Réponse en séance, et publiée le 27 juin 2001

M. le président. M. René Couanau a présenté une question, n° 1488, ainsi rédigée:
«M. René Couanau attire à nouveau l'attention de de M. le ministre délégué à la santé sur les modalités de financement du futur département «femme, mère, enfant» du centre hospitalier de Saint-Malo. La fermeture de la maternité de la clinique privée de L'Espérance à Saint-Malo, au printemps 2002, a pour conséquence d'imposer au service public de santé une obligation à laquelle il ne peut se dérober: accueillir à partir de cette date les 600 accouchements jusqu'ici assurés par cette clinique. Cette augmentation très importante d'activité ne peut être assurée dans les conditions actuelles par le centre hospitalier de Saint-Malo, où se pratiquent déjà 900 accouchements. Aucune solution alternative n'existe dans le secteur sanitaire pour remplir cette mission impérative de service public. L'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) a invité le centre hospitalier de Saint-Malo à élaborer un projet de département femme, mère, enfant présentant la capacité et toutes les conditions nécessaires à l'accueil de 1 500 accouchements et au regroupement, avec le service de gynécologie-obstétrique, des services qui lui sont liés: néonatalogie, pédiatrie... L'estimation finale du coût du projet s'est élevée à 76 400 000 francs. Mais les ouvertures de plis du marché se sont chiffrées à près de 110 millions de francs. Le financement de ce projet est totalement hors de portée de la capacité financière de l'établissement, l'aide apportée par le ministère de la santé (FIHMO), accordée en mai 2000 sur la base d'une dépense subventionnale de 51 millions, ayant été limitée à 10 580 000 francs. Le projet pourrait être ramené dans un premier temps à 90 millions de francs. Aucun autofinancement ne peut être dégagé. La marge de manoeuvre financière éventuelle de l'établissement, en supposant que les dotations permettent une remise à niveau dans les années qui viennent, ne peut être consacrée qu'au renforcement des effectifs du personnel et au financement de travaux et investissements d'ores et déjà programmés pour l'activité médico-chirurgicale de l'établissement. Afin de financer cet investissement exceptionnel d'un montant de 90 millions de francs, il lui demande que le ministère, d'une part, indique le montant de la subvention complémentaire accordée à l'établissement et qui ne pourrait être inférieure à 20 millions de francs, s'ajoutant aux 10,5 millions accordés dans un premier temps et, d'autre part, assure au centre hospitalier de Saint-Malo, pour la période de remboursement de l'emprunt nécessaire, les dotations complémentaires lui permettant de faire face aux charges et frais financiers annuels correspondant à cet investissement.»
La parole est à M. René Couanau, pour exposer sa question.
M. René Couanau. Monsieur le président, permettez-moi de regretter à mon tour l'absence de Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, d'autant que cela fait maintenant plusieurs mois que j'ai sollicité auprès de lui un rendez-vous pour évoquer ce qui fait le sujet de ma question. Mais je pense que Mme la ministre chargée de la famille et de l'enfance prêtera une oreille attentive à ce problème...
Depuis plusieurs mois, nous appelons l'attention du ministre de la santé et de l'ARH de Bretagne sur la nécessité urgente de mettre en place des solutions de financement pour créer un département Femme-Mère-Enfant au centre hospitalier de Saint-Malo. La fermeture de la maternité de la clinique privée de l'Espérance à Saint-Malo au printemps 2002 - soit dans moins d'un an - a en effet pour conséquence d'imposer au service public de santé une obligation à laquelle il ne peut se dérober: accueillir à partir de cette date les 600 accouchements jusqu'alors assurés par cette clinique ainsi que toute l'activité de gynécologie qu'elle exerçait.
Or un surcroît d'activité aussi important ne peut être assuré, dans les conditions actuelles, par le centre hospitalier de Saint-Malo, où se pratiquent déjà 900 accouchements. Aucune solution alternative n'existe dans le secteur sanitaire pour remplir cette mission impérative de service public.
Face à cette nécessité, reconnue depuis quelques années, l'ARH a engagé le centre hospitalier de Saint-Malo à élaborer un projet
de département Femme-Mère-Enfant présentant les conditions nécessaires à l'accueil de 1 500 accouchements et au regroupement, avec le service de gynécologie-obstétrique, des services qui lui sont liés: néonatologie, pédiatrie, etc. L'estimation finale du projet s'est élevée à 76,400 millions de francs. Mais les ouvertures de plis du marché se sont chiffrées hélas ! à près de 110 millions de francs.
Le financement de ce projet est totalement hors de portée de l'établissement, l'aide apportée par le ministère de la santé au titre du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux - FIHMO - accordée en mai 2000 sur la base d'une dépense subventionnable de 51 millions, ayant été limitée à 10,580 millions. Toutes les analyses financières en possession de vos services démontrent l'impossibilité pour le centre hospitalier de s'engager dans de telles conditions dans un investissement qui lui a été imposé par les faits et les décisions de l'ARH. Les conclusions très récentes de deux missions, l'une financière et l'autre émanant de la direction des hôpitaux, confirment d'ailleurs cette impossibilité.
