N° 2556 - Rapport d'information de M. Jean Mallot déposé en application de l'article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux d'une mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le fonctionnement de l'hôpital

N^° 2556

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 mai 2010

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le fonctionnement de l’hôpital

ET PRÉSENTÉ PAR

M. Jean Mallot,

Député.

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INTRODUCTION 9

I.- LA RECHERCHE DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS SUPPOSE D’EN AMÉLIORER L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE 11

A. L’ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET L’AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ AMBULATOIRE 11

1. Le développement de l’hospitalisation ambulatoire s’inscrit dans la tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers 12

a) Le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue 12

b) L’hospitalisation partielle continue de se développer 12

2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique 13

a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de l’activité mais la place du secteur privé est importante 13

b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine 14

c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie 14

d) L’hospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage entre les secteurs est amorcé 15

B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA CONTRAINTE DU RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012 15

1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été ralentie en 2008 15

a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics s’est dégradée 16

b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement que l’année précédente, mais encore moins vite que les charges 17

c) Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des investissements importants, mais qui ont été surtout financés par l’endettement 18

d) 2008 marque une inversion de la tendance à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics : le déficit global qui représente 1 % des produits a été réduit d’un cinquième, mais près de 40 % des établissements demeurent en déficit 19

e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit 20

f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des pertes 23

2. Les établissements, compte tenu de l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont contraints de s’adapter pour améliorer leur efficience 25

a) La dépense hospitalière représente 53 % de l’ONDAM et 3,6 % du PIB 25

b) L’objectif de retour à l’équilibre financier de tous les établissements hospitaliers en 2012 était déjà important 25

c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier est plus faible 26

d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du recours aux soins hospitaliers 27

C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS 28

1. Les disparités dans l’allocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables 28

a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage 28

b) Certaines activités sont très déficitaires 29

c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires 29

2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants 29

a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants 29

b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance 30

c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté d’adapter les moyens à l’activité 30

II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS 33

A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ 33

1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-économique dans les établissements hospitaliers 34

a) La réorganisation de l’administration centrale vise à dépasser l’hospitalo-centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance 34

b) L’administration centrale doit se mobiliser sur le thème de l’efficience médico-économique et définir des priorités nationales 36

c) Mieux préparer et accompagner la mise en œuvre des réformes 37

d) Anticiper les évolutions de l’hôpital 38

2. Renforcer et clarifier l’audit hospitalier 38

a) Clarifier l’organisation de l’audit hospitalier 38

b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle 42

c) Instituer une obligation d’audit périodique des établissements hospitaliers 43

B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE RÉGIONAL DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE 43

1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur le thème de l’efficience 44

a) L’organisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la priorité donnée à l’amélioration de l’efficience médico-économique 44

b) Les agences régionales de santé doivent s’affirmer dans leur rôle d’appui-conseil des établissements hospitaliers 45

2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des établissements 46

a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion avec les établissements 46

b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au redressement des établissements en déficit 46

III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 49

A. VEILLER À LA QUALITÉ DE L’ADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET À L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES D’ACTIVITÉ 49

1. Accorder un intérêt accru à la qualité de l’administration des établissements 49

a) Les directeurs d’établissements publics de santé disposent de pouvoirs très larges d’organisation et de gestion 49

b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements hospitaliers 51

c) Veiller aux conditions d’ouverture effective du corps des directeurs d’hôpital 52

d) Renforcer la formation d’adaptation au poste 53

e) Veiller au bon usage de l’intéressement aux résultats 54

2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-économique et appuyer la mise en place des pôles d’activité 55

a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet médical et la gestion des établissements 55

b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la délégation de gestion 57

3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion 61

a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de mesurer les coûts de production 61

b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux de bord 64

c) Mettre à niveau et rendre interopérables les systèmes d’information hospitaliers 65

d) Inciter les établissements et les pôles à réaliser des audits de performance financiers et de processus 67

e) Préparer la certification des comptes des établissements de santé 68

B. INCITER AUX RÉORGANISATIONS FAVORABLES À LA QUALITÉ DES SOINS ET À L’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE 68

1. Tirer réellement les conséquences des audits de performance 69

a) Veiller à l’application des conclusions des audits 69

b) Assurer le suivi des préconisations 69

2. Optimiser la permanence des soins et des urgences 70

a) Soulager les urgences hospitalières grâce à la réorganisation territoriale de la permanence des soins en médecine ambulatoire 70

b) Veiller à l’utilisation du levier financier redonné aux agences régionales de santé pour organiser la permanence des soins hospitalière 71

c) Améliorer la prise en charge des usagers aux urgences 71

3. Améliorer la gestion des capacités 72

a) L’application des bonnes pratiques organisationnelles pourrait permettre de gagner, au minimum, 10 % des journées de séjour 72

b) L’application des bonnes pratiques organisationnelles permet d’améliorer la prise en charge des usagers 74

4. Accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire et améliorer la gestion des blocs opératoires 75

a) Rattraper le retard en chirurgie ambulatoire 75

b) Améliorer la gestion des blocs opératoires 78

5. Maîtriser les dépenses de médicaments, d’imagerie et d’examens biologiques 79

a) Éviter la surprescription en mettant en place des référentiels 79

b) Regrouper les équipements de biologie et d’imagerie 80

6. Veiller à la pertinence des séjours et des actes et renforcer le contrôle de la qualité et de la sécurité des soins 81

a) Veiller à la pertinence des séjours et des actes 81

b) Assurer la qualité des soins 82

7. Améliorer les politiques d’achats et garantir la sécurité juridique des marchés publics passés par les établissements publics de santé 85

a) Recourir davantage aux groupements d’achats 85

b) Fiabiliser les achats 86

c) Mutualiser les fonctions supports 87

C. SIMPLIFIER LE PARCOURS DU PATIENT ET ASSURER LE RECOUVREMENT DES RECETTES 87

1. Faciliter le parcours de l’usager 87

a) Simplifier le parcours de l’usager dans l’établissement hospitalier 87

b) Mieux s’impliquer dans la prise en charge en amont et en aval de l’hôpital 88

c) Développer la télémédecine 89

2. Favoriser le développement de l’hospitalisation à domicile 90

a) L’hospitalisation à domicile constitue une alternative à l’hospitalisation complète 90

b) Le nombre de places en hospitalisation à domicile est en augmentation sensible 91

c) L’offre de soins d’hospitalisation à domicile reste inégalement répartie sur le territoire 92

d) L’hospitalisation à domicile doit encore être développée 92

3. Fiabiliser la chaîne de facturation-recouvrement 92

a) Favoriser le recouvrement direct des consultations externes 93

b) Expérimenter la facturation directe avant de décider sa mise en oeuvre 94

IV.- CLARIFIER LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS ET AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES 97

A. ADAPTER LE MODE DE FINANCEMENT ET MODERNISER LE PATRIMOINE HOSPITALIER 97

1. La tarification à l’activité ne garantit pas l’efficience 97

a) Depuis l’année d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, le déficit des établissements hospitaliers à, de fait, tendance à diminuer 97

b) Le système de financement n’est pas encore stabilisé 97

c) Le nouveau mécanisme de financement ne garantit pas l’efficience 99

d) Le nouveau dispositif ne garantit pas l’accessibilité géographique des soins 100

2. Renforcer l’équité du système de financement pour en faire un levier d’efficience médico-économique 101

a) Veiller à l’équité des financements 101

b) Veiller à la juste couverture des coûts par les tarifs 102

c) Mieux valoriser la qualité des soins pour éviter les dérives dans l’utilisation de la tarification à l’activité 103

d) La question de l’éventuelle convergence des tarifs des secteurs privé et public reste posée 104

e) Le travail de clarification des dotations au titre des missions d’intérêt général doit être poursuivi 107

f) Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation 108

g) Mieux valoriser la prise en charge sociale, éducative voire psychologique des patients à l’hôpital et dans leur parcours de soins 109

h) Améliorer la visibilité budgétaire des établissements 109

i) Préparer les prochaines étapes 110

3. Moderniser le patrimoine hospitalier et améliorer sa gestion 111

a) Moderniser le patrimoine hospitalier 111

b) Améliorer la gestion du patrimoine hospitalier 113

B. AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET ANTICIPER LE RENOUVELLEMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER 114

1. Améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences 115

a) Depuis 1980 les personnels hospitaliers ont augmenté d’un peu plus d’un tiers 115

b) Les praticiens hospitaliers occupent une place importante dans les établissements de santé publics 116

c) Renforcer la gestion prévisionnelle des emplois hospitaliers et des compétences 118

2. Renforcer l’attractivité des carrières à l’hôpital 120

a) Renforcer l’attractivité des carrières médicales 120

b) Améliorer les carrières des personnels non médicaux 121

c) Prendre en compte l’évolution des métiers, favoriser la délégation de tâches et la reconnaissance des nouvelles pratiques 123

3. Améliorer les conditions de travail des personnels hospitaliers et mieux les associer au fonctionnement des établissements 123

a) Mieux prendre en compte les difficultés des métiers pour lutter contre la souffrance au travail 123

b) Mieux associer les personnels hospitaliers aux réformes 124

PRINCIPALES PROPOSITIONS 125

CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE POUR LES MEMBRES DU GROUPE DE LA GAUCHE DÉMOCRATE ET RÉPUBLICAINE (GDR) 129

TRAVAUX DE LA COMMISSION 131

ANNEXES 143

ANNEXE 1 : UN CAS GRAVE DE DÉRIVE : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE 143

ANNEXE 2 : COMPOSITION DE LA MISSION 179

ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 181

ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS 185

INTRODUCTION

À la demande de la commission des affaires sociales, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) s’est penchée sur le fonctionnement de l’hôpital public. Cette réflexion intervient à un moment particulier puisque la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui concerne notamment les établissements hospitaliers, n’est pas encore totalement appliquée, tous les textes devant en préciser les conditions d’application n’ayant pas encore été publiés.

La MECSS qui a concentré son analyse sur les établissements hospitaliers publics a étudié les voies et moyens de nature à améliorer l’organisation et le fonctionnement interne des établissements afin d’améliorer la qualité du service médical rendu aux usagers et leur efficience médico-économique. Elle n’a pas souhaité refaire les débats qui ont eu lieu au moment de l’examen de la loi du 21 juillet 2009 au Parlement ni anticiper sur les conséquences de cette loi, notamment sur l’organisation territoriale des soins.

Le partage et l’application des bonnes pratiques d’organisation lui ont semblé être un levier important pour améliorer le fonctionnement interne des établissements et l’efficience médico-économique.

La Mission a cherché à formuler des propositions en conciliant l’égalité d’accès aux soins, la qualité et la sécurité des soins, dans le respect de l’éthique médicale et de la bientraitance des usagers, dans le cadre de leur parcours global de soins et d’une organisation des prises en charge mieux coordonnée.

Les constats effectués et les propositions avancées pour contribuer à un meilleur fonctionnement de l’hôpital public ont naturellement vocation à s’intégrer dans une démarche plus vaste : à partir de l’énoncé d’une politique de santé publique, de la définition des missions attribuées à chaque acteur du système de santé et de l’organisation territoriale de la prise en charge des patients à chaque étape – de la prévention aux soins – les établissements se voient fixer des objectifs sanitaires et attribuer des moyens financiers.

La MECSS a décidé de commencer ses travaux par l’étude approfondie du cas concret d’un hôpital. Le choix s’est porté sur le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Cet établissement qui est le résultat d’une fusion de deux établissements a pendant plusieurs années réalisé des déficits croissants, au point d’être placé dans une situation financière périlleuse, en raison, notamment, de réorganisations insuffisantes et d’une accumulation de sérieuses défaillances de gestion (graves insuffisances des outils de pilotage, défaut de récupération de recettes, anomalies dans les procédures de marchés publics). Depuis deux ans, la nouvelle équipe dirigeante a inversé la tendance et réduit sensiblement le déficit. La MECSS a entendu les principaux acteurs du centre hospitalier ainsi que les autorités de pilotage et de contrôle pour mieux comprendre les logiques et les causes ayant conduit à cette situation, tout en ayant conscience qu’elle n’est pas représentative de la gestion de tous les établissements hospitaliers.

La Mission a ensuite procédé pendant plusieurs mois à l’audition de la Cour des comptes et des principaux acteurs du monde hospitalier : ministre de la santé et des sports, services ministériels, agences et missions techniques, fédérations d’établissements, directeurs d’établissements publics et d’établissements privés, syndicats des personnels de direction, des praticiens hospitaliers et des personnels non médicaux, associations représentants les usagers, Haute Autorité de santé, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, École des hautes études en santé publique, Inspection générale des affaires sociales et conseillers généraux des établissements de santé. Elle a également reçu des contributions qui ont alimenté sa réflexion.

Les comptes rendus de l’ensemble des auditions sont présentés en annexe du présent rapport.

Celui-ci tente de prendre la mesure des marges d’amélioration possibles de l’efficience médico-économique (I) et propose de renforcer le pilotage de l’efficience (II), de généraliser les bonnes pratiques d’organisation (III), de clarifier le financement des établissements et enfin d’améliorer la gestion des ressources humaines (IV).

I.- LA RECHERCHE DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS SUPPOSE D’EN AMÉLIORER L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Les établissements de santé jouent un rôle majeur dans la réponse aux problèmes de santé des Français. Fin 2008, on dénombrait 3 040 établissements publics et privés de santé (988 entités juridiques publiques et 2 052 entités géographiques privées). Les effectifs employés sont évalués à 1,2 million de personnes soit plus d’un million en équivalents temps plein. En 2010, l’objectif national des dépenses hospitalières s’élève à 71,2 milliards d’euros.

L’importance de la mission de l’hôpital, qui est de produire un service médical afin d’améliorer la santé des usagers, et le poids des moyens mobilisés justifient l’intérêt porté à l’amélioration du fonctionnement des établissements et à leur efficience médico-économique. L’objectif est d’associer la recherche de la pertinence, de la qualité et de la sécurité maximum des soins à la recherche de la meilleure efficacité économique de leur production. L’amélioration de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements doit leur permettre d’améliorer l’efficience médicale et la qualité du service rendu aux usagers. Cette recherche s’inscrit donc dans l’objectif premier d’améliorer la santé des personnes.

Mais la réalisation de cet objectif ne s’oppose pas à l’intérêt des personnels médicaux et non médicaux. Elle nécessite, bien au contraire, d’associer étroitement l’ensemble des personnels dans un dialogue social permanent pour conduire les évolutions nécessaires des établissements en prenant en compte les préoccupations, les difficultés et les attentes des personnels. De ce point de vue, il faudra veiller à ce que les nouvelles dispositions issues de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui renforcent la centralisation du pouvoir dans les établissements publics de santé et dont les conséquences sur la participation de la communauté médicale aux processus de décision devront être évaluées, permettent également au dialogue social de se développer. Car l’amélioration de l’efficience médico-économique des établissements de santé publics et dont les conséquences sur la participation de la communauté médicale aux processus de décision devront être évaluées, dépend, en grande partie, de la qualité de ce dialogue social, de l’attention portée aux personnels ainsi que de leur implication dans une démarche collective et partagée.

A. L’ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET L’AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ AMBULATOIRE

L’activité des établissements évolue en fonction des modifications des techniques médicales et des modes de prise en charge des patients. Globalement, il est estimé que le volume d’activité des établissements progresse de 1 % à 1,5 % par an. Par ailleurs, on observe que l’évolution des prises en charge se traduit, à la fois, par une diminution de la durée de séjour, ce qui réduit le besoin en lits ou en journées, et par une augmentation du coût unitaire des prises en charge.

1. Le développement de l’hospitalisation ambulatoire s’inscrit dans la tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers

En 2008, les établissements de santé publics et privés ont enregistré un peu plus de 25 millions d’entrées et venues en hospitalisation complète, c’est-à-dire en principe supérieure à un jour, ou en hospitalisation partielle, de moins de un jour.

a) Le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue

En 2008, l’hospitalisation complète représente une capacité totale de 440 000 lits pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi que de soins de longue durée. L’hospitalisation complète représente, pour l’ensemble des disciplines, 12 millions d’entrées et 130 millions de journées.

Capacités et activité des établissements de santé en hospitalisation complète, en 2008

Hospitalisation complète
	Nombre de lits	Nombre d’entrées (en milliers)
Médecine, chirurgie, obstétrique	223 343	10 352
Psychiatrie	57 141	623
Soins de suite et de réadaptation	97 940	931
Soins de longue durée	61 819	34
Total	440 243	11 941

Source : ministère de la santé et des sports.

En 2008, les capacités en hospitalisation complète ont diminué de 8 000 lits par rapport à 2007, soit 1,7 %, mais le nombre d’entrées a augmenté de 0,5 %. La baisse du nombre de lits s’observe dans toutes les disciplines, à l’exception des services de soins de suite et de réadaptation qui bénéficient du transfert de places de soins de longue durée.

b) L’hospitalisation partielle continue de se développer

En 2008, les établissements de santé qui regroupaient 58 500 places d’hospitalisation partielle ont réalisé 13,2 millions de venues. Les capacités d’accueil en hospitalisation partielle sont en augmentation sensible, depuis plusieurs années. Elles ont encore augmenté de 5 % en 2008.

Capacités et activité des établissements de santé en hospitalisation partielle, en 2008

Hospitalisation partielle
	Nombre de places	Nombre de venues (en milliers)
Médecine, chirurgie, obstétrique	23 280	5 994
Psychiatrie	27 715	5 155
Soins de suite et de réadaptation	7 500	2 094
Soins de longue durée	-	-
Total	58 495	13 243

Source : ministère de la santé et des sports.

Le développement de l’hospitalisation partielle est particulièrement important pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique et pour les services de soins de suite et de réadaptation.

2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique

Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique. On enregistre ainsi 16 millions d’entrées dans les établissements de santé pour le traitement d’affections relevant de ces disciplines. Cependant, l’activité globale de médecine, chirurgie et obstétrique semble s’être stabilisée en 2008, par rapport à 2007.

a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de l’activité mais la place du secteur privé est importante

S’inscrivant dans le mouvement général, la tendance à la réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète en médecine, chirurgie et obstétrique se poursuit.

En 2008, l’hospitalisation complète a représenté un peu plus de dix millions d’entrées. Le nombre de séjours a légèrement augmenté (+ 0,4 %) mais le nombre de journées a un peu diminué (- 0,2 %). La durée moyenne de séjour a été de 5,8 jours. En revanche, la tendance à la diminution du nombre de lits d’hospitalisation complète s’est poursuivie (- 1,4 %).

Évolution du nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique

Années

nombre de lits MCO

1974

323 500

1978

340 000

1984

319 000

1994

271 000

2006

222 000

Source : Éco-santé 2010

Le nombre de lits d’hospitalisation complète de médecine, chirurgie et obstétrique a augmenté jusqu’à 1978. L’évolution s’est inversée à partir de 1979. Depuis trente ans, le nombre de lits d’hospitalisation complète en MCO diminue régulièrement, en moyenne de 4 000 lits par an. Il est passé de 340 000 en 1978 à 222 000 en 2006, soit une diminution de 35 %. Cependant, depuis 2003, on note un ralentissement du rythme de la diminution.

Au sein de l’ensemble de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique, le nombre de séjours en hospitalisation complète tend à augmenter en médecine, diminuer en chirurgie et être relativement stable en obstétrique, l’activité de cette dernière discipline étant naturellement lié au nombre de naissances. Dans le secteur public, le nombre de séjours chirurgicaux en hospitalisation complète augmente faiblement depuis 2004 (+ 0,4 % en moyenne annuelle).

Par ailleurs, les établissements publics de santé représentent près des deux tiers des lits et des entrées en médecine, chirurgie et obstétrique, les établissements privés lucratifs près d’un quart et les établissements privés non lucratifs un peu plus de 8 %. Le poids du secteur public en médecine, chirurgie et obstétrique est donc deux fois plus important que celui du secteur privé. Mais, et c’est une des spécificités marquantes du système hospitalier français, le poids du secteur privé est plus important que dans les autres pays développés. Dans certains pays, à la différence de la situation française, l’offre est en quasi-totalité publique (Danemark, Finlande, Norvège, Suède).

Répartition des lits et des séjours en hospitalisation complète en médecine,
chirurgie et obstétrique, en 2008

	Nombre de lits	%	Nombre d’entrées (en milliers)	%
Établissements Publics	149 063	66,7 %	6 549	63,3 %
Établissements privés à but non lucratif	18 495	8,3 %	847	8,2 %
Établissements privés à but lucratif	55 785	25 %	2 957	28,5 %
Total	223 343	*100 %*	10 352	*100 %*

Source : ministère de la santé et des sports

b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine

Près de 55 % des séjours sont classés en médecine, un peu plus d’un tiers sont classés en chirurgie et un sur dix en obstétrique.

Répartition des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique, en 2008

	Nombre de lits	%	Nombre d’entrées (en milliers)	%	Nombre de journées (en milliers)	%
Médecine	115 068	51,5 %	5 650	54,6 %	34 223	57,3 %
Chirurgie	86 057	38,5 %	3 690	35,6 %	20 683	34,6 %
Obstétrique	22 218	9,9 %	1 013	9,8 %	4 847	8,1 %
Total	223 343	100 %	10 352	100 %	59 753	100 %

Source : ministère de la santé et des sports

c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie

La spécificité française relative au poids du secteur privé dans l’offre de soins hospitaliers est accentuée pour les activités de chirurgie. La répartition entre les secteurs est en effet marquée par le poids très important que représentent les cliniques dans l’activité de chirurgie. Ces dernières réalisent un nombre d’entrées plus important (1,76 million d’entrées, soit 47,7 % du total des séjours en chirurgie) que les établissements relevant du secteur public (1,62 million d’entrées, soit 43,9 % des séjours). Au total, les cliniques et les établissements privés à but non lucratif totalisent 56,1 % des séjours de chirurgie. Toutefois, en termes de nombre de journées d’hospitalisation, le secteur public détient une part de l’activité plus importante (53,2 %) que celle des cliniques (38,4 %). Cette différence s’explique – en partie – par le fait que les établissements publics traitent plus de cas lourds qui nécessitent des interventions et des soins post-opératoires plus importants. La durée moyenne de séjour en chirurgie est souvent plus longue dans le secteur public que dans les cliniques.

d) L’hospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage entre les secteurs est amorcé

Depuis 2002, l’activité d’hospitalisation partielle s’est fortement développée (+ 8 % par an, en moyenne, de 2002 à 2006). Elle a encore progressé de 2 % en 2008. Cette hausse est entièrement due au développement de la chirurgie ambulatoire. Celle-ci est en plein essor dans le secteur public (+ 13,6 % en 2008) et dans le secteur privé à but non lucratif (+ 11,4 %). Les établissements de santé relevant de ces secteurs ont ainsi augmenté leur poids par rapport aux établissements privés à but lucratif (+ 2,7 %). Mais le secteur privé à but lucratif reste toujours très largement majoritaire dans l’hospitalisation partielle en chirurgie, puisqu’il représente deux tiers des séjours (67 %), les secteurs public et privé non lucratif n’en totalisant encore qu’un tiers.

Ces évolutions d’activité sont notamment liées à la forte augmentation du nombre de places en hospitalisation partielle (+ 7,7 % en 2008), la hausse la plus importante concernant la chirurgie ambulatoire dans le secteur public, où le nombre de places a augmenté de 18,5 % lors de la seule année 2008.

B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA CONTRAINTE DU RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012

Le président de la République a fixé l’objectif d’équilibre financier pour tous les établissements publics de santé en 2012. La réalisation de cet objectif place nombre d’établissements sous une forte contrainte qui les conduit à améliorer leur efficience, revoir leur organisation et, le cas échéant, à mieux maîtriser, voire à réduire, leurs effectifs, puisque les charges de personnel constituent le principal poste de dépenses. Le rappel de l’évolution de la situation financière des établissements de santé publics permet de prendre la mesure des efforts à produire d’ici 2012.

1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été ralentie en 2008

En 2008, on note, en effet, un début d’inversion de la tendance à la dégradation des comptes des hôpitaux publics observée durant les quatre premières années de mise en œuvre de la tarification à l’activité.

a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics s’est dégradée

Selon les données de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), les années 2004 à 2007 ont, en effet, été marquées par la tendance à l’augmentation globale du déficit dans les près de mille (997 en 2007) établissements publics de santé.

En 2007, le déficit des hôpitaux publics s’est élevé à 486 millions d’euros contre 193 millions d’euros, en 2006.

Le déficit constaté en 2007 représente 0,9 % des produits perçus par les établissements publics de santé qui se sont élevés à 59,8 milliards d’euros. Le résultat des établissements publics de santé est passé de + 1 %, en 2004, à – 0,9 %, en 2007.

De 2004 à 2007, la tendance à la dégradation du résultat a été en grande partie imputable à la situation du budget principal des hôpitaux publics. Le déficit de ce budget est passé de 421 millions d’euros, en 2006, à 689 millions d’euros, en 2007. Cependant, cette augmentation a été partiellement compensée par l’excédent du budget annexe de près de 200 millions d’euros, en 2007.

Budget principal et budget annexe

Le budget global hospitalier se compose d’un budget principal et d’un budget annexe. Le budget principal présente les opérations financières relatives aux activités de court et de moyen séjour ainsi que de psychiatrie. Le budget annexe retrace les données financières relatives aux autres activités qui font l’objet d’un financement spécifique, notamment les unités de soins de longue durée (USLD) et les établissements hébergeant des personnes âgées.

De 2004 à 2007, le nombre d’hôpitaux publics en déficit a augmenté chaque année. En 2007, 391 hôpitaux publics étaient déficitaires, soit 39 % des établissements, et totalisaient un déficit de 761 millions d’euros. Les 606 établissements qui étaient à l’équilibre ou excédentaires, soit 61 % des établissements, totalisaient un excédent de 275 millions d’euros.

Les situations étaient très contrastées selon les catégories d’établissements.

Les hôpitaux publics sont répartis en sept catégories

– l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ;

– les trente autres centres hospitaliers régionaux (CHR) ;

Les centres hospitaliers (CH) qui sont eux-mêmes classés en trois catégories, selon leur taille mesurée à partir de leurs produits :

– les grands centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie de plus de 70 millions d’euros ;

– les moyens centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie compris entre 20 et 70 millions d’euros ;

– les petits centres hospitaliers qui bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie de moins de 20 millions d’euros ;

– les hôpitaux locaux (HL) ;

– les centres hospitaliers spécialisés dans la lutte contre les maladies mentales (CHS).

En 2007, vingt-six des trente centres hospitaliers régionaux étaient en déficit. Au total, le déficit des centres hospitaliers régionaux représentait 2,1 % de leurs produits, soit un taux de déficit deux fois plus important que pour l’ensemble des établissements publics de santé. Les grands centres hospitaliers étaient aussi globalement déficitaires de 1,4 %, de même que les centres hospitaliers de taille moyenne de 0,7 %. Seules étaient dans une situation excédentaire les petits centres hospitaliers (+ 0,9 %), les hôpitaux locaux (+ 2,3 %) et les centres hospitaliers spécialisés dans la lutte contre les maladies mentales (+ 0,7 %).

b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement que l’année précédente, mais encore moins vite que les charges

En 2007, les produits globaux des établissements de santé publics ont augmenté de 3,2 %, au lieu de 2,2 %, en 2006.

En 2007, le budget global des établissements de santé publics s’est élevé à 59,8 milliards d’euros. Le budget principal a représenté près de 88 % du budget total du secteur public hospitalier (52,4 milliards d’euros) et le budget annexe 12 % (7,3 milliards d’euros).

La composition du budget principal

Le budget principal des établissements publics de santé est composé de trois groupes de produits et de quatre groupes de charges.

Les groupes de produits sont :

– groupe 1 : les produits versés par l’Assurance maladie ;

– groupe 2 : les autres produits de l’activité hospitalière ;

– groupe 3 : les autres produits ;

Les groupes de charges sont :

– groupe 1 : les charges de personnel ;

– groupe 2 : les charges à caractère médical ;

– groupe 3 : les charges à caractère hôtelier et général ;

– groupe 4 : les charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles

En 2007, les produits versés par l’Assurance maladie ont représenté 43,6 milliards d’euros, soit 82 % du budget principal des établissements publics. Ces produits constituent donc l’essentiel des produits du budget principal, hormis pour les hôpitaux locaux.

Les financements des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), qui ont été attribués par les agences régionales de l’hospitalisation, se sont élevés à 5,7 milliards d’euros, soit 11 % du budget principal des établissements publics. Cependant, près des deux tiers des financements au titre des MIGAC ont été affectés aux centres hospitaliers régionaux. Ils représentaient plus de 20 % des financements versés par l’Assurance maladie à ces établissements contre 10 % pour les centres hospitaliers de grande et moyenne tailles et 7,2 % pour les petits centres hospitaliers. Ces financements ont à nouveau fortement augmenté de 14 %, comme en 2006.

Les autres produits de l’activité hospitalière qui sont à la charge des patients et surtout des organismes complémentaires se sont élevés à 4,1 milliards d’euros, soit 7,7 % des produits du budget principal.

Les autres produits qui comprennent notamment les recettes tirées de la vente de produits fabriqués, les produits financiers et les produits exceptionnels ont représenté 5 milliards d’euros en 2007, soit 10,6 % du budget principal.

En 2007, les charges du secteur public hospitalier se sont élevées à 60,3 milliards d’euros, dont 88 % ont été comptabilisées en budget principal. Comme en 2006, les charges ont progressé plus rapidement (+ 3,7 %) que les produits (+ 3,2 %).

Les charges de personnel qui se sont élevées à 41,7 milliards d’euros, dont 37 milliards d’euros pour le budget principal, ont augmenté de 3,7 %. Elles représentent 69 % du total des charges et sont prépondérantes pour toutes les catégories d’établissements.

Les charges à caractère médical se sont élevées à 7,2 milliards d’euros et ont représenté 13,3 % du budget principal. Elles ont continué d’augmenter fortement, mais sur un rythme encore plus élevé que l’année précédente : + 6,9 % en 2007 contre + 3,2 % en 2006.

Enfin, les charges à caractère hôtelier et général ainsi que les charges d’amortissements et de frais financiers ont augmenté plus modérément, de respectivement + 0,8 % et + 2,1 %.

c) Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des investissements importants, mais qui ont été surtout financés par l’endettement

Au cours de la période 2002-2007, sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, l’effort d’investissement des hôpitaux publics a considérablement augmenté. La part des dépenses d’investissement au sein des recettes générées par l’activité hospitalière est passée de 7,2 %, en 2002 à 10,1 % en 2007 et le rythme de renouvellement des immobilisations s’est accéléré.

Cependant, la capacité d’autofinancement des établissements s’est réduite (de 7,2 % en 2004 à 5,1 % en 2007), une part plus importante des produits étant consacrée aux dépenses courantes. En conséquence, l’endettement des hôpitaux publics a continué d’augmenter. Le taux d’endettement qui mesure la part des dettes au sein des ressources stables est ainsi passé de 33 % en 2002 à 40 % en 2007. L’augmentation de l’endettement a été particulièrement marquée dans les centres hospitaliers régionaux, dont certains se sont lancés dans des programmes d’investissement très importants.

Par ailleurs, la capacité de remboursement des établissements publics de santé s’est aussi fortement dégradée. Ainsi, le ratio d’endettement qui mesure le nombre d’années d’autofinancement nécessaire au remboursement total de la dette est passé de 3,5 années en 2002 à 5,6 années en 2007 (+ 60 %).

Selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation concernant l’ensemble des 1 504 établissements publics de santé et des établissements privés à but non lucratif, en 2008, le déficit total de ces établissements a diminué sensiblement.

Le déficit sur le budget principal est passé de 716 millions d’euros, en 2007, à 592 millions d’euros, en 2008, soit une diminution de 17 %. Il représentait 0,9 % des produits, en 2008, contre 1,14 %, en 2007. Le déficit global a connu une évolution parallèle puisqu’il est passé de 525 millions d’euros à 398 millions d’euros en 2008, soit une diminution de 24 %. Il représente 0,55 % des produits du budget global au lieu de 0,75 % l’année précédente.

Ainsi, le déficit des établissements de santé publics et privés à but non lucratif a été réduit d’environ un cinquième, en 2008. Le maintien de ce rythme de réduction du déficit durant les quatre années suivantes pourrait, en principe, permettre d’atteindre l’objectif de retour à l’équilibre fixé pour 2012. De fait, au regard des marges d’amélioration de l’efficience médico-économique qui existent dans les établissements, l’effort qui leur est demandé pourrait paraître relativement modeste, puisqu’il consiste à réduire le déficit d’environ 100 millions d’euros par an, ce qui représente 0,2 % des produits et de l’ordre de 0,3 % des charges de personnel.

Il faudra néanmoins évaluer aussi l’impact de ces efforts sur les conditions de travail des personnels.

Par ailleurs, à la fin de l’année 2008, sur les 1 504 établissements de santé publics et privés à but non lucratif concernés, 576 étaient en déficit, soit 38 % des établissements, et 928 étaient à l’équilibre ou en situation excédentaire, soit 62 % des établissements. Les établissements déficitaires présentaient un déficit moyen relativement limité puisqu’il s’élevait à 1,5 million d’euros.

Le déficit global des 555 établissements privés à but non lucratif était aussi assez limité puisqu’il s’élevait à 13,5 millions d’euros.

Par ailleurs, la capacité d’autofinancement des établissements s’est sensiblement améliorée en 2008. Les établissements ont aussi moins recouru à l’emprunt pour financer leurs investissements et ont amélioré leur capacité de remboursement.

L’année 2008 a été également marquée par une augmentation plus forte des dépenses d’assurance maladie concernant l’activité en médecine, chirurgie et obstétrique. Cette évolution est liée, pour partie, à la fin de la période de transition dans le financement de ces activités, lesquelles sont, en 2008, pour la première fois, financées par les tarifs à l’activité au taux de 100 %. Auparavant, quand l’activité évoluait, les recettes ne suivaient pas totalement cette évolution puisqu’une partie d’entre elles était encore financée par une dotation complémentaire.

