XVe législature
Session ordinaire de 2021-2022

Séance du vendredi 22 octobre 2021

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 1521 à l’article 40.
L’amendement no 1521 n’est pas défendu.
Je suis saisi de trois amendements, nos 248, 718 et 447, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 248 et 718 sont identiques.
La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 248 de la commission des affaires sociales.
J’ai défendu tout à l’heure cet amendement que j’avais proposé en commission. L’amendement no 718 de M. Christophe Naegelen est défendu.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 447.
Au sujet des opticiens et des orthoptistes qui font l’objet de plusieurs amendements, je tiens sincèrement à lire la lettre du Conseil national de l’Ordre des médecins, qui est une institution reconnue. Faites court ! Je fais court, mais s’agissant d’une institution reconnue, permettez-moi de citer ses propos. Nous avons tous reçu cette lettre ! « Le Conseil national de l’Ordre des médecins y est fermement opposé, dès lors que cette prise en charge, déconnectée de tout diagnostic médical et de toute stratégie thérapeutique globale, conduira à des retards de diagnostic et à une perte de chances pour le patient. Le médecin, en raison de sa formation, est le seul à pouvoir poser un diagnostic médical et prendre en charge un patient pris dans sa globalité. Ces principes fondamentaux, qui ont cours dans tous les États de l’Union européenne, sont battus en brèche par des dispositions qui, sans le dire, » – et j’insiste sur cette phrase – « dérogent aux règles sur l’exercice illégal de la médecine mentionnées à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique. » Je m’arrête là, car ce passage suffit à comprendre qu’il y a un grand risque à entrer dans ce débat aujourd’hui. Attendons des jours meilleurs. Comme je l’ai dit, des négociations doivent se tenir lors des conventions qui rassembleront l’année prochaine toutes les professions de santé, afin de construire un parcours coordonné des soins. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable à l’amendement no 447.
J’ai moi-même été contacté pour le Conseil national de l’Ordre des médecins ainsi que par différents syndicats de médecins et d’ophtalmologistes ; j’ai échangé avec l’ensemble des acteurs représentant le monde de la santé visuelle.
L’amendement no 248 de la commission propose un cadre qui correspond à celui qui a été voté dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce cadre permettra de fixer par décret des règles relatives à la tranche d’âge des patients concernés, aux corrections et à la révision par un ophtalmologiste, pour que, comme l’a dit Mme la ministre déléguée, une réévaluation par un médecin soit faite au maximum tous les cinq ans.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis. Sur l’article 40, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin.
L’amendement du rapporteur général prévoit des décrets d’application. Quelles sont vos intentions à ce sujet, madame la ministre déléguée ? Un délai d’un an ou de deux ans n’est pas indifférent pour certaines pathologies. Nous devons garder pour ambition de réaliser les soins pertinents au bon moment.
J’avais fait des propositions très concrètes dans des amendements qui ont été déclarés irrecevables. Il faut améliorer les coopérations entre les acteurs et travailler sur l’implantation des orthoptistes, qui n’est pas coordonnée avec les zonages des ophtalmologistes, alors qu’une coordination permettrait de rendre l’installation plus attractive.
(Les amendements identiques nos 248 et 718 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 447 tombe.) La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement no 1473. Les troubles de la réfraction constituent un enjeu de santé publique majeur.
De manière générale, la démographie des ophtalmologistes est déclinante, rendant plus difficile diagnostics et suivis. Ce constat est plus grave encore dans les territoires affectés par l’existence de déserts médicaux et l’éloignement géographique. À Mayotte, l’ordre des médecins ne recense que deux ophtalmologistes pour couvrir les besoins d’un bassin de vie d’environ 260 000 habitants.
L’amendement proposé vient pallier ces carences en permettant aux orthoptistes de prescrire des médicaments de médication officinale en plus des dispositifs médicaux utiles à la rééducation qu’ils prescrivent déjà. Sont visés par cet amendement, à titre principal, les collyres, les lavages oculaires, et tout autre dispositif accessible au patient sur le conseil du pharmacien.
Il est urgent de trouver des solutions pour soulager les patients confrontés à la douleur ainsi qu’à l’inconfort, et pour éviter l’automédication et le risque de prise d’un médicament inadapté.
(L’amendement no 1473, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement no 1543 de M. le rapporteur général est un amendement de coordination.
(L’amendement no 1543 est adopté.) Je mets aux voix l’article 40, tel qu’il a été amendé.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        44
        Nombre de suffrages exprimés                43
        Majorité absolue                        22
                Pour l’adoption                34
                Contre                9
(L’article 40, amendé, est adopté.)
Je suis saisi de deux amendements, nos 1114 et 1392, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement no 1114.
Il n’y a plus besoin de rappeler l’importance de trouver des solutions face aux difficultés d’accès aux soins en santé visuelle. Nous partageons tous ce constat, et le Gouvernement tente d’y répondre avec l’article 40.
Dans un rapport publié en 2020, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) fait le constat que la principale difficulté à laquelle nous devons faire face est celle de l’accès à un ophtalmologiste.
L’une des propositions formulée dans ce rapport consiste à faciliter la pratique de la télémédecine : nous reprenons ici cette idée. Nous proposons à titre expérimental de permettre aux opticiens d’utiliser le matériel non invasif nécessaire à la réalisation d’une téléconsultation. L’avantage par rapport aux orthoptistes est que les opticiens couvrent tout le territoire. Cette disposition permettrait aux opticiens de réaliser des téléconsultations supervisées par un médecin.
L’objectif est de pallier la désertification médicale en permettant aux personnes les plus isolées d’avoir accès à un rendez-vous ophtalmologique.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1392. Partout dans nos territoires, nos concitoyens rencontrent des difficultés en matière d’accès aux soins visuels. Si ces difficultés sont connues de tous, force est de constater qu’elles s’amplifient avec les conséquences de la crise sanitaire sur l’activité des ophtalmologistes, 5 millions de consultations n’ayant pas pu être assurées pendant le confinement. Cette situation n’est pas sans conséquence pour les Français.
Le présent amendement propose d’expérimenter un élargissement de la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes.
