DÉLÉGATION AUX DROITS DES FEMMES
ET À L'ÉGALITÉ DES CHANCES
ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES

COMPTE RENDU N° 8

Mardi 14 décembre 2004
(Séance de 17 heures)

Présidence de Mme Bérengère Poletti,

puis de Mme Marie-Jo Zimmermann, présidente

SOMMAIRE

 

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- Audition de Mme Elisabeth Aubény, gynécologue, présidente de l'Association Française pour la Contraception

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La Délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes a entendu Mme Elisabeth Aubény, gynécologue, présidente de l'Association Française pour la Contraception.

Mme Bérengère Poletti a remercié Mme Elisabeth Aubény d'avoir répondu à l'invitation de la Délégation et a rappelé que la commission des affaires culturelles de l'Assemblée nationale, qui n'a pas souhaité créer une commission d'enquête sur l'accès effectif à l'IVG et à la contraception, a confié à la Délégation aux droits des femmes la mission d'étudier cette situation. C'est ce que cette dernière a commencé à faire la semaine dernière, en ouvrant une série d'auditions destinées à aborder les questions de contraception et d'IVG, notamment la mise en œuvre de l'IVG médicamenteuse, et à comprendre les raisons pour lesquelles, en dépit de certaines évolutions positives, le nombre des IVG ne décroît pas.

Le décret sur l'IVG médicamenteuse vient de paraître, trois ans après le vote de la loi sur l'IVG, et non sans difficultés. Aussi la Délégation souhaite-t-elle savoir comment améliorer l'accès à cette IVG moins traumatisante, comment le travail peut s'organiser avec les médecins de ville, s'ils sont bien informés et si leur intervention est de nature à soulager les hôpitaux avec lesquels ils resteront en relation permanente.

Il serait également intéressant de connaître l'appréciation de la présidente de l'A.F.C. sur les nouvelles pilules et sur la contraception d'urgence, notamment l'impact de la clause qui autorise la mise à disposition de cette contraception dans les établissements scolaires.

Mme Elisabeth Aubény a d'abord évoqué le thème important de la contraception d'urgence, qui commence à entrer dans les moeurs alors que le vote de cette disposition en 2001 avait été difficile. Les femmes y ont désormais accès directement, sans prescription médicale dans 95 % des cas, et cela n'a pas fait chuter la contraception habituelle.

Pour autant, ce ne sont pas celles qui devraient y avoir recours qui s'en servent. Selon une étude de l'INSERM, 86 % des femmes qui viennent demander une IVG connaissaient la contraception d'urgence, mais 56 % n'y ont pas eu recours parce qu'elles ne se croyaient pas « à risque ». Et cette croyance vient tout simplement du fait qu'on leur a appris à l'école qu'elles ne pouvaient ovuler qu'au quatorzième jour du cycle. Or, si cela est vrai en théorie, dans la pratique une femme peut être enceinte à n'importe quel moment du cycle. L'Association Française pour la Contraception a donc pris des contacts avec les professeurs de sciences de la vie et de la terre (SVT) pour en finir avec cette affirmation trop théorique. Il conviendrait donc qu'ils rectifient le contenu de leur enseignement, car leur pouvoir de persuasion sur leurs élèves est considérable. Il serait également important d'insérer un encart à ce propos dans les livres scolaires, mais il semble bien difficile de l'obtenir des éditeurs.

Par ailleurs, les médecins hésitent à recommander d'emblée, dès la prescription de la contraception classique, le recours à la contraception d'urgence en cas d'échec de cette contraception classique ou du préservatif, car ils ont le sentiment d'inciter ainsi les femmes à relâcher leur vigilance. Il faut pourtant absolument faire savoir qu'une erreur n'est pas dramatique, qu'on peut la réparer.

En revanche, la mise en œuvre de la contraception d'urgence par les infirmières scolaires est un grand succès, et le législateur a fait là une œuvre éminemment utile. La moitié seulement des 15 000 jeunes qui s'informent chaque année ont vraiment besoin de cette contraception, les autres viennent pour parler de leurs problèmes. Bien sûr, la contraception d'urgence a permis d'éviter des grossesses chez les adolescentes, mais elle leur a surtout permis de parler et c'est très important. De ce point de vue, l'augmentation du nombre d'infirmières scolaires est à saluer.

On observe aussi que les pharmaciens, qui devraient donner la contraception d'urgence aux mineures, ne le font pas toujours. On peut toutefois penser que les choses vont s'améliorer maintenant qu'ils n'ont plus de délais de remboursement et qu'ils sont remboursés dans les huit jours qui suivent. Une autre difficulté tient au fait qu'on leur demande de parler aux adolescentes, ce qui n'est pas facile. Mais l'Ordre des pharmaciens fait des efforts très importants. Certains ont également des réticences morales, car ils pensent qu'ils incitent ainsi les adolescentes à prendre moins de contraception régulière.

