation fonctionnelle, et de 217 lits de soins de longue durée.

Les neuf budgets annexes correspondent aux trois établissements de long séjour, aux deux maisons de retraite, à la structure d’accueil de jour pour personnes âgées, au service de soins infirmiers à domicile et aux écoles paramédicales, gérés par le CHIPS, qui préparent à la carrière d’infirmière, d’aide-soignante, de manipulateur de radiologie, d’infirmière-anesthésiste et de sage-femme.

Le centre hospitalier dispose d’un effectif de 3 264 personnes dont 289 personnels médicaux et 2 975 personnels non médicaux pour répondre aux besoins d’une population d’un bassin de vie d’environ 500 000 habitants. 91 % des consultants et personnes hospitalisées dans l’établissement habitent dans les Yvelines et 97 % résident en Île-de-France.

L’acte de création du CHIPS a fixé le principe de la présidence alternée du conseil d’administration, par périodes de trois ans, entre le maire de Poissy et le maire de Saint-Germain-en-Laye, le maire qui n’est pas président étant président suppléant.

En 2007, le directeur général en poste depuis la fusion a été remplacé par un nouveau directeur général. Ce dernier est notamment assisté par deux directeurs délégués présents sur les deux sites principaux de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye.

Le budget principal, qui correspond à l’activité hospitalière de court séjour, représente près de 93 % du budget total du CHIPS et les budgets annexes qui correspondent aux trois établissements de long séjour, aux deux maisons de retraite et aux services de soins à domicile gérés par le CHIPS représentent environ 7 % du budget total.

L’hospitalisation complète représente 81 % de la production de points ISA de l’établissement et l’ambulatoire près de 8 %.

C. L’APPARITION PROGRESSIVE DES DYSFONCTIONNEMENTS

1994 : le schéma régional d’organisation sanitaire fixe un objectif de travail en complémentarité aux deux établissements hospitaliers de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye

Juillet 1997 : fusion juridique des deux établissements

Avril 1998 : adoption d’une version provisoire du projet médical

Janvier 1999 : adoption de la version définitive du projet médical

2001 : présentation du projet de contrat d’objectifs et de moyens

Mai 2002 : le conseil d’administration accepte l’installation des deux établissements fusionnés sur un site unique différent des localisations existantes

Juillet 2002 : adoption du projet de service de soins infirmiers

Mars 2003 : conclusion du contrat d’objectifs et de moyens pour la période 2002-2005 ; il fixe les grandes lignes du projet social qui doit être développé en 2004 de même que celles du plan directeur architectural et du schéma du système d’information

Septembre 2003 : lettre du ministre de la santé demandant la mise au point d’un projet médical commun et la spécialisation des deux sites ; la lettre demande aussi au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation d’apprécier l’opportunité et la faisabilité d’une éventuelle construction nouvelle sur un site unique et tiers

Juillet 2004 : premier rapport de la chambre régionale des comptes sur la gestion du CHIPS pour les années 1998 à 2001

Décembre 2004 : signature du contrat de retour à l’équilibre financier à fin 2008 ; il est fondé sur la perspective d’une restructuration du site de Saint-Germain-en-Laye et la reconstruction du site de Poissy « dans les meilleurs délais », de manière à permettre « à l’outil de production de connaître une rationalisation effective »

2006 : adoption du projet d’établissement qui prévoit le maintien de l’activité sur deux sites, avec reconstruction du site de Poissy et restructuration de celui de Saint-Germain-en-Laye

Mars 2007 : signature du nouveau contrat d’objectifs et de moyens

Mai 2007 : le directeur général quitte l’établissement, début de l’intérim

2007 : remise du rapport de la mission d’audit demandé par la ministre de la santé

Octobre 2007 : arrivée du nouveau directeur général

Novembre 2007 : lettre de la ministre de la santé prévoyant de réunir l’ensemble des activités aiguës du CHIPS sur un nouveau site unique ; il s’agira du projet le plus important qui sera financé dans le cadre de la deuxième tranche du plan Hôpital 2012

Octobre 2008 : nouveau plan de retour à l’équilibre financier à l’horizon 2012 prévoyant des efforts accrus de réduction des charges et d’augmentation des recettes (abandon du Petscan)

Fin 2008 : rapport d’analyse financière de la direction générale des finances publiques du ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État

Mars 2009 : d’une part, second rapport de la chambre régionale des comptes sur la gestion du CHIPS pour les années 2002 et suivantes, d’autre part, rapport d’inspection de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales sur les marchés publics du CHIPS

Mi-2009 : signature d’une promesse de vente pour l’acquisition d’un terrain dans la commune de Chambourcy pour l’implantation d’un nouvel établissement (regroupant les activités de court séjour)

Juillet 2009 : transmission du rapport d’inspection de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales sur les marchés publics du CHIPS au procureur de la République, en application de l’article 40 du code de procédure pénale

Novembre 2009 : ouverture par le procureur de la République d’une enquête préliminaire sur les marchés publics du CHIPS et demande d’inspection du CHIPS confiée à l’Inspection générale des affaires sociales.

II.- DES DOCUMENTS TRANSMIS CONVERGENTS ET ACCABLANTS

1. L’établissement est dans une situation financière périlleuse

a) Depuis la fusion intervenue en 1997, le centre hospitalier n’est pas parvenu à améliorer suffisamment sa productivité et a été placé dans une situation de déficit chronique et croissant dont il n’est pas parvenu à sortir

Depuis la fusion, le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye n’est pas parvenu à procéder aux réorganisations nécessaires et à améliorer suffisamment sa productivité, ce qui l’a placé dans une situation de déficit chronique et croissant dont il n’est pas parvenu à sortir.

Le tableau ci-dessous, établi à partir des données figurant dans les différents documents transmis à la MECSS, présente les principaux résultats financiers.

Résultats financiers du centre hospitalier et prévisions à l’horizon 2011

(En millions d’euros)

Soldes

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2007 modifiée

2008

2009

2010

2011

Résultat d’exploitation

- 0,8

- 2,1

   

1,8

7,7

4,9

- 3

- 22

- 30,5

       

Résultat courant (après produits financiers et charges financières)

       

0,3

6,4

3,8

- 4,1

- 24,1

- 32,3

       

Résultat exceptionnel (produits et charges exceptionnels)

       

- 0,5

- 7,9

- 3,7

- 22,5

- 1,3

- 1,3

       

Résultat net

       

- 0,2

- 1,5

0,1

- 26,6

- 25,4

- 33,6

- 35

- 38,1

- 43

- 48

Déficits cumulés

               

- 57

 

- 91

-129,1

- 172,1

- 220

Depuis dix ans, en dépit de la mise en œuvre de plusieurs plans de redressement et de l’octroi d’aides financières renouvelées et croissantes qui absorbent d’ailleurs une part de plus en plus importante des dotations régionales, la situation financière de l’établissement a continué de se dégrader rapidement.

En 2008, le déficit s’est élevé à 35 millions d’euros, ce qui représente 17,5 % des recettes d’exploitation, et le déficit cumulé s’élève à 91 millions d’euros. Les prévisions pour les années suivantes ne sont pas plus optimistes, puisqu’elles prévoient une nouvelle aggravation de la situation. En l’absence de mesures correctrices réellement efficaces, le déficit pour 2011 pourrait s’élever à près de 50 millions d’euros et le déficit cumulé à 220 millions d’euros en 2011.

b) L’établissement doit faire face à un véritable défi : rétablir son équilibre financier, avant l’ouverture d’un nouvel hôpital

Le nouveau plan de redressement, adopté fin 2008, fixe un objectif de retour à l’équilibre en 2012, avant l’ouverture, prévue en 2014, d’un nouvel hôpital qui doit regrouper les activités de court séjour, implanté sur un nouveau site sur la commune de Chambourcy.

La lettre de la ministre de la santé du 17 novembre 2007 qui énonce cette décision lève au moins une incertitude et offre une meilleure visibilité aux principaux acteurs de l’hôpital – élus, personnels et patients, quant à l’avenir à moyen terme de l’établissement.

La chambre régionale des comptes d’Île-de-France considère que, dans l’attente de la mise en place du nouvel hôpital, la direction de l’hôpital actuel devrait être missionnée pour organiser l’activité de manière rationnelle, dans le cadre de l’organisation des soins définie par les autorités de tutelle.

c) La nouvelle direction a engagé l’effort de redressement

Dans sa réponse au projet de rapport de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France, M. Gilbert Chodorge, directeur général de l’hôpital souligne les efforts engagés depuis 2008.

Le directeur général du centre hospitalier, nommé en juillet 2007, indique que l’établissement a présenté à l’agence régionale de l’hospitalisation, au mois d’octobre 2008, un nouveau plan de retour à l’équilibre financier à l’horizon 2012 qui prévoit des efforts accrus de réduction des charges, notamment l’abandon du Petscan qui s’annonçait déficitaire même avec un cofinancement par le partenaire privé, et d’augmentation des recettes.

Il précise notamment que des actions ont été engagées en 2008 concernant :

– la mise en place des outils d’un pilotage médico-économique qui passe par l’amélioration de la comptabilité analytique, grâce à l’instauration d’une démarche de comptabilité analytique systématisée, de résultats analytiques par pôles et de tableaux de bord mensuels ;

– la diminution des effectifs de 131 équivalents temps plein en une année, « le point d’inflexion des dépenses de personnel non médical ayant été atteint en mars 2008 » ;

– la gestion du temps de travail et la comptabilisation des temps de travail (prise des jours de RTT au fur et à mesure, réflexion en cours pour exclure le temps de repas du temps de travail, fin du deuxième « compte épargne temps maison », diminution du recours à l’intérim – plus cher que les heures supplémentaires, limitation du recours aux heures supplémentaires, amélioration du contrôle du temps de travail).

L’audition du nouveau directeur général
par la MECSS, le 5 novembre 2009 

1. En 2007, à son arrivée dans l’établissement, M. Gilbert Chodorge dresse le constat sévère d’une situation financière périlleuse résultant d’une accumulation de graves dysfonctionnements

– Les comptes sont insincères

« En arrivant le 15 octobre 2007, je m’aperçois assez rapidement que les comptes ne sont pas sincères… Les comptes étaient faux… Il y avait un arriéré d’une dizaine d’années de taxe sur les salaires et nous avons dû emprunter pour rembourser… À mon avis, le déficit caché était de l’ordre de 44 millions d’euros. »

– Le déficit est abyssal

« La situation…était complètement anormale. D’habitude, le déficit d’exploitation est de l’ordre de 3 % ou 4 %. Au Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, il était de 14 %. »

– À la fusion non aboutie et coûteuse s’ajoute de graves insuffisances de gestion

« Au Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, deux phénomènes se conjuguent. Tout d’abord, un manque total de préparation au passage à la T2A… Ensuite, la persistance des difficultés, douze ans après la fusion…. la fusion est restée virtuelle : administrative, mais pas médicale…. L’important, ce sont les synergies médicales. Résultat : on a toutes les charges en double : gardes de nuit, réduction du temps de travail des médecins et des personnels, etc… »

– Le pilotage de la fusion est non équilibré, installé dans la routine et défaillant

« La fusion n’aurait pas dû se faire avec les gens en place… Confier la responsabilité de la fusion à un des acteurs en place revient quasiment à la condamner…. Que le directeur de Poissy soit devenu le directeur de l’ensemble a eu pour conséquence de le laisser en place pendant dix-neuf ans. C’est beaucoup. »

« Avec un budget de 260 millions, si vous n’avez pas de directeur financier, pas de responsable du personnel, pas de responsable de la logistique, vous ne pouvez pas faire grand-chose… Le directeur des ressources humaines de l’époque… m’a expliqué qu’il ne suivait pas ses dépenses de personnel. »

– La mise en évidence de graves irrégularités sur les marchés publics constitue un symptôme des dysfonctionnements

« On m’a envoyé au Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye pour rétablir l’équilibre financier sans que personne ne m’ait dit qu’il y avait un problème relatif aux marchés…. On en revient au même malaise. Comment a-t-on pu laisser les choses se dégrader ainsi ? C’était Le Bateau Ivre. »

2. Fin 2009 : l’action déterminée mise en œuvre par la nouvelle équipe de direction a permis de réduire de presque la moitié le déficit en deux ans

– L’action résolue du nouveau directeur général a permis de commencer à redresser la situation

« Pourtant, le retour à l’équilibre est possible… Une fois découvert le vrai déficit, je suis obligé de faire un vrai plan de retour à l’équilibre. Nous sommes passés ainsi de moins 39 millions à moins 23,6 millions cette année (2009)».

– La tutelle doit appuyer les efforts engagés

« S’il n’y a pas de volonté de l’administration et de l’ARH-ARS (agence régionale de santé) de mettre un terme aux déficits, il y en aura toujours. »

– Des outils de pilotage ont été mis en place

« Depuis mon arrivée, nous avons tenté d’instaurer un dialogue médico-économique, en mettant au point un compte de résultat par activité. Les tableaux de bord sont diffusés par notre intranet. »

– Le recouvrement des recettes a été remis à niveau

« Je le répète à mes adjoints, avec la T2A nous sommes tous directeurs des finances… J’essaie avec la nouvelle équipe de direction et d’un consultant de former toutes les secrétaires médicales aux nouvelles règles de facturation pour faire payer les patients à la source… Un logiciel, utilisé au sein de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), nous a ainsi permis de récupérer 7 ou 8 millions d’euros sur 2007 et 2008. »

2. Les principaux éléments d’information résultant de l’analyse des documents transmis

Les principaux éléments d’information résultant de l’analyse des différents documents transmis par le ministère du budget, l’agence régionale d’hospitalisation d’Île-de-France et la chambre régionale des comptes d’Île-de-France sont convergents. Ils soulignent tous la situation financière désormais sérieusement dégradée de l’établissement en raison de son incapacité à procéder aux réorganisations nécessaires pour améliorer suffisamment la productivité et réduire le déficit.

a) Le rapport d’analyse financière établi par le ministère du budget

Le ministre du budget a fait parvenir un rapport d’analyse financière portant sur les comptes des années 2003 à 2007 du centre hospitalier, réalisé par les services locaux de la direction générale des finances publiques.

Ce rapport donne le ton puisqu’il conclut que l’établissement connaît « un déséquilibre structurel qui le place dans une situation critique proche de la faillite si des mesures urgentes ne sont pas prises pour résorber rapidement le déficit. »

b) Les documents transmis par l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France

Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France a fait parvenir à la MECSS de très nombreux documents administratifs concernant les dix dernières années d’activité : les comptes rendus des réunions du conseil d’administration, les contrats d’objectifs et de moyens, les rapports budgétaires, les comptes de la gestion, les rapports d’orientation, les comptes administratifs, les bilans sociaux, les rapports annuels, les comptes de gestion, le contrat de retour à l’équilibre financier conclu en 2004 et le bilan de son application réalisé en 2006, ainsi que la synthèse de l’expertise de la mission d’appui et de conseil menée en 2007. Ces documents permettent de suivre assez précisément l’évolution de la situation de l’hôpital.

Ils font essentiellement apparaître que le centre hospitalier n’a pas su procéder à toutes les réorganisations qui auraient été nécessaires pour optimiser sa gestion tout en améliorant la qualité de l’offre de soins.

La fusion fait suite à l’affirmation, en juillet 1994, par le schéma régional d’organisation sanitaire d’Île-de-France d’un objectif de complémentarité assigné aux deux établissements.

La fusion juridique est intervenue en juillet 1997, alors qu’une première version du projet médical n’a été adoptée qu’au mois d’avril 1998 et la version définitive au mois de janvier 1999, c’est-à-dire dix-huit mois après la fusion juridique. Ce retard a été probablement préjudiciable à la définition et à la mise en place des réorganisations qui auraient dû être conduites au moment de la fusion ou très rapidement après.

Les efforts de rationalisation du fonctionnement de l’établissement et de maîtrise des coûts, notamment de personnel, sont insuffisants. En raison de certaines réticences de représentants des populations des communes concernées mais aussi des personnels médicaux et non médicaux, les regroupements d’activité sont difficiles à mener à terme et lorsqu’ils aboutissent, c’est souvent avec retard. Cela conduit à maintenir certains doublons et génère des surcoûts, par rapport à des structures comparables, qu’il est difficile de réduire et qui même se cumulent. Au total la productivité de l’établissement, mesurée par le point d’indice synthétique d’activité – le point ISA – est insuffisante. Elle est, depuis le début des années 2000, inférieure à la moyenne régionale.

c) Les deux rapports d’observations de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France sur la gestion de l’hôpital

Le président de la chambre régionale des comptes a fait parvenir deux rapports présentant les conclusions définitives sur la gestion des exercices 1998 à 2001, d’une part, et 2002 à 2006, d’autre part.

Le premier rapport montre que la situation financière de l’établissement est, au début des années 2000, déjà nettement défavorable. Les frais de personnels, sont déjà trop élevés comparativement à des établissements de même importance et les reports de charges d’un exercice sur le suivant augmentent, ce qui conduit à réduire artificiellement le montant du déficit affiché.

La chambre note une accumulation de retards dans la définition des outils de pilotage et la réalisation des réorganisations nécessaires qui auraient dû être effectuées au moment de la fusion ou dans les premiers mois suivants.

Le second rapport de la chambre régionale des comptes rappelle que le centre hospitalier intercommunal « est dans une situation financière compromise » et que celle-ci continue de se dégrader.

3. Le redressement de la situation financière a été engagé par la nouvelle équipe de direction mais des évolutions importantes restent à accomplir

La présentation d’extraits de l’audition du nouveau directeur général de l’établissement permet de mettre en perspective l’évolution de l’établissement.

Malgré les difficultés financières et de gestion qu’il rencontre, le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye remplit sa mission de service public de santé. L’établissement qui développe des activités de pointe continue d’occuper une place importante dans l’offre de soins régionale. Il participe à la prise en charge et à la couverture des besoins de soins d’une population de 500 000 habitants qui représente la moitié de la population du département des Yvelines. Cela doit être souligné, d’autant que l’établissement exerce son activité dans un contexte de concurrence forte lié à la densité de l’offre de soins dans l’ouest parisien et à la proximité de Paris.

Cependant, depuis la fusion juridique, l’établissement a connu une longue période de dégradation progressive de sa situation financière. Celle-ci s’est d’ailleurs accélérée dans les dernières années de la précédente direction. Cette détérioration de la situation financière résulte d’une accumulation d’insuffisances dans le pilotage et la gestion de l’établissement. Les graves irrégularités mises en évidence par des missions de contrôle, notamment concernant certains marchés publics, constituent d’ailleurs des symptômes d’une gestion défaillante.

Depuis deux ans, la nouvelle équipe dirigeante a obtenu des résultats tangibles qui se traduisent notamment par une inflexion sensible de la courbe d’évolution du résultat financier. La gestion administrative et la situation financière se sont améliorées. Mais les progrès incontestables qui ont été accomplis sont liés à la maîtrise de certaines dépenses de personnels, essentiellement non médicaux, ainsi qu’à une amélioration de la facturation et du recouvrement. Dans ce domaine, les améliorations qui ont été obtenues en peu de temps ont permis à l’établissement de revenir dans une situation normale.

Cependant, si l’établissement est sur la bonne voie, le rétablissement de l’équilibre financier n’a pas encore été atteint et les premiers résultats positifs obtenus doivent être confirmés et amplifiés. Cela suppose de mettre en œuvre d’autres améliorations structurelles concernant notamment l’organisation interne de la production de soins et le développement de l’activité. Ces évolutions seront peut-être plus difficiles à réaliser. Pour y parvenir, cela nécessitera l’affirmation d’une volonté forte et coordonnée de l’équipe dirigeante et des instances de gouvernance de l’établissement afin de fédérer l’ensemble des personnels sur un projet médical rénové et de bénéficier de l’appui de la tutelle.

À ce stade, afin de poursuivre l’effort de redressement qui a été engagé, de préparer au mieux la mise en place du nouvel établissement qui doit regrouper les activités de courts séjours sur un site unique dans la commune de Chambourcy et d’utiliser au mieux la période transitoire, il paraît indispensable de constituer rapidement une mission d’appui-conseil de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux dotée de tous les moyens nécessaires et du temps suffisant pour accompagner l’établissement dans la poursuite de ses efforts pour revenir à l’équilibre financier, continuer de répondre aux besoins des patients et maintenir la qualité des soins. L’appui-conseil externe doit permettre à l’établissement de définir et mettre en œuvre de manière concertée les réorganisations et améliorations de la gestion interne nécessaires. Pour obtenir les améliorations attendues, il convient en effet d’associer dans cette démarche l’ensemble des personnels médicaux, soignants et non soignants.

III.- SYNTHÈSE DES DOCUMENTS TRANSMIS PAR L’AGENCE RÉGIONALE DE L’HOSPITALISATION

Cette annexe est une synthèse des documents transmis par l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France. Elle présente les principales informations sur le fonctionnement de l’hôpital et permet de prendre la mesure de la gravité des problèmes qu’il rencontre.

Les sources d’information sur l’hôpital et la mesure de la productivité en point ISA

Outre les données concernant le CHIPS figurant dans les documents administratifs et financiers, des bases de données nationales permettent d’effectuer des comparaisons entre établissements hospitaliers et de mesurer leur productivité.

La Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) recense l’activité et les personnels des établissements de santé publics et privés ainsi que les moyens de production humains et matériels utilisés. Cette statistique a été refondue à partir de 1999 pour tenir compte de la généralisation du Programme de médicalisation du système d’information (PMSI).

Le PMSI, qui a été autorisé par une circulaire du 5 août 1986, consiste en un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour de patient effectué dans un établissement de santé. La totalité des séjours est classée en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin : les groupes homogènes de malades (GHM).

Par ailleurs, grâce à la comptabilité analytique détaillée d’une quarantaine d’établissements, un coût moyen, exprimé en indice synthétique d’activité (ISA), est calculé pour chaque GHM. La valeur du point ISA résulte du rapport entre les dépenses hospitalières et la production d’actes, chaque acte correspondant à un certain nombre de points. Pour chaque région et pour chaque établissement, sont calculés le nombre de points ISA produits et la valeur moyenne du point ISA. Les dotations budgétaires sont notamment modulées en fonction de la valeur du point ISA. En outre, des péréquations interrégionale et intrarégionale sont effectuées afin de réduire les inégalités de dotations budgétaires entre les régions et entre les établissements.

La valeur du point ISA constitue un indicateur global de la productivité des établissements de santé.

1997 : l’année de la fusion, la productivité du CHIPS est encore supérieure à celle de la moyenne régionale

L’année de la fusion juridique, comptable et médicale, le coût du point ISA du CHIPS est en effet de 3 % inférieur à celui de la moyenne régionale : 13,63 francs contre 14,03 francs.

1998 : une première aide financière ponctuelle est accordée pour équilibrer le budget

Devant les difficultés apparues lors de la mise en œuvre du projet médical arrêté à la suite de la fusion, une mission de médiation a été mise en place, à la demande du président du conseil d’administration.

Les conclusions de la mission diligentée par le ministère de la santé, rendues au mois de novembre, dans le but d’élaborer le schéma d’organisation des activités médicales développées sur deux sites indiquent que « pour réussir cette fusion complexe et délicate » il convient de :

– « réaliser un équilibre entre les deux hôpitaux, chacun devant être leader sur quelques disciplines,

– ne pas créer de doublons au niveau des plateaux techniques spécialisés ou des services à haute contrainte de personnels,

– à l’inverse, offrir à la population des services de proximité dans les disciplines généralistes,

– enfin, entreprendre la mise en place du nouveau schéma d’organisation des activités médicales de façon progressive, par étapes, en tenant compte à la fois des travaux à réaliser et des opportunités créées par le départ des personnes, c’est-à-dire des situations qui permettent de restructurer sans brutalité. »

Le point ISA du CHIPS est passé juste au-dessus de la moyenne régionale (14,51 francs contre 14,48).

Le 17 décembre 1998, le secrétaire d’État à la santé a, « devant les difficultés rencontrées par le CHIPS, octroyé une enveloppe de 5 millions de francs, non pérenne », ce qui représente 0,4 % du budget de 1,308 milliard de francs de dépenses d’exploitation pour 1,303 milliard de francs de recettes.

En outre, le bilan social note une augmentation très forte de l’absentéisme.

1999 : la productivité commence à se dégrader

L’établissement a poursuivi la mise en œuvre de son projet médical en réalisant plusieurs évolutions importantes : le regroupement en un seul service de l’activité d’orthopédie et de traumatologie, la création d’une fédération de chirurgie viscérale et générale, le regroupement sur le site de Saint-Germain-en-Laye de l’activité opératoire d’ORL, la création d’un service unique d’obstétrique avec la gynécologie regroupé sur le site de Saint-Germain, la répartition entre une maternité de niveau II à Saint-Germain et une de niveau III à Poissy, la mise en place d’un projet commun pour la pédiatrie, la création d’un service unique d’anatomopathologie et de pharmacie, enfin la création d’un département d’information médicale et d’un département de cancérologie.

En outre, le CHIPS est un des premiers établissements à s’engager dans la démarche de certification par l’Agence nationale d’accréditation des établissements de santé, devenue la Haute Autorité de santé.

Cependant, contrairement aux années précédentes, en partie à la suite de la mise en place d’une nouvelle échelle des groupes homogènes de malades, la productivité des activités de médecine, chirurgie, obstétrique, mesurée par le point d’indice synthétique d’activité (ISA) est devenue défavorable. En effet, alors qu’en 1998, le CHIPS était, par rapport à la région, plus gros producteur de points ISA (4,96 %) que consommateur de crédits (4,88 %), en 1999, les résultats se sont inversés, le CHIPS produisant 4,79 % des points ISA et coûtant 4,83 % des dépenses régionale de médecine, chirurgie et obstétrique.

En 1999, la valeur du point ISA du CHIPS (14,69 francs) est devenue supérieure de 0,8 % à la moyenne régionale (14,57 francs). En conséquence, alors que la production régionale a, malgré le changement d’échelle, augmenté de 1,36 %, la production du CHIPS a diminué de 2,08 %. Au total, par rapport à la moyenne de l’Île-de-France, la production de points ISA du CHIPS a diminué de 3,5 %, la dégradation étant principalement due au secteur de l’hospitalisation (- 3,15 %).

Par ailleurs, les renégociations d’emprunts menées en 1999 et 2000 ont permis de réduire les taux d’intérêt et de réaliser des économies mais l’étude d’endettement réalisée pour la préparation du budget 2000 faisait état d’une inquiétude concernant la production d’autofinancement.

On note enfin une augmentation du nombre de créances irrécouvrables et du montant total qu’elles représentent.

Le compte administratif fait apparaître un résultat excédentaire de 1,1 million de francs correspondant à 0,1 % des dépenses. La diminution du résultat, par rapport à celui de 4,1 millions de francs constaté en 1998, résulte principalement d’une augmentation des dépenses de fonctionnement plus forte que celles des recettes générées par la progression de l’activité. Par ailleurs, l’investissement est en diminution sensible et les recettes d’emprunt n’ont pas été totalement utilisées.

Au mois de septembre, un protocole d’accord est conclu entre l’agence régionale de l’hospitalisation et l’établissement, dans la perspective de la signature d’un contrat d’objectifs et de moyens.

Le rapport d’orientation pour 2000 précise que la mutualisation des moyens des deux établissements doit permettre de « créer une véritable ″Cité hospitalière″ qui servira d’exemple à de futurs regroupements d’établissements ».

2000 : le point ISA du centre hospitalier est légèrement au-dessus de la moyenne régionale et un déficit de 1 % des recettes apparaît

La question de la rationalisation des activités et de la répartition des services, notamment celui des urgences chirurgicales de garde, entre les deux sites suscite de fortes tensions et des inquiétudes chez les personnels et dans la population régionale.

Cependant plusieurs opérations de rationalisation sont menées, en application du projet médical : la cardiologie est regroupée sur le site de Saint-Germain, la pédiatrie générale est aussi regroupée sur un seul site et la prise en charge des urgences chirurgicales en garde la nuit et le week-end est réorganisée.

Plusieurs mouvements de grève concernant différentes catégories de personnels médicaux et non médicaux se succèdent. Les revendications concernent la diminution de la précarité et l’augmentation des postes médicaux.

Principalement en raison de la baisse d’activité du CHIPS, en particulier en chirurgie, le point ISA du CHIPS s’élève à 14,27 francs contre 14,02 pour la moyenne régionale, soit + 1,8 %. L’activité d’hospitalisation complète en MCO a baissé de 1,72 % et n’a pas été compensée par la progression de 6,2 % de l’hospitalisation incomplète.

Du fait de recettes inférieures à ce qui était prévu (- 1,5 %), le déficit budgétaire s’élève à 13,6 millions de francs (environ 2,1 millions d’euros), ce qui représente 1,1 % des recettes. C’est le premier déficit sur le budget général constaté depuis la fusion.

Les recettes proviennent de la dotation globale à hauteur de 87,2 %, des produits des tarifications pour 6,5 % et des autres produits pour 6,2 %.

2001 : l’agence régionale de l’hospitalisation demande au centre hospitalier de mettre en place un premier plan d’économie

Le diagnostic défavorable établi par l’agence régionale de l’hospitalisation sur l’établissement conduit l’agence à demander à celui-ci de faire des économies. L’agence régionale considère que le redressement du CHIPS est prioritaire. Au mois de juillet, en vertu du principe de l’alternance, c’est le maire de Saint-Germain-en-Laye qui devient président du conseil d’administration.

a) La demande d’un premier plan d’économie

Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation notifie son budget au CHIPS, en augmentation de 1,03 % alors que l’enveloppe régionale hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris augmente de 2,11 %, et, en conséquence, demande à l’établissement de mettre en place « un plan d’économie ».

Dans la perspective de la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de l’hospitalisation, un protocole d’accord est conclu avec l’agence qui prévoit le non-prélèvement de crédits qui aurait dû normalement être la conséquence de la valeur du point ISA de l’établissement supérieure à la moyenne régionale.

Lors de la réunion du conseil d’administration du 20 janvier 2001, le directeur du CHIPS résume la situation en indiquant que le diagnostic préalable à l’élaboration du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens met en évidence « une baisse d’activité depuis trois ans, notamment pour la chirurgie… alors que l’établissement a maintenu son potentiel de production » et que « la situation est sévère au travers de certains indicateurs ».

Lors de cette réunion, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, représentant l’agence régionale de l’hospitalisation, reconnaît les difficultés d’adaptation liées à la fusion, notamment pour les personnels. Le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales évoque une augmentation du taux d’absentéisme par fatigue et par stress. Cependant, il souligne que le point ISA de l’Île-de-France se situe au-dessus de celui de la France entière et que le point ISA du CHIPS est encore plus élevé que celui de la moyenne régionale, ce qui constitue « une difficulté supplémentaire. »

Compte tenu du contexte et du fait que le CHIPS est l’établissement le plus important de la région, hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’agence régionale de l’hospitalisation a décidé de donner la priorité au redressement du CHIPS.

Le directeur du CHIPS indique que les réorganisations à engager doivent permettre à l’établissement de « rebondir assez rapidement au niveau de l’activité. » Le projet de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévoit de ne pas faire porter « le redressement uniquement sur les crédits, mais de faire le pari d’une reprise d’activité »…« modérée et progressive (52 millions de francs sur cinq ans) », qui consiste en une augmentation d’environ 600 000 points ISA chaque année.

En ce qui concerne l’action sur les crédits, l’objectif est de répartir l’effort (7,2 millions de francs) sur les trois dernières années du contrat et de résorber sur les deux premières années le déficit de 9,2 millions de francs qui va ressortir de l’exercice 2000.

Par ailleurs, il est prévu de réduire les financements dédiés à la formation continue et à la promotion professionnelle des agents de 2,78 % de la masse salariale au pourcentage légal minimum de 2,10 %, en 2002.

