XVe législature
Session ordinaire de 2021-2022

Séance du vendredi 22 octobre 2021

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (nos 4523, 4568, 4572).
Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 16.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Fixer chaque année le seuil de déclenchement sur un plafond de taux de croissance des entreprises du médicament relève de la variable d’ajustement, comme on le dit depuis une dizaine d’années. C’est une vision assez déconnectée de la réalité du marché.
En 2018 et 2019, la croissance du marché était proche de 1 % mais, aujourd’hui, les entreprises du médicament nous annoncent que la croissance a été tirée vers le haut, en dehors du covid, notamment à cause des thérapies géniques, et qu’elle pourrait atteindre entre 8 et 9 %. Les entreprises ont donc gagné des parts de marché avec les technologies médicales modernes.
Plusieurs critères doivent intéresser la représentation nationale. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est fixé à 2,7 %, et le taux d’évolution des dépenses pour les médicaments à 2,4 % sur trois ans : c’est ce qui a été décidé, au mois de juin dernier, par le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), créé sous le parrainage du Président de la République. D’autre part, la croissance des entreprises du médicament pourrait atteindre entre 8 et 9 % alors que, depuis dix ans, elle était située entre moins 1 % et 1 % – on était à la limite de zéro. Et la croissance, dans les prochaines années, sera probablement plus soutenue encore. Troisième et dernier critère à prendre en compte : le niveau des remises, autrement dit de la clause de sauvegarde.
Il convient probablement de retrouver un dispositif de régulation des prix, car le risque est réel de briser la croissance dans le domaine du médicament, indispensable à notre pays. Je rappelle aussi que ce secteur, qui compte de nombreuses entreprises, représente 100 000 emplois. La croissance liée aux nouveaux médicaments doit donc se poursuivre grâce à l’innovation et aux nouvelles technologies médicamenteuses, en particulier les thérapies géniques, qui vont se développer.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je veux rebondir sur les propos de Jean-Pierre Door. Nous sommes à la croisée des chemins en ce qui concerne l’industrie du médicament. Il faut réfléchir à dissocier la croissance liée aux produits innovants, qui coûtent très cher, et la croissance réelle des produits dit matures. Nous verrions alors qu’il y a bien deux croissances parallèles, mais que l’une affecte tellement l’autre qu’elle ne permet pas d’avancer. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 329. Il vise à exclure les médicaments génériques et biosimilaires de l’assiette de la clause de sauvegarde des médicaments. En effet, pour eux c’est la double peine : ils participent à l’économie sur les médicaments et, en plus, on leur impose une clause de sauvegarde. La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.  La commission a repoussé cet amendement qui, en excluant les médicaments biosimilaires et génériques de la clause de sauvegarde, affaiblit la portée et la cohérence du dispositif. La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement no 329. Même avis.
(L’amendement no 329 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 551 et 1509, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement no 551 de la commission des finances.
Pour améliorer la transparence sur la clause de régulation, mon collègue Michel Lauzzana propose, à travers cet amendement, qu’une étude soit menée par l’assurance maladie sur la régulation qui s’applique aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Cette étude serait transmise au ministère de la santé, au ministère de l’économie et des finances ainsi qu’au Parlement : elle leur permettrait d’analyser les facteurs de la clause de sauvegarde et d’en tenir compte pour son calcul, y compris pour lui apporter des correctifs si nécessaire. De fait, comme on vient de le souligner, les évolutions des besoins de santé reflètent aussi des changements organisationnels, sanitaires ou technologiques du système de santé. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1509. L’amendement de la commission des finances, celui que je présente et l’amendement no 1863 de M. Grelier sont le corollaire de ce que j’ai dit tout à l’heure. Le dispositif proposé permettrait de savoir quelle est la part des dispositifs médicaux, des médicaments matures et des médicaments dits innovants qui coûtent très cher, et d’avoir une réelle visibilité sur ce monde qui est en pleine mutation. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? La commission a donné un avis favorable à l’amendement no 551 de la commission des finances et a repoussé l’amendement no 1509. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement no 551 est satisfait. Je ne puis donc qu’émettre un avis défavorable à ces deux amendements, pour plusieurs raisons.
Je partage bien évidemment votre volonté de connaître précisément la part des éléments qui peuvent influencer la hausse du chiffre d’affaires remboursable des produits de santé en France, et qui peuvent déclencher, le cas échéant, la clause de sauvegarde. Ces différents facteurs sont analysés à divers niveaux et font l’objet de plusieurs rapports. Par exemple, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) présente les mesures de maîtrise médicalisée et leurs impacts, ainsi que les pathologies qui représentent la plus grande part des dépenses de soins au sein de son rapport annuel « Charges et produits ». Quant aux effets de structure et de volumes que vous mentionnez dans l’exposé sommaire de l’amendement, ils sont explicités au sein du rapport d’activité annuelle du Comité économique des produits de santé (CEPS). Enfin, le suivi des dépenses des produits de santé réalisé dans le cadre du suivi de l’ONDAM donne lieu à plusieurs productions au cours de l’année, notamment l’annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) que nous avons simplifiée.
(Les amendements nos 551 et 1509, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1510. Selon le même principe, mais sur d’autres secteurs, notamment les dispositifs médicaux, il s’agit d’exclure les dispositifs très innovants, notamment en chirurgie orthopédique et cardiovasculaire, de l’assiette de la clause de sauvegarde. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Jean-Pierre Door. On passe malheureusement un peu vite sur ces amendements, et je veux soutenir celui de Mme Firmin Le Bodo. Madame la ministre déléguée, vous avez parlé des annexes, mais nous ne les avions pas lors de l’examen du texte en commission, et M. le rapporteur général non plus. Il serait bon qu’on les reçoive en temps utile. Ce n’est plus En marche, c’est En panne ! À combien est fixée la clause de sauvegarde ? Grâce au CSIS, sa croissance sera comprise entre 1 et 2 %. Si le marché du médicament augmente de 7 à 8 % dans l’année grâce aux produits innovants, cela veut dire que la remise des laboratoires est égale à 8 % moins 2 %, soit 6 %. On bride de plus en plus l’entreprise pharmaceutique française, qui n’aura aucun intérêt à développer des médicaments sur le territoire national. Il a raison !
(L’amendement no 1510 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1512. Cela fait des années – pas seulement quatre ! – que nous disons que l’entreprise pharmaceutique va mal car elle est la variable d’ajustement des comptes de la sécurité sociale. On observe ici un effet ciseaux, car la clause de sauvegarde pénalise à la fois les médicaments dits matures et les médicaments innovants. Dans quelques années, nous en serons ainsi réduits à dire que nous n’avons peut-être pas pris la mesure du problème quand il le fallait.
Le présent amendement vise à instituer un abattement pour les entreprises qui développent les dispositifs les plus innovants, notamment en chirurgie orthopédique et en chirurgie cardiovasculaire.
(L’amendement no 1512, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Les amendements nos 1624 et 1625 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1624 et 1625, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements nos 1755 et 1699, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. Il semble que les industriels du médicament se transforment en financiers et que le regard de leurs dirigeants soit exclusivement tourné vers la rémunération du capital plutôt que vers la recherche et le travail. Il serait donc sage que cette assemblée demande aux industriels de rééquilibrer leurs ambitions. Ce n’est pas à nos systèmes de santé de restaurer leurs marges et leurs budgets de recherche et développement, mais bien à leurs actionnaires de modérer leurs appétits. Tel est l’objet de l’amendement no 1755.
