N° 3641 Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques L'impact éventuel de la consommation des drogues Première partie - chapitre I PREMIÈRE PARTIE : L'ACTION DES PRINCIPALES DROGUES SUR LE CERVEAU 17 CHAPITRE I : UNE ALCHIMIE COMPLEXE 19 Section I : Les termes du débat scientifique 19 A) Les notions de drogue et de santé mentale 19 B) L'existence de divergences d'appréciation sur l'effet des produits 21 Section II : Le consensus scientifique existe sur la description des mécanismes actionnant le circuit de récompense du cerveau. 24 A) Le rôle majeur de la dopamine 24 B) Les effets de long terme sur le cerveau suscitent beaucoup d'interrogations scientifiques. 26 Section III : Les modifications du cerveau sous l'effet de drogues sont aujourd'hui reconnues 28
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Première partie : Il m'est apparu qu'un rapport consacré à l'effet des drogues sur le cerveau ne pouvait pas faire l'impasse sur une description des mécanismes par lesquels une substance psychotrope agit sur le cerveau, suivie d'une analyse des effets par catégorie de produits. Cette approche, si elle est didactique, ne rend toutefois que très partiellement compte du problème car, les interactions des drogues entre elles, liées à la polyconsommation, aggravent singulièrement les effets de chaque produit tels qu'ils sont évoqués individuellement dans les pages qui suivent. Chapitre I : Section I : Les termes du débat scientifique A) Les notions de drogue et de santé mentale La liste des drogues ne peut pas, par nature, être exhaustive. Dans ce domaine l'imagination n'a ni limites ni frontières de plus, l'encadrement chimique des émotions et la médicalisation de l'existence, qui ne cessent de se renforcer, conduisent souvent au détournement de produits pharmaceutiques à des fins de toxicomanie. Ceci explique peut-être que la consultation des conventions internationales relatives aux stupéfiants soit édifiante car leur liste ne cesse de s'allonger. En 1912,: la conférence de la Haye s'était attachée aux opiacés et à la cocaïne ; aujourd'hui la convention unique de 1961, qui en est son héritière, faisait référence en 1997 à au moins 123 substances1. Le fait que la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie ait été obligée de mettre en place récemment un système d'observation, comportant un programme de synthèse pour recueillir des produits et les faire analyser, est symptomatique de cette difficulté à recueillir l'information sur l'arrivée de nouveaux produits2. Toute action implique de connaître la composition des substances psychotropes utilisées mais des drogues de synthèse viennent bousculer la donne. Par exemple, 11% des comprimés analysés à l'occasion de raves parties comprennent de l'ecstasy, mais nous trouvons, dans les produits présentés comme des drogues, des médicaments, voire des produits dépourvus d'effets psychoactifs, tels que l'aspirine car des faux produits surgissent également. En fait, les services de police disposent parfois de peu de connaissances car les trafiquants, utilisant le Vidal, composent des cocktails à base par exemple de cardiotoniques ; de même les anesthésiques sont largement utilisés dans le milieu techno ; d'où la nécessité de faire des analyses et de les diffuser sans délais dans les milieux de la prévention. En outre le problème de l'interaction avec l'alcool est essentiel. Prétendre dresser une liste des produits stupéfiants qui serait exhaustive est donc une gageure à laquelle ce rapport ne prétend pas répondre ; aussi les analyses développées au cours de ce travail se situent-elles surtout au niveau des grandes familles de produits. L'autre terme du débat qui nous préoccupe la notion de santé mentale est également difficile à définir. Au sens le plus strict du terme, la notion de santé mentale est synonyme de présence ou d'absence de maladies. Dans ce domaine, la notion de maladie doit être relativisée car la frontière entre troubles du comportement et maladies mentales est parfois ténue, les cours d'assises en débattent régulièrement lorsqu'elles doivent apprécier la responsabilité pénale des individus. Je suis convaincu qu'il faut retenir une acception large de ce terme : aussi ne m'arrêterai-je pas à la conception psychiatrique de la maladie mentale mais j'y intègrerai les troubles du comportement liés à la prise de substances psychotropes car dans un grand nombre de cas ils débouchent sur des pathologies psychiatriques comme l'illustre l'encadré ci-après l'extrait du rapport du Professeur Parquet3 : « Les travaux cliniques actuels soulignent que les consommateurs de substances psychoactives dans leur ensemble, inscrits dans des comportements d'usage, d'abus ou de dépendance, présentent plus fréquemment des troubles de la personnalité et des troubles psychopathologiques que l'ensemble de la population. « L'Epidémiological Catchment Area, menée dans cinq villes des États-Unis à partir du dispositif de santé et portant sur 20 000 consultants âgés de plus de 18 ans, relève que 22 % des patients ont, à côté d'un diagnostic de trouble mental, un diagnostic de « toxicomanie », selon le DSM III. Moins d'un tiers des consommateurs de substances psychoactives ont une comorbidité pour l'anxiété et la dépression avant l'âge de 20 ans. Burke, en 1991, a mis en évidence la forte corrélation, dans l'étude EGA, entre l'âge de début du trouble dépressif et la consommation de substances psychoactives « En population générale, de nombreux auteurs ont établi un lien entre l'usage de drogues et la présence de troubles mentaux. Lavik et Onstad avaient montré, dés 1987, que les élèves norvégiens des classes secondaires présentaient deux fois plus de pathologies mentales lorsqu'ils étaient usagers de drogues. Wunder et Hacin, en 1992, ont rapporté le taux le plus élevé, 89 %, de diagnostic secondaire de troubles psychiatriques chez les usagers de drogues. Meyer, en 1986, avait suggéré six possibilités d'association d'usage de drogues et de trouble mental : 1. le trouble mental est la conséquence de la consommation, 2. le trouble mental modifie l'évolution des pratiques consommatoires, 3. la consommation de drogues est secondaire à un trouble mental ou à un trouble de la personnalité, 4. la consommation de drogues modifie l'évolution du trouble mental, 5. le trouble mental et la consommation de substances psychoactives sont l'expression de la même vulnérabilité, 6. le trouble mental et la consommation de drogues n'ont aucune relation mais coexistent simplement. » Ce court extrait met en évidence l'imbrication entre maladies mentales et troubles du comportement et l'impossibilité d'opérer une dissociation claire entre ces deux notions dès lors que nous traitons de l'effet des drogues. B) L'existence de divergences d'appréciation sur l'effet des produits Il est symptomatique de constater que des scientifiques ayant fourni un travail rigoureux et de qualité sur la toxicomanie puissent porter une appréciation divergente lorsqu'ils élaborent une synthèse de leurs travaux. Les deux tableaux qui suivent illustrent cette difficulté à obtenir un consensus scientifique sur ces questions. Le premier tableau, issu du rapport du Professeur Roques au Ministre de la santé donne un aperçu synthétique des différentes drogues et de leurs effets. Il est suivi d'un autre tableau élaboré par l'Académie nationale de médecine qui ne porte pas exactement la même appréciation, en particulier sur le cannabis. Le Professeur Roques fait le point sur les effets à court et à long terme des substances licites et illicites, en particulier pour le système nerveux central. Les connaissances actuelles sur les bases neurobiologiques sont analysées ainsi que les travaux sur les éventuelles prédispositions biologiques et génétiques des comportements compulsifs et, sur le plan psychiatrique, leur parenté avec d'autres pathologies du même type. La dangerosité individuelle et collective a été examinée au regard des bilans statistiques sur la prévalence, la morbidité et la comorbidité des substances Pour le Professeur Roques, la consommation de toutes les drogues conduit à une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique qui a un rôle majeur dans le système de récompense. Ceci n'est pas spécifique aux drogues et il n'existe pas de corrélation directe entre la libération de dopamine dans le système limbique et le risque de dépendance ou même l'intensité de la