Mme Bérengère Poletti a convenu qu'il n'était pas forcément facile d'engager la conversation avec une adolescente, souvent réticente, au milieu d'une pharmacie...

Par ailleurs, si la contraception d'urgence n'a pas remplacé la contraception orale, elle n'a pas non plus fait chuter le nombre des IVG ; quelles en sont les explications ?

Mme Elisabeth Aubény a insisté sur le fait que beaucoup d'adolescentes prennent des risques, mais ne font rien. Celles qui se montrent responsables et courageuses en venant demander la contraception d'urgence devraient être félicitées.

Le développement du recours à la contraception d'urgence tient sans doute à la combinaison de plusieurs facteurs : relâchement dans l'usage des préservatifs contre le Sida, augmentation du nombre des incidents dans la prise de la pilule, etc.

En Finlande, où l'on dispose de statistiques mises à jour tous les six mois, il est apparu que le nombre des IVG chez les adolescentes reculait. En France, on ne dispose que des chiffres de 2002, soit 18 mois après l'entrée en vigueur de la loi, ce qui est sans doute trop tôt pour observer de vraies tendances. Il semble que les femmes qui ont recours à la contraception d'urgence soient toujours les mêmes, les plus consciencieuses. Il faut donc faire porter l'effort sur les autres, et passer par les médecins, qui devraient faire plus de prévention, et même délivrer des prescriptions de cette contraception d'urgence à l'avance.

L'Association Française pour la Contraception intervient partout en France en direction des professionnels, auxquels elle diffuse par exemple des affiches sur le thème « Ne comptez pas les jours, comptez sur une contraception efficace ! », ainsi que des films destinés à faire réagir les élèves au moment où une information sexuelle leur est dispensée. Ces documents ont bénéficié du soutien financier de la Direction générale de la santé, mais pas de celui du Ministère de l'Education nationale... Au congrès des infirmières scolaires et dans les centres de planification, 2000 cassettes ont été vendues.

Mme Danielle Bousquet a souligné que cela faisait fort peu pour 13 000 collèges et lycées...

Elle a également observé qu'il ne fallait pas confondre les cours d'anatomie dispensés en SVT et l'éducation sexuelle. Mais, s'il y a un problème pour les cours de SVT, il semble légitime que l'Inspection générale rectifie le contenu des programmes, d'autant qu'il s'agit d'une question de santé publique. Les formateurs des IUFM devraient aussi être mobilisés. Dans le cadre de la formation continue, on pourrait faire passer le message que si, en théorie, l'ovulation intervient le 14e jour, dans la pratique on peut être enceinte à un autre moment.

Mme Marie-Jo Zimmermann, présidente, a considéré que l'amélioration de la formation des professeurs de SVT et l'amélioration des supports pédagogiques pourraient faire partie des recommandations de la Délégation, car, comme souvent, tout part de l'éducation. On sait en outre que les adolescents écoutent plus leurs professeurs que leurs parents et qu'ils se confient davantage aussi aux premiers.

Sur les manuels également, il faudrait que l'Inspection générale intervienne, en particulier pour introduire la notion de fertilité dans les programmes de SVT.

Elle s'est interrogée par ailleurs sur la possibilité de recommander l'intervention d'un professionnel.

Mme Danielle Bousquet a jugé cette proposition incompatible avec l'autonomie des enseignants, réputés seuls détenteurs de la connaissance devant leurs élèves. Se poserait par ailleurs le problème de la rémunération des intervenants. Une telle intervention paraît donc possible dans le cadre de l'éducation sexuelle, grâce au Planning familial et aux associations, mais pas en cours de SVT.

Mme Elisabeth Aubény a souhaité que les éducateurs, qui sont de plus en plus formés par l'Éducation nationale, ne se referment pas sur eux-mêmes et qu'ils entendent la parole des professionnels.

Malgré toute leur importance, les efforts accomplis à l'école ne suffisent pas. Pour que l'excellente loi sur la contraception donne sa pleine mesure, il faut s'adresser davantage à la classe d'âge dans laquelle on avorte le plus, celle des jeunes femmes de 20 à 30 ans, qui auraient bien besoin que l'on réactive les informations qu'elles ont reçues plus tôt. Or les médecins sont débordés et les jeunes femmes de cette tranche d'âge ne s'adressent pas au Planning familial. Il faudrait donc les toucher notamment par le biais des universités.

Mme Bérengère Poletti a considéré que cela relevait de la santé publique, donc des médecins traitants.

Mme Elisabeth Aubény a observé que les médecins apprécient que les femmes aient déjà réfléchi à leur contraception quand elles viennent les voir. Il faut donc que l'information ait été donnée avant, ailleurs. En outre, les médecins sont souvent réticents à dire que la pilule n'est pas totalement efficace, alors que 23 % des femmes la prennent mal.

