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L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
M. Yves Censi – En dépit de son apparence technique, l’amendement 448 est à la fois simple et important. Il s’agit d’inscrire les évolutions du code de la sécurité sociale dans le code rural pour qu’elles s’appliquent aux salariés agricoles. Au passage, il vaudrait mieux prévoir l’alignement des règles, non a posteriori, mais dès l’élaboration des projets de loi.
Ainsi, l’amendement ouvre au secteur agricole l’exonération de cotisations de la contribution des employeurs aux régimes de retraite supplémentaire, fixe les conditions d’exonération des cotisations sociales des sommes versées au titre des contrats de prévoyance collectifs obligatoires qui couvrent des personnes du secteur agricole, précise que la compensation salariale d’une perte de rémunération induite par une mesure de réduction du temps de travail entre dans l’assiette des cotisations sociales, précise également les modalités d’exclusion de l’assiette des cotisations sociales des contributions des employeurs destinées au financement des régimes de retraite complémentaire obligatoires, introduit dans le code rural les modalités d’exclusion de l’assiette des assurances sociales agricoles des actions gratuites attribuées aux salariés et aux mandataires sociaux, précise le régime social des sommes réintégrées dans l’assiette des cotisations suite au constat d’une infraction de travail dissimulé, et permet aux regroupements d’employeurs multisectoriels de bénéficier des allégements de cotisations pour l’emploi de travailleurs occasionnels.
C’est nécessaire à la cohésion nationale. Il faut éviter le morcellement des droits individuels, qui aboutit inévitablement à des situations d’exclusion.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l’équilibre général – La commission a émis un avis défavorable à titre conservatoire, car M. Censi n’était pas présent pour défendre son amendement. À titre personnel, j’y suis favorable.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille – Avis favorable. Il n’y pas de raison de maintenir une différence de traitement entre les exploitants agricoles et les autres catégories de professions. Je lève le gage.
M. Yves Censi – Je remercie le ministre, qui a bien compris qu’il ne s’agit pas d’une disposition technique, mais d’une question d’égalité.
M. Bruno Gilles – L’article 25 du PFLSS pour 2006 était consacré à la lutte contre le travail dissimulé, et l’article 92 à la lutte contre les fraudes. Si les décrets d’application de l’article 25 ont bien été pris, ceux de l’article 92 se font attendre, comme le signale le rapport d’information de notre collègue Jean-Pierre Door.
Monsieur le ministre, vous avez créé hier un comité de lutte contre les fraudes, qui doit associer l’ensemble des ministères concernés à la lutte contre ce phénomène dans l’ensemble des branches et régimes de la sécurité sociale. Vous entendez quantifier le phénomène et proposer des outils pertinents pour y mettre un terme. Il paraît donc souhaitable, pour la cohérence de l’ensemble, que les décrets d’application de la loi de l’an dernier soient publiés rapidement.
M. le Ministre délégué – Le Gouvernement est favorable à cet amendement et vous propose deux sous-amendements, 446 et 447, qui en étendent le principe à l’UNEDIC et à l’association pour la garantie des salaires. Ainsi, les inspecteurs pourront procéder à des contrôles dans ces institutions comme dans les autres.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis favorable à ces deux sous-amendements.
M. Patrick Braouezec – Le rapport présente les grands chiffres de la compensation des exonérations, réductions ou abattements : on y apprend que le coût total des mesures d'exonération de cotisations et contributions de sécurité sociale dépassera les 25 milliards, dont environ 2,6 milliards de mesures non compensées. Ce manque à gagner contribue chaque année pour une part non négligeable au déficit de la sécurité sociale. Non seulement l’article 21 entérine le fait que l'État ne compense pas les exonérations dans leur intégralité, malgré un principe posé par le code de la sécurité sociale, mais il crée trois nouvelles mesures non compensées : le dispositif relatif aux stagiaires, le contrat de transition professionnelle et l'aide aux chômeurs créateurs d'entreprises.
L’exposé des motifs se contente de reprendre le couplet bien connu selon lequel toute mesure d'allégement des charges sociales favorise nécessairement la croissance, l'emploi et par conséquent l’augmentation des recettes. Nous savons d’expérience que ce n’est pas vrai et accepterons d’autant moins cette justification au moment où la Cour des comptes souligne le coût très élevé des exonérations et leur efficacité incertaine. J’ai ainsi défendu par avance l’amendement 46 de suppression de l’article.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – La commission a adopté, contre mon avis, un amendement 104 tendant aussi à supprimer cet article. Pour ma part, j’estime qu’il apporte une transparence totale dans les relations entre l’État et la sécurité sociale – et hier, le rapporteur général du budget a insisté sur l’importance d’une telle démarche. Cela changerait des mauvaises habitudes qui ont cours depuis 1994, partagées entre la gauche et la droite, mais qui ont quand même culminé avec la création du FOREC sous la précédente législature. Certes, cet article propose trois mesures non compensées : c’est dommage du point de vue des principes, mais cela permet aussi de lancer un débat sur l’opportunité de ces mesures et sur la compensation. Parmi ces mesures, l’une, le contrat de transition professionnelle, est expérimentale. Quant à l’aide à la création d’entreprise, le dispositif initial n’était pas soumis à compensation, puisqu’il est antérieur à 1994, et il paraît donc difficile de ne compenser que l’extension prévue par le présent projet.
Mes collègues de la majorité ont exprimé un choix légitime, mais dont il faut mesurer les conséquences : l’État devra accroître ses dépenses pour compenser ces exonérations. Êtes-vous prêts à accroître les dépenses de l’État, ou les dettes de l’État envers la sécurité sociale ? Je ne peux le croire. J’en appelle donc à votre sens des responsabilités. On peut faire une exception cette année, adopter, même à contrecœur, l’article 21 et profiter de la démarche de transparence posée par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cela ne saurait constituer, Monsieur le ministre, un encouragement à multiplier les exonérations non compensées. Si l’on veut réformer le financement de la sécurité sociale, il faut d’une part réduire au maximum les exonérations de cotisations et les réductions d’assiette et d’autre part apurer les nombreuses dettes de l’État (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP).
M. Jean-Luc Préel – J’admire beaucoup la dialectique de notre rapporteur, mais je pourrais aussi vous demander si vous êtes prêts à accroître le déficit de la protection sociale, son endettement, ou les intérêts nécessaires pour financer ses dettes ! Vous avez voté une loi selon laquelle l’État doit compenser la totalité des exonérations qu’il décide. Que l’État prenne en effet des mesures dans le cadre de sa politique pour l’emploi est parfaitement compréhensible, mais qu’il s’exonère de les financer ne l’est pas ! Ce n’est pas acceptable, et je suis sûr que M. Bas, qui regrette infiniment le déficit de la sécurité sociale, est de mon avis. Peut-être compenser ces trois mesures augmentera-t-il la somme que l’État doit à la protection sociale, mais cela améliorera aussi la transparence. On ne peut pas voter des lois et trouver normal de ne pas les faire appliquer. Les exonérations décidées par l’État sont parfaitement légitimes, mais elles doivent être compensées et je demande, par l’amendement 87, la suppression de cet article.
Mme Marie-Françoise Clergeau – L’amendement 266 est identique.
M. Bruno Gilles – L’amendement 318 aussi. L’article 21 pose une question de principe : il ne s’agit pas de savoir, contrairement à ce que dit l’exposé des motifs, si seules les lois de financement de la sécurité sociale peuvent introduire de nouveaux cas de non-compensation d’exonérations de charges, mais si elles se justifient. La commission a conclu à l’unanimité que non. Cet article vise à faire légitimer par la représentation nationale un principe de gestion qui n’est pas sain et qui entretient la complexité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale – qui forment un maquis inextricable. La non-compensation fait supporter le financement de la politique de l’emploi aux cotisants de la sécurité sociale, en particulier les salariés et les entreprises. Les sénateurs avaient voulu introduire le principe de la compensation intégrale posé par la loi de 1994 dans la loi organique, mais on leur avait répondu que c’était anticonstitutionnel. Notre amendement reprend ce principe : nous sommes favorables à l’expérimentation de mesures pour l’emploi, mais pas aux frais de la sécurité sociale, dont ce n’est pas la mission.
M. le Ministre délégué – Vous connaissez ma conviction : en principe, toute exonération de cotisations sociales doit faire l’objet d’une compensation.
M. Jean-Luc Préel – Très bien !
M. le Ministre délégué – Malheureusement, ce principe souffre depuis longtemps d’exceptions, que vous avez voulu, avec l’accord du Gouvernement, circonscrire étroitement. Pour en avoir la garantie, vous avez précisé dans la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale que, si de nouvelles exonérations au service des politiques publiques devaient ne pas être compensées, elles ne devraient pas être prises subrepticement mais recevoir l’accord de la représentation nationale. Autrement dit, toute dérogation au principe de compensation intégrale devrait être inscrite dans les lois de financement de la sécurité sociale.
C’est donc très loyalement que le Gouvernement a inscrit trois mesures dans le présent projet, dont deux d’ailleurs existaient déjà : les dispositifs sur l’aide à la création d’entreprises et les stagiaires en entreprise. Nous avons tout simplement changé le régime de ces aides et, par transparence, nous avons voulu mentionner les exonérations correspondantes dans la loi. La troisième mesure est entièrement nouvelle, je le reconnais volontiers, mais encore n’est-ce qu’un dispositif expérimental et de faible ampleur. Je vous donne l’assurance que si le contrat de transition professionnelle devait être généralisé, nous discuterions pour savoir si l’exonération devrait être compensée. Mais pour aujourd’hui, nous ne parlons que de petits dispositifs, à comparer à l’importance des exonérations non compensées beaucoup plus anciennes.
L’arbre ne doit pas cacher la forêt – autrement dit, le débat sur la réforme du financement de la sécurité sociale qui s’est amorcé hier avec votre rapporteur général doit être global. Il ne saurait être question de procéder par bribes, en réglant le cas de micro-régimes presque anecdotiques. J’invite donc, si leurs auteurs ne les retirent pas, au rejet de ces amendements de suppression.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Comme je l’ai indiqué, la commission a adopté l’amendement de suppression contre mon avis. Pour ce qui me concerne, je partage le point de vue du ministre. Je demande donc à l’Assemblée de revenir sur cette décision et de maintenir l’article.
M. le Président – Les auteurs des amendements me font savoir qu’ils les maintiennent.
M. Gilles Carrez – J’ai apprécié les interventions du rapporteur et du ministre. Le principe de compensation intégrale des allégements de charge décidés par l’État est si bien appliqué que la compensation de 20 milliards d’exonérations a produit un excédent de recettes de 300 millions. Il est vrai que l’article 21 introduit une petite exception à ce principe général mais je rappelle que notre Assemblée a voté avant-hier un budget 2007 en déficit de 41,6 milliards. Si cet article était supprimé, il faudrait, pour compenser les exonérations visées, trouver de l’argent que nous n’avons pas.
En ma qualité de rapporteur général, j’ai régulièrement appelé l’attention, depuis trois ans, sur les risques qu’une réforme mal pensée de la CSG pourrait faire courir aux comptes sociaux. De même, j’avais alerté, lors du vote de l’amendement Fourgous, sur le problème que poserait à la sécurité sociale la transformation des assurances-vie en euros en assurances multisupports, qui ne pourraient plus être dénouées qu’à leur échéance. J’estime en revanche que, dans le cas qui nous occupe aujourd’hui, il faut être raisonnable et maintenir l’article.
M. Bruno Gilles - Nous proposons, par l’amendement 309, de rétablir une disposition malencontreusement supprimée lors de l’examen du PLFSS pour 2006. La répartition des cotisations de retraite complémentaire résulte d’accords interprofessionnels de branche, mais, avant le vote de la loi Fillon sur les retraites, rien n’interdisait que des accords plus favorables aux salariés soient négociés au sein des entreprises. Par le transfert de charges ainsi opéré, on combinait heureusement dialogue social et principe de faveur. Cette possibilité était certes contestée par les URSSAF, mais la Cour de cassation a toujours tranché en faveur de tels accords. La loi Fillon a maintenu cette liberté, à condition que le principe de faveur soit respecté. Or, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a rendu impossible une mesure pourtant favorable aux salariés en soumettant ces charges à cotisations. La disposition a désormais un coût prohibitif, d’autant que la nouvelle rédaction de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale vaut non seulement pour les accords futurs mais aussi pour les accords passés, irrévocables puisqu’il s’agit d’avantages acquis. Il est déjà regrettable de pénaliser les entreprises qui se sont montrées les plus « sociales », mais est-il judicieux d’empêcher d’autres entreprises de conclure de tels accords ? Il est logique de rétablir une disposition salutaire, qui ne coûterait rien aux organismes sociaux mais qui accroîtrait les recettes de l’État, l’augmentation des salaires ainsi induite augmentant par ricochet le produit de l’impôt sur le revenu.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – La commission a repoussé l’amendement.
M. le Ministre délégué – Que l’Assemblée veuille bien se rappeler avoir voté l’année dernière la disposition sur laquelle M. Gilles voudrait la voir revenir aujourd’hui. Il est de la liberté de toute entreprise de prélever sur sa marge pour souscrire, dans le cadre des accords interprofessionnels ou hors de ce cadre, des contrats de retraite complémentaire ou de mutuelle à l’intention de ses salariés, et l’on ne peut qu’être favorable au développement de tels dispositifs, qui nourrissent le dialogue social. Pour autant, l’exonération proposée dans ce cas n’est pas convenable, car elle réduirait l’assiette de la sécurité sociale au moment où le vieillissement de la population doit nous conduire, au contraire, à augmenter ses ressources. Il me semble par ailleurs paradoxal que ceux-là mêmes qui demandaient il y a un instant la compensation intégrale des exonérations se mettent à en demander de nouvelles.
M. Patrick Braouezec – Certains seulement !
M. le Ministre délégué – J’invite l’Assemblée à repousser l’amendement.
M. Patrick Braouezec – Cet article ne doit tromper personne : les 2,9 milliards prévus sont loin de compenser l'intégralité des exonérations que votre gouvernement distribue sans retenue, avec l’efficacité que l’on sait pour l’emploi. En 2007, le montant total des exonérations de cotisations et de contributions sociales, compensées ou non, atteindra 25,6 milliards, dont 20,2 milliards seulement seront compensés au titre du « panier » de taxes, auxquels s'ajoutent les 2,9 milliards prévus à cet article. Autrement dit, 2,6 milliards demeurent non compensés, après que 2,1 milliards en 2004 et 2,2 milliards en 2005 ne l’ont pas davantage été. Ces absences de compensations, en constante augmentation, représentent donc des montants considérables.
Cette course effrénée aux exonérations est aujourd'hui fortement remise en cause et nous, qui étions hier les seuls à le faire, sommes aujourd’hui rejoints par le Premier président de la Cour des comptes, mais aussi par certains parlementaires de la majorité, qui s'interrogent eux aussi sur la pertinence de ces multiples exonérations qui favorisent l'effet pervers de la « trappe à bas salaire ». Si la moitié des salariés sont payés au niveau du SMIC et jusqu'à 1,6 SMIC, c’est parce que le dispositif des exonérations s'applique à plein régime à ce niveau. Voilà qui explique, au moins pour partie, le tassement des rémunérations.
