Réponse en séance, et publiée le 20 février 2002

REVENDICATIONS DES INFIRMIERS LIBÉRAUX

M. le président. M. Didier Quentin a présenté une question, n° 1758, ainsi rédigée :
« M. Didier Quentin appelle l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur les légitimes revendications des infirmiers. Depuis plusieurs semaines, les professions de santé manifestent leur colère, et en particulier les infirmiers, qui dénoncent le délabrement du système de soins. En effet, il semble souffrir d'une absence d'organisation de l'offre de soins qui engendre des disparités importantes d'accès aux soins infirmiers dans un certain nombre de départements, notamment dans les zones rurales, comme dans le canton de Saint-Agnant, en Charente-Maritime. Ces disparités sont accentuées par l'insuffisance du tarif des honoraires de soins et des frais de déplacement, dont le tarif des indemnités kilométriques est resté bloqué depuis dix-neuf ans. Dans ces conditions, il ne faut pas s'étonner que, dans les secteurs ruraux, les zones de montagne ou les villes moyennes, les infirmiers cessent leur activité, sans successeur. De surcroît, le problème de la succession d'un cabinet en soins infirmiers est accru notamment par le problème des infirmiers remplaçants. C'est ainsi que 6 000 remplaçants sont inconnus des caisses d'assurance maladie, car ils ne peuvent obtenir des feuilles spécifiques préidentifiées à leur nom. Enfin, les infirmiers dénoncent l'absence de mise oeuvre de la convention nationale. C'est pourquoi il lui demande si elle entend apporter une réponse à la crise que traversent les infirmiers, et plus largement au désarroi des professions de santé. »
La parole est à M. Didier Quentin, pour exposer sa question.
M. Didier Quentin. Monsieur le ministre délégué à la santé, permettez-moi d'appeler de nouveau votre attention sur le mécontentement, le désarroi et la mobilisation des infirmiers et des infirmières.
Depuis plusieurs semaines, les professions de santé manifestent leur colère, en particulier les infirmiers et infirmières. Ce dernier week-end, beaucoup ont fermé leur cabinet, obligeant les préfets à organiser des réquisitions pour faire assurer un minimum de soins en direction des personnes les plus fragiles.
C'est au plus fort de cette crise que vous annoncez un accord entre la CNAM et une confédération de syndicats infirmiers, Convergence infirmière, qui vient, sans doute par le plus grand des hasards, d'être reconnue par un courrier daté du 15 février comme représentative des infirmiers exerçant à titre libéral.
Le règlement de la crise avec les infirmières, comme d'ailleurs avec l'ensemble des professions de santé, ne passe pas par la signature d'un accord avec un seul syndicat, de surcroît minoritaire, mais par la recherche d'un large consensus.
Malgré tous les effets d'annonce, et la réponse faite par Mme Guigou, ici même, mercredi dernier, à une question d'actualité de Mme Marie-Line Reynaud en est un exemple, les mesures prises jusqu'à présent sur la revalorisation des soins infirmiers et de l'indemnité de déplacement ou encore sur une aide à l'installation ont été jugées insuffisantes par la grande majorité des professionnels.
Vous promettez un plan pluriannuel de revalorisation des actes, qui coûtera 366 millions d'euros sur trois ans. Mais comment le financerez-vous, puisque l'assurance maladie est en constant déficit ? Comprenez que les infirmières et infirmiers soient sceptiques et n'aient pas confiance dans ce qui apparaît, une fois de plus, comme un leurre. La majorité de la profession ne s'est d'ailleurs pas ralliée à cet accord qui comporte beaucoup de zones d'ombre et ne supprime pas les quotas d'actes. On peut se demander s'il ne s'agit pas d'une nouvelle mouture du PSI - plan de soins infirmiers - rejeté par la majorité de la profession et que vous avez dû retirer.