Malgré le manque de transparence qui caractérise le versement d’aides massives aux entreprises, comme le crédit d’impôt recherche (CIR), nous savons désormais que l’industrie pharmaceutique, en raison de ses activités de recherche et développement, en est l’un des principaux secteurs bénéficiaires, ce qui ne l’empêche pas de détruire des emplois en France, comme le fait allègrement Sanofi, pourtant grand bénéficiaire du CIR. Non seulement le CIR n’a pour l’instant aucun effet significatif sur l’emploi, mais pour ce qui nous occupe ici, il ne semble pas non plus infléchir de quelque manière que ce soit la politique tarifaire pour le moins agressive des industriels vis-à-vis de l’assurance maladie. Or il serait tout à fait cohérent que soit intégré dans le calcul du taux du chiffre d’affaires l’ensemble des ressources perçues par l’entreprise. C’est l’objet de l’amendement no 1699.
Quel est l’avis de la commission ? Autant je n’ai pas souhaité, avec les amendements précédents, qu’on affaiblisse la clause en trouant son assiette, autant il me semble que les montants choisis reflètent fidèlement les engagements pris au CSIS devant le secteur pour trouver un bon équilibre entre l’innovation et la nécessaire maîtrise des dépenses. Relever le niveau des clauses, comme vous le proposez, reviendrait à méconnaître ces engagements mais aussi, plus fondamentalement, à revoir les objectifs stratégiques qui les sous-tendent. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Caroline Fiat. Vous vous doutez bien, monsieur le rapporteur général, que je ne suis pas d’accord avec votre réponse. Je prendrai un exemple tout simple : pendant la crise sanitaire, Sanofi a continué à licencier des chercheurs alors qu’il bénéficiait du CIR. Résultat des courses : qui ne nous a pas proposé de vaccin contre la covid en temps et en heure ? Sanofi.
Ils ont le droit de bénéficier du crédit d’impôt recherche et licencient des chercheurs en pleine pandémie ! On marche sur la tête !
Ça n’a rien à voir ! Vous mélangez les torchons et les serviettes ! D’où cet amendement, qui vise à ce que ces licenciements soient pris en compte lors du versement du crédit d’impôt recherche.
(Les amendements nos 1755 et 1699, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(L’article 16, amendé, est adopté.)
Je suis saisi de deux amendements, nos 2261 rectifié et 1065, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement no 2261 rectifié.
Cet amendement, qui émane du rapport que M. Jean-Louis Touraine, M. Pierre Dharréville et moi-même avons rendu dans le cadre de la mission d’information de la commission des affaires sociales sur les médicaments, vise les short liners . En effet, un petit nombre des grossistes-répartiteurs dont nous avons évoqué hier la situation ont des pratiques non réglementaires et ne respectent pas leurs engagements d’intérêt public, avec une politique consistant à acheter des médicaments peu cher en France et à les exporter en grande quantité pour bénéficier de marges importantes. En outre, ils ne respectent pas le délai de vingt-quatre heures dans lequel ils doivent livrer les établissements, ce qui provoque parfois des difficultés d’accès à ces médicaments et des pénuries. Des amendes sont déjà prévues et l’amendement vise à en instaurer une, en cas de récidive, à hauteur de 10 % du chiffre d’affaires annuel le plus élevé des trois années précédant la constatation des faits. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1065. Cet amendement, qui participe du même esprit, est de repli. Je ne répèterai pas ce qui a été dit hier et que vient de rappeler à juste titre Audrey Dufeu, mais nous ne pouvons laisser cette situation perdurer sans réagir. Il n’est pas certain que cette mesure suffira, mais elle semble au moins nécessaire pour faire face aux pratiques dont nous parlons.
Je saisis cette occasion pour soutenir – un peu tard, hélas ! – la position de ma collègue Caroline Fiat, qui a justement rappelé que le groupe Sanofi a supprimé cette année 300 postes de chercheur, après en avoir déjà supprimé 300 l’année précédente. Nous ne pouvons pas continuer à financer ainsi la recherche – si même on peut parler de recherche en pareil cas.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Ils visent à sanctionner les grossistes-répartiteurs qui méconnaissent leurs obligations de service public, les short liners , que nous avons évoqués hier. Je tiens à saluer, à cette occasion, le travail réalisé par Audrey Dufeu et Jean-Louis Touraine sous la présidence de Pierre Dharréville.
La commission préfère l’amendement no 2261 rectifié de Mme Dufeu tendant à prévoir une sanction à hauteur de 10 % du chiffre d’affaires français, qui a le mérite d’être proportionné et de se fonder sur une sanction qui existe déjà dans la pratique de l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ainsi que dans le code. J’émets donc un avis favorable à cet amendement et propose le retrait de l’amendement no 1065.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis que le rapporteur général. Je demande à M. Dharréville de bien vouloir retirer son amendement au profit de celui de Mme Dufeu, auquel le Gouvernement est tout à fait favorable. C’est en effet pour nous aussi une constante que de sanctionner les pratiques abusives, notamment parce qu’elles sont préjudiciables et même anticoncurrentielles en termes de qualité. Des sanctions, des sanctions ! On ne parle que de sanctions ! La parole est à Mme Audrey Dufeu. L’argent perçu au titre de cette amende imposée en cas de récidive sera fléché vers l’ANSM. Il est très important, en effet, de doter cette agence de ressources suffisantes pour exercer sa mission de contrôle, car le manque de moyens l’en empêche parfois. La parole est à M. Thibault Bazin. Cet amendement va dans le bon sens pour lutter contre les abus. Nous devons cependant veiller, dans notre discours, à ne pas généraliser les cas évoqués à l’ensemble des grossistes-répartiteurs. En effet, la plupart de ceux qui, historiquement, remplissent leur mission de service public… Ne sont pas concernés. Ne sont pas concernés, en effet, il importe de le rappeler. Cependant, de nouveaux arrivants cherchent plutôt à faire de l’export et tentent de vendre directement aux officines, ce qui crée un problème. Or les sanctions ne régleront pas tout car, pour sanctionner, il faut pouvoir contrôler et, pour contrôler, il faut pouvoir suivre, notamment durant la première année, les pratiques de ces acteurs nouvellement arrivés. Tout ne dépend donc pas de la loi, mais aussi de la politique mise en œuvre par l’ANSM et, à travers elle, de la vigilance exercée par le ministère à l’endroit de ces acteurs. En tout cas, eu égard à tous les salariés des grossistes-répartiteurs historiques qui font leur boulot et s’efforcent de remplir leur mission de service public, il importe d’éviter les amalgames.
(L’amendement no 2261 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1065 tombe.) L’amendement no 1045 de M. Pierre Dharréville est défendu.
(L’amendement no 1045, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 468, 1185, 2060 et 1530, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 468, 1185 et 2060 sont identiques.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 468.