Autant d’argent qui pourrait être utilisé pour améliorer la prise en charge des soins mais aussi satisfaire les besoins collectifs et renforcer les services publics, mis à mal par la réduction de leurs moyens. Ces 20 milliards permettraient notamment de financer les besoins en matière d’enseignement, de recherche, de logement, de transport, de rénovation des quartiers…
Alors qu’on nous avait promis un grand débat sur la réforme des cotisations sociales, il semble aujourd’hui urgent de ne rien faire. Nous le regrettons car ce débat aurait permis une évaluation de ces exonérations, dont nous persistons à contester le bien-fondé et dénoncer l’effet pernicieux de trappe à bas salaires.
M. Jean-Luc Préel – Le montant total des exonérations et réductions de charges accordées par le Gouvernement s’élève à 25,6 milliards d’euros, ce qui est considérable. Beaucoup s’interrogent sur leur efficacité en matière d’emploi – la Cour des comptes elle-même en doute. Dans le contexte actuel de mondialisation et de concurrence avec les pays à bas coût de main-d’oeuvre, il faut revoir le financement de la protection sociale dans notre pays. La suppression progressive des charges sociales salariales et patronales permettrait d’augmenter les salaires nets jusqu’à ce qu’ils coïncident avec les salaires bruts, ce qui redonnerait du pouvoir d’achat à nos concitoyens et de la compétitivité à nos entreprises en abaissant le coût du travail. L’idéal serait que les branches maladie et famille bénéficient d’un financement dédié, reposant par exemple sur la CSG et une TVA sociale.
En attendant une telle réforme, il faudrait que l’État commence par compenser intégralement les exonérations de cotisations qu’il décide, ce qui est loin d’être le cas, et régler ses dettes à l’égard de la sécurité sociale. Si l’État versait aux organismes sociaux ce qu’il leur doit, le déficit serait proche de zéro.
M. Patrick Braouezec – Eh oui !
M. Patrick Braouezec – Nous voterons contre cet article qui établit les prévisions de recettes pour 2007. Tout d’abord, ces prévisions ne nous paraissent pas sérieuses, étant donné le manque de fiabilité des hypothèses sur lesquelles elles reposent. Ensuite, ni le patchwork de mesurettes proposées pour grignoter çà et là quelques centaines de millions, ni le train d’économies envisagées pour dégager quelques marges de manœuvre ne sont acceptables. Profondément injustes, ces mesures aggraveraient les inégalités dans l’accès aux soins. Contrairement à ce qu’affirment le Président de la République et le ministre de la santé, il n’existe aucune mesure susceptible d’assainir les comptes au point de mettre notre protection sociale à l’abri des appétits prédateurs des compagnies d’assurances.
Nous ne pouvons pas voter un article avalisant les déficits. Des réformes sont possibles pour les résorber. En dépit de la volonté affichée, vous rejetez tous les amendements qui permettraient de dégager des ressources nouvelles. Avec ce budget sans ambition, la couverture de base des soins continuera de se dégrader ; l’endettement croissant de l’hôpital ne pourra pas être réduit ; la reconnaissance et la réparation des maladies professionnelles, notamment celles liées à l’amiante, ne s’amélioreront pas. Avec ce budget qui entérine la dérive déficitaire des comptes sociaux, nous pouvons légitimement douter de votre réelle volonté de préserver notre protection sociale solidaire et universelle.
M. Jean-Luc Préel – Les prévisions de recettes pour 2007 sont assez optimistes puisque fondées sur une hypothèse de croissance de 2,5 % et de progression de la masse salariale de 4,7 %. Mais après tout, pourquoi pas ? L’idéal serait que l’État compense intégralement à la sécurité sociale les exonérations de charges et apure rapidement sa dette de 5 milliards alors qu’il va se contenter d’en prendre en charge les intérêts, pour la première fois néanmoins. L’État a renoncé depuis 2005 à honorer la subvention d’équilibre qu’il apportait au FFIPSA, qu’il invite désormais à se financer par l’emprunt. Ne devrait-il pas, à tout le moins, financer les intérêts des emprunts qu’il contraint le FFIPSA à souscrire ? Ce ne serait que justice.
Au total, espérons que ces prévisions optimistes seront confirmées, et même dépassées.
M. Patrick Braouezec – Vœu pieux !
L’amendement 47 est défendu.
M. le Ministre délégué – Monsieur Préel, nous sommes d’accord sur le principe de la prise en charge par l’État des intérêts de sa dette à l’égard de divers organismes sociaux. D’ailleurs, l’État va, pour la première fois cette année, payer les intérêts de sa dette à l’égard de la sécurité sociale. Nous n’avons pas pu aller plus loin pour l’instant.
L’amendement 456 rectifié tire les conséquences, dans les prévisions de recettes, de l’amendement de la commission à l’article 16, instituant un prélèvement forfaitaire libératoire sur des revenus de placement.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis favorable.
M. Jean-Luc Préel - Après la réforme des retraites de 2003 et celle de l’assurance maladie en 2004, le ministre nous avait promis un retour à l’équilibre pour 2007. Or, on en est loin ! Le déficit prévisionnel de la branche vieillesse atteint 3,5 milliards d’euros et pourrait s’élever à 5 milliards en 2009, preuve que la réforme de 2003 était insuffisante. La branche maladie accuse de même un déficit de 3,9 milliards d’euros. Certes en diminution par rapport aux années passées, celui-ci n’en demeure pas moins considérable, risquant de surcroît d’être supérieur aux prévisions dans la mesure où l’ONDAM 2007, particulièrement modeste, sera très difficile à respecter. Les tensions sont fortes dans tous les domaines et le ministre a lui-même reconnu qu’il ne serait pas illégitime de revaloriser les salaires des infirmières par exemple. N’oublions pas que l’ONDAM 2006 sera dépassé de 700 millions d’euros, en dépit de la très forte diminution des indemnités journalières. Celle-ci se ralentit toutefois depuis quelques semaines et le directeur de la CNAM pense que la baisse à escompter en 2007 est modeste.
Reconnaissez qu’avec un déficit, toutes branches confondues, de près de 8 milliards d’euros, l’intitulé de cet article, de même que les suivants, intitulés « Approbation du tableau d’équilibre », ne manque pas de saveur !
M. le Ministre délégué – L’amendement 454 est, comme le précédent, de conséquence après l’amendement adopté à l’article 16 à l’initiative des rapporteurs.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis favorable.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances – Je retire l’amendement 26.
M. le Ministre délégué – L’amendement 455 est lui aussi de conséquence avec ce même amendement à l’article 16.
M. Jean-Luc Préel – Cet article concerne les organismes concourant au financement des régimes obligatoires, FSV et FFIPSA. M. le ministre trouvant normal que le Gouvernement finance les intérêts de l’emprunt, il faudrait qu’il en soit fait état dans la loi à travers un amendement.
M. Bruno Gilles – L’amendement 319 de suppression est défendu.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis défavorable.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – L’amendement 27 2e rectification est de coordination avec l’article 4 du PLF concernant le régime de l’hypothèque rechargeable. Il permettra de tenir compte également des règles spécifiques existant en Alsace et en Moselle. J’y associe donc M. Jacquat.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – L’amendement 106 vise à reporter l’application de l’obligation de télédéclaration portant sur les entreprises payant plus de 800 000 euros de cotisations du 1er janvier 2007 au 1er juillet 2007. Ce délai supplémentaire leur permettra d’adapter leurs équipements informatiques.
M. le Ministre délégué – L’amendement 151 vise à mettre fin au système désuet du comité régional d’examen des comptes puisque c’est maintenant la Cour des comptes qui certifie les comptes.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis favorable.
M. le Ministre délégué – L’amendement 150, auquel les Mahorais sont favorables, vise à harmoniser à Mayotte les règles comptables de la CNAM.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – Avis favorable.
M. Jean-Luc Préel – Cet article fixe les plafonds d’emprunt par branches, or, nous constatons une augmentation pour le régime général puisque la limite est fixée à 28 milliards. Il est donc contradictoire de parler d’amélioration et de réussite des réformes tout en augmentant les emprunts. Le déficit de l’assurance maladie a été reporté sur la CADES jusqu’en 2006, l’équilibre étant prévu en 2007. Comme tel n’est pas le cas, il est repoussé à 2009. Chaque branche devra donc emprunter et payer des intérêts, ce qui aggravera leur situation respective. Il sera rapidement nécessaire de revoir les réformes de la retraite et de l’assurance maladie.
M. Patrick Braouezec – Lorsque Jacques Chirac, le 5 janvier, annonça l'ouverture « du chantier de la réforme du financement de la protection sociale », nous y avons cru. Le 24 septembre, intervenant en clôture de l'Université d'été de la confédération des syndicats médicaux français, Xavier Bertrand insistait lui aussi sur la nécessité de poser cette question. Comme nous avançons depuis plusieurs années des propositions en faveur d'une réforme du financement permettant de drainer des ressources nouvelles et pérennes vers la sécurité sociale, nous n'avons pas caché notre satisfaction de voir le sujet central enfin mis à l'ordre du jour et nous nous attendions à ce que ce PLFSS concrétise les engagements. Nous l'espérions d'autant plus qu'un travail conséquent a été mené ces derniers mois. Le Conseil d'orientation pour l'emploi saisi par le Premier ministre afin d’étudier les différentes propositions de réforme en présence a remis son rapport le 20 juillet dernier. Trois pistes ont été retenues : la TVA sociale, la contribution patronale généralisée taxant toute la masse salariale et le résultat courant avant impôt, la modulation des cotisations en fonction du rapport entre la masse salariale et la valeur ajoutée. Le COE suggérait que des investigations complémentaires soient menées pour chacune d'entre elles. Le 27 juillet, le Conseil d'analyse économique rendait lui aussi un avis sur ce sujet. Malheureusement, notre déception est à la hauteur de notre attente. Alors que l'exécutif sait qu'en rester à la situation actuelle ne permettra pas de résoudre les difficultés financières de la sécurité sociale, une fois encore, ce PLFSS choisit le statu quo. Peut-on dès lors procéder sérieusement à l'examen du rapport figurant en annexe B décrivant pour les quatre années à venir – 2007-2010 – les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche ? C’est une mascarade. Alors qu'il est de notoriété publique que les recettes ne permettront pas de couvrir les besoins, accepter d'entériner des prévisions nécessairement insincères, pour ne pas dire fantaisistes, ne serait pas sérieux.
M. Jean-Luc Préel – Cet article vise à prévoir les évolutions des quatre années à venir, et c’est un exercice très périlleux. Deux hypothèses sont proposées : une haute, et une basse. La haute est très optimiste, la basse l’est encore trop : celle-ci est en effet fondée sur une croissance du PIB de 2,25 % chaque année, une masse salariale en augmentation de 4,4 % par an et une inflation limitée à 1,75 % sur quatre ans. Lorsque l’on connaît les incertitudes économiques, et notamment le coût du pétrole et de l’énergie, de telles hypothèses sont-elles tenables ? Nous espérons que ce scénario se vérifiera malgré tout, sinon, la situation risque de s’aggraver d’ici à 2010, l’équilibre étant atteint à ce moment-là selon cette même l’hypothèse. L’exercice d’une prévision pluriannuelle est donc intéressant, mais nous savons tous combien il est fragile.
M. Patrick Braouezec – L’amendement 41 tend à supprimer cet article.
Quelles sont les conséquences de vos choix au regard des besoins ? L'insuffisance de recettes faute de vouloir engager sérieusement une réforme progressiste de l'assiette des cotisations sociales patronales ne peut que conduire à l'échec et laisser à la charge des assurés une part croissante du coût des soins. Mme Fraysse avait interpellé M. Bas à ce sujet à l'issue du débat d'orientation budgétaire de l'été dernier et elle s'étonnait de son affirmation selon laquelle la couverture de base progressait. Il a confirmé ses propos lors de son audition par notre commission. Or, selon une étude de la DREES, la part « de la sécurité sociale et des organismes complémentaires dans le financement des dépenses de santé diminue de 0,27 point en 2005, le reste à charge des ménages augmentant à due proportion, passant de 8,47 % en 2004 à 8,74 % en 2005. ». Elle souligne par ailleurs, concernant le financement de la dépense de soins et de biens médicaux, la diminution de 0,14 point de la part de prise en charge par la sécurité sociale en 2005. Or, M. le ministre délégué a affirmé le contraire dans sa réponse au courrier de Mme Fraysse. Les dates références pour justifier sa position méritent quelques éclaircissements. En effet, il prenait la période 2002-2005 en précisant que le taux de participation de la sécurité sociale pour l'ensemble des dépenses de soins est passé de 75,7 % à 77,1 %. Or, il a oublié de préciser que sur la période 2003-2005 ce taux à diminué en passant de 77,4 % à 77,1 %, baisse qui coïncide avec la réforme de l'assurance maladie. Le Gouvernement prétendait à l’époque prendre des mesures de justice sociale sans modifier le périmètre de prise en charge des soins. Or, les dépassements d'honoraires autorisés non remboursés, la contribution de 1 euro et les vagues de déremboursements de médicaments qui continuent pourtant d'être prescrits ont amputé la couverture de base.
Prenons les bonnes références ! Les politiques que vous avez menées dans cette période 2003-2005 et la réforme de l’assurance maladie réduisent le champ d’intervention de notre système de sécurité sociale ; et si nous ne réformons pas son financement, sa part continuera de se réduire. Nous ne pouvons nous y résigner, d’autant que les perspectives pour 2007-2010 ne sont pas rassurantes.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – L’amendement 366 rectifié est rédactionnel.
M. le Ministre délégué – L’amendement 457 rectifié tire les conséquences de l’amendement de la commission adopté à l’article 16.
M. Jean-Luc Préel – Le Gouvernement a souhaité renforcer le contrôle des arrêts de travail ; mais pour certaines maladies graves et longues, notamment les cancers, il est souhaitable que les malades puissent mener une vie sociale et culturelle normale. Il faut donc autoriser les sorties au-delà des trois heures réglementaires, avec l’accord du service médical. Je vous remercie de le faire avec cet article, Monsieur le ministre.
M. Patrick Braouezec – La loi du 13 août 2004 a renforcé les moyens de contrôle et de sanction des « fraudeurs » à l'assurance maladie. Il s'agissait de faire croire à l'opinion que le trou de la sécurité sociale s'expliquait essentiellement par des comportements irresponsables, et d'occulter l’absence de dynamisme des recettes de la protection sociale – qui s'explique surtout par la persistance du chômage de masse et par un partage de la valeur ajoutée défavorable au travail. Le ministère de la santé n’ignore pourtant pas que les « faux » malades sont quantité négligeable. Selon un rapport de l’IGAS, seuls 6 % des arrêts de travail seraient injustifiés. Rapportée au coût de l’ensemble des arrêts – 5 milliards d'euros en 2004 –, la « fraude » pèserait donc 300 millions, ce qui est bien inférieur aux 432 millions économisés en 2005 grâce aux dispositions qui dissuadent les assurés de faire valoir leurs droits. La performance mérite d’être saluée : la chasse aux « fraudeurs » rapporte plus d'argent que n'en coûte la fraude elle-même !
