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N° 2833

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 janvier 2006

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA MISSION D'INFORMATION (1)

SUR LA GRIPPE AVIAIRE : MESURES PRÉVENTIVES

Président

M. Jean-Marie LE GUEN,

Rapporteur

M. Jean-Pierre DOOR,

Députés.

--

TOME III 

« Plan pandémie » : une stratégie de gestion de crise

(1) La composition de cette mission figure au verso de la présente page.

La mission d'information sur la grippe aviaire : mesures préventives est composée de : M. Jean-Marie LE GUEN, Président ; Mme Bérengère POLETTI, M. Jean-Michel BOUCHERON, Vice-Présidents ; Mme Jacqueline FRAYSSE, M. Claude LETEURTRE, Secrétaires ; M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur ; MM. Gérard BAPT, Gabriel BIANCHERI, Jérôme BIGNON, Mme Françoise BRANGET, MM. Gérard CHARASSE, Roland CHASSAIN, Alain CLAEYS, Gérard DUBRAC, Yannick FAVENNEC, Jean-Claude FLORY, Mmes Arlette FRANCO, Geneviève GAILLARD, Catherine GENISSON, M. François GUILLAUME, Mme Paulette GUINCHARD, MM. Pierre HELLIER, Denis JACQUAT, Mme Janine JAMBU, MM. Marc JOULAUD, Marc LE FUR, Michel LEJEUNE, Germinal PEIRO, Daniel PREVOST, Serge ROQUES, Rudy SALLES.

S O M M A I R E

Pages

INTRODUCTION................................................................................. 7

Avant- propos du président................................................................ 13

I. Le Plan gouvernemental de prévention et de lutte « Pandémie grippale » : une anticipation évolutive de la crise 17

A. La genèse et les objectifs du plan gouvernemental : une démarche évolutive visant à préparer la France à une pandémie grippale 17

1. La maturation et l'évolution du plan : une démarche progressive 17

a) Le « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe » définit une stratégie mondiale de lutte contre une éventuelle pandémie 17

b) Suivant les recommandations de l'OMS, la France a élaboré dès 2004 un plan de préparation contre le risque d'une pandémie grippale 22

2. La stratégie générale du plan gouvernemental : améliorer les capacités de résistance de la société française à une pandémie grippale 28

a) La stratégie générale du plan consiste à faire fonctionner l'État et la société en mode dégradé jusqu'à la mise au point d'un vaccin, afin de freiner la propagation d'un virus pandémique 28

b) Sans un effort communication, d'information et de formation tendant à promouvoir des comportements civiques, l'efficacité de la stratégie gouvernementale est incertaine 31

B. Les orientations générales du plan gouvernemental : une gestion anticipative de la crise 41

1. Créer un dispositif de gestion de crise 41

a) Le dispositif national de gestion de crise repose sur une organisation interministérielle évolutive 41

b) Plusieurs dispositifs de gestion de crise peuvent cohabiter à l'échelon territorial : un dispositif national déconcentré et des dispositifs créés à l'initiative des collectivités territoriales 48

c) La gestion internationale d'une crise pandémique repose sur des mécanismes de coordination utiles mais perfectibles. 55

d) Vers une culture de gestion de crise ? 61

2. Préparer le déploiement de « mesures barrières » 65

a) Le plan prévoit de généraliser le port de masques respiratoires pour freiner la propagation d'un virus pandémique et protéger les professionnels de santé 65

b) Le plan prévoit la constitution de stocks d'antiviraux à des fins curatives mais ne prévoit pas expressément leur utilisation prophylactique 69

c) Le gouvernement anticipe la vaccination de l'ensemble de la population 72

3. Assurer la continuité de services essentiels 74

a) Le plan vise à maintenir en activité les transports collectifs, moyennant des aménagements à leur organisation habituelle 75

b) Le plan prévoit, en cas de pandémie, la fermeture des établissements d'enseignements, compensée par un dispositif de continuité pédagogique 77

c) Le plan ne traite pas encore en détail des problématiques relatives à la continuité de la vie économique 83

II. un defi sans prÉCÈdent : assurer la continuitÉ du fonctionnement du systÈme de santÉ 89

A. periode d'alerte pre-pandemique et pandemique : la veille sanitaire et la prise en charge des premiers cas 91

1. Les enjeux de la veille et de la surveillance sanitaire 91

a) Les acteurs de veille sanitaire 92

b) Le rôle de la veille sanitaire : expertise, anticipation et surveillance 97

2. La prise en charge des malades en période pré pandémique : appliquer le principe de précaution 102

a) La détection des cas de grippe 104

b) L'hospitalisation dès la suspicion d'infection 110

B. le principe du maintien des malades a domicile en période pandémique 114

1. L'ampleur du choc pandémique impose de redéfinir le rôle des acteurs de santé 115

a) La définition du rôle respectif des acteurs de santé dans la gestion de la crise 115

b) L'application du principe du maintien des malades à domicile 120

2. L'organisation du maintien à domicile des malades 124

a) Les professionnels libéraux seront les acteurs de première ligne 124

b) L'organisation des soins ambulatoires 132

3. La télémédecine : une solution ? Une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission 138

C. Les etablissements de sante doivent s'organiser pour faire face a une crise grave et prolongee 142

1. La préparation des établissements et des personnels 144

a) Cette préparation s'inscrit dans le cadre juridique des plans blancs 144

b) L'information et la formation des personnels 150

2. Un fonctionnement adapté pour assurer la prise en charge des cas les plus graves tout en maintenant la continuité des soins aux autres malades 155

a) Éviter la saturation des établissements et limiter la diffusion du virus : l'accueil des patients et la sectorisation des établissements 156

b) Assurer la prise en charge optimale des malades 164

c) Une vraie préoccupation : les réanimations adulte et pédiatrique 175

3. Sur le terrain : un bilan des visites effectuées par des délégations de la mission dans plusieurs hôpitaux 183

a) L'aménagement et l'équipement des locaux 184

b) La mobilisation des personnels hospitaliers 186

c) Les stocks de masques et de Tamiflu 186

d) La réanimation pédiatrique 187

e) La coordination avec la médecine libérale 188

f) L'organisation d'exercices de simulation 188

annexe : un point sur l'épizootie de grippe aviaire 189

1. La situation sur le plan international 189

a) Le point au 23 juin 189

b) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Asie du Sud-Est en janvier 191

c) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Turquie en février 213

d) Le déplacement d'une délégation de la mission en Afrique en mars : le compte rendu de M. Jean-Marie Le Guen, Président 221

2. La situation en France 231

3. l'accès à la connaissance des séquences génétiques H5N1 : une contribution de M. Alain Claeys, membre de la mission 233

declaration de la mission 247

recommandations de la mission 249

auditions auxquelles la mission a procédé 253

Le présent rapport a été établi d'après les éléments d'information dont disposait le Rapporteur à la date du 23 juin 2006

INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Dès 1999, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) alertait les Etats-membres sur le risque de pandémie grippale qui, selon elle, constituait dorénavant une menace permanente pour l'humanité et contre lequel il convenait de se prémunir au plus tôt.

La France a pris cette alerte très au sérieux et engagé un processus de préparation générale qui a abouti à un « plan de lutte contre une pandémie grippale », finalisé en octobre 2004 mais rendu public seulement en mai 2005 après avoir fait l'objet d'une mise à jour. Ce plan a pour objectifs, d'une part, de détecter l'apparition d'un nouveau virus grippal de nature pandémique et d'en contenir la diffusion, d'autre part, d'organiser le système de soins et le fonctionnement de la société une fois la pandémie installée.

L'évolution de la situation internationale depuis l'été 2005, marquée, en particulier, par la progression de l'épizootie de grippe aviaire à H5N1 dans le monde, a rendu encore plus plausible le risque de voir une pandémie éclater. En effet, la plupart des experts considèrent que plus le virus H5N1 contamine d'oiseaux, plus il a de chances de subir des mutations génétiques qui lui permettraient de s'adapter à l'organisme humain, puis de se transmettre d'homme à homme.

Dans ces conditions, le Gouvernement français a décidé de revoir le dispositif initialement prévu pour tenir compte de l'aggravation de la menace et anticiper au mieux l'arrivée d'un virus pandémique sur le territoire national. Un nouveau plan a ainsi été présenté au mois de janvier dernier, sous le titre : Plan gouvernemental de prévention et de lutte « Pandémie grippale ».

Le ministre de la santé, M. Xavier Bertrand, qui a bien voulu réserver à la mission la primeur de ce nouveau plan, a fait observer, à l'occasion de son audition : « L'évolution de la situation montre avant tout que la France a certainement été inspirée en décidant d'améliorer son état de préparation », en insistant sur le caractère évolutif des mesures arrêtées : « Nous devons faire preuve d'humilité et nous dire que, tant qu'il sera possible d'améliorer notre plan, nous le ferons ».

La France est ainsi, depuis bientôt deux ans, en conformité avec les recommandations de l'OMS et, également, comme l'a fait remarquer le Ministre à la mission, « très en avance par rapport à bien d'autres pays ». Elle sert, d'ailleurs, de référence dans le monde, les plus hauts responsables de l'OMS ayant félicité à plusieurs reprises les autorités françaises pour leur travail de préparation au risque pandémique. Au demeurant, dans un article de la revue The Lancet (20 avril 2006), qui publie les résultats d'une étude comparative des plans nationaux de vingt-et-un Etats-membres de l'Union européenne, la France figure parmi les quatre premiers pays jugés les mieux préparés pour chacun des domaines envisagés (surveillance, communication, réponses du système de santé, fonctionnement des services essentiels...).

Le plan français décline un ensemble de mesures destinées à organiser les différents secteurs de la vie du pays, à commencer par celui de la santé, en fonction de la progression de la maladie, d'abord en période pré-pandémique, puis en phase pandémique.

La mission d'information avait décidé, lors de sa réunion constitutive au mois d'octobre 2005, de consacrer à l'évaluation du plan gouvernemental de préparation à la pandémie le dernier des trois rapports qu'elle avait l'intention de publier tout au long de ses travaux. On rappellera, pour mémoire, que le premier rapport procédait à un état des lieux des moyens médicaux et de protection individuelle d'ores et déjà disponibles en cas de pandémie : « Menace de pandémie grippale : préparer les moyens médicaux » ; le deuxième faisait le point sur l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et sur la situation de la France en particulier : « Le H5N1 : une menace durable pour la santé animale ».

Le présent rapport a donc pour objectif d'analyser le contenu du plan français dans ses grandes lignes, à la lumière des conditions dans lesquelles il a été élaboré, c'est-à-dire dans la perspective d'un événement encore inédit à ce jour : d'une part, il reste largement inconnu - les pandémies de ces cinquante dernières années n'ont pas éclaté dans le contexte de mondialisation qu'on connaît aujourd'hui ; d'autre part, personne n'est capable d'en prévoir la gravité. C'est donc principalement par simulations et extrapolations que le Gouvernement a ébauché des hypothèses d'attaque du virus pandémique et évalué les moyens à mobiliser en conséquence.

Parmi ces moyens, le système de santé figure, naturellement, au premier rang : en cas de pandémie, il faudrait soigner des millions de malades qui, pour la plupart sans doute, seraient atteints d'une forme bénigne de grippe, mais dont un pourcentage non négligeable développera des complications graves nécessitant leur hospitalisation.

L'importance tant stratégique que concrète des modalités de prise en charge de tous les malades a conduit la mission à décider de concentrer l'essentiel de ses travaux à l'examen du plan sous cet angle. Elle a, à cet effet, consacré vingt-cinq réunions à l'audition, notamment :

-- du ministre de la santé et des solidarités, M. Xavier Bertrand, qui s'est rendu devant la mission à trois reprises, le 29 novembre 2005, puis le 11 janvier et le 29 mars 2006 ;

-- d'experts - le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, le Secrétaire général de la Défense nationale, le directeur de l'Institut national de veille sanitaire, un haut responsable de l'OMS ;

-- de professionnels de santé - médecins libéraux, personnels hospitaliers, directeurs d'hôpital, cadres hospitaliers.

Il est ressorti de l'ensemble de ces auditions que les personnels médicaux, toutes catégories confondues, seraient, à l'évidence, grandement sollicités. Leurs représentants l'ont assuré devant la mission : tous sont clairement conscients de la responsabilité qui serait la leur en cas de pandémie et parfaitement décidés à l'assumer pleinement, quelles que soient les circonstances.

Certains membres de la mission ont émis des doutes sur la solidité de cet engagement moral face à l'épreuve de la pandémie : ils se sont interrogés sur les capacités de résistance des uns et des autres au mouvement de panique qui pourrait s'emparer de la population, et à la tentation de fuir la contagion.

Le Rapporteur ne partage pas cette vision pessimiste du sens du devoir, en particulier chez les médecins. Le serment d'Hippocrate qu'ils ont prêté, comme la conscience aiguë qu'ils ont de l'attente, confiante, de leurs concitoyens, les conduira à assumer leurs obligations professionnelles, le Rapporteur en est convaincu. Leurs représentants l'ont affirmé avec force devant la mission et il n'y a, pour le Rapporteur, aucune raison de douter de cet engagement. Il est tout aussi confiant dans la mobilisation des autres personnels de santé, cela va sans dire.

Ceci dit, les médecins, comme les autres personnels, attendent - et n'est-ce pas légitime ? - que toutes les précautions soient prises pour garantir leur sécurité personnelle comme celle de leurs proches face au risque de contagion. Ils veulent, notamment, être assurés de disposer des matériels de protection contre le risque infectieux : masques, gants, solutions hydro-alcooliques... Ils veulent aussi que ceux d'entre eux qui le demanderont puissent bénéficier d'un traitement préventif par anti-viraux. Ces revendications sont bien normales et seront, cela va de soi, satisfaites en temps utile.

Le Rapporteur est persuadé que les professionnels de santé répondront « Présents » le moment venu, si toutes les assurances leur sont données d'une pratique médicale sécurisée. Ne perdons pas de vue, non plus, que le risque infectieux est une donnée somme toute bien « banale » dans la vie des professionnels de santé, médecins ou autres, a fortiori pour ceux qui travaillent dans les services hospitaliers des maladies infectieuses, où le risque contagieux est une donnée permanente quotidienne.

Pour compléter les témoignages recueillis au cours de ses auditions, la mission a aussi voulu savoir comment, sur le terrain, les hôpitaux se préparaient au risque pandémique et à l'afflux prévisible de malades. Une dizaine de déplacements ont ainsi été organisés à Paris et en province, principalement dans des centres hospitaliers universitaires (CHU), entre janvier et mars. Ils ont permis aux députés présents de rencontrer les acteurs de cette préparation et de visiter les locaux qui devraient accueillir, le cas échéant, les malades de la grippe. On trouvera dans le rapport une synthèse de ces visites.

Par ailleurs, le rapport est enrichi d'une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission, sur la télémédecine : son auteur met en évidence les avantages d'un recours plus grand aux nouvelles technologies dans l'exercice de la médecine dans la perspective d'une pandémie.

S'agissant des autres principaux aspects du plan comme, par exemple, la question des transports ou le maintien de la vie économique du pays, ils font l'objet de développements dans le présent rapport. Certains sujets ont donné lieu à quelques auditions « ciblées » devant la mission : la gestion de l'information - audition de M. Robert Namias, directeur de l'information à TF1 ; la continuité du service public de l'enseignement - audition de M. Gilles de Robien, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche ; la préparation des communes et la mobilisation des équipes municipales - auditions d'un représentant de l'Association des maires de France, d'un élu d'une commune de taille moyenne et du Secrétaire général de la Ville de Paris.

Le rapport intègre enfin quelques éléments d'information fournis par les participants au colloque organisé le 15 juin sur le thème : « Grippe aviaire : état d'alerte international » et que le Rapporteur a présidé.

Pour présenter l'ensemble de ces travaux, le rapport comportera deux parties. La première, après avoir rappelé l'historique du plan français, en exposera l'objectif : organiser le fonctionnement du pays en mode dit « dégradé ». Puis le Rapporteur s'attachera à en présenter les modalités d'application : mobilisation de l'État et des collectivités territoriales, mise en œuvre de mesures barrières susceptibles de réduire le risque de contagion, enfin administration des services publics essentiels.

La seconde partie sera consacrée à l'organisation du système de santé en période pré-pandémique, puis en phase pandémique, avec un éclairage particulier sur le rôle de l'hôpital tout au long de la crise.

Au total, donc, le présent rapport offrira une vue d'ensemble du dispositif prévu pour préserver au maximum la santé humaine des conséquences de l'arrivée d'un virus pandémique.

La mission a cependant tenu, avant de parachever ses travaux, à faire un nouveau point sur l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et sur la situation de la France, ne serait-ce que pour souligner une nouvelle fois combien les deux problématiques santé animale - santé humaine au regard de la protection contre le H5N1 sont intimement liées, la défense de la seconde restant largement tributaire de l'efficacité des moyens mis en œuvre pour préserver la première.

C'est aussi l'occasion de rappeler que le combat contre le H5N1 doit continuer, même si le risque est moins apparent en ces mois plus chauds. Loin de baisser la garde, il faut, au contraire, rester vigilant pour ne pas se laisser surprendre par d'éventuelles nouvelles flambées aviaires à l'automne prochain.

On trouvera donc, à la fin du rapport, une annexe sur l'actualité de l'épizootie de grippe aviaire. Pour ce qui concerne la France, aujourd'hui indemne de grippe aviaire, la mission a souhaité voir avec Madame Nelly Olin, ministre de l'écologie et du développement durable, les conséquences de l'amélioration de la situation sur le territoire national sur les conditions de pratique de la chasse, en particulier la chasse avec appelants. Elle a donc procédé à son audition, le 30 mai.

On pourra également lire une contribution de M. Alain Claeys, membre de la mission, sur l'accès à la connaissance des séquences génétiques du virus H5N1. Son auteur fait le point sur les blocages qui rendent cet accès aujourd'hui difficile et freinent les échanges d'informations entre experts, pourtant essentiels puisqu'ils permettent de surveiller les modifications génétiques du virus et aideraient donc, le cas échéant, à la détection d'un risque de début de pandémie. Notre collègue propose quelques pistes de réflexion pour corriger les imperfections de la situation actuelle.

Enfin, la mission a décidé de publier le compte rendu de deux déplacements effectués dans des pays touchés par l'épizootie de grippe aviaire : Vietnam et Chine, à l'occasion de la Conférence internationale des donateurs qui s'est tenu à Pékin au mois de janvier ; Turquie, au mois de février, après que des cas de contamination humaine y aient été découverts. Au mois de mars, une délégation s'est rendue au Sénégal et au Mali, alors indemnes de grippe aviaire - et qui le sont toujours aujourd'hui - pour évaluer les dispositifs de surveillance et d'alerte mis en place dans ces deux pays notamment par la France ; le compte rendu de ce voyage figure également dans le rapport.

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Pour terminer, le Rapporteur souhaite attirer l'attention sur l'indispensable mobilisation de tous les Français pour faire face à la menace de pandémie grippale. À cet égard, l'organisation, annoncée par le Ministre de la santé et des solidarités, d'un colloque sur « Éthique et pandémie grippale » au mois de septembre prochain, est une initiative dont il se félicite : il aidera à la prise de conscience par chacun de la menace qui pèse sur la santé humaine et permettra d'impulser un débat national et civique sur les enjeux de société liés au risque pandémique. De même, la tenue d'exercices de simulation dans tous les départements et les établissements de santé, souhaitée par le Ministre pour la rentrée, contribuera à sensibiliser chacun au défi qu'il faut aujourd'hui relever.

AVANT- PROPOS DU PRÉSIDENT

On trouvera, ci-après, le texte de la lettre que j'ai adressée à M. Jacques Chirac, Président de la République, le 12 juin 2006.

« M. Jean-Marie Le Guen, député de Paris

« Monsieur le Président,

« Le 8 août dernier, au retour d'une mission de l'Assemblée nationale aux États-Unis, je vous écrivais pour vous faire part de ma grande préoccupation devant les risques renforcés de pandémie grippale, l'évolution de l'épizootie de grippe aviaire et l'insuffisante préparation de la communauté internationale.

« Face aux dangers que fait courir l'éventualité de la survenue d'une pandémie, vous mettiez en place, dès la rentrée de septembre, plusieurs initiatives pour mobiliser l'opinion, les pouvoirs publics et la communauté internationale.

« À la suite de votre intervention, le gouvernement a activé la mise en œuvre d'une politique de précaution. Il fut, ainsi, décidé la commande et le stockage de biens médicaux utiles (médicaments, vaccins, masques, etc.). Le plan de lutte contre la pandémie fut, en partie, retravaillé et précisé. Ces premières actions ont permis à notre pays d'être reconnu comme l'un des plus avancés dans la préparation contre la pandémie.

« Quelques mois plus tard, la découverte sur le territoire national de la présence du virus H5N1 et ses conséquences sur la filière avicole émurent fortement l'opinion publique. Heureusement, après une période d'inquiétude, nos concitoyens recouvrèrent, très majoritairement, leur confiance. Notre pays a pu, ainsi, surmonter cet épisode sans subir de conséquence sanitaire ni de dommages économiques de grande envergure.

« Ces derniers mois, j'ai eu l'occasion, à plusieurs reprises, tant à titre personnel que comme président de la mission parlementaire sur la grippe aviaire, d'exprimer mon approbation et mon soutien à l'action engagée.

« Cependant, et pour toutes les raisons que je viens d'évoquer, il est de mon devoir de vous renouveler mon adresse pour vous faire connaître mes inquiétudes concernant la mise en œuvre de notre préparation au risque pandémique.

« Que ce soit dans le cadre de la mission parlementaire que je préside ou par mes contacts personnels, je constate que notre système de soins et, plus largement, la société française ne sont pas préparés à faire face à une éventuelle pandémie.

« Plusieurs raisons expliquent nos difficultés. Certains de nos concitoyens, parmi lesquels se trouvent des professionnels de santé, voient leur tentation du déni l'emporter sur toute autre considération. Pour d'autres, c'est l'ampleur des tâches quotidiennes qui dissuadent de se préoccuper d'un risque qui paraît s'être éloigné et demeure hypothétique. De même, nos collectivités locales sont, à leur niveau, trop inégalement engagées dans la préparation d'un plan de lutte.

« Je redoute que cette situation préoccupante ne résulte pas uniquement du délai nécessaire à la mise en œuvre du plan, mais aussi d'insuffisances dans l'approche politique. Il me semble, en effet, que le plan de lutte demeure encore peu précis dans la formulation de ses priorités et de ses responsabilités.

« La première précision qu'il nous faut apporter concerne la nature de notre réponse face à la menace pandémique initiale. Celle-ci doit-elle être d'ordre médical (médicaments, vaccins, hospitalisations) ou d'ordre social (réseaux de solidarité, comportements individuels) ?

« Mon sentiment est que, tant que nous manquerons de vaccin, outil décisif contre le risque épidémique infectieux, la réponse doit d'abord être sociale. Ni le médicament dont l'utilisation et plus encore la distribution sont complexes, ni les masques essentiellement disponibles pour les professionnels de santé, ni l'hospitalisation dont nous devons tant redouter l'encombrement ne fournissent à eux seuls une réponse satisfaisante. Ceci ne signifie en aucune manière que nous ne devions pas veiller à pouvoir en disposer pleinement, ce que j'ai soutenu et publiquement approuvé.

« Mais c'est d'abord par la protection que procurent des comportements individuels et collectifs adéquats qu'on limitera la diffusion de l'épidémie. C'est par un voisinage attentif et un filet de surveillance médicale opérationnel que l'on pourra maintenir et soigner à domicile la plupart des malades qui ne souffriront, heureusement, que des symptômes d'une grippe habituelle. Il faut donc préparer nos concitoyens à être les acteurs principaux du dispositif primaire de vigilance. La crise pandémique sera moins une crise sanitaire majeure qu'une forte épreuve de cohésion pour notre société. C'est en développant la solidarité active de proximité qu'on fera naître la confiance.

« Si l'on accepte cette stratégie de responsabilisation individuelle et de cohésion sociale, il faut alors penser que le rôle et le positionnement de l'État sont, sans doute, bien différents de la démarche hiérarchisée et administrative traditionnelle. C'est un État stratège, planificateur, pourvoyeur de logistique mais fondamentalement animateur et non pas administrateur dont nous avons besoin pour dynamiser la réponse sociale.

« La solution repose, en effet, sur la mobilisation des citoyens plus que sur celle des techniciens et des autorités qui n'interviennent qu'en complément.

« J'en viens au troisième point qui suscite mon inquiétude.

« Je ne crois pas que l'engagement des professionnels concernés, à commencer par les professionnels de santé, aille naturellement de soi. Le fait que certaines catégories professionnelles mobilisables disposent d'un cadre juridique plus ou moins précis organisant leur emploi n'est pas une garantie suffisante, ni pour eux, ni pour la société. Ce statut juridique sera bien fragile si, auparavant, l'enjeu éthique n'est pas affirmé et les dispositions pratiques leur assurant une bonne protection mises en place. Il faudrait, dès aujourd'hui, préciser quel type de mission de service public nous attendons des uns et des autres.

« Je suis convaincu qu'un tel appel rejoindrait les valeurs et la déontologie de beaucoup de nos concitoyens. Entre le volontariat qui ne correspond pas aux besoins quantitatifs et qualitatifs, et la réquisition qui ne répond en rien aux questions légitimes que peuvent se poser les professionnels, il y a une place pour un discours de vérité et de mobilisation.

« Dans ce sens, je crois utile de créer, auprès du gouvernement, un comité regroupant des représentants des principaux acteurs et des forces vives de la Nation pour que soit mené, en toute transparence, le débat sur la mise en œuvre du plan.

« Sur tous ces sujets, nous restons dans le non-dit, parfois, dans le mal dit. J'ignore si nous sommes d'accord sur ces orientations, mais, quoi qu'il en soit, nous n'en avons pas encore tiré les conséquences logiques. Vous comprendrez, au regard de l'importance des enjeux, que je profite de la période d'apparente rémission pour dire sans fard ce que je crois.

« Je vous prie de croire, Monsieur le Président, à l'expression de ma très haute considération.

« Copie à Monsieur Xavier Bertrand, ministre de la Santé

I. LE PLAN GOUVERNEMENTAL DE PRÉVENTION ET DE LUTTE « PANDÉMIE GRIPPALE » : UNE ANTICIPATION ÉVOLUTIVE DE LA CRISE

Le plan gouvernemental1  est le produit d'une démarche de préparation à une pandémie grippale initiée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1999, et relayée à l'échelon national depuis 2004.

Cette démarche présente un caractère évolutif, dans la mesure où le plan gouvernemental est appelé à être mis à jour, en fonction du contexte épidémiologique. Il peut également faire l'objet de modifications pour tirer les enseignements d'exercices, organisés régulièrement, de simulation d'une crise pandémique. Ainsi, cette démarche de planification tend-elle à anticiper la crise en préparant dès à présent les mesures à mettre en œuvre le cas échéant.

A. LA GENÈSE ET LES OBJECTIFS DU PLAN GOUVERNEMENTAL : UNE DÉMARCHE ÉVOLUTIVE VISANT À PRÉPARER LA FRANCE À UNE PANDÉMIE GRIPPALE

1. La maturation et l'évolution du plan : une démarche progressive

Le « Plan gouvernemental de prévention et de lutte Pandémie grippale » dont la France est dotée s'inscrit dans la lignée de plans antérieurs, eux-mêmes inspirés d'un « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe » publié en 1999 et mis à jour en 2005.

a) Le « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe »2 définit une stratégie mondiale de lutte contre une éventuelle pandémie

●  Dès 1948, l'OMS a mis en place un « Programme mondial pour la surveillance de la grippe »

M. Guénaël Rodier, ancien directeur du département « Alerte et réponse en cas d'épidémie et de pandémie » de l'OMS, a souligné devant la mission3 que le « programme mondial pour la surveillance de la grippe », « bien rôdé » aujourd'hui, constitue « le plus ancien système de surveillance de l'OMS ». Il s'appuie, depuis 1952, sur un réseau de 4 « centres collaborateurs », 3 « laboratoires de référence » et 112 « centres nationaux » répartis dans 83 pays4. En outre, c'est également sous l'égide de l'OMS qu'a été créé, en avril 2000, un « Réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie »5 auquel la France participe activement, notamment par le biais de l'Institut de veille sanitaire (InVS).

Ainsi que l'a rappelé à la mission M. Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA)6 : « On sait depuis longtemps [...] que la pandémie grippale est une des menaces sanitaires identifiables les plus importantes qui pèsent sur l'espèce humaine ». Or, à la fin des années 1990, cette menace a été aggravée par l'épizootie de grippe aviaire survenue en Asie. Comme l'a noté M. Didier Houssin, la crainte de voir ce virus aviaire passer à l'homme a ensuite pris une consistance particulière, « à mesure que l'épizootie s'étendait et qu'apparaissaient les premiers cas humains », notamment à Hong Kong en 1997.

●  En avril 1999, l'OMS a publié un « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe »7 

Considérant que « produire rapidement un vaccin efficace contre une vague pandémique grippale pourrait s'avérer impossible » et que « des mesures alternatives de contrôle de cette pandémie doivent être prévues à l'avance », l'OMS a publié, en avril 1999, un plan définissant des phases de progression d'une pandémie due à l'infection de l'homme par un virus aviaire de sous-type H5N1. Pour chacune de ces phases, ce plan précisait les mesures qui seraient prises par l'OMS et signalait les questions relevant de la compétence des États membres.

●  À la suite de consultations organisées à Genève du 13 au 15 décembre 2004, le plan de l'OMS a été mis à jour en mars 2005 puis révisé en novembre 2005

Une mise à jour s'avérait nécessaire pour différentes raisons.

Il fallait, d'abord, tenir compte du caractère désormais endémique du virus grippal de sous-type H5N1 en circulation en Asie depuis plusieurs années : entre 1999 et 2005, il a infecté plusieurs espèces animales, tuant des millions d'oiseaux, et s'est, de plus, transmis à l'homme.

En outre, les progrès de la biologie évolutive des virus grippaux, ainsi que la mise au point de nouvelles techniques de fabrication de vaccins et de diagnostic de laboratoire devaient être pris en compte.

Cette mise à jour visait par ailleurs à tirer les enseignements, pour la gestion d'une crise sanitaire, de l'épidémie du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) qui a sévi en 2003. Le nouveau plan de l'OMS constate le « succès » de la gestion de cette épidémie et l'attribue pour partie à « la mise en œuvre rapide de mesures mondiales et nationales coordonnées par l'OMS, qui reposaient sur une reconnaissance précoce de la maladie, un soutien politique au plus haut niveau pour les interventions et une communication transparente à laquelle participaient de nombreux partenaires et le grand public ».

Il convenait aussi d'intégrer la récente révision du Règlement sanitaire international.

Enfin, certains États membres auraient demandé à l'OMS de formuler des recommandations plus précises, concernant notamment les objectifs nationaux et les mesures à appliquer au cours des différentes phases de la lutte contre la pandémie.

Ainsi, la version actualisée du plan de l'OMS redéfinit-il les phases d'une pandémie, en tenant compte des risques que fait courir une épizootie pour la santé humaine. Comme l'a indiqué devant la mission8 Mme Margaret Chan, sous-directrice générale de l'OMS en charge des maladies transmissibles, l'on se trouve actuellement en phase 3 du plan, caractérisée par des infections chez l'homme sans propagation inter-humaine, sauf quelques cas de transmission à un contact proche.

Le passage d'une phase à une autre est décidé à la suite d'une évaluation du risque à laquelle procède quotidiennement l'OMS sur la base d'informations provenant de sources très diverses : autorités officielles des Etats-membres, presse, Internet, notamment. Mme Margaret Chan a précisé à la mission que pour apprécier la situation, « l'OMS ne dépend pas uniquement des notifications qui lui sont faites par les États membres »et M. Guénaël Rodier que l'OMS avait mis en place, il y a sept ans, « un système d'information axé sur l'écoute des bruits émis par le public et les médias » 9 .

Le nouveau plan de l'OMS indique par ailleurs que l'Organisation « accorde davantage d'attention aux phases précoces » d'une éventuelle pandémie, « lorsqu'une intervention rapide peut contenir ou retarder la propagation d'un nouveau sous-type de virus grippal chez l'homme ».

Enfin, pour chaque phase, le nouveau plan de l'OMS assigne à l'Organisation ainsi qu'aux autorités nationales des objectifs et des tâches plus précises que sa version antérieure (voir sur ce point le tableau ci-dessous). Ces tâches et objectifs sont détaillés dans un document annexe10 .

Buts prioritaires de santé publique pour chaque phase du plan de l'OMS

Nouvelles phases

Buts prioritaires de santé publique

Période Interpandémique

Phase 1. Aucun nouveau sous-type du virus grippal n'a été dépisté chez l'homme. Un sous-type de virus grippal ayant causé une infection chez l'homme peut être présent chez l'animal. Si c'est le cas, le risque d'infection ou de maladie chez l'homme est considéré comme faible.

Renforcer la préparation à une pandémie de grippe à l'échelle mondiale, régionale, nationale et locale.

Phase 2. Aucun nouveau sous-type de virus grippal n'a été dépisté chez l'homme. Cependant, un sous-type de virus grippal circulant chez l'animal expose à un risque important de maladie chez l'homme.

Réduire au minimum le risque de transmission à l'homme ; détecter et rapporter rapidement une telle transmission si elle se produit.

Période d'alerte à la pandémie

Phase 3. Infection(s) chez l'homme due(s) à un nouveau sous-type, mais pas de transmission inter-humaine, ou tout au plus quelques rares cas de transmission à un contact proche.

Veiller à ce que le nouveau sous-type viral soit rapidement caractérisé et à ce que les nouveaux cas soient rapidement dépistés et notifiés et des mesures prises.

Phase 4. Petit(s) groupe(s) de cas dans lesquels il y a une transmission inter-humaine limitée, mais la propagation est très localisée, ce qui laisse à penser que le virus n'est pas bien adapté à l'homme.

Contenir le nouveau virus à l'intérieur de foyers limités ou retarder sa propagation pour gagner du temps afin de mettre en œuvre les mesures de préparation, notamment la mise au point d'un vaccin.

Phase 5. Groupe(s) de cas plus importants, mais transmission inter-humaine toujours localisée, laissant à penser que le virus s'adapte de plus en plus à l'homme, mais n'est peut-être pas encore pleinement transmissible (risque important de pandémie).

S'efforcer au maximum d'endiguer ou de retarder la propagation, afin de peut-être éviter une pandémie et de gagner du temps pour mettre en œuvre des mesures de lutte contre la pandémie.

Période de pandémie

Phase 6. Pandémie : transmission accrue et durable dans la population générale.

Réduire au minimum les effets de la pandémie.

La distinction entre la phase 1 et la phase 2 est basée sur le risque d'infection ou de maladie chez l'homme résultant de la présence de souches circulant chez l'animal. Cette distinction est basée sur divers facteurs et sur leur importance relative compte tenu des connaissances scientifiques du moment. Il peut s'agir du pouvoir pathogène chez l'animal et chez l'homme, de la survenue de cas chez les animaux domestiques et d'élevage ou uniquement dans la faune sauvage, de la nature enzootique ou épizootique, géographiquement localisée ou largement répandue et/ou d'autres paramètres scientifiques.

La distinction entre la phase 1 et la phase 2 est basée sur le risque d'infection ou de maladie chez l'homme résultant de la présence de souches circulant chez l'animal. Cette distinction est basée sur divers facteurs et sur leur importance relative compte tenu des connaissances scientifiques du moment. Il peut s'agir du pouvoir pathogène chez l'animal et chez l'homme, de la survenue de cas chez les animaux domestiques et d'élevage ou uniquement dans la faune sauvage, de la nature enzootique ou épizootique, géographiquement localisée ou largement répandue et/ou d'autres paramètres scientifiques.

Source : Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe, 2005

●  Les États-membres sont invités à décliner le plan de l'OMS à leur échelle

Le plan de 1999 recommandait déjà aux Etats-membres de réunir au sein de « comités nationaux de prévention des pandémies » des équipes pluridisciplinaires chargées d'élaborer une stratégie nationale d'anticipation des pandémies.

Le plan de 2005 indique plus clairement encore : « Chaque pays est instamment prié d'élaborer ou de mettre à jour un plan national de préparation à la grippe conformément aux recommandations figurant dans ce document ». Il postule en effet qu'une telle harmonisation internationale constitue « la clé du succès si l'on veut réduire le risque de propagation d'une pandémie de grippe ». Mme Margaret Chan a souligné devant la mission : « Il est important que les plans nationaux de lutte contre la pandémie soient alignés sur les phases de l'OMS (...). Sinon, ce serait la confusion ».

Surtout, ce plan met en évidence l'importance d'« une direction politique à haut niveau pour appuyer la planification intersectorielle nécessaire ». Le Rapporteur note, à cet égard, la forte implication des autorités françaises dans le processus de planification de la réponse à une pandémie grippale, engagement que M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités a confirmé devant la mission11 : conformément à ce qu'avait annoncé le Président de la République au mois d'août 2005, « aucun obstacle économique et financier ne sera mis à l'amélioration de notre état de préparation ».

b) Suivant les recommandations de l'OMS, la France a élaboré dès 2004 un plan de préparation contre le risque d'une pandémie grippale

M. Didier Houssin12  a fait observer à la mission que l'appel lancé par l'OMS en 1999 constituait le point de départ de la démarche française de préparation contre le risque d'une pandémie grippale. Il a souligné la « rapidité » avec laquelle la France a réagi à cet appel. Mme Margaret Chan13  a évoqué, pour sa part, le « rôle pionnier » de la France en la matière.

●  Le premier plan gouvernemental « Pandémie grippale » 14 

Un premier plan d'ensemble visant à préparer la France à une pandémie grippale a été élaboré sous la direction du Secrétariat général de la défense nationale (SGDN). Il a été examiné en Conseil des ministres le 13 octobre 2004.

Lors de sa première audition devant la mission, M. Didier Houssin a regretté que ce plan ait été classé, à l'époque, « confidentiel défense », estimant qu'une telle classification a pu « constituer un certain handicap » dans la mise en œuvre du volet « communication » de ce plan. À cet égard, comme M. Robert Namias15 , directeur de l'information de TF1, l'a fait remarquer à la mission : « En matière de santé publique plus encore que dans toute autre, la transparence est indispensable ».

On ne peut donc que se féliciter que le plan ait finalement été rendu public en mai 2005. Cette publication a été précédée d'une première actualisation.

Ainsi actualisé, le plan a fait l'objet d'une évaluation « grandeur nature », - comme l'a qualifiée M. Xavier Bertrand16 - à l'occasion de l'exercice national « Pandémie grippale 2005 » organisé le 30 juin 2005 par le SGDN et le Service d'information du gouvernement (SIG). Il s'agissait d'un exercice de simulation de la gestion d'une crise pandémique par l'État. Cet exercice a été mené sous le regard de représentants de la société civile. M. Didier Houssin17 a estimé que cet exercice avait « permis de prendre conscience de la réalité du danger, mais également de détecter les points à améliorer dans le dispositif ». Parmi ces points, il a notamment cité la prise en compte des Français de l'étranger, la coopération internationale et la cohérence de l'action de l'État. Il a aussi mentionné la nécessité de doter le plan d'« un véritable volet « communication - formation - information » ».

●  Le plan gouvernemental du 6 janvier 2006

Les enseignements tirés de cet exercice national, mais aussi l'aggravation de l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et l'apparition de cas de contamination humaine, ont amené le gouvernement à remplacer le plan de 2004, actualisé en 2005, par un nouveau « plan de prévention et de lutte « Pandémie grippale » » en date du 6 janvier 200618 .

Ce nouveau plan commence par un exposé en sept chapitres des grandes lignes de la stratégie qui le sous-tend. Il énumère ensuite, pour chaque situation épidémiologique envisageable, les mesures que le gouvernement pourrait prendre (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

La structure du plan

· Le chapitre I du plan du 6 janvier 2006 présente les objectifs de ce plan et les principaux choix stratégiques qui les sous-tendent.

· Les chapitres II, III et IV « Organisation pour la gestion de la crise (préparation et conduite) », « Missions et actions permanentes » et « Déclinaison du plan et évaluation du niveau de préparation » détaillent les mesures prises par le gouvernement pour assurer la cohérence de l'action de l'État et sa coordination avec les organisations internationales (cf. infra).

· Le chapitre V traite du volet communication-formation-information de la préparation et de lutte anti-pandémique.

· Le chapitre VI présente succinctement une doctrine d'emploi des masques respiratoires, des médicaments antiviraux et des vaccins.

· Le chapitre VII est consacré à l'influenza aviaire.

· Le chapitre VIII « Situations et mesures » définit, pour chaque niveau d'alerte, les objectifs qui seront assignés aux pouvoirs publics et énumère les mesures qui pourront être mises en œuvre pour les atteindre.

Le dernier chapitre propose près de 250 mesures, qu'il appartiendrait au gouvernement de choisir de mettre en œuvre ou non, selon la configuration de la crise. Selon M. Francis Delon19 , Secrétaire général de la défense nationale, ce chapitre constitue une « boîte à outils où les mesures doivent être sélectionnées en fonction des paramètres du moment ».

Les niveaux d'alerte - ou « situations » - retenus par le plan correspondent aux phases du nouveau plan de l'OMS (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Situations du plan gouvernemental et phases du plan de l'OMS

Nouvelles phases OMS

Situations du plan français

anciennes phases OMS

Période interpandémique

Ph. 1

Pas de nouveau virus grippal circulant chez l'homme

Sit. 1

Absence de circulation de nouveau virus hautement pathogène chez l'animal et chez l'homme

Ph. 2

Pas de nouveau virus grippal circulant chez l'homme, malgré un virus animal occasionnant un risque substantiel de maladie humaine

Sit. 2A

Épizootie à l'étranger provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain

phase 0 - niveau 0

Sit. 2B

Épizootie en France provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain

Période d'alerte pandémique (pré-pandémie)

Ph. 3

infection humaine par un nouveau virus (pas de transmission inter-humaine, ou cas rares et isolés liés à des contacts rapprochés)

Sit. 3A

Cas humains isolés à l'étranger sans transmission inter-humaine

phase 0 - niveau 1

Sit. 3B

Cas humains isolés en France sans transmission inter-humaine

phase 0 - niveau 2

Ph. 4

cas groupés (« clusters ») de transmission inter-humaine limitée et localisée (virus incomplètement adapté aux humains)

Sit. 4A

Cas humains groupés à l'étranger, limités et localisés (transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme)

phase 0 - niveau 3

Sit. 4B

Cas humains groupés en France, limités et localisés (transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme)

Ph. 5

extension des cas groupés, encore géographiquement localisée (le virus s'adapte à l'homme)

Sit. 5A

Larges foyers de cas groupés non maîtrisés à l'étrange

phase 0 - niveau 3

Sit. 5B

Extension des cas humains groupés en France

Période pandémique

Ph. 6

forte transmission inter-humaine dans la population, avec extension géographique rapide

Sit. 6

Pandémie grippale

phase 1

Sit. 7

Fin de vague pandémique

Source : plan gouvernemental

L'OMS suggère aux États de subdiviser les phases 2 à 6 de son plan en deux situations distinctes, selon que le pays est touché ou non. Le plan français procède à une telle subdivision pour les phases 2 à 5 du plan de l'OMS, mais pas pour sa phase 6, c'est-à-dire la phase de pandémie. Sur ce point, le plan précise que le gouvernement mettra en œuvre « des mesures de santé publique précoces et d'emblée drastiques ». En effet, comme l'a expliqué M. Xavier Bertrand à la mission, il est ressorti de l'exercice national du 30 juin 2005 « que moins on hésitait à prendre des mesures radicales au début d'une transmission inter-humaine, plus on retardait l'arrivée d'un virus sur le territoire européen et donc national » 20.

Les mesures envisagées par le nouveau plan sont détaillées dans des fiches techniques qui lui sont annexées. Les précisions apportées par ces fiches visent à faciliter l'appropriation du plan par les différents acteurs. Estimant ainsi que « La France est certainement l'un des rares pays à être entré aussi loin dans le détail et dans les aspects fonctionnels », M. Xavier Bertrand a rappelé à la mission  le souci du gouvernement « de faire en sorte que notre plan ne reste pas un plan de papier, ou sur le papier » 21.

●  Des perspectives d'approfondissement de certains aspects du plan gouvernemental

Un nouvel exercice national a été organisé les 24 et 25 avril 2006. Selon M. Francis Delon22 , « Il s'agissait d'un exercice dit d'état-major visant à tester le processus de décision au niveau gouvernemental dans une phase critique de la pandémie, c'est-à-dire en situations 5 et 6 ». Il a ajouté : « Le but était d'entraîner les autorités gouvernementales et les services de l'État appelés à intervenir dans la gestion de la crise, mais également de tester les aspects de communication publique et d'évaluer les mesures du plan gouvernemental ».

La société civile était représentée par deux panels « opinion publique » et quatre groupes professionnels - gestionnaires territoriaux de crise, professions de santé, entreprises et services à la population, monde agricole et filière agroalimentaire -, appelés à réagir en temps réel aux décisions prises, afin d'en mesurer l'impact et d'éclairer les décideurs. En outre, comme l'a indiqué M. Francis Delon, « des organisations internationales avaient été conviées à participer [à l'exercice] et plusieurs pays ont envoyé des représentants à Paris », observant qu'il s'agissait là d'un « élément nouveau par rapport aux précédents exercices ».

Revenant sur les résultats de cet exercice, il a d'abord souligné « le niveau élevé de participation et d'implication des ministères ». Il a jugé que le plan paraissait « bien connu des participants » et que « ses grandes lignes comme les mesures proposées étaient pertinentes ».

Il a toutefois relevé certaines insuffisances dans le dispositif gouvernemental, citant notamment :

- un besoin de précision sur les mesures à appliquer dans la situation charnière 5B, entre la phase 5 et la phase 6 ;

- un retard dans l'élaboration des plans de continuité des « opérateurs d'importance vitale » - administrations, collectivités territoriales, entreprises ;

- une articulation insuffisante entre l'échelon national et les échelons européen et international.

Allant, sur ce dernier point, dans le même sens, M. Didier Houssin a estimé devant la mission (audition du 30 mai) qu'en situation d'urgence, une telle insuffisance complique la prise de certaines décisions, notamment quand il s'agit de fermer les frontières nationales, d'apporter une aide aux Français de l'étranger ou de diffuser les recommandations de l'OMS. Il a relevé deux autres deux autres points qui mériteraient également d'être « affinés » :

- la préparation des certaines collectivités d'outre-mer comme la Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française ;

- l'accès de la population au numéraire ainsi qu'aux minima sociaux.

Par ailleurs, il s'est félicité du fait que « Pour la première fois, il a été possible de travailler dans des locaux de gestion de crise dignes de ce nom ». Il a cependant jugé que des progrès restaient à faire, « notamment dans les procédures de fonctionnement de la cellule interministérielle de crise ».

Il a aussi rappelé à la mission que « parallèlement à cet exercice d'état-major, des exercices de terrain ont été organisés », citant notamment un exercice « épizootie » organisé à Kergloff, en Bretagne, l'exercice « arrivée d'une suspicion de cas » tenu à Lyon et un exercice hospitalier dans un établissement d'Île-de-France. Il a jugé « qu'il faudra continuer à marier [de tels exercices locaux] avec les exercices d'état-major en souhaitant que soient organisées de plus en plus de simulations à des niveaux fins, au sein d'entreprises, de collectivités locales, d'établissements de santé et dans la prise en charge de malades à domicile ». En outre, il a estimé que l'effort gouvernemental de gestion de crise ne permettait en aucun cas aux collectivités territoriales de faire l'économie d'un effort de préparation d'une pandémie grippale.

L'exercice de mars dernier pourrait donc permettre d'améliorer encore le plan gouvernemental. M. Xavier Bertrand avait d'ailleurs admis que celui-ci puisse faire l'objet de nouvelles modifications : « Même si nous sommes très en avance par rapport à bien d'autres pays, nous pouvons et devons améliorer encore notre état de préparation. [...] Tant qu'il sera possible d'améliorer notre plan, nous le ferons ». M. Didier Houssin23  a ainsi indiqué que le gouvernement pourrait affecter à un ministère en particulier chacune des tâches découlant des mesures proposées par le plan. De même, il a constaté que l'exercice avait montré « à quel point l'équilibre était difficile à trouver entre la nécessité d'attendre l'instruction officielle - au risque de retarder la mise en œuvre de la décision - et celle d'anticiper, au risque de provoquer un emballement du processus », souhaitant donc que le délai de préparation de chacune des tâches précitées soit précisé.

2. La stratégie générale du plan gouvernemental : améliorer les capacités de résistance de la société française à une pandémie grippale

Le plan a pour objectif principal « de protéger la population en métropole et outre-mer, ainsi que nos ressortissants à l'étranger, contre une menace de pandémie grippale ». A défaut de pouvoir éradiquer précocement le virus, la stratégie générale qui le sous-tend consiste, selon M. Xavier Bertrand24, à « gagner du temps et retarder au maximum la propagation du virus » en attendant qu'un vaccin anti-pandémique soit disponible. À cette fin, le plan vise à adapter l'État et la société à un contexte pandémique.

a) La stratégie générale du plan consiste à faire fonctionner l'État et la société en mode dégradé jusqu'à la mise au point d'un vaccin, afin de freiner la propagation d'un virus pandémique

Le plan gouvernemental définit une stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale qui repose sur un compromis entre deux exigences contradictoires :

- d'une part, isoler le plus grand nombre de personnes à leur domicile, pour limiter la diffusion d'une pandémie ;

- d'autre part, porter le moins d'atteintes possible au fonctionnement normal des activités économiques et sociales.

Ainsi, afin de « freiner l'apparition sur le territoire national et le développement d'un nouveau virus adapté à l'homme », le point n° 3 prévoit « des mesures de santé publique précoces et d'emblée drastiques » visant à limiter les occasions de contamination inter-humaine. Il est notamment proposé de limiter les déplacements et les transports collectifs, de maintenir à domicile le maximum de personnes et de fermer les lieux privilégiés de forte concentration humaine. Il est également prévu un « rappel des mesures de protection et d'hygiène pour le public ».

L'interruption totale de toute activité en phase pandémique semble, en revanche, inenvisageable. En effet, certaines activités sont indispensables à la survie de la population ou à la continuité de l'État. Elles devront donc être poursuivies malgré une pandémie grippale. Or, comme l'envisage le plan : « Outre son impact sanitaire majeur, une pandémie pourrait provoquer durablement :

- une désorganisation du système de santé en raison de la saturation rapide des services de soins ;

- une désorganisation de la vie sociale et économique ;

- une paralysie partielle de services essentiels nécessaires au fonctionnement de la société et de l'État ».

Pour permettre la poursuite de ces activités essentielles dans un contexte sanitaire dégradé, le plan propose donc des mesures visant, en quelques sortes, à « organiser leur désorganisation ».

Pour éviter une saturation du système de santé, le plan propose diverses mesures d'adaptation du système de santé publique à un contexte sanitaire dégradé (cf. infra). Il souligne notamment l'importance d'une veille scientifique et technologique ainsi que d'« une action permanente de planification, d'information, d'organisation et d'exercices ». Il prévoit en outre « l'acquisition de moyens de protection et de traitement ».

Par ailleurs, pour prévenir une paralysie des services essentiels à la population, le plan prévoit d'« organiser la continuité de l'État et de la vie sociale et économique ». Est ainsi envisagé le « maintien des conditions de vie des personnes à domicile, grâce à une organisation de proximité appuyée sur la solidarité de voisinage et consolidée par les collectivités locales ». Le plan insiste également sur « l'approvisionnement alimentaire » de la population, sur le « maintien de l'ordre public et du respect de la loi » ainsi que sur « la sécurité des installations dangereuses », et propose diverses mesures en ce sens.

On soulignera enfin que pour les situations d'urgence, des possibilités d'extension des pouvoirs des autorités administratives sont prévues par les textes. Les mesures évoquées plus haut pourraient ainsi être prises notamment sur le fondement des dispositions de la loi n° 55-385 du 3 avril 1955 instituant un état d'urgence ainsi que de l'article L. 3110-1 du code de la santé publique (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Bases légales pour des mesures d'urgence

●  L'article 36 de la Constitution prévoit la possibilité de décréter l'état de siège en Conseil des ministres, sa prorogation au-delà de douze jours ne pouvant cependant être autorisée que par le Parlement.

●  La loi n° 55-385 du 3 avril 1955 instituant un état d'urgence prévoit que « L'état d'urgence peut être déclaré sur tout ou partie du territoire [...], soit en cas de péril imminent résultant d'atteintes graves à l'ordre public, soit en cas d'événements présentant, par leur nature et leur gravité, le caractère de calamité publique ». Son article 2 précise que l'état d'urgence est déclaré par décret en Conseil des ministres et que sa prorogation au-delà de douze jours ne peut être autorisée que par le Parlement.

Ce décret en Conseil des ministres détermine la ou les circonscriptions territoriales à l'intérieur desquelles l'état d'urgence entre en vigueur. Dans la limite de ces circonscriptions, les zones où l'état d'urgence reçoit application sont fixées par décret simple.

Cette loi précise les mesures d'urgence qui peuvent être prises sans ce cadre.

Son article 5 dispose ainsi que, dans les circonscriptions territoriales où s'applique l'état d'urgence, la déclaration de l'état d'urgence donne pouvoir au préfet :

1° D'interdire la circulation des personnes ou des véhicules dans les lieux et aux heures fixés par arrêté ;

2° D'instituer, par arrêté, des zones de protection ou de sécurité où le séjour des personnes est réglementé ;

3° D'interdire le séjour dans tout ou partie du département à toute personne cherchant à entraver, de quelque manière que ce soit, l'action des pouvoirs publics ».

De plus, l'article 6 de la même loi permet au ministre chargé de l'intérieur de prononcer l'assignation à résidence dans une circonscription territoriale ou une localité déterminée de toute personne dont l'activité s'avère dangereuse pour la sécurité et l'ordre publics des circonscriptions territoriales où s'applique l'état d'urgence. Son article 8 donne compétence au ministre de l'intérieur, pour l'ensemble du territoire où est institué l'état d'urgence, et au préfet, dans le département, pour ordonner la fermeture provisoire des salles de spectacles, débits de boissons et lieux de réunion de toute nature. Peuvent être également interdites, à titre général ou particulier, les réunions de nature à provoquer ou à entretenir le désordre.

Enfin, l'article 11 de la même loi prévoit que le décret déclarant ou la loi prorogeant l'état d'urgence peuvent, par une disposition expresse, habiliter le ministre de l'intérieur et le préfet à « prendre toutes mesures pour assurer le contrôle de la presse et des publications de toute nature ainsi que celui des émissions radiophoniques, des projections cinématographiques et des représentations théâtrales ».

●  Par ailleurs, « en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie », l'article L. 3110-1 du code de la santé publique, inséré par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, permet au ministre chargé de la santé de prescrire par arrêté « toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population ». La fiche technique A.11 annexée au plan pandémie « Dispositions du code de la santé publique applicables en situation de pandémie » indique qu'une menace de pandémie grippale constitue une « menace sanitaire grave » au sens de l'article L. 3110-1 précité.

Cet article précise que le ministre chargé de la santé peut habiliter le représentant de l'État territorialement compétent à prendre toutes les mesures de police nécessaires à l'application de ces prescriptions, y compris des mesures individuelles.

Pour le cas où le ministre chargé de la santé recommanderait, en application des dispositions de l'article L. 3110-1 précité, la prescription ou l'administration d'un médicament « hors des conditions normales d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché », l'article L. 3110-3 du même code prévoit une exonération de la responsabilité des professionnels de santé.

Pour la réparation des dommages imputables aux mesures prescrites par le ministre chargé de la santé sur le fondement de l'article L. 3110-1 précité, l'article L. 3110-4 du même code fixe un régime de responsabilité sans faute de l'État. Comme le souligne le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, ce « régime s'inscrit dans la construction jurisprudentielle du Conseil d'État de la responsabilité de la puissance publique pour risque ».

Enfin, l'article L. 3110-7 du même code permet la réquisition dans le cadre d'un « plan blanc » des personnels hospitaliers nécessaires à la gestion d'une crise sanitaire. L'article L. 3110-8 permet de surcroît au préfet, au préfet de zone ou au Premier ministre de réquisitionner tout professionnel ou établissement de santé dans le cadre d'un « plan blanc élargi ».

●  Il existe en outre une construction jurisprudentielle : le Conseil d'État a développé la théorie dite « des circonstances exceptionnelles », qui autorise l'extension des pouvoirs des autorités administratives en raison de circonstances exceptionnelles (voir sur ce point, par exemple, l'arrêt du Conseil d'État Heyriès du 28 juin 1918).

b) Sans un effort communication, d'information et de formation tendant à promouvoir des comportements civiques, l'efficacité de la stratégie gouvernementale est incertaine

Le comportement de la population constituera un paramètre important dans la gestion d'une crise pandémique. Or le plan gouvernemental mise sur certains comportements individuels de nature à freiner la propagation d'un virus, notamment en limitant les déplacements. Il est donc indispensable de sensibiliser la population à ces comportements.

● « L'efficacité du dispositif prévu dans le plan repose sur le maintien d'un lien de confiance fort entre les autorités gouvernementales et la population »25.

L'exemple des mesures tendant à maintenir les personnes à leur domicile, y compris les malades dont l'état ne présente pas de signe d'aggravation, est particulièrement significatif de la nécessaire adhésion de la population aux exigences qui le seraient imposées en cas de pandémie. En effet, on voit mal comment des mesures obligeant les Français à rester chez eux pourraient être appliquées par la contrainte : les effectifs, encore disponibles des forces de l'ordre, n'y suffiraient pas. De telles mesures ne peuvent donc se concevoir que si la population adopte un comportement civique. Dans le cadre du plan gouvernemental, chaque individu se voit confier une véritable responsabilité.

Tel est aussi le cas, à plus forte raison, des professionnels de santé. Le plan prévoit par exemple que « Les médecins libéraux [...] assurent la première ligne d'action », en traitant à domicile tous les patients dont l'état ne nécessite pas de prise en charge hospitalière. Une telle mesure ne pourrait pas être mise en œuvre sans une mobilisation volontaire de ces professionnels, conformément, au demeurant, à leurs obligations déontologiques. En effet, en cas de pandémie, les pouvoirs publics n'auraient probablement pas les moyens de les contraindre tous à remplir la mission que le plan leur assigne. En attendant des professionnels de santé, hospitaliers comme libéraux, un comportement conforme à leur déontologie professionnelle, le plan gouvernemental leur confie donc ainsi une responsabilité.

●  Ces considérations soulignent l'importance des mesures de communication, d'information et de formation prévues par le plan.

A défaut de pouvoir contraindre la population et les professionnels de santé à suivre les consignes qui leur seront données en cas de crise pandémique, il faut parvenir à les convaincre à l'avance du bien-fondé de ce qui leur sera demandé. Un récent rapport du « groupe de travail sur la pandémie grippale » du Joint Center for Bioethics de l'Université de Toronto26  tirait de l'épidémie de SRAS la conclusion suivante : « Les gens sont plus enclins à accepter des décisions tendant à restreindre leur liberté individuelle quand ces décisions ont été prises publiquement et de façon transparente ». Il paraît ainsi indispensable de donner du sens aux principales orientations stratégiques du plan ; ceci plaide pour un important effort de communication. Le plan souligne d'ailleurs qu'un tel effort est nécessaire pour maintenir « l'esprit civique et la cohésion sociale ».

À cette fin, le plan prévoit d'« accompagner [sa] stratégie par un large effort de communication, d'information et de formation ». La fiche technique H.1 « Stratégie d'information, de formation et de communication » indique en effet que « Les exercices « pandémie grippale » menés ces derniers mois aux niveaux régional, national et européen ainsi que les développements médiatiques sur les évènements récents ont mis en exergue le besoin d'une stratégie de communication gouvernementale transparente pour accompagner les actions de préparation de la société à la perspective d'une éventuelle pandémie ».

Cet effort de communication vise à former la population et les professionnels à une « culture de prévention », par une « information régulière et pédagogique ». D'après le plan, « la communication doit comporter trois volets :

- une communication informative sur l'état de la situation et de la préparation : suivi de l'épizootie et de l'épidémie dans le monde ;

- une communication pédagogique sur les comportements : information sur la pandémie grippale et sur sa prévention ;

- une communication de confiance dans les pouvoirs publics : suivi de l'alerte et des dispositions prises ».

Le plan insiste en outre sur la nécessité de la « cohérence » et de la « coordination de la communication », qui « conduit au choix d'une communication centralisée ».

Ainsi, le plan prévoit un effort de communication à destination des professionnels de santé comme du grand public, afin de favoriser une appropriation précoce de la stratégie qui le sous-tend.

●  L'effort d'information porte en priorité sur les relais professionnels de santé et assimilés

Le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a déclaré à la mission : « La question à mes yeux essentielle aujourd'hui est bien celle de la mobilisation, de l'information et de la formation, pour les hospitaliers comme pour les libéraux ».

Or, il ressort de l'audition des représentants des cadres hospitaliers27 que l'appropriation du plan par les personnels hospitaliers reste, pour l'heure, inégale (voir infra Partie II). Ainsi, M. Jean-Olivier Arnaud, président du syndicat national des cadres hospitaliers estime t-il que : « Le niveau de sensibilisation, de formation, de préparation, de connaissances, de communication nécessite d'être sérieusement relevé. Si, évidemment, un travail efficace a pu être mené au niveau du corps médical et des directions, les personnels restent mal informés des risques réels liés à la grippe aviaire, de l'usage des masques, du Tamiflu, etc. Il faut impérativement renforcer la formation ». Allant dans le même sens, M. Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de Commissions médicales d'établissements (CME) de centres hospitaliers a déclaré à la mission : « Nous savons que notre personnel est clairement sous-informé et sous-formé, ce qui suppose un effort important et rapide, au niveau central, de formation obligatoire et non dépendant des plus ou moins bonnes volontés ».

Quant aux médecins libéraux, leurs représentants syndicaux entendus par la mission ont regretté que l'effort de communication du gouvernement ait pris du retard. Ainsi, pour M. Jean-Claude Régi, président de la Fédération des médecins de France (FMF) : « Il existe un travail important effectué par le ministère de la santé pour faire face à une éventuelle pandémie, dont les médecins sont pour la plupart informés par la presse et certains par les publications disponibles sur le site du ministère. Il faut reconnaître que cette information souhaitée par le Gouvernement n'est pas encore entrée en application. [...] Nous ne doutons pas que la formation de l'ensemble des médecins libéraux à faire face à une éventuelle pandémie de grippe aviaire s'effectuera dans les mois qui viennent »28 .

Pour répondre à cette attente, un « kit de formation et d'information »29 devait être envoyé dans le courant du printemps aux 380 000 professionnels de santé, y compris ceux exerçant à titre libéral (cf. infra Partie II).

●  Le plan prévoit également un effort de communication, d'information et de formation à destination du grand public.

Selon la fiche H.1, « le gouvernement sera l'émetteur principal d'une information complète et ouverte afin d'éviter les risques d'ignorance, de désinformation ou de rumeurs susceptibles de provoquer des comportements irrationnels ». Il est précisé qu'« il faut également se mettre en position de pouvoir communiquer en cas d'aggravation de la situation ».

Ainsi, le gouvernement a lancé, le 24 avril 2006, une campagne de prévention des virus respiratoires intitulée « Adoptons les gestes qui nous protègent ». Soulignant sa « vocation avant tout pédagogique », le dossier de presse relatif à son lancement indique qu'elle a pour cible le grand public et pour relais les professionnels de santé. Elle se déclinera en plusieurs volets, en fonction du contexte sanitaire (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). Pour l'heure, elle vise surtout à promouvoir « le respect de mesures d'hygiène élémentaires » : se laver les mains, utiliser des mouchoirs jetables à usage unique, porter un masque chirurgical ou éviter les contacts rapprochés avec des malades.

La campagne de prévention des virus respiratoires 2006 :
« Adoptons les gestes qui nous protègent »

Elle se décline dès aujourd'hui en deux volets :

· Le premier présente des « gestes d'hygiène essentiels » permettant de « limiter les risques d'infection liés aux virus respiratoires ». Il s'agit d'une campagne d'affichage chez les professionnels de santé dès mai 2006 (cabinets médicaux, pharmacies) et dans les établissements d'enseignement scolaire à partir de septembre 2006.

· Le deuxième présente des gestes limitant les risques de contamination de l'homme par un oiseau. Il a pour support des affichettes et des messages radiodiffusés. Bien qu'il soit développé dès à présent, il ne sera mis en œuvre qu'à partir du déclenchement d'une éventuelle épizootie aviaire.

Un troisième volet ne sera développé qu'en cas de pandémie grippale. Il vise « faire adopter les gestes et comportements essentiels pour limiter les risques de contagion ». Il reposerait sur une signalétique propre aux lieux de soins, sur des messages télévisés et radiodiffusés, ainsi que sur « un dépliant à destination du grand public » et des affichettes.

Source : Ministère de la santé et des solidarités, dossier de presse relatif à la campagne d'information et de formation « Adoptons les gestes qui nous protègent », 26 avril 2006

M. Didier Houssin a confirmé à la mission30  que l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) avait entamé les opérations de routage de ces documents.

●  L'effort de communication, d'information et de formation mériterait d'être approfondi.

L'attention de la mission a été attirée sur le fait que le gouvernement n'avait pas choisi d'associer d'emblée les médias privés à son effort de communication. Ainsi, devant la mission, M. Robert Namias31  a jugé « surprenant » que le gouvernement n'ait pas sollicité TF1 pour diffuser des informations de santé publique, alors même que cette chaîne « s'adresse à 10 millions de Français tous les soirs et à 8 millions à 13 heures ». Sa remarque, a-t-il précisé, ne concerne pas seulement TF1, mais l'ensemble des médias de masse, citant notamment les radios de la bande FM, particulièrement écoutées par les jeunes. Selon lui, « par tradition ou par culture, la communication gouvernementale privilégie le service public de la radiodiffusion et de la télévision, au détriment des médias les plus puissants, ce qui met à mal sa propre efficacité ».

M. Bruno Cortès32, rédacteur en chef adjoint de TF1, a fait remarquer : « Le gouvernement semble considérer qu'il suffit qu'une des entreprises publiques de communication [...] soit en mesure de relayer a minima son message pour que la continuité de la communication de santé publique soit assurée ». Selon lui, les vecteurs de diffusion de l'information gouvernementale ne sont donc pas choisis en fonction de critères d'audience : « Le seul souci du gouvernement est de pouvoir disposer d'un vecteur de communication en cas de crise ».

Dans un récent article33, M. Emmanuel Hirsch, directeur de l'« Espace éthique » de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), faisait valoir, pour sa part, qu'en période de crise, les médias de masse servent à la fois de « vecteurs des savoirs utiles » et d'« expression tangible du lien social ».

Dans un souci d'efficacité, et au vu de ces observations, ne conviendrait-il pas d'envisager une diversification des canaux de transmission de la communication publique ?

De surcroît, ne faudrait-il pas, bien en amont de la crise, informer le public de la conduite à tenir en cas de pandémie, sans attendre le déclenchement de la crise ? Sur ce point, M. Emmanuel Hirsch souligne dans son article précité : « La réceptivité en période de crise s'avérant pour le moins incertaine, l'anticipation s'avère indispensable ». Il note qu'en matière d'information de santé publique, l'anticipation passe notamment par « la mise à disposition des outils indispensables à la préservation d'une certaine forme d'autonomie » des personnes. Il n'exclut pas que les plans nationaux puissent « donner la fausse assurance d'une possible maîtrise d'une information parfaitement canalisée et diffusée » tout au long d'une pandémie, alors qu'il est vraisemblable que la situation sera « marquée par une désorganisation partielle ou complète, par la circulation de données incontrôlables ou de rumeurs, dans un contexte psychologique favorable à l'irrationnel ».

Pour le Rapporteur, le risque qu'en cas de pandémie, l'opinion publique ne soit plus en mesure pas de recevoir rationnellement les informations qui seront diffusées, est réel : la panique fera que l'irrationnel prendra le pas sur la raison. Il ne lui semble donc pas prématuré de sensibiliser dès à présent le grand public au comportement qu'il devra avoir en cas de pandémie, notamment pour limiter les risques de contamination.

S'agissant du contenu de l'information délivrée au grand public, le rapporteur tient à souligner également la difficulté de trouver un équilibre entre deux tentations contradictoires :

- d'une part, exagérer le danger pandémique pour accélérer la mobilisation des professionnels de santé et l'appropriation du plan gouvernemental par la population. Une telle exagération serait de nature à développer une anxiété déstabilisante pour la société ;

- d'autre part, rassurer à tout prix la population pour éviter des réactions de panique. En cas de crise sanitaire manifestement grave, un tel effort se révélerait non seulement vain, mais également contreproductif, dans la mesure où la crédibilité de la communication publique en serait affectée. Le rapporteur relève, par exemple, que vingt ans après l'affaire dite du « nuage de Tchernobyl », la communication en matière de santé publique souffre encore d'un déficit de crédibilité, en raison du sentiment, largement répandu dans l'opinion publique, que les autorités sanitaires françaises auraient, à l'époque, volontairement sous-évalué le danger sanitaire.

M. Didier Houssin34 a souligné la difficulté de cette question : « Comment concilier une stratégie [...] dont la mise en œuvre génère nécessairement un certain degré d'inquiétude, et la gestion de l'actualité et du très court terme pour laquelle on aimerait ne pas susciter d'inquiétude exagérée ? ». Pour sa part, M. François Bricaire35 , chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, a observé devant la mission : « Tout en continuant à défendre le bien-fondé d'actions à nos yeux indispensables et qu'il faudra encore approfondir, il est également de notre devoir d'essayer de moduler [...] le message à adresser à nos concitoyens afin de préserver un certain degré de sérénité ».

Pour éviter ces écueils, la fiche H.1 précitée insiste sur la nécessaire transparence de l'information de santé publique. Revenant sur les enseignements de l'exercice national « Pandémie grippale » 2006, M. Francis Delon a d'ailleurs noté un plus grand « souci de transparence », « chacun [étant] est bien conscient du fait que, pour être efficace, la parole publique doit être crédible et crue ». M. Didier Houssin a indiqué à la mission que le Premier ministre lui avait demandé de « communiquer le plus possible » et qu'il s'attachait à le faire « sous forme non pas d'annonces, mais plutôt d'une communication explicative ».

Enfin, on pourrait regretter que le plan ne traite pas spécifiquement des enjeux et des choix éthiques qui sous-tendent son équilibre général. Le rapport précité du Joint Center for Bioethics juge nécessaire que tout plan de prévention d'une pandémie grippale « s'appuie sur des valeurs éthiques largement partagées, de façon à ce que la population comprenne à l'avance les choix qui devront être faits ». Il considère que ces valeurs doivent être discutées « en amont d'une crise sanitaire et non au moment où les gens feront la queue à l'entrée des urgences ». Il appelle donc chaque gouvernement à doter son plan de prévention d'une pandémie grippale d'un « volet éthique ». Il est à noter que l'OMS, dans sa « Checklist pour l'élaboration de plans de préparation à une pandémie grippale »36, juge une telle démarche « souhaitable ».

Les enjeux éthiques
à l'
œuvre dans la planification de la réponse à une pandémie grippale

Le rapport précité du Joint Center for Bioethics de l'Université de Toronto recense les enjeux éthiques à la base de tout plan national de prévention d'une pandémie. Le rapporteur en relève trois principaux, particulièrement pertinents pour l'analyse du plan français.

· Le premier concerne les devoirs des professionnels de santé. Le rapport précité souligne que « le devoir d'assistance aux malades constitue [pour eux] une obligation éthique de base » et recommande qu'ils bénéficient en contrepartie de protections particulières (traitements, assurance-vie, etc.). Il recommande aussi aux instances ordinales de rappeler à ces professionnels leurs devoirs déontologiques de façon expresse et régulière.

M. Pierre MONOD, au nom des URML a d'ailleurs rappelé devant la mission qu'« il y a des responsabilités citoyennes à rappeler au sein d'un groupe professionnel et la grippe est l'occasion d'en parler - d'où l'importance des réunions de formation et de suivi ».

· Le deuxième de ces enjeux est relatif aux mesures restrictives des libertés publiques qui pourraient être imposées, comme par exemple les mesures de quarantaine. Les travaux de l'Université de Toronto plaident pour la proportionnalité de ces mesures, le caractère transparent et contradictoire de leurs procédures d'adoption ainsi que le respect de la vie privée des personnes concernées.

De ce point de vue, l'adéquation du régime juridique de l'« état d'urgence », tel qu'il ressort de la loi du 3 avril 1955 précitée, avec les enjeux d'une crise sanitaire mériterait un examen approfondi.

S'agissant en revanche des prérogatives reconnues au ministre chargé de la santé par l'article L. 3110-1 du code de la santé publique (cf. supra), on relèvera que le code de la santé publique encadre leurs conditions d'attribution et d'exercice, conformément aux recommandations des chercheurs l'Université de Toronto.

Ainsi, selon l'article L. 3110-1, il faut une « menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence ». Pour ce qui est des prescriptions elles mêmes, il faut souligner que d'un point de vue formel, l'arrêté du ministre en charge de la santé doit être motivé. Sur le fond, elles doivent être décidées « dans l'intérêt de la santé publique ». Elles doivent en outre être « proportionnées aux risques courus »37 et « appropriées aux circonstances de temps et de lieu ».