Cet amendement, que nous avons déjà évoqué en commission, porte sur les médicaments dérivés du sang, qui font partie, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, des spécialités exclues de l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie, comme certains médicaments génériques et orphelins. Ces médicaments, pour la plupart sans alternative thérapeutique, sont destinés au traitement de maladies rares et graves – nous connaissons tous, dans notre entourage, des personnes ayant été atteintes de telles maladies.
Le législateur a voulu exonérer ces produits afin que l’approvisionnement du marché français ne soit pas perturbé, dans l’intérêt des malades. Depuis plusieurs années, en effet, la France connaît des risques de pénurie de médicaments dérivés du sang en raison de l’accroissement de la demande mondiale en immunoglobulines et de la rareté de la matière première qui compose ces médicaments : le plasma sanguin. La crise sanitaire a renforcé ce risque du fait de l’effondrement de la collecte induit par les confinements. Je saisis cette occasion de saluer le travail réalisé dans nos territoires par les bénévoles du don du sang et les salariés de l’EFS, l’Établissement français du sang, fortement investis.
La situation est devenue intenable pour les patients et les professionnels, car seuls certains médicaments dérivés du sang sont exonérés de la contribution sur le chiffre d’affaires. L’amendement vise donc à les en exonérer tous, afin de renforcer l’accès aux soins pour les patients.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1185. En France, seuls certains médicaments dérivés du sang sont exclus de l’assiette des contributions sur le chiffre d’affaires versées par les entreprises pharmaceutiques au profit de la CNAM. Cet amendement tend à exclure de cette assiette tous les médicaments dérivés du sang, afin de renforcer l’attractivité du marché français et de favoriser l’accès des patients aux soins.
Le besoin de médicaments dérivés du sang est un problème sanitaire peu connu des Français. Notre pays est en effet déficitaire en matière d’immunoglobulines, de telle sorte que nous sommes aujourd’hui contraints de nous fournir sur des marchés étrangers, auprès de pays qui ne sont pas toujours soumis aux mêmes règles éthiques que celles qui sont en vigueur en France.
Madame la ministre déléguée, il s’agit là d’un enjeu de santé publique. Je voterai donc pour ces amendements.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 2060. Cet amendement identique vise en effet à favoriser l’accès aux médicaments dérivés du plasma sanguin, qui sont pour la plupart sans alternative thérapeutique. Comme d’autres médicaments orphelins, de nombreux produits dérivés du sang ne sont pas assujettis à la contribution sur le chiffre d’affaires. Malheureusement, cela ne vaut pas pour d’autres produits comparables. Ainsi sont exclus de cet avantage les produits sanguins obtenant une autorisation de mise sur le marché – AMM – centralisée européenne, ce qui représente une grande partie des médicaments aujourd’hui présents sur le marché français. Cette situation pénalise les malades français, menacés de ruptures d’approvisionnement. En effet, cette discrimination entre des produits identiques issus du plasma et indispensables à nos malades n’a guère de justification et comporte d’importants effets adverses, signalés par les professionnels comme par les associations de patients.
Comme cela a déjà été évoqué, la collecte de plasma, déjà insuffisante en temps normal dans notre pays, s’est effondrée durant la crise sanitaire. Cette situation conjoncturelle aggrave une situation de pénurie structurelle qui existe depuis une quinzaine d’années. Il est donc important d’y remédier, et nous proposons à cette fin une exonération homogénéisée pour l’intégralité des produits provenant du sang.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 1530. Cet amendement de mon collègue Philippe Berta poursuit le même objectif, dans une rédaction un peu différente. Quel est l’avis de la commission ? Nous avons déjà eu ce débat au cours des dernières années. Je rappelle d’abord que l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques connaît, en réalité, très peu d’exonérations et qu’en principe l’ensemble des médicaments remboursables et remboursés sont concernés par cette contribution : ce n’est donc pas parce qu’il est utile qu’un médicament est exonéré.
Quant aux médicaments dérivés du sang, ils sont déjà exclus de l’assiette de cette taxe lorsqu’ils satisfont à un certain cadre éthique. Ces garanties n’ont cependant pas d’équivalent au niveau de l’AMM européenne.
Reste enfin à prouver que les problèmes évoqués par les auteurs des amendements sont liés à l’existence de cette taxe et au fait que certains ne respectent pas le cadre éthique à la française. Je rappelle à cet égard que la taxe représente 1,6 % du chiffre d’affaires sur les médicaments remboursés ou non, et 0,18 % de taxe additionnelle sur le chiffre d’affaires lié aux médicaments remboursés. On peut légitimement douter que l’exonération puisse, à elle seule, remédier au risque de pénuries. Comme l’année dernière, l’avis de la commission est donc défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Comme vous l’avez dit, les pénuries sont mondiales et nous n’avons évidemment pas attendu le débat parlementaire pour revaloriser le prix des immunoglobulines depuis le 1er octobre. Nous souhaitons, en revanche, protéger le modèle français de don éthique, et des travaux sont actuellement en cours avec l’ensemble des parties prenantes, notamment les laboratoires qui font appel aux dons rémunérés.
Nous essayons également d’apporter des réponses structurelles pour faire face à cette pénurie d’approvisionnement pour les patients français. Ces travaux ne doivent cependant pas conduire à fragiliser le modèle français de don éthique du sang, auquel nous sommes tous attachés et qui revêt un caractère très sensible pour les associations de donneurs, pour les fournisseurs de matière première et pour les associations de malades. Compte tenu des travaux en cours et des efforts financiers que nous avons réalisés pour améliorer l’attractivité, je vous demande de bien vouloir retirer ces amendements. À défaut, l’avis sera défavorable.
La parole est à M. Pierre Dharréville. La question des immunoglobulines est importante. Il y a en effet des difficultés d’approvisionnement et la manière dont nous nous fournissons aujourd’hui pour pouvoir produire ces médicaments est déjà problématique, comme cela vient d’être expliqué. Il faudrait donc agir pour nous permettre de fournir dans notre pays, à partir du don, la matière suffisante pour produire ces médicaments. Or la proposition qui figure dans le projet de loi ne résoudra pas ce problème. À l’inverse, elle favorisera une ouverture sur le marché mondial et, au lieu que les médicaments soient issus du don, ils le seront de plus en plus souvent de la vente et de l’achat, ce qui ne correspond pas au modèle éthique que nous devons développer.
Rappelons que nous disposons en France de plusieurs outils. Certes, l’Établissement français du sang se heurte, pour collecter les dons, à des difficultés, qui sont d’ailleurs les mêmes partout dans le monde. Il y a aussi le laboratoire de fractionnement et des biotechnologies (LFB) à l’orientation duquel nous devons réfléchir afin qu’il soit vraiment en mesure de répondre à nos besoins au lieu d’être tourné vers l’achat de produits recueillis ailleurs, selon des modalités ne correspondant pas à notre modèle éthique.
Le problème des immunoglobulines doit être traité, mais je ne pense pas que la solution que vous lui apportez soit la bonne.
La parole est à M. Thibault Bazin. Je rejoins les préoccupations exprimées par Pierre Dharréville. Nous sommes très attachés au modèle du don du sang à la française et à ses fondements éthiques. Face aux difficultés actuelles, nous considérons que la solution pour répondre aux besoins ne peut pas être uniquement fiscale. Les propositions que nous faisons n’ont pas toutes été retenues car des amendements ont été jugés irrecevables – et c’est bien le problème de ce débat sur le PLFSS. Mais nous voyons bien que c’est l’ensemble du modèle qui est remis en question.
