COMMISSION SPÉCIALE CHARGÉE D'EXAMINER
LE PROJET DE LOI RELATIF À L'ASSURANCE MALADIE COMPTE RENDU N° 5 (Application de l'article 46 du Règlement) Mercredi 23 juin 2004
(Séance de 9 heures 30) 12/03/95 Présidence de M. Yves Bur, président,
puis de M. Pierre Morange, vice-président SOMMAIRE
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- Suite de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675 (M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur) |
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| La commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie a poursuivi, sur le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, l'examen du texte - n° 1675. Avant l'article 4 La commission a rejeté, suivant l'avis défavorable du rapporteur, deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le numerus clausus à l'entrée des études de médecine. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen présenté par M. Alain Claeys prévoyant que la rémunération du médecin traitant comprend une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte pour indemniser les actions de prévention et de santé publique réalisées par le médecin traitant. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur, a estimé que cette question relevait plutôt de la convention médicale. M. Jean Le Garrec a souligné l'importance de la question, jugeant que son principe doit par conséquent être posé dans la loi. M. Simon Renucci a conforté la position de M. Jean Le Garrec en indiquant qu'il faut reconnaître le rôle du médecin traitant qui peut, par sa pratique, jouer un grand rôle dans la mise en œuvre d'une médecine économe mais efficace. Mme Catherine Génisson a déclaré que la médecine de prévention permet de faire des économies dans la médecine curative et qu'il faut adopter des mesures concrètes car le paiement à l'acte n'est pas adapté pour indemniser les démarches de prévention. M. Jean-Pierre Door a rappelé que la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie a étudié cette question en concluant qu'il serait souhaitable de laisser les partenaires sociaux et la CNAM résoudre ce problème. Répondant à une remarque du rapporteur sur les rôles respectifs de la loi et de la convention, M. Alain Claeys a précisé qu'il s'agit de poser le principe d'une rémunération complémentaire dans la loi, les partenaires sociaux étant libres d'en déterminer les modalités. M. Claude Evin a rappelé que le 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale prévoit déjà que la convention médicale puisse définir des modes de rémunération différents du paiement à l'acte. Les négociations conventionnelles n'ayant jamais concrétisé cette possibilité, il revient donc à la loi d'en affirmer le principe. M. Marc Bernier a fait remarquer que la convention des chirurgiens-dentistes a évolué dans ce sens pour prévoir une cotation des actes de prévention bucco-dentaire, d'autres professions pouvant suivre cette voie. M. Xavier de Roux s'est dit opposé à ce que la rémunération des médecins comprenne obligatoirement une part forfaitaire alors même que la notion d'acte de prévention est très vague. La commission a alors rejeté cet amendement. Article 4 (article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) : Médecin traitant La commission a rejeté, suivant l'avis défavorable du rapporteur, deux amendements de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse, de suppression de l'article. La commission a examiné un amendement de M. Philippe Vitel précisant le rôle du médecin traitant. M. Philippe Vitel a expliqué que cet article doit être amélioré sur trois points : la possibilité explicite pour les médecins non conventionnés d'être médecins traitants, les limites à fixer pour encadrer la majoration de ticket modérateur en cas de non-respect du dispositif du médecin traitant et le délai de mise en œuvre de cette réforme. Le rapporteur a précisé qu'un médecin hospitalier ou un médecin salarié pourra tout à fait être choisi comme médecin traitant. Par ailleurs, le projet de loi précise bien la majoration maximale que devra payer l'assuré qui ne se serait pas adressé à son médecin traitant. M. Gérard Bapt a confirmé que le médecin traitant ne sera pas forcément un médecin généraliste libéral. Il pourra par exemple être salarié d'une maison médicale. M. François Guillaume a émis des doutes sur les économies permises par cette mesure car le médecin traitant risque de multiplier les examens médicaux pour éviter d'envoyer son patient consulter un spécialiste. Il conviendrait également d'exclure du dispositif de pénalité l'accès direct aux spécialistes exerçant à l'hôpital. Mme Catherine Génisson a estimé important que le texte prévoie la possibilité, en cas de maladie chronique par exemple, que le médecin traitant soit un médecin spécialiste. Le rapporteur a précisé qu'en cas de maladie chronique le patient ne subira aucune pénalisation s'il s'adresse directement à un spécialiste car cette démarche sera prévue dans le protocole de soins. A la suite de ce débat, M. Philippe Vitel a retiré son amendement. La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin offrant au patient les mêmes garanties selon qu'il choisit un médecin traitant ou un réseau remplissant la même fonction de coordination de la prise en charge. Le rapporteur a tenu à maintenir la distinction entre la personne du médecin et la structure qu'est le réseau. M. Jean-Pierre Door a souligné la possibilité pour tout médecin traitant d'appartenir à un réseau. M. Edouard Landrain a estimé que l'amendement pose une véritable question sur laquelle le ministre devra se prononcer au cours de la séance publique. Il conviendra en effet de préciser sous quelle forme le médecin désigné comme médecin traitant donnera son accord et quelle sera la preuve à apporter. Le rapporteur a précisé que les modalités de la preuve de cet accord seront définies par décret et qu'il conviendra d'affiner la rédaction de cet amendement pour la réunion tenue par la commission en application en application de l'article 88 du Règlement. La commission a rejeté cet amendement. Elle a ensuite examiné en discussion commune cinq séries de deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse visant à préciser le but du dispositif du médecin traitant. La première série ayant été retirée, la commission a adopté l'amendement suivant, définissant comme objectif la coordination des soins. Les autres amendements soumis à discussion commune sont de ce fait devenus sans objet. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse précisant que l'assuré a la faculté et non l'obligation de désigner un médecin traitant et d'en informer son organisme d'assurance maladie. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la disposition relative à la majoration de ticket modérateur pour les assurés ou les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. La commission a examiné un amendement de Mme Claude Greff rendant obligatoire la majoration prévue par l'article, dans une logique de responsabilisation des acteurs. Le rapporteur a estimé nécessaire de laisser une marge d'appréciation aux caisses d'assurance maladie, à qui reviendra la charge de décider du niveau de la majoration. M. Jean-Luc Préel s'est interrogé sur la solution consistant à confier aux caisses la prise en charge financière de la majoration, une idée que le rapporteur a récusé. La commission a rejeté l'amendement. La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin étendant au cas du réseau de santé l'application de la majoration prévue par l'article pour le cas du médecin traitant, dans la même perspective que son amendement précédemment examiné. Après que le rapporteur a précisé que le principe du réseau doit être distingué du colloque singulier qui unit le médecin à son patient et proposé de reprendre la discussion sur ce thème, après réflexion, lors de la réunion que la commission tiendra en application de l'article 88 du Règlement, la commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff précisant que la majoration n'est pas applicable en cas de renouvellement d'une prescription médicale, après que le rapporteur a précisé que de toute façon, lorsqu'un médecin demande à son patient de revenir après un examen, aucune majoration n'a lieu d'être pratiquée. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz excluant du champ de la majoration certains cas de consultations d'urgence ou de consultations réalisées hors du lieu de résidence stable et durable, de manière à accroître la protection des patients. Après que Mme Fraysse a rectifié son amendement suivant la proposition du rapporteur pour corriger une référence d'alinéa, la commission l'a adopté. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel introduisant un nouvel article L. 162-5-3-1 dans le code de la sécurité sociale, afin de préciser la définition et le rôle du médecin traitant dans le nouveau système de soins. Puis la commission a examiné un amendement de M. Richard Mallié présenté par M. Marc Bernier prévoyant une exonération de participation forfaitaire du patient en cas de consultations annuelles de prévention prévues par des accords conventionnels. Le rapporteur a précisé que nulle part dans le texte il n'est fait référence à la notion de consultation « annuelle ». En outre, ce débat, comme celui relatif à la prévention, a davantage sa place dans le cadre des discussions portant directement sur le rôle des conventions. Mme Catherine Génisson a objecté qu'il s'agit d'un problème réel, qui doit être pris en compte par la loi. M. Richard Mallié a jugé possible d'y faire référence dans la loi, à charge pour la convention d'en détailler l'application. M. Claude Evin a souligné qu'en tout état de cause, un débat est nécessaire, dans la perspective de la rédaction des décrets d'application de la loi, sur la question de la modulation de la prise en charge des honoraires du médecin traitant par-delà même cette seule question de l'annualité de la visite. La commission a rejeté l'amendement. Puis la commission a rejeté un amendement de précision de M. Jean-Luc Préel. La commission a adopté l'article 4 ainsi modifié. Article 5 (article L. 162-5 du code de la sécurité sociale) : Dépassements d'honoraires des médecins La commission a examiné trois amendements de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz et M. Jean-Marie Le Guen. Mme Jacqueline Fraysse a souligné que s'il est important, dans l'intérêt même du patient, de l'inciter à prendre l'avis de son généraliste avant de consulter un spécialiste, il convient de ne pas pénaliser financièrement celui qui ne le fait pas. M. Claude Evin a considéré que cet article établit une forme de « double peine » à l'encontre du patient qui se rend chez un médecin spécialiste sans visite préalable à son médecin traitant : après l'absence de remboursement prévue à l'article 4, cet article 5 autorise également un dépassement d'honoraires. Il est sans doute souhaitable de favoriser le passage préalable par le médecin traitant, pour améliorer l'offre de soins. Mais le dispositif proposé pose un problème de cohérence, en associant à l'erreur du patient un bénéfice pour le médecin spécialiste. Mme Catherine Génisson a observé que par ce dispositif, le médecin spécialiste se trouve transformé en juge, doté dans le même temps du pouvoir d'améliorer son propre statut du fait de la faute du patient. M. Edouard Landrain a rappelé qu'en Allemagne, il existe un système d'incitation avantageant les patients qui passent préalablement par le médecin référent, sous forme de réduction de cotisations, après qu'un premier système de pénalisation financière a été abandonné. Mme Claude Greff a estimé que tout l'intérêt de l'article réside dans la possibilité d'accroître la responsabilité du patient et d'éviter d'éventuels abus. M. Gérard Bapt a objecté qu'aucune disposition de cet article ne va dans le sens d'une responsabilisation du patient, dans la mesure où la charge nouvelle pourra incomber aux organismes d'assurance complémentaire. Autrement dit, les patients bénéficiant d'une bonne couverture complémentaire seront avantagés. D'une certaine manière, ce mécanisme est donc spécieux au regard de l'objectif d'égal accès aux soins et d'une responsabilisation plus grande. Le rapporteur a rappelé les principaux éléments inspirant cette disposition. D'une part, il importe de lutter contre le nomadisme médical. D'autre part, s'il existe un risque indéniable de traitement différent des patients par les différents médecins traitants, un amendement à venir du rapporteur proposera une solution à cette difficulté. Enfin, cette mesure a pour arrière-fond la situation délicate, en termes d'honoraires, des médecins spécialistes du secteur 1 au regard de leurs collègues du secteur 2. M. Jean-Pierre Door a réaffirmé l'ambition première de cet article, à savoir accroître le rôle pivot du médecin traitant. Les modalités de mise en œuvre de la majoration seront ensuite à négocier par les partenaires sociaux. Mais M. Claude Evin n'a pas tort d'évoquer l'apparition d'une forme de « double peine ». Mme Catherine Génisson a reconnu l'existence de difficultés pour les médecins spécialistes du secteur 1. En même temps, comment ne pas s'interroger sur la présence dans la loi de cette disposition, qui relève plutôt de la convention ? Mme Martine Billard a considéré que si l'on souhaite s'atteler au problème de la rémunération des spécialistes, il convient de s'y employer dans un autre cadre et plus complètement. Il importera par ailleurs d'envisager les conséquences de moindres prises en charge des consultations non seulement pour les patients mais également pour les caisses d'assurance maladie. La commission a rejeté les trois amendements. La commission a ensuite examiné, en discussion commune, deux amendements de M. Philippe Vitel, et de M. Jean-Luc Préel proposant une nouvelle rédaction de l'article 5. M. Philippe Vitel a jugé qu'il convient de supprimer la référence au médecin référent dans un souci de clarté, maintenant que le rôle du médecin traitant est précisé par la loi. Par ailleurs, il importe de prévoir l'établissement « avec tact et mesure » des modalités de majoration des tarifs et rémunérations, en conformité avec l'article 71 du code de déontologie médicale. Le rapporteur a regretté la suppression de la référence à la convention précisant les limites des dépassements d'honoraires, limites auxquelles fait référence expressément le texte en discussion. Par ailleurs, la notion de « tact et mesure » est trop floue. Enfin, il n'est pas possible de supprimer dès aujourd'hui la notion de médecin référent, qui recouvre une réalité importante, dans la mesure où 6 000 médecins référents sont en activité et soignent un million de patients. C'est une évolution naturelle qui fera converger, le moment venu, les deux statuts de médecin référent et de médecin traitant. La commission a rejeté successivement les deux amendements. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le deuxième alinéa de l'article, qui renvoie à la convention le soin de définir les missions particulières des médecins traitants. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant une référence au dépassement d'honoraires autorisé, après que le rapporteur a précisé que c'est la convention qui encadrera les limites du dépassement. Mme Claude Greff a retiré un amendement renforçant le caractère incitatif du recours au médecin traitant, à la suite de la discussion qui s'est précédemment tenue sur cette même question. Mme Jacqueline Fraysse a retiré deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la mention de limites au dépassement d'honoraires, le rapporteur ayant fait valoir que le but poursuivi par les auteurs des amendements était sans doute l'exact opposé. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a ensuite rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz limitant les dépassements d'honoraires aux seules consultations, les actes médicaux ne pouvant plus être concernés. La commission a adopté un amendement du rapporteur rappelant le principe général d'égalité de traitement des patients au regard des délais d'accès au médecin. La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard précisant que la caisse primaire d'assurance maladie de rattachement du patient perçoit l'intégralité du dépassement d'honoraires, afin que le médecin ne soit pas indûment favorisé, après que le rapporteur a jugé ce dispositif trop complexe. La commission a ensuite examiné trente-cinq séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, énumérant trente-cinq spécialités auxquelles les dispositions de l'article 5 ne s'appliquent pas. Mme Jacqueline Fraysse a tout d'abord souligné que cet article ne présente aucune cohérence ni aucun bénéfice pour les patients ou pour les médecins. En outre, des distinctions, c'est-à-dire des discriminations, sont envisagées, le ministre de la santé et de la protection sociale ayant en effet déclaré que certaines spécialités ne relèveraient pas de ce dispositif. Il existe par ailleurs des risques pour certaines pathologies, pour lesquelles un tel système n'est pas adapté. C'est la raison pour laquelle il est important que la commission s'interroge sur l'applicabilité du dispositif de l'article 5 à chacune des trente-cinq spécialités énumérées par ces amendements. Le rapporteur a précisé que c'est à la convention que reviendra le soin de définir les spécialités concernées ainsi qu'il a été indiqué lors de l'examen de l'article 4. Mme Martine Billard a indiqué que les Verts ne sont pas hostiles, par principe, à la définition de modalités particulières d'accès aux médecins spécialistes. En revanche, il n'est pas acceptable de laisser subsister un dispositif prévoyant de priver de dépassements d'honoraires ceux d'entre eux qui, par convention, pourront accueillir des patients en accès direct. Mme Catherine Génisson a dénoncé l'injustice, l'absurdité et le danger de cet article. Il existera toujours certaines situations d'urgence, en ophtalmologie par exemple, qui, par définition, devront échapper à ce dispositif. Le rapporteur a répondu qu'un amendement serait présenté afin de prendre en compte ces cas d'urgence. La commission a rejeté les amendements. La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que le dispositif de dépassement d'honoraires s'applique également aux patients qui consultent, sans prescription préalable de leur médecin traitant, un médecin spécialiste hospitalier, à l'exception des consultations réalisées dans le cadre de l'activité libérale de celui-ci. La commission a ensuite adopté l'article 5 ainsi modifié. Après l'article 5 La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz garantissant l'accès direct de l'assuré au gynécologue de son choix sans majoration de sa participation. Mme Jacqueline Fraysse a rappelé que le ministre de la santé a pris des engagements publics sur cette question de l'accès direct au gynécologue. Le rapporteur, tout en confirmant les propos de Mme Jacqueline Fraysse, a considéré qu'une telle disposition relève davantage de la convention conclue entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats de médecins. La commission a rejeté les deux amendements. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que pour certaines spécialités médicales, la convention conclue entre les organisations représentatives de médecins et les caisses d'assurance maladie peut prévoir l'intervention, sous forme conventionnée, de médecins spécialistes habituellement en secteur 2, c'est-à-dire à honoraires libres. Mme Jacqueline Fraysse a précisé que son amendement constitue un premier pas vers la suppression du secteur 2 en incitant à la négociation conventionnelle dans ce sens. Il est totalement anormal qu'aujourd'hui dans les grandes villes il n'existe plus pour certaines spécialités, par exemple les gynécologues, de médecins appartenant au secteur 1, c'est-à-dire conventionnés. Tout en observant que les amendements portent sur des sujets relevant de la négociation, le rapporteur a reconnu la nécessité d'une nouvelle convention permettant de remédier au problème de l'égalité de l'accès aux soins dans certaines villes mais également à celui de l'égalité entre des spécialistes qui, avec une formation comparable, sont soumis aujourd'hui à des régimes de rémunérations différents. La commission a rejeté les deux amendements. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz disposant que la convention conclue entre les organisations représentatives de médecins et les caisses d'assurance maladie prévoit les conditions dans lesquelles les médecins généralistes libéraux peuvent exercer des fonctions relevant de la politique de santé publique. Mme Jacqueline Fraysse a précisé que ces nouvelles fonctions de santé publique pourraient faire l'objet d'une rémunération autre que le paiement à l'acte. Des mesures volontaristes sont en effet nécessaires pour faire évoluer les comportements dans ce domaine. Le rapporteur s'est opposé aux amendements en observant que plusieurs dispositions du projet de loi relatif à la politique de santé publique permettent de répondre à ces préoccupations. La commission a rejeté les deux amendements. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz définissant les conditions d'attribution des aides destinées à l'installation ou au maintien de professionnels de santé dans les zones présentant un déficit en matière d'offre de soins. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant les règles applicables en matière de créations, de transferts et de regroupements de cabinets médicaux. Mme Jacqueline Fraysse a expliqué que ces amendements ont vocation à lutter contre les disparités régionales en matière d'offre de soins et à apporter des réponses aux situations les plus urgentes. Le rapporteur a souligné le caractère très autoritaire du dispositif proposé, qui risque d'accélérer les mouvements de déconventionnements, en ajoutant cependant qu'il présentera un amendement portant article additionnel après l'article 29, qui va dans le même sens mais dont le dispositif est plus souple. La commission a rejeté les deux amendements. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté trois séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz : - prévoyant une rémunération spécifique pour les professionnels de santé libéraux associés à des actions contribuant à la permanence des soins sur l'ensemble du territoire ; - précisant que, dans les douze mois suivant la promulgation de la future loi, une négociation interprofessionnelle sera engagée sur la suppression du secteur non conventionné ; - prévoyant que l'Etat engage, à compter de la promulgation de la future loi, une négociation avec les professionnels de santé, les usagers et les élus sur l'organisation d'un plan de couverture territoriale des besoins de santé. Article 6 (article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale) : Accords conventionnels interprofessionnels La commission a examiné deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, de suppression de l'article. Mme Jacqueline Fraysse s'est dite préoccupée par l'importance accordée aux accords interprofessionnels plutôt qu'à l'élaboration d'une convention unique. Le rapporteur s'est opposé à l'amendement, en jugeant souhaitable que les professionnels de santé travaillent de façon plus coordonnée, ce que prévoit l'article 6 à travers ces accords interprofessionnels, qui permettront de réduire les cloisonnements entre professions médicales. La commission a rejeté les deux amendements. La commission a examiné en discussion commune deux amendements de M. Philippe Vitel et de M. Jean-Luc Préel précisant, dans des termes voisins, que la conclusion d'accords conventionnels interprofessionnels doit être précédée de la consultation des conseils des ordres concernés sur les dispositions de ces accords relatives à la déontologie. Ayant noté qu'il alourdit un peu le dispositif prévu par l'article 6 mais qu'il est opportun, le rapporteur a donné un avis favorable à l'amendement de M. Philippe Vitel. MM. Jean-Luc Préel et Marc Bernier ont souhaité cosigner l'amendement. La commission a adopté l'amendement de M. Philippe Vitel, celui de M. Jean-Luc Préel ayant été retiré. La commission a adopté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que les accords portent sur des pathologies et des traitements, le rapporteur ayant donné un avis favorable tout en soulignant la limitation que l'amendement apporte au champ de compétences de la convention. La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard disposant que les accords conventionnels interprofessionnels doivent être signés entre l'UNCAM et un ou plusieurs syndicats de chaque profession, représentant au niveau national la majorité de la profession, calculée sur la base des élections professionnelles. Mme Martine Billard a souhaité que ce soient les élections professionnelles qui permettent de mesurer la représentativité des syndicats, cette exigence de principe majoritaire n'étant d'ailleurs pas spécifique au secteur de la santé. M. Jean-Pierre Door a rappelé que, pour ce qui concerne les syndicats de médecins, il existe des enquêtes de représentativité régulières, fondées sur le nombre des adhérents ainsi que les résultats obtenus aux élections des URML. Le rapporteur a considéré que l'article 28 du projet de loi, qui prévoit un droit d'opposition majoritaire, rend l'amendement inutile. Les observations formulées concernant la représentativité des syndicats ne sont pas infondées, mais il faut cependant rappeler que la Mutualité sociale agricole (MSA) organise régulièrement des élections. La commission a rejeté l'amendement. La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard disposant que les accords conventionnels interprofessionnels peuvent prévoir l'octroi d'aides financières et de rémunérations particulières. Mme Martine Billard a précisé qu'il s'agit d'inciter à la création et au développement des réseaux de santé, en prévoyant des rémunérations particulières, autres que le paiement à l'acte, pour les praticiens qui y participent. Le rapporteur s'est opposé à l'amendement en observant qu'il risquait, à terme, de mettre en cause le principe du paiement à l'acte, qui constitue l'un des fondements du système français de médecine libérale. M. François Guillaume a considéré qu'il n'est pas nécessaire de prévoir des aides supplémentaires puisque des réseaux de soins très efficaces ont d'ores et déjà pu se constituer. La commission a rejeté l'amendement. La commission a adopté un amendement du rapporteur étendant le champ des accords conventionnels interprofessionnels à l'ensemble des actions de formation. La commission a ensuite adopté l'article 6 ainsi modifié. Section 2 Qualité des soins Avant l'article 7 La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen définissant les conditions de l'évaluation, par un organisme agréé, des compétences professionnelles des médecins. M. Jean-Marie Le Guen a souligné que l'évaluation des médecins doit relever de la responsabilité de l'Etat et non de la convention, car cette question est essentielle en matière de qualité des soins et ne peut donc être laissée à la négociation. L'amendement répond à cette préoccupation en reprenant, il faut le signaler, les demandes de certains syndicats de médecins. Le rapporteur s'est opposé à l'amendement, en rappelant que la future loi de santé publique réorganise le système de formation continue des professionnels de santé et en s'interrogeant sur la position des syndicats médicaux quant aux sanctions prévues par l'amendement en cas de non-respect de l'obligation d'évaluation. M. Jean-Marie Le Guen a signalé que la question des sanctions est un point distinct de l'affirmation du principe de l'évaluation. Il semble logique qu'un médecin soit sanctionné s'il ne respecte pas l'obligation d'évaluation, mais la nature de ces sanctions peut naturellement être débattue. M. Simon Renucci a souligné que l'amendement porte surtout sur la mise en œuvre du principe d'évaluation auquel les médecins sont très favorables. Mme Catherine Génisson a estimé normal de sanctionner les médecins qui ne se forment pas alors que l'évaluation de ses compétences a mis en évidence la nécessité de cette formation. M. Jean-Pierre Door a observé que les médecins sont d'accord sur le principe de cette évaluation. En revanche, il est regrettable que cet amendement de principe comporte également des dispositions relatives aux sanctions. Si le dernier alinéa de l'amendement était supprimé, il serait donc tout à fait acceptable. M. Xavier de Roux s'est interrogé sur le dispositif d'évaluation administrative prévu par l'amendement et a souhaité que les conditions d'organisation de l'évaluation des compétences fassent l'objet d'un débat plus approfondi. M. Philippe Vitel a souligné qu'il convient d'évaluer les pratiques et non les compétences des médecins, comme le prévoit l'amendement. M. Simon Renucci a expliqué que l'évaluation consiste à mesurer et à comparer. Jusqu'à présent, elle est effectuée par deux médecins qui se rendent chez un de leurs confrères et font ensuite un rapport au conseil de l'ordre. Celui-ci peut ensuite, s'il le juge nécessaire, demander au médecin de faire évoluer ses pratiques ou de se former. M. Louis Guédon a estimé que l'amendement est trop répressif et ne favorisera pas l'adaptation de la démographie médicale. Il pose aussi un problème d'égalité de traitement : pourquoi imposer une évaluation aux professions médicales et non aux autres professions ? Le rapporteur a confirmé son opposition à l'amendement en précisant que certaines des dispositions qu'il comporte figurent déjà dans le projet de loi sur la politique de santé publique ainsi qu'à l'article 8 du projet de loi. Cet amendement n'a donc pas de raison d'être. La commission a rejeté l'amendement. La commission a ensuite rejeté six amendements de M. Jean-Marie Le Guen : - un amendement créant dans les établissements les plus importants une instance chargée de mettre en place une « démarche qualité » ; - un amendement prévoyant d'intégrer l'implantation des médecins libéraux dans le schéma d'organisation sanitaire ; - un amendement ouvrant la possibilité à l'UNCAM de créer des maisons de santé ; - un amendement introduisant une rémunération forfaitaire modulable dans les maisons médicales installées dans