De surcroît, si « Le ministre peut habiliter le représentant de l'État territorialement compétent à prendre toutes les mesures d'application de ces dispositions », l'exercice de ces pouvoirs de police sanitaire par le représentant de l'État est encadré. Il est en effet précisé que le procureur de la République est « immédiatement » informé de toute mesure individuelle, que la confidentialité des données recueillies doit être respectée et que le représentant de l'État rend compte de son action au ministre en charge de la santé.

· Le troisième enjeu éthique à l'œuvre dans le plan gouvernemental tient à la doctrine d'emploi de certaines ressources rares en période de pandémie (lits d'hôpitaux, antiviraux, masques, vaccins notamment). Le Joint Center for Bioethics insiste sur la transparence du processus de définition des publics prioritaires.

On pourrait regretter que le plan gouvernemental n'établisse pas une telle liste des publics prioritaires, si ce n'est pour l'utilisation des différents types de masques respiratoires (cf. infra).

Source : University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Pandemic Influenza Working Group, « Stand on guard for thee » Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza, 2005.

Comme l'a rappelé le Ministre M. Xavier Bertrand en clôture du colloque du 15 juin, le Gouvernement envisage d'organiser un colloque avant la fin de l'année 2006, afin de préciser les enjeux éthiques de la démarche française de préparation à une pandémie grippale.

En somme, le plan gouvernemental est le produit d'une démarche de planification progressive et évolutive. Il n'en constitue cependant pas l'achèvement. Au contraire, ce plan a vocation à être actualisé, tant en fonction du contexte épidémiologique mondial que pour tenir compte des lacunes identifiées à l'occasion des différents exercices de simulation. Cette démarche vise à préparer la société française à résister à une pandémie en attendant qu'un vaccin soit disponible. À cette fin, le plan gouvernemental anticipe la crise en organisant de façon précoce des structures ainsi que des mesures de gestion de crise.

B. LES ORIENTATIONS GÉNÉRALES DU PLAN GOUVERNEMENTAL : UNE GESTION ANTICIPATIVE DE LA CRISE

La démarche française de planification de la réponse à une pandémie grippale consiste à préparer le plus en amont possible les mesures qui devront être mises en œuvre dans chaque situation. Anticipant la crise, le plan gouvernemental met en place ainsi un dispositif de gestion de crise, organise le déploiement de « mesures barrières » destinées à freiner la propagation du virus et tend à préserver la continuité des services indispensables à la population.

1. Créer un dispositif de gestion de crise

En France, il n'existe pas de structure administrative spécifiquement dédiée à la gestion de crise. Le plan gouvernemental définit les rôles des différentes autorités administratives françaises dans la préparation d'une éventuelle pandémie ; il prévoit en outre la création de structures administratives ad hoc. Cette organisation administrative est appelée à évoluer en fonction de la gravité de la crise et de la nature de ses enjeux. En outre, si le plan gouvernemental traite surtout de la gestion de crise à l'échelon national, il aborde aussi les rôles des échelons locaux et internationaux.

a) Le dispositif national de gestion de crise repose sur une organisation interministérielle évolutive

Le plan gouvernemental définit un schéma administratif de gestion de crise interministérielle ainsi que des scénarii d'évolution de ce schéma. L'organisation retenue vise à préserver la cohérence de l'action gouvernementale tout en prenant en compte la dimension intersectorielle de l'action de l'État contre un risque de pandémie d'origine aviaire.

●  L'organisation du dispositif national de gestion de crise vise à garantir la cohérence de l'action gouvernementale.

Dans toutes les situations du plan, c'est le Premier ministre qui pilote la stratégie gouvernementale, qui dirige l'action du gouvernement et qui veille à sa cohérence. Selon le plan, c'est notamment lui qui « détermine les situations du plan dans lesquelles se trouve la France ». Au motif qu'une « situation de pandémie ne peut être l'apanage d'aucun ministère en tant que tel », M. Francis Delon a confirmé devant la mission38  que « c'est le Premier ministre qui a la main sur les opérations », jugeant que l'implication du Premier ministre garantissait le caractère interministériel de la gestion de la crise. Il a noté que dans certains États européens, la responsabilité de la conduite des opérations est confiée au seul ministre chargé de la santé.

Pour assister le Premier ministre dans ses fonctions de coordination de l'action gouvernementale, le décret n° 2005-1057 du 30 août 2005 a placé auprès de lui un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA). L'article 1er de ce décret dispose que le DILGA « coordonne l'action de l'État contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire et suit la mise en œuvre des mesures décidées dans le cadre du plan de lutte contre ce risque ».

Revenant, au cours de son audition du 30 mai, sur ses quelques mois d'activité en tant que délégué interministériel, M. Didier Houssin a indiqué que la DILGA a joué un rôle « de « pré-mâchage » de certaines décisions ou orientations techniques, (...) de mobilisation... », et enfin, « au moment de l'exercice, (...) d'appui au ministre de la santé » ou « au ministre de l'intérieur chargé de l'action interministérielle, particulièrement au moment du passage de témoin ». Il avait précisé à la mission, lors de sa première audition, le 2 novembre 2005, que son équipe était composée de représentants des ministères de l'intérieur et des affaires étrangères, ainsi que de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS). Le 30 mai, il a jugé souhaitable que son équipe soit renforcée, notamment dans les domaines de l'appui logistique, de la documentation, de la communication ainsi que de l'appui à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités pour tout ce qui touche à l'animation du secteur, aux établissements et aux professionnels de santé.

Le plan cite d'autres services chargés d'assister le Premier ministre en matière de planification de la réponse à une pandémie grippale. Il s'agit du SGDN, qui élabore et actualise le plan, du secrétariat général du gouvernement (SGG), du secrétariat général des affaires européennes (SGAE) et du service d'information du gouvernement (SIG).

●  Le dispositif national de gestion de crise mobilise les principaux secteurs ministériels.

Le plan prévoit que le Premier ministre peut confier la conduite opérationnelle de l'action du gouvernement à l'un de ses ministres. Pour les situations 1, 2 et 3A39 , il s'agit du ministre chargé de l'agriculture. A partir de la situation 3B40 , le ministre chargé de la santé prend le relais. En outre, d'après le plan, « Dès lors que les questions de sécurité civile, d'ordre public ou de continuité de la vie collective deviennent prédominantes », le Premier ministre peut transférer la conduite opérationnelle de la gestion de crise au ministre chargé de l'intérieur. M. Francis Delon41  a indiqué à la mission qu'il était d'ores et déjà « admis » qu'un tel transfert serait décidé en phase 6 du plan.

En toute hypothèse, le ministre chargé de la santé conserve la responsabilité de la gestion opérationnelle des questions sanitaires. À cette fin, il peut activer auprès de lui une « cellule d'aide à la décision » dès les niveaux d'alerte les plus précoces. Il bénéficie également de l'appui d'une « cellule d'appui logistique » chargée notamment de gérer les moyens opérationnels du ministère, de suivre les stocks d'antiviraux et de masques et de procéder à leur distribution. Le ministre chargé de l'économie et de l'industrie est, quant à lui, responsable de la continuité de la vie économique et du maintien des principales ressources - le plan cite notamment les communications électroniques, l'énergie et l'eau. En outre, au sein de la direction des Français à l'étranger et des étrangers en France du ministère des affaires étrangères, une « cellule de veille », activée dès le début de la crise, est chargée d'animer le réseau des cellules de crise des postes diplomatiques français.

De plus, le plan précise que le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale bénéficie du concours de l'ensemble des ministres. Il énumère les principaux départements ministériels concernés (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Principaux ministres appelés à apporter leur appui au ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale

· le ministre de la santé pour le volet épidémiologique et sanitaire ;

· le ministre de l'intérieur pour la sécurité civile, l'ordre public, la continuité de la vie collective, la mise en place d'un dispositif de vie courante auprès des personnes maintenues à domicile ;

· le ministre de l'agriculture pour les mesures vétérinaires et la gestion des ressources alimentaires ;

· le ministre de l'économie pour la coordination des mesures de défense économique ;

· le ministre des affaires étrangères pour ce qui concerne les Français à l'étranger et les aspects internationaux de la crise ;

· le ministre de la défense pour la préservation des fonctions militaires stratégiques et la participation des armées à la défense civile ;

· le ministre chargé du travail, notamment pour la protection des travailleurs et l'organisation du travail en phase pandémique ;

· le ministre chargé des transports et du tourisme pour l'information préventive, l'acheminement des produits indispensables à la vie économique et la limitation des transports collectifs de passagers ;

· le ministre chargé de l'outre-mer pour les questions touchant les collectivités d'outre-mer.

Source : plan gouvernemental

Enfin, le chapitre III du plan « Mission est actions permanentes » charge chaque ministre d'établir un « plan de continuité » pour ses services. Chacun de ces plans définit les activités prioritaires du ministère concerné ainsi que les effectifs minimaux nécessaires pour les assurer. Il fixe également la composition et les missions du « centre opérationnel » (CO) chargé d'assister le ministre dans le suivi de la crise.

●  L'organisation du dispositif national de gestion de crise évolue en fonction de la gravité de la pandémie et de la nature de ses enjeux prédominants.

Le Premier ministre peut à tout moment transférer la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale au ministre du département duquel relèvent habituellement les enjeux prédominants dans la crise42  - enjeux vétérinaires, sanitaires ou de défense civile. Il est d'ailleurs à noter que l'exercice national tenu les 24 et 25 avril 2006 tendait à simuler le transfert de la conduite des opérations du ministre de la santé et des solidarités au ministre de l'intérieur et de l'aménagement du territoire. Un tel transfert participe du caractère évolutif du modèle de gestion de crise défini par le plan français.

Par ailleurs, le plan prévoit de renforcer le schéma administratif de gestion de crise dès lors que la gravité d'une crise pandémique franchit un « seuil critique ». Le gouvernement mettrait alors en place des cellules de crise spécifiques. Ce seuil est caractérisé, soit par le constat d'une transmission inter-humaine sur le territoire national (situation 4B), soit par une expansion rapide à l'étranger (situation 5A).

Ainsi, dès que ce « seuil critique » est atteint, le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale met en place auprès de lui une « cellule interministérielle de crise », également appelée « cellule interministérielle de suivi et de crise » (CIC), appuyée sur la structure de son ministère. Cette cellule est composée de représentants de plusieurs ministères, des services du Premier ministre ainsi que des principales agences sanitaires43 . S'agissant de ses missions, le plan souligne sa « vocation décisionnelle » et indique qu'elle « assure la permanence de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale ». Elle prépare notamment les décisions du ministre, assure un suivi de la crise en temps réel et établit « les éléments de la communication gouvernementale ». De plus, une « cellule de communication » lui serait adjointe.

Missions de la cellule interministérielle de crise (CIC)

Le chapitre I « Organisation pour la conduite de la crise (préparation et conduite) » du plan précise les missions de la CIC :

· elle traite les informations et les indicateurs envoyés par tous les départements ministériels et organismes concernés, et en fait la synthèse ;

· elle prépare les décisions et actes réglementaires relevant de l'échelon gouvernemental ;

· elle prend et met en forme les décisions relevant de sa compétence et les transmet aux chaînes opérationnelles ;

· elle suit, au plan international, l'évolution de la crise ;

· elle établit les éléments de la communication gouvernementale et pilote la cellule de communication ;

· elle oriente et coordonne l'action d'ensemble.

Source : plan gouvernemental

Le plan prévoit en outre la mise en place éventuelle de deux autres cellules de crise dès que le « seuil critique » est atteint :

- si le ministre chargé de la santé n'est pas responsable de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, il conserve auprès de lui une « cellule de santé publique ». Associant des représentants de plusieurs ministères, cette cellule élaborerait « des propositions de toute nature visant à répondre à la menace sanitaire » ;

- dans l'hypothèse inverse, c'est le ministre chargé de l'intérieur qui mettrait en place auprès de lui une « cellule d'anticipation », afin de préparer le transfert éventuel entre ses mains de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale.

Enfin, en période d'alerte pandémique (situation 5) et en période de pandémie (situation 6), le ministre chargé de l'économie met en place une « cellule de continuité de l'activité économique ». Celle-ci forme alors des « cellules sectorielles »44, animée chacune par une des principales directions du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie.

Schéma administratif de gestion de crise à l'échelon national

graphique

graphique

COBeauvau :

centre opérationnel de la police nationale : structure non permanente d'information et de gestion des forces de police

COGIC :

centre opérationnel de gestion interministérielle des crises du ministère de l'intérieur : structure permanente qui assure une veille permanente des opérations de défense et de sécurité civiles ; pivot de la chaîne opérationnelle entre l'échelon national et les échelons locaux

CROGend :

centre de renseignement et d'opération de la gendarmerie nationale : centre opérationnel permanent intervenant en appui des missions de maintien de l'ordre ou de défense civile

ComSégur :

centre de crise du ministère de la santé

Source : plan gouvernemental et fiche technique A.7

b) Plusieurs dispositifs de gestion de crise peuvent cohabiter à l'échelon territorial : un dispositif national déconcentré et des dispositifs créés à l'initiative des collectivités territoriales

●  Le dispositif national de gestion de crise est relayé à trois échelons territoriaux : la zone de défense, la région et le département.

Selon les chaînes opérationnelles définies par le plan, dans chaque zone de défense, le préfet de zone est chargé de coordonner les moyens civils et militaires de l'État45  et de les mettre, le cas échéant, à la disposition des préfets de département de la zone. Il s'appuie sur un « centre opérationnel zonal » (COZ) et active une « cellule zonale d'appui pour la coordination sanitaire » en situation 4B. Il assure également la synthèse des informations que lui transmettent les autorités à l'échelon départemental.

Le préfet de région assure la coordination de l'organisation des soins par délégation du préfet de zone. Il s'appuie sur une « cellule régionale d'appui pour la coordination sanitaire » activée en situation 4B. D'après le plan, c'est lui qui serait désigné pour appliquer les mesures d'urgence prises éventuellement prises par le ministre chargé de la santé, en application du dernier alinéa de l'article L. 3110-1 du code de la santé publique.

Quant au préfet de département, il veille à la mise en œuvre des mesures gouvernementales par les services placés sous son autorité. En application des dispositions de l'article 34 de la loi n° 82-213 du 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des communes, des départements et des régions, « il a la charge [...] de l'ordre public » et dispose à cette fin de pouvoirs de police. Il s'appuie sur un « centre opérationnel départemental » (COD) et active auprès de lui une « cellule grippe départementale » en situation 3B. En phase 4B, cette cellule recevrait le renfort de représentants des professionnels de santé et des principales institutions sanitaires et sociales du département46 . Elle assurerait alors une liaison entre les services déconcentrés de l'État et les cellules municipales de crise mises en places à l'initiative de certains maires.

La circulaire DGS/DESUS/DHOS/HFD n° 2005-233 du 16 mai 2005 de mise en place du plan gouvernemental « Pandémie grippale », adressée aux préfets de zone, aux préfets de région, aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation et aux préfets de département, récapitule les tâches relevant des services déconcentrés de l'État en phase pré-pandémique et en phase pandémique.

Comme l'a relevé M. Didier Houssin47 , la structuration de l'action de l'État autour des préfets dotera le pays d'« une capacité interministérielle qui fait parfois défaut dans d'autres pays ».

Les schémas ci-dessous illustrent l'organisation de gestion de crise prévue par le plan, selon la nature des enjeux prédominants dans la crise.

Schéma d'organisation
de la gestion d'une crise pandémique à dominante sanitaire

graphique

Source : fiche technique A.6 « Organisation de la gestion de crise « Santé » »

Schéma d'organisation
de la gestion d'une crise pandémique à dominante de défense civile

graphique

Source : fiche technique A.7 « Organisation de la gestion de crise « intérieur » »

●  L'implication des collectivités territoriales dans la gestion du risque pandémique mériterait d'être approfondie et rendue systématique.

Comme l'a fait observer à la mission M. Jean-Olivier Arnaud, au nom du Syndicat national des cadres hospitaliers48 : « La coordination territoriale comme la coordination entre les différents services publics sera [...] indispensable. [...] tout le monde doit se mobiliser : on ne peut tout faire reposer sur l'hôpital. L'ensemble des participants de l'action publique sanitaire devrait agir de concert. Qui devrait les coordonner ? Le préfet ou la DDASS ? Ce ne sont pas forcément les échelons les plus appropriés. Les maires et les conseillers municipaux connaissent bien le terrain. On a vu, depuis la canicule, les maires de certaines villes prendre en charge les systèmes d'alerte, constituer des fichiers d'adresses de personnes âgées, bref, se lancer dans une préparation que l'on pourrait mettre à profit ». D'ailleurs, les collectivités territoriales ont des compétences importantes dans certains secteurs abordés par le plan, comme le service public de l'enseignement : ainsi, c'est aux communes qu'il reviendrait, le cas échéant, de fermer les écoles.

La mission a pu constater que certaines collectivités territoriales menaient des politiques actives de préparation à une pandémie grippale. Il en est ainsi, par exemple, de Paris et de Maubeuge, dont la mission a entendu les représentants : M. Pierre Guinot-Deléry, secrétaire général de la Ville de Paris, et M. Francis Trincaretto, conseiller municipal de la ville de Maubeuge49 .

Ces deux villes, de taille bien différente, ont, chacune à l'échelon de leur territoire, déjà engagé un programme de sensibilisation aussi bien de leurs habitants que de leurs personnels.

Même si leurs initiatives ne sont pas significatives de la mobilisation de l'ensemble des collectivités territoriales, elles offrent des exemples de ce qu'il est possible de faire à l'échelon communal.

- Mise en place de structures de gestion de crise

Paris comme Maubeuge disposent de cellules de crise. Paris a créé la sienne début 2002 et Maubeuge envisage de créer une cellule de veille en appui de la cellule de crise communale déjà existante.

De plus, les deux villes ont établi des plans de continuité pour leurs propres services. Elles ont notamment mené des actions de formation de leurs agents au risque pandémique et identifié les activités qu'il faudra continuer d'assurer en phase pandémique, les moyens humains et matériels nécessaires à cet effet ayant fait l'objet d'une évaluation. Ces plans de continuité ont été testés à l'occasion d'exercices de simulation.

Il est également à noter que Paris a consenti un effort notable d'acquisition de masques. Selon M. Pierre Guinot-Deléry, Paris disposerait d'ores et déjà de 3,5 millions de masques FFP2 et aurait « prévu et budgété l'achat de 1,5 million de masques » supplémentaires en 2006.

À Maubeuge, l'hôpital a organisé un exercice d'évaluation du « degré d'acceptation par les visiteurs et les malades du port du masque ». M. Francis Trincaretto a jugé que cet exercice avait « donné de bons résultats en général ».

- Lutte contre l'épizootie de grippe aviaire

M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué que la Ville de Paris avait lancé une campagne d'affichage visant à rappeler aux usagers de ses parcs et jardins « une interdiction ancienne, et bien oubliée, de nourrir les pigeons ».

Quant à Maubeuge, elle a fait procéder au recensement des volailles et des oiseaux. M. Francis Trincaretto a d'ailleurs constaté qu'à l'occasion de ce recensement, certains propriétaires de volailles avaient amélioré leurs conditions d'élevage.

- Information des administrés

À Paris et à Maubeuge, les politiques de préparation à une pandémie grippale passent d'abord par un effort d'information du public, via « La lettre du maire » pour Maubeuge, via le site internet de la ville et la revue municipale pour Paris.

- Soutien aux personnes les plus vulnérables

À la suite de la canicule de 2003, les deux villes ont procédé à un recensement des personnes vulnérables, afin de pouvoir leur porter assistance en cas de menace sanitaire.

M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué qu'un fichier, intitulé « CHALEX » et constitué « avec la bénédiction de la CNIL et à partir des signalements faits volontairement des personnes isolées », recense les personnes vulnérables et qu'ainsi : « En cas de pandémie, nous leur prêterions une attention particulière, en s'assurant qu'elles disposent de l'approvisionnement nécessaire et qu'elles n'ont pas de problèmes de santé. En cas de besoin, les agents des services sociaux polyvalents de la Ville pourraient leur rendre visite à domicile ».

De même, selon M. Francis Trincaretto, Maubeuge a mis en place « un système de repérage » de ses 6 000 habitants âgés de plus de 65 ans, en lien avec le centre communal d'action sociale (CCAS). Ainsi, chaque année, la commune envoie à ces personnes un courrier d'information ainsi qu'un questionnaire. Les réponses sont collectées dans un fichier informatisé. En cas de besoin, la commune fait contacter par téléphone les personnes recensées afin de détecter une éventuelle détresse et envoyer un agent sur place. Mme Gaëlle Courant, directrice du service « Santé publique, handicap et personnes âgées » de la ville de Maubeuge, a précisé que sur les 6 000 personnes âgées de plus de 60 ans que compte Maubeuge, « Entre 160 et 170 personnes ont renvoyé le coupon et se sont déclarées vulnérables ».

De tels fichiers pourraient, bien évidemment, être utilement exploités en cas de pandémie grippale.

Mais, pour les interlocuteurs de la mission, il reste encore beaucoup à faire, et des problèmes subsistent.

Ainsi, M. Francis Trincaretto a relevé que la ville de Maubeuge n'avait pas encore réglé les éventuels problèmes d'approvisionnement, notamment alimentaire, en cas de pandémie.

Par ailleurs, l'efficacité du dispositif dépend largement des conditions dans lesquelles la coordination entre services sera assurée. M. Francis  Trincaretto a reconnu, par exemple, que « les mesures que la ville pourrait prendre ne seront efficaces que s'il existe une bonne coopération entre les services municipaux et le centre hospitalier ». Pour sa part, M. Pierre Guinot-Deléry a fait remarquer : « la Ville de Paris n'est pas encore une collectivité locale de plein exercice comme les autres : certaines décisions ne relèvent pas du maire mais du préfet de police ». Il a également souligné que la Ville n'était pas compétente en matière de transports et que, s'agissant des établissements hospitaliers, l'autorité du maire de Paris sur l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) restait largement théorique.

Ainsi, les communes qui souhaitent élaborer un plan aussi complet que possible pourraient être amenées à dépasser le cadre strict de leurs compétences et de leurs obligations. À cet égard, M. Francis Trincaretto a relevé que les élus municipaux sont « de plus en plus sollicités sur des questions de santé publique : canicule, risque climatique, risque nucléaire » et que ces sujets « vont au-delà [de leurs] compétences classiques ». De son côté, M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué que dans son effort de préparation, la Ville de Paris était « allée un peu au-delà de ce qui serait strictement nécessaire sur le plan juridique », notamment pour organiser le transport de son personnel et informer la population.

Si, donc, Paris et Maubeuge semblent déjà bien avancées en termes d'anticipation de la pandémie, beaucoup de communes de France n'en sont pas arrivées à ce niveau de préparation, faute de moyens, notamment d'infrastructures hospitalières ; or, l'hôpital constitue le pivot central de tout dispositif de préparation à la pandémie, y compris pour coordonner les relations avec la médecine libérale.

Pour remédier à la faiblesse des services de certaines communes, ne pourrait-on pas envisager une coopération à l'échelon intercommunal ? Un soutien plus substantiel des services déconcentrés de l'État aux initiatives locales serait peut-être une autre piste : ils pourraient, par exemple, mettre à la disposition des collectivités territoriales des documents pratiques facilitant l'élaboration de plans de préparation à une pandémie grippale (guides, fiches de conseils, sessions de formation...).

c) La gestion internationale d'une crise pandémique repose sur des mécanismes de coordination utiles mais perfectibles.

M. Didier Houssin a estimé devant la mission50  qu'en cas de crise pandémique, « le regard national sur certains secteurs est à l'évidence par trop limité et [que] nous devons être très attentifs à la dimension internationale ou mondiale, qu'il s'agisse des communications, des grandes entreprises, des frontières, des vols internationaux ou encore de la transmission des instructions de l'OMS ». Ses propos mettent en évidence l'importance des dispositifs internationaux de gestion de crise et celle de leur coordination avec les structures nationales de gestion de crise.

●  Le plan expose en détail les compétences respectives de l'OMS et de l'Union européenne

L'OMS coordonne un système international de surveillance épidémiologique sur la base duquel elle déclare les phases d'alerte. Ainsi, c'est elle qui déclarerait officiellement le passage en phase pandémique. Dans le cadre des dispositions de son plan, elle émet régulièrement des recommandations à destination des États-membres. Enfin, en cas de pandémie, l'OMS serait responsable de l'identification de la souche virale pandémique et de sa transmission à des laboratoires spécialisés chargés de fabriquer la souche vaccinale mise plus tard à la disposition des producteurs de vaccin. Le plan précise que l'Organisation s'appuie, à cette fin, « sur un réseau de laboratoires experts ».

Les prérogatives de l'Union européenne sont, quant à elles, beaucoup plus limitées car, comme l'a rappelé M. Xavier Bertrand à la mission51 : « la santé humaine reste de la compétence de chaque État. L'Europe ne peut avoir en la matière qu'un rôle de coordination et sensibilisation ». Le plan indique ainsi qu'en application du principe de subsidiarité, l'Union ne prend pas de mesures de planification de la réponse à une pandémie grippale.

La fiche technique A.3 « Coordination européenne » signale cependant que la Commission a élaboré en mars 2004 et a mis à jour, en novembre 2005, un document de « Planification de la préparation et de l'intervention de la Communauté européenne en cas de grippe pandémique »52 . Ce document définit les rôles respectifs de l'Union et des États (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). La Commission propose, notamment, de constituer un partenariat public-privé visant à élaborer et à produire à grande échelle des vaccins en trois mois, contre six à huit actuellement. En outre, deux règlements récents53 permettent de réduire les délais d'autorisation de mise sur le marché de vaccins antiviraux en cas de pandémie.

Le rôle de l'Union européenne
dans la planification de la réponse à une pandémie grippale

●  L'Union vise à compléter les politiques nationales de prévention et de surveillance virologique. À cette fin, l'Union a mis en place :

- un Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (CEPCE)54 chargé de coordonner les réseaux nationaux et internationaux de surveillance ;

- l'Early Warning Rapid System (EWRS)55 , permettant à chaque État de notifier à la Commission et aux autres États les mesures d'urgence qu'il prend ;

- un réseau de surveillance épidémiologique spécifiquement consacré à la grippe humaine, le European Influenza Surveillance Scheme (EISS)56.

●  Le plan communautaire de préparation à une pandémie de grippe présente les principales tâches incombant aux États-membres, à la Commission et aux agences communautaires. Ce plan a fait l'objet d'un exercice d'état-major organisé les 23 et 24 décembre derniers.

La fiche A.3 du plan français note que « la Commission entend avancer sur quelques pistes concrètes », citant notamment la « constitution d'un stock communautaire », la « prise en charge des ressortissants européens à l'étranger » ainsi que la « traçabilité des voyageurs » et le « contrôle sanitaire aux frontières ».

Cette fiche indique également que la Commission a présenté une proposition de règlement instituant un fond de solidarité de l'UE pour élargir les possibilités d'action en cas d'urgence en matière de santé publique, notamment pour prendre en charge financièrement la mise à disposition de vaccins ou d'antiviraux au profit des populations à risque.

Source : fiche technique A.3 « Coordination européenne »

●  La coordination européenne et les liaisons indispensables à la gestion d'une crise à l'échelon international pourraient être améliorées.

Certaines des mesures proposées par le plan ne peuvent être mises en œuvre qu'à l'échelon européen, voire international.

Tel est le cas, notamment, des décisions relatives à la fermeture des frontières. Il en résulte donc que ces questions devront être traitées au plan international, ou au moins communautaire. Sur cette question, M. Xavier Bertrand a souhaité devant la mission57  « le maximum de coordination entre les différents États membres » ainsi que « des politiques communes (...). Il faut contrôler les frontières aériennes, dans les aéroports internationaux ; les frontières portuaires ; les frontières terrestres. L'intérêt de cette coopération internationale est justement que les mêmes mesures de protection s'appliquent partout en Europe. Imaginez que nous ayons des mesures de contrôle renforcé à Roissy, mais que de telles mesures ne soient pas prises à l'identique en Allemagne ou à Bruxelles ! Le passager infecté qui descendrait d'avion à Bruxelles et louerait une voiture pour aller en France pourrait donc entrer sur notre territoire sans avoir été détecté ». Pour lui, « La question du contrôle aux frontières nationales et européennes doit [...] recevoir une réponse claire de la part de l'ensemble des États membres de l'Union européenne ».

Il semble par ailleurs que la coordination des mesures de préparation des États-membres de l'Union européenne puisse, à l'avenir, être renforcée. On retiendra en effet que lors de son audition le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a regretté qu'à cette date, tous les États-membres n'aient pas encore rendu public le niveau de leurs stocks d'antiviraux, alors même que cela leur a été demandé à chaque Conseil des ministres chargés de la santé. À une question sur les raisons de ce silence, le ministre a répondu : « La réponse, vous la connaissez : tout le monde n'a pas forcément le niveau de couverture souhaité par l'OMS - 25 % de la population nationale. Les pays concernés n'ont pas de problèmes financiers pour acheter du Tamiflu ; pourtant, bon nombre n'ont pas encore atteint le taux de 25 % et n'ont parfois même pas encore passé commande ».

Par ailleurs, il est indispensable que des liaisons fiables soient assurées, même en période pandémique, entre l'échelon national et les dispositifs internationaux de gestion de crise. La fiche technique A.4 « Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées » énumère les organisations internationales avec lesquelles chaque ministère58  devra se coordonner.

●  Une application anticipée du règlement sanitaire international révisé permettrait d'améliorer la gestion de crise à l'échelon international.

À l'occasion de la révision du règlement sanitaire international (RSI) en 2005, les compétences de l'OMS en matière de gestion de crise ont été précisées.

Ainsi, son article 4 prévoit la mise en place d'un réseau de « points focaux nationaux RSI » chargés d'assurer une liaison permanente entre les autorités nationales compétentes en matière de santé publique et des « points de contact RSI » identifiés au sein des services de l'OMS. De plus, ses articles 5 à 14 fixent des règles d'évaluation collective du risque sanitaire en précisant les modalités de surveillance, de notification et de vérification des informations sanitaires.

En outre, l'annexe 2 du RSI révisé fait de la grippe humaine causée par un nouveau sous-type de virus une maladie qui doit être notifiée à l'OMS.

Par ailleurs, ce RSI révisé fixe les obligations des États-membres en cas d'« urgence de santé publique de portée internationale »59 (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). Dans une telle situation, son article 15 donne compétence au directeur général de l'OMS pour publier des « recommandations temporaires » à mettre en œuvre par l'État-membre où survient cette urgence, par d'autres États-membres, ou par les exploitants de moyens de transport internationaux. Ces recommandations sont prises après avis d'un « comité d'urgence » composé d'experts. Il est également à noter que, face à un risque pour la santé publique, l'article 16 du RSI permet au directeur général de l'OMS de publier des « recommandations permanentes » après avis d'un « comité d'examen » composé d'experts.

définition de l'urgence de santé publique de portée internationale
et obligations pesant sur les États-membres dans une telle situation

L'article 1er du RSI révisé qualifie d'« urgence de santé publique de portée internationale » un « événement extraordinaire » dont il est déterminé :

« i) qu'il constitue un risque pour la santé publique dans d'autres États en raison du risque de propagation internationale de maladies ;

et ii) qu'il peut requérir une action internationale coordonnée ».

Comme le soulignait déjà le tome II du présent rapport, l'urgence de santé publique est caractérisée par plusieurs critères : gravité des répercussions de l'événement sur la santé publique, caractère inhabituel ou inattendu de l'événement, risque que celui-ci se propage sur le plan international, et/ou risques d'entraves aux échanges ou aux voyages qui pourraient résulter de l'événement.

Lorsque tous ces critères sont réunis, les États sont alors soumis aux obligations suivantes :

· évaluer les événements survenant sur leur territoire et déclarer à l'OMS tous ceux qui pourraient constituer une urgence de santé publique de portée internationale ;

· répondre aux demandes de vérification de l'information à propos de ces événements ;

· intervenir sur les risques de santé publique entraînant une menace de propagation sur le plan international ;

· développer, renforcer et maintenir la capacité de détecter, de notifier certains événements de santé publique, et d'y répondre ;

· assurer des activités d'inspection et de contrôle systématiques dans les aéroports internationaux, les ports et à certains postes frontières pour éviter la transmission internationale des maladies ;

· fournir une justification sur le plan de la santé publique et sur le plan scientifique à propos des mesures supplémentaires entravant les échanges internationaux de manière significative.

En contrepartie, les États peuvent bénéficier de l'appui des ressources en santé publique internationale.

En application de son article 59, le RSI ainsi révisé est censé entrer en vigueur le 15 juin 2007.

Toutefois, une résolution adoptée par le conseil exécutif de l'OMS lors de sa réunion du 23 au 28 janvier 2006 invite les États-membres à anticiper, sur une base volontaire, l'application des dispositions précitées du RSI révisé. Cette résolution a été approuvée par la 59ème Assemblée mondiale de la Santé, dont la résolution WHA59.2 du 26 mai 2006 invite les États-membres « à appliquer immédiatement, sur une base volontaire, les dispositions du Règlement sanitaire international (2005) considérées comme pertinentes au regard du risque présenté par la grippe aviaire et la grippe pandémique ».

Cette application anticipée du RSI révisé semble de nature à renforcer les mécanismes de gestion de crise à l'échelon international.

d) Vers une culture de gestion de crise ?

Ainsi qu'il a été noté plus haut, le plan français comme le plan de l'OMS tirent les enseignements de la gestion des crises passées, qu'il s'agisse du SRAS ou de la canicule de 2003. En outre, le plan gouvernemental prévoit de mobiliser, dans le cadre de la réponse à une pandémie grippale, des dispositifs de gestion de crise élaborés pour répondre à d'autres crises. Tel est notamment le cas des « plans blancs » et des « plans blancs élargis », initialement développés pour faire face aux risques dits « NRBC » (nucléaire, radiologique, biologique ou chimique)60 .

Ainsi, le plan gouvernemental a-t-il bénéficié de l'expérience capitalisée au gré de crises successives. La gestion de crises futures pourrait également profiter des enseignements tirés de la préparation à la pandémie grippale.

●  La préparation à une pandémie grippale permet d'acculturer les structures administratives et sanitaires françaises aux techniques de gestion de crise.

L'effort national de préparation à une pandémie grippale tend à mobiliser les structures administratives et sanitaires françaises. Or, certaines des personnes auditionnées par la mission ont émis la crainte que cette mobilisation, faute de danger immédiat, ne s'essouffle au point que les structures administratives et sanitaires se laissent, paradoxalement, surprendre par une pandémie à laquelle elles se seraient préparées trop tôt. Ainsi, pour M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de CME de CHU : « nous sommes un peu dans la situation du « Désert des Tartares » : après une période d'effervescence et une montée en tension, liées à l'hiver, à l'apparition de cas animaux ou humains de par le monde, rapportés par la presse ou les pouvoirs publics, le plan ayant été lancé et les beaux jours revenant, on a l'impression que la menace de grippe se dissipe [...]. D'où un risque d'essoufflement dans la mobilisation des énergies face à un risque potentiel, même si tous les spécialistes le jugent réel » 61 .

Pour le Rapporteur, malgré tout, l'actuel effort de mobilisation est indispensable, d'abord parce qu'elle aide à l'appropriation par tous, à commencer par les professionnels de santé, de l'idée de menace pandémique : les esprits, peu à peu, vont s'en imprégner jusqu'à réaliser que la pandémie est désormais un risque réel, de moins en moins théorique.

Ensuite, cette préparation constitue une expérience utile de gestion de crise : c'est, en effet, au gré de telles expériences que les structures administratives et sanitaires françaises se rôdent pour acquérir une véritable culture de gestion de crise. Il y a des mécanismes, des outils et des réflexes qui restent les mêmes d'une crise à l'autre, quelle que soit son origine (sanitaire, terroriste...).

●  Le dispositif français de gestion de crise pourrait être renforcé par l'institution de structures pérennes.

Le récent « Livre blanc du Gouvernement sur la sécurité intérieure face au terrorisme » estime que « notre organisation et nos moyens de gestion de crise doivent encore être renforcés ».

Actuellement, plusieurs ministères disposent de leur propre organisation et de leurs propres moyens de gestion de crise. Il n'existe pas de structure interministérielle de gestion de crise chargée de centraliser l'ensemble des moyens opérationnels existants, ou tout du moins de les faire fonctionner en réseau. C'est d'ailleurs pourquoi le « Livre blanc » précité recommande de « développer l'interopérabilité entre salles de crises, c'est-à-dire utiliser des outils de communication et de gestion de crise comparables, mutualisables et sécurisés ».

Une telle recommandation va effectivement dans le sens d'une plus grande cohérence des moyens de gestion de crise.

Mais, pour le Rapporteur, l'exigence de rapidité et d'efficacité dans la réponse impose d'aller plus loin : la visibilité et la dimension interministérielle du dispositif français de gestion de crise seraient mieux assurées si le Premier ministre avait à sa disposition une infrastructure permanente de gestion de crise. La mise en place d'une structure interministérielle unique, pérenne et spécifiquement dédiée à la gestion de crise - à l'image, par exemple, du Cabinet Office Briefing Room A (COBRA) britannique - permettrait d'améliorer les capacités de réaction des autorités françaises.

En outre, l'existence d'une telle structure simplifierait la gestion des crises. Dans le schéma actuel, si la décision devait être prise de transférer la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale d'un ministre à un autre, il y aurait rupture dans la gestion opérationnelle de la crise, dans la mesure où la cellule interministérielle de crise (CIC) s'appuie sur les services du ministre en charge des opérations. Au surplus, cette rupture interviendrait au moment où la crise atteindrait son paroxysme. L'existence d'une structure interministérielle de gestion de grise permettrait d'éviter ces inconvénients.

  En appelant les citoyens à un effort de solidarité en cas de pandémie, le plan gouvernemental tend à augmenter les capacités de résistance de la société française aux crises de toute nature.

Il ressort des auditions de la mission qu'une pandémie grippale pourrait constituer non seulement une crise sanitaire majeure mais également une difficile épreuve pour notre cohésion sociale. Certaines des personnes entendues ont, en effet, émis la crainte que des comportements individualistes ne prennent alors le pas sur l'exigence de solidarité.

Le plan gouvernemental mise, pour sa part, sur « une organisation de proximité appuyée sur la solidarité de voisinage » car la mise en œuvre, sur le terrain, d'un certain nombre des mesures qu'il comporte ne sera possible que moyennant un effort de solidarité de la part de tous.

Tel serait, par exemple, le cas de la fermeture des crèches, des établissements d'enseignement et de formation et des internats (mesure bar 02). M. Gilles de Robien62  a ainsi fait observer à la mission : « il est prévu de faire jouer au maximum ce que j'appelle le principe de solidarité, pour assurer la prise en charge de la garde des plus jeunes enfants. Il faudra faire appel à la solidarité familiale - frères et sœurs aînés, grands-parents - à la solidarité de voisinage et à celle des amis ». Il en irait de même pour les mesures tendant à maintenir les personnes à leur domicile : s'agissant de personnes vulnérables, il faut prévoir un dispositif d'assistance à la vie courante. C'est pourquoi la mesure mtn 38 du plan prévoit des « actions de solidarité de voisinage au profit de personnes isolées ou dépendantes, ou de familles maintenues à domicile pour soigner un ou plusieurs malades ».

Plus encore que la solidarité, le plan mise sur les citoyens pour prêter main forte si nécessaire aux pouvoirs publics. Ainsi, la mesure mtn 39 prévoit un « Recours au bénévolat », en se fondant « autant que possible » - mais pas exclusivement - « sur les structures associatives existantes ». Il est précisé que les bénévoles se verraient appliquer le « statut de collaborateur occasionnel du service public ». De telles actions de solidarité seraient de nature à conforter la cohésion sociale en temps de crise.

Pour susciter et pour encadrer sur le terrain de telles actions de solidarité, le plan compte sur les collectivités territoriales. À cet égard, la mesure mtn 38 précitée confie à ces collectivités la « mise en œuvre, [l']incitation et [l']encadrement » de ces actions.

Ainsi, si, comme le Rapporteur l'a souligné plus haut, la mobilisation des structures administratives et sanitaires en vue d'une pandémie grippale contribue à développer au sein de ces structures une culture de gestion de crise, il en va de même au sein de la population : la préparation d'une pandémie grippale pourrait augmenter les capacités de résistance de la société française aux crises de toute nature. C'est le point de vue développé devant la mission par M. Pierre Costes63, président de MG France (fédération française des médecins généralistes) : « lors d'une vraie catastrophe, plus personne ne commande, tout le monde agit, mais suivant des protocoles appris à l'avance. Lorsqu'il y a un incendie dans une maison, c'est le niveau de conscience générale et la connaissance de comportements de base adaptés qui contribueront à améliorer les chances de survie. En cas de pandémie, l'éducation populaire et préalable aux mesures barrières sera très importante et très efficace ».

2. Préparer le déploiement de « mesures barrières »

Le plan prévoit l'emploi de masques respiratoires, de médicaments antiviraux et de vaccins, autant de « mesures barrières » qui visent à freiner la propagation du virus pandémique. Le plan de l'OMS explique en effet que « Même si elle ne permet pas de contenir la propagation, cette approche doit permettre de gagner du temps pour mettre au point des vaccins contre la nouvelle souche ». Et, pour le ministre de la santé, M. Xavier Bertrand, « l'objectif est de gagner du temps et de retarder au maximum la propagation du virus »64 .

a) Le plan prévoit de généraliser le port de masques respiratoires pour freiner la propagation d'un virus pandémique et protéger les professionnels de santé

De l'avis général, et comme l'a rappelé M. Xavier Bertrand65 , les masques constituent « la mesure barrière la plus efficace tant pour limiter la propagation de l'épidémie que pour protéger les professionnels en contact avec les malades ». M. Didier Houssin a également cité devant la mission66  des travaux scientifiques qui tendraient à montrer que le port de masques à Hong Kong durant l'épidémie de SRAS a entraîné une diminution significative du nombre d'affections respiratoires, alors même qu'il s'agissait de simples masques en tissu, « plus rudimentaires » que les masques FFP2.

●  Différents types de masques seraient utilisés en fonction du degré de risque encouru par chacun.

Deux types de masques pourraient être utilisés : des masques filtrants de type FFP2 et des masques dits « anti-projections » ou « chirurgicaux »67 . M. Xavier Bertrand a précisé que les masques FFP2 seraient attribués en priorité aux « acteurs en contact avec les malades »68  (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Les modalités d'utilisation des masques respiratoires
en fonction de l'exposition des personnes au virus

Cas

Niveaux d'équipement

Malades

Cas possibles ou confirmés

- Masque anti-projections

Activités de type familial

Personnes vivant dans l'entourage immédiat d'un cas possible ou confirmé et contribuant à ses soins

- Masque anti-projections

Activités de vie collective

Personnes se rendant dans des lieux publics

- Masque anti-projections ou masque grand public

Personnes se déplaçant en transport en commun pour se rendre au travail ou pour des activités professionnelles

- Masque anti-projections ou masque grand public

Activités de type professionnel

Les intervenants peuvent être ou sont exposés régulièrement au public

- Masque FFP2

Les intervenants peuvent être ou sont exposés (régulièrement) à des cas possibles ou confirmés

- Masque FFP2

- Gants de protection

Les intervenants peuvent être ou sont en contact étroit avec des cas possibles ou confirmés ou avec des prélèvements issus de tels cas

- Masque FFP2

- Gants de protection

- Lunettes de protection

- Vêtements de protection

Source : fiche technique C.4 « mesures barrières sanitaires »

Quant aux masques chirurgicaux, la fiche technique G.4 indique qu'ils « seront distribués gratuitement aux malades et à leurs familles (par boîte de 50 unités) ». M. Didier Houssin a souligné leur « vocation « altruiste » : ils servent surtout à limiter l'émission de particules virales par le malade. Le plan prévoyant le maintien du maximum de personnes à domicile en phase pandémique, l'emploi des masques est particulièrement important pour protéger les proches des malades.

Pour le public, la fiche G.4 indique que « différents types de masques sont en vente dans le commerce ». En outre, M. Xavier Bertrand69  a indiqué qu'il faisait « tester le plus rapidement possible » par le laboratoire de la direction générale de l'armement un nouveau type de masque en tissu, réutilisable, « destiné au grand public ». Il a précisé que si ces tests sont positifs, un stock national de ce type de masques pourrait être constitué « non pas à la place des masques FFP2 ou chirurgicaux, mais bel et bien en complément des stocks déjà constitués (...) ne serait-ce que dans un but psychologique ».

●  La constitution de stocks de masques respiratoires est largement avancée.

Le Ministre de la santé a indiqué à la mission que son ministère disposait d'ores et déjà de 125 millions de masques FFP2 et d'autant de masques chirurgicaux.

S'agissant des masques FFP2, il a rappelé que son ministère avait commandé « 285 millions de masques FFP2 pour les professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, ce qui correspond à une moyenne de trois masques par jour pendant quatre-vingt-dix jours pour un million de personnels de santé », prévoyant que dès le mois de mai 2006, 200 millions de masques FFP2 seraient en stock. Il a ajouté que le gouvernement envisageait d'« aller au-delà du chiffre de 285 millions ».

Quant aux masques chirurgicaux, il a indiqué que son ministère avait prévu initialement de disposer de 500 millions d'unités en fin d'année 2006. Toutefois, selon lui, le rythme de progression de ce stock devrait permettre de dépasser ce nombre, afin de pouvoir faire face à des situations particulières, comme, par exemple, dans les familles où les petits enfants ne supporteraient pas le port de masques, en raison de leur âge ou de la gêne occasionnée : ce serait alors aux autres membres de la famille d'en porter.

●  L'approvisionnement national en masques respiratoires est sécurisé

Pour ne pas dépendre d'un approvisionnement extérieur qui pourrait devenir incertain en cas de pandémie, le gouvernement a souhaité favoriser la production de masques sur le territoire national. L'État a signé à cette fin des protocoles avec cinq entreprises pour la fabrication, en France, de masques FFP2, entre 2006 et 2008, sur la base de commandes minimales, à prix négocié, pour 550 millions d'unité. Pour le Ministre70  : « Nous sommes le seul pays en Europe à disposer de telles capacités ».

Soulignant qu'« après la constitution du stock national, il nous faudra prévoir un renouvellement tous les trois ans » du fait de la péremption des masques, M. Xavier Bertrand a indiqué qu'il avait d'ores et déjà « rencontré les industriels pour préciser les conditions de la pérennisation de cette production de masques ».

Le tome I du présent rapport avait relayé les inquiétudes de certains fabricants de masques sur leur approvisionnement en matières premières. M. Xavier Bertrand a rappelé que les quantités de matières premières nécessaires pour fabriquer 650 millions de masques représentaient 0,1 % de la production mondiale pour le spun et 2 % pour le meltblown71. Selon lui, « nous ne sommes pas en situation de pénurie ».

Il a toutefois indiqué qu'à toutes fins utiles, les protocoles signés entre l'État et les cinq entreprises retenues obligent ces dernières à sécuriser leurs approvisionnements. Ces protocoles leur imposent en effet d'organiser leurs filières d'approvisionnement par des accords de fourniture avec des entreprises françaises ou européennes et de constituer des stocks de matière première correspondant à huit à douze semaines de production. Il a ajouté que « ces mesures font l'objet de vérifications directes sur les lieux de production », comme par exemple « chez Maco-Pharma, qui a débuté sa production en début d'année, et où Didier Houssin s'est rendu en personne ».

  En cas de besoin, la distribution des masques respiratoires sera rapide et gratuite.

M. Xavier Bertrand a indiqué à la mission72  que le stock national de masques était actuellement réparti sur tout le territoire dans plus de 750 sites ou établissements de soins, en fonction du nombre de passages aux urgences, ainsi que dans quelques réserves centralisées. Il a précisé : « Ce stock peut être libéré en quelques heures pour équiper les personnels hospitaliers et les professionnels de santé libéraux », ajoutant que ces derniers devaient prochainement être recensés par les préfets. Il a aussi annoncé que « Dans les mois qui viennent, nous mettrons un certain nombre de masques FFP2 directement à la disposition des professionnels libéraux ».

Le plan prévoit une distribution progressive des masques stockés par l'État. Ainsi, M. Xavier Bertrand a expliqué à la mission que ces masques seraient mis gratuitement à la disposition des professionnels de santé dès que « seraient identifiés des foyers de transmission inter-humaine limitée en France, autrement dit en situation 4B », mais pas dès maintenant. Il est toutefois à noter que le kit d'information précité destiné aux professionnels de santé comprend un masque chirurgical et un masque FFP2.

Le ministre a précisé qu'« En cas de pandémie avérée, c'est-à-dire en situation 5B ou 6, la distribution des masques, notamment chirurgicaux, serait évidemment généralisée sur l'ensemble du territoire ».

b) Le plan prévoit la constitution de stocks d'antiviraux à des fins curatives mais ne prévoit pas expressément leur utilisation prophylactique

Comme le rapporteur l'a expliqué dans le tome I du présent rapport -« Menace de pandémie grippale : préparer les moyens médicaux » - l'utilisation d'antiviraux permet de réduire la multiplication du virus et, par conséquent sa capacité de propagation. Les deux principaux antiviraux sont le Tamiflu et le Relenza73 .

Le chapitre VI du plan « Aperçu sur les moyens de protection et les produits de santé » prévoit que « Le ministère de la santé assure la disponibilité des stocks nécessaires au traitement de l'ensemble des malades ». Selon une estimation de l'Institut national de veille sanitaire, rappelée par la fiche technique C.5 « Stratégie et modalités d'utilisation des antiviraux », le nombre de malades varierait entre 9 et 21 millions selon le taux d'attaque de la maladie. Cette fiche rappelle également que l'OMS recommande de constituer un stock de Tamiflu permettant de traiter 25 % de la population nationale.

●  La constitution d'un stock national d'antiviraux, pré-positionné en plusieurs endroits du territoire national, est en bonne voie.

M. Xavier Bertrand a précisé à la mission74  que l'État disposait de 13,8 millions de traitements de Tamiflu® et 200 000 de Relenza®, ajoutant que l'État avait passé une commande supplémentaire de 10 millions de traitements de Tamiflu®, disponibles dès janvier 2007, c'est-à-dire « avec plusieurs mois d'avance sur les prévisions ». Il a souligné qu'il était souhaitable d'aller ainsi au-delà du seuil de 25 % recommandé par l'OMS, au cas où le virus pandémique se révélerait particulièrement virulent et nécessiterait une augmentation de la posologie habituelle de Tamiflu®.

Il a indiqué que ce stock était pré-positionné dans treize hôpitaux répartis sur tout le territoire et que « les dispositions nécessaires ont été prises pour les zones du territoire qui sont éloignées géographiquement de ces centres », faisant notamment mention de la Corse et des collectivités d'outre-mer. Des stocks ont également été constitués dans les postes diplomatiques français en Asie, en Afrique, en Europe de l'Est et au Moyen-Orient. De plus, a annoncé le Ministre, dès la situation 4A, « par anticipation du passage en situation 4 B, nous pré-positionnerions immédiatement un stock de traitements antiviraux chez les grossistes répartiteurs, qui livreraient par la suite les pharmacies d'officine des zones touchées en situation 4B ».

Il est à noter que le chapitre VI du plan prévoit que les antiviraux seront délivrés gratuitement sur prescription médicale.

●  Une doctrine d'emploi pas encore fixée.

La fiche C.5 recommande d'administrer ces antiviraux le plus tôt possible après un risque de contamination. Cependant, M. Xavier Bertrand a cité devant la mission des « études, encore parcellaires, des laboratoires Roche » d'après lesquelles « il semblerait que des patients mis sous Tamiflu® seulement le quatrième jour aient pu être sauvés ».

La fiche technique renvoie à des instructions du ministre chargé de la santé pour la définition des cas dans lesquels les antiviraux pourraient être administrés en prophylaxie « au vu des caractéristiques du virus, des données épidémiologiques disponibles, de l'efficacité des traitements et des quantités disponibles d'antiviraux ».

On peut supposer que les antiviraux seraient administrés à titre préventif aux personnes les plus exposées, à commencer par les personnels de santé (cf. infra Partie II). Mais, sur ce point, le plan ne fournit aucune indication ni, non plus, sur les autres bénéficiaires éventuels d'un traitement prophylactique. Il faut bien admettre que le sujet n'est pas simple, renvoyant à des considérations de nature presque éthique, dès lors qu'il n'est pas envisageable de traiter préventivement l'ensemble de la population française et, ce, pendant plusieurs semaines de suite. Des choix devront inévitablement être faits par les autorités ministérielles compétentes, au regard de critères qu'il leur appartiendra de fixer mais qui devront impérativement être expliqués aux Français pour éviter, autant que faire se peut, des réactions d'incompréhension, voire de colère.

●  L'approvisionnement national en médicaments antiviraux est en voie d'être sécurisé.

Le tome I du présent rapport faisait état d'incertitudes sur la disponibilité de certaines matières premières nécessaires à l'élaboration du Tamiflu®, notamment la badiane produite en Chine et dont est extrait l'acide shikimique. Cependant, le laboratoire Roche a développé une méthode de production d'un acide shikimique de synthèse. M. Xavier Bertrand a indiqué à la mission75  qu'un accord récemment signé entre le laboratoire Roche et la société Sanofi-Aventis confiait à cette dernière la production de cet acide de synthèse et que cette production serait entreprise sur le territoire français. Les représentants de roche font d'ailleurs savoir que, désormais, la majeure partie de l'acide shikimique utilisé est obtenue par ce procédé.

Le ministre a souligné par ailleurs que « les capacités de production de Roche ne sont pas couvertes par les réservations », relevant que quinze jours avant son audition, « 80 millions de traitements étaient disponibles pour des commandes ». Il est par ailleurs à noter que ces capacités ont été multipliées par 20 depuis 2003 et devraient atteindre 400 millions de traitements pour l'année 2007. Aussi, le Ministre a-t-il souligné que « contrairement à ce que laissent entendre certains milieux, Roche se déclare totalement capable de produire et de satisfaire toutes les commandes ».

●  Un manque de transparence entre les pays européens quant au niveau des stocks d'antiviraux constitués par chacun

Regrettant qu'en matière de stocks d'antiviraux, « il est impossible de savoir exactement qui a quoi », M. Xavier Bertrand a estimé que « certains [États] pourraient, en cas de pandémie, dire que, finalement, ils n'ont pas de stocks et demanderaient à être aidés »76 . Pour éviter de telles demandes reconventionnelles, il a rappelé que « Le plan français repose sur une logique d'anticipation » et émit le souhait « que l'ensemble des pays européens adopte la même logique ».

c) Le gouvernement anticipe la vaccination de l'ensemble de la population

Plusieurs types de vaccins peuvent être utilisés. Le plan en énumère quatre :

- « les vaccins contre les virus de grippe saisonnière qui, en l'état actuel des connaissances, n'auraient pas d'efficacité contre le virus pandémique » ;

- « le vaccin contre le virus aviaire H5N1 », dit aussi « vaccin pré-pandémique » ;

- « le vaccin contre le virus pandémique » ;

- « le vaccin anti-pneumococcique, qui n'a pas vocation à remplacer le vaccin contre le virus pandémique mais peut aider à protéger les personnes vulnérables contre certaines complications bactériennes de la grippe ».

●  Le gouvernement a passé commande de 2,5 millions de doses de vaccin contre le virus aviaire H5N1.

M. Didier Houssin a indiqué à la mission77 que la France avait lancé un appel d'offres européen et passé un marché avec Chiron et Sanofi-Pasteur pour un total de 2,5 millions de doses de vaccin H5N1, dit aussi « vaccin pré-pandémique ».

Le plan qualifie d'« incertaine » l'efficacité d'un tel vaccin. Cependant, M. Didier Houssin a expliqué à la mission que « Ce marché était avant tout destiné à mobiliser l'industrie et à l'amener à démontrer sa capacité à produire rapidement un vaccin d'un type nouveau ».

De plus, certains experts estiment qu'un vaccin pré-pandémique doté d'adjuvants adéquats pourrait avoir une certaine efficacité contre un virus pandémique issu du virus aviaire H5N1 et pourraient donc être administrés en préalable à un vaccin pandémique. Cette hypothèse fait l'objet d'études qui devraient être oubliées à l'automne 2006, au vu desquelles il conviendra peut-être de réévaluer la stratégie vaccinale prévue par le plan.

●  60 à 63 millions de doses du futur vaccin contre le virus pandémique devraient être fournies à l'État

Le plan indique qu'un vaccin contre le virus pandémique « sera destiné à assurer la protection de l'ensemble de la population » mais qu'il « ne pourra être développé qu'une fois le virus isolé et ne sera disponible que plusieurs mois plus tard ».

Selon M. Didier Houssin, l'État a d'ores et déjà passé commande pour ce futur vaccin « dans les conditions particulières dites de « sleeping contract » - les fabricants ne livreront le vaccin que le jour où, le virus ayant été isolé, le vaccin pourra être produit ». Ainsi, 12 millions de doses ont été commandées à Chiron et 28 millions à Sanofi-Pasteur. M. Xavier Bertrand78 a ajouté qu'un appel d'offres complémentaire vise à porter le stock national de vaccin pandémique à 60 ou 63 millions de doses.

●  La production du vaccin pandémique devrait être sécurisée face au risque de pénurie d'oeufs

Les souches vaccinales grippales étant cultivées sur des œufs embryonnés, l'approvisionnement en œufs est primordial mais menacé si le virus H5N1 devait décimer les élevages de poules pondeuses.

C'est pourquoi, a indiqué le Ministre à la mission, les cahiers des charges élaborés en vue de la passation des marchés précités comportent-ils « des mesures propres à sécuriser les approvisionnements en œufs dès le stade des couvoirs et des élevages de poulettes pondeuses ».

Par ailleurs, les techniques de production de vaccins pourraient évoluer, des perspectives « intéressantes », selon le Ministre, semblant se dessiner avec l'expérimentation de culture cellulaire des souches vaccinales. Ce procédé biotechnologique n'est toutefois pas encore opérationnel et ne le sera pas avant un certain temps. À plus court terme, c'est plutôt vers les recherches sur l'utilisation d'adjuvants facilitant la culture des souches vaccinales que les espoirs sont tournés. M. Xavier Bertrand s'est félicité devant la mission de la constitution d'un « partenariat [...] entre les entreprises privées du secteur sur cette question, qui ont parfaitement intégré l'enjeu de santé publique ».

3. Assurer la continuité de services essentiels

M. Gilles de Robien, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche a présenté79  devant la mission « les grands principes retenus au niveau gouvernemental » pour assurer la continuité des activités économiques et sociales en phase pandémique : « la limitation des déplacements, l'interdiction des regroupements et, d'une manière plus générale, l'interruption d'activités non essentielles au maintien des fonctions vitales de la Nation ».

Le plan applique ces principes généraux à chacune de ces activités essentielles, selon des modalités résultant d'un compromis entre, d'une part, les précautions nécessaires pour éviter la propagation du virus et, d'autre part, la nécessaire continuité des activités concernées.

Ainsi, le plan prévoit la poursuite de certaines activités en mode dégradé pendant la phase de pandémie : c'est notamment le cas des activités de transport. Pour d'autres secteurs, comme l'enseignement, il prévoit au contraire un arrêt précoce de l'activité, compensé, le cas échéant, par un recours accru aux nouvelles technologies de l'information et de la communication pour un enseignement à distance. Enfin, le plan laisse à chaque entreprise le soin de décider elle-même des modalités de poursuite ou d'interruption de son activité.

a) Le plan vise à maintenir en activité les transports collectifs, moyennant des aménagements à leur organisation habituelle

●  En phase pré-pandémique, le plan invite les opérateurs de services de transports collectifs à mettre en place des « plans de continuité ».

La fiche G.6 « Dispositions relatives aux transports collectifs » précise que ces « plans de continuité » doivent définir, en liaison avec les autorités organisatrices des services de transport terrestre concernés, « un service répondant aux besoins de continuité de la vie sociale et économique en situation 4B » ainsi qu'un « service minimum » permettant de répondre aux exigences de sécurité en situation 5B. Cette fiche précise également qu'en matière de transports aériens, « Les opérateurs, transporteurs et aéroports, sont invités à préparer un plan de fonctionnement de leurs services dans les situations 4, 5 et 6 ».

D'après les renseignements fournis au Rapporteur par le ministère des transports, de l'équipement, du tourisme et de la mer, les principaux opérateurs de transport français ont déjà élaboré leur plan. Tel est le cas, notamment, de la SNCF, de la RATP, d'Air France et d'Aéroports de Paris. Météo France, dont l'activité est indispensable au trafic aérien, a également mis en place un plan de continuité. Les services compétents80  du ministère précité organisent d'ailleurs des réunions de sensibilisation des opérateurs de transport.

S'agissant des transports aériens, la fiche G.6prévoit qu'« A partir de la situation 4A, le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, peut décider d'interrompre certains vols en fonction de la situation référencée par l'Organisation mondiale de la santé dans le pays d'origine et dans le pays de destination de ces vols » et après concertation avec les États-membres de l'Union européenne. Elle prévoit la même possibilité pour « les liaisons maritimes en provenance ou à destination de l'étranger et/ou des collectivités territoriales d'outre-mer ».

Enfin, un effort d'information et de sensibilisation des voyageurs a d'ores et déjà été entrepris. Des documents d'informations ont été distribués dès le mois de juin 2005 dans les principaux aéroports nationaux.

●  Sans continuité des transports collectifs, la poursuite de toute autre activité paraît compromise.

Il va de soi que les transports collectifs constituent une activité indispensable pour l'acheminement des salariés vers leurs lieux de travail. S'ils devaient être interrompus ou, du moins très réduits, l'activité des entreprises et des administrations risquerait d'être sérieusement entravée. Les conséquences d'une telle interruption seraient particulièrement lourdes pour le fonctionnement des établissements hospitaliers, à un moment où ils auraient à accueillir de très nombreux malades.

Il serait donc souhaitable que les plans de continuité intègrent cette donnée. La Ville de Paris a, pour sa part, déjà envisagé le problème puisque, d'après M. Pierre Guinot-Deléry, elle a « prévu de pouvoir, le cas échéant, acheminer nos fonctionnaires par [ses] propres moyens sur leur lieu de travail, et aussi de les héberger dans des gymnases et des écoles pour limiter les allées et venues et, avec elles, les risques de contamination 81 ».

●  En phase pandémique, le gouvernement privilégie la poursuite du trafic moyennant des mesures de protection particulières.

La fiche G.6 indique qu'en situation 6 du plan - ou en situations 4B ou 5B pour les régions touchées - le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, peut décider d'aménager ou d'interrompre les services de transports collectifs terrestres « afin de limiter les risques de propagation de la pandémie tout en veillant au maintien de la continuité de la vie économique et sociale ».

Cette fiche prévoit également que dès la situation 4B, les opérateurs peuvent prendre des mesures de limitation d'accès aux services de transport, en imposant notamment le port de masques. Elle leur fait également obligation de mettre leurs systèmes d'information à disposition des voyageurs, « de manière à permettre une information précise sur la situation et sur les services disponibles ».

Elle précise enfin qu'en cas d'interruption du trafic, les opérateurs doivent prendre « les dispositions d'entretien, de maintenance et de sécurité nécessaires pour préparer la reprise de leurs services le moment venu ».

Sauf interruption très précoce de leur activité, les principaux aéroports français devront prendre très tôt des mesures particulières de repérage, d'isolation et, le cas échéant, de mise en quarantaine des voyageurs malades. Certains experts indiquent qu'à cette fin, le ministère de la santé et des solidarités et la société Aéroports de Paris testent actuellement un dispositif de repérage par caméra thermique des voyageurs souffrant de fièvre.

M. Didier Houssin a néanmoins déclaré à la mission82  que « tout sera fait pour que les transports, y compris les transports en commun dans les grandes agglomérations, continuent à fonctionner », même si, a-t-il ajouté, « le port du masque y sera sans doute obligatoire et les horaires aménagés compte tenu du degré d'absentéisme des agents des transports ».

b) Le plan prévoit, en cas de pandémie, la fermeture des établissements d'enseignements, compensée par un dispositif de continuité pédagogique

●  En phase pré-pandémique, le plan prévoit des mesures visant à préparer les établissements d'enseignement à une pandémie grippale.

La première de ces mesures consiste à améliorer l'information des enseignants sur les virus grippaux. M. Gilles de Robien a ainsi indiqué devant la mission83 qu'« une information, appuyée sur des documents de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, sera prochainement diffusée à tous les enseignants du primaire et du secondaire ainsi qu'à tous les personnels de santé ». Cette information porterait sur le mode de transmission du virus et sur les mesures d'hygiène standard à mettre en œuvre en cas de déclaration de maladies contagieuses comme notamment le lavage des mains, l'aération des pièces et l'isolement des malades. M. Gilles de Robien a par ailleurs évoqué l'idée « que le ministère de l'éducation nationale émette une recommandation pour améliorer les installations [sanitaires des établissements scolaires] qui ne seraient pas aux normes ou pourraient être des lieux de contamination ».

Plusieurs membres de la mission ont fait remarquer que la préparation à la pandémie était sans doute une occasion à saisir pour rappeler aux élèves les règles élémentaires d'hygiène, à commencer par le lavage des mains, et les inciter à les appliquer dans leur établissement.

Le plan prévoit également que chaque établissement scolaire devra élaborer une « fiche de continuité » qui recense les personnels nécessaires au fonctionnement du service en mode réduit, en prévision du passage en phase pandémique. Selon M. Gilles de Robien, ils peuvent être regroupés « en trois catégories :

- les personnels indispensables, qui devront rester présents sur le site ;

- les personnels mobilisables, qui devront rester disponibles en permanence à leur domicile pour apporter, le cas échéant, un renfort ponctuel ou assurer le remplacement de personnes indispensables ;

- les personnels qui resteront en réserve, à leur domicile ».

La fiche technique G.6 « gestion du service public de l'enseignement » précise que chaque « fiche de continuité » déterminera également les locaux dont l'utilisation pourrait s'avérer indispensable pendant la phase de pandémie.

En outre, les dispositifs de « continuité pédagogiques » mis en œuvre en phase pandémique doivent être préparés dès la phase pré-pandémique. D'après les informations fournies à la mission par M. Gilles de Robien, les établissements d'enseignement secondaire doivent recenser, en accord avec les personnels et les élèves, le numéro de téléphone et les adresses électroniques des familles. S'agissant des établissements d'enseignement supérieur, le ministre a indiqué à la mission qu'ils « sont invités à prévoir une possibilité de contacts entre les équipes pédagogiques et les étudiants  (et à) recenser dès maintenant toutes les ressources pédagogiques disponibles -notamment en ligne (...). Les équipes pédagogiques de chaque formation de diplôme seront responsables de la diffusion de ces informations à leurs étudiants ». Les établissements sont également appelés à collecter les adresses électroniques personnelles des étudiants et à demander ces adresses dans les documents d'inscription de la prochaine rentrée universitaire.

●  En phase pandémique, le plan prévoit la fermeture des établissements d'enseignement, compensée par un dispositif de continuité pédagogique.

La fiche G.6 indique qu'en phase pandémique, le ministre chargé de la santé pourra décider la fermeture des établissements d'enseignement. Elle rappelle en effet que « Des études réalisées aux États-Unis, en Israël et en Nouvelle-Zélande à l'occasion de pandémies grippales antérieures ont démontré qu'il existait une nette corrélation de l'extension de l'épidémie avec l'ouverture ou la fermeture des écoles ».

M. Gilles de Robien a précisé devant la mission que les décisions de fermeture s'étendraient à « tous les lieux de formation et installations sportives annexées, de la maternelle à l'enseignement supérieur, sans distinction des niveaux d'enseignement ».

Pour la garde des enfants les plus jeunes à la maison, la fiche G.6 invite à faire appel à la « solidarité familiale ou de voisinage ».

Par exception à la mesure générale de fermeture des établissements d'enseignement, M. Gilles de Robien a indiqué que « Les présidents d'université, les directeurs d'organismes de recherche, pourront décider de la poursuite d'activités de certains laboratoires de recherche ». Les personnels indispensables au fonctionnement de ces laboratoires se verraient équipés de masques FFP2. Le ministre a d'ailleurs déclaré que ses services en avaient commandé 17 millions, « qui seront livrés entre mai et juillet 2006 dans tous les rectorats ». Pour ce qui est des établissements de recherche indépendants des établissements d'enseignement, comme le CNRS (centre national de la recherche scientifique), M. Gilles de Robien a fait état de la diffusion récente d'une instruction ministérielle tendant à « sensibiliser les directeurs des laboratoires de recherche de ces organismes pour qu'ils complètent leur plan de continuité et qu'ils élaborent des fiches de procédure pour chaque laboratoire ». Pour les établissements dont l'activité doit être maintenue, il a indiqué que des réflexions étaient en cours pour fixer les mesures de protection adéquates. Il a notamment évoqué le port de masques ainsi que des mesures de quarantaine pour une durée « de l'ordre de dix jours ».

Pour le cas où les établissements d'enseignement seraient fermés, la fiche G.6 prévoit qu'« il faudra s'efforcer d'assurer une continuité pédagogique, grâce à l'Internet et, si possible, par la radio et la télévision ». Elle précise qu'« un ou deux enseignants « référents » assureront des permanences légères dans chaque établissement [pour servir] d'intermédiaire, par Internet ou par téléphone, entre les élèves et leurs enseignants ». Selon M. Gilles de Robien, le dispositif de continuité pédagogique vise « à maintenir chez les élèves les connaissances déjà acquises, le goût des études, une certaine envie de savoir et d'apprendre ».

Au niveau national, il est prévu de diffuser, sur France 5 et France Culture, des émissions de nature pédagogique. M. Gilles de Robien a précisé qu'une première programmation avait déjà été élaborée, organisée en modules qui proviennent des fonds des grands opérateurs comme le centre national de documentation pédagogique (CNDP) et du centre national d'enseignement à distance (CNED). Cette programmation « correspond à une durée quotidienne totale de cinq heures et demie pour France 5, de six heures pour France-Culture. Cela correspond à un total hebdomadaire de près de 60 heures d'émission, entre 8 heures et 12 heures et entre 14 heures et 17 heures 50  (...). Pour certaines disciplines, faute de ressources suffisantes, la production de ressources nouvelles a été lancée. Chaque module porte sur une durée d'environ trente minutes, par référence aux productions existantes et s'ordonne selon des priorités pédagogiques bien définies à cette fin par l'Inspection générale de l'éducation nationale ».

S'agissant de la répartition du temps d'antenne, le Ministre a apporté les précisions suivantes : « La répartition du temps entre l'école, le collège et le lycée a été faite sur la base de trois tiers, avec, à chaque niveau, la répartition suivante : pour l'école, parité entre les cycles 2 et 3 ; pour le collège, un quart de mathématiques, sciences et technologie, un quart de français, un quart d'histoire-géographie, arts et éducation civique, et un quart de langues vivantes - anglais, allemand, espagnol ; pour le lycée, un cinquième de maths, un cinquième de français et philo, un cinquième de SVT, physique et chimie, un cinquième d'histoire-géographie, arts, économie et gestion, et un cinquième de langues ».

En tout état de cause, selon lui, « Cette première programmation permettra d'en préparer une seconde, et ainsi de suite, par mois glissant ».

Cette action serait relayée au niveau local, où, selon le ministre, « les rectorats, les inspections d'académie et les établissements d'enseignement seront invités à mettre en œuvre toute action permettant de compléter l'offre nationale [et] de favoriser le maintien des échanges informatiques et téléphoniques entre les enseignants et leurs élèves ».

Dans les établissements fermés, la fiche G.6, prévoit qu'« une permanence permettra d'assurer les fonctions vitales suivantes, liées à la sécurité des biens et des personnes : direction et communication, logistique matérielle, maintenance des réseaux et fonctions financières ». M. Gilles de Robien a expliqué que cette permanence « sera assurée par un nombre restreint de personnels, dont le volume résultera d'un compromis entre la nécessaire continuité du service public et le principe de précaution », précisant que « le télétravail pourra se substituer au travail sur site ». Selon ses déclarations, l'organisation de permanences concernera au premier chef les personnels logés sur place, ensuite ceux habitant à proximité de leur lieu de travail dès lors que leur fonction est identifiée comme devant être maintenue.

Il a en outre insisté sur le fait que « Le volontariat sera privilégié ». Il s'est dit « sûr que, même sur la base de l'incitation, du volontariat, les professeurs se mobiliseront comme ils savent le faire dans des circonstances exceptionnelles ». Il a d'ailleurs souligné que « la base du volontariat a [...] bien réussi pour le remplacement des professeurs absents sur une courte durée » mais n'a pas exclu que « Si tel n'était pas le cas, nous pourrions adopter une solution de rattrapage, basée sur l'obligation ».

●  En fonction de la date à laquelle surviendrait la pandémie, l'organisation des examens et des concours serait adaptée aux circonstances.

Le plan ne fixe pas de règles quant à la tenue des examens et concours en situation pandémique. La fiche G.6 indique simplement que « Différents scénarii sont élaborés par le ministère en fonction de la date d'apparition de la pandémie et de l'effectivité des programmes étudiés », évoquant un éventuel « report d'examen [...] avec ou sans aménagement des épreuves écrites, orales ou pratiques ». En tout état de cause, les examens et concours étant organisés selon un calendrier précis, l'impact d'une pandémie grippale sur leur organisation dépendrait de la date à laquelle elle surviendrait.