récompense. C'est la faculté d'établir un état hypersensibilisé du système dopaminergique qui caractériserait les « drogues dures ». Cette hypothèse n'est pas parfaitement établie et son mécanisme moléculaire demeure inconnu. Une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place au cours des premiers contacts avec la drogue. A ce stade, deux paramètres joueraient un rôle essentiel : le patrimoine génétique et le contexte socioculturel et émotionnel. Ceci expliquerait que tous les individus ne présentent pas la même vulnérabilité et c'est la conjonction défavorable de ces deux paramètres qui faciliterait la « dérive possible » vers l'addiction4. Les stress répétés lors de la mise en place des réseaux de neurones et la constitution de la personnalité jouent certainement un rôle important dans la vulnérabilité. C'est la raison pour laquelle un environnement familial et socioculturel conflictuel dans l'enfance est un facteur de risque de dépendance particulièrement élevé. Il semble aggravé par la précocité de la première expérience. La dépendance psychique, évaluée par la longueur des effets de rémanence et l'« attirance » vers le produit ainsi que par l'évaluation approximative des rechutes se manifeste donc avec l'héroïne, le tabac et l'alcool. La dangerosité sociale tient compte des comportements qui peuvent engendrer des conduites très agressives et incontrôlées induites par le produit ou des désordres variés pour se procurer celui-ci et des risques pour le consommateur ou autrui. Ceci conduit à placer l'héroïne, la cocaïne et l'alcool dans un groupe à forte dangerosité. Pour évaluer la toxicité générale, il faut tenir compte du nombre de consommateurs. L'héroïne, l'alcool et le tabac font partie du groupe à toxicité générale élevée. Aucune de ces substances n'est donc dépourvue de danger, toutes sont susceptibles de procurer du plaisir, le tabac à un degré nettement moins important. Toutes peuvent entraîner des effets de dépendance psychique. On peut néanmoins distinguer trois groupes si on cherche à comparer la « dangerosité » : le premier comprend l'héroïne (et les opioïdes), la cocaïne et l'alcool, le second les psychostimulants, les hallucinogènes et le tabac, les benzodiazépines et plus en retrait, le cannabis. Ce regroupement peut évidemment être modifié à la lumière de nouveaux résultats.  Les différents facteurs de risques pour l'Académie nationale de médecine   Source : Bull. Acad. Nale. Méd. 1988, 172 n°7, 927-933, séance du 11 octobre 1988 Section II : A) Le rôle majeur de la dopamine Le système nerveux est constitué de cellules nerveuses ou neurones qui comportent un corps cellulaire, des prolongements (axones) et des ramifications (dendrites). Certains neurones sont regroupés en noyaux qui remplissent des fonctions spécifiques. A l'intérieur du cerveau les informations circulent sous forme d'activité électrique appelées influx nerveux ; elles cheminent des dentrites au corps cellulaire où elles sont traitées, puis du corps cellulaire à l'axome. Pour passer d'un neurone à un autre l'influx nerveux se transforme en messages chimiques qui prennent la forme d'une substance sécrétée par le neurone, le neuromédiateur qui traverse l'espace situé entre deux neurones, la synapse. Cocaïne, ecstasy, cannabis, tabac, alcool, héroïne, médicaments psychoactifs... Tous les produits qui peuvent déclencher une dépendance chez l'homme ont en commun une propriété : ils augmentent la quantité de dopamine disponible dans une zone du cerveau, plus communément appelée le circuit de récompense. Cette molécule, la dopamine qui est un neurotransmetteur du système nerveux central synthétisé principalement par les neurones de la région mésencéphalique, joue un rôle essentiel dans l'action des drogues car elle est le support des circuits neuronaux du plaisir. Les études sur les rongeurs ont pu établir un fait : la prise de produit psycho-actifs se traduit par une augmentation de la dopamine contenue dans le cerveau. La dopamine est libérée par le neurone présynaptique (c'est-à-dire celui qui transmet l'information), ce point est particulièrement important, comme nous l'examinerons au chapitre suivant, dans l'analyse des causes de la schizophrénie. Le circuit de récompense, décrit dans le schéma ci-dessous, est actionné dans un certain nombre de circonstances normales de la vie, sentiment de plaisir, désir sexuel... Les drogues jouent un effet de leurre en introduisant une récompense fictive non liée à un événement en augmentant par divers canaux chimiques l'activité électrique des neurones dopaminergiques des circuits de récompense.  