En réalité, cette chasse aux « fraudeurs » vise à accroître la pression sur les victimes du travail. « J'ai de nombreux patients qui ne veulent surtout pas que je les mette en arrêt maladie, parce qu'ils ont peur d'en subir les conséquences une fois qu'ils retourneront au boulot. Je dois souvent insister lourdement pour qu'ils acceptent quelques jours de congé. » explique ainsi le docteur Christian Lehmann, généraliste et membre du syndicat Espace généraliste. « Des faux malades, je n'en vois quasiment jamais. Ce que je vois beaucoup, en revanche, ce sont les vrais malades qui refusent de s'arrêter, soit parce qu’ils savent qu'ils ne seront pas remplacés pendant leur absence, soit parce qu'ils craignent les représailles à leur retour. C'est un phénomène qui nous inquiète beaucoup, et qui pourrait avoir des répercussions graves sur la santé publique » estime pour sa part le docteur Yves Chassefaire, médecin du travail à Arles.
Cette peur d'être sanctionné ou de perdre son emploi qui incite les vrais malades à continuer à travailler au péril de leur santé est bien plus préoccupante que les fraudes, autour desquelles vous orchestrez un battage médiatico-politique indécent. Nous nous félicitons que l’article 32 remette en cause – certes partiellement – cette chasse aux fraudeurs. Nous espérons que ce premier pas en appellera d'autres.
M. Bernard Debré – Je me félicite de cet article qui reprend une proposition de loi que j’avais déposée. Trois heures de sortie, c’est très peu. Il est important que la loi précise que c’est le médecin qui appréciera la durée des autorisations de sortie en fonction des pathologies. Je m’étonne que M. Braouezec puisse estimer que 300 millions ne sont après tout qu’une bagatelle…
M. Patrick Braouezec – Je n’ai pas dit cela !
M. Bernard Debré – …et que la chasse à la fraude a des répercussions négatives sur les autres malades. Au contraire, ceux-ci souffrent de la fraude : les fraudeurs font dépenser à la sécurité sociale un argent qui serait mieux employé ailleurs.
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Je rejoins M. Braouezec et M. Préel. Il n’est pas question de remettre en cause la lutte contre la fraude, mais dans certaines pathologies lourdes, le bénéfice thérapeutique et moral de la reprise d’une forme de vie sociale est manifeste. Cet article est trop restrictif : il faudrait permettre aux malades qui en ont besoin de sortir, avec l’accord du médecin traitant, sans que les choses soient figées par la loi.
M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l’assurance vieillesse – Tout à l’heure, nous avons voulu appliquer un principe d’égalité aux petites retraites agricoles. Dans le cas présent, nous faisons simplement preuve d’humanisme. Nous sommes plusieurs à être intervenus en ce sens auprès du Gouvernement à la demande de médecins hospitaliers. Dans certaines pathologies, en effet, les malades ont d’abord besoin d’être soulagés psychologiquement.
M. Bernard Debré – Rappel au Règlement. Les feuilles d’assurance maladie comportent déjà une rubrique « sorties autorisées ». Il reviendra désormais au médecin de la renseigner.
M. Bruno Gilles - Nous sommes tous d’accord sur ce qui vient d’être dit et sur le fait que les dispositions en vigueur sont trop contraignantes pour des pathologies comme les cancers ou la dépression. L’amendement 320 propose néanmoins de fixer la liste des pathologies pour lesquelles le praticien peut adapter les modalités de sortie. Pour les assurés dont les pathologies ne sont pas mentionnées par le décret, les heures de sortie ne pourraient excéder trois heures par jour. Cela permettrait d’assouplir le dispositif sans amoindrir l’efficacité de la lutte contre les fraudes.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l’assurance maladie et les accidents du travail – La commission partage l’objectif de cet amendement, mais elle l’a repoussé : le dispositif proposé par le Gouvernement répond à la préoccupation de notre collègue, tout en assurant une certaine souplesse.
M. le Ministre délégué – Le Gouvernement entend à la fois poursuivre la politique engagée avec la loi de 2004, qui a permis de mettre fin à une dérive préoccupante, tout en adoptant une approche humaniste. M. Braouezec conteste les excès. Mais la CNAM procède à des contrôles, sans lesquels nous n’aurions pu inverser la tendance – alors que la progression était de 9 % par an, le nombre des arrêts de travail est désormais en diminution. 17 % des 750 000 arrêts de travail ayant fait l’objet d’un contrôle n’avaient pas de justification médicale.
Il faut donc être très vigilants sur les arrêts de travail, c’est essentiel au redressement des comptes. Mais il faut aussi un peu de souplesse. Réserver celle-ci à un certain nombre d’affections, dont la liste serait déterminée d’avance, me paraît difficilement praticable, car c’est parfois moins la nature de la maladie qui compte que le stade où elle en est. C’est pourquoi l’appréciation du médecin est incontournable. C’est pourquoi aussi le Gouvernement a un avis défavorable sur cet amendement.
M. Patrick Braouezec – Je n’ai jamais contesté le fait qu’il existe des fraudeurs. J’ai simplement dit, m’appuyant sur un document de l’IGAS qui estime à 6 % la proportion d’arrêts de travail indus, que le phénomène était marginal et qu’on ne saurait lui imputer le déficit de l’assurance maladie.
Par ailleurs, un grand nombre de salariés vont travailler alors que leur état de santé commanderait qu’ils s’arrêtent, tout simplement parce qu’ils ont peur, s’ils prennent un arrêt de travail, de perdre leur emploi.
M. Bernard Debré – L’amendement est trop rigide, me semble-t-il. M. Bas a dit, à juste titre, qu’il fallait considérer le stade de la maladie. J’ajoute qu’un médecin n’a pas en face de lui une maladie, mais un patient atteint d’une certaine maladie. Pour un médecin, les malades ne se ressemblent pas, même s’ils ont la même pathologie.
On pourrait cependant constituer des jurys populaires, Monsieur Braouezec, pour savoir si tel ou tel patient mérite ou non un arrêt de travail.
M. Patrick Braouezec – Je ne vois pas pourquoi vous me dites cela.
M. Bruno Gilles – Après les arguments humanistes de M. Debré et puisque, pour la première fois, le ministre ne me demande pas de retirer mon amendement, je le retire. (Sourires)
M. Denis Jacquat, rapporteur – La commission a approuvé l’amendement198 relatif à la couverture sociale des travailleurs frontaliers occupés en Suisse et de leurs ayants droit. Il s’agit de prendre en compte la date à laquelle la liberté de circulation entre la Suisse et les pays signataires de l’accord du 21 juin 1999 sera pleinement instaurée.
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités – Favorable.
M. Patrick Braouezec - Le relèvement du plafond de ressources prévu à cet article permettra de porter de 2 à 2,9 millions le nombre de personnes pouvant bénéficier du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé instauré par l'article 56 de la loi du 13 août 2004. Les députés communistes et républicains ne peuvent que se réjouir de voir un nombre accru de nos concitoyens accéder à une meilleure couverture santé, mais ils tiennent à souligner la perversité du dispositif proposé par le Gouvernement.
L'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire n'aurait pas de raison d'être si le niveau de remboursement offert par le régime de base était satisfaisant. Or, selon l'étude de la DREES, la contribution financière personnelle nette aux dépenses de santé a augmenté, passant de 8,47 % à 8,74 %, pendant que le taux moyen de remboursement des soins de ville diminuait, passant de 66,4 à 65,7 %.
Cette dégradation du niveau de couverture offert par le système de protection sociale solidaire ne peut que favoriser le recours aux mécanismes assurantiels individuels et privés. L'aide que vous proposez n’inversera pas la tendance. Ce n’est rien d'autre qu'une subvention publique, supportée par les contribuables, donc, et par la solidarité nationale, à l'acquisition d'une complémentaire. On voit mal comment une telle ingéniosité pourrait améliorer l'état de santé de la branche maladie !
D’autre part, si vous souhaitez faciliter l’acceptation d’une moindre prise en charge par le régime de base, il serait logique de rendre la CMU, complémentaire incluse, gratuite pour les personnes qui vivent en dessous du seuil de pauvreté. Curieusement, vous ne poussez pas la cohérence jusque-là…
M. le Ministre – Permettez-moi de corriger certains points : entre 2002 et 2005, la part des remboursements de la sécurité sociale est passée de 75,7 à 77,1 %. La part des ménages est, elle, passée de 10,6 à 8,7 %. Cela s’explique en partie par la prise en charge intégrale des affections de longue durée. Vous le voyez, pour nous, la solidarité n’est pas un vain mot. Ne travestissez donc pas la réalité.
M. Patrick Braouezec – Vous faites une comparaison entre 2002 et 2005 et les chiffres sont bien ceux que vous avez donnés. Mais entre 2003 et 2005, la part des remboursements de la sécurité sociale est passée de 77,4 à 77,1 %. Il y a donc bien une baisse.
M. le Ministre – Vous pourriez aussi prendre les chiffres par semestre pour trouver ceux qui vous arrangent !
M. Patrick Braouezec – Je prends les deux dernières années, révélatrices d’une tendance !
M. le Ministre – Nous savons qu’il y a 8 % des Français qui n’ont pas de complémentaire de santé. Nous avons pris nos responsabilités en instaurant, dans la réforme de 2004, une aide à la complémentaire santé, qui permet à 2 millions de personnes d’être mieux couvertes. Le Président de la République a souhaité que nous allions au-delà, c’est-à-dire, pour être plus précis, que l’on passe de la CMU majorée de 15 % à une CMU majorée de 20 %. Le but est d’éviter un effet de seuil. Ainsi 2,9 millions de personnes pourront bénéficier du nouveau dispositif. Nous croyons à la solidarité et nous la renforçons !
M. Jean-Luc Préel – Lors de la création de la CMU, M. Accoyer, M. Goulard et moi-même avions dénoncé l’effet de seuil qu’elle ne manquerait pas d’induire. En dessous de ce seuil, vous êtes pris en charge à 100 %. Au-dessus, fût-ce à un euro près, vous ne l’étiez plus et vous deviez financer votre complémentaire.
C’est pourquoi nous avions proposé une aide personnalisée à la santé, inversement proportionnelle aux revenus, permettant de lisser l’effet de seuil et laissant à chacun le choix de sa complémentaire. La majorité actuelle n’a pas repris cette idée et a institué à la place une aide à la complémentaire pour les revenus dépassant de 15 % le seuil, niveau que vous proposez, dans cet article 33, de relever à 20 %. L’idée est généreuse. Le problème, c’est qu’alors que deux millions de personnes pourraient bénéficier du dispositif, seuls 180 000 assurés sont aujourd’hui concernés, et je me demande donc quel pourra être l’impact d’un tel relèvement si vous ne faites pas mieux connaître ce droit. Dans tous les cas, pour l’UDF, une aide personnalisée à la santé serait préférable.
M. Richard Mallié – L’extension de la complémentaire est une excellente chose. Je regrette simplement que mon amendement, qui avait été cosigné par 75 collègues, ait été écarté au titre de l’article 40. Il s’agissait d’une aide à la complémentaire pour les jeunes en première et deuxième années d’université, auxquels nous aurions donné un chèque étudiant santé de 40 euros. Il ne sera malheureusement pas discuté ici, à cause de l’article 40, et malgré le fait que d’autres amendements, pour lesquels l’article 40 aurait pu tout aussi bien être invoqué, n’aient pas subi le même sort.
M. le Ministre – J’ai écrit à l’assurance maladie et à tous les organismes complémentaires, Monsieur Préel, en vue d’une action ciblée auprès des personnes qui se trouvent au-dessus du seuil de la CMU. Certaines personnes âgées qui sont au minimum vieillesse, notamment, ne savent pas qu’elles ont droit à 400 euros par mois, même si elles ont déjà une complémentaire. Il n’y a rien de pire qu’un droit qui existe sans être connu. J’ai donc relancé les interlocuteurs pour qu’ils informent ces personnes.
Monsieur Mallié, les jeunes peuvent aujourd’hui bénéficier d’une aide à la complémentaire, à hauteur de 250 euros par mois. Une mission parlementaire présidée par Laurent Wauquiez travaille sur le sujet, et nous serons très attentifs à ses travaux. L’idée est bien de mettre en place un véritable droit à la santé pour les étudiants, notamment en prévoyant des consultations de prévention. En effet, les jeunes ne vont chez le médecin que lorsqu’ils rencontrent un problème particulier, alors qu’une démarche préventive serait fort utile à leur âge.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Avant de vous présenter l’amendement 28 rectifié, je voudrais rappeler dans quelles conditions l’article 40 de la Constitution, ainsi que la loi organique du 2 août 2005, ont été appliqués aux 450 amendements déposés sur le présent PLFSS, soit cent de plus que l’an dernier.
Conformément à une décision du Conseil constitutionnel de 1961, tout amendement prévoyant une dépense supplémentaire pour un régime de sécurité sociale est irrecevable. Le président de la commission des finances a donc refusé le dépôt de tout amendement augmentant les remboursements à la charge de l’assurance maladie ou les prestations versées par les branches famille ou accidents du travail. Le Gouvernement a toute latitude pour reprendre à son compte les amendements irrecevables.
Un amendement prévoyant une exonération de cotisations sociales est recevable si la perte de recettes est gagée, sur les droits sur le tabac, par exemple. Si nous faisions, d’ailleurs, le total de tous les amendements à ce PLFSS gagés sur le tabac, le prix du paquet de cigarettes dépasserait 10 euros !
Le président de la commission des finances a également déclaré irrecevables, en tant que cavaliers sociaux, les amendements ayant un effet trop indirect sur les recettes ou les dépenses de la sécurité sociale.
M. Jean-Luc Préel – Comme l’amendement sur l’hôtellerie-restauration par exemple…
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Il s’agit d’éviter que le PLFSS se transforme en DMOS ou en loi de santé publique. On peut regretter, au passage, qu’aucun DMOS n’ait été discuté durant cette législature.
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – En effet !
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Il faut en outre que l’amendement concerne les régimes obligatoires de base et leurs fonds de financement, qui sont seuls dans le champ du PLFSS : ce n’est pas le cas des régimes complémentaires, y compris le régime local d’Alsace-Moselle, ni de l’aide sociale, laquelle relève des départements. Le président de la commission a accepté tout amendement améliorant la gestion du risque ou réformant la gestion interne des régimes, s’ils ont pour effet de réduire les dépenses, par exemple par une mutualisation des moyens. Je vous renvoie au rapport d’information du président Méhaignerie sur l’application de l’article 40, de la LOLF et de la LOLFSS.
En ce qui concerne l’amendement 28 rectifié, le terme de crédit d’impôt n’est pas très approprié pour faire connaître le dispositif d’aide à la complémentaire. Il ne concerne en réalité que les mutuelles, et non les personnes bénéficiaires. Afin d’éviter toute confusion, il est proposé d’utiliser plutôt le terme d’« aide au paiement ».
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis favorable.
M. le Ministre – Même avis.
M. Claude Évin – Nous aurons tous apprécié les explications de M. Bur sur les motivations de M. Méhaignerie au moment d’examiner les amendements, et le Conseil constitutionnel appréciera également. M. Méhaignerie considère donc que les cavaliers sociaux sont irrecevables lorsqu’ils ne portent pas sur des recettes ou dépenses de la sécurité sociale. Or, nous avons examiné hier soir un amendement signé par lui-même, sur la validation d’un accord conventionnel relatif à la réduction du temps de travail dans un certain secteur d’activité, qui, s’il répond à un vrai problème, n’a pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale !
M. Richard Mallié – M. Bur nous a gratifiés d’une litanie de données. Ce que j’ai dit, c’est que d’autres amendements n’ont pas reçu le même traitement. Comment, du reste, le Gouvernement, qui aurait la possibilité de reprendre des amendements, le pourrait-il, sans les connaître puisqu’ils ne viennent pas en séance ? Dites-moi comment il faut faire pour qu’il reprenne un amendement ! On en vient à se demander à quoi servent les députés ! (M. Marc Le Fur applaudit)
M. Marc Le Fur – Les excès commis en septembre en fait de droit d’amendement ont eu un effet pervers : c’est que nous sommes à présent victimes d’une restriction de ce droit. On nous oppose l’article 40, mais celui-ci n’est pas du tout appliqué de la même façon au Sénat !
M. Pierre-Louis Fagniez, rapporteur – C’est vrai !
M. Marc Le Fur – Là où nous n’avons pas le droit de déposer un amendement, les sénateurs l’ont. C’est d’autant plus paradoxal que la Constitution réserve en matière financière un droit particulier à l’Assemblée, saisie en premier lieu de tous les textes à dimension financière.
Dans les faits, ce sont quelques administrateurs de l’Assemblée, par ailleurs compétents et sympathiques, qui se réunissent : le président de la commission des finances, qui a autre chose à faire, ne fait que valider leurs décisions. Nous ne sommes même pas informés des refus qui nous sont opposés, nous n’avons même pas une chance de modifier nos amendements ! J’en ai déposé un qui générait en fait une recette pour la sécurité sociale, puisqu’il limitait l’installation de médecins libéraux dans les zones où il y en a trop – car on sait que c’est la suroffre qui crée la surconsommation médicale – et il n’a même pas été repris !
Et il y a d’autres restrictions du pouvoir d’amendement que l’article 40. Naguère, nous pouvions défendre en séance des amendements qui avaient été déposés par des collègues. Maintenant, seuls ceux dont le nom figure sur l’amendement peuvent s’exprimer. Cela pose des problèmes objectifs, notamment à nos collègues députés d’outre-mer, qui ont des contraintes particulières. Naguère encore, nous pouvions rectifier un amendement entre son dépôt et le débat. Ce n’est plus possible.
Le droit d’amendement est une liberté fondamentale pour le député de base, ce que je suis, et je m’élève contre toutes les formes de restriction de ce droit (M. Georges Colombier applaudit).
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Nous sommes tous irrités par l’article 40 lorsqu’il s’oppose à un amendement qui nous tient à cœur, mais depuis vingt ans, et bien que la Constitution ait été révisée de nombreuses fois, il n’y a eu aucune proposition de modification à ce sujet. Cette année, 450 amendements ont été déposés, soit 100 de plus que l’année dernière. Si nous laissions tout passer, deux semaines ne suffiraient plus pour examiner le PLFSS !
Au sujet de l’amendement présenté par M. Mallié, lui-même a convenu qu’il entraînait une dépense supplémentaire. Le Gouvernement a connaissance des amendements déposés, et il peut les reprendre à sa guise. Quant à l’amendement d’hier soir concernant la validation d’un accord de branche, il était formellement recevable parce qu’il créait une nouvelle exonération.
M. Claude Évin – C’est artificiel !
M. Bruno Gilles – Pour faciliter les démarches des administrés, les dossiers de demande de RMI s’accompagnent d’office d’une demande de bénéfice de la CMU. M. Vitel, M. Tian et moi avions demandé de limiter l’ouverture du droit à la protection complémentaire en santé au jour de l’acceptation du dossier de demande de RMI. La commission des affaires sociales nous a fait remarquer que nous avions eu la main un peu lourde et que les demandeurs de bonne foi risquaient de pâtir de notre souci de lutter contre les profiteurs du système. Il me semble que nous pouvons nous rejoindre sur l’amendement 322, qui prévoit que l’assurance maladie pourrait récupérer le trop-perçu en cas de refus du dossier de RMI.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a accepté cette rédaction, qui nous donne un moyen de lutte contre la fraude dans ce domaine.
M. le Ministre – J’aimerais que Bruno Gilles retire cet amendement, mais je ne sais pas s’il vaut mieux le lui dire franchement… (Sourires) Nous partageons tous le souci de mieux vérifier les revenus des bénéficiaires de prestations sous condition de ressources, mais votre amendement risque de provoquer une rupture d’égalité. Il conduirait en effet automatiquement, si le droit au RMI n’est pas accordé, à la récupération des prestations versées au titre de la CMU complémentaire, mais sans avoir vérifié que la personne n’est réellement pas éligible à la CMU ! Or, certes, lorsqu’on est au RMI, on a droit à la CMU, mais il est aussi des cas où l’on y a droit sans être érémiste ! Cette mesure est donc trop systématique. Elle rendrait les conditions d’attribution de la CMU complémentaire plus restrictives pour les personnes qui se sont vu refuser le RMI.
Ce que vous souhaitez, c’est vérifier davantage les ressources des bénéficiaires du RMI et de la CMU. C’est l’objet du comité national de lutte contre les fraudes que je viens d’installer. Nous sommes en effet dans un système déclaratif et nous avons tout simplement besoin de vérifier que ces déclarations correspondent bien à la réalité. Personne ne remet en cause la CMU, et j’y suis pour ma part profondément attaché. Il est primordial pour un système de santé de garantir la gratuité des soins aux plus démunis. Mais personne ne souhaite non plus que des personnes qui ne sont pas démunies profitent du système.
La vérification des ressources est indispensable pour restaurer la confiance en notre système. Nous allons désormais travailler autrement, en échangeant des informations avec les caisses d’allocations familiales et les impôts. Le comité national de lutte contre les fraudes permettra de coordonner les méthodes de contrôle. Par ailleurs, un amendement sera proposé plus loin dans le texte pour permettre de prendre en compte d’autres éléments de ressources, tels que le patrimoine mobilier ou immobilier. Tout cela répondra à votre souci, mais votre amendement nous exposera à des contentieux et créera des difficultés pour des personnes pourtant éligibles à la CMU. Je vous demande donc de le retirer.
M. Bruno Gilles – Je suis très sensible à ces arguments et j’accepte volontiers de retirer l’amendement 322, mais relisez tout de même notre exposé des motifs : aujourd’hui, il arrive que des agents de l’assurance maladie, sentant que le dossier qu’ils instruisent n’est pas fondé, le laissent traîner en attendant le refus de la demande de RMI ! Le problème est donc réel, mais je sais que vous avez la volonté de mettre bon ordre dans toutes ces combines, et surtout de veiller à ce que les personnes qui ont réellement besoin d’être aidées ne soient pas pénalisées.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Après un démarrage assez lent, l’utilisation de la carte Vitale a décollé, notamment grâce à une aide à la télétransmission versée par l’assurance maladie. Mais elle semble stagner dorénavant, aux alentours de 83 % pour les généralistes et de 61 % pour les spécialistes. L’amendement 29 vise à rendre la télétransmission quasiment obligatoire.
La télétransmission bénéficie aux assurés sociaux, qui n’ont plus de feuilles de soins à remplir et à poster et qui sont remboursés plus tôt. Pourtant, un certain nombre de médecins n’entendent pas s’informatiser, peut-être par exemple parce qu’ils sont proches de la retraite. Je vous propose donc de laisser aux partenaires conventionnels, assurance maladie et syndicats signataires, le soin de mettre au point l’évolution qui conduira à ce que l’ensemble des médecins conventionnés recourent à la télétransmission. Le conventionnement ne peut en effet pas se résumer à des avantages : il emporte quelques contraintes, qui ne sont tout de même pas très importantes. La télétransmission est un outil moderne, et il faudra de toute façon y passer si nous voulons promouvoir le dossier médical personnel. Enfin, cet amendement induit des économies pour l’assurance maladie, car la gestion des feuilles de soins papier coûte infiniment plus cher que celle des déclarations télétransmises.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement : il est en effet important de développer la télétransmission, qui peut être une source d’économies pour la sécurité sociale, mais le dispositif proposé ne semble pas le plus efficace. Mieux vaut augmenter les aides à la télétransmission dans le cadre conventionnel plutôt que d’agiter la menace du déconventionnement. Cela me paraît d’autant plus judicieux que l’article 4.2.1 de la nouvelle convention nationale prévoit que « les médecins s’engagent à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux », des aides étant par ailleurs prévues pour couvrir les surcoûts liées à l’adoption de cette technologie ou à sa maintenance.
D’autre part, que se passera-t-il si un assuré se présente dans un cabinet médical en ayant oublié sa carte Vitale ?
M. le Ministre – La nouvelle convention répond en effet à votre souhait, puisqu’il y est dit que « les parties signataires conviennent de faire progresser de manière significative le taux de télétransmission des feuilles de soins électroniques et s’engagent sur une progression annuelle d’au moins 5 % du taux de télétransmission, avec pour objectif d’atteindre à terme un taux de télétransmission supérieur à 90 %. ». La convention précise que « les parties signataires s’accordent pour considérer que c’est par l’incitation des praticiens à télétransmettre, et non par des sanctions conventionnelles, que cet objectif pourra être atteint. » Pourquoi vouloir changer les règles et légiférer, alors que l’on est dans le champ conventionnel ?
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Parce que cela fait quinze ans que cela dure !
M. le Ministre – La nouvelle convention a été signée en février 2005 ! Laissons-la produire tous ses effets ! Vous avez été le premier, Monsieur Bur, à vouloir que la photo de l’assuré soit apposée sur la carte Vitale ; à l’époque, vous n’avez pas été suivi. J’ai voulu faire vivre cette idée, et l’expérimentation qui commencera en novembre en Bretagne sera, par la suite, étendue à la France entière. Si, alors, un malade se présente dans un cabinet médical muni d’une carte Vitale sur laquelle apparaît une photo qui n’est pas la sienne, que se passera-t-il ? Le médecin, respectant le serment d’Hippocrate, le soignera, mais il pourra refuser d’utiliser la carte Vitale et rédiger une feuille de soins sur papier. Ainsi, la déontologie sera respectée sans que l’assurance maladie soit lésée. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement n’est pas favorable à l’amendement.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Je vous donne rendez-vous dans deux ans !
M. Claude Évin – Loin de sortir du champ conventionnel, l’amendement du rapporteur pour avis le complète, puisqu’il porte sur l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, celui-là même qui définit ce champ.
M. le Ministre – Il le modifie.
M. Claude Évin – Vous ne pouvez, comme vous l’avez fait, Monsieur le ministre, soutenir que l’amendement conduirait à légiférer, alors qu’il introduit la disposition souhaitée dans le champ de la convention, comme un élément de négociation. De plus, M. Bur ne propose pas de rendre la télétransmission obligatoire mais demande que la convention définisse dans quelles conditions elle devra se faire, si bien que les cas que vous avez évoqués pourraient être envisagés, pour permettre au praticien de respecter à la fois la déontologie et les intérêts des organismes sociaux.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Vos arguments sont difficilement recevables, Monsieur le ministre. La convention a volontairement laissé aux parties le soin de fixer les conditions de la télétransmission, et je n’ai jamais prétendu instaurer une obligation absolue, car je suis conscient, par exemple, que l’on ne peut obliger un médecin tout près de la retraite à s’équiper. Je sais bien que l’on ne veut pas faire de peine aux professionnels de santé mais si l’on accepte de voir perdurer l’attitude des prescripteurs, ce sont les assurés sociaux que l’on pénalise, en les contraignant à brasser du papier inutilement. Par cet amendement, je prends la défense des assurés, et j’œuvre en faveur des caisses primaires, qui réaliseront des économies et qui ont d’autres priorités que de consacrer leurs moyens à la coûteuse vérification des feuilles de soins.
M. le Ministre – Personne ne défend les assurés sociaux plus que d’autres, Gouvernement et parlementaires réunis. La réforme que nous avons voulue a prévu des incitations très claires, en instaurant le parcours de soin, alors même que certains professionnels n’en voulaient pas, et en prévoyant, à l’encontre de ceux qui ne le respecteraient pas, la sanction d’un moindre remboursement. Je le demande à nouveau : puisque nous sommes dans le champ conventionnel, pourquoi vouloir légiférer ?
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Parce que l’on n’avance plus !
M. le Ministre – Mais si ! Quoi qu’il en soit, votre amendement est satisfait par l’article L. 161-34 du code de la sécurité sociale, qui dispose que « les conventions nationales, accords nationaux et contrats précisent, pour chaque profession les modalités de transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge et les sanctions en cas de non-respect de ces modalités. À défaut, ces modalités et ces sanctions sont arrêtées par le ministre chargé de la sécurité sociale. » Avis, donc, défavorable à un amendement redondant et inutile.
M. Jean-Luc Préel – Une meilleure coordination des professionnels de santé est hautement souhaitable, et je soutiens le transfert des tâches qui est envisagé dans cet article. Mais il reste à traduire la reconnaissance des études des infirmiers et des sages-femmes dans le cadre de la réforme LMD, ce qui n’est pas encore le cas, et à revaloriser les actes infirmiers et les indemnités de déplacement – mais l’ONDAM le permettra-t-il ? L’article donne donc aux infirmiers la possibilité de prescrire certains dispositifs médicaux. C’est un progrès, timide, qui permettra d’améliorer la pratique. Dans le même esprit, je présenterai un amendement autorisant les pharmaciens d’officine à dispenser des médicaments dans certains cas précis. Cette proposition a été repoussée par la commission après une intervention ironique du président Dubernard – ce qui m’amène incidemment à regretter que le compte rendu des commissions ne dise rien des mouvements de séance … (Sourires). Mon amendement répondait à une situation pourtant fréquente, où le pharmacien, face à l’urgence, délivre des médicaments sans ordonnance, la validation n’intervenant qu’ensuite.
M. le Ministre – Le droit de prescription est une question très importante, mais il serait préférable que les professions intéressées en débattent entre elles avant que nous arbitrions. Vous avez parlé de progrès « timide», qualificatif que je fais mien. Il est vrai que la concertation et la discussion doivent aller de l’avant, plus vite que ce n’est le cas actuellement. S’agissant des infirmiers, nous avons souhaité créer un ordre, et ce projet, dans lequel vous vous êtes beaucoup investi, Monsieur Préel, est en passe d’aboutir. Mais pour ce qui est de la délégation des tâches, beaucoup reste à faire, et nous voulons que le mouvement s’accélère. Les problèmes de garantie qui avaient été soulevés ont trouvé réponse. Il faut maintenant passer à l’action.
Se pose également la question de l’exercice. Nous sommes dans la dernière étape de l’enquête de représentativité, à l’issue de laquelle j’aurai à me prononcer sur les éligibilités. Ensuite, devront s’ouvrir sans tarder et se conclure rapidement des négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les infirmiers. Les décisions ne peuvent pas être éternellement reportées. Le protocole d’accord signé la semaine dernière avec cinq organisations syndicales donne une plus grande lisibilité à de nombreux professionnels, dont les aides-soignants mais aussi les infirmiers. Une revalorisation sera accordée pour les infirmières en fin de carrière dès décembre 2006.