Madame la ministre déléguée, vous nous avez indiqué travailler sur ces questions, et je pense qu’il est important que vous associiez les membres de la représentation nationale car, dans nos circonscriptions, nous sommes au contact d’associations de don du sang composées de bénévoles fortement investis dans la mobilisation autour de cette grande cause nationale. Il importe notamment de sensibiliser les nouvelles générations aux besoins croissants en produits sanguins, enjeu dont notre société n’a pas toujours pris conscience.
Je retire l’amendement no 468 mais, je le répète, face à ce défi, il importe que nous soyons en mesure d’apporter une réponse collective qui assure l’effectivité du principe de la gratuité du don.
(L’amendement no 468 est retiré.) La parole est à M. Jean-Louis Touraine. L’enjeu est d’importance car il y va de la survie de quelques milliers de patients dans notre pays. Il n’est pas question, bien sûr, de fragiliser le don éthique à la française, mais soyons réalistes : la majeure partie des immunoglobulines administrées aux enfants souffrant de déficits immunitaires graves ou d’autres maladies proviennent de l’étranger depuis toujours. Il est impossible de corriger cet état de fait dans les prochaines années, quels qu’aient été les efforts déployés sur le long terme par les différents laboratoires concernés.
Il nous faut donc constater que, si nous ne faisons rien pour améliorer l’approvisionnement, quelques milliers de malades, notamment des enfants, seront privés d’un médicament essentiel à leur survie. Chaque année, pour faire face à cette nécessité, le ministère de la santé émet une dérogation afin d’autoriser l’achat d’immunoglobulines à l’étranger. Nous souscrivons à cette démarche, dans l’intérêt des patients prioritaires.
(Les amendements identiques nos 1185 et 2060 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 1530 n’est pas adopté.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1989. Il s’agit d’un amendement essentiel pour la recherche, et je remercie les services du ministère d’y avoir travaillé avec moi. Il concerne les comités de protection des personnes (CPP), instances auxquelles je m’intéresse depuis le début de la législature. Ces comités occupent une place majeure dans la recherche car tout projet de recherche impliquant la personne humaine, qu’il relève du domaine de la recherche interventionnelle ou non-interventionnelle, doit leur être soumis.
Une de mes propositions de loi, adoptée par notre assemblée, a permis de simplifier les procédures et de réduire les délais de réponse des CPP aux organismes de recherche : ils sont passés à trois mois contre six à dix mois auparavant.
Les membres des CPP et des comités d’éthique évaluent les dossiers bénévolement et il me paraît important de valoriser leur travail. C’est le but de ce long amendement par lequel je propose, en outre, de préciser les modalités d’agrément, de composition et de fonctionnement des comités d’éthique locaux chargés d’assurer l’évaluation de la dimension éthique des recherches non interventionnelles, de manière à garantir les conditions d’impartialité. Il rappelle également le principe de représentation des usagers.
Quel est l’avis de la commission ? Je tiens à souligner la qualité de la rédaction du long amendement de notre collègue Isaac-Sibille, qui semble prêt pour la prochaine rentrée littéraire. (Sourires.) Avis très favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable, monsieur le président.
(L’amendement no 1989 est adopté.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door. L’article 17 suscite plusieurs questions auxquelles j’aimerais que vous m’apportiez des réponses, madame la ministre déléguée.
Tout d’abord, on note un transfert de 0,44 point de taxe sur les salaires de la branche famille vers la branche autonomie dès 2022, alors que l’exposé des motifs laissait penser qu’il y aurait un transfert de la branche maladie vers la branche autonomie pour contribuer au financement du dispositif d’accueil des adultes français en situation de handicap dans les établissements belges. Cela signifie-t-il que l’on fait supporter à la branche famille cette dépense liée au handicap ?
Par ailleurs, en 2023, il est prévu que la branche famille se voie réaffecter une part de la taxe sur les salaires, mais seulement à hauteur de 6,45 points, ce qui ne correspond pas à la fraction totale qui doit lui revenir. La branche maladie conservera 1,3 point de taxe sur les salaires au détriment de la branche famille, soit plus de 200 millions d’euros, sans justification de charges correspondantes dans la branche famille.
J’aimerais avoir des éclaircissements avant que nous n’abordions les amendements. Ces opérations de tuyauterie sont source d’opacité.
La parole est à Mme Valérie Six. L’article 17 prévoit de transférer 1 milliard d’euros de la branche famille vers d’autres branches de la sécurité sociale. Or nous considérons que le Gouvernement ne devrait pas faire en sorte de tenir certains de ses engagements au détriment de la politique familiale. Rappelons que, depuis 2015, le taux de natalité en France n’a cessé de baisser. Le fait que de moins en moins d’enfants naissent constitue un vrai danger pour le fonctionnement de notre société. Nous ne saurions affronter le défi démographique que constitue le vieillissement considérable de la population sans un taux de natalité fort.
La politique familiale a longtemps été un atout majeur de notre pays par rapport à ses voisins européens. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Les seules mesures à mettre au crédit de votre quinquennat ont été le versement de la prime de naissance avant la naissance de l’enfant et l’allongement du congé de paternité, avancées que nous soutenons avec force. Cela ne vous exonère toutefois pas d’agir pour la politique familiale car le taux de natalité continue de décroître dans notre pays.
Pour alimenter votre réflexion, nous vous invitons à vous inspirer de l’excellent rapport parlementaire de Nathalie Elimas, aujourd’hui membre du Gouvernement.
La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics. Madame Six, je ne suis pas surpris par votre intervention que je vois comme un rappel du positionnement de votre groupe.
Monsieur Door, j’aurai à vous faire une réponse plus technique. Les établissements belges que vous évoquez étaient financés par la branche maladie à partir d’un des sous-objectifs de l’ONDAM. La mise en place de la cinquième branche a bien évidemment modifié la prise en charge de l’autonomie : désormais, ces établissements feront l’objet d’un conventionnement avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). C’est la raison pour laquelle nous organisons assez durablement ce transfert, même partiel : nous voulons qu’ils continuent à être financés par la même recette ; simplement, le conventionnement ne dépendra plus de la branche maladie mais de la branche autonomie, à travers la CNSA.
Je confirme donc la lecture que vous faites, mais j’explique ce transfert par un jeu de périmètre dû au changement dans le mode de financement.
Eh oui ! La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement de suppression no 1700. Il s’agit d’un amendement d’appel car, étant favorable à l’article 17, je ne souhaite pas qu’il soit supprimé. Je le retirerai donc après avoir entendu la réponse du Gouvernement.
Je tiens à appeler l’attention sur la fameuse taxe sur les salaires versée par les hôpitaux publics : 4 milliards d’euros de ressources en moins, ce n’est pas rien dans leur budget ! Je sais, monsieur le rapporteur général, que vous nous répondez systématiquement que si les hôpitaux ne s’acquittaient pas de cette taxe, ce serait 4 milliards de recettes en moins dans les caisses de la sécurité sociale. Pour notre part, nous considérons qu’à tout problème, il y a une solution : nous vous avons proposé hier de créer une contribution de solidarité sur la fortune qui rapporterait précisément 4 milliards d’euros.