Le CHIPS est accrédité par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé avec une réserve. Dans le cadre de la démarche de certification de l’établissement une direction de la qualité, rattachée à la direction générale, est alors créée.

b) Par rapport à la moyenne régionale, les coûts de personnel et les coûts médicaux du centre hospitalier paraissent particulièrement élevés

Le diagnostic préalable à l’élaboration du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens indique que la production de l’établissement diminue alors que celle de la région progresse et souligne que le niveau de productivité du CHIPS n’est pas satisfaisant. Cela se traduit par une dégradation de la valeur du point ISA de l’établissement. Cette évolution est le résultat de la progression très forte des dépenses de fonctionnement, notamment des dépenses de personnels, en particulier médicaux et de cadres infirmiers, et des dépenses médicales, en raison d’une surconsommation médicale alors même que l’activité diminue fortement.

Classement des dépenses hospitalières

– Groupe 1 : dépenses de personnels.

– Groupe 2 : dépenses médicales.

– Groupe 3 : dépenses hôtelières et générales.

– Groupe 4 : dépenses d’amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles et reprises de résultats.

Les données les plus préoccupantes tirées du bilan social 1998 concernent la part des dépenses de groupe 1 qui mobilisent 70,13 % du total des moyens contre 62,95 % en moyenne sur la région. Le poids des gardes est notamment supérieur de 71 % au poids moyen régional. Depuis la fusion, l’absentéisme pour maladie de longue durée a quasiment doublé (+ 85 %) et le nombre d’heures supplémentaires qui a fortement augmenté en 2001 représente 46 équivalents temps plein.

Au total, il est souligné que la situation budgétaire de l’établissement s’est aggravée et que la fusion des deux hôpitaux et la mise en place d’une nouvelle organisation n’ont pas permis de dégager des gains de productivité depuis trois ans ni de réaliser des économies de gestion, en dehors des dépenses hôtelières et des frais financiers. Il est clairement demandé à l’établissement de s’engager dans le sens d’une meilleure efficience et de diminuer les dépenses de fonctionnement en maîtrisant notamment l’évolution des dépenses de personnels. Le CHIPS doit optimiser l’organisation de chacune des activités médicales sur les deux sites afin d’améliorer la productivité et adapter les moyens humains, notamment médicaux, aux activités de l’établissement.

c) L’hypothèse d’un regroupement de l’hôpital sur un seul site est, pour la première fois, évoquée

Par ailleurs, lors de la réunion du conseil d’administration du 25 octobre 2001, sont évoqués l’avenir du CHIPS et le regroupement de l’hôpital sur un seul site. Sur ce point, le rapport médical d’établissement, publié fin 2002, indique que la commission médicale d’établissement et la grande majorité du corps médical souhaitent donner une nouvelle orientation au projet médical en prévoyant le regroupement des hôpitaux de Poissy et de Saint-Germain sur un site unique, en tout cas du plateau technique et de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique.

Sont également abordées, lors de cette réunion du conseil d’administration, les difficultés liées à la mise en œuvre des 35 heures, notamment en raison des difficultés de recrutement de personnels qualifiés et à la limitation par la réglementation relative aux fonctionnaires hospitaliers du nombre d’heures supplémentaires à 20 heures par mois. Pour la mise en place des 35 heures, dont il est considéré qu’elle « représente une perte en force de travail de 10 % », l’établissement a obtenu l’attribution de 131 postes dont le recrutement devait s’étaler sur trois ans.

Le directeur de l’établissement insiste sur la situation financière « particulièrement préoccupante, malgré les crédits supplémentaires » et annonce un dépassement de l’ordre de 30 millions de francs sur un budget d’environ 1,3 milliard de francs, soit 2,3 %. L’établissement doit percevoir un crédit supplémentaire de 7 millions de francs, ce qui permettra de réduire le report de charges annoncé.

Le regroupement des deux services d’urgence sur un seul site la nuit est difficile à réaliser, notamment en raison de l’engagement qui avait été pris lors de la fusion de maintenir des urgences 24h/24 sur les deux sites et de la relation conflictuelle qui existe entre les deux chefs de service concernés.

L’établissement est touché par plusieurs mouvements sociaux. Après les assistantes sociales, ce sont les techniciens de laboratoires et les internes qui se sont mis en grève. Le mouvement de grève des internes dure plusieurs semaines, ce qui perturbe la qualité du service. La cause principale du mécontentement concerne l’organisation et la rémunération des gardes dans le cadre des obligations de service ainsi que la mise en place du repos de sécurité de cinquante-cinq jours en plus des congés payés.

L’exercice 2001 est le premier à se terminer avec un déficit consolidé uniquement généré par le budget général. Le déficit réel 2001 s’élève finalement à 21 millions de francs : 9 millions de déficit sur le budget général et 12 millions de report de charges, c’est-à-dire de dépenses non émises. Le déficit représente 1,5 % des recettes. Le directeur évoque « une situation financière difficile » mais précise que la plupart des établissements hospitaliers sont touchés et qu’un rebasage budgétaire est demandé.

Il est en outre mentionné dans le compte administratif que « les années à venir s’annoncent préoccupantes ».

2002 : le déficit annuel représente 0,5 % des charges et 3,3 % avec les reports de charges

Pour 2002, l’agence limite l’évolution du budget primitif du CHIPS à + 1,95 % en raison de la valeur élevée du point ISA du centre hospitalier (2,175 euros contre 2,14 euros pour la moyenne régionale, soit + 1,6 %, et la valeur cible de 2,08 euros pour la valeur cible fixée par l’agence, soit +  4,6 %). L’agence ajoute « en conséquence, cette faible progression va devoir être accompagnée d’un plan d’économie et de mesures vous permettant d’améliorer la productivité de l’établissement. »

L’idée d’un regroupement sur un site unique progresse mais elle n’est envisagée par le président du conseil d’administration que comme « une perspective à long terme sur dix, douze, voire quinze ans ». La tutelle envisage de constituer une mission d’appui sur ce sujet.

Même si l’établissement a obtenu l’attribution de 131 postes en compensation, la mise en œuvre de l’aménagement et réduction du temps de travail pourrait se traduire par une réduction de l’offre de soins, préjudiciable à l’amélioration de la valeur du point ISA de l’établissement, alors qu’il conviendrait d’augmenter l’activité. L’établissement devrait appliquer l’accord conclu à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et validé par le ministère qui prévoit une base de 32h30. Le directeur rappelle que l’établissement est déjà confronté à des difficultés de fonctionnement et se dit très inquiet sur l’avenir du centre hospitalier.

L’accord local sur l’aménagement et la réduction du temps de travail est signé le 20 février 2002. Il prévoit une organisation du travail en 37h30 avec quinze jours de vacances supplémentaires au titre de la réduction du temps de travail. En contrepartie, la création de cinquante emplois est obtenue.

En raison de l’effectif insuffisant des urgentistes temps plein et de la difficulté croissante de trouver des médecins intérimaires, lesquels assurent 30 % à 40 % de la liste de garde, l’établissement décide « en cas de besoin » de réduire le nombre de listes de garde des urgences de quatre à trois, dont une liste polyvalente à Saint-Germain-en-Laye.

Le regroupement de l’activité de la maternité (4 200 accouchements), une des plus grandes de France, sur un site unique est aussi envisagé.

Le compte rendu de la réunion du conseil d’administration, du 16 mai 2002, indique que le regroupement de l’hôpital sur un site tiers et commun, à l’horizon de douze à quinze ans, est privilégié « comme cela avait déjà été prévu au milieu des années 1970 par Madame Simone Veil, alors ministre de la santé. »

Cependant, 80 % des membres de la commission médicale d’établissement (52 sur 65 votants) souhaitent le regroupement rapide des activités des sites de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye sur un site unique. Cette position est notamment motivée par le fait que « les difficultés liées à la pénurie des personnels médical et paramédical sont telles que l’établissement n’a plus les moyens de poursuivre la permanence des soins. »

Lors de sa réunion du 9 juillet 2002, le conseil d’administration « réaffirme que l’hôpital a vocation à se développer dans les prochaines années de façon équilibrée sur les deux sites de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye. Il accueille positivement la réflexion des médecins sur le regroupement à terme sur un site unique et tiers de l’hôpital afin d’en faciliter le fonctionnement ; et demande aux pouvoirs publics de prendre rapidement position sur son avenir par l’intermédiaire d’une mission d’appui. »

Le directeur souhaite limiter la durée de la période d’incertitude qui est la pire des situations et a maintenant atteint ses limites.

Le bilan social souligne la poursuite de l’accroissement de l’effectif permanent et la forte augmentation de l’absentéisme.

Malgré 10 % de crédits supplémentaires entre le budget primitif et le budget exécutoire, le solde déficitaire 2002 s’élève à 950 000 euros, soit 0,44 % des dépenses. Mais il faut prendre en compte les reports de charges qui s’élèvent à 7,1 millions d’euros (1,9 million d’euros pour deux mois de taxes sur les salaires et des factures de chauffage au titre de 2001, et 5,2 millions d’euros pour neuf mois de taxes sur les salaires au titre de 2002), soit 3,27 % des charges.

Le montant des titres irrécouvrables (en moyenne 53 euros) s’élève à 927 000 euros, en 2002. La plupart des titres sont d’un montant inférieur au seuil des poursuites (30 euros pour les commandements et 61 euros pour les saisies).

Le rapport de présentation du compte administratif indique : « La situation est préoccupante…mais elle s’explique en totalité, à fin 2002. » Puis, il conclut : « Le regroupement et le redimensionnement des services sur un seul site, est l’une des voies pour obtenir un redressement de la situation financière. »

Par ailleurs, le CHIPS a été accrédité par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, après la levée de la réserve concernant les prescriptions médicales.

2003 : le contrat d’objectifs et de moyens 2002-2005 fixe à l’établissement l’objectif d’améliorer sa productivité, l’activité baisse de 3,2 %, le report de charges augmente fortement à 17 millions d’euros et représente 8 % des charges

a) Le contrat d’objectif et de moyens 2002-2005

Le contrat d’objectifs et de moyens 2002-2005, signé le 21 mars 2003, fixe notamment à l’établissement l’objectif d’améliorer sa productivité pour l’amener au niveau des trois plus gros producteurs de points ISA de la région, hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

b) Le ministre reporte l’éventualité du regroupement sur un site tiers

La réunion du conseil d’administration du 15 avril 2003 est consacrée à la présentation et la discussion du rapport de la mission d’appui du ministère sur l’avenir du CHIPS. Le représentant du ministère souligne que l’établissement « est issu d’une longue histoire un peu chaotique, avec au départ un mariage de raison ». À moyen terme (cinq à sept ans), l’objectif est de « redonner un sens à l’aventure de la fusion ». Afin de pouvoir inscrire le projet de futur hôpital dans le plan Hôpital 2007, il faut trouver, dans les deux mois, un terrain pour accueillir le nouvel hôpital. Une liste de cinq sites d’implantation envisageables est établie.

Le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales souligne les difficultés de mise en œuvre des décisions visant à inscrire la fusion dans les faits.

Le conseil d’administration décide, lors de sa réunion du 3 juillet 2003, tenue en l’absence du président, de mettre en œuvre les préconisations du rapport définitif de la mission d’appui et de conseil (qui fait le « constat d’une productivité médiocre ») et de retenir, pour la construction d’un hôpital neuf regroupant les lits de court séjour, un site unique et tiers. Deux sites sont présélectionnés.

Dans une lettre du 2 septembre 2003, le ministre de la santé indique que le projet de nouvel hôpital n’est pas retenu dans le cadre du plan Hôpital 2007. Une nouvelle étude doit être entreprise. Il appartiendra ensuite au directeur de l’agence régionale d’apprécier au vu du projet médical commun qui aura été élaboré dans un délai de six mois et devra comprendre une collaboration public-privé, l’opportunité et la faisabilité d’une éventuelle construction nouvelle sur un site unique tiers.

Le projet de nouvel hôpital étant remis en cause, le choix d’un terrain n’est plus d’actualité.

Il est décidé de regrouper les activités d’obstétrique à Poissy, de créer un site internet et de lancer un audit des blocs opératoires.

c) La situation financière continue de se dégrader

Le compte administratif pour 2003 mentionne une diminution de l’activité exprimée en points ISA de 3,15 %, notamment en raison d’une baisse d’activité de 2,8 % de l’activité d’hospitalisation. Un « petit déficit » de 0,2 million d’euros est constaté mais le report de charges augmente de 10,2 millions d’euros et s’élève à 17,3 millions d’euros, à fin 2003, soit 8 % des charges (221 millions d’euros).

Il est indiqué : « La réforme de la Tarification dite T2A va révolutionner la culture des hôpitaux publics sur leur mode de fonctionnement... Le moteur des établissements publics de santé va être les recettes ; le carburant sera l’activité. Il va falloir tout compter : l’argent, l’activité, toute l’activité… »

Le bilan social fait état de la situation très tendue en matière de ressources humaines ainsi que des limites liées à l’accumulation des heures supplémentaires, puis il conclut : « il devient impératif de restructurer l’appareil de production de soins et de prestations logistiques. »

2004 : le nouveau projet médical prévoit le maintien des deux sites et un contrat de retour à l’équilibre financier en 2008 est conclu

Le conseil d’administration décide, le 18 mars 2004, de « s’abstenir de voter sur les crédits accordés au titre du budget 2004 qui ne correspondent pas aux propositions budgétaires de l’établissement et ne lui permettent pas de fonctionner sur la base de ses objectifs.»

Le nouveau projet médical 2004-2008 est cependant adopté par le conseil d’administration, le 7 juin 2004, après avoir recueilli l’avis favorable de 77 % des médecins, de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement. Il reconnaît, pour la première fois l’existence de deux bassins de vie et prévoit la reconstruction du site de Poissy et la restructuration du site de Saint-Germain-en-Laye, à condition d’obtenir un financement dans le cadre du plan Hôpital 2007.

L’activité d’obstétrique et la chirurgie gynécologique sont regroupées à Poissy. Cependant, certains regroupements d’activité sur le site de Poissy semblent provoquer une fuite de patients et une perte de clientèle pour le CHIPS dans son ensemble.

L’admission en non-valeur de 21 000 créances irrécouvrables pour un montant de un million d’euros suscite un échange permettant d’envisager diverses solutions pour améliorer le recouvrement (améliorer les vérifications d’identité, développer le pré-paiement sur la base de forfaits ou le paiement en régie à la sortie, rendre la carte vitale au moment du retour à la caisse), lors de la réunion du conseil d’administration du 5 juillet 2004, mais ne débouche sur aucune décision.

Le directeur du CHIPS est reconduit dans ses fonctions pour quatre ans.

Le contrat de retour à l’équilibre financier, signé le 3 décembre 2004, fait état d’une simulation de déficits annuels croissants, de 12 millions d’euros en 2004 à 17 millions d’euros en 2008, ainsi que de déficits cumulés aussi croissants : 19 millions d’euros en 2003, 31,2 millions en 2004, 43,9 en 2005, 58 millions en 2006, 73,6 millions en 2007 et 90,5 millions d’euros en 2008. Il fixe un objectif de retour à l’équilibre en 2008. L’agence apportera une aide de 19 millions sur trois ans : 8 millions d’euros en 2004, 6 millions en 2005 et 5 millions d’euros en 2006. La réussite du plan repose sur la mise en œuvre de la reconstruction-restructuration prévue par le projet médical qui doit permettre de rationaliser effectivement l’outil de production et une série de mesures concernant la reprise d’activité (augmentation de 15 % du nombre d’entrées et d’actes médico-techniques, sur quatre ans), l’organisation de la permanence des soins, l’ajustement des effectifs en fonction de l’activité, la rationalisation des achats et de certaines dépenses. L’ensemble des mesures devrait permettre de ramener le déficit cumulé à 32 millions d’euros en 2008, lequel devrait être apuré au cours des exercices suivants.

L’activité, mesurée par le nombre de journées, a diminué de 2 %, en 2004.

2005 : le ministre attribue un financement de 332 millions d’euros pour la restructuration-reconstruction du CHIPS et le déficit continue d’augmenter

En raison de difficultés dans le codage, il est décidé d’effectuer un audit du codage et de toute la chaîne du recueil de l’activité. L’audit permet d’identifier les problèmes et de « récupérer un million sur les 2,7 millions d’euros ponctionnés au titre de la T2A en 2004. »

L’activité progresse en raison de l’augmentation de la fréquentation et d’un meilleur recueil de cette activité, mais le nombre de journées diminue en raison de la réduction de la durée moyenne de séjour.

Compte tenu du report de charges de 19 millions d’euros qui pèse sur le budget et du contrat de retour à l’équilibre financier, les heures supplémentaires des aides-soignantes qui travaillent la nuit et sont passées à un horaire hebdomadaire de 32h30 ne seront plus payées, mais récupérées ou versées sur un compte épargne temps.

Le conseil d’administration adopte le plan pluriannuel d’investissement 2005-2013 pour un montant de 332,4 millions d’euros. Une lettre du ministre, en date du 25 septembre 2005, prévoit l’attribution d’un financement de 332 millions d’euros pour la restructuration du site de Saint-Germain-en-Laye et la reconstruction du site de Poissy, dont 166,5 millions d’euros pour la reconstruction du site de Poissy.

Deux cliniques locales vont s’implanter, dans le cadre d’un partenariat public-privé, sur le site de Saint-Germain-en-Laye. Des terrains seront vendus au groupe de cliniques. Le terrain prévu pour la reconstruction de Poissy est situé dans « une coulée verte » et doit faire l’objet d’un déclassement par le préfet pour pouvoir être utilisé dans le cadre d’un projet d’intérêt général, ce qui supposerait aussi de modifier le schéma directeur de la région.

Le rapport budgétaire préliminaire pour 2006 indique : « à ce jour, le conseil d’administration a admis 12 millions d’euros de créances en irrecouvrabilité. »

L’activité, mesurée par le nombre de journées, a augmenté de 5,1 %, en 2005. Cependant, fin 2005, le report de charges s’élève à 23,5 millions d’euros et le déficit cumulé à 36,7 millions d’euros (9 % de plus que ce qui est prévu par le contrat de retour à l’équilibre financier) ce qui représente 15,9 % des charges. Les créances admises en non-valeur et restant à apurer représentent 12,8 millions d’euros, soit 4,74 % des charges. L’agence régionale considère que : « la situation financière est particulièrement dégradée » et évoque la possibilité du report de certains investissements. 16 500 titres ont été admis en non-valeur (dont les trois quarts sont d’un montant inférieur à 15 euros et 96 % inférieurs à 150 euros), pour un montant de 773 000 euros, en 2005.

2006 : grâce à l’aide de l’agence régionale de l’hospitalisation, le déficit cumulé apparent est contenu

Le ministère autorise l’installation d’un petscan (tomographe à émission de positons) sur le site de Saint-Germain-en-Laye, dans le cadre du groupement d’intérêt économique constitué avec la clinique. Le prépaiement du ticket modérateur est mis en place.

Afin de gagner du temps pour la reconstruction du site de Poissy, une solution alternative au projet d’intérêt général est envisagée sur un autre terrain de 10 hectares. La construction des bâtiments est prévue sur la période 2010-2012 et la mise en œuvre en 2013.

Cependant, la mise en place des pôles réactive la controverse sur la répartition des activités entre les deux sites.

L’activité, mesurée par le nombre de journées, diminue de 2,5 %. Le déficit de l’année s’élève à 6,6 millions d’euros et 26,2 millions d’euros avec le report de charges de 19,6 millions d’euros. Cependant, compte tenu de l’attribution d’une « aide non pérenne » de 3,6 millions d’euros en fin d’année, d’une reprise sur provision de un million et d’une « aide ponctuelle » de un million, le déficit réel s’élève à 12,2 millions d’euros.

Fin 2006, le déficit cumulé atteint 29,7 millions d’euros et le montant des créances admises en non-valeur restant à apurer s’élève à 11,1 millions d’euros. L’agence régionale considère que le fonds de roulement net global ne permet pas de couvrir le financement des reports de charges et met en péril le financement du plan pluriannuel d’investissement. Cependant, le déficit des hôpitaux publics d’Île-de-France devait passer de 80 millions d’euros, en 2005, à 300 millions d’euros, en 2006.

Le bilan social fait état d’une diminution du nombre d’emplois et d’une forte augmentation de l’absentéisme.

Cette même année, le CHIPS est certifié par la Haute Autorité de santé. Par ailleurs, la Fédération hospitalière de France lui attribue le prix du meilleur site internet d’un établissement hospitalier.

2007 : le déficit cumulé réel représente un tiers des produits d’exploitation

L’agence régionale refuse d’approuver la tranche d’investissements prévue en 2007 au titre du nouveau site de Poissy et demande de modifier le plan d’investissement afin d’améliorer l’équilibre financier.

Le rapport, de septembre 2007, de la mission d’appui et de conseil suscitée par le ministère conclut à la nécessité de mettre en place un plan de redressement fondé sur le développement de l’activité et une réduction significative des dépenses d’exploitation, avant que l’établissement se restructure sur un site unique. Pendant la période transitoire, il préconise de rationaliser l’organisation et de supprimer certains doublons concernant les urgences et la chirurgie, d’optimiser l’utilisation des lits de médecine, chirurgie et obstétrique et d’anticiper sur la réalisation du nouvel hôpital en construisant, sans attendre, le pôle logistique devant regrouper les laboratoires et les activités de restauration.

L’acte de vente aux cliniques d’un terrain du site de Saint-Germain-en-Laye ayant été signé, les travaux de construction peuvent commencer. Le conseil d’administration adopte le préprogramme de nouveau site hospitalier de Poissy.

Une mission d’évaluation de la mise en œuvre du projet médical est demandée par l’agence régionale. Par ailleurs, le nouveau contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2007-2011 est conclu avec l’agence régionale.

Le déficit s’élève à 27,7 millions d’euros, en 2007, soit 13 % des produits.

Fin 2007, le déficit cumulé s’élève à 57,4 millions d’euros.

Cependant, dans un objectif de sincérité des comptes, il convient de prendre en compte le stock de créances irrécouvrables de 8,2 millions d’euros, les comptes épargne-temps du personnel médical pour 6,4 millions d’euros et du personnel non médical pour 0,2 million d’euros, ainsi que les heures supplémentaires du personnel non médical pour 1,6 million d’euros. Cela porte le déficit cumulé à 73,7 millions d’euros, fin 2007, soit 34,6 % des produits, hors aides non pérennes qui se sont élevés à 212,7 millions d’euros.

2008 : le projet de nouvel hôpital à Chambourcy et le nouveau plan de retour à l’équilibre financier

Dans la perspective de la construction d’un nouvel hôpital sur la commune de Chambourcy, il est décidé d’y acquérir un terrain de 17 hectares pour un prix de 21 millions d’euros. L’objectif est de bénéficier d’un financement dans le cadre du plan Hôpital 2012 et de démarrer les travaux début 2011 pour permettre d’ouvrir le nouvel établissement en 2014. Le coût du projet est estimé à 300 millions d’euros. Il est décidé de recourir à la procédure de conception-réalisation prévue par l’article L. 6148-7 du code de la santé publique pour réaliser le projet.

Le rapport d’audit réalisé par un cabinet conseil prévoit un déficit prévisionnel de 36,9 millions d’euros en 2008 et de 47,7 millions d’euros en 2011 ; le déficit cumulé 2007-2011 pouvant s’élever à 193,3 millions d’euros.

En conséquence, un nouveau plan de retour à l’équilibre financier est adopté prévoyant, d’une part, 95 pistes d’action pour réaliser un gain net de 46 millions d’euros et, d’autre part, une aide sur quatre ans de l’agence régionale de 62,5 millions d’euros.

2009 : la mise en évidence d’insuffisances de gestion par les organes de contrôle

Un rapport d’inspection de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales établit un constat sévère sur les marchés publics passés par l’établissement. Sur l’échantillon de marchés étudiés, de nombreuses irrégularités sont constatées en matière de passation des marchés (transparence, publicité, modifications) et de conservation des archives.

Par ailleurs, un nouveau rapport de la chambre régionale des comptes analyse la gestion de l’établissement, depuis 2002 (cf. V).

IV.- SYNTHÈSE DU RAPPORT D’ANALYSE FINANCIÈRE SUR LE CENTRE HOSPITALIER ÉTABLI PAR LES SERVICES LOCAUX DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES DU MINISTÈRE DU BUDGET

Le rapport montre que les principaux indicateurs financiers « sont au rouge » et souligne que la situation de l’établissement est alarmante. Pour tenter d’y remédier, un nouveau plan de redressement a été voté par le conseil d’administration, au mois d’octobre 2008.

A. UNE SITUATION FINANCIÈRE TRÈS DÉGRADÉE

L’analyse financière qui a porté sur les exercices 2003 à 2007 met en effet en évidence :

– un déficit d’autofinancement, depuis 2006, les charges courantes ainsi que les charges financières augmentant plus vite que les produits de l’activité hospitalière ;

– une faiblesse structurelle de l’exploitation (résultat net négatif), celle-ci ne permettant plus de couvrir intégralement les charges de personnel en 2007 ; en outre, le rattrapage du mandatement de la taxe sur les salaires en 2006 et 2007 a encore aggravé la situation financière du CHIPS ;

– en raison de la capacité d’autofinancement négative, depuis 2006, la politique d’investissement est financée exclusivement par l’emprunt ; les dotations au titre des missions d’intérêt général et l’aide à la contractualisation versées par l’agence régionale de l’hospitalisation n’ont pas permis de retarder le recours à l’emprunt mais ont servi à compenser l’insuffisance de l’exploitation ; les nouveaux emprunts ont servi à rembourser les anciens et à couvrir des charges d’exploitation ; l’établissement ne dispose d’aucune marge de manœuvre pour autofinancer des investissements nouveaux ;

– une dégradation de la situation de trésorerie en 2007 palliée par des tirages successifs sur la ligne de trésorerie et des délais de paiement des fournisseurs qui s’allongent fortement.

Entre 2003 et 2007, alors que les produits d’exploitation ont augmenté de 7,3 %, les consommations intermédiaires ont progressé de 17,3 % et les dépenses de personnel de 16,2 %.

Les résultats financiers du centre hospitalier, de 2003 à 2007

(En millions d’euros)

Soldes

2003

2004

2005

2006

2007

2007
modifiée

Résultat d’exploitation

1,8

7,7

4,9

- 3

- 22

- 30,5

Résultat courant
(après produits financiers et charges financières)

0,3

6,4

3,8

- 4,1

- 24,1

- 32,3

Résultat exceptionnel (produits et charges exceptionnels)

- 0,5

- 7,9

- 3,7

- 22,5

- 1,3

- 1,3

Résultat net

- 0,2

- 1,5

0,1

- 26,6

- 25,4

- 33,6

La régularisation des reports de charges qui a été effectuée en 2006 a eu pour conséquence d’augmenter les charges exceptionnelles de 24 millions d’euros et d’augmenter d’autant le déficit constaté cette année-là. L’essentiel de ce montant (environ 20 millions d’euros) correspond à la taxe sur les salaires non mandatée au titre des exercices 2002 à 2005.

L’apurement des reports de charges a entraîné une forte augmentation des charges exceptionnelles en 2006.

La pratique des reports de charges

La réforme de la tarification à l’activité (T2A) des établissements hospitaliers, décidée en 2003, s’est accompagnée d’une réforme comptable des établissements hospitaliers qui a notamment consisté à mettre en place l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).

Avant cet état, certains établissements publics de santé avaient recours à la pratique des « reports de charges », c’est-à-dire au non-mandatement de certaines charges et à leur non-rattachement budgétaires et comptables à l’exercice.

Avec la mise en place de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, en 2006, les établissements ont été incités à abandonner cette pratique et à faire apparaître sur cet exercice et le suivant la totalité des charges reportées des exercices antérieurs.

En 2007, les produits des activités hospitalières de médecine, chirurgie et obstétrique et d’hospitalisation à domicile, qui représentent le premier poste de recettes (60 % des produits bruts d’exploitation), ont diminué de 4,5 %.

Le rapport indique que « cette baisse montre la grande fragilité de l’activité du CHIPS ».

Il précise toutefois que la baisse serait due à une baisse d’activité de l’hôpital mais aussi, « selon la direction », à une mauvaise codification des actes par certains services.

Cette même année, les dépenses de personnel non médical ont augmenté légèrement mais les dépenses de personnel médical ont baissé de 5 %.

Toujours en 2007, les créances admises en non-valeur mandatées ont quadruplé et l’hôpital a bénéficié d’une dotation spéciale de l’agence régionale de l’hospitalisation de 5 millions d’euros pour les compenser.

Le résultat net de l’hôpital est de 25,4 millions d’euros en 2007. En prenant en compte l’intégralité des sommes admises en non-valeur, le déficit de l’hôpital s’élèverait à 33,6 millions d’euros.

Le rapport ajoute qu’au rythme actuel (de 2008) et si rien n’est tenté, le déficit estimé à 36,9 millions d’euros en 2008, devrait atteindre 47,7 millions d’euros en 2011.

B. LA MISE EN PLACE D’UN NOUVEAU PLAN DE REDRESSEMENT À LA FIN DE L’ANNÉE 2008

L’agence régionale de l’hospitalisation a notifié une mise en demeure au président du conseil d’administration et au directeur général afin que le centre hospitalier s’engage au retour à l’équilibre financier avant 2012 et propose un plan de redressement sur la période 2009-2012. En l’absence de toute proposition, l’établissement serait mis sous administration provisoire.

Le conseil d’administration a donc voté au mois d’octobre 2008 un nouveau plan de retour à l’équilibre prévoyant :

– une régularisation de la valorisation de l’activité existante ;

– un développement d’activités bénéficiaires ;

– une baisse sensible des dépenses, en particulier par l’optimisation des ressources humaines, la restructuration des unités de production par une synergie entre les deux sites de Poissy et de Saint-Germain.

V.- SYNTHÈSE DES RAPPORTS DE LA CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES D’ÎLE-DE-FRANCE

Le président de la chambre régionale des comptes a fait parvenir à la MECSS deux rapports présentant les conclusions définitives sur la gestion des exercices 1998 à 2001, d’une part, et 2002 à 2006, d’autre part.

A. LE PREMIER RAPPORT SUR LA GESTION DES ANNÉES 1998 À 2001

La situation financière analysée par la chambre régionale est déjà nettement défavorable. La chronologie de la mise en place de la fusion que rappelle la chambre éclaire ce constat.

Elle montre une accumulation de retards dans la définition des outils de la nouvelle gouvernance et la réalisation des réorganisations nécessaires et qui auraient dû être effectuées au moment de la fusion ou dans les premiers mois suivants.

Au total, ces éléments conduisent à penser que la fusion a été effectuée trop rapidement et n’a pas été suffisamment préparée.

1. L’analyse financière réalisée par la chambre régionale est déjà défavorable

Le premier rapport souligne que le résultat d’exploitation, résultant de l’activité de l’hôpital, qui était largement excédentaire en 1998 et 1999 « s’effondre » en 2000. Le résultat global consolidé est déficitaire en 2000 et 2001. Le déficit 2001 représente environ 1 % des dépenses de fonctionnement.

Il souligne déjà que la situation budgétaire et de trésorerie de l’établissement est critique et note la tendance à l’augmentation de ses dépenses de personnel. Ces dernières qui représentaient 70,8 % des charges d’exploitation en 1998 en représentaient 71,4 %, en 2001, ce qui est nettement supérieur à la norme de 66 % généralement admise pour un établissement de cette importance situé en Île-de-France. En 2001, la différence s’élève à 5,4 points et représente 8 % de la norme de référence. La hausse des effectifs depuis la fusion explique très largement l’augmentation des frais de personnel. Entre 1997 et 2001, l’effectif du personnel médical est passé de 270 à 304 et celui du personnel non médical de 2 383 à 3 179 alors que « l’activité de l’établissement est plutôt orientée à la baisse. »

Il est en outre relevé une pratique de transfert de charges de plus en plus marquée d’un exercice à l’autre et qui excède les ajustements habituels. La chambre considère que l’importance des déficiences dans l’identification des charges et des produits à transférer « porte atteinte au principe de sincérité des comptes. »

Déjà, la chambre invite l’établissement à prendre les décisions de gestion, seules de nature à garantir l’équilibre budgétaire, à savoir contingenter la dépense médicale ou plafonner les dépenses de personnel par redéploiement des effectifs.