Quel est l’avis de la commission ? La commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements. En réalité, vos préoccupations sont déjà satisfaites par le droit existant car les opticiens peuvent participer aux protocoles de coopération dont nous avons parlé dans le cadre de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la coopération défendue par notre collègue Stéphanie Rist. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(Les amendements nos 1114 et 1392, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir les amendements nos 1125 et 1135, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. Ces deux amendements visent à autoriser les opticiens à adapter des corrections et des types de verres correcteurs pour toute prescription initiale en cours de validité sur proposition du médecin et sous forme d’expérimentation. L’amendement no 1135 vise à instituer une disposition analogue pour les verres progressifs.
Cette expérimentation serait extrêmement intéressante, car nous avons plusieurs fois entendu remarquer que la couverture territoriale des orthoptistes et des ophtalmologistes était insuffisante ; ce n’est pas du tout le cas des opticiens qui sont extrêmement nombreux sur notre territoire et qui sont très bien répartis, présents dans chaque petite ville et même dans des zones sous-dotées médicalement.
Cette expérimentation permettrait à des personnes de renouveler leur prescription de lunettes en les réadaptant.
Si vous adoptez l’amendement no 1135, je pourrai immédiatement l’expérimenter : je suis presbyte, j’ai besoin de renouveler mes lunettes car ma vue a baissé, et je n’ai pas de rendez-vous chez un ophtalmologiste avant six mois. Je pourrais alors me rendre chez un opticien qui ferait la correction nécessaire.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Je rappelle que certaines des dispositions que vous défendez sont déjà applicables : en 2016, la possibilité a été donnée aux opticiens d’adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions de correction. Ils ont également la possibilité de participer à des protocoles locaux, comme je l’ai dit tout à l’heure, et au lancement imminent d’une expérimentation dont nous avons débattu pour leur permettre d’intervenir en EHPAD. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Benoit Potterie. Mes chers collègues opticiens – pardon, mes chers collègues députés, vous savez que je suis opticien… il se trouve que 8 % des ordonnances qui parviennent aux opticiens comportent une erreur. Je ne dis pas qu’il y a là une faute de l’ophtalmologue : le patient a peut-être répondu de manière inexacte chez l’ophtalmologue ; il était peut-être fatigué… Toujours est-il que les opticiens sont obligés de respecter la prescription, même quand ils savent qu’elle comporte une erreur. Cet amendement no 1125 permettrait de corriger immédiatement la prescription avec l’accord de l’ophtalmologiste, au lieu de gâcher des verres, ce qui a un coût pour tout le monde. 
(Les amendements nos 1125 et 1135, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 499 et 850.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 499.
On ne peut qu’encourager la coopération entre les médecins et les praticiens paramédicaux. Celle-ci doit avoir de la manière la plus souple possible, afin de s’adapter aux réalités de terrain. Les structures promues par votre majorité n’étant pas si faciles à concrétiser dans les territoires dont la densité de population est faible, il me semble que pour la pertinence et la qualité des soins, qui sont deux objectifs majeurs, il conviendrait de prévoir une clause de revoyure dans la coopération entre médecins et praticiens paramédicaux. Tel est le sens de cet amendement visant à encourager la coopération entre les professions, dont nous avons besoin, mais avec de bonnes pratiques et dans des limites temporelles raisonnables. L’amendement no 850 de M. Jean-Carles Grelier est défendu.
(Les amendements identiques nos 499 et 850, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(L’article 41 est adopté.)
Je suis saisi de dix amendements, nos 1051, 390, 2160, 300, 1393, 2157, 2158, 1053, 2159 et 7, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 300 et 1393 sont identiques.
Sur l’amendement no 390, je suis saisi par le groupe UDI et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Di Pompeo, pour soutenir l’amendement no 1051.
Nous parlions, lors de l’examen de l’article précédent, des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue : chez moi, il y a plus d’un an d’attente. Et il est également de plus en plus difficile d’avoir accès à un généraliste, étant donné qu’ils ne sont souvent pas remplacés à leur départ à la retraite. Nos concitoyens ont de plus en plus de mal à se faire soigner, avec les conséquences que nous connaissons sur la santé publique. Cet amendement vise donc à lutter contre la désertification médicale.
Certes, l’augmentation du numerus clausus conduira, dans quelques années, à l’arrivée de médecins généralistes supplémentaires, mais elle ne garantit en rien qu’ils s’installeront là où on a le plus besoin d’eux. Ainsi l’objet de cet amendement est-il d’autoriser les ARS – agences régionales de santé – à agir sur l’installation des généralistes sur le plan géographique, en les conventionnant complètement là où ils manquent et en ne les conventionnant que partiellement là où ils sont le plus présents.
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 390. Aujourd’hui, 6 millions de nos concitoyens n’ont plus de médecin référent – plus de médecin du tout, disons les choses comme elles sont. L’amendement que je vous propose avec mes collègues du groupe UDI et indépendants vise à ne conventionner des médecins libéraux, lors de leur installation, que dans les territoires qui en ont besoin, à l’instar de ce qui se fait pour les pharmacies. Celles-ci sont en effet régulées : il y a des conditions à respecter pour pouvoir s’installer. Non, les pharmaciens ne sont pas régulés ! Nous sommes actuellement dans une période de pénurie de médecins. De Xavier Bertrand, quand il était ministre de la santé, à Olivier Véran, en passant par Mmes Bachelot, Touraine et Buzyn, depuis quinze ans, nous avons tout essayé ! Nous avons essayé les maisons pluridisciplinaires, le relèvement du numerus clausus, la télémédecine, la défiscalisation, et même les primes à l’installation jusqu’à 50 000 euros.
Le mois dernier, dans la circonscription dans laquelle je vis, l’un des deux médecins exerçant dans une maison médicale, tout jeune, âgé d’une quarantaine d’années, a décidé de changer de voie. Trois jours plus tard, devant le départ de son confrère, sa collègue plante tout le monde – disons les choses clairement – et, fin septembre, annonce qu’elle s’en ira également à compter du 30 octobre. Résultat, 1 500 patients se retrouvent ainsi sans médecin ni solution. Et ce n’est pas la peine de pointer du doigt les ARS : la loi ne permet pas de réguler et d’encadrer l’installation des médecins.
