Réponse publiée le 1er février 2005

L'attention du ministre des solidarités, de la santé et de la famille est appelée sur les pratiques illégitimes qui consistent à présenter comme un acte médical nécessaire une intervention chirurgicale motivée en fait par des considérations esthétiques, dans le seul but d'obtenir son remboursement. L'article 162-1-7 du code de la sécurité sociale fixe précisément les conditions d'inscription des actes médicaux au remboursement. La prise en charge par l'assurance maladie peut ainsi être limitée, pour un acte médical donné, à certaines indications ; c'est le cas notamment en matière de chirurgie réparatrice, les actes à visée purement esthétique n'étant pas remboursés. Le respect des conditions du remboursement est un devoir impératif pour le médecin, qui, selon le code de déontologie (art. 50), ne doit céder à aucune demande abusive de ses malades qui souhaiteraient obtenir des avantages sociaux indus. Il appartient aux caisses d'assurance maladie de diligenter les contrôles nécessaires pour faire appliquer cette réglementation et, le cas échéant, mettre en oeuvre des procédures sanctionnant son irrespect. Au côté des procédures traditionnelles prévues par la réglementation (répression des fautes, abus et fraudes devant les sections des assurances sociales en application de l'article 145 du code de la sécurité sociale, et récupération auprès des professionnels de santé des indus en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels en application de l'article L. 133-41), la loi du 13 août 2004 a prévu par son article 23 la possibilité pour les caisses d'assurance maladie de sanctionner un médecin qui ne respecterait pas les règles régissant le remboursement des actes.