Pour que le Planning familial puisse jouer ce rôle d'information, il faudrait qu'il ouvre des antennes dans des lieux publics comme les supermarchés, sur le modèle de ce qu'avaient fait certaines associations sur les plages pour informer sur le sida.

Mme Danielle Bousquet a proposé que l'on fasse appel à la médecine du travail, qui pourrait aborder ces questions à l'occasion d'un autre examen.

Mme Elisabeth Aubény a trouvé l'idée excellente.

Mme Bérengère Poletti a estimé que cela permettrait à ces médecins d'aller plus loin que de poser la question habituelle « Prenez-vous un contraceptif ? » et leur permettrait d'informer sur la fertilité de la femme.

Elle a proposé que la Délégation entende, outre un représentant de l'Inspection générale de l'Éducation nationale, un formateur en IUFM, et un inspecteur du travail.

Par ailleurs, elle a souhaité connaître les raisons pour lesquelles l'échec de la contraception entraînait désormais 6 femmes sur 10 à recourir à l'IVG, contre 4 sur 10 auparavant.

Mme Elisabeth Aubény a confirmé que, selon l'INSERM, moins de femmes se trouvent enceintes sans l'avoir voulu, mais que, quand elles le sont, elles se font plus souvent avorter, non par égoïsme, mais parce qu'elles ne peuvent garantir le bien-être de l'enfant. On l'a dit, 21,6 % des femmes qui demandent une IVG utilisent la pilule, 12  % le préservatif ; c'est ce qui expliquerait largement le recours à la contraception d'urgence.

Elle a souhaité dire également un mot des nouvelles formes de contraception, destinées à durer plus longtemps, comme les anneaux vaginaux qu'on change une fois par mois ou les patchs. Ces contraceptifs libèrent de l'obligation de prise quotidienne, ils coûtent 15 euros par mois, mais ils ne sont pas remboursés, non plus que les futurs contraceptifs à prise semestrielle ou annuelle ou que les pilules que l'on prend tous les jours pour éviter les oublis liés à l'interruption de la prise pendant une semaine. En fait, il ne s'agit pas de nouveaux produits - on continue à mélanger oestrogènes et progestérone - mais de nouvelles formes, plus faciles d'utilisation, dont on peut regretter qu'elles ne soient pas remboursées.

Il faut faire attention aux contraceptifs qu'on garde très longtemps, comme les stérilets, car les femmes qui en portent ne vont plus voir leur gynécologue, ne se font plus faire de frottis, ni de mammographie. Il faut expliquer aux femmes que l'absence de surveillance de leur contraceptif ne doit pas empêcher le dépistage.

Mme Marie-Jo Zimmermann, présidente, s'est demandé si on pourrait envisager de rembourser ces produits et de ne plus rembourser ceux de la génération précédente.

Mme Elisabeth Aubény a déclaré que l'efficacité des contraceptifs dépendait des femmes. Il faut donc leur ouvrir toute une gamme de possibilités. Mais on comprendrait mal qu'on pénalise les femmes qui n'ont pas de problème d'oubli avec les pilules actuelles. Certes, les nouveaux produits coûtent 30 % plus cher, mais ce n'est pas une raison suffisante. Ainsi, en Angleterre tous les contraceptifs sont remboursés. En France, parmi les nouveaux contraceptifs, seul le petit bâtonnet d'Implanon est remboursé.

Mme Danielle Bousquet a voulu savoir si des arguments sérieux s'opposaient à ce remboursement.

Mme Elisabeth Aubény a répondu que les laboratoires qui ont le monopole ne le demandaient tout simplement pas, parce qu'ils pensent que le Gouvernement fixera un prix insuffisant à leurs yeux.

S'agissant de l'IVG médicamenteuse, elle a rappelé qu'il a fallu trois ans et demi pour qu'elle entre dans les faits, après une loi, deux décrets, un arrêté et une circulaire. Désormais, les médecins de ville peuvent la pratiquer en ville, après une convention avec un centre référent, qui doit leur proposer des formations.

L'accueil a été divers. Si les grands centres universitaires se mobilisent - à Paris et en Ile-de-France, 300 millions vont être engagés en trois ans pour créer le réseau -, la mesure est vue d'un œil plus critique dans les petits hôpitaux, où il n'y avait pas le même problème d'attente pour les IVG, et où l'on craint de perdre des clientes, donc du personnel. Même ceux qui sont performants pour les IVG médicamenteuses craignent la concurrence de la médecine de ville.

Mme Danielle Bousquet a demandé comment les médecins avaient été informés.