Au total, en 2008, sous l’effet des financements au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation qui ont augmenté de 5,3 %, les recettes versées par l’Assurance maladie aux établissements de santé publics et aux établissements de santé privés à but non lucratif pour financer leurs activités de médecine, chirurgie et obstétrique ont augmenté de 4,4 %. Les dépenses les plus dynamiques ont été les achats de produits pharmaceutiques et de produits à usage médical (ce qui, au passage, soulève la question du coût du médicament à l’hôpital), ainsi que les charges de personnel qui ont augmenté de 3,7 %, comme en 2007.

En 2008, nombre d’établissements ont amélioré leur résultat global, à l’exception des centres hospitaliers régionaux (hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris), des hôpitaux locaux et des établissements privés à but non lucratif.

e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit

Globalement, en 2008, la situation des centres hospitaliers régionaux a continué de se dégrader puisque le déficit du budget principal de ces établissements est passé de 392 millions d’euros, en 2007, à 420 millions d’euros, en 2008, soit une augmentation de près de 5 %. Le déficit du budget global, pour ce qui les concerne, est passé de 311 millions d’euros, en 2007, à 357 millions d’euros, en 2008.

Le déficit des centres hospitaliers régionaux représente une part croissante du déficit de l’ensemble des établissements publics et privés à but non lucratif. Cette part est passée de 55 %, en 2007, à 69 %, en 2008.

Encore peut-on rappeler que les CHU remplissent des missions d’intérêt général en matière d’enseignement et de recherche, lesquelles sont financées par des dotations spécifiques (les dotations MIGAC), et qu’ils totalisent le quart des capacités d’hospitalisation et réalisent un séjour d’hospitalisation sur six. En outre, avec la mise en place de la tarification à l’activité, plus la part de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique est importante, plus les établissements sont exposés à la nécessité de s’adapter au changement de mode de financement. Or cette part est relativement plus forte pour les centres hospitaliers régionaux et les centres hospitaliers universitaires que pour les centres hospitaliers et établissements privés à but non lucratif. Cela explique, au moins partiellement, le poids du déficit et met en évidence les difficultés des CHU à adapter leur organisation en fonction de la nouvelle donne. Au demeurant, il faut reconnaître que la spécialisation dans les activités où les établissements sont les plus efficients, à laquelle incite le nouveau mode de financement, est aussi plus difficile à mettre en œuvre dans les CHU, puisqu’ils ont une vocation généraliste et doivent maintenir une offre de soins polyvalente.

Il reste que près de 70 % du déficit est le fait de vingt-six centres hospitaliers universitaires ou régionaux et 30 % résultent des 1 480 autres établissements.

Or, depuis le début des années 2000, la situation financière des centres hospitalo-universitaires s’est rapidement dégradée. En 2002, huit CHU étaient en déficit, quatorze, en 2005. En 2008, L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et vingt-six centres hospitaliers régionaux sur trente étaient en déficit.

Cependant, les évolutions de la situation financière des établissements restent très contrastées. Plusieurs centres hospitaliers régionaux ont amélioré leur situation, comme ceux de Dijon, Nîmes, Metz-Thionville, Toulouse, Lille, Caen et Nantes. A contrario, la situation financière de certains centres hospitaliers régionaux s’est sensiblement dégradée, notamment ceux implantés à Marseille, à Nancy, à Lyon et à Saint-Étienne. La dégradation dans ces établissements s’explique, pour partie, par les surcoûts d’exploitation d’investissements mal maîtrisés.

En 2009, selon les données arrêtées à la fin du mois de mars 2010, le déficit de l’ensemble des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers régionaux s’est stabilisé par rapport à 2008, à 422 millions d’euros. Le déficit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris s’est sensiblement aggravé, puisqu’il est passé de 21 millions d’euros, en 2008, à 96 millions d’euros, en 2009. Hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le déficit des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers régionaux est passé de 398 millions d’euros, en 2008, à 326 millions d’euros, en 2009, soit une diminution de 18 %.

Résultats du compte principal des centres hospitaliers régionaux, en 2007, 2008 et 2009

Nom du centre hospitalier régional	Résultat du budget principal (en millions d’euros)			*Part du résultat dans les produits du budget principal*
	2007	2008	2009	*2007*	*2008*
AP-Hôpitaux de Paris	- 40,8	- 20,8	- 96,2	- 0,7 %	- 0,3 %
CHU de Strasbourg	- 15,0	- 17,2	- 8,1	- 2,3 %	- 2,5 %
CHU de Bordeaux	- 1,7	- 2,2	- 10,6	- 0,2 %	- 0,2 %
CHU de Clermont-Ferrand	- 5,9	- 5,6	- 3,5	- 1,4 %	- 1,2 %
CHU de Dijon	- 7,9	- 6,9	- 1,3	- 2,1 %	- 1,7 %
CHRU de Brest	- 5,7	- 9,2	- 5,3	- 1,6 %	- 2,5 %
CHU de Rennes	- 6,5	- 7,1	- 3,5	- 1,3 %	- 1,4 %
CHRU de Tours	- 4,8	- 9,6	1,4	- 1,0 %	- 1,9 %
CHR d’Orléans	- 0,4	0,0	0,0	- 0,2 %	0,0 %
CHR de Reims	- 4,3	- 7,5	- 6,8	- 1,1 %	- 1,8 %
CHU de Besançon	- 2,8	- 5,5	- 3,8	- 0,8 %	- 1,4 %
CHU de Nîmes	- 4,5	0,3	- 0,5	- 1,6 %	0,1 %
CHU de Montpellier	- 1,6	- 0,1	0,0	- 0,2 %	0,0 %
CHU de Limoges	1,1	- 3,2	- 2,9	0,3 %	- 0,8 %
CHU de Nancy	- 18,9	- 32,8	- 29,9	- 3,3 %	- 5,6 %
CHU de Metz-Thionville	- 12,5	- 6,1	- 6,1	- 3,5 %	- 1,6 %
CHU de Toulouse	- 12,2	- 3,8	0,0	- 1,5 %	- 0,4 %
CHR de Lille	- 15,2	- 7,5	- 3,1	- 1,9 %	- 0,9 %
CHU Côte de Nacre-Caen	- 24,8	- 13,4	- 37,2	- 5,9 %	- 3,0 %
CHU de Rouen	- 6,5	- 4,7	- 0,8	- 1,3 %	- 0,9 %
CHU de Nantes	- 31,6	- 18,0	- 12	- 5,4 %	- 2,7 %
CHU d’Angers	- 3,8	0,2	0,3	- 1,1 %	0,1 %
CHU d’Amiens	- 9,8	- 6,1	- 4,0	- 2,4 %	- 1,4 %
CHU de Poitiers	4,0	3,5	4,7	1,1 %	1,0 %
CHU de Nice	- 36,5	- 30,7	- 20,9	- 7,5 %	- 5,9 %
AP-Hôpitaux de Marseille	- 49,8	- 58,4	- 34,9	- 4,9 %	- 5,5 %
CHU de Grenoble	- 6,7	- 5,6	- 7	- 1,3 %	- 1,0 %
CHU de Saint-Étienne	- 8,4	- 17,3	- 8,6	- 2,2 %	- 4,0 %
Hospices civils de Lyon	- 36,6	- 94,3	- 7,7	- 2,6 %	- 6,7 %
CHU de Pointe-à-Pitre-Abymes	- 16,3	- 7,1	- 16	- 6,9 %	- 2,8 %
CHU de Fort de France	- 6,2	- 13,2	- 30	- 2,2 %	- 4,5 %
CHU de La Réunion		- 11,2	- 5,6
Total	- 392,5	- 420,9	- 422,4	*2,1 %*	-

Source : plateforme Cabestan de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation et Conférence des directeurs généraux de CHU.

En 2009, six centres hospitaliers universitaires ou centres hospitaliers régionaux sur trente-deux sont dans une situation équilibrée ou excédentaire et vingt-six sont en déficit. La plupart des établissements ont amélioré leur résultat. À l’inverse de la tendance générale, quatre établissements ont vu leur situation se dégrader : l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le Centre hospitalier régional de Caen et les centres hospitaliers universitaires de Pointe-à-Pitre et de Fort de France.

f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des pertes

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2008, la Cour des comptes rappelle que les cliniques privées ont connu un mouvement de restructuration important depuis un peu plus de dix ans. Ce mouvement a beaucoup moins concerné le secteur public, notamment les CHU qui représentent plus du tiers des dépenses des établissements publics.

Ainsi, entre 1997 et 2006, sur les 276 services de chirurgie qui ont été fermés, 200 ont été fermés dans les cliniques à but lucratif, soit 72 %, et 76 dans les établissements publics. Le nombre de cliniques privées ayant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique est passé de 1 070, en 1998, à 660 en 2005, soit une diminution de près de 40 %. Le plus souvent, les restructurations se sont traduites par la construction d’établissements mono-site plus modernes ayant une capacité supérieure. La taille moyenne des cliniques est ainsi passée de 70 lits, en 1995, à 110 lits, en 2005. Parallèlement, ont été constitués et développés des groupes privés régionaux ou nationaux de cliniques.

La Cour ajoute que les restructurations des cliniques se poursuivent à un rythme soutenu, notamment dans les villes importantes. Les cliniques assurent, en outre, une prise charge croissante des pathologies lourdes (chirurgie cardiaque, orthopédique, digestive…) et exercent une activité de plus en plus concurrentielle vis-à-vis des hôpitaux publics et notamment des CHU.

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques a, de son côté, à partir des déclarations fiscales d’un échantillon de près de 850 sociétés d’exploitation de cliniques privées (sur un total de plus de 1 100), réalisé une étude sur la situation économique et financière de ces cliniques.

En 2007, malgré un ralentissement de la croissance du chiffre d’affaires et une légère baisse des profits, la situation économique et financière des cliniques est restée globalement favorable.

Le chiffre d’affaires des cliniques privées s’est élevé à 11,7 milliards d’euros. Un peu plus de 80 % du chiffre d’affaires des cliniques était réalisé au titre des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, pour l’essentiel dans des polycliniques, et un peu moins de 20 % pour les activités de psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation.

En 2007, le chiffre d’affaires des cliniques privées a augmenté de 4,4 %, au lieu de 6,7 %, en 2006. La croissance du chiffre d’affaires des grandes cliniques, qui réalisent un chiffre d’affaires supérieur à 12 millions d’euros, a été moins dynamique (4,8 % en 2007 au lieu de 9,2 % en 2006) alors que celle concernant les cliniques de taille moyenne (6 à 12 millions d’euros de chiffre d’affaires) et les petites cliniques (moins de 6 millions d’euros) l’a été davantage. Près des deux tiers du chiffre d’affaires sont réalisés par les grandes cliniques.

Par ailleurs, la tendance à l’amélioration de la rentabilité économique des cliniques, mesurée par le rapport du résultat sur le chiffre d’affaires, s’est infléchie depuis 2006. Alors qu’elle avait régulièrement augmenté de 2003 à 2005 (1,3 % en 2003, 2,1 % en 2004 et 3,3 % en 2005), elle est passée de 3,2 %, en 2006, à 3,1 %, en 2007. Elle est ainsi quasiment stabilisée au-dessus de 3 %, depuis trois ans.

En 2007, la moitié des cliniques ont une rentabilité supérieure à ce taux et 10 % ont une rentabilité supérieure à 11 %. Le taux de rentabilité économique est plus élevé dans les petites cliniques (4,7 %) que dans les cliniques de taille moyenne (2,8 %) et les grandes (3 %). Le taux de rentabilité économique des cliniques est aussi plus élevé dans le secteur de la psychiatrie et dans les établissements de soins de suite et de réadaptation que dans le secteur de la médecine, chirurgie et obstétrique.

Cependant, une clinique sur quatre déclare des pertes et la part des cliniques qui déclarent des pertes augmente, puisqu’elle est passée de 23 % en 2006 à 25 % en 2007. En outre, 10 % des cliniques affichent des pertes supérieures à 5 % du chiffre d’affaires.

En 2007, les charges de personnel ont représenté 44 % du chiffre d’affaires des cliniques privées et ont augmenté plus rapidement que le chiffre d’affaires (5 % contre 4,4 %). Encore faut-il rappeler que les rémunérations versées aux médecins sous forme d’honoraires ne sont pas prises en compte dans les charges de personnel des cliniques privées et que sont donc seulement comptabilisées les charges salariales correspondant aux emplois de médecins salariés, lesquels sont très peu nombreux dans les cliniques privées. Par ailleurs, la participation des salariés aux résultats a représenté un demi point du chiffre d’affaires.

La rentabilité financière, calculée par le ratio résultat sur capitaux propres, mesure le revenu que tirent les actionnaires de l’entreprise et permet d’apprécier l’attractivité du secteur en termes d’actionnariat. En 2007, la rentabilité financière des sociétés d’exploitation des cliniques privées s’est élevée à 13,1 %, soit une diminution de un point par rapport à 2006. La rentabilité financière est plus élevée dans les établissements spécialisés dans les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (17,1 %) que dans les cliniques de médecine, chirurgie et obstétrique (12,2 %).

En 2007, l’effort d’investissement des cliniques privées a représenté 10,7 % du chiffre d’affaires, la capacité d’autofinancement 5,6 % et l’endettement total a représenté 41 % des capitaux permanents.

2. Les établissements, compte tenu de l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont contraints de s’adapter pour améliorer leur efficience

a) La dépense hospitalière représente 53 % de l’ONDAM et 3,6 % du PIB

En 2008, la dépense de soins hospitaliers représentait 41 % de la consommation de soins et 3,6 % du produit intérieur brut.

En 2010, l’objectif national des dépenses hospitalières s’élève à 71,2 milliards d’euros et représente 44 % de l’ONDAM.

Mais, si l’on tient compte de la décomposition de l’ONDAM par prescripteurs et donc des dépenses de ville d’origine hospitalière (consommations de soins, médicaments et produits médicaux résultant de prescriptions hospitalières) qui se sont élevées à 14,8 milliards d’euros en 2008, le poids de l’hôpital dans l’ONDAM est près de dix points supérieur, puisqu’il s’élève à 53 %. L’hôpital est donc prescripteur de plus de la moitié des dépenses d’assurance maladie alors que les soins prescrits en ville représentent 38 % de l’ONDAM.

b) L’objectif de retour à l’équilibre financier de tous les établissements hospitaliers en 2012 était déjà important

Le Président de la République a fixé l’objectif de retour à l’équilibre en 2012 de tous les établissements hospitaliers.

C’est un objectif qui ne sera pas facile à atteindre. Sa réalisation en cinq années, sur la période 2008-2012, s’inscrit en effet dans un contexte financier de plus en plus contraint, notamment en raison de la crise économique et financière récente.

En 2010, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) qui s’élève à 162,4 milliards d’euros est en augmentation de 3 % par rapport à 2009. Mais, l’augmentation de l’objectif national des dépenses hospitalières a été fixée à 2,8 %, soit le taux de progression le plus faible depuis dix ans. Il est vrai, si l’on ajoute la ressource supplémentaire liée à l’augmentation de deux euros du forfait hospitalier qui doit être acquitté par les patients et peut être remboursé par les organismes de couverture complémentaire santé, que la progression des ressources des établissements de santé devrait atteindre 3 %.

En 2008, le déficit des établissements de santé publics a été réduit d’environ un cinquième. Le maintien de ce rythme de réduction du déficit durant les quatre années suivantes pourrait permettre d’atteindre l’objectif de retour à l’équilibre fixé pour 2012. Toute la question est de savoir si ce rythme pourra être maintenu.

c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier est plus faible

Les perspectives de réduction des déficits publics vont peser sur l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie et, notamment, sur les financements affectés aux établissements hospitaliers. Il a été envisagé, à l’occasion de la première conférence sur le déficit, organisée le 28 janvier 2010, de ramener le rythme de progression de l’ONDAM hospitalier à environ 2 %, en 2011, au lieu de 2,8 %, cette année.

Si cette hypothèse se confirmait, les établissements seraient contraints d’accentuer et d’accélérer les efforts d’adaptation, de réorganisation et d’amélioration de l’efficience.

À la suite de la première conférence sur le déficit, un groupe de travail a été constitué, sous la présidence de M. Raoul Briet, membre du collège de la Haute Autorité de santé, pour fixer de nouvelles règles permettant d’améliorer le pilotage des dépenses d’assurance maladie et d’assurer le respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. La mission était composée de quinze membres, dont quatre parlementaires. Actuellement, le comité d’alerte se prononce une seule fois, au mois de juin de chaque année, pour assurer la réalisation de l’ONDAM. L’objectif de la mission était de proposer la création de nouveaux outils de maîtrise de la dépense pouvant être mis en œuvre en cours d’année.

M. Raoul Briet a remis son rapport avant la seconde conférence sur le déficit qui a eu lieu le 20 mai 2010.

En 2009, selon les données provisoires publiées par le ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État au début du mois d’avril 2010, les dépenses relevant du champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ont augmenté de 3,7 % au lieu des 3,3 % prévus par la loi de financement de la sécurité sociale. Pour l’ensemble de l’année 2009, 40 % du dépassement de l’objectif serait lié aux soins de ville et 60 % aux établissements de santé. Les dépenses hospitalières auraient ainsi augmenté de plus de 600 millions d’euros par rapport à l’objectif initial. Selon le ministère cette évolution s’expliquerait notamment par le dynamisme de l’activité hospitalière, dont une part serait liée à l’épidémie de grippe A(H1N1), ainsi qu’à la mise en place de la nouvelle classification des séjours hospitaliers qui rend compte de manière plus exhaustive de l’activité hospitalière.

Cependant, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a indiqué lors de son audition par la MECSS, que, selon elle, la tendance à la diminution du déficit des établissements hospitaliers, constatée en 2008, devrait se poursuivre en 2009.

Le Président de la République a indiqué à l’issue de la seconde session de la conférence sur le déficit, le 20 mai 2010, que l’objectif de progression de l’ONDAM qui a été fixé à 3,3 % en 2009 et 3 % en 2010 serait fixé à 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012. Cela confirme l’inflexion de la période récente. Les prochaines lois de financement de la sécurité sociale fixeront la répartition de l’ONDAM entre les sous-objectifs de dépenses, en particulier l’objectif de dépenses hospitalières. À cet égard, le Président de la République a annoncé qu’une fraction des dotations sera mise en réserve en début d’année et sera déléguée au fur et à mesure de la bonne exécution de l’objectif de dépenses d’assurance maladie. Il est aussi prévu de renforcer le pilotage de la dépense d’assurance maladie en donnant au comité d’alerte le droit de se prononcer ex ante sur la construction de l’ONDAM et de formuler dès le 15 avril un premier avis sur l’exécution de l’objectif de l’année précédente. En outre, le seuil de l’alerte, fixé aujourd’hui à 0,75 % sera progressivement abaissé à 0,5 % d’ici 2012-2013.

d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du recours aux soins hospitaliers

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé et des sports a réalisé, en 2007, une étude pour évaluer les conséquences du vieillissement de la population sur l’évolution de la demande de soins hospitaliers. À partir d’une analyse rétrospective sur la période 1998-2004, trois scénarios d’évolution possibles à l’horizon 2030 ont été étudiés : le statu quo, le maintien des paramètres à leur niveau de 2007 et la poursuite à l’identique des tendances récentes concernant les taux d’hospitalisation, les durées de séjour et les parts d’ambulatoire. Des prévisions d’évolution des pathologies et des traitements ainsi que des modalités d’organisation plus ou moins performante de la prise en charge ont également été prises en compte.

L’analyse rétrospective a montré que le système hospitalier avait fait preuve d’une grande adaptabilité. En effet, en 2004, le volume des soins dispensés était inférieur de 14 % pour l’ensemble de la population et de 10 % pour les personnes âgées à ce qu’on pouvait attendre. Le nombre d’équivalents-journées est passé de 66,7 millions, en 1998 à 58,4 millions, en 2004. Le nombre de journées d’hospitalisation a également diminué, au lieu d’augmenter, comme on aurait pu s’y attendre sous l’effet de l’accroissement et du vieillissement de la population. Cela montre bien que l’évolution de l’hospitalisation ne dépend pas que des modifications structurelles de la population. Les modalités d’organisation et le progrès technique jouent aussi un rôle important.

Les enseignements des projections aboutissent à la même conclusion : les choix organisationnels ont plus d’impact que les facteurs démographiques. Dans le premier scénario, l’effet pur et mécanique de l’accroissement et du vieillissement de la population, à organisation et comportements inchangés, provoquerait un choc sur le système hospitalier. En 2030, le nombre d’équivalents-journées augmenterait de 21 millions, soit une augmentation de 36 %. A contrario, le troisième scénario, fondé sur des hypothèses de diffusion du progrès médical et l’utilisation des modes d’organisation les plus performants, montre que l’organisation des soins et les pratiques qui en découlent pourraient plus que compenser l’effet mécanique de l’accroissement et de vieillissement de la population. Dans ce scénario, le nombre de lits d’hospitalisation complète en 2030 pourrait être de près de 20 % inférieur à celui de 2004, la baisse étant continue sur la période, et le nombre de places en ambulatoire doublerait.

En outre, l’évolution des pathologies liées à l’âge pourrait être très différente de l’évolution constatée actuellement, grâce aux améliorations thérapeutiques, à l’amélioration de la prévention et aux modifications de la prise en charge.

Des stratégies volontaristes et bien articulées de recherche, de prévention et de traitement, adaptées à chaque pathologie et associées à une organisation de l’offre de soins décloisonnée pour fluidifier les parcours de soins, peuvent permettre de contrebalancer les évolutions démographiques.

C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS

1. Les disparités dans l’allocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables

Le rapport annuel sur la sécurité sociale publié par la Cour des comptes, au mois de septembre 2009, met en évidence des disparités importantes dans l’allocation des moyens dans des services hospitaliers exerçant la même spécialité au sein d’une quarantaine d’établissements de tailles différentes. L’étude qui a été menée avec les chambres régionales des comptes et qui concerne la période 2005-2007 porte sur trois spécialités : la pneumologie, la chirurgie orthopédique et la maternité. Elles représentent, en moyenne, un quart des recettes des établissements de l’échantillon.

a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage

Il est tout d’abord souligné la très grande diversité de l’organisation de la production de soins. Il semble même que ni les dispositions réglementaires ni les différents mécanismes de financement qui se sont succédé n’ont eu pour effet de réduire cette diversité d’organisation.

Les écarts dans l’allocation des moyens sont considérables. Selon les services de soins, les effectifs médicaux par lit peuvent varier de 1 à 5 en maternité, de 1 à 8 en chirurgie orthopédique et de 1 à 10 en pneumologie. L’ampleur des écarts concernant les personnels non médicaux est moins importante puisqu’elle est de 1 à 3 ou 4. Les écarts sont du même ordre, c’est-à-dire d’environ 1 à 3, en ce qui concerne le taux d’occupation des lits, la durée moyenne des séjours, le nombre annuel de séjours par lit, la recette par cas traité et la recette moyenne par lit. Il est précisé que ni la taille des établissements ni la qualité de CHU n’expliquent ces écarts. Dans les maternités, ceux-ci ne s’expliquent que partiellement par le niveau de technicité qui s’y attache.

Ces différences montrent que l’allocation des moyens n’est pas toujours optimale. Il semble qu’il y ait, en bien des endroits, des marges de progression. La question de savoir si ces disparités ont des conséquences sur la qualité du service médical rendu méritera néanmoins d’être approfondie.

b) Certaines activités sont très déficitaires

Les écarts des résultats économiques dans les trois activités sont aussi considérables. Certains services génèrent un résultat fortement excédentaire pouvant représenter jusqu’à 40 % des recettes. D’autres services présentent des déficits de la même ampleur. Mais le déficit peut être encore plus important. Il peut représenter jusqu’à 75 % des recettes dans certains services de pneumologie et jusqu’à 100 % dans certains services de maternité.

c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires

En outre les situations sont très contrastées. Alors que l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique peut être excédentaire dans un établissement, certaines activités relevant de ce secteur peuvent être déficitaires. Mais, si les trois services peuvent être déficitaires dans un même établissement, dans aucun établissement de l’échantillon en situation d’excédent pour l’ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les trois activités n’étaient en excédent. Tous les établissements présentent au moins un des trois services en situation de déficit et auraient donc, a priori, des marges de progression.

Les déficits peuvent s’expliquer par une série de facteurs concernant les dépenses et les recettes. Pour rétablir une situation dégradée, il faut agir sur un ensemble de facteurs. Il ne suffit pas, comme cherchent à le faire certains établissements, pôles ou services, d’augmenter le volume d’activité pour faire disparaître le déficit. Il est en général prioritaire de chercher à mieux maîtriser les coûts.

2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants

a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants

Dans l’échantillon des établissements étudiés, il ressort que pour générer la même recette issue de la tarification à l’activité (T2A), avec le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres et jusqu’à quinze fois dans les maternités. Dans les services d’urgences, les écarts concernant les personnels non médicaux vont de 1 à 5 et le coût d’une ligne de garde pour 5 000 passages peut varier de 1 à 12 (de 16 000 euros à 200 000 euros, la moyenne étant de 86 000 euros). Les écarts de coûts de la permanence des soins peuvent être encore plus élevés.

L’exemple du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye montre que les doublons de services, qui peuvent être très coûteux, ne constituent pas en eux-mêmes, des facteurs de qualité des soins.

b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance

Les disparités dans les ratios d’effectifs soignants et non soignants qui expriment la productivité médicale et non médicale sont très importantes entre établissements et entre services d’un même établissement. Le constat général est donc moins celui de l’existence de quelques établissements à gros problèmes que celui de la généralité des marges d’amélioration, certes plus ou moins importantes.

La comparaison avec les moyennes des différentes catégories d’établissements permet de mettre en évidence des situations d’effectifs élevés voire surdimensionnés dans certaines activités des établissements, notamment en raison de défauts d’organisation. Dans les services de chirurgie de l’échantillon, en moyenne, le nombre d’opérations par chirurgien dépasse à peine celui des jours ouvrables. Cela met en évidence le faible niveau d’activité de certains praticiens. En outre, les taux d’occupation des lits sont souvent voisins de 50 % et peuvent même atteindre 25 %. Dans certains services, le nombre de lits est trop important et les effectifs mal adaptés aux besoins.

c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté d’adapter les moyens à l’activité

Les déficits résultent souvent d’une absence d’adaptation ou d’une mauvaise adaptation des moyens à l’évolution des besoins de soins. Des retards dans la réalisation des adaptations ou des prévisions d’activité erronées ou trop optimistes peuvent entraîner des surcoûts importants et durables, notamment liés à des investissements surdimensionnés et qu’il est ensuite difficile de maîtriser. Les cas d’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité se retrouvent tout autant dans les établissements ou services implantés en zones rurales où, pour respecter l’égalité d’accès aux soins, il faut maintenir une offre de soins que dans de grands établissements situés dans de grandes agglomérations où l’offre de soins est importante.

Les établissements étudiés montrent des profils d’évolution des personnels assez différents. Après la mise en place de la réduction du temps de travail, certains établissements ont, indépendamment de l’évolution de l’activité, continué d’augmenter les effectifs, tandis que d’autres les ont stabilisés. En outre, l’enquête de la Cour des comptes montre une augmentation importante des dépenses de remplacement, en raison de difficultés de recrutement mais aussi de l’augmentation de l’absentéisme, lequel peut être source de désorganisations et de surcoûts. Or, le coût d’un intérimaire peut être jusqu’à trois fois plus élevé que celui d’un emploi permanent. En outre, les difficultés dans la gestion des présences et des plannings d’activité sont génératrices de stress et sont mal vécues par les personnels.

Cela renvoie notamment à la nécessité d’améliorer la gestion du temps médical afin de pallier certaines insuffisances dans l’organisation du temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes et l’activité libérale de certains d’entre eux. Encore peut-on ajouter que, dans certains cas, la permanence des soins est utilisée comme un moyen d’apporter un complément de rémunération.

La Cour des comptes soulignait, dans son rapport sur les personnels des établissements publics de santé, publié en 2006, que le contrôle des règles relatives à l’exercice d’une activité libérale à l’hôpital, était « difficile », notamment en ce qui concerne la règle prévoyant que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens. L’ordonnance du 23 février 2010 de coordination avec la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu que le contrat d’activité libérale qui est approuvé par l’agence régionale de santé doit désormais faire l’objet d’un avis du chef de pôle. Cependant, le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010 tirant les conséquences, au niveau réglementaire, de ladite loi a prévu que la commission de l’activité libérale, qui doit être créée dans chaque établissement où s’exerce une activité libérale, doit désormais comprendre un représentant des usagers du système de santé, mais il a supprimé une disposition de l’article R. 6154-11 du code de la santé publique qui donnait à la commission un droit d’accès à toutes les informations utiles à l’exécution de ses missions, notamment aux jours et heures de consultation figurant au tableau général de service prévisionnel établi mensuellement par le directeur de l’établissement public de santé.

Pour sa part, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie estime que, sur la base des travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, l’écart moyen de coût global lié à une inefficience de l’organisation est au moins de 25 %, entre un établissement très performant et les autres.

II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS

Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, publié au mois de septembre 2009, la Cour des comptes fait le constat que « le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment » et rappelle que la bonne adéquation des moyens aux activités dépend de l’organisation interne des services et des établissements.

La nécessité accrue de maîtriser la progression de la dépense hospitalière et la mise en place de la tarification à l’activité ont, logiquement, conduit les établissements et l’ensemble des décideurs hospitaliers à accorder un intérêt croissant à la recherche de l’efficience médico-économique dans les établissements hospitaliers. Mais l’appropriation du nouveau modèle de financement hospitalier et la prise de conscience de ses impacts sur les établissements n’ont été que très progressives chez les personnels, en particulier chez certains personnels médicaux et de direction. De ce fait, certains établissements ont tardé à procéder aux ajustements et réorganisations qui auraient été nécessaires. La T2A a ainsi permis de révéler des situations déficitaires que l’ancien mode de financement par dotation globale n’avait pas permis de mesurer.

Mais toute recherche d’efficience dans les établissements hospitaliers doit obligatoirement associer la recherche de la pertinence, de la qualité et de la sécurité maximum des soins, ainsi que la recherche de la meilleure efficacité économique de la production des soins. La dimension médicale doit toujours être prioritaire. La mission des établissements hospitaliers reste d’abord et toujours de répondre aux besoins de prise en charge des patients. Les travaux de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale ont été conduits dans cet esprit. L’objectif est bien de rechercher les voies d’amélioration de l’organisation et du fonctionnement des établissements hospitaliers pour leur permettre d’améliorer la qualité des soins.

La réorganisation de l’administration centrale et la mise en place des agences régionales de santé devraient être l’occasion d’améliorer le pilotage de la performance médico-économique des établissements hospitaliers, au niveau national et régional.

A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ

Au fil du temps, les instruments de pilotage de la politique hospitalière ont évolué. Ils ont été longtemps concentrés au sein des services de l’administration centrale, puis, pour différentes raisons, liées à la technicité croissante des sujets ou à l’évolution des modes de gestion publique, ils ont été partiellement répartis dans des organismes satellites à statuts variables. Ce faisant, l’administration centrale des hôpitaux a connu la même évolution que d’autres administrations, à savoir un certain éclatement des compétences techniques. Plus récemment, les nouvelles orientations décidées à la suite de la révision générale des politiques publiques ont conduit à recentrer les services centraux sur le pilotage de l’ensemble du système de soins, dans une approche décloisonnée réunissant la ville, l’hôpital, le social et le médico-social.

1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-économique dans les établissements hospitaliers

La mise en place d’un véritable cadrage national de la stratégie de la performance dans les établissements hospitaliers passe par l’amélioration du pilotage national en la matière, la clarification de l’appui et de l’accompagnement des établissements, ainsi que l’amélioration de la connaissance sur l’activité hospitalière et l’organisation des établissements.

Il est arrivé à la MECSS, au cours des auditions auxquelles elle a procédé, de constater un décalage entre les déclarations des responsables de certains organismes chargés du pilotage et les descriptions fournies par les acteurs de terrain.

a) La réorganisation de l’administration centrale vise à dépasser l’hospitalo-centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance

Le mouvement de réorganisation de l’administration de l’ensemble du secteur de la santé, initié par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, se concrétise notamment dans l’évolution des services centraux du ministère en charge de la santé. Un décret et un arrêté du 15 mars 2010 prévoient ainsi la transformation de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en direction générale de l’offre de soins (DGOS). La suppression de la mention de l’hospitalisation dans l’intitulé de la direction marque la volonté de dépasser l’approche hospitalo-centrée des politiques de santé et de promouvoir une stratégie plus globale, incluant la médecine de ville et les professionnels médico-sociaux. La nouvelle direction générale de l’offre de soins est notamment chargée de veiller à la cohérence des politiques d’offre de soins développées dans les champs sanitaire et médico-social, en lien avec la nouvelle direction générale de la cohésion sociale qui a été créée au mois de janvier 2010. L’objectif est de promouvoir le développement des coopérations et des mutualisations entre les acteurs de l’offre de soins.

L’accent est aussi mis sur la promotion de la performance. La sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins a notamment pour mission d’accroître la performance de l’ensemble des acteurs de l’offre de soins, de garantir l’emploi optimal des ressources et l’efficience médico-économique. Elle doit également veiller à l’amélioration de l’efficience des établissements de santé, avec le concours de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, dont elle assure la tutelle.

Par ailleurs, est créé un comité stratégique qui assiste le directeur général dans la définition des orientations stratégiques de l’offre de soins et le suivi de leur mise en œuvre. Il réunit notamment les directeurs de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, du Centre national de gestion, un directeur général d’agence régionale de santé ainsi que, en tant que de besoin, le représentant de tout autre organisme concerné par l’offre de soins. Il serait souhaitable que la compétence du comité stratégique comprenne la performance médico-économique, en particulier hospitalière.

