Réponse publiée le 7 décembre 2004

En matière de soins à domicile, le gouvernement s'est engagé dans le cadre du plan « vieillissement et solidarités » à augmenter l'offre de places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Sur quatre ans, 17 000 places en services de soins infirmiers à domicile seront ainsi créées, permettant de développer et d'améliorer la prise en charge : à domicile des personnes âgées sur le plan des soins. S'agissant des infirmiers exerçant en secteur libéral, le Gouvernement a approuvé l'accord passé entre les caisses nationales d'assurance maladie et le syndicat Convergence infirmière inscrivant la démarche de soins infirmiers (DSI) à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) par l'arrêté du 28 juin 2002 (JO du 2 juillet 2002). Ainsi, le rôle des infirmiers est renforcé et la qualité des soins délivrés aux personnes en situation de dépendance, temporaire ou permanente, ou de handicap, est améliorée par une meilleure coordination dans leur prise en charge en établissement d'accueil ou à domicile. La DSI prévoit notamment la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les intervenants qualifiés. Les négociations conventionnelles, engagées en application de l'article 6 de la loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie, ont abouti à la conclusion, le 18 décembre 2002 (JO du 27 février 2003), d'un avenant entre les caisses nationales d'assurance maladie et Convergence infirmière. Les parties signataires ont décidé notamment de porter la valeur de l'indemnité forfaitaire de déplacement à 1,83 euro dès le 1er avril 2003, puis à 2 euros à compter du 1er novembre 2003. Cet avenant prévoit, en outre, la mise en place d'un accord de bon usage des soins consacré spécifiquement à la DSI et d'un contrat de bonne pratique (CBP) portant notamment sur la tenue des documents de liaison de la DSI. Les infirmiers qui adhéreront aux CBP pourront bénéficier d'une rémunération forfaitaire annuelle spécifique d'un montant de 600 euros. L'avenant n° 5, conclu le 30 décembre 2003 avec Convergence infirmière et publié au Journal officiel du 1er avril 2004 pérennise l'aide forfaitaire à la maintenance. Les parties signataires se sont accordées sur la nécessité d'élaborer un nouveau système pertinent de suivi et de régulation médicalisée de l'activité individuelle des infirmières. Elles se sont engagées à ouvrir en 2004 une négociation sur les revalorisations tarifaires liées à l'évaluation, à la coordination ou à la permanence des soins. Cette négociation n'est à ce stade pas achevée. L'avenant a également pour objet de proroger d'un an l'accord national de bon usage des soins de la démarche de soins infirmiers pour les personnes dépendantes (art. 1er de l'avenant n° 3 du 18 décembre 2002 publié au JO du 27 février 2003) et, s'agissant du contrat de pratique professionnelle, également relatif à la DSI, de reconduire pour 2004 les thèmes retenus en 2003. En outre, les seuils d'activité sont actuellement applicables aux seuls actes cotés en AIS (actes infirmiers de soins), les instances paritaires locales pouvant les adapter en fonction des spécificités de leurs territoires. Ce nouveau dispositif ne crée donc plus de réelle contrainte. De plus, les partenaires conventionnels ont exprimé l'intention de définir un dispositif de suivi de l'activité des infirmiers, différents des actuels seuils d'efficience, au regard notamment de la DSI. Sous l'impulsion d'un « club d'utilisateurs » créé par la caisse d'assurance maladie des travailleurs salariés et regroupant les syndicats représentatifs de médecins et d'infirmières, les associations de malades et d'usagers membres du collectif inter associatif ainsi que différents représentants des caisses locales d'assurance maladie, il est également envisagé de simplifier les formulaires DSI et d'alléger le circuit des imprimés. Par ailleurs, les forfaits des équipes de soins palliatifs à domicile (IDE et médecins) ont fait l'objet de contrats de santé publique annexés à l'avenant n° 12 de la convention des médecins. Ceux-ci avaient pour objectif de favoriser l'intervention coordonnée des médecins et des infirmiers exerçant en libéral. Il était prévu une rémunération soit à l'acte soit sous forme de rémunération forfaitaire mensuelle appelée « forfait de soins ». Toutefois, le Conseil d'État a annulé ce dispositif le 1re octobre dernier. De nouvelles négociations conventionnelles sont donc nécessaires. Le ministre attachera une attention particulière à leur suivi. Enfin, pour faire face aux tensions observées sur l'emploi infirmier, les quotas d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) ont été très fortement augmentés depuis 2000. Le nombre de places offertes au concours est désormais de 30 000 depuis septembre 2003, chiffre maintenu en septembre 2004. Enfin, s'agissant des difficultés évoquées en milieu rural, l'article L. 162-14-1 tel que modifié par la loi relative à l'assurance maladie, dispose que des aides conventionnelles à l'installation et à l'exercice pourront être accordées aux professionnels dans des zones arrêtées par les missions régionales de santé.