Pour ce qui est des étudiants infirmiers, je leur présenterai avant la fin novembre un calendrier pour la mise en place du cursus LMD, à laquelle nous travaillons en concertation avec le ministère de l’éducation. Le problème est que la requalification d’agents de classe B en agents de classe A, qu’induira nécessairement le LMD, ne sera pas neutre sur le plan budgétaire. Il faut évaluer les montants en jeu et fixer un échéancier. Mais la question ne sera pas reportée aux calendes grecques. Le LMD sera mis en place pour les infirmiers, mais aussi les orthophonistes, les sages-femmes et l’ensemble des professions para-médicales.
M. Claude Évin – Je partage les propos du ministre sur la délégation de tâches, sujet ancien qui ne fait pas débat entre les responsables politiques. Nous pensons tous que les missions des personnels doivent évoluer, non seulement pour permettre des économies, mais aussi pour améliorer les procédures. Je souhaiterais, comme le ministre, que les négociations entre les professionnels aillent plus vite, mais il faut reconnaître à leur décharge que les instances dans lesquelles ils peuvent débattre de ces sujets sont peu nombreuses : nous devrions peut-être leur faciliter la tâche.
S’agissant du LMD, nous ne devons pas perdre de vue qu’à la différence d’un grand nombre d’autres pays européens, le statut de la fonction publique hospitalière qui existe en France procure aux professionnels des avantages particuliers, que n’ont pas leurs homologues européens. Si nous n’en tenions pas compte lors de la mise en place du nouveau cursus, très vite se créeraient d’importantes disparités avec les autres pays et le nouveau dispositif aurait des conséquences extrêmement importantes sur tous les modes d’exercice, dont il n’est pas sûr qu’elles seraient économiquement supportables. Si, dans une dynamique européenne, le sujet ne doit pas être abordé à reculons, les professionnels doivent savoir qu’inévitablement, d’autres éléments de leur statut actuel devront être rediscutés.
M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles – Il importe de regarder ce qui se fait à l’étranger. Un grand nombre de pays européens et d’États américains acceptent déjà une délégation de tâches qui peut parfois aller très loin et n’est alors pas sans poser de problèmes. Ainsi les infirmières se spécialisent selon les disciplines médicales, ce qui n’est concevable que si, comme aux Etats-Unis, cette spécialisation couronne l’aboutissement d’une carrière commencée comme infirmière généraliste.
Il faut mettre en place le LMD sans plus tarder, comme le souhaitent d’ailleurs les étudiants infirmiers. Seuls certains responsables d’écoles d’infirmières se sont jusqu’à présent montré réticents. Le LMD permettra, j’en suis convaincu, aux professionnels de santé de mieux travailler ensemble.
M. Jean-Luc Préel – J’ai déjà défendu l’amendement 88.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Même si nous sommes favorables à la délégation de tâches, la commission a repoussé cet amendement. En effet, la mesure proposée ne saurait être envisagée qu’après une concertation approfondie avec les professionnels. Il faudrait par ailleurs encadrer plus strictement la dérogation accordée aux pharmaciens.
M. le Ministre – Avant qu’une mesure comme celle que propose cet amendement puisse être envisagée, mesure qui va au-delà de ce qui existe déjà concernant la pro-pharmacie, notamment dans certains territoires isolés où on rend ainsi un service particulier, les professionnels doivent en débattre préalablement. Dans l’état actuel des choses, je ne peux pas être favorable à cet amendement.
M. Jean-Luc Préel – La prescription par les infirmières sous le contrôle du médecin est une bonne chose. S’agissant des pharmaciens, chacun sait que, même si ce n’est pas légalement autorisé, il leur arrive, en cas d’urgence, de renouveler l’ordonnance de patients atteints d’affections de longue durée, ce renouvellement étant ultérieurement validé par le médecin. Mieux vaudrait donc encadrer la procédure et en prévoir expressément les modalités dans la loi.
Il est vrai que les différentes professions de santé ont du mal à travailler ensemble, chacune s’attachant à préserver ce qu’elle considère comme son domaine exclusif. Mais il faudrait dépasser ces querelles de territoires pour prendre en compte la réalité des faits. Tel était le sens de mon amendement.
M. Jean-Luc Préel - L’amendement 148, cosigné par M. Santini, vise à supprimer cet article mais je précise d’ores et déjà que, s’il ne devait pas être adopté, je défendrai trois amendements de repli (Murmures sur tous les bancs). Cet article concerne les médicaments bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation. Il vise à encadrer leur financement et à définir leurs conditions de remboursement. Or, ces dispositions ne relèvent pas, selon nous, du domaine législatif mais devraient être discutées lors des négociations conventionnelles. M. le ministre a d’ailleurs souvent répété que tout devait passer par la convention.
M. le Ministre – Pas du tout.
M. Jean-Luc Préel – J’avais en outre déposé un amendement, qui n’a pas été retenu, pour que la loi affirme qu’avant de mettre un médicament générique sur le marché, les industriels se soient assurés que le brevet était tombé dans le domaine public. Certains génériques ne jouent pas le jeu et anticipent l’échéance. Le propriétaire du princeps peut alors aller en référé ; mais le jugement sur le fond n’intervient en général qu’au bout de trois ou quatre ans, lorsque le mal est fait. Il me paraît donc indispensable que la loi précise qu’on ne peut commercialiser un générique que lorsqu’on a la certitude que le brevet va tomber à la date donnée. Vous souhaitez que cela se fasse par la voie conventionnelle : vous nous avez dit ce matin que des discussions étaient en cours et que, si elles n’aboutissaient pas, le problème serait réglé par la loi. Qu’en est-il ?
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé l’amendement 148. Contrairement à ce que dit M. Préel, une disposition législative est nécessaire pour permettre le remboursement à titre dérogatoire de certains produits ou médicaments. Il est important de mieux encadrer le prix des médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation, que les hôpitaux achètent parfois très cher alors que le service médical rendu s’avère par la suite modéré.
M. le Ministre – Avis défavorable. Si la loi n’intervient pas, on ne peut avoir de prise en charge dérogatoire. En l’espèce, la voie conventionnelle ne suffit pas.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 162 vise à prendre en compte les unités compassionnelles dans la valorisation des unités délivrées au titre des ATU.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Défavorable.
M. le Ministre – Même avis. Un amendement du rapporteur donnera ultérieurement satisfaction à M. Préel.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 149 tend à substituer au mot « demande », à l’alinéa 4 de l’article, les mots « peut demander ». Ce serait une possibilité, non une obligation.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Cet amendement est satisfait par l’amendement 378, que j’ai cosigné avec M. Gilles et M. Tian et que je défendrai dans un instant. Il prévoit que sera reversée à l’ACOSS, sous forme de remise, tout ou partie de la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé sur la base de l’indemnité déclarée au Comité économique des produits de santé – CEPS – pour les médicaments sous ATU, et celui qui aurait résulté de l’application du prix fixé par le CEPS, une fois que le médicament a obtenu son autorisation de mise sur le marché. Cela permet de prendre en compte les médicaments sous ATU fournis gratuitement par les laboratoires à titre compassionnel.
M. le Ministre – Même avis, pour la même raison.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Je viens de défendre l’amendement 378.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 379 est rédactionnel.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 161 tend à compléter l’alinéa 4 de l’article par les mots « si cette différence est supérieure à un pourcentage fixé par décret » – cela afin d’éviter de surcharger le CEPS.
Je vous ai posé une question sur la propriété intellectuelle, Monsieur le ministre. Vous nous avez dit qu’une réunion importante devait se tenir ce matin et qu’un amendement serait déposé si elle n’était pas concluante. Où en est-on ?
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – M. Préel est bien aimable de se préoccuper de la charge de travail du CEPS ; mais son amendement risque au contraire de nuire à l’efficacité du dispositif qui est proposé pour encadrer le prix des médicaments sous ATU. La commission l’a donc repoussé.
M. le Ministre – Défavorable.
Un mot de la réunion qui s’est tenue ce matin, Monsieur Préel. Nous avons les bases d’un accord. Il faut donc réécrire cette partie de l’accord-cadre, puis rédiger une circulaire en liaison avec la Chancellerie – afin d’informer les tribunaux qui pourraient avoir à connaître de ces affaires. Je pense néanmoins que, pour des raisons de sécurité juridique, il faudra une consécration législative à cet accord – sans doute lors de la discussion au Sénat.
M. Jean-Luc Préel – Je vous remercie de cette réponse.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a adopté l’amendement 380, qui avait été déposé par mes collègues Gilles et Tian. Il vise à préciser les modalités de répartition du produit des remises entre les régimes d’assurance maladie.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 381, que je cosigne avec MM. Gilles et Tian, a également été adopté par la commission. Il vise à préciser la nature conventionnelle des remises.
M. Bruno Gilles – Suite à la réunion du conseil de l’UNCAM du 4 octobre, l’amendement 324 limite l’assimilation du régime des maladies rares avec celui des affections de longue durée – ALD – exonérées et réserve le nouveau dispositif à une meilleure prise en charge des maladies rares.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement. Pour certaines ALD, la prise en charge à titre dérogatoire de certains produits ou médicaments peut être nécessaire. L’esprit de l’article 35 est de procéder au cas par cas, et de permettre le remboursement des seuls produits ou prestations qui sont vraiment nécessaires aux patients, dans des conditions bien définies – il n’existe pas d’alternative thérapeutique ; la durée est limitée ; le produit figure dans un avis ou une recommandation de la Haute autorité de santé ; les produits ou prestations concernés ne sont pris en charge que si leur utilisation est indispensable à l’amélioration de l’état de santé du patient ou pour éviter sa dégradation.
M. le Ministre – L’article 35 opère des avancées réelles pour les patients. Limiter le dispositif aux maladies rares n’a donc pas de sens. La France a toujours été pilote sur les ATU en Europe. J’ai vu les observations de l’UNCAM, et j’ai bien l’intention d’y répondre : je ne laisserai pas dire, par exemple, que nous allons changer quoi que ce soit à nos règles de sécurité sanitaire. L’adoption de cet amendement pourrait en tout cas empêcher des malades d’avoir accès à une ATU pour des ALD. Je vous demande donc de le retirer.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Les amendements 382 et 383 corrigent des erreurs matérielles ; le 384 est rédactionnel.
M. Bruno Gilles – L’amendement 325 est défendu.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 112 rectifié, qui a été adopté par la commission, est identique. Il donne autorité aux ministres pour fixer les bases forfaitaires de prise en charge ou de remboursement de maladies rares, après avis de l’UNCAM.
M. le Ministre – Bon amendement. Avis favorable.
M. Claude Évin – Notre amendement 207 tend à substituer, dans un premier temps, une baisse de prix à la pénalité financière prévue à l’encontre du laboratoire ou du fabricant ne respectant pas ses obligations. Cette baisse bénéficierait aux assurés sociaux, contrairement à la pénalité financière, qui pourrait cependant être prononcée dans un deuxième temps.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Défavorable.
M. le Ministre – Même avis. Une telle disposition serait contraire au droit communautaire.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 385 est rédactionnel.
M. Claude Évin – Le secteur des soins de suite et de réadaptation fonctionne dans le cadre d’une dotation globale et il n’y a pas de perspective proche de tarification à l’activité. Or, des établissements sont confrontés au coût très élevé de certaines prescriptions, qu’il s’agisse de médicaments – par exemple, pour traiter la spasticité localisée ou diffuse – ou de dispositifs médicaux personnalisés – de type corset pour la verticalisation. Je propose donc, dans l’amendement 244, que ces dépenses particulières puissent être prises en charge dans le cadre d’une enveloppe spécifique.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement, qu’elle juge prématuré. Il nous paraît plus prudent d’expérimenter d’abord la tarification à l’activité dans les soins de suite et de réadaptation.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – L’amendement 30, que la commission des finances a adopté à l’initiative de M. Terrasse, est identique. J’aimerais que le ministre nous dise si l’on va avancer sur ce dossier et qu’il puisse ainsi rassurer tous les gestionnaires. Il était question d’expérimentations, mais qu’en est-il vraiment ?
M. le Ministre – M. Jean-Marie Rolland défendra, après l’article 39, un amendement qui devrait vous rassurer, Monsieur Bur, et sur lequel le Gouvernement donnera un avis favorable, car une chose est sûre : il faut procéder à des expérimentations.
Je veux aussi rassurer M. Évin : aucun patient ne se verra refuser un traitement parce qu’il est onéreux.
M. Claude Évin – Mais, jusqu’à présent, le problème du coût de ces prescriptions, très ciblées, est réglé grâce à des « queues de crédits », allouées ici et là, en fin d’année, par telle ou telle ARH. Mais je crois savoir que cela n’a pas été possible partout. Que l’on expérimente la T2A dans les SSR, d’accord, mais je crois tout de même qu’il ne serait pas inutile de prévoir une enveloppe particulière pour ces prescriptions coûteuses. Sinon, l’incertitude restera grande pour les établissements.
M. le Ministre – Vous faites allusion, si je ne me trompe pas, à la botuline, qui fait l’objet d’une procédure particulière : le STIC, autrement dit le soutien aux thérapies innovantes et coûteuses. Mais s’il est nécessaire de refaire passer un message auprès des ARH, en attendant l’expérimentation demandée par M. Rolland, nous y pourvoirons.
M. Claude Évin – Il y a aussi des dispositifs médicaux très coûteux.
M. le Ministre – Je croyais que vous ne parliez que des médicaments.
M. Claude Évin – Non, j’ai évoqué les deux.
M. le Ministre – Nous sommes dans un système où personne ne doit être privé d’un traitement en raison de son coût. Je suis prêt à donner des instructions très claires pour qu’il n’y ait pas de problème et pour que les établissements ne subissent pas l’incertitude dont vous parlez.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 113 est de coordination.
M. Bruno Gilles – L’amendement 326 est identique.
M. le Ministre – Favorable.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 114 est de précision, et le 327 de M. Gilles est identique.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 386 simplifie l’inscription des actes à la nomenclature.
M. Bruno Gilles - L’amendement 328, que je redépose chaque année et que certains appellent « l’amendement Subutex », vise à lutter contre les abus liés à ce médicament. Il semblerait en effet qu’un quart des prescriptions de Subutex donnent lieu à mésusage, les pilules étant pilées pour être injectées ou sniffées, et que 3 à 4 % d’entre elles fassent l’objet d’un trafic de rue. Des médecins me disent même que, dans certains quartiers de Marseille, le détournement concerne 50 % des prescriptions.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement.
M. le Ministre – Si on commence à préciser les choses, il faut le faire pour toutes les substances de ce genre et en dresser une liste exhaustive ! Je ne suis pas sûr que cela relève du domaine législatif.
Vous voulez lutter contre les usages détournés ? Moi aussi, et j’ai beaucoup travaillé sur ce dossier, avec les associations, les pharmaciens… Je suis contre le classement du Subutex comme stupéfiant, mais je n’en suis pas moins très déterminé à mettre un terme aux mésusages qui en sont faits. Il faut pour cela que la sécurité sociale fasse son travail et contrôle les consommations trop importantes, qui peuvent en effet cacher un trafic. Toutefois, la solution passe par de nouvelles formes de traitements de substitution, avec des médicaments qui ne peuvent pas devenir injectables. Je souhaite donc le retrait ou le rejet de cet amendement.
