Deuxième séance du mardi 05 novembre 2024

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (n^os 325, 487, 480).

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie, s’arrêtant à l’amendement n^o 1812 portant article additionnel après l’article 18.

Je suis saisie de deux amendements, n^os 1812 et 2298, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement n^o 1812, qui fait l’objet d’un scrutin public déjà annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

Cet amendement est issu de la fusion de deux amendements examinés en commission. J’avais retiré l’un d’eux après une discussion avec le rapporteur général.
Nous proposons d’accroître l’activité des établissements de santé au service des patients et du soin, en les débarrassant de leur surcharge administrative. Le groupe Rassemblement national a une position assez critique sur les agences régionales de santé (ARS), puisque nous souhaitons les supprimer. Il s’agit ici de limiter la proportion des effectifs non soignants dans les ARS et les établissements de santé.
Je crois que le rapporteur général de la commission des affaires sociales partage cette ambition de simplification administrative. C’est donc une forme d’amendement issu de la commission, un amendement de synthèse. Il n’est pas péremptoire, il fixe un objectif de réduction en plafonnant à 10 % la part du personnel non soignant.

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n^o 2298.

En comparant la situation des hôpitaux de l’Union européenne, j’ai constaté qu’en France, le personnel administratif comptait pour 31 % du total, contre 21 % en Allemagne. Dans un cadre financier contraint comme le nôtre, il faut que les moyens déployés aillent à l’augmentation du nombre de soignants. Par cet amendement, qui est une forme d’amendement d’appel pour contribuer à la restructuration du système de santé, nous proposons de rééquilibrer la répartition des effectifs en faveur du personnel soignant.
Tout ne doit pas partir du haut, de la direction générale de l’hôpital –⁠ qu’il s’agisse d’un centre hospitalier universitaire (CHU), d’un centre hospitalier général (CHG) ou d’un centre hospitalier régional (CHR). Il faut déconcentrer et responsabiliser les services. De nombreuses fonctions support ont été créées, qui sont utiles sur le plan opérationnel, mais nous pouvons faire confiance aux acteurs et associer les professionnels de santé à la gestion des services, par le biais de contrats d’objectifs et de moyens (COM), par exemple. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) fonctionnait de la sorte, il y a trente-cinq ans. Depuis, nous avons connu un changement complet de paradigme.
L’amendement du collègue qui s’est exprimé avant moi va beaucoup plus loin que le mien, en visant un plafond de 10 % qui sera difficile à respecter.

C’est un objectif !

Si nous parvenions à ne pas dépasser 25 % de personnel non soignant, l’effort serait déjà absolument considérable. Nous devrions tous y réfléchir.

Excellent amendement qui complète celui de M. Bentz !

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements.

Nous dénonçons tous l’excès de bureaucratie dans les hôpitaux. Il faut toutefois faire attention aux comparaisons internationales : nous n’avons pas tous la même définition du « personnel administratif » au sein de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Je ne m’engagerai pas dans une bataille de chiffres, mais pour faire fonctionner un hôpital, il faut ajouter au personnel soignant –⁠ aides-soignants, infirmiers, médecins – des secrétaires médicaux, des brancardiers, et tous les métiers de la maintenance, à l’instar du personnel d’entretien ; ces catégories représentent une proportion beaucoup plus mince de personnel non soignant, entre 8 et 12 %, selon la taille des structures. En tenant compte des fonctions support –⁠ direction des ressources humaines, direction de la stratégie –, on s’approche de votre chiffre.
Tout en étant d’accord sur le diagnostic, je ne suis pas convaincu par ces propositions qui risquent d’ajouter de la tension à la tension. Il faut surtout diminuer la contrainte administrative qui pèse sur le personnel non soignant. Ne stigmatisons pas les personnels administratifs, qui travaillent ! On leur demande sans doute trop de tâches, de même que les centrales demandent trop aux ARS, lesquelles demandent beaucoup trop aux hôpitaux, et ainsi de suite. Débureaucratiser et simplifier est un objectif louable, à condition d’en finir avec les demandes excessives de données administratives, tant au niveau des centrales que des ARS et des structures elles-mêmes. Si l’on ne fait pas ce travail et qu’on diminue les moyens, on créera d’autant plus de tensions. Ce n’est pas ce que l’on cherche.
Restructurons les établissements hospitaliers en donnant plus de responsabilités aux services. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) avait entamé des travaux sur le sujet, interrompus par la crise du covid. J’encourage l’Anap à reprendre le chantier des discussions avec les chefs de pôle et les chefs de service afin de supprimer tout ce qui est inutile. Je n’ai plus les chiffres des études en tête, mais il me semble que seule une petite partie des documents envoyés aux ARS peut être exploitée. Trop d’information tue l’information !

Trop d’impôt tue l’impôt !

C’est un peu ce qui se passe ici : nous demandons tout un tas de rapports que nous ne sommes pas sûrs d’obtenir, et que nous n’examinons pas toujours. Je partage le constat, mais il faudrait une réforme structurelle. Je vous demande donc de retirer vos amendements. À défaut, mon avis sera défavorable.

Tout ça pour ça…

La parole est à Mme la ministre de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du Gouvernement.

Sur 100 personnes travaillant dans un hôpital, 70, voire un peu plus, sont des soignants : 13 médecins, 60 infirmiers et aides-soignants. Sur les 30 personnes restantes, une vingtaine remplit des fonctions support : les brancardiers, par exemple. Pour ma part, je ne saurais pas travailler dans un hôpital dépourvu de brancardiers ou, pour une structure par essence très technique, de personnels de maintenance. J’ignore aussi comment pourrait fonctionner un service sans les secrétaires médicales, qui transmettent les comptes rendus, notamment. Or ces métiers comptent pour environ 20 % de l’ensemble. La part du personnel administratif est donc de 10 %, monsieur Bentz : l’épure tracée par votre amendement correspond à la situation actuelle.
Quant au souhait de Philippe Vigier de plafonner la part de ce personnel à 25 %, il est toujours possible de l’envisager, mais l’utilité des brancardiers, des secrétaires médicales ou des agents administratifs ne fait pas de doute.
Je rejoins les propos du rapporteur général : nous avons vraiment besoin d’alléger la charge de travail administratif, de coordonner différemment les tâches entre les ARS et les hôpitaux. Il ne faut pas raisonner en nombre de personnes, il faut envisager différemment les missions.
Par ailleurs, dans les 10 %, je ne compte pas le personnel administratif au contact du public, tout aussi utile pour l’accueil ou les consultations externes, par exemple.

Il va falloir avancer, là !

Dix minutes pour un seul amendement !