Avec vous, ce n’est pas « 1 jeune, 1 solution », mais « 1 problème, 1 taxe » ! Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Comme le dit mon bon collègue Maillard, vous, votre solution systématique, c’est de proposer des taxes quand il y a un problème. Et vous des exonérations ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Pierre Dharréville. Je le redis avec le micro ouvert : vous, chaque fois qu’il y a un problème, votre solution, c’est l’exonération. Peut-être pourrions-nous trouver d’autres solutions pour essayer de se sortir de ces difficultés ?
La réponse que vient de faire M. le ministre délégué à M. Door conforte les appréciations que j’avais portées sur la création de la cinquième branche : il y a bien un redécoupage des périmètres, qu’il s’agisse de la branche famille ou de la branche maladie. Il serait bon de discuter de la logique qui sous-tend ces opérations de tuyauterie.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Je trouve très amusant que le rapporteur général nous réponde que la seule solution que nous proposons, c’est de créer des taxes. Si vous vous opposez à cette démarche, supprimez donc la taxe sur les salaires dans les hôpitaux : c’est exactement ce que je suis en train de vous demander, monsieur le rapporteur général.
(L’amendement no 1700 est retiré.) Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 439, 517 et 865.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 439.
Monsieur le ministre délégué, vous m’avez répondu mais, comme vous le savez, le diable se cache dans les détails. Ça, c’est vrai ! Cet amendement du groupe Les Républicains, issu d’un travail avec l’Union nationale des associations familiales (UNAF), vise simplement à revenir sur la ponction effectuée sur la branche famille – notre ancien collègue Gilles Lurton, qui était un de ses fervents défenseurs, doit aujourd’hui trembler en voyant quelles opérations de tuyauterie vous lui faites subir. La politique familiale est déjà suffisamment en difficulté ! La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 517. Pourquoi procéder à des transferts de ressources depuis d’autres branches pour relever les défis de la branche autonomie ? Ce n’était pas son ambition initiale. Cela revient à déshabiller Pierre pour habiller Thomas, ce qui n’est pas très bon. (Rires et exclamations sur divers bancs.)
J’ai une question très concrète, madame la ministre déléguée. Certains départements ont lancé des expérimentations pour accueillir des personnes en situation de handicap hébergées dans des structures en Belgique. Nous savons, monsieur le ministre délégué, que des crédits existent pour cela : ils sont prévus dans le projet de loi de finances au titre des dépenses à l’international. Quitte à faire de la tuyauterie, pourquoi n’avoir pas transféré ces sommes plutôt que de ponctionner la branche famille ?
J’aurai en outre deux questions, complémentaires de celles posées par mon collègue Jean-Pierre Door.
L’exposé des motifs de l’article 17 précise qu’il s’agit d’ajuster les ressources des branches en cohérence avec les charges qui leur reviennent. Les indemnités journalières (IJ) dérogatoires pour garde d’enfants, en lien avec la crise de la covid, doivent dans cette logique être prises en compte par la branche famille. Le dispositif a connu un pic dans les versements en 2020, à hauteur de 1 milliard d’euros, et s’il a été prolongé jusqu’au 30 septembre 2021, il a été activé dans une moindre mesure cette année puisque les écoles sont restées ouvertes. Pourquoi, dès lors, prévoir une affectation de recettes en 2022 alors que le fait générateur de la dépense se situe les deux années précédentes ?
Deuxième question : dans l’annexe B du PLFSS, il est indiqué que les dépenses liées à la prestation de compensation du handicap (PCH) parentalité, d’environ 0,2 million d’euros, seront financées par un transfert de la branche famille vers la branche autonomie. Or aucun article n’y fait référence dans le présent PLFSS. Qu’en est-il ?
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 865. Pour défendre cet amendement identique, je serai moins technique que notre collègue Bazin et axerai davantage mon propos sur le nécessaire soutien de la politique familiale, que j’ai déjà évoqué en m’exprimant sur l’article 17 et qui, pour notre groupe, justifie que l’on revienne sur la coupe budgétaire opérée par cet article.
Il nous semble important que la protection de la famille soit au cœur de nos politiques publiques, car le coût de la vie reste le principal frein pour nombre de nos concitoyens qui souhaiteraient fonder ou agrandir une famille. Pour ma part, je suis persuadée que notre modèle de protection sociale ne peut fonctionner sans un renouvellement des générations. Sans ce renouvellement, qui va payer nos retraites, les prestations destinées à nos aînés, les indemnités de chômage des personnes sans emploi et les indemnités maladie ? Tout le monde se pose ces questions, notamment les Français désireux de fonder une famille, et nous devons faire en sorte de restaurer leur confiance afin de les soutenir dans leur démarche.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Je veux dire à M. Bazin que, pour ce qui est du transfert de 1 milliard d’euros de la branche famille vers la branche maladie, nous considérons qu’il doit être effectué maintenant parce que nous disposons de chiffres stabilisés à la fois sur la réalité du coût des indemnités journalières dérogatoires pour garde d’enfant en 2020-2021, c’est-à-dire durant la crise, et sur le niveau d’excédent de la branche famille. Sur ce point, je renvoie à une idée qui peut nous opposer sur le fond et que j’ai évoquée lors de la discussion générale, selon laquelle la solidarité interbranche peut constituer une piste en vue de l’amélioration du pilotage des finances sociales. C’est précisément le principe que nous avons choisi de mettre en œuvre avec l’article 17, en nous appuyant sur la similarité entre les indemnités journalières pour garde d’enfant, qui relèvent d’une politique familiale en ce qu’elle permet un accompagnement des familles face à la crise de la covid, et les prestations relevant habituellement de la branche famille.
Pour ce qui est de la PCH, objet de votre seconde question, je rappelle que si les flux financiers sont organisés dans le présent PLFSS, la technique sur laquelle ils sont fondés a été déterminée en son principe dans le cadre du PLFSS pour 2021 : c’est ce qui explique que vous ne trouviez dans le PLFSS pour 2022 que des articles financiers, et pas l’article de principe que vous appeliez de vos vœux.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Il est effectivement permis de s’interroger sur l’opportunité d’effectuer des coupes sur une branche famille, même excédentaire, dans un contexte marqué par le déclin démographique. Cela dit, nous ne devons pas avoir une vision trop limitée de la famille : celle-ci comprend les enfants, mais aussi les parents et les grands-parents, et nos concitoyens sont sans doute autant préoccupés par le sort des uns que par celui des autres. Dès lors, il ne me semble pas anormal d’opérer un transfert de la branche famille vers la branche maladie. La parole est à M. Thibault Bazin. Monsieur le ministre délégué, nous ne sommes pas là uniquement pour faire de la comptabilité, mais aussi pour construire et pérenniser notre système de protection sociale. Si l’on peut comprendre et peut-être même adhérer à l’idée d’une solidarité interbranche, on ne peut s’empêcher de se demander si cette solidarité est destinée à ne jouer que de façon temporaire ou si elle répond à une exigence structurelle. Force est de constater que la politique familiale n’est pas aussi efficace qu’on le souhaiterait et que les parents ne se sentent pas aussi soutenus qu’ils devraient l’être, puisqu’il y a un écart significatif entre le taux de désir d’enfant – 2,3 – et le taux de natalité – 1,8 – et qu’on a perdu 100 000 naissances par an depuis 2014. Dès lors, l’excédent de la branche famille ne devrait-il pas servir à rétablir une politique familiale plus ambitieuse ? Ce n’est pas le choix qui est fait, et notre groupe est en désaccord avec vous sur ce point.