M. Bruno Gilles – Je retire mon amendement.
M. Jean-Luc Préel – Il s’agit, avec l’amendement 221 rectifié, de permettre la prise en charge par les organismes d’assurance maladie de médicaments dispensés par un pharmacien sur présentation d’une ordonnance dont la durée de validité est expirée. Je vise les cas d’urgence, malheureusement fréquents.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – C’est une bonne idée, qui nécessite cependant une concertation avec les professionnels. Avis défavorable.
M. le Ministre – Même avis.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – De grands conditionnements de médicaments, prescrits pour des pathologies chroniques, ont été introduits sur le marché par la réforme de l’assurance maladie, permettant ainsi la délivrance de boîtes assurant trois mois de traitement. Quelque cent millions d’euros pourraient ainsi être économisés et, afin que la mesure entre en vigueur rapidement, l’amendement 214 rectifié vise à préciser la conduite à tenir pour la délivrance de ce type de conditionnements.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis favorable.
M. le Ministre – Le code de la sécurité sociale dispose déjà que le pharmacien doit prévoir le conditionnement le plus économique. Le développement des grands conditionnements a été l’un de mes chevaux de bataille, et cela m’a parfois été reproché. Il reste que l’amendement est satisfait.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Source d’économies très substantielles pour l’assurance maladie, la prescription systématique en DCI, en dénomination commune internationale, est nécessaire lorsqu’elle concerne les patients atteints d’une affection de longue durée. Les dépenses induites par ce type d’affections représentent 60 % des dépenses de l’assurance maladie – près de 56 milliards en 2004. Le coût moyen de traitement annuel en est de 7 068 euros. D’où l’amendement 31 qui, ne concernant que les génériques, contribuera à leur développement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Si la prescription en DCI doit être encouragée, notamment pour promouvoir les génériques, le dispositif proposé n’est pas satisfaisant. La pédagogie, l’aide à la prescription par des logiciels informatiques, sont plus efficaces à long terme. D’autre part, pourquoi ne viser que les affections de longue durée ?
M. le Ministre – Très bonne question !
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Il faut y aller progressivement !
M. le Ministre – Ce n’est pas une obligation légale qui va changer la donne, mais la présence de logiciels d’aide à la prescription. Sans logiciel, quel médecin irait prescrire un antalgique bien connu s’il doit écrire « chlorhydrate de dextropropoxyphène, 30 mg, plus paracétamol, 400 mg » ? Le dispositif ne sera tout simplement pas appliqué !
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Monsieur le ministre, croyez-vous sérieusement qu’il y aura un jour des logiciels de prescription en DCI ?
M. le Ministre – Oui !
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – On en parle depuis si longtemps ! En 1998, lorsque je parlais de la dénomination commune devant cette Assemblée, on me disait que ce n’était pas possible. Puis, lors de la réforme de la sécurité sociale, en 2004, nous en avons fait la promotion. Cela avance très lentement, parce que les logiciels ne sont pas là. Or, comme le sujet est sous le contrôle de l’industrie médicale, nous ne les verrons pas de sitôt ! À moins que les agréments de la Haute autorité de santé ne soient donnés rapidement…
M. Claude Évin – Il s’agit, avec l’amendement 210, de permettre aux organismes chargés de prendre en charge les dispositifs médicaux en question d’informer aussi les consommateurs.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Le dispositif est trop lourd. Avis défavorable.
M. le Ministre – Même avis. L’article précise déjà que le vendeur peut informer le consommateur sur le prix et le tarif de prise en charge par l’AMO.
M. Jean-Luc Préel – La procédure prévue à l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale permet à l’État de modifier les tarifs de prestations des établissements. En l’absence d’une analyse de l’activité médicale de ceux-ci, la procédure actuelle ne peut prétendre s’inscrire dans une démarche de maîtrise médicalisée. D’autre part, la modification des tarifs doit se faire selon des modalités identiques dans les établissements publics et dans les établissements privés. Tel est l’objet de l’amendement 60.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis défavorable. Les modalités de régulation doivent pouvoir être différenciées selon les évolutions de l’activité du secteur, d’autant que la part tarifée est différente dans le public et dans le privé.
M. le Ministre – Même avis. Des amendements qui devraient satisfaire M. Préel viendront après l’article 39.
M. le Président – Je suis saisi de trois amendements identiques, 163, 164 et 329.
M. Jean-Luc Préel – Le coefficient de haute technicité permet d’assurer la transition des tarifs des établissements titulaires de lits de chirurgie à soins particulièrement coûteux vers des tarifs normaux. Il est donc cohérent que les modalités de suppression progressive de ce coefficient soient identiques à celles décidées par l’État pour la convergence des tarifs des établissements de santé publics et privés, qui sera atteinte en 2012.
M. Bruno Gilles – L’amendement 329 est défendu.
M. Jean-Marie Rolland – Avis défavorable. La réduction du coefficient de haute technicité et la convergence de tarification sont deux processus distincts.
M. le Ministre – Même avis. Ces amendements ne sont pas dans le fil de ce que proposent la MECSS et la Cour des comptes.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Les amendements 387 et 388 sont rédactionnels.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 116 corrige une erreur de rédaction.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Les amendements 389 à 394 sont rédactionnels.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Jusqu’à l’instauration de la facturation directe, les établissements de santé transmettent trimestriellement leurs données d’activité à l’ARH. Dans l’attente de la valorisation et du versement des sommes dues par les caisses de sécurité sociale, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, leur verse des acomptes et procède, le cas échéant, à une régularisation sur les trimestres suivants. Dès l’année prochaine, le rythme de la transmission des données et de leur valorisation devrait pouvoir être accéléré, jusqu’à devenir mensuel. L’amendement 396 rectifié vise à permettre cette évolution.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 395 vise à laisser aux hôpitaux d’instruction des armées, qui passeront à la tarification à l’activité plus tard que les autres établissements de santé, une période d’adaptation suffisante.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 165 propose qu’à titre transitoire, pour l’année 2007, l’État fixe la liste des spécialités pharmaceutiques dispensées aux patients hospitalisés dans des établissements de santé exerçant une activité de soins de suite ou de réadaptation. La tarification à l’activité n’est en effet aujourd’hui pas applicable à ces établissements, qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national. Mais le financement actuel est souvent en inadéquation avec l’activité réelle de ces établissements, notamment pour les patients qui doivent subir des traitements importants et onéreux, comme les chimiothérapies. En attendant la mise en place de la T2A dans ces services, cette mesure permettrait de prendre en compte ces médicaments coûteux.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis défavorable.
M. le Ministre - Même avis, pour les raisons que j’ai exposées à M. Evin.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – L’amendement 444 supprime les pénalités en cas de non-respect des objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds fixés par les contrats d’objectifs et de moyens des établissements et les autorisations de création d’activité ou d’équipement.
M. le Président – Les amendements 62 rectifié de M. Préel, 187 rectifié de M. Jardé et 335 de M. Gilles sont identiques.
M. Bruno Gilles – Les sous-amendements 463 et 464 précisent que le non-respect doit être « substantiel » pour être pénalisé.
M. le Ministre – Je suis favorable à l’amendement 444, sous réserve que les sous-amendements de M. Gilles soient adoptés !
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – À titre personnel, je suis favorable à ces deux sous-amendements, mais il me semble que la rédaction pourrait être améliorée.
M. Claude Évin – Vous proposez que les pénalités soient maintenues en cas de dérapage « substantiel », mais que veut dire exactement cet adjectif ? Si le dépassement est important, c’est qu’il y a manifestement un problème d’adéquation entre les objectifs fixés par l’ARH et l’activité réelle de l’établissement. Je suis tout à fait favorable à la suppression des pénalités, et donc à l’amendement 444. Mais introduire une disposition qui tendrait à évaluer l’importance du dépassement me semble ne servir qu’à tout compliquer.
M. le Ministre – La loi parle déjà du non-respect des objectifs. Si le législateur ajoute le terme « substantiel », chacun comprendra bien l’esprit qui l’a guidé. Par la suite, un décret en Conseil d’État, soumis à concertation, précisera les choses.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avec l’instauration du financement à l’activité et d’un mécanisme de régulation prix-volume, qui peut conduire à des modifications des tarifs des prestations en cours d’année, il apparaît nécessaire de se doter d’un observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, réunissant des représentants de l’État et des établissements de santé publics et privés. C’est l’objet de l’amendement 450. Cet observatoire aura pour mission d’analyser l’évolution des dépenses et de l’activité des établissements et d’assister le Parlement dans le suivi des lois de financement de la sécurité sociale. Ses analyses seront communiquées au Gouvernement et au Parlement, et en particulier à la MECSS, préalablement à toute éventuelle modification des tarifs des prestations et à toute recommandation du Conseil de l’hospitalisation.
M. Bruno Gilles – Le sous-amendement 462 prévoit une information périodique du Gouvernement et du Parlement, afin d’assurer un suivi des dépenses hospitalières, ainsi que la consultation de l’observatoire par le Gouvernement.
M. le Ministre – Je suis favorable à l’amendement 450 comme au sous-amendement 462, qui prévoit que l’observatoire communique un rapport trimestriel au Gouvernement et au Parlement. Cet observatoire permettra d’y voir plus clair. Il faudra toutefois éviter que le nouvel organisme ne fasse doublon avec le Conseil de l’hospitalisation.
M. Claude Évin – Tout organisme qui contribue à accroître la transparence est bienvenu. Encore faut-il que toutes les informations relatives à l’activité soient effectivement collectées, puis transmises à ce nouvel observatoire. C’est parce que toutes les données ne remontent pas que l’on ne sait pas évaluer précisément l’activité des établissements, aujourd’hui. Il faudra donc désigner précisément l’instance chargée du recueil et de la transmission des données, ce qui implique la clarification des procédures en amont de l’observatoire. Il est judicieux que les représentants des établissements, qui ne sont pas représentés au sein du Conseil de l’hospitalisation, disposent d’une enceinte où s’exprimer mais il conviendra, comme l’a souligné le ministre, d’étudier de près les compositions respectives du Conseil de l’hospitalisation et de l’observatoire pour éviter toute redondance. La navette devrait en donner l’occasion.
M. Jean-Luc Préel – J’avais déposé un amendement identique, qui a dû s’égarer, mais l’important est qu’un organisme indépendant soit créé, comme je le souhaitais. Cependant, pour qu’il soit efficace, il faudra, comme l’a souligné Claude Évin, que toutes les informations nécessaires soient collectées et transmises à cet observatoire. On évitera alors que des mesures comptables soient prises, comme elles l’ont été début septembre, sans transparence réelle et alors que les divergence d’appréciation faisaient rage. Un organisme indépendant est indispensable. La création de l’observatoire constitue donc un progrès, mais son efficacité dépendra de l’exhaustivité des informations qui lui seront transmises.
M. le Ministre – Quelles qu’aient pu être les divergences d’appréciation, une chose est certaine : l’activité des établissements aura augmenté, à la fin de l’année, de plus des 2,6 % prévus. Mais il fallait tenir compte de ces divergences et, pour que les décisions soient indiscutables, créer un outil de pilotage.
Mme la Présidente – Je suis saisie des amendements 397 rectifié et 288, qui viendront en discussion commune.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Actuellement, la modification des tarifs des activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements des centres anciennement sous objectif quantifié national ne peut intervenir que sur la base des données de l’année antérieure ou du premier trimestre de l’année en cours. Par l’amendement 397 rectifié, il est proposé d’assouplir le dispositif en permettant de faire jouer la régulation prix-volume sur la base des données collectées tout au long de l’année, en tant que de besoin.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 288 est défendu.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 289 est défendu.
M. Jean-Luc Préel – On sait combien il est compliqué de mettre en œuvre la tarification à l’activité, et on connaît le manque de transparence qui prévaut dans l’octroi de certaines dotations relatives aux missions d’intérêt général et aux aides à la contractualisation. Aussi mon collègue Dionis du Séjour et moi proposons-nous, par l’amendement 209 une rédaction plus précise et plus claire de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.
M. Gérard Bapt – L’occasion m’est donnée de vous demander, Monsieur le ministre, quand nous aurons connaissance du rapport sur le financement des MIGAC que l’IGAS devait communiquer au Parlement avant le 15 octobre.
M. le Ministre – Il a été transmis au Parlement, mais je vous en ferai donner une copie en mains propres.
M. Gérard Bapt – Je vous en remercie.
Mme la Présidente – Les amendements 32 et 168 sont en discussion commune.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – La modification des tarifs des prestations des établissements de santé, lorsque l’évolution des dépenses ne respecte pas l’objectif fixé, se fait actuellement après analyse des facteurs d’évolution des charges par activités médicales, notamment des facteurs relatifs aux pratiques médicales et aux besoins de santé de la population. Dans le cadre d’une maîtrise médicalisée de la dépense, la modification tarifaire doit aussi reposer sur une analyse de l’activité médicale des établissements. Par ailleurs, cette procédure doit s’appliquer selon des modalités identiques aux établissements de santé publics et privés. Tel est l’objet de l’amendement 32.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 168 est défendu.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a repoussé l’amendement. Sa première partie est satisfaite par la création de l’observatoire ; pour le reste, il faut laisser au Gouvernement la possibilité de différencier les modalités de régulation selon l’activité du secteur.
M. le Ministre – Avis défavorable, pour les mêmes raisons.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Par l’amendement 402, je propose de compléter l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale pour établir que les missions de formation et d’enseignement aux personnels paramédicaux pendant leurs périodes de stages sont compensées par les dotations versées au titre des MIGAC pour les établissements publics et privés. Ces dispositions doivent également être applicables aux stages effectués par les élèves sages-femmes et aides-soignants.
M. le Ministre – Je ne peux qu’inviter au retrait d’un amendement satisfait par l’article même que vous souhaitez modifier.
M. le Ministre – Par l’amendement 245 rectifié, le Gouvernement précise certaines dispositions relatives au Centre national de gestion, établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers, qui a été installé au début de 2007. La création du centre allégera les missions de l’administration centrale ; le personnel y sera transféré sur la base du volontariat. Ce centre sera financé par une subvention de l’État, une contribution des établissements de santé et une dotation de l’assurance maladie.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission a accepté cet amendement.
M. Gérard Bapt – Ce centre national de gestion interviendra-t-il dans la nomination des praticiens hospitaliers ? S’installera-t-il bien dans les anciens locaux de l’INCA ?
M. le Ministre – À votre première question, je réponds non. À la seconde, probablement oui.
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Du fait d’une pratique déjà ancienne des systèmes d’information médicalisés, la tarification à l’activité a pu être, dès 2005, généralisé aux établissements de santé pratiquant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, sans qu’il soit besoin de recourir aux expérimentations autorisées par l’article L. 6122-9 du code de la santé publique. De telles expérimentations sont en revanche nécessaires pour étendre la T2A aux établissements de soins de suite ou de réadaptation et, ultérieurement, aux établissements psychiatriques. Il convient donc de proroger la possibilité d’expérimentations ouverte par la loi. Tel est l’objet de l’amendement 213 rectifié.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis favorable. Je retire mon amendement 398.