Organisation de la gouvernance hospitalière

En outre, le pilotage au niveau central est renforcé grâce à la participation de la direction générale de l’offre de soins au conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

b) L’administration centrale doit se mobiliser sur le thème de l’efficience médico-économique et définir des priorités nationales

La nouvelle direction doit s’impliquer clairement et de manière volontariste sur la question des réorganisations internes et l’amélioration du fonctionnement des établissements hospitaliers.

La nouvelle direction générale devrait fixer des objectifs clairs aux agences régionales de santé dans ce domaine, développer les outils permettant une mise en œuvre efficace ainsi que le suivi régulier et l’évaluation des actions conduites par les établissements et les agences régionales de santé, en particulier pour pallier les problèmes structurels liés à l’organisation des services ainsi que favoriser les coopérations et les mutualisations. Il serait également souhaitable que le Gouvernement définisse un plan national d’amélioration de la performance hospitalière qui fixe les grandes orientations et les actions prioritaires à mener. Celui-ci pourrait servir de guide à l’action des agences régionales de santé et des établissements et « nourrir » les contrats d’objectifs et de moyens conclus avec les agences régionales de santé. Un rapport annuel présentant le bilan des réalisations dans les établissements serait annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce document, qui devrait être mis en ligne sous une forme lisible et accessible à tous, compléterait ainsi utilement les quelques indicateurs figurant dans le programme de qualité et d’efficience « maladie », annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Un des chantiers prioritaires devrait être l’adaptation des systèmes d’information hospitaliers et la mise en place généralisée de comptabilités analytiques performantes qui permettent de connaître les coûts de production. Il s’agira aussi de faire preuve de pédagogie pour montrer que les améliorations dans l’organisation peuvent et doivent être sources d’améliorations de la qualité et de la sécurité des soins, et pour faire en sorte que les équipes soignantes s’approprient les réorganisations.

Dans cette logique, l’amélioration de la connaissance sur l’organisation et l’activité des établissements devrait être un chantier prioritaire. Des progrès ont été accomplis ces dernières années concernant certaines données de base sur l’activité des établissements, mais les outils d’information, de suivi et d’analyse de la performance hospitalière méritent d’être encore développés et perfectionnés.

L’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) devrait être mobilisée sur ce sujet. Il faudra toutefois s’assurer que l’infocentre qui doit regrouper des informations sur l’offre de soins ne fasse pas double emploi avec les bases gérées par l’agence.

La nouvelle direction générale de l’offre de soins devrait aussi se mobilier davantage pour améliorer l’information des usagers sur l’hôpital. Une meilleure transparence sur l’activité des établissements et leurs performances permettrait de faciliter l’orientation des patients dans le système hospitalier et d’inciter les établissements à améliorer leur organisation et leur efficience médico-économique. Compte tenu de la tendance à la multiplication des bases de données sur l’hôpital, il faudra procéder à une rationalisation du dispositif afin de fournir aux patients des informations utiles et facilement accessibles. En particulier, devront être publiés un certain nombre d’indicateurs de qualité.

L’animation d’une stratégie de moyen terme de la performance médico-économique hospitalière suppose aussi une bonne articulation entre le programme d’orientations pluriannuel de l’Assurance maladie et son programme de gestion du risque que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a institué. Ce dernier a notamment pour vocation de promouvoir des actions favorisant l’évolution des pratiques et de l’organisation des établissements de santé, afin de favoriser la qualité et l’efficience des soins.

L’affirmation du rôle stratégique de la nouvelle direction générale de l’offre de soins constitue une évolution qui peut être soutenue. Il conviendra cependant de vérifier que la nouvelle organisation de l’administration centrale a bien pour effet d’améliorer, effectivement, le pilotage d’ensemble et l’efficience médico-économique des établissements.

c) Mieux préparer et accompagner la mise en œuvre des réformes

À ce stade, il faut souligner les difficultés éprouvées par les établissements hospitaliers et les personnels qui les animent pour mettre en œuvre les réformes hospitalières qui se sont succédé depuis une quinzaine d’années. Les modifications prévues par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires vont encore changer la donne. Les établissements vont devoir s’y adapter. 222 décrets d’application doivent être publiés. C’est un ensemble de textes importants que les acteurs hospitaliers doivent lire, comprendre, « digérer » et, ensuite, appliquer avec diligence et le plus intelligemment possible. De nombreux dispositifs et équilibres seront modifiés. Cela peut générer chez les patients et les personnels hospitaliers des incertitudes, des réticences et des peurs, elles-mêmes sources de difficultés, de désorganisations, de perte d’efficacité voire de dégradation de la qualité des soins.

Afin de pallier ces difficultés, outre la demande exprimée par de nombreux représentants d’établissements hospitaliers auditionnés par la Mission d’une pause dans les réformes et d’une stabilisation des règles, l’administration centrale, recentrée sur sa mission de pilotage, devra mettre en place une véritable pédagogie du changement. Celle-ci devrait avoir pour objectif de mettre les réformes en perspectives et de permettre à chacun des acteurs hospitaliers et des patients de les comprendre et de se les approprier. Des progrès sont certainement possibles dans ce domaine et la nouvelle direction générale devrait prendre en compte cette nouvelle orientation. On ne réforme pas l’hôpital sans les soignants et sans les usagers et si, dans le processus de mise en œuvre, des adaptations paraissent nécessaires pour aller à l’objectif partagé, il n’y a pas lieu de les exclure a priori.

d) Anticiper les évolutions de l’hôpital

La direction générale de l’offre de soins pourrait aussi se mobiliser pour organiser la réflexion prospective sur les évolutions à venir de l’hôpital et la question de l’efficience hospitalière. Quelles sont les perspectives d’évolution de l’hôpital d’ici 2020 ou 2030 ? Quel rôle doit jouer l’hôpital dans la prise en charge globale des patients ? Comment améliorer la prise en charge des patients et la performance médico-économique des établissements ? Ces questions devraient faire l’objet d’un débat initié par l’État. Cela serait un moyen de renouveler la démarche des États généraux de l’organisation de la santé. La réflexion pourrait être menée dans le cadre de la Haute Autorité de santé ou du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Il y a nécessité de débattre, de manière détachée des contingences quotidiennes, pour envisager de nouvelles options, essayer de dégager des consensus et trouver des solutions permettant d’améliorer la qualité du service rendu aux patients, grâce notamment à des progrès dans le fonctionnement des établissements.

2. Renforcer et clarifier l’audit hospitalier

La mission d’évaluation et de contrôle a auditionné un grand nombre d’acteurs du monde hospitalier. Elle a notamment entendu des représentants d’organismes publics chargés du contrôle et de l’amélioration de l’efficience des établissements hospitaliers ou de cabinets privés spécialisés dans l’audit et le conseil en organisation. Cela lui a permis de prendre la mesure de l’importance de l’audit externe pour améliorer les performances médico-économiques des établissements hospitaliers, en particulier de ceux qui sont en situation de déficit.

En cette matière il est possible de progresser. Il faut, d’une part clarifier le panorama des organismes qui participent à l’appui et l’accompagnement des établissements hospitaliers pour améliorer leur fonctionnement, et d’autre part favoriser la diffusion et l’application des référentiels de bonne gestion et de bonne pratique organisationnelle.

a) Clarifier l’organisation de l’audit hospitalier

Même si la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a cherché à simplifier le panorama des organismes qui gravitent autour de la nouvelle direction générale de l’offre de soins, il faudra poursuivre dans ce sens.

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), instituée par l’article 18 de ladite loi, a été officiellement créée le 23 octobre 2009. Son président et son directeur général ont été auditionnés par la MECSS.

L’agence regroupe trois organismes : le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH), la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH). L’agence a été constituée sous la forme juridique d’un groupement d’intérêt public.

Elle a pour mission :

– l’appui et l’accompagnement des établissements, notamment dans le cadre de missions de réorganisation interne, de redressement, de gestion immobilière ou de projets de recompositions hospitalières ou médico-sociales ;

– l’évaluation, l’audit et l’expertise des projets hospitaliers ou médico-sociaux, notamment dans le domaine immobilier et des systèmes d’information ;

– le pilotage et la conduite d’audits sur la performance des établissements de santé et médico-sociaux ;

– l’appui aux agences régionales de santé dans leur mission de pilotage opérationnel et d’amélioration de la performance des établissements ;

– l’appui de l’administration centrale dans sa mission de pilotage stratégique de l’offre de soins et médico-social ;

– la conception et la diffusion d’outils et de services permettant aux établissements de santé et médico-sociaux d’améliorer leur performance, en particulier la qualité de leur service aux patients et aux personnes.

L’objectif fixé à l’agence est d’améliorer la performance globale des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Le programme de travail de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux pour 2010

L’agence a fixé dix axes d’action :

– mettre en œuvre des « projets performance » dans cinquante établissements de santé ;

– déployer des organisations performantes en chirurgie ;

– développer une gamme d’outils de performance capitalisant les meilleures pratiques du terrain ;

– accompagner un territoire de santé pour créer un « modèle » de parcours des personnes et de recomposition de l’offre de soins ;

– appuyer la mobilité des professionnels et développer la gestion des ressources humaines ;

– aider les établissements à définir un plan de gestion patrimoniale pluriannuel ;

– accompagner les directions des établissements dans la réussite de leurs projets de système d’information ;

– améliorer la performance de 100 pôles en accompagnant leurs managers ;

– constituer, en liaison avec les agences régionales de santé, un observatoire national de la performance rassemblant l’ensemble des données des établissements ;

– développer le pilotage de la performance dans le secteur médico-social.

Actuellement, l’agence comporte une soixantaine de personnes et l’effectif devrait atteindre quatre-vingts à la fin de l’année 2010. Elle recourt à l’assistance de cabinets de conseil, notamment pour réaliser les actions d’audit et d’accompagnement dans les établissements.

La Haute Autorité de santé est, pour sa part, chargée d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé, d’élaborer des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique, d’évaluer les pratiques professionnelles et d’assurer la définition et la mise œuvre de la procédure de certification des établissements de santé. La Haute Autorité de santé s’est en outre vu attribuer, depuis 2008, le pouvoir d’émettre, dans le cadre de ses missions, des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescriptions ou de prise en charge les plus efficientes.

L’Agence nationale des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social (ASIP Santé) a été créée, en même temps qu’était annoncée par le Gouvernement la relance du dossier médical personnel, par la transformation du groupement d’intérêt public Dossier médical personnel (GIP-DMP). La nouvelle agence est dotée de compétences élargies. Elle a pour objectif de favoriser le développement de l’ensemble des systèmes d’information de santé et de la télémédecine. Elle doit veiller à l’interopérabilité et à la sécurité des systèmes d’échanges et de partage des données de santé. Elle peut accompagner les initiatives publiques et privées et attribuer des financements pour les soutenir. L’agence est notamment chargée de la réalisation et du déploiement du dossier médical personnel, de la définition et de l’homologation de référentiels ainsi que de la certification, la production, la gestion et le déploiement de la carte de professionnel de santé. L’agence doit aussi contribuer à améliorer la coordination et la continuité des soins.

Malgré la simplification qu’a apportée la création de l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière, le panorama reste touffu et des chevauchements de compétences et dans les actions opérationnelles menées par les différents organismes ne sont pas exclus.

Afin d’y pallier, l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière a d’ailleurs conclu des conventions de partenariat avec la Haute Autorité de santé, l’Agence nationale des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

L’Inspection générale des affaires sociales et le corps des conseillers généraux des établissements de santé sont deux autres instances publiques qui peuvent effectuer des audits et des contrôles dans les établissements.

L’inspection générale est actuellement placée sous la tutelle de quatre ministres. Certains membres de l’Inspection générale des affaires sociales sont d’anciens directeurs d’hôpitaux. L’activité de l’inspection générale n’est certes pas entièrement consacrée aux établissements hospitaliers. Cependant, près de la moitié des missions réalisées par les membres de l’inspection concernent la santé ainsi que l’administration et la modernisation des services. En outre, la moitié de l’activité de l’Inspection générale des affaires sociales consiste en missions d’audit, de contrôle, d’appui et de conseil. L’inspection effectue régulièrement des missions dans les établissements hospitaliers en difficulté financière ou à l’occasion d’accidents médicaux.

Le corps des conseillers généraux des établissements de santé est essentiellement composé d’anciens directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation et d’anciens praticiens ou directeurs d’hôpitaux. Il a pour mission d’améliorer le fonctionnement et la gestion administrative et financière des établissements hospitaliers et d’assurer des missions d’assistance technique, d’audit et de contrôle de gestion dans les établissements. Son activité est exclusivement consacrée aux établissements hospitaliers.

Les membres de l’Inspection générale des affaires sociales et les conseillers généraux des établissements de santé peuvent assurer l’administration provisoire des établissements publics de santé en difficulté.

Afin de rationaliser les interventions, il a été décidé de rapprocher les conseillers généraux des établissements de santé de l’Inspection générale des affaires sociales, au premier trimestre 2010. L’objectif est de créer un pôle d’inspection, de contrôle, d’évaluation et d’appui en matière de santé et d’organisation des soins. L’inspection générale et les conseillers généraux des établissements de santé pourront ainsi mieux coordonner leurs interventions et harmoniser leurs méthodes et leurs programmes de travail.

Il faudra s’assurer que les accords conclus et les rapprochements en cours permettent effectivement d’éviter le morcellement et l’enchevêtrement des actions menées par les différents acteurs.

Les compétences et les moyens d’expertise, d’audit, d’appui, de conseil et d’accompagnement des établissements hospitaliers pour améliorer leur performance sont d’ores et déjà importants. Ils doivent être mieux structurés, mieux organisés et mieux pilotés. L’objectif doit être d’optimiser l’utilisation de ces compétences et de ces moyens et d’assurer impérativement une coopération efficace entre les différents organismes.

Cependant, compte tenu des enjeux que représentent l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement des établissements hospitaliers, il faudra clarifier les missions des organismes et envisager une nouvelle simplification du dispositif. Il s’agira de faciliter le pilotage d’ensemble de la performance hospitalière, améliorer la lisibilité du dispositif pour les acteurs hospitaliers, développer la réflexion, la recherche et l’intérêt pour les questions d’organisation des établissements, renforcer l’efficacité de l’appui technique et de l’accompagnement pour la mise en œuvre des réorganisations internes et le développement des coopérations avec l’amont et l’aval de l’hôpital.

Par ailleurs, il est souhaitable d’associer les médecins-conseils de l’Assurance maladie à l’appui et au conseil aux établissements en matière d’amélioration de la performance médico-économique. Cela permettra de renforcer les moyens de l’appui et du conseil aux établissements et d’assurer la cohérence des actions conduites par les médecins-conseil dans l’ensemble, décloisonné, de l’offre de soins.

b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle

Les travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, depuis sa création en mai 2003, dans le cadre du plan Hôpital 2007, sont d’une qualité reconnue. L’organisme qui avait pour mission d’aider les établissements de santé publics et privés à améliorer leur organisation a ouvert des chantiers importants et permis de proposer des solutions pragmatiques pour régler des problèmes concrets auxquels sont souvent confrontés les établissements hospitaliers. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a, en quelques années, mené 1 400 opérations dans plus de six cents établissements. Elle a permis de faire progresser la réflexion sur nombre de sujets comme l’organisation des services d’urgences et la réduction des temps d’attente, l’organisation et la gestion des blocs opératoires, le temps de travail des médecins et d’autres sujets peu explorés comme l’imagerie ou le circuit du médicament.

La mission a publié des guides méthodologiques pour améliorer les organisations : les guides de bonne pratique organisationnelle. Mais ceux-ci ne sont pas toujours connus des dirigeants dans les établissements.

Il convient de donner aux guides de bonne pratique organisationnelle établis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux le caractère de référentiel opposable et de confier aux agences régionales de santé la mission d’assurer leur diffusion et de veiller à leur application par les établissements, les pôles et les services. Dans cet esprit, la direction générale de l’offre de soins est en train d’élaborer un référentiel opposable sur la gestion du médicament.

Non seulement, comme on l’a dit plus haut, une bonne coordination entre les organismes chargés du pilotage du système hospitalier est nécessaire, mais la diffusion et la mise en œuvre effective des bonnes pratiques organisationnelles devront mobiliser des moyens en personnels spécifiques.

Les savoirs accumulés, tirés des interventions d’appui-conseil et de contrôle menées par les différents acteurs, devront être présentés de manière claire, mis en commun, partagés et accessibles. Cette capitalisation des connaissances et d’apprentissage par l’exemple doit être encouragée et les actions de formation des décideurs et des autres personnels de l’hôpital doivent être développées. En 2008, 4 300 professionnels ont participé aux formations dispensées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers sur les thèmes de la gestion de projet et de management du changement. Il faudra naturellement évaluer l’efficacité de ces formations.

c) Instituer une obligation d’audit périodique des établissements hospitaliers

Tout au long des auditions, la Mission d’évaluation et de contrôle a acquis la conviction qu’il y a une nécessité d’apporter un appui extérieur aux établissements pour les aider à mener la réflexion sur leur efficience pour ensuite définir et mettre en œuvre les solutions et les réorganisations les plus adaptées.

Actuellement, les démarches d’amélioration organisationnelle sont décidées par les établissements, le cas échéant avec l’incitation des agences régionales de l’hospitalisation. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux intervient dans les établissements publics et privés qui le demandent. L’Inspection générale des affaires sociales peut avoir à se pencher sur les questions d’organisation à l’occasion d’action de contrôle ou dans le cadre d’une procédure de redressement, en cas de difficultés financières caractérisées. Des textes réglementaires fixent des seuils de déficit, différents selon les types d’établissement, pour l’élaboration d’un plan de retour à l’équilibre financier.

Il faut être plus volontariste dans la démarche afin de concrétiser, sans tarder, les changements organisationnels susceptibles d’améliorer la qualité du service rendu aux patients ainsi que l’efficience et les conditions de travail du personnel.

À l’avenir, chaque établissement devra pouvoir bénéficier d’un appui personnalisé, périodiquement, par exemple avant le renouvellement du contrat d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé, tous les cinq ans, ou en préalable à une révision ciblée concernant l’amélioration de la performance. Cette action pourrait consister en un audit de l’organisation, la définition de préconisations et l’accompagnement de leur mise en œuvre. Dans la mesure où les établissements disposent d’outils de connaissance efficaces sur leur performance médico-économique, les actions d’appui pourraient être ciblées sur les activités le nécessitant. Les établissements connaissant les déséquilibres financiers les plus importants devraient être prioritaires.

Des moyens d’audit et d’appui importants sont disponibles. Il est indispensable de mieux les utiliser dans le cadre d’une démarche plus structurée.

B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE RÉGIONAL DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Les enquêtes de la Cour des comptes et des rapports de missions d’inspection ont notamment établi que les agences régionales de l’hospitalisation n’ont eu qu’une action limitée en matière de performance et d’efficience des établissements de santé. Il faudra que les agences régionales de santé qui vont s’y substituer permettent d’effectuer de réelles avancées dans ce domaine.

La création des agences régionales de santé offre en effet la possibilité d’une rationalisation du système de santé. Les agences ont une compétence très large. Elles doivent piloter la politique de santé partenariale de territoire. Elles sont dotées de pouvoirs importants, notamment en matière de nomination et de révocation des directeurs d’établissement.

1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur le thème de l’efficience

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu la mise en place des agences régionales de santé avant le 1^er juillet 2010. Le Gouvernement a souhaité anticiper sur cette date butoir et a décidé d’installer les nouvelles agences au début du deuxième trimestre de 2010. Les préfigurateurs des agences ont été nommés au début du mois d’octobre 2009. Ils auront donc disposé de six mois pour définir des axes d’action prioritaires, organiser les services et constituer les équipes. Les agences régionales de santé ont commencé à fonctionner et les directeurs ont été nommés le 1^er avril 2010. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des agences régionales de santé seront prochainement conclus et les nouvelles instances d’administration territoriale seront mises en place avant la fin du mois de juin 2010.

a) L’organisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la priorité donnée à l’amélioration de l’efficience médico-économique

Les nouvelles agences seront, au moins dans un premier temps, particulièrement mobilisées sur la question de l’amélioration de l’organisation de l’offre de soins. Cette orientation correspond au texte de la loi du 21 juillet 2009. S’agissant des missions, la loi fixe aux agences la mission de contribuer au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie.

Mais la loi ne prévoit l’obligation générale de « garantir l’efficacité du système de santé » que lorsqu’elle traite de l’organisation de l’offre territoriale de soins. Le thème de l’efficience et de la performance des établissements de santé n’est pas mentionné dans le texte.

Or, comme M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’a indiqué lors de son audition par la MECSS : « Lorsque j’étais à l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France, je me suis rendu compte des lacunes qui existaient : outre que le niveau central n’exerçait aucune pression pour nous pousser à nous intéresser à la performance des établissements, nous n’avions pas les compétences internes suffisantes. »

Désormais, selon M. Philippe Ritter : « Il faudra que les agences régionales de santé acquièrent une culture axée sur la performance. »

Il est proposé de fixer, de manière expresse, dans la loi cet objectif aux agences. L’amélioration de l’efficience des établissements de santé sera ainsi un axe clairement identifié de leur action. Elles devront notamment promouvoir la culture de l’évaluation dans les établissements.

Dans cette logique, l’organisation des agences régionales de santé ainsi que des délégations territoriales qu’elles mettront en place dans les départements devra traduire concrètement la prise en compte de cet objectif.

Les premiers contrats d’objectifs et de moyens des agences régionales de santé, les projets régionaux de santé, qui devront être élaborés à la fin de l’été 2011, et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui seront conclus entre les agences régionales de santé et les établissements de santé publics devront être particulièrement précis sur ce sujet et fixer des objectifs d’amélioration de l’efficience clairs, réalistes et vérifiables, à l’aide d’indicateurs.

Par ailleurs, l’évaluation des directeurs des agences régionales de santé prendra en compte la performance des établissements hospitaliers dont ils assurent le pilotage.

b) Les agences régionales de santé doivent s’affirmer dans leur rôle d’appui-conseil des établissements hospitaliers

Le conseil national de pilotage des agences régionales de santé, créé par la loi du 21 juillet 2009, devra être le lieu de la coordination des agences en matière d’amélioration de l’organisation interne des établissements hospitaliers. Le conseil national devra être le vecteur de diffusion des orientations nationales fixées par le plan national d’amélioration de la performance hospitalière. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens fixeront à chacune des agences des objectifs précis et des actions prioritaires à conduire en matière d’amélioration de l’organisation interne des établissements hospitaliers relevant de leur compétence. Ces objectifs serviront ensuite de base à la conclusion des contrats avec les établissements, laquelle devrait être systématiquement précédée d’un diagnostic préalable précis. Les agences régionales de santé inciteront les établissements à réaliser des analyses de la performance.

Des objectifs devront notamment être fixés aux agences régionales de santé concernant l’organisation de leurs relations avec les intervenants de l’appui-conseil dans les établissements. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux devra impérativement, comme elle s’y est d’ores et déjà engagée, collaborer de façon très étroite avec les agences régionales de santé. Elle servira de « boîte à outils » pour les agences régionales et leur fournira des référentiels et des méthodes afin qu’elles puissent remplir leurs missions dans les meilleures conditions.

L’organisation d’une bonne collaboration entre l’Agence nationale d’appui à la performance hospitalière et les autres acteurs de l’appui-conseil, mieux pilotés et mieux coordonnés, d’une part, et les agences régionales de santé, d’autre part, constitue un enjeu important pour l’amélioration de l’efficience dans les établissements hospitaliers.

2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des établissements

Si les agences régionales de santé sont dotées de compétences nettement plus larges que les agences régionales de l’hospitalisation c’est notamment pour assurer un meilleur pilotage régional de l’ensemble de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale régionale. Les agences régionales de santé devront en particulier effectuer un suivi précis de l’exécution des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus avec les établissements.

a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion avec les établissements

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu que les agences régionales de santé autorisent la création et les activités des établissements de santé. Elles ont également pour mission de contrôler le fonctionnement des activités et d’allouer aux établissements les ressources qui relèvent de leur compétence. Elles peuvent, à ce titre, s’intéresser à la gestion des ressources humaines. Mais cela suppose de mettre en place les outils leur permettant de disposer d’informations fiables et rapides dans ce domaine.

Dans ce cadre ainsi que dans le respect de l’autonomie de gestion des établissements et des pouvoirs propres des directeurs d’établissements pour les organiser, les agences devront entretenir un dialogue de gestion régulier, plus soutenu et plus développé avec les directeurs d’établissements. Elles pourront assurer un suivi trimestriel et précis de la mise en œuvre des engagements prévus dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements en matière d’adaptation de leur organisation et de leur gestion.

Pour alimenter le dialogue de gestion, les agences régionales de santé devront disposer d’outils de suivi et mettre en place un tableau de bord concernant notamment l’efficience médico-économique des établissements de la région et dont les données pourraient être mises en ligne.

b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au redressement des établissements en déficit

Les agences régionales de santé orienteront prioritairement leur action en direction des établissements qui connaissent une situation financière déséquilibrée.

Les réorganisations et améliorations du fonctionnement interne des établissements doivent contribuer à améliorer la qualité des soins et du service rendu aux patients, mais elles peuvent aussi favoriser le retour à l’équilibre des établissements en déficit. Les agences régionales de santé, doivent, mieux que ne l’ont fait certaines agences régionales de l’hospitalisation, accompagner les établissements dans leurs actions de redressement, en leur offrant notamment l’appui permettant la réalisation des évolutions attendues. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux concourra à cette action, puisqu’à la demande du gouvernement elle doit réaliser des audits sur les cinquante plus gros établissements déficitaires.

Les agences régionales de santé accorderont une plus grande attention aux établissements en restructuration, notamment en cas de fusion d’établissements. Au risque de paraître énoncer des évidences, la MECSS, à la suite de ses observations et auditions, rappelle que les projets de restructuration ou de fusion doivent faire l’objet d’une étude préalable exigeante. Tout processus de restructuration ou de fusion devrait être précédé d’un audit externe et d’un diagnostic précis. Le projet médical qui doit être la base de toute opération de restructuration ou de fusion devrait toujours être élaboré après une concertation approfondie avec les différents acteurs hospitaliers concernés. Les agences régionales devront assurer un contrôle de la qualité du projet médical et de sa faisabilité. La phase de préparation du projet est en effet essentielle. Elle doit permettre de dégager un consensus sur les orientations et l’organisation future ainsi que sur les conséquences en termes de redistribution des activités et de redéploiement des pouvoirs de direction entre les pôles et les services, voire des établissements, et des personnels.

La question de la faisabilité des réorganisations est un point crucial. La MECSS a pu notamment le constater lorsqu’elle a étudié le cas du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, issu de la fusion de deux centres hospitaliers situés à proximité l’un de l’autre. Le manque de clarté de la démarche de fusion et des objectifs fixés, ainsi que l’absence de consensus réel de la part des personnels ont conduit à des blocages. Chacun défendant son pré carré, les réorganisations prévues n’ont pas été effectuées ou seulement partiellement et avec des retards importants. En l’absence d’actions correctrices efficaces et en raison d’insuffisances multiples de la part des tutelles, cela a contribué à générer des déficits croissants remettant en cause la viabilité même de l’établissement. En outre, l’accumulation de dysfonctionnements peut créer des conditions favorables à l’apparition de dérives importantes de gestion.

Lorsque cela est nécessaire, les agences régionales de santé doivent exiger des établissements en difficulté la mise en place d’actions correctrices rapides, éventuellement avec l’aide de missions d’appui-conseil d’urgence, et ne pas laisser perdurer les déséquilibres.

Il faut également que les agences soient particulièrement vigilantes dans l’attribution des aides financières aux établissements en situation de redressement. Il conviendra de renforcer les conditions d’attribution des aides financières aux établissements en difficulté et de mieux s’assurer que les résultats correspondent aux objectifs fixés. La MECSS a pu constater que ce n’était pas toujours le cas dans le passé. Alors que la marge de manœuvre dont peuvent disposer les agences pour soutenir les établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes et de retour à l’équilibre financier a été fortement augmentée ces dernières années, il convient d’être particulièrement vigilant sur l’utilisation des aides au redressement attribuées aux établissements.

III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

L’amélioration du fonctionnement interne des établissements et de leur efficience médico-économique suppose la mise en place d’organisations plus performantes. Grâce à une meilleure administration des établissements et à une meilleure implication des personnels, les bonnes pratiques d’organisation devraient pouvoir se diffuser dans tous les établissements. Cette démarche devrait s’inscrire dans le cadre de l’organisation territoriale de la santé et de la prise en charge globale et coordonnée de l’usager dans son parcours de soins.

A. VEILLER À LA QUALITÉ DE L’ADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET À L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES D’ACTIVITÉ

1. Accorder un intérêt accru à la qualité de l’administration des établissements

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a renforcé les pouvoirs des directeurs d’établissements publics de santé. Ce changement, pour espérer produire les résultats escomptés, suppose, notamment, de veiller à la qualité du recrutement et des nominations de directeurs.

a) Les directeurs d’établissements publics de santé disposent de pouvoirs très larges d’organisation et de gestion

Le mode d’administration des établissements publics de santé a été modifié à plusieurs reprises depuis une vingtaine d’années. La dernière modification importante a été celle prévue par l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a modifié, à nouveau, l’organisation institutionnelle interne des établissements. Elle a pour intention de mettre en place un meilleur équilibre entre les pouvoirs administratifs et médicaux et de clarifier les rôles des organes décisionnels.

De fait, la loi du 21 juillet 2009 traduit les préconisations formulées par la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher. La commission suggérait une organisation centrée sur trois piliers complémentaires : un directeur conforté et responsabilisé, un organe délibérant recentré sur la définition d’orientations stratégiques et un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins. En d’autres termes, l’objectif était de réaliser une révolution managériale qui permette la création d’un véritable « patron » dans les établissements hospitaliers publics.

Cependant, il convient de rappeler que les établissements publics de santé demeurent des personnes morales de droit public, qu’ils restent dotés de l’autonomie administrative et financière et que leur objet n’est ni industriel ni commercial. L’hôpital public n’est pas une entreprise.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les établissements publics de santé sont désormais administrés par un directeur, un conseil de surveillance (qui se substitue au conseil d’administration) et un directoire (qui remplace le conseil exécutif).

Le directeur ne sera plus forcément un fonctionnaire relevant du statut des directeurs d’établissement hospitaliers. Les pouvoirs du directeur sont renforcés, notamment en matière d’organisation interne et de gestion des personnels. En outre, une partie des compétences du conseil d’administration sont transférées au directeur.

Cette évolution s’inscrit dans une tendance amorcée depuis la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. La loi du 21 juillet 2009 prolonge cette tendance et renforce encore les pouvoirs de direction des directeurs d’établissements, au moment où la création du financement à l’activité réduit leur pouvoir d’allocation des moyens budgétaires.

Le renforcement du pouvoir de direction du directeur vient ainsi compenser la modification de son pouvoir financier. Les directeurs sont censés être ainsi davantage des managers dont l’objectif principal est d’optimiser les organisations et de mieux responsabiliser les personnels hospitaliers afin de leur permettre de mieux gérer les activités dont ils ont la charge et de mieux répondre à la demande de soins des usagers.

Le directeur conduit la politique générale de l’établissement. Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel et dispose d’un pouvoir de nomination, après concertation avec le directoire et dans le respect de l’indépendance et des règles déontologiques des médecins. Pour les personnels de direction et les praticiens hospitaliers, c’est le centre national de gestion qui procède, sauf exceptions, aux nominations. Le directeur conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé. Il décide, conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

En outre, le directeur arrête le projet médical, après avis de la commission médicale d’établissement et « arrête l’organisation interne et signe les contrats de pôles d’activité ». La loi ajoute que les établissements « définissent librement leur organisation interne ». Ainsi, les directeurs disposent d’un large pouvoir en matière d’organisation interne.

Par ailleurs, à défaut d’accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation du travail et des temps de repos.

Le directoire est présidé par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement en assure la vice-présidence. Le directoire élabore avec le directeur le projet médical d’établissement et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. En outre, il convient de rappeler qu’en cas de déséquilibre financier de l’établissement, le directeur a une pleine responsabilité, en tant que président du directoire, pour établir le plan de redressement et signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Le conseil de surveillance, qui est présidé par un membre représentant les collectivités locales ou les personnalités qualifiées, est centré sur ses compétences en matière de stratégie d’établissement et exerce un contrôle permanent de la gestion. Il délibère sur le projet d’établissement et émet des avis, en particulier sur la politique de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que sur les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Il conviendra de veiller à ce que les conseils de surveillance, recentrés sur la stratégie d’établissement, jouent pleinement leur rôle et disposent des informations et outils adaptés à leur mission.

Les dispositions réglementaires précisant l’application du nouveau mode d’administration des établissements hospitaliers publics n’ont pas encore été toutes publiées. L’expérience montrera si tous les effets bénéfiques annoncés seront alors bien au rendez-vous et pourront se concrétiser par des améliorations du fonctionnement interne des établissements et l’amélioration de leur efficience médico-économique. Il faudra en particulier s’intéresser aux conséquences qu’aura cette concentration des pouvoirs entre les mains du directeur et aux risques que comporte, pour le bon équilibre de la gestion médico-économique des établissements, la place désormais accordée à la communauté médicale.

b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements hospitaliers

Ainsi, le directeur dispose de pouvoirs propres élargis pour conduire et accompagner la politique de l’établissement dans le cadre du territoire dont il relève. Cette évolution de la gestion hospitalière doit, pour espérer produire les effets positifs attendus, être accompagnée d’un renforcement des capacités managériales des équipes de direction. Le management doit être de plus en plus qualifié et expérimenté pour réaliser les adaptations nécessaires des structures, des organisations, des techniques et des modes de prise en charge ainsi que pour développer des coopérations dans le cadre des territoires de santé.