2. Cette situation peut s’expliquer par les retards observés dans la mise en place des nouveaux outils de pilotage et la réorganisation de la fonction soins

Le rapport de la chambre régionale présente une chronologie assez précise de la mise en place des nouveaux outils de pilotage.

Il indique tout d’abord que le centre hospitalier est le résultat de la fusion qui a fait suite à l’affirmation, en juillet 1994, par le schéma régional d’organisation sanitaire d’Île-de-France d’un objectif de complémentarité assigné aux deux établissements de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye.

La fusion juridique est intervenue en juillet 1997 alors que la première version du projet médical a été adoptée au mois d’avril 1998 et la version définitive au mois de janvier 1999.

Le projet médical défini cinq principes d’organisation et fixe cinq axes principaux d’actions portant sur la maternité, la néonatologie et la pédiatrie, les urgences, la chirurgie, la médecine, la psychiatrie et le secteur médical technique.

Le rapport de la chambre, finalisé en juillet 2004, indique cependant que le projet d’établissement, dont le projet médical est une des composantes, n’a pu être achevé en raison des incertitudes qui demeurent encore sur la répartition et la réorganisation des services entre les deux sites. En outre, un nouveau projet médical serait en cours d’élaboration. Le projet de service de soins infirmiers a été adopté le 9 juillet 2002.

Le contrat d’objectifs et de moyens a été adopté par le conseil d’administration, le 28 novembre 2002. Il fixe les grandes lignes du projet social qui doit être développé en 2004 de même que celles relatives du plan directeur architectural et du schéma du système d’information.

Le contrat d’objectifs et de moyens portant sur la période 2002-2005 a été signé par l’agence régionale de l’hospitalisation, le 21 mars 2003. Le contrat prévoit une augmentation « réfléchie et mesurée » de l’activité chirurgicale et une amélioration de la productivité devant conduire à un maintien du point ISA de l’établissement à une valeur semblable à celle des trois plus gros producteurs de points ISA de l’Île-de-France. Il est également prévu le lancement d’une réflexion sur le regroupement souhaitable de certaines activités médicales sur un site unique.

Le projet de rapport a été communiqué au directeur de l’établissement mais il n’a pas fait l’objet de réponse de sa part.

B. LE SECOND RAPPORT SUR LA GESTION DES ANNÉES 2002 ET SUIVANTES

Le projet de second rapport de la chambre régionale des comptes a fait l’objet de remarques du directeur général du centre hospitalier.

1. Le rapport de la chambre régionale des comptes met en évidence les insuffisances des mesures de redressement

Les conclusions du second rapport de la chambre régionale des comptes qui porte sur les exercices 2002 et suivants sont sévères. Contrairement aux engagements formalisés dans le premier projet médical adopté après la fusion, il subsiste de nombreux doublons dans les services et les coûts de production de l’établissement sont plus élevés que ceux de structures comparables.

Le rapport rappelle tout d’abord que le centre hospitalier intercommunal « est dans une situation financière compromise. » En effet, de 2002 à 2008, les résultats financiers ont toujours été déficitaires, sauf en 2005 où les comptes sont justes à l’équilibre.

Il précise, en outre, que les déficits de 26,2 millions d’euros et de 27,7 millions d’euros en 2006 et 2007 résultent, certes, de l’apurement des reports de charges des exercices antérieurs (près de 20 millions d’euros de taxe sur les salaires en 2006) et des créances irrécouvrables (apurement en 2007 de 5 millions d’euros de créances irrécouvrables admises en non-valeur), mais qu’ils sont intervenus alors même que l’établissement a bénéficié de plusieurs aides exceptionnelles : 18,5 millions d’euros obtenus au titre du contrat de retour à l’équilibre financier de 2004 à 2006, 3,7 millions d’euros d’ « ajustement de fin de campagne » accordés en 2006, 10,6 millions d’euros d’aides à la contractualisation en 2007.

La chambre régionale note que la tutelle est parfaitement informée de la situation financière de l’établissement mais ajoute que les deux mesures les plus déterminantes pour le retour à l’équilibre à fin 2008, prévues par le contrat de retour à l’équilibre, conclu en décembre 2004, à savoir la diminution des personnels médicaux et non médicaux, n’ont toujours pas été réellement entamées fin 2006.

Hors mouvements exceptionnels concernant les charges et produits (aides exceptionnelles…), le déficit structurel 2007 s’élève à 35 millions d’euros.

Pour 2008, le déficit prévisionnel s’élève à 34 millions d’euros.

2. La chambre régionale des comptes insiste sur la nécessité de rationaliser l’organisation de l’activité et de réaliser les adaptations nécessaires avant l’ouverture du nouvel établissement sur un site tiers

La chambre régionale note que, à défaut de mesures énergiques de redressement, la situation financière s’est encore détériorée au cours des exercices 2007 et 2008, et estime que la survie financière de l’hôpital dépend de sa capacité à se réorganiser en profondeur.

Fin 2007, le report à nouveau déficitaire atteint 57 millions d’euros. Fin 2008, le cumul des déficits devrait s’élever à 91 millions d’euros.

Le rapport ajoute que cette situation s’explique par le fait que le centre hospitalier a, au cours de la période analysée, connu un développement satisfaisant de son activité mais à un coût supérieur à celui de structures comparables. Parallèlement, les mesures de redressement prévues par le contrat de retour à l’équilibre financier n’ont pas été réalisées à hauteur des attentes.

En mars 2007, un nouveau contrat d’objectifs et de moyens a été signé.

Les termes du nouveau contrat sont relativement vagues. Cela s’explique notamment par les incertitudes concernant le devenir de l’hôpital. Néanmoins, afin d’atteindre le retour à l’équilibre financier prévu par le contrat de retour à l’équilibre financier, des mesures ont été présentées à l’agence régionale de l’hospitalisation au mois de mars 2008.

Elles explorent deux axes principaux :

– d’une part, la réalisation d’économies, principalement grâce à une « gestion active du personnel » (gels de postes, remplacement sélectif des départs en retraite, développement du recrutement d’agents contractuels, diminution des gardes et astreintes, respect de la réglementation) et à l’optimisation des fonctions logistiques ;

– d’autre part, l’augmentation, des recettes, grâce au développement d’activités nouvelles (implantation d’un Petscan, médecine de l’adolescent, chirurgie bariatrique, rythmologie interventionnelle, radiothérapie) et de la valorisation des activités réalisées.

Les principales mesures qui ont été détaillées dans le contrat ont été analysées par la chambre régionale des comptes. Celle-ci les estime, en l’état, insuffisantes pour redresser la situation, faute d’une révision de l’organisation des soins. Compte tenu de l’importance du déficit, les actions prévues ne paraissent pas à la hauteur de l’enjeu.

Au surplus, selon la chambre régionale, certaines décisions prises par la nouvelle direction, comme la création de deux postes de directeurs, semblent aller à l’encontre de l’objectif de plus grande productivité, donné à l’ensemble de l’établissement et aux équipes soignantes, en particulier.

La chambre identifie également de graves insuffisances dans les outils de pilotage de la gestion. En raison des incompatibilités existantes entre les différents systèmes d’information, la comptabilité analytique est défaillante et le contrôle de gestion n’est pas du tout développé au sein de l’établissement.

Ainsi, selon la chambre régionale, plus de dix ans après la fusion qui a rapproché des structures comparables, présentes sur les mêmes secteurs d’activité, il subsiste encore un grand nombre de doublons dans les services. Cette dualité immobilise un volant important de ressources humaines, notamment sur des segments d’activité dans lesquels la main-d’œuvre se fait rare, et rend la permanence des soins extrêmement onéreuse.

Le rapport conclut qu’après de nombreux revirements, la décision de réunir l’ensemble des activités aiguës sur un nouveau site unique a été actée en novembre 2007, par courrier de la ministre de la santé. La décision ministérielle rend caduque le contrat de retour à l’équilibre qui était fondé sur la perspective d’une restructuration du site de Saint-Germain-en-Laye et la reconstruction du site de Poissy de manière à permettre à l’outil de production de connaître une rationalisation effective. De fait, le centre hospitalier qui est contraint de s’endetter pour couvrir ses dépenses courantes n’est pas en mesure de financer d’éventuels investissements.

La chambre régionale estime néanmoins que le nouveau cap fixé semble devoir être tenu et considère que la période intermédiaire – la mise en service de la nouvelle structure n’étant pas envisageable avant 2013 – doit être mise à profit, d’une part, pour rétablir l’équilibre, voire dégager une capacité d’autofinancement, inexistante actuellement et, d’autre part, pour structurer les activités et les équipes de sorte que la mise en œuvre du nouvel équipement soit immédiatement opérationnelle.

Le rapport indique enfin que la nouvelle direction doit être missionnée pour organiser l’activité de manière rationnelle, dans le cadre de l’organisation territoriale des soins, définie par les autorités de tutelle.

Dans une lettre en date du 9 avril 2009, le directeur général du centre hospitalier a présenté des remarques sur le projet de rapport de la chambre régionale des comptes.

VI.- UN DÉFI : LE NOUVEAU PLAN DE RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER ADOPTÉ PAR LE CONSEIL D’ADMINISTRATION, FIN 2008

Le nouveau plan de retour à l’équilibre financier a été adopté lors de la réunion du conseil d’administration du centre hospitalier qui s’est tenu, le 23 octobre 2008, en présence du directeur de l’agence régionale d’hospitalisation.

A. LE CONSTAT D’UNE SITUATION FINANCIÈRE ENCORE PLUS ALARMANTE 

1. Le déficit prévisionnel pour 2008 s’élève à 37 millions d’euros et représente 17,5 % des produits

Le centre hospitalier est effectivement dans une situation financière très grave.

Selon le document annexé au compte rendu de la réunion du conseil d’administration, le déficit 2007 s’est élevé à 28 millions d’euros. Le déficit prévisionnel pour 2008 s’élève à 36,9 millions d’euros. Le déficit désormais attendu serait ainsi supérieur de 9,2 millions d’euros au déficit prévu, soit un tiers de plus que la prévision initiale.

Le déficit prévisionnel pour 2008 représente 17,5 % des produits (210 millions d’euros) et 14,5 % des charges (247 millions d’euros). Le code de la santé publique fixe à 2 % de déficit le seuil de déclenchement de la procédure de redressement des comptes pour la catégorie d’établissement dont relève le CHIPS.

2. En l’absence de mesures correctrices réellement efficaces, le déficit pourrait s’élever à près de 50 millions d’euros en 2011 et le déficit cumulé à près de 220 millions d’euros

Les déficits prévisionnels pour les années suivantes s’élèvent à 38,1 millions d’euros en 2009, 43 millions en 2010 et 47,7 millions en 2011.

En cinq ans, de 2007 à 2011, le déficit pourrait augmenter de 70 % : de 28 millions en 2007 à 48 millions en 2011. Le montant des déficits cumulés sur cette période s’élèverait à 193,4 millions d’euros et le déficit cumulé total à près de 220 millions d’euros.

B. LE NOUVEAU PLAN DE RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER À L’HORIZON 2012 FIXE DES OBJECTIFS TRÈS AMBITIEUX DE GAINS NETS ET PRÉVOIT UNE AIDE MASSIVE DE L’AGENCE RÉGIONALE D’HOSPITALISATION

Le plan de retour à l’équilibre financier a été approuvé, le 20 octobre 2008, par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et par la commission médicale d’établissement. Le conseil d’administration du CHIPS l’a adopté le 23 octobre 2008.

1. Le nouveau plan décidé après la réalisation d’un audit prévoit un retour à l’équilibre financier en 2012

Le plan de retour à l’équilibre financier, d’une durée de quatre ans correspondant à la période 2008-2011, vise à permettre de revenir à l’équilibre financier en 2012. Selon le directeur du CHIPS, « le résultat espéré fin 2008 est un retour à l’équilibre parfait en 2012. »

Selon la proposition de plan de retour à l’équilibre financier, établie avec l’aide de consultants de Capgemini Consulting et annexé au compte rendu du conseil d’administration, le plan de retour à l’équilibre prévoit de dégager, par « des améliorations économiques pérennes », « un gain net de 46 millions d’euros » en 2011.

2. L’objectif est de réaliser une cinquantaine de millions d’euros de « gains nets »

a) 95 pistes de « gains nets » ont été retenues

Les 95 pistes de « gains nets » qui ont été retenues concernent cinq champs d’actions.

Les 95 pistes de gains nets prévus par le plan de retour à l’équilibre financier

Champ d’actions

Nombre de pistes

Gains nets
(millions d’euros)

Développement d’activités nouvelles

36

16,2

Régularisation de la valorisation de l’activité existante

23

12,8

Optimisation de la gestion des ressources humaines et de la masse salariale

 

6,9

Restructuration et redimensionnement d’unités de production

18

5,1

Réorganisation et redimensionnement des fonctions support

8

5

Total

95

46

On peut noter que le surcoût lié au caractère bisite de l’établissement est estimé dans le document de Capgemini à seulement 3 à 4 millions d’euros.

b) Les améliorations recherchées concernent les dépenses, les recettes et la valorisation de l’activité

Les gains espérés se répartissent approximativement en trois tiers :

– baisse de dépenses : 37 % ;

– augmentation de l’activité : 35 % ;

– amélioration de la valorisation : 28 %.

3. L’agence régionale d’hospitalisation accompagne l’établissement en lui apportant une aide financière très importante

a) Une aide prévue de 68 millions d’euros

Pour financer son plan de redressement, le CHIPS a demandé à l’agence régionale de l’hospitalisation une aide de 67,5 millions sur quatre ans.

Le directeur de l’agence régionale a indiqué que l’agence s’engageait pour la durée du plan de redressement sur un financement de 62,5 millions d’euros pour couvrir le déficit prévisionnel résiduel, après réalisation des gains nets par l’établissement.

Le document de Capgemini annexé au compte rendu de la réunion du conseil d’administration indique un montant global d’aide de l’agence régionale de l’hospitalisation de 62 millions et fournit la répartition du financement sur la durée du plan : 36,9 millions d’euros en 2008, 19,6 millions en 2009, 9,3 millions en 2010 et 1,7 million en 2011, soit un total de 67,5 millions.

b) Une aide attribuée sous condition qui mobilise un quart des ressources de l’agence régionale

Le directeur de l’agence régionale a aussi précisé « qu’il s’agit d’un effort énorme pour l’agence régionale de l’hospitalisation » qui « va mobiliser un quart de ses ressources en 2008 pour le CHIPS ». Selon lui, la moitié de l’aide de l’agence régionale de l’hospitalisation de 62,5 millions d’euros sera considérée comme acquise après la validation du plan de retour à l’équilibre financier et l’autre moitié sera conditionnée aux résultats de mise en œuvre effective du plan. « Cela signifie qu’elle attend qu’en 2009 l’établissement réduise effectivement le déficit prévisionnel et annoncé à hauteur de 19 millions, pour qu’en 2010 l’aide de l’agence régionale de l’hospitalisation soit versée. »

L’agence régionale de l’hospitalisation a en outre demandé que l’établissement fasse un effort particulier sur le dernier trimestre 2008 chiffré à 5 millions d’euros. Le directeur de l’établissement s’est engagé à mener à cet effet une action sur la facturation pour récupérer le maximum de recettes. Ce montant de 5 millions d’euros explique la différence entre les 67,5 millions d’euros demandés par l’établissement et le financement de 62,5 millions fixé par l’agence régionale de l’hospitalisation.

ANNEXE 2 : COMPOSITION DE LA MISSION

Présidents

M. Jean Mallot (SRC)

M. Pierre Morange (UMP)

Membres

Groupe UMP

M. Georges Colombier

M. Rémi Delatte

M. Jean-Pierre Door

Mme Bérengère Poletti

M. Dominique Tian

Groupe SRC

Mme Martine Carrillon-Couvreur

Mme Marie-Françoise Clergeau

Mme Catherine Génisson

Mme Catherine Lemorton

Mme Marisol Touraine

Groupe GDR

Mme Martine Billard

Mme Jacqueline Fraysse

M. Maxime Gremetz

Groupe NC

M. Claude Leteurtre

M. Jean-Luc Préel

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

Pages

Auditions, à huis clos, du 29 septembre 2009 :

16 h 30 Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, M. Noël Diricq, conseiller maître, Mme Marianne Lévy-Rosenwald, conseillère maître, et Mme Carole Pelletier, rapporteure 185

18 h 00 M. Jean-Yves Bertucci, président de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France, et Mme Sylvie Boutereau-Tichet, conseillère référendaire à la Cour des comptes 194

Auditions, à huis clos, du 8 octobre 2009 :

9 h 00 M. Marc Buisson, ancien directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye 203

10 h 00 M. Luc Paraire, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines 213

Auditions, à huis clos, du 22 octobre 2009 :

9 h 30 M. Emmanuel Lamy, président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, maire de Saint-Germain-en-Laye 220

10 h 15 Table ronde avec des responsables de pôles médicaux et le président de la commission médicale d’établissement du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye : M. Jean-Pierre Gayno, chef du pôle « médecine interne et cardiovasculaire », M. Hervé Outin, chef du service de réanimation, président de la commission médicale d’établissement, M. Nicolas Simon, chef du pôle « urgences-réanimation-pédiatrie », et M. Nicolas Tabary, chef du pôle « chirurgie-anesthésie-bloc opératoire » 226

11 h 45 M. Jacques Masdeu-Arus, ancien président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye 236

Auditions, à huis clos, du 5 novembre 2009 :

8 h 00 M. Gilbert Chodorge, directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye 351

9 h 00 Table ronde avec des responsables de pôles et de services administratifs du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye : Mme Gaëlle Fonlupt, responsable du pôle « activité », et Mme Joséphine Romano, directrice de la clientèle, M. Nicolas-Raphaël Fouque, responsable du pôle « ressources », et Mme Florence Ardilly, directrice des achats 249

10 h 00 Table ronde avec des directeurs ou anciens directeurs de services administratifs du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint- Germain-en-Laye : Mme Patricia Colonnello, directrice des affaires hôtelières, logistiques et biomédicales, M. Michel Louis-Joseph Dogué, ancien directeur des ressources humaines, directeur du Centre hospitalier Théophile Roussel de Montesson, et Mme Viviane Humbert, directrice du projet « nouvel hôpital » 259

Auditions, à huis clos, du 19 novembre 2009 :

9 h 30 M. Jacques Métais, directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France 270

10 h 30 M. François Devif, directeur chez Capgemini Consulting, responsable de la mission d’audit du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye 281

11 h 30 M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, et M. Christian Anastasy, directeur général 290

Auditions du 26 novembre 2009 :

9 h 30 M. Pierre Vollot, directeur du Centre hospitalier intercommunal Loire-Vendée-Océan 303

10 h 30 Mme Véronique Anatole-Touzet, directrice générale du Centre hospitalier régional de Metz-Thionville 312

11 h 30 M. Philippe Roussel, directeur général du Centre hospitalier du Mans, M. Lucien Vicenzutti, directeur du Centre hospitalier de Lens, et Mme Véronique Vosgien, vice-présidente de la commission médicale d’établissement, et M. Philippe Vrouvakis, directeur général de la Maison de santé protestante de Bordeaux-Bagatelle 320

Auditions du 3 décembre 2009 :

9 h 00 M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, et M. Yves Gaubert, responsable du pôle finances 329

9 h 40 M. Jean-Loup Durousset, président de la Fédération de l’hospitalisation privée, et M. Laurent Castra, directeur des affaires économiques 336

10 h 20 M. Antoine Dubout, président de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, et M. Yves-Jean Dupuis, directeur général 344

Auditions du 10 décembre 2009 :

9 h 30 Mme Maryse Chodorge, directrice de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation 351

10 h 30 M. Antoine Flahault, directeur de l’École des hautes études en santé publique, et M. Christian Queyroux, secrétaire général 357

11 h 30 Mme Danielle Toupillier, directrice générale du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière 364

Auditions du 17 décembre 2009 :

9 h 30 Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports 373

10 h 30 M. Christophe Alfandari, président du directoire de la Clinique Saint-Gatien, M. Philippe Choupin, directeur général délégué des Nouvelles cliniques nantaises, et M. Gérard Reysseguier, directeur de la Clinique Sarrus-Teinturiers 383

11 h 30 M. Gérard Baron, directeur général de la Clinique Belledonne, M. Philippe Plagès, directeur par intérim de la Polyclinique Majorelle, M. Frédéric Dubois, président-directeur général du groupe Médi-Partenaires, et M. Sami Franck Rifaï, directeur général de la Clinique Tivoli 388

Auditions du 14 janvier 2010 :

9 h 30 Mme Nathalie Canieux, secrétaire générale de la Fédération nationale des syndicats des services de santé et services sociaux CFDT, M. Thierry Petyst de Morcourt, chargé de la fonction publique hospitalière à la Fédération française de la santé et de l’action sociale CFE-CGC, M. Philippe Crépel, responsable de la politique revendicatrice de la Fédération de la santé et de l’action sociale CGT, M. Denis Basset, secrétaire fédéral de la branche santé de la Fédération des personnels des services publics et de santé Force Ouvrière, et M. Jean-Yves Daviaud, assistant fédéral de la branche santé, M. Jean-Marie Sala, secrétaire général adjoint de la Fédération nationale SUD santé sociaux, et M. Dominique Russo, secrétaire général de l’UNSA-Directeur, représentant l’Union nationale des syndicats autonomes santé et sociaux 398

11 h 00 M. Pierre Faraggi, président de la Confédération des praticiens des hôpitaux et M. Jean-Claude Penochet, vice-président et président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, Mme Rachel Bocher, présidente de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers, et M. Alain Jacob, secrétaire général, M. François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière, M. Roland Rymer, président du Syndicat national des médecins chirurgiens spécialistes et biologistes des hôpitaux publics, M. Jean-Pierre Esterni, secrétaire général, et M. André Elhadad, vice-président 411

Auditions du 28 janvier 2010 :

9 h 00 M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé, MM. Jean-Michel Dubernard et Jean-Paul Guérin, membres du collège, et M. François Romaneix, directeur 423

10 h 00 Mme Claude Rambaud, présidente de l’Association de lutte, d’information et d’étude des infections nosocomiales – Le Lien, membre du Collectif interassociatif sur la santé, et M. Nicolas Brun, chargé de la santé à l’Union nationale des associations familiales et président d’honneur du Collectif interassociatif sur la santé 431

Auditions du 11 février 2010 :

9 h 30 M. Benoît Leclercq, directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, M. Paul Castel, directeur général des Hospices civils de Lyon et président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires, M. Jean-Pierre Dewitte, directeur général du Centre hospitalier universitaire de Poitiers, et M. Denis Fréchou, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers 441

10 h 30 M. Pierre Boissier, chef de l’Inspection générale des affaires sociales, Mme Françoise Lalande et M. Christophe Lannelongue, inspecteurs généraux des affaires sociales, et M. Denis Debrosse, conseiller général des établissements de santé 451

11 h 30 M. Alain Destée, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers universitaires, M. Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers, M. Didier Gaillard, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des établissements de santé privés à but non lucratif, M. Jean-Pierre Genet, président d’honneur, M. Marc Hayat, vice-président, et M. Jean Halligon, ancien président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de l’hospitalisation privée 457

Auditions du 18 février 2010 :

9 h 30 M. Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et M. Jean-Marc Aubert, directeur délégué à l’organisation des soins 466

10 h 30 M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des sports 476

11 h 30 M. Benjamin Maurice, directeur de la Mission sur la tarification à l’activité et chef du bureau du financement de l’hospitalisation privée à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports 482

Audition du 30 mars 2010 :

9 h 30 Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports 490

Audition, à huis clos, du 20 mai 2010 :

9 h 30 M. Pierre Boissier, chef de l’Inspection générale des affaires sociales, et M. Pascal Penaud, inspecteur général des affaires sociales

ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

AUDITIONS DU 29 SEPTEMBRE 2009

Audition, à huis clos, de Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, de M. Noël Diricq, conseiller maître, de Mme Marianne Lévy-Rosenwald, conseillère maître, et de Mme Carole Pelletier, rapporteure.

M. le coprésident Pierre Morange. Nous entamons le cycle des auditions sur le fonctionnement de l’hôpital en accueillant Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes. Elle va nous exposer le détail des remarques formulées par la Cour dans son rapport annuel sur la sécurité sociale à propos de la réforme de l’hôpital et des insuffisances de nos structures hospitalières.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Nous avons parfaitement conscience que la promulgation toute récente de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires va faire bouger les choses. Mais celles-ci changent tout le temps, et notre méthode aussi puisque nous avons décidé de nous intéresser à des cas particuliers avant de généraliser les conclusions que nous aurons pu tirer. Nous nous attacherons en particulier aux disparités entre établissements, sur lesquelles vous aviez déjà attiré notre attention.

Pourriez-vous tout d’abord, madame la présidente, nous présenter les principales conclusions de votre rapport sur l’organisation de l’hôpital ?

M. Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes. Dans le cadre du premier bilan du plan Hôpital 2007 dressé par la Cour, le volet consacré à l’organisation et à la gouvernance a mobilisé dix-huit chambres régionales des comptes autour d’un panel de trente-neuf établissements. Statistiquement, l’échantillon n’est pas représentatif, mais il est très diversifié.

Mme Marianne Lévy-Rosenwald, conseillère maître à la Cour des comptes. Nous avons procédé en deux étapes. Avant une seconde phase plus qualitative et centrée sur des entretiens approfondis, la première, quantitative, comportait un questionnaire assez fermé, réclamant beaucoup de données chiffrées sur trois services qui pouvaient se prêter à des comparaisons en médecine, en chirurgie et en obstétrique, à savoir la pneumologie, la chirurgie orthopédique et la maternité. Tous les établissements ne disposant pas d’une comptabilité analytique en coût complet par spécialité, une vingtaine d’entre eux a pu nous transmettre le détail des coûts. En revanche, nous disposons de données descriptives pour les trente-neuf établissements.

Mme Rolande Ruellan. Nous vous en fournirons la liste.

M. le coprésident Pierre Morange. Quel est le pourcentage d’établissements qui ont une comptabilité analytique ?

M. Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes. Nous sommes bien en peine de vous répondre. Tous n’en ont pas, sans compter ceux, et ils sont nombreux, qui croient en avoir une. Pour faire de la comptabilité analytique en coût complet un instrument opérationnel, il faut de vraies exigences méthodologiques et des choix d’organisation qui n’ont pas été faits partout. Le matériel existe, les référentiels existent, mais la tutelle elle-même est bien obligée d’admettre un état très sous-optimal sur le terrain. Il y a néanmoins des discussions, y compris au sein de l’univers hospitalier, sur des conventions d’instruments de répartition des coûts. Cela dit, rien n’est réglé pour l’instant.

Mme Rolande Ruellan. Le ministère a mis des outils à la disposition des établissements, mais ceux-ci répugnent à s’en emparer. Ils n’ont pas toujours envie de connaître la réalité des coûts.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Et le ministère ne leur demande rien ?

Mme Rolande Ruellan. Il faut lui poser la question car nous n’avons obtenu que des réponses convenues.

M. Noël Diricq. À défaut d’être plus précis, nous sommes en mesure d’affirmer que beaucoup ne sont pas capables de dire ce que sont les coûts complets, ni de les comparer. Ce qui est vrai au niveau de l’établissement l’est a fortiori au niveau des responsables de pôle, dont on attend désormais qu’ils orientent leur activité de façon à optimiser la gestion.

Mme Rolande Ruellan. Il arrive aussi que les éléments, quand ils existent, ne leur soient pas donnés. C’est un autre problème. Les pôles, de création récente, se sont mis en place tellement lentement que nous n’avons pas pu mesurer leur efficacité. Nous avons seulement constaté qu’ils n’ont pas les outils, notamment les données sur leurs propres coûts, qui leur permettraient de jouer vraiment leur rôle.

Mme Carole Pelletier, conseillère à la Cour des comptes. Beaucoup d’établissements sont en train d’y travailler, mais ils ne sont pas encore dans une phase de production régulière. Les chiffres arrivent avec du retard, un an souvent, et le dispositif n’est pas opérationnel. C’est la raison pour laquelle nous avons traité surtout l’année 2006. Les chiffres de 2007 n’étaient pas encore connus, du moins en comptabilité analytique.

M. le coprésident Pierre Morange. La comptabilité analytique a-t-elle un caractère obligatoire dans les hôpitaux ?

M. Noël Diricq. Il y a des circulaires en ce sens.

M. le coprésident Pierre Morange. Elles ne sont donc pas appliquées ?

Mme Carole Pelletier. Faute de moyens mis en œuvre.

M. le coprésident Pierre Morange. Dans vos comparaisons des maternités, les avez-vous distinguées en fonction de leur type – 1, 2 ou 3 –, qui dépend de la complexité croissante des actes qu’elles pratiquent ?

Mme Marianne Lévy-Rosenwald. Oui, mais vous seriez surpris du résultat ! Le niveau le plus élevé n’est pas forcément le plus onéreux. L’obstétrique suppose une permanence des soins, c’est-à-dire des coûts fixes, qui, à moins de 300 ou 400 accouchements par an, ne peuvent pas être amortis, indépendamment de la complexité des cas traités. En outre, les établissements les mieux équipés attirent les femmes qui y préfèrent accoucher et les ratios économiques sont finalement plus favorables aux maternités de type 3.

Mme Rolande Ruellan. Nous avions déjà appelé l’attention sur le fait que la population ne respecte pas le classement, si bien que les maternités de niveau 3 accueillent beaucoup d’accouchements sans problème.

Mme Catherine Génisson. Ces maternités jouent parfois le rôle de maternité de proximité.

Mme Rolande Ruellan. C’est tout le problème des CHU qui sont aussi, et on ne voit pas pourquoi ce ne serait pas le cas, des hôpitaux de proximité. D’ailleurs, 80 % des activités des CHU sont des interventions de base qui pourraient être faites ailleurs et il arrive que certains centres hospitaliers soient au moins aussi pointus que des CHU.

M. Maxime Gremetz. Je ne comprends pas. Chez moi, à Doullens, les gens se battent pour garder leur maternité qui n’a que trois accouchements de moins que le seuil fixé. Ils n’ont aucune envie de faire quarante-cinq kilomètres pour se rendre à Amiens, mais ils y sont obligés.

Des économies sont nécessaires. Mais, si les CHU sont aussi des hôpitaux de proximité, ce dont je me réjouis, comment expliquer que 92 % d’entre eux soient en déficit ? Et que le CHU d’Amiens, l’hôpital Nord, situé dans la zone populaire, la plus peuplée, qui abrite la zone industrielle, soit déménagé en totalité loin au sud, laissant un quartier déshérité sans aucun service. On va certes construire un plateau technique remarquable mais très cher, et les hôpitaux n’ont plus le droit – je le sais car j’ai lu la note – d’exécuter des actes mineurs, comme de soigner un panaris. On envoie les gens dans le privé ! Nous sommes pourtant les derniers en matière de soins, avec le Pas-de-Calais.