Madame la ministre déléguée, mes chers collègues, par cet amendement, nous vous proposons de le faire, de le faire, et d’orienter les médecins vers les territoires sous-dotés.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 2160. Cet amendement a le même objet que les deux précédents et je n’aurai pas grand-chose à ajouter aux propos de notre collègue Benoit, le groupe Socialistes et apparentés ayant la même position. Nos territoires se trouvent dans une situation inextricable. Absolument ! Ce n’est pas moi qui le dit, mais les médecins libéraux que je rencontre. Ils n’y arrivent plus et laissent des patients atteints de maladies très graves sur le bord de la route, car ils ne peuvent les prendre en charge : c’est au-delà de leurs possibilités de travail. C’est ainsi depuis des années et nous ne voyons pas d’autre solution que nous vous proposons ici : tout a été essayé et rien n’a fonctionné convenablement. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 300. Cet amendement, que nous avons déjà défendu par le passé, a été parfaitement présenté par mes collègues. Il s’agit de n’autoriser l’installation d’un médecin dans une zone sur-dense que s’il vient compenser le départ d’un autre médecin qui y était installé. Cela permettrait d’instaurer un peu – un petit peu – de régulation. J’estime que la puissance publique ne peut se satisfaire de la situation actuelle et que nous devons agir pour la santé de toutes et de tous. Les amendements nos 1393 de Mme Isabelle Valentin, 2157 et 2158 de M. Guillaume Garot, 1053 de M. Christophe Di Pompeo et 2159 de M. Joël Aviragnet sont défendus.
La parole est à Mme Huguette Tiegna, pour soutenir l’amendement no 7.
Cet amendement va bien sûr dans le même sens que ceux que mes collègues viennent de présenter mais vise à aller encore plus loin, en anticipant l’installation des jeunes médecins libéraux dans les déserts médicaux.
Vous le savez, depuis 2017, nous avons successivement voté un grand nombre de lois dans le domaine de la santé, auxquelles s’est récemment ajouté le Ségur de la santé, qui les a complétées avec de belles mesures de nature à encourager les acteurs du secteur. Toutefois, au-delà de cet arsenal de mesures, il nous manque l’élément essentiel que sont les médecins. Des dispositifs ont été instaurés dans tous les territoires, mais nous manquons néanmoins de médecins, particulièrement en zone rurale. Dans dix ans, nous aurons bien sûr les résultats de l’augmentation du numerus clausus, mais si nous ne facilitons pas dès à présent l’installation de médecins libéraux dans ces régions, je ne crois pas que nous réussirons à couvrir l’ensemble des besoins en santé de nos concitoyens.
Tel est le sens de mon amendement, qui vise, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, à ce que les directeurs généraux des agences régionales de santé déterminent par arrêté, après concertation avec les instances territoriales, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, afin que nous déployions les jeunes médecins dans les territoires sous-dotés.
Quel est l’avis de la commission sur ces dix amendements ? J’essaierai de répondre de la manière la plus exhaustive mais la plus concise qui soit, mais nous abordons ici un point important du débat. Cette question revient très régulièrement lors de l’examen des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) ainsi que de certaines propositions de loi, et a également été soulevée lors de la discussion de la loi « santé » de 2019.
Comme vous, cher collègue Benoit, je suis bien conscient des difficultés. Vous avez rappelé le nombre de Français concernés : en Charente, ce sont 15 % des habitants qui n’ont plus de médecin traitant, et la situation s’aggrave.
Depuis 2017, nous avons lancé bon nombre de chantiers. Vous l’avez dit, le numerus clausus a été augmenté, mais ce n’était pas suffisant : c’est pourquoi nous l’avons ensuite supprimé. Nous avons imposé aux internes en médecine générale de faire des stages en zone sous-dotée, afin de leur faire découvrir ce type d’exercice. Nous avons pérennisé et élargi le contrat d’engagement de service public, afin que, dès leurs premières années d’études, les étudiants en médecine puissent obtenir une bourse en échange d’une installation dans une zone sous-dense. Je ne citerai pas tous les dispositifs existants, cela demanderait trop de temps, mais nous avons agi depuis 2017.
Cela étant, des difficultés demeurent et le temps que la suppression du numerus clausus produise son effet, plusieurs années délicates se seront encore écoulées, sachant que jusqu’en 2025, il y aura chaque année plus de départs à la retraite que de sorties des facultés : la suppression du numerus clausus n’est pas intervenue assez tôt.
Je comprends donc que vous présentiez à nouveau cette proposition, mais j’y vois plusieurs écueils. Premièrement, un médecin qui souhaite s’installer en libéral le fera, qu’il soit conventionné ou non. Au bout du compte, celui qui paiera le prix de cette installation – dans tous les sens du terme – sera le patient, qui ne sera plus remboursé s’il consulte ce médecin non conventionné, ce qui créera une inégalité d’accès aux soins supplémentaires pour des raisons financières. Cette incidence négative a été prouvée dans les quelques pays voisins où une telle mesure a été instaurée et où le choix inverse a ensuite été fait.
Vous l’avez déjà dit en commission ! (Sourires.) C’est vrai, monsieur Dharréville. Je vois que vous suivez les débats, mais je le répète néanmoins pour l’ensemble de l’hémicycle, comme vous m’enjoignez régulièrement de le faire.
De la même manière, en envoyant pareil signal, l’autre difficulté est que vous porteriez un coup supplémentaire à l’exercice libéral, alors qu’il faut plutôt en améliorer l’attractivité.
On ne fait que ça ! À cet égard, nous avons instauré certaines mesures, telles que le contrat de début d’exercice, adopté il y a deux ans dans le cadre de la LFSS, et qui confère des aides additionnelles. Surtout, nous en parlerons dans quelques semaines lors de l’examen par l’Assemblée nationale du projet de loi « 3DS » – projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale –, nous allons faciliter la création de maisons de santé par les collectivités. Il s’avère en effet que les jeunes médecins veulent diversifier leurs modes d’installation. Pour rendre l’activité libérale plus attractive, il convient d’ouvrir des possibilités de salariat.