C’est honteux.

Bref, la quantité de personnel administratif n’est pas en cause –⁠ chacun a son utilité –, ce sont les tâches qu’il faut revoir. Je suis donc défavorable à ces deux amendements.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Chers collègues qui vous impatientez, vous estimez peut-être que le fonctionnement des hôpitaux ne mérite pas notre attention ; ce n’est pas notre cas ! Ces personnels qui font tourner la boutique au quotidien et qui s’occupent des patients tout au long de l’année méritent plus de respect.

Il se donne en spectacle !

J’ai précisé qu’il s’agissait d’un amendement d’appel et j’ai entendu les excellents arguments du rapporteur Neuder ; il les avait déjà exposés en commission.
Je ne prendrai qu’un exemple : un jour, dans un petit hôpital que je connais bien, situé dans un territoire qui me fait confiance depuis quelques années, nous avons décidé de faire des arthroscopies en ambulatoire. Nous imaginions que l’administration suivrait. Or il a fallu deux ans pour commander des arthroscopes ! Quand on sait comment fonctionnent les administrations centrales des hôpitaux, comme celles des ministères en général, on ne doute pas qu’il y a matière à débureaucratiser, à décloisonner ! Faisons confiance aux soignants, ils sont découragés par ces procédures infernales et dévastatrices !

Arrêtez-le, madame la présidente !

Limitez les prises de parole à une minute !

J’y reviendrai fréquemment. Je rappelle qu’il y a 1,2 million de fonctionnaires hospitaliers en France. Ce n’est pas un détail. Je maintiens donc mon amendement.

Monsieur Bentz, maintenez-vous le vôtre ?

Absolument. Le collègue Vigier, le rapporteur général, la ministre et moi-même partageons le même constat… Mon groupe ne fait que proposer une piste pour sortir de cette situation de suradministration dont tout le monde se plaint, les ARS comme les établissements, les soignants comme les élus locaux qui travaillent avec eux.
Monsieur le rapporteur, vous l’avez souligné, le cœur du problème, c’est l’excès de bureaucratie. Philippe Vigier ne dit pas autre chose : la bureaucratie nuit au fonctionnement des services et n’optimise en rien le temps médical. L’ensemble du personnel soignant réclame une simplification, un allégement du fonctionnement administratif des établissements. Fixons-nous un cap, celui de la réduction des effectifs administratifs au profit des métiers du soin.

La parole est à M. le rapporteur général.

Monsieur Vigier, le problème que vous avez rencontré avec l’arthroscopie relève de la délégation de gestion ; ce n’est pas la même chose.

Vous viendrez me voir !

La loi HPST de 2009 l’indique bien : les directeurs d’hôpitaux peuvent, dans le cadre des contrats de pôle, recourir à la délégation de gestion. Les outils existent mais ils sont peu employés, j’espère qu’ils le seront davantage.
Monsieur Bentz, je partage votre constat, mais il faut lancer une réforme structurelle pour diminuer le reporting administratif…

On l’attend !

…plutôt que diminuer les moyens correspondants. Une fois que les tâches administratives seront réduites, nous pourrons transformer les postes afférents en postes de soignants. Faire l’inverse, c’est un peu démago !

Si le constat est bon, ce n’est pas démago !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Ne serions-nous pas un peu jacobins dans notre approche, en décidant depuis Paris et dans la loi qu’il faudrait tel pourcentage maximum d’effectifs administratifs dans les établissements de santé ? Leurs responsabilités, l’étendue de leurs activités et leur rôle sont différents selon le territoire. Comment voulez-vous comparer la proportion de personnel administratif d’un CHU qui compte 100 000 agents –⁠ comme à l’AP-HP – avec celle de l’hôpital de Chaumont qui en compte beaucoup moins…

Je vous le confirme !

…et qui ne comporte pas les mêmes spécialités ni les mêmes fonctions d’enseignement et de recherche ? Comment comparer la charge administrative d’un hôpital qui gère lui-même sa restauration collective avec celle d’un établissement qui la délègue au secteur privé ?
Comment peut-on adopter une démarche aussi jacobine ? Nous avons choisi, comme en témoignent plusieurs textes votés sous les précédentes législatures, de faire confiance aux acteurs territoriaux –⁠ en l’espèce, aux communautés médicales – pour qu’ils puissent s’organiser différemment ; pourquoi leur imposerions-nous à présent des normes nationales ?
Je comprends que l’on déplore l’excès de bureaucratie. Mais pour avoir été ministre quelques mois, je sais que cet excès est davantage le fait des administrations centrales ou des ARS que des administrations hospitalières elles-mêmes. Ces amendements manifestent une défiance à l’égard des hospitaliers, en présupposant qu’ils seraient par nature trop bureaucratiques. Or ce n’est pas le cas –⁠ faisons confiance aux acteurs de terrain !

Je mets aux voix l’amendement n^o 1812.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        223
        Nombre de suffrages exprimés                207
        Majorité absolue                        104
                Pour l’adoption                71
                Contre                136

(L’amendement n^o 1812 n’est pas adopté.)

(L’amendement n^o 2298 est adopté.)

Je suis saisie de deux amendements, n^os 1212 et 1904, pouvant être soumis à une discussion commune.
L’amendement n^o 1212 de M. Hadrien Clouet est défendu.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n^o 1904.

Il est issu du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NFP) et concerne les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Les Padhue exercent en France sans être reconnus comme les médecins français et sans bénéficier du même niveau de rémunération. Pourtant, ce sont eux qui tiennent à bout de bras l’hôpital, ne comptant pas leurs heures…

Parce que les autres médecins comptent leurs heures ? C’est caricatural !

…quels que soient leur service et leur spécialité. Heureusement –⁠ je le dis à l’attention des députés d’extrême droite – qu’ils sont là pour maintenir l’hôpital public debout ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS.)
Nombre d’entre eux sont engagés dans un parcours de validation des acquis de l’expérience (VAE), long et exigeant, qui s’apparente parfois davantage à un concours qu’à un examen. Ainsi, nous ne reconnaissons à leur juste valeur ni leur compétence ni leur contribution au système de santé français.
Nous proposons d’étendre à l’ensemble du territoire national le dispositif qui s’applique en Guyane, où les Padhue sont autorisés par l’ARS à exercer au même titre que les médecins de nationalité française. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe EcoS.)

Sur les amendements n^os 1725, 1728 et 2179, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants de demandes de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?

Disons-le d’emblée : sans les Padhue, bon nombre de nos hôpitaux ne fonctionneraient pas. Le recrutement des Padhue est essentiel à la continuité du service public de santé. Ce que propose l’amendement de M. Garot, qui n’a pas pu être examiné en commission, ne me pose pas de problème de principe. Cependant, ma seule boussole est de savoir si le Padhue est compétent ou non.