Afin de répondre aux nouveaux enjeux de la direction des établissements, le Gouvernement a prévu de rénover le statut de ces personnels et de revaloriser la carrière de directeur d’hôpital en mettant en place un nouveau référentiel métier, en améliorant le déroulement de la carrière et en adaptant le régime indemnitaire.

c) Veiller aux conditions d’ouverture effective du corps des directeurs d’hôpital

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a notamment prévu l’ouverture de l’accès aux fonctions de directeur d’établissement hospitalier à des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire.

Deux décrets du 11 mars 2010 fixent les nouvelles modalités de sélection et de nomination aux emplois de directeur d’hôpital quand ce n’est pas un directeur de CHU ou de centre hospitalier régional, ces derniers étant nommés directement par le Gouvernement.

Le premier décret prévoit qu’en cas de vacance de poste, un comité de sélection (qui se substitue à la commission des carrières), placé auprès du Centre national de gestion des personnels de direction, effectue d’abord une présélection de six candidats. Le comité de sélection effectue son choix parmi les personnels de direction régis par le statut, les fonctionnaires des autres fonctions publiques inscrits sur une liste d’aptitude établie par le centre ou encore des personnes non fonctionnaires. Le comité propose une liste au directeur du Centre national de gestion et ce dernier arrête la liste définitive. L’agence régionale de santé concernée sélectionne ensuite au moins trois personnes figurant sur cette liste, après avoir auditionné les différents candidats et après avoir recueilli l’avis du président du conseil d’administration ou de surveillance de l’établissement de santé. Puis, le Centre national de gestion nomme un des candidats retenus par l’agence régionale de santé, après avis de la commission administrative paritaire nationale.

Lorsque, par exception, le directeur de l’agence régionale de santé souhaite recruter une personne non fonctionnaire figurant sur la liste de présélection, il procède directement au recrutement par contrat.

Le dispositif retenu donne donc un pouvoir de proposition important au Centre national de gestion et au comité de sélection. Le choix du directeur de l’agence régionale de santé sera limité à la liste des personnes présélectionnées, laquelle ne comportera pas forcément de candidats non fonctionnaires, soit parce qu’il n’y a pas de candidat soit, s’il y en a, parce que le comité n’en aura présélectionné aucun. En outre, le Centre national de gestion conserve le pouvoir de nomination et décide du choix final de la personne à nommer, s’il s’agit d’un fonctionnaire, à partir de la deuxième sélection effectuée par le directeur de l’agence régionale de santé.

Le second décret prévoit que les personnes non fonctionnaires peuvent être nommées pour une durée maximale de trois ans, renouvelable dans la limite maximale de six ans et que le montant de la rémunération ainsi que de l’éventuelle attribution d’une partie variable en fonction des résultats d’une évaluation annuelle est fixé par référence aux rémunérations des personnels de direction de la fonction publique hospitalière exerçant des fonctions similaires. Le nombre de recrutements de personnes non fonctionnaires pour occuper un emploi de directeur d’établissement est limité à 10 % des emplois de directeur.

Les deux décrets cherchent à concilier le respect du statut national des personnels de direction d’établissements hospitaliers et la volonté d’ouvrir ces fonctions à des non-fonctionnaires. Il conviendra de vérifier si l’application de ces textes correspond aux objectifs fixés et si ceux-ci permettent effectivement de diversifier les profils de recrutement et à des personnes non fonctionnaires qui ont une bonne connaissance du secteur de la santé, tels que des médecins, de prétendre et d’accéder à des postes de direction d’établissements hospitaliers. Le législateur a considéré que ce pourrait être un moyen efficace de dynamiser et de renouveler certaines équipes de direction. Il a également estimé que ce pourrait être une opportunité pour faire circuler et partager les compétences de bonne gestion d’établissements de santé et pour favoriser les coopérations entre les secteurs, dans une approche territoriale de santé que l’on souhaite promouvoir.

Par ailleurs, un autre décret du 11 mars 2010 prévoit aussi l’application du principe du comité de sélection des candidatures pour pourvoir les autres postes de direction dans les établissements (directeurs-adjoints…).

d) Renforcer la formation d’adaptation au poste

La procédure de sélection des directeurs doit, en principe, permettre de nommer les personnes les mieux à même de réaliser les missions qui leur sont confiées dans un établissement.

Toutefois, la loi du 21 juillet 2009 a prévu que, dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur nommé doit suivre une formation adaptée à sa fonction. Cette formation d’adaptation au poste vient compléter la formation dispensée à l’École nationale des hautes études en santé publique, de vingt-sept mois pour les directeurs d’hôpital, et les actions de formation continue.

Le décret n° 2009-1761 du 30 décembre 2009 précise que la formation doit être adaptée à la mission confiée selon l’emploi détenu et qu’elle doit permettre l’acquisition des connaissances et des compétences nécessaires à l’exercice des fonctions dans l’établissement d’affectation. Le contenu de la formation, qui est axée sur le management, est précisé. Elle concerne notamment la stratégie et la conduite de projets, la gestion des ressources humaines, la gestion financière et budgétaire, la qualité et la gestion des risques, et les systèmes d’information en santé. La formation spécifique destinée aux personnels de direction doit être effectuée pendant la première année d’exercice des fonctions.

Il conviendra d’évaluer, dans les prochaines années, l’efficacité de cette formation d’adaptation au poste. Cette question revêt une importance particulière dans les cas de nominations de directeurs pour effectuer le redressement d’établissements en difficulté. Il est par ailleurs souhaitable que, dans une période exigeante en termes d’adaptation pour tous les établissements de santé, la formation des directeurs d’établissement en matière de management, de conduite du changement et de gestion des ressources humaines soit renforcée. Il faudra aussi favoriser le développement des capacités à mettre en place et faire vivre des coopérations avec d’autres établissements hospitaliers et divers organismes situés en amont et en aval dans le parcours de soins des usagers.

e) Veiller au bon usage de l’intéressement aux résultats

Chaque année, les directeurs d’établissement sont soumis à une évaluation par le directeur de l’agence régionale de santé. Les autres membres du corps des personnels de direction qui sont directeurs adjoints ou directeurs des soins sont évalués par les directeurs d’établissement.

La prime de fonction des directeurs d’hôpital

L’article 2 du décret n° 2005-932 du 2 août 2005 relatif au régime indemnitaire des personnels de direction des établissements publics de santé prévoit l’attribution d’une prime de fonction. Elle se compose d’une part fixe et d’une part variable.

La part fixe qui variait, en 2007, de 9 500 euros par an pour les directeurs adjoints à 15 000 euros pour les plus hauts emplois de directeurs de CHU est attribuée de manière automatique à tous les personnels de direction. La part variable qui est attribuée par l’autorité d’évaluation peut s’échelonner de 8 500 euros à 20 500 euros. En outre, la part variable peut être modulée de + 20 % à - 20 %, en fonction de la manière de servir et des résultats obtenus.

Selon le rapport annuel d’activité 2008 du Centre national de gestion, en 2007, sur les 2 654 directeurs d’hôpital, 80 % ont bénéficié d’une majoration de la part variable de 11 % à 20 %, 15 % ont bénéficié d’une majoration de 1 % à 10 %, 7 % n’ont pas bénéficié de majoration et 0,6 % a bénéficié d’une part variable minorée de 1 % à 20 %.

L’entretien d’évaluation a pour but de permettre de faire le bilan des actions menées pendant l’année écoulée et de fixer des objectifs prioritaires pour l’année à venir. L’évaluation est prise en compte pour l’avancement et l’attribution de la part variable de la rémunération. C’est un rendez-vous important qui doit être valorisé et utilisé comme un levier pour mobiliser les équipes de direction des établissements, en particulier sur les objectifs d’amélioration de la performance médico-économique et la conduite des réorganisations internes qui y sont liés. L’évaluation devrait notamment prendre davantage en compte la qualité de la gestion, les résultats économiques et la capacité des directeurs d’établissements à mener à bien les réorganisations internes nécessaires. À cet effet, il serait utile de préciser les critères d’évaluation.

2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-économique et appuyer la mise en place des pôles d’activité

L’amélioration de la performance médico-économique des établissements hospitaliers passe par la bonne implication de la communauté médicale dans la gestion des établissements et des pôles.

a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet médical et la gestion des établissements

La concentration du pouvoir de direction doit être conciliée avec la nécessaire implication d’équipes médicales pleinement responsables.

La loi du 21 juillet 2009 prévoit de recentrer la commission médicale d’établissement sur sa contribution à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que sur les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

La loi prévoit que le président de la commission médicale d’établissement est désormais vice-président du directoire. Il pourra donc, à ce titre, exprimer les souhaits de la communauté médicale. Il coordonne la politique médicale de l’établissement et élabore, avec le directeur d’établissement et dans le respect du contrat d’objectifs et de moyens, le projet médical. En outre, le président de la commission médicale d’établissement partage le pouvoir décisionnel avec le directeur puisqu’il décide, conjointement avec lui, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Le président de la commission médicale d’établissement pourra aussi conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Afin de garantir l’exécution du projet médical, il est appelé à donner son avis sur les contrats de pôles médicaux et médico-techniques pour vérifier la cohérence des contrats avec le projet médical. Le président de la commission médicale d’établissement est ainsi appelé à jouer un rôle déterminant dans la conduite de la politique médicale de l’établissement et à assumer des responsabilités renforcées dans la gestion des pôles médicaux et médico-techniques.

Le décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements publics de santé s’inscrit dans cette logique de redistribution des rôles entre le président de la commission médicale d’établissement et la commission médicale elle-même. Il étend le champ des sujets sur lesquels la commission médicale d’établissement est consultée. La commission sera désormais consultée sur le projet médical d’établissement mais aussi sur le projet d’établissement, les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement, le règlement intérieur de l’établissement, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social. La commission médicale d’établissement sera en outre tenue informée sur les éléments budgétaires et financiers, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le rapport annuel d’activité, les contrats de pôles, le bilan annuel des tableaux de service, le recrutement des emplois médicaux, l’organisation interne de l’établissement et les travaux et aménagements susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

La commission médicale d’établissement contribuera aussi à l’élaboration de la politique et de projets d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, à l’évaluation et à l’amélioration de la prise en charge des usagers, au fonctionnement des urgences et de la permanence des soins ainsi qu’à l’organisation des parcours de soins.

L’association de la communauté médicale aux décisions et à la gestion est indispensable à la bonne marche des établissements. Si la mission des personnels médicaux et paramédicaux est bien la production de soins et la prise en charge des malades, ces personnels ne peuvent se désintéresser des questions d’organisation et d’efficacité médico-économique qui sont désormais inséparables de la prise en charge médicale et de la dispensation des soins.

Le corollaire de l’instauration de la tarification à l’activité est bien la responsabilisation des équipes médicales. Celles-ci ne peuvent pas se reposer ou se défausser des questions d’organisation sur les personnels administratifs et de direction. Elles doivent s’impliquer directement dans la gestion pour améliorer les organisations et la performance des services qu’elles animent. L’évolution des comportements des médecins est essentielle, car elle peut permettre d’adapter les pratiques afin d’en améliorer l’efficience médico-économique.

Cette éthique de la responsabilité de gestion doit être partagée par toutes les parties prenantes de la communauté médicale. Chacun de ses membres doit avoir conscience de la nécessité du bon usage des moyens. D’autant que la tarification à l’activité rend nécessaire de collecter rapidement des données d’activité fiables, ce qui incite les établissements à coder leur activité au plus près des lieux où elle est réalisée.

Comme l’a souligné M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France au moment de son audition par la MECSS : « Un des avantages de la tarification à l’activité est que, pour la première fois, le système de financement dépend de l’activité médicale de l’établissement – ce qui est la moindre des choses. Or, l’hôpital étant financé selon les pathologies qu’il traite, il importe de connaître précisément ce qu’ont fait les médecins. Le clinicien doit donc fournir un certain nombre d’informations sur le patient qu’il vient de traiter, de la même façon qu’il remplirait une feuille de maladie, par exemple. Le rapprochement peut paraître audacieux, mais il signifie seulement que l’on ne lui demande rien de surhumain : il s’agit de noter le diagnostic d’entrée, le diagnostic de sortie, les actes principaux effectués sur le patient… »

En conséquence, le codage de l’activité hospitalière est de plus en plus géré à la source et les praticiens ont désormais un rôle déterminant à exercer en matière de codage. Cette prise de conscience des personnels doit être favorisée par le développement d’actions d’information et de formation pour expliquer les enjeux des modifications intervenues. Il s’agit de rapprocher les métiers sur un objectif de prise en charge du patient et de faire en sorte que les personnels soignants trouvent eux aussi un intérêt dans la recherche de l’efficience médico-économique. Il est souhaitable de généraliser le codage à la source, « au lit du malade », des séjours et des actes par les professionnels de santé dans les établissements hospitaliers.

Cette responsabilisation des équipes médicales leur permettra d’assurer pleinement et plus facilement l’exercice de leur art en garantissant leur indépendance dans l’exercice de leur activité professionnelle et le respect des règles déontologiques.

Les responsables des établissements hospitaliers et des équipes médicales doivent faire œuvre de pédagogie en ce qui concerne le nouveau cadre de gestion et les enjeux qu’il recouvre auprès des personnels qui participent au fonctionnement des activités. Il s’agit d’un changement culturel profond, même si les préoccupations d’efficacité étaient, bien sûr, déjà présentes, antérieurement aux réformes institutionnelles et financières récentes.

L’adhésion des personnels concernés constitue une condition déterminante pour la mise en place et la réussite de la politique de chaque établissement pour l’amélioration de l’efficience médico-économique et les réorganisations qui peuvent y être liées.

Le cadre des pôles vise à favoriser la réalisation de ce changement culturel et la concrétisation des adaptations à effectuer.

b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la délégation de gestion

L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a prévu de structurer les hôpitaux en pôles d’activité. L’organisation en pôles correspond à une volonté de déconcentration et de décloisonnement de l’hôpital en vue de favoriser le travail interdisciplinaire et d’améliorer la prise en charge des usagers. L’organisation en pôles vise ainsi à donner plus de souplesse dans les organisations.

L’ordonnance prévoit que les pôles sont constitués par le regroupement d’unités et de services afin d’organiser la mise en cohérence d’activités médicales, médico-techniques, techniques ou administratives. Les pôles sont dirigés par des chefs de pôles qui sont responsables de leur gestion. L’ordonnance prévoyait que les contrats de pôles étaient négociés et signés par le « responsable de pôle » avec le directeur d’établissement. Les pôles devaient être mis en place avant le 31 décembre 2006. Le constat qui peut être dressé est celui de retards dans la mise en œuvre et d’un certain manque d’ambition dans les organisations des pôles qui ont été arrêtées. Cependant, dans les établissements où ils ont été mis en place, les pôles ont produit des effets positifs. Leur mise en place a favorisé l’amélioration de la concertation et des pratiques mais, jusqu’à présent, relativement peu de l’organisation des soins. Les pôles sont en moyenne trois fois moins nombreux que les services qui les ont constitués. Cependant faute d’un cadrage juridique suffisant, notamment en ce qui concerne le pilotage des pôles, le mouvement de création des pôles est resté incomplet et l’efficacité d’ensemble demeure difficile à mesurer.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a maintenu l’organisation en pôles qui est même devenue l’organisation de droit commun. Cependant, cette loi a modifié les dispositions relatives aux « chefs de pôle » et au pilotage des pôles avec l’intention de promouvoir la logique de résultat et de gestion de projet.

C’est désormais le directeur qui définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité, conformément au projet médical d’établissement et après avis de la commission médicale d’établissement. Une dérogation à la création des pôles est toutefois prévue pour les établissements de petite taille.

En outre, la loi renforce le pouvoir du directeur pour la nomination des chefs de pôles. Auparavant, la nomination des chefs de pôles résultait d’une décision conjointe du directeur et du président de la commission médicale d’établissement ou, en cas de désaccord, d’une délibération du conseil d’administration. Désormais, les chefs de pôles d’activité clinique ou médico-technique, qui sont dénommés pôles hospitalo-universitaires dans les CHU, sont nommés par le directeur, sur une liste établie par le président de la commission médicale d’établissement. En cas de désaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste. En cas de désaccord persistant, le directeur peut nommer la personne de son choix. En outre, les possibilités de recrutement sont élargies, puisque les chefs de pôles d’activité clinique ou médico-technique peuvent être des praticiens contractuels.

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 prévoit que le directeur et le chef de pôle signent un contrat de pôle qui, désormais, précise les objectifs ainsi que les ressources humaines et les moyens matériels qui lui sont délégués. Le chef de pôle doit mettre en œuvre la politique de l’établissement pour atteindre les objectifs qui ont été fixés au pôle. Il encadre le pôle et organise son fonctionnement technique et il organise l’affectation des ressources humaines, en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle. Le chef de pôle ne se limite plus à organiser le fonctionnement technique du pôle mais supervise l’ensemble de son fonctionnement.

Ainsi, le rôle du chef de pôle et son autonomie sont renforcés. Le chef de pôle a désormais une autorité fonctionnelle sur les équipes médicales. Les chefs de pôles sont dotés d’une responsabilité très large de gestion. Désormais, ils disposent d’une délégation de gestion pleine et entière.

Il faudra faire en sorte que les modifications récentes du cadre juridique permettent de sécuriser le dispositif et de dépasser le constat actuel du retard dans la mise en place des pôles, même si les situations sont différentes selon les établissements.

L’organisation en pôles visant, notamment, à favoriser la mutualisation des ressources humaines et des moyens techniques, on peut penser que les disparités observées dans la mise en œuvre des pôles expliquent, au moins en partie, les différences de performances médico-économiques des établissements. En effet, la mise en place des pôles conduit, le plus souvent, les équipes qui les animent à s’interroger, de manière collective, sur la rationalisation de l’organisation de leurs activités. Elle devrait donc favoriser le recours à des actions d’appui et de conseil. La mise en place des pôles constitue l’occasion de développer les audits de processus, de qualité et d’efficience. Elle devrait aussi constituer un levier pour inciter aux réorganisations et à la recherche de l’amélioration de la qualité du service et de l’efficience.

Le potentiel d’amélioration que représente la création des pôles n’est pas encore pleinement réalisé. Les directeurs d’établissement et les commissions médicales d’établissements doivent poursuivre, avec volontarisme, leur mise en place. Cependant, les directeurs devront veiller à ce que ne se reconstituent pas de nouvelles féodalités à l’intérieur des établissements de nature à bloquer les évolutions nécessaires pour faciliter et simplifier l’exercice médical ou supprimer certains doublons et modifier des organisations peu efficientes.

Les directeurs d’établissement ont un rôle essentiel à jouer dans le découpage des pôles ainsi que dans la définition des objectifs, notamment médico-économiques, ainsi que des programmes d’action et des indicateurs de suivi. Le découpage des pôles, lesquels peuvent comporter « des structures internes de prise en charge du malade », est une question cruciale pour l’amélioration de l’efficience. Ils ne doivent pas être trop grands pour rester à taille humaine et permettre un réel pilotage par les chefs de pôles. Ils ne doivent pas être trop petits pour permettre des mutualisations de moyens. Cela renvoie à la notion de masse ou de taille critique. Compte tenu de la diversité des établissements, des activités et des organisations préexistantes, il est difficile de donner une seule réponse. Les pôles doivent organiser des regroupements d’activités cohérents et permettre une bonne articulation entre les différents services et entités qui les constituent.

Dans les pôles cliniques, les regroupements de services et entités peuvent correspondre à des logiques de structuration par filière (pouvant, par exemple, consister à regrouper les soins aigus avec les soins de suite spécialisés correspondants) ou par thème médical. Le plus souvent, les périmètres et le contenu des pôles résulteront des logiques médico-économiques propres aux établissements et à leurs spécificités, la bonne « logique » paraissant être celle du parcours du patient. Il est souhaitable que les regroupements résultent d’une réflexion approfondie sur l’articulation la plus efficace, d’une part, entre les activités cliniques, d’autre part, entre les activités cliniques et les activités médico-techniques. Les directeurs d’établissement devraient pouvoir se référer aux bonnes pratiques de gestion opérationnelle de la production des soins qui ont été identifiées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux qui lui succède pourrait pour se pencher à nouveau sur ce sujet important afin de proposer des solutions simples et opérationnelles permettant d’éclairer les établissements dans la démarche de création des pôles et d’amélioration de leur fonctionnement.

Compte tenu des pouvoirs accrus des chefs de pôles d’activité, la sélection des chefs de pôle doit faire l’objet d’une grande attention. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les chefs de pôles sont choisis et nommés par le directeur, sur une liste proposée par le président de la commission médicale d’établissement.

En tout état de cause, la poursuite de la mise en place des pôles et les modifications de l’organisation des pôles existants constituent un enjeu important. Il appartient aux acteurs d’appliquer les nouvelles dispositions afin d’améliorer l’efficience médico-économique des pôles. Il faudra notamment veiller au respect de la délégation de gestion, à son contenu et à la qualité de sa mise en œuvre. Les dispositions réglementaires relatives à l’application des nouvelles dispositions n’ont pas encore été publiées.

Dans cette logique, les chefs de pôle ont aussi un rôle important à jouer. Le chef de pôle est chargé d’organiser, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle « le fonctionnement » du pôle et plus seulement « le fonctionnement technique », comme cela était prévu antérieurement, et il a autorité fonctionnelle sur les personnels qu’il peut affecter en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle.

La mise en place des pôles et leur bon fonctionnement supposent de mener des efforts importants de communication et de concertation interne ainsi que de formation et d’accompagnement des équipes de direction. Les chefs de pôle doivent, notamment, pouvoir bénéficier d’actions de formation à la gestion et au management. Le contrat de pôle doit fixer les axes stratégiques précis de la délégation de gestion et des objectifs chiffrés et contrôlables. Le chef de pôle doit aussi élaborer le projet de pôle qui va décliner les objectifs fixés par le contrat de pôle.

Pour assurer leur mission, les chefs de pôle pourront, si nécessaire et si les capacités de l’établissement le permettent, selon la structuration qui sera retenue en fonction des besoins médicaux ainsi que des objectifs d’efficacité et de la taille des pôles, demander à bénéficier de moyens d’appui, comme un cadre de gestion et un gestionnaire administratif voire un contrôleur de gestion. La loi du 21 juillet 2009 a supprimé l’obligation d’affecter au chef de pôle un cadre médical et un cadre administratif, quelle que soit la taille du pôle.

Par ailleurs, les pôles devraient pouvoir disposer d’instruments de pilotage de l’activité ainsi que d’outils de comptabilité analytique et de gestion des ressources humaines. Ils doivent disposer d’outils d’analyse suffisamment élaborés et performants pour analyser, avec précision, les résultats obtenus puis identifier les dysfonctionnements pour ensuite les corriger et améliorer les organisations. Les pôles pourraient aussi mettre en place un dispositif d’intéressement collectif afin de favoriser la mobilisation des services et des équipes qui les animent. Les expériences en la matière mériteraient d’être diffusées.

L’enjeu de la création des pôles est au total de responsabiliser les équipes et de mettre en place une véritable délégation de gestion sur des projets médicaux afin de favoriser l’autonomie des médecins et leur capacité d’initiative, comme celle des autres personnels.

3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion

La qualité du pilotage des établissements hospitaliers dépend, en grande partie, de la mise en place d’instruments de pilotage de qualité. On peut même affirmer que le pilotage ne peut être réellement efficace que s’il est adossé à des instruments de pilotage performants.

En effet, comme l’a souligné M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, lors de son audition par la MECSS : « La fonction de l’hôpital étant de produire du service médical, il faut connaître la nature de ce service médical, son volume et son coût. »

C’est donc grâce à des outils de connaissance adaptés aux conditions d’activité et de production des soins que l’on peut assurer, dans la transparence, une analyse objective du fonctionnement des activités à l’hôpital et prendre la mesure de l’efficience médico-économique. L’évaluation partagée des résultats permet ensuite d’améliorer le pilotage de l’organisation des soins et de définir des actions d’amélioration de l’efficience.

a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de mesurer les coûts de production

L’atteinte des objectifs d’efficience médico-économiques fixés par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens suppose de développer les outils de la comptabilité analytique hospitalière et du contrôle de gestion. Cette nécessité de bonne gestion s’impose d’autant plus avec le financement à l’activité des établissements.

Tous les établissements devraient donc disposer d’outils de comptabilité analytique performants pour évaluer leur activité et leur gestion, analyser les coûts et les écarts, puis définir et mettre en œuvre les améliorations en termes de qualité, de sécurité et de performances des prestations assurées.

Force est de constater que ce n’est pas encore le cas. On comprend, dès lors, que certains établissements, qui fonctionnent sans avoir une connaissance claire et objectivée de leurs forces et de leurs faiblesses aient du mal à mettre en place les actions correctrices nécessaires pour redresser des situations déficitaires. Six ans après la mise en place de la tarification à l’activité et quelles que soient les interrogations ou contestations que l’on peut avoir sur le modèle de T2A appliqué, cette situation est regrettable et ne peut perdurer.

En 2008, selon l’enquête réalisée par le ministère de la santé et des sports, deux tiers (65 %) des établissements publics de santé (hors hôpitaux locaux) déclaraient avoir mis en place des outils de comptabilité analytique, dont tous les CHU. Ainsi, 63 % des établissements indiquaient avoir mis en place des tableaux de suivi d’indicateurs d’activité et de dépenses, mais seulement 19 % un tableau coûts case mix par pôle et 34 % des comptes de résultats par pôle (CREA).

Le tableau coût case mix (TCCM) permet de comparer les données de coûts et d’activité d’un établissement avec les données de la base de l’étude nationale de coûts (ENC). Cet outil a été conçu pour identifier les spécificités, en terme de structure de coûts ou d’activité, d’un établissement par rapport à l’échantillon des établissements de l’étude nationale de coûts faisant office de référentiel. Le principe du tableau coût case mix consiste donc à comparer – pour les séjours d’un établissement donné (case mix) – les coûts et l’activité observés dans l’établissement avec ceux calculés dans le référentiel.

L’enquête a montré que plus la situation concurrentielle était forte, plus la comptabilité analytique était utilisée.

Trois niveaux de comptabilité analytique ont été récemment définis :

– le niveau 1 correspond à la mise en place d’un retraitement comptable ; celui-ci est obligatoire, en application de l’article R. 6145-7 du code de la santé publique, et tous les établissements le produisent chaque année ;

– le niveau 2 consiste à alimenter la base de comparaison des coûts indirects de logistique, administratifs et médico-technique ; seulement un quart (27 %) des établissements soumis à la tarification à l’activité produisent des fiches de coûts indirects et participent à la base dite d’Angers ;

– le niveau 3, le plus technique, permet aux établissements de participer à la définition de l’échelle nationale des coûts ; seulement un établissement sur dix répond à ce niveau d’exigence, validé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Afin d’accélérer la généralisation de la comptabilité analytique dans les établissements de santé publics et dans chaque pôle, dans le cadre de la délégation de gestion, un plan d’action est actuellement mis en œuvre par la direction générale de l’offre de soins. L’objectif est d’harmoniser les outils et les méthodes de calcul des coûts afin de mettre en place dans les établissements des logiciels adaptés et interopérables. La nouvelle version du guide de la comptabilité analytique hospitalière, prévue pour 2010 ou 2011, prendra en compte les évolutions liées à la mise place de la tarification à l’activité, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. Cette publication qui est très attendue par les établissements permettra aux éditeurs de logiciels d’adapter les logiciels de gestion et les systèmes d’information. Parallèlement, une mission de conseillers généraux des établissements de santé a été chargée d’identifier les bonnes pratiques en matière d’utilisation des outils de gestion interne et de comptabilité analytique. Les agences régionales de santé doivent effectuer, pour leur part, un état des lieux précis dans les établissements de santé pour s’assurer de la faisabilité technique des évolutions à réaliser.

Par ailleurs, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux devrait conduire ensuite une mission d’appui et d’accompagnement au changement pour promouvoir le développement des compétences en matière d’analyse de gestion au sein de chaque établissement hospitalier. À ce jour, 170 établissements ont été accompagnés dans la mise en place de la comptabilité analytique et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a prévu d’accompagner cinquante nouveaux établissements de santé par an.

Les agences régionales de santé ont été chargées de relayer cette action afin d’adapter l’appui en fonction des besoins des établissements.

La MECSS considère qu’il est absolument nécessaire de progresser très rapidement dans la mise en place d’une comptabilité analytique performante. Il faut mettre un terme aux atermoiements et retards en cette matière. Dans le cadre du financement à l’activité, ceux-ci ne sont plus acceptables. Tous les établissements doivent être doté d’une comptabilité analytique performante dans un délai de deux ans. Il s’agit d’une obligation de résultat. Pour la réaliser, le ministère devra mobiliser tous les moyens supplémentaires nécessaires. Il s’agit d’avoir une connaissance précise et exhaustive des coûts de production dans tous les établissements hospitaliers et les pôles. Cela doit impérativement amener les établissements à intégrer davantage des éléments de coûts et d’efficience dans le pilotage permanent des organisations. Le renforcement de l’approche médicalisée suppose aussi d’améliorer la connaissance de la formation des coûts et l’analyse des écarts de coûts par rapport à des référentiels, comme l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune. L’objectif est de développer la gestion médico-économique des établissements afin d’améliorer la qualité des prises en charge et du service médical rendu aux usagers. La comptabilité analytique est devenue, avec la mise en place de la tarification à l’activité un outil indispensable d’aide à la décision et à la gestion des établissements. Il faut donc impérativement généraliser la mise en place et l’utilisation d’une comptabilité analytique performante dans tous les établissements dans les deux prochaines années.

Le décret n° 2010-425 du 29 avril 2010 prévoit que le directeur de l’établissement hospitalier communique au conseil de surveillance les résultats de la comptabilité analytique. Cela devrait permettre au conseil de mieux assumer sa mission en matière de stratégie et de contrôle de la gestion de l’établissement.

b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux de bord

La comptabilité analytique est un des outils de gestion et de pilotage indispensables. Mais d’autres outils devraient être systématiquement mis en place dans les établissements et les pôles afin de permettre l’analyse des performances et les comparaisons entre activités, pôles et établissements. Des tableaux de bord précis et lisibles sont de nature à favoriser le suivi des activités, de la qualité, de la sécurité et de la performance médico-économique afin d’améliorer les organisations de production des soins et des prestations aux usagers. Naturellement, au niveau des pôles, les tableaux de bord doivent être simplifiés. Pourtant, la mise en place de ces outils d’analyse de l’activité, comme les tableaux synthétiques d’activité (TSA), et des coûts ne suffit pas. Pour que ceux-ci soient effectivement utilisés, dans une logique de changement et d’adaptation continue, ils doivent faire l’objet d’une bonne appropriation par les personnels. Cela suppose de développer des efforts d’information et de formation en gestion et contrôle de gestion afin de développer une culture de gestion par l’analyse des coûts, dans une organisation désormais polaire. Dans cet esprit, il convient de développer des compétences en analyse de gestion interne dans chaque hôpital, ainsi que dans chaque pôle.

Les établissements peuvent utiliser le tableau de bord de pilotage de la performance hospitalière qui a été mis en place par le ministère de la santé en 2007. Le tableau de bord est composé d’une vingtaine d’indicateurs permettant de situer les établissements entre eux sur différents champs de la performance : activité, insertion de l’établissement dans son environnement, attractivité, équilibre financier d’exploitation, investissement, performance et productivité de l’organisation, ressources humaines, bon usage des médicaments, niveau de certification, qualité et sécurité. Les établissements peuvent comparer les valeurs des indicateurs à celles de la moyenne nationale, de la moyenne régionale et de la moyenne de la catégorie de l’établissement. Ce tableau de bord permet ainsi à chaque établissement de santé de disposer d’une vision globale et synthétique de sa performance et de se comparer aux établissements de sa région et de sa catégorie. Cela doit le conduire à rechercher les causes de son positionnement dans le tableau.

L’utilisation d’outils permettant d’objectiver les situations doit favoriser l’information et l’analyse partagée, afin de pouvoir procéder, ensuite, de manière concertée, aux adaptations éventuellement nécessaires pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des usagers ainsi que l’efficience.

c) Mettre à niveau et rendre interopérables les systèmes d’information hospitaliers

Malgré de réels efforts de modernisation accomplis ces dernières années, notamment grâce aux plans Hôpital 2007, qui prévoyait que 10 % de l’enveloppe d’aide seraient consacrés à ce sujet, et Hôpital 2012, qui poursuit le mouvement engagé, force est de constater que des marges de progression existent encore en matière de systèmes d’information hospitaliers.

Ainsi, M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France lors de son audition par la MECSS, a rappelé : « Sur le plan régional, des initiatives ont été prises par certaines agences pour développer une sorte de schéma régional des systèmes d’information hospitaliers ; c’est le cas en Île-de-France. Mais le rôle de l’agence régionale de l’hospitalisation est purement incitatif. Elle peut apporter des financements, mais ne peut pas contraindre un hôpital à s’informatiser si son directeur s’y refuse. S’agissant d’un problème d’organisation interne, et en vertu du principe – légitime – de l’autonomie de gestion des hôpitaux, il appartient à la direction de l’établissement d’en décider. »

Par ailleurs, M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « Nous nous sommes rendu compte, en faisant le bilan du plan hôpital 2007 que 75 % des projets qui ont été aidés pour leur système d’information se sont ″cassés la figure″. Nous avons cherché à comprendre pourquoi.

« Nous nous sommes aperçu, avec consternation, qu’il y a une déconnexion totale entre le management de tête et les systèmes d’information. Pour les directeurs d’hôpitaux et les médecins, les systèmes d’information sont de la basse intendance qu’ils sous-traitent à des ingénieurs informaticiens qui sont parfois tout frais sortis de l’école de Rennes et n’ont aucune expérience. »

Or, l’amélioration des systèmes d’information hospitaliers constitue un enjeu majeur pour la modernisation des établissements hospitaliers. Cela devrait être un objectif prioritaire des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Dans cet esprit, il faut s’assurer que chaque établissement hospitalier dispose d’un système d’information efficace et interopérable avec ceux des autres acteurs du système de santé, y compris ceux chargés de leur financement.