les zones sous-médicalisées ; - deux amendements prévoyant le dépôt de deux rapports au Parlement portant respectivement sur les conditions de création d'un cadre conventionnel spécifique en matière de démographie médicale dans les zones désertifiées et sur les conditions de création d'un statut du médecin collaborateur. Article 7 (articles L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, L. 6113-2 et L. 6114-3 du code de la santé publique) : Promotion des bonnes pratiques La commission a examiné deux amendements de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse, de suppression de l'article. Mme Jacqueline Fraysse a indiqué que cet article est critiquable car les accords de bon usage des soins (AcBUS) sont en réalité un instrument de maîtrise comptable ; on peut citer par exemple l'AcBUS visant à limiter à cinq le nombre de médicaments inscrits sur l'ordonnance pour les malades de plus soixante-dix ans. Le rapporteur s'est déclaré défavorable, en jugeant nécessaire de promouvoir les accords relatifs au bon usage des soins entre les acteurs du système de santé. La commission a rejeté ces amendements. La commission a examiné trois amendements de M. Maxime Gremetz, Mme Jacqueline Fraysse et Mme Martine Billard supprimant le paragraphe I de l'article. Mme Jacqueline Fraysse a jugé nécessaire de supprimer l'introduction des mutuelles et des compagnies d'assurances dans la définition des accords de bon usage des soins, car il est dangereux de les mettre sur le même niveau que les autres acteurs. Le rapporteur a au contraire considéré que l'article introduit un décloisonnement souhaitable entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires. M. Xavier de Roux s'est interrogé sur l'intérêt de sortir les mutuelles d'un système où elles sont déjà présentes. La commission a rejeté ces amendements. Suivant l'avis favorable du rapporteur, la commission a adopté un amendement de M. Philippe Vitel prévoyant la communication aux conseils des ordres des professions médicales des contrats conclus avec les réseaux de professionnels de santé, MM. Jean-Luc Préel et Marc Bernier ayant souhaité cosigner cet amendement. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant la participation des mutuelles aux contrats. Après que le rapporteur a indiqué que l'amendement était déjà satisfait par l'amendement de M. Philippe Vitel préalablement adopté, la commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que les contrats sont communiqués pour avis aux conseils des ordres des professions médicales. La commission a examiné deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant la participation du directeur général de l'UNCAM à la définition des AcBUS, en raison du caractère peu démocratique de ce dispositif. Le rapporteur s'est déclaré défavorable en estimant que la volonté de renforcer la coordination entre les différentes caisses est assez largement partagée. Mme Catherine Génisson n'a pas contesté ce point, sous réserve cependant que l'on ne s'oriente pas vers une uniformisation des trois caisses qui ferait obstacle aux initiatives et aux expérimentations telles que celles réalisées par la Mutualité sociale agricole (MSA). M. François Guillaume a estimé qu'il est essentiel de maintenir l'indépendance et la spécificité de la MSA en matière de prévention. La commission a rejeté l'amendement, ainsi qu'un amendement de M. Yves Censi précisant les règles de fonctionnement et de prise de décision au sein du collège des directeurs de l'UNCAM. La commission a rejeté trois séries de deux amendements de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse, supprimant successivement différentes dispositions de l'article. La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que les conditions de participation des professionnels de santé à la négociation des accords sont fixées par décret. Le rapporteur s'est déclaré favorable à l'amendement à condition de le rédiger de la façon suivante : « un décret fixe notamment les conditions de la participation des professionnels de santé à la négociation de ces accords et les conditions dans lesquelles ces accords comportent des objectifs quantifiés, peuvent prévoir un reversement aux établissements de santé d'une partie des dépenses évitées par la mise en œuvre de l'accord et peuvent être rendus opposables ». La commission a adopté l'amendement ainsi rectifié. Mme Martine Billard a retiré un amendement supprimant la participation des ministres de la santé et de la protection sociale à la négociation des accords cadres, en précisant cependant que si l'on veut alléger la tutelle de l'Etat, il faut donner plus de liberté et de souplesse aux autres acteurs. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel renvoyant à un décret la détermination des conditions dans lesquelles les accords peuvent prévoir un reversement aux établissements de santé. M. Jean-Luc Préel a estimé que s'il est souhaitable d'associer les établissements de santé aux contrats de bonnes pratiques, il faudrait prévoir précisément dans la loi la façon dont les économies qui en résulteront leur seront reversées. Mme Martine Billard s'est inquiétée des effets pervers encourus si l'on reverse aux établissements les économies réalisées à la suite de l'amélioration des pratiques médicales. Après que le rapporteur s'est déclaré défavorable, considérant que ces dispositions relèvent du pouvoir réglementaire, la commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant l'application des AcBUS aux établissements de santé et aux hôpitaux. Elle a examiné deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le reversement aux établissements de santé d'une partie des sommes correspondant aux économies réalisées. Mme Jacqueline Fraysse a déploré l'introduction d'une carotte financière, qui n'a rien à voir avec les objectifs de santé, traduisant un véritable mépris pour les équipes hospitalières, et qui est, de surcroît, inapplicable. Le rapporteur s'est déclaré défavorable en critiquant l'emploi du terme de « carotte », puisqu'il s'agit plutôt d'un intéressement qui constitue, avec la concertation, l'une des deux « mamelles » de la participation. Il s'agit là en effet d'un moyen de motiver davantage les services hospitaliers. La commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse, la première supprimant la possibilité de rendre obligatoire les accords cadres de bonnes pratiques dans les établissements et le second supprimant la possibilité donnée aux ARH de conclure de tels accords à l'échelon local. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen prévoyant que les agences régionales de santé peuvent conclure des accords de bonnes pratiques à l'échelon local. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant la possibilité de conclure des accords de bonnes pratiques au niveau local. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que des accords peuvent être conclus à l'échelon régional par le directeur de l'agence régionale de santé et le représentant légal de l'établissement. M. Jean-Luc Préel a précisé qu'il s'agit de mettre en œuvre concrètement la régionalisation de la santé, en s'interrogeant sur les raisons pour lesquelles le projet de loi préfère l'échelon local à l'échelon régional. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant les dispositions précisant les cas dans lesquels les accords locaux de bonnes pratiques doivent être signés par l'union régionale des caisses d'assurance maladie. Elle a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant la consultation des conseils des ordres des professions médicales sur les dispositions des accords relatives à la déontologie de ces professions. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le paragraphe III de l'article. La commission a adopté l'article 7 ainsi modifié. Après l'article 7 M. Jean-Pierre Door a retiré un amendement de M. Jacques Domergue prévoyant l'intervention de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) en cas de dépassement des plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance, afin d'alléger la responsabilité civile professionnelle des acteurs de santé. Article 8 (article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale) : Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales M. Philippe Vitel a retiré un amendement de suppression de l'article. Après avis favorable du rapporteur, la commission a adopté un amendement de M. Claude Evin précisant que l'évaluation des professionnels de santé prévue par l'article doit être régulière. La commission a adopté l'article 8 ainsi modifié. Après l'article 8 La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen prévoyant la création par les URCAM de plateformes d'information et de conseil en santé composées d'équipes pluridisciplinaires. Article 9 (article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale) : Information des assurés La commission a rejeté deux amendements de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article, après que M. Philippe Vitel a retiré un amendement ayant le même objet. La commission a rejeté trois séries de deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse, supprimant l'information des assurés sur l'adhésion des médecins aux contrats de bonne pratique ou de santé publique, à un accord de bon usage des soins ou à un contrat de réseaux. La commission a rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse de précision rédactionnelle. La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard précisant que la formation continue devra se faire en toute indépendance par rapport aux laboratoires pharmaceutiques. Mme Martine Billard a indiqué que cette précision est d'autant plus nécessaire que la seule petite structure de formation indépendante, le FOPIM, risque de disparaître dans le cadre de la réforme. M. François Guillaume a fait observer qu'en raison du coût de la formation continue et de la faiblesse des moyens accordés aux médecins, il n'est pas raisonnable d'écarter les laboratoires pharmaceutiques tant que l'on n'aura pas trouvé de financements de remplacement. M. Philippe Vitel a estimé que l'adoption, ces dernières années, d'une réglementation stricte fait qu'à l'heure actuelle l'indépendance de la formation continue est garantie. M. Simon Renucci a considéré qu'il faudrait renforcer la formation conventionnelle dans le cadre régional. Le rapporteur s'est déclaré défavorable à l'amendement, dépourvu de portée juridique, et a souligné qu'une charte de la visite médicale est prévue par le projet et comporte un certain nombre de sanctions. Mme Martine Billard a objecté qu'une telle charte est peu crédible et relevé l'insuffisance des crédits de formation des médecins. La commission a rejeté l'amendement. Elle a adopté l'article 9 sans modification. Article 10 (article L. 314-1 du code de la sécurité sociale) : Liquidation médicalisée La commission a examiné en discussion commune quatre amendements de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz, M. Jean-Luc Préel et M. Jean-Marie Le Guen, de suppression de l'article. Le rapporteur a objecté que la suppression de l'article par ces amendements reviendrait à éliminer toute possibilité de sanction à l'encontre des professionnels de santé qui ne respectent pas les bonnes pratiques de soins. M. Jean-Luc Préel s'est déclaré favorable à des sanctions à l'encontre des médecins ne respectant pas les bonnes pratiques mais a jugé inacceptable que le patient soit pénalisé de ce fait. M. Simon Renucci a estimé que la mesure constituera un frein à l'accès aux soins. Le rapporteur s'est interrogé sur l'utilité d'une maîtrise médicalisée qui ne ferait aucune place à un contrôle des pratiques assorti des sanctions. Mme Jacqueline Fraysse a relevé que le patient non seulement serait mal soigné mais ne serait en outre pas remboursé. M. Jean-Luc Préel a proposé de retirer son amendement de suppression au profit de la suppression des seules dispositions pénalisant les assurés. Le rapporteur a reconnu que la sanction du patient dont le praticien n'a pas respecté les bonnes pratiques mérite d'être revue d'ici l'examen en séance publique. En conséquence, M. Jean-Luc Préel a retiré son amendement tandis que la commission a rejeté les trois autres. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant le contrôle par les caisses du caractère justifié des prescriptions. La commission a rejeté un amendement de M. Yves Censi confortant l'existence dans chaque régime obligatoire d'assurance maladie d'un contrôle médical, éventuellement organisé selon des modalités spécifiques. La commission a rejeté vingt-deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant tout ou partie des dispositifs d'encadrement des prescriptions médicales prévus par l'article. Tirant les conséquences du débat intervenu sur les amendements de suppression de l'article, la commission a adopté deux amendements identiques Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant le dernier alinéa de cet article qui subordonnait la prise en charge par l'assurance maladie des soins délivrés aux patients au respect par le praticien des bonnes pratiques médicales. Mme Martine Billard, M. Jean-Luc Préel et M. Philippe Vitel ont souhaité cosigner cet amendement. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel permettant aux caisses de sécurité sociale et aux services du contrôle médical de vérifier à partir des dossiers soumis à remboursement et des informations transmises par les professionnels dans le cadre d'échanges informatisés que les professionnels respectent les référentiels médicalisés. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel permettant aux services médicaux des caisses de sécurité sociale de procéder à une consultation du dossier médical partagé afin de vérifier le respect des références médicales. Le rapporteur a estimé cet amendement contraire au droit reconnu aux patients de maîtriser l'accès à leur dossier médical informatisé. Il ne peut être question de prévoir un accès systématique au dossier par les services du contrôle médical sans que le patient ait donné son accord express. Le dossier médical personnel ne doit pas servir à un contrôle sur le remboursement : son objectif est une amélioration de la pratique médicale. M. Jacques Domergue s'est interrogé sur la possibilité d'un contrôle efficace sans consultation des dossiers médicaux par les services du contrôle médical. Mme Maryvonne Briot a souligné la nécessité de rester cohérent et de ne pas affirmer un droit à la confidentialité qui serait ensuite mis à mal dans un autre article du même projet de loi. Le droit du patient sur son dossier médical doit être absolument préservé. M. Xavier de Roux a approuvé cette opinion en confirmant que le dossier médical est personnel et ne doit pas être accessible sans l'accord du patient. Mme Martine Billard a fait remarquer que les caisses de sécurité sociale ont déjà la possibilité de consulter les actes médicaux réalisés par tel ou tel praticien, ce qui permettrait d'ailleurs de réaliser des études sur le comportement de prescription des médecins. Il ne peut être question d'aller plus loin sans menacer les libertés publiques. M. François Guillaume a déclaré partager le souci de M. Jean-Luc Préel. Seuls des contrôles efficaces permettront de lutter contre le nomadisme médical. M. Pierre Morange, président, a fait remarquer que la future version de la carte Vitale permettra de transmettre des données statistiques sur les actes médicaux effectués sans qu'il soit pour cela nécessaire de consulter le dossier médical informatisé. La commission a rejeté cet amendement. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que l'assurance maladie devra fournir à l'Institut des données de santé toutes les informations relatives à la liquidation médicalisée, afin que cet institut soit en mesure d'assurer un suivi en temps réel des dépenses de santé et puisse alerter les gestionnaires du système de santé en cas de dérapage des dépenses. Le rapporteur a estimé que cet amendement comporte un risque majeur pour les libertés individuelles. On ne peut divulguer d'informations sur la santé des assurés. Par ailleurs, la mission d'alerte ne relève aucunement de l'Institut des données de santé. La commission a rejeté l'amendement. Un amendement de M. Jean-Luc Préel instituant une commission chargée des litiges entre les praticiens et les caisses de sécurité sociale a été retiré par son auteur, après que le rapporteur a expliqué qu'un amendement à l'article 13 répond au souci exprimé. La commission a adopté l'article 10 ainsi modifié. Après l'article 10 La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen supprimant les mesures prévues à l'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 destinées à réduire l'accès à l'aide médicale d'Etat. Le rapporteur a tout d'abord rappelé l'explosion qu'ont connue les dépenses d'aide médicale d'Etat. Ce problème ne relève pas de l'assurance maladie et doit être traité dans le cadre de la politique d'immigration. Il faut en outre rappeler que le serment d'Hypocrate a encore du sens et qu'aucun médecin ne refuse de soigner un étranger, fût-il en situation irrégulière. M. Pierre Morange, président, a rappelé que l'aide médicale d'Etat relève du budget de l'Etat et que l'assurance maladie n'apporte aucune contribution en la matière. Mme Martine Billard a contesté l'argumentation du rapporteur. Le problème posé par les conditions d'accès à l'aide médicale est urgent ; de nombreux étrangers en situation irrégulière sont dans l'impossibilité de prouver qu'ils sont arrivés sur le sol français depuis plus de trois mois ce qui conduit un nombre croissant de personnes à une impossibilité financière de se soigner. M. François Guillaume a estimé que l'adoption de cet amendement serait très préjudiciable : il contribuerait à renforcer l'explosion des dépenses d'aide médicale d'Etat qui ont fortement augmenté ces dernières années en raison de l'assouplissement des conditions de ressources. Le rapporteur s'est élevé en faux contre les propos tenus par Mme Martine Billard en soulignant que son intention n'était nullement d'ignorer ce problème préoccupant. Mais l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière doit être traité par l'Etat et ne peut être résolu dans le cadre de ce projet de loi relatif à l'assurance maladie. La commission a rejeté l'amendement. La commission a ensuite rejeté six amendements de M. Jean-Marie Le Guen tendant respectivement à : - supprimer le ticket modérateur pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat ; - maintenir le plafond de ressources de la couverture maladie universelle (CMU) à un niveau supérieur au seuil de pauvreté défini par les instances internationales ; - étendre le bénéfice de la CMU aux chômeurs allocataires de l'allocation de solidarité spécifique ainsi qu'aux personnes bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé ou du minimum vieillesse ; - élargir le bénéfice de la CMU aux chômeurs de longue durée bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique ; - élargir le bénéfice de la CMU aux bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé ; - élargir le bénéfice de la CMU aux bénéficiaires du minimum vieillesse. Section 3 Recours aux soins Article 11 (articles L. 322-2, L. 322-4, L. 325-1 et L. 432-1 du code de la sécurité sociale) : Création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés La commission a examiné trois amendements de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz et M. Jean-Marie Le Guen. Mme Jacqueline Fraysse a dénoncé une pratique génératrice d'inégalités. L'expérience du forfait hospitalier a échoué à responsabiliser les assurés tout en augmentant injustement les coûts pour les familles modestes. L'adoption du principe d'une franchise d'un euro constituerait une discrimination par l'argent. Il est évident que le montant de la franchise ne pourrait qu'augmenter dans le temps à l'instar de ce qui a été constaté pour le forfait hospitalier. Ce n'est pas par une telle mesure que peut passer la responsabilisation des patients. M. François Guillaume a observé que tous les pays industrialisés comparables à la France ont adopté des mesures similaires. En revanche, le montant d'un euro est insuffisant et devrait être porté au moins à trois euros. Les bénéficiaires de la CMU devraient également s'acquitter d'une participation forfaitaire même si elle pourrait être réduite pour eux à un euro. M. Edouard Landrain a relevé que la responsabilisation des patients est la règle en Europe. Ainsi, en Allemagne, le patient acquitte un montant de dix euros pour la première consultation trimestrielle ; cette méthode a fait ses preuves puisque les comptes sont revenus à l'équilibre pour la première fois depuis dix ans dans ce pays. Mme Martine Billard a souligné que personne en France n'imagine sérieusement que la médecine est gratuite : elle est payée par le truchement des cotisations et des assurances complémentaires. Le montant de celles-ci s'élève à trente euros par mois minimum et augmente pour chaque enfant. La comparaison entre le système français et le système allemand est sans fondement puisque l'Allemagne n'a pas de système d'assurance complémentaire. La responsabilisation doit être un concept positif et reposer sur une démarche de prévention et un code de bonnes pratiques. Le texte proposé traite de façon inégale les assurés et les professions médicales alors même qu'il est notoire que certains praticiens ont la main lourde et multiplient les actes. Le risque encouru est de voir les patients les plus pauvres réduire leur consommation médicale. L'institution d'une part forfaitaire dans le système - artificiel - de rémunération à l'acte constituerait une mesure plus adaptée. M. Simon Renucci a jugé que les Français vivent mal la responsabilisation invoquée. Il ne s'agit pas d'une vraie mesure d'économie. Il n'y en a d'ailleurs pas dans le texte. Il s'agit d'une mesure impopulaire car injuste ; la disposition proposée est viciée puisque fondée sur une définition culpabilisante de la participation. Elle met à mal le principe de l'égal accès aux soins. M. Edouard Landrain a souhaité voir le débat s'extraire de l'angélisme. Seul le courage politique est à même d'apporter des solutions comme le montre l'exemple de l'Allemagne où les deux grands partis ont su trouver un accord. M. Jean-Luc Warsmann s'est interrogé sur les modalités de mise en œuvre de la franchise d'un euro par les régimes de base et les complémentaires. Pour un acte coté à 20 euros, le remboursement par l'assurance maladie s'appliquera-t-il sur une somme de 19 euros ? Si oui, en ira-t-il de même pour les mutuelles qui ainsi rembourseraient moins à niveau de cotisations inchangé ? La franchise s'appliquera-t-elle au contraire sur le montant final du