On est bien d’accord !

Quand je recrute des Padhue, mon inquiétude n’est pas de savoir d’où ils viennent ni combien de temps ils resteront, mais s’ils sont compétents pour soigner correctement les patients. Je suis favorable à ce que les Padhue passent les épreuves de vérification des connaissances (EVC) et qu’on puisse les garder dans les services pour qu’ils poursuivent leur parcours de formation. Vous souhaitez apporter une solution au manque de médecins mais il convient de s’assurer que les personnels visés sont compétents, avant d’étendre le dispositif d’autorisation par le préfet.

Mais ils exercent déjà en France !

Je souhaite que l’on régularise les Padhue en se fondant sur leur niveau de compétence, ce qui n’est pas le cas –⁠ sauf erreur de ma part – dans ces amendements. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons tous besoin des Padhue ; nous sommes attentifs à l’évolution de leur statut et, comme l’a souligné le rapporteur général, de leurs compétences.
L’amendement de M. Garot tend à pérenniser le dispositif dérogatoire en vigueur dans les territoires d’outre-mer et à l’étendre à l’ensemble des Padhue souhaitant exercer dans l’Hexagone. Ce dispositif répond aux besoins spécifiques de certains territoires ultramarins –⁠ la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon – en permettant aux Padhue d’obtenir une autorisation de plein exercice après accord du directeur général de l’ARS. Cette autorisation d’exercice est circonscrite à un établissement et temporaire. L’objectif est d’attendre que les efforts de formation et d’universitarisation engagés lors des précédentes législatures portent leurs fruits.
Dans le droit commun, le Padhue doit passer un concours, les EVC, et suivre un parcours de consolidation des compétences (PCC), encadré par un praticien senior, afin d’acquérir une autorisation d’exercice, sur avis d’une commission nationale.
Si les modalités sont différentes, c’est que les effets ne sont pas les mêmes. Dans le cadre du dispositif que vous proposez d’étendre, le Padhue n’acquiert qu’une autorisation temporaire alors que, dans la procédure de droit commun, l’autorisation qui lui est délivrée est définitive.
Si le concours dédié est nécessaire pour garantir la sécurité des soins, comme le soulignait le rapporteur général, il faut néanmoins apporter des ajustements. La loi Valletoux de 2023 a supprimé le rang de classement afin d’offrir aux praticiens lauréats de plus grandes chances d’exercer là où ils le souhaitent. Nous entendons poursuivre les efforts destinés à simplifier la procédure de droit commun tout en veillant à la qualité des professionnels disposant d’une autorisation d’exercice. Avis défavorable. (Mme Louise Morel applaudit.)

Oh non !

La parole est à M. Philippe Vigier.

Un peu plus de 10 000 Padhue exercent dans les hôpitaux français de métropole et d’outre-mer. Nous avons longtemps tardé à organiser les concours qui, dans le cadre de la VAE, permettent aux Padhue d’être rémunérés convenablement. Les autres, disons-le clairement, sont des mercenaires.

Absolument !

Sur les 10 000 Padhue, environ 2 800 avaient le niveau suffisant et ont été régularisés. Nous devrions, madame la ministre, instaurer un programme de formation complémentaire et de VAE pour les Padhue qui restent, sans attendre deux à quatre ans, en organisant des EVC tous les six mois.
Quant au pouvoir dérogatoire, il faudrait que la ou le ministre de la santé puisse en disposer en lien étroit avec les préfets, pour répondre aux situations d’urgence, comme cela a été fait à Mayotte sous l’autorité d’Aurélien Rousseau. La dérogation doit donc être réservée à des circonstances particulières ; il ne faut pas en faire, monsieur Garot, une mesure de portée générale. Comme l’a souligné le rapporteur général, la qualité doit être au rendez-vous.

La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.

Madame la ministre, je suis prêt à me laisser convaincre par vos arguments. Cependant, je n’entends pas le même son de cloche en écoutant M. Vigier ou M. le rapporteur général. Lorsque ces derniers insistent sur l’importance de la compétence, signifient-ils que les autorisations délivrées dans les dits outre-mer ont fait fi du niveau de compétence des praticiens ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Mmes Béatrice Bellay et Dieynaba Diop applaudissent également.) Y a-t-il une santé à géométrie variable, low cost en outre-mer et plus exigeante en métropole ? À vous entendre, la question se pose ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS.)

La parole est à M. Fabien Di Filippo.

Ce qui importe, ce n’est pas tant de faciliter la délivrance des autorisations d’exercice par les EVC ou de différencier les procédures en fonction des territoires – si un problème devait survenir, vous auriez du mal à expliquer aux personnes de la ruralité qu’on met moins d’exigence dans les soins qui leur sont apportés – que de sortir certains Padhue de la précarité administrative dans laquelle ils sont plongés.
Alors qu’ils ont passé le concours et réussi les EVC, ils sont laissés dans un parcours de consolidation trop long –⁠ parfois plus de deux ans –, alors qu’un an d’exercice suffit pour déterminer s’ils ont ou non le niveau requis. Il faut réduire cette durée de consolidation pour les intégrer plus rapidement dans le système de soins.

La parole est à M. le rapporteur général.

Ce n’est en rien mon propos que de dire que les médecins, en fonction des différentes zones géographiques, seraient plus ou moins compétents. On pourrait avoir le même raisonnement en comparant les zones métropolitaines avec les zones rurales. Ce que je veux dire, pour dissiper tout malentendu, c’est que le parcours de régularisation –⁠ un terme que je n’aime pas – des Padhue doit être identique sur tout le territoire national, qu’il s’agisse de la métropole ou des territoires d’outre-mer. C’est leur niveau de compétence, pas leur origine géographique ou le lieu où ils ont étudié, qui doit nous faire confier nos proches à ces médecins.

La parole est à Mme la ministre.

Il est vrai que le parcours de validation est long et tend à ralentir l’intégration de ces praticiens dans les hôpitaux : nous travaillons à le moduler. Il faut cependant le faire d’une manière qui ne soit pas trop systématique, en l’ajustant aux différentes situations. Certains Padhue, avant de passer les EVC, ont travaillé depuis des années dans le même service : ils pourraient ainsi être évalués par leurs pairs.

Il ne se passe rien depuis deux ans !

(L’amendement n^o 1212 est adopté ; en conséquence, l’amendement n° 1904 tombe.)
(Protestations sur plusieurs bancs des groupes DR et HOR ainsi que sur les bancs des commissions et du Gouvernement.)