M. Gilles de Robien a présenté à la mission les principaux scenarii envisagés, s'agissant de la tenue des examens et concours : « Pour les examens professionnels, l'évaluation devra se dérouler sous la forme d'une épreuve ponctuelle terminale. Pour le brevet des collèges, on envisage de délivrer le diplôme uniquement à partir du livret scolaire. Pour le baccalauréat, la solution retenue sera variable et fonction du moment de la déclaration de la pandémie ; [...] plusieurs hypothèses ont été envisagées : une seule session en septembre, une session allégée en juin avec rattrapage en septembre, voire un diplôme délivré à partir des seules épreuves écrites ou des seules épreuves orales ».

S'agissant des examens universitaires, si le début de la pandémie se situe en début de semestre, « on envisagera des modalités de contrôle des connaissances pouvant se substituer à l'examen final, avec un travail personnel réalisé par chaque étudiant, ou encore des épreuves via Internet, dont il faudra étudier la faisabilité ». Si le début de la pandémie survient en fin de semestre, alors que 70 à 80 % des cours auront été assurés, « les notes déjà acquises par l'étudiant pourront servir de base à la délivrance des crédits ECTS - European Credit Transfer System - et du diplôme (...). Une session de rattrapage pourra être organisée en sortie de crise ».

S'agissant du recrutement des personnels de l'Education nationale, le ministère envisage d'adapter l'organisation de ses concours au contexte pandémique. Le ministre a indiqué à la mission que, s'agissant des concours de recrutement du second degré, « Le nombre de personnes concernées et les déplacements induits conduiront, en cas de pandémie, à interrompre le processus ». Les opérations de concours pourraient alors être « décalées ». Dans le cas contraire, « des solutions plus radicales seraient envisagées, qui pourraient concerner tous les recrutements de la fonction publique »84 .

S'agissant des concours de recrutement des grandes écoles, le ministre a évoqué un « regroupement des écoles dans des concours communs » ainsi qu'un « allègement du nombre d'épreuves ». Une autre solution possible consisterait à décaler de quelques semaines les épreuves et l'accès en première année.

Pour le Ministre, « Le seul vrai problème qui peut se poser est celui de l'examen professionnel du principalat dans le corps des attachés d'administration centrale ». Relevant que pour le ministère de l'éducation nationale, il ne comporte qu'une épreuve orale, il a déclaré que son ministère « s'alignera sur la doctrine qui sera retenue par le ministère de la fonction publique (...) ; il pourrait s'agir d'un report de quelques mois de cet examen professionnel ».

c) Le plan ne traite pas encore en détail des problématiques relatives à la continuité de la vie économique

Le rapport semestriel du Fonds monétaire international (FMI) sur la stabilité financière, paru en avril 200685 , recommande aux États-membres de « fournir aux entreprises des lignes directrices pour l'élaboration de leurs plans de continuité ».

Or, à la différence d'autres dispositifs nationaux de préparation à une pandémie grippale, le plan français ne traite pas encore de la continuité des activités économiques. Il comporte seulement certaines mesures relatives aux secteurs jugés « vitaux ».

●  Une pandémie grippale pourrait désorganiser profondément les entreprises.

Le rapport précité du FMI analyse les « risques opérationnels » liés à l'absentéisme de la main d'œuvre ainsi que les « risques de perturbation des marchés » qui résulteraient d'une pandémie de grippe.

De son côté, dans une contribution à un récent ouvrage sur « Les défis de la grippe »86, M. Patrick Gilbert relève notamment qu'un taux d'absentéisme de 7 % de la main d'œuvre est de nature à perturber gravement la production d'entreprises industrielles comme Peugeot systèmes automobiles (PSA).

Face à de tels risques, il est éminemment souhaitable que les entreprises élaborent des plans de continuité de leurs activités. Pour M. Didier Houssin87, les entreprises « devront informer leurs employés, acquérir les masques de protection nécessaires et adopter une organisation garantissant un niveau d'absentéisme le plus bas possible ».

●  Exceptés « les opérateurs majeurs des secteurs d'activité d'importance vitale », le plan gouvernemental fait pourtant peu de place aux entreprises.

La fiche technique A.8 « Organisation de la gestion de crise « Économie, finances, industrie » » indique que la « cellule de continuité économique », mise en place par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie en situations 5B et 6, « est structurée en cellules sectorielles » qui « assurent l'interface avec les opérateurs majeurs des secteurs d'activité l'importance vitale qui sont représentés au sein de ces cellules » (voir sur ce point le schéma ci-dessous).

Il est précisé que ces cellules sectorielles doivent permettre « de s'assurer, par anticipation, de la continuité du fonctionnement des secteurs d'activité d'importance vitale, dans des conditions optimisées, au vu de la situation de crise ».

Schéma d'organisation de la « Cellule de continuité économique »

graphique

EMZD : état-major de zone de défense

Source : fiche technique A.8 « Organisation de la gestion de crise « Économie, finances, industrie » »

En attendant la mise en place de cette cellule, M. Didier Houssin a indiqué à la mission : « Des contacts ont été pris à plusieurs reprises par la [DILGA] avec les différents secteurs - grande distribution, restauration, assurances, eau et énergie, etc. ». Des réunions d'information auraient ainsi été organisées avec les responsables sécurité des entreprises, regroupés au sein de diverses associations.

S'agissant en revanche des entreprises dont l'activité n'a pas été identifiée comme méritant une attention particulière, le plan annonce une fiche technique G.1 « Principes généraux, recommandations et droit applicable dans les entreprises privées en cas de grippe aviaire », aujourd'hui toujours en cours d'élaboration.

Mme Catherine Puiseux, responsable de la gestion de crise de TF1, a regretté devant la mission que « le plan français (ne soit) guère axé vers la continuité des entreprises : il est essentiellement tourné vers les personnels de santé et le grand public ». Elle a notamment regretté que les pouvoirs publics ne puissent pas apporter au plan de continuité des activités de son entreprise, d'ores et déjà arrêté, une « validation externe », pourtant « nécessaire à (sa) pertinence ».

●  Pour autant, le retard dans l'élaboration de la fiche G.1 ne prive pas complètement les entreprises françaises de documents de référence pour l'élaboration de leurs plans de continuité.

Conformément aux recommandations du FMI, certains États ont préparé, à l'attention de leurs entreprises, des guides pour l'élaboration de leurs plans de continuité. C'est le cas, par exemple, des États-unis88 .

Les entreprises françaises peuvent, naturellement, se référer à ces guides étrangers, à l'image de TF1. Mme Catherine Puiseux a en effet indiqué à la mission que pour l'élaboration du plan de continuité de cette entreprise, elle s'était « référée à des éléments très concrets mis à la disposition de leurs entreprises par les Gouvernements canadien et néo-zélandais ».

Par ailleurs, on signalera que dans le cadre des travaux de sa « cellule de veille « grippe aviaire » », le Mouvement des entreprises de France (Medef) propose, sur son site internet une trame-type de plan de continuité des activités89  ainsi qu'une fiche énumérant des « Points d'organisation à prendre en compte de façon préventive par les entreprises »90 .

●  L'exemple de TF1.

Selon M. Robert Namias, TF1, qui compte 1 700 salariés, a créé « des structures quasi permanentes de gestion des risques de toute nature » depuis le début des années 2000. Initialement destinée à faire face au risque de crue de la Seine, la mise en place de telles structures est apparue particulièrement nécessaire à la suite des attentats du 11 septembre 2001.

Dans la lignée de ces initiatives, TF1 a mis en place un plan de continuité de ses activités en cas de pandémie grippale, que les représentants de la société ont exposé à la mission. La société a d'ores et déjà stocké 100 000 masques, envisagé la production d'émissions avec des moyens réduits et mis au point des protocoles de circulation visant à ce que jamais plus de trois personnes se trouvent réunies dans une même salle. Les 70 prestataires de service les plus importants avec lesquels TF1 est en relation ont été associés à la préparation du plan, eux-mêmes disposant de plans de continuité. Le plan a été élaboré dans un souci de transparence : le CHSCT (comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail) a été associé et une session d'information à l'intention des salariés a été organisée.

Le cas de TF1 n'est cependant par représentatif de l'ensemble des entreprises françaises. M. Didier Houssin a ainsi constaté devant la mission que parmi les entreprises françaises, « le travail de préparation est encore très inégal : si certaines entreprises sont d'ores et déjà bien préparées - le plan de Sanofi-Aventis est à l'évidence très élaboré -, d'autres le sont beaucoup moins ».

II. UN DEFI SANS PRÉCÈDENT : ASSURER LA CONTINUITÉ DU FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le plan de prévention et de lutte «  pandémie grippale » a été élaboré sur la base des hypothèses formulées par l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans son étude publiée en 2005 : « Préparation à la lutte contre une pandémie grippale »91 ; Cette étude a modélisé la cinétique et l'impact d'une pandémie sur la base des pandémies historiques. Le directeur général de l'InVS, M. Gilles Brücker, a rappelé que ce document « laisse envisager une attaque sur 15 à 35 % de la population, soit 9 à 22 millions de personnes touchées, 500 000 à 1 million d'hospitalisations et 90 000 à 200 000 décès possibles ». Afin de se préparer au pire et dans une démarche d'anticipation maximale, les pouvoirs publics ont retenu la fourchette haute de ces estimations.

Il importe de souligner que ces prévisions sont faites en excluant toute mesure sanitaire éventuelle, ainsi que l'a précisé M. Gilles Brücker : « Ce scénario ne prévoit aucune intervention des pouvoirs publics, aucun plan, aucune utilisation d'antiviraux ; il décrit l'histoire naturelle d'une épidémie grippale sans intervention. Avec les mesures programmées dans le plan, nous ne devrions pas assister à un phénomène d'une telle ampleur. »

Spontanément, le choc sera brutal et pour le système de santé, le défi sera sans précédent. C'est pourquoi, au travers de ses auditions et de ses visites sur le terrain, la mission a porté une attention toute particulière aux conditions dans lesquelles les structures sanitaires tant hospitalières qu'ambulatoires s'y préparent.

À ce jour, la France se trouve en situation 3A, ainsi que l'a rappelé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, devant la mission92  : « Sur le plan de la santé humaine, le niveau épidémiologique en France reste le même : nous sommes toujours au niveau 3A du plan gouvernemental - autrement dit, il n'y a pas de transmission inter-humaine déclarée ». Avant que ne se déclenche la situation 6 dite de pandémie grippale, des phases intermédiaires se succéderont, caractérisées par une aggravation de la menace (cf. supra Partie I). Le délai ainsi laissé doit être mis à profit par les pouvoirs publics, d'une part, pour préparer la mise en œuvre des interventions visant à limiter la transmission du virus et à atténuer le nombre de formes cliniques les plus graves, d'autre part, pour organiser notre système de santé.

Les structures sanitaires devront, en tout état de cause, être adaptées aux objectifs de santé publique et aux besoins de la population dans les différentes situations correspondant aux deux phases habituelles d'une pandémie. Comme l'a expliqué M. Xavier Bertrand devant la mission : « Globalement, il faut distinguer deux phases. Durant la première, qui correspond à la situation d'aujourd'hui jusqu'aux premiers cas de contamination inter-humaine, l'hospitalisation est recommandée systématiquement afin d'isoler les suspicions -voire les premiers cas-, de limiter la propagation et surtout de mieux connaître le virus et notamment la réponse du patient aux traitements. Suivra une deuxième phase au cours de laquelle la propagation du virus devient plus importante : les hospitalisations ne concerneraient alors plus que les cas graves, en particulier les complications respiratoires nécessitant une réanimation. Il est important de comprendre qu'il s'agit de deux phénomènes différents et qui ont besoin d'être exposés avec le plus de clarté et de pédagogie possible : jusqu'à un certain stade, on peut et on doit prendre en charge tout le monde à l'hôpital ; mais une fois en phase pandémique, il ne faudra plus admettre à l'hôpital que les cas graves 93 ».

Le plan distingue donc expressément ces deux temps, correspondant à des besoins sanitaires différents. Ainsi, la fiche D.1- « Conduite à tenir en présence d'un malade ou d'une personne suspectée d'être contaminée en périodes pré-pandémique et pandémique » fixe t-elle des conditions de prise en charge des malades en période pandémique qui sont à l'inverse de celles applicables en période pré-pandémique : « En cas de pandémie, les patients seront traités à domicile ou sur leur lieu de séjour ou de résidence au moment où la maladie se déclare, l'hospitalisation est réservée aux patients dont l'état le nécessite. En période d'alerte pandémique, tant que les cas ne seront pas trop nombreux, les personnes sont hospitalisées pour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurer un suivi médical détaillé ».

L'organisation des soins sera donc différenciée pendant ces deux phases au cours desquelles, dans les deux cas, la veille et la surveillance sanitaires constitueront un enjeu fondamental de santé publique.

A. PERIODE D'ALERTE PRE-PANDEMIQUE ET PANDEMIQUE : LA VEILLE SANITAIRE ET LA PRISE EN CHARGE DES PREMIERS CAS

1. Les enjeux de la veille et de la surveillance sanitaire

En cas de risque de crise sanitaire majeure, il importe que le dispositif d'alerte sanitaire fonctionne parfaitement de façon à fournir aux pouvoirs publics les informations dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées. Dans le rapport de la commission d'enquête sur la canicule94, M. François d'Aubert, Rapporteur, pointait les « défaillances du dispositif de veille sanitaire », constatant que « l'InVS n'a pas permis de prévenir la crise comme il l'aurait dû ». Il mettait ces faiblesses sur le compte des « défauts de jeunesse » de cet organisme créé par la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme . Auditionné alors par la commission d'enquête, M. Gilles Brücker avait convenu des limites des capteurs d'information dont disposait l'InVS. Depuis, l'institut a amélioré ses réseaux d'information, et, donc, sa capacité de surveillance. De plus, il s'intègre désormais dans le dispositif de veille et de sécurité sanitaire constitué des grandes agences sanitaires, notamment l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Les acteurs de la veille sanitaire participent à la cellule d'aide à la décision activée au sein du ministère de la santé dès la situation 3B , ainsi que le précise la fiche A.6-Organisation de la gestion de crise  «  Santé ». Ils se sont vus confier, parallèlement à la fonction traditionnelle de suivi de la situation sanitaire en phase de pré-pandémie comme de pandémie, un rôle nouveau d'expertise et d'anticipation pour la préparation du plan.

Votre Rapporteur souhaiterait insister ici sur l'importance de la veille sanitaire dans la période actuelle où la menace semblant s'éloigner, l'attention pourrait se relâcher, Il est essentiel de rester vigilant et de poursuivre la surveillance des indicateurs habituellement utilisés, afin de ne pas se laisser surprendre ni de se démobiliser.

a) Les acteurs de veille sanitaire

  L'expérience de la grippe saisonnière

La grippe saisonnière est une maladie particulièrement surveillée car si elle est bénigne pour un sujet sain, elle peut être grave du point de vue de la collectivité, du fait de sa grande fréquence et de sa forte contagiosité. Lors des pics hivernaux, s'y ajoute un risque aggravé pour certaines populations fragiles. La grippe a, chaque année, un impact important en termes de morbidité et de mortalité qui, pour les épidémies moyennes, se compte en millions de cas et en milliers de décès par an : une étude de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a estimé que, de 1980 à 1990, le nombre des décès annuels attribués à la grippe s'est situé chaque année dans une fourchette de 1000 à 17 000 cas.

Deux composantes sont essentielles dans la surveillance de la grippe : la surveillance épidémiologique et la surveillance virologique. La première a ainsi permis, à travers les données recueillies, d'identifier les populations à risque, qui seront une donnée essentielle en cas de pandémie. La surveillance virologique repose essentiellement sur l'analyse antigénique des isolats circulants : cette surveillance est capitale en raison de l'extrême variabilité des virus. Dans le cadre des épidémies saisonnières, elle permet de vérifier l'adéquation des souches vaccinales avec les souches circulantes, notamment chez les personnes les plus à risques qui ont été vaccinées.

Le réseau de surveillance de cette maladie a acquis une connaissance approfondie de la grippe saisonnière qui sera mise à profit dans la perspective d'une pandémie grippale. La fiche F.2 « Suivi de la situation sanitaire lors d'une pandémie grippale » précise que le suivi sanitaire de la situation s'appuiera sur le dispositif préexistant en matière de surveillance de la grippe. Elle reconnaît à l'InVS un rôle moteur : « le suivi de la situation sanitaire est assuré par l'Institut de veille sanitaire » et conforte, dans leurs missions respectives, les différents acteurs de veille sanitaire sur lesquels s'appuie l'InVS et qui lui fournissent les outils d'analyse utilisables en situation pré-pandémique et pandémique.

  Le réseau de l'Institut de veille sanitaire (InVS)

L'institut dispose de seize relais interrégionaux.

- L'Institut de veille sanitaire

L'InVS est un établissement national de santé publique chargé de surveiller en permanence l'état de santé de la population et son évolution. A ce titre, il est en particulier chargé :

- de détecter toute menace pour la santé publique, d'en alerter les pouvoirs publics et de leur recommander toutes mesures de maîtrise et de prévention de ces menaces ;

- de rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ;

- de réaliser ou d'appuyer toute action (enquête, étude, expertise...) susceptibles de contribuer aux missions de veille sanitaire.

Cette mission se décline dans tous les champs d'action de la santé publique, notamment les maladies infectieuses, dont la grippe. Son action repose sur la mise en œuvre et la coordination d'activités de surveillance. En effet, la conception de l'épidémiologie qui a présidé à la création de l'InVS repose sur la notion « d'acteurs de veille sanitaire ». Tous les professionnels de santé participent à la mission de veille sanitaire, qui ne peut, en effet, s'exercer autour d'un seul acteur mais grâce à un ensemble de partenaires organisés dans une même démarche visant, selon les thématiques, à recueillir, valider, analyser les données de morbidité et de mortalité, mais aussi d'assurer une évaluation des risques. L'InVS a donc mobilisé différentes équipes de santé publique et établi un réseau national de santé publique, constitué de réseaux locaux opérationnels et de réseaux nationaux partenaires de l'InVS collaborant avec des réseaux internationaux.

-Les réseaux locaux opérationnels

La mission de l'InVS est relayée par seize cellules interrégionales d'épidémiologie (Cire) placées sous la responsabilité scientifique de l'InVS et installées au sein des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). Les Cire constituent les premiers éléments d'une organisation régionale de la veille sanitaire assurant un relais local à l'action de l'InVS. Elles ont pour mission l'épidémiologie d'intervention et l'évaluation quantifiée des risques ; elles coordonnent leur action avec les acteurs locaux de la veille sanitaire. M. Gilles Brücker, devant la mission, a rappelé que cette organisation permet de « créer des bases de données régionalisées, en travaillant notamment sur des plates-formes régionales, dans une démarche concertée entre les agences régionales d'hospitalisation, les ARH, les DRASS, et les bases régionalisées de l'InVS, les CIRE, cellules interrégionales d'épidémiologie ». Ces bases de données permettront une remontée des informations nécessaires à l'établissement des différents indicateurs de surveillance de la situation sanitaire.

  Les réseaux nationaux partenaires de l'InVS 

L'InVS s'appuie par ailleurs sur des réseaux nationaux participant à la surveillance de l'état de santé de la population, que M. Gilles Brücker a présentés à la mission:

- Les Centres nationaux de référence (CNR) dont deux sont particulièrement compétents en matière de grippe : « Les agents pathogènes les plus importants sont suivis par les centres nationaux de référence, les CNR, éléments essentiels à la politique de surveillance et d'expertise, dont deux sont compétents en matière de grippe, l'un pour le nord, l'autre pour le sud du pays. »95. Ces CNR caractérisent les souches des virus en circulation et évaluent leur sensibilité aux antiviraux.

- Les registres de morbidité établis permettent de surveiller la mortalité : « Nous avons considérablement renforcé la surveillance de la mortalité, avec des outils de deux ordres : la surveillance de la mortalité due à la grippe, à travers les DDASS des départements les plus peuplés de chaque région, qui nous font remonter en temps réel le nombre de certificats de décès mentionnant la grippe ; la surveillance de la mortalité en général, en travaillant en liaison étroite avec l'INSEE, qui nous informe pratiquement en temps réel de la mortalité dans toutes les communes de France informatisées, ce qui représente une couverture de près de 75 % de la mortalité - ce deuxième volet a été mis sur pied après la canicule de 2003. »96

- L'InVS fait également appel aux différents systèmes de surveillance ou réseaux de services de soins. Il travaille ainsi en liaison avec les hôpitaux : « Nous avons choisi de nous servir des systèmes informatisés existants, dans lesquels sont enregistrés les passages aux urgences. Après la canicule 2003, j'ai écrit à tous les hôpitaux pour recenser les différents systèmes de surveillance des passages aux urgences. Leur diversité s'est révélée être un véritable casse-tête pour les informaticiens, et nous avons commencé, modestement, par construire un premier réseau reliant les hôpitaux dont les systèmes étaient compatibles. Ce réseau, qui s'est particulièrement développé en Île-de-France, avec la participation très active de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, est en cours d'extension. »97. La fiche F.2 précise que trente et un services hospitaliers participent à ce réseau, actuellement en cours d'extension.

- Les autorités de santé se sont adjointes des partenaires clés dans la surveillance du risque épidémique. En effet, deux réseaux de médecins généralistes ont signé en 2004 une convention de coopération avec l'InVS : le réseau Sentinelles et le réseaux des GROG (groupes régionaux d'observation de la grippe) : « L'InVS dispose déjà depuis longtemps d'outils de surveillance pour suivre la progression d'une épidémie grippale mais il a renforcé les réseaux existants, notamment celui des médecins SENTINELLE et des groupements régionaux d'observation de la grippe, les GROG. Ces deux réseaux fournissent des données de nature différente : le réseau SENTINELLE s'intéresse essentiellement aux aspects cliniques ; le réseau GROG assortit sa surveillance clinique de prélèvements en vue de rechercher le virus grippal..98 »

Le plan conforte ces deux réseaux dans leur rôle, rappelant la spécificité de chacun :

- Le réseau Sentinelles est un système de surveillance nationale qui permet, depuis novembre 1984, le recueil, l'analyse et la redistribution en temps réel de données épidémiologiques issues de l'activité des médecins généralistes libéraux. Les médecins généralistes de ce réseau déclarent les syndromes grippaux à l'unité 707 de l'Inserm ;

- Les médecins des groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG) répartis sur l'ensemble du territoire notifient les infections respiratoires aiguës provoquées par la grippe et procèdent à des prélèvements aux fins de surveillance des virus. Leurs données ainsi recueillies, ainsi que les résultats des prélèvements qui sont analysés par les deux centres régionaux de la grippe, sont regroupés par la coordination nationale des réseaux GROG.

Les GROG ont été créés en 1984 pour être un réseau d'alerte et de surveillance des épidémies de grippe à un moment où la seule surveillance de la grippe se faisait dans les hôpitaux. Leur mise en place a reposé sur le constat que les médecins et les soignants de ville étaient les premiers en ligne face à ce type d'épidémies. Ils s'appuient donc sur un réseau pluridisciplinaire regroupant les différents types de soignants de premiers recours : environ 500 médecins généralistes, pierre angulaire du système, une centaine de pédiatres, des médecins d'urgence, des médecins militaires et du travail ainsi que des pharmaciens. Ces « vigies », réparties sur tout le territoire français, participent au recueil d'informations ciblées (consommation de médicaments, visites chez les généralistes, hospitalisation) permettant d'avoir une vision claire des événements. Une collaboration avec les deux centres nationaux de référence pour la grippe et avec les laboratoires de virologie hospitalière a été mise en place. Ce modèle de surveillance spécifique, clinique et virologique a par ailleurs été retenu à l'échelon européen et les GROG représentent la France dans le réseau EISS (European Influenza Surveillance Scheme).

Mme Anne Mosnier et M. Jean-Marie Cohen, médecins coordinateurs des GROG, ont rappelé à la mission leur souhait d'être mobilisés en période de pré-pandémie comme de pandémie afin que soit utilisée de manière optimale l'expérience acquise par ce réseau en matière de surveillance de la grippe. Dans cette perspective, ils ont estimé souhaitable que : « les GROG développent un réseau dormant (...) pouvant être réveillé pendant la durée de la pandémie ou n'importe quelle autre situation de crise : un médecin généraliste sur quinze devrait y adhérer et se soumettre uniquement à un petit exercice par an, pour que nous vérifiions qu'il est encore en activité et équipé en informatique, qu'il a un mail, lit ses messages et peut intervenir sous une heure »99 .

  Les réseaux européens et internationaux d'alerte et de surveillance

Compte tenu de la dimension internationale de la problématique de la pandémie grippale, il importe que le réseau français d'alerte s'intègre dans les réseaux européens et internationaux. Comme l'a rappelé M. Gilles Brücker, « la veille sanitaire ne se conçoit pas sans prendre en compte la dimension internationale, le syndrome respiratoire aigu sévère, le SRAS, l'a prouvé. Nous collaborons avec l'Organisation mondiale de la santé, l'OMS, dans le cadre du Global Outbreack Alert Response Network, le GOARN, à travers des missions d'expertises diverses. Nous soutenons aussi des actions de l'OMS en Turquie, en Azerbaïdjan, en Arménie et en Iran, où nous avons envoyé des équipes, notre capacité d'expertise étant connue et appréciée.Notre soutien à la réflexion européenne passe désormais par l'European Center for Disease Prevention and Control, l'ECDC, qui a été fondé il y a un an et demi à Stockholm. L'InVS représente la France au conseil d'administration et au conseil scientifique de cet organisme ».

À cet effet, le positionnement de l'InVS au sein des réseaux de surveillance sanitaire mondiaux s'effectue à trois niveaux : la participation au bureau de l'OMS à Lyon, au réseau global d'alerte et de réponse aux épidémies (GOARN) et la collaboration avec le bureau régional de l'OMS pour l'Europe. L'InVS participe ainsi à la surveillance de l'évolution du virus H5N1 et de ses mutations.

Dans le cadre de cette surveillance internationale de la situation, a indiqué M. Brücker, l'InVS publie  « tous les jours les données de la surveillance internationale et nous diffusons un bulletin hebdomadaire décrivant la situation épizootique et répertoriant, pour chacun des pays touchés, le nombre de cas humains et le nombre de décès recensés 100». Ce bulletin est consultable sur le site Internet de l'InVS.

b) Le rôle de la veille sanitaire : expertise, anticipation et surveillance

À côté de son rôle traditionnel de surveillance, les pouvoirs publics ont confié à l'InVS, en vue de la préparation du plan de prévention et de lutte contre une pandémie grippale, une mission d'expertise et d'anticipation.

●  L'expertise et l'anticipation

En 2004, la Direction générale de la santé a demandé à l'InVS d'estimer l'ampleur qu'aurait une éventuelle pandémie grippale en France et d'analyser l'impact épidémiologique de différentes stratégies de lutte, ainsi que l'a rappelé M. Gilles Brücker, « L'InVS a d'abord eu une fonction d'expertise et d'anticipation, sur la base de données disponibles, vis-à-vis du risque pandémique à venir. C'est dans ce contexte que nous avons publié, il y a plus d'un an, un document intitulé Préparation à la lutte contre une pandémie grippale (...) qui prend appui sur une modélisation des données des trois grandes pandémies de 1918, 1957 et 1968 ».

L'InVS a élaboré un modèle statistique d'analyse du risque afin de prendre en compte l'incertitude associée à chaque paramètre.

Dans un premier temps, les taux d'incidence de la grippe pandémique sur la population, variant entre 15 et 35 %, les taux d'hospitalisation et la létalité ont été fixés à partir des données de la littérature concernant les épidémies passées ainsi que des opinions d'experts. Ces taux ont permis de calculer, sous différentes hypothèses, le nombre de cas, d'hospitalisations et de décès attendus et d'en établir la distribution selon l'âge et l'appartenance ou non à un groupe à risque, et de donner ainsi des indications aux établissements hospitaliers sur les flux attendus de malades. Sur ces bases, le plan a pu envisager des mesures générales, comme la déprogrammation, ou plus spécifiques, comme l'augmentation des capacités de réanimation.

Dans un second temps, plusieurs stratégies de lutte contre le virus ont été comparées. L'InVS s'est plus particulièrement attachée à mesurer l'impact de la vaccination et de l'utilisation des antiviraux, soit en traitement curatif, soit en prophylaxie continue, soit en prophylaxie post-exposition (prise d'antiviraux à la suite d'un contact avec une personne malade). Les calculs ont été effectués sur la base de l'efficacité de ces interventions contre les virus grippaux classiques. Les stratégies ont été appliquées à la population générale, puis à la population des personnes nécessaires à la continuité des activités essentielles (professionnels de santé, de secours et de sécurité, services publics ou privés indispensables), enfin à la population à risque élevé de complications en cas de grippe (personnes âgées ou vivant en institution, femmes enceintes, sujets atteints de maladie chronique , enfants de moins de deux ans) ; les effectifs de ces deux dernières populations ont été estimés respectivement à 3,6 et 8,7 millions de personnes.

Les conclusions de cette étude ont servi de base notamment à l'élaboration des stratégies de vaccination (Fiche C.6 -Doctrine et stratégie de vaccination contre une grippe à virus pandémique ) et d'utilisation des antiviraux (Fiche C.5 -Stratégie et modalités d'utilisation des antiviraux ). 

- La vaccination :

Selon l'étude réalisée par l'InVS, si un vaccin était disponible dès le début de la pandémie, la vaccination de la population générale permettrait en moyenne d'éviter 57% des cas, 62 % des hospitalisations et 73 % des décès. Mais la souche pandémique étant par définition inconnue, le vaccin ne sera disponible que dans un délai estimé à six mois après l'identification de la souche. Aussi, afin de permettre d'accélérer la production et la mise à disposition d'un vaccin pandémique, les laboratoires pharmaceutiques ont été incités à développer, dès 2004, un « vaccin-prototype » à partir de la souche H5N1, donc du virus animal, isolée chez des personnes contaminées au Vietnam.

Le ministère chargé de la santé a commandé auprès de deux laboratoires deux millions de doses de « vaccin-prototype ». Il a, d'autre part, passé une réservation ferme auprès de deux producteurs pour une première tranche de lots de vaccin permettant de vacciner 20 millions de personnes et une seconde tranche permettant de vacciner 20 autres millions. M. Xavier Bertrand a confirmé à la mission le principe de ces commandes : « Pour l'instant, nous confirmerons nos appels d'offres concernant le vaccin pandémique ; plusieurs laboratoires ont d'ores et déjà répondu. Je ne veux pas prendre de risques : nous devons être assurés de la disponibilité du vaccin. Pourquoi voulons-nous aller au-delà des 40 millions de traitements vaccinaux ? Pour augmenter les capacités de production, c'est-à-dire être capable d'avoir davantage de vaccins tous les mois. La quantité d'antiviraux dont nous disposons permettrait déjà de traiter les malades, ce qui rend chez nous d'autant moins cruciale la question de la production des vaccins. Cela ne signifie pas que nous ne nous y intéressions pas : sinon, je ne chercherai pas à commander 63 millions de doses. Ajoutons que Sanofi les produit sur le territoire national, et que les conditions de la reprise de Chiron par Novartis sont pour nous une garantie supplémentaire : je m'en suis entretenu avec M. Vasella, le PDG de Novartis, que j'ai rencontré à Bâle. »

S'agissant plus spécifiquement de la stratégie vaccinale, la fiche C.6 s'appuie sur la notion de personnes exposées et de personnes à risque pour définir les catégories de personnes dont il conviendrait d'assurer en premier lieu la vaccination, dans la mesure ou les vaccins ne seront que progressivement disponibles. Il s'agira des professionnels de santé amenés à assurer le maintien de l'organisation des soins ainsi que les personnels nécessaires à la fabrication des produits de santé permettant de lutter contre la pandémie, les populations particulièrement vulnérables au virus pandémique et les professionnels des activités indispensables au fonctionnement du pays.

- Les antiviraux

En l'absence de vaccin, lors de la première phase pandémique, l'InVS estime que pour la population à protéger en priorité en raison de ses activités professionnelles indispensables au fonctionnement minimum de la société, la prophylaxie par antiviraux en continu paraît la stratégie la plus efficace. Pour les populations à risque médical, la comparaison de l'utilisation des antiviraux en prophylaxie ou en curatif plaide en faveur d'un usage en curatif : le traitement antiviral curatif, bien qu'évitant moins de cas, semble plus faisable et présente un meilleur rapport coût /efficacité que la prophylaxie en post-exposition. L'InVS préconise donc que l'usage en curatif soit privilégié, en particulier si la disponibilité en antiviraux était limitée.

Compte tenu de cette préconisation, ainsi que de l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France en date du 16 janvier 2004101, la fiche C.5 indique que « le stock national d'antiviraux doit être utilisé en priorité en traitement curatif ». M. Xavier Bertrand a confirmé cette option du « traitement curatif par antiviraux de tous les cas - rendu possible par notre stock »102 .

Pour autant, la stratégie d'utilisation des antiviraux méritera vraisemblablement d'être affinée, en fonction de l'évolution des stocks disponibles. Cette doctrine d'emploi n'est donc pas figée et M. Xavier Bertrand a annoncé à la mission qu'il entendait aller au-delà du taux de couverture de 25 % de la population préconisés par l'OMS afin de réserver cette possibilité d'évolution et de ne pas raisonner seulement en termes d'affectation de ressources rares. De surcroît, il a indiqué que des études récentes faisaient état de la nécessité d'augmenter les doses d'antiviraux pour obtenir des effets thérapeutiques souhaitables. C'est la raison pour laquelle il a « demandé à l'OMS, mais également au « Center for disease and prevention » (CDC) de se pencher sur cette question pour obtenir le maximum d'informations. »

b) La surveillance épidémiologique et virologique

Dès la phase 3B - dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui - le plan prévoit la mise en alerte des deux réseaux de surveillance GROG et Sentinelles, ainsi que l'activation de la cellule nationale d'évaluation clinico-épidémiologique de l'InVS. Cette cellule, composée de représentants de l'InVS, des deux centres nationaux de référence et de cliniciens, a un rôle d'aide aux professionnels de santé, notamment libéraux, dans l'évaluation des cas de suspicion de grippe aviaire, et l'InVS peut la mobiliser en cas de nécessité.

Tant que la transmission inter-humaine n'est pas avérée, les cas seront par définition peu nombreux et la surveillance sera essentiellement virologique afin de détecter les cas possibles et de traiter les malades. Cette surveillance virologique aura aussi pour objet la détection précoce d'un virus pandémique.

Une fois la transmission inter-humaine établie, il s'agira de mettre en œuvre une surveillance épidémiologique et une surveillance virologique dont la fiche F.2-Suivi de la situation sanitaire lors d'une pandémie grippale, énonce les différents indicateurs et leurs modes de recueil et d'analyse.

La surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique sera d'abord chronologique pour déterminer le début de la pandémie, à partir de seuils. Puis, au fur et à mesure que les cas s'étendront, les pouvoirs publics auront besoin d'informations sur l'ampleur de la pandémie et sa progression. Les différents indicateurs nécessaires à cette surveillance seront les suivants : nouveaux cas, morbidité (nombre de formes sévères de syndromes grippaux chez l'enfant et l'adulte), mortalité... À cet effet, comme l'a rappelé M. Gilles Brücker : « La surveillance que nous exerçons constitue un outil majeur utilisable en phase pandémique, à plusieurs niveaux : surveillance de la médecine libérale, avec les généralistes, en particulier les médecins Sentinelles ; surveillance des urgences hospitalières, qui nous communiquent un relevé quotidien du nombre de passages aux urgences, de la composition de cette population par âge et par sexe et des principaux symptômes constatés ». Le réseau des GROG, que M. Jean-Marie Cohen décrit comme « un outil éminemment adaptable », participera à cette surveillance par l'intermédiaire de ces vigies « habituées à la réactivité parce qu'elles sont très curieuses et parce qu'elles observent et alertent spontanément ». Cette surveillance épidémiologique orientera les décisions d'organisation du système sanitaire. Ainsi, s'agissant de la déprogrammation de certaines activités hospitalières non urgentes pour accueillir les cas graves de grippe, M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissements des centres hospitaliers universitaires, a rappelé que : « l'InVS doit jouer son rôle et c'est à partir des données remontant des établissements sur l'InVS que les pouvoirs publics doivent prendre leurs décisions. Sans doute faudra-t-il introduire un peu « d'affinage » dans la déprogrammation le moment venu ».

La surveillance virologique

M. Gilles Brücker a rappelé l'objet de cette surveillance : « une partie de la surveillance sera de nature virologique : la sensibilité du virus aux antiviraux et l'évolution du virus nécessiteront des prélèvements en temps réel ». Pour le recueil de ces données, l'expérience que les médecins des GROG ont acquise en matière de prélèvements sera particulièrement utile. Les principaux indicateurs virologiques (caractérisation antigénique et génétique des virus grippaux, sensibilité des virus aux antiviraux) permettront d'estimer l'impact du vaccin spécifique, s'il est disponible, des masques et des antiviraux. La fiche C.5 indique sur ce point que la stratégie d'utilisation des antiviraux pourra évoluer en fonction des données épidémiologiques, de pathogénicité de la souche et d'émergence de résistances qui seront collectées et analysées par les experts au sein de la cellule d'aide à la décision grippe. À cet effet, les résistances seront surveillées par les deux centres nationaux de référence des virus influenza. M. Xavier Bertrand se place d'ailleurs dans cette perspective d'évolution possible des traitements par antiviraux : « personne ne peut dire ce que serait la virulence du H5N1 muté : peut-être faudra-t-il prendre plus de dix comprimés.»

2. La prise en charge des malades en période pré pandémique : appliquer le principe de précaution

La veille sanitaire jouera aussi un rôle déterminant pour, en phase pré-pandémique, la prise en charge des cas suspects et l'apparition des premiers cas de maladie.

Si le plan de prévention et de lutte contre une pandémie distingue six phases, la distinction pertinente pour la prise en charge des malades par le système de santé, rappelée devant la mission par M. Xavier Bertrand, est celle d'une approche en deux temps. Le premier correspond à la phase pré-pandémique sans transmission humaine (cas de « grippe aviaire » proprement dite), dans laquelle nous nous trouvons actuellement, puis avec transmission inter-humaine limitée ; le deuxième recouvre la phase pandémique. Dans le premier temps, l'objectif posé par le plan est de détecter, de signaler et de prendre en charge les cas humains afin de limiter la propagation du virus ; la prise en charge d'un afflux massif de malades constituera l'enjeu de la phase pandémique.

Les fiches techniques du plan reprennent cette distinction : la fiche D.1 traite de la conduite à tenir en présence d'un malade ou d'une personne suspectée d'être contaminée en périodes pré-pandémique et pandémique et la fiche D.2 est relative à la prise en charge médicale des malades et de leurs contacts en phase pandémique.

La fiche D.1 vise expressément les situations suivantes :

- 3B : cas humains isolés en France et sans transmission humaine ;

- 4 A et B : cas humains groupés, limités et localisés à l'étranger ou en France, avec une transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme ;

- 5A : larges foyers de cas groupés à l'étranger ;

- 5B : extension des cas humains groupés en France.

Ces situations correspondant à des risques sanitaires différents font l'objet d'un traitement commun, dans une approche de précaution. Celle-ci est indispensable dans l'hypothèse où, à l'occasion d'un cas à traiter, on constaterait qu'on passe de la situation 3 (sans transmission inter-humaine) à une situation 4 (premiers cas de transmission inter-humaine). Dans cette perspective, le plan établit les lignes directrices suivantes :

- la gestion des cas doit se faire dans une démarche associant étroitement les structures de soins (SAMU, Centres 15, hôpitaux) et les autorités de santé (directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS), la direction générale de la santé (DGS)et la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé, l'InVS), afin d'assurer à la fois une réponse à la situation de la personne concernée et le pilotage adapté de l'action publique et de l'information de la population ;

- il importe de recueillir des informations précises sur l'état des malades afin de disposer rapidement d'éléments épidémiologiques facilitant la détection ultérieure d'autres cas et d'adapter les soins aux caractéristiques du virus ;

- tant que le nombre de cas reste limité, il apparaît préférable d'hospitaliser les personnes concernées afin de faire un suivi médical précis. Cette hospitalisation doit se faire dans un établissement assurant des conditions de sécurité optimale pour le personnel et les autres malades ;

- tout cas suspecté doit faire l'objet d'une investigation s'appuyant sur l'expertise de l'InVS.

a) La détection des cas de grippe

Alors qu'en phase de pandémie et eu égard au nombre de cas à traiter, s'appliquera le principe de présomption de grippe pandémique, dans la phase pré-pandémique, il s'agit, par souci de précaution, d'éviter de passer à côté d'un cas possible. M. Jean-Marc Boulanger, Secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, résume ainsi les modalités de prise en charge : « À supposer qu'un cas survienne, nous ne devons pas passer à côté. Il va falloir le prendre en charge, l'identifier parfaitement, faire les prélèvements nécessaires pendant la période d'incertitude et, s'il est avéré que c'est un cas de grippe aviaire, le traiter. Autrement dit, le schéma est le suivant : nous commençons par le tri ; si le cas apparaît possible, nous le transférons dans un hôpital référent ou un établissement ayant un service de maladies infectieuses, si le malade en est d'accord, pour prélèvement et suivi jusqu'à ce que le résultat soit connu, négatif ou positif, ensuite, éventuellement, nous le traitons. »103 . Les modalités de cette prise en charge sont les mêmes, qu'il s'agisse des cas de grippe aviaire due au virus H5N1 non muté ou des premiers cas de grippe due au virus muté pandémique.

  Les cas possibles

La définition des cas possibles

À ce jour, aucune transmission inter-humaine du virus aviaire n'a été détectée. Les seuls cas possibles de grippe sont donc des formes humaines de grippe aviaire. L'InVS en a défini les caractéristiques, en fonction des connaissances épidémiologiques disponibles. Les cas devant faire l'objet d'une investigation répondent actuellement à deux types de définition, selon que le sujet revient d'un pays où des cas humains ont été notifiés ou d'un pays où sévit seulement l'épizootie :

- un patient de retour d'un pays où sévit l'épizootie liée au virus H5N1 avec des cas humains notifiés, présentant un syndrome respiratoire aigu avec fièvre supérieure à 38° et toux et/ou dyspnée et ayant eu, dans les sept jours avant le début de ces signes, soit un contact prolongé ou répété avec des volatiles, soit un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1.

- un patient qui présente une détresse respiratoire au détour d'un syndrome grippal et qui revient depuis moins de sept jours d'un pays où sévit l'épizootie liée au virus H5N1 sans cas humain notifié.

La définition de ces cas, avec les spécifications des zones d'épizootie, et la conduite à tenir sont disponibles sur les sites Internet de l'Institut de veille sanitaire ainsi que du ministère de la santé ; ils sont régulièrement actualisés. Cette fonction fait partie intégrante du dispositif de veille décrit par M. Gilles Brücker : « il s'agit d'identifier toute personne présentant une symptomatologie compatible avec la maladie et étant de retour d'un pays où sévit l'épizootie et où des cas humains ont été recensés. Nous analysons tous ces cas pour vérifier que la symptomatologie, les dates du voyage et les contacts rendent la contamination possible et justifient des prélèvements et un suivi. Lorsque la situation clinique d'une personne est particulièrement préoccupante, c'est-à-dire lorsqu'un syndrome de détresse respiratoire aiguë est diagnostiqué, dès lors qu'elle est passée par un pays touché par l'épizootie, quels que furent ses contacts avec les oiseaux, la contamination est considérée comme possible»

Il a souligné que la définition des cas possibles n'était pas figée : « Nous mettons très régulièrement à jour cette définition » ; elle peut être amenée à s'adapter à la situation épidémiologique. En tout état de cause, cette définition et l'évaluation des cas seront revues en cas de transmission inter-humaine due à la mutation du virus, ainsi que l'a fait observer le professeur François Bricaire, Chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière104  : « s'ils sont d'ores et déjà établis et utilisés, ces critères ne sont pas pour autant définitifs : en fonction de l'épidémiologie, de la transformation du virus, de son extension géographique, ils pourront devenir plus serrés ou, au contraire, plus ouverts. Cette mise à jour sera plus spécifiquement du rôle de l'InVS»

L'évaluation clinique et épidémiologique des cas possibles : un circuit court entre le praticien, le SAMU-Centre 15 et l'InVS

Si une personne craint d'avoir contracté la grippe aviaire, le plan prévoit deux possibilités : soit elle appelle le SAMU-Centre 15 ou un médecin, soit elle se rend d'elle-même dans un établissement de santé. M. Xavier Bertrand a confirmé cette double possibilité : « Il s'agit bien d'un cumul, que je suis arrivé à envisager pour en avoir parlé avec les médecins libéraux, mais également à la suite de réunions avec d'autres professionnels. Pourquoi ? Parce que l'on pourrait avoir affaire à un patient directement arrivé au cabinet médical sans savoir ce qu'il a. Autrement dit, il ne sera pas dans la logique du centre 15, laquelle s'inscrit du reste, à ce moment précis, tout à la fois dans l'orientation et dans la régulation. Il peut également arriver qu'un patient, même en pressentant ce qu'il a, n'ait pas le réflexe de contacter le centre 15 et aille directement au cabinet médical. J'imagine ce que cela peut représenter, sur le plan psychologique, pour le personnel dudit cabinet comme pour le praticien... Mieux vaut éviter tout moment d'incertitude sur la conduite à tenir en prévoyant cette deuxième procédure, qui ne remplace pas pour autant la première. »105 

Chaque cas suspecté doit faire l'objet, par le praticien qui examine le sujet, d'une investigation s'appuyant sur l'expertise de l'InVS. Tant qu'un cas possible n'est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme « un cas en cours d'investigation ». L'objet de l'évaluation clinique et épidémiologique est, dans un premier temps, de déterminer si un cas est exclu ou possible. Cette évaluation est faite par le biais, comme le décrit M. Gilles Brücker, d'un « circuit court, qui va du médecin généraliste au centre 15 puis à l'InVS, avec au bout du fil une personne parfaitement au courant de la problématique ». Le praticien qui est en face d'un cas prend contact sans délai avec le SAMU - centre 15 qui contacte l'InVS où des médecins épidémiologistes sont d'astreinte. M. Gilles Brücker a indiqué que cette veille pourra être renforcée en tant que de besoin, et qu'il y a, au sein de l'Institut, « des médecins épidémiologistes d'astreinte, parfaitement au fait des procédures. La veille vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept existe indépendamment de la grippe aviaire. Lorsqu'un seul interlocuteur ne suffit pas pour répondre au flux d'appels, nous en mettons systématiquement deux d'astreinte et, en cas de besoin, nous pouvons encore renforcer le dispositif dans la semaine. »

Il est à noter que ce circuit court est applicable quel que soit le lieu d'examen du patient, cabinet libéral ou établissement hospitalier. Le médecin, libéral ou hospitalier, qui considère que le patient correspond à un cas suspect contacte le SAMU qui fait une évaluation du cas en liaison avec l'InVS.

Dans un souci de prise en charge optimale du malade, la décision de mise sous traitement antiviral à posologie thérapeutique peut être prise par le praticien, que les cas soient en cours d'évaluation ou confirmés ; en effet, le délai entre l'apparition des premiers signes et la mise sous traitement doit être le plus court possible, et ne pas excéder 48 heures en tout état de cause pour que le traitement soit le plus efficace possible.

Cette procédure d'évaluation a déjà eu l'occasion de s'appliquer en France et M. Gilles Brücker a indiqué à la mission qu'au 15 mars, l'InVS  « avait reçu 265 appels émanant des centres 15, dont 245 concernaient des personnes revenant de zones affectées par le virus H5N1, ce qui nous a conduits à prélever une trentaine d'individus, sans résultat positif à ce jour, vous le savez. L'identification récente d'oiseaux malades sur notre territoire a évidemment provoqué un pic d'appels considérable ». M. Xavier Bertrand a précisé que dans  « 90 % des cas de suspicion, les patients sont allés directement aux urgences ; il n'y a guère eu qu'un cas où le malade s'est adressé à un praticien libéral. »

  La confirmation des « cas possibles » par les prélèvements

Dès le classement d'un cas en « cas possible », des prélèvements naso-pharyngés sont réalisés afin de confirmer ou d'infirmer l'infection. Ces prélèvements nécessitent le strict respect des mesures d'hygiène et de protection prévues dans le kit de prélèvement qui fait l'objet de la fiche E.4 - Prélèvement naso-pharyngé - utilisation du kit de prélèvement. Le kit doit être utilisé en cas de suspicion d'un virus hautement pathogène ou dès lors qu'une transmission inter-humaine a été mise en évidence. Ces kits ont d'abord vocation à être utilisés en phase pré-pandémique mais ils pourront l'être en période pandémique. Cependant, comme l'a fait observer M. Hubert Allemand, médecin-conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, devant la mission : « La fonction de ces outils ne sera pas la même selon que l'on sera en phase pré-pandémique ou en phase pandémique. Les kits de prélèvement n'ont vocation à servir qu'en phase pré-épidémique...En période épidémique, il ne sera évidemment plus question de faire des prélèvements : le moindre signe avant-coureur déclenchera l'intervention immédiate »106 . Ainsi, la fiche E.4 précise que si, en phase pandémique, les analyses de prélèvements naso-pharyngés ne seront pas systématiques, un plan minimal d'analyses défini par l'InVS sera réalisé pour assurer un suivi des caractéristiques du virus.

Ce kit est, pour l'instant, utilisé dans les structures hospitalières mais il pourra être distribué aux professionnels libéraux pour utilisation dans la période-charnière envisagée par le plan où l'hospitalisation systématique des cas suspects ne pourra plus se faire. En effet, il est prévu que dans les cas où les patients sont maintenus à domicile, le prélèvement puisse être réalisé au domicile, soit par le médecin traitant qui se procurera le matériel auprès du SAMU - centre 15, soit par un médecin du réseau GROG envoyé par le SAMU ; le patient peut aussi être transporté momentanément à l'hôpital pour le prélèvement.  

Les kits de prélèvement viral, dont Mme Dominique Péton-Klein, de la DHOS, a rappelé qu'ils « ont été harmonisés et que leur fabrication suit « une trame définie au niveau national », se composent :

- d'un équipement de protection du soignant ;

- d'un kit de prélèvement viral ;

- d'un triple emballage normalisé ;

- de masques chirurgicaux à laisser au malade ;

- d'un sac pour le recueil des déchets.

Le prélèvement est effectué, selon le cas, au domicile du malade ou à l'hôpital ; il est transporté au SAMU - Centre 15 pour être ensuite acheminé vers un laboratoire P3 ou vers le centre national de référence de la zone concernée.107

Le laboratoire ayant effectué l'analyse en communique les résultats au patient et au médecin ainsi qu'au SAMU concerné, au centre national de référence, à l'InVS, à la DDASS et au ministère de la santé (DGS et DHOS). Si le résultat est déclaré « cas confirmé », le patient et son entourage en sont informés par le médecin soignant, en relation avec la DDASS pour les autres personnes qui auraient pu être identifiées comme des cas co-exposés ou des cas contacts.

Plusieurs personnalités auditionnées par la mission se sont interrogées sur le bien-fondé de la mobilisation des SAMU pour effectuer ces prélèvements, alors qu'ils sont déjà, et seront plus encore, plus tard, appelés à réaliser d'autres interventions. M. Patrick Golstein, chef du SAMU du département du Nord, estime que « si le cas suspect se porte encore très bien, il n'est pas nécessaire d'envoyer une équipe du SMUR » et qu' « un transporteur quel qu'il soit - sapeurs-pompiers, transporteur sanitaire privé » peut réaliser l'opération108 . L'appréciation de M. François Bricaire  a été encore plus tranchée : « Se pose toutefois une difficulté au niveau du transport, pour lequel il est prévu de solliciter les services du SAMU, à mon avis à tort : c'est là un détournement de fonction qui me paraît grave. »109  De même, Mme Anne Mosnier, médecin coordinateur des GROG, a regretté que l'expérience acquise en matière de prélèvements par les médecins des GROG ne soit pas mise à profit dans la mise en œuvre du plan : « Si un médecin GROG est en mesure d'intervenir dans une zone, cela soulage le SAMU, mais il faut l'écrire en amont pour que le médecin GROG n'ait pas l'impression d'être considéré comme un pis-aller. La première version du plan grippe désignait clairement les médecins de GROG comme préleveurs en période pré-pandémique ; la deuxième est à mon sens beaucoup plus ambiguë car nous ne sommes plus perçus comme un relais de premier recours. En tant que coordinateurs, nous avons été impliqués dans les groupes de travail nationaux, et beaucoup de médecins de terrain GROG sont également mobilisés par le ministère. Il est d'autant plus incompréhensible de voir que notre mission, dans le plan, s'estompe peu à peu »110 .

M. Gilles Brücker l'a rejointe dans son analyse : « Les GROG peuvent être utiles pour une intervention en cas d'apparition de foyers de grippe aviaire, afin de désamorcer la panique, mais aussi en matière de risque NBC ou industriel. L'existence d'un réseau de professionnels formés, compétents et capables d'effectuer des gestes techniques variés constitue un atout précieux pour un pays en cas de crise, quelle qu'elle soit ».

De son côté, M. Jean-Marie Cohen, également coordinateur des GROG, a rappelé que lors de la crise du SRAS, la « décision d'utiliser les GROG comme « bras armé de terrain » de la direction générale de la santé, la DGS, et de l'InVS a été prise en vingt minutes, avec notre accord. Ce sont des médecins des GROG qui sont allés effectuer les prélèvements et ont suivi toutes les personnes déclarées suspectes ».

Mme Anne Mosnier a toutefois fait observer qu'à ce jour, les médecins des GROG ne pourraient pas, en tout état de cause, effectuer des prélèvements, faute d'être équipés en masques de protection : « Les médecins, qui prélèvent dans le cadre de la grippe saisonnière, sont équipés de kits de prélèvement mais nous n'avons pas obtenu, partout, des masques et autres matériels de protection, malgré nos demandes aux directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales. Dans certaines régions, il semble exister un manque de volonté des autorités. C'est dommage et injustifié car il ne serait pas si difficile d'équiper 700 à 800 médecins. En attendant, les médecins des GROG ne pourraient pas intervenir car les masques sont prépositionnés dans les hôpitaux. Il faut dire que tous les médecins libéraux demandent des masques et que les services hospitaliers craignent de « mettre le feu aux poudres » en en délivrant une petite quantité à une catégorie de professionnel donnée ».

b) L'hospitalisation dès la suspicion d'infection

  Le principe de l'hospitalisation

Le plan prévoit l'hospitalisation systématique des cas possibles en vue de leur isolement, tout au moins tant que leur nombre le permettra. La fiche D.1 indique en effet qu'en période d'alerte pandémique, tant que les cas ne seront pas trop nombreux, les personnes sont hospitalisées pour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurer un suivi médical détaillé. Si, compte tenu de l'évolution de la situation, le nombre des cas possibles devenait très important et créait des problèmes de gestion des hospitalisations, la prise en charge du patient pourra être réalisée à son domicile s'il n'y a pas de critères de gravité et si le suivi médical à domicile apparaît possible.

Dès lors, si un patient se présente chez un médecin libéral, celui-ci, après l'entretien avec l'InVS, devra organiser l'hospitalisation du patient en liaison avec le SAMU. Cette option n'allait pas de soi, en particulier dans la période où la transmission inter-humaine n'est pas avérée et où la contagiosité de la maladie est donc faible. Seule la gravité des symptômes pourrait la justifier. Telle est l'analyse de M. Gilles Brücker : « Faut-il déclencher des mesures avant même d'avoir connaissance le résultat du prélèvement ? La question mérite réflexion. Un cas considéré comme possible doit-il être ou non hospitalisé ? Cela ne va pas de soi. D'un point de vue médical, il est préférable que le patient se couche dans un lit d'hôpital mais, au plan strictement épidémiologique, en cas de syndrome fébrile ou grippal modéré, ce n'est pas indispensable. Le seul critère d'hospitalisation est la sévérité du cas ». Il explique l'option retenue par « l'inquiétude ambiante » qui fait que « la tendance est toutefois à l'isolement, à l'hôpital, pendant les vingt-quatre heures d'attente nécessaires pour avoir le résultat du prélèvement »111 .

M. Xavier Bertrand a, pour sa part, ainsi justifié ce choix : « Pour des raisons d'ordre psychologique vis-à-vis des professionnels de santé libéraux, pour garantir un maximum de prise en charge et pour étudier intégralement les cas cliniques qui se présenteront ».112  L'hospitalisation aura également pour intérêt de permettre d'identifier le tableau clinique de la grippe pandémique, les signes cliniques pouvant être différents d'une grippe saisonnière.

  Les modalités de l'hospitalisation

L'hospitalisation des malades s'organise autour des hôpitaux référents définis par zones de défense, des établissements de santé comportant des services de maladies infectieuses et ceux ayant un service d'urgence. M. Patrick Goldstein, chef du SAMU du département du Nord, a rappelé qu'« il existe un établissement référent de la zone de défense dans le cadre de la gestion des nouveaux risques - en l'occurrence les risques NRBC- et la grippe aviaire est considérée comme une application particulière du risque biologique »113 . Ainsi, pour la région Nord-Pas-de-Calais, l'établissement de référence est le centre hospitalier universitaire régional de Lille. S'agissant de la région parisienne, M. Jean-Marc Boulanger, secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, a décrit le schéma parisien qui « s'articule autour de trois hôpitaux référents (Bichat, Pitié-Salpêtrière et Necker), six autres établissements comportant un service maladies infectieuses (Avicenne, Saint-Louis, Saint-Antoine, Tenon, Paul-Brousse et Poincaré), l'ensemble des hôpitaux recevant les urgences, le SAMU et enfin un dispositif dit CERVEAU114 de suivi d'ensemble mis en place en 2004 à la suite de la canicule »115 .

La question de l'affectation géographique des patients n'est pas traitée par le plan, car il est difficile de définir préalablement des secteurs géographiques de prise en charge. En tout état de cause, il apparaît que l'hospitalisation des patients ne se fera pas prioritairement dans l'établissement de référence mais dans l'hôpital le plus proche et remplissant les conditions de sécurité posées par le plan. Ainsi, M. Patrick Goldstein a indiqué que : « Pour ce qui est de l'hospitalisation, soyons clairs : il est hors de question, a fortiori en période de pandémie, d'hospitaliser un habitant de Picardie ailleurs qu'au CHU d'Amiens... De la même manière, les malades du Nord-Pas-de-Calais seront probablement hospitalisés à Lille ».

Ces établissements ont mis en place, dans le cadre de leur plan blanc, des procédures de prise en charge des malades suspects ou confirmés afin de limiter au maximum les risques de contamination. Ces procédures s'appuient sur le précédent du SRAS et sur les règles élaborées en matière de risque NRBC (nucléaire, radiologique, biologique et chimique). Selon M. Jean-Marc Boulanger : « Nous pouvons considérer que nous sommes aujourd'hui capables de prendre correctement en charge les cas qui se présenteraient sur notre territoire en phase pré-pandémique, autrement dit en situation 3 de la classification OMS ». L'accent étant particulièrement mis sur la protection physique des patients et des personnels, M. Jean-Marc Boulanger a précisé que les services peuvent s'appuyer sur « une fiche d'aide à la décision, commune à tous les services d'accueil des urgences et aux SAMU, qui permet d'effectuer un premier tri ».

L'isolement des patients est réalisé dans des locaux spécifiques, notamment des chambres d'isolement avec sas et pression négative. À la fin 2002, la France ne possédait qu'une seule chambre à pression négative et n'était guère préparée aux risques émergents de type infectieux ou bioterroriste. Depuis les attentats du 11 septembre 2001, le risque bioterroriste a surgi sur le devant de la scène et des programmes spécifiques de prise en charge de la variole ou du risque terroriste ont alors été élaborés. La crise liée au SRAS a constitué une étape supplémentaire dans la prise en compte du risque infectieux. Aujourd'hui, on compte 80 chambres à pression négative : pour l'ensemble du territoire national, c'est encore bien insuffisant. Lors de visites d'hôpitaux effectuées par des membres de la mission, le manque criant de ce genre d'infrastructures spécifiques a été fréquemment dénoncé par les personnes rencontrées.

M. François Bricaire, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, a rappelé que pour la région Île-de-France, il est  « normalement prévu que soient mises à disposition de ces deux unités hospitalières [La Pitié-Salpêtrière et Bichat], dans les deux services de maladies infectieuses, des chambres d'isolement capables d'accueillir, dans des conditions satisfaisantes, des malades infectés et donc potentiellement contagieux - ce qui signifie des chambres isolées avec sas et pression négative pour éviter tout risque de contamination. » Cependant, les travaux ont pris du retard : « Force est de reconnaître qu'à ce jour, ces décisions n'ont pas été concrétisées par une réalisation des travaux. L'AP-HP est bien consciente de son rôle, mais, du fait de ses propres difficultés et de la lourdeur de la planification hospitalière qui ne peut pas être bousculée, sauf ordres qui viendraient de très haut, le cheminement est extrêmement long. Je sais, pour être également intérimaire à Bichat, que l'Assistance publique a fait faire des plans - largement avancés - de travaux pour réaliser ces chambres dans les deux structures. » Pour lui, cependant, les structures existantes permettent « d'ores et déjà un accueil satisfaisant et [...] en aucune façon, nous ne faisons prendre un risque à quiconque. Ce n'est pas le « top », j'en conviens, mais la sécurité est assurée. Et je m'inscris en faux contre ce qu'ont prétendu certains journaux : la préparation de nos équipes est faite, et est bonne. Celle que j'ai le plaisir de diriger, sur le plan tant des infirmières et aides-soignantes que des médecins, a déjà montré à plusieurs reprises combien elle était capable de faire face à l'accueil de cas de suspicion de fièvre hémorragique, de charbon ou autre risque infectieux lié au bioterrorisme, et même de grippe aviaire. »

  Le cas particulier de la prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France

Dans le contexte d'une menace de pandémie grippale, le plan prévoit une procédure adaptée pour la prise en charge des personnes revenant de zones où sévit l'épizootie, et dont la suspicion a été détectée pendant le trajet. Cette procédure, s'appuyant sur les recommandations de l'Association internationale du transport aérien du 28 juillet 2005, est applicable dans les zones aéroportuaires et maritimes tant en situation 3 (absence de transmission inter-humaine) qu'en situation 4 et 5 (transmission inter-humaine avérée).

S'agissant des voyages par avion, si un passager présente pendant le vol des symptômes évoquant une infection grippale, le commandant de bord doit en être immédiatement averti. Ce dernier alerte aussitôt l'aéroport de destination afin que le passager soit pris en charge à son arrivée. À l'arrivée, le SAMU ou le service médical intervenant sur l'aéroport monte à bord et prend en charge le passager de manière sécurisée. Les services sanitaires distribuent des fiches de traçabilité à chacun des autres passagers. Avant le débarquement, les passagers et l'équipage sont informés de la conduite à tenir en cas de survenue de signes évocateurs de grippe dans les dix jours suivants. Le passager est ensuite pris en charge selon les dispositions prévues pour un patient localisé sur le territoire français.

Un exercice s'est tenu à Lyon le 24 février 2006 et a simulé l'arrivée de deux personnes touchées par le virus de la grippe aviaire. Cette simulation a permis d'évaluer la coordination des différents services impliqués dans la procédure : périmètre de sécurité autour de l'appareil, PC de crise à la préfecture, prise en charge des malades (évacuation vers un service de maladies infectieuses en chambre d'isolement, prélèvements envoyés au centre national de référence), fiches d'identification distribuées à l'ensemble des passagers.

B. LE PRINCIPE DU MAINTIEN DES MALADES A DOMICILE EN PÉRIODE PANDÉMIQUE 

La mission a constaté,  au cours de ses premières auditions à l'automne 2005, que de nombreuses interrogations demeuraient sur l'organisation du système de santé en période pandémique. En mars, M. Xavier Bertrand a lui-même admis avoir « le sentiment que nous devons améliorer [l'] état de préparation... Et pour ce faire, nous devons nous projeter dans ce que pourrait être le scénario pandémique 116 ». Pour sa part, M. Jean Castex, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités a déclaré : « Il n'est pas dit que j'aie à ce jour toutes les réponses à toutes vos questions...(...) il est des sujets sur lesquels nous avons encore à progresser ».

Deux mois plus tard, le 30 mai, lors de son audition, M. Didier Houssin a fait valoir que l'approche des problématiques s'affinait. Le Rapporteur a pu apprécier la construction progressive du plan. Par exemple, dans la version parue en janvier 2006, les dispositions concernant les établissements de santé faisaient par exemple l'objet d'une unique fiche relativement succincte (Fiche E.3-Organisation des établissements de santé pendant la pandémie). Depuis, est paru à la fin du mois d'avril, un ensemble complet de « fiches de recommandations sur l'organisation des soins en situation de pandémie grippale »  détaillant des problématiques qui avaient été soulevées, au demeurant, par la mission, comme celle, par exemple, de la réanimation des patients les plus gravement atteints. Ces fiches devraient, au surplus, être complétées et précisées dans une deuxième édition prévue pour l'été 2006.

Le Rapporteur a par ailleurs noté des inflexions dans les stratégies envisagées. La réflexion des pouvoirs publics a notamment porté sur les structures pouvant assurer des relais afin de permettre le fonctionnement du système de santé, même en mode dégradé. C'est ainsi que des fiches ont été élaborées sur le corps de réserve sanitaire, à l'image de ce qui existe en matière militaire et de protection civile, ou sur les structures intermédiaires.

Il va de soi que cette réflexion en cours sur les modalités d'application du plan s'inscrit dans le cadre général des principes qui régissent la prise en charge des malades. Alors que pendant la période pré-pandémique, il y aura lieu de procéder à l'hospitalisation de précaution des patients, ce principe sera inversé en période pandémique. La fiche E.1- Organisation des professionnels de santé dispensant des soins ambulatoires pendant la pandémie- dispose que « Le principe retenu est le maintien des patients à domicile si leur état de santé le permet ». Les pandémies précédentes ont permis de constater qu'en cas de grippe, les pathologies sont de sévérité très variable : des symptômes bénins coexistent avec des formes très graves. Cette constatation est prise en compte dans l'organisation logistique des soins prévue dans le plan : le système hospitalier ne pouvant en effet faire face seul à l'afflux de tous les malades, le plan prévoit de mettre les professionnels de santé libéraux en première ligne de soins pour les formes cliniques sans complications majeures.

1. L'ampleur du choc pandémique impose de redéfinir le rôle des acteurs de santé

a) La définition du rôle respectif des acteurs de santé dans la gestion de la crise

  Un risque de désorganisation complète du système de santé

L'étude précitée de l'InVS indique que le nombre de cas en fin d'épidémie varierait entre 9 et 21 millions de malades. L'hypothèse retenue est celle d'une pandémie qui aurait la même cinétique que les épidémies grippales hivernales et qui se composerait de deux vagues de dix semaines chacune, selon deux scénarii. Soit ces vagues seront identiques en termes de nombre de malades, soit une première vague plus faible (un tiers des cas) sera suivie d'une seconde plus importante (deux tiers des cas). Cette hypothèse de l'extension d'une pandémie en vagues successives, qui permettrait ainsi de gagner du temps pour mettre au point un vaccin pandémique, est classiquement admise. Cependant, en raison de la mondialisation des échanges, une extension de la pandémie sans vagues successives, mais avec des pics associés avec un fond permanent de cas est également possible.

Compte tenu de ces prévisions, une pandémie pourrait provoquer une désorganisation complète du système de santé. La dernière des pandémies grippales qui a frappé la population française est la grippe de Hong Kong de 1969. Selon une étude réalisée récemment à partir des fichiers de mortalité conservés par l'unité « centre épidémiologique sur les causes médicales de décès » de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), cette grippe avait fait plus de 31 000 morts en deux mois, soit deux fois plus que la canicule de 2003. Cette pandémie a été fort peu étudiée. Il aura fallu la menace d'une nouvelle pandémie liée à l'émergence du virus H5N1 pour que l'on s'aperçoive que les cas n'avaient jamais été dénombrés et que l'on décide d'entreprendre l'étude précitée.

Aucune étude, en revanche, n'a été conduite sur les conséquences de la grippe de Hong Kong pour le système hospitalier ; seuls sont disponibles les témoignages de médecins qui exerçaient alors. Le professeur Pierre Dellamonica, actuellement chef du service d'infectiologie du CHU de Nice, évoque ses souvenirs alors qu'il travaillait comme externe dans un service de réanimation : « Les gens arrivaient en brancard, dans un état catastrophique. Ils mouraient d'hémorragie pulmonaire... »117. Plus récemment, l'expérience de la canicule a montré que le système sanitaire pouvait être mis à rude épreuve lors d'une crise majeure : le rapport fait au nom de la commission d'enquête sur les conséquences sanitaires et sociales de la canicule118 a mis l'accent sur les dysfonctionnements de l'organisation hospitalière (urgences débordées, planification défaillante des capacités d'accueil, déclenchement tardif des plans blancs).

Même si la crise de l'été 2003 présente des caractéristiques très différentes - dont celle, et non des moindres, de l'absence de contagiosité, laquelle sera un élément crucial de la pandémie grippale - il est possible d'en tirer des leçons. Les mesures contenues dans le plan visent à assurer la prise en charge optimale des malades atteints de grippe tout en assurant la continuité des soins pour les autres pathologies. Ce défi ne pourra être relevé qu'en redéfinissant les missions respectives des acteurs de santé. Cela implique de renoncer à ce que plusieurs personnalités auditionnées par la mission ont qualifié d' «  hospitalo-centrisme ».

  Une prise en charge adaptée à l'état du malade 

Le plan part de l'hypothèse d'une probable saturation du système de soins. C'est pourquoi le maintien à domicile des patients en phase pandémique est préconisé tant que leur état clinique le permet. Afin d'éviter la saturation des hôpitaux et la thrombose des services, les indications d'hospitalisation doivent être strictement limitées aux cas présentant des signes de gravité.

Ce principe retenu par le plan fait l'objet d'un consensus parmi les personnes auditionnées par la mission, qui reconnaissent que les établissements hospitaliers ne pourront pas gérer l'afflux massif de patients. Ainsi selon M. Jean Castex, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) « Le plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale retient comme principe de base le maintien, dans toute la mesure du possible, des patients à leur domicile.(...) Retenir le principe inverse, autrement dit l'hospitalisation systématique, aboutirait immanquablement à faire exploser le système en raison du nombre attendu de patients, et ce quelles que soient les modulations »119 .

M. Pierre Monod, président de la Conférence nationale des présidents des Unions régionales des médecins libéraux (URML), estime également que « nos structures hospitalières seront incapables d'y faire face - n'y voyez pas une critique mais un constat »120 .

De surcroît, privilégier le maintien à domicile a l'avantage d'éviter la diffusion du virus. M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de CME de CHU, a souligné  « le risque ...de faire entrer la grippe à l'hôpital où elle pourrait devenir une maladie nosocomiale pour les autres hospitalisés comme pour le personnel »121 . En fait, il s'agira d'apprécier si le risque de garder une personne atteinte de la grippe aviaire est plus grand que celui de la renvoyer chez elle.

Cette stratégie impose à l'évidence de revoir, en période de crise, la mission traditionnelle de l'hôpital qui est d'accueillir tout le monde. Cela va à l'encontre de ce que M. Pierre Fuentes a défini comme « la culture sanitaire de la population française » qui fait que « nos concitoyens se tournent de plus en plus vers l'hôpital», comportement lié selon lui à l'« absence de réponse conforme » à l'attente des citoyens apportée par la médecine libérale. Plusieurs personnalités auditionnées par la mission ont, à cet égard, mis en avant les carences de la permanence de soins dans un grand nombre de régions et le désarroi des patients qui ne trouvent pas d'autre solution que de se rendre aux urgences de l'hôpital.

Un des objectifs du plan est donc de garantir aux citoyens une réponse adaptée à leur état, consistant en une prise en charge de qualité à domicile avec l'assurance que l'hôpital pourrait reprendre la main si nécessaire. M. Bernard Huynh, président de l'URML d'Île-de-France, a cité, comme exemple de ce que pourrait être l'application du principe du maintien à domicile avec recours à l'hospitalisation en cas de nécessité, les « réseaux bronchiolite » fonctionnant pour les enfants atteints de cette pathologie virale contagieuse : « Nous avons un excellent modèle d'articulation hôpital-ville, celui de la bronchiolite, maladie où l'enjeu essentiel est de laisser les enfants à la maison autant que possible, tout en restant capable de prendre très rapidement en charge à l'hôpital les cas les plus fragiles. Les réseaux bronchiolite fonctionnent très bien et pourraient parfaitement être adaptés à la pandémie grippale. Ce dispositif permet tout à la fois un maintien à domicile de très bonne qualité et une articulation médecine de ville/hôpital garantissant une admission en urgence sitôt que l'état du malade l'exige »122.