M. le coprésident Pierre Morange. C’est pourquoi la mission a décidé d’adopter une démarche de terrain, en partant d’exemples concrets comme celui qui vient d’être décrit, pour évaluer l’efficacité des mesures que nous avons votées, et qui ne sont pas toujours appliquées, sur la qualité des soins prodigués à nos concitoyens. Nous examinons un cas particulier, le Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, qui est l’hôpital le plus déficitaire de France avec 150 millions d’euros de déficit cumulé, pour comprendre les raisons – d’ordre sanitaire, financier ou législatif – pour lesquelles il en est arrivé là. Il devrait y avoir dans les hôpitaux, en vertu de l’article R. 6145-7 du code de la santé publique, une comptabilité analytique permettant de savoir si l’argent des Français est bien utilisé et si l’égal accès aux soins est une réalité dans nos territoires.

Le premier président de la Cour des comptes a confié à la Commission des affaires sociales avoir constaté que, sur la trentaine d’établissements étudiés, le coût des mêmes actes se situait dans un rapport allant de 1 à 10. Nous sommes ici pour comprendre les raisons d’un tel écart.

M. Maxime Gremetz. Je voudrais que la mission prenne connaissance du rapport de la chambre régionale des comptes de Picardie sur le CHU d’Amiens, que j’ai remis à la ministre et qui conclut que le projet le concernant est idiot.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. La Cour met en doute la pertinence de la comptabilité analytique dans les établissements contrôlés. Ne craignez-vous pas que ses arguments ne servent à mettre en cause, d’une part, la tarification à l’activité que l’on cherche à mettre en place et qui repose largement sur ce concept ; d’autre part, les résultats de votre étude dont vous dites vous-même que l’échantillon n’est pas représentatif – et ce malgré l’amplitude manifestement significative des résultats ? Dans quels domaines vos conclusions sont-elles incontestables et peuvent-elles servir à étayer des propositions ou des travaux ultérieurs ?

Mme Rolande Ruellan. Nous nous heurtons typiquement à un problème d’application des textes. Ce n’est pas la peine de multiplier les lois sur l’organisation de l’hôpital. Il faut absolument, sur le plan local, une autorité, peut-être l’agence régionale de santé, qui ait suffisamment de pouvoir pour obliger les établissements à mettre en place le fonctionnement le plus efficient possible, ce qui suppose d’avoir des éléments de comparaison. Autrefois, les établissements vivaient en bunker, en invoquant leurs différences. Maintenant, on dispose d’outils. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) a beaucoup travaillé, et nous regrettons que les établissements ne s’appuient pas sur les bonnes pratiques qu’elle a définies pour permettre des évolutions. Certaines recettes sont simples, reposant sur le savoir-faire des équipes administratives et médicales sur le terrain. Nous n’avons pas pour autant la prétention de procéder à des audits d’organisation. Cela étant, vous avez raison, l’amplitude des écarts révèle des problèmes, d’autant que nous avons précisément choisi des disciplines relativement homogènes.

Le message essentiel de notre étude est qu’il y a des efforts à faire partout, y compris à l’intérieur d’un même établissement. Les hôpitaux fonctionnent toujours par service. Le chef de service fait la pluie et le beau temps et, s’il est « propriétaire » de ses infirmières, il n’ira pas les donner au service d’à côté même si ce dernier en manque. Les ratios de personnel – médical ou non médical – d’un service à l’autre révèlent des écarts considérables. Même si les personnels ne sont pas interchangeables, il y a un problème de gouvernance et de management : la coopération entre médecins et la direction doit être améliorée pour favoriser une approche médico-économique. Nous nous sommes efforcés d’être concrets et de donner des chiffres. Et nos résultats ont confirmé ce que tout le monde sait intuitivement. Cela étant, certains établissements n’ont pas apprécié d’être pointés du doigt, en particulier les CHU de Lille et de Lyon.

M. Noël Diricq. Les chiffres qui figurent dans le rapport ne sont pas contestés, soit que la comptabilité analytique soit fiable, soit que les données soient disponibles par ailleurs. Rien de ce qui figure n’a échappé à la contradiction des établissements. Mais certains acteurs du milieu hospitalier tirent prétexte de l’insuffisance actuelle des statistiques pour ne pas se préoccuper des coûts. Un tel comportement n’est pas responsable car, aussi imparfaits que soient les indicateurs, les écarts qu’ils révèlent sont suffisants pour entamer des actions. Il y a désormais moyen de repérer son positionnement relatif, même si nous n’avons pas la précision de l’horlogerie suisse. L’inertie ne saurait se justifier.

Mme Catherine Génisson. Une des conséquences de la T2A ne serait-elle pas, paradoxalement, le transfert d’activités dites moins rentables des hôpitaux de niveau inférieur aux hôpitaux de niveau plus élevé ? Cela pourrait expliquer partiellement que 80 % de l’activité des CHU soit celle d’un hôpital général. Il y a vingt ans, dans le Pas-de-Calais, les polytraumatisés étaient opérés dans les hôpitaux périphériques ; ils sont désormais systématiquement envoyés au CHU de Lille, bien qu’il y ait un chirurgien viscéral et un chirurgien orthopédique dans chaque hôpital périphérique. La T2A n’incite-t-elle pas les établissements à se défausser des activités très lourdes ou peu rentables ? Par ailleurs, les hôpitaux publics situés près de cliniques privées ont-ils une structure de coûts comparable à un hôpital isolé ?

Mme Rolande Ruellan. Les établissements privés se spécialisent dans certaines interventions, en particulier la chirurgie programmée, moins exigeantes en organisation et en personnel, tandis que l’hôpital public a une responsabilité de service public et doit offrir une gamme de services plus vaste. Il est très difficile de raisonner globalement mais, au sein d’un même bassin, la concurrence est de mise dans un premier temps. Il est arrivé à des ARH de favoriser des cliniques privées quand elles étaient meilleures que l’hôpital public car il n’y a pas de raison de faire coexister et se concurrencer des structures distantes de quelques kilomètres : c’est la complémentarité qui doit prévaloir ! Certaines cliniques privées ne se limitent pas à la cataracte et à la pose de pacemakers, et elles peuvent tuer l’hôpital public quand il n’est pas performant. Dans le Sud, là où la densité médicale est forte, à Nice ou même à Marseille, il se fait tailler des croupières. Toutefois, globalement, l’hôpital public a réussi à augmenter son activité durant les dernières années.

La tarification des groupes homogènes de séjours (GHS), se fonde sur les coûts moyens de l’échelle nationale des coûts. Un établissement fait donc chuter le coût unitaire en augmentant le nombre d’actes pratiqués, ce qui conduit à la spécialisation. Les établissements ont donc intérêt à réduire leur offre de GHS puisqu’on ne peut pas les rémunérer autrement qu’au coût moyen.

Notre enquête sur l’insertion de la T2A a mis aussi en évidence l’extrême difficulté qu’il y a à établir un lien entre les coûts et les tarifs. Pour réduire les écarts, il faudrait sans doute mieux faire correspondre le mode de calcul de certains tarifs aux coûts des hôpitaux. Ainsi, un même acte pratiqué dans un CHU coûte souvent plus cher que dans un centre hospitalier, parce qu’il a une gamme d’activités plus vaste.

Par ailleurs, il faudrait encore mieux distinguer les missions qui sont toujours financées par dotation, pour centrer la tarification à l’activité sur des soins qui soient comparables d’un établissement à l’autre. L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé a publié une étude fondée sur des comparaisons internationales qui montre que la T2A doit être un processus continu d’adaptation. Cela étant, comme il faut inciter les hôpitaux à réaliser des économies, il vaudrait mieux éviter d’encourager ceux qui ont des coûts corrects à remonter au niveau d’un coût moyen qui serait tiré vers le haut par d’autres. La tâche est compliquée. Nous avons essayé cette année de démythifier la T2A, mais il reste beaucoup à faire pour connaître ses effets pervers, mais aussi bénéfiques.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Nous n’avons pas encore basculé entièrement dans la T2A, nous restons partiellement dans le forfaitaire, et nous n’avons pas d’éléments de comparaison. Dans ces conditions, comment mesurer l’efficience d’un établissement hospitalier ?

Mme Rolande Ruellan. Dans l’absolu, on ne sait pas comment faire. On ne peut procéder que par comparaison, en tenant compte de l’environnement propre et de la patientèle, pour déterminer si un établissement a des progrès à faire. Il reste aussi la qualité des soins que nous n’avons pas examinée. Nous avons considéré qu’une meilleure organisation et un meilleur fonctionnement vont forcément dans le sens de la qualité des soins, mais cela reste à démontrer.

M. Noël Diricq. Un indice est très révélateur des difficultés rencontrées : l’évolution de la part forfaitaire. Rien ne prouve qu’elle va baisser. On tâtonne et on ajuste – le ministère ne sait pas tout –, en fonction des circonstances. On lâche périodiquement, sous des motifs divers, des enveloppes complémentaires, et il n’est pas exclu que le système doive vivre durablement avec une partie des financements fondés sur une approximation des coûts et une autre sous forme de provisions.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Ce n’est pas choquant, mais il faudrait savoir pourquoi.

Mme Rolande Ruellan. Il y a plusieurs types de part forfaitaire. Si les missions d’études, de recherche, de recours et d’innovation, et, au sein des MIGAC, les « missions d’intérêt général » sont de mieux en mieux cadrées, la partie « aide à la contractualisation » reste une « boîte noire ». Les fonds qui devaient financer l’investissement financent en réalité des rallonges pour garder péniblement les hôpitaux la tête hors de l’eau. C’est cette partie qui pollue la logique de la T2A. Le remède a sans doute été trop violent compte tenu de la capacité d’adaptation des établissements. Objectivement, ils n’ont réussi ni à se restructurer avec leurs voisins, ni à se réorganiser en interne pour absorber le choc, si bien qu’ils obtiennent des rallonges – surtout les CHU qui sont tous en déficit. Une des causes tient certainement à l’appréciation de la répartition de leurs activités. Mais les aides à la contractualisation qui viennent des ARH – lesquelles ont constitué une cagnotte pour les mauvais jours –, ainsi que de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) n’encouragent pas les établissements à faire des progrès car personne ne semble se préoccuper que les contreparties demandées aux établissements ne soient pas au rendez-vous.

M. le coprésident Pierre Morange. De nombreuses dispositions ne sont pas appliquées. En vous fondant sur votre rapport, quelle hiérarchie établissez-vous entre elles et quelles sont celles qu’il faudrait impérativement mettre en œuvre ?

Mme Rolande Ruellan. Il faudrait commencer par améliorer la connaissance du système par les ARH-ARS. C’est un problème de volonté car les outils existent. Le préfet, quand il était chargé de noter un directeur d’hôpital, se fondait avant tout sur le maintien de la paix sociale. Cela explique sans doute la difficulté à réformer l’hôpital. Il faut commencer par mettre en place une comptabilité analytique fine. Je vous renvoie à notre rapport : « intégrer un calendrier de déploiement d’une comptabilité analytique pertinente, des tableaux de bord associés, […] faire une analyse des secteurs d’activité présentant des surcoûts pour corriger les dysfonctionnements et réduire les écarts de productivité, donner aux responsables de pôle les outils de connaissance sur leur activité et les compétences appropriées ». On est là dans la gouvernance au quotidien, qui est de la responsabilité des directeurs ou du directoire. Mais cela passe par une parfaite entente entre médecins et administratifs, et c’est tout le problème.

M. Maxime Gremetz. Je siège au conseil d’administration du CHU d’Amiens. Le directeur a appliqué la T2A et il a réduit tous les coûts, mais au prix de 200 licenciements. On fait aussi des économies de bout de chandelle sur les produits d’entretien. Les économies, le directeur en a fait. Le résultat ? Le CHU est encore plus endetté et les gens plus mal soignés. Ce n’est pas moi qui le dis : c’est la Chambre régionale des comptes dans son rapport !

M. Dominique Tian. La convergence entre les tarifs du public et du privé, principe maintes fois rappelé dans le PLFSS, doit, selon la ministre, être repoussée jusqu’en 2018. Qu’en pensez-vous ?

Mme Rolande Ruellan. Il y a trois ans, nous avions déjà émis des doutes sur sa faisabilité dans des délais restreints. Cette année, nous avons dit prudemment que la clarification des MIGAC permettait de mieux faire la part entre les dotations qui s’adressent surtout au secteur public et la tarification à l’activité, donc de mieux rémunérer les deux secteurs en fonction de leurs activités respectives. Les tarifs des GHS pourraient théoriquement être les mêmes si les urgences, la prise en charge de la population précaire ou les activités d’enseignement étaient isolées. Dans le même temps, nous sommes passés de 950 à 2 500 GHS, en principe pour mieux cerner les activités. Mais il semblerait – il est trop tôt pour en faire la démonstration –, que cette nouvelle classification ne soit pas du tout favorable aux CHU car, finalement, 80 % de leurs actes ne sont pas si difficiles. Néanmoins, la sophistication de la grille, sans aller trop loin non plus, permettra également de mieux tenir compte de la réalité des actes dispensés à l’intérieur d’un même secteur et entre les deux secteurs.

En revanche, la question de la rémunération des médecins se posera toujours. On peut imaginer que les tarifs convergent sans se rejoindre, mais on bute sur un problème d’affichage dans la mesure où, à l’hôpital, les prix sont « tout compris », mais pas dans les cliniques. Il nous semble raisonnable d’avoir repoussé l’échéance de façon à continuer d’améliorer la connaissance des coûts dans chacun des deux secteurs. Maintenant, les cliniques privées sont dans l’échelle nationale de coûts commune, mais subsiste la difficulté de la rémunération des médecins. La démarche de la convergence aura au moins le mérite de pousser à la connaissance des coûts de part et d’autre, de sorte que des actes identiques donnent lieu à une rémunération identique. Cela dit, il y aura toujours des différences d’activité entre les deux secteurs, qui légitimeront un financement par dotation du secteur public.

Nous avons dit aussi qu’il fallait faire une pause. Les établissements hospitaliers n’en peuvent plus d’être soumis chaque année à une évolution des modalités de tarification, qui leur sont transmises en avril ou en mai. La DHOS n’a pas trop apprécié, mais nous recommandons une pause de trois ans, ne serait-ce que pour laisser le temps de voir clair sur les effets du système actuel.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Avez-vous des éléments concernant la gestion du personnel, qu’il s’agisse des effectifs, de la gestion des carrières ou des conditions de travail, notamment ?

Mme Rolande Ruellan. Nous avons travaillé l’année dernière sur les personnels médico-hospitaliers, mais nous ne sommes pas allés au-delà. La qualité des équipes est essentielle dans le fonctionnement d’un établissement et vous pourriez interroger la DHOS sur la nomination des directeurs. Nous avons été surpris de voir nommer à la tête d’un CHU le directeur d’un établissement qui avait connu de graves difficultés. Et les résultats ne se sont pas fait attendre. Il faudrait se pencher aussi sur la formation des directeurs qui sont, nous dit-on, d’une très grande hétérogénéité.

Mme Carole Pelletier. Au-delà des considérations individuelles, le directeur d’hôpital est au centre de pressions multiples et très fortes : de l’élu local qui est à la tête du conseil d’administration, des représentants syndicaux du personnel, des médecins qui sont très actifs, de la tutelle, enfin. Nous avons le sentiment que c’est souvent celui qui presse le plus fort qui emporte la décision. Le talent personnel intervient aussi, mais le métier est difficile, parce que les pressions, d’origines différentes, sont toujours intenses dans un contexte de réformes très importantes ces dernières années. Enfin, la T2A correspond à une réallocation d’enveloppe. Elle a donc fait des gagnants et des perdants. C’est cet ensemble de paramètres qui fait qu’un directeur réussit plus ou moins.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires va-t-elle modifier les choses ?

M. Noël Diricq. La personnalité du nouveau président du conseil de surveillance sera décisive. Il aura peut-être toujours pour premier souci l’emploi dans sa commune, mais ce ne sera pas toujours le maire.

Mme Carole Pelletier. La loi renforcera les pouvoirs du directeur, mais les pressions, elles, persisteront.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le directeur aura plus de pouvoirs, mais il aura ipso facto plus de pressions puisqu’il ne pourra même plus équilibrer les pouvoirs entre eux en les utilisant : il sera seul. Que dire des autres personnels ?

Mme Rolande Ruellan. Vous n’attendiez pas de la Cour qu’elle conclue qu’il faudrait augmenter le personnel à l’hôpital ! La répartition est mauvaise : les gens ne sont pas là où ils devraient être, au bon moment. Par ailleurs, l’absentéisme est en augmentation, ce qui désorganise le fonctionnement de l’hôpital et entraîne des coûts supplémentaires. Quand on se déplace dans les hôpitaux, on est toujours frappé de constater qu’il y a des services qui vivent tranquillement tandis que d’autres sont complètement débordés. Comment faire pour changer petit à petit cette situation ? C’est une question de management interne. Pour les médecins, c’est très compliqué. Les stratégies de recrutement des responsables médicaux expliquent pas mal de choses, mais on ne comprend pas très bien pourquoi les personnels non médicaux ne sont pas mieux répartis.

On est aussi frappé par le faible niveau d’activité d’un certain nombre de praticiens. En chirurgie, quand on fait la moyenne, on s’aperçoit qu’il n’y a pas une intervention par semaine et par praticien.

Mme Catherine Génisson. Cela dépend de l’activité chirurgicale dans le privé.

M. Noël Diricq. Notre moyenne tournait à autant d’interventions par chirurgien dans une année que de jours ouvrables, ce qui n’est tout de même pas beaucoup. Il est probable que ce chiffre dissimule des cas où le nombre tombe à zéro, même si les chirurgiens en question comptent toujours dans les effectifs rémunérés. Cela plombe la moyenne.

Mme Catherine Génisson. Bien qu’elle soit devenue extrêmement administrée, la gestion de personnel manque d’efficacité. Ce qu’on appelait autrefois les « surveillantes », et qui étaient les bras droits des chefs de service, font dorénavant partie du personnel administratif. La chape de plomb administrative sur les personnels paramédicaux est de plus en plus prégnante. Dans un souci d’efficacité, on a enlevé aux cadres infirmiers qui géraient les services leur fonction de soignant, mais sans amélioration notable du service, pour dire le moins. La perte de relation aux soins n’est pas opportune.

Mme Rolande Ruellan. On espère que les pôles favoriseront une plus grande mutualisation, même si les infirmières ne sont pas interchangeables à l’infini. Mutualiser un peu plus permettrait de limiter le recours à l’intérim et d’améliorer le fonctionnement global de l’établissement. Mais, à l’hôpital, il est extrêmement difficile d’obtenir l’acceptation des personnels.

Mme Carole Pelletier. Même en descendant au niveau du service, il est difficile d’appréhender l’écart entre les effectifs moyens et la situation au quotidien. Les plannings sont établis au moins un mois à l’avance, à partir d’une activité moyenne, sans rapport avec celle réalisée. Et si la première est supérieure à la seconde, les effectifs surdimensionnés manqueront au moment des pointes saisonnières. À cela s’ajoute un absentéisme croissant. On s’aperçoit en arrivant qu’il manque une ou deux infirmières dans le service, et il faut s’en accommoder. Les écarts entre les effectifs prévus et les effectifs présents sont extrêmement variables, et très difficiles à vivre sur le terrain. Les personnels ont l’impression que le nombre des présents n’est jamais le bon. C’est aussi une source de désorganisation et de stress. On demande à la dernière minute à ceux qui sont là de rester. Beaucoup de cadres de santé passent la matinée à gérer le planning. Là où l’on tente de réduire leur nombre, ils s’occupent de plusieurs services et passent leur temps à courir pour trouver un remplaçant, en intérim, à l’intérieur de l’hôpital, à l’intérieur du pôle, à l’intérieur du service. Il y a une perte d’énergie considérable dans la gestion de la variabilité.

Mme Catherine Génisson. L’absentéisme est un vrai sujet. Les cadres ont de plus en plus de mal à trouver des remplaçants au dernier moment parce que les personnels désignés ne répondent plus : les portables sont éteints.

M. Noël Diricq. Par souci de gestion, certains établissements ont supprimé les pools destinés à parer aux absences imprévues. Résultat : ils sont pris au dépourvu.

M. le coprésident Pierre Morange. S’agissant des autres dépenses telles que les transports sanitaires, le nettoyage ou les passations de marché, avez-vous pu établir un standard et faire des comparaisons ?

Mme Carole Pelletier. En ce qui concerne le coût de l’entretien, le groupe d’Angers pour l’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière a calculé une unité d’œuvre à partir d’échantillons représentatifs et les résultats sont publics. Quand un établissement est déficitaire, son premier réflexe est de faire des économies sur ces postes parce que c’est moins douloureux et même si, en tout état de cause, c’est insuffisant. Les groupements d’achat régionaux se sont aussi développés, en Île-de-France notamment, pour essayer d’acheter moins cher. Les comparaisons commencent à être possibles.

M. Noël Diricq. Il y a un poste dont la progression est particulièrement redoutable : les médicaments coûteux. Jusqu’à présent, les hôpitaux s’y sont d’autant moins intéressés que la liste « en sus » des médicaments financés hors GHS ne les incitait pas à le faire. Le mécanisme de régulation en est à ses débuts, et il doit faire ses preuves. L’enjeu n’est rien de moins qu’un point d’ONDAM.

M. le coprésident Pierre Morange. Le rapport de la MECSS sur le médicament soulignait que l’augmentation de la dépense pharmaceutique était largement liée à la prise en charge complète des molécules onéreuses délivrées à l’hôpital. La mise en œuvre du dispositif de 2004 n’en est que plus urgente.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Avez-vous eu l’occasion d’examiner des fusions entre établissements ? Et, si oui, à quoi ont-elles abouti ?

Mme Rolande Ruellan. Nous n’avons travaillé que sur l’organisation. En 2002, nous avions conclu que les économies viendraient en priorité d’une réorganisation interne, plutôt que des fusions. L’une n’empêche pas les autres, mais celles-ci ont leurs limites.

M. Noël Diricq. Dans les fusions, on trouve de tout. Je vous citerai deux cas, aux antipodes l’un de l’autre. La fusion des établissements de Belfort et de Montbéliard a abouti à une stricte duplication de tout, sauf du poste de directeur ! Mais le poste de président alterne tous les ans entre les deux villes. En revanche, le Centre hospitalier intercommunal Loire-Vendée-Océan semble avoir réparti astucieusement les activités – médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) d’un côté, et soins de longue durée de l’autre –, et enclenché un cercle vertueux d’économies.

Mme Carole Pelletier. Le sud de l’Île-de-France a quelques années d’avance sur Poissy-Saint-Germain. Il existe aussi un autre cas de figure qui peut être intéressant : le projet médical de territoire entre Meaux, Lagny et Coulommiers visant à répartir les services entre les trois établissements qui conserveront leur autonomie. Indépendamment de notre enquête, vous pouvez vous référer aux rapports des chambres régionales des comptes.

Mme Rolande Ruellan. Il faut faire preuve de patience et de persévérance car certaines opérations mettent du temps avant de produire leurs fruits. Elles doivent impérativement être bordées juridiquement car, pour les ARH, elles sont source de contentieux, les établissements que l’on oblige à se marier ou à abandonner une activité exploitant la moindre faille juridique. Et, si le tribunal administratif prononce une annulation, il faut tout reprendre de zéro. Une telle perspective peut expliquer une certaine frilosité.

Mme Catherine Génisson. Il existe quelques mariages heureux, par exemple celui qui unit la clinique Bois-Bernard et l’hôpital de Lens. Alors, il vaudrait mieux éviter de détruire ce qui marche bien, surtout entre secteur public et secteur privé !

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Nous voulons seulement comprendre avant de faire des préconisations. Et nous avons du chemin à faire.

Nous vous remercions, mesdames, monsieur, d’avoir répondu longuement à nos questions.

*

Audition, à huis clos, de M. Jean-Yves Bertucci, président de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France, et de Mme Sylvie Boutereau-Tichet, conseillère référendaire à la Cour des comptes.

M. le coprésident Pierre Morange. Je vous souhaite la bienvenue, madame, monsieur, à la MECSS de l’Assemblée nationale.

Nous nous intéressons aujourd’hui au fonctionnement interne de l’hôpital en nous efforçant en particulier d’évaluer l’efficience de notre arsenal législatif et règlementaire à partir des expériences qui nous reviennent du terrain mais, également, du rapport de la Cour des comptes – dont nous avons eu récemment l’occasion d’entendre le Premier président en Commission des affaires sociales – qui consacre un chapitre important à cette question. Nous sollicitons votre expertise afin que vous déterminiez des axes de réflexions et d’éventuelles mesures pragmatiques permettant de remédier aux dysfonctionnements qui se font jour, en particulier à partir des conclusions du contrôle que vous avez effectué à l’hôpital de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

M. Jean Mallot, coprésident et rapporteur, mais également M. Dominique Tian, chargé du rapport de la mission relative au croisement des fichiers permettant de lutter contre les fraudes sociales collectives ou individuelles, seront bien entendu particulièrement attentifs à vos propos.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Pourriez-vous rappeler les principales conclusions de vos travaux concernant le Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain ?

M. Jean-Yves Bertucci, président de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France. Je vous remercie de votre accueil.

Nous avons effectué un contrôle dit « organique » du Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye en ce sens qu’il tend à l’établissement d’un diagnostic global sur la gestion financière et organisationnelle de l’établissement. La chambre régionale des comptes d’Île-de-France, sans avoir besoin d’être saisie par une autorité extérieure – comme le fait parfois l’ARH –, procède périodiquement à ce type de contrôle des hôpitaux de l’AP-HP ainsi que des autres centres, les contrôles concernant les premiers étant thématiques, ceux des seconds procédant par « roulements » qui, en quatre années environ, permettent d’opérer les vérifications qui s’imposent sur l’ensemble d’une zone. Dès lors que le président de la chambre a programmé un contrôle, il désigne un rapporteur – en l’occurrence, Mme Boutereau-Tichet – et ce contrôle suit une procédure assez longue car contradictoire : dans le cas d’espèce, elle a duré plus d’un an, la période d’instruction au sens strict s’étant étendue quant à elle sur quelques mois seulement. Je précise que ces contrôles ne sont pas nécessairement liés à ceux de la Cour des comptes ou d’autres chambres régionales même si, depuis plusieurs années, la plupart des démarches sont concertées dans le cadre d’un groupe « hospitalier » comprenant des magistrats de la sixième chambre de la Cour des comptes ainsi que des magistrats des chambres régionales spécialisés dans les questions hospitalières. C’est cette structure qui décide des sujets d’enquêtes menées sur le plan national, lesquels peuvent être éventuellement traités au sein du rapport annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale, par exemple ; elle réalise les synthèses qui aboutissent à des conclusions et à des recommandations générales.

J’ajoute, enfin, que le contrôle des établissements hospitaliers mobilise l’une des huit sections de la chambre que j’ai l’honneur de présider, celle-ci comprenant cent cinquante personnes, dont une cinquantaine de magistrats – de quatre à six d’entre eux étant affectés à cette section, ce qui n’est pas considérable compte tenu des masses financières en jeu.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet, conseillère référendaire à la Cour des comptes. Le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye (CHIPS) est né en 1997 de la fusion de deux établissements que séparaient sept kilomètres à peine. Si leurs activités médicales étaient comparables, il n’en allait pas de même de leurs cultures puisque les médecins exerçant à Saint-Germain-en-Laye travaillaient principalement à temps partiel, ceux de Poissy exerçant pour la plupart sous convention universitaire et bénéficiant donc d’un statut de professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PUPH).

Ce contrôle, effectué à la fin de 2007 et au début de 2008, a montré qu’en dépit de réels efforts organisationnels, de nombreux doublons n’en subsistent pas moins en raison notamment du statut un peu particulier du CHIPS qui l’apparente aux CHU – dont nous connaissons par ailleurs les difficultés financières.

Avec un budget de 260 millions – dont 240 pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique –, plus de 300 médecins et 3 000 équivalents temps plein (ETP) non médicaux, le CHIPS est le deuxième établissement hospitalier d’Île-de-France. En 2006 et 2007, les déficits se sont élevés à 26 ou 27 millions en raison de l’apurement de reports de charges – à l’instar de nombreux établissements hospitaliers, le CHIPS s’est en effet exonéré de la taxe sur les salaires à partir de 2002. Bien qu’il ait également bénéficié de crédits exceptionnels, son déficit n’en demeure pas moins en moyenne de 30 millions, preuve que les difficultés rencontrées sont structurelles. Ses activités, quant à elles, ont certes crû, mais nous manquons d’instruments permettant de procéder à un certain nombre de comparaisons qui seraient pourtant utiles.

M. le coprésident Pierre Morange. Avez-vous utilisé les outils de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. J’ai consulté les travaux de la mission, certes, mais ils concernent des thèmes bien particuliers comme, par exemple, les blocs opératoires.

M. le coprésident Pierre Morange. Utilisez-vous la grille de lecture qu’elle propose s’agissant des ratios de personnels en fonction des activités, cette grille pouvant d’ailleurs constituer un outil pédagogique utile pour le rétablissement de l’équilibre financier ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Nous avons en quelque sorte constitué une « bases de données » publiques notamment à partir de celles fournies par la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) et la MEAH, mais également à partir des comptes des hôpitaux d’Île-de-France dont nous disposons.

Il n’en reste pas moins que, compte tenu du nombre de doublons et de l’importance des personnels médicaux et non médicaux, les coûts du CHIPS sont plus élevés que ceux des établissements comparables.

M. le coprésident Pierre Morange. A-t-on une idée des proportions ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. On y dénombre environ 1,5 fois plus de personnels que dans d’autres établissements non universitaires comparables en province.

M. Maxime Gremetz. Le statut du CHIPS est toutefois assez proche, avez-vous dit, de celui des CHU.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Même si le nombre de publications scientifiques n’est pas comparable, le CHIPS dispose en effet d’une centaine d’internes qui doivent être formés. Mais une question se pose : ces derniers lui coûtent-ils ou lui rapportent-ils de l’argent ?

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Pourquoi ces doublons subsistent-ils alors que la fusion visait précisément à rationaliser la gestion et que tous les établissements sont loin d’être dans le même cas ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Outre que, par exemple, la fusion des centres de Corbeil et d’Évry s’est également mal passée, la gestion de nouveaux bâtiments et des différences culturelles entre établissements ne va pas du tout de soi. Je précise, de surcroît, que des progrès certains ont été accomplis puisque les services de pédiatrie ou de cardiologie, par exemple, ont été regroupés. Enfin, il faut tenir compte des réticences des médecins ou des politiques, la fusion ayant parfois été vécue comme un simple transfert, à Poissy, des activités considérées comme les plus « nobles ».

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Les caractéristiques de la fusion n’avaient donc été ni annoncées ni acceptées par l’ensemble des personnels ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Qu’elles n’aient pas été acceptées, c’est certain, mais j’ignore quelle est la procédure qui a été suivie en 1997.

M. Maxime Gremetz. Fusionner, n’est-ce pas aussi purement et simplement « liquider » un établissement ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Il s’agit en l’occurrence d’une fusion administrative donnant lieu à la création d’un établissement unique.

M. Maxime Gremetz. L’Hôpital Nord, à Amiens, a pourtant bel et bien été « liquidé », la chambre régionale des comptes de Picardie ayant d’ailleurs fait état dans son rapport de l’imbécillité – pour ne pas dire plus – de cette décision. Vous connaissez ce texte ?

M. Jean-Yves Bertucci. J’ai certes présidé cette chambre, mais c’était il y a plus de dix ans. Sans doute faites-vous allusion à un travail beaucoup plus récent.

M. Maxime Gremetz. Vous connaissez tout de même le projet dont il est question, ce qui vous permettra sans aucun doute de vous livrer à d’utiles comparaisons entre la fusion administrative et ce que l’on pourrait appeler la « fusion par démolition ».

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. La fusion qui nous préoccupe devrait en tout cas se matérialiser par la construction d’un troisième hôpital.

M. le coprésident Pierre Morange. Il sera en effet à Chambourcy et aura une vocation universitaire.

Le déficit structurel annuel s’élève donc à une trentaine de millions.