Nous devons construire quelque chose ensemble pour assurer la pérennité de notre système de protection sociale. En effet, comme vous le savez, monsieur le ministre délégué, si les générations ne se renouvellent pas, nous aurons à faire face à un véritable problème pour financer les retraites et l’autonomie – en d’autres termes, pour relever le grand défi du vieillissement de la population. Pour nous, c’est en investissant dans la politique familiale que nous serons en mesure de relever ce défi.
La parole est à Mme Caroline Fiat. J’entends dire depuis un moment que le faible taux de natalité en France s’expliquerait par une insuffisance du niveau des allocations familiales. En réalité, si les allocations familiales suffisaient à élever un enfant, cela se saurait, et je ne pense donc pas que ce point soit vraiment déterminant. Il peut jouer un rôle pour certaines familles, mais le plus souvent quand un couple souhaite concevoir un enfant, cela correspond à un désir profond : il le fait par amour, et non parce qu’il sait qu’il percevra une allocation. Sincèrement, il me semble qu’on exagère l’importance donnée au rôle que peuvent avoir les allocations familiales sur la natalité.
(Les amendements identiques nos 439, 517 et 865 ne sont pas adoptés.)
(L’article 17 est adopté.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1701. Les exonérations de cotisations se multiplient, à des fins incitatives. Par exemple, l’article 29 de la loi sur l’avenir professionnel a créé un système de bonus-malus à destination des entreprises faisant trop usage de contrats courts. La participation et l’intéressement sont exonérés de cotisations. Les cotisations sociales ne sont plus majoritaires dans le financement de la sécurité sociale. J’insiste, monsieur le rapporteur, sur le fait que c’est une cotisation, et non une taxe, que nous demandons. (M. Sylvain Maillard rit.) Eh oui, ils ne font pas la différence ! Quel est l’avis de la commission ? Par cet amendement, vous proposez que le Gouvernement puisse revenir sur des exonérations que le Parlement aurait votées, ce qui revient à dessaisir le législatif au profit de l’exécutif. Avis défavorable.
(L’amendement no 1701, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1702. Par cet amendement, nous proposons que les conséquences sociales et sanitaires des exonérations de cotisations sociales soient explicitées de manière pédagogique sur les bulletins de salaires, afin que chacun puisse comprendre que certaines augmentations de salaire coûtent cher au service public de notre pays.
(L’amendement no 1702, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 18 est adopté.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 285. Monsieur le rapporteur général, tout à l’heure vous avez repris à votre compte les propos de notre collègue Sylvain Maillard, qui disait que, chaque fois qu’apparaissait un problème, notre groupe proposait de créer une taxe. Je vous avais alors répondu que, de votre côté, vous aviez le réflexe pavlovien de créer une exonération. Notre amendement vise précisément cette situation, en l’occurrence les pertes de recettes pour la sécurité sociale liées à la non-compensation par l’État des mesures d’exonération de cotisations sociales, lesquelles ont atteint près de 3 milliards d’euros en 2020, notamment en raison de la désocialisation des heures supplémentaires.
Alors qu’un principe de compensation intégrale est institué depuis 1994 par loi Veil afin de garantir l’autonomie financière de la sécurité sociale, les lois de financement de la sécurité sociale pour 2019 et 2020 ont prévu une entorse à ce principe, ce que nous regrettons. Certaines pertes de recettes liées à des mesures d’exonération de cotisations sociales n’ont plus besoin de faire l’objet d’une intervention législative en LFSS et échappent ainsi à la représentation nationale. Nous estimons que la sécurité sociale ne doit pas être la variable d’ajustement des politiques économiques du Gouvernement. Si celui-ci décide d’exonérer les heures supplémentaires ou d’abaisser le taux de CSG – contribution sociale généralisée –, par exemple, c’est l’État qui doit en supporter le coût.
Cet amendement prévoit donc que toute nouvelle dérogation au principe de non-compensation institué par la loi Veil de 1994 fasse l’objet d’un vote de la part des caisses de sécurité sociale. Son adoption permettrait d’introduire un peu de démocratie sociale et de freiner ainsi une étatisation qui progresse d’année en année.
Quel est l’avis de la commission ? Je pense que votre intention est en grande partie satisfaite. En effet, les lois de financement de la sécurité sociale disposent du monopole organique sur les exonérations non compensées, et les caisses sont précisément saisies des projets de loi de financement de la sécurité sociale avant que ceux-ci nous soient soumis.
La seule exception…
Ah ! …concerne les exonérations non compensées adoptées par amendement gouvernemental ou parlementaire, mais faire voter les caisses de sécurité sociale sur les amendements reviendrait à réduire drastiquement le droit d’amendement.
Enfin, je vous rappelle que, dans le cadre de la proposition de loi organique dont je suis l’auteur – et qui est actuellement en navette –, les caisses disposeront de plus de temps qu’actuellement pour examiner les PLFSS qui leur sont soumis, ce dont bénéficieront la démocratie sociale et la démocratie parlementaire.
Je vous propose donc le retrait de cet amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Après les arguments très judicieux que vient d’exposer M. le rapporteur général, je veux pour ma part insister sur une réalité que vous reconnaissez vous-même dans l’exposé des motifs de votre amendement. La dernière exonération non compensée remonte au PLFSS pour 2020 – elle portait sur les heures supplémentaires, et avait donné lieu à un long débat. En tant que secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics, j’avais alors pris l’engagement que plus aucune exonération ne soit non compensée avant la fin du quinquennat. Nous respectons cette ligne de conduite : j’en veux pour preuve que tous les projets de loi de finances rectificative (PLFR) que vous avez adoptés en 2020 et 2021 prévoyaient la compensation à la sécurité sociale des exonérations accordées dans le cadre de la lutte contre la crise de la covid – je pense notamment aux exonérations de cotisations patronales accordées aux entreprises des secteurs S 1 et S 1  bis .
Vous avez rappelé les lois de financement de la sécurité sociale pour 2019 et 2020, mais je rappelle tout de même que, depuis l’adoption de la loi Veil de 1994, plus d’une quinzaine d’exonérations sont restées non compensées. Je pense notamment à une taxe sur l’apprentissage adoptée au cours du quinquennat précédent, qui se traduit par un coût annuel de près de 2 milliards d’euros.
Il nous paraît inutile d’inscrire dans le PLFSS une disposition comme celle que vous proposez. Comme l’a dit M. le rapporteur général, la proposition de loi organique faisant l’objet de la navette parlementaire ouvre la perspective d’une nouvelle gouvernance où les caisses verront leur rôle accru. Par ailleurs, votre amendement est satisfait dans son intention dans la mesure où, depuis 2019, le Gouvernement veille à ce que toutes les exonérations soient bien compensées. Je suis donc défavorable à cet amendement.