En privilégiant le maintien à domicile, le plan confère inévitablement une responsabilité particulière aux patients. En leur demandant de rester se soigner à domicile, on en fait implicitement des acteurs de santé à part entière, ce qui rend d'autant plus indispensable leur information, comme l'a fait observer M. Bernard Gouget, représentant de la Fédération hospitalière de France : « Ce qui m'interpelle enfin, c'est le rôle du citoyen en tant qu'acteur de santé. Le plan pandémie canadien, par exemple, reconnaît clairement le citoyen comme le troisième acteur, à côté des acteurs libéraux et de l'hôpital public et privé. Le citoyen est à l'évidence le troisième maillon de la chaîne, sinon le premier. Il nous paraît important de l'informer peu à peu sur la conduite à tenir. (...) Désormais, il va falloir que nous soyons partenaires, avec le secteur libéral, mais également avec le citoyen. À l'exemple du Canada, nous avons tout intérêt à inciter chaque citoyen à prendre en charge sa maladie dans ses formes les plus bénignes, et à adopter les mesures de protection nécessaires. Si le citoyen ne sait pas ce qu'il doit faire pour, d'abord, ne pas être contaminé, ensuite ne pas contaminer les autres, l'hôpital risque davantage encore d'être dépassé et les médecins libéraux totalement débordés. La première mesure barrière se situe au niveau du citoyen lui-même »123 .

  La transition entre la phase pré-pandémique et la phase pandémique : une délicate période charnière

Comme il a été dit précédemment, en période pré-pandémique, le principe posé par le plan est celui de l'hospitalisation mais en période de pandémie, les besoins seront tels que les patients devront prioritairement être soignés à domicile. Le problème sera de savoir où se situera la zone de « partage des eaux ». Nul doute que la transition entre les deux phases sera délicate et lors de son audition du 30 mai 2006 par la mission, M. Didier Houssin indiquait que le passage entre la phase 5 et la phase 6 serait une période charnière sur le déroulement de laquelle il convient de travailler.

M. Francis Fellinger, Président de la conférence des présidents de commissions médicales d'établissements de CHU, avait attiré l'attention de la mission sur la phase d'entrée dans la pandémie, qui sera : « délicate pour les hôpitaux, probablement placés en première ligne. Même si la théorie prévoit des filtrages pré-hospitaliers, nul doute que l'apparition de plusieurs cas simultanés provoquera des mouvements de panique et un afflux de patients dans les services d'urgences. Ce sera pour nous une période de « calage » très délicate, qui verra se mélanger des gens réellement malades, des gens potentiellement malades et des gens angoissés qu'il sera impossible à ce stade de filtrer et d'organiser en flux séparés, et ce d'autant plus que les potentiellement malades, en phase préclinique, sont précisément les plus contagieux. »124 . 

Cette phase sera délicate à gérer pour le secteur hospitalier public car ce sera : « le seul en ligne à ce moment-là. ».

M. Xavier Bertrand s'est donc prononcé en faveur d'« une bascule la plus rapide possible... Cette logique de SAMU et d'urgence ne peut se concevoir que dans les tout premiers temps ; sinon, nous aurons le plus grand mal à expliquer pourquoi on accueillait avant à l'hôpital, et plus après... Nous aurons suffisamment d'efforts à déployer sur le plan de la pédagogie pour ne pas avoir à en ajouter d'autres. Nous sommes d'accord sur le fait qu'il faudra basculer très tôt »125 .

b) L'application du principe du maintien des malades à domicile

  Les critères de gravité de l'état du malade

Poser le principe d'une prise en charge adaptée suppose que soient préalablement définis les critères de gravité sur la base desquels les malades seront maintenus à domicile ou hospitalisés. Ces critères font l'objet d'une description détaillée dans la fiche D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en cas de pandémie.

Les signes de gravité sont différenciés selon qu'il s'agit d'enfants ou d'adultes. De surcroît, pour l'enfant, il y a lieu d'appliquer le maximum de précaution et la présence d'un seul des signes suivants suffit à justifier l'hospitalisation : difficultés alimentaires d'un nourrisson de moins de six mois, tolérance clinique médiocre de la fièvre malgré les mesures adaptées, signes de déshydratation aiguë associée, existence de troubles de la vigilance, convulsions répétées ou état de mal convulsif, signes de détresse respiratoire, apnées ou enfin contexte particulier (très jeune âge, c'est-à-dire moins de trois mois, antécédents de prématurité). Chez l'adulte, les signes d'alerte sont les suivants : troubles de la vigilance, pression artérielle et température inférieure à un certain seuil, fréquences respiratoire et cardiaque supérieure à un certain seuil.

Par ailleurs, l'appartenance d'un patient à un groupe à risque (pathologies respiratoires chroniques, pathologies cardiaques, diabète, immunodépression, grossesse, sujet de plus de soixante-cinq ans ...), si elle ne doit pas forcément conduire à une hospitalisation, nécessite le renforcement de l'attention du médecin dans la recherche de signes de gravité présents ou à venir.

  L'application de ces critères sera assurée par la régulation médicale

-- Le rôle pivot des SAMU-Centres 15

La régulation médicale se trouvera, comme l'a souligné M. Jean Castex « au cœur du dispositif des soins de ville, des transports sanitaires et des hospitalisations ». Les SAMU-Centres 15 seront les pivots de cette régulation et la fiche E.2- Organisation des services d'aide médicale urgente (SAMU-centres 15) et des transports sanitaires leur assigne « un rôle majeur au sein du dispositif d'organisation des soins ». « Tour de contrôle » selon l'expression de M. Jean-Marie Paulot, Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation Nord - Pas-de-Calais126 , le SAMU-Centre 15 devra tout à la fois traiter les informations, orienter les malades, faire prévaloir le principe du maintien à domicile en réservant l'hospitalisation aux cas les plus graves et organiser le transport des malades les plus touchés.

En principe, l'hospitalisation du patient ne pourra s'effectuer qu'après régulation médicale par le SAMU-Centre 15. Celui-ci assurera donc ce premier rôle de régulation des hospitalisations en orientant le patient soit vers la médecine de ville, soit vers l'hôpital. M. Jean Castex a aussi rappelé le rôle de « conseil médical auprès de la population », insistant sur la nécessité de « mettre au point un message national homogène et clair. »

De surcroît, la régulation libérale de permanence des soins sera centralisée au SAMU-Centre 15 ; cette régulation fonctionnera avec des médecins libéraux et des associations de médecins de garde du type SOS médecins. Cette option a été retenue par le plan sur la base d'expériences réussies de régulation libérale au sein du SAMU-Centres 15. M. Jean-Marie Paulot a fait part de l'expérience de la région Nord- Pas-de-Calais : « La région Nord-Pas-de-Calais a la chance d'avoir une régulation libérale travaillant aux côtés du SAMU, ce qui nous sera très utile dans l'application du principe du maintien à domicile. Nous avons, de surcroît, constitué un réseau d'hospitalisation à domicile de 600 places, avec une organisation par secteur. Le pilotage est assuré par un médecin coordonnateur en relation constante avec l'hôpital. Cela devrait faciliter la mise en œuvre du principe du maintien à domicile. »

Le Centre 15 sera l'unique point d'entrée des appels des particuliers comme des professionnels. Même si le plan maintient opportunément, pour des raisons pratiques, l'ensemble des numéros d'urgence (17, 18, SOS médecins...), tous ces appels seront transférés sur les Centres 15. M. Patrick Golstein, du CHU de Lille, a assuré à la mission que le « reroutage ne pose aucun problème avec les autocoms modernes. »

Circuit de prise en charge des malades en phase pandémique

graphique

-- Les risques de saturation des SAMU-Centres 15

Compte tenu de l'ensemble des missions assignées aux SAMU-Centres 15, une saturation des services est prévisible. Il s'agit donc, comme l'a fait observer M. Jean Castex « d'anticiper un surcroît d'appels et d'interventions sans pour autant bouleverser les réflexes des patients comme des professionnels de santé ».

En effet, pour que les malades respectent la consigne de rester à leur domicile, il importe qu'ils puissent entrer en contact, dans des délais raisonnables, avec des interlocuteurs informés et compétents.

Le plan met donc l'accent sur la nécessité de prévoir la montée en puissance, en moyens humains et techniques, des SAMU-Centres 15, que certains hôpitaux ont d'ores et déjà anticipée. M. Philippe Hrouda, de l'AP-HP, a ainsi décrit à la mission le  « programme de renforcement systématique de nos centres 15, dit CARMEN (Centre d'Appel et de Régulation Médicale Nominale) engagé depuis deux ans et qui dépasse l'épure de la préparation à la pandémie. La question est de savoir comment nous pourrions accélérer le programme CARMEN dans les trois SAMU de la petite couronne et tirer les conclusions de l'audit mené sur le cas spécifique du SAMU 75 dans le cadre plus général de ses attributions en tant que SAMU de la zone de défense »127 .

Le renforcement en moyens humains sera central comme l'a signalé M. Jean Castex : « La place des SAMU-Centres 15 est un sujet central, y compris sur le plan technique. C'est d'abord un problème humain, celui des personnels amenés à répondre au téléphone, et celui de leur formation à un sujet très spécifique ». Le plan prévoit donc de recenser des personnels mobilisables et de les former. M. Jean Castex a suggéré de faire appel à  « des médecins régulateurs retraités depuis moins de trois ans ou à des médecins possédant un diplôme universitaire de régulation ou une capacité d'aide médicale urgente. Par ailleurs, les services départementaux peuvent également prévoir de former certains personnels administratifs de l'hôpital aux fonctions de permanenciers, qui sont des personnels non médicaux travaillant dans les SAMU-Centres 15 ».

M. Jean-Marie Paulot a présenté l'état de la réflexion effectuée dans sa région sur ce sujet : « Pour ce qui concerne le centre 15, nous sommes actuellement en train de lister et de rechercher tous les médecins passés et formés dans notre service, afin de pouvoir les rappeler pour utiliser leur expérience de la régulation. Parallèlement, puisque chaque équipe du 15 est composée d'un permanencier et d'un médecin, nous allons proposer aux directions des ressources humaines des hôpitaux de faire un appel aux volontaires parmi le personnel administratif non soignant, autrement dit des secrétaires médicales, et de leur proposer de suivre un séminaire d'une journée pour se former comme auxiliaires de régulation. C'est exactement la démarche que nous avions suivie en matière de risque chimique et terroriste, lorsque nous avions fait appel à des volontaires, tous statuts confondus, au sein de l'hôpital, pour leur apprendre à décontaminer. »

Concernant le renforcement en moyens matériels, conformément aux préconisations du plan, un état des lieux doit être dressé dès à présent dans chaque SAMU-Centre 15 afin d'identifier les moyens matériels existants et les possibilités d'extension de ceux-ci (lignes téléphoniques, informatique). S'agissant de la région parisienne dans laquelle on dénombre quatre SAMU, M. Philippe Hrouda a signalé à la mission qu' « Un audit est en cours sur les capacités de traitement du centre 15 de Paris, où nous pressentons des limites. ». M. Jean-Marie Paulot estime pour sa part qu'il faudrait, dans sa région, augmenter les lignes « au minimum de 50% ».

Enfin, si la saturation du standard du SAMU-Centre 15 est telle qu'elle remet en cause la qualité de gestion des appels, M. Jean Castex a indiqué que « des cellules d'expertise et d'appui » au sein d'un SAMU-Centre 15 d'un CHU seront créées à la demande des autorités de santé . Les missions de cette cellule pourront s'exercer à plusieurs niveaux selon l'état de saturation des standards. Au premier niveau, elle aura un rôle de conseil aux professionnels de santé ; au second, elle se développera pour permettre une extension de la régulation et un développement des possibilités de traitement des appels, afin d'assurer la continuité du service à la population.

2. L'organisation du maintien à domicile des malades

Selon l'étude précitée de l'InVS, le taux moyen d'hospitalisation des malades, en phase pandémique, serait de 5 %. Il reviendrait donc à la médecine de de ville de prendre en charge 95 % des malades. Le nombre attendu de personnes potentiellement grippées nécessitera donc d'adapter cette offre de soins.

Les fiches D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie et E.1 - Organisation des professionnels de santé dispensant des soins ambulatoires pendant la pandémie posent les principes de l'organisation des soins à domicile pendant cette période. Elles ont été récemment détaillées et complétées par le document précité paru fin avril « Organisation des soins en situation de pandémie grippale ».

a) Les professionnels libéraux seront les acteurs de première ligne

Les professionnels libéraux, tout particulièrement les médecins généralistes, ont une expertise de la grippe saisonnière. M. Jean-Marie Cohen, des GROG, a rappelé que la grippe est bien connue « des soignants de première ligne, car c'est une maladie virale communautaire, qui amène les patients à consulter les pharmaciens et les médecins de ville (...) ; la proportion des grippés hospitalisés, pendant les épidémies saisonnières, est (...) inférieure à 0,5 %. » Cette expérience leur permettra d'être plus efficacement mobilisés pour faire face à l'afflux de patients grippés.

Or, une des conditions pour que la population reste se soigner à domicile est, comme l'a analysé M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation continue des médecins au sein de la CSDMF (Confédération des syndicats médicaux français), « [La] confiance dans la réponse de proximité qu'apporteront les généralistes, les spécialistes - qui devront également se mobiliser - et tous les médecins quels qu'ils soient : salariés dans les dispensaires, médecins dans les hôpitaux, etc. Il faudra informer, rassurer les gens et les renvoyer chez eux avec le traitement adéquat »128 

Les modalités d'organisation des soins ambulatoires doivent créer des conditions de cette confiance.

Les médecins se sont engagés à assumer leurs responsabilités professionnelles.

Si le Conseil de l'Ordre n'a pas donné de consignes spécifiques relatives à la pandémie grippale et si aucun engagement, formalisé dans le code de déontologie, n'a été pris par cette instance, la mission a pu entendre de la part des représentants des médecins des engagements moraux conformes à leur déontologie professionnelle, qu'il conviendra de soumettre, le moment venu, à l'épreuve des faits :

- « Nous devons assumer une responsabilité partagée, chacun à la mesure de ses moyens » (M. Pierre Costes, Président de M.G. France, Fédération française des médecins généralistes) ;

- « Nous sommes des responsables syndicaux, mais nous sommes aussi médecins. Je peux vous dire que je n'ai entendu personne, parmi les généralistes que je connais, qui ait dit qu'il prendrait la poudre d'escampette dès le premier malade ausculté... Je n'ai entendu personne dire qu'il ne ferait pas face. » (M. Jean-Claude Régi, président de la FMF, Fédération des médecins de France) ;

- « Ils ont conscience du travail important qu'ils peuvent faire dès maintenant et qu'ils feront, en cas de pandémie, comme de bons petits soldats, selon le plan d'urgence qui sera déclenché. Les médecins joueront leur rôle avec le parfait désintéressement qu'on leur connaît. Je ne vous parle pas aujourd'hui de réquisition ni d'honoraires, ce ne sont pas des problèmes qui nous intéressent. » (M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation continue des médecins au sein de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) ;

- « Je voudrais insister sur le fait que de toute façon, les médecins assumeront, comme ils l'ont toujours fait. » (M. Roger Rua, Secrétaire général du SML (Syndicat des médecins libéraux).

La garantie de disposer gratuitement des équipements de sécurité, ainsi que le prévoit le plan, sera la contrepartie légitime de cet engagement et les professionnels libéraux se sont montrés très soucieux de se les procurer.

M. Bernard Ortolan l'a notamment souligné : « Les médecins souhaitent simplement avoir du matériel pour se protéger et protéger leur famille, leurs patients et leurs salariés ». M. Jean-Claude Régi a confirmé ces attentes : « j'ai rencontré des médecins demandeurs d'information pour savoir ce qu'il faudrait faire. Qu'on leur donne les masques et le matériel de protection, qu'on leur fasse parvenir du Tamiflu pour eux-mêmes et leur famille : ce sont leurs attentes aujourd'hui ».

Cependant, la mise à disposition des masques par les pouvoirs publics a pris du retard, comme l'a regretté M. Jean-Claude Regi : « En période pré-pandémique, c'est-à-dire aujourd'hui, [les médecins libéraux] doivent avoir à leur disposition un équipement adéquat pour se protéger, qu'il s'agisse de masques, de gants, de lunettes, de sur-blouses. Or, nous constatons que peu de médecins libéraux sont en possession de ces équipements. En période pandémique, ces équipements devront être d'usage quotidien, donc en quantité suffisante, et l'approvisionnement devra être assuré. Actuellement, les médecins libéraux attendent toujours de savoir comment obtenir ces équipements, tant pour eux que pour les malades. Sachez qu'en période pré-pandémique, il faut utiliser un masque par patient infecté et qu'en période pandémique, il faut changer de masque toutes les trois ou quatre heures. Cela suppose des masses importantes de matériel à disposition. »

Certains médecins ont d'ores et déjà pris l'initiative de s'équiper, à leurs frais, de masques, le Conseil de l'Ordre comme les organisations professionnelles et syndicale indiquant sur leurs sites la liste des fournisseurs de masques agréés.

L'engagement moral des médecins libéraux ne pourra qu'être conforté par la décision annoncée par M. Xavier Bertrand de doter chaque praticien d'un kit de protection avant l'automne. M. Didier Houssin a confirmé que cette initiative allait être prochainement suivie d'application : « des stocks considérables de masques FFP2 à haute capacité de filtration ont été constitués dans les établissements de santé et sont en cours de constitution au niveau zonal afin d'être distribués aux médecins. Des moyens complémentaires leur seront également attribués et un kit de première protection est en cours de constitution »129 .

Dans l'introduction du présent rapport, le Rapporteur a évoqué les doutes qu'ont émis plusieurs membres de la mission sur la disponibilité et le dévouement des médecins le moment venu, se demandant si, comme peut-être d'autres Français, ils ne cèderont pas à la panique ambiante et ne préfèreront pas fuir la contagion.

Le Rapporteur ne partage pas ce jugement à la fois pessimiste et injuste sur le degré de conscience professionnelle des médecins, Il est convaincu que face à la gravité de la situation, et conformément au serment d'Hippocrate qu'ils ont tous prêté, les médecins assumeront leurs obligations professionnelles et répondront à l'appel à la mobilisation générale. Pourquoi douter a priori de leur sens du devoir et ne pas leur faire confiance ? Leurs représentants, entendus par la mission, ont insisté sur l'engagement moral qu'ils ont pris d'être présents sur le front lorsque la pandémie éclatera. Faisons-leur crédit de cette détermination à ne pas se soustraire à leurs responsabilités.

  Une formation adaptée devra être assurée

--Une formation indispensable

La grippe est une pathologie certes bien connue des médecins généralistes, comme l'a fait observer M. Pierre Monod : « la grippe, on connaît. Elle a de tout temps existé. La grippe aviaire n'est finalement qu'une grippe un peu spéciale, qui sera sans doute plus grave, voire mortelle, et sous forme épidémique. »

Cependant, la formation des professionnels de santé est indispensable pour plusieurs raisons :

- les médecins généralistes appelés à prendre en charge de manière courante la grippe saisonnière ne seront pas les seuls à intervenir en phase de pandémie. Toutes les énergies seront mobilisées et les médecins spécialistes, quelle que soit leur spécialité, pourront être amenés à examiner des pathologies grippales ;

- les médecins ont besoin d'être formés au diagnostic différentiel permettant de savoir si un patient relève ou non de l'hospitalisation, ainsi que l'a rappelé M. Jean-Claude Regi : « Le problème de la prise en charge des patients, en fonction de la gravité des signes cliniques, notamment si le pronostic vital est en jeu, relève de l'ARH, des hôpitaux publics. En revanche, si le pronostic vital n'est pas en jeu, les médecins généralistes libéraux pourront prendre en charge le malade. Cela nécessite de former ces médecins au diagnostic différentiel » ;

- la formation participe de la mobilisation des médecins et de leur préparation psychologique, notamment celle des jeunes médecins qui n'ont pas eu à affronter de crises sanitaires majeures. Elle permet, selon l'expression de M. Pierre Monod, de construire « l'armée suisse, selon la théorie « the right man in the right place », selon laquelle chacun doit savoir ce qu'il a à faire pour minimiser la panique ». Elle est aussi « l'occasion unique de faire se rencontrer les professionnels de santé » et une façon pour les pouvoirs publics de montrer que leurs préoccupations ne sont pas principalement tournées vers les personnels hospitaliers ;

- la formation fournit aux professionnels des réponses à apporter à leurs patients afin de désamorcer des craintes, voire des paniques.

La formation des médecins libéraux a pris du retard

Les professionnels de santé se sont tous montrés très désireux de recevoir une formation adaptée au risque pandémique, M. Roger Rua a souligné notamment que son organisation, le Syndicat des médecins libéraux (SML), avait engagé « une démarche syndicale classique, consistant à aller voir le ministre pour l'inviter à s'engager dans la formation et l'accompagnement des médecins. »

La mise en place de cette formation a pris du retard, comme l'a souligné M. Jean-Claude Régi, « Il existe un travail important effectué par le ministère de la santé pour faire face à une éventuelle pandémie, dont les médecins sont pour la plupart informés par la presse et certains par les publications disponibles sur le site du ministère. Il faut reconnaître que cette information souhaitée par le Gouvernement n'est pas encore entrée en application. [...] Nous ne doutons pas que la formation de l'ensemble des médecins libéraux à faire face à une éventuelle pandémie de grippe aviaire s'effectuera dans les mois qui viennent ».

Ce retard est notamment dû aux difficultés pour joindre les médecins, en raison de l'absence de répertoire des professionnels libéraux, ce qu'a relevé M. Pierre Monod : « L'expérience montre qu'il n'existe pas de répertoire fiable : il sera toujours faux dans une proportion de 12 à 18 % et le nôtre n'est pas meilleur. Nous avons choqué tout le monde, Ordre et administration, en disant que la France ne savait pas compter ses médecins : notre but n'était pas de choquer, mais d'essayer d'avancer vers quelque chose qui soit un peu moins faux. »

De l'avis général des professionnels, le fascicule de huit pages « Pandémie grippale d'origine aviaire : Conseils aux médecins » élaboré par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), en liaison avec les professionnels de santé,  disponible depuis le mois de décembre 2005, apporte les premiers éléments de réponses aux grandes questions : que faire en phase pandémique si vous suspectez un cas d'infection par le virus aviaire ? Comment protéger les soignants ? Comment répondre aux préoccupations de mes patients ? Il est cependant relativement succinct et une formation plus individualisée est nécessaire. C'est dans cette voie que se sont engagés les pouvoirs publics.

La mise en place de formations individualisées

Le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a déclaré à la mission : « La question à mes yeux essentielle aujourd'hui est bien celle de la mobilisation, de l'information et de la formation, pour les hospitaliers comme pour les libéraux ». Il annonçait l'envoi, dès la deuxième quinzaine d'avril, aux 380 000 professionnels de santé, y compris ceux exerçant à titre libéral, d'un kit de formation et d'information. Depuis, le dispositif se concrétise et comme l'a indiqué M. Didier Houssin, il montera en puissance pendant toute l'année 2006 : « « Le ministère de la santé a répondu à cette préoccupation en lançant une campagne de formation des libéraux et des hospitaliers, déjà en plein développement et qui se poursuivra tout au long de l'année 2006, de même qu'une campagne nationale d'information par voie d'affiches et de documents divers visant en direction du grand public, mais également des professionnels de santé. Cette campagne se met en place, les routages sont en cours de réalisation, le directeur général de l'INPES nous l'a confirmé encore hier »130 .

Parallèlement à la campagne de communication à destination du grand public lancée il y a quelques semaines, a été mis en place un programme d'information et de formation des personnels de santé tant libéraux qu'hospitaliers. Il comprend des sessions de formation, au niveau régional et national, ainsi que l'envoi d'un outil de formation, information et communication dit «  kit à l'usage des professionnels » qui servira de base commune à la formation.

Le kit et le contenu de la formation ont été élaborés, en concertation, par les groupes d'experts pilotés par la Direction générale de la santé. Ces groupes comprenaient notamment les GROG qui ont pu apporter une expertise adaptée aux pratiques de terrain, l'Ordre des médecins et des pharmaciens, les URML, les diverses instances représentatives ainsi que des sociétés savantes d'infectiologie et de pneumologie.

Composition du « kit de formation et d'information »
mis à la disposition des professionnels de santé

· Un cédérom interactif organisé autour de trois rubriques majeures :

1. Savoir et se former : Les fondamentaux en matière de connaissance de la grippe aviaire y sont présentés ainsi que les grands principes d'organisation des soins en situation de pandémie grippale. Des paroles d'experts apportent un éclairage scientifique complémentaire sur la problématique.

2. Se préparer pour faire face aux risques : cette partie propose une présentation générale du plan, la stratégie et organisation intergouvernementale, le plan gouvernemental de prévention et de lutte « pandémie grippale », les fiches techniques du plan gouvernemental et enfin deux vidéos présentant les exercices de gestion de crise (Lyon pour le volet humain, et Bretagne pour le volet animal). Ces informations s'accompagnent d'une interview de Didier Houssin, Délégué Interministériel à la Lutte contre la Grippe Aviaire.

3. S'informer et informer ses patients : cette rubrique permet aux professions de santé de se repérer au sein de l'ensemble des informations disponibles sur la grippe aviaire, et présente aussi tous les outils de la campagne « Adoptons les gestes qui nous protègent ».

Les connaissances étant amenées à évoluer, des mises à jour fréquentes du CD Rom seront disponibles sur le site Internet du ministère de la santé (www.sante.gouv.fr).

· Un échantillon de deux masques, un masque filtrant type FFP2 préconisé pour les personnes à risque majeur d'exposition tels que les professionnels de santé et un masque anti-projection chirurgical préconisé pour les patients en vue de prévenir la contamination de leur entourage et de leur environnement. Ces masques sont fournis afin de permettre aux professionnels de santé de se familiariser avec leur manipulation.

· Treize fiches mémo synthétiques et pratiques, en format papier, à l'usage du professionnel.

Source : Ministère de la santé et des solidarités, dossier de presse relatif au lancement de la campagne d'information et de formation « Adoptons les gestes qui nous protègent », 26 avril 2006

Un « schéma national de formation » a par ailleurs été présenté le 6 avril 2006 aux représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. L'architecture retenue est celle d'une organisation en « cascade », ainsi que l'avait suggéré devant la mission, M. Bernard Huynh, président de l'URML d'Île-de-France. Il avait fait part des propositions de son organisme d'un système de formation à « plusieurs étages en fonction du nombre de médecins dans chaque région. Autrement dit, l'information ne circule pas d'une seule traite. Prenons le cas de l'Île-de-France, qui compte 25 000 médecins. Parmi eux, 250 médecins particulièrement motivés, habitués et entraînés constitueront le premier degré. Nous les considérerons comme des médecins libéraux de santé publique ; ils recevront à ce titre une formation spécifique et feront l'objet d'un engagement spécifique, voire d'une indemnisation régulière pour transmettre l'information ou la recueillir auprès de 2 500 médecins, et ainsi de suite dans un troisième degré pour atteindre finalement les 25 000. Cette organisation en degrés d'information permet de minimiser les pertes en ligne et d'assurer l'information de tous tout en gardant la possibilité de cibler les destinataires si besoin est, par zone ou par spécialité. » Cette organisation a été, dans un premier temps, proposée à la DRASS d'Ile-de-France et le préfet de région l'a inscrite comme thème de travail dans le cadre du projet de plan régional de santé publique (PRSP). Par la suite, ce modèle d'organisation pyramidale a été retenu par le ministère de la santé.

Le 21 avril 2006 s'est tenue une session de formation d'une centaine de formateurs régionaux, appelés à former à leur tour des formateurs locaux. Depuis le mois de mai 2006, chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales doit également lancer, en liaison avec l'Union régionales des médecins libéraux (URML) de son ressort, un appel d'offres relatif à l'organisation de sessions de formation, sur la base d'un cahier des charges national. Ces sessions se dérouleront de juin à décembre 2006.

Ces schémas d'information et de formation en cascade pourront utilement être déclinés lors de la pandémie pour diffuser l'information aux professionnels de santé.

b) L'organisation des soins ambulatoires

Elle doit permettre d'atteindre les objectifs généraux posés par le plan : prendre en charge les patients de façon adaptée à leur état et éviter la diffusion du virus dans la population. Ce dernier objectif devra être poursuivi à domicile : des mesures préventives (limitation des contacts, port de masques chirurgicaux par le malade ...) sont prévues afin de protéger l'entourage.

L'organisation retenue a pour objectif d'éviter que la médecine de ville ne soit débordée. Elle repose sur les axes suivants :

  Des modalités d'exercice adaptées

-- Une augmentation des consultations médicales

Selon les projections de l'InVS, le système ambulatoire devra prendre en charge entre 10 et 20 millions de malades. M. Pierre Costes a fait un décompte selon lequel les médecins libéraux auront à prendre en charge « 500 000 patients par jour », en tirant la conclusion qu'ils devront « augmenter leur productivité ».

Cet impératif de « productivité » devra être concilié avec le principe énoncé par le plan : privilégier les visites à domicile afin de limiter le regroupement de patients grippés et non grippés. Si, toutefois, des consultations devaient avoir lieu dans le cabinet libéral, le plan préconise l'organisation adaptée de celui-ci afin de réduire les risques de contamination : mise à disposition dans la salle d'attente d'une signalétique informative, de masques, de mouchoirs ; limitation des temps d'attente ; élimination adéquate des déchets ...

Il importe de noter que le principe de la visite à domicile en période de pandémie va à l'encontre de la tendance de fond en période normale qui est le déclin des visites à domicile.

En phase pandémique, les modalités des visites à domicile nécessiteront des adaptations que le plan n'a pas encore définies. Certaines personnalités ont fait part à la mission de pistes de réflexion sur les conditions de l'exercice libéral.

M. Pierre Monod a ainsi présenté deux suggestions intéressantes :

- un colis standard : « il nous a paru nécessaire de mettre au point une sorte de « colis standard » qui serait déposé sur demande au domicile des malades. Imaginer que les médecins transporteront et distribueront eux-mêmes les colis est invraisemblable... Ainsi que je l'ai expliqué aux services du ministère, le médecin actuel a, en moyenne, cinquante ans et les immeubles d'Île-de-France n'ont pas tous un ascenseur en état de marche ! Il faut donc prévoir un système de distribution de ce colis standard qui s'apparenterait à une ration de guerre contenant les médicaments, le thermomètre et les masques pour la famille, les sacs pour éliminer les déchets, etc. »

- des fiches de surveillance : « Nous avons également imaginé, à l'URML Île-de-France, et notre idée a été reprise par toutes les unions, un système de fiches de surveillance avec quatre questions simples qu'un standardiste pourrait poser au téléphone, ce qui permettrait au médecin de n'aller voir que les malades dont l'état se dégrade, état que l'on évaluerait donc par le biais d'une fiche standardisée et d'un questionnaire confié à des instituts de sondages ou des call centers requis pour l'occasion : ce serait autant d'économisé sur la ressource médicale et permettrait de limiter autant que faire se peut les visites. »

Il importe enfin de noter que, dans la phase pandémique, les médecins libéraux devront vraisemblablement renoncer, pour une large part, à leur statut libéral, notamment du point de vue des rémunérations. M. Frédéric Van Roekeghem, Directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, a fait part de réflexions menées par son organisme pour : « anticiper des dispositifs spécifiques et transitoires garantissant le remboursement des dépenses de santé en toutes circonstances, et en premier lieu garantir aux professionnels de santé libéraux (...) des revenus leur permettant de subsister alors même qu'ils ne réaliseront plus aucun acte, la totalité de leur activité étant dédiée à la grippe aviaire. Nous n'en avons pas encore discuté avec leurs syndicats représentatifs, mais nous privilégions pour l'instant un système d'avances. Il en serait de même pour les cliniques réquisitionnées.»

- Le recours à un corps de réserve sanitaire 

Le plan envisage, tant pour le secteur hospitalier que pour le secteur libéral, le recours à un corps de réserve sanitaire dont l'objet est la suppléance et le renforcement du personnel médical et paramédical. Il est actuellement en voie de constitution : le travail de recensement des diverses personnes mobilisables est en cours. Parmi les pistes de travail inscrites dans le plan, figurent, pour les médecins libéraux, les médecins retraités depuis plus de trois ans, des médecins remplaçants, des médecins salariés, des étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales... Cette suppléance est également prévue pour les professions paramédicales, les transporteurs sanitaires et les pharmaciens.

  La coordination sanitaire

L'organisation des soins ambulatoires impliquera l'ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux. Les questions posées par l'articulation de leurs compétences respectives seront traitées au sein de deux instances :

- Le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS)

Le CODAMUPS prévu à l'article L.6313-2 du code de la santé publique est une instance dont la composition est fixée par l'article R.6313-1 du code de la santé publique et qui réunit des représentants des administrations déconcentrées, des autorités politiques, des services d'urgence, des caisses d'assurance maladie, des professions médicales. Le plan prévoit d'en élargir la composition à l'ensemble des professions de santé (pharmaciens, infirmiers...) lorsque celui-ci traitera des questions relatives à la pandémie. Les réflexions de cette instance devront notamment porter sur le recensement des moyens humains susceptibles de renforcer les médecins généralistes et sur l'organisation sanitaire.

La question du quadrillage du territoire relèvera notamment de la compétence de cette instance. Elle mériterait d'être approfondie. Le plan indique seulement que le dispositif du médecin traitant sera suspendu mais ne précise pas comment se fera l'affectation des patients par secteur géographique. M. Jean Castex a envisagé de « recourir à des modalités exceptionnelles d'organisation, comme la mise en place d'un système de visites par secteur géographique, centré sur des immeubles ou des quartiers »131 . En tout état de cause, cette organisation devra tenir compte des spécificités de chaque département et des zones urbaines et rurales.

Cette instance a d'ores et déjà engagé des réflexions dans certains départements. M. Jean Marie Paulot a ainsi fait part de l'expérience de la région Nord-Pas-de-Calais : « S'agissant de l'état de préparation, des mesures préventives de sensibilisation et de l'articulation des compétences, les deux CODAMUPS du Nord et du Pas-de-Calais ont été réunis en décembre, à l'initiative des préfets, sur le dossier de la grippe aviaire, avec la participation de l'ARH, en formation élargie avec les pharmaciens, les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes, afin que tous les professionnels soient informés de la situation et des mesures préventives à organiser »

- Les centres de coordination sanitaire

Le principe du maintien à domicile conduira à la prise en charge d'un grand nombre de patients dont l'état clinique nécessitera des soins quotidiens, notamment infirmiers. La coordination des différents personnels de santé est envisagée dans le cadre de « centres de coordination sanitaire », institués par le plan. S'appuyant sur des structures existantes (hôpital local, structure d'un service de soins à domicile...), leurs principales missions seront d'assurer la répartition des soins à domicile, en coordonnant les professionnels paramédicaux libéraux et les structures de soins à domicile ainsi que d'assurer un soutien logistique en matière d'acheminement au domicile des patients de masques, antiviraux et autres produits de santé. Ces centres de coordination sanitaire disposeront d'un médecin coordonnateur et d'un personnel soignant. Un numéro dédié leur sera attribué.

- Les modalités de distribution des produits de santé et des protections aux malades

Face à la menace de pandémie grippale, ont été constitués des stocks de médicaments antiviraux et de masques. Le plan énonce, dans la fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux malades - le principe de la gratuité de leur délivrance. En cas d'alerte pandémique (dès la situation 4), les antiviraux et les masques chirurgicaux seront pris en charge, à partir des stocks nationaux ou zonaux, par un dépositaire agréé. M. Didier Houssin a apporté à la mission les précisions suivantes : « La logistique prévue pour la distribution des masques chirurgicaux et des antiviraux va des stocks de l'État aux stocks dépositaires puis aux grossistes répartiteurs, enfin aux pharmacies d'officine ou aux PUI des établissements de santé. Des conventions sont en cours de négociation entre les différents opérateurs »132 .

La délivrance aux malades sera assurée, en règle générale, par les pharmacies d'officine, dans le respect de la réglementation en vigueur, sur ordonnance du médecin traitant. Mais il est prévu qu'en cas d'impérieuse nécessité, la distribution puisse être assurée par un réseau spécifique comme l'a confirmé M. Didier Houssin : « ce dispositif... n'exclut pas un dispositif de secours pour le cas où il ne serait pas possible de passer par les pharmacies d'officine en raison d'agressions de pharmaciens, par exemple, ou d'autres événements de ce genre. »

  Les structures intermédiaires

L'idée de créer des structures intermédiaires - intermédiaires entre l'hôpital et la maison - constitue un point d'inflexion significatif dans la stratégie définie par les pouvoirs publics. Elles doivent permettre d'éviter un engorgement des hôpitaux provoqué par l'arrivée de personnes dont l'état ne nécessiterait pas une hospitalisation mais qui, en plein désarroi, voire paniquées, se seraient tournées vers l'hôpital.

M. Xavier Bertrand avait, au mois de mars, présenté l'état de ses réflexions à la mission : «  [Nous] proposons d'adapter notre système hospitalier de la manière suivante : pour ce qui concerne les hospitalisations ne nécessitant pas de réanimation, nous sommes en train d'élaborer avec les professionnels du secteur un cahier des charges pour aménager au niveau local des structures intermédiaires - hôtels, voire gymnases et écoles - où pourraient être dispensés soit des soins, soit du suivi médical. Ce cahier des charges sera adressé à chaque préfet afin qu'il organise dans son département la mise en place de ces structures d'ici à l'été 2006. S'il est besoin de l'accélérer au vu de l'actualité internationale, nous le ferons »133 .

Ces structures intermédiaires figurent dans les fiches parues en avril. Elles sont, en fait, une modalité de l'application du principe du maintien à domicile, dans la mesure où il s'agit de structures d'accueil extra-hospitalières créées pour tenir compte de la situation précaire de certains patients isolés, handicapés ou fragiles nécessitant une surveillance, mais pas une hospitalisation. Ces structures n'auront pas vocation à assurer les missions dévolues aux hôpitaux, mais il est cependant prévu une prise en charge médicale comprenant des visites périodiques des médecins de ville. En cas d'aggravation de son état, le malade sera transféré à l'hôpital. Ces structures intermédiaires seront en relation permanente avec le préfet, les centres communaux d'action sociale et les associations travaillant auprès des personnes isolées. L'encadrement pourrait être assuré par du personnel associatif et la présence d'un personnel soignant est obligatoire.

Les personnalités auditionnées par la mission ont, d'une manière générale, adhéré au dispositif envisagé. Ainsi, Mme Anne Mosnier a indiqué : « Nous avons vu ce qui s'est passé lors de la canicule, surtout pour les personnes seules. L'idée est donc très intéressante ». M. Francis Fellinger considère, pour sa part, cette création comme une évidence :  « Il faut évidemment mettre en place des structures-tampons qui servent (...) de structures intermédiaires à l'intention des personnes nécessitant plus un accompagnement social qu'une prise en charge médicale lourde. »

M. Jean-Claude Régi, Président de la FMF (Fédération des médecins de France) a, pour sa part, émis quelques réserves : « Je pense que mettre des personnes malades dans un gymnase reviendrait à décentraliser l'hôpital, à diffuser la charge virale et à faire des morts parmi les soignants. Mais c'est mon intuition, qui n'est pas partagée par tous. »

Mme Anne Mosnier a, quant à elle, insisté sur le fait qu'il fallait  préparer « l'opération en amont, déterminer ses modalités et désigner les structures responsables, en concertation. » Il s'agit notamment de prévoir quels seront les plateaux techniques nécessaires et les règles d'hygiène applicables.

L'identification des structures de ce type, pouvant s'appuyer sur certains sites d'hébergement (hôpital local, hôtel...) est actuellement en cours au niveau départemental. M. Bernard Gouget a suggéré d'associer les maires à cette démarche : « Pour ce qui est de l'éventuelle organisation de locaux relais, le maire étant le président du conseil d'administration de l'hôpital public, il est totalement associé à la recherche de solutions en cas de situation dégradée. Le responsable de la cellule dite de gestion des risques et crises est amené à se demander comment, sur un territoire de santé donné, on peut dégager à titre transitoire des locaux de substitution et des structures intermédiaires. »

M. Didier Houssin a reconnu le 30 mai, devant la mission qu'en ce qui concerne « la mise en place de structures intermédiaires ...le plus gros reste à faire ou à préciser. Il sera évidemment souhaitable d'y associer les professionnels de santé afin qu'ils apportent leur contribution, d'autant que cette organisation sera largement fonction du terrain. »

Pour le Rapporteur, ce projet de structures intermédiaires est particulièrement prometteur dans la mesure où il permettrait de soulager les établissements hospitaliers, tout en garantissant aux personnes concernées une prise en charge adaptées à leurs besoins. Aussi faut-il dresser le plus rapidement possible un état des lieux des structures disponibles et des moyens en matériels et en personnels qu'il conviendrait d'y affecter.

3. La télémédecine : une solution ? Une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission

La télémédecine a pour vocation de soigner le malade à distance en établissant un diagnostic précis. Elle est aujourd'hui au point mais, encore peu utilisée alors qu'elle apporte comme je l'ai souligné, dans mon avis sur le projet de loi de finances pour 2005, 134[1] des solutions à bon nombre de problèmes auxquels est confrontée la médecine aujourd'hui, tels que la désertification médicale en zones rurales.

La révolution numérique a pourtant du mal à rentrer dans les faits. Il est symptomatique que les intervenants que nous avons auditionnés nous aient fort peu parlé de l'apport des nouvelles technologies dans la lutte contre la grippe aviaire et, plus généralement les pandémies.

Il me paraît donc important que notre mission d'information se penche sur cette question.

La détention d'un ordinateur couplé à Internet est devenu un phénomène de masse : au 31 décembre 2005, la France comptait 9,5 millions d'abonnement à l'internet haut débit. Ce chiffre est en croissance rapide (11,6 % entre le 3eme et le 4eme trimestre de 2005).135[2]

Nous pouvons estimer qu'à terme rapproché, un tiers des foyers français (probablement plus) pourrait avoir accès à la télémédecine. Ce chiffre est considérable. Or, l'impact de la télémédecine et son utilisation ne sont pas véritablement intégrés au plan de lutte contre une pandémie grippale, bien que depuis 2004, la télémédecine dispose d'un statut légal.

I Un cadre légal offrant des potentialités pour lutter contre une pandémie

Messieurs Jean Dionis du Séjour, député et Jean-Claude Etienne, sénateur, ont, à la suite du rapport de l'office parlementaire des choix scientifiques et technologiques sur les télécommunications à haut débit au service du système de santé136, proposé des amendements qui, intégrés dans la loi du 13 août 2004, ont doté l'exercice de la télémédecine d'un cadre légal.

L'article 32 de la loi du 13 août 2004 définit l'acte de télémédecine comme un acte médical placé sous la responsabilité du médecin137[4]. En conséquence, une ordonnance peut être délivrée par courriel (article 34).

Il est possible pour un médecin de traiter intégralement un patient par l'intermédiaire d'une station de télémédecine138[5], qui permet de prendre la tension ou d'ausculter le malade. Dans le cadre de la lutte contre une pandémie, nous nous trouverions en présence de particuliers dotés d'un ordinateur, éventuellement couplé à une webcam. Il est donc difficile de considérer que nous sommes en présence d'une véritable station de télémédecine, mais en cas de pandémie, la notion de circonstances exceptionnelles, au sens juridique de ce terme, permet d'utiliser le matériel disponible.

Toutefois la loi est très claire : il est de la responsabilité du médecin d'apprécier si les outils à sa disposition lui permettent de poser un diagnostic et de traiter le patient ; il demeure libre d'estimer que les moyens techniques à sa disposition ne sont pas adaptés et d'en tirer les conséquences, en demandant au patient de venir à l'hôpital ou en le transférant vers la régulation afin qu'il soit examiné par un médecin.

Ce dispositif permettrait, dans un grand nombre de cas, à un médecin, au vu des indications portées par le patient, de formuler un diagnostic de suspicion de grippe ou d'exclure ce cas de figure. Il est évident que cette formule est moins satisfaisante qu'un examen clinique par le médecin mais elle permet une meilleure orientation du patient, et surtout d'autoriser légalement la délivrance de médicaments. Il faut bien évidemment nous placer dans une situation de crise où les services seraient débordés et où une réponse, même imparfaite, est préférable à l'absence de réponse.

Il convient de noter que la question de la responsabilité des personnes qui interviendraient dans le cadre de la lutte contre une pandémie n'est pas réglée à l'heure actuelle. Lors du colloque « grippe aviaire état d'alerte international », organisé le 15 juin par M. Jean-Pierre Door, le Délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire a indiqué qu'une réflexion était en cours sur ce sujet.

La jurisprudence a toujours admis que la notion de faute devait être interprétée de manière restrictive en cas de circonstances exceptionnelles ; une pandémie de grande ampleur en serait une. Il faudra probablement préciser ce point : en particulier, l'obligation pour le médecin de s'assurer qu'il dispose des moyens nécessaires pour poser son diagnostic devra être interprétée au regard des circonstances. Il nous paraît indispensable que le recours à un service mis en place par l'État ne puisse pas engager d'autre responsabilité que la sienne.

II Trois apports importants à la lutte contre la grippe aviaire

A La lutte contre l'angoisse

Il est clair que la lutte contre l'angoisse générée par une pandémie sera le premier défi à relever.

Or, comme Mme Christine AMMIRATI l'a souligné devant la mission, lors de l'audition de la féderation hospitalière de France : « Ce qui m'interpelle enfin, c'est le rôle du citoyen en tant qu'acteur de santé. Le plan pandémie canadien, par exemple, reconnaît clairement le citoyen comme le troisième acteur, à côté des acteurs libéraux et de l'hôpital public et privé. Le citoyen est à l'évidence le troisième maillon de la chaîne, sinon le premier. Il nous paraît important de l'informer peu à peu sur la conduite à tenir. La télémédecine nous a jusqu'à présent servi, dans la régulation, à traiter un certain nombre de choses au téléphone ; désormais, il va falloir que nous soyons partenaires, avec le secteur libéral, mais également avec le citoyen. À l'exemple du Canada, nous avons tout intérêt à inciter chaque citoyen à prendre en charge sa maladie dans ses formes les plus bénignes et à adopter les mesures de protection nécessaires. Si le citoyen ne sait pas ce qu'il doit faire pour, d'abord, ne pas être contaminé, ensuite ne pas contaminer les autres, l'hôpital risque davantage encore d'être dépassé et les médecins libéraux totalement débordés. La première mesure barrière se situe au niveau du citoyen lui-même. »

En effet le plan de lutte contre une pandémie grippale s'est polarisé sur les moyens de l'État et des institutions, en particulier hospitalière. Il convient d'aborder une phase où les pouvoirs publics donnent aux citoyens les moyens d'être associés à la politique mise en place. Sonner le tocsin quotidiennement pour un risque virtuel serait certainement contre productif.

Le recours à l'informatique permet, par une démarche interactive, de dialoguer avec le citoyen qui serait confronté à un problème de pandémie grippale, sans danger pour l'internaute et les autres.

B La délivrance rapide des antiviraux

Le citoyen sera d'autant plus rassuré si le recours à la télémédecine lui permet de se procurer rapidement des antiviraux.

Cette question est majeure : un portail de santé devrait être ouvert par le Gouvernement afin que les patients puissent être éclairés sur les symptômes de la grippe aviaire et, en cas de doute, orientés vers un médecin ou l'hôpital.

Si la suspicion de grippe aviaire est confirmée, conformément à l'article 34 de la loi du 13 août 2004 précitée, la prescription de Tamiflu serait effectuée par voie électronique. Un médecin validerait l'ordonnance par sa signature électronique, au vu des indications fournies par le patient (température, signes cliniques).

A partir de là deux solutions sont possibles pour la délivrance du Tamiflu :

· Soit c'est le patient, muni de l'ordonnance qu'il aura imprimée, ou d'un numéro de code, qui se rend lui-même à la pharmacie pour obtenir la délivrance de Tamiflu ;

· Soit un système de portage à domicile est mis en place : le serveur transmet automatiquement une copie de l'ordonnance à une organisation en charge de la délivrance du Tamiflu, qui l'apporte au domicile du patient. Cette solution évite le déplacement de personnes potentiellement contaminées.

Un tel système serait accessible à environ un tiers de la population, L'indication de la composition du foyer permettrait en même temps d'apporter un kit de protection, pour éviter la contamination des proches et, si les personnes sont isolées, de prévenir en temps réel les mairies pour qu'un portage à domicile des repas soit mis en place.

La solution proposée repose sur la confiance. Il y aura probablement des personnes qui pourront, par ce biais, obtenir indûment des médicaments. Pour lutter contre ce risque, il peut être intéressant de promouvoir l'usage de webcams afin que le prescripteur voie le patient. Cette piste a d'ailleurs été évoquée par Mme Christine AMMIRATI lors de son audition : «Nous devrions chercher à utiliser les possibilités de « visio » désormais offertes par les téléphones portables 139[6]afin de réellement voir le patient, cela rendrait la régulation beaucoup plus pertinente qu'avec un simple échange téléphonique. Cette solution n'est pas techniquement évidente, mais elle serait très intéressante... »

Une autre objection, fondée, peut être avancée : l'inégalité devant l'âge ou le handicap, qui fait que dans notre pays, il existe beaucoup de personnes qui ne disposent pas d'ordinateur ou ne savent pas s'en servir. Cela est vrai, mais l'accès de ces personnes aux soignants sera facilité, si, grâce au recours aux nouvelles technologies de l'information, un tiers des vingt millions de patients susceptibles d'être atteints peut être soigné, sans avoir recours au circuit traditionnel de soins qui seront en conséquence moins encombrés.

C L'aide à la régulation

Comme cela a été soulignée par la Fédération hospitalière de France : « Une série de problèmes techniques restent à résoudre pour ce qui est de la télémédecine. Premièrement, il faudrait, au-delà des moyens humains, trouver une possibilité technique pour re-router les appels aux centres hospitaliers sièges de centres 15 vers une cellule d'expertise et d'appui en fonction de la demande ; le serveur vocal pourrait être une solution parmi d'autres, qu'il faut en tout cas étudier rapidement ».

En cas de pandémie, il est clair que les régulateurs joueront un rôle majeur et qu'une bonne orientation des patients permettra de limiter les phénomènes de panique. Le fait de pouvoir indiquer rapidement à un patient une solution est fondamental. Or, le recours à la télématique permet de lui indiquer, si son cas relève de l'hôpital, le service dans lequel il devra se rendre, pour éviter d'encombrer inutilement les urgences. Il en est de même pour le recours à la médecine car le serveur pourrait lui indiquer l'heure de passage du médecin.

Les obstacles techniques sont considérables : aussi est-il urgent d'entreprendre les études nécessaires, pour que les services en charge de la régulation des patients puissent les mettre en œuvre.

D Les moyens à mettre en œuvre

Le Ministère de la santé n'a probablement pas les moyens informatiques de traiter conjointement plusieurs millions de connexions informatiques. La mise en place en permanence d'un serveur de grande capacité serait certainement ruineuse.

Il nous semble qu'une solution pourrait être trouvée dans le recours aux moyens informatiques du Ministère des Finances qui, pour gérer des millions de déclarations d'impôts par voie électronique, s'est doté d'une capacité informatique considérable.

Les difficultés du recours sur une grande échelle à la télémédecine ne doivent pas être mésestimées mais, la réflexion n'a pas été engagée par le Gouvernement. Il serait intéressant de lancer rapidement une expertise technique pour étudier la faisabilité de la solution que nous proposons et son architecture : par exemple, faut-il un système unique pour toute la France ou un outil plus léger au niveau régional ou départemental. ?

En conclusion, il me semble que les deux avantages importants du système proposé résident dans la limitation des déplacements et le fait de pouvoir apporter une réponse rapide aux populations.

C. LES ETABLISSEMENTS DE SANTE DOIVENT S'ORGANISER POUR FAIRE FACE A UNE CRISE GRAVE ET PROLONGEE

Si la médecine de ville aura la lourde tâche de prendre en charge la majorité des patients grippés, la responsabilité des patients les plus gravement atteints incombera aux établissements de santé, publics et privés. L'InVS a, dans l'étude précitée, fait une estimation de ce que pourrait être l'impact de la pandémie sur les établissements de soins en nombre hebdomadaire d'admissions hospitalières et de journées d'hospitalisation. Les hypothèses retenues sont celles d'une cinétique de la pandémie en deux vagues successives, de taux d'attaque de la population de 15, 25 et 35 % et d'un taux d'hospitalisation moyen de 5%.

Même si l'InVS reste prudent dans ses conclusions, précisant notamment que « plus encore que l'évaluation de l'impact de la pandémie, ces calculs reposent sur un grand nombre d'hypothèses qui doivent conduire à les considérer avec la plus grande prudence », les chiffres avancés fournissent un ordre de grandeur de ce que pourrait être la surcharge hospitalière en cas de pandémie. Le nombre d'admissions hebdomadaires évoluerait, selon le taux d'attaque et l'importance des vagues, entre 31 633 et 151 129 au pic de l'épidémie. Pour les 0-19 ans, ce chiffre oscillera entre 12 014 et 56 158. Plus de la moitié des admissions seront concentrées sur une période de trois semaines. Le nombre de journées hebdomadaires d'hospitalisation, selon le taux d'attaque, l'importance des vagues et la durée de l'hospitalisation, varie entre 11 788 et 2 023 978 ; ce chiffre est compris, pour les 0-19 ans, entre 4 477 et 752 090 . La pandémie entraînerait, à son pic, une augmentation des admissions comprise entre 10 et 46 % et une augmentation du nombre des journées d'hospitalisation entre 10 et 132 %.

Les personnalités auditionnées par la mission ont fait des estimations locales de l'impact de la pandémie. Ainsi, s'agissant de la région Nord-Pas de Calais, M. Jean-Marie Paulot a estimé, compte tenu du « flux de passage aux urgences...actuellement de 70 000 par mois », « que les entrées supplémentaires générées par une pandémie seront de l'ordre de 30 000 à 40 000. ». Pour les départements du Haut et du Bas-Rhin, M. Daniel Christmann, professeur de médecine au CHU de Strasbourg, a avancé les chiffres suivants : « 600 000 sujets infectés, 40 000 personnes à hospitaliser et 4 000 décès. Ce sont les chiffres sur lesquels nous devons travailler »140 .

Ces chiffres sont éloquents : la pandémie perturbera considérablement, et sur une longue durée, le fonctionnement des établissements de soins. Les services risquent d'être saturés, encore plus rapidement si la pandémie survenait en même temps que d'autres épidémies hivernales, notamment pédiatriques comme la bronchiolite ou la gastro-entérite dont les formes aggravées nécessitent une hospitalisation.

Le système hospitalier devra faire face à deux enjeux majeurs :

- gérer le flux supplémentaire des malades et leur assurer des soins adaptés à leur état.

- éviter la transmission du virus aux patients non grippés.

Le système de santé ne pourra fonctionner que si la collaboration pleine et entière des établissements de santé du secteur privé est assurée. À cet effet, le plan s'applique à ces établissements de la même façon qu'au secteur public. M. Roger-Ken Danis, pour la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), a déclaré à la mission que les établissements privés seraient entièrement partie prenante au dispositif : « Après en avoir discuté avec toutes nos instances et fort du vote unanime de ma fédération, je puis vous affirmer clairement que l'hospitalisation privée est totalement volontaire et prête à mettre tous ses moyens en place pour répondre à une éventuelle pandémie. Nous disposons de moins de services de médecine que l'hospitalisation publique, mais par contre de beaucoup plus de services de chirurgie. Nous pouvons, dès lors, nous montrer d'une très grande utilité dans la mesure où nous disposons de nombreuses salles de réveil, avec les respirateurs et les anesthésistes réanimateurs qui vont avec. C'est tout ce potentiel de forces que nous mettrions à disposition en cas de pandémie grippale »141 .

Face à la menace de pandémie, il importe de préparer les établissements le plus précocement possible afin qu'ils puissent anticiper la crise.

1. La préparation des établissements et des personnels

a) Cette préparation s'inscrit dans le cadre juridique des plans blancs

  Les plans blancs s'appliquent à l'ensemble du système sanitaire

Ainsi que l'a rappelé MJean Castex142  : « Le cadre juridique dans lequel s'effectuera la mobilisation des professionnels de santé, et particulièrement des hôpitaux, est celui du plan blanc et du plan blanc élargi ; il sera utilisé en cas de déclenchement d'une pandémie de grippe aviaire ».

Deux instruments régissent l'organisation du système de santé en cas de menace sanitaire grave : les plans blancs d'établissements et les plans blancs élargis.

- le plan blanc d'établissement

C'est une circulaire du 24 décembre 1987 qui a institué des procédures hospitalières pour faire face à un afflux massif de victimes. Les dispositions de ce texte ont été aménagées par une circulaire du 3 mai 2002 (n° 2002-284) relative à l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux de victimes. La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a ensuite donné une base législative aux plans blancs d'établissements : ils réorganisent concrètement les hôpitaux sur les plans logistique et humain en cas de crise sanitaire.

Le plan blanc d'établissement désigne le dispositif de crise dont doit être doté chaque établissement de santé pour lui permettre de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux massif de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. Une cellule de crise doit être prévue et adaptée au type de situations de crise à laquelle elle est confrontée.

Ce plan définit notamment :

- les modalités de son déclenchement et de sa levée ;

- les modalités de constitution et de fonctionnement de la cellule de crise ;

- des modalités adaptées et graduées de mobilisation des moyens humains et matériels de l'établissement ;

- les modalités d'accueil et d'orientation des victimes ;

- les modalités de communication interne et externe ;

- un plan de circulation et de stationnement au sein de l'établissement ;

- des mesures spécifiques pour les accidents nucléaires, radiologiques, biologiques ou chimiques ;

- des modalités de formation et d'entraînement à la mise en œuvre du plan.

Évalué et révisé chaque année, le plan blanc est arrêté par l'instance délibérative de l'établissement de santé, sur proposition de son directeur ou de son responsable et après avis des instances consultatives.

Il peut être déclenché par le directeur ou son responsable, qui en informe sans délai le préfet de département, ou à la demande de ce dernier. Dans tous les cas, le préfet de département informe immédiatement le directeur de l'ARH, le SAMU du département et les représentants des collectivités territoriales concernées.

- Le plan blanc élargi 

Le plan blanc élargi désigne, quant à lui, le dispositif de réquisition de biens et services mis à la disposition des préfets de département en cas d'afflux massif de patients ou quand la situation sanitaire le justifie. Il recense, à l'échelon du département, l'ensemble des personnes, biens et services susceptibles d'être mobilisés, individuellement ou collectivement, pour une crise sanitaire grave. En fonction des risques qu'il identifie, il définit les modalités de leur mobilisation et de leur coordination, en liaison notamment avec le SAMU. Il tient compte du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) et du plan régional de santé publique. Le plan blanc élargi est préparé et révisé chaque année par le directeur des affaires sanitaires et sociales. Il est arrêté par le préfet du département (le préfet de police à Paris), après avis du comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. Il doit être notamment transmis aux établissements de santé du département et au conseil département de l'ordre des médecins.

Il est à noter que dans une perspective de pandémie grippale, le décret n° 205-1764 du 30 décembre 2005 relatif à l'organisation du système de santé en cas de menaces sanitaires graves a précisé les définitions et le contenu du plan blanc d'établissement et du plan blanc élargi, ainsi que l'a rappelé M. Jean Castex : « Le plan blanc et le plan blanc élargi ont fait l'objet d'un décret paru le 30 décembre dernier, qui est venu améliorer le dispositif antérieur. Pour simplifier, un plan blanc est de la responsabilité d'un directeur d'établissement de santé ; chaque établissement doit être doté d'un plan blanc, avec différentes annexes selon la nature de la crise attendue, et qu'il appartient au directeur, le cas échéant, de déclencher et de mettre en œuvre. Le plan blanc élargi est quant à lui de la responsabilité du représentant de l'État dans le département et vise à préparer et à mobiliser tous les acteurs de santé : établissements, professionnels de santé libéraux et structures médico-sociales. C'est sans doute l'innovation la plus forte de ce décret que d'avoir prévu une organisation à l'échelon départemental sur ces questions qui ne sont pas seulement hospitalières, en vue de mobiliser tous les acteurs dans un schéma d'ensemble. »

●  L'annexe « grippe aviaire » au plan blanc d'établissement

Les plans blancs avaient été institués pour permettre aux établissements hospitaliers de faire face à un afflux de patients très brusque, dans une configuration de catastrophe ponctuelle, du type accident de masse ou attentat. Or, la canicule de 2003 a démontré que le système hospitalier devait être en mesure de surmonter des crises sanitaires durables. À l'aune de ce constat, le mécanisme des plans blancs est apparu partiellement inadapté en cas de pandémie qui risque de conduire à une crise d'une durée bien plus longue encore. C'est pourquoi le plan prévoit que tous les établissements doivent élaborer une annexe biologique du plan blanc adaptée à une pandémie grippale. Cette annexe « grippe aviaire » devra notamment adapter le fonctionnement de la cellule de crise. En cas de pandémie grippale, les fonctions de la cellule de crise sont notamment : l'organisation des soins ; la logistique permettant de s'assurer des prestations indispensables à la continuité du service public et des soins ; le soutien à la décision médicale, la cellule de crise devant inclure une cellule d'aide à la décision médicale ; la sécurisation de l'établissement.

Les plans blancs sont en voie de généralisation, dans les établissements tant publics que privés. Ils avaient été fortement activés à la suite de la canicule mais cette mise en place avait marqué un temps d'arrêt : en juillet 2005, selon les données collectées par la DHOS, 17 % des établissements dotés de service d'urgence n'avaient pas encore élaboré de plan blanc, tandis que seulement 11 % des établissements sans urgence et 7 % des établissements privés disposaient d'un plan blanc. Depuis un an, même si les chiffres ne sont pas connus, il semble que la situation ait évolué positivement. M. Jean-Marie Paulot a indiqué à la mission que dans la région Nord-Pas-de-Calais : « Tous les établissements publics, de même qu'une bonne moitié des établissements privés ayant un service d'urgence, ont désormais un plan blanc validé par les DDASS ». De même, M. Roger-Ken Danis, pour la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), faisait état d'un « dernier pointage » selon lequel « 36 % des établissements [privés] ont un plan blanc ».

Les annexes « grippe aviaire » sont en cours d'élaboration, comme dans le Nord-Pas-de-Calais où, selon M. Jean-Marie Paulot : « L'annexe biologique est d'ores et déjà réalisée dans six services d'urgence et en cours pour les douze autres. Les établissements ont été relancés par l'ARH afin qu'elle soit en place dans les meilleurs délais. Reste à réunir les cellules de crises pour faire un test en blanc et identifier les zones dites de « basse densité virale » et de « haute densité virale » dans chaque établissement. Enfin, conformément aux textes publiés en décembre dernier, les plans blancs élargis sont en cours d'élaboration à l'initiative des préfets et des DDASS. »

Il serait souhaitable que la DHOS puisse évaluer régulièrement l'état d'avancement de ces annexes et qu'à cet effet, les informations remontent plus systématiquement à ses services.

  Les exercices d'application des plans blancs

Catastrophes naturelles (tempête, inondations), crise du SRAS, risque lié au bioterrorisme, canicule constituent autant d'événements qui ont soumis à rude épreuve notre organisation sanitaire et qui pour douloureux qu'ils aient été, ont permis de développer dans les établissements hospitaliers une culture de la prévention et de la mobilisation en cas de crise.

Les plans blancs participent à une culture d'anticipation et de gestion des crises, ainsi que l'a souligné M. Jean Castex : « nous avons pris l'habitude depuis plusieurs années de préparer notre système hospitalier et notre organisation sanitaire à une situation de crise. De ce point de vue, le travail auquel nous nous attelons dans le cadre de cette pandémie a vocation à servir plus généralement l'organisation de notre système de soins et sa capacité à faire face à des crises d'ampleur très diverse ».

La préparation à la menace de pandémie grippale s'inscrit donc dans le cadre plus général de préparation à des crises de toute nature, en améliorant la capacité générale de réaction des établissements de santé. Pour M. Jean-Marc Boulanger, secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris : « L'organisation de crise est désormais considérée comme un élément structurel et structurant, y compris pour la vie quotidienne, et cette idée doit être intégrée par tout le personnel, de la directrice générale au brancardier. Quatre grands sujets transversaux nous préoccupent au plus haut point : la tarification à l'activité, la nouvelle gouvernance hospitalière, le nouveau système d'information et la préparation à la gestion de crise. Pour 2005-2006, nous avons retenu deux domaines : l'attentat multisites - il y a trois ans, c'étaient les inondations - et la préparation à la pandémie grippale, et organisé notre action autour de trois piliers : une organisation de crise, une préparation à la crise et une capacité d'adaptation. On aura beau se dire prêt jusqu'au dernier bouton de guêtre, rien dans le réel ne se passe jamais comme prévu : il faut savoir s'adapter. Mais pour virtuelle qu'elle soit, la préparation n'en est pas moins nécessaire : il y aura toujours des bouts qui colleront et qu'il faudra savoir recomposer ».

Le plan indique qu'il est indispensable de tester régulièrement le bon fonctionnement de la cellule de crise en initiant des exercices appropriés. En effet, l'exercice est le seul moyen de tester le caractère opérationnel du dispositif ; il est aussi l'occasion de mobiliser le personnel afin qu'il puisse, en quelque sorte, s'approprier le plan.

La mission a certes noté que des exercices avaient été organisés. Ainsi, pour la région Île-de-France, M. Jean-Marc Boulanger a rappelé l'exercice Ambroise qui s'est tenu à la fin 2005 : « Quant au dispositif d'action en situation pandémique, il devrait être totalement effectif d'ici à la fin du semestre. Le centre opérationnel Victoria, en relation permanente avec les hôpitaux, les services généraux, les SAMU et les centres opérationnels ministériels ou de zone, peut être considéré comme fonctionnel : nous l'avons mis en œuvre à l'occasion de l'exercice Ambroise du 7 décembre dernier et les liaisons ont correctement fonctionné. ». M. Jean-Luc Chassaniol, président de l'association des directeurs d'hôpital, a fait savoir, lors de son audition du 3 mai, qu' « aujourd'hui même, depuis sept heures du matin, le CHU et les cliniques privées de Dijon sont impliqués dans un exercice « grippe aviaire-plan blanc » avec l'ARH. »

Cependant, il apparaît que ces exercices sont loin d'être généralisés, comme les membres de la mission ont pu le constater à l'occasion des visites effectuées dans les hôpitaux. M. Jean-Marie Paulot a donc exprimé le souhait que soient réalisés « des exercices dans nos établissements, avec mise sous tension des cellules de crises à travers, notamment, des opérations de déshébergement et de transferts interhospitaliers, voire un exercice transfrontalier avec nos voisins belges. »

M. Jean-Luc Chassaniol, s'appuyant sur le précédent de la formation à la lutte contre l'incendie, estime que de tels exercices sont réalisables : « C'est vrai que ces opérations sont plutôt lourdes... L'idéal serait de passer de un à deux exercices par an, comme le préconisent du reste tous les manuels de gestion des risques, afin que les automatismes se mettent en place. De même, en matière de formation : nous sommes bien obligés d'en mettre une en place au moins tous les deux ans pour chaque agent volontaire « sécurité incendie ». (...) Ce n'est pas infaisable ». Selon lui, ces exercices auraient l'avantage de mobiliser l'ensemble du personnel car, pour l'heure : « Le management de crise reste encore trop circonscrit au niveau des cadres supérieurs. »

M. Xavier Bertrand s'est dit convaincu de la nécessité de développer ces exercices. Aussi a-t-il demandé  « qu'un exercice soit très rapidement déclenché au moins dans chaque département. J'ai ainsi demandé au directeur de l'hospitalisation de m'indiquer dans quels délais ce sera possible, mais également dans quelles conditions nous pourrions organiser, selon des modalités à définir dans un cahier des charges standard, un exercice dans chaque établissement, ne serait-ce que pour une demi-journée, voire quelques heures. C'est en conditions réelles que l'on mesure exactement un état de préparation »143 .

b) L'information et la formation des personnels

C'est des personnels de santé que dépendra pour une large part la capacité de résistance de notre système de soins à la pandémie. Pour faire face à l'afflux de milliers, voire de dizaines de milliers de malades, ils devront être efficaces au moment stratégique. Dans le cadre du plan blanc, doivent notamment être prévues « les modalités adaptées et graduées de mobilisation des moyens humains ». Cette mobilisation des personnels ne peut se faire que par une information et une formation préalables. Elle suppose aussi qu'il soit répondu aux questions qu'ils se posent légitimement, concernant notamment leur sécurité et sur celle de leurs proches.

D'un point de vue éthique, s'il ne serait pas acceptable que les personnels se dérobent à leur devoir, en contrepartie, la société doit leur donner l'assurance qu'ils bénéficieront d'une information et d'une formation préalable et le moment venu, des moyens d'assurer leur protection contre le virus.

La mission a entendu des représentants des personnels de santé hospitaliers et a noté que leur préparation à la survenue d'une pandémie était encore très imparfaite.

M. Didier Houssin, lors de son audition du 30 mai, a reconnu la légitimité des inquiétudes des personnels : « L'inquiétude des professionnels de santé, tant libéraux qu'hospitaliers, est tout à la fois réelle et compréhensible dans la mesure où ils seront les premiers exposés ».

  L'information et la formation sont insuffisantes et inégales selon les établissements

On ne peut exclure qu'à défaut d'informations claires et précises sur la pandémie, les personnels hospitaliers, comme tous les autres citoyens au demeurant, ne cèdent à la panique. Ce risque a été souligné par M. Frédéric Ancelet, représentant du syndicat UNSA-Santé sociaux : « il est essentiel d'informer les personnels, pour qui, aujourd'hui, « grippe aviaire » signifie « mort ». Il ne faut pas raconter n'importe quoi aux soignants mais leur donner des informations claires et justes et dans un délai approprié, pour ne pas donner le sentiment qu'il faudra courir après l'information : cela susciterait toutes sortes de supputations et pourrait provoquer une absence des personnels ».

Pour M. Jean-Marc Boulanger, « L'information et la formation restent un point-clé. Les 93 000 agents de l'AP-HP, c'est pratiquement une opinion publique et il est impératif que tous les personnels de l'AP-HP aient les idées claires sur le sujet. Or, ce n'est pas facile dans la mesure où la communication est davantage faite par Le Parisien que par ce que nous-mêmes pouvons écrire... »

Or, si l'information et la formation ont été mises en place, elles sont très inégalement dispensées selon les établissements et reste encore, selon M. Didier Bernus, représentant du syndicat FO, «  lacunaire[s] ».

M. Jean-Marc Boulanger a décrit les efforts faits dans les établissements dépendant de l'AP-HP : « Chaque mois, un document mèl traitant des quatre chantiers précités, dont celui de la pandémie, est distribué dans 30.000 boîtes. Autrement dit, une information circule, mais nous n'en sommes encore qu'au début du processus et il y a encore un gros travail à accomplir. Dans les hôpitaux référents, les choses sont plus avancées qu'ailleurs : le Comité d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), notamment, est bien informé et, du coup, l'information se diffuse assez bien. Nous devons faire de même dans les autres hôpitaux...Pour ce qui est de la formation, un travail a été accompli dans tous les établissements comportant un service de maladies infectieuses par les professeurs des services référents, qui a porté jusqu'à présent sur 1 500 personnes environ. Un centre de formation pratique au risque NRBC a été, par ailleurs, mis en place à l'hôpital Broussais, où nous sommes progressivement passés des simples exercices de décontamination à la prise en charge des infections émergentes. Parallèlement, nous avons demandé aux hôpitaux d'inclure dans leurs programmes de formation des sessions spécifiquement consacrées à la prise en charge d'une pandémie. »

Force est de constater qu'il n'en est pas de même dans tous les établissements. Mme Nathalie Wanounou, représentante de la CFDT, considère que cette inégalité est due à la « grande latitude laissée aux directeurs », et de ce fait : « Certaines directions d'établissement ont réuni le personnel en assemblée générale pour les informer des mesures qu'elles comptent prendre en cas de pandémie mais d'autres refusent de dévoiler leur plan pour, soi-disant, ne pas affoler le personnel. Cette attitude est particulièrement contre-productive, car l'ensemble du personnel attend des informations et s'inquiète de ne pas en recevoir 144 ».

Ce constat est partagé par les représentants des cadres hospitaliers. Ainsi, pour M. Francis Fellinger, au nom des présidents de CME de centres hospitaliers : « les établissements sièges de services d'accueil et d'urgence (SAU) ont une culture et une organisation de l'urgence qui leur facilite les choses par rapport à des établissements plus petits, notamment en butte à des difficultés de personnel non médical et de budget. »

La mission a constaté une forte demande de formations individualisées, que M. Didier Bernus a soulignée : « Il existe une très forte demande d'informations individualisées, qu'il revient aux directions d'établissements de satisfaire. On peut, certes, décréter une organisation nationale de préparation à la lutte contre une éventuelle pandémie, mais l'approche doit aussi être locale. Si l'on ne s'assure pas que chaque agent dispose des informations nécessaires sur l'organisation spécifique de l'établissement dans lequel il travaille, sur les équipements auxquels il aura accès et sur les mesures de protection qui seront prises, cela ne fonctionnera pas. Toutes ces questions sur les masques, les vaccins, etc. doivent trouver une réponse à l'échelon local car au moment de la pandémie, on fera avec ce dont on disposera sur place ».

Les personnalités auditionnées par la mission ont présenté à la mission des suggestions sur les modalités que pourrait revêtir une telle formation. De l'avis général, une formation de base commune à l'ensemble des personnels constitue une première étape .