M. Maxime Gremetz. Quand il est de 52 millions à Amiens !

M. le coprésident Pierre Morange. Le déficit cumulé du CHIPS pendant les six dernières années, monsieur Gremetz, s’élève à 150 millions. Par ailleurs, quels que soient les chiffres, je rappelle tout de même que c’est de la santé des Français qu’il est question.

Ce déficit s’explique-t-il uniquement par le nombre important de personnels auquel vous avez fait allusion ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Il convient également d’examiner le mode d’organisation des séjours hospitaliers : si la mise en place de la T2A incite les hôpitaux à « faire de l’activité » et à éviter de trop longs séjours – comme en atteste d’ailleurs l’étude réalisée en 2006 par le directeur du département de l’information médicale (DIM) du CHIPS –, il n’en demeure pas moins que l’on peut s’interroger sur les trop longs séjours : sont-ils dus à des pathologies lourdes ou à une mauvaise organisation ? Cibler les séjours qui dépassent d’une journée la moyenne de ceux qui ont permis d’élaborer les tarifs permet ainsi de mettre en évidence les dysfonctionnements, lesquels concernent essentiellement la chirurgie. En dépit des progrès indubitablement réalisés, il devrait donc être encore possible d’améliorer le système.

M. le coprésident Pierre Morange. Peut-on distinguer les secteurs dans lesquels les sureffectifs des personnels non médicaux sont financièrement les plus pénalisants ?

Par ailleurs, comment expliquez-vous le taux de fuite des patients du bassin de vie de Poissy-Saint-Germain-en-Laye vers d’autres établissements hospitaliers ?

Enfin, il semble que la collecte des recettes soit insuffisante : en effet, en l’absence de présentation de facture, un certain nombre de patients ne paient pas les consultations ou les hospitalisations. Les sommes en jeu sont loin d’être négligeables !

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Faute d’un référentiel précis, je ne peux répondre à votre première question, à moins de considérer que les situations diffèrent sans doute en fonction de la structure des établissements.

S’agissant du taux de fuite, la concurrence s’exerce fortement dans ce territoire tant l’offre de soins est importante dans les secteurs public – avec l’AP-HP – ou privé.

M. le coprésident Pierre Morange. Est-il identique à celui des autres établissements hospitaliers de la Grande couronne ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Il est bien plus élevé dans d’autres secteurs.

M. le coprésident Pierre Morange. Il est donc possible de l’évaluer ?

M. Jean-Yves Bertucci. Les contrôles le permettent, en effet.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. J’ajoute que cet hôpital a plutôt bonne presse.

M. le coprésident Pierre Morange. Il est hors de question, cela va de soi, de faire le procès du CHIPS, dont nous connaissons la compétence et le dévouement des personnels : il s’agit, dans un esprit pédagogique, de comprendre sa situation financière compte tenu de ses objectifs, de la qualité de ses résultats et du plan de retour à l’équilibre financier (PREF) qui a été mis en œuvre.

M. Maxime Gremetz. Qu’est-ce qui a motivé la fusion ? Les objectifs de celle-ci ont-ils été atteints ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Les deux établissements, je le répète, étaient géographiquement très proches et se faisaient concurrence – d’où la nécessité de réaliser des économies.

M. le coprésident Pierre Morange. Je précise à M. Gremetz que c’est le député auquel j’ai succédé qui a pris la décision de la fusion, ce qui me rend d’autant plus libre pour en parler.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Enfin, si le non-recouvrement des recettes ne concerne pas le seul CHIPS, il n’en demeure pas moins vrai que des consultations ou des actes externes peuvent « passer à la trappe », à la différence des séjours hospitaliers.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Est-ce délibérément ou par négligence ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Jusqu’à une période récente, la facturation ou la non-facturation de ce type d’acte ne modifiait pas sensiblement les comptes des hôpitaux, ces derniers étant financés par des dotations globales.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le système a tout de même changé depuis quelques années.

M. Dominique Tian. Quid du forfait hospitalier ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Ce dernier relève bien entendu du séjour à hôpital, même si des problèmes de recouvrement peuvent également se poser.

M. Dominique Tian. Disposez-vous de statistiques ?

Je précise que, dans le secteur privé, une clinique serait contrainte de défalquer de son budget les éventuels impayés.

M. le coprésident Pierre Morange. La chambre régionale des comptes d’Île-de-France aurait tout intérêt à évaluer leur ampleur.

En ce qui concerne plus précisément le CHIPS, je note que des problèmes de saisies informatiques et de disque dur se sont posés lors de la collecte.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Ils s’expliquent par un changement de logiciel, comme ce fut d’ailleurs le cas à l’hôpital de Lagny, mais la situation est aujourd’hui rétablie.

J’insiste : il convient de distinguer entre les séjours hospitaliers, facturés – fût-ce mal, les services financiers des hôpitaux éprouvant parfois des difficultés pour connaître l’étendue des droits ouverts pour leurs patients – et les actes ou consultations externes.

M. Dominique Tian. Des personnes qui n’ont pas de droits peuvent fort bien être admises à l’hôpital.

M. le coprésident Pierre Morange. L’interconnexion des fichiers permettra d’y voir plus clair.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. La question des étrangers en situation irrégulière se pose également.

M. Jean-Yves Bertucci. En particulier en Seine-Saint-Denis et, plus précisément, non loin de Roissy…

M. Dominique Tian. Tout comme se pose la question des patients étrangers repartis dans leur pays sans payer !

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. La situation s’est présentée au CHIPS mais, dorénavant, un devis leur est préalablement proposé et ces patients acquittent une somme forfaitaire.

M. le coprésident Pierre Morange. Est-il possible d’apprécier le pourcentage d’actes non facturés ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. C’est très difficile puisqu’ils concernent les consultations et les actes externes. Entre 2006 et 2007, les pertes relatives aux premières se sont élevées à 1,5 million d’euros, même s’il est délicat, en raison notamment des difficultés qui se sont fait jour entre le directeur financier et le directeur de l’information médicale, d’en déterminer les causes précises : baisse d’activité ou non-enregistrement de l’ensemble des actes ? À cela s’ajoute qu’il faut se rendre dans les différents services où l’enregistrement de l’activité a lieu et qu’une secrétaire médicale peut fort bien enregistrer une consultation externe mais non l’acte qui, éventuellement, l’accompagne.

M. Maxime Gremetz. En Picardie, les méthodes sont radicales et exemplaires pour ne pas perdre un centime. À cet égard, je me permets de vous renvoyer au rapport de la chambre régionale.

M. Dominique Tian. Ne faut-il pas distinguer la non-facturation des soins externes, le mauvais renseignement de la T2A dû aux difficultés rencontrées par les techniciens d’information médicale (TIM) et les médecins des DIM en matière de codage et, en l’occurrence, les problèmes relationnels entre le directeur financier et la direction médicale ?

M. le coprésident Pierre Morange. En effet. Les professionnels de santé, faute peut-être d’un investissement suffisant, maîtrisent parfois mal le codage, l’administration et les médecins se renvoyant quant à eux la responsabilité de la définition des actes.

M. Dominique Tian. Il est tout à fait significatif que Mme Boutereau-Tichet ait évoqué le cas d’une secrétaire comprenant mal le codage du médecin.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. En l’espèce, il ne s’agit pas tant d’un dysfonctionnement entre la direction financière et le DIM que d’un problème de culture, d’information et de formation du personnel médical et médico-social.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Compte tenu des différents cas de figure que nous venons d’évoquer, il est difficile de procéder autrement qu’à tâtons.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Il est en effet délicat de formuler une appréciation même si, je le répète, les recettes des consultations externes, entre 2006 et 2007, ont baissé de 1,5 million d’euros, chiffre qui, s’il est important au regard du déficit, n’en est pas pour autant déterminant.

M. Maxime Gremetz. De ce point de vue, j’admire les cliniques privées. À Abbeville, mon frère a eu la surprise de constater une multiplication soudaine par cinq du coût d’un examen qu’il subissait régulièrement ; il s’est même vu facturer une journée entière d’hospitalisation. Après enquête, il est apparu que 98 % des patients étaient dans la même situation. Et voilà comment on vole la sécurité sociale ! J’invite donc les responsables des hôpitaux publics à prendre des cours auprès des cliniques privées afin qu’ils apprennent à réaliser des économies.

M. Jean-Yves Bertucci. On peut difficilement leur faire ce type de recommandation !

M. Maxime Gremetz. Je plaisantais, mais telle est bel et bien la culture du secteur privé.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Comment expliquer qu’aucune mesure n’ait été prise, malgré vos préconisations passées, pour remédier à cette situation ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) a été signé en 2004 entre l’ARH et le directeur du CHIPS, qui prévoyait à l’horizon de 2008 un déficit de 30 millions – ce qui est tout de même paradoxal pour un instrument censé favoriser l’équilibre financier ! J’ajoute qu’en fin d’instruction un nouveau CREF devait être signé sur les mêmes bases déficitaires.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Comment l’expliquer ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Il n’y a aucune chance de revenir à l’équilibre financier tant que l’organisation structurelle ne change pas.

M. le coprésident Pierre Morange. Le plan de retour à l’équilibre financier voté par le conseil d’administration fait état d’un délai de six ans, la réduction des déficits étant compensée par une participation financière de la future ARS.

La direction départementale des affaires sanitaires et sociales a-t-elle rédigé un rapport sur le CHIPS ?

M. Jean-Yves Bertucci. Il doit être postérieur à notre propre contrôle.

M. le coprésident Pierre Morange. Nous aurons donc l’occasion d’y revenir.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Que pensez-vous des 95 propositions formulées en son temps par Capgemini ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Un audit a eu lieu alors qu’il était question de maintenir les deux structures.

M. le coprésident Pierre Morange. Celui que nous évoquons s’est déroulé en 2008.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Je n’en ai pas eu connaissance.

M. Jean-Yves Bertucci. Vous l’avez compris : nous n’exerçons pas de tutelle permanente sur les hôpitaux et, si nous recueillons certaines informations entre deux contrôles, ce n’est pas systématique. Lorsqu’il en est toutefois ainsi, nous nous en servons pour le contrôle suivant, mais il est difficile de faire mieux avec quatre ou cinq magistrats seulement.

M. Maxime Gremetz. Je comprends ! C’est pour cela que les rapports restent sans suite.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. La tutelle est quant à elle exercée par l’ARH, laquelle a été bien entendu informée de la situation de l’hôpital comme en attestent les comptes rendus des comités de suivi suite à la mise en place du CREF.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. En l’occurrence, les causes de dysfonctionnement sont multiples, mais il me semble souhaitable d’insister sur le caractère incomplet de la fusion puisque des doublons, générateurs de surcoûts, subsistent, ainsi que sur les négligences en matière de facturation. Peut-on pour autant aller jusqu’à imaginer de graves irrégularités de gestion, s’agissant, par exemple, des marchés publics ou de la gestion du personnel ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. En ce qui concerne le second point, je note qu’à l’instar de 90 % des hôpitaux, les heures supplémentaires sont payées sur une base déclarative, ce qui interdit d’apprécier leur raison d’être effective. Pour le cas qui nous préoccupe, elles sont contestables concernant les manipulateurs radio puisque nous n’en manquons plus en Île-de-France, alors qu’ils avaient naguère consenti à un paiement forfaitaire de leurs heures supplémentaires.

M. Maxime Gremetz. Pourquoi ne pas en avoir embauché alors ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Les candidats ne se bousculaient pas dans le secteur public faute de salaires suffisamment attractifs. J’ajoute que la situation est probablement identique dans d’autres services, les sages-femmes, par exemple, bénéficiant du même régime d’heures supplémentaires.

En revanche, nous n’avons pas étudié la question des marchés publics.

M. le coprésident Pierre Morange. Pourquoi ?

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Les contrôles concernent un certain nombre de thèmes sans qu’il soit possible de les traiter tous. Si, néanmoins, j’avais eu vent d’irrégularités à ce sujet, j’aurais été y voir de plus près.

M. Jean-Yves Bertucci. Nous sommes bien entendu attentifs aux procédures de marchés publics dans le cadre des opérations de construction ou de reconstruction très importantes.

M. Maxime Gremetz. En payant des heures supplémentaires, les hôpitaux gagnent de l’argent puisqu’ils n’ont pas besoin d’embaucher.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Je précise que les cadres infirmiers ont le choix entre un régime forfaitaire et le décompte horaire de leurs heures supplémentaires.

M. Dominique Tian. Sachant que le CHIPS compte beaucoup plus de personnels que d’autres hôpitaux comparables, les intérimaires et les sous-traitants doivent y être moins nombreux.

Mme Sylvie Boutereau-Tichet. Les prémisses de notre contrôle étant fondées sur la cherté de ses coûts compte tenu notamment du nombre de personnels soignants, notre inspection a porté plus précisément sur l’organisation du système de soins sans que nous ayons particulièrement examiné, entre autres, la situation des personnels administratifs ou d’entretien.

M. Jean-Yves Bertucci. Les contrôles sont effectués sur des thèmes précis, tels que les systèmes informatiques, sans qu’il soit en effet possible de procéder à un examen complet : ou nous sommes tributaires d’une enquête nationale, ou le rapporteur détermine son champ d’action.

M. Maxime Gremetz. À l’instar de l’hôpital d’Amiens, le CHIPS utilise-t-il les services d’agences chargées d’aller recruter des médecins étrangers ?

M. Jean-Yves Bertucci. Ce n’est pas le cas en Île-de-France, mais je sais que c’est un véritable problème en Picardie.

M. Maxime Gremetz. Je le répète : je souhaite que le rapport de la chambre régionale des comptes de Picardie vous soit transmis.

M. le coprésident Pierre Morange. Madame, monsieur, je vous remercie.

Il apparaît une fois de plus de nos auditions qu’il faut avant tout mettre en œuvre notre important dispositif législatif et réglementaire, ce qui exige du temps et de la ténacité.

*

AUDITIONS DU 8 OCTOBRE 2009

Audition, à huis clos, de M. Marc Buisson, ancien directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

M. le coprésident Pierre Morange. Dans le cadre des travaux de la MECSS sur le fonctionnement de l’hôpital, nous accueillons M. Marc Buisson, ancien directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Nous avons en effet choisi d’étudier un certain nombre de cas concrets, représentatifs des différents types d’hôpitaux.

Je rappelle que la Cour des comptes, dont un membre est ici présent, Mme Carole Pelletier, a consacré un chapitre entier de son dernier rapport public sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale à la question du fonctionnement de l’hôpital.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Nous nous interrogeons sur la dégradation spectaculaire de la situation financière de l’hôpital de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. La fusion intervenue entre les deux hôpitaux de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye a certainement joué un rôle, de même que le maintien de doublons entre les structures, mais n’y a-t-il pas eu d’autres causes ?

Nous aimerions savoir quels sont les éléments d’explication liés au contexte local et ceux qui pourraient s’appliquer à d’autres hôpitaux. Comme l’a indiqué Pierre Morange, notre but est de tirer un certain nombre d’enseignements à partir de cas particuliers.

M. Marc Buisson, ancien directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Avant d’assurer la direction du Centre hospitalier de Poissy entre 1988 et 1997, date à laquelle la fusion a été réalisée, j’ai été en poste à Niort, à Saint-Germain-en-Laye – de 1973 à 1979 –, puis à Angoulême et à Bordeaux. De 2007 à 2009, j’ai ensuite exercé les fonctions de conseiller général des établissements de santé, fonctions que j’ai quittées en août dernier.

Pour y avoir travaillé pendant six ans, je connaissais l’établissement de Saint-Germain avant même d’être nommé à Poissy. Et même si la tarification à l’activité n’existait pas encore, nous nous sommes très vite aperçus, mon homologue de Saint-Germain-en-Laye et moi-même, qu’une réorganisation des deux établissements était nécessaire pour des raisons tant financières que structurelles.

Une fusion a donc été décidée malgré les différences entre les deux établissements : à Poissy, la part des services hospitalo-universitaires était de 50 %, tous les postes étaient occupés à temps plein et il y avait une maternité de niveau 3, dotée d’un service de réanimation néonatale ; on comptait, en revanche, un certain nombre de médecins exerçant à temps partiel à l’hôpital de Saint-Germain-en-Laye, à proximité duquel des cliniques présentant une certaine importance étaient implantées.

La fusion des deux établissements se justifiait par l’existence de doublons pour 75 %, voire 80 % des services : à quelques kilomètres de distance, il y avait deux services de médecine, deux services de chirurgie viscérale, deux services de chirurgie orthopédique ou encore deux services ORL. Il reste que la décision a été politique.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Qu’entendez-vous par là ?

M. Marc Buisson. La décision a été prise par les députés-maires des deux communes intéressées.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Quel autre type de décision pouvait-on envisager ?

M. Marc Buisson. On aurait pu imaginer une démarche d’origine médicale ou administrative : les deux établissements auraient pu commencer par élaborer des projets communs, aboutissant par la suite à une fusion ou bien à d’autres formes de rapprochement : un syndicat interhospitalier, par exemple, ou encore un système de conventions.

La décision a été prise sur le plan politique : les deux députés-maires ont demandé à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), alors compétente en la matière, de prononcer la fusion des deux établissements, sans qu’un projet médical commun ait été élaboré au préalable. Il faut dire que les deux hôpitaux se regardaient en chiens de faïence à cette époque-là.

Nous avions bien tenté de conclure des conventions, notamment pour l’installation d’équipements lourds, mais nous étions très vite arrivés aux limites de l’exercice : outre la délicate question de l’implantation des équipements, nous nous heurtions à l’impossibilité de mener à bien des restructurations sans la constitution d’un établissement unique, doté d’un seul conseil d’administration, d’une seule commission médicale, d’une seule direction et d’une seule trésorerie.

Comme j’avais auparavant exercé mes fonctions à Saint-Germain-en-Laye, j’ai été appelé à prendre la tête du nouvel établissement à la demande de Michel Péricard, qui était alors député et maire de la commune. L’idée de constituer un syndicat interhospitalier avait été écartée parce qu’il aurait fallu obtenir un accord des deux établissements avant toute opération de restructuration. Le pari a été fait qu’un établissement unique serait obligé de définir un projet commun.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Du point de vue financier, les deux établissements étaient-ils en équilibre avant la fusion ?

M. Marc Buisson. La situation était catastrophique lorsque je suis arrivé à Poissy, en 1988, mais nous avons remonté la pente en deux ans. Au moment de la fusion, l’hôpital de Poissy était en équilibre, et celui de Saint-Germain-en-Laye l’était à peu près.

Une fois que la fusion a été décidée, nous avons mis environ un an à constituer une structure unique – il a fallu installer le conseil d’administration, recomposer l’équipe de direction et mettre en place toutes les instances. Nous avons élaboré un projet d’établissement tendant à constituer des pôles d’excellence et à rendre les deux établissements complémentaires en les spécialisant pour partie. Nous avons ainsi regroupé 14 services ou départements, notamment grâce au départ à la retraite de plusieurs chefs de service, et nous avons transféré certaines activités d’un site à l’autre.

La commission médicale avait en outre demandé le regroupement des services de courts séjours sur un site unique, ce qui ne signifiait pas, contrairement à ce que l’on a pu avancer, que l’un des deux établissements devait disparaître : il a toujours été prévu de maintenir des structures de proximité. À Saint-Germain-en-Laye, un plateau de consultation devait notamment subsister, ainsi qu’un plateau d’explorations fonctionnelles, des structures psychiatriques et d’autres pour personnes âgées. En revanche, il était évident que les évolutions de certains services devaient aller de pair : en cas de regroupement des services de maternité sur un seul site, ceux de diabétologie devaient suivre.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Pensez-vous que les déficits auxquels la fusion a conduit aient été prévisibles ? Dans l’affirmative, aviez-vous alerté les responsables politiques ?

M. Marc Buisson. Il faut rappeler que le budget global bloquait tout développement des structures. La fusion avait pour but de restructurer les établissements afin de réaliser des gains de productivité, tout en garantissant l’offre de soins dans l’ensemble du secteur géographique concerné.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Même si les deux établissements étaient initialement à l’équilibre, on peut comprendre que la situation financière se soit transitoirement dégradée, le temps de réaliser certaines opérations de rationalisation. Cependant, les déficits ont ensuite perduré et se sont même amplifiés. Comment l’expliquer ?

M. Marc Buisson. Les déficits sont apparus au moment où il a fallu appliquer la tarification à l’activité et la réduction du temps de travail des personnels médicaux, notamment les médecins. Nous avons dû multiplier les gardes, ce qui nous a posé des problèmes d’effectifs et de financement. Le durcissement des règles de sécurité a également pesé sur la situation financière de l’établissement.

La fusion a été mal vécue à Saint-Germain-en-Laye, aussi bien parmi le personnel médical que chez les responsables politiques, car on a cru qu’il s’agissait de supprimer un site. Or, ce n’était pas le cas. Si des terrains avaient été disponibles à Saint-Germain-en-Laye, on aurait pu assurément envisager que le nouvel établissement de court séjour s’y installe.

Du fait des blocages politiques, aucun choix n’a été opéré, ce qui a entraîné une détérioration de la situation de l’établissement. Dans le secteur privé, des cliniques qui décident de se regrouper s’installent généralement sur un site nouveau et ne se contentent pas de juxtaposer les services antérieurs : elles se restructurent pour définir une offre de soins rationnelle. Nous n’avons pas pu en faire autant.

Il en est résulté des situations caricaturales et parfois dangereuses : afin de maintenir en activité le service de maternité à Saint-Germain-en-Laye, comme cela nous avait été imposé, il avait été décidé que les femmes accoucheraient sur place, avant que d’être transportées à Poissy. En dépit de toutes les précautions prises, des décès se sont produits à cause d’une présence pédiatrique insuffisante.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Par qui la décision vous a-t-elle été « imposée » ?

M. Marc Buisson. La décision de maintenir une maternité sur le site de Saint-Germain-en-Laye a été prise au niveau politique.

De même, tout regroupement des services de cardiologie nous a été interdit. Les patients de Saint-Germain-en-Laye devaient se rendre à Poissy pour subir une angioplastie avant de retourner dans leur commune, au risque d’accidents graves : par exemple, on ne pouvait pas réopérer à Saint-Germain-en-Laye des patients auxquels on avait posé un stent.

Si les charges financières ont augmenté, c’est que nous n’avons pas pu supprimer les doublons et qu’il a fallu multiplier les gardes.

Nous avons confié à une société spécialisée le soin d’identifier un site d’implantation commune, si possible entre Saint-Germain-en-Laye et Poissy. Nous n’avions aucun a priori en la matière. Il n’a pas été possible de trouver un terrain à Saint-Germain-en-Laye. En revanche, il y en avait un disponible dans la commune de Fourqueux, mais il était difficile d’accès et le maire ne souhaitait pas notre installation. À Chambourcy, un terrain nous intéressait, mais nous n’avons pas obtenu de réponse positive de la municipalité.

M. le coprésident Pierre Morange. Les maires de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye, alternativement présidents et vice-présidents de l’établissement, devaient adresser une demande conjointe au maire de Chambourcy que je suis. En l’absence de cette démarche, aucune suite n’a pu être donnée au dossier. Le maire de Chambourcy ne participe pas au conseil d’administration de l’établissement de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

Sans faire de commentaire sur la fusion décidée par le maire de Poissy et par celui de Saint-Germain-en-Laye, qui m’a précédé en tant que député de la circonscription, j’observe que les budgets des deux établissements étaient auparavant en équilibre.

Par ailleurs, les documents qui nous sont parvenus, aussi bien de la chambre régionale des comptes que de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), font état d’une dégradation des comptes depuis la fusion : l’hôpital de Poissy-Saint-Germain-en-Laye présente la caractéristique peu enviable d’être l’un des plus déficitaires de France.

Nous souhaitons comprendre comment on a pu arriver à une telle situation. On observe une inflation de la masse salariale, notamment sous forme de recours à l’intérim, et nous avons appris, lors d’une précédente audition, que la DDASS se posait un certain nombre de questions, en particulier sur le respect du code des marchés publics. La chambre régionale des comptes nous a également indiqué qu’une part importante des recettes n’était pas perçue, notamment au titre des consultations.

M. Marc Buisson. Il n’y a pas eu d’accord, au plan politique, pour débloquer la situation. N’étant que le directeur de l’établissement, je n’avais naturellement pas compétence pour l’imposer.

M. le coprésident Pierre Morange. Dès que j’ai reçu une demande conjointe des maires intéressés, j’ai fait en sorte qu’un terrain soit acquis. Une promesse de vente a été signée à la mi-2009.

M. Marc Buisson. Je suis ravi qu’une solution ait été trouvée, ce qui n’avait malheureusement jamais eu lieu pendant que je dirigeais l’établissement. En dix ans, aucune décision d’implantation n’avait pu être adoptée.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Je comprends bien que d’autres acteurs aient joué un rôle déterminant dans ce dossier, mais la situation a tout de même perduré pendant dix ans. Face à une situation dangereuse sur le plan financier et sanitaire, on ne peut pas s’abriter sans fin derrière des décisions politiques, et il y a un moment où il faut tirer la sonnette d’alarme.

M. Marc Buisson. Le conseil d’administration et la commission médicale ont été saisis des problèmes qui se posaient et nous avons fait rédiger différents rapports, notamment par un conseiller technique du ministre et par un cabinet d’expert, la SANESCO. Nous avons également fait appel à la mission d’appui et de conseil du ministère.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Rien de tout cela n’a eu de suite ?

M. Marc Buisson. Malheureusement non. Aucune décision n’a été prise sur le plan politique, et celles du conseil d’administration n’ont jamais été appliquées.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Que pouvez-nous dire du problème de sous-facturation – ou de non-facturation, je ne sais quel terme employer –, sur lequel la chambre régionale des comptes a appelé notre attention ?

M. Marc Buisson. Comme de nombreux hôpitaux, nous nous sommes trouvés confrontés à des difficultés lors du passage à la tarification à l’activité. À cela se sont ajoutées des difficultés qui nous étaient propres : l’existence de nombreux doublons et la multiplication des gardes.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Cela n’explique pas que des prestations n’aient pas été facturées.

M. Marc Buisson. Nous avons subi d’importantes difficultés informatiques en matière de facturation. Pour y remédier, nous avons restructuré le bureau des entrées et celui des consultations externes ; nous avons, en outre, augmenté le nombre des régies afin de pouvoir encaisser directement les consultations, lesquelles représentent souvent des sommes faibles, mais qui sont impossibles à recouvrer si l’on ne procède pas à leur recouvrement immédiatement.

Sur ce plan, il faut reconnaître que nous ne sommes pas parvenus à redresser la situation. À certains moments, nous avons presque été dans l’incapacité de facturer les prestations. Cela étant, nous n’étions pas les seuls dans ce cas dans la région d’Île-de-France.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Ces difficultés de facturation ont-elles été concomitantes du passage à la tarification à l’activité ? Y avait-il un lien ?

M. Marc Buisson. Bien sûr.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Dans ces conditions, on devrait rencontrer le même type de difficultés dans tous les établissements.

M. Marc Buisson. Ce fut précisément le cas, notamment à Rosny-sous-Bois, à Montreuil et à Argenteuil, où les difficultés de facturation ont été aussi grandes que les nôtres.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Les montants en question sont tout de même très importants.

M. Marc Buisson. C’est vrai, mais les crédits ont été votés par le conseil d’administration et approuvés par les autorités de tutelle.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. En somme, la situation était catastrophique, mais tout le monde faisait son travail.

M. Marc Buisson. Nous avons pâti d’un excès de dépenses qui aurait pu être évité si l’hôpital avait été restructuré. Quand il existe deux services de pédiatrie, par exemple, il faut deux pédiatres. Nous avons dû multiplier les gardes en pédiatrie, mais aussi en chirurgie et en cardiologie.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le rapport de la DDASS fait apparaître un certain nombre de difficultés en matière de marchés publics au cours de la période 2006-2008, pendant laquelle vous étiez à la tête de l’établissement.

M. Marc Buisson. J’ai quitté mes fonctions en juin 2007.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Par ailleurs, les enquêteurs de la DDASS ont eu des difficultés à accéder aux informations nécessaires, les documents ayant disparu.

M. le coprésident Pierre Morange. Il semble que tous les dossiers antérieurs à 2003 aient été « mis à la benne » ; je cite le rapport de la DDASS.

M. Marc Buisson. J’en suis très étonné. Les commissions d’appel d’offres se réunissaient régulièrement et nous avons spectaculairement augmenté le nombre des marchés mis en concurrence. Par ailleurs, les marchés étaient soumis à l’approbation de la DDASS.

Pour le reste, je ne peux pas vous répondre. J’ignore ce que les documents en question sont devenus.

J’ajoute que nous n’avons jamais fait l’objet d’observations à ce sujet de la part de la DDASS, ni même de la chambre régionale des comptes, laquelle m’a pourtant auditionné lorsque j’étais encore conseiller général des hôpitaux.

M. le coprésident Pierre Morange. Le rapport de la DDASS observe que la durée légale de conservation des archives n’a pas été respectée et s’interroge sur un certain nombre de contrats antérieurs à votre départ en 2007.

M. Marc Buisson. Je ne peux pas vous apporter de réponse en ce qui concerne la disparition des documents, mais il doit tout de même y en avoir des exemplaires à la DDASS. Par ailleurs, le directeur des services économiques faisait chaque année un rapport au conseil d’administration. Ces rapports doivent figurer dans les registres du conseil d’administration.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Sur les dix-neuf marchés étudiés par la DDASS, quinze seraient irréguliers, ce qui fait tout de même beaucoup.

M. Marc Buisson. Sur quelle période portaient-ils ?

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Entre 2006 et 2008. Il y a notamment un marché de nettoyage de vitres, datant de 2006, pour lequel un certain nombre de dépenses auraient été engagées « hors marché » ; le rapport évoque pudiquement des « dépenses non formalisées ».

M. Marc Buisson. Pouvez-vous me dire de quelle entreprise il s’agissait ?

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. De l’entreprise Derichebourg.

M. Marc Buisson. Nous avons changé plusieurs fois de prestataire, parce que nous n’étions pas satisfaits, et nous avons lancé, à chaque fois, de nouveaux appels d’offres.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le rapport cite également un marché de transports sanitaires. Quels éclaircissements pouvez-vous nous apporter à propos de ces marchés ?

M. Marc Buisson. Je ne peux pas vous en dire davantage, faute d’avoir pu prendre connaissance du rapport. Par ailleurs, je ne comprends pas comment des documents ont pu disparaître.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Nous entendrons tout à l’heure le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, qui nous en apprendra sans doute davantage. Je rappelle que notre seul but est de comprendre ce qui s’est passé en vue de faire la part entre des facteurs nationaux et des causes propres à votre établissement.

Nous ne sommes pas une commission d’enquête : nous cherchons seulement à comprendre comment on a pu en arriver à une telle situation.

J’entends bien qu’il y a eu des difficultés liées à la fusion, mais il y a certainement eu d’autres causes – les services de la DDASS s’interrogent notamment sur le niveau de sous-facturation atteint dans votre établissement, ainsi que sur d’autres éléments jugés fort étranges. Dans le cas d’un marché conclu en 2006, par exemple, les dépenses « formalisées » s’élèveraient à 1,214 million d’euros, et les dépenses « non formalisées » à 217 000 euros.

M. Marc Buisson. C’est-à-dire engagées sans avenant ?

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Sans qu’un avenant ait été retrouvé.

M. Marc Buisson. Ce qui est tout de même très différent. Je suis catégorique : nous n’avons jamais engagé de dépenses supplémentaires sans signer d’avenants.

M. le coprésident Pierre Morange. Siégiez-vous au sein de toutes les commissions d’appel d’offres ?

M. Marc Buisson. Pas nécessairement, mais il y avait toujours un représentant de la direction et le receveur de l’établissement assistait à quasiment toutes les réunions.