Seulement les nouvelles exonérations ! Ce n’est déjà pas si mal !
(L’amendement no 285 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 1703 et 286, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1703.
Puisque nous avons repris par cet amendement une proposition du groupe GDR, je vais rendre à César ce qui est à Pierre. (Sourires.) La parole est donc à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 286. Bien que je ne sente pas un état d’esprit très favorable à ce type d’amendement, je vais quand même le défendre.
Il s’agit de limiter l’inflation des niches sociales qui fragilise le financement de la sécurité sociale. J’ai déjà expliqué combien le fait que ces dispositifs prospèrent fragilise non seulement les finances, mais également la logique même de sécurité sociale. Essayons de revenir à la raison et arrêtons de faire de la cotisation une variable d’ajustement de plus en plus mitée.
Quel est l’avis de la commission ? La commission avait l’année dernière déjà émis un avis défavorable sur cet amendement en raison des problèmes qu’il pose. Je vous proposerais plutôt d’attendre, là encore, l’examen de la proposition de loi organique, qui doit permettre une évaluation triennale de toutes les exonérations et, surtout, une limitation dans le temps des exonérations votées en dehors des lois de financement de la sécurité sociale, au bénéfice de nos débats et des comptes sociaux. L’avis est donc défavorable.
(Les amendements nos 1703 et 286, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Thibault Bazin. Je dois préciser mes propos sur la politique familiale puisqu’ils semblent avoir été mal compris, en tout cas d’une façon un peu réductrice.
Le recul continu de l’âge de la première grossesse en France devrait nous alerter sur la nécessité de mieux favoriser l’accueil de l’enfant. Or cela ne semble pas être réellement une priorité du Gouvernement, et nous le déplorons.
Cet article en est un nouvel exemple puisqu’il prévoit un rééquilibrage entre les différentes branches au détriment de la branche famille, à laquelle on demande de consentir un effort de 1 milliard d’euros. Certes, les branches maladie et vieillesse sont déficitaires, mais la branche famille est importante. Des objectifs tels que la compensation des charges de famille à un moment où on sait combien la question du pouvoir d’achat est importante, le renouvellement des générations, la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle sont essentiels.
Certes, les crédits de la branche famille augmentent de 300 millions dans ce PLFSS, mais le congé de paternité compte pour 230 millions dans cette augmentation. Alors que notre pays est devenu moins-disant en matière de congé de maternité, il serait urgent d’allonger ce congé de deux semaines pour mieux aider les mères. Depuis 2012, notre pays compte 117 000 naissances en moins chaque année, et on ne peut se contenter de la réponse que vous nous faites régulièrement que cela serait dû à la baisse du nombre de femmes en âge de procréer. Investir dans la nouvelle génération n’est pas qu’une question comptable : c’est préparer l’avenir de la nation. Être une nation jeune, dynamique devrait faire partie aussi des objectifs de votre plan France 2030.
C’est pourquoi nous vous proposons de ne pas toucher à la branche famille et d’utiliser l’excédent pour améliorer la politique familiale pour tous les parents, qui en ont besoin.
La parole est à nouveau à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 469, tendant à la suppression de l’article. Des tuyauteries comme celles de l’article 19 deviennent structurelles : on prend l’habitude de ponctionner systématiquement les excédents de la branche famille. Je ne suis pas sûr que ça soit une solution à long terme. Alors que la branche autonomie a besoin de financements propres, vous avez fait l’impasse, pour le moment, sur la loi grand âge, qui devait nous permettre de répondre à ce défi. Il ne faut pas que ça vous énerve, madame la ministre déléguée ! Nous ne faisons pas l’impasse sur le financement ! Mais si, puisque vous déshabillez Pierre pour habiller Paul ! Et c’est fondamental, monsieur le rapporteur général !
Il est donc clair pour notre famille politique – je sais combien elle vous est chère, monsieur le président ! –, qu’il faut rétablir la politique familiale, quand vous avez fait le choix de vous inscrire dans la continuité du quinquennat socialiste : vous avez raboté le quotient familial, vous avez réduit le montant de la prestation d’accueil du jeune enfant aux familles dont les deux parents sont au SMIC. Voilà la réalité, et on en voit le résultat aujourd’hui !
C’est pourquoi nous vous invitons instamment à rétablir une véritable politique familiale. Sur cette question, qui est une ligne de fracture entre la droite et la gauche, votre gouvernement s’inscrit très clairement à gauche.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis, avec mes remerciements ! (Rires.) Pour la continuité, j’imagine ? Exactement !
(L’amendement no 469 n’est pas adopté.)
(L’article 19 est adopté.)
(Les articles 20, 21 et annexe C et 22 sont successivement adoptés.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 287. Je me permets, monsieur le président, d’exprimer des doutes quant à la pertinence des analyses politiques de notre collègue Bazin : pour moi la majorité penche du côté opposé à ce qu’il vient de dire, et ce PLFSS le confirme, en particulier cet article 23, qui présente la trajectoire pluriannuelle des comptes de la sécurité sociale entre 2022 et 2025.
Celle-ci resterait fortement déficitaire en 2025, notamment la branche maladie, en raison d’une insuffisance de recettes et de la nécessité d’assumer des dépenses de santé en hausse suite à la crise sanitaire et aux engagements du Ségur de la santé. Parallèlement, les dépenses de base de l’assurance maladie continueraient d’être compressées pour les quatre prochaines années, avec la fixation d’un ONDAM hors covid à 2,3 %, soit un niveau bien inférieur à la progression tendancielle des dépenses de santé évaluée à 4 % par la commission des comptes de la sécurité sociale.
Outre des dépenses compressées, ce rapport entérine un renoncement à faire des efforts sur les recettes pour financer notre système de protection sociale. Votre refus d’agir contre la prolifération des exonérations en témoigne. Il est exclu pour vous d’augmenter les impôts et les cotisations sociales. Il en résulte une dégradation des comptes de la branche maladie de 15 milliards d’euros et de la branche vieillesse de 7,6 milliards d’euros à l’horizon 2025. Il est à craindre que votre mise en scène du retour du « trou de la sécu » ne prélude à de futures mesures d’austérité en matière de prestations maladie et de prestations retraite.
D’autres choix étaient possibles, notamment grâce aux ressources dégagées à compter de 2024 et de l’extinction de la dette sociale ou la remise à plat des 68 milliards d’exonérations de cotisations sociales. À l’inverse, vous avez préféré jouer la montre en transférant la dette covid à la CADES – Caisse d’amortissement de la dette sociale – en attendant le retour probable de mesures d’économies.
Quel est l’avis de la commission ? Les débats qui nous opposent régulièrement sur ce point montrent que nous avons là une différence d’appréciation : maîtriser l’ONDAM, en faisant des économies sur le médicament et en renforçant la pertinence des soins, je n’appelle pas cela une compression. Si le CEPS ne négociait pas les prix du médicament, vous nous le reprocheriez, et vous auriez raison. Il n’y a qu’à voir les dividendes de la big pharma pour constater à quel point ça marche ! Si nous tolérions certains dysfonctionnements de notre système de santé, qui le conduisent parfois à produire des actes inutiles, voire deux fois le même acte, vous nous le reprocheriez aussi, et vous auriez encore raison.