M. le Ministre – Avis favorable.
Mme Jacqueline Fraysse – Cet article donne la possibilité aux conseils d’administration des hôpitaux locaux de recourir pour chacune des activités de l’établissement – médecine, soins de suite, soins de longue durée – à l’exercice salarié sous statut hospitalier, en sus de l’exercice libéral. Alors que de nombreuses régions comme le Centre, la Haute-Normandie, la Picardie et le Nord-Pas-de-Calais sont confrontées à de graves problèmes de démographie médicale, le Gouvernement propose une mesure ponctuelle, hélas, très insuffisante. Une récente étude a encore mis en évidence les graves déséquilibres démographiques et géographiques qui affectent la répartition des médecins. L’âge moyen des praticiens est de 48 ans et demi, et un quart d’entre eux a 55 ans ou plus. En 2025, leurs effectifs devraient être inférieurs de 10 % à ceux de 2005. On compterait alors trois médecins pour mille habitants contre 3,4 aujourd’hui. Seul un relèvement rapide du numerus clausus permettrait de stabiliser leur nombre entre 2015 et 2025. Institué par Mme Veil en 1971, le numerus clausus est devenu dans les années 1980 et 1990 un outil de réduction des dépenses de l’assurance maladie. Limiter le nombre de médecins, pensait-on, permettrait de réduire les prescriptions, et donc les dépenses de santé. Cette politique malthusienne a atteint son apogée en 1992, quand 3 500 étudiants en médecine seulement ont été admis en deuxième année. Face aux risques de pénurie, le Gouvernement a certes porté le numerus clausus à 7 000 places. Mais le Conseil national de l’Ordre des médecins estime que, pour écarter toute menace, celui-ci devrait être fixé à 8 000. Nous déplorons donc que le Gouvernement se contente de mesures d’ajustement ponctuelles, certes utiles, mais largement insuffisantes.
M. le Ministre – Ces mesures ne sont pas « ponctuelles ». Au contraire, pour la première fois, le numerus clausus a été fixé pour plusieurs années : à 7 000 jusqu’en 2010. Une réflexion devra toutefois être engagée avant cette date, en raison du développement d’une part de l’exercice à temps partiel, d’autre part de la délégation de tâches. Les nouvelles missions que pourront se voir confier les professionnels paramédicaux conduiront à revoir l’offre de soins. Enfin, il ne faut pas négliger, dans la fixation du numerus clausus, la capacité d’accueil des établissements d’enseignement.
M. le Ministre délégué – L’amendement 460 reprend un amendement qui avait été déposé par votre collègue Jean-Claude Lemoine avec l’accord du Gouvernement, mais a été déclaré irrecevable au titre de l’article 40. Il vise à faciliter l’installation des médecins en zone rurale en permettant aux conseils généraux et aux conseils régionaux d’octroyer dès leur deuxième année d’études, une bourse aux étudiants en médecine ou en chirurgie dentaire s’engageant à exercer sur leur territoire à l’issue de leurs études. Le dispositif qui existait jusqu’à présent n’autorisait l’octroi d’une telle bourse qu’à partir de la première année du troisième cycle.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – La commission n’a pas examiné cet amendement. À titre personnel, j’y suis favorable.
M. Gérard Bapt - L’intention est certes louable mais l’assurance maladie, à qui incombe d’assurer une répartition équilibrée des médecins sur l’ensemble du territoire, devrait compenser ces dépenses aux collectivités. À défaut, on accusera encore les départements et les régions d’avoir augmenté les impôts locaux alors que l’État est, lui, si vertueux… qu’il fait assumer les dépenses nouvelles par d’autres !
M. Yves Bur, rapporteur pour avis – Une erreur de rédaction dans la loi du 18 décembre 2003 a conduit à ce que les hôpitaux locaux ne puissent pas développer de services d’hospitalisation à domicile bénéficiant à 100 % d’une tarification à l’activité. Il convient de réparer cette erreur. Tel est l’objet de l’amendement 33.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 172 est identique. Il est important que les hôpitaux locaux puissent pratiquer les dialyses et assurer l’hospitalisation à domicile.
M. Gérard Bapt – L’amendement 278 est identique. Un amendement identique déposé par trois groupes différents mérite vraiment d’être pris en considération par le Gouvernement ! (Sourires)
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Ces amendements ont été acceptés par la commission. Certains hôpitaux locaux pratiquent déjà l’hospitalisation à domicile, mais l’application de la T2A y pose des problèmes techniques et, faute des moyens humains et financiers nécessaires pour établir les tarifications par séjour hospitalier ou hospitalisation à domicile, ils ont dû y renoncer. Mais il serait sans doute intéressant de lancer des expérimentations en ce domaine, sur la base du volontariat, tout en veillant à ne pas ajouter à la complexité du dispositif.
M. le Ministre – La mesure proposée est complexe et son application peut poser problème. Cependant, dans la mesure où elle est portée par trois groupes politiques différents, elle mérite un examen approfondi. Je suis d’accord avec ce que souhaitent les auteurs des amendements, mais cela est d’ores et déjà possible par le biais de dotations. Il n’est pas nécessairement besoin de la T2A.
Par ailleurs, un dispositif d’avance de trésorerie sera nécessaire et il ne sera pas facile à appliquer. Si je suis très favorable à une expérimentation, je ne le suis guère à une généralisation ou alors, il faudra engager un énorme travail avant de nous retrouver au Sénat et en CMP.
M. Jean-Luc Préel – Un décret en Conseil d’État étant prévu, nous avons un peu de temps devant nous.
M. le Ministre – Je mets quant à moi un point d’honneur à ce que les lois soient appliquées le plus rapidement possible après leur adoption. Dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, 85 % des textes règlementaires étaient élaborés quatre mois après le vote. J’ajoute que cette disposition entraînerait quatre autres modifications législatives.
Mme Jacqueline Fraysse – M. le ministre a souhaité faire supporter à l’assurance maladie une partie des augmentations des primes d’assurance professionnelle des praticiens libéraux, ce qui n’a pas fait l’unanimité. Le 23 août, la commission réglementaire de la CNAM a en effet émis un vote défavorable à la prise en charge des deux tiers des primes d’assurance en responsabilité civile professionnelle des chirurgiens obstétriciens qui s’engagent dans une démarche d’amélioration de leur pratique. Aucun membre de cette commission réglementaire n’a voté en faveur du projet ! Ont été notamment critiqués le principe même de la prise en charge par la collectivité d’une partie des primes d’assurance, le fait que l’on ne puisse vraiment apprécier la réalité de la sinistralité et, enfin, que l’impact économique de cette disposition n’ait pas été analysé. Chargé du contrôle de l’exécutif, le Parlement ne dispose pas d’une information adéquate sur la situation exacte des contentieux en responsabilité civile médicale. Nous assistons à une augmentation du montant des primes dont les médecins doivent s’acquitter mais nous n’avons pas les moyens de vérifier à quoi elle correspond. Toute la lumière doit être faite ! Pour cela, il faudrait pouvoir examiner l’évolution du nombre de contentieux, savoir combien d’entre eux ont abouti à des condamnations et quel a été leur coût. L’amendement 55 propose qu’un rapport soit remis au Parlement sur la question de la responsabilité civile médicale.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur – Avis défavorable.
M. le Ministre – Même avis. Madame Fraysse, quelles conclusions tireriez-vous de ce rapport ?
Mme Jacqueline Fraysse – Il s’agit de savoir si les hausses appliquées aux praticiens correspondent à une dépense proportionnelle, et je n’en suis pas sûre.
M. le Ministre – J’insiste : si tel était donc le cas, quelles conclusions en tireriez-vous ?
Mme Jacqueline Fraysse – Que le Gouvernement doit discuter avec les assureurs afin qu’ils modèrent leurs primes. Aujourd’hui, ils peuvent les augmenter autant qu’ils le souhaitent sans se justifier devant la représentation nationale qui accepte en outre de prendre en charge une partie de la charge. En fait, nous acceptons de transférer de l’argent public vers des assurances privées sans aucune information, et c’est fort choquant ! Est-ce à l’assurance maladie, enfin, de prendre en charge une partie de ces sommes? M. le ministre semble quant à lui faire confiance aux dires des assureurs.
M. le Ministre – Je n’ai pas dit cela.
M. Gérard Bapt – L’attitude de M. le ministre est énigmatique : je ne peux croire qu’il ignore la situation réelle, ne serait-ce que pour le secteur hospitalier public. J’ai reçu une délégation qui comprenait le directeur d’un établissement MCO. Sa prime d’assurance est passée en quelques années de 30 000 à 200 000 euros. Il y a de quoi s’interroger, Mme Fraysse a raison. Les juges imposent-ils des niveaux de réparation de plus en plus élevés ? Dans ce cas, est-ce à l’assurance maladie de prendre tout ou partie à sa charge ? Les médecins disent quant à eux qu’ils se livreront à des dépassements d’honoraires puisque la rémunération de leurs actes n’a pas suivi une telle évolution. Les pouvoirs publics doivent trouver une solution.
M. le Ministre – Laquelle?
M. Gérard Bapt – Des organismes existent, comme le Sou médical. Prenons appui sur cet acquis pour réfléchir. Ce n’est pas aux assurés sociaux de prendre en charge l’explosion injustifiée des primes !
M. Claude Évin – Si la question est complexe et ne peut-être résolue dans le cadre d’un PLFSS car elle est à la fois financière et juridique, la fuite en avant est néanmoins inacceptable. Nous ignorons encore précisément l’impact de l’évolution de la jurisprudence et des mécanismes d’indemnisation mais nous savons que des sinistres sont indemnisés de plus en plus fortement. Or, l’assurance des professions médicales n’est pas mutualisée, la solidarité n’étant assurée que par les professionnels les plus exposés. La mutualisation peut constituer une piste.
La revendication des professionnels de santé au cours de l’été vous a conduit à privilégier une solution rapide. Le sujet risque de rebondir si les assureurs décident de se dégager de ce risque assuranciel. Ce n’est certes pas un rapport qui permettra de répondre au problème ; mais celui-ci n’est toujours pas réglé.
M. Jean Leonetti – Nous sommes dans une situation qui conduit à une impasse, et le risque financier peut être majeur. Jusqu’à présent, ce risque est à la fois individuel et supporté par certaines professions. Il n’y a donc pas d’autre solution que celle proposée par le Gouvernement.
Une évaluation du risque en termes de somme globale ne permettra pas de diminuer les primes d’assurance, car le risque est un risque individuel du médecin vis-à-vis de son patient. Compte tenu de la complexité du problème et du travail qui doit être effectué sur l’assurance individuelle et les conséquences de la loi de mars 2002, la solution qui nous est proposée est une solution de sagesse.
Mme Jacqueline Fraysse - Les assurances peuvent donc encore augmenter leurs tarifs : elles savent que la collectivité publique prendra en charge les deux tiers de la prime !
Vous me demandez des solutions, Monsieur le ministre : j’ai proposé dans mon intervention générale d’envisager une mutualisation, les risques étant pris en charge soit par les médecins, soit par la collectivité.
M. Jean Leonetti – Ce n’est pas possible dans l’immédiat.
Mme Jacqueline Fraysse – Votre solution s’imposait peut-être dans l’urgence, mais je crains qu’on ne mette le doigt dans un engrenage.
M. le Ministre – Je suis heureux que nous entrions dans ce débat de fond.
M. Claude Évin – Ce n’est pas dans une loi de financement de la sécurité sociale que l’on va avancer !
M. le Ministre – Je pense que si. Le dispositif que nous avons arrêté cet été n’est pas nouveau : dès la loi de 2004, les contrats de bonne pratique ont permis une prise en charge par l’assurance maladie. J’ai modifié le système pour accroître cette prise en charge. Mieux vaut en effet que ce soit l’assurance maladie qui finance une partie de l’assurance des professionnels plutôt que les patients via les dépassements d’honoraires. C’est une question de solidarité nationale.
Nous n’avons pas pour autant épuisé cette question. Le dispositif actuel ne nous permet pas de disposer de toute l’information nécessaire sur les raisons de l’évolution des primes d’assurance. Il nous faut une lisibilité si nous voulons éviter que ces évolutions à la hausse se poursuivent indéfiniment. En dépit de l’effort que nous avons fait, de jeunes gynécologues se voient appliquer des primes de 36 000 euros avant d’avoir pratiqué la moindre intervention. Si nous ne faisons rien, nous serons bientôt confrontés à un vrai problème d’accès aux soins par manque de praticiens.
Il faut savoir ce que l’on veut. On peut demander un rapport comme le fait Mme Fraysse – en sachant que l’Office des accidents médicaux nous permet déjà de disposer d’un certain nombre d’éléments. Ce sera certainement utile, mais cela ne nous dispensera pas d’en tirer les conséquences. C’est en fait le mécanisme assuranciel qui explique l’explosion des tarifs – c’est peut-être anormal, mais on peut aussi bien s’en inquiéter pour l’assurance auto ou l’assurance habitation.
Mme Jacqueline Fraysse – Je suis assez d’accord.
M. le Ministre – Bref, on ne peut remettre en cause le principe assuranciel en lui-même. Quand un sinistre est ouvert par un patient auprès d’une compagnie d’assurances, celle-ci provisionne un montant qui a vocation à couvrir largement ce sinistre. Lorsque le sinistre est soldé, il est rare que le montant de l’indemnité soit supérieur à l’estimation. Mais, en attendant, les primes des praticiens auront été calculées en fonction de l’ouverture des sinistres.
Il n’y a donc pas trente-six solutions. Soit on nationalise le secteur de l’assurance responsabilité civile médicale – il semble que ce soit envisagé en Suède, et nous avons demandé à l’IGAS de nous éclairer là-dessus. Soit on pratique un écrêtement des indemnités versées par les assureurs : l’assurance ne prend en charge qu’un certain niveau d’indemnisation, l’ONIAM prenant le relais au-delà. Il y a donc une lisibilité dès le départ. Certains trouvent ce système intéressant, mais il y a encore quelques réticences. Pour ma part, j’ai à cœur de poursuivre les discussions et d’aller au bout de ce dossier avant la fin de l’année. Si nous ne faisons rien, l’explosion des primes se poursuivra – et ce n’est pas à l’assurance maladie de se substituer aux assurances. Nous avons mis en place cette mesure pour garantir l’accès aux soins. Mais si nous ne réglons pas le problème rapidement, il sera trop tard pour pleurer dans quelques années. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Jacqueline Fraysse – Je veux dire ma satisfaction de voir enfin avancer sur cette question douloureuse – et déshonorante pour notre pays – des médecins à diplôme étranger qui exercent tous les jours dans nos établissements dans des conditions de précarité préoccupantes. Il était temps d’avancer ; le résultat n’est pas parfait, mais nous avons déposé des amendements pour lever les derniers obstacles.
