Question de : M. Jean-Luc Préel
Vendée (1^re circonscription) - Union pour la démocratie française-Alliance
Question posée en séance, et publiée le 17 mars 1999

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Luc Préel. Madame la ministre de l'emploi et de la solidarité, la semaine dernière, Edouard Landrain vous a demandé si vous aviez la volonté d'accepter les 62 milliards de francs d'économies proposés par M. Johanet, le directeur de la CNAM, que vous avez vous-même nommé il y a peu. Etant donné que vous n'avez pas répondu à mon collègue, permettez-moi de vous poser à nouveau cette même question.
La réforme décidée en 1995 prévoit que le Parlement vote l'objectif des dépenses d'assurance maladie présenté par le Gouvernement, mais que l'application de la décision repose sur les contrats passés entre l'Etat et la Caisse nationale, ainsi qu'entre cette dernière et les professionnels de santé.
Si nous voulons sauvegarder notre système de protection sociale - vous dites le vouloir, le groupe UDF le veut aussi -, chacun des acteurs doit être responsable à la place qu'il occupe, notamment le conseil d'administration de la CNAM.
M. Johanet vous propose, pour sauver notre assurance maladie, de réaliser une économie de 62 milliards. Allez-vous le laisser, avec l'appui du conseil d'administration de la CNAM, mettre en application ses propositions ou comptez-vous les refuser ? Dans ce dernier cas, que proposez-vous ? Nous écouterons votre réponse avec intérêt. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, sur quelques bancs du groupe du Rassemblement pour la République et sur quelques bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants).
M. le président. La parole est à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le député, tout comme vous, je me réjouis que les partenaires sociaux gestionnaires de la CNAM se préoccupent de l'avenir du système général de soins et fassent des propositions en tant qu'acteurs majeurs de celui-ci.
Je me réjouis que le président de la CNAM m'ait proposé la semaine dernière un plan stratégique. Mais ce n'est encore qu'un avant-projet puisqu'il doit donner lieu à des concertations et être soumis à un avis de la Caisse. Je ne doute pas qu'il sera amélioré par ces concertations.
Je suis ravie des propositions qui nous sont faites, d'autant qu'elles sont fondées sur les deux notions qui servent de base au travail du Gouvernement: l'amélioration de la qualité des soins et l'adaptation de ceux-ci aux besoins des personnes.
Je serais également ravie que la CNAM avance le plus vite possible dans deux domaines qui relèvent de sa compétence et qui font l'objet d'une attente des médecins: l'aide pérenne à l'informatisation et la préretraite des médecins en fonction des spécialités et des régions, deux dispositions votées au mois de décembre par l'Assemblée. Je souhaiterais vivement qu'on aboutisse à un accord dans les délais les plus brefs possibles.
La caisse a d'abord fait des propositions dans le domaine qui relève de son champ d'action, c'est-à-dire la médecine de ville. Je me réjouis qu'elles aillent dans le sens de ce que j'ai moi-même décidé en juillet dernier et le 12 février dernier, c'est-à-dire qu'elles vivent à négocier, avec les spécialités qui avaient dérapé, des réductions de tarifs ou des remboursements à la sécurité sociale.
Je profite de l'occasion pour insister sur le fait que nous sommes arrivés, après une période un peu difficile, à un accord avec les radiologues dépassant très largement les aspects financiers, même si ceux-ci ont été pris en compte. Il va dans le sens d'une politique de prévention et d'amélioration des soins au public, ce qui montre qu'il est possible d'agir dans cette logique.
Nous allons poursuivre en ce sens avec les cardiologues et les opthalmologues; la CNAM nous conforte dans cette conception et je m'en réjouis.
Elle a également proposé, dans le droit-fil de ce que j'avais annoncé le 12 février, de mettre en place un système d'incitations positives visant, au lieu de sanctionner les médecins, à favoriser ceux qui s'engagent à adopter certaines pratiques je suppose en ce qui concerne la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé. Cela va dans le sens de nos propositions, mais nous allons travailler sur celles des syndicats de médecins, et j'espère que nous arriverons à formuler des propositions qui se rapprocheront dans les jours qui viennent.
Quant à l'hôpital, je rappelle qu'il respecte strictement le budget qui lui est alloué, ce qui n'est malheureusement pas le cas de tous les secteurs du système de soins.
M. Alain Barrau. Tout a fait !
Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité. La part de l'hôpital dans les dépenses de santé a baissé de 50 % à 30 % en moins de dix ans. Et il y aurait 30 milliards de dépenses supplémentaires si tel n'avait pas été le cas. J'aimerais donc qu'on arrête de montrer du doigt un hôpital qui bouge, qui se reconvertit et qui avance. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)
Cette année, d'ailleurs, trois cent trente services sont en cours de fermeture alors même que l'hôpital, dans notre pays, sort de ses murs, va vers les plus exclus et continue à être un des meilleurs du monde, grâce aux capacités techniques et professionnelles de ses personnels. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)
M. Jean Bardet. Il n'y a qu'à fermer les hôpitaux !
Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité. Si nous devons poursuivre ces efforts de rationalisation et d'efficacité - et les schémas régionaux d'organisation de la santé qui nous seront présentés avant l'été par les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation vont dans ce sens -, je ne crois pas pertinent de comparer poste à poste la clinique et l'hôpital, car l'hôpital remplit des missions de service public et de recherche et qu'il doit assumer des dépenses complémentaires liées au plateau technique et professionnel, même si l'efficacité doit être notre règle et si nous devons aller vers des comparaisons par pathologie.
J'attends là aussi de la CNAM qu'elle aille plus loin dans ses propositions, pour que nous puissions travailler ensemble sur ce sujet, même s'il relève de la responsabilité du Gouvernement.
M. Didier Boulaud. Très bien !
Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité. En ce qui concerne le médicament, nous visons les mêmes objectifs: mettre fin à une politique de maintien des prix à toute force et aller dans le sens de l'efficacité des soins. Nous avons repris chaque classe de médicament pour fixer les taux de remboursement et les prix en fonction de l'effet médical des médicaments, et nous nous engageons sur une large politique contractuelle à cette fin. Je rappelle que cette politique a déjà fait gagner 1,7 milliard de francs à la sécurité sociale et qu'il est possible de dépenser 4 milliards de moins dans les deux à trois ans qui viennent. Je préfère, et de loin, cette méthode, fondée sur une politique de santé publique et sur une politique industrielle, à une méthode de déremboursement qui frapperait les malades.
En conclusion, je souhaite que la CNAM poursuive la concertation et continue à faire des propositions. Nous allons pour notre part continuer à travailler avec elle, avec le même objectif: pérenniser la sécurité sociale, améliorer les soins pour tous.
Je souhaite d'ailleurs que, au-delà de ce plan stratégique, la CNAM puisse remobiliser à nouveau son réseau afin de permettre une amélioration de la qualité des soins et une meilleure maîtrise des dépenses; c'est le voeu le plus cher du Gouvernement. Nous en tirerons, les uns et les autres, le plus grand bénéfice, et nous pourrons reprendre ce débat lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissement sur les bancs du groupe socialiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)