L’évolution tendancielle des dépenses s’apprécie année après année. La commission des comptes de la sécurité sociale a d’ailleurs affiné sa méthode cette année. Nous verrons ce qu’il en sera lorsque la crise ne sera plus qu’un mauvais souvenir car elle pollue encore les chiffres de cette année, et lorsque les réformes structurelles que nous avons engagées au travers de la loi santé de 2019, du Ségur de la santé et des diverses lois de financement de la législature auront porté leurs fruits en termes d’efficacité et d’organisation du système de soins.
De manière plus générale, garantir que les comptes de la sécurité sociale s’éloignent le moins possible de l’équilibre, c’est garantir sa soutenabilité et le consentement des assurés, génération après génération, à maintenir un principe de solidarité dont ils pourront bénéficier. Pour ces raisons, l’avis est défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Pierre Dharréville. Vous repeignez le tableau en rose ! Vous me parlez d’économies en oubliant toujours de toucher à la question des recettes. Il existe sans doute des actes inutiles, et il faut les traquer ; il y a des mesures de contrôle à mettre en œuvre, et nous soutiendrons des propositions en ce sens, mais il ne s’agit pas de ça. Vous me parlez d’économies sur le médicament, mais vous avez vu les profits des multinationales du médicament ? Vous trouvez qu’on est efficace pour réduire cette dépense-là ? Franchement je ne le crois pas, et il n’y a pas besoin d’aller très loin pour avoir les chiffres. L’équilibre s’apprécie des deux côtés de la balance.
(L’amendement no 287 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1707. Le rapport sur l’évolution à venir du financement de la sécurité sociale que l’on nous demande d’approuver est inquiétant, pour ne pas dire révoltant. On aurait pu espérer que le Gouvernement tire une quelconque leçon de la crise, que le « quoi qu’il en coûte » de M. Macron soit autre chose qu’une figure de style. Pour notre part, nous ne sommes malheureusement pas surpris.
L’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie est, hors covid, en très nette baisse, passant de 6,6 à 3,8 %, soit une baisse de 42 %. Pire encore, le rapport annonce une évolution de 2,4 % en 2023, puis 2,3 % au-delà. La commission des comptes de la sécurité sociale estime que pour répondre à l’évolution strictement naturelle, notamment due au vieillissement, l’ONDAM devrait augmenter de 4 %. C’est donc une dégradation de l’offre de soins qu’on nous annonce : le « quoi qu’il en coûte » est définitivement enterré. Fini le monde d’après : retour au vieux monde de la marchandisation de la santé et de l’austérité.
La branche autonomie, promesse réitérée tout au long du mandat, est elle aussi enterrée avec la loi grand âge : son financement sera bien au-dessous des estimations les plus basses des besoins en la matière et uniquement assuré par la CSG et non par des cotisations.
Nous proposons donc de refuser la potion amère de l’austérité que ce PLFSS tente de nous administrer.
(L’amendement no 1707, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1744. Par cet amendement d’appel, nous voulons dénoncer le déficit de financement de la branche autonomie et sa dépendance à la CSG.
L’annexe B du projet de loi présente les recettes et les dépenses du régime général branche par branche d’ici 2025. Concernant la branche autonomie, nouvellement créée à partir de fonds déjà existants, deux éléments sont à relever.
D’une part, cette branche concentre la quasi-totalité des recettes de CSG, l’un des impôts qui réduit le moins les inégalités. D’autre part, avec des recettes qui s’élèvent à 31,8 milliards d’euros, cette branche est sous-financée par rapport aux dépenses, censées s’élever à 32,3 milliards selon vos prévisions, mais surtout par rapport aux besoins.
Dans notre rapport de 2018, Monique Iborra et moi-même préconisions d’abonder de 20 milliards d’euros le budget des EHPAD. Je ne parle même pas des besoins du secteur du handicap et de l’aide à domicile. En choisissant de ne pas augmenter les financements à destination des personnes en perte d’autonomie, vous vous rendez complices d’une offre publique indigente qui fait la part belle au secteur privé et à toutes les inégalités qui en découlent. Par cet amendement d’appel, nous dénonçons ces manœuvres.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Boris Vallaud. Je voudrais réitérer la question que j’ai posée au début de l’examen du texte et qui n’a pas eu de réponse. Je me faisais l’écho du désir du ministre Véran que l’ONDAM ne soit pas seulement un outil de pilotage des finances publiques, mais un outil de politique de santé ; et, ce faisant, j’ai formulé plusieurs questions auxquelles j’aimerais qu’il soit répondu pour éclairer la représentation nationale : comment va évoluer en ville et à l’hôpital le volume de soins dont vont bénéficier nos concitoyens ? Cette évolution est-elle cohérente avec le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques ? Comment vont évoluer, en ville et à l’hôpital, les effectifs qui vont dispenser ces soins ? Le Gouvernement prévoit-il des augmentations de productivité ou envisage-t-il de réduire l’intensité du travail ? Comment vont évoluer les rémunérations des soignants ? Les soignants connaîtront-ils une évolution de revenus cohérente avec celle de la population générale ?
C’est à toutes ces questions très concrètes que je souhaiterais voir apporter une réponse permettant à la représentation nationale de se prononcer en conscience sur l’évolution pluriannuelle de l’ONDAM.
(L’amendement no 1744 n’est pas adopté.)
(L’article 23 et l’annexe B sont adoptés.)
Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
(L’ensemble de la troisième partie du projet de loi est adopté.)
Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses de la sécurité sociale pour l’année 2022.
La parole est à Mme Isabelle Valentin. L’article 24 porte sur la télésurveillance médicale,… C’est bien, la télésurveillance ! C’est très bien ! …forme de télémédecine définie par le code de la santé publique et expérimentée depuis plusieurs années dans le cadre du programme ETAPES – expérimentation de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé. Elle permet aux professionnels de santé d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie d’un patient requérant un suivi médical, donc d’adapter rapidement le traitement.
Cette pratique constitue un enjeu essentiel de la transformation de notre système de santé. Par conséquent, l’article vise à définir les modalités de la transition du modèle expérimental vers une prise en charge de droit commun par l’assurance maladie, ainsi que l’architecture d’ensemble et les paramètres de ce nouveau financement. Du reste, si l’entrée de la télésurveillance dans le droit commun est une bonne chose, on peut s’étonner que le Gouvernement ait décidé que les tarifs de consultation et le remboursement seraient fixés par voie réglementaire et non conventionnelle.
Je suis saisi de deux amendements, nos 1100 et 1580, pouvant être soumis à une discussion commune.
L’amendement no 1100 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
L’amendement no 1580 de M. Cyrille Isaac-Sibille est défendu.
La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Favorable à l’amendement du rapporteur général.
(L’amendement no 1100 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1580 tombe.) Pas de chance, monsieur Isaac-Sibille. Je ne comprends pas ! L’adoption du précédent amendement modifie la rédaction de l’article et fait donc tomber le vôtre, qui portait sur l’ancienne rédaction. C’est l’usage depuis toujours – aussi simple que cela !
L’amendement no 1232 de M. le rapporteur général est un amendement de coordination juridique.
(L’amendement no 1232, accepté par le Gouvernement, est adopté.)