Le fait que les documents n’aient pas été retrouvés – ce que je ne m’explique pas – ne signifie pas qu’il n’y ait pas eu d’avenants. Les directives données étaient en effet claires : quand le plafond d’un marché était dépassé, il fallait signer un avenant.

M. le coprésident Pierre Morange. Quels qu’aient été les représentants de l’établissement, il existe une chaîne de responsabilités. Le code pénal est très clair à ce sujet.

Le rapport de la DDASS fait état de dysfonctionnements en matière d’appel d’offres et de collecte des recettes. Outre l’absence de certaines pièces, les enquêteurs ont constaté des anomalies concernant les règles de publicité et de plafonds posées par le code des marchés publics. Comment l’expliquer ?

M. Marc Buisson. Pour vous répondre, il faudrait que je connaisse les marchés concernés ainsi que la nature précise des dysfonctionnements visés. Tout ce que je peux vous dire, c’est que nous avons substantiellement augmenté la part des marchés soumis à appel d’offres et que les instructions étaient de conclure systématiquement des avenants.

M. le coprésident Pierre Morange. Si je comprends bien, vous n’avez pas eu connaissance de ces anomalies et de ces infractions. Elles sont le fait de tierces personnes.

M. Marc Buisson. Si j’avais eu connaissance de telles anomalies, j’aurais immédiatement pris les dispositions nécessaires pour y mettre un terme.

M. le coprésident Pierre Morange. Nous demanderons à la DDASS si le dossier peut vous être communiqué. J’en profite pour rappeler que les travaux de la MECSS sont rendus publics : tout le monde pourra en prendre connaissance, notamment la presse.

M. Jean-Luc Préel. Sauf erreur de ma part, les deux établissements étaient originellement à l’équilibre. À combien s’élevait le déficit après la fusion ?

M. Marc Buisson. Lorsque j’ai quitté la direction de l’hôpital en 2007, il était d’environ 14 millions d’euros.

M. Jean-Luc Préel. J’ai connu des fusions d’établissements qui se passaient plutôt bien, alors que les conditions étaient similaires au début. Par ailleurs, il revient aux agences régionales de l’hospitalisation et aux DRASS d’intervenir en cas de problème, notamment par l’intermédiaire de contrats d’objectifs et de moyens.

Lorsque les fusions se passent bien, on observe que c’est souvent grâce à l’implication personnelle du directeur, qui parvient à faire valider un projet par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration.

Les problèmes médicaux que vous avez cités, notamment en ce qui concerne la maternité, me paraissent intolérables. Comment se fait-il qu’ils n’aient pas été résolus ? Sur quels obstacles avez-vous buté ?

M. Marc Buisson. Sur des obstacles politiques. Les instances de l’établissement ont arrêté des dispositions qui n’ont jamais été mises en œuvre. Certains regroupements ont été impossibles à réaliser parce qu’il aurait fallu que certains services quittent le site de Saint-Germain-en-Laye. Nous nous sommes donc retrouvés avec des structures inadaptées et surdimensionnées.

M. Jean-Luc Préel. Et la tutelle n’a pas joué son rôle ?

M. Marc Buisson. C’est exact. Aucune décision n’a été prise. Nous avons été dans l’impossibilité de réaliser un certain nombre d’économies qui auraient pourtant pu être substantielles.

Nous avons signé des contrats de retour à l’équilibre, validés par la DDASS puis faisant l’objet d’un comité de suivi, réuni tous les mois autour de la secrétaire générale de l’agence régionale de l’hospitalisation. De façon très classique, il s’agissait d’augmenter notre activité tout en réduisant les dépenses.

Nous sommes à peu près parvenus à atteindre le second objectif et nous avons dépassé nos engagements en matière d’activité. Cela étant, nous avons continué à dépenser d’un côté ce que nous économisions de l’autre, car les restructurations nécessaires n’ont pas été réalisées. On constate d’ailleurs un phénomène similaire dans le secteur privé : des entreprises qui fusionnent sans réaliser de restructuration ne peuvent qu’être en déficit.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Votre établissement a bénéficié d’aides financières substantielles. Pensez-vous que ces bouffées d’oxygène aient contribué à retarder la prise de décision ?

M. Marc Buisson. Ces aides étaient conditionnées au respect d’un certain nombre d’engagements – réduction des dépenses et augmentation de l’activité, comme je l’ai indiqué. Si nous y sommes en partie arrivés, c’était en réalisant des économies de bouts de chandelles qui ont suscité le mécontentement du personnel, sans réussir à agir sur le cœur du problème, à savoir la persistance de doublons.

M. Jean-Luc Préel. Les contrats de retour à l’équilibre ne faisaient-ils pas mention de leur suppression ?

M. Marc Buisson. Non, car celle-ci relevait du projet médical et du projet d’établissement. Or, la suppression de certains services, notamment ceux de pédiatrie et de cardiologie à Saint-Germain-en-Laye, s’est toujours heurtée à des refus catégoriques. Il en est résulté des situations dramatiques dont un reportage s’est récemment fait l’écho. Les atermoiements qui ont eu lieu pendant dix ans ont conduit à une situation catastrophique.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Pensez-vous que les nouvelles règles de gouvernance qui ont été adoptées auraient pu éviter d’en arriver là ?

M. Marc Buisson. Nous étions très en avance en matière de gouvernance, car je travaillais déjà constamment avec le président de la commission médicale, et les décisions stratégiques étaient prises par un conseil exécutif, composé pour moitié de membres de l’administration et pour moitié de membres du corps médical.

Les instances de l’hôpital ont joué leur rôle, mais leurs décisions n’ont pas été appliquées faute d’un soutien de l’agence régionale de l’hospitalisation et des responsables politiques. Je n’ai jamais pu supprimer les doublons et aucune décision n’a jamais été prise en ce qui concerne l’implantation des services de court séjour.

M. Jean-Luc Préel. On constate habituellement le contraire : c’est plutôt la tutelle qui impose des décisions…

M. Marc Buisson. J’aurais tellement aimé que ce soit le cas !

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. En somme, des décisions politiques échappant à votre contrôle vous ont placé dans une situation délicate, les solutions de rationalisation de la gestion que vous proposiez ont été refusées par votre tutelle, et les difficultés de fonctionnement interne, notamment en matière de facturation, sont le résultat de défaillances informatiques.

M. Marc Buisson. Je ne mets pas tout sur le compte de l’informatique, même si nous avons effectivement rencontré des difficultés considérables dans ce domaine. Comme je l’ai indiqué, il y avait aussi un problème d’organisation du bureau des entrées.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Si l’on suit vos explications, le rôle du directeur général est tout de même bien modeste.

M. Jean-Luc Préel. Il a pourtant été reconnu, puisque vous avez été nommé conseiller général des hôpitaux…

M. Marc Buisson. Il convient de faire la part des choses : en l’absence de restructuration, nous n’avons fait que poser des rustines quand des économies considérables auraient pu être réalisées. Au demeurant, cela n’a pas emporté que des conséquences financières : ces restructurations auraient permis d’améliorer l’offre de soins et d’éviter la démotivation du personnel – certains ont même choisi de quitter l’établissement. J’ai vécu un véritable calvaire pendant dix ans.

Je précise que le corps non médical avait entièrement adhéré au projet de fusion – il y a d’ailleurs eu des échanges de personnel d’une structure à l’autre –, comme environ 80 % du personnel médical, et qu’il n’y a jamais eu de grèves organisées pour des motifs locaux. Mais cela n’a rien changé.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Vous avez dit que la suppression des doublons aurait permis de réaliser des économies. Pensez-vous que les déficits auraient pu être supprimés de la sorte ?

M. Marc Buisson. Oui, je le pense. Il suffit de considérer le coût des gardes pour s’en convaincre. Compte tenu du taux d’occupation de certains services et de la présence de cliniques de grande qualité à proximité – la clinique de l’Europe, la clinique Louis-XIV ou encore la clinique Marie-Thérèse –, il n’y avait pas lieu de maintenir un service de chirurgie à Saint-Germain-en-Laye, par exemple.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Disposiez-vous d’un système de comptabilité analytique vous permettant de mesurer efficacement les coûts ?

M. Marc Buisson. L’établissement de Saint-Germain-en-Laye avait fait partie de l’échantillon retenu pour établir l’échelle nationale des coûts. Il existait donc des indicateurs qui, sans être parfaits, permettaient de prendre la mesure de la situation.

D’autre part, on sait très bien quelles économies on peut réaliser en supprimant un service : il suffit d’additionner les coûts – les dépenses de personnel, par exemple, ou encore le coût des consommations de fluides.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Si je vous pose la question, c’est parce que le rapport de la Cour des comptes déplore l’absence de comptabilité analytique dans la plupart des hôpitaux.

M. le coprésident Pierre Morange. Dans le cas de l’hôpital de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, la chambre régionale des comptes a observé qu’il n’existait pas la moindre comptabilité analytique, même rudimentaire, ce qui rendait en particulier impossible toute comparaison avec les pratiques vertueuses retenues sur le plan national. Or, la nouvelle équipe a su établir une telle comptabilité en moins de douze mois.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Pour compléter mes propos concernant les manquements au code des marchés publics, le rapport de la DDASS fait notamment état d’infractions graves, représentant des sommes considérables, dans le cas d’un contrat de location et de maintenance de photocopieurs : il y aurait eu des dépenses non justifiées par un écrit.

M. Marc Buisson. Vous avez vous-même indiqué que des documents n’ont pas été retrouvés…

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. On peut également penser qu’ils n’existent pas. Selon les éléments dont disposent les enquêteurs, des dépenses auraient été engagées sans justification écrite. En matière de transports sanitaires, les obligations des cocontractants n’auraient pas non plus été respectées, et j’en passe.

M. Marc Buisson. J’aimerais vous répondre, mais c’est impossible faute de connaître tous les détails.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Vous avez dit que vous aviez réussi à augmenter l’activité de l’établissement. Or la chambre régionale des comptes a constaté un report de certains patients vers d’autres hôpitaux. Comment concilier ces deux phénomènes ?

M. Marc Buisson. Les difficultés de l’hôpital, qui ont été largement médiatisées, n’inspiraient pas confiance à la population. Les femmes qui devaient accoucher se posaient notamment bien des questions. Un certain nombre de problèmes de sécurité et des incertitudes sur le maintien de certaines activités ont détourné une partie de la clientèle.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Mais vous êtes parvenu à augmenter l’activité.

M. Marc Buisson. Oui. En un an, nous avons rempli les objectifs fixés par le contrat de retour à l’équilibre pour une durée de deux ans, voire deux ans et demi. Il y a eu des pertes d’activité, notamment dans les services de chirurgie et de maternité, mais la fréquentation est repartie à la hausse quand nous sommes parvenus à clarifier notre organisation.

M. le coprésident Pierre Morange. Je vous remercie, monsieur Buisson.

*

Audition, à huis clos, de M. Luc Paraire, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines.

M. le coprésident Pierre Morange. La MECSS est heureuse de vous accueillir en son sein, monsieur le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines, afin de vous entendre sur le fonctionnement interne de l’hôpital, plus précisément sur le cas particulier du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

La MECSS disposait déjà d’un certain nombre de documents : ceux communiqués par la nouvelle équipe qui anime le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye depuis mi-2007, ainsi que le rapport de la chambre régionale des comptes. Mme Pelletier, membre de la Cour des comptes, est là pour nous assister dans cette démarche de contrôle et d’évaluation. Nous disposons désormais du rapport de la DDASS relatif aux marchés publics passés par le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

Nous avons été stupéfiés par les violations au code des marchés publics relevées dans ce rapport, et nous aimerions que vous nous éclairiez davantage, notamment quant aux responsabilités de ces dysfonctionnements et à leurs implications réglementaires, voire juridiques.

M. Luc Paraire, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines. J’ai transmis ce rapport au procureur de la République en juillet 2009, en application de l’article 40 du code de procédure pénale s’agissant d’infractions susceptibles de faire l’objet d’une incrimination pénale.

M. le coprésident Pierre Morange. Savez-vous si une enquête sur ces faits a été diligentée ?

M. Luc Paraire. Pas pour l’instant, mais je suis disposé à me constituer partie civile avant la fin de l’année si les choses ne vont pas plus vite.

M. le coprésident Pierre Morange. Pouvez-vous nous préciser la date exacte de la saisine du parquet de Versailles ?

M. Luc Paraire. Le procureur de la République de Versailles a été saisi le 3 juillet 2009.

J’ai pris mes fonctions le 16 août 2007, et ce dossier a été le premier que j’ai eu à examiner. Dans un contexte juridique assez difficile, j’ai eu assez vite le sentiment que certaines procédures internes n’étaient pas suffisamment « calées ». J’ai en outre été alerté par des rumeurs de favoritisme sur un marché de transports sanitaires. Il semblait par ailleurs que des changements importants dans la direction de l’établissement avaient fait apparaître des clivages au sein de l’équipe dirigeante. Or la personne responsable des marchés avant l’arrivée du nouveau directeur ne m’avait pas paru consacrer l’intégralité de ses compétences à sa fonction de surveillance des marchés. En un mot, cette fonction de contrôle des marchés ne me paraissait pas correctement remplie.

Pour toutes ces raisons, j’ai chargé un inspecteur principal et un inspecteur administratif chevronnés d’une enquête qui a abouti à ce rapport. Je dois préciser que ce rapport n’est pas totalement contradictoire, le directeur général actuel n’ayant pas pu obtenir du cadre concerné à l’époque des faits des réponses aux conclusions dudit rapport. Cette absence de réponse a d’ailleurs été l’une des raisons essentielles de mon dépôt de plainte.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Vous voulez dire que le directeur général du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye n’a pas été en mesure de vous apporter des explications ?

M. Luc Paraire. Il m’a donné de premiers éléments de réponse, que j’ai d’ailleurs transmis au parquet, mais ils sont loin d’être suffisants. J’ai laissé trois mois à l’établissement pour répondre aux conclusions du rapport, et ce n’est qu’à l’issue de ce délai et devant l’incapacité de répondre du directeur général que j’ai déposé plainte.

M. le coprésident Pierre Morange. Il semble que la nouvelle équipe dirigeante ait eu à cœur d’agir d’une façon plus conforme à la réglementation.

M. Luc Paraire. C’est incontestable.

M. le coprésident Pierre Morange. Avez-vous été amené à enquêter auprès d’échelons administratifs supérieurs ?

M. Luc Paraire. À partir du moment où j’avais déposé plainte, j’ai considéré ne pas pouvoir aller plus loin. Quant à l’équipe actuelle, je confirme qu’elle fait tout ce qui est en son pouvoir pour réintroduire de la rigueur dans la passation de marchés publics par l’établissement.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le contrôle porte sur la période 2007-2008. Pourquoi n’avez-vous pas contrôlé l’activité de l’établissement plus en amont ?

M. Luc Paraire. Il m’a semblé que, étant donné le turn-over extrêmement rapide qui avait affecté une partie de l’équipe, j’avais encore moins de chance de réunir des éléments fiables sur une période encore antérieure. Surtout, les éléments inadmissibles que nous avions déjà collectés me semblaient suffire au parquet pour qu’il se fasse une religion.

M. le coprésident Pierre Morange. Qu’est-ce qui vous a le plus choqué ?

M. Luc Paraire. La violation de la loi.

M. le coprésident Pierre Morange. Quelles sont les infractions qui sont constituées ? De quelles sanctions sont-elles susceptibles ? Quelles sont les personnes dont la responsabilité peut-être mise en cause ?

M. Luc Paraire. Nous avons relevé trois infractions majeures.

Premièrement : l’absence totale de prévision. Il n’y avait pas de politique d’achat : c’était au petit bonheur la chance, en fonction des besoins. J’espère du moins que c’est cela, et que ce n’était pas en fonction des relations, des désirs ou des souhaits.

M. le coprésident Pierre Morange. Vous allez jusqu’à envisager une telle hypothèse ?

M. Luc Paraire. Je peux ne pas l’exclure, mais ce sera au parquet de le dire. Dans la première hypothèse, il s’agirait moins d’une infraction que d’une absence totale de gestion, ce qui est déjà en soi fort regrettable.

Deuxièmement, ce qui aurait dû être soumis aux procédures de marché ne l’a pas toujours été. Dans ce domaine, l’extrême modestie de nos moyens d’investigation ne nous a pas permis de vérifier la réalité de certaines décisions.

Troisièmement, certains marchés ont été augmentés d’avenants divers et variés à l’insu de tous, qui ont totalement déséquilibré l’économie générale du marché originel. De tels faits sont au minimum constitutifs d’une violation du droit à la concurrence.

M. le coprésident Pierre Morange. Et du délit de favoritisme passible de l’article 432-14 du code pénal ?

M. Luc Paraire. Ce n’est pas à exclure, et c’est ce qui est suggéré dans notre rapport.

M. le coprésident Pierre Morange. Quels sont les responsables ?

M. Luc Paraire. Au premier rang le directeur de l’établissement, puisque les faits en cause relèvent de son pouvoir propre. Mais il s’agit à mon avis d’une responsabilité partagée, du moins sur le plan administratif, par le cadre dirigeant en charge de la passation des marchés au sein de l’établissement.

M. le coprésident Pierre Morange. Il n’y a pas d’autre responsable ?

M. Luc Paraire. Je ne suis pas capable de vous le dire à ce stade de mon enquête.

M. le coprésident Pierre Morange. Quelle a été la réaction de votre prédécesseur à cette place face aux rumeurs qui ont attiré votre attention ?

M. Luc Paraire. Je suis incapable de vous le dire. Je n’en ai en tout cas trouvé nulle trace écrite dans les archives.

M. le coprésident Pierre Morange. Il semble en effet que les dossiers relatifs aux faits en cause aient été « mis à la benne » avant 2003, en violation des délais décennal et trentenaire de conservation des archives.

M. Luc Paraire. Absolument.

M. le coprésident Pierre Morange. Les informations ne sont apparues qu’à votre arrivée ?

M. Luc Paraire. Les rumeurs, du moins, se sont intensifiées au moment de mon arrivée. Sur ce dossier, j’ai été en contact fructueux et permanent avec l’agence régionale de l’hopitalisation.

M. le coprésident Pierre Morange. Quelle a été la réaction de l’agence ?

M. Luc Paraire. M. Métais, directeur de l’agence régionale de l’hopitalisation, m’a indiqué qu’il était aussi inquiet que moi et m’a assuré de son soutien dans toutes mes actions pénales.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Selon l’ex-directeur général, les procédures de passation de marchés étaient régulières.

M. Luc Paraire. Si j’avais partagé cette opinion, je n’aurais pas saisi le parquet : je serais resté sur un plan administratif.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Il considère qu’il serait plus à même de répondre à nos questions s’il avait eu connaissance du rapport.

M. Luc Paraire. Ce rapport est à la disposition du parquet, de M. Métais et de la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé.

M. le coprésident Pierre Morange. Et désormais de la MECSS !

M. Jean-Luc Préel. La responsabilité de la commission d’appel d’offres peut-elle être mise en cause ?

M. Luc Paraire. Je constate qu’elle n’est pas intervenue autant qu’elle l’aurait dû, mais le rapport ne remonte pas jusqu’à ce niveau de mise en cause. Il n’est pas exclu qu’elle n’ait pas disposé de toutes les informations nécessaires au moment de prendre ses décisions.

M. le coprésident Pierre Morange. Ce qui est frappant, c’est la diversité des compétences en matière de marchés publics, et l’incompétence à tous les échelons.

M. Luc Paraire. Du moins une forte désorganisation, depuis le service chargé des achats jusqu’à la direction générale, en passant par les cadres intermédiaires.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le rapport parle même de « dépenses non formalisées ».

M. Luc Paraire. En plus de trente ans de carrière, je n’ai jamais vu des dysfonctionnements aussi graves. J’espère qu’il ne s’agit que d’incompétence ou de manque de conscience, et que cette désorganisation n’était pas organisée. Mais le doute m’a conduit à saisir le parquet.

M. le coprésident Pierre Morange. C’est malheureusement un système de gestion des ressources humaines qui n’est pas rare dans l’administration !

Mme Bérangère Poletti. Quelle proportion du déficit de l’établissement attribuez-vous à ces dysfonctionnements dans la passation des marchés ?

M. Luc Paraire. Je m’inquiète surtout du montant considérable des dommages qu’il faudrait verser aux prestataires lésés au cas où ces marchés seraient annulés.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Ces dysfonctionnements n’expliquent pas le déficit structurel de l’établissement, qui est fort ancien. Comment l’analysez-vous ? Quelles sont les mesures à prendre ?

M. Luc Paraire. À mon avis, le choix de maintenir une structure bicéphale constituée de deux établissements distants de cinq kilomètres seulement n’était pas viable : ils couvrent des bassins de population trop proches, d’où les surcoûts, les doublons. Ces difficultés ont été aggravées par la désorganisation de certains services et une méconnaissance totale de l’activité réelle de l’établissement, dont on ne pouvait avoir qu’une connaissance fragmentaire, lacunaire, non exhaustive. On ne sortira pas de cette situation tant qu’on n’aura pas un programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), fiable et exhaustif. Des actes n’étaient pas facturés ; de 8 à 10 millions d’euros de créances non recouvrables étaient systématiquement admis en non-valeur. L’ensemble de ces éléments n’a fait qu’aggraver les conséquences de l’erreur initiale.

M. le coprésident Pierre Morange. Il n’est pas rare de trouver des établissements aussi proches : si l’on devait appliquer votre raisonnement aux hôpitaux de Paris, c’est la moitié du parc hospitalier parisien qu’il faudrait supprimer !

Ce qui nous a frappés, c’est que les comptes des deux établissements qui ont été fusionnés dans le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye étaient équilibrés. Quand l’admission en non-valeur concerne chaque année de 8 à 10 millions d’euros de créances, à quoi s’ajoute le fait que de nombreuses journées d’hospitalisation n’étaient même pas facturées – apparemment à cause de problèmes informatiques ou de codage, mais cela reste injustifiable –, toutes ces recettes non perçues finissent par représenter une part du déficit qui n’est pas marginale : cela représente un tiers d’un déficit moyen annuel de 20 à 25 millions d’euros, déficit qui a même dépassé 30 millions d’euros.

M. Luc Paraire. Tout à fait.

M. Jean-Luc Préel. Quelle a été la réaction de la tutelle quand elle constatait de tels montants non recouvrés chaque année ?

M. Luc Paraire. Il me semble que des solutions auraient pu être trouvées, comme l’apport ponctuel de personnels auprès du trésorier pour assurer le recouvrement de la dette. Je ne sais pas pourquoi rien n’a été fait.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Vous nous avez indiqué le coût du non-recouvrement de créances ; pouvez-vous estimer celui des actes non facturés ? Y a-t-il des documents ?

M. Luc Paraire. Je ne peux pas vous répondre sur ce point.

M. le coprésident Pierre Morange. Pouvez-vous nous indiquer le taux moyen d’actes non facturés pour l’Île-de-France ? La chambre régionale des comptes nous a dit qu’un tel pourcentage n’avait rien d’exceptionnel, ce qui interpelle quelque peu les élus de la Nation que nous sommes. Pouvez-vous nous indiquer au moins une fourchette ?

M. Luc Paraire. Le coût des actes non facturés pour le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye est de 15 % environ pour 200 millions d’euros de recettes, soit 30 millions d’euros.

M. Jean-Luc Préel. Vous voulez parler des soins d’urgence et des consultations ?

M. Luc Paraire. Non : de l’ensemble des actes non facturés.

Mme Carole Pelletier, rapporteure à la Cour des comptes. 15 % des facturations ?

M. Luc Paraire. Non : 15 % du montant total des recettes. C’est un chiffre approximatif, à repréciser. C’est un ordre de grandeur.

M. le coprésident Pierre Morange. Un taux de 10 % d’actes non facturés représenterait déjà un coût de 20 millions d’euros ! Si l’on y ajoute 10 millions d’euros de créances non recouvrées, on peut dire que les comptes seraient à l’équilibre si les recettes étaient correctement perçues ?

M. Luc Paraire. Dans une très large mesure.

M. Jean-Luc Préel. Qu’en est-il de l’ensemble des établissements français ?

M. Luc Paraire. Beaucoup ont de gros efforts à faire en matière de PMSI, de facturation et de connaissance de leur activité, mais j’ai rarement vu un tel niveau de dysfonctionnement.

M. le coprésident Pierre Morange. Je reprécise la question : quel est le pourcentage moyen de recettes non perçues par les établissements hospitaliers ?

M. Luc Paraire. Probablement plus de 5 %.

M. le coprésident Pierre Morange. Voilà un élément à prendre en compte dans notre réflexion sur le contrôle et l’évaluation de l’utilisation des deniers publics.

M. Jean-Luc Préel. Cela dit, si ces actes étaient facturés, cela aggraverait encore le déficit de la sécurité sociale !

M. le coprésident Pierre Morange. La dépense est là de toute façon. C’est un jeu de dominos, qui entraîne des dysfonctionnements sur le plan sanitaire.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Il y a en outre le coût des dotations que les pouvoirs publics doivent verser pour combler les déficits.

À votre avis, le passage à la T2A a-t-il permis de mettre en évidence cette situation de sous-facturation ?

M. Luc Paraire. Le système antérieur de la dotation globale masquait en effet la sous-facturation, alors que la T2A a fait apparaître ce déficit, tout en faisant progresser la connaissance réelle de l’activité de chaque établissement. Or, sans connaissance précise de l’activité de l’établissement, il n’est pas possible de mener une politique intelligente de recrutement ni de travailler convenablement.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. L’ancien directeur général incrimine certaines décisions politiques dans son incapacité à gérer plus efficacement l’établissement. Il assure qu’il a tiré la sonnette d’alarme auprès de ses tutelles, sans que celles-ci ne réagissent s’agissant des doublons et des problèmes de gestion.

M. Luc Paraire. Je n’ai pas connu cette période. Il est clair cependant que, dans ce dossier, certains paramètres échappent largement à la compétence de la DDASS, voire de l’agence régionale de l’hospitalisation car elles ne relèvent pas de la politique de santé publique, mais plutôt, dans le cas d’espèce, de considérations d’aménagement du territoire. Nous sommes en effet sur un territoire socialement hétérogène, où il s’agit de préserver des équilibres complexes.

Je ne doute pas que les prédécesseurs de M. Chodorge aient alerté ponctuellement l’agence régionale de l’hospitalisation, qui exerce la tutelle depuis 2000, mais je suis incapable de dire comment ces alertes ont été traitées. Je constate simplement le manque de détermination des directions successives. Les paramètres politiques ne dispensaient pas la direction d’avoir un PMSI impeccable, des procédures de marché tirées au cordeau, une bonne gestion et un bon recrutement des personnels.

M. le coprésident Pierre Morange. Si les recettes avaient été correctement collectées, il n’y aurait quasiment pas de déficit.

M. Luc Paraire. Disons qu’il y aurait un déficit moins « malsain », de 10 à 15 millions d’euros.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Le plan de redressement est-il de nature à remettre l’établissement sur de bons rails ?

M. Luc Paraire. Je crois que M. Chodorge et son équipe ont pris la mesure des problèmes et que les dysfonctionnements les plus courants sont en voie de règlement. Dans le cas contraire, la DDASS n’aurait pas émis un avis favorable à la signature du contrat de retour à l’équilibre, qui engage l’agence régionale de l’hospitalisation à accorder au Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye une dotation qui représente tout de même la moitié de l’aide destinée à toute l’Île-de-France.

Les axes du contrat sont les suivants : fiabilisation, bonne connaissance de l’activité et poursuite de son augmentation, valorisation des séjours et diminution des dépenses – sur ce dernier point, M. Chodorge a déjà pris des mesures de compression de la masse salariale et de réduction des doublons. L’équipe fait également tout son possible, dans un contexte difficile, en matière de connaissance de l’activité et de réorientation de l’activité de l’établissement sur son cœur de métier, même si les résultats ne sont pas encore tout à fait au rendez-vous sur le plan financier. Mais ce redressement demande une vigilance de tous les instants.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Réalisez-vous des bilans d’étape ?

M. Luc Paraire. Nous faisons un point d’étape tous les deux mois au moins, voire tous les mois, dans le cadre du comité de pilotage tripartite mis en place à l’occasion du contrat de retour à l’équilibre.

M. le coprésident Jean Mallot, rapporteur. Vous exercez votre tutelle, en un mot ?

M. Luc Paraire. Oui.

M. Jean-Luc Préel. Votre plainte a-t-elle été déposée au nom de la DDASS ?

M. Luc Paraire. Elle l’a été au nom du préfet, qui était alors compétent en matière de légalité des marchés publics.

M. le coprésident Pierre Morange. La chaîne de responsabilité va donc de la préfecture à la direction de l’hôpital, en passant par la DDASS ?

M. Luc Paraire. Á condition que le préfet soit en possession de tous les éléments.

M. le coprésident Pierre Morange. Monsieur Paraire, nous vous remercions.

*

AUDITIONS DU 22 OCTOBRE 2009

Audition, à huis clos, de M. Emmanuel Lamy, président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye et maire de Saint-Germain-en-Laye.

M. le coprésident Jean Mallot. Bonjour et merci, monsieur Lamy, d’être venu jusqu’à nous. Je vous prie d’excuser l’absence du coprésident de notre mission, Pierre Morange, qui participe à un colloque. L’objet de nos travaux, aujourd’hui, est le fonctionnement de l’hôpital : vaste programme, qui nous a poussés à partir de cas concrets pour en tirer des enseignements généralisables. Nous avons déjà pris connaissance de différents documents concernant le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, produit d’une fusion encore inachevée et qui souffre de difficultés importantes, à commencer par des déficits persistants, et commencé les auditions pour mieux comprendre ce qui a pu se passer. Nous souhaitons savoir comment vous analysez la procédure de fusion, le fonctionnement de l’établissement et les raisons de ses difficultés, et comment vous pensez possible d’y porter remède.

M. Emmanuel Lamy, président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye et maire de Saint-Germain-en-Laye. Sachez d’abord que j’aurai été la plupart du temps dans l’opposition du conseil d’administration, et cela que j’en soie le président ou le premier vice-président – je crois que c’est le terme – puisque le maire de Poissy et moi devions alterner à ces postes. Dix années durant, j’ai été un opposant résolu à la politique de la direction générale de l’établissement, soutenue par le député-maire de Poissy. La fusion entre les établissements de Poissy et de Saint-Germain-en-Laye s’est cristallisée sur un regroupement de l’ensemble des forces vives à Poissy, ce qui a, de mon point de vue, occulté largement les problèmes de gestion qui sont survenus.

Ensuite, il faut garder à l’esprit que le président du conseil d’administration, pas plus ici qu’ailleurs, n’a de pouvoirs de gestion. Si le directeur l’associe à son action, il est bien informé. Sinon, il n’est qu’une potiche qui peut néanmoins essayer d’user de son influence politique pour peser sur certaines orientations.

Je pense que la fusion entre les deux établissements était vouée à l’échec pour deux raisons.

La première est qu’il n’y a pas de communauté de bassin de vie entre Saint-Germain – 43 000 habitants – et Poissy – 36 000 habitants. Saint-Germain est une ville bourgeoise, qui perçoit Poissy comme très différente. Dès que les patients se sont rendu compte qu’ils avaient le choix, pour ce qui est des interventions lourdes, entre Poissy et ailleurs, ils ont massivement voté pour l’« ailleurs ». Les statistiques montrent que la part de marché du centre hospitaliser s’est largement amenuisée. Les Saint-Germanois – je parle ici de l’ensemble du bassin de vie de Saint-Germain – se sont dirigés vers le secteur privé, se rendant notamment à la clinique de l’Europe, à Port-Marly, et vers les grands hôpitaux parisiens. Dans une économie de santé concurrentielle, et avec la très forte attraction de Paris, c’était une erreur de ne pas voir que les Saint-Germanois fuiraient Poissy.

