Réponse publiée le 28 novembre 2006

1° La situation financière des établissements publics de santé fin 2005 : selon une étude de la direction générale de la comptabilité publique du ministère de la santé, des finances et de l'industrie, les finances des établissements de santé suivent en 2005 les tendances observées en 2004. Les charges d'exploitation augmentent de 4,9% (contre + 4,2% en 2004). Les produits de fonctionnement progressent de 4,7 %. Des recettes d'activité supérieures aux prévisions macroéconomiques du fait d'une activité qui progresse, notamment sous l'effet de l'amélioration du codage Les financements de l'assurance maladie constituent la majeure partie des recettes des établissements publics de santé (42,20 milliards d'euros, soit + 4,1 % par rapport à 2004). La part liée à la T2A s'élève à 6,48 milliards d'euros et la dotation annuelle complémentaire à 18,87 milliards. S'y ajoutent les produits des médicaments et dispositifs facturés en sus des séjours pour 1,27 milliard d'euros. La dotation MIGAC complète le financement des activités de court séjour à hauteur de 4,24 milliards d'euros. La dotation annuelle de fonctionnement représente 9 milliards d'euros pour les établissements publics de santé. L'activité d'hospitalisation, qui comprend les séjours (GHS), la dialyse et tous les suppléments aux GHS, a augmenté de 4,5 % en 2005 contre une progression de 2,4 % entre 2003 et 2004. Ce différentiel d'évolution s'explique probablement pour partie par le fait que les établissements ont cherché à améliorer l'exhaustivité du recueil de leur activité. La progression d'activité est plus soutenue dans les CHR/U (+ 5,7 %) et les centres de lutte contre le cancer (+ 4,6 %) que dans les centres hospitaliers (+ 3,8 %) et les établissements à but non lucratifs anciennement sous dotation globale (+ 3,3 %). Les charges d'exploitation augmentent de 4,9 % contre + 4,2 % en 2004. Toutefois, du fait d'une augmentation également forte des produits et des charges, les comptes d'exploitation restent légèrement excédentaires. 2° Des perspectives financières encore incertaines pour l'année 2006 : sous réserve d'une interprétation prudente des résultats, le nouveau régime budgétaire et comptable montre comment les établissements de santé évaluent l'ensemble de leurs recettes (recettes liées à l'activité, dotations et autres recettes) ainsi que leurs charges. D'après une étude réalisée auprès de 21 régions, la moitié des états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) comporte un prélèvement sur fonds de roulement et un tiers présente un compte de résultat prévisionnel en déficit. À l'issue d'un examen attentif par les agences régionales de l'hospitalisation, 35 % des EPRD ont fait l'objet d'observations sans refus d'approbation, 13 % ont été rejetés et 2 % ont été arrêtés par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. En tout état de cause, la situation financière des établissements de santé en 2006 dépendra d'une part, de la maîtrise réelle des charges et, d'autre part, de l'évolution de l'activité, tant en volume qu'en structure. 3° Un ensemble de mesures ont été prise afin d'aider les établissements à réaliser des gains d'efficience : 3.1. La poursuite de la mise en oeuvre du Plan d'investissement national « Hôpital 2007 » : fin 2005, le montant cumulé des investissements mandatés sur les 3 premières années du programme s'établit à 4 milliards d'euros, soit 75 % de l'objectif initialement prévu pour cette période 2003-2005, ce qui représente 40 % du volume total du plan (10 milliards). Ces investissements s'ajoutent au flux naturel, l'effet levier par rapport au socle initial est estimé à 40 %. Le bilan réalisé à mi-plan a permis d'identifier les effets prévisibles du programme - un soutien aux politiques de santé publique par la réalisation des infrastructures et équipements nécessaires ; - une optimisation des établissements par la concentration des sites et des bâtiments - ce qui accélère par ailleurs la réalisation des SROS, le rapprochement entre les structures hospitalières - et par la mise aux normes ; - le risque potentiel de dépenses d'exploitation supplémentaires à moyen terme doit être compensé par les effets restructurant des opérations ; en outre, la remise en état du parc immobilier peut permettre d'éviter des investissements à terme plus lourds. Le volet investissement du plan de santé mentale prévoit également 1,5 milliard d'investissements supplémentaires pour la période 2006-2010. Outre l'amélioration des conditions d'hébergement, ces investissements doivent favoriser une nouvelle organisation de l'offre de soins au travers des modes de prise en charge rénovés et l'articulation avec le volet médico-social. 