Les maux dont souffrent les infirmières et infirmiers libéraux demeurent. Ces derniers dénoncent, à juste titre, l'absence d'organisation de l'offre de soins qui engendre des disparités importantes d'accès aux soins infirmiers dans un grand nombre de départements, notamment dans les zones rurales, comme dans mon canton de Saint-Agnant en Charente-Maritime. Dans ces conditions, il ne faut pas s'étonner qu'en secteur rural, dans les zones de montagne ou les villes moyennes, les infirmières cessent une à une leur activité sans trouver de successeur. La difficulté de transmission d'un cabinet en soins infirmiers est amplifiée par le faible niveau des rémunérations : actuellement, une infirmière, qui a une formation de niveau bac plus quatre, gagne moins de 9 euros de l'heure ! Une telle situation est inacceptable, quand on connaît le dévouement de ces professionnels de santé, à l'écoute de leurs patients.
Monsieur le ministre, entendez-vous enfin apporter des réponses concrètes à la crise que traversent les infirmières et les infirmiers et, plus largement, au désarroi des professions de santé ? Le Gouvernement restera-t-il sourd à leurs légitimes revendications ?
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué à la santé.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. Monsieur le député, la question que vous avez posée sur un ton un peu polémique concernait la situation des infirmières libérales et, plus largement, celle des organisations professionnelles de soins en France.
Permettez-moi de vous dire qu'au-delà des slogans électoraux je n'ai pas entendu proposer de solutions concrètes. La plus belle fille du monde - je parle de moi, et non d'Elisabeth Guigou (Sourires) - ne peut donner que ce qu'elle a ! Et vous n'avez pas plus que moi, si ce n'est moins. Il est aisé, par démagogie, de soutenir une par une les professions ; mais quand il faut ensuite se tourner vers les Français pour augmenter les cotisations, il n'y a plus personne !
Monsieur le député, je fais volontiers miens les termes que vous avez employés pour caractériser la profession d'infirmière, que je connais et que j'estime. Seulement, si les revendications parviennent « toutes ensemble et en même temps » au Gouvernement, comment voulez-vous qu'il y réponde globalement, sinon en réformant en profondeur le financement du système de soins ? Je voudrais d'ailleurs bien savoir comment, même si j'ai quelque idée là-dessus...
Je vous livre maintenant la réponse de Mme Guigou.
Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité et moi-même sommes très attentifs aux conditions d'exercice des infirmiers qui dispensent des soins au domicile des patients, en particulier dans les départements ruraux. Mme Guigou a reçu à plusieurs reprises, et tout récemment encore, les représentants de cette profession.
Le nombre d'infirmiers libéraux exerçant en France s'est accru ces dernières années. Cette réalité est mesurable, y compris dans votre département, monsieur le député. En Charente-Maritime, le nombre d'infirmiers libéraux est en effet passé entre 1998 et 2000 de 491 à 529, et le nombre d'infirmiers exerçant dans le canton de Saint-Agnant a également augmenté, passant sur la même période de 39 à 42. En outre, un service gestionnaire de service d'aide à domicile - le SAD - comporte 283 places dont 50 pour les cantons de Saint-Agnant, Marenne et la Tremblade, ce qui correspond à une moyenne de 13,89 places pour 1 000 personnes âgées de soixante-quinze ans et plus, moyenne comparable à la moyenne nationale qui est de 14,6, et à celles du département et de la région qui est de 14,26. Enfin, au plan national, 2 000 places supplémentaires de soins infirmiers à domicile ont été financées en 2000.
Pour répondre aux besoins croissants en infirmiers diplômés, que ce soit en établissement ou en libéral, le Gouvernement a pris la décision de porter à 26 400 le nombre d'élèves recrutés dans les écoles d'infirmières, soit une hausse de près de 11 000 depuis 1998, alors que le précédent gouvernement avait diminué les places de 2 000 en 1996.
S'agissant de la rémunération des infirmiers, vous savez que les caisses d'assurance maladie ont signé vendredi dernier, le 15 février, un accord avec Convergence infirmière, lequel fait suite à la concertation engagée avec la profession infirmière depuis décembre 2000.
Cet accord représente un effort financier significatif, avec une enveloppe de 335 millions d'euros, soit 2,2 millions de francs sur trois ans et 152 millions d'euros, donc 1 milliard de francs, en 2002.
Il instaure une aide à l'installation de 10 000 euros. Il est en effet difficile de trouver des remplaçants, notamment dans votre canton-même si le nombre des infirmiers y est, en réalité, en augmentation.