remboursement par l'assurance maladie calculé sur 20 euros ? On peut noter que la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) pratique déjà une retenue de cette nature pour le remboursement des médicaments. En réponse aux intervenants, le rapporteur a donné les précisions suivantes : - il n'est pas possible d'appliquer la contribution aux bénéficiaires de la CMU du fait du tiers payant ; - si le système allemand n'est pas strictement équivalent au nôtre, car, par exemple, le forfait hospitalier y est plus élevé mais limité à quinze jours, l'esprit en est cependant proche ; - la défense des usagers est un souci partagé par tous et il n'est pas justifié de prétendre que le texte serait protecteur des professionnels de santé : ils sont au cœur de la réforme puisqu'ils contribueront pour deux tiers à la réduction du déficit et qu'ils ont accepté le principe de sanctions ; - en ce qui concerne la franchise, l'euro sera déduit du montant du remboursement par l'assurance maladie ; - les complémentaires pourront juridiquement rembourser la franchise mais elles en seront financièrement dissuadées par l'article 32 qui lie aides fiscales et exonérations de cotisations au non remboursement de la franchise. La commission a rejeté les amendements de suppression. La commission a rejeté trois amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz et Mme Martine Billard, tendant à supprimer la participation forfaitaire. La commission a rejeté quatre séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant respectivement l'application de la franchise forfaitaire : - à chaque acte médical pris en charge par l'assurance maladie ; - à chaque consultation ; - aux actes et consultations réalisés par un médecin de ville, - aux actes et consultations réalisés par un médecin dans un établissement de santé. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz tendant à exclure les actes ou consultations de la franchise lorsqu'ils ont été réalisés dans des centres de santé fréquentés par les plus défavorisés, le rapporteur ayant observé que ceux-ci bénéficient généralement de la CMU et sont donc d'ores et déjà exonérés de la franchise. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions : - précisant que la participation forfaitaire s'ajoute au ticket modérateur ; - définissant les modalités de fixation de son montant. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que la loi de financement de la sécurité sociale détermine le montant de la participation forfaitaire acquittée par le patient, le rapporteur ayant indiqué que ce rôle reviendra à l'UNCAM. La commission a examiné un amendement de Mme Michèle Tabarot prévoyant l'envoi annuel, à chaque assuré, d'un récapitulatif faisant apparaître la totalité de ses consommations de santé. M. François Guillaume a indiqué que la Mutualité sociale agricole (MSA) envoie trimestriellement un tel document. Cette pratique ne semble guère présenter d'intérêt et constitue surtout une surcharge financière pour la caisse. M. Jacques Domergue a suggéré la création d'un service central, consultable sur Internet par l'ensemble des assurés, afin que chacun puisse prendre connaissance de son niveau de consommation ou bien la globalisation sur chaque relevé de remboursement de l'ensemble des dépenses effectuées et remboursements perçus. M. Claude Evin a observé qu'une telle mesure entraînerait des coûts de gestion élevés. M. Jean-Luc Warsmann a estimé qu'elle risquait de se révéler contreproductive compte tenu de la concentration des dépenses, chacun cherchant à obtenir un juste retour de ses cotisations. M. Philippe Vitel a considéré que chaque document faisant état d'un remboursement devrait comporter la récapitulation mise à jour de l'ensemble des consommations de chaque patient. On pourrait ainsi identifier par des signaux d'alerte informatisés les consommations atypiques et faire intervenir le contrôle médical. La commission a rejeté l'amendement. La commission a examiné un amendement de Mme Claude Greff tendant à étendre la franchise aux personnes bénéficiaires de la CMU afin de responsabiliser l'ensemble des assurés. M. François Guillaume s'est déclaré favorable à cette mesure car il est impérieux de sensibiliser l'ensemble des assurés sociaux à la question du déficit de la branche maladie. La commission a rejeté l'amendement sur avis défavorable du rapporteur. La commission a examiné en discussion commune deux amendements de M. Jacques Domergue tendant à retenir, pour la détermination des cas d'exonérations, des critères médicaux plutôt que sociaux, comme proposé par le projet de loi. M. François Guillaume a souligné l'intérêt d'une telle démarche en rappelant qu'il n'y a pas lieu, par exemple, d'exonérer les enfants mineurs du dispositif, les allocations familiales devant également servir à la couverture des besoins de santé de l'enfant. La commission a rejeté les amendements après que le rapporteur a rappelé que la rédaction retenue par le projet sur ce point est équilibrée. La commission a examiné en discussion commune deux amendements de M. Jean-Luc Préel et Mme Martine Billard exonérant les personnes en affection de longue durée de la participation forfaitaire. M. Jean-Luc Préel a souligné que ces personnes devront très fréquemment acquitter cette participation du fait de leur état. Le projet de loi prévoyant en outre un meilleur contrôle des affections de longue durée (ALD), il est légitime de les exonérer de cette participation. Mme Martine Billard a insisté sur le caractère purement financier de cette participation qui ne relève en rien de la responsabilisation des assurés. La commission a rejeté les amendements. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz tendant à exonérer de la participation forfaitaire les jeunes à la charge de leur famille jusqu'à l'âge de vingt et un ans. La commission a ensuite rejeté successivement trois amendements de Mme Martine Billard tendant respectivement à exclure du champ de la participation forfaitaire les personnes bénéficiaires d'une pension d'invalidité, du minimum vieillesse ou de l'allocation adulte handicapé. La commission a rejeté un amendement de M. Alain Vidalies ajoutant les étudiants à la liste des personnes exonérées du paiement de la participation forfaitaire. La commission a rejeté sept séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz tendant respectivement à exclure du champ de la participation forfaitaire : - les femmes en congés maternité ; - les personnes de plus de soixante ans ; - les personnes privées d'emploi ; - les consultations et actes relevant de la prévention ; - les consultations et actes de vaccination ; - les consultations et actes relevant de maladies chroniques ; - les consultations et actes liés à une maladie professionnelle. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant respectivement l'interdiction pour le régime d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle de prendre en charge la contribution forfaitaire et la fixation provisoire du montant de celle-ci par décret. M. Philippe Vitel a retiré un amendement confiant à la loi de financement de la sécurité sociale le soin de fixer le montant de la participation forfaitaire. La commission a rejeté un amendement de M. Jacques Domergue excluant le remboursement de la participation forfaitaire par un organisme de protection sociale complémentaire. La commission a adopté l'article 11 sans modification. Après l'article 11 La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz tendant à supprimer le forfait hospitalier. ___________
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