3.2. L'amélioration et le développement des outils de gestion et de comparaison mis à la disposition des établissements : des outils nouveaux sont progressivement mis à la disposition des établissements. Certains sont également mis à disposition des ARH pour leur permettre d'affiner leur diagnostic sur la situation des établissements et pour les aider à engager des réorganisations. Outre les outils de contrôle médicalisé de la dépense, il s'agit notamment des outils sur les achats, des méthodologies pour améliorer l'organisation élaborées par la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), des outils d'aide à la décision en matière d'investissement élaborés par la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH). D'autres outils sont en cours d'élaboration : c'est le cas des indicateurs sélectionnés dans le cadre du projet baptisé Coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière (COMPAQH). Par ailleurs, afin d'assurer le suivi des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) ainsi que le suivi des économies réalisées par les établissements dans le cadre du plan de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, un outil nouveau de reporting quadrimestriel a été mis en place par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Il s'agit d'un dispositif spécifique d'échange de fichiers entre les établissements et les ARH, d'une part, entre les ARH et la DHOS, d'autre part. Il permettra les remontées via une plate-forme informatique administrée par l'agence technique d'information sur l'hospitalisation (ATIH) et l'exploitation des informations figurant dans les tableaux de suivi standardisés renseignés par les établissements. 3.2.1. Les outils à l'appui de l'amélioration de la fonction « achat » : des études et évaluations réalisées en 2002 et 2003 par la DHOS et la MEAH sur certains produits concluaient qu'il était possible de réaliser des économies sur les achats hospitaliers. D'ores et déjà, des initiatives émanant du monde hospitalier se développent, telles les constitutions d'un Groupement de coopération sanitaire (GCS) regroupant les CHU, et qui représente environ 25 % de la masse achats hospitaliers, ou la création d'un GIE Consortium des achats des centres de lutte contre le cancer. En 2004, la MEAH a mis en oeuvre une démarche expérimentale d'efficience en matière d'achat pour certaines catégories de produits en utilisant des leviers tels que le recours à des groupements d'achat ou à des négociations dans le cadre de marchés à procédure adaptée pour les seuils inférieurs à 230 000 EUR. La mission a ainsi accompagné 15 établissements volontaires dans le renforcement de leur fonction achat. En 2005, la MEAH a lancé le programme OPERAH (optimisation de la performance des achats hospitaliers). À travers un fascicule, adressé à l'ensemble des services économiques des établissements et des pharmacies hospitalières, et quatre sessions d'informations, réunissant près de 250 professionnels de la fonction « achat », elle s'est proposée de doter les acheteurs hospitaliers des méthodes et outils nécessaires à l'accomplissement de leurs missions. Le programme OPERAH est intégré dans la démarche globale concernant l'ensemble des établissements, ses enseignements étant capitalisés afin de bénéficier à l'ensemble de la communauté hospitalière. Parallèlement, une démarche par thématiques d'achats (médicaments, énergie, assurance, etc.) a été lancée. À terme, sont espérés des gains durables sur les charges d'achats à partir de différents leviers tels que le regroupement des achats, la stimulation de la concurrence, la réduction du nombre de références ou la compétence des acheteurs. 3.2.2. Les démarches comparatives en matière d'organisation interne : en 2005, 50 établissements sont entrés dans des démarches comparatives mises en place par la MEAH en matière d'organisation sur les 6 « chantiers » retenus par la mission, soit une dizaine d'établissements pour chacun des thèmes : gestion des lits, comptabilité analytique, chirurgie ambulatoire, temps d'attente aux urgences, radiothérapie, imagerie. Un millier d'établissements devraient entrer dans ces démarches au cours de la période 2006-2008. Ils ont d'ores et déjà accès aux méthodes et outils élaborés par la mission et qui ont été mis en ligne. 3.2.3. La mise en place d'indicateurs de la productivité hospitalière : un des objectifs centraux de la tarification à l'activité est d'inciter les établissements à améliorer leurs performances économiques ce qui suppose la mise en place d'indicateurs de productivité. Le comité de suivi et d'évaluation de la mise en place de la T2A a décidé de diligenter une étude aux fins de disposer : - d'indicateurs de la productivité hospitalière globale afin de permettre un suivi de celle-ci ainsi qu'une comparaison de la productivité des établissements entre eux ou entre groupes d'établissements ; - d'indicateurs de productivité partielle afin d'identifier les principaux facteurs de production sur lesquels des efforts de productivité sont potentiellement souhaitables ou plus facilement réalisables. Les hôpitaux pourront ainsi disposer d'indicateurs simples, constituant des outils de gestion en routine. 3.2.4. L'expérimentation d'indicateurs de qualité : le projet COMPAQH. Dans le cadre du projet de coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière (COMPAQH), dont la réalisation est confiée à l'INSERM, des objectifs prioritaires de qualité hospitalière et des indicateurs de mesure de cette qualité ont été sélectionnés. Ces indicateurs font l'objet de tests de faisabilité et de qualité sur un panel de trente-six établissements de santé publics et privés. Les indicateurs retenus à l'issue de cette phase de test devraient être généralisés à l'ensemble des établissements en 2009.