La deuxième raison est que, lorsqu’on fusionne deux hôpitaux de taille similaire, on évite de mettre à la tête du nouvel établissement le directeur de l’un ou de l’autre. À cette époque, j’étais adjoint au maire : j’ai voté la fusion par loyauté, parce que mon prédécesseur Michel Péricard me l’avait demandé, sans y être hostile mais sans en comprendre l’utilité malgré les discours sur les synergies. Mais du jour où il a été clair que le nouveau directeur serait celui de Poissy, je suis entré dans l’opposition. Cette querelle entre les deux pôles, l’ancien directeur a dû vous le dire aussi, a tout biaisé par la suite. La volonté que j’ai montrée, avec les autres administrateurs représentant Saint-Germain, de ne pas laisser tout filer à Poissy l’a certainement poussé à se focaliser sur cette question et à négliger le reste.

Un conseil d’administration est très largement une chambre d’enregistrement. Le pouvoir est en quasi-totalité dans les mains du directeur. Les médecins constituent le seul contre-pouvoir, mais assez fragile dans la mesure où ils dépendent du directeur pour leur fonctionnement. Le conseil d’administration n’a pas les moyens de contester les propositions du directeur, qui restent de toute façon peu détaillées. Voter un budget, par exemple, est un leurre. On vous présente des dépenses agglomérées par catégorie en vous faisant comprendre que le projet a l’accord de l’agence régionale de l’hospitalisation, et il est difficile d’argumenter contre. Si en outre on est dans l’opposition, qu’on a contre soi à la fois le pouvoir politique du député-maire et des élus de Poissy et le corps médical, on n’a plus le choix qu’entre se soumettre et se démettre.

En ce qui me concerne, les dernières années, j’ai quitté à plusieurs reprises le conseil d’administration en claquant la porte. J’ai même dû dénoncer des procès-verbaux établis à charge contre mes interventions – c’est facile à vérifier. Bref, nous ne pouvions pratiquement rien exprimer à part des votes d’approbation et, bien sûr, l’opposition entre Poissy et Saint-Germain.

M. le coprésident Jean Mallot. Sur quel genre de point votre désaccord pouvait-il porter ?

M. Emmanuel Lamy. Sur un des projets médicaux, par exemple – clash, suspension de séance dramatique, rédaction d’un compromis parce que l’agence régionale de l’hospitalisation ne souhaitait pas que le projet soit adopté par les Pisciacais contre les Saint-Germanois… J’ai aussi refusé de voter un budget – je me suis abstenu, un réflexe de haut fonctionnaire m’empêchant de voter contre. Et j’ai quitté des réunions absolument furieux à plusieurs reprises. Les circonstances locales empêchaient le conseil d’administration de jouer son rôle critique, de prendre du recul, bref de jouer son rôle d’organe délibérant. Du temps de M. Buisson, que je sois président ou premier vice-président, on ne m’adressait même pas les comptes rendus de la commission médicale d’établissement. Les décisions se prenaient entre le président, le patron de la commission médicale d’établissement et lui – c’est-à-dire dans un consensus certain. Il restait juste à voter, sachant que les Saint-Germanois étaient minoritaires. Il n’y avait aucune alternative aux propositions du directeur. Les documents étaient disponibles au dernier moment, et de toute façon d’une généralité et d’une complexité telles qu’ils n’étaient pas exploitables.

Dans ces conditions, j’aimais porter l’attaque sur certains points bien précis, comme le non-recouvrement des créances de l’hôpital. En fait, il s’agissait d’un phénomène global, qui commençait par la non-facturation. Les deux sites étant en effet d’architecture assez ancienne, il était très facile d’aller se faire soigner et de repartir sans payer.

M. le coprésident Jean Mallot. Mais cela peut-il être mis en évidence ?

M. Emmanuel Lamy. Seulement si l’on peut comparer la facturation à l’activité médicale. Mais un autre de nos problèmes spécifiques était justement, jusqu’à une période récente, une informatique complètement défaillante et en tout cas utilisée uniquement pour la gestion et non pour l’activité médicale. Cette situation, ajoutée à l’organisation des services qui permettait donc aux gens de se rendre à un rendez-vous et de repartir sans payer, sans aucun circuit organisé qui les enregistre pour tel ou tel acte, nous a valu pendant des années d’approuver des listes impressionnantes de créances abandonnées faute de pouvoir les recouvrer. Je ne saurais vous en dire le montant global, mais cela peut se retrouver.

À ce problème de gouvernance s’est ajouté un autre facteur : au moment de la fusion, les deux hôpitaux étaient sensiblement de la même taille. Celui de Poissy était un peu plus dynamique, avec des chefs de service un peu plus jeunes, ceux de Saint-Germain étant plutôt des notables – de qualité. Le budget était équilibré à Saint-Germain et déficitaire à Poissy. Les chefs de service et le personnel hospitalier de Saint-Germain étaient largement employés à temps partiel, ceux de Poissy à temps plein. Or, les emplois à temps partiel n’étaient pas pris en considération dans le vote pour la constitution de la commission médicale d’établissement initiale. Dès le départ donc, le pouvoir médical s’est trouvé totalement pisciacais, avec seulement un président de la commission médicale d’établissement saint-germanois les deux ou trois premières années. Pour résumer la situation, il y avait un pouvoir politique plus fort à Poissy qu’à Saint-Germain, un directeur complètement acquis à l’idée de tout regrouper à Poissy – certainement, de son point de vue, pour des raisons de bonne gestion et d’efficacité médicale – et une commission médicale d’établissement totalement acquise à cette thèse. Les problèmes généraux de gouvernance, d’informatique ou d’organisation physique des locaux ont été occultés, dans les faits, par la bataille qui a pendant dix ans opposé les deux sites qui, décidément, ne se trouvaient rien en commun.

Dix années pendant lesquelles les pouvoirs publics ont d’ailleurs changé quatre fois de position, hésitant sans cesse entre le site unique et les deux sites. Lorsqu’ils s’étaient décidés pour le site unique, M. Masdeu-Arus, M. Buisson et le président de la commission médicale d’établissement pesaient pour qu’il soit installé à Poissy, mais les Saint-Germanois se précipitaient chez le ministre et il était finalement décidé d’en revenir à deux sites. Et, dans cette autre optique, le pouvoir dominant pisciacais décidait de consolider une toute petite partie de Saint-Germain et de transférer le reste à Poissy – ce qu’ils appelaient d’ailleurs « restructuration du site de Poissy » en public, mais « Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain à Poissy » dans leurs dossiers.

Jusqu’à ce que s’impose finalement l’idée que j’avais défendue avec Dominique Coudreau, premier patron de l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France : si site unique il doit y avoir, qu’il se fasse ailleurs, sans quoi on n’y arrivera jamais. Mais il a fallu notamment convaincre Pierre Morange d’accepter l’idée de l’implanter à Chambourcy, seul endroit où des terrains étaient disponibles, alors que la commune avait bien d’autres idées que d’accueillir un centre hospitalier qui ne paye pas de taxe professionnelle.

M. le coprésident Jean Mallot. Ces difficultés n’expliquent pas vraiment comment la fusion de deux centres hospitaliers à peu près similaires, l’un au budget équilibré et l’autre presque, a pu aboutir à un établissement lourdement déficitaire.

M. Emmanuel Lamy. Je pense que la dérive n’a pas été claire tout de suite. Il y a eu deux ou trois plans successifs de l’agence régionale de l’hospitalisation, jamais respectés mais sans que cela ait de réelles conséquences. J’ai très peu d’éléments concernant cette période mais, à chaque fois que je « râlais », on me répondait que l’agence régionale de l’hospitalisation n’y trouvait rien à redire. Les budgets que nous votions étaient plus de l’ordre du souhaitable que du crédible, et le décalage de plus en plus grand, mais ils étaient à chaque fois approuvés par l’agence régionale de l’hospitalisation. On a continué comme cela sans véritable alerte, parce que les déficits n’apparaissaient pas formellement dans les budgets. De vive voix, M. Buisson nous disait benoîtement ce qu’il ne pouvait pas payer – il n’a pas acquitté la taxe sur les salaires pendant des années ! –, mais le représentant de l’agence régionale de l’hospitalisation ne réagissait pas. C’était assez irréaliste. C’est dans ce contexte que j’ai refusé de voter un budget. Tout le monde a fini par savoir, les administrateurs y compris, que le budget ne voulait rien dire, mais on votait, et devant l’agence régionale de l’hospitalisation !

M. le coprésident Jean Mallot. Qui bouchait le trou à la fin de l’année.

M. Emmanuel Lamy. Plus ou moins.

Il faut aussi comprendre que nous n’avions aucun élément d’analyse. Lorsque des missions ou des audits ont eu lieu, j’ai dit aux enquêteurs de s’adresser à la directrice financière de l’hôpital de Saint-Germain, Mlle Romano, en qui j’ai toute confiance et qui disposait des chiffres. Elle m’avait alerté sur la situation, mais M. Buisson lui a toujours interdit de parler.

M. Dominique Tian. Vous en êtes-vous entretenu avec Dominique Coudreau ?

M. Emmanuel Lamy. Non. Je le connaissais bien, nous avons été chef de bureau ensemble à la direction du budget mais, à l’époque, le dérapage n’était pas encore tellement perceptible.

M. Dominique Tian. Et avec son successeur ?

M. Emmanuel Lamy. Nos rapports ont très vite été très tendus.

M. Dominique Tian. Pourquoi la direction de l’hôpital a-t-elle été couverte pendant si longtemps ?

M. Emmanuel Lamy. Je n’en sais rien. Mon sentiment est qu’il existe une très forte consanguinité entre les personnes sorties de la même école de la santé et que, face aux politiques, ils se serrent les coudes. Mon combat premier a été de défendre l’intérêt du bassin de vie de Saint-Germain, plus grand arrondissement de France. Je me suis heurté avec les successeurs de Dominique Coudreau à des solidarités extrêmement fortes. J’ai très vite eu l’impression qu’ils laissaient toute latitude à M. Buisson en espérant qu’il arriverait à liquider Saint-Germain. J’ai eu de très mauvais rapports avec M. Ritter. J’étais en fait l’empêcheur de tourner en rond – de tout mettre à Poissy et de fermer Saint-Germain. Il a fallu aller plusieurs fois voir le ministre, souvent avec Pierre Morange, juste pour rétablir le principe de départ : une fusion sur deux sites équilibrés. J’ai accepté assez vite, contrairement à mon prédécesseur, l’organisation à laquelle nous finissons enfin par aboutir : le lourd à Poissy, le programmé et l’ambulatoire à Saint-Germain. Mais ce que M. Buisson voulait, sans jamais l’exprimer, c’est tout déplacer à Poissy.

M. le coprésident Jean Mallot. Vous êtes aujourd’hui le président de l’établissement. Il y a un nouveau directeur général. Un contrat d’objectifs et de moyens a été signé, même s’il prévoit un déficit récurrent. Comment pensez-vous améliorer les choses ?

M. Emmanuel Lamy. Je refuse de mélanger les responsabilités : je ne m’engage donc pas dans la gestion, qui demeure de la responsabilité exclusive de M. Chodorge. En revanche, je suis mieux informé et je ne vis plus un rapport d’agression permanent. Les conseils d’administration sont pacifiés. Cela n’aurait pas été possible sans le départ du précédent directeur, que j’ai demandé pendant des années. Pour l’anecdote, je préciserai qu’il a fallu qu’il soit promu et décoré de la Légion d’honneur pour partir, mais c’était un préalable absolu. Ensuite, je vous rappelle que l’hôpital était en retard sur l’informatique, la connaissance de l’activité, la gestion des recouvrements. Il fallait remettre tout cela à jour. C’est la première tâche que Gilbert Chodorge s’est donnée, et je le soutiens.

Je pense que le conseil d’administration s’était rendu compte que cette opposition entre les deux sites, cette agression permanente contre le maire de Saint-Germain ne pouvaient mener nulle part. Au départ, les deux maires devaient présider par alternance. Puis la loi a changé et il a fallu élire le président – M. Buisson n’a d’ailleurs pas appliqué tout de suite la nouvelle loi pour laisser M. Masdeu-Arus terminer son mandat, mais il me l’a opposée lorsque j’ai proposé de prolonger l’alternance d’un an pour régler la situation transitoire ! Quoi qu’il en soit, nous avons voté. J’avais contre moi la direction générale, le pouvoir médical, le pouvoir administratif et les représentants des médecins libéraux et des patients, puisque j’ « enquiquinais » toujours tout le monde mais, à la surprise générale, j’ai battu M. Masdeu-Arus, d’une voix. Cela prouve sans doute que le conseil d’administration voulait sortir de l’impasse.

M. le coprésident Jean Mallot. Peut-être aussi le vote à bulletin secret a-t-il pris tout son sens…

M. Emmanuel Lamy. Je ne sais pas. J’ai sans doute bénéficié des voix des représentants des usagers. Je n’exclus pas que le préfet ait fait exprès d’en désigner deux de Saint-Germain et un de Poissy…

Je ne vous ai pas parlé des innombrables rumeurs qui ont circulé concernant les marchés publics parce que je n’ai aucun élément à vous communiquer. Lorsque j’ai été élu président, des gens sont venus me voir en me racontant des choses sinistres et j’en ai fait part à l’agence régionale de l’hospitalisation. Cela s’arrête là.

M. le coprésident Jean Mallot. Le rapport de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) est édifiant !

M. Georges Colombier. Pour en revenir au départ de l’ancien directeur de l’établissement, je rappellerai qu’il n’y a malheureusement pas que chez vous que les gens sont promus et décorés pour laisser leur place.

M. Emmanuel Lamy. Je ne voudrais pas donner une fausse impression de M. Buisson. J’ai condamné ses méthodes, sa politique et, lâchons le mot, une collusion avec le pouvoir politique de Poissy, mais c’était un homme compétent. Il savait tenir son monde. Il était craint des médecins. C’était un vrai directeur, qui assumait ses fonctions avec autorité et compétence.

M. le coprésident Jean Mallot. Aujourd’hui, la fusion – au sens d’élimination des doublons – se poursuit et vous avez des perspectives d’installation sur un site unique, à Chambourcy. Cela ne serait-il pas le remède à un certain nombre de dysfonctionnements ?

M. Emmanuel Lamy. Premièrement, l’installation à Chambourcy est loin d’être acquise. Le centre hospitalier doit d’abord remplir certaines conditions, à commencer par le redressement de ses comptes. Il doit aussi dégager une marge d’autofinancement puisque l’aide de l’État dans le cadre du plan Hôpital 2012 ne consiste qu’à compenser le surcoût de frais financiers liés aux emprunts, pas à subventionner la construction. Pour financer cette construction, le centre hospitalier doit vendre ses actifs fonciers à Saint-Germain, en cœur de ville, qui valent extrêmement cher, et des actifs à Poissy, moins bien placés, qui valent cher. Encore faut-il que les deux maires ne dévalorisent pas ces terrains dans une autre optique, et que l’établissement de Poissy ne soit pas reconverti en site d’enseignement médical, ce qui nous priverait du produit de sa vente. Mais cela ne suffira pas. Or, et quels que soient les efforts de Gilbert Chodorge, je ne pense pas que l’hôpital puisse faire mieux que parvenir à l’équilibre – ce qui serait déjà formidable. Il n’aura pas de marges pour financer une implantation à Chambourcy. Cela ne peut donc venir que d’une décision politique, dans laquelle Pierre Morange aura un poids déterminant. Nous souhaitons tous que cette décision soit prise : le bassin de vie de Saint-Germain recouvre 350 000 habitants, celui de Poissy 300 000, soit plus que certains départements de province. Nous avons tous intérêt à éviter le report des patients vers Paris et vers le secteur privé. Mais je demeure sceptique sur la réalisation de cette implantation.

Deuxièmement, les affrontements n’ont pas disparu. Aujourd’hui, le directeur essaie de les apaiser, même si la balance penche toujours du côté de Poissy, surtout parmi le personnel médical. Aussitôt qu’il faut nommer un chef de service commun, c’est toujours Poissy qui l’emporte puisqu’ils ont la majorité. Supprimer les urgences et la réanimation à Saint-Germain, comme l’envisage le projet en cours, signerait la mort de notre hôpital. J’ai déjà fait voter à l’unanimité du conseil municipal une motion contre, mais le directeur de l’hôpital essaie d’avoir un point de vue médical. Je pense qu’on devrait tout de même éviter le clash.

Troisièmement, il n’y a pas de culture de l’hôpital unique, ni à Poissy, ni à Saint-Germain. Dès qu’il y a eu une menace sur les urgences et la réanimation à Saint-Germain, les chefs de service du site ont signé une pétition, même après dix ans et malgré mes efforts à la tête du conseil d’administration, où j’ai été réélu. Je soutiens Gilbert Chodorge et j’ai avec M. Métais des rapports beaucoup plus courtois. On peut imaginer aujourd’hui une répartition des rôles conforme aux souhaits de l’agence régionale de l’hospitalisation, avec les urgences et la réanimation à Poissy, et l’ambulatoire et le programmé à Saint-Germain.

Je ne défends pas mon clocher à tout prix et j’ai accepté le départ de nombreux services, notamment de la maternité – on ne naît plus dans le public à Saint-Germain – et de la cardiologie, mais je veux garder un hôpital de proximité, au moins jusqu’à Chambourcy.

Gilbert Chodorge a des qualités humaines, et il a lancé une indispensable modernisation de l’informatique pour mettre à jour l’information, connaître véritablement l’activité et pouvoir la facturer. L’agence régionale de l’hospitalisation paraît satisfaite. Mais il y aura encore des jours difficiles – je le dis même si je suis plus optimiste que par le passé.

Il n’est pas bon qu’un maire soit président du conseil d’administration d’un hôpital. C’est une évidence car il est pris en otage. Si, demain, on découvre un scandale sur les marchés, par exemple, le maire sera éclaboussé. Il est responsable, il prend des coups, mais sans rien contrôler du tout.

Une dernière anecdote : quand je présidais le conseil d’administration, les pouvoirs publics ont décidé de revenir au site unique. M. Buisson sait qu’il n’y a pas de terrain constructible à Saint-Germain mais il paye une étude très chère pour le faire dire. Il n’y en a pas non plus à Poissy, mais le député-maire de la ville suggère de faire un programme d’intérêt général, condamné d’avance, pour s’affranchir des règles locales d’urbanisme. Il me demande de convoquer un conseil d’administration pour entériner. Voyant le piège, j’use de mon seul pouvoir en refusant de signer les convocations. Jacques Masdeu-Arus vérifie que, dans pareil cas, c’est une majorité d’administrateurs qui doit demander la convocation du conseil. La veille, je reçois sur un fax de la mairie de Saint-Germain-en-Laye des convocations, mal rédigées et non signées. Je renonce à lancer une procédure mais, malgré la demande d’une majorité d’administrateurs, je refuse de les signer. M. Buisson est passé outre et le conseil d’administration, présidé par M. Masdeu-Arus, a sans surprise choisi Poissy. En cas de refus du président du conseil d’administration, c’est au patron de l’agence régionale de l’hospitalisation, de convoquer le conseil d’administration sur l’ordre du jour qu’il arrête. J’ai donc envoyé du papier bleu à Buisson, puis à l’agence régionale de l’hospitalisation pour faire invalider une délibération manifestement illégale. L’agence régionale de l’hospitalisation ne réagissant pas, j’en parle à Pierre Morange et nous allons voir le ministre qui, en présence de Jacques Masdeu-Arus, consent du bout des lèvres à dire que la convocation était illégale. Son attitude a d’ailleurs été le prélude à un nouveau changement de pied du Gouvernement. La seule excuse, ou plutôt la seule explication, que je trouve au comportement de M. Buisson est que l’acharnement qu’il mettait dans sa guerre contre moi et contre Saint-Germain ne lui permettait pas de faire de la gestion.

M. le coprésident Jean Mallot. Monsieur le maire, nous vous remercions.

*

Audition, à huis clos, sous forme de table ronde, de responsables de pôles médicaux et du président de la commission médicale d’établissement du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye : M. Jean-Pierre Gayno, chef du pôle « médecine interne et cardiovasculaire », M. Hervé Outin, chef du service de réanimation, président de la commission médicale d’établissement, M. Nicolas Simon, chef du pôle « urgences-réanimation-pédiatrie », et M. Nicolas Tabary, chef du pôle « chirurgie-anesthésie-bloc opératoire ».

M. le coprésident Jean Mallot. Nous accueillons maintenant M. Jean-Pierre Gayno, chef du pôle « médecine interne et cardiovasculaire », M. Hervé Outin, chef du service de réanimation et président de la commission médicale d’établissement, M. Nicolas Simon, chef du pôle « urgences-réanimation-pédiatrie », et M. Nicolas Tabary, chef du pôle « chirurgie-anesthésie-bloc opératoire ».

Messieurs, je vous remercie d’être venus jusqu’à nous et vous demande d’excuser l’absence de Pierre Morange, coprésident de la MECSS : il préside aujourd’hui un colloque.

Avant de vous laisser la parole, je dirai quelques mots sur la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

La MECSS travaille sur différents sujets selon les années, et elle a entrepris d’examiner le fonctionnement de l’hôpital en commençant par se pencher sur des cas concrets, parmi lesquels le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain, compte tenu de ses particularités que vous connaissez. Nous souhaitons aller au-delà des rapports et mieux saisir les raisons des dysfonctionnements qui l’ont conduit là où il est, afin d’en tirer des enseignements pour la politique à venir.

M. Hervé Outin, chef du service de réanimation, président de la commission médicale d’établissement. Le projet de fusion remonte à plus de douze ans. C’est vraiment très long, quand on compare à ce qui se fait dans l’industrie, et toute la communauté hospitalière trouve la situation très pénible. Cinq ministres de la santé successifs sont intervenus : Bernard Kouchner en 1998 ; Jean-François Mattei en septembre 2003 ; Philippe Douste-Blazy en octobre 2004 ; Xavier Bertrand en septembre 2005 ; et Roselyne Bachelot à plusieurs reprises, en particulier en 2008 pour officialiser le choix du site unique des Vergers de la Plaine prévu pour 2015. Dix-huit ans se seront écoulés depuis la décision de fusionner Poissy et Saint-Germain. Les rebondissements politiques successifs ont été très mal vécus par l’ensemble des personnels. La fusion a été décidée, puis annulée ; des travaux ont été suspendus à la suite de la mission Delanoë en 2003, concernant notamment la rénovation du bâtiment des urgences et de la réanimation, ce qui a considérablement gêné le fonctionnement de l’établissement et perturbé les regroupements ultérieurs.

On nous a toujours prêché la complémentarité. Nous nous y sommes essayés mais nous nous sommes heurtés à des oppositions nettes – opposition structurée de la part de la communauté médicale de Saint-Germain, qui défendait « son » hôpital avec des appuis extérieurs. Vous n’êtes pas sans savoir que les hommes politiques ont pesé dans cette affaire, à côté desquels nous nous sommes sentis comme des fétus de paille. Nous respectons les élus mais le problème est de savoir qui dirige : le directeur ou le politique ? La perspective de 2015 reste conditionnelle puisque nous avons un déficit considérable : quand Gilbert Chodorge est arrivé en 2007, le déficit annuel était de 44 millions d’euros. Nous espérons cette année le ramener à 24 millions ; nous avons du mal. Mon collègue s’acharne à restructurer les blocs opératoires, mais c’est extraordinairement compliqué dans un établissement bi-site. On rencontre des résistances, notamment de la part de chirurgiens, qu’il est très difficile d’éviter. L’objectif d’un déficit de 12 millions en 2010 sera très difficile à tenir.

Il faut nous aider à restructurer. Cela ne veut pas dire que rien n’a été fait, loin de là. La première grande opération a été le regroupement de la maternité et de la néonatologie en 2003. Elle s’est heurtée à de très fortes résistances de la part d’Emmanuel Lamy, qui estimait qu’il fallait une maternité publique à Saint-Germain. Le professeur Ville, qui est un homme énergique, a fini par réussir en 2004, malgré les prétendus risques pour la population qui ont été avancés. Je suis devenu président de la commission médicale d’établissement en 2005 et, immédiatement, j’ai fait procéder à l’unification des laboratoires. Ensuite, est venu le tour de la pédiatrie et de la cardiologie sous la direction de Marc Buisson, qui a été fort courageux. Tous les médecins spécialisés en pédiatrie et en cardiologie ont dû signer une lettre pour demander à exercer sur un même site en vue de concentrer les compétences et de diminuer le poids des gardes. La moindre ligne de garde coûte 170 000 euros. Or notre établissement en compte vingt. Les écueils ont été très nombreux, mais nous avons réussi. D’autres services ont été regroupés, tels que l’ORL et l’ophtalmologie, qui ont un chef de service unique. Sous la houlette de Nicolas Tabary, les blocs opératoires ont été unifiés récemment. Grâce à l’énergique M. Coudreau, de l’agence régionale d’hospitalisation, on a fermé les urgences la nuit à Saint-Germain, en dépit de manifestations hostiles. Des améliorations ont été apportées et les urgences fonctionnent, y compris à Saint-Germain, dont le rapport Delanoë avait pourtant préconisé la fermeture.

Les partenariats public-privé nous ont posé beaucoup de problèmes à cause de la très mauvaise volonté de nos interlocuteurs. Au cours des séances consacrées à l’élaboration des coopérations, on nous disait oui pour la permanence de soins au scanner, avant d’ajouter que le privé avait autre chose à faire que des gardes. À la rigueur, on voulait bien assurer une ou deux permanences par an. Dans ces conditions, il n’y a pas de convention qui tienne. Si les partenariats public-privé sont vides, ce n’est pas de notre fait. J’ignore les raisons de l’attitude des cliniques privées, mais j’ai vraiment eu l’impression que les partenaires privés voulaient le moins de lien possible avec nous pour s’affranchir de toute obligation envers le service public et, ainsi, mieux valoriser leur bien. Pourtant, des partenariats auraient été possibles, dans l’anesthésie notamment. On a essayé beaucoup de choses.

L’apogée de mon mandat a été la constitution des pôles. Vous n’imaginez pas les obstacles que j’ai rencontrés. Je me suis heurté à un groupement de médecins qui pensaient qu’il fallait absolument maintenir une organisation complète dans chaque hôpital. Je me suis battu pour introduire de la transversalité dans le dispositif. Celle-ci a des inconvénients, mais aussi des avantages. Sans elle, Nicolas Tabary ne pourrait pas optimiser l’activité chirurgicale, qui passe par une spécialisation des sites : les urgences et les interventions lourdes à Poissy, et la chirurgie ambulatoire et programmée à Saint-Germain. Mais l’application est difficile car il se trouve toujours des acteurs pour ne pas jouer le jeu. Il existe désormais sept pôles d’activité clinique. Ils sont tous transversaux, à l’exception de l’oncologie médicale et l’infectiologie, dont presque tous les services sont à Saint-Germain, sauf la gastro-entérologie. La périnatalité est aussi uni-site. On compte également deux pôles médico-techniques et trois pôles administratifs – projets, activités, ressources.

M. Nicolas Tabary, chef du pôle « chirurgie-anesthésie-bloc opératoire ». Le diagnostic est simple : deux hôpitaux, deux blocs trop petits l’un comme l’autre pour réunir l’activité chirurgicale ; donc des coûts de structure plus lourds à cause des doublons. Le projet du pôle consistait à différencier les deux blocs, l’un dédié à la chirurgie lourde et aux urgences, l’autre à la chirurgie ambulatoire et programmée. C’était faire abstraction de certaines personnes qui ne veulent pas changer de site. Quand il n’y a plus qu’un chef de service, c’est plus facile, mais il reste encore deux services de chirurgie viscérale qui ne veulent pas travailler ensemble, et même un Chef de pôle, avec un grand C, n’y peut pas grand-chose.

Le bicéphalisme n’est pas, malheureusement, la seule difficulté puisque, en orthopédie, nous n’avons pas de chef de service, aucun des deux responsables ne voulant assumer la responsabilité de l’autre site.

En outre, depuis douze ans que dure cette fusion, tout le monde sait qu’une décision signée, et même votée à l’unanimité en commission médicale d’établissement, peut être invalidée, et chacun continue à agir à sa guise. On avance malgré tout. Avec les départs à la retraite et l’arrivée de nouveaux venus, les mentalités évoluent et on espère petit à petit faire disparaître les doublons.

En dehors de ces blocages, nous nous sommes efforcés de rendre les blocs les plus efficients possible. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) nous a énormément aidés. De chaque côté, il y a de l’activité et les gens travaillent, mais nous n’avons pratiquement pas d’éléments de comparaison quand on nous annonce que nous faisons 32 millions d’euros d’activité chirurgicale par an, mais 10 millions d’euros de déficit. Nous ne savons pas comment nous améliorer. Chaque hôpital mesure les choses à sa façon. Les chiffres proposés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers nous ont permis d’identifier l’organisation et l’occupation des salles sur lesquels nous avons travaillé. Tous les doublons ne sont pas éliminés, mais nous faisons 12 000 actes par an, 600 de plus que prévu au 1er octobre, avec en moyenne 150 salles de moins. L’amélioration est sensible.

La démographie du corps des anesthésistes est fragile. Il est difficile de recruter, les médecins sont de plus en plus âgés, et l’anesthésie est vraiment le goulet d’étranglement de l’activité chirurgicale, d’autant qu’il faut aussi des anesthésistes en maternité et périnatalité, où l’activité a tendance à augmenter.

Les avancées sont tangibles, mais elles sont trop lentes et nos structures sont trop petites. Un site unique et un bloc un peu plus grand – inutile qu’il soit deux fois plus grand que chacun des deux que nous avons – permettraient de regrouper la totalité des activités sur un seul site. Ce serait à mon avis le seul moyen d’accroître sensiblement l’efficience, par rapport aux petites améliorations que nous pouvons faire au quotidien.

M. Jean-Pierre Gayno, chef du pôle « médecine interne et cardiovasculaire ». Je suis le seul médecin saint-germanois ici, mais, de toute façon, je suis un peu à part. J’exerce la médecine à l’hôpital depuis près de trente ans. Nous avons subi trois ou quatre audits, et je trouve que c’est beaucoup. Nous y avons consacré beaucoup de temps et ce qui a été décidé n’a pas été appliqué.

M. le coprésident Jean Mallot. Par exemple ?

M. Jean-Pierre Gayno. Au départ, un audit avait recommandé de faire les urgences d’un côté et le programmé de l’autre. Cela ne s’est pas fait notamment à cause de réticences médicales. Il a été décidé ensuite de faire un hôpital unique. Après un énorme travail et beaucoup de dévouement de l’ancienne direction, on a pris sept ans de retard dans la fusion. Si la fusion avait eu lieu et n’avait pas rencontré toutes ces obstructions, notre établissement serait dans une situation meilleure, qu’il s’agisse des soins prodigués ou de ses finances.

M. le coprésident Jean Mallot. D’où ces obstructions venaient-elles ?

M. Jean-Pierre Gayno. Je ne sais pas. J’ai un gros problème pour comprendre qui décide dans les hôpitaux. La communauté médicale ? Les municipalités ? L’agence régionale de l’hospitalisation ? Le ministère ? En tout cas, c’est très long. Nous avons eu beaucoup de réunions très tendues, notamment avec ceux qui opposaient leur force d’inertie à la fusion. Mais il est très difficile de faire marcher un hôpital en sécurité – c’est l’essentiel pour nous, médecins – sur deux sites. Cela engendre inévitablement des surcoûts, si bien que la seule solution, qui me paraît évidente depuis bien longtemps, consiste en une fusion sur un seul site.

Nous avons du mal à recruter. Les gens sont fatigués d’être mobilisés en permanence autour de projets qui n’aboutissent pas. Et pas seulement les médecins ! Nous n’arrivons plus à recruter d’infirmières. J’y vois une conséquence de tout notre parcours.

Pour ce qui est de mon pôle, le projet est quasiment appliqué, ou sur le point de l’être, mais il n’est que transitoire, en attendant le futur hôpital de Chambourcy, si jamais il existe un jour.