Mme Elisabeth Aubény a indiqué que l'information n'avait pas été officielle et avait été diffusée surtout par les publications spécialisées et par le bouche-à-oreille. Elle-même étant gynécologue, elle ignore si tous les généralistes ont été informés, mais elle a constaté que les obstétriciens, dont certains font beaucoup d'IVG médicamenteuses, avaient parfois du mal à « passer la main » aux généralistes et à accepter de les former. C'est pourtant la solution d'avenir, car il y a peu d'obstétriciens.

Mme Bérengère Poletti a rappelé que le but de la pratique de l'IVG médicamenteuse par les médecins de ville n'était pas un partage de la clientèle, mais son augmentation, de manière à ce que les femmes recourent moins souvent à l'IVG chirurgicale. Aller voir son médecin traitant est quand même plus facile que se rendre à l'hôpital, et l'on peut penser que les femmes le feront plus tôt.

Mme Elisabeth Aubény s'est déclaré persuadée que l'on va recourir à l'IVG médicamenteuse de façon beaucoup plus précoce et que le nombre des IVG chirurgicales va ainsi diminuer. Plus on intervient tôt, plus l'acte est sûr et moins les dégâts physiologiques et psychologiques sont importants.

Les médecins de ville ne sont pas très satisfaits de devoir acheter et revendre les médicaments, ainsi que d'être obligé d'administrer le misoprostol dans leur cabinet, car les douleurs, voire l'expulsion, peuvent intervenir dans des délais assez brefs.

Alors que le décret laisse le libre choix du dosage de la Mifégyne (qui met fin à la grossesse) et du Gymiso (qui provoque l'expulsion), certains, se fondant sur des études de l'OMS disant que cela serait moins onéreux, font pression sur l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) pour que l'on modifie l'autorisation de mise sur le marché en diminuant la dose du premier. Mais il faudrait augmenter les doses de misoprostol, ce qui rendrait les contractions d'expulsion beaucoup plus douloureuses. Il faut donc tout faire pour qu'on en reste au texte actuel, surtout au moment où l'IVG médicamenteuse va être réalisée par les médecins de ville.

Mme Danielle Bousquet a jugé que cette modification serait d'autant plus regrettable que, hors de l'hôpital, les femmes vont se trouver bien démunies face à la douleur.

Mme Elisabeth Aubény a estimé souhaitable d'attendre les observations de la commission de suivi avant toute modification.

Il ne faudrait pas non plus que, par souci d'économie, on pousse toutes les femmes à recourir à l'IVG à domicile. On imagine mal, par exemple, qu'une jeune fille qui n'a rien dit à ses parents subisse saignements et douleurs au domicile familial... De même, l'hôpital est préférable au-delà de 49 jours d'aménorrhée, car les saignements sont alors très forts. Le choix doit donc rester ouvert, comme le législateur l'avait souhaité.

Mme Marie-Jo Zimmermann, présidente, a insisté sur le rôle de l'hôpital pour la sécurité des plus jeunes et des plus fragiles.

Mme Elisabeth Aubény a indiqué que deux problèmes demeurent non résolus. D'une part, les centres de planification souhaiteraient réaliser des IVG médicamenteuses, mais se heurtent à un problème de conventionnement, le médecin qui signe l'acte n'étant pas rémunéré directement. D'autre part, l'acte n'est pas coté pour les hôpitaux, à la différence des médecins de ville, ce qui les oblige à facturer une hospitalisation fictive étant donné qu'ils doivent garder les femmes durant trois heures.

Mme Danielle Bousquet a rappelé que les actes d'IVG étaient très mal indemnisés et souhaité savoir si la revalorisation de 30 % qui est intervenue a satisfait les médecins.

Mme Elisabeth Aubény a répondu que dorénavant les médecins étaient indemnisés correctement, et a tenu à en remercier les femmes députées car, sans elles, l'IVG médicamenteuse n'aurait jamais été autorisée.

Elle a par ailleurs indiqué que, maintenant que la loi française permet les IVG entre la 12ème et la 14ème semaine d'aménhorrée, les Hollandais disent ne presque plus recevoir de Françaises se trouvant dans cette période. Ils en reçoivent néanmoins toujours au-delà. On peut toutefois penser que l'IVG médicamenteuse va faire diminuer ce phénomène. Représentant aujourd'hui 30 % du total des IVG, elle favorise la liberté des femmes, qui gèrent elles-mêmes leur IVG, mais aussi leur responsabilité. En effet, il ne faut pas laisser ceux qui s'y opposent dire qu'il est plus facile d'avoir une IVG médicamenteuse - qui dure quand même 48 heures et qui fait que la femme va assister à l'expulsion - que d'avoir une IVG chirurgicale, où la femme est sous anesthésie.

Mme Bérengère Poletti a jugé les deux traumatismes différents, mais réels et difficiles à hiérarchiser : dans les deux cas, les femmes sont choquées.

Mme Elisabeth Aubény a souligné l'importance pour les femmes de pouvoir choisir la technique d'IVG utilisée.

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