De la qualité du système d’information dépend la qualité du pilotage. C’est aussi grâce à des systèmes d’information performants et interconnectés que la gestion décloisonnée de l’offre de soins pourra être pleinement efficace et la prise en charge des usagers améliorée. À cet égard, il est indispensable que les logiciels d’aide à la prescription hospitaliers soient mis en place. La Haute Autorité de santé devra se mobiliser sur ce thème afin d’arrêter le référentiel ainsi que la procédure de certification nécessaire et veiller à ce que les logiciels hospitaliers soient effectivement compatibles avec les logiciels d’aide à la prescription en médecine ambulatoire.

Le rôle de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) sera déterminant pour accompagner les établissements de santé mais aussi, depuis décembre 2009, les établissements médico-sociaux dans la démarche de modernisation de leur système d’information. Parallèlement à la préparation du déploiement du dossier médical personnel, l’agence doit se concentrer sur la définition et la publication de référentiels de systèmes d’information, d’échanges et de partages de données de santé interopérables, destinés aux établissements de santé. En effet, l’étude réalisée à la demande du ministère en charge de la santé concernant l’organisation à mettre en place au niveau national et dans les régions pour faciliter le développement des systèmes d’information en santé partagés sur tout le territoire a montré la nécessité d’un cadrage national et la définition d’un système d’interopérabilité pérenne. Dans cette logique, l’ensemble des référentiels doit être mis à la disposition des éditeurs de logiciels le plus rapidement possible afin de favoriser la mise en place des espaces numériques régionaux de santé (ENRS) dans les délais les plus brefs.

Pour mener ce projet, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé devrait coordonner son action avec celles de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. L’Agence des systèmes d’information partagés de santé devra avancer, sans nouveau retard, dans la mise en place du dossier médical personnel engagée depuis 2004, sachant que naturellement le dossier médical personnel est nécessaire pour assurer un meilleur parcours du patient dans l’ensemble du système de santé, médecine de ville comprise. Lors de ses travaux, la MECSS a été frappée de constater la multiplication des dossiers médicaux informatisés mis en place par les établissements de santé ou des groupements d’établissements de santé organisés au plan local. L’Agence des systèmes d’information partagés de santé devra veiller à ce que le contenu de ces dossiers médicaux puisse être intégré dans le futur dossier médical personnel ou au moins que les données qu’ils contiennent soient directement accessibles.

L’amélioration des systèmes d’information hospitaliers doit contribuer à mieux organiser et fluidifier le parcours de soins des usagers du système de santé et médico-social. Cela devra également permettre de développer la télémédecine et la télésanté. Mais pour parvenir à améliorer réellement les systèmes d’information, il est indispensable que les directeurs d’établissement se mobilisent davantage sur ce sujet et s’impliquent concrètement dans la mise en œuvre du projet de modernisation, en associant à la démarche l’ensemble des personnels dont, en premier lieu, les chefs de pôles et les praticiens. La modernisation des systèmes d’information constitue un levier important pour favoriser la mobilisation des équipes sur un projet de performance global.

d) Inciter les établissements et les pôles à réaliser des audits de performance financiers et de processus

Des outils existent permettant de réaliser des analyses de la performance d’un établissement.

Il est notamment possible de formuler des diagnostics à l’aide du Diagnostic flash qui a été créé en 2006 et actualisé en 2007. Le Diagnostic flash permet de comparer, à l’aide de 43 indicateurs partagés par tous les établissements, les résultats d’un établissement. L’analyse des indicateurs financiers, d’activité et patient, de processus et d’organisation, et de ressources humaines permet d’avoir une représentation claire et synthétique de la situation de l’établissement et de détecter les principales difficultés.

Les 43 indicateurs du Diagnostic flash

Indicateurs activité et patient

– taux d’occupation net en médecine

– taux d’occupation net en chirurgie

– taux d’occupation net en obstétrique

– poids moyen en euros des cas traités (PMCT) relatif de l’établissement

– PMCT relatif de l’établissement en chirurgie

– part de marché en chirurgie

– taux d’hospitalisation des passages aux urgences

– productivité horaire IRM

– productivité horaire scanner

– nombre de prothèses de hanche

Indicateurs de ressources humaines

– budget Intérim

– budget CDD du personnel non médical

– budget CDD du personnel médical

– structure d’âge du corps médical

– structure d’âge des personnels non médicaux

– densité encadrement des personnels non médicaux

– poids des gardes et astreintes

– taux de départ des infirmiers diplômes d’État (IDE)

– taux d’absentéisme du personnel non médical

Indicateurs financiers

– taux de marge brute

– reports de charges d’exercices antérieurs

– indicateur de durée apparente de la dette

– taux de renouvellement des immobilisations

– capacité de remboursement des emprunts

– fonds de roulement d’exploitation en jours

– besoin en fonds de roulement en jours de charges d’exploitation

– ratio de créances vers les particuliers émises dans l’année et non recouvrées

– respect / amélioration du taux d’évolution des recettes et des dépenses par rapport à l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD)

Indicateurs de processus et d’organisation

– indicateur de performance en médecine, chirurgie et obstétrique

– indicateur de performance durée moyenne de séjour (DMS) globale

– indicateur de performance DMS médecine

– indicateur de performance DMS chirurgie

– indicateur de performance DMS obstétrique

– ratio agents des services cliniques

– ratio agents des services médico-techniques

– poids des dépenses administratives et logistiques

– recettes rapportées aux effectifs médicaux

– prix de revient des laboratoires de biologie

– pourcentage de transferts depuis les urgences

– temps annuel moyen de mise à disposition d’une salle d’opération hors garde et urgences

– taux d’utilisation moyen des salles d’opérations

– temps annuel de mise à disposition de l’IRM

– temps annuel de mise à disposition du scanner

Il peut être nécessaire de compléter ce diagnostic rapide par des audits financiers plus précis et des audits de processus, avant de définir éventuellement des actions de réorganisation et, le cas échéant, les actions du plan de retour à l’équilibre.

Les agences régionales de santé devront inciter les établissements à utiliser ces outils, à réaliser des audits de performance et à s’approprier les guides de bonnes pratiques et les référentiels établis par la Haute Autorité de santé, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et l’Agence des systèmes d’information partagés de santé.

e) Préparer la certification des comptes des établissements de santé

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les comptes des établissements publics de santé définis par décret sont certifiés. Des travaux ont été engagés afin de préparer la mise en œuvre de la certification comptable, en 2014, comme le prévoit la loi. Il conviendra de définir le champ des établissements concernés et les modalités de la certification.

Cette question revêt une importance réelle. Il ne s’agit pas d’une formalité supplémentaire et superfétatoire mais d’une nécessité pour assurer la sincérité et la fiabilité des comptes des établissements publics de santé. Il faut donc que, tout en prenant en compte le coût de la certification, le champ des établissements concernés soit aussi large que possible.

B. INCITER AUX RÉORGANISATIONS FAVORABLES À LA QUALITÉ DES SOINS ET À L’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE

De la qualité de l’organisation des établissements et, en particulier, de l’organisation des soins, résulte, en grande partie, la performance, tant en termes de qualité que de sécurité des soins. Dans cet esprit, la recherche de l’efficience médico-économique doit être une priorité pour l’ensemble des personnels hospitaliers.

L’objectif est d’adapter, en permanence, l’offre de prise en charge à la demande croissante de soins, en particulier des personnes âgées ou très âgées, et en fonction de l’évolution des techniques médicales. Il s’agit d’ajuster les capacités d’accueil, d’éviter l’engorgement des urgences et de parvenir, au quotidien, à mettre en adéquation les ressources et les besoins. Pour y parvenir, il faut définir et diffuser les meilleures pratiques, puis faire en sorte que les établissements s’en inspirent.

Car, comme M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « la non-qualité et la mauvaise organisation entraînent une mauvaise prise en charge, sans parler des surcoûts induits…C’est par le biais de comparaisons avec d’autres établissements et par la diffusion de bonnes pratiques qu’on arrivera à faire évoluer les choses. »

1. Tirer réellement les conséquences des audits de performance

La réalisation d’audits de performance n’est pas une fin en soi. Il convient de mettre en œuvre leurs conclusions et d’assurer le suivi de leur application.

a) Veiller à l’application des conclusions des audits

Un audit de performance bien mené, de manière concertée, doit permettre d’établir un diagnostic partagé par les acteurs concernés. L’élaboration des actions correctrices, à partir du diagnostic, doit aussi être concertée et partagée par les acteurs. Cela facilitera ensuite la mise en œuvre des éventuelles mesures de réorganisation. Mais la qualité de la méthodologie suivie pour la réalisation d’un audit constitue une condition de la bonne concrétisation de ses conclusions.

Il appartient aux directeurs d’établissement, aux chefs de pôles et aux chefs de services de conduire le changement et de procéder avec les personnels concernés à la mise en œuvre des réorganisations qui permettront d’améliorer la prise en charge médicale des usagers ainsi que l’efficience. Afin de favoriser la culture de l’adaptation permanente, il est important d’appliquer aussi précisément que possible les mesures décidées. Car le renoncement à appliquer certaines mesures peut affaiblir la dynamique d’efficience médico-économique que l’on veut promouvoir.

Encore faut-il préciser que l’objectif n’est pas de substituer systématiquement et de manière autoritaire une organisation identifiée comme performante à une autre organisation considérée comme étant moins performante, mais de s’inspirer des bonnes pratiques pour s’en rapprocher et converger vers les organisations permettant d’améliorer la prise en charge des usagers et qui sont les plus efficientes.

b) Assurer le suivi des préconisations

L’application des mesures décidées à l’issue des audits de performance médico-économique doit faire l’objet d’un suivi précis et également partagé par les équipes médicales, paramédicales et médico-techniques concernées. Ce suivi doit faire l’objet de rendez-vous programmés et permettre d’analyser aussi précisément que possible les résultats obtenus, de mesurer les progrès accomplis, les insuffisances et les écarts par rapport à d’autres organisations comparables. Cela suppose – il faut y insister – que les structures d’activité disposent d’outils de gestion et de pilotage performants.

2. Optimiser la permanence des soins et des urgences

Le nombre de passages dans les services d’urgences est en forte augmentation. Il est passé de 7 millions de passages, en 1986, à près de 18 millions de passages, en 2008. Or, plusieurs études menées ces dernières années sur la permanence des soins en médecine ambulatoire ont montré que les urgences hospitalières accueillaient un afflux important de patients n’ayant pas eu recours en première intention à la médecine générale de ville. L’attractivité des services d’urgences tient non seulement à certaines insuffisances de la médecine de ville mais aussi au fait que les soins dispensés à l’hôpital sont moins coûteux pour les usagers et que le cadre hospitalier offre, en un même lieu, un ensemble de compétences médicales et de services de grande qualité.

Afin d’éviter l’engorgement des urgences et de réduire le rythme de progression des passages aux urgences hospitalières ainsi que certaines hospitalisations non pertinentes ou inadéquates, plusieurs mesures ont été prises pour améliorer l’organisation de la permanence des soins ambulatoire et de la permanence des soins hospitalière.

a) Soulager les urgences hospitalières grâce à la réorganisation territoriale de la permanence des soins en médecine ambulatoire

La loi du 21 juillet 2009 a modifié les dispositions relatives à la permanence des soins. Elle a confié au directeur général de l’agence régionale de santé la responsabilité de l’organisation de la permanence des soins ambulatoires. Celle-ci fera l’objet d’un suivi particulier et un des indicateurs de performance retenu pourrait être l’évolution du taux de passage aux urgences en première partie de nuit. La permanence des soins fait désormais l’objet d’une organisation territoriale entre les établissements de santé et la médecine de ville. Les directeurs d’agences régionales de santé sont responsables du pilotage de la permanence des soins sur la base du schéma régional d’organisation des soins.

La loi réaffirme le rôle essentiel de la régulation médicale préalable dans le système de prise en charge des demandes de soins de premier recours, en faisant du 15 le numéro d’appel national. Le médecin libéral peut désormais assumer la régulation des appels au sein d’un centre 15 hébergé par un établissement de santé. La régulation préalable devrait ainsi être plus efficace et permettre d’assurer un premier filtre d’entrée en réorientant vers la médecine de ville les demandes de soins non programmés ne relevant pas de l’urgence vitale.

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 a créé une obligation pour les médecins libéraux d’assurer la mission de service public de la permanence des soins dans le cadre de leur activité. Le directeur de l’agence régionale de santé doit organiser la permanence et transmettre les informations nécessaires au préfet, lorsque la permanence n’est pas assurée, afin que celui-ci décide, le cas échéant de mesures de réquisitions.

Le développement des maisons médicales de garde peut aussi constituer un élément de réponse organisé en proximité pouvant proposer une alternative au recours aux urgences hospitalières pour les demandes de soins ne relevant pas de l’urgence vitale. L’adossement des maisons médicales de garde aux structures hospitalières, qui est d’ailleurs recommandée par la circulaire relative aux maisons médicales de garde du 23 mars 2007, devrait aussi permettre d’alléger le flux des patients qui s’adressent aux services d’urgences.

b) Veiller à l’utilisation du levier financier redonné aux agences régionales de santé pour organiser la permanence des soins hospitalière

La réorganisation de la permanence des soins hospitalière constitue le second versant de la réorganisation d’ensemble de la permanence des soins. Les objectifs de cette réorganisation consistent à assurer aux patients, dans les territoires, un accès en permanence aux soins urgents, en éliminant les doublons dans certains endroits et les carences dans d’autres, à optimiser l’utilisation de la ressource médicale et paramédicale et à favoriser l’efficience du dispositif en évitant les dépenses inutiles et en ne rémunérant que les établissements qui réalisent effectivement la permanence des soins.

À cet effet, depuis 2009, le coût des gardes et des astreintes médicales a été retiré des tarifs, afin de constituer une enveloppe de mission d’intérêt général, d’un montant de 760 millions d’euros, permettant aux agences régionales de santé de rémunérer directement les établissements en fonction de leur prise en charge effective de la permanence des soins hospitalière. Cela doit permettre de mieux articuler la réforme du financement et la réorganisation territoriale de la permanence des soins.

Il faudra s’assurer que la réforme de la permanence des soins aboutira effectivement à réaliser la recomposition attendue, à pallier les insuffisances actuelles de la médecine de ville dans ce domaine, à désengorger les services d’urgences hospitaliers et à assurer une prise en charge des usagers dans des conditions de qualité et de sécurité optimales.

c) Améliorer la prise en charge des usagers aux urgences

Les services d’urgences constituent souvent la porte d’entrée des usagers de l’hôpital. C’est le premier contact avec l’établissement. De ce premier contact, de la qualité de l’accueil et de la prise en charge médicale de l’usager va résulter, pour une grande part, l’impression que celui-ci conservera de son passage ou de son séjour dans l’établissement hospitalier. C’est donc un moment important du séjour à l’hôpital que l’établissement se doit d’organiser le mieux possible.

Les services d’urgences sont une porte d’entrée mais ils constituent aussi une vitrine, laquelle peut être plus ou moins attractive, ce qui peut avoir des conséquences sur l’activité générale de l’établissement.

Tant pour des raisons de qualité de la prise en charge médicale que de confort du patient et d’efficience, les établissements de santé publics ont intérêt à être particulièrement attentif à l’organisation des urgences.

Des améliorations peuvent dans certains cas être apportées au fonctionnement des services d’urgences. Au moment de l’accueil, les usagers peuvent être mieux orientés et répartis dans des circuits organisés, plus ou moins rapides selon le degré d’urgence, la nature des affections et les conditions de traitement (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, filières spécifiques…). Cela permet de réduire le temps d’attente aux urgences qui est mal vécu par les usagers et de réduire les transferts en hospitalisation. Le taux de transfert en hospitalisation est d’ailleurs un indicateur d’efficience. Une meilleure organisation doit permettre de réduire de façon très significative le temps d’attente aux urgences. Cela doit augmenter la satisfaction des usagers et éviter des hospitalisations non pertinentes. La réorientation vers la maison médicale de garde, en particulier si elle est adossée à l’établissement, voire vers la médecine de ville, peut aussi alléger les urgences et habituer les usagers à recourir au service de santé le mieux à même de répondre à leur besoin.

Cette évolution doit s’effectuer avec mesure et il convient naturellement de toujours s’assurer que la permanence des soins hospitalière permet de prendre en charge les véritables urgences vitales et d’assurer les soins les plus urgents.

L’amélioration de l’organisation des urgences permet d’obtenir des résultats très significatifs et, notamment, de beaucoup réduire les délais d’attente. Mais pour réussir et produire ses pleins effets, cette démarche doit être articulée avec d’autres actions coordonnées, notamment l’amélioration de la gestion des lits et de l’aval des urgences. Elle doit s’inscrire dans un projet de performance global.

3. Améliorer la gestion des capacités

Le lit demeure une référence et un actif fondamental de l’hôpital. Aussi, l’optimisation de la gestion des lits est une source importante d’amélioration de la prise en charge médicale des usagers et de l’efficience.

a) L’application des bonnes pratiques organisationnelles pourrait permettre de gagner, au minimum, 10 % des journées de séjour

L’amélioration de la gestion de la capacité d’accueil a pour objectif d’éviter qu’un lit soit vide au-delà du temps nécessaire pour remettre en état la chambre dans le respect des prescriptions d’hygiène, ou qu’un lit soit occupé par un usager sans que la journée soit nécessaire à sa prise en charge, par exemple en raison d’une attente pour réaliser un examen ou l’attente d’un lit d’aval.

Deux indicateurs permettent d’avoir une première idée des marges de manœuvre à l’intérieur de l’établissement : le taux d’occupation des lits et le taux de pertinence ou de non-pertinence des journées d’hospitalisation, voire des admissions. Certains jours de la semaine, certains services sont occupés de manière intensive (parfois à plus de 100 %) et d’autres jours imparfaitement. La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a fréquemment relevé, lors de ses études sur un échantillon d’établissements, des taux de non-pertinence des journées d’hospitalisation d’environ 30 % dans les hôpitaux généraux, des pourcentages inférieurs à 15 % pour les services les plus techniques, comme la réanimation, et supérieurs à 50 % dans des services de gériatrie aiguë. En outre, les séjours anormalement longs, qui sont peu fréquents puisqu’ils représentent entre 1 % et 8 % des séjours dans l’échantillon étudié, peuvent être à l’origine de 30 % des journées-lit. De même, les horaires tardifs d’admission des usagers peuvent générer une utilisation sous optimale de la première journée d’hospitalisation.

Le diagnostic général est que l’optimisation de la gestion des lits peut permettre aux établissements étudiés de réaliser des gains substantiels, pouvant représenter au minimum 10 % d’activité et de financement supplémentaire voire bien plus dans le cas d’une optimisation plus poussée.

Les travaux de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers ont permis de déterminer vingt-neuf bonnes pratiques organisationnelles pour la gestion des lits.

Les bonnes pratiques organisationnelles pour la gestion des lits

I – Management et pilotage

1. Mettre en place une cellule d’ordonnancement

2. Identifier les principaux processus de gestion des lits à mettre sous contrôle

3. Développer la gestion prévisionnelle des lits

4. Mettre en place un tableau de bord de la gestion des lits

5. Fiabiliser l’enregistrement et le partage des informations en temps réel

6. Disposer d’une liste à jour des établissements d’aval

7. Suivre l’activité du service social et la qualité des relations avec les établissements d’aval

8. Suivre les séjours longs et mettre en place une revue de ces dossiers

II - Planification

9. Allouer les lits aux différentes spécialités en fonction de l’activité constatée

10. Répartir les ressources humaines au regard des besoins au cours de l’année

11. Au sein d’un pôle, dédier des périmètres pour l’urgence et le programmé

12. Développer la polycompétence et la polyvalence des équipes soignantes

13. Organiser le passage des assistantes sociales

14. Homogénéiser les bons de demande d’aval

15. Mettre en place une « enveloppe de sortie »

16. Mettre en place un salon de sortie

17. Programmer conjointement admission dans un lit et passage au bloc

III - Programmation

18. Préparer la sortie vers l’aval avant l’admission

19. Programmer les séjours en cherchant à lisser l’activité sur la semaine

20. Développer les préadmissions

21. Reprogrammer des prises en charge non urgentes

22. Admettre des patients le vendredi en hôpital de semaine

IV - Régulation

23. Réduire les temps d’accès à l’imagerie pour réduire la durée de séjour

24. Organiser le travail pour faire plus de mouvements le matin

25. Réaliser systématiquement la remise en état des lits dans la foulée de la sortie du patient

26. Prévenir la famille et le patient de la date et de l’heure de sortie au plus tôt

27. Renseigner et faire vivre la date prévisionnelle de sortie

28. Évaluer le besoin et déclencher au plus tôt le recours au service social

29. En cas d’affluence aux urgences, faire monter les patients dans les services

b) L’application des bonnes pratiques organisationnelles permet d’améliorer la prise en charge des usagers

Le gain financier est donc potentiellement très significatif, mais n’est pas le seul. À condition de ne pas tomber dans l’excès, l’optimisation des lits a en effet également des impacts positifs sur la qualité des soins (diminution du taux de journées non pertinentes, meilleur accès aux lits, notamment pour les patients hospitalisés depuis les urgences…) et sur la satisfaction des professionnels (diminution des incidents, des « frictions », lissage de la charge de travail sur la semaine…).

À la Polyclinique de Rillieux, Lyon Nord, l’optimisation de la gestion des lits a permis d’augmenter l’activité en médecine de 13 % et de 5 % en chirurgie, d’augmenter de 20 % le taux d’occupation des lits du fait d’une meilleure gestion prévisionnelle, de diminuer de 50 % les journées non pertinentes, de diminuer le délai d’obtention d’une place en aval de l’hospitalisation (de 23 jours à 9 jours), de réduire la durée moyenne de séjour d’un quart en la ramenant de 8 jours à 6 jours. Dans d’autres établissements, l’application des bonnes pratiques organisationnelles a permis d’augmenter les sorties de services réalisées avant 13 heures et de libérer des lits, notamment pour l’accueil des patients des urgences, d’effectuer des admissions plus précoces et d’améliorer l’utilisation de la première journée d’hospitalisation, de lisser l’activité sur la semaine ou encore de diminuer l’occupation des lits par des séjours de plus de trente jours.

Cela montre que, souvent, comme l’a indiqué M. Philippe Ritter, président de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, lors de son audition par la MECSS : « une bonne organisation contribue aussi à améliorer les soins. »

Ces constats étant faits, on peut malgré tout se demander pourquoi les pratiques correspondantes ne sont pas plus répandues.

Dans cet esprit, il faudra donc faire œuvre pédagogique, mieux diffuser et faire appliquer dans les établissements les bonnes pratiques organisationnelles qui sont source d’amélioration de l’efficience médico-économique.

Au-delà, la MECSS estime nécessaire de concrétiser le décloisonnement des secteurs grâce à la mise en place obligatoire d’une gestion mutualisée des lits et des capacités dans les établissements de santé ainsi qu’entre les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux dans le cadre régional. Cela doit permettre d’éviter certaines pertes de temps pour les personnels de santé et les personnels administratifs chargés des prises en charge et des soins lorsqu’ils recherchent une place, en particulier en urgence, dans une structure de soins ou d’accueil, et d’éviter certains errements constatés qui peuvent entraîner des risques pour les patients en attente de soins.

4. Accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire et améliorer la gestion des blocs opératoires

Une tendance forte de l’évolution des établissements hospitaliers est de recentrer les lits hospitaliers sur les soins aigus. L’hospitalisation dans un service de soins aigus est justifiée par la nature des actes effectués et par l’état du patient. Dans les autres cas des solutions alternatives existent, comme l’hospitalisation à domicile, la prise en charge dans un service de soins de suite et de réadaptation ou encore dans un service de médecine ou de chirurgie ambulatoires. L’organisation d’une offre de soins hospitalière graduée doit permettre de mieux répondre à l’ensemble des besoins de soins des usagers et d’améliorer l’efficience des soins hospitaliers.

a) Rattraper le retard en chirurgie ambulatoire

Les établissements de santé publics et privés ont une activité importante en médecine ambulatoire, puisque 13 millions de consultations ambulatoires sont réalisées chaque année, dont 40 % dans les CHU. Les établissements répondent ainsi à une mission de proximité en permettant l’accès de toute la population à des soins spécialisés. Mais il existe aussi en France un potentiel important de développement de la chirurgie ambulatoire qui permet au patient de regagner son domicile le jour même de l’intervention.

Depuis la fin des années 90, la part de la chirurgie ambulatoire dans l’activité de chirurgie des établissements de santé a augmenté mais elle demeure inférieure à celle d’autres pays de l’Union européenne. En 2008, le taux de chirurgie ambulatoire était de 32 % en France, alors qu’il était de 78 % au Danemark et de 79 % en Grande-Bretagne. Cependant, on observe dans notre pays une grande hétérogénéité des pratiques en chirurgie ambulatoire, selon les régions, les établissements et les types d’actes.

La France devrait, en conséquence, rattraper son retard dans ce domaine. L’évolution des techniques chirurgicales autorise cette évolution. En outre, la chirurgie ambulatoire permet, en général, d’assurer une meilleure prise en charge des usagers pour lesquelles elle est source de satisfaction. Des études réalisées, notamment, par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés montrent que 90 % des usagers se déclarent satisfaits de ce mode de prise en charge et que 88 % se disent prêts à renouveler l’expérience. Le développement de la chirurgie ambulatoire peut aussi être un facteur de modernisation et d’amélioration de la qualité globale de la prise en charge médicale dans la mesure où il impose aux professionnels un niveau d’exigence élevé, lié à la brièveté du séjour hospitalier et à l’enjeu permanent de qualité et de sécurité des soins. À condition d’être bien organisée et en liaison avec l’aval de l’hôpital, la chirurgie ambulatoire peut assurer la qualité de la prise en charge, sans risque de complications supplémentaires, et avec une meilleure efficience.

Diverses mesures ont été prises, depuis plusieurs années, pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Des objectifs ont été fixés dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire. Certaines régions ont mis en place des plans régionaux spécifiques. Le régime des autorisations de création de cette activité a été simplifié. La politique tarifaire a été adaptée afin de la rendre plus incitative. Les tarifs T2A de prise en charge de certains actes de chirurgie ambulatoire ont été revalorisés et rapprochés des tarifs d’hospitalisation complète et la montée en charge de la part tarifée a été plus rapide pour ces actes. Des aides à l’investissement peuvent être attribuées dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 pour financer les restructurations nécessaires des plateaux techniques de chirurgie. Les établissements peuvent aussi se référer aux guides de bonnes pratiques organisationnelles qui sont diffusés par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Par ailleurs, un dispositif d’entente préalable a été institué qui peut être utilisé lorsque l’hospitalisation avec hébergement représente une proportion élevée.

De nouvelles mesures sont prévues pour 2010. Afin de généraliser l’activité de chirurgie ambulatoire, le décret sur les conditions d’autorisation de l’activité de soins de chirurgie des établissements de santé devrait prévoir que la pratique de la chirurgie ambulatoire sera une condition de cette autorisation. Autrement dit, la chirurgie ambulatoire devrait être l’une des modalités de fonctionnement pour tous les établissements autorisés à pratiquer l’activité de chirurgie. Afin de développer l’offre régionale de chirurgie ambulatoire, il est aussi envisagé de créer des centres de chirurgie ambulatoire exclusive et de développer des structures répondant à des besoins locaux. Pour renforcer l’incitation tarifaire à pratiquer la chirurgie ambulatoire, la valorisation des séjours en chirurgie ambulatoire doit être améliorée et le rapprochement des tarifs de chirurgie ambulatoire avec ceux de chirurgie en hospitalisation complète doit se poursuivre. Enfin, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux doit mener une réflexion sur l’organisation performante de la chirurgie et l’efficience des pratiques en chirurgie ambulatoire.

En dépit des efforts réalisés, force est de souligner, comme l’a fait M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé, lors de son audition par la MECSS, que : « La France se distingue par un faible taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire. »

De fait, la chirurgie ambulatoire peine à se développer. Elle a relativement peu progressé ces dernières années puisque le taux de chirurgie ambulatoire est passé de 30 % en 2003 à 32 % en 2008 et que la chirurgie en hospitalisation complète représente encore deux tiers des séjours.

Or, selon M. Jean-Michel Dubernard, membre du collège de la Haute Autorité de santé et ancien président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale : « si, dans dix ans, nous parvenons au niveau actuel des Américains en matière de chirurgie ambulatoire, 90 % de nos lits de chirurgie ne serviront plus à rien. D’où l’importance cruciale pour l’hôpital de pouvoir anticiper. »

La question du développement de la chirurgie ambulatoire constitue un enjeu majeur pour l’avenir des établissements de santé et l’organisation de l’offre de soins.

Mais, comme l’a rappelé M. Jean-Michel Dubernard : « En matière de chirurgie ambulatoire, il y a un énorme effort de pédagogie à fournir, à tous les niveaux, et d’abord auprès des patients, dont il faut apaiser les craintes légitimes. Il faut simplement leur expliquer que ce dispositif suppose la mise en place d’un réseau de surveillance, comme cela se fait ailleurs, et que les risques de développer une infection nosocomiale sont cinq fois moindres qu’au cours d’une hospitalisation classique. Convaincre les médecins n’est pas non plus une mince affaire, d’autant qu’un bon chirurgien est une personne anxieuse, qui ne se résout pas facilement à laisser sortir le patient dans la journée. L’administration est tout aussi difficile à convaincre. »

Pour sa part, M. Benjamin Maurice, qui était, lors de son audition par la MECSS, directeur de la Mission sur la tarification à l’activité et chef du bureau du financement de l’hospitalisation privée à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports, a indiqué : « Le développement de la chirurgie ambulatoire n’est pas facile car celle-ci remet en cause certains gestes traditionnels. Elle suppose une organisation adaptée et exige que des explications détaillées soient fournies aux patients, qui ne sont pas habitués à quitter aussi rapidement l’établissement de santé. Néanmoins, tout le monde s’accorde à considérer la chirurgie ambulatoire comme un facteur de qualité et d’efficience. »

Des études devront être menées pour évaluer les freins au développement de la chirurgie ambulatoire, trouver les solutions réellement efficaces pour les lever et permettre de réaliser le potentiel annoncé, dans des conditions permettant d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicale ainsi que le confort et la satisfaction des usagers. Cela suppose d’affirmer une volonté politique claire et de renforcer les incitations permettant de réaliser cette orientation stratégique majeure pour le système hospitalier.

Dans cette logique, il est souhaitable que le décret qui doit fixer les nouvelles conditions d’autorisation de l’activité de chirurgie dans les établissements de santé soit publié rapidement et que celui-ci prévoit, comme cela est envisagé, que l’exercice de la chirurgie ambulatoire est une condition de l’autorisation.

Le traitement de la maladie ne s’arrêtant pas à la sortie de l’hôpital, cela nécessite aussi d’améliorer l’aval de la prise en charge à l’hôpital, c’est-à-dire de développer et de mieux organiser l’hospitalisation à domicile ainsi que le suivi et la prise en charge post-opératoire, notamment par la médecine de ville, les services de soins infirmiers à domicile et les services de soins de suite et de réadaptation. Le développement de la chirurgie ambulatoire doit avoir un effet structurant sur l’ensemble de l’offre de soins. C’est un levier que les agences régionales de santé doivent utiliser pour réaliser les réorganisations jugées nécessaires.

À partir d’un cadrage national et des projets régionaux de santé, les agences régionales de santé devraient fixer, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus avec les établissements, des objectifs concernant la montée en charge de la chirurgie ambulatoire. Mais les établissements et les agences régionales de santé doivent également veiller à ne pas accroître les inégalités de santé liées à des différences dans les capacités à assurer une bonne prise en charge de l’usager après une intervention de chirurgie ambulatoire.

Par ailleurs, le développement de la chirurgie ambulatoire entraîne des conséquences importantes pour les personnels. Il convient donc de les anticiper afin de définir une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences adaptée et de mettre en œuvre toutes les mesures nécessaires, notamment en matière de formation, de requalification et de mobilité des personnels.

b) Améliorer la gestion des blocs opératoires

L’activité chirurgicale structure en grande partie l’organisation des hôpitaux, en particulier les plus grands, comme les CHU. À l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, par exemple, l’activité chirurgicale représente près de 30 % des lits installés et des entrées. Or, des études montrent des différences très importantes entre les établissements, en ce qui concerne le nombre annuel d’interventions par anesthésiste et le nombre annuel d’interventions rapportés au personnel non médical affectés aux blocs opératoires.

Des réorganisations, souvent techniquement simples mais humainement parfois plus difficiles à réaliser, peuvent permettre d’améliorer l’utilisation des salles. L’informatisation des blocs et une meilleure programmation des interventions peuvent permettre d’augmenter le taux d’occupation des salles opératoires (les taux constatés sont souvent inférieurs au taux cible de 85 %) et d’éviter ou réduire sensiblement les taux de débordement qui correspondent à l’utilisation des salles au-delà des horaires d’ouverture réglementés (le taux cible est de 5 %). La mise en place de blocs opératoires communs et la mutualisation des salles, voire des équipes, peuvent aussi permettre d’élargir les périodes d’ouverture des blocs. Afin de favoriser les réorganisations, certains établissements ont mis en place des conseils de bloc qui ont défini des chartes de bloc mentionnant explicitement les horaires d’ouverture. Des progrès peuvent aussi être accomplis pour développer la polyvalence des personnels, améliorer l’organisation des temps de travail. Une meilleure adéquation des horaires des différentes catégories de personnel avec les activités de soins et une meilleure affectation du personnel non médical peuvent notamment permettre d’optimiser le temps médical et l’utilisation des salles. Une meilleure planification de la présence des anesthésistes peut aussi permettre de continuer l’activité pour les urgences et en cas de débordement.

À la suite des travaux réalisés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, des progrès ont été réalisés dans certains établissements, mais des marges substantielles d’amélioration existent encore.

