Réponse publiée le 29 mars 2005

L'auteur de la question pose le problème de la mise en oeuvre des garanties d'indemnités journalières souscrites dans le cadre d'un contrat de prévoyance complémentaire, soit dans un cadre collectif, obligatoire ou facultatif, soit dans un cadre individuel. D'une manière générale, les niveaux de garanties, les conditions dans lesquelles, en cas d'accident ou de maladie entraînant un arrêt de travail, l'assuré ou le souscripteur du contrat doit en faire la déclaration à l'assureur ainsi que la détermination de la période de franchise, sont déterminés par le contrat. Lorsque les garanties sont souscrites dans le cadre d'un contrat collectif garantissant des salariés, il semble que pour la reconnaissance et le contrôle de l'état d'incapacité, les organismes d'assurance suivent généralement la position adoptée par la sécurité sociale même s'ils peuvent se réserver la possibilité de contrôler l'état d'incapacité du salarié. Lorsque les garanties sont souscrites dans un autre cadre, par exemple pour des travailleurs non salariés, la notion de cessation d'activité est plus difficile à appréhender et l'organisme assureur requiert le plus souvent un contrôle médical de l'état d'incapacité. Si un litige survient à cette occasion, l'assuré peut mettre en demeure l'organisme assureur de respecter ses obligations telles qu'elles sont prévues par le contrat. Par ailleurs, depuis le 1er octobre 1993, toutes les sociétés et mutuelles d'assurances ont instauré, en signant la charte de la médiation, un dispositif de règlement amiable et gratuit des litiges pouvant intervenir entre elles et leurs assurés. Le recours à ce dispositif de médiation a pour objectif d'éviter les contentieux judiciaires et de faciliter l'exercice de leurs droits par les assurés.