La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement n^o 1725.

Des plateformes numériques se sont développées en France pour fournir, contre rémunération, des arrêts de travail en ligne. Cette pratique soulève des préoccupations en matière de santé publique et d’éthique. Certaines d’entre elles délivrent ainsi un arrêt maladie en quelques minutes, sur le fondement d’un simple questionnaire en ligne, sans véritable consultation médicale. Ces plateformes, souvent hébergées à l’étranger et faisant appel à des médecins exerçant hors de France, contournent la pratique médicale habituelle.
L’amendement vise à les interdire. Il prévoit aussi qu’un médecin exerçant son activité à l’étranger ne peut prescrire ou renouveler un arrêt de travail par télémédecine.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

J’avais déjà demandé la parole avant que notre collègue Gernigon, à qui je présente mes excuses, ne présente son amendement. Notre hémicycle est divisé approximativement en trois tiers : sur l’amendement précédent, un tiers a voté l’amendement et deux tiers ont voté contre. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)

Non !

Et pourtant, madame la présidente, vous avez annoncé que l’amendement n^o 1212 était adopté. Ce n’est pas ce que j’ai pu voir en me retournant. Je demande donc un nouveau vote. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN, EPR, DR, Dem et HOR.)

La seconde délibération est de droit quand elle est demandée par le président de la commission !

Je pense être mieux placée que vous, monsieur le président, pour voir l’hémicycle. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont plusieurs députés se lèvent, ainsi que sur les bancs des groupes SOC et EcoS. –⁠ Protestations sur les bancs des groupes DR et HOR.) Je considère l’amendement adopté.
La parole est à M. le rapporteur général, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n^o 1725. 

Je demande un nouveau vote, comme le permet le règlement de l’Assemblée ! (Marques d’approbation sur les bancs des groupes DR et HOR.)

Je n’ai pas entendu –⁠ à cause du brouhaha. Pouvez-vous répéter ?

Je vous prie de m’excuser, madame la présidente. Je ne remets pas du tout en cause votre présidence. (Vives protestations sur les bancs du groupe SOC.)

Mais si !

Non : il peut y avoir des fautes d’inattention.

Vous remettez en cause ma présidence.

Vous avez peut-être voulu aller vite.

Regardez vos bancs : ils sont vides !

Je ne reviendrai pas sur le vote. (Plusieurs députés des groupes RN, DR et HOR font claquer leur pupitre en signe de protestation.)

Quand j’ai demandé un nouveau vote hier, certains d’entre vous en étaient contents. Comme le règlement le permet, je demanderai un nouveau vote ce soir.

C’est quoi cette bordélisation ?

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n^o 1725 de M. Gernigon ? (M. Sylvain Berrios fait signe qu’il demande la parole pour un rappel au règlement.)

La parole est à M. Sylvain Berrios, pour un rappel au règlement.

Je le fonde sur l’article 100 de notre règlement, sur le bon déroulement des débats. Le président de la commission vous demande un nouveau scrutin. Pouvez-vous garantir, madame la présidente, le résultat du vote ? (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.) Y a-t-il ici quelqu’un qui soit capable de le garantir ? Nous sommes tous des parlementaires, et si vous êtes présidente ce soir, notre vision, comme celle du président Valletoux, vaut la vôtre. Vous vous devez de nous accorder ce deuxième vote. (Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et RN.)

La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de son article 101. Je rappelle à tout le monde qu’un président de commission peut demander un second scrutin. C’est de droit. Vous le savez tous, pour connaître parfaitement le règlement.

Incroyable !

Madame la présidente, tout à l’heure, plusieurs votes ont été tangents : à chaque fois, la présidence a demandé des scrutins publics, qui ont permis de trancher la question dans la sérénité.

La parole est à M. Manuel Bompard, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 100, sur la bonne tenue de nos débats.
J’observe qu’il y a des amendements qui vous conduisent à remettre immédiatement en cause la présidence de cette assemblée : ce sont les amendements qui concernent les médecins étrangers venus en France aider à soigner nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont les députés se lèvent, ainsi que sur les bancs des groupes SOC et EcoS.)
Cher collègue Valletoux, vous avez posé une question d’arithmétique : vous ne comprenez pas le résultat du vote, étant donné qu’il y a trois blocs d’égale importance. Je vais donc vous donner quelques éléments d’explication. Seulement 20 à 30 % de vos députés sont mobilisés chez vous quand, de notre côté, 60 à 70 % des députés sont présents. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP dont les députés sont restés débout. –⁠ Les députés du groupe SOC se lèvent et applaudissent.) Vous ne pouvez vous en prendre qu’à vous-mêmes si vous perdez les votes ! Nous sommes prêts à siéger jusqu’au bout de la nuit, s’il le faut, pour achever l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Cessez donc vos manœuvres dilatoires, et arrêtez de remettre en cause la présidence ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ M. Hervé de Lépinau s’exclame.)

Je répète, avant de donner la parole pour d’autres rappels au règlement, que, de là où je me trouve, et contrairement à vous, je vois tout l’hémicycle. Le vote est acquis. Si, par ailleurs, vous avez besoin d’être rassurés sur ma façon de compter, vous pouvez demander des scrutins publics. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 100, relatif au déroulement de nos débats. On se rend compte, avec cette dernière prise de parole, que vous ne voulez pas qu’on avance dans le débat sur la santé. Depuis cet après-midi, vous ne voulez pas parler de santé. (Protestations sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)

Je rappelle une dernière fois la règle : le vote, proclamé par le président de la séance, est acquis et ne peut pas être remis en cause.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Hier, dans ce même débat sur le PLFSS, j’ai demandé, sans faire polémique, un nouveau vote sur la taxe soda. (Mêmes mouvements.)

Eh oui !

Le vote à main levée avait été rapide et n’avait été contesté par aucun groupe. Mais le scrutin public a montré que l’appréciation initiale de la présidence était erronée.

La seconde délibération a eu lieu bien plus tard !

Il n’est pas honnête de présenter les choses comme vous le faites, monsieur Bompard, par glissements sémantiques, en disant que le problème viendrait de ce que le vote concerne les Padhue.

C’est inadmissible de dire cela !

Laissez-moi vous rappeler une chose : le sort des Padhue a été réglé par une proposition de loi que j’ai présentée l’année dernière, que votre groupe n’a pas votée. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et Dem.)

C’est vrai !

Cette question, je la règle, tandis que vous, vous ne la regardez pas. (Protestations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Cette affaire pourrait être réglée très rapidement. Quand j’ai demandé hier un nouveau vote sur la taxe soda, il a fallu deux minutes à la présidence pour constater que le nouveau vote était de droit et l’organiser. Cette polémique que vous créez est idiote. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Mais c’est vous qui ne cessez de prendre la parole !