Nous l’avons fait dans le cadre de la loi « santé », qui autorise les établissements de santé à créer des centres de santé, et nous le ferons avec le projet de loi « 3DS », qui permettra donc, si nous la votons, aux collectivités de le faire. Cela a été expérimenté en Saône-et-Loire, avant que d’autres départements ne suivent ce mouvement, dont la Charente, et ce modèle porte ses fruits. Je le répète, il faut diversifier les possibilités d’installation en fonction des appétences des jeunes médecins, mais certainement pas imaginer un déconventionnement ou telle ou telle limite au conventionnement car, en définitive, c’est le patient qui le paierait.
(Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.) Non ! Et pour le moment, le patient, il n’a surtout pas de médecin… Quel est l’avis du Gouvernement ? Je tiens d’abord à préciser que je fais le même constat que vous, et ce depuis des années. Cela étant, aucun d’entre vous, sur ces bancs, n’a jusqu’ici voté en faveur de mesures plus répressives qu’incitatives.
Ces dernières existent depuis longtemps, c’est vrai. Pour ma part, je viens d’un territoire rural comprenant deux zones complètement sous-dotées voire, pour l’une d’elle, franchement dans le rouge. Et tout le monde se demande comment faire pour changer les choses.
Il convient néanmoins de tenir compte des exemples avérés d’expérimentation de ce type de mesures de conventionnement sélectif ou différencié : elles n’ont pas fonctionné, par exemple en Allemagne. Certains effets de bord ont été constatés, avec des praticiens allant s’installer dans des zones intermédiaires pour éviter un déconventionnement. Tenons donc compte de ces échecs : on peut avoir toutes les bonnes idées du monde et s’apercevoir qu’elles ne sont pas bonnes une fois qu’on passe à l’acte.
J’adhère aussi à l’idée selon laquelle il s’opère un changement culturel. Admettons-le, les jeunes étudiants en médecine ne conçoivent plus le métier comme avant. Il faut recréer de l’appétence pour la médecine généraliste et cela n’a rien d’évident. Je sens néanmoins un frémissement en la matière, grâce à la réintroduction, il y a trois ou quatre ans, de stages en médecine générale. Désormais, la totalité des étudiants expérimentent cette spécialité, ce qui n’était plus le cas :…
C’est vrai ! …vous voyez donc qu’on avance.
Chaque année, je me rends dans les facs de médecine pour haranguer les foules et leur dire de venir s’installer dans ma circonscription. Les étudiants me donnent toujours la même réponse : ils ne souhaitent pas venir dans une zone où ils seront seuls. À cet égard, les maisons de santé représentent une autre solution qui, à terme, portera aussi ses fruits : je vois bien que des jeunes commencent à s’y intéresser.
J’ajoute que les médecins déjà bien établis qui ne sont pas maîtres de stage devraient tous l’être afin de nous aider dans la tâche.
Je crois aussi au statut de salarié, qui pourrait inciter d’autres jeunes à s’installer dans les territoires sous-dotés, car d’autres praticiens sont déjà présents. Des départements agissent en ce sens, comme la Saône-et-Loire où je me suis rendue il y a peu, et comme le mien. Des structures de trois ou quatre salariés se créent, afin de couvrir les zones désertiques et de faire venir encore d’autres médecins.
Nous continuons donc encore avec ce type de mesures incitatives, dynamiques. Il y a un frémissement, les choses avancent, les politiques et la culture commencent à changer, et c’est tant mieux. Aussi me paraît-il prématuré d’opter pour des mesures plus coercitives.
Au vu de la nature du débat, je vais permettre à un orateur par groupe de s’exprimer. Chacun s’efforcera à la concision.
La parole est à M. Bruno Millienne.
Je ne parle pas au nom de mon groupe mais, à titre personnel, je soutiendrai l’amendement de M. Benoit. Tout seul ! Oui, à titre personnel, monsieur Isaac-Sibille. Je prends mes précautions, je n’engage pas le groupe, ne vous inquiétez pas.
Ce matin, j’étais à l’hôpital de Houdan. J’habite en Île-de-France, à 60 kilomètres de la capitale, mais c’est un désert médical. On a tout essayé, madame la ministre déléguée.
Je le sais ! Toutes les mesures incitatives ont été testées. Ne pourrait-on pas tenter, même à titre expérimental quelque chose de plus coercitif ? Excellent ! Vous avez raison ! Et si cela ne marchait pas, on reviendrait en arrière. Cette mesure n’est pas contre les médecins libéraux, mais nous n’avons pas essayé le conventionnement sélectif. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I et SOC.)
Je pense aux patients : il n’est pas normal d’attendre huit mois pour avoir un rendez-vous ! Nous vous demandons simplement d’autoriser les ARS à lancer une expérimentation. Si cela marche, tant mieux, si cela ne fonctionne pas, on y met un terme. Force est de constater que la politique incitative échoue depuis vingt ans : à 60 kilomètres de la capitale de la France, en Île-de-France, région dont le PIB est le plus élevé du pays, il faut huit mois pour avoir un rendez-vous chez un médecin. Je suis désolé, mais pour moi cela ne passe pas, et cela ne passe pas non plus chez mes administrés. Exactement ! La parole est à M. Thierry Benoit. Je ne suis absolument pas convaincu par les réponses du rapporteur général et de la ministre déléguée. Il faut au moins expérimenter cette mesure. Demander à un jeune dont la collectivité a payé les études d’exercer trois ans,… Même moins ! …mille jours, en zone sous-dotée en médecins ne serait pas exorbitant ! Au bout de cette période, il fera ce qu’il voudra. Les professeurs formés dans ce pays n’enseignent pas où ils veulent. Exactement ! Le travail des professeurs est encadré et régulé. Dans notre pays, des Françaises et des Français, jeunes et moins jeunes, se retrouvent sans solution médicale. Qui rembourse les consultations ? La caisse primaire d’assurance maladie. Nous votons le budget de la sécurité sociale : si ce n’est pas de l’argent public, qu’est-ce donc ?
Je veux bien que les médecins soient libéraux. Depuis cinquante ans, beaucoup de parlementaires étaient médecins de profession.