Pour M. Francis Fellinger, la formation du personnel pourrait prendre la forme de formations minimales régulièrement actualisées : « nous aurons besoin de tout le monde. On peut commencer par des formations minimales, quitte à les réactiver par la suite, comme un vaccin, car dans des situations d'urgence, si l'on n'est pas très vite opérationnel, on est vite dépassé. Et pour être vite opérationnel, il faut constamment réapprendre et se remettre à niveau ». M. Didier Bernus propose l'élaboration de « plaquettes d'information simples et en nombre suffisant pour toucher chaque agent hospitalier ». M. Jean-Luc Chassaniol a suggéré « qu'au niveau ministériel, un kit d'information unique soit préparé à l'intention du million d'agents hospitaliers ».

  Des sessions de formation se mettent en place

Le Ministre, M. Xavier Bertrand, s'est dit tout à fait conscient des lacunes dans l'information et la formation : « La question, à mes yeux essentielle aujourd'hui, est bien celle de la mobilisation, de l'information et de la formation, pour les hospitaliers comme pour les libéraux. Or si, dans bon nombre d'établissements, on a déjà parlé de la grippe aviaire, je crois savoir que, dans d'autres, l'information n'a pas été générale ».

Aussi a-t-il demandé que, dans chaque établissement, « une réunion d'information de l'ensemble du personnel soit organisée » et au moins un exercice « très rapidement déclenché ». À cet effet, une réunion destinée à « caler » les informations et formations (calendriers et contenus) données à toutes les catégories de personnels hospitaliers a eu lieu fin mai au ministère.

La formation des personnels hospitaliers s'inscrit dans le cadre général de la mise en place du programme d'information et de formation des personnels de santé, libéraux et hospitaliers (voir supra : formation des professionnels de santé libéraux). La même organisation en cascade a été retenue : il incombe à chaque DRASS d'organiser, en juin et en juillet 2006, la formation de formateurs qui assureront à leur tour des réunions de formation au sein de chaque établissement, de septembre à fin décembre 2006.

Le Rapporteur a été récemment informé que les kits de formations, destinés aux professionnels de santé, étaient arrivés dans les établissements et avaient été remis à chaque médecin, internes compris, par les présidents des commissions d'établissement.

  La concertation avec les personnels sur l'organisation des établissements

Comme l'a fait observer M. Jean-Robert Chevallier pour la Fédération hospitalière de France, l'ampleur et la durée de la pandémie seront telles « qu'il faut s'attendre à un conflit d'intérêts entre exigences professionnelles et vie familiale ».

La mobilisation du personnel en cas de pandémie dépendra des réponses apportées à leurs questions relatives à l'organisation de leur service et de leur vie privée. Les représentants des personnels hospitaliers ont tous insisté sur la nécessité d'anticiper les problématiques suivantes :

- les modalités d'accès à leur service si les transports ne fonctionnent pas, pour ceux qui résident loin de leur lieu de travail ; le plan envisage d'ailleurs la possibilité de les affecter dans un autre établissement ;

- la garde de leurs enfants ;

- les conditions de recours au personnel : volontariat, réquisitions ...

- le maintien sur place des personnels ; on notera sur ce point l'opinion du professeur François Bricaire : « Une phrase dans la nouvelle version du plan laisse même entendre que l'on pourra consigner des personnels sur place. Pour ma part, je veux bien y passer quelque temps, mais si cela doit durer six semaines ou davantage, j'aimerais bien rentrer chez moi... »145 .

- l'affectation de certains personnels vulnérables (femmes enceintes, personnes atteintes de certaines pathologies) dans des secteurs non exposés à la contagion.

C'est la raison pour laquelle, ainsi que le souligne M. Didier Bernus, pour FO : « L'organisation des conditions de vie des agents en cas de pandémie doit également être précisée, qu'il s'agisse de la garde des enfants ou des moyens de déplacement, notamment dans les zones urbaines. Que feront ceux qui, en région parisienne par exemple, habitent à plus d'une heure de l'hôpital qui les emploie si les transports en commun sont désorganisés ? Devront-ils prendre leur service dans un établissement plus proche de leur domicile ? Toutes les questions de ce type tenant compte des particularismes locaux doivent faire l'objet d'études plus poussé »146 .

Cet avis est partagé par les représentants des cadres hospitaliers, M. Jean-Olivier Arnaud, du Syndicat national des cadres hospitaliers, estimant que « les gens ont besoin de consignes précises - pour savoir jusqu'à quand on vient travailler, à partir de quel moment on ne vient pas, comment on se réorganise, etc. ». M. Jean-Robert Chevallier, de la Fédération hospitalière de France, a reconnu « que ce point doit encore être travaillé. »

Les personnels estiment nécessaire que cette anticipation des problèmes fasse l'objet d'une concertation. Mme Nathalie Wanounou, pour la CFDT, a souligné que : « si l'on souhaite mobiliser les personnels, une concertation réelle serait préférable à une simple information. Or, dans certains établissements, des mesures sont imposées qui ne sont pas toujours d'une parfaite cohérence avec le plan gouvernemental, et l'anticipation fait parfois défaut. Cela vaut notamment pour la garde des enfants, préoccupation majeure des mères, puisqu'en cas de pandémie, les écoles risquent d'être fermées. Ainsi, on propose de regrouper les enfants dans les Instituts de formation aux soins infirmiers, où les élèves infirmiers s'occuperaient d'eux. Mais si l'on concentre ainsi les enfants en un seul lieu, pourquoi ne pas laisser les crèches ouvertes ? Il apparaît, par ailleurs, que certains membres du personnel seraient amenés à travailler dans un établissement autre que celui auquel ils sont affectés en temps ordinaire. Si c'est le cas, cela nécessite d'être anticipé et ne peut se faire sans concertation préalable »147 .

Cette concertation permettrait sans doute d'améliorer la mise en place de certaines dispositions du plan blanc, comme la constitution d'un recueil des adresses et des coordonnées téléphoniques auxquelles il sera possible de joindre les personnels en cas d'urgence.

Cette préparation permettra, si l'heure de la pandémie arrive, que les principes d'organisation posés par le plan puissent s'appliquer le mieux possible, même si en tout état de cause, l'imprévu ne manquera pas de surgir.

2. Un fonctionnement adapté pour assurer la prise en charge des cas les plus graves tout en maintenant la continuité des soins aux autres malades

Le Rapporteur a évoqué plus haut le rôle de « tour de contrôle » dévolu aux SAMU-Centres 15 qui auront la lourde tâche d'apprécier si les malades devront, ou non, être hospitalisés, au vu des symptômes qui seront, soit décrits téléphoniquement, soit constatés lors de l'examen. Pour autant, il va de soi que de nombreux malades se présenteront spontanément aux urgences de l'hôpital, sans passer par la régulation des SAMU-Centres 15. Aussi, le plan envisage t-il plusieurs cas de figures selon le schéma ci-dessous.

L'accès aux soins en situation de pandémie grippale (situation 6)

graphique
Source : Ministère de la santé et des solidarités, Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) « Organisation des soins en situation de pandémie grippale », Fiches de recommandations, avril 2006.

Afin d'éviter la saturation des capacités d'accueil des établissements, le plan prévoit une organisation pré-hospitalière qui aura également pour objet de limiter la diffusion du virus. Une fois cette régulation effectuée, il s'agira d'assurer une prise en charge optimale des malades dont certains seront dans un état grave.

a) Éviter la saturation des établissements et limiter la diffusion du virus : l'accueil des patients et la sectorisation des établissements

Le Ministre, M. Xavier Bertrand, a rappelé à la mission ce double objectif et les principes d'organisation qui en découlent : « La pandémie imposerait de réorganiser les établissements de santé. Sans entrer dans les aspects de cette réorganisation, détaillés dans des fiches remises aux établissements, j'en rappelle les grands principes. Tous les établissements de santé doivent mettre en place une zone de tri. Où la situer ? L'idée est de réguler l'arrivée spontanée des patients dans l'hôpital - en général aux urgences, mais il faut pouvoir les canaliser aux autres accès. Les patients ne nécessitant pas d'hospitalisation mais dont l'état de santé requiert un suivi médical seraient réorientés vers la médecine libérale ou un service de consultation ad hoc, ce qui suppose la présence de libéraux dans l'enceinte de l'hôpital, suivant la même logique que les maisons médicales de garde. Les malades appelant une hospitalisation seraient dirigés, en fonction de leur état clinique, vers les urgences ou vers les services appropriés ... Pour les établissements dotés d'un service d'urgences, la zone de tri sera située, selon la configuration, en amont ou à la porte du service. Nous veillons à ce que tous les établissements de santé ou médico-sociaux prévoient la mise en place de doubles circuits, avec une zone à forte densité virale, bien identifiée, où toutes les mesures seront prises pour rapidement dispatcher les patients selon leur état, et une zone à faible densité virale où seraient regroupés les patients considérés comme non grippés »148 .

  Les transports sanitaires

Si après régulation, le SAMU-Centre 15 estime que l'état du malade nécessite son hospitalisation, il sera décidé, en fonction de la gravité des symptômes, des moyens de transports du malade à l'hôpital. Selon que des soins d'urgence seront ou non nécessaires, le transport pourra être assuré soit par une ambulance privée, soit par un véhicule de secours et d'assistance aux victimes (les VSAV dépendent des sapeurs-pompiers), soit par les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR).

En situation de pandémie grippale, les services de secours devront faire face à une augmentation des prises en charge, alors que les équipes seront réduites. Aussi, le plan envisage-t-il des adaptations des conditions de transports sanitaires et une meilleure coordination entre les SAMU-Centres 15 et les services d'incendie et de secours (SDIS).

- D'une manière générale, comme l'a rappelé la circulaire n°2006-26 du 13 février 2006 relative aux dispositions applicables aux personnels de soins et de secours en situation de pandémie grippale, les personnels devront porter un équipement de protection et leur nombre réduit au maximum. La composition des équipes sera adaptée, par dérogation aux règles habituelles. Ainsi, les équipages de VSAV pourront fonctionner à deux sapeurs-pompiers. De même, les équipes des SMUR pourront être réduites à deux personnes.

- La coordination entre les différents intervenants justifiera l'amélioration de l'interconnexion, par la mise en place d'une ligne dédiée entre eux et par le renforcement d'une procédure de veille radio entre le médecin régulateur du SAMU-Centre 15 et les responsables des interventions d'urgence.

C'est au préfet qu'il revient de mettre en place une planification des moyens permettant d'harmoniser les modalités d'intervention des services concernés. M. Jean-Marie Paulot a indiqué que dans la région Nord-Pas-de-Calais, « nous avons d'ores et déjà réuni l'ensemble des services d'urgence », évoquant aussi : « l'initiative très opportune de l'association des ambulanciers du département du Nord d'organiser un réseau d'ambulances dédiées au transport de malades atteints de grippe aviaire ».

  L'accueil des malades : les zones de tri

Tous les établissements de santé doivent mettre en place une zone de tri.

-- L'objet de la zone de tri est double

- Identifier les patients, grippés ou non, ne relevant pas d'une hospitalisation

Les zones de tri visent d'abord à réguler l'arrivée spontanée des patients et identifier ceux dont l'état nécessite une hospitalisation, qu'ils soient grippés ou non. Ce point est essentiel car il limitera la saturation des établissements. En effet, même si la règle du maintien à domicile et de l'appel préalable aux numéros d'urgence aux fins de régulation médicale a été posée, l'hypothèse de patients se présentant spontanément dans les établissements de santé est plus que probable. M. Jean Castex, directeur de la DHOS, a fait observer : « dès lors que la règle a été posée du maintien, autant que possible, des patients au domicile, l'hospitalisation sera donc réservée aux cas les plus graves, sur régulation du SAMU-Centre 15. Nonobstant cette disposition, il y a fort à parier que beaucoup de gens se présenteront spontanément dans les établissements de santé, cependant que d'autres continueront à devoir se rendre à l'hôpital pour d'autres maladies que la grippe... Aussi travaillons-nous à organiser un système de tri à l'entrée des hôpitaux, qui est inévitable. La démarche s'apparente à celle d'une médecine de guerre : il s'agira de réguler les flux 149 ».

Certains patients se présenteront munis d'une lettre de leur médecin traitant. La question de savoir si cette lettre suffira à justifier l'hospitalisation se pose. Interrogé sur ce point, le professeur François Bricaire a fait une réponse nuancée : « C'est davantage une question de bon sens qu'une règle absolue. J'ai toujours enseigné à mes jeunes confrères que l'avis du médecin traitant méritait la plus haute considération. Le premier médecin qui voit le malade a généralement raison. C'est là une règle de bonne pratique clinique. Mais peut-être faudra-t-il prévoir quelques restrictions en cas de saturation et renvoyer le patient chez lui, tout en gardant le contact avec son médecin traitant. On prendra certainement des risques ; mais à la guerre comme à la guerre, il faudra se battre... »150 . Il importe donc que l'organisation du tri, comme le prévoit d'ailleurs le plan, soit confié à un médecin expérimenté ».

Les patients ne relevant pas d'une hospitalisation mais dont l'état de santé requiert un suivi médical seront orientés vers la médecine libérale ou vers un service de consultations ad hoc mis en place par l'établissement. M. Jean Castex a insisté sur le lien qui doit se faire entre l'établissement et la médecine de ville : « [Le tri]amènera à renvoyer chez eux tous les patients dont l'examen clinique aura montré qu'ils ne nécessitent pas d'hospitalisation - mais également de faire le lien avec la médecine de ville afin qu'elle prenne le relais. Les patients nécessitant une hospitalisation seront orientés, en fonction de leur état clinique, vers les urgences, ou vers des zones ou services appropriés ».

- Trier entre patients grippés et non grippés

Des patients se présenteront à l'hôpital pour des pathologies diverses.

Les patients nécessitant une hospitalisation, quelle que soit la pathologie, seront transférés au service des urgences. Le plan dispose que dans la mesure du possible, un double circuit des urgences devra être prévu pour limiter au maximum les contacts entre grippés et non grippés et procéder rapidement au transfert des patients vers les services appropriés ; les établissements ont la charge d'établir un document décrivant cette organisation. Pour le professeur Daniel Christmann, du CHU de Strasbourg : « Il est hors de question d'accueillir un cas suspect de grippe dans un secteur d'accueil des urgences classiques, à côté d'autres patients atteints de troubles cardiaques, respiratoires, digestifs ou autres. Il faut absolument séparer les deux populations pour éviter toute contamination et donc définir un secteur dédié à l'accueil des grippés. » Il importe donc que les établissements de santé organisent le double circuit prévu par le plan au plus vite.

En tout état de cause, tous les patients se présentant au point d'accueil devront porter un masque chirurgical afin d'éviter la contamination de l'environnement (personnels et malades non grippés). Tous les professionnels de santé dans les zones de tri et dans les services d'urgence porteront, pour leur part, un masque FFP2. Les visiteurs - sachant que les visites seront limitées autant que faire se peut - recevront, eux, un masque chirurgical. Ces dispositions impliquent, comme l'a fait observer M. Jean-Marc Boulanger, de «calculer la dotation [de masques]de manière plus exacte, la compléter par des masques chirurgicaux à l'usage des patients, des visiteurs et probablement une partie des personnels - tout le monde n'a pas besoin d'utiliser en permanence un FFP2. Reste également à mettre en place toute l'organisation logistique - doctrine d'emploi, processus d'approvisionnement, etc. - dans le cadre de la préparation à la phase pandémique, d'ici au deuxième trimestre. »

--L'organisation des zones de tri

Le plan pose le principe d'une entrée unique pour le tri, afin de contrôler les admissions et éviter que les patients ne se présentent directement dans un service d'urgence ou tout autre service de l'établissement. Le professeur Daniel Christmann a indiqué à la mission que, s'agissant du CHU de Strasbourg, l'option de l'entrée unique avait été retenue lors de l'épidémie de SRAS : « nous avons opté, comme nous l'avons fait pour le SRAS en 2003, pour un dispositif les empêchant à tout prix de pénétrer dans les services d'accueil et les salles d'attente. En 2003, nous avions procédé par voie d'affichage à l'entrée, avec des panneaux demandant aux patients présentant des problèmes respiratoires ou de la fièvre de s'adresser d'abord à l'hôtesse d'accueil ». Il a indiqué que ce système avait correctement fonctionné : « Cette première démarche préparatoire a parfaitement fonctionné en 2003. Avant l'affichage, un seul cas suspect s'était retrouvé dans une salle d'attente, au milieu des autres patients ; après l'affichage, il n'y a plus eu une seule erreur. Tous les patients ont été aiguillés là où il fallait, avec les mesures de prévention appropriées - masques, etc. »151 .

Le plan n'impose aucun modèle-type pour l'organisation de la zone de tri sur laquelle chaque établissement devra réfléchir en tenant compte de sa configuration et des spécificités locales. Plusieurs formules sont néanmoins suggérées : tente de type poste médical avancé, structures préfabriquées, secteur dédié du service des urgences ...). Les établissements ont commencé à se pencher sur les modalités pratiques d'organisation. Le professeur François Bricaire a ainsi indiqué que l'hôpital La Pitié-Salpêtrière prévoit d'installer la « zone de tri dans la partie centrale, c'est-à-dire l'entrée de La Salpêtrière » et que « Bichat prévoit un accueil sous tente »

-- La sécurisation des zones de tri

Le plan envisage l'éventualité d'avoir à contrôler l'accès des hôpitaux pour des raisons d'ordre public. Les établissements doivent donc prendre des mesures nécessaires pour sécuriser leurs entrées. M. François Bricaire a indiqué qu'à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, « un plan de fermeture a été organisé avec les autorités de police ».

  La sectorisation des établissements : les zones à basse et haute densité virale

-- L'organisation de secteurs dédiés

Le plan prévoit d'identifier, dans tous les établissements, des zones dites « à forte densité virale », où seront regroupés les patients grippés et des zones dites « à faible densité virale » pour les patients considérés comme non grippés. La création de nouvelles structures n'étant pas envisagée en raison de la pénurie prévisible de personnels, la sectorisation se fera en redéployant les services existants.

Les établissements de santé ont déjà engagé ce travail d'organisation des structures dédiées aux patients grippés qui sera, comme l'a fait observer le professeur François Bricaire, largement « fonction des caractéristiques de l'établissement - hôpital tour ou pavillonnaire, taille, spécialisations ... ». Certains établissements de grande taille disposent d'« une marge de manœuvre importante » qui leur permet plus de souplesse dans l'organisation du dispositif. C'est le cas à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière : « Nous avons défini nos zones « grippés » et « non grippés ». Ainsi, notre bâtiment cardiologie et cardiovasculaire sera à l'évidence réservé aux non grippés, de même que le service gynécologie obstétrique. Ces services devront rester « propres ». A contrario, on trouvera, dans la partie « grippés », le service des maladies infectieuses et le service de pneumologie, mais également, en déclinaisons successives, selon les nécessités d'admissions, les services de médecine interne, d'hépato-gastro-entérologie, de rhumatologie, etc. Nous nous sommes enfin permis une petite « fantaisie » en laissant une zone « grise », dont l'affectation sera fonction de ce qui nous sera demandé et de l'importance de l'épidémie. En fonction de la progression de l'épidémie, on pourra décider d'y reprogrammer des activités ou de la transformer en zone « grippés ». Cette définition en zones imposera de restructurer certaines équipes, comme par exemple de demander à une infirmière en cardiologie de s'occuper de patients grippés, mais cela ne devrait pas poser de grosses difficultés »152.

-- La stricte séparation entre secteurs dédiés et non dédiés

L'interrogation principale porte sur l'étanchéité entre les deux secteurs, que M. François Bricaire a qualifiée de « virtuelle ». M. Jean Castex a, pour sa part, admis qu' « une sectorisation totale sera difficile, voire illusoire ». Sans doute, cette étanchéité sera-t-elle favorisée par certaines configurations géographiques. À cet égard, il apparaît que les structures pavillonnaires seront plus à même de la préserver. M. Daniel Christmann a fait part de l'option retenue au CHU de Strasbourg qui est de privilégier les structures pavillonnaires pour créer des secteurs dédiés : « Il faut absolument séparer les deux populations pour éviter toute contamination et donc définir un secteur dédié à l'accueil des grippés. Nous avons deux accueils des urgences à Strasbourg, un sur le site de l'Hôpital civil, l'autre sur le site de Hautepierre qui est une tour de treize étages. Nous n'avons évidemment pas retenu ce deuxième secteur pour accueillir les urgences, dont la configuration rendrait ingérable l'admission et l'hospitalisation de ces patients. Il faut s'orienter vers des structures pavillonnaires ».

Des personnalités auditionnées par la mission ont suggéré d'autres pistes de réflexion, comme l'affectation d'établissements entiers à la prise en charge de la grippe. Ainsi, M. Pierre Fuentes, pour la Conférence des présidents de CME de CHU, s'est demandé s'il ne conviendrait pas de réfléchir, « comme pour la médecine de ville, à une sectorisation de tout ou partie des établissements hospitaliers, par le biais d'une déprogrammation sélective et totale dans certains établissements, qui permettrait de reporter les pathologies classiques dans certains hôpitaux et de concentrer les malades grippés dans d'autres établissements ? Ce serait théoriquement la meilleure façon de protéger de la maladie les autres malades et les personnels hospitaliers, mais cela poserait probablement des difficultés pratiques et organisationnelles assez lourdes. Ce n'est pas nouveau, et la question s'est déjà posée à l'occasion d'autres épidémies, de mettre en place, durant une période limitée, des structures spécifiquement dédiées, autrement dit une nouvelle répartition des lits, au lieu d'une mobilisation d'ensemble des lits, qui verrait se mêler des personnels formés et d'autres non formés, des malades non grippés et des grippés contagieux »153 .

Bien que cette solution ne soit pas préconisée par le plan, M. Jean Castex ne l'a pas formellement exclue : « La spécialisation des établissements a été évoquée par plusieurs d'entre vous. Comment utiliser au mieux, en période pandémique, une clinique privée qui faisait pour l'essentiel de la chirurgie programmée ? Une solution pourrait consister à lui confier les urgences chirurgicales de l'hôpital - il y en aura malheureusement toujours ; mais on pourrait également, à l'inverse, fermer ce type d'établissements en accès public afin de les confiner et de les spécialiser dans l'hospitalisation des patients atteints de grippe aviaire. Plusieurs solutions sont possibles ; tout dépendra des territoires, de l'organisation du CHU, des situations, etc. Il faut laisser au niveau local le choix du mode d'organisation le plus adapté ».

En tout état de cause, cette option soulèverait des difficultés. Certaines régions par exemple ne disposent que d'un seul hôpital. M. François Bricaire craint pour sa part que « l'étanchéité entre les deux systèmes [ne soit] largement battue en brèche ». Comme l'a admis M. Pierre Fuentes, elle « exigera probablement une organisation assez complexe, à supposer qu'elle soit politiquement bien perçue, car elle n'est pas sans inconvénients. Elle se heurterait, en tout état de cause, à des difficultés géographiques, certaines régions étant nettement sous-équipées en termes de nombre de lits par rapport à d'autres. Sur le plan épidémiologique et de la diffusion de la maladie, ce pourrait être une réponse ».

Au vu de ces éléments, Le Rapporteur partage le souhait exprimé par M. Jean-Luc Chassaniol, que « les prochaines conférences sanitaires inscrivent systématiquement à leur ordre du jour une réflexion sur la distinction entre hôpitaux à haute ou à basse densité virale ».

b) Assurer la prise en charge optimale des malades

  La déprogrammation

La déprogrammation des activités non urgentes est une mesure figurant dans les plans blancs et les plans blancs élargis. Elle sera essentielle pour, d'une part, redéployer les capacités hospitalières et les personnels, d'autre part, regrouper des activités et assurer ainsi le maximum de protection aux patients comme aux professionnels de santé.

Chaque établissement doit élaborer un plan de déprogrammation, en coordination avec ceux des autres établissements de santé d'une ville et d'un département, et être intégré au plan blanc élargi, voire planifié au niveau régional pour un certain nombre de spécialités. Des modélisations régionales doivent être conduites par les agences régionales de l'hospitalisation, sur la base des données indicatives de l'InVS relatives au nombre d'hospitalisations attendues.

-- La coordination entre le secteur public et le secteur privé

La déprogrammation est l'occasion de mettre en place une coopération entre le secteur public et le secteur privé, comme l'a souligné M. Jean-Olivier Arnaud, pour le Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH) : « La collaboration public-privé devrait probablement commencer à se faire jour, notamment à l'occasion de la préparation de la déprogrammation. Nous avons reçu des instructions pour la préparer ».

En effet, pour une large part, l'activité du secteur privé est constituée d'activités programmées et donc, déprogrammables au moins à court ou moyen terme. M. Roger-Ken Danis, au nom de la Fédération de l'hospitalisation privée, a rappelé le potentiel représenté par ce secteur : « Aujourd'hui, sur cent interventions chirurgicales, vingt-cinq seulement ne peuvent pas être déprogrammées pour cause de risque vital. Les soixante-quinze autres peuvent être décalées : si au lieu d'être opéré le 10 juillet, le patient doit attendre jusqu'au 10 septembre, il aura peut-être mal à la hanche, mais il n'y aura pas mort d'homme... Potentiellement, il y a de la place, et du monde à mettre sur le pont. Notre engagement là-dessus est clair et net ».

Cette coordination se met en place localement. Ainsi, M. Marc Lamour, membre de la conférence des présidents de CME de centres hospitaliers, a fait savoir que  «  dans le département du Finistère, et sous l'autorité de la DDASS, deux réunions se sont déjà tenues, auxquelles était convié l'ensemble des représentants des structures d'hospitalisation publiques et privées, et qui portaient précisément sur les modalités de coopération. Quatre groupes de travail ont été constitués, qui ont déjà commencé à se réunir »154 .

Les modalités de cette coordination mériteraient d'être approfondies afin que puissent être dissipées les craintes exprimées par M. Pierre Fuentes, pour la Conférence des présidents de CME de CHU, qu'en période pandémique ne se prolonge une situation qu'il juge « immorale (...) : on déprogramme d'un côté en laissant les autres programmer à leur guise, nos établissements n'auront plus de ressources suffisantes tandis que les autres seront dans une situation financière très favorable... Je trouve déjà la situation actuelle, hors pandémie, assez immorale dans la mesure où l'on demande aux hôpitaux, particulièrement aux CHU, de se charger de ce dont le secteur privé ne veut pas. Il y a donc ceux qui choisissent ce qu'ils veulent bien faire, et les autres font le reste : et c'est cela que l'on appelle le service public. En période de pandémie, une permanence des soins qui ne repose que sur le bon vouloir de la médecine libérale devient proprement immorale. Jusqu'à présent, l'État n'est jamais parvenu à faire autrement ; mais en rester à un tel système dans une situation de crise ne me paraît pas acceptable »155. 

M. Jean-Marie Paulot, le directeur de l'ARH du Nord-Pas-de-Calais, s'est quant à lui montré confiant quant à la participation des établissements privés dans sa région : « Nous connaissons bien les établissements privés exerçant dans le domaine de l'urgence. Nous en avons plusieurs dans la région, PSPH ou non, dont six UPATOU156 privées. Peut-être est-ce lié à la légendaire solidarité des gens du Nord, mais je n'ai pas trop de craintes sur la volonté du secteur privé de participer. Encore faudra-t-il organiser ces renforts, personne ne connaissant encore précisément les besoins et surtout la durée. Déprogrammer est une chose ; encore faut-il pouvoir reprogrammer ensuite et donc évaluer l'ensemble des conséquences en allant jusqu'au bout de la chaîne »157 .

Il serait regrettable que la bonne volonté dont que manifestent les établissements privés se heurte à des considérations financières. Or, comme l'a fait observer M. Roger-Ken Danis, pour la Fédération de l'hospitalisation privée, si la déprogrammation devait durer six semaines - ce qui représente une forte probabilité - les établissements rencontreraient des difficultés sérieuses : « Une déprogrammation sur quatre ou cinq jours ne met pas en péril la santé d'un établissement : l'activité déprogrammée finira par être rattrapée. Mais si une pandémie d'une gravité inouïe oblige à déprogrammer pendant quatre mois, il faudra clairement compenser nos pertes, faute de quoi les établissements ne pourront pas fonctionner ni payer leur personnel. Autrement dit, sur un court délai, ils s'en sortiront ; mais sur un long délai, ils ne s'en sortiront pas sans compensation. Nous en avons déjà eu l'expérience à l'occasion de catastrophes ponctuelles : lorsqu'un train a déraillé à Melun, les établissements ont déprogrammé durant une journée sans demander de compensation. De même lors de l'explosion d'AZF : cela n'a pas duré trop longtemps et cela restait tolérable. Il en serait de même pour la grippe aviaire si la crise s'avérait de courte durée ; c'est ce qui explique que nous ayons annoncé notre volontariat sans l'assortir d'aucune demande. Mais si nous devons déprogrammer pendant six semaines, jamais nous ne tiendrons le coup ».

De l'avis de votre Rapporteur, il importe donc de prévoir les modalités de compensation pour le secteur privé.

Les modalités de la déprogrammation

La déprogrammation sera engagée dès le début de la pandémie, mais la montée en charge du processus sera progressive.

Son organisation relève de la cellule de crise, renforcée par la cellule d'aide à la décision médicale, et nécessitera une gestion fine des activités. Si certaines activités ne sont à l'évidence pas déprogrammables (urgences médicales et chirurgicales, dialyses, accouchements), d'autres ne pourront l'être que pour un certain temps, ainsi que l'a observé le professeur François Bricaire : « il appartiendra à chaque structure de prévoir ce qu'elle pourra faire, ce qu'elle ne pourra pas faire, comment elle pourra déprogrammer certaines activités et surtout pendant combien de temps : décaler d'un jour une intervention sur un patient atteint d'un cancer ne pose pas problème, de quinze jours, c'est encore supportable, mais renvoyer l'opération à trois ou six mois devient tout à fait déraisonnable. Il faut donc un travail de préparation pour, en quelque sorte, re-programmer ce qui aura été déprogrammé ».

Allant dans le même sens, M. Pierre Fuentes a souligné : « il conviendra, à un moment donné, de définir ce qui est considéré comme « déprogrammable », et pendant combien de temps : certaines interventions sont déprogrammables une semaine, d'autres un mois, d'autres six mois. Déprogrammer ne signifie rien en soi : encore faut-il définir des échelles de temps et de gravité. Déprogrammer une prothèse totale de hanche est une chose, déprogrammer une chirurgie du cancer du poumon une autre : cela peut attendre une semaine, voire quinze jours ou trois semaines, mais pas six mois. »

De surcroît, le niveau d'activités déprogrammables est très variable selon les établissements. Selon M. Patrick Camphain, de l'AP-HP, il est possible de l'estimer globalement à 40 %, sachant que certains établissements ont une activité programmée plus importante que d'autres. La déprogrammation doit donc faire l'objet d'une évaluation précise selon les situations : « Tout cela doit être étudié site par site et défini en fonction des organisations, mais également en fonction de ces deux zones à haute et basse densité virale, avec tout ce que cela suppose en termes de regroupements, de lieux de prise en charge et de circuits de communication. C'est là un travail très compliqué qui demande une approche des détails. »

Enfin, derrière la question de la déprogrammation, se profile, comme l'a souligné le professeur François Bricaire, la question du redéploiement des personnels entre services, qui est « un maillon faible car, pour l'instant, aucune doctrine n'est arrêtée en la matière, et le choix d'une doctrine aura des répercussions importantes en termes d'organisation ».

  La mobilisation des personnels hospitaliers

L'absentéisme dans les établissements de santé dans la phase pandémique peut être estimé, selon l'hypothèse retenue par le plan et confirmée par l'ensemble des personnalités auditionnées par la mission, entre 30 et 40 % des effectifs. Le taux moyen d'absentéisme observé, hors pandémie, est d'environ 12%.158 A cet absentéisme habituel, s'ajoutera un absentéisme résultant soit de la pandémie grippale affectant directement ces personnels, soit de problèmes connexes (transport, garde d'enfants ou de personnes à charge).

M. Jean Castex a ainsi résumé les données du problème : « Non seulement nous devrons faire face à un afflux de patients, mais il faudra s'attendre à ce qu'une partie de nos personnels soient malades ou ne se présentent pas à leur travail pour des raisons diverses, par exemple s'ils ont des personnes atteintes par le virus dans leurs familles ».

Pour s'assurer de la présence d'effectifs en nombre suffisant pour assurer la continuité du service public de santé, il importe, d'une part, de limiter le plus possible l'absentéisme par une mobilisation du personnel, d'autre part, d'organiser la suppléance et le renforcement du personnel.

-- Limiter l'absentéisme

D'une manière générale, il ressort des auditions auxquelles a procédé la mission que les personnels se tiendraient prêts le moment venu. Si les syndicats ont rappelé que les établissements de santé fonctionnent actuellement en flux tendus en termes d'effectifs, la mission a toutefois entendu des engagements précis. M. Didier Bernus, pour FO, a ainsi mis en avant «la culture et l'éthique » des personnels, qui les amènent à se mettre « à la disposition des établissements sans attendre de directives ». Il en donne pour preuve l'expérience de la canicule de l'été 2003 et les premiers cas de sida : « Lorsque les premiers cas de sida ont commencé d'être traités dans les établissements, les personnels ont demandé des informations et souhaité que des mesures de protection soient prises mais ils ne se sont jamais dérobés ». M. Frédéric Ancelet, représentant du syndicat UNSA-Santé Sociaux, témoigne de cet engagement : « [Les personnels] appartiennent au service public de santé et s'ils ne sont pas réquisitionnés, ils se présenteront spontanément ». Les représentants des cadres hospitaliers, dont M. Jean-Olivier Arnaud, comptent aussi sur « la culture hospitalière qui prendra le dessus dans tous les services et (...) qui pousse les gens à se mobiliser spontanément en cas de catastrophe. Cette auto-mobilisation se retrouve à chaque fois que les gens en comprennent la nécessité, pour peu que cette chaîne d'information et de solidarité fonctionne ».

On peut espérer limiter l'absentéisme en assurant aux personnels, qui pourraient redouter la contagion, des moyens de protection appropriés qui les rassureraient : masques, traitement par anti-viraux.

-- Les masques

Le virus grippal se transmet par voie aérienne, notamment par l'intermédiaire de gouttelettes respiratoires émises lors des accès de toux. Des critères permettant de définir des facteurs complémentaires de risque majeur d'exposition ont été retenus par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) : proximité de moins de deux mètres d'une personne malade, densité de personnes dans ce rayon de proximité, proportion de personnes infectées ou d'agents infectés dans ce rayon de proximité, confinement et absence de remplacement des personnes dans ce rayon. Les personnels hospitaliers se trouveront dans ces contextes de risques majeurs d'exposition pour lesquels le plan préconise l'emploi des « protections respiratoires individuelles » (PRI).

M. Didier Bernus a souligné l'importance des masques: « Comme on ignore, bien sûr, combien d'agents seront touché par le virus en cas de pandémie, il faut faire le maximum pour que ceux qui demeureront valides grâce aux mesures de protection comme les masques, soient d'autant plus efficaces ». 

Il a cependant regretté que « pour l'accès aux équipements de protection, le flou persiste. On conçoit qu'il n'est pas simple de fabriquer et de stocker les millions de masques nécessaires aux quelque 900 000 personnes qui travaillent dans les établissements hospitaliers français, mais nous ne savons rien de l'état de la production. Où en est-on ? Toutes les régions seront-elles également dotées, ou certaines seront-elles plus particulièrement ciblées ? Nous avons besoin d'avoir des réponses à ces questions ».

Sur ce point, le Ministre, M. Xavier Bertrand, a rappelé qu'ont été commandés  « 285 millions de masques FFP2 pour les professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, ce qui correspond à une moyenne de trois masques par jour pendant quatre-vingt-dix jours pour un million de personnels de santé. » Selon les précisions apportées par M. Jean Castex, au 1er février, date de son audition, « 500 établissements de santé sont d'ores et déjà dépositaires de 100 millions de masques FFP2 ».

Les établissements ont fait l'avance de frais pour l'achat de ces masques mais le principe de leur remboursement par l'État est acquis, ainsi que l'a assuré M. Jean Castex : « il a été très clairement indiqué que les crédits seraient débloqués, et ils le seront effectivement.. Certes, les établissements doivent pour le moment faire l'avance, mais des instructions très claires ont été données et rappelées en conférence des directeurs généraux. Le Président de la République et le Premier ministre l'ont eux-mêmes affirmé : il n'y aura aucun obstacle financier à la préparation de la pandémie, ce qui n'interdit pas de chercher à se faire une estimation relativement précise des besoins. Je veux vous rassurer et, à travers vous, les hospitaliers que vous avez rencontrés : leurs préoccupations seront prises en compte et les procédures de remboursement des sommes qui ont été avancées sont en cours de finalisation ».

L'attention de votre rapporteur a été attirée par M. Roger-Ken Danis sur les masques qui seront mis à la disposition des personnels des établissements privés qui, dans un contexte de mobilisation de l'ensemble des forces sanitaires du pays, seront amenés à jouer un rôle dans la lutte contre la pandémie : « Force est de déplorer un manque évident de clarté. Il faut savoir...quels moyens seront mis à disposition des établissements volontaires pour protéger leurs personnels. La première chose qu'il nous faut, avant même les anti-viraux, ce sont les masques FFP2 que toutes les notices préconisent pour protéger les personnels exposés aux malades atteints ou potentiellement atteints. Or, en dépit des progrès observés ces dernières semaines, l'incertitude demeure. J'en ai quelques exemples : à croire le dernier pointage réalisé ce matin même en Île-de-France, un nombre non négligeable d'établissements d'urgence homologués, qui traitent entre 14 et 15 000 cas urgents, ne disposent toujours pas de masques alors que, très curieusement, des établissements non positionnés dans l'urgence en ont, jusqu'à un établissement de psychiatrie qui nous a demandé ce qu'il devait faire des sept palettes de masques qu'il a reçues, de même qu'un établissement de soins de suite et de réadaptation ! Je leur ai suggéré, par plaisanterie, de les revendre... Sur ce point, il y a encore des améliorations à apporter».

-- Les traitements antiviraux

M. Xavier Bertrand a indiqué que « des traitements ont été pré-positionnés dans treize hôpitaux répartis sur tout le territoire - 130 000 à la pharmacie centrale de l'AP-HP et 70 000 dans les douze établissements de référence »159 .

Le plan préconise, d'une manière générale et compte tenu des stocks disponibles, une utilisation prioritaire des antiviraux en traitement curatif. Cependant,comme le rappelait M. François Bricaire, l'efficacité des antiviraux et plus spécifiquement du Tamiflu est largement dépendante de la précocité de son administration : « Les travaux scientifiques, c'est-à-dire publiés dans la littérature médicale, à partir d'essais sérieux et validés, ont montré que le Tamiflu était efficace, en tout cas à un coefficient suffisamment élevé pour être pris en considération - plus de 70 % -, à une condition fondamentale et très difficile à réaliser : être pris très précocement à partir du premier symptôme. Administré dans les six premières heures suivant les premiers symptômes, il fait gagner plus de trois jours dans la durée des symptômes - sur une maladie qui en fait cinq, c'est important. S'il est administré dans les douze heures, la perte d'efficacité atteint une journée. À quarante-huit heures, il ne sert plus à rien. Il ne faut pas être surpris qu'il ait donné si peu de résultats en Asie : on l'a utilisé, et c'est normal, mais cela l'a été souvent trop tard ».

La question se pose donc de savoir  « s'il ne faudrait pas aller un peu plus loin et utiliser le Tamiflu en prévention ou plus exactement en prophylaxie rapprochée, à la suite d'un contact avec un grippé. Les études scientifiques, qui sont au demeurant peu nombreuses, ont montré une efficacité de 90 %. Le problème est qu'une utilisation de ce type amène à définir des gens que l'on voudrait ainsi protéger, décision très difficile ».

M. François Bricaire a fait part de ses doutes quant à l'usage prophylactique des antiviraux : « On pourrait se demander, y compris pour le personnel hospitalier, s'il ne vaudrait pas mieux attendre les premiers symptômes pour donner immédiatement le médicament : la personne développera une forme bénigne de la grippe et, immédiatement après, retournera travailler, et sera de surcroît protégée, le Tamiflu n'empêchant pas l'apparition des anticorps. On est moins sûr qu'un traitement systématique en prophylaxie assure la même protection en cas de contamination. Je n'ai pas la réponse à cette question, qui doit être intégrée à la réflexion. Mais là aussi, il faut rester raisonnable afin d'éviter les dérapages. »

La mission a constaté que les personnels sont demandeurs d'une protection prophylactique, comme l'a fait observer M. Philippe Hrouda pour l'AP-HP : « Je suis intervenu deux fois devant le CHSCT central de l'Assistance publique : par deux fois, il a été évoqué la possibilité de donner à l'ensemble du personnel des hôpitaux un traitement prophylactique individuel ».

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, il importe qu'une stratégie claire d'utilisation des antiviraux pour les personnels hospitaliers soit définie, en concertation avec ces personnels, et que ses conséquences éventuelles sur le volume des stocks à constituer soient évaluées le plus tôt possible.

-- Le droit de retrait

L'attention de la mission a été attirée à plusieurs reprises sur la question du droit de retrait que les personnels pourraient, le cas échéant, invoquer. Ainsi, M. Jean-Robert Chevallier, pour la Fédération hospitalière de France, a relevé que « le droit de retrait est prévu par le code du travail, et celui-ci s'applique à l'hôpital public ».En effet, l'article L.231-8 du code du travail reconnaît à tout salarié « le droit de cesser son activité dans une situation de travail où persiste un danger grave et imminent ». L'article L.231-1 du même code précise que ces dispositions sont applicables aux établissements de santé tant publics que privés.

Cependant, le droit de retrait dans ce secteur doit être interprété avec nuance. Selon l'article L.231-8-2 du même code, « la faculté ouverte par l'article L231-8 doit être exercée de telle manière qu'elle ne puisse créer pour autrui une nouvelle situation de risque grave et imminent ». En l'occurrence, le droit de retrait des personnels hospitaliers peut être incompatible avec certaines missions du service public hospitalier. En ce sens, une circulaire du 8 décembre 1989 relative aux comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail des établissements de santé précise que « l'application de plano de ces dispositions (l'article L. 231-8-2) aux établissements publics sanitaires et sociaux chargés du bon fonctionnement d'un service public essentiel pourrait être de nature à mettre gravement en péril la sécurité des malades ». La jurisprudence est, en la matière, peu abondante mais on peut toutefois citer une décision du Tribunal administratif de Versailles (2 juin 1994), qui a estimé que l'admission de malades porteurs du virus HIV ou de l'hépatite virale B ne présente pas en elle-même le caractère d'un danger grave et imminent, dès lors qu'un tel établissement, en raison même de sa mission, doit être apte à faire face aux risques de contagion pour ses agents et pour les tiers.

Pour ces raisons, on peut reconnaître avec M. Jean-Robert Chevallier qu'il sera « difficile pour un professionnel de soin d'exprimer ce droit de retrait dans la mesure où la matière est beaucoup plus complexe ». Toutefois, il a fait observer que les établissements de santé ont une obligation de mettre à disposition de ses personnels les moyens de protections à la mesure du risque : « si, d'aventure, l'hôpital n'avait pas la possibilité de proposer les masques et les gants nécessaires tout au long des douze semaines pour cause d'épuisement du stock, les professionnels pourraient logiquement être amenés à faire valoir leur droit de retrait, ce qui créerait des difficultés d'une exceptionnelle gravité ».

Il importe donc que les personnels hospitaliers aient toute assurance dans le niveau de protection qui leur sera assuré afin qu'ils n'aient pas de raison légitime de faire valoir leur droit de retrait. De surcroît, si des mesures de réquisition devaient être prises sur la base de l'article L.3110-1 du code de la santé publique - qui permet au ministre de la santé, en cas de menace grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, de réquisitionner les personnels - il faudrait qu'elles s'accompagnent de la mise à disposition des agents concernés de moyens de protection appropriés.

-- La suppléance et le renforcement du personnel

Compte tenu de l'absentéisme prévisible, M. Jean Castex a présenté les possibilités d'adaptation des effectifs à la pandémie : « nous travaillons sur deux pistes : premièrement, une série de mesures structurelles faisant appel au « vivier » existant - redéploiement de certains personnels soignants dans les services sous tension, rappel des personnels en formation ou en congé, réorganisation des conditions de travail - et deuxièmement, la constitution de ce que le professeur Houssin appelle un « corps de réserve sanitaire » composé de personnels externes qui constitueront des personnels supplémentaires : étudiants en médecine et en écoles paramédicales, retraités de moins de trois ans. »

-- Des mesures internes à l'établissement 

Le plan prévoit des mesures internes à l'établissement applicables dans le cadre du plan blanc. Le rappel des personnels en formation et en congé est la première de ces mesures, ce qui impose de disposer des adresses personnelles de chacun. Il conviendra de veiller à rendre effective l'obligation pour chaque agent de communiquer ses coordonnées, en dépit des « (parfois) réticences à communiquer à la direction de l'hôpital » évoquées par M. Jean-Luc Chassaniol.

Le plan prévoit, conformément aux dispositions des plans blancs d'établissement, la réorganisation des conditions de travail : elle peut passer par une augmentation de l'amplitude du temps de travail, une augmentation de la durée de travail pour les salariés à temps partiel et l'ajustement des cycles de travail. Parallèlement, le plan engage les établissements sur la voie d'une réflexion portant sur les possibilités d'hébergement sur place ou les modalités de garde des enfants. Ce dernier point doit faire l'objet d'une attention particulière car il déterminera le niveau de présence d'un personnel largement féminisé. Le plan incite à réfléchir à toutes les solutions qui pourraient être activées : réseaux d'entraide, sensibilisation des familles, recours à des organismes d'œuvres sociales, à des sociétés de service, etc.

Ce « vivier » pourra en outre être alimenté grâce aux effets de la déprogrammation d'un certain nombre d'activités et par le redéploiement de personnels qui en résultera. La possibilité d'affecter des personnels dans un établissement autre que son établissement d'origine - « la logique inter établissement » - est retenue par le plan.

Pour compléter ce dispositif, chaque établissement doit dès à présent procéder à l'état des lieux des conditions sociales de son personnel (personnes à charge, lieu de domiciliation, moyen de transport). Le résultat de cet état des lieux servira notamment de base à l'élaboration de scénarii de redéploiement et la mise en place de sessions de formation adaptées.

Pour l'heure, il ressort des auditions que la mise en place de ces mesures n'en est encore, de manière générale, qu'à ses débuts. Certes, M. Paul Castel, directeur du CHU de Strasbourg, a indiqué que « Nous devrons mettre en place le « plan blanc », rappeler les personnels au repos, déprogrammer certaines interventions, au besoin recourir aux personnels des écoles et aux élèves en fin de formation. Le dispositif est prêt à être bouclé ». Mais M. Jean-Marie Paulot, pour sa part, a noté que : « Le simple passage à l'an 2000 nous avait déjà amenés à prendre des dispositions dérogatoires en matière de gestion des personnels - astreintes, durée des vacations -, assorties de mesures d'indemnisation arrêtées à l'avance. Cette question, quoique d'ores et déjà prévue dans le plan blanc, commence seulement à être évoquée au sein des organismes paritaires, et elle appelle légitimement une réponse. »

-- le recours à des ressources externes : le « corps de réserve sanitaire »

La mobilisation des personnels internes à l'établissement ne sera pas à la mesure des besoins. Le recours à des personnels pouvant suppléer les équipes soignantes est donc une des pistes de réflexion majeures du plan. Le principe du recours au corps de réserve sanitaire est d'application générale : on a vu, plus haut, qu'il sera également mobilisé dans le cadre de la médecine de ville.

Sa composition varie en fonction du type de soins et des structures accueillantes. Seront principalement sollicités les étudiants et les professionnels de santé retraités de moins de trois ans (médecins, infirmiers, aides-soignants ...). À titre d'exemple, les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales pourront suppléer les médecins généralistes ; les étudiants en médecine et en instituts de formation aux soins infirmiers renforceront, pour leur part, les professions paramédicales.

L'idée de ce corps de réserve sanitaire apparaît être maintenant intégrée à la réflexion menée par les directions d'hôpital sur l'organisation de leur établissement pendant la pandémie. Des points d'interrogation demeurent sur le meilleur emploi qui pourrait être fait de ces personnels, comme l'a indiqué M. Xavier Bertrand : « Nous entrons là dans une autre logique, celle de la mise en place d'un corps de réserve sanitaire, dont il nous faudrait ensuite déterminer la meilleure utilisation : dans les établissements, dans les opérations de tri à l'entrée, et pour renforcer les plates-formes téléphoniques non seulement des centres 15, mais également des services d'assistance médicale à domicile afin d'éviter que les malades restés chez eux ne soient pris de panique et n'aient plus qu'une idée en tête : rejoindre l'hôpital par leurs propres moyens, au risque d'accroître la contamination »160 .

Le professeur Daniel Christmann, du CHU de Strasbourg, s'est interrogé sur la possibilité d'affecter les effectifs du corps de réserve dans les zones à haute densité virale : « Nous pourrions effectivement affecter ces étudiants de dernière année dans les secteurs dédiés, sous réserve que nous en ayons légalement et administrativement la possibilité... » Il a cependant privilégié la solution de leur affectation dans les secteurs à basse densité virale : « Les personnes en dernière année de formation, élèves infirmières ou étudiants en médecine, devront être envoyées dans les secteurs réservés à l'hospitalisation des patients non grippés ; ceux qui s'occuperont des malades infectés par la grippe feront appel à des personnels diplômés et appartenant déjà à l'établissement »161 .

Le Rapporteur estime que cette question de l'affectation du corps de réserve sanitaire dans les zones à haute densité virale devrait faire l'objet d'une analyse juridique par les services du ministère de la santé.

c) Une vraie préoccupation : les réanimations adulte et pédiatrique

  La réanimation adulte : des capacités qui ne seront pas à la mesure des besoins

-- Une estimation des besoins

Selon les projections de l'InVS, le nombre d'admissions hospitalières hebdomadaires pourrait varier entre 3 400 en début de pandémie et plus de 65 000 au moment du pic pandémique. Le taux d'hospitalisation moyen retenu est de 5 % de la population, sur lequel on estime qu'il y aura 15 % de cas graves nécessitant une réanimation ; en effet, les formes les plus sévères de la grippe entraînent souvent des complications respiratoires.

Ces hypothèses ont été confirmées à la mission par M. Xavier Bertrand : « Ces hospitalisations, toujours selon les modélisations de l'InVS, pourraient se répartir de la manière suivante : 85 % hors réanimation et 15 % en réanimation dont la moitié pourrait nécessiter une ventilation assistée - je me réfère cette fois-ci aux estimations du CDC, de l'Union européenne et de l'InVS, qui ne tiennent pas compte, je le répète, des mesures barrières ni des traitements antiviraux. Cela correspond, au maximum et durant une ou deux semaines, à 10 000 admissions en réanimation dont la moitié sous ventilation assistée. »

Si ces hypothèses sont généralement admises, M. Xavier Bertrand a estimé nécessaire d'affiner « ces estimations afin que nous soyons parfaitement au clair. »

-- Des capacités insuffisantes

M. Xavier Bertrand a présenté à la mission un bilan global des capacités de réanimation en France, qui « sont actuellement d'un peu plus de 5 700 lits de réanimation adulte, 1 064 lits de réanimation pédiatrique et néonatale et 16 900 lits de soins intensifs, de surveillance et de salles post-interventionnelles pour adultes. »

Ces capacités de réanimation sont inégalement réparties sur l'ensemble du territoire. M. Jean-Marc Boulanger a indiqué que les établissements de l'AP-HP disposaient d'un millier de lits de réanimation adultes. La région Nord-Pas-de-Calais en a pour sa part 241, M. Jean-Marie Paulot ayant fait observer que c'est un « ratio particulièrement faible par rapport à la moyenne nationale ».

Hors pandémie, les lits de réanimation sont d'ores et déjà très souvent utilisés au maximum de leurs capacités. M. Jean-Marie Paulot a indiqué que « nos capacités de réanimation, particulièrement en ces temps de grippe, sont très souvent saturées. » Il a fait part de ses inquiétudes à la mission : « Les premières modélisations, encore grossières, effectuées sur la métropole lilloise montrent qu'avec 250 patients atteints de la grippe aviaire par jour et un taux de réanimation de 5 %, l'ensemble des capacités de réanimation - une centaine de lits environ - serait saturé au bout d'une semaine. Autrement dit, nous avons un réel problème ».

Cette inquiétude est unanimement partagée.

Une des fiches parues en avril est relative à la réanimation et reconnaît que les « capacités de réanimation sont limitées ». M. François Bricaire a admis que la réanimation « est effectivement un de nos gros problèmes », M. Francis Fellinger, au nom de la Conférence des présidents de CME de centres hospitaliers, estimant, pour sa part, que « la réanimation pose un problème majeur »

-- Des solutions délicates à mettre en œuvre

Compte tenu de la saturation presque générale des capacités de réanimation hors pandémie et des prévisions de patients supplémentaires nécessitant une réanimation, le plan pose l'objectif global d'un doublement des capacités d'hospitalisation en réanimation pour la période de pandémie . M. Xavier Bertrand l'a confirmé : « Nos capacités de ventilation et de réanimation doivent donc, d'ores et déjà, être multipliées par deux. ». De l'avis de M. Francis Fellinger, doubler les capacités apparaît comme une «  évidence ».

Il est difficilement envisageable d'atteindre l'objectif de doublement des capacités en créant spécialement des structures de réanimation à hauteur des besoins. De l'avis de M. Francis Fellinger, « ce serait une grave erreur, sur le plan médical comme sur le plan économique ». Le plan s'oriente donc vers une adaptation des structures existantes, la création de lits étant envisagé seulement à titre de complément pour atteindre l'objectif de doublement des capacités.

M. Xavier Bertrand a présenté les deux solutions envisagées : « Il est possible d'accroître les capacités en déprogrammant certaines activités... et en transformant d'autres lits d'hospitalisation, sous réserve de l'acquisition des matériels nécessaires et de la présence de personnels dûment formés ».

-- La déprogrammation

L'application des plans de déprogrammation conduira à libérer des places de réanimation du fait du report de certaines interventions chirurgicales : les salles de surveillance post interventionnelle (salles de réveil) rendues disponibles par la réduction d'activité de certains blocs opératoires pourront être utilisées. M. François Bricaire a exposé le projet de l'hôpital La Pitié-Salpêtrière : « [il s'agit de profiter] de la déprogrammation pour récupérer des salles de réveil et réutiliser tous les secteurs de réanimation laissés libres du fait de la réduction de certaines activités chirurgicales. Pour la Pitié-Salpêtrière, les premiers services de réanimation à monter graduellement en puissance seront évidemment la réanimation pneumologique, puis la réanimation d'hépato-gastro-entérologie, etc. Chaque structure, chaque établissement devra élaborer un plan de montée en puissance de l'utilisation de ses lits - lits standard et lits de soins « intensifs ».

Dans cette perspective, l'apport des établissements de santé privé sera fondamental dans la mesure où leur activité est largement concentrée sur les actes chirurgicaux pour lesquels des salles de réveil sont requises. M. Roger-Ken Danis a rappelé qu'en cas de pandémie, le secteur privé déprogrammerait ses activités et pourrait mettre à disposition  « Huit cents blocs opératoires, certes de tailles différentes, mais aucune salle de réveil ne comporte moins de quatre ou cinq postes de réanimation, et la plupart sont beaucoup plus grandes représentant quelques milliers de lits. Si, demain, les plans blancs élargis sont déclenchés, nous déprogrammerons nos activités comme nous savons le faire et comme nous l'avons déjà fait à l'occasion de crises ponctuelles, à certains endroits ».

-- La mise en place de systèmes mobiles

Cette mise en place se traduira, comme l'a précisé M. Xavier Bertrand devant la mission, par l'acquisition des « équipements nécessaires à l'adaptation de 6 000 lits d'hospitalisation pour une prise en charge de réanimation respiratoire ».

Il s'agit, selon M. Francis Fellinger, de « transformer des lits classiques en lits de réanimation par l'adjonction de « kits » permettant d'assurer à tout le moins une pré-réanimation ou une réanimation mobile. », « dans l'esprit de la médecine militaire ».

Ces systèmes mobiles permettraient d'accroître sensiblement les capacités de réanimation, même en mode dégradé, et présenteraient l'avantage de pouvoir être utilisés dans des établissements n'effectuant pas d'actes chirurgicaux et n'ayant donc pas, de ce fait, de capacités mobilisables.

M. Xavier Bertrand a donné des précisions sur le matériel qui serait nécessaire à cette réanimation mobile : « des ventilateurs mixtes adaptés aux adultes comme aux enfants... le système d'aspiration, le dispositif de monitorage global, le stock de consommables qui va avec - sondes et filtres - ainsi que les produits de santé, pousse-seringues, matériel de perfusion, etc. Enfin, nous nous sommes aperçus qu'en achetant des valves additionnelles, nous pourrions également réutiliser les 2 100 respirateurs Biotox - en espérant ne pas avoir à faire face aux deux menaces en même temps ».

Pour l'heure, comme l'a fait observer M. Jean Castex - mais c'était le 1er février 2006 - « nous n'en sommes pour l'instant qu'à l'état des lieux et nous n'avons rien préconisé du tout en termes d'achat de matériels... ». Interrogé sur la mise en œuvre de ces systèmes mobiles, M. Francis Fellinger a répondu : « C'est totalement embryonnaire ».

La mission a, par ailleurs, relevé la remarque alarmiste de M. Jean-Marie Paulot, selon lequel : « l'acquisition de matériels supplémentaires, apparemment peu disponibles en France, constitue un deuxième goulot d'étranglement technique ».

Votre Rapporteur formule donc le souhait qu'un état des lieux des besoins soit dressé au plus vite afin que les achats puissent être réalisés en temps utile.

-- La formation des personnels à la réanimation

La réanimation associe matériel et compétence d'un personnel dûment formé. La qualité des soins ne pourra être assurée, ainsi que l'a rappelé M. François Bricaire, que par « des personnels compétents, rompus aux manœuvres de réanimation et du matériel ad hoc ». Doubler les capacités de réanimation implique donc un effort de formation supplémentaire des personnels.

La formation des personnels aux manœuvres de réanimation est à l'évidence une question névralgique. La plupart des médecins n'ont pas de connaissance particulière en la matière, ainsi que l'a fait remarquer M. François Bricaire : «  un des soucis du corps médical, exprimé notamment par les pneumologues, est d'avoir un personnel médical re-formé à l'intubation et à la ventilation. Sur dix internes en médecine, je vous mets au défi d'en trouver un capable de ventiler ».

Le plan prévoit la formation du personnel mais les modalités concrètes n'en sont pas définies. M. Xavier Bertrand a rappelé que « les personnels doivent donc être recensés pour être formés », cette formation pouvant être inspirée de celle mise en place par « la société de médecine d'urgence américaine [qui]retient une formation composée d'une journée d'enseignement théorique et d'une journée en immersion ». M. François Bricaire est d'avis de «  proposer une formation dans ce domaine et les pneumologues, en région parisienne à tout le moins, sont prêts à le faire ». Cette formation pourrait se faire en coordination avec les sociétés savantes, et notamment la société de réanimation en langue française qui a proposé de dispenser  « un savoir minimal partagé ».

La formation devra par ailleurs concerner d'autres personnels, comme les infirmiers qui pourront être amenés à suppléer les infirmiers anesthésistes.

  La réanimation pédiatrique : une inquiétude aggravée

Les problèmes qui se posent pour la réanimation adulte se retrouvent, sur un mode aggravé, pour la réanimation pédiatrique.

-- Une population à risque

Chaque pandémie frappe prioritairement certaines tranches d'âge et il n'est pas facile de prévoir celles qui vont être touchées. Cependant, à la lumière des informations disponibles sur la grippe aviaire à H5N1, il est à craindre que les enfants paient un « lourd tribut à la pandémie », selon les termes de M. François Bricaire. Comme l'avait relevé le Rapporteur dans le premier rapport de la mission, si l'on analyse les statistiques de grippe aviaire établies par l'OMS au plan mondial, « on peut noter que les patients qui ont été hospitalisés pour un cas avéré de grippe aviaire sont plutôt jeunes, le plus souvent de jeunes enfants ou des adultes jusque là en bonne santé. Au Vietnam, l'âge moyen est de 15 ans : les enfants malades ont de 14 mois à 15 ans et l'adulte le plus vieux à avoir développé la maladie était âgé de 35 ans. En Thaïlande, la moyenne d'âge est de 20 ans. En Indonésie, le dernier cas concerne un adolescent de 16 ans. Les victimes turques avaient moins de 15 ans. Sur la totalité des cas recensés, seuls deux adultes de plus de 50 ans ont été atteints par la maladie. L'OMS n'a fourni pour l'instant aucune explication scientifique à ce profil pathologique ».

M. Xavier Bertrand a indiqué que les pouvoirs publics, dans le cadre de la préparation à la pandémie, s'étaient placés dans la perspective d'une atteinte forte de la population jeune par le virus : « Nous n'avons aucune idée de la virulence du virus sur telle ou telle catégorie de la population, mais nous partons du principe, au vu de ce qui s'est passé en Asie du Sud-Est ou en Turquie, que les enfants seraient particulièrement touchés. Même si rien ne dit que ce sera le cas, nous devons intégrer cette dimension »162 . On a vu précédemment que, de son côté, l'InVS s'était attaché à calculer des prévisions d'hospitalisations spécifiques pour la tranche d'âge de 0 à 19 ans.

Même si, comme l'a rappelé le ministre, des mesures (fermeture des écoles et des crèches) seront prises pour « minimiser ce genre de risque », il y a tout lieu de craindre un « nombre probablement important d'enfants » dont l'état de santé nécessitera une réanimation. D'après les informations qui ont été transmises au Rapporteur, une fiche spécifique à la prise en charge en pédiatrie fera partie de la mise à jour prévue pour juillet 2006. Elle traitera de l'ensemble des problèmes soulevés par la prise en charge des enfants, parmi lesquels la réanimation pédiatrique avant tout. Si les principes généraux, dont le principe du maintien à domicile, leur seront applicables, il importe de les adapter aux spécificités de cette population. On a vu précédemment que les critères d'hospitalisation sont différenciés et que la doctrine d'emploi de masques devrait être aménagée. Le Rapporteur note que la doctrine d'emploi des anti-viraux pour les très jeunes enfants devrait être utilement précisée car, s'il est admis que le Tamiflu peut être utilisé chez l'enfant entre un et douze ans, aucune étude n'a été réalisée chez les enfants de moins d'un an. Ce point a d'ailleurs fait l'objet d'une saisine de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

-- des capacités de réanimation pédiatriques restreintes

Il ressort de l'ensemble des auditions et des visites d'hôpitaux effectuées par les membres de la mission, que globalement, la situation de la réanimation pédiatrique n'est pas bonne, ainsi que l'a admis M. Jean Casteix : « S'agissant du problème, réel, de la réanimation des enfants, nous sommes en train de procéder à un recensement précis de l'existant. Tout montre en effet que nos moyens de réanimation pédiatrique sont globalement, et sur le plan national, adaptés à une situation normale, mais seraient insuffisants en cas de pandémie grippale. »

M. Francis Fellinger s'est montré pour sa part plus abrupt dans ses propos : « La réanimation pédiatrique ...pose un énorme problème...La pédiatrie hospitalière est une des disciplines hospitalières les plus sinistrées ».

Si l'on s'attache à examiner les situations locales, le constat peut être aggravé. Pour la région Nord-Pas de Calais, M. Jean-Marie Paulot a dressé un bilan inquiétant : « Quant à la réanimation pédiatrique, elle ne compte que seize lits en tout et pour tout, d'ores et déjà totalement saturés : nous avons dix-huit patients... ».

Si la situation de cette région est particulièrement difficile, elle est loin d'être optimale dans les autres, comme l'a souligné M. François Bricaire : « vous touchez du doigt l'un des problèmes essentiels. Nous avons entendu les inquiétudes de nos collègues du Nord. Le problème se pose dans des termes rigoureusement identiques en Île-de-France : nous souffrons d'une insuffisance potentielle de lits de réanimation pédiatrique. » M. Patrick Camphain a indiqué : « L'AP-HP dispose de 80 lits de réanimation pédiatrique, hors lits de réanimation néonatale », ce qui, rapporté à la population francilienne, est, à l'évidence, dérisoire.

-- Des solutions difficiles tant pour les équipements que pour le personnel de réanimation

L'augmentation des capacités de réanimation pédiatrique s'impose. Il est par ailleurs possible que le principe général de leur doublement doive être revu à la hausse pour cette discipline, si les enfants étaient particulièrement frappés par la pandémie.

En tout état de cause, la réanimation pédiatrique, tout comme la réanimation adulte, ne pourra pas être assurée en cherchant «  à respecter les normes requises en situation ordinaire », comme l'a déclaré M. Jean Castex.

Les solutions pour augmenter les capacités seront, dans un premier temps, les mêmes que celles retenues pour les secteurs adultes, à savoir l'utilisation des marges de manœuvre laissées par la déprogrammation, et notamment l'utilisation des salles de surveillance post opérationnelles.

Une autre solution a été envisagée devant la mission : la prise en charge des enfants par des services de réanimation adultes en cas de saturation des services de réanimation pédiatrique. C'est sur cette option qu'ont commencé à travailler les établissements de la région Nord-Pas-de-Calais, comme l'a indiqué M. Jean-Marie Paulot : « Nous imaginons dans un premier temps basculer une partie des enfants vers la réanimation adultes et sans doute « déspécialiser » l'hôpital Jeanne-de-Flandre du CHRU afin de le transformer en une unité de réanimation pédiatrique plus étendue. »

Il est à noter que cette option, comme l'a fait remarquer à juste titre M. François Bricaire, « ne fait que déplacer le problème, qui est réel [puisque] la réanimation adulte [sera] déjà potentiellement encombrée » . De plus, elle pose à l'évidence, selon M. Philippe Hrouda, de l'AP-HP : « un problème éthique dans la mesure où la décision individuelle, dont nous avons l'habitude, cède le pas à la décision collective, caractéristique de la médecine de catastrophe. Une étude est en cours dans le milieu des anesthésistes-réanimateurs - aussi bien pédiatriques que pour adultes - pour déterminer aussi sereinement que possible l'ajustement du curseur par rapport à l'âge des enfants. » Il a rappelé que : « Classiquement, un enfant est considéré comme tel jusqu'à quatorze ou quinze ans. Mais si, entre zéro et quatre ou cinq ans, les méthodes de ventilation exigent l'intervention de réanimateurs très spécialisés, un réanimateur adulte peut prendre en charge la ventilation d'un enfant à partir de cinq-six ans dans des configurations plus classiques. ».

Des groupes de travail sur ces sujets ont rassemblé autour de la DHOS, des professionnels de santé, des directeurs d'établissement et des autorités sanitaires. D'après les renseignements qui ont été transmis au Rapporteur, la solution retenue est la suivante : en situation de pandémie grippale, les enfants de plus de 20-25 kilos seront pris en charge prioritairement dans les services de réanimation adulte. À cet effet, les 6 000 ventilateurs que le gouvernement prévoit d'acheter seront d'usage mixte, comme l'avait d'ailleurs annoncé M. Xavier Bertrand. Il est également prévu l'achat d'embouts, patchs et autres dispositifs de santé pédiatriques afin que tous les matériels nécessaires soient adaptables à la prise en charge des enfants.

Mais si l'on admet que le problème des matériels est résolu, celui de la formation des personnels à la réanimation pédiatrique se pose avec une particulière acuité. Les personnalités auditionnées ont toutes dit la spécificité de la réanimation pédiatrique, qui exige une haute technicité et des compétences particulières qu'il est impossible d'acquérir rapidement. M. Jean Castex a ainsi souligné combien « la matière est très spécifique et exige des qualifications professionnelles particulières : on n'intube ni ne réanime un enfant comme un adulte ». Aussi, plus encore que pour la réanimation adulte, le Rapporteur insiste sur l'urgence de la mise en place de formations adaptées.

3. Sur le terrain : un bilan des visites effectuées par des délégations de la mission dans plusieurs hôpitaux

À l'initiative de son Président, M. Jean-Marie Le Guen, la mission a décidé, au début de l'année 2006, d'organiser des visites d'hôpitaux, afin d'en évaluer l'état de préparation au risque de pandémie. Plusieurs de ses membres se sont ainsi rendus dans différents établissements, principalement des centres hospitaliers universitaires (CHU), dont ils ont rencontré les responsables administratifs comme les personnels médicaux, et visité les locaux susceptibles d'accueillir, le cas échéant, les malades de la grippe aviaire.

La mission a validé un programme de dix déplacements, qui ont été effectués entre janvier et mars :

-- une délégation de la mission, composée de MM. Jean-Michel Boucheron, Jean-Pierre Door, Rapporteur, Mme Catherine Génisson, M. Pierre Hellier, Jean-Marie Le Guen, Président, s'est déplacée au centre hospitalier de Chartres le 5 janvier ;

-- M. Jérôme Bignon a visité le CHU d'Amiens le 12 janvier ;

-- MM. Pierre Hellier et Marc Joulaud se sont déplacés au CH du Mans le 20 janvier ;

-- M. Alain Claeys a visité le CHU de Poitiers le 26 janvier ;

-- M. Rudy Salles s'est rendu au CHU de Nice le 27 janvier ;

-- MM. François Guillaume et Denis Jacquat se sont rendus au CHU de Nancy le 30 janvier et au CHR de Metz le 3 février ;

-- M. Gérard Bapt a visité le CHU de Toulouse le 27 février ;

-- M. Michel Lejeune a été reçu au CHU de Rouen le 6 mars ;

-- une délégation de la mission, composée de MM. Gérard Bapt, Alain Claeys, Jean-Pierre Door, Rapporteur, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Pierre Hellier, Jean-Marie Le Guen, Président, Mme Bérengère Poletti et M. Daniel Prévost, s'est déplacée au CHU La Pitié-Salpêtrière, à Paris, le 29 mars.

Ces visites ont permis de mettre en évidence deux caractéristiques majeures de la situation des CHU au regard du risque de pandémie grippale : l'élaboration de l'annexe « grippe aviaire » du plan blanc est bien avancée mais des interrogations subsistent, sensiblement les mêmes d'un hôpital à l'autre.

On trouvera, ci-après, une synthèse des principales questions abordées au cours de ces visites, regroupées en six thèmes.

a) L'aménagement et l'équipement des locaux

En période pré-pandémique, les hôpitaux ont prévu un accueil spécifique aux Urgences des malades suspectés de grippe aviaire : le malade est isolé du reste du public présent, un questionnaire lui est soumis, un circuit dédié lui permet, le cas échéant, de rejoindre le service des maladies infectieuses où un prélèvement sera effectué.

En période pandémique, la plupart des établissements visités envisagent de « trier » les malades à l'entrée principale de l'hôpital, pour distinguer les malades « grippe aviaire » des autres, dans un bâtiment déjà existant ou dans des structures provisoires mises en place à cet effet (tentes).

Une fois l'accueil passé, l'hospitalisation des cas « grippe aviaire » se fera selon des modalités qui diffèrent d'un hôpital à l'autre, selon la configuration des lieux : les établissements dits « pavillonnaires » dédieront à ces cas un ou plusieurs pavillons, qui auront été, entre temps, libérés de leurs malades ; dans les hôpitaux installés dans des immeubles, un ou plusieurs étages seront entièrement affectés à la grippe aviaire.

Il y aura donc, à l'intérieur de chaque établissement, des zones dites « à forte densité virale » et d'autres dites « à basse densité virale ». Dans les premières, où seront donc concentrés les malades grippés, des équipements spécifiques devront être installés, en particulier des matériels de réanimation et de ventilation, dans la mesure où les cas de détresse respiratoire risquent d'être nombreux. L'attention des députés a été attirée sur le fait que ces matériels sont actuellement en quantité insuffisante dans les hôpitaux, qui parviennent tout juste, au prix d'une gestion parfois acrobatique des stocks disponibles, à prendre en charge les malades qui en ont besoin. Pour beaucoup, ce déficit, quasi chronique depuis plusieurs années, aurait, bien entendu, des conséquences dramatiques en cas de pandémie, sans parler de la situation sinistrée de la réanimation pédiatrique (cf infra).

La plupart des personnes rencontrées, à commencer par certains chefs de service des maladies infectieuses, ont déploré, par ailleurs, le manque de chambres dites à pression négative, qui garantissent pourtant l'isolement le plus efficace des malades. Les quelques services qui en sont équipés n'en comptent pas plus d'une ou deux.

Autre point souligné au cours des visites : la nécessité de prévoir un plan de « déprogrammation » des hospitalisations ou interventions non urgentes, afin de libérer au maximum à la fois des lits et des personnels. Cette déprogrammation inquiète les cadres hospitaliers rencontrés, qui se demandent notamment à qui incombera la décision de commencer à déprogrammer - le directeur de l'établissement, une autorité ministérielle ? - et s'interrogent sur les modalités de la participation du secteur hospitalier privé à la gestion des conséquences de la déprogrammation.

D'une manière plus générale, pour la majorité des responsables rencontrés, le rôle des établissements privés en cas de pandémie n'est pas encore suffisamment clarifié : beaucoup souhaitent que la coordination public/privé soit rapidement mise au point dans la mesure où l'hôpital public ne pourra pas assumer seul, à l'évidence, la gestion de la crise.

b) La mobilisation des personnels hospitaliers

Depuis peu, des actions de sensibilisation des personnels hospitaliers au risque pandémique sont menées au sein des hôpitaux. Elles prennent diverses formes : réunions de formation et d'information, diffusion de plaquettes explicatives, numéros spéciaux du journal interne de l'hôpital, mise en ligne d'informations sur le site Intranet...