N’ayant pas de doute, je ne remettrai pas aux voix cet amendement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Protestations sur les bancs des groupes EPR, Dem et HOR.)

Pardon, mais c’est de droit !

Je demande à nouveau, sur l’amendement n^o 1725, l’avis de la commission. (M. le rapporteur général reste assis aux bancs des commissions.)
Pas d’avis du rapporteur, donc. Quel est l’avis du Gouvernement ? (Mme la ministre reste assise au banc du Gouvernement. –⁠ M. Thibault Bazin fait signe qu’il demande un rappel au règlement tandis que des députés du groupe DR protestent vivement et font claquer leur pupitre.)
Pas d’avis non plus.
Je mets aux voix l’amendement n^o 1725.

(Il est procédé au scrutin.)
(Tumulte dans l’hémicycle.)

À la demande de M. le président de la commission, je suspends la séance.

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-deux heures dix, est reprise à vingt-deux heures quinze.)

La séance est reprise.
Je n’ai pas pu donner les résultats du scrutin public sur l’amendement n^o 1725 avant la suspension. (Exclamations vives et prolongées sur les bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)
Les voici :
        Nombre de votants                        251
        Nombre de suffrages exprimés                250
        Majorité absolue                        126
                Pour l’adoption                109
                Contre                141

(L’amendement n^o 1725 n’est pas adopté)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs des groupes SOC et EcoS.)

Nous n’avons pas pu voter !

Nous allons reprendre la discussion. La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement n^o 1728. (Tumulte. – Plusieurs députés brandissent le règlement.)

Le rappel au règlement est de droit !

C’est scandaleux ! La présidence doit être impartiale !

La polémique sur le vote des amendements précédents a donné lieu à un début de tumulte. Depuis ce moment, vous remettez en cause la présidence. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs des groupes SOC et EcoS – Exclamations sur les bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Oui !

Je ne l’accepte pas.

Il y a des règles !

La présidence doit appliquer les règles !

Vous savez bien que, lorsque nous avons un doute sur un vote à main levée, nous procédons à un scrutin public. Il y en a d’ailleurs eu à foison récemment mais cette fois, ce n’était pas nécessaire car il n’y avait aucun doute.
La parole est à M. François Gernigon.

Le montant des dépenses de la sécurité sociale liées aux arrêts de travail dépasse les 15 milliards par an… (MM. Sylvain Berrios, Pierre Cazeneuve et Thibault Bazin, ainsi que Mme Stéphanie Rist brandissent le règlement.)

Chers collègues, j’ai bien noté vos demandes de rappels au règlement mais je vous donnerai la parole une fois que M. Gernigon aura terminé son intervention. (Vives protestations sur les bancs des groupes EPR, DR, Dem, HOR et sur plusieurs bancs du groupe RN.) Vous perturbez la séance, vous remettez en cause ma présidence. Je demande aux députés qui sont debout de s’asseoir. Je souhaite que nous poursuivions la discussion dans de bonnes conditions. (Plusieurs députés demandent une suspension de séance.)

La parole est à M. Pierre Cazeneuve, pour un rappel au règlement.

Il se fonde sur l’article 100. Nous ne remettons pas en cause votre présidence. Je rappelle simplement que le vote sur l’amendement n^o 1212 a fait l’objet de plusieurs contestations et que le président de la commission a demandé qu’il soit procédé à une seconde délibération.
Pendant la suspension, nous avons eu des discussions avec l’ensemble des présidents de groupe, le rapporteur général et Mme la ministre. Il en est ressorti que cette seconde délibération pourrait avoir lieu à la fin de l’examen de l’article ou avant le vote de la troisième partie. (Protestations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

C’est faux !

Nous ne nous sommes jamais mis d’accord sur ce point !

Sur l’amendement n^o 1725 de notre collègue Gernigon, tout est allé très vite. Nous n’avons pas entendu les avis. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

Il n’y a pas eu d’avis !

Je reconnais en toute humilité que, encore occupé à contester le vote précédent, je ne les ai pas entendus et je n’ai pas rejoint ma place pour voter.
Tout ce que nous vous demandons, madame la présidente –⁠ encore une fois sans remettre en cause votre présidence –, c’est de revenir à l’amendement précédent qui a été présenté dans un chahut…

Que je n’ai pas causé ! Que certains ici ont causé !

…trop important pour nous permettre d’avoir un débat éclairé. Le scrutin sur l’amendement précédent a été chaotique puisque nous n’avons pas eu les avis et que plusieurs députés n’ont pas voté. Cette demande collective n’a rien de dramatique.

Il a raison !

Je le répète, nous ne remettons pas en cause la présidence. Par ailleurs, nous ne souhaitons pas revenir sur la question de la seconde délibération.

S’agissant des avis, je les ai demandés à deux reprises à M. le rapporteur et à Mme la ministre mais ils n’ont pas souhaité les donner –⁠ dans le cadre de la remise en cause de la présidence. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)

Ça ne va pas !

Ce n’est pas sérieux !

Cela figurera dans le compte rendu !

Je le répète : un vote acquis, tel que proclamé par le président de séance, ne peut être remis en cause. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et SOC.)
La parole est à M. Gernigon.

Je demande une suspension de séance.

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-deux heures vingt, est reprise à vingt-deux heures vingt-cinq.)

La séance est reprise.
Nous ne revoterons pas sur l’amendement n^o 1725. Certes, nous avons connu un moment de tumulte au moment du scrutin, si bien que certains collègues n’ont pu rejoindre à temps leur place. À présent que le calme est revenu, nous pourrons procéder aux prochains scrutins publics de façon sereine.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Peut-être n’ai-je pas été très clair tout à l’heure, j’essaierai de l’être cette fois. Je précise bien que je ne souhaite pas créer d’incident de procédure. Je demande simplement, par parallélisme des formes après le vote d’hier sur l’amendement relatif à la taxe sur les sodas, que nous puissions, le moment venu –⁠ pas tout de suite mais peut-être en fin de séance – procéder à une seconde délibération sur les amendements de M. Clouet et de M. Garot, comme j’en ai le droit en tant que président de commission. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Cela est laissé à votre appréciation, madame la présidente.

Votre demande est entendue. Il sera possible de procéder à une seconde délibération à la fin de l’examen de cette partie, sous réserve que les débats avancent assez vite pour que nous y arrivions –⁠ ce qui est un peu aléatoire pour l’instant. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

Très bien ! Examinons la troisième partie et nous revoterons demain à six heures du matin !