Sûrement trop ! Cela a sans doute contribué à nous placer dans cette situation. (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.) Je vois d’ailleurs que certains d’entre eux s’énervent, ce qui me rend heureux car j’exprime un sentiment qui correspond à la réalité. En attendant que le numerus clausus porte ses fruits, il est de notre responsabilité de voter en faveur de la convention dite sélective,… Voilà, c’était notre proposition ! …qui vise à ce que les médecins s’installent là où il y en a besoin, au moins pour un certain temps. L’élection présidentielle arrive : vous pouvez être certains que je ferai partie des députés qui mettront cette question sur la place publique. Les candidats vont venir dans nos circonscriptions pour nous dire qu’ils nous aiment et que nos territoires sont attractifs : il y a des maisons médicales partout en France, mais les médecins se font attendre car ils sont mal répartis dans le pays. Excellent ! La parole est à Mme Annie Chapelier. Je ne veux pas faire part d’un témoignage mais simplement indiquer que j’ai évolué sur le sujet. Très bien ! Je respecte infiniment le principe de libre installation des médecins, qui est la contrepartie de la difficulté et du caractère exceptionnel de leurs études. Il faut respecter ce droit car leur métier n’est comparable à aucun autre.
Cela dit, je ne peux que constater l’hémorragie médicale qu’a subie mon territoire durant les quatre petites années écoulées depuis le début de mon mandat. Des médecins sont partis à l’autre bout du monde du jour au lendemain, plantant 2 000 patients. Un médecin va partir à la retraite en laissant 3 500 patients sans aucun successeur.
Beaucoup de choses ont en effet été essayées, mais il n’y a pas de fatalité : des mesures d’attractivité, non encore expérimentées, pourraient fonctionner. La régulation de l’installation des médecins est un sujet à mettre sur la table.
Je ne voterai pas les amendements car on ne décide pas d’une telle mesure sur un coin de table.
Cela s’appelle l’Assemblée nationale, ce n’est pas un bistrot ! Cela fait quinze ans que l’on dresse ce constat ! Je le sais, monsieur Benoit !
Membre de la majorité, je demande au Gouvernement de faire des propositions sur le sujet dans le projet de loi 3DS.
Ma chère collègue, nous ne sommes pas sur un coin de table, nous sommes à l’Assemblée nationale, et la représentation nationale a le pouvoir de prendre certaines décisions. Très bien ! La parole est à M. Thibault Bazin. Les divergences sur le sujet traversent les groupes politiques : il importe de le souligner parce que nous sommes tous confrontés dans nos circonscriptions à la difficulté d’accéder à un médecin. Il y a également des angoisses dans des bourgs-centres, parfois reconnus « petites villes de demain », car soit il n’y a plus de médecin, soit on ignore si ceux qui restent seront remplacés une fois partis à la retraite. Que faut-il faire ? Nous nous posons cette question avec inquiétude.
La mesure proposée par les amendements a trait au conventionnement : les consultations des médecins qui s’installeraient dans des territoires ne souffrant pas de carences ne seront pratiquement pas remboursées par l’assurance maladie – moins de 1 euro pour une visite chez un généraliste et un peu plus de 1 euro pour une consultation chez un spécialiste. C’est une option, qui pourrait pénaliser les patients, comme l’a dit M. le rapporteur général, dans les cas où les médecins ne se préoccupent pas du remboursement de l’assurance maladie parce qu’ils jouissent, par exemple, d’un monopole dans un secteur.
À mon avis, la vraie question est la suivante : y a-t-il des jeunes qui veulent s’installer ou non ? Un fait doit nous alarmer : moins de 10 % des jeunes sortis de médecine – même là où le numerus clausus est passé de 200 à 300 comme dans l’université qui couvre les territoires où Stéphane Viry et moi sommes élus. La question principale n’est pas celle du conventionnement mais celle de l’installation. Le choix majoritaire actuel est de ne pas s’installer.
Il faut travailler sur les coopérations entre les uns et les autres…
On fait ça depuis quinze ans ! …et rendre encore plus attractive l’installation auprès des jeunes générations. On a proposé une prime de 50 000 euros à l’installation ! La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir. Ma circonscription, située dans le Nord de la Martinique, est un désert médical avéré. Le conventionnement sélectif pourrait être une solution car des usagers sont refoulés, les médecins refusant les nouveaux patients. Il faut donc apporter une réponse.
Madame la ministre déléguée, vous dites que l’on a tout essayé…
Sauf ça ! …et que beaucoup d’efforts ont été consentis. C’est vrai, mais on ne peut pas se permettre de rejeter cette expérimentation car le besoin est pressant. Nous aurons peut-être une alternative dans dix ans, mais elle n’existe pas encore si bien que nous devons proposer une solution aux usagers qui se trouvent dans le désarroi et dont la situation s’aggrave. Vous parliez d’une attente de trois ou six mois, mais en Martinique, il faut attendre plus d’un an pour obtenir certains rendez-vous. Des besoins, notamment en soins dentaires, ne sont actuellement pas couverts dans nos territoires.
Je vous demande d’étudier la possibilité de procéder à cette expérimentation.
La parole est à M. Julien Borowczyk. Je reprendrai les propos de M. Bazin qui touchent au sujet de ma thèse. C’est un peu vieux ! (Sourires.) C’est vrai, et je m’attendais à cette objection ! (Sourires.) Mais la situation s’est hélas aggravée.
Moins de 10 % des jeunes médecins s’installent, là réside le problème principal. J’entends les demandes des collègues car on manque de médecins partout dans les territoires et les besoins d’accès aux soins ne cessent de croître, mais je vous assure du fond du cœur qu’une telle expérimentation ne ferait qu’accentuer la baisse des installations.
On n’en sait rien ! Il faut l’expérimenter pour le savoir ! Les médecins feront des remplacements, exerceront comme médecins du travail ou médecins de la sécurité sociale ou je ne sais quoi d’autre. Votre proposition ne serait intéressante que si nous avions trop de médecins : dans ce cas, elle permettrait de mieux les répartir.
Il faut répéter l’argument du rapporteur général : le seul qui trinquera avec cette expérimentation, ce sera le patient car il devra payer des médecins non conventionnés et ne sera pas remboursé.
(Exclamations sur plusieurs bancs des groupes UDI-I et SOC.) Voilà ce qu’il va malheureusement se passer !
