Réponse publiée le 7 septembre 1998

Les enfants autistes peuvent être accueillis dans les établissements médicosociaux prévus par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales. Aux termes de l'article 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 relatif à la gestion budgétaire et comptable et aux modalités de financement de certains établissements sociaux ou médicosociaux à la charge de l'Etat ou de l'assurance maladie, ne peuvent être incorporés dans le prix de journée les dépenses autres que celles relatives aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement. Ces dispositions sont l'objet de divergences d'interprétation entre les établissements et les organismes d'assurance maladie et sont source de nombreux litiges et de pratiques de remboursement diverses selon les caisses, et partant, source d'inégalités de traitement entre les assurés. En effet, certains organismes d'assurance maladie, par une interprétation restrictive de l'article 22 du décret précité, ont été conduits à refuser aux assurés sociaux le remboursement de frais de soins lorsque ceux-ci sont liés au handicap, considérant que ces frais doivent être inclus dans le prix de journée de l'établissement, même s'ils ont été exposés à l'extérieur de celui-ci. Un projet de modification du décret du 24 mars 1988 est à l'étude pour préciser l'imputation des frais de soins entre les établissements et la caisse d'affiliation des intéressés. Dans l'attente de ces précisions, il y a lieu de considérer que : les frais de soins sont imputables à l'établissement dans lequel sont accueillis des enfants autistes dès lors qu'il s'agit de soins courants qui ont vocation à être assurés par l'établissement, en application de l'article 22 du décret susmentionné, que l'enfant se trouve à l'intérieur ou à l'extérieur de l'établissement dans lequel il séjourne ; les soins sont remboursables directement par les caisses : 1/ lorsque les soins dispensés ne correspondent pas à la destination de l'établissement, que l'enfant se trouve à l'intérieur ou à l'extérieur de l'établissement dans lequel il séjourne ; 2/ lorsque les soins sont dispensés pendant les périodes de retour dans la famille et justifiés par l'urgence ou une nécessité immédiate.