La parole est à M. François Gernigon pour reprendre la défense de son amendement n^o 1728.

Le montant des dépenses de la sécurité sociale liées aux arrêts de travail dépasse les 15 milliards par an –⁠ dont une grande part concerne les arrêts de courte durée. En effet, les arrêts de moins de sept jours représentent 40 % des indemnités journalières versées, une part qui ne cesse de croître.
Cet amendement vise à limiter à un seul jour la durée maximale des arrêts de travail prescrits ou renouvelés par télémédecine. Cela permettrait de mieux contrôler les coûts en réduisant le risque de prescriptions excessives ou injustifiées. Cela inciterait les patients à consulter en présentiel pour des arrêts plus longs, garantissant ainsi un diagnostic plus rigoureux.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame la présidente, si vous n’acceptez pas que l’on remette en cause la présidence –⁠ ce que je comprends tout à fait –, je n’accepte pas, pour ma part, que vous affirmiez que le rapporteur général a refusé de donner l’avis de la commission. Je le dis sans aucune volonté de polémiquer. (M. Sylvain Berrios applaudit.)
L’avis était favorable sur le n^o 1725, comme il l’est sur le n^o 1728.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage vos préoccupations, monsieur Gernigon : nous devons maîtriser les dépenses liées aux arrêts de travail, qui sont en hausse exponentielle, et lutter contre la fraude. Depuis le 1^er janvier 2024, si le prescripteur n’est pas le médecin traitant ou la sage-femme référente, la durée maximale des arrêts de travail prescrits ou renouvelés dans le cadre d’une téléconsultation est de trois jours.

Il n’y a pas assez de médecins traitants !

L’assurance maladie a par ailleurs renforcé le contrôle de ces prescriptions et intente des actions en justice afin de faire fermer les sites internet proposant de délivrer des arrêts de travail frauduleux.
Nous souhaitons concilier la maîtrise des dépenses et l’impératif d’accès aux soins : il convient de ne pas trop restreindre la possibilité de prescrire un arrêt de travail dans le cadre d’une téléconsultation, au risque de mettre en difficulté des patients à la situation particulière, notamment dans certains territoires. La limitation à un jour de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation est trop restrictive. Je vous demande de retirer votre amendement, à défaut de quoi j’y serai défavorable.

La parole est à M. Jean-Philippe Tanguy, pour un rappel au règlement. (Exclamations sur plusieurs bancs des autres groupes.)

Il se fonde sur l’article 101, qui porte sur les secondes délibérations.
Je m’étonne d’avoir à faire ce rappel au règlement : le petit tumulte grotesque qui vient d’être organisé pour perdre du temps était dépourvu de sens, car pour obtenir une seconde délibération, il faut parvenir à la fin du texte !

Non, ce n’est pas nécessaire !

Vous êtes pris à votre propre piège, puisque vous avez tout fait pour que ce soit impossible (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. –⁠ M. Marc Pena applaudit également) –⁠ ce piège que vous avez tendu sur le dos des institutions se retourne contre votre cynisme. Non contents d’avoir saboté l’examen du texte par votre absence, vous avez organisé un tumulte permanent : vous refusez que nous parlions des retraites, des problèmes qui intéressent les Français (Exclamations sur les bancs du groupe EPR. –⁠ Applaudissements sur les bancs du groupe RN). Vous laissez la gauche saccager le texte puis vous pleurnichez sur les conséquences de votre inconséquence !
Vous donnez dans l’antiparlementarisme bas de gamme (Protestations sur les bancs du groupe EPR), en laissant croire que l’Assemblée, élue par les Français, serait moins raisonnable que le Sénat, élu par les élus locaux. C’est une honte ! Vous faisiez l’inverse lors du premier mandat : vous insultiez les sénateurs et les élus locaux, car le pouvoir était ici. Vous ne respectez le pouvoir que lorsque vous le détenez –⁠ vous méprisez le pouvoir des Français ! (Applaudissements prolongés sur les bancs des groupes RN, dont quelques députés se lèvent, et sur les bancs du groupe UDR. –⁠ Exclamations prolongées sur les bancs du groupe EPR et sur quelques bancs du groupe SOC.)

Ce n’est pas un rappel au règlement !

Il n’y a donc que le Rassemblement national pour défendre le seul pouvoir qui existe ici : le pouvoir du peuple ! (Mêmes mouvements.)

Merci, monsieur Tanguy. Il faut rester dans le cadre du rappel au règlement.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Je reviendrai au fond, sans répondre aux provocations qui visent à créer du tumulte alors que nous discutons du budget de la sécurité sociale –⁠ une discussion importante. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)
Les sites délivrant des arrêts de travail frauduleux en quelques minutes et contre une vingtaine d’euros, sans qu’il soit nécessaire de passer par une consultation médicale, se développent de façon scandaleuse. La dénonciation de ces sites devrait tous nous rassembler. Il faudrait pouvoir bloquer au plus vite ces plateformes –⁠ arret-maladie.24com, stop-travail.com – et empêcher que de nouvelles soient créées.

Il en existe neuf !

L’accès à ces sites illégaux –⁠ mes chers collègues, cela devrait vous intéresser – permet d’obtenir…

C’est sans rapport avec l’objet de l’amendement !

Si, vous allez voir pourquoi. Ces arrêts frauduleux sont prescrits dans le cadre d’une téléconsultation. L’existence de plateformes illégales est donc un problème : en 2022, la sécurité sociale a perdu 5 millions d’euros à cause de ces abus. Nous devons mener un combat déterminé contre ces dérives frauduleuses et limiter la possibilité de prescrire des arrêts de travail longs sans consultation. C’est la combinaison de ces amendements…

Cher collègue, il faut conclure ; nous essayons de limiter les interventions à une minute.

…qui doit permettre de donner des moyens à la protection sociale –⁠ c’est une question de justice sociale. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe DR.)

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Je suis contre cet amendement.

Eh oui !

Si l’on veut que les téléconsultations soient utiles,…

Elles le sont !

…elles doivent pouvoir servir, entre autres, à délivrer des arrêts de travail. La LFSS pour 2024 limite déjà à trois jours la durée d’un arrêt de travail prescrit dans le cadre d’une téléconsultation. On sait qu’une angine nécessite un arrêt de travail de deux jours. Certes, il faut s’efforcer de diminuer le nombre d’arrêts de travail, mais réduire à un jour la durée de ceux délivrés dans le cadre d’une téléconsultation est une mesure qui me paraît vaine, voire inutile.

Eh oui !