Mais, surtout certaines drogues affectent ces circuits de récompense avec une intensité et une force inconnue lors des événements naturels au point que les stimulations répétées finissent par modifier les neurones cibles et par voie de conséquence le comportement. B) Les effets de long terme sur le cerveau suscitent beaucoup d'interrogations scientifiques. Une première conclusion scientifique se dégage, même si elle doit être déclinée et nuancée pour chaque produit. Un usage important et répété de drogues est susceptible d'entraîner à long terme des modifications des neurones du cerveau. Les corrélations scientifiquement établies entre les mécanismes affectés par les drogues au sein du cerveau et le comportement sont nombreuses. Sur la durée, il est clair que les drogues altèrent le niveau d'expression des gènes dans les neurones de la voie méso-cortico-limbique. Une substance psychoactive dont la structure moléculaire ressemble à une substance produite naturellement par l'organisme peut se fixer à la place de celle-ci sur les récepteurs spécifiques selon le schéma ci-dessous :  Il existe trois modes d'action sur le neuromédiateur selon les substances : - certaines imitent les neuromédiateurs naturels et donc se substituent à eux dans les récepteurs : la morphine, par exemple, s'installe dans les récepteurs à endorphine, et la nicotine, dans les récepteurs à acétylcholine ; - certaines augmentent la sécrétion d'un neuromédiateur naturel : la cocaïne, par exemple, augmente la présence de dopamine dans la synapse, et 1'ecstasy, celle de la sérotonine et de la dopamine ; - certaines bloquent un neuromédiateur naturel : par exemple, l'alcool bloque les récepteurs nommés NMDA.  Section III : Dans les chapitres qui suivent, nous rentrerons dans le détail des modifications induites par chaque drogue sur le cerveau mais, il me paraît utile d'illustrer de quelques exemples le propos précédent. Au niveau des cellules, les drogues provoquent des modifications morphologiques surprenantes : l'opium et ses dérivés, en particulier l'héroïne, diminuent la taille et le calibre des neurones dopaminergiques (dendrites et corps cellulaires). A l'inverse la cocaïne et l'amphétamine augmentent les points de branchement et les épines dendritiques5. Dans la mesure où ce type de modification peut demeurer longtemps après la prise d'une drogue chez les modèles animaux, on doit se demander s'il n'en est pas de même chez l'homme. Mais surtout l'une des difficultés majeures faisant obstacle à un retour à la normale est le fait que la drogue trompe les mécanismes de récompense du cerveau d'une manière beaucoup plus forte que les émotions naturelles. A côté des modifications neuronales, les drogues induisent des troubles du comportement que l'encadré synthétise6.  Les dépressions majeures unipolaires sont le plus souvent retrouvées, et c'est dans ce cadre que la fréquence élevée des suicides chez les « toxicomanes » a été le plus souvent évoquée. Si les données épidémiologiques sont nombreuses sur ce point, les données explicatives sont moins pertinentes. En ce qui concerne les dépressions bipolaires, si leur prévalence en population générale tourne suivant les études entre 1 et 2 % de la population, neuf études au moins montrent des prévalences de l'ordre de 1,9 à 30 % chez les consommateurs de substances psychoactives. Brady et Lydiard, en 1992, retrouvent dans leurs études successives des taux allant de 21 à 51 %. Il semble que la cocaïne serait plus électivement recherchée par les patients bipolaires. Les troubles anxieux sont très nettement comorbides avec la consommation d'alcool et le seraient moins avec des substances comme l'héroïne et la cocaïne. Une place particulière doit être faite à la fréquence de l'angoisse de séparation au cours de l'enfance chez les futurs consommateurs