Afin d’améliorer le pilotage des blocs opératoires, il faudra généraliser l’informatisation des blocs et faire en sorte que ceux-ci soient dotés de logiciels de gestion des blocs permettant le partage de l’information entre eux. Cela permettrait d’améliorer la planification de l’activité prévisionnelle des blocs et des personnels ainsi que de mesurer l’activité réalisée et d’en assurer le suivi à l’aide d’indicateurs. Ces derniers, notamment concernant l’utilisation des blocs, devraient être débattus en conseil de bloc et prévus par les contrats de pôles. L’analyse du temps opératoire permettrait d’identifier les points de blocage, de redondance et de délais pour ensuite y remédier. Les établissements doivent s’investir davantage sur le thème de la gestion des blocs et du temps médical dans les blocs opératoires ainsi que dans la mise en place de systèmes d’information adaptés à la culture de l’évaluation qu’il faut promouvoir. L’amélioration de la gestion et de la connaissance des coûts de fonctionnement des salles permettra notamment de mieux ajuster l’offre aux besoins des usagers et de renforcer l’efficience médico-économique.

5. Maîtriser les dépenses de médicaments, d’imagerie et d’examens biologiques

La limitation de la dispersion des activités d’examens de biologie et de radiologie ainsi que la réduction de la surprescription constituent aussi des moyens d’éviter des surcoûts et d’améliorer l’efficience médico-économique.

a) Éviter la surprescription en mettant en place des référentiels

Il existe fréquemment dans les établissements des marges de progrès possibles consistant en la réduction de certaines prescriptions non pertinentes de médicaments, d’examens de biologie ou d’examens radiologiques.

Car la surprescription de médicaments ne concerne pas seulement la médecine de ville. Elle concerne aussi les établissements hospitaliers. De même, souvent en raison d’insuffisances des systèmes d’information, des examens de biologie et d’imagerie sont effectués en double, voire davantage si l’on prend en compte les examens effectués en secteur de ville.

Parvenir à la juste prescription suppose notamment de mettre en place des référentiels. Des accords de bon usage sont prévus en matière de prescription des médicaments et les établissements doivent conclure des contrats de bon usage des médicaments. Des logiciels d’aide à la prescription visent à faciliter l’application des référentiels par les praticiens hospitaliers. Ils pourraient être davantage utilisés. Des référentiels devraient aussi être établis pour les examens de biologie ou de radiologie. Les efforts d’information sur ces sujets en faveur des praticiens et des internes à leur arrivée dans un service devraient d’ailleurs être renforcés et améliorés.

La réalisation de l’objectif visant à éviter les doublons de prescription renvoie à la nécessité d’améliorer les systèmes information pour les rendre interopérables et permettre le partage des informations entre les différents acteurs du système de santé. Sans attendre l’achèvement du grand chantier de l’informatisation de la prescription des médicaments qui est un des objectifs du plan Hôpital 2012, il pourrait être inclus dans les systèmes informatiques internes aux établissements un dispositif d’alerte permettant de signaler les doublons de prescriptions et d’examens. Cela n’est pas toujours le cas, notamment dans de grands établissements. L’informatisation de la prescription médicamenteuse peut aussi contribuer à la lutte contre la iatrogénie, à laquelle les personnes âgées sont plus exposées du fait de la polypathologie et de la polymédication. On peut, sur ce point, renvoyer au récent rapport de la MECSS sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, présenté par Mme Catherine Lemorton (rapport n° 848 de l’Assemblée nationale, déposé le 30 avril 2008).

b) Regrouper les équipements de biologie et d’imagerie

Le regroupement de services d’examens de biologie ou de radiologie peut aussi permettre de dégager des marges de manœuvre consacrées à des activités de soins pertinentes ou à augmenter la qualité et la sécurité des soins. Dans les établissements d’une certaine taille, il peut exister plusieurs laboratoires de biologie et un parc d’équipements en imagerie dispersé. Il est alors intéressant de limiter la dispersion et d’organiser le regroupement d’activités et des matériels correspondants pour les réaliser. Les regroupements peuvent concerner, par exemple, des activités d’examens spécialisés qui sont rassemblées sur des sites référents ou des équipements lourds d’imagerie, tels que les appareils d’imagerie par résonance magnétique, les scanners, les tomographes par émission de positons et les gammas caméras. Cela permet de rationaliser les processus, mais aussi d’améliorer la gestion des ressources humaines et de mutualiser les gardes.

Comme M. François Devif, directeur chez Capgemini Consulting et responsable de la mission d’audit du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, l’a indiqué lors de son audition par la MECSS : « Le gros enseignement que l’on peut tirer du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye comme d’autres établissements est la nécessité de lutter progressivement contre la démultiplication de moyens qui amène chacun de ces moyens à n’être que partiellement exploité et à l’être dans des logiques qui ne sont pas forcément alignées sur la logique même de l’institution. »

Il a aussi ajouté que : « La réforme importante à conduire dans les hôpitaux publics est de distinguer entre ce qui relève du spécifique et ce qui relève d’une valeur ajoutée mutualisable et transverse afin de mieux amortir les coûts fixes des grosses structures – imagerie, laboratoires, blocs opératoires – qui pèsent lourdement dans les comptes de résultat. »

6. Veiller à la pertinence des séjours et des actes et renforcer le contrôle de la qualité et de la sécurité des soins

La question de la pertinence des séjours hospitaliers et des actes et interventions qui y sont accomplis est encore relativement peu étudiée. En regard, la question de la qualité des prises en charge et des actes fait l’objet d’un intérêt accru mais des progrès peuvent encore être accomplis.

a) Veiller à la pertinence des séjours et des actes

Le recentrage de l’hôpital sur les soins aigus suppose de réduire les hospitalisations non pertinentes ou inadéquates, c’est-à-dire :

– les hospitalisations qui ne sont pas nécessaires parce que le malade aurait pu être traité autrement, en médecine préventive, par la médecine de ville, par des soins externes ou dans le cadre d’un réseau de soins ;

– les hospitalisations qui résultent d’un mauvais aiguillage de l’usager, notamment en raison d’un engorgement de certains services ou d’une mauvaise gestion des lits ;

– les hospitalisations complètes alors qu’une hospitalisation de jour ou partielle serait plus indiquée ;

– les hospitalisations complètes qui se prolongent, sans autre justification que l’engorgement des structures d’aval d’hospitalisation ou de soins infirmiers à domicile, de services de soins de suite et de réadaptation, d’établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes ou d’autres établissements médico-sociaux.

Les diverses études ponctuelles qui ont été menées sur des échantillons limités d’établissements montrent que la proportion des journées d’hospitalisation non pertinentes est importante. Les taux d’inadéquation relevés sont en général de 15 % à 30 %, mais peuvent aller jusqu’à 70 %. Le ministère de la santé et des sports a lancé une étude pour mieux appréhender les taux d’inadéquation et quantifier les impacts économiques. Elle devrait être achevée prochainement.

La réduction des inadéquations hospitalières devra être un objectif prioritaire des agences régionales de santé et des établissements. Les axes d’amélioration sont connus. Il s’agit d’améliorer l’organisation et le fonctionnement interne des établissements de santé, de développer les alternatives à l’hospitalisation complète, de créer des structures d’aval adaptées et d’améliorer l’organisation des filières de prise en charge des usagers.

Cependant, le développement d’une approche plus qualitative du fonctionnement d’un établissement de santé doit aussi conduire à s’interroger sur la pertinence des soins et des interventions.

Les enquêtes qui ont été menées sur la pertinence des interventions et les analyses des pratiques locales mettent en évidence des disparités importantes de fréquence dans les interventions et dans les types de prise en charge. La Fédération hospitalière de France a notamment réalisé des études sur la pratique de la césarienne et de l’appendicectomie. L’augmentation continue de la pratique de la césarienne semble s’expliquer par divers facteurs : la volonté d’améliorer l’organisation des naissances afin de pallier des sous-effectifs dans le cadre de la permanence des soins, notamment dans les petites maternités, ou pour éviter les embouteillages dans les grandes maternités. Mais une autre hypothèse est aussi avancée : la volonté d’optimiser les coûts de production, grâce à la programmation des soins. Par ailleurs, l’analyse de la pratique de l’appendicectomie fait apparaître des disparités locales. Celle-ci est davantage pratiquée dans les zones rurales, probablement en raison des difficultés d’assurer une permanence des soins efficace, en radiologie notamment.

Cela pose la question de l’égalité d’accès de tous les usagers à des soins de qualité. D’autant que les différences de pratiques ne sont souvent que partiellement explicables. L’analyse des différences de pratiques et de la pertinence des interventions et des soins devrait faire l’objet de travaux de recherche et d’études complémentaires. La mise en place d’indicateurs comparatifs d’hospitalisation pour les diverses affections permettrait d’améliorer la connaissance dans ce domaine.

b) Assurer la qualité des soins

La fonction de l’hôpital est de produire du service médical. De ce fait, la performance des établissements de santé dépend en grande partie du niveau de qualité de la prise en charge des usagers.

Depuis sa mise en place en 1996, la procédure d’accréditation des établissements de santé publics et privés, qui consiste en une évaluation externe et indépendante de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé, a évolué. La seconde version (V2), qui est utilisée à partir de 2010, couvre un champ plus large et est plus exigeante que la première version, mais elle comporte moins d’indicateurs. Elle vise toujours à faire un état des lieux de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement, mais ajoute l’obligation pour l’établissement d’apporter des réponses sur le niveau de qualité atteint et d’apprécier les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles.

La certification est établie sous le contrôle de la Haute Autorité de santé à partir d’une auto-évaluation réalisée par l’établissement de 28 références (au lieu de 44 dans la V1) déclinées en 82 critères (au lieu de 138 dans la V1) concernant la politique et la qualité du management (la stratégie de l’établissement, le pilotage interne, la gestion des ressources humaines et financières, le système d’information, les fonctions logistiques, la gestion des ressources physiques et la qualité de l’environnement, la qualité et la sécurité des soins) et la prise en charge du patient (le respect des droits du patient, la bientraitance et la prise en charge de la douleur, le parcours du patient et la prise en charge médicale ainsi que l’évaluation des pratiques professionnelles).

Le bilan de la certification auquel a procédé la Haute Autorité de santé, sur la base d’une enquête effectuée dans une cinquantaine d’établissements en 2007, montre que les établissements se sont pour la plupart mobilisés pour répondre aux recommandations et réserves formulées lors de l’attribution de la certification, et que des améliorations significatives ont été apportées qui ont pu nécessiter des adaptations importantes de l’organisation des établissements. La Haute Autorité estime que la certification a ainsi permis d’agir positivement sur des points essentiels pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers, tels que les conditions de dispensation des médicaments, le signalement des infections nosocomiales, l’évaluation de la pertinence des pratiques professionnelles, la justification de la prescription d’examens, l’hygiène des locaux et l’élimination des déchets.

Il faudra vérifier que la nouvelle version de la certification permettra d’en renforcer l’impact sur la qualité et la sécurité des soins. Chaque établissement devrait s’inscrire dans une démarche d’amélioration globale de la qualité et de la sécurité des soins et devrait définir une stratégie de développement de la qualité de nature à générer des changements partagés par les équipes et les personnels concernés. À cet égard, il faut rappeler que la certification par la Haute Autorité de santé porte sur le fonctionnement global de l’établissement de santé et non sur des secteurs d’activité. Les établissements devraient donc être incités à rechercher des certifications, complémentaires à celle délivrées par la Haute Autorité de santé, concernant des services spécialisés dans un domaine (ISO 9001) ou un secteur d’activité (par exemple, délivrée par l’agence de la biomédecine pour l’activité de prélèvements).

Au-delà, la Haute Autorité de santé devrait mettre en œuvre une véritable régulation par la qualité de l’activité des établissements de santé. Pour ce faire, elle devrait mesurer de manière précise l’impact de la certification et entretenir la dynamique d’amélioration de la qualité dans les établissements en assurant le suivi continu d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

En dehors de la certification de nombreuses actions contribuent à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : la fixation de seuils d’activité, notamment pour les maternités, la chirurgie, la cancérologie ou d’autres activités hautement spécialisées (cardiologie adulte et pédiatrique, neurochirurgie, neuroradiologie…).

En outre, l’introduction de procédures de routine dans l’exercice de certaines activités peut permettre de réduire les risques de non-qualité ou d’accidents médicaux.

La check list « sécurité du patient au bloc opératoire »

Afin d’améliorer la sécurité du patient lors des interventions chirurgicales, la Haute Autorité de santé a décidé de faire de l’utilisation d’une check-list dans l’organisation des blocs opératoires un critère exigible pour la certification des établissements de santé. Ainsi, depuis le début de 2010, les équipes médicales ont l’obligation d’effectuer la vérification systématique d’une liste de dix points critiques, aux trois moments charnières d’une opération : avant l’anesthésie (vérification de l’identité du patient et d’éventuelles allergies), avant l’intervention elle-même (vérification de l’intervention prévue et de sa localisation, nécessité d’antibiotiques…) et après l’intervention (décompte des matériels, prescriptions postopératoires). Cette obligation de contrôle interne s’inspire du dispositif de la check list utilisée dans l’aéronautique qui a fait la preuve de son efficacité.

Par ailleurs, la lutte contre les infections nosocomiales qui a fait l’objet d’actions précises, engagées depuis une quinzaine d’années, visant à structurer la lutte, améliorer l’organisation des soins et l’hygiène, assurer le recensement et le signalement, donne des résultats intéressants bien qu’encore insuffisants. Selon la dernière enquête réalisée par le ministère de la santé, en 2006, sur les 271 100 patients présents dans les établissements de santé (avec un taux de couverture des établissements proche de l’exhaustivité), 11 500 souffraient d’une infection nosocomiale, soit 4,25 % des patients. Par rapport à l’enquête précédente, effectuée en 2001, le taux de prévalence a diminué de 7,7 % (4,61 en 2001).

La mise en place d’indicateurs de suivi (indicateur composite de lutte contre les infections nosocomiales ICALIN, indicateur de surveillance des infections en site opératoire, indice de bon usage des antibiotiques, indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques, taux d’incidence de staphylocoques dorés résistant à la méticilline) permet d’améliorer la connaissance et de renforcer l’efficacité des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Cependant, il faudra que la politique de prévention des infections nosocomiales soit encore améliorée et fasse l’objet d’une constante attention de la part des personnels. Cela est d’autant plus important que le risque potentiel d’être exposés à une infection nosocomiale pourrait augmenter dans les années à venir en raison du développement de nouvelles techniques invasives qui permettent de maintenir en vie des personnes très fragiles et du vieillissement de la population qui entraîne une augmentation de l’âge moyen des personnes admises à l’hôpital.

Dans ce domaine également, il convient de développer la culture de la comparaison afin d’améliorer les performances des hôpitaux, en particulier en ce qui concerne la qualité et la sécurité des soins qui constituent la raison d’être des établissements.

Le développement de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles participe également à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Les équipes médicales devraient procéder systématiquement à des revues de morbidité et de mortalité, dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire, non seulement pour ce qui concerne les activités de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et de cancérologie mais aussi dans certains secteurs d’activité clinique ou médico-technique (psychiatrie, coloscopie…).

Au-delà, et partant de l’idée que les soins dispensés visent à améliorer l’état de santé de l’usager, il serait souhaitable que la Haute Autorité de santé étudie la possibilité de mesurer l’efficacité des soins et de mettre en place des indicateurs susceptibles de renseigner sur les résultats des prises en charge.

En outre, la Haute Autorité de santé devra se mobiliser davantage pour améliorer la gestion par l’efficience médico-économique des établissements de santé. Elle devra utiliser davantage le pouvoir qui lui a été donné d’émettre des recommandations et avis médico-économiques sur les prises en charge les plus efficientes. À partir de ses travaux de certification des établissements et des évaluations de la pertinence, de la qualité et de la sécurité des soins qu’elle réalise, la Haute Autorité de santé devrait pouvoir mettre en évidence les organisations des prises en charges et des soins les plus efficientes afin d’en assurer la promotion par le biais de recommandations adressées aux établissements de santé. La Haute Autorité de santé doit effectuer le rapprochement entre le constat, rappelé plus haut, de différences considérables dans les moyens mobilisés pour assurer les prises en charge et produire les soins, d’une part, et les conséquences de ces différences sur la qualité du service médical rendu aux usagers, d’autre part. La Haute Autorité de santé doit réaliser ce travail de synthèse. Ses recommandations, spécialisées selon les activités et les structures, doivent avoir pour objectif d’améliorer l’efficience médico-économique dans les établissements et de réduire les écarts entre les établissements, pôles, services et autres organisations internes. Les établissements devront appliquer ces recommandations. Il pourrait être prévu de les rendre opposables. Bien évidemment, la Haute Autorité de santé devrait s’assurer de leur application, en particulier lors de ses visites effectuées dans les établissements dans le cadre de la procédure de certification.

7. Améliorer les politiques d’achats et garantir la sécurité juridique des marchés publics passés par les établissements publics de santé

a) Recourir davantage aux groupements d’achats

Les achats, notamment de médicaments, de dispositifs médicaux, de transports sanitaires, de fournitures hôtelières, d’énergie et de maintenance, représentent un poste important de dépenses des établissements de santé. Or, d’après les études comparatives qui ont été réalisées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers sur un échantillon d’établissements, les écarts de prix d’achat des produits et services sont importants, puisqu’ils peuvent varier de 5 % à 90 %, selon les produits. Le gain théorique moyen sur la gamme de produits étudiés s’élève à 14 %. Ce constat d’une forte variation des prix entre les établissements a conduit à rechercher des modalités d’achat moins coûteuses et à recourir à la solution du groupement d’achats. Selon la Fédération hospitalière de France, il existerait 341 groupements d’achats qui ont été constitués par regroupements de types d’établissements, par types de produits ou sur une base territoriale, le plus souvent régionale. La taille critique serait de 200 millions d’euros. Selon des données émanant de deux groupements d’achats importants, dont le groupement qui réunit 31 CHU et une vingtaine de grands centres hospitaliers et représente près de la moitié du marché des achats hospitaliers, la solution du groupement d’achat peut permettre d’économiser environ 10 % du montant des achats.

Il est probable qu’il existe encore des marges de gains dans ce domaine. Il faut donc que les établissements recourent obligatoirement à la solution de groupements d’achats lorsqu’ils existent et que les groupements d’achats soient eux-mêmes incités à se regrouper pour dépasser la taille critique et optimiser les gains.

Il faut cependant rappeler que l’appréciation de la qualité de la politique d’achats ne se résume pas au prix obtenu du fournisseur, mais qu’elle doit prendre aussi en compte la juste évaluation du besoin, la précision et la qualité des spécifications techniques ainsi que la maîtrise des consommations. Sur ces différents thèmes des progrès pourraient être, sans doute, aussi accomplis. L’amélioration de l’organisation du processus d’achat et d’approvisionnement et la professionnalisation de cette fonction peuvent non seulement permettre de gagner sur les prix, mais aussi sur les coûts internes de fonctionnement de l’établissement et sur la qualité du service rendu aux usagers.

b) Fiabiliser les achats

Par ailleurs, il n’est malheureusement pas inutile de rappeler que chacun des établissements publics de santé doit être vigilant en ce qui concerne le respect des procédures de passation et d’exécution des marchés publics. Les règles du code des marchés publics relatives à la transparence, à la publicité, à la mise en concurrence, à la conclusion et au paiement des marchés publics, de même que les règles de conservation des archives de marchés publics peuvent, certes, apparaître compliquées et contraignantes, mais elles visent à garantir la sécurité juridique des achats et le bon usage de l’argent public. Elles doivent donc être scrupuleusement respectées par tous les établissements.

Les services d’achats et de contrôle interne des établissements publics de santé devraient être particulièrement mobilisés sur ce thème. Les services achats des établissements peuvent notamment se référer à la circulaire du 29 décembre 2009 relative au Guide de bonnes pratiques en matière de marchés publics. Par ailleurs, il serait souhaitable que le contrôle de légalité joue pleinement son rôle dans ce domaine et que les chambres régionales des comptes exercent un contrôle attentif afin de vérifier plus souvent la régularité des marchés publics passés par les établissements hospitaliers ⁽¹⁾.

c) Mutualiser les fonctions supports

Dans la logique de recherche d’efficience, de partenariat et de complémentarité, il serait nécessaire que les agences régionales de santé fixent, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des objectifs concernant la mutualisation entre établissements hospitaliers de certaines fonctions supports, comme la stérilisation, la restauration ou la blanchisserie qui représentent 10 % du budget de fonctionnement des établissements. Les gains réalisés par les établissements pourraient être redéployés dans l’amélioration de la prise en charge médicale. Dans certains cas et sous certaines conditions, il peut être intéressant de recourir à des prestataires extérieurs à l’établissement pour certaines activités médico-techniques (radiologie, laboratoire, blocs), des prestations techniques (maintenance, réparation ou sécurité des bâtiments) ou des fonctions support de restauration, linge et déchets.

C. SIMPLIFIER LE PARCOURS DU PATIENT ET ASSURER LE RECOUVREMENT DES RECETTES

L’hôpital doit permettre à chacun d’accéder à des soins de qualité sur tout le territoire et contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée. Car traiter la maladie, ce n’est pas seulement prodiguer des soins. C’est aussi assurer une prise en charge globale de la personne, durant tout son parcours de soins.

1. Faciliter le parcours de l’usager

Outre le droit de l’usager à des soins de qualité, celui-ci, généralement placé en situation de faiblesse en raison de la maladie ou de l’affection à traiter, doit être accueilli dans l’établissement de santé dans de bonnes conditions.

a) Simplifier le parcours de l’usager dans l’établissement hospitalier

L’entrée et l’accueil à l’hôpital constituent le premier contact de l’usager avec l’établissement. L’entrée est donc un moment très important qui devrait être mieux utilisé pour organiser la prise en charge de l’usager et l’informer sur les différentes étapes du parcours de soins. L’organisation de l’accueil donne souvent une bonne idée de la qualité de l’organisation générale d’un établissement. L’efficacité et la continuité de la prise en charge et des soins supposent la mise en place d’une organisation efficiente tout au long du parcours de l’usager. C’est notamment le moyen de réduire les temps d’attente aux urgences, lors des consultations spécialisées ou lors des autres étapes du parcours (examens radiologiques et biologiques…).

Afin de faciliter le parcours de soins de l’usager et d’appréhender ce parcours comme un tout et pas seulement comme une succession d’étapes, il serait souhaitable que chaque patient puisse recourir, en tant que de besoin, à une personne unique pour l’accompagner pendant son séjour dans l’établissement. Il pourrait s’agir d’un référent ou d’un « coordinateur des soins », qui serait chargé d’orienter le patient, d’organiser l’ensemble de son séjour et d’être le point de contact pour les intervenants extérieurs, la famille et les aidants.

Par ailleurs, dans un but pédagogique et de transparence, il faudrait de mieux informer les patients sur le coût des traitements et séjours hospitaliers. Il faudrait notamment que les tarifs des actes réalisés dans les établissements de santé publics soient mis en ligne sur le site Ameli de l’Assurance maladie.

b) Mieux s’impliquer dans la prise en charge en amont et en aval de l’hôpital

Afin d’améliorer l’efficience de la prise en charge des usagers, la continuité et la coordination de la prise en charge tout au long de la chaîne du soin, il est aussi essentiel d’améliorer le partage des informations à l’intérieur des établissements, mais aussi avec l’amont et l’aval de l’hôpital. Or, les dossiers patients dans les établissements sont encore parfois incomplets et des améliorations devraient être apportées afin de renforcer l’exhaustivité du recensement des actes, examens et prescriptions. L’amélioration de la gestion administrative de l’usager suppose notamment de supprimer les cloisonnements internes et de mieux articuler les données médicales et les données administratives.

La bonne tenue du dossier patient concourt à la qualité de la prise en charge pluri professionnelle et pluridisciplinaire qui est souvent nécessaire. Compte tenu de la tendance au recentrage de l’hôpital sur les activités aiguës, à la réduction des durées de séjours dans les établissements de santé, que favorise d’ailleurs la tarification à l’activité, ainsi qu’au développement des maladies chroniques, la question du partage de l’information revêt une importance croissante.

Pour fonctionner selon cette logique, les établissements hospitaliers doivent travailler de plus en plus en liaison avec les professionnels et structures d’accueil et de soins situés en amont et en aval de l’hôpital. Afin d’éviter des prolongations de séjours hospitaliers, en raison de difficultés de retour de l’usager à son domicile ou de prise en charge dans un établissement des soins de suite et de réadaptation ou un établissement d’hébergement de personnes âgées, les établissements devraient notamment disposer d’informations, en temps réel, sur les capacités d’hébergement et de prise en charge à la sortie de l’hôpital. Le raccourcissement des séjours doit conduire les établissements à organiser la sortie de l’hôpital, avec les usagers, les proches et les aidants, ainsi que l’ensemble des intervenants, dès l’entrée dans l’établissement, voire avant l’entrée.

Par ailleurs, il faudra permettre à chaque usager, à la sortie de l’établissement, voire au cours du parcours de soins au sein de l’établissement, de faire part à une personne référente de son niveau de satisfaction et de ses observations sur la qualité de la prise en charge médico-administrative.

c) Développer la télémédecine

Tant l’évolution des techniques médicales et de communication que la demande des usagers et l’objectif d’efficience poussent au développement de la télémédecine et de la télésanté. La télémédecine constitue, notamment, un moyen de pallier partiellement les déficiences de l’offre de soins, en particulier en zones rurales. La télésanté peut ainsi contribuer à garantir l’accès de tous à un système de santé de qualité sur tout le territoire.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a prévu les cas dans lesquels la médecine à distance pourra être utilisé : « Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. » Le champ de la télémédecine est donc très large.

Le développement de la télémédecine et de la télésanté représente un enjeu important pour l’avenir du système de santé. Il devrait entraîner des effets systémiques et contribuer à l’évolution de la structuration de l’offre de soins et de l’organisation des soins. Il suppose aussi que certaines difficultés soient levées, notamment la question de la tarification ou les problèmes de compétence partagée. Le déploiement de la télésanté va probablement modifier les relations entre professionnels de santé, notamment les relations entre les médecins et les infirmiers, mais aussi le parcours de santé de l’usager, ce qui pourra nécessiter une plus grande implication dans sa prise en charge.

De fait, la télésanté va accélérer une série d’évolutions constatées depuis plusieurs années : l’ouverture de l’hôpital sur l’extérieur, l’hôpital devenant un lieu de soins aigus et de recours concentrant des plateaux techniques importants ; le développement des alternatives à l’hospitalisation en établissement, des prises en charge en ambulatoire, de l’hospitalisation à domicile, du maintien à domicile notamment grâce à la télésurveillance dans le cadre de l’accompagnement de la sortie de l’hôpital ; le décloisonnement entre la prise en charge médicale et la prise en charge médico-sociale ; enfin l’amélioration de l’organisation de la permanence des soins et de la continuité des soins.

Tous ces sujets concernent directement les établissements hospitaliers et auront des conséquences multiples sur leur organisation interne et leur fonctionnement. Il est donc nécessaire que les établissements hospitaliers participent au déploiement de la télésanté et qu’ils anticipent et préparent les adaptations nécessaires à réaliser dans les dix ou vingt prochaines années. Ils devraient être un des principaux acteurs de cette évolution structurante pour améliorer le service rendu aux usagers.

2. Favoriser le développement de l’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation complète qui doit être développée afin de favoriser le redéploiement des prises en charge et de mieux répondre aux besoins et aux aspirations des patients.

a) L’hospitalisation à domicile constitue une alternative à l’hospitalisation complète

L’hospitalisation à domicile constitue une modalité d’hospitalisation récente qui est désormais pleinement reconnue.

La première structure officielle d’hospitalisation à domicile a été mise en place, en 1957, par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Par ailleurs, en 1958, l’association d’hospitalisation à domicile « Santé Service » a été créée, avec l’aide de la Ligue contre le cancer, afin de prendre en charge les patients atteints de cancer.

Depuis, le début des années 2000, deux circulaires ont précisé le champ d’application de l’hospitalisation à domicile et son fonctionnement. La circulaire du 30 mai 2000 stipule que « l’hospitalisation à domicile concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives ou instables qui, en l’absence de tel service, seraient hospitalisées en établissement de santé ». La circulaire du 1^er décembre 2006 rappelle le caractère polyvalent et généraliste de l’hospitalisation à domicile, son régime d’autorisation, ses obligations, le rôle des différents acteurs et son positionnement dans l’offre de soins locale. De fait, l’hospitalisation à domicile concerne les soins de médecine, l’obstétrique comme les soins de suite et de réadaptation.

L’hospitalisation à domicile a vocation à prendre en charge des patients de la naissance à la fin de vie. Elle peut concerner des nouveau-nés dont les parents reçoivent une éducation aux soins, un patient sorti de chirurgie ayant besoin de pansements complexes, ou encore des patients atteints de cancer ou des personnes en fin de vie nécessitant des soins palliatifs. La prise en charge du patient en hospitalisation à domicile est globale. Le médecin de la structure d’hospitalisation à domicile coordonne la prise en charge en liaison avec l’hôpital et le médecin traitant. Les progrès techniques permettent de dispenser des soins médicaux et paramédicaux complexes, continus et fréquents, comparables à ceux dispensés en établissement hospitalier. L’hospitalisation à domicile doit notamment pouvoir faire face à une urgence vitale. Mais, l’activité d’hospitalisation à domicile, en raison de la lourdeur et de la technicité des soins délivrés dans ce cadre, est bien distincte de celle des soins de dialyse à domicile et des soins infirmiers à domicile.

Depuis 2006, les séjours en hospitalisation à domicile sont rémunérés par le biais de la tarification à l’activité, selon des modalités spécifiques. La rémunération correspond à un forfait journalier dont le montant est fonction des soins dispensés au malade et applicable à toutes les structures, publiques ou privées, d’hospitalisation à domicile.

b) Le nombre de places en hospitalisation à domicile est en augmentation sensible

L’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation a prévu l’obligation d’insérer dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire un volet concernant l’hospitalisation à domicile. En conséquence, les acteurs régionaux ont intégré le développement de l’hospitalisation à domicile dans l’offre territoriale de soins.

Ainsi, depuis 2000, la capacité offerte en places d’hospitalisation à domicile a été multipliée par 1,7. Toutefois, en 2006, il existait seulement 164 structures d’hospitalisation à domicile en métropole offrant une capacité de 6 700 places. En 2006, l’hospitalisation à domicile a réalisé 85 000 séjours correspondant à 2,1 millions de journées.

Ces résultats peuvent notamment être comparés aux 222 000 lits de médecine, chirurgie et obstétrique et aux 10 millions de séjours en hospitalisation complète.

Le secteur privé non lucratif joue un rôle important dans l’hospitalisation à domicile. Il totalise près de la moitié des structures (78) mais représente les deux tiers des places, 60 % des séjours et 68 % des journées. Le secteur public occupe une place moins importante sur ce créneau d’activité. Il regroupe près de la moitié des structures (74) mais il ne représente que 38 % des séjours et 28 % des journées. Enfin, le secteur privé à but lucratif est très peu présent dans l’hospitalisation à domicile, puisque les douze structures qu’il regroupe ne réalisent que 2 % des journées.

Les soins liés à la périnatalité, comme la surveillance de grossesse à risque et les soins post-partum pathologiques, représentent près d’un quart des séjours en hospitalisation à domicile, les soins en cancérologie 19 % et les soins palliatifs 15 %. La moitié des séjours en hospitalisation à domicile ont une durée inférieure à six jours et les trois quarts des séjours ont des durées inférieures à dix-neuf jours. Seulement 1 % des séjours ont une durée supérieure à huit mois.

c) L’offre de soins d’hospitalisation à domicile reste inégalement répartie sur le territoire

Par nature, l’hospitalisation à domicile reste un mode d’hospitalisation de proximité. L’offre de soins détermine la zone d’intervention de la demande. En effet, pour la plupart, les patients pris en charge en hospitalisation à domicile résident dans des zones proches des structures.

En l’état actuel du maillage territorial, cette alternative à l’hospitalisation conventionnelle ne peut pas être proposée à tous les patients qui pourraient et voudraient en bénéficier. L’Île-de-France concentre à elle seule un tiers des places et la moitié de l’activité y est réalisée. Mais dans nombre de régions, l’hospitalisation à domicile est encore peu répandue. En 2006, un département sur cinq ne disposait d’aucune structure d’accueil en hospitalisation à domicile.

d) L’hospitalisation à domicile doit encore être développée

Afin de développer l’hospitalisation à domicile qui constitue une alternative efficace à l’hospitalisation complète et qui est souhaitée par de nombreux patients, ainsi que pallier les inégalités d’accès, il faudra augmenter le nombre de places d’hospitalisation à domicile.

Les efforts de développement de l’hospitalisation à domicile doivent donc être poursuivis pour adapter le système de soins aux besoins de la population, notamment aux personnes âgées qui sont souvent concernées par des maladies chroniques pouvant justifier des soins en hospitalisation à domicile. À condition de faire l’objet d’un accompagnement de qualité, cette solution est souvent mieux adaptée et moins traumatisante pour ces personnes qu’une hospitalisation complète qui suppose de quitter son logement et son cadre de vie habituel.

Il faudra en conséquence veiller à la réalisation de l’objectif fixé par le Gouvernement de 15 000 places d’hospitalisation à domicile en 2010. Il s’agit d’amplifier le développement de cette modalité de prise en charge qui répond à la demande des patients.

3. Fiabiliser la chaîne de facturation-recouvrement

En régime de tarification à l’activité, il est essentiel de facturer les actes. Mais la bonne gestion impose aussi de recouvrer les factures. Or, ce n’est pas toujours le cas.

M. Christian Anastasy, directeur général de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, a notamment indiqué, lors de son audition par la MECSS : « Un sondage montre que 22 CHU sur 27 ne facturent pas les 18 euros qui sont dus par l’assurance maladie à tout établissement qui fait des actes supérieurs à KC 50. »

De fait, comme l’a souligné M. Jacques Métais, qui était directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France au moment de son audition par la MECSS : « certains établissements éprouvent des difficultés à encaisser une partie de leurs recettes, notamment dans le cadre des consultations externes et des urgences. C’est un vrai problème pour certains établissements, mais on constate que d’autres ont su s’organiser, y compris dans des zones de précarité où la clientèle est non seulement défavorisée mais aussi difficile à localiser ».