Il faut que la durée soit au minimum de deux jours, préférablement trois. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Je suis saisie de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement n^o 2179, par le groupe Horizons & indépendants ; sur les amendements n^os 2233 et 230, par le groupe Socialistes et apparentés ; sur l’amendement n^o 2159, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement n^o 2210, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je mets aux voix l’amendement n^o 1728.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        301
        Nombre de suffrages exprimés                297
        Majorité absolue                        149
                Pour l’adoption                150
                Contre                147

(L’amendement n^o 1728 est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe HOR.)

Mince !

La parole est à Mme Félicie Gérard, pour soutenir l’amendement n^o 2179.

La loi permet aux médecins traitants et aux sages-femmes référentes de prescrire et de renouveler un arrêt de travail de plus de trois jours lors d’un acte de télémédecine. Si cette possibilité semble justifiée s’agissant des renouvellements, il est nécessaire que le professionnel de santé examine le patient quand il s’agit d’une première prescription.
Dans la lignée de l’amendement précédent, nous proposons de limiter aux seuls renouvellements la possibilité pour les médecins traitants et les sages-femmes référentes de prescrire des arrêts de plus de trois jours dans le cadre d’une téléconsultation. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe HOR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À mon avis, il serait préférable d’examiner le patient pour renouveler un arrêt. Mais la télémédecine a un intérêt, surtout quand elle est bien faite, c’est-à-dire accompagnée par un professionnel, un infirmier par exemple, qui peut décrire les symptômes au médecin. Dans les zones rurales ou de désertification médicale, où les patients n’ont pas accès à un médecin, elle est nécessaire.
La mesure que vous proposez entraverait encore l’accès aux soins.

Eh oui !

Vous venez d’adopter un amendement qui réduit à un jour la durée d’un arrêt de travail délivré en téléconsultation ; le besoin de le renouveler arrivera donc très vite. Vous souhaitez en plus limiter les arrêts de travail délivrés à distance par les médecins traitants aux seuls renouvellements. Tout cela me paraît compliqué et de nature à empoisonner la vie de certains patients. Oui, nous devons lutter contre les dérives et les fraudes, mais n’allons pas compliquer les choses pour les habitants des territoires où la télémédecine est un moyen, parfois le seul, d’accéder à un médecin. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Pierre Cazeneuve.

Ces amendements nous mettent quelque peu mal à l’aise. Il faut évidemment lutter contre la fraude et les abus, monsieur Bazin. Les sites que vous avez évoqués sont insupportables, et nous devons mener une action déterminée contre les abus en matière d’arrêts de travail, notamment quand ils sont délivrés dans le cadre d’une téléconsultation.
Votre proposition revient cependant à créer un fossé entre la télémédecine et la médecine plus classique.

Bien sûr !

Or, dans les zones rurales, les déserts médicaux, mais aussi les zones très denses, il est difficile d’avoir accès à un médecin. Dans ce contexte, la télémédecine est un outil formidable, qui permet d’améliorer l’accès aux soins et de multiplier l’offre. En limitant le dispositif, on crée une distinction entre la médecine et la télémédecine, ce qui n’est pas dans l’air du temps. La télémédecine est une évolution positive, car elle permet d’étendre la couverture des soins ; il faut évidemment l’encadrer et lutter contre toutes les fraudes…

Merci, monsieur le député ; il faut conclure.

Il faut mener une action déterminée contre toutes les fraudes, notamment contre les faux certificats, en particulier les arrêts de travail. N’érigeons cependant pas de barrière entre les deux modes de consultation –⁠ ce serait aller dans la mauvaise direction.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Il faut punir les bonnes personnes : les plateformes qui trichent, et non les malades ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR. –⁠ M. Thibault Bazin applaudit également.)

Très bien !

Nous ne devons pas nous tromper d’adversaire ; il faut mener les bonnes batailles. La télémédecine est très utile, notamment pour renouveler les ordonnances. Beaucoup –⁠ peut-être certains parmi vous – sont contraints de prendre un traitement à vie, comme les anticoagulants. Dans ce cas, le renouvellement de la prescription se fait tous les six mois. Passer par la télémédecine pour obtenir l’ordonnance doit être possible –⁠ il n’est pas nécessaire d’être ausculté puisque le traitement reste le même.
Comme vous, je trouve préférable que les gens soient reçus en cabinet quand ils pensent souffrir d’une bronchite, ce qui peut cacher quelque chose de plus grave –⁠ pas quand ils ont besoin de faire renouveler une ordonnance pour un traitement à vie. Il ne faut pas tout mélanger !

Je mets aux voix l’amendement n^o 2179.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        305
        Nombre de suffrages exprimés                303
        Majorité absolue                        152
                Pour l’adoption                139
                Contre                164

(L’amendement n^o 2179 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n^o 2233.

Nous proposons de réformer le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cette proposition fait suite à un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui pointait des difficultés dans le fonctionnement actuel.
Il s’agit de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical d’une part et ceux des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’autre part, sur le modèle de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui fonctionne. Cela permettra de renforcer les synergies internes à l’assurance maladie et d’améliorer à la fois la qualité des prestations et l’accompagnement dont bénéficient les professionnels de santé.
J’ai entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils. J’ai été attentive à ce que l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie soit préservée –⁠ c’est essentiel. Nous créerons un poste de directeur médical auprès du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie.

Un poste de plus !

Ce rôle existe déjà, mais ils travailleront désormais ensemble.
J’ai demandé à ce que soit prévue une phase transitoire, qui coure jusqu’en 2027, pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail. Je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement m’incite à m’interroger, sur la forme comme sur le fond. Sur le fond, j’entends parfaitement votre souci d’efficience et votre souhait d’intégrer les personnels concernés au sein des caisses primaires d’assurance maladie, afin de garantir une meilleure efficacité dans les territoires et d’éviter la remontée de données à Montreuil. Plusieurs sujets me posent cependant problème et j’aimerais écouter les débats avant de donner mon avis.
Tout d’abord, sur la forme, déposer un amendement de cette importance quinze minutes avant l’expiration du délai de dépôt en rend l’estimation un peu compliquée, permettez-moi de le dire ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) J’aurais apprécié que la commission puisse en discuter.
Le deuxième sujet concerne l’indépendance médicale vis-à-vis d’un directeur de CPAM. Je ne doute pas du bien-fondé de votre amendement ; néanmoins, tant sur la forme que sur le fond, vous voudriez instiller le doute que vous ne vous y prendriez pas autrement ! Je veux bien, au bénéfice du doute, contribuer à améliorer l’efficacité du système. Toutefois, j’attends de votre part un engagement de revoyure ou d’expertise, au nom de l’ensemble des médecins de l’assurance maladie. Il y a aussi un enjeu d’attractivité : il faut offrir aux médecins qui exerceront dans les CPAM des filières attractives et garantir leur indépendance de décision. (Mme Dominique Voynet applaudit.)

