Réponse publiée le 2 février 2016

La procédure de mise sous accord préalable créée par la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie et codifiée à l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, permet au directeur d'un organisme local d'assurance maladie, lorsqu'il constate des volumes de prescriptions médicales significativement supérieurs à la moyenne régionale ou départementale pour une activité comparable, de soumettre les prescriptions en cause à l'accord préalable du service du contrôle médical. Elle vise également à faire respecter le cadre dans lequel cette activité s'exerce compte-tenu des limites imposées pour la nécessaire maîtrise des dépenses de santé et par les règles déontologiques de la profession. Ainsi, l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale impose aux médecins de respecter un principe d'économie dans leurs prescriptions. Lorsqu'elles examinent le volume de prescriptions effectuées par un professionnel de santé, les caisses d'assurance maladie accordent une attention particulière aux spécificités de sa patientèle et de son activité par rapport à celle de ses confrères. Le dispositif prévu à l'article L. 162-1-15 du CSS permet aux organismes d'assurance maladie de repérer les praticiens ayant des pratiques de prescriptions plus élevées que celles de leurs confrères. Pour mettre en place ce repérage, la caisse doit déterminer le champ des praticiens ayant une activité comparable, ainsi que le précise la loi. Or, les caisses disposent des moyens de comparer les pratiques des médecins, notamment au regard des données moyennes régionales ou départementales. De plus, les méthodes de ciblage ne reposent pas uniquement sur des données statistiques, mais intègrent également les données sur les pathologies. En effet, lorsque l'activité de prescription d'arrêts de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre. Le service du contrôle médical est compétent pour contrôler des données relatives à la santé des assurés. Les praticiens conseils de ce service sont habilités à accéder aux dossiers médicaux des patients, notamment à leurs pathologies. En effet, l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale précise que : « (…) dans le respect de la déontologie médicale, il [le service du contrôle médical] peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut en tant que de besoin, entendre et examiner les patients… ». La procédure de mise sous accord préalable respecte le principe du contradictoire, puisque le médecin mis en cause peut présenter ses observations au directeur avant que celui-ci ne décide de saisir la commission, et il est également auditionné par la commission qui est composée à parité de représentants des médecins. Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 permet à un directeur de caisse d'appliquer un dispositif alternatif à la mise sous accord préalable plus souple en fixant un objectif de réduction de prescriptions dans un délai déterminé. Le médecin concerné est libre d'accepter ou de refuser cette alternative. L'efficacité de ce dispositif a été constatée, puisqu'il a conduit à une baisse immédiate des prescriptions à réception de la lettre de la caisse d'assurance maladie et une absence de report sur l'activité des autres médecins. Il a été observé que la baisse de prescription de la part des médecins ciblés se poursuit, à l'issue de la période de mise sous objectif ou sous accord préalable. Enfin, pour accompagner les professionnels de santé dans leur prescription des indemnités journalières, la Haute Autorité de Santé a publié des recommandations. Elle a notamment créé des référentiels de durée en matière d'arrêts de travail qui s'inscrivent donc dans la démarche de réduction des arrêts de travail anormalement longs, tout en étant indicatifs et adaptables en fonction de la situation de chaque patient.