En outre, selon M. Luc Paraire, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales des Yvelines qui a été auditionné par la MECSS, les recettes non perçues par certains établissements pourraient représenter 5 % des recettes d’exploitation. Dans le cas du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, certaines années l’ensemble des actes non facturés pourrait avoir représenté de l’ordre de 15 % de ses recettes potentielles.

Et selon plusieurs directeurs auditionnés par la MECSS, la décentralisation du codage des actes dans leur établissement a fait apparaître, a posteriori, 5 % de sous-facturation.

a) Favoriser le recouvrement direct des consultations externes

L’exemple de la facturation des consultations externes dans les hôpitaux permet d’illustrer la difficulté des établissements à s’adapter à la nouvelle donne financière que constitue la tarification à l’activité.

Nombre d’établissements hospitaliers ont longtemps considéré que l’activité de consultations externes était une activité secondaire par rapport aux activités d’hospitalisation. L’enjeu financier qu’elles représentaient était perçu comme mineur par les décideurs hospitaliers et les consultations externes se sont développées, parfois de manière empirique, sans que leur soit accordée toute l’attention souhaitable, en particulier en matière de recouvrement des facturations.

Avec le financement par budget global, les établissements hospitaliers n’avaient pas d’incitation à agir pour assurer un recouvrement efficace et aussi exhaustif que possible. Que l’établissement fasse ou non payer les patients n’avait pas d’impact sur le budget de l’établissement. L’objectif était de maîtriser l’activité et d’éviter les comportements inflationnistes. Mais l’inconvénient était que les établissements n’étaient pas incités à recouvrer la part des frais de soins due par les patients.

Avec la tarification à l’activité, l’amélioration du recouvrement est devenue une nécessité. Aucun dispositif n’est prévu pour compenser le manque à gagner résultant d’un défaut de recouvrement. Or, les travaux de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, réalisés en 2008 sur un échantillon d’établissements, ont montré que beaucoup d’établissements hospitaliers laissaient partir les patients sans rien leur avoir demandé de payer, ni au moment de leur venue en consultation, ni au moment de leur sortie. Dans ce cas, la facture est, en principe, envoyée a posteriori au patient. Mais les trésoreries des établissements renoncent à facturer les montants inférieurs à un seuil de recouvrement, généralement de 5 euros. En dessous de ce montant, il est en effet considéré que la procédure de recouvrement est trop coûteuse, au regard de la somme à récupérer. Or, avec le mécanisme du ticket modérateur, il est fréquent que les patients aient à payer moins de 5 euros et, en conséquence, ne reçoivent jamais de facture. C’est notamment le cas de ceux ayant bénéficié d’une simple consultation.

Dans d’autres cas, la consultation est accompagnée d’actes complémentaires de radiologie, de biologie ou d’examens divers qui sont bien facturés mais, en raison de défaillances dans les systèmes d’information, il n’est pas possible de faire la liaison entre la consultation du patient et les actes complémentaires. Il n’est donc pas possible d’attribuer l’ensemble des facturations au patient. C’est ainsi que certains actes ne sont jamais facturés, faute d’un enregistrement efficace.

Au total, si l’on ajoute les non-facturations, les recouvrements tardifs, occasionnant des contentieux coûteux, et les créances irrécouvrables, notamment auprès de personnes en difficulté, l’enjeu financier que représente la facturation-recouvrement est important et peut peser lourd dans les déficits des établissements.

Au-delà de l’aspect financier, les dysfonctionnements dans la chaîne de facturation-recouvrement peuvent donner une mauvaise image de l’établissement et favoriser des comportements peu respectueux de la part de certains patients (non-venues, non-respect des horaires) de nature à engendrer des désorganisations de services de soins et des pertes d’efficacité, également coûteuses et pouvant affecter la qualité de la prise en charge.

La mise en place de circuits de facturation-recouvrement efficaces constitue encore un enjeu important pour nombre d’établissements. Certains établissements développent le prépaiement pour certaines consultations. Il faut encourager le paiement des consultations ainsi que des actes et examens programmés, au moment de l’entrée de l’usager dans l’établissement. Dès lors, les établissements hospitaliers seront amenés à améliorer le circuit administratif des patients et, pour cela, à rationaliser l’implantation des guichets et revoir les horaires d’ouverture afin de les faire correspondre avec ceux des consultations, notamment en fin d’après-midi.

M. Philippe Ritter, président du conseil d’administration de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, rappelait ainsi, lors de son audition par la MECSS : « lorsque j’étais directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de l’Île-de-France, j’ai été frappé de constater que, dans nombre d’établissements, notamment dans les banlieues de l’Ouest et du Nord de l’Île-de-France, la caisse fermait à trois heures de l’après-midi alors que les sorties se faisaient vers dix-sept heures. On s’étonnait ensuite qu’il soit difficile de faire payer les factures à la clientèle, une fois rentrée chez elle. »

b) Expérimenter la facturation directe avant de décider sa mise en oeuvre

La mise en œuvre de la facturation directe dans les établissements anciennement financés par dotation globale a déjà été retardée à plusieurs reprises.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a mis en place la T2A a prévu certaines dispositions transitoires. Le I de l’article 33 de cette loi a notamment fixé le principe de la facturation directe à la sécurité sociale des prestations d’hospitalisation et l’application de cette disposition au 1^er janvier 2006. Il a été aussi prévu que, durant une période transitoire de deux ans, la facturation s’effectuerait de façon agrégée par le biais de la communication des données d’activité à l’agence régionale de l’hospitalisation, laquelle procéderait ensuite à la valorisation des prestations en fonction des tarifs applicables.

Devant les difficultés de mise en œuvre de la facturation directe, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a reporté, de trois ans, l’entrée en vigueur au 1^er janvier 2009.

À la suite du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, de décembre 2008, consacré à ce sujet, qui soulignait l’impossibilité de mettre en œuvre la facturation directe en raison d’un défaut de pilotage et de difficultés techniques, la loi de financement pour 2009 a prévu un nouveau report, de deux ans et demi, au 1^er juillet 2011. Cependant, la possibilité d’effectuer des expérimentations dans l’intervalle a été ouverte. Mais le décret en fixant les conditions de mise en œuvre et l’arrêté devant fixer la liste des établissements volontaires n’ont pas encore été publiés.

Au total, l’application du principe de la facturation directe, initialement fixée au 1^er janvier 2006 et désormais fixée au 1^er juillet 2011, a, pour le moment, été reportée de cinq ans et demi.

Selon M. Frédéric van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie : « La facturation individuelle introduira davantage de transparence dans les activités des établissements ; elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit et favorisera la mise en place de programmes d’accompagnement des patients ainsi que le déclenchement d’actions de prévention secondaire ou tertiaire…La facturation individuelle n’est pas qu’un projet informatique ; elle vise également à améliorer l’organisation des établissements de santé et à mieux anticiper la sortie des patients, afin d’améliorer la fluidité des parcours. »

Il faudra cependant évaluer soigneusement les expérimentations qu’il est prévu de lancer prochainement, de manière à mesurer ce que la facturation directe apporterait véritablement par rapport à la situation actuelle compte tenu, notamment, du coût de gestion et de la charge de travail qui en résulterait.

En tout état de cause, le rôle des départements d’information médicale est désormais essentiel pour améliorer le recouvrement des recettes correspondant précisément à l’activité des établissements et s’assurer, à cet effet, de l’exhaustivité et de la qualité du codage des séjours et des actes effectués par des personnels spécialisés ou, de préférence, par les praticiens eux-mêmes à la source du soin.

IV.- CLARIFIER LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS ET AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

A. ADAPTER LE MODE DE FINANCEMENT ET MODERNISER LE PATRIMOINE HOSPITALIER

La tarification à l’activité a été conçue par ses auteurs comme un levier d’amélioration de l’efficience. À ce stade, les résultats obtenus ne paraissent pas à la hauteur des espérances initiales. Il conviendrait d’en clarifier les objectifs mais aussi de concilier la réponse à la demande de stabilisation exprimée par les établissements hospitaliers avec la nécessité d’adapter encore le modèle de financement.

1. La tarification à l’activité ne garantit pas l’efficience

a) Depuis l’année d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, le déficit des établissements hospitaliers à, de fait, tendance à diminuer

L’Inspection générale des affaires sociales a estimé, dans son rapport sur le contrôle des mesures prises dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre, publié au mois de janvier 2008, que la mise en œuvre de la tarification à l’activité a eu un effet de révélateur de « la sous-performance » de certains établissements et a ainsi contribué à faire apparaître des déficits jusqu’alors masqués.

Cependant, on peut constater que l’application des tarifs de séjours au taux de 100 % a accompagné à la fois la décélération de la progression de l’ONDAM hospitalier et la diminution du déficit des établissements hospitaliers. En effet, pendant les deux premières années d’application des tarifs de séjours au taux de 100 %, en 2008 et 2009, le déficit des établissements de santé publics a diminué, puisqu’il a été ramené d’environ 700 millions d’euros à 500 millions d’euros. Il s’agit d’une simple constatation. Compte tenu de la complexité du modèle de financement, de la multiplicité des paramètres qui y concourent ainsi que de la multiplicité des établissements et des disparités de situations, il n’est pas possible d’établir un lien de cause à effet précis et direct ou exclusif. D’autant que, parallèlement à la montée en charge de la tarification à l’activité et à la décélération de l’ONDAM hospitalier, la relance de l’investissement hospitalier initiée dans le cadre du plan Hôpital 2007 a contribué à accroître les charges des établissements.

b) Le système de financement n’est pas encore stabilisé

Le nouveau mécanisme d’allocation des ressources aux établissements de santé doit concilier les objectifs de justice et d’efficacité. C’est dans cette logique de recherche d’équité et d’efficience que la tarification à l’activité a été mise en place, afin de dynamiser la gestion des établissements de santé et d’éliminer les disparités historiques de financement entre établissements.

De fait, on observe qu’une multiplicité d’objectifs, auxquels correspondent des enveloppes financières distinctes, a été assignée au nouveau modèle d’allocations de ressources. Ils ne sont pas forcément aisément conciliables.

En conséquence, le nouveau dispositif, comme dans les autres pays qui appliquent le financement à l’activité, est composite. Il comprend trois types de ressources : des tarifs, des dotations et des financements complémentaires. Plus précisément, il allie un financement par des tarifs de séjours hospitaliers ou de prix de journée pour certaines activités (comme l’hospitalisation à domicile ou la dialyse), la prise en charge de certaines prestations en plus des tarifs (comme les médicaments coûteux et certains dispositifs médicaux), l’octroi de dotations pour financer des missions spécifiques, d’intérêt général, d’enseignement et de recherche (les MIG et les MERRI), l’attribution de forfaits annuels pour l’exercice d’activités particulières (comme les urgences ou les greffes) et, enfin, une enveloppe financière mise, chaque année, à la disposition des agences régionales de santé (la partie aide à la contractualisation – AC – des MIGAC).

Dans la perspective de faire converger les tarifs applicables au secteur public et ceux concernant le secteur privé, le principe général du nouveau mode de financement est de financer par des tarifs ce qui peut et doit l’être et de financer par des dotations ou d’autres modalités ce qui ne peut pas être intégré dans les tarifs.

Répartition des financements en objectif 2009

	Secteur public	Secteur privé
Tarifs de séjours	72,63 %	80,15 %
Remboursements listes en sus médicaments et dispositifs médicaux implantables	6,75 %	16,15 %
Forfaits annuels	2,23 %	2,28 %
Dotations au titre des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC)	18,38 %	1,31 %
Total	100 %	100 %

Source : Cour des comptes

Les établissements publics de santé soumis à la tarification à l’activité sont donc globalement financés presque à hauteur des trois quarts par les tarifs de séjours et de près d’un cinquième par les dotations MIGAC. Mais alors que l’objectif de dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique a augmenté de 2,4 %, en moyenne annuelle, de 2005 à 2009, les dotations MIGAC ont augmenté de 12,1 %, en moyenne annuelle sur cette même période. L’évolution des dotations d’aide à la contractualisation a notamment contribué à cette augmentation, puisqu’elles sont passées de 762 millions d’euros, en 2005 à 2,127 milliards d’euros en 2007, soit un quasi-triplement en trois ans. Cette tendance à la hausse de l’enveloppe d’aide à la contractualisation s’est poursuivie. Parallèlement, les remboursements en sus des tarifs des produits inscrits sur les listes ont augmenté très fortement ces dernières années, à un rythme moyen annuel supérieur à 10 % (+ 11,6 %, en 2008 et + 16 % pour les médicaments). Ainsi, alors que la part que représentent dans l’enveloppe hospitalière les dotations MIGAC et les remboursements en sus augmente fortement, a contrario, la part tarifaire diminue légèrement mais demeure prépondérante.

Évolution des composantes du financement des établissements de santé

	Montants (en millions d’euros)	*Part des différentes composantes*
	2009	*2005*	*2009*
Objectifs de dépenses (1)	68 520	-	-
I. Établissements tarifés à l’activité	50 828	73,2 %	74,2 %
1. Objectif de dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO)	43 134	89,1 %	84,9 %
Part activité	37 645	90,4 %	87,3 %
Médicaments et dispositifs médicaux implantables	4 340	7,4 %	10,1 %
Forfaits annuels	1 150	2,1 %	2,7 %
2. Dotations au titre des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC)	7 694	10,9 %	15,1 %
II. Autres dépenses relatives aux établissements de santé	17 691	26,8 %	25,8 %
1. Objectif de dépenses d’assurance maladie (ODAM)	15 515	89,3 %	87,7 %
2. Objectif quantifié national (OQN) de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation	2 176	10,7 %	12,3 %

(1) Hors champ non régulé et hors fonds pour la modernisation des établissements publics et privés de santé.

Source : Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

La définition et la mise en œuvre du nouveau dispositif ont été accomplies rapidement sans que toutes les études nécessaires à son paramétrage et à l’évaluation de ses conséquences n’aient été réalisées. Il en est résulté des difficultés de calage du nouveau modèle de financement. De plus, les adaptations successives auxquels il a fallu procéder ont été effectuées dans des conditions de transparence pas toujours bien assurées et souvent tardivement, ce qui a rendu plus difficile la compréhension du dispositif par les personnels et son application par les établissements.

c) Le nouveau mécanisme de financement ne garantit pas l’efficience

En principe, la tarification à l’activité devrait constituer un levier fort pour inciter les établissements à faire évoluer leur activité et leur organisation afin d’améliorer leur efficience. Comme l’a indiqué M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des sports, lors de son audition par la MECSS : « C’est depuis l’instauration d’un levier tarifaire que se posent les questions de facturation exhaustive, d’analyse de coûts et d’organisation. La T2A exige des changements profonds. » Mais il a aussi ajouté : « Le système d’allocation budgétaire mis en place est vertueux mais il a ses limites : il permet d’impulser des changements mais ne donne pas le chemin pour y parvenir. »

De fait, l’observation de la réaction des établissements confrontés à l’application du nouveau mécanisme de financement incline à penser que les effets de la tarification à l’activité n’ont pas été à la hauteur des espérances initiales. C’est en tout cas le constat qui a été dressé par la Cour des comptes concernant les cinq premières années d’application de la tarification à l’activité, dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2009. Cet avis semble partagé par le comité d’évaluation de la tarification à l’activité qui, dans son second rapport d’activité, publié au mois de septembre 2009, estime que : « la T2A a conduit les établissements à reconsidérer en profondeur leur stratégie et à envisager quelques premiers changements organisationnels, même s’ils demeurent encore le plus souvent assez modestes. » Le comité ajoute que : « La T2A suscite à l’évidence une dynamique de changement qui se traduit par une évolution des comportements d’une partie des acteurs mais qui n’embraye que difficilement sur les problématiques organisationnelles. L’intégration des logiques médico-économiques apparaît réelle chez certains médecins (notamment les chefs de pôle, les DIM…) mais elle reste souvent centrée sur la notion d’activité et se porte plus difficilement sur la recherche d’efficience des processus de prise en charge. »

Compte tenu de la montée en charge très progressive du nouveau dispositif, initialement prévue (part tarifaire limitée à 10 %, en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 %, en 2007, puis portée par étapes à 100 %, en 2012), les établissements publics de santé n’ont pas tous bien compris le sens réel du changement de mécanisme d’allocations de ressources ni pris l’exacte mesure des conséquences de ce changement, au terme du processus qui avait été fixé, au départ, à une date assez éloignée, en 2012, justement pour que les établissements puissent s’habituer aux nouvelles règles. Certains établissements, notamment ceux dont l’activité se développe, ont réagi plus promptement que d’autres qui bénéficiaient de l’ancien système de financement par dotation globale.

Cependant, globalement, les établissements publics de santé auxquels est appliquée la tarification à l’activité depuis 2004, pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, semblent s’approprier, progressivement, les nouvelles conditions de financement et amorcer le changement culturel qu’elles impliquent dans la gestion des établissements. Il aura fallu du temps aux établissements pour qu’ils commencent à procéder aux adaptations nécessaires et certains établissements publics ont encore du mal à s’adapter au nouveau mode de financement. Mais il faut observer que le processus d’adaptation du fonctionnement des établissements en fonction du changement de modèle d’allocations de ressources n’est pas facile à mener car celui-ci demeure complexe et n’est pas encore stabilisé.

d) Le nouveau dispositif ne garantit pas l’accessibilité géographique des soins

La tarification à l’activité correspond à une logique dans laquelle l’activité est déterminée par les offreurs de soins dans un processus de soins décentralisé. Cette logique peut apparaître en contradiction avec la logique de planification sanitaire et d’organisation de l’offre de soins qui se traduit par la fixation d’objectifs quantifiés de l’offre des soins. Ces derniers visent à fixer des volumes d’activité par établissement à l’intérieur de fourchettes dont le non-respect peut, en principe, faire l’objet de sanctions dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Jusqu’à maintenant, ce dispositif s’est avéré peu contraignant mais, selon le comité d’évaluation de la T2A, la logique de proximité de l’accès aux soins semble continuer de primer sur la logique économique. Cette appréciation est néanmoins fragile puisqu’elle est fondée sur une analyse concernant seulement deux régions, la Franche-Comté et le Languedoc-Roussillon.

Le comité d’évaluation devrait élargir son étude et évaluer plus précisément les relations entre accessibilité géographique aux soins et tarification à l’activité. Au-delà, il est nécessaire que les agences régionales de santé jouent leur rôle de régulateur et veillent à la bonne articulation de ces deux logiques afin d’assurer le maintien de l’accessibilité de l’offre de soins. Les outils de la planification régionale, le plan régional de santé et le schéma régional d’organisation des soins ainsi que les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens devront être utilisés à cet effet. Un financement au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspondant aux contraintes d’aménagement du territoire serait cohérent avec cette démarche.

2. Renforcer l’équité du système de financement pour en faire un levier d’efficience médico-économique

L’application de la tarification à l’activité aux établissements de santé publics devrait leur permettre d’assurer leurs missions de service public et de produire des soins de la meilleure qualité possible tout en assurant la meilleure utilisation des crédits alloués. Mais cet objectif ne peut avoir une chance d’être atteint que si chaque établissement est doté d’une comptabilité analytique efficace lui permettant de porter le bon diagnostic et de prendre les mesures nécessaires en connaissance de cause. En outre, comme l’expérience récente semble le montrer, il ne faut pas assigner à l’outil de répartition des financements que constitue la tarification à l’activité un rôle plus important que celui qu’il peut jouer. Il serait excessif de considérer la tarification à l’activité comme un outil miracle permettant de régler les principaux problèmes que pose la modernisation des établissements de santé publics. On peut d’ailleurs se demander si l’institution de la tarification à l’activité, qui réduit le pouvoir d’orientation des agences régionales de santé, ne va constituer un frein à la mise en œuvre d’une réorganisation et d’une régulation régionale efficace de l’offre de soins.

a) Veiller à l’équité des financements

La question de la répartition des différents financements inclus dans l’ONDAM hospitalier est essentielle. Depuis la mise en place de la T2A, les sous-enveloppes ont eu des évolutions différentes. La forte progression des dotations au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspond à la volonté de rémunérer plus justement les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche. Mais, en contrepartie, la part de l’objectif de dépenses correspondant aux tarifs des séjours de médecine, chirurgie et d’obstétrique a été réduite. D’autant que les dépenses au titre des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux sont en forte croissance. Dès lors, deux questions légitimes se confrontent : celle de savoir si la réduction du poids de la part tarifaire ne conduit pas à amoindrir l’amélioration de l’efficience mais aussi celle de déterminer la juste rémunération des missions ne pouvant être incluses dans les tarifs. C’est d’ailleurs là qu’apparaît un des paradoxes de la tarification à l’activité : puisqu’elle se fait au sein d’une enveloppe nationale fermée, toute augmentation des dotations MIGAC produit une réduction des tarifs, lesquels sont pourtant censés refléter de « justes coûts ».

Des progrès peuvent certainement être encore accomplis pour améliorer l’équité des financements et favoriser l’efficience. Chacun des compartiments du financement obéit à sa logique propre et il s’agit au bout du compte d’assurer la cohérence d’ensemble correspondant aux objectifs que l’on s’est fixés. Cela n’est pas simple et si les principes initiaux du nouveau système d’allocation de ressources n’ont pas changé, en revanche les modalités de financement fixées au départ ont évolué, notamment pour prendre en compte les évolutions des modes de prise en charge des usagers (par exemple, création de forfaits greffes et prélèvements, revalorisation des tarifs de soins palliatifs).

b) Veiller à la juste couverture des coûts par les tarifs

La question de la fixation des tarifs est cruciale pour les établissements. Les résultats de l’activité médicale dépendent en grande partie du niveau des tarifs. Or, les auditions de la MECSS ont permis de souligner une difficulté. Les tarifs doivent-ils refléter la réalité des coûts afin de les couvrir exactement ou peuvent-ils être utilisés pour envoyer un « signal prix » et orienter l’activité en fonction de choix stratégiques ? Ces deux objectifs paraissent difficilement conciliables, car si l’on se place dans la seconde hypothèse, cela suppose une décision volontariste des pouvoirs publics consistant à fixer les tarifs d’une activité, dont on souhaite encourager le développement, à un niveau nettement supérieur au coût de production du soin (comme pour la chirurgie ambulatoire ou les soins palliatifs) ou, à l’inverse, à un niveau sensiblement inférieur, si l’on souhaite en réduire la pratique. Cette question n’est pas clairement tranchée, ce qui nuit à la clarté du dispositif. D’autant que la vérité des coûts ne semble pas toujours assurée. Des incertitudes subsistent en effet sur le périmètre des coûts pris en compte dans l’échelle nationale de coûts qui sert de référence pour établir les tarifs. Il sera donc souhaitable de clarifier ce point et de préciser la relation entre tarifs et coûts.

L’augmentation du nombre de tarifs des groupes homogènes de séjours, de 950 à 2 300, prévue par la nouvelle version de la classification (V11), entrée en vigueur en 2009, doit permettre d’améliorer la précision des tarifs, puisqu’ils prennent désormais en compte la lourdeur de la prise en charge en intégrant les comorbidités. Chacune des 611 racines est segmentée jusqu’à quatre niveaux de sévérité. Les établissements qui prennent en charge les cas les plus lourds (souvent les CHU) seront mieux rémunérés qu’auparavant et ceux qui prennent en charge des cas moins lourds seront privés d’un effet d’aubaine. La nouvelle classification vise ainsi à améliorer l’équité du financement des séjours par les tarifs.

Pour autant, à défaut d’un choix entre des tarifs stricts reflets des coûts et des tarifs « d’orientation », on risque de n’avoir ni l’un ni l’autre. C’est à partir d’une connaissance précise de la réalité des coûts que la fixation de tarifs d’orientation permet le pilotage du système.

c) Mieux valoriser la qualité des soins pour éviter les dérives dans l’utilisation de la tarification à l’activité

La recherche de l’efficience médico-économique est un des objectifs qui a motivé l’instauration de la tarification à l’activité. Mais il faut veiller à ce que le nouveau dispositif de financement et ses différentes composantes permettent d’assurer, effectivement, l’efficience économique ainsi que la pertinence, la qualité et la sécurité des soins.

Car, comme M. Benjamin Maurice, qui était, lors de son audition par la MECSS, directeur de la Mission sur la tarification à l’activité et chef du bureau du financement de l’hospitalisation privée à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé et des sports, l’a indiqué : « La T2A fait partie d’un tout, et le comportement des acteurs ne doit pas être guidé par des considérations uniquement économiques. L’intérêt du malade doit passer avant tout. Ce principe doit être sans cesse réaffirmé.»

Il est vrai également que le modèle actuel de tarification à l’activité ne traite que des séjours et ne prend pas en considération le continuum de prise en charge des patients alors que les maladies chroniques progressent. Une prise en charge continue peut-elle se réduire à une succession de « séjours » ?

Ces sujets sont, curieusement, encore peu étudiés. Le comité d’évaluation de la tarification à l’activité a estimé, dans son premier rapport, qu’il était prématuré d’imputer à la tarification à l’activité d’éventuelles évolutions observées. Dans son second rapport, le comité d’évaluation indique que dans les pays qui ont mis en œuvre un système de tarification à l’activité, il n’a pas pour l’instant été observé d’effet de diminution de la qualité des soins. Avec six ans de recul dont deux avec des tarifs appliqués à 100 %, on doit pouvoir réaliser quelques analyses susceptibles de déboucher sur des résultats intéressants, puis d’en tirer des enseignements. Il faudrait que la direction générale de l’offre de soins ainsi que le comité d’évaluation accélèrent leurs travaux pour mesurer l’impact éventuel de la tarification à l’activité sur la qualité et la pertinence des soins, afin d’éclairer la réflexion sur l’orientation à donner au nouveau mécanisme d’allocation de ressources aux établissements de santé.

D’ores et déjà, d’aucuns considèrent qu’il est nécessaire de renforcer la rémunération de la qualité des soins afin de mieux équilibrer le financement. C’est en particulier le sentiment de M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé qui a indiqué, lors de son audition par la MECSS : « il s’agirait de faire contrepoids à la productivité au moyen d’une autre source de financement, telle que l’enveloppe affectée aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), susceptible de prendre en compte la qualité. Il s’agirait de prévoir, dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens, deux enveloppes, l’une destinée à des objectifs quantitatifs, l’autre conditionnée à des critères qualitatifs. »

Cette proposition visant à renforcer la régulation par la qualité est intéressante et mérite d’être étudiée. Il serait d’ailleurs nécessaire que la réflexion prenne en compte dans l’appréciation de la qualité, l’analyse de la pertinence des prises en charge, des actes, des prescriptions, notamment des prescriptions médicamenteuses facturées en sus, et des séjours hospitaliers.

Une meilleure rémunération de la qualité aurait en outre pour effet d’éviter ou de limiter certaines dérives possibles dans l’utilisation du nouveau mécanisme de financement et certains effets pervers, comme l’orientation des établissements vers les activités les plus rentables, l’incitation au développement de l’activité (notamment pour rétablir un équilibre financier), la sélection des patients, le tronçonnage des prises en charge et le développement du nomadisme des patients, les actes non pertinents ou de moindre qualité, l’externalisation des prestations (examens réalisés « en ville »), l’optimisation du codage et le surcodage.

Le comité d’évaluation devra accélérer ses travaux sur ces éventuels effets indésirables. Sous réserve que le comité ait mis en place, comme cela était initialement prévu, les instruments d’analyse nécessaires, celui-ci devrait aujourd’hui être en mesure de livrer des informations de portée générale, précises et utiles sur la mise en œuvre du dispositif par les établissements et ses effets sur la performance économique des établissements, la qualité des soins et l’accès aux soins.

d) La question de l’éventuelle convergence des tarifs des secteurs privé et public reste posée

La convergence intra sectorielle est en voie d’être atteinte, comme cela est prévu, en 2012. En 2009, cette convergence était réalisée à 80 % dans le secteur public et à 71 % dans le secteur privé.

En revanche, la question, importante et sensible, de la convergence des montants des tarifs applicables dans le secteur privé et dans le secteur public, dite convergence intersectorielle, reste posée. Le principe de la convergence intersectorielle a été pendant plusieurs années fortement contesté par les établissements publics de santé, notamment par les plus importants qui bénéficiaient de l’ancien système de financement, ce qui a beaucoup compliqué la mise en œuvre du nouveau mécanisme d’allocation des ressources. De fait, le secteur public et le secteur privé ont des logiques de fonctionnement et des contraintes qui sont de nature différente et justifient des modes de financement distincts.

Chronologie de la convergence intersectorielle

PLFSS 2004 : l’exposé des motifs énonce le principe de la convergence.

LFSS 2005 : la convergence doit s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. » En outre, la loi fixe un objectif intermédiaire de réduction de l’écart entre les tarifs de 50 % en 2008.

LFSS 2008 : le processus de convergence doit être orienté vers les tarifs des cliniques privées, l’échéance intermédiaire de 2008 est supprimée et le principe de tarifs identiques pour les prestations nouvellement créées est posé.

LFSS 2009 : chaque année, le Gouvernement remet un rapport au Parlement sur les travaux préparatoires à la convergence.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires reporte l’échéance de 2012 à 2018.

Depuis le lancement de la tarification à l’activité, plusieurs évolutions ont permis de réduire les écarts de tarifs entre les secteurs. Des progrès ont notamment été accomplis afin de clarifier les périmètres des charges couvertes par les tarifs. La comparaison des périmètres des charges couvertes montre en effet des différences importantes qui faussent l’appréciation des écarts de coûts entre les deux secteurs. Les rémunérations des médecins qui constituent une part importante des dépenses sont prises en compte dans les tarifs du secteur public, alors qu’elles sont hors tarifs pour le secteur privé. Les actes de biologie d’imagerie et d’exploration fonctionnelle sont aussi inclus dans les tarifs du secteur public contrairement à ceux du secteur privé, où leur rémunération s’effectue par le biais d’honoraires.

Les missions d’intérêt général assumées, pour l’essentiel, par le secteur public doivent être prises en compte à leur juste valeur. Des améliorations ont été apportées pour affiner la liste et mieux évaluer les missions rémunérées par des dotations. D’autres évolutions récentes ont permis d’améliorer l’équité du financement en retirant certaines charges du périmètre des tarifs pour les faire couvrir par les dotations MIGAC. Ainsi, en 2009, d’une part, le coût des gardes et astreintes médicales liées à la permanence des soins hospitalière a été retiré des tarifs, afin de constituer une enveloppe MIGAC, d’un montant de 760 millions d’euros en année pleine, d’autre part, une enveloppe précarité d’un montant de 100 millions d’euros, financée par un retrait de la base des tarifs, a été constituée, au sein des MIGAC. Il serait d’ailleurs souhaitable d’affiner le chiffrage du coût de ces missions.

Parallèlement à ces opérations de transferts entre enveloppes, les travaux menés sur les différences de charges entre les secteurs ont permis de mieux appréhender les écarts de coûts.

Selon les différentes évaluations réalisées, l’écart facial tarifaire intersectoriel qui était de 40 %, en 2006, se situait dans une fourchette de 18 % à 24 %, en 2009.

Le report de l’objectif de convergence de 2012 à 2018 devrait permettre de poursuivre les travaux d’évaluation des différences de charges et de coûts (charge en soins, coût du travail, activité non programmée, effets de gamme et de taille, activités péri-hospitalières, fiscalité) en distinguant ceux, justifiés par des différences dans la nature des charges, de ceux, non justifiés, traduisant des différences d’efficience, avec l’objectif de mener à terme la convergence intrasectorielle qui est considérée comme une étape vers la convergence intersectorielle. Il serait parallèlement souhaitable de poursuivre le mouvement de clarification et de réduction des écarts de tarifs correspondants à des écarts de coûts non justifiés, ainsi que les opérations de transferts d’enveloppes, de la base tarifs aux dotations MIGAC, correspondant à des différences de coûts justifiées devant être financées par des dotations MIGAC. En 2010 une expérimentation doit être menée prévoyant des rapprochements tarifaires concernant une liste de séjours.

Cependant, afin d’assurer l’équité entre les secteurs, il ne faudra envisager la convergence que dans la limite des écarts de coûts objectivés et justifiés. Autrement dit, à terme, il sera nécessaire de maintenir des écarts tarifaires, dès lors que ceux-ci sont légitimes, c’est-à-dire justifiés par des différences dans la nature des charges s’imposant aux établissements.

On peut d’ailleurs rappeler que l’harmonisation des modalités de financement n’est pas synonyme de convergence des tarifs. Les deux objectifs initiaux assignés à la T2A sont distincts. L’harmonisation des modalités de financement correspond seulement à la volonté de financer les mêmes missions selon des modalités identiques. À ce stade, on ne peut donc écarter l’hypothèse que, au terme du processus de clarification qui a été engagé, des écarts subsistent qui justifient l’application de tarifs différenciés. La mise en cohérence des tarifs entre le public et le privé ne débouche pas nécessairement sur l’identité de ces tarifs.

Le débat sur la convergence doit désormais être aussi appréhendé sous un jour nouveau, dans la mesure où la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires fait évoluer le champ de compétence et les responsabilités des établissements de santé, en établissant la liste de quatorze missions de service public, recoupant en partie les missions d’intérêt général financées par les MIGAC, pouvant être prises en charge par les établissements de santé, quel qu’en soit le statut. Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire de santé, l’agence régionale de santé désigne la ou les personnes qui en sont chargées. Cette évolution qui a fait l’objet de vifs débats au Parlement est censée correspondre à une volonté de développer une dynamique territoriale de l’offre de soins pouvant se traduire par la mise en place de recompositions, de partenariats et de coopérations entre établissements, par exemple au sein de communautés hospitalières de territoire. Certains parlementaires, dont votre rapporteur, y ont vu un risque de démantèlement progressif du service public hospitalier.

e) Le travail de clarification des dotations au titre des missions d’intérêt général doit être poursuivi

Les dotations prévues au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation correspondent à la volonté de maintenir des sources de financement en dehors du principe général de la tarification à l’activité, pour financer des missions qui ne se limitent pas à des activités productrices de soins et qui ne peuvent être quantifiées et donc rémunérées comme elles, ou pour mieux identifier certaines missions et leur associer un financement spécifique.