Aussi bien les cadres que les agents hospitaliers semblent persuadés que chacun sera à son poste le moment venu et que le risque de voir certains fuir leurs responsabilités par peur de la contagion est réduit. Ils en veulent pour preuve le fait que lors de l'apparition du sida, de l'épidémie de SRAS, de la crise de l'anthrax ou encore de la canicule de 2003, les personnels ont répondu «  présent », un grand nombre de ceux en congés étant même rentrés plus tôt pour prêter main forte à leurs collègues. La « culture de crise », selon l'expression d'un agent, est une donnée désormais bien intégrée dans la vie de l'hôpital.

Tous ont, toutefois, conscience que la situation, en cas de pandémie, sera bien plus difficile : il y aura, évidemment, des malades de la grippe parmi eux ; le fonctionnement en mode dégradé des transports compliquera les trajets domicile/hôpital ; la fermeture des établissements scolaires posera des problèmes de garde des enfants. Ils tablent donc sur un taux d'absentéisme assez élevé, entre 30 % et 50 % selon les hôpitaux.

La constitution de « corps de réserve sanitaire » paraît, dans ces conditions, indispensable. Constitués de retraités, d'étudiants en fin d'études ou d'élèves infirmières, ces corps de réserve permettraient de suppléer à la défaillance des personnels en fonction.

c) Les stocks de masques et de Tamiflu

Récurrente dans tous les hôpitaux visités, la question de la protection des personnels appelés à soigner les malades de la grippe aviaire est une source d'inquiétude diffuse. L'attente des intéressés sur ce point est grande : ils veulent être assurés que toutes les mesures seront prises pour éviter tout risque de contamination, sachant que les matériels existent puisqu'ils sont d'usage courant dans les services exposés, tels ceux des maladies infectieuses.

Les hôpitaux ont d'ores et déjà commencé à constituer des stocks de masques de protection : des masques FFP2, à haute capacité de filtration, pour les personnels, et des masques chirurgicaux pour, principalement, les malades. Les stocks sont entreposés dans des locaux sécurisés, que certains députés ont pu visiter.

S'agissant de l'utilisation du Tamiflu à titre préventif, les personnels sont apparus partagés sur ce point : si certains doutent de son efficacité prophylactique et se préoccupent des éventuels effets secondaires d'un traitement sur plusieurs semaines, d'autres, en revanche, jugent impensable de ne pas proposer de traitement préventif par Tamiflu aux personnels soignants. Mais tous se retrouvent pour s'inquiéter du fait que les hôpitaux ne sont pas encore dotés de stocks de Tamiflu, considérant que la distribution des réserves, aujourd'hui sous la garde de l'armée, ne saurait se faire au dernier moment. Ils s'interrogent aussi sur les critères qui détermineront cette distribution, craignant, outre des retards d'approvisionnement, des inégalités de traitement entre établissements et, à l'intérieur de chaque hôpital, entre services.

d) La réanimation pédiatrique

Le constat est partout le même : les capacités de réanimation pédiatrique sont, dans les hôpitaux, très largement insuffisants. Elles permettent à peine de faire face aux besoins aujourd'hui : qu'en sera-t-il en cas de pandémie, sachant que les enfants risquent d'être les plus touchés par le virus et de développer de graves complications respiratoires ?

Chaque visite d'hôpital a été l'occasion de sensibiliser la représentation nationale à cet état de fait, qui n'est pas nouveau, mais qui prend un relief particulièrement alarmant, replacé dans la perspective d'une pandémie.

Les lits disponibles en réanimation pédiatrique étaient occupés à 100 % dans la plupart des hôpitaux visités - pathologies diverses, auxquelles commençaient à s'ajouter les premiers cas de grippe saisonnière. Les responsables des services concernés ont fait observer que cette spécialité requérait une qualification des personnels et des matériels bien spécifiques. En conséquence, un accroissement des capacités d'accueil en réanimation pédiatrique, dans la perspective d'une pandémie, doit être soigneusement préparée ; elle passe notamment, pour les spécialistes rencontrés, par une substantielle augmentation du nombre de ventilateurs adaptés aux très jeunes enfants.

e) La coordination avec la médecine libérale

L'articulation médecine libérale/hôpital sera un élément central du dispositif de prise en charge des malades de la grippe pandémique : seuls devraient être hospitalisés les malades présentant des symptômes graves, les autres restant soignés à domicile par les médecins libéraux qui les visiteront régulièrement. En phase pré-pandémique, au contraire, les cas suspects qui auront été identifiés comme tels par les médecins de ville devront être adressés d'office à l'hôpital.

Dans les hôpitaux visités, les personnels s'interrogent sur les modalités de cette collaboration, une condition sine qua non, selon eux, de la survie du système de soins en période pandémique, mais qu'il faudrait organiser dès à présent ; or, ont-ils relevé, la concertation avec les médecins libéraux n'en est encore qu'à ses premiers balbutiements : si des réunions d'information ou de formation ont déjà eu lieu ici ou là, sous l'égide du CHU, il reste beaucoup à faire.

Certains sont restés sceptiques, évoquant le dialogue traditionnellement difficile entre l'hôpital et la médecine de ville et que la disparition, en certains lieux, de la permanence des soins en ville le soir et le week-end, avec ses conséquences sur les services hospitaliers des urgences, a tendu davantage.

f) L'organisation d'exercices de simulation

Les personnels hospitaliers ont insisté sur la nécessité de tester le dispositif « grippe aviaire » au sein de l'hôpital, en organisant régulièrement des exercices de simulation.

Certains hôpitaux en ont déjà effectué plusieurs, d'autre en ont programmé dans les semaines à venir ; dans ceux où rien n'est encore prévu, les personnels sont demandeurs d'initiatives de la direction en ce sens, considérant que de tels exercices permettraient, outre de mettre en évidence les imperfections du dispositif, de sensibiliser toutes les parties prenantes et de rassurer ceux que l'inconnu inquiète.

ANNEXE : UN POINT SUR L'ÉPIZOOTIE DE GRIPPE AVIAIRE

1. LA SITUATION SUR LE PLAN INTERNATIONAL

a) Le point au 23 juin

« La progression de la grippe aviaire s'est ralentie à l'échelle mondiale », a déclaré M. Bernard Vallat, directeur général de l'OIE, à l'AFP le 19 juin. Après plusieurs mois de rapide extension, l'épizootie marquerait donc le pas, mais le risque d'une nouvelle aggravation est loin d'être écarté : pour M. Bernard Vallat, « un seul élevage contaminé peut suffire à réinfecter une bande d'oiseaux sauvages » et le cycle serait réamorcé.

À ce jour, si l'on se réfère aux données fournies par l'InVS sur son site Internet, « 57 pays ou territoires ont notifié des infections chez des oiseaux sauvages ou d'élevage: Afghanistan; Albanie; Allemagne; Arabie Saoudite; Autriche; Azerbaïdjan; Birmanie; Bosnie-Herzégovine; Bulgarie; Burkina Faso; Cambodge; Cameroun; Chine; Chypre; Côte d'Ivoire; Corée du Sud; Croatie; Danemark; Djibouti ; Égypte; France; Géorgie; Grèce; Hong-Kong; Hongrie; Inde; Indonésie; Irak; Iran; Israël; Italie; Japon; Jordanie; Kazakhstan; Koweït; Laos; Malaisie; Mongolie; Niger; Nigeria; Palestine; Pakistan; Pologne; Roumanie; Royaume-Uni (Ecosse); Russie; Serbie-Monténégro; Slovaquie; Slovénie; Soudan; Suède; Suisse; Thaïlande; Tchéquie Turquie; Ukraine; Vietnam.

« Sur le continent européen, des épizooties dues au virus A(H5N1) ont touché des élevages de volaille dans 11 pays: Albanie, Allemagne, Chypre, Danemark, France, Hongrie, Roumanie, Russie, Serbie-Monténégro, Turquie et Ukraine.

« Par ailleurs, des oiseaux sauvages, le plus souvent des cygnes, ont été trouvés porteurs du virus A(H5N1) dans 13 autres pays d'Europe à ce jour: Autriche, Bosnie-Herzégovine, Bulgarie, Croatie, Grande-Bretagne, Grèce, Italie, Pologne, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse et Tchéquie.
L'infection par le virus a également été récemment identifiée chez des chats domestiques en Allemagne, en Autriche et en Roumanie. Des infections chez des félins avaient déjà été identifiées en Asie en 2003-2004. Aucun de ces cas n'a été à l'origine d'une transmission documentée à l'homme.

« Une infection a également été documentée chez des mustélidés (vison et fouine) en Allemagne et en Suède. Ces animaux sauvages très sensibles aux virus de la grippe se sont probablement contaminés en mangeant des cadavres d'oiseaux infectés ».

Le rôle joué par les oiseaux migrateurs dans la diffusion du virus reste encore mal connu mais il aurait été déterminant dans l'apparition du virus en Europe et au Moyen Orient. En revanche, il semble que la contamination du continent africain soit le fruit d'échanges commerciaux, légaux ou non, de volailles infectées. Huit pays sont, à ce jour, touchés : Burkina Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Djibouti, Égypte, Niger, Nigeria, Soudan.

Le 23 juin, a débuté à Abuja, la capitale du Nigeria, une réunion des ministres de l'agriculture, de la santé et de l'environnement des 15 pays membres de la Communauté économique des États d'Afrique de l'ouest, la Cedeao, qui devrait aboutir à l'adoption d'un plan régional de lutte contre la grippe aviaire.

S'agissant des cas de contamination humaine, on en dénombrait 228 au 22 juin, dont 130 mortels. 10 pays sont touchés : 5 en Asie, 3 au Moyen-orient/Caucase et 2 en Afrique.

Récapitulatif des cas humain de grippe A(H5N1) notifiés par l'OMS

au 22 juin 2006

graphique

Source : InVS

Le pays le plus touché reste le Vietnam, avec 93 cas, dont 42 mortels mais la situation semble en voie d'amélioration puisqu'aucun nouveau cas humain n'a encore été enregistré depuis le début de l'année. En revanche, plusieurs pays ont été atteints par le virus pour la première fois cette année : Azerbaïdjan, Djibouti, Égypte, Irak, Turquie.

La situation continue de se dégrader en Indonésie, où 28 personnes sont mortes depuis le début de l'année, sur les 34 qui ont été contaminées. La confirmation formelle par l'OMS, le 23 juin, d'un cas de contamination inter-humaine au sein d'une famille vivant sur l'île de Sumatra, en Indonésie, est une nouvelle préoccupante : c'est la première fois que l'OMS dispose d'éléments lui permettant d'établir avec une quasi certitude la réalité d'une transmission d'homme à homme. Il reste que, comme l'a expliqué à l'AFP M. Keiji Fukuda, coordinateur du programme anti-grippe de l'OMS, il s'agit d'une « contamination inter-humaine limitée et non prolongée » ; au surplus, a-t-il observé : « Nous n'avons pas constaté d'évolution dans la mutation du virus (...) qui changerait la transmissibilité du virus. Il y a une légère mutation, mais tous les virus grippaux mutent sans cesse » (AFP, 23 juin).

L'InVS relève, pour sa part, que la plupart des cas de contamination humaine résultent de contacts avec des animaux malades ou morts, ou avec leurs déjections. Mais, souligne t-il, « une trentaine d'épisodes de cas groupés familiaux ont été décrits depuis le début de l'épidémie en Azerbaïdjan, au Cambodge, en Chine, en Égypte, en Indonésie, en Irak, en Thaïlande, en Turquie, et au Vietnam. Pour une dizaine d'entre eux, une transmission interhumaine limitée était fortement suspectée. Toutefois, cette possible transmission interhumaine est restée limitée et n'a pas donné lieu jusqu'à présent à une transmission communautaire » (www.invs.sante.fr, 22 juin).

b) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Asie du Sud-Est en janvier

Une délégation de la mission, composée de M. Jean-Marie LE GUEN, Président de la mission et de M. Jean-Pierre Door, Rapporteur, se sont rendus au Vietnam et en Chine du 16 au 20 janvier 2006.

Alors que la mission d'information tenait ses premières réunions de travail, se déroulait à Genève, du 7 au 9 novembre 2005, la conférence internationale sur la grippe aviaire et la pandémie humaine, organisée conjointement par la FAO (Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture), l'OIE (Organisation internationale de la santé animale), l'OMS (Organisation mondiale de la santé) et la Banque mondiale. Cette conférence a mis un point final aux divergences opposant, d'une part, l'OMS dont la priorité est la santé humaine et, d'autre part, l'OIE et la FAO pour lesquels la lutte doit avant tout porter sur la maladie animale.

La communauté internationale a reconnu, à cette occasion, que les deux problématiques étaient indissociablement liées : il faut mener de front le combat contre l'épizootie et la préparation à une éventuelle pandémie. En effet, le virus aviaire H5N1 a déjà provoqué plus de cent décès humains et ceux-ci sont tous apparus dans des zones où des flambées épizootiques ont été constatées. En outre, plus le virus circule, plus il a d'occasions de muter et donc de s'adapter à l'homme.

A l'issue de la conférence de Genève, il a été annoncé qu'un milliard de dollars seraient consacrés à la lutte contre l'épizootie et à la préparation d'une éventuelle pandémie. Ces fonds devaient être mobilisés lors de la conférence des pays donateurs annoncée pour le mois de janvier 2006, et qui s'est réunie les 17 et 18 janvier à Pékin, à l'initiative de l'Union européenne, de la Banque mondiale et du gouvernement chinois.

L'enjeu de cette conférence étant fondamental, le Président et le Rapporteur de la mission ont décidé de se rendre sur place où ils faisaient partie, en accord avec le Gouvernement, de la délégation française, manifestant ainsi l'intérêt porté par la représentation nationale à la gestion de cette crise.

Par ailleurs, la mission souhaitait faire un point de la situation dans cette région du monde particulièrement affectée par l'épizootie et la forme humaine de la grippe aviaire. Le Président et le Rapporteur ont donc profité de leur déplacement en Chine pour se rendre au Vietnam et à HongKong. Le Vietnam est le pays qui compte à ce jour le plus de cas humains déclarés mais qui a mis en place des mesures de lutte contre l'épizootie conformes aux préconisations de l'OIE et de la FAO. La visite à Hong Kong, qui a eu à lutter contre le virus H5N1 dès 1997, avait pour objet d'étudier les moyens mis en œuvre contre la maladie animale et d'apprécier l'état de préparation à une éventuelle pandémie humaine d'un territoire qui a connu le grave épisode du SRAS en 2003. Elle fut aussi l'occasion de rencontrer la communauté scientifique (Institut Pasteur et Université de Hong Kong) dont les travaux de recherche sur le virus H5N1 font autorité.

I. VIETNAM

A. ÉTAT DE L'ÉPIZOOTIE ET CAS HUMAINS

Le Vietnam a été durement frappé dès le début de l'épizootie : de janvier à mars 2004, 60 % des villes étaient atteintes et 45 millions de volailles ont été abattues (17% du cheptel). D'avril à décembre 2005, 200 foyers ont été recensés dans 22 des 64 provinces que compte ce pays. Conséquence inévitable de ces fortes flambées, le Vietnam est le premier pays où des cas humains ont été déclarés et celui où ils ont été le plus nombreux : 32 dont 23 mortels en 2004 et 61 dont 19 mortels en 2005 ; cependant, depuis le deuxième semestre de 2005, un seul cas humain nouveau a été déploré.

Au moment de la visite de la délégation, le Vietnam se préparait à déclarer l'ensemble du pays indemne de foyers d'infection par la grippe selon les critères posés par l'OIE : toutes les provinces qui avaient connu des foyers étaient indemnes depuis plus de 21 jours. Ce pays applique les préconisations de l'OIE qui lui avait notamment conseillé - l'épizootie ne pouvant pas être maîtrisée par les mesures classiques d'abattage et d'isolement - de mettre en œuvre une politique de vaccination généralisée des volailles.

Le déplacement au Vietnam présentait donc un intérêt tout particulier du point de vue de la stratégie de lutte contre l'épizootie : dans ce pays, on dispose en effet d'un recul suffisant pour apprécier l'efficacité des mesures appliquées depuis maintenant deux ans et en tirer des enseignements.

Le 16 janvier 2006, la mission a rencontré M. Bui Ba Bong, vice-ministre de l'agriculture et du développement rural, ainsi que des représentants du ministère de la santé. Elle a aussi visité l'Institut d'hygiène et d'épidémiologie de Hanoi (INHE), membre du réseau international des Instituts Pasteur. Par ailleurs, un déjeuner à la résidence de France a rassemblé autour de la délégation, les médecins référents de ce poste, le directeur de l'Hôpital Français de Hanoi, celui de la société SOS International et le directeur de l'association Agronomes et vétérinaires sans frontières. Enfin, la mission a eu un entretien avec M. Paul Brey, représentant de l'Institut Pasteur de Paris au Vietnam et coordonnateur du réseau des instituts Pasteur de la région.

B. ENTRETIENS AU MINISTÈRE DE LA SANTE

Le Docteur Tran Trong Hai, directeur du département des relations internationales et le Docteur Nguyen Van Binh, directeur adjoint du département de la médecine préventive, service chargé de la lutte contre la grippe aviaire, ont fait en préalable un rappel de l'état de la situation au Vietnam sur le plan de la maladie animale et humaine, le recul de la maladie sur ces deux fronts étant le résultat des efforts soutenus du gouvernement.

Le comité national de pilotage pour la prévention et le contrôle de la grippe aviaire, créé selon le modèle de l'organe chargé de combattre l'épidémie de SRAS en 2003, siège régulièrement et a élaboré un « plan national intégré pour le contrôle de la grippe aviaire et de préparation et de réponse au risque pandémique » pour 2006-2008, doté de 239 millions de dollars (incluant les besoins du ministère et de ceux du ministère de l'agriculture et du développement rural). Tous les ministères concernés (santé, agriculture, transports, tourisme ...) ont participé à l'élaboration de ce plan, conforme aux préconisations de l'OMS.

Trois exercices de simulations ont été réalisées à Hanoi, Ho Chi Minh Ville et Hué dans le but de tester la réactivité des comités de pilotages provinciaux ainsi que leur capacité d'organisation des structures d'isolement et de traitement temporaires.

Le gouvernement a misé sur l'efficacité d'un fort niveau de communication et d'information sur la grippe aviaire, par le biais des médias (la télévision est l'instrument principal de communication ; les messages visent notamment à interdire la consommation des volailles malades).

Interrogés sur des enquêtes épidémiologiques mentionnant des cas de contamination plus nombreux que ceux signalés officiellement, les représentants du ministère de la santé ont répondu n'en avoir pas eu connaissance mais ont insisté sur l'instauration d'un système de veille très étendu dont le fonctionnement est similaire à celui mis en œuvre au Japon ou à Hong-Kong. Dès qu'un signe inquiétant est signalé dans une commune, il est immédiatement rapporté et analysé au niveau national. Si des incertitudes demeurent, il est fait appel à des laboratoires étrangers, notamment canadiens et japonais, garants de la qualité des tests.

Les interlocuteurs sont restés vagues sur les quantités de Tamiflu disponibles localement, le recours à une production locale et l'état des négociations avec le laboratoire Roche, se bornant à dire qu'ils disposeraient d'une « quantité suffisante » de ce médicament.

C. ENTRETIEN AU MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE ET DU DÉVELOPPEMENT RURAL

L'entretien avec M. Bui Ba Bong, vice-ministre de l'agriculture, a permis de confirmer que le Vietnam pouvait être considéré actuellement comme indemne de grippe aviaire : les 200 foyers constatés à l'automne 2005 dans 22 provinces ont été maîtrisés. Il a rappelé que le dispositif de lutte contre l'épizootie s'articulait autour des axes suivants :

-communication et information sur la grippe aviaire ;

-interdiction des élevages en zone urbaine et restrictions importantes sur les élevages en zone rurale (notamment des canards) ;

-réglementation et contrôle sanitaire des élevages, des abattoirs et des marchés ;

-surveillance épidémiologique et contrôle du transport des volailles ;

-poursuite de la vaccination de l'ensemble des volailles du pays : 140 millions de volailles ont déjà été vaccinées sur un cheptel de 220 millions ; la plupart des canards (80 millions) ont été vaccinés.

M. Bui Ba Bong a indiqué que les populations sont désormais mieux sensibilisées aux précautions à prendre concernant les volailles et que la coordination entre les ministères de la santé et de l'agriculture est plus efficace. La surveillance et le traitement de l'épizootie sont maintenant bien structurés à tous les niveaux (communes, districts et provinces), chacun d'entre eux exécutant les consignes données au niveau central. La restructuration des élevages est en cours : interdiction des élevages en ville, amorce de concentration des élevages, réflexion sur le confinement des volailles afin d'éviter les contacts avec les oiseaux migrateurs, indemnisation des éleveurs en cas d'abattage.

Pour lutter contre l'épizootie, le gouvernement vietnamien a bénéficié de la coopération internationale. Ainsi, le programme « Avian influenza emergency recovery project » (AIERP), mis en œuvre conjointement par la FAO, l'OMS et la Banque mondiale, le CIRAD (centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement) et l'organisation non gouvernementale  « Agronomes et Vétérinaires sans frontières » (VSF-CICDA) a largement aidé à la mise en œuvre de la campagne de vaccination.

La grippe aviaire semblait, en janvier, en voie de disparition au Vietnam mais les autorités affichaient, avec une modestie calculée, une certaine prudence, de mise à l'approche des festivités du nouvel an lunaire, période propice aux déplacements de populations vers les villages et à la consommation de volailles. Une reprise de l'épizootie ne pouvait et ne peut en effet pas être écartée, le virus restant très présent dans l'environnement et la dissémination des élevages ainsi que le mélange des espèces pouvant favoriser cette reprise. Au surplus, dans la région, l'Indonésie et surtout la Chine, continuent de déclarer de nouvelles flambées épizootiques et de nouveaux cas humains.

Le Président et le Rapporteur de la mission se sont félicités, auprès de leurs interlocuteurs, des efforts engagés par le gouvernement vietnamien : abattage des élevages infectés, campagnes de vaccination, transparence, information de la population. Ils ont rappelé que le Vietnam devait être l'un des premiers pays aidés par la communauté internationale dans ce combat mondial contre l'épizootie.

De l'ensemble de ces entretiens dans les deux ministères - santé et agriculture -, bien que parfois convenus et déclaratifs, la délégation retient une impression générale favorable de l'action du gouvernement vietnamien. Celle-ci peut être résumée par une forte détermination de l'appareil politique à contrôler la situation, un choix affiché de transparence et de communication vis-à-vis des partenaires et de la communauté internationale et une volonté de démontrer l'efficacité des méthodes de santé publique vietnamiennes déjà saluées lors du contrôle de l'épidémie de SRAS au printemps 2003.

D. VISITE DE L'INSTITUT NATIONAL D'HYGIÈNE ET D'ÉPIDÉMIOLOGIE (INHE)

Cet institut est membre du réseau international des 29 Instituts Pasteur (IP).

Les rencontres à l'INHE avec son directeur, le docteur Nguyen Tran Hien et son adjoint, ont donné un aperçu des compétences techniques du personnel de l'Institut et de la gestion des nombreux partenariats hébergés par celui-ci.

L'INHE, qui siège au Comité National de pilotage de la lutte contre la grippe aviaire, est « Laboratoire national de surveillance de la grippe » et membre du réseau mondial de surveillance et de veille pour la grippe. Il entretient plusieurs coopérations étrangères, au premier rang desquelles celles avec le Japon et l'OMS, les États Unis mais aussi et - plus récemment - avec la France à travers l'aide de l'Institut Pasteur de Paris et le renforcement du réseau régional des instituts Pasteur de la région. L'INHE accueillera, en 2006, la conférence annuelle des directeurs d'Instituts Pasteur, ainsi que la conférence scientifique de ces instituts.

Au sein de cet institut, plusieurs études sont en cours, sur l'histoire naturelle du virus H5N1, ses réservoirs et porteurs sains, son épidémiologie ainsi que les aspects comportementaux et culturels favorisant sa transmission à l'homme. L'évolution génétique du virus H5N1 fait l'objet d'une veille active (surveillance sérologique) et passive (sur les prélèvements sur des malades). Des travaux, en collaboration avec les Japonais, sont en cours sur la sensibilité du virus au Tamiflu ainsi que sur la réalisation d'un vaccin humain sur cellules de rein de singe utilisant la technique de la transcription inverse. L'INHE fait également porter ses recherches sur d'autres virus émergents : à titre d'exemple, une étude est en cours sur l'identification de l'agent d'une encéphalite aiguë sévère inconnue qui se développe depuis quelques années sous forme de petites épidémies chez les enfants dans le nord du Vietnam (en collaboration avec l' Institut Pasteur de Paris).

L'INHE a par ailleurs la responsabilité de la mise sur pied de groupes pluridisciplinaires (épidémiologiste, biologiste, médecin, vétérinaire et technicien de l'environnement) de détection et d'intervention rapides dans l'ensemble du pays. Les résultats des tests de dépistages sont produits par technique de PCR (polymerase chain reaction, c'est-à-dire amplification en chaîne par polymérase) en 48 heures. Mais seuls les centres de Hanoi et Ho Chi Minh ville sont, à l'heure actuelle, capables de réaliser ces analyses, ce qui laisse encore beaucoup d'espace et de temps à l'éventualité de démarrages épidémiques non diagnostiqués. C'est pourquoi il est important de renforcer la capacité de détection dans les provinces et de soutenir les groupes mobiles qui, pour l'heure, ne sont pas dotés de kits d'analyses. De plus, le Vietnam ne dispose pas de laboratoire P3, dont le directeur de l'INHE a appelé de ses vœux la création mais qui nécessite un haut niveau de sécurité biologique.

Sur la question du passage du virus H5N1 à l'homme, le directeur de l'INHE a rappelé que pour le moment, la contamination de l'homme par le virus H5N1 restait difficile et que le virus, même s'il avait connu des mutations, a conservé sa structure aviaire. Cependant, comme tout est théoriquement possible, il a souligné que si l'on veut que la mutation du virus n'ait pas les mêmes conséquences que lors de la pandémie de 1918, les efforts de surveillance ne devaient pas être relâchés.

E. AUTRES ENTRETIENS

- Entretien avec M. Paul Brey, représentant de l'Institut Pasteur de Paris au Vietnam et coordonnateur du réseau des instituts Pasteur de la région

Cet entretien a permis de renseigner le Rapporteur et le Président de façon plus approfondie sur les questions et les enjeux de la recherche sur la grippe aviaire et les maladies infectieuses émergentes. M. Paul Brey a également précisé le rôle de l'Institut Pasteur dans la région et auprès de l'INHE de Hanoi, son développement récent et ses perspectives à venir, notamment dans le cadre du renforcement du réseau régional des instituts Pasteur soutenu par l'Agence française du développement (AFD) et du rapprochement entre l'Institut Pasteur et le Ministère de la santé américain sur le sujet de la grippe aviaire et des infections émergentes (voir encadré). Il s'est dit convaincu que la France a, par le biais du réseau Pasteur, un rôle fondamental à jouer en matière de maladies transmissibles au Vietnam et dans les autres pays de la zone. Le réseau Pasteur propose en effet un modèle de coopération internationale qui, dans le respect des pays et de leur développement durable, apporte une compétence scientifique inégalée, et même jalousée par certains grands pays. Ainsi, les États-Unis ont reconnu, en signant l'accord précité, que la coopération avec le réseau Pasteur était incontournable.

M. Paul Brey, interrogé sur les défauts que présenterait la « cuirasse vietnamienne » contre la grippe aviaire, s'est dit impressionné par la capacité de l'administration vietnamienne à mettre en place des structures capables de contrôler les risques épidémiques. Il a relevé le rapprochement entre acteurs de la défense de la santé animale et ceux de la santé humaine dans les derniers mois. Il a noté la qualité de la campagne d'information et de communication et la nécessité de comprendre les facteurs environnementaux et culturels pour lutter efficacement contre le risque épidémique. En conclusion, il s'est dit convaincu que l'embellie actuelle que connaissait le Vietnam n'était pas uniquement le fruit du hasard.

Le réseau Pasteur au Vietnam

Les trois instituts membres du réseau Pasteur (Hanoi, Ho Chi Minh Ville et Nha Trang) bénéficient de soutiens en matière de recherche biomédicale et de santé publique :

-L'Institut Pasteur de Paris dispose depuis mai 2005, d'un chercheur en poste à Hanoi, également chargé de l'animation du bureau de coordination du réseau des Instituts Pasteur de la région, et qui vient d'obtenir une licence lui permettant de fonctionner officiellement au Vietnam.

-Le projet '' Surveillance et investigation épidémique en Asie du Sud-est » (SISEA) développé par l'Agence Française de Développement ( AFD)en partenariat avec l'Institut Pasteur, a pour ambition de renforcer, à travers le réseau des Instituts Pasteur, les capacités des États de la région à faire face aux menaces épidémiques. Les moyens proposés (6,6 millions d'euros sur une durée de 4 ans) semblent également bien adaptés au contexte et susceptibles de produire les résultats escomptés. Ce projet est actuellement en voie d'achèvement.

-La visite au Vietnam, le 20 novembre 2005, de M. Xavier Bertrand , ministre de la santé et des solidarités, a été l'occasion d'annoncer, parallèlement à la mise en place d'un dispositif opérationnel de lutte contre la grippe aviaire au profit des Français de l'étranger, un effort français très significatif en vue de renforcer l'action des organisations internationales (10 Millions de dollars en urgence pour la mobilisation du réseau des coopérants techniques et des centres de recherche français (Instituts Pasteur, Institut de recherche pour le développement (IRD) et CIRAD). Une convention a été signée avec l'Institut Pasteur de Paris, pour la mise en œuvre d'une aide aux instituts Pasteur de Hanoi et Ho Chi Minh Ville pour un montant total de près de 500.000 euros, consistant principalement en appuis à la formation des chercheurs ; deux autres mesures visent à créer un réseau informel de veille sanitaire en Asie du Sud -Est et à développer un pôle régional de formation destiné à former des experts et des spécialistes en sécurité sanitaire.

-Le Secrétaire d'État à la santé américain a proposé à l'Institut Pasteur une aide visant à renforcer les capacités de recherche et de surveillance de la grippe aviaire des Instituts Pasteur de la région (les trois instituts du Vietnam, celui de Phnom Penh et celui en projet au Laos). Cette offre de coopération a fait l'objet d'un accord, signé le 6 février 2006, par Mme Alice Dautry, directrice générale de l'Institut Pasteur, et M. Alex Azar, secrétaire adjoint du Département américain de la Santé et des Services humanitaires. Il met en place un groupe de travail pour assurer le suivi de cette coopération. Cet accord prévoit le renforcement des moyens de diagnostic, de surveillance et de contrôle de l'épidémie aviaire, ainsi que la mise en commun de compétences destinées à répondre aux situations d'urgence par la formation du personnel local et l'amélioration des moyens de communication (Internet) dans les pays touchés. Il complète les actions engagées par l'Institut Pasteur, avec le soutien du ministère des Affaires étrangères, dans la lutte contre la grippe aviaire et crée un nouveau partenariat international contre les épidémies qui constituent une menace pour la santé mondiale.

- Agronomes et vétérinaires sans frontières (VSF-CICDA)

Cette organisation non gouvernementale bénéficie d'une implantation sérieuse et très appréciée au Vietnam. Elle est l'opérateur principal pour l'Agence française de développement, la Banque mondiale et la FAO sur les plans de l'évaluation de la situation épidémiologique, la description de la filière de production aviaire et l'impact socio économique de l'épizootie. VSF-CICDA a produit un guide (en langue locale, à l'intention des para-vétérinaires) de prévention et contrôle de la grippe aviaire dans les petits élevages, qui fait autorité au Vietnam et dans les autres pays de la région.

VSF-CICDA a vu son équipe renforcée en janvier 2006 par la venue d'un volontaire international dans des fonctions d'assistant technique vétérinaire et d'un spécialiste australien des systèmes d'information. Ainsi, aux cotés d'une équipe de 10 personnes travaillant pour le développement durable du petit élevage en montagne, un pôle de compétence « services vétérinaires / grippe aviaire » de 10 personnes supplémentaires, dont 6 vétérinaires vietnamiens, sera créé pour appuyer spécifiquement les services vétérinaires dans 14 provinces en 2006 (avec des financements de la Banque Mondiale, de la France, du Japon, de la Suisse et d'organismes privés).

M. Patrice Gautier, responsable de cette organisation pour le Vietnam, a toutefois exprimé aux membres de la délégation des réserves tenant à la grande décentralisation des pouvoirs et aux risques de dissimulations locales ou de manque de moyens de réactions, notamment dans les zones pauvres du pays.

À la veille de la conférence de Pékin, la délégation vietnamienne se préparait, en bonne élève de l'OIE et de la FAO et bien servie par l'épidémiologie du début d'année 2006, à présenter ses réalisations et ses besoins aux pays donateurs. M. Bui Ba Bong, vice-ministre de l'agriculture, avait indiqué que les besoins qui seraient exprimés par le Vietnam lors de la conférence de Pékin seraient de 260 millions de dollars, dont 130 pour le ministère de l'agriculture et du développement rural.

II. CHINE

A. PÉKIN

De l'avis unanime de la communauté scientifique, c'est depuis la Chine que le virus H5N1 s'est propagé en Asie du Sud-est à partir de 1996. Compte tenu de la taille du cheptel de volailles (14 milliards de têtes sur un an) et des conditions d'élevage et de mise sur le marché des animaux, la situation y est vraisemblablement endémique depuis plusieurs années. Cependant, ce n'est qu'en 2004 que la Chine a déclaré ses premiers foyers aviaires et en 2005 qu'elle a reconnu officiellement les premiers cas humains, dont le nombre ne cesse, depuis, d'augmenter. Ces failles dans la transparence ont vraisemblablement contribué à la diffusion du virus dans le pays et dans les États voisins.

Le Gouvernement chinois était, avec l'Union européenne et la Banque mondiale, coorganisateur de la conférence des pays donateurs, en coordination avec l'OMS, la FAO et l'OIE, témoignant ainsi de sa volonté de participer à la lutte contre l'épizootie, dans un souci de transparence. En marge de la conférence de Pékin, le Président et le Rapporteur ont rencontré M. Li Jinxinag, directeur général adjoint à la Direction de la santé animale au ministère de l'agriculture.

1. Conférence de Pékin

La conférence de Pékin avait pour objectif de confirmer les stratégies ayant fait l'objet d'un consensus à Genève au mois de novembre, de rassembler des fonds et de définir les mécanismes par lesquels ceux-ci seraient gérés. La conférence de Pékin a marqué une avancée indéniable dans la mobilisation mondiale contre l'épizootie et la menace de pandémie : alors qu'un milliard de dollars avait été annoncé à Genève, 1,9 milliard a été promis. Il importe maintenant de veiller à ce que ces promesses soient honorées le plus complètement et le plus rapidement possible.

La conférence a réuni 600 délégués et représentants de plus de 80 pays et 20 agences et organisations internationales techniques, du secteur privé et de la société civile.

a) Ouverture de la conférence (17 janvier)

Les travaux de cette journée ont été consacrés à l'étude des besoins techniques et financiers dans les pays atteints par la grippe aviaire.

Après un rappel, par le coordinateur des Nations unies pour la lutte contre la grippe aviaire, David Nabarro, des conclusions et des grandes orientations adoptées à Genève en novembre dernier, les principaux intervenants - Commission européenne, FAO, OIE, OMS, représentants de l'Union Africaine et de l'ASEAN (Association des nations du Sud-est asiatique), Fédération Internationale de la Croix-Rouge - ont présenté le bilan de la situation sanitaire actuelle et des mesures mises en place depuis le début de la crise et à la suite de la conférence de Genève. En particulier, ont été réaffirmées la nécessité de coordonner les interventions au niveaux international, régional et national, en fonction de priorités géographiques et économiques précises, et l'importance de concentrer les efforts sur la lutte contre la maladie animale tout en préparant l'éventualité d'une pandémie humaine.

Le vice-président de la Banque mondiale, James Adams, a présenté le document financier-cadre (« Financing framework for avian and human influenza ») évaluant les besoins au niveau mondial à 1,2 milliard de dollars sur trois ans, objectif affiché de l'appel aux contributions internationales. Insistant sur la nécessité de mettre à la disposition des pays et des agences techniques une série d'instruments et de fonds disponibles, il a présenté le projet de Trust Fund de la Banque Mondiale comme l'un des outils proposés : administré par la Banque, ce Fonds aurait vocation à rester d'utilisation flexible par les pays bénéficiaires et par les organisations internationales.

b) Session ministérielle de la Conférence (18 janvier)

La journée du 18 janvier, consacrée à la session ministérielle de la conférence, était centrée sur la séance de promesses de dons (« Pledging session »).

Ouverte au Grand Palais du Peuple par le Premier Ministre chinois Wen Jiabao, le Commissaire européen Marcos Kyprianou, le Directeur général de l'OMS, M. Lee Jong Wook ainsi que, par visioconférence, MM. Kofi Annam, Secrétaire général des Nations Unies et Paul Wolfowitz, Président de la Banque mondiale, la session ministérielle de la Conférence a été l'occasion pour chacun des intervenants de témoigner de l'engagement et de la mobilisation de l'ensemble de la communauté internationale contre la menace de pandémie mondiale.

M. Wen Jiabao a exposé les grandes lignes du plan national de prévention et de lutte contre la grippe aviaire, distribué à l'occasion de la Conférence ; il a rappelé la détermination de son gouvernement à mettre tous les moyens en œuvre pour préserver la santé des citoyens chinois et affirmé l'engagement de la Chine dans la lutte au niveau régional et international. Le Premier ministre a présenté les deux axes principaux de l'action de la Chine à l'extérieur de ses frontières : aide technique à ses voisins « dans la limite de ses moyens » et information épidémiologique de ses partenaires internationaux. M. Wen Jiabao, qui a précisé que la Chine leur fournirait la séquence génomique des souches concernées, a aussi plaidé pour un rôle accru de la Banque mondiale dans la mobilisation des fonds alloués à la grippe aviaire.

- La séance des promesses de dons («  Pledging session »)

La séance de promesses de dons a permis de réunir 1,9 milliard de dollars. La Banque mondiale, la Banque asiatique de développement et les pays donateurs se sont engagés à verser, sur trois ans, 1,9 milliards de dollars au lieu du 1,4 milliard estimé nécessaire par la Banque mondiale et du milliard annoncé à Genève. Ces sommes sont constituées, pour 900 millions de dollars, de prêts (500 millions pour la Banque mondiale et 400 millions pour la Banque asiatique de développement) et, pour 1 milliard de dollars, de dons. Les sommes ainsi dégagées constituent un volant de ressources devant permettre de faire face, à la fois, aux dépenses urgentes et aux dépenses structurantes à long terme.

Les principaux donateurs de la Conférence de Pékin

- les États-Unis, pour 334 millions de dollars, très majoritairement consacrés aux programmes bilatéraux ;

- l'Union européenne, pour 250 millions de dollars, dont 122 versés par la Commission Européenne et 128 par les États membres (dont 35 pour le Royaume-Uni, 31 pour la France (soit 26,4 millions d'euros), 28 pour l`Allemagne, 13,7 pour les Pays-Bas, 9 pour la Suède, 6,8 pour l'Italie) ;

- le Japon, pour 156 millions de dollars ;

- l'Australie, pour 70 millions de dollars ;

- la Banque Asiatique de Développement, pour 68 millions de dollars;

- la Russie, pour 44,7 millions de dollars.

Certains pays comme le Canada, la Nouvelle-Zélande et la Corée, ne pouvant avancer de chiffre à ce stade, se sont engagés à annoncer leurs dons ultérieurement.

La Chine, quant à elle, en insistant sur le fait qu'elle avait elle-même grand besoin de fonds pour la lutte sur son territoire, a annoncé un don de 10 millions de dollars.

Contribution de la France

La France a annoncé une contribution totale de 26,4 millions d'euros aux efforts internationaux de lutte contre l'épizootie et de prévention d'une possible pandémie.

La contribution française se répartit entre un volant multilatéral et un volant bilatéral :

- pour le premier volant, il s'agit d'une contribution de 10 millions d'euros aux programmes de l'Organisation des Nations unies pour l'Agriculture et l'Alimentation (FAO/OAA), de l'Office International des Epizooties (OIE), et de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ainsi que du financement de dix postes d'assistance technique sur trois ans pour un montant de 4,2 millions d'euros ;

- s'agissant du volant bilatéral, il recouvre, d'une part, une contribution de 9,2 millions d'euros, dont 6,6 millions via l'Agence Française de Développement (AFD) et 2,6 millions du ministère de la Santé, pour financer des actions de coopération et d'appui aux Instituts Pasteur et, d'autre part, une contribution de 3 millions d'euros pour le financement d'actions bilatérales consacrées à l'AFD au Laos (2 millions) et au Cambodge (1 million).

Cette contribution place la France parmi les principaux contributeurs mondiaux. Elle a été le seul pays à être cité, à plusieurs reprises, tant par les organisateurs que par les intervenants, pour son engagement auprès des pays atteints par la grippe aviaire.

L'ensemble des dons se répartit entre des actions bilatérales, des dons aux organisations internationales et aux ONG, et des efforts supplémentaires de recherche. Seuls quatre pays ont expressément indiqué qu'une partie de leurs dons seraient affectés au Trust Fund de la Banque mondiale : le Japon (21 millions de dollars, le chiffre incluant aussi le fonds de la Banque asiatique de développement dédié à la grippe aviaire), l'Australie (5 millions de dollars), la Suisse (4,8 millions de dollars) et l'Islande (400 000 dollars).

S'agissant des prêts, la Banque mondiale a offert 500 millions de dollars et la Banque asiatique de Développement 400. Il est à noter que la Banque mondiale a fait preuve d'une attitude consensuelle et n'a pas cherché à imposer le Trust Fund comme passage obligé de l'aide : très peu mis en avant, sans doute en raison de discussions internes en cours sur ses modalités de fonctionnement, l'outil pourrait connaître une montée en puissance progressive dans l'avenir car il répond aux besoins de coordination et de gestion des aides attendues par des pays, tels le Vietnam et le Laos, qui bénéficient de plusieurs types d'aides versées par différents donateurs.

- La déclaration de Pékin

Cette déclaration, adoptée à l'unanimité à la fin de la conférence, a conforté le rôle des agences techniques des Nations Unies et, pour la première fois à ce niveau, de l'OIE, toutes créditées pour leurs actions récentes. Elle a aussi précisé les recommandations accompagnant les aides. Celles-ci devront servir :

- au niveau national, à l'élaboration de systèmes d'alerte rapide et de plans d'urgence, ce qui passera par une amélioration de la qualité des services vétérinaires et une meilleure capacité de diagnostic, la diminution de l'exposition des populations au virus aviaire et la constitution de stocks de médicaments, ainsi que l'évaluation régulière des dispositifs ;

- au niveau régional, à la mise en place de réseaux de communication et d'échanges d'information, en particulier entre laboratoires ;

- au niveau international, à la transparence et l'échange des données épidémiologiques et scientifiques, l'augmentation de l'effort de recherche allant de pair avec un effort accru de coopération en matière de connaissance du virus et de recherche sur les vaccins.

- La réunion informelle du 19 janvier

Une réunion informelle, à laquelle la délégation n'a pas participé, s'est tenue le 19 janvier, à l'initiative des co-organisateurs de la Conférence et des États-unis, au nom de leur « Initiative internationale pour la lutte contre la pandémie de grippe aviaire » (IPAPI). Elle avait pour objet d'assurer la bonne coordination des acteurs multilatéraux, régionaux et nationaux, coordination qui constitue le principal défi de la mise en œuvre des aides.

Quatre axes majeurs d'action ont pu être dégagés à l'issue des échanges :

- la Banque mondiale et les agences des Nations Unies prépareront une note à l'attention des pays donateurs et bénéficiaires pour identifier et mettre en œuvre les mécanismes d'aide à leur disposition ;

- dans la perspective de la Conférence IPAPI d'avril 2006 qui réunira les acteurs majeurs de la lutte contre la grippe aviaire, un document de bilan des actions engagées et des difficultés rencontrées depuis la Conférence de Pékin sera également préparé par la Banque mondiale et les agences des Nations Unies ;

- afin d'harmoniser les informations disponibles, la Banque mondiale élaborera une « matrice » rappelant les principales réunions de suivi programmées, les projets par pays et les réponses aux principales questions techniques et logistiques soulevées ;

- des directives seront adressées aux représentants locaux des agences des Nations Unies pour la dépense des moyens financiers.

Cette réunion a également permis de préciser le calendrier des principaux rendez-vous de l'année sur le thème de la grippe aviaire, principalement en avril : à Pékin, la réunion régionale de suivi de la conférence de janvier ; au Vietnam, la réunion des ministres de la santé de la zone Asie ; au printemps 2006, la troisième réunion pour l'Asie du GF-TADs (Global Fund for Transboundary Animal Diseases) et en avril, la finalisation et l'adoption du Règlement sanitaire international (RSI) à Genève.

2. Entretiens au ministère de l'agriculture

Le Président et le Rapporteur ont rencontré M. Li Jinxinag, directeur général adjoint à la Direction de la santé animale au ministère de l'agriculture. Celui-ci a dit combien le gouvernement central chinois et les gouvernements locaux étaient soucieux de contrôler la situation, notamment du point de vue des 32 cas humains  dénombrés et que M. Li Jinxinag estime être dispersés géographiquement. En matière de lutte contre la maladie animale, qui touche 13 provinces et 57 cantons, le gouvernement a annoncé le 18 novembre 2005, un ensemble de mesures pour sortir de la crise. Les points essentiels sont la mise en place d'un réseau de surveillance, la compensation des volailles abattues et une campagne de vaccination généralisée. Les volailles vaccinées font l'objet d'un contrôle très strict : aucun cas de maladie n'a pour le moment été signalé sur des volailles vaccinées et la vaccination n'a pas d'incidence sur la qualité de la viande, ainsi que l'a d'ailleurs certifié l'Université de Hong Kong.

Interrogé sur l'acceptation de cette vaccination par les petits éleveurs, qui détiennent 60 % du cheptel, M. Li Jinxinag a certes reconnu qu'elle était plus aisée à mettre en œuvre dans les élevages industriels mais que des mesures ont été prises pour en faciliter l'application. Ainsi, dans chaque canton ou district, il existe une station vétérinaire qui s'occupe de la totalité de l'opération et qui gère le stock de vaccins.

Ces stations vétérinaires sont par ailleurs chargées de recuillir toutes informations sur des cas suspects, ces informations étant données par les « rapporteurs », au nombre de 640 000 et qui sont enregistrés dans chaque village de Chine. Une campagne par voie d'affichages dans les zones rurales a été mise en œuvre et les paysans sont maintenant incités à déclarer les cas car ils sont indemnisés (la somme d'un euro a été évoquée).

M. Li Jinxinag s'est déclaré relativement confiant quant à la maîtrise du virus chez les animaux domestiques ; par contre, il a émis de fortes craintes concernant le rôle des oiseaux migrateurs que l'on ne peut contrôler et qui constituent donc une menace pour les élevages.

Au cours de cet entretien, il n'a pas été possible d'aller au-delà des informations officielles.

B. REGION ADMINISTRATIVE SPECIALE DE HONG KONG (20 JANVIER)

La première poussée épidémique de grippe aviaire à H5N1 dans les élevages de Hong Kong remonte à 1997 : cette flambée a montré que des virus aviaires pouvaient directement provoquer des cas humains de grippe sévère. Cette année là, le virus a en effet été isolé pour la première fois chez l'homme : dix-huit cas, dont six décès, ont été recensés. Ces cas sont les premiers documentés de transmission de la grippe aviaire, directement d'oiseaux à humains.

Depuis, les autorités de Hong Kong mènent une surveillance intensive de la grippe humaine et aviaire, d'autant que deux cas dus à un autre virus aviaire (H9N2) en 1999 et un en décembre 2003, ont été recensés. Ce territoire ayant tiré les leçons de l'épidémie de SRAS et bénéficiant de l'appui scientifique de chercheurs de renommée internationale, il s'est préparé de la façon la plus complète possible à l'éventualité d'une pandémie.

1. Protection de la communauté française

La communauté française de Hong Kong étant la première communauté française d'Extrême-Orient, avec 4 660 immatriculés, il était particulièrement intéressant d'apprécier l'état de préparation de la protection de nos concitoyens en cas de pandémie grippale.

Conformément aux directives nationales, le consulat général réunit régulièrement le « comité de sécurité » pour partager l'information disponible sur le risque pandémique local. Sous l'autorité de ce comité, le réseau de sécurité est chargé de mettre en œuvre, en cas de crise, les mesures adoptées par le gouvernement français. Il s'appuie sur un maillage de l'ensemble du territoire en îlots géographiques cohérents, placés sous la responsabilité d'un chef d'îlot, assisté par un ou plusieurs adjoints. Les chefs d'îlots et leurs adjoints jouent un rôle essentiel pour relayer l'information et les consignes éventuelles, entre le consulat général et les ressortissants. Le système d'îlotage est particulièrement adapté à Hong Kong qui compte une population dense sur un territoire restreint (8 millions d'habitants sur 8 kilomètres carrés).

Le consulat général a désigné un médecin référent, point de contact médical du ministère des Affaires étrangères, dans l'hypothèse du déclenchement d'une pandémie. À l'heure actuelle, le réseau des médecins référents est opérationnel pour l'ensemble de nos ambassades en Asie et le Rapporteur a pu rencontrer le médecin référent à Hong Kong.

Le gouvernement a pris la décision de doter les ambassades et consulats (hors UE) d'anti-viraux et de masques de protection, de sorte que 30 % des Français de l'étranger puissent être pris en charge (même ratio que celui retenu par le ministère de la santé pour le territoire national). Cependant, compte tenu du risque spécifique en Asie et par mesure de précaution, les communautés françaises des pays d'Asie touchés par l'épizootie sont prises en charge en totalité. À Hong Kong, ces doses sont arrivées et stockées au consulat général.

2. Centre de recherche conjoint HKU-PCR (University of Hong Kong-Pasteur Research Institute)

Ce centre de recherche fait partie du réseau mondial des 29 instituts Pasteur. C'est un des plus anciens instituts Pasteur : il s'inscrit en effet dans une tradition historique remontant à la découverte du bacille de la peste à Hong Kong par Yersin en 1894. La mission a rencontré son directeur, le professeur Ralf Altmeyer, et son adjoint, M. Jean-Michel Garcia.

- Un travail en réseau

Depuis décembre 2004, les instituts asiatiques du réseau international de l'Institut Pasteur (IP) ont mis en place un consortium visant à étudier les infections respiratoires émergentes, dont la grippe aviaire qui fait l'objet d'un sous-programme. Ce réseau dénommé «  RESPARI » comprend les IP de Phnom Penh, Hanoi, Nha Thrang, Ho Chi Minh Ville, Séoul, Shanghai, Nouméa et Hong Kong. Ce travail en réseau, unique au monde, permet à chaque institut de se spécialiser tout en bénéficiant de l'appui scientifique des autres instituts. La recherche fondamentale à l'institut de Hong Kong a une visée thérapeutique et dans le cas de la grippe aviaire, elle porte principalement sur les stratégies anti-virales.

- L'étude des mutations du virus H5N1

La recherche sur la grippe aviaire à l'institut de Hong Kong est centrée sur l'étude de la mutation du virus H5N1 lui permettant d'acquérir la caractéristique de transmissibilité interhumaine. En effet, les virus se lient aux cellules hôtes par l'intermédiaire de récepteurs présents à la surface cellulaire. La transmissibilité interhumaine de ce virus dépendra, entre autre, de ses capacités à utiliser les récepteurs cellulaires humains, acide sialique a2-6, au lieu des récepteurs cellulaires aviaires, acide sialique a2-3.

L'institut de Hong Kong travaille en coopération avec l'institut du Cambodge sur l'analyse des séquences du génome du virus H5N1 ; les travaux menés ont révélé que les souches identifiées avaient une signature moléculaire unique au niveau de l'hémagglutinine pouvant induire une telle mutation. Les chercheurs analysent actuellement la capacité de l'hémagglutinine de ces souches à se fixer sur les récepteurs aviaires et humains et à les utiliser pour pénétrer dans les cellules. En collaboration avec l'unité de virologie structurale de l'institut Pasteur de Paris, les conséquences de ces mutations sont également évaluées. Par ailleurs, l'institut travaille avec le département de microbiologie de l'université de Hong Kong sur des modèles expérimentaux pour l'analyse de l'entrée virale et donc la pathogénicité. Pour cette recherche, l'institut a élaboré des outils de pointe pour la séro-épidémiologie : des protéines purifiées, cellules exprimant des protéines virales et virus pseudotypes. Tous ces outils sont utilisés sur une plate-forme à haut débit déjà mise en place. Cette technologie est évidemment très coûteuse et l'institut dépend, pour son financement, à 85 % de l'Université de Hong Kong. Aussi, l'aide apportée par la France à la suite de la visite de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a-t-elle été bienvenue. M. Ralf Altmeyer a regretté que la région ne soit pas dotée d'un laboratoire P3, nécessaire à la réalisation de certaines expériences ; pour les mener à bien, les équipes sont souvent obligés d'effectuer des déplacements à l'Institut Pasteur de Paris.

Interrogé sur les perspectives d'évolution du virus H5N1, le professeur Ralf Altmeyer a répondu que pour l'instant, l'étude des séquences génomiques montre, certes, des changements génétiques mais qui ne sont pas des changements fonctionnels. Il a mis en garde contre le risque de « pandémie médiatique » autour de la mutation du virus alors même, a-t-il observé, qu'une mutation du virus ne se traduira pas forcément par un gain de virulence : il n'est pas impossible que le virus s'adapte à l'organisme qu'il infecte et que, pour ne pas le tuer, il perde en virulence. Par ailleurs, la surveillance dont fait l'objet le virus, surveillance « pré-pandémique », permet de se préparer efficacement à différents scénarii, ce qui n'avait pas été le cas pour les autres pandémies qui avaient pris le monde par surprise. L'étude du génome permet de préparer un vaccin ; par ailleurs, des moyens de protection - masques et antiviraux - peuvent être stockés. Cette préparation, si elle ne sert pas dans le cas du H5N1, ne sera en tout état de cause pas perdue car le monde n'est pas à l'abri de l'émergence de virus nouveaux, notamment grippaux.

- L'application thérapeutique des recherches fondamentales

Pour le professeur Ralf Altmeyer, contrairement à l'institut Pasteur de Paris où il est possible de ne pas se préoccuper des applications réelles des recherches, le contexte local asiatique exige que la recherche fondamentale produise des solutions thérapeutiques. L'institut de Hong Kong travaille ainsi sur la mise au point d'un vaccin sur le SIDA.

S'agissant de la grippe aviaire, il étudie des stratégies antivirales qui pourraient être des alternatives aux médicaments connus. L'institut a étudié les résistances du virus au Tamiflu et au Relenza qui ont tous deux pour cible la neuraminidase. Ces résistances sont tout à fait prévisibles car le virus est intelligent et s'adapte : un médicament qui ne provoque pas de résistance est un médicament inefficace. L'institut recherche donc des antiviraux susceptibles de porter sur d'autres cibles. Cependant, la découverte de nouvelles molécules ne devrait pas se faire avant une dizaine d'années.

Ces recherches appliquées étant très coûteuse, le professeur Ralf Altmeyer et le docteur Jean-Michel Garcia ont insisté sur la nécessité d'y intéresser les industriels de la pharmacie. Pour cela, l'institut a élaboré la stratégie suivante : quand il fait une découverte, il dépose un brevet et négocie un accord de collaboration avec des partenaires, aux termes duquel la propriété industrielle du brevet est partagée et l'exploitation laissée au partenaire industriel.

3. Université de Hong Kong (HKU)

À l'université de Hong Kong (HKU), le Rapporteur a rencontré deux scientifiques de renommée internationale : le professeur Kwok-Yung Yuen, directeur du département de microbiologie, et M. Malik Peiris, chercheur qui a découvert le corona virus du SRAS. Le département de microbiologie de la HKU mène depuis plusieurs années des recherches fondamentales et appliquées sur les maladies infectieuses émergentes en général, sur les virus de la grippe aviaire en particulier. Son équipe maintient des liens étroits avec les plus grands instituts travaillant sur les maladies infectieuses et ses membres sont souvent sollicités par des organismes internationaux comme l'OMS. Elle possède plus de 50 communications scientifiques publiées dans des conférences, des revues et des journaux à comité de lecture (The Lancet, the new England journal of medecine, Nature...). Le département de microbiologie consacre près de 1,2 million d'euros pour mener 10 projets de recherche sur des sujets relatifs à la grippe aviaire, dont l'un est consacré à l'étude de l'origine du virus dans le sud de la Chine.

- Entretien avec le professeur Kwok-Yung Yuen

Le professeur Yuen a rappelé que le génome du virus H5N1 est constitué de 12 600 pièces et qu'il est donc dans sa nature de muter constamment. Ces mutations peuvent entraîner, soit une plus grande virulence, soit une moindre virulence mais il est absolument impossible de prévoir quelle sera l'évolution du H5N1. Il a également souligné le rôle des oiseaux migrateurs dans la diffusion du virus , craignant que par ce biais, le Moyen-Orient et l'Afrique ne soient à leur tour infectés. Les événements de cet hiver ont, hélas, montré qu'il ne s'était pas trompé. Interrogé sur l'efficacité des antiviraux, le professeur Yuen a indiqué que les résistances constatées lors de l'administration du traitement étaient vraisemblablement dues à une administration tardive. En tout état de cause, même si les antiviraux ne sont pas la panacée, il en préconise l'emploi à la fois préventif et curatif.

Le professeur Yuen a par ailleurs été formel sur la réalité de la situation en Chine ; les cas humains y sont, selon toute vraisemblance, sous-estimés. Il a regretté que la Chine n'ait pas tiré suffisamment d'enseignements de l'épidémie de SRAS et a mis l'accent sur la nécessité d'une coordination internationale et de la plus grande transparence des États.

En conclusion de l'entretien, le professeur Yuen a insisté sur le rôle de la communauté scientifique, qui est d'informer et de communiquer mais surtout pas de paniquer la population. La communauté scientifique de Hong Kong se garde d'ailleurs de toute attitude alarmiste.

- Entretien avec le professeur Malik Peiris

Les propos du professeur Malik Peiris ont rejoint ceux du professeur Yuen, notamment concernant la nécessité d'être, certes, attentif à l'évolution de la situation mais de ne pas céder aux tentations alarmistes. Dans la mesure où personne ne peut prédire quelle sera la mutation du virus, il importe de se préparer au pire en espérant que le meilleur se produise...

Il a insisté à son tour sur la gravité de la situation en Chine, annonçant au Rapporteur la publication prochaine d'un article sur le sujet qui est, depuis, paru (en février)163[1]. Cet article donne des indications sur l'évolution réelle de la situation épidémiologique en Chine et présente des arguments de poids quant au rôle des oiseaux migrateurs dans l'extension de l'épizootie. M. Malik Peiris prévoyait d'ailleurs que la prochaine étape de diffusion du virus en Asie serait l'Inde, par les voies migratoires et là encore, les faits lui ont donné raison.

Au lendemain de la conférence de Pékin, il a regretté qu'elle ne se soit pas tenue plus tôt ; il estime que deux ans ont été perdus dans la lutte contre le virus.

4. Entretien au ministère de la santé

La politique de la santé est une compétence propre de la Région administrative spéciale et ne dépend donc pas du gouvernement chinois. Les autorités locales cherchent à rassurer la population et à éviter des conséquences négatives semblables à celles causées par la crise du SRAS en 2003, qui avait entraîné la démission du ministre de la santé accusé d'avoir trop attendu avant de mettre en place les mesures sanitaires nécessaires. Depuis 1998, un programme de surveillance et de prévention de la grippe humaine et aviaire est opérationnel. Il a fait preuve de son efficacité car Hong Kong n'a, depuis 2003, signalé que des cas de grippe aviaire sur la faune sauvage. Ce programme a été renforcé en février 2005 par un plan opérationnel pour lutter contre les pandémies grippales d'origine aviaire (« Emergency preparedness for influenza pandemic in Hong-Kong ») conforme aux spécifications de l'OMS et qui a été approuvé par l'équipe du professeur Yuen.

M.Wing-yan Leung et Lok Kin Tsui, fonctionnaires au ministère de la santé (respectivement « Principal assistant secretary » et « Senior medical and health officer »164) ont présenté ce plan qui distingue trois niveaux d'alerte :

- le niveau « alerte » (« alert reponse level ») est activé dès l'apparition d'un virus aviaire hautement pathogène touchant les animaux ou les humaines hors de Hong Kong, ou bien d'une infection aviaire détectée à Hong Kong. L'objectif est de protéger le territoire de toute poussée de grippe aviaire (si elle se situe en dehors de Hong Kong) et de la contenir et de l'éradiquer (si elle survient à Hong Kong) ;

- le niveau « sérieux » (« serious reponse level ») est lancé si une poussée de grippe aviaire mettent en cause une souche de virus grippal potentiellement pathogène pour l'homme est décelée sur les marchés de volailles et dans les fermes à Hong Kong. Ce niveau d'alerte est également lancé si l'on détecte à Hong Kong un ou plusieurs cas humains sans mise en évidence de diffusion ou d'activité épidémique humaine : l'objectif est de bloquer la chaîne de transmission du virus. Le secrétaire d'État à la santé présidera alors un comité directeur chargé de coordonner la réponse des autorités ;

- Le niveau « urgence » (« emergency reponse level ») est mis en place si la transmission interhumaine d'une nouvelle souche du virus grippal a été confirmée à Hong Kong ou ailleurs. L'objectif est de ralentir la transmission et de minimiser les pertes humaines.

Au vu des poussées épidémiques dans la région, les autorités ont renforcé les mesures de sécurité sanitaire et ont déclenché le premier niveau de leur plan de lutte. Le ministère de la santé continue à alimenter ses stocks d'antiviraux : actuellement, trois millions de doses sont disponibles et des accords avec l'industrie pharmaceutique vont permettre au gouvernement de constituer d'ici 2007 un stock de 20,5 millions de doses de médicaments antiviraux. Face aux incertitudes quant à l'efficacité du Tamiflu à lutter contre le virus H5N1, il a été également commandé trois millions de doses de Relenza, livrées en janvier 2006.

Les autorités hospitalières ont annoncé la disponibilité, en cas de grippe aviaire, de 14 300 lits dans les 42 hôpitaux publics de Hong Kong. Ces 14 300 lits comportent 1415 lits d'isolation et 800 lits en soins intensifs. Un nouveau bloc destiné aux maladies infectieuses sera disponible dans le courant de l'année 2006 à l'hôpital « Princess Margaret ». Les cliniques privées, dans chacun des 18 districts de la Région, sont largement associées à ce dispositif et viendront le renforcer pour soulager les hôpitaux publics. Par ailleurs, il est prévu que les stades ayant de grandes capacités d'accueil (par exemple, le stade de Hong Kong avec 40 000 places) puissent être transformés en hôpitaux de campagne.

Les autorités jouent également la carte de la transparence la plus totale à l'égard de la population et comptent, en retour, sur le sens des responsabilités des citoyens auxquels a été distribué un manuel intitulé « Kit de préparation à une pandémie grippale » : il contient à la fois des informations sur la grippe aviaire et le virus H5N1 et des conseils pratiques pour se préparer à la survenue d'une pandémie et en cas de pandémie.

Par ailleurs, dans la mesure où Hong Kong est une plaque tournante internationale, des mesures strictes de contrôle à l'aéroport sont appliquées ; ce contrôle s'effectue par des caméras thermiques très sensibles et par le biais d'une détection visuelle exercée par des agents spécialement formés. La proximité de la Chine continentale, où la situation est loin d'être maîtrisée, a justifié la signature d'un accord de coopération sanitaire sur les maladies infectieuses avec Macao et la Chine continentale (voir encadré).

Accord de coopération sanitaire sur les maladies infectieuses entre Hong-Kong, Macao et la Chine continentale

En marge de la quatrième réunion de haut niveau des fonctionnaires chargés de la santé , qui s'est tenue pendant deux jours à Kunming (Yunnan), les représentants de Hong Kong (Dr York CHOW, ministre de la santé), de Macao (Dr Sai On CHUI, ministre des affaires sociales et de la culture), et de Pékin (Prof Jiefu HUANG, vice ministre de la santé), ont signé le vendredi 21 octobre 2005, un accord de coopération qui prévoit un système de réponse coordonné en cas d'épidémie de maladie infectieuse. Aux termes de cet accord, les autorités sanitaires, qui s'obligent chacune à notifier immédiatement aux deux autres les urgences sanitaires susceptibles d'affecter les partenaires, conviennent de mettre en place un mécanisme de coordination et de soutien mutuel, en partageant leurs ressources humaines et techniques.

Une partie de l'accord porte sur le développement de coopération en matière de formation et de recherche scientifique.

L'accord prévoit également qu'en cas de situation d'urgence, les trois parties pourraient constituer ensemble des équipes d'intervention rapide déployables sur le terrain.

Cet accord vise toutes les maladies infectieuses. Il cherche notamment à répondre aux fortes préoccupations de la population de Hong Kong et de Macao, récemment choqués par plusieurs cas mettant en cause la qualité du suivi vétérinaire et sanitaire en Chine continentale (épidémie de streptococcus suis porcin à l'été 2005 et nombreux cas de contamination de poissons d'élevage par la malachite verte), qui affectaient des produits vendus sur les deux territoires. Ce mécanisme est cependant interprété comme une précaution visant désormais surtout le cas de la grippe aviaire, devant la multiplication des cas humains en Chine au cours du second semestre 2005.

c) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Turquie en février

Une délégation de la mission, composée de M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur de la mission et président de la délégation, et de MM. Alain CLAEYS, Denis JACQUAT, Marc JOULAUD et Marc LE FUR, s'est rendue en Turquie du 12 au 14 février 2006, pour évaluer la manière dont ce pays, proche de la France, avait réagi devant la multiplication des foyers de grippe aviaire à laquelle il était confronté. La délégation a pu s'entretenir avec plusieurs hautes autorités turques, en particulier avec le Ministre de l'agriculture et le Secrétaire d'État à la santé.

Les foyers de grippe aviaire ont éclaté principalement dans l'est du pays, là où est concentrée la plus grande partie des 7 millions d'analphabètes que compte la Turquie et où les infrastructures se rapprochent de celles des pays en voie de développement : l'intervention des spécialistes dans les zones touchées n'a pas été facile ; en outre, le caractère montagneux de ces zones (les hauts plateaux anatoliens se situent souvent à plus de 2000 mètres d'altitude) et la rigueur du climat qui en découle ont compliqué la tâche des équipes sur place.

I.  LA TURQUIE A JOUÉ LA CARTE DE LA TRANSPARENCE

A. LES FAITS

Le premier cas de grippe aviaire a été relevé le 5 octobre 2005 dans une exploitation de dindes. Il n'y en a pas eu d'autres ensuite, jusqu'à ce qu'un second cas soit constaté au mois de décembre dans l'est de l'Anatolie.

Aujourd'hui, 97 foyers auraient été confirmés et 60 cas sont suspectés. Ils se situent dans des régions riches en plans d'eau, au bord desquels les volailles sont entrées en contact avec des oiseaux migrateurs, surtout les canards. Un cas de pigeon victime du H5N1 a été, par ailleurs, rapporté.

Le Ministre de l'agriculture a tenu à souligner devant la délégation qu'aucun cas n'avait été trouvé dans les exploitations industrielles qui produisent 86 % des volailles commercialisées.

Le 27 décembre, dans l'est de l'Anatolie, et surtout à partir du 31 décembre, la Turquie a vu apparaître un début de suspicion de cas humains qui ont été confirmés le 4 janvier. Au total, la suspicion a concerné 21 personnes : 12 cas de grippe aviaire ont été confirmés, dont 4 concernant des enfants qui sont tous décédés ; 9 cas étaient encore en examen lors du déplacement de la délégation. Les autorités turques estiment que les quatre enfants décédés n'avaient pas été soignés assez rapidement.

L'épizootie constatée en Turquie est d'abord liée à des conditions socio- économiques et culturelles particulières : dans ce pays, 15 % des volailles sont élevées dans de très petites structures, dans des régions où il n'existe pas de centrales d'achat, et où les habitants élèvent 3 ou 4 poulets dans leur jardin.

L'Organisation internationale des épizooties, l'Organisation mondiale de la santé, l'Union européenne ainsi que toutes les organisations internationales concernées ont été immédiatement informées de la situation en Turquie. Leurs représentants rencontrés sur place par la délégation ont confirmé que les autorités turques avaient fait preuve d'un incontestable souci de coopération et de transparence.

B. LES MESURES PRISES

1. L'abattage des volailles et l'indemnisation des éleveurs

Le Ministre de l'agriculture a indiqué à la délégation que la Turquie appliquait les règles préconisées par les organisations internationales pour lutter contre l'épizootie : un périmètre de 3 kilomètres est défini autour de chaque foyer d'infection, à l'intérieur duquel on pratique l'abattage systématique des volailles, les éleveurs touchés étant ensuite indemnisés. Autour de ce périmètre est mis en place un périmètre de précaution de 7 kilomètres à l'intérieur duquel il est procédé à une surveillance et à une désinfection.

Le premier cas de grippe aviaire, relevé dans un élevage de dindes de la région de Marmara en octobre 2005, concernait une exploitation de plein air de 1700 dindes, située sur un terrain assez aquatique. Cette exploitation était relativement facile à isoler car l'exploitation était bordée sur un côté par un espace militaire. L'infection a conduit à l'abattage, dès le mois d'octobre, de 21 0147 animaux. Les autorités ont eu le sentiment que ce premier foyer avait été rapidement éradiqué grâce aux mesures d'abattage.

Le Ministre a précisé à la délégation qu'on évaluait à environ 300 millions le nombre de volailles en Turquie, élevées, pour 90 % d'entre elles, dans des installations modernes créées ces dix dernières années et très largement automatisées. Le problème des élevages familiaux de plein air se pose plutôt en Anatolie. Au total 1 820 000 animaux ont été abattus : la première moitié en raison d'une suspicion de contamination par la maladie, l'autre moitié en application du principe de précaution.

La crise a entraîné une forte baisse de la consommation, car les médias locaux en ont beaucoup parlé. Or, 2 millions de personnes travaillent dans le secteur avicole. Cette situation a conduit le gouvernement à préparer un programme économique d'aide à l'aviculture, prévoyant notamment un moratoire de six mois pour le paiement des impôts, des cotisations sociales et des dépenses d'électricité, ainsi que l'octroi de crédits bonifiés.

L'abattage des volailles a entraîné pour beaucoup de familles la disparition d'une source de revenus mais aussi d'alimentation en œufs. L'indemnisation des éleveurs s'est faite sur la base de 2,5€ par volaille, en moyenne. Au début de la crise le barème était déterminé au plan national (cinq euros pour un poulet, par exemple), mais le choix du montant de l'indemnisation a ensuite été laissé à l'appréciation des provinces. Les éleveurs ne perçoivent pas une indemnisation immédiate en numéraire car un système de bons a été mis en place. En février ils commençaient tout juste à percevoir l'argent de l'indemnisation.

Pour rassurer le public, une réception a été organisée au Parlement le 31 janvier 2006, au cours de laquelle les principales personnalités politiques ont mangé du poulet. Cette manifestation a eu les effets attendus puisqu'une augmentation de la consommation des volailles a été constatée par la suite.

2. L'interdiction de la chasse

Elle est totalement interdite sur l'ensemble de la Turquie.

3. L'interdiction des transports

Tous les transports d'animaux vivants, à l'exception des chevaux de course, ont été interdits.

Toutefois, la vente de volailles n'est pas interdite dans les marchés pour permettre de satisfaire les besoins des habitants en viande blanche : en effet, dans certaines régions, les paysans n'ont pas les moyens d'acheter des volailles élevées en milieu confiné, en raison de leur prix.

4. L'amélioration de l'accueil à l'hôpital

S'il existe encore aujourd'hui en Turquie des problèmes au niveau de la détection de la grippe aviaire, l'accueil à l'hôpital des patients contaminés ne semble plus présenter de difficultés.

Mais il a fallu, au début de la crise, définir un protocole pour l'accueil des personnes suspectées de grippe aviaire, afin que les personnels soignants leur posent les bonnes questions, s'agissant en particulier de leurs contacts éventuels avec des volailles.

5. La mise en place d'une cellule de coordination et d'alerte

Lors de l'apparition de l'épizootie de grippe aviaire, la Turquie a mis en place une cellule de coordination de crise pour arrêter des réponses communes dans les domaines de la santé et de l'agriculture et harmoniser la coopération entre toutes les provinces.

Ce comité de coordination, co-présidé par les Ministres de la santé et de l'agriculture,évalue les alertes quotidiennement ; tout citoyen au courant d'un cas doit le déclarer dans les 24 heures, le cas déclaré étant lui-même pris en charge par les autorités dans un délai maximal de 24 heures.

En outre, un centre de coopération commun aux ministères de l'agriculture et de la santé a été mis en place. Aujourd'hui une équipe de 50 personnes suit cette question au ministère de la santé.

