Réponse publiée le 26 décembre 2006

S'agissant du paiement des frais relatifs aux soins, la règle générale consiste en ce que le patient s'acquitte auprès du professionnel de santé de la totalité du montant des actes ou prestations, puis se retourne vers l'assurance maladie pour obtenir le remboursement de la part obligatoire prise en charge et, le cas échéant, vers sa mutuelle ou assurance complémentaire pour obtenir remboursement du ticket modérateur restant à sa charge. Le principe du tiers payant ou de dispense d'avance de frais constitue une dérogation au principe fondamental du paiement direct. Il varie selon le statut du bénéficiaire, le lieu de soin ou les catégories de prestations. A l'origine, la mise en oeuvre de cette dérogation se justifiait principalement par le souci de garantir un accès aux soins à des populations très particulières, qui bénéficiaient par ailleurs d'autres dérogations au droit commun de la sécurité sociale comme l'exonération du ticket modérateur (personnes en affection de longue durée, puis bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire). Par ailleurs, la mise en place de la télétransmission, notamment grâce à la carte SESAM-Vitale, a permis d'étendre le champ des bénéficiaires du tiers payant. Toutefois, le recours au tiers payant n'est pas une obligation légale mais relève des dispositions conventionnelles, spécifiques pour chaque catégorie de professionnels de santé. Les conventions nationales des professionnels de santé précisent les modalités d'application de la dispense d'avance de frais. Au-delà des dispositifs prévus par les conventions nationales, certaines caisses, en fonction des situations et de la volonté des acteurs locaux, ont fait le choix de développer les dispositifs d'avance de frais, grâce à l'élaboration de protocoles locaux signés avec les professionnels de santé. Aujourd'hui, la dispense d'avance de frais est devenue la modalité de règlement la plus fréquente. Ainsi, en 2004, d'après une enquête de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), les remboursements directs aux assurés ne représentent que 35 % des flux de paiement (mécanisme de l'avance de frais) alors que 65 % de ces flux sont constitués par les remboursements directs aux professionnels de santé, c'est-à-dire via le tiers payant.