Cet accord redéfinit également les seuils d'activité en les réservant aux actes de soins infirmiers et en les relevant au point que les quotas dont vous parlez ont pratiquement disparu. J'aurais préféré, personnellement, que l'on aille jusqu'à faire disparaître le terme même de « quota ». Quoi qu'il en soit, il sera maintenant possible de se consacrer davantage aux personnes qui réclament des soins.
Enfin, cet accord revalorise de façon significative les honoraires.
Dans une première étape, l'augmentation moyenne des honoraires sera de 10 % et celle des indemnités kilométriques de 25 %, ce qui permettra de réduire de 40 % l'écart créé en 1995 entre les frais de déplacement des professions paramédicales et ceux des médecins, que j'ai toujours trouvé scandaleux. Il faudra continuer de réduire cet écart... quand nous le pourrons.
La question des frais de déplacement sera reprise dans l'accord-cadre, négocié entre le Centre national des professions de santé et les caisses d'assurance maladie. Cet accord est institué par le texte qui renouvelle les relations conventionnelles de toutes les professions de santé libérales et qui sera bientôt adoptée par le Parlement. Ce texte propose des relations conventionnelles dans un cadre de confiance, lève les sanctions comptables et ouvre la possibilité aux professionnels de s'engager individuellement dans des contrats de santé publique, avec des rémunérations au forfait ; cela ne réduit en rien la rémunération à l'acte, mais la complète.
Par ailleurs, à la suite des travaux menés tout au long du premier semestre dans le cadre des « Grenelle de la santé », des mesures ont été décidées au bénéfice des professions libérales : aides à l'installation dans les zones défavorisés, valables également pour les médecins ; amélioration de l'organisation des gardes ; développement des réseaux pour mieux coordonner l'intervention des professionnels face à l'insécurité.
Enfin, une mission sur la coordination des interventions en matière de soins aux personnes en perte d'autonomie a été confiée à M. Gilles Duhamel, inspecteur général des affaires sociales.
Il est inexact de dire que ce Gouvernement est resté sourd aux préoccupations des infirmiers. Cet accord s'inscrit dans la continuité du travail engagé avec la profession au cours de la législature, qui a permis : en 1999, une réforme de la nomenclature des actes infirmiers et une revalorisation de l'acte médical infirmier de 6 % et la revalorisation de certains actes infirmiers liés à la prise en charge à domicile de patients lourds et de patients en fin de vie dans le cadre des soins palliatifs ; en 2000, la suppression des reversements imposés aux médecins sur leur prescription d'actes infirmiers ; en 2002, la création par la loi sur le droit des malades et la qualité du système de soins du Conseil national des professions paramédicales qui sera au service de ces professions pour renforcer la déontologie et développer la gestion des compétences ; enfin, la modification du décret de compétences des infirmiers pour mieux reconnaître leur rôle propre. Et ce n'est pas terminé.
M. le président. La parole est à M. Didier Quentin.
M. Didier Quentin. Je remercie M. le ministre de la réponse chiffrée qu'il m'a apportée. Je vais confronter les chiffres puisqu'il a eu l'amabilité de me citer ceux des professionnels dans mon canton. Les choses ne sont pas toujours ressenties de la même façon sur le terrain.
On peut regretter, et la réponse du ministre est éclairante à cet égard, un manque de concertation avec l'ensemble des organisations représentatives.
Sur un plan plus général, je ferai deux observations.
Il me semble avoir entendu, il y a quelques jours, de source autorisée, proposer une réforme de notre système de santé.
M. le ministre délégué à la santé. Des propositions démagogiques !
M. Didier Quentin. Et à la fin de la semaine, nous nous réunissons à Toulouse, ville de grande tradition médicale, où nous ferons justement des propositions très précises et chiffrées sur ces sujets. Je vous demande donc de patienter jusque-là.
Par ailleurs, je me permets de rappeler que cela fera bientôt vingt et un an que vous êtes au pouvoir. Par conséquent, je pense que vous avez une part de responsabilité dans le dysfonctionnement de notre système de santé... et ailleurs.
M. le ministre délégué à la santé. Je l'avais compris !