Les praticiens à diplômes hors Union européenne sont dans une situation ubuesque : ils exercent dans les hôpitaux français sans en avoir l'autorisation officielle. Ils sont pourtant aussi compétents que leurs collègues français, puisqu'ils ont suivi, pour la plupart, les mêmes études de deuxième et troisième cycles, sanctionnées par les mêmes examens. Ils ont simplement le privilège d’être moins bien rémunérés et de constituer une main-d'œuvre formée à bon marché. La Haute autorité de lutte contre les discriminations a d'ailleurs estimé que « c'est dans l'exploitation qui est faite de leur absence de statut, alors même que leurs responsabilités concrètes sont identiques, que la discrimination à leur égard trouve sa source. Celle-ci s'opère en raison de l'origine, dans l'accès à l'emploi et dans l'emploi. »
Ces praticiens sont venus poursuivre leurs études en France au moment même où l'on diminuait le numerus clausus, si bien qu’ils ont comblé les déficits de personnel dans les hôpitaux. Leur nationalité étrangère et leur statut précaire leur ont donné la « chance » d'accumuler les gardes dont personne ne voulait, à un salaire dont personne ne voulait non plus. Sur les 4 000 praticiens ainsi formés, 3 600 sont rentrés dans leur pays d'origine ; 400 ont donc fait le choix de rester en France, où les hôpitaux ont toujours besoin d'eux – plus de 3 000 postes de praticiens hospitaliers y sont actuellement vacants.
L’article 41 crée, de façon dérogatoire et en parallèle à la nouvelle procédure d'autorisation, un examen réservé aux praticiens recrutés par les hôpitaux avant la publication du décret de juin 2004. L'obtention de cet examen leur permettra de se présenter devant la commission d'autorisation d'exercice du Conseil de l'ordre des médecins. Pourquoi imposer un nouvel examen théorique à des praticiens qui ont suivi leurs études en France et qui exercent dans les hôpitaux français depuis de nombreuses années ? Les praticiens à diplôme étranger titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique sont dispensés d'examen pour se présenter devant la commission d'autorisation d'exercice. Cette dispense devrait être étendue aux personnes ayant suivi en France une formation équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée dans nos établissements de santé au cours des deux ans précédant la promulgation du PLFSS.
Il est vraiment important et urgent de sortir de cette situation dans la dignité. Ces médecins sont venus avec l’assentiment de l’État français, ils ont contribué avec efficacité et dévouement au fonctionnement des établissements…
M. le Ministre – Si je ne le pensais pas, il n’y aurait pas cet article !
Mme Jacqueline Fraysse – Il a tardé.
M. le Ministre – Oui, depuis 1999 !
Mme Jacqueline Fraysse – Il est temps de rendre à ces médecins une partie de ce qu’ils ont donné à notre pays. C’est une mesure de dignité qui nous grandirait tous.
M. Marc Le Fur – Je voulais défendre un certain nombre d’amendements sur la démographie médicale, mais ils sont tombés sous le coup de l’article 40. C’est pourquoi j’interviens sur l’article.
Notre pays court un vrai risque de fracture sanitaire entre, d’une part, les zones où il y a beaucoup de médecins, au risque d’ailleurs de générer une surconsommation, de l’autre, celles où les médecins manquent. La moyenne nationale, satisfaisante, est de 329 médecins pour 100 000 habitants, mais elle monte à 423 en Île-de-France et tombe à 249 dans une région qui vous est chère, Monsieur le ministre, la Picardie. Il y a donc de fortes différences régionales. Mais il y en a aussi au sein des régions. C’est ainsi qu’en Bretagne, certains cantons n’ont que 7 médecins pour 10 000 habitants, alors que la moyenne régionale est de 10. La situation est encore plus inquiétante si l’on considère la pyramide des âges : dans un canton qui compte trois médecins, on constate par exemple qu’ils ont respectivement 55, 57 et 59 ans. Que se passera-t-il quand ils auront pris leur retraite ?
Comment faire en sorte que les jeunes médecins, plus nombreux grâce au relèvement du numerus clausus décidé par le Gouvernement, choisissent de s’installer dans les secteurs les plus dépourvus ? Je suis le député d’une circonscription qui n’a pas vu, depuis 1997, une seule jeune femme médecin s’installer. Pourtant, 65 % des médecins qui sortent de la faculté de Rennes sont des femmes. C’est significatif et grave.
Des mesures incitatives ont été prises, je le sais, mais l’incitation ne suffit pas. C’est pourquoi je préconise une solution du type de celle que l’on a retenue pour les pharmacies : dans les parties du territoire où il y a assez de médecins, un jeune ne pourrait s’installer que s’il succède à un confrère, tandis que dans celles qui sont déficitaires, la liberté d’installation serait totale. Une telle solution ne coûterait rien et ne contreviendrait pas au principe de la liberté d’installation, qu’elle aménagerait simplement. Je comprends qu’une telle mesure ne soit pas possible tout de suite, mais il importe en tout cas d’y réfléchir.
Dans la loi sur le développement des territoires ruraux, on a défini les cantons médicalement déficitaires, mais cela donne une carte exagérément pointilliste…
M. le Ministre – J’en suis d’accord.
M. Marc Le Fur – …qui empêche des installations de groupes. Élargissons donc la carte.
M. le Ministre – C’est en cours.
M. Marc Le Fur – J’ai la chance de bénéficier de crédits d’État dans le cadre d’un pôle d’excellence rurale et nous pensons nous en servir pour créer notamment des maisons de santé dans des cantons qui ne figurent pas sur la carte. Pour ce motif, leur création pourrait être refusée, ce qui serait un comble.
Les incitations ne suffiront pas, car le problème n’est pas financier. La preuve : en Bretagne intérieure, les médecins font 25 % d’actes de plus que la moyenne nationale. La réticence à s’installer dans certaines zones vient d’ailleurs, et notamment des contraintes liées aux gardes, qui sont beaucoup plus fortes à la campagne qu’en ville, où souvent un « SOS médecins » décharge les médecins. Les choses s’améliorent en matière de gardes, mais l’écart entre les médecins de campagne et leurs confrères citadins demeure, voire s’accroît.
Il faut donc tarir l’installation là où elle est excessive. Les comptes de la sécurité sociale ne s’en porteront que mieux. Et il faut inciter les jeunes médecins à aller dans ces zones où la démographie médicale est encore passable mais où elle ne le sera plus demain si l’on ne fait rien !
Plusieurs députés UMP – Très bien.
M. Jean-Luc Préel – Après ce plaidoyer auquel je m’associe, je reviens au sujet de l’article 41, à savoir les praticiens diplômés hors Union européenne, ces praticiens qui travaillent dans nos hôpitaux, qui sont dans les tableaux de service, qui prennent des gardes, mais qui n’ont pas le même statut que les autres. Le problème est ancien et douloureux. On a tenté plusieurs fois de le régler et le décret de 2004 a bien amélioré les choses, mais le dossier reste complexe, car il faut aussi penser à ces jeunes qu’un numerus clausus sévère a exclus de la profession qu’ils voulaient exercer. Il faut penser également aux pays dont ces praticiens diplômés hors Union européenne sont originaires, pays qui bien souvent manquent de médecins.
Si je comprends bien, Monsieur le ministre, vous proposez aujourd’hui de remplacer le concours – auquel, si mes chiffres sont bons, 3 800 candidats se sont présentés, pour 183 postes – par un examen. Mais comme vous dites aussi que le nombre d’admis sera défini par une décision du ministère, on va se retrouver avec des « reçus-collés » : ceux qui ont eu la moyenne, mais qui ne sont pas admis.
M. le Ministre – S’ils ont la moyenne, ils sont reçus.
M. Jean-Luc Préel – Pas si le nombre de reçus est défini chaque année par un arrêté.
Mme Jacqueline Fraysse – C’est vrai.
M. Jean-Luc Préel – J’ai donc l’impression que cet article est un progrès mais qu’il ne va pas tout régler.
M. Gérard Bapt – Mme Fraysse a bien exposé le problème et l’avancée que représente cet article. Mais nous irons plus loin, car il est difficile de comprendre que des praticiens formés en France, y exerçant depuis des années et ayant obtenu leur CSCT, ne soient pas dispensés d’examen.
Je comprends la difficulté : les hôpitaux qui souffrent de problèmes de démographie médicale ont besoin de ces praticiens, et, d’après certains, la régularisation massive risque de provoquer une fuite vers l’exercice libéral. Néanmoins, quelqu’un qui a exercé depuis plusieurs années dans un établissement, qui a créé des liens dans un territoire, quand il verra son statut reconnu, sa rémunération augmenter, continuera, dans la plupart des cas, à exercer dans le même cadre.
Il y a aussi le problème des déserts médicaux, qui s’installent. La solution proposée par M. Le Fur, à savoir le « un pour un » dans certaines zones mieux couvertes que d’autres, inquiète les syndicats de médecins, qui pensent que cela va faire exploser le prix de l’installation et de l’association. Nous nous réjouissons que la réflexion progresse sur les modes de rémunération, notamment la possibilité du salariat. Même si le ministre est toujours aussi hérissé par cette idée, elle s’imposera à nous. La médecine anglaise, tant décriée, tend à devenir exemplaire.
M. le Ministre – Ce n’est pas mon modèle ! Je ne crois qu’à l’incitation. Nous sommes dans un système libéral, qui défend la liberté d’installation et la liberté de prescription. Touchez à un seul de ces piliers, et l’édifice s’écroulera, car la confiance aura disparu ; tout le monde se demandant où cela s’arrêtera, personne ne fera le choix d’exercer ces métiers. En outre, des dispositifs contraignants ne peuvent pas être mis en œuvre avant dix ans, car vous n’imaginez quand même pas changer les règles du jeu qui ont conduit ces jeunes à faire le choix d’étudier la médecine ! Dans dix ans, il sera trop tard, les déserts médicaux ne seront plus une menace, mais une triste réalité. Et il faut vraiment n’y rien connaître pour prononcer des stupidités comme l’ont fait Mme Royal ou M. Fabius, qui veulent contraindre les médecins à s’installer dans telle ou telle région !
On n’a jamais donné sa chance à l’incitation. Commençons donc à le faire, avec des bourses, en donnant la possibilité aux étudiants d’être financés par les collectivités territoriales s’ils s’engagent, en contrepartie, à rester dans la région deux ou trois ans. Car s’ils exercent là pendant un temps, les chances ne sont alors pas minces pour qu’il veuillent rester ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Avec, également, des cabinets de groupe différents, auxquels les collectivités pourraient mettre des locaux à disposition, où exerceraient, non pas un, mais deux ou trois généralistes, sans oublier un masseur-kinésithérapeute, un infirmier, un dentiste. Voilà ce qu’il faut faire !
Le relèvement du numerus clausus – qui a augmenté de 50 % depuis 2002, passant de 4 300 à 7 000 – ne portera ses fruits que dans quelques années. Il faut donc faire en sorte que ceux qui sont proches de la retraite soient incités à continuer d’exercer pendant quelques années, le temps que la jonction avec les nouveaux arrivants s’opère. C’est pourquoi nous avons relevé le plafond de cumul emploi-retraite.
En ce qui concerne le zonage, les missions régionales de santé, qui regroupent les URCAM et les ARH, ont rendu une première copie, mais leur vision a été trop cantonale, trop administrative. Je ne leur jette pas la pierre, mais on s’est aperçu qu’il fallait aller au-delà des limites territoriales, qui créent de trop fortes disparités. J’ai donc demandé de refaire ce travail pour le 1er janvier, car, en attendant, le dispositif que vous aviez adopté à l’unanimité, pour mieux rémunérer les professionnels des zones sous médicalisées, n’est toujours pas appliqué. Depuis presque un an, ce sujet aussi important, cette mesure adoptée à l’unanimité par le Parlement, n’a pu trouver à figurer à l’ordre du jour des négociations conventionnelles ! Je leur ai donc demandé de se mettre au travail. Quand un médecin est mieux rémunéré, cela règle en même temps la question du salaire du conjoint. Trouver un travail dans ces zones sous-médicalisées n’a parfois rien d’évident ! Quand un médecin exerce dans un cabinet de groupe, il peut mieux répartir la charge de travail, et gagner en quatre jours ce qu’il gagnerait normalement en cinq, et il a davantage de temps à consacrer à sa famille, à la formation continue…
Je ne suis pas un rêveur. Si nous donnons une chance à ce système, à l’incitation, nous progresserons (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
En ce qui concerne l’article, si le dossier était simple, cela se saurait, et nous n’aurions pas à régler aujourd’hui le problème des professionnels possédant un diplôme extra-communautaire. On a dit que je ne présenterais jamais de texte ; eh bien, c’est dans le PLFSS ! Il est de notre responsabilité de mettre fin à l’injustice que ces professionnels subissent et de les sortir de l’impasse. Pour cela, il faut valider leurs connaissances médicales et leur maîtrise du français. Il faut également en finir avec les stéréotypes : s’ils sont un peu moins bien payés pour les gardes, c’est parce qu’ils sont sous l’autorité d’un praticien hospitalier, dont la responsabilité est pleinement engagée en cas de problème.
Le dispositif que nous mettons en place a été changé après le passage au Conseil d’État. Ainsi, il n’est plus question de quotas. Il y a d’autre part une nouvelle procédure d’autorisation. J’ai augmenté le nombre de places – de 200 à 700 – pour cette procédure, mais ce n’est pas suffisant ; il faut un examen dérogatoire, qui n’aura rien de scolaire, car les professionnels exercent déjà. C’est par la concertation, avec tous les acteurs, que nous sommes parvenus à ce résultat, dont il restera à préciser les modalités. Le DIS sera valorisé, sans représenter une nouvelle voie dérogatoire, source de discrimination. Notre dispositif ne crée pas de disparités entre les statuts et offre une solution durable, à condition que les directeurs d’établissement acceptent de jouer le jeu.
En effet, si les établissements continuent comme aujourd’hui, il faudra recommencer dans seulement quatre ou cinq ans. Or, nous n’avons pas le droit de ramener les professionnels dans une impasse. Nous devons aussi faire prévaloir une vision mondiale sur ce sujet. En matière de santé, on a longtemps investi dans la coopération en matière de médicaments, et le lancement d’Unitaid par le Président de la République, par exemple, a été une initiative remarquable. On a aussi investi dans les coopérations avec les établissements, comme le fait le réseau ESTHER, que préside avec beaucoup de talent Bernard Kouchner – et début novembre se tiendra une conférence internationale des pays qui fondent le groupement. Mais il est temps maintenant d’investir, au niveau mondial, dans les ressources humaines : il faut former des professionnels de santé dans les pays du Sud, et notamment en Afrique, et arrêter de les appauvrir en leur prenant leurs professionnels de santé.
Les décisions que nous prenons ici aujourd’hui ne peuvent donc pas s’abstraire d’une réflexion beaucoup plus globale. C’était donc bien dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale qu’il fallait aborder ce sujet, et non dans un autre. Parce qu’il y a urgence à sortir ces professionnels de l’impasse, nous vous proposons aujourd’hui un texte certainement équilibré, mais aussi ambitieux (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
Mme la Présidente - J’ai reçu de M. le Premier ministre une lettre m’informant qu’il a décidé de provoquer la réunion d’une commission mixte paritaire sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au secteur de l’énergie.
Mme la Présidente – Le ministre délégué aux relations avec le Parlement m’a fait connaître que l’ordre du jour prioritaire du mardi 7 novembre est ainsi modifié : la séance du matin sera consacrée à la discussion du rapport de la CMP sur le projet de loi relatif au secteur de l’énergie. Les discussions des missions Sécurité, Sécurité civile et Administration générale et territoriale de l’État auront lieu l’après-midi et le soir.
La Directrice du service
du compte rendu analytique,
Marie-Christine CHESNAIS
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