Très bien, monsieur Neuder !

Je suis donc écartelé entre la nécessité d’efficacité sur le terrain et la revendication légitime que ces praticiens restent indépendants. C’est pourquoi, si c’est possible, j’aimerais écouter les débats avant de me prononcer.

La parole est à M. Yannick Monnet.

Je partage l’avis du rapporteur général sur les amendements déposés au dernier moment. En l’espèce, il faut prendre celui-ci avec précaution car il est loin d’être anodin ; il est même dangereux et sournois ! En effet, par cet amendement, vous voulez démanteler le service du contrôle médical, en intégrant les personnels, dont les médecins, à la CPAM. De ce fait, celle-ci deviendra juge et partie.

Non !

À ceux qui le contestent, permettez-moi de rappeler une décision du Conseil d’État rendue en 2010, concernant l’indépendance des médecins-conseils vis-à-vis des CPAM : « Les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome […], dont les conditions de nomination et d’avancement des membres garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale ». Par conséquent, toute atteinte à cette indépendance fragilisera les droits des assurés et la crédibilité des praticiens-conseils, notamment dans le cadre des recours engagés contre des tiers pour lesquels leur impartialité est essentielle afin que leurs attestations soient recevables devant les tribunaux.

La parole est à M. Paul-André Colombani.

Je rejoins le rapporteur sur la forme : cet amendement aurait dû être déposé plus tôt, afin d’être examiné par la commission.
En revanche, je ne suis pas particulièrement inquiet pour ce qui est de l’indépendance, car cette disposition ne vise qu’à reproduire le modèle déjà existant dans la mutualité sociale agricole –⁠ si je ne me trompe pas.
Il demeure que l’amendement, tel qu’il est rédigé, laisse planer un doute important : comment cette mesure sera-t-elle appliquée dans les territoires qui partagent une même direction, comme c’est le cas en Corse et dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) ? J’ai failli sous-amender votre amendement. Cependant, si vous pouvez nous assurer, par un engagement clair pris au banc, que les patients corses ne seront pas obligés d’être contrôlés par des médecins marseillais et vice-versa, j’en serais satisfait.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Je m’opposerai à l’amendement, essentiellement pour des raisons de forme et par respect pour le travail parlementaire. Nous ne pouvons pas engager une réforme systémique d’une telle importance à partir d’un simple amendement, que vous déposez de surcroît au dernier moment. Faute d’avoir été intégré au PLFSS initial, le dispositif que vous proposez n’a pu faire l’objet d’aucune étude d’impact. (M. Arnaud Simion applaudit.)
Vous avez précisé que ce plan de transformation faisait suite à un rapport de l’Igas, remis le 17 mai 2024. Le scénario retenu dans votre amendement est l’un des quatre proposés dans ce rapport, les autres n’allant pas jusqu’à l’intégration totale du service du contrôle médical, et donc jusqu’à sa disparition. Ne serait-ce que par respect pour le travail parlementaire et puisqu’il n’y a pas une urgence impérieuse, vous auriez au moins pu, si vous êtes convaincue du bien-fondé de votre décision, approfondir le dialogue social et engager une concertation avec les organisations. Le 3 octobre dernier, le service du contrôle médical a fait grève –⁠ grève très largement suivie !
Sur le fond, s’il est bien un principe qui a fait ses preuves dans le mode de fonctionnement des médecins-conseils, c’est celui de la séparation des pouvoirs. Le contrôleur ne doit pas être le payeur. En plaçant les médecins-conseils sous l’autorité hiérarchique immédiate des directeurs des CPAM, vous accentuerez la pression exercée sur eux, au moment même où vous voulez revenir très largement sur le paiement des indemnités journalières et des arrêts de travail. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Nous soutiendrons l’amendement du Gouvernement pour une raison simple : nous ne nous arrêtons pas à la forme, mais au fond. Le directeur médical est un médecin –⁠ je le précise à Yannick Neuder qui est également médecin. Il y a donc une parfaite étanchéité entre l’administration et l’avis du médecin, dont j’imagine qu’il ne se laissera pas influencer par un quelconque agent administratif, fut-il le directeur.
En revanche, le fait d’intégrer dans le pool de la CPAM à la fois les contrôleurs et les administratifs permettra de lutter contre certaines dérives, que vous avez souvent condamnées par le passé. Pour ceux qui n’ont rien à se reprocher, il n’y a aucun problème. En outre, cela permettra des simplifications administratives au quotidien.
Enfin, s’agissant de l’attractivité des métiers, je suis persuadé qu’elle en sera au contraire renforcée parce que tout sera décloisonné. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

La parole est à M. Hendrik Davi.

Nous sommes totalement opposés à votre amendement qui vise à rattacher le service du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie. Actuellement, ce service est indépendant et c’est normal, puisque les praticiens-conseils doivent rendre leur avis médical en toute impartialité. Par ailleurs, les données médicales doivent rester confidentielles. Ce sont deux points très importants.
Même si cela n’a pas été évoqué, leur indépendance est remise en question, à mon avis, pour faire des économies. En réalité, le Gouvernement souhaite moins rembourser les indemnités versées au titre des arrêts de travail,…

Pour les arrêts frauduleux seulement !

…des maladies professionnelles et des affections de longue durée (ALD). Tout cela est cohérent : vous menez une grande bataille contre les arrêts de travail. C’est pourquoi, au détour d’un amendement déposé en séance, sans avis de la commission –⁠ ce qui est quand même un comble ! –, vous décidez de placer ce service sous contrôle des caisses d’assurance maladie, qui deviendront ainsi juge et partie. Les praticiens-conseils devront rendre leur décision non plus en fonction d’une logique médicale, mais bien d’une logique comptable –⁠ voilà le risque.
Très sincèrement, si les arrêts de travail augmentent, c’est que la société est malade : elle est malade de la productivité au travail, des heures supplémentaires, du management et des conditions de travail qui se dégradent depuis la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

On ne peut pas dire que les conditions de travail se dégradent !

Ce n’est pas en cassant le thermomètre que vous arrangerez les choses. En octobre dernier, d’ailleurs, les agents se sont mis en grève contre le démantèlement de leur service. C’est pourquoi nous voterons contre l’amendement. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et SOC.)

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Je trouve que vous voyez toujours le mauvais côté de la pièce.

À trop regarder à gauche, on a une vision déformée !