Le projet pourrait être ramené dans un premier temps à quatre-vingt dix millions de francs. Aucun autofinancement ne peut être dégagé. La marge de manoeuvre financière éventuelle de l'établissement, en supposant que les dotations permettent une remise à niveau dans les années qui viennent, ne peut être consacrée qu'au renforcement des effectifs du personnel - quatre-vingt dix postes en moins pour le fonctionnement actuel - et au financement de travaux et investissements d'ores et déjà programmés pour l'activité médico-chirurgicale de l'établissement, qui est l'établissement de référence du secteur concerné.
Pour assurer les six cents accouchements supplémentaires et toute l'activité afférente, il est indispensable que ce département soit construit et aménagé, le service de gynécologie-obstétrique fonctionnant déjà actuellement dans des conditions qui demandent pour le moins a être améliorées. Toute solution partielle d'attente se révèle, à terme, inadéquate pour accueillir ce surcroît d'activité.
Afin de financer cet investissement exceptionnel d'un montant que l'on pourrait ramener pour une première tranche à quatre-vingt dix millions de francs, il est urgent que le ministre de la santé nous indique le montant de la subvention complémentaire qu'il compte accorder à l'établissement, et qui ne saurait être inférieure à vingt millions de francs, s'ajoutant aux 10,5 millions accordés dans un premier temps. Il est également indispensable que, pendant la période de remboursement de l'emprunt, il assure au centre hospitalier de Saint-Malo les dotations complémentaires - hors contrats d'objectifs et de moyens - lui permettant de faire face aux charges et frais financiers annuels correspondant à cet investissement.
Faute de disposer de ces éléments dans les semaines qui viennent, le centre hospitalier de Saint-Malo ne sera pas en mesure de faire face en mai prochain à la mission de service public que les autorités de tutelle et les besoins sanitaires lui ont assignée.
M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées.
Mme Ségolène Royal, ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées. Monsieur le député, vous avez appelé l'attention de Bernard Kouchner sur la situation du centre hospitalier de Saint-Malo, et plus partiuclièrement sur les conditions dans lesquelles seront assurées les prises en charge des activités de gynécologie-obstétrique à la suite de la fermeture de la maternité de la clinique privée de l'Espérance.
Les propos qui vous ont déjà été tenus par la directrice de l'Agence régionale de l'hospitalisation de Bretagne ne peuvent que vous être confirmés: l'activité publique de gynécologie-obstétrique sera réorganisée à Saint-Malo pour accueillir dans les meilleures conditions les accouchements supplémentaires. Les femmes ne seront donc pas pénalisées par la fermeture de la maternité de la clinique.
Dans cette perspective, le centre hospitalier doit travailler sur un projet cohérent en termes de délais et réaliste au regard des capacités de financement qu'il peut mobiliser, consistant à réaménager les locaux existants.
D'ici à mai 2002, il est en effet impératif que l'hôpital puisse accueillir dans son bloc obstétrical l'activité de la clinique de l'Espérance et que les aménagements effectués puissent constituer la première tranche d'un programme plus global mais cependant moins onéreux que le projet initialement présenté. Le directeur du centre hospitalier pourra solliciter, s'il le souhaite, le concours des différents services de l'Etat compétents en la matière, pour finaliser ce programme.
Vous évoquez la perspective d'une participation financière supplémentaire de l'Etat à la réalisation de cette opération: cette demande sera étudiée par les services du ministère dès lors que le nouveau projet sera techniquement abouti.
Une participation financière à la première tranche sera susceptible de s'inscrire dans le contrat d'objectifs et de moyens que le centre hospitalier de Saint-Malo devra négocier avec l'Agence régionale de l'hospitalisation dès que possible, ou à défaut dans le cadre d'un protocole signé dès 2001 afin de corriger la situation budgétaire et financière constatée dans l'établissement.
Comme vous le savez, l'ensemble de ce dispositif correspond aux préconisations de la mission ministérielle d'appui qui exclut clairement la construction d'un bâtiment neuf. M. Kouchner a demandé à la directrice de l'Agence régionale de l'hospitalisation de Bretagne de suivre de manière régulière l'évolution de ce dossier afin que sa mise en oeuvre respecte le calendrier prévu.
M. le président. La parole est à M. René Couanau.
M. René Couanau. Madame la ministre, je vous remercie de m'avoir transmis la réponse du ministre délégué à la santé. Celle-ci, toutefois, ne sera pas accueillie avec satisfaction au centre hospitalier, ni parmi les femmes, dont 3 000 environ par an sont concernées par ces projets. Il se trouve en effet que la capacité financière de l'établissement ne lui permet absolument pas d'engager les travaux que vous avez évoqués. Je sais bien que d'autres solutions peuvent être recherchées et nous nous y employons. Mais nous aurions voulu être certains qu'outre les concours techniques que fourniront les services de l'Etat, des concours financiers supplémentaires pourront être apportés au centre hospitalier. Or, il n'y a aucune perspective dans la réponse présentée par M. Kouchner. Je crains bien que cela n'encourage pas le conseil d'administration et la direction à s'engager dans des travaux très importants.
Pourtant, je tiens à le souligner une nouvelle fois, il s'agit là non pas d'un projet conçu par le centre hospitalier, mais de la conséquence d'une décision favorable donnée par l'ARH à la fermeture d'une clinique privée et à la transformation de ses lits en lits de chirurgie. La responsabilité incombe donc au ministre et non à l'établissement. Et il y a quelque légèreté, de la part du ministre, à transférer des responsabilités sans donner aux autorités locales les moyens de les assumer.