Depuis quelques années, toutes majorités confondues, nous avançons – tranquillement, c’est vrai, mais nous avançons – sur la pratique avancée, sur la délégation de tâche, sur la télémédecine, etc.
Non, on n’avance pas ! Faire travailler les gens les uns avec les autres, voilà le seul sujet ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Boris Vallaud. Il ne suffit pas de faire des effets de manche pour qu’un discours devienne vrai. Je vous donne quelques chiffres pour que nous nous en tenions, au-delà de nos expériences locales, à des faits : en 2008, 78 % des médecins exerçaient une activité régulière, aujourd’hui, ce taux est tombé à 66,7 % ; le rapport entre le département le mieux doté et celui le moins bien doté est de 2,2 – 1 à 12 pour les ophtalmologistes, 1 à 24 pour les pédiatres, 1 à 23 pour les dermatologues ; il n’y a même aucun dermatologue dans deux départements.
La réalité, c’est que c’est déjà le patient qui trinque, en particulier dans les départements hyperruraux. Dans les années 1990, la différence d’espérance de vie était de trois mois entre un homme vivant dans un endroit hyperurbain et un autre vivant dans un espace hyperrural ; aujourd’hui, elle est de deux ans et deux mois. Il y a urgence !
Beaucoup de choses ont été faites : 1 000 maisons médicales se sont ouvertes au cours des cinq dernières années.
Consternant ! Qu’est-ce qui est consternant ? C’est un constat ! Oui, ce sont des faits. Ceux-ci révèlent que nous cheminons trop lentement et qu’en attendant, des gens n’ont pas accès aux soins. Les amendements visent à réguler l’installation au travers du conventionnement sélectif et d’un contrat passé pour quelques années. L’objectif est que les médecins finissant leurs études assurent certaines gardes dans des zones déficitaires. Il s’agit de conclure un nouveau contrat avec les jeunes médecins. Exactement ! Quand on est fonctionnaire, on doit dix ans à l’État et on ne choisit pas le lieu de ses premiers postes : j’ai beaucoup déménagé et on ne m’a pas demandé mon avis mais je connaissais les règles. Instaurons de nouvelles règles que les médecins connaîtront, au bénéfice de la santé publique et de l’égalité de l’accès aux soins. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR et UDI-I, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes Dem.)
(L’amendement no 1051 n’est pas adopté.) Je mets aux voix l’amendement no 390.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        63
        Nombre de suffrages exprimés                62
        Majorité absolue                        32
                Pour l’adoption                23
                Contre                39
(L’amendement no 390 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 2160 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 300 et 1393 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements nos 2157, 2158, 1053, 2159 et 7, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 916 et 1254.
La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 916.
En matière d’actes de santé, il faut restaurer la confiance. Dans la lignée du Ségur, et de ses objectifs de simplification et de transparence, affichés notamment dans la mesure 11 des conclusions de la concertation, le présent amendement vise à renforcer encore la prévention de conflits d’intérêts. Il formule un certain nombre de prescriptions que je vous invite à suivre. L’amendement no 1254 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
(Les amendements identiques nos 916 et 1254, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 519. Il fait écho à un amendement de la présidente de la commission des affaires sociales visant à lutter contre les abus dans certains centres de santé, en le complétant. En effet, si certains centres s’acquittent très bien de leur travail, d’autres connaissent des problèmes déontologiques, comme l’a montré un témoignage en commission.
Je propose que l’ouverture d’un centre de santé soit subordonnée à un accord formel des agences régionales de santé. Cet accord devra se fonder sur un cahier des charges très précis et prendre en compte les besoins locaux. Surtout, les centres de santé devront être soumis aux mêmes règles déontologiques que les praticiens libéraux en matière publicitaire, sanitaire, déontologique, comptable.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous vous demandons de retirer l’amendement au bénéfice de celui de la présidente de la commission des affaires sociales, qui est bien rédigé, complet et prévoit de belles mesures. Nous avons bien entendu les alertes que vous signalez et nous sommes d’accord avec votre constat. Sur le fond, nous ne sommes pas du tout défavorables à votre amendement. Quelle surprise ! La parole est à M. Thibault Bazin. Je le retire donc, d’autant que l’amendement de la présidente de la commission des affaires sociales sera examiné dans la même discussion qu’un autre de mes amendements.
(L’amendement no 519 est retiré.) Je suis saisi de quatre amendements, nos 2344 rectifié, 168, 327 et 540, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 168, 327 et 540 sont identiques.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2344 rectifié.
Je présente cet amendement au nom de Mme Khattabi, la présidente de la commission des affaires sociales, qui ne pouvait être avec nous ce soir, mais que je veux remercier pour son engagement dans la lutte contre les dérives de certains centres de santé, notamment dentaires et optiques, évoquées en commission.
L’amendement s’inscrit dans la continuité du no 249, adopté en commission la semaine dernière et dont nous discuterons dans un instant. Je rappelle qu’il ne faut pas généraliser le constat de dérives à l’ensemble des centres de santé, car la majorité d’entre eux travaillent très bien et rendent d’immenses services aux patients.
Afin de disposer d’outils efficaces contre les dérives et d’assurer la continuité des soins des victimes de celles-ci, l’amendement prévoit quatre leviers : pour les centres de santé exerçant une activité dentaire ou ophtalmologique, une procédure d’agrément par le directeur général de l’agence régionale de santé serait établie ; le directeur général de l’ARS pourrait refuser l’ouverture de nouveaux centres par un gestionnaire dont l’un des centres fait déjà l’objet d’une procédure de suspension ou de fermeture ; un statut de chirurgien-dentiste référent ou de médecin ophtalmologiste référent, responsable de la qualité et de la sécurité des soins, serait créé dans chaque centre de soins ; un circuit d’information entre l’agence régionale de santé et les conseils départementaux des ordres de médecins et des chirurgiens-dentistes serait instauré, ce qui permettrait de bien vérifier que chacun a reçu des informations similaires. Je vous engage à le voter.
L’amendement no 168 de Mme Marine Brenier est défendu.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 327.