De plus, le ministère de l'environnement surveille les lieux de nidification .Une nouvelle restructuration a été mise en œuvre, avec la création de 16 postes de coordonnateur de terrain pour s'assurer que les consignes ont été bien comprises. Comme en France le ministère de l'environnement et de la forêt est responsable de la surveillance de la faune sauvage, qui semble avoir été le principal vecteur de la maladie.

Une réforme de la structure hospitalière pour séparer la direction médicale et administrative des hôpitaux est en cours. En réponse à une question sur les moyens du ministère de la santé sur le terrain, le processus de décision et les moyens de diagnostic rapide, le Ministre de la santé a indiqué que le plan de lutte contre une pandémie nationale était basé sur le plan cadre de l'Organisation mondiale de la santé, avec trois scénarios impliquant la mise en œuvre de moyens différents. Mais, a-t-il tenu à souligner, si le pire des scénarios envisagés venait à se réaliser, il est vraisemblable que le meilleur des systèmes, quel qu'il soit, s'effondrerait vraisemblablement.

Il convient également de noter que la coopération sanitaire avec l'Union européenne a été bonne.

C. LA QUESTION DE LA VACCINATION

La question de la vaccination des oiseaux n'est pas tranchée à l'échelon scientifique. En effet, les experts n'ont pas encore rendu leurs avis, certains doutant de l'efficacité sur le terrain d'une vaccination généralisée. En conséquence, au plan politique, le principe même de la vaccination n'est pas arrêté, et le choix du vaccin non plus, a foritori.

Toutefois, il a été assuré à la délégation que si la Turquie décidait de recourir à la vaccination, elle disposerait des dispositifs nécessaires pour produire les vaccins en trois semaines.

La Turquie souhaitant devenir un pays exportateur de volailles, il semble logique qu'elle privilégie l'abattage à la vaccination. Au demeurant, la vaccination serait difficile à réaliser pour des raisons économiques : son coût, a-t-il été indiqué à la délégation, serait d'un euro par volaille, ce qui est prohibitif au regard du prix de vente des produits.

D. LES OUTILS SCIENTIFIQUES

La Turquie dispose aujourd'hui de huit laboratoires permettant de réaliser tous les tests de détection de la maladie, et répartis sur l'ensemble du territoire. Ils remplissent quatre fonctions essentielles : la détection des maladies, la production des vaccins, les recherches liées à la santé publique, la formation des vétérinaires et des agriculteurs.

Il existe actuellement un seul laboratoire de classe P3 en Turquie, à Ankara. L'Union européenne a promis d'aider au financement d'un laboratoire P3 supplémentaire. Pour le moment, les travaux sont réalisés dans des laboratoires P2 à l'intérieur desquels le personnel est doté de vêtements adaptés.

La délégation s'est rendue à l'Institut d'Etlik où travaillent 164 personnes, dont 44 vétérinaires, et qui supervise 14 des 80 départements que compte le pays. L'analyse de prélèvements y est effectuée, de même que l'autopsie des animaux morts. Jusqu'à présent, aucune contradiction n'a été enregistrée entre les résultats du laboratoire turc et ceux du laboratoire anglais de référence. En réponse à une question sur les lenteurs générées par l'envoi des analyses en Angleterre pour confirmation, le secrétaire d'État a indiqué à la délégation qu'il allait envoyer une équipe dans le laboratoire anglais pour se familiariser avec les procédures.

Le laboratoire d'Etlik effectue deux taches principales : il essaie d'identifier le type de virus ainsi que son potentiel de charge virale. Dans cette perspective, il va commencer à décrypter le code ADN du virus. Les travaux sont réalisés en conformité avec les préconisations de l'OMS.

Le Directeur du laboratoire souhaite développer la coopération internationale, en particulier en matière de standardisation des laboratoires, et une convention est sur le point d'être signé avec l'institut Pasteur et un laboratoire israélien en vue d'instituer une coopération susceptible de bénéficier de fonds européens.

Une difficulté, liée à la géographie du pays, a été signalée à la délégation. Il est indispensable que chaque région dispose d'un laboratoire, afin que les prélèvements puissent faire l'objet d'une analyse la plus rapide possible. Un effort a été réalisé avec le personnel du ministère de la santé dédié à cette tâche, pour standardiser les actes de prélèvements.

E. L'EPIZOOTIE RISQUE DE DEVENIR ENDEMIQUE

La carte des migrations des oiseaux met en évidence le fait que l'ensemble du territoire turc est touché, car il existe beaucoup d'endroits aquatiques favorables au rassemblement des oiseaux migrateurs.

Le Ministre de l'agriculture a fait part à la délégation de son inquiétude face au risque de contamination des équidés et a insisté, s'agissant du retour des oiseaux migrateurs, sur la nécessité d'élaborer une cartographie pour essayer de déterminer à quel moment les oiseaux migrateurs reviendront.

Le nombre total de foyers suspectés s'élève à 1 470, ce qui fait craindre qu'à ce niveau, l'épizootie ne devienne endémique, même si le nombre total de cas positifs n'est « que » de 67, dont 44 détectés dans l'institut d'Eltik.

II.  DES PROBLÈMES STRUCTURELS IMPORTANTS DEMEURENT

A. LA COOPÉRATION DES POPULATIONS N'EST PAS ACQUISE

L'arrivée de la grippe aviaire a permis au gouvernement turc de démontrer sa capacité à régler la crise lors du premier cas. Mais il est difficile de savoir si ce succès s'explique par un heureux concours de circonstances - la proximité d'un terrain militaire ayant permis l'isolement de l'exploitation - ou à une bonne organisation. Après le premier cas, les autorités turques ont compris qu'elles devaient immédiatement donner l'information aux organisations internationales et permettre à leurs experts d'aller sur le terrain. Le Ministre de la santé s'est montré ouvert, transparent et clair dans son dialogue avec les membres de la délégation. Le Ministre de l'agriculture s'est, pour sa part, montré soucieux de ménager les agriculteurs.

S'agissant de l'information du public, le ministère de l'agriculture a formé du personnel à cette mission et transmet ses messages à la population par l'intermédiaire des medias - presse, radio - d'affiches ; il a, par ailleurs, mis en service une ligne téléphonique dédiée au sujet. Il a également mis à profit les vacances scolaires pour former un certain nombre d'enseignants, qui ont pu à leur tour former leurs collègues à la rentrée.

En réponse à une question sur les difficultés que l'abattage a pu créer ici ou là et qui ont été montrées à la télévision, par exemple les poules étouffées dans des sacs plastiques ou des femmes cachant leurs volailles, le Ministre de l'agriculture a admis devant la délégation que la tâche des autorités avait pu être contrariée dans les zones où les populations sont peu éduquées et pauvres, et les transports difficiles. Il a indiqué que l'alerte, rapide, dès le premier cas, était une nécessité et qu'il fallait à tout prix, organiser et former des groupes d'abattage.

L'attention de la délégation a été attirée sur le fait que, quand il fait froid, les paysans rentrent les volailles dans les maisons : les risques de contacts avec des bêtes malades est donc très élevé, surtout pour les enfants pour lesquels les poulets sont souvent des compagnons de jeu. On évalue à environ 10 à 15 le nombre de volailles par famille. Il est vraisemblable, pour de nombreux observateurs internationaux, qu'un nombre important de volailles malades n'a pas été signalé aux autorités sanitaires.

Il a été également indiqué à la délégation qu'à deux reprises au moins, des villageois s'en sont pris à ceux qui avaient déclaré des cas suspects.

B. LA COOPÉRATION INTERNATIONALE

Le Gouvernement turc considère que la lutte contre l'épizootie ne concerne pas simplement la Turquie et les pays voisins, mais l'ensemble de la communauté internationale. La Turquie a d'ailleurs participé, un mois avant que n'apparaissent les premiers cas de grippe aviaire sur son territoire, à un travail de répétition avec l'Union européenne qui l'a aidé, ensuite, à affronter cette situation.

Le Ministre de l'agriculture a tenu à souligner devant la délégation qu'une coopération internationale impliquant tous les États est plus que jamais nécessaire. Ainsi, chaque gouvernement qui apprend l'existence d'un cas suspect doit-il en informer immédiatement les autres pays. C'est, au demeurant, a insisté le Ministre, ce qu'a fait la Turquie, qui prend sa part dans la préparation de projets à long terme de lutte contre une éventuelle pandémie de grippe aviaire en collaboration avec l'Union européenne, la Banque mondiale et les États-Unis.

Le Ministre a indiqué qu'il était prêt à faire partager l'expérience de son pays à la lutte contre l'épizootie. Il a lancé un appel à la coopération internationale et dit attendre que les promesses faites à Pékin, au cours de la Conférence internationale des donateurs au mois de janvier dernier, soient tenues, que les pays pauvres soient aidés et qu'un effort soit fait dans le domaine de la recherche scientifique.

Dans le cadre de la candidature turque à l'Union européenne, il est prévu de renforcer le contrôle aux frontières : il est évident que l'épizootie n'a pas eu pour seule cause les mouvements des oiseaux migrateurs mais qu'elle est aussi le fruit de trafics commerciaux illégaux.

Liste des personnalités rencontrées

Autorités turques :

-- M. Mehmet Mehdi Eker, Ministre de l'agriculture ;

-- Pr.Neckdet Unuvar, Sous-secrétaire d'État à la santé, et M. Touran Uzgae, Directeur des maladies infectieuses;

-- M. KIRISCI, Président de la Commission Agriculturede la Grande Assemblée nationale turque ;

-- Dr. Sükrü.ELEKDAG, Président du groupe d'amitié Turquie-France de la Grande Assemblée nationale turque, et Mme Gülsün Bilgehan, Député d'Ankara ;

-- Docteur Nahit Yazicioalu, Directeur de l'Institut de virologie d'Etlik ;

Représentants des organisations internationales :

-- Dr Luigi Migliorini, représentant de l'OMS en Turquie ;

-- Mme Lila Pieters, coordonnatrice des programmes de l'UNICEF ;

-- M. Martin Dawson, Commission européenne ;

Ambassade de France :

-- M. Paul Poudade, Ambassadeur de France ;

-- Mme Elisabeth Barsacq, Premier Conseiller.

d) Le déplacement d'une délégation de la mission en Afrique en mars : le compte rendu de M. Jean-Marie Le Guen, Président

Une délégation de la mission, composée de M. Jean-Marie LE GUEN, Président de la mission, M. Gabriel BIANCHERI, Mme Geneviève GAILLARD, M. Pierre HELLIER et Mme Bérengère Poletti, s'est rendue au Sénégal et au Mali au début du mois de mars afin d'étudier le dispositif de surveillance des oiseaux migrateurs mis en place dans ces deux pays, ainsi que les mesures de prévention arrêtées par les autorités pour prévenir l'épizootie de grippe aviaire.

Lorsque ce voyage a été décidé, l'Afrique n'était pas encore touchée par la grippe aviaire. Depuis, de nombreux foyers se sont déclarés, dans plusieurs pays. Il semblerait que l'infection provienne de deux sources : en Afrique orientale, le virus H5N1 aurait suivi les mouvements des oiseaux migrateurs et aurait déjà provoqué des victimes humaines ; en Afrique de l'Ouest, sa présence serait le résultat d'importations illégales de poussins d'un jour provenant de pays contaminés et qui seraient à l'origine des premiers foyers constatés au Nigeria et peut être au Niger et au Cameroun.

La lutte contre la grippe aviaire en Afrique se heurte à de nombreuses difficultés qui tiennent, principalement, au manque de moyens dont disposent les pays touchés, alors même que la mobilisation générale a été décrétée, comme le montrent la déclaration de Libreville du 22 mars 2006 sur la grippe aviaire et, quelques mois plus tôt, celle de Dakar, du 23 février 2006, qui a constitué la référence systématique de tous les interlocuteurs de la délégation.

Déclaration de Dakar du 23 février 2006

À l'initiative de Son Excellence Maître Abdoulaye WADE, Président de la République du Sénégal, la Réunion ministérielle sur la Coordination de la Prévention et de la Riposte contre la grippe aviaire s'est tenue à Dakar, du 22 au 23 Février 2006, sous l'égide de la Communauté économique des États de l'Afrique de l'Ouest (CEDEAO) avec la participation de la République Islamique de Mauritanie. Ont pris part à cette rencontre, les Ministres et Hauts Responsables en charge de l'élevage, de la Santé, de l'Environnement et du Commerce des pays ci-après : Bénin Cap Vert Côte d'Ivoire Gambie Guinée Guinée-Bissau Mali Mauritanie Niger Nigeria Sénégal°Togo. Ont également participé aux travaux, les représentants d'Organisations internationales et régionales: OIE, PAO, OMS, UE, PNUD, UNICEF, UA-IBAR, CEDEAO, UEMOA, BAD, C1RAD, APHIS-USDA, Wetlands international et les Opérateurs de la filière avicole.

L'allocution prononcée par Monsieur le Président de la République du Sénégal à la cérémonie d'ouverture et les différentes présentations faites par l'OlE, l'UA-IBAR, la PAO, la CEDEAO, l'UEMOA, l'OMS sur la situation de la grippe aviaire ont permis de mener de riches débats, à l'issue desquels les participants ont convenu d'adopter une déclaration appelée Déclaration de Dakar.

Nous, participants à la réunion ministérielle sur la Coordination de la Prévention et de la Riposte contre la grippe aviaire ;

Considérant la menace de pandémie et les inquiétudes qu'elle engendre au sein de l'opinion publique, des acteurs de la filière avicole, des milieux scientifiques et des gouvernants ;

Conscients de la nécessité de prévenir l'apparition de i'épizootie dans les pays indemnes, de circonscrire et d'éradiquer la maladie là où elle est apparue, de préparer la gestion du risque, de pandémie et les graves préjudices socio économiques, environnementaux que peuvent entraîner son apparition et les opérations de lutte ;

Rappelant les résolutions des Ministres en charge de l'élevage de l'Union africaine (UA) adoptées à Kigali, le 02 novembre 2005 et les recommandations des pays de l'Union économique et monétaire Ouest Africaine (UEMOA), réunis, à Ouagadougou, le 16 février 2006, qui ont conclu à la nécessité de mettre en commun les ressources pour une mise en œuvre immédiate des mesures d'urgence ;

Prenant en compte les recommandations des réunions internationales et régionales sur la grippe aviaire, notamment celles de Nairobi du 14 au 16 septembre 2005, de Genève du 07 au 09 novembre 2005, de Brazzaville du 12 janvier 2006, de Beijing du 17 janvier 2006 et de Bamako du 23 au 26 janvier 2006 ;

Convaincus de la nécessité de concrétiser les engagements pris à divers échelons par la communauté scientifique, les partenaires au développement et les décideurs politiques ;

Considérant le caractère transfrontalier de cette maladie émergente et son récent développement au Nigeria et en Égypte ;

Convaincus de la nécessité d'harmoniser les plans de prévention et d'intervention et de coordonner les méthodes et les moyens des États en vue de lutter efficacement contre ce fléau ;

Déterminés à développer et à approfondir les relations de coopération entre les pays de la sous région dans le domaine de la prévention et de la riposte contre la grippe aviaire ;

Désireux de partager les informations et les expériences en matière de diagnostic, de formation, de sensibilisation, de prévention et de lutte ;

Appréciant les encouragements et la disponibilité renouvelée des partenaires au développement à continuer à soutenir les efforts des États dans la définition et la mise en œuvre de stratégies concertées et coordonnées en vue de prévenir et de lutter efficacement contre la grippe aviaire ;

Conscients de l'urgence à agir ensemble et rapidement ;

Réaffirmons notre engagement à œuvrer pour la protection de la santé publique, la sauvegarde de la sécurité alimentaire, la protection de l'environnement et la lutte contre la pauvreté dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire et multidimensionnelle ;

Saluons les initiatives prises par des pays de la sous région Ouest africaine et de l'Union du Maghreb arabe (UMA) pour renforcer leur dispositif de surveillance ou engager la mise en œuvre immédiate de leur plan de prévention et de riposte ;

Encourageons les efforts fournis par les États dans la lutte contre la maladie en dépit de la faiblesse de leurs moyens ;

Engageons nos États à garantir une parfaite transparence de l'information sanitaire vis-à-vis de l'opinion publique, de l'OlE et de l'OMS, notamment par la déclaration immédiate de foyers, soulignons la nécessité d'une approche concertée et coordonnée concernant la mise en œuvre des pians nationaux de lutte dans le cadre d'un mécanisme sous-régional de coordination de prévention et de riposte ;

Convenons de la mise en place immédiate d'un Comité ministériel de pilotage composé d'un représentant par pays et présidé pour un an par le Sénégal pour assurer la mobilisation de l'ensemble des Acteurs concernés (niveau national et régional), la liaison et la coordination avec les Partenaires au développement ;

Décidons la désignation d'un Groupe d'Experts chargés de réfléchir sur les missions et les modalités de fonctionnement d'un mécanisme opérationnel tenant compte des dispositifs existants ;

Invitons les États à désigner leurs représentants au sein de ce Groupe d'experts qui devra se réunir les 16 et 17 mars 2006, à Bamako, sous la coordination de l'UA-IBAR et en collaboration avec la Plateforme OIE-FAO et l'OMS. Le Groupe d'experts devra soumettre un rapport aux Ministres de la CEDEAO et de la République Islamique de Mauritanie à l'occasion d'une réunion qui sera organisée par la CEDEAO à Abuja en avril 2006 ;

Décidons de créer un Fonds sous-régional d'intervention d'urgence domicilié à la Banque Africaine de Développement (BAD) doté de mécanismes souples de mobilisation ;

Lançons un appel à la solidarité de la Communauté internationale pour une contribution urgente à ce Fonds, ainsi qu'un soutien résolu à la relance de la filière avicole.

Déclaration de Libreville du 22 mars 2006 sur la grippe aviaire

et la menace d'une pandémie humaine en Afrique

Face à l'éclatement et à l'extension en Afrique de l'épizootie de grippe aviaire due au virus hautement pathogène (GAHP) H5N1 et à la menace d'une pandémie de grippe humaine à travers le continent, les agences du système des Nations Unies et les représentants des gouvernements de 45 pays de la Région africaine se sont réunis à Libreville, au Gabon, du 20 au 22 mars 2006.

La réunion a été ouverte par Son Excellence le Président Omar Bongo Ondimba, Président de la République gabonaise, en présence des Directeurs régionaux de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), du Fonds des Nations Unies pour l'Agriculture et l'Alimentation (FAO), du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), du coordonnateur des Nations Unies pour la grippe aviaire (UNISIC), du directeur adjoint de l'OCHA ainsi que des représentants du Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), du Programme Alimentaire Mondial (PAM), de l'Organisation Internationale de la Santé Animale (OIE), des bailleurs de fonds et les États.

A l'issue de deux jours de délibération, nous, participants de la Réunion régionale du système des Nations Unies sur la grippe aviaire en Afrique, considérant :

Le risque que représente à l'échelle mondiale la grippe aviaire due au virus hautement pathogène H5N1, à la suite de l'extension de l'épidémie de l'Asie à l'Europe, puis à l'Afrique ;

Les récentes flambées de grippe aviaire au Nigéria, en Égypte, au Niger et au Cameroun, ainsi que la survenue potentielle de l'épizootie dans d'autres pays d'Afrique ;

L'urgence et la nécessité de prendre immédiatement des mesures pour lutter contre les épizooties, dans le cadre des efforts déployés pour maîtriser les flambées de grippe aviaire, au regard de ses effets socio-économiques et de l'importance de cette maladie sur le plan de la santé publique;

La faiblesse ou l'inexistence des capacités de détection en laboratoire du virus de la grippe aviaire, pour préserver à la fois la santé animale et la santé humaine en Afrique ;

L'insuffisance de la préparation, dans la plupart des pays, pour faire face à la menace d'une pandémie de grippe humaine ;

Le sérieux défi que pose la grippe aviaire et humaine, qui vient s'ajouter aux autres défis existants, tels que les défis liés à la pauvreté, à la santé humaine (VIH/SIDA, paludisme, tuberculose, etc.) et à la santé animale (maladie de Newcastle, gumboro, choléra du poulet, etc.) ;

Le caractère limité des ressources allouées à la santé animale et humaine et la faiblesse des capacités institutionnelles nationales qui entravent sérieusement la mise en œuvre des plans de préparation et de riposte ;

L'impact socio-économique grave de la lutte contre la grippe aviaire et particulièrement de la stratégie d'abattage systématique préconisée par les gouvernements ;

Les importantes décisions prises au niveau mondial à Washington D.C., aux États-Unis d'Amérique (septembre 2005), à Ottawa, au Canada (octobre 2005), à Genève, en Suisse (novembre 2005) et à Beijing, en Chine (janvier 2006), ainsi qu'au niveau continental à Kigali, au Rwanda (novembre 2005), à Brazzaville, en République du Congo (janvier 2006) et en N'djamena, au Tchad (en février 2006) ;

Déclarons la nécessité de faire preuve d'un ferme engagement politique au sommet de l'État et d'assurer une coordination multi-sectorielle au niveau supra-ministériel pour l'élaboration des plans, la mobilisation des ressources, la mise en œuvre et le suivi des plans, en étroite collaboration avec les Organisations à base communautaires, la société civile et les Organisations Non Gouvernementales et autres acteurs ;

Déclarons la nécessité de donner la priorité, au niveau de chaque pays, à la finalisation d'un plan intégré, consolidé et multi-sectoriel de préparation et de riposte contre la grippe aviaire et la pandémie humaine ;

Encourageons les pays à mettre en œuvre des programmes cohérents de communication et de sensibilisation du public, afin de réduire le risque d'extension de l'épizootie et de transmission de la maladie à l'homme. Ces programmes devraient être développés en consultation avec les personnes touchées ;

Lançons un appel aux pays africains de notifier promptement aux organisations internationales notamment l'OMS, l'OIE, la FAO et l'UA-IBAR (Bureau Inter-Africain des Ressources Animales de l'Union Africaine) conformément au Règlement Sanitaire International (2005) et au Code zoosanitaire ;

Déclarons que les pays doivent appliquer rigoureusement les mesures préconisées pour l'endiguement de la grippe aviaire, telles qu'indiquées dans la Stratégie mondiale FAO/OIE de lutte progressive contre la GAHP à savoir l'abattage systématique de volailles, l'adoption des mesures de biosécurité requises, les restrictions en matière de circulation des animaux/véhicules et la vaccination sélective ou de masse, lorsque des cas de GAHP sont détectés ;

Déclarons que les pays doivent veiller à ce que des études soient conduites sur les aspects socio-économiques et les alternatives concernant les sources de revenu, en vue de mettre en place des programmes pertinents en faveur des zones ou localités touchées ;

Invitons les pays à prendre en compte la relance de la filière avicole en concertation avec les associations d'aviculteurs du pays et la société civile ;

Déclarons que les pays doivent mettre en place, à titre d'incitation des fonds et des mécanismes de compensation appropriés, à titre d'incitation, en faveur des éleveurs touchés ;

Déclarons que les pays africains doivent évaluer et renforcer urgemment leurs services vétérinaires afin de garantir la rapidité de la détection, de l'investigation et de la réponse en particulier les suspicions et épizooties de la grippe aviaire chez la volaille domestique et les populations d'oiseaux sauvages migrateurs/résidents ;

Déclarons que tous les pays africains doivent renforcer leurs systèmes de surveillance de santé humaine pour garantir la rapidité de la détection, de l'investigation et de la réponse en cas de contamination humaine au virus H5N1 et de transmission interhumaine ;

Soulignons la nécessité que les pays établissent et renforcent les liens de collaboration la prévention de la pandémie de grippe humaine ;

Affirmons l'impérieuse nécessité de renforcer les capacités d'au moins trois laboratoires vétérinaires et trois laboratoires de santé humaine afin de les rendre capables de faire des sous-typages fiables H et N du virus grippal ;

Lançons un appel pressant à l'Agence Internationale de Transport Aérien (IATA) afin qu'elle demande aux compagnies aériennes de faciliter l'acheminement des échantillons vers les laboratoires de référence et aux Centres collaborateurs ;

Demandons instamment au système des Nations Unies de renforcer la capacité de ses équipes pays à fournir aux États un appui substantiel dans la mise en œuvre du plan intégré multi-sectoriel de lutte contre la grippe aviaire ;

Réaffirmons la nécessité pour les pays et la communauté internationale de mobiliser des ressources financières et techniques additionnelles, auprès des sources locales et internationales, pour la mise en œuvre des plans intégrés et de mettre en place des mécanismes d'accès rapide à ces fonds ;

Lançons un appel à la communauté internationale et aux fabricants d'antiviraux, de matériels de protection, de vaccins (pour l'animal et l'homme) et d'autres fournitures, pour qu'ils rendent ces produits accessibles en Afrique ;

Décidons de créer un comité de suivi composé de représentants des Agences des Nations Unies de l'OIE, de l'UA et de l'UNSIC, pour assurer le suivi des recommandations émanant de la présente réunion, en particulier celles qui concernent les plans de préparation et de riposte, la mobilisation des ressources, la coordination entre les spécialistes de la santé animale et humaine, les aspects socio-économiques, le stockage du matériel de protection, des antiviraux, des vaccins, des désinfectants, etc.

Ces déclarations témoignent de la prise de conscience de la gravité de l'épizootie par les plus hautes autorités politiques des pays d'Afrique de l'Ouest. Avant même ces déclarations, des mesures avaient été prises dès la fin de 2005 pour commencer à mobiliser l'aide internationale, avec l'ouverture d'un compte bancaire dédié à la gestion des fonds qui pourraient être mobilisés. Et dans les deux pays visités par la délégation, pour le moment indemnes de grippe aviaire, les autorités avaient mis en œuvre assez vite les mesures préconisées au niveau international, en particulier l'arrêt des importations en provenance de pays infectés, mais aussi la sensibilisation des populations au risque de contamination : ainsi, au Sénégal, l'école vétérinaire de Dakar a mis au point une mallette pédagogique destinée à sensibiliser les éleveurs au risque de contagion inter humaine.

Il reste que les problèmes de fond propres à l'Afrique subsistent, le premier d'entre eux étant le manque de moyens car, quelle que soit la qualité des dispositifs nationaux, si, comme la délégation a pu elle-même le remarquer, les techniciens chargés des prélèvements ne disposent pas d'écouvillons, ni même de l'essence nécessaire pour faire rouler leurs mobylettes jusqu'au laboratoire chargé des analyses, il sera difficile de disposer d'un réseau de surveillance performant.

Au surplus, un certain nombre de pays sont durement frappés par des maladies aujourd'hui disparues en Occident, comme le choléra, la rougeole ou la tuberculose, mortelles notamment pour les enfants. Les autorités locales sont donc contraintes, on le comprend bien, de hiérarchiser les questions de santé publique, ce qui rend plus difficile la mobilisation sur la grippe aviaire. Le Mali, malgré tout, a mis en place un plan d'urgence, d'un coût de 862 094 646 FCFA, auquel il apporte 322 600 000 FCFA, ce qui illustre une prise de conscience du problème et une volonté d'agir des autorités d'un pays pourtant démuni.

L'état de préparation du Sénégal et du Mali

Le Sénégal, est le carrefour maritime et aérien de l'ouest africain. Il abrite une demi-douzaine de parcs nationaux où des centaines de milliers d'oiseaux migrateurs transitent chaque année.

Le plus important est le parc national du Djoudj : avec une superficie de 16.000 hectares sur le fleuve Sénégal, près de la frontière mauritanienne, il constitue la première zone humide d'importance au sud du Sahara. La délégation, accompagnée d'un expert, le docteur Chevalier, vétérinaire du CIRAD, s'y est rendue. Elle voulait se rendre compte du travail effectué sur place par les organismes scientifiques qui se sont mobilisés pour tenter de devancer la maladie et ont envoyé en Afrique, dans les zones à risque - Djouj, delta du Niger, lac Tchad  - des équipes de spécialistes chargés de dresser un premier bilan épidémiologique.

La délégation s'est également rendue à Mopti, dans le Nord-Ouest du Mali, qui offrait l'intérêt d'être l'un des plus importants lieux de regroupement d'oiseaux migrateurs en Afrique de l'Ouest (4 millions d'oiseaux en période de migration, 350 espèces dénombrées, originaires notamment d'une quinzaine de pays européens). C'est également, par voie de conséquence, un grand carrefour de commerce de volailles, mais aussi d'oiseaux sauvages. La région de Mopti apparaît donc comme une zone très vulnérable, d'autant plus qu'il existe une grande promiscuité hommes/volailles (il n'y a quasiment pas d'élevages confinés). Sur cette situation se greffe un commerce illégal en provenance de pays voisins (même si, officiellement, les importations ont été suspendues au lendemain de la découverte du virus au Nigeria).

La délégation a perçu, au cours de ses entretiens, un sentiment d'inquiétude, ses interlocuteurs insistant sur le fait que tous les éléments constitutifs d'une endémie permanente étaient aujourd'hui réunis en Afrique de l'ouest. Le CIRAD a effectué 2000 prélèvements qui étaient en cours d'analyse lors du passage de la délégation ; mais Westland a fait une campagne de comptage et n'a rien relevé d'anormal et les ornithologues n'ont pas constaté de mortalité anormale des oiseaux.

Lorsque la délégation s'est rendue en Afrique, le continent n'était pas encore touché par la grippe aviaire. Le Sénégal, qui compte quatre fois plus de poulets que le reste de l'Afrique de l'ouest, craignait toutefois une contamination à partir de flux commerciaux illégaux.

A. LA MISE EN PLACE DES MESURES PRÉCONISÉES PAR LES ORGANISATIONS INTERNATIONALES

La principale difficulté pour lutter contre la grippe aviaire réside dans le manque de moyens des pays touchés. Néanmoins, le Sénégal et le Mali ont mis en place le dispositif préconisé au niveau international.

1. L'arrêt des importations

L'arrêt des importations en provenance des pays infectés a été décidé, dès le 16 novembre 2005 par le Mali qui a également mis en place après avoir installé quelques jours plus tôt, le 18 octobre 2005, un comité technique de coordination pour la lutte contre la grippe aviaire.

La même mesure d'interdiction des importations a été prise par le Sénégal mais des dérogations subsistent pour les poussins d'un jour ; le contrôle de ces importations est donc essentiel.

2. La mise en place de cellules d'alerte

Le Sénégal a mis en place un Comité National de lutte contre la Grippe Aviaire (CONAGA), au sein duquel l'institut Pasteur de Dakar (IPD), qui dispose d'un laboratoire de type P3 pouvant réaliser les diagnostics de grippe aviaire165, joue un rôle primordial.

Ce Comité se réunit régulièrement, mais son action n'a pu réellement débuter qu'après un déblocage des premiers fonds nationaux après l'apparition d'un foyer de grippe aviaire au Niger.

Un certain nombre de pays voisins (Mauritanie, Mali, Guinée-Bissau, Guinée, Gambie, Cap-vert) ont également mis en place des cellules de veille et de riposte.

3. Les difficultés rencontrées

À ce jour, aucun cas animal n'a été confirmé sur les différents prélèvements réalisés dans l'ensemble de ces pays. Par ailleurs, aucun cas suspect humain n'a été notifié.

Mais, si un cas devait survenir, les autorités locales auraient vraisemblablement des difficultés pour indemniser les éleveurs rapidement et à un niveau convenable. Il serait souhaitable qu'un plan d'indemnisation soit élaboré dès maintenant avec les organisations internationales dans les États qui ne sont pas encore touchés par l'épizootie : les éleveurs, ainsi assurés d'une indemnisation, seraient davantage incités à déclarer les cas de grippe aviaire dans leurs élevages. Il en va de l'efficacité du dispositif de lutte contre l'épizootie.

Il a été indiqué à la délégation que le Mali détenait l'un des principaux cheptels avicoles d'Afrique de l'ouest, avec près de 26 000 000 de têtes (toutes espèces confondues) et un chiffre d'affaires d'environ 100 milliards FCFA par an. L'aviculture occupe donc une place de choix dans la vie économique du pays et constitue un important vecteur de lutte contre la pauvreté. Il est clair que dans ce contexte, l'éradication de la grippe aviaire par abattage serait probablement très difficile à mettre en place, même si la volonté des autorités locales d'appliquer les normes de l'OIE est réelle, comme la délégation a pu le vérifier elle-même.

Les autorités des deux pays visités se heurtent, dans la mise en œuvre des mesures de prévention préconisées par l'OIE, au problème, récurent en Afrique, de la perméabilité des frontières. L'attention des membres de la délégation a été ainsi attirée sur les difficultés rencontrées pour contrôler, sur le plan sanitaire, les mouvements de population liés au pèlerinage dans la ville sainte de Tuba.

Du point de vue de l'analyse des dispositifs d'alerte, le voyage au Mali a été particulièrement intéressant : dans la continuité du plan national de prévention et de lutte contre la grippe aviaire, la région de Mopti a mis en place, à l'instar des autres régions du pays, un dispositif d'alerte à trois niveaux - régional, local (équivalent département) et communal - les informations recueillies par les différentes cellules de veille étant centralisées par le comité national de coordination technique. Des campagnes de sensibilisation - messages radio - ont débuté, auxquelles les populations concernées (chasseurs d'oiseaux sauvages, éleveurs, marchands) réagissent plutôt positivement, d'après les responsables régionaux maliens.

Si, sur le papier, le dispositif de prévention au Sénégal comme au Mali semble satisfaisant, la réalité, sur le terrain, l'est sans doute moins car les responsables locaux manquent, à l'évidence, de moyens logistiques (matériels de prélèvement entre autres). Ainsi, au Mali, outre l'appel formulé auprès des bailleurs pour financer le plan national (500 MFCFA sur un montant global de 800 MFCFA), les autorités régionales évaluent à 100 MFCFA les besoins supplémentaires pour la seule région de Mopti, qu'elles considèrent comme la plus exposée du pays.

B. LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DE L'INSTITUT PASTEUR DE DAKAR

À la suite de l'Atelier Régional Interministériel qui s'est tenu à Dakar les 22 et 23 février derniers, sous l'égide du Chef de l'État sénégalais, l'OMS et le bureau de surveillance des pathologies vétérinaires de l'Union Africaine (IBAR/UA) ont proposé que l'institut Pasteur de Dakar (IPD), un établissement dépendant directement de la fondation Pasteur, soit reconnu comme laboratoire référent pour le diagnostic du virus de la grippe aviaire hautement pathogène.

La délégation a eu l'occasion de visiter l'Institut Pasteur et son laboratoire P3. En vertu d'une convention conclue avec les autorités sénégalaises, l'établissement est reconnu d'utilité publique et intégré aux structures sanitaires du pays. Il compte 150 personnes, dont une vingtaine d'expatriés français et 20 à 25 cadres scientifiques sénégalais.

Son laboratoire est référencé par l'OMS pour la grippe aviaire mais, il dispose en fait d'une compétence régionale pour isoler d'autres types de virus et assurer une surveillance générale. Il dispose du matériel technique et de la compétence pour poser le diagnostic. Même si les structures vétérinaires doivent rester les intervenants de première ligne pour la description des foyers et des cas, ainsi que pour la surveillance épidémiologique animale, seul l'IPD a la capacité, sur place, d'identifier le virus H5N1, en attendant la mise en place d'autres laboratoires fonctionnels pour soulager les laboratoires de référence internationaux en Europe qui risquent d'être rapidement débordés si l'épizootie devait gagner le continent africain. Cette situation illustre la nécessité pour le Gouvernement français de renforcer son appui à l'institut Pasteur et à son réseau international, comme le Rapporteur l'avait souligné dans le rapport sur le risque épidémique qu'il a présenté avec Mme Marie-Christine Blandin devant l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques au mois de mai 2005.

C. L'AIDE INTERNATIONALE

La délégation ne peut que se féliciter de la mobilisation régionale, dont la récente conférence de Dakar en est une illustration significative, avec la création d'un fonds régional d'intervention géré par la Banque africaine de développement (BAD). Il faut aussi que l'assistance financière de la Banque mondiale, dans la continuité de la conférence de Pékin de janvier dernier, parvienne au plus vite aux pays concernés.

À ce jour, seuls les États Unis ont annoncé une aide spécifique de 150 000 dollars pour le Mali. La France devrait, pour sa part, fournir un effort proportionnel à l'importance des relations qu'elle entretient avec un certain nombre d'États dans la région.

Parallèlement à nos interventions auprès des fonds régionaux, l'ambassade de France à Bamako étudie la possibilité d'un appui immédiat au gouvernement malien, notamment pour renforcer les capacités de diagnostic des laboratoires locaux. Cette aide, qui s'inscrirait dans le cadre de l'assistance déjà sollicitée par la partie malienne, pourrait tout d'abord prendre la forme d'une offre de stage de formation de deux semaines en France (formation d'un virologiste du laboratoire central vétérinaire qui sera lui-même formateur à son retour au Mali). Cette formation pourrait éventuellement être assurée, sous réserve des disponibilités, dans les locaux du laboratoire de l'AFSSA de Ploufragan, spécialisé en pathologie aviaire. Outre l'appui au laboratoire vétérinaire central, l'action de la France pourrait consister, dans un deuxième temps, à accroître son assistance à la plate-forme vétérinaire sous-régionale de Bamako OIE/BIRA, en vue de renforcer ses compétences humaines et matérielles. La délégation ne peut qu'appuyer avec vigueur les efforts de l'ambassade de France au Mali qui s'est particulièrement mobilisée sur la question de la grippe aviaire.

D. LA COMMUNAUTÉ FRANÇAISE

La communauté française est très importante au Sénégal : de l'ordre de 20 000 personnes. Sa protection constitue une préoccupation pour l'ambassade de France.

La préparation à une pandémie repose sur des îlotiers, qui encadrent les Français en liaison avec les autorités sénégalaises et peuvent s'appuyer sur l'hôpital principal de Dakar ainsi que, si les autorités sénégalaises donnent leur accord, sur les forces armées disponibles.

La question centrale, et non résolue à ce jour, réside dans les difficultés que susciterait inévitablement la distribution à une communauté étrangère aussi importante des moyens de protection (masques) et de soins (Tamiflu) auxquels les populations locales n'auraient pas accès. Il serait, par exemple, difficile d'envisager de ne protéger que les seuls enfants de nationalité française au sein des établissements d'enseignement français. Il est évident que des tensions en résulteraient.

S'agissant du Mali, une cellule grippe aviaire a été constituée au niveau de l'ambassade de France à Bamako, à la demande du Ministère et se compose d'un médecin agréé, médecin chef du centre médico-social du poste, d'un conseiller médical « grippe aviaire », point de contact médical local, d'un conseiller technique vétérinaire, d'un correspondant « pandémie grippale ».

La cellule entretient des contacts quasi permanents avec les autorités administratives et sanitaires locales compétentes, ainsi qu'avec les représentants locaux des organisations de santé internationales (OMS) et les partenaires européens et occidentaux présents au Mali.

Un état des lieux des produits médicaux et matériels de première urgence, ainsi que du réseau de soins local, a été réalisé. Ce premier constat a permis d'établir l'offre sanitaire la plus performante sur place.

Liste des personnalités rencontrées

Au Sénégal

Ministère de la santé et de la prévention médicale :

-- M. Moussa Mbaye, Secrétaire général ;

-- Dr Abdoulaye Ly, gestionnaire des services de santé, conseiller technique n°2 ;

-- Dr Bruno Floury, Coopération française, conseiller technique ;

IRD

-- M. Christian Colin, directeur du centre de Dakar et représentant de l'IRD pour la sous-région ;

-- M. Jean-François Molez, médecin ;

Institut Pasteur de Dakar

-- Dr Philippe MAUCLERE Directeur ;

-- Mme Laurence Marama, épidémiologiste.

Service de santé des armées

-- Jean-Jacques Kowlaski, Médecin chef.

Cirad

-- Dr Véronique Chevallier.

Ambassade de France

- M. André Parant,Ambassadeur de France ;

-- Mme Geneviève Tancu, consul général ;

-- M Dunghi, attaché humanitaire ;

-- M Phillippe Rémy ;

Mme Evelyne Sengsunn, attachée de coopération.

Au Mali

-- M. Alou Sidibe, Gouverneur de Mopti ;

-- M.Issa Diarra, Conseiller du Gouverneur ;

-- M. Mamadou Kané, directeur national des services vétérinaires (Ministère de l'élevage) ;

-- M. Bakary Koné, coordonnateur national de l'ONG Wetlands ;

-- M. Boubakary Tapily, Président de l'Assemblée régionale de Mopty, Conseiller national ;

-- M. Bourana Niagate, ingénieur des eaux et forêts, Président de l'ONG Amepane ;

-- M. G. Fedière, Directeur de l'IRD au Mali,

-- Mme Caroline Planté, experte vétérinaire française détachée auprès du bureau régional de l'OIE ;

-- M. Joël Meyer, Premier Conseiller à l'Ambassade de France au Mali.

2. LA SITUATION EN FRANCE

La France a été touchée par la grippe aviaire au mois de février : des cadavres d'oiseaux infectés par le H5N1 ont été retrouvés dans le département de l'Ain, plus précisément dans la région de la Dombes, avant que le virus ne soit détecté, quelques jours plus tard, dans un élevage de volailles de la région.

Le principe de précaution a alors conduit le Gouvernement à renforcer très sensiblement le dispositif mis en place depuis août 2005 pour prévenir la contamination du territoire national et, le cas échéant, la circonscrire le plus vite possible. Dans la lignée des dispositions arrêtées tout au long de l'automne, un certain nombre de mesures ont été prises au mois de février, parmi lesquelles le confinement généralisé des élevages domestiques. L'ensemble du dispositif a été analysé dans le volume II du présent rapport : « Le H5N1 : une menace durable pour la santé animale ».

Toutes ces mesures ont été d'une grande efficacité puisqu'aucun autre foyer de grippe aviaire ne s'est déclaré et la France est aujourd'hui considérée comme indemne de grippe aviaire. Les mesures de confinement ont d'ailleurs été levées le 12 mai sur l'ensemble du territoire, à l'exception de la région de la Dombes. Les mesures de biosécurité restent, en revanche, toujours en vigueur. Les éleveurs ont été appelés à demeurer vigilants et à continuer de limiter les contacts entre oiseaux d'élevage et oiseaux sauvages.

L'AFSSA procèdera à une nouvelle évaluation du risque avant la fin de l'été 2006, dans la perspective des prochaines migrations de l'automne.

S'agissant de la répercussion de la crise sur la filière avicole, on notera que la consommation de volaille, après avoir baissé pendant quelques semaines après la découverte des cas de grippe aviaire en France, a retrouvé son niveau habituel, les consommateurs ayant entendu les appels à la raison lancés par les professionnels comme par les pouvoirs publics : la consommation de volaille cuite ne présente pas le moindre danger pour la santé humaine.

L'indemnisation des éleveurs touchés par la crise a fait l'objet d'une première série de mesures prises au cours de l'hiver : elles ont été exposées dans le volume II du présent rapport (« Le H5N1 : une menace durable pour la santé animale »). Pour aller plus loin et pouvoir répondre aux difficultés économiques de la filière avicole, le ministre de l'agriculture, M. Dominique Bussereau, avait présenté au Conseil des ministres de l'agriculture de l'Union européenne, le 20 mars, un mémorandum français pour autoriser la mise en œuvre de mesures structurelles de gestion de la crise.

Le 21 juin dernier, la Commission européenne a adopté un règlement qui doit permettre, notamment, d'apporter les « aides indispensables à la destruction des œufs à couver, à l'abattage anticipé de reproducteurs et à l'allongement du vide sanitaire pour les éleveurs. Ce dispositif permettra d'indemniser les pertes constatées entre les mois d'octobre 2005 et avril 2006, en dehors du plafond de minimis de 3.000 euros » (communiqué de presse du 21 juin, Ministère de l'agriculture et de la pêche). Mais les autorités françaises reconnaissent que ces mesures « ne répondent malheureusement pas aux besoins de soutien des entreprises d'abattage et de transformation affectées par cette crise, pas plus qu'elles ne permettent la prise en compte des pertes des éleveurs jusqu'à la fin du mois de juillet » (communiqué précité). Le Ministre français de l'agriculture a regretté devant ses collègues européens, le 19 juin, la position, qu'il juge trop restrictive, de la Commission.

Pour ce qui concerne la chasse, le Gouvernement a maintenu l'interdiction d'utiliser des appelants, compte tenu des risques de contamination auxquels ils sont exposés, notamment lorsqu'ils se posent sur des plans d'eau. Entendue par la mission le 30 mai dernier, Mme Nelly Olin, ministre de l'écologie et du développement durable, a annoncé une prochaine réévaluation du dispositif en vigueur.

3. L'ACCÈS À LA CONNAISSANCE DES SÉQUENCES GÉNÉTIQUES H5N1 : UNE CONTRIBUTION DE M. ALAIN CLAEYS, MEMBRE DE LA MISSION

La surveillance des mutations du virus H5N1 est indispensable pour anticiper une pandémie et mettre au point des traitements. En effet, ces mutations sont consécutives à des modifications de la structure de certains gènes du virus. Le séquençage166 de ces gènes et la comparaison des séquences ainsi obtenues permettent de détecter ces modifications.

Pourtant, ces séquences ne sont pas systématiquement rendues publiques dès leur identification. La mission a souhaité approfondir la question pour tenter d'identifier les blocages expliquant cette situation et les solutions susceptibles de les lever. Elle a donc chargé l'un de ses membres, M. Alain CLAEYS, de rédiger la présente contribution. Celle-ci reprend en partie les travaux de son auteur à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) sur « La brevetabilité du vivant » et « Les conséquences des modes d'appropriation du vivant sur les plans économique, juridique et éthique »167. Elle est également nourrie par les informations que lui ont communiquées les experts qu'il a consultés et dont la liste figure en annexe.

Dans cette contribution, l'auteur s'attachera d'abord à montrer pourquoi un certain nombre de chercheurs ne veulent pas divulguer précocement les séquences H5N1 qu'ils identifient (I). Dans un second temps, il proposera quelques pistes de réflexion de nature à corriger les imperfections de la situation actuelle (II).

I.-  LES RÉTICENCES DE CERTAINS CHERCHEURS À DIVULGUER LES SÉQUENCES H5N1 QU'ILS IDENTIFIENT

A.- LES PERSPECTIVES DE PUBLICATION D'ARTICLES SCIENTIFIQUES ET DE BREVETABILITÉ DES DÉCOUVERTES OFFERTES AUX CHERCHEURS PARAISSENT DE NATURE À LES DISSUADER DE DIVULGUER LES SÉQUENCES H5N1 DÈS QU'ILS LES IDENTIFIENT.

1.- Certains chercheurs peuvent retarder ou restreindre la diffusion des séquences qu'ils identifient jusqu'à ce qu'ils puissent publier un article dans une revue scientifique.

Dans un article récent du magazine Science168, le Dr Ian BROWN, directeur du laboratoire de la Veterinary Laboratories Agency à Weybridge (Grande-Bretagne)169, reconnaît qu'il attend qu'une revue accepte de publier un article sur les séquences H5N1 qu'il a identifiées pour les divulguer car « en théorie, une fois que des séquences sont mises dans le domaine public, n'importe qui peut écrire un article à leur sujet ». Une partie de la presse, à l'image du Figaro170, avance ainsi l'idée que les chercheurs « n'ont aucun intérêt à partager avec d'autres des données qu'ils attendent de publier dans les revues savantes, ce qui améliore leur carrière et leur réputation ».

En effet, selon un récent rapport de la Commission européenne171, « la liste de « publications » détermine habituellement la réputation d'un chercheur, la qualité de son travail et l'évolution de sa carrière ». L'article précité de Science ajoute que certains scientifiques allèguent qu'il leur est plus difficile de demander des subventions si les résultats de leurs travaux de séquençage sont rendus publics instantanément et gratuitement.

Il est donc permis de penser que ces considérations peuvent sans doute, parfois, dissuader certains chercheurs de diffuser les séquences qu'ils identifient, si ce n'est sur un réseau restreint et sous condition de confidentialité.

2.- La diffusion des souches virales et la divulgation de leurs séquences génétiques peuvent également être retardées ou restreintes en vue du dépôt de brevets

● Au même titre que toute séquence génétique, une séquence H5N1 pourrait faire l'objet d'un brevet. Le rapport précité publié par l'OPECST en 2004 explique comment l'affaiblissement des critères classiques de brevetabilité a permis une appropriation croissante du vivant (cf. encadré ci-dessous).

L'affaiblissement des critères classiques de brevetabilité

Le rapport précité de l'OPECST indique que classiquement, les critères de fond de la brevetabilité sont au nombre de trois :

- la nouveauté : une invention est considérée comme nouvelle si elle n'a pas été divulguée, avant la date de dépôt de la demande de brevet, par une description écrite ou orale, un usage ou tout autre moyen ;

- l'inventivité : est réputée inventive une invention ne découlant pas, pour un homme de métier, de manière évidente de l'état de la technique ;

- l'application industrielle : est considérée comme susceptible d'application industrielle l'invention dont l'objet peut être fabriqué ou utilisé dans tout genre d'industrie.

Cependant, comme l'indique le rapport « Propriété intellectuelle »172 du Conseil d'analyse économique (CAE), « il y a longtemps que les Offices de brevets, souvent suivis, voire précédés, par les tribunaux, ont affaibli certaines des exigences fondamentales formulées dans les lois sur la protection de la propriété intellectuelle ».

· S'agissant du critère de nouveauté, l'article 3 § 2 de la directive n° 98/44/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 juillet 1998 relative à la protection juridique des inventions biotechnologiques prévoit qu'« une matière biologique isolée de son environnement naturel ou produite à l'aide d'un procédé technique peut être l'objet d'une invention, même lorsqu'elle préexistait à l'état naturel ». Cette disposition reprend la jurisprudence antérieure de la division d'opposition de l'Office européen des brevets (OEB)173. Le rapport précité de l'OPECST regrette cette « négation du caractère « naturel » des gènes du simple fait de leur isolement ».

· Pour ce qui est du critère d'inventivité, bien que les travaux de séquençage revêtent un caractère routinier du fait des récents progrès de la bio-informatique, l'article 5 § 2, de la même directive prévoit : « Un élément isolé du corps humain ou autrement produit par un procédé technique, y compris la séquence ou la séquence partielle d'un gène, peut constituer une invention brevetable ». Le considérant n° 21 de cette directive souligne qu'un tel élément est « le résultat de procédés techniques l'ayant identifié, purifié, caractérisé et multiplié en dehors du corps humain, techniques que seul l'être humain est capable de mettre en œuvre ». Le rapport précité de l'OPECST constate : « La notion d'invention a donc été étendue à tout travail d'isolement des choses naturelles qui sont décrites, manipulées, isolées et reproduites » et souligne que « C'est le travail d'interprétation des gènes qui devrait donner lieu à récompense et non le simple travail de décryptage », déplorant qu'en l'état actuel du droit, ce soit « l'activité routinière » et non le travail créatif qui soit récompensé.

· En ce qui concerne le critère d'application industrielle, il semble être satisfait par la seule indication de la fonction de la séquence génétique pour laquelle un brevet est demandé. L'article 5 § 3, de la directive précitée prévoit que « L'application industrielle d'une séquence ou d'une séquence partielle d'un gène doit être concrètement exposée dans la demande de brevet ». Le considérant n° 23 précise « qu'une simple séquence d'ADN sans indication d'une fonction ne contient aucun enseignement technique » et « qu'elle ne saurait, par conséquent, constituer une invention brevetable ». En outre, la jurisprudence de l'OEB considère que ne peuvent pas en tant que telles être considérées comme des applications industrielles les utilisations potentielles qui ne sont ni spécifiques, ni concrètes, ni crédibles174. Le rapport précité de l'OPECST souligne cependant que l'état actuel des connaissances génétiques et biochimiques ne rend pas trop difficile l'indication de fonctions théoriquement plausibles. Ainsi, l'« application industrielle » peut souvent n'être que la fonction biologique de codage d'un récepteur, ce qui peut s'apparenter plus à la description d'un fait naturel et qu'à une invention.

En application de la règle 23 sexies du règlement d'exécution de la convention sur la délivrance de brevets européens conclue le 5 octobre 1973 à Munich, il suffit qu'un laboratoire identifie une séquence H5N1 et l'une de ses fonctions pour pouvoir breveter la dite séquence.

D'après les informations dont dispose l'auteur de la présente contribution, au moins cinq demandes de brevet sur des séquences génétiques H5N1 ont d'ores et déjà été déposées. De plus, il semble probable que les séquences d'un éventuel virus pandémique feraient également l'objet de demandes de brevets en vue de la fabrication d'un vaccin. Tel avait été le cas de certaines séquences du virus du « syndrome respiratoire aigu sévère » (SRAS)175.

Il est à noter qu'un tel brevet confèrerait à son détenteur des droits exclusifs sur tout vaccin et tout réactif qui seraient fabriqués à partir de cette séquence. Le rapport « Propriété intellectuelle » précité du Conseil d'analyse économique (CAE) rappelle à cet égard qu'un brevet sur un gène « accorde au bénéficiaire le contrôle de toutes les fonctions du gène et de toutes les applications que permettront ces fonctions, même si elles restent pour l'essentiel inconnues au moment où le brevet est accordé ».

● Le rapport précité de la Commission européenne montre que le régime des brevets est de nature à faire naître un conflit entre une stratégie de « publication rapide » et une stratégie de protection des découvertes par brevet. Il souligne qu'« un retard dans la publication scientifique pourrait résulter de ce conflit », retard qui « pourrait entraver la diffusion rapide de connaissances scientifiques et donc ralentir d'autres avancées en science et en technologie ». Il est donc vraisemblable que si certains laboratoires sont réticents à divulguer les séquences H5N1 qu'ils identifient, c'est pour se réserver la possibilité de breveter ces séquences.

En effet, comme le précise Mme Hélène GAUMONT-PRAT, professeur de droit et membre du Comité consultatif national d'éthique, dans le Jurisclasseur « Brevets »176, le fait qu'une séquence génétique soit divulguée est destructeur de la condition de nouveauté. Ainsi, une séquence divulguée ne peut pas, en principe, faire d'objet d'un brevet.

Il semble en revanche que la jurisprudence de l'OEB considère que la divulgation d'une séquence H5N1 sur une banque de données dont l'accès est restreint et placé sous condition de confidentialité n'est pas destructrice de la condition de nouveauté177.

● Par ailleurs, certains États, soucieux de favoriser leurs laboratoires nationaux, peuvent user de leurs droits souverains pour refuser de partager les souches H5N1 prélevées sur leur territoire ou d'en divulguer les séquences. Soulignant que « Les souches virales présentent effectivement un très grand intérêt (...) économique(s) puisqu'elles sont essentielles pour le développement de vaccins et de tests diagnostics », M. Guénaël RODIER, ancien directeur du département « Alerte et réponse en cas d'épidémie et pandémie » de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a également déclaré, lors de son audition par la mission d'information178 : « Mettez-vous à la place d'un pays pauvre comme le Vietnam : s'il détient une souche et la met sur le marché, qu'obtient-il en échange de la part des pays riches ? ».

Le préambule de la convention sur la diversité biologique conclue à Rio de Janeiro le 5 juin 1992 stipule en effet que « les États ont des droits souverains sur leurs ressources biologiques ». Les 1er et 5ème alinéas de l'article 15 de cette convention précisent que « le pouvoir de déterminer l'accès aux ressources génétiques appartient aux gouvernements » et que « L'accès aux ressources génétiques est soumis au consentement préalable donné en connaissance de cause de la Partie contractante qui fournit lesdites ressources ». Comme l'indique le rapport précité publié par l'OPECST en 2001, il ressort de ces stipulations que chaque État est propriétaire des souches H5N1 prélevées sur son territoire, y compris de l'information génétique qu'elles contiennent. Ainsi, sauf stipulation conventionnelle contraire, lorsqu'une souche est prélevée sur le territoire d'un État, celui-ci peut s'opposer à sa diffusion ainsi qu'à la divulgation de ses séquences génétiques.

C'est pourquoi, lors de la conférence internationale des pays donateurs sur la grippe aviaire tenue à Pékin les 17 et 18 janvier 2006, les États représentés se sont engagés à échanger « données épidémiologiques et scientifiques ». Dans le tome 2 du présent rapport, le rapporteur de la mission d'information soulignait que « La réalisation de cet engagement par tous les signataires, sans exceptions, devra faire l'objet d'une vigilance toute particulière ». Il indiquait cependant avoir « « noté que si, dans son discours, le Premier Ministre chinois a promis de « partager les séquences génomiques », il n'avait pas expressément mentionné le « matériel biologique » », c'est-à-dire les souches virales. Un porte-parole de l'OMS constatait, pour sa part, dans l'article précité de Science, que « la Chine n'a pas partagé de souche aviaire depuis un an ».

B.- CES RETARDS ET CES RESTRICTIONS DANS LA DIVULGATION DES SÉQUENCES H5N1 COMPLIQUENT LA SURVEILLANCE VIROLOGIQUE

1.- La surveillance des mutations génétiques des souches virales est particulièrement importante en matière de grippe aviaire

Comme l'indiquait le Rapporteur de la mission d'information dans le tome I du présent rapport, « Les experts n'excluent pas qu'à l'occasion de contaminations successives de plus en plus nombreuses, le virus [H5N1] puisse subir une mutation génétique qui le rende plus facilement mais aussi plus rapidement transmissible d'homme à homme ». Pour surveiller l'épizootie et prévoir une éventuelle pandémie, ces mutations génétiques doivent donc être surveillées.

Or, une telle surveillance passe par la comparaison des séquences génétiques des différentes souches prélevées. Ainsi, toute rétention d'informations issues du séquençage de ces souches complique la surveillance virologique. C'est pourquoi le Dr Ilaria CAPUA, chef du laboratoire de virologie de l'Instituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie179, conclut une lettre ouverte180 du 9 mars 2006 en affirmant qu'« une plus grande disponibilité de l'information [...] semble être le seul moyen dont nous disposons pour essayer de comprendre du point de vue génétique [...] la transmission inter espèces du virus ainsi que ses mécanismes d'évolution ».

2.- Pourtant, les séquences H5N1 ne sont pas systématiquement rendues publiques dès leur identification

Dans l'article précité de Science, le Dr Ian BROWN explique que si la divulgation de certaines séquences est rapide, elle peut être, pour d'autres, « une affaire de semaines ». M. Guénaël RODIER a également déclaré, lors de son audition par la mission, que « les laboratoires rechignent à mettre dans le domaine public la composition des génomes » des souches H5N1, estimant qu'« une minorité des souches identifiées, tant animales qu'humaines, sont disponibles dans le domaine public ».

Par ailleurs, certaines séquences ne sont diffusées que sur des réseaux d'accès restreint à un nombre limité de chercheurs et placé sous condition de confidentialité. Plusieurs scientifiques ont confirmé à l'auteur de la présente contribution qu'il était habituel pour les chercheurs d'avoir recours à de tels réseaux, qu'il s'agisse de simples chaînes de courrier électronique ou de banques de données plus complexes.

D'après les informations fournies à l'auteur de cette contribution par les services compétents de l'OMS, l'Organisation gérerait ainsi une banque de données d'accès restreint consacrée aux séquences H5N1. Il s'agirait d'une section de la banque de données Flunet181, sécurisée par un mot de passe et réservée aux « centres collaborateurs » et « laboratoires de référence » de l'OMS182, ainsi qu'à quelques chercheurs choisis par elle183.

II.- POUR REMÉDIER À LA SITUATION ACTUELLE, IL SERAIT SOUHAITABLE DE CRÉER DES MÉCANISMES FACILITANT L'ACCÈS AUX SOUCHES ET AUX SÉQUENCES H5N1 ET D'ENVISAGER UNE MODIFICATION DU RÉGIME DES BREVETS.

A.- L'OMS, L'OIE ET LA FAO S'ACCORDENT SUR L'OPPORTUNITÉ D'UN PLUS LARGE ACCÈS AUX SÉQUENCES H5N1, MAIS PAS SUR LES MOYENS À METTRE EN œUVRE.

1.- L'OIE et la FAO plaident avec le Dr Ilaria CAPUA pour un plus large accès aux séquences H5N1.

Certains chercheurs ont publiquement regretté que tous leurs confrères ne divulguent pas systématiquement et instantanément les séquences H5N1 qu'ils identifient. On citera notamment la lettre circulaire envoyée le 16 février 2006 par le Dr Ilaria CAPUA à une cinquantaine de scientifiques, les appelant à divulguer les séquences H5N1 dès qu'ils les identifient. Cet appel a été largement relayé par la presse184. Elle l'a renouvelé dans son intervention au 6ème Symposium international sur l'influenza aviaire185.

Selon les précisions apportées à l'auteur de la présente contribution par les services compétents de l'OIE et de la FAO, l'initiative du Dr Ilaria CAPUA serait soutenue par l'OIE et la FAO. Elle aurait d'ailleurs lancé cet appel en sa qualité de secrétaire de l'OFFLU, le réseau d'expertise OIE/FAO sur la grippe aviaire créé en février 2005186.

2.- De son côté, l'OMS cherche, elle aussi, à favoriser une meilleure diffusion des séquences H5N1 mais elle doit tenir compte des réticences de certains États.

D'après les renseignements fournis à l'auteur de cette contribution par les services compétents de l'OMS, l'Organisation aurait choisi de mettre en place la banque de données d'accès restreint précitée pour permettre à ses laboratoires de référence et centres collaborateurs de partager instantanément leurs données. Ils fonctionneraient ainsi virtuellement comme un seul et même laboratoire. Un dispositif analogue, mis en place en 2003, lors de l'émergence du SRAS, aurait fait la preuve de son efficacité. Un système comparable serait également utilisé chaque année, dans le cadre du suivi de la grippe saisonnière.

Un tel dispositif permettrait aux chercheurs qui y ont accès de connaître les séquences H5N1 nouvellement identifiées sans attendre que les États qui ont fourni les souches concernées n'aient délivré les autorisations nécessaires à la divulgation de leurs séquences. Il est également à noter que même en cas de dépôt de brevet, toutes les séquences diffusées sur cette base de données auraient vocation à être rendues publiques à court ou moyen terme. Pour le cas où une information particulièrement importante ne serait diffusée que sur cette base de donnée d'accès restreint, certains des scientifiques contactés par l'auteur de la présente contribution ont estimé que l'on pourrait faire confiance à l'OMS pour prendre les mesures nécessaires à sa divulgation.

Selon les renseignements dont dispose l'auteur de cette contribution, cette banque de donnée aurait été mise en place en 2004, suivant des modalités définies par un accord non formalisé des pays membres, des laboratoires et référence et des centres collaborateurs de l'OMS. Cet accord aurait été conclu pour concilier, d'une part, les réticences de certains États à diffuser leurs souches H5N1 et, d'autre part, les besoins des chercheurs. Selon ces mêmes renseignements, depuis un an, la direction générale de l'OMS étudierait avec les parties intéressées une modification de cet accord dans le sens d'un accès plus large aux séquences H5N1. À ce jour, seuls certains États n'adhèreraient pas encore à cet objectif.

B.- IL APPARAÎT DONC NÉCESSAIRE D'ENVISAGER UNE RECTIFICATION DU RÉGIME DES BREVETS ET DE CRÉER DES MÉCANISMES FACILITANT L'ACCÈS AUX SOUCHES ET AUX SÉQUENCES H5N1.

1.- Il semble nécessaire de rectifier le régime des brevets, afin d'exclure de la brevetabilité les séquences génétiques en tant que telles.

Le rapport précité publié par l'OPECST en 2004 propose plusieurs voies d'amélioration du régime des brevets visant à « éviter le blocage de la recherche », « à faciliter la diffusion de la connaissance et à obvier aux inconvénients des brevets ».

 Recommandation n° 1 : Exclure de la brevetabilité les séquences génétiques en tant que telles.

Ce rapport reprenait notamment la proposition n° 11 du rapport précité publié par l'OPECST en 2001, qui consistait à exclure de la brevetabilité les séquences génétiques humaines en tant que telles. Il était précisé que suivant cette proposition, la protection par brevet d'une application de ces séquences demeurerait possible, cette protection ne couvrant la séquence concernée que dans la mesure nécessaire à la réalisation et à l'exploitation de l'application ainsi brevetée.

On soulignera que l'article L. 611-18 du code de la propriété intellectuelle, inséré par la loi nº 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, fixe des règles analogues. Il prévoit en effet que « Seule une invention constituant l'application technique d'une fonction d'un élément du corps humain peut être protégée par brevet ». Il dispose que « Cette protection ne couvre l'élément du corps humain que dans la mesure nécessaire à la réalisation et à l'exploitation de cette application particulière ». Il précise que « Ne sont notamment pas brevetables : [...] d) Les séquences totales ou partielles d'un gène prises en tant que telles » (voir sur ce point le fascicule précité du Jurisclasseur « Brevets », point n° 20).

Ce dispositif mériterait d'être élargi à l'ensemble des séquences génétiques, humaines ou non. Avec une telle mesure, les critères classiques de la brevetabilité exposés plus haut, notamment le critère d'application industrielle, regagneraient en consistance. Ainsi, les perspectives de dépôt de brevets laissées aux chercheurs ne seraient plus incompatibles avec une divulgation précoce de ces séquences.

Comme l'indiquait le rapport précité de l'OPECST, les règles de brevetabilité du vivant s'insèrent dans un cadre international, les « Accords sur les droits de propriété intellectuelle liés au commerce » (ADPIC), signés le 15 avril 1994 en annexe de l'accord-cadre de Marrakech instituant l'Organisation mondiale du commerce (OMC). Cette organisation constitue donc le meilleur échelon d'application des recommandations suivantes.

Une proposition visant à exclure de la brevetabilité les séquences génétiques en tant que telles pourrait être examinée dans le cadre de l'OMC. Une modification des ADPIC entérinerait alors un éventuel accord.

2.- Dans l'immédiat, il semble également utile de créer des mécanismes facilitant l'accès aux souches et aux séquences H5N1.

Une modification des ADPIC ne semble envisageable que dans des délais trop longs pour lever les obstacles au libre accès aux séquences H5N1.

Dans l'immédiat, ces obstacles ne semblent pouvoir être levés que par des mécanismes internationaux de partage des souches et des séquences H5N1. L'OMS, l'OIE et la FAO constitueraient donc le niveau le plus approprié pour élaborer de tels mécanismes.

● Recommandation n° 2 : Plaider pour la création d'un dispositif conventionnel de partage obligatoire des souches virales.

Dans l'annexe n° 3 au rapport du Pr Philippe KOURILSKY et du Pr Geneviève VINEY sur « Le principe de précaution »187, Mme Marie-Angèle HERMITTE, directrice de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et spécialiste du droit de la biologie estimait qu'« il faudrait, en présence d'une crise sanitaire à vocation internationale, disposer de mécanismes de coopération à mettre en place de manière automatique et obligatoire ».

Les réticences de certains États à diffuser les souches virales H5N1 prélevées sur leur territoire laissent à penser que cette proposition est toujours d'actualité. Aussi bien pour le cas de la grippe aviaire qu'en vue de prochaines crises sanitaires, il semble donc nécessaire de créer un système conventionnel de partage obligatoire des souches virales. Un tel système pourrait être négocié et mis en place dans le cadre de l'OMS.

● Recommandation n° 3 : Appeler à la mise en commun de données brutes fondamentales relatives aux séquences H5N1.

Le 14 mars 2000, le président des États-Unis et le Premier ministre britannique ont lancé un appel à la communauté scientifique et à l'industrie biotechnologique pour que les données brutes fondamentales concernant le génome humain soient librement accessibles à tous les scientifiques. À la suite de cet appel, un consortium international pour le séquençage du génome humain (Hugo) a mis les séquences de l'ADN humain à la disposition du public. Il est à noter que les informations ainsi partagées se limitent à la séquence brute sans indication de localisation des gènes et de leur fonction car, comme le souligne l'article précité du Jurisclasseur « Brevet », « il s'agit de ne pas empêcher la prise ultérieure de brevets ».

Une initiative analogue, coordonnée par l'OIE et la FAE, devrait être prise en matière de grippe aviaire. Les séquences ainsi rassemblées pourraient être déposées sur des banques de données génétiques d'accès libres, comme celle du European Molecular Biology Laboratory (EMBL), GenBank ou la DNA Data Bank of Japan (DDBJ)188.

SOURCES

Personnes contactées :

- Dr Bernard VALLAT, directeur général de l'Organisation internationale des épizooties (OIE) ;

- Mme Maria ZAMPAGLIONE, porte-parole de l'OIE ;

- Dr Joseph DOMENECH, chef du service de la santé animale de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) ;

- M. Keiji FUDUKA, coordinateur du Programme mondial contre la grippe, Organisation mondiale de la santé (OMS) (échange en anglais) ;

- Dr Alice CROISIER, du Programme mondial contre la grippe de l'OMS ;

- Dr Sylvie VAN DER WERF, chef de l'unité de recherche génétique moléculaire des virus respiratoires (GMVR) de l'Institut Pasteur ;

- Mme Marie-Angèle HERMITTE, directrice de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS), spécialiste du droit de la biologie ;

- Mme Siobhán YEATS, directrice des biotechnologies de l'Office européen des brevets (OEB) (échange en anglais) ;

- M. Rainer OSTERWALDER, porte-parole de l'OEB ;

- M. Pierre TREICHEL, expert de l'OEB en droit de la propriété intellectuelle ;

- Dr Jean-Paul LEVY, ancien directeur médical de la santé publique à l'Institut Pasteur ;

Références documentaires :

● Textes juridiques

- Convention sur la délivrance de brevets européens conclue le 5 octobre 1973 à Munich, et le Règlement d'exécution qui lui est annexé ;

- Convention de Rio de Janeiro sur la diversité biologique, 5 juin 1992 ;

- Accords sur les droits de propriété intellectuelle liés au commerce » (Adpic), signés le 15 avril 1994 en annexe de l'accord-cadre de Marrakech instituant l'OMC ;

- Directive n° 98/44/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 juillet 1998 relative à la protection juridique des inventions biotechnologiques ;

- Article L. 611-18 du code de la propriété intellectuelle ;

● Jurisprudence

- Division d'opposition de l'OEB, décision Relaxine du 6 juillet 1994 ;

- Division d'opposition de l'OEB, décision ICOS du 20 juin 2001 ;

- Chambre des recours de l'OEB, décision Alpha interféron / Biogen, le 16 février 1989 ;

● Rapports

- Rapport n° 3502 du 20 décembre 2001 sur « La brevetabilité du vivant » fait au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) par M. Alain CLAEYS, député ;

- Rapport n° 1487 du 4 mars 2004 sur « Les conséquences des modes d'appropriation du vivant sur les plans économique, juridique et éthique » fait au nom de l'OPECST par M. Alain CLAEYS, député ;

- Rapport COM (2002) 2 final de la Commission européenne au Parlement européen et au Conseil, « Évaluation des implications dans le domaine de la recherche fondamentale en génie génétique de la non publication ou de la publication tardive de documents dont l'objet pourrait être brevetable comme prévu à l'article 16(b) de la directive 98/44/CE relative à la protection des inventions biotechnologiques », 14 janvier 2002 ;

- Rapport COM (2005) 312 final de la Commission européenne au Parlement européen et au Conseil, « Évolution et implications du droit des brevets dans le domaine de la biotechnologie et du génie génétique », 14 juillet 2005 ;

- HENRY Claude, TROMMETTER Michel et TUBIANA Laurence, Innovations et droits de propriété intellectuelle : quels enjeux pour les biotechnologies ? in TIROLE Jean (sous la direction de), « Propriété intellectuelle » (annexe n° 3), Conseil d'analyse économique, rapport au Premier ministre, 11 juin 2003 ;

Commission indépendante sur les droits de la propriété intellectuelle, l'innovation et la santé publique de l'OMS, « Santé publique, innovation et droits de propriété intellectuelle », avril 2006 ;

- DORMONT Dominique et HERMITTE Marie-Angèle, Propositions pour le principe de précaution a la lumière de l'affaire de la vache folle, annexe n° 3 in KOURILSKY Philippe et VINEY Geneviève, « Le principe de précaution », rapport au Premier ministre, 15 octobre 1999 ;

● Doctrine

- GAUMONT-PRAT Hélène, « Brevetabilité du vivant : animal et humain - application du droit des brevets aux inventions biotechnologiques », 30 août 2004 in Jurisclasseur « Brevets », fascicule n° 4241 ;

● Presse

- CAPUA Ilaria, « Avian influenza virus : sequence database proposal », 9 mars 2006, article n° 20060309.0750, www.promedmail.org (site d'échange de données géré par la International Society for Infectious Diseases) ;

- ENSERINK Martin, « As H5N1 keeps spreading, a call to release more data », Science, 3 mars 2006, vol. 311, n° 5765, p. 1224 ;

- BADER Jean-Michel, « Des chercheurs réclament un accès plus large aux données H5N1 », Le Figaro, 18 mars 2006 ;

- NAU Jean-Yves, « Appel pour la mise en commun des données sur le H5N1 », Le Monde, 11 avril 2006 ;

● Sites internet

- http://gamapserver.who.int/GlobalAtlas/home.asp (portail du Global Atlas of Infectious Diseases) ;

- www.lanl.gov, site du Los Alamos national Laboratory ;

- www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/referencelabs/en/index.html, liste des « centres collaborateurs » et des « laboratoires de référence » de l'OMS pour la grippe ;

- www.offlu.net, site de l'OFFLU, réseau d'échange de données commun à l'OIE et la FAO ;

- www.promedmail.org, site de ProMed, International Society for Infectious Diseases ;

- www.ncbi.nlm.nih.gov, sur la banque de données américaine GenBank ;

- www.ncbi.nlm.nih.gov, sur la DNA Data Bank of Japan (DDBJ) ;

- www.embl.org, sur le European Molecular Biology Laboratory (EMBL) ;

- www.insdc.org, site de la International Nucleotide Sequence Databases Collaboration.