M. le coprésident Jean Mallot. Vous en doutez ?

M. Jean-Pierre Gayno. J’espère profondément que Chambourcy verra le jour. Si la décision était prise et affichée une bonne fois pour toutes, ce serait bon pour le moral de l’établissement.

M. le coprésident Jean Mallot. Vous avez été échaudé…

M. Jean-Pierre Gayno. Comme je ne sais pas très bien comment cela fonctionne, je crains d’être à la merci d’un changement de ministre ou de maire…

M. Dominique Tian. À quoi attribuez-vous les retards ? À la commission médicale d’établissement ? Au pouvoir politique ?

M. Jean-Pierre Gayno. Ma réponse est oui. C’est vrai, les discussions sont vives en commission médicale d’établissement pour faire marcher un hôpital en sécurité sur deux sites. Il faut aussi comprendre les Saint-Germanois qui ont perdu plus que Poissy. Cela a créé un ressenti négatif, ce qui est compréhensible. Les médecins de Saint-Germain ont pesé, mais la décision politique n’a pas été prise. Quand on discute depuis vingt ans, il faut prendre la décision et ceux qui ne sont pas contents n’ont qu’à partir !

M. Dominique Tian. Mais l’idée du regroupement est-elle bonne ? Que chacun des deux sites soit entouré d’un bassin de population de 300 000 habitants au moins ne justifie-t-il pas l’existence de deux hôpitaux ?

M. Jean-Pierre Gayno. Ce n’est plus possible, pour des raisons financières.

M. Dominique Tian. À ce moment-là, ne sont-ce pas les cliniques privées qui vont en profiter, puisque vous ne pourrez pas prendre toutes les urgences ni la maternité, ainsi que les hôpitaux parisiens ?

M. Jean-Pierre Gayno. Je ne pense pas, vu de chez moi, dans ma spécialité.

M. le coprésident Jean Mallot. À l’origine, il y avait deux établissements qui avaient des budgets à peu près équilibrés. Puis on les a fusionnés, et un déficit très important est apparu. Comment l’expliquez-vous ?

Vous avez dit que la fusion impliquait, si l’on voulait garantir un fonctionnement sécurisé, des surcoûts.

M. Jean-Pierre Gayno. Non : les surcoûts auraient été les mêmes sans la fusion.

M. Hervé Outin. Le budget global fonctionnait différemment : on n’évaluait pas les déficits de la même manière. Avec l’arrivée de la tarification à l’activité, ils ont été dévoilés et objectivés. Désormais, il faut prouver que l’on a fait quelque chose avant d’être rémunéré. Résultat : le déficit est devenu flagrant. De nombreux établissements publics de santé se trouvent probablement dans la même situation.

Nos deux établissements disposaient d’une certaine cohérence. Pourquoi a-t-on décidé, en 1997, de les fusionner ? C’est Michel Péricard qui l’a souhaité, et qui a demandé un audit.

M. le coprésident Jean Mallot. Pourquoi ?

M. Hervé Outin. À l’époque, l’hôpital de Saint-Germain voyait son activité décliner ; c’était un établissement de moindre taille. L’hôpital de Poissy avait d’autres ambitions, avec six ou sept conventions hospitalo-universitaires. Depuis, les choses ont changé : Saint-Germain s’est étoffé grâce à l’arrivée de nouvelles compétences.

Structurellement, les deux établissements sont très différents : Saint-Germain est un hôpital « dans les murs », dont le personnel habite dans le voisinage, tandis que Poissy est un hôpital « hors les murs ».

Michel Péricard est décédé peu de temps après la fusion. Quel était son véritable dessein ? Seul Emmanuel Lamy pourrait vous le dire.

M. Jean-Pierre Gayno. C’est très simple : il pensait que l’hôpital de Saint-Germain était déclinant et qu’il fallait le protéger !

M. Nicolas Simon, chef du pôle « urgences-réanimation-pédiatrie ». La fusion résulte de sa réaction à chaud aux conclusions d’un audit d’Arthur Andersen qui prédisait la transformation de l’hôpital de Saint-Germain en hôpital de long séjour. Il faut savoir que Michel Péricard était très impliqué dans la vie de l’hôpital, dont il assurait de facto la direction : tout se décidait dans son bureau. Pour le sauver, il a annoncé sa fusion avec celui de Poissy. Personne n’était au courant, aucune étude de faisabilité n’avait été faite : il a fallu faire avec.

Était-ce justifié ? Avec le recul, je pense que non. On compte 600 000 habitants sur le bassin de vie de Poissy-Saint-Germain : il y avait largement la place pour deux hôpitaux. Moi qui suis « bi-site » – et le revendique –, je suis confronté au quotidien à deux structures, deux cultures, deux conceptions de l’existence. Saint-Germain, ce n’est pas la même chose que Poissy. Saint-Germain est un hôpital familial, où les liens interpersonnels sont très forts ; Poissy est une structure technocratique : on est là pour produire.

M. le coprésident Jean Mallot. Ils sont pourtant de taille similaire. À quoi tient cette différence ?

M. Nicolas Simon. Elle est en partie liée au recrutement.

En outre, les Saint-Germanois se sont sentis agressés par les Pisciacais et se sont repliés sur eux-mêmes. Quant aux Pisciacais, sûrs d’eux-mêmes, ils ne se sont pas sentis concernés et n’ont pas organisé de réunions de concertation.

À cela, sont venues s’ajouter d’autres difficultés : des injonctions de réussite provenant de la hiérarchie administrative, ainsi que des pressions politiques – au demeurant fort compréhensibles – visant à défendre l’hôpital de Saint-Germain.

M. le coprésident Jean Mallot. Bref, la situation était bloquée.

M. Nicolas Simon. Oui.

Malgré tout, les personnels ont relevé le défi de la fusion. Aujourd’hui, on ne peut plus faire marche arrière : les hôpitaux ont réellement fusionné. Toutefois, pour les personnes qui ont connu l’ancienne configuration, la fusion reste difficile à intérioriser et à vivre au quotidien. On est toujours de l’un ou de l’autre ; on continue à parler de « l’hôpital », et non du « site », de Poissy ou de Saint-Germain – et encore moins du « CHIPS » !

Il reste que nous avons un service à rendre à la population. Le regroupement sur un site tiers est la seule solution possible. Il s’agira d’une grosse structure, bénéficiant d’une bonne situation et d’une bonne accessibilité depuis les deux villes. Il n’existe plus d’opposition véritable à ce projet : les médecins qui auraient encore pu nourrir des arrière-pensées savent que, d’ici là, ils seront partis à la retraite.

M. Nicolas Tabary. En effet : comme, du fait de notre situation catastrophique, nous ne recrutons pas, le corps médical est vieillissant !

M. Nicolas Simon. La création du nouveau site provoquera un appel d’air.

Certes, il existe tout autour d’autres structures médicales relativement importantes. La clinique de Saint-Germain, dont on a fait des montagnes, est toutefois un petit établissement, actuellement en difficulté financière. Ce n’est pas un danger.

M. Hervé Outin. Elle détient 10 % des parts de marché, contre 47 % pour notre hôpital et 17 % pour la clinique de l’Europe.

M. le coprésident Jean Mallot. Le changement d’implantation géographique aura-t-il des conséquences sur la fréquentation de l’hôpital ?

M. Nicolas Simon. Pour l’instant, nous déplorons un taux de fuite d’environ 40 % : des patients qui devraient venir chez nous préfèrent aller se faire soigner à Paris. Il s’agit surtout de Saint-Germanois : le site de Poissy joue davantage le rôle d’un hôpital de proximité. Il faudrait que notre hôpital soit plus attractif.

M. Dominique Tian. Vous avez évoqué avec regret l’ancienne splendeur des hôpitaux, mais vous étiez à l’époque protégés par le budget global. On a tenté, sans grand succès, de mettre en place le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la tarification à l’activité (T2A). Pourquoi la commission médicale d’établissement et la direction de l’hôpital ne se sont-elles pas attelées à la tâche plus vaillamment ?

M. Hervé Outin. La mise en œuvre de la T2A nécessite un système d’information parfaitement huilé. À l’époque de Marc Buisson, le système informatique n’était pas opérationnel. Durant la période d’intérim, Maurice Toullalan a essayé de mettre en cohérence le recueil des données et les dossiers médicaux en utilisant un même éditeur, mais ce fut au prix de dysfonctionnements. La nouvelle direction a jugé ce système inopportun et l’a modifié. Ces atermoiements ont désorganisé les choses.

M. Dominique Tian. Des personnes que nous avons auditionnées ont en outre évoqué une gestion administrative peu rigoureuse, avec des patients qui partent sans payer.

M. Hervé Outin. Il est habituel que les directeurs incriminent les médecins, en leur reprochant de ne pas coder correctement les actes médicaux !

Le système de la T2A exige un codage extrêmement rigoureux. Contrairement aux établissements à but lucratif, dans notre hôpital, le case-mix est très diversifié : nous enregistrons 350 groupes homogènes de malades (GHM) quand ils en comptent à peine 150. Le codage des actes est donc particulièrement complexe, d’autant que les règles changent d’une année sur l’autre. De surcroît, l’information doit ensuite être mise en cohérence avec le logiciel administratif – ce qui n’a pas été le cas. En conséquence, un grand nombre de dossiers n’ont pu être facturés. Quant aux consultations, il existe un service dédié à leur facturation, mais il rencontre lui aussi des difficultés informatiques.

Toujours est-il que la bonne volonté des médecins n’est pas en cause : nous ne faisons pas le codage plus mal qu’ailleurs. Il s’agit d’une opération particulièrement complexe, pour laquelle il existe même des logiciels d’apprentissage. On vous y apprend à « optimiser » les résultats. Ainsi, certains établissements à but lucratif multiplient les unités de surveillance continue, dont les moyens ne sont pas fixés par décret : ils peuvent prévoir une infirmière pour dix personnes, et ils font passer systématiquement les patients en surveillance post-interventionnelle, de manière à pouvoir les coder ensuite en unité de surveillance continue et toucher à chaque fois un supplément de 300 ou 400 euros. Nous refusons de verser dans ces pratiques malhonnêtes qui, un jour ou l’autre, viendront à la connaissance de la sécurité sociale.

Je suis pour ma part persuadé que la plupart des difficultés proviennent de la médiocrité du système d’information.

M. Nicolas Simon. Du temps de la dotation globale, moins il y avait de patients qui payaient, plus c’était intéressant pour l’hôpital, puisque l’on déduisait de la dotation tout ce qui était facturé, que ce soit encaissé ou non. Il était donc préférable de facturer le moins possible. Désormais, il faut remplacer ce « libre-service » par un « passage à la caisse » : cela ne peut se faire du jour au lendemain !

J’ai regardé comment procédaient les établissements privés. La clinique de Trappes, dont les activités d’urgence sont à peu près équivalentes aux nôtres, a affecté huit personnes au seul encaissement des passages aux urgences ; les contentieux sont traités directement, et rapidement, par une société spécialisée. La clinique rentre dans ses frais. À Poissy-Saint-Germain, nous n’avons que trois personnes pour accomplir cette tâche. Cela ne peut pas marcher ! Les moyens dont dispose l’hôpital public sont inadaptés à ce mode de fonctionnement.

Il y a quelques années, le responsable de la clientèle m’avait suggéré de demander leur carte d’identité aux personnes reçues aux urgences. J’avais refusé : je ne suis pas « flic ». Mais si l’on veut facturer une consultation, il faut bien connaître l’identité et l’adresse du patient ! Désormais, quand on reçoit un patient, la première chose à faire est de chercher à savoir ce qui l’amène, la seconde de lui demander sa carte d’identité et sa carte Vitale. Avant, on ne demandait rien aux gens, on les soignait. C’est un sacré changement !

Tout cela implique de nouveaux modes de gestion. Cela suppose aussi que les personnels médicaux modifient leurs pratiques dans un sens qui ne correspond pas forcément à leur conception du métier. Ils n’auront jamais la même rigueur qu’un agent administratif. Ce qu’il faudrait, c’est un investissement de départ afin d’embaucher du personnel dédié, nuit et jour, dimanche compris. Avec un déficit de 25 millions d’euros, nous en sommes bien incapables ! Du coup, nécessairement, cela prend du temps.

Ce n’est pas la faute de tel ou tel. On a changé de paradigme : avant, la santé était gratuite ; désormais, on tient compte de son coût. Il faut trouver des solutions.

M. le coprésident Jean Mallot. Cela suppose une mutation culturelle, la formation de tous les personnels, médicaux et non médicaux, aux modes de fonctionnement en vigueur, le recrutement de personnels dédiés à de nouvelles tâches et des systèmes d’information performants : bref, il y a tout à refaire !

M. Nicolas Simon. Et il faut de l’argent ! Normalement, un système d’information représente de 10 à 12 % du budget pour l’investissement de départ, puis de 4 à 6 % pour l’entretien. À Poissy-Saint-Germain, on atteint au mieux 1 % : cela ne peut pas fonctionner !

M. Jean-Pierre Gayno. En tant que chefs de pôles, nous avons besoin d’éléments financiers. Actuellement, il n’existe qu’un embryon d’analyse médico-économique. Les médecins progressent en ce domaine : si nous n’avons pas de formation économique, nous sommes capables de raisonner en termes de rapport à l’activité. Mais nous ne pouvons pas tout faire en même temps. La priorité, pour l’instant, est la diminution du déficit. En ce qui concerne l’organisation des pôles, il reste beaucoup à faire : par exemple, il n’y a pas de délégation de gestion, ni de véritable analyse économique du fonctionnement. Les frais de structure sont effrayants !

M. Dominique Tian. À quoi est-ce dû ?

M. Jean-Pierre Gayno. Nous aimerions bien le savoir…

M. Nicolas Tabary. Personne ne peut nous répondre !

M. Jean-Pierre Gayno. Nous avons des missions d’intérêt général. Par exemple, pour ce qui concerne la prison de Poissy, nous sommes déficitaires de 150 000 euros ; mais il m’a fallu un an pour savoir combien nous recevions au titre de cette activité.

M. Dominique Tian. La Cour des comptes a réalisé un audit sur l’hôpital. N’en avez-vous pas discuté en commission médicale d’établissement ou en conseil d’administration ? Ne disposez-vous pas d’outils de gestion permettant d’analyser la situation économique de l’établissement ?

M. Hervé Outin. En 2008 a été mis en place un compte de résultat analytique (CREA), mais il n’a pas été diffusé à l’ensemble de l’établissement, car la direction des affaires financières peine à analyser la totalité des éléments. En conséquence, nous n’aurons pas de véritable outil de pilotage ni de données économiques précises pour 2009. C’est très embarrassant. Résultat : dans les réunions, j’en suis réduit à donner des chiffres globaux : 32 millions d’euros d’activité et 10 millions d’euros de déficit.

M. Nicolas Tabary. Sans que l’on sache exactement à quoi ces chiffres correspondent : les déficits sont répartis partout, mais nous ignorons où le bât blesse. Un chirurgien m’a dit qu’avec notre clé de répartition, chaque fois qu’il réalisait un acte, il générait du déficit. Il ne lui reste plus qu’à arrêter de travailler !

M. Jean-Pierre Gayno. C’est démoralisant !

M. Hervé Outin. Un exemple a été popularisé par une émission de télévision : dans une matinée, le même chirurgien faisait huit opérations de la cataracte dans une clinique, mais seulement deux dans une autre, tellement l’organisation y était mauvaise ! Chez nous, le service d’ophtalmologie tourne bien : on opère six cataractes dans une matinée, la chef de service est très active, elle assure des consultations – bien qu’à l’hôpital celles-ci, comme tous les actes intellectuels en général, soient honteusement sous-payées –, le recrutement est bon, le matériel aussi, et pour un coût raisonnable. Les frais induits par la répartition sur deux sites ne sont pas trop élevés. Pourtant, cette spécialité, qui est rentable dans tous les établissements privés, ne l’est pas à l’hôpital de Poissy-Saint-Germain ! Nous ne comprenons pas pourquoi. Et c’est la même chose pour le service de maladies infectieuses. C’est décourageant !

M. Jean-Pierre Gayno. Quand vous avez l’impression de bien faire votre travail et que l’on ne cesse de vous dire, depuis dix ans, que vous êtes financièrement mauvais, c’est pénible. Il existe une réelle souffrance des personnels médicaux et paramédicaux, parce que la fusion n’a pas abouti. Si nous travaillons dans la fonction publique, ce n’est pas pour l’argent, c’est un choix de vie ! Et quand on vous dit que vous coûtez 40 millions d’euros au contribuable, c’est démoralisant !

M. le coprésident Jean Mallot. En quoi est-ce lié à la fusion ?

M. Jean-Pierre Gayno. Je n’ai pas dit cela.

M. le coprésident Jean Mallot. Vous avez dit que les personnels étaient impatients de voir la fusion aboutir.

M. Jean-Pierre Gayno. Je pense que le fait d’être sur un seul site changera beaucoup de choses – mais peut-être n’est-ce qu’un leurre.

M. Dominique Tian. N’est-ce pas précisément le problème ? Vous attendez tout de la fusion, alors qu’elle ne résoudra pas l’ensemble des difficultés. Le renouvellement du personnel, par exemple, relève plutôt de la démographie médicale.

M. Nicolas Simon. Pour le coup, la fusion rendra l’hôpital plus attractif.

M. le coprésident Jean Mallot. Certes, mais la qualité des systèmes d’information ou la formation médico-économique des personnels n’ont rien à voir avec elle.

M. Jean-Pierre Gayno. Ce n’est pas de notre responsabilité.

M. le coprésident Jean Mallot. Mais vous êtes les utilisateurs !

M. Nicolas Tabary. Quand on établit le CREA, on voit que l’hôpital produit de l’activité, mais que les coûts de structure sont tellement importants qu’il est toujours déficitaire. On a essayé d’analyser le phénomène. Serait-ce dû à l’utilisation d’un matériel très coûteux ? Pourtant, deux chirurgiens travaillant de façons totalement différentes généreront le même déficit. Faute de CREA suffisamment finalisé, la seule explication possible, à l’heure actuelle, est que l’activité est répartie entre deux structures. La fusion sur un même site permettra de résorber les surcoûts liés aux doublons – du moins, c’est ce que nous espérons.

M. Hervé Outin. Certaines activités sont sous-financées, comme les missions d’intérêt général et l’aide à la contractualisation (MIGAC). Tout dépend de la négociation initiale, puis de la renégociation de ces activités. Par exemple, les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) sont valorisés : on nous reverse les sommes correspondantes.

L’autre poste extrêmement important, ce sont les gardes et astreintes en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) – dont le budget s’élève à quelque 250 millions d’euros –, qui représentent pour notre établissement quelque 6,6 millions d’euros. Avec Jean-Yves Grall, qui était à l’époque conseiller auprès du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation, nous avions essayé de limiter les gardes. Nous étions arrivés à la conclusion que l’on ne pouvait pas faire mieux. Les gardes ayant été débasées, on nous a alloué une somme d’environ 2,4 millions d’euros. Pour un établissement sur un seul site, ce serait acceptable, mais comme nous avons deux structures, cela constitue pour nous une perte sèche de 4 millions d’euros. Cela nous paraît une injustice criante !

M. le coprésident Jean Mallot. Que répond l’autorité de tutelle à ces arguments ?

M. Hervé Outin. Qu’elle les connaît déjà. C’est ainsi, elle se contente de nous renvoyer à nos résultats. D’ailleurs, notre autorité de tutelle dépend elle-même d’autres personnes placées encore plus haut…

Reste que nous sommes coincés par notre organisation structurelle. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle nous avons été autorisés à être « hors des clous ». Dans le cas contraire, il aurait fallu fermer un établissement.

M. le coprésident Jean Mallot. Les repères ne sont pas adaptés, mais on vous autorise à être hors des clous.

M. Hervé Outin. Des progrès importants ont tout de même été accomplis. Mais il est difficile de faire plus, et ce pour de multiples raisons. Nous pourrions en parler des heures durant tant la situation est compliquée.

Tous les acteurs de l’établissement sont très impliqués, mais il est extrêmement démotivant de se faire traiter de cancres alors que l’on essaie de se donner entièrement au service public. Certes, comme certains nous le disent parfois de façon inélégante, nous pourrions aller voir ailleurs si l’herbe est plus verte. Mais nous croyons en ce que nous faisons. Nous pensons que notre établissement est de qualité et qu’il dispose de capacités importantes. Notre espoir est que les choses changeront quand le regroupement sur un site unique à Chambourcy sera définitivement engagé – mais certaines personnes mettent cela en doute, ce qui entretient la démotivation. Nous ne demandons qu’à y croire, pourtant.

M. le coprésident Jean Mallot. Merci pour votre participation très éclairante.

*

Audition, à huis clos, de M. Jacques Masdeu-Arus, ancien président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye.

M. le coprésident Jean Mallot. Merci, monsieur Masdeu-Arus, d’avoir répondu à notre invitation.

Vous connaissez le rôle de notre mission. La MECSS a décidé cette année de consacrer ses travaux au fonctionnement de l’hôpital, l’objectif étant d’étudier des cas précis et éventuellement d’en tirer des enseignements généralisables. Le premier cas que nous avons choisi d’observer est celui du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Après avoir commencé à travailler à partir des documents fournis par l’agence régionale de l’hospitalisation, nous procédons à des auditions afin de mieux comprendre la situation économique et financière de cet établissement. Celle-ci trouve-t-elle son origine dans la fusion entre deux établissements décidée en 1997, ou au contraire dans l’absence de fusion – car sa réalité est l’objet d’un débat ?

Nous venons de parler à plusieurs chefs de pôle, et nous avons déjà auditionné l’ancien directeur général du Centre hospitalier, ainsi que le nouveau président du conseil d’administration. Notre but est de comprendre ce qui s’est passé et, le cas échéant, de faire des propositions pour améliorer la gestion des hôpitaux dans notre pays.

Je vous suggère donc de nous présenter votre propre vision des choses, après quoi nous vous poserons des questions.

M. Jacques Masdeu-Arus, ancien président du conseil d’administration du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Nous devons en revenir au début, c’est-à-dire à l’époque de Michel Péricard, lorsque nous avons pris conscience de la nécessité de fusionner ces deux hôpitaux distants de seulement sept kilomètres. Le premier objectif, à terme, était d’organiser des pôles d’excellence avant de regrouper les services sur un même site, de façon à supprimer les doublons et à faire des économies d’échelle. Les conclusions des multiples études menées par l’agence régionale de l’hospitalisation ou par le ministère allaient toutes dans ce sens. Mais au fil des ans, des difficultés sont apparues, tenant notamment à un conflit entre le personnel médical de Poissy et celui de Saint-Germain. Il ne s’agissait pas véritablement d’une concurrence, mais plutôt d’une hostilité au regroupement dans un site unique.

Les torts sont probablement partagés. Les deux hôpitaux sont différents : celui de Poissy est plus moderne, et son bâtiment de construction plus récente, tandis que la configuration du site de Saint-Germain et son ancienneté rendent son fonctionnement difficile.

M. le coprésident Jean Mallot. Lorsque la fusion a été envisagée, le choix entre les deux options – un site unique ou deux sites articulés entre eux – avait-il été clairement déterminé ?

M. Jacques Masdeu-Arus. On s’est très vite rendu compte qu’il fallait supprimer des doublons, sans quoi l’opération n’aurait pas eu de sens. Pour Michel Péricard et moi-même, il était clair qu’une fusion était nécessaire, mais peut-être en conservant deux sites.

M. le coprésident Jean Mallot. Tout le monde n’avait peut-être pas la même vision des choses.

M. Jacques Masdeu-Arus. Il y avait une ambiguïté. L’intention des équipes médicales, mais aussi des maires de Poissy et de Saint-Germain, était de trouver une organisation équilibrée entre les deux sites. Cependant, ce principe s’est vite heurté à des obstacles techniques. Ainsi, la maternité de Poissy était d’un niveau supérieur à celle de Saint-Germain, et il est vite apparu qu’il serait impossible, en raison de la résistance des équipes, de transférer la seconde sur le site de la première. Peu à peu, la situation s’est également détériorée dans d’autres services. Par exemple, avec l’autorité de tutelle, nous avons voulu faire comprendre aux médecins qu’il n’y avait aucun sens à conserver dans chaque site un service d’urgences ouvert en permanence. Il me semblait aller de soi que les urgences de nuit devaient être supprimées à Saint-Germain, mais cette vision, que Michel Péricard aurait certainement su imposer s’il avait vécu plus longtemps, s’est heurtée à une volonté farouche des équipes médicales de conserver les mêmes fonctions sur les deux sites. Dans le cas des urgences, cela posait un problème, dans la mesure où, faute de structures adaptées, certains patients déposés à Saint-Germain devaient parfois être transférés aux urgences de Poissy. Finalement, nous ne sommes pas parvenus à regrouper les deux services pendant la nuit. La même chose s’est passée pour les maternités. Nous avons fini par vendre une partie des installations de Saint-Germain à des cliniques privées pour conserver ce service.

L’ancien président de la commission médicale d’établissement, que j’ai croisé à l’instant, ou son prédécesseur, le docteur Renou, étaient pleinement conscients – comme d’ailleurs l’était l’agence régionale de l’hospitalisation – de la nécessité, pour supprimer les doublons, de fusionner les services, quitte à les répartir entre les deux sites. Mais ils ne sont pas parvenus à imposer cette idée. Les guerres intestines ont duré des années, et le conflit s’est transformé en un conflit entre les maires des deux communes. Les médecins maintenaient une forte pression sur le maire de Saint-Germain, lequel n’a pas eu la volonté d’imposer la fusion. Et le fait que chaque maire occupait en alternance la présidence du conseil d’administration n’a pas arrangé les choses.

M. le coprésident Jean Mallot. Tout cela peut expliquer le blocage, pendant de longues années, du processus de regroupement des deux hôpitaux. Mais qu’en est-il du déficit structurel que connaît le Centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-en-Laye ? Au départ, chacun des deux établissements qui le constituent n’était pas en mauvaise santé financière. Pourquoi sont-ils devenus déficitaires ?

M. Jacques Masdeu-Arus. Une raison est que des investissements ont été effectués sur les deux sites, ce que le regroupement en un seul lieu aurait permis d’éviter. Il fallait effectuer des travaux à Poissy et à Saint-Germain, acquérir le même matériel en double, etc.

M. le coprésident Jean Mallot. Ainsi, non seulement on n’a pas su réduire le nombre de doublons, mais on a eu tendance à l’augmenter !

M. Jacques Masdeu-Arus. C’est certain. Dans le domaine de l’imagerie médicale, par exemple, il fallait acheter deux fois le même matériel : IRM, scanners…

M. Dominique Tian. D’après les audits qui ont été réalisés et les propos des personnes que nous avons auditionnées, la gestion de l’hôpital n’était pas très efficiente. Les gens avaient, semble-t-il, l’habitude de partir sans payer, sans que l’on s’en préoccupe véritablement, le système informatique était apparemment déficient, la mise en place de la T2A était sans cesse retardée, l’information manquait. Les médecins que nous avons reçus nous ont dit avoir ignoré l’ampleur du déficit ; selon eux, il n’y avait pas véritablement de volonté d’y remédier.

M. Jacques Masdeu-Arus. Il était impossible d’ignorer l’ampleur du déficit, car les chiffres nous étaient communiqués à chaque conseil d’administration, mais je ne pourrais dire s’ils étaient corrects. Et si la fusion n’était pas accomplie sur le plan physique, elle l’était du point de vue de la gestion. Les comptes portaient donc sur l’activité des deux sites – ils n’étaient pas différenciés.

M. le coprésident Jean Mallot. On peut comprendre qu’en tant que président du conseil d’administration, vous n’ayez pas disposé de tous les éléments – même si l’on peut aussi trouver cela regrettable. Mais les chiffres qui auraient permis d’y voir plus clair, existaient-ils quelque part ?

M. Jacques Masdeu-Arus. Bien sûr : la tutelle en disposait. Nous travaillions en permanence avec l’agence régionale de l’hospitalisation. L’agence ayant fortement abondé le budget de l’hôpital, je suppose que les comptes étaient vérifiés. Régulièrement, les directeurs y allaient pour réclamer de l’argent afin de payer le personnel et les fournisseurs.

M. Dominique Tian. Ce qui est étonnant, c’est que la réunion de deux hôpitaux en relatif équilibre – l’un était excédentaire, l’autre en léger déficit – ait finalement donné naissance à un établissement dont le déficit atteint 40 millions. Alors que la fusion était destinée à faire des économies, on s’aperçoit qu’au contraire la situation financière tend à déraper. En outre, selon les médecins que nous venons de rencontrer, le personnel est démotivé, parce que même lorsqu’une activité leur semble financièrement optimisée et correspondre à un besoin réel, la direction estime qu’elle coûte trop cher. Il en est ainsi du service d’ophtalmologie : les médecins estiment qu’il est de très haut niveau, alors que la direction rétorque qu’il est gravement déficitaire. Il semble que la gestion de l’hôpital souffre d’un manque d’explications.

M. Jacques Masdeu-Arus. Dans ce domaine, je n’étais pas compétent. Je n’avais accès qu’aux documents présentés au conseil d’administration, où tout le monde était présent – représentants de l’agence régionale de l’hospitalisation, des deux sites, entre autres. Mais je ne saurais dire si l’informatique était déficiente ou si l’on ne facturait pas suffisamment. Je sais seulement que l’application de la T2A a posé des problèmes.

M. le coprésident Jean Mallot. Le fait que certaines prestations n’étaient pas facturées était-il évoqué au sein du conseil d’administration ? Cela pourrait expliquer le déficit.

M. Jacques Masdeu-Arus. Mon analyse est que des coûts trop importants sur le site par rapport à l’exploitation expliquent mieux le déficit que les factures impayées.

M. le coprésident Jean Mallot. Certes, les coûts de fonctionnement sont supérieurs aux recettes. Mais deux autres phénomènes peuvent expliquer le déficit : d’abord, une part importante des prestations – jusqu’à 15 %, nous a-t-on dit – n’étaient pas facturées ; ensuite, quand elles l’étaient, les créances n’étaient pas toujours recouvrées. Je suppose que la question a été abordée au conseil d’administration.

M. Jacques Masdeu-Arus. En effet. Mais si nous connaissions l’ampleur du déficit, nous ne dispositions pas des détails. Nous ne savions pas quelle part pouvait être attribuée aux défauts de paiement, au fonctionnement ou même à l’investissement.

M. le coprésident Jean Mallot. L’établissement a été soumis à des audits et a dû suivre à plusieurs reprises des plans de retour à l’équilibre financier imposé par l’agence régionale de l’hospitalisation – même si celle-ci finissait toujours par combler le déficit à la fin de l’année. Dans ces conditions, le moment ne vient-il pas où le conseil d’administration doit s’interroger sur les causes du problème et les moyens d’y remédier ?

M. Jacques Masdeu-Arus. Il faudrait consulter les procès-verbaux des réunions, qui ont été conservés aux archives. Mais nous avions conscience des dysfonctionnements provoqués par l’existence de deux sites. De mon point de vue, conserver Saint-Germain n’avait pas de sens, car tout y est plus compliqué : il faut plus de personnel pour transporter les malades, et les frais d’entretien, notamment de chauffage, y sont plus élevés. Par ailleurs, l’activité privée sur le site de Saint-Germain était loin d’être négligeable – un médecin a d’ailleurs dû quitter l’hôpital pour cette raison. Je ne connais pas la part respective des activités publiques et des activités privées – la tutelle a les chiffres –, mais cet aspect a toujours posé problème à Saint-Germain. D’une manière générale, il était difficile de gérer le personnel médical de ce site – surtout les médecins.

Quant aux gens qui partaient sans payer, je ne sais pas si le phénomène avait plus d’ampleur au Centre hospitalier int