Comme l’a indiqué le rapporteur général, il n’est pas ici question de stigmatiser les centres de santé, mais de prendre conscience que, oui, des dérives existent, et qu’il faut encadrer la création et l’installation de ces centres de santé. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 540. Madame la ministre déléguée, je suis ravi car j’avais déposé il y a trois ans une proposition de loi visant à mieux encadrer l’ouverture et le fonctionnement des centres de santé. Je me réjouis d’autant plus que l’amendement de Mme Khattabi ne concerne pas seulement les chirurgiens-dentistes, mais aussi les ophtalmologistes – dans ce secteur, d’après les retours du terrain, la qualité des soins pose parfois de vrais problèmes et les ordres sont assez alarmants quant aux qualifications de certains professionnels.
Pendant la navette parlementaire, il faudra probablement inclure les centres proposant, outre ces deux spécialités, des services d’imagerie médicale. Certains examens sont proposés alors qu’ils ne sont pas pertinents.
De fait, il est étonnant que certains centres proposent à la fois des soins ophtalmologiques, dentaires et radiographiques, sans pour autant présenter de plaques de professionnels des secteurs concernés.
Nous disposons déjà de l’avis de la commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je suis favorable à l’amendement no 2344 rectifié ; je demande le retrait des autres.
(L’amendement no 2344 rectifié est adopté ; en conséquence, les amendements identiques nos 168, 327 et 540 tombent.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 249 rectifié de la commission des affaires sociales.
Il fait l’objet d’un sous-amendement, no 2345.
Il vise à renforcer les possibilités d’action de l’assurance maladie, notamment lorsque des pratiques non respectueuses de la réglementation sont constatées. Le conventionnement d’office qui valait jusqu’à présent prendrait fin. Les moyens de sanction à la disposition du directeur général de l’agence régionale de santé seraient en outre renforcés, par la création d’une amende administrative, dont les recettes seraient affectées à la CNAM – Caisse nationale d’assurance maladie – pour permettre la continuité du traitement pour les victimes de préjudices résultant de pratiques déviantes de centres de santé. La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement no 2345. Je suis favorable à l’amendement no 249 rectifié, sous réserve qu’il soit complété. Il faut prévoir la possibilité d’un déconventionnement d’urgence, procédure qui permet de suspendre rapidement le conventionnement d’un professionnel de santé à titre conservatoire, quand une violation particulièrement grave des engagements conventionnels a été constatée et justifie le dépôt d’une plainte pénale. Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ? Avis favorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Nous avons déjà eu ce débat en commission. J’avais évoqué un cas extrêmement difficile ; l’expérience a montré que dans ces situations, il faut également saisir le Conseil national de l’Ordre des médecins, afin qu’il révoque l’autorisation d’exercice. Par ailleurs, il faut que le Conseil national ou la victime saisisse le procureur de la République. Cela permet de juger, d’arrêter et de sanctionner très rapidement.
(Le sous-amendement no 2345 est adopté.)
(L’amendement no 249 rectifié, sous-amendé, est adopté.) La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 538. Pendant le premier confinement, des professionnels de santé ont dû fermer leur cabinet, en attendant d’avoir des masques ; ils ont donc bénéficié du DIPA – dispositif d’indemnisation de la perte d’activité –, pour les aider à payer des charges fixes. Ce dispositif a été instauré par une ordonnance du 2 mai 2020 ; un décret paru en décembre de la même année a précisé que l’aide était calculée à partir du total des chiffres d’activité du 16 mars au 30 juin.
Or des professionnels de santé ont repris bien avant le 30 juin, et ils ont même beaucoup bossé ; et il leur est maintenant demandé de rembourser les aides perçues pour les mois de mars, avril et mai 2020. Cela crée légitimement un profond mécontentement.
Cet amendement vise à préciser la période concernée pour le calcul de l’aide, qui doit être celle où le professionnel a effectivement connu une chute drastique de son activité et a sollicité cette aide pour faire face à ses charges. Nous éviterions ainsi de pénaliser celui qui, dès la sortie du confinement, s’est pleinement consacré à ses patients, et auquel l’assurance maladie demande actuellement de rembourser l’aide antérieure, comme s’il s’agissait d’un prêt.
C’est d’autant plus important que nous attendions tous que les professionnels de santé reprennent leur activité rapidement, pour éviter les renoncements aux soins. Il faut donc affiner le dispositif.
Quel est l’avis de la commission ? Il est d’autant plus défavorable qu’avec le mécanisme que vous proposez, la CNAM serait amenée à demander la restitution d’indus à un plus grand nombre de professionnels de santé. Ah bon ? Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable. La parole est à M. Stéphane Viry. Je soutiens totalement cet amendement. Dans chacune de nos circonscriptions, des médecins grognent après avoir subi une rectification incompréhensible. Cela pose tout simplement la question de la relation entre les intervenants de soin – les médecins, qu’ils soient spécialistes ou généralistes – et la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).
L’amendement vise simplement à rétablir les choses clairement. Mettez-vous à la place de professionnels de santé qui ont été au front pendant la période du covid, alors que tout était désorganisé et qu’il fallait coûte que coûte offrir des soins aux patients. Ils ont répondu présent. Ensuite, alors qu’ils ont seulement voulu compenser l’absence de soins pendant deux mois, la CPAM leur fait les poches et leur reproche des actes amoraux. Il est impossible d’établir une relation de confiance ainsi ! Sur le principe, la situation est scandaleuse. L’amendement vise tout simplement à préciser le droit.
Il s’agit d’indus, un point c’est tout !
(L’amendement no 538 n’est pas adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 2000, 1094 et 1515.
L’amendement no 2000 du Gouvernement est défendu.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1094.
La dernière loi de financement de la sécurité sociale a instauré une certification obligatoire pour les entreprises de prestation de santé à domicile, à partir d’un référentiel des bonnes pratiques professionnelles, qu’il appartenait à la Haute Autorité de santé d’élaborer et de rendre public.
Or, de l’aveu même de la Haute Autorité de santé, celle-ci ne pourra pas publier ce référentiel avant le mois de septembre 2022. Dès lors, il convient de reporter d’un an la publication de ce document et de reporter de dix-huit mois à compter de cette publication la certification des entreprises du secteur.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1515. Je suis ravie. J’ai attendu un an – moins que M. Touraine – car j’avais déposé le même amendement l’an dernier, et celui-ci est désormais repris par le Gouvernement.