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Au cours de sa réunion du 28 juin 2006, la mission d'information a examiné le rapport, présenté par M. Jean-Pierre Door, rapporteur. Après un débat auquel ont pris part M. Jean-Pierre Door, rapporteur, M. Jean-Marie Le Guen, Président, MM. Gabriel Biancheri, Roland Chassain, Mmes Jacqueline Fraysse, Geneviève Gaillard, Catherine Génisson, MM. François Guillaume, Pierre Hellier, Michel Lejeune, Mme Bérengère Poletti, la mission d'information a, à l'unanimité, adopté ce rapport et, conformément à l'article 145 du Règlement de l'Assemblée nationale, autorisé sa publication.

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DECLARATION DE LA MISSION

Les membres de la mission constatent que les Français ont aujourd'hui une perception amoindrie de la menace de pandémie grippale, qui leur paraît s'être éloignée avec la fin de l'hiver. Or, les experts s'accordent tous pour considérer que le risque d'avoir, un jour, à faire face à une pandémie de cette nature est désormais une certitude ; seule l'échéance demeure encore inconnue. La constatation formelle par l'OMS, il y a quelques jours, d'un cas de transmission inter-humaine dans l'île de Sumatra, n'a fait que confirmer la réalité du risque.

C'est pourquoi les membres de la mission souhaitent attirer solennellement l'attention de chacun sur l'absolue nécessité de ne pas baisser la garde et de continuer à se préparer activement à la pandémie, comme, d'ailleurs, à tous les risques, qu'ils soient ou non infectieux.

Il est du devoir de la représentation nationale d'appeler à la mobilisation générale du corps social dans son ensemble, à commencer par les professionnels de santé qui se retrouveront en première ligne au moment du choc.

Mais il faut également sensibiliser l'ensemble de la population, parfois tentée par le déni du risque, pour qu'ils s'approprient l'idée d'une possible pandémie et prennent conscience qu'ils seront, eux aussi, des acteurs importants de la gestion de la crise. Dès lors, en effet, que, conformément à la stratégie retenue par le plan du Gouvernement, il leur sera demandé de modifier leurs habitudes de vie pour limiter autant que possible leurs contacts avec l'extérieur et, le cas échéant, de se soigner ou de soigner leurs proches à domicile, sauf cas grave nécessitant une hospitalisation, il sera de leur devoir de citoyen de se plier d'eux-mêmes à ces consignes et de s'accommoder des contraintes qui en résulteront dans leur vie quotidienne.

Pour les membres de la mission, il est primordial que l'effort engagé par le Gouvernement pour préparer le pays à répondre au défi que constituerait l'arrivée d'une pandémie sur le territoire national soit poursuivi au niveau central et relayé, en vue de son appropriation par le terrain, notamment par les maires et par les organisations professionnelles des personnels de santé.

Il n'y a pas de préparation efficace sans la mobilisation de tous les citoyens. Les initiatives qui aideront à la prise de conscience de la menace qui pèse sur la santé humaine et à la mise en œuvre d'une stratégie offensive de riposte seront les bienvenues.

Prenons aujourd'hui nos dispositions pour ne pas regretter demain d'avoir sous-estimé la menace.

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

Les structures administratives de gestion de crise

Etoffer les effectifs et renforcer les moyens de la délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA).

Créer auprès du Premier Ministre une structure interministérielle permanente de gestion de crise de toute nature, sur site unique. En cas de pandémie, elle se substitue à la cellule interministérielle de suivi et de crise (CIC).

Les collectivités territoriales

Appuyer les collectivités territoriales dans l'élaboration de leur propre plan de préparation à une pandémie grippale, le cas échéant à l'échelon intercommunal, notamment en leur fournissant des documents d'explication sur les procédures et les moyens à mettre en œuvre.

Inciter les collectivités territoriales à organiser régulièrement des exercices de simulation.

Inviter les maires à organiser des réunions de concertation avec tous les acteurs de terrain concernés, notamment les professionnels de santé, les centres communaux d'action sociale (CCAS), les bailleurs sociaux, les associations familiales...

L'idée de structures de regroupement intermédiaires entre le domicile et l'hôpital est apparue, à plusieurs reprises, nécessaire, tant aux membres de la mission qu'au Gouvernement. Si cette idée devait être validée, il faudrait que, sous l'autorité des préfets, soit mis en œuvre, en liaison avec les collectivités territoriales, un plan spécifique organisant l'accueil des malades.

L'InVS

Renforcer les moyens de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) pour permettre la mobilisation d'effectifs supplémentaires nécessaires à la surveillance épidémiologique et virologique de la pandémie.

L'information de la population et l'aide aux malades soignés à domicile

Lancer une campagne d'information précoce et pédagogique à destination du grand public - par voie audiovisuelle et par livret - visant à expliquer les comportements à adopter en cas de pandémie.

Faire étudier un projet de « colis standard » de santé qui serait remis à chaque foyer touché par la grippe pandémique, comprenant des matériels propres à assurer la protection du malade et de son entourage.

La médecine de ville

Prévoir une information régulière des médecins prescripteurs sur l'utilisation des antiviraux.

Décharger les SAMU des prélèvements rhinopharyngés et de leur transport, en s'assurant, sur ce point, du concours des Groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG). Veiller à ce que les SAMU soient dotés de moyens à la hauteur des tâches qu'ils auront à assumer en liaison avec la médecine libérale.

Pérenniser les réseaux de surveillance GROG et Sentinelles en leur allouant les moyens d'indemniser leurs membres.

Faire étudier les conditions d'une utilisation optimale de la télémédecine dans la lutte contre la pandémie.

Les structures hospitalières

Faire vérifier par la Direction de l'hospitalisation et des soins que les établissements hospitaliers ont bien élaboré une annexe « grippe aviaire » à leur plan blanc.

Accélérer le rythme des travaux de construction de structures hospitalières d'isolement dans les établissements référents (chambres avec sas et à pression négative).

Dégager les moyens financiers nécessaires à l'acquisition de respirateurs et autres matériels permettant de créer des lits de réanimation mobile, singulièrement en pédiatrie.

Mettre en place le plus rapidement possible une formation des personnels médicaux et paramédicaux à la réanimation adulte et pédiatrique, en liaison notamment avec les sociétés savantes de réanimation.

Développer les exercices de simulation dans chaque établissement hospitalier, et organiser des exercices transfrontaliers.

AUDITIONS AUXQUELLES LA MISSION A PROCÉDÉ

SOMMAIRE DES AUDITIONS

Les auditions sont présentées dans l'ordre chronologique des séances tenues par la Mission.

- Audition du Professeur François BRICAIRE, Chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière (Compte rendu de la réunion du mercredi 23 novembre 2005) 259

- Audition de M. Paul CASTEL, directeur général du Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, accompagné de M. Daniel CHRISTMANN, professeur de médecine (Compte rendu de la réunion du mercredi 23 novembre 2005) 273

- Audition de M. Xavier BERTRAND, ministre de la santé et des solidarités (Compte rendu de la réunion du mercredi 29 novembre 2005) 289

- Audition de M. Jean CASTEX, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé et des solidarités, de M. Luc ALLAIRE, directeur adjoint, et de Mme Dominique PETON-KLEIN, responsable de la cellule « gestion des risques » (Compte rendu de la réunion du mercredi 1er février 2006) 307

- Audition de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), et du professeur Hubert ALLEMAND, médecin-conseil de la CNAMTS (Compte rendu de la réunion du mercredi 8 février 2006) 321

- Audition de MM. Bernard GOUGET,  Jean-Robert CHEVALLIER et Mme Christine AMMIRATI, représentants de la Fédération hospitalière de France (FHF) (Compte rendu de la réunion du mercredi 8 février 2006) 333

- Audition de M. Jean-Marie PAULOT, Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation Nord - Pas-de-Calais, accompagné du docteur Patrick GOLDSTEIN, chef du SAMU du Nord, de Mme Martine DENEU, référent régional grippe aviaire pour l'ARH et le Préfet, et du docteur Marie-Pierre VILLARUBIAS, chargée de mission Urgences Compte rendu de la réunion du mercredi 15 février 2006 347

- Audition de M. Jean-Marc BOULANGER, secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, accompagné de MM. François BRICAIRE, Patrick CAMPHIN et Philippe HROUDA (Compte rendu de la réunion du mercredi 15 février 2006) 361

- Audition du docteur Roger-Ken DANIS, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), accompagné de Mme Laure MERLY et de M. Yann de KERGUENEC (Compte rendu de la réunion du mercredi 15 février 2006) 377

- Audition, par visioconférence, de M. Guénaël RODIER, ancien directeur du département « Alerte et réponse en cas d'épidémie et pandémie » de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (Compte rendu de la réunion du mercredi 15  mars 2006) 385

- Audition de Mme Anne MOSNIER et de M. Jean-Marie COHEN, coordinateurs du réseau des Groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG) (Compte rendu de la réunion du mercredi 15 mars 2006) 395

- Audition de MM. Gilles BRÜCKER, directeur général de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), et Daniel LEVY-BRUHL, expert au département des maladies infectieuses de l'InVS (Compte rendu de la réunion du mercredi 15 mars 2006) 405

- Audition de M. Xavier BERTRAND, Ministre de la santé et des solidarités (Compte rendu de la réunion du mercredi 29 mars 2006) 415

- Audition de M. Gilles de ROBIEN, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, MM. Bernard NEMITZ et Dominique ANTOINE (Compte rendu de la réunion du mercredi 12 avril 2006) 438

- Audition du docteur Irène KAHN-BENSAUDE, Présidente de la section santé publique du Conseil national de l'Ordre des médecins (Compte rendu de la réunion du mercredi 26 avril 2006) 453

- Audition conjointe des syndicats des médecins libéraux, avec : M. Pierre COSTES, Président de M.G. France (Fédération française des médecins généralistes), M. Bernard ORTOLAN, président du Conseil national de la formation continue des médecins au sein de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français), M. Jean-Claude REGI, Président de la FMF (Fédération des médecins de France), M. Roger RUA, Secrétaire général du SML (Syndicat des médecins libéraux) (Compte rendu de la réunion du mercredi 26 avril 2006 463

- Audition de M. Robert NAMIAS, directeur de l'information à TF1, Mme Catherine PUISEUX et M. Bruno CORTES (Compte rendu de la réunion du mardi 2 mai 2006) 483

- Audition de M. Pierre MONOD, président de la Conférence nationale des présidents des Unions régionales des médecins libéraux (URML), accompagné du docteur Bernard HUYNH, président de l'URML d'Île-de-France et vice-président de la Conférence nationale des Présidents d'URML, et de M. Alexandre GRENIER, responsable des études de l'URML d'Île-de-France (Compte rendu de la réunion du mercredi 3 mai 2006) 497

- Table ronde sur l'état de préparation des hôpitaux à la pandémie, avec des représentants de l'Association des directeurs d'hôpital : M. Jean-Luc CHASSANIOL, président, et M. Marc LAMOUR ; de la Conférence des présidents de CME de centres hospitaliers : M. Francis FELLINGER, président ; de la Conférence des présidents de CME de CHU : M. Pierre FUENTES, président ; du Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH) : M. Jean-Olivier ARNAUD, président (Compte rendu de la réunion du mercredi 3 mai 2006) 509

- Audition conjointe des organisations syndicales de personnels hospitaliers : CFDT, Mme Nathalie WANOUNOU et M. Fabrice RONDEPIERRE ; FO, M. Didier BERNUS (Compte rendu de la réunion du mardi 9 mai 2006) 529

- Audition conjointe des organisations syndicales de personnels hospitaliers : CFE-CGC : M. Paul CHAUVOT, CGT : Mme Nadine PRIGENT et M. Christophe PRUDHOMME, UNSA Santé-Sociaux : M. Jean-Claude BELLOQUE et M. Frédéric ANCELET (Compte rendu de la réunion du mardi 9 mai 2006) 538

- Audition de M. Michel VOISIN, député, représentant de l'Association des Maires de France (AMF) (Compte rendu de la réunion du mercredi 10 mai 2006) 551

- Audition de M. Francis TRINCARETTO, conseiller municipal de la ville de Maubeuge, et de Mme Gaëlle COURANT, directrice du service de santé publique de la ville de Maubeuge (Compte rendu de la réunion du mercredi 10 mai 2006) 560

- Audition de MM. Pierre GUINOT-DELÉRY, secrétaire général de la Ville de Paris, et Thierry LE LAY, directeur de la protection et de la prévention à la Ville de Paris 567

- Audition de M. Francis DELON, Secrétaire général de la défense nationale, et de M. Didier HOUSSIN, Directeur général de la santé, Délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (Compte rendu de la réunion du mardi 30 mai 2006) 575

- Audition de Mme Nelly OLIN, Ministre de l'écologie et du développement durable (Compte rendu de la réunion du mardi 30 mai 2006) 585

Audition du Professeur François BRICAIRE, Chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière

(Compte rendu de la réunion du mercredi 23 novembre 2005)

Présidence de M. Jean-Marie LE GUEN, Président

M. le Président : Monsieur le Professeur, vous inaugurez le cycle de nos auditions consacrées à l'hôpital. La mission d'information sur la grippe aviaire poursuit deux objectifs : le premier est de participer au contrôle parlementaire de l'exécutif ; le deuxième est de contribuer à l'information de nos concitoyens et à la rationalisation de cette information. Le Parlement a ainsi vocation à être en quelque sorte une « chambre de décantation » de l'information : grâce à vos explications, mais également grâce à nos questions, nous essayons, à propos d'une affaire qui fait beaucoup de bruit, de faire passer des messages. Or, chacun sait que le bruit et le message ne sont pas exactement la même chose...

Depuis un mois, nous avons beaucoup travaillé sur les moyens médicaux disponibles, notamment les médicaments et les vaccins. Nous entamons une deuxième série d'auditions en examinant la problématique de l'hôpital. Or vous êtes non seulement un spécialiste reconnu des maladies infectieuses, mais également le responsable du service des maladies infectieuses d'au moins un hôpital, particulièrement cher à mes yeux, qui est au cœur du dispositif parisien et francilien. Cette réunion, à laquelle participent des députés de toutes sensibilités, est également ouverte aux représentants de la presse dans la mesure où nous avons vocation à fournir des informations exactes, dans un cadre public.

M. François BRICAIRE : Je vous remercie d'abord de m'entendre sur ce problème qui met les experts dans une situation peu confortable, dans la mesure où nous devons, et c'est ce que nous avons fait, alerter l'opinion publique sur un phénomène scientifiquement réel - en l'occurrence, une épidémie pandémique animale, dont nous avons lieu de craindre qu'elle ne se transmette à l'homme -, mais également savoir mettre des limites à un phénomène d'emballement induit par l'action précédente, entretenu et peut-être aggravé par le fait qu'il se passe réellement quelque chose et que le monde entier, et singulièrement les plus grands de ce monde, est en train d'en prendre conscience.

Dès lors, tout en continuant à défendre le bien-fondé d'actions à nos yeux indispensables et qu'il faudra encore approfondir, il est également de notre devoir d'essayer de moduler, comme vous-même l'avez évoqué, le message à adresser à nos concitoyens afin de préserver un certain degré de sérénité face à un phénomène qui, premièrement, reste un phénomène naturel, deuxièmement, qui a déjà existé - ce ne serait pas la première fois que nous assisterions à une pandémie de grippe aviaire adaptée à l'homme - et, troisièmement, qu'il faut resituer dans le contexte d'une société qui peut avoir les moyens - inexistants autrefois - de lutter contre un phénomène pandémique, mais tellement attachée à aboutir au risque zéro que cette exigence la conduit à prendre des mesures bonnes sur le principe, mais parfois un peu excessives. Le professeur Jean-Philippe Derenne, avec lequel j'ai écrit un livre, et que vous avez entendu il y a quelques semaines, vous a sans doute tenu des propos semblables : s'il est des mesures à prendre et auxquelles nous tenons, elles n'en doivent pas moins respecter une certaine sagesse. Je tenais à le dire en préambule.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Nous nous sommes déjà rencontrés dans le cadre du rapport sur le risque épidémique que j'ai présenté à l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques. Je voudrais vous interroger sur l'évolution des moyens mis à votre disposition depuis les cinq dernières années, et notamment depuis l'apparition des risques infectieux émergents, SRAS et autres, dans le domaine des risques infectieux et épidémiques ? Comment jugez-vous cette évolution ?

M. François BRICAIRE : La grippe aviaire n'est pas parfaitement superposable aux risques infectieux émergents, au bioterrorisme ou encore à une infection très épidémique mais relativement limitée comme le serait une fièvre hémorragique venant d'Afrique, voire une reprise du syndrome du SRAS.

L'organisation autour d'hôpitaux référents a abouti à faire de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, le référent pour l'Île-de-France, les structures hospitalières Pitié-Salpêtrière et Bichat ayant été désignées comme les bras armés de cette prise en charge. Il est normalement prévu que soient mises à disposition de ces deux unités hospitalières, dans les deux services de maladies infectieuses, des chambres d'isolement capables d'accueillir, dans des conditions satisfaisantes, des malades infectés et donc potentiellement contagieux - ce qui signifie des chambres isolées avec sas et pression négative pour éviter tout risque de contamination. Mais force est de reconnaître qu'à ce jour, ces décisions n'ont pas été concrétisées par une réalisation des travaux. L'AP-HP est bien consciente de son rôle, mais, du fait de ses propres difficultés et de la lourdeur de la planification hospitalière qui ne peut pas être bousculée, sauf ordres qui viendraient de très haut, le cheminement est extrêmement long. Je sais, pour être également intérimaire à Bichat, que l'Assistance publique a fait faire des plans - largement avancés - de travaux pour réaliser ces chambres dans les deux structures.

Il faut toutefois reconnaître que l'on a perdu du temps en hésitant sur les décisions à prendre : soit on était déterminé à doter la région parisienne en particulier de chambres d'isolement, auquel cas il fallait les faire ; soit on admettait que c'était superflu, trop cher, et on ne les faisait pas, auquel cas il fallait le dire afin de ne pas encourir le reproche de double langage. Nous n'avons pas à ce jour tout ce que nous souhaitions ; cela devrait venir, mais il faut continuer à stimuler nos autorités de tutelle.

Cela dit, et même si la presse a publié certains articles un peu désagréables pour l'AP-HP, je puis assurer à M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur que la structure qu'il a visitée il y a quelques mois permet d'ores et déjà un accueil satisfaisant et qu'en aucune façon, nous ne faisons prendre un risque à quiconque. Ce n'est pas le « top », j'en conviens, mais la sécurité est assurée. Et je m'inscris en faux contre ce qu'ont prétendu certains journaux : la préparation de nos équipes est faite, et est bonne. Celle que j'ai le plaisir de diriger, sur le plan tant des infirmières et aides-soignantes que des médecins, a déjà montré à plusieurs reprises combien elle était capable de faire face à l'accueil de cas de suspicion de fièvre hémorragique, de charbon ou autre risque infectieux lié au bioterrorisme, et même de grippe aviaire.

M. le Président : Je crois que vous venez d'introduire le sujet. Les estimations de l'InVS tablent sur plus d'un million d'hospitalisations en cas de pandémie. Il serait utile que vous nous précisiez quelle serait la doctrine en matière d'hospitalisation. Vous n'allez pas recevoir tous les malades dans votre service. Quel serait donc le rôle spécifique de votre service ? Comment tout cela va-t-il s'articuler ?

M. François BRICAIRE : Le problème d'une pandémie grippale ne se pose absolument pas dans les mêmes termes qu'une épidémie de SRAS ou a fortiori un phénomène aigu lié au bioterrorisme. Le caractère très contagieux du virus de la grippe et sa propension à se répandre dans la population aboutissent rapidement à une multiplication telle du nombre des sujets atteints que toutes les structures hospitalières seront concernées. On ne connaît pas la virulence du futur mutant ni sa capacité à atteindre la population. L'InVS a fait des projections en fonction du pourcentage de sujets atteints - entre 15 et 35 % -. Il est de notre devoir de raisonner et de nous préparer sur la base des fourchettes les plus hautes, même si nous estimons - nous l'espérons en tout cas - qu'elles ne seront pas atteintes.

Le jour où l'épidémie de grippe aviaire « humanisée » aura atteint le territoire français, l'alerte sera lancée, comme on le fait déjà pour la grippe chaque année. Toute structure hospitalière, quelle qu'elle soit, devra alors se sentir concernée. Il faut donc que ces structures se préparent dans le cadre d'un plan d'accueil de malades grippés. Néanmoins, s'il y a, comme c'est probable, une courte période, dite phase prépandémique, au cours de laquelle arriveront sur le territoire des cas suspects dont on pourra se demander s'il s'agit de la grippe aviaire humanisée ou pas, cette phase particulière justifiera à mon sens -  et ce jugement est partagé par les personnels du SAMU et plusieurs collègues - une stratégie un peu différente, qui consistera à transférer ces sujets dits suspects et sélectionnés selon des critères prédéfinis par nos services référents, afin de les isoler et de procéder à des prélèvements ; ces prélèvements seront confiés aux laboratoires référents qui donneront leur réponse et permettront de sortir au plus vite de la période d'incertitude. J'insiste d'autant plus que je ne suis pas totalement persuadé d'avoir convaincu l'InVS : le plan gouvernemental prévoit des mesures d'isolement et de quarantaine des sujets, même s'ils ont un début de grippe, et auxquels on conseillera de rester chez eux. J'en suis d'accord, mais cela ne vaudra qu'une fois la pandémie déclarée.

M. le Président : Exact.

M. François BRICAIRE : Auparavant, il est fondamental de prendre les mêmes mesures. Il faut être concret. Imaginez qu'un médecin soit appelé au chevet d'un patient qui lui apprend qu'il revient depuis quarante-huit heures d'un pays où il y a déjà de la grippe aviaire humanisée, qu'il ne se sent pas bien et qu'il tousse. Va-t-il lui dire qu'il est possible qu'il soit atteint par le virus, lui conseiller de rester tranquillement chez lui et se contenter de passer un coup de téléphone à l'InVS ou à la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales ? Ce serait déraisonnable. Il faut au contraire suivre le schéma prévu : appel du « 15 », autrement dit du SAMU, transfert à Bichat ou à La Pitié-Salpêtrière, dans la mesure où il y a suspicion, isolement et prélèvement ; une fois les réponses obtenues, l'InVS et les services de surveillance pourront être prévenus qu'il y a bel et bien de la grippe aviaire humanisée sur le territoire national. Voilà le travail que, partout en France, dans les différentes zones de défense, nos services référents devront faire pendant cette phase prépandémique qui ne durera peut-être qu'un ou deux jours, peut-être un peu plus. En revanche, une fois l'épidémie déclenchée et la guerre déclarée, il ne sera plus question de transférer un malade de Bar-le-Duc à Nancy en se demandant si sa grippe est aviaire ou pas ; on se battra là où il faudra se battre, c'est-à-dire là où sont les malades.

M. Pierre HELLIER : Je comprends très bien la nécessité d'isoler et de certifier le premier cas, mais un prélèvement à domicile ne permettrait-il pas d'identifier tout aussi efficacement le H5N1 mutant ? Le transfert en structure hospitalière ne se ferait dans ce cas que dans un deuxième temps.

M. François BRICAIRE : C'est théoriquement possible ; il est même prévu que des kits de prélèvement soient mis à disposition éventuellement des médecins traitants. Se pose toutefois une difficulté au niveau du transport, pour lequel il est prévu de solliciter les services du SAMU, à mon avis à tort : c'est là un détournement de fonction qui me paraît grave. Les personnels du SAMU en sont d'ailleurs conscients.

M. Pierre HELLIER : Un gaspillage !

M. François BRICAIRE : Un gaspillage et un danger pour le reste de la population : il vaut mieux que le SAMU s'occupe d'un infarctus du myocarde plutôt que de transférer un prélèvement à l'institut Pasteur... Ajoutons enfin qu'il me paraît psychologiquement difficile de conseiller au patient, en attendant que le résultat du prélèvement confirme ou non la présence de H5N1 mutant, de rester tranquillement chez lui au milieu des siens... Voilà pourquoi je crois important d'aboutir rapidement à une réponse précise, et c'est pourquoi cette période sera relativement courte - et peut-être limitée à un seul endroit du territoire : si le virus est détecté à Bordeaux, on peut estimer que ce n'est pas la peine d'aller le chercher à Paris ou ailleurs. Se poseront ensuite d'autres questions, dont celles de l'organisation de l'hôpital.

M. le Président : Vous avez bien distingué la période prépandémique de la période pandémique. Mais, dans une certaine mesure, on pourrait distinguer une période « pré-prépandémique », d'expertise devant un cas douteux, encore très isolé, puis une période prépandémique où l'alerte est déjà généralisée, où l'on cherchera à faire du « containment » en tâchant de gérer les gens qui arriveront malades à l'hôpital, et enfin la période de pandémie déclarée. La première période sera clairement l'affaire de services très spécialisés et hyper-protégés. Mais durant la deuxième, où les présomptions deviendront très fortes, pourra-t-on amener tout le monde à La Pitié-Salpêtrière ?

M. François BRICAIRE : Prenons garde à ce que nous disons : on pourrait penser que le pré-prépandémique correspond à la période actuelle, dans la mesure où l'on nous fait déjà accueillir des gens suspectés d'avoir attrapé la grippe aviaire, au motif qu'ils reviennent du Vietnam, qu'ils s'y sont occupés de poulets et qu'ils présentent un syndrome ressemblant fort à la grippe. Tout cela, nous savons très bien le gérer, et le SAMU aussi : les patients sont transférés dans notre unité ou celle de Bichat, sont traités selon qu'il s'agit d'une grippe ou pas, les prélèvements sont effectués et envoyés de façon protégée à l'institut Pasteur pour la région parisienne, et, ailleurs, aux autres laboratoires référents P4 ; les résultats sont connus sous quarante-huit heures. Je ne sais comment qualifier cette période...

M. le Président : Appelons la période de suspicion légitime...

M. François BRICAIRE : Vient ensuite la période que vous appelez pré-prépandémique, dans laquelle nous jouons effectivement le rôle que nous avons défini, puis, très vite, j'en conviens, viendra le moment où il ne sera plus possible ni même souhaitable de transférer les patients à La Pitié, à Bichat, ou à l'hôpital référent de Bordeaux ou de Lille. On n'ira pas faire un transfert de Toulouse à Bordeaux, hôpital référent, alors que l'on connaîtra déjà un ou deux cas avérés de grippe aviaire sur le territoire : le service des maladies infectieuses de l'hôpital Purpan pourra à l'évidence gérer cette affaire en phase prépandémique, comme du reste bon nombre de structures hospitalières de la région. Tout hôpital bien structuré, et au moins tous les établissements hospitalo-universitaires, seront en mesure d'assurer l'accueil et l'isolement des patients, et de procéder aux prélèvements qu'ils adresseront au centre biologique référent afin que le diagnostic soit établi. Les transferts seront inutiles.

M. Jean-Claude FLORY : À ce propos, qu'en est-il de l'élaboration de la grille des critères de sélectivité et de sa diffusion auprès de tous ceux qui ont été installés aux points de repérage potentiels - services hospitaliers, mais également médecins de ville et de campagne - qui auront un rôle majeur et doivent donc être sensibilisés et formés à l'appréhension du phénomène ?

M. Pierre HELLIER : Le passage d'un système à l'autre sera très difficile. Le médecin traitant aura une lourde décision à prendre : est-ce une grippe aviaire ou une grippe banale ? Dans le premier cas, on enverra le patient dans le service référent, mais seulement dans la première phase ; ensuite, il ne faudra surtout plus l'y envoyer et l'on devra être en mesure de le traiter sur place. Mais le passage d'un dispositif à l'autre sera très rapide et sûrement très difficile.

Mme Paulette GUINCHARD : Et la pression des gens très forte.

M. François BRICAIRE : Les critères ont été établis d'un commun accord entre les infectiologues, les réanimateurs, les experts de l'InVS, etc., pour définir les cas possibles, les cas probables et les cas exclus. Mais s'ils sont d'ores et déjà établis et utilisés, ces critères ne sont pas pour autant définitifs : en fonction de l'épidémiologie, de la transformation du virus, de son extension géographique, ils pourront devenir plus serrés ou, au contraire, plus ouverts. Cette mise à jour sera plus spécifiquement du rôle de l'InVS.

Le rôle des médecins de ville est absolument fondamental et appelle un investissement qui ne se met en place que depuis peu de temps et qui est encore très largement insuffisant. On le voit bien dans les réunions qui se tiennent au ministère de la santé et auxquelles assiste le Conseil de l'ordre des médecins. Le plan prévoit, dès le tout début de la phase prépandémique, de demander aux généralistes de se poser systématiquement la question de la possibilité d'une grippe aviaire ; encore faut-il leur faire savoir qu'ils devront immédiatement appeler le « 15 » s'ils se trouvent en présence d'un cas suspect. Une fois la phase pandémique déclarée, en plus de leur rôle habituel de médecin s'occupant de leur clientèle pour diagnostiquer les grippes, ils seront également chargés de l'organisation de la surveillance en ville : le docteur Untel s'occupera de tel secteur géographique dont il assurera la surveillance systématique, y compris celle de la petite dame habitant à telle adresse, restée gentiment et civiquement chez elle avec sa grippe, afin d'éviter que son état ne vienne à s'aggraver sans que personne ne s'en aperçoive. C'est là une affaire lourde et difficile, qui se met en place progressivement mais qui exige un gros travail de préparation. Les médecins généralistes en sont bien conscients et ont exprimé leur accord lors d'une première réunion au ministère de la santé ; mais ils demandent une formation et une information claires, ce qui, pour l'instant, n'est pas le cas.

M. Pierre HELLIER : Il faudra certainement associer le reste du personnel médical, ceux qui assurent des soins infirmiers à domicile, prévoir les coordinations nécessaires... Est-ce prévu dans le plan ?

M. François BRICAIRE : C'est prévu mais, là encore, si la pandémie éclatait demain, nous ne serions pas forts... La surveillance à domicile exigera à l'évidence le concours d'un personnel paramédical aux côtés du personnel médical. Au demeurant, il peut suffire dans certains cas qu'une assistante sociale, ou une aide à domicile, passe pour signaler que Mme Unetelle, qui allait bien hier, ne va pas bien ce matin.

M. le Président : Nous aurons l'occasion d'y revenir dans le détail. Concentrons-nous maintenant sur la problématique de l'hôpital en phase pandémique et, au sein de l'hôpital, sur le rôle des services référents. Comment s'organise la circulation des patients, quels sont les éléments de sélection, quels problèmes médicaux, administratifs ou autres rencontrez-vous ?

M. François BRICAIRE : L'organisation de l'hôpital est toujours en discussion et la direction de l'hospitalisation, au ministère de la santé, y travaille. D'ores et déjà, chaque structure hospitalière est invitée à présenter, en annexe à son plan blanc, un schéma d'organisation de l'établissement en cas de grippe aviaire, autrement dit en cas d'afflux important de sujets grippés. Le plan est naturellement fonction des caractéristiques de l'établissement - hôpital tour ou pavillonnaire, taille, spécialisations, etc. Mais globalement, l'organisation découle d'un premier principe : en période pandémique, il faudra essayer d'accueillir au maximum les grippés si la nécessité s'en fait sentir et, parallèlement, réduire, autrement dit déprogrammer, les autres activités de l'hôpital considérées comme non urgentes. Autant que possible, seront définies une zone « grippés » et une zone « non grippés », si c'est possible, en ayant conscience que l'étanchéité est virtuelle. C'est pourquoi il faut organiser les services d'accueil pour orienter les arrivées dans ces zones, de façon à limiter au maximum les possibilités de contamination, avec un personnel informé et protégé en conséquence, en particulier par les fameux masques.

M. le Président : Nous reviendrons sur les problèmes de protection du personnel.

M. François BRICAIRE : Au vu de ces principes généraux, certaines unités hospitalières pourront, compte tenu de leurs caractéristiques et de leurs services, accueillir un grand nombre de patients - ce sera le cas des services de médecine interne ou semi-spécialisés -, et d'autres, à l'inverse, un nombre beaucoup plus limité.

La question s'est posée de savoir s'il fallait prévoir des structures hospitalières « grippés » et d'autres « non grippés ». Le ministère de la santé n'y est pas favorable et cela me paraît très difficile sur le plan pratique, d'autant que l'étanchéité entre les deux systèmes sera largement battue en brèche. Cela risque d'aboutir à des dérapages et des confusions.

Au-delà de ce schéma général, il appartiendra à chaque structure de prévoir ce qu'elle pourra faire, ce qu'elle ne pourra pas faire, comment elle pourra déprogrammer certaines activités et surtout pendant combien de temps : décaler d'un jour une intervention sur un patient atteint d'un cancer ne pose pas problème, de quinze jours, c'est encore supportable, mais renvoyer l'opération à trois ou six mois devient tout à fait déraisonnable. Il faut donc un travail de préparation pour, en quelque sorte, re-programmer ce qui aura été déprogrammé.

Certaines structures, comme La Pitié-Salpêtrière, ont une plus grande marge de manœuvre parce qu'elles sont plus importantes. Chez nous, un groupe de réflexion a été constitué autour de la directrice de l'hôpital, qui réunit tous les acteurs concernés (la cellule d'hygiène, la pharmacie, les infectiologues, les pneumologues, le laboratoire de microbiologie et virologie...) et fait des propositions en liaison avec le président du comité consultatif médical.

M. le Président : Et où en êtes-vous ?

M. François BRICAIRE : Nous avons défini nos zones « grippés » et « non grippés ». Ainsi, notre bâtiment cardiologie et cardiovasculaire sera à l'évidence réservé aux non grippés, de même que le service gynécologie obstétrique. Ces services devront rester « propres ». A contrario, on trouvera, dans la partie « grippés », le service des maladies infectieuses et le service de pneumologie, mais également, en déclinaisons successive, selon les nécessités d'admissions, les services de médecine interne, d'hépato-gastro-entérologie, de rhumatologie, etc. Nous nous sommes enfin permis une petite « fantaisie » en laissant une zone « grise », dont l'affectation sera fonction de ce qui nous sera demandé et de l'importance de l'épidémie. En fonction de la progression de l'épidémie, on pourra décider d'y reprogrammer des activités ou de la transformer en zone « grippés ». Cette définition en zones imposera de restructurer certaines équipes, comme par exemple de demander à une infirmière en cardiologie de s'occuper de patients grippés, mais cela ne devrait pas poser de grosses difficultés.

M. Jean-Michel BOUCHERON : Entre la période prépandémique, où il n'y aura que quelques cas répertoriés dans les hôpitaux, et la période pandémique, où ceux-ci risqueront d'être débordés, a-t-on une idée du temps dont on pourra disposer ? 48 heures, un mois ? Autrement dit, à quelle vitesse arrivera le tsunami ?

M. François BRICAIRE : Il est très difficile de répondre à cette question. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, l'extension d'une épidémie n'est pas forcément aussi explosive que certains scénarios le laissent entendre. Une contamination venant d'Asie nous arrivera-t-elle dès le lendemain par le premier avion, ou seulement au bout de trois mois, par la voie terrestre, dans la mesure où c'est davantage par cette voie-là qu'arrivent les épidémies ? C'est tout le but de nos opérations retardatrices qui feront alors preuve ou non de leur efficacité : port de masques, utilisation du Tamiflu, contrôle aux frontières, etc. L'association de tous ces moyens - et cette association est importante car, par exemple, un contrôle aux frontières sans port des masques ne servirait à rien - n'a d'autre but que de retarder le processus, de donner du temps à la France pour se préparer à l'arrivée d'une contamination chinoise, par exemple, puis de laisser un peu de temps à Marseille par rapport à la région parisienne... Cela dit, notre territoire étant géographiquement assez limité, je crains fort que nous ne soyons tous rapidement concernés, même si l'on met des masques pour freiner la propagation du virus.

M. le Président : La question est surtout de savoir au bout de combien de temps nous serons prévenus de ce qui se sera passé en Asie - ou ailleurs. Tout porte à croire que ce temps s'exprimera plutôt en termes de petites semaines qu'en termes de mois...

M. François BRICAIRE : C'est effectivement plutôt de cet ordre.

M. Pierre HELLIER : Vous avez défini des zones dans votre hôpital, mais avez-vous envisagé la possibilité de reconfigurer des locaux inutilisés situés à proximité ?

M. François BRICAIRE : Nous n'avons pas conduit cette démarche, même s'il faut effectivement y penser. Votre suggestion est bonne et avait été déjà émise par M. Derenne. Mais, pour l'instant, nous nous contentons d'essayer d'organiser notre hôpital en termes de moyens humains : nous devrons en effet fonctionner avec des effectifs réduits, dans la mesure où une partie de notre personnel sera ou malade, ou dans l'impossibilité de se déplacer pour cause de restriction de transports, de fermeture de crèches ou d'écoles, voire tout simplement par peur de la contamination au travail. On réfléchit aussi au problème de l'organisation des salles de réanimation et de ventilation pour accueillir et traiter les patients grippés atteints de complications respiratoires ou infectieuses. Cela posera vraisemblablement des problèmes majeurs et exige une réflexion sur le plan des matériels d'abord. On a recensé le matériel et, grâce au bioterrorisme, nous disposons de ventilateurs légers que le SAMU a en dépôt à l'hôpital Necker, et qui nous permettront de disposer d'une soupape de qualité. La réflexion doit également se faire en termes de locaux : faut-il privilégier l'hospitalisation en chambre isolée et ventilée ou, à l'inverse, un regroupement dans des locaux plus larges ? L'idée d'installer une tente à Bichat a été émise. La Pitié avait envisagé un temps de mettre la chapelle à disposition, mais il y fait très froid. La réflexion est actuellement en cours, sans encore de réponses pour l'instant.

M. Gérard CHARASSE : Ma question était pratiquement la même : avez-vous prévu la restructuration ou l'aménagement de certains locaux ?

M. François BRICAIRE : Non, à l'exception des chambres isolées dont la finalité est tout à fait particulière. Je parle en tout cas pour Bichat et La Pitié-Salpêtrière ; il est possible que certaines structures hospitalières en province soient plus motivées sur ce point et songent à certaines adaptations.

M. François GUILLAUME : Tous les établissements hospitaliers, publics et privés, ont-ils reçu des consignes pour préparer cette répartition des locaux en cas de pandémie ? Si celle-ci venait à toucher une part importante de la population, que pourra-t-on faire au-delà des capacités d'accueil dont vous venez de parler ? Le maintien à domicile semble difficile du fait de la contagion - encore qu'il soit souvent trop tard une fois la maladie déclarée.

M. François BRICAIRE : Je ne sais pas si tous les hôpitaux ont reçu la consigne mais il incombe à la DHOS, la direction de l'hôpital, de faire passer le message. Pour ce qui est du secteur public, cela a normalement été fait. L'AP-HP a reçu la consigne et chacune de ses structures hospitalières est chargée de présenter sa contribution. S'agissant du maintien à domicile, c'est à l'évidence un élément important. Les gens ont l'impression - et j'en reviens à mon propos initial -, en entendant parler de grippe aviaire, que ce sera une calamité comme on n'en a jamais vu, qu'un sujet sur deux en mourra, etc. Tout porte à croire heureusement qu'il n'en sera pas ainsi. Un virus qui mute perd de sa virulence et les pires épidémies de grippe que l'on a connues jusqu'à présent n'ont jamais dépassé 2 % de mortalité. Si l'on atteint 3 % dans le monde, cela sera considéré comme important...

M. le Président : Cela fait du monde !

M. François BRICAIRE : Et cela ferait du dégât. Il faut revenir à une plus juste appréciation des choses : bon nombre de gens feront une grippe qui durera trois, quatre ou cinq jours, comme la grippe ordinaire, en guériront, repartiront au travail et seront, de surcroît, immunisés. Il faudra compter sur ces forces pour continuer à faire tourner la société dont l'arrêt absolu est inimaginable.

Cela signifie que le maintien à domicile, pour peu qu'il soit encadré et surveillé, apparaît une bonne chose en ce sens qu'il évitera à bien des gens de se précipiter dans des structures hospitalières elles-mêmes débordées et dont le rôle premier sera d'accueillir les gens vraiment gravement malades.

M. le Président : Venons-en aux aspects d'expertise médicale. Sur quels critères se fera l'hospitalisation ? Accepterez-vous toute personne sur indication du médecin traitant ? Y aura-t-il un diagnostic d'entrée ? On peut imaginer, dans les scénarios les plus noirs, que les gens se précipiteront à l'hôpital, croyant à tort qu'ils seront immédiatement pris en charge et soignés avec des médicaments miracle, etc. Comment gérerez-vous ces flux ?

Par ailleurs, et c'est une question importante dont nous discuterons avec les organisations syndicales, quel degré de protection exigerez-vous, en tant qu'infectiologue, pour vos personnels ? Le port des masques sera, à l'évidence, imposé. Mais comment ? Leur donnerez-vous du Tamiflu, en préventif ou non ? Enfin, comment traiterez-vous, en aval, tous les problèmes liés aux surinfections ?

M. Jean-Claude FLORY : Vous avez évoqué le rôle des centres hospitaliers universitaires, pour les mesures à prendre durant les phases prépandémique et pandémique. En tant qu'élu d'un territoire rural, je pense que ces plans doivent également être envisagés, au besoin en phase 2, dans les centres hospitaliers généraux (CHG). Les habitants de nos territoires ruraux vont d'abord voir le médecin traitant, éventuellement se rendent à l'hôpital local, puis à l'hôpital général avant d'aller au CHU qui, pour le département de l'Ardèche, peut être à deux heures de route.

M. François BRICAIRE : Vous avez parfaitement raison. L'hôpital de Privas doit se préparer au même titre que le CHU de Montpellier.

M. Claude LETEURTRE : Vous avez, à juste titre, évoqué les exigences d'une société à la recherche d'immortalité, qu'il convenait de ramener à la raison. La grippe aviaire, fût-elle sous sa forme humaine, resterait une grippe saisonnière. Si l'on a du mal à estimer le délai de l'explosion, peut-on au moins la situer dans le temps ? La grippe habituelle dure entre trois semaines et un mois. Peut-on avoir la même approche pour cette pathologie ? Sera-t-elle vraiment saisonnière ? Aura-t-elle des chances, en survenant en mars-avril, d'être moins sévère qu'en novembre ou décembre ?

M. François BRICAIRE : Si la grippe est habituellement saisonnière, il n'est pas sûr du tout que la grippe aviaire le soit également. Elle peut exploser à n'importe quel moment, d'autant que si cette explosion a lieu, elle surviendra dans des territoires géographiquement et climatologiquement très différents du nôtre.

Des nuances épidémiologiques pourront toutefois apparaître, selon que nous serons en saison froide ou en saison chaude. La saison froide favorise paradoxalement les grippes : le virus ne prolifère guère dans les températures froides, mais nous avons tendance à nous confiner dans des locaux chauffés et limités en volume : votre salle est ainsi parfaite pour garantir une bonne contamination... L'été, le virus se sent peut-être plus à l'aise, mais il diffuse beaucoup moins.

Venons-en à la question des critères de diagnostic et d'hospitalisation. Autant il sera important, dans la phase pré-pandémique, d'avoir un diagnostic précis sur des prélèvements bien exécutés, autant, une fois la pandémie déclarée, il sera inutile de perdre son temps et son argent : tout sujet qui présenterait une suspicion de grippe sera présumé et déclaré porteur de la grippe, comme cela se fait d'ailleurs pour la grippe banale.

Pour ce qui est des critères de l'hospitalisation, nous avons, en coordination avec nos collègues de l'hôpital Bichat et ceux du SAMU, mis au point une série de critères soumis à l'approbation de nos pairs et qui devraient être diffusés, par le ministère de la santé, aux médecins traitants : c'est là où nous avons encore du travail à faire afin que nos confrères sachent précisément quand il faut, en phase pré-pandémique, faire appel au « 15 » et réclamer le transfert en secteur hospitalier. Les patients qui se présenteront directement dans les hôpitaux seront, comme je l'ai indiqué plus haut, accueillis dans une zone spécialisée : au vu de leur état, on jugera de la nécessité d'une hospitalisation ou d'un renvoi au domicile - peut-être en donnant un masque, ce qui, d'ailleurs, posera des problèmes pratique pas toujours évidents.

M. le Président : Les recommandations de bonnes pratiques seront-elles impératives ou seulement indicatives ? L'hospitalisation sera-t-elle subordonnée à une confirmation du pronostic du médecin traitant, ou une lettre de celui-ci suffira-t-elle à justifier cette hospitalisation ?

M. François BRICAIRE : C'est davantage une question de bon sens qu'une règle absolue. J'ai toujours enseigné à mes jeunes confrères que l'avis du médecin traitant méritait la plus haute considération. Le premier médecin qui voit le malade a généralement raison. C'est là une règle de bonne pratique clinique. Mais peut-être faudra-t-il prévoir quelques restrictions en cas de saturation et renvoyer le patient chez lui, tout en gardant le contact avec son médecin traitant. On prendra certainement des risques ; mais à la guerre comme à la guerre, il faudra se battre...

M. le Président : Dans un grand hôpital très ouvert comme La Pitié-Salpêtrière, beaucoup de gens peuvent entrer. N'envisagez-vous pas un tri ?

M. François BRICAIRE : Si. Tout dépendra évidemment de l'intensité du phénomène, mais un plan de fermeture a été organisé avec les autorités de police si besoin, ainsi qu'une zone de tri dans la partie centrale, c'est-à-dire l'entrée de La Salpêtrière. Bichat prévoit un accueil sous tente. Chaque hôpital doit organiser son propre système. Mais tout dépendra de l'afflux, et il n'est pas dit que, dans le cas d'une grippe pandémique, il sera aussi massif et brutal que ce que nous pourrions connaître à l'occasion d'une attaque bioterroriste ou chimique. Il se distillera en quantités importantes certes, mais étalées dans le temps et, donc, plus faciles à gérer qu'un phénomène aigu.

M. Gabriel BIANCHERI : Nous sommes pour l'instant en présence d'un virus hypothétique dont on maximalise la virulence. Mais la grippe standard ne donne-t-elle pas lieu à de telles prévisions à chaque saison ?

M. François BRICAIRE : Évidemment si. Le plan « grippe aviaire » est tiré du plan « grippe standard » mis en place à La Pitié-Salpêtrière depuis deux ans. Nous n'avons pas réinventé l'eau chaude : les hôpitaux ont toujours accueilli des grippes et cela s'est bien passé. On nous demande simplement de mieux nous structurer, parce que c'est toujours mieux quand il y a une fiche, etc. Mais le service des maladies infectieuses et le service de pneumologie sont toujours en tête de liste, point.

M. Gabriel BIANCHERI : Cela méritait d'être dit, car c'est important en termes d'information : on sait déjà répondre à la grippe.

M. François BRICAIRE : Bien sûr.

M. le Président : Et pour la protection des personnels ?

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : A-t-on également réfléchi à la gestion du stress chez les personnels ?

M. François BRICAIRE : La protection contre les maladies infectieuses est relativement facile. Les agents pathogènes ne franchissent pas aussi aisément qu'on peut le penser les barrières mises en places, pour peu qu'on dispose d'un matériel correct mais simple. Un masque FFP 2 bien mis, une surblouse, une casaque et des gants protègent parfaitement de tous les virus et bactéries connus. Le tout est d'en disposer et de les utiliser correctement. Nos services sont d'ores et déjà équipés en permanence ; tout au plus suffit-il d'adapter le niveau d'approvisionnement. On ne saurait enfin trop insister sur l'importance du lavage des mains qui, s'il est insuffisant, fait perdre la moitié du bénéfice des mesures de protection.

Sur les antiviraux, Tamiflu et Relenza, ma réponse sera plus nuancée : tout dépend de l'approvisionnement et de ce que l'on peut en faire. Au-delà de la protection des malades dès les premiers symptômes - passées quarante-huit heures, ces anti-viraux ne servent plus à rien -, la protection des personnels est, à ma connaissance, prévue, mais pose de nombreuses difficultés. Qui doit-on protéger dans un hôpital ? Si l'on a suffisamment de produit, il faut protéger tout le monde. On ne peut pas, comme on l'a entendu dire, se limiter aux services des urgences, des maladies infectieuses et de la pneumologie sans l'étendre aux radiologues et à l'ensemble du personnel de l'hôpital. C'est inconcevable. L'AP-HP, dans le cadre notamment de la cellule de crise à laquelle j'appartiens, a décidé que tout le monde à l'hôpital serait protégé.

Tout le monde sera protégé, mais pendant combien de temps ? Logiquement, pendant toute la durée de la pandémie. Donc, s'il y a deux périodes de poussée, comme c'est souvent le cas pour la grippe, il faudra protéger le personnel au moment des deux poussées, sauf évidemment ceux qui seront immunisés pour l'avoir déjà contractée.

Reste à savoir comment seront distribuées les gélules de Tamiflu ; et là, disons-le, nous ne sommes pas au point du tout. Cela suppose, premièrement, une distribution très rapide des centres de stockage vers les structures qui en ont besoin, et, deuxièmement, à l'intérieur même de l'établissement, une protection physique des réserves et l'organisation de la distribution du médicament aux personnels auxquels il aura été décidé de l'administrer. Or ce n'est pas aussi facile qu'il y paraît : le pharmacien n'aura pas le temps de procéder à une distribution tous les matins ; en plus, si vous donnez à chaque infirmière un stock de Tamiflu pour dix jours, elle sera incapable de prendre sa gélule tous les matins devant ses enfants...

M. le Président : C'est impossible.

M. François BRICAIRE : Elle leur donnera son Tamiflu, et c'est normal. L'objectif ne sera pas atteint et tout le monde aura perdu. Cela fait partie des réflexions stratégiques non encore abouties.

M. Gabriel BIANCHERI : Faut-il le donner aux personnels malades ou à titre préventif ?

M. François BRICAIRE : Toute la question est là. On pourrait se demander, y compris pour le personnel hospitalier, s'il ne vaudrait pas mieux attendre les premiers symptômes pour donner immédiatement le médicament : la personne développera une forme bénigne de la grippe et, immédiatement après, retournera travailler, et sera de surcroît protégée, le Tamiflu n'empêchant pas l'apparition des anticorps. On est moins sûr qu'un traitement systématique en prophylaxie assure la même protection en cas de contamination. Je n'ai pas la réponse à cette question, qui doit être intégrée à la réflexion. Mais là aussi, il faut rester raisonnable afin d'éviter les dérapages.

La gestion du stress sera, à n'en pas douter, difficile ; nous aurons besoin de tout le monde, y compris des psychologues. Des actions de formation et d'information ont déjà été organisées dans nos services et dans nos hôpitaux ; cela fait aussi partie de notre travail.

M. le Président : Ont-elles réellement commencé ? Sous quelle forme ?

M. François BRICAIRE : Premièrement, j'organise régulièrement des séances d'information dans l'ensemble de mon service qui a besoin d'être « briefé » sur tous les problèmes infectieux ; deuxièmement, je me mets à disposition de la direction pour le faire en direction de l'ensemble du personnel hospitalier ; troisièmement, et c'est probablement une des choses les plus importantes, il faut aller porter l'information devant le Comité d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). C'est le meilleur moyen de désarmer les contestations les plus virulentes. Il y a déjà des actions de formation et d'information intéressantes, relayées par les médias.

M. François GUILLAUME : Un vaccin serait, nous a-t-on dit, en cours de préparation. Exigerez-vous la vaccination des personnels lorsqu'il sera au point ?

M. le Président : Nous avons voté hier, et nous revoterons ce soir dans le cadre du PLFSS, le principe de la vaccination obligatoire contre la grippe du personnel soignant. Qu'en pensez-vous ?

M. François BRICAIRE : La vaccination standard, telle qu'on la connaît aujourd'hui, protège contre le virus humain, mais absolument pas - ou si peu - contre le virus aviaire. Le vaccin actuellement en cours de préparation est un vaccin aviaire, et non aviaire humanisé ; on ne pourra mettre au point un vaccin aviaire humanisé que le jour où le virus sera effectivement repéré et isolé ; à partir de ce moment-là, il faudra six mois. Tout l'objectif de nos mesures retardatrices est de gagner le maximum de temps, afin de permettre aux fabricants de produire le vaccin et aux autorités sanitaires d'engager la vaccination à la hauteur des besoins de la population, en fonction des capacités de production des fabricants. Là encore, tout est affaire de stratégie : si jamais, par chance, le virus mettait six mois à atteindre notre pays, nous aurions tout intérêt à organiser une vaccination en masse et dans le minimum de temps. Nous avons déjà une expérience en la matière, la vaccination contre la variole, à une différence près, c'est que, dans le cas de la grippe, l'immunogénéicité modérée obligera vraisemblablement à deux injections, ce qui pose un problème de stratégie vaccinale.

Je fais partie des gens qui poussent à la vaccination du personnel de santé, ne serait-ce que parce que la grippe est une infection nosocomiale : indépendamment du fait qu'il faut se protéger, le personnel hospitalier se doit de ne pas transmettre la grippe à des patients hospitalisés pour d'autres raisons.

M. le Président : Je note au passage que le Parlement n'a pas jugé utile de l'exiger des médecins libéraux.

M. François BRICAIRE : C'est peut-être regrettable. Quoi qu'il en soit, je vous rends hommage : rendre obligatoire une vaccination n'est pas évident aujourd'hui...

M. le Président : Pour les professionnels de santé et hospitaliers, cela fait partie du droit du travail.

M. François BRICAIRE : C'est une très bonne chose et nous l'encourageons, mais les résultats restent assez médiocres. Ils s'améliorent cette année compte tenu des circonstances, mais tiendrons-nous le cap ? Rien n'est moins sûr.

M. Pierre HELLIER : On parle des masques et du lavage des mains, mais beaucoup moins des lunettes...

M. François BRICAIRE : Effectivement, on ne parle pas de lunettes pour ne pas trop charger la barque. Le risque de transmission par voie conjonctivale existe, mais il est quand même beaucoup plus faible que celui, majeure, de la transmission par gouttelettes ou voie respiratoire. Tant mieux pour ceux qui portent des lunettes...

M. le Président : Professeur, nous vous remercions. Sans doute aurons-nous l'occasion de nous revoir lors de notre prochaine visite à La Pitié-Salpêtrière.

Audition de M. Paul CASTEL, directeur général du Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, accompagné de M. Daniel CHRISTMANN, professeur de médecine

(Compte rendu de la réunion du mercredi 23 novembre 2005)

Présidence de M. Jean-Marie LE GUEN, Président

M. le Président : Messieurs, nous vous remercions d'avoir répondu à notre invitation. La mission d'information sur la grippe aviaire poursuit deux objectifs : participer au contrôle parlementaire sur le fonctionnement de l'exécutif et œuvrer pour la transparence de l'information en direction de nos concitoyens. C'est la raison pour laquelle cette audition est ouverte à la presse.

Nous souhaiterions que vous nous apportiez les informations dont vous disposez en matière de lutte contre la pandémie au niveau de l'hôpital. Monsieur Castel, vous êtes directeur général du CHU de Strasbourg, mais également responsable de l'association des directeurs de CHU ; sans doute pourrez-vous nous parler des aspects organisationnels et administratifs, les aspects strictement médicaux, même si parfois les deux se recoupent, ayant déjà été traités lors de précédentes auditions.

M. Paul CASTEL : J'avais cru comprendre que vous vous intéressiez plus précisément à l'organisation retenue au CHU de Strasbourg et en région Alsace, mais nous tâcherons de répondre à votre souhait. Le professeur Christmann, professeur de médecine et infectiologue, spécialiste, donc, des disciplines directement concernées par le sujet et cheville ouvrière de notre organisation sur Strasbourg, a bien voulu m'accompagner.

M. Daniel CHRISTMANN : Je commencerai par éclaircir deux ou trois points fondamentaux avant d'aborder les problèmes « grippe aviaire », puis « pandémie grippale » et de vous donner un aperçu de notre organisation et des difficultés rencontrées.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Je comprends très bien votre intention mais nous avons déjà eu pas mal d'informations médicales ; ce qui nous intéresse plus particulièrement aujourd'hui, c'est ce que vous proposez ou souhaitez voir mettre en œuvre sur le plan hospitalier dans votre région. Comment vous préparez-vous ? Quels moyens avez-vous à votre disposition ? Quels sont ceux qui vous manquent, ce qui est une de nos préoccupations ?

M. Daniel CHRISTMANN : Je voudrais quand même bien distinguer la grippe aviaire et la pandémie grippale, dans la mesure où la préparation n'est pas la même.

Le virus de la grippe aviaire circule depuis fin 2003. Seize pays sont touchés et le nombre de patients contaminés s'élève au 16 novembre à 126 patients, dont 64 sont décédés. Tout porte à croire que le risque « grippe aviaire » sera très limité en France - trois à cinq cas au grand maximum - compte tenu des mesures prises par les services vétérinaires. De ce fait, la prise en charge en milieu hospitalier, très différente de celle de la pandémie, s'apparentera à ce que l'on a pu observer en mars 2003 avec le SRAS et le coronavirus, où il y a eu cinq cas plus quelques situations à risque, qui se sont avérées ne pas l'être. Le risque aviaire se caractérise toutefois par la gravité du tableau clinique, en raison d'atteintes pulmonaires et encéphaliques beaucoup plus sévères et qui appellent une prise en charge adaptée. L'âge des patients atteints - 19 ou 20 ans en moyenne, ne présentant donc pas de facteurs de risque particuliers - incite à penser que ces personnes ont fait l'objet d'une contamination massive.

Un chiffre reste toutefois inconnu : le coronavirus du SRAS avait donné lieu à des enquêtes dans le Sud-est asiatique auprès des personnes travaillant sur les marchés montrant que 30 % des gens présentaient des anticorps, autrement dit qu'ils avaient été contaminés sans pour autant développer de forme grave. Pour la grippe aviaire, on a recensé 126 cas, mais sans savoir si des personnes, et combien, ont pu présenter des formes très discrètes, voire totalement silencieuses de la maladie. Seules des enquêtes sérologiques sur les populations du Sud-est asiatique permettront de répondre à cette question.

Compte tenu de leur faible nombre, les patients suspects de grippe aviaire devront certainement être hospitalisés dans des secteurs dédiés - essentiellement les secteurs de maladies infectieuses -, être impérativement isolés et soumis à des traitements symptomatiques et antiviraux. Le Tamiflu est actif sur ce virus ; seule une observation au Vietnam a mis en évidence une souche résistante. Le Relenza est également actif. Mais il faut être très prudents vis-à-vis de ces thérapeutiques car nous ne sommes pas à l'abri d'un risque d'évolution vers des souches résistantes. Les mesures d'isolement sont absolument fondamentales.

M. le Président : Vous avez parfaitement raison de distinguer la problématique « grippe aviaire » de la problématique « pandémie grippale », mais c'est particulièrement cette dernière qui nous intéresse. Où en est l'hôpital de Strasbourg dans sa préparation à une période pandémique ? De quels moyens disposez-vous dès à présent - stocks, organisation, financements ? Outre l'aspect médical, l'aspect administratif de la question retient notre attention. Pouvez-vous nous indiquer précisément si tout va bien, si vous avez tous les stocks, si toutes les circulaires explicatives sont prêtes, si le réseau d'expertise fonctionne, etc. ? Savez-vous parfaitement ce que vous aurez à faire à partir du jour J ?

M. Daniel CHRISTMANN : Vous connaissez les prévisions d'attaque de la pandémie : entre 15 et 35 % de la population. Cela nous amène, pour le Haut-Rhin et le Bas-Rhin, à quelque 600 000 sujets infectés, 40 000 personnes à hospitaliser et 4 000 décès. Ce sont les chiffres sur lesquels nous devons travailler. On distingue une phase prépandémique qui sera certainement très courte, durant laquelle se posera la question de savoir que faire des patients. Ceux-ci doivent, de notre point de vue, être hospitalisés systématiquement pour la bonne raison qu'il faudra impérativement faire la preuve de la nature virale de l'affection et du type de virus en cause, sachant que nous serons également confrontés à la grippe saisonnière. Dans cette phase prépandémique, nous devons également avoir un aperçu du risque évolutif. Cela suppose toute une organisation au niveau des SAMU, de la médecine libérale et des établissements hospitaliers, où il faudra des structures dédiées.

Pour ce qui est de la phase pandémique, il faut absolument identifier les secteurs d'hospitalisations sur lesquels on pourra s'appuyer.

M. le Président : Avez-vous fait ce travail au niveau du CHU de Strasbourg ? Avez-vous un plan exact des services ?

M. Daniel CHRISTMANN : Nous l'avons fait.

Le cheminement du patient se décompose en plusieurs étapes, dont la première est l'accueil. Il est hors de question d'accueillir un cas suspect de grippe dans un secteur d'accueil des urgences classiques, à côté d'autres patients atteints de troubles cardiaques, respiratoires, digestifs ou autres. Il faut absolument séparer les deux populations pour éviter toute contamination et donc définir un secteur dédié à l'accueil des grippés. Nous avons deux accueils des urgences à Strasbourg, un sur le site de l'Hôpital civil, l'autre sur le site de Hautepierre qui est une tour de treize étages. Nous n'avons évidemment pas retenu ce deuxième secteur pour accueillir les urgences, dont la configuration rendrait ingérable l'admission et l'hospitalisation de ces patients. Il faut s'orienter vers des structures pavillonnaires.

M. le Président : Autrement dit, la structure verticale « tour » est totalement inappropriée...

M. Daniel CHRISTMANN : Disons que ce n'est peut-être pas la plus appropriée.

M. le Président : ...et les patients suspectés de pandémie grippale seront dirigés vers un hôpital horizontal, de type pavillonnaire.

M. Daniel CHRISTMANN : Dans la mesure du possible. À Strasbourg, le secteur des maladies infectieuses occupe un bâtiment de trois étages, d'une capacité de 80 à 85 lits, qui sera totalement dédié à l'accueil des patients. Nous avons défini un deuxième secteur d'hospitalisation dans une structure qui, actuellement, fonctionne en tant que maternité, mais qui serait vidé de ses patientes. Enfin, divers services ont d'ores et déjà été sélectionnés en fonction du nombre d'hospitalisations nécessaires, qui seront exclusivement dédiés à la prise en charge des patients infectés.

M. Pierre HELLIER : D'accord sur l'hospitalisation, mais quid du tri ? Il faudra s'attendre à des consultations spontanées, et à d'autres accompagnées d'un mot du médecin traitant. Il faudra forcément faire un tri à un moment ou à un autre. Où se fera ce tri ?

M. Jean-Michel BOUCHERON : Le matériel dont vous avez besoin pour traiter les patients est-il très lourd et non déménageable ? Autrement dit, serait-il possible de transformer telle école désaffectée en annexe de l'hôpital, aménagée, clôturée, et d'y transporter le matériel ?

M. Daniel CHRISTMANN : On sait que, lors d'une pandémie grippale, 25 à 35 % de la population n'est plus en mesure d'assurer une activité. Il en sera évidemment de même pour les personnels, infirmiers, médecins de nos établissements. Dans ces conditions, il est difficile d'envisager la mise en place d'une nouvelle structure dédiée, ce qui supposerait d'y affecter des équipes et des personnels pris sur les structures en fonctionnement, autrement dit de vider nos services pour les délocaliser sur de nouvelles structures. Sans compter que toute l'infrastructure à mettre en place dans un bâtiment nouvellement dédié : fluides, oxygène, etc. sera difficile à installer : il ne peut s'agir que d'une organisation légère. Il faut également rappeler que ne seront hospitalisés que les sujets les plus sévèrement atteints.

M. le Président : Comment les déterminerez-vous ?

M. Daniel CHRISTMANN : La majorité des patients seront pris en charge en milieu extra-hospitalier, par les médecins de famille. Seules les personnes fragilisées ou sujettes à des complications seront hospitalisées.

M. le Président : Fragilisées médicalement ou socialement ?

M. Daniel CHRISTMANN : D'abord médicalement : je veux parler des patients atteints de complications, de surinfections, ou souffrant de pathologies préexistantes. Certains groupes de personnes socialement fragilisées devront peut-être faire l'objet d'une surveillance régulière, soit par le biais d'un médecin ou d'une équipe d'infirmières de ville, ce qui peut être délicat, soit par le biais d'une hospitalisation. Toutefois celle-ci visera prioritairement les personnes sujettes à des complications médicales.

M. le Président : Avez-vous mis en place une articulation entre le CHU de Strasbourg et la médecine de ville ?

M. Daniel CHRISTMANN : Une réflexion a été lancée au niveau de la DRASS et de la DDASS, et plusieurs réunions seront consacrées à l'organisation.

M. Paul CASTEL : Il existe au CHU de Strasbourg un plan détaillant l'affectation des différents services, bâtiments, cliniques, qui sont au nombre de 25. Par chance, nous sommes en train de construire, pour remplacer nos cliniques en centre ville, un hôpital ultramoderne qui devrait ouvrir dans dix-huit mois, et nous nous demandions précisément comment ce nouvel établissement pourrait fonctionner de façon aussi sécurisée que nos cliniques. Le plan est prêt, qui prévoit la mise en route de procédures dégradées, au prix évidemment d'une déprogrammation des hospitalisations dans plusieurs cliniques.

M. le Président : Vous avez parlé tout à l'heure d'une maternité. Il y sera difficile de déprogrammer...

M. Daniel CHRISTMANN : Nous avons plusieurs maternités à Strasbourg...

M. Paul CASTEL : Nous avons trois sites.

M. le Président : Autrement dit, vous allez réorienter vers d'autres maternités.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Parlez-vous de cliniques privées ?

M. Paul CASTEL : À Strasbourg, le terme de clinique désigne des entités à l'intérieur de l'hôpital public, autrement dit des bâtiments.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Et avec les établissements privés ?

M. Paul CASTEL : La coordination n'est pas encore faite.

M. le Président : Qu'avez-vous prévu pour le tri, sur le plan pratique - tentes, accueil, vigiles, etc. ?

M. Daniel CHRISTMANN : Ce tri ne peut pas s'effectuer dans nos actuels secteurs d'accueil des urgences. Il faut donc un « pré-tri », un tri en amont. Nous avons deux options, du reste complémentaires : premièrement, un secteur dédié, une filière réservée à l'accueil de ces patients. Cette opération se déroulera prioritairement sur le site de l'Hôpital central civil, là où précisément se trouvent ces fameuses « cliniques », là où seront hospitalisés les patients. Il y a un problème à régler, celui de l'accueil pédiatrique, où il faudra un tri particulier.

M. Pierre HELLIER : Mais vous ne savez pas au départ qui a la grippe. Autrement dit, tous les patients, dans un premier temps, iront là-bas.

M. Daniel CHRISTMANN : C'est une question importante. Une phase de pandémie doit obligatoirement donner lieu à une information tant des patients que des médecins. Ils seront prévenus que l'accueil des sujets susceptibles d'avoir contracté une grippe se fera sur le site dédié. Cette information sera une première étape. Cela dit, on n'empêchera pas des gens de vouloir entrer dans l'autre secteur d'accueil ; nous avons opté, comme nous l'avons fait pour le SRAS en 2003, pour un dispositif les empêchant à tout prix de pénétrer dans les services d'accueil et les salles d'attente. En 2003, nous avions procédé par voie d'affichage à l'entrée, avec des panneaux demandant aux patients présentant des problèmes respiratoires ou de la fièvre de s'adresser d'abord à l'hôtesse d'accueil.

M. Pierre HELLIER : Et cela a marché ?

M. Daniel CHRISTMANN : Cette première démarche préparatoire a parfaitement fonctionné en 2003. Avant l'affichage, un seul cas suspect s'était retrouvé dans une salle d'attente, au milieu des autres patients ; après l'affichage, il n'y a plus eu une seule erreur. Tous les patients ont été aiguillés là où il fallait, avec les mesures de prévention appropriées - masques, etc.

M. le Président : Les patients arrivant par le « 15 » auront été pré-triés, du moins peut-on le supposer. Mais comment pré-trierez-vous ceux qui arriveront à pied ?

M. Daniel CHRISTMANN : Si, en phase pandémique, un sujet souffre d'un syndrome infectieux grippal, de deux choses l'une : ou bien il présente des signes de gravité, de complications ou un terrain à risque, auquel cas il sera hospitalisé dans un de nos secteurs dédiés ; ou bien il s'agit d'un syndrome grippal sans risque particulier et le patient sera confié à son médecin traitant. Nous n'aurons pas la possibilité pratique de prendre en charge tout le monde.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Et vous resterez en lien avec le médecin traitant ?

M. Daniel CHRISTMANN : Obligatoirement.

M. Pierre HELLIER : Vous ne nous parlez pas d'une zone de tri spécifique...

M. Daniel CHRISTMANN : Nous avons dédié une zone d'accueil spécifique sur le site de l'Hôpital civil. À l'hôpital de Hautepierre, secteur « Tour », un dispositif situé avant l'entrée permettra de réorienter les sujets suspectés de grippes vers l'Hôpital civil.

M. le Président : Vous nous avez donné les chiffres pour l'Alsace. Qu'en est-il pour Strasbourg même ?

M. Daniel CHRISTMANN : Sur une base arrondie de 500 000 habitants, cela nous donne 150 000 à 160 000 sujets infectés et entre 1 200 et 1 500 hospitalisations.

M. le Président : Combien de lits avez-vous dégagés - potentiellement, s'entend ?

M. Daniel CHRISTMANN : Nous demanderons à l'ensemble des services de médecine, de chirurgie et de gynécologie obstétrique de suspendre une activité programmée. Certaines interventions - dialyses, etc. - continueront évidemment à être assurées. Chacun de nos collègues nous indiquera alors combien de lits, sur cette base, sont susceptibles d'être dégagés.

M. le Président : De combien de lits disposez-vous sur l'ensemble des hôpitaux de Strasbourg ?

M. Paul CASTEL : 2 500, dont 2 000 en MCO189

Mme Paulette GUINCHARD : Plus exactement en court séjour.

M. Paul CASTEL : En effet. Le taux d'occupation moyen est de 85 %. Nous comptons sur les 15 % disponibles, plus les déprogrammations envisagées...

M. Daniel CHRISTMANN : Pour le moment, nous n'avons pas encore dégagé de lits. Nous espérons dégager environ quelque 300 à 400 lits, par déprogrammations. Il est évidemment hors de question d'admettre des patients grippés dans ces lits libérés : ceux-ci serviront simplement à transférer les malades des secteurs dédiés vers ces lits qui auront été libérés, les secteurs dédiés n'accueillant que des sujets grippés. Ce point d'organisation ne devrait pas poser problème, si ce n'est que les personnels soignants devront quitter leurs secteurs d'origine pour suivre leurs malades dans ces nouveaux secteurs... Ce sera notamment le cas de la clinique dans laquelle j'exerce, et qui compte 80 lits.

Reste le problème de la pédiatrie, localisée sur le site de Hautepierre, autrement dit ce bâtiment de treize étages. Avec les personnes responsables du service pédiatrique, nous avons clairement posé le principe que les enfants n'iraient pas sur ce site de pédiatrie et seraient obligatoirement hospitalisés dans la maternité dont je parlais plus haut et qui comporte une partie pédiatrie.

M. le Président : En d'autres termes, vous créez une aile pédiatrique spécifique.

M. Daniel CHRISTMANN : Elle existe déjà, en partie, dans le cadre de la maternité, pour les nouveau-nés. Elle deviendra un secteur pédiatrique spécifiquement dédié.

Pour ce qui est de la réanimation, il y a deux secteurs de réanimation à Strasbourg. Or, le secteur de réanimation médicale ou chirurgicale ne pourra pas être facilement mobilisé, car il lui faudra continuer à faire face aux autres affections. On pourrait éventuellement réserver un des deux secteurs de réanimation chirurgicale aux patients grippés ; en tout état de cause, on trouvera dans les secteurs dédiés des salles où seront dispensés des soins continus et intensifs, et des respirateurs installés.

M. le Président : De combien de respirateurs disposez-vous aujourd'hui ?

M. Daniel CHRISTMANN : En tant que centre référent pour risques NRBC190 , nous avons été dotés de respirateurs supplémentaires, que nous pensons mobiliser en cas de pandémie.

M. le Président : Combien ?

M. Paul CASTEL : Je n'ai pas le chiffre en tête.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Il s'agit de respirateurs mobiles ?

M. Daniel CHRISTMANN : En effet.

M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Il est donc possible d'installer ce genre d'appareil à la demande...

M. Daniel CHRISTMANN : C'est assez facile à installer - à condition d'avoir tous les fluides.

M. Serge ROQUES : À combien estimez-vous le nombre de patients relevant de la réanimation et nécessitant une aide respiratoire ?

M. Daniel CHRISTMANN : La proportion pourrait être respectivement de 15 % et d'au moins 10 à 12 %. Les problèmes tiennent essentiellement à des complications respiratoires.

M. le Président : Soit 250 personnes.

M. Daniel CHRISTMANN : À peu près, sachant que cette pandémie, à en croire les projections de l'InVS, devrait survenir en deux phases. Cela dit, ces chiffres décrivent une extension de la pandémie à travers toute la France ; les périodes de crise ne devraient pas dépasser trois semaines à un mois au maximum. On peut tabler sur deux phases de quatre semaines tout au plus.

M. le Président : On