de substances psychoactives. Cette comorbidité repérée sur la vie entière est intéressante, cependant, on la retrouve aussi dans le cadre des autres troubles anxieux et dans les troubles dépressifs majeurs. La comorbidité consommation de substances psychoactives et désordre des conduites se retrouve avec une fréquence élevée ; cependant, elle n'est pas spécifique à la « toxicomanie » et se retrouve dans d'autres troubles mentaux. L'hyperactivité avec trouble déficitaire de l'attention est considérée soit comme un facteur déterminant à très haut risque de consommation de substances psychoactives dans le cadre de la théorie de l'auto-traitement, soit seulement comme un facteur favorisant dans un cas sur quatre. Cette dernière hypothèse est la plus probable. L'utilisation thérapeutique du méthylphénidate (Ritaline), améliorant l'hyperactivité avec trouble déficitaire de l'attention, vérifierait l'existence de cette vulnérabilité. Les désordres des conduites alimentaires, et en particulier la boulimie, sont dans une large proportion suivis par des conduites d'utilisation massive d'alcool, de médicaments et de drogues. Ceci est aujourd'hui une donnée classique. Lors de la prise en charge par les thérapeutiques de substitution, on voit mieux apparaître les psychopathologies sous-jacentes qui avaient été masquées par l'activité des produits psychotropes. Certains ont même construit la théorie de l'automédication. C'est-à-dire que certaines personnalités présentant des troubles mentaux seraient amenées à s'auto-traiter avec les « drogues du marché » ; cela validerait la théorie médicale visant à rendre compte des comportements de consommation de substances psychoactives chez certains consommateurs par l'existence d'une pathologie préalable à la consommation. Un grand nombre de programmes de soins et de programmes de prévention sont basés sur ces constatations. La prise en charge des pathologies inaugurales ainsi que leur prévention apparaissent comme indispensables au succès des actions entreprises. De multiples études ont démontré que la personnalité du consommateur n'était pas sans présenter des difficultés et des singularités, et que certains troubles de la personnalité pouvaient induire une consommation de substances psychoactives, soit parce que la personnalité du sujet le rendait plus vulnérable à l'offre de substances psychoactives, soit parce que cette personnalité trouvait dans les substances psychoactives de quoi modifier son état psychologique ou psychopathologique. Lorsqu'on centre l'intérêt sur les consommateurs de substances psychoactives et sur les facteurs psychopathologiques déterminants, on doit distinguer d'une part les traits de personnalité et d'autre part les organisations de personnalité. Les traits de personnalité le plus souvent rencontrés chez les consommateurs de substances psychoactives sont au nombre de quatre dans la plupart des études : · la recherche de sensations fortes suivant les critères mis en place par Zuckermann, · le comportement d'inhibition et de maîtrise, · une hypersensibilité au comportement de récompense, · la recherche de nouveautés. Ces traits de personnalité sont régis par trois systèmes de neurotransmetteurs, avec entre eux des régulations croisées. C'est pourquoi, il a été suggéré que des dysfonctionnements à ce niveau conféraient une vulnérabilité plus grande aux substances psychoactives. (Professeur Parquet - Rapport du Ministre de la santé pour une prévention de l'usage des substances psychoactives) _______________ N° 3641.- Rapport de M. Christian Cabal sur l'impact éventuel de la consommation des drogues sur la santé mentale de leurs consommateurs (Office d'évalation des choix scientifiques). 1 Précis Droit de la Drogue, Caballero et Bisiou, page 474 2 Programme SINTES : Système d'Identification Nationale des Toxiques et des substances 3 Rapport du Professeur Jean-Philippe Parquet au Ministre de la santé, pour une prévention de l'usage des substances psychoactives, 1998 4 Cf. définition du Chapitre I de la première partie 5 Petites excroissances de la membrane du neurone 6 Professeur Parquet - Rapport du Ministre de la santé pour une prévention de l'usage des substances psychoactives |