(Les amendements identiques nos 2000, 1094 et 1515, acceptés par la commission, sont adoptés.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 250, 1237, 2269 et 59, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 250, 1237 et 2269 sont identiques.
Ils font l’objet d’un sous-amendement, le no 2348.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 250 de la commission des affaires sociales.
L’amendement a été adopté en commission sur une proposition de Mme Rist ; je la laisse le défendre. La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour défendre l’amendement de la commission ainsi que l’amendement no 2269, qui est identique.  Nous avons débattu tout à l’heure de la difficulté d’accès aux soins. Or cet amendement vise justement à permettre l’accès direct des patients à un kinésithérapeute, dès lors que celui-ci exerce dans une structure de soins coordonnés – pour respecter le parcours de soins cher à M. Bazin et à nous tous. La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 1237. Depuis tout à l’heure, nous parlons de désertification médicale. Les médecins se plaignent de notre volonté d’octroyer davantage de prérogatives au personnel dit paramédical. Pour ma part, je l’assume complètement. Je défends ces amendements identiques et les suivants, car dans les territoires désertés par les médecins, la population doit pouvoir accéder aux soins, plutôt que de se retrouver sans personne. Il y va de notre responsabilité. La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement no 2348. Le ministre de la santé est bien sûr convaincu de l’intérêt d’expérimenter l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes. Toutefois, il souhaiterait que le cadre de cette expérimentation soit moins strict afin d’adapter les modalités de déploiement aux réalités du terrain. Si le sous-amendement est adopté, l’expérimentation sera menée en priorité dans les centres de santé et les maisons de santé pluriprofessionnelles, mais elle pourra également se dérouler, le cas échéant, dans les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – répondant aux conditions fixées par décret. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable au sous-amendement. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je renouvelle ma déclaration de tout à l’heure : le Conseil national de l’Ordre des médecins estime que ces mesures présentent un risque en termes d’exercice illégal de la médecine. En revanche, l’accès direct est faisable à mes yeux s’il a lieu dans une maison de santé pluridisciplinaire ou dans une CPTS, car il entre alors dans le cadre d’un parcours de soins coordonné. La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 59. Cet amendement de mon collègue Pascal Brindeau répond à la demande de M. Door, puisqu’il vise à autoriser l’accès direct aux soins de kinésithérapie lorsque le kinésithérapeute exerce dans une structure de soins coordonnée. La parole est à M. le rapporteur général. Pour que tout soit parfaitement clair, la commission est défavorable au sous-amendement no 2348 du Gouvernement, ainsi qu’à l’amendement no 59. 
(Le sous-amendement no 2348 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 250, 1237 et 2269 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement no 59 tombe.) Mes chers collègues, en une heure, nous avons examiné 47 amendements. Il en reste 284, soit, au même rythme, pratiquement six heures de débat. Les séances de la journée de demain sont ouvertes ; si nous poursuivons à ce rythme-là, je lèverai la séance à minuit. Je veux bien continuer au-delà, à condition d’accélérer et de ne pas trop dépasser une heure du matin.
Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 252, 1236 et 2270, qui font l’objet de deux sous-amendements, nos 2349 et 2312.  
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 252 de la commission des affaires sociales.
De la même façon, je laisse ma collègue Stéphanie Rist le défendre. La parole est à Mme Stéphanie Rist. Il vise à améliorer l’accès direct aux orthophonistes, selon le même principe que pour les kinésithérapeutes. Les amendements nos 1236 de M. Philippe Vigier et 2270 de Mme Stéphanie Rist sont défendus.
La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement no 2349.
Je le retire.
(Le sous-amendement no 2349 est retiré.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir le sous-amendement no 2312. Un débat intéressant vise à déterminer si ces professions doivent travailler en indépendance ou en autonomie ; tout le monde est d’accord pour l’autonomie, mais pas forcément pour l’indépendance.
Dans mon rapport sur les professions paramédicales, j’ai recherché le consensus. Pour les orthophonistes, il existe un consensus entre les oto-rhino-laryngologistes (ORL) et les orthophonistes concernant les enfants de moins de 7 ans : lorsqu’un enfant de moins de 7 ans a des problèmes d’élocution, son professeur l’envoie généralement chez le médecin pour que ce dernier lui prescrive un bilan orthophonique et une rééducation ; mon amendement permettrait de désencombrer les cabinets et de simplifier le travail des orthophonistes.
Quel est l’avis de la commission ? J’émets un avis défavorable à titre personnel sur le sous-amendement de M. Isaac-Sibille, car la commission ne l’a pas examiné : je crois que vous abordez là un sujet important, mais que celui-ci n’a pas besoin d’être traité dans le cadre de la loi. La limite d’âge des patients concernés pourra être précisée ans le décret d’application de l’expérimentation, tout comme le motif de consultation permettant l’accès direct aux orthophonistes.
(Le sous-amendement no 2312 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 252, 1236 et 2270, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.) La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 253 de la commission des affaires sociales. Il vise à permettre aux médecins généralistes d’accéder gratuitement, à titre expérimental, au guide de bon usage des examens d’imagerie médicale afin d’améliorer la pertinence des prescriptions radiologiques, et donc la qualité de la prise en charge. Quel est l’avis du Gouvernement ? Sagesse.
(L’amendement no 253 est adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 2350 et 2354.
La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement no 2350.
Il vise à permettre une expérimentation ouvrant aux infirmiers en pratique avancée, les IPA, la primoprescription pour des prescriptions médicales obligatoires, laquelle n’est pas autorisée à ce jour.
Cette mesure traduit l’engagement pris dans le Ségur de la santé de renforcer le rôle de premier recours des IPA tout en maintenant le principe de collaboration avec le médecin et la coordination des soins par ce dernier. La primoprescription fluidifiera le parcours de soins en permettant aux patients de bénéficier de prescriptions en lien avec leur pathologie chronique sans retourner chez le médecin. Cette mesure sera bénéfique pour les populations qui vivent dans des zones sous-dotées en praticiens mais dans lesquelles sont installés des IPA libéraux. Les conditions de l’expérimentation seront définies par décret, après concertation avec l’ensemble des acteurs du premier recours.
L’amendement no 2354 de Mme Sereine Mauborgne est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?