Les dotations MIGAC, auxquelles tous les établissements publics et privés soumis à la T2A peuvent prétendre, sont parties intégrantes du système de tarification à l’activité. Les dotations MIGAC sont un des leviers de régulation de la tarification à l’activité. À condition qu’elles soient bien ciblées, qu’elles soient attribuées selon des critères précis et objectivés et que leur utilisation soit évaluée, les dotations MIGAC doivent permettre d’accompagner le processus de convergence et contribuer à l’amélioration de l’efficience médico-économique et à la performance globale.

Les modifications qui sont apportées, année après année, à la liste des missions et aux conditions de leur évaluation concourent au processus d’évolution raisonné et pragmatique du modèle de financement à l’activité.

Dans cette optique et afin d’assurer l’équité du financement, il est souhaitable de poursuivre les travaux visant à définir plus précisément le champ des activités retenues comme missions d’intérêt général (MIG) et financées par dotations MIGAC ainsi qu’à améliorer la valorisation de ces missions et des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Il est important de progresser, de concert, sur ces deux points. Le principe, retenu depuis 2007, d’une mise à jour annuelle de la liste des missions d’intérêt général contribue d’ailleurs à améliorer la lisibilité du dispositif pour les établissements.

En outre, l’attribution des dotations pourrait être améliorée. À cet effet, il serait souhaitable de renforcer la contractualisation et de recourir davantage, pour les missions d’intérêt général qui s’y prête et les MERRI, à la procédure d’appel à projet auprès des établissements de la région. Par ailleurs, l’évaluation de l’accomplissement des missions devrait être plus précise afin de vérifier que les objectifs fixés dans l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ont bien été atteints.

Enfin, il faudra préciser les conséquences à tirer en ce qui concerne l’évolution des dotations MIGAC, à la suite du vote de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et en conséquence de la volonté de décloisonner l’offre de soins. Deux questions principales sont aujourd’hui posées.

La première concerne le financement des missions de service public prévues par la loi et qui pourraient être assumées par les établissements publics et les établissements privés. La liste des missions de service public et des missions d’intérêt général ne se recoupent que partiellement et la question du vecteur de financement des missions de service public n’est pas fixée par la loi. Il faudra éclairer ce sujet et préciser la part du financement des missions de service public qui sera assurée par les dotations MIGAC et par les tarifs.

La seconde question concerne l’éventualité d’ouvrir le bénéficie des MIGAC aux médecins libéraux qui participeraient à la permanence des soins, comme cela est suggéré dans le rapport de la mission de réflexion concernant la définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale, présidée par M. Michel Legmann, président du Conseil national de l’ordre des médecins.

f) Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation

Des aides à la contractualisation (AC) peuvent être attribuées par les agences régionales de santé, principalement pour financer les charges d’amortissement résultant des investissements de modernisation ou restructuration des établissements, accompagner le développement ou le maintien d’activités dans le cadre du schéma régional d’organisation des soins ainsi que pour soutenir les établissements dans leurs efforts d’adaptation aux réformes et de retour à l’équilibre.

Afin de renforcer les marges de manœuvre des agences régionales de l’hospitalisation, l’attribution des aides a été régionalisée depuis 2006 et le montant de l’enveloppe des aides à la contractualisation a fortement augmenté jusqu’à 2008 (+ 27 % en 2007 et + 23 % en 2008). L’enveloppe des aides s’est élevée à 2,3 milliards d’euros en 2008. 42 % de l’enveloppe ont été consacrés à l’investissement, 23 % à l’accompagnement des établissements déficitaires, 7 % au renforcement de l’offre, 5 % au développement de l’activité, 1,6 % au maintien d’une activité déficitaire et 21 % à d’autres actions.

Les 545 millions d’euros prévus en 2008 pour l’accompagnement des établissements déficitaires ont été attribués, pour plus de la moitié, à des établissements ayant conclu un plan de retour à l’équilibre et, à hauteur de 40 %, à des établissements n’ayant pas conclu de plan de retour à l’équilibre. À la suite du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur ce sujet, publié en 2008, des améliorations ont été apportées afin de mieux encadrer les plans de retour à l’équilibre. Il a en outre été demandé aux agences régionales de l’hospitalisation de n’attribuer que des crédits non reconductibles et sous conditions.

Il peut être légitime d’aider certains établissements qui éprouvent des difficultés transitoires à s’adapter au nouveau modèle de financement à l’activité. Mais les aides à l’accompagnement attribuées par les agences régionales ne peuvent être des aides pérennes permettant de compenser durablement des insuffisances et des dysfonctionnements structurels. L’aide peut accompagner, pendant une courte période, les établissements dans le processus de réorganisation et de mise en place de mesures correctrices structurelles permettant d’améliorer l’efficience. Elle n’a pas pour vocation de compenser, durablement, des déficits croissants dus à des défauts de management et d’adaptation.

En conséquence, il faudra vérifier que les nouvelles orientations fixées pour l’attribution des aides à l’accompagnement des établissements déficitaires sont respectées. Il s’agit d’éviter que des aides soient accordées aux établissements et reconduites, voire augmentées, d’année en année, sans que les objectifs prévus d’amélioration de l’efficience ne soient tenus, comme la MECSS a pu en faire l’observation dans certains cas.

g) Mieux valoriser la prise en charge sociale, éducative voire psychologique des patients à l’hôpital et dans leur parcours de soins

La prise en charge à l’hôpital ne se réduit pas à la dispensation d’actes médicaux cliniques ou techniques. Dans certains cas, la prise en charge humaine de la personne dans son parcours de soins peut nécessiter la mise en œuvre d’un accompagnement social, éducatif, voire psychologique. Les auditions réalisées par la MECSS ont permis de mettre en lumière l’importance d’une meilleure valorisation de cet accompagnement et d’une valorisation de la coordination des soins, afin d’améliorer le parcours de soins des usagers ainsi que d’assurer une prise en charge globale et coordonnée.

h) Améliorer la visibilité budgétaire des établissements

Le pilotage d’un établissement de santé suppose un minimum de visibilité sur les règles de financement de l’activité qui sont fixées par la puissance publique. Depuis la mise en place de la tarification à l’activité, nombre de dirigeants d’établissements et de représentants des établissements se plaignent d’un manque de transparence et de lisibilité du nouveau dispositif de financement. Ils regrettent aussi que les nombreuses modifications qui sont apportées au dispositif, au fur et à mesure de sa montée en charge, ne soient connues que tardivement chaque année, ce qui complique la réflexion stratégique sur le positionnement des établissements et ne permet pas de mettre en place une véritable gestion prospective. Outre l’incertitude sur l’évolution de l’ONDAM hospitalier, ce manque de visibilité sur les évolutions du modèle de financement peut avoir pour conséquence de freiner ou de rendre plus difficiles les adaptations et les réorganisations internes des établissements lorsqu’elles sont nécessaires.

Il est à cet égard paradoxal de constater que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ait conduit à retarder encore, en 2010, la publication des paramètres de financement nécessaires à la construction des états prévisionnels de recettes et de dépenses des établissements. Mi-mai, la circulaire budgétaire pour la campagne 2010 n’était pas encore publiée. Même si ce retard est imputable à la nécessité de publication, après les concertations nécessaires, de textes d’application de la loi concernant la gouvernance des établissements et, plus précisément, du décret relatif au conseil de surveillance, il est indispensable qu’à l’avenir cette dérive soit corrigée et que les établissements disposent des informations budgétaires plus tôt. Cela permettra aux agences régionales de santé et aux dirigeants des établissements de mieux organiser l’exercice budgétaire et de faciliter la mise en œuvre de la politique régionale de santé.

i) Préparer les prochaines étapes

Les modifications qui ont été apportées au modèle de la tarification à l’activité ont eu pour objectif de le rendre plus précis et plus pertinent, dans l’intention de rendre le financement plus juste. Les évolutions prévues, dans les années à venir, du financement des établissements de santé, qui s’inscrivent aussi dans cette logique, devraient avoir pour objet d’étendre la tarification à l’activité à de nouvelles structures de soins et à de nouvelles activités.

Dans le champ des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, la tarification à l’activité devrait être appliquée à la radiothérapie libérale en 2011. Cela suppose que les structures correspondantes soient reconnues comme établissements de santé et que soient achevés les travaux concernant le calcul des tarifs et le transfert d’enveloppe entre médecine de ville et hôpital.

En 2012, l’élargissement de la tarification à l’activité devrait concerner les hôpitaux locaux. Dès 2009, les agences régionales de l’hospitalisation ont été invitées à moduler la dotation annuelle de financement correspondant à l’activité de médecine. Cette modulation vise à donner un premier signe de reconnaissance et d’engagement dans le dispositif. Afin de préparer cette extension qui ne peut s’envisager qu’en tenant compte des spécificités de ces établissements, il est souhaitable d’inciter les hôpitaux locaux à améliorer la qualité du programme de médicalisation des systèmes d’information et des outils de gestion. Il faudra que les agences régionales de santé mobilisent des financements spécifiques pour accompagner les hôpitaux locaux dans cet effort important de modernisation des systèmes d’information.

Il est par ailleurs prévu d’étendre la tarification à l’activité aux activités de soins de suite et réadaptation ainsi qu’en psychiatrie. En ce qui concerne les soins de suite et de réadaptation, un modèle intermédiaire de modulation des ressources a été mis en place en 2009 et reconduit en 2010. Il est fondé sur un indicateur composite lié à la lourdeur des prises en charge : l’indice de valorisation de l’activité. Les travaux actuellement menés visent à fixer le modèle cible et le calendrier de mise en œuvre. Outre la volonté de répartir plus équitablement les ressources entre les établissements, cette extension de la tarification à l’activité, qui pourrait prendre effet en 2012, vise à accompagner la restructuration de l’offre de soins de suite et de réadaptation qui a été initiée par deux décrets du 17 avril 2008. Elle vise aussi à fluidifier la filière de soins entre les activités de médecine, chirurgie et obstétrique et celles des soins de suite et de réadaptation, dans un contexte de vieillissement de la population et de développement des maladies chroniques et du handicap. Cela doit permettre d’assurer la prise en charge la plus adaptée, sans rupture.

Sur le champ de la psychiatrie, les travaux sont moins avancés. Il s’agit d’abord de tester le système de recueil d’information sur l’activité qui a été élaboré en 2008 et de définir une classification médico-économique des prestations de soins, à partir de ce recueil et d’une étude nationale de coûts à méthodologie commune. Une concertation avec les professionnels de la psychiatrie doit permettre d’avancer sur ces sujets. Il est envisagé d’expérimenter les différents modèles en 2011 et 2012 pour mieux prendre en considération les spécificités de ce secteur, sur la base d’une claire définition des missions en santé mentale et en répondant à la nécessité de conserver des psychiatres à l’hôpital. Les travaux préparatoires sont complexes et prendront du temps. Cependant, il faut observer que la France n’est pas dans une situation particulière à cet égard, puisqu’aucun autre pays européen n’a encore mis en place de système satisfaisant.

Au-delà des extensions de la tarification à l’activité, déjà réalisées ou en préparation, compte tenu de l’objectif de décloisonnement des acteurs de la santé et du soin et d’une meilleure organisation de la prise en charge durant le parcours de soins, il y a lieu de s’interroger sur la convergence des systèmes de financement ou, en tout cas, sur la structure des financements, des différents acteurs de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale. La réponse qui sera apportée à cette question devra chercher à faciliter l’organisation d’une offre de soins mieux cordonnée et, en conséquence, à fluidifier les parcours de soins et améliorer le service rendu aux personnes prises en charge.

3. Moderniser le patrimoine hospitalier et améliorer sa gestion

Le plan Hôpital 2007 et le plan Hôpital 2012 visent à développer l’investissement hospitalier afin de moderniser les établissements de santé. Au-delà, se pose la question de l’amélioration de la gestion du patrimoine hospitalier.

a) Moderniser le patrimoine hospitalier

Le plan Hôpital 2007 a été lancé en 2004, en même temps que la tarification à l’activité. L’objectif était d’accélérer l’amélioration de la qualité des infrastructures hospitalières, notamment en les mettant en conformité avec les normes de sécurité, et de les adapter à l’évolution des techniques médicales. Selon le chiffrage initial, il s’agissait de réduire le délai de mise à niveau du patrimoine hospitalier de treize ans à cinq ans. L’objectif a été ainsi fixé de réaliser un volume d’investissement supplémentaire de 30 % par rapport au rythme d’investissement antérieur, en immobilier, équipements et systèmes d’information.

Fin 2007 le plan avait permis de financer 937 opérations pour un total de dépenses d’investissements s’élevant à plus de 16 milliards d’euros, grâce à une aide de l’État représentant 6 milliards d’euros, soit un taux effectif de subvention de 37,5 %, très inférieur au taux de 100 % initialement envisagé en 2003.

La Cour des comptes qui a mené une enquête sur l’application du plan dans quatre régions souligne, dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2009, que les défaillances de pilotage national n’ont pas permis de maîtriser la dépense et considère que, en raison de modalités de sélection insuffisantes, de l’absence de prise en compte du retour sur investissement et d’incertitudes sur la situation financière des établissements, un trop grand nombre de projets ont été retenus dont la viabilité économique n’était pas toujours assurée. Ainsi, faute d’outil, la rentabilité économique et l’efficacité sanitaire des projets n’ont pas été précisées dans les contrats signés, contrairement à l’objectif du plan d’amélioration de la productivité des établissements.

La Cour estime que le plan Hôpital 2007 a permis une forte relance de l’investissement mais que certains projets étaient mal dimensionnés. En conséquence, cela a pu contribuer au développement de l’endettement et à la dégradation de la situation financière de certains établissements publics de santé, notamment des CHU qui ont eu une politique intensive d’investissements sur la période 2003-2007.

Le plan Hôpital 2012 vise à réaliser un effort d’investissement de 10 milliards d’euros avec une subvention de financement de 5 milliards d’euros et reposant de nouveau largement sur l’emprunt aidé. L’objectif du nouveau plan est d’accompagner la recomposition hospitalière et de soutenir l’effort d’amélioration de la performance. Le plan vise à maintenir l’investissement hospitalier au même niveau que pendant le plan Hôpital 2007, à consacrer 85 % de l’effort aux investissements immobiliers et 15 % aux investissements dans les systèmes d’information hospitaliers.

Au mois de février 2010, une première série de 640 projets a été retenue représentant 4,6 milliards d’euros d’investissements et 2,2 milliards d’aides. 84 % des aides concernent les établissements publics hospitaliers. Cette priorité accordée à l’hôpital public devrait d’ailleurs être renforcée.

La plupart des opérations sélectionnées concernent des investissements consacrés à la production des soins (72 %). Les projets immobiliers peuvent consister en des regroupements d’établissements, notamment des établissements publics et des établissements privés, des restructurations internes (notamment de blocs opératoires), des reconstructions complètes ou des opérations de développement ou de modernisation de structures de soins de suite et de réadaptation.

Par ailleurs, près de cinq cents projets concernent l’amélioration des systèmes d’information, comme le dossier médical ou le circuit du médicament. Dans ce domaine, la logique de regroupement des projets et de mutualisation est encouragée. Cela peut prendre la forme de projets de territoires avec une gestion commune organisée dans le cadre de groupement de coopération sanitaire ou de rapprochements entre établissements. Plus de la moitié des projets sont mutualisés, par exemple dans des projets de groupe, des projets de systèmes d’information de territoire ou des plateformes d’interopérabilité.

Les circulaires relatives à la mise en œuvre du plan hôpital 2012 prévoient notamment le renforcement de la sélectivité des projets. Pour être retenues, les opérations immobilières doivent notamment satisfaire à des critères d’efficience de l’organisation des soins. En outre, il est prévu de majorer la part des aides en capital pour atténuer les recours à l’emprunt.

Il serait opportun que, dans l’application du plan Hôpital 2012, il soit tenu compte des enseignements tirés du plan Hôpital 2007. Il faudra donc améliorer le pilotage de la mise en œuvre du plan, assurer une meilleure sélection des projets et un suivi plus précis des engagements. Au-delà, il est suggéré que, compte tenu de l’importance du montant des aides prévues par les deux plans ainsi que des observations formulées par la Cour des comptes sur le plan Hôpital 2007, la commission des affaires sociales puisse effectuer un travail de contrôle et d’évaluation complémentaire sur l’application des deux plans.

b) Améliorer la gestion du patrimoine hospitalier

La gestion du patrimoine hospitalier peut et doit être améliorée. Le patrimoine immobilier des hôpitaux publics n’est pas précisément connu, mais il serait d’une surface supérieure à celui de l’État et pourrait représenter plusieurs dizaines de milliards d’euros.

Or, l’État a modernisé sa politique immobilière. Il a mis en place une véritable stratégie de modernisation de sa gestion patrimoniale. L’objectif est d’assurer aux agents un cadre de travail de qualité et fonctionnel, de faire bénéficier les usagers de bonnes conditions d’accueil et d’utiliser le patrimoine dans des conditions qui garantissent la performance immobilière et la préservation de sa valeur. À titre d’exemple, une norme de 12 mètres carrés de surface utile nette par poste administratif a été fixée. Le service France Domaine qui relève de la direction générale des finances publiques du ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État a été chargé de la mise en œuvre de la gestion patrimoniale de l’immobilier de l’État. Sur la base de schémas pluriannuels de stratégie immobilière, qui fixent des objectifs de réduction du volume et de coût des surfaces occupées, France Domaine signe, avec les administrations centrales, des conventions d’utilisation, le régime de l’affectation des biens domaniaux ayant été abrogé. Les conventions fixent le montant des loyers qui sont dus à France Domaine. Pour ce qui concerne les services déconcentrés de l’État, ce sont les préfets qui signent les conventions d’utilisation.

Il serait intéressant de s’inspirer de cet exemple pour améliorer la gestion du patrimoine hospitalier.

Cela suppose en premier lieu d’établir un recensement exhaustif du patrimoine et d’en estimer la valeur. L’exercice peut ne pas être si simple, en particulier pour certains grands établissements qui ne disposent pas de bilan patrimonial précis.

Dans un objectif de gestion médico-économique plus active du patrimoine hospitalier, il faut instaurer l’obligation pour les établissements de santé d’établir un bilan patrimonial annuel précis et réévalué chaque année.

Il faut parallèlement étudier les voies d’améliorations possibles de la gestion du patrimoine immobilier des hôpitaux. Des plans de gestion devraient être mis en place par les établissements. Une autre solution consistant à confier la gestion à un office public de gestion du patrimoine hospitalier pourrait aussi être étudiée, afin de décharger les établissements.

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux a prévu de réaliser une étude sur la gestion patrimoniale des établissements de santé.

Par ailleurs, il sera utile d’engager une réflexion sur la conception architecturale des établissements hospitaliers avec pour objectif d’améliorer la qualité des soins et du service rendu aux usagers ainsi que l’efficience. Les frais d’entretien et de maintenance ne sont pas indifférents au dimensionnement et à la configuration des espaces et des locaux.

Par ailleurs, le produit des éventuelles cessions d’immeubles pourrait être notamment utilisé pour développer les aides au logement des personnels hospitaliers.

B. AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET ANTICIPER LE RENOUVELLEMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER

Dans son rapport sur les personnels des établissements publics de santé, publié en 2006, la Cour des comptes souligne de nombreuses insuffisances dans la gestion des ressources humaines hospitalières. Les personnels médicaux et non-médicaux constituent pourtant le cœur des établissements. La complexité et la technicité croissante des processus de soins nécessitent de réunir un ensemble de compétences spécialisées et de mobiliser les personnels afin d’assurer la qualité et l’efficience des prises en charge des usagers. Toute démarche de modernisation d’un établissement suppose, pour être correctement réalisée et pour procurer les améliorations attendues, une adhésion forte des personnels hospitaliers au projet médical et au projet d’établissement.

1. Améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences

a) Depuis 1980 les personnels hospitaliers ont augmenté d’un peu plus d’un tiers

Selon le rapport de la Cour des comptes sur les effectifs de l’État, publié au mois de décembre 2009, le nombre de personnes employées dans la fonction publique hospitalière est passé de 671 000, en 1980, à 1 035 000, en 2007, soit une augmentation de 54 %.

En équivalents temps plein, les effectifs sont passés de 702 000, en 1986, à 956 000, en 2007, soit une hausse de 36,2 %. Sur la même période, la population française a augmenté de 14,7 %, les effectifs en équivalents temps plein de la fonction publique de l’État de 7,4 % et ceux de la fonction publique territoriale de 54,7 %, mais les collectivités territoriales ont, il est vrai, bénéficié de transferts de compétences importants.

Le nombre des agents de la fonction publique hospitalière a donc augmenté plus vite que la population. L’augmentation des effectifs de la fonction publique hospitalière a été régulière durant la période, même si elle a été plus importante après 2000, notamment pour faire face à la nouvelle organisation du travail issue des mesures de réduction de la durée du travail. Le rythme de la progression annuelle moyenne a été de 2 % sur la période 1980-1986, puis de 0,9 % sur la période 1986-1996 et de 2,6 % pour la période 1996-2007. En 2007, la fonction publique hospitalière représentait 73 % des effectifs employés dans les établissements publics ou privés de santé, 6,8 % de l’emploi total et un tiers de l’emploi public. En 2007, les charges de personnel de la fonction publique hospitalière ont représenté 41,7 milliards d’euros.

Selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, en 2006, les personnels hospitaliers étaient répartis entre environ 90 000 emplois médicaux et 755 000 emplois non médicaux, dont 87 000 personnels administratifs, 531 000 soignants (dont 215 000 infirmiers et 185 000 aides-soignants), 10 000 personnels éducatifs et sociaux, 37 000 personnels médico-techniques et 90 000 personnels techniques. Globalement, un emploi de praticien hospitalier correspond environ à un emploi administratif, cinq emplois non médicaux de personnels soignants (dont deux d’infirmiers et deux d’aides-soignants), un emploi de personnels techniques, et un emploi de personnels éducatifs et sociaux ainsi que de personnels médico-techniques.

Selon les résultats de l’enquête annuelle réalisée sur un échantillon d’établissements publics de santé de plus de 300 agents, les femmes représentent environ les trois quarts du personnel des hôpitaux. Les personnels handicapés déclarés représentent 3,9 % du personnel des hôpitaux et les emplois aidés 2,9 %. Pour assurer la permanence et la qualité des soins, l’organisation du travail à l’hôpital est complexe et les statuts variés. Moins de la moitié du personnel travaille avec des horaires fixes de jour. 57 % du personnel soignant travaillent selon des horaires alternants. En outre, 21 % du personnel non médical (28 % des infirmiers) travaillent à temps partiel, mais les agents choisissent généralement des horaires proches d’un temps plein, puisque plus des trois-quarts travaillent avec des taux de temps partiel supérieurs à 70 %.

La durée moyenne d’absence pour motifs médicaux est de 19 jours par an, dont 9 jours pour maladies de courte durée. Depuis dix ans, malgré des fluctuations, le taux d’accident du travail a tendance à légèrement diminuer.

Par ailleurs, les dépenses de formation professionnelle du personnel non médical ont tendance à diminuer. Elles sont passées de 3,4 %, en 2004, à 2,8 %, en 2007, mais le nombre de jours de formation se situe entre trois et quatre par agent, depuis dix ans.

b) Les praticiens hospitaliers occupent une place importante dans les établissements de santé publics

En ce qui concerne les personnels médicaux, les praticiens hospitaliers constituent la catégorie la plus importante, devant le personnel temporaire de plein exercice, les hospitalo-universitaires qui sont les personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers, les praticiens associés et les praticiens en formation, internes ou faisant fonction d’interne. La composition du personnel médical varie selon qu’il s’agit d’un grand établissement hospitalo-universitaire ou d’un centre hospitalier. En équivalents temps plein, le personnel médical se compose de 75 % de praticiens en exercice et de 25 % de praticiens en formation.

Au 1^er janvier 2010, selon les données du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, les établissements publics de santé employaient près de 40 000 praticiens hospitaliers, dont 24 400 praticiens titulaires (61 %) et 12 400 praticiens contractuels (31 %).

34 400 (86 %) sont des praticiens hospitaliers à temps plein et 5 500 (14 %) sont des praticiens hospitaliers à temps partiel.

Les praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel, au 1^er janvier 2010 (1)

Spécialités

Praticiens hospitaliers à temps plein

Praticiens hospitaliers à temps partiel

Biologie

1 778

180

Chirurgie

4 465

1 044

Médecine

20 572

2 854

Odontologie

61

94

Pharmacie

1 769

242

Psychiatrie

4 460

801

Radiologie et imagerie médicale

1 333

278

Total

34 438

5 493

(1) en nombre de postes occupés

Source : Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

Au 1^er janvier 2010, le taux de vacance statutaire, c’est-à-dire la différence entre le nombre de postes prévus au budget et le nombre de postes occupés, est de 22,3 % pour les praticiens hospitaliers à temps plein et de 37,3 % pour les praticiens hospitaliers à temps partiel. Le taux de vacance est supérieur à la moyenne dans les régions Basse-Normandie, Picardie, Champagne-Ardenne, Franche-Comté et dans les départements d’outre-mer, à l’exception de La Réunion. Le taux de vacance est particulièrement élevé en radiologie (35 %). Encore faut-il rappeler que les postes vacants peuvent être occupés par des médecins intérimaires. Il reste que ce fort taux de vacance constitue un problème important dont le traitement doit être prioritaire.

L’âge moyen des praticiens est proche de cinquante ans. Les hommes représentent 57 % des praticiens, mais les femmes étant majoritaires dans les jeunes générations, la profession se féminise.

En 2009, le nombre de praticiens hospitaliers à temps plein a augmenté de 1,7 %, tandis que celui des praticiens à temps partiel a diminué de 2,8 %, après avoir augmenté de 6,5 %, en 2008. En 2009, 1 995 praticiens hospitaliers ont été recrutés et 1 176 ont cessé leur activité de praticiens hospitaliers, principalement en raison d’un départ à la retraite (57 %) ou d’une démission (280 démissions, soit 24 % des cessations d’activité et 0,7 % des praticiens hospitaliers). Le taux de démission est particulièrement élevé chez les radiologues (35 %) et chez les chirurgiens (34 %).

De 2002 à 2010, le nombre de praticiens hospitaliers est passé de 29 600 à 40 200, soit une augmentation de 10 600 ou 35,8 % en huit ans.

Évolution des effectifs rémunérés de praticiens hospitaliers, de 2002 à 2010

	Total praticiens hospitaliers	Praticiens hospitaliers à temps plein		Praticiens hospitaliers à temps partiel
		Effectif	Taux d’évolution	Effectif
2002	29 578	23738	-	5 840
2003	31 343	25 494	+ 7,4 %	5 849
2004	32 852	26 985	+ 5,8 %	5 867
2005	34 597	28 935	+ 7,2 %	5 662
2006	36 249	30 620	+ 5,8 %	5 629
2007	37 853	32 217	+ 5,2 %	5 616
2008	38 454	33 122	+ 2,8 %	5 332
2009	39 744	34 168	+ 2,9 %	5 676
2010	40 164	34 648	+ 1,7 %	5 516
Évolution de 2002 à 2010	+ 10 586 + 35,8 %	+ 10 910	+ 46 %	- 324 - 5,5 %

Source : Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Cette évolution a notamment visé à compenser, d’une part, la diminution du temps de travail des médecins en raison de l’attribution de jours de congés supplémentaires au titre de la réduction du temps de travail et, d’autre part, l’application d’une directive européenne. La Cour de justice européenne a en effet reconnu, le 3 octobre 2000, l’applicabilité aux médecins hospitaliers de la directive du 23 novembre 1993 concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail. Depuis cette décision, le temps de garde ou de permanence des soins des médecins est donc considéré comme temps de travail. Cela a entraîné une réduction massive des obligations de service, puisqu’une garde hebdomadaire est désormais comptabilisée pour deux demi-journées de travail, ce qui réduit de 20 % les obligations de service, lesquelles sont fixées à dix demi-journées par semaine.

c) Renforcer la gestion prévisionnelle des emplois hospitaliers et des compétences

Dans les cinq prochaines années, plus de 300 000 départs à la retraite pourraient avoir lieu chez les personnels hospitaliers. Les nécessités de recrutement qui vont en découler supposent d’anticiper ces évolutions et d’améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.

Pendant longtemps, le pilotage des personnels hospitaliers a été très difficile, en raison de l’insuffisance des informations sur les personnels hospitaliers médicaux et non médicaux. Ce déficit de connaissance sur les effectifs employés dans les établissements rendait pratiquement impossible la mise en œuvre d’une gestion prévisionnelle des emplois efficace et l’adaptation des ressources humaines en fonction des besoins de soins.

Afin de pallier ces insuffisances, deux observatoires des personnels médicaux et non médicaux ont été créés : l’Observatoire national des métiers et des emplois de la fonction publique hospitalière qui a été créé en 2001 et l’Observatoire national de la démographie des professions de santé qui a été créé en 2003. Ces organismes ont pour mission d’améliorer la connaissance sur les personnels hospitaliers, de mener des études prospectives et d’anticiper les besoins ainsi que de favoriser la gestion prévisionnelle des emplois. L’observatoire national des métiers a aussi été chargé d’établir un répertoire des métiers qui doit permettre d’identifier les nouveaux métiers et de faciliter la gestion prévisionnelle des métiers. Le premier répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière a été publié en 2004. Un nouveau répertoire a été publié en 2009.

Ces organismes ont permis d’améliorer les connaissances sur les personnels hospitaliers, mais celles-ci demeurent encore insuffisantes. Les données sur les effectifs sont encore relativement peu fiables et, selon les sources, les données sont différentes. Cela n’est d’ailleurs pas étonnant, puisque, souvent, les établissements eux-mêmes ne connaissent pas précisément les effectifs qu’ils emploient. La complexité des organisations et la multiplicité des statuts ne peuvent justifier de telles insuffisances. En conséquence, il faut faire en sorte que les établissements disposent d’informations fiables sur les effectifs qu’ils emploient et que ces informations soient transmises aux agences régionales de santé.

Néanmoins, les travaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé ont permis d’éclairer les perspectives concernant les personnels médicaux et, notamment, de corriger la trajectoire d’évolution de leurs effectifs en augmentant le numerus clausus. L’Observatoire a réalisé des prévisions concernant des catégories de personnel qui connaissent des difficultés de recrutement, comme les manipulateurs en radiologie ou les masseurs-kinésithérapeutes, ou des métiers concernant le traitement d’une maladie comme le cancer.

Le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, qui a été créé en 2007 et a pour mission d’assurer la gestion statutaire et le développement des ressources humaines, doit contribuer à améliorer la gestion des praticiens et des personnels de direction. Le centre national de gestion est d’ailleurs chargé de gérer l’ensemble des personnels de direction des établissements de santé et des établissements sociaux ou médico-sociaux. Il organise les concours, la mobilité, la nomination, la gestion de carrière et accompagne le développement professionnel ou le changement de métiers des praticiens ou des personnels de direction placés en recherche d’affectation. Le contrat d’objectifs et de moyens 2010-2013 du centre national de gestion prévoit l’élaboration d’une cartographie des emplois et des compétences des praticiens hospitaliers et des directeurs, la mise en place d’une bourse des emplois et le développement de la gestion individualisée des carrières. Le centre de gestion doit aussi soutenir, dans le domaine des ressources humaines, la réorganisation de l’offre de soins, favoriser les échanges d’information avec les professions concernées et mettre en place la gestion nationale des directeurs de soins.

Le pilotage de la réorganisation de l’offre de soins suppose que les agences régionales de santé disposent de toutes les informations nécessaires sur les personnels employés par les établissements. Les agences régionales devraient définir, après avis de la conférence régionale de santé, une stratégie régionale de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences pour l’ensemble de l’offre de soins. Les projets régionaux de santé et les schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale devraient préciser les orientations de cette gestion prévisionnelle.

Au-delà, il faudrait confier aux agences régionales de santé une compétence plus large sur la gestion de l’emploi hospitalier et développer une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences par territoire.

Par ailleurs, les établissements de santé publics devraient aussi se mobiliser pour améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences de leurs personnels. Il est notamment nécessaire qu’ils facilitent la mobilité des personnels, conformément à la loi du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique.

2. Renforcer l’attractivité des carrières à l’hôpital

L’évolution des établissements hospitaliers impose aussi de renforcer l’attractivité des carrières des personnels hospitaliers, car les deux évolutions sont indissociables.

a) Renforcer l’attractivité des carrières médicales

Depuis dix ans, les effectifs des praticiens hospitaliers ont sensiblement augmenté mais, dans certaines spécialités, les taux de vacance sont importants, en raison d’une d’attractivité insuffisante. Or, les départs nombreux de praticiens en retraite vont, même si l’augmentation du numerus clausus est maintenue, entraîner un infléchissement des effectifs de médecins jusque dans les années 2025. En conséquence, cela nécessite d’anticiper ces évolutions et de soutenir l’attractivité des carrières de praticiens hospitaliers. D’autant que certains praticiens issus des générations plus jeunes et plus féminisées peuvent avoir une approche différente du travail à l’hôpital de celle de leurs prédécesseurs.

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Informations pratiques

Années	nombre de lits MCO
1974	323 500
1978	340 000
1984	319 000
1994	271 000
2006	222 000

Spécialités	Praticiens hospitaliers à temps plein	Praticiens hospitaliers à temps partiel
Biologie	1 778	180
Chirurgie	4 465	1 044
Médecine	20 572	2 854
Odontologie	61	94
Pharmacie	1 769	242
Psychiatrie	4 460	801
Radiologie et